Pozitívny inotropný účinok. Chronotropný a inotropný účinok

Adrenalín. Tento hormón sa tvorí v dreni nadobličiek a adrenergných nervových zakončeniach, je to priamo pôsobiaci katecholamín, spôsobuje stimuláciu niekoľkých adrenergných receptorov naraz: a 1 -, beta 1 - a beta 2 - Stimulácia a 1-adrenergné receptory sú sprevádzané výrazným vazokonstrikčným účinkom - všeobecnou systémovou vazokonstrikciou vrátane prekapilárnych ciev kože, slizníc, obličkových ciev, ako aj výrazného zúženia žíl. Stimulácia beta 1 -adrenergných receptorov je sprevádzaná výrazným pozitívnym chronotropným a inotropným účinkom. Stimulácia beta 2 -adrenergných receptorov spôsobuje dilatáciu priedušiek.

Adrenalín často nevyhnutné v kritických situáciách, pretože môže obnoviť spontánnu srdcovú aktivitu počas asystoly, zvýšiť krvný tlak počas šoku, zlepšiť automatizáciu srdca a kontraktilitu myokardu, zvýšiť srdcovú frekvenciu. Tento liek zastavuje bronchospazmus a je často liekom voľby pri anafylaktickom šoku. Používa sa najmä ako prvá pomoc a zriedkavo na dlhodobú terapiu.

Príprava roztoku. Adrenalín hydrochlorid je dostupný ako 0,1 % roztok v 1 ml ampulkách (zriedený 1:1000 alebo 1 mg/ml). Na intravenóznu infúziu sa 1 ml 0,1% roztoku hydrochloridu adrenalínu zriedi v 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného, ​​čím sa vytvorí koncentrácia 4 μg / ml.

Dávky na intravenózne podanie:

1) pri akejkoľvek forme zástavy srdca (asystólia, VF, elektromechanická disociácia) je počiatočná dávka 1 ml 0,1 % roztoku hydrochloridu adrenalínu zriedeného v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného;

2) s anafylaktickým šokom a anafylaktickými reakciami - 3-5 ml 0,1% roztoku hydrochloridu adrenalínu zriedeného v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Následná infúzia rýchlosťou 2 až 4 mcg / min;

3) s pretrvávajúcou arteriálnou hypotenziou je počiatočná rýchlosť podávania 2 μg / min, ak nie je účinok, rýchlosť sa zvyšuje, kým sa nedosiahne požadovaná hladina krvného tlaku;

4) účinok v závislosti od rýchlosti podávania:

Menej ako 1 mcg / min - vazokonstriktor,

Od 1 do 4 mcg / min - kardiostimulačné,

5 až 20 mcg/min - a- adrenostimulačný,

Viac ako 20 mcg / min - prevládajúci a-adrenergný stimulant.

Vedľajší účinok: adrenalín môže spôsobiť subendokardiálnu ischémiu a dokonca infarkt myokardu, arytmie a metabolickú acidózu; malé dávky lieku môžu viesť k akútnemu zlyhaniu obličiek. V tomto ohľade sa liek široko nepoužíva na dlhodobú intravenóznu terapiu.

norepinefrín . Prírodný katecholamín, ktorý je prekurzorom adrenalínu. Je syntetizovaný v postsynaptických zakončeniach sympatických nervov a vykonáva funkciu neurotransmiteru. Norepinefrín stimuluje a-, beta 1 -adrenergné receptory, takmer žiadny účinok na beta 2 -adrenergné receptory. Od adrenalínu sa líši silnejším vazokonstrikčným a presorickým účinkom, menej stimulačným účinkom na automatizmus a kontraktilnú schopnosť myokardu. Droga spôsobuje výrazné zvýšenie periférnej vaskulárnej rezistencie, znižuje prietok krvi v črevách, obličkách a pečeni, čo spôsobuje ťažkú ​​renálnu a mezenterickú vazokonstrikciu. Pridanie malých dávok dopamínu (1 µg/kg/min) pomáha zachovať prietok krvi obličkami pri podávaní norepinefrínu.

Indikácie na použitie: pretrvávajúca a významná hypotenzia s poklesom krvného tlaku pod 70 mm Hg, ako aj významný pokles OPSS.

Príprava roztoku. Obsah 2 ampuliek (4 mg hydrotartrátu norepinefrínu sa zriedi v 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy, čím sa vytvorí koncentrácia 16 μg / ml).

Počiatočná rýchlosť podávania je 0,5-1 μg/min titráciou, kým sa nedosiahne účinok. Dávky 1-2 mcg/min zvyšujú CO, viac ako 3 mcg/min – majú vazokonstrikčný účinok. Pri refraktérnom šoku sa dávka môže zvýšiť na 8-30 mcg / min.

Vedľajší účinok. Pri dlhšej infúzii sa môže vyvinúť zlyhanie obličiek a ďalšie komplikácie (gangréna končatín) spojené s vazokonstrikčnými účinkami lieku. Pri extravazálnom podaní lieku môže dôjsť k nekróze, ktorá si vyžaduje naštiepenie extravazátovej oblasti roztokom fentolamínu.

dopamín . Je to prekurzor norepinefrínu. Stimuluje a- a beta receptory, má špecifický účinok len na dopaminergné receptory. Účinok tohto lieku do značnej miery závisí od dávky.

Indikácie na použitie: akútne srdcové zlyhanie, kardiogénny a septický šok; počiatočné (oligurické) štádium akútneho zlyhania obličiek.

Príprava roztoku. Dopamín hydrochlorid (dopamín) je dostupný v 200 mg ampulkách. 400 mg liečiva (2 ampulky) sa zriedi v 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5 % roztoku glukózy. V tomto roztoku je koncentrácia dopamínu 1600 ug/ml.

Dávky na intravenózne podanie: 1) počiatočná rýchlosť podávania je 1 μg / (kg-min), potom sa zvyšuje, kým sa nedosiahne požadovaný účinok;

2) malé dávky - 1-3 mcg / (kg-min) sa podávajú intravenózne; zatiaľ čo dopamín pôsobí hlavne na celiakiu a najmä oblasť obličiek, spôsobuje vazodilatáciu týchto oblastí a prispieva k zvýšeniu prietoku krvi obličkami a mezenteriou; 3) s postupným zvyšovaním rýchlosti na 10 μg/(kg-min), periférnou vazokonstrikciou a zvýšením pľúcneho okluzívneho tlaku; 4) vysoké dávky - 5-15 mcg / (kg-min) stimulujú beta 1-receptory myokardu, majú nepriamy účinok v dôsledku uvoľňovania norepinefrínu v myokarde, t.j. majú výrazný inotropný účinok; 5) v dávkach nad 20 mcg / (kg-min) môže dopamín spôsobiť vazospazmus obličiek a mezentéria.

Pre stanovenie optimálneho hemodynamického efektu je potrebné sledovať hemodynamické parametre. Ak sa vyskytne tachykardia, odporúča sa znížiť dávku alebo prerušiť ďalšie podávanie. Nemiešajte liek s hydrogénuhličitanom sodným, pretože je inaktivovaný. Dlhodobé užívanie a- a beta-agonistov znižuje účinnosť beta-adrenergnej regulácie, myokard sa stáva menej citlivým na inotropné účinky katecholamínov, až k úplnej strate hemodynamickej odpovede.

Vedľajší účinok: 1) zvýšenie DZLK, je možný výskyt tachyarytmií; 2) vo vysokých dávkach môže spôsobiť závažnú vazokonstrikciu.

dobutamín(dobutrex). Je to syntetický katecholamín, ktorý má výrazný inotropný účinok. Jeho hlavným mechanizmom účinku je stimulácia. beta receptorov a zvýšená kontraktilita myokardu. Na rozdiel od dopamínu nemá dobutamín splanchnický vazodilatačný účinok, ale má tendenciu k systémovej vazodilatácii. V menšej miere zvyšuje srdcovú frekvenciu a DZLK. V tomto ohľade je dobutamín indikovaný pri liečbe srdcového zlyhania s nízkym CO, vysokou periférnou rezistenciou na pozadí normálneho alebo zvýšeného krvného tlaku. Pri použití dobutamínu, ako je dopamín, sú možné ventrikulárne arytmie. Zvýšenie srdcovej frekvencie o viac ako 10% počiatočnej úrovne môže spôsobiť zvýšenie zóny ischémie myokardu. U pacientov so sprievodnými vaskulárnymi léziami je možná ischemická nekróza prstov. U mnohých pacientov liečených dobutamínom došlo k zvýšeniu systolického krvného tlaku o 10-20 mm Hg av niektorých prípadoch k hypotenzii.

