Predné a zadné mediastinum. Hranice zadného mediastína

Nádor mediastína je pomerne zriedkavá patológia. Podľa štatistík sa formácie tejto oblasti nachádzajú nie viac ako 6-7% prípadov všetkých ľudských nádorov. Väčšina z nich je benígna, len pätina z nich je spočiatku zhubných.

Medzi pacientmi s mediastinálnymi novotvarmi je približne rovnaký počet mužov a žien a prevládajúci vek chorých je 20-40 rokov, čiže trpí najaktívnejšia a najmladšia časť populácie.

Nádory mediastinálnej oblasti sú z hľadiska morfológie extrémne heterogénne, no takmer všetky, aj benígne povahy, sú potenciálne nebezpečné z dôvodu možnej kompresie okolitých orgánov. Zvláštnosť lokalizácie navyše sťažuje ich odstránenie, a preto sa javia ako jeden z najťažších problémov v hrudnej chirurgii.

Väčšina ľudí, ktorí sú ďaleko od medicíny, má veľmi nejasnú predstavu o tom, čo je mediastinum a aké orgány sa tam nachádzajú. Okrem srdca, štruktúr dýchacieho systému, veľkých cievnych kmeňov a nervov sa v tejto oblasti sústreďuje lymfatický aparát hrudníka, z ktorého môžu vzniknúť všetky druhy útvarov.

Mediastinum (mediastinum) je priestor, ktorého prednú časť tvorí hrudná kosť, predné úseky rebier, zvnútra prekryté retrosternálnou fasciou. Zadná mediastinálna stena je predný povrch chrbtice, prevertebrálna fascia a zadné segmenty rebier. Bočné steny sú znázornené listami pohrudnice a zospodu je mediastinálny priestor uzavretý bránicou. Horná časť nemá jasnú anatomickú hranicu, je to pomyselná rovina prechádzajúca horným koncom hrudnej kosti.

V mediastíne sa nachádza týmus, horný segment hornej dutej žily, oblúk aorty a z neho vychádzajúce arteriálne cievne línie, hrudný lymfatický kanál, nervové vlákna, vlákno, za ním prechádza pažerák, srdce sa nachádza v strednej zóne v perikardiálnom vaku, zóna rozdelenia priedušnice na priedušky, pľúcne cievy.

V mediastíne sa rozlišujú horné, stredné a dolné poschodia, ako aj predná, stredná a zadná časť. Na analýzu rozsahu nádoru je mediastinum podmienečne rozdelené na hornú a dolnú polovicu, pričom hranica medzi nimi je horná časť perikardu.

V zadnom mediastíne je charakteristický rast neoplázie z lymfoidného tkaniva (), neurogénne nádory, metastatické rakoviny iných orgánov. V oblasti predného mediastína sa tvoria lymfómy a teratoidné nádory, mezenchýmy z komponentov spojivového tkaniva, pričom riziko malignity neoplázie predného mediastína je vyššie ako na iných oddeleniach. V strednom mediastíne sa tvoria lymfómy, cystické dutiny bronchogénnej a dysembryogenetickej genézy a iné rakoviny.

Nádory horného mediastína sú tymómy, lymfómy a vnútrohrudná struma. Na strednom poschodí sa nachádzajú tymómy, bronchogénne cysty a v dolnej mediastinálnej oblasti perikardiálne cysty a tukové novotvary.

Klasifikácia mediastinálnej neoplázie

Tkanivá mediastína sú mimoriadne rôznorodé, takže nádory v tejto oblasti spája iba spoločná lokalizácia, inak sú rôznorodé a majú rôzne zdroje vývoja.

Nádory mediastinálnych orgánov sú primárne, to znamená, že spočiatku rastú z tkanív tejto oblasti tela, ako aj sekundárne - metastatické uzliny rakoviny inej lokalizácie.

Primárne mediastinálne neoplázie sa vyznačujú histogenézou, to znamená tkanivom, ktoré sa stalo predchodcom patológie:

• Neurogénny -, ganglioneuroma - vyrastajú z periférnych nervov a nervových ganglií;
• mezenchymálny -, fibróm atď.;
• Lymfoproliferatívne - Hodgkinova choroba, lymfóm, lymfosarkóm;
• Dysontogenetické (vytvorené v rozpore s embryonálnym vývojom) - teratóm, chorionepitelióm;
• - neoplázia týmusu.

Novotvary mediastína sú zrelé a nezrelé, zatiaľ čo rakovina mediastína nie je celkom správna formulácia vzhľadom na zdroje jej vzniku. Rakovina sa nazýva epiteliálna neoplázia a formácie genézy spojivového tkaniva a teratómu sa nachádzajú v mediastíne. Rakovina v mediastíne je možná, ale bude sekundárna, to znamená, že vznikne ako dôsledok metastázy karcinómu iného orgánu.

Tymómy- Ide o nádory týmusu, ktoré postihujú ľudí vo veku 30-40 rokov. Tvoria asi pätinu všetkých nádorov mediastína. Existujú malígne tymómy s vysokým stupňom invázie (klíčenia) okolitých štruktúr a benígne. Obe odrody sú diagnostikované s približne rovnakou frekvenciou.

Disembryonálna neoplázia- v mediastíne tiež nie je nezvyčajné, až tretina všetkých teratómov je zhubných. Vytvárajú sa z embryonálnych buniek, ktoré tu zostali od vývoja plodu, a obsahujú zložky epidermálneho a spojivového pôvodu. Zvyčajne sa patológia zistí u dospievajúcich. Nezrelé teratómy aktívne rastú, metastázujú do pľúc a blízkych lymfatických uzlín.

Obľúbená lokalizácia nádorov neurogénneho pôvodu- nervy zadného mediastína. Nosičmi môžu byť vagusové a medzirebrové nervy, miechové membrány, sympatický plexus. Zvyčajne rastú bez toho, aby vyvolávali obavy, ale rozšírenie neoplázie do miechového kanála môže vyvolať kompresiu nervového tkaniva a neurologické symptómy.

Nádory mezenchymálneho pôvodu- najširšia skupina novotvarov, rôznorodá v štruktúre a zdroji. Môžu sa vyvinúť vo všetkých oddeleniach mediastína, ale častejšie v prednej časti. Lipómy - benígne nádory tukového tkaniva, zvyčajne jednostranné, môžu sa šíriť hore alebo dole mediastínom, prenikať z prednej do zadnej oblasti.

Lipómy majú mäkkú textúru, vďaka ktorej sa nevyskytujú príznaky stláčania susedných tkanív a patológia je náhodne zistená pri vyšetrení orgánov hrudníka. V mediastíne je zriedkavo diagnostikovaný malígny analóg - liposarkóm.

Fibrómy sú tvorené z vláknitého spojivového tkaniva, rastú dlho asymptomaticky a klinika sa volá po dosiahnutí veľkej veľkosti. Môžu byť viacnásobné, rôznych tvarov a veľkostí, majú kapsulu spojivového tkaniva. Malígny fibrosarkóm rýchlo rastie a vyvoláva tvorbu výpotku v pleurálnej dutine.

Hemangiómy Nádory z ciev sú v mediastíne pomerne zriedkavé, ale zvyčajne postihujú jeho prednú časť. Novotvary z lymfatických ciev - lymfangiómy, hygromy - sa zvyčajne nachádzajú u detí, tvoria uzliny, môžu rásť do krku, čo spôsobuje posunutie iných orgánov. Nekomplikované formy sú asymptomatické.

Mediastinálna cysta- Ide o proces podobný nádoru, čo je zaoblená dutina. Cysta je vrodená a získaná. Vrodené cysty sa považujú za dôsledok porušenia embryonálneho vývoja a ich zdrojom môže byť tkanivo bronchu, čriev, osrdcovníka atď. - bronchogénne, enterogénne cystické útvary, teratómy. Sekundárne cysty vznikajú z lymfatického systému a tkanív, ktoré sa tu bežne nachádzajú.

Príznaky mediastinálnych nádorov

Nádor mediastína je po dlhú dobu schopný rásť skrytý a prejavy ochorenia sa prejavujú neskôr, keď sú okolité tkanivá stlačené, ich klíčenie a začína sa metastáza. V takýchto prípadoch sa patológia zistí počas vyšetrenia orgánov hrudníka z iných dôvodov.

Umiestnenie, objem a stupeň diferenciácie nádoru určujú trvanie asymptomatického obdobia. Zhubné novotvary rastú rýchlejšie, takže klinika sa objavuje skôr.

