Polytrauma: čo to je, príčiny, symptómy, diagnostika a liečba. Kombinované radiačné poranenia

vedúci oddelenia

P. I. BESPALCHUK

POLYTRAUMA

(prednáška pre študentov všetkých fakúlt)

Trvanie prednášky - 2 hodiny.

Plán prednášok:

1. Úvod.

2. Definícia pojmu „polytrauma“.

3. Charakteristika rôznych typov polytraumy.

4. Poskytovanie zdravotnej starostlivosti v prednemocničnom štádiu.

5. Poskytovanie kvalifikovanej a špecializovanej lekárskej starostlivosti v nemocnici.

6. Naliehavosť poskytovania prevádzkových výhod.

7. Chirurgická taktika.

8. Komplikácie.

9. Záver.

Úvod

Podľa B.S. Preobrazhensky (1983), 9-15% obetí so zraneniami má viacnásobné a kombinované zranenia, vrátane 70-75% mladých a stredného veku. Spomedzi tých, ktorí dostali polytraumu, mali 2/3 viacnásobné poranenia vnútorných orgánov, častejšie mozgu, kombinované so zlomeninami. Pri katastrofách je frekvencia polytraumy oveľa vyššia.

Donedávna sa prípady viacnásobných a kombinovaných zranení považovali za súčet jednotlivých zranení. Ak však podmienečne analyzujeme každé zranenie samostatne, ako jednu zo zložiek polytraumy, tak aj keď mnohé z nich možno považovať za život ohrozujúce, ich celkový dopad často vedie k prudkému narušeniu funkcie životne dôležitých systémov a smrti obeť. V súčasnosti je polytrauma uznávaná ako nový typ patológie so svojimi inherentnými špecifickými zmenami vo všetkých systémoch poškodeného organizmu a rozvojom dlhodobého traumatického ochorenia.

Priebeh polytraumy je obzvlášť závažný: ak sa pri izolovaných zraneniach pozoruje ťažký šok u 1% obetí, potom pri viacerých: zlomeniny - u 21% a pri kombinovaných zraneniach - u 57% obetí. Klinický obraz pri polytraume nie vždy zodpovedá lokalizácii dominantného poranenia.

2. Definícia pojmu „polytrauma“

Polytrauma je komplexný patologický proces spôsobený poškodením viacerých anatomických oblastí alebo segmentov končatín, s výrazným prejavom syndrómu vzájomnej záťaže, ktorý sa prejavuje hlbokým narušením všetkých typov metabolizmu, zmenami v centrálnom nervovom systéme, kardiovaskulárnom systéme. dýchacieho a hypofýzno-nadobličkového systému. V 30 % prípadov sú viacnásobné škody spôsobené dopravnými nehodami.

Charakteristika rôznych typov polytraumy.

Rozlíšiť:

a) dominantné poškodenie - najťažšie,

b) konkurenčné – ekvivalentné alebo mierne nižšie ako dominantné poškodenie,

i) sprievodné – poškodenie je menej závažné.

V ranom období polytraumy nie sú zriedkavé tukové embólie, pľúcny edém, tromboembolické komplikácie a spánok.

Pri polytraume je vysoká skorá úmrtnosť: viac ako 60% obetí zomrie v prvých 6 hodinách a viac ako 70% - v 1. deň. Úmrtnosť s izolovanými poraneniami - do 2%, s mnohopočetnými poraneniami skeletu - 17%, s kombináciami poranení - 45-55%,

Dôvody zvýšenia polytraumy:

1) prudký nárast počtu áut,

2) zvýšenie rýchlosti ich pohybu,

3) zvýšenie počtu preživších s polytraumou (predtým to bolo predmetom patológov, teraz traumatológov),

4) strata strachu z výšok (katatrauma) a výškových stavieb.

Polytrauma možno rozdeliť do 5 skupín:

1. Viacnásobné zlomeniny malých a malých kostí, ktoré nevedú k vážnemu stavu obetí - 27,5 % (ruka, noha, kľúčna kosť, lopatka). Prognóza je priaznivá.

2. Viacnásobné zlomeniny dlhých tubulárnych kostí - 38,7% (11% má traumatický šok, letalita - 2,3%).

3 „ Viacnásobné zlomeniny + dominantné ohnisko vnútorných orgánov - 23,7 % (traumatický šok - 28 %, mortalita - 18 %).

4. Polytrauma, kedy si vedúce ohnisko vyžaduje (podiel - 10%) urgentný chirurgický zákrok zo zdravotných dôvodov, napr. zlomeniny alebo avulzie končatín, ruptúra ​​vnútorných orgánov (z toho 86% prichádza v šokových stavoch, úmrtnosť - 38,1% ).

5. Zranenie nezlučiteľné so životom - 1,2 %:

a) ťažké pomliaždenie mozgu alebo ťažké poranenie lebky s rozsiahlou deštrukciou mozgovej substancie a výrazným poškodením
vitálne funkcie;

b) poranenia hrudníka - uzavreté poranenia alebo rany hrudníka s mnohopočetnými, obojstrannými zlomeninami rebier, ťažkou deformitou hrudníka, s obojstranným otvoreným alebo intenzívnym
pneumotorax alebo veľký hemotorax;

c) poranenia brucha - otvorené alebo uzavreté poranenia brucha s poškodením vnútorných orgánov, často s rozsiahlou deštrukciou brušnej steny a eventualitou poškodených orgánov;

d) poškodenie panvy a panvových orgánov: rozsiahle uzavreté poranenie
alebo poranenie práce s ťažkým poškodením jej orgánov;

e) predĺžené (viac ako 7-8 hodín) stláčanie oboch dolných končatín v celom rozsahu; viacnásobné otvorené zlomeniny dlhých tubulárnych kostí, sprevádzané ťažkými traumatickými
šok poranenia krčnej chrbtice so syndrómom
úplné porušenie vedenia miechy u obetí,
v stave ťažkého šoku.

Poskytovanie lekárskej starostlivosti pri polytraume sa vyznačuje určitou originalitou. Okolnosti vzniku mnohopočetných a kombinovaných poranení sú také dramatické, že prvou túžbou ostatných, vrátane zdravotníckych pracovníkov, je okamžitý transport postihnutého do najbližšieho zdravotníckeho zariadenia. Pri polytraume sa opatrenia prvej pomoci na mieste vykonávajú oveľa menej často ako pri jednotlivých zraneniach. Zavedenie analgetík obetiam, výroba novokainových blokád zlomenín, uloženie aseptických obväzov na rany a transportná imobilizácia sa vykonávajú iba v individuálnych prípadoch. Podľa mnohých zdravotníckych pracovníkov evakuácia obetí na štandardných nosidlách bez imobilizácie poškodených segmentov nepredstavuje veľké nebezpečenstvo a riziko rozvoja a zhoršenia šoku je odôvodnené získaním času na ich doručenie do zdravotníckeho zariadenia.

Takáto neopodstatnená taktika dokazuje, že zdravotnícky personál nemá potrebnú pripravenosť poskytnúť zdravotnú starostlivosť obetiam s mnohopočetnými zraneniami, vykonávať zvyčajné techniky lekárskej starostlivosti pri bežných zraneniach (bandáž, transportná imobilizácia).

Podľa viacerých autorov 1/3 obetí katastrof, ktoré boli uznané za umierajúce, zomierala pomaly a mohla byť zachránená včasnou aplikáciou resuscitačných opatrení. Spomedzi nich by 40 % nezomrelo, ak by záchranné tímy vykonali resuscitáciu do 6 hodín od zranenia. Približne 50 % úmrtí na zranenia pri katastrofách sa vyskytlo v priebehu niekoľkých minút v dôsledku zranení a obštrukcií dýchacích ciest.

Ťažkosti pri poskytovaní lekárskej starostlivosti v prednemocničnom štádiu sú spojené s nasledujúcimi faktormi:

1. ťažkosti pri posudzovaní závažnosti každého zranenia;

2. riziko dodatočného poškodenia počas liečby
diagnostické opatrenia a preprava;

3. častá potreba súčasne poskytnúť neodkladnú starostlivosť
nie je veľa vážne zranených.

Čas od úrazu do začiatku liečby určuje šance ako na prežitie pacienta, tak aj na kvalitu jeho zdravia po liečbe. Preto je rozhodujúca optimálna organizácia záchrannej služby a kompetentnosť lekárov.

