1.2.3. Zranenia: modriny, vyvrtnutia, vykĺbenia. Pre akékoľvek zranenia je optimálny nasledujúci algoritmus akcií: 1. Priloženie obväzu (zastavenie krvácania, ak existuje).2. Vytvorenie odpočinku (imobilizácia).3. Úľava od bolesti (ak je to možné lokálne chladenie).4. dávať

1.2.4. Zlomeniny kostí: uzavreté a otvorené. Končatiny, chrbtica, panva, rebrá, kľúčna kosť. Zlomeniny sú jedným z najzávažnejších typov tupých poranení. Existujú: úplné (kosť je úplne zlomená) a neúplná - dochádza k pretrhnutiu alebo zraneniu, otvorené a zatvorené. Symptómy

Zamysleli ste sa niekedy nad tým, aké je to cítiť strelnú ranu? Čo sa stane s telom, keď guľka prepichne kožu, roztrhne svaly, rozdrví kosti? Strelná rana sa výrazne líši od akéhokoľvek iného typu rany. Vstupný otvor je okamžite obklopený zónou nekrózy a obnova tkaniva už nie je možná. A, žiaľ, z roka na rok sa zvyšuje šanca na strelenie guľkou aj pre bežného človeka...

Vo väčšine prípadov guľka neprejde celú cestu cez telo obete. Keď na ceste narazí na kosť, začne sa odrážať a spôsobí ešte väčšie škody.

Ženský podiel

Ženy, ktoré sú vážne zranené, prežívajú o 14 % častejšie ako muži. Vedci sa domnievajú, že to môže byť spôsobené negatívny vplyv mužské pohlavné hormóny na poškodený imunitný systém.

Život alebo smrť

Pravdepodobnosť prežitia strelného poranenia závisí od viacerých faktorov. Miesto rany, úroveň straty krvi a ako rýchlo je obeť prevezená do nemocnice. Celkovo za posledné štvrťstoročie prežilo strelné zranenia o 40 % viac ľudí ako predtým.

Strela do hlavy

Pri výstrele do hlavy guľka preletí mozgom tak rýchlo, že sa tkanivá neroztrhnú, ale akoby sa tlačia do strán. Výsledok je však stále rovnaký.

Strana tela

Strana tela pri zranení má tiež veľký význam. Výstrel do ľavej strany spôsobuje výrazné krvácanie, zatiaľ čo rana pravá strana menej krváca. Je tu len nižší tlak.

Krvácajúca

Najčastejšie k smrti zranenej osoby dochádza v dôsledku krvácania, a nie v dôsledku samotnej rany. To znamená, že ak by lekári boli včas na mieste nehody v 100% prípadov, potom by sa dalo zabrániť väčšine úmrtí.

Infekcie

Najhoršia by bola rana v žalúdku. Lekári sa budú musieť veľmi snažiť zachrániť obeť a následne spoľahlivo zastaviť následky. Poškodený žalúdok alebo črevá začnú okamžite šíriť infekciu.

Trajektória

Výstrel zozadu do zátylku naozaj dáva človeku šancu prežiť. Zároveň je strela do hlavy zboku zaručene smrteľná. Je to preto, že guľka pohybujúca sa v priamej dráhe zvyčajne zničí iba jednu hemisféru mozgu, ale strela zboku zničí obe.

Rázová vlna

Pri kontakte s telom guľka generuje rázovú vlnu šíriacu sa rýchlosťou 1565 m/s. Kinetická energia strely sa potom prenáša do tkanív, čo spôsobuje dlhotrvajúce vibrácie, ktoré tkanivá ničia.

Kaliber a rany

Rana od guľky kalibru 7,62 x 39 mm z AKM bude menej nebezpečná ako rana z kalibru 5,45 x 39 - guľka z AK74 sa pri vstupe do tkaniva začne rútiť a spôsobí oveľa väčšie škody.

Sú to bojové zranenia lebky a mozgu strelné zranenia(guľka, šrapnelové rany, MVR, výbuchy), nestrelné zranenia(otvorené a zatvorené mechanické poranenia, nestrelné poranenia) a ich rôzne kombinácie.

Operácia kraniotómie bola známa už v starovekom Egypte. Chirurgickú liečbu traumatických poranení mozgu vykonali mnohí slávni chirurgovia minulosti: J.L. Petit, D.J. Larrey, H.W. Cushing Vojenská neurochirurgia ako odvetvie vojenskej poľnej chirurgie sa však sformovala až počas Veľkej vlasteneckej vojny, keď sa prvýkrát zrodil systém špecializovanej lekárskej (vrátane neurochirurgickej) starostlivosti a vznikli poľné chirurgické nemocnice pre ranených na hlave a krku. a chrbtica ( N.N. Burdenko, A.L. Polenov, I.S. Babchin, V.N. Šamov). Skúsenosti s liečením bojovej traumy lebky a mozgu v lokálnych vojnách a ozbrojených konfliktoch posledných desaťročí umožnili doplniť modernú vojenskú neurochirurgiu o množstvo nových ustanovení a sformulovať koncepciu včasnej špecializovanej neurochirurgickej starostlivosti ( B.A. Samotokin, V.A. Khilko, B.V. Gaidar, V.E. Parfenov).

14.1 STRELNÉ ZRANENIA LEBEKY A MOZGU

14.1.1. Terminológia, klasifikácia

Podľa údajov z obdobia Veľkej vlasteneckej vojny tvorili strelné poranenia lebky a mozgu 6 – 7 % všetkých strelných poranení, v ozbrojených konfliktoch posledných desaťročí na severnom Kaukaze sa ich frekvencia zvýšila na 20 %.

Existujú izolované, viacnásobné a kombinované poranenia (rany) lebky a mozgu. Izolovaný nazývaná trauma (rana), pri ktorej je jedno poškodenie. Súčasné poškodenie jednej alebo viacerých MS lebky a mozgu

volali na viacerých miestach viacnásobná trauma (rana) lebky a mozgu . Súčasné poškodenie lebky a mozgu, ako aj orgánu zraku, orgánov ORL alebo maxilofaciálnej oblasti tzv. viacnásobná trauma hlavy (rana) . Súčasné poškodenie lebky a mozgu s inými anatomickými oblasťami tela (krk, hrudník, brucho, panva, chrbtica, končatiny) je tzv. kombinované traumatické poškodenie mozgu (rana) .

Základom klasifikácie strelných poranení lebky a mozgu je ich rozdelenie do 3 veľkých skupín, ktoré navrhol N.N. Petrov v roku 1917: poranenia mäkkých tkanív, tvoriace 50 %; neprenikajúce rany lebky, tvoriaci 20 %; penetrujúce poranenia lebky a mozgu, čo predstavuje 30 % všetkých strelných poranení lebky a mozgu.

Poranenia mäkkých tkanív lebky charakterizované poškodením kože, aponeurózou, svalmi alebo periostom. Pri strelných poraneniach mäkkých tkanív nedochádza k zlomeninám lebečných kostí, ale vplyvom energie laterálneho nárazu SM môže dôjsť k poškodeniu mozgu vo forme otrasu mozgu, pomliaždeniny až kompresie (hematómu).

Neprenikajúce rany lebky charakterizované poškodením mäkkých tkanív a kostí pri zachovaní celistvosti dura mater. Tento typ poranenia je vždy sprevádzaný kontúziou mozgu, subarachnoidálnym krvácaním a zriedkavo aj kompresiou mozgu (úlomky kostí, epidurálny alebo subdurálny hematóm). Napriek zlomeninám lebky a mikrobiálnej kontaminácii rany, dura mater vo väčšine prípadov zabraňuje šíreniu infekcie do mozgového tkaniva(obr. 14.1).

Penetrujúce poranenia lebky a mozgu charakterizované poškodením kože, kostí, membrán a substancie mozgu, charakterizovaným závažnosťou a vysokou úmrtnosťou (až 53%, podľa obdobia Veľkej vlasteneckej vojny, 30% v miestnych vojnách). Závažnosť penetrujúcich rán je určená formáciami, ktorými SM prechádza (kôra, subkortex, komory mozgu, bazálna uzlina alebo mozgového kmeňa) a stupeň poškodenia (obr. 14.2).

Obzvlášť závažné sú poranenia kmeňových a hlbokých častí mozgu. Pri penetrujúcich ranách sa najčastejšie vyvinú ťažké IO - meningitída, meningoencefalitída a mozgový absces, ktorej frekvencia rozvoja dosiahla 70% počas Veľkej vlasteneckej vojny a 30% v moderných vojnách.

Tieto informácie však nestačia na úplnú diagnózu traumatického poranenia mozgu. Na tento účel sa používa nozologická klasifikácia strelných poranení lebky a mozgu(Tabuľka 14.1).

Ryža. 14.1. Nepenetrujúce poranenie lebky so zlomeninou kosti

Ryža. 14.2. Tangent penetrujúce poranenie lebky a mozgu

Tabuľka 14.1. Klasifikácia strelných poranení lebky a mozgu

Strelné poranenia lebky a mozgu sa delia podľa množstva charakteristík. Podľa etiológie existujú guľka, šrapnelové rany a MVR - líšia sa objemom a povahou poškodenia, pretože guľky majú väčšiu kinetickú energiu ako úlomky a MVR sa vyznačujú kombinovanou povahou poškodenia.

Prenikajúce poranenia lebky môžu byť skrz a slepý a podľa umiestnenia kanála rany sa delia na dotyčnicový, segmentový a diametrálny (O.M. Kholbek, 1911).

Rana je tzv dotyčnica(tangenciálny), keď strela alebo úlomok prejde povrchovo a poškodí kosť, dura mater a povrchové časti mozgu (obr. 14.2). Treba poznamenať, že v prípade tangenciálnych rán, napriek povrchovému umiestneniu kanála rany a nevýznamnému rozsahu deštrukcie drene vytvorenej v priebehu MS, morfologické a funkčné poruchy sa často šíri do susedných oblastí mozgu. Vysvetľuje to skutočnosť, že látka mozgu je médium obsahujúce veľké množstvo tekutiny a nachádza sa v uzavretom priestore ohraničenom hustými membránami a kosťami lebky.

Rany sú tzv segmentové, keď MS prechádza lebečnou dutinou pozdĺž jednej z akordy v jednom alebo dvoch lalokoch mozgu a kanál rany je umiestnený v určitej hĺbke od povrchu mozgu; zároveň má pomerne značný rozsah (obr. 14.3).

Ryža. 14.3. Segmentálne penetrujúce poranenie lebky a mozgu

Pri všetkých segmentových ranách sú malé úlomky kostí, vlasov a niekedy aj kusy pokrývky hlavy zanesené do hĺbky kanála rany. Zničenie mozgovej hmoty, ako pri akomkoľvek strelnom poranení, nie je obmedzené na oblasť prechodu projektilu, ale šíri sa do strán a prejavuje sa tvorbou krvácaní a ohniskov pomliaždeniny mozgového tkaniva na značnú vzdialenosť. z kanála rany.

O diametrálny Pri ranách leží kanál rany hlbšie ako pri segmentálnych ranách a prechádza pozdĺž veľkej struny (priemeru) obvodu lebky (obr. 14.4).

Najťažšie sú diametrálne rany, pretože kanál rany v týchto prípadoch prebieha vo veľkej hĺbke, poškodenie komorového systému, mozgového kmeňa a ďalšie hlboko uložené životne dôležité veci dôležité formácie. Preto diametrálne rany sú sprevádzané vysokou úmrtnosťou a úmrtia sa vyskytujú v skorých štádiách v dôsledku priameho poškodenia životne dôležitých centier mozgu.

Typ diametrálnych rán sú uhlopriečka, v ktorom kanál rany tiež prebieha pozdĺž priemeru lebky, ale v inej rovine, umiestnenej bližšie k sagitálu. Pri týchto ranách sa vstupný otvor kanála rany zvyčajne nachádza v oblasti tváre, čeľustí, krku a výstupný otvor je na konvexitnom (konvexnom) povrchu lebky. Toto umiestnenie kanála rany je sprevádzané primárnym poškodením mozgového kmeňa a definuje tieto poranenia ako smrteľné.

Ryža. 14.4. Diametrálna penetrujúca rana lebky a mozgu

Slepý Rany na lebke majú jeden vstupný otvor a kanál rany rôznej dĺžky, na konci ktorého leží guľka alebo úlomok. Analogicky k priechodným ranám sa slepé rany delia na jednoduché, radiálne, segmentové a diametrálne (obr. 14.5).

Zisťuje sa závažnosť slepej rany hĺbka kanála rany a jeho veľkosť. Najzávažnejšie sú slepé rany, ktoré prebiehajú pozdĺž spodnej časti mozgu.

Medzi prenikavými strelnými poraneniami lebky sa niekedy vyskytujú tzv odrazenie rany (podľa R. Payra, 1916), vyznačujúce sa tým, že v prítomnosti jedného ranového otvoru (vstupu) v hĺbke kanála rany sa nachádzajú iba fragmenty kostí lebky a chýba RS - je zasiahnuť konvexné

Ryža. 14.5. Schéma slepých penetrujúcich rán lebky a mozgu: 1 - jednoduchá; 2 - radiálne; 3 - segmentový; 4 - diametrálny

povrchu lebky, spôsobuje poškodenie a prudko mení dráhu letu (odrazy), pričom sa vzďaľuje od lebky ( vonkajší odraz). O vnútorný odskok RS mení svoju trajektóriu pri kontakte s konkávnym povrchom lebky na opačnej strane od vstupného otvoru kanála rany.

Keďže určenie závažnosti poškodenia mozgu a diagnostika život ohrozujúcich následkov strelných poranení lebky a mozgu je založená na identifikácii množstva klinických symptómov a syndrómov, sú uvedené samostatne v časti 14.1.3.

14.1.2. Klinika a diagnostika strelných poranení lebky a mozgu

V teréne na špici lekárska evakuácia(MPP, MedB, Omedb) sú extrémne obmedzené možnosti a čas na úplné neurologické vyšetrenie zraneného so strelným poranením lebky a mozgu. Triedenie ranených a stanovenie diagnózy vykonávajú vojenskí lekári a všeobecní chirurgovia. Preto oni ciele sú: 1) identifikácia život ohrozujúcich následkov úrazu pre včasné poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti a 2) formulácia diagnózy úrazu podľa algoritmu navrhnutého v učebnici pre správne rozhodovanie o triedení.

