Selektívna proximálna vagotómia. Indikácie a kontraindikácie

Všetky materiály na stránke pripravujú špecialisti z oblasti chirurgie, anatómie a príbuzných odborov.
Všetky odporúčania sú orientačné a bez konzultácie s ošetrujúcim lekárom nie sú použiteľné.

Vagotómia je operácia na rezanie blúdivý nerv alebo jej vetvy na zníženie tvorby kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku. Vykonáva sa na hojenie ulceróznych lézií, liečbu a prevenciu komplikácií peptický vred. Častejšie sa vykonáva ako doplnok k iným zásahom, núdzovým aj plánovaným, menej často ako samostatná operácia.

Vagotómia sa rozšírila v 70-80 rokoch XX storočia. V budúcnosti, so zdokonaľovaním schém konzervatívnej liečby peptického vredu, začali klesať indikácie na elektívnu vagotómiu, ako aj indikácie na ďalšie elektívne operácie tohto ochorenia.

typy vagotómie

Zistilo sa však, že počet núdzových operácií pre komplikácie peptického vredu sa dokonca zvyšuje. V tomto ohľade je obnovený záujem o vagotómiu ako metódu uchovávania orgánov na prevenciu komplikácií.

Anatómia vagusového nervu

Blúdivý nerv (nervus vagus) je najväčší hlavový nerv v našom tele, inervuje takmer všetky orgány nášho tela, reguluje ich funkciu. Rovnako ako iné hlavové nervy, blúdivý nerv je párový, existuje ľavý a pravý blúdivý nerv. Opúšťa lebečnú dutinu a dáva početné vetvy do štruktúr hlavy, krku, hrtana, pľúc a srdca. Klesajúc do pažeráka, plexus vlákien tvorí putujúce kmene. Pravý vagusový kmeň sa nachádza pozdĺž zadného povrchu pažeráka a ľavý vagusový kmeň prechádza do brušnej dutiny pozdĺž prednej steny pažeráka.

diagram blúdivého nervu

Po prechode bránicou odchádzajú brušné a pečeňové vetvy z vagusových kmeňov, predné a zadné nervy Latarjetu prechádzajú pozdĺž menšieho zakrivenia, z ktorého vetvy siahajú do hornej a strednej tretiny žalúdka. Koncová časť nervy Latarjetových vetiev v oblasti pyloru vo forme „vranej labky“.

Hlavnou funkciou vagusového nervu pre gastrointestinálny trakt je stimulácia sekrécie a zvýšenie peristaltiky. Jeho vetvy sa rozvetvujú v sliznici žalúdka a inervujú žľazové bunky. So zvýšeným tonusom vagusového nervu sa zvyšuje sekrécia kyseliny chlorovodíkovej. A prekyslenie je hlavné patogenetický mechanizmus, čo prispieva k rozvoju ulceróznych a erozívnych lézií dvanástnika (v menšej miere - žalúdka).

Preto myšlienka chirurgickej denervácie žalúdočných žliaz našla uplatnenie v praxi a dáva celkom dobré výsledky. Na pozadí vzniku nových liekov, ktoré potláčajú sekréciu (inhibítory protónová pumpa) sa indikácie na vagotómiu výrazne zúžili.

Treba si uvedomiť, že kyselinotvorné bunky sa nachádzajú hlavne vo funde žalúdka a jeho stredná tretina, teda najviac dobrá možnosť vagotómia sa považuje práve za selektívny priesečník vetiev, ktoré inervujú tieto oddelenia pri zachovaní zvyšku nervov.

Typy vagotómie

Podľa stupňa denervácie:

• Kmeňová vagotómia. Tento postup ničí putujúce kmene, pričom nielen žalúdok, ale aj pečeň sú zbavené inervácie, žlčníka, tenké a hrubé črevo. To má za následok porušenie drenážna funkciažalúdka (v dôsledku oslabenia peristaltiky dochádza k stagnácii potravy v dutine žalúdka). Takáto vagotómia by mala byť vždy kombinovaná s drenážnymi operáciami (najčastejšie ide o pyloroplastiku alebo gastroduodenostómiu).
• Selektívna vagotómia. V tejto forme sú predné a zadné nervy Latergera oddelené pod pôvodom brušnej a pečeňovej vetvy. V tomto prípade netrpí inervácia čreva a pečene, ale funkcia pyloru je narušená. Takáto vagotómia tiež vyžaduje drenážnu operáciu. V súčasnosti sa používa veľmi zriedkavo, pretože nemá žiadne špeciálne výhody oproti kmeňovému a technicky je oveľa ťažšie vykonať ho, najmä v núdzových situáciách.
• Vysoko selektívna vagotómia(selektívna proximálna vagotómia). Ide o denerváciu iba dna a tela žalúdka (úseky obsahujúce bunky produkujúce kyselinu) pri zachovaní inervácie vrátnika. Ďalším názvom pre tento typ operácie je vagotómia parietálnych buniek. Tento typ vagotómie má najlepšie výsledky a nevyžaduje použitie drenážnych operácií. Je však aj technicky najzložitejší, nie vždy akceptovateľný v prípade núdzových komplikácií.

Podľa prístupu:

1. Otvorená vagotómia.
2. Laparoskopická vagotómia.

Vagotómia v kombinácii s inými operáciami:

• So šitím perforovaného vredu.
• S resekciou žalúdka. Kombinácia vagotómie s resekciou znižuje počet pooperačných vredov anastomózy, ako aj objem resekcie. Mnohé centrá dnes namiesto klasickej resekcie 2/3 žalúdka využívajú hemigastrektómiu kombinovanú s vagotómiou.
• s pyloroplastikou. Ide o zákrok na rozšírenie výstupu zo žalúdka, najčastejšie sprevádza stonkovú a selektívnu vagotómiu.
• S drenážnymi operáciami (gastroduodenostómia, gastrojejunostómia).
• S fundoplikáciou.

Indikácie pre vagotómiu

1. Nedostatok účinku pri konzervatívnej liečbe dvanástnikového vredu počas dvoch rokov. Teraz sa táto indikácia používa stále menej a menej, pretože účinnosť nových liečebných režimov sa používa antibakteriálne lieky dosť vysoko.
2. Neznášanlivosť liečivých protivredových liekov.
3. Odmietnutie pacienta dlhodobá liečba drahé lieky.
4. Často recidivujúci priebeh ochorenia, napriek liečbe.
5. Perforácia vredu.
6. Krvácanie z peptického vredu alebo erozívnej sliznice žalúdka.

Kontraindikácie

1. Ťažký celkový stav.
2. Akútne infekčné ochorenia.
3. Poruchy zrážanlivosti krvi.
4. Obezita 3-4 stupne.
5. Zollingerov-Ellisonov syndróm.
6. Žalúdočné vredy s nízkou sekréciou.
7. Neurogénna intestinálna atónia.

V núdzových situáciách neexistujú žiadne kontraindikácie pre túto operáciu, s výnimkou agonálneho stavu.

Príprava na vagotómiu

V plánovaných prípadoch sa vykonáva obvyklá predoperačná príprava (všeobecné, biochemické testy, stanovenie markerov infekčných ochorení, zrážanlivosť krvi, RTG pľúc, elektrokardiografia, vyšetrenie terapeutom). Špeciálne vyšetrenia sa vykonávajú:

• Fibrogastroduodenoscopy.
• Rádiokontrastná štúdia žalúdka s báriom.
• pH meter.
• Definícia Helicobacter pylori.

AT núdzové prípady príprava zahŕňa stabilizáciu základných funkcií organizmu.

1. Krvácanie môže vyžadovať transfúziu krvi.
2. Infúzie tekutín a soľných roztokov.
3. Podávanie antibiotík na perforáciu.
4. Inštalácia nazogastrickej sondy, aspirácia obsahu žalúdka. Počas operácie je sonda ponechaná v pažeráku.
5. Inštalácia močového katétra.

Anestézia, prístup

Táto operácia využíva celkovú endotracheálnu anestéziu.

Poloha - ľah na chrbte s mierne zníženým koncom chodidla (na pohyb brušných orgánov nadol). S brušným prístupom sa urobí horný stredný rez, ak je to potrebné, môže pokračovať pod pupkom a nad výbežkom xiphoid. Niekedy môže byť pre lepší prístup odstránený xiphoidný výbežok hrudnej kosti.

S hrudným prístupom - poloha na pravej strane. Hrudný prístup (cez 8.-9. medzirebrový priestor) sa zvyčajne využíva pri trunkálnej vagotómii pri reoperáciách, kde sa môžu vytvárať zrasty v brušnej dutine.

stonková vagotómia

stonková vagotómia

Po reze sa uskutoční prístup do horného poschodia brušnej dutiny. Slezina je chránená, ľavý lalok pečene je mobilizovaný.

Horná časť žalúdka sa dá dole, viscerálne pobrušnice nad dolnou časťou pažeráka sa vypreparuje priečne po celej dĺžke. Tupou disekciou tkaniva sa mobilizuje brušný pažerák.

Ľavý kmeň vagusu je zreteľne viditeľný na prednej ploche pažeráka, pomocou svoriek sa odstráni zo steny pažeráka, medzi svorkami sa odstráni úsek dlhý 2-3 cm. Ľavý vagusový kmeň je v tretine prípadov duplikovaný, na rozdiel od pravého, preto musia byť prekrížené všetky nervy ležiace na povrchu prednej steny.

Pravý vagusový kmeň neprilieha tesne k stene pažeráka, ale nachádza sa v voľné vlákno obklopuje ho. Je pohodlnejšie ho identifikovať, keď je pažerák stiahnutý doľava, je to cítiť ako natiahnutá šnúrka. Tiež sa aplikujú svorky a časť trupu sa odstráni.

Vykonajte audit úplnosti vagotómie. Existujú takzvané zločinecké vetvy Grassi, ktoré idú do žalúdka a môžu zostať nepovšimnuté. Ak nie sú skrížené, vagotómia bude neúplná.

Selektívna vagotómia

selektívna vagotómia

Po mobilizácii pažeráka sa identifikujú vagusové kmene, identifikuje sa pečeňová vetva predného kmeňa a brušná vetva zadného kmeňa sú zachované a vyrezané sú len žalúdočné nervy Laterje.

V súčasnosti tento druh vagotómia sa prakticky nepoužíva, nahradila ju vysoko selektívna vagotómia.

Potreba drenážnych operácií

Kmeň a selektívna vagotómia výrazne znižujú tón stien žalúdka a narúšajú evakuáciu potravy. V tomto ohľade sú pri týchto typoch vagotómie nevyhnutné drenážne operácie, to znamená zásahy, ktoré uľahčujú prechod masy potravy zo žalúdka do čriev.