Indikácie na použitie. Dobutamin sa predpisuje na akútne a chronické srdcové zlyhávanie spôsobené srdcovými (akútny infarkt myokardu, kardiogénny šok) a nekardiálnymi príčinami (akútne zlyhanie obehu po úraze, počas a po operácii), najmä v prípadoch, keď je priemerný krvný tlak nad 70 mm. Hg Art., a tlak v systéme malého kruhu je nad normálnymi hodnotami. Priraďte so zvýšeným plniacim tlakom komôr a rizikom preťaženia pravého srdca, čo vedie k pľúcnemu edému; so zníženým MOS v dôsledku režimu PEEP počas mechanickej ventilácie. Počas liečby dobutamínom, podobne ako pri iných katecholamínoch, je potrebné starostlivé sledovanie srdcovej frekvencie, srdcovej frekvencie, EKG, krvného tlaku a rýchlosti infúzie. Pred začatím liečby sa musí upraviť hypovolémia.

Príprava roztoku. Injekčná liekovka dobutamínu obsahujúca 250 mg liečiva sa zriedi v 250 ml 5% roztoku glukózy na koncentráciu 1 mg / ml. Fyziologické roztoky na riedenie sa neodporúčajú, pretože ióny SG môžu interferovať s rozpúšťaním. Nemiešajte roztok dobutamínu s alkalickými roztokmi.

Vedľajší účinok. U pacientov s hypovolémiou sa môže vyskytnúť tachykardia. Podľa P. Marino sa niekedy pozorujú komorové arytmie.

Kontraindikované s hypertrofickou kardiomyopatiou. Pre svoj krátky polčas sa dobutamín podáva kontinuálne intravenózne. Účinok lieku nastáva v období od 1 do 2 minút. Vytvorenie stabilnej plazmatickej koncentrácie a zaistenie maximálneho účinku zvyčajne netrvá dlhšie ako 10 minút. Použitie nárazovej dávky sa neodporúča.

Dávky. Rýchlosť intravenózneho podania lieku potrebná na zvýšenie úderu a minútového objemu srdca sa pohybuje od 2,5 do 10 μg / (kg-min). Často je potrebné zvýšiť dávku na 20 mcg / (kg-min), vo vzácnejších prípadoch - viac ako 20 mcg / (kg-min). Dávky dobytamínu nad 40 µg/(kg-min) môžu byť toxické.

Dobutamin sa môže použiť v kombinácii s dopamínom na zvýšenie systémového TK pri hypotenzii, zvýšenie prietoku krvi obličkami a vylučovanie moču a na prevenciu rizika pľúcnej kongescie pozorovanej pri samotnom dopamíne. Krátky polčas stimulantov beta-adrenergných receptorov, rovný niekoľkým minútam, umožňuje veľmi rýchlo prispôsobiť podávanú dávku potrebám hemodynamiky.

digoxín . Na rozdiel od beta-adrenergných agonistov majú digitalisové glykozidy dlhý polčas (35 hodín) a sú eliminované obličkami. Preto sú horšie zvládnuteľné a ich použitie najmä na jednotkách intenzívnej starostlivosti je spojené s rizikom možných komplikácií. Ak je zachovaný sínusový rytmus, ich použitie je kontraindikované. Pri hypokaliémii, zlyhaní obličiek na pozadí hypoxie sa obzvlášť často vyskytujú prejavy intoxikácie digitalisom. Inotropný účinok glykozidov je spôsobený inhibíciou Na-K-ATPázy, ktorá je spojená so stimuláciou metabolizmu Ca 2+. Digoxín je indikovaný na fibriláciu predsiení s VT a paroxyzmálnu fibriláciu predsiení. Na intravenózne injekcie u dospelých sa používa v dávke 0,25 – 0,5 mg (1 – 2 ml 0,025 % roztoku). Pomaly ho vložte do 10 ml 20 % alebo 40 % roztoku glukózy. V núdzových situáciách sa 0,75-1,5 mg digoxínu zriedi v 250 ml 5% roztoku dextrózy alebo glukózy a podáva sa intravenózne počas 2 hodín Požadovaná hladina liečiva v krvnom sére je 1-2 ng / ml.

VAZODILÁTORY

Dusičnany sa používajú ako rýchlo pôsobiace vazodilatátory. Lieky tejto skupiny spôsobujúce rozšírenie priesvitu ciev, vrátane koronárnych, ovplyvňujú stav pre- a afterloadu a pri ťažkých formách srdcového zlyhania s vysokým plniacim tlakom výrazne zvyšujú CO.

Nitroglycerín . Hlavným účinkom nitroglycerínu je relaxácia hladkého svalstva ciev. V nízkych dávkach poskytuje venodilatačný účinok, vo vysokých tiež rozširuje arterioly a malé tepny, čo spôsobuje zníženie periférnej cievnej rezistencie a krvného tlaku. Nitroglycerín, ktorý má priamy vazodilatačný účinok, zlepšuje prívod krvi do ischemickej oblasti myokardu. Použitie nitroglycerínu v kombinácii s dobutamínom (10-20 mcg/(kg-min) je indikované u pacientov s vysokým rizikom ischémie myokardu.

Indikácie na použitie: angina pectoris, infarkt myokardu, zlyhanie srdca s primeranou hladinou krvného tlaku; pľúcna hypertenzia; vysoká hladina OPSS so zvýšeným krvným tlakom.

Príprava roztoku: 50 mg nitroglycerínu sa zriedi v 500 ml rozpúšťadla na koncentráciu 0,1 mg/ml. Dávky sa vyberajú titráciou.

Dávky na intravenózne podanie. Počiatočná dávka je 10 mcg / min (nízke dávky nitroglycerínu). Postupne zvyšujte dávku - každých 5 minút o 10 mcg / min (vysoké dávky nitroglycerínu) - až kým sa nedosiahne jasný účinok na hemodynamiku. Najvyššia dávka je až 3 mcg / (kg-min). V prípade predávkovania sa môže vyvinúť hypotenzia a exacerbácia ischémie myokardu. Liečba prerušovaným podávaním je často účinnejšia ako dlhodobé podávanie. Na intravenózne infúzie by sa nemali používať systémy vyrobené z polyvinylchloridu, pretože značná časť lieku sa usadzuje na ich stenách. Používajte systémy vyrobené z plastových (polyetylénových) alebo sklenených liekoviek.

Vedľajší účinok. Spôsobuje premenu časti hemoglobínu na methemoglobín. Zvýšenie hladiny methemoglobínu do 10 % vedie k rozvoju cyanózy a vyššia hladina je život ohrozujúca. Na zníženie vysokej hladiny methemoglobínu (až o 10 %) by sa mal intravenózne podávať roztok metylénovej modrej (2 mg/kg počas 10 minút) [Marino P., 1998].

Pri dlhšom (od 24 do 48 hodín) intravenóznom podávaní roztoku nitroglycerínu je možná tachyfylaxia, ktorá sa vyznačuje znížením terapeutického účinku v prípadoch opakovaného podávania.

Po použití nitroglycerínu s pľúcnym edémom dochádza k hypoxémii. Pokles PaO 2 je spojený so zvýšením krvného shuntu v pľúcach.

Po užití vysokých dávok nitroglycerínu často vzniká intoxikácia etanolom. Je to spôsobené použitím etylalkoholu ako rozpúšťadla.

Kontraindikácie: zvýšený intrakraniálny tlak, glaukóm, hypovolémia.

Nitroprusid sodný je rýchlo pôsobiaci vyvážený vazodilatátor, ktorý uvoľňuje hladké svaly žíl a arteriol. Nemá výrazný vplyv na srdcovú frekvenciu a srdcovú frekvenciu. Pod vplyvom lieku sa znižuje OPSS a návrat krvi do srdca. Súčasne sa zvyšuje koronárny prietok krvi, zvyšuje sa CO, ale klesá potreba kyslíka myokardom.

Indikácie na použitie. Nitroprusid je liekom voľby u pacientov s ťažkou hypertenziou spojenou s nízkym CO. Aj mierny pokles periférnej vaskulárnej rezistencie pri ischémii myokardu so znížením čerpacej funkcie srdca prispieva k normalizácii CO. Nitroprusid nemá priamy účinok na srdcový sval, je to jeden z najlepších liekov pri liečbe hypertenzných kríz. Používa sa pri akútnom zlyhaní ľavej komory bez známok arteriálnej hypotenzie.

Príprava roztoku: 500 mg (10 ampuliek) nitroprusidu sodného sa zriedi v 1000 ml rozpúšťadla (koncentrácia 500 mg/l). Skladujte na mieste dobre chránenom pred svetlom. Čerstvo pripravený roztok má hnedastý odtieň. Tmavý roztok nie je vhodný na použitie.

