Liečba aneuryzmy brušnej aorty. Aké zranenie spôsobuje aneuryzmu?

Kardiovaskulárne ochorenia zaujímajú popredné miesto medzi príčinami smrti v modernej civilizovanej spoločnosti. Dokonca aj ľudia, ktorí sú ďaleko od medicíny, vedia, čo je ateroskleróza, ischemická choroba srdca, infarkt myokardu a mŕtvica. Nie každý však pozná takúto chorobu ako aneuryzma aorty. Najčastejšie aneuryzmy aorty, lokalizované v brušnej dutine.

Čo je aneuryzma brušnej aorty?

Aorta je hlavnou cievou tela, má najväčší priemer a dodáva krv do celého tela. V štruktúre aorty sa rozlišujú tieto oddelenia:

vzostupná aorta - zabezpečuje prívod krvi do srdcového svalu;

aortálny oblúk - prenáša krv do orgánov hlavy, krku a horných končatín;

hrudná aorta - vyživuje orgány hrudnej dutiny (pľúca, pažerák, priedušnica, bránica), medzirebrové svaly;

brušná aorta - zásobuje krvou orgány brušnej dutiny, malej panvy a dolných končatín.

Podľa umiestnenia aortálneho úseku vzhľadom na renálne artérie sa rozlišujú suprarenálny (umiestnený nad renálnymi artériami), intrarenálny (na začiatku renálnych artérií) a infrarenálny (pod začiatkom renálnych artérií).

Pojem "aneuryzma aorty" znamená významné rozšírenie jej priemeru. Môže postihnúť tak samostatný úsek cievy, ako aj niekoľko oddelení naraz, až po rozvoj patologického procesu po celej jeho dĺžke. Aneuryzma sa môže vytvoriť kdekoľvek v aorte, ale najčastejšie sa nachádza v bruchu.

Steny aorty sú pevné a elastické a dokážu vydržať tlakové zmeny v širokom rozsahu. Avšak s rozvojom aneuryzmy môže tkanivo cievy čiastočne stratiť svoje vlastnosti. Potom začne vyčnievať oslabená časť steny aorty, ktorá nedokáže odolať vysokému vnútornému tlaku. Ak takéto rozšírenie presahuje polovicu priemeru normálnej aorty, nazýva sa to aneuryzma. Najčastejšie sa choroba vyskytuje u mužov nad 60 rokov.

Ochorenie sa nemusí nijako prejaviť, hrozí však náhle prasknutie aneuryzmy, pri ktorom sa pacienta najčastejšie nepodarí zachrániť. Aneuryzma brušnej aorty je 15. najčastejšou príčinou smrti.

Dôvody rozvoja choroby

Medzi dôvody vzniku aneuryziem patria:

Medzi ďalšie faktory rozvoja aneuryzmy aorty patrí príslušnosť k bielej rase, vek, prítomnosť zlých návykov (fajčenie), arteriálna hypertenzia, aterosklerotické lézie iných arteriálnych bazénov.

Riziká aneuryzmy brušnej aorty - video

Klasifikácia

1. Skutočné aneuryzmy sú priamou expanziou priemeru cievy v porovnaní s normálnymi veľkosťami. V tvare môžu byť takéto aneuryzmy vakovité a fusiformné.
2. Falošné aneuryzmy - dutina aneuryzmy je naplnená krvou v dôsledku defektu v stene aorty (napríklad pri zraneniach).
3. Disekujúce aneuryzmy sú náhly vznik defektu v stene aorty a prenikanie krvi medzi steny cievy, v dôsledku čoho sa v jej lúmene vytvorí tkanivová chlopňa.

Príznaky aneuryzmy brušnej aorty

Klinický obraz aneuryzmy brušnej aorty môže byť odlišný:

• Je možný variant, pri ktorom nie sú žiadne známky ochorenia, aneuryzma nie je určená objektívnym vyšetrením (asymptomatická forma).
• Druhá možnosť - nie sú žiadne pocity bolesti, aneuryzma sa však dá určiť sondovaním prednej brušnej steny ako pulzujúceho útvaru podobného nádoru.
• Tretia možnosť je charakterizovaná bolesťami rôznej intenzity v bruchu, vyžarujúce do chrbta, dolnej časti chrbta a krížovej kosti. Okrem toho možno tomuto typu pripísať množstvo ďalších príznakov: poruchy prekrvenia v črevách (vracanie, zápcha a iné poruchy), prekrvenie obličiek (poruchy močenia), prekrvenie dolných končatín (prerušované klaudikácie).

V štádiu vývoja komplikácií sa objavujú príznaky hrozivého prasknutia (intenzívne pocity bolesti), prasknutia (klinika vnútorného krvácania - častý pulz, nízky krvný tlak) a stratifikácia.

Metódy diagnostiky brušných aneuryziem

Na stanovenie správnej diagnózy je potrebný dôkladný odber anamnézy (sťažnosti pacienta, prítomnosť predisponujúcich faktorov, sprievodné ochorenia a zlé návyky). Okrem toho môže lekár predpísať ďalšie výskumné metódy:

Liečba

Neváhajte ísť k lekárovi, aby stanovil presnú diagnózu. Hlavnou liečbou aneuryziem je chirurgický zákrok. Oneskorenie je životu nebezpečné.

Ľudové lieky pri liečbe aneuryziem

Neexistujú žiadne účinné ľudové prostriedky na liečbu aneuryzmy brušnej aorty, pretože je založená na porušení integrity cievy.

Lieky v liečbe chorôb

Nevyhnutná je medikamentózna liečba aneuryzmy zameraná na úpravu krvného tlaku v aorte a liečbu sprievodných ochorení (ischemická choroba srdca, infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda). Lekár môže predpísať nasledujúce lieky:

• beta-blokátory - normalizujú krvný tlak a pulz (Concor, Coronal);
• ACE inhibítory (angiotenzín-konvertujúci enzým) - normalizujú krvný tlak (Perindopril, Fosinopril);
• Prípravky kyseliny acetylsalicylovej - zlepšujú prietok krvi, znižujú pravdepodobnosť vzniku krvných zrazenín (Aspirin, Thrombo-Ass, Aspirin-Cardio);
• statíny - znižujú hladinu cholesterolu v krvi, zabraňujú tvorbe aterosklerotických plátov (Liprimar, Atorvastatín, Torvacard).

Chirurgické operácie aneuryzmy

Najlepšou taktikou pre brušnú aneuryzmu je najčastejšie operácia. Výber techniky však závisí od stavu tela a prítomnosti komplikácií. Ak je aneuryzma malá, lekár môže navrhnúť budúci manažment. Do úvahy sa berie aj prítomnosť možných kontraindikácií chirurgickej liečby. Tie obsahujú:

infarkt myokardu mladší ako 3 mesiace;

mŕtvica mladšia ako 6 týždňov;

výrazné zmeny v pľúcach;

rozšírená ateroskleróza tepien dolných končatín

V núdzovej situácii, t.j. pri prasknutí aneuryzmy, neexistujú žiadne kontraindikácie.

Technika chirurgickej intervencie na resekciu aneuryzmy

Resekcia aneuryzmy abdominálnej aorty je chirurgická excízia aneuryzmy aorty a následné zošitie protézy. Prístup k aneuryzme sa vykonáva v celkovej anestézii prerezaním brucha v strednej čiare. Keď sa aneuryzma nachádza pod začiatkom obličkových ciev, hlavnou operáciou je intrasakulárna protetika - disekcia postihnutej oblasti, prišitie protézy a šitie na vrchu brušnej aorty. Je tiež možné odstrániť postihnutú oblasť aorty s následným obnovením integrity.

Keď sa aneuryzma nachádza nad pôvodom obličkových ciev, k hlavnému štádiu operácie sa pridáva protetika renálnych artérií.

Nová metóda chirurgickej liečby - endovaskulárna implantácia stentgraftu

Rozvoj medicíny a výsledky technologického pokroku viedli k vývoju zásadne novej metódy liečby aneuryziem aorty, nazývanej artroplastika. Stentgraft je kovová konštrukcia implantovaná do lúmenu aorty na spevnenie jej steny. Stentgraft sa umiestni cez punkciu femorálnej artérie pomocou balónika a zavádzacieho systému pod kontrolou rôntgenového obrazu. Medzi výhody metódy patrí absencia anestézie a chirurgickej traumy.

Možné komplikácie

Operácia prináša určité riziká. Podľa štatistík sú najčastejšie komplikácie:

významná strata krvi;

infarkt myokardu;

• ťažké dýchanie;

  poruchy krvného obehu v črevách;

  zlyhanie obličiek;

  zhoršenie prívodu krvi do dolných končatín;

  infekcia protézy.

Diéta: aké potraviny by pacient nemal konzumovať

• zelenina (brokolica, fazuľa, fazuľa, tekvica);
• ovocie (avokádo, grapefruit, granátové jablko);
• chudé mäso (králik, morka);
• cestoviny z tvrdej pšenice;
• celozrnný chlieb;
• ryby (losos, pstruh, tuniak, sardinka).

Potraviny, ktoré treba obmedziť:

• chlieb a cestoviny vyrobené z prémiovej múky;
• čokoláda (okrem čiernej);
• tučné mäso (jahňacie, bravčové);
• salo;
• sladké sýtené nápoje;
• krémové cukrovinky;
• majonéza;
• maslo;
• klobásy;
• pálivé korenie.

Rehabilitácia po operácii

V pooperačnom období pacient trávi určitý čas na jednotke intenzívnej starostlivosti. V budúcnosti je potrebné obmedziť fyzickú aktivitu, nosiť obväz, užívať lieky predpísané lekárom, kontrolovať cholesterol a krvný tlak. V rámci dispenzárneho pozorovania sa vykonáva počítačová alebo magnetická rezonancia.

Aneuryzma brušnej aorty je čiastočné lokálne rozšírenie lúmenu aorty v pobrušnici, ktoré môže byť spôsobené vrodenou anomáliou v štruktúre stien cievy alebo ich patologickými zmenami.

Táto patológia je lídrom medzi všetkými prípadmi aneuryzmatických ochorení krvných ciev. Jeho frekvencia je takmer 95%. Ochorením zároveň trpia najmä muži nad 60 rokov. Zástupcovia žien sú oveľa menej pravdepodobné, že budú trpieť touto chorobou.

Nebezpečenstvo choroby spočíva v tom, že je často úplne asymptomatické. Ale postupne sa veľkosť aneuryzmy zvyšuje (ročne - asi o 10-12%). Výsledkom je, že steny aorty sú tak natiahnuté, že môžu kedykoľvek prasknúť. Dôsledkom prasknutia aneuryzmy je intenzívne vnútorné krvácanie a následne smrť pacienta.

Príčiny aneuryzmy a poškodzujúce faktory

Je mimoriadne dôležité určiť príčiny vzniku aneuryzmatického vaku, pretože 50 - 60% všetkých pacientov zomiera na túto chorobu. Zároveň medzi detekciou patológie a nástupom smrti prechádza pomerne krátky čas - iba 1-2 roky. Príčiny deformácie cievnej steny môžu byť zápalové a nezápalové.

1. S nezápalovým pôvodom patológie sa príčina jej vývoja vo veľkom počte prípadov stáva. Je charakterizovaná tvorbou cholesterolových plakov na stenách krvných ciev, pod vplyvom ktorých sa mení štruktúra vrstvy, ktorá ich lemuje. Postupne sa tkanivá cievnej steny nahrádzajú väzivovými štruktúrami, čím sa stáva menej elastickou a náchylnejšou na deformáciu pod vplyvom krvného tlaku. Arteriálna hypertenzia, ktorá má úzky vzťah s aterosklerotickými procesmi, môže tiež viesť k expanzii aorty.
2. Zriedkavo, ale napriek tomu existuje traumatická forma aneuryzmy. Vyskytuje sa v dôsledku uzavretých poranení hrudníka, brucha alebo chrbtice. Môže to byť dôsledok nehody, keď obeť pri náraze tvrdo udrie alebo sa opiera o volant bruchom alebo hrudníkom. Zvyšuje riziko vzniku ochorenia a pádu z výšky, ako aj črepiny, nožom či inými ranami do brucha. Za takýchto okolností sú poškodené všetky vrstvy tkanív aorty, v dôsledku čoho sa v nich začína vytvárať hematóm. Potom nastáva proces zjazvenia steny a až potom v mieste tvorby jaziev môže dôjsť k prasknutiu aneuryzmatického útvaru.
3. Zápalové. V prvom rade táto skupina zahŕňa aneuryzmy syfilitickej etiológie. Za takýchto podmienok sa najskôr vyvinie zápalový proces v cievach, ktoré kŕmia aortu. Potom je ovplyvnená samotná stena aorty, v dôsledku čoho je narušená jej normálna štruktúra. Práve v mieste lézie sa tvorí aneuryzmatický vak.
4. Špecifická zápalová aneuryzma sa môže vyvinúť z dôvodu alebo. V tomto prípade patologický proces z chrbtice alebo iných ložísk zápalu prechádza do aorty, čo vedie k vyčnievaniu arteriálnej steny.
5. Nešpecifické zápalové aneuryzmy sa vyvíjajú na pozadí rôznych infekčných procesov, ktoré postihujú ľudské telo. Patogén vstupuje do aorty spolu s krvným obehom a môže spôsobiť zápal nielen v nej, ale aj v susedných krvných cievach. Takáto aneuryzma sa nazýva infekčno-embolická. Patogény sa môžu dostať do brušnej aorty z pľúc, čriev, pankreasu (pri pankreatitíde) a iných orgánov.

Klasifikácia

Osobitný význam má anatomická gradácia aneuryziem brušnej aorty. Podľa tohto kritéria môže byť ochorenie infrarenálne (keď sa aneuryzma nachádza pod vetvou renálnych artérií) a suprarenálne (keď je ohnisko patologického procesu nad renálnymi artériami).

Podľa klasifikácie aneuryziem podľa tvaru výčnelku steny aorty sú to:

• vakovitý;
• difúzny fusiform;
• exfoliačný.

Podľa štruktúry aneuryzmatickej steny sú takéto formácie rozdelené na pravé a falošné.

Existuje aj klasifikácia aneuryziem podľa etiológie (pôvodu). Táto gradácia rozdeľuje patologický proces na vrodené a získané. Druhá skupina môže byť nezápalového pôvodu a môže byť výsledkom traumy, aterosklerózy, syfilisu, infekčných chorôb atď.

Podľa klinického priebehu sa aneuryzma brušnej aorty delí na nekomplikovanú a komplikovanú. Podľa veľkosti sú aneuryzmatické vaky:

• malé (od 3 do 5 cm);
• stredná (od 5 do 7 cm);
• veľké (viac ako 7 cm);
• obrie, ktorého priemer je 8-10-násobok priemeru infrarenálnej aortálnej oblasti.

Existuje klasifikácia aneuryziem a prevalencie, podľa ktorej sa rozlišujú 4 typy patologického procesu:

1. Prvý typ sa nazýva infrarenálna aneuryzma s dostatočnou dĺžkou distálneho a proximálneho isthmu.
2. Pri druhom type infrarenálnej aneuryzmy je proximálny isthmus dostatočne dlhý, zatiaľ čo patologický proces sa rozširuje na bifurkáciu aorty.
3. Pri treťom type infrarenálnej aneuryzmy sa na patologickom procese podieľa bifurkácia aorty a iliakálne artérie.
4. Pri poslednom, štvrtom type hovoríme o infra- a suprarenálnych aneuryzmách brušnej aorty.

Príznaky aneuryzmy brušnej aorty

Často sa patológia neprejavuje žiadnym spôsobom a je zistená iba počas röntgenového, ultrazvukového, palpačného alebo laparoskopického vyšetrenia brušnej dutiny.

Niekedy sa však choroba môže prejaviť nasledujúcimi príznakmi:

• bolesť v bruchu;
• pocit plnosti a ťažkosti v bruchu;
• pocit pulzácie v mieste lokalizácie ohniska patologického procesu.

Často sa zdroj bolesti nachádza v ľavej časti brucha. Môže byť mierna, ale niekedy sa môže stať jednoducho neznesiteľnou, kvôli čomu musí pacient dostať lieky proti bolesti.

Bolesť môže vyžarovať do rôznych častí brucha, do krížov a tiež do oblasti slabín. V tomto ohľade sú pacientom často podávané falošné diagnózy - ischias, pankreatitída, renálna kolika atď.

Ako aneuryzma rastie, začína vyvíjať tlak na steny žalúdka a dvanástnika. To vedie k vzniku nepríjemných symptómov, ktoré sa prejavujú:

• nevoľnosť;
• vracanie;
• grganie vzduchu;
• nadúvanie a plynatosť;
• častá zápcha.

V niektorých prípadoch aneuryzma vedie k posunutiu obličky a stlačeniu močovodu. To spôsobuje výskyt dysuretických symptómov a rozvoj hematúrie. Pri stláčaní žíl a tepien aneuryzmou muži pociťujú bolesť v semenníkoch, paralelne s ktorými dochádza k rozvoju varikokély.

Keď sú miechové korene stlačené aneuryzmou, ktorá sa zväčšuje, vzniká komplex ischioradikulárnych symptómov sprevádzaný pretrvávajúcou bolesťou chrbtice, motorickými a senzorickými poruchami v nohách.

Pri tejto chorobe môže dôjsť k rozvoju chronickej poruchy obehového procesu v cievach nôh, čo zase spôsobuje trofické poruchy a prerušovanú klaudikáciu.

Ak aneuryzma praskne v oblasti aorty, pacient má intenzívne krvácanie, ktoré môže v priebehu niekoľkých sekúnd viesť k smrti. Tento patologický stav je sprevádzaný:

• náhly záchvat akútnej, pálivej bolesti v bruchu a/alebo dolnom segmente chrbtice;
• prudký záchvat hypotenzie, ktorý má za následok rozvoj kolapsu;
• pulzujúce pocity v bruchu.

Klinické prejavy prasknutia aneuryzmy brušnej aorty závisia od smeru krvácania. Takže pri retroperitoneálnom krvácaní sa pozoruje výskyt syndrómu silnej bolesti, ktorý sa vyznačuje výrazným trvaním. Ak sa hematóm začne šíriť do panvových orgánov, pacient sa sťažuje na bolesť v slabinách, perineu, genitáliách a stehnách. Rozsiahle hematómové poškodenie vnútorných orgánov sa často skrýva za klinické prejavy srdcového infarktu.

Pri ruptúre intraperitoneálnej aneuryzmy vzniká masívne homeoperitoneum, ktoré sa vyznačuje intenzívnou bolesťou a nadúvaním. Vo všetkých jeho segmentoch je zaznamenaný výskyt symptómu Shchetkin-Blumberg. Perkusie v brušnej dutine odhaľujú prítomnosť voľnej tekutiny.

Spolu s príznakmi akútneho brucha je prasknutie aneuryzmatického vaku charakterizované príznakmi vo forme:

• náhle blanšírovanie epidermis a slizníc;
• silná strata sily;
• vzhľad studeného potu;
• fyzická a duševná letargia;
• častý vláknitý pulz;
• ťažká hypotenzia;
• zníženie množstva denne vylúčeného moču.