V pokročilých štádiách lekárskej evakuácie je diagnostika strelného poranenia lebky a mozgu založená na identifikácii celkových a lokálnych symptómov strelného poranenia, symptómov akútneho poškodenia vitálnych funkcií, celkových mozgových a fokálnych symptómov poškodenia mozgu.

Vyšetrenie každého postihnutého v triediacej oblasti začína posúdením závažnosti jeho stavu a aktívnou identifikáciou akútneho poškodenia vitálnych funkcií. Príznaky, ktoré nesúvisia s poškodením mozgu, sú v tejto kapitole označené ako celkové príznaky. Ich identifikácia a posúdenie je dôležité, pretože 60 % poranení lebky a mozgu je kombinovaných s poraneniami iných oblastí tela: krku, hrudníka, brucha, panvy, chrbtice alebo končatín. Poškodenie lebky a mozgu nie je vždy prvoradé a v niektorých prípadoch je ťažké kraniocerebrálne poranenie kombinované s ťažkým poškodením inej oblasti: často končatín, menej často hrudníka, brucha a panvy. Preto pri triedení ranených je dôležité neurčovať celkové príznaky náhodne, ale cielená identifikácia štyroch hlavných syndrómov .

Prejavuje sa to zmodranie kože a pier, nepokojné správanie ranených, časté a hlučné dýchanie. Hlavnými dôvodmi rozvoja tohto syndrómu sú asfyxia alebo ťažké poranenia hrudníka s ARF.

Prejavuje sa to bledosť kože a pier, letargia ranených, rýchly a slabý pulz, nízky STK – menej ako 100 mm Hg. Hlavným dôvodom rozvoja tohto syndrómu je akútna strata krvi. Najčastejšie je to spôsobené ťažkými sprievodnými poraneniami brucha, hrudníka alebo panvy, menej často končatín.

Syndróm traumatickej kómy. Prejavuje sa to nedostatok vedomia, rečový kontakt, pohyby končatín, motorická reakcia na bolesť. V hlbokej kóme sú možné poruchy dýchania a krvného obehu centrálneho pôvodu (s výnimkou poškodenia hrudníka a zdrojov krvácania). Tento syndróm je spôsobený ťažkým poškodením mozgu.

Terminálny syndróm. Prejavuje sa to sivá (žltkastá) farba kože a pier, výrazná letargia raneného až strnulosť, častý (srdcová frekvencia viac ako 140 za minútu) a slabý pulz len v krčných tepnách, krvný tlak nie je stanovený, dýchanie je zriedkavé a blednutiu. Príčiny terminálneho stavu môžu byť: extrémne ťažká trauma akejkoľvek lokalizácie, ale najčastejšie - ťažká MVR, ťažké poranenia viacerých oblastí tela, ťažké poranenia brucha alebo panvy s akútnou masívnou stratou krvi, strelné poranenia lebky s mimoriadne ťažkým poškodením mozgu.

Po zhodnotení všeobecných symptómov skúmajú sa rany a iné zranenia- na hlave a v iných oblastiach tela ich môže byť niekoľko. Pri vyšetrovaní lebečnej rany sa zisťuje jej lokalizácia, hĺbka, plocha a povaha poškodeného tkaniva, tj. lokálne príznaky. V tomto prípade sa ľahko identifikujú povrchové strelné poranenia a v prípade krvácania sa objasňujú jeho zdroje. Dôležité informácie možno získať, keď sú pri vyšetrení rany viditeľné úlomky kostí lebky, únik mozgovomiechového moku alebo zničená mozgová hmota (mozgový detritus) – naznačujú penetračný charakter rany (obr. 14.6).

Hlboké rany lebky vo vážnom stave zranená osoba by sa nemala špeciálne vyšetrovať, pretože poškodenie z toho môže byť väčšie ako úžitok, keď sa napríklad obnoví krvácanie alebo likvorea, keď sa náhodne odstráni krvná zrazenina.

Ryža. 14.6. Nadbytok mozgového detritu z rany v slepej penetrujúcej rane lebky v ľavej temporálnej oblasti

Vo všeobecnosti sú z lokálnych symptómov pre rozhodovanie o triedení najdôležitejšie: vonkajšie krvácanie a únik mozgovomiechového moku alebo mozgovomiechového detritu z rany, zvyšok, ak je to možné, objasňuje diagnózu. Preto dôležité pravidlo etapová liečba zranený na hlave je nasledujúci: v pokročilých štádiách lekárskej evakuácie sa na diagnostiku rany neodstráni obväz predtým aplikovaný na ranu hlavy, ktorá na nej dobre leží. Odstraňuje sa len v prípade silnej kontaminácie zeminou, rádioaktívnymi látkami alebo HTV. Ak je obväz intenzívne nasiaknutý krvou: na lekárskej jednotke (med) sa obväzuje, v nemocnici sa odstraňuje na operačnej sále, kde je ranená osoba odvezená na zastavenie vonkajšieho krvácania.

Základom diagnostiky a prognózy strelného TBI je určenie závažnosti poškodenia mozgu a jeho život ohrozujúcich následkov.

Diagnostika závažnosti poškodenia mozgu je založená na aktívnej identifikácii zraneného cerebrálne a fokálne symptómy, a príznaky vitálnej poruchy dôležité funkcie.

Všeobecné cerebrálne symptómy V v najväčšej miere charakterizujú závažnosť poškodenia mozgu a sú dostupné na určenie

v pokročilých štádiách lekárskej evakuácie. Označuje minimálne poškodenie mozgu strata vedomia v čase zranenia a amnézia na udalosti pred alebo po zranení. Menej informatívne príznaky poškodenia mozgu sú bolesť hlavy závraty, hučanie v ušiach, nevoľnosť, vracanie, letargia alebo motorický nepokoj.

Najinformatívnejším príznakom poškodenia mozgu je porucha vedomia . Navyše, čím výraznejší je stupeň poruchy vedomia, tým závažnejšie je poškodenie mozgu. Preto je potrebné mať dobré znalosti o stupni poruchy vedomia, aby bolo možné diagnostikovať strelnú TBI a urobiť rozhodnutie o triedení. Existuje mnoho subjektívnych a objektívnych metód a škál pre poruchy vedomia (Glasgowská škála kómy, Shakhnovichova škála atď.), ale pre pokročilé štádiá lekárskej evakuácie je dnes najvhodnejšia domáca deskriptívna metodika, ktorá rozlišuje šesť stupňov poruchy vedomia. vedomie.

1. Mierne omráčenie- zranený je pri vedomí, odpovedá na otázky, ale je brzdený alebo rozrušený, dezorientovaný v priestore a čase.

2. Omráčenie je hlboké- ranený je v stave spánku, ale pri silnom náraze (výkrik, facky po lícach) odpovedá na otázky jednoslabične a malátne.

3. Sopor- chýba vedomie, rečový kontakt je nemožný, šľachové reflexy, motorické obranné reakcie na bolesť a otváranie očí sú zachované.

4. Kóma mierna- chýba vedomie, chýba rečový kontakt, chýbajú šľachové reflexy a motorické ochranné reakcie na bolesť; Spontánne dýchanie, prehĺtanie, zrenicové a rohovkové reflexy boli zachované.

5. Hlboká kóma- chýba vedomie, chýba rečový kontakt, chýbajú šľachové reflexy a motorické ochranné reakcie na bolesť; pupilárne a rohovkové reflexy chýbajú, prehĺtanie je narušené; hemodynamika je relatívne stabilná, spontánne dýchanie je neúčinné, ale rytmické.

6. Kóma nad mieru- k príznakom hlbokej kómy sa pridávajú: nestabilita hemodynamiky centrálneho pôvodu [pokles sBP pod 90 mm Hg, tachykardia (srdcová frekvencia nad 140 za 1 min), menej často - bradykardia (srdcová frekvencia pod 60 za 1 min. min)] a patologické respiračné rytmy, bilaterálna mydriáza

Ohniskové príznaky v menšej miere charakterizujú závažnosť poškodenia mozgu. Majú však veľký význam pri diagnostike kompresie mozgu – život ohrozujúceho následku traumatického poranenia mozgu – a pri určovaní miesta poranenia. Vo fázach poskytovania prvej lekárskej a kvalifikovanej lekárskej starostlivosti je možné identifikovať iba jasné ohniskové príznaky.

Anizokória- je často prejavom priestorového procesu v lebečnej dutine (intrakraniálny hematóm, hydróm, lokálny edém mozgu v oblasti mozgovej rany) na strane rozšírenej zrenice.

Upevnenie očných buliev a hlavy na stranu(vpravo alebo vľavo) často označuje objemový proces v lebečnej dutine na strane fixácie („upretý pohľad pacienta ukazuje chirurgovi, na ktorej strane má vykonať trepanáciu“).

Krivé ústa; líca, ktorá má pri dýchaní tvar „plachty“; hladkosť nasolabiálneho záhybu, neuzavretie očného viečka sú známky poškodenia tvárový nerv Je to na tejto strane.

Lokálne kŕče končatínčasto ide o prejav procesu zaberajúceho priestor v lebečnej dutine na opačnej strane.

Paralýza končatín indikuje poškodenie motorických oblastí mozgu alebo proces zaberajúci priestor v lebečnej dutine na opačnej strane.

Symptómy ako: poruchy reči, sluchu a zraku- najmä na jedno ucho, oko.

Príznaky akútneho poškodenia vitálnych funkcií naznačujú buď extrémne ťažké poškodenie mozgu, alebo rozvoj mozgového edému a jeho porušenie vo foramen cerebelárneho tentoria alebo vo foramen magnum spodiny lebečnej (dislokácia). K porušeniu životných funkcií dochádza v dôsledku primárneho alebo sekundárneho (v dôsledku porušenia) poškodenia mozgového kmeňa, v ktorom sa nachádzajú jadrá vazomotorických a respiračných centier. Prejavujú sa ako výrazné hemodynamické poruchy: pretrvávajúca arteriálna hypertenzia(SBP viac ako 150 mmHg) , alebo arteriálna hypotenzia(SBP menej ako 90 mmHg), tachykardia(srdcová frekvencia viac ako 140 za minútu) príp bradykardia(srdcová frekvencia nižšia ako 60 za minútu). Väčšina charakteristický prejav porušenie životných funkcií je porucha rytmu dýchania vyžadujúce použitie mechanického vetrania.

14.1.3. Určenie závažnosti poškodenia mozgu, diagnostika život ohrozujúcich následkov strelných poranení lebky a mozgu

Vo fázach poskytovania prvej lekárskej a kvalifikovanej lekárskej starostlivosti diagnostiku závažnosti poškodenia mozgu vykonávajú vojenskí lekári a všeobecní chirurgovia, takže by mala byť založená na jednoduchých a dostupných symptómoch.

Z tohto hľadiska existujú tri stupne závažnosti poškodenia mozgu: ľahké, ťažké a extrémne ťažké. Malo by byť zrejmé, že toto rozdelenie strelných poranení lebky a mozgu sa používa iba v pokročilých štádiách lekárskej evakuácie (lekárska evakuácia, prvá pomoc, lekárska nemocnica), kde sa triedenie zranených vykonáva bez odstránenia obväzov. , bez vyzliekania a, prirodzene, bez úplného neurologického vyšetrenia. Hlavnou úlohou triedenia ranených v týchto fázach evakuácie nie je stanovenie presnej diagnózy, ale identifikácia 4 skupín triedenia:

tí, ktorí potrebujú elimináciu život ohrozujúcich následkov úrazu, teda opatrenia núdzovej starostlivosti;

podlieha evakuácii v 1. priorite;

podlieha evakuácii v 2. etape;

mučivý.

Formulácia konečnej diagnózy a posúdenie závažnosti traumatického poranenia mozgu sa vykonáva iba v špecializovanej neurochirurgickej nemocnici. Preto kritériá na posúdenie závažnosti poškodenia mozgu v pokročilých štádiách lekárskej evakuácie sú: stabilita stavu zraneného a absencia porúch vitálnych funkcií na obdobie triedenia, a nie neurologický deficit, ktorý zostane u zranenej osoby po konečnom uzdravení.

Menšie poškodenie mozgu. Z patogenetického a morfologického hľadiska sú ľahké poranenia charakterizované poškodením iba povrchových kortikálnych štruktúr na konvexitnom (konvexnom) povrchu mozgu. Subkortikálne útvary a kmeň sú neporušené. Ľahké poranenia mozgu sa často vyskytujú pri poraneniach mäkkých tkanív lebky a pri nepenetrujúcich ranách lebky, zriedkavo pri penetrujúcich slepých (povrchových) a tangenciálnych ranách.

Hlavným klinickým kritériom pre nezávažné poškodenie mozgu je zachované vedomie: jasná, mierna strnulosť alebo hlboká strnulosť. Ohniskové symptómy pri miernych poraneniach mozgu môžu chýbať alebo môžu byť veľmi živé, napríklad s prenikajúcou slepou ranou vľavo temporálny lalok(poruchy reči a pod.), predný centrálny gyrus ( pohybové poruchy). Neexistujú žiadne dysfunkcie životne dôležitých orgánov. Z prognostického hľadiska ide o najpriaznivejšiu skupinu ranených, preto pri nepenetrujúcich a najmä penetrujúcich ranách lebky ich treba urýchlene previezť do špecializovanej nemocnice skôr, ako sa rozvinú život ohrozujúce komplikácie.

Záver triedenia v pokročilých štádiách lekárskej evakuácie - evakuácia v 2. štádiu do VPNhG.

Ťažké poškodenie mozgu. Z patogenetického a morfologického hľadiska sú ťažké poranenia charakterizované poškodením kortikálnych štruktúr mozgu na jeho bazálnom povrchu a subkortikálnych útvarov. Mozgový kmeň môže byť zapojený do patologického procesu počas opuchu a dislokácie, to znamená, že môže byť zovretý v otvoroch lebky. Ťažké poranenia mozgu sú bežnejšie pri penetrujúcich slepých (hlbokých) a prostredníctvom segmentálnych rán.

