Príčiny a následky juvenilného maternicového krvácania. Silná menštruácia počas puberty Abnormálne krvácanie z maternice počas puberty

Abnormálne krvácanie z maternice počas puberty (AUBB)

0 USD

Abnormálne krvácanie z maternice počas puberty (AUBB)

Krvácanie z maternice sa môže vyskytnúť u dospievajúceho dievčaťa od prvej menštruácie. Vo svete sa frekvencia tohto ochorenia medzi dospievajúcimi dievčatami v rôznych krajinách pohybuje od 8 do 30 %, v Rusku predstavuje abnormálne krvácanie z maternice takmer 50 % všetkých gynekologických ochorení dospievajúcich.

Krvácanie z maternice môže byť nadmerne silné, pokiaľ ide o objem stratenej krvi, a môže sa prejaviť ako dlhotrvajúce stredné alebo krvavé krvácanie z genitálneho traktu. Nebezpečenstvo krvácania z maternice spočíva v rozvoji takých hrozivých komplikácií, ako je šokový stav so stratou vedomia v dôsledku straty veľkého objemu krvi. Pokračovanie krvácania do 2 a viac týždňov spôsobuje rozvoj zápalu maternice a rozvoj stredne ťažkej alebo ťažkej anémie sprevádzanej silnou slabosťou, apatiou, nechutenstvom a záujmom o život. Nebezpečná a predčasná diagnostika závažných ochorení, ktoré spôsobujú krvácanie z maternice.

Príčiny

• Endometriálny/cervikálny polyp
• adenomyóza
• maternicové myómy
• Novotvary vagíny, krčka maternice, maternice
• Choroby krvi
• Poruchy ovulačného procesu: funkčné ovariálne cysty, syndróm polycystických ovárií, hypotyreóza, hyperprolaktinémia, náhle zmeny telesnej hmotnosti, nadmerná fyzická/psychická záťaž, stres
• endometritída
• Cievne malformácie
• Užívanie liekov (estrogény, gestagény, kortikosteroidy, antipsychotiká atď.)

Klinické prejavy

• výdatný krvavý výtok z genitálneho traktu (namočenie absorpčného „normálneho“ hygienického výrobku za menej ako 2 hodiny)
• prítomnosť krvných zrazenín väčších ako 3 cm v hojnom krvnom výtoku z genitálneho traktu
• predĺžené krvácanie z genitálneho traktu (viac ako 8 dní)
• časté krvácanie z genitálneho traktu (viac ako po 21 dňoch)
• intermenštruačné krvácanie z pohlavného traktu trvajúce viac ako 2 dni

Diagnostika

• hodnotenie menocyklogramu, hojný výtok krvi
• gynekologické vyšetrenie s vaginoskopiou
• krvná skupina, Rh faktor
• klinický krvný test s určením ESR
• biochemický krvný test + C-reaktívny proteín
• stanovenie obsahu železa v krvnom sére + feritín + transferín
• hemostaziogram
• stanovenie koncentrácie krvných hormónov (LH, FSH, estradiol, prolaktín + hormóny štítnej žľazy (ak sú uvedené) + androgénne frakcie krvných hormónov (ak sú uvedené))
• Ultrazvuk panvových orgánov (počas počiatočnej liečby a v dynamike na pozadí liečby)
• Mikroskopické vyšetrenie obsahu vagíny
• PCR štúdia obsahu vagíny
• Ultrazvuk mliečnych žliaz (ak je indikovaný)
• Ultrazvuk štítnej žľazy (ak je indikovaný)
• Mikrobiologické vyšetrenie obsahu vagíny so stanovením citlivosti na antibakteriálne látky (podľa indikácií)
• Diagnostická kvapalinová hysteroskopia bez anestézie (podľa indikácií)
• Konzultácia s pediatrom (podľa indikácií)
• Konzultácia s hematológom (podľa indikácií)
• Konzultácia s endokrinológom (podľa indikácií)
• Konzultácia s psychológom (ak je indikovaná)

Popis metódy invazívnej diagnostiky

Opakované (opakujúce sa) krvácanie z maternice je vo väčšine prípadov výsledkom zápalového procesu v maternici (endometritída). Príčinou krvácania z maternice môže byť adenomyóza – ochorenie, pri ktorom sa v tkanivách, ktoré sú atypické pre svoju polohu, zisťujú bunky podobné štruktúre bunkám vnútornej výstelky maternice. Niekedy je príčinou dlhotrvajúceho krvácania z pohlavného traktu polyp tela alebo krčka maternice.

Aby sa presnejšie určili všetky možné príčiny ochorenia, ak existujú náznaky, na našom oddelení sa dievčatám vyšetrujú steny a obsah dutiny maternice - tekutá diagnostická hysteroskopia. Táto štúdia je vysoko informatívna, vykonáva sa v podmienkach lokálnej anestézie špeciálnym gélom a dospievajúci ju ľahko tolerujú. Údaje získané pri takomto komplexnom vyšetrení umožňujú liečiť pacienta s najvyššou možnou účinnosťou.

Liečebné metódy

Komplexná liečba sa vykonáva s prihliadnutím na príčiny krvácania z maternice zistené počas vyšetrenia. Liečba zahŕňa:

• Hemostatická (hemostatická) terapia
• Infúzna terapia
• Antianemická liečba (lieky obsahujúce železo)
• Protizápalová terapia vrátane fyzioterapie
• Užívanie liekov obsahujúcich zrážacie faktory
• V prípade potreby sa individuálne vyberá hormonálna hemostatická liečba.

Abnormálne krvácanie z maternice (AMB) je všeobecný pojem pre akékoľvek krvácanie z maternice (t. j. krvácanie z tela a krčka maternice), ktoré nezodpovedá parametrom normálnej menštruácie u ženy v reprodukčnom veku.

Parametre normálnej menštruácie (menštruačného cyklu). Takže podľa moderných názorov je jeho trvanie od 24 do 38 dní. Trvanie fázy menštruácie je normálne - 4,5 - 8 dní. Objektívna štúdia straty krvi počas menštruácie ukázala, že objem 30-40 ml by sa mal považovať za normálny. Za jeho hornú hranicu sa považuje 80 ml (čo zodpovedá strate približne 16 mg železa). Práve toto krvácanie môže viesť k zníženiu hladiny hemoglobínu, ako aj k objaveniu sa ďalších príznakov anémie z nedostatku železa.

Frekvencia AUB sa zvyšuje s vekom. Takže vo všeobecnej štruktúre gynekologických ochorení tvorí juvenilné maternicové krvácanie 10%, AUB v aktívnom reprodukčnom období - 25 - 30%, v neskorom reprodukčnom veku - 35 - 55% a v menopauze - až 55 - 60% . Osobitný klinický význam AUB je daný skutočnosťou, že môžu byť príznakom nielen benígnych ochorení, ale aj prekanceróz a rakoviny endometria.

Príčiny AMC:

spôsobené patológiou maternice: dysfunkcia endometria (ovulačné krvácanie), AUB spojené s tehotenstvom (spontánny potrat, placentárny polyp, trofoblastické ochorenie, narušené mimomaternicové tehotenstvo), ochorenie krčka maternice (cervikálna endometrióza, atrofická cervicitída, polyp endocervixu, rakovina krčka maternice a iné novotvary krčka maternice, maternicové myómy s krčným uzlom), ochorenia tela maternice (maternicové myómy, endometriálny polyp, vnútorná endometrióza maternice, endometriálne hyperplastické procesy a rakovina endometria, sarkóm tela maternice, endometritída, genitálna tuberkulóza, arteriovenózna anomália maternice) ;

nesúvisiace s patológiou maternice: ochorenia príveskov maternice (krvácanie po resekcii alebo ooforektómii vaječníkov, krvácanie z maternice s nádormi vaječníkov, predčasná puberta), AUB na pozadí hormonálnej liečby (kombinované perorálne kontraceptíva, progestíny, hormonálna substitučná liečba), anovulačné krvácanie (menarché, perimenopauza, polycystické vaječníky, hypotyreóza, hyperprolaktinémia, stres, poruchy príjmu potravy);

systémové patológie: ochorenia krvného systému, ochorenia pečene, zlyhanie obličiek, vrodená hyperplázia kôry nadobličiek, Cushingov syndróm a ochorenie, ochorenia nervového systému;

iatrogénne faktory: krvácanie po resekcii, elektro-, termo- alebo kryodeštrukcia endometria, krvácanie z oblasti cervikálnej biopsie, na pozadí užívania antikoagulancií, neurotropných liekov;

AMK neznámej etiológie.

AUB sa môže prejaviť pravidelnou, silnou (viac ako 80 ml) a dlhou (viac ako 7-8 dní) menštruáciou - silným menštruačným krvácaním (pred zavedením nového klasifikačného systému sa tento typ krvácania označoval ako menorágia). Bežné príčiny týchto krvácaní sú adenomyóza, submukózne myómy maternice, koagulopatia, funkčné poruchy endometria. AUB sa môže prejaviť ako intermenštruačné krvácanie (predtým nazývané metrorágia) v prítomnosti pravidelného cyklu. Toto je typickejšie pre polypy endometria, chronickú endometritídu, ovulačné dysfunkcie. AUB sa tiež klinicky prejavuje nepravidelným predĺženým a (alebo) profúznym krvácaním (menometrorágia), ktoré sa častejšie vyskytuje po meškaní menštruácie. Tento typ menštruačnej nepravidelnosti je charakteristickejší pre hyperpláziu, prekancerózu a rakovinu endometria. AUB sa delí na chronické a akútne (FIGO, 2009). Chronické krvácanie je krvácanie z maternice, ktoré má abnormálny objem, pravidelnosť a (alebo) frekvenciu, pozorované 6 mesiacov alebo dlhšie, spravidla nevyžaduje okamžitý lekársky zásah. Akútne krvácanie je epizóda silného krvácania, ktorá si vyžaduje urgentný zásah, aby sa zabránilo ďalšej strate krvi. Akútne AUB sa môže objaviť prvýkrát alebo na pozadí už existujúceho chronického AUB.

Pri stanovení diagnózy AUB je prvou fázou diagnostického vyhľadávania zistenie pravdivosti sťažností pacienta na prítomnosť krvácania. Treba poznamenať, že u 40-70% žien, ktoré sa sťažujú na silnú menštruáciu, objektívne posúdenie nie vždy určuje množstvo straty krvi, ktorá presahuje normu. V takýchto prípadoch pacienti potrebujú skôr psychologickú pomoc a vysvetľujúce opatrenia. Naopak, asi 40 % pacientov s menometrorágiou nepovažuje menštruáciu za silnú. Preto je veľmi ťažké poskytnúť kvalitatívne hodnotenie tohto klinického symptómu len na základe sťažností pacienta. V tejto súvislosti je pre objektivizáciu klinického obrazu vhodné použiť metódu hodnotenia krvných strát, ktorú vyvinul Jansen (2001). Ženy sú vyzývané, aby absolvovali špeciálnu vizuálna tabuľka s počítaním počtu vložiek alebo tampónov použitých v rôznych dňoch menštruácie s hodnotením stupňa ich zvlhčenia (maximálne skóre pre vložky je 20, pre tampóny - 10). Treba poznamenať, že počet zodpovedá štandardnému sanitárnemu materiálu ("normálny", "bežný"). Veľmi často však pacientky s menorágiou používajú „maxi“ alebo „super“ tampóny či vložky a niekedy aj dvojnásobné množstvo, a preto môžu reálne straty krvi presiahnuť objemy vypočítané pomocou jednotnej tabuľky. Skóre 185 a vyššie sa považuje za kritérium metrorágie.

