Problém akútneho zápalu slepého čreva počas tehotenstva. Vlastnosti diagnostiky a liečby apendicitídy u tehotnej ženy - je možné vykonať operáciu

Príčiny apendicitídy zahŕňajú:

Tieto faktory vedú k zablokovaniu, to znamená k výskytu zátky v lúmene prílohy, v dôsledku čoho sa v tejto zóne aktívne množia patogénne mikróby. Strečing, slepé črevo nie je dostatočne zásobené krvou, vzniká zápalový proces. Spôsobuje výraznú bolesť, pretože dráždi nervové bunky. Nedostatok včasnej diagnózy ochorenia vedie k prechodu apendicitídy do purulentného štádia.

Niektoré choroby infekčnej povahy môžu prispieť k rozvoju apendicitídy:

• brušný týfus;
• tuberkulóza;
• yersinióza.

Príčinou tohto ochorenia môže byť vaskulitída - zápal stien krvných ciev.

Symptómy

Prejavy ochorenia u dojčiacich matiek závisia od jeho štádia. Príznaky akútnej apendicitídy zahŕňajú:

• pocity bolesti - spravidla sú lokalizované v oblasti nad pupkom alebo v jeho blízkosti, existujú však situácie, keď je ťažké izolovať miesto bolesti. S rozvojom ochorenia sa nepohodlie presúva na pravú stranu brucha. V tomto prípade možno bolesť opísať ako tupú, nezastavujúcu sa, ale znesiteľnú, ktorá postupuje s pohybom a dokonca aj kašľom. Vážnejšie štádiá ochorenia môžu prebiehať bez bolestí, ktoré sú spojené s odumieraním nervových zakončení slepého čreva. Takáto situácia je mimoriadne nebezpečná, pretože ju dojčiaca matka odhaduje ako zlepšenie, hoci v skutočnosti sa v blízkej budúcnosti môžu objaviť významné komplikácie vo forme zápalu pobrušnice a črevnej obštrukcie;
• poruchy normálneho fungovania žalúdka, ktoré vedú k nevoľnosti, zriedkavým epizódam zvracania, pocitu suchosti slizníc v ústach, zníženej chuti do jedla, jednorazovým poruchám stolice;
• zvýšenie telesnej teploty až na 38-39 stupňov;
• prudké skoky v krvnom tlaku;
• zlyhania v procesoch dýchania a srdcového tepu (nestabilita rytmu).

Chronické štádium apendicitídy nemá jasné príznaky. Dojčiace dievča môže pravidelne pociťovať bolesť v bruchu, ktorá sa stáva výraznejšou pri intenzívnej fyzickej aktivite a zmene polohy. Táto forma ochorenia spravidla nie je sprevádzaná ďalšími príznakmi a nijako sa neprejavuje.

Diagnóza apendicitídy u dojčiacej matky

Diagnóza ochorenia je založená na predbežnom zbere anamnézy, analýze sťažností a vyšetrení pacienta. Lekár berie do úvahy aj rodinnú anamnézu a históriu života, to znamená, že sa bude zaujímať o nasledujúce otázky:

• aké choroby boli prítomné v detstve;
• či existovali infekcie infekčnými chorobami;
• či boli vykonané chirurgické zákroky;
• či blízki pokrvní príbuzní trpia problémami s gastrointestinálnym traktom.

Je povinné vykonať vyšetrenie pacienta, vrátane:

• palpácia brucha;
• meranie telesnej teploty;
• posúdenie stavu slizníc a kože.

Skúsený odborník môže diagnostikovať niektoré zo špeciálnych príznakov apendicitídy, ako napríklad:

• tok bolesti z oblasti okolo pupka do pravého podbruška;
• výskyt nepríjemných pocitov v pravej iliačnej zóne počas perkusie prednej brušnej steny;
• silná bolesť pri zdvíhaní ruky ležiacej na pravej iliačnej oblasti;
• progresia bolesti pri pokuse prevrátiť sa na ľavú stranu tela.

V zozname povinných laboratórnych testov pri diagnostikovaní apendicitídy sú:

Komplikácie

Negatívne dôsledky choroby zahŕňajú:

• zápal pobrušnice;
• intraabdominálne krvácanie;
• hnisanie miesta rezu;
• tvorba zrastov medzi brušnými orgánmi, peritoneom a panvovými orgánmi;
• prerazenie slepého čreva a vyliatie jeho obsahu do brušnej dutiny;
• sepsa;
• purulentná pyleflebitída;
• chronická apendicitída.

Liečba

Čo môžeš urobiť

Liečba apendicitídy sa vykonáva výlučne chirurgicky, takže samoterapia môže spôsobiť značné poškodenie zdravia dojčiacej matky a spôsobiť vážne komplikácie. Keď sa objavia alarmujúce príznaky choroby, mali by ste okamžite zavolať lekára.

Čo robí lekár

Pred operáciou lekár vykoná vyšetrenie a špeciálnu prípravu pacienta. Počas operácie sa slepé črevo môže odstrániť z tela dvoma spôsobmi: rezom (laparotómia) alebo malým otvorom (laparoskopia) v brušnej stene. Posledná možnosť sa stáva čoraz populárnejšou a má najmenšie dôsledky na zdravie a vzhľad dojčiaceho dievčaťa.

Pooperačné obdobie si vyžaduje zníženie fyzickej aktivity asi o 1-2 mesiace, pokoj na lôžku v prvých dňoch, pozorovanie chirurga a terapeuta, ako aj včasné ošetrenie rany.

V budúcnosti by mal pacient dodržiavať určitú diétu, ktorá vylučuje muffiny, mastné, kyslé, vyprážané, korenené jedlá, kávu, alkohol a polotovary. Jedlá by mali byť čiastkové a časté. Môžu byť potrebné ďalšie vitamíny.

Zápal slepého čreva je zápal slepého čreva slepého čreva, ktorý sa nazýva slepé črevo. Slepé črevo sa dlho považovalo za zbytočné. Teraz vedci zmenili názor: tento orgán je predsa „rezervou“ pre črevnú mikroflóru, vďaka ktorej sa zotavuje z chorôb.

Pri zápale prílohy je však operácia na jeho odstránenie povinná, a to aj počas tehotenstva, pretože bez chirurgického zákroku dôjde k prasknutiu procesu a zápalu brušnej dutiny, čo povedie k smrti plodu.

Obrázok 1 - Umiestnenie slepého čreva v ženskom tele

Apendicitída počas tehotenstva: je to možné?

Riziko vzniku apendicitídy počas tehotenstva je vyššie ako v normálnom stave. Takže tehotenstvo je faktorom pre vznik zápalového procesu v prílohe.

Je to pravdepodobne spôsobené tým, že zväčšená maternica vytláča brušné orgány a vyvíja na ne tlak. Takéto stláčanie narúša krvný obeh v slepom čreve, kvôli čomu opuchne a zapáli sa.

Ďalším dôvodom vzniku apendicitídy u tehotných žien je skutočnosť, že nastávajúce matky produkujú veľké množstvo hormónu progesterónu, ktorý uvoľňuje hladké svalstvo vnútorných orgánov, vrátane svalov tráviaceho traktu. V dôsledku toho sa jedlo oneskoruje a dochádza k zápche, v dôsledku čoho sa výkaly vytvrdzujú. Tieto fekálne kamene môžu pre svoj pomalý pohyb v hrubom čreve preniknúť aj do slepého čreva, čím prispievajú k jeho upchatiu a zápalu.

