Kardiochirurgické zákroky u detí. Kardiochirurgické zákroky u detí Tento typ liečby nemožno vykonať, keď

Autor článku: Semenisty Maxim Nikolaevich

Čo je ultrafiltrácia?

Ultrafiltrácia je jednou z metód na normalizáciu homeostázy vody s prebytočnou tekutinou v tele. Táto metóda je založená na odstránení tekutiny bez bielkovín z krvi, prechádzajúcej cez umelé alebo prirodzené membrány, ktoré zohrávajú úlohu filtra (ultrafiltra). Najčastejšie sa používa dialyzačná membrána, hemofiltračná membrána alebo peritoneum (prírodná membrána). Hlavným zdrojom tvorby ultrafiltrátu je extracelulárna tekutina, ktorá sa pod tlakom plazmatických bielkovín (proteínov) dostáva do krvného obehu. Hlavným rozdielom od diuretických metód je, že ultrafiltrácia je schopná dávkovanej dehydratácie a tým zachováva elektrolytové zloženie krvi. Zachováva sa aj kyslo-alkalický stav krvi. V prípade prudkého súčasného odstránenia príliš veľkého množstva tekutín sa môže vyvinúť hyperkaliémia sprevádzaná metabolickou acidózou, je tiež možné zvýšenie hematokritu a zvýšenie viskozity krvi.

Proces ultrafiltrácie kvapaliny v tele je spôsobený prítomnosťou filtračného tlaku medzi filtračnou membránou. Existujú iba dva tlaky: osmotický tlak (tendencia kvapaliny pohybovať sa z oblasti s nízkym koncentračným gradientom do oblasti s vysokým koncentračným gradientom) a hydrostatický gradient. Na základe toho sa rozlišujú dva typy ultrafiltrácie: osmotická a hydrostatická ultrafiltrácia.

Ultrafiltrácia: osmotická.

Osmotická ultrafiltrácia sa zvyčajne vykonáva počas peritoneálnej dialýzy. Aby ste dosiahli požadovaný účinok, musíte dostať osmotický tlak vyšší ako je osmotický tlak v krvi. Až potom je možná ultrafiltrácia. Najčastejšie sa používa glukóza. Napríklad: do brušnej dutiny sa vstrekne roztok glukózy s obsahom samotnej glukózy o niečo vyšším ako v krvi. Potom tekutina smeruje z krvi do brušnej dutiny, kde sa potom odčerpá. Týmto spôsobom možno regulovať obsah vody v tele pacienta.

Ultrafiltrácia: hydrostatická.

Tento typ ultrafiltrácie sa zvyčajne vykonáva pomocou špeciálneho zariadenia - dialyzátora. Dialyzátor vytvára podtlak medzi hydrostatickým tlakom dialyzátu a hydrostatickým tlakom krvi. V závislosti od tohto tlaku je možné nastaviť rýchlosť ultrafiltrácie. Koeficient permeability sa vypočíta ako množstvo ultrafiltrátu, ktoré prejde membránou za 1 hodinu. Podľa hodnoty tohto koeficientu je možné klasifikovať všetky dialyzátory. Prichádzajú v nízkej, strednej a vysokej priepustnosti. Zariadenie každého zariadenia umožňuje zadať požadovanú rýchlosť a režim ultrafiltrácie, čo je veľmi pohodlné. Existuje množstvo zariadení, ktoré vám umožňujú nezávisle vykonávať ultrafiltráciu, pričom sa prispôsobuje rýchlosť procesu a koeficient dialýzy pomocou elektromagnetickej prietokomery.

Ultrafiltrácia s aktívnou rýchlosťou 5 až 35 ml/min eliminuje vysoké zadržiavanie tekutín v tele už za pár hodín. Ale aj pomocou spontánnej kontinuálnej ultrafiltrácie v priebehu jedného dňa sa dá z tela odstrániť asi 20 litrov tekutín.