Najprv to bola gastrojejunostómia, neskôr ju nahradila Heineke-Mikulichova pyloroplastika. Hlavné výhody pyloroplastiky:

• Táto operácia je celkom jednoduchá.
• Poskytuje dobrú drenáž.
• Viac fyziologické, nenarúša gastroduodenálny prechod potravy.
• Pyloroplastika vám umožňuje vykonávať manipulácie na dvanástniku: revízia vredu, šitie krvácajúceho vredu.

Pyloroplastika podľa Heineke-Mikulicha je rez v oblasti pyloru a počiatočnej časti dvanástnika v pozdĺžnom smere a potom zošitie otvoru v priečnom smere. V dôsledku toho sa pylorický lumen zvyšuje, evakuácia obsahu žalúdka prebieha bez stagnácie.

Zvyčajne sa najprv vykonáva vagotómia a potom pyloroplastika. V núdzových situáciách (krvácanie) sa najskôr vykoná prístup do dvanástnika, zastaví sa krvácanie, potom sa vykoná pyloroplastika a potom vagotómia.

Selektívna proximálna vagotómia (vysoko selektívna)

vysoko selektívna vagotómia

Hlavné kmene sú izolované, ako pri operáciách opísaných vyššie, brušné a pečeňové vetvy sú zachované. Veľké zakrivenie je dané dole a doľava. Ďalej sa menšie omentum otvorí bližšie k menšiemu zakriveniu žalúdka.

vyčnieva predný nerv Neskôr sa to trochu ťahá háčikmi. Z nej odchádzajú bočné vetvy, ktoré inervujú steny žalúdka. Tieto vetvy prebiehajú ako súčasť neurovaskulárnych zväzkov. Je potrebné ponechať neporušené 3-4 vetvy, ktoré inervujú výstupný úsek žalúdka (to je vzdialenosť asi 6 cm od pyloru). Na zvyšok neurovaskulárnych zväzkov sa aplikujú svorky, tie sa podviažu a vypreparujú.

To isté robí chirurg so zadným žalúdočným nervom.

Ešte raz sa dolný pažerák dôkladne očistí od nervov, pretože nervy inervujúce žalúdok môžu zostať.

Pobrušnica je zošitá.

V dôsledku tejto operácie je zachovaná inervácia pyloru, nie je narušená evakuácia zo žalúdka a nie je potrebná drenážna operácia.

Kontraindikácie pre selektívne proximálna vagotómia:

1. Hrubé jazvovité adhezívne zmeny v malom omente.
2. Obezita 3-4 stupne.
3. dekompenzovaná stenóza.
4. Veľké vredy pyloroduodenálnej zóny s penetráciou.

Minimálne invazívna (laparoskopická) vagotómia

Boli vyvinuté metódy laparoskopickej vagotómie, kmeňovej aj selektívnej proximálnej. Pri tejto operácii sa vykoná 5-6 vpichov brušnej steny na zavedenie laparoskopu a nástrojov.

Etapy laparoskopickej vagotómie:

• Zavedenie laparoskopu, revízia brušnej dutiny, stanovenie možnosti laparoskopickej VT, výber metódy.
• Výber bodov zavádzania trokarov.
• Vykonanie samotnej operácie. Fázy operácie sú podobné otvorenej vagotómii.
• Obnova poškodených štruktúr.
• Kontrolná revízia, odvodnenie.

Operácia laparoskopickej vagotómie sa vykonáva v celkovej anestézii, jej trvanie je od 2 do 4 hodín. Tento typ vagotómie má všetky výhody minimálne invazívnych operácií (nízka traumatizácia, krátke rehabilitačné obdobie).

Ale napriek všetkým výhodám nie je laparoskopická vagotómia zatiaľ veľmi bežná a nevykonáva sa vo všetkých centrách. Vyžaduje si drahé vybavenie a vysokokvalifikovaného chirurga, čo zvyšuje jeho náklady. Okrem toho od konca minulého storočia poklesol záujem o vagotómiu ako metódu plánovanej chirurgická liečba peptický vred, čo neprispieva k šíreniu a zlepšovaniu tejto metódy.

Záujem o vagotómiu však opäť rastie a práve laparoskopická metóda môže byť dobrou alternatívou k dlhodobým, niekedy doživotným liekom na zníženie kyslosti.

Kombinované a experimentálne typy vagotómie:

1. Zadný kmeň plus predná vysoko selektívna vagotómia. Cieľom je zjednodušenie techniky a úspora času, výsledky sú podobné ako pri obojstrannej proximálnej vagotómii.
2. Zadná kmeňová vagotómia s prednou séromyotómiou. Seromyotómia je disekcia seromuskulárnej vrstvy žalúdočnej steny vo vzdialenosti 1,5 cm paralelne s menším zakrivením. Vetvy blúdivého nervu prechádzajú touto zónou a je tu veľmi málo krvných ciev.
3. Vagotómia zadného kmeňa s prednou proximálnou vagotómiou pomocou zošívačky.
4. Kryovagotómia.
5. Endoskopická vagotómia s použitím chemikálií, ktoré ničia nervové vlákna.

Pooperačné obdobie

Manažment pacientov po vagotómii sa príliš nelíši od princípov manažmentu po akýchkoľvek operáciách na gastrointestinálnom trakte. Hlavné problémy sú spojené so sprievodnými operáciami (pyloroplastika, resekcia, anastomóza), a nie s vagotómiou.

Nazogastrická sonda sa ponechá v pažeráku 4-5 dní, žalúdočný obsah sa odsáva, až kým sa žalúdok nezačne sám vyprázdňovať.

Počas niekoľkých dní pacient dostáva parenterálnej výživy, potom je možné prijímať tekuté a polotekuté jedlo v malých porciách.

Na prispôsobenie žalúdka novým podmienkam trávenia je potrebné dodržiavať diétu asi mesiac, ako pri vredoch s režimom častej frakčnej výživy.

Na kontrolu úplnosti vagotómie sa vykonáva 12-hodinová nočná štúdia sekrécie žalúdka.

Možné komplikácie vagotómie

Intraoperačné:

• Poranenie dolnej bránice a ľavej pečeňovej žily.
• Poranenie ľavého laloku pečene počas jeho ťahu.
• Poškodenie ciev sleziny.
• Poškodenie steny pažeráka.
• Poranenie ciev prechádzajúcich v pasáži pozdĺž menšieho zakrivenia žalúdka.

Pooperačné:

1. Erupcia stehov v oblasti pyloroplastiky alebo anastomózy.
2. Atónia žalúdka a stagnácia potravy až gastrostáza.
3. Postvagotomická dysfágia (porucha prehĺtania).
4. Nekróza menšieho zakrivenia žalúdka.
5. Hnačka po vagotómii (väčšinou so stopkou a selektívnou vagotómiou).
6. Dumpingový syndróm v dôsledku rýchlej evakuácie.
7. Reflux žlče.

Neskoré pooperačné komplikácie:

• Opakujúci sa vred (ako dôsledok neúplnej vagotómie).
• Vredová anastomóza (s gastrojejunostómiou).
• Zvýšený výskyt cholelitiázy po kmeňovej vagotómii (denervácia žlčníka).
• Karcinóm žalúdka po gastrojejunostómii.

Postvagotomické syndrómy sa podľa rôznych zdrojov vyskytujú u 5–30 % operovaných pacientov. Tieto komplikácie sa zvyčajne liečia konzervatívne. AT zriedkavé prípady je potrebná druhá operácia (týka sa to najmä recidívy vredov v dôsledku neúplnej vagotómie).

VAGOTOMIA(lat., vagus putovanie + gréčtina, tome rez, pitva) - operácia kríženia bludných kmeňov alebo ich konárov. Je to jedna z metód chirurgickej liečby peptického vredu; zvyčajne sa používa v spojení s chirurgickým zákrokom na žalúdku.

Teoretickými predpokladmi pre V. boli experimentálne práce školy I. P. Pavlova (1889) a práca Cannona (N. B. Cannon, 1906), ktoré preukázali úlohu blúdivých nervov v regulácii sekrečných a motorických funkcií. žalúdka.

V. tlmí sekréciu žalúdka ako odpoveď na imaginárne kŕmenie a jeho vyprázdňovanie v prvom období po operácii je oveľa pomalšie. Bolo tiež zaznamenané, že priesečník vagusových kmeňov na úrovni bránice nevedie k žiadnym vážnym poruchám dýchania a srdcovej činnosti.

Prvý pokus použiť V. na liečbu žalúdočných vredov na klinike urobili Exner a Schwarzmann (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912).

V 20-30 rokoch 20. stor. V. nebol medzi chirurgmi obľúbený, problematika techniky operácie a jej výsledkov sa však v literatúre pravidelne rozoberala, avšak na relatívne malom počte pozorovaní. Záujem o túto operáciu výrazne vzrástol po prácach Dragstedta (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) a kol., ktorí predložili celkom presvedčivé patofyziologické zdôvodnenia V. a veľkého klinického materiálu. Experimentálne štúdie ukázali, že priesečník bludných kmeňov vedie k výraznému zníženiu produkcie kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku a tiež zabraňuje tvorbe experimentálnych peptické vredy u zvierat. Klinické výskumy odhalené prudký pokles po V. 12-hodinová nočná sekrécia kyseliny chlorovodíkovej (tzv. bazálna sekrécia) u pacientov s vredmi. Postupné zvyšovanie produkcie kyseliny, niekedy pozorované po tejto operácii, priamo súvisí s narušením evakuácie z vagotomizovaného žalúdka, čo má za následok sekundárnu stimuláciu hormonálnej fázy sekrécie. V dôsledku toho sa pozorujú výrazné dyspeptické javy, nedostatočné hojenie alebo dokonca opätovný výskyt vredu. Práve z tohto dôvodu väčšina autorov považuje jeden V. bez sprievodných drenážnych (uľahčujúcich evakuačných) zásahov na žalúdku za operáciu, ktorá neposkytuje spoľahlivý efekt, a preto je neprijateľná na liečbu peptického vredu.

B. v kombinácii s drenážnymi operáciami žalúdka (pyloroplastika, gastroduodeno-, gastrojejunostómia) je od 60. rokov pomerne rozšírená ako operácia, ktorá výrazne znižuje sekréciu žalúdka a vytvára podmienky na hojenie vredu s minimálnym operačným rizikom.

B. a ekonomická resekcia žalúdka (hemigastrektómia, antrurektómia) sa používa ako jedna z metód chirurgickej liečby komplikovaných vredov dvanástnika. Pri tejto operácii sa vo väčšine prípadov nielen eliminuje patologické ložisko, ale vytvárajú sa podmienky na spoľahlivé potlačenie sekrécie žalúdka tak v prvej (nervový reflex), ako aj v druhej (humorálnej) fáze.