Pri prasknutí aneuryzmy v oblasti dolnej dutej žily sa vytvorí arteriovenózna fistula. Tento proces sprevádza:

• bolesť brucha a dolnej časti chrbta;
• tvorba nádoru v peritoneálnej dutine, nad ktorou sú jasne počuteľné systolicko-diastolické zvuky;
• opuch nôh;
• zvýšená srdcová frekvencia a pulz;
• zhoršené záchvaty dýchavičnosti;
• výrazná strata sily.

Postupne sa rozvíja srdcové zlyhanie. S nárastom jeho symptómov môže dôjsť k smrteľnému výsledku.

Roztrhnutie aneuryzmatického vaku do dutiny dvanástnika vedie k otvoreniu intenzívneho gastrointestinálneho krvácania. V tomto prípade sa u pacienta môžu vyskytnúť nasledujúce klinické prejavy:

• prudký pokles krvného tlaku;
• otvorenie hematemézy;
• silná strata sily;
• apatia.

Je veľmi ťažké rozlíšiť krvácanie z prasknutia aneuryzmy od krvácania z rôznych gastrointestinálnych ochorení (napr. žalúdočný vred a dvanástnikový vred).

Diagnostika

Ak sa neobjaví výrazný klinický obraz, ochorenie sa dá zistiť celkom náhodou, napríklad ultrazvukom brucha vykonaným z iného dôvodu.

Ak sa vyskytnú symptómy charakteristické pre aneuryzmu brušnej aorty, najskôr sa vykoná dôkladné vyšetrenie a výsluch pacienta, po ktorom ho lekár nasmeruje na laboratórne a inštrumentálne štúdie. Pri vyšetrení sa zisťuje pulzácia brušnej steny. Pacient je v polohe na chrbte.

Povinnou udalosťou je počúvanie brušnej dutiny stetoskopom na zistenie systolického šelestu v projekcii aneuryzmy. Počas palpácie sa môže zistiť tvorba podobná nádoru. V oblasti jeho lokalizácie sa často určuje pulzácia.

Z hardvérových diagnostických metód sa pacientom často predpisuje:

1. Rádiografia brušnej dutiny, ktorá je informatívna pri tvorbe dekalcifikovaných vápenatých solí na stenách aneuryzmy. V tomto prípade obrázok ukazuje výstupok kontúr aorty, ktorý sa normálne nesleduje.
2. Angiografia je typ röntgenového vyšetrenia založený na použití špeciálnej kontrastnej látky, ktorá sa podáva intravenózne.
3. MRI a CT, potrebné na potvrdenie alebo vyvrátenie predbežnej diagnózy a určenie stupňa poškodenia aorty.
4. Ultrazvuk a DS aorty. Toto je najbežnejšia diagnostická metóda, ktorá vám umožňuje odhaliť krvné zrazeniny a aterosklerotické lézie v aorte. Pomocou týchto postupov sa hodnotí prietok krvi v postihnutej oblasti cievy a určuje sa aj stupeň jej poškodenia patologickým procesom.

Veľký význam sa prikladá klinickým testom: reumatické testy, krvné testy na cukor a cholesterol, všeobecné a biochemické krvné testy.

Liečba

Ak bola diagnóza potvrdená, pacient musí byť doživotne registrovaný u flebológa alebo kardiochirurga. Jedinou radikálnou metódou liečby ochorenia je chirurgický zákrok. Nie je to však vždy možné, pretože:

• postup je veľmi zložitý a vysoko traumatický;
• existuje vysoké riziko pooperačných komplikácií a dokonca smrti;
• operácia je ťažko tolerovaná staršími pacientmi a osobami, ktoré majú sprievodné ochorenia srdca, mozgu alebo krvných ciev, ktoré sa vyskytujú v ťažkej forme;
• v takmer 95-99% prípadov, keď dôjde k prasknutiu aneuryzmy, dôjde k smrteľnému výsledku;
• operácia je nákladná.

Hlavnou úlohou lekárov pri liečbe takejto závažnej choroby je vybrať správnu taktiku terapie, ktorá nepoškodí pacienta. Tipy na to sú nasledovné:

1. Malé aneuryzmy (do 5 cm), ktoré nemajú tendenciu sa zväčšovať, prípadne zväčšiť veľkosť o 0,3 cm za šesť mesiacov, sa neoperujú. V tomto prípade sa pozoruje dynamika progresie patológie.
2. Veľké aneuryzmatické masy (6 až 10 cm alebo viac) ktoré sa rýchlo zvýšia do 6 mesiacov, by sa mali okamžite odstrániť. Hrozí, že takéto formácie sa rozbijú so všetkými z toho vyplývajúcimi následkami.
3. Aneuryzmatické dilatácie lokalizované nad renálnymi tepnami by sa mali operovať bez prísnej indikácie (teda bez ohľadu na tendenciu zväčšovania, alebo bez nej).
4. Je nebezpečné operovať starších pacientov nad 70 rokov pre akúkoľvek lokalizáciu a veľkosť aneuryzmy. To platí najmä pre pacientov, ktorí majú sprievodné ochorenia, ktoré sú závažné. V tomto prípade sa uprednostňuje konzervatívno-pozorovacia terapeutická taktika.

Radikálna chirurgická metóda liečby aneuryzmy je jej odstránenie s následným nahradením vyrezanej oblasti špeciálnym homograftom. Intervencia sa vykonáva prostredníctvom laparotomického rezu. V prípade potreby môžu byť postihnuté aj iliakálne artérie. Za takýchto podmienok sa vykonáva bifurkačná aortoiliakálna protéza. Pri otvorenej operácii sa úmrtnosť pohybuje od 3,8 do 8,2%.

Excízia aneuryzmy je prísne kontraindikovaná v:

• nedávny srdcový záchvat (menej ako 30 dní);
• nedávna mozgová príhoda (menej ako 1,5 mesiaca);
• ťažká kardiopulmonálna insuficiencia;
• rozsiahle okluzívne lézie iliakálnych a femorálnych artérií.

Ak dôjde k roztrhnutiu alebo prasknutiu aneuryzmy, operácia sa vykonáva z vitálnych indikácií.

Doteraz menej traumatizujúcou metódou radikálnej liečby ochorenia je artroplastika aorty s použitím stentgraftu. Operácia sa vykonáva na röntgenovej operačnej sále.

V oblasti femorálnej artérie, cez ktorú je implantát vložený, sa urobí malý rez. Zákrok sa monitoruje pomocou špeciálnej röntgenovej televízie. Inštalácia stentgraftu poskytuje izoláciu aneuryzmy, čo pomáha výrazne znížiť riziko jej prasknutia. Paralelne s tým sa vytvára nový kanál pre prietok krvi.

Napriek všetkým výhodám takejto operácie sú niekedy možné komplikácie. Týka sa to najmä možnosti distálnej migrácie endovaskulárnych stentov.

Prognóza a prevencia

Pri absencii liečby patológie je prognóza veľmi nepriaznivá. Je to spôsobené vysokým rizikom vzniku komplikácií, ktoré môžu viesť k smrti.

1. Pri malom aneuryzmatickom vaku je ročná úmrtnosť nižšia ako 5%. Pre veľkosti väčšie ako 9 cm - 75%.
2. Smrteľný výsledok po detekcii patológie so strednou a veľkou veľkosťou aneuryzmy počas prvých 2 rokov je 50-60%.
3. Pri pretrhnutí vaku aneuryzmy je úmrtnosť 100%. Po lekárskej starostlivosti, 2 mesiace po operácii - 90%.
4. Pri včasnej operácii je prognóza priaznivá. Prežitie v nasledujúcich 5 rokoch po intervencii je takmer 65-70%.

Na prevenciu ochorenia alebo jeho včasnú detekciu rizikových pacientov je potrebné vykonávať ultrazvukovú diagnostiku každých 6-12 mesiacov a podrobiť sa vyšetreniam u lekárov. Veľký význam má odvykanie od fajčenia a alkoholu, udržiavanie zdravého životného štýlu a úplné vyliečenie systémových, zápalových alebo infekčných patológií.

Najprv musíte pochopiť, čo je brušná aorta a kde sa nachádza. Je to pokračovanie hrudnej aorty. Spolu vytvárajú najväčší uzol vo veľkom kruhu obehového systému. Slúži na zabezpečenie živín a potrebného množstva kyslíka pre všetky orgány brušnej dutiny a sieť ciev, ktorá je s ňou spojená.

Ochorenie aorty môže byť smrteľné.

Vlastnosti a normy

Ľudská anatómia je považovaná za zložitú, ale veľmi zaujímavú vedu. Keď vieme, za čo je každé oddelenie a orgán zodpovedné, ako je naše telo usporiadané, je jednoduchšie sledovať zdravotný stav a včas reagovať na akékoľvek zmeny. Môžu nás postihnúť mnohé choroby, s ktorými sa môžu vyrovnať len kvalifikovaní odborníci. Často sa stretávame s ochorením orgánov a ciev, ktoré s nimi priamo súvisia. Jednou z nich je brušná aorta (BA). Normálne má prierez tejto tepny priemer 2 až 3 centimetre. Dĺžka nepresahuje 13 cm BA sa nachádza v oblasti 7 hrudnej chrbtice. Odtiaľ pochádza a vyživuje blízke orgány brušnej dutiny. Končí sa v zóne 4. driekového stavca, za ktorým nasleduje rozvetvenie do 2 smerov.

Každý človek môže mať svoje vlastné charakteristiky a štruktúru, a preto BA niekedy končí v oblasti 3. alebo 5. bedrového stavca. Štruktúra umožňuje ochranu aorty pred všetkými druhmi poškodenia, pretože sa nachádza na vnútornej strane ľudskej chrbtice. Nájdete ho trochu naľavo od mediálnej čiary. Zhora je pokrytá vláknom a cievami lymfatického typu, čo zaručuje ochranu pred poškodením. Aorty umiestnené v priamke v ranom veku sa postupne menia a získavajú zakrivený tvar.

Vedľa BA má človek:

• žila ľavej obličky;
• dolnú dutú žilu;
• pankreasu;
• intermezenterický plexus;
• bedrové časti ľavých sympatických kmeňov;
• horné korene mezentéria čreva (malé).

Táto aorta sa priamo podieľa na tráviacom procese, pretože poskytuje živiny väčšine orgánov, ktoré sú zodpovedné za trávenie. V normálnom stave sa vyznačuje pravidelným valcovitým tvarom a na reze má priemer 2–3 centimetre. Akékoľvek rozšírenie, zmena a odchýlka od normy je impulzom pre vyšetrenie a komplexnú diagnostiku. Porušenie správnej formy vedie k rozvoju patológií. Detekcia naznačuje vývoj potenciálne nebezpečných chorôb vnútorných orgánov a systémov. Je potrebné zvážiť najčastejšie choroby vyvolané porušením štruktúry brušnej aorty.

Bežné choroby

Zmenený priemer brušnej aorty, jej zväčšené alebo zmenšené rozmery môžu vyvolať vývoj množstva patologických procesov. Každý blízky orgán je potenciálne ohrozený. Je dôležité včas vyhľadať pomoc pre chorobu, podstúpiť ultrazvukové vyšetrenie, to znamená ultrazvuk brušnej dutiny a prísne dodržiavať odporúčania ošetrujúceho lekára. Choroby sú rôzne, pretože príznaky každej z nich sú odlišné. Je dôležité, aby ľudia sledovali svoje zdravie a pohotovo reagovali na netypickú a nepríjemnú pohodu. Nie vždy záchvat bolesti brucha (bolesti žalúdka) je znakom banálnej poruchy trávenia alebo otravy jedlom.

Medzi najčastejšie patológie brušnej aorty patria:

• aneuryzmy;
• procesy tvorby trombov alebo aterosklerózy;
• nešpecifická aortitída.

Pri vykonávaní ultrazvuku brušnej aorty musíte venovať pozornosť jej stavu. Môžu sa pozorovať niektoré atypické zmeny, čo naznačuje vývoj potenciálne nebezpečných chorôb.

1. Zaujatosť. Posun v porovnaní s normálnym stavom BA je možný pri skolióze, vzniku retroperitoneálneho tumoru alebo pri ochorení lymfatických uzlín paraaortálneho typu. Niekedy tento stav pripomína prejav aneuryzmy, ktorá zavádza pacientov a ošetrujúcich lekárov. Bude potrebné dôkladné skenovanie. Na tento účel sa skúma pulzácia brušnej aorty. V okolí alebo za BA sa vizuálne ukážu lymfatické uzliny alebo iné útvary. Ak ultrazvuk brušnej aorty odhalí, že priečny rez sa zväčšil na 5 centimetrov alebo viac, bude potrebný urgentný zásah. Existuje vysoká pravdepodobnosť prestávky.
2. Zúženie. Akékoľvek lokálne zúženie si vyžaduje zvýšenú pozornosť. Je potrebné ich vizualizovať pomocou ultrazvuku brucha v 2 rôznych rovinách. To pomáha určiť úroveň prevalencie patologického procesu. Zúženie možno pozorovať po celej dĺžke BA. To môže viesť k trombóze.

Pred stanovením konečnej diagnózy pacientovi sa vykoná komplexné vyšetrenie a odhalí sa stupeň a charakter zmien BA po celej dĺžke. Až potom môže začať liečba. Teraz poďme cez choroby charakteristické pre zmeny v brušnej aorte.

Aneuryzmy AD sú u ľudí bežné. Ide o rozšírenie aorty v oblasti, ktorá sa nachádza medzi dolnými vetvami a hrudnou aortou. Rozšírená oblasť sa vyznačuje tenšími stenami v porovnaní s inými oblasťami, preto sa stáva najzraniteľnejším miestom. Spočiatku sa aneuryzma nijako neprejavuje, čo nenúti ľudí hľadať pomoc. Ak sa však situácia zhorší vonkajšími a vnútornými faktormi, začnú sa objavovať negatívne dôsledky. Vyjadrujú sa ako symptómy. Pri aneuryzme človek čelí:

• záchvaty nevoľnosti bez objektívnych dôvodov;
• gag nabáda:
• zmena obvyklej farby moču;
• nedostatok krvného zásobenia rúk a nôh;
• prejav novotvaru v brušnej dutine, ktorý intenzívne pulzuje;
• bolesť v bedrovej oblasti.

Každý príznak sa prejavuje v rôznej miere intenzity. To často naznačuje vývoj BA aneuryzmy. Preto je potrebné rýchlo sa pripraviť na návštevu kliniky a. Príprava a samotné ultrazvukové vyšetrenie poskytujú viaceré nuansy.

1. Na štúdium sa treba vopred pripraviť. Procedúra sa robí nalačno, takže medzi posledným jedlom a ultrazvukom by malo uplynúť aspoň 6-7 hodín.
2. Pár dní pred zákrokom prestaňte jesť potraviny a nápoje, ktoré môžu spôsobiť zvýšenú tvorbu plynov v črevách. Vylúčte aj všetky mastné, škodlivé a dlho trávené.
3. 24 až 48 hodín pred ultrazvukom brušnej aorty užite lieky podľa predpisu lekára, ktoré stimulujú redukciu procesov tvorby plynov. To platí najmä pre ľudí, ktorí majú plynatosť.
4. Predprocedurálna príprava. Pred zákrokom radšej nič nepite a nejedzte, nežujte žuvačku a nefajčite. To vám umožní vykonať vyšetrenie čo najefektívnejšie a urobiť presnú diagnózu.

Brušná dutina musí byť riadne pripravená na vyšetrovacie procedúry. Ak nebudete dodržiavať odporúčania, potom lekár nebude môcť získať jasný obraz. To negatívne ovplyvní možnú diagnózu a vymenovanie adekvátnej liečby. Zväčšená oblasť BA nemusí odolať nadmernému krvnému tlaku, stratí svoju elasticitu a praskne. Riziko prasknutia sa zvyšuje pri fyzickej, aj menšej fyzickej námahe. Keď dôjde k prasknutiu, do brušnej dutiny sa dostane veľké množstvo krvi. Nie je vždy možné zachrániť človeka ani v prípade chirurgického zákroku. Potenciálnou komplikáciou aneuryzmy je tiež tvorba krvných zrazenín v oblasti opuchu aorty. Ak sa krvná zrazenina odlomí a začne sa pohybovať cez obehový systém, môže to byť smrteľné.

Nie každý má predispozíciu na aneuryzmu. Riziková skupina je:

• trpiaci hypertenziou;
• ľudia s patológiou spojivového tkaniva;
• alkoholici a fajčiari;
• ktorí mali infekčné ochorenia, ktoré spôsobili zápal stien aorty.

Vek je ďalším rizikovým faktorom aneuryzmy AD. Čím starší je človek, tým vyššia je pravdepodobnosť takejto patológie. Ale s tým už nič nezmôžeme. Musíte sa pokúsiť viesť zdravý životný štýl, vzdať sa závislostí a zapojiť sa do prevencie chorôb.

Ateroskleróza

Ide o proces podmienený na povrchoch vnútorných stien BA. Existuje vnútorné zúženie lúmenu, prietok krvi cez túto oblasť je narušený. Nezabudnite, akú dôležitú úlohu zohráva táto aorta pri zásobovaní krvou:

• pečeň;
• žlčník;
• pankreasu;
• žalúdka.

Rozvíjajúca sa trombóza brušnej aorty, teda jej postupné upchávanie, sa prejavuje v podobe narušeného procesu trávenia. Medzi hlavné príznaky patria:

• zápcha (ani pri správnej a vyváženej strave sa jej nedá vyhnúť);
• silné nadúvanie, po ktorom nasleduje plynatosť;
• paroxysmálna bolesť v bruchu;
• hnačka;
• pravidelné grganie;
• požitie neúplne stráveného jedla do výkalov;
• záchvaty bolesti brucha.

Ak choroba prešla do ťažkých štádií, bolesť brucha bude pokračovať niekoľko hodín. To je jasný dôvod, prečo sa okamžite obrátiť na špecialistov. Odďaľovaním vyšetrenia na klinike, zadržiavaním bolesti a snahou zastaviť ju liekmi proti bolesti môžete vyvolať nástup nezvratných procesov. Ignorovanie symptómov aterosklerózy AD končí chronickými črevnými patológiami, z ktorých nie je takmer žiadna šanca sa zbaviť. Ateroskleróza postihujúca brušnú aortu je prístupná účinnej a úspešnej liečbe. Veľa závisí od toho, ako rýchlo sa rozhodnete ísť k lekárovi, vykonať vyšetrenie a začať komplexnú liečbu problému. Čím dlhšie sa pokúšate o samoliečbu alebo jednoducho ignorujete zjavné príznaky, tým vyššia je pravdepodobnosť zhoršenia vášho stavu a vyprovokovania smrteľných procesov v tele.

Aortitída

Nešpecifická forma aortitídy je porušením funkcií BA vo forme rozšírenia zóny medzi dolnými vetvami a hrudnou aortou. Tubulárne dilatácie, asymetrické dilatácie a stenózy sa môžu potenciálne vyvinúť v ktorejkoľvek oblasti BA. Výsledkom stenózy je expanzia a premena na BA aneuryzmy. Aby bolo možné diagnostikovať porušenie včas, je potrebné vykonať dva typy vyšetrení:

1. Ultrazvuk. Pomocou ultrazvuku alebo ultrasonografie možno sledovať možné odchýlky od normy aortálnych parametrov. Pre ľudí so sklonom k ​​takýmto ochoreniam sa odporúča navštíviť ultrazvukovú miestnosť dvakrát ročne. To vám umožní sledovať dynamiku zmien a rýchlo na ne reagovať.
2. Aortografia. Toto je alternatíva k echografii pri absencii jasného obrazu o tom, čo sa deje v tele pacienta.