Hlavným kritériom pre vážne poškodenie mozgu je neprítomnosť vedomia - jeho poruchy vo forme strnulosti a strednej kómy. Ohniskové symptómy pri ťažkom poškodení mozgu sú slabo vyjadrené, pretože sú maskované absenciou reflexná aktivita a výrazné celkové cerebrálne symptómy (extrapyramídový syndróm, diencefalicko-katabolický syndróm). Väčšinou sa prejavuje len poruchami zreníc a okohybných orgánov. Porušenie životných funkcií sa prejavuje iba v obehovom systéme: pretrvávajúca arteriálna hypertenzia (krvný tlak vyšší ako 150 mm Hg), tachykardia (srdcová frekvencia viac ako 120 za minútu). Z prognostického hľadiska sa táto skupina vyznačuje vysokou (asi 50 %) mortalitou, vysokým výskytom komplikácií a dlhodobými následkami. Väčšina ranených s ťažkým poškodením mozgu v dôsledku prenikavých rán na lebke sa nevráti do služby.

Záver triedenia v pokročilých štádiách lekárskej evakuácie - evakuácia do 1. štádia vo VPNhG.

Mimoriadne ťažké poškodenie mozgu. Z patogenetického a morfologického hľadiska sú extrémne ťažké poranenia charakterizované primárnym poškodením mozgového kmeňa. Spravidla sa vyskytujú s prenikavými diametrálnymi a diagonálnymi ranami.

Hlavnými kritériami pre extrémne ťažké poškodenie mozgu sú: ťažké poruchy vedomia vo forme hlbokej alebo extrémnej kómy a poškodenie vitálnych funkcií. Neexistujú žiadne fokálne príznaky v dôsledku hlbokej kómy, tj. úplná absencia reflexná aktivita. Poruchy vitálnych funkcií sa prejavujú pretrvávajúcou hypotenziou (TK menší ako 90 mm Hg), tachykardiou (srdcová frekvencia nad 140 za minútu) alebo bradykardiou (srdcová frekvencia pod 60 za minútu) a poruchami dýchacieho rytmu vyžadujúcimi mechanickú ventiláciu. Z hľadiska prognózy ranení ľudia s extrémne ťažkým poškodením mozgu nemajú vyhliadky na prežitie, úmrtnosť sa blíži k 100 %. Preto od štádia poskytovania kvalifikovanej lekárskej starostlivosti patria do triediacej kategórie „agoning“.

Život ohrozujúce následky strelnej traumy na lebke a mozgu- patologické procesy, ktoré sa vyvinú bezprostredne po poranení v dôsledku poškodenia životne dôležitých orgánov a tkanív. Charakteristickým rysom život ohrozujúcich následkov je neschopnosť obranných mechanizmov tela ich nezávisle eliminovať. V dôsledku toho pri absencii núdzovej lekárskej starostlivosti vedú život ohrozujúce následky zranení k smrti. Preto sa vo všetkých pokročilých štádiách lekárskej evakuácie vykonáva neodkladná lekárska starostlivosť nie pre rany alebo zranenia, ale pre ich život ohrozujúce následky. Strelné poranenia lebky a mozgu môžu mať za následok tri typy život ohrozujúcich následkov: vonkajšie krvácanie, kompresia mozgu a asfyxia.

Vonkajšie krvácanie je život ohrozujúcim následkom strelného poranenia lebky a mozgu v prípadoch, keď sa nezastaví samo od seba alebo pod bežným aseptickým obväzom. Frekvencia jeho výskytu je podľa nedávnych ozbrojených konfliktov nízka a dosahuje 4 %. Zdroje závažného vonkajšieho krvácania sú:

Arteriálne cievy krycích tkanív lebky a hlavné - a. temporalis superficialis so svojimi vetvami;

Tepny dura mater, predovšetkým vetvy a. menin-gea médiá; dutiny dura mater;

Mozgové cievy umiestnené v mozgovej rane. Kompresia mozgu- patologický proces, ktorý trvá niekoľko hodín až niekoľko dní a často vedie k smrti, ak nie je eliminovaný. Najčastejšie je kompresia mozgu pri strelných poraneniach spôsobená intrakraniálnymi hematómami (obr. 14.7., 14.8.), menej často lokálnym edémom mozgu v oblasti rany alebo depresívnou zlomeninou lebečných kostí (obr. 14.9.).

Pri strelných kraniocerebrálnych ranách je kompresia mozgu pomerne zriedkavá - v 3% prípadov.

Po dlhú dobu existovali nesprávne názory na mechanizmus vývoja intrakraniálnych hematómov, ktoré ovplyvnili terapeutická taktika. Verilo sa, že intrakraniálny hematóm vzniká pumpovacím mechanizmom, ktorý sa zväčšuje s každou porciou krvi a stláča mozog, keď objem hematómu presiahne veľkosť rezervných intratekálnych priestorov: 80 ml pre epidurál

Ryža. 14.7. Kompresia mozgu epidurálnym hematómom v pravej fronto-parietálno-temporálnej oblasti (počítačový tomogram)

Ryža. 14.8. Subdurálny hematóm v ľavej temporálnej oblasti (intraoperačná fotografia)

Ryža. 14.9. Depresívny zlomeninou ľavej parietálnej oblasti (intraoperačná fotografia)

a 180 ml - pre subdurálny priestor. V súlade s tým sa praktizovali neopodstatnené výzvy na okamžitú trefináciu v ktoromkoľvek štádiu liečby a zjednodušené predstavy o technike eliminácie kompresie: kraniotómia - odstránenie hematómu - podviazanie krvácajúcej cievy - zotavenie. V praxi sa takéto situácie pri nestrelnom TBI ukázali ako zriedkavé, pri strelných poraneniach sa nikdy nevyskytujú.

Špeciálne štúdie zamestnancov Leningradského výskumného ústavu neurochirurgie pomenované po. A.L. Polenov pod vedením Yu.V. Zotov ukázal, že hlavný objem intrakraniálneho hematómu sa tvorí počas prvých 3-6 hodín; súčasne krvná zrazenina ktorý následne interaguje s poškodenou oblasťou mozgu, čo spôsobuje lokálny opuch, zmenšenie rezervného intratekálneho priestoru a - cerebrálny kompresný syndróm. Čím menší je objem poškodenia mozgu a čím väčší je rezervný objem subtekálneho priestoru (napríklad pri hematómoch vytvorených v dôsledku poškodenia meningeálnych ciev fragmentmi kostí lebky), tým pomalšie sa vytvára kompresia mozgu. : od 1 dňa do 2 alebo viac týždňov. Pri strelných poraneniach, kedy je poškodenie mozgu rozsiahle, hlavná úloha pri vzniku mozgovej kompresie nepatrí ani tak hematómu, ako skôr reakciám poškodeného mozgu.

Klasický neurologický obraz kompresie hlavy

Ryža. 14.10. Typický hemilaterálny syndróm v dôsledku kompresie mozgu (Yu.V. Zotov, V.V. Shchedrenok)

mozgu v podobe dilatácie zrenice na strane kompresie a centrálnej hemiplégie na strane opačnej je popísaná v mnohých učebniciach – a treba na to vždy pamätať pri vyšetrovaní raneného s kraniocerebrálnym poranením (obr. 14.10).

V podmienkach postupnej liečby, pri triedení rán hlavy, je potrebné všetky aktívne identifikovať najinformatívnejšie príznaky kompresie mozgu.

"Lucidný interval"- čas medzi stratou vedomia v čase TBI (poranenie) a opakovanou stratou vedomia v čase vyšetrenia; Počas tejto doby je zranená osoba pri vedomí (zvyčajne sa to objasní so sprievodcami). Tento príznak je charakteristický pre mierne poškodenie mozgu, na pozadí ktorého sa vyvíja kompresia. Pri ťažkom poškodení mozgu prechádzajú poruchy vedomia, často zo strnulosti až do kómy. Diagnostická spoľahlivosť tohto príznaku je veľmi vysoká.

Fixácia hlavy a pohľad v smere kompresie mozgu. Veľmi spoľahlivý, ale nie často sa vyskytujúci príznak kompresie mozgu. Zisťuje sa pri obhliadke raneného na mieste triedenia, kedy lekár položí hlavu raneného do strednej polohy a ranený ju reflexívne s námahou otočí do predchádzajúcej polohy. Podobne ako pri polohe hlavy sú fixované aj očné buľvy.

Lokálne kŕče končatín na strane opačnej ku kompresii mozgu, sú tiež ľahko identifikovateľné v mieste triedenia. Nemožno si ich nevšimnúť, keďže sú nekontrolovateľné – treba podávať antikonvulzíva (ktoré sú mimochodom neúčinné). Diagnostická hodnota symptómu sa výrazne zvyšuje, ak je ruka alebo noha rovnakého mena postihnutá kŕčmi (hemilaterálny konvulzívny syndróm).

Anizokória - symptóm, ktorý sa dá ľahko určiť starostlivým vyšetrením raneného, ​​ale jeho diagnostická hodnota vo vzťahu k kompresii mozgu a najmä aspektom patologického procesu je relatívne malá a dosahuje 60%.

Bradykardia - Srdcová frekvencia pod 60 za minútu. Dôležitý príznak, čo naznačuje pravdepodobnosť stlačenia mozgu, ale jeho špecificita je nízka – ide aj o prejav poškodenia mozgového kmeňa a množstva extrakraniálnych poranení (pomliaždenie srdca, pomliaždenie nadobličiek). Jeho diagnostická hodnota sa výrazne zvyšuje, keď sa kombinuje s jedným z vyššie uvedených príznakov. Dôležité

pamätajte, že pri kombinovaných kraniocerebrálnych poraneniach (traumách) sprevádzaných akútnou stratou krvi, napríklad so súčasným poranením brucha alebo panvy, by sa srdcová frekvencia pod 100 za minútu mala považovať za relatívna bradykardia.

Hemiplégia, monoplégia, menej často - paréza končatín na strane opačnej ku kompresii mozgu, - sú dôležité, ale nešpecifické symptómy kompresia mozgu, ako to často býva neurologický prejav strelná rana. Na mieste triedenia, kde sa nepoužívajú špeciálne neurologické techniky, sa zisťujú len poruchy hrubej motoriky v podobe nedostatku pohybov končatín. To zvyšuje ich diagnostickú hodnotu, najmä v kombinácii s inými príznakmi.

Diagnostický význam uvedených symptómov na identifikáciu kompresie mozgu sa výrazne zvyšuje, keď sa skombinujú: čím viac symptómov je, tým viac skôr kompresia mozgu.

Asfyxia- akútne sa rozvíjajúca respiračná tieseň (dusenie) v dôsledku nepriechodnosti horných dýchacích ciest - pri strelných poraneniach lebky a mozgu je to zriedkavé - do 1% prípadov. Častejšie sa asfyxia vyskytuje pri mnohopočetných poraneniach hlavy, keď sa poranenia lebky kombinujú s poraneniami tváre a čeľustí. V týchto prípadoch je príčinou asfyxie prietok krvi z rán maxilofaciálnej oblasti do orofaryngu a hrtana na pozadí zhoršenej inervácie epiglottis alebo zníženia kašľa-ľavého reflexu. Pri ťažkých izolovaných kraniocerebrálnych poraneniach sa aspiračný mechanizmus asfyxie realizuje v dôsledku vstupu zvratkov do dýchacieho traktu. Pri extrémne ťažkých poraneniach lebky a mozgu vzniká v dôsledku stiahnutia jazyka dislokačná asfyxia: v dôsledku poškodenia trupu je narušená činnosť glosofaryngeálneho a hypoglossálneho nervu, jazyk stráca svalový tonus a klesá do orofaryngu, ktorý blokuje dýchacie cesty.

Všetky život ohrozujúce následky úrazov musia byť aktívne identifikované. Zraneným s vonkajším krvácaním a asfyxiou by mala byť poskytnutá neodkladná starostlivosť vo všetkých štádiách lekárskej evakuácie a ranení s kompresiou mozgu by mali byť urýchlene evakuovaní (vrtuľníkom) do špecializovanej neurochirurgickej nemocnice - iba tam im môže byť poskytnutá plná núdzová starostlivosť.

Príklady diagnóz strelných poranení lebky:

1. Viacnásobná fragmentačná slepá rana mäkkých tkanív pravej polovice hlavy.

2. Guľková tangenciálna nepenetrujúca rana lebky v ľavej parietálnej oblasti s miernym poškodením mozgu, s neúplnou zlomeninou pravej temennej kosti.

3. Šrapnelová slepá penetrujúca rana lebky v pravej temennej oblasti s ťažkým poškodením mozgu, s perforovanou zlomeninou temennej kosti. Traumatická kóma(Obr. 14.11 farebné znázornenie)).

4. Guľka cez segmentovú penetrujúcu ranu lebky v ľavej frontotemporálnej oblasti s ťažkým poškodením mozgu, s rozdrvenými zlomeninami čelových a spánkových kostí. Kompresia mozgu. Traumatická kóma.

5. Guľka cez diametrálnu bihemisférickú penetrujúcu ranu lebky v temporálnych oblastiach s mimoriadne ťažkým poškodením mozgu, s trieštivými zlomeninami spánkových kostí. Pokračujúce vonkajšie krvácanie. Koncový stav.

6. Ťažká rana od míny. Kombinovaná mechanotermická kombinovaná trauma hlavy, hrudníka, končatín.

Viacnásobné strelné poranenie hlavy. Šrapnelová slepá penetrujúca ľavostranná frontoorbitálna rana lebky s ťažkým poškodením mozgu, mnohopočetnými zlomeninami stien očnice a deštrukciou ľavej očnej gule.

Uzavreté poranenie hrudníka s mnohopočetnými zlomeninami rebier vpravo a poškodenie pľúc. Pravostranný tenzný pneumotorax.

Avulzia ľavej holennej kosti v úrovni strednej tretiny s rozsiahlou deštrukciou mäkkého tkaniva a odlúčením kože do dolnej tretiny stehna. Pokračujúce vonkajšie krvácanie.

Popálenie dolných končatín plameňom

Akútna masívna strata krvi. Koncový stav.

14.2. NESTRELNÉ ZRANENIA LEBEKY

A MOZOG

14.2.1. Terminológia a klasifikácia

Na základe etiológie sa nestrelné poranenia lebky a mozgu delia na mechanické (uzavreté a otvorené) TBI a nestrelné poranenia. V bojových podmienkach sa vyskytujú mechanické TBI

pomerne často, čo predstavuje 10-15% z celkovej bojovej patológie tejto lokalizácie.

