imunosupresívna terapia. Imunosupresívna terapia pri transplantačných komplikáciách imunosupresívnej terapie

Imunosupresívna liečba by mala byť diferencovaná, dlhodobá a kontinuálna.

Mala by sa začať ihneď po overení diagnózy a mala by sa vykonávať počas prvých 3-6 mesiacov. choroba.

· Liek môžete zrušiť, ak je pacient v stave klinickej a laboratórnej remisie aspoň 1,5 - 2 roky.

Zrušenie imunosupresív u väčšiny pacientov spôsobuje exacerbáciu ochorenia.

· metotrexát je najúčinnejšia pri artikulárnych variantoch JRA: znižuje aktivitu ochorenia, vyvoláva sérokonverziu v Ruskej federácii. U väčšiny pacientov so systémovými variantmi JRA metotrexát v dávkach 10-20 mg/m 2 /týždeň významne neovplyvňuje aktivitu systémových prejavov.

· Sulfasalazín znižuje aktivitu periférneho kĺbového syndrómu, zmierňuje entezopatiu, stuhnutosť chrbtice, znižuje laboratórnu aktivitu, navodzuje rozvoj klinickej a laboratórnej remisie u pacientov s neskorou oligoartikulárnou a polyartikulárnou JRA. Dávkovanie - 30-40mg / kg / deň. Klinický účinok sa dostaví v 4. – 8. týždni liečby.

Deti so systémovými variantmi priebehu ochorenia (Wissler-Fanconiho subsepsa) Predpisuje sa GCS, zvyčajne prednizolón v dávke 0,8 - 1,0 mg / kg telesnej hmotnosti denne. Dávka závisí od klinických prejavov ochorenia, celkového stavu a veku dieťaťa. Trvanie liečby prednizolónom je 2-3 týždne, po ktorých nasleduje postupné znižovanie dávky na udržiavaciu úroveň. Povinná antibiotická terapia.

Pri liečbe prednizolónom je potrebná korekcia hladiny draslíka, sledovanie ukazovateľov systému zrážania krvi, diurézy a ukazovateľov krvného tlaku.

V prípade, že vyššie uvedená dávka nezaznamená žiadny účinok, počas prvých 7-10 dní sa má vykonať pulzná terapia metprednizolónom alebo dexazónom (dávka vyjadrená prednizolónom) podľa všeobecne uznávanej metódy: do 3 dní - pri denná dávka metylprednizolónu 10-12 mg / kg telesnej hmotnosti - intravenózne kvapkanie v 150 - 200 ml izotonického roztoku chloridu sodného s vymenovaním heparínu v dávke 100 IU na kg. telesná hmotnosť. Zvyčajne sa u detí so systémovým variantom JRA určuje vysoký stupeň aktivity procesu, o čom svedčia významné hematologické a imunologické parametre (vysoká ESR, leukocytóza, vysoké hladiny CEC, pokles hladín komplementu atď.). V tomto ohľade môže byť pulzná terapia prednizolónom synchronizovaná s metódami mimotelovej sorpcie, najmä s plazmaferézou, ktorá umožňuje odstránenie CEC, zápalových produktov a rôznych metabolitov z tela, čím prispieva k zlepšeniu celkového stavu dieťa.

Po pulznej terapii a zmiernení akútneho obdobia ochorenia má dieťa pokračovať v základnej liečbe prednizolónom (0,8–1,0 mg/kg telesnej hmotnosti denne), po ktorej nasleduje postupné znižovanie dávky na udržiavaciu dávku (7,5 mg /deň).

V prípade kĺbového syndrómu sa deťom predpisujú NSAID v kombinácii s aminochinolínovým liekom (najlepšie Plaquenil), ak dieťa nemá poškodenie očí.

Dĺžka udržiavacej liečby prednizolónom je individuálna (od 6 mesiacov do 2 rokov), závisí od veku dieťaťa, aktivity procesu, prítomnosti príznakov rozvoja Stillovej choroby, pomalej „reumatoidnej vaskulitídy“. Často kvôli rýchlemu rozvoju hyperkortizolizmu a nedostatočnému supresívnemu účinku je vhodné nahradiť prednizolón cytostatickým imunosupresívom metotrexát najprv v dávke aktivity inhibičného procesu 10-15 mg/m2 týždenne, po ktorej nasleduje zníženie dávky na 7,5 mg týždenne, čo sa považuje za základnú udržiavaciu terapiu. Môže sa kombinovať s polovičnou dávkou NSAID.

Pri liečbe detí s prevažne kĺbovými variantmi JRA ako základná terapia možno použiť intraartikulárne podávanie hormonálnych liekov (najlepšie diprospan) a NSAID.

V súčasnosti sa v praktickej medicíne používa asi 5 liekových foriem NSAID, ale len niektoré z nich sú preferované v liečbe detí s JRA: diklofenak sodný, acyklofenak, ibuprofén, naproxén a piroxikam. Nedávno sa objavili správy o účinnosti perkluzónu, ketoprofénu a nimesulidu. Boli vytvorené lieky, ktoré dokážu selektívne inhibovať COX-2, čo znižuje produkciu protizápalových prostaglandínov bez zníženia množstva prostaglandínov potrebných pre fyziologické účely organizmu (tieto lieky neovplyvňujú hladinu a aktivitu COX-1) . Tieto lieky zahŕňajú meloxikam, tenoxikam a nimesulid.

Po vymenovaní NSAID sa klinický účinok u detí s prevažne kĺbovou formou JRA vyskytuje pomerne rýchlo, zvyčajne do konca 1. týždňa, ale stabilizuje sa až pri dlhodobej liečbe (2-3 roky). Niekedy je potrebné individuálne vybrať NSAID s prihliadnutím na trvanie ochorenia, vek dieťaťa, charakter priebehu JRA a vedľajšie účinky liekov tejto skupiny. Často sú NSAID predpísané v sviečkach. Tabletové formy vyžadujú súbežné podávanie antacíd, obaľujúcich látok.

Zvyčajne na pozadí liečby NSAID je dieťaťu predpísaný priebeh liečby intraartikulárnou injekciou hormónov (kenológ, lepší diprospan je kombinovaná forma rýchlo a pomaly pôsobiaceho beta-metazónu). S exacerbáciou artikulárneho procesu - 2-3 injekcie s intervalom 1 mesiaca. zvyčajne majú dobrý protizápalový účinok.