Dávky na intravenózne podanie. Počiatočná rýchlosť podávania je od 0,1 μg / (kg-min), s nízkym CO - 0,2 μg / (kg-min). Pri hypertenznej kríze sa liečba začína dávkou 2 mcg / (kg-min). Zvyčajná dávka je 0,5 - 5 mcg / (kg-min). Priemerná rýchlosť podávania je 0,7 µg/kg/min. Najvyššia terapeutická dávka je 2-3 mcg / kg / min počas 72 hodín.

Vedľajší účinok. Pri dlhodobom používaní lieku je možná intoxikácia kyanidom. Je to spôsobené vyčerpaním zásob tiosulfitu v organizme (u fajčiarov, s podvýživou, nedostatkom vitamínu B 12), ktorý sa podieľa na inaktivácii kyanidu vznikajúceho pri metabolizme nitroprusidu. V tomto prípade je možný vývoj laktátovej acidózy sprevádzaný bolesťou hlavy, slabosťou a arteriálnou hypotenziou. Je tiež možná intoxikácia tiokyanátom. Kyanidy vznikajúce pri metabolizme nitroprusidu v tele sa premieňajú na tiokyanát. Akumulácia posledného sa vyskytuje pri zlyhaní obličiek. Toxická koncentrácia tiokyanátu v plazme je 100 mg/l.

Adrenalín. Tento hormón sa tvorí v dreni nadobličiek a adrenergných nervových zakončeniach, je to priamo pôsobiaci katecholamín, spôsobuje stimuláciu niekoľkých adrenergných receptorov naraz: a 1 -, beta 1 - a beta 2 - Stimulácia a 1-adrenergné receptory sú sprevádzané výrazným vazokonstrikčným účinkom - všeobecnou systémovou vazokonstrikciou vrátane prekapilárnych ciev kože, slizníc, obličkových ciev, ako aj výrazného zúženia žíl. Stimulácia beta 1 -adrenergných receptorov je sprevádzaná výrazným pozitívnym chronotropným a inotropným účinkom. Stimulácia beta 2 -adrenergných receptorov spôsobuje dilatáciu priedušiek.

Adrenalín často nevyhnutné v kritických situáciách, pretože môže obnoviť spontánnu srdcovú aktivitu počas asystoly, zvýšiť krvný tlak počas šoku, zlepšiť automatizáciu srdca a kontraktilitu myokardu, zvýšiť srdcovú frekvenciu. Tento liek zastavuje bronchospazmus a je často liekom voľby pri anafylaktickom šoku. Používa sa najmä ako prvá pomoc a zriedkavo na dlhodobú terapiu.

Príprava roztoku. Adrenalín hydrochlorid je dostupný ako 0,1 % roztok v 1 ml ampulkách (zriedený 1:1000 alebo 1 mg/ml). Na intravenóznu infúziu sa 1 ml 0,1% roztoku hydrochloridu adrenalínu zriedi v 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného, ​​čím sa vytvorí koncentrácia 4 μg / ml.

Dávky na intravenózne podanie:

1) pri akejkoľvek forme zástavy srdca (asystólia, VF, elektromechanická disociácia) je počiatočná dávka 1 ml 0,1 % roztoku hydrochloridu adrenalínu zriedeného v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného;

2) s anafylaktickým šokom a anafylaktickými reakciami - 3-5 ml 0,1% roztoku hydrochloridu adrenalínu zriedeného v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Následná infúzia rýchlosťou 2 až 4 mcg / min;

3) s pretrvávajúcou arteriálnou hypotenziou je počiatočná rýchlosť podávania 2 μg / min, ak nie je účinok, rýchlosť sa zvyšuje, kým sa nedosiahne požadovaná hladina krvného tlaku;

4) účinok v závislosti od rýchlosti podávania:

Menej ako 1 mcg / min - vazokonstriktor,

Od 1 do 4 mcg / min - kardiostimulačné,

5 až 20 mcg/min - a- adrenostimulačný,

Viac ako 20 mcg / min - prevládajúci a-adrenergný stimulant.

Vedľajší účinok: adrenalín môže spôsobiť subendokardiálnu ischémiu a dokonca infarkt myokardu, arytmie a metabolickú acidózu; malé dávky lieku môžu viesť k akútnemu zlyhaniu obličiek. V tomto ohľade sa liek široko nepoužíva na dlhodobú intravenóznu terapiu.

norepinefrín . Prírodný katecholamín, ktorý je prekurzorom adrenalínu. Je syntetizovaný v postsynaptických zakončeniach sympatických nervov a vykonáva funkciu neurotransmiteru. Norepinefrín stimuluje a-, beta 1 -adrenergné receptory, takmer žiadny účinok na beta 2 -adrenergné receptory. Od adrenalínu sa líši silnejším vazokonstrikčným a presorickým účinkom, menej stimulačným účinkom na automatizmus a kontraktilnú schopnosť myokardu. Droga spôsobuje výrazné zvýšenie periférnej vaskulárnej rezistencie, znižuje prietok krvi v črevách, obličkách a pečeni, čo spôsobuje ťažkú ​​renálnu a mezenterickú vazokonstrikciu. Pridanie malých dávok dopamínu (1 µg/kg/min) pomáha zachovať prietok krvi obličkami pri podávaní norepinefrínu.

Indikácie na použitie: pretrvávajúca a významná hypotenzia s poklesom krvného tlaku pod 70 mm Hg, ako aj významný pokles OPSS.

Príprava roztoku. Obsah 2 ampuliek (4 mg hydrotartrátu norepinefrínu sa zriedi v 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy, čím sa vytvorí koncentrácia 16 μg / ml).

Počiatočná rýchlosť podávania je 0,5-1 μg/min titráciou, kým sa nedosiahne účinok. Dávky 1-2 mcg/min zvyšujú CO, viac ako 3 mcg/min – majú vazokonstrikčný účinok. Pri refraktérnom šoku sa dávka môže zvýšiť na 8-30 mcg / min.

Vedľajší účinok. Pri dlhšej infúzii sa môže vyvinúť zlyhanie obličiek a ďalšie komplikácie (gangréna končatín) spojené s vazokonstrikčnými účinkami lieku. Pri extravazálnom podaní lieku môže dôjsť k nekróze, ktorá si vyžaduje naštiepenie extravazátovej oblasti roztokom fentolamínu.

dopamín . Je to prekurzor norepinefrínu. Stimuluje a- a beta receptory, má špecifický účinok len na dopaminergné receptory. Účinok tohto lieku do značnej miery závisí od dávky.

Indikácie na použitie: akútne srdcové zlyhanie, kardiogénny a septický šok; počiatočné (oligurické) štádium akútneho zlyhania obličiek.

Príprava roztoku. Dopamín hydrochlorid (dopamín) je dostupný v 200 mg ampulkách. 400 mg liečiva (2 ampulky) sa zriedi v 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5 % roztoku glukózy. V tomto roztoku je koncentrácia dopamínu 1600 ug/ml.

Dávky na intravenózne podanie: 1) počiatočná rýchlosť podávania je 1 μg / (kg-min), potom sa zvyšuje, kým sa nedosiahne požadovaný účinok;

2) malé dávky - 1-3 mcg / (kg-min) sa podávajú intravenózne; zatiaľ čo dopamín pôsobí hlavne na celiakiu a najmä oblasť obličiek, spôsobuje vazodilatáciu týchto oblastí a prispieva k zvýšeniu prietoku krvi obličkami a mezenteriou; 3) s postupným zvyšovaním rýchlosti na 10 μg/(kg-min), periférnou vazokonstrikciou a zvýšením pľúcneho okluzívneho tlaku; 4) vysoké dávky - 5-15 mcg / (kg-min) stimulujú beta 1-receptory myokardu, majú nepriamy účinok v dôsledku uvoľňovania norepinefrínu v myokarde, t.j. majú výrazný inotropný účinok; 5) v dávkach nad 20 mcg / (kg-min) môže dopamín spôsobiť vazospazmus obličiek a mezentéria.

Pre stanovenie optimálneho hemodynamického efektu je potrebné sledovať hemodynamické parametre. Ak sa vyskytne tachykardia, odporúča sa znížiť dávku alebo prerušiť ďalšie podávanie. Nemiešajte liek s hydrogénuhličitanom sodným, pretože je inaktivovaný. Dlhodobé užívanie a- a beta-agonistov znižuje účinnosť beta-adrenergnej regulácie, myokard sa stáva menej citlivým na inotropné účinky katecholamínov, až k úplnej strate hemodynamickej odpovede.