Prečo je akútna apendicitída nebezpečná počas tehotenstva?

Počas obdobia nosenia dieťaťa by žena mala počúvať najmenšie zmeny vo svojom vlastnom zdravotnom stave. Neochota tehotnej ženy ísť k lekárovi, keď sa objavia možné príznaky apendicitídy, povedie k hrozným následkom.

Pre dieťa je takýto ľahostajný postoj vyjadrený vo forme hladovania kyslíkom (hypoxia) a predčasného oddelenia placenty. Pre nezodpovednosť takejto matky hrozí bábätku smrť.

Žena sa sama vystavuje riziku vzniku črevnej obštrukcie, infekčného a zápalového procesu v pobrušnici, masívnej strate krvi, septickému šoku a ďalším veciam.

Pri pretrhnutí procesu sa vykoná cisársky rez, bez ohľadu na gestačný vek sa odstráni maternica a vajíčkovody.

Etapy vývoja akútnej apendicitídy

Prvá etapa v medicíne je tzv katarálny. Je charakterizovaný zápalom procesu, bolesťou brucha (zvyčajne v pupku), niekedy nevoľnosťou a vracaním. Jeho trvanie je od 6 do 12 hodín.

Ak sa v tomto čase operácia nevykoná, objavia sa ďalšie komplikácie vo forme sekundy ( flegmonózne) štádium, počas ktorého dochádza k deštrukcii tkanív prívesku, objaveniu sa vredov a hromadeniu hnisu. Neustále boľavé bolesti sa presúvajú na pravú stranu, telesná teplota môže stúpnuť až na 38°C*. Toto štádium akútnej apendicitídy trvá približne 12-24 hodín.

Ďalej dochádza k nekróze stien apendixu a jeho prasknutiu – tretiemu ( gangrenózny) štádium. Nepríjemné pocity môžu na chvíľu ustúpiť, ale potom pri kašli príde silná bolesť brucha. Trvanie tretej fázy apendicitídy je 24-48 hodín.

Posledným štádiom je prasknutie slepého čreva a zápal pobrušnice ( zápal pobrušnice) v dôsledku požitia obsahu procesu do brušnej dutiny. Ďalej, bez chirurgického zákroku, situácia končí pre oboch smrťou.

* Pamätajte, že počas tehotenstva je normálna telesná teplota o niečo vyššia ako u netehotnej ženy a dosahuje 37,4 ° C (u niektorých až 37,6 ° C).

Uveďme štatistiku úmrtnosti plodu pri zápale apendixu u matky.

Tabuľka ukazuje, že progresia ochorenia zvyšuje riziko úmrtia dieťaťa.

Preto nebude fungovať čakať a ľahnúť si a liečba ľudovými prostriedkami v tejto situácii tiež nepomôže. Pri najmenšom podozrení na apendicitídu by ste sa mali okamžite poradiť s lekárom alebo zavolať sanitku. Ignorovanie symptómov bude mať katastrofálne následky.

Ak existuje podozrenie na apendicitídu, nemôžete:

• priloženie vyhrievacej podložky na žalúdok - to len urýchľuje zápalové procesy a takéto teplo dieťaťu len ublíži;
• užívajte antispazmodiká a lieky proti bolesti - diagnostika je ťažká a pri vyšetrení lekárom nedôjde k správnej reakcii;
• niečo na jedenie a pitie – operácia sa robí nalačno, inak sa zvyšuje riziko komplikácií počas operácie.

Príznaky apendicitídy počas tehotenstva

Počas tehotenstva sa apendicitída vyskytuje atypicky. Môže chýbať vracanie a nevoľnosť.

Hlavným príznakom apendicitídy počas tehotenstva je bolesť na pravej strane. Lokalizácia bolesti (pozri obrázok 2) a jej intenzita sa líšia v závislosti od obdobia: čím dlhšie je obdobie tehotenstva, tým výraznejšia je bolesť.

V počiatočných štádiách (prvý trimester) sa v dôsledku absencie brucha pociťuje bolesť v blízkosti pupka, potom sa presunie do pravej bedrovej oblasti. S kašľom a napätím sa stáva výraznejším.

V druhom trimestri zväčšená maternica posúva slepé črevo dozadu a hore, takže bolesť je pociťovaná v blízkosti pečene (na pravej strane, niekde na úrovni pupka).

V posledných fázach tehotenstva to bolí presne pod rebrami, je to pocit ako niekde za maternicou. Tiež bolesť môže byť daná dolnej časti chrbta na pravej strane.

Obrázok 2 - Umiestnenie slepého čreva u tehotných žien v závislosti od dĺžky tehotenstva

Ako samostatne diagnostikovať apendicitídu? Príznaky apendicitídy počas tehotenstva sú rozmazané v dôsledku prirodzených zmien v tele budúcej matky. Existujú však dve vedecké metódy alebo príznak prítomnosti apendicitídy u tehotnej ženy:

1. Zvýšená bolesť pri otáčaní z ľavej strany na pravú (príznak Taranenka).
2. Zvýšená bolesť v polohe na pravej strane v dôsledku tlaku maternice na slepé črevo (Mikhelsonov príznak).
3. Nevoľnosť, vracanie, spolu s poruchami trávenia (hnačka) a tupá neustála bolesť na pravej strane.

Ak sa príloha nachádza v blízkosti močového mechúra, objavia sa príznaky cystitídy: časté močenie, bolesť v perineu, vyžarovanie do nôh.

Príznaky peritonitídy (zápal brušnej dutiny): vysoká telesná teplota, zrýchlený pulz, dýchavičnosť, nadúvanie.

Diagnostika a liečba apendicitídy počas tehotenstva

Diagnóza apendicitídy počas tehotenstva je trochu ťažká. Zvyčajne sa pomocou röntgenových lúčov zisťujú fekálne kamene prilepené na križovatke procesu so slepým črevom. Ale počas tehotenstva je ožiarenie röntgenom škodlivé, najmä v počiatočných štádiách, pretože takéto lúče narúšajú delenie embryonálnych buniek, čo môže viesť k rozvoju chorôb nervového systému plodu alebo k narodeniu vážne chorého dieťaťa.

Pokiaľ ide o ultrazvuk (ultrazvuk), používa sa iba na vylúčenie chorôb vnútorných pohlavných orgánov ženy, pretože bolesť pri zápale maternice a príveskov sa často zamieňa s bolesťou pri apendicitíde. Na diagnostikovanie apendicitídy nie je ultrazvuk veľmi informatívny, pretože počas tehotenstva maternica zatlačí prívesok slepého čreva hlboko do a apendix nie je možné zobraziť.

Upozorňujeme, že príznaky gynekologických ochorení nie sú nevoľnosť, vracanie a hnačka. To je typické pre apendicitídu a iné ochorenia gastrointestinálneho traktu.

Pri podozrení na apendicitídu lekári nevyhnutne odoberajú krvné a močové testy: akýkoľvek zápalový proces zvyšuje obsah lymfocytov v týchto látkach na vysoké hodnoty.

