Otázky intervenčnej rádiológie. Intervenčná rádiológia.

V RUSKU

profesor Yu.D. Volynsky

Vedecké a praktické centrum lekárskej rádiológie Moskovského ministerstva zdravotníctva

„Tí, ktorí si nepamätajú minulosť, sú odsúdení, aby si ju zopakovali.

(G.Santayana)

* Kto si nechce pamätať minulosť, je odsúdený si ju zopakovať. (D. Santoyana)

Intervenčná rádiológia ako samostatná oblasť moderná medicína, začal svoj progresívny vývoj, spoliehajúc sa na úspechy špičkových technológií vo všeobecnom prúde druhej Priemyselná revolúcia. Ako každá verzia sledu a významu udalostí, ani tento pokus o prezentáciu histórie formovania tohto odvetvia medicíny v Rusku nebude vyčerpávajúci a bez subjektivity rozprávača. Jediným odôvodnením je, že autor bol svedkom a aktívnym účastníkom prvých krokov vo vývoji ruskej intervenčnej rádiológie.

Za svoj vzhľad vďačí na jednej strane praktickým lekárom: rádiológom a chirurgom, ktorí vytrvalo hľadali prostriedky na spoľahlivú diagnostiku chorôb srdca, mozgu a ciev, a na druhej strane fyziológom, ktorí hľadajú metódy objektívne posúdenie stavu. kardiovaskulárneho systému osoba v klinickom prostredí. V počiatočných štádiách nové techniky sledovali iba diagnostické ciele.

Následne technologický pokrok, zdokonaľovanie a vytváranie zásadne nových prístrojov a nástrojov umožnilo radikálne rozšíriť rozsah intervenčných rádiologických metód. Tieto metódy sa popri riešení diagnostických problémov stali základom pre vývoj a realizáciu účinných terapeutických intervencií pri najrôznejších, niekedy veľmi ťažkých až život ohrozujúcich ochoreniach alebo ich komplikáciách.

Išlo o viaczložkový proces, ktorého prvá zložka bola založená na možnosti využitia RTG na selektívnu vizualizáciu cievneho riečiska pri zavádzaní látky nepriepustné pre žiarenie(RKV).

Ako prví si túto možnosť u ľudí uvedomili J. Sicard a J. Foristier. V roku 1923 vstrekli 4 ml Lipiodolu do loketnej žily a vysledovali jeho prechod cez žily až do pravých dutín srdca a pľúcna tepna. Je zrejmé, že tento rádiokontrastný prípravok bol absolútne nevhodný a nebezpečný pre zdravie pacienta. Vo všeobecnosti mali vtedy používané rádioaktívne látky výrazný negatívny vplyv na stenách krvných ciev a často spôsobovali závažné reakcie až nekrotické alebo vyvolávali tvorbu krvných zrazenín, prípadne ešte viac hrozné komplikácie. Thorotrast používaný W. Lohrom a W. Jacobim (1931) bol rádioaktívny a pretrvávajúci v tele mal karcinogénny účinok. Preto napriek rozvoju metód transkarotickej arteriografie (E. Moniz 1927) a translumbálnej aortografie (R. Dos Santos et al., 1925, 1929) sa kvôli nedostatku bezpečných rádiokontrastných látok začali vážne klinické štúdie až po svetovej vojne. II, keď boli vyvinuté lieky vhodné na klinické použitie.

V roku 1939 R.E. Gross a J.P. Hubbard ako prvý podviazal otvorený ductus arteriosus, čím otvoril nové obzory pre liečbu srdcových chorôb. V roku 1944 C. Crafoord úspešne operoval koarktáciu aorty a v tom istom roku A. Blelock na návrh H. Taussiga po prvý raz zaviedol interarteriálnu anastomózu Fallotovej tetrády. V roku 1948 SR. Bailey a R.C. Brock nezávisle operuje mitrálnu stenózu. Aktívny vývoj sa začal prevádzkové metódy liečenie srdcových chýb v podmienkach hypotermie alebo s použitím kardiopulmonálneho bypassu. Ale pre úspešná operácia na srdci bola potrebná zásadne iná presnosť diagnostiky. Vojna zničila veľa, vrátane mnohých

neotrasiteľné dogmy a teórie o možnostiach Ľudské telo. Tento proces zmeny vedeckých predstáv, vývoja nových technológií a organizačných riešení, a to aj v medicíne, sa prejavil v známej monografii T. Kuhna „The Structure of Scientific Revolutions“ (1962). Nastala zmena vo vedeckej paradigme a rozvoj kardiochirurgie bol jedným z nich jasné príklady intelektuálny prielom. Praktické výsledky aplikácie nových techník boli veľmi pôsobivé. Okrem kvalitatívneho a objektívneho posúdenia lokalizácie, stupňa a štádia defektu viedli k výrazným posunom v chápaní patogenézy resp. klinické prejavy mnohých ochorení kardiovaskulárneho systému a k výraznej transformácii základných pojmov v oblasti kardiomechaniky a hemodynamiky.

Faktom je, že napriek nahromadeným základným poznatkom o fyziológii krvného obehu a dýchania, ich aplikácia pre klinické presná diagnóza neustále narážala na metodologickú neúplnosť. Na meranie celkovej objemovej rýchlosti alebo objemu prietoku krvi na základe Fickovho princípu srdcový výdaj, je potrebné odobrať vzorky arteriálnej a zmiešanej venóznej krvi. Stanovenie koncentrácie kyslíka v arteriálnej krvi nespôsobovala ťažkosti, keďže je rovnaká vo všetkých tepnách veľký kruh obehu a preto sa môže odobrať vzorka krvi periférna tepna. Zmiešajte sa žilovej krvi je to možné len z miesta, kde sú zmiešané všetky žilové prietoky krvi, t.j. od pravá polovica srdiečka. Pokusy získať venóznu krv punkciou pravej predsiene boli príliš riskantné na to, aby si zaslúžili uznanie. Nenašiel pokračovanie a výskum O.Klein. Keď však bola naliehavá potreba riešiť problémy hemoragického šoku, vývoj objektívnych kritérií na hodnotenie stavu hemodynamiky na seba nenechal dlho čakať. Boli nájdené skupinou amerických fyziológov, ktorí vykonali Komplexný prístup k štúdiu centrálnej hemodynamiky, čo prinieslo vynikajúce výsledky.

V roku 1941 A. Cournand, H.A. Ranges publikuje stručné posolstvo "Katetrizácia pravého ušného boltca u človeka". V roku 1945 už vyšiel rozšírený článok A. Cournand, D.W. Richards a kol. - "Meranie srdcového výdaja u človeka technikou katetrizácie pravej ušnice alebo pravej komory". Autori merali nielen srdcový výdaj v rôzne kategórie pacientom na Fickovom princípe, ale aj pomocou optických manometrov sa zaznamenávali tlakové krivky v pravých srdcových dutinách. A v roku 1947 R.J. Bing, L.D. Vandam, F.D. Gray vyvinul výpočtové vzorce na samostatné stanovenie vysunutia pravej a ľavej komory, objemu patologického skratu, ktoré sú také potrebné na diagnostiku vrodených srdcových chýb. Pre vytvorenie metódy srdcovej katetrizácie jej hlavní vývojári W. Forssmann, A. Cournand, D.W. Richards v roku 1956 boli vyznamenaní nobelová cena, ako aj A. Blelock a H. Taussig, ktorí otvorili cestu k liečbe „modrých“ vrodených srdcových chýb. Na štúdium ľavých dutín srdca bolo potrebné vyvinúť špeciálne prístupy. Už v roku 1936 Y. Nuvoli urobil prvú diagnostickú punkciu ľavej komory. V roku 1951 sa objavila prvá správa od E.K. Ponsdomenech a B.V. Nunez o diagnostickej punkcii ľavej komory so zavedením rádioopakných látok u 30 pacientov. Pokročilejší spôsob punkcie ľavej komory v oblasti apexového tepu navrhol R. Brock v roku 1956. Ale ešte skôr H.A. Zimmerman a kol. (1947, 1950) opísali metódu retrográdnej transarteriálnej katetrizácie ľavej komory.

Ťažšie bolo nájsť optimálny prístup do ľavej predsiene. V roku 1948 H.K. Hellems a kol. opísali metódu merania „pulmonálneho kapilárneho tlaku“ alebo „klinového tlaku“, ktorá podľa ich názoru umožňuje posúdiť veľkosť a tvar tlakovej krivky v ľavej predsieni. Táto metóda mala známe obmedzenia a v roku 1952 C. Fasquet a kol. navrhol vykonať punkciu ľavej predsiene cez bronchoskop zavedený do priedušnice. O rok neskôr V.O. Bjork a kol. opísal spôsob punkcie ľavej predsiene zozadu a S. Radner v roku 1954 navrhol punkciu ľavej predsiene z retrosternálneho prístupu.

Všetky tieto a podobné metódy okrem iný druh technické ťažkosti, bola tu jedna spoločná nevýhoda - obtiažnosť a častejšie nemožnosť súčasnej katetrizácie ľavej predsiene a ľavej komory. Optimálnym riešením problému bola metóda transseptálnej punkcie ľavej predsiene, ktorá umožnila vyšetriť všetky štyri komory srdca a pľúcnu tepnu z jedného vstupu (D. Manfredi (1956), C.J. Cope (1959), J. Jr. Ross (1959) J. Jr. Ross, E. Braunwald, A. G. Morrow (1959). Po týchto prácach sa metóda stala všeobecne akceptovanou a následne slúžila ako základ pre operáciu mitrálnej balónikovej valvuloplastiky. krok vo vývoji metód venóznej a arteriálnej katetrizácie vyvinul S. Seldinger v roku 1953. perkutánna punkcia a katetrizácia Výrazne zjednodušila a zabezpečila realizáciu štúdií a zákrokov, čo prispelo k ich rýchlemu rozšíreniu vo všetkých krajinách.

Prvé intervenčné terapeutické intervencie založené na katetrizačnej metóde sú spojené s menom Ch. Dotter (1964), ktorý použil súpravu katétrov, ktoré vytvoril na intravaskulárnu elimináciu aterosklerotických arteriálnych stenóz. O päť rokov neskôr v experimente vyskúšal aj technológiu cievneho stentovania. Revolučný krok urobil A. Gruntzig (1974, 1976), ktorý vyvinul balónikový katéter na dilatáciu stenóznych ciev, kanálikov a iných tubulárnych štruktúr. Tým sa začal skutočný rozvoj intervenčnej rádiológie v lekárskej praxi.

Rozvoj intervenčnej rádiológie v Sovietskom zväze sa vyznačoval určitou originalitou. Po prvé, okrem ťažkostí, ktoré sú vždy vlastné procesu zavádzania nových technológií, ťažkosti s komunikáciou so zahraničnými kolegami a obmedzenie širokého prístupu k najnovšie informácie. Po druhé, technická zaostalosť domácich lekárskych prístrojov, vysoké náklady na dovážané vybavenie a nástroje tiež brzdili rozvoj nového smeru. Bola tam aj určitá psychická zotrvačnosť a nedôvera nezvyčajné metódy väčšina profesorov a lekárov.

Preto hlavné herci sa stali mladými chirurgmi: E.N. Meshalkin a V.S. Savelyev na klinike akademika A.N. Bakuleva, N.N. Malinovského na katedre akademika B.N. Petrovský, V.I. Burakovského, ktorý v tom čase pracoval na chirurgickom ústave. A.V. Višnevskij AMN, N.A. Lopatkin od F.Ya. Pytelya, M.I. Burmistrov a A. B. Zorin z P.A. Kupriyanov vo VMOLA nich. CM. Kirov.

Po spustení nového smeru zostali v chirurgii a neskôr sa stali známymi profesormi a akademikmi. Nahradil ich, tiež z chirurgie, Yu.S. Petrosyan, Yu.D. Volynsky, V.I. Prokubovský, F.A. Serbinenko a množstvo ďalších lekárov, ktorí sa úplne venovali rozvoju nového smeru. Vo všeobecnosti vývoj a osvojenie nových techník prebiehalo, až na pár výnimiek, vo výskumných ústavoch a na klinikách, na čele ktorých stáli veľmi uznávaní lekári. Spravidla ide o bývalých šéfchirurgov frontov a veľkých vojenských útvarov, ktorí okrem obrovských skúseností z vojenskej poľnej chirurgie dostali aj otužovanie silných správcov. Boli schopní, spoliehajúc sa na to, čo zarobili Vlastenecká vojna osobnú autoritu, konať aktívne v prísnych pravidlách politický systém nadviazať a udržiavať potrebné vzťahy so straníckymi funkcionármi, významnými vojenskými a obchodnými predstaviteľmi. Sú to oni - N.M. Amosov, A.N. Bakulev, A.A. Višnevskij, P.A. Kupriyanov, B.V. Petrovský, F.G. Uglov (v abecednom poradí) prevzal zodpovednosť za úspechy a neúspechy, svoje aj svojich zamestnancov, v počiatočnom štádiu kardiochirurgie, keď boli riziká obrovské, skúsenosti boli malé a mnohé súvisiace úseky sa stali potrebné neboli vyvinuté alebo neboli vybavené potrebným vybavením.

Prekonaním všetkých ťažkostí povojnového života a izolácie štátu v rokoch studenej vojny rozbehli pohyb neznámym, no sľubným smerom.

Ešte pred vojnou ruskí lekári a vedci, ale aj odborníci z iných krajín hľadali vhodné rádiokontrastné preparáty a spôsoby ich zavedenia do cievneho riečiska. V roku 1924 rádiológ S.A. Reinberg použil roztok bromidu strontnatého na kontrast žíl končatín. A v roku 1927 chirurg I.A. Na určenie distálnej úrovne oklúzie femorálnej artérie Golyanitsky injikoval 10% roztok jodidu sodného do artérie dorzálnej nohy. Štúdia prejavila osobitný záujem mozgových ciev. V roku 1930 B.G. Egorov a M.B. Kopylov vykonal prvú angiografiu mozgu. V roku 1935 S.S. Bryusov a M.B. Kopylov a v roku 1936 G.A. Na tento účel Zadgenidze použil transkarotický prístup a Thorotrast, koloidnú suspenziu oxidu tória. V tých istých rokoch P.N. Mazaev v experimente použil na štúdium rádiokontrastnú vazografiu periférny obeh, cievy srdca a pľúcneho obehu (1935, 1937). Podobné štúdie uskutočnil A.V. Plutenko (1945). V doktorandskej dizertačnej práci P.N. Mazaev, publikovaný v roku 1949, sformuloval podmienky používania rádioaktívnych látok, ktoré v podstate zodpovedajú moderné požiadavky odovzdané do podobné lieky. V. V. sa podieľal aj na vývoji experimentálnych a klinických metód aorto- a arteriografie. Krestovský (1930), G.P. Kovtunovič (1932), A.S. Zolotukhin (1934) a množstvo ďalších. Do roku 1941 obsahovala domáca bibliografia 22 publikácií o artério- a venografii, z ktorých 14 sa týkalo angiografie mozgu (cit. A.E. Molotkov a V.I. Prokubovský).

V povojnovom období farmaceutický priemysel niekoľko krajín začalo vyrábať bezpečnejšie látky nepriepustné pre žiarenie obsahujúce 1, 2 a 3 atómy jódu na molekulu, čo prispelo k zavedeniu angiografických techník do rozšírenej praxe. boli syntetizované a domáce drogy: sergozín, kardiorast, triiotrast a iné. Žiaľ, nekonkurovali dovážaným röntgenkontrastným látkam a na röntgenkontrastné štúdie sa spravidla používali verografín, diodón, hypak a urografín.

Pri formovaní a rozvoji intervenčnej rádiológie v Sovietskom zväze a potom v Rusku možno rozlíšiť tri etapy. Prvou etapou je časové obdobie od roku 1948 do roku 1973 od okamihu prvých angiografických štúdií na klinike A.N. Bakulev, až do vydania nariadenia Ministerstva zdravotníctva ZSSR v roku 1973, ktoré legalizovalo štatút špecializácie a lekárov pracujúcich v tejto oblasti medicíny.

Druhá etapa zahŕňa obdobie od roku 1973 do kolapsu Sovietsky zväz v roku 1991. Tretia etapa je obdobím rozvoja intervenčnej rádiológie, priamo, v samostatnosti Ruská federácia až do našich dní.