Vedľajší účinok: 1) zvýšenie DZLK, je možný výskyt tachyarytmií; 2) vo vysokých dávkach môže spôsobiť závažnú vazokonstrikciu.

dobutamín(dobutrex). Je to syntetický katecholamín, ktorý má výrazný inotropný účinok. Jeho hlavným mechanizmom účinku je stimulácia. beta receptorov a zvýšená kontraktilita myokardu. Na rozdiel od dopamínu nemá dobutamín splanchnický vazodilatačný účinok, ale má tendenciu k systémovej vazodilatácii. V menšej miere zvyšuje srdcovú frekvenciu a DZLK. V tomto ohľade je dobutamín indikovaný pri liečbe srdcového zlyhania s nízkym CO, vysokou periférnou rezistenciou na pozadí normálneho alebo zvýšeného krvného tlaku. Pri použití dobutamínu, ako je dopamín, sú možné ventrikulárne arytmie. Zvýšenie srdcovej frekvencie o viac ako 10% počiatočnej úrovne môže spôsobiť zvýšenie zóny ischémie myokardu. U pacientov so sprievodnými vaskulárnymi léziami je možná ischemická nekróza prstov. U mnohých pacientov liečených dobutamínom došlo k zvýšeniu systolického krvného tlaku o 10-20 mm Hg av niektorých prípadoch k hypotenzii.

Indikácie na použitie. Dobutamin sa predpisuje na akútne a chronické srdcové zlyhávanie spôsobené srdcovými (akútny infarkt myokardu, kardiogénny šok) a nekardiálnymi príčinami (akútne zlyhanie obehu po úraze, počas a po operácii), najmä v prípadoch, keď je priemerný krvný tlak nad 70 mm. Hg Art., a tlak v systéme malého kruhu je nad normálnymi hodnotami. Priraďte so zvýšeným plniacim tlakom komôr a rizikom preťaženia pravého srdca, čo vedie k pľúcnemu edému; so zníženým MOS v dôsledku režimu PEEP počas mechanickej ventilácie. Počas liečby dobutamínom, podobne ako pri iných katecholamínoch, je potrebné starostlivé sledovanie srdcovej frekvencie, srdcovej frekvencie, EKG, krvného tlaku a rýchlosti infúzie. Pred začatím liečby sa musí upraviť hypovolémia.

Príprava roztoku. Injekčná liekovka dobutamínu obsahujúca 250 mg liečiva sa zriedi v 250 ml 5% roztoku glukózy na koncentráciu 1 mg / ml. Fyziologické roztoky na riedenie sa neodporúčajú, pretože ióny SG môžu interferovať s rozpúšťaním. Nemiešajte roztok dobutamínu s alkalickými roztokmi.

Vedľajší účinok. U pacientov s hypovolémiou sa môže vyskytnúť tachykardia. Podľa P. Marino sa niekedy pozorujú komorové arytmie.

Kontraindikované s hypertrofickou kardiomyopatiou. Pre svoj krátky polčas sa dobutamín podáva kontinuálne intravenózne. Účinok lieku nastáva v období od 1 do 2 minút. Vytvorenie stabilnej plazmatickej koncentrácie a zaistenie maximálneho účinku zvyčajne netrvá dlhšie ako 10 minút. Použitie nárazovej dávky sa neodporúča.

Dávky. Rýchlosť intravenózneho podania lieku potrebná na zvýšenie úderu a minútového objemu srdca sa pohybuje od 2,5 do 10 μg / (kg-min). Často je potrebné zvýšiť dávku na 20 mcg / (kg-min), vo vzácnejších prípadoch - viac ako 20 mcg / (kg-min). Dávky dobytamínu nad 40 µg/(kg-min) môžu byť toxické.

Dobutamin sa môže použiť v kombinácii s dopamínom na zvýšenie systémového TK pri hypotenzii, zvýšenie prietoku krvi obličkami a vylučovanie moču a na prevenciu rizika pľúcnej kongescie pozorovanej pri samotnom dopamíne. Krátky polčas stimulantov beta-adrenergných receptorov, rovný niekoľkým minútam, umožňuje veľmi rýchlo prispôsobiť podávanú dávku potrebám hemodynamiky.

digoxín . Na rozdiel od beta-adrenergných agonistov majú digitalisové glykozidy dlhý polčas (35 hodín) a sú eliminované obličkami. Preto sú horšie zvládnuteľné a ich použitie najmä na jednotkách intenzívnej starostlivosti je spojené s rizikom možných komplikácií. Ak je zachovaný sínusový rytmus, ich použitie je kontraindikované. Pri hypokaliémii, zlyhaní obličiek na pozadí hypoxie sa obzvlášť často vyskytujú prejavy intoxikácie digitalisom. Inotropný účinok glykozidov je spôsobený inhibíciou Na-K-ATPázy, ktorá je spojená so stimuláciou metabolizmu Ca 2+. Digoxín je indikovaný na fibriláciu predsiení s VT a paroxyzmálnu fibriláciu predsiení. Na intravenózne injekcie u dospelých sa používa v dávke 0,25 – 0,5 mg (1 – 2 ml 0,025 % roztoku). Pomaly ho vložte do 10 ml 20 % alebo 40 % roztoku glukózy. V núdzových situáciách sa 0,75-1,5 mg digoxínu zriedi v 250 ml 5% roztoku dextrózy alebo glukózy a podáva sa intravenózne počas 2 hodín Požadovaná hladina liečiva v krvnom sére je 1-2 ng / ml.

VAZODILÁTORY

Dusičnany sa používajú ako rýchlo pôsobiace vazodilatátory. Lieky tejto skupiny spôsobujúce rozšírenie priesvitu ciev, vrátane koronárnych, ovplyvňujú stav pre- a afterloadu a pri ťažkých formách srdcového zlyhania s vysokým plniacim tlakom výrazne zvyšujú CO.

Nitroglycerín . Hlavným účinkom nitroglycerínu je relaxácia hladkého svalstva ciev. V nízkych dávkach poskytuje venodilatačný účinok, vo vysokých tiež rozširuje arterioly a malé tepny, čo spôsobuje zníženie periférnej cievnej rezistencie a krvného tlaku. Nitroglycerín, ktorý má priamy vazodilatačný účinok, zlepšuje prívod krvi do ischemickej oblasti myokardu. Použitie nitroglycerínu v kombinácii s dobutamínom (10-20 mcg/(kg-min) je indikované u pacientov s vysokým rizikom ischémie myokardu.

Indikácie na použitie: angina pectoris, infarkt myokardu, zlyhanie srdca s primeranou hladinou krvného tlaku; pľúcna hypertenzia; vysoká hladina OPSS so zvýšeným krvným tlakom.

Príprava roztoku: 50 mg nitroglycerínu sa zriedi v 500 ml rozpúšťadla na koncentráciu 0,1 mg/ml. Dávky sa vyberajú titráciou.

Dávky na intravenózne podanie. Počiatočná dávka je 10 mcg / min (nízke dávky nitroglycerínu). Postupne zvyšujte dávku - každých 5 minút o 10 mcg / min (vysoké dávky nitroglycerínu) - až kým sa nedosiahne jasný účinok na hemodynamiku. Najvyššia dávka je až 3 mcg / (kg-min). V prípade predávkovania sa môže vyvinúť hypotenzia a exacerbácia ischémie myokardu. Liečba prerušovaným podávaním je často účinnejšia ako dlhodobé podávanie. Na intravenózne infúzie by sa nemali používať systémy vyrobené z polyvinylchloridu, pretože značná časť lieku sa usadzuje na ich stenách. Používajte systémy vyrobené z plastových (polyetylénových) alebo sklenených liekoviek.

Vedľajší účinok. Spôsobuje premenu časti hemoglobínu na methemoglobín. Zvýšenie hladiny methemoglobínu do 10 % vedie k rozvoju cyanózy a vyššia hladina je život ohrozujúca. Na zníženie vysokej hladiny methemoglobínu (až o 10 %) by sa mal intravenózne podávať roztok metylénovej modrej (2 mg/kg počas 10 minút) [Marino P., 1998].

Pri dlhšom (od 24 do 48 hodín) intravenóznom podávaní roztoku nitroglycerínu je možná tachyfylaxia, ktorá sa vyznačuje znížením terapeutického účinku v prípadoch opakovaného podávania.

Po použití nitroglycerínu s pľúcnym edémom dochádza k hypoxémii. Pokles PaO 2 je spojený so zvýšením krvného shuntu v pľúcach.

Po užití vysokých dávok nitroglycerínu často vzniká intoxikácia etanolom. Je to spôsobené použitím etylalkoholu ako rozpúšťadla.

Kontraindikácie: zvýšený intrakraniálny tlak, glaukóm, hypovolémia.