Hlavnou metódou diagnostiky apendicitídy je vyšetrenie tehotnej ženy chirurgom, ktorý prehmatá (nahmatá) žalúdok a vypočúva pacienta:

• aká silná je bolesť (bezvýznamná, neznesiteľná);
• či sa cíti pri chôdzi, kašli alebo zdvíhaní pravej nohy pri ležaní;
• aká bola telesná teplota;
• Vyskytla sa nevoľnosť, vracanie atď.

Kvôli miernym príznakom ženy v pozícii častejšie pôjdu do nemocnice v neskorších štádiách ochorenia. Existuje päťkrát viac tehotných žien s gangrenóznou apendicitídou ako netehotných žien.

Jedinou liečbou apendicitídy je apendektómia (operácia na odstránenie slepého čreva). Vystrihnite prílohu jedným z dvoch spôsobov:

• laparotomicky - nad procesom sa urobí desaťcentimetrový rez;
• laparoskopicky - urobia sa tri vpichy do brucha.

Počas tehotenstva sa častejšie používa druhý variant operácie.
Laparoskopia sa vykonáva pomocou trubice s optickou kamerou a dvoma manipulačnými zariadeniami. Táto technika nezanecháva žiadne švy, čo je dôležité pre estetiku ženského tela.

Pacientka je operovaná v celkovej anestézii, aby sa nastávajúca mamička netrápila. V neskorších štádiách je možné vykonať núdzový cisársky rez.

Po operácii je tehotná pravidelne vyšetrovaná gynekológom. Predpísať pokoj na lôžku. Vstávať môžete len 4-5 dní.

Po operácii musíte dodržiavať diétu predpísanú lekárom. Prvé dva dni môžete strúhané obilniny, zemiakovú kašu, kurací vývar, mliečne výrobky. Potom sa do stravy postupne zavádzajú polievky nasekané mixérom, miešané vajcia bez oleja, parné kotlety, ale čerstvé ovocie sa zaraďuje až na štvrtý deň. Po troch mesiacoch sú povolené sladkosti, vyprážané jedlá, nápoje s plynmi.

Na siedmy deň sa stehy bezbolestne odstránia (laparotómiou). Tehotné ženy nekladú na brucho ľad, vyhrievacie podložky a iné záťaže.

Zdravotnícky personál vykonáva prevenciu komplikácií a porúch peristaltiky tráviaceho traktu a predpisuje:

• tokolytiká - lieky, ktoré uvoľňujú svaly maternice a zabraňujú predčasnému pôrodu;
• vitamíny, ktoré posilňujú imunitu a sú potrebné na ochranu plodu (tokoferol, kyselina askorbová);
• antibiotická terapia (trvanie 5-7 dní);
• fyzioterapia.

Po prepustení je žena zaradená do rizikovej skupiny pre potrat a predčasný pôrod. Prevencia fetoplacentárnej insuficiencie.

Ak dôjde k pôrodu krátko po odstránení prílohy, potom lekári vykonajú úplnú anestéziu a aplikujú obväz na švy, robia všetko veľmi opatrne a opatrne.

Pamätajte, že včasným vyhľadaním lekárskej pomoci sa možno vyhnúť život ohrozujúcim následkom pre matku a dieťa.

Zdravie pre vás a vaše puszozhitely!

ÚVOD

Aktuálnosť témy diplomovej práce je daná tým, že akútna apendicitída je v súčasnosti najčastejšou príčinou urgentných chirurgických výkonov u tehotných žien. Takže medzi všetkými tehotnými ženami je 2 až 5% žien, u ktorých sa stále vyvíja taký stav, ako je apendicitída. Hlavným predisponujúcim faktorom môže byť prudké zvýšenie objemu maternice, čo samozrejme môže spôsobiť určité posunutie celého dodatku a v dôsledku toho porušenie jeho normálneho zásobovania krvou. A to zase môže viesť k rôznym zápalovým procesom. Musím povedať, že existuje množstvo ďalších skutočných dôvodov pre rozvoj apendicitídy počas tehotenstva. A to: sklon k zápche a posunutie slepého čreva a rôzne zlyhania v celom imunitnom systéme ženy, čo môže viesť k zmenám vo všeobecných vlastnostiach krvi. Obrovskú úlohu v tom zohráva bežná vyvážená strava a samozrejme abnormálne umiestnenie procesu priamo v brušnej dutine.

Obtiažnosť rozpoznania akútnej apendicitídy je dobre známa najmä u tehotných žien. Klinika, ktorá vzniká napríklad predčasným ukončením tehotenstva alebo jeho ohrozením, je schopná za určitých podmienok vyvolať obraz akútneho zápalu slepého čreva. Rovnaký stav sa môže vyskytnúť pri neúplných neinfikovaných potratoch, perforácii maternice počas kriminálneho potratu a iných patologických stavoch orgánu (Dekhtyar E.G. Akútna apendicitída u žien. M., 1965, 194 s.; Kalitievsky P.F. Choroby slepého čreva. M. , 1970, 202 s., Kasymov Sh.Kh. Niektoré klinické a laboratórne ukazovatele v diagnostike rôznych foriem akútnej apendicitídy. Abstrakt kandidáta z dis. Taškent, 1973).

Cieľom tejto práce je úloha pôrodníctva v manažmente tehotenstva a pôrodu pri akútnej apendicitíde.

Predmetom štúdie sú tehotné ženy s akútnou apendicitídou.

Predmetom štúdie je úloha pôrodníctva v manažmente gravidity s akútnou apendicitídou.

Ciele výskumu:

1.Študovať etiológiu, patogenézu akútnej apendicitídy počas tehotenstva

2.Zvážte vlastnosti priebehu tehotenstva a pôrodu.

3.Zistiť znaky manažmentu tehotenstva a pôrodu pri akútnej apendicitíde a úlohu pôrodníctva pri analýze výskytu akútnej apendicitídy počas tehotenstva a pôrodu.

4.Uveďte komplex liečebných a preventívnych opatrení pri akútnej apendicitíde a jej komplikáciách počas tehotenstva.

Integrovaný prístup k diagnostike akútnej apendicitídy, vývoj vyšetrovacieho algoritmu, racionálny chirurgický a pôrodnícky manažment tehotných žien s podozrením na akútnu apendicitídu tak zníži výskyt pôrodníckych a chirurgických komplikácií, ako aj perinatálnych strát.

KAPITOLA 1. AENDICITÍDA V TEHOTENSTVE: ZNAKY, PRÍZNAKY A DIAGNOSTIKA

1Akútna apendicitída v tehotenstve

Akútna apendicitída je najčastejšou mimomaternicovou operáciou u tehotných žien. Podľa rôznych autorov sa výskyt akútnej apendicitídy pohybuje od 0,38 do 1,41 na 1000 tehotných žien. Vo všeobecnosti sa však výskyt akútnej apendicitídy u tehotných žien nezvyšuje. Diagnóza akútnej apendicitídy u tehotných žien je pomerne náročná, najmä v treťom trimestri tehotenstva. Hlavným problémom je, že anorexia, nevoľnosť, vracanie a neurčité bolesti brucha sú počas tehotenstva bežné. Palpácia brucha je tiež oveľa náročnejšia kvôli zväčšeniu maternice. Menej časté je ochranné napätie svalov prednej brušnej steny a príznaky podráždenia pobrušnice, keďže svaly brucha sú značne oslabené. Diagnózu akútnej apendicitídy u tehotných žien navyše komplikuje skutočnosť, že slepé črevo a apendix sú posunuté zväčšenou maternicou.