Druhou etapou diagnostiky je stanovenie skutočnej diagnózy AUB po vylúčení systémových ochorení, koagulopatie a organickej patológie panvových orgánov, ktoré môžu spôsobiť krvácanie. V tejto fáze, vzhľadom na ťažkosti s diagnostikou, v práci lekára nemôžu byť žiadne maličkosti. Takže pri rozhovore s pacientom je potrebné zhromaždiť „menštruačnú anamnézu“:

rodinná anamnéza: prítomnosť silného krvácania, novotvary maternice alebo vaječníkov u najbližších príbuzných;

užívanie liekov, ktoré spôsobujú metrorágiu: deriváty steroidných hormónov (estrogény, progestíny, kortikosteroidy), antikoagulanciá, psychotropné lieky (fenotiazíny, tricyklické antidepresíva, inhibítory MAO, trankvilizéry), ako aj digoxín, propranolol;

prítomnosť IUD v dutine maternice;

prítomnosť iných ochorení: sklon ku krvácaniu, hypertenzia, ochorenie pečene, hypotyreóza;

prenesené operácie: splenektómia, tyreoidektómia, myomektómia, polypektómia, hysteroskopia, diagnostická kyretáž;

klinické faktory kombinované s metrorágiou, s výhradou cielenej detekcie (diferenciálna diagnóza so systémovou patológiou): krvácanie z nosa, krvácanie z ďasien, modriny a modriny, krvácanie po pôrode alebo chirurgickom zákroku, rodinná anamnéza.

Okrem odberu anamnézy a gynekologického vyšetrenia sa za významné pre diagnózu považuje stanovenie koncentrácie hemoglobínu, krvných doštičiek, von Willebrandovho faktora, zrážanlivosti, funkcie krvných doštičiek, hormónu stimulujúceho štítnu žľazu, ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) panvových orgánov. z AUB. Hysterografia sa vykonáva v nejasných prípadoch, s nedostatočným informačným obsahom transvaginálneho ultrazvuku (nemá 100% citlivosť) a potrebou objasnenia fokálnej vnútromaternicovej patológie, lokalizácie a veľkosti lézií.

MPT sa neodporúča ako diagnostický postup 1. línie pre AUB (treba zvážiť prínos oproti nákladom). MRI sa odporúča vykonať v prítomnosti viacerých maternicových myómov na objasnenie topografie uzlín pred plánovanou myomektómiou. pred embolizáciou maternicových tepien, pred abláciou endometria, v prípadoch podozrenia na adenomyózu, v prípadoch zlej vizualizácie dutiny maternice posúdiť stav endometria.

Zlatým štandardom diagnostiky vnútromaternicovej patológie je diagnostická hysteroskopia a biopsia endometria, ktorá sa vykonáva predovšetkým na vylúčenie prekanceróz a rakoviny endometria. Táto štúdia sa odporúča pre podozrenie na patológiu endometria, prítomnosť rizikových faktorov rakoviny tela maternice (s nadmernou expozíciou estrogénu - PCOS, obezita) a u všetkých pacientov s AUB po 45 rokoch. Na diagnostiku príčin AMK sa ako menej traumatické výkony uprednostňujú ordinačná hysteroskopia a aspiračná biopsia. Endometriálna biopsia je informatívna pri difúznych léziách a adekvátnom odbere materiálu.

Hlavné ciele AUB terapie sú:

zastaviť krvácanie (hemostáza);

prevencia relapsov: obnovenie normálnej prevádzky systému hypotalamus-hypofýza-vaječníky, obnovenie ovulácie; doplnenie nedostatku pohlavných steroidných hormónov.

Realizácia hemostázy je dnes možná ako konzervatívnymi opatreniami, tak aj operatívnym spôsobom. Liekovú hemostázu je vhodné vykonávať hlavne u žien v ranom a aktívnom reprodukčnom veku, ktoré nepatria do rizikovej skupiny pre rozvoj endometriálnych hyperproliferatívnych procesov, ako aj u pacientok, u ktorých bola vykonaná diagnostická kyretáž nie viac ako pred 3 mesiacmi. a neboli zistené žiadne patologické zmeny v endometriu.

Medzi liečebné metódy hemostázy pri AUB s preukázanou účinnosťou je potrebné uviesť antifibrinolytické lieky (kyselina tranexamová) a nesteroidné protizápalové lieky (NSAID). Doteraz je však najúčinnejšou z konzervatívnych metód zastavenia krvácania hormonálna hemostáza s monofázickými perorálnymi kontraceptívami s obsahom 0,03 mg etinylestradiolu a gestagénmi zo skupiny norsteroidov s výrazným supresívnym účinkom na endometrium. Oveľa menej často sa v klinickej praxi používa gestagénna hemostáza, ktorá je patogeneticky opodstatnená pri anovulačných hyperestrogénnych krvácaniach.

Chirurgickú hemostázu zabezpečuje predovšetkým frakčná kyretáž dutiny maternice a cervikálneho kanála pod hysteroskopickou kontrolou. Táto operácia sleduje diagnostické (vylúčenie organickej patológie dutiny maternice) aj terapeutické ciele a je metódou voľby u žien v neskorom reprodukčnom a menopauzálnom období, vzhľadom na nárast frekvencie atypických transformácií endometria v týchto vekových skupinách. . V prípade pubertálneho krvácania je táto operácia možná len zo zdravotných dôvodov.

Prevencia relapsov. Všeobecné zásady protirelapsovej liečby AUB: 1. Vykonávanie všeobecných posilňovacích opatrení – regulácia spánku, práce a odpočinku, racionálna výživa, dodržiavanie pravidiel psychickej hygieny. 2. Liečba anémie (prípravky železa, multivitamínové a minerálne prípravky, v závažných prípadoch - krvné náhrady a krvné produkty). 3. Inhibítory syntézy prostaglandínov v prvých 1 - 3 dňoch menštruácie. 4. Antifibrinolytiká v prvých 1 - 3 dňoch menštruácie (kyselina tranexamová). 5. Vitamínoterapia - komplexné prípravky obsahujúce zinok. 6. Lieky, ktoré stabilizujú funkciu centrálneho nervového systému. Na ovulačné aj anovulačné krvácanie sa odporúčajú nehormonálne lieky. 7. Hormonálna liečba sa predpisuje diferencovane v závislosti od patogenetického variantu AUB: v juvenilnom období - cyklická hormonálna liečba estrogén-gestagénmi počas 3 mesiacov, gestagénmi v 2. fáze menštruačného cyklu do 6 mesiacov; v reprodukčnom období - cyklická hormonálna terapia estrogén-gestagénmi počas 3 mesiacov, gestagény v 2. fáze menštruačného cyklu do 6 mesiacov; v klimaktériu - je potrebné vypnúť funkciu vaječníkov (gestagény v nepretržitom režime - 6 mesiacov).

Abnormálne krvácanie z maternice je pomerne vážnym problémom žien v akomkoľvek veku v rôznych krajinách sveta. Abnormálne možno nazvať takmer akýmkoľvek variantom porušenia menštruačného cyklu. Pôrodníci-gynekológovia považujú krvácanie za abnormálny variant, ak sú zaznamenané nasledujúce príznaky:

• jeho trvanie presahuje 1 týždeň (7 dní);
• objem stratenej krvi presahuje 80 ml (normálna strata krvi nepresahuje číslo);
• časový interval medzi epizódami krvácania je kratší ako 3 týždne (21 dní).

Pre komplexné posúdenie abnormálneho krvácania sú dôležité také detaily, ako je frekvencia ich výskytu, nepravidelnosť alebo pravidelnosť ich výskytu, dĺžka trvania skutočného krvácania, súvislosť s reprodukčným vekom a hormonálny stav.

Všetky typy krvácania možno rozdeliť do 2 veľkých skupín: tie, ktoré sú spojené s chorobami reprodukčnej sféry a tie, ktoré sú spôsobené systémovou patológiou. Ochorenia reprodukčných orgánov sú veľmi rôznorodé - patologické krvácanie môže byť spôsobené zápalovými, hypertrofickými a atrofickými zmenami v maternici a pohlavnom trakte. Výrazné zmeny v rovnováhe ženských pohlavných hormónov môžu tiež vyvolať zmeny v menštruačnom cykle.

Systémová patológia, napríklad krvné choroby s trombocytopéniou, patológia koagulačných faktorov, cievne choroby, rôzne infekčné choroby (vírusová hepatitída, leptospiróza) postihuje všetky orgány a tkanivá ženského tela, takže abnormálne krvácanie z maternice môže byť jedným z príznakov závažný systémový proces.

Klasifikácia PALM-COEIN

V domácej praxi sa už dlho používa klasifikácia, ktorá rozlišuje krvácanie z maternice v súlade s časom ich výskytu, trvaním a objemom straty krvi. V praxi sa používali také definície ako metrorágia (variant nepravidelného krvácania z maternice, ktorého trvanie presahuje 1 týždeň a objem straty krvi presahuje 80-90 ml).

Táto možnosť klasifikácie však nezohľadnila údajnú etiológiu patologického procesu, čo trochu sťažilo diagnostiku a liečbu ženy. Ťažko pochopiteľné aj pre špecialistu zostali také pojmy ako metrorágia, polymenorea a ich vlastnosti.

V roku 2011 medzinárodná skupina odborníkov vyvinula najmodernejšiu verziu krvácania v súlade s údajnou etiológiou procesu, trvaním a objemom straty krvi. Medzi odborníkmi sa názov PALM-COEIN praktizuje v súlade s prvými písmenami názvov hlavných skupín patologických procesov.

1. Polyp - polypózne výrastky benígnej povahy.
2. Adenomyóza - patologické klíčenie vnútornej výstelky maternice do iných susedných tkanív.
3. Leiomyóm (leiomyóm) je nezhubný novotvar tvorený svalovými bunkami.
4. Malígna a hyperplázia sú hyperplastické procesy malígneho pôvodu.
5. Koagulopatia - akékoľvek varianty koagulopatie, to znamená patológia koagulačných faktorov.
6. Ovulačná dysfunkcia je dysfunkcia spojená s rôznymi ovariálnymi patológiami (hormonálna dysfunkcia).
7. Endometrium - poruchy v endometriu.
8. Iatrogénny (iatrogénny) - vyvíja sa v dôsledku činnosti zdravotníckeho personálu, to znamená ako komplikácia liečby.
9. Zatiaľ neklasifikovaný je variant neklasifikovaného krvácania, ktorého etiológia nebola stanovená.