Prednemocničná liečba pacientov s polytraumou by mala byť založená na univerzálnej schéme vhodnej pre všetky príležitosti a zahŕňajúcej 4 štádiá:

1. Resuscitácia a celkové hodnotenie situácie;

2. Náhrada alebo podpora funkcií životne dôležitých orgánov a systémov;

3. Stabilizácia životných funkcií a dosiahnutie transportovateľnosti;

4. Doprava.

Lekárska prehliadka začína kontrolou životných funkcií, t.j. dýchania a krvného obehu. Ak sú tieto funkcie porušené, vykonávajú sa resuscitačné opatrenia zodpovedajúce existujúcim porušeniam.

Prioritou z hľadiska urgentnosti je obnovenie pľúcnej ventilácie a krvného obehu, potom je potrebné zabezpečiť spoľahlivý cievny prístup a viesť medikamentóznu liečbu a až potom transportovať pacienta. Po odstránení bezprostredného ohrozenia života a smrti pacienta v najbližších sekundách začína jeho úplné podrobné vyšetrenie.

V prvom rade sa zisťuje neurologický stav: hĺbka kómy podľa Glasgow-Pittsburghovej stupnice: otvorenie očí, motorické reakcie, rečová reakcia, reakcia zreníc na svetlo, reakcia hlavových nervov, kŕče, spontánne dýchanie, t.j. 7 znakov na 5-bodovej stupnici = 35 - bez kómy; 7 - smrť mozgu.

Po zhodnotení neurologického stavu sa vykoná kompletné vyšetrenie od hlavy po končatiny, ktoré netrvá dlhšie ako 3 minúty.

Cieľom tohto kroku je zabezpečiť úspešnú liečbu obehového šoku.

Pri polytraume si to vyžaduje nasledovné:

1. liečba hypovolémie doplnením BCC;

3. účinná analgézia.

Na doplnenie BCC je potrebná katetrizácia niekoľkých (zvyčajne dvoch alebo štyroch) ciev vrátane aspoň jednej centrálnej žily a dobrá fixácia katétrov.

Pri tracheálnej intubácii je možná adekvátna ventilácia a mechanická ventilácia.

Tretia etapa zabezpečuje implementáciu týchto opatrení:

zastaviť krvácanie;

Adekvátna náhrada BCC;

IVL (podľa indikácií);

Vykonávanie liekovej terapie, analgézie a sedatív;

vykonávanie menších život zachraňujúcich operácií.

Pozrime sa na ne podrobnejšie:

ja zastaviť krvácanie vyrobené pomocou opatrení, ktoré sú určené jeho povahou a lokalizáciou. To môže byť:

digitálny tlak na tepnu

Priloženie turniketu na poranenú končatinu

tamponáda nosa atď. 0

2. Doplnenie BCC uskutočnené s roztokmi kryštaloidov a koloidov (hlavne dextránov). Objem infúzie závisí od závažnosti poranenia; výdaj moču sa udržiava na 30 ml/hod, neustále sa monitoruje, vrátane oxymetrie.

Doplnenie OCC začína zavedením Ringerovho roztoku v dávke 20-30 ml/kg telesnej hmotnosti, ak nie je účinok, pridá sa 500,0 ml koloidného roztoku. V extrémne ťažkých prípadoch sa podáva Ringerov roztok a 1 liter koloidného roztoku.

3. IVL alebo boj - s ODN inými spôsobmi - veľmi dôležitým problémom, pretože takmer všetky prípady polytraumy sú sprevádzané ťažkou hypoxémiou. Čím skôr sa IVL začne, tým lepšia je prognóza.

4. Liečebná terapia poskytuje predovšetkým zavedenie analgetík a sedatív.

5. Menšie chirurgické zákroky, napríklad repozícia pri zlomeninách končatín s posunom úlomkov alebo drenáž pleurálnej dutiny podľa Belaua s pneumotoraxom, sa vykonávajú podľa indikácií a v závislosti od kvalifikácie lekára.

Po dosiahnutí stabilizácie vitálnych funkcií a transportovateľnosti je pacient prevezený na kliniku s adekvátnym zdravotníckym materiálom a vybavením. Lekársky transport by mal byť prispôsobený na kardiopulmonálnu resuscitáciu a mechanickú ventiláciu.

Po doručení do nemocnice by všetky diagnostické opatrenia pre polytraumu mali byť jednoduché až atraumatické. Napríklad laparocentéza, pleurálna punkcia, rádiografia bez zmeny polohy obete.

Postupnosť diagnostických techník vykonáva tím špecialistov takto:

hodnotenie frekvencie a hĺbky dýchanie , vyšetrenie dýchacieho traktu;
s ťažkými poruchami dýchania - intubácia, menej často - tracheostómia;

definícia frekvencie pulz, krvný tlak a šokový index (pomer srdcovej frekvencie k maximálnemu krvnému tlaku – ja a viac)
indikuje prítomnosť šoku a významnú stratu krvi; spolu s realizáciou účinných protišokových opatrení je okamžite zahájená substitučná transfúzna liečba;

Inšpekcia, perkusie, auskultácia hrudník ; prehľad
rádiografia, diagnostická punkcia pleurálnej dutiny (pri príjme krvi a vzduchu - torakocentéza, drenáž, odsávanie vzduchu a krvi, narovnávanie pľúc;

Inšpekcia, palpácia, perkusie brušných orgánov ; obyčajná rádiografia, laparocentéza a „groping katéter“, mikrolaparotómia s
pobrušnicový lovec (ak je v brušnej dutine krv, črevný obsah, žlč, moč, je indikovaná laparotómia);

palpácia a hodnotenie kvality pulz v periférnych tepnách končatiny, aby sa vylúčilo poškodenie hlavných ciev; ak je podozrenie na poškodenie - jednostupňová punkcia
angiografia, po potvrdení - operácia na obnovenie priechodnosti cievy (dočasný posun poškodenej cievy, cievna autoplastika, cievna sutúra);

hodnotenie vlastností centrálny nervový systém , stavu mozgu a jeho membrán, aby sa stanovili indikácie na trepanáciu
lebka (charakteristika pulzu na periférii, stav zreničiek, fundusu, bradaviek zrakových nervov, spinálna punkcia a meranie tlaku CSF) pri podozrení na syndróm zvýšeného intrakraniálneho tlaku;

digitálny vyšetrenie konečníka, katetrizácia močového mechúra ("prázdny" močový mechúr - jeden z príznakov jeho prasknutia, krv a ťažkosti s prechodom katétra - poškodenie močovej trubice - indikácie na operáciu), zostupná pyelourografia, uretro- a cystografia pri podozrení na poškodenie týchto orgánov;

· stanovenie straty krvi podľa špecifickej hmotnosti krvi metódou Van Slyke-Barashkova, hemoglobínu, hematokritu alebo tabuľky B. G. Apanasenka.

Prirodzene, tento diagnostický komplex dopĺňajú potrebné laboratórne testy, ktoré prispievajú k plneniu úloh havarijnej diagnostiky.

KLASIFIKÁCIA VIACNÁSOBNÝCH A KOMBINOVANÝCH ZRANENÍ PODĽA NALIEHAVOSTI POSKYTNUTIA PREVÁDZKOVEJ POMOCI

Viacnásobné a kombinované zranenia

Vyžadovanie núdzovej pomoci	Nevyžaduje núdzovú pomoc
Vedúce poškodenie:	Vedúce poškodenie:
hlavné plavidlá;	otvorené a uzavreté zlomeniny kostí;
kompresia a zvýšenie opuchu mozgu;	hrudníka a brucha bez známok poškodenia vnútorných orgánov
otvorený a intenzívny hemopneumotorax;	rany a modriny mäkkých tkanív všetkých lokalizácií
parenchymálnych a dutých brušných orgánov	dislokácie
močový mechúr, močová trubica a konečník;
miecha so známkami jej stlačenia a hojnej likvorey v prípade poškodenia krčnej chrbtice;
avulzie a drvenie končatín.
Sú znázornené núdzové zásahy, a to aj u pacientov v šokovom stave, spolu s resuscitáciou a protišokovými opatreniami.	Sú zobrazené resuscitačné a protišokové opatrenia; post-šoková operácia.

Pri liečbe pacientov s mnohopočetnými a kombinovanými poraneniami by sa mala zvoliť taktika maximálneho šetrenia síl pacienta s obmedzením počtu chirurgických zákrokov. Dodatočná ujma, ktorú prevádzkový príspevok spôsobí, je opodstatnená len vtedy, ak je určená na záchranu života obete. Všetky ostatné zákroky je vhodné po dňoch a ďalších týždňoch odložiť a vykonávať plánovane (okrem novokainových blokád zlomenín, terapeutickej imobilizácie, chirurgického ošetrenia rán, eliminácie dislokácií).