Ako základný liek (zo skupiny cytostatických tlmivých látok) sa používa metotrexát v dávke 5-7,5-10 mg raz týždenne počas 2-3 rokov. So salazopreparáciami sa často predpisujú dlhé liečebné cykly (1-1,5 g). Lieky tejto skupiny (salazín, sulfasalazín, salazapyridazín) majú dobrý protizápalový a mierny imunomodulačný účinok. Predpokladá sa, že účinok na imunitný systém spočíva v ich schopnosti zvýšiť aktivitu T-buniek. V pediatrickej praxi sa tieto lieky zriedka používajú.

V posledných rokoch bol odhalený modifikujúci účinok cyklosporínu A na priebeh JRA u detí. Zistilo sa, že cyklosporín A (sandimmun alebo sandimun-neoral) v dávke 3,5-4,5 mg/kg telesnej hmotnosti na deň má vysoký imunosupresívny účinok. Indikácie pre vymenovanie cyklosporínu A sú rýchlo progresívna erozívna artritída, ktorá včas vedie pacienta k invalidite.

Za markery rýchlej progresie JRA možno považovať symetrické poškodenie polyartikulárneho kĺbu, trvalo zvýšené hladiny ESR a C-RP (najmä v kombinácii so zvýšením IL-6), pozitívne RF a vysoké hladiny IgG. Optimálny priebeh liečby cyklosporínom A-6-8 mesiacov. s následným prechodom na jeho polovičnú dávku. Trvanie prijatia - 1,5-2 rokov.

Dlhoročné skúsenosti s liečbou detí s JRA ukazujú, že účinok maximálnej imunosupresie by sa mal dosiahnuť v najskorších štádiách ochorenia, pretože progresia, aj keď je pomalá, skôr alebo neskôr vedie k nezvratným procesom v tele dieťaťa a po 3. -4 roky sú to už postihnuté deti.

V prípadoch rýchlo progresívneho priebehu JRA môžete použiť upravenú schému "padajúceho mosta", ktorú odporúčajú americkí reumatológovia. Terapia začína 10 mg prednizolónu denne počas 1 mesiaca. Žiadny účinok po 1 mesiaci indikuje prítomnosť "pretrvávajúcej synovitídy" u dieťaťa a vysokú pravdepodobnosť rýchlo progresívneho priebehu JRA s včasnou deštrukciou v kĺboch. V takejto situácii sa pridáva 10 mg prednizolónu: metotrexát - 10 mg raz týždenne a sulfasalazín 1 g denne. V prípade neznášanlivosti sulfasalazínu, ktorá sa stáva často, môže byť nahradený chinolínovým liekom (plaquenil v dávke ½ -1 tablety na noc). V budúcnosti sa prednizolón ruší po 3 mesiacoch, sulfasalazín (alebo chinolínový liek) - po 1 roku, ponechaný ako základný imunosupresívny liek - metotrexát na dlhú dobu (2-2,5 roka), ak je to potrebné - v kombinácii s NSAID, intraartikulárne podávanie hormonálnych liekov a s ďalšími kurzami (podľa vyššie uvedeného spôsobu) liečby IVIG.

V liečbe detí s JRA je dôležitá imunokorekcia, no účinné lieky sa zatiaľ nenašli. Diskutuje sa o použití sleziny v kúrach 10 dní intramuskulárne v dávke 1 mg/deň. do 1 roka T-aktivín. V posledných rokoch bola zaznamenaná účinnosť používania cykloferónu podľa všeobecne akceptovanej metódy.

Z ďalších metód terapie sa používajú lokálne aplikácie s roztokom dimexidu (15 - 25%) na kĺby, masti, gély, medzi ktoré patria NSAID, ozocerit, parafín, elektroforéza s lidázou. Veľký význam sa pripisuje masáži, cvičebnej terapii. Osobitná pozornosť by sa mala venovať liečbe osteoporózy, závažnej komplikácie JRA.

V posledných rokoch si pediatria získala popularitu enzýmová terapia. Enzýmy sa nazývajú „katalyzátory zdravia“. Dobre sa osvedčili Wobenzym, phlogenzym, mulsal. Úspešne sa používajú v reumatologickej praxi. U detí s JRA Wobenzim je napojená na schému liečby už na pozadí základnej terapie, ktorá potláča aktivitu procesu. Dávky: 6-8 tabliet denne (v závislosti od veku), trvanie - 6-8 mesiacov. Tento liek stimuluje imunitný systém, znižuje aktivitu komplementového systému, aktivuje monocyty - makrofágy, čím zvyšuje ich fagocytárnu funkciu, zvyšuje fibrinolytickú aktivitu, zlepšuje reológiu krvi a mikrocirkuláciu, pôsobí protizápalovo a znižuje opuchy.

V zložení Wobenzym zahŕňa komplex enzýmov a liečiv rôzneho pôvodu zapojených do fyziologických procesov metabolizmu v ľudskom tele. Wobenzym je kombináciou rastlinných (papain, bromelain), živočíšnych liečiv (trypsín, chymotrypsín, pankreatín, amyláza, lipáza) a neenzymatického liečiva – rutínu. Enzýmové prípravky tejto skupiny sú dobre tolerované, na ich pozadí sa výrazne zlepšuje pohoda a celkový stav pacienta.

Vo všeobecnom komplexe terapie pre deti s JRA hrá dôležitú úlohu optimálny denný režim pre dieťa, kompletná vyvážená strava s dostatočným množstvom bielkovín, tukov, minerálov, vitamínov, lipotropných látok, pokojná psycho-emocionálna atmosféra v rodine.

U detí s JRA v dôsledku chronického zápalového procesu sa spravidla vyvíja progresívna deštrukcia v štruktúrach kĺbovej chrupavky, vytvára sa fibróza kĺbového puzdra, čo prispieva k ankylozácii kĺbu. V tomto ohľade je mimoriadne dôležité včas zahrnúť do liečby detí s JRA lieky s chondroprotektívnym účinkom: chondroitín sulfát, structum, teraflex a ďalšie. Zahŕňajú kyselinu chondroitínsírovú, teda hlavnú zložku proteoglykánov, ktoré spolu s kolagénovými vláknami tvoria matricu chrupavky.

Chondroitín sulfát má extrémne nízku toxicitu, nemá mutagénny účinok, čo umožňuje jeho použitie v obzvlášť závažných prípadoch JRA.

