Vlastnosti inštalácie a odstránenia ureterálneho stentu. Klinický obraz patológie

Vzhľadom na polohu, veľkosť a pohyblivosť sú zranenia a poškodenia močovodov pod vplyvom vonkajších síl pomerne zriedkavé. Je to spôsobené najmä tým, že tento orgán je elastický, ľahko sa premiestňuje a chráni silnými svalmi, rebrami a iliakálnymi kosťami. ureterolitotripsia, ako aj pri operáciách (častejšie na panvových orgánoch).

Kód ICD-10

S37.1. Poranenie močovodu.

Kód ICD-10

S37 Poranenie panvových orgánov

Čo spôsobuje poškodenie močovodu?

Najmenej často je močovod poškodený vonkajšou traumou. Izolované strelné poranenia močovodov sú zriedkavé: na 100 takýchto zranení pripadá iba 8 izolovaných poranení. Spravidla sa kombinujú s poraneniami iných orgánov (s uzavretými poraneniami močovodov - až 33%, s otvorenými - až 95% všetkých prípadov). Podľa rôznych zdrojov predstavujú poranenia močovodu iba 1-4% poranení genitourinárnych orgánov.

Strelné poranenia močovodov predstavujú 3,3-3,5% všetkých bojových zranení genitourinárneho systému počas moderných vojenských operácií. Prevažujú poranenia dolnej tretiny močovodov, čo je spojené s používaním osobných ochranných prostriedkov.

V moderných miestnych vojenských konfliktoch sa poranenia močovodu vyskytujú u 5,8 % ranených. Zranenia močovodov počas Veľkej vlasteneckej vojny sa vyskytli asi v 10% a počas miestneho konfliktu v Afganistane - v 32% všetkých zranení genitourinárnych orgánov.

Poškodenie močovodov môže byť spôsobené priamo (poškodenie sliznice, stlačenie močovodu stehom, úplná Z čiastočná disekcia, rozdrvenie, avulzia alebo avulzia), ako aj nepriame (devaskularizácia pri elektrokoagulácii alebo príliš dôkladná disekcia, neskorá nekróza močovod po ožiarení a pod.). ) náraz. Otvorené poranenia močovodu sa takmer vždy vyskytujú pri strelných poraneniach a vo všetkých prípadoch majú povahu sprievodného poranenia.

Najväčšiu štatistickú štúdiu poranení močovodov vykonali Z. Dobrowolski et al. v Poľsku v rokoch 1995-1999. Podľa tejto štúdie je 75 % ureterálnych poranení iatrogénnych, 18 % je spôsobených tupým poranením a 7 % je spôsobených penetračným poranením. Na druhej strane, iatrogénne poranenia močovodov sa v 73% prípadov vyskytujú počas gynekologických a v 14% - urologických a všeobecných chirurgických operáciách. Podľa Dobrowolského a Dorairajana sa poškodenie močovodu pri gynekologických operáciách vyskytuje v 0,12 – 0,16 % prípadov.

Pri laparoskopických operáciách (hlavne laparoskopicky asistovaná transvaginálna hysterektómia) je pravdepodobnosť poškodenia močovodu menšia ako 2 %. V tomto prípade elektrokoagulácia pôsobí ako poškodzujúci faktor vedúci k poškodeniu močovodov.

Endoskopické technológie na diagnostiku a liečbu ureterálnych kameňov, obliterácií a striktúr uretry, urotelových nádorov môžu byť komplikované iatrogénnymi poraneniami močovodov (2-20 % prípadov). Poškodenie močovodov pri ureteroskopii pokrýva hlavne len sliznicu alebo môže ísť o drobné poškodenie jej steny. Potenciálne komplikácie endoskopickej chirurgie zahŕňajú perforáciu, striktúru močovodu, falošný priechod močovodu, avulziu močovodu vedúcu ku krvácaniu rôznej intenzity, infekčné a zápalové komplikácie až sepsu.

Pri zavádzaní ureterálneho stentu alebo vodiaceho drôtu môže dôjsť k perforácii a falošnému priebehu močovodu, najmä ak je zablokovaný, napríklad kameňom, alebo ak je priebeh močovodu kľukatý.

V zásade sú iatrogénne poranenia močovodov spojené s nedodržiavaním určitých pravidiel pre endoskopické manipulácie. Ak je odpor počas zavádzania stentu alebo vodiaceho drôtu neprekonateľný, mala by sa vykonať retrográdna pyelografia na objasnenie anatómie močovodu. Pri použití malokalibrových ureteroskopov (menej ako 10 Fr), flexibilných ureteroskopov a dočasných ureterálnych stentov sa perforácia močovodu vyskytuje v 1,7%, striktúry - 0,7% prípadov.

Prasknutie balónika dilatátora pri endoskopickej dilatácii striktúry ureteru v dôsledku prudkého nárastu tlaku v balóniku môže viesť aj k jeho iatrogénnemu poškodeniu.

Avulzia močovodu je zriedkavá (0,6 %), ale najzávažnejšia komplikácia ureteroskopie. K tomu zvyčajne dochádza v proximálnej tretine močovodu, keď sa pomocou košíka odstráni veľký kameň bez toho, aby sa najskôr rozdelil. Ak došlo k oddeleniu močovodu, potom je indikovaná drenáž močového traktu (perkutánna nefrostómia) s ďalšou obnovou integrity močovodu.

Hlavnými príčinami iatrogénneho poškodenia strednej tretiny močovodu sú okrem endoskopických manipulácií chirurgické zákroky na vonkajších iliakálnych cievach, lymfadenektómia a šitie zadného listu parietálneho peritonea.

Penetrujúce neiatrogénne poškodenie močovodu sa vyskytuje hlavne u mladých dospelých (priemerný vek 28 rokov), je zvyčajne jednostranné a vždy sprevádzané poranením iných orgánov.

V 95 % prípadov k nim dochádza v dôsledku strelných poranení, je oveľa menej pravdepodobné, že sú spôsobené ostrou zbraňou a najzriedkavejšie sa vyskytujú pri autonehodách. V prípade poškodenia močovodov v dôsledku vplyvu vonkajšej sily je jeho horná tretina častejšie poškodená, distálna časť - oveľa menej často.

Vo všeobecnosti predstavujú poranenia dolnej tretiny močovodu 74 %, zatiaľ čo horná a stredná tretina predstavujú po 13 %. Treba poznamenať, že takéto poškodenie močovodu je tiež často sprevádzané poškodením viscerálnych orgánov: tenké črevo - v 39-65%, hrubé črevo - v 28-33%, obličky - 10-28%. močový mechúr - v 5% prípadov. Úmrtnosť pri takýchto kombináciách zranení je až 33 %.

Príznaky poranenia močovodov

Príznaky poranení a poranení močovodu sú extrémne zriedkavé a neexistujú žiadne patognomické príznaky. Pacient môže byť narušený bolesťou lokalizovanou v bedrovej, iliakálnej oblasti alebo hypochondriu. Dôležitým príznakom, ktorý umožňuje podozrenie na poškodenie močovodu, je hematúria. Podľa rôznych zdrojov sa pri poškodení močovodu vyskytuje hematúria len v 53 – 70 % prípadov.

Závažnosť stavu obete a absencia charakteristického klinického obrazu vedie k tomu, že u 80% zranených v počiatočných štádiách poskytovania operačnej pomoci nie je diagnostikované poškodenie močovodu a v budúcnosti zistí sa až v štádiu komplikácií. Ako po kombinovanom, tak aj po izolovanom poranení močovodov vzniká ureterokutánna fistula. Únik moču do periureterálneho tkaniva vedie k rozvoju infiltrátu a hnisaniu, čo v konečnom dôsledku vedie k vytvoreniu jazvovitého fibrózneho tkaniva v stene močovodu a okolo neho.

Pri ťažkých kombinovaných poraneniach, sprevádzaných poškodením prameňov, v klinickom obraze dominujú príznaky poškodenia brušných orgánov, obličiek, ako aj príznaky šoku, vnútorného krvácania, zväčšujúci sa retroperitoneálny urohematóm je sprevádzaný príznakmi podráždenia pobrušnice, čriev paréza.

Príznaky uzavretých poranení močovodu

Uzavreté poranenia močovodu sa spravidla vyskytujú pri iatrogénnej traume pri inštrumentálnych zákrokoch na močovodu, ako aj pri chirurgických a gynekologických operáciách na panvových orgánoch a retroperitoneálnom priestore (podľa literárnych zdrojov 5 až 30 % chirurgických zákrokov v panvová oblasť sú sprevádzané traumou močovodov), uzavreté poranenie močovodu zahŕňa aj poškodenie intramurálneho močovodu počas TUR močového mechúra.

Poškodenie močovodov s pretrhnutím steny alebo jej úplným prerušením spôsobuje prenikanie moču do periureterálneho tkaniva. Pri malých trhlinách steny močovodu moč vstupujúci do retroperitoneálneho priestoru postupne a v malých množstvách impregnuje vlákno a prispieva k rozvoju stagnácie moču a infiltrácie moču. Retroperitoneálne tukové tkanivo nasiaknuté močom a krvou často následne hnisá, čo vedie k vzniku izolovaných hnisavých ložísk alebo pri výraznej nekróze a roztápaní tukového tkaniva k flegmóne moču, sekundárnej peritonitíde, častejšie však k urosepse.

Príznaky otvorených poranení (rany) močovodov

V absolútnej väčšine prípadov dochádza k poraneniam močovodu pri ťažkej súbežnej traume hrudníka, brušnej dutiny a panvy. Stupeň a charakter poškodenia je určený kinetickou energiou a tvarom rany zraňujúceho projektilu, lokalizáciou rany a hydrodynamickým účinkom. V mnohých pozorovaniach dochádza k podliatinám a prasknutiu tkaniva v dôsledku vedľajšieho účinku rázovej vlny projektilu letiaceho v blízkosti.

Celkový stav obetí je vážny, väčšina z nich je v šoku. Je to spôsobené poranením močovodu a kombinovanými poraneniami obličiek, brušných orgánov, panvy, hrudníka a chrbtice.