V roku 1932 Bayer (Baer) vyšetril 78 tehotných žien. Vykonal irrigoskopiu, v dôsledku ktorej zaznamenal stupeň posunutia slepého čreva v závislosti od trvania tehotenstva. Po treťom mesiaci tehotenstva je slepé črevo posunuté nad bod McBurney (McBurney). Do ôsmeho mesiaca sa u 93 % žien našlo apendix nad hrebeňom bedrovej kosti a u 80 % bola spodina apendixu nasadená v horizontálnej rovine.

S nárastom maternice sa apendix otáča proti smeru hodinových ručičiek s posunom svojho vrcholu v smere hlavy. V dôsledku toho sa lokalizácia maximálnej bolesti zistenej palpáciou brucha mení aj v závislosti od trvania tehotenstva. Okrem toho sa počas tehotenstva väčšie omentum nemôže presunúť do pravej bedrovej oblasti, čím sa ohraničí zápalový proces, čo vedie k vyššiemu výskytu difúznej peritonitídy. Pri objektívnom vyšetrení tehotnej ženy s bolesťou brucha sa odporúča vykonať nasledujúcu techniku. Pacient je vyzvaný, aby sa otočil na ľavú stranu. Ak bolesti migrujú súčasne, potom je s najväčšou pravdepodobnosťou príčina ich výskytu v maternici. Ak bolesť pretrváva v pravej iliačnej oblasti, potom s najväčšou pravdepodobnosťou ide o akútnu apendicitídu. Laboratórne údaje nehrajú v diferenciálnej diagnostike veľkú úlohu, pretože stredná leukocytóza, ktorá je charakteristická pre akútnu apendicitídu, sa spravidla vyskytuje aj počas normálneho tehotenstva. Posun leukocytového vzorca doľava však nie je typický pre normálne tehotenstvo.

Často chirurg nechce tehotnú operovať zo strachu z vyvolania pôrodu a straty plodu. Táto poloha je hrubou chybou, vedúcou k veľmi vysokému výskytu perforovanej apendicitídy (podľa literatúry až 25 %). Najlepším pravidlom pri podozrení na akútnu apendicitídu je zaobchádzať s pacientmi, ako keby neboli tehotné. Keď je slepé črevo perforované, pôrod môže začať, čo vedie k potratu alebo narodeniu predčasne narodeného dieťaťa. Peritonitída vedie k zvýšeniu frekvencie straty plodu, ktorá sa podľa rôznych autorov pohybuje od 35 do 70%. Medzi 24. a 36. týždňom tehotenstva takmer 25 % žien začne predčasný pôrod asi týždeň po apendektómii. Okrem toho existuje zvýšené riziko predčasne narodených detí u tých žien, ktoré počas tehotenstva podstúpili apendektómiu.

Bablerov výrok zo začiatku storočia zostáva aktuálny aj dnes: „Príčinou úmrtnosti na apendicitídu u tehotných žien je neskorá diagnostika a včasná liečba pacientov.“

Aby ste mohli identifikovať hlavné príznaky apendicitídy, mali by ste zistiť mechanizmus nástupu ochorenia. Ako viete, maternica počas tehotenstva sa zväčšuje a slepé črevo s prílohou stúpa nad obvyklú polohu.

Táto fyziologická zmena často vedie k zápche, ktorá následne vedie k narušeniu mikroflóry v čreve, ako aj k stagnácii obsahu čreva. Cez lúmen prílohy sa do nej vnášajú patogény (stafylokoky a Escherichia coli), kvôli tomuto faktoru sa počas tehotenstva vyskytuje apendicitída.

Okrem toho príčinou ochorenia môžu byť aj fyziologické vlastnosti tela, napríklad umiestnenie slepého čreva.

Typy apendicitídy počas tehotenstva

Existuje niekoľko foriem apendicitídy, ktorých hlavné rozdiely sú v priebehu ochorenia.

1.Jednoduchá alebo katarálna apendicitída. S touto formou je proces napätý, zväčšený, často opuchnutý. Počas katarálnej apendicitídy sa hnis zvyčajne nedostane do brušnej dutiny, pretože príloha zostáva neporušená.

2.Deštruktívna apendicitída (akútna). Táto forma je zase rozdelená do troch samostatných typov:

· gangréna,

Flegmózny

perforačné.

Flegmózna apendicitída je druhým štádiom zložitosti a nebezpečnosti po jednoduchej forme. Zároveň je slepé črevo maximálne zväčšené a naplnené hnisom. Ďalšia gangrenózna forma sa môže vyvinúť doslova za hodinu.

Pri tejto forme sa slepé črevo zlomí na jednom alebo viacerých miestach a časť hnisu sa dostane do brušnej dutiny. Ak sa nezačne včasná liečba, potom celý obsah prílohy spadne do peritoneálnej oblasti - táto forma apendicitídy sa nazýva perforovaná. Kombinácia dvoch stavov tela: tehotenstva a akútnej apendicitídy - môže byť mimoriadne nebezpečná a môže predstavovať hrozbu pre život matky a dieťaťa.

2 Príznaky apendicitídy počas tehotenstva a jej diagnostika

Hlavným príznakom akútnej apendicitídy je bolesť v dolnej časti pravej polovice brucha.

Spravidla také bolesti vznikli náhle, boli neustále, boľavé; oveľa menej často získali ostrý rezný charakter a stali sa kŕčmi. V zriedkavých prípadoch akútnemu záchvatu bolesti predchádzala neustála bolestivá bolesť na pravej strane brucha. Bolesť, zvyčajne mierna, nespôsobila postihnutie; samotné pacientky si ich vysvetlili vývojom tehotenstva.

Existujú jednoduché (t.j. katarálne) a deštruktívne (flegmonózne, gangrenózne a perforované) formy apendicitídy. Všetky z nich sú štádiami vývoja jedného procesu a na ich výskyt v progresívnom priebehu ochorenia je potrebný určitý čas: pri katarálnej apendicitíde (keď je do procesu zápalu zapojená iba sliznica procesu ) - 6-12 hodín, pre flegmonózne (zmeny možno vysledovať na sliznici, submukóznej a čiastočne na svalovej vrstve) - 12-24 hodín, pri gangréne (keď je zaznamenaná smrť všetkých vrstiev steny slepého čreva ) - 24-48 hodín: neskôr môže dôjsť aj k perforácii apendixu, pri ktorej sa črevný obsah dostane do brušnej dutiny.

Prejavy apendicitídy do značnej miery závisia od patologických zmien v procese, ako aj od jeho lokalizácie v brušnej dutine. Pokiaľ je zápalový proces obmedzený na samotný proces, bez prechodu do pobrušnice - vrstvy spojivového tkaniva pokrývajúceho steny a orgány brušnej dutiny - prejavy ochorenia nezávisia od umiestnenia v brušnej dutine. do iných orgánov a prejavujú sa bolesťami v hornej tretine brucha, ktoré sa postupne presúvajú dole na pravú stranu brucha. To môže spôsobiť nevoľnosť, vracanie. Bolesť v bruchu môže byť menšia a môže sa vyskytnúť nielen v pravej iliačnej oblasti, ale aj v iných častiach brucha. Často sa bolesť počas vyšetrenia nezistí okamžite a je určená oveľa vyššie ako maternica, často je najväčšia bolesť určená v pravej bedrovej oblasti. Charakterizovaná zvýšenou bolesťou v polohe na chrbte na pravej strane v dôsledku tlaku tehotnej maternice na zapálené ohnisko.