Bolo dokázané, že terapeutický účinok chondroprotektorov sa v tele realizuje niekoľkými spôsobmi:

● keďže sú prírodným glykozaminoglykánom, priamo nahrádzajú chýbajúci chondroitín sulfát kĺbovej chrupavky katabolizovaný zápalom;

● inhibujú degradačné enzýmy v matrici chrupavky - metaloproteinázy, najmä - leukocytovú elastázu;

● stimulovať fungujúce zdravé chondrocyty v hlbokých vrstvách chrupavky počas syntézy zložiek matrice;

● pri užívaní chondroprotektorov sa znižuje uvoľňovanie zápalových mediátorov a faktorov bolesti prostredníctvom synoviocytov a makrofágov synoviálnej membrány a synoviálnej tekutiny.

V dôsledku mnohostranného vplyvu tejto skupiny liekov sa obnovuje mechanická a elastická fyziologická integrita matrice, čo zlepšuje pohyblivosť kĺbov. Súčasne sa znižuje bolesť a zápal v kĺboch, čo umožňuje znížiť dávku NSAID.

Skúsenosti ukazujú, že tradičné základné lieky majú obmedzenú schopnosť ovplyvniť progresiu JRA. Klinická a laboratórna remisia zvyčajne trvá 1,5 až 2,5 roka, hoci na tomto pozadí, aj keď iným tempom, artritída postupuje. Zvyčajne 2-2,5 roka po začiatku základnej terapie sa klinické a laboratórne ukazovatele progresie ochorenia začínajú zvyšovať a po 3 rokoch prakticky dosahujú počiatočnú úroveň. Tento fenomén "straty účinku" základnej terapie sa aktívne študuje. Existujú dôkazy, že pri liečbe NSAID - sa vyskytuje po 2-2,5 rokoch, pri použití chinolínových liekov - po 3 rokoch a pri použití metotrexátu - po 2,5-3 rokoch. S týmito údajmi by malo dieťa s JRA bežne meniť základný liek každé 2-2,5 roka bez toho, aby čakalo na zjavnú exacerbáciu ochorenia.

V súčasnosti reumatológovia odporúčajú pri liečbe detí s JRA „pílovú“ stratégiu používania základných liekov. Je založená na čo najskoršom vymenovaní základnej terapie, jej nepretržitom užívaní s pravidelnou zámenou jedného základného lieku za iný približne každé 2-2,5 roka počas celého života pacienta.

Samotná terapia je určená na potlačenie nežiaducich imunitných reakcií na podnety.

Táto technológia sa často používa na zbavenie sa autoimunitných ochorení - to sú patológie, počas ktorých imunitný systém veľmi trpí, na telo sa uskutočňujú útoky a z toho sú zničené jeho vlastné orgány. Podrobnejšie o definícii protizápalovej a imunosupresívnej terapie pri reumatologických ochoreniach a ochoreniach obličiek - ďalej.

Čo to je?

Často môžete počuť, že pri transplantácii sa používa imunosupresívna liečba, ktorá je nevyhnutná, aby sa predišlo možným atakom odmietnutia orgánu, ktorý bol transplantovaný z iného organizmu. Je tiež široko používaný po transplantácii kostnej drene. Takáto liečba je mimoriadne dôležitá na vykonávanie prevencie ochorenia, ako aj počas akútnej fázy.

Komplikácie

Existujú aj chronické reakcie štepu na nového hostiteľa, ktoré sa inak nazývajú komplikácie imunosupresívnej liečby glomerulonefritídy. Je to spôsobené tým, že je to darcovský systém, ktorý začína negatívne ovplyvňovať telo pacienta. Imunosupresívna liečba má, žiaľ, negatívne dôsledky, zvyšuje riziko infekčného ochorenia, a preto by sa táto technika mala kombinovať s inými opatreniami, ktoré sú určené na zníženie rizika infekcie.

Liečba

Špecifická imunosupresívna liečba má k dispozícii cytostatiká, glukokortikoidy. Tieto lieky sú sekundárne, ako sirolimus, takrolimus a iné. Paralelne sa používajú iné prostriedky, ako sú monoklonálne protilátky. Sú určené na zbavenie sa negatívnych vplyvov na určitej bunkovej úrovni v imunitnom systéme.

Udržiavacia imunosupresia

Existuje mnoho indikácií na imunosupresívnu liečbu glomerulonefritídy. Ale hlavné je nasledovné: tento postup by mal zabezpečiť čo najdlhšiu dĺžku života s transplantáciou, ktorá bola umiestnená v ľudskom tele. A to je zasa rozhodujúce a zároveň adekvátne potlačenie imunity v čase rizika. Vedľajšie účinky sú tak minimalizované.

Jeden postup možno rozdeliť do niekoľkých období, povolené sú 2:

• Prvý je až rok po zákroku sa považuje za včasnú podporu. V tomto časovom období dochádza k postupnému plánovanému znižovaniu dávky imunosupresív.
• Druhá perióda je zdĺhavejšia, vykonáva sa rok po pokračovaní fungovania transplantovanej obličky alebo akéhokoľvek iného orgánu. A v momente, keď sa imunosupresia stáva stabilnejšou a postačuje prechodný doplnok, riziká komplikácií ustávajú.

Výber liekov

Podľa všetkých moderných protokolov, ktoré sú spojené so supresívnou terapiou, sa na pozitívny výsledok používa aj mykofenolát. V porovnaní s inými aplikovateľnými azatioprínmi nedochádza k prejavu akútnej rejekcie, sú rádovo menšie. Na základe týchto pozorovaní je zrejmé, že miera prežitia po transplantácii sa zvyšuje.

V závislosti od pacienta a jeho špecifických rizík sa identifikujú jednotlivé imunosupresíva. Tento typ výberu sa považuje za povinný, ktorý v žiadnom prípade nemožno ignorovať. Pre štandardné lieky je predpísaná náhrada, čo je najlepšie riešenie v prípadoch neúčinného pôsobenia jedného alebo druhého výberu liekov.

Nie je nezvyčajné, že sa cukrovka objaví po transplantácii orgánu. Príčinou môžu byť steroidy u tých pacientov, u ktorých sa objavia poruchy spracovania glukózy, poúrazová cukrovka, v dôsledku čoho je vhodné znížiť dávku alebo dokonca prestať užívať akékoľvek steroidy. No niekedy sa vyskytnú situácie, že toto opatrenie nepomôže, preto bude potrebné poobzerať sa po iných možnostiach liečby.