Strelné a bodné poranenia močovodov sa najskôr nemusia klinicky prejaviť. Hlavnými príznakmi poškodenia močovodu sú bolesť v rane, retroperitoneálny hematóm alebo urohematóm, hematúria. Najdôležitejším príznakom poškodenia močovodu je výtok moču z rany.

Stredná hematúria, ktorá sa vyskytuje raz pri úplnom pretrhnutí močovodu, sa pozoruje približne u polovice ranených. Odtok moču z ranového kanála (močová fistula) sa v prvých dňoch zvyčajne nevyskytuje, zvyčajne začína na 4. – 12. deň po poranení močovodov. Pri tangenciálnom poranení močovodu je močová fistula prerušovaná, čo sa vysvetľuje dočasným obnovením priechodnosti močovodu. Ak je pobrušnica poškodená, moč sa dostáva do brušnej dutiny a hlavnými klinickými prejavmi sú v tomto prípade príznaky podráždenia pobrušnice; vyvíja sa peritonitída. Ak je odtok moču sťažený a nedochádza do brušnej dutiny, dochádza k jeho impregnácii tukovým tkanivom, vzniku urohematómu, močových pruhov, intoxikácie močom, močových flegmón a urosepsy.

Klasifikácia poranenia močovodov

Mechanické poranenia močovodov podľa typu sú rozdelené do dvoch skupín: uzavreté (subkutánne) a otvorené poranenia močovodov. Medzi otvorenými vynikajú guľové, šrapnelové, piercingové, rezné a iné rany. V závislosti od povahy poškodenia môžu byť izolované alebo kombinované a podľa počtu poškodení - jednorazové alebo viacnásobné.

Ureter je párový orgán, preto je v prípade poranenia potrebné vyčleniť stranu poškodenia: ľavostrannú, pravostrannú a obojstrannú.

Klasifikácia uzavretých a otvorených poranení močovodu, ktorá sa doteraz používa v Rusku, ich rozdeľuje takto:

Podľa lokalizácie (horná, stredná alebo dolná tretina močovodu).

Podľa typu poškodenia:

• zranenie;
• majú neúplné pretrhnutie sliznice;
• neúplné pretrhnutie vonkajších vrstiev močovodu;
• úplné pretrhnutie (rana) steny močovodu;
• prerušenie močovodu s divergenciou jeho okrajov;
• náhodné podviazanie močovodu počas operácie.

Uzavreté poranenia močovodov sú zriedkavé. Malý priemer, dobrá pohyblivosť, elasticita a hĺbka močovodov spôsobujú, že sú pre tento typ poranenia nedostupné. V ojedinelých prípadoch môže dôjsť k úplnému alebo čiastočnému zničeniu steny močovodu alebo jej rozdrveniu, čo vedie k nekróze steny a močovým pruhom alebo k vytvoreniu striktúry močovodu.

Uzavreté poranenia močovodov sa delia na modriny, neúplné ruptúry steny močovodu (jeho lúmen nekomunikuje s okolitými tkanivami), úplné ruptúry steny močovodu (jeho lúmen komunikuje s okolitými tkanivami); prerušenie močovodu (s divergenciou jeho koncov).

Otvorené poranenia močovodu sa delia na modriny, tangenciálne poranenia močovodov bez poškodenia všetkých vrstiev steny močovodu; prerušenie močovodu; náhodné poranenie alebo podviazanie močovodu počas inštrumentálnych štúdií alebo laparoskopickej chirurgie.

Americká urologická asociácia v súčasnosti navrhla klasifikačnú schému pre poranenia močovodov, ktorá sa v domácej odbornej literatúre zatiaľ veľmi nerozšírila, ale domnieva sa, že jej použitie je dôležité pre výber správnej metódy liečby a pre zjednotenie štandardov klinické pozorovanie.

Klasifikácia poranení močovodov podľa Americkej urologickej asociácie

Diagnóza traumy močovodov

Diagnostika poranení a poranení močovodov je založená na rozbore okolností a mechanizmu poranenia, klinických prejavov a údajov zo špeciálnych výskumných metód.

Diagnóza poranenia močovodu zahŕňa tri stupne: klinické, rádiologické a operačné.

Klinická diagnóza poranenia močovodu

Klinická diagnóza poranenia močovodu je založená na prítomnosti vhodných podozrení (napr. umiestnenie rany a smer kanálika rany, hodnotenie moču a výtoku z rany). Takéto podozrenia vznikajú predovšetkým pri penetrujúcich, častejšie strelných ranách brucha, ak projekcia ranového kanálika zodpovedá uloženiu močovodu, alebo ak sú po hysterektómii bolesti chrbta, vylučovanie moču z pošvy, resp. iné relevantné príznaky. Na objasnenie lokalizácie a povahy zranení a výberu terapeutickej taktiky má veľký význam štúdium moču zozbieraného počas prvého močenia po poranení.

Včasná diagnostika poranení močovodu sa síce považuje za základ pre získanie dobrých výsledkov liečby, napriek tomu, ako ukazujú štatistiky, ide skôr o výnimku ako o vzor. Aj pri iatrogénnych poraneniach močovodu je diagnóza stanovená intraoperačne len v 20 – 30 % prípadov.

Izolované iatrogénne poškodenie močovodu možno ľahko prehliadnuť. Po gynekologických operáciách, sprevádzaných poranením močovodu, sa u pacientok objavia bolesti chrbta, vylučovanie moču z pošvy, vzniká septický stav. Pri podozrení na poranenie močovodov počas chirurgického zákroku sa odporúča intravenózny roztok indigokarmínu alebo metylénovej modrej na detekciu poškodenej oblasti močovodu, čo je obzvlášť dôležité na zistenie jeho čiastočného poškodenia. Ako metóda prevencie a na intraoperačnú diagnostiku poranení močovodu bola navrhnutá aj jeho katetrizácia.

Pri uzavretom poranení je ruptúra ​​LMS, ktorá je typická skôr pre deti, vždy spojená s mechanizmom prudkej inhibície. Takéto zranenia nemusia byť rozpoznané, pretože aj počas operácií vykonávaných z iných indikácií je takmer nemožné ich zistiť transabdominálnou palpáciou ureterálnej oblasti. V tomto smere je indikovaná veľkoobjemová vylučovacia urografia s jedným výstrelom (one shot IVP) pri poraneniach, ktoré vznikli mechanizmom náhlej inhibície a pri stabilných hemodynamických parametroch CT s bolusovou injekciou RVC. Neprítomnosť zvýšenia kontrastu distálneho močovodu naznačuje jeho úplné oddelenie. Nezvyčajné nálezy, ako je zlomenina priečnych alebo tŕňových výbežkov bedrových stavcov, môžu byť terčom pravdepodobného poškodenia močovodov vonkajšou silou.

Na základe sťažností obete, anamnézy a klinických príznakov sa zvyčajne zistí skutočnosť poškodenia močovodu. Zároveň je potrebné hlbšie inštrumentálne vyšetrenie na určenie typu a charakteru poranenia močovodu. V závislosti od indikácií a špecifických možností lekárskej inštitúcie sa v každom prípade používajú rôzne metódy vyšetrenia obete.

Inštrumentálna diagnostika poranenia močovodu

Vyšetrenie obete začína ultrazvukom brušnej dutiny a brušnej dutiny. Špeciálne štúdie zvyčajne začínajú vykonaním obyčajnej rádiografie obličiek a močových ciest a vylučovacej urografie. a ak je to indikované, infúzna urografia s oneskorenými röntgenovými snímkami (po 1, 3, 6 hodinách alebo viac), CT. Vysokú diagnostickú hodnotu má chromocystoskopia a ureterálna katetrizácia s retrográdnou uretero- a pyelografiou. Inštrumentálne metódy sa najčastejšie používajú v konečnom štádiu diagnózy a pri ťažkých poraneniach bezprostredne pred operáciou.

Pri podozrení na poškodenie močovodu, vrátane iatrogénnych, ku ktorým dochádza pri inštrumentálnych manipuláciách, zavedenie kontrastnej látky cez ureterálny katéter, stent alebo slučku katétra pomáha určiť miesto poranenia a prevalenciu pruhov, čo prispieva k včasná diagnostika takýchto zranení a správne poskytnutie primeranej pomoci.

Všeobecné zásady vyšetrenia obete s podozrením na poranenie močovodu sú rovnaké ako pri uzavretých poraneniach tohto orgánu.

Je dôležité mať na pamäti, že závažnosť stavu ranených neumožňuje použitie mnohých diagnostických metód. Takže, intravenózna urografia vo všetkých jej variantoch, chromocystoskopia. rádioizotopové metódy sú u ranených v šokovom stave neinformatívne. Akákoľvek transuretrálna diagnostika je u zranenej osoby v tomto stave vo všeobecnosti kontraindikovaná. Ak to stav ranených dovoľuje, potom sú najinformatívnejšie výsledky ultrazvuku a CT.

Definícia tekutej formácie v retroperitoneálnom tkanive (urohematóm) pomocou ultrazvuku umožňuje podozrenie na poškodenie močového traktu.

Obzvlášť ťažké môže byť rozpoznanie čerstvých poranení močovodu (strelné, bodné). Závažné pridružené poranenia zvyčajne priťahujú pozornosť chirurgov ako prvé, v dôsledku ktorých je často viditeľná trauma močovodu. Analýza takýchto pozorovaní ukazuje, že takmer spravidla nie je poranenie močovodu diagnostikované ani počas primárneho chirurgického ošetrenia rany a je zistené až niekoľko dní po ňom.

Pre diagnostiku poškodenia močovodu možno úspešne použiť vylučovaciu urografiu, ktorá pri dostatočnej funkcii obličiek ukáže stav a stupeň priechodnosti močovodu, úroveň jeho poškodenia a únik kontrastnej látky do okolitých tkanív. Chromocystoskopia okrem hodnotenia stavu močového mechúra poskytuje informácie o priechodnosti močovodu; intravenózne podaný indigokarmín môže byť tiež detekovaný v moči vylučovanom z kanála rany.

Ak je to indikované, vykoná sa ureterálna katetrizácia a retrográdna pyeloureterografia, v prípade potreby doplnená o fistulografiu.