Výskum a súčasné štatistiky poukazujú na vysokú náchylnosť žien do 35 rokov k rozvoju nešpecifickej aortitídy. Oveľa menej často choroba postihuje deti v detstve. Ale u mužov nebol doteraz identifikovaný jediný fakt aortitídy. Ak spozorujete akékoľvek príznaky, ktoré by potenciálne mohli naznačovať niektorý z diskutovaných stavov AD, určite vyhľadajte radu odborníka. Ultrazvuk bude najlepším nástrojom na potvrdenie alebo vyvrátenie diagnózy. Ultrazvuk poskytuje odpovede na otázky týkajúce sa konkrétnej postihnutej cievy, povahy zmien a úrovne odchýlok od normy.

Okrem ultrazvuku sa zvyčajne predpisujú štúdie na štúdium charakteristík cievnych plakov. Postup nie je najpríjemnejší a môže vyvolať bolestivé pocity, ale má vysoký stupeň účinnosti. Trvá to asi 30 minút, ale po vyšetrení dostanete presnú diagnózu a spolu s lekárom si budete môcť zvoliť najlepšiu taktiku liečby. Porážka brušnej aorty spôsobuje nebezpečné patológie, ktoré nemožno ignorovať. Akékoľvek prejavy nepohodlia, ktoré nemajú logické vysvetlenie v podobe otravy či tráviacich ťažkostí, sú dobrým dôvodom na to, aby ste sa poradili s lekárom a podstúpili vyšetrenie. Čím skôr je možné zmeny odhaliť, tým menej negatívnych dôsledkov povedú.

Byť zdravý! Prihláste sa na odber našej stránky, povedzte o tom svojim priateľom, zanechajte komentáre a pýtajte sa!

Aneuryzma brušnej aorty je lokálna expanzia lúmenu brušnej časti aorty, ktorá sa vyvíja v dôsledku patologickej zmeny jej stien alebo anomálií v ich vývoji. Medzi všetkými aneuryzmatickými léziami krvných ciev je aneuryzma brušnej aorty 95%. Ochorenie je diagnostikované u každého dvadsiateho muža nad 60 rokov, ženy trpia menej často.

Rozšírenie lúmenu brušnej časti aorty s aneuryzmou

Aneuryzma brušnej aorty je vo väčšine prípadov asymptomatická, ale postupne sa zväčšuje (asi o 10-12% ročne). Postupom času sa steny nádoby natiahnu natoľko, že sú pripravené každú chvíľu prasknúť. Prasknutie aneuryzmy je sprevádzané masívnym vnútorným krvácaním a smrťou pacienta.

Aneuryzma brušnej aorty je na 15. mieste v zozname chorôb vedúcich k smrti.

Formy ochorenia

Klinici najčastejšie používajú klasifikáciu aneuryziem brušnej aorty na základe znakov anatomického umiestnenia patologických rozšírení:

• infrarenálne aneuryzmy, to znamená vetvy renálnych artérií umiestnených nižšie (pozorované v 95% prípadov);
• suprarenálne aneuryzmy, teda lokalizované nad miestom vzniku obličkových tepien.

Podľa štruktúry steny vaku sú aneuryzmy brušnej aorty rozdelené na falošné a pravé.

Podľa tvaru výčnelku:

• exfoliačný;
• vretenovitý;
• difúzne;
• vakovitý.

V závislosti od príčiny môžu byť aneuryzmy brušnej aorty vrodené (spojené s anomáliami v štruktúre cievnej steny) alebo získané. Tie sú zase rozdelené do dvoch skupín:

1. Zápalové (infekčné, infekčno-alergické, syfilitické).
2. Nezápalové (traumatické, aterosklerotické).

Podľa prítomnosti komplikácií:

• nekomplikovaný;
• komplikované (trombované, roztrhané, exfoliačné).

V závislosti od priemeru miesta expanzie sú aneuryzmy brušnej aorty klasifikované ako malé, stredné, veľké a obrovské.

Pri absencii včasného chirurgického zákroku liečba aneuryzmy brušnej aorty asi 90 % pacientov zomiera v priebehu prvého roku od diagnózy.

A. A. Pokrovsky navrhol klasifikáciu aneuryziem brušnej aorty na základe prevalencie patologického procesu:

1. Infrarenálna aneuryzma s dlhými proximálnymi a distálnymi istmami.
2. Infrarenálna aneuryzma umiestnená nad úrovňou bifurkácie (bifurkácie) brušnej aorty, ktorá má dlhý proximálny isthmus.
3. Infrarenálna aneuryzma siahajúca až k bifurkácii brušnej aorty, ako aj iliakálnych artérií.
4. Celková (infrarenálna a suprarenálna) aneuryzma brušnej aorty.

Príčiny a rizikové faktory

Výsledky mnohých štúdií ukázali, že hlavným etiologickým faktorom aneuryzmy brušnej aorty, ako aj iných lokalizácií tohto patologického procesu (hrudná aorta, oblúk aorty), je ateroskleróza. V 80-90% prípadov je vývoj ochorenia spôsobený ním. Oveľa menej často je vývoj získaných aneuryziem brušnej aorty spojený so zápalovými procesmi (reumatizmus, mykoplazmóza, salmonelóza, tuberkulóza, syfilis, nešpecifická aortoarteritída).

Často sa aneuryzma brušnej aorty vytvára u pacientov s vrodenou menejcennosťou štruktúry cievnej steny (fibromuskulárna dysplázia).

Príčiny traumatickej aneuryzmy brušnej aorty:

• poranenia chrbtice a brucha;
• technické chyby pri vykonávaní rekonštrukčných operácií (protetika, tromboembolektómia, stentovanie alebo dilatácia aorty) alebo angiografia.

Faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku aneuryzmy brušnej aorty, sú:

• fajčenie - fajčiari tvoria 75% všetkých pacientov s touto patológiou, čím viac skúseností s fajčením a počet cigariet vyfajčených denne, tým vyššie je riziko vzniku aneuryzmy;
• vek nad 60 rokov;
• mužské pohlavie;
• prítomnosť tejto choroby u blízkych príbuzných (dedičná predispozícia).

Ruptúra ​​aneuryzmy brušnej aorty sa najčastejšie vyskytuje u pacientov trpiacich chronickými bronchopulmonálnymi ochoreniami a / alebo arteriálnou hypertenziou. Okrem toho veľkosť a tvar aneuryzmy ovplyvňuje aj riziko prasknutia. Symetrické aneuryzmatické vaky prasknú menej často ako asymetrické. A obrovské rozšírenia, dosahujúce priemer 9 cm alebo viac, prasknú v 75% prípadov s masívnym krvácaním a rýchlou smrťou pacientov.

Príznaky aneuryzmy brušnej aorty

Vo väčšine prípadov sa aneuryzma brušnej aorty vyskytuje bez akýchkoľvek klinických príznakov a je diagnostikovaná náhodne počas rádiografie brucha, ultrazvuku, diagnostickej laparoskopie alebo rutinnej palpácie brucha vykonanej v súvislosti s inou abdominálnou patológiou.

Aneuryzma brušnej aorty je vo väčšine prípadov asymptomatická, ale postupne sa zväčšuje (asi o 10-12% ročne).

V iných prípadoch môžu byť klinické príznaky aneuryzmy brušnej aorty:

• pocit plnosti alebo ťažkosti v bruchu;
• pocit pulzovania v bruchu.

Bolesť je cítiť v ľavej časti brucha. Jeho intenzita môže byť od miernej až po neznesiteľnú, čo si vyžaduje vymenovanie injekcií liekov proti bolesti. Často bolesť vyžaruje do inguinálnej, krížovej alebo bedrovej oblasti, a preto je diagnóza chybne diagnostikovaná ischias, akútna pankreatitída alebo renálna kolika.

Keď rastúca aneuryzma brušnej aorty začne vyvíjať mechanický tlak na žalúdok a dvanástnik, vedie to k rozvoju dyspeptického syndrómu, ktorý sa vyznačuje:

• nevoľnosť;
• zvracať;
• grganie vzduchom;
• sklon k chronickej zápche.

V niektorých prípadoch aneuryzmatický vak vytláča obličku a stláča močovod, čo vedie k vytvoreniu urologického syndrómu, ktorý sa klinicky prejavuje dysurickými poruchami (časté, bolestivé, ťažké močenie) a hematúriou (krv v moči).

Ak aneuryzma brušnej aorty stlačí testikulárne cievy (tepny a žily), pacient má bolesť v semenníkoch a tiež sa rozvinie varikokéla.

Stláčanie miechových koreňov zväčšujúcim sa výbežkom brušnej aorty je sprevádzané tvorbou ischioradikulárneho komplexu symptómov, ktorý je charakterizovaný pretrvávajúcou bolesťou v driekovej oblasti, ako aj motorickými a senzorickými poruchami na dolných končatinách.

Aneuryzma brušnej aorty môže spôsobiť chronické poruchy krvného obehu v dolných končatinách, čo vedie k trofickým poruchám a intermitentnej klaudikácii.

Keď aneuryzma brušnej aorty praskne, pacient zažije masívne krvácanie, ktoré môže v priebehu niekoľkých sekúnd viesť k smrti. Klinické príznaky tohto stavu sú:

• náhla intenzívna bolesť (takzvaná bolesť dýky) v bruchu a/alebo dolnej časti chrbta;
• prudký pokles krvného tlaku až do rozvoja kolapsu;
• pocit silnej pulzácie v brušnej dutine.

Charakteristiky klinického obrazu prasknutia aneuryzmy brušnej aorty sú určené smerom krvácania (močový mechúr, dvanástnik, dolná dutá žila, voľná brušná dutina, retroperitoneálny priestor). Pre retroperitoneálne krvácanie je charakteristický výskyt pretrvávajúcej bolesti. Ak sa hematóm zvyšuje smerom k malej panve, potom bolesť vyžaruje do perinea, slabín, genitálií, stehna. Vysoká lokalizácia hematómu sa často prejavuje pod rúškom srdcového infarktu.

Intraperitoneálna ruptúra ​​aneuryzmy brušnej aorty vedie k rýchlemu rozvoju masívneho hemoperitonea, dochádza k ostrej bolesti a nadúvaniu. Symptóm Shchetkin-Blumberg je pozitívny vo všetkých oddeleniach. Perkusie určujú prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine.

Súčasne s príznakmi akútneho brucha, keď praskne aneuryzma aorty, sa objavujú a rýchlo sa zvyšujú príznaky hemoragického šoku:

• ostrá bledosť slizníc a kože;
• silná slabosť;
• studený vlhký pot;
• letargia;
• vláknitý pulz (časté, nízke plnenie);
• výrazné zníženie krvného tlaku;
• zníženie diurézy (množstvo oddeleného moču).

Pri intraperitoneálnej ruptúre aneuryzmy brušnej aorty dochádza veľmi rýchlo k smrteľnému výsledku.

Ak dôjde k prieniku aneuryzmatického vaku do lúmenu dolnej dutej žily, je to sprevádzané tvorbou arteriovenóznej fistuly, ktorej príznaky sú:

• bolesť lokalizovaná v bruchu a dolnej časti chrbta;
• tvorba pulzujúceho nádoru v brušnej dutine, nad ktorým sú dobre počuteľné systolicko-diastolické šelesty;
• opuch dolných končatín;
• zvyšujúca sa dýchavičnosť;
• výrazná všeobecná slabosť.

Postupne narastá srdcové zlyhanie, ktoré spôsobuje smrť.

Ruptúra ​​aneuryzmy brušnej aorty do lúmenu dvanástnika vedie k náhlemu masívnemu gastrointestinálnemu krvácaniu. Pacientovi prudko klesá krvný tlak, objavuje sa krvavé zvracanie, zvyšuje sa slabosť a ľahostajnosť k okoliu. Krvácanie s týmto typom prasknutia je ťažké diagnostikovať z gastrointestinálneho krvácania kvôli iným príčinám, ako sú žalúdočné a dvanástnikové vredy.

Diagnostika

V 40 % prípadov sú aneuryzmy brušnej aorty náhodným diagnostickým nálezom pri klinickom alebo rádiologickom vyšetrení z iného dôvodu.

Prítomnosť ochorenia je možné predpokladať na základe údajov získaných pri odbere anamnézy (indikácie rodinných prípadov ochorenia), celkového vyšetrenia pacienta, auskultácie a palpácie brucha. U štíhlych pacientov je niekedy možné nahmatať v brušnej dutine pulzujúcu nebolestivú hmotu s husto elastickou konzistenciou. Počas auskultácie nad oblasťou tejto formácie môžete počúvať systolický šelest.

Najdostupnejšou a najlacnejšou metódou diagnostiky aneuryzmy brušnej aorty je prieskumná rádiografia brušnej dutiny. Na röntgenovom snímku je vizualizovaný tieň aneuryzmy av 60% prípadov je zaznamenaná kalcifikácia jej stien.

Ultrazvukové vyšetrenie a počítačová tomografia umožňujú s veľkou presnosťou určiť veľkosť a lokalizáciu patologického rozšírenia. Okrem toho môže lekár podľa počítačovej tomografie posúdiť relatívnu polohu aneuryzmy brušnej aorty a iných viscerálnych ciev a identifikovať možné anomálie v cievnom riečisku.

Angiografia je indikovaná u pacientov s arteriálnou hypertenziou s ťažkou alebo nestabilnou angínou pectoris, významnou stenózou renálnych artérií, pacientmi s podozrením na mezenterickú ischémiu a pacientmi so symptómami oklúzie (upchatia) distálnych artérií.

Ak existujú náznaky, môžu sa použiť iné metódy inštrumentálnej diagnostiky, napríklad laparoskopia, intravenózna urografia.

Liečba aneuryzmy brušnej aorty

Prítomnosť aneuryzmy brušnej aorty u pacienta je indikáciou na chirurgickú liečbu, najmä ak sa veľkosť výčnelku zvýši o viac ako 0,4 cm za rok.

Hlavnou operáciou aneuryzmy brušnej aorty je aneuryzmektómia (excízia vaku aneuryzmy), po ktorej nasleduje plastika odstránenej časti cievy protézou vyrobenou z Dacronu alebo iného syntetického materiálu. Chirurgická intervencia sa vykonáva prostredníctvom laparotomického prístupu (rez brušnej steny). Ak sú do patologického procesu vtiahnuté aj iliakálne artérie, potom sa vykoná bifurkačná aorto-iliakálna protéza. Pred, počas a v prvý deň po operácii sa monitoruje tlak v srdcových dutinách a hodnota srdcového výdaja pomocou Swan-Ganzovho katétra.

Pri ruptúre aneuryzmy brušnej aorty sa operuje podľa životne dôležitých indikácií urgentne.

Aneuryzma brušnej aorty je na 15. mieste v zozname chorôb vedúcich k smrti.

V súčasnosti cievni chirurgovia uprednostňujú minimálne invazívne metódy liečby aneuryziem brušnej aorty. Jednou z nich je endovaskulárna protéza miesta patologickej expanzie pomocou implantovateľného stentgraftu (špeciálna kovová konštrukcia). Stent je inštalovaný tak, aby úplne pokrýval celú dĺžku vaku aneuryzmy. To vedie k tomu, že krv prestane vyvíjať tlak na steny aneuryzmy, čím sa zabráni riziku jej ďalšieho zväčšenia, ako aj prasknutia. Táto operácia aneuryzmy brušnej aorty sa vyznačuje minimálnou morbiditou, nízkym rizikom komplikácií v pooperačnom období a krátkou rehabilitačnou dobou.

Možné následky a komplikácie

Hlavné komplikácie aneuryzmy brušnej aorty sú:

• prasknutie aneuryzmatického vaku;
• trofické poruchy na dolných končatinách;
• prerušované krívanie.

Predpoveď

Pri absencii včasnej chirurgickej liečby aneuryzmy brušnej aorty asi 90% pacientov zomrie počas prvého roka od okamihu diagnózy. Prevádzková mortalita počas elektívneho chirurgického zákroku je 6-10%. Núdzové chirurgické zákroky vykonávané na pozadí prasknutia steny aneuryzmy sú smrteľné v 50-60% prípadov.

Prevencia

Na včasnú detekciu aneuryzmy brušnej aorty sa pacientom trpiacim aterosklerózou alebo so zhoršenou anamnézou tejto vaskulárnej patológie odporúča systematický lekársky dohľad s pravidelným inštrumentálnym vyšetrením (rádiografia brušnej dutiny, ultrazvuk).

Nemalý význam v prevencii tvorby aneuryzmy má odvykanie od fajčenia, aktívna liečba infekčných a systémových zápalových ochorení.

Video z YouTube k téme článku:

Z dôvodu nedostatku presných, všeobecne akceptovaných definícií a kritérií sú publikované materiály k problematike arteriálnych aneuryziem často predmetom vedeckých sporov a mylnej interpretácie. Existujúce rozdiely v terminológii sťažujú diskusiu a porovnávanie výsledkov chirurgickej liečby pacientov s podobnou patológiou.

Aneuryzma(z lat. aneuryno - expandovať) - expanzia cievy alebo vydutie jej steny smerom von, vyplývajúce z rôznych lézií, ktoré znižujú pevnosť a elasticitu cievnej steny.

Napriek dlhej histórii detekcie a liečby aneuryziem stále neexistuje konsenzus o tom, čo sa považuje za "aneuryzmu brušnej aorty". Za všeobecne akceptovanú možno považovať len prvú časť definície: AAA je abnormálna lokálna alebo difúzna expanzia špecifikovanej cievy. Čo sa týka druhej časti definície – aký priemer aorty by sa mal určite považovať za aneuryzmu – nezhody medzi klinickými lekármi sú značné.

Ak skôr, v ére palpačnej a angiografickej diagnostiky aneuryzmy brušnej aorty, sa väčšina autorov prikláňala k názoru, že tento termín by mal znamenať lokálne alebo difúzne rozšírenie jej priemeru o viac ako 3 cm alebo akékoľvek dvojnásobné zväčšenie priemeru aorty ako normálne, teraz tento problém nadobudol praktický význam, po prvé, kvôli presnejším diagnostickým príznakom zmien v tvare a priemere brušnej aorty, zistených echoscanningom, a po druhé, kvôli voľbe chirurgickej taktiky vo vzťahu ku každému pacient s určitou veľkosťou brušnej aorty.

Otázka však zostáva otvorená dodnes. Niektorí autori považujú za aneuryzmu 1,5-násobné zväčšenie infrarenálneho priemeru v porovnaní s interrenálnym alebo dvojnásobné prekročenie priemeru aorty v porovnaní s nepostihnutou aortou alebo rozšírenie celej aorty o viac ako dvakrát v porovnaní s normou. Druhá skupina autorov berie za základ absolútne kritériá a definuje AAA ako prebytok priečneho rozmeru o viac ako 3,0-3,5 cm alebo zväčšenie priemeru o viac ako 4,0 cm, alebo ak sa priemer aorty zväčší o viac ako 0,5 cm v porovnaní s priemerom nameraným medzi otvormi hornej mezenterickej a ľavej renálnej artérie.