Prvou domácou publikáciou venovanou novým metódam bol článok A.N. Bakuleva a E.N. Meshalkin "Skúsenosti s použitím kontrastnej angiokardiografie v hrudnej chirurgii" (1951) a o tri roky neskôr monografia E.N. Meshalkin "Snímanie a kontrastná štúdia srdca" (1954). Bol to v skutočnosti prvý sprievodca v ruštine, na ktorý sa spoliehali všetci začínajúci špecialisti. Monografie M.D. Galperin "Angiografia mozgu" (1950) a S.S. Bryusova "Angiografia mozgu" (1951). Od roku 1954 V.P. Shishkin na chirurgickom ústave. A.V. Višnevského akadémia lekárskych vied ZSSR prvýkrát začína používať priamu splenoportografiu pri vyšetrovaní pacientov a výsledkom týchto štúdií bola monografia V.P. Shishkin a P.N. Mazaev "Splenoportografia" (1957). V roku 1955 vyšla monografia A.N. Bakuleva a N.E. Meshalkin "Vrodené srdcové chyby", ktorý obsahoval opis metód katetrizácie a angiokardiografie. V roku 1957 N. M. Amosov publikoval článok „Diagnostická punkcia ľavej predsiene“. V nasledujúcom roku 1958 upravil A.N. Bakulev publikoval monografiu „Chirurgická liečba mitrálnej stenózy“, ktorá obsahovala dve špeciálne kapitoly: prvú „Zvučenie srdca“, ktorú napísal V.S. Savelyev a druhý - "Prepichnutie srdca", ktorého autorom bol I.A. Medvedev. V tom istom roku A.A. Voronovej „Katetrizácia srdcových dutín pri diagnostike vrodených srdcových chýb a veľkých ciev“ a článok I.A. Schechter "Angiografia a jej klinický význam". V roku 1959 bol obhajovaný V.S. Savelyevova dizertačná práca "Hemodynamika pri vrodených srdcových chybách". N.N. Malinovskij publikuje monografiu „Skúsenosti s využitím angiokardiografie a sondovania v diagnostike vrodených srdcových chýb“. Zároveň článok Dr.N.I. Mokrik z Kyjeva "Význam punkcie ľavej predsiene v diagnostike mitrálnej stenózy." Implementácia invazívne techniky sprevádzal a špecifické komplikácie, čo si vyžadovalo ich štúdium a vývoj techník na zaistenie bezpečnosti takýchto štúdií. P.A., ktorý opustil kliniku v roku 1959, sa venoval týmto otázkam. Kupriyanov vo VMOLA nich. CM. Kirov článok od M. I. Burmistrova a kol. "Komplikácie pri srdcovej katetrizácii a angiokardiografii".

S nahromadením skúseností, vybavením kliník vhodným zariadením a nástrojmi sa zvýšil objem a rozmanitosť štúdií. V súlade s tým vzrástol počet publikácií na túto tému. Takže v roku 1960 vyšla monografia M.A. Ivanitskej a V.S. Saveliev "Röntgenové vyšetrenie pri vrodených srdcových chybách", ktoré okrem tradičného röntgenového obrazu popisuje angiografické symptómy týchto ochorení.

V tom istom roku Yu.S. Petrosyan obhajuje svoju doktorandskú prácu „Hemodynamika pri mitrálnej stenóze“ a malú knihu od Yu.I. Bredikis z Rigy "Prepichnutie srdca". Rok 1961 sa niesol v znamení dvoch významných monografií: V.S. Saveliev "Snímanie a angiokardiografia pri vrodených srdcových chybách" a N.A. Lopatkin "Translumbárna aortografia", ako aj doktorandská práca D.M. Tsireshkin, venovaný významu punkcie ľavej predsiene v diagnostike získaných srdcových chýb. V roku 1962 A.A. Vishnevsky a N.K. Galankin „Vrodené malformácie srdca a veľkých ciev“, ktorý obsahoval dve špeciálne kapitoly: „Snímanie srdca a veľkých ciev“ Yu.D. Volynsky a "Prepichnutie ľavej komory" od A.M. Achmetov. V tom istom roku vyšla monografia K.B. Tikhonov "Angiografia". V roku 1963 P.N. Mazaeva, I.Kh. Rabkin obhajuje doktorskú dizertačnú prácu na tému, ktorá bola v tom čase veľmi aktuálna: „Klinická röntgenová diagnostika pľúcna hypertenzia so srdcovými chybami“ a Yu.D. Volynského doktorandskú prácu "Osobitosti hemodynamiky u pacientov s vrodenými srdcovými chybami". Zároveň Kh.D. Kuliyeva a Yu.D.Volynsky začínajú vypracovávať metódy selektívnej katetrizácie a angiografiu tepien a žíl pečene (1963). Ďalší rok L.S. Zingerman v Ústave kardiovaskulárna chirurgia Akadémia lekárskych vied ZSSR dokončuje doktorandskú prácu „Intravitálna koronárna angiografia v experimente a na klinike“ a v roku 1965 A.F. Tsyb obhajuje na chirurgickom ústave. A.V. Višnevského akadémia lekárskych vied ZSSR, doktorandská práca "Srdcový zvuk pri trikuspidálnej stenóze". Lekári, ktorí prekonali všetky ťažkosti s dodávkou vhodných nástrojov a zariadení, využili na pomoc vynaliezavosť a vynaliezavosť, často si potrebné vybavenie vyrobili sami. V tomto ohľade našli mnohé neštandardné riešenia V.A. Silin v P.A. Kupriyanov vo VMOLA nich. CM. Kirov. On spolu s V.K. Sukhov vytvoril zariadenie, ktoré umožňuje zaznamenávať krivky intrakardiálneho tlaku na film synchrónne so sériovou röntgenovou kinematografiou; s A.B. Zorin (1964) použil pri diagnostike srdcových chýb ním vyrobený katéter na intrakardiálnu fonografiu, samostatne vyrobil aj platino-vodíkovú elektródu a začal túto metódu využívať na diagnostiku intrakardiálnych skratov pri vrodených srdcových chybách. Ako prvý v Únii vykonal transseptálnu punkciu srdca. Od roku 1961, Yu.D. Volynsky a G.B. Bykov (1963) na chirurgickom ústave pomenovanom po A.V. Višnevskij a Yu.F. Neklasova (1963) na klinike vedenej akademikom F.G.Uglovom.

V roku 1966 pracovníci Chirurgického ústavu. A.V. Višnevského pod vedením P.N. Mazaev pripravil "Atlas röntgenovej diagnostiky ochorení ciev portálneho systému". Neskôr Yu.D. Volynsky a S.Ya. Berdikyan vyvinul modifikáciu platino-vodíkovej metódy na štúdium cirkulácie v portálnom systéme a iných orgánoch. A na začiatku 70. rokov I.Kh. Rabkin, A.L. Matevosov, E.A. Lebedev vykonal množstvo štúdií zahŕňajúcich metódu selektívneho artérioscanningu (1973, 1974) na posúdenie stavu intraorganickej mikrocirkulácie. Zároveň V.G. Stranin vytvára originálny podkľúčový venózny prístup na punkciu a katetrizáciu ľavých dutín srdca.

Okrem výskumných ústavov a kliník v Moskve a Leningrade aktívne vyvíjajú nové neštandardné metódy aj zamestnanci Novosibirského výskumného ústavu obehovej patológie Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie. V roku 1963 O.S. Antonov a G.D. Mezentsev referoval o úspešných skúsenostiach s diagnostikovaním septálnych defektov srdca s ľavo-pravým skratom krvi pomocou angiokardiografie s oxidom uhličitým a D.A. Natradze obhajuje dizertačnú prácu "Snímanie s uzáverom pľúcnej tepny v pľúcnej chirurgii." A nakoniec, v roku 1967 Yu.S. Petrosyan vykonáva prvú röntgenovú intervenciu na srdci – balónikovú predsieňovú septostómiu podľa W.J. Rashkind v transpozícii veľkých ciev.

Takéto zameranie rádioopakných a intrakardiálnych štúdií na riešenie problémov kardiochirurgie a angiológie bolo spôsobené prudkým rozvojom týchto oblastí u nás a vo svete, ktorý bol pre tie roky typický. Postupne sa však rozsah techník rozširuje, činnosť mladých odborníkov sa spravidla zvyšuje a už na mnohých klinikách v Kyjeve, Rige, Nižný Novgorod, Omsk, Voronež, Tomsk a ďalšie mestá spontánne vznikajú alebo sa cielene vytvárajú špecializované skupiny lekárov či samostatné jednotky zaoberajúce sa touto problematikou. Takže v roku 1967 v dizertačnej práci V.I. Prokubovského, ktorý opustil kliniku vedenú akademikom V.S. Savelyev okrem diagnostických úloh odrážal prvé skúsenosti s použitím aortoarteriografie na cielené infúzna terapia. Monografia I.Kh. Rabkin "Rengenosemiotika pľúcnej hypertenzie" (1967) obsahuje popis výsledkov katetrizácie a angiografie pravého srdca a pľúcnych artérií, ktoré vykonal autor a jeho kolegovia. V monografii vydanej v roku 1969. Yu.D. Volynsky „Zmeny intrakardiálnej hemodynamiky pri srdcových ochoreniach“ a doktorandská dizertačná práca obhájená na tú istú otázku podrobne opisujú metódy intrakardiálneho výskumu. Tieto práce celkom plne, v tej dobe, stanovujú základné informácie o intrakardiálna hemodynamika, ktorej súčasťou sú aj údaje získané autorom originálnymi metódami u pacientov so srdcovými chybami.

Problémom onkológie sa venujú štúdie, ako napríklad v roku 1969 doktorandská dizertačná práca G.A. Kuchinsky, zhŕňajúci výsledky použitia transkatétrovej angiografie v diagnostike intra- a retroperitoneálnych nádorov. V roku 1970 G.G. Shapovalyants obhajuje doktorandskú dizertačnú prácu „Selektívna angiografia vetiev brušnej aorty“ a o rok neskôr vyšla monografia M.A. Ivanitskaya, Yu.S. Petrosyan, M.G. Khomutova "Röntgenová kinematografia v diagnostike srdcových chorôb" (1971), ktorá podrobne opísala angiografické symptómy v tejto kategórii pacientov. V monografii „Selektívna angiografia orgánov brušná dutina a retroperitoneálny priestor "(1971), autori - V.V. Vinogradov, P.N. Mazaev, G.G. Shapovalyants - opisujú svoje skúsenosti s použitím rádioopakných štúdií v patológii týchto orgánov.

Širšiemu spektru chorôb bola venovaná zbierka "Klinická angiografia", vydaná v roku 1973, ktorú pripravil 1. Moskovský lekársky inštitút. ONI. Sechenov.

Táto zbierka ako prvá systematicky prezentovala materiály o mediastinálnej flebografii, selektívnej angiografii brušných orgánov, obličiek, nadobličiek, artériovej a venografii panvy a končatín, angiografii nádorov panvových orgánov a pohybového aparátu. Medzi autormi tohto zborníka boli poprední odborníci rádiodiagnostika P.N. Mazaev, L.M. Portnoy, A.F. Tsyb, S.Ya. Marmorshtein a následne všeobecne známi intervenční rádiológovia A.P. Savčenková, G.A. Kuchinsky, Yu.N. Fedorovič, ako aj chirurgovia a urológovia Yu.A. Pytel, Yu.V. Moroz, A.Kh. Trachtenberg a ďalší. Ale väčšina aktuálny problém sa stal ischemická choroba srdiečka. A pokrok v tomto smere bol nemožný bez intravitálneho zobrazovania. koronárne cievy. Originálne obrázky koronárnych tepien prijaté zadaním vysoký tlak veľké objemy rádioopakných látok do vzostupnej aorty (Di Gulielmo, 1952). Túto techniku ​​bez väčšieho úspechu testovali rôzni autori a u nás G.A. Natsvlišvili v Ústave klinickej a experimentálnej chirurgie (1959) a Yu.S. Petrosyan, L.S. Zingerman, V.I. Pronin na ISSKh im. A.N. Bakulev (1962). Ale až potom, čo F.M. Sones a E.K. Shirey (1959, 1962) vyvinul metódu selektívnej koronárnej angiografie, objavila sa reálna možnosť intravitálnej vizualizácie koronárnych artérií. Vďaka zlepšeniam vykonaným K. Amplatzom a kol. a M.P. Judkins a kol. v roku 1967 sa v kombinácii s technikou zavádzania originálnych katétrov S. Seldingera do stehennej tepny stala selektívna koronarografia základná metóda pri vyšetrovaní a liečbe tejto kategórie pacientov.

U nás boli priekopníkmi vo využívaní selektívnej koronárnej angiografie na klinike Yu.S. Petrosyan a L.S. Zingerman (1962), V.P. Mazajev (1967, 1968), T.A. Sulling (1970), I.H. Rabkin a kol. (1972). A.P. Savčenková a ďalší. A v roku 1973 I.Kh. Rabkin vykonal koronárnu angiografiu u akútny infarkt myokardu.

Ďalšou rýchlo sa rozvíjajúcou oblasťou intervenčnej rádiológie bola neurológia. Najvýznamnejšie klinické štúdie vykonal V.A. Khilko a Yu.N. Zubkov, vo VMOLA im. CM. Kirova a na Leningradskom výskumnom neurochirurgickom ústave. Prednášal prof. A.L. Polenov a v Moskve - F.A. Serbinenko, V.N. Kornienko a E.F. Nekipelov v Neurochirurgickom ústave. N.N. Burdenko Akadémia lekárskych vied ZSSR.

Práve v tejto oblasti sa začala metóda transkatétrovej embolizácie patologických cievne útvary. Takže, V.A. Khilko v roku 1961 ako prvý použil svalovú tamponádu podľa B. Brooksa na uzavretie kavernóznych krčných aneuryziem. V roku 1969 použil polystyrénové guľôčky na oklúziu patologických fistúl a otestoval metódu trombózy arteriovenóznych aneuryziem kyselinou epsilon-aminokaprónovou s predbežným spomalením regionálneho prietoku krvi a potom na tento účel skúsil použiť magnetické pole (1974).

Avšak skutočný úspech dosiahol F.A. Serbinenko, ktorý po prvýkrát vo svetovej praxi vyvinul a úspešne aplikoval odnímateľné balóniky na oklúziu kavernózno-karotických fistúl (1971). Za vývoj a implementáciu tejto techniky bola autorovi udelená Štátna cena ZSSR (1972). Žiaľ, sľubná technika F.A. Serbinenko kvôli subjektívnych faktorov nezískal takú širokú distribúciu, akú si zaslúžil. Koncom 60. a začiatkom 70. rokov sa v krajine nazhromaždili dostatočné skúsenosti a poznatky o rôznych aspektoch využívania röntgenových zásahov. V rastúcom toku správ je možné rozlíšiť štyri hlavné oblasti výskumu. V prvom rade ide o intrakardiálne a intravaskulárne röntgenové kontrastné štúdie. Potom nasledujú podobné štúdie a zásahy na cievach mozgu. Aktívne sa rozvíjajú selektívne rádiokontrastné štúdie brušných orgánov a štvrtým smerom bola urológia.

To všetko umožnilo usporiadať na báze Celosväzového výskumného ústavu klinickej a experimentálnej chirurgie v roku 1973 prvé a v roku 1974 druhé celozväzové sympóziá o r. moderné metódy selektívna angiografia a ich aplikácia v ambulancii.

Tieto sympóziá, ktoré inicioval I.Kh. Rabkin, oceľ hlavný krok vo vývoji nového smeru. Predniesli 26 správ o selektívnej koronárnej angiografii, 7 o bronchiálnej arteriografii a 12 o angiopulmonografii zo 17 miest Sovietskeho zväzu (Moskva, Leningrad, Kyjev, Alma-Ata, Charkov, Riga, Vilnius, Kaunas, Gorkij, Kujbyšev, Novosibirsk, Omsk , Krasnojarsk, Barnaul, Obninsk, Tartu, Jalta).

A v marci 1973 bol vydaný príkaz ministra zdravotníctva ZSSR, akademika B.V. Petrovského č. 169 "O organizácii centier pre kontrastné a intrakardiálne metódy röntgenového vyšetrenia." Bol to prvý dokument, ktorý slúžil ako podklad pre organizačné a zákonná registrácia stav špecialistov a príslušných klinických jednotiek.

Považujem za milú povinnosť vyjadriť úprimnú vďaku za poskytnuté materiály a rady môjmu priateľovi a kolegovi, profesorovi V. I. Prokubovskému.