Skupina PALM, teda prvé 4 podskupiny chorôb, sa vyznačujú výraznými morfologickými zmenami v tkanivách, preto ich možno vizualizovať pomocou inštrumentálnych výskumných metód a v niektorých prípadoch aj počas bimanuálneho vyšetrenia.

Skupinu COEIN - druhú podskupinu klasifikácie - nie je možné zistiť pri klasickom pôrodníckom a gynekologickom vyšetrení, sú potrebné podrobnejšie a špecifickejšie diagnostické metódy. Táto skupina príčin abnormálneho krvácania z maternice je menej častá ako skupina PALM, a preto ju možno považovať za druhú.

stručný popis

Polyp

Ide o nadmerný rast spojivového, žľazového alebo svalového tkaniva iba v endometriu. Zvyčajne ide o malú formáciu umiestnenú na cievnom pedikle. Polypózny rast zriedka prechádza transformáciou na malígny novotvar, ale vďaka svojmu tvaru môže byť ľahko zranený, čo sa prejaví krvácaním z maternice.

adenomyóza

Ide o rast hlienovej (vnútornej) výstelky maternice na netypických miestach. V určitom období menštruačného cyklu je endometrium odmietnuté, to znamená uvoľnenie dostatočne významného množstva krvi. K dnešnému dňu nebolo stanovené, ako úzko súvisia abnormálne krvácanie z maternice a adenomyóza, čo si vyžaduje ďalšiu a komplexnú štúdiu.

Leiomyóm

Leiomyóm sa častejšie nazýva maternicové myómy. Ako už názov napovedá, ide o tvorbu svalového tkaniva, ktoré je benígneho pôvodu. Myóm zriedka prechádza malígnou transformáciou. Vláknitý uzol môže byť malý aj veľmi veľký (maternica dosahuje veľkosť 10-12 týždňov tehotenstva).

Ako samostatnú položku treba vyčleniť myóm, ktorý sa nachádza v submukóze a deformuje stenu maternice, keďže práve tento variant nádorového uzla najčastejšie spôsobuje abnormálne krvácanie z maternice. Navyše, každý myóm, najmä významnej veľkosti, je často príčinou ženskej neplodnosti.

Malignita a hyperplázia

Zhubné novotvary maternice a pohlavných orgánov sa môžu tvoriť u starších a starých ľudí, ako aj u žien v reprodukčnom veku. Presné príčiny vzniku rakoviny reprodukčného systému nie sú známe, avšak zvýšené riziko takýchto procesov je, ak má žena takéto ochorenia v rodine, došlo k opakovaným potratom a prerušeniu tehotenstva, hormonálna nerovnováha, nepravidelný sexuálny život a ťažká fyzická námaha.

Toto je najnepriaznivejšia príčina abnormálneho krvácania z maternice. Systémové príznaky onkologickej patológie (intoxikácia rakovinou) sa objavujú pomerne neskoro a samotné krvácanie často nie je pre ženu nič vážne, čo vedie k neskorým návštevám lekára.

koagulopatia

Druh systémovej patológie, pretože príčinou abnormálneho krvácania z maternice je nedostatočná väzba krvných doštičiek na homeostázu alebo koagulačné faktory. Koagulopatia môže byť vrodená alebo získaná. Liečba zahŕňa vplyv na poškodené spojenie hemostázy.

Dysfunkcia ovulácie

Ide o komplex hormonálnych porúch, ktoré sú spojené s funkciou žltého telieska. Hormonálne poruchy sú v tomto prípade veľmi zložité a závažné, priamo súvisia s hypotalamo-hypofyzárnym systémom a štítnou žľazou. Dysfunkciu ovulácie môže spôsobiť aj nadmerná športová aktivita, náhla strata hmotnosti, stresový faktor.

Dysfunkcia endometria

V súčasnosti je ťažké diagnostikovať hlboké biochemické abnormality vedúce k dysfunkcii endometria, preto ich treba zvážiť po vylúčení iných, bežnejších príčin abnormálneho krvácania z maternice.

Iatrogénne krvácanie

Sú výsledkom lekárskeho alebo inštrumentálneho zásahu. Medzi najčastejšie príčiny iatrogénneho abnormálneho krvácania sú známe:

• antikoagulanciá a protidoštičkové látky;
• orálne antikoncepčné prostriedky;
• niektoré druhy antibiotík;
• glukokortikosteroidy.

Nie vždy môže mať podozrenie na iatrogénne krvácanie aj vysokokvalifikovaný odborník.

Diagnostické princípy

Využitie akejkoľvek metódy laboratórnej alebo inštrumentálnej diagnostiky musí nevyhnutne predchádzať dôkladné odobratie anamnézy pacientky a jej objektívne vyšetrenie. Získané informácie často umožňujú zredukovať potrebný rozsah ďalšieho výskumu na minimum.

Medzi najviac informatívne metódy inštrumentálnej diagnostiky sú známe:

• sonohysterografia s infúziou fyziologického roztoku;
• magnetická rezonancia alebo pozitrónová emisná tomografia;
• biopsia endometria.

Plán potrebnej laboratórnej diagnostiky sa zostavuje individuálne v závislosti od zdravotného stavu pacienta. Odborníci považujú za vhodné použiť:

• všeobecný klinický krvný test s krvnými doštičkami;
• hormonálny panel (hormóny štítnej žľazy a ženské pohlavné hormóny);
• testy charakterizujúce systém zrážania krvi (protrombínový index, čas zrážania a krvácania);
• nádorové markery;
• tehotenský test.

Až na základe komplexného vyšetrenia možno dať konečný záver špecialistu o príčine abnormálneho krvácania z maternice, ktorý je základom pre ďalšiu liečbu pacientky.

Liečba abnormálneho krvácania z maternice

Zistite príčinu, ktorá vyvolala krvácanie. Liečba môže byť konzervatívna a operačná. Skupina PALM sa najčastejšie eliminuje chirurgickým zákrokom. Pri zistení krvácania skupiny COEIN sa častejšie praktizuje konzervatívna taktika.

Chirurgická intervencia môže byť orgán zachovávajúca alebo naopak radikálna u invazívnych útvarov. Konzervatívna terapia zahŕňa použitie nesteroidných protizápalových liekov, antifibrinolytík, hormonálnych látok (perorálne progestíny, kombinovaná antikoncepcia, danazol, injekčný progestín, antagonisty hormónu uvoľňujúceho hormóny).

Abnormálne krvácanie z maternice, ktoré sa vyskytuje u ženy v akomkoľvek veku, je dôvodom na neplánovanú návštevu gynekológa. Ochorenie je oveľa jednoduchšie vyliečiť v počiatočnom štádiu.

Medzi najčastejšie a závažné formy narušenia reprodukčného systému počas puberty u dievčat patrí juvenilné maternicové krvácanie. Tento termín sa nazýva dysfunkčné krvácanie vo veku 10-18 rokov od začiatku prvej menštruácie do dospelosti.

Táto gynekologická patológia sa vyskytuje približne u 10-20% všetkých dievčat v tejto vekovej skupine. Bohaté a časté krvácanie môže spôsobiť výrazné zníženie hladiny hemoglobínu v krvi, zhoršiť hormonálne poruchy a v budúcnosti spôsobiť neplodnosť. Krvácanie z maternice u dospievajúcich má navyše negatívny vplyv na psychický stav detí, spôsobuje izoláciu, pochybnosti o sebe, strach o ich zdravie a dokonca aj o život.

Príčiny porušení

Hlavným dôvodom sú poruchy v práci hypotalamo-hypofyzárneho systému. Hormonálne zlyhanie vyvoláva jednofázový ovariálny cyklus s oneskorením menštruácie a ďalším krvácaním. Častejšie sa dysfunkčné maternicové krvácanie v pubertálnom období vyskytuje počas prvých dvoch rokov po.

Neexistuje žiadna priama súvislosť medzi touto patológiou a vývojom iných sekundárnych sexuálnych charakteristík. Vo všeobecnosti puberta dievčaťa prechádza bez porušenia. U viac ako tretiny pacientov môže byť ochorenie komplikované objavením sa akné a mastnej seborey.

Výskyt krvácania z maternice u starších dievčat sa zaznamenáva s ranou menarché (7-12 rokov). Je diagnostikovaná u viac ako 60% pacientov. S neskorým výskytom prvej menštruácie (po 15-16 rokoch) sa takáto patológia vyskytuje zriedkavo - nie viac ako 2% prípadov.

Hlavné príčiny patologického stavu u dospievajúcich:

• patológia systému zrážania krvi;
• tvorba ovariálnych nádorov hormonálneho pôvodu;
• akútne a chronické infekčné ochorenia (SARS, pneumónia, chronická tonzilitída, ovčie kiahne, rubeola);
• ochorenia endokrinného systému (pankreas, nadobličky);
• genitálna tuberkulóza;
• zhubné novotvary tela a krčka maternice;
• život v nepriaznivých podmienkach, nadmerný fyzický a psychický stres;
• zlá výživa, ktorá neposkytuje telu potrebné vitamíny a minerály.

Chronická tonzilitída s pravidelnými obdobiami exacerbácií sa považuje za najvýznamnejší provokujúci faktor. Medzi chorobou dievčat a tým, ako prebiehalo tehotenstvo jej matky, existuje určitá súvislosť. Provokačnými faktormi môžu byť neskorá toxikóza, chronické prenatálne, predčasné starnutie alebo abrupcia placenty, asfyxia dieťaťa pri narodení.

Príznaky ochorenia

U mnohých dievčat sa pravidelný mesačný cyklus neobnoví hneď po menarché, ale len na šesť mesiacov až dva roky. Menštruácia môže nastať s oneskorením dva až tri mesiace a niekedy aj šesť mesiacov. Krvácanie z maternice sa často vyskytuje po oneskorení menštruácie až do 2 týždňov alebo mesiaca a pol.

V niektorých prípadoch sa môže vyskytnúť týždeň alebo dva po menarché alebo sa môže vyskytnúť v medzimenštruačnom období. Medzi hlavné príznaky patológie patria:

• hojné (viac ako 100 ml denne) a predĺžené (viac ako 7 dní) špinenie;
• výtok, ktorý sa vyskytuje 2-3 dni po ukončení menštruácie;
• obdobia, ktoré sa opakujú v intervaloch kratších ako 21 dní;
• závraty, ospalosť, nevoľnosť v dôsledku anémie;
• bledá koža, sucho v ústach;
• patologická túžba jesť nepožívateľné potraviny (napríklad krieda);
• depresia, podráždenosť, rýchla fyzická únava.

Veľmi často dievča a dokonca aj jej skúsenejšia matka nemôže určiť porušenie a považovať ho za normálnu menštruáciu. Dievča môže pokračovať vo svojom zvyčajnom živote, čím sa oneskorí liečba, ktorá by mala začať okamžite, a problém sa prehĺbi. Malo by sa pamätať na to, že akýkoľvek hojný výtok a dokonca aj zrazenina si vyžaduje veľkú pozornosť. Do úvahy prichádzajú hojné obdobia, keď sa vložka alebo tampón musí meniť aspoň každú hodinu.