Medzi hlavné príznaky nádorov mediastína patria:

1. Symptómy kompresie alebo invázie neoplázie do okolitých štruktúr;
2. Všeobecné zmeny;
3. konkrétne zmeny.

Hlavným prejavom patológie sa považuje bolestivý syndróm, ktorý je spojený s tlakom novotvaru alebo jeho inváziou do nervových vlákien. Táto vlastnosť je charakteristická nielen pre nezrelé, ale aj pre úplne benígne nádorové procesy. Bolesť narúša na rastovej strane patológie, nie príliš intenzívna, ťahá, môže byť podaná do ramena, krku, medzilopatkovej oblasti. Pri ľavostrannej bolesti môže byť veľmi podobná ako pri angíne pectoris.

Zvýšená bolestivosť kostí sa považuje za nepriaznivý príznak, ktorý s najväčšou pravdepodobnosťou naznačuje možné metastázy. Z rovnakého dôvodu sú možné patologické zlomeniny.

Charakteristické príznaky sa objavujú, keď sa nervové vlákna podieľajú na raste nádoru:

• Pokles očného viečka (ptóza), retrakcia oka a rozšírená zrenica na strane neoplázie, porucha potenia, kolísanie teploty kože svedčí o postihnutí sympatikového plexu;
• Chrapot hlasu (postihnutý laryngeálny nerv);
• Zvýšenie hladiny bránice počas klíčenia bránicových nervov;
• Poruchy citlivosti, parézy a paralýzy pri kompresii miechy a jej koreňov.

Jedným z príznakov kompresného syndrómu je zúženie žilových línií nádorom, častejšie hornej dutej žily, ktoré je sprevádzané sťaženým venóznym odtokom z tkanív hornej časti tela a hlavy. Pacienti sa v tomto prípade sťažujú na hluk a pocit ťažoby v hlave, ktorý sa zvyšuje so sklonom, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, opuch a cyanóza kože tváre, rozšírenie a prekrvenie krčných žíl krvou.

Tlak novotvaru na dýchacie cesty vyvoláva kašeľ a dýchavičnosť a stláčanie pažeráka je sprevádzané dysfágiou, keď je pre pacienta ťažké jesť.

Bežné príznaky rastu nádoru sú slabosť, znížená výkonnosť, horúčka, potenie, strata hmotnosti, ktoré naznačujú malignitu patológie. Postupný nárast nádoru spôsobuje intoxikáciu produktmi jeho metabolizmu, ktorá je spojená s bolesťami kĺbov, edematóznym syndrómom, tachykardiou a arytmiami.

Špecifické príznaky charakteristické pre určité typy novotvarov mediastína. Napríklad lymfosarkómy spôsobujú svrbenie kože, potenie a fibrosarkómy sa vyskytujú pri epizódach hypoglykémie. Vnútrohrudná struma so zvýšenou hladinou hormónov je sprevádzaná príznakmi tyreotoxikózy.

Symptómy mediastinálnej cysty spojené s tlakom, ktorý vyvíja na susedné orgány, takže prejavy budú závisieť od veľkosti dutiny. Vo väčšine prípadov sú cysty asymptomatické a nespôsobujú pacientovi žiadne nepohodlie.

Pri tlaku veľkej cystickej dutiny na mediastinálny obsah sa môže objaviť dýchavičnosť, kašeľ, poruchy prehĺtania, pocit ťažoby a bolesti na hrudníku.

Dermoidné cysty, ktoré sú výsledkom porúch vnútromaternicového vývoja, často spôsobujú príznaky srdcových a cievnych porúch: dýchavičnosť, kašeľ, bolesť v srdci, zvýšená srdcová frekvencia. Pri otvorení cysty sa v lúmene bronchu so spútom objaví kašeľ, v ktorom sú rozlíšiteľné vlasy a tuk.

Nebezpečnými komplikáciami cýst sú ich prasknutia so zmnožením pneumotoraxu, hydrotoraxu a tvorbou fistúl v hrudných dutinách. Bronchogénne cysty môžu hnisať a viesť k hemoptýze, keď sa otvoria do lúmenu bronchu.

Hrudní chirurgovia a pneumológovia sa častejšie stretávajú s nádormi mediastína. Vzhľadom na rôznorodosť symptómov predstavuje diagnostika mediastinálnej patológie značné ťažkosti. Na potvrdenie diagnózy sa používa rádiografia, MRI, CT, ako aj endoskopické postupy (bronchoskopia a mediastinoskopia). Biopsia umožňuje konečné overenie diagnózy.

Video: prednáška o diagnostike nádorov a cýst mediastína

Liečba

Chirurgická operácia je uznávaná ako jediná skutočná metóda liečby nádorov mediastína.Čím skôr sa to uskutoční, tým lepšia je prognóza pre pacienta. V benígnych formáciách sa uskutočňuje otvorená intervencia s úplnou excíziou miesta rastu neoplázie. V prípade malígneho procesu je indikované najradikálnejšie odstránenie a v závislosti od citlivosti na iné typy protinádorovej liečby sa predpisuje chemoterapia a rádioterapia, či už samostatne alebo v kombinácii s chirurgickým zákrokom.

Pri plánovaní chirurgického zákroku je mimoriadne dôležité zvoliť správny prístup, ktorý poskytne chirurgovi najlepší výhľad a priestor na manipuláciu. Pravdepodobnosť recidívy alebo progresie patológie závisí od radikálnosti odstránenia.

Radikálne odstránenie novotvarov mediastinálnej oblasti sa vykonáva torakoskopiou alebo torakotómiou - predno-laterálnou alebo laterálnou. Ak je patológia lokalizovaná retrosternálne alebo na oboch stranách hrudníka, považuje sa za výhodnejšiu pozdĺžnu sternotómiu s disekciou hrudnej kosti.

Videotorakoskopia- relatívne nová metóda liečby nádoru mediastína, pri ktorej je zákrok sprevádzaný minimálnou chirurgickou traumou, no zároveň má chirurg možnosť detailne preskúmať postihnutú oblasť a odstrániť zmenené tkanivá. Videotorakoskopia umožňuje dosiahnuť vysoké výsledky liečby aj u pacientov so závažnou patológiou pozadia a malou funkčnou rezervou na ďalšie zotavenie.

Pri ťažkých sprievodných ochoreniach, ktoré komplikujú operáciu a anestéziu, sa paliatívna liečba vykonáva formou odstránenia nádoru pomocou ultrazvuku transtorakálnym prístupom alebo čiastočnou excíziou nádorových tkanív na dekompresiu mediastinálnych útvarov.

Video: prednáška o chirurgii nádorov mediastína

Predpoveď pri mediastinálnych tumoroch je nejednoznačná a závisí od typu a stupňa diferenciácie tumoru. Pri tymómoch, cystách, retrosternálnej strume, zrelej neoplázii spojivového tkaniva je to priaznivé, za predpokladu, že sa odstránia včas. Malígne nádory nielen stláčajú a klíčia orgány, narúšajú ich funkciu, ale tiež aktívne metastázujú, čo vedie k zvýšeniu intoxikácie rakovinou, rozvoju závažných komplikácií a smrti pacienta.

Autor selektívne odpovedá na adekvátne otázky čitateľov v rámci svojej kompetencie a iba v medziach zdroja OncoLib.ru. Osobné konzultácie a pomoc pri organizácii liečby v súčasnosti nie sú poskytované.

Mediastinum je anatomický priestor, stredná oblasť hrudníka. Mediastinum je ohraničené vpredu hrudnou kosťou a vzadu chrbticou. Po stranách tohto orgánu sú pleurálne dutiny.

Na rôzne účely (chirurgická intervencia, plánovanie radiačnej terapie, popis lokalizácie patológie) sa mediastinum v súlade so schémou navrhnutou Twiningom v roku 1938 delí na hornú a dolnú časť, ako aj prednú, zadnú a strednú časť. .

Predné, stredné, zadné mediastinum

Predné mediastinum je ohraničené vpredu hrudnou kosťou a zozadu brachiocefalickými žilami, perikardom a brachiocefalickým kmeňom. V tomto priestore sú vnútorné hrudné žily, hrudná tepna, mediastinálne lymfatické uzliny a týmus – týmusová žľaza.

Štruktúra stredného mediastína: srdce, dutá žila, brachiocefalické žily a brachiocefalický kmeň, oblúk aorty, vzostupná aorta, bránicové žily, hlavné priedušky, priedušnica, pľúcne žily a tepny.