Profesor Yu.D. Volynsky

Vedecké a praktické centrum lekárskej rádiológie Moskovského zdravotného oddelenia,

Výskumný ústav cievnej mozgovej príhody, Ruská štátna lekárska univerzita, Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie

Pokračovanie

Tí, ktorí si nepamätajú minulosť, sú odsúdení, aby si ju zopakovali.

(G.Santayana)

Nová etapa vo vývoji intervenčnej rádiológie v Rusku a vlastne aj v Sovietskom zväze sa začína odpočítavať od okamihu, keď príkaz ministra zdravotníctva ZSSR, akademika Akadémie lekárskych vied ZSSR B.V. Petrovského č. 169 "O organizácii centier pre kontrastné a intrakardiálne metódy röntgenového vyšetrenia." Stalo sa tak v marci 1973. Objednávka bola načasovaná tak, aby sa zhodovala s prvým celozväzovým sympóziom o moderných metódach selektívnej angiografie a ich použití na klinike, ktoré sa konalo v roku 1973. Bol to prvý dokument, ktorý slúžil ako základ pre organizačnú a právnu evidenciu štatútu špecialistov v tejto oblasti a príslušných klinických oddelení. Vznik takejto objednávky bol v mnohých ohľadoch spôsobený iniciatívou profesora I.Kh. Rabkin, vedúci oddelenia inštitútu, ktorý vedie akademik B.V. Petrovský. Nasledujúci rok sa na rovnakú tému konalo druhé celozväzové sympózium. Zborník z týchto dvoch sympózií a nariadenie ministra zdravotníctva č. 169 vyšli v jednom zborníku (1974). Táto zbierka obsahovala abstrakty 26 správ o selektívnej koronárnej angiografii, 7 o bronchiálnej arteriografii a 12 o angiopulmonografii zo 17 miest Sovietskeho zväzu (Moskva, Leningrad, Kyjev, Alma-Ata, Charkov, Riga, Vilnius, Kaunas, Gorkij, Kuibyshev, Novosibirsk, Omsk, Krasnojarsk, Barnaul, Obninsk, Tartu, Jalta). V tom istom roku vyšla monografia Yu.S. Petro-syan a L.S. Zingerman „Koronarografia“, ktorá sa na dlhý čas stala pomôckou pre lekárov špecializujúcich sa na intervenčnú kardiológiu. A zároveň F.G. Uglov a Yu.F. Neklasov publikoval monografiu "Katetrizácia srdca a selektívna angiokardiografia" (1974). V zásade nový postup bola prvou implantáciou intrakaválneho obturátorového filtra, akéhosi predchodcu nasledujúcich modelov cava filtrov, ktorý v roku 1974 vyrobil Y.I. Bredikis, RA. Putelis. Po pätnástich rokoch experimentovania a klinický výskum držal v tomto smere p.n.l. Savelyev a jeho zamestnanci vytvorili účinné štandardy na prevenciu a liečbu pľúcnej embólie. Výsledky týchto prác sa odrazili v monografii „Massive pulmonary embolism“ (1990), ktorú napísal B.C. Saveliev, E.G. Yablokov a A.I. Kirijenko. A pre vývoj a zavedenie do praxe nových metód prevencie a liečby pľúcnej embólie sa im, ako aj A.O. Virgansky, V.I. Prokubovský, A.A. Matyušenko, SM. Kolodiy a A.A. Smirnov získal štátnu cenu Ruskej federácie za rok 1992.

Novým úspechom v angioneurológii bol článok F.A. Serbinenko "Balónová oklúzia vakovitých aneuryziem mozgu" (1974). Autor rozšíril rozsah použitia odnímateľných valcov, ktoré vytvoril a dostal pekné výsledky. Ako už bolo uvedené v prvej časti článku (pozri predchádzajúce číslo časopisu), tento pôvodný domáci vývoj nebol v dôsledku subjektívnych faktorov príliš využívaný.

Nasledujúci rok sa v Moskve koná III. celozväzové sympózium o röntgenových kontrastných a intrakardiálnych výskumných metódach, ktorého témou je „ núdzová angiografia". Odznelo v ňom 46 prezentácií z 11 miest o využití angiografie v núdzových situáciách v naj rôzne choroby a poškodenie.

Na všetkých sympóziách účastníci počúvali a aktívne diskutovali o akútnych otázkach organizácie, štruktúry a podpory činnosti novovytvorených špecializovaných útvarov. Okrem čisto vedeckého a organizačného významu hrali dôležitá úloha pri osobnej známosti, vtedy ešte málo, špecialistov. Ako je znázornené budúci život, priateľské a profesionálne vzťahy medzi nami sú dlhodobo zachované a v niektorých prípadoch pretrvávajú dodnes, napriek tomu, že už žijeme v rôznych krajinách.

Nahromadené skúsenosti umožnili špecialistom z rôznych kliník vytvoriť zovšeobecňujúce usmernenia, ako napríklad „Angiografická diagnostika chorôb aorty a jej vetiev“ (1975), ktorých autormi boli B.C. Saveliev, Yu.S. Petrosyan, L.S. Zingerman, A.V. Pokrovsky, V.I. Prokubovský.

Podobné kolektívne dielo „Sprievodca angiografiou“ v redakcii I.Kh. Rabkin vyšiel v roku 1977. Medzi jeho autormi boli už vtedy známi špecialisti: A.F. Tsyb, A.P. Savčenková, A.L. Matevosov, Yu.N. Fedorovič, ako aj V.P. Efleev a S.Ya. Marmorstein. Tematická zbierka „Angiopulmonografia v pľúcnej patológii“, ktorú pripravil Yu.F. Neklasov, ktorý odrážal aj skúsenosti rôznych klinických inštitúcií, publikoval v roku 1977 All-Union Research Institute of Pulmonology (Leningrad). Takže postupne, krok za krokom, kontrastné a intrakardiálne výskumné metódy, okrem riešenia čisto diagnostických problémov, začínajú byť priťahované k vykonávaniu terapeutických intervencií. Tento trend, ktorý sa objavil koncom 60. rokov 20. storočia, sa stáva čoraz populárnejším a rozsah röntgenových endovaskulárnych techník sa neustále rozširuje. Vysvetľuje to skutočnosť, že s primeranými indikáciami a kompetentným vykonaním preukazujú vysoká účinnosť s nízkou invazívnosťou zásahov. V roku 1975 tím špecialistov pod vedením E.I. Chazová začína úspešne aplikovať selektívne podávanie fibrinolyzínu do koronárnych tepien za účelom lýzy trombu u pacientov s akútnym infarktom myokardu. Nasledujúci rok, 1976, M.I. Kuzin, Yu.D. Volynsky. A.A. Višnevskij, F.I. Todua ako prvý úspešne použil na zastavenie transkatétrovej embolizácie bronchiálnych artérií pľúcne krvácanie. A v roku 1978 L.N. Gottman vykonáva prvú embolizáciu renálnej artérie u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek.

Preto niet divu, že v roku 1979 sa ďalšie sympózium konalo pod novým názvom „Endovaskulárna (katétrová) terapia“. Tento stále vágny, no veľmi výrečný názov odrážal prudko zvýšenú aktivitu špecialistov pri vykonávaní najrôznejších röntgenových zákrokov.

Medzi 34 správami o terapeutickej oklúzii rôznych tepien boli práce o mozgových cievach (V.N. Kornienko a E.F. Nekipelov), miecha(T.P. Thiessen), pulmonálna artéria (D.A. Natradze), bronchiálne artérie (I.Kh. Rabkin a kol., Yu.D. Volynsky a kol., V.V. Utkin, A.E. Lange a A.J. Ozols, E.G. Grigoriev a kol. ), renálnych artériách(L.N. Gotman a O.S. Belousov, Yu.N. Fedorovich a kol., S.Ya. Berdikyan a kol., E. Kosinskas a kol.), žalúdok a črevá (Yu.A. Losev, V.I. Astafiev a kol. .).

Okrem toho zbierka prezentovala prvú správu o transkatétrovej embolizácii tepien pri angiodysplázii panvy a končatín (Yu.D. Volynsky, M.N. Anichkov et al.). Rovnako ako originálny spôsob použitia balónikového katétra na nefrektómiu u pacientov s rakovinou obličiek (N.A. Lopatkin, E.B. Mazo et al.). Päť správ prezentovalo stále veľmi skromné ​​skúsenosti s transluminálnou angioplastikou v vyhladzujúce choroby končatinové tepny (A.A. Shalimov a kol., I.Kh. Rabkin a kol., Yu.A. Popov, N.F. Kalinsky a kol., I.V. Maksimovich). Časť o rôznych aspektoch regionálnej terapeutickej infúzie obsahovala 29 správ o podávaní antibiotík, antituberkulóznych a protirakovinové lieky, inhibítory, antikoagulanciá a fibrinolytiká, spazmolytiká a iné liečivé látky (V.I. Prokubovsky a kol., E.G. Grigoriev a kol., V.A. Zhuravlev a kol., ako aj množstvo ďalších prác).

Yu.S. Petrosyan a V.A. Garibiana o katetrizačnej septostómii, najprv s transpozíciou veľkých ciev a pľúcnou atréziou a potom s inými vrodenými srdcovými chybami. Najúčinnejší bol u dojčiat mladších ako 2 mesiace. Následne V.A. Gharibyan sa stal popredným špecialistom na intrakardiálny výskum a intervencie u malých detí.

Modernému čitateľovi by som chcel pripomenúť, že v tých rokoch bol arzenál vizualizačných metód oveľa skromnejší. Počítačová tomografia bola len v plienkach a v Sovietskom zväze až do 80. rokov 20. storočia existovali samostatné jednotky v elitných klinických zariadeniach. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou vo všeobecnosti ešte neopustilo štádium experimentálneho výskumu. Ultrazvukové diagnostické skenery s vysoko postihnutých, sa začali používať začiatkom 70. rokov, no ich zavedenie do šir klinickej praxi predĺžiť na 10-15 rokov. Rádiodiagnostika sa preto opierala najmä o tradičné, aj keď pokročilejšie metódy. rádiologické techniky a rádioizotopový výskum. Niet divu, že angiokardiografia, aj keď invazívna metóda, so všetkými súvisiacimi rizikami, bola najspoľahlivejšou metódou na vizualizáciu vnútorných a mimoorganických štruktúr. Je zrejmé, že rozsah angiografie sa neustále rozširuje a najmä komplexne diagnostické prípady. V roku 1980 D.A. Chaklin vykonáva prvú tymoflebografiu a A.P. Savčenková a K.V. Tatochenko informoval o prvej vykonanej perkutánnej transhepatálnej priamej portografii.

V roku 1981 na základe Vedecko-výskumného ústavu lekárskej rádiológie v Obninsku z iniciatívy a organizácie A.F. Tsyba usporiadal All-Union Symposium za účasti krajín RVHP na tému: „ Špeciálne metódy diagnostika nádorov. Medzi materiálmi tohto sympózia sa okrem diagnostické štúdie, významnú časť tvoria správy venované RTG endovaskulárnym metódam embolizácie tepien obličky, priedušiek, močového mechúra, ako aj pri angiodysplázii dolných končatín a panvy. Do tejto doby, vďaka práci Ch. Dotter n M. Judkins (1964), A. Gruntzig a kol. (1974, 1978, 1979) sa postoj lekárov k röntgenovým intervenčným metódam vo všetkých krajinách dramaticky zmenil. Metódy, ktoré vyvinuli na transkatétrovú balónikovú angioplastiku a potom na stentovanie tepien postihnutých aterosklerotickým procesom, sa ukázali byť natoľko účinné, že so zdokonaľovaním techniky a nástrojov výrazne nahradili tradičné chirurgické zákroky. Zmenilo sa aj myslenie lekárov, a nový prístup k riešeniu problémov kardiológie a angiológie.

Žiaľ, u nás viac rozšírené novým metódam bránila závislosť od dovážaných zariadení a nástrojov. V snahe pomôcť vyriešiť problém, I.Kh. Rabkin a D.I. Rabkin (1983) začal spolu so špecialistami v metalurgii s vývojom domácich stentov. Využili na to vlastnosť nitinolových zliatin zachovať si „pamäť“ tvaru a po určitom čase na klinike otestovali prvé modely nitinolových cievok pre arteriálne stentovanie. Prvé skúsenosti ukázali, že tieto modely majú budúcnosť a bolo potrebné ďalšie zdokonaľovanie a testovanie. Z viacerých objektívnych dôvodov to však nebolo možné uskutočniť v plnom rozsahu. Napriek tomu rástol počet lekárov, ktorí ovládali röntgenové endovaskulárne metódy, ich skúsenosti boli obohacujúce a arzenál používaných metód sa rozširoval. Počet a kvalita publikácií odráža klinické skúsenosti a nový vývoj.

Počas týchto rokov vyspelé klinické inštitúcie v rôznych mestách krajiny vydávajú tematické zbierky. V Irkutsku "Endovaskulárna terapia a chirurgia pľúcnych krvácaní" (1981) a potom monografia V.I. Astafieva a E.G. Grigoriev "Endovaskulárna terapia a chirurgia pľúcnych chorôb" (1983). V roku 1982 vyšla monografia V.A. Khilko, Yu.N. Zubkov "Vnútri cievy a kŕdeľ neurochirurgie", ktorý zhrnul skúsenosti s používaním röntgenových endovaskulárnych metód v praxi neurológov a neurochirurgov. Jeho autori získali široké uznanie v domácej i zahraničnej literatúre, o čom svedčia mnohé odkazy na toto dielo. Od toho istého roku vedie klinických stredísk začať aplikovať techniku ​​koronárnej angioplastiky, najskôr postupne a potom čoraz aktívnejšie. Priekopníkmi u nás boli I.Kh. Rabkin, A.L. Matevosov, L.N. Gotman.

Ďalšie VI All-Union Symposium o angiografii s názvom "Röntgenová endovaskulárna chirurgia" v roku 1984 organizuje Výskumný ústav klinickej a experimentálnej chirurgie. Samotný názov odrážal odlišné chápanie úlohy intravaskulárnych a intrakardiálnych techník s dôrazom na aktívne terapeutické intervencie. Charakteristickým znakom tohto sympózia v porovnaní s predchádzajúcimi podujatiami tohto druhu bol prudký nárast správ o transkatétrovej dilatácii a rekanalizácii ciev. Spomedzi 19 takýchto správ boli tri z Moskvy, Kyjeva a Prahy venované koronárnej angioplastike a tri správy boli venované trombolýze a mechanickej rekanalizácii koronárnych artérií.

Osem prezentácií o cievnej oklúzii zameraných na embolizačné materiály. Ich autori využili a vyhodnotili rôzne druhy embolizačné činidlá: polystyrénové mikrobalóniky, špirálky Gianturco, röntgenkontrastné polyméry, röntgenkontrastné guľôčky vyrobené z aktívne uhlie, odnímateľné valce s rýchlotvrdnúcim plnivom (metóda F.A. Serbinenka) a dokonca aj lekárske lepidlo s rádioopáknym plnivom. To znamená, že došlo k aktívnemu hľadaniu najefektívnejších a bezpečné prostriedky na vaskulárnu oklúziu.

Správy B.E. Shakhova a kol. (Gorky) o transkatétrovej embolizácii intrahepatálnych artérií na zastavenie posttraumatickej hemobilie alebo správy O.G. Yugrinova a kol. (Kyjev), E.Yu. Voycekevicius a kol. (Kaunas), ktorý použil transkatétrovú oklúziu adrenálnej žily na potlačenie jej hyperfunkcie. Na tomto sympóziu Yu.S. Petrosyan preukázal unikátnu intrakardiálnu intervenciu – oklúziu koronárnych fistúl s Gianturcovými cievkami.

Tieto a ďalšie, nemenej zaujímavé, správy okrem dôležitých klinický význam, otvorené, predtým neznáme, patogénne mechanizmy choroby alebo ich komplikácie. Röntgenové endovaskulárne metódy umožnili dostatočne pozorovať a zaznamenávať reakcie telesných systémov radikálny zásah v "čistejšej" forme, a nie ako zmiešaná odpoveď na torakotómiu, laparotómiu, anestéziu alebo dokonca kardiotómiu a kardiopulmonálny bypass.

V nasledujúcich dvoch rokoch N.A. Lopatkin, A.V. Morozov, L.N. Zhitnikov vydal monografiu „Stenóza obličková žila"(1984) a M.I. Kuzin a Yu.D. Volynsky monografia "Endovaskulárna chirurgia pľúc" (1985).