V roku 1991 Divízia arteriálnej aneuryzmy Amerického výboru pre štandardizáciu (Ad hoc Commitee), poverená Severoamerickou spoločnosťou kardiovaskulárnych chirurgov a Spoločnosťou vaskulárnych chirurgov, vykonala štúdiu na vypracovanie kritérií a definovanie arteriálnych aneuryziem a na dohodu o štandardoch, ktoré môžu použiť ako základné kritériá pri štúdiu príčin, rizikových faktorov a iných charakteristík odrážajúcich sa v publikácii materiálov o arteriálnych aneuryzmách. Podľa tejto štúdie možno považovať za akceptovanú nasledujúcu definíciu arteriálnych aneuryziem – pretrvávajúca, lokálna expanzia lúmenu tepny, presahujúca normálny priemer cievy o viac ako 50 %. Hoci vyššie uvedené práce umožnili jasnejšiu klasifikáciu arteriálnych aneuryziem a určili optimálne kritériá pre publikácie o tejto problematike, existuje veľa terminologických nezrovnalostí, ktoré neumožňujú uviesť v tomto čísle všetky body.

V predchádzajúcich štúdiách sa normálny priemer aorty pomocou echoscanningu, ale bez zohľadnenia jej kužeľovitého tvaru, považoval za rovný 15-32 mm. Preto samotná definícia zväčšenia priemeru brušnej aorty až o 3 cm ako „aneuryzmy“ je jednoznačne nedokonalá.

Naše skríningové štúdie normálnych parametrov aorty pomocou echoscanningu ukázali, že u osôb s normálnym krvným tlakom je normálny priemer aorty pod bránicou (teda v jej suprarenálnej časti) 16-28 mm (v 91,5 % prípadov - 18-26 mm). Vďaka kužeľovitému tvaru aorty je jej priemer v oblasti bifurkácie samozrejme už 14-25 mm (v 84% prípadov - 15-23 mm). Malo by sa pamätať na to, že u žien je aorta užšia ako u mužov. Prakticky neexistuje absolútna spodná hranica priemeru brušnej aorty, ktorá by sa dala definovať ako aneuryzma.

Moderné štúdie ukázali, že priemer normálnej aorty sa mení v pomerne širokom rozmedzí a závisí od mnohých faktorov. Väčšina výskumníkov verí, že normálny priemer infrarenálnej aorty (IDA) má tendenciu sa s vekom zväčšovať. Niektorí autori však nenašli úzku koreláciu medzi vekom a priemerom infrarenálnej aorty. Najmä A. V. Wilmink a kol. len 25 % mužov a 15 % žien starších vekových skupín vykazovalo zväčšenie normálneho infrarenálneho priemeru aorty. Na základe výsledkov svojich ultrazvukových štúdií ukázali, že ak sa priemer aorty zodpovedajúci mediánu (tj najčastejšej hodnote z distribučnej krivky) pre daný vek považuje za normálnu IDA, potom ide o konštantnú hodnotu. Avšak práca V. Sonnessona a kol. vyvrátil tento názor a ukázal, že rast priemeru aorty nastáva pomaly a po 25 rokoch v rámci 20-25% pôvodnej úrovne.

Berúc na vedomie nerovnaký priemer aorty u mužov a žien, mnohí výskumníci sa domnievajú, že normálny priemer infrarenálnej aorty u mužov je výrazne vyšší ako u žien, a nepripisujú to rodovým rozdielom, ale vlastnostiam stavby mužov, ktorí majú väčšia výška a telesná hmotnosť. Hlavná korelácia normálnej IDA bola zaznamenaná s anatomickými parametrami ľudského tela, najmä s plochou povrchu tela.

Na základe prezentovaných údajov môžeme konštatovať, že normálny infrarenálny priemer aorty je pomerne konštantná hodnota a normálne má tendenciu sa počas života zvyšovať. Tento trend je spojený s vekom podmienenými degeneratívnymi zmenami v cievnej stene a vekom podmieneným zvýšením hodnôt krvného tlaku.

Zvýšenie normálnej IDA nad určitú úroveň možno považovať za patologický stav vyžadujúci vhodné terapeutické a preventívne opatrenia. Ďalšie objasnenie pojmov „dilatácia aorty“, „aneuryzma brušnej aorty“, „normálny priemer aorty“ a vývoj vhodného algoritmu pre diagnostické a terapeutické opatrenia pre rôzne stupne dilatácie aorty tak pomôže vyhnúť sa nenapraviteľným taktickým a diagnostickým chyby a zlepšiť výsledky liečby tejto kategórie pacientov.

Literárne údaje, naše vlastné pozorovania nám umožňujú považovať za aneuryzmu brušnej aorty:

• akékoľvek rozšírenie priemeru infrarenálnej brušnej aorty o 50 % v porovnaní so suprarenálnou;
• akákoľvek lokálna fuziformná dilatácia aorty s priemerom o 0,5 cm väčším ako je priemer normálnej aorty;
• akýkoľvek vakovitý výčnelok steny aorty (ako jasný znak patologického procesu).

Čo spôsobuje aneuryzmu brušnej aorty

Ochorenie je najmä získané: ateroskleróza (73 % uvádza V. L. Lemenev, 1976), nešpecifická aortoarteritída, špecifická arteritída (syfilis, tuberkulóza, reumatizmus, salmonelóza), traumatické aneuryzmy, iatrogénne aneuryzmy po rekonštrukčných operáciách na aorte, angiografia, angiografia medzi príčiny vrodenej povahy patrí fibromuskulárna dysplázia.

Hlavným etiologickým faktorom AAA je podľa domácej i zahraničnej literatúry v súčasnosti samozrejme ateroskleróza. Navyše, ak v období 1945-1954. v bývalom ZSSR tvorila len 40% všetkých ABA, vtedy už v rokoch 1965-1972. - 73% a teraz podľa väčšiny autorov - 80-90%. To však nevylučuje možnosť vzniku AAA iného, ​​zriedkavejšieho pôvodu (získaného aj vrodeného).

Vrodená menejcennosť steny aorty, ktorá je predpokladom vzniku AAA, môže byť dôsledkom Marfanovho syndrómu, ale aj fibromuskulárnej dysplázie steny aorty.

V období prudkého rozvoja angiológie a angiochirurgie bolo diagnostikované značné množstvo iatrogénnych aneuryziem ako výsledok angiografických štúdií, angioplastiky po rekonštrukčných operáciách (endarterektómia, protetika – anastomotické aneuryzmy). Tieto aneuryzmy sú však zvyčajne falošné.

Pomerne zriedkavé sú aneuryzmy spojené so zápalovým procesom - nešpecifická aortoarteritída, špecifická arteritída (syfilis, tuberkulóza, reumatizmus, salmonelóza). Malo by sa povedať, že ak sa napriek zvýšeniu incidencie syfilisu AAA tejto etiológie stala kazuisticky zriedkavou patológiou, potom „mykotické aneuryzmy“ majú tendenciu narastať.

Platnosť termínu "mykotické aneuryzmy" je dosť kontroverzná. Úlohu mykoplazmózy pri vzniku zápalových a degeneratívnych zmien na stene aorty možno považovať za preukázanú, v praxi je však histologicky ani sérologicky veľmi ťažké odlíšiť aneuryzmu mykoplazmatickej etiológie od aneuryziem iného infekčného pôvodu.

Preto sa navrhuje spojiť do všeobecnej skupiny tak aneuryzmy, ktoré sú spojené s infekčnými a zápalovými zmenami na stene aorty, ako aj tie, ktoré vznikli v dôsledku prechodu zápalového procesu z tkaniva paraaorty (obe mediastinum a retroperitoneálny priestor). Tento mechanizmus poškodenia steny aorty je pravdepodobnejší, pretože lymfotropizmus takých infekčných ochorení, ako je salmonelóza, yerseniaza, adenovírusové ochorenia, zvyšuje možnosť poškodenia lymfatických uzlín paraaortálneho tkaniva.

Po prvýkrát bol termín „zápalové aneuryzmy brušnej aorty“ zavedený pánom D. Walkerom a spol. Zápalové aneuryzmy sa vyznačujú triádou symptómov:

• zhrubnutie steny aneuryzmatického vaku;
• intenzívna perianeuryzmálna a retroperitoneálna fibróza;
• časté spájkovanie a zapojenie orgánov obklopujúcich aneuryzmu.

Pacienti so zápalovými AAA sú pravdepodobnejšie symptomatickí ako pacienti s nezápalovými aneuryzmami. Symptómy zápalového AAA sú spojené s klinickým obrazom zápalu a expanzie brušnej aorty: chudnutie, bolesti brucha alebo driekovej oblasti, zmeny v krvnom obraze. Treba tiež poznamenať trojnásobné zvýšenie mortality pri elektívnych resekciách zápalových AAA v porovnaní s nezápalovými.

Na základe analýzy histologického obrazu A. G. Roset a D. M. Dent prvýkrát vyjadrili názor, že takzvané zápalové a nezápalové AAA sa zjavne málo líšia v patogenetických mechanizmoch, pretože sú prítomné zápalové zmeny v stene aorty do jedného alebo druhého stupňa v akejkoľvek forme aneuryzmy. Okrem toho navrhli, že zápalové aneuryzmy sú terminálnym štádiom vývoja tých zápalových procesov, ktoré sa vyskytujú pri zápalových aj nezápalových AAA. Následné štúdie iných autorov ukázali, že chronické zápalové infiltráty sa nachádzajú v zápalových aj aterosklerotických AAA. Pennell R. C. a kol. zdôraznil, že jediný rozdiel medzi zápalovým a nezápalovým AAA je „stupeň intenzity a prevalencie zápalového procesu, čo naznačuje identitu oboch foriem ochorenia, líšia sa len v progresii zápalu“. K podobnému záveru neskôr dospeli A. V. Sterpetti et al.

Súčasné teórie patogenézy AAA naznačujú, že zápalová odpoveď nastáva ako odpoveď na fixáciu neznámeho antigénu v stene aorty. Táto odpoveď je charakterizovaná infiltráciou steny aorty makrofágmi, T- a B-lymfocytmi a aktiváciou proteolytickej aktivity prostredníctvom produkcie cytokínov. Zvýšenie aktivity proteinázy vedie k rozpadu matricových proteínov, čo následne vedie k rozvoju AAA. Zápalový proces sa vyskytuje len u niektorých subjektov v prítomnosti exogénnych faktorov (napr. fajčenie) alebo genetickej predispozície. Rýchly rozvoj zápalového procesu v stene aorty, ktorý končí tvorbou zápalových aneuryziem, sa vyskytuje častejšie u mladších pacientov.

Hľadanie látky, ktorá vyvoláva imunitnú odpoveď v stene aorty, sa zameralo na štúdium exogénnych a endogénnych faktorov. Ako také endogénne faktory, degradačné produkty elastínu a/alebo erytrocytov, sa nazývajú oxidované lipoproteíny s nízkou hustotou. Množstvo autorov považuje glykoproteíny spojené s fibrilami za najpravdepodobnejší zdroj autoimunitnej reakcie pri zápalovej AAA. Štúdie S. Tanaka a kol. naznačujú úlohu vírusov pri vzniku zápalových AAA. Dokázali, že vírus herpes simplex alebo cytomegalovírus je oveľa bežnejší v stene aneuryziem ako v normálnej stene aorty. Okrem toho sú tieto vírusy bežnejšie pri zápalových a menej časté pri nezápalových aneuryzmách. Už sme informovali o úlohe iných intracelulárnych patogénnych mikróbov (napr. Chlamidia pneumoniae) vo vývoji AAA. Nedávne imunomolekulárne štúdie predložili ďalšiu hypotézu o vývoji zápalových aneuryziem. Takže T. E. Rasmussen a kol. odhalili u pacientov so zápalovými aneuryzmami geneticky podmienený defekt v systéme HLA, najmä v molekule HLA-DR, ktorý podľa nich môže vytvárať neadekvátnu autoimunitnú odpoveď na rôzne antigény. Jedným z možných takýchto silných antigénov sú z ich pohľadu látky vdychované pri fajčení. Preto je počet fajčiarov medzi pacientmi so zápalovými aneuryzmami výrazne vyšší ako medzi pacientmi s nezápalovou AAA.

Napriek mnohoročnému výskumu zápalových aneuryziem teda nie je úplne pochopená etiológia a patogenéza ich vývoja. Moderné predstavy sú založené na vonkajších (antigénnych), endoteliálnych a genetických faktoroch, ktoré sú pôsobením na stenu aorty príčinou tvorby AAA. U niektorých jedincov môžu tieto faktory viesť k rozvoju zápalových AAA.

Podiel neaterosklerotických aneuryziem brušnej aorty podľa F. V. Balluzeka nie je väčší ako 10 %. Tento ukazovateľ však nie je úplne demonštratívny, pretože závisí od koncentrácie pacientov s „mykotickými aneuryzmami“ v určitých časových úsekoch, pričom sa zhodujú s nepriaznivými zmenami epidemiologickej situácie v jednotlivých ambulanciách, najmä v súvislosti so salmonelózou.

Autori, ktorí majú skúsenosti s diagnostikou „mykotických aneuryziem aorty“, celkom jasne definujú kritériá pre tento typ aneuryziem a ich odlišnosti od aterosklerotických aneuryziem. Priemerný vek týchto aneuryziem je 3,9-7 rokov, prevažujú ženy, nie sú žiadne známky systémovej aterosklerózy, ischemickej choroby srdca. Anamnéza je dosť špecifická (prekonaná horúčka, dyspeptické ťažkosti, epidemiologická situácia), ako aj klinické vyšetrenia krvi a moču, biochemické a imunologické zmeny v krvi. Názor, že aneuryzmy sú jedným z najčastejších prejavov aterosklerózy ako systémového ochorenia, je v poslednej dobe v dôsledku niektorých klinických a laboratórnych štúdií spochybnený. Ukázalo sa, že u niektorých pacientov s aneuryzmou brušnej aorty neexistujú klinické a laboratórne údaje o okluzívnych léziách iných arteriálnych povodí. Okrem toho je priemerný vek týchto pacientov o 10 rokov vyšší ako vek pacientov s príznakmi okluzívnych lézií rôznych segmentov aorty a hlavných a periférnych artérií.

Pomerne významná je taká črta AAA ako ich kombinácia s aneuryzmami inej lokalizácie u toho istého pacienta, ako aj sklon k generalizovanej arteriomegálii. Navyše, experimentálne navodená ateroskleróza u zvierat často nevedie k oklúzii, ale k dilatácii tepien a aorty.

Mechanizmy tvorby aneuryziem brušnej aorty

Napriek intenzívnemu výskumu, najmä v poslednom desaťročí, zostávajú mechanizmy vývoja AAA nejasné. Dlhé roky boli za hlavnú príčinu AAA považované degeneratívne aterosklerotické zmeny v stene aorty. Tento názor bol bezpodmienečne akceptovaný väčšinou lekárov a bol založený na niekoľkých zrejmých faktoch:

• podľa histologických štúdií sa v stene AAA detegujú typické aterosklerotické plaky;
• pacienti s AAA majú často okluzívne lézie v iných arteriálnych bazénoch, t.j. existuje systémový aterosklerotický proces;
• aterosklerotické zmeny v stene aorty sa zvyšujú s vekom a frekvencia AAA sa zvyšuje s vekom, čo naznačuje vzťah medzi týmito patologickými stavmi;
• rizikové faktory AAA a aterosklerózy (fajčenie, arteriálna hypertenzia, hypercholesterolémia) sa do značnej miery zhodujú.

Zároveň množstvo významných rozdielov medzi aterosklerózou a AAA spochybňuje ich jednoduchú patogenetickú identitu. Po prvé, napriek prekrývaniu rizikových faktorov pre rozvoj ochorenia existujú dôležité epidemiologické rozdiely medzi AAA a aterosklerózou. Po druhé, ateroskleróza je primárne lokalizovaná v intimálnej vrstve aorty a pri AAA je proces charakterizovaný zápalovými zmenami v strednej a adventiciálnej vrstve cievy s rozsiahlou degeneráciou média a znížením počtu elastických proteínov a hladkých svalové bunky. Po tretie, na vytvorenie aneuryzmy aorty je zjavne potrebné zapojiť do procesu alebo aspoň oslabiť (zápal, dystrofia, skleróza) strednú membránu, pretože v nej je umiestnený elastokolagénový rám, ktorý určuje pružnosť a pevnosť steny.aorta. Všetky tieto skutočnosti viedli k pochopeniu, že patogenetické mechanizmy vývoja AAA sú neporovnateľne komplikovanejšie ako jednoduchý prirodzený priebeh aterosklerotického procesu a k tomu, že mechanizmy vývoja AAA sa začali hĺbkovo študovať.

Ukázalo sa, že pri tvorbe aneuryziem hrá hlavnú úlohu štruktúra proteínov steny aorty. Obsah elastínu v stene aneuryzmy aorty je zvyčajne znížený, aktivita elastázy je zvýšená a zvyčajne sa kombinuje so zvýšením hladiny prekurzora elastínu. Môže byť tiež zvýšená aktivita kolagenázy.

Genetická predispozícia je potvrdená faktami o formovaní rodiny ABA. Nedávno bola identifikovaná špecifická mutácia v prokolagéne typu III a predpokladá sa, že je príčinou AAA, najmä u mladších jedincov.

Mechanistická teória vzniku a progresie aneuryziem aorty tak získala nové pokrytie týkajúce sa prirodzenej histórie vývoja tohto ochorenia.

V súčasnosti sa pri štúdiu etiológie vzniku a vývoja aneuryziem brušnej aorty vyvíjajú tri hlavné smery:

• genetická teória;
• teória proteolytických enzýmov;
• teória o úlohe vzácnych kovov.