Nitroprusid sodný je rýchlo pôsobiaci vyvážený vazodilatátor, ktorý uvoľňuje hladké svaly žíl a arteriol. Nemá výrazný vplyv na srdcovú frekvenciu a srdcovú frekvenciu. Pod vplyvom lieku sa znižuje OPSS a návrat krvi do srdca. Súčasne sa zvyšuje koronárny prietok krvi, zvyšuje sa CO, ale klesá potreba kyslíka myokardom.

Indikácie na použitie. Nitroprusid je liekom voľby u pacientov s ťažkou hypertenziou spojenou s nízkym CO. Aj mierny pokles periférnej vaskulárnej rezistencie pri ischémii myokardu so znížením čerpacej funkcie srdca prispieva k normalizácii CO. Nitroprusid nemá priamy účinok na srdcový sval, je to jeden z najlepších liekov pri liečbe hypertenzných kríz. Používa sa pri akútnom zlyhaní ľavej komory bez známok arteriálnej hypotenzie.

Príprava roztoku: 500 mg (10 ampuliek) nitroprusidu sodného sa zriedi v 1000 ml rozpúšťadla (koncentrácia 500 mg/l). Skladujte na mieste dobre chránenom pred svetlom. Čerstvo pripravený roztok má hnedastý odtieň. Tmavý roztok nie je vhodný na použitie.

Dávky na intravenózne podanie. Počiatočná rýchlosť podávania je od 0,1 μg / (kg-min), s nízkym CO - 0,2 μg / (kg-min). Pri hypertenznej kríze sa liečba začína dávkou 2 mcg / (kg-min). Zvyčajná dávka je 0,5 - 5 mcg / (kg-min). Priemerná rýchlosť podávania je 0,7 µg/kg/min. Najvyššia terapeutická dávka je 2-3 mcg / kg / min počas 72 hodín.

Vedľajší účinok. Pri dlhodobom používaní lieku je možná intoxikácia kyanidom. Je to spôsobené vyčerpaním zásob tiosulfitu v organizme (u fajčiarov, s podvýživou, nedostatkom vitamínu B 12), ktorý sa podieľa na inaktivácii kyanidu vznikajúceho pri metabolizme nitroprusidu. V tomto prípade je možný vývoj laktátovej acidózy sprevádzaný bolesťou hlavy, slabosťou a arteriálnou hypotenziou. Je tiež možná intoxikácia tiokyanátom. Kyanidy vznikajúce pri metabolizme nitroprusidu v tele sa premieňajú na tiokyanát. Akumulácia posledného sa vyskytuje pri zlyhaní obličiek. Toxická koncentrácia tiokyanátu v plazme je 100 mg/l.

homeometrická regulácia

Sila kontrakcie srdcového vlákna sa môže meniť aj so zmenami tlaku (afterload). Nárast krvného tlaku zvyšuje odolnosť proti vypudzovaniu krvi a skracovaniu srdcového svalu. V dôsledku toho by sa dalo očakávať pokles VR. Opakovane sa však preukázalo, že SV zostáva konštantná v širokom rozsahu odporov (fenomén Anrep).

Zvýšenie sily kontrakcie srdcového svalu so zvýšením dodatočného zaťaženia sa predtým považovalo za odraz „homeometrickej“ samoregulácie vlastnej srdcu, na rozdiel od „heterometrického“ mechanizmu, ktorý predtým zaviedol Starling. . Predpokladalo sa, že zvýšenie inotropie myokardu sa podieľa na udržiavaní hodnoty SV. Neskôr sa však zistilo, že nárast odporu je sprevádzaný zvýšením koncového diastolického objemu ľavej komory, čo je spojené s prechodným zvýšením koncového diastolického tlaku, ako aj extenzibilitou myokardu spojenou s vplyvom zvýšeného sila kontrakcie [Kapelko V.L. 1992]

V rámci športových aktivít sa zvýšenie afterloadu najčastejšie zisťuje pri tréningoch zameraných na rozvoj sily a vykonávanie fyzických záťaží statického charakteru. Zvýšenie priemerného krvného tlaku počas takýchto cvičení vedie k zvýšeniu napätia srdcového svalu, čo zase znamená výrazné zvýšenie spotreby kyslíka, resyntézu ATP a aktiváciu syntézy nukleových kyselín a bielkovín.

Inotropný účinok zmien srdcovej frekvencie

Dôležitým mechanizmom regulácie srdcového výdaja je chronoinotropná závislosť. Existujú dva faktory, ktoré ovplyvňujú kontraktilitu srdca v rôznych smeroch: 1 - je zameraný na zníženie sily následnej kontrakcie, je charakterizovaný rýchlosťou obnovenia schopnosti úplnej kontrakcie a označuje sa termínom „mechanická reštitúcia ". Alebo mechanická reštitúcia je schopnosť obnoviť optimálnu silu kontrakcie po predchádzajúcej kontrakcii, ktorá môže byť určená prostredníctvom vzťahu medzi trvaním R--R intervalu a kontrakciou, ktorá po ňom nasleduje. 2 - zvyšuje silu následnej kontrakcie so zvýšením predchádzajúcej kontrakcie, označuje sa pojmom "postextrasystolická potenciácia" a určuje sa prostredníctvom vzťahu medzi trvaním predchádzajúceho intervalu (R--R) a silou následná kontrakcia.

Ak sa sila kontrakcií zvyšuje so zvyšovaním frekvencie rytmu, hovorí sa o Bowditchovom fenoméne (prevažuje pozitívny efekt aktivácie nad negatívnym). Ak sa sila kontrakcií zvyšuje so spomalením rytmickej frekvencie, potom sa takýto jav označuje ako „Woodworthov rebrík“. Tieto javy sa realizujú v určitom frekvenčnom rozsahu. Keď frekvencia kontrakcií prekročí rozsah, sila kontrakcií sa nezvýši, ale začne klesať.

Šírka rozsahu týchto javov je určená stavom myokardu a koncentráciou Ca 2+ v rôznych bunkových zásobách.

V experimentálnych štúdiách FZ Meyersona (1975) sa ukázalo, že u trénovaných zvierat je inotropný efekt zvýšenia srdcovej frekvencie výrazne vyšší ako u kontrolných zvierat. To dáva dôvod tvrdiť, že pod vplyvom pravidelnej fyzickej záťaže sa výrazne zvyšuje sila mechanizmov zodpovedných za transport iónov. Hovoríme o zvýšení sily mechanizmov zodpovedných za odstránenie Ca 2+ zo sarkoplazmy, t.j. kalciová pumpa SPR a mechanizmus výmeny Na-Ca sarkolemy.

Možnosti neinvazívneho štúdia parametrov mechanickej reštitúcie a postextrasystolickej potenciácie sa medzi výskumníkmi objavili vďaka použitiu metódy transezofageálnej elektrickej stimulácie v stochastickom režime. Vykonali elektrickú stimuláciu s náhodnou sekvenciou impulzov, pričom synchrónne registrovali reografickú krivku. Na základe zmien amplitúdy vlny a dĺžky obdobia exilu sa posudzovali zmeny kontraktility myokardu. Neskôr V.Fantyufiev a spol. (1991) ukázali, že takéto prístupy je možné úspešne použiť nielen v klinike, ale aj vo funkčnej diagnostike športovcov.Vďaka štúdiu kriviek mechanickej reštitúcie a postextrasystolickej potenciácie u športovcov boli autori schopní dokázať, že tieto krivky sa môžu výrazne meniť pri adaptačných poruchách na fyzickú záťaž a prepätie a zavedenie magnéziových iónov alebo blokáda vápnikového prúdu môže u niektorých športovcov výrazne zlepšiť kontraktilitu srdca. So zvýšením srdcovej frekvencie dochádza aj k zvýšeniu rýchlosti procesu relaxácie srdca. Tento jav pomenoval IT Udelnov (1975) „rytmovo-diastolická závislosť“. Neskôr F.Z. Meyerson a V.I. Kapelko (1978) dokázal, že rýchlosť relaxácie stúpa nielen so zvyšovaním frekvencie, ale aj so zvyšovaním amplitúdy či sily kontrakcií vo fyziologickom rozsahu. Zistili, že vzťah medzi kontrakciou a relaxáciou je dôležitou pravidelnosťou v činnosti srdca a je základom pre stabilnú adaptáciu srdca na stres.

Na záver je potrebné zdôrazniť, že pravidelný športový tréning prispieva k zlepšeniu srdcových regulačných mechanizmov, čím je zabezpečená ekonomizácia práce srdca v pokoji a jeho maximálny výkon pri extrémnej fyzickej námahe.