Vyššie uvedené sa plne vzťahuje na diagnostiku iatrogénnych (umelých) poranení močovodov.

Diagnostické možnosti metód radiačnej diagnostiky

Vo väčšine klinických situácií nám prehľadový obraz brušných orgánov a vylučovacia urografia umožňujú posúdiť stupeň poškodenia a načrtnúť taktiku liečby. Indikácie pre urografiu sú hematúria a urohematóm. Pri šoku alebo život ohrozujúcom krvácaní treba urografiu vykonať po stabilizácii stavu alebo počas operácie.

V nejasných situáciách sa vykonáva retrográdna ureteropyelografia alebo CT, čo je najinformatívnejšia štúdia. Ak je stav obete nestabilný, vyšetrenie sa obmedzí na vykonanie infúznej alebo vysokoobjemovej urografie a konečná diagnóza sa vykoná počas operácie.

Poranenia močovodov sa môžu prejaviť obštrukciou horných močových ciest, avšak najspoľahlivejším rádiologickým príznakom ich poškodenia je únik RVC za jej hranice.

Aby sa to zistilo, vykoná sa vylučovacia urografia s intravenóznym podaním RKV v množstve 2 ml / kg. V súčasnosti sa namiesto vylučovacej urografie častejšie vykonáva CT s bolusovou injekciou RVC, čo umožňuje odhaliť sprievodné lézie. Ak tieto štúdie nie sú informatívne, 30 minút po podaní dvojnásobnej dávky kontrastnej látky sa zobrazí prieskum RTG močového systému. Ak ani potom nie je možné úplne vylúčiť poškodenie močovodov a podozrenie pretrváva, vykoná sa retrográdna ureteropyelografia, ktorá sa v takýchto situáciách považuje za „zlatý štandard“ diagnostiky.

Intraoperačná diagnostika poranenia močovodu

Najúčinnejšou metódou diagnostiky poškodenia močovodov je priama vizualizácia poškodenej oblasti, pretože pomocou predoperačných a intraoperačných štúdií sa to zvyčajne podarí v 20% prípadov! Preto pri revízii brušnej dutiny pri najmenšom podozrení na poranenie močovodov treba urobiť aj revíziu retroperitoneálneho priestoru, najmä ak ide o hematóm.

Existujú absolútne a relatívne indikácie na revíziu retroperitoneálneho priestoru.

• Absolútne indikácie: prebiehajúce krvácanie alebo pulzujúci perirenálny hematóm, čo naznačuje významné poškodenie.
• Relatívne indikácie: extravazácia moču a nemožnosť určiť stupeň poškodenia z dôvodu nutnosti urgentného zásahu pri pridružených poraneniach brušných orgánov (týmto prístupom sa vyhneme zbytočnej revízii retroperitoneálneho priestoru).

Diferenciálna diagnostika poranenia močovodu

Pre účely diferenciálnej diagnostiky medzi poraneniami močovodu a močového mechúra sa používa metóda plnenia močového mechúra farebnou tekutinou (metylénová modrá, indigokarmín). Ak je močový mechúr poškodený, z močovej fistuly sa uvoľňuje farebná tekutina; v prípadoch poškodenia močovodu sa z fistuly stále vylučuje nezafarbený moč.

Liečba poranenia močovodov

Indikácie pre hospitalizáciu

Podozrenie na poškodenie močovodu je indikáciou pre núdzovú hospitalizáciu pacienta.

Liečba poranenia močovodov: všeobecné zásady

Výber metódy na liečbu poranení močovodu závisí od jej povahy a od načasovania diagnózy. Pri neskorej diagnostike iatrogénnych poranení močovodov v dôsledku urologických a neurologických výkonov je potreba ďalších intervencií 1,8 resp. 1,6, pričom pri intraoperačnej diagnostike je to len 1,2 dodatočných intervencií na pacienta.

Prvá lekárska pomoc v terénnych podmienkach pri traume močovodu zahŕňa anestéziu trimeperidínom (promedol) z hadičky injekčnej striekačky alebo jeho analógu, vykonanie najjednoduchších protišokových opatrení, podanie širokospektrálnych antibiotík perorálne, imobilizáciu v prípade podozrenia na zlomeninu chrbtice alebo panvových kostí, pri úrazoch - aplikácia aseptického obväzu a evakuácia na nosidlách v polohe na bruchu.

Prvá zdravotná pomoc spočíva v opakovanom použití liekov proti bolesti, odstránení nedostatkov transportnej imobilizácie, podávaní antibiotík a tetanového toxoidu pri otvorených poraneniach, katetrizácii močového mechúra podľa indikácií. Pri poraneniach močovodov sa obväz kontroluje obväzom, a ak je to indikované, dočasným alebo konečným zastavením vonkajšieho krvácania (zvieranie, podviazanie cievy v rane), protišokové opatrenia.

Podľa životne dôležitých indikácií sa operujú obete s prenikavými brušnými ranami, ako aj tí, ktorí majú známky prebiehajúceho vnútorného krvácania.

Na urologických oddeleniach sa poskytuje špecializovaná starostlivosť. Pri jej poskytovaní sa obete vyvedú zo šoku, vykonáva sa ďalšie ošetrenie rán podľa zásad všeobecne uznávaných v urológii, opakované chirurgické zákroky alebo chirurgické zákroky na močovode s prvkami rekonštrukčnej chirurgie. Zahŕňa vykonávanie oneskorených chirurgických zákrokov v prípade poškodenia močovodu, liečbu komplikácií (hnisanie, fistula, pyelonefritída, zúženie močových ciest), vykonávanie rokonštruktívnych a obnovovacích operácií.

Chirurgická liečba poranenia močovodu

V prípade ľahkých poranení močovodov (maximálne čiastočné pretrhnutie jeho steny) sa možno obmedziť na nefrostómiu alebo stentovanie močovodu (najlepšie druhého). Stentovanie sa môže vykonávať retrográdne aj antegrádne pod kontrolou röntgenovej televízie a kontrastnej ureteropyelografie pomocou flexibilného drôtu. Okrem stentovania sa vykonáva aj katetrizácia močového mechúra, aby sa zabránilo refluxu. Stent sa odstráni v priemere po 3 týždňoch. Na objasnenie vodivosti močovodu sa po 3-6 mesiacoch vykonáva vylučovacia urografia alebo dynamická nefroscintigrafia.

Liečba poranení močovodu je prevažne chirurgická. Akýkoľvek chirurgický zákrok na poškodenie močovodu by mal byť ukončený drenážou retroperitoneálneho priestoru, zavedením nefrostómie alebo drenážou PCS internou alebo externou drenážou stentovými katétrami.

Ak počas operácie došlo k poškodeniu močovodov, potom sa v prvom rade odporúča obnoviť celistvosť močovodu pomocou ureterálneho stentu a vonkajšej neaktívnej drenáže operačnej oblasti.

Prevádzkové prístupy sú určené povahou poškodenia. Pri izolovanom poškodení močovodu je vhodnejšie vykonať lumbotómiu, lumbálny extraperitoneálny rez v jedenástom medzirebrovom priestore alebo pararektálny rez a ak je poškodená dolná tretina močovodu alebo ak sú známky kombinovaného poškodenia brušných orgánov, laparotómia, zvyčajne medián.

Pri úplnom pretrhnutí močovodu je jedinou prijateľnou metódou liečby rýchle obnovenie jeho celistvosti.

Princípy rekonštrukcie močovodu sa nelíšia od princípov iných rekonštrukčných zásahov močového traktu. Na dosiahnutie úspechu je potrebné zabezpečiť dobrú výživu ciev, kompletnú excíziu postihnutých tkanív, rozsiahlu mobilizáciu močovodu na zabezpečenie uloženia tesnej (vodotesnej) anastomózy bez napätia a dobrú drenáž rany. Je tiež žiaduce prekryť anastomózu nutričným pediklovým omentom.

V závislosti od úrovne rekonštrukcie močovodu sa vykonávajú rôzne operácie.

• horná tretina - ureteroureterostómia, transureteroureterostómia, ureterokalikostómia;
• stredná tretia ureteroureterostómia, transureteroureterostómia, Boariho operácia;
• dolná tretina rôzne typy ureterocystoneostómie;
• úplná náhrada močovodu ureterom s ileom, autotransplantácia obličky.

Pri poškodení močovodu nad panvovým prstencom je nutné ekonomicky resekovať jeho okraje a prišiť konce na endotracheálnej trubici, vykonať nefrostómiu a drénovať retroperitoneálne tkanivo.

Pri väčšom defekte močovodu sa uchyľujú k pohybu a fixácii obličky pod zvyčajným miestom. Ak je poškodená dolná tretina močovodu, podviaže sa a aplikuje sa nefrostómia. Rekonštrukčné a obnovovacie operácie (operácie Boari, Demel) sa vykonávajú po odznení zápalového procesu.

Existuje len jedna situácia, v ktorej je indikovaná okamžitá nefrektómia, keď je poranenie močovodu sprevádzané aneuryzmou aorty alebo veľkým vaskulárnym poranením vyžadujúcim protetiku. To pomáha predchádzať extravazácii moču, tvorbe urinómu a infekcii protézy.

Liečba uzavretých poranení močovodu

Konzervatívna liečba poškodenia močovodov počas inštrumentálnych manipulácií a subkutánnej traumy je prípustná iba v prípadoch modrín a trhlín steny močovodu bez porušenia celistvosti všetkých jeho vrstiev. Liečba spočíva v vymenovaní protizápalových liekov, tepelných procedúr podľa indikácií ureterálnej bougienage a liečby zameranej na prevenciu rozvoja periureteritídy a striktúr.

Klinická prax o tom presviedča. že pri uzavretom poranení močovodov je možné urgentne použiť chirurgickú liečbu. Hlavnými indikáciami sú zvýšenie vnútorného krvácania, rýchly nárast periureterálneho urohematómu, intenzívna a dlhotrvajúca hematúria so zhoršením celkového stavu obete, ako aj príznaky kombinácie poranenia močovodu s poškodením iných vnútorných orgánov. Anestézia je výhodne všeobecný.