U pacientov so srdcovým zlyhaním môže ultrafiltrácia znížiť venózny krvný tlak a centrálny objem krvi, aby sa obnovila účinnosť srdcového svalu. U pacientov s urémiou môže ultrafiltrácia v kombinácii s hemodialýzou výrazne zvýšiť kvalitu čistenia krvi a netreba zabúdať ani na náhradnú infúziu tekutín do tela. Naliehavou indikáciou ultrafiltrácie je aj edém akéhokoľvek orgánu alebo tkaniva. Ultrafiltrácia je použiteľná aj u pacientov s renálnou insuficienciou. U takýchto pacientov je zadržiavanie tekutín dôsledkom oligúrie. Dôsledné používanie ultrafiltrácie je však spojené s vysokým rizikom kolapsu.

Pokiaľ ide o kontraindikácie, potom sa opatrne používajú alebo odmietajú u pacientov s hypovolémiou, hypotenziou (arteriálna), intoxikáciou glykozidmi atď. patológie.

Počas hemodialýzy sa voda pohybuje z krvi do dialyzátu pod vplyvom gradientu hydrostatického tlaku vo vnútri dialyzátora. Rýchlosť ultrafiltrácie závisí od tlaku membrány dialyzátora (transmembránový tlak), vypočítaného ako tlak na strane krvi mínus tlak na strane dialyzátu. Krvný tlak v dialyzátore závisí od rýchlosti krvnej pumpy a počas procedúry sa mení v malom rozsahu. Ultrafiltrácia môže byť teda riadená vo väčšej miere zmenou tlaku dialyzačnej tekutiny.

V zásade existujú dva systémy riadenia ultrafiltrácie, bežne nazývané tlak a objem. Nasleduje stručný popis fungovania jednotlivých systémov:

V systéme riadenia tlaku UV s jedným čerpadlom obmedzuje prietok dialyzačnej tekutiny škrtiaca klapka. Keď sa rýchlosť vákuovej pumpy zvýši, tlak v dialyzátore sa zníži.

V systéme kontroly tlaku UV s dvoma čerpadlami sa v dialyzéri vytvára vákuum v dôsledku zvýšenej rýchlosti vákuovej pumpy v porovnaní s posilňovacou pumpou.

V systéme volumetrického UV riadenia je hlavným prvkom duplexné čerpadlo, ktorého zvláštnosťou je, že súčasne dodáva a odoberá rovnaké množstvo tekutiny z dialyzátora. V tomto prípade je vákuum nastavené ultrafiltračnou pumpou.

Hlavnou nevýhodou systémov s tlakovo riadenou ultrafiltráciou je obmedzenie koeficientu ultrafiltrácie (KUF) používaných dialyzátorov, čo sa vysvetľuje chybou merania transmembránového tlaku.

Ultrafiltračný koeficient je množstvo tekutiny, ktorá prejde membránou za 1 hodinu na 1 mm Hg. transmembránový tlakový gradient

Napríklad pri použití dialyzátora s KUF 60 ml/h/mmHg. a presnosť merania TMR +/-3 mm Hg. chyba ultrafiltračného systému bude +/- 180 ml/h. Maximálna hodnota KUF závisí od konkrétnej konštrukcie hydraulického systému.

Napríklad HD-secura, ktorý používa dva tlakové senzory pred a za dialyzátorom a má špeciálny režim prevádzky s membránami s vysokou priepustnosťou, dokáže pracovať s dialyzátormi s KUF až do 60 ml/h/mmHg. vrátane.

Nevýhody systému riadenia ultrafiltrácie podľa objemu sú: po prvé, prerušovaný tok dialyzačnej tekutiny a v dôsledku toho zníženie účinnosti postupu a po druhé, citlivosť na prenikanie vzduchu do uzavretého okruhu, čo si vyžaduje špeciálny odvzdušňovací systém .

Riadiaci systém ultrafiltrácie

V skorých modeloch hemodialyzačných prístrojov sa meranie tekutiny odobratej z pacienta počas dialýzy neuskutočňovalo; kontrola sa uskutočňovala len podľa stanoveného TMP, rýchlosť odstraňovania kvapaliny bola stanovená približne ako súčin TMP na KUF. Významná chyba v takýchto výpočtoch bola spôsobená: 1. nezrovnalosťou medzi hodnotou KUF stanovenou in vitro a skutočnou; 2. pokles KUF počas dialýzy; 3. nepresnosť pri určovaní TMR.