Zadné mediastinum je v prednej časti ohraničené priedušnicou a perikardom, v zadnej časti chrbticou. V tejto časti tela sú pažerák, zostupná aorta, hrudný lymfatický kanál, semi-nepárové a nepárové žily, ako aj zadné lymfatické uzliny mediastína.

Horné a dolné mediastinum

Všetky anatomické štruktúry, ktoré ležia nad horným okrajom osrdcovníka, patria do horného mediastína: jeho hranice sú horný otvor hrudnej kosti a čiara medzi uhlom hrudníka a medzistavcovou platničkou Th4-Th5.

Dolné mediastinum je ohraničené hornými okrajmi bránice a osrdcovníka a je tiež rozdelené na prednú, strednú a zadnú časť.

Klasifikácia novotvarov mediastína

Novotvary orgánu sa považujú nielen za skutočné nádory mediastína, ale aj za nádorom podobné ochorenia a cysty, ktoré sa líšia etiológiou, lokalizáciou a priebehom ochorenia. Každý z novotvarov mediastína pochádza z tkanív rôzneho pôvodu, ktoré sa spájajú iba anatomickými hranicami. Delia sa na:

Nádory mediastína sa zisťujú najmä v mladom a strednom veku s rovnakou frekvenciou, a to u mužov aj žien. Napriek tomu, že ochorenia mediastína sa nemusia prejaviť dlho a môžu byť zistené iba v rámci preventívnej štúdie, existuje niekoľko príznakov, ktoré charakterizujú porušenie tohto anatomického priestoru:

• Neintenzívna bolesť, lokalizovaná v mieste novotvarov a vyžarujúca do krku, ramena, medzilopatkovej oblasti;
• Rozšírenie zrenice, pokles viečka, retrakcia očnej buľvy – môže nastať, ak nádor prerastie do hraničného sympatického kmeňa;
• Chrapot hlasu - pochádza z poškodenia recidivujúceho laryngeálneho nervu;
• Ťažkosť, hluk v hlave, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku, cyanóza a opuch tváre, opuch žíl hrudníka a krku;
• Porušenie prechodu potravy cez pažerák.

V neskorých štádiách ochorení mediastína sa pozoruje zvýšenie telesnej teploty, celková slabosť, artralgický syndróm, poruchy srdcového rytmu, opuchy končatín.

Mediastinálna lymfadenopatia

Lymfadenopatia alebo zvýšenie lymfatických uzlín tohto orgánu sa pozoruje pri metastázach karcinómu, lymfómov, ako aj pri niektorých nenádorových ochoreniach (sarkoidóza, tuberkulóza atď.).

Hlavným príznakom ochorenia je generalizované alebo lokalizované zväčšenie lymfatických uzlín, avšak mediastinálna lymfadenopatia môže mať také ďalšie prejavy ako:

• Zvýšená telesná teplota, potenie;
• strata váhy;
• Časté infekcie horných dýchacích ciest (tonzilitída, faryngitída, tonzilitída);
• Hepatomegália a splenomegália.

Porážka lymfatických uzlín, charakteristická pre lymfómy, môže byť izolovaná alebo kombinovať klíčenie nádorov v iných anatomických štruktúrach (priedušnica, krvné cievy, priedušky, pohrudnica, pažerák, pľúca).

21.02.2017

Mediastinum, mediastinum, je časť hrudnej dutiny, ohraničená hore horným hrudným otvorom, dole bránicou, vpredu hrudnou kosťou, vzadu miechou, zo strán mediastinálnou pleurou.

Mediastinum, mediastinum - časť hrudnej dutiny, ohraničená hore horným otvorom hrudníka, dole - bránicou, vpredu - hrudnou kosťou, za - miechou, zo strán - mediastinálnou pleurou. Mediastinum obsahuje životne dôležité orgány a neurovaskulárne zväzky. Orgány mediastína sú obklopené voľným tukovým tkanivom, ktoré komunikuje s tkanivom krku a retroperitoneálnym priestorom a cez vlákno koreňov - s intersticiálnym tkanivom pľúc. Mediastinum oddeľuje pravú a ľavú pleurálnu dutinu. Topograficky je mediastinum jeden priestor, ale z praktických dôvodov je rozdelený na dve časti: predné a zadné mediastinum, mediastinum anterius et posterius.

Hranica medzi nimi zodpovedá rovine blízkej frontálnej a prebieha na úrovni zadnej plochy priedušnice a koreňov pľúc (obr. 229).

Ryža. 229. Topografické pomery v mediastíne (ľavý pohľad podľa V. N. Shevkunenka)

1 - pažerák; 2 - blúdivý nerv; 3 - hrudný lymfatický kanál; 4 - oblúk aorty; 5 - ľavý rekurentný nerv; 6 - ľavá pľúcna tepna; 7 - ľavý bronchus; 8 - semi-nepárová žila; 9 - sympatický kmeň; 10 - membrána; 11 - osrdcovník; 12 - hrudná aorta; 13 - pľúcne žily; 14 - perikardiálne-frenické tepny a žila; 15 - uzol vrisberg; 16 - pleura; 17 - bránicový nerv; 18 - ľavá spoločná krčná tepna; 19 - ľavá podkľúčová tepna.

V prednom mediastíne sú umiestnené: srdce a osrdcovník, vzostupná aorta a jej oblúk so sieťami, pľúcny kmeň a jeho vetvy, horná dutá žila a brachiocefalické žily; bronchiálne tepny a žily, pľúcne žily; priedušnica a priedušky; hrudná časť vagusových nervov, ležiaca nad úrovňou koreňov; bránicové nervy, lymfatické uzliny; u detí v hyoidnej žľaze a u dospelých tukové tkanivo, ktoré ju nahrádza.

V zadnom mediastíne sa nachádzajú: pažerák, zostupná aorta, dolná dutá žila, nepárové a polopárové žily, hrudný lymfatický kanál a lymfatické uzliny; hrudná časť vagusových nervov, ktorá leží pod koreňmi pľúc; hraničný sympatický kmeň spolu s celiakálnymi nervami, nervovými pletencami.

Lymfatické uzliny predného a zadného mediastína anastomujú navzájom a s lymfatickými uzlinami krku a retroperitoneálneho priestoru.

Berúc do úvahy zvláštnosti umiestnenia jednotlivých anatomických útvarov a patologických procesov, najmä lymfatických uzlín, v praktickej práci sa akceptuje rozdelenie predného mediastína na dve časti: predný, vlastne retrosternálny priestor a zadný, tzv. stredného mediastína, v ktorom sa nachádza priedušnica a jej okolité lymfatické uzliny. Hranica medzi predným a stredným mediastínom je frontálna rovina vedená pozdĺž prednej steny priedušnice. Okrem toho, konvenčne nakreslená horizontálna rovina prechádzajúca na úrovni bifurkácie priedušnice, mediastinum je rozdelené na hornú a dolnú.

Lymfatické uzliny. Podľa Medzinárodnej anatomickej nomenklatúry sa rozlišujú tieto skupiny lymfatických uzlín: tracheálne, horné a dolné tracheobronchiálne, bronchopulmonálne, pľúcne, predné a zadné mediastinálne, peristernálne, interkostálne a bránicové. Pre praktické účely však vzhľadom na rôznu lokalizáciu jednotlivých skupín lymfatických uzlín v zodpovedajúcich úsekoch mediastína a charakteristiku regionálneho lymfatického odtoku považujeme za vhodné použiť klasifikáciu vnútrohrudných lymfatických uzlín navrhnutú Rouvierom a doplnenú D. A. Ždanov.

Podľa tejto klasifikácie sa rozlišujú parietálne (parietálne) a viscerálne (viscerálne) lymfatické uzliny. Parietálne sú umiestnené na vnútornom povrchu hrudnej steny medzi vnútornou hrudnou fasciou a parietálnou pleurou, viscerálne - husté priľahlé k mediastinálnym orgánom. Každá z týchto skupín pozostáva zo samostatných podskupín uzlov, ktorých názov a umiestnenie sú uvedené nižšie.

Parietálne lymfatické uzliny. 1. Predné, parasternálne, lymfatické uzliny (4-5) sú umiestnené na oboch stranách hrudnej kosti, pozdĺž vnútorných hrudných krvných ciev. Dostávajú lymfu z mliečnych žliaz a prednej steny hrudníka.

Zadné, paravertebrálne, lymfatické uzliny sú umiestnené pod parietálnou pleurou pozdĺž bočných a predných povrchov stavcov, pod úrovňou VI hrudného stavca.

Medzirebrové lymfatické uzliny sú umiestnené pozdĺž brázd rebier II - X, pričom každá z nich obsahuje jeden až šesť uzlín.

Zadné medzirebrové uzliny sú konštantné, laterálne uzliny sú menej konštantné.

Peristernálne, perivertebrálne a interkostálne lymfatické uzliny prijímajú lymfu z hrudnej steny a anastomujú s lymfatickými uzlinami krku a retroperitoneálneho priestoru.

Vnútorné lymfatické uzliny. V prednom mediastíne sa rozlišuje niekoľko skupín lymfatických uzlín.

Horné prevaskulárne lymfatické uzliny sú usporiadané do troch reťazcov:

a) prevenózna - pozdĺž hornej dutej žily a pravej brachiocefalickej žily (2-5 uzlov);

b) preaortokarotída (3-5 uzlín) začína uzlom arteriálneho väziva, prechádza oblúkom aorty a pokračuje na vrchol, lobárnu krčnú tepnu;

c) priečny reťazec (1-2 uzly) sa nachádza pozdĺž ľavej brachiocefalickej žily.

Preaskulárne lymfatické uzliny dostávajú lymfu z krku, čiastočne z pľúc, štítnej žľazy
a srdcia.

Dolná bránica - pozostáva z dvoch skupín uzlov:

a) preperikardiálne (2-3 uzliny) sú umiestnené za telom hrudnej kosti a xiphoidným výbežkom v mieste pripojenia bránice k siedmej rebrovej chrupke;

b) lateroperikardiálne (1-3 uzly) na každej strane sú zoskupené nad bránicou, pozdĺž laterálnych plôch perikardu; pravé uzliny sú trvalejšie a nachádzajú sa vedľa dolnej dutej žily.

Dolné bránicové uzliny dostávajú lymfu z predných úsekov bránice a čiastočne z pečene.

Nasledujúce skupiny lymfatických uzlín sa nachádzajú v strednom mediastíne.

Peritracheálne lymfatické uzliny (vpravo a vľavo) ležia pozdĺž pravej a ľavej steny priedušnice, nestále (zadné) - za ňou. Pravý reťazec peritracheálnych lymfatických uzlín sa nachádza za hornou dutou žilou a brachiocefalickými žilami (3-6 uzlov). Najnižší uzol tohto reťazca sa nachádza priamo nad sútokom nepárovej žily s hornou dutou žilou a nazýva sa uzol nepárovej žily. Vľavo peritracheálna skupina pozostáva zo 4-5 malých uzlín a tesne susedí s ľavou stranou v rekurentnom nerve. Lymfatické uzliny ľavého a pravého peritracheálneho okruhu anastomujú.

Traxeo - bronchiálne (1-2 uzliny) sa nachádzajú vo vonkajších rohoch tvorených priedušnicou a hlavnými prieduškami. Pravé a ľavé tracheobronchiálne lymfatické uzliny susedia hlavne s anterolaterálnymi povrchmi priedušnice a hlavných priedušiek.

Bifurkačné uzly (3-5 uzlov) sú umiestnené v intervale medzi bifurkáciou priedušnice a pľúcnymi žilami, hlavne pozdĺž spodnej steny pravého hlavného bronchu.

Broncho - pľúcne leží v oblasti koreňov pľúc, v rohoch rozdelenia hlavného, ​​lobárneho a segmentálneho broncha. Vo vzťahu k lobárnym prieduškám sa rozlišujú horné, dolné, predné a zadné bronchopulmonálne uzliny.

Uzly pľúcnych väzov sú nestabilné, nachádzajú sa medzi listami pľúcneho väziva.

Intrapulmonálne uzliny sú umiestnené pozdĺž segmentálnych priedušiek, tepien, v rohoch ich rozvetvenia do subsegmentálnych vetiev.

Lymfatické uzliny stredného mediastína prijímajú lymfu z pľúc, priedušnice, hrtana, hltana, pažeráka, štítnej žľazy a srdca.

V zadnom mediastíne sú dve skupiny lymfatických uzlín.

1,0 koloezofageálny (2-5 uzlov) umiestnený pozdĺž dolného pažeráka.

2. Interortoezofageálne (1-2 uzliny) pozdĺž zostupnej aorty na úrovni dolných pľúcnych žíl.

Lymfatické uzliny zadného mediastína dostávajú lymfu z pažeráka a čiastočne z brušných orgánov.

Lymfa z pľúc a mediastína sa zhromažďuje v eferentných cievach, ktoré spadajú do hrudného lymfatického kanála (ductus thoracicus) ústiaceho do ľavej brachiocefalickej žily.

Normálne sú lymfatické uzliny malé (0,3-1,5 cm). Bifurkačné lymfatické uzliny dosahujú 1,5-2 cm.

tagy: mediastinum
Začiatok činnosti (dátum): 21.02.2017 11:14:00
Vytvoril (ID): 645
Kľúčové slová: mediastinum, pleura, intersticiálne tkanivo

Mediastinálna chirurgia, jeden z najmladších odborov chirurgie, zaznamenala výrazný rozvoj vďaka rozvoju anestetického manažmentu, operačných techník a diagnostiky rôznych mediastinálnych procesov a novotvarov. Nové diagnostické metódy umožňujú nielen presne určiť lokalizáciu patologickej formácie, ale tiež umožňujú posúdiť štruktúru a štruktúru patologického zamerania, ako aj získať materiál na patologickú diagnostiku. Posledné roky sú charakteristické rozširovaním indikácií na chirurgickú liečbu ochorení mediastína, vývojom nových vysoko účinných nízkotraumatických liečebných metód, ktorých zavedením sa zlepšili výsledky operačných výkonov.

Klasifikácia chorôb mediastína.

• Poranenia mediastína:

1. Uzavretá trauma a poranenia mediastína.

2. Poškodenie hrudného lymfatického kanálika.

• Špecifické a nešpecifické zápalové procesy v mediastíne:

1. Tuberkulózna adenitída mediastína.

2. Nešpecifická mediastinitída:

A) predná mediastinitída;

B) zadná mediastinitída.

Podľa klinického priebehu:

A) akútna nehnisavá mediastinitída;

B) akútna purulentná mediastinitída;

C) chronická mediastinitída.

• Mediastinálne cysty.

1. Vrodené:

A) coelomické cysty perikardu;

B) cystická lymfangitída;

C) bronchogénne cysty;

D) teratóm

D) z embryonálneho embrya predžalúdka.

2. Zakúpené:

A) cysty po hematóme v osrdcovníku;

B) cysty vytvorené v dôsledku kolapsu perikardiálneho nádoru;

D) mediastinálne cysty vychádzajúce z hraničných oblastí.

• Nádory mediastína:

1. Nádory vychádzajúce z orgánov mediastína (pažerák, priedušnica, veľké priedušky, srdce, týmus atď.);

2. Nádory vychádzajúce zo stien mediastína (nádory hrudnej steny, bránice, pleury);

3. Nádory pochádzajúce z tkanív mediastína a lokalizované medzi orgánmi (extraorganické nádory). Nádory tretej skupiny sú pravé nádory mediastína. Delia sa podľa histogenézy na nádory z nervového tkaniva, spojivového tkaniva, ciev, tkaniva hladkého svalstva, lymfoidného tkaniva a mezenchýmu.

A. Neurogénne nádory (15 % tejto lokalizácie).

I. Nádory pochádzajúce z nervového tkaniva:

A) sympatoneuróm;

B) ganglioneuróm;

B) feochromocytóm;

D) chemodektómu.

II. Nádory vychádzajúce z nervových obalov.

A) neuróm;

B) neurofibróm;

C) neurogénny sarkóm.

D) schwannómy.

D) ganglioneurómy

E) neurilemómy

B. Nádory spojivového tkaniva:

A) fibróm;

B) chondróm;

C) osteochondróm mediastína;

D) lipóm a liposarkóm;

E) nádory vychádzajúce z ciev (benígne a malígne);

E) myxómy;

G) hibernómy;

E) nádory zo svalového tkaniva.

B. Nádory týmusu:

A) tymóm;

B) cysty týmusovej žľazy.

D. Nádory z retikulárneho tkaniva:

A) lymfogranulomatóza;

B) lymfosarkóm a retikulosarkóm.

E. Nádory z ektopických tkanív.

A) retrosternálna struma;

B) intrasternálna struma;

C) adenóm prištítnej žľazy.