Keďže patológia môže byť spôsobená rôznymi dôvodmi, okrem povinného vyšetrenia u detského gynekológa je potrebné poradiť sa s endokrinológom, neuropatológom a onkológom.

Diagnostika

Na diagnostiku sa používajú všeobecné a špeciálne metódy štúdia poruchy. Medzi všeobecné patrí gynekologické a celkové vyšetrenie pacienta, vyšetrenie stavu vnútorných orgánov, analýza postavy a pomer výšky a hmotnosti, prítomnosť sekundárnych sexuálnych charakteristík. Z rozhovoru sa gynekológ dozvie o dátume začiatku prvej menštruácie, pravidelnosti menštruačného cyklu, predchádzajúcich ochoreniach a celkovom zdravotnom stave.

Pacientom sa predpisuje množstvo laboratórnych testov: všeobecné testy moču a krvi, biochemický krvný test, test na cukor a hormonálny skríning na stanovenie hormonálnej hladiny. Na objasnenie diagnózy sa vykonávajú aj panvové orgány.

Abnormálne krvácanie z maternice počas puberty by sa malo odlíšiť od iných patologických stavov, ktoré môžu byť sprevádzané krvácaním, a to:

• choroby obehového systému;
• nádory vaječníkov produkujúce hormóny, endometrióza, rakovina krčka maternice;
• zápalové ochorenia pohlavných orgánov;
• poranenia vagíny a vonkajších orgánov genitálnej oblasti;
• začínajúci potrat počas tehotenstva;
• syndróm polycystických vaječníkov.

Pri ochoreniach obehového systému sa u pacientov často vyskytuje krvácanie z nosa, výskyt hematómov na tele. Na rozdiel od zápalových ochorení pohlavných orgánov je dysfunkčné maternicové krvácanie zriedkavo sprevádzané kŕčovitými bolesťami v podbrušku. Ak existuje podozrenie na nádory inej povahy, ich prítomnosť sa zistí po ultrazvuku a iných špecifických diagnostických metódach.

Liečba

So silným krvácaním a zlým zdravotným stavom musí dievča zavolať sanitku. Pred jej príchodom sa dieťa uloží do postele, poskytne sa mu úplný odpočinok a na žalúdok sa priloží ľadový obklad. Pacientovi treba podávať veľa sladkých nápojov, najlepšie čaju. Aj keď sa krvácanie zastavilo samo, nemalo by to byť dôvodom na uspokojenie, pretože takéto patológie sú náchylné na relaps.

Hlavnou úlohou terapie je úplné zastavenie výtoku a normalizácia menštruačného cyklu v budúcnosti. Pri výbere metód a liekov na liečbu sa zohľadňuje intenzita krvácania, závažnosť anémie, údaje z laboratórnych testov a celkový fyzický a sexuálny vývoj pacienta.

Na liečbu a zastavenie výtoku u dospievajúcich sa vykonávajú vo výnimočných prípadoch. Zobrazujú sa iba vtedy, keď patológia ohrozuje život pacienta. V iných prípadoch sú obmedzené na liekovú terapiu.

Lieky používané na krvácanie z maternice u dospievajúcich

Pri celkovo uspokojivom stave dievčaťa a bez známok ťažkej anémie sa liečba môže vykonávať doma s použitím hemostatík, sedatív a vitamínov.

Ak je stav pacienta ťažký a sú prítomné všetky príznaky anémie (nízky hemoglobín, závraty, bledosť kože), je nutná hospitalizácia.

Na zastavenie krvácania a normalizáciu menštruačného cyklu sú predpísané nasledujúce lieky:

• látky sťahujúce maternicu - Oxytocín, Ergotal, extrakt z vodnej papriky;
• hemostatické lieky - Vikasol, Tranexam, Askorutin, Dicinon, kyselina aminokaprónová;
• kombinované - Rugulon, Non-ovlon, Jeanine;
• sedatíva - prípravky z brómu alebo valeriány, tinktúra motherwort, Seduxen, Tazepam;
• lieky na reguláciu menštruačného cyklu - Utrozhestan, Dufaston, ktoré sa užívajú od 16. do 25. dňa cyklu;
• vitamíny - skupina B, vrátane kyseliny listovej, C, E, K.

Pri zvýšenej hladine sa dievčatám predpisuje Turinal, Norkolut na tri cykly s trojmesačnou prestávkou, s ďalším opakovaním liekového režimu. Pri zníženej hladine sa pohlavné hormóny predpisujú v cyklickom režime. Hormonálna terapia nie je hlavnou metódou prevencie nového krvácania.

Ako pomocné metódy liečby sa používa fyzioterapia - elektroforéza s novokaínom alebo vitamínom B1 a akupunktúra. Druhý postup je predpísaný pre stratu krvi bez hrozby anémie, pri absencii výraznej hormonálnej nerovnováhy.

Ak je krvácanie vyvolané chorobami endokrinného systému, je predpísaná vhodná špecifická liečba a jódové prípravky.

Na účely sedatívneho účinku a normalizácie procesov excitácie a inhibície centrálnych štruktúr mozgu je možné predpísať Nootropil, Veroshpiron, Asparkam, Glycine. Komplexná liečba a opatrenia na obnovenie menštruačného cyklu zahŕňajú cvičenia cvičebnej terapie a psycho-korektívne sedenia s psychológom.

Klinické odporúčania pre krvácanie z maternice počas puberty zahŕňajú pokoj na lôžku počas liečby, aplikáciu chladu na spodnú časť brucha a pitie veľkého množstva vody na doplnenie straty tekutín z tela. Bez konzultácie s lekárom si neprikladajte teplú vyhrievaciu podušku, nedávajte si horúci kúpeľ, sprchu ani neužívajte hemostatikum.

Veľký význam má odstránenie príznakov anémie z nedostatku železa, ktorá je najčastejšie komplikáciou krvácania z maternice. Na liečbu sú predpísané prípravky železa ako Ferrum Lek, Maltofer, Hematogen, Totem, Sorbifer Durules. Lieky sa užívajú vo forme tabliet, injekcie budú účinnejšie. V budúcnosti by dievča malo dodržiavať diétu, ktorá zahŕňa potraviny bohaté na železo: červené mäso, pečeň, hydina, morské plody, špenát, fazuľa, granátové jablká, hnedá ryža, sušené ovocie, arašidové maslo.

Po prepustení z nemocnice by dievča malo byť zaregistrované u detského gynekológa.

Liečba ľudovými prostriedkami

Ľudová medicína pozná veľa bylín, ktorých infúzie a odvary majú hemostatický účinok. Nemôžu však úplne nahradiť liečbu drogami. Ako dodatočná metóda liečby sa môžu použiť odvary a infúzie bylín.

Medzi najúčinnejšie rastliny treba zdôrazniť:

• obličkový horolezec - obsahuje kyseliny octové a jablčné, tanín, vitamíny K a C, posilňuje steny ciev, zvyšuje viskozitu krvi;
• vodná paprika - tanín, organické kyseliny, vitamín K v zložení stabilizujú činnosť hladkého svalstva maternice, zvyšujú zrážanlivosť krvi;
• kapsička pastierska – obsahuje alkaloidy, organické kyseliny, vitamín C, tanín, riboflavín, ktoré pomáhajú znižovať sekréciu krvi;
• žihľava - najznámejšia rastlina na zastavenie krvácania, reguluje menštruačný cyklus, nasýti telo vitamínmi K, C, A, B.

Na prípravu odvarov sa tráva rastlín rozdrví, naleje sa vriacou vodou a udržiava sa vo vodnom kúpeli 15-20 minút. Po precedení užívajte niekoľkokrát denne. Trvanie podávania a dávkovanie je potrebné objasniť s lekárom.

Prevencia krvácania

Keďže juvenilné krvácanie sa vyskytuje najmä v dôsledku hormonálnych porúch, neexistujú žiadne špecifické preventívne opatrenia. Dodržiavanie určitých odporúčaní však pomôže znížiť riziko ich výskytu:

1. Včasná liečba infekčných a vírusových ochorení, najmä tých, ktoré sa stávajú chronickými (tonzilitída, bronchitída, SARS).
2. Pravidelné sledovanie tehotných žien pôrodníkom-gynekológom od začiatku tehotenstva s cieľom identifikovať a korigovať včasné a neskoré edémy tehotných žien, vnútromaternicové poruchy vývoja plodu, predčasný pôrod, hypoxiu plodu.
3. Dodržiavanie zásad správnej výživy dospievajúcim dievčaťom - konzumácia potravín bohatých na vitamíny, vylúčenie rýchleho občerstvenia, vyhýbanie sa "diétam", ktoré zahŕňajú dlhodobé pôst.
4. Udržiavanie menštruačného kalendára, ktorý pomôže venovať pozornosť odchýlkam pri ich prvom výskyte.
5. Užívanie sedatív na posilnenie ciev a nervového systému (podľa predpisu lekára).
6. Odmietanie zlých návykov, dodržiavanie režimu dňa, správny spánok, pravidelná fyzická aktivita, šport.
7. Informovanie dievčaťa o nebezpečenstvách predčasného pohlavného styku.

Samostatne by sa malo povedať o potrebe návštevy detského gynekológa. Mnohé matky to považujú za nadbytočné, kým dievča nezačne sexuálne žiť. Návšteva detského gynekológa na preventívne účely, najmä po nástupe menštruácie, by sa mala stať rovnakou normou ako návšteva iných lekárov.

Krvácanie z maternice počas puberty (IPB) - funkčné poruchy, ktoré sa vyskytujú počas prvých troch rokov po menarché v dôsledku odchýlok v koordinovanej činnosti funkčných systémov, ktoré udržiavajú homeostázu, prejavujúce sa porušením korelácií medzi nimi, keď sú vystavené komplexu faktorov.

SYNONYMÁ

Krvácanie z maternice v puberte, dysfunkčné krvácanie z maternice, juvenilné krvácanie z maternice.

KÓD ICD-10
N92.2 Výdatná menštruácia počas puberty (profúzne krvácanie s nástupom menštruácie, pubertálne cyklické krvácanie – menorágia, pubertálne acyklické krvácanie – metrorágia).

EPIDEMIOLÓGIA

Frekvencia UIP v štruktúre gynekologických ochorení detstva a dospievania sa pohybuje od 10 do 37,3 %.
Manuálna prevodovka je častým dôvodom návštevy gynekológa u dospievajúcich dievčat. Tiež tvoria 95 % všetkého krvácania z maternice počas puberty. Najčastejšie sa krvácanie z maternice vyskytuje u dospievajúcich dievčat počas prvých troch rokov po menarché.

SCREENING

Skríning ochorenia pomocou psychologického vyšetrenia je vhodné u zdravých pacientov, najmä u výborných študentov a študentov inštitúcií s vysokou úrovňou vzdelania (gymnáziá, lýceá, odborné triedy, ústavy, univerzity). Riziková skupina pre rozvoj UIE by mala zahŕňať dospievajúce dievčatá s odchýlkami vo fyzickom a sexuálnom vývoji, ranou menarché, silnou menštruáciou s menarché.