K iatrogénnym poraneniam močovodov nedochádza ani tak z technických príčin, ale v dôsledku topografických a anatomických zmien v chirurgickom poli, anomálií vo vývoji močových orgánov a túžby urológov po maximálnej radikálnosti pri operáciách panvových orgánov. .

Pri iatrogénnom poškodení močovodu pri endoureterálnych manipuláciách (napríklad ureteroskopia, ureterolitotripsia, extrakcia kameňa, endoureterálne odstraňovanie nádorov), keď sú porušené všetky vrstvy a v periureterálnom tkanive sú pruhy a tiež pri podozrení na poškodenie parietálneho pobrušnice je vždy indikovaná chirurgická liečba Hlavným opatrením Prevencia možného iatrogénneho poškodenia močovodov pri chirurgických zákrokoch pri rôznych ochoreniach dutiny brušnej a panvy je štúdium stavu horných močových ciest v pooperačnom období. Pomerne sľubnou metódou prevencie intraoperačných poranení je fluorescenčná vizualizácia močovodov počas operácie, ktorá sa vykonáva pomocou intravenózneho podania fluoresceínu sodného. V dôsledku toho dochádza k luminiscenčnej žiare močovodu, ktorá umožňuje vizuálnu kontrolu ich polohy bez skeletonizácie. Účinným spôsobom, ako zabrániť iatrogénnemu poškodeniu močovodov, je použitie klasických alebo špeciálnych svetelných katétrov. umožňujúce kontrolovať polohu močovodov počas operácie.

Poškodený močovod, zistený počas operácie, po ekonomickom vyrezaní okrajov, je šitý podľa jednej zo všeobecne uznávaných metód, pričom sa snaží premeniť priečnu medzeru na šikmú. Poškodený močovod sa intubuje stentom alebo drenážnou hadičkou.

Operačná rana v bedrovej oblasti, bez ohľadu na povahu chirurgického zákroku na močovode, je starostlivo skontrolovaná na hemostázu a cudzie telesá, odvodnená a zašitá. Ak bola operácia poškodeného močovodu vykonaná cez brušnú dutinu, aplikuje sa protiotvor v driekovej alebo bedrovej oblasti, zošije sa zadné pobrušnice v projekcii poškodeného močovodu a brušná dutina sa pevne zašije. V bezprostrednom pooperačnom období sa pokračuje v celom komplexe konzervatívnych opatrení zameraných na prevenciu komplikácií.

Liečba otvorených poranení močovodu

Pri otvorených poraneniach (ranách) močovodov sa v prevažnej miere vykonáva chirurgická liečba (až 95 %).

Konzervatívna liečba poranenia močovodu je prípustná len v niektorých prípadoch, s izolovanými ranami nožmi, bez výraznej deštrukcie tkaniva, so strednou a krátkodobou hematúriou a uspokojivým stavom raneného. Liečba v týchto prípadoch sa vykonáva podľa rovnakého plánu ako pri uzavretých poraneniach močovodov.

Pri izolovaných poraneniach močovodov sa používa niektorý z typov lumbálnych rezov alebo pararektálnych prístupov, pri kombinovaných poraneniach je prístup daný charakterom poranení orgánov brucha, hrudníka a panvy, ale zároveň je typický používa sa torako-, lumbo- a laparotómia v ich rôznych kombináciách. Väčšina urológov s kombinovanými poraneniami močovodov a brušných orgánov uprednostňuje strednú laparotómiu. Pri zásahoch na poranených orgánoch je žiaduce pozorovať určitú postupnosť: najprv sa vykonajú všetky opatrenia na zastavenie závažného krvácania, ktorého zdrojom sú často parenchymálne orgány a mezenterické cievy; potom sa vykonávajú potrebné zásahy na dutých orgánoch (žalúdok, tenké a hrubé črevo): nakoniec sa liečia rany močových ciest (močovod, močový mechúr). Ak je močovod zničený na veľkej ploche, umiestni sa nefrostómia a močovod sa intubuje.

V prípade poranení močovodov je šitie jeho koncov po excízii prípustné s diastázou nie väčšou ako 5-6 cm; najprv je potrebné zmobilizovať jeho distálny a proximálny koniec. Aby sa zabránilo následnému zúženiu v mieste anastomózy, sú možné nasledujúce možnosti intervencie: pri resekcii poškodenej oblasti močovodu sa proximálny a distálny koniec močovodu šikmo prekríži a anastomózuje stehmi v tvare U: od konca k bočná anastomóza sa vykonáva po ligácii distálneho konca; vykonajte anastomózu typu "zo strany na stranu" po ligácii distálneho a proximálneho konca. To je možné len s dostatočnou dĺžkou močovodu. Po zošití rany močovodu alebo jeho resekcii s následnou anastomózou sa vykonáva ureteropyelonefrostómia (pri poškodení močovodu v hornej tretine) alebo ureterocystómia (pri poškodení močovodu v strednej alebo dolnej tretine).

Veľký prínos pre rozvoj plastických operácií horných močových ciest zameraných na snímanie funkcie obličiek mali domáci aj zahraniční urológovia. Významné technické ťažkosti vznikajú pri diagnostike recidivujúcej hydronefrózy, špecifických lézií horných močových ciest. následky traumatických, vrátane iatrogénnych, poranení, ureterokutánnych fistúl s rozšírenými, komplikovanými striktúrami proximálneho močovodu. Z množstva navrhovaných technických riešení v klinickej praxi sa v takýchto prípadoch využívajú operácie pomocou metód H.A. Lopatkin. Calp de Virda, Neivert, náhrada močovodov črevom a autotransplantácia obličiek. Črevná ureteroplastika je indikovaná pri bilaterálnej ureterohydronefróze, hydronefróze jednej obličky, ureterálnych fistulám, dlhých a recidivujúcich striktúrach močovodov, vrátane posttraumatickej a posttraumatickej genézy a možno ju považovať za alternatívu k nefroureterektómii.

Tieto chirurgické zákroky patria do kategórie so zvýšenou zložitosťou a nie vždy končia úspešne, a preto sa často rozhodujú pre doživotnú drenáž nefrostómie alebo v prospech nefrektómie. S jedinou obličkou takáto taktika odsúdi pacienta na doživotnú existenciu s drenážou nefrostómie. B.K. Komyakov a B.G. Guliyev (2003) s rozšírenými defektmi proximálneho močovodu navrhol originálny spôsob chirurgického zákroku – posunutie panvového močovodu smerom nahor vyrezaním chlopne z močového mechúra spolu s príslušnou polovicou Lietovho trojuholníka a úst.

Technika prevádzky

Pararektálnym prístupom z rebrového oblúka do maternice je retroperitoneálny priestor široko otvorený a patologicky zmenená časť močovodu je resekovaná. Potom sa mobilizuje periférny koniec resekovaného močovodu (až po ústie) a bočná stena močového mechúra bez poškodenia pobrušnice a horných cystických ciev. Oválnym rezom, zachytávajúcim zodpovedajúcu polovicu trojuholníka močového mechúra, sa z jeho bočnej steny spolu s ústami vyreže široká chlopňa, ktorá je posunutá v kraniálnom smere. Integrita úst a močovodu v tejto oblasti nie je narušená, čím sa zachováva ich zásobovanie krvou v dôsledku ciev močového mechúra. Takto posunutý distálny ureter sa prišije k jeho panvovej oblasti alebo panve.

šité s jeho prilokhanochny oddelenia alebo panvy. Výsledný defekt v močovom mechúre sa zošije prerušovaným vikrylovým stehom, pozdĺž močovej trubice sa umiestni Foleyho katéter. Ponechajte alebo vytvorte nefrostómiu. Intubátor sa vloží do proximálneho močovodu alebo sa inštaluje cez nefrostómiu a anastomózu. Pararenálne a paravezikálne priestory sa drénujú silikónovými hadičkami, rana sa zašije.

Pri rozšírených strelných defektoch močovodu, pri nekróze močovodu u pacientov s transplantovanou obličkou, pri iatrogénnych rozšírených poraneniach močovodu, mnohopočetných fistúl močovodu je jedným zo spôsobov liečby drenáž obličky perkutánnou punkčnou nefrostómiou resp. autotransplantácia obličiek. Pri dostatočnej dĺžke močovodu je možné vykonať operáciu uloženia novej anastomózy močovodu s močovým mechúrom. Zložitým problémom je liečba pacientov s úplným defektom močovodu. Pri absencii plnohodnotného močovodu je hlavnou metódou liečby uloženie anastomózy medzi chlopňou z močového mechúra (operácia typu Boari) u pacientov po transplantácii auto- alebo darcovskej obličky. D.V. Perlin a kol. (2003). R.H. Galeev a kol. (2003) klinické pozorovanie dokazuje možnosť úplnej náhrady močovodu pyelocystoanastomózou.

Podľa údajov komplexnej štúdie, vrátane röntgenovej rádiológie, je možné posúdiť podrobnosti o morfologických zmenách v stene močovodu len pravdepodobne. Vizuálna revízia močovodu počas operácie je subjektívna. Identifikácia štrukturálnych zmien a ich rozsahu v stene močovodu počas operácie nevytvára jasnú predstavu. Podľa vizuálneho posúdenia sú okraje kontrahujúcej časti močovodu o 10-20 mm menšie ako podľa EMG vykonanej pri operácii na obnaženom močovode. Iba vo vzdialenosti 40-60 mm sú elektrické potenciály v stene močovodu blízke normálu. To znamená, že priamu ureterocystoneostómiu možno vykonať so zmenenými tkanivami. V dôsledku toho nie je dostatočne obnovená priechodnosť močových ciest a samotný chirurgický zákrok nemožno klasifikovať ako radikálny.

Povinným prvkom operačnej pomoci pri otvorených (najmä strelných) poraneniach močovodov je chirurgické ošetrenie rany (rán), zahŕňajúce okrem zastavenia krvácania aj excíziu neživotaschopných tkanív, disekciu kanála rany, odstránenie cudzích telá, čistenie rany od nečistôt, zavádzanie roztokov do nej a okolo nej antibiotiká.