Akútne odmietnutie transplantátu

Akútny odraz je znakom toho, že imunitný systém dal svoju opakujúcu sa odpoveď, ktorá je určená pre antigény darcu. Ak sa takýto stav objaví, znamená to, že existuje vysoké riziko zvýšenia kreatinínu. A v dôsledku toho sa močenie stáva rádovo nižšie a v oblasti transportu sa objavuje bolesť a indurácia.

Technické symptómy, ktoré sú prezentované, sú vysoko citlivé, majú svoje špecifické ukazovatele a charakteristiky, ktoré ovplyvňujú imunosupresívnu liečbu. Preto je v prvej fáze liečby potrebné vylúčiť akékoľvek sekundárne príčiny dysfunkcie. A aby sa presne overilo akútne odmietnutie transplantátu, je potrebné vykonať biopsiu transplantovaného orgánu. Treba si uvedomiť, že vo všeobecnosti je biopsia po takejto nezvyčajnej liečbe ideálnym vyšetrením. Je to nevyhnutné, aby sa predišlo nadmernej diagnóze akútnej rejekcie po krátkom čase po transplantácii.

Čo robiť po prvej epizóde porážky?

V momente, keď dôjde k prvej exacerbácii, ktorá zase nesie charakteristiky bunkového odmietnutia a zvyšuje citlivosť, lekári odporúčajú použiť pulznú terapiu ako liečbu. Umožňuje v podstate zabrániť odmietnutiu. Na uskutočnenie tejto udalosti sa používa "metylprednizolón". Účinnosť tohto postupu sa hodnotí 48 alebo 72 hodín po ošetrení. A berie sa do úvahy dynamika hladiny kreatinínu. Odborníci poznamenávajú, že už 5. deň po začatí liečby sa hladiny kreatinínu vrátia do pôvodnej polohy.

Existujú také prípady, že zostávajú počas celého obdobia akútneho odmietnutia. Ale súčasne s liečbou je potrebné zabezpečiť, aby koncentrácia bola v prijateľnom rozsahu. Pokiaľ ide o dávku "mykofenolátov", v žiadnom prípade by nemala byť nižšia ako odporúčaná dávka. Ak sa vyvinie akútna rejekcia bez koreňov, či už adekvátne udržiavaná alebo nie, má sa vykonať konverzia na takrolimus.

Pokiaľ ide o opakovanú pulznú terapiu, funguje iba v prípade akútneho odmietnutia, ale treba vziať do úvahy, že táto metóda sa nepoužíva viac ako dvakrát. Bohužiaľ, druhé obdobie odmietnutia vyžaduje silnú expozíciu steroidom. Je potrebné predpísať liek, ktorý bude bojovať proti protilátkam.

Vedci, ktorí sa touto problematikou zaoberajú, odporúčajú začať liečbu protilátkami ihneď po začatí pulznej terapie. Existujú však aj iní zástancovia tejto teórie, ktorí naznačujú, že je potrebné počkať niekoľko dní po ukončení liečby a až potom použiť steroidy. Ak však orgán, ktorý bol nainštalovaný v tele, začne zhoršovať svoju prácu, naznačuje to, že je potrebné zmeniť priebeh liečby.

Správna liečba počas chronického poškodenia štepu

Ak štep postupne začne zlyhávať pri plnení svojich funkcií, znamená to, že došlo k odchýlkam od normy alebo došlo k fibróze, prejavuje sa chronické odmietnutie.

Na dosiahnutie dobrého výsledku po transplantácii je potrebné racionálne využívať všetky moderné možnosti, aplikovať imunosupresívnu terapiu, používať komplexnú medicínsku techniku. Vykonajte včasnú diagnostiku, monitorujte a vykonajte preventívnu liečbu. Pri niektorých typoch procedúr sa odporúča použiť opaľovací krém. A imunosupresívna terapia v tomto prípade bude oveľa účinnejšia.

Ako v každom inom smere, imunosupresíva majú vedľajšie účinky. Každý si je dobre vedomý toho, že užívanie absolútne akejkoľvek drogy môže spôsobiť nepríjemné prejavy v tele, o ktorých sa musíte najskôr dozvedieť a byť pripravení bojovať.

Počas užívania liekov určených na liečbu sa osobitná pozornosť venuje arteriálnej hypertenzii. Chcel by som poznamenať, že v prípade dlhodobej liečby krvný tlak stúpa oveľa častejšie, vyskytuje sa to takmer u 50% pacientov.

Novovyvinuté imunosupresíva majú menej vedľajších účinkov, no, bohužiaľ, niekedy ich účinok na organizmus vedie k tomu, že sa u pacienta rozvinie duševná porucha.

"Azatioprín"

Pri imunosupresívnej liečbe glomerulonefritídy sa tento liek používa už 20 rokov, čo je potrebné vziať do úvahy. Inhibuje syntézu DNA a RNA. V dôsledku vykonanej práce dochádza k porušeniu počas delenia zrelých lymfocytov.

"Cyklosporín"

Tento liek je peptid rastlinného pôvodu. Získava sa z húb. Tento liek sa zaoberá tým, že narúša syntézu a blokuje deštrukciu lymfocytov a ich distribúciu v tele.

"takrolimus"

Plesňová droga. V skutočnosti vykonáva rovnaký mechanizmus účinku ako predchádzajúce prostriedky, ale, bohužiaľ, v dôsledku použitia tohto lieku sa zvyšuje riziko diabetes mellitus. Bohužiaľ, tento liek je menej účinný počas obdobia zotavenia po transplantácii pečene. Zároveň je však tento liek predpísaný v prípade, že dôjde k transplantácii obličky a je v štádiu odmietnutia.

"Sirolimus"

Táto droga, rovnako ako predchádzajúce dve, je hubového pôvodu, ale má iný mechanizmus účinku na ľudský organizmus. Zaoberá sa tým, že ničí šírenie.

Podľa spätnej väzby pacientov aj lekárov je známe, že včasné užívanie liekov počas transplantácie je zárukou, že sa zvyšuje šanca na prežitie transplantovaného orgánu a zabráni sa možným príčinám jeho odmietnutia.