Program VII. celozväzového sympózia, ktorý sa konal aj pod názvom „Röntgenová endovaskulárna chirurgia“ (1985), obsahoval už 129 správ! Autori zastupovali kliniky v 24 mestách Sovietskeho zväzu a niekoľko rečníkov prišlo z Nemecka, Československa a Maďarska.

Kvôli takémuto počtu a rôznorodosti prác boli na programe samostatné tematické sedenia o cievnej dilatácii, trombolytickej rekanalizácii, oklúzii patologických arteriovenóznych skratov a angiodysplázií, hemostáze, embolizačných látkach a súvisiacich komplikáciách. Prvýkrát na samostatnom stretnutí odznelo sedem správ o využití RTG endovaskulárnej oklúzie v onkológii. Na samostatnom stretnutí akad. Akadémia lekárskych vied ZSSR Yu.F. Isakov a kol. (Moskva) a profesor J. Seifert (Nemecko) oboznámili účastníkov s prvými skúsenosťami s využitím subtrakčnej digitálnej angiografie. Yu.S. Petrosyan a A.V. Ivanitsky preukázal možnosť a účinnosť röntgenovej endovaskulárnej dilatácie periférnych stenóz pľúcnej artérie. Na tom istom stretnutí päť správ prezentovalo rôzne aspekty použitia röntgenovej endovaskulárnej oklúzie spermatických žíl na liečbu varikokély.

Sympózium v ​​roku 1985, ktoré tak presvedčivo demonštrovalo úspech nových technológií na šetrenie orgánov, sa konalo na pozadí začiatku perestrojky, ktorá neskôr zmenila vektor pohybu celej spoločnosti a skončila rozpadom Sovietskeho zväzu a tzv. formovanie nových nezávislých krajín. V roku 1986 vyšla monografia A.M. Granova a A.E. Borisov "Endovaskulárna chirurgia pečene". A v hlavnom meste Kazašskej SSR, Alma-Ate, l-tej republikánskej vedeckej a praktickej konferencii s veľavravným názvom „Röntgenové kontrastné výskumné metódy a endovaskulárna chirurgia“. Program tejto, nie obyčajnej, konferencie obsahoval 108 správ prezentovaných nielen domácimi autormi, ale aj odborníkmi z Moskvy, Leningradu, Kyjeva, Sverdlovska, Tuly, Taškentu, Rigy, Jerevanu, Obninska, Dušanbe, Chimkentu a Kokchetavu. Nemenej bohatý bol aj program VIII. sympózia „Röntgenová endovaskulárna revaskularizácia“, ktoré sa konalo v Jerevane v roku 1987. Zahŕňalo 107 správ, prehľadne zoskupených podľa hlavných tém. Prvá časť bola takmer celá venovaná použitiu laserovej technológie na transkatétrovú vaskulárnu rekanalizáciu. V 10 správach tímov prezentovaných Yu.S. Petrosyan a N.N. Kipshidze, B.C. Aleinikov a kol., Yu.I. Purins a kol., opísali rôzne aspekty týchto technológií. A zdalo sa, že použitie laserov sľubuje veľké výhody. Ďalšie štúdie však tieto očakávania nepotvrdili a laserové technológie zatiaľ žiadne nenašli významné uplatnenie v praxi röntgenových endovaskulárnych intervencií. Koronárna angioplastika bola predmetom 14 správ, čo naznačuje dosť široké uplatnenie metóda. Väčšou novinkou bolo stretnutie venované využitiu transkatétrovej balónikovej dilatácie zúženia aorty, hlavných žíl a stenóz srdcových chlopní.

Yu.S. Petrosyan referoval o dilatácii koarktácie aorty a dilatácia pľúcnej stenózy bola témou Yu.V. Panichkin a I.S. Šovkivskaja, Yu.D. Volynsky a kol., Yu.S. Petrosyan a T.N. Sarkisová. Nahlásiť porovnávacia účinnosť balón a uzavretú komisurotómiu chlopňových stenóz srdca prezentoval G.M. Jakovlev, A.B. Zorin, S.G. Airiyan, V.A. Silin, V.K. Suchov. Zvlášť treba poznamenať, že všetky tieto postupy boli vykonané s použitím originálnych nástrojov vyvinutých a implementovaných v klinickej praxi V.A. Silin a V.K. Suchov. Bohužiaľ, tento domáci vývoj, ktorý má nesporné výhody oproti balónovému katétru K. Inoue, zatiaľ nezískal medzi domácimi odborníkmi náležité uznanie. Zároveň L.S. Kokov úspešne aplikoval nástroje V.A. Silina a V.K. Sukhov nielen pri plánovanej mitrálnej komisurotómii, ale aj v núdzových situáciách, keď tehotné ženy mitrálna stenóza vyvinul život ohrozujúci pľúcny edém. Vďaka takýmto zásahom sa takmer vo všetkých prípadoch podarilo zachrániť život matky aj dieťaťa. A k dnešnému dňu celková skúsenosť V.A. Silina, V.K. Suchova a L.S. Kokova sa blíži k 3000 operáciám.

V programe stojí za to vyzdvihnúť dve neštandardné správy od A.E. Borisova a kol., ktorí použili balónikovú angioplastiku na rozšírenie zúženia dolnej dutej žily a na vytvorenie porto-kaválneho skratu.

Na tomto sympóziu odznelo aj päť prezentácií, ktoré odzrkadľovali prvé skúsenosti s balónikovou dilatáciou brachiocefalického resp. mozgových tepien. Dnes kvôli zvyšujúcej sa frekvencii ischemických mozgových príhod, sa tento smer stáva jedným z najžiadanejších. Autorské tímy prezentujúce tieto správy viedli V.G. Vrana (Riga), A.L. Matevosov (Moskva), Yu.D. Volynsky (Moskva), E.A. Wagner (Perm) a Y.J. Žiburkus (Vilnius).

Veľký počet správ prezentoval výsledky balónikovej angioplastiky artérií obličiek, panvy a dolných končatín. Rovnako rozsiahla bola časť venovaná rôznym aspektom regionálnej a selektívnej trombolýzy. Ukázalo sa, že sa získali značné skúsenosti s jeho použitím pri akútnej mozgovej ischémii, akútnom infarkte myokardu, pľúcnej embólii a akútnej ischémii dolných končatín.

Sympózium tiež ukázalo, že využitie transkatétrových intervencií sa neobmedzuje len na ochorenia srdca a ciev, ale je možné ho využiť pri oveľa širšom spektre patologických procesov. Takže V.I. Prokubovský a spol. preukázali účinnosť transhepatálnej náhrady žlčových ciest, I.Kh. Rabkin a jeho tím predstavili experimentálna práca o endoprotézovej náhrade pažeráka a endobiliárnej protetiky nitinolovou cievkou a K.V. Tatochenko a B.C. Yurtsev hlásil dilatáciu pomocou balónových katétrov pažeráka, žlčových ciest a močovodu. Toto sympózium v ​​istom zmysle určilo hlavné smery RTG endovaskulárnej chirurgie. Zvláštne zhrnutie klinických a experimentálne štúdie možno charakterizovať napísal I.Kh. Rabkin, A.L. Matevosov a L.N. Gotmanská príručka pre lekárov "Röntgenová endovaskulárna chirurgia" (1987). Napriek istej subjektivite sa autorom podarilo celkom plnohodnotne prezentovať široký okruhúspechy a možnosti intervenčných metód vykonávaných pod kontrolou fluoroskopie.

V tom čase sa však už otvorili nové možnosti na vykonávanie intervenčných zásahov pod kontrolou iných metód radiačnej diagnostiky.

Ešte v roku 1983 N.G. Blokhin, E.K. Kolesnikov a A.V. Poltavsky opísal tri prípady punkcie pankreasu pod kontrolou počítačovej tomografie. A budúci rok časopis " Klinická chirurgia» uverejňuje dva články na túto tému naraz. Autori jedného, ​​M.I. Kuzin, Yu.D. Volynsky, N.V. Nudnov, F.I. Todua et al., popisujú výsledky punkcie pankreasu a pečene, ktorú vykonali u 16 pacientov pod kontrolou počítačovej tomografie. A v ďalšom článku V.E. Medvedev, M.N. Novikova et al uvádzajú výsledky aspiračnej tenkoihlovej biopsie pankreasu vykonanej u 32 pacientov pod ultrazvukovou kontrolou.

Tento smer röntgenových zásahov sa následne stal predmetom výskumu N.V. Nudnov, ktorého výsledky zhrnul vo svojej doktorandskej práci. Pokiaľ ide o ultrazvukové techniky, najpokročilejšie diela patria A.V. Ivanitskému. V roku 1993 teda vykonal atrioseptostómiu podľa Rashkinda pod ultrazvukovou kontrolou a keďže sú katétrové ultrazvukové senzory vylepšené, používa ich na hodnotenie stavu koronárnych a pľúcnych tepien, močovodu atď. (Ivanitsky A.V., 1996).

Charakteristickým znakom sympózia v roku 1987 bola nielen diskusia o vedeckých a odborných problémoch, ale aj diskusia akútne problémy ktoré znepokojovali vtedajšiu spoločnosť. Charakter diskusií bol navyše ovplyvnený špecifickosťou národných svetonázorov zdôraznených perestrojkou. Následné udalosti viedli k tomu, že sympózium v ​​roku 1987 sa ukázalo ako posledné stretnutie odborníkov, na ktorom sa zúčastnili zástupcovia takmer všetkých republík Sovietskeho zväzu vrátane Estónska, Lotyšska, Litvy, Gruzínska, Arménska, Ukrajiny, Bieloruska, Uzbekistan a Turkménsko. Ruskí špecialisti zastupovali rôzne klinické inštitúcie v Moskve, Leningrade, Gorkom, Irkutsku, Ivanove, Krasnogorsku, Perme, Rostove na Done, Rjazane, Sverdlovsku, Ustinove, Ulan-Ude a Čeľabinsku.

Posledné IX All-Union Symposium za účasti zahraničných odborníkov "Nové technológie v röntgenovej chirurgii" sa konalo v roku 1989 opäť v Moskve. Hlavnými rečníkmi boli zástupcovia moskovských kliník, leningradských autorov bolo menej a len 14 správ urobili lekári z iných miest. Zároveň z 94 správ 18 predniesli špecialisti z USA, Rakúska, Dánska, Západného Berlína, NDR. Ovplyvnené nové politické a ekonomické skutočnosti. Novými sekciami programu boli cievne artroplastiky a duté orgány a hlavnými rečníkmi boli I.Kh. Rabkin a jeho kolegovia, ako aj S.A. Kapranov a N.L. Volodos. Zahraniční rečníci - S. Walls a kol. (USA), predložil správu preloženú do ruštiny ako „Rozširujúci sa kovový rám (rám Gianturco)“. V skutočnosti to bol prototyp budúcich stentov. Rôzne aspekty laserovej rekanalizácie boli predmetom 15 správ a 2 správy sa týkali rotačnej arteriálnej rekanalizácie, z ktorých jedna obsahovala skúsenosti s použitím vibromechanického zariadenia vytvoreného N.A. Chigogidze. Yu.S. Petrosyan a B.G. Apekyan na transluminálnej balónovej valvuloplastike pre vrodenú kritickú aortálnu stenózu u dospelých a u dojčatá. IN AND. Prokubovský, SV. Saveliev a SM. Kolodiy predložil tri správy o endovaskulárnej oklúzii otvorenej časti ductus arteriosus. Botallookluder, ktorý vyvinuli, umožnil zjednodušiť implementáciu tohto radikálna metóda liečbe vrodená vada srdcia a sprístupnil ho širokému okruhu domácich špecialistov. Ďalšie desiate (X), ale už celoruské sympózium „Problémy intervenčnej rádiológie“ sa koná v roku 1992, po rozpade Sovietskeho zväzu. Odznelo 62 prezentácií, ktoré obsahovali najmä materiály rozvíjajúce a objasňujúce predchádzajúce štúdie. Vysvetľovalo to zložitá sociálna situácia, zahmlievanie regulačných a právnych inštitúcií, ekonomická nestabilita a neistota záväzkov a vzťahov medzi novovzniknutými krajinami. Hoci sa na sympóziu zúčastnili odborníci z pobaltských krajín a krajín SNŠ, história ruskej intervenčnej rádiológie, ako súčasti celoúnijnej, sa vlastne skončila.

Ale život išiel ďalej. Rusko sa dostalo z krízy a keďže sa spoločnosť prispôsobuje novým sociálno-ekonomickým podmienkam, intervenčná rádiológia, prekonávanie ťažkostí, dosiahla novú úroveň. Ďalšia, tretia etapa jej histórie sa začala v novej krajine – Ruskej federácii. Toto historické obdobie stále čaká na svoje pochopenie a opíšu ho iní autori. Rozložil som všetko, čo som robil a vedel som, do čoho som zapojený, a nechal som ostatných robiť lepšie.

INTERVENČNÁ RÁDIOLÓGIA V ONKOLÓGII

B.I. Dolgušin

Moskva, Štátny ústav ruskej onkológie vedecké centrum ich. N.N. Blokhin RAM

História vývoja intervenčnej rádiológie

Anestézia

Odvodnenie patologických a fyziologických tekutinových útvarov

Inštalácia cava filtrov na prevenciu pľúcnej embólie

Rádiotermálna ablácia nádorov

Rozšírenie striktúr pooperačných anastomóz

lietanie balónom,

Stentovanie

Komplikácie intervenčných rádiologických výkonov Ochrana pred ionizujúcim žiarením

História vývoja intervenčnej rádiológie

Na jednej strane je túžba rádiológov mierne rozšíriť svoje čisto diagnostické schopnosti na terapeutické, na druhej strane je túžba chirurgov dosiahnuť operačné výsledky rýchlejšie, menej traumaticky a bez uchyľovania sa k celková anestézia viedla k zrodu takej špecializácie, akou je intervenčná rádiológia (IR). Termín „intervenčná rádiológia“ prvýkrát zaviedol Alexander Margulis v roku 1967, keď vykonal odstraňovanie kameňov z drenáže žlče v tvare T pomocou fluoroskopie ako kontroly. Za priekopníka intervenčnej rádiológie však treba považovať Charlesa Dottera a Melvina Judkinsa, ktorí v roku 1964 po prvý raz opísali skutočný intervenčný zákrok – rozšírenie tepny stenózovanej aterosklerózou katétrom. Je potrebné uznať, že existujúci ruský analóg termínu intervenčná rádiológia „röntgenová chirurgia“ nespĺňa dnešné požiadavky, pretože na kontrolu intervenčných postupov sa používa ultrazvuk aj magnetická rezonancia. Preto používame termín „intervenčná rádiológia“, ktorý sa historicky vyvinul vo svetovej literatúre.

Intervenčná rádiológia, rýchlo rastúca špecializácia, najmä v onkológii. Rozširuje možnosti konvenčného diagnostické techniky pred aktívnou realizáciou terapeutických postupov pod kontrolou jedného z typov intraskopie. Koncept sa stal klinickou realitou od začiatku 70. rokov 20. storočia, keď S. Baum a M. Nusbaum informovali o angiografickej metóde diagnostiky a liečby. gastrointestinálne krvácanie a H.J. Burhenne opísal účinnú techniku ​​odstránenia perkutánneho katétra žlčové kamene.

Následné míľniky vývoj v intervenčnej rádiológii zahŕňal:

Použitie ultrazvuku a röntgenovej počítačovej tomografie na vedenie biopsie aspiračnej ihly a drenáže abscesov,

Expanzia cievnych striktúr pomocou balónikových katétrov (angioplastika),

Metódy cievnej embolizácie,

Perkutánne punkčné manipulácie s katétrami v žlčových a močových cestách.

Naposledy v klinická onkológia stal sa široko používaným na obnovu lúmenu rôznych tubulárnych štruktúr pomocou špeciálnych zariadení (protetiky), ako aj na vytváranie umelých anastomóz (anastomóz) medzi orgánmi (na odvod fyziologických a patologických tekutín). Jednu z vedúcich úloh vo vývoji intervenčnej rádiológie zohral technologický pokrok, ktorý vytvoril podnet pre vznik rádiologických intervencií, vrátane röntgenovej televízie, angiografickej techniky s využitím Seldingerovej metódy, ultrazvuku, röntgenu. Počítačová tomografia(RCT) a osobné lekárske nástroje, ako je diaľkovo ovládaný katéter, balónikový katéter, jemná ihla a ultra klzký vodiaci drôt.