V praxi chirurgickej liečby peptického vredu pre každú spomenutú operáciu existujú indikácie; správne zvolená metóda môže poskytnúť maximálny efekt vo vzťahu k vyliečeniu vredu s minimálnymi nežiaducimi následkami samotného chirurgického zákroku.

Zásadne existujú rôzne možnosti V., v závislosti od anatomických detailov operácie a súčasne dosiahnutého stupňa denervácie brušných orgánov. Pri stonke (truncular) V. sa vagusové kmene zvyčajne krížia na úrovni bránice, než sa rozvetvujú, čo vedie k vagovej denervácii nielen žalúdka, ale aj iných orgánov. zažívacie ústrojenstvo. Selektívna (selektívna) V. spočíva v priesečníku všetkých žalúdočných vetiev vagusových kmeňov, pričom funkčne dôležité vetvy vedúce do pečene a solárneho plexu zostávajú nedotknuté.

Zachovanie viscerálnych vetiev blúdivého nervu vedúcich do čriev, pankreasu a žlčových ciest by teoreticky malo zabrániť vzniku takých nežiaducich následkov kompletnej V. u operovaných pacientov, akými sú hnačka, dysfunkcia pankreasu, žlčníka a žlčových ciest. Napokon s tzv proximálny žalúdočný V., vetvy vagusových nervov sa selektívne pretínajú len do horných úsekov žalúdka. Touto operáciou sa dosiahne čiastočná denervácia žalúdka len v zóne distribúcie kyselinotvorných (parietálnych) buniek sliznice, v súvislosti s ktorou to niektorí autori nazývajú „selektívna vagotómia hmoty parietálnych buniek“ [Amdrup a Griffith (V. M. Amdrup, C. A. Griffith 1969]. Zachovanie vagovej inervácie antra žalúdka poskytuje podľa Holleho a Harta (F. Holle, N. Hart., 1967), Millera (B. Miller) a kol. (1971), nielen jeho normálnu motorickú funkciu, ale aj jeden z dôležitých inhibičných mechanizmov žalúdočnej sekrécie.

Indikácie

Indikácie na použitie V. sú podľa väčšiny chirurgov komplikované alebo tvrdohlavo odolné voči konzervatívnej liečbe vredov dvanástnika, ako aj pooperačných peptických vredov. Ako už bolo zdôraznené, V. by sa mal spravidla kombinovať s chirurgickým zákrokom na samotnom žalúdku (drenážne operácie alebo ekonomická resekcia). Zároveň pri komplikovaných dvanástnikových vredoch (stenóza, penetrácia) treba vykonať ekonomickú resekciu, pri nekomplikovanom vrede možno vykonať rôzne druhy pyloroplastiky.

Pri žalúdočných vredoch sa V. spravidla neindikuje, v týchto prípadoch sa používa resekcia žalúdka v rôznych modifikáciách (pozri operácie Billroth).

Domáci a zahraniční chirurgovia študujú možnosti využitia V. v urgentnej chirurgii - pri perforovaných a krvácajúcich vredoch dvanástnika. Excízia perforovaného alebo krvácajúceho vredu s následnou pyloroplastikou a V. sú patogeneticky podložené chirurgické výkony, ktoré sú sprevádzané výrazne nižším operačným rizikom ako resekcia žalúdka. Posledná okolnosť je najdôležitejšia, najmä u starších pacientov a v prítomnosti sprievodných ochorení.

Technika prevádzky

Príprava na operáciu sa nijako nelíši a pozostáva z prvkov zabezpečujúcich vykonanie operatívneho opatrenia na chode. trakte. Úľava od bolesti je všeobecná.

Transperitoneálna vagotómia. Najpohodlnejší prístup do subfrenického priestoru poskytuje horný stredný rez. Pažerákový otvor bránice sa otvorí na kontrolu po stiahnutí ľavého laloka pečene pomocou dlhého retraktora, čo je uľahčené mobilizáciou laloka disekciou trojuholníkového väziva pečene.

Kmeňová vagotómia. Na vykonanie kmeňa V. je potrebné izolovať nervové kmene tesne nad bránicou, ešte predtým, ako sa rozdelia na vetvy. Po disekcii vrstvy pobrušnice pokrývajúcej bránicu na okraji otvoru pažeráka chirurg tupo vyberie predný a zadný kmeň blúdivých nervov z paraezofageálneho tkaniva. Popíjanie na bruchu uľahčuje hľadanie nervových kmeňov, ktoré môžu byť často viacnásobné.

Najprv sa prekríži predný a potom zadný kmeň vagusu (obr. 1), pričom sa pre zamedzenie regenerácie vyrežú úseky nervu dlhé 1,5-2 cm a oba konce sa podviažu ligatúrami. Chirurg si musí byť istý, že všetky vetvy vagusových nervov, ktoré prebiehajú na tejto úrovni, sú skrížené, pretože účinnosť operácie závisí od úplnosti V..

Po starostlivej hemostáze sa rez v bránicovom pobrušnici zošije niekoľkými prerušovanými stehmi.

Medzi chyby a nebezpečenstvá, ktoré sprevádzajú operáciu kmeňa V., treba menovať neúplné priesečníky ďalších nervových kmeňov alebo hlavného zadného vagusového kmeňa, poškodenie svalovej a mukóznej membrány pažeráka alebo mediastinálnej pleury pri manipuláciách v mediastíne pri. čas mobilizácie pažeráka alebo keď je obnažený vagus zadný kmeň.

Selektívna (selektívna) vagotómia, ktorá zabezpečuje izolovanú denerváciu žalúdka, je technicky zložitejší zásah. Táto okolnosť, ako aj nedostatočná klinická argumentácia výhod tejto metódy oproti kmeňu V., stále brzdia chirurgov od jej širokého používania.

Na vykonanie selektívnej V. je potrebná dobrá znalosť anatomických detailov vetvenia vagusových kmeňov a ich vzťahu k cievam menšieho zakrivenia žalúdka, iba za tejto podmienky je možné úplne prekrížiť všetky žalúdočné vetvy a zachovať pečeňové vetvy predného (ľavého) vagusového kmeňa, ktorý sa nachádza v dolnom omente, a hlavnú vetvu zadného (vpravo) smerujúcu do solárneho plexu.

Na rozdiel od kmeňa V. sa všetky manipulácie s cieľom kríženia žalúdočných vetiev vagusových kmeňov vykonávajú pod otvorom pažeráka. Najprv sa prekrížia žalúdočné vetvy predného (ľavého) vagusového kmeňa. Pri najmenšom zakrivení žalúdka sa zostupná vetva ľavej žalúdočnej tepny podviaže a vypreparuje. Pozdĺž zamýšľanej línie, od menšieho zakrivenia k ľavému okraju kardie, sa medzi superponovanými svorkami vypreparujú úseky seróznej vrstvy, v ktorých malé cievne a nervové vetvy prechádzajú do menšieho zakrivenia žalúdka (obr. 2). Všetky vetvy zachytené svorkami sú starostlivo zviazané.

Zadný (pravý) kmeň vagusu sa nachádza za pažerákom a vstupuje svojou hlavnou vetvou do solárneho plexu.

Priesečník žalúdočných vetiev zadného kmeňa je možný, ak je zabezpečená dobrá viditeľnosť tejto oblasti (obr. 2). Po dokončení selektívnej žalúdočnej V. je proximálna časť menšieho zakrivenia žalúdka, zbavená prvkov menšieho omenta, peritonizovaná šedo-seróznymi stehmi.

Proximálna selektívna vagotómia. Počas tejto operácie sú zachované nervové kmene, ktoré prechádzajú pozdĺž menšieho zakrivenia do rohu žalúdka spolu so zostupnými vetvami ciev (takzvané nervy menšieho zakrivenia Latarjet). Distálna hranica skeletonizácie menšieho zakrivenia žalúdka je vyznačená vo vzdialenosti 4-6 cm od pyloru, čo zvyčajne zodpovedá hranici medzi kyselinotvornou a antrálnou zónou. Túto hranicu je možné absolútne presne určiť aj pomocou špeciálnych metód (peroperačná pH-metria, supravitálne farbenie).

Najprv sa prekrížia a opatrne zviažu všetky malé cievy a nervové vetvy siahajúce od predného kmeňa k menšiemu zakriveniu (obr. 3). Táto disekcia tkanív menšieho omenta pri najmenšom zakrivení pokračuje až ku kardii a ďalej k fundu žalúdka v mieste spojenia s pažerákom (Hisov uhol).

Po napnutí menšieho omenta sa rovnakým spôsobom prekrížia všetky nervové vetvy siahajúce k menšiemu zakriveniu zo zadného kmeňa. Produkujte peritonizáciu menšieho zakrivenia.

Prevedenie selektívnej žalúdočnej V. v rôznych modifikáciách vyžaduje chirurga dobré znalosti anatómia danej oblasti a dodržanie najmenších detailov techniky. To všetko poskytuje úplnosť žalúdočnej V. a vylučuje nežiaduce komplikácie.

Pooperačné obdobie u pacientov po operácii žalúdka s použitím V. sa výrazne nelíši od pooperačného obdobia po klasickej resekcii žalúdka.

Komplikácie vagotómie

Najbližší komplikácie vagotómie: oneskorená evakuácia zo žalúdka, najmä u operovaných pre vred komplikovaný stenózou výtokového úseku. Krátkodobá drenáž žalúdka nazogastrickou sondou alebo dočasnou gastrostómiou zvyčajne zabráni alebo rýchlo odstráni túto komplikáciu.

Neskoré komplikácie alebo poruchy spôsobené V. sa redukujú na komplex symptómov, ktorý v literatúre dostal názov „postvagotomický syndróm“. To zahŕňa pomerne široké spektrum ťažkostí, najčastejšie pocit plnosti v epigastriu, dysfágiu (pozri), dumpingový syndróm (pozri Postgastroresekčný syndróm), hnačku. Podľa viacerých výskumníkov [Cox (A. G. Cox), 1968; Goliher (J. C. Goligher) et al., 1968], ktorí túto problematiku špeciálne skúmali, je výskyt postvagotomického syndrómu po V. v kombinácii s drenážnymi operáciami 10 %. V literatúre neexistujú presvedčivé klinické údaje o závislosti frekvencie rôznych porúch od typu B.

Výsledky použitia V. pri chirurgickej liečbe peptického vredu treba považovať za uspokojivé. Takzvané šetriace operácie na žalúdku v kombinácii s V. dávajú nižšiu letalitu ako subtotálne resekcie. Úmrtnosť po drenážnych operáciách v kombinácii s V. je podľa domácich a zahraničných chirurgov 0,5 – 1,0 %. Negatívna stránka tieto operácie zostávajú podľa Williamsa (J. A. Williamsa) a Coxa relatívne vysokým percentom recidívy vredov (4 – 8 %).