Prvýkrát je pacient pod prísnym dohľadom špecialistov, neustále sledujú zdravotný stav pacienta, zaznamenávajú rôzne reakcie na určité podnety, všetko je potrebné, aby v prípade prvých príznakov odmietnutia tzv. transplantovaný orgán, robia sa pokusy tomu zabrániť.

Definícia

Transplantácia obličky - chirurgický zákrok, ktorý spočíva v transplantácii obličky prijatej od inej osoby alebo zvieraťa (darcu) do ľudského tela. Používa sa ako metóda v terminálnom štádiu u ľudí. Najbežnejší variant modernej transplantácie obličiek u ľudí: heterotopický, alogénny (od inej osoby). V Doneckom transplantačnom centre sa vykonávajú transplantácie obličiek pacientom trpiacim cukrovkou, systémovými ochoreniami a inými rizikovými faktormi. Centrum realizovalo transplantácie obličiek pacientom zo všetkých regiónov Ukrajiny, ako aj z blízkych i vzdialených krajín.

Príbeh

Prvýkrát v experimente transplantáciu obličky u zvieraťa vykonal maďarský chirurg Emerich Ullman v roku 1902. Bez ohľadu na neho experimenty s transplantáciou obličky v experimente, jej konzerváciou a technikou aplikácie cievnych anastomóz uskutočnil Alexis Carrel v rokoch 1902-1914. Vypracoval základné princípy konzervácie darcovského orgánu, jeho perfúzie. Za prácu v oblasti transplantácie orgánov dostal Alexis Carrel v roku 1912 Nobelovu cenu. Prvý pokus o transplantáciu orgánu zo zvieraťa človeku urobil Mathieu Jabouley, ktorý pacientovi s nefrotickým syndrómom transplantoval obličku ošípanej, čo sa skončilo fatálne. V prvých rokoch dvadsiateho storočia sa uskutočnili ďalšie pokusy o transplantáciu orgánov zo zvierat (ošípaných, opíc) ľuďom, tiež neúspešné.

V roku 1933 v Cherson Yu.Yu. Voronoi sa ako prvý na svete pokúsil o transplantáciu obličky z človeka na človeka. Transplantoval obličku z mŕtvoly 60-ročného muža, ktorý zomrel 6 hodín predtým, mladému dievčaťu vo veku 26 rokov, ktoré užívalo chlorid ortutnatý na samovražedné účely. Oblička bola transplantovaná ako dočasné opatrenie počas anurickej fázy akútneho zlyhania obličiek do stehna pacienta. Voronoi bohužiaľ nemal údaje o neživotaschopnosti obličky po dlhšej teplej ischémii, čo viedlo k prirodzene neúspešnému výsledku operácie, pacient zomrel.

Prvú úspešnú transplantáciu obličky vykonal Joseph Murray pod vedením internistu Johna Merrilla, príbuzná transplantácia obličky. V roku 1954 bol mladý muž, Richard Herrick, hospitalizovaný so zlyhaním obličiek. Mal dvojča Ronalda. Keď sa Richardov stav stabilizoval, chirurgický tím vykonal medzi bratmi skúšobnú transplantáciu kože, aby potvrdil identitu ich tkanivových fenotypov. K odmietnutiu nedošlo. V tom istom roku bola vykonaná transplantácia obličky Richard žil 9 rokov po operácii a zomrel na recidívu základného ochorenia. Ronald žije dodnes.

V roku 1959 bola vykonaná prvá transplantácia obličky od posmrtného nepríbuzného darcu. Na potlačenie imunitného systému sa použilo celkové ožiarenie tela. Príjemca žil po operácii 27 rokov.

31. december 1972 Hartmann Stechelin objavil nový imunosupresívny liek cyklosporín, prvýkrát úspešne aplikovaný na klinike v roku 1980. Tým sa otvorila nová éra transplantácií.

Indikácie

Indikáciou na transplantáciu obličky je konečné štádium chronickej glomerulonefritídy, chronickej pyelonefritídy, diabetickej nefropatie, polycystických ochorení obličiek, úrazov a urologických ochorení, vrodených ochorení obličiek. Pacienti s chronickou chlomerulonefritídou v konečnom štádiu sú na život zachraňujúcej renálnej substitučnej terapii, ktorá zahŕňa chronickú peritoneálnu dialýzu a transplantáciu obličky. Transplantácia obličky v porovnaní s ďalšími dvoma možnosťami má najlepšie výsledky z hľadiska dĺžky života (predĺženie o 1,5-2 krát v porovnaní s inými možnosťami náhradnej obličkovej terapie), jej kvality. Transplantácia obličky je u detí možnosťou voľby, nakoľko je výrazne ovplyvnený vývoj dieťaťa na hemodialýze

Kontraindikácie

V moderných podmienkach neexistuje jednotný pohľad na kontraindikácie transplantácie obličky a zoznam kontraindikácií na transplantáciu sa môže v rôznych centrách líšiť. Najbežnejšie kontraindikácie pre transplantáciu obličiek sú:

Absolútne kontraindikácie:

1. Reverzibilný patologický proces v obličkách

2. Možnosť zachovania života pacienta pomocou konzervatívnej terapie

3. Ťažké extrarenálne komplikácie (cerebrovaskulárne alebo koronárne ochorenia, nádory)

4. Aktívny infekčný proces

5. Aktívna glomerulonefritída

6. Predchádzajúca senzibilizácia na darcovské tkanivo

7. Zhubné novotvary

8. Infekcia HIV

Relatívne kontraindikácie:

1. Staroba

2. Oklúzia iliakálnych ciev

3. Cukrovka

4. Ťažké duševné ochorenie Zmeny osobnosti pri chronickej psychóze, drogovej závislosti a alkoholizme, ktoré neumožňujú pacientovi dodržiavať predpísaný režim

5. Extrarenálne ochorenia, ktoré sú v štádiu dekompenzácie, ktorá môže hroziť v pooperačnom období, napr. aktívny žalúdočný vred alebo dekompenzované srdcové zlyhanie.