Z uvedeného vyplýva, že pri mnohopočetných a pridružených poraneniach má chirurgická liečba charakter postupných etáp, ktorých termín je určený stavom postihnutého:

ja inscenujem- núdzová pomoc pri životne dôležitých indikáciách;

P etapa- naliehavé zásahy na zotavenie sa zo šoku;

Spolu s rastom úrazov sa výrazne zvýšil aj počet obetí s polytraumou a za posledné desaťročie sa ich podiel na štruktúre mierových úrazov zdvojnásobil. Obzvlášť často sa tento druh poškodenia pozoruje počas katastrof (nehody, prírodné katastrofy). Na traumatologických oddeleniach nemocníc vo veľkých mestách sa polytrauma vyskytuje u 15-30% pacientov, pri katastrofách toto číslo dosahuje 40% a viac.

1. Terminológia, klasifikácia, klinické prejavy

   V nedávnej minulosti boli do pojmov „polytrauma“, „kombinovaná, viacnásobná trauma“ zahrnuté rôzne pojmy, neexistovala jednotná všeobecne uznávaná terminológia, kým na III. celozborovom kongrese traumatológov a ortopédov nebola prijatá jednotná klasifikácia.

   V prvom rade boli mechanické poranenia rozdelené do dvoch skupín: monotrauma a polytrauma.

   Monotrauma (izolované poranenie) sa nazýva poranenie jedného orgánu v ktorejkoľvek oblasti tela alebo (vo vzťahu k pohybovému aparátu) poranenie v rámci jedného anatomického a funkčného segmentu (kosť, kĺb).

   V každej z uvažovaných skupín môže byť poškodenie mono alebo polyfokálne, napríklad poranenie tenkého čreva na viacerých miestach alebo zlomenina jednej kosti na viacerých miestach (dvojité zlomeniny).

   Poškodenie muskuloskeletálneho systému sprevádzané traumou hlavných ciev a nervových kmeňov by sa malo považovať za komplikované trauma.

   Termín "polytrauma" je kolektívny pojem, ktorý zahŕňa tieto druhy poškodenia: viacnásobné, kombinované, kombinované.

   Komu viacnásobnémechanické poranenia zahŕňajú poškodenie dvoch alebo viacerých vnútorných orgánov v jednej dutine (napríklad pečene a čriev), dvoch alebo viacerých anatomických a funkčných útvarov pohybového aparátu (napríklad zlomenina bedra a predlaktia).

   Kombinované za poškodenie sa považuje súčasné poškodenie vnútorných orgánov v dvoch alebo viacerých dutinách (napríklad poškodenie pľúc a sleziny) alebo poškodenie vnútorných orgánov a segmentu pohybového aparátu (napríklad traumatické poranenie mozgu a zlomenina kostí končatín). ).

   Kombinované nazývané zranenia vyplývajúce z vystavenia rôznym traumatickým faktorom: mechanické, tepelné, radiačné (napríklad zlomenina bedra a popálenie akejkoľvek oblasti tela alebo kraniocerebrálne poranenie a vystavenie žiareniu). Možno väčší počet možností pre súčasný vplyv škodlivých faktorov.

   Mnohopočetné, kombinované a kombinované poranenia sa vyznačujú osobitnou závažnosťou klinických prejavov sprevádzaných výraznou poruchou vitálnych funkcií organizmu, obtiažnosťou diagnostiky, zložitosťou liečby, vysokým percentom invalidity a vysokou úmrtnosťou. Takéto zranenia sú oveľa častejšie sprevádzané traumatickým šokom, stratou krvi, hroziacimi poruchami krvného obehu a dýchania. Úmrtnosť svedčí o závažnosti polytraumy. Pri izolovaných zlomeninách je to 2%, pri viacnásobných zlomeninách - 16%, pri kombinovaných poraneniach - 50% a viac.

   V skupine obetí s kombinovanými mechanickými poraneniami sa trauma pohybového aparátu najčastejšie kombinuje s kraniocerebrálnou traumou. Takéto kombinácie sa pozorujú u takmer polovice obetí. V 20% prípadov s kombinovaným zranením je poškodenie muskuloskeletálneho systému sprevádzané poranením hrudníka, v 10% - poškodením brušných orgánov. Často dochádza k súčasnému poraneniu 3 alebo dokonca 4 oblastí tela (lebka, hrudník, brucho a muskuloskeletálny systém).

   V dynamike všeobecných zmien prebiehajúcich v tele osoby, ktorá bola zranená, existuje určitý vzorec. Tieto zmeny sú tzv „traumatické ochorenie“. Presne povedané, traumatické ochorenie sa vyvíja s akýmkoľvek, dokonca aj malým poškodením. Jeho klinické prejavy sa však stávajú viditeľnými a významnými iba pri ťažkých šokogénnych (častejšie - viacnásobných, kombinovaných alebo kombinovaných) léziách. Na základe týchto pozícií sa v súčasnosti traumatické ochorenie chápe ako patologický proces spôsobený ťažkým úrazom a prejavujúci sa vo forme charakteristických syndrómov a komplikácií.

   Počas traumatického ochorenia sa rozlišujú 4 obdobia, z ktorých každá má svoje vlastné klinické príznaky.

   Prvé obdobie (šok) má trvanie niekoľko hodín až (zriedkavo) 1-2 dni. Časom sa zhoduje s rozvojom traumatického šoku u obete a je charakterizovaný porušením činnosti životne dôležitých orgánov v dôsledku priameho poškodenia, ako aj v dôsledku hypovolemických, respiračných a cerebrálnych porúch spojených so šokom.

   Druhé obdobie determinované poresuscitačnými, postšokovými, pooperačnými zmenami. Dĺžka tohto obdobia je 4 -6 dní. Klinický obraz je pomerne pestrý, do značnej miery závisí od charakteru dominantnej lézie a najčastejšie ho predstavujú také syndrómy ako akútne kardiovaskulárne zlyhanie, syndróm respiračnej tiesne dospelých (ARDS), syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, endotoxikóza. Práve tieto syndrómy a komplikácie s nimi spojené v tomto období priamo ohrozujú život obete. V druhom období traumatického ochorenia s patológiou viacerých orgánov je obzvlášť dôležité vziať do úvahy, že viaceré poruchy pacienta sú prejavom jedného patologického procesu, takže liečba by sa mala vykonávať komplexne.

   Tretia tretina je determinovaný najmä rozvojom lokálnej a celkovej chirurgickej infekcie. Zvyčajne prichádza na 4. – 5. deň a môže trvať niekoľko týždňov, v niektorých prípadoch aj mesiacov.

   Štvrtá tretina (zotavenie) nastáva pri priaznivom priebehu traumatického ochorenia. Je charakterizovaná potlačením imunitného pozadia, oneskorenou reparatívnou regeneráciou, asténiou, dystrofiou a niekedy pretrvávajúcimi dysfunkciami vnútorných orgánov a muskuloskeletálneho systému. Počas tohto obdobia obete vyžadujú regeneračnú liečbu, lekársku, odbornú a sociálnu rehabilitáciu.

   Pre správne riešenie medicínskych a taktických problémov pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti obetiam s polytraumou je mimoriadne dôležité identifikovať vedúca (dominantná) lézia, určenie závažnosti stavu v danej chvíli a predstavujúce bezprostredné ohrozenie života. Dominantné poškodenie v priebehu traumatického ochorenia sa môže líšiť v závislosti od účinnosti prijatých terapeutických opatrení. Zároveň závažnosť celkového stavu obetí, poruchy ich vedomia (až absencia kontaktu), obtiažnosť identifikácie dominantného poranenia a akútny nedostatok času pri hromadných príjmoch často vedú k včasná diagnostika zranení. Asi 3 pacienti so sprievodnou traumou sú diagnostikovaní neskoro a 20 % je diagnostikovaných chybne. Často sa musíme vysporiadať s rozmazaním alebo dokonca zvrátením klinických príznakov (napríklad s poraneniami lebky a brucha, chrbtice a brucha, ako aj s inými kombináciami).

   Dôležitým znakom polytraumy je rozvoj syndrómu vzájomného zaťažovania. Podstata tohto syndrómu spočíva v tom, že poškodenie jednej lokalizácie zhoršuje závažnosť inej. Zároveň sa celková závažnosť priebehu traumatického ochorenia v závislosti od veľkosti poškodenia nezvyšuje aritmeticky, ale geometricky. Je to spôsobené predovšetkým kvalitatívnymi zmenami vo vývoji šoku so súčtom krvných strát a bolestivých impulzov vychádzajúcich z viacerých ohnísk, ako aj vyčerpaním kompenzačných zdrojov organizmu. Šok spravidla na krátku dobu

   ani jeden neprechádza do dekompenzovaného štádia, celková strata krvi dosahuje 2-4 litre. Výrazne narastajú aj prípady rozvoja DIC, tukovej embólie, tromboembólie, akútneho zlyhania obličiek a toxémie.