TO uzavretý TBI Patria sem poranenia lebky a mozgu, pri ktorých je zachovaná celistvosť kože ako prirodzenej biologickej bariéry. TBI s poškodením kože sú otvorené ; Môžu byť neprenikavý A prenikajúce v závislosti od integrity dura mater . Zlomeniny spodiny lebečnej s vonkajšou oto alebo nasoloreou sa považujú za otvorené penetrujúce TBI, pretože v spodnej časti lebky je dura mater pevne spojená s kosťou a pri zlomeninách je nevyhnutne poškodená spolu s ňou.

Nestrelné poranenia lebky a mozgu (bodné rany, bodné rany, rany hmoždinkami zo stavebnej pištole atď.) sú v bojových podmienkach zriedkavé a nedosahujú veľký problém a sú opísané v neurotraumatologických príručkách.

Rovnako ako pri strelnej traume lebky a mozgu, aj pri nestrelnom TBI existujú kombinácie zranení rôzne oddelenia hlavy a anatomických oblastí tela. Kombinácia poškodenia mozgu s poškodením očí, orgánov ORL, tváre a čeľustí sa týka mnohopočetné poranenia hlavy, a kombinácia TBI s poškodením iných oblastí tela - do kombinované TBI.

V roku 1773 francúzsky chirurg J.L. Petit navrhol rozlíšiť 3 typy TBI: otras mozgu, modrinu a kompresiu mozgu. Vo väčšine učebníc sa toto rozdelenie TBI s rôznou mierou podrobnosti pre každý typ zachovalo dodnes. Jedna okolnosť bola nejasná: prečo sa kompresia môže vyvinúť pri akomkoľvek type a závažnosti poškodenia mozgu? Odpoveď na túto otázku našli vojenskí poľní chirurgovia, keď v 90. rokoch 20. storočia. boli vytvorené nové zásady klasifikácie bojových škôd, Objektívne hodnotenie závažnosti zranení a novej techniky formulovania diagnózy v systéme stupňovitého ošetrovania ranených.

Z tohto hľadiska kompresia mozgu necharakterizuje typ alebo závažnosť TBI (poranenie), ale je jej život ohrozujúcim dôsledkom. Kompresia mozgu sa vyvíja, keď poškodenie vstúpi do morfologického substrátu veľké nádoby, likérovody, veľké úlomky kostí lebky.

Teda základ klasifikácia nestrelných TBI Sú rozdelené do nasledujúcich typov:

otras mozgu;

Mierna kontúzia mozgu;

Stredná kontúzia mozgu;

Ťažká kontúzia mozgu.

Táto klasifikácia odráža nielen typ, ale aj závažnosť TBI v klinických aj morfologických prejavoch. V tomto prípade sa závažnosť TBI zvyšuje od povrchu mozgu do hĺbky: od otrasu mozgu (funkčné poškodenie na kortikálnej úrovni, čisté vedomie) až po ťažké poranenie (poškodenie mozgového kmeňa, hlboká alebo extrémna kóma).

Na správne formulovanie diagnózy nestrelnej traumy lebky a mozgu sa používa nozologická klasifikácia(Tabuľka 14.2.)

Ako je zrejmé z klasifikácie, jednou z častí pri formulovaní diagnózy je stav intratekálnych priestorov. Treba mať na pamäti, že ich význam sa zvyšuje v neskorších obdobiach traumatického ochorenia, v procese špecializovanú liečbu. V pokročilých štádiách lekárskej evakuácie sa nezistia. Je dôležité vedieť, že epidurálny a subdurálny krvácania sa diagnostikujú len v čase mieru pomocou CT alebo MRI alebo keď súdna pitva. Od epidurálnych a subdurálnych hematómov sa zásadne líšia svojim malým objemom, plášťovitou plochou a hlavne tým, že nespôsobujú kompresiu mozgu.

Zlomeniny kalvárií tiež nemusia byť zistené počas pokročilých štádií lekárskej evakuácie - a to nie je nevyhnutne potrebné. Zlomeniny kostí spodnej časti lebky sa zisťujú nepriamymi znakmi. „Symptóm okuliarov“ (periorbitálne hematómy) alebo nazálna likvorea (únik mozgovomiechového moku z nosa) naznačujú zlomeniny kostí spodiny lebečnej v prednej lebečnej jamke. Symptómy poškodenia tvárových (deformácia úst, parousitída, nezatváranie očného viečka, slzenie alebo suché oko) alebo sluchových (nepríjemný tinitus) nervov sú príznakmi zlomeniny pyramídy spánkovej kosti.

Život ohrozujúce následky nestrelného poranenia lebky a mozgu sa prejavujú rovnakými príznakmi ako pri strelnom poranení.

Tabuľka 14.2. Klasifikácia nestrelných poranení lebky a mozgu

Príklady diagnóz nestrelného TBI:

1. Otvorené traumatické poškodenie mozgu. Otras mozgu. Tržná a pomliaždená rana pravej parietotemporálnej oblasti.

2. Uzavreté kraniocerebrálne poranenie. Mierna kontúzia mozgu. Subarachnoidálne krvácanie.

3. Otvorené penetrujúce traumatické poškodenie mozgu. Stredná kontúzia mozgu. Subarachnoidálne krvácanie. Zlomenina ľavej spánkovej kosti s prechodom na spodinu lebečnej. Tržná a pomliaždená rana ľavej spánkovej oblasti. Ľavostranná otohematolikvorea.

4. Otvorené traumatické poškodenie mozgu. Ťažká kontúzia mozgu. Subarachnoidálne krvácanie. Zlomenina prednej kosti vpravo. Tržná a pomliaždená rana prednej časti vpravo. Traumatická kóma.

5. Uzavreté kraniocerebrálne poranenie. Ťažká kontúzia mozgu. Subarachnoidálne krvácanie. Zlomenina kostí lebečnej klenby. Kompresia mozgu intrakraniálnym hematómom v ľavej fronto-parietálno-temporálnej oblasti. Traumatická kóma.

6. Ťažká kombinovaná trauma hlavy, brucha a končatín. Otvorené penetrujúce traumatické poškodenie mozgu. Ťažká kontúzia mozgu. Intraventrikulárne krvácanie. Zlomeniny kostí klenby a spodnej časti lebky.

Uzavreté poranenie brucha s poškodením vnútorných orgánov. Pokračujúce intraabdominálne krvácanie.

Uzavreté poranenie viacerých končatín. Uzavretá zlomenina pravá stehenná kosť v strednej tretine. Uzavretá zlomenina oboch kostí ľavej nohy v dolnej tretine.

Akútna masívna strata krvi. Traumatická kóma.

14.2.2. Klinika a diagnostika nestrelného traumatického poranenia mozgu

V terénnych podmienkach sú možnosti a čas na úplné vyšetrenie zranených ľudí s nestrelnými poraneniami lebky a mozgu extrémne obmedzené. Preto mali by ste si zapamätať hlavné príznaky TBI a zamerať sa na ne v procese lekárskeho triedenia zranených. Zvyčajne zranený s nezávažné TBI samostatne sa pohybovať po oddeleniach triediaceho a evakuačného oddelenia, sťažovať sa na bolesti hlavy, tinitus, dezorientáciu - treba ich uložiť, upokojiť, vyšetriť, vykonať opatrenia lekárskej starostlivosti a poslať na nosidlách do evakuačnej miestnosti

stan. Zranený z ťažké TBI sú dodávané na nosidlách, často v bezvedomí, čo spôsobuje značné ťažkosti pri diagnostike.

Vyšetrenie zranenej osoby s nestrelným TBI začína aktívnou identifikáciou (pozri časť 14.1.2.) 4 hlavné syndrómy akútneho poškodenia vitálnych funkcií. Na základe ich prítomnosti a závažnosti sa vytvorí hodnotenie celkového stavu ranených. Rovnako ako strelné rany, nestrelné TBI sa v 60% prípadov kombinuje s poškodením iných oblastí tela.

Syndróm akútneho respiračného zlyhania indikuje asfyxiu (často v dôsledku aspirácie zvratkov, mozgovomiechového moku, menej často - vykĺbenie jazyka) alebo závažné súčasné poškodenie hrudníka.

Syndróm akútnej poruchy krvného obehu(vo forme traumatického šoku) sa vyvíja s akútnou masívnou stratou krvi v dôsledku súčasného poškodenia brucha, panvy a končatín.

Syndróm traumatickej kómy jasne poukazuje na vážne poškodenie mozgu a syndróm terminálnej choroby- o mimoriadne ťažkom poškodení mozgu alebo ťažkom kombinovanom poranení.

Pre uzavreté nestrelné TBI lokálne príznaky slabo vyjadrené. Častejšie ako iné sa zisťujú subkutánne hematómy pokožky hlavy, periorbitálne hematómy a menej často - likvorea z nosa a uší. Keďže mozgovomiechový mok vytekajúci z uší a nosa je často zmiešaný s krvou, používajú príznak „dvojitej škvrny“.. Likér s krvou rozliatou na bielu plachtu alebo uterák tvorí dvojitý okruh okrúhle miesto: vnútorná časť- ružová, vonkajšia - biela, žltá. V prípade otvoreného nestrelného TBI sú lokálnymi príznakmi aj lokalizácia, povaha a hĺbka rany v kožných tkanivách lebky.

Všeobecné cerebrálne a fokálne symptómy poškodenie mozgu pri nestrelnom TBI má primárny význam pri určovaní závažnosti poškodenia mozgu a identifikácii syndróm akútnych porúch vitálnych funkcií centrálny pôvod – dôležitá prognostická hodnota. Umožňujú triediacemu lekárovi urobiť správne rozhodnutie o triedení. Charakteristiky týchto symptómov a identifikačné metódy sú podobné tým, ktoré sa používajú pri vyšetrovaní zranených ľudí so strelným poranením lebky a mozgu (pozri časť 14.1.2).

Z nozologickej klasifikácie nestrelného TBI je zrejmé, že na diagnostiku samostatné formuláre TBI (ako je pomliaždenie mozgu

mierna a stredná závažnosť) má veľký význam stav intratekálnych likérových priestorov, prítomnosť a povaha zlomenín kostí lebky. Na identifikáciu prvého je potrebné vykonať lumbálnu punkciu, čo je všeobecný medicínsky výkon a v štádiu poskytovania CCP ju môže jednoducho vykonať chirurg alebo anestéziológ. V tomto prípade sa zisťuje tlak likvoru (normálne je to 80-180 mm vodného stĺpca pre polohu v ľahu) a prítomnosť krvi v likvore - subarachnoidálne krvácanie. Diagnóza zlomenín lebky je možná aj v lekárskej nemocnici vykonaním rádiografie lebky v čelných a bočných projekciách.

Zisťovanie stavu likvorových priestorov a röntgenová detekcia fraktúr lebky zároveň nemajú zásadný význam pre rozhodovanie o triedení. Okrem toho môže byť samotná lumbálna punkcia sprevádzaná rozvojom dislokácie mozgu (zaklinenie mozgového kmeňa do foramen magnum lebky): v dôsledku prúdového uvoľnenia cerebrospinálnej tekutiny z ihly, prudký pokles tlak likéru v bazálnej cisterne – na toaletnom stolíku nastáva náhle zastavenie dýchania a smrť. Pravidlo na zapamätanie je: Lumbálna punkcia je kontraindikovaná pri najmenšom podozrení na kompresiu mozgu!

Nezávažné TBI. Z patogenetického a morfologického hľadiska sú charakterizované buď iba funkčné poruchyčinnosť centrálneho nervového systému, alebo poškodenie ciev arachnoidálny, alebo ložiská krvácania, deštrukcia kortikálnych štruktúr mozgu. Subkortikálne útvary a kmeň sú neporušené.

Hlavným klinickým kritériom pre nezávažnú TBI je zachované vedomie: jasná, mierna strnulosť, hlboké omráčenie. Z tohto hľadiska do skupiny nezávažných TBI patria: otras mozgu, modriny miernej a strednej závažnosti.

Otras mozgu- väčšina ľahká forma TBI, v ktorom morfologické zmeny chýbajú v mozgu a jeho membránach a patogenetické a klinické prejavy spôsobené funkčnými zmenami v centrálnom nervovom systéme. Hlavné klinické príznaky sú: krátkodobá (niekoľko minút) strata vedomia v čase úrazu a retrográdna amnézia. Takto zranení ľudia sa zvyčajne pohybujú samostatne (vedomie je jasné), ale sťažujú sa na bolesti hlavy, nevoľnosť, závraty, niekedy aj vracanie. Patria do kategórie ľahko ranených a sú evakuovaní v 2. zákrute akýmkoľvek transportom do VPGLR, kde je

špecializované neurologické oddelenie pre liečbu tejto kategórie ranených.

Mierna kontúzia mozgu- to je tiež mierna forma TBI, v ktorej na rozdiel od otrasu mozgu nie sú len funkčné zmeny CNS, ale aj morfologické vo forme poškodenia ciev arachnoidnej membrány. Posledne menované sa zisťujú pri lumbálnej punkcii vo forme krvi v cerebrospinálnej tekutine - subarachnoidálne krvácanie. Klinické prejavy sú v podstate rovnaké ako pri otrase mozgu, ale zisťujú sa nasledovné: mierna strnulosť z hľadiska úrovne vedomia, výraznejšie sú bolesti hlavy a nevoľnosť, častejšie sa vyskytuje zvracanie. V podmienkach postupnej liečby lumbálna punkcia pre odlišná diagnóza nevykonané, preto sú v praxi aj títo ranení klasifikovaní ako ľahko ranení a sú odosielaní do VPGLR.