Aby sme pochopili hlavné patogenetické mechanizmy ochorenia, je potrebné stručne zostať na aktuálnych údajoch o štruktúre steny brušnej aorty. V stene aorty je obvyklé rozlišovať tri membrány: vnútornú, strednú a vonkajšiu. Vnútorná membrána (intima) je reprezentovaná vrstvou endotelu pokrytou glykokalyxom umiestnenou na bazálnej membráne a subendoteliálnou vrstvou, v ktorej množstvo autorov rozlišuje spojivovo-tkanivové, elastické, hyperplastické a svalovo-elastické vrstvy. Vonku je intima ohraničená vnútornou elastickou membránou. Stredný plášť tvorí väčšinu steny aorty. Zahŕňa 40-50 koncentricky usporiadaných elastických fenestrovaných membrán, ktoré sú navzájom prepojené elastickými vláknami a tvoria spolu s ostatnými škrupinami jeden elastický rám. Medzi membránami ležia bunky hladkého svalstva, ktoré majú voči nim šikmý smer, a malý počet fibroblastov. Schlatmann T. J. rozlišuje štruktúrnu jednotku stredného plášťa aorty - lamelárne spojenie, ktoré pozostáva z dvoch rovnobežných elastických membrán s bunkami hladkého svalstva, kolagénovými vláknami a hlavnou látkou medzi nimi. Tenké elastické vlákna sú umiestnené priečne a spájajú dve hlavné elastické platne. Tento typ štruktúry možno vysledovať po celej dĺžke aorty, no zároveň existujú určité kvantitatívne a kvalitatívne rozdiely v štruktúre rôznych častí aorty. Hlavnou zložkou média brušnej časti aorty sú bunky hladkého svalstva a médium hrudníka - podporné štruktúry ako kolagén a elastín. Druhým rozdielom je pomer obsahu kolagénu a elastínu. Hrudná aorta má viac elastínu, zatiaľ čo brušná aorta má viac kolagénu. V niektorých prácach bola zaznamenaná aj heterogenita štruktúry stredného plášťa. Subintimálna vrstva, ktorá zaberá približne 1/4-1/5 média, nie je štruktúrou podobná zvyšku stredného obalu. Charakteristickým znakom tejto vrstvy je voľnejšie uloženie buniek a vlákien hladkého svalstva, ako aj nedostatok ich správnej orientácie. V dolnej tretine hrudnej a brušnej aorty je výraznejšia subintimálna vrstva. Pozdĺž vonkajšieho okraja stredného plášťa leží vonkajšia elastická membrána. Vonkajší obal aorty je tvorený voľným vláknitým spojivovým tkanivom s veľkým počtom hrubých elastických a kolagénových vlákien, ktoré sú prevažne pozdĺžne.

Aortálny elastín je začlenený do extracelulárnej matrice predovšetkým počas skorých štádií embryonálneho vývoja. Elastické vlákna sa skladajú zo zosieťovaných monomérov tropoelastínu a mikrofibrilárnych proteínov, ako je fibrilín-1, ktoré sú organizované do tenkej elastickej membrány, ktorá charakterizuje architektúru aortálneho média. Elastín je jednou z najstabilnejších štruktúrnych zložiek extracelulárnej matrice a jeho biologický polčas dosahuje desaťročia, vďaka čomu je pevnosť a elasticita hlavnou vlastnosťou normálnej steny aorty. Naopak, deštrukcia elastínu aortálneho média je najčastejšou morfologickou zmenou pri AAA.

Sterpetti A. V. a kol. navrhol rozlišovať medzi dvoma typmi AAA: v kombinácii s okluzívnymi léziami iných segmentov arteriálneho riečiska a bez takýchto lézií. Podľa ich pozorovaní z 526 pacientov operovaných na AAA 25 % netrpelo aterosklerózou. Okrem toho poznamenali, že práve v skupine neaterosklerotických AAA došlo k výrazne väčšiemu počtu ruptúr v porovnaní so skupinou aterosklerotických AAA.

"Rodinné" AAA boli tiež častejšie pozorované v skupine neaterosklerotických AAA.

Ďalším rozdielom medzi týmito dvoma skupinami bola určitá generalizovaná slabosť steny aorty u pacientov s neaterosklerotickým AAA, čo vysvetľuje vyššie riziko ruptúr, krvácania a častého vzniku anastomotických falošných aneuryziem po rekonštrukčných operáciách.

U 16 pacientov s AAA boli zistené určité genetické variácie v chromozóme, čo súvisí so zvýšením aktivity alfa-2-haptaglobulínu, čo vedie k zvýšeniu hydrolýzy elastínových filamentov elastázou.

Ďalší smer výskumu naznačuje štrukturálne zmeny v stenách aorty v dôsledku proteolýzy. Takže R. W. Bussuti a kol. preukázali vysokú aktivitu kolagenáz v stene aorty u pacientov s AAA a u pacientov s ruptúrou bola signifikantne vyššia.

Cannon D. J. a kol. vykonali kontrolné štúdie u fajčiacich pacientov s aneuryzmou aortálneho oblúka (AA) a Lericheho syndrómom s cieľom určiť vplyv fajčenia na proces proteolýzy. Zvýšenie plazmatických proteolytických enzýmov sa zistilo u fajčiarov s AAA a absencia týchto zmien u fajčiarov s Lericheovým syndrómom. Toto. naznačuje proteázovo-antiproteázovú nerovnováhu v dôsledku fajčenia u pacientov s AAA, a teda považovať tento faktor za jednu zo zložiek vplyvu na tvorbu AAA.

Teória vzácnych kovov je založená na experimentálnych štúdiách, ktoré ukazujú, že u myší je vývoj aneuryziem spôsobený poruchou chromozómu viazaného na X, čo vedie k abnormálnemu metabolizmu medi. U pacientov s ADA odhalili M. D. Tilson, G. Davis počas biopsie defekt medi v pečeni a koži. Nedostatok lyzyloxidázy medi môže spôsobiť nedostatok kolagénu a elastínu v stene aorty, oslabenie jej matrix a tvorbu aneuryziem.

AAA je štrukturálne charakterizovaná degradáciou extracelulárnej matrice média steny aorty so zvýšením obsahu kolagénu a znížením elastínu. Tieto zmeny sú sprevádzané zvýšením aktivity metaloproteináz. Biochemická nerovnováha v syntéze fibrilárnych proteínov extracelulárnej matrix podľa výskumníkov vedie k rozpadu štruktúry steny aorty. Existujú štúdie, ktoré dokazujú, že so zväčšením priemeru AAA klesá obsah elastínu v stene aorty a zvyšuje sa obsah kolagénu. Znižuje sa aj syntetická aktivita buniek hladkého svalstva médií, ktoré sú zodpovedné za tvorbu extracelulárnej matrix, čo pravdepodobne vedie aj k zníženiu mechanických vlastností aorty. Hustota buniek hladkého svalstva v médiu výrazne klesá. Bolo preukázané, že zníženie počtu buniek hladkého svalstva sprevádza zvýšenie aktivity takzvaného faktora p53, ktorý sprostredkováva inhibíciu bunkového vývojového cyklu a programuje bunku na smrť. Ďalšou charakteristickou črtou AAA je zmena bunkového zloženia vo vonkajších vrstvách steny aorty sprevádzaná masívnou infiltráciou média a adventície makrofágmi a lymfocytmi. Makrofágy v stene aneuryzmy uvoľňujú rôzne cytokíny a zápalové produkty, ako je tumor nekrotizujúci faktor alfa a interleukín-8. Cytokíny produkované makrofágmi zase stimulujú aktivitu metaloproteináz, a čo je najdôležitejšie, samotné makrofágy stimulujú aktivitu metaloproteinázy-9 a metaloproteinázy-3. Makrofágy sú teda s najväčšou pravdepodobnosťou hlavným zdrojom zvýšenej aktivity proteázy v stene brušnej aneuryzmy. Podľa niektorých výskumníkov práve proteázy matrix, spúšťajúce mechanizmy chronického zápalu steny aorty, môžu viesť k tvorbe AAA. Dôkaz o úlohe proteáz pri vývoji AAA viedol k návrhom na použitie inhibítorov proteáz v prevencii a prevencii ďalšieho rastu aneuryziem.

Ako už bolo spomenuté, na rozdiel od aterosklerotických plátov, ktoré sú lokalizované hlavne v intimálnej vrstve, AAA sa vyznačujú tvorbou zápalových infiltrátov, hlavne v médiách a adventícii. Ďalším znakom AAA je prítomnosť veľkého počtu B- a T-lymfocytov v adventiciálnych infiltrátoch, pričom pre okluzívnu aterosklerózu sú charakteristické iba T-bunky. Nedávne štúdie uvádzajú trvalú detekciu takzvaných vaskulárnych dendritických buniek v stene AAA, podobne ako Langerhansove bunky. To naznačuje prítomnosť komplexných imunitných reakcií v tkanivách steny aneuryzmy. V bunkách tkanivových kultúr izolovaných zo stien aneuryziem bola hladina sekrécie prostaglandínu E2 50-krát vyššia ako v tkanivových kultúrach zo stien normálnych aort, čo viedlo k hypotéze, že prostaglandín E2 je kľúčovým zápalovým mediátorom v stene aneuryzmy . Táto hypotéza dala podnet k experimentálnej práci, v ktorej sa nesteroidné protizápalové lieky (napr. indometacín) pokúšajú prelomiť začarovaný kruh zápalu v stene aorty a zabrániť tak rastu aneuryzmy. V literatúre sa uvádza aj ďalší biochemický mechanizmus nezvyšovania aktivity proteáz, ale naopak znižovania aktivity ich inhibítorov. U mnohých pacientov s AAA bol zaznamenaný najmä pokles hladiny alfa-1-antitrypsínu, hlavného inhibítora elastázy. Na základe toho sa predpokladá, že nerovnováha medzi elastázou a alfa-1-antitrypsínom môže tiež hrať úlohu vo vývoji AAA.

Cohen J. R. a kol. zistili genetickú predispozíciu pacientov s AAA k MZ fenotypu alfa-1 antitrypsínu. Tento fakt približuje enzymatickú teóriu tvorby ABA ku genetickej.

Rodinné prípady vzniku AAA sú dobre dokázané. Najmä Darling a kol. porovnávali v tomto smere dve skupiny: 542 pacientov s AAA a 500 bez AAA. V 1. skupine malo AAA v najbližšom príbuznom 15,1 % pacientov, v 2. kontrolnej skupine len 1,8 %. Sestry mali významne vyššie relatívne riziko vzniku AAA ako bratia (22,9 a 9,9).

Dedičné korene choroby boli potvrdené rozsiahlymi genetickými štúdiami ABA s použitím techník molekulárnej biológie. Najmä Webster M. W. a kol. odhalili, že 25 % pacientov, u ktorých bola AAA zistená počas skríningového ultrazvuku, sú deti od tých istých rodičov. Podobnú frekvenciu AAA (29 %) našli u bratov N. Bengtsson a kol. Napokon, podľa F. A. Lederleho a spol., ktorí študovali prevalenciu AAA medzi 73 451 americkými veteránmi vo veku 50 – 79 rokov, bola rodinná anamnéza aneuryziem identifikovaná u 5,1 % pacientov. Štúdium mechanizmov dedičnosti ukázalo, že sa vyskytuje v autozomálne dominantnej forme a môže byť spojené s jedným génom. Kuivaniemi H. a kol. tieto a naše vlastné údaje viedli k záveru, že rodinná anamnéza AAA môže byť spôsobená genetickým defektom. Molekulárne biologické štúdie čiastočne potvrdili tento názor a odhalili, že niektorí pacienti s AAA majú defekty v syntéze dôležitých fibrilárnych proteínov – kolagénu alebo elastínu, ktoré tvoria kostrovú štruktúru steny aorty. To zase môže byť príčinou geneticky zdedených AAA. Tieto génové defekty možno pravdepodobne detegovať v lokuse COL3A1 genetického kódu zodpovedného za syntézu kolagénu typu 3 alebo v lokuse COL5A2 zodpovednom za syntézu kolagénu typu 5 (proteín, ktorý určuje priemer proteínových fibríl a ovplyvňuje elastická rozťažnosť extracelulárnej matrice). Genetické faktory pri vzniku AAA však ešte nie sú definitívne potvrdené a vyžadujú si ďalšie štúdium.

Hlavné príčiny spúšťania mechanizmov zápalu nie sú známe. Nedávno sa však ako možné agensy uvádzali mnohé mikroorganizmy, vrátane oportúnnych patogénov, ako je Pseudomonas aeruginosa. Zvláštna úloha je priradená Chlamidia pneumoniae, jednému z intracelulárnych patogénov spojených s rozvojom vaskulárnych ochorení, vrátane ochorenia koronárnych artérií a cerebrovaskulárnej patológie. Výskum J. Juvonena a kol., E. Petersena a kol. našli DNA Chlamydia pneumoniae v stene aneuryzmy vo viac ako polovici prípadov AAA. Priame kauzálne súvislosti s rozvojom AAA sa zároveň rozhodne nezistili.

Ak zhrnieme všetky údaje, moderné predstavy o patogenéze vývoja AAA možno zredukovať na tieto mechanizmy:

• Aterosklerotické zmeny v stene aorty.
• Zmeny v matrici steny aorty.
• Aktivácia proteolýzy v stene brušnej aorty.
• Zápalové zmeny v stene aorty.
• Genetické defekty v syntéze fibrilárnych proteínov brušnej aorty.

Keďže príčiny týchto porúch sú stále jednoznačne neznáme, neexistujú spoľahlivé lieky alebo terapeutické prostriedky, ktoré by zabránili degeneratívnym zmenám steny aorty a ďalšiemu rastu aneuryzmy s následkom prasknutia. Preto je dnes jediným účinným spôsobom liečby AAA resekcia aneuryzmy s jej nahradením protézou. Je možné, že ďalší pokrok v štúdiu patogenézy AAA povedie k vzniku účinných terapeutických činidiel na prevenciu výskytu a progresie aneuryziem tejto lokalizácie.

Klinický materiál Ústavu kardiovaskulárnej chirurgie bol analyzovaný od momentu stabilizácie výskumných a chirurgických skúseností na úseku chirurgickej liečby AAA. V tomto období bola chirurgická liečba vykonaná u 324 pacientov. Z toho bolo 147 mužov s bolestivou formou, 25 žien s nebolestivou formou 140 a 12. Do 30 rokov bolo 8 pacientov s bolestivou formou; 31-40 rokov - 12; 41-50 rokov - 13; 51-60 rokov - 61; 61-70 rokov - 42; 80 rokov - 7; s bezbolestnou formou - 11, 12, 28, 64, 47 a 19 pacientov.

Naše údaje o pomere mužov a žien s AAA (7,7 : 1) teda zodpovedajú údajom z literatúry. Nerozporné nie sú ani z hľadiska veku operovaných pacientov: spomedzi 324 pacientov tvoria najväčšiu skupinu (66 %) pacienti vo veku 51 – 70 rokov. V klinickom priebehu v týchto skupinách, ako aj v rozdelení pacientov podľa etiológie ochorenia nie sú signifikantné rozdiely. Aterosklerotickú povahu ochorenia sme odhalili u 301 pacientov (92,8 %), zriedkavé etiologické formy AAA - u 7,2 % (nešpecifická aortoarteritída - u 16, fibromuskulárna dysplázia - u 4 a nekróza mediánu - u 3).

Patogenéza (čo sa stane?) Počas aneuryzmy brušnej aorty

Patogenéza aneuryziem brušnej aorty

Mechanizmus vývoja aneuryziem brušnej aorty stále nie je úplne jasný. Väčšina autorov naznačuje, že primárnou léziou steny aorty je aterosklerotický alebo zápalový proces. Tendencia k infrarenálnej lokalizácii sa vysvetľuje nasledujúcimi dôvodmi:

• náhly pokles prietoku krvi v brušnej aorte distálne od renálnych tepien, keďže väčšina srdcového výdaja smeruje v pokoji do orgánov gastrointestinálneho traktu (23 % minimálneho objemu – MO) a do obličiek (22 % MO);
• porušenie prietoku krvi cez vasa vasorum, čo spôsobuje degeneratívne a nekrotické zmeny v stene aorty s jej nahradením tkanivom jazvy;
• konštantná traumatizácia aortálnej bifurkácie proti tuhým blízkym formáciám (promontorium);
• blízka poloha bifurkácie - prakticky prvá priama prekážka prietoku krvi. Tu sa prvýkrát objaví odrazená vlna. Tento hemodynamický vplyv na aortálnu vidlicu, ako aj zvýšený periférny odpor v tepnách dolných končatín vedú k zvýšeniu laterálneho tlaku v terminálnej aorte. Fakty distálneho posunu bifurkácie brušnej aorty, výsledná odchýlka iliakálnych artérií a vývoj aneuryziem „žabacieho typu“ sú klinicky dobre známe.

Všetky tieto faktory vedú k degenerácii a fragmentácii elastického skeletu steny aorty a atrofii jej strednej membrány. Hlavnú úlohu kostry začína hrať adventícia, ktorá nedokáže dostatočne zabrániť postupnému rozširovaniu lúmenu aorty. Je tiež potrebné poznamenať, že stena aneuryzmy obsahuje menej kolagénu a elastínu ako normálna stena aorty. Odhalí sa významná fragmentácia elastínu. Summer D.S. ukázal, že predná stena aneuryzmy má vo všeobecnosti viac kolagénových a elastických vlákien, vďaka čomu je odolnejšia. Zadná a bočná stena obsahujú menej elastických štruktúr, preto sú menej odolné a ruptúry aneuryziem sa vyskytujú najmä v retroperitoneálnom priestore. Napätie steny závisí podľa Laplaceovho zákona od polomeru cievy, preto je prirodzene vyššia možnosť prasknutia pri veľkej aneuryzme.

patologická anatómia

Tvar aneuryzmy - vakovitý alebo difúzny fusiformný - závisí od stupňa a prevalencie zmien v stene aorty. Vakové aneuryzmy sa vyskytujú, keď dôjde k lokalizovanej zmene v jednej zo stien aorty. V tomto prípade sa vytvorí ďalšia dutina - vak, ktorého steny sú zmenené steny aorty. Fusiformná aneuryzma je difúzna expanzia celého obvodu brušnej aorty spojená s rozsiahlejšou cirkulárnou léziou segmentu aorty. Vakové aneuryzmy sú charakteristické pre syfilitický proces, difúzne - pre aterosklerózu, nešpecifickú aortitídu.

Makroskopicky je aterosklerotická aneuryzma zväčšený segment aorty rôznych veľkostí, vnútorný povrch aneuryzmy obsahuje aterosklerotické plaky, často ulcerované a kalcifikované. Vo vnútri dutiny aneuryzmy sa v blízkosti steny nachádzajú zhutnené hmoty fibrínu, husté, niekedy roztavené trombotické a ateromatózne hmoty. Tvoria "trombotický pohár", ktorý sa zvyčajne ľahko oddelí od vnútornej steny aorty, pretože namiesto očakávanej organizácie krvných zrazenín a spevnenia steny aneuryzmatického vaku dochádza k nekrotickému roztaveniu trombotických hmôt a samotnej steny aneuryzmy. .

Mikroskopicky je intima charakterizovaná zhrubnutou vrstvou v dôsledku ateromatóznych hmôt a aterosklerotických plakov. Stredná vrstva je zriedená, je v nej zaznamenaná fibróza, hyalinóza, fokálne akumulácie histiocytových infiltrátov. Posledne menované sú častejšie vyjadrené pozdĺž vasa vasorum. Obe elastické membrány sú prudko zmenené, fragmentované. Zmeny v strednej vrstve môžu byť miestami také výrazné, že úplné vymiznutie média sa odhalí mikroskopicky. Adventitia je tiež preriedená. Niekedy je vývoj a rast aneuryzmatického vaku sprevádzaný intímnou fúziou so susednými orgánmi. V týchto miestach sa vyskytuje aseptický zápal.

Patofyziológia obehu

Proces krvného obehu v aneuryzme brušnej aorty je charakterizovaný prudkým spomalením lineárnej rýchlosti prietoku krvi vo vaku, jeho turbulenciou. Je to jasne vidieť na röntgenovom kinematograme a potvrdzujú to aj prietokové údaje, ktorých krivka sa približuje krivke charakteristickej pre úplnú oklúziu. Plocha pozitívnej vlny sa rovná ploche negatívnej vlny. Len 45 % objemu krvi v aneuryzme sa dostáva do distálneho riečiska tepien dolných končatín. Pri malých aneuryzmách sa priemerná doba obehu zvyšuje na 14–18 s a pri veľkých aneuryzmách dokonca až na 54 s. Pri ABA prekračuje 2-násobok normálnych hodnôt.