   Tuková embólia je zriedkavo rozpoznaná včas. Jeden z charakteristických príznakov - výskyt petechiálnej vyrážky a malých krvácaní na hrudníku, bruchu, vnútorných povrchoch horných končatín, sklére, slizniciach očí a úst - je zaznamenaný až na 2. až 3. deň. ako výskyt tuku v moči. Zároveň neprítomnosť tuku v moči ešte nemôže naznačovať neprítomnosť tukovej embólie. Charakteristickým znakom tukovej embólie je, že sa vyvíja a rastie postupne. Kvapôčky tuku vstupujú do pľúc (pľúcna forma), ale môžu prechádzať cez sieť pľúcnych kapilár do systémového obehu, čo spôsobuje poškodenie mozgu (mozgová forma). V niektorých prípadoch je zaznamenaná zmiešaná forma tukovej embólie, ktorá je kombináciou cerebrálnej a pľúcnej formy. Pri pľúcnej forme tukovej embólie dominuje obraz akútneho respiračného zlyhania, ale nie sú vylúčené ani poruchy mozgu. Mozgová forma je charakterizovaná vývojom po povinnom svetlom období bolesti hlavy, konvulzívneho syndrómu, kómy.

   Prevencia tukovej embólie spočíva predovšetkým v primeranej imobilizácii poranení a starostlivej preprave obetí.

   Veľkým problémom pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti obetiam s polytraumou je často nekompatibilita terapie. Ak je teda v prípade poranenia pohybového aparátu indikované zavedenie narkotických analgetík na zmiernenie bolesti, potom, keď sú tieto zranenia kombinované s ťažkým traumatickým poranením mozgu, užívanie liekov sa stáva kontraindikovaným. Trauma hrudníka znemožňuje aplikáciu abdukčnej dlahy pri zlomenine ramena a rozsiahle popáleniny znemožňujú adekvátne znehybnenie tohto segmentu sadrou pri súbežnej zlomenine. Nekompatibilita terapie vedie k tomu, že niekedy je liečba jedného, ​​dvoch alebo všetkých zranení nútená byť neúplná. Riešenie tohto problému si vyžaduje jasnú definíciu dominantnej lézie, vypracovanie liečebného plánu s prihliadnutím na obdobia priebehu traumatického ochorenia, možné skoré a neskoré komplikácie. Prednosť by, samozrejme, mala dostať záchrana života obete.

2. Charakteristiky klinického priebehu kombinovaných lézií

   Osobitné miesto z hľadiska závažnosti klinického priebehu a charakteru poskytovanej lekárskej starostlivosti v prípade katastrof majú kombinované lézie, kedy je poranenie kombinované s expozíciou rádioaktívnym (RW) alebo toxickým (S) látok. Tu sa syndróm vzájomného zaťažovania prejavuje najvýraznejšie. Okrem toho sa postihnutí stávajú nebezpečnými pre ostatných. V prípade hromadných príjmov sú oddelené od všeobecného toku obetí na sanitáciu. V tomto smere sa im poskytovanie zdravotnej starostlivosti v niektorých prípadoch oneskoruje.

   1. Kombinované radiačné poranenia

      Z nahromadených skúseností pri hodnotení vplyvu ionizujúceho žiarenia na človeka vyplýva, že vonkajšie gama žiarenie v jednej dávke 0,25 Gy (1 Gy -100 rad) nespôsobuje v organizme exponovanej osoby badateľné odchýlky, dávka 0,25 až 0,5 Gy môže spôsobiť menšie prechodné odchýlky v zložení periférnej krvi, dávka 0,5 až 1 Gy vyvoláva príznaky vegetatívnych porúch a mierny pokles počtu krvných doštičiek a leukocytov.

      Prahová dávka vonkajšej rovnomernej expozície pre prejav akútnej choroby z ožiarenia je I Gr.

      V klinickom priebehu kombinovaného radiačného poškodenia sú 4 obdobia:

      Primárne reakčné obdobie (od niekoľkých hodín do 1-2 dní) sa prejavuje vo forme nevoľnosti, vracania, hyperémie slizníc a kože (popálenie žiarením). V závažných prípadoch sa vyvíja dyspeptický syndróm, poruchy koordinácie, objavujú sa meningeálne znaky. Zároveň

      Časom môžu byť tieto príznaky maskované prejavmi mechanických alebo tepelných lézií.

      Latentné alebo latentné obdobie charakterizované prejavmi neradiačných poranení (prevažujú príznaky mechanického alebo tepelného poranenia). V závislosti od závažnosti radiačného poškodenia je trvanie tohto obdobia od 1 do 4 týždňov, avšak prítomnosť ťažkého mechanického alebo tepelného poškodenia skracuje jeho trvanie.

      AT vrcholné obdobie akútnej choroby z ožiarenia obete strácajú vlasy, vyvíja sa u nich hemoragický syndróm. V periférnej krvi - agranulocytóza, leukopénia, trombocytopénia. Toto obdobie je charakterizované porušením trofizmu a reparatívnou regeneráciou tkanív. V ranách sa objavuje nekróza, štepy sú odmietnuté, rany hnisajú. Existuje veľké nebezpečenstvo generalizácie infekcie rany, tvorby preležanín.

      Obdobie zotavenia začína normalizáciou hematopoézy. Obdobie rehabilitácie zvyčajne kolíše od mesiaca do roka. Astenizačné a neurologické syndrómy pretrvávajú dlhodobo.

      Existujú 4 stupne závažnosti kombinovaných radiačných poranení (v kombinácii s mechanickými poraneniami alebo popáleninami).

      Prvý stupeň (mierny) vzniká pri kombinácii ľahkého mechanického poranenia alebo popálenín I-II stupňa do 10% povrchu tela s ožiarením v dávke 1-1,5 Gy. Primárna reakcia sa vyvinie 3 hodiny po ožiarení, latentné obdobie trvá až 4 týždne. Takéto obete spravidla nepotrebujú špecializovanú lekársku starostlivosť. Prognóza je priaznivá.

      Druhý stupeň (stredný) sa vyvíja pri kombinácii ľahkých poranení alebo povrchových (do 10 %) a hlbokých (3- 5%) popáleniny s ožiarením v dávke 2-3 Gy. Primárna reakcia sa vyvíja po 3-5 hodinách, latentné obdobie trvá 2-3 týždne. Prognóza závisí od včasnosti poskytnutia špecializovanej pomoci, úplné zotavenie sa vyskytuje iba u 50% obetí.

      Tretí stupeň (ťažký) vzniká pri kombinácii mechanických poranení alebo hlbokých popálenín do 10% povrchu tela s ožiarením v dávke 3,5-4 Gy. Primárna reakcia sa vyvíja po 30 minútach, sprevádzaná častým vracaním a silnými bolesťami hlavy. Skryté obdobie trvá 1-2 týždne. Prognóza je pochybná, úplné zotavenie sa spravidla nevyskytuje.

      Štvrtý stupeň (extrémne závažný) sa vyvinie pri kombinácii mechanickej traumy alebo hlbokých popálenín nad 10 %) povrchu tela pri expozícii dávke vyššej ako 4,5 Gy. Primárna reakcia sa vyvinie v priebehu niekoľkých minút, sprevádzaná neodbytným zvracaním. Prognóza je nepriaznivá.

      Vzhľadom na prejav syndrómu vzájomného zhoršenia je teda radiačná dávka potrebná na vznik rovnakého stupňa závažnosti lézie pri kombinovaných poraneniach o 1–2 Gy nižšia ako pri izolovanom radiačnom poranení.

      Infekcia rán rádioaktívnymi látkami (dostať rádioaktívny prach alebo iné častice na povrch rany) prispieva k rozvoju nekrotických zmien v tkanivách v hĺbke až 8 mm. Reparačná regenerácia je narušená, spravidla sa vyvíja infekcia rany, v dôsledku čoho je veľmi pravdepodobná tvorba trofických vredov. Rádioaktívne látky sa z rany takmer nevstrebávajú a spolu s výtokom z rany rýchlo prechádzajú do gázového obväzu, kde sa hromadia a naďalej pôsobia na telo.

   2. Kombinované chemické lézie

      V prípade havárií v chemicky nebezpečných zariadeniach je možné poškodenie silnými toxickými látkami, dusivé, všeobecné toxické, neurotropné, metabolické jedy. Možné sú kombinácie toxických účinkov.

      Látky s dusivými vlastnosťami (chlór, chlorid sírový, fosgén atď.) ovplyvňujú najmä dýchací systém. V klinickom obraze prevláda pľúcny edém.