Darcovské štádium

Transplantáciu obličky možno získať od žijúcich príbuzných darcov alebo darcov od mŕtvych. Hlavným kritériom pre výber transplantátu je zhoda krvných skupín AB0 Darcovia by nemali byť infikovaní prenosnými infekciami (syfilis, HIV, hepatitída B, C). V súčasnosti sa na pozadí celosvetového nedostatku darcovských orgánov revidujú požiadavky na darcov. Za darcov sa teda častejšie považovali umierajúci starší pacienti s diabetes mellitus, ktorí mali v anamnéze arteriálnu hypertenziu, epizódy hypotenzie v agonálnom a predagonálnom období. Takíto darcovia sa nazývajú darcovia marginálnych alebo rozšírených kritérií. Najlepšie výsledky sa dosahujú pri transplantácii obličky od žijúcich darcov, avšak väčšina pacientov s chronickým zlyhaním obličiek, najmä dospelých, nemá dostatočne mladých a zdravých príbuzných, ktorí sú schopní darovať svoj orgán bez ujmy na zdraví. Posmrtné darcovstvo orgánov je jediný spôsob, ako poskytnúť transplantačnú starostlivosť väčšine pacientov, ktorí ju potrebujú. Obličky od žijúcich darcov sú izolované laparoskopickou darcovskou nefrektómiou a otvorenou darcovskou nefrektómiou. Post mortem darcovia podstupujú operácie explantácie obličkového štepu izolovane alebo ako súčasť operácie odberu orgánov z viacerých orgánov na transplantáciu.

Po alebo počas odoberania obličkového štepu sa vykonáva jeho farmakologická konzervácia za studena. Aby sa zachovala životaschopnosť darcovského orgánu, musí sa umyť z krvi a prekrviť konzervačným roztokom. Najbežnejšie sú v súčasnosti Custodiol, EuroCollins.

Najčastejšie sa ukladanie štepov uskutočňuje podľa neperfúznej techniky v systéme "trojité balíčky"- orgán umytý konzervačným roztokom sa vloží do sterilného plastového vrecka s konzervantom, toto vrecko sa vloží do ďalšieho vrecka naplneného sterilnou snehovou kašou (kalom), druhé vrecko sa vloží do tretieho vrecka s ľadovo vychladeným fyziologickým roztokom. Orgán v trojitých vakoch sa skladuje a prepravuje v termonádobe alebo chladničke pri teplote 4-6°C. Väčšina centier určuje maximálnu dobu studenej ischémie (od začiatku uchovávania štepu do začiatku prietoku krvi v ňom) po 72 hodinách sa však najlepšie výsledky dosahujú pri transplantácii obličky v prvých dňoch po jej odstránení.

Niekedy sa používa perfúzna technika na uchovávanie darcovskej obličky, ktorú v roku 1906 vyvinul Alexis Carrel. V tomto prípade je orgán pripojený k stroju, ktorý vykonáva konštantné pulzujúce umývanie orgánu konzervačným roztokom. Takéto skladovanie zvyšuje náklady, ale zlepšuje výsledok transplantácie, najmä pri použití obličiek od okrajových darcov.

Fáza príjemcu

V moderných podmienkach sa vždy vykonáva heterotopická transplantácia. Štep sa umiestni do ilickej jamky. Existuje niekoľko prístupov k výberu strany na transplantáciu. Pravá strana je kvôli povrchnejšiemu umiestneniu bedrovej žily vhodnejšia na transplantáciu, preto niektoré centrá vždy používajú pravú stranu. Najčastejšie sa však pravá oblička transplantuje doľava, ľavá doprava, čo je výhodnejšie pri tvorbe cievnych anastomóz. Oblička sa spravidla nachádza v retroperitoneálnom tkanive, avšak v niektorých prípadoch sa intraperitoneálne umiestnenie štepu používa u malých detí po mnohých predchádzajúcich transplantáciách. Obvyklé umiestnenie obličky je v ilickej jamke. V tomto prípade je arteriálna anastomóza superponovaná s iliakálnymi artériami (vnútornými, vonkajšími alebo spoločnými), venóznymi s iliakálnymi žilami. Avšak v prítomnosti cikatrických zmien, urologickej patológie, niekedy je orgán umiestnený vyššie v retroperitoneálnom priestore. V tomto prípade je arteriálna anastomóza superponovaná s aortou, venózna s dolnou dutou žilou. Močová anastomóza sa vykonáva spojením močovodu pacienta s transplantovanou panvou. Zvyčajne sa vlastné obličky pacienta neodstraňujú, s výnimkou nasledujúcich prípadov:

Veľkosť alebo poloha vlastnej obličky interferuje s umiestnením štepu

Pacienti s polycystickou chorobou obličiek majú veľké cysty, ktoré spôsobili hnisanie alebo krvácanie

Vysoká nefrogénna hypertenzia refraktérna na konzervatívnu liečbu

Priebeh operácie

Prístup je pararektálny oblúkovitý alebo palicovitý rez, začínajúci takmer od strednej čiary 2 prsty nad ohanbím a idúci nahor a von, sledujúc trochu mimo priamych brušných svalov. Svaly sú rezané elektrickým nožom. Dolná epigastrická artéria v dolnej časti brušnej steny je prekrížená medzi dvoma ligatúrami. Okrúhle väzivo maternice sa rozdelí a semenný povrazec sa vezme na držiak a stiahne sa mediálne. Peritoneálny vak je posunutý mediálne. m.psoas vystavený. Cievny zväzok je mobilizovaný. Pri izolácii ciev je potrebné opatrne podviazať a prekrížiť lymfatické cievy, ktoré splietajú iliakálny zväzok. Iliakálny zväzok sa izoluje a skontroluje.

Na transplantáciu sa najčastejšie používa vnútorná iliakálna artéria. Pred rozvetvením sa izoluje, konáre sa zviažu a zošijú. Tepna sa prereže pod kliešťami DeBakey-Blalock. Mobilizujte vonkajšiu iliakálnu žilu. Pre pohodlie je dobré do rany nainštalovať kruhové navíjače.

Darcovský orgán sa vyberie z vreciek do podnosu so sterilným snehom. Prideľte a spracujte tepnu a žilu transplantátu, obviažte bočné vetvy. Prebytočné tkanivo sa odstráni, tuk sa udrží v oblasti panvy, močovod sa starostlivo spracuje, pričom sa zachová jeho vlákno.

Štádium uloženia cievnych anastomóz. Je vhodnejšie najprv zaviesť venóznu anastomózu, pretože sa nachádza hlboko v rane. Na jeho vytvorenie sa používajú rôzne techniky, napríklad anastomóza v 2 vláknach alebo v 4 vláknach. Po aplikácii anastomózy sa žila v bránke zasvorkuje, spustí sa prietok krvi. Ďalej sa vytvorí arteriálna anastomóza. Anastomóza sa tvorí padákovou metódou alebo klasickým kontinuálnym stehom v 2 závitoch. Na zahrnutie prídavných tepien sa používa mikrochirurgická technika. Môžu byť všité do hlavného kmeňa a vaskularizované pomocou epigastrických artérií.