S ďalším rozvojom zápalového procesu sa objavuje bolesť v pravej iliačnej oblasti - v dolnej časti brucha alebo vyššie, až po hypochondrium, v závislosti od stupňa vytesnenia procesu maternicou, to znamená od gestačného veku. Symptómy peritoneálneho podráždenia (bolestivosť s prudkým odstránením ruky, ktorá tlačí na prednú brušnú stenu) u tehotných žien chýbajú alebo sú mierne v dôsledku natiahnutia brušnej steny. U tehotných žien môžu byť všetky príznaky nevyjadrené a objavujú sa neskoro.

Okrem iných znakov apendicitídy možno rozlíšiť atypické umiestnenie procesu. Takže s "vysokým" umiestnením procesu (pod pečeňou) sa príznaky gastritídy môžu objaviť s bolesťou v hornej časti brucha, nevoľnosťou a vracaním. Pri "nízkej" polohe (v panve), najmä ak proces hraničí s močovým mechúrom, môže byť obraz cystitídy - zápal močového mechúra, s bolesťou vyžarujúcou do nohy, perinea, s častým močením v malých častiach.

Vývoj apendicitídy u tehotných žien ovplyvňuje aj plod, najmä ak sa apendicitída rozvinie v druhom trimestri tehotenstva. Najčastejšou komplikáciou tehotenstva je hrozba prerušenia. Medzi ďalšie komplikácie patria pooperačné infekčné procesy, črevná obštrukcia. V zriedkavých prípadoch dochádza k predčasnému odlúčeniu normálne umiestnenej placenty, keď sa placenta odlupuje od steny maternice na viac či menej rozšírenej ploche. V tejto situácii prognóza závisí od stupňa odlúčenia - s malým oddelením a včasnou liečbou je možné tehotenstvo zachrániť. Chorioamnionitída (zápal blán) a vnútromaternicová infekcia plodu vyžadujú antibiotickú liečbu.

Pravdepodobnosť komplikácií je obzvlášť vysoká počas prvého týždňa po operácii. V tomto ohľade sú všetkým pacientom po apendektómii predpísané lieky, ktoré uvoľňujú svaly maternice. Aby sa zabránilo infekčným komplikáciám po apendektómii u tehotných žien, všetkým pacientom sú predpísané antibiotiká.

Diagnóza apendicitídy u tehotných žien je kombinovaná, to znamená, že sa vykonáva v niekoľkých fázach.

1.Vyšetrenie lekárom a výsluch pacienta. V tomto štádiu lekár na základe primárnych znakov stanoví predpokladanú diagnózu. Pacienti majú často horúčku, bolesť sa zvyšuje pri chôdzi alebo zmene polohy.Pacient nájde nútenú polohu, v ktorej sa bolesť cíti najmenej. Stanovenie apendicitídy u tehotných žien je mimoriadne ťažké, pretože vzhľadom na umiestnenie apendixu a natiahnutie prednej steny pobrušnice niekedy chýbajú niektoré znaky typické pre toto ochorenie. Avšak v skorších štádiách tehotenstva môže pacientka pociťovať odrazovú bolesť pri sondovaní.

2.Odber krvi. Táto diagnostická metóda je potrebná na potvrdenie predpokladanej diagnózy, ktorú lekár stanovil po vyšetrení a rozhovore s pacientom. V krvi sa pri zápale prílohy zvyšuje počet leukocytov (bielych krviniek). V počiatočnom štádiu ochorenia môže byť zloženie krvi normálne, ale častejšie si môžete všimnúť aspoň mierne zvýšenie leukocytov. Samotný krvný test však nemôže byť dôvodom diagnózy apendicitídy, pretože v takmer akýkoľvek zápalový proces sa zvyšuje počet bielych krviniek.

.Vyšetrenie moču pod mikroskopom. Táto analýza môže naznačovať zápal slepého čreva, pretože apendicitída v moči pacienta môže obsahovať biele a červené krvinky, ako aj baktérie. Nie je však možné vyvodiť závery len na základe týchto štúdií, pretože rovnaké príznaky môžu naznačovať ochorenia obličiek alebo urogenitálneho systému.

.Ultrazvukový postup. Definícia apendicitídy pomocou ultrazvukového prístroja nie je vždy účinná, pretože apendicitída je viditeľná iba u 50% pacientov.

.laparoskopická metóda. Tento postup je jediný spôsob, ako presne diagnostikovať apendicitídu. Pri laparoskopii lekár zavedie do brušnej dutiny malú hadičku s kamerou. Na monitore sa zobrazí obraz so stavom brušnej dutiny. Ak sa zistí apendicitída, môže byť okamžite vyrezaná. Tento postup sa vykonáva v celkovej alebo epidurálnej anestézii.

Pri apendicitíde je možná len chirurgická liečba - apendektómia. Antibiotiká sa začínajú podávať pred operáciou, hneď po stanovení diagnózy, aby sa predišlo pooperačným hnisavým komplikáciám.

Pri apendektómii vykonávanej cez rez sa cez kožu a vrstvy brušnej steny nad oblasťou, kde sa nachádza slepé črevo, urobí rez dlhý 8-10 cm. Slepé črevo vyšetrí chirurg. Po preskúmaní oblasti okolo slepého čreva, aby ste sa uistili, že v oblasti nie sú žiadne iné choroby, sa slepé črevo odstráni. Ak existuje absces, môže byť odvodnený drenážmi (gumenými hadičkami), ktoré vychádzajú z abscesu a vychádzajú cez rez. Potom sa rez zašije.

3 Frekvencia akútnej apendicitídy u tehotných žien

Informácie o výskyte akútnej apendicitídy u tehotných žien v dostupnej literatúre majú deskriptívny charakter a redukujú sa na prinášanie prípadov z praxe.

Akútna apendicitída z hľadiska frekvencie výskytu však zaujíma prvé miesto v modernej patológii brušných orgánov, a to aj u tehotných žien. Podľa mnohých štúdií je akútna apendicitída bežnejšia u žien. Prevalencia chorobnosti u žien nad mužmi sa vysvetľuje blízkosťou ileocekálneho uhla k panvovým orgánom, ktoré často podliehajú zápalovým ochoreniam panvových orgánov u žien, a neurohumorálnymi charakteristikami ženského tela.

Prevalencia akútnej apendicitídy sa značne líši: podľa N.A. Vinogradov (1941) - 2,5 %, I.I. Grekov (1952) - 10%, V.I. Efimov (1959) - 1,92 %, A.A. Rusanov (1979) - 0,7 %, V.S. Saveliev a kol. (1986) - 1,4 %, I. L. Rotkov (1988) - 3,3 %.

G.I. Ivanov (1968) uvádza, že akútna apendicitída počas tehotenstva je 1,2% z celkového počtu tehotných žien.

Podľa výsledkov štúdie I.P.Korkana (1991) sa akútna apendicitída vyskytuje u 59,2% všetkých akútnych chirurgických ochorení u tehotných žien.