Stredná kontúzia mozgu jesť. Táto forma poranenia mozgu zodpovedá svojmu názvu - zaujíma strednú polohu medzi miernou a ťažkou formou TBI. Keďže však vo vojenskej poľnej chirurgii neexistuje žiadna „stredne ťažká“ trieda, zranení ľudia so stredne ťažkými pomliaždeninami mozgu patria do skupiny triedenia „nezávažných TBI“. Je to prognostické aj teoreticky opodstatnené: nedochádza k úmrtiam, komplikácie sú zriedkavé, doba liečby nepresahuje 60 dní a liečba je zvyčajne konzervatívna. Zároveň s touto formou TBI Zlomeniny klenby a spodnej časti lebky, a morfologickým substrátom poranenia sú malé ložiská kontúzie (krvácanie, subpiálna deštrukcia), nachádzajúce sa len v kortikálnych štruktúrach mozgu. Preto je druhým (po zlomeninách lebky) patognomickým príznakom stredne ťažké pomliaždeniny mozgu fokálne príznaky poškodenie mozgu. Najčastejšie sa v podmienkach stupňovitej liečby zisťujú poruchy okohybnosti (parézy okohybných, abducens hlavových nervov), poruchy inervácie (parézy, obrny) tvárových alebo sluchových nervov, menej sú reč, zrak, parézy končatín. bežné. Títo ranení sú spravidla dodávaní na nosidlách, stav vedomia je omráčený (stredný alebo hlboký), vitálne funkcie sú v normálnych medziach, stabilné. Ranení so stredne ťažkými pomliaždeninami mozgu sú tiež evakuovaní v druhom rade akýmkoľvek transportom, nie však do VPGLR, ale do VPNH alebo do VPNhG, keďže fokálne symptómy môžu byť ešte znakom pomaly sa rozvíjajúcej kompresie mozgu.

Ťažké TBI. Z patogenetického a morfologického hľadiska sú charakterizované nielen poškodením kortikálnych štruktúr mozgu, ale aj subkortikálnych útvarov a horných častí mozgového kmeňa.

Hlavným klinickým kritériom pre ťažkú ​​TBI je absencia vedomia - existujú poruchy vedomia vo forme strnulosti a strednej kómy.

Keďže poškodenie týchto štruktúr má charakteristický klinický obraz, podľa úrovne poškodenia sa rozlišujú extrapyramídové a diencefalické formy ťažkej kontúzie mozgu.

Extrapyramídová forma ťažkej kontúzie mozgu. V dôsledku poškodenia podkôrových útvarov pri tejto forme ťažkej kontúzie v klinickom obraze jednoznačne dominuje tzv. hypokinetický rigidný alebo hyperkinetický syndróm. Prvý syndróm sa prejavuje voskovou stuhnutosťou všetkých svalových skupín zraneného, ​​maskovitou tvárou s absenciou mimiky, druhý naopak neustálymi atetoidnými (červovitými) pohybmi končatín (najmä horné). Vedomie - stupor, fokálne symptómy - nie sú vyjadrené (zriedkavo - anizokória, okulomotorické poruchy), vitálne funkcie sú stabilné. Prognóza na celý život je priaznivá (úmrtnosť menej ako 20 %), sociálna prognóza je často priaznivá.

Diencefalická forma ťažkej kontúzie mozgu. Pri tejto forme ťažkej kontúzie v dôsledku poškodenia intersticiálneho mozgu, kde sa nachádzajú hlavné autonómne centrá, sa klinický obraz javí jasný diencefalicko-katabolický syndróm. Vyznačuje sa tým : arteriálna hypertenzia, tachykardia, svalová hypertenzia, hypertermia, tachypnoe. Vedomie - stredná kóma. Zreničky sú zvyčajne rovnomerne zovreté, očné buľvy sú fixované v strede. Ohniskové príznaky prakticky chýbajú. Vitálne funkcie sú na úrovni subkompenzácie (pozri Príloha 1, stupnice „VPH-SP“, „VPH-SG“), to znamená, že ich stabilita je relatívna, niekedy je potrebná korekcia pri evakuácii formou mechanickej ventilácie. Prognóza do života je pomerne priaznivá, pretože úmrtnosť dosahuje 50 %; sociálna prognóza je často nepriaznivá, pretože väčšina zranených ľudí sa po ťažkom TBI stane invalidným.

Zranení s ťažkým TBI, napriek relatívnej stabilite vitálnych funkcií, neotáľajte vo fázach poskytovania kvalifikovanú pomoc na intenzívnu korekčnú terapiu. Po normalizácii vonkajšieho dýchania buď inštaláciou vzduchovodu alebo tracheálnou intubáciou s mechanickou ventiláciou sú urgentne evakuovaní do VPNhG na 1. mieste.

Extrémne ťažké TBI. Z patogenetického a morfologického hľadiska sú charakterizované poškodením mozgového kmeňa. Hlavným klinickým kritériom pre extrémne závažnú TBI je absencia vedomia - jeho porucha vo forme hlbokej alebo extrémnej kómy. Poškodenie mozgového kmeňa má charakteristický klinický obraz vo forme mesencefalobulbárneho syndrómu. Preto sa takéto formy TBI nazývajú mezencefalobulbárna forma ťažkej kontúzie mozgu. V prvom rade sa táto forma prejavuje výraznými poruchami životných funkcií: perzistentný žiaruvzdorný na infúzna terapia arteriálna hypotenzia, nekontrolovaná tachykardia (bradykardia) a arytmia, ťažká tachykardia alebo bradypnoe alebo patologické rytmy dýchania vyžadujúce mechanické vetranie. Očné buľvy sú fixované v strede, zrenice sú široké, nedochádza k žiadnej reakcii na svetlo. Malo by sa pamätať na to, že s extrémne ťažkým TBI

absolútne nepriaznivými prognostickými znakmi sú paralytická bilaterálna mydriáza a Magendieho symptóm (nerovnaká poloha očných bulbov vzhľadom na vodorovnú os: jedna je vyššia, druhá je nižšia). Bez intenzívnej korekcie životných funkcií nastáva smrť v priebehu niekoľkých hodín. Dokonca aj v špecializovaných centrách sa úmrtnosť na tento typ TBI blíži k 100 %. Preto sú ranení s extrémne ťažkým TBI v pokročilých štádiách lekárskej evakuácie klasifikovaní ako umierajúci.

Život ohrozujúce následky s nestrelnými TBI sa vyvinú v 5-8% prípadov. Vonkajšie krvácanie zo sínusov dura mater s mnohopočetnými otvorenými zlomeninami kostí kalvária je pomerne zriedkavé - do 0,5% a asfyxia (aspirácia likvoru, krvi, zvratkov, vykĺbenie jazyka) - do 1,5%. V iných prípadoch sú život ohrozujúce následky TBI reprezentované kompresiou mozgu intrakraniálnymi (meningeálnymi, intracerebrálnymi) hematómami, hydrómami a depresívnymi zlomeninami lebečných kostí. Klinický obraz a symptómy život ohrozujúcich následkov pri nestrelnom TBI sú podobné ako pri strelných poraneniach.

14.3. POMOC V ETAPÁCH LEKÁRSKEJ evakuácie

Hlavným princípom postupnej liečby pacientov s poranením hlavy je čo najrýchlejšie doručenie do VPNhG, pričom sa obchádza aj štádium poskytovania kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti.

Prvá pomoc. Aplikujte na ranu na hlave aseptický obväz. Aby sa zabránilo vdýchnutiu krvi a zvratkov počas zvracania a krvácania z nosa, vyčistia sa horné dýchacie cesty. Ak je jazyk stiahnutý, sanitár otvorí ústa ranenému dilatátorom úst, jazyk sa vyberie pomocou držiaka jazyka, ústna dutina a hltan sa vyčistia od zvratkov z úst a hltana pomocou obrúska a vzduchovodu ( je vložená dýchacia trubica TD-10). Zranených, ktorí sú v bezvedomí, vynesú v polohe na boku alebo na bruchu (pod hrudník sa umiestni zložený plášť, vak atď.).

V prípade ťažkých rán na hlave sa promedol z injekčnej striekačky nepodáva z dôvodu hrozby útlmu dýchania.

Prvá pomoc vykonáva zdravotnícky záchranár, ktorý kontroluje správnosť predtým vykonaných opatrení a opravuje ich nedostatky. Odstránenie asfyxie sa vykonáva rovnakými metódami ako pri poskytovaní prvej pomoci. Pri poruche dýchania sa vykonáva mechanická ventilácia pomocou ručného dýchacieho prístroja a inhalácia kyslíka. Ak sa obväz namočí krvou, je pevne obviazaný.

Prvá lekárska pomoc. Počas Ozbrojený konflikt prvá zdravotná pomoc je poskytovaná ako predevakuačná príprava na leteckú evakuáciu ranených s ťažkými a mimoriadne ťažkými poraneniami - priamo na 1. sled MVG na poskytovanie včasnej špecializovanej chirurgickej starostlivosti.

IN vojna veľkého rozsahu ranený do hlavy po prvej pomoci zdravotná starostlivosť evakuovaní do Omedb (omedo).

Počas lekárskeho triedenia Existujú 4 skupiny ranených s strelnými alebo nestrelnými poraneniami lebky a mozgu.

1. Tí v núdzi naliehavé opatrenia prvá pomoc v šatni - zranený s pretrvávajúcim vonkajším krvácaním z rán hlavy a zranený s asfyxiou.

2. ranení, ktorým možno poskytnúť prvú zdravotnú pomoc na mieste triedenia s následnou evakuáciou do 1. stupňa, - zranený so známkami kompresie mozgu a zranený s ťažkým poškodením mozgu.

3. ranení, ktorým možno na mieste triedenia poskytnúť prvú zdravotnú pomoc s následnou evakuáciou do 2. stupňa, - zranený s ľahkým poškodením mozgu.

4. Agonizujúce- ranení s mimoriadne ťažkým poškodením mozgu - sú poslaní do triážneho stanu na špeciálne vybavené miesto (ohradené plachtami od zvyšku ranených). Malo by sa to pamätať skupina ľudí v agónii v štádiu poskytovania prvej lekárskej pomoci je identifikovaná až pri masívnom príleve ranených. Za normálnych podmienok by mala byť evakuovaná každá zranená osoba s detekovateľným krvným tlakom .

V šatni sa prečistia horné dýchacie cesty pre zranených v bezvedomí. Na zabránenie stiahnutia jazyka je vložený vzduchový kanál. V prípade neúčinného spontánneho dýchania anesteziológ-resuscitátor vykonáva tracheálnu intubáciu a mechanickú ventiláciu. Ak nie je možné intubovať tracheu, vykoná sa konikotómia alebo tracheostómia.

Keď sa obväz silne nasýti krvou, stane sa pevne obviazaný. Pokračujúce krvácanie z tepien mäkkého tkaniva viditeľné v rane sa zastaví ich podviazaním alebo aplikáciou tlakového obväzu so zavedením obrúskov navlhčených 3% roztokom peroxidu vodíka do rany.

Zvyšok zranených na hlave dostáva pomoc na oddelení triedenia a evakuácie. Podávajú sa im antibiotiká a tetanový toxoid, užívajú sa podľa indikácií. kardiovaskulárne lieky. Narkotické analgetiká sa nepodávajú pri penetrujúcich kraniocerebrálnych poraneniach, pretože utlmujú dýchacie centrum. Preplnené močového mechúra u ranených s poruchou vedomia sa vyprázdňuje katétrom.

Po poskytnutí prvej lekárskej pomoci sú ranení odoslaní do evakuačnej miestnosti, odkiaľ sú evakuovaní v súlade so záverom triedenia. Mali by sme sa snažiť o okamžitú evakuáciu zranených na hlave helikoptérou do VPNhG.

Kvalifikovaná lekárska starostlivosť. Základným princípom poskytovania CCP raneným s ťažkými ranami a poraneniami hlavy je nezdržiavajte ich v tejto fáze evakuácie .

Prebieha lekárske triedenie Existuje 5 skupín ranených so strelnými a nestrelnými poraneniami lebky a mozgu.

1. Tí, ktorí potrebujú naliehavú kvalifikovanú chirurgickú starostlivosť: zranený asfyxiou sú posielaní do šatne pre vážne zranených, kde je pre nich nasadený špeciálny zubársky stôl; zranený s intenzívnym vonkajším krvácaním sú odoslané na operačnú sálu. Po poskytnutí pomoci je prvou prioritou evakuácia do VPNhG.

2. Natiahnite zraneného s nevedomím, ale stabilnými vitálnymi funkciami ( s ťažkým poškodením mozgu, cerebrálnou kompresiou) - potreba prípravy na evakuáciu na oddelení intenzívnej starostlivosti, menej často - evakuácia ( iba obnovenie a udržanie dýchania až po intubáciu a mechanickú ventiláciu ), po ktorej sa vykoná evakuácia do VPNhG na 1. mieste.

3. Natiahnite zraneného so zachovaným vedomím ( s miernym poškodením mozgu) - sú odosielané do evakuačných stanov na evakuáciu do VPNhG v 2. zákrute.

4. Chôdza hlava zranená- sú odosielaní do triážneho stanu pre ľahko ranených, kde sa pripravujú na evakuáciu do VPGLR v 2. línii.

5. Agonizujúce- ranení s mimoriadne ťažkým poškodením mozgu s vyblednutím vitálnych funkcií a príznakmi smrteľného poranenia (diagonálne, diametrálne s odtokom mozgového detritu) - sú odosielaní na oddelenie symptomatickej terapie, pridelené špeciálne na oddelenie nemocnice.

Zranených posielajú na operačnú sálu s pretrvávajúcim vonkajším krvácaním, ktorá sa nedá zastaviť pevným obviazaním obväzu. Chirurgické zákroky vykonávané pri prebiehajúcom vonkajšom krvácaní by mali zahŕňať iba opatrenia na zastavenie krvácania. Po dosiahnutí hemostázy je potrebné chirurgický zákrok zastaviť, ranu prekryť obväzom a zranenú osobu poslať do VPNhG, kde odborník vykoná vyčerpávajúce chirurgické ošetrenie lebečnej rany.

Operácia pre prebiehajúce vonkajšie krvácanie sa vykonáva v celkovej anestézii a môže pozostávať z 3 prvkov: zastavenie krvácania z rany mäkkého tkaniva; trefinácia

kosti v oblasti zlomeniny (ak krvácanie pokračuje spod kosti); zastavenie krvácania z dura mater, prínosových dutín a (alebo) poranení mozgu.

Prvou fázou operácie je disekcia rany mäkkých tkanív. Krvácanie z mäkkých tkanív sa v tomto prípade zastaví diatermokoaguláciou alebo podviazaním a zošitím krvácajúcej cievy. Potom sa kostná rana vyšetrí a ak pokračuje krvácanie spod kosti, kostná rana sa roztiahne kostnými kliešťami (obr. 14.12.).