Po zákroku na poškodenom močovode a chirurgickom ošetrení rany (rán) je zabezpečená spoľahlivá drenáž periureterálneho priestoru, a to aj aplikáciou protiotvorov.

Podľa Z. Dobrowolského a kol. rôzne typy operácií pri poraneniach močovodov sa vykonávajú s rôznou frekvenciou: ureteroneocystostómia - 47%, Boariho operácia - 25%, end-to-end anastomóza - 20%, náhrada močovodu ileom - 7% a autotransplantácia obličky - 1 %. D. Medina a kol. u 12 zo 17 pacientov s včasne diagnostikovaným poranením močovodu boli obnovené stentovaním, u jedného - bez stentovania, u štyroch - ureterocystoneostómiou.

Čo sa týka možných výsledkov neskorej diagnostiky poranení močovodov, rôzni autori uvádzajú úplne protichodné údaje. Áno, D.M. McGinty a kol. 9 pacientov s neskorou diagnózou ureterálnych poranení malo väčšinou zlý výsledok s vysokou mierou nefrektómií, kým D. Medina et al. 3 podobní pacienti podstúpili zotavenie s priaznivým výsledkom.

V súčasnosti prebieha hľadanie alternatívnych spôsobov liečby poranení močovodov, ktoré by mohli znížiť invazívnosť intervencií a/alebo zlepšiť kvalitu života. Medzi takéto zákroky patrí endoskopická metóda disekcie striktúr dolnej tretiny močovodu do 1 cm technikou cut-to-the-light a alkalickým titanylfosfátovým laserom, ktorá vedie k dlhodobo stabilnému výsledku. Komplikácie

Existujú skoré a neskoré komplikácie poranení močovodu. Medzi skoré komplikácie patria močové pruhy, vznik urohematómu a rôzne infekčné a zápalové komplikácie (pyelonefritída, retroperitoneálny flegmón, močová peritonitída, sepsa). Medzi neskoré komplikácie patrí striktúra a obliterácia močovodu, ureterohydronefróza a močové fistuly.

Predpoveď poranenia močovodu

Prognóza otvorených a uzavretých poranení močovodov závisí od stupňa poranenia, charakteru a typu poškodenia tohto orgánu, komplikácií, poškodenia iných orgánov pri kombinovaných poraneniach, od včasnosti a objemu poskytnutej pomoci. Pacienti, ktorí utrpeli traumu močovodu, zostávajú vystavení vysokému riziku neskorých komplikácií.

Skúsenosti mnohých urológov s vykonávaním rôznych typov rekonštrukčných operácií na močových cestách, vrátane tých, ktoré sú sprevádzané výraznou traumatizáciou močovodu, nás nútia pristupovať k obnove priechodnosti močovodov individuálne v každom konkrétnom pozorovaní.

Na záver je potrebné poznamenať, že všetky publikácie o taktike liečby a diagnostiky poranení močovodov sú retrospektívne. To znamená, že ich spoľahlivosť dosahuje len stupeň III alebo nižší. Z tejto skutočnosti prirodzene vyplýva potreba seriózneho výskumu na získanie spoľahlivejších výsledkov, no aj tak je možné niektoré tézy načrtnúť už v súčasnosti.

• Väčšina poškodení močovodov má iatrogénny charakter a je spôsobená gynekologickými operáciami. Takéto zranenia často postihujú dolnú tretinu močovodu. Účinná diagnostická metóda je v tomto prípade intraoperačná, preferovanou metódou liečby je reimplantácia močovodu do močového mechúra.
• Poškodenie močovodov spôsobené vonkajšou silou postihuje najmä hornú tretinu močovodov. Takmer vždy sú sprevádzané sprievodným poškodením iných orgánov. Hlavnou príčinou je prenikajúca strelná trauma do močovodov. V podmienkach stabilnej hemodynamiky je preferovanou diagnostickou metódou kontrastné CT. Pri strelných poraneniach môže k nim dôjsť v dôsledku reaktívneho otrasu a devaskularizácie adventívnej vrstvy, preto je pri chirurgickom ošetrení potrebné široké osvieženie jej okrajov pred rekonvalescenciou.
• Uzavreté poranenia močovodov sa vyskytujú najmä u detí, pokrývajú LMS a sú spojené s mechanizmom náhlej inhibície.

Keď sú diagnostikované patológie orgánov močového systému, niekedy sa pacientovi odstráni močovod, aby sa normalizovala činnosť celého systému. Operácie na tomto vnútornom orgáne sa vykonávajú v prípadoch, keď je potrebné obnoviť anatomickú štruktúru močovodu alebo ak existujú patológie vo vývoji, v dôsledku ktorých sa orgán skrútil alebo skrútil. Chirurgické zákroky sú často predpísané po traumatickom poranení, zápalovom procese alebo predchádzajúcej operácii na orgánoch genitourinárneho systému. Chirurgická intervencia sa vykonáva, keď sa moč nemôže normálne vylučovať a hromadí sa v močovom mechúre a obličkách. V závislosti od ochorenia a stupňa patológie sú predpísané rôzne typy operácií.

Intervenčná príprava

V medicíne nie sú operácie močovodu nezvyčajné a rozšírené. Vo väčšine prípadov len pomocou plastickej chirurgie je možné obnoviť normálnu funkciu močového systému a vrátiť človeka do normálneho života. Vzhľadom na existujúcu chorobu, miesto poškodenia a stupeň, individuálne charakteristiky pacienta existuje veľa typov chirurgickej intervencie.

Vhodný variant chirurgickej intervencie vyberie ošetrujúci lekár po komplexnej diagnostike a objasnení presnej diagnózy.

Pred operáciou by mal pacient pripraviť telo. V prvom rade odstraňujú známky zlyhania obličiek v chronickej forme a stabilizujú stav pacienta. Pri zablokovaní močovodu sa často pozoruje pyelonefritída, ktorá si vyžaduje liečbu antibakteriálnymi liekmi. Ak je pacient indikovaný na plastickú operáciu čriev, tak dva týždne pred operáciou musí dodržiavať prísnu diétu, ktorá obmedzuje príjem vlákniny.

Pred operáciou je potrebné vyčistiť črevá, prijať preventívne opatrenia na odstránenie zápalového procesu. Za týmto účelom pacient absolvuje kurz antibiotickej terapie. Tieto lieky ovplyvňujú nepriaznivú mikroflóru vnútorného orgánu. Niekoľko dní pred operáciou je pacientovi ukázaná parenterálna výživa, pri ktorej sa živiny podávajú intravenózne, obchádzajúc gastrointestinálny trakt.

Operácia na ureteropelvickom segmente

Existuje mnoho typov operácií v močovode v oblasti ureteropelvického segmentu. V závislosti od stupňa poškodenia, stavu pacienta, lokalizácie a iných faktorov je predpísaná chirurgická intervencia vhodného typu. Lekári vykonávajú extramukóznu ureterotómiu, ktorá je indikovaná pri miernej hydronefróze, ktorá vznikla v dôsledku zhoršenej funkcie otvoru pyeloureterálneho zvierača. Medicína pozná ďalšie typy operácií v tejto oblasti vnútorných orgánov:

• Intubačná ureterotómia je zameraná na odstránenie striktúr v panvovej oblasti vnútorného orgánu.
• Chirurgický zákrok od Marion zahŕňa disekciu zúženej časti orgánu. Excízia sa vykoná pozdĺž všetkých vrstiev močovodu, potom sa zavedie endotracheálna trubica, ktorá prechádza panvou.
• Externá pyeloureteroplastika je zameraná na rozšírenie tohto segmentu pozdĺžnou excíziou steny orgánu v oblasti striktúry.
• Ureterolýza sa vykonáva, keď existujú periureterálne adhézie, ktoré stláčajú močovod. Operácia sa vykonáva pinzetou alebo skalpelom, ktoré odstránia zrasty.
• Denervácia obličkového pediklu, ktorá sa vykonáva pomocou lumbálneho rezu. Z tukového tkaniva sa izoluje obličkový pedikul a izolujú sa okolité nervové vlákna.

V medicíne existuje Fengerova operácia, ktorá zahŕňa disekciu striktúry pozdĺž panvovej steny k močovodu. Do rezu sa vloží drenážna hadička a výsledná rana sa zašije. Stewartova chirurgická intervencia je indikovaná pri adhezívnom ochorení. Vykonávajú sa operácie Schwitzera a Foleyho, pri ktorých ide o rez panvy a močovodu s ich následnou plastickou operáciou.

Odstránenie kameňov z močovodu

V poslednej dobe je možné odstrániť kamene z močovodu bezbolestnými metódami, ktoré znižujú riziko recidívy. Populárnymi metódami odstraňovania kameňov sú ureteroskopia, litotrypsia a otvorená chirurgia. Ureteroskopia je indikovaná u pacientov, ktorých veľkosť kameňa nepresahuje 1 cm. Procedúra sa vykonáva pomocou ureteroskopu a kamery, ktorá zobrazuje, čo sa deje na obrazovke. Pred operáciou je pacientovi podaná lokálna alebo celková anestézia, pretože tento proces je bolestivý.

Litotrypsia

Litotripsia sa vykonáva pomocou vĺn, ktoré majú deštruktívny účinok na vytvorené kamene. V závislosti od typu a štruktúry kameňa existujú rôzne typy litotrypsií. Táto metóda je bezbolestná, ale používa sa pre malé kamene, ktoré majú pomerne voľnú štruktúru. V medicíne sa rozlišuje diaľková, kontaktná, laserová, ultrazvuková a pneumatická litotrypsia. Táto metóda odstraňovania kameňov nie je vhodná pre každého a je kontraindikovaná pre ženy v pozícii, pacientov, ktorí vážia viac ako 130 kg, tých, ktorí majú zhoršenú zrážanlivosť krvi.

Otvorená prevádzka

Otvorená operácia na močovode sa používa extrémne zriedkavo, v obzvlášť závažných prípadoch. Vykonáva sa v prípade relapsu, s veľkými kameňmi alebo v prípade hnisania. Chirurgická intervencia sa vykonáva v celkovej anestézii, pretože zahŕňa rezanie brušnej dutiny pacienta. V poslednej dobe je táto metóda nahradená laparoskopickou operáciou, ktorá zahŕňa niekoľko malých rezov. Tento typ operácie je menej bolestivý a doba rehabilitácie je zjednodušená.