Ešte protichodnejšie údaje o frekvencii apendicitídy u tehotných žien sú prezentované v prácach pôrodníkov-gynekológov. Takže podľa G.T. Gentera (1937), M. Reeda a M. Irman-Weringa (Reed M. et Irrmang-Wearing M., 1936), percento pacientov s apendicitídou medzi nimi pozorovanými tehotnými ženami sa pohybovalo od 0,007 %) do 0,4 %.

Podľa N.V. Vinogradov (1941), V.R. Braitsev (1946), Ts.ANass (Nass S.A., 1956), B.I. Efimov (1959), G.I. Ivanov (1968), I.P. Korkan (1991), akútna apendicitída sa najčastejšie vyskytuje vo veku 20 až 30 rokov.

Počas pôrodu je akútna apendicitída extrémne zriedkavá a každý prípad je opísaný ako kazuistický (Feiertag G.M., 1926; Vinogradov N.A., 1941; Vvedensky K.K., 1944; Guaran R. a Martin-Laval I., 1953).

Podľa zahraničných výskumníkov (Balthazar E.J., Birnbaum B.A., Yee J., 1992; Bard J.L., O "Leary J.A., 1995) je frekvencia tejto patológie od 1:700 do 1:3000 a nemá tendenciu klesať. vo všeobecnosti prvá polovica tehotenstva predstavuje % všetkých pozorovaní. Najväčší počet pozorovaní akútnej apendicitídy pripadá na 1 (19 – 32 %) a 11 (44 – 66 %) trimester tehotenstva, menej často - v III ( 15-16%) trimestri a popôrodné obdobie (6-8%).

Apendicitída u tehotných žien je teda podľa literatúry pomerne častým ochorením so sklonom k ​​nárastu. Najčastejšie sa pozoruje u nulipar vo veku 20 až 30 rokov v I, II trimestri tehotenstva. Vo vyššie citovaných prácach nie sú uvedené spoľahlivé dôvody pre tieto znaky distribúcie výskytu apendicitídy u tehotných žien.

KAPITOLA 2

1 Etiológia, patogenéza a klinické a anatomické formy apendicitídy u tehotných žien

Problematika vplyvu gravidity na vznik, vývoj, symptómy a klinický priebeh akútnej apendicitídy nie je doposiaľ úplne vyriešená.

M.A. Terebinskaya-Popova (1924), H. Mühler (1932), C. Optits (1913) vidia dôvod exacerbácie chronickej apendicitídy u tehotných žien ako prekrvenie panvových orgánov. Na rozdiel od nich S.S. Pevsner (1926), K.K. Scrobansky (1946), V.R. Braitsev (1952) verí, že preťaženie spôsobené tehotenstvom naopak zabraňuje rozvoju apendicitídy.

V.F. Weber (1900), A.A. Zykov (1942) sa domnievajú, že hyperémia panvových orgánov a ileocekálny uhol môžu mať priaznivý účinok iba pri chronických formách apendicitídy. V akútnych prípadoch hnisavého zápalu slepého čreva naopak prispieva k šíreniu infekcie, teda k rozvoju zápalu pobrušnice. N.A. Vinogradov (1941) sa domnieva, že vedúca úloha pri stimulácii mikroflóry v slepom čreve patrí stagnácii obsahu v atonickom čreve tehotných žien. T. Kramer (1892) a E. Kehrer (1925) vysvetľujú zvýšenie virulencie bakteriálnej flóry čreva u tehotných žien znížením kyslosti žalúdočnej šťavy, teda znížením jej bariérovej úlohy.

N.L. Clado (1892), A.V. Aleksandrov (1938), I.P. Jakuntsev (1940), N.A. Vinogradov (1941) poukazuje na možnosť prechodu zápalového procesu u tehotných žien na proces pozdĺž lymfatických ciest pravých maternicových príveskov a naopak.

Tento názor však nezdieľa každý. CM. Rubashev (1928) popiera prítomnosť Cladovho väzu u žien. Podľa B.V.Ogneva (1926) sa nachádza na úseku u 33% všetkých skúmaných. A.P. Tsvetková (1944) na základe vykonaných štúdií dospela k záveru o nemožnosti normálneho lymfatického spojenia medzi apendixom a pravými príveskami, pretože tieto orgány sa vyvíjajú z rôznych embryonálnych základov.

V súčasnosti je podľa A.N. Strizhakova et al., (2004), v etiológii akútnej apendicitídy zohráva vedúcu úlohu oportúnna aeróbna a anaeróbna flóra, ktorá vegetuje v čreve. Osobitné miesto majú bakteroidy, anaeróbne koky a Escherichia coli. Náhly prejav patogénnych vlastností mikroorganizmov možno vysvetliť nadmernou proliferáciou baktérií v rozpore s evakuáciou a stagnáciou obsahu v procese v dôsledku zníženia motorickej funkcie čreva.

Počas tehotenstva dochádza k oslabeniu regulácie motorickej funkcie čreva v dôsledku zvýšenia prahu citlivosti

špecifické chemoreceptory pre biologicky aktívne látky. Od prvých týždňov tehotenstva sa črevo stáva tolerantným voči chemickým dráždidlám - prostaglandínom, acetylcholínu, serotonínu a iným. Okrem toho sa počas tehotenstva hypotonický stav hladkého svalstva gastrointestinálneho traktu udržiava zvýšenou sekréciou progesterónu. Zníženie tonusu hladkého svalstva čreva, patologické zalomenia apendixu vyplývajúce zo zmeny jeho obvyklého umiestnenia počas tehotenstva, stlačenie čreva zväčšenou maternicou vedie k oneskoreniu vyprázdňovania apendixu, stagnácii obsahu, zhoršený krvný obeh v intramurálnych cievach, množenie baktérií, ich prienik do steny apendixu a vznik zápalu .

Bez toho, aby sme sa zaoberali všetkými známymi nedostatkami a výhodami početných klasifikácií akútnej apendicitídy, pre praktické činnosti je klasifikácia V.M. Sedov (2002), na základe princípov klasifikácie V.I. Kolesova (1972):. Akútna apendicitída.

1.Povrchová (jednoduchá) apendicitída.

2.Deštruktívna apendicitída:

a) flegmonózne (s perforáciou, bez perforácie);

b) gangrenózne (s perforáciou, bez perforácie).

3.Komplikovaná apendicitída:

a) peritonitída (lokálna, difúzna, difúzna);

b) apendikulárny infiltrát;

v) periapendicitída (tyflitída, mezenterolitída);

G) periapendikulárny absces;

e) brušné abscesy (subdiafragmatické,

subhepatálna, interloopová, rekto-uterinná

priestor);

e) abscesy a flegmóny retroperitoneálneho priestoru;

g) pyleflebitídu;

h) brušná sepsa.

II. Chronická apendicitída.

1.Primárne chronické.

2.Chronicky recidivujúce.

2.2 Klinický obraz akútnej apendicitídy u tehotných žien

Neexistuje konsenzus o vplyve tehotenstva na výskyt, klinický priebeh apendicitídy u tehotných žien. Vo všeobecnosti klinický obraz akútnej apendicitídy u tehotných žien pozostáva z mnohostranných symptómov, ktoré sa menia aj pod vplyvom charakteristík tehotenstva, jeho načasovania a priebehu.