Vagotómia v experimente

Vagotómia v experimente- hlavná alebo pomocná operácia na štúdium účasti blúdivého nervu na regulácii funkcií vnútorných orgánov.

Preparácia blúdivého nervu na krku u teplokrvných zvierat (pes, mačka, králik) sa vykonáva v povrchovej anestézii. Prístup k nervu sa vykonáva rezom (5 cm dlhý) kože a podkožného tkaniva medzi sternomastoidným a sternohyoidným svalom, v kaudálnom smere od úrovne hyoidnej kosti. Po odtlačení týchto svalov na dne rany, laterálne od priedušnice a 1 cm kaudálne od hrtana, nahmatajú spoločnú krčnú tepnu, ktorá sa spolu s neurovaskulárnym zväzkom tupo oddelí od okolitého tkaniva a zdvihne ligatúra. Vago-sympatický kmeň ním spájkovaný sa vypreparuje z ciev a odoberie sa na ligatúru. Hustý obal spojivového tkaniva vago-sympatiku u psov sa pozdĺžnym rezom otvorí ostrým skalpelom oka a odlupuje sa z neho blúdivý nerv, ktorý má bielu farbu s perleťovým odtieňom. cervikálne vlákna sympatický nerv pričom zostáva v hrúbke membrány spojivového tkaniva. U mačiek a králikov sa tieto nervy ľahko rozdelia tupým spôsobom.

Pre ostré experimenty, napr. na elektrickú stimuláciu centrálneho alebo periférneho konca cervikálny blúdivý nerv, stredná časť vybraného úseku nervu sa prekríži medzi dvoma ligatúrami.

V semichronickom experimente sa nerv prereže 1-2 dni po operácii, keď sa zviera úplne zotaví z anestézie a traumy. Na tento účel sa po prerezaní sternohyoidálneho svalu čo najďalej vypreparuje vagusový nerv. Ligatúra sa zavedie pod nerv, nerv a ligatúra sa umiestnia pod kožu. kožná rana zašiť. V deň pokusu sa pred pokusom urobí niekoľko záberov. kožné stehy a potiahnite nerv za ligatúru, aby ste ho rýchlo prerezali v správnom momente experimentu. Viacnásobné opakované "fyziologické transekcie" obnaženého blúdivého nervu sa vykonávajú pomocou studeného bloku.

Pre chronické experimenty s opakovanými "fyziologickými" V. sa pripravený blúdivý nerv umiestni na krk vo vnútri kože Filatovho stonky. V tomto prípade sa používa modifikácia operácie Van Leersum, ktorá sa zvyčajne používa na odstránenie spoločného krčnej tepny.

Dočasná "fyziologická" V. u takýchto psov je spôsobená buď injekciou roztoku novokaínu (2% - 1 ml) do hrúbky kožnej trubice, alebo ochladením spolu s blúdivým nervom. Na vybranú kožnú hadičku sa nasadí tenkostenná gumená manžeta všitá do nylonového púzdra, cez ktorú sa prepúšťa voda pod tlakom 200 mm Hg. Art., ochladený na G 3-7e alebo zahriaty na 25-30e na rýchle obnovenie nervového vedenia (I. Ya. Serdyuchenko, 1964).

Disekcia blúdivého nervu na hron, experimenty by sa mali robiť mimoriadne opatrne, pretože jeho silné podráždenie často vedie k hypostáze pľúc alebo zápalu pľúc a k smrti zvieraťa (AV Thin, 1949). Z rovnakého dôvodu zvieratá netolerujú súčasné prerezanie oboch blúdivých nervov na krku.

Ak je pre hron, pokusy na psoch bilaterálne V. potrebné napríklad na štúdium funkcií tiel tráviaci trakt, obličky atď., vyrába sa v dvoch fázach.

Pri prvej operácii sa prereže pravý blúdivý nerv v oblasti umiestnenej distálne od pôvodu pľúcnej a srdcovej vetvy a rekurentného nervu. Rez dlhý 8-10 cm sa vedie pozdĺž spodnej časti laterálneho okraja m. sternomastoideus a pokračuje kaudálnym smerom k veľkému prsnému svalu, ale tak, aby nedošlo k poraneniu podkožnej vonkajšej krčnej žily. Svaly krku a hrudníka sa oddelia od okolitých tkanív a vytiahnu sa mediálnym smerom. Na dne rany sa nachádza neurovaskulárny zväzok pozostávajúci zo spoločnej krčnej tepny a vago-sympatického kmeňa. Nerv sa podviaže a po vytlačení veľkého prsného svalu nahor a do strany sa vstup do hrudnej dutiny mierne otvorí. S dlhými háčikmi v dobrom svetle roztiahnite ranu a vypreparujte nerv podkľúčová tepna. Tu kardiopulmonálne vetvy odchádzajú z vago-sympatického kmeňa, tvoria podkľúčovú slučku a začína dolný laryngeálny (rekurentný) nerv. Pomocou Deschampsovej ihly sa pod kmeň blúdivého nervu zavedie ligatúra, ktorá sa nachádza kaudálne k začiatku podkľúčovej slučky. Pokračujte v tupej preparácii kmeňa blúdivého nervu, izolujte ho v čo najväčšej vzdialenosti, vystrihnite nožnicami kus cca. 1 cm a rana sa zašije po vrstvách. Po 2-3 týždňoch, po zotavení zvieraťa, sa na krku prereže ľavý krčný vagusový nerv.

Pre dlhodobé prežitie psov s dvomi prerušenými blúdivými nervami je potrebné preťať pažerák na predstierané kŕmenie, založiť žalúdočnú fistulu a starostlivo sledovať stav zvieraťa.

Transekcia oboch vagusových nervov v dolnom hrudnej oblasti pažeráka. Po izolácii supradiafragmatického pažeráka sa prerežú všetky vetvy blúdivého nervu prechádzajúce pažerákom; okrem toho je potrebné odstrániť krúžok seróznej membrány pokrývajúci túto časť pažeráka a snažiť sa neporaniť svalovú vrstvu.

Bibliografia: Imperati L., Natale C. a Marinaccio F. Vagotómia kyselinotvornej zóny žalúdka pri liečbe duodenálneho vredu, Chirurgia, č. 10, s. 93, 1972; Mayat V. S., P a n s y p e v Yu. M. a Grinberg A. A. O indikáciách a výbere metódy chirurgickej liečby žalúdočných vredov a dvanástnikových vredov v knihe: Khir. liečba peptického vredu žalúdka a dvanástnika, vyd. V. S. Mayat a Yu. M. Pan-tsyreva, s. 117, M., 1968; Norknas P. I. and H o r to at with E. P. Experience of 1255 hemigastrectomy with vagotomy, Vestn, hir., t. 104, JVe 1, str. 73, 1970; Pantsyrev Yu. M. a kol., Pyloroplastika v kombinácii s vagotómiou pri liečbe perforovaných vredov dvanástnika, tamtiež, t. 109, č. 7, s. 20, 1972; A m d g u p E. a. Jensen H. Selektívna vagotómia zachovania hmoty parietálnych buniek inervácia neodvodneného antra, Gastroenterology, v. 59, s. 522, 1970; Dragstedt L. R. a. Owens F. M. Supra-diafragmatický úsek nervov vagus pri liečbe dvanástnikového vredu, Proc. soc. exp. Biol. (N.Y.), v. 53, s. 152, 1943; Dragstedt L.R.a. o. Vzájomný vzťah medzi cefalickou a žalúdočnou fázou sekrécie žalúdka, Amer. J. Physiol., v. 171, s. 7, 1952; Farris J. M. a. Sm i t h G. K. Vagotómia a pyloroplastika, Ann. Surg., v. 152, s. 416, 1960; G o 1 i g h e r J. C. a. o. Päť až osemročné výsledky kontrolovanej štúdie Leeds/york elektívneho chirurgického zákroku pre duodenálny vred, Brit. med. J., v. 2, str. 781, 1968; Herrington J. L. Antrektómia-vagotómia pre duodenálny vred, N.Y. St. J. Med., v. 63, s. 2489, 1963; Hins haw D. B. a. o. Vagotómia a pyloroplastika pre perforovaný dvanástnikový vred, Amer. J. Surg., v. 115, s. 173, 1968; Latarjet A. RSsection des nerfs de l'estomac, Bull. Akad. M6d. (Paríž), t. 87, s. 681, 1022; M i 1 1 e g B. a. o. Vagotómia obmedzená na hmotu parietálnych buniek. Arch. Surg., v. 103, s. 153, 1971; Weinberg J. A. a. o. Vagotómia a pyloroplastika v liečbe duodenálneho vredu, Amer. J. Surg., v. 92, s. 202, 1956; Welch C. E. Chirurgia žalúdka a dvanástnika, Chicago, 1966; Williams J. A. a. C ox A. G. Po vagotómii, L., 1969.

V. v experimente- Bryakin M.I. Vagotomy in experiment and Clinic, Alma-Ata, 1969, bibliogr.; Pavlov IP Operatívna technika štúdia tráviacich žliaz, Poln. kol. cit., zväzok 2, s. 536, M. - JI., 1951, bibliogr.; Serdyuchenko I. Ya O asymetrii tonických vplyvov blúdiacich nervov na srdce, Fiziol, zhurn. ZSSR, ročník 50, číslo 12, s. 1450, 1964, bibliografia; Speranskaya E.N. Sprievodca prevádzkovej metodiky vo fyziologickom experimente, D., 1948.

Yu M. Pantsyrev; N. K. Saradzhev (V. v experimente).

V prípade peptického vredu kyslosť vylučovaného tráviace šťavy. Podobný stav dosť nebezpečné a vedie k vážnym zdravotným problémom. Vred môže progredovať, preto, keď sa táto patológia objaví, odborníci odporúčajú vykonať operáciu nazývanú vagotómia. Ide o chirurgický zákrok, počas ktorého dochádza k ich vyrezaniu, v dôsledku čoho sa stimuluje tvorba kyseliny chlorovodíkovej.

Vatotómia a pyloroplastika

Stojí za to podrobnejšie zvážiť vlastnosti chirurgickej intervencie. Vagotómia je operácia, počas ktorej je excidovaný vagus (vagusový nerv). Pyloroplastika je chirurgický zákrok, ktorý zväčšuje priemer pyloru (oblasť, kde sa stretáva žalúdok s dvanástnik). Vďaka tomu je možné zlepšiť proces uvoľňovania gastrointestinálneho traktu. Veľmi často sa tieto dve operácie vykonávajú spoločne.