      Látky so všeobecným toxickým účinkom sa líšia povahou účinku na telo. Môžu blokovať funkciu hemoglobínu (oxid uhoľnatý), majú hemolytický účinok

      jesť (vodík arzénu), majú toxický účinok na tkanivá (kyselina kyanovodíková, dinitrofenol).

      Látky neurotropného účinku pôsobia na vedenie a prenos nervových vzruchov

      (sírouhlík, organofosforové zlúčeniny: tiofos, dichlórvos atď.).

      Metabolické jedy zahŕňajú látky, ktoré spôsobujú narušenie syntetických a iných metabolických reakcií (brómmetán, dioxín).

      Okrem toho majú niektoré látky dusivý aj celkový toxický účinok (sírovodík), dusivý a neurotropný účinok (amoniak).

      Pri poskytovaní pomoci obetiam je potrebné počítať s možným vniknutím toxických látok do rany.

      Keď sa perzistentné jedovaté látky s pľuzgierovým účinkom (horčičný plyn, lewisit) dostanú do rany alebo na intaktnú kožu, dochádza k rozvoju hlbokých nekrotických zmien, pridružuje sa infekcia rany a regenerácia je výrazne inhibovaná. Resorpčný účinok týchto látok zhoršuje priebeh šoku a sepsy.

      Organofosforové jedovaté látky (sarín, soman) priamo neovplyvňujú lokálne procesy vyskytujúce sa v rane. Po 30-40 minútach sa však prejavuje ich resorpčný účinok (zreničky sa zužujú, zvyšuje sa bronchospazmus, zaznamenávajú sa fibrilácie jednotlivých svalových skupín až po kŕčovitý syndróm). Smrť v ťažkých léziách môže nastať v dôsledku paralýzy dýchacieho centra.

3. Funkcie poskytovania pomoci obetiam s polytraumou

   Závažnosť úrazov, frekvencia rozvoja život ohrozujúcich stavov pri polytraume, veľký počet úmrtí robí obzvlášť dôležitým rýchlosť a primeranosť lekárskej starostlivosti. Jeho základom je prevencia a kontrola šoku, akútneho respiračného zlyhania, kómy, pretože najčastejšie je potrebné poskytnúť pomoc obetiam v prvom a druhom období traumatického ochorenia. Súčasne multivariancia polytraumy, špecifické škodlivé faktory, náročnosť diagnostiky a nekompatibilita terapie spôsobili niektoré črty.

   1. Prvá lekárska a predlekárska pomoc

      Vykonáva sa celý možný komplex protišokových opatrení. V ohnisku rádioaktívneho alebo chemického poškodenia sa obeti nasadí plynová maska, respirátor alebo v extrémnych prípadoch gázová maska, aby sa zabránilo vniknutiu kvapiek OM alebo rádioaktívnych častíc do dýchacieho traktu. Otvorené oblasti tela, ktoré boli vystavené činidlám, sú ošetrené individuálnym antichemickým balíčkom. V prípade viacnásobnej kostnej traumy, vzhľadom na riziko tukovej embólie, je potrebné venovať zvýšenú pozornosť transportnej imobilizácii.

   2. Prvá pomoc

      Postihnuté OM alebo RV sú nebezpečné pre ostatných, preto sú okamžite oddelené od všeobecného toku, nasmerované na miesto čiastočná sanitácia. V prípade rádioaktívneho poškodenia sa obete považujú za nebezpečné pre ostatných, ak majú rádioaktívne pozadie viac ako 50 mR / h vo vzdialenosti 1,0-1,5 cm od povrchu kože. Ďalej, keďže RV a OM sú kumulované v obväze, všetky tieto obete sú ošetrené v šatni. výmena obväzu s toaletou na rany. Ak je známe poškodzujúce činidlo, rany sa umyjú a koža sa ošetrí špeciálnymi roztokmi (napríklad v prípade poškodenia horčičným plynom sa koža ošetrí 10% alkoholom a rany 10% vodným roztokom chloramínu v prípade poškodenia lewisitom sa rana ošetrí Lugolovým roztokom a koža - jód, ak nie je známy - izotonický roztok chloridu sodného. Na zastavenie prejavov primárnej reakcie sa podáva tableta etaperazínu (antiemetikum). Ďalšie triedenie a pomoc sa vykonávajú v závislosti od charakteru mechanického alebo tepelného poškodenia. Obete so IV stupňom kombinovaných radiačných poranení zostávajú na symptomatickú liečbu.

   3. Kvalifikovaná lekárska starostlivosť

      Postihnutý RS a perzistentné prostriedky sa posielajú na kompletnú dezinfekciu (umytie celého tela mydlom a vodou). Väčšinu tvoria obete so šokom rôznej závažnosti, ktorý poslúži ako základ pre triedenie.

      Dôležitým znakom je postoj k primárnej chirurgickej liečbe rán. Pre postihnutých RV a OV patrí táto operácia nie do činnosti tretej, ale druhej etapy, keďže oneskorenie povedie k prehĺbeniu negatívneho vplyvu týchto látok. Primárna chirurgická liečba má za cieľ nielen zabrániť rozvoju infekcie rany, ale aj odstrániť RV a OM z povrchu rany.

      V prípade kombinovaného radiačného poškodenia stredného a ťažkého stupňa sa primárne stehy aplikujú na akúkoľvek ranu po primárnom chirurgickom ošetrení.

      Je to spôsobené tým, že je potrebné dosiahnuť primárne vyliečenie pred nástupom vrcholného obdobia choroby z ožiarenia. Rozšírená excízia mäkkých tkanív počas chirurgickej liečby pomáha znižovať riziko infekčných komplikácií s touto taktikou.

   4. Špecializovaná lekárska starostlivosť

Poskytovanie špecializovanej lekárskej starostlivosti obetiam s polytraumou sa vykonáva v závislosti od dominantnej lézie. Pomoc je poskytovaná vo všetkých obdobiach traumatického ochorenia, do popredia sa dostáva boj s ranovými komplikáciami a v budúcnosti otázky rehabilitácie pacientov.

Otázky na sebaovládanie

Ktoré z nasledujúcich zranení sú kombinované?

a) uzavretá zlomenina pravej stehennej kosti, otvorená zlomenina ľavej stehennej kosti a predkolenia; b) popálenina predlaktia II. stupňa, zlomenina rádia na typickom mieste;

c) zlomenina IV-VI rebier vpravo, otras mozgu; d) zlomenina panvových kostí s poškodením močového mechúra.




Uveďte závažnosť kombinovaného radiačného poškodenia obete s uzavretou zlomeninou humeru a expozíciou dávke 2,5 Gy.

a) I stupeň (mierny);

b) II. stupeň (stredný); c) III stupeň (ťažký);

d) IV stupeň (extrémne závažný).




Uveďte poranenia, pri ktorých je dominantná zlomenina panvových kostí. a) zlomenina lonovej kosti, zlomenina stehennej kosti v strednej tretine;

b) zlomenina panvy typu Malgenya, ruptúra ​​sleziny;

c) centrálna dislokácia bedra, zlomenina krčka humeru; d) zlomenina panvy typu Malgenya, popálenina ruky III-IV stupeň; e) prasknutie symfýzy, intrakraniálny hematóm.




Čo z toho patrí do rozsahu prvej pomoci pri kombinovaných radiačných poraneniach?

a) profylaktická transfúzia krvi; b) čiastočná sanitácia;

c) úplná dezinfekcia;

d) primárna chirurgická liečba rany;

e) zavedenie antidot, antibiotík a tetanového toxoidu.




V akom období choroby z ožiarenia je žiaduce vykonávať operácie na obetiach (ak existujú náznaky)?

a) v latentnom období; b) v období špičky;

c) v počiatočnom období; d) operácie nie sú povolené.

Je možné aplikovať primárne stehy na strelnú ranu stehna s kombinovaným radiačným poranením strednej závažnosti?

a) je prípustné len v prípade neprítomnosti strelnej zlomeniny; b) je prípustné len s prenikavou ranou;

c) je prijateľný vo všetkých prípadoch;

d) za žiadnych okolností nie je dovolené.




Pri prvom poskytovaní akej zdravotnej starostlivosti je potrebné sňať ochranný obväz obeti s poranením mäkkých tkanív ramena (bez príznakov pokračujúceho krvácania) a poškodením organofosforovými činidlami?

a) prvá pomoc;

b) prvá pomoc; c) kvalifikovaná pomoc; d) špecializovaná pomoc.




Kam smerovať pacienta s komplikovaným poranením driekovej chrbtice a radiačným poranením v dávke 4 Gy pri poskytovaní kvalifikovanej zdravotnej starostlivosti?

a) v protišokovom stave; b) na operačnú sálu;

c) na oddelenie osobitného spracovania; d) do nemocnice.