Inotropné lieky sú lieky, ktoré zvyšujú kontraktilitu myokardu. Najznámejšie inotropné lieky sú srdcové glykozidy. Na začiatku 20. storočia bola takmer celá kardiológia založená na srdcových glykozidoch. A to ešte na začiatku 80. rokov. glykozidy zostali hlavnými liekmi v kardiológii.

Mechanizmus účinku srdcových glykozidov spočíva v blokáde sodíkovo-draselnej „pumpy“. V dôsledku toho sa zvyšuje tok iónov sodíka do buniek, zvyšuje sa výmena iónov sodíka za ióny vápnika, čo následne spôsobuje zvýšenie obsahu iónov vápnika v bunkách myokardu a pozitívny inotropný účinok. Okrem toho glykozidy spomaľujú AV vedenie a spomaľujú srdcovú frekvenciu (najmä pri fibrilácii predsiení) v dôsledku vagomimetických a antiadrenergných účinkov.

Účinnosť glykozidov pri obehovom zlyhaní u pacientov bez fibrilácie predsiení nebola veľmi vysoká a bola dokonca spochybňovaná. Špeciálne vykonané štúdie však ukázali, že glykozidy majú pozitívny inotropný účinok a sú klinicky účinné u pacientov s poruchou systolickej funkcie ľavej komory. Prediktory účinnosti glykozidov sú: zväčšenie veľkosti srdca, zníženie ejekčnej frakcie a prítomnosť III srdcového zvuku. U pacientov bez týchto príznakov je pravdepodobnosť účinku z vymenovania glykozidov nízka. V súčasnosti sa už digitalizácia neuplatňuje. Ako sa ukázalo, hlavným účinkom glykozidov je práve neurovegetatívny účinok, ktorý sa prejavuje pri predpisovaní malých dávok.

V našej dobe sú indikácie na vymenovanie srdcových glykozidov jasne definované. Glykozidy sú indikované pri liečbe ťažkého chronického srdcového zlyhania, najmä ak má pacient fibriláciu predsiení. A nielen fibrilácia predsiení, ale tachysystolická forma fibrilácie predsiení. V tomto prípade sú liekmi prvej voľby glykozidy. Hlavným srdcovým glykozidom je digoxín. Iné srdcové glykozidy sa v súčasnosti takmer nepoužívajú. Pri tachysystolickej forme fibrilácie predsiení sa digoxín predpisuje pod kontrolou frekvencie komorových kontrakcií: cieľom je srdcová frekvencia asi 70 za minútu. Ak pri užívaní 1,5 tablety digoxínu (0,375 mg) nie je možné znížiť srdcovú frekvenciu na 70 za minútu, pridávajú sa P-blokátory alebo amiodarón. U pacientov so sínusovým rytmom sa digoxín predpisuje v prípade závažného srdcového zlyhania (štádium II B alebo III-IV FC) a účinok užívania ACE inhibítora a diuretika je nedostatočný. U pacientov so sínusovým rytmom so srdcovým zlyhaním sa digoxín predpisuje v dávke 1 tableta (0,25 mg) denne. Zároveň pre starších ľudí alebo pacientov, ktorí prekonali infarkt myokardu, spravidla stačí polovica alebo dokonca štvrtina tablety digoxínu (0,125-0,0625 mg) denne. Intravenózne glykozidy sa predpisujú extrémne zriedkavo: iba pri akútnom zlyhaní srdca alebo pri dekompenzácii chronického srdcového zlyhania u pacientov s tachysystolickou formou fibrilácie predsiení.
Aj v takýchto dávkach: od 1/4 do 1 tablety digoxínu denne môžu srdcové glykozidy zlepšiť pohodu a stav ťažkých pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním. Pri užívaní vyšších dávok digoxínu sa pozoruje zvýšenie mortality u pacientov so srdcovým zlyhaním. Pri miernom zlyhaní srdca (štádium II A) sú glykozidy zbytočné.
Kritériá účinnosti glykozidov sú zlepšenie pohody, zníženie srdcovej frekvencie (najmä pri fibrilácii predsiení), zvýšenie diurézy a zvýšenie pracovnej kapacity.
Hlavné príznaky intoxikácie: výskyt arytmií, strata chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie, strata hmotnosti. Pri použití malých dávok glykozidov sa intoxikácia vyvíja extrémne zriedkavo, najmä ak sa digoxín kombinuje s amiodarónom alebo verapamilom, ktoré zvyšujú koncentráciu digoxínu v krvi. Pri včasnom zistení intoxikácie zvyčajne postačuje dočasné vysadenie lieku s následným znížením dávky. Ak je to potrebné, dodatočne použite chlorid draselný 2% -200,0 a / alebo síran horečnatý 25% -10,0 (ak nie je AV blokáda), na tachyarytmie - lidokaín, na bradyarytmie - atropín.

Okrem srdcových glykozidov existujú neglykozidové inotropné lieky. Tieto lieky sa používajú iba v prípadoch akútneho srdcového zlyhania alebo ťažkej dekompenzácie u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. Medzi hlavné neglykozidové inotropné lieky patria: dopamín, dobutamín, epinefrín a norepinefrín. Tieto lieky sa podávajú len vnútrožilovo, aby sa pacientov stav stabilizoval, dostal z dekompenzácie. Potom prechádzajú na užívanie iných liekov.

Hlavné skupiny neglykozidových inotropných liekov:
1. Katecholamíny a ich deriváty: adrenalín, norepinefrín, dopamín.
2. Syntetické sympatomimetiká: dobutamín, izoproterenol.
3. Inhibítory fosfodiesterázy: amrinón, milrinón, enoximon (lieky ako imobendan alebo vesnarinón okrem inhibície fosfodiesterázy priamo ovplyvňujú prúd sodíka a/alebo vápnika cez membránu).

Tabuľka 8
Neglykozidové inotropné lieky

noradrenalínu. Stimulácia 1- a α-receptorov spôsobuje zvýšenú kontraktilitu a vazokonstrikciu (ale koronárne a cerebrálne artérie sa rozširujú). Často sa zaznamenáva reflexná bradykardia.

dopamín. Prekurzor norepinefrínu a podporuje uvoľňovanie norepinefrínu z nervových zakončení. Dopamínové receptory sa nachádzajú v cievach obličiek, mezentéria, v koronárnych a mozgových tepnách. Ich stimulácia spôsobuje vazodilatáciu v životne dôležitých orgánoch. Pri podávaní infúziou rýchlosťou do približne 200 mikrogramov/min (do 3 mikrogramov/kg/min) dochádza k vazodilatácii („obličková“ dávka). So zvýšením rýchlosti infúzie dopamínu o viac ako 750 μg / min začína prevládať stimulácia α-receptorov a vazokonstrikčný účinok („presorická“ dávka). Preto je racionálne podávať dopamín relatívne nízkou rýchlosťou, približne v rozsahu od 200 do 700 ug/min. Ak je potrebná vyššia rýchlosť podávania dopamínu, pokúšajú sa pripojiť infúziu dobutamínu alebo prejsť na infúziu norepinefrínu.

Dobutamin. Selektívny stimulátor 1-receptorov (existuje však aj mierna stimulácia 2- a α-receptorov). Po zavedení dobutamínu sa zaznamenáva pozitívny inotropný účinok a mierna vazodilatácia.
Pri refraktérnom srdcovom zlyhaní sa používa infúzia dobutamínu v trvaní od niekoľkých hodín do 3 dní (tolerancia sa zvyčajne vyvinie do konca 3 dní). Pozitívny účinok periodickej infúzie dobutamínu u pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním môže pretrvávať pomerne dlho - až 1 mesiac alebo viac.

Adrenalín. Tento hormón sa tvorí v dreni nadobličiek a adrenergných nervových zakončeniach, je to priamo pôsobiaci katecholamín, spôsobuje stimuláciu niekoľkých adrenergných receptorov naraz: a 1 -, beta 1 - a beta 2 - Stimulácia a 1-adrenergné receptory sú sprevádzané výrazným vazokonstrikčným účinkom - všeobecnou systémovou vazokonstrikciou vrátane prekapilárnych ciev kože, slizníc, obličkových ciev, ako aj výrazného zúženia žíl. Stimulácia beta 1 -adrenergných receptorov je sprevádzaná výrazným pozitívnym chronotropným a inotropným účinkom. Stimulácia beta 2 -adrenergných receptorov spôsobuje dilatáciu priedušiek.

Adrenalín často nevyhnutné v kritických situáciách, pretože môže obnoviť spontánnu srdcovú aktivitu počas asystoly, zvýšiť krvný tlak počas šoku, zlepšiť automatizáciu srdca a kontraktilitu myokardu, zvýšiť srdcovú frekvenciu. Tento liek zastavuje bronchospazmus a je často liekom voľby pri anafylaktickom šoku. Používa sa najmä ako prvá pomoc a zriedkavo na dlhodobú terapiu.