Rozmery otvoru na otrepy sa môžu líšiť, ale najčastejšie až po hranicu neporušenej dura mater. Krvácanie z ciev dura mater sa zastaví diatermokoaguláciou alebo šitím.

Na zastavenie krvácania z durálneho sínusu sa používajú nasledujúce metódy. Počas úplných alebo takmer úplných prestávok, podviazanie sínusov. Dá sa to

Ryža. 14.12. Rozšírenie kostnej rany

byť len vtedy, ak má kostný defekt dostatočnú veľkosť, urobením rezov v dura mater po stranách sínusu, po ktorých sa okolo sínusu prevlečie okrúhlou ihlou hodvábna niť a zviaže sa (obr. 14.13, 14.14).

Nie je možné podviazať sínus za Rolandovu drážku a najmä na sútoku dutín, pretože to môže spôsobiť smrť.

Ryža. 14.13. Ligácia horného sagitálneho sínusu. Ihla je umiestnená pod sínusom

Ryža. 14.14. Ihla prechádza cez falx mozgu ( falx cerebri)

Najjednoduchšia a najčastejšie používaná metóda - sínusová tamponáda, čo sa dá urobiť kúskom svaloviny alebo gázovými turundami (obr. 14.15).

Šitie sínusovej steny uspeje len s malými lineárnymi ranami. Aplikácia bočnej ligatúry možné, ale len s malým poškodením. Ak je stav zraneného veľmi vážny, môžete na sínusovú ranu priložiť svorky a nechať ich na dobu evakuácie. V tomto prípade by ste sa mali snažiť zachovať lúmen sínusu.

Ak krvácanie pokračuje spod tvrdej pleny, prereže sa cez ranu tenkými nožnicami. Viditeľné úlomky kostí sa z kanála rany odstránia pomocou tenkej pinzety. Na zastavenie krvácania z ciev mozgu sa používa diatermokoagulácia a tampónovanie turundami s peroxidom vodíka. Navrhnutá nová metóda Yu. A. Shulevym, je zastavenie krvácania z hlbokej mozgovej rany zmesou fibrín-trombín, ktorá sa pripraví bezprostredne pred injekciou do rany a vyplní ranový kanál vo forme odtlačku, čím zastaví krvácanie. Ľudské fibrinogén v množstve 1 g, zriedený v 20,0 ml 0,9% roztoku chlorid sodný a 200 jednotiek aktivity (EA) trombín v 5 ml rovnakého roztoku cez elastickú plastovú hadičku spojenú s odpaliskom sa do rany súčasne vstreknú dve injekčné striekačky, ktorých dutina je naplnená výslednou zmesou (obr. 14.16).

Po zastavení krvácania sa rana voľne zabalí do obrúskov, nezašije sa a ranený sa evakuuje do VPNhG na konečné chirurgické ošetrenie.

Na asfyxiu v šatni sa dezinfikujú horné dýchacie cesty, odstránia sa zvratky, hlien a krvné zrazeniny, zavedie sa vzduchovod alebo sa intubuje priedušnica. Ak dôjde k súčasnému poraneniu maxilofaciálnej oblasti alebo krku, môže byť indikovaná atypická alebo typická tracheostómia.

Technika vykonávania tracheostómie nasledovné: poloha raneného na chrbte s hlavou odhodenou dozadu, vankúš umiestnený pod lopatkami. Pri lokálnej anestézii 0,5 % roztokom novokaínu sa urobí pozdĺžny rez na koži, podkožnom tkanive a fascii krku pozdĺž strednej línie krku od chrupavky štítnej žľazy až po bod bezprostredne nad zárezom nad hrudnou kosťou. Koža, podkožie a svaly sa tupo odťahujú od seba svorkou v laterálnom smere. Odkrytý istmus štítnej žľazy sa stiahne nahor, ak to nie je možné, prekríži sa a obviaže. Potom sa otvorí pretracheálna fascia a odkryje sa predná stena priedušnice. Trachea

Ryža. 14.15. Zastavenie krvácania v ranách horného sagitálneho sínusu tesnou tamponádou

Ryža. 14.16. Schéma plnenia kanála rany zmesou fibrín-trombín

Ryža. 14.17. Etapy vykonávania pozdĺžnej tracheostómie: a - línia rezu; b - riedenie svalov; c - zachytenie priedušnice háčikom s jedným hrotom; d - úsek priedušnice; d - pohľad po zavedení tracheostomickej trubice do priedušnice

Chytí sa ostrým háčikom, zdvihne sa a potom sa odreže. Priedušnica sa otvára rezom v tvare T: medzi 2. a 3. krúžkom priečne (dĺžka rezu do 1,0 cm), potom pozdĺžne - cez 3. a 4. krúžok do dĺžky 1,5-2,0 cm cm. Po reze priedušnice sa zhotovený, vloží sa do neho tracheálny dilatátor, otvor sa rozšíri a následne sa doň vloží vopred pripravená tracheostomická trubica (obr. 14.17).

Rana by sa mala zašiť bez napätia, aby sa zabránilo vzniku podkožného emfyzému. Používajú sa iba kožné stehy. Tracheostomická kanyla je držaná na mieste priviazaním okolo krku pomocou gázy.

Ak sú príznaky závažného akútneho respiračného zlyhania, vykoná sa mechanická ventilácia.

Všetci ostatní boli zranení na hlave lekárska starostlivosť (bandážovanie, injekcia neomamných analgetík proti bolesti, znovuzavedenie antibiotiká podľa indikácií a pod.) sa vykonáva na oddelení triedenia a evakuácie v rámci prvej lekárskej pomoci.

Po príprave na evakuáciu bol zranený do hlavy musí byť okamžite evakuovaný do GB v prítomnosti prepravy, pretože neurochirurgické operácie sa nevykonávajú v štádiách poskytovania kvalifikovanej lekárskej starostlivosti. Všetci ranení na nosidlách sú evakuovaní do VPNhG, chodiaci do VPGLR.

Špecializovaná chirurgická starostlivosť pri strelných a nestrelných poraneniach lebky a mozgu je založený na dvoch základných princípoch: 1) pomoc čo najskôr po zranení; 2) úplný, komplexný a úplný charakter chirurgických zákrokov(Obr. 14.18.) .

Všetci zranení na nosidlách so strelnými a nestrelnými poraneniami mozgu dostávajú špecializovanú neurochirurgickú starostlivosť vo VPNhG.

Ryža. 14.18. Tidálna drenáž po operácii PSO kraniocerebrálnej rany

Chodiaci ranení so strelným a nestrelným poranením hlavy, u ktorých zdravotná nemocnica nezistila fokálne príznaky poškodenia mozgu a vylúčili penetračný charakter poranenia, sú odosielaní na ošetrenie do VPGLR, kde je špecializované neurologické oddelenie. pre nich.

Kontrolné otázky:

1. Vymenujte príznaky penetračného poranenia lebky a mozgu.

2. Aké kritériá sú základom rozdielu medzi otvorenými kraniocerebrálnymi poraneniami a penetračnými poraneniami lebky? Vymenujte možné komplikácie penetrujúcich rán hlavy.

3. Ako sa líši klinický obraz pomliaždeniny mozgu od otrasu mozgu?

4. Aký je rozdiel medzi klinickým obrazom stredne ťažkého poranenia mozgu a ľahkého poranenia?

5. Vymenujte hlavný klinický rozdiel medzi ťažkými a nezávažnými traumatickými poraneniami mozgu.

6. Aké stupne poruchy vedomia sú charakteristické pre ťažké pomliaždeniny mozgu a ako sa líšia?

7. Vymenujte hlavné dôvody rozvoja mozgovej kompresie.

8. Aký klinický obraz je charakteristický pre rozvoj mozgovej kompresie?

Streľné traumatické poranenia mozgu (GCI) sú rozdelené do troch skupín: tkanivové rany, neprenikajúce a penetrujúce.

Poranenia mäkkých tkanív s poškodením aponeurózy treba považovať za otvorené poškodenie lebky, čo môže viesť k infekčným a zápalovým intrakraniálnym procesom (meningitída, encefalitída atď.). OCMR so zlomeninou kosti bez poškodenia dura mater sú klasifikované ako nepreniknuteľné poškodenie. OCMR so zlomeninami kostí, poškodením dura mater sú klasifikované ako penetračné poškodenie. V prípade poškodenia dura mater vždy hrozia intrakraniálne infekčné a zápalové komplikácie.

Podľa typu zraňujúceho projektilu strelné rany sa delia na guľové a úlomkové (kovové úlomky, gule, šípovité prvky a pod.) a rany od sekundárnych projektilov (úlomky horniny, skla, tehly, cementu, dreva a pod.).

Nepenetrujúce poranenia mäkkých tkanív lebky vedú k ťažkým kraniocerebrálnym poraneniam v dôsledku otrasu alebo pomliaždeniny mozgu a vzniku intrakraniálnych krvácaní.

Prenikajúca NMR vždy spôsobí ťažké sprievodné poškodenie mozgu, a to lokálne v mieste poranenia, ako aj generalizované. Guľky, ktoré majú vysokú kinetickú energiu, spôsobujú významnú deštrukciu mozgu v obvode kanála rany v dôsledku šokovej molekulárnej deštrukcie mozgu a okolitých tkanív. Hydrofilnosť mozgu prispieva k tvorbe veľkých zón jeho bunkovej deštrukcie a otrasu mozgu. Kanál rany vždy výrazne presahuje veľkosť strely.

Fragmenty spôsobujú deštrukciu kosti a mozgu dostupnou kinetickou energiou a ich hmotou. Pri vyčerpaní alebo pri náraze do kovovej prilby vedú k otrasu mozgu, pomliaždenine mozgu a menej výraznému poškodeniu mozgu. Nebezpečenstvo šrapnelových rán je ich výrazná infekcia a mnohopočetnosť rán.

Podľa typu navinutého kanála rany sa rozlišujú: cez, slepé, tangenciálne, odrazové.

Slepé rany lebky sa vyznačujú kanálom rany, ktorý končí slepo a spravidla obsahuje cudzie teleso.

Slepé rany sa delia na jednoduché (kanál rany a cudzie teleso sa nachádzajú v tej istej časti mozgu, ku ktorej prilieha defekt lebky) (obr. 73, 1); radiálne (cudzie teleso dosiahne falciformný proces a po strate svojej „sily“ sa na ňom zastaví) (obr. 73.2); segmentálne (cudzie teleso prechádza 2 - 3 lalokmi mozgu a zastaví sa na vnútornom povrchu kosti, kanál rany v tomto prípade tvorí segment vo vzťahu k okrúhlemu tvaru lebky) (obr. 73.3); diametrálne (cudzie teleso prejde cez dreň a zastaví sa na vnútornom povrchu kosti oproti vstupnému otvoru a zlomenina kosti) (obr. 73, 4).

Pri posudzovaní poranenia lebky je dôležité brať do úvahy miesto, stranu, jednotlivosť, multiplicitu, kombináciu s inými poraneniami a kombinácie s inými traumatickými faktormi.

Podľa oblasti mozgu rany sú rozdelené nasledovne: čelné, parietálne, temporálne, okcipitálne. Parabazálne poranenia sa delia na predné (fronto-orbitálne, temporo-orbitálne, s poškodením paranazálne dutiny nos, rany očnej gule), stredný (temporomastoid, s poškodením vedľajších nosových dutín) a zadný (zadná lebečná jamka, kraniospinálna). Parabazálne poranenia sú často kombinované.

Ryža. 73.

1 - jednoduchý; 2 - radiálne; 3 – segmentový; 4 - diametrálny

Zranenia lebky môžu byť jednonohý A viacnásobné, izolované A kohet.

Typ strelnej zlomeniny lebka často určuje povahu zranenia a výber neurochirurgickej taktiky. Zlomeniny pri streľbe zahŕňajú:

– neúplné – charakterizované poškodením jednej dosky lebky;

– lineárny (trhlina) – často spája dva defekty;

– depresívny – môže to byť dojem a depresia;

– rozdrvené – charakterizované tvorbou malých úlomkov kostí, ktoré vypĺňajú defekt lebky alebo sa pohybujú vo vnútri lebky;

– perforovaný – charakterizovaný malým defektom lebky, hlbokým posunom úlomkov kostí a cudzie telesá. Perforované zlomeniny môžu byť slepé, priechodné a vertikálne. V závislosti od lokalizácie cudzieho telesa môže byť perforovaná slepá zlomenina jednoduchá, radiálna, segmentová, diametrálna alebo rozdrobená (obr. 73). O prenikajúce rany Vstupný otvor lebky a mozgu je zvyčajne malý, neďaleko od neho pozdĺž kanála rany sú malé úlomky kostí. Výstupný otvor je oveľa väčší a vyznačuje sa väčším poškodením kosti a extrakraniálnym posunom kostných fragmentov. Perforovaná vertikálna zlomenina nastáva v dôsledku kostnej traumy a odrazu rany spôsobujúceho projektil. Pri tomto mechanizme poranenia sa fragmenty kostí vrhajú intrakraniálne a poškodzujú dreň do veľkej hĺbky. Kraniogramy odhaľujú malý defekt lebky a hlboko umiestnené (olovnaté) fragmenty kostí;

– rozdrobené – charakterizované rozsiahlou fragmentáciou kosti s tvorbou veľkých kostných úlomkov a rozširujúcich sa trhlín siahajúcich od defektu.

Pre guľkové rany Mierový čas je charakterizovaný blízkosťou výstrelu (pokus o samovraždu, kriminálna situácia, náhodné výstrely) s prítomnosťou sadzí na vstupe guľky. V tomto prípade je kanál rany v mozgu často úzky, priechodný alebo slepý, s malou oblasťou poškodenia kostí.