Moderné hemodialyzačné zariadenia automaticky určujú rýchlosť odstraňovania tekutín a zobrazujú príslušné informácie na displeji, čo umožňuje hemodialýzu s naprogramovanou zmenou ultrafiltrácie.

O možnosti dialýzy s premenlivou UV frekvenciou počas terapie v prípade profilovania sodíka sa už diskutovalo. Druhou možnosťou terapie je meniť intenzitu UV pri stabilnej (140 – 142 mmol/l) koncentrácii sodíka v dialyzačnom roztoku. Najpopulárnejšia je technika, pri ktorej sa intenzita UV žiarenia v prvej hodine dialýzy postupne zvyšuje na maximum, ktoré sa udržiava počas prvej polovice dialyzačnej terapie, a potom na konci procedúry postupne klesá (až na nulu). Prirodzene, navrhované liečebné režimy sú do určitej miery podmienené a podliehajú individuálnej korekcii v každom konkrétnom prípade.

V prípade UV regulačného systému podľa objemu napovedá spôsob regulácie ultrafiltrátu už samotná konštrukcia hydraulickej časti: výpočet otáčok UV pumpy.

V prípade systému riadenia tlaku ultrafiltrácie existujú najmenej dve možnosti riadenia odoberanej kvapaliny. Prvá, kedy sa na základe merania vstupných a výstupných prietokov dialyzátu urobí záver o množstve ultrafiltrátu z krvi a druhá možnosť, kedy sa rýchlosť odstraňovania tekutiny posudzuje podľa naplnenia špeciálneho elektródová komora.

Chyba systému merania UV by nemala byť horšia ako 50 - 60 ml/h. Pri nižšej hodnote sa stáva nerozoznateľným na pozadí nepresnosti pri určovaní „suchej“ hmotnosti pacienta, potravy pri dialýze a injekčne podávaného fyziologického roztoku.

Ako dodatočné vylepšenie systému kontroly UV treba spomenúť možnosť zabránenia spätnej filtrácii.

Predpokladá sa, že dialyzačná tekutina nemusí byť úplne sterilná, pretože membrána dialyzátora je pomerne účinnou bariérou pre baktérie a ich endotoxíny. Za určitých podmienok však môže prítomnosť bakteriálnych produktov hrať negatívnu úlohu.

Ak sa dialýza vykonáva pri nízkej rýchlosti ultrafiltrácie, potom v určitej oblasti dialyzátora možno pozorovať zmenu smeru tlaku, a teda spätnú filtráciu, prenikanie dialyzačnej tekutiny do krvi.

Časť dialyzátora, ktorá je najviac náchylná na reverznú filtráciu, je miesto, kde vstupuje dialyzačná tekutina a krv opúšťa dialyzátor. Ak dôjde k spätnej filtrácii, je to predovšetkým na tomto mieste. Keďže tlak na výstupe krvi sa meria na všetkých prístrojoch, rozumným spôsobom kontroly spätnej filtrácie je inštalácia snímača tlaku na vstupe dialyzátu. Takéto snímače sú napríklad inštalované v HD-secura a DW1000. Prístroj vydá alarm, keď sa vstupný tlak dialyzátu priblíži tlaku na výstupe krvi, čím varuje pred spätnou filtráciou.

Ak je pri použití štandardnej membrány v podmienkach reverznej filtrácie pravdepodobnosť preniknutia baktérií a endotoxínov malá (hoci takéto prípady sú zaznamenané), potom pri práci za rovnakých podmienok s membránou s vysokou priepustnosťou, ktorej veľkosť pórov je relatívne veľké, zvyšuje sa pravdepodobnosť prieniku bakteriálnych produktov do krvi, čo môže viesť k nežiaducim vedľajším účinkom.

Ďalším spôsobom, ako zabrániť možným následkom prieniku bakteriálnych produktov do krvi, je inštalácia špeciálnych filtrov dialyzačnej tekutiny na odstránenie baktérií a endotoxínov, ako aj hemodialýza pomocou sterilného dialyzačného roztoku.