Rekonštrukčná chirurgia

Ureterolýza

Pri ureterolýze sa vykonáva chirurgický zákrok, pri ktorom sa z výsledného fibrózneho tkaniva uvoľní obidva alebo jeden močovod, pretože stláča kanály a vedie k obštrukcii. Zákrok je robotický a vykonáva sa pomocou kamery a malých nástrojov, ktoré sa pacientovi zavádzajú cez rezy v bruchu. Zjazvené tkanivo sa vyreže a následne sa uvoľní močovod. Chirurg potom obalí orgán tukovým tkanivom, aby zvýšil prietok krvi a obnovil normálnu funkciu močovodu. Ak dôjde k zjazveniu nového tkaniva, tuková chlopňa bude chrániť močovod pred recidívou.

Ureteroureteroanastomóza

Tento chirurgický zákrok je indikovaný v prípade stenózy alebo traumy močovodu, pri ktorom došlo k poškodeniu. Pri operácii sa na koncoch vnútorného orgánu urobí šikmý rez a následne sa zošijú na katétri, ktorý sa zavedie do močovodu. Na poskytnutie anastomózy s väčším priemerom sa používa šikmá časť. Tento typ rezu zabraňuje vzniku striktúr. Po týždni sa pacientovi katéter odstráni a obnoví sa normálna funkcia močovodu.

Ureterocystoanastomóza

Ureterocystoneostómia alebo ureterocystoanastomóza sa vykonáva v prípade traumy strednej časti močovodu. Chirurgický zákrok sa vykonáva niekoľkými spôsobmi. Chirurg najčastejšie rozširuje obličkový koniec vnútorného orgánu do močového mechúra a potom ho fixuje rozpúšťacími vláknami. Pri operácii sa používa malá dlaha, ktorá sa odstráni týždeň po operácii. U žien sa táto operácia vykonáva cez vagínu.

Takáto operácia sa vykonáva aj cez brušnú dutinu (brušnou cestou) v prípadoch, keď pacient predtým podstúpil operáciu na odstránenie gynekologického ochorenia. Pri akomkoľvek type chirurgického zákroku je úlohou chirurga vytvoriť silnú anastomózu, ktorá sa dobre vyrovná s funkciou vylučovania moču.

Črevný plast

V procese intestinálnych plastov sa vykonáva operatívna intervencia, pri ktorej je uretrálna oblasť nahradená trubicou. Táto trubica je vyrobená zo stien čreva. Takáto operácia sa vykonáva u pacientov s nádorom alebo poškodením močovodu v dlhej oblasti. Pri operácii sa odreže malá časť čreva a vyrobí sa z nej hadička, ktorá sa následne pripojí k močovodu. Tento chirurgický zákrok je možný len s pomocou dobrého odborníka, pretože postup je komplikovaný.

Operácia Boari

Liečba touto chirurgickou metódou je indikovaná pri poškodení celej časti močového kanála. Operácia kancov sa neodporúča pacientom, ktorí majú zvráskavený močový mechúr alebo výrazne poškodenú strednú časť močovej trubice. Počas operácie sa vykonáva reimplantácia močového kanála. Chirurg odreže malú časť tkaniva močového mechúra a potom z neho vytvorí umelý močový kanál.

Transplantácia močovodov do čreva

Lekári vyvinuli takýto atypický spôsob transplantácie močovodov do čriev. Táto chirurgická intervencia sa používa v extrémne zriedkavých prípadoch, keď nie je možné odstrániť problém s vylučovaním moču inými spôsobmi. Existuje niekoľko typov operácií, pri ktorých sa močovody transplantujú do rôznych častí čreva. Počas operácie sa močový mechúr zvyčajne odstráni. Táto metóda liečby je indikovaná pri rakovine alebo v prípade excízie veľkej časti močovodu, ktorá je traumatizovaná rakovinovými bunkami. Tento typ operácie je rizikový a poškodzuje obličky a horné močové cesty.

Pooperačné obdobie a následky u mužov a žien

Niekedy je ťažké predpovedať dôsledky operácie močovodu, pretože je potrebné vziať do úvahy veľa faktorov. Ak bola patológia identifikovaná včas a bola vykonaná správna operácia, potom je výsledok pre pacienta celkom priaznivý. V pooperačnom období sa odporúča dodržiavať špeciálnu diétu, najmä ak boli v močovode kamene. Pacient by mal dodržiavať denný príjem tekutín.

V prvých dňoch po operácii by mal byť pacientovi poskytnutý pokoj na lôžku. Po niektorých operáciách sa odporúča udržiavať vodorovnú polohu 2-3 týždne. Ak sa u mužov vyskytla vezikálna fistula, mali by ste zostať v pokoji 3 týždne, kým sa drenážna trubica neodstráni z močovej trubice. Pacient potrebuje sledovať funkciu brušnej dutiny a čriev, najmä po plastickej chirurgii čreva, pretože existuje možnosť vzniku zápalu pobrušnice.

Je to indikácia na chirurgickú liečbu. Dodnes sa niekedy používa bougienage zúženého močovodu nedáva trvalý účinok a okrem toho, ako každé násilné zavádzanie nástrojov do, je plné vážnych nebezpečenstiev (perforácia, po ktorej nasleduje opuch, zhoršený odtok moču atď.).

Kontraindikácie k chirurgickej liečbe ureterálnych striktúr môže byť buď všeobecná, to znamená v závislosti od závažnosti interkurentných ochorení, alebo určená ďalekosiahlymi zmenami v horných močových cestách nad striktúrou a (s obojstrannými striktúrami alebo striktúrou samotného močovodu). V takýchto prípadoch sa ako prvý stupeň chirurgickej liečby vykonáva nefrostómia (otvorená alebo perkutánna punkcia).

Metódy chirurgickej liečby. Spôsob chirurgickej liečby závisí od rozsahu a úrovne stenózy. Pri jednotlivých striktúrach v juxtavezikálnom močovode sa používa priama ureterocystoanastomóza a pri rozsiahlejších, ale nepresahujúcich dĺžku 10-12 cm, striktúrach panvového močovodu sa používajú nepriame striktúry. So stenózami veľkej dĺžky je Boariho operácia zriedka úspešná. Podľa D. V. Kahna (1967) pri stenóze celého panvového močovodu, pri ktorej nie je možná operácia Boariho, je vhodná Demelova operácia, ktorá spočíva v vyrezaní hornej polovice močového mechúra, jej stiahnutí nahor a laterálne a implantácii intaktnú časť močovodu do nej. Táto operácia však umožňuje nahradiť panvovú oblasť len jedného z močovodov, a preto je použiteľná pri vysokých panvových striktúrach močovodu tuberkulóznej etiológie, nie je však použiteľná pri postradiačnej stenóze, ktorá zvyčajne postihuje oba močovody. Bilaterálna nepriama ureterocystoanastomóza podľa Boariho nie je vždy realizovateľná pre striktúry a radiačnú etiológiu, pretože sú často sprevádzané léziou s výrazným znížením jej kapacity (tuberkulózna mikrocystitída). V takýchto prípadoch je obzvlášť dôležitá operácia navrhnutá a prvýkrát vykonaná N. A. Lopatkinom v roku 1965 s cieľom nahradiť panvové úseky oboch močovodov jednou strednou chlopňou močového mechúra. Táto operácia je indikovaná pri vysokých a rozsiahlych striktúrach panvových úsekov oboch močovodov, kedy dĺžka chlopní, ktoré by bolo možné odrezať z oboch anterolaterálnych stien močového mechúra, nestačí na výmenu každého močovodu samostatne.

Vlastnosti predoperačnej prípravy môže súvisieť so súčasnými striktúrami oboch močovodov alebo močovodu jednej obličky ďaleko pokročilej (infúzna detoxikačná terapia, punkčná perkutánna nefrostómia, hemodialýza) as antibiotickou liečbou, ktorá spravidla sprevádza striktúry močovodov.

Technika chirurgických zákrokov. Resekcia močovodu s end-to-end ureteroureteroanastomózou s izolovanou a obmedzenou striktúrou močovodu nepredstavuje významné technické ťažkosti. Močovod sa mobilizuje 2-3 cm hore a dole od striktúry; postihnutá oblasť je vyrezaná v rámci zdravých tkanív; do oboch koncov močovodu sa vloží intubačná trubica z polyetylénu alebo iného plastového materiálu a na nej sa konce močovodu spoja 4-6 uzlovými katgutovými (najlepšie pochrómovanými katgutmi na atraumatickej ihle) stehmi. Injekcia sa vykonáva zvonku dovnútra, injekcia sa vykonáva zvnútra smerom von, cez všetky vrstvy steny močovodu; ligatúry sú viazané vonku, mimo lumen močovodu. Mobilizáciu močovodu a možnosť kontaktu medzi jeho neporušenými koncami uľahčuje skutočnosť, že je zvyčajne natiahnutý nielen do šírky, ale aj do dĺžky nad striktúrou a tvorí ohyby. To po izolácii horného močovodu od adhézií dáva dostatočnú rezervu jeho dĺžky.

Rúrka sa zavedie do obličkovej panvičky a vyberie sa z nej cez nefro- alebo pyelostómiu spolu s drenážnou trubicou panvy. Na drenáž panvy sú moderné hadičky, na konci ktorých je tenšia hadička na zavedenie do močovodu. Takáto hadička slúži ako drenáž aj ako dlaha, čo sa odporúča najmä v prípade malej intrarenálnej panvy, ktorá sťažuje vytiahnutie 2 hadičiek cez ňu. U žien, pri absencii ďalších indikácií na drenáž pyelocaliceálneho systému (akútna purulentná pyelonefritída, krvácanie, nekróza obličkových papíl atď.), môže byť intubačná trubica vyvedená cez močový mechúr a.

Podobne pri striktúre panvovo-ureterálneho segmentu sa vykonáva jeho resekcia s pyeloureteroanastomózou.

Ureterocystoanastomóza pre striktúry perivezikálneho alebo intramurálneho močovodu.