Klinické príznaky

Tehotenstvo sťažuje diagnostiku apendicitídy z nasledujúcich dôvodov.

Anorexia, nevoľnosť, vracanie sa považujú za príznaky tehotenstva, nie zápal slepého čreva.

Dodatok stúpa nahor so zvyšujúcim sa gestačným vekom, čo vedie k zmene lokalizácie bolestivého syndrómu.

Stredná leukocytóza je vždy zaznamenaná v normálnom tehotenstve.

Zvlášť náročná je diferenciálna diagnostika akútnej apendicitídy s ochoreniami ako akútna pyelonefritída, renálna kolika, abrupcia placenty, malnutrícia myomatózneho uzla.

Tehotná žena, najmä v neskorom tehotenstve, nemusí mať príznaky, ktoré sa považujú za „typické“ pre netehotné ženy. Takmer vždy je bolesť v pravom dolnom alebo strednom kvadrante brucha, ale počas tehotenstva sa niekedy považuje za podvrtnutie okrúhleho väziva alebo infekciu močových ciest. Počas tehotenstva sa slepé črevo pohybuje smerom nahor a von. Po prvom trimestri tehotenstva je proces výrazne posunutý z bodu McBurney s horizontálnou rotáciou jeho základne. Táto rotácia pokračuje až do 8. mesiaca gravidity, kedy sa viac ako 90 % apendixov nachádza nad hrebeňom bedrovej kosti a 80 % je rotovaných dopredu k pravému hypochondriu. Významnú úlohu zohráva sklon k zápche v tehotenstve, ktorá spôsobuje stagnáciu črevného obsahu a zvýšenie virulencie črevnej flóry, ako aj hormonálne zmeny vedúce k funkčnej prestavbe lymfatického tkaniva.

Najstálejším klinickým príznakom u tehotných žien s apendicitídou je bolesť v pravej časti brucha, hoci bolesť je často lokalizovaná atypicky. Svalové napätie a príznaky podráždenia pobrušnice sú tým menej výrazné, čím je gestačný vek dlhší. Nevoľnosť, vracanie, nechutenstvo – ako u netehotných žien. Na začiatku ochorenia je teplota a pulz relatívne v norme. Vysoká horúčka nie je pre ochorenie typická, u 25 % tehotných žien s apendicitídou je teplota normálna. Na stanovenie diagnózy je indikovaná diagnostická laparoskopia, najmä na začiatku tehotenstva.

Vzhľadom na atypický klinický obraz presahuje čas od nástupu ochorenia po chirurgickú liečbu u takmer 80 % pacientov 12 hodín a u každého štvrtého - viac ako deň (obr. 1), čo prispieva k zvýšeniu tzv. frekvencia komplikovaných foriem akútnej apendicitídy.

S pribúdajúcim gestačným vekom je cékum a apendix umiestnené vysoko, tvorba zrastov a obmedzenie infekcie veľkým omentom sa stáva nepravdepodobným, v dôsledku čoho sa zvyšuje frekvencia deštruktívnych foriem (obr. 2) a difúznej hnisavej peritonitídy .

Klinická analýza anamnéz tehotných žien s akútnym zápalom slepého čreva, ktorú vykonali pracovníci oddelenia, preukázala vysoký výskyt deštruktívnych foriem akútnej apendicitídy u tehotných žien.

Všetky tehotné ženy s akútnou apendicitídou sa sťažujú na bolesť brucha a všetky majú lokálnu bolestivosť. Nevoľnosť a vracanie v prvom trimestri nemajú veľkú diagnostickú hodnotu, pretože sú často prejavom včasnej toxikózy tehotenstva. V trimestri II a III spravidla neexistujú žiadne prejavy toxikózy a tieto príznaky sa stávajú dôležitejšími pri diagnostike akútnej apendicitídy, ktorá sa vyskytuje v tomto poradí: nevoľnosť - takmer v 70%, vracanie - asi v 50% prípadov. U 20 % pacientov sa môže objaviť riedka stolica. Napätie svalov prednej brušnej steny a príznaky podráždenia pobrušnice sa pozorujú hlavne v prvom trimestri (až 75%) a po výstupe maternice z malej panvy v druhom trimestri - v 30-50 %, v treťom trimestri – len u 28 % pacientov. V diagnostike akútnej apendicitídy majú veľký význam príznaky Rovsinga a Sitkovského, najmä v druhej polovici tehotenstva. Pomerne často je možné pozorovať zvýšenie bolesti, keď je maternica posunutá smerom k lokalizácii slepého čreva (Brandov symptóm).

Ryža. 1. Čas od začiatku ochorenia po operáciu apendektómie u tehotných žien

Ryža. 2. Frekvencia výskytu rôznych foriem akútnej apendicitídy v závislosti od dĺžky tehotenstva

Teplotná reakcia sa vyskytuje len u polovice pacientov, rovnako ako leukocytóza viac ako 12 000. Ale takmer všetci pacienti majú tachykardiu do 100 úderov za minútu.

Klinické príznaky akútnej apendicitídy u tehotných žien v závislosti od dĺžky tehotenstva

Symptómy akútnej apendicitídy Trimester IIIIII Bolesť brucha 100% 100% 100% Lokálna citlivosť pri palpácii 100% 100% 100% Nevoľnosť 83% 67% 71% Zvracanie 25% 43% 53% Riedka stolica 8% 7 Napätie svalov 5% % 28 % Symptómy: Shchetkin-Blumberg ;47 % 30 % 28 % Rovzing; 58 % 87 % 82 % Sitkovsky; 50 % 82 % 76 % Teplota > 37 ° C 67 % 51 % 41 % Leukocytóza > 1200003 > 1200003 Tachykardia > 8092 % 90 % 100 % Pyúria 010 % 6 %

3 Vlastnosti liečby akútnej apendicitídy u tehotných žien

Liečba apendicitídy u tehotných žien zahŕňa dva problémy: chirurgický a pôrodnícky.

V súčasnosti je otázka potreby včasnej chirurgickej liečby akútnej apendicitídy u tehotných žien podľa A. Fabriciusa (1935), N.A. Vinogradov (1941), B.I. Efimov (1959), I.L. Braude (1957), L.S. Persianinov (1973), G.I. Ivanov (1961), I.P. Korkan (1990), je považovaný za už vyriešený tak pre chirurgov, ako aj pre pôrodníkov-gynekológov.

B.I. Efimov (1959) ukázal, že zavedenie včasnej apendektómie u tehotných žien do praxe znížilo frekvenciu pooperačných potratov na 5,75 % a úmrtnosť matiek na 1,09 %.

Problematika voľby operačného prístupu pri apendektómii a taktika pred- a pooperačného manažmentu tehotných zostáva predmetom diskusie dodnes.

Podľa S.S. Pevzner (1926), E.G. Dekhtyar (1971), najmenej traumatický a najlepší prístup k slepému črevu u tehotných žien, poskytuje šikmý rez podľa Volkovich-Dyakonova. Vzhľadom na posunutie slepého čreva v druhej polovici tehotenstva N.A. Vinogradov (1941) odporúča urobiť rez 3-4 cm nad prednou hornou iliakálnou chrbticou, nazývajúc to „vopred vypočítaný šikmý rez“.