Príprava roztoku. Adrenalín hydrochlorid je dostupný ako 0,1 % roztok v 1 ml ampulkách (zriedený 1:1000 alebo 1 mg/ml). Na intravenóznu infúziu sa 1 ml 0,1% roztoku hydrochloridu adrenalínu zriedi v 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného, ​​čím sa vytvorí koncentrácia 4 μg / ml.

1) pri akejkoľvek forme zástavy srdca (asystólia, VF, elektromechanická disociácia) je počiatočná dávka 1 ml 0,1 % roztoku hydrochloridu adrenalínu zriedeného v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného;

2) s anafylaktickým šokom a anafylaktickými reakciami - 3-5 ml 0,1% roztoku hydrochloridu adrenalínu zriedeného v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Následná infúzia rýchlosťou 2 až 4 mcg / min;

3) s pretrvávajúcou arteriálnou hypotenziou je počiatočná rýchlosť podávania 2 μg / min, ak nie je účinok, rýchlosť sa zvyšuje, kým sa nedosiahne požadovaná hladina krvného tlaku;

4) účinok v závislosti od rýchlosti podávania:

Menej ako 1 mcg / min - vazokonstriktor,

Od 1 do 4 mcg / min - kardiostimulačné,

5 až 20 mcg/min - a- adrenostimulačný,

Viac ako 20 mcg / min - prevládajúci a-adrenergný stimulant.

Vedľajší účinok: adrenalín môže spôsobiť subendokardiálnu ischémiu a dokonca infarkt myokardu, arytmie a metabolickú acidózu; malé dávky lieku môžu viesť k akútnemu zlyhaniu obličiek. V tomto ohľade sa liek široko nepoužíva na dlhodobú intravenóznu terapiu.

norepinefrín . Prírodný katecholamín, ktorý je prekurzorom adrenalínu. Je syntetizovaný v postsynaptických zakončeniach sympatických nervov a vykonáva funkciu neurotransmiteru. Norepinefrín stimuluje a-, beta 1 -adrenergné receptory, takmer žiadny účinok na beta 2 -adrenergné receptory. Od adrenalínu sa líši silnejším vazokonstrikčným a presorickým účinkom, menej stimulačným účinkom na automatizmus a kontraktilnú schopnosť myokardu. Droga spôsobuje výrazné zvýšenie periférnej vaskulárnej rezistencie, znižuje prietok krvi v črevách, obličkách a pečeni, čo spôsobuje ťažkú ​​renálnu a mezenterickú vazokonstrikciu. Pridanie malých dávok dopamínu (1 µg/kg/min) pomáha zachovať prietok krvi obličkami pri podávaní norepinefrínu.

Indikácie na použitie: pretrvávajúca a významná hypotenzia s poklesom krvného tlaku pod 70 mm Hg, ako aj významný pokles OPSS.

Príprava roztoku. Obsah 2 ampuliek (4 mg hydrotartrátu norepinefrínu sa zriedi v 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy, čím sa vytvorí koncentrácia 16 μg / ml).

Počiatočná rýchlosť podávania je 0,5-1 μg/min titráciou, kým sa nedosiahne účinok. Dávky 1-2 mcg/min zvyšujú CO, viac ako 3 mcg/min – majú vazokonstrikčný účinok. Pri refraktérnom šoku sa dávka môže zvýšiť na 8-30 mcg / min.

Vedľajší účinok. Pri dlhšej infúzii sa môže vyvinúť zlyhanie obličiek a ďalšie komplikácie (gangréna končatín) spojené s vazokonstrikčnými účinkami lieku. Pri extravazálnom podaní lieku môže dôjsť k nekróze, ktorá si vyžaduje naštiepenie extravazátovej oblasti roztokom fentolamínu.

dopamín . Je to prekurzor norepinefrínu. Stimuluje a- a beta receptory, má špecifický účinok len na dopaminergné receptory. Účinok tohto lieku do značnej miery závisí od dávky.

Indikácie na použitie: akútne srdcové zlyhanie, kardiogénny a septický šok; počiatočné (oligurické) štádium akútneho zlyhania obličiek.

Príprava roztoku. Dopamín hydrochlorid (dopamín) je dostupný v 200 mg ampulkách. 400 mg liečiva (2 ampulky) sa zriedi v 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5 % roztoku glukózy. V tomto roztoku je koncentrácia dopamínu 1600 ug/ml.

Dávky na intravenózne podanie: 1) počiatočná rýchlosť podávania je 1 μg / (kg-min), potom sa zvyšuje, kým sa nedosiahne požadovaný účinok;

2) malé dávky - 1-3 mcg / (kg-min) sa podávajú intravenózne; zatiaľ čo dopamín pôsobí hlavne na celiakiu a najmä oblasť obličiek, spôsobuje vazodilatáciu týchto oblastí a prispieva k zvýšeniu prietoku krvi obličkami a mezenteriou; 3) s postupným zvyšovaním rýchlosti na 10 μg/(kg-min), periférnou vazokonstrikciou a zvýšením pľúcneho okluzívneho tlaku; 4) vysoké dávky - 5-15 mcg / (kg-min) stimulujú beta 1-receptory myokardu, majú nepriamy účinok v dôsledku uvoľňovania norepinefrínu v myokarde, t.j. majú výrazný inotropný účinok; 5) v dávkach nad 20 mcg / (kg-min) môže dopamín spôsobiť vazospazmus obličiek a mezentéria.

Pre stanovenie optimálneho hemodynamického efektu je potrebné sledovať hemodynamické parametre. Ak sa vyskytne tachykardia, odporúča sa znížiť dávku alebo prerušiť ďalšie podávanie. Nemiešajte liek s hydrogénuhličitanom sodným, pretože je inaktivovaný. Dlhodobé užívanie a- a beta-agonistov znižuje účinnosť beta-adrenergnej regulácie, myokard sa stáva menej citlivým na inotropné účinky katecholamínov, až k úplnej strate hemodynamickej odpovede.

Vedľajší účinok: 1) zvýšenie DZLK, je možný výskyt tachyarytmií; 2) vo vysokých dávkach môže spôsobiť závažnú vazokonstrikciu.

dobutamín(dobutrex). Je to syntetický katecholamín, ktorý má výrazný inotropný účinok. Jeho hlavným mechanizmom účinku je stimulácia. beta receptorov a zvýšená kontraktilita myokardu. Na rozdiel od dopamínu nemá dobutamín splanchnický vazodilatačný účinok, ale má tendenciu k systémovej vazodilatácii. V menšej miere zvyšuje srdcovú frekvenciu a DZLK. V tomto ohľade je dobutamín indikovaný pri liečbe srdcového zlyhania s nízkym CO, vysokou periférnou rezistenciou na pozadí normálneho alebo zvýšeného krvného tlaku. Pri použití dobutamínu, ako je dopamín, sú možné ventrikulárne arytmie. Zvýšenie srdcovej frekvencie o viac ako 10% počiatočnej úrovne môže spôsobiť zvýšenie zóny ischémie myokardu. U pacientov so sprievodnými vaskulárnymi léziami je možná ischemická nekróza prstov. U mnohých pacientov liečených dobutamínom došlo k zvýšeniu systolického krvného tlaku o 10-20 mm Hg av niektorých prípadoch k hypotenzii.

Indikácie na použitie. Dobutamin sa predpisuje na akútne a chronické srdcové zlyhávanie spôsobené srdcovými (akútny infarkt myokardu, kardiogénny šok) a nekardiálnymi príčinami (akútne zlyhanie obehu po úraze, počas a po operácii), najmä v prípadoch, keď je priemerný krvný tlak nad 70 mm. Hg Art., a tlak v systéme malého kruhu je nad normálnymi hodnotami. Priraďte so zvýšeným plniacim tlakom komôr a rizikom preťaženia pravého srdca, čo vedie k pľúcnemu edému; so zníženým MOS v dôsledku režimu PEEP počas mechanickej ventilácie. Počas liečby dobutamínom, podobne ako pri iných katecholamínoch, je potrebné starostlivé sledovanie srdcovej frekvencie, srdcovej frekvencie, EKG, krvného tlaku a rýchlosti infúzie. Pred začatím liečby sa musí upraviť hypovolémia.

Príprava roztoku. Injekčná liekovka dobutamínu obsahujúca 250 mg liečiva sa zriedi v 250 ml 5% roztoku glukózy na koncentráciu 1 mg / ml. Fyziologické roztoky na riedenie sa neodporúčajú, pretože ióny SG môžu interferovať s rozpúšťaním. Nemiešajte roztok dobutamínu s alkalickými roztokmi.