Pri rozsiahlej stenóze močovodu, ktorá presahuje jeho panvovú oblasť alebo je vysoko umiestnená, je jediným spôsobom, ako obnoviť evakuáciu moču z obličiek do močového mechúra, čiastočná alebo úplná náhrada močovodu segmentom tenkého čreva. Ak len pred 20 – 25 rokmi slúžili ako indikácia na nefrektómiu aj jednotlivé a nízko položené tuberkulózne striktúry močovodu [Epshtein I. M., 1959], v súčasnosti sa vykonávajú rekonštrukčné operácie zachovávajúce orgán. Črevná plastika močovodu na klinike bola prvýkrát použitá v ZSSR A.P. Frumkinom (1954). V závislosti od jednostranného alebo obojstranného charakteru stenózy močovodu a jej dĺžky sa používa jednostranná a obojstranná úplná alebo čiastočná náhrada močovodu segmentom čreva.

Pri striktúrach močovodu akéhokoľvek pôvodu, komplikovaných ďaleko pokročilou deštrukciou obličkového tkaniva (pyelonefritické zvrásnenie obličky), sa vykonáva nefroureterektómia.

Vlastnosti pooperačného manažmentu závisí od povahy transakcie. Spoločnou črtou charakteristickou pre všetky rekonštrukčné operácie na močových cestách je potreba pokoja na lôžku v bezprostrednom pooperačnom období (v priemere do 2–3 týždňov).

Po ureterocystoanastomóze (priama alebo Boari) sa odporúča pokoj na lôžku počas 2 týždňov; drenážna trubica z močovodu sa odstráni v priemere 3 týždne po operácii a niekoľko dní na to sa odstráni drenážna trubica močovodu (u žien) alebo sa zahojí suprapubická vezikálna fistula (u mužov). Po črevných plastikách močovodu sú termíny odpočinku na lôžku približne rovnaké; hlavná pozornosť sa venuje stavu brušnej dutiny a funkcii čriev, keďže najhrozivejšou komplikáciou je peritonitída.

Možné komplikácie a ich prevencia. Najpravdepodobnejšou komplikáciou pri operáciách striktúr močovodov je anastomotický únik, ktorý pri použití tkanív samotného močového traktu môže viesť k retroperitoneálnemu úniku moču s následným rozvojom močového flegmónu a po nahradení močovodu črevom až k zápal pobrušnice, ak sa únik týka enteroenteroanastomózy alebo anastomóz čreva s panvou a močovým mechúrom, keď sa aplikujú intraperitoneálne.

Opatrenia na prevenciu týchto komplikácií sú bezchybne správne technické vykonávanie všetkých rekonštrukčných operácií na močových cestách, adekvátna drenáž ako samotného močového traktu (nefro-, pyelo-, epicystostómia), tak aj okolitých tkanív retroperitoneálneho priestoru („poistná“ drenáž hadičky), prísna kontrola drenážnych systémov v pooperačnom období, v prípade upchatia "funkčných" hadičiek - premývanie malými dávkami (2 - 3 ml) sterilnej tekutiny s predbežným odsatím ich obsahu, v prípade nefunkčnosti "poistenie" drenážnych trubíc - kontrola ich priechodnosti odsatím alebo premytím peroxidom vodíka, použitie permanentných odsávacích systémov.

Výsledky chirurgickej liečby a prognóza. Výsledky vyššie uvedených plastických operácií pri striktúrach močovodov sú zvyčajne priaznivé. Prognóza závisí najmä od stavu funkcie obličiek, keďže pri striktúrach močovodu, najmä obojstranných alebo pri jednej obličke, sa často rozvinie chronické zlyhanie obličiek, vrátane pokročilého. Takže prognóza po nahradení močovodu črevom, vykonanom v neskorých štádiách chronického zlyhania obličiek, môže byť veľmi nepriaznivá, pretože v podmienkach intoxikácie azotémiou je táto operácia plná exacerbácie chronického zlyhania obličiek, anastomózy. Nahradenie močovodu črevom, ako aj iné rekonštrukčné plastické operácie striktúr močovodov by sa preto mali vykonávať včas, vo včasných (latentných alebo kompenzovaných) štádiách chronického zlyhania obličiek.

"Operačná urológia" - editovali akademik Akadémie lekárskych vied ZSSR N. A. LOPATKIN a profesor I. P. SHEVTSOV

Na obnovenie plnej funkčnosti a vodivosti močového traktu je predpísaná ureteroplastika. Existuje niekoľko možností chirurgickej intervencie, ktorá je predpísaná s prihliadnutím na lokalizáciu patológie, stupeň poškodenia močovodu a tiež na základe individuálnych charakteristík tela pacienta.

Ureteroplastika je moderná technika na odstránenie defektov a obnovenie normálnej priechodnosti kanála.

Indikácie

Plastická chirurgia ureteropelvického segmentu je predpísaná pre patológie močového traktu, keď konzervatívna liečba nemôže obnoviť funkčnú aktivitu močovodov. Operuje sa panvovo-ureterálna oblasť s lokálnym vyšetrením postihnutej oblasti. Častejšie je postup predpísaný pre hydronefrózu (zvýšený tlak v obličkách). Ďalšie dôvody pre rinoplastiku zahŕňajú:

• poškodenie močového traktu počas operácie;
• obštrukcia (obštrukcia odtoku) močovodu;
• obštrukcia po komplikáciách počas pôrodu;
• predtým vykonané postupy na odstránenie fibroidov alebo iných novotvarov v genitourinárnom systéme;
• hydroureteronefróza spôsobená striktúrou.

Kontraindikácie

Ak chcete zistiť možné komplikácie počas liečby, ako aj typ vykonaného chirurgického zákroku, mali by ste sa poradiť so svojím lekárom. Diagnostické postupy a symptómy pomôžu odstrániť množstvo možných dôvodov, prečo takýto postup nemožno predpísať. Okrem toho, že zákrok nie je predpísaný pre tehotenstvo a diabetes, nemožno ho vykonať ani vtedy, ak má pacient:

• poruchy zrážanlivosti krvi;
• chronické ochorenia a akútne formy infekčných ochorení;
• patológia kardiovaskulárneho systému.

Pred plastickou operáciou močovodu pacient absolvuje vyšetrenie a testy.

Pred operáciou je predpísané kompletné diagnostické vyšetrenie. To odhalí nielen povahu a úroveň, ale posúdi aj individuálnu neznášanlivosť pacienta na množstvo používaných liekov a vylúči prítomnosť sprievodných patologických procesov. Absencia faktorov brániacich chirurgickej intervencii umožňuje ošetrujúcemu lekárovi stanoviť dátum plastickej chirurgie.

Typy operácií

Intervencia sa vykonáva v celkovej anestézii po stanovení dávky anestézie (počas diagnostických postupov). Na uľahčenie odtoku moču počas plastickej chirurgie počas rehabilitačného obdobia je inštalovaný katéter. Liečba sa vykonáva prostredníctvom:

• segmentálna náhrada močovodu tkanivami močového mechúra alebo čriev (črevná plastika);
• zošitím močových ciest s odstránením postihnutého segmentu (prípadne pri operácii malého segmentu) - ureteroureteroanastomóza;

Črevný plast

Čiastočná a úplná náhrada močovodov zahŕňa nahradenie orgánových tkanív tkanivami čreva. Časť čreva (izolovaná) sa vytvorí pomocou katétra a prišije sa k obličkovému kalichu, aby sa vytvorila nová časť močovodu. Pri segmentálnej plastike dochádza k šitiu zdravého segmentu močového traktu s vytiahnutým katétrom. Ten bude slúžiť ako močovod, kým sa úplne neobnovia funkcie obnoveného segmentu. Čiastočná plastika sa používa na odstránenie nádorov a veľkých lézií.

Operácia Boari

Postup je charakterizovaný tvorbou trubice močovodu z tkaniva močového mechúra. Zo stien močového mechúra sa vyreže oblasť väčšia ako postihnutá oblasť (aby sa zabránilo stlačeniu močovodu), pričom sa vloží plastová hadička. Operácia Boari je predpísaná, keď dôjde k porušeniu močovodov na oboch stranách. Súčasne sa z tkanív močoviny vytvárajú rúrky, ktorých operovaná oblasť je počas procedúry zošitá. Na mieste vyrezanej oblasti je v močovine inštalovaná drenáž.

Endoplastika ústia močovodu

Postup možno predpísať, ak má pacient vezikoureterálny reflux. Počas operácie dochádza k menšiemu poškodeniu orgánov so zníženým rizikom vzniku patológií a komplikácií po zákroku. Plastická chirurgia sa vykonáva zavedením objemotvorného gélu pod sliznicu ihlou. Tým sa rozšíri ústie močovodu, po ktorom sa v pooperačnom období na 12 hodín zavedie katéter.

Močovody sú najviac náchylné na traumu počas gynekologických operácií.. Existuje vysoké riziko poškodenia močovodov pri predĺženej exstirpácii maternice s príveskami pre rakovinu krčka maternice; počas operácií na odstránenie intraligamentárnych cýst, keď sa zmení topografia močovodov; pri operáciách endometriózy močových ciest (pri vaginálnom prístupe je vyšetrenie operačného poľa veľmi obmedzené); so supravaginálnou amputáciou maternice pre myómy vychádzajúce z krčnej oblasti a siahajúce až do močového mechúra. V súčasnosti sa pri rozsiahlych gynekologických operáciách, aby nedošlo k poškodeniu močovodov, izolujú v dĺžke 5-6 cm.Zároveň je ťažké vylúčiť poškodenie adventície močovodov, zdá sa, že skeletujú , najmä v prípadoch ich zapojenia do zápalového alebo nádorového procesu. Kompletná priesečník oboch močovodov je zriedkavý, jeden močovod - v 1,5-8% prípadov. Často dochádza k parietálnemu (neúplnému) poškodeniu močovodov. Okrem toho sa močovody môžu podviazať pri podviazaní krvácajúcich ciev a môžu byť zamenené za zrasty a podviazané.