Mechanizmus spomalenia prietoku krvi v aneuryzmatickom vaku možno znázorniť nasledovne: prietok krvi, ktorý prechádza dutinou aneuryzmy, sa väčšinou rúti po stenách, zatiaľ čo centrálny prietok sa spomaľuje v dôsledku návratu krvi v dôsledku turbulencie v dutine aneuryzmatickej dutiny. prietok, prítomnosť trombotických hmôt a bifurkácia aorty .

Po vytvorení aneuryzmatickej expanzie, 2-násobku priemeru brušnej aorty, sa hemodynamika vo vnútri vaku začne riadiť Laplaceovým zákonom, podľa ktorého sa napätie zvyšuje priamo úmerne s polomerom cievy pri konštantnom tlaku.

Napätie steny sa zvyšuje neúmerne so zvyšovaním tlaku, keďže samotné zvýšenie tlaku vedie k zväčšeniu polomeru a zníženiu hrúbky steny. Preto s lineárnym nárastom tlaku vo vnútri ťahovej rúrky sa urýchľuje vývoj konečného napätia. Ak nádoby nepodliehajú zmenám, potom pri vysokom tlaku nedôjde k prasknutiu v dôsledku prítomnosti tuhých a iných prvkov v stene, ktoré ju chránia pred ďalším rozťahovaním.

So zväčšením polomeru cievy sa zvyšuje aj bočný tlak na stenu aneuryzmatického vaku. Pri aneuryzme brušnej aorty sa krivka prietoku krvi podľa flowmetrie približuje krivke charakteristickej pre akútnu trombózu.

Prognóza prirodzeného priebehu aneuryziem brušnej aorty

Prirodzený priebeh AAA nie je úplne pochopený. Tradičný pohľad na prirodzený priebeh aneuryziem je názor, že progresívne zväčšovanie priemeru AAA je nevyhnutné, s prirodzeným výsledkom v ruptúre. Avšak u mnohých pacientov s malými formami AAA môže dôjsť k stabilizácii ochorenia. Szilagyi D. E. a kol. zvážiť, že prítomnosť AAA akéhokoľvek priemeru je rizikovým faktorom pre ruptúru aneuryzmy a toto riziko sa zvyšuje so zväčšením veľkosti AAA. Podľa klinických štúdií frekvencia ruptúr pri veľkých AAA (>5 cm) presahuje 25 % ročne, zatiaľ čo u malých foriem je to po 3-5 ročnom období sledovania menej ako 8 %. To je základ pre indikácie chirurgickej liečby: s nárastom priemeru aorty o viac ako 5,0 cm sa indikácie na operáciu považujú za absolútne. Je potrebné poznamenať, že priemer AAA len relatívne koreluje s rizikom prasknutia aneuryzmy. Potvrdzuje to štúdia R. C. Darlinga a spol., ktorí študovali 473 pitiev pacientov s AAA a zistili, že k prasknutiu aneuryzmy došlo takmer v 10 % prípadov, keď priemer aorty nepresiahol 4,0 cm (tabuľka 9). Štúdie iných autorov ukázali, že riziko prasknutia AAA je extrémne nízke, ak aneuryzma nepresahuje 5,0 cm.

Ďalším prediktorom prasknutia AAA je dynamika rastu aneuryzmy: čím rýchlejšie sa priemer zvyšuje, tým väčšia je pravdepodobnosť prasknutia. Populačné štúdie zistili, že miera rastu relatívne malých AAA je 2–4 mm za rok. Iné štúdie odhaľujú dynamiku rastu 4-8 mm za rok. Tabuľka 10 ukazuje pozorovanie rastu AAA u 103 pacientov s malými AAA.

Je dôležité poznamenať, že hoci 15-20% aneuryziem prakticky nerástlo v priemere, progresívny rast bol zaznamenaný vo viac ako 80% prípadov a v 15-20% prípadov bol rast AAA viac ako 0,5 cm za rok. Prognostickým faktorom ruptúry je nárast aneuryzmy o viac ako 5 mm za 6 mesiacov.

Dynamika rastu AAA je v priamej exponenciálnej závislosti od priemeru aneuryzmy: čím väčší je priemer aneuryzmy, tým rýchlejšie sa zvyšuje AAA. Na vysvetlenie vzťahu medzi priemerom aorty a dynamikou rastu aneuryzmy možno s určitými predpokladmi použiť vyššie uvedený Laplaceov zákon.

Okrem priemeru AAA boli študované aj ďalšie rizikové faktory ruptúry AAA. Cronennwett J. L. a kol. pozorovali 76 pacientov s priemerom AAA 4,0-6,0 cm a určili, že riziko letálnej ruptúry AAA je 5 % ročne. Nezávislými prediktormi ruptúry AAA v tejto štúdii boli diastolický BP, priemer aneuryzmy a prítomnosť komorbidného ochorenia pľúc. Strachan D. P. zistil, že zvýšenie diastolického krvného tlaku o 10 mm Hg. čl. vedie k zvýšeniu rizika prasknutia o 50 %. Uviedol tiež 15-násobné zvýšenie rizika prasknutia AAA u fajčiarov v porovnaní s nefajčiarmi, čo je v súlade s inými štúdiami. Morfologické znaky štruktúry AAA sa tiež ukázali ako dôležité prediktory prasknutia. Predĺžené fusiformné AAA majú teda horšiu prognózu ako vakovité. Prítomnosť dcérskych aneuryziem s stenčením steny a trombózou alebo ateromatózou hrozí prasknutím AAA.

Riziko ruptúry je tiež zjavne vyššie, ak nie sú prítomné žiadne iné súvisiace periférne okluzívne lézie. V literatúre sú správy o pooperačných ruptúrach AAA u pacientov operovaných pre iné patológie.

Príznaky aneuryzmy brušnej aorty

Vlastnosti klinického priebehu

Podľa E. F. Bernsteina je 24 % aneuryziem brušnej aorty asymptomatických a náhodne sa zistia pri preventívnych prehliadkach, palpácii brucha na akékoľvek ochorenie čriev, žalúdka, obličiek, rádiografii brušných orgánov (podlieha kalcifikácii stien aneuryzma), laparotómia vytvorená z iného dôvodu. Pomerne často sa aneuryzmy zistia pri pitve a nie sú príčinou smrti.

V posledných rokoch sa v dôsledku šírenia rádiokontrastnej angiografie vykonávanej pri ochoreniach ciev dolných končatín, obličiek a tráviacich orgánov pomerne často stáva náhodným nálezom na angiograme asymptomatická forma aneuryzmy brušnej aorty. Táto forma sa stala bežnejšou so zavedením metódy beta-skenovania, počítačovej tomografie a nukleárnej magnetickej rezonancie do klinickej praxe. Väčšina pacientov (61 %) sa sťažuje na bolesť a prítomnosť pulzujúcej hmoty v bruchu, 15 % sa sťažuje len na prítomnosť tohto útvaru (ako „druhé srdce“ v bruchu). Najčastejšie je tento pocit fixovaný v polohe na chrbte. Preto najtypickejšia sťažnosť nie je na bolesť, ale na prítomnosť pulzujúcej hmoty v bruchu. Zriedkavo môže byť prasknutie AAA s kolapsom a rýchlou smrťou prvým príznakom aneuryzmy brušnej aorty.

Klinické prejavy, preto by sa mali rozdeliť na typické a nepriame.

Typické sú: prítomnosť pulzujúceho útvaru v bruchu a tupá, bolestivá bolesť, zvyčajne v mezogastrium alebo vľavo od pupka. Bolesť niekedy vyžaruje do chrbta, krížov, krížov. Ich povaha je veľmi rôznorodá: od intenzívnych bolestivých, akútnych, vyžadujúcich použitie liekov a analgetík, až po konštantné, bolestivé, tupé, s nízkou intenzitou. Tieto bolesti možno považovať za renálnu koliku, akútnu pankreatitídu, akútny ischias.

Klasifikácia aneuryziem brušnej aorty podľa priebehu a kliniky ochorenia uvedená nižšie je trochu odlišná od klasifikácie akceptovanej v literatúre, ale považujeme ju za vhodnú pre klinickú prax a určenie indikácií na chirurgickú intervenciu spolu s objektívnymi údajmi z vyšetrenia.

Klasifikácia AAA podľa priebehu a kliniky ochorenia Asymptomatický priebeh:

• neexistujú žiadne sťažnosti;
• aneuryzma je náhodný nález v neinvazívnej diagnostike (echografia, počítačová tomografia a magnetická rezonancia).

bezbolestný priebeh:

• subjektívny pocit pulzácie v bruchu;
• objektívne palpačné stanovenie lekárom pulzujúceho bezbolestného útvaru v bruchu.

Bolestivé štádium ochorenia:

• bolesť, ktorá sa objavuje pri palpácii pulzujúcej hmoty v bruchu;
• typická bolesť v bruchu a v bedrovej oblasti;
• atypické klinické príznaky (abdominálny, urologický, ischioradikulárny komplex symptómov).

Štádium komplikácií:

• hrozivá prestávka;
• zlom, prelom;
• zväzok;
• embolizácia nekoronárnych artérií.

Keďže analyzujeme materiál o relatívne nekomplikovaných formách AAA (324 operácií), klinický priebeh týchto aneuryziem pozorovaných u našich pacientov možno rozdeliť takto:

• asymptomatické - u 78 (24 %) pacientov;
• nebolestivé u 74 (23 %) pacientov, z ktorých 52 malo subjektívny pocit pulzovania, 22 malo pulzujúci útvar v bruchu objektívne určený lekárom;
• bolesť - u 172 (53 %) pacientov.

Naše údaje sa teda trochu líšia od údajov E. F. Bernsteina, to však možno vysvetliť len iným obdobím výskumu, kedy sa zvýšili možnosti detekcie bezbolestných foriem AAA. Zároveň je zreteľne pozorovaný rovnaký trend - typický klinický obraz ochorenia (prítomnosť pulzujúcej hmoty v bruchu, bolesti brucha alebo krížov) sa pozoruje len u polovice pacientov.

Nepriame klinické príznaky zahŕňajú nasledujúce komplexy symptómov:

• brušnej(anorexia, grganie, vracanie, zápcha), ktoré môžu byť spôsobené zapojením viscerálnych vetiev do stenózneho procesu, ako aj mechanickou kompresiou dvanástnika a žalúdka;
• urologické(tupá bolesť v bedrovej oblasti, pocit ťažoby v nej, dysurické poruchy, hematúria, záchvaty pripomínajúce obličkovú koliku), spojené s posunom obličiek, panvy, močovodu, pyelektázy, narušenia prechodu moču;
• ischioradikulárne(bolesti chrbta s charakteristickým ožiarením, senzorické a motorické poruchy v dolných končatinách), vyplývajúce z kompresie chrbtice, nervových koreňov bedrovej miechy;
• chronická ischémia dolných končatín(javy intermitentnej klaudikácie, poruchy trofizmu dolných končatín), ktorá vzniká pri zapojení tepien dolných končatín do procesu.

Pulzujúci útvar je zvyčajne hmatateľný v mezogastrium alebo epigastriu pozdĺž strednej čiary alebo vľavo od nej. Ak nie je možné stanoviť hornú hranicu vaku, treba myslieť na jeho suprarenálnu lokalizáciu. Ak je možné určiť hranicu medzi rebrovým oblúkom a vakom aneuryzmy, možno predpokladať infrarenálnu lokalizáciu aneuryzmy.

Pulzácia je zvyčajne rozsiahla. Formácia má oválny tvar, má elastickú konzistenciu, je častejšie nehybná, ale v zriedkavých prípadoch sa ľahko posúva doprava a doľava od stredovej čiary. V tomto prípade sa môže zameniť za cystu mezentéria alebo genitálií. Palpácia formácie je pre pacienta dosť nepríjemná a dokonca bolestivá. U tenkých ľudí je niekedy možné zaznamenať dcérske aneuryzmatické výbežky (stopy po ruptúrach steny, ktoré boli v anamnéze) (obr. 9).

Po zistení pulzujúceho útvaru v bruchu je potrebné najskôr vykonať jeho fázovú auskultáciu (epigastrium, mezogastrium, boky brucha, iliakálne a femorálne artérie) a následne štandardné vyšetrenie (palpácia, auskultácia, meranie krvného tlaku) pacient s vaskulárnou patológiou. Systolický šelest nad aneuryzmou brušnej aorty je počutý u 50-60% pacientov. Môže to byť spôsobené turbulentným prietokom krvi, stenózou vetiev brušnej aorty, odchýlkou ​​aorty ostro vpredu, distálne od renálnych artérií. U štíhlych pacientov by sa fonendoskop nemal tlačiť na prednú brušnú stenu, pretože stlačenie samotného vaku alebo vetiev brušnej aorty môže spôsobiť umelý hluk.

Pre prítomnosť nepriamych symptómov sa pacienti s atypickým klinickým obrazom ochorenia obracajú na lekárov úplne iných špecializácií. Skutočnosť, že bolestivý syndróm závisí od polohy tela a pohybu, vedie pacientov k ortopedickým lekárom. Kompresia testikulárnych artérií a žíl často spôsobuje bolestivý komplex symptómov v semenníkoch a varikokéle a pacienti s podozrením na orchiepididymitídu sa obracajú na urológov a všeobecných chirurgov.

Charakteristický komplex brušných symptómov spôsobený kompresiou zle posunutého dvanástnika, podobný stenóze pyloru, môže pri röntgenovom vyšetrení poskytnúť falošný obraz nádoru hlavy pankreasu.

Treba tiež vziať do úvahy, že v 20% prípadov sú aneuryzmy brušnej aorty kombinované s dvanástnikovým vredom, čo slúži ako priťažujúci moment v bezprostrednom pooperačnom období s možnou aktiváciou ulcerózneho procesu, ktorý môže byť sprevádzaný gastroduodenálnym vredom krvácajúca.

Klinický obraz, ktorý sme zaznamenali u 324 našich pacientov s AAA, poukazuje na rôznorodosť jej symptómov v závislosti od veľkosti útvaru, lokalizácie, tvaru a kombinovaných lézií vetiev brušnej aorty a tepien dolných končatín. . Pre uľahčenie analýzy klinického obrazu sme asymptomatickú formu ochorenia spojili s bezbolestnou formou ochorenia do formy, ktorá sa líši od typického obrazu formy bolesti.

Podľa formy vzniku aneuryzmy väčšinu (77 %) tvorili fusiformné aneuryzmy brušnej aorty sprevádzané bolesťou, 22 % vakovitých, z ktorých takmer 50 % nespôsobovalo bolesť.

Identifikovali sme určitý vzťah medzi veľkosťou AAA a klinickým obrazom: žiadna z aneuryziem s priemerom menším ako 4 cm nemala komplex symptómov bolesti a všetky aneuryzmy s priemerom väčším ako 10 cm boli sprevádzané bolesťou .

Nemožno však uvažovať, že jedinou príčinou smrti u pacientov s AAA je jej prasknutie. Ako je vidieť z tabuľky 13, 35-57% pacientov zomiera na početné sprievodné ochorenia, čo si vo veľkej miere vyžaduje korekciu sprievodných cievnych ochorení (koronárne, karotídy, obličkové tepny), ako aj ochorení iných orgánov.

AAA je často sprevádzaná ďalšími ochoreniami arteriálneho riečiska, vrátane koronárnych artérií, ktoré tu nie sú uvedené. Lézie iných arteriálnych lôžok sa môžu vyvíjať asymptomaticky, ale zohrávajú určitú úlohu pri voľbe operačnej taktiky, preto o nich bude reč v časti o indikáciách chirurgickej liečby pacientov s AAA.

"Malé" aneuryzmy brušnej aorty

Od zavedenia programov ultrazvukového skríningu na detekciu AAA koncom 80-tych rokov minulého storočia bol identifikovaný rastúci počet asymptomatických AAA. Väčšina z nich má priemer menší ako 5,0 cm a patrí medzi takzvané „malé“ aneuryzmy brušnej aorty (MAA). pown R. M. a kol. identifikovali a sledovali 492 pacientov s MAA, J. L. Cronennwett et al. opísali 73 pacientov (54 mužov a 19 žien) s touto patológiou, čo predstavovalo asi 26 % z celkového počtu aneuryziem brušnej aorty za posledné obdobie. Zo 181 pacientov operovaných pre aneuryzmu brušnej aorty malo 35 podľa Národného centra pre chirurgiu priemer aorty menší ako 5,0 cm.

Od čias prvých identifikovaných MAA sa diskutovalo o niekoľkých hlavných otázkach taktiky liečby takýchto pacientov: je potrebné všetkých operovať ihneď po zistení patológie, ak nie, tak prečo? Aká je taktika ich ďalšieho sledovania? Kedy by sa mala operácia vykonať počas sledovania? Diskusia o týchto otázkach je spôsobená množstvom okolností.

V prvom rade sú to nespochybniteľné údaje o možnosti ruptúry AAA a zlé výsledky v liečbe ruptúr AAA, pričom celková mortalita dosahuje 90 %. Zároveň sa letalita pri ruptúrach MAA len málo líši od úmrtnosti spôsobenej ruptúrami veľkých AAA. Zároveň je podľa viacerých autorov mortalita pri elektívnych operáciách na AAA nižšia ako pri operáciách veľkých AAA.

Mnohí autori sa domnievajú, že operácia MAA je jednoduchšia a rýchlejšia s menším rizikom pre pacienta. Ak vezmeme do úvahy všetky tieto údaje, ak vezmeme do úvahy aj vzorce patogenézy AAA a prirodzený priebeh aneuryziem s nevyhnutnosťou zväčšenia priemeru aorty vedúceho k prasknutiu, potom indikácie na chirurgickú liečbu aj malých foriem AAA by sa zdalo byť zrejmé. Finančná situácia je tiež dôležitá:

• kontinuálne ultrazvukové monitorovanie MAA je ekonomicky nákladné;
• frekvencia AAA sa neustále zvyšuje a náklady na opravu ruptúr ďaleko prevyšujú náklady na elektívnu operáciu.

Iné fakty spôsobujú, že argumenty v prospech nespornej potreby chirurgického zákroku nie sú také zrejmé. Populačné štúdie v Európe aj Severnej Amerike ukázali, že malé AAA pravdepodobne neprasknú a ich pozorovanie odhalilo možnosť stabilizácie procesu. Obzvlášť odhaľujúce sú výsledky The UK Small Aneurysm Trial, najväčšia ad hoc randomizovaná štúdia malých aneuryziem, ktorá bola publikovaná v roku 1998. Táto štúdia bola vykonaná počas obdobia štyroch rokov a bola založená na pozorovaní 1090 pacientov s malými aneuryzmami. vo veku 60-70 rokov, z toho 563 podstúpilo resekciu AAA a 527 pacientov podstúpilo dynamické ultrazvukové monitorovanie. Ukázalo sa, že frekvencia ruptúry AAA s priemerom 4,0-5,5 cm je asi 1 % za rok, priemerný rast AAA je 0,33 cm za rok a krivka aktuárskeho prežívania v skupine pacientov s ultrazvukovým pozorovaním je identická. k tomu v skupine pacientov po chirurgickej liečbe.