Ultrafiltrácia ja Ultrafiltrácia

metóda na korekciu vodnej homeostázy s prebytočnou vodou v tele odstránením tekutiny bez bielkovín z krvi cez prirodzené alebo umelé membrány, ktoré plnia úlohu ultrafiltra. Najčastejšie sa ako ultrafilter používa pobrušnica, umelá dialýza a hemofiltračné membrány. Zdrojom tvorby ultrafiltrátu je najmä extracelulárna tekutina vstupujúca do krvného obehu pôsobením onkotického tlaku plazmatických bielkovín. Na rozdiel od diuretík umožňuje ultrafiltrácia dávkovú dehydratáciu s malým vplyvom na zloženie elektrolytov a acidobázický stav krvi. Pri súčasnom odstránení veľkého množstva tekutiny (niekoľko litrov) sa vyvíja tendencia k hyperkaliémii, metabolickej acidóze, zvýšeniu hematokritu a viskozity krvi a zrýchlenému zvýšeniu azotémie.

Ultrafiltrácia tekutiny v krvi sa dosiahne vytvorením tlakového rozdielu na oboch stranách filtračnej membrány: osmotický alebo hydrostatický. Podľa toho sa rozlišujú osmotické a hydrostatické W.

Osmotická U. sa zvyčajne vykonáva počas peritoneálnej dialýzy. Na dosiahnutie účinkov je potrebné, aby roztok dialyzátu bol vyšší ako osmotický tlak krvi. Glukóza sa používa hlavne ako osmoticky aktívna látka, pridáva sa do 1 l izotonický roztok soli v množstve 15, 25 alebo 42,5 g/l,že keď sa roztok vstrekne do brušnej dutiny, umožňuje získať 200, 400 alebo 800 ml ultrafiltrát. Po 4-6 h keď zmizne rozdiel medzi osmotickým tlakom krvi a roztoku, všetka tekutina z brušnej dutiny sa odstráni. Výberom na dialýzu s určitou koncentráciou glukózy regulujte obsah vody v tele pacienta.

Hydrostatická U. sa zvyčajne uskutočňuje pomocou dialyzátora, na membráne ktorého vzniká kladný rozdiel medzi krvným tlakom a hydrostatickým tlakom dialyzačného roztoku. hodnota tohto rozdielu, nazývaná transmembránový tlak, ako aj priepustnosť membrány pre ultrafiltrát závisí od rýchlosti ultrafiltrácie. Koeficient priepustnosti je vyjadrený množstvom ultrafiltrátu (v ml) prechádzajúci cez membránu v 1 h pre každý mmHg sv. transmembránový tlak. Podľa hodnoty tohto koeficientu sú všetky vyrobené dialyzátory malé (2-3 ml/mmHg sv. v 1 h), stredná (4-6 ml/mmHg sv. v 1 h) a veľké (8-12 ml/mmHg sv. v 1 h) priepustnosť. Konštrukcia prístrojov umožňuje nastaviť požadovaný U. režim podľa zvoleného transmembránového tlaku. Odčítaním krvného tlaku nameraného priamou metódou vo venóznej bublinovej komore sa určí tlak roztoku na vonkajšej strane membrány, ktorý je potrebný na získanie požadovanej rýchlosti ultrafiltrácie. Tlak roztoku v aparatúre je riadený ručne alebo automaticky podľa nastaveného transmembránového tlaku. Existujú zariadenia, v ktorých sa riadenie U. uskutočňuje na princípe volumetrie alebo elektromagnetického prietokomeru. Hraničná hodnota transmembránového tlaku by nemala dosiahnuť trhací tlak (približne 600 mmHg sv.).

Ultrafiltrácia pri rýchlostiach od 5 do 35 ml/min eliminuje pomerne výrazné zadržiavanie tekutín na niekoľko hodín. Pri niektorých variantoch metódy, napríklad pomocou konštantného spontánneho (v dôsledku krvného tlaku) arteriovenózneho U., počas 1 dňa. možno v prípade potreby odstrániť z tela 15-20 l tekutiny, úplne odstraňujúce edém.

U pacientov so srdcovým zlyhaním U. účinne znižuje centrálny objem a centrálnu krv, obnovuje srdce a odstraňuje poruchy ventilácie a výmeny plynov. U pacientov s urémiou kombinácia hemodialýzy s veľkou U., ktorá sa zvyčajne kombinuje s infúziou náhrady tekutín, zlepšuje kvalitu čistenia krvi (predovšetkým od látok strednej molekulovej hmotnosti) a urýchľuje ústup mnohých nebezpečných príznakov urémie. .