Výbuchy podomácky vyrobených zbraní majú zvyčajne za následok kombináciu poranení tváre, krku, čeľustí, očí a rúk. Strelené rany sú zvyčajne mnohopočetné a slepé. Pri strelnom poranení sa rozlišujú tri zóny: zóna primárneho kanála rany, zóna kontúzie (primárna traumatická nekróza) a zóna molekulárneho otrasu mozgu. Kanál rany je naplnený úlomkami mŕtveho tkaniva, krvnými zrazeninami a cudzími telesami. Steny kanála rany tvoria zónu kontúzie (primárna nekróza). Na okraji tejto zóny sú tkanivá vystavené rázovej vlne a nie samotný ranivý projektil (zóna molekulárneho otrasu). Obrazne povedané, strelná rana je „cintorín nervové bunky, vodiče a krvné zrazeniny." Za nepriaznivých podmienok môžu tkanivá tejto oblasti čiastočne nekrotizovať (sekundárna alebo následná nekróza).

Všetky strelné poranenia od momentu ich spôsobenia obsahujú rôzne mikroorganizmy a možno ich považovať za primárne infikované. Ak sa neposkytne adekvátna lekárska starostlivosť, baktérie sa môžu dostať do rany a von z nej. životné prostredie(sekundárna mikrobiálna kontaminácia).

Bakteriálnu kontamináciu rany je potrebné odlíšiť od infikovanej rany, keď mikróby, ktoré prenikli do neživotaschopného tkaniva, majú patogénny účinok na proces rany a telo ako celok.

Akútne obdobie strelného poranenia závisí od závažnosti TBI a trvá od 2 do 10 týždňov. Všetky obete so strelnými poraneniami sa považujú za najzávažnejšie a najnaliehavejšie špecializovanú pomoc. Preto musia byť takéto obete čo najskôr prevezené do špecializovanej nemocnice, kde sú k dispozícii potrebné podmienky na poskytnutie plnej pomoci. Pri absencii možnosti prepravy a kontraindikácií sa chirurgická intervencia v štádiu kvalifikovanej starostlivosti vykonáva iba v prípade zvýšeného krvácania a kompresie mozgu.

Núdzová starostlivosť o pacientov so strelnými poraneniami pozostáva z normalizácie dýchania a hemodynamiky, prevencie a zastavenia narastajúceho edému-opuchu mozgu a infekčno-zápalových komplikácií.

Všeobecné zásady intenzívnej starostlivosti o strelné herepno-cerebrálne poranenia.

1. Zabezpečenie primeranej výmeny plynov (dýchanie). V prípade potreby intubácia a mechanická ventilácia.

2. Udržiavanie optimálneho systémového a cerebrálneho perfúzneho tlaku, krvného objemu, centrálneho venózneho tlaku.

3. Aby sa zvýšila odolnosť mozgu voči možné poruchy výmena plynov a krvný obeh sa intravenózne podáva 5 mg veropamilu ako bolus, po ktorom nasleduje pomalá infúzia 2 mg/hod. Okrem toho sa zavádza pomocou infúznych médií síran horečnatý 10 mg/kg, lidokaín 4 – 5 mg/kg, tiopental sodný, GHB, diazepínové liečivá (Relanium, Sibazon, Seduxen a pod.), antioxidanty (Vit E – 5ml/m2 – 3x denne).

4. Udržiavanie rovnováhy voda-elektrolyt, vyhýbanie sa hypoosmolarite (300 mOsm/l), pretože vedie k edému mozgu, a hyperosmolarite (320 mOsm/l), pretože vedie predovšetkým k dehydratácii, hypovolémii, hemokoncentrácii a zníženej perfúzii front poškodených štruktúr. Udržujte hematokrit na 30-35%.

5. Pri zvýšenom intrakraniálnom tlaku (ICP) - zvýšená poloha hlavice o 30°, mierna hyperventilácia, manitol 20% - 0,5 - 1,0 g/kg telesnej hmotnosti za 10 minút. Na zvýšenie účinku osmodiuretika sa dodatočne podáva furosemid 0,5-1,0 mg/kg.

6. Kortikosteroidy: metiped - 20 mg/kg alebo dexametazón 1 mg/kg, potom 0,2 mg/kg intramuskulárne každých 6 hodín.

7. Stabilný acidobázický stav.

8. Zlepšenie metabolizmu (nootropiká, esenciálne látky).

9. Inhibítory proteolytických enzýmov (trasylol, contrical, gordox).

11. Na kŕče - tiopental sodný, difenín, sedukxen atď.

12. Pre hypertermiu - lytické zmesi a fyzikálne spôsoby chladenia.

13. Prevencia infekčných a zápalových komplikácií, antibiotiká, PCP rán.

14. Poskytovanie výživy približne 30 kcal/kg telesnej hmotnosti na deň.

15. Ovládanie vedľajšie škody, komplikácie.

Technika a načasovanie chirurgickej liečby strelných poranení lebky a mozgu

Pri strelnom poranení neexistujú žiadne objektívne kritériá na predpovedanie možného prechodu mikrobiálnej kontaminácie na infekciu rany, preto by sa všetky strelné rany mali považovať za infikované a mali by sa podrobiť chirurgickej liečbe. Chirurgická liečba strelných poranení je teda hlavným terapeutickým opatrením.

Chirurgický debridement pomáha predchádzať infekcii rany, podporuje úspešné hojenie rán a poskytuje priaznivejšie výsledky. Kvalita chirurgickej liečby závisí od úrovne kvalifikácie odborníka, jasných znalostí topografickej anatómie poškodenej oblasti, dobrých praktických zručností a dostupnosti vhodného vybavenia a nástrojov.

Hlavné typy chirurgickej liečby rán:

primárna – prvý chirurgický zákrok vykonaný na ranenom pre poškodenie tkaniva. Jeho hlavnou úlohou je vytvárať nepriaznivé podmienky pre rozvoj infekcie rany;

sekundárne - vykonaná intervencia týkajúca sa následných (sekundárnych) zmien v rane spôsobených rôznymi komplikáciami;

opakovaná – druhá operácia, vykonaná ešte pred rozvojom komplikácií rany, ak je primárna liečba nedostatočná.

Primárna chirurgická liečba (PST) rán hlavy je tým účinnejšia, čím skôr sa vykoná. Pomáha urýchliť hojenie rán a zlepšiť výsledky liečby. Čím skoršia a radikálnejšia je chirurgická liečba, tým lepšie sú výsledky. Výskyt príznakov hnisania rany nebráni chirurgickej intervencii, ktorá zabraňuje závažnejším infekčným komplikáciám. Oneskorenie chirurgickej liečby rany, dokonca aj pod ochranou antibiotík, môže viesť k rozvoju infekčné komplikácie.

V závislosti od načasovania PHO je to:

včasná - intervencia vykonaná v prvý deň po poranení, keď je vo väčšine prípadov možné zabrániť rozvoju infekcie;

oneskorené – od prvého do druhého dňa (24 – 48 hodín);

neskoro – po 48 hodinách.

Oneskorená a neskorá primárna chirurgická liečba rán si vyžaduje včasné nasadenie antibiotík, ktoré znižujú riziko infekčných komplikácií.

Primárna a sekundárna chirurgická liečba rany sa vykonáva rovnakým spôsobom. Výnimku niekedy tvorí neskorá primárna a sekundárna chirurgická liečba, ktorá sa pri už rozvinutých infekčných komplikáciách môže zredukovať len na zabezpečenie voľného odtoku výtoku z rany, najmä otvorením hnisavých netesností, aplikáciou protiotvorov a dobrou drenážou. Excízia mŕtvych tkanív v týchto obdobiach môže byť vykonaná úplnejšie, pretože v tomto čase je ich oddelenie od živých tkanív (demarkácia) jasne viditeľné.

Pred chirurgickou liečbou je potrebné objasniť povahu rany, určiť smer kanála rany pre prenikanie rán a študovať röntgenových lúčov, vykonajte echoencefaloskopiu a načrtnite predbežný operačný plán s prihliadnutím na celkový stav pacienta a existujúce neurologické príznaky.

Primárna chirurgická liečba by sa mala vykonávať s prísnym dodržiavaním asepsie, antiseptík a primeranej úľavy od bolesti.

Pri výbere spôsobu tlmenia bolesti je potrebný individuálny prístup vychádzajúci zo stavu postihnutého a charakteru poranenia. Operáciám často predchádza a sprevádza ich protišoková, infúzno-transfúzna a dekongestívna terapia.

Hlavné prvky chirurgickej liečby strelnej rany sú:

a) pitva;

b) starostlivá excízia neživotaschopných tkanív;

c) ak je to možné, obnovenie anatomických vzťahov v rane;

d) primerané odvodnenie.

Vyhľadávanie a odstraňovanie cudzích telies nachádzajúcich sa ďaleko od kanála rany by nemalo byť pre raneného nebezpečnejšie ako samotná rana, najmä pre kovové predmety v lebečnej dutine.

Je potrebné vziať do úvahy, že ani radikálna a skorá PST strelnej rany nezaručuje absenciu výskytu nových ložísk nekrózy a rozvoj infekčných komplikácií. Preto sa PCP rán dopĺňa rôznymi chemickými a fyzikálnymi metódami jej očista.

Ako už bolo spomenuté, najlepšie výsledky sa dosahujú včasným ošetrením rany. To umožňuje dosiahnuť hladké hojenie rán, minimalizovať infekčné komplikácie a aplikovať primárnu plastickú operáciu dura mater a defektu lebky. Čím skôr je človek zranený na lebke prevezený na špecializované oddelenie a čím skôr je operovaný, tým je viac príležitostí na nekomplikovaný priebeh rany.

Príprava operačného poľa začnite oholením hlavy. Je nevyhnutné oholiť si celú hlavu, aby ste nevynechali viaceré malé rany, z ktorých niektoré môžu byť prenikavé. Ošetrenie pokožky sa vykonáva podľa všeobecne uznávaných pravidiel pri dodržaní všetkých pravidiel asepsie a antiseptík. Na pripravenej ploche sú vyznačené plánované chirurgické rezy.

Potom sa chirurgické pole izoluje sterilnou bielizňou.

Okrem štandardnej sady neurochirurgických nástrojov je potrebné mať magnetický kolík na odstraňovanie kovových úlomkov.

Väčšinu nepenetrujúcich rán lebky možno liečiť v lokálnej anestézii s potenciáciou. Na tento účel sa zranenému pred operáciou podá 1 - 2 ml 2% roztoku promedolu, difenhydramínu, analgínu. U pacientov s penetrujúcimi ranami sa liečba vykonáva v celkovej anestézii. Lokálna anestézia sa vykonáva 0,5 - 1% roztokom novokaínu s prídavkom neepiptogénneho antibiotika.

Výber typu sekcie musí brať do úvahy umiestnenie, smer krvných ciev a nervov, ako aj kozmetické úvahy. Zvyčajne sa robí hraničný alebo oblúkový rez. Priechodné rany s krátkym kožným mostíkom sa vyrežú jediným rezom.

Nie je vhodné používať rezy v tvare podkovy, aby nedošlo k infekcii strelných rán.

V projekcii zlomeniny sú mäkké tkanivá okamžite vyrezané do celej hĺbky až ku kosti v jednom bloku. Okostice sa odlupuje na perifériu pre pohodlnejšie hryzenie kosti. Neúplné zlomeniny lebky vo forme povrchových škrabancov, rýh alebo úžerníkov sa spracovávajú ostrými lyžicami, vyrovnávajú kostný defekt a dávajú mu scaphoidný tvar. V počiatočných štádiách poranenia je možné ranu pevne zašiť.

Kraniotómia nie je indikovaná v prípade ojedinelých klenbových trhlín bez dier a viditeľnej kontaminácie (vlasy, špina, častice pokrývky hlavy) a pri absencii známok intrakraniálneho hematómu.

Chirurgická liečba depresívnych zlomenín bez výrazného posunu úlomkov sa vykonáva podľa pravidiel uvedených v kapitole VII. Pri liečbe rozdrvených zlomenín sa najprv ostrou lyžičkou odstránia malé úlomky kostí vonkajšej platničky, potom sa pomocou pinzety opatrne odstránia úlomky vnútornej platničky lebky. Perforované zlomeniny sa starostlivo očistia od voľných úlomkov kostí a cudzích telies. Následne sa kostný defekt postupne rozširuje pomocou klieští, až kým sa neobjaví nezmenená tvrdá plena.

Pri vykonávaní trefinácie lebky je potrebné ošetriť trhliny vybiehajúce z defektu, najmä ak sa rozširujú. Za týmto účelom sa na začiatku rozširujúcej sa trhliny vo vzdialenosti 0,5 - 1 cm pozdĺž jej priebehu vykoná polooválna excízia okrajov.

Penetrujúce rany sa ošetrujú od vstupného otvoru. V prípade perforovaných zlomenín segmentového typu, keď je medzi vstupným a výstupným otvorom malý kostný mostík (s krátkou tetivou kanála rany), tento mostík by sa mal odstrániť, aby sa predišlo osteomyelitíde. Ak je vzdialenosť medzi vstupným a výstupným otvorom veľká, potom je vhodné kostný mostík zakonzervovať a prikryť mäkkými krytmi. Malé perforované kostné defekty s viacerými ranami a umiestnené blízko seba sa spájajú do spoločného trepanačného defektu.

Rozdrvené zlomeniny s deštrukciou veľkých plôch kostí a tvorbou mnohopočetných trhlín a veľkých kostných úlomkov spôsobujú veľké ťažkosti pri kraniotómii. Veľké úlomky kostí, ktoré siahajú hlboko pod mäkké tkanivo a nestratili spojenie s periostom, by sa nemali odstraňovať. V takýchto prípadoch sa okraje úlomkov kostí smerujúce k rane spoja. Aby sa zabránilo ich odtrhnutiu od periostu, sú pohyblivé fragmenty kostí fixované kostnými kliešťami. A potom sa ich okraje osviežia.

Zodpovedné je rozhodnutie o potrebe disekcie intaktnej dura mater. Indikácie pre jeho pitvu sú uvedené v časti všeobecné zásady kraniotómia.

O prenikajúca rana primárne spracovanie hlboké časti rany sú zložitejšie. Najprv sa z defektu tvrdej pleny opatrne odstránia úlomky kostí, ktoré ju vypĺňajú („kostná zátka“). Tým sa odstráni prekážka odtoku z kanála rany. Potom sa do kanála rany zasunie hrot odsávačky alebo vinylchloridová hadička a postupným ponorením sa odsaje obsah kanálika rany: zničené častice mozgu (detritus), krvné zrazeniny, úlomky kostí, vlasy, kúsky pokrývky hlavy a iné cudzie telesá. V tomto prípade hĺbka zavedenia odsávačky alebo trubice koreluje s kraniografickými údajmi o hĺbke fragmentov kostí a ich umiestnení. Odsávanie obsahu kanálika rany je lepšie pri neustálom premývaní rany. To umožňuje spolu s tekutinou účinnejšie odstraňovať drobné čiastočky kostí, krvné zrazeniny a pod. Manipulácie v kanáliku rany musia byť opatrné a jemné, aby nedošlo k poškodeniu mozgovej hmoty a nespôsobili krvácanie z trombóznych ciev.