V prospech prechodu od veľkej chirurgie a celkovej anestézie k intervenčnej rádiológii dochádza k zníženiu komplikácií, hospitalizácie a nákladov na liečbu. V porovnaní s veľká operácia Minimálne invazívne intervenčné rádiologické operácie majú ďalšiu výhodu v tom, že sú ľahko opakovateľné bez veľkého množstva dodatočné riziko. Vzhľadom na nemožnosť vykonania celkovej anestézie a plnohodnotnej chirurgickej intervencie u ťažkých a oslabených onkologických pacientov sú vhodnejšie intervenčné rádiologické techniky. Môžu sa použiť aj na stabilizáciu pacientov a zlepšenie metabolických a funkčné ukazovatele pred nadchádzajúcou radikálnou operáciou. V dôsledku toho má intervenčná rádiológia nepopierateľnú príťažlivosť ako nezávislá metóda liečby a ako príležitosť na rozšírenie možností liečby u predtým nevyliečiteľných pacientov.

Počas formovania špecializácie zástupcovia využívali intervenčné prístupy rôznymi smermi v rádiológii, ale hlavne špecialisti s praxou v angiografii a neurorádiológii, ako aj špecialisti na CT a ultrazvukové zobrazovanie. Intervenčná rádiológia je však stále novou oblasťou a existujúce možnosti metód a terminologické definície sa musia, samozrejme, zlepšiť.

Zo všetkých intervenčných rádiologických výkonov v onkológii sa najčastejšie vykonávajú tieto:

Biopsia (aspirácia, kefka a kliešte),

drenáž patologických a fyziologických dutín (pruhy, hematómy, abscesy, cysty, žlčové cesty, močové cesty),

expanzia lúmenu (dilatácia striktúr tráviaceho traktu),

Protetika tubulárnych štruktúr (cievy, žlčové cesty),

Embolizácia alebo emboloterapia (ischemické a chemické účinky na nádorové tkanivo zničiť to)

Anastomóza (magnetické a punkčné anastomózy na vytvorenie podmienok pre prechod fyziologických a patologických látok),

extrakcia cudzie telesá(odtrhnuté katétre v cievach),

Inštalácia cava filtrov na prevenciu embólie počas a po veľkých operáciách u pacientov s ťažkou rakovinou,

Hemostáza (transkatétrová embolizácia krvácajúcich ciev a cievnych fistúl po chirurgických a intervenčných rádiologických zákrokoch),

Magnetická kompresia interintestinálnych a bilioenterálnych anastomóz,

Vertebroplastika - obnovenie stavca zničeného nádorom,

Rádiotermálna ablácia - tepelná deštrukcia nádoru pomocou rádiových vĺn.

O vyhliadkach týmto smerom v onkológii svedčí skutočnosť, že počet intervenčných rádiologických výkonov vykonaných v Štátnom ruskom centre pre výskum rakoviny pomenovaného po. N.N. Blokhin RAMS sa zdvojnásobuje každé 3-4 roky, a to tak zvýšením už zvládnutých metód, ako aj zavedením nových.

Systémy vedenia a riadenia lúča

Intervenčné rádiologické výkony sa vykonávajú pod fluoroskopickým, ultrazvukovým alebo CT vedením alebo kombináciou týchto techník. Zvyčajne sa zvolí technika, ktorá lepšie vizualizuje patologický proces a prístup k nemu. V prípadoch, keď sú rádiologické metódy z hľadiska informačného obsahu rovnocenné, potom sa volí tá, ktorá je jednoduchšia a lacnejšia, alebo tá, v ktorej je lepší intervenčný rádiológ.

Fluoroskopia

Na drenáž žlčových ciest, nefrostómiu, biopsiu nádoru, aspiráciu cysty alebo drenáž abscesu sa uprednostňuje fluoroskopický oblúkový drôt alebo jednotka s dvojitým pohľadom, ale na tieto postupy zvyčajne postačuje konvenčná röntgenová jednotka s jedným pohľadom.

Ultrazvuk a CT

Ultrazvukové vedenie punkcie je rýchlejšie, lacnejšie, dostupnejšie v prípade núdze a flexibilnejšie ako CT. Na rozdiel od ultrazvukovej počítačovej tomografie (USCT) však možnosti CT umožňujú vizualizáciu vpichu ihly pľúcne tkanivo a medzi kostných štruktúr. Vysoká citlivosť ultrazvuku pri detekcii tekutiny z neho robí metódu voľby na kontrolu punkcie a aspirácie cýst a abscesov. Nedávne technologické inovácie v USCT a CT zvýšili rýchlosť a kvalitu získavania obrazu a tým zvýšili presnosť polohovania ihly. Dopplerov efekt umožňuje ultrazvuková metóda s veľkou presnosťou odlíšiť patologické tekuté formácie od krvi v cievach, čo umožňuje vyhnúť sa závažné komplikácie. najnovšej generácie Tomografy vybavené špirálou, širokým portálom a možnosťou niekoľkých „plátkov“ pri jednej otáčke trubice poskytujú intervenčnému rádiológovi ďalšie možnosti, až po operáciu v reálnom čase – CT skiaskopiu.

Kombinácia fluoroskopie USCT a CT

Prítomnosť všetkých týchto typov radiačnej kontroly na klinike umožňuje ich kombinovanie rôzne možnosti, čo na jednej strane zvyšuje presnosť punkcie a na druhej strane umožňuje ovládať inštrumentálne manipulácie vo vnútri patologický proces. V praxi to vyzerá takto: punkcia patologického ložiska obsahujúceho tekutinu (absces, cysta, hematóm atď.) sa vykonáva pod kontrolou ultrazvuku alebo CT a inštalácia drenáže a položenie jej pracovnej časti do dutiny sa uskutočňuje pod kontrolou fluoroskopie. Na tomto základe už niektorí významní výrobcovia diagnostických zariadení začali vyrábať prístroje, ktoré kombinujú rôzne typy zobrazovania (ultrazvuk a skiaskopia, CT a skiaskopia).

Anestézia

Úľava od bolesti je zníženie bolesti pri zachovaní vedomia. Adekvátna úľava od bolesti je nevyhnutná pre úspešné vykonávanie intervenčných rádiologických postupov. V prvom rade sa rádiológ dohodne s odosielajúcim lekárom a pacientom na realizácii samotného výkonu a type anestézie. Mnoho starších pacientov má akútne ochorenie a somaticky sa vážil. Väčšina rádiologických intervenčných výkonov sa vykonáva v niekoľkých fázach a pacient musí byť vždy pripravený vrátiť sa do ordinácie na ďalšie výkony, ktoré sú nevyhnutné pre úspech. konečná úprava. Správne plánovanie a vedomosti dostupné finančné prostriedky anestézia a ich potenciálne nebezpečenstvá môže minimalizovať nepohodlie pre pacienta a uľahčiť lekárovi manipuláciu.

Dôležitou súčasťou postupu IR je premedikácia. Primárnym cieľom premedikácie je upokojiť pacienta. Rádiológ potrebuje pokojného pacienta, ktorý s ním dokáže spolupracovať, až po zadržanie dychu a otočenie sa na stôl. Druhým cieľom je zmierniť bolesť. To zahŕňa bolesť, ktorá môže byť spojená priamo so samotným ochorením, ako aj bolesť, ktorá sa môže vyskytnúť počas procedúry. Používame premedikáciu a liekovú anestéziu. Dosiahne dve užitočný účel. Jednak sa zníži už existujúca bolesť zo samotného ochorenia a dosiahne sa predoperačná sedácia. Po druhé, požadovaná hladina lieku v krvi na začiatku potenciálne bolestivý postup môže v prípade potreby podporiť dodatočné úvody drogy.

Najzávažnejším nežiaducim účinkom liekov je útlm dýchania, ktorého závažnosť závisí od dávky. Pri normálnych dávkach toto zriedkavá komplikácia okrem starších alebo ťažko chorých. V takýchto prípadoch sa má dávka znížiť. Respiračná depresia a všetky ostatné účinky lieku môžu byť úplne uvoľnené pomocou Naloxonu (Narcan). Malo by sa pamätať na to, že drogy stimulujú kŕče hladký sval a môže viesť ku spazmu Vaterovej papily a zvýšenému tlaku v žlčových cestách.

AT nedávne časy pri IR výkonoch, najmä v močovom trakte, sa dobre osvedčila epidurálna anestézia, hoci je potrebná ďalšia štúdia. Ambulantné IR postupy sú zvyčajne krátke a menej bolestivé, takže premedikácia je potrebná len zriedka. Ambulantné IR výkony sa vykonávajú nalačno a v sprievode zodpovednej dospelej osoby. Väčšina ambulantných výkonov sa vykonáva v prvej polovici dňa na postprocedurálnu kontrolu (1-3 hodiny) pacienta na intervenčnej izbe. Všetci pacienti dostávajú ďalšie lokálna anestézia novokaín (0,25-0,5%). Dávky lieku sa výrazne líšia od 5 do 10 ml pri diagnostickej punkcii po 50 až 100 ml pri nefrostómii. Pri neznášanlivosti novokaínu ho možno nahradiť lidokaínom.

Biopsia

Liečba onkologických pacientov je dnes nemysliteľná bez predchádzajúceho morfologického potvrdenia nádorového procesu. Existuje mnoho rôznych spôsobov, ako získať materiál: stery, cytologické štúdium fyziologických a patologických tekutín, chirurgické, endoskopické a punkčné. Posledný spôsob sa týka IR procedúr, pretože väčšina punkcií sa vykonáva pod radiačnou kontrolou. To zahŕňa aj kliešťovú a kefovú biopsiu nádorov žlčových a močových ciest pod kontrolou fluoroskopie.

Odvod patologických a fyziologických tekutín Pooperačné abscesy

V posledných rokoch liečba pooperačných hnisavé komplikácie s tvorbou abscesov dochádza pomocou punkčných perkutánnych intervenčných techník. Rádiologicky kontrolovaná drenáž abscesu je bežná, bezpečná a efektívny postup, čo je často alternatíva chirurgická intervencia. Táto metóda spôsobila revolúciu v tradičnom prístupe k liečbe abscesov. Indikáciou perkutánnej drenáže sú pooperačné abscesy brušnej a hrudných dutín. Jednodutinové abscesy sa ľahšie drénujú, viacdutinové abscesy sa najlepšie liečia viacerými katétrami. Pri klinickom podozrení na absces sa jeho identifikácia a lokalizácia zvyčajne vykonáva pomocou ultrazvuku a CT. Potom sa pod kontrolou týchto metód prepichne abscesová dutina a po potvrdení hnisavého obsahu sa už pod kontrolou fluoroskopie nainštalujú terapeutické drenáže. Najlepšie je vyhľadať a prepichnúť absces pod vedením CT, ako táto metóda najlepšia cesta umožňuje vizualizovať slučku čreva a vyhnúť sa jej perforácii. Je ťažké zvoliť trajektórie prístupu k abscesom lokalizovaným pod kupolou bránice pod CT. V týchto prípadoch je efektívnejšie použiť na výber optimálneho uhla ultrazvukové navádzanie. Značné ťažkosti vznikajú aj pri približovaní sa k abscesom v zadná stena panva. Abscesy často komunikujú s črevným lúmenom, ale zvyčajne sa uzatvárajú bez tvorby fistúl. Postup drenáže a výber katétrov v do značnej miery závisí od individuálnych požiadaviek lekára. Po drenážnom postupe sa zvyčajne vykonáva nízkotlaková aspirácia a výplach. fyziologický roztok. V prípade dlhotrvajúcej drenáže je vhodné „položiť“ katéter do dutiny abscesu pod kontrolou fluoroskopie. Pomocou rovnakej metódy je vhodné kontrolovať účinnosť drenáže a vykonávať rôzne terapeutické opatrenia.

Možnosť odstránenia katétra je určená na základe tradičných chirurgických a rádiologických princípov:

Absencia klinických a laboratórnych prejavov abscesu,

Nedostatok vypúšťania cez drenáž a čistú vodu na oplachovanie,

Absencia viditeľnej abscesovej dutiny na ultrazvuku, CT alebo fluoroskopii.

Zvyčajne liečba nekomplikovaných abscesov perkutánnym katétrom vyžaduje 3 až 16 dní, v priemere jeden týždeň. Súčasne dochádza k normalizácii teploty a zlepšeniu celkového stavu pacienta už v prvý deň po drenáži. Hojenie komplikovaných abscesov niekedy trvá až 4-12 týždňov.

Technika perkutánnej drenáže abscesov (PDA) brušnej dutiny má oproti tradičnej chirurgickej liečbe nepochybné výhody. PDA brušnej dutiny u onkologických pacientov pod kontrolou metód radiačnej diagnostiky umožňuje ich adekvátnu drenáž. Dnes takmer všetky hnisavé dutiny, ktoré vznikli ako komplikácia po torakoabdominálnej operácii, sú dostupné na intervenčnú rádiologickú liečbu (85%-90%) a máme skúsenosti s liečbou viac ako 400 takýchto pacientov.

Cysty, pruhy, hematómy

Po zložitých operáciách u onkologických pacientov môžu byť pruhy krvi, žlče, moču, lymfy, prípadne sa tvoria encystované nahromadenia sekrétu pankreasu a žlčových ciest. Pri výraznom pooperačnom porušení anatómie môže byť pre chirurga mimoriadne ťažké nájsť zdroj (s výnimkou cieva) a konať podľa toho.

Najmä niektorí pacienti s rakovinou systémové ochorenia sa môže hromadiť počas liečby veľké množstvo tekutiny v perikardiálnej dutine, čo si vyžaduje jej odstránenie najmä pri riziku vzniku srdcovej tamponády a zavedenie liekov. Liečba takýchto komplikácií je v kompetencii intervenčných rádiológov. Najjednoduchší spôsob, ako vykonať ultrazvukom riadenú drenáž, je urobiť punkciu pod xiphoidným procesom, ale túto manipuláciu je možné ľahko vykonať aj pod fluoroskopickým vedením. Technika a radiačná kontrola v priebehu manipulácií sú rovnaké ako v prípade drenáže abscesov. Tieto postupy nevyžadujú celková anestézia, sú pacientmi dobre tolerované a ľahko opakovateľné.

žlčových ciest

Chirurgická liečba onkologických pacientov s nádormi biliopankreatoduodenálnej zóny vo výške žltačky môže viesť k 50% pooperačnej mortalite. Preto v súčasnosti musia všetci pacienti s obštrukčnou žltačkou absolvovať najskôr drenáž žlčových ciest, následne dekompresiu a katétrové obnovenie prirodzeného toku žlče. Máme skúsenosti s intervenčnou liečbou viac ako 900 onkologických pacientov s obštrukčnou žltačkou. Perkutánny transhepatálny endobiliárny prístup s možnosťou manipulácie vo vývodoch pod kontrolou fluoroskopie vytvoril predpoklady pre zásadne nový prístup k diagnostike a liečbe nádorov biliopankreatoduodenálnej oblasti (nádory pečene, intra- a extrahepatálnych žlčových ciest, pankreasu , Vaterská papila, dvanástnik).

Toto zahŕňa:

Možnosť riadenej dekompresie obštrukčnej žltačky,

presné určenie miesta a rozsahu zúženia nádoru,

Biopsia v mieste bloku,

Bougienage a obnovenie prirodzeného toku žlče do dvanástnika,

Možnosť presného polohovania a intraduktálnej radiačnej terapie,

potrubná protéza,

Pooperačné monitorovanie a prevencia insuficiencie enterobiliárnych anastomóz,

Zavedenie magnetických choledochoduodenoanastomóz,

Zlepšenie kvality života pacienta, keď to nie je možné špeciálne protirakovinovú liečbu.

Zásahy na obličkách a močových cestách

Osobitné miesto v intervenčnej rádiológii zaujímajú pacienti s mechanické rušenie odtok moču cez horné močové cesty. Ide o pacientov s upchatím močovodov, nádormi močového mechúra, maternice, vaječníkov, čriev a anorganických zhubné novotvary. Ďalšiu kategóriu so zhoršenou pasážou moču predstavujú pacienti s komplikáciami protinádorovej liečby. Ide predovšetkým o komplikácie radiačnej terapie, menej často - intraoperačné komplikácie a ešte menej často - cikatrické zmeny v mieste nádorov po účin medikamentózna liečba. Všetci títo pacienti nutne potrebujú odklon moču. Všetkým týmto pacientom v Štátnom regionálnom centre pre výskum rakoviny bol v posledných rokoch odvedený moč pomocou intervenčnej rádiologickej punkčnej metódy, perkutánne, pod röntgenovou alebo ultrazvukovou kontrolou. Prítomnosť nefrostómie umožňuje vykonávať diagnostické a liečebné procedúry v horných močových cestách: kontrola, korekcia polohy a náhrada nefrostómu, biopsia, dilatácia striktúr, Inštalácia J-J a stenty z kovovej siete. Máme skúsenosti z viac ako 900 takýchto operácií.