KLASIFIKÁCIA

Neexistuje žiadna oficiálne akceptovaná medzinárodná klasifikácia ICIE.

V závislosti od funkčných a morfologických zmien vo vaječníkoch existujú:

• ovulačné krvácanie z maternice;
• anovulačné krvácanie z maternice.

V puberte je anovulačné acyklické krvácanie najčastejšie spôsobené atréziou alebo menej často perzistenciou folikulov.

V závislosti od klinických znakov krvácania z maternice sa rozlišujú nasledujúce typy.

• Menorágia (hypermenorea) - krvácanie z maternice u pacientok so zachovaným menštruačným rytmom, s trvaním výtoku krvi viac ako 7 dní a stratou krvi nad 80 ml. U takýchto pacientov sa zvyčajne pozoruje malý počet krvných zrazenín pri profúznom krvácaní, výskyt hypovolemických porúch v dňoch menštruácie a príznaky stredne ťažkej až ťažkej anémie z nedostatku železa.
• Polymenorea - krvácanie z maternice, ktoré sa vyskytuje na pozadí pravidelného skráteného menštruačného cyklu (menej ako 21 dní).
• Metrorágia a menometrorágia sú krvácanie z maternice, ktoré nemá rytmus, často sa vyskytuje po obdobiach oligomenorey a vyznačuje sa periodickým nárastom krvácania na pozadí slabého alebo stredného krvácania.

V závislosti od úrovne koncentrácie estradiolu v krvnej plazme je manuálna prevodovka rozdelená do nasledujúcich typov:

• hypoestrogénny;
• normoestrogénny.

V závislosti od klinických a laboratórnych znakov ICIE sa rozlišujú typické a atypické formy.

ETIOLÓGIA

MKPP je multifaktoriálne ochorenie; jeho vývoj závisí od interakcie komplexu náhodných faktorov a individuálnej reaktivity organizmu. Ten je určený genotypom aj fenotypom, ktorý sa tvorí v procese ontogenézy každého človeka. Ako rizikové faktory pre výskyt UTI sa najčastejšie nazývajú stavy ako akútna psychogénia alebo dlhotrvajúci psychický stres, nepriaznivé podmienky prostredia v mieste bydliska, hypovitaminóza. Spúšťacími faktormi ICIE môžu byť aj podvýživa, obezita a podváha. Tieto nepriaznivé faktory sa správnejšie nepovažujú za kauzálne, ale za provokatívne javy. Vedúcu a najpravdepodobnejšiu úlohu pri výskyte krvácania majú rôzne druhy psychického preťaženia a akútnej psychickej traumy (až 70 %).

PATOGENÉZA

Nerovnováha homeostázy u adolescentov je spojená s rozvojom nešpecifických reakcií na pôsobenie stresu, t.j. niektoré okolnosti (infekcia, fyzikálne alebo chemické faktory, sociálno-psychologické problémy), vedúce k napätiu adaptačných zdrojov organizmu. Ako mechanizmus na realizáciu všeobecného adaptačného syndrómu sa aktivuje hlavná os hormonálnej regulácie – „hypotalamus-hypofýza-nadobličky“. Normálna adaptačná odpoveď na zmenu vonkajšieho alebo vnútorného prostredia organizmu je charakterizovaná vyváženou multiparametrickou interakciou regulačných (centrálnych a periférnych) a efektorových zložiek funkčných systémov. Hormonálna interakcia jednotlivých systémov medzi nimi poskytuje korelácie. Vplyvom komplexu faktorov, svojou intenzitou alebo trvaním presahujúcim obvyklé podmienky adaptácie, môžu byť tieto spojenia prerušené. V dôsledku takéhoto procesu každý zo systémov zabezpečujúcich homeostázu začne pracovať do určitej miery izolovane a prichádzajúce aferentné informácie o ich činnosti sú skreslené. To následne vedie k narušeniu riadiacich spojení a zhoršeniu efektorových mechanizmov samoregulácie. A napokon, dlhodobo nízka kvalita mechanizmov samoregulácie systému, z akéhokoľvek dôvodu najzraniteľnejšieho, vedie k jeho morfologickým a funkčným zmenám.

Mechanizmus ovariálnej dysfunkcie spočíva v nedostatočnej stimulácii hypofýzy GnRH a môže priamo súvisieť s poklesom koncentrácie LH a FSH v krvi, ako aj s pretrvávajúcim zvýšením hladiny LH alebo chaotickými zmenami v sekrécii gonadotropínov.

KLINICKÝ OBRAZ

Klinický obraz MPP je veľmi heterogénny. Prejavy závisia od úrovne, na ktorej (centrálnej alebo periférnej) poruche samoregulácie došlo.
Ak nie je možné určiť typ UA (hypo, normo, alebo hyperestrogénny) alebo ak neexistuje korelácia medzi klinickými a laboratórnymi údajmi, môžeme hovoriť o prítomnosti atypickej formy.

Pri typickom priebehu MKPP závisí klinický obraz od hladiny hormónov v krvi.

• Hyperestrogénny typ: navonok takíto pacienti vyzerajú fyzicky vyvinutí, ale psychologicky môžu odhaliť nezrelosť v úsudkoch a činoch. Charakteristické znaky typickej formy zahŕňajú výrazné zvýšenie veľkosti maternice a koncentrácie LH v krvnej plazme v porovnaní s vekovou normou, ako aj asymetrické zvýšenie vaječníkov. Najväčšia pravdepodobnosť vzniku hyperestrogénneho typu MKPP na začiatku (11–12 rokov) a na konci (17–18 rokov) puberty. Atypické formy sa môžu vyskytnúť až do 17 rokov.
• Normoestrogénny typ je spojený s harmonickým vývojom vonkajších charakteristík podľa antropometrie a stupňa rozvoja sekundárnych sexuálnych charakteristík. Veľkosť maternice je menšia ako veková norma, preto sú pacienti s takýmito parametrami častejšie odkázaní na hypoestrogénny typ. Najčastejšie sa tento typ UIP vyvíja u pacientov vo veku 13 až 16 rokov.
• Hypoestrogénny typ je bežnejší u dospievajúcich dievčat ako u iných. Takíto pacienti majú zvyčajne krehkú postavu s výrazným zaostávaním za vekovou normou v stupni vývoja sekundárnych sexuálnych charakteristík, ale pomerne vysokou úrovňou duševného vývoja. Uterus výrazne zaostáva v objeme za vekovou normou vo všetkých vekových skupinách, endometrium je tenké, vaječníky sú symetrické a mierne prekračujú normálne hodnoty v objeme.

Hladina kortizolu v krvnej plazme výrazne prekračuje štandardné hodnoty. Pri hypoestrogénnom type prebieha manuálna prevodovka takmer vždy typickou formou.

DIAGNOSTIKA

Kritériá na stanovenie diagnózy MPP:

• trvanie krvavého výtoku z vagíny je kratšie ako 2 alebo viac ako 7 dní na pozadí skrátenia (menej ako 21-24 dní) alebo predĺženia (viac ako 35 dní) menštruačného cyklu;
• strata krvi viac ako 80 ml alebo subjektívne výraznejšia v porovnaní s normálnou menštruáciou;
• prítomnosť intermenštruačného alebo postkoitálneho krvácania;
• absencia štrukturálnej patológie endometria;
• potvrdenie anovulačného menštruačného cyklu pri nástupe krvácania z maternice (hladina progesterónu vo venóznej krvi v 21.–25. dni menštruačného cyklu je nižšia ako 9,5 nmol/l, monofázická bazálna teplota, absencia preovulačného folikulu podľa na echografiu).

Pri rozhovore s príbuznými (najlepšie s matkou) je potrebné zistiť podrobnosti o rodinnej anamnéze pacienta.
Hodnotia znaky reprodukčnej funkcie matky, priebeh tehotenstva a pôrodu, priebeh novorodeneckého obdobia, psychomotorický vývoj a rýchlosť rastu, zisťujú životné podmienky, stravovacie návyky, predchádzajúce ochorenia a operácie, zaznamenávajú údaje o fyzickej a psychickej záťaži. , emocionálny stres.

FYZICKÉ VYŠETRENIE

Je potrebné vykonať všeobecné vyšetrenie, zmerať výšku a telesnú hmotnosť, určiť rozloženie podkožného tuku, všimnúť si príznaky dedičných syndrómov. Zisťuje sa súlad individuálneho vývoja pacienta s vekovými normami vrátane sexuálneho vývoja podľa Tannera (s prihliadnutím na vývoj mliečnych žliaz a rast vlasov).
U väčšiny pacientov s ICPP možno pozorovať zreteľný pokrok (zrýchlenie) vo výške a telesnej hmotnosti, ale podľa indexu telesnej hmotnosti (kg/m2) je zaznamenaná relatívna podváha (s výnimkou pacientov vo veku 11–18 rokov). .

Prílišné zrýchlenie tempa biologického dozrievania na začiatku puberty je vo vyšších vekových skupinách nahradené spomalením vývoja.

Pri vyšetrení môžete zistiť príznaky akútnej alebo chronickej anémie (bledosť kože a viditeľných slizníc).

Hirsutizmus, galaktorea, zväčšenie štítnej žľazy sú príznakmi endokrinnej patológie. Prítomnosť významných odchýlok vo fungovaní endokrinného systému, ako aj v imunitnom stave pacientov s UTI, môže naznačovať všeobecnú poruchu homeostázy.

Je dôležité analyzovať menštruačný kalendár (menocyklogram) dievčaťa. Podľa jeho údajov možno posúdiť tvorbu menštruačnej funkcie, povahu menštruačného cyklu pred prvým krvácaním, intenzitu a trvanie krvácania.

Debut choroby s menarché je častejšie zaznamenaný v mladšej vekovej skupine (do 10 rokov), u dievčat vo veku 11-12 rokov po menarche pred krvácaním sa častejšie pozoruje nepravidelná menštruácia a u dievčat nad 13 rokov, pravidelné menštruačné cykly. Skorá menarché zvyšuje pravdepodobnosť UTI.

Veľmi charakteristický je vývoj klinického obrazu MKPP s atréziou a perzistenciou folikulov. Pri pretrvávaní folikulov, podobných menštruačným alebo hojnejším ako menštruácia, dochádza ku krvácaniu po oneskorení nasledujúcej menštruácie o 1-3 týždne, zatiaľ čo pri atrézii folikulov je oneskorenie od 2 do 6 mesiacov a prejavuje sa slabým a predĺžené krvácanie. Zároveň rôzne gynekologické ochorenia môžu mať identický typ krvácania a rovnaký typ menštruačných nepravidelností. Škvrnitý krvavý výtok z genitálneho traktu krátko pred menštruáciou a bezprostredne po nej môže byť príznakom endometriózy, endometriálneho polypu, chronickej endometritídy, GPE.