Pri absencii známok opuchu mozgu možno použiť techniku, ktorá umelo zvyšuje intrakraniálny tlak. Dočasné stlačenie krčných žíl obete podporuje pohyb obsahu kanálika rany do povrchnejších častí rany. V tomto prípade sa z kanála rany vytlačia detritus mozgu, krvné zrazeniny a úlomky kostí a potom sa odstránia. Následne sa rana opatrne premyje z gumenej guľôčky izotonickým roztokom chloridu sodného a zvyšný obsah ranového kanálika sa odstráni. Výskyt pulzácie drene po týchto opatreniach naznačuje úplnosť liečby ranového kanála.

Čo robiť v situáciách, keď sa pomocou vyššie uvedených techník kovové úlomky a hlboko uložené úlomky kostí nepohybujú nezávisle na povrchu rany? Je potrebné opatrne rozšíriť kanál rany pomocou mozgových špachtlí a osvetliť ho, aby sa fragment odstránil pod vizuálnou kontrolou pomocou pinzety alebo pomocou odsávačky. Je možné použiť aj špeciálny magnet.

Je možné vykonať digitálnu kontrolu poranenia mozgu pri hľadaní cudzích telies? Len vo výnimočných prípadoch je cudzie teleso cítiť špičkou malíčka. Na tento účel sa špička malíčka opatrne vloží do kanála rany. Po určení lokalizácie cudzieho telesa v mozgu sa pozdĺž malíčka vloží pinzeta s dlhými čeľusťami alebo pod uhlom zakrivená nosová pinzeta, ktorou sa uchopí guľka alebo úlomok. Potom sa prst vyberie a nástroj s cudzím telesom sa veľmi opatrne vyberie. Tento postup sa niekedy musí opakovať niekoľkokrát. Až po odstránení všetkých kostí a prístupných kovových cudzích telies sa mozgová rana považuje za radikálne liečenú.

V prípade penetrujúcich rán je potrebné vykonať radikálne PSO - odstránenie všetkých neživotaschopných tkanív: detritus, krvné zrazeniny, prístupné cudzie telesá, pomliaždené oblasti. Následná oprava defektov dura mater môže byť vykonaná umelým alebo konzervovaným tvrdým mozgových blán. Na ošetrenie kanála rany sa odporúča použiť systém neustáleho preplachovania. Premývacia kvapalina vymýva nekrotické tkanivo, krvné zrazeniny, mozgový detritus a produkty rozpadu mozgu bez toho, aby spôsobila ďalšiu traumu mozgu. Prítoková drenáž, cez ktorú sa infúzia roztoky s antibiotikami, sa denne stiahne o 1 - 2 mm, až kým sa úplne neodstráni z kanála rany, a potom sa systém úplne odstráni.

Hemostáza sa vykonáva podľa všeobecne uznávaných pravidiel uvedených v kapitole VI.

Ako dokončiť operáciu? Je možné ranu pevne zašiť? V mierovej praxi je všeobecne akceptovaný slepý uzáver mäkkých tkanív. Rozšírená je primárna plastická chirurgia defektov umelej dura mater pomocou aloplastických fólií (polyetylén a pod.) alebo lyofilizovaných obalov. Pri absencii kontraindikácií je možné kostný defekt uzavrieť rýchlotvrdnúcimi plastmi (protakryl, butakryl, noracryl atď.). Primárnu plastickú chirurgiu je však vhodné vykonávať na špecializovaných oddeleniach, pri včasných operáciách a dlhodobom sledovaní ranených v pooperačnom období. Slepý steh sa aplikuje na lebečnú ranu v prípadoch, keď neurochirurg ošetruje zraneného v oblasti lebky a mozgu v počiatočných štádiách, kedy je možné operáciu vykonať opatrne a radikálne. Na kryty v jednom rade sa aplikuje slepý šev. Absolvent sa nechá medzi švami 1 - 2 dni. Používanie antibiotík na profylaktické účely, ako aj systematické pozorovanie operačného špecialistu je povinné.

PST strelného poranenia lebky a mozgu teda rieši 4 hlavné problémy: indikácie, načasovanie, techniku ​​a miesto primárnej trepanácie.

PSO sa nevykonáva u ranených s narušenými vitálnymi funkciami alebo s rozsiahlymi ranami nezlučiteľnými so životom. V prípade šoku sa v predoperačnom a pooperačnom období vykonáva protišoková terapia. Zranení ľudia s depresiou vedomia až do kómy by mali byť operovaní iba vtedy, ak závažnosť ich stavu je spôsobená zvyšujúcou sa kompresiou alebo rozšírením oblasti pomliaždeniny mozgu.

Súhlasíme s názorom mnohých autorov, že traumatické poranenia mozgu by mal liečiť iba neurochirurg. Aby to bolo možné urobiť, v prípade neprepraviteľnosti obete musí byť do štádia kvalifikovanej pomoci privolaný neurochirurg z regionálneho centra medicíny katastrof. To môže výrazne znížiť počet chýb, ktoré robia všeobecní chirurgovia a traumatológovia, a tým zlepšiť výsledky.

Počas chirurgickej liečby neprenikajúce strelné rany Môžete sa obmedziť iba na odstránenie úlomkov kostí, ak je to potrebné - resekcia kosti, odstránenie úlomkov kostí, ktoré sa posunuli do epidurálneho priestoru, odstránenie epidurálnych hematómov s následnou inštaláciou preplachovacieho systému a aplikáciou slepého stehu. Indikácie pre disekciu dura mater a revíziu subdurálneho priestoru už boli diskutované v predchádzajúcich kapitolách.

Základné pravidlá pre chirurgickú liečbu strelných poranení lebky a mozgu.

1. Pri absencii kontraindikácií by sa liečba strelnej rany mala vykonať počas prvých 24 hodín po rane.

2. Ak je potrebná preprava, použite moderné, plne vybavené vozidlá: vrtuľníky, lietadlá, sanitky.

3. Včasná realizácia komplexu intenzívnej terapie v urgentnom štádiu za účelom stabilizácie vitálnych funkcií a prípravy na operáciu: analgetiká, intubácia, kardiotoniká atď.

4. Prevencia infekčných komplikácií včasným podávaním antibiotík v prednemocničnom štádiu.

5. Aplikácia celého spektra diagnostiky a stabilizácie vitálnych funkcií v predoperačnom období.

6. Ošetrenie rán by mal vykonávať iba neurochirurg a najlepšie v špecializovaných inštitúciách.

7. Celková anestézia.

8. PCO by malo byť čo najradikálnejšie.

9. Uzavretý steh je možné na ranu zaviesť až po radikálnom chirurgickom ošetrení počas prvých 24 hodín v špecializovanej nemocnici.

10. Použitie prílivových systémov.

Taktika zvládania ranených v pooperačnom období

Obete so strelnými poraneniami vyžadujú starostlivú nepretržitú starostlivosť a kvalifikované ošetrenie.

Pacient by mal byť uložený so zdvihnutým čelom lôžka tak, aby miesto poranenia lebky, kde bola operácia vykonaná, nebolo pritlačené k vankúšu. Zvýšená poloha hlavy o 15–30° znižuje intrakraniálny tlak zlepšením venózneho odtoku.

Jedlo by malo byť vysoko kalorické a vysoko stráviteľné.

Aby sa zabránilo zvracaniu, odporúča sa kŕmiť raneného 5 až 6 krát denne v malých porciách. Ak je prehĺtanie narušené, kŕmenie sa poskytuje cez hadičku. U zranených v oblasti lebky a mozgu sú často narušené funkcie močenia a defekácie, čo si vyžaduje potrebné terapeutické a hygienické opatrenia.

Po ošetrení rany na hlave a mozgu sú pacienti ospalí, letargickí, nežiadajú piť ani jesť a môžu dlho byť nehybný. Pozorná starostlivosť o ne, starostlivé kŕmenie, sledovanie čistoty lôžka sú nevyhnutnou podmienkou pri liečbe neurochirurgických zranených a prispievajú k prevencii preležanín.

Zásady patogenetickej terapie u takýchto pacientov po operácii sú načrtnuté v kapitole IX.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať liečbe pooperačných rán. Rana sa vyšetrí deň po operácii, odoberie sa nahromadená krv a utiahnu sa drenážne hadičky. Infikovaná rana sa vyšetruje každý deň. Strelné rany sa často hoja sekundárnym zámerom: zívajú v dôsledku výrazného defektu tkaniva a prítomnosti nekrózy s tvorbou granulácií, ktoré môžu byť sprevádzané uvoľňovaním hnisu. Keď sa odolnosť organizmu znižuje, mikrobiálna kontaminácia vedie k rozvoju infekčných komplikácií.

Po ošetrení poškodenia len mäkkých tkanív lebky sa odporúča odstrániť stehy na 7. – 8. deň. Ak je poranenie penetračného charakteru, so sklonom k ​​tvorbe protrúzie mozgu alebo pooperačnej likvorey, stehy sa odstraňujú na 9. – 10. deň. Pri „otvorenom manažmente“ rany závisí frekvencia kontroly od závažnosti infekčné procesy. Keď sa teda aplikuje masťový obväz-tampón (napr. Mikuliczov obväz) a priebeh je hladký, preväzovanie a kontrola rany sa vykonáva maximálne raz týždenne. Na infikovanú ranu s páchnucim zápachom a hnisavým výtokom je potrebné použiť voľné obväzy navlhčené hypertonickým roztokom chloridu sodného. Takéto obväzy sa musia meniť denne alebo dokonca 3-4 krát denne. Je vhodné použiť sorbenty a hygroskopickú gázu. Ožarovanie rany kremeňom, odporúčané 7–10 dní po poranení, podporuje rýchle odmietnutie nekrotických oblastí a výskyt granulácií. V prípade likvorey sa odporúča aplikovať obväz bez výmeny na 10 až 12 dní. Vykonávajú sa lumbálne punkcie alebo drenáž.

Osobitná pozornosť sa vyžaduje pri liečbe zranených pacientov so sekundárnym mozgovým prolapsom, ktorý sa vyvíja pod vplyvom traumatického edému mozgu alebo v dôsledku infekčných komplikácií. Pri bandážovaní sa výbežok mozgu opatrne premyje 3% roztokom peroxidu vodíka alebo slabým antiseptickým roztokom.

Je neprijateľné odrezať výčnelok, aby sa predišlo generalizácii procesu encefalitídy do hĺbky mozgu alebo perforácii mozgovej komory s rozvojom porencefálie. V závislosti od stavu vyčnievania mozgu sa zvolí typ obväzu. Pri „benígnom prolapse“ (podľa terminológie N. N. Burdenka), keď vyčnievajúca hmota mozgu nemá viditeľné poškodenie alebo pokryté granulátmi sa odporúča použitie emulzií a mastí s obsahom antibiotík alebo antiseptík.

Pre „malígny prolaps“ mozgu, ktorý má vzhľad rozpadajúcej sa a nekrotizujúcej mozgovej hmoty, sú indikované vlhké suché obväzy navlhčené hypertonickým roztokom chloridu sodného. Ak sa odporúča obväzovať „benígne“ výbežky raz za 5–6 dní, potom rozpadajúce sa (hnisavé-nekrotické, hemoragické) vyžadujú denné obväzy.

Aplikácia ultrafialové ožarovanie podporuje odmietnutie purulentno-nekrotických hmôt a vzhľad granulácií. Po priložení obväzu musí byť mozgový výbežok chránený bavlnenou gázou „šiškou“ pripevnenou cez obväz. To je dôležité najmä pre nepokojné správanie zranených na hlave.

Pri liečbe poranení hlavy je veľmi dôležitá otázka kontinuity. Aká by mala byť minimálna dĺžka pobytu zraneného v nemocnici, kde bola operácia vykonaná? Presun takéhoto pacienta do ďalšej fázy lekárskej starostlivosti sa môže uskutočniť až po vytvorení adhézií v oblasti membrán v lebečnej rane a vytvorení ochranného biologického hriadeľa v dreni. To výrazne znižuje alebo eliminuje riziko generalizácie infekcie rany počas evakuácie ranených.

Pri nepenetrujúcich poraneniach lebky je transport vo väčšine prípadov možný do 1,5 - 2 týždňov. Obdobie povinnej hospitalizácie pre penetrujúce kraniocerebrálne poranenia je 3 týždne, ak je pooperačný priebeh hladký. S rozvojom protrúzie mozgu, meningoencefalitídy, mozgového abscesu, pneumónie a iných komplikácií by sa mala doba hospitalizácie predĺžiť.

Najtypickejšie chyby v chirurgickej starostlivosti o rany hlavy sú:

1. Neradikálne chirurgické ošetrenie strelného poranenia zanechávajúceho neživotaschopné tkanivo, zrnká cudzích telies, úlomky kostí, hematómy a nekvalitnú hemostázu.

2. Liečba penetrujúcich kraniocerebrálnych rán nie v špecializovaných zariadeniach všeobecnými chirurgmi.

3. Excízia poškodenej kože vo forme „niklov“ pre mnohopočetné povrchové rany z malých úlomkov.

4. Neprimerané rozšírenie núdzových indikácií chirurgické zákroky v štádiu kvalifikovanej zdravotnej starostlivosti o zranených na hlave, dirigovanie chirurgická intervencia ranených v šokovom stave s poruchami vitálnych funkcií bez vhodnej protišokovej infúzie-transfúzie a intenzívnej starostlivosti.

To všetko vedie k zvýšeniu počtu nepriaznivých výsledkov pri liečbe poranení hlavy.

Dodržiavanie základných pravidiel operácie a patogenetickej liečby pre obete so strelnými poraneniami hlavy, načrtnuté v tejto kapitole, zlepší kvalitu lekárskej starostlivosti a zvýši mieru prežitia.