Analýza niektorých nedávnych chirurgických štatistík naznačuje absenciu štatisticky významných rozdielov v úmrtnosti v skupinách pacientov s veľkými AAA a MAA, čím sa neguje tvrdenie o lepších chirurgických výsledkoch u pacientov s MAA. Niektorí autori spochybňujú veľkú technickú jednoduchosť operácií pri MAA, napríklad sa domnievajú, že pri absencii trombózy dutiny aneuryzmy, ktorá je často zaznamenaná pri MAA, je pravdepodobnosť masívnej straty krvi z bedrových tepien oveľa vyššia.

Spochybňovaný je aj ekonomický efekt včasnej chirurgickej liečby MAA – náklady na periodické ultrazvukové vyšetrenia počas 5 rokov plne zodpovedajú nákladom na chirurgickú liečbu (Greenhaigh R. et al., 1998). Včasná chirurgická liečba, najmä u pacientov s vysokým stupňom rizika, v prítomnosti sprievodných ochorení sa tak podľa tejto skupiny autorov stáva nevhodnou. Za indikáciu na operáciu treba považovať progresívny rast aneuryzmy o viac ako 0,3 cm za 6 mesiacov, čo naznačuje zvýšenie hrozby jej prasknutia.

Analýza literárnych údajov o probléme AAA ukazuje, že taktika ich liečby ešte nie je úplne vyvinutá, názory autorov sú rôzne, niekedy polárne. Ďalší rozvoj tejto problematiky si vyžaduje vyvážený prístup, ktorý zohľadňuje prognostický význam ako zmien na stene vaku aneuryzmy, tak sprievodných ochorení a lézií iných orgánov, ktoré priamo ovplyvňujú prognózu života pacientov.

Diagnóza aneuryzmy brušnej aorty

Moderná diagnostika aneuryziem brušnej aorty

Okrem vyššie uvedených metód abdominálnej palpácie a celkového angiologického vyšetrenia je potrebné zhromaždiť dôkladnú anamnézu pacienta a rodinnú anamnézu na identifikáciu možných prípadov „rodinnej“ tvorby AAA.

Na diagnostiku artériovej hypertenzie je pacient cielene vyšetrený za účelom zistenia jej príznakov – vazorenálnej hypertenzie a najmä nádorov nadobličiek. Na diagnostiku druhého by mala byť rozhodujúcou metódou počítačová tomografia nadobličiek. To je veľmi dôležité pre výsledok chirurgického zákroku, pretože nevyriešený feochromocytóm môže viesť počas operácie aj v pooperačnom období k prudkým zmenám hemodynamiky s najvážnejšími následkami pre pacienta.

Za prítomnosti údajov o vazorenálnej genéze hypertenzie sa musí pozornosť špecialistu na ultrazvukové skenovanie nevyhnutne upriamiť na stav prietoku krvi obličkovými tepnami, veľkosť a obrys obličiek, ako aj urodynamiku z dôvodu možného čiastočná obštrukcia močovodov.

Dopplerovský ultrazvuk vetiev aortálneho oblúka a tepien končatín by mal byť povinnou súčasťou plánu angiologického vyšetrenia na zistenie ich lézií, ako aj na určenie taktiky angiografického vyšetrenia a štádia chirurgického zákroku.

Pacient by mal byť starostlivo vyšetrený na poškodenie koronárnych artérií (aj keď sa nesťažuje zo srdca), berúc do úvahy stav dýchacej funkcie a urogenitálneho systému, najmä obličiek a prostaty. Dôležitú úlohu zohráva gastroduodenoskopia s najmenšími sťažnosťami a anamnézou peptického vredu žalúdka a dvanástnika.

Najjednoduchšou a najdostupnejšou metódou diagnostiky aneuryziem brušnej aorty bola až donedávna prieskumná rádiografia brušnej dutiny. Známky choroby boli považované za tieň aneuryzmy a kalcifikáciu jej steny. Na základe týchto zmien bola diagnóza stanovená podľa rôznych autorov v 50-97% prípadov. S nástupom moderných neinvazívnych a informatívnych metód sa však tejto diagnostickej metóde pripisuje druhoradý význam pre jej nízku diagnostickú hodnotu.

Najpoužívanejšou na diagnostiku AAA je v súčasnosti metóda ultrazvukového skenovania (USS) a najmä jej rozmanitosť – farebné duplexné skenovanie (DS). Je to kvôli jeho dostupnosti, absolútnej bezpečnosti, vysokému informačnému obsahu a citlivosti. Presnosť tejto metódy (citlivosť a informačný obsah) je 95-100%, udávaná rôznymi autormi. Chyba v technike ultrazvukového merania priemeru aorty je v rozmedzí ± 0,3 cm.Touto metódou je možné určiť charakter trombózy, stav steny a prevalenciu aneuryzmy. Dôležitou vlastnosťou USS je jej relatívna lacnosť. V dôsledku toho sa USA stali metódou voľby pre populačný skríning na AAA. Možnosť dodatočného farbenia zlepšuje vizualizáciu štruktúr aneuryzmy v porovnaní s obrazom v šedej škále: steny, aterosklerotické plaky, parietálne tromby, zostávajúci lúmen. Nevýhodou techniky, najmä u obéznych pacientov, je obtiažnosť určenia vzťahu AAA s viscerálnymi, renálnymi a iliakálnymi artériami.

Pri ultrazvukovom vyšetrení podľa metodiky prijatej v N. A. N. Bakuleva RAMS bol vykonaný pozdĺžny a priečny sken brušnej aorty bezprostredne pod bránicou, nad bifurkáciou a v zóne najväčšieho rozšírenia priemeru aorty a proximálnej úrovne AAA, jej „krku“, veľ. a poloha vzhľadom na úroveň renálnych artérií a, samozrejme, distálna úroveň lézie, rozšírenie aneuryzmy do iliakálnych artérií.

Dôležitou informáciou boli údaje o stave vnútrovreckového trombu a kalcifikácii stien aorty. Na obr. 20 je znázornená aterosklerotická fusiformná aneuryzma brušnej aorty s kruhovou trombózou a odchýlkou ​​aorty doľava. Rozmery aneuryzmy: priečny vonkajší priemer - 57,5-55,9 mm; priečny vnútorný priemer - 28,0-15,5 mm;

pozdĺžna veľkosť - 57,9-85,5 mm; priemer proximálneho krčka - 21,8 mm, priemer distálneho krčka - 13,3 mm. Parietálna trombóza aneuryzmatického vaku pri ultrazvukovom skenovaní obvyklou technikou nie je viditeľná, avšak pri použití dopplerovského nástavca so špeciálnym programom je celkom informatívne zaznamenaná prítomnosťou alebo absenciou prietoku krvi na priečnych skenoch. Na obr. 21 je znázornená veľká aterosklerotická vretenovitá aneuryzma infrarenálnej brušnej aorty s trombózou pozdĺž prednej a zadnej steny, ktorá prechádza do oblasti jej bifurkácie, s aneuryzmatickou expanziou a deformáciou počiatočných úsekov spoločných iliakálnych artérií. Veľkosť aneuryzmy: 115-63 - 74,3 mm, priemer distálneho krčka aneuryzmy - 35 mm.

Kalcifikáciu možno približne posúdiť aj zosilnením signálov ozveny a prítomnosťou "stopy", ktorá sa vyskytuje za petrifikátom. Údaje získané pomocou ultrazvuku boli vždy dostatočné na vypracovanie plánu chirurgického zákroku a nezaznamenali sme žiadne intraoperačné prekvapenia.

Pomocou RTG kontrastnej angiografie sa nám nepodarilo presne určiť veľkosť AAA u 42,9 % pacientov pre prítomnosť intrasakulárnej parietálnej trombózy. Pri ultrazvukovom skenovaní sa tieto problémy prakticky nevyskytujú. Jeho výsledky sa spravidla zhodovali s intraoperačnými a rozdiel v meraní veľkosti AAA bol v priemere 3 ± 0,2 mm, čo nie je významné.

Ultrazvuková diagnostika ruptúr AAA má oproti angiografickému vyšetreniu množstvo výhod. V prvom rade je to jednoduchosť, menej času na výskum a väčší informačný obsah v porovnaní s angiografiou, ktorá nie vždy umožňuje diagnostikovať prítomnosť hematómu. Tamponáda otvoru v stene aorty dezinformuje interpretov angiogramov.

Retroperitoneálny hematóm má niekoľko možností zobrazenia. Jeho obrysy sú zvyčajne nerovnomerné, je ťažké ich odlíšiť, ale napriek tomu priliehajú k stene aneuryzmatického vaku. Trombotické hmoty sú definované ako heterogénna štruktúra.

Pri ruptúre sa spravidla zistí porušenie celistvosti všetkých troch vrstiev steny aorty, čo umožňuje pomerne často (asi u polovice pacientov) presne lokalizovať miesto ruptúry. Pomocou ultrazvuku je možné určiť dokonca aj veľkosť prasknutia steny AAA, ktorá môže byť pomerne veľká - 1-4 cm.

Retroperitoneálny hematóm zvyčajne nasiakne zadnú peritoneu, zhrubne ju a to s určitými skúsenosťami umožňuje fixovať ju na obrazovke monitora. Normálne, so 150 pacientmi s léziami hlavných tepien a 13 so sťažnosťami na prítomnosť nádorového útvaru v bruchu a pocitom zvýšenej pulzácie. Treba hneď poznamenať, že u žiadneho z týchto 13 pacientov nebola diagnóza potvrdená : dva - nádory, zvyšok - odchýlka brušnej aorty na pozadí arteriálnej hypertenzie.

Na obrazovke ultrazvukového skenera je normálna brušná aorta kužeľ zužujúci sa od suprarenálnej časti k bifurkácii: priemer aorty v subdiafragmatickej časti u mužov bol v priemere 23,4 ± 0,6 mm a nad bifurkáciou - 18,8 ± 0 . 5 mm, u žien je to menej - 19,5 ± 0,5 a 16,4 ± 0,3 mm (p<0,05).

U pacientov s arteriálnou hypertenziou bol priemerný priemer brušnej aorty vyšší (pod bránicou 26,8±0,9 mm, nad bifurkáciou - 23,4±1,4 mm) ako u pacientov s normálnym krvným tlakom (23,4±0,9 mm) 0,6 a 18,8± 0,5 mm p<0,05).

Keďže väčšina vyšetrených pacientov mala ochorenia hlavných ciev alebo artériovú hypertenziu, percento záchytu AAA bolo pomerne vysoké – 6,1. U pacientov s ischémiou dolných končatín bol tento údaj o niečo vyšší – 6,9 % (7 zo 102 pacientov) a pri izolovanej lézii femorálnej artérie popliteálneho segmentu sa AAA nenašla ani u jedného z nich. Pri postihnutí iliakálneho segmentu je výskyt AAA pomerne vysoký – 8,3 %.

Tieto indikátory naznačujú, že mechanická obštrukcia prietoku krvi v proximálnych úsekoch tepien dolných končatín prispieva k tvorbe AAA. Je zrejmé, že s touto lokalizáciou aterosklerózy je súčasne ovplyvnená samotná stena infrarenálnej aorty, čo v konečnom dôsledku určuje vývoj aneuryziem.

U pacientov s arteriálnou hypertenziou bola frekvencia AAA ešte vyššia – 11,9 % (8 zo 67 pacientov) a pri kombinácii s chronickou ischémiou dolných končatín bola najvyššia frekvencia 20,0 % (5 z 25 pacientov). . Pri chronickej ischémii dolných končatín u pacientov s normálnym krvným tlakom bol výskyt AAA len 2,6 % (2 zo 77 pacientov). Zásadným faktorom pre vznik AAA v infrarenálnej oblasti je teda aterosklerotický proces na pozadí artériovej hypertenzie v kombinácii s okluzívnymi ochoreniami tepien dolných končatín, najmä v ich proximálnych častiach – v iliakálnych tepnách. táto skupina pacientov by mala byť podrobená povinnému skríningu na prítomnosť AAA aj pri absencii akýchkoľvek symptómov.

Pozoruhodná je skutočnosť, že medzi 6 pacientmi s aneuryzmami hrudnej aorty (okrem poúrazových) boli asymptomatické AAA zistené u 2 pacientov na ultrazvuku, čo je frekvencia 33,3 %. Preto by sa všetci pacienti s rádiograficky diagnostikovanými aneuryzmami hrudnej aorty mali podrobiť ultrazvukovému skenovaniu brušnej aorty, aby sa u nich zistil možný rozvoj asymptomatickej AAA. Malý počet pozorovaní by nemal byť dôvodom na pochybnosti o platnosti tohto záveru. Pri použití špeciálnej štatistickej metódy na stanovenie hraníc spoľahlivosti relatívneho ukazovateľa v bežnej populácii pomocou inštrumentálneho výskumu sa s 95 % pravdepodobnosťou prognózy (p = 95 %) dokázalo, že AAA by mala byť detekovaná u pacientov s aneuryzmou hrudnej aorty. najmenej v 27,1 % prípadov a nie častejšie ako 39,5 %. Rovnaká štatistická metóda bola použitá na určenie počtu pacientov s určitými léziami aorty a hlavných tepien, u ktorých boli nájdené AAA.

Pre biomedicínsky výskum sa medze spoľahlivosti považujú za spoľahlivé, ak sú nastavené s pravdepodobnosťou bezchybnej predpovede 95 % alebo viac (p = 95 %). Hranice spoľahlivosti relatívneho indikátora umožňujú posúdiť prevalenciu patológie vo všeobecnej populácii na základe pozorovaní vykonaných v populácii vzorky.

Počítačová tomografia bola u našich pacientov vykonaná pomocou prístroja 3. generácie Tomoscan-SN od firmy Phillips (Holandsko), ktorý využíva princíp priameho vejárového lúča s rotujúcim poľom detektorov a pulzujúcim zdrojom röntgenového žiarenia. Geometria tohto je optimálna na získanie vysokokvalitných počítačových tomografických snímok pri najnižšej možnej dávke žiarenia pre pacienta. Čas samotného skenovania, ako aj spracovania získaných výsledkov je minimálny, čo zabezpečuje takmer súčasnú rekonštrukciu obrazu. Maximálna rýchlosť skenovania je 12 rezov za minútu. Rúrková anóda má zvýšenú tepelnú kapacitu, ktorá umožňuje nepretržite vykonávať až 40 skenov v maximálnom režime. Špirálová tomografia bola vykonaná na Toshiba Xpress HS-1 CT skeneri.

Predbežná príprava pacienta sa nevyžaduje. V prvej fáze sa vykonáva štandardná počítačová tomografická štúdia brušnej aorty, počnúc úrovňou jej viscerálnych vetiev, čo uľahčuje identifikáciu proximálnej úrovne lézie, ktorá je vždy celkom presne zaznamenaná ultrazvukom. Pri normálnom priemere interviscerálneho segmentu aorty sa vyhotovia 2-3 tomogramy s hrúbkou rezu 8 mm a krokom stola 18-24 mm. To zvyčajne dosahuje úroveň ľavej renálnej artérie. Pod touto úrovňou sa krok stola zníži na 4-5 mm, získa sa obraz oboch renálnych artérií a počiatočný rez (krček aneuryzmy brušnej aorty). Pod renálnymi tepnami sa stúpanie stola zvyšuje na 8 mm. V tomto prípade sú zreteľne zaznamenané odchýlky v priebehu aorty (zvyčajne dopredu a doprava). Je dôležité určiť stav spoločných iliakálnych artérií, ktoré sa často podieľajú na aneuryzmatickom procese.

Na získanie obrazu lúmenu aneuryzmy, intrasakulárnej trombózy, disekcie, kalcifikácie sa používa kontrastné zosilnenie obrazu pomocou bolusovej injekcie kontrastnej látky - intravenózne 40 ml rýchlosťou 3 ml/s.

Získanie obrazu intrasakulárnej trombózy je veľmi dôležité pre voľbu chirurgickej taktiky. Hustota krvi v lúmene aorty je zvyčajne 45-50 jednotiek, zatiaľ čo hustota trombotických hmôt je menšia - 30-40 jednotiek.

Tromby môžu byť umiestnené v tenkej parietálnej vrstve alebo pozdĺž jednej zo stien aorty a majú charakteristický kosáčikovitý tvar. Príležitostne môže byť trombotický pohár hrubý kruhový a na angiograme sa javí ako normálny lúmen aorty. V takýchto prípadoch rozlíšenie počítačovej tomografie presahuje informačný obsah angiografickej štúdie. Ak sa trombotické hmoty nachádzajú na zadnom povrchu, potom to naznačuje oklúziu otvorov bedrových tepien a v dôsledku toho bude strata krvi počas operácie menšia.

Je veľmi dôležité určiť kalcifikáciu steny aorty, najmä v segmentoch navrhovaného uloženia proximálnej a distálnej anastomózy. Toto poškodenie stien aorty môže byť pre chirurga pri operácii veľmi vážnou prekážkou a je lepšie sa naň vopred pripraviť. Rozlíšenie počítačovej tomografie na stanovenie trombózy je 80%, kalcifikácia - viac ako 90%.

Pomocou tejto výskumnej metódy je možné rozpoznať aj komplikovaný priebeh aneuryzmy brušnej aorty – disekciu, hrozbu prasknutia, aj samotné prasknutie. Špecifickým znakom disekcie aorty je prítomnosť oddelenej intimy, ktorej vznik môžu napomáhať zhluky vápnika umiestnené v intime rôznymi spôsobmi (kolmo, náhodne, akoby boli v lúmene vaku). S kontrastom je falošný lúmen celkom dobre vizualizovaný. Hustota krvi v pravom a falošnom lúmene aorty je pomerne vysoká (až 130-200 jednotiek), zatiaľ čo hustota exfoliovanej intimy je oveľa nižšia (40-50 jednotiek).

Prietok krvi falošným lúmenom je často spomalený a toto oneskorenie umožňuje celkom informatívne odlíšiť skutočný lúmen od falošného, ​​najmä pri vykresľovaní grafu „časovej hustoty“ nad oblasťou dvoch lúmenov aorty. Ak je falošný lúmen trombózovaný, potom je hustotou identický s intraluminálnou trombózou, avšak v tomto prípade bude oddelená intima dobre vizualizovaná ako priamočiary útvar s kalcifikáciou.

Pri úplnom pretrhnutí steny AAA sa hematóm nachádza mimo steny aneuryzmy aorty, kde sa jeho steny môžu stať chrbticou a zvyčajne posunutým ľavým psoasovým svalom. Podobný obraz je vizualizovaný s retroperitoneálnou ruptúrou aneuryzmy brušnej aorty.