Indikácie pre urgentné použitie U. sú pľúcny edém akejkoľvek etiológie, ako aj mozgový edém, ktorý vzniká v súvislosti s akútnym vodným stresom. Spolu s inými metódami sa U. používa v komplexnej liečbe pacientov s anasarkou, s edémami v dôsledku kongestívneho zlyhania srdca (najmä pri rezistencii na diuretiká a glykozidy) alebo nefrotického syndrómu bez zlyhania obličiek, s retenciou tekutín v tele po operácii s kardiopulmonálnym bypassom a hemodilúciou. Okrem toho je U. integrálnou súčasťou programu hemodialyzačnej liečby pacientov s renálnou insuficienciou, pri ktorých dochádza k zadržiavaniu tekutín v dôsledku oligúrie. Sekvenčné použitie U. a hemodialýzy u takýchto pacientov sa odporúča iba v prípadoch, keď ich spoločná implementácia predstavuje hrozbu rozvoja .

Ultrafiltrácia sa vykonáva iba v nemocnici. Zákrok sa vykonáva v polohe pacienta na funkčnom lôžku. Pred začiatkom procedúry sa pacientovi podáva dávka 15-30 na 1 kg telesná hmotnosť, aby sa zabránilo zrážaniu krvi v čase plnenia dialyzátora; v procese ultrafiltrácie sa uskutočňuje konštantná infúzia heparínu rýchlosťou 10-15 jednotiek na 1 kg telesnej hmotnosti za hodinu. Počas celého postupu je režim ultrafiltrácie kontrolovaný; v prípade potreby sa pomocou špeciálnych prístrojov reguluje jeho rýchlosť a udržiava sa rovnováha tekutín pacienta. Účinnosť postupu sa hodnotí podľa množstva odobratej tekutiny, zníženia telesnej hmotnosti pacienta a ústupu príznakov nadmernej hydratácie. Osobitná pozornosť sa venuje dynamike plnenia krčných žíl, frekvencii pulzu a dýchania, periférnemu edému, ascitu, hydrotoraxu, hydroperikardu, veľkosti pečene, mokrým chrapotom v pľúcach, zmene farby krvi v mimotelovom systéme. Na objektívnu charakteristiku účinnosti liečby sa v niektorých prípadoch vykonáva opakovaná rádiografia hrudníka, zaznamenáva sa dynamika centrálneho venózneho tlaku, objemy cirkulujúcej plazmy a extracelulárnej tekutiny. Po W. sa takmer vždy dodržiava.

Komplikácie v procese U. môžu byť hypovolémia, vo svaloch nôh a rúk, spastická bolesť brucha a hrudníka, chrapot,. V prípade ťažkej hypovolémie sa môže vyvinúť so stratou vedomia, generalizovanými kŕčmi a zástavou dýchania. Treba mať na pamäti, že ťažký kolaps je zriedkavo dôsledkom chyby počas U., skôr môže byť prejavom náhleho nástupu vnútorného krvácania, srdcovej tamponády, infarktu myokardu, bakteriálneho šoku, nedostatočnosti nadobličiek. Hrozba kolapsu sa zvyšuje počas U. u pacientov užívajúcich β-blokátory a. Liečba vznikajúcich komplikácií sa vykonáva okamžite. Svalové kŕče, ktoré sa vyskytli pred dosiahnutím požadovaného výsledku U. sa zastavia bez prerušenia procedúry infúziami 60-80 ml 40% roztok glukózy, 20 ml 10% roztok glukonátu vápenatého, 20-40 ml 10% roztok chloridu sodného. pri arteriálnej hypotenzii je včasné zníženie hlavového konca lôžka pod horizontálnu úroveň, zníženie rýchlosti alebo zastavenie ultrafiltrácie, spomalenie arteriovenóznej perfúzie krvi. Potom na základe situácie infúzia 500 ml 5 % roztok glukózy, pripravený na polyiónovej báze (ľahšie sa uskutočňuje cez arteriálnu linku dialyzačného systému pomocou pumpy); v prípade potreby zadajte 200 ml 20% roztok albumínu, 30-60 mg prednizolón, vrátený z prístroja.