Je potrebné objasniť psychický stav pacienta pomocou psychologického testovania a konzultácie s psychoterapeutom. Je dokázané, že v klinickom obraze typických foriem ICIE hrajú významnú úlohu prejavy depresívnych porúch a sociálnej dysfunkcie. Prítomnosť vzťahu medzi stresom a hormonálnym metabolizmom u pacientov naznačuje možnosť prvenstva neuropsychiatrických porúch.

Dôležité informácie poskytuje aj gynekologické vyšetrenie. Pri vyšetrovaní vonkajších pohlavných orgánov, rastových línií ochlpenia, tvaru a veľkosti podnebia, veľkých a malých pyskov ohanbia, vonkajšieho otvoru močovej rúry, znakov panenskej blany, farby slizníc vestibulu predsiene. vagíny sa hodnotí charakter výtoku z pohlavného traktu.

Vaginoskopia umožňuje posúdiť stav vaginálnej sliznice, saturáciu estrogénom a vylúčiť prítomnosť cudzieho telesa vo vagíne, genitálne bradavice, lichen planus, novotvary vagíny a krčka maternice.

Príznaky hyperestrogenizmu: výrazné prehýbanie pošvovej sliznice, šťavnatá panenská blana, cylindrický krčok maternice, pozitívny „žiacky“ príznak, hojné pruhy hlienu v krvných sekrétoch.

Príznaky hypoestrogenémie: pošvová sliznica je svetloružovej farby, ryhy sú mierne, panenská blana tenká, krčka maternice má podkónický alebo kužeľovitý tvar, výtok krvi bez prímesí hlienu.

LABORATÓRNY VÝSKUM

Pacienti s podozrením na MPP vykonávajú nasledujúce štúdie.

• Všeobecný krvný test s určením hladiny hemoglobínu, počtu krvných doštičiek, retikulocytov. Hemostasiogram (APTT, protrombínový index, aktivovaný čas rekalcifikácie) a hodnotenie času krvácania umožní vylúčiť hrubú patológiu systému zrážania krvi.
• Stanovenie βhCG v sére u sexuálne aktívnych dievčat.
• Náterová mikroskopia (Gramovo farbenie), bakteriologické vyšetrenie a PCR diagnostika chlamýdií, kvapavky, mykoplazmózy, ureaplazmózy pri zoškrabovaní pošvových stien.
• Biochemický krvný test (stanovenie glukózy, bielkovín, bilirubínu, cholesterolu, kreatinínu, močoviny, sérového železa, transferínu, vápnika, draslíka, horčíka) aktivita alkalickej fosfatázy, AST, ALT.
• Test tolerancie sacharidov na syndróm polycystických vaječníkov a nadváhu (index telesnej hmotnosti 25 alebo vyšší).
• Stanovenie hladiny hormónov štítnej žľazy (TSH, voľný T4, protilátky proti peroxidáze štítnej žľazy) na objasnenie funkcie štítnej žľazy; estradiol, testosterón, DHEAS, LH, FSH, inzulín, peptid na vylúčenie PCOS; 17-OP, testosterón, DHEAS, cirkadiánny rytmus kortizolu na vylúčenie CAH; prolaktín (najmenej 3-krát) na vylúčenie hyperprolaktinémie; sérový progesterón na 21. deň cyklu (s menštruačným cyklom 28 dní) alebo na 25. deň (s menštruačným cyklom 32 dní) na potvrdenie anovulačného charakteru krvácania z maternice.

V prvom štádiu ochorenia na začiatku puberty vedie aktivácia hypotalamo-hypofyzárneho systému k periodickému uvoľňovaniu LH (v prvom rade) a FSH, ich koncentrácia v krvnej plazme prekračuje normálne hladiny. V neskorej puberte a najmä pri opakovanom krvácaní z maternice klesá sekrécia gonadotropínov.

METÓDY INSTRUMENTÁLNEHO VÝSKUMU

Niekedy sa robia röntgenové snímky ľavej ruky a zápästia, aby sa určil vek kostí a predpovedal rast.
Väčšina pacientov s ICPP je diagnostikovaná s predstihom biologického veku v porovnaní s chronologickým vekom, najmä v mladších vekových skupinách. Biologický vek je základným a všestranným ukazovateľom rýchlosti vývoja, ktorý odráža úroveň morfofunkčného stavu organizmu na pozadí populačného štandardu.

Rádiografia lebky je informatívna metóda diagnostiky nádorov hypotalamo-hypofyzárnej oblasti, ktoré deformujú sella turcica, hodnotí dynamiku cerebrospinálnej tekutiny, intrakraniálnu hemodynamiku, poruchy osteosyntézy v dôsledku hormonálnej nerovnováhy a predchádzajúce intrakraniálne zápalové procesy.

Ultrazvuk panvových orgánov vám umožňuje objasniť veľkosť maternice a endometria, aby ste vylúčili tehotenstvo, veľkosť, štruktúru a objem vaječníkov, malformácie maternice (dvojrohá, sedlová maternica), patológiu tela maternice a endometria (adenomyóza MM, polypy alebo hyperplázia, adenomatóza a rakovina endometria, endometritída, intrauterinná synechia), posúdiť veľkosť, štruktúru a objem vaječníkov, vylúčiť funkčné cysty a objemové útvary v maternicových príveskoch.

Diagnostická hysteroskopia a kyretáž dutiny maternice u dospievajúcich sa zriedka používajú a používajú sa na objasnenie stavu endometria, keď sa zistia echografické príznaky polypov endometria alebo krčka maternice.

Ultrazvuk štítnej žľazy a vnútorných orgánov sa vykonáva podľa indikácií u pacientov s chronickými ochoreniami a endokrinnými ochoreniami.

ODLIŠNÁ DIAGNÓZA

Hlavným cieľom diferenciálnej diagnostiky krvácania z maternice v pubertálnom období je objasnenie hlavných etiologických faktorov provokujúcich rozvoj UIP.

Diferenciálna diagnostika by sa mala robiť s celým radom stavov a chorôb.

• Komplikácie tehotenstva u sexuálne aktívnych dospievajúcich. Sťažnosti a údaje o anamnéze, ktoré umožňujú vylúčiť prerušené tehotenstvo alebo krvácanie po potrate, a to aj u dievčat, ktoré popierajú sexuálne kontakty. Krvácanie sa vyskytuje častejšie po krátkom oneskorení viac ako 35 dní, menej často pri skrátení menštruačného cyklu pod 21 dní alebo v časoch blízkych očakávanej menštruácii. V anamnéze sa spravidla vyskytujú náznaky pohlavného styku v predchádzajúcom menštruačnom cykle. Pacienti zaznamenávajú prekrvenie mliečnych žliaz, nevoľnosť. Krvný výtok je spravidla bohatý na zrazeniny, s kúskami tkaniva, často bolestivý. Výsledky tehotenských testov sú pozitívne (stanovenie βhCG v krvnom sére pacientky).
• Poruchy systému zrážania krvi (Willebrandova choroba a nedostatok iných faktorov hemostázy v plazme, Werlhofova choroba, Glanzmannova, Bernard-Soulierova, Gaucherova trombasténia). Pre vylúčenie porúch zrážanlivosti krvi sa zisťujú údaje o rodinnej anamnéze (sklon ku krvácaniu u rodičov) a životná anamnéza (krvácanie z nosa, predĺžená doba krvácania pri chirurgických výkonoch, častý a bezpríčinný výskyt petechií a hematómov). Krvácanie z maternice, ktoré sa vyvinulo na pozadí ochorení systému hemostázy, má spravidla charakter menorágie s menarché. Údaje z vyšetrenia (bledosť kože, modriny, petechie, zožltnutie dlaní a horného podnebia, hirsutizmus, strie, akné, vitiligo, viacnásobné materské znamienka atď.) a laboratórne metódy výskumu (hemostasiogram, kompletný krvný obraz, tromboelastogram, stanovenie hlavné koagulačné faktory ) umožňujú potvrdiť prítomnosť patológie systému hemostázy.
• Iné ochorenia krvi: leukémia, aplastická anémia, anémia z nedostatku železa.
• Polypy krčka maternice a tela maternice. Krvácanie z maternice je spravidla acyklické s krátkymi svetelnými intervalmi, výtok je mierny, často s prameňmi hlienu. V echografickej štúdii sa často diagnostikuje HPE (hrúbka endometria na pozadí krvácania je 10–15 mm) s hyperechoickými útvarmi rôznych veľkostí. Diagnózu potvrdzujú údaje z hysteroskopie a následné histologické vyšetrenie odstránenej endometriálnej formácie.
• adenomyóza. Pre manuálny prenos na pozadí adenomyózy je charakteristická ťažká dysmenorea, predĺžené špinenie s hnedým odtieňom pred a po menštruácii. Diagnózu potvrdzujú echografické údaje v 1. a 2. fáze menštruačného cyklu a hysteroskopia (u pacientov so silnou bolesťou a pri absencii účinku liekovej terapie).
• PID. Krvácanie z maternice má spravidla acyklický charakter, vyskytuje sa po hypotermii, nechránenom pohlavnom styku u sexuálne aktívnych dospievajúcich, na pozadí exacerbácie chronickej panvovej bolesti, výtoku. Pacienti sa sťažujú na bolesť v dolnej časti brucha, dyzúriu, hypertermiu, hojnú patologickú leukoreu mimo menštruácie, ktorá na pozadí krvácania získava ostrý nepríjemný zápach. Pri rektoabdominálnom vyšetrení sa palpuje zväčšená zmäkčená maternica, zisťuje sa pastozita tkanív v oblasti maternicových príveskov, vyšetrenie je zvyčajne bolestivé. Údaje z bakteriologických štúdií (mikroskopia Gramových náterov, PCR diagnostika vaginálneho výtoku na prítomnosť STI, bakteriologická kultivácia zo zadného vaginálneho fornixu) prispievajú k objasneniu diagnózy.
• Poranenie vulvy alebo cudzieho telesa vo vagíne. Na diagnostiku je potrebné objasniť anamnestické údaje a vykonať vulvovaginoskopiu.
• PCOS. Pri ICPP u dievčat s PCOS, spolu so sťažnosťami na oneskorenú menštruáciu, nadmerný rast vlasov, jednoduché akné na tvári, hrudníku, ramenách, chrbte, zadku a bokoch, existujú náznaky neskorej menarché s progresívnymi menštruačnými poruchami typu oligomenorea.
• Formácie produkujúce hormóny. UTI môže byť prvým príznakom nádorov produkujúcich estrogén alebo nádorov vaječníkov. Overenie diagnózy je možné po stanovení hladiny estrogénu vo venóznej krvi a ultrazvuku pohlavných orgánov s objasnením objemu a štruktúry vaječníkov.
• Zhoršená funkcia štítnej žľazy. UTI sa spravidla vyskytuje u pacientov so subklinickou alebo klinickou hypotyreózou. Pacienti s manuálnym prevodom na pozadí hypotyreózy sa sťažujú na chlad, opuch, prírastok hmotnosti, stratu pamäti, ospalosť a depresiu. Pri hypotyreóze môže palpácia a ultrazvuk s určením objemu a štrukturálnych vlastností štítnej žľazy odhaliť jej zvýšenie a vyšetrenie pacientov - prítomnosť suchej subekterickej kože, opuch tváre, glosomegália, bradykardia, zvýšenie relaxácie čas hlbokých šľachových reflexov. Na objasnenie funkčného stavu štítnej žľazy umožňuje stanovenie obsahu TSH, voľného T4 v žilovej krvi.
• Hyperprolaktinémia. Na vylúčenie hyperprolaktinémie ako príčiny MKPP je potrebné vyšetrenie a prehmatanie mliečnych žliaz s objasnením charakteru výtoku z bradaviek, stanovenie obsahu prolaktínu v žilovej krvi, RTG vyšetrenie kostí hl. je zobrazená lebka s cielenou štúdiou veľkosti a konfigurácie tureckého sedla alebo MRI mozgu.
• Iné endokrinné ochorenia (Addisonova choroba, Cushingova choroba, postpubertálna forma CAH, nádory nadobličiek, syndróm prázdnej selly, mozaikový variant Turnerovho syndrómu).
• Systémové ochorenia (ochorenie pečene, chronické zlyhanie obličiek, hypersplenizmus).
• Iatrogénne príčiny (chyby pri užívaní liekov s obsahom ženských pohlavných hormónov a glukokortikoidov, dlhodobé užívanie vysokých dávok NSAID, antiagregancií a antikoagulancií, psychofarmaká, antikonvulzíva a warfarín, chemoterapia).