V posledných rokoch došlo k prudkému rozvoju medicínskej techniky. Röntgenová počítačová tomografia (CT) je jedným z najvýraznejších príkladov praktickej realizácie výdobytkov vedecko-technického pokroku v oblasti radiačnej diagnostiky. Ako viete, v 80. rokoch CT skutočne dosiahlo „plató“ svojho vývoja. Výhody kontinuálne sa rozvíjajúceho zobrazovania magnetickou rezonanciou (MRI) oproti CT, najmä po zavedení magnetickej rezonančnej angiografie (MRA) a rýchlych (gradientových) pulzných sekvencií, sú jasné. Táto situácia sa však začala meniť začiatkom 90. rokov po objavení sa špirálovej QD (SQD) (obr. 31). Vytvorenie tejto technológie umožnilo prekonať množstvo významných nedostatkov a obmedzení CT a dalo silný impulz pre ďalší rozvoj metódy. SCT zas dala vzniknúť takému smeru, akým je röntgenová počítačová tomografická angiografia (CTA), počítačová angiografia. Len za pár rokov sa CTA vyvinula do jednej z najdôležitejších modalít cievneho zobrazovania.

Od polovice 80. rokov sa objavila ďalšia forma röntgenovej počítačovej tomografie, elektrónová tomografia (CRT), ktorá sa od CT radikálne líši v zobrazovacej technike. Unikátna technológia CRT umožnila skrátiť čas získania jedného rezu 10-20 krát. Z objektívnych (vysoké náklady) a subjektívnych (negatívny postoj niektorých špecialistov, konkurencia) dôvodov je však dnes využitie tejto techniky veľmi obmedzené.

V porovnaní s klasickým CT ponúka CT oveľa viac možností pre 3D rekonštrukcie (obr. 32). Rekonštrukcia obrázkov s prekrývajúcimi sa rezmi umožňuje získať trojrozmerné rekonštrukcie neporovnateľne vyššej kvality.

Je možné poznamenať nasledujúce hlavné výhody SCT:

• Objemová vizualizácia celej skúmanej anatomickej oblasti bez pohybových artefaktov.
• Lepšia detekcia ohniskových zmien v orgánoch pohybujúcich sa pri dýchaní (pľúca, pečeň, slezina).
• Optimálna vizualizácia bolusu kontrastnej látky v rôznych fázach, výsledkom čoho je jasnejšia vizualizácia ciev a umožňuje 3D rekonštrukcie (CTA).
• Možnosť retrospektívnej rekonštrukcie rezov s rôznym krokom (intervalom) po ukončení štúdie.
• Zlepšenie kvality viacplošných rekonštrukcií.
• Zníženie vystavenia žiareniu vďaka väčším príležitostiam na retrospektívnu rekonštrukciu obrazu (menej často sa musíte uchýliť k opakovaným štúdiám s inou hrúbkou a rozstupom rezov).
• Skrátenie času vyšetrenia pacientov a tým aj zvýšenie priepustnosti prístrojov. Vysoká rýchlosť snímania obrazu je dôležitá najmä pri vyšetrovaní pacientov vo vážnom stave (napríklad s úrazom), ľudí, ktorí nedodržiavajú príkazy zdravotníckeho personálu, detí a starších pacientov.

SCT nemá prakticky žiadne nevýhody v porovnaní s konvenčným CT a má rovnaké obmedzenia vzhľadom na iné zobrazovacie modality (napr. MRI) ako konvenčné CT (žiarenie, potreba kontrastných látok, nízka variabilita roviny rezu, relatívne nízke rozlíšenie kontrastu).

Pri CTA brušnej aorty sú možnosti CRT a CT približne rovnaké. Aj keď je ultrasonografia na detekciu aneuryziem brušnej aorty vo väčšine prípadov adekvátna, pri plánovaní chirurgickej liečby sa na ich podrobné vyhodnotenie zvyčajne používa CTA alebo MRA. Pri adekvátne vykonanom CTA možno upustiť od brušnej aortografie. CTA možno považovať za adekvátne vykonanú, ak na základe údajov z vyšetrenia je možné odpovedať na otázky o presnom umiestnení aneuryzmy vo vzťahu k hlavným vetvám brušnej aorty; jeho priemer v rôznych úrovniach a dĺžke; prítomnosť intrakavitárnych trombov, kalcifikácií, exfoliovanej intimy, para-aortálnych hematómov; stav vetiev aorty (prítomnosť stenózy, oklúzie, aberantných a variantných ciev).

Oblasť anatomického pokrytia v štúdiách brušnej aorty by mala byť dostatočne veľká - najlepšie od bránice po počiatočné segmenty spoločných iliakálnych artérií. Zvyčajne sa používajú plátky 5/5 alebo 6/6 mm. Ak je potrebné podrobnejšie posúdenie aortálnych vetiev, potom pomocou CRT je možné vykonať vyšetrenie celej anatomickej oblasti s rezmi 3/3 mm. V prípade CT je možné na pozadí dvojfázového protokolu pre podávanie kontrastnej látky odporučiť použitie špirálok s rôznou hrúbkou rezu a rôznym stúpaním. Na posúdenie kmeňa celiakie a renálnych artérií sú najvhodnejšie rezy 2-3 a 1-1,5 mm. Po prechode týmito segmentmi možno použiť hrubšie úseky 5/5 alebo 6/6 mm na vyšetrenie dolnej brušnej aorty až po úroveň iliakálnych artérií. U niektorých pacientov sa aneuryzma rozširuje do iliakálnych artérií, v takom prípade sa oblasť záujmu musí presunúť distálne.

U väčšiny pacientov s aneuryzmou brušnej aorty poskytujú priečne rezy všetky informácie potrebné na diagnostiku a plánovanie chirurgického zákroku.

Okrem týchto diagnostických metód je potrebné vykonať podrobné röntgenové vyšetrenie vrátane nasledujúcich metód:

• posturálna rádiografia dutiny brušnej a retroperitoneálneho priestoru vo frontálnych a laterálnych projekciách za účelom zistenia kalcifikácie vaku, tieňa samotného vaku (zvyčajne vľavo od chrbtice) pomocou mäkkého röntgenového žiarenia (dôležitým príznakom je fakt, že plyn v čreve je akoby posunutý od stredu brušnej dutiny, ako aj vzácny znak uzurácie prednej plochy tiel bedrových stavcov (II-III-IV-V) v bočná projekcia;
• orgánová tomografia retroperitoneálny priestor na pozadí pneumoretroperitonea, ktorý umožňuje odlíšiť aneuryzmu aorty od nádorov retroperitoneálnych orgánov a získať informácie o veľkosti a tvare obličiek;
• intravenózna urografia, pomocou ktorého môžete zistiť odchýlku obličiek, močovodov, ako aj diagnostikovať aneuryzmy iliakálnych artérií (spôsobujúce neobvyklý priebeh močovodov), podkovovitú obličku, nádor alebo cystu obličiek.

Rádioizotopové metódy musia byť zahrnuté do predbežného diagnostického komplexu štúdií:

• Scintigrafia obličiek umožňuje odlíšiť aneuryzmu brušnej aorty a podkovovitej obličky, ako aj identifikovať funkčný stav obličiek.
• Rádionuklidová angiografia. Vizualizácia brušnej aorty, jej priebeh, oblasti expanzie a stenózy sú prehľadne zaznamenané na gama kamere s intravenóznym podaním Te.metód výrazne zvyšuje informačný obsah diagnostických nástrojov.
• Röntgenová kontrastná angiografia. Vzhľadom na moderný komplex diagnostických neinvazívnych techník množstvo autorov angiografické vyšetrenie nerobí. Pred érou zavádzania neinvazívnych metód radiačnej diagnostiky bola angiografia prakticky jedinou metódou lokálnej diagnostiky ochorenia.

Röntgenkontrastná angiografia v tomto štádiu rozvoja kardiovaskulárnej chirurgie ustúpila z hľadiska diagnostického významu modernejším metódam. Prispelo k tomu viacero okolností. Po prvé, použitie tejto metódy často vedie k falošne negatívnym výsledkom v prípade aneuryziem malého priemeru, trombózy jej dutiny, pretože angiografia poskytuje predstavu iba o priemere funkčného lúmenu a nie o vonkajšom priemere aorty. . Okrem toho môže štúdia viesť ku komplikáciám priamo súvisiacim s katetrizáciou, potrebou intraarteriálneho podávania rádiokontrastných látok, čo je pre niektoré skupiny pacientov nežiaduce (napríklad u pacientov s renálnou insuficienciou). Hlavná oblasť použitia angiografie je dnes obmedzená na prípady AAA, kedy je potrebné objasniť stav vetiev brušnej aorty (viscerálnej, renálnej a tepien dolných končatín) a ich postihnutie na aneuryzme.

Malo by sa však vziať do úvahy, že iba angiografické vyšetrenie umožňuje získať najúplnejšie a najspoľahlivejšie informácie, a preto poskytuje výber najoptimálnejšieho chirurgického prístupu, objemu operácie s maximálnym radikalizmom a minimálnou traumatizáciou.

Ako metódu voľby treba považovať transfemorálnu angiografiu podľa Seldingera v dvoch projekciách. Je však potrebné pamätať na nebezpečenstvo tejto techniky v prípade poškodenia iliakálnych stočených artérií, pokiaľ ide o perforáciu ich stien, trombózu, tromboembóliu a oddelenie stien. S jasnosťou proximálnej úrovne aneuryzmy v takýchto prípadoch je možné vykonať vysokú translumbárnu aortografiu. Pri léziách iliakálnych artérií a pri suprarenálnej lokalizácii aneuryzmy je indikovaná angiografia cez axilárnu artériu.

Interpretácia angiogramov by mala byť zameraná na určenie veľkosti aneuryzmy, jej lokalizácie, stavu proximálneho segmentu a výtokových ciest, ako aj stavu vetiev brušnej aorty a stupňa ich zapojenia do procesu.

Malé aneuryzmy by sa mali považovať za priemer 3-5 cm, stredné - 5-7 cm, veľké - viac ako 7 cm.Posledné sú mimoriadne nebezpečné z hľadiska prasknutia (76%). Existujú aj aneuryzmy "obrovskej" veľkosti, ktoré presahujú normálny priemer infrarenálneho segmentu aorty (1,5-1,7 cm) o 8-10 krát.

Predoperačné posúdenie stavu každého jednotlivého pacienta s aneuryzmou brušnej aorty je dôležité nielen vzhľadom na vek, ale u väčšiny pacientov aj pre prítomnosť komorbidít. Scobie K. a kol. zistili, že 73 % pacientov má dve alebo viac sprievodných ochorení (podľa ich údajov pripadá na jedného pacienta 2,25 ochorenia). Niektorí pacienti (50 %) mali infarkt myokardu, 25 % trpelo na angínu pectoris, 37 % na arteriálnu hypertenziu, 33 % na periférne arteriálne okluzívne ochorenia, 27 % na pľúcne ochorenia, 22 % na obličky a urogenitálne oblasti. Chirurgická cerebrálna vaskulárna insuficiencia bola zistená u 13 % pacientov, ochorenia gastrointestinálneho traktu alebo pečene u 13 % a diabetes mellitus u 7 %.

Výsledky prieskumu u 324 nami operovaných pacientov potvrdzujú aj literárne údaje: pacienti s AAA majú veľké percento sprievodných ochorení, nezávislých aj spojených s léziami rôznych tepien, ktoré zohrávajú významnú úlohu v prognóze chirurgických zákrokov. intervencie a rozvoj pooperačných komplikácií.

Okrem toho 197 pacientov (61 %) malo okluzívne a aneuryzmatické lézie tepien dolných končatín, čo určovalo charakter chirurgickej intervencie.

Moderné neinvazívne a invazívne inštrumentálne diagnostické metódy tak umožňujú diagnostikovať nielen základné ochorenie - aneuryzmu brušnej aorty, ale aj sprievodné ochorenia ciev a iných orgánov brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru, a tým určiť riziko vzniku chirurgická intervencia, taktika chirurgickej intervencie a vhodná medikamentózna liečba, monitorovanie a pooperačný manažment.

Liečba aneuryzmy brušnej aorty

Liečba aneuryziem brušnej aorty

Liečba aneuryziem je iba chirurgická a spočíva v excízii vaku aneuryzmy. Kontraindikácie chirurgického zákroku: nedávny infarkt myokardu (menej ako jeden mesiac), akútna cerebrovaskulárna príhoda (do šiestich týždňov), ťažká pľúcna insuficiencia, obehové zlyhanie stupňa PB-C, ťažká dysfunkcia pečene, zlyhanie obličiek, rozsiahla oklúzia iliakálnych a femorálnych artérií .

Resekcia aneuryziem nadobličiek je jednou z najzložitejších a zdĺhavých operácií. Chirurgický prístup k aneuryzme tejto lokalizácie sa uskutočňuje pomocou torakofrenolumbotómie. Vykonáva sa aortoaortálny bypass, po ktorom nasleduje postupné zošívanie viscerálnych tepien a premena dočasného bypassu na trvalý.

Najväčšie ťažkosti v diagnostickom a terapeutickom pláne spôsobujú ruptúry aneuryziem brušnej aorty. V retroperitoneálnom priestore, vo voľnej brušnej dutine môže dôjsť k prasknutiu aneuryzmy s tvorbou fistúl s dolnou dutou žilou a dvanástnikom.

V klinickom obraze dominuje bolesť v krížovej oblasti, v bruchu, ktorá sa niekedy mylne považuje za záchvat obličkovej koliky. Vo väčšine prípadov je určená pulzujúca formácia v peritoneálnej dutine. Stav pacienta je ťažký a často ho sprevádza kolaps. V niektorých prípadoch sú klinické príznaky mierne a stupeň bolesti nezodpovedá objektívnym údajom z brucha. Strata krvi je sprevádzaná kolapsom (20 %), tachykardiou a znížením počtu červených krviniek. Niekedy sa všetko deje katastrofálne rýchlo a nie je čas na použitie špeciálnych diagnostických metód, ako je ultrazvuková metóda, ktorá poskytuje spoľahlivé informácie u 90% pacientov, a počítačová tomografia. Viac traumatizujúce je angiografia, ale umožňuje určiť vzťah aneuryzmy s viscerálnymi vetvami brušnej aorty, prítomnosť patologických fistúl, únik kontrastu pozdĺž exfoliačnej steny aorty. V niektorých prípadoch poskytuje pomoc pri diferenciálnej diagnostike urgentná laparoskopia, ktorá umožňuje posúdiť stav čreva, prítomnosť hematómu a charakter jeho šírenia.

Rozsah diagnostických chýb je vysoký: akútna pankreatitída, črevný infarkt, črevná obštrukcia, renálna kolika, infarkt myokardu. Diferenciálna diagnostika prasknutej aneuryzmy aorty je niekedy náročná aj pre skúseného lekára. Keď aneuryzma praskne, 5% pacientov zomrie rýchlosťou blesku, žije do 6 hodín - 10, do 24 hodín - 60, do 3 dní - 15, do 7 dní - 7 a do 3 mesiacov - 3% pacientov.

Operácie komplikácií aneuryziem predstavujú 25 % plánovaných. Indikácie pre operáciu sú absolútne. Chirurgickú aktivitu v tejto patológii však nemožno rozširovať donekonečna, pretože v niektorých prípadoch je zásah zjavne odsúdený na neúspech. Pri rozhodovaní o operácii je potrebné vziať do úvahy sprievodné ochorenia a posúdiť závažnosť chirurgickej intervencie pre konkrétneho pacienta. Prítomnosť čerstvého infarktu myokardu, akútna cerebrovaskulárna príhoda, anúria vylučujú možnosť chirurgickej liečby pacientov s ruptúrou aneuryzmy brušnej aorty.

V pooperačnom období sa upriamuje pozornosť na užitočnosť infúznej terapie pre obnovu BCC, na prevenciu komplikácií spojených s aortálnym svorkovým syndrómom a rozvojom postokluzívneho syndrómu. Ten sa môže vyvinúť na pozadí prudkého zvýšenia periférnej rezistencie, zlyhania ľavej komory, rozvoja ischémie myokardu, redistribúcie prietoku krvi s ukradnutím zón obličiek, pečene a mezenterického obehu. Akútne zlyhanie obličiek sa vyskytuje u 10-15% pacientov. Ďalšie komplikácie, ktoré sa môžu vyskytnúť v pooperačnom období, sú hemoragický šok, šokový pľúcny syndróm, zlyhanie viacerých orgánov. Závažné sprievodné ochorenia a chirurgické zákroky spôsobujú komplexnú a nešpecifickú reakciu tela za účasti všetkých väzieb homeostázy.

Najdôležitejšie body intenzívnej liečby sú:

• udržiavanie primeraného objemu extracelulárnej tekutiny, vrátane bcc;
• normalizácia rovnováhy elektrolytov, berúc do úvahy dennú potrebu a diurézu;
• korekcia acidobázickej rovnováhy;
• normalizácia reológie;
• prevencia a liečba renálnej dysfunkcie;
• detoxikácia;
• normalizácia funkcie čriev.

Zvyčajný denný objem infúznej terapie nepresahuje 40 ml/kg telesnej hmotnosti pacienta.

V pooperačnom období prevencia krvácania, akútna kardiovaskulárna insuficiencia, pneumónia a atelektáza pľúc, zlyhanie obličiek, ischémia dolných končatín, embólia a trombóza mezenterických tepien, ischemická gangréna hrubého čreva, ktorá sa pozoruje u 1% pacientov. pacientov.

Úmrtnosť pri suprarenálnych aneuryzmách dosahuje 16%. Pri urgentných operáciách prasknutých aneuryziem je úmrtnosť 34 – 85 %. V posledných rokoch sa diagnostika a liečba aneuryziem aorty výrazne zlepšila. Percento diagnostických chýb sa znížilo. Úmrtnosť sa výrazne znížila, najmä zavedením artroplastiky aneuryzmy aorty vykonávanej angiorádiológmi.

Ľudové, „babské metódy“, keď je chorý zmätený baliť prikrývky a zatvárať všetky okná, môžu byť nielen neúčinné, ale môžu situáciu zhoršiť.

19.09.2018

Obrovským problémom človeka užívajúceho kokaín je závislosť a predávkovanie, ktoré vedie k smrti. Krvná plazma produkuje enzým nazývaný...

31.07.2018

V Petrohrade spustilo AIDS centrum v partnerstve s Mestským centrom pre liečbu hemofílie a s podporou Spoločnosti hemofilických pacientov v Petrohrade pilotný informačný a diagnostický projekt pre pacientov s hemofíliou infikovanou hepatitídou C. .

Lekárske články

Takmer 5% všetkých malígnych nádorov sú sarkómy. Vyznačujú sa vysokou agresivitou, rýchlym hematogénnym šírením a sklonom k ​​relapsu po liečbe. Niektoré sarkómy sa vyvíjajú roky bez toho, aby niečo ukázali...

Vírusy sa nielen vznášajú vo vzduchu, ale môžu sa dostať aj na zábradlia, sedadlá a iné povrchy, pričom si zachovávajú svoju aktivitu. Preto pri cestovaní alebo na verejných miestach je vhodné nielen vylúčiť komunikáciu s inými ľuďmi, ale aj vyhnúť sa ...

Vrátiť dobrý zrak a navždy sa rozlúčiť s okuliarmi a kontaktnými šošovkami je snom mnohých ľudí. Teraz sa to môže stať skutočnosťou rýchlo a bezpečne. Nové možnosti laserovej korekcie zraku otvára úplne bezkontaktná technika Femto-LASIK.

Kozmetické prípravky určené na starostlivosť o našu pokožku a vlasy nemusia byť v skutočnosti také bezpečné, ako si myslíme.