I. I. Grekov (1952) odporúča použiť šikmý rez pred 12. týždňom tehotenstva a pararektálny rez neskôr. N.S.Luros (1940), N.A.Pančenko (1948), I.I.Jakovlev (1953) považujú strednú dolnú laparotómiu za najoptimálnejšiu.

Naproti tomu výskumníci ako A. L. Pkheidze (1963), E. L. Vovchenko (1963), E. M. Kostyuchenko (1963) sa domnievajú, že výber chirurgického prístupu nemá zásadný význam.

E.E.Rpgash (1922), G.Dorzak (1929), K.K.Vvedensky (1944) veria, že pararektálny rez, ktorý poskytuje najširší prístup, je najlepší. G.I. Ivanov (1968) poznamenáva, že pararektálny rez, ktorý poskytuje najširší operačný prístup, nie je vždy vhodný vzhľadom na posunutie apendixu tehotnou maternicou, navyše sa pri ňom častejšie pozorujú pooperačné hernie, čo je vysvetlené v štúdie A. I. Sokolova (1960), ktorý zistil, že pri tomto strihu dochádza k vypnutiu pomerne veľkého množstva brušných svalov od inervácie, pri tomto strihu sa neberie do úvahy priebeh tzv. . G. I. Ivanov (1965) poznamenáva, že voľba chirurgického prístupu k slepému črevu a slepému črevu musí byť prísne individuálna a mala by sa vykonávať s prihliadnutím na načasovanie tehotenstva, konfiguráciu brušnej steny a údajné patologické zmeny v slepom čreve a okolí. tkanív.

Podľa G. I. Ivanova (1965) v prvej polovici tehotenstva, do 20 týždňov, dobrý chirurgický prístup pre apendektómiu poskytuje obyčajný šikmý rez podľa Volkoviča-Dyakonova. Od 21. do 22. týždňa tehotenstva do 32. týždňa poskytuje najlepší chirurgický prístup polopriečny rez vedený pozdĺž kožného záhybu 3 – 4 cm nad prednou hornou bedrovou chrbticou smerom nadol od hypochondria o 4 – 5 cm.

Všetky tri úseky majú podľa G. I. Ivanova (1965) zásadnú podobnosť: premietajú sa na najčastejšie miesto slepého čreva v rôznych obdobiach gravidity a ich smer zodpovedá priebehu hlavných aponeurotických, svalových a nervových útvarov. predná brušná stena.

Zvyčajný šikmý rez s predĺžením trvania tehotenstva, stúpajúci po slepom čreve, sa teda rozvinie ako vejár v mediálne nadradenom smere. To nám umožňuje zovšeobecniť navrhovaný rez na termín - vopred vypočítaný stupňovitý rez pre apendektómiu u tehotných žien. Tieto rezy, ako píše G.I.Ivanov (1965), majú nielen najmenšiu traumu, ale vytvárajú aj najširší operačný prístup.

E.G. Dekhtyar (1971) veril, že optimálny je šikmo-pararektálny rez, premietaný podľa zóny najväčšej bolesti, takzvaný „migrujúci“ šikmý rez. Podľa jej pozorovaní bola v treťom trimestri tehotenstva použitá iba jedna stredná laparotómia. Ale treba poznamenať, že v jej údajoch sa najväčšie percento apendektómií vyskytlo v prvom trimestri tehotenstva.

I. P. Korkan (1990) uvádza, že metódou voľby je pravostranný, pararektálny rez v celkovej anestézii, dĺžka rezu závisí od prevalencie procesu a dĺžky tehotenstva.

Pri rozšírenej peritonitíde v II. a III. trimestri E. Forsman (1990) navrhuje urobiť pararektálny rez na oboch stranách.

Neexistuje teda konsenzus o voľbe chirurgického prístupu v rôznych obdobiach tehotenstva v závislosti od klinickej a morfologickej formy akútnej apendicitídy.

2.4 Komplikácie akútnej apendicitídy u tehotných žien

Akútny zápal apendixu môže bez ohľadu na gestačný vek viesť k závažným komplikáciám nielen pre matku, ale aj pre plod.

Pooperačné infekčné komplikácie sa vyskytujú v 10-14% prípadov. Najčastejšie (80-90%) infekčné komplikácie sa vyvíjajú u tehotných žien s perforáciou procesu. Úmrtnosť matiek sa pohybuje od 0 % s nekomplikovanou apendicitídou do 16,7 % s perforáciou a peritonitídou (Strizhakov A.N. et al., 2003). Pri vývoji komplikácií spojených s akútnou apendicitídou nemá lokalizácia apendixu malý význam, najmä v treťom trimestri tehotenstva.

Zvláštnu pozornosť venujú chirurgovia aj pôrodníci-gynekológovia rozšírenej peritonitíde. Táto komplikácia ohrozuje život ženy, plodu a je hlavnou príčinou ich úmrtia pri akútnych chirurgických ochoreniach dutiny brušnej.

Nebezpečenstvo zápalu pobrušnice pre tehotné ženy je vysvetlené anatomickými a fyziologickými vlastnosťami.

V orgánoch brušnej dutiny sa vyskytujú javy venóznej stázy, atónia čreva s oneskorením jeho obsahu v pravej polovici, dochádza k porušeniu sekrečnej funkcie gastrointestinálneho traktu, čo prispieva k rozvoju bakteriálnej flóry v črevo.

Mechanické posunutie čreva maternicou vedie k jeho stlačeniu a stagnácii črevných hmôt. Keď sa objaví peritonitída, vyššie uvedené faktory vedú k jej rýchlemu šíreniu.

Hlavným faktorom v patogenéze peritonitídy u tehotných žien je preto to, že sa vyvíja na pozadí fyziologického venózneho preťaženia v brušných orgánoch, črevnej atónie a zadržiavania jej obsahu.

Takže R. Wilson (1927) (cit. L.S. Persianinov, 1973) odporúča pôrod cisárskym rezom v prípade perforácie apendixu a prítomnosti lokálnej peritonitídy a v prípade difúznej peritonitídy exstirpáciu maternice. M.Michel (1927) obhajoval supravaginálnu amputáciu po apendektómii pre peritonitídu kedykoľvek počas tehotenstva.

N.A. Vinogradov (1941) verí, že pri difúznej peritonitíde je indikované „vyprázdňovanie“ maternice vaginálnou alebo brušnou cestou. Podľa autora by sa malo v zriedkavých prípadoch uchýliť k odstráneniu maternice. E.G. Dekhtyar (1971) napísal: "Včasné metódy riešenia zápalu pobrušnice vo väčšine prípadov umožňujú vyhnúť sa zásahu do maternice a viesť pôrod prirodzeným spôsobom."

„Pokiaľ ide o odstránenie apendixu na konci tehotenstva,“ píše I. I. Jakovlev (1953), „najmä pri začínajúcej peritonitíde alebo pri panvovej polohe apendixu je potrebné uvoľniť maternicu od plodového vajíčka a odvodniť ju. brušnej dutiny cez zadný Douglasov priestor s vyťahovacou gumenou hadičkou do vagíny. Pri peritonitíde, ktorá sa vyskytuje pri apendicitíde na konci tehotenstva, musíte najskôr vyprázdniť maternicu a potom odstrániť slepé črevo. Vo výnimočných prