Primárna chirurgická liečba rán sa týka. Všeobecná charakteristika a základné princípy chirurgickej liečby rán
47. Zásady a pravidlá primárnej chirurgickej liečby rán. Typy švov.
Primárna chirurgická liečba (PST) rán - pre nich hlavná zložka chirurgickej liečby. Jeho cieľom je vytvárať podmienky pre rýchle hojenie rán a predchádzať rozvoju ranovej infekcie.
Rozlišovať skoré PHO, vykonávané v prvých 24 hodinách po poranení, oneskorené - počas druhého dňa a neskoro - po 48 hodinách.
Úlohou pri vykonávaní PSO rany je odstrániť z rany neživotaschopné tkanivá a mikroflóru, ktorá sa v nich nachádza. PSO v závislosti od typu a charakteru rany pozostáva buď z kompletnej excízie rany alebo z jej disekcie s excíziou.
Úplná excízia je možná za predpokladu, že od poranenia neuplynulo viac ako 24 hodín a ak má rana jednoduchú konfiguráciu s malou oblasťou poškodenia. V tomto prípade PST rany pozostáva z excízie okrajov, stien a dna rany v rámci zdravých tkanív s obnovením anatomických vzťahov.
Disekcia s excíziou sa vykonáva pre rany komplexnej konfigurácie s veľkou oblasťou poškodenia. V týchto prípadoch primárna liečba rany pozostáva z nasledujúcich bodov;
1) široká disekcia rany;
2) excízia zbavených a kontaminovaných mäkkých tkanív v rane;
4) odstránenie voľných cudzích teliesok a úlomkov kostí bez periostu;
5) drenáž rany;
6) imobilizácia poškodenej končatiny.
PSO rán začína ošetrením operačného poľa a jeho ohraničením sterilnou bielizňou. Ak je rana na temene tela, najskôr si ohoľte vlasy s obvodom 4-5 cm. Pri malých ranách sa zvyčajne používa lokálna anestézia.
Liečba začína uchopením kože v jednom rohu rany pinzetou alebo Kocherovými svorkami, miernym nadvihnutím a odtiaľ postupným vyrezaním kože po celom obvode rany. Po excízii rozdrvených okrajov kože a podkožného tkaniva rozšírte ranu pomocou háčikov, skontrolujte jej dutinu a odstráňte neživotaschopné oblasti aponeurózy. Existujúce vrecká v mäkkých tkanivách sa otvoria ďalšími rezmi. Pri primárnom chirurgickom ošetrení rany je potrebné počas operácie pravidelne meniť skalpely, pinzety a nožnice. PSO sa vykonáva v nasledujúcom poradí: najprv sa vyrežú poškodené okraje rany, potom jej steny a nakoniec spodok rany. Ak sú v rane malé úlomky kostí, je potrebné odstrániť tie, ktoré stratili kontakt s periostom. Počas PST otvorených zlomenín kostí by sa ostré konce úlomkov vyčnievajúcich do rany, ktoré môžu spôsobiť sekundárne poranenie mäkkých tkanív, krvných ciev a nervov, mali odstrániť kostnými kliešťami.
Konečným štádiom PST rán, v závislosti od času od momentu poranenia a charakteru rany, môže byť zošitie jej okrajov alebo jej drenáž. Stehy obnovujú anatomickú kontinuitu tkanív, zabraňujú sekundárnej infekcii a vytvárajú podmienky pre hojenie primárnym zámerom.
Spolu s primárnym sú sekundárne chirurgické ošetrenie rán, ktoré sa podstupuje zo sekundárnych indikácií pre komplikácie a nedostatočnú radikalitu primárne spracovanie na liečbu infekcie rany.
Rozlišujú sa nasledujúce typy švov.
Primárny šev - aplikovaný na ranu do 24 hodín po poranení. Primárna sutúra sa používa na ukončenie chirurgických zákrokov pri aseptických operáciách, v niektorých prípadoch aj po otvorení abscesov, flegmónov (hnisavých rán), ak sa poskytujú v pooperačnom období. dobré podmienky na drenáž rany (použitie tubulárnych drenáží). Ak od úrazu uplynulo viac ako 24 hodín, tak po PSO rany sa neaplikujú stehy, rana sa drénuje (tampónmi s 10% roztokom chloridu sodného, masťou Levomi-kol a pod. a po 4- 7 dní, kým sa neobjaví granulácia, za predpokladu, že rana nehnisala, aplikujú sa primárne odložené stehy ako provizórne stehy - ihneď po PSO - a po 3-5 dňoch sa podviažu, ak nie sú známky infekcie rany.
Sekundárny šev aplikuje sa na granulujúcu ranu za predpokladu, že pominulo nebezpečenstvo hnisania rany. Existuje skorá sekundárna sutúra, ktorá sa aplikuje na granulujúci PCS.
Neskoré sekundárne šitie aplikované viac ako 15 dní od dátumu operácie. Priblíženie okrajov, stien a dna rany v takýchto prípadoch nie je vždy možné, navyše rast jazvového tkaniva pozdĺž okrajov rany po ich porovnaní bráni hojeniu. Preto pred aplikáciou neskorých sekundárnych stehov sa okraje rany vyrežú a mobilizujú a odstránia sa hypergranulácie.
Primárna chirurgická liečba by sa nemala vykonávať, ak:
1) malý povrchové rany a odreniny;
2) malé bodné rany, vrátane slepých, bez poškodenia nervov;
3) s viacnásobnými slepými ranami, keď tkanivá obsahujú veľké množstvo malých kovových úlomkov (výstrely, úlomky granátov);
4) od začiatku do konca guľkové rany s hladkými vstupnými a výstupnými otvormi pri absencii významného poškodenia tkanív, ciev a nervov.
Chirurgický debridement rany- chirurgický zákrok pozostávajúci zo širokej disekcie rany, zastavenia krvácania, excízie neživotaschopného tkaniva, odstránenia cudzích telies, voľných úlomkov kostí, krvných zrazenín s cieľom zabrániť infekcii rany a vytvoriť priaznivé podmienky pre hojenie rán. Sú dva typy chirurgická liečba rán primárne a sekundárne.
Primárna chirurgická liečba rany- najprv chirurgický zákrok ohľadom poškodenia tkaniva. Primárny chirurgická liečba rán musí byť okamžitý a komplexný. Vykonáva sa 1. deň po zranení, nazýva sa skorý 2. deň - oneskorený po 48 h od momentu zranenia - neskoro. Oneskorené a neskoro chirurgická liečba rán sú nevyhnutným opatrením pri hromadnom príleve ranených, keď nie je možné vykonať chirurgické ošetrenie v skoré termíny všetkým v núdzi. Dôležité správna organizácia lekárske triedenie, pri ktorých sú ranení identifikovaní s pokračujúcim krvácaním, aplikovanými škrtidlami, avulziami a rozsiahlou deštrukciou končatín, príznakmi hnisavých a anaeróbna infekcia v núdzi okamžite chirurgická liečba rán. U zostávajúcich zranených môže byť chirurgický debridement odložený. Pri prevode primárneho C. o. v neskoršom termíne poskytujú opatrenia, ktoré znižujú riziko infekčných komplikácií, predpisujú antibakteriálne látky. Pomocou antibiotík je možné iba dočasne potlačiť životne dôležitú aktivitu mikroflóry rany, čo umožňuje rozvoj infekčných komplikácií skôr oddialiť ako zabrániť. Zranení sú schopní traumatický šok predtým chirurgická liečba rán vykonať súbor protišokových opatrení. Iba ak krvácanie pokračuje, je prípustné vykonať okamžitú chirurgickú liečbu pri súčasnom podávaní protišokovej terapie.
Rozsah chirurgického zákroku závisí od povahy poranenia. Bodné a rezné rany s menším poškodením tkaniva, ale s tvorbou hematómov alebo krvácaním, by sa mali rozrezať len za účelom zastavenia krvácania a dekompresie tkaniva. Rany veľké veľkosti, ktorých liečba môže byť vykonaná bez dodatočnej disekcie tkaniva (napríklad rozsiahle tangenciálne rany) podliehajú iba excízii a slepé rany, najmä s rozdrvenými zlomeninami kostí, sú predmetom disekcie a excízie; Rany so zložitou architektúrou kanála rany, rozsiahlym poškodením mäkkých tkanív a kostí sa vypreparujú a vyrežú; Urobia sa aj ďalšie rezy a protiotvory, aby sa zabezpečil lepší prístup do kanála rany a drenáž rany.
Chirurgická liečba sa vykonáva prísne pri dodržaní pravidiel asepsie a antiseptík. Spôsob anestézie sa volí s prihliadnutím na závažnosť a umiestnenie rany, trvanie a traumatickú povahu operácie, závažnosť Všeobecná podmienka zranený.
Excízia kožných okrajov rany by sa mala robiť veľmi šetrne; Odstránia sa iba neživotaschopné, rozdrvené oblasti pokožky. Potom sa aponeuróza široko rozreže a urobí sa ďalší rez v oblasti rohov rany v priečnom smere, takže rez aponeurózy má tvar Z. Je to nevyhnutné, aby aponeurotické puzdro nestláčalo opuchnuté svaly po úraze a operácii. Potom sa okraje rany odtrhnú pomocou háčikov a vyrežú sa poškodené neživotaschopné svaly, ktoré sú určené neprítomnosťou krvácania v nich, kontraktilita a charakteristickú odolnosť (elasticitu) svalové tkanivo. Pri vykonávaní primárnej liečby v počiatočných štádiách po poranení je často ťažké určiť hranice neživotaschopného tkaniva; okrem toho je možná neskorá nekróza tkaniva, ktorá môže následne vyžadovať opätovné ošetrenie rany.
V prípade núteného oneskorenia alebo oneskorenia chirurgická liečba rán hranice neživotaschopných tkanív sú určené presnejšie, čo umožňuje excíziu tkaniva v rámci vyznačených hraníc. Keď sa tkanivo vyreže, rana sa odstráni cudzie telesá a uvoľnené malé úlomky kostí. Ak pri chirurgická liečba rán Objavia sa veľké cievy alebo nervové kmene a opatrne sa odsunú nabok pomocou tupých háčikov. Fragmenty poškodenej kosti sa spravidla neošetrujú, s výnimkou ostrých koncov, ktoré môžu spôsobiť sekundárnu traumu mäkkých tkanív. Na priľahlú vrstvu neporušeného svalu sa umiestňujú riedke stehy, aby sa zakryla obnažená kosť, aby sa zabránilo akútnej traumatickej osteomyelitíde. Svaly pokrývajú aj nahé veľké plavidlá a nervy, aby sa zabránilo vaskulárnej trombóze a odumretiu nervov. Pri poranení ruky, nohy, tváre, pohlavných orgánov, distálnych častí predlaktia a predkolenia sa tkanivo vyrezáva obzvlášť šetrne, pretože Široká excízia v týchto oblastiach môže viesť k trvalej dysfunkcii alebo tvorbe kontraktúr a deformít. V bojových podmienkach chirurgická liečba rán doplnené rekonštrukčnými operáciami: šitie ciev a nervov, fixácia zlomenín kostí kovovými konštrukciami atď. V mierových podmienkach sú rekonštrukčné operácie zvyčajne neoddeliteľnou súčasťou primárnej chirurgickej liečby rán. Operácia je ukončená infiltráciou stien rany antibiotickými roztokmi, odvodnenie Odporúča sa aktívne odsávanie výtoku z rany pomocou silikónových perforovaných hadičiek napojených na podtlakové zariadenia. Aktívna aspirácia môže byť doplnená výplachom rany antiseptický roztok a priloženie primárneho stehu na ranu, čo je možné len pri neustále sledovanie a nemocničné ošetrenie.
Najvýraznejšie chyby, keď chirurgická liečba rán: nadmerná excízia nezmenenej kože v oblasti rany, nedostatočná disekcia rany znemožňujúca spoľahlivú revíziu kanála rany a kompletnú excíziu neživotaschopného tkaniva, nedostatočná vytrvalosť pri hľadaní zdroja krvácania, tesná rana tamponáda za účelom hemostázy, použitie gázových tampónov na drenáž rán.
Sekundárna chirurgická liečba rany vykonávané v prípadoch, keď primárna liečba nepriniesla účinok. Indikácie pre sekundárne chirurgická liečba rán sú rozvoj ranovej infekcie (anaeróbna, hnisavá, hnilobná), purulentno-resorpčná horúčka alebo sepsa spôsobená retenciou výtoku tkaniva, hnisavým únikom, abscesom v okolí rany alebo flegmónou. Objem sekundárnej chirurgickej liečby rany sa môže meniť. Kompletný chirurgický debridement hnisavá rana zahŕňa excíziu v zdravom tkanive. Často však anatomické a prevádzkové podmienky(nebezpečenstvo poškodenia ciev, nervov, šliach, kĺbové kapsuly) umožňujú len čiastočné chirurgické ošetrenie takejto rany. Keď je zápalový proces lokalizovaný pozdĺž kanála rany, tento je široko otvorený (niekedy s dodatočnou disekciou rany), nahromadenie hnisu je odstránené a ložiská nekrózy sú vyrezané. Za účelom dodatočnej sanitácie rany sa ošetruje pulzujúcim prúdom antiseptika, laserovými lúčmi, nízkofrekvenčným ultrazvukom, ako aj vysávaním. Následne sa v kombinácii používajú proteolytické enzýmy a uhlíkové sorbenty parenterálne podanie antibiotiká. Po úplnom vyčistení rany, dobrý vývoj granulácie, prekrývanie je prijateľné sekundárne švy. Pri vývoji anaeróbnej infekcie sa najradikálnejšie vykonáva sekundárna chirurgická liečba a rana sa nezašíva. Ošetrenie rany je ukončené jej drenážou jednou alebo viacerými silikónovými drenážnymi hadičkami a zašitím rany.
Drenážny systém umožňuje v pooperačnom období umývať dutinu rany antiseptikami a aktívne vypúšťať ranu po pripojení vákuovej aspirácie (pozri. Drenáž). Aktívna aspiračno-premývacia drenáž rany môže výrazne skrátiť dobu jej hojenia.
Ošetrenie rán po ich primárnom a sekundárnom chirurgickom ošetrení sa uskutočňuje antibakteriálnymi prostriedkami, imunoterapiou, restoratívnou terapiou, proteolytickými enzýmami, antioxidantmi, ultrazvukom a pod. Ošetrenie ranených v podmienkach gnotobiologickej izolácie je účinné (viď. Abakteriálne kontrolované prostredie), a pri anaeróbnej infekcii - s použitím hyperbarické okysličenie.
Bibliografia: Davydovský I.V. Strelná rana osoby, roč. 1-2, M., 1950-1954; Deryabin I.I. a Alekseev A.V. Chirurgická liečba rán, BME, zväzok 26, str. 522; Dolinin V.A. a Bisenkov N.P. Operácie rán a poranení, L., 1982; Kuzin M.I. a iní, Rany a infekcia rán, M., 1989.
Pod primárnou chirurgickou liečbou rozumieť prvému zásahu (u daného zraneného) vykonanom podľa primárnych indikácií, t. j. ohľadom samotného poškodenia tkaniva ako takého. Sekundárny debridement- ide o zákrok pre sekundárne indikácie, t.j. s ohľadom na následné (sekundárne) zmeny v rane spôsobené rozvojom infekcie.
Pre niektoré typy strelné rany Neexistujú žiadne indikácie na primárnu chirurgickú liečbu rán, takže ranení nepodliehajú tomuto zásahu. Následne sa v takto neošetrenej rane môžu vytvárať významné ložiská sekundárnej nekrózy a vzplanutia infekčný proces. Podobný obraz sa pozoruje v prípadoch, keď indikácie na primárnu chirurgickú liečbu boli zrejmé, ale zranený pacient prišiel k chirurgovi neskoro a infekcia rany sa už rozvinula. V takýchto prípadoch je nutný chirurgický zákrok pre sekundárne indikácie - sekundárne chirurgické ošetrenie rany. U takto zranených pacientov je prvou intervenciou sekundárna chirurgická liečba.
Indikácie pre sekundárnu liečbu často vznikajú, ak primárna chirurgická liečba nezabránila rozvoju infekcie rany; takéto sekundárne ošetrenie, uskutočnené po primárnom (t.j. druhom v poradí), sa nazýva aj preliečenie rany. Opakovaná liečba sa niekedy musí vykonať pred vznikom komplikácií rany, t.j. podľa primárnych indikácií. Stáva sa to vtedy, keď prvé ošetrenie nebolo možné vykonať v plnom rozsahu, napríklad z dôvodu nemožnosti röntgenového vyšetrenia zraneného so strelnou zlomeninou. Primárna chirurgická liečba v takýchto prípadoch prebieha vlastne v dvoch krokoch: pri prvej operácii sa ošetrí hlavne rana mäkkého tkaniva a pri druhej operácii sa ošetrí kostná rana, reponujú sa fragmenty atď. Technika sekundárnej chirurgická liečba je často rovnaká ako primárna, ale niekedy sekundárne spracovanie možno obmedziť len na zabezpečenie voľného odtoku výtoku z rany.
Hlavnou úlohou primárnej chirurgickej liečby rany- vytvárajú nepriaznivé podmienky pre rozvoj infekcie rany. Preto túto operáciu Ukazuje sa, že čím skôr sa vyrába, tým je účinnejšia.
Na základe načasovania operácie je zvykom rozlišovať chirurgickú liečbu – skorú, oneskorenú a neskorú.
Včasná chirurgická liečba Termín "operácia" označuje operáciu vykonanú pred viditeľným rozvojom infekcie v rane. Skúsenosti ukazujú, že chirurgické zákroky vykonávané v prvých 24 hodinách od momentu poranenia vo väčšine prípadov „predbiehajú“ rozvoj infekcie, teda patria do ranej kategórie. Preto sa v rôznych výpočtoch plánovania a organizácie chirurgickej starostlivosti vo vojne podmienečne berie do úvahy včasná chirurgická liečba, ktorá zahŕňa zásahy vykonané v prvý deň po zranení. Situácia, v ktorej prebieha postupné ošetrenie ranených, však často núti operáciu odložiť. V niektorých prípadoch môže profylaktické podávanie antibiotík riziko takéhoto oneskorenia znížiť – oddialiť rozvoj ranovej infekcie a tým predĺžiť dobu, počas ktorej si chirurgická liečba rany zachováva svoj preventívny (preventívny) význam. Takáto liečba, aj keď s oneskorením, ale pred objavením sa klinických príznakov infekcie rany (ktorej vývoj je oneskorený antibiotikami), sa nazýva oneskorená chirurgická liečba rany. Oneskorená liečba zahŕňa pri kalkulácii a plánovaní zákroky vykonané počas druhého dňa od momentu úrazu (za predpokladu, že sa ranenému systematicky podávajú antibiotiká). Včasné aj oneskorené ošetrenie rany môže v niektorých prípadoch primárne zabrániť hnisaniu rany a vytvoriť podmienky pre jej hojenie.
Ak je rana v dôsledku povahy poškodenia tkaniva predmetom primárnej chirurgickej liečby, potom výskyt jasných príznakov hnisania nebráni chirurgickému zákroku. Operácia v takomto prípade už hnisaniu rany nebráni, ale zostáva mocný nástroj prevenciu vážnejších infekčných komplikácií a dokáže ich zastaviť, ak už vznikli. Takáto liečba, vykonávaná počas hnisania rany, sa nazýva neskorá chirurgická liečba. Pri vhodných výpočtoch zahŕňa neskorá kategória ošetrenia vykonané po 48 (a u zranených ľudí, ktorí nedostali antibiotiká, po 24) hodinách od okamihu zranenia.
Neskorý chirurgický debridement vykonávané s rovnakými úlohami a technicky rovnakým spôsobom ako včasné alebo oneskorené. Výnimkou sú prípady, keď sa zásah vykonáva len v dôsledku vývoja infekčná komplikácia a poškodenie tkaniva svojou povahou nevyžaduje chirurgickú liečbu. V týchto prípadoch sa prevádzka redukuje predovšetkým na zabezpečenie odtoku výtoku (otvorenie flegmóny, únik, priloženie protiotvoru a pod.). Klasifikácia chirurgickej liečby rán v závislosti od načasovania ich realizácie je do značnej miery ľubovoľná. Je celkom možné, že sa v rane rozvinú prípady ťažkej infekcie 6-8 hodín po poranení a naopak prípady veľmi dlhej inkubácie infekcie rany (3-4 dni); spracovanie, ktoré sa zdá byť oneskorené v čase vykonania, sa v niektorých prípadoch ukáže ako oneskorené. Preto musí chirurg vychádzať predovšetkým zo stavu rany a od klinický obraz vo všeobecnosti a nielen z obdobia, ktoré uplynulo od úrazu.
Spomedzi prostriedkov na zabránenie vzniku ranovej infekcie hrajú dôležitú, aj keď pomocnú úlohu antibiotiká. Vďaka svojim bakteriostatickým a baktericídnym vlastnostiam znižujú riziko infekcie v ranách, ktoré prešli chirurgickým debridementom alebo v tých, kde sa debridement nepovažuje za potrebný. Antibiotiká sú obzvlášť účinné dôležitá úloha keď je táto operácia nútená odložiť. Mali by sa užívať čo najskôr po zranení a opakované podania pred, počas a po operácii udržujte účinné koncentrácie liečiv v krvi niekoľko dní. Na tento účel sa používajú injekcie penicilínu a streptomycínu. Avšak za podmienok [ Postupná liečba Pre postihnutých je vhodnejšie podávať na profylaktické účely liek s predĺženým účinkom, streptomycelín (900 000 jednotiek intramuskulárne 1-2 krát denne, v závislosti od závažnosti rany a načasovania primárneho chirurgického ošetrenia rany) . Ak nie je možné vykonať injekcie streptomycelínu, biomycín sa predpisuje perorálne (200 000 jednotiek 4-krát denne). V prípade rozsiahlej deštrukcie svalov a oneskorenia v poskytovaní chirurgickej starostlivosti je vhodné kombinovať streptomycelín s biomycínom. Pri výraznom poškodení kostí sa používa tetracyklín (v rovnakých dávkach ako biomycín).
Neexistujú žiadne indikácie pre primárnu chirurgickú liečbu rany, keď nasledujúce typy rany: a) cez guľkové rany končatín s presnými vstupnými a výstupnými otvormi, pri absencii napätia tkaniva v oblasti rany, ako aj hematómov a iných príznakov poškodenia veľkej krvnej cievy; b) guľkové alebo malé úlomkové rany hrudníka a chrbta, ak nie je prítomný hematóm hrudnej steny, príznaky fragmentácie kostí (napríklad lopatka) a otvorený pneumotorax alebo významné intrapleurálne krvácanie (v druhom prípade je potrebná torakotómia); c) povrchové (zvyčajne neprenikajúce hlbšie ako do podkožia), často mnohopočetné, rany z malých úlomkov.
IN uvedené prípady rany väčšinou neobsahujú významné množstvo odumreté tkanivo a ich hojenie prebieha najčastejšie bez komplikácií. To môže byť uľahčené najmä užívaním antibiotík. Ak v takejto rane následne vznikne hnisanie, indikáciou pre sekundárnu chirurgickú liečbu bude najmä zadržiavanie hnisu v kanáli rany alebo v okolitých tkanivách. Pri voľnom odtoku výtoku sa hnisavá rana zvyčajne lieči konzervatívne.
Primárna chirurgická liečba je kontraindikovaná u ranených, v šokovom stave (dočasná kontraindikácia) au ľudí v agónii. Podľa údajov získaných počas Veľ Vlastenecká vojna, celkový počet tých, ktorí nepodstúpili primárnu chirurgickú liečbu, je asi 20-25% zo všetkých postihnutých strelnými zbraňami (S.S. Girgolav).
Vojenská poľná chirurgia, A.A. Višnevskij, M.I. Schreiber, 1968
Rana je mechanické poškodenie tkaniva v prítomnosti narušenia integrity koža. Prítomnosť rany, a nie modriny alebo hematómu, môže byť určená takými príznakmi, ako je bolesť, diera, krvácanie, dysfunkcia a integrita. PSO rany sa vykonáva v prvých 72 hodinách po poranení, ak neexistujú žiadne kontraindikácie.
Typy rán
Každá rana má dutinu, steny a dno. V závislosti od povahy poškodenia sa všetky rany delia na prepichnuté, rezné, sekané, pomliaždené, uhryznuté a otrávené. Toto sa musí vziať do úvahy počas PSO rany. Koniec koncov, špecifiká prvej pomoci závisia od povahy zranenia.
- Bodné rany aplikujte vždy ostrým predmetom, napríklad ihlou. Výrazná vlastnosť Poškodenie je hlboké, ale poškodenie kože je malé. Vzhľadom na to je potrebné zabezpečiť, aby nedošlo k poškodeniu ciev, orgánov alebo nervov. Bodné rany sú nebezpečné kvôli miernym príznakom. Takže, ak je rana na bruchu, existuje možnosť poškodenia pečene. To nie je vždy ľahké si všimnúť pri vykonávaní PHO.
- Rezaná rana aplikovaný pomocou ostrý predmet, takže deštrukcia tkaniva je malá. Zároveň je možné ľahko preskúmať zostupujúcu dutinu a vykonať PSO. Takéto rany sa dobre liečia a hojenie prebieha rýchlo, bez komplikácií.
- Rezne rany sú spôsobené ostrým, ale ťažkým predmetom, ako je sekera. V tomto prípade sa poškodenie líši v hĺbke a je charakterizované prítomnosťou širokého otvorenia a modrín susedných tkanív. Z tohto dôvodu sa znižuje schopnosť regenerácie.
- Pri použití tupého predmetu vznikajú pomliaždené rany. Tieto zranenia sú charakterizované prítomnosťou mnohých poškodených tkanív, silne nasýtených krvou. Pri vykonávaní PST rany je potrebné vziať do úvahy, že existuje možnosť hnisania.
- Rany po uhryznutí sú nebezpečné v dôsledku prenikania infekcie slinami zvieraťa a niekedy aj človeka. Existuje riziko rozvoja akútna infekcia a objavenie sa vírusu besnoty.
- Otrávené rany sa zvyčajne vyskytujú pri uhryznutí hadom alebo pavúkom.
- sa líšia typom použitej zbrane, charakteristikami poškodenia a trajektóriami prieniku. Existuje vysoká pravdepodobnosť infekcie.
Pri vykonávaní PST rany zohráva dôležitú úlohu prítomnosť hnisania. Takéto zranenia môžu byť hnisavé, čerstvo infikované a aseptické.
Účel PHO
Primárna chirurgická liečba je nevyhnutná na odstránenie škodlivé mikroorganizmy ktorý sa dostal do rany. Na tento účel sa odrežú všetky poškodené mŕtve tkanivá, ako aj krvné zrazeniny. Potom sa umiestnia stehy a v prípade potreby sa vykoná drenáž.
Postup je potrebný, ak dôjde k poškodeniu tkaniva s zubaté okraje. Hlboké a kontaminované rany vyžadujú to isté. Prítomnosť veľkých škôd cievy a niekedy aj kosti a nervy vyžadujú chirurgickú prácu. PHO sa vykonáva súčasne a vyčerpávajúco. Pacient potrebuje pomoc chirurga až 72 hodín po zasiahnutí rany. Včasný PSO sa vykonáva počas prvého dňa, vykonáva sa druhý deň - ide o oneskorenú chirurgickú intervenciu.
Nástroje na chemické a chemické spracovanie
Na vykonanie počiatočného postupu ošetrenia rany sú potrebné minimálne dve kópie súpravy. Počas prevádzky sa vymieňajú a po štádiu znečistenia sa likvidujú:
- rovné kliešte, ktoré sa používajú na spracovanie operačného poľa;
- špicatý skalpel, brucho;
- ľanové špendlíky sa používajú na držanie obväzov a iných materiálov;
- Kocher, Billroth a „komáre“ svorky sa používajú na zastavenie krvácania pri vykonávaní PSO rany, používajú sa vo veľkých množstvách;
- nožnice, môžu byť rovné, ako aj zakrivené pozdĺž roviny alebo okraja v niekoľkých kópiách;
- Kocherove sondy ryhované a gombíkovité;
- súprava ihiel;
- držiak ihly;
- pinzety;
- háčiky (niekoľko párov).
Chirurgická súprava pre tento zákrok obsahuje aj injekčné ihly, striekačky, obväzy, gázové guličky, gumené rukavice, všetky druhy hadičiek a obrúskov. Všetky položky, ktoré budú potrebné pre PSO - súpravy na šitie a obväz, nástroje a lieky, určené na ošetrenie rán, sú položené na chirurgickom stole.
Potrebné lieky
Primárna chirurgická liečba rany sa nezaobíde bez špeciálnych liekov. Najčastejšie používané sú:
Etapy PHO
Primárna chirurgická liečba sa vykonáva v niekoľkých fázach:
Ako sa robí PHO?
Pre chirurgická intervencia pacient sa položí na stôl. Jeho poloha závisí od umiestnenia rany. Chirurg by mal byť pohodlný. Rana sa vyčistí a ošetrí sa operačné pole, ktoré je ohraničené sterilnou jednorazovou bielizňou. Ďalej je hotovo primárny zámer, zameraný na hojenie existujúcich rán a podáva sa anestézia. Vo väčšine prípadov chirurgovia používajú metódu Višnevského - vstrekujú 0,5% roztok novokaínu vo vzdialenosti dvoch centimetrov od okraja rezu. Rovnaké množstvo roztoku sa vstrekne na druhú stranu. O správna reakcia Pacient má na koži okolo rany „citrónovú kôru“. Pri strelných poraneniach je často potrebné uviesť pacienta do celkovej anestézie.
Okraje poškodenia do 1 cm sa pridržia pomocou Kochcherovej svorky a odrežú sa en bloc. Pri vykonávaní postupu sa na tvári alebo prstoch odreže neživotaschopné tkanivo, po ktorom sa aplikuje tesný steh. Použité rukavice a nástroje sú vymenené.
Rana sa premyje chlórhexidínom a vyšetrí sa. Bodné rany, ktoré majú malé, ale hlboké rezy, sa vypreparujú. Ak sú okraje svalov poškodené, sú odstránené. Urobte to isté s úlomkami kostí. Ďalej sa vykoná hemostáza. Vnútorná časť rany sa ošetria najskôr roztokom a potom antiseptickými liekmi.
Ošetrená rana bez známok sepsy sa pevne zašije primárom a prekryje aseptickým obväzom. Švy sú vyrobené, rovnomerne pokrývajú všetky vrstvy do šírky a hĺbky. Je potrebné, aby sa navzájom dotýkali, ale neťahali spolu. Pri vykonávaní práce je potrebné získať kozmetické hojenie.
V niektorých prípadoch sa primárne stehy neaplikujú. Rozrezaná rana môže mať viac vážne poškodenie než sa na prvý pohľad zdá. Ak má chirurg pochybnosti, použije sa primárny odložený steh. Táto metóda sa používa, ak sa rana infikovala. Šitie sa vykonáva až po tukové tkanivo a stehy nie sú utiahnuté. Pár dní po pozorovaní, až do konca.
Uhryznutie rany
PCS rany, pohryzenej alebo otrávenej, má svoje rozdiely. Pri uhryznutí nejedovatými zvieratami existuje vysoké riziko nákazy besnotou. Zapnuté skoré štádium choroba je potlačená sérom proti besnote. Takéto rany sa vo väčšine prípadov stávajú hnisavými, takže sa snažia oddialiť PSO. Pri vykonávaní postupu sa aplikuje primárny oneskorený steh a používajú sa antiseptické lieky.
Rana spôsobená hadím uhryznutím vyžaduje použitie tesného turniketu alebo obväzu. Okrem toho sa rana zmrazí novokainom alebo sa aplikuje chlad. Na neutralizáciu jedu sa vstrekuje sérum proti hadom. Uhryznutie pavúkom je blokované manganistanom draselným. Predtým sa jed vytlačí a rana sa ošetrí antiseptikom.
Komplikácie
Nedostatočné ošetrenie rany antiseptikami vedie k hnisaniu rany. Použitie nesprávneho lieku proti bolesti, ako aj spôsobenie ďalších zranení, spôsobuje u pacienta úzkosť kvôli prítomnosti bolesti.
Hrubé zaobchádzanie s tkanivami a slabá znalosť anatómie vedú k poškodeniu veľké nádoby, vnútorné orgány A nervových zakončení. Nedostatočná hemostáza spôsobuje výskyt zápalových procesov.
Je veľmi dôležité, aby primárnu chirurgickú liečbu rany vykonával špecialista v súlade so všetkými pravidlami.
Sekundárna chirurgická liečba rany- chirurgická intervencia zameraná na liečbu komplikácií, ktoré sa vyvinuli v rane. Najčastejšími komplikáciami sú progresívna nekróza tkaniva a infekcia rany. Sekundárne chirurgické ošetrenie rany môže byť prvou operáciou raneného, ak sa u predtým neliečenej rany rozvinuli komplikácie, alebo druhým v prípadoch, keď už bolo na rane vykonané primárne chirurgické ošetrenie.
Objem sekundárnej chirurgickej liečby závisí od povahy a závažnosti komplikácií, ktoré sa v rane vyvinuli. Ak sa sekundárny debridement vykonáva ako prvý zásah, vykonáva sa v rovnakom poradí, s rovnakými krokmi, ako primárny debridement. Rozdiely spočívajú v rozšírení jednotlivých štádií operácie súvisiacej s charakterom a rozsahom poškodenia tkaniva. V prípadoch, keď sa sekundárna chirurgická liečba vykonáva ako opätovný zásah, sa cielené efekty realizujú v jednotlivých štádiách operácie.
S progresiou sekundárnej nekrózy v rane je účelom operácie jej odstránenie, diagnostika a odstránenie príčiny jej vývoja. V prípade porušenia hlavný prietok krvi veľké svalové hmoty a svalové skupiny sa stávajú nekrotickými - v týchto prípadoch je nekrektómia rozsiahla, ale musia sa prijať opatrenia na obnovenie alebo zlepšenie hlavného prietoku krvi.
V prípadoch vývoja hnisavá infekcia Hlavným prvkom sekundárnej chirurgickej liečby rany je otvorenie abscesu, flegmóny, opuch a ich úplná drenáž. Operačná technika závisí od lokalizácie hnisavej infekcie a zásadou je zachovanie prirodzených ochranných bariér.
Najrozsiahlejšia je sekundárna chirurgická liečba rany pre anaeróbnu infekciu. Spravidla sa vypreparuje celý segment končatiny alebo oblasť tela, vyreže sa veľké množstvo postihnutých svalov a vykoná sa fasciotómia všetkých svalových puzdier ( nie rezy lampou, ale subkutánna fasciotómia!), rany sa dobre drénujú a plnia obrúskami s peroxidom vodíka, zavádza sa systém regionálneho intraarteriálneho podávania antibiotík a liekov zlepšujúcich krvný obeh a vykonávajú sa paravulárne protizápalové blokády. Súbežne s tým intenzívne všeobecné a špecifická terapia. Ak je sekundárna chirurgická liečba neúčinná, je potrebné urýchlene stanoviť indikácie na amputáciu končatiny.
Primárny aj sekundárny chirurgický debridement možno vykonať niekoľkokrát – v týchto prípadoch sa nazývajú opakované primárne, alebo opakované sekundárne chirurgické ošetrenie rany. IN moderné podmienky definícia rechirurgickej liečby zahŕňa nový význam- cielená plánovaná opakovaná chirurgická intervencia.
Pokyny pre vojenskú poľnú chirurgiu