Po dokončení cievnych anastomóz sa zapne prietok krvi. Pri miernej studenej ischémii po začatí prietoku krvi začne vytekať moč z močovodu.

Štádium uloženia močovej anastomózy. Najčastejšie sa anastomóza štepu močovodu s močovým mechúrom príjemcu vykonáva podľa Litcha alebo Ledbetter-Politana. Bublina sa nafúkne vzduchom alebo sterilným roztokom. V oblasti dna sa svaly vypreparujú, aplikuje sa kontinuálna anastomóza so sliznicou.

Potom sa svalová vrstva močového mechúra zošije, aby sa vytvoril antirefluxný ventil. Dobré výsledky sa dosahujú pri inštalácii ureterálnych stentov v tvare S alebo J (urekath) na miesto anastomózy.

Umiestnenie transplantácie. Štep sa umiestni tak, aby nebola skrútená žila obličky, tepna robila oblúk a močovod voľne ležal a nezalomil.

odchod z prevádzky. Drenáž štepu sa uskutočňuje jednou hrubou hadičkou, na ktorú je napojený aktívny Redonov drén. Vrstvené stehy na rane.

odmietnutie transplantátu

Odmietnutie transplantátu môže byť:

1) hyperakútne (okamžité zlyhanie štepu spôsobené predchádzajúcou senzibilizáciou),

2) akútne (týždne až mesiace, charakterizované zvýšeným sérovým kreatinínom, hypertenziou, horúčkou, citlivosťou štepu, objemovým preťažením a nízkym výdajom moču; tieto prejavy sa liečia intenzívnou imunosupresívnou liečbou)

3) chronické (mesiace, roky; s následnou stratou funkcie a rozvojom hypertenzie).

Komplikácie imunosupresívnej liečby

azatioprín

1. Útlm kostnej drene

2. Hepatitída

3. Malignita

cyklosporín

1. Nefrotoxicita

2. Hepatotoxicita

4. Hypertrofia ďasien

5. Hirzutizmus

6. Lymfóm

Glukokortikoidy

1. Infekcia

2. Cukrovka

3. Potlačenie nadobličiek

4. Eufória, psychóza

5. Peptický vred

6. Arteriálna hypertenzia

7. Osteoporóza

Imunosupresívna liečba sa vykonáva u všetkých pacientov pred a po transplantácii. Výnimkou sú prípady, keď darcom a príjemcom sú jednovaječné dvojčatá. Súčasné prístupy k imunosupresívnej terapii zahŕňajú súčasné použitie viacerých imunosupresívnych liekov a ich podávanie pred a po transplantácii na prevenciu a liečbu odmietnutia transplantátu. V súčasnosti sa ako imunosupresíva používajú kortikosteroidy, azatioprín, cyklosporín, mono- a polyklonálne protilátky. Tieto lieky zabraňujú aktivácii imunitnej odpovede alebo blokujú efektorové mechanizmy imunity.

A. cyklosporín- jeden z nových, ale už široko používaných imunosupresív. Je predpísaný pred, počas a po transplantácii. Liek inhibuje syntézu interleukínu-2, čím potláča proliferáciu cytotoxických T-lymfocytov. Vo vysokých dávkach má cyklosporín nefrotoxický účinok a pri dlhodobom používaní spôsobuje pneumosklerózu. Napriek tomu v porovnaní s kombináciou prednizónu a azatioprínu cyklosporín znížil rejekciu transplantátu obličky počas 1. roku o 10-15%. Odvrhnutie štepu počas 1. roku pri užívaní cyklosporínu je 10-20%. Cyklosporín neovplyvňuje neskoršie odmietnutie transplantátu.

B. takrolimus mechanizmus účinku je podobný cyklosporínu, ale líši sa od neho chemickou štruktúrou. Takrolimus inhibuje aktiváciu a proliferáciu cytotoxických T-lymfocytov potlačením produkcie interleukínu-2 a interferónu gama. Liečivo je účinné v nižších dávkach ako cyklosporín, ale má aj nefrotoxický účinok, takže sa zatiaľ nerozšírilo. V súčasnosti sa liek podrobuje klinickým skúškam pri transplantácii obličiek, pečene a srdca. Predbežné výsledky naznačujú, že takrolimus je vysoko účinný pri akútnej a chronickej rejekcii po transplantácii pečene. Takrolimus vo väčšej miere ako cyklosporín odďaľuje odmietnutie transplantátu a zvyšuje prežívanie pacientov. Okrem toho vám vymenovanie takrolimu umožňuje znížiť dávku kortikosteroidov a niekedy ich úplne zrušiť.

IN. Muromonab-CD3 je prípravok myších monoklonálnych protilátok proti CD3, ktorý je úzko spojený s receptorom rozpoznávajúcim antigén ľudských T-lymfocytov. Po naviazaní na protilátku CD3 dočasne zmizne z povrchu T-lymfocytov, čo znemožňuje ich aktiváciu. Po určitom čase sa CD3 znovu objaví na povrchu T-lymfocytov, ale zostáva blokovaný muromonab-CD3. Liek sa používa na odmietnutie transplantátu v prípadoch, keď sú kortikosteroidy neúčinné. Ukazuje sa, že významne znižuje počet CD3 lymfocytov v krvi a potláča reakciu odmietnutia transplantátu. Muromonab-CD3 sa používa na prevenciu aj liečbu odmietnutia transplantátu. Liek má vážne vedľajšie účinky: môže spôsobiť pľúcny edém a neurologické poruchy. U niektorých pacientov sa v sére objavia protilátky proti muromonabu-CD3, ktoré ho inaktivujú. Na posúdenie účinnosti liečby sa meria počet CD3 lymfocytov v krvi. Ak je štep znova odmietnutý, muromonab-CD3 sa reštartuje iba v prípade, že neexistujú známky imunizácie, na čo sú potrebné špeciálne štúdie.