Vedľajší účinok. U pacientov s hypovolémiou sa môže vyskytnúť tachykardia. Podľa P. Marino sa niekedy pozorujú komorové arytmie.

Kontraindikované s hypertrofickou kardiomyopatiou. Pre svoj krátky polčas sa dobutamín podáva kontinuálne intravenózne. Účinok lieku nastáva v období od 1 do 2 minút. Vytvorenie stabilnej plazmatickej koncentrácie a zaistenie maximálneho účinku zvyčajne netrvá dlhšie ako 10 minút. Použitie nárazovej dávky sa neodporúča.

Dávky. Rýchlosť intravenózneho podania lieku potrebná na zvýšenie úderu a minútového objemu srdca sa pohybuje od 2,5 do 10 μg / (kg-min). Často je potrebné zvýšiť dávku na 20 mcg / (kg-min), vo vzácnejších prípadoch - viac ako 20 mcg / (kg-min). Dávky dobytamínu nad 40 µg/(kg-min) môžu byť toxické.

Dobutamin sa môže použiť v kombinácii s dopamínom na zvýšenie systémového TK pri hypotenzii, zvýšenie prietoku krvi obličkami a vylučovanie moču a na prevenciu rizika pľúcnej kongescie pozorovanej pri samotnom dopamíne. Krátky polčas stimulantov beta-adrenergných receptorov, rovný niekoľkým minútam, umožňuje veľmi rýchlo prispôsobiť podávanú dávku potrebám hemodynamiky.

digoxín . Na rozdiel od beta-adrenergných agonistov majú digitalisové glykozidy dlhý polčas (35 hodín) a sú eliminované obličkami. Preto sú horšie zvládnuteľné a ich použitie najmä na jednotkách intenzívnej starostlivosti je spojené s rizikom možných komplikácií. Ak je zachovaný sínusový rytmus, ich použitie je kontraindikované. Pri hypokaliémii, zlyhaní obličiek na pozadí hypoxie sa obzvlášť často vyskytujú prejavy intoxikácie digitalisom. Inotropný účinok glykozidov je spôsobený inhibíciou Na-K-ATPázy, ktorá je spojená so stimuláciou metabolizmu Ca 2+. Digoxín je indikovaný na fibriláciu predsiení s VT a paroxyzmálnu fibriláciu predsiení. Na intravenózne injekcie u dospelých sa používa v dávke 0,25 – 0,5 mg (1 – 2 ml 0,025 % roztoku). Pomaly ho vložte do 10 ml 20 % alebo 40 % roztoku glukózy. V núdzových situáciách sa 0,75-1,5 mg digoxínu zriedi v 250 ml 5% roztoku dextrózy alebo glukózy a podáva sa intravenózne počas 2 hodín Požadovaná hladina liečiva v krvnom sére je 1-2 ng / ml.

VAZODILÁTORY

Dusičnany sa používajú ako rýchlo pôsobiace vazodilatátory. Lieky tejto skupiny spôsobujúce rozšírenie priesvitu ciev, vrátane koronárnych, ovplyvňujú stav pre- a afterloadu a pri ťažkých formách srdcového zlyhania s vysokým plniacim tlakom výrazne zvyšujú CO.

Nitroglycerín . Hlavným účinkom nitroglycerínu je relaxácia hladkého svalstva ciev. V nízkych dávkach poskytuje venodilatačný účinok, vo vysokých tiež rozširuje arterioly a malé tepny, čo spôsobuje zníženie periférnej cievnej rezistencie a krvného tlaku. Nitroglycerín, ktorý má priamy vazodilatačný účinok, zlepšuje prívod krvi do ischemickej oblasti myokardu. Použitie nitroglycerínu v kombinácii s dobutamínom (10-20 mcg/(kg-min) je indikované u pacientov s vysokým rizikom ischémie myokardu.

Indikácie na použitie: angina pectoris, infarkt myokardu, zlyhanie srdca s primeranou hladinou krvného tlaku; pľúcna hypertenzia; vysoká hladina OPSS so zvýšeným krvným tlakom.

Príprava roztoku: 50 mg nitroglycerínu sa zriedi v 500 ml rozpúšťadla na koncentráciu 0,1 mg/ml. Dávky sa vyberajú titráciou.

Dávky na intravenózne podanie. Počiatočná dávka je 10 mcg / min (nízke dávky nitroglycerínu). Postupne zvyšujte dávku - každých 5 minút o 10 mcg / min (vysoké dávky nitroglycerínu) - až kým sa nedosiahne jasný účinok na hemodynamiku. Najvyššia dávka je až 3 mcg / (kg-min). V prípade predávkovania sa môže vyvinúť hypotenzia a exacerbácia ischémie myokardu. Liečba prerušovaným podávaním je často účinnejšia ako dlhodobé podávanie. Na intravenózne infúzie by sa nemali používať systémy vyrobené z polyvinylchloridu, pretože značná časť lieku sa usadzuje na ich stenách. Používajte systémy vyrobené z plastových (polyetylénových) alebo sklenených liekoviek.

Vedľajší účinok. Spôsobuje premenu časti hemoglobínu na methemoglobín. Zvýšenie hladiny methemoglobínu do 10 % vedie k rozvoju cyanózy a vyššia hladina je život ohrozujúca. Na zníženie vysokej hladiny methemoglobínu (až o 10 %) by sa mal intravenózne podávať roztok metylénovej modrej (2 mg/kg počas 10 minút) [Marino P., 1998].

Pri dlhšom (od 24 do 48 hodín) intravenóznom podávaní roztoku nitroglycerínu je možná tachyfylaxia, ktorá sa vyznačuje znížením terapeutického účinku v prípadoch opakovaného podávania.

Po použití nitroglycerínu s pľúcnym edémom dochádza k hypoxémii. Pokles PaO 2 je spojený so zvýšením krvného shuntu v pľúcach.

Po užití vysokých dávok nitroglycerínu často vzniká intoxikácia etanolom. Je to spôsobené použitím etylalkoholu ako rozpúšťadla.

Kontraindikácie: zvýšený intrakraniálny tlak, glaukóm, hypovolémia.

Nitroprusid sodný je rýchlo pôsobiaci vyvážený vazodilatátor, ktorý uvoľňuje hladké svaly žíl a arteriol. Nemá výrazný vplyv na srdcovú frekvenciu a srdcovú frekvenciu. Pod vplyvom lieku sa znižuje OPSS a návrat krvi do srdca. Súčasne sa zvyšuje koronárny prietok krvi, zvyšuje sa CO, ale klesá potreba kyslíka myokardom.

Indikácie na použitie. Nitroprusid je liekom voľby u pacientov s ťažkou hypertenziou spojenou s nízkym CO. Aj mierny pokles periférnej vaskulárnej rezistencie pri ischémii myokardu so znížením čerpacej funkcie srdca prispieva k normalizácii CO. Nitroprusid nemá priamy účinok na srdcový sval, je to jeden z najlepších liekov pri liečbe hypertenzných kríz. Používa sa pri akútnom zlyhaní ľavej komory bez známok arteriálnej hypotenzie.

Príprava roztoku: 500 mg (10 ampuliek) nitroprusidu sodného sa zriedi v 1000 ml rozpúšťadla (koncentrácia 500 mg/l). Skladujte na mieste dobre chránenom pred svetlom. Čerstvo pripravený roztok má hnedastý odtieň. Tmavý roztok nie je vhodný na použitie.

Dávky na intravenózne podanie. Počiatočná rýchlosť podávania je od 0,1 μg / (kg-min), s nízkym CO - 0,2 μg / (kg-min). Pri hypertenznej kríze sa liečba začína dávkou 2 mcg / (kg-min). Zvyčajná dávka je 0,5 - 5 mcg / (kg-min). Priemerná rýchlosť podávania je 0,7 µg/kg/min. Najvyššia terapeutická dávka je 2-3 mcg / kg / min počas 72 hodín.

Vedľajší účinok. Pri dlhodobom používaní lieku je možná intoxikácia kyanidom. Je to spôsobené vyčerpaním zásob tiosulfitu v organizme (u fajčiarov, s podvýživou, nedostatkom vitamínu B 12), ktorý sa podieľa na inaktivácii kyanidu vznikajúceho pri metabolizme nitroprusidu. V tomto prípade je možný vývoj laktátovej acidózy sprevádzaný bolesťou hlavy, slabosťou a arteriálnou hypotenziou. Je tiež možná intoxikácia tiokyanátom. Kyanidy vznikajúce pri metabolizme nitroprusidu v tele sa premieňajú na tiokyanát. Akumulácia posledného sa vyskytuje pri zlyhaní obličiek. Toxická koncentrácia tiokyanátu v plazme je 100 mg/l.