Spravidla sú tieto postupy predpísané, ak pacient trpí chronický stupeň vredy dvanástnika alebo v prípade exacerbácie patológie. Vagotómia je tiež jedinou metódou liečby, ak žiadne iné terapeutické opatrenia neprinášajú viditeľný výsledok dlhšie ako 2 roky.

Stojí za zmienku, že tento typ vredov sa prejavuje vo forme skôr nepríjemných symptómov. U pacientov sa vyvinú štandardné dyspeptické symptómy, ktoré sa prejavujú vo forme nevoľnosti, vracania, pálenia záhy a grgania. Okrem toho sa môže objaviť nadúvanie a problémy so stolicou. Je to spôsobené tým, že v ľudskom tele dochádza k porušeniu hlavných nervových a hormonálnych mechanizmov.

To sa môže stať v dôsledku mnohých faktorov. Mnohí veria, že vredmi trpia iba ľudia, ktorí pijú príliš veľa alkoholu. Takáto patológia sa však môže vyvinúť aj na pozadí podvýživy alebo s poruchou endokrinného systému.

Za pozornosť stojí aj fakt, že hladina kyseliny chlorovodíkovej závisí aj od inervácie, ku ktorej vedie blúdivý nerv. Negatívne môže ovplyvniť aj pohyblivosť orgánov. Keď je celý nerv alebo jeho jednotlivé vetvy vyrezané, je možné normalizovať množstvo uvoľnenej kyseliny chlorovodíkovej, takže patológia môže byť vyliečená znížením agresívnych účinkov žalúdočnej šťavy.

Ak je pacientovi diagnostikovaná obštrukcia dvanástnika, potom sa v tomto prípade nedá urobiť bez resekcie žalúdka, pri ktorej sa vytvorí takzvaný bypass.

Pre koho je operácia určená?

• Nehojenie, aj keď berieme do úvahy priebeh konzervatívna terapia, peptické vredy.
• Príliš časté recidívy choroby.
• Výskyt orgánových vredov gastrointestinálny trakt po absolvovaní operácie.
• Refluxná ezofagitída.
• oddelenie.

Tiež vagotómia s pyloroplastikou sa môže odporučiť, ak je pacientovi diagnostikovaný vred nielen v dvanástniku, ale aj v žalúdku. Preto sa postup často vykonáva so stenózou, perforáciou a krvácaním.

Pred operáciou je však potrebné prejsť všetkými potrebné vyšetrenia a poradiť sa s odborníkom o vhodnosti takýchto podujatí.

Kontraindikácie

Existuje niekoľko situácií, v ktorých nie je možné vykonať žalúdočnú vagotómiu. Napríklad je zakázané vykonávať takúto operáciu, ak pacient trpí:

• chronické choroby, čo môže postihnúť rôzne orgány a systémy, ktoré sú v stave dekompenzácie.
• Akútne infekčné patológie.
• Obezita.
• Onkologické ochorenia.
• Atónia čreva.
• Diabetes.
• Patológie zrážania krvi.

Prípravné postupy

Pred vykonaním vagotómie žalúdka je potrebné pripraviť sa na takýto postup. V tomto prípade nie je potrebné dodržiavať špeciálne pokyny a prípravné postupy. Vagotómia sa vykonáva rovnakým spôsobom ako iné typy operácií vykonávaných na gastrointestinálnom trakte. Tento typ zákroku sa vykonáva v celkovej anestézii.

Napriek tomu, že tento typ operácie nie je zložitou operáciou, pacient musí pred jej vykonaním absolvovať laboratórne vyšetrenie. V prvom rade kompletný biochemická analýza krv ako aj moč. Okrem toho je potrebné skontrolovať úroveň zrážanlivosti kvapaliny. Počas operácie by nemalo dôjsť k žiadnym prekvapeniam. Preto sa vykonávajú aj ďalšie inštrumentálne manipulácie. Ak má lekár podozrenie, že pacient môže trpieť rôznymi patológiami, je potrebné podstúpiť EKG, urobiť röntgen pľúc a iných oblastí.

Nebolo by zbytočné dodatočne vyšetrovať celok.Je to potrebné, aby sa vylúčilo otvorenie uzlín počas operácie (vagotómia), ktoré môže skomplikovať výkon. Spravidla sa na tento účel predbežne vykonáva fibrogastroduodenoscopy. Vďaka tomuto vyšetreniu je možné posúdiť sekrečnú a motorickú funkciu, ako aj stav, v ktorom sa nachádza sliznica orgánov.

V niektorých situáciách existuje röntgenové vyšetrenie počas ktorej sa pacientovi vstrekne do žalúdka špeciálna kontrastná látka. Na výslednom obrázku odborník presne určí nielen umiestnenie lézie, ale aj hĺbku vredu.

Pomocou PH-metrie je možné objasniť úroveň kyslosti štiav vylučovaných do žalúdka. Po operácii sa takáto štúdia opakuje. Lekár porovnáva úrovne ukazovateľov. Je možné dynamicky kontrolovať údaje pred a po operácii. Vďaka týmto údajom môžete vyhodnotiť, nakoľko je operácia efektívna.

Typy žalúdočnej vagotómie

K dnešnému dňu existuje niekoľko typov takýchto postupov. Každá odroda má svoje vlastné charakteristiky. Výber jedného alebo druhého typu vagotómie vykonáva lekár. Špecialista podrobne študuje anamnézu pacienta, jeho zdravotný stav a mnohé ďalšie vlastnosti. Musí sa uistiť, že počas operácie alebo po nej človek netrpí vážnymi komplikáciami.

Na základe získaných údajov môže byť pacientovi priradená kmeňová vagotómia, selektívna (selektívna) alebo selektívna proximálna.

V prvom prípade hovoríme o zákroku, pri ktorom sa exciduje vagový kmeň v oblasti nachádzajúcej sa nad bránicou, až po rozvetvenie žíl na menšie výbežky. Vďaka tomu je možné odstrániť zápal z niekoľkých orgánov tráviaceho systému súčasne. Okrem toho v procese kmeňovej vagotómie tento nerv stráca inerváciu, na pozadí ktorej dochádza k desynchronizácii postihnutých orgánov. V prvom rade sa to samozrejme týka žalúdka.

Po prvé, chirurg musí izolovať a vyrezať prednú a zadnú vetvu blúdivého nervu. Postup spravidla začína predným kmeňom, ktorý inervuje pečeň a žalúdok. Potom sa chirurg presunie do zadnej časti nervového kmeňa, ktorý sa nachádza za pažerákom. Táto časť je zodpovedná za inerváciu čriev a pankreasu. V prípade potreby je možné vykonať kmeňovú vagotómiu s pyloroplastikou. V tomto prípade sa vrátnik dodatočne zvýši.

Ak hovoríme o selektívnom type postupu, potom sa trochu líši od predchádzajúcej metódy. V procese selektívnej vagotómie sú vyrezané malé vetvy nervu, ktoré idú do žalúdka. Manipulácie sa v tomto prípade vykonávajú pod membránou. Týmto postupom je možné zachovať inerváciu orgánov, ktoré tvoria tráviaci systém.

Väčšina lekárov však vykonáva selektívnu proximálnu vagotómiu. V procese takejto chirurgickej intervencie sa vyrežú nervové vlákna, ktoré sa posielajú do horná časťžalúdka. V tomto prípade je možné zachovať evakuačnú funkciu postihnutého orgánu. To robí selektívnu proximálnu vagotómiu najoptimálnejším riešením. Takáto operácia sa najčastejšie predpisuje, ak pacient trpí neustálymi recidívami peptického vredu.

Pri vysoko selektívnom postupe sa vyrežú len vagové vlákna, ktoré sú zodpovedné za výživu kyselinotvorných buniek.

Prevádzkové metódy

K dnešnému dňu sa v chirurgii používa takzvaný otvorený prístup (laparotómia), ktorý je traumatickejší, a endoskopická možnosť.

Ak hovoríme o metóde excízie nervových vlákien, potom je možné použiť chirurgický nástroj (skalpel) aj metódu medicínsko-tepelnej expozície (koagulácia). Ak lekár uprednostňuje druhú metódu, potom sa na vetvy vagusového nervu vyvíja deštruktívny účinok pomocou špeciálne lieky(môže to byť napríklad hyperiónová zmes na alkoholovej báze).

Okrem toho existuje kombinovaná metóda. Okrem štandardných nástrojov používajú špecialisti roztoky chemikálií. Tento typ postupu sa považuje za optimálny, pretože v tomto prípade je možné minimalizovať zranenia vnútorných dutín tela. Táto metóda má však jednu nevýhodu. Faktom je, že podobný postup zaberie viac času. Operácia trvá o 10-20 minút dlhšie.

Treba mať na pamäti, že pri štandardnej operácii, počas ktorej sa používajú nástroje, je potrebné sledovať úroveň kyslosti žalúdočných štiav. Bez toho je veľmi ťažké posúdiť úplnosť prebiehajúcej denervácie.

Treba si však uvedomiť, že aj pri najšetrnejšom a najúčinnejšom postupe zostáva veľké riziko skutočnosť, že sa znova objavia problémy s kyslosťou žalúdočnej šťavy. Podľa štatistík v 50% prípadov sú pacienti diagnostikovaní s relapsom peptického vredu. Choroba sa však vracia po celkom na dlhú dobu. Preto je stále možné dočasne zmierniť stav pacienta.

Nevýhody postupu

Ak sa liečba peptického vredu vykonáva pomocou vagotómie, musíte vedieť, že v tomto prípade parasympatická inervácia bude zlomený. To negatívne ovplyvňuje nielen tie oblasti, kde je zvýšená kyslosť, ale aj iné orgány gastrointestinálneho traktu.

U 4 % operovaných sa neskôr prejavili nielen recidívy patológie, ale aj vážne problémy motorické evakuačné funkcie žalúdka. To znamená, že takýto postup môže viesť k tomu, že pacient bude trpieť ťažkou formou hnačky, ktorá si bude vyžadovať aj chirurgický zákrok. Preto by sa pri rozhodovaní o operácii mala uprednostniť selektívna proximálna vagotómia v prípade peptického vredu. V tomto prípade je oveľa pravdepodobnejšie, že sa takýmto komplikáciám vyhnete.

Ak rozprávame sa o postupe kmeňového typu, potom môžu v tomto prípade vzniknúť ďalšie dodatočné problémy. Mnohí pacienti sa napríklad stretli s tým, že niekoľko rokov po operácii našli kamene v žlčníku.

Okrem toho sa môže objaviť takzvaný komplex komplexných symptómov. V tomto prípade sa pacienti, ktorí podstúpili operáciu, sťažujú na zvýšenú slabosť, palpitácie. Po jedle môže začať trávenie.