Mediastinum je komplexný anatomický útvar umiestnený v strede hrudnej dutiny, uzavretý medzi temennými listami, chrbticou, hrudnou kosťou a pod bránicou, obsahujúci vlákno a orgány. Anatomické vzťahy orgánov v mediastíne sú pomerne zložité, ale ich znalosť je povinná a potrebná z hľadiska požiadaviek na poskytovanie chirurgickej starostlivosti tejto skupine pacientov.

Mediastinum je rozdelené na predné a zadné. Podmienečnou hranicou medzi nimi je frontálna rovina vedená cez korene pľúc. V prednom mediastíne sa nachádzajú: týmus, časť oblúka aorty s vetvami, horná dutá žila s jej pôvodom (brachiocefalické žily), srdce a osrdcovník, hrudná časť blúdivých nervov, bránicové nervy, priedušnica a počiatočné úseky priedušiek, nervových plexusov, lymfatických uzlín. V zadnom mediastíne sa nachádzajú: zostupná časť aorty, nepárové a polopárové žily, pažerák, hrudná časť blúdivých nervov pod koreňmi pľúc, hrudný lymfatický kanál (hrudná oblasť), hranica sympatický kmeň s celiakálnymi nervami, nervovými plexusmi, lymfatickými uzlinami.

Na stanovenie diagnózy ochorenia, lokalizácie procesu, jeho vzťahu k susedným orgánom u pacientov s mediastinálnou patológiou je najprv potrebné vykonať kompletné klinické vyšetrenie. Treba poznamenať, že ochorenie v počiatočných štádiách je asymptomatické a patologické formácie sú náhodným nálezom počas fluoroskopie alebo fluorografie.

Klinický obraz závisí od lokalizácie, veľkosti a morfológie patologického procesu. Zvyčajne sa pacienti sťažujú na bolesť v oblasti hrudníka alebo srdca, medzilopatkovej oblasti. Často bolesti predchádza pocit nepohodlia, vyjadrený v pocite ťažkosti alebo cudzej hmoty v hrudníku. Často je dýchavičnosť, dýchavičnosť. Pri stlačení hornej dutej žily, cyanóze kože tváre a hornej polovice tela možno pozorovať ich opuch.

Pri vyšetrovaní mediastinálnych orgánov je potrebné vykonať dôkladné perkusie a auskultáciu, aby sa určila funkcia vonkajšieho dýchania. Dôležité pri vyšetrení sú elektro- a fonokardiografické štúdie, údaje EKG, röntgenové vyšetrenie. Rádiografia a skiaskopia sa vykonávajú v dvoch projekciách (priama a laterálna). Ak sa zistí patologické zameranie, vykoná sa tomografia. Štúdia, ak je to potrebné, je doplnená pneumomediastinografiou. Pri podozrení na retrosternálnu strumu alebo aberantnú štítnu žľazu sa vykoná ultrazvuk a scintigrafia s I-131 a Tc-99.

V posledných rokoch sa pri vyšetrovaní pacientov široko používajú inštrumentálne metódy výskumu: torakoskopia a mediastinoskopia s biopsiou. Umožňujú vizuálne posúdiť mediastinálnu pleuru, čiastočne mediastinálne orgány, a vykonať odber materiálu na morfologické vyšetrenie.

V súčasnosti sú hlavnými metódami diagnostiky ochorení mediastína spolu s rádiografiou počítačová tomografia a nukleárna magnetická rezonancia.

Charakteristiky priebehu určitých ochorení mediastinálnych orgánov:

Poranenie mediastína.

Frekvencia - 0,5% všetkých penetrujúcich poranení hrudníka. Poškodenie je rozdelené na otvorené a zatvorené. Charakteristiky klinického priebehu sú spôsobené krvácaním s tvorbou hematómu a jeho stláčaním orgánov, ciev a nervov.

Známky mediastinálneho hematómu: mierna dýchavičnosť, mierna cyanóza, opuch krčných žíl. Pri röntgene - stmavnutie mediastína v oblasti hematómu. Často sa hematóm vyvíja na pozadí subkutánneho emfyzému.

Pri nasávaní krvi vagusových nervov sa vyvíja vagový syndróm: respiračné zlyhanie, bradykardia, zhoršenie krvného obehu, pneumónia splývajúcej povahy.

Liečba: adekvátna úľava od bolesti, udržanie srdcovej činnosti, antibakteriálna a symptomatická liečba. Pri progresívnom mediastinálnom emfyzéme je indikovaná punkcia pohrudnice a podkožného tkaniva hrudníka a krku krátkymi a hrubými ihlami na odstránenie vzduchu.

Pri poranení mediastína je klinický obraz doplnený o rozvoj hemotoraxu a hemotoraxu.

Aktívna chirurgická taktika je indikovaná pri progresívnom zhoršení funkcie vonkajšieho dýchania a pokračujúceho krvácania.

Poškodenie hrudného lymfatického kanála môže byť spôsobené:

1. 1. uzavreté poranenie hrudníka;
2. 2. nožom a strelnými ranami;
3. 3. pri vnútrohrudných operáciách.

Spravidla sú sprevádzané ťažkou a nebezpečnou komplikáciou chylotoraxu. Pri neúspešnej konzervatívnej terapii počas 10-25 dní je potrebná chirurgická liečba: podviazanie hrudného lymfatického kanála nad a pod poškodením, v zriedkavých prípadoch parietálne šitie rany potrubia, implantácia do nepárovej žily.

Zápalové ochorenia.

Akútna nešpecifická mediastinitída- zápal tkaniva mediastína, spôsobený hnisavou nešpecifickou infekciou.

Akútna mediastinitída môže byť spôsobená nasledujúcimi dôvodmi.

1. Otvorené poranenia mediastína.
   1. Komplikácie operácií na orgánoch mediastína.
   2. Kontaktné šírenie infekcie zo susedných orgánov a dutín.
   3. Metastatické šírenie infekcie (hematogénne, lymfogénne).
   4. Perforácia priedušnice a priedušiek.
   5. Perforácia pažeráka (traumatické a spontánne prasknutie, inštrumentálne poranenie, poškodenie cudzími telesami, rozpad nádoru).

Klinický obraz akútnej mediastinitídy pozostáva z troch hlavných symptómových komplexov, ktorých rôzna závažnosť vedie k rôznym jej klinickým prejavom. Prvý komplex symptómov odráža prejavy závažnej akútnej purulentnej infekcie. Druhá je spojená s lokálnym prejavom hnisavého zamerania. Tretí komplex symptómov je charakterizovaný klinickým obrazom poškodenia alebo choroby, ktorá predchádzala rozvoju mediastinitídy alebo bola jej príčinou.

Časté prejavy mediastinitídy: horúčka, tachykardia (pulz - do 140 úderov za minútu), triaška, zníženie krvného tlaku, smäd, sucho v ústach, dýchavičnosť do 30 - 40 za minútu, akrocyanóza, nepokoj, eufória s prechodom do apatia.

Pri obmedzených abscesoch zadného mediastína je najčastejším príznakom dysfágia. Môže sa vyskytnúť suchý štekací kašeľ až dusenie (zapojenie do procesu priedušnice), chrapot (zasiahnutie vratného nervu), ako aj Hornerov syndróm - ak sa proces rozšíri do kmeňa sympatického nervu. Poloha pacienta je nútená, polosed. Môže dôjsť k opuchu krku a hornej časti hrudníka. Pri palpácii sa môže objaviť krepitus v dôsledku podkožného emfyzému, ako dôsledok poškodenia pažeráka, bronchu alebo priedušnice.

Miestne príznaky: bolesť na hrudníku je najskorším a najstálejším príznakom mediastinitídy. Bolesť sa zhoršuje prehĺtaním a záklonom hlavy dozadu (Romanov príznak). Lokalizácia bolesti odráža hlavne lokalizáciu abscesu.

Lokálne príznaky závisia od lokalizácie procesu.