Prekročenie močovodov. Pri prekročení oboch močovodov v najbližších hodinách alebo počas 2-3 dní nedochádza k močeniu a vylučovaniu moču. Pozoruje sa anúria, bolesť v dolnej časti brucha. Palpáciou v suprapubickej oblasti možno zistiť príznaky infiltrácie moču v panve. Vzniká obraz vzostupnej pyelonefritídy (objavuje sa hektická teplota, krvná leukocytóza stúpa na 24 000 - 30 000). Pacienti s priesečníkom jedného močovodu nepozorovane počas operácie sa sťažujú na tupú boľavú bolesť v oblasti obličiek na strane lézie a v suprapubickej oblasti. Dochádza k zvýšeniu telesnej teploty. Vyvíja sa klinický obraz jednostrannej pyelonefritídy. Po 2-3 týždňoch pacienti zaznamenajú uvoľnenie moču z vagíny, to znamená, že sa vytvorí ureterovaginálna fistula. Opísané javy sa nevyvíjajú tak rýchlo s parietálnymi poraneniami močovodov. Ale v oboch prípadoch proces končí tvorbou ureterovaginálnych fistúl. Porušenie odtoku moču z obličiek v prípade poškodenia močovodov, cikatricko-sklerotické zmeny v oblasti poškodenia vytvárajú predpoklady pre rozvoj hydroureteronefrózy a v konečnom dôsledku zlyhanie obličiek.

Úplná priesečník alebo parietálne poškodenie močovodov počas chirurgického zákroku je zriedkavo zistené, pretože pozornosť lekára je zameraná na boj proti krvácaniu. Následná diagnóza je založená na údajoch zo špeciálnych urologických štúdií. Pri chromocystoskopii, ak dôjde k priesečníku močovodov, ich ústa sa nestiahnu, indigokarmín nevstúpi do močového mechúra. Pri jednostrannom priesečníku močovodu na strane poranenia sa ústa nesťahujú, neuvoľňuje sa z nich indigokarmín, na opačnej strane sa z úst uvoľňuje indigokarmín. Pri parietálnom poškodení močovodov sa otvory sťahujú zriedkavo a slabo, indigokarmín sa uvoľňuje pomalým prúdom. Cenné informácie možno získať pomocou vylučovacej urografie: tok kontrastného moču do panvového tkaniva naznačuje stranu poškodenia a jeho úroveň.

Diagnóza ureterovaginálnych fistúl tiež vyžaduje použitie špeciálnych metód urologického výskumu. Farbenie vaginálneho tampónu chromocystoskopiou vám teda umožňuje zistiť prítomnosť ureterovaginálnej fistuly a niekedy aj stranu poranenia. Detekcia vylučovania indigom zafarbeného moču podaného intravenózne pri vyšetrovaní vagíny v zrkadlách pomáha určiť aj ureterovaginálnu fistulu a v niektorých prípadoch aj stranu lézie. Pri podozrení na takzvané nekompletné ureterovaginálne fistuly, ktoré sa tvoria s parietálnym poškodením močovodov, odporúčame nasledujúci diagnostický postup. Vagína sa pevne upchá, jeden z močovodov sa katetrizuje a do panvy sa retrográdne vstrekne 1-2 ml indigokarmínu. Ureterálny katéter sa okamžite odstráni. Farbením tampónu indigokarmínom sa zisťuje prítomnosť ureterovaginálnej fistuly a strana poranenia. Rovnaká manipulácia sa musí zopakovať na druhej strane.

Vaginografia má vysokú diagnostickú hodnotu pri zisťovaní ureterovaginálnych fistúl. Zadajte colpeirinter. Po nafúknutí balónika alebo naplnení tekutinou sa do vagíny vstrekne cez zabudovaný katéter kontrastná látka, ktorá cez fistulu prenikne do močovodu a naplní pyelocaliceálny systém a vykoná sa urografia. Na röntgenových snímkach na strane lézie sa získa rovnaký obraz ako pri retrográdnej ureteropyelografii, čo umožňuje určiť stranu poškodenia.

Ak počas operácie alebo 1. deň po nej spozorujete priesečník močovodu, okamžite obnovte jeho celistvosť prišitím konca na koniec, konca na stranu alebo zo strany na stranu na plastovú hadičku alebo katéter. Parietálne poranenia močovodu, ktoré sa počas operácie nezaznamenajú, sa môžu liečiť konzervatívne katetrizáciou počas 8-10 dní. Pri vytvorených ureterovaginálnych fistulám sa dodržiava zásada zachovania orgánu. Kvôli technickým ťažkostiam plastickej chirurgie v počiatočných štádiách a zlým stavom (infiltrácia moču, hnisanie) sú niektorí urológovia v prvom štádiu obmedzení na aplikáciu pyelo- alebo pefrostómie a drenáž panvového tkaniva a potom 2-3 mesiace po operácii vykonajú ureterocystoneostómiu. Pri veľkých defektoch močovodu, keď nie je možná ureterocystoneostómia pre jeho vysoké napätie, sa vykonávajú operácie ako Boari. Tak sa obnoví normálna činnosť obličiek.

Podviazanie močovodov. V prípade podviazania oboch močovodov si pacienti v prvých 2-3 dňoch všimnú silnú paroxysmálnu bolesť v oblasti obličiek. Pozoruje sa anúria, rýchlo sa rozvíja obraz akútneho zlyhania obličiek a bilaterálna pyelonefritída. Pri jednostrannej ligácii sa v dôsledku kompenzačnej funkcie kontralaterálnej obličky nevyvinie akútne zlyhanie obličiek, ale u pacientov sa vyskytujú ťažké záchvaty, renálna kolika na strane poranenia. Ak sa neprijmú naliehavé opatrenia, môže sa vyvinúť akútna pyelonefritída a ureterohydronefróza.

Anúria v nasledujúcich hodinách po operácii a v nasledujúcich 24-48 hodinách, zvýšený výskyt javov akútneho zlyhania obličiek (azotémia, dysselektrolytémia), metabolická acidóza, hyperhydratácia, zvýšenie ESR, EKG údajov (príznaky toxickej myokarditídy), edém naznačuje, že oba močovody sú zviazané. Na vylučovacích urogramoch zhotovených v prvých hodinách po operácii, keď je ešte zachovaná vylučovacia funkcia obličiek, dochádza k rozšíreniu panvového systému, kontrastná látka sa nedostáva do močového mechúra pre prekážku v distálnych močovodov, tzv. nad prekážkami sú rozšírené močovody. V prípade podviazania jedného z močovodov sa opísané rádiografické zmeny nachádzajú na strane poranenia. Pri chromocystoskopii pri obojstrannom poškodení je močový mechúr prázdny, moč nevstupuje do močového mechúra, márne sa silne a rýchlo zmenšujú ústia močovodov. Indigokarmín sa nevylučuje z úst. Pri podviazaní jedného močovodu sa nachádza podobný obraz na strane poranenia, z kontralaterálnych úst vychádzajú silné prúdy moču, intenzívne zafarbené indigokarmínom. Pri pokuse o katetrizáciu močovodov je neprekonateľná prekážka na úrovni 5-6 cm na oboch stranách (pri obojstrannom poškodení) alebo na jednej strane (pri jednostrannom poškodení). Na retrográdnom ureterograme je močovod naplnený len v dolnej tretine.

Pri anúrii, rozvoji akútneho zlyhania obličiek, to znamená, že keď sa stanoví diagnóza podviazania oboch močovodov, operácia by sa mala vykonať najneskôr do 48 hodín.Rana sa zašije, izolujú sa močovody a odstránia sa ligatúry. Obnovte priechodnosť močovodov a normálny priechod moču. Pri jednostrannom poškodení sa ligatúra odstráni aj z poškodeného močovodu v nasledujúcich 48 hodinách, ak sa tak stane neskôr, bude treba poškodenú časť močovodu resekovať a jej konce anastomizovať, inak sa vytvorí striktúra v r. oblasť poškodenia.

Skeletonizácia močovodu. Tento typ poškodenia sa prejavuje vo vzdialenejšom období, ako je opísané vyššie. 4-6 mesiacov po gynekologickej operácii sa pacientky sťažujú na tupú boľavú bolesť v oblasti jednej alebo oboch obličiek. Subfebrilná teplota je zaznamenaná vo večerných hodinách. Pravidelne sa bolesť zhoršuje, stáva sa paroxysmálnou. Pri vyšetrovaní takýchto pacientov sa upozorňuje na bledosť kože, potiahnutý jazyk, strednú arteriálnu hypertenziu. Zväčšené obe alebo jedna oblička sa palpujú, pričom stupeň bolesti je rôzny. Symptóm Pasternatského je slabo pozitívny na jednej alebo oboch stranách. Možné sú dysurické javy a zakalený moč viditeľný okom.

Zvýšenie jednej alebo oboch obličiek, určené palpáciou, naznačuje prítomnosť hydroureteronefrózy na jednej alebo oboch stranách. Údaje vylučovacej urografie, retrográdnej pyelografie umožňujú stanoviť diagnózu hydroureteronefrózy, ktorá vznikla na podklade tvorby striktúr močovodov v distálnych úsekoch v dôsledku ich skeletonizácie pri gynekologických operáciách. Podobné zmeny na močovodoch možno pozorovať aj bez ich skeletonizácie pri gynekologickej operácii. K vzniku striktúr močovodov môže prispieť aj rozvoj jazvovo-sklerotických procesov v panvovom tkanive, najmä po rádioterapii.

Vo väčšine prípadov sú po skeletalizácii močovodov ich striktúry dosť výrazné na dĺžku (až 8-10 cm), preto je najčastejšou chirurgickou liečbou anastomóza močovodu s močovým mechúrom pomocou operácií typu Boari.

Pre lepšiu orientáciu pri gynekologickej operácii odporúčame prekatetrizáciu oboch močovodov. Pre zistenie traumy močovodov počas operácie považujeme za vhodné v štádiu izolácie močovodu podať intravenózne indigokarmín. Táto technika je podľa našich údajov spoľahlivá na zisťovanie porušení integrity močovodov. Pri izolácii močovodov musíte byť veľmi opatrní, snažiť sa, ak je to možné, nenarušiť jeho trofizmus.