Niektorí majú duodeno-žalúdočný reflux. To znamená, že obsah dvanástnika sa začne hádzať späť do žalúdka. To vedie k veľmi nepríjemným príznakom. Pacienti vyvíjajú bolesť brucha, vracanie žlče, neustály pocit horkosti v ústach a rýchly úbytok hmotnosti.

Trvanie hospitalizácie

Ak bola operácia vykonaná obvyklým spôsobom pomocou nástrojov, potom sa po zákroku aplikujú stehy. Pacient by mal byť v pokoji a pohybovať sa čo najmenej. Stehy sa odstránia asi po týždni. Potom však musí pacient zostať v nemocnici pod dohľadom lekára 1-2 týždne. Je to dosť dlhé obdobie, najmä ak vezmeme do úvahy, že po prepustení pacient dlho čaká obdobie zotavenia. Plná pracovná kapacita sa pacientovi vráti až po niekoľkých mesiacoch.

Pri modernejších zákrokoch sa pri laparoskopii aplikujú aj stehy, ktoré však netreba odstraňovať. Pacient môže byť prepustený z nemocnice už 2-5 dní po operácii. Potom bude potrebovať asi 10-20 dní na zotavenie. Pri určovaní, ako dlho sa môže pacient vrátiť do bežného života, je teda potrebné brať do úvahy typ zákroku.

Po operácii

Len čo sa pacient prebudí z narkózy, musí byť vyšetrený lekárom. Musí sa uistiť, že pacient je v uspokojivom stave. Prvý deň by mal byť pacient v posteli a nič nejesť. Je zakázané otáčať sa a opustiť miestnosť. K večeru je dovolené piť trochu tekutiny. Pacient sa nechá prevrátiť.

Nasledujúci deň si môže sadnúť na posteľ alebo sa pokúsiť prejsť po miestnosti. Podáva sa mu aj malé množstvo polotekutej výživy. V tomto režime pacient strávi asi týždeň. Potom musí pacient dodržiavať špeciálnu diétu.

Ak bola okrem vagotómie vykonaná aj pyloroplastika, potom v tomto prípade budú prísnejšie obmedzenia v strave. Pacient musí dodržiavať diétu približne 2-3 týždne.

Ak hovoríme o zvyčajných postupoch, potom prvé týždne musíte byť pri vykonávaní hygienických opatrení mimoriadne opatrní. Ak pacient ide do sprchy, potom je potrebné ošetriť telo 5% roztokom manganistanu draselného. Je to potrebné, aby sa zabránilo rozvoju infekcie.

Konečne

Samozrejme, každý chirurgický zákrok je pre človeka nebezpečný. V procese vykonávania postupu môže odborník urobiť chybu alebo nezohľadniť prítomnosť ďalších patológií u pacienta.

Niektorí tiež neznášajú celkovú anestéziu. Preto pred rozhodnutím o chirurgickom zákroku musí lekár skontrolovať prácu kardiovaskulárneho systému pacienta. Odmietnutie operácie je však nebezpečné aj vo svojich dôsledkoch. Ak dovolíme ďalší vývoj choroba, pacient môže vyžadovať urgentnú hospitalizáciu a závažnejšiu chirurgickú intervenciu.

Vagotómia. Vysoká pooperačná mortalita, veľké percento neuspokojivých výsledkov po resekcii žalúdka, najmä metódou Billroth-II, boli dôvodom nálezu menej traumatických a lepšie funkčných operácií.

Vagotómia sa používa najmä na zníženie produkcie kyseliny žalúdočnými žľazami. Vagusové nervy sú sekrečné a motorické nervy žalúdka. Sekrečné vetvy inervujú kyselinotvornú zónu SO tela a fundickú časť žalúdka, motorické vetvy inervujú antral-pylorickú časť žalúdka. V tejto súvislosti v posledné roky spolu s resekciou žalúdka pri liečbe vredov, zachovanie orgánov prevádzkové metódy liečba žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu, operácia BN, pri ktorej je možné vred vyliečiť pri zachovaní celistvosti žalúdka.

Cieľom operácie BN je záchrana žalúdka, prevencia recidívy vredu, zníženie nadmernej sekrécie SC a jej časť uchovaná na trávenie, zníženie ohrozenia života resekcie žalúdka a frekvencie jej komplikácií. Vagotómia, ako patofyziologicky podložená a bezpečná chirurgická intervencia, najúspešnejšie spĺňa základné ustanovenie medicínskej taktiky, poskytuje liečivý účinok s chronickým vredom ešte pred rozvojom závažných komplikácií vredu a úplne zachováva orgán. Vagotómia s antrumektómiou podľa metódy Billroth-I alebo Billroth-II je indikovaná u veľkého počtu pacientov s vysokou žalúdočnou sekréciou, u pacientov s komplikáciami v anamnéze, pri absencii závažných sprievodných ochorení, ktoré mimoriadne zvyšujú chirurgické riziko.

Vagotómia - antrumektómia s Roux-en-Y anastomózou je indikovaná, keď je dvanástnikový vred kombinovaný so závažným porušením priechodnosti dvanástnika. Súčasne sa dosiahne spoľahlivá drenáž dvanástnika, s výnimkou zriedkavých prípadov, keď jeho ostrá ektázia a dekompenzácia motorickej funkcie vyžadujú dodatočnú drenáž. Iné chirurgické zákroky, vyrobené s neúčinnosťou konzervatívnej liečby (vysoká resekcia žalúdka, vagotómia s operáciami na drenáž žalúdka), nemajú výhody oproti vyššie uvedeným.

Vagotómia ako metóda liečby vredov sa rozšírila od roku 1943 po práci Dragstedta. V roku 1943 Dragstedt navrhol vagotómiu, t.j. transekcia BN ako metóda zmeny sekrécie a motility žalúdka, čo vedie k zahojeniu vredu. Prvá skúsenosť s použitím SV priniesla negatívne výsledky.

U operovaných pacientov sa vyvinula atónia žalúdka, hnačka, žalúdočný vred atď. V tejto súvislosti Dragstedt (1946) navrhol kombinovať vagotómiu s drenážnou operáciou HEA. Wineberg (1947) navrhol kombinovať vagotómiu s pyloroplastikou, Smithwick et al. (1946) - s resekciou polovice žalúdka, Edwards et al. (1947) - s antrumektómiou, Lagrot a spol. (1959) - s GDA, Hendry (1961) - s pyloroplastikou podľa Finney, Kirk (1972) - s odstránením CO z antra žalúdka.

Na elimináciu nepriaznivých účinkov SV je navrhnutý SZHV, t.j. vagotómia so zachovaním hepatálnych vetiev ľavej a celiakálnej vetvy pravej BN (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). V poslednej dobe sa SPV široko používa. Čoskoro sa vagotómia rozšírila a jej okamžité výsledky boli dobré. Pri štúdiu však dlhodobé výsledky ukázalo sa, že priesečník BN vedie ku spazmu pyloru. V dôsledku oneskorenia v jedení sa navyše zintenzívnila druhá fáza trávenia žalúdka, čo v niektorých prípadoch viedlo k relapsu. V tomto smere záujem o túto operáciu citeľne klesol.

Avšak v 50. rokoch. opäť bol záujem o vagotómiu, ale v inej verzii. Ukázalo sa, že kombinácia vagotómie s drenážnymi operáciami dáva výrazne lepšie výsledky. Podstata tejto operácie spočíva v denervácii tela a fundu žalúdka, produkujúcej SC a v udržaní inervácie antra žalúdka. SPV znižuje citlivosť hlavných a parietálnych buniek na gastrín bez výrazného ovplyvnenia jeho produkcie. Táto operácia neporušuje inerváciu antra žalúdka a umožňuje vám zachrániť porciovanú evakuáciu zo žalúdka.

Zároveň sa nemení mechanizmus autoregulácie sekrécie SC antrálnou časťou žalúdka a nie je narušený prirodzený prechod cez dvanástnik. Okrem toho zachovanie inervácie antra žalúdka v prípade potreby zefektívňuje pyloroplastiku. Na rozdiel od SV, PWS nenarúša inerváciu brušných orgánov. Vďaka tomu sa málo mení funkcia pečene, žlčníka, pankreasu a uvoľňovanie tráviacich hormónov (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

SPV sa široko používa pri dvanástnikových vredoch, pyloroduodenálnych vredoch, pyloroduodenálnej stenóze v kombinácii s drenážnou operáciou.

Existujú tri hlavné typy vagotómie:
1) bilaterálny CB;
2) bilaterálne SZhV;
3) SPV.

Typy vagotómie:
a - stonka; b - selektívne žalúdočné; c — selektívne proximálne

Kmeňová vagotómia.
Existujú tri typy SV:
1) transtorakálny (Dragstedt, 1943);
2) transabdominálny supradiafragmatický (Preri, 1927);
3) transabdominálna subfrenická (Etner, 1911).

Zvyčajne sa používa subdiafragmatická vagotómia v brušnej ceste. SW vzniká krížením kmeňov BN, ale celého obvodu pažeráka nad pôvodom pečeňových a celiakálnych vetiev z nich. SV často dáva nežiaduce negatívne dôsledky (zhoršená motorická funkcia žlčníka a žlčových ciest, dysfunkcia pankreasu, hnačka). Pri SJV sú všetky žalúdočné vetvy predného a zadného kmeňa BN skrížené, pričom sa zachovávajú vetvy vedúce do pečene a celiakálneho plexu.

Po prekročení najprv ľavého a potom pravého BN sa pažerák starostlivo vyšetrí, aby sa zistili a prerezali ďalšie vetvy, ktoré sa pozorujú v 15-20% prípadov. Najčastejšie sa ďalšie vetvy nachádzajú v blízkosti ľavého polkruhu pažeráka. Záverom možno povedať, že pozdĺžna vrstva svalov pažeráka je prekrížená s itramurálnymi vetvami BN, ktoré ňou prechádzajú.

Selektívna vagotómia žalúdka. Existujú tri typy SHV:
1) predný kmeň, zadný selektívny (Jackson, 1946);
2) predný selektívny, zadný kmeň (Burge, 1964);
3) bilaterálne selektívne (Franksson, 1948).

Kľúčom k úspešnej realizácii SZhV je úplné prelínanie všetkých žalúdočných vetiev BN.

Selektívna vagotómia žalúdka:
a — mobilizácia ľavého laloku pečene; b - disekcia pobrušnice pokrývajúcej pažerák; c — priesečník žalúdočných vetiev ľavej BN; d - priesečník žalúdočných vetiev pravej BN

Metóda SPV. V poslednej dobe sa rozšírila ako metóda liečby dvanástnikových vredov. Existuje významné množstvo možnosti pre túto operáciu. Ide o čiastočnú denerváciu žalúdka (tela a fundu), t.j. oddelenia, v ktorých sa nachádzajú parietálne bunky produkujúce kyselinu. Pri takejto vagotómii je zachovaná inervácia antrum, čo zabezpečuje jej normálnu motorickú funkciu. Pri SV a SZhV spolu so znížením sekrečnej funkcie žalúdka je narušená jeho motorická funkcia. V tomto ohľade, aby sa zabránilo stagnácii v žalúdku, sú doplnené drenážnou operáciou: pyloroplastika, gastroduodenostómia, gastrojejunostómia. Existujú pyloroplastiky podľa Heinecke-Mikulicha a podľa Finneyho.