Predná mediastinitída	Zadná mediastinitída
Bolesť za hrudnou kosťou	Bolesť na hrudníku vyžarujúca do medzilopatkového priestoru
Zvýšená bolesť pri poklepaní na hrudnú kosť	Zvýšená bolesť s tlakom na tŕňové procesy
Zvýšená bolesť pri nakláňaní hlavy - symptóm Gercke	Zvýšená bolesť pri prehĺtaní
Pastozita v hrudnej kosti	Pastozita v oblasti hrudných stavcov
Symptómy kompresie hornej dutej žily: bolesť hlavy, tinitus, cyanóza tváre, opuch žíl na krku	Symptómy kompresie párových a polonepárových žíl: rozšírenie medzirebrových žíl, výpotok v pohrudnici a osrdcovníku
CT a NMR - blackout zóna v projekcii predného mediastína	CT a NMR - blackout zóna v projekcii zadného mediastína
RTG - tieň v prednom mediastíne, prítomnosť vzduchu	RTG - tieň v zadnom mediastíne, prítomnosť vzduchu

Pri liečbe mediastinitídy sa používa aktívna chirurgická taktika, po ktorej nasleduje intenzívna detoxikačná, antibakteriálna a imunostimulačná terapia. Chirurgická liečba spočíva v realizácii optimálneho prístupu, obnažení poranenej oblasti, zošití medzery, drenáži mediastína a pleurálnej dutiny (v prípade potreby) a uložení gastrostómie. Úmrtnosť pri akútnej purulentnej mediastinitíde je 20-40%. Pri drenáži mediastína je najlepšie použiť techniku ​​N. N. Kanshina (1973): drenáž mediastína tubulárnymi drénmi, po ktorej nasleduje frakčné premývanie antiseptickými roztokmi a aktívna aspirácia.

Chronická mediastinitída rozdelené na aseptické a mikrobiálne. Medzi aseptické patria idiopatické, posthemoragické, koniotické, reumatické, dysmetabolické. Mikrobiálne sa delia na nešpecifické a špecifické (syfilitické, tuberkulózne, mykotické).

Spoločná pre chronickú mediastinitídu je produktívna povaha zápalu s rozvojom sklerózy mediastinálneho tkaniva.

Najväčšiu chirurgickú hodnotu má idiopatická mediastinitída (fibrózna mediastinitída, mediastinálna fibróza). S lokalizovanou formou sa tento typ mediastinitídy podobá nádoru alebo cyste mediastína. V generalizovanej forme je mediastinálna fibróza kombinovaná s retroperitoneálnou fibrózou, fibróznou tyroiditídou a orbitálnym pseudotumorom.

Klinika je spôsobená stupňom kompresie mediastinálnych orgánov. Identifikujú sa nasledujúce kompresné syndrómy:

1. syndróm hornej dutej žily
2. Kompresný syndróm pľúcnych žíl
3. Tracheobronchiálny syndróm
4. Ezofageálny syndróm
5. Bolestivý syndróm
6. Syndróm kompresie nervov

Liečba chronickej mediastinitídy je prevažne konzervatívna a symptomatická. Ak sa zistí príčina mediastinitídy, jej odstránenie vedie k vyliečeniu.

Nádory mediastína. Všetky klinické príznaky rôznych objemových útvarov mediastína sú zvyčajne rozdelené do troch hlavných skupín:

1. Symptómy z orgánov mediastína, stlačených nádorom;

2. Cievne symptómy vyplývajúce z cievnej kompresie;

3. Neurogénne symptómy, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku kompresie alebo klíčenia nervových kmeňov

Kompresný syndróm sa prejavuje stlačenými orgánmi mediastína. V prvom rade sú stlačené žily brachiocefalickej a hornej dutej žily – syndróm hornej dutej žily. S ďalším rastom sa zaznamená kompresia priedušnice a priedušiek. To sa prejavuje kašľom a dýchavičnosťou. Pri stláčaní pažeráka dochádza k narušeniu prehĺtania a prechodu potravy. Pri stlačení nádoru rekurentného nervu je narušená fonácia, paralýza hlasiviek na zodpovedajúcej strane. Pri kompresii bránicového nervu - vysoké postavenie paralyzovanej polovice bránice.

Pri stlačení hraničného sympatického kmeňa Hornerovho syndrómu - pokles horného viečka, zúženie zrenice, retrakcia očnej gule.

Neuroendokrinné poruchy sa prejavujú vo forme poškodenia kĺbov, porúch srdcového rytmu, porúch emocionálno-vôľovej sféry.

Príznaky nádorov sú rôzne. Vedúca úloha v diagnostike, najmä v počiatočných štádiách pred nástupom klinických príznakov, patrí počítačovej tomografii a röntgenovej metóde.

Vlastná diferenciálna diagnostika nádorov mediastína.

		Poloha		Obsah		malignita	Hustota
Teratóm	Najčastejší mediastinálny nádor	Predné mediastinum	Významné	Sliznica, tuk, vlasy, základy orgánov	Pomaly		elastické
neurogénne	Druhý vo frekvencii	Zadné mediastinum	Významné	homogénne	Pomaly			Fuzzy
Spojivové tkanivo	Tretí vo frekvencii	Rôzne, častejšie predné mediastinum	Rôzne	homogénne	Pomaly
Lipóm, hibernóm		Rôzne	Rôzne	Zmiešaná štruktúra	Pomaly			Fuzzy
Hemangióm, lymfangióm		Rôzne						Fuzzy

Tymómy (nádory týmusu) nie sú klasifikované ako vlastné mediastinálne nádory, aj keď sa s nimi vzhľadom na lokalizačné znaky posudzujú spolu. Môžu sa správať ako benígne, tak aj zhubné nádory, ktoré spôsobujú metastázy. Vyvíjajú sa buď z epitelu alebo z lymfoidného tkaniva žľazy. Často sprevádzané rozvojom myasténie gravis (Miastenia gravis). Malígny variant sa vyskytuje 2-krát častejšie, zvyčajne prebieha veľmi tvrdo a rýchlo vedie k smrti pacienta.

Chirurgická liečba je indikovaná:

1. so stanovenou diagnózou a podozrením na nádor alebo cystu mediastína;
2. s akútnou purulentnou mediastinitídou, cudzími telesami mediastína, ktoré spôsobujú bolesť, hemoptýzu alebo hnisavosť v kapsule.

Operácia je kontraindikovaná pri:

1. zavedené vzdialené metastázy do iných orgánov alebo cervikálnych a axilárnych lymfatických uzlín;
2. kompresia hornej dutej žily s prechodom do mediastína;
3. pretrvávajúca paralýza hlasiviek v prítomnosti malígneho nádoru, prejavujúca sa chrapotom hlasu;
4. šírenie malígneho nádoru s výskytom hemoragickej pleurisy;
5. celkový vážny stav pacienta s príznakmi kachexie, pečeňovo-renálneho zlyhania, pľúcneho a srdcového zlyhania.

Treba poznamenať, že pri výbere objemu chirurgického zákroku u onkologických pacientov je potrebné vziať do úvahy nielen povahu rastu a prevalencie nádoru, ale aj celkový stav pacienta, vek a vitálny stav. orgánov.

Chirurgická liečba zhubných nádorov mediastína dáva zlé výsledky. Radiačná liečba dobre reaguje na lymfogranulomatózu a retikulosarkóm. Pri skutočných nádoroch mediastína (teratoblastómy, neurinómy, nádory spojivového tkaniva) je radiačná liečba neúčinná. Chemoterapeutické metódy liečby malígnych pravých nádorov mediastína sú tiež neúčinné.

Hnisavá mediastinitída vyžaduje núdzový chirurgický zákrok ako jediný spôsob, ako zachrániť pacienta, bez ohľadu na závažnosť jeho stavu.

Na obnaženie predného a zadného mediastína a orgánov tam umiestnených sa používajú rôzne operačné prístupy: a) úplná alebo čiastočná pozdĺžna disekcia hrudnej kosti; b) priečna disekcia hrudnej kosti, pričom sú otvorené obe pleurálne dutiny; c) predné aj zadné mediastinum je možné otvoriť cez ľavú a pravú pleurálnu dutinu; d) diafragmotómia s a bez otvorenia brušnej dutiny; e) otvorenie mediastína cez rez na krku; f) do zadného mediastína možno preniknúť extrapleurálne zozadu pozdĺž laterálnej plochy chrbtice s resekciou hláv niekoľkých rebier; g) do mediastína je možné vstúpiť extrapleurálne po resekcii rebrových chrupaviek v blízkosti hrudnej kosti a niekedy s čiastočnou resekciou hrudnej kosti.

Rehabilitácia. Skúška zamestnateľnosti.

Klinické vyšetrenie pacientov

Na určenie pracovnej kapacity pacientov sa používajú všeobecné klinické údaje s povinným prístupom ku každej vyšetrovanej osobe. Pri vstupnom vyšetrení je potrebné brať do úvahy klinické údaje, povahu patologického procesu - ochorenie alebo nádor, vek, komplikácie liečby, v prítomnosti nádoru - a prípadné metastázy. Prechod do invalidity pred návratom do profesionálnej práce je bežný. Pri benígnych nádoroch po ich radikálnej liečbe je prognóza priaznivá. Pri malígnych nádoroch je prognóza nepriaznivá. Nádory mezenchymálneho pôvodu majú tendenciu k relapsom s následnou malignitou.