Je potrebné rozlišovať medzi uTC a syndrómom krvácania z maternice u dospievajúcich. Syndróm krvácania z maternice môže byť sprevádzaný takmer rovnakými klinickými a parametrickými atribútmi ako v prípade manuálnej prevodovky. Syndróm krvácania z maternice je však charakterizovaný patofyziologickými a klinickými špecifickými znakmi, ktoré je potrebné vziať do úvahy pri predpisovaní terapeutických a profylaktických opatrení.

INDIKÁCIE NA KONZULTÁCIU INÝCH ODBORNÍKOV

Konzultácia s endokrinológom je potrebná pri podozrení na patológiu štítnej žľazy (klinické príznaky hypo alebo hypertyreózy, difúzne zväčšenie alebo uzliny štítnej žľazy pri palpácii).

Konzultácia s hematológom - pri debute manuálnej prevodovky s menarché, indikácie častého krvácania z nosa, výskyt petechií a hematómov, zvýšené krvácanie pri rezoch, ranách a chirurgických manipuláciách, identifikácia predĺženia času krvácania.

Konzultácia ftiziatra - s MKPP na pozadí dlhotrvajúcej horúčky nízkeho stupňa, acyklický charakter krvácania, často sprevádzaný bolesťou, absencia patogénneho infekčného agens vo výtoku z urogenitálneho traktu, relatívna alebo absolútna lymfocytóza v všeobecný krvný test, pozitívne výsledky tuberkulínového testu.

Konzultácia praktického lekára – s manuálnym prevodom na pozadí chronických systémových ochorení, vrátane ochorení obličiek, pečene, pľúc, kardiovaskulárneho systému a pod.

Konzultácia s psychoterapeutom alebo psychiatrom je indikovaná u všetkých pacientov s UIE na nápravu stavu, berúc do úvahy charakteristiky psychotraumatickej situácie, klinickú typológiu a reakciu jednotlivca na ochorenie.

PRÍKLAD FORMULÁCIE DIAGNOSTIKY

N92.2 Bohatá menštruácia počas puberty (silné menarché krvácanie alebo pubertálna menorágia
alebo pubertálna metrorágia).

CIELE LIEČBY

Všeobecné ciele liečby krvácania z maternice počas puberty sú:

• zastaviť krvácanie, aby sa zabránilo akútnemu hemoragickému syndrómu;
• stabilizácia a korekcia menštruačného cyklu a stavu endometria;
• antianemická terapia;
• korekcia duševného stavu pacientov a sprievodných ochorení.

INDIKÁCIE PRE HOSPITALIZÁCIU

Pacienti sú hospitalizovaní za nasledujúcich podmienok:

• profúzne (profúzne) krvácanie z maternice, ktoré nie je zastavené medikamentóznou terapiou;
• život ohrozujúce zníženie hemoglobínu (pod 70-80 g / l) a hematokritu (pod 20%);
• potreba chirurgickej liečby a transfúzie krvi.

LEKÁRSKE OŠETRENIE

U pacientok s krvácaním z maternice v prvom štádiu liečby je vhodné použiť inhibítory prechodu plazminogénu na plazmín (kyselina tranexamová alebo kyselina aminokaprónová). Lieky znižujú intenzitu krvácania znížením fibrinolytickej aktivity krvnej plazmy. Kyselina tranexamová sa podáva perorálne v dávke 4-5 g počas prvej hodiny terapie, potom 1 g každú hodinu, až kým sa krvácanie úplne nezastaví. Možno intravenózne podanie 4-5 g lieku počas 1 hodiny, potom kvapkanie 1 g za hodinu počas 8 hodín Celková denná dávka by nemala presiahnuť 30 g Pri užívaní veľkých dávok sa zvyšuje riziko vzniku syndrómu intravaskulárnej koagulácie a pri súčasnom užívaní estrogénu existuje vysoké riziko tromboembolických komplikácií. Liečivo je možné užívať v dávke 1 g 4-krát denne od 1. do 4. dňa menštruácie, čo znižuje stratu krvi o 50 %.

Je spoľahlivo dokázané, že pri užívaní NSAID, monofázických COC a danazolu sa krvné straty u pacientok s menorágiou výrazne znižujú. Danazol sa používa veľmi zriedkavo u dievčat s manuálnou prevodovkou kvôli závažným nežiaducim reakciám (nevoľnosť, zhrubnutie hlasu, vypadávanie vlasov a zvýšená mastnota, akné a hirsutizmus). NSAID (ibuprofén, nimesulid) potlačením aktivity COX1 a COX2 regulujú metabolizmus kyseliny arachidónovej, znižujú tvorbu PG a tromboxánov v endometriu, čím znižujú množstvo straty krvi počas menštruácie o 30-38%.

Ibuprofén sa predpisuje 400 mg každých 4-6 hodín (denná dávka - 1200-3200 mg) v dňoch menorágie. Nimesulid sa predpisuje 50 mg 3-krát denne. Zvýšenie dennej dávky môže spôsobiť nežiaduce predĺženie protrombínového času a zvýšenie obsahu lítia v sére.

Účinnosť NSAID je porovnateľná s účinnosťou kyseliny aminokaprónovej a COC.

Aby sa zvýšila účinnosť hemostatickej liečby, je opodstatnené a vhodné súčasne predpisovať NSAID a hormonálnu liečbu. Výnimkou sú pacienti s hyperprolaktinémiou, štrukturálnymi anomáliami pohlavných orgánov a patológiou štítnej žľazy.

Metylergometrín môže byť predpísaný v kombinácii s etamsylátom, ale v prípade alebo podozrenia na polyp endometria alebo MM je lepšie zdržať sa predpisovania metylergometrínu kvôli možnosti zvýšenej sekrécie krvi a bolesti v podbrušku.

Ako alternatívne metódy možno použiť fyzioterapiu: autoamonizácia, vibromasáž peripapilárnej zóny, elektroforéza chloridom vápenatým, galvanizácia oblasti horných krčných sympatických ganglií, elektrická stimulácia krčka maternice nízkofrekvenčnými pulznými prúdmi, lokálna alebo laserová terapia, akupunktúra.

V niektorých prípadoch sa používa hormonálna terapia. Indikácie pre hormonálnu hemostázu:

• nedostatok účinku symptomatickej terapie;
• anémia stredného alebo ťažkého stupňa na pozadí predĺženého krvácania;
• opakované krvácanie v neprítomnosti organických ochorení maternice.

Nízkodávkové COC s obsahom gestagénov 3. generácie (desogestrel alebo gestodén) sú najčastejšie používanými liekmi u pacientok s profúznym a acyklickým krvácaním z maternice. Etinylestradiol ako súčasť COC poskytuje hemostatický účinok a gestagény stabilizujú strómu a bazálnu vrstvu endometria. Na zastavenie krvácania sa používajú iba monofázické COC.

Existuje mnoho schém na použitie COC na hemostatické účely u pacientok s krvácaním z maternice. Najpopulárnejšie je nasledovné: 1 tableta 4-krát denne počas 4 dní, potom 1 tableta 3-krát denne počas 3 dní, potom 1 tableta 2-krát denne, potom 1 tableta denne až do konca druhého balenia liek. Mimo krvácania na reguláciu menštruačného cyklu COC cyklus je predpísaný na 3 cykly 1 tableta denne (21 dní prijatia, 7 dní prestávky). Trvanie hormonálna liečba závisí od závažnosti počiatočnej anémie s nedostatkom železa a rýchlosti obnovy hladiny hemoglobínu. Užívanie COC v tomto režime je spojené s množstvom závažných vedľajších účinkov: zvýšený krvný tlak, tromboflebitída, nevoľnosť, vracanie, alergie.

Vysoká účinnosť používania nízkodávkových monofázických COC (Marvelon©, Regulon ©, Rigevidon ©, Janine ©) 1/2 tablety každé 4 hodiny až do úplnej hemostázy. Toto označenie vychádza z dôkaz, že maximálna koncentrácia COC v krvi sa dosiahne 3-4 hodiny po perorálnom podaní liečiva a výrazne klesá v nasledujúcich 2-3 hodinách.Celková hemostatická dávka etinylestradiolu s. toto sa pohybuje od 60 do 90 mcg, čo je menej ako tradične používaná dávka. V nasledujúcich dňoch sa uskutoční zníženie denná dávka lieku 1/2 tablety denne. Trvanie prvého cyklu COC by spravidla nemalo byť menej ako 21 dní, počítajúc od prvého dňa od začiatku hormonálnej hemostázy. Prvých 5-7 dní užívania COC môže dočasné zvýšenie hrúbky endometria, ktoré pri pokračujúcej liečbe ustúpi bez krvácania.

V budúcnosti, aby sa reguloval rytmus menštruácie a zabránilo sa opätovnému výskytu krvácania z maternice, liek predpísané podľa štandardnej schémy na užívanie COC (21-dňové cykly s prestávkami 7 dní medzi nimi). U všetkých pacientov, užívaním lieku podľa opísanej schémy bola zaznamenaná dobrá tolerancia pri absencii vedľajších účinkov. Ak je potrebné rýchlo zastaviť život ohrozujúceho krvácajúceho pacienta liekmi prvej voľby sú konjugované estrogény podávané intravenózne v dávke 25 mg každých 4-6 hodín až do úplného zastavenia krvácanie, ak sa vyskytne počas prvého dňa. Môže byť použitý vo forme tabliet konjugované estrogény v dávke 0,625-3,75 mcg každých 4-6 hodín, kým sa krvácanie úplne nezastaví s postupným zníženie dávky počas nasledujúcich 3 dní na 1 tabletu (0,675 mg) denne alebo prípravky obsahujúce prirodzené estrogény (estradiol), podľa podobnej schémy s počiatočnou dávkou 4 mg denne. Po zastavení krvácania sú predpísané gestagény.