Varianty SPV (nie A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
a - modifikácia A.A. Shalimová; b - podľa Hilla a Barkera; c — podľa Inberga; d - podľa Petropoulosa; e - podľa Taylora; e - podľa Horng-Shi-Chen

Pri všeobecne akceptovanej metóde SPV sú zachované veľké zakrivené oblasti CO, ktoré vylučujú SA. V tejto súvislosti niektorí autori navrhli vykonať čiastočnú inerváciu väčšieho zakrivenia žalúdka, hlavne v oblasti sínusov, zatiaľ čo iní autori (M.I. Kuzin a P.M. Postolov, 1978) navrhli okrem denervácie žalúdka pozdĺž menšej časti žalúdka. zakrivenie dna, vykonať denerváciu žalúdka pozdĺž väčšieho zakrivenia, prekročenie pravej a ľavej gastroepiploickej artérie vo vzdialenosti 4-5 cm vľavo od pyloru.

SPV sa vyrába nasledujúcim spôsobom. Na vyšetrenie srdcovej časti žalúdka a brušnej časti pažeráka sa prekríži ľavé trojuholníkové väzivo a pomocou pečeňového zrkadla sa posunie ľavý lalok pečene doprava. Stiahnutím prednej steny žalúdka prekrížte pobrušnicu (frenicko-pažerákové väzivo) na prednej stene pažeráka nad pečeňovými vetvami, izolujte kmeň ľavého BN (pri naťahovaní je hmatný vo forme šnúry žalúdok) a vezmite ho na rukoväť. Po otvorení AJOS a popíjaní zadnej steny žalúdka smerom nadol sa nájde trup pravej BN a vezme sa na držiak (nahmatá sa vo forme šnúry medzi pažerákom, pravou nohou bránice a aortou ).

Anatomické orientačné body a niektoré testy sa používajú na určenie miesta pôvodu priesečníka nervových vetiev, ktorý sa zhoduje s hranicou antra a tela žalúdka. Potiahnutím žalúdka nájdite predný Latarjetov nerv vo forme bielej tenkej šnúry pod prednou peritoneálnou vrstvou menšieho omenta a jeho vstup do steny žalúdka (zvyčajne 6-7 cm od pyloru) vo forme husej nohy, jej proximálna vetva zodpovedá hranici antra a tela žalúdka pozdĺž menšieho zakrivenia.

Okrem toho sa na stanovenie hraníc antrálnej časti a tela žalúdka používa metóda intragastrickej pH-metrie, pričom sa upravuje pH v celej kyselinotvornej zóne žalúdka pre následné kontrolné porovnanie s pH po denervácii tohto zónu. Cez okno vytvorené v LOS sa vyšetruje zadný povrch menšieho omenta, nájde sa zakončenie zadného nervu Latarjet a určí sa bod začiatku priesečníka žalúdočných vetiev tohto nervu.

Po určení miesta začiatku vagotómie zachytia, prerežú a potom zviažu niekoľko neurovaskulárnych zväzkov spolu s úsekmi prednej a zadnej vrstvy pobrušnice menšieho omenta na samom okraji menšieho zakrivenia žalúdka. Dva držiaky prechádzajú cez jeden spoločný otvor a svorky sa aplikujú medzi stenu žalúdka pozdĺž jeho menšieho zakrivenia a menšie omentum. Mierne potiahnutie držadiel žalúdka nadol a doľava a menšieho omenta nahor a doprava uľahčuje ďalšie oddelenie malého omenta od žalúdka. Pri približovaní sa k srdcovej časti žalúdka by ste nemali stratiť zo zreteľa Latarjetov nerv, aby nedošlo k jeho poškodeniu.

Po dosiahnutí srdcovej časti žalúdka opatrne prekrížte pažerákovo-srdcové nervové vetvy vychádzajúce z ľavej BN. Držiak sa drží za pažerákom na úrovni srdcového otvoru. Zdvihnutím hlavného kmeňa pravej BN a pažeráka za držadlá pretínajú viaceré nervové kmene vedúce do srdcovej časti žalúdka, pažeráka, čím skeletujú pažerák vo vzdialenosti aspoň 5-6 cm nad srdcovým otvorom .

Pri starostlivom skúmaní ľavého okraja srdcovej časti žalúdka a pažeráka sú prekrížené všetky priame nervové vetvy. Za účelom úplnejšej denervácie sa pozdĺžna svalová vrstva pažeráka kruhovo prekríži 1,5-2 cm nad srdcovým otvorom.

Pre úplnejšiu denerváciu tela žalúdka a zachovanie inervácie jeho antrálnej časti sa navrhuje (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987) nerozširovať denerváciu krížením žalúdočných vetiev n. Latarjet distálne, ale prejsť všetkými vrstvami steny žalúdka k CO pozdĺž malého zakrivenia nad "vranou nohou" s prechodom na prednú a zadnú stenu žalúdka o 1,5-2 cm; potom sa okraje rezu pozdĺžne zošijú, na menšie zakrivenie sa aplikujú samostatné peritonizujúce stehy. Na prevenciu refluxu sa vykonáva Nissenova ezofagofundoplikácia.

Na intraoperačnú kontrolu úplnosti vagotómie bolo navrhnutých mnoho metód: I) test s metylénovou modrou (Lee, 1969); 2) intragastrická pH-metria (Grassi, 1970); 3) test na konžskú červeň (Saik a kol., 1976); 4) neutrálny červený test (Cole, 1972); 5) test s deoxy-D-glukózou (Frank, 1968); 6) test elektrickej stimulácie (Burge a kol., 1958); 7) elektrogastromyografická metóda (A.A. Shalimov et al., 1979) atď.

Vagotómia s drenážnou operáciou. V súčasnosti je SPV doplnená o drenážnu operáciu pre pyloroduodenálnu stenózu. Správne vykonaná drenážna operácia odstraňuje stázy v žalúdku, nadmernú stimuláciu buniek produkujúcich gastrín, zvýšené uvoľňovanie gastrínu a tým podporuje hojenie vredu a prevenciu jeho opätovného vzniku. GEA, pyloroplastika, GDA sa používajú ako drenážne operácie po vagotómii.

HEA ako drenážna operácia sa vykonáva pri hrubých deformitách a zápalových infiltráciách duodena, kedy nie je možná pyloroplastika.

Pyloroplastika sa zvyčajne vykonáva v neprítomnosti veľkých zápalových infiltrátov v dvanástniku. Všetky metódy pyloroplastiky, v závislosti od lokalizácie vredu a techniky prevedenia, sú rozdelené do dvoch skupín: 1) s excíziou vredu a 2) s opustením vredu.
V súčasnosti sa ako odvodňovacie operácie široko používajú rôzne metódy.

Pyloroplastika podľa Finneyhožalúdok pozdĺž väčšieho zakrivenia a dvanástnika sa zošijú na 4-6 cm, takže pylorus je umiestnený v hornej časti. Potom sa otvorí lúmen oboch orgánov rezom prechádzajúcim z väčšieho zakrivenia žalúdka cez pylorus do zostupnej časti dvanástnika. Tvar strihu pripomína obrátené písmeno „a“. Potom sa na zadnú peru anastomózy aplikuje kontinuálne prekrývajúce sa katgutové stehy a na predný ret anastomózy skrutkovací kožušinový steh alebo Connellov steh a potom sivoserózne stehy v tvare U.

GDA od Jaboulet(Jaboulay). Po mobilizácii duodena podľa Kochera je privedený na prednú stenu prepylorického žalúdka. Nasaďte prvý rad serózno-svalových stehov na 4-5 cm. Lúmeny čreva a žalúdka sa otvoria vo vzdialenosti 0,5 cm od šedo-seróznych stehov a zadná pera anastomózy sa zošije kontinuálnym katgutovým stehom . Na prednú peru anastomózy sa aplikuje aj kontinuálny katgutový steh, ponorný kožušinový steh alebo Connellov steh. Potom sa aplikujú sivo-serózne stehy. Tak sa získa anastomóza zo strany na stranu medzi antra žalúdka a zostupnou časťou dvanástnika mimo zóny ulceróznej infiltrácie črevnej steny.

Vagotómia s antrumektómiou indikované pri pyloroduodenálnych vredoch s prudko zvýšenou sekréciou SC, s duodenostázou. Pri tejto operácii je veľmi dôležité určiť hranice dĺžky antrum žalúdka. Na to sa používajú rôzne indikátorové metódy a využíva sa transiluminačná chemotopografická antrusektómia, ako aj intragastrická pH-metria, EI, selektívna intraarteriálna gastrochromoskopia s neutrálnou červenou. Ak nie je možné určiť hranice antrálnej časti, zvolí sa priesečník žalúdka: pozdĺž menšieho zakrivenia - nie nižšie ako druhá žila pozdĺž prednej steny žalúdka a pozdĺž väčšieho zakrivenia - na úrovni križovatky gastroepiploickej artérie.

Niektorí chirurgovia (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) kombinujú vagotómiu s úplné odstránenie CO v antra žalúdka, zdroj gastrínu, eliminujúci oba mechanizmy stimulácie sekrécie, iní (Holle, 1968) ho považujú za dostatočný čiastočné odstránenie SO so zachovaním inervácie jeho zvyšnej časti, veriac, že ​​tieto opatrenia v kombinácii s primeranou drenážou žalúdka postačujú na zníženie sekrécie žalúdka.

Možnosti pyloroplastiky (podľa A.A. Shalimova, V.F. Saenka):
1 - podľa Heineke-Mikulicha; 2 — podľa Finneyho; 3 - podľa Judda-Horsleyho; 4 - podľa Webera-Braytseva; 5 - podľa Straussa; 6 - podľa Rauta; 7 - podľa Deaver-Burdena; 8 - podľa Weinberga; 9 - podľa Mochela; 10 - podľa Aust; 11 podľa Judda Tanaku; 12 - podľa Ballinger-Solanke; 13 - podľa Imparto-Hauson; 14 - podľa Burryho. kopec; 15— žiadny Ovist

Široko používané sú pyloroplastiky podľa Finneyho a GDA podľa Zhabouleta, ktoré vytvárajú podmienky pre drenáž najviac nízko položených častí žalúdka a zachovávajú kontinuitu tráviaceho traktu.