V budúcnosti je dôležitá radikálnosť liečby, komplikácie po liečbe. Medzi takéto komplikácie patrí lymfostáza končatín, trofické vredy po liečbe ožarovaním, zhoršená ventilačná funkcia pľúc.

Kontrolné otázky

1. 1. Klasifikácia chorôb mediastína.
2. 2. Klinické príznaky nádorov mediastína.
3. 3. Metódy diagnostiky novotvarov mediastína.
4. 4. Indikácie a kontraindikácie chirurgickej liečby nádorov a cýst mediastína.
5. 5. Operačný prístup do predného a zadného mediastína.
6. 6. Príčiny purulentnej mediastinitídy.
7. 7. Klinika purulentnej mediastinitídy.
8. 8. Metódy otvárania abscesov s mediastinitídou.
9. 9. Príznaky prasknutia pažeráka.

10. Zásady liečby prietrží pažeráka.

11. Príčiny poškodenia hrudného lymfatického kanálika.

12. Klinika chylotoraxu.

13. Príčiny chronickej mediastinitídy.

14. Klasifikácia nádorov mediastína.

Situačné úlohy

1. 24-ročný pacient bol prijatý so sťažnosťami na podráždenosť, potenie, slabosť a búšenie srdca. Chorý 2 roky. Štítna žľaza nie je zväčšená. Hlavná výmena +30%. Fyzikálne vyšetrenie pacienta neodhalilo žiadnu patológiu. Röntgenové vyšetrenie v prednom mediastíne na úrovni II rebra vpravo určuje vytvorenie zaobleného tvaru 5x5 cm s jasnými hranicami, pľúcne tkanivo je priehľadné.

Aké ďalšie štúdie sú potrebné na objasnenie diagnózy? Aká je vaša stratégia pri liečbe pacienta?

2. Pacient má 32 rokov. Pred tromi rokmi náhle pocítila bolesť v pravej ruke. Bola liečená fyzioterapiou - bolesť sa znížila, ale úplne nezmizla. Následne si všimla hustý hrboľatý útvar na pravej strane krku v nadkľúčovej oblasti. Zároveň sa zvýšila bolesť v pravej polovici tváre a krku. Potom si všimla zúženie pravej palpebrálnej štrbiny a absenciu potenia na pravej polovici tváre.

Pri vyšetrení v pravej klavikulárnej oblasti bol zistený hustý, tuberózny, nepohyblivý tumor a rozšírenie povrchového venózneho úseku hornej polovice tela vpredu. Mierna atrofia a znížená svalová sila pravého ramenného pletenca a hornej končatiny. Tuposť perkusného zvuku nad vrcholom pravých pľúc.

Aký druh nádoru vám napadne? Aký ďalší výskum je potrebný? Aká je vaša taktika?

3. Pacient má 21 rokov. Sťažovala sa na pocit tlaku v hrudi. Röntgenový snímok vpravo k hornej časti mediastinálneho tieňa prilieha vpredu k ďalšiemu tieňu. Vonkajší obrys tohto tieňa je jasný, vnútorný splýva s tieňom mediastína.

Na akú chorobu si môžete myslieť? Aká je vaša stratégia pri liečbe pacienta?

4. Počas posledných 4 mesiacov sa u pacienta vyvinula neurčitá bolesť v pravom hypochondriu, sprevádzaná narastajúcimi dysfágickými zmenami. Röntgenové vyšetrenie vpravo odhalilo tieň v pravých pľúcach, ktoré sa nachádzajú za srdcom, s jasnými kontúrami v priemere asi 10 cm. Pažerák je na tejto úrovni stlačený, ale jeho sliznica sa nemení. Nad kompresiou dochádza k dlhému oneskoreniu v pažeráku.

Vaša predpokladaná diagnóza a taktika?

5. U 72-ročného pacienta sa bezprostredne po fibrogastroskopii vyvinula retrosternálna bolesť a opuch v krku vpravo.

Na akú komplikáciu si môžete myslieť? Aké ďalšie štúdie vykonáte na objasnenie diagnózy? Aká je vaša stratégia a liečba?

6. Chorý 60 rokov. Pred dňom v nemocnici extrahovali rybiu kosť na úrovni C 7. Potom sa objavil edém v oblasti krku, teplota do 38°, hojné slinenie, infiltrát 5x2 cm, bolestivý, začal sa zisťovať. pri palpácii vpravo. Röntgenové príznaky flegmónu krku a rozšírenie tela mediastína zhora.

Aká je vaša diagnóza a taktika?

1. Na objasnenie diagnózy intrasternálnej strumy je potrebné vykonať tieto doplnkové vyšetrovacie metódy: pneumomediastinografiu - na objasnenie lokálnej lokalizácie a veľkosti nádorov. Kontrastná štúdia pažeráka - s cieľom identifikovať dislokáciu mediastinálnych orgánov a posunutie nádorov pri prehĺtaní. Tomografické vyšetrenie - s cieľom identifikovať zúženie alebo posunutie žily novotvarom; skenovanie a rádioizotopové štúdium funkcií štítnej žľazy s rádioaktívnym jódom. Klinické prejavy tyreotoxikózy určujú indikácie pre chirurgickú liečbu. Odstránenie retrosternálnej strumy v tejto lokalizácii je menej traumatické na vykonanie cervikálnym prístupom podľa odporúčaní V. G. Nikolaeva na prekročenie sternohyoidných, sternotyroidných, sternokleidomastoidných svalov. Ak existuje podozrenie na prítomnosť fúzie strumy s okolitými tkanivami, je možný transtorakálny prístup.

2. Môžete uvažovať o neurogénnom nádore mediastína. Spolu s klinickým a neurologickým vyšetrením je potrebná rádiografia vo frontálnej a laterálnej projekcii, tomografia, pneumomediastinografia, diagnostický pneumotorax a angiokardiopulmografia. Na identifikáciu porúch sympatického nervového systému sa používa diagnostický test Linara, založený na použití jódu a škrobu. Test je pozitívny, ak počas potenia reagovali škrob a jód, pričom získali hnedú farbu.

Liečba nádoru, ktorý spôsobuje kompresiu nervových zakončení, je chirurgická.

3. Môžete uvažovať o neurogénnom nádore zadného mediastína. Hlavnou vecou pri diagnostike nádoru je určiť jeho presnú lokalizáciu. Liečba spočíva v chirurgickom odstránení nádoru.

4. Pacient má nádor v zadnom mediastíne. S najväčšou pravdepodobnosťou neurogénne. Diagnóza vám umožňuje objasniť mnohostranné röntgenové vyšetrenie. Zároveň možno identifikovať záujem susedných orgánov. Vzhľadom na lokalizáciu bolesti je najpravdepodobnejšou príčinou kompresia bránicových a vagusových nervov. Chirurgická liečba, pri absencii kontraindikácií.

5. Môžete uvažovať o iatrogénnej ruptúre pažeráka so vznikom cervikálnej mediastinitídy. Po RTG vyšetrení a RTG kontrastnom vyšetrení pažeráka je indikovaná urgentná operácia – otvorenie a drenáž prietržovej zóny s následným debridementom rany.

6. Pacient má perforáciu pažeráka s následnou tvorbou krčnej flegmóny a hnisavou mediastinitídou. Liečba spočíva v chirurgickom otvorení a drenáži flegmónu krku, purulentnej mediastinotómii s následným debridementom rany.

Mediastinum je súbor orgánov, nervov, lymfatických uzlín a ciev, ktoré sa nachádzajú v rovnakom priestore. Vpredu je obmedzená hrudnou kosťou, po stranách - pleurou (membrána obklopujúca pľúca), vzadu - hrudnou chrbticou. Zospodu je mediastinum oddelené od brušnej dutiny najväčším dýchacím svalom – bránicou. Zhora nie je žiadna hranica, hrudník plynule prechádza do priestoru krku.

Klasifikácia

Pre väčšie pohodlie pri štúdiu orgánov hrudníka bol celý jeho priestor rozdelený na dve veľké časti:

• predné mediastinum;

Predná časť je zase rozdelená na hornú a spodnú. Hranica medzi nimi je základom srdca.