G. Polyklonálne protilátky proti lymfocytom, ako je anti-lymfocytový imunoglobulín a anti-tymocytový imunoglobulín, sa získavajú zo séra králikov a iných zvierat po imunizácii ľudskými lymfocytmi alebo bunkami týmusu. Mechanizmus účinku polyklonálnych protilátok spočíva v zničení lymfocytov a znížení ich počtu v krvi. Tieto lieky sa používajú na profylaktické aj terapeutické účely. Antilymfocytárne a antitymocytové imunoglobulíny zvyšujú riziko infekcií. Možné sú aj iné komplikácie, ako je trombocytopénia, spojená s prítomnosťou protilátok rôznej špecifickosti v prípravkoch. Liečba týmito liekmi môže spôsobiť falošne pozitívny výsledok lymfocytotoxického testu. Keďže exogénne protilátky sťažujú detekciu vlastných protilátok príjemcu proti antigénom darcu, táto štúdia sa nevykonáva počas liečby antilymfocytovým imunoglobulínom. Aktivita anti-lymfocytového imunoglobulínu, podobne ako iných liekov biologického pôvodu, je nestabilná.

Na liečbu reumatických ochorení sa niekedy používajú cytostatiká, najmä azatioprín, metotrexát, cyklofosfamid. Tieto lieky majú relatívne rýchly a nešpecifický cytostatický účinok, zvlášť výrazný vo vzťahu k rýchlo proliferujúcim bunkám vrátane lymfoidných buniek.

Nasledujúci základné pravidlá pre imunosupresívnu liečbu:

• spoľahlivosť diagnózy;
• prítomnosť dôkazov;
• žiadne kontraindikácie;
• primeraná kvalifikácia lekára;
• súhlas pacienta;
• systematické sledovanie pacienta počas liečby.

Imunosupresíva sa považujú za „rezervné lieky“ a medzi prostriedkami patogenetickej terapie sa tradične používajú ako posledné. Dôvody na ich vymenovanie sú vo všeobecnosti rovnaké ako v prípade glukokortikosteroidov u pacientov s reumatoidnou artritídou, difúznymi ochoreniami spojivového tkaniva a systémovou vaskulitídou.

Špecifické indikácie pre imunosupresívnu liečbu týchto ochorení sú ich ťažký, život ohrozujúci alebo invalidizujúci priebeh, najmä s poškodením obličiek a centrálneho nervového systému, ako aj s rezistenciou na predĺženú liečbu steroidmi, závislosť od steroidov s potrebou neustáleho užívania príliš vysokých udržiavacích dávok glukokortikosteroidov, kontraindikácie ich predpisovania alebo slabá tolerancia liekov.

Imunosupresívna terapia umožňuje znížiť dennú dávku glukokortikosteroidov na 10-15 mg prednizolónu alebo ich dokonca prestať používať. Dávky imunosupresív majú byť nízke až stredné a liečba má byť kontinuálna a predĺžená. Keď sa dosiahne remisia ochorenia, pacient pokračuje v užívaní lieku v minimálnej udržiavacej dávke po dlhú dobu (až 2 roky).

Kontraindikácie pre vymenovanie imunosupresív sú sprievodná infekcia, vrátane latentnej a chronickej fokálnej, tehotenstvo, laktácia, poruchy krvotvorby (hemocytopénia).

Medzi nežiaduce vedľajšie účinky spoločné pre všetky imunosupresíva, vzťahovať inhibícia funkcie kostnej drene, rozvoj infekcií, teratogenita, karcinogenita. Na základe závažnosti nežiaducich účinkov sa odporúča nasledujúca postupnosť použitia imunosupresív: azatioprín, metotrexát, cyklofosfamid.

azatioprín je purínový analóg a patrí medzi antimetabolity. Liečivo sa podáva perorálne v dávke 2 mg na 1 kg telesnej hmotnosti denne. Terapeutický účinok sa prejavuje 3-4 týždne po začiatku liečby. Po dosiahnutí jasného zlepšenia sa dávka lieku zníži na udržiavaciu dávku - 25-75 mg / deň. Medzi nežiaduce reakcie špecifické pre azatioprín sú najčastejšie hepatitída, stomatitída, dyspepsia a dermatitída.

metotrexát- antagonista kyseliny listovej, ktorá rovnako ako azatioprín patrí do skupiny antimetabolitov. Liečivo sa predpisuje perorálne alebo parenterálne v dávke 5-15 mg týždenne (rozdelené do troch dávok). Pozitívny účinok sa pozoruje 3-6 týždňov po začiatku liečby. Aby sa predišlo poškodeniu obličiek, je nežiaduce kombinovať metotrexát s nesteroidnými protizápalovými liekmi. Klinické zlepšenie je možné dosiahnuť užívaním nízkych dávok metotrexátu, ktoré takmer nespôsobujú vážne komplikácie, čo sa považuje za základ jeho predpisovania pacientom nielen s reumatoidnou artritídou, ale aj s psoriatickou artritídou pri ťažkých, progresívnych formách ochorenia, rezistentné na terapiu nesteroidnými protizápalovými a základnými liekmi. Z vedľajších účinkov charakteristických pre metotrexát je potrebné poznamenať ulceróznu stomatitídu, depigmentáciu kože, plešatosť, fibrózu pečene a alveolitídu.

cyklofosfamid označuje alkylačné činidlá a je vysoko účinným, ale najnebezpečnejším liekom medzi imunosupresívami. Tento liek je indikovaný predovšetkým na liečbu ťažkých foriem systémovej vaskulitídy, najmä Wegenerovej granulomatózy a polyarteritis nodosa, pri zlyhaní glukokortikosteroidov a iných liekov. Typicky sa cyklofosfamid podáva perorálne v dávke 2 mg na 1 kg telesnej hmotnosti za deň, ale počas prvých niekoľkých dní sa môže podávať intravenózne v dávke 3 až 4 mg na 1 kg telesnej hmotnosti. Známky terapeutického účinku sa pozorujú po 3-4 týždňoch. Po stabilizácii klinického obrazu sa denná dávka postupne znižuje na udržiavaciu dávku -25-50 mg / deň. Vedľajšie účinky charakteristické pre cyklofosfamid zahŕňajú reverzibilnú alopéciu, menštruačné nepravidelnosti, azoospermiu, hemoragickú cystitídu a rakovinu močového mechúra. Aby sa predišlo poškodeniu močového mechúra, odporúča sa pri absencii indikácií profylakticky užívať denne až 3-4 litre tekutiny. Pri zlyhaní obličiek sa denná dávka cyklofosfamidu znižuje.