Pyloroplastika podľa Heinecke-Mikulicha spočíva v pozdĺžnej disekcii stien žalúdka a dvanástnika proximálne a distálne od pyloru o 2 cm a zošití okrajov rezu v priečnom smere.

Gastrojejunostómia. Ako operácia na drenáž žalúdka sa vykonáva najmä pri zápalových infiltráciách, hrubých jazvovitých zmenách na dvanástniku a pri nízko uložených vredoch, kedy nie je možné vykonať pyloroplastiku. Je to spôsobené tým, že samotná HEA často spôsobuje množstvo komplikácií (stagnácia v aferentnej slučke, obštrukcia anastomózy, biliózne vracanie a pod.).

Po vagotómii s pyloroplastikou je mortalita 0,25-0,6 % (M.I. Kuzin, M.A. Chistova, 1987). Pridanie vagotómie s drenážnou operáciou žalúdka vedie podľa autorov v niektorých prípadoch k rozvoju dumpingového syndrómu v dôsledku nekontrolovaného vypúšťania obsahu žalúdka do TK a deštrukcia pyloru alebo uloženie GDA vytvárajú podmienky pre rozvoj duodenogastrického refluxu.

Pri duodenálnom vrede sa PPV považuje za operáciu voľby. Ak nie je stenóza, táto operácia sa vykonáva bez operácie drenáže žalúdka. Po SPV sa zriedkavo pozoruje duodenogastrický reflux a rozvoj dumpingového syndrómu, mortalita je 0,3 % (V.I. Osretkov et al., 1998; V.P. Petrov et al., 1998). Klinické výsledky po nej (po 5 rokoch): výborné a dobré u 79 %, uspokojivé u 18 %, neuspokojivé u 2,6 % pacientov (MI Kuzin, 1987). Pri liečbe duodenálneho vredu u pacientov s chronickou obštrukciou sa vagotómia vykonáva v kombinácii s ekonomickou resekciou žalúdka a aplikáciou Roux-en-Y GEA (anastomóza v tvare Y).

Po ekonomickej resekcii žalúdka (pylorická antrurektómia, hemigastrektómia) sa postgastroresekčné syndrómy vyvíjajú relatívne menej často ako po rozsiahlej distálnej resekcii žalúdka. Úmrtnosť po takýchto operáciách je 1,6%.

a) Indikácie pre selektívnu proximálnu vagotómiu:
- Plánované: pretrvávajúci nekomplikovaný dvanástnikový vred.
- Relatívne hodnoty : komplikovaný dvanástnikový vred.
- Alternatívne zásahy: laparoskopická chirurgia. Distálna resekciažalúdka v prítomnosti veľmi veľkého vredu („amputačný vred“). Selektívna proximálna vagotómia alebo kmeňová vagotómia s pyloroplastikou.

b) Predoperačná príprava:
- Predoperačné štúdie: endoskopia, RTG vyšetrenie, bakteriologické vyšetrenie, 24-hodinová pH-metria.
- Príprava pacienta: nazogastrická sonda.

v) Špecifické riziká, informovaný súhlas pacienta:
- recidíva vredu (po 10 rokoch v 5-10% prípadov)
- Poškodenie žalúdka (v zriedkavých prípadoch (0,5 %) nekróza malého zakrivenia)
- Poškodenie sleziny
- Poškodenie pažeráka
- Porušenie vyprázdňovania žalúdka (5 % prípadov)

G) Anestézia. Celková anestézia(intubácia).

e) Poloha pacienta. Ležať na chrbte.

e) Prístup pre selektívnu proximálnu vagotómiu. Horná stredná laparotómia.

a) Etapy selektívnej proximálnej vagotómie:
- Operačný plán
- Prístup
- Detekcia latarjetového nervu



- Myotómia pažeráka
- Myotómia menšieho zakrivenia


- Prekrytie menšieho zakrivenia

h) Anatomické znaky, vážne riziká, chirurgické techniky:
- Vyžaduje sa presná detekcia Latarjetovho nervu. Skeletonizácia menšieho zakrivenia zachováva iba tie vetvy Latarjetovho nervu, ktoré sú blízko pyloru.
- Skeletonizácia predného a zadného listu menšieho omenta sa vykonáva vo vrstvách pozdĺž menšieho zakrivenia; veľmi obézni pacienti môžu tiež potrebovať pracovať v „troch vrstvách“.
- Vyhnite sa nadmernému napätiu žalúdka.
- Upozornenie: Vyhnite sa poškodeniu sleziny a vytrhnutiu krátkych žalúdočných tepien.

a) Opatrenia pre špecifické komplikácie . Pri rozsiahlej vagotómii vykonajte pyloroplastiku.

do) Pooperačná starostlivosť po vagotómii:
- Lekárska starostlivosť: vyberte nazogastrickú sondu na 2-3 dni. Po 3-4 dňoch odstráňte odtoky. Endoskopická kontrola po 2-6 týždňoch.
- Kŕmenie: Po 2-3 dňoch doprajte malé dúšky tekutiny, potom sa rýchlo vráťte k normálnemu jedlu.
- Aktivácia: ihneď.
- Obdobie invalidity: 2 týždne.

l) Operačná technika proximálnej selektívnej vagotómie:
- Operačný plán
- Prístup
- Detekcia latarjetového nervu
- Skeletonizácia menšieho zakrivenia I
- Skeletonizácia menšieho zakrivenia II
- Skeletonizácia distálneho pažeráka
- Myotómia
- Myotómia menšieho zakrivenia
- Disekcia distálnej časti väčšieho zakrivenia
- Konečný pohľad po vagotómii
- Prekrytie menšieho zakrivenia

1. Operačný plán. Skeletonizácia začína pozdĺž menšieho zakrivenia, bezprostredne proximálne k vranej nohe, a pokračuje priamo na stenu žalúdka, mediálne k nervom a cievam.

2. Prístup. Môže sa urobiť horná stredná incízia, ak je to potrebné, s expanziou okolo xiphoidálneho výbežku a pupka. Alternatívnym prístupom pre obéznych pacientov je pravý subkostálny rez.

3. Detekcia latarjetového nervu. Nachádza sa nerv Latarjet (predná žalúdočná vetva), zvyčajne s jeho rozdelením na tri koncové vetvy na hranici tela a antra žalúdka (tzv. "vrana noha"). Žalúdok sa zachytí na hranici tela a antra pomocou dvoch pľúcnych svoriek a stiahne sa kaudálne.

Neelastické nervové vlákna sa tiahnu ako pevné struny, ktoré sú jasne viditeľné a ľahko hmatateľné. Najbližšia z troch vetiev vranej nohy je tiež odrezaná. Disekcia začína od povrchovej vrstvy Overholtovou kliešťou, ktorá prechádza pod každý neurovaskulárny zväzok, čo umožňuje jeho prekríženie medzi dvoma kliešťami.

Pri disekcii je potrebné zachovať dva distálne prsty vranej nohy, ako aj samotný nerv Latarjet. Disekcia v správnej vrstve je uľahčená predchádzajúcim povrchovým rezom pobrušnice.

4. Skeletonizácia menšieho zakrivenia I. Skeletonizácia pokračuje pozdĺž nervu Latarjet do pažeráka a zahŕňa prvé 3 cm väčšieho zakrivenia žalúdka. Všetky priečne cievy a nervy sa pretínajú medzi ligatúrami.

5. Skeletonizácia menšieho zakrivenia II. Menšie zakrivenie je skeletované v dvoch alebo troch vrstvách. Predný a zadný nerv Latarjet možno umiestniť na Penrosov drén a stiahnuť doprava, aby sa zlepšila vizualizácia. Skeletonizácia zahŕňa všetky nervy a cievy vedúce k menšiemu zakriveniu. Tento postup sa musí vykonávať postupne, aby sa predišlo krvácaniu, ktoré môže interferovať s následnou disekciou.

Všetky nervové vlákna na prednej ploche pažeráka vedúce k väčšiemu zakriveniu a predovšetkým „zločinec“ Grassi, ako aj cievy, ktoré ich sprevádzajú, musia byť prekrížené. Akonáhle je skeletalizácia dokončená, omentálny vak sa otvorí, aby umožnil ľahký obtok pažeráka.

6. Skeletonizácia distálneho pažeráka. Okolo pažeráka je obopnutá gumená slučka, ktorá je pre dolných 6 cm úplne skeletovaná. V tomto prípade by mal byť chrbtový polkruh úplne odhalený. Trakcia pažeráka, žalúdka a menšieho omenta v rôznych smeroch tiež odhaľuje chrbtové nervy, ktoré sa krížia medzi Overholtovými svorkami.
Zadný kmeň vagusu leží ešte viac vzadu a môže byť zachovaný disekciou správnej vrstvy; leží 1 cm dorzálne od pažeráka.

7. Myotómia pažeráka. Disekcia terminálnych intramurálnych nervových vlákien pomocou kruhovej myotómie je selektívnym opatrením. Za týmto účelom sa zachytí pozdĺžna vrstva svaloviny pažeráka, zdvihne sa Overholtovou svorkou a prekríži sa diatermiou. Je potrebné dbať najmä na to, aby nedošlo k poškodeniu vnútornej kruhovej vrstvy svalov a sliznice pažeráka. Vonkajšia pozdĺžna svalová vrstva môže byť zvyčajne veľmi ľahko oddelená a prerezaná pod vizuálnou kontrolou.

Dôvodom tohto kroku je, že približne 20 % nervových vlákien vagus prebieha intramurálne. Holding ukazovák za pažerákom umožňuje jemnú a bezpečnú digitálnu myotómiu.

8. Myotómia menšieho zakrivenia. Vagotómia končí distálnou myotómiou menšieho zakrivenia. Priečna myotómia sa vykonáva medzi dvoma malými pľúcnymi svorkami na menšom zakrivení na úrovni uhla žalúdka s oddelením všetkých intramurálnych vlákien.

9. Disekcia distálneho väčšieho zakrivenia. Vagotómia je doplnená o priesečník pravej gastro-omentálnej vetvy smerujúcej do cievny zväzok pravé omentálne cievy. Je prekrížená medzi Overholtovými svorkami a zviazaná.

10. Konečný pohľad po vagotómii. Výsledkom vagotómie je denervácia žalúdka vrátane skeletonizácie menšieho zakrivenia do úrovne „vranie nohy“ (tu sa prekríži aj druhá vetva), skeletonizácia okolo pažeráka (tu spolu s myotómiou), skeletonizácia 3 cm väčšieho zakrivenia s priesečníkom „kriminálnej“ vetvy, ako aj myotómia na úrovni uhla a priesečníka nervov sprevádzajúcich gastroepiploické cievy. Tieto kroky sú predpokladom dokončenia selektívnej proximálnej vagotómie.