Cievna embolizácia a emboloterapia

Embolizácia ciev za účelom ischemických a chemických účinkov na nádorové tkanivo

Pri hľadaní účinnej liečby neoperovateľných nádorových procesov navrhli intervenční rádiológovia využiť technické možnosti selektívnej katetrizácie arteriálnych ciev, ktoré vyživujú nádor, na cielené podávanie protirakovinových liekov a embólií na ischémiu nádorov. Odtiaľto nasledovali tri smery:

intraarteriálna regionálna chemoterapia,

Ischemická embolizácia arteriálnych ciev zásobujúcich nádor,

Chemoembolizácia, ktorá využíva dočasné spomalenie prietoku krvi vo vaskulatúre pomocou olejových embólií na predĺžený účinok protirakovinových liekov v nich rozpustených.

Indikácie pre chemoembolizáciu pečeňových ciev:

Malígne inoperabilné nádory pečene (bilobárna lézia),

Zníženie úrovne vaskularizácie a zníženie veľkosti nádoru v zmysle kombinovaná liečba pred resekciou pečene

Vysoká úroveň vaskularizácie malígneho nádoru.

Kontraindikácie pre chemoembolizáciu pečeňových ciev:

Diseminácia nádorového procesu ( vzdialené metastázy ascites),

Nepriaznivý anatomický variant prekrvenia pečene, ktorý neumožňuje vykonávať superselektívnu katetrizáciu,

Dystrofické zmeny v pečeni (cirhóza, tuková hepatóza).

Na základe dlhoročných skúseností s 280 chemoembolizáciami pečene u pacientov s rôznymi zhubnými nádormi pečene môžeme povedať, že najlepšie výsledky liečby sa získali v skupine pacientov s nádormi vysokého stupňa vaskularizácie (hepatoblastóm, hepatocelulárny karcinóm, karcinoid), ako aj u pečeňových metastáz rakoviny prsníka. Pri primárnej rakovine pečene bola teda čiastočná regresia nádoru zaznamenaná u 15 % a stabilizácia nádorového procesu bola pozorovaná u 35 % pacientov.

Pri liečbe pacientov s metastázami karcinómu prsníka sa čiastočný efekt dosiahol u 10 % a stabilizácia nádorového procesu u 40 % pacientov. Súčasne sa medián prežitia v týchto skupinách pacientov zvýšil 2-krát.

Chemoembolizácia pečeňových artérií sa môže vykonať mnohokrát, aby sa dosiahol trvalý účinok.

Embolizácia arteriálnych ciev na zastavenie krvácania Niekedy v praxi intervenčného rádiológa môžu vzniknúť komplikácie pri punkcii pečene a drenáži žlčových ciest spojené s vytvorením abnormálnej fistuly medzi tepnami a žlčovými cestami. Zastavenie tohto krvácania chirurgicky vyleje do najzložitejšia operácia s nepredvídateľnými následkami. Preto je metódou voľby selektívna embolizácia poškodenej hepatálnej artérie. Katéter sa zavedie cez femorálnu artériu a umiestni sa do krvácajúcej cievy. Pod vizuálnou kontrolou sa dávkuje embolizačný materiál. Uskutočnená angiografická štúdia okamžite potvrdila účinok u veľkej väčšiny pacientov (95 %). Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii a pri opakovanom krvácaní sa dá ľahko zopakovať.

Embolizácia portálnych žíl jedného laloka pečene pred jeho resekciou na kompenzačnú regeneráciu pečeňového tkaniva druhého laloka

Úspešnosť chirurgickej liečby pacientov s izolovanými léziami zhubný nádor pravý lalok pečene (pravostranná hemihepatektómia) závisí aj od kompenzačných schopností ľavého laloka zostávajúceho po operácii. V prípadoch, kedy ľavý lalok spočiatku anatomicky malé, pravdepodobnosť úspešného výsledku liečby je vzhľadom na malý počet problematická funkčné tkanivo pečeň zostala po operácii. To často bráni chirurgom vykonávať radikálnu chirurgickú liečbu.

Množstvo fungujúceho tkaniva v zostávajúcom ľavom laloku pečene možno zvýšiť vypnutím funkcie odstráneného pravého laloka mesiac pred operáciou. To sa dosiahne selektívnou embolizáciou portálneho systému pravého laloku pečene. Táto operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii perkutánnou punkciou pečene a katetrizáciou portálnej žily. AT pravá vetva posledný, dávkovaný pod kontrolou fluoroskopie, sa zavádza embolizačný materiál v množstve potrebnom na vypnutie laloku od portálneho krvného toku. V dôsledku vykonanej operácie spadá funkcia pečene len na jej ľavý lalok a pečeňové tkanivo v nej sa začína regenerovať. O mesiac neskôr môže zväčšený ľavý lalok prevziať funkciu celej pečene a pravostranná hemihepatektómia môže byť vykonaná bez hrozby zlyhania pečene.

Regionálna intraarteriálna chemoterapia pre nádory

Na rozdiel od systémovej (intravenóznej) chemoterapie, regionálna (intraarteriálna) - umožňuje dodať do postihnutého orgánu viac vysoká koncentrácia protirakovinové činidlo. Bez ohľadu na citlivosť na protinádorové lieky sú pre regionálnu chemoterapiu najpriaznivejšie nádory lokalizované v orgánoch a tkanivách s jediným zdrojom krvného zásobovania. Patria sem predovšetkým nádory kostí a mäkkých tkanív končatín. Technicky postup pozostáva zo zavedenia malého špeciálneho katétra do arteriálnej cievy proximálne od vetiev siahajúcich k nádoru. To je potrebné zahrnúť do zavlažovacej zóny nielen celý objem nádoru, ale aj regionálne lymfatické uzliny. Priemer katétra sa volí tak, aby vplyv na hemodynamiku v cieve bol minimálny. Ak sa nádor nachádza v distálnej tretine stehna a nižšie, katéter môže byť umiestnený buď antegrádne cez femorálnu artériu alebo krížovo retrográdne cez opačnú femorálnu artériu a cez aortálnu bifurkáciu. Druhá možnosť je všestrannejšia, pretože sa dá použiť na akúkoľvek lokalizáciu nádorov na dolných končatinách, má malý vplyv na hemodynamiku v postihnutej končatine a dá sa ľahko vykonať aj pri ťažkých kontraktúrach postihnutej končatiny. Aby sa predišlo komplikáciám, ak sa nádor nachádza pod kolenom, hrot katétra by nemal byť spustený pod strednú tretinu stehna (femorálna artéria).

Na katetrizáciu Horná končatina je lepšie použiť femorálny prístup. V tomto prípade, bez ohľadu na umiestnenie nádoru, aby sa zabránilo trombóze, hrot katétra nie je inštalovaný ďalej ako axilárna artéria. Na tieto účely je lepšie použiť podkľúčovú tepnu.

Táto technika je široko a úspešne používaná v RCRC a máme skúsenosti s monitorovaním 1000 pacientov, ktorí do liečebného režimu zaradili intraarteriálnu chemoterapiu. Stačí povedať, že dĺžka päťročného prežívania pacientov s nádormi kostí dolných končatín, liečených s použitím regionálnej ponuky lieku, sa zvyšuje takmer 2-krát (z 36 % na 68 %). .

Extrakcia cudzích telies z ciev a dutín srdca

V onkologickej praxi môže dochádzať k oddeľovaniu katétrov, irigátorov a iných tubulárnych nástrojov umiestnených v cievnom riečisku.

V praxi intervenčného rádiológa sa pri vykonávaní intraarteriálnych diagnostických štúdií môžu katétre odlomiť a migrovať s krvným obehom. Tieto katétre sú zvyčajne röntgenkontrastné a lokalizácia nie je náročná. Po zadaní umiestnenia fragmentu v požadované plavidlošpeciálny nástroj (záchytná slučka) sa vloží a odoberie z cievneho riečiska cez špeciálnu bránu.

Na rozdiel od arteriálnych, podkľúčové röntgenkontrastné katétre najčastejšie vychádzajú v žilovom riečisku. S krvným obehom majú tendenciu migrovať buď do pravé átrium alebo do pravej komory. Extrakcia rádiologicky neviditeľného fragmentu sa tiež uskutočňuje špeciálnymi slučkami a po dlhú dobu (0,5 - 2 hodiny). V prvom aj v druhom prípade pacienti nepotrebujú celkovú anestéziu a špeciálnu prípravu na operáciu na odstránenie cudzieho telesa.

Inštalácia cava filtrov na prevenciu pľúcnej embólie

Posledné desaťročie sa v chirurgickej praxi používajú špeciálne sieťové zariadenia na prevenciu pľúcnej embólie. Sú určené na zachytávanie oddelených krvných zrazenín z veľkých žilových kmeňov dolných končatín a panvy. To platí najmä v onkologickej praxi, keďže pravdepodobnosť tromboembólie u onkologických pacientov je dvakrát vyššia ako na klasickej chirurgickej ambulancii. U starších pacientov s predĺženým pokoj na lôžku, sú vytvorené predpoklady pre vznik žilových trombov. Pri väčších operáciách resp pooperačné obdobie môže dôjsť k separácii trombotických hmôt so zodpovedajúcimi následkami. Aby sa predišlo týmto závažným a často smrteľným komplikáciám, používajú sa špeciálne cava filtre, ktoré voľne prechádzajú krvou a odďaľujú trombotické hmoty. Tieto prístroje sú inštalované na intervenčnej rádiologickej sále pod RTG televíznou kontrolou cez podkľúčovú resp krčná žila v lokálnej anestézii. Existujú trvalé a dočasné filtre. Tie sa odstránia po odstránení hrozby embólie. Odstránenie dočasného filtra sa vykonáva aj cez tieto žily bez disekcie tkaniva.

Rádiotermálna ablácia sekundárnych nádorov v pečeni

V posledných rokoch sa vďaka technologickému pokroku miniinvazívna chirurgia pod radiačnou kontrolou využíva pri liečbe ochorení kostí, mäkkých tkanív, parenchýmových orgánov a niektorých ďalších štruktúr.

Ak hovoríme o o objemových nádorové procesy v pečeni, pľúcach, obličkách, nadobličkách, štítna žľaza chirurgovia majú tendenciu resekovať v zdravých tkanivách alebo odstrániť jeden z párových orgánov. Bohužiaľ, chirurgovia často čelia neprekonateľnej stene neoperovateľných prípadov. Najskromnejšie čísla naznačujú, že až 80 % prípadov primárnej rakoviny pečene a až 60 % prípadov jej metastatických lézií je radikálne neoperovateľných. V iných prípadoch však frekvencia pooperačné komplikácie je 19-43% a pooperačná úmrtnosť sa pohybuje od 4 do 7 %. Minimálne invazívne, paliatívne z hľadiska chirurgického radikalizmu tu vytvárajú nové možnosti na predĺženie života pacientov a zlepšenie kvality ich života v najbližších rokoch. Z metód perkutánneho ablačného účinku na nádory, ktoré sa v posledných rokoch rozšírili, nadobúda čoraz väčší význam metóda rádiofrekvenčnej ablácie (RFA). Jeho podstatou je zahrievanie nádorového tkaniva pod vplyvom rádiofrekvenčných elektrických prúdov. Pod vedením žiarenia sa do nádoru vloží špeciálna elektróda, ktorá okolo seba vyžaruje rádiofrekvenčné prúdy. Rádiofrekvenčná expozícia spôsobuje, že elektricky nabité vnútrobunkové štruktúry (ióny) vibrujú s rovnakou frekvenciou. Teplo uvoľnené počas toho sa zahrieva a koaguluje bunky. Rozdiel medzi iónovým zahrievaním tkanív a tvorbou impedančného tepla, ktorý je nám známy v elektrochirurgii, je oveľa väčší objem koagulátu. Napríklad pri monopolárnej elektrochirurgii teplota klesá nepriamo úmerne so štvorcom vzdialenosti. Preto 3-5 mm od elektródy počas meraní sa už zisťuje telesná teplota pacienta. S RFA môžu koagulovať ohniská s priemerom do 2,5-3 cm.

Najvýkonnejšie generátory je možné použiť pri nádoroch do priemeru 5 cm.Kontrola lúča zavedenia ihlovej elektródy do stredu nádoru je možná pomocou ultrazvuku, CT a MRI. Dnes je najprijateľnejším spôsobom pre väčšinu kliník v krajine ultrazvuk a CT. Pri použití magnetickej rezonancie na tieto účely je potrebné použiť špeciálne elektródy zo zliatiny titánu. Okrem jednoduchosti a dostupnosti umožňuje ultrazvukové zobrazovanie vidieť dynamiku zmien v pečeni v reálnom čase. To odlišuje RFA od iných podobných metód, ako je laser, kde je skutočná hodnota nekrotické zmeny možno určiť najskôr o 24 hodín neskôr. Typicky sa perkutánna RFA vykonáva v lokálnej anestézii s intravenóznou sedáciou pri vedomí. Verbálny kontakt s pacientom je dôležitý v štádiu umiestňovania ihlových elektród. epidurálna resp spinálnej anestézii sa používajú, keď je ohnisko (a teda budúci koagulát) blízko kapsuly Glisson.

Je potrebné stručne zdôrazniť problematiku komplikácií spojených s ablatívnou liečbou. Vyššie uvedené údaje o pooperačných komplikáciách a mortalite v chirurgická liečba pacientov s nádormi pečene kontrastujú s výsledkami intersticiálnej terapie. Takže úmrtnosť na RFA je 0,3%. Podľa T. Livraghi et al. (2003) bol celkový počet komplikácií RFA u 2320 pacientov 2,2 %. Podobné čísla pre chemoabláciu sú 3,2 - 4,6 %; s cryodestruction - 13,1%. Technika rádiofrekvenčnej ablácie sa v Rusku začala používať až v roku 2002. Pri výbere pacientov na RFA sme sa riadili nasledujúcimi indikáciami: prítomnosť 4-5 a menej nádorových uzlín v pečeni (s metastázami neuroendokrinného karcinómu, veľká kvantita uzly), priemer jednotlivého uzla nie je väčší ako 5 cm, umiestnenie uzlov nie je bližšie ako 1 cm od portálu alebo pečeňových žíl. Blízkosť nádoru k veľké nádoby je nežiaducim faktorom, pretože prietok krvi odvádza teplo, ochladzuje tkanivá a novotvar sa nerovnomerne zahrieva. Kontraindikácie hypertermickej ablácie zvažujeme: prítomnosť extrahepatálnych prejavov ochorenia, nekorigovaná koagulopatia, ťažká asténia a sepsa. Znášanlivosť postupu RFA je vo všeobecnosti dobrá. Polovica pacientov uvádza miernu až strednú bolesť počas prvého dňa. Pri vystavení subkapsulárnym uzlom syndróm bolesti pretrváva až 2-3 dni. U dvoch pacientov sa vyvinula reaktívna pleuréza po deštrukcii subdiafragmatických uzlín.

U pacientov s metastázami väčšími ako 3,5 cm bola horúčka až febrilné hodnoty zaznamenané na 1.-2. deň po RF ablácii, ktorá trvala 4-5 dní. Zároveň aj posun leukocytový vzorec nebol zaznamenaný. Prijatie nesteroidných protizápalových liekov pozitívny efekt, čo môže naznačovať resorpčnú genézu horúčky.

Hlavnou otázkou liečby je jej účinnosť. Vykonali sme dynamickú kontrolu veľkosti a štruktúry ložísk v pečeni. Deň predtým sa vykonalo USCT a CT alebo MRI s intravenóznym kontrastom. V priebehu RF ablácie bola zóna nárazu fixovaná počas USCT. Na 7. – 8. deň po liečbe sa opakovalo USCT a CT alebo MRI s intravenóznym kontrastom. Na USCT nádor v pečeni bezprostredne po rádiofrekvenčnej expozícii vyzeral ako zaoblená hyperechogénna difúzne heterogénna zóna s neostré kontúry väčší ako nádor. Na CT a MRI metastázy v pečeni v dňoch 7-8 po RF ablácii vyzerali ako masové znížená hustota s jasnými kontúrami, veľkosťou prevyšujúcou nádor. Ak opätovné vyšetrenie (po 7-8 dňoch) odhalilo zónu s podozrením na reziduálny nádor, potom sa vykonal dodatočný cielený postup vystavenia RF. Ďalej - USCT a CT alebo MRI sa vykonávajú raz mesačne.

Bezprostredné výsledky štúdie a údaje z literatúry teda naznačujú, že metóda rádiofrekvenčnej ablácie môže mať skutočný deštruktívny účinok na nodulárne nádorové formácie v pečeni.

Vertebroplastika pre lytické nádorové lézie tiel stavcov

Podľa rôznych autorov(Zatsepin S.T. 2001, Wingo PA, 1995) metastatické nádory skeletu sú 2-4 krát častejšie ako primárne a zaujímajú 3. miesto vo frekvencii metastáz po pľúcach a pečeni. Väčšina častá lokalizácia metastázy sú chrbtica - až 70%. Bolesť je prvá klinický príznak poraziť kostrový systém u 75 % pacientov. Približne jedna tretina pacientov s metastatickými léziami kostí skeletu sa vyvinie rôzne komplikácie: patologické zlomeniny, hyperkalcémia, kompresia miechy. V súčasnosti sa perkutánna vertebroplastika široko používa na liečbu lytických lézií chrbtice. Táto minimálne invazívna intervenčná technika existuje asi 20 rokov a prvýkrát ju navrhol francúzsky lekár H. Deramond v roku 1984. V doslovnom preklade vertebroplastika znamená spevnenie tela stavca. Spočíva v perkutánnej injekcii kostného cementu na báze polymetylmetakrylátu do lyticky zmenených stavcov.

Hlavným kontingentom pacientov, ktorí podstupujú vertebroplastiku, sú pacienti s hemangiómami a metastatickými léziami chrbtice, pretože tieto nosológie najčastejšie spôsobujú zníženie hustoty kostného tkaniva, čo výrazne zvyšuje riziko a výskyt patologických zlomenín. Indikáciou pre vertebroplastiku je bolesť v patologická zlomenina alebo jej ohrozenie v dôsledku deštruktívnej osteolytickej nádorovej lézie chrbtice. Pre túto operáciu absolvujú všetci pacienti klinické vyšetrenie, vrátane: posúdenia celkového stavu pacienta, údajov laboratórne metódy výskum (všeobecný a biochemická analýza krv, koagulogram, EKG, RTG pľúc, stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora), neurologický stav(pred a po vertebroplastike), štandardný rtg chrbtice v 2 projekciách, magnetická rezonancia a rtg počítačová tomografia.

Každý pacient je prediskutovaný na multidisciplinárnej konzultácii za účasti chirurga, intervenčného rádiológa, chemo- a radiačných terapeutov na určenie taktiky liečby, pretože. výber indikácií a objemu kombinovaná terapia závisí od množstva faktorov ako napr morfologická forma nádorové lézie, rozsah lézie stavca a stupeň generalizácie procesu, stupeň postihnutia miechy, stav bolesti (dôležité je subjektívne posúdenie pacienta), neurologický stav (objektívne posúdenie), všeobecný stav pacienta, objem poškodenia kortikálnej platničky.

Štandardné röntgenové vyšetrenie, vrátane počítačovej tomografie, sa má vykonať niekoľko dní pred vertebroplastikou, aby sa zhodnotil rozsah lézie, lokalizácia a rozsah lytickej deštrukcie, vizualizácia zapojenia vertebrálnych pedikúl do lytického procesu. Je tiež potrebné určiť deštrukciu kortikálnej platne a prítomnosť epidurálnej alebo foraminálnej stenózy. Takéto informácie možno často získať vykonaním 3D rekonštrukcie postihnutého segmentu.

Predoperačné posúdenie vertebrálnych lézií je veľmi dôležité, pretože nesprávne zvolený objem cementu alebo nedostatočný prístup môžu viesť k závažným komplikáciám: vniknutiu cementu do miechový kanál s kompresiou miechy alebo podkladových štruktúr. Preto sa vertebroplastika musí vykonávať v chirurgickej nemocnici, kde je personál vlastniaci techniku ​​neuro chirurgické operácie. Samotný výkon vertebroplastiky sa vykonáva pod kontrolou počítačovej tomografie s paralelným využitím fluoroskopickej kontroly v reálnom čase so zavedením kostného cementu. Prevádzková doba je v priemere asi 1 hodina. Podmienky pre vertebroplastiku sú spoločné pre všetky intervenčné výkony s povinným dodržiavaním asepsy a antisepsy.

Pacient, ktorý má podstúpiť vertebroplastiku, absolvuje deň vopred predoperačnú prípravu: sedácia, čistiaci klystír. Premedikácia je potrebná 30 minút pred zákrokom. Pacient je doručený do intervenčnej rádiologickej miestnosti na ležadle.

Poloha pacienta je na žalúdku. Prebieha predoperačná príprava: rozsiahle spracovanie operačného poľa a prikrytie sterilnou bielizňou. Prvou fázou je CT vyšetrenie postihnutej chrbtice, aby sa vykonalo horizontálne a vertikálne označenie a určila sa trajektória vpichu ihly. Ďalej sa vykoná lokálna anestézia v mieste vpichu ihly a infiltračná anestézia pozdĺž cesty zavedenia do kortikálnej vrstvy stavca. Ďalším krokom je jednostranné alebo obojstranné zavedenie špeciálnych ihiel na vertebroplastiku. Frekvencia röntgenovej kontroly polohy ihiel závisí od topografickej polohy postihnutého stavca a prístupu. Prístup k telu stavca sa zvyčajne vykonáva transpedikulárne, čo umožňuje vylúčiť vniknutie kostného cementu do miechového kanála alebo foramenu. Keď sa však defekty nachádzajú bližšie k zadný okraj stavcového tela, a tiež často na hrudnej oblasti, využíva sa extrapedikulárny prístup (medzi susedným rebrom a priečnym výbežkom). V tomto prípade je potrebná častejšia kontrola polohy ihly, aby sa zabránilo prieniku do hrudníka alebo brušnej dutiny.

Po prístupe k miestu zničenia sa vykoná biopsia na morfologické overenie diagnózy. Ďalej sa obsah odsaje z postihnutej oblasti a ihneď sa vstrekne kostný cement. Zavedenie prebieha prísne pod kontrolou skiaskopie. Pri prístupe dvoma ihlami súčasne so zavádzaním cementu jednou ihlou sa nadbytočný obsah odsaje cez druhú ihlu. Po zastavení zavádzania cementu cez jednu ihlu sa vykoná CT - kontrola plniacej plochy. Ďalej, ak je to potrebné, postihnutá oblasť sa naplní druhou ihlou. Dávka injektovaného cementu sa pohybuje od 2 do 10 ml v závislosti od úrovne a rozsahu lézie stavca.

Po odstránení ihiel sa vykoná kontrolné CT vyšetrenie na určenie stupňa naplnenia dutiny, ako aj možné miesta kostný cement uniká do miechového kanála, foramenu alebo okolia mäkkých tkanív. Prvý deň sú pacientom predpísané - antibiotická terapia, nesteroidné protizápalové lieky, analgetiká, pretože často dochádza k prechodnému zvýšeniu teploty, krátkodobému zvýšeniu syndróm bolesti. Úplné alebo významné zníženie bolesti bolo zaznamenané u 70 %; u 20 % pacientov neboli pozorované žiadne zmeny v syndróme bolesti. Komplikácie sa vyskytli u 10 % pacientov. U jedného pacienta došlo k zvýšeniu radikulárnej bolesti po vertebroplastike, ktorá bola zastavená konzervatívne. U druhého pacienta sa kostný cement dostal do miechového kanála s akútny vývoj klinika kompresie miechy, ktorá si vyžiadala urgentnú dekompresívnu laminektómiu a odstránenie kostného cementu. V pooperačnom období prídavné konzervatívna liečba kompresný syndróm, rehabilitačné opatrenia. Nástup analgetického účinku sa pozoroval počas prvých 48 hodín. Všetci pacienti boli aktivovaní nasledujúci deň.

Vertebroplastika sa používa v Štátnom ruskom výskumnom centre rakoviny pomenovanom po A.I. N.N. Blokhin RAMS od decembra 2001. Počas obdobia pozorovania mali 2 pacienti prechodné zvýšenie bolestivého syndrómu s výrazným zvýšením fyzická aktivita 3 a 5 mesiacov po vertebroplastike, ktorá bola zastavená užívaním analgetík a opätovnou fixáciou v korzete.

V skupine pacientov s malígnymi léziami chrbtice úspech do značnej miery závisel od kombinovanej liečby. Títo pacienti boli pozorne sledovaní, aby sa určili známky progresie alebo stabilizácie procesu. Zo strany postihnutého stavca v tejto skupine neboli počas celého obdobia pozorovania žiadne známky progresie ochorenia. Žiadny z pacientov (21 pozorovaní) nemal kolaps tela stavca. Teda použitie vertebroplastiky ako nezávislá metóda pri benígne formácie, a z hľadiska kombinovanej liečby pacientov so zhubnými a metastatickými nádormi chrbtice umožňuje krátka doba výrazne zlepšiť kvalitu života pacientov a vyhnúť sa významným komplikáciám.

Uzavretie pooperačných bronchopleurálnych fistúl

Liečba bronchopleurálnych fistúl, ktoré sa vyskytujú po pneumonektómii u pacientov s rakovinou, je veľmi náročná úloha, najmä v podmienkach infekcie. pleurálna dutina. Väčšina týchto pacientov má malú šancu na uzdravenie, pretože. spontánne uzavretie defektu je zriedkavé a chirurgická intervencia nie je v podmienkach infekcie veľmi účinná.

RCRC vyvinulo prioritnú technológiu na uzatváranie bronchopleurálnych defektov pomocou komplexov kov-polymér implantovaných pod fluoroskopickou kontrolou, ktoré je možné inštalovať zo strany priedušnice aj zo strany pleurálnej dutiny. Zákrok sa vykonáva v celkovej anestézii s vylúčením spontánneho dýchania. Prvé operácie priniesli povzbudivé výsledky, avšak na odporúčanie širokého využitia si táto oblasť vyžaduje hĺbkovú komplexnú štúdiu.

Magnetické kompresné anastomózy pri liečbe nádorových a nenádorových striktúr žlčovodov

Nový prístup k obnove vnútornej exkrécie žlče v komplexnej paliatívnej liečbe obštrukčnej žltačky nádorovej etiológie s hladinou oklúzie nie vyššou ako ústie cystického ductusu sa realizuje pomocou röntgenových endoskopických kompresných žlčovo-tráviacich anastomóz pomocou špeciálne navrhnutých magnetických prvkov. U pacientov s neresekovateľnými uzávermi terminálnej časti spoločného žlčovodu a vysokým stupňom operačného rizika je možné vykonať nasledujúce operácie: cholecystogastroanastomózy, cholecystoduodenoanastomózy, choledochoduodenoanastomózy, hepaticoduodenoanastomózy, hepaticojejunoanastomózy.

Podstata metódy spočíva v zavedení dvoch magnetov do anastomózovaných orgánov a ich uvedení do interakcie. Neustále stláčanie vedie k vzniku preležaniny – anastomózy. V tomto prípade môžu byť magnety buď odstránené, alebo odsunuté prirodzene. Od roku 1986 vývoj napr endoskopické operácie v Rusku, nezávisle od seba, vykonávali zamestnanci Ruskej štátnej lekárskej univerzity a Uralu liečebný ústav, čím sa táto myšlienka nakoniec zmenila na spoločný vynález.

Navrhovaná metóda na obnovenie vnútorného vylučovania žlče spája výhody chirurgická metóda, (veľký priemer biliodigestívnej anastomózy) s výrazne nižšou traumou, porovnateľnou s endoprotetikou. Absencia stehov s ideálnym prispôsobením vrstiev spojených orgánov znižuje riziko zjazvenia anastomózy. Navrhované metódy na obnovenie vnútorného vylučovania žlče možno zaradiť do arzenálu paliatívnych liečebných metód pre ľudí s vysokým stupňom chirurgického rizika.

Rozšírenie striktúr tubulárnych orgánov

Dilatácia pooperačných jazvových striktúr rekta

Po resekcii rekta v mieste rektosigmoideálnej anastomózy sa môžu objaviť jazvovité striktúry, ktoré sú niekedy veľmi ťažké, zle prístupné endoskopickej expozícii a opakujú sa po plastická operácia. V týchto prípadoch možno použiť balónikovú dilatáciu jazvového zúženia. Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii a fluoroskopickej kontrole. Na inštaláciu dilatačného balóna sa používa technika vyvinutá Seldingerom. Najprv sa v oblasti striktúry umiestni flexibilný vodiaci drôt, cez ktorý sa teleskopicky zasunie balónikový dilatátor. Balónik je nafúknutý pre žiarenie nepriepustnou kvapalinou, čo uľahčuje dávkovanie stupňa dopadu na striktúru. Na rozdiel od endoskopického bougienage sa pri balonizácii črevná sliznica nepoškodí a zväčšenie lúmenu nastáva v dôsledku expanzie submukózneho a svalové vrstvy. Operácia je pacientmi uspokojivo tolerovaná, je ľahko opakovateľná a z hľadiska prípravy si vyžaduje iba čistiace klystíry deň vopred.

Dilatácia žiarenia a pooperačné jazvovité striktúry pažeráka

Po rádioterapii sa môžu vyskytnúť aj pretrvávajúce jazvovité zmeny v pažeráku s ťažkou dysfágiou. Po resekcii pažeráka a anastomóze zostávajúcej časti pažeráka so žalúdkom alebo hrubým črevom sa môžu vyskytnúť aj jazvovité striktúry, ktoré nie sú prístupné tradičnej endoskopickej liečbe. V týchto prípadoch sa používa balóniková expanzia jazvového zúženia pod kontrolou fluoroskopie. Cez nos alebo ústa sa do pažeráka zavedie balónikový katéter. Manipulácia sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri jazvovej stenóze hrubého čreva. Na dosiahnutie trvalého účinku niekedy stačí vykonať 2-4 procedúry v intervaloch 1-3 mesiacov. Operácia je pacientmi uspokojivo tolerovaná, je ľahko opakovateľná a nevyžaduje špeciálnu prípravu.

Dilatácia jazvovitých striktúr močovodov a priedušiek

Podobne rozšírenie jazvovitých striktúr močovodov a priedušiek spôsobené radiačné poškodenie. Striktúra jazvy ureter, vyžadujúce plastiku balónika, sa často vyskytuje po rádioterapii a chirurgických operáciách na panvových orgánoch.

Kovové sieťované protézy pri liečbe striktúr

Stentovanie nádorových a jazvovitých striktúr tráviacej trubice

Rakoviny pažeráka a kardia žalúdka vedú k progresívnej dysfágii a pri absencii liečby kachexia - spoločná príčina smrti týchto pacientov. Radikálna operácia s obnovením prirodzeného prechodu potravy - optimálne riešenie. Ale aj po chirurgickej resekcii zostáva približne 20 % pacientov dysfágických a môže sa u nich znovu objaviť striktúra v oblasti anastomózy. Radiačná terapia je účinná u 60-80% pacientov, ale zjavné zlepšenie symptómov dysfágie môže nastať až po 4-6 týždňoch od začiatku liečby. okrem toho liečenie ožiarením vedie k jazvovej dysfágii u viac ako 25 % pacientov. Použitie laserovej deštrukcie je obmedzené kvôli jeho vysoká cena, potreba častého používania a frekvencia recidívy nádoru. Okrem toho submukózne resp vonkajšie štruktúry zúženia nie sú k dispozícii laserové spracovanie. Ezofageálne stentovanie s protézami z kovovej sieťoviny - atraktívne jednoduché a rýchla metóda na zmiernenie dysfágie spôsobenej malígnymi nádormi.

Okrem toho je indikáciou pre stentovanie pažeráka prítomnosť patologickej anastomózy medzi pažerákom a priedušnicou. Sieťované protézy pokryté špeciálnou plastovou fóliou vytvárajú prekážku pre vstup potravy z pažeráka do priedušnice a zabraňujú tak trvalej infekcii pľúc.

V poslednej dobe sa na obnovenie priechodnosti v iných častiach tráviacej trubice používajú protézy z kovovej siete. Sľubné je použitie stentov v nádoroch na obnovenie priechodnosti ľavých úsekov hrubého čreva. Stentovanie sa môže použiť ako krok pri príprave pacienta plánovaná operácia so súčasným obnovením kontinuity čreva u operabilných pacientov, alebo, as permanentná metóda obnovenie črevnej priechodnosti u inoperabilných pacientov s uspokojivou kvalitou života (bez zavedenia črevnej stómie). Okrem toho môžu byť stenty inštalované na zastavenie nádorových a jazvových striktúr v iných oblastiach prístupných pre implantáciu. tráviaci trakt(žalúdočné, dvanástnikové, gastrointestinálne, pažerákovo-črevné, biliárno-črevné a iné anastomózy).

Stentovanie postradiačných nádorových striktúr žlčových ciest

O účelnosti stentovania nádorových striktúr žlčových ciest u inoperabilných pacientov v súčasnosti nikto nepochybuje. Táto technika obnovuje prirodzený prechod žlče a zlepšuje kvalitu života pacientov. Súčasné komplexná liečba nádory intra- a extrahepatálnych vývodov pomocou chirurgických a lúčové metódy(diaľková plus intraluminálna radiačná terapia) poskytuje povzbudivé dlhodobé výsledky. Objavila sa skupina pacientov s vyliečenými nádormi žlčových ciest, ale už s jazvovitými striktúrami, ktoré dobre reagujú na stentovanie.

Vysoké možnosti intervenčnej rádiológie dnes umožňujú uložiť fistuly nielen medzi vývody, ale aj medzi vývody a žalúdok, čo pacientom poskytuje uspokojivú kvalitu života a vysokú sociálne prispôsobenie. Steny týchto novovytvorených anastomóz však musia byť „zosilnené“, aby sa zabránilo následnej obliterácii. Na tieto účely sú vhodné kovové protézy zo sieťoviny.

Stentovanie striktúr iných tubulárnych orgánov

Boli získané prvé povzbudivé výsledky stentovania trachey a močovodov. Skúsenosti s použitím kovových sieťových stentov v týchto lokalizáciách sú však malé a vyžadujú si ďalší výskum na väčšom klinickom materiáli.

Komplikácie intervenčných rádiologických výkonov

Chirurgický aspekt intervenčných rádiologických techník je veľmi podobný čisto chirurgickým prístupom v abdominálnej onkológii a musí byť pevne v súlade s existujúcimi chirurgickými kánonmi. Intervenčná rádiológia si vyžaduje sústredenie všetkého úsilia na minimalizáciu intra- a post-procedurálnych komplikácií. Manipulácie by sa mali vždy vykonávať pod starostlivou röntgenovou kontrolou v súlade so všetkými chirurgické princípy. Hlavné život ohrozujúce komplikácie pri brušných intervenčných výkonoch vznikajú pri priamom úraze alebo punkcii brušných alebo parenchýmových orgánov, ciev, rôznych tubulárnych systémov, ako aj pri poškodení rozkladajúcich sa a infikovaných nádorov. Zatiaľ čo intraabdominálne krvácanie alebo akútna peritonitída vyžadujú naliehavé chirurgické opatrenia, potom sa bakteriémia a septický šok môžu a mali by sa rázne riešiť, vrátane antibiotík, liekov, ktoré zvyšujú krvný tlak, kvapaliny a kyslík. Malo by sa pamätať na to, že intraprocedurálne septický šok môže vyvolať nástup závažnejšieho a nezvratného kardiovaskulárneho šoku. Malo by byť zaplatené Osobitná pozornosť pred zákrokom u pacientov, ktorí sú febrilní alebo majú charakteristické zmeny v krvnom vzorci. Bývajú obzvlášť náchylné na následné septické komplikácie. Vždy, keď existuje možnosť komplikácií intervenčných postupov, mala by byť k dispozícii plná chirurgická a resuscitačná podpora. Teda s dostatočnými skúsenosťami rádiológa možné komplikácie intervenčné rádiologické postupy možno zredukovať na minimum a existujúce je možné efektívne liečiť.

Ochrana pred ionizujúcim žiarením

Operácie v intervenčnej rádiológii sú veľmi namáhavé, zdĺhavé v fluoroskopii, často opakované a v dôsledku toho sú sprevádzané veľmi významnými radiačnými záťažami, ktoré si vyžadujú špeciálnu kontrolu.

Intervenčné postupy z hľadiska vystavenia žiareniu prevyšujú všetky ostatné typy röntgenových diagnostických štúdií z hľadiska dávky na pokožku rúk a približne:

10-krát vyššia ako konvenčná angiografia;

100-krát vyššia ako pri gastrointestinálnej skiaskopii alebo CT.

Aby sme znížili absorbovanú dávku pre pacienta a personál, zvážime zásady ochrany v intervenčnej rádiologickej miestnosti pred radiačnou záťažou: čas, vzdialenosť, oplotenie a pole.

Dávka ionizujúceho žiarenia priamo súvisí s dobou expozície. Takže pri znížení expozičného času o polovicu sa dávka žiarenia zníži na polovicu. Všetci zamestnanci kancelárie, ktorí nemusia byť priamo prítomní v tíme skiaskopie počas celého postupu alebo jeho časti, môžu skrátiť čas expozície jednoduchým odchodom z kancelárie. Pre ostatných zamestnancov je čas žiarenia úplne kontrolovaný časom fluoroskopie. Je dokázané, že röntgenové lúče sa pri prechode priestorom menia a že ich intenzita klesá nepriamo úmerne so štvorcom vzdialenosti od zdroja. Ak sa teda vzdialenosť od zdroja zdvojnásobí, dávka žiarenia sa zníži na štvornásobok pôvodnej hodnoty. Hoci tieto vzťahy platia len pre bodový zdroj, princíp redukcie dávka žiarenia vzdialenosť je pre zamestnancov užitočná. Tí členovia operačnej sály, ktorí sa nemajú nachádzať v tesnej blízkosti pacienta, by sa mali vždy držať čo najďalej od pacienta. operačný stôl podľa možnosti bez straty kvality práce. K oslabeniu intenzity röntgenového lúča dochádza vždy, keď prechádza cez akúkoľvek látku. Malá hrúbka ochranného materiálu môže výrazne znížiť intenzitu röntgenového žiarenia. Preto materiálový ekvivalent 0,5 mm olova (nominálny ekvivalent typickej ochrannej zástery) znižuje intenzitu röntgenového žiarenia o viac ako 90 %. Uvedené príklady útlmu röntgenových lúčov samozrejmosťou, preto by ochranné zástery nemali byť len vždy v každej röntgenovej miestnosti, ale musia byť stále používané.

Okrem času, vzdialenosti a oplotenia je tu ešte jeden dôležitý parameter ochrany – veľkosť expozičného poľa. Množstvo rozptýleného žiarenia na tkanivá priamo súvisí s veľkosťou lúča. Navyše clona obrazu má pozitívny vplyv nielen na dávku, ale aj na kvalitu obrazu. Preto obmedzením veľkosti lúča na najmenšiu potrebnú úroveň môže výskumník znížiť dávky pre pacienta a personál a zároveň zlepšiť kvalitu obrazu. Distribúcia rozptýleného žiarenia okolo röntgenového CT skenera je veľmi odlišná od fluoroskopie. Veľkosť lúča na CT skeneri je oveľa užšia a röntgenová trubica je vo vnútri portálu, čím chráni pacienta. Dávky pre hlavu a krk sa môžu pohybovať od 3 do 9 mGy pri intervenčnom postupe zahŕňajúcom polohovanie na stole (asi 10-20 "plátkov"). Všimnite si, že dávka je výrazne znížená na stranu gantry v porovnaní s polohou pred alebo za gantry. V tomto prípade, správne umiestnenie personál vo vzťahu k bráne (jeden krok na stranu gantry) radikálne znižuje radiačnú záťaž. Treba mať na pamäti, že zníženie dávky pacientovi znižuje aj dávku, ktorú dostáva personál.

Dávku na kožu pacienta je možné znížiť použitím najmenšej možnej vzdialenosti medzi REOP a pacientom. Závisí to od automatické nastavenie Röntgenový generátor energie - čím menšia je špecifikovaná vzdialenosť, tým nižší je výkon žiarenia. Zníženie určenej vzdialenosti vedie nielen k zníženiu dávky žiarenia, ale tiež výrazne zlepšuje kvalitu obrazu. Počas dlhých procedúr, ak je to možné, sa treba pokúsiť zmeniť orientáciu lúča tak, aby boli rôzne oblasti kože vystavené žiareniu. Intervenčná rádiológia teda vyžaduje presné pochopenie a implementáciu základných princípov radiačnej ochrany podľa času, vzdialenosti, ochranných zariadení a poľa.

Na záver treba povedať, že všetko uvedené pokrylo len časť všeobecné otázky týkajúce sa intervenčnej rádiológie. Táto špecialita, ktorá kombinuje šperky chirurgické možnosti pod vedením a kontrolou lúča má veľkú budúcnosť v onkológii.

Intervenčné postupy sú pacientmi ľahšie tolerované, spôsobujú menej komplikácií, sú ľahko opakovateľné a sú oveľa lacnejšie ako tradičné chirurgické operácie. Ako technický pokrok intervenčná rádiológia v onkológii bude rozvíjať stále viac nových oblastí použitia.

Intervenčná rádiológia- odbor lekárskej rádiológie, rozv vedecké základy a klinické

použitie terapeutických a diagnostických manipulácií vykonávaných pod kontrolou radiačného výskumu.

Intervencie pozostávajú z dvoch fáz. Prvá fáza zahŕňa rádiologické vyšetrenie (röntgenová televízia

transiluminácia, počítačová tomografia, ultrazvukové alebo rádionuklidové skenovanie a pod.), zamerané na založenie

povaha a rozsah poranenia. V druhej fáze, zvyčajne bez prerušenia štúdie, lekár vykoná potrebné lekárske vyšetrenie

manipulácie (katetrizácia, punkcia, protetika atď.), ktoré často nie sú podradné a niekedy dokonca lepšie

chirurgické zákroky a zároveň má v porovnaní s nimi množstvo výhod. Je ich viac

šetriace, vo väčšine prípadov nevyžadujú celkovú anestéziu; trvanie a náklady na liečbu

zníženie; znižuje sa chorobnosť a úmrtnosť. Zásahy môžu byť počiatočná fáza

príprava prudko oslabených pacientov na operáciu nevyhnutnú v následnej operácii.

Indikácie pre intervenčné intervencie sú veľmi široké, s čím súvisí množstvo úloh, ktoré je možné riešiť

pomocou intervenčných rádiologických techník. Všeobecné kontraindikácie sú závažný stav pacienta, akút

infekčné choroby, mentálne poruchy, dekompenzácia funkcií kardiovaskulárneho systému, pečene, obličiek, s

používanie rádioaktívnych látok obsahujúcich jód, precitlivenosť na jódové prípravky.

Príprava pacienta začína vysvetlením účelu a metodiky zákroku. V závislosti od typu zásahu

použitie rôzne formy premedikácia a anestézia. Všetky intervenčné zásahy možno rozdeliť zhruba na dve

skupiny: RTG endovaskulárne a extravazálne.

Rádioendovaskulárne intervencie, ktoré boli najviac uznávané, sú intravaskulárne

diagnostické a terapeutické manipulácie vykonávané pod röntgenovou kontrolou. Ich hlavné typy sú

RTG endovaskulárna dilatácia alebo angioplastika, RTG endovaskulárna protetika a RTG endovaskulárna

oklúzia.

Extravazálne intervencie zahŕňajú endobronchiálne, endobiliárne, endoezofageálne,

endourinálne a iné manipulácie.

Röntgenové endobronchiálne intervencie zahŕňajú katetrizáciu bronchiálny strom vykonávané pod kontrolou

Röntgenové televízne presvetlenie, za účelom získania materiálu pre morfologické štúdie z neprístupného

sekcie bronchoskopu. S progresívnymi striktúrami priedušnice, so zmäkčením chrupaviek priedušnice a priedušiek,

endoprotézy pomocou dočasných a trvalých kovových a nitinolových protéz, ktoré nemenia svoje

polohy, ktoré nemajú sekundárny vplyv na stenu priedušnice, čo zabezpečuje ďalej terapeutický účinok s

vysoká kvalita života.

Endobiliárne RTG chirurgické zákroky sa zlepšujú. S obštrukčnou žltačkou cez

perkutánnou punkciou a katetrizáciou žlčových ciest sa vykoná ich dekompresia a vytvorí sa odtok žlče - vonkajší resp.

vnútorná drenáž žlčových ciest. AT žlčových ciest lieky sa podávajú na rozpúšťanie drobných kamienkov, pomocou

špeciálne nástroje odstraňujú malé kamene z kanálikov, rozširujú biliodigestívne anastomózy, najmä anastomózy

medzi spoločnými žlčovodu dvanástnik keď je zúžený. U ťažko oslabených pacientov s akút

cholecystitída, vykoná sa transkatétrová obliterácia cystického kanálika, po ktorej sa vykoná protizápalová liečba,

vrcholí drvením a odstraňovaním kameňov. Všetky väčšie uplatnenie nachádza perkutánnu gastrostómiu,

jejunostómia, cholecystostómia. Na odstránenie zúženia tráviaceho traktu, vr. pažeráka, vykonať balónikovú dilatáciu.

Základom röntgenových endourinálnych manipulácií je najčastejšie perkutánna punkcia a katetrizácia. obličkovej panvičky pri

obštrukcia močovodu. Týmto spôsobom sa vykonáva manometria a kontrast. panvový systém(antegráda

pyelografia), vstúpiť liečivých látok. Prostredníctvom umelo vytvorenej nefrostómie sa vykoná biopsia, pitva

striktúra močovodu a jeho balónová expanzia. Pozoruhodná je dilatácia a endoprotetika uretry v prípade adenómu.

prostaty a podobné manipulácie pre cervikálnu striktúru.

Endourologické intervencie sú intervenčné terapeutické a diagnostické manipulácie vykonávané pod röntgenovými lúčmi.

Televízna a/alebo endoskopická kontrola, vyrobená z perkutánnej (perkutánnej) alebo transuretrálnej (cez

močovej trubice) prístupy.

Transuretrálna katetrizácia a stentovanie obličky sa používajú na retrográdne riešenie obštrukcie horných končatín.

močové cesty pri dlhodobom státí ureterálneho kameňa na mieste alebo pri jeho posunutí pre DLT v panve (zvýšenie

účinnosť DLT). Samostatná indikácia na inštaláciu vnútorného stentu sú veľké, viacnásobné a staghorn

kamene v normálne fungujúcej obličke, ktoré môžu byť podrobené ESWL na pozadí vnútornej drenáže.

Ureterálny stent je špeciálne navrhnutá trubica vyrobená z pružného plastového materiálu, ktorý je umiestnený

do močovodu, čo umožňuje takzvanú uzavretú drenáž močových ciest.

Dĺžka stentu sa pohybuje od 24 do 30 cm.Stenty sú navrhnuté špeciálne pre umiestnenie do močového systému. Horné a

spodné časti stentu majú zaoblenia - kučery, ktoré mu neumožňujú pohybovať sa. Stent je zvyčajne umiestnený v celkovej anestézii.

pomocou špeciálneho nástroja - cystoskopu alebo ureteroskopu, ktorý sa drží v močového mechúra cez močovú rúru

močovej trubice.

Stent je na mieste, kým sa prekážka neuvoľní. Závisí to od príčiny obštrukcie a charakteru jej liečby.

Väčšina pacientov potrebuje stent na krátke časové obdobie, od niekoľkých týždňov až po niekoľko mesiacov.

Avšak stent, ak je správne umiestnený, môže zostať v tele až 3 mesiace bez výmeny. Keď je hlavný problém

nie obličkový kameň, stent môže zostať v tele ešte dlhšie. Existujú špeciálne stenty, ktoré je možné umiestniť

vnútri na veľmi dlhú dobu.

Ako odstrániť stent je krátky postup a pozostáva z odstránenia stentu pomocou cystoskopu.

Ureterálne stenty sú navrhnuté tak, aby to pacientom umožnili normálny obrazživota. Nosenie stentov však môže

sprevádzané vedľajšími účinkami, väčšina z nich nie je zdraviu nebezpečná.

Najčastejšie vedľajšie účinky:

* Nutkanie na močenie častejšie ako zvyčajne.