Aj v mediastíne sú izolované priestory vyplnené tukovým tkanivom. Nachádzajú sa medzi plášťami ciev a orgánov. Tie obsahujú:

• retrosternálne alebo retrotracheálne (povrchové a hlboké) - medzi hrudnou kosťou a pažerákom;
• pretracheálne - medzi priedušnicou a oblúkom aorty;
• ľavý a pravý tracheobronchiálny.

Hranice a hlavné orgány

Hranica zadného mediastína vpredu je perikardium a priedušnica, za - predný povrch tiel hrudných stavcov.

V prednom mediastíne sa nachádzajú tieto orgány:

• srdce s vakom, ktorý ho obklopuje (perikard);
• horné dýchacie cesty: priedušnica a priedušky;
• týmus alebo týmus;
• bránicový nerv;
• počiatočná časť vagusových nervov;
• dve oddelenia najväčšej cievy tela - časť a oblúk).

Zadné mediastinum zahŕňa tieto orgány:

• zostupná časť aorty a z nej vybiehajúce cievy;
• horná časť gastrointestinálneho traktu - pažerák;
• časť vagusových nervov, ktorá sa nachádza pod koreňmi pľúc;
• hrudný lymfatický kanál;
• nepárová žila;
• semi-nepárová žila;
• brušné nervy.

Vlastnosti a anomálie štruktúry pažeráka

Pažerák je jedným z najväčších orgánov mediastína, konkrétne jeho zadnej časti. Jeho horný okraj zodpovedá hrudnému stavcu VI a spodný okraj zodpovedá hrudnému stavcu XI. Jedná sa o rúrkový orgán, ktorý má stenu pozostávajúcu z troch vrstiev:

• sliznica vo vnútri;
• svalová vrstva s prstencovými a pozdĺžnymi vláknami v strede;
• serózna membrána vonku.

Pažerák je rozdelený na krčnú, hrudnú a brušnú časť. Najdlhší z nich je hrudník. Jeho rozmery sú približne 20 cm, pričom krčná oblasť je dlhá asi 4 cm a brušná oblasť je len 1-1,5 cm.

Atrézia pažeráka je najčastejšou malformáciou orgánu. Ide o stav, pri ktorom pomenovaná časť tráviaceho traktu neprechádza do žalúdka, ale slepo končí. Niekedy atrézia tvorí spojenie medzi pažerákom a priedušnicou, ktoré sa nazýva fistula.

Je možné vytvoriť fistuly bez atrézie. Tieto priechody sa môžu vyskytnúť s dýchacími orgánmi, pleurálnou dutinou, mediastínom a dokonca aj priamo s okolitým priestorom. Okrem vrodenej etiológie sa fistuly tvoria po zraneniach, chirurgických zákrokoch, rakovinových a infekčných procesoch.

Vlastnosti štruktúry zostupnej aorty

Vzhľadom na anatómiu hrudníka by sa mal rozobrať - najväčšia nádoba v tele. V zadnej časti mediastína je jeho zostupná časť. Toto je tretia časť aorty.

Celá cieva je rozdelená na dve veľké časti: hrudnú a brušnú. Prvý z nich sa nachádza v mediastíne od IV hrudného stavca po XII. Vpravo od nej je nepárová žila a na ľavej strane je polonepárová žila, vpredu - bronchus a srdcový vak.

Dáva dve skupiny vetiev vnútorným orgánom a tkanivám tela: viscerálne a parietálne. Druhá skupina zahŕňa 20 medzirebrových tepien, 10 na každej strane. Interné zase zahŕňajú:

• - najčastejšie sú 3 z nich, ktoré vedú krv do priedušiek a pľúc;
• pažerákové tepny - je ich 4 až 7, ktoré dodávajú krv do pažeráka;
• cievy dodávajúce krv do osrdcovníka;
• mediastinálne vetvy - prenášajú krv do lymfatických uzlín mediastína a tukového tkaniva.

Vlastnosti štruktúry nepárovej a polopárovej žily

Nepárová žila je pokračovaním pravej vzostupnej bedrovej tepny. Vstupuje do zadného mediastína medzi nohy hlavného dýchacieho orgánu – bránice. Tam je na ľavej strane žily aorta, chrbtica a hrudný lymfatický kanál. Vlieva sa do nej 9 medzirebrových žíl na pravej strane, bronchiálne a pažerákové žily. Pokračovaním nepárovej žily je dolná dutá žila, ktorá vedie krv z celého tela priamo do srdca. Tento prechod sa nachádza na úrovni IV-V hrudných stavcov.

Polonepárová žila je tiež vytvorená zo vzostupnej bedrovej tepny, ktorá sa nachádza iba vľavo. V mediastíne sa nachádza za aortou. Potom príde na ľavú stranu chrbtice. Vlievajú sa do nej takmer všetky medzirebrové žily vľavo.

Vlastnosti štruktúry hrudného kanála

Vzhľadom na anatómiu hrudníka stojí za zmienku aj hrudná časť lymfatického kanála. Toto oddelenie pochádza z aortálneho otvoru bránice. A končí na úrovni hornej hrudnej apertúry. Po prvé, kanál je pokrytý aortou, potom stenou pažeráka. Z oboch strán do nej prúdia medzirebrové lymfatické cievy, ktoré vedú lymfu zo zadnej časti hrudnej dutiny. Zahŕňa aj broncho-mediastinálny kmeň, ktorý zhromažďuje lymfu z ľavej strany hrudníka.

Na úrovni II-V hrudných stavcov sa lymfatický kanál stáča prudko doľava a následne sa približuje k krčnému stavcu VII. Jeho dĺžka je v priemere 40 cm a šírka lúmenu je 0,5-1,5 cm.

Existujú rôzne varianty štruktúry hrudného kanálika: s jedným alebo dvoma kmeňmi, s jedným kmeňom, ktorý sa rozdvojuje, rovný alebo so slučkami.

Krv vstupuje do potrubia cez medzirebrové cievy a pažerákové tepny.

Vlastnosti štruktúry vagusových nervov

Ľavý a pravý vagusový nerv zadného mediastína sú izolované. Ľavý nervový kmeň vstupuje do priestoru hrudníka medzi dve tepny: ľavú podkľúčovú a spoločnú karotídu. Odchádza z nej ľavý rekurentný nerv, ktorý obaľuje aortu a smeruje ku krku. Ďalej, vagusový nerv ide za ľavý bronchus a ešte nižšie - pred pažerákom.

Pravý blúdivý nerv sa najskôr umiestni medzi podkľúčovú tepnu a žilu. Odchádza z nej pravý rekurentný nerv, ktorý sa rovnako ako ľavý približuje do priestoru krku.

Hrudný nerv vydáva štyri hlavné vetvy:

• predné bronchiálne - sú súčasťou predného pľúcneho plexu spolu s vetvami sympatického kmeňa;
• zadné bronchiálne - sú súčasťou zadného pľúcneho plexu;
• do srdcového vaku - malé vetvy nesú nervový impulz do osrdcovníka;
• pažerákové - tvoria predný a zadný pažerákový plexus.

Mediastinálne lymfatické uzliny

Všetky lymfatické uzliny umiestnené v tomto priestore sú rozdelené do dvoch systémov: parietálneho a viscerálneho.

Viscerálny systém lymfatických uzlín zahŕňa tieto formácie:

• predné lymfatické uzliny: pravé a ľavé predné mediastinálne, priečne;
• zadné mediastinálne;
• tracheobronchiálny.

Štúdium toho, čo je v zadnom mediastíne, je potrebné venovať osobitnú pozornosť lymfatickým uzlinám. Pretože prítomnosť zmien v nich je charakteristickým znakom infekčného alebo rakovinového procesu. Všeobecné zvýšenie sa nazýva lymfadenopatia. Po dlhú dobu môže prebiehať bez akýchkoľvek príznakov. Ale predĺžený nárast lymfatických uzlín sa nakoniec prejaví pri takýchto poruchách:

• strata váhy;
• nedostatok chuti do jedla;
• zvýšené potenie;
• vysoká telesná teplota;
• angína alebo faryngitída;
• zväčšenie pečene a sleziny.

Nielen zdravotnícki pracovníci, ale aj obyčajní ľudia by mali mať predstavu o štruktúre zadného mediastína a orgánoch, ktoré sa v ňom nachádzajú. Koniec koncov, ide o veľmi dôležitý anatomický útvar. Porušenie jeho štruktúry môže viesť k vážnym následkom vyžadujúcim pomoc špecialistu.