Odpovede na otázky pre sebaovládanie

Kapitola 2. 1-b; 2 - c, d; 3-b, c; 4-b, c; 5-a, c, d, e; 6-c, d; 7-g.

Kapitola 4. 1-b; 2-a, b, c, d, e; 3-a, c, d; 4 - in; 5 palcov; 6 - palcov; 7-b, c, d, e; 8-b; 9-6; 10-a, b, d. Kapitola 5. l-b, d, e; 2-b, d; 3-b, d, e; 4-a, c.

Kapitola 6. 1 -b, c; 2 - c, d; 3-d; 4 - in; 5-a, c, e; 6-b; 7 - palcov; 8 - palcov; 9 - a, c; 10-b. Kapitola 7. 1-a, b; 2-d, f; 3-c, d; 4 - c, d; 5-b, d; 6-6.

Kapitola 8. 1 -d, e; 2-a; 3-d; 4-b, c, e; 5 palcov; 6 - palcov; 7-a; 8-a, c.

Kapitola 9. 1-a, c, d; 2-6; 3-d; 4-d; 5-a, d; 6-palcový.

Kapitola 10. 1-a; 2-d; 3-a, b, c; 4 - in; 5-a, d; 6-b, c, e; 7-a, b, c; 8-6, c. Kapitola 11. 1-b, d, e; 2-b, d; 3-d; 4-a; 5 g.

Kapitola 12. 1-6; 2-a, d; 3-palcový; 4-a; 5 B.

Kapitola 13. 1 - c, d; 2-a, b, c, d, e; 3-palcový; 4-b, c; 5 palcov; 6-a, c; 7-a, b, d Kapitola 14. 1-e; 2-b, c, d; 3-b; 4-a, c; 5 palcov

Dnes sú úrazy jednou z príčin smrti ľudí do štyridsať rokov. Každý rok utrpí viac ako päť miliónov ľudí zranenia rôznej závažnosti v dôsledku dopravných nehôd, priemyselných nehôd a pádov z výšky. Nárast počtu viacnásobných úrazov, ktoré sa vyznačujú vysokou úmrtnosťou, vedie k potrebe zlepšiť poskytovanie neodkladnej zdravotnej starostlivosti. V traumatológii polytrauma (čo je to, diskutované nižšie) sa považovali za problém, keď došlo k rozsiahlym bojom, ale v súčasnosti sa množstvo takýchto škôd výrazne zvýšilo.

Etiológia

Zvyčajne sa polytraumy zvažujú v 15% všetkých prípadov zranenia, v extrémnych situáciách - až 40%. Zároveň s ohľadom na čo je polytrauma pri nehode, treba si uvedomiť, že ide o najčastejší typ úrazu, ktorý tvorí polovicu všetkých prípadov. Zástupcovia silnejšieho pohlavia trpia častejšie ako ženy. Zvyčajne sú zranení muži vo veku osemnásť až štyridsať rokov. Veľmi často dochádza k smrteľnému výsledku (v polovici všetkých prípadov).

Takéto úrazy sú v úmrtnosti na treťom mieste po onkologických a kardiovaskulárnych ochoreniach. Smrť nastáva v dôsledku rozvoja traumatického šoku alebo veľkej straty krvi, ako aj objavenia sa sprievodných komplikácií vo forme porúch mozgu, zápalu pľúc, infekcií a tromboembólie. V 30 % prípadov vedú viaceré zranenia k invalidite.

Epidemiológia

Polytrauma (ICD 10)- ide o viacnásobné poranenia, ktoré sú vo viacerých oblastiach tela (T00-T07) a zahŕňajú obojstranné poranenia končatín s podobnými úrovňami lézií, ako aj tie, ktoré zachytávajú dve alebo viac oblastí tela. 5 % všetkých úrazov sa vyskytuje u detí, ktoré utrpeli v dôsledku nehôd a dopravných nehôd. V tomto prípade sa najčastejšie pozoruje poškodenie končatín a kraniocerebrálne poranenia. U dospelých sú pri dopravných nehodách najčastejšie postihnuté končatiny, hrudník, mozog, brucho, chrbtica a močový mechúr. Život človeka závisí od toho, aké vážne budú poranenia mozgu, brušnej dutiny a hrudníka. Pri páde z výšky trpí najmä mozog, pri samovražde končatiny. Aj v týchto prípadoch dochádza k prasknutiu vnútrohrudných ciev, čím vzniká hemoragický šok.

Zvláštnosti

Vieme, že podľa ICD má polytrauma číslo T00-T07. Jeho charakteristické znaky sú:

1. Traumatické ochorenie a syndróm vzájomného zhoršenia.
2. Necharakteristické príznaky, ktoré sťažujú diagnostiku.
3. Častý vývoj traumatického šoku a hojná strata krvi.
4. Viacnásobné komplikácie, časté úmrtia.

Polytrauma: klasifikácia

V traumatológii je obvyklé rozlišovať medzi niekoľkými stupňami závažnosti poranenia:

1. Prvý stupeň sa vyznačuje menším poškodením bez prítomnosti šoku. V priebehu času sa všetky funkcie orgánov a systémov tela úplne obnovia.
2. Druhý stupeň je spôsobený poškodením priemernej úrovne závažnosti, výskytom šoku. Aby sa ľudské telo zotavilo, je potrebná dlhodobá rehabilitácia.
3. Tretí stupeň je charakterizovaný ťažkými zraneniami, výskytom šoku. Funkcie orgánov a systémov sú čiastočne obnovené a niektoré z nich sú úplne stratené, čo vedie k invalidite.
4. Štvrtý stupeň je spôsobený mimoriadne ťažkými zraneniami, prítomnosťou silného šoku, narušením fungovania systémov a orgánov. V tomto prípade sa zvyšuje pravdepodobnosť úmrtia tak na začiatku liečby, ako aj v nasledujúcom čase.

Druhy

Existuje niekoľko typov polytraumy, ktoré závisia od anatomických vlastností:

1. Viacnásobné poranenie je charakterizované dvoma alebo viacerými léziami v jednej z anatomických oblastí. Môže ísť napríklad o rôzne zlomeniny.
2. Kombinovaná polytrauma spôsobené dvoma alebo viacerými léziami v rôznych oblastiach. Môže ísť napríklad o poranenie hlavy a hrudníka, zlomeninu predkolenia a poškodenie sleziny a pod.
3. Kombinovaná trauma je charakterizovaná poškodením v dôsledku súčasného vplyvu rôznych traumatických faktorov. Patria sem napríklad popáleniny zlomenými končatinami, otravy toxínmi so zlomeninami bedra a pod.

Súčasťou kombinovaného poranenia môžu byť aj kombinované a viacnásobné polytraumy.

Nebezpečenstvo následkov

Polytrauma (čo to je), už vieme) sa môžu líšiť v závislosti od nebezpečenstva následkov. V medicíne je obvyklé rozlišovať tieto typy:

1. Zranenie neohrozujúce život je poškodenie, ktoré nevedie k vážnemu narušeniu orgánov a systémov tela a tiež nepredstavuje nebezpečenstvo pre život osoby, ktorá bola zranená.
2. Život ohrozujúce zranenie je charakterizované poškodením orgánov, ktorých práca môže byť obnovená chirurgickým zákrokom alebo intenzívnou starostlivosťou.
3. Smrteľné zranenie je spôsobené poškodením dôležitých orgánov, ktorých práca sa nedá obnoviť ani včasnou pomocou.

Diagnostika

Zvyčajne polytrauma (čo je to, opísané vyššie) zahŕňa súčasnú diagnostiku a liečbu. Tieto opatrenia závisia od závažnosti stavu osoby a vysokého rizika vzniku šoku. Po prvé, lekári posúdia stav obete, zvážia život ohrozujúce zranenia. Najprv sa vykoná životne dôležitá diagnóza na určenie traumatického šoku, potom sa pristúpi k štúdiu drobných zranení, ak to stav osoby dovoľuje. Nezabudnite vykonať test krvi a moču, identifikovať krvnú skupinu, zmerať krvný tlak a pulz. Robia aj röntgenové snímky končatín, hrudníka, panvy, lebky a pod. V niektorých prípadoch sa vykonáva echoencefalografia a laparoskopia. Diagnóza sa vykonáva za účasti traumatológa, resuscitátora, chirurga a neurochirurga.

Liečba

Obeť je poslaná do Vykonáva sa tu protišoková terapia. S krvácaním sú zastavené, všetky zlomeniny sú imobilizované. Ak je pozorovaný hemotorax, lekári vypúšťajú hrudnú dutinu, často pomocou laparotómie. V závislosti od poškodenia sa vykonávajú vhodné chirurgické zákroky. Ak sa pozoruje rozsiahle krvácanie, operáciu vykonávajú dva tímy lekárov. Liečba zlomenín sa zvyčajne vykonáva po odstránení traumatického šoku. V tomto prípade sa používa infúzna terapia. Potom sú obetiam predpísané lieky na obnovenie fungovania orgánov a systémov a vykonávajú sa rôzne manipulácie, napríklad obväzy. Po normalizácii stavu pacienta je preložený na traumatologické alebo chirurgické oddelenie a pokračuje v liečbe, vykonáva sa rehabilitácia.

Komplikácie

Pri polytraume často dochádza k rôznym komplikáciám, ktoré môžu byť život ohrozujúce a nie nebezpečné. Medzi druhé komplikácie patria technické (deformácia svoriek a pod.) a funkčné (porušenie chôdze, držania tela a pod.). Medzi nebezpečné patria neinfekčné (poruchy tráviaceho traktu, pneumotorax, striktúra priedušnice a pod.), infekčné (zápal pľúc, dysbakterióza, preležaniny, cystitída a pod.), ako aj pooperačné komplikácie (nekrózy, abscesy, amputácie končatín atď. .).

Preto je veľmi dôležité, aby lekári poskytli obetiam núdzovú pomoc včas. Od toho závisí ďalšia tvorba komplikácií a bezpečnosť ľudského života. Dôležitým bodom je liečba traumatického šoku, ktorý môže spôsobiť smrť. Na vykonanie terapeutických opatrení je tiež dôležité stanoviť správnu diagnózu.

- súčasný (alebo takmer súčasný) výskyt dvoch alebo viacerých traumatických poranení, z ktorých každé vyžaduje špecializovanú liečbu. Polytrauma je charakterizovaná prítomnosťou syndrómu vzájomného zaťažovania a rozvojom traumatického ochorenia sprevádzaného porušením homeostázy, všeobecných a miestnych adaptačných procesov. Pri takýchto zraneniach je spravidla potrebná intenzívna starostlivosť, núdzové operácie a resuscitácia. Diagnóza sa stanovuje na základe klinických údajov, výsledkov rádiografie, CT, MRI, ultrazvuku a ďalších štúdií, ktorých zoznam závisí od typu poranenia.

Polytrauma je zovšeobecňujúci pojem, to znamená, že pacient má niekoľko traumatických poranení súčasne. V tomto prípade je možné poškodiť jeden systém (napríklad kosti kostry) a niekoľko systémov (napríklad kosti a vnútorné orgány). Prítomnosť polysystémových a mnohopočetných orgánových lézií negatívne ovplyvňuje stav pacienta, vyžaduje intenzívne terapeutické opatrenia, zvyšuje pravdepodobnosť traumatického šoku a smrti.

Klasici traumatológie považovali polytraumu predovšetkým za vojnový problém. V súčasnosti, v súvislosti s mechanizáciou priemyslu a rozšíreným využívaním cestnej dopravy, prudko vzrástol počet polytraum, ktoré sa v mierových podmienkach dostali v dôsledku dopravných nehôd a priemyselných nehôd. Liečbu polytraumy zvyčajne vykonávajú traumatológovia za účasti resuscitátorov. Okrem toho, v závislosti od typu a lokalizácie poranení, sa na diagnostike a liečbe polytraumy môžu podieľať hrudní chirurgovia, brušní chirurgovia, urológovia, neurochirurgovia a ďalší špecialisti.

Etiológia a epidemiológia polytraumy

Najčastejšie sú polytraumy v dôsledku dopravných nehôd (viac ako 50%), na druhom mieste sú pracovné úrazy (viac ako 20%), na treťom - pády z výšky (viac ako 10%). Muži sú postihnutí asi dvakrát častejšie ako ženy. Podľa WHO je polytrauma na treťom mieste v zozname príčin smrti u mužov vo veku 18-40 rokov, na druhom mieste za onkologickými a kardiovaskulárnymi ochoreniami. Počet úmrtí pri polytraume dosahuje 40%. V ranom období sa smrť zvyčajne vyskytuje v dôsledku šoku a masívnej akútnej straty krvi, v neskorom období - v dôsledku závažných porúch mozgu a súvisiacich komplikácií, predovšetkým tromboembolizmu, pneumónie a infekčných procesov. V 25-45% prípadov je výsledkom polytraumy invalidita.

V 1-5% z celkového počtu prípadov polytraumy trpia deti, hlavnou príčinou je účasť na dopravných nehodách (malé deti - ako spolujazdci, vo vyšších vekových skupinách prevažujú prípady kolízií s deťmi-chodcami a cyklistami). U detí s polytraumou sa častejšie pozorujú poranenia dolných končatín a TBI a menej často ako u dospelých sa zisťujú poranenia brušnej dutiny, hrudníka a panvových kostí.

U dospelých s polytraumou v dôsledku dopravných nehôd dominujú poranenia končatín, TBI, poranenia hrudníka, brucha, zlomeniny panvy, ruptúry močového mechúra a poranenia krčnej chrbtice. Najväčší vplyv na prognózu života majú poranenia dutiny brušnej, hrudníka a kraniocerebrálne poranenia. Pri náhodných pádoch z veľkej výšky sa častejšie zistí ťažké kraniocerebrálne poranenie, pri pokusoch o samovraždu - viacnásobné poranenia dolných končatín, keďže pacienti takmer vždy vyskakujú nohami dopredu. Pády z výšky sú často sprevádzané prasknutím vnútrohrudných ciev, čo vedie k rýchlemu rozvoju hemoragického šoku.

Vlastnosti a klasifikácia polytraumy

Charakteristické znaky polytraumy sú:

• Syndróm vzájomnej záťaže a traumatické ochorenie.
• Atypické príznaky, ktoré sťažujú diagnostiku.
• Vysoká pravdepodobnosť vzniku traumatického šoku a masívnej straty krvi.
• Nestabilita kompenzačných mechanizmov, veľké množstvo komplikácií a úmrtí.

Existujú 4 stupne závažnosti polytraumy:

• Polytrauma 1 stupeň závažnosti- sú ľahké zranenia, nedochádza k šoku, výsledkom je úplná obnova funkcie orgánov a systémov.
• Polytrauma 2 závažnosti- existujú zranenia strednej závažnosti, je zistený šok I-II stupňa. Na normalizáciu činnosti orgánov a systémov je potrebná dlhodobá rehabilitácia.
• Polytrauma 3. stupňa- existujú ťažké zranenia, je zistený šok II-III stupeň. V dôsledku toho je možná čiastočná alebo úplná strata funkcií niektorých orgánov a systémov.
• Polytrauma 4 závažnosť- existujú mimoriadne ťažké zranenia, je zistený šok III-IV stupeň. Činnosť orgánov a systémov je výrazne narušená, existuje vysoká pravdepodobnosť úmrtia v akútnom období aj v procese ďalšej liečby.

Vzhľadom na anatomické vlastnosti sa rozlišujú tieto typy polytraumy:

• Viacnásobná trauma- dve alebo viac traumatických poranení v tej istej anatomickej oblasti: zlomenina predkolenia a zlomenina stehennej kosti; viacnásobné zlomeniny rebier atď.
• Pridružené zranenie- dve alebo viac traumatických poranení rôznych anatomických oblastí: TBI a poškodenie hrudníka; zlomenina ramena a poškodenie obličiek; zlomenina kľúčnej kosti a tupá abdominálna trauma atď.
• Kombinované zranenie- traumatické poranenia v dôsledku súčasného vystavenia rôznym traumatickým faktorom (tepelným, mechanickým, radiačným, chemickým atď.): popáleniny v kombinácii so zlomeninou bedra; radiačné poškodenie v kombinácii so zlomeninou chrbtice; otrava toxickými látkami v kombinácii so zlomeninou panvy atď.

Kombinované a viacnásobné zranenia môžu byť súčasťou kombinovaného zranenia. Kombinované zranenie sa môže vyskytnúť pri súčasnom priamom pôsobení škodlivých faktorov alebo sa môže vyvinúť v dôsledku sekundárneho poškodenia (napríklad keď dôjde k požiaru po zrútení priemyselnej stavby, ktorá spôsobila zlomeninu končatiny).

Berúc do úvahy nebezpečenstvo následkov polytraumy na život pacienta, rozlišujú sa:

• Polytrauma, ktorá neohrozuje život- zranenia, ktoré nespôsobujú hrubé porušenie života a nepredstavujú bezprostredné ohrozenie života.
• Život ohrozujúca polytrauma- poškodenie životne dôležitých orgánov, ktoré možno napraviť včasným chirurgickým zákrokom a/alebo primeranou intenzívnou starostlivosťou.
• Smrteľná polytrauma- poškodenie životne dôležitých orgánov, ktorých činnosť nemožno obnoviť ani včasným poskytnutím špecializovanej pomoci.

S prihliadnutím na lokalizáciu sa polytrauma rozlišuje s poškodením hlavy, krku, hrudníka, chrbtice, panvy, brucha, dolných a horných končatín.

Diagnostika a liečba polytraumy

Diagnostika a liečba polytraumy často predstavujú jeden proces a sú vykonávané súčasne, vzhľadom na závažnosť stavu obetí a vysokú pravdepodobnosť vzniku traumatického šoku. V prvom rade sa hodnotí celkový stav pacienta, vylučujú sa alebo zisťujú zranenia, ktoré môžu ohrozovať život. Objem diagnostických opatrení pre polytraumu závisí od stavu obete, napríklad keď sa zistí traumatický šok, vykonajú sa životne dôležité štúdie a na druhom mieste sa podľa možnosti vykoná diagnostika drobných zranení. ak sa tým nezhorší stav pacienta.

Všetci pacienti s polytraumou sa podrobia urgentným krvným a močovým testom a tiež určujú krvnú skupinu. V prípade šoku sa vykonáva katetrizácia močového mechúra, sleduje sa množstvo vylúčeného moču, pravidelne sa meria krvný tlak a pulz. Počas vyšetrenia možno predpísať röntgen hrudníka, röntgen kostí končatín, röntgen panvy, röntgen lebky, echoencefalografiu, diagnostickú laparoskopiu a ďalšie štúdie. Pacientov s polytraumou vyšetruje traumatológ, neurochirurg, chirurg a resuscitátor.

V počiatočnom štádiu liečby polytraumy prichádza do popredia antišoková terapia. V prípade zlomenín kostí sa vykoná úplná imobilizácia. Pri pomliaždeninách, odlúčeniach a otvorených zlomeninách s masívnym krvácaním sa vykonáva dočasné zastavenie krvácania pomocou turniketu alebo hemostatickej svorky. Pri hemotoraxe a pneumotoraxe sa vykonáva drenáž hrudnej dutiny. Ak sú brušné orgány poškodené, vykoná sa núdzová laparotómia. Pri kompresii miechy a mozgu, ako aj pri intrakraniálnych hematómoch sa vykonávajú príslušné operácie.

Ak dôjde k poškodeniu vnútorných orgánov a zlomeninám, ktoré sú zdrojom masívneho krvácania, chirurgické zákroky vykonávajú súčasne dva tímy (chirurgovia a traumatológovia, traumatológovia a neurochirurgovia atď.). Ak nedôjde k masívnemu krvácaniu zo zlomenín, po prebratí pacienta zo šoku sa v prípade potreby vykoná otvorená repozícia a osteosyntéza zlomenín. Všetky činnosti sa vykonávajú na pozadí infúznej terapie.

Potom sú pacienti s polytraumou hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti, pokračuje sa v infúziách krvi a krvných náhrad, predpisujú sa lieky na obnovenie funkcií orgánov a systémov, prijímajú sa rôzne terapeutické opatrenia (preväzy, výmena drénov , atď.). Po zlepšení stavu pacientov s polytraumou sú premiestnení na traumatologické (menej často neurochirurgické alebo chirurgické oddelenie), pokračuje sa v liečebných postupoch a realizujú sa rehabilitačné opatrenia.

Mechanická trauma systémov a orgánov sa delí na izolované ( monotrauma) a polytrauma. Izolované poranenie, monotrauma, je poranenie jedného orgánu alebo vo vzťahu k pohybovému aparátu poranenie v rámci jedného anatomického a funkčného segmentu (kosť, kĺb).

Pre vnútorné orgány ide o poškodenie jedného orgánu v rámci jednej dutiny; v prípade poškodenia hlavných ciev a nervových kmeňov - ich poranenie v jednej anatomickej oblasti. V každej z uvažovaných skupín môžu byť lézie mono- alebo polyfokálne. Napríklad polyfokálne poškodenie tenkého čreva – rana na viacerých miestach, pre pohybový aparát – poškodenie jednej kosti na viacerých miestach (dvojité, trojité zlomeniny).

Poranenia muskuloskeletálneho systému, sprevádzané traumou hlavných ciev a nervových kmeňov, by sa mali považovať za komplikované zranenie. V tomto prípade by mala byť diagnóza formulovaná takto: "Uzavreté zlomeniny diafýzy pravej stehennej kosti, komplikované poškodením stehennej tepny."

Termín polytrauma je kolektívny pojem, ktorý zahŕňa nasledujúce typy mechanického poškodenia: viacnásobné, kombinované, kombinované.

K viacnásobným mechanickým zraneniam zahŕňajú poškodenie dvoch alebo viacerých vnútorných orgánov v jednej dutine, poškodenie dvoch alebo viacerých anatomických a funkčných útvarov (segmentov) pohybového aparátu, ako sú pečeň a črevá, zlomeniny bedra a predlaktia.

Kombinované poškodenie do úvahy prichádza súčasné poškodenie vnútorných orgánov v dvoch alebo viacerých dutinách alebo poškodenie vnútorných orgánov a pohybového aparátu. Napríklad poškodenie sleziny a močového mechúra, poškodenie orgánov hrudnej dutiny a zlomeniny kostí končatín, traumatické poranenie mozgu a poškodenie panvových kostí.

Kombinované poškodenie nazývané zranenie prijaté z rôznych traumatických faktorov: mechanické, tepelné, žiarenie. Napríklad zlomenina bedra a popálenina ktorejkoľvek oblasti tela sa nazýva kombinované zranenie. Možný je aj väčší počet variantov kombinácií vplyvu poškodzujúcich faktorov.

Viacnásobná, kombinovaná a kombinovaná trauma sa vyznačuje osobitnou závažnosťou klinických prejavov sprevádzaných výraznou poruchou vitálnych funkcií organizmu, obtiažnosťou diagnostiky, zložitosťou liečby, vysokým percentom invalidity, významnou úmrtnosťou. Tento druh poškodenia je často sprevádzaný traumatickým šokom, veľkou stratou krvi, poruchami krvného obehu a dýchania, niekedy až terminálnym stavom. Táto kategória obetí v traumatologických nemocniciach je 15-20%. Úmrtnosť svedčí o závažnosti viacnásobnej a sprievodnej traumy. Pri izolovaných zlomeninách je to 2 %, pri viacnásobnej traume stúpa na 16 % a pri kombinovanej dosahuje 50 % a viac (pri kombinácii poškodenia pohybového aparátu s traumou hrudníka a brucha).

Polytrauma sa vyznačuje nasledujúcimi znakmi.

1. Existuje takzvaný syndróm vzájomnej záťaže. Podstata tohto syndrómu spočíva v tom, že napríklad krvná strata, keďže je pri polytraume viac či menej významná, prispieva k rozvoju šoku, a to v ťažšej forme, čím sa zhoršuje priebeh úrazu a prognóza.

2. Kombinácia zranení často vytvára stav nezlučiteľnosti terapie. Napríklad pri poranení pohybového aparátu sú pri poskytovaní pomoci a liečby indikované narkotické analgetiká, avšak pri spojení poranenia končatiny s traumatickým poranením mozgu sa ich podanie stáva kontraindikovaným alebo napr. poranenie hrudníka a zlomenina ramena neumožňuje aplikovať abdukčnú dlahu alebo torakobrachiálnu dlahu.sádrový obväz.

3. Vznik takých závažných komplikácií, ktoré vedú pacienta do kritického stavu, ako je masívna strata krvi, šok, toxémia, akútne zlyhanie obličiek, tuková embólia a tromboembólia, je čoraz častejší.

4. Dochádza k rozmazaniu prejavov klinických príznakov pri kranioabdominálnom traume, poškodení chrbtice a brucha a iných sprievodných traumách. To vedie k diagnostickým chybám a poškodeniu vnútorných orgánov brucha.

Najčastejšou príčinou polytraumy sú cestné a železničné nehody (zrážky, zrážky s chodcom), pády z výšky. Vo väčšine prípadov sú postihnutí mladí ľudia vo veku 20 až 50 rokov. Poskytovanie starostlivosti a liečby s viacnásobnou a kombinovanou traumou je spojené s ťažkosťami spojenými so závažnosťou celkového stavu pacientov a zložitosťou diagnostiky vedúceho poranenia.

Traumatológia a ortopédia. Yumashev G.S., 1983