Mimo krvácania sa na úpravu menštruačného cyklu predpisuje 1 tableta 0,675 mg denne počas 21 dní od r. povinné pridávanie gestagénov do 12-14 dní v druhej fáze simulovaného cyklu.

V niektorých prípadoch, najmä u pacientov so závažnými nežiaducimi reakciami, intoleranciou alebo kontraindikáciami na použitie estrogénov, je možné vymenovanie gestagénov.

U pacientok so silným krvácaním vysoké dávky gestagénov (medroxyprogesterón 5-10 mg, mikronizovaný progesterón 100 mg alebo dydrogesterón 10 mg) každé 2 hodiny alebo 3-krát denne počas dňa až do zastavenie krvácania. Pri menorágii sa medroxyprogesterón môže predpísať v dávke 5 – 20 mg denne počas 2. fázy (v prípadoch s NLF) alebo 10 mg denne od 5. do 25. dňa menštruačného cyklu (v prípadoch ovulačnej menorágie).

U pacientok s anovulačným krvácaním z maternice je vhodné v druhej fáze predpisovať gestagény. menštruačný cyklus na pozadí neustáleho užívania estrogénov. Je možné použiť mikronizované progesterón v dennej dávke 200 mg 12 dní v mesiaci na pozadí kontinuálnej estrogénovej terapie. Za účelom následného regulácia gestagénov menštruačného cyklu (prírodný mikronizovaný progesterón 100 mg 3-krát denne, dydrogesterón 10 mg 2-krát denne) sa predpisuje v druhej fáze cyklu počas 10 dní. Pokračujúce krvácanie na pozadí hormonálnej hemostázy je indikáciou pre hysteroskopiu s cieľom objasnenie stavu endometria.

Všetkým pacientom s UTI sa ukazuje predpisovanie prípravkov železa na prevenciu a prevenciu vývoja anémia z nedostatku železa. Dokázala sa vysoká účinnosť použitia síranu železnatého v kombinácii s kyselinou askorbovou. kyselina, ktorá poskytuje pacientovi 100 mg dvojmocného železa denne (Sorbifer Durules ©).

Denná dávka síranu železnatého sa vyberá s prihliadnutím na hladinu hemoglobínu v krvnom sére. Ako kritérium správny výber a primeranosť feroterapie pri anémii z nedostatku železa, prítomnosti retikulocytovej krízy, tie. 3 alebo viacnásobné zvýšenie počtu retikulocytov na 7.-10. deň užívania prípravku s obsahom železa.

Antianemická liečba je predpísaná na obdobie najmenej 1-3 mesiacov. Soli železa by sa mali používať opatrne pacientov s komorbiditami v gastrointestinálnom trakte. Okrem toho môže byť Fenyuls možnosťou.©, Tardiferon ©, Ferroplex ©, FerroFolgamma ©.

CHIRURGIA

U dievčat sa vykonáva samostatná kyretáž sliznice tela a krčka maternice pod kontrolou hysteroskopu veľmi zriedka. Indikácie pre chirurgickú liečbu môžu zahŕňať:

• akútne hojné krvácanie z maternice, ktoré sa nezastaví na pozadí liekovej terapie;
• prítomnosť klinických a ultrazvukových príznakov polypov endometria a / alebo krčka maternice.

V prípadoch, keď je potrebné odstrániť ovariálnu cystu (endometrioidná, dermoidná folikulárna alebo žltá cysta) telo pretrvávajúce dlhšie ako tri mesiace) alebo objasnenie diagnózy u pacientov s objemovou formáciou v danej oblasti maternicových príveskov, je indikovaná terapeutická a diagnostická laparoskopia.

PRIBLIŽNÉ ČASY PRACOVNEJ NESCHOPNOSTI

Pri nekomplikovanom priebehu ochorenie nespôsobuje trvalú invaliditu. Možné obdobia invalidity od 10 do 30 dní môžu byť spôsobené závažnosťou klinických prejavov anémia z nedostatku železa na pozadí dlhotrvajúceho alebo silného krvácania, ako aj potreba hospitalizácie na chirurgickú alebo hormonálnu hemostázu.

ĎALŠIE RIADENIE

Pacienti s krvácaním z maternice počas puberty potrebujú neustále dynamické sledovanie 1 krát mesačne až do ustálenia menštruačného cyklu, potom je možné obmedziť frekvenciu kontrolných vyšetrení na 1x za 3-6 mesiacov Vedenie echografie panvových orgánov by sa malo vykonať aspoň raz za 6-12 mesiacov.

Elektroencefalografia po 3-6 mesiacoch. Všetci pacienti by mali byť vyškolení v pravidlách udržiavania menštruačného kalendára. a posúdenie intenzity krvácania, čo umožní vyhodnotiť účinnosť terapie. Pacienti majú byť informovaní o vhodnosti korekcie a udržiavania optimálnej telesnej hmotnosti (ako v
nedostatok as nadváhou), normalizácia režimu práce a odpočinku.

INFORMÁCIE PRE PACIENTA

Aby sa zabránilo výskytu a úspešnej liečbe krvácania z maternice počas puberty, je potrebné:

• normalizácia režimu práce a odpočinku;
• dobrá výživa (s povinným zahrnutím mäsa do stravy, najmä teľacieho);
• otužovanie a telesná výchova (hry v prírode, gymnastika, lyžovanie, korčuľovanie, plávanie, tanec, joga).

PREDPOVEĎ

Väčšina dievčat-dospievajúci priaznivo reagujú na liečbu drogami a počas prvého roka majú tvoria sa plnohodnotné ovulačné menštruačné cykly a normálna menštruácia. Predpoveď pre manuálnu prevodovku, spojené s patológiou systému hemostázy alebo so systémovými chronickými ochoreniami, závisí od stupňa kompenzácie existujúcich porúch. dievčatá, udržanie si nadmernej telesnej hmotnosti a recidívy UTI vek 15–19 rokov by mal byť zaradený do rizikovej skupiny pre rozvoj rakoviny endometria.

BIBLIOGRAFIA
Antropov Yu.F. Psychosomatické poruchy u detí / Yu.F. Antropov, Yu.S. Ševčenko - NGMA. - M., 2000. - 305 s.
Barkagan Z.S. Diagnostika a kontrolovaná terapia porúch hemostázy / Z.S. Barkagan, A.P. Momont. - M.: Newdiamed, 2001.- 286 s.
Bogdanová E.A. Zápalové procesy v maternicových príveskoch: Sprievodca gynekológiou detí a dospievajúcich / E.A. Bogdanov; vyd. IN AND. Kuláková, E.A. Bogdanovej. - M., TriadaKh, 2005. - 336 s.
Gaivaronskaya E.B. Psychoterapia v komplexnej liečbe juvenilného maternicového krvácania: abstrakt práce konkurz na titul kandidát lekárskych vied / E.B. Gaivaronskaja. - SPb., 2001.
Garkavi L.Kh. Adaptačné reakcie a odolnosť tela / L.Kh. Harkavý, E.B. Kvakina, M.A. Ukolová. - Rostov na Done: Ruská štátna univerzita, 1990. - 224 s.
Gurkin Yu.A. Gynekológia dospievajúcich: Sprievodca pre lekárov / Yu.A. Gurkin. - Petrohrad, 2000. - 573 s.
Dvoreiky L.I. Anémia z nedostatku železa v praxi lekárov rôznych špecializácií / L.I. Dvoreiky // Bulletin praktický lekár. - 2003. - č. 1. - S. 13–18.
Žukovec I.V. Úloha cievneho doštičkového spojenia hemostázy a hemodynamiky maternice pri výbere spôsobu liečby a prevencia recidívy juvenilného krvácania: abstrakt práce pre titul kandidáta lekárskych vied Vedy / I.V. Žukovec. - M., 2004.
Zakharova L.V. Klinické echografické znaky endometria počas tvorby reprodukčného systému /L.V. Zakharova // Klinický časopis spoločnosti MEDISON o ultrasonografii. - 1998. - č.3. - S. 44–47.
Yen S.S. Reprodukčná endokrinológia / S.S. Yen, R.V. Jaffe. - M.: Medicína, 1998. - 704 s.
Dolzhenko I.S. Osobitosti posudzovania reprodukčného zdravia dievčat / I.S. Dolzhenko // Gynekológia, časopis pre praktických lekárov. - 2000. - T č.2. - S. 13–15.
Kalinina O.V. Včasná diagnostika a predikcia funkčných a organických porúch reprodukčného systému systémy dievčat: dizertačná práca pre titul kandidát lekárskych vied / O.V. Kalinin. - M., 2003.
Kokolina V.F. Gynekologická endokrinológia / V.F. Kokolina. - M.: Medpraktika, 2005. - 340 s.
Krotin P.N. Korekcia menštruačnej funkcie u dievčat nehormonálnymi metódami / P.N. Krotin, I.N. Gogotadze,
N.Yu Solomkina // Problémy endokrinológie. - 1992. - č.4. - S. 56–59.
Kuznecovová I.V. Patogenéza, diagnostika a princípy liečby endokrinných gynekologických ochorení u žien s patologický vývoj menštruačnej funkcie: dizertačná práca pre titul doktora lekárskych vied / I.V. Kuznecovová - M., 1999.
Kuznecovová M.N. Juvenilné maternicové krvácanie / M.N. Kuznecovová; vyd. JESŤ. Vikhlyaeva // Sprievodca endokrinná gynekológia. - M.: MIA. - 2002. - S. 274–292.
Kuznecovová M.N. Úloha environmentálnych a genetických faktorov pri formovaní patológie reprodukčnej funkcie u dievčat / M.N. Kuznecovová, E.A. Bogdanová // pôrodná asistentka. a gynekol. - 1989. - č. 2. - S. 34–38.
Kulakov V.I. Štandardné zásady pre vyšetrenie a liečbu detí a mladistvých s gynekologickými ochoreniami a poruchy sexuálneho vývoja / V.I. Kulakov, E.V. Uvarov. - M.: TriadaKh, 2004. - S. 42–43, 68.
Kutusheva G.F. Spôsoby diferencovaného prístupu k manažmentu adolescentiek s menštruačnou dysfunkciou. Stav reprodukcie. funkcie žien v rôznych vekových obdobiach / G.F. Kutusheva, N. L. Wolf. - SPb., 1992. - S. 14–17.
Mikirtumov B.E. Neuropsychiatrické poruchy pri funkčných poruchách menštruačného cyklu v pubertálne obdobie: abstrakt dizertačnej práce pre titul doktora lekárskych vied / B.E. Mikirtumov. -L., 1987.
Miroňová V.A. Vlastnosti reprodukčného systému žien vo fertilnom veku s juvenilnou maternicou krvácanie v histórii: abstrakt dizertačnej práce pre titul kandidáta lekárskych vied / V.A. Mironov. - M., 1996.
Sprievodca endokrinnou gynekológiou / vyd. JESŤ. Vikhlyaeva. - 3. vyd., vymazané. - M.: MIA, 2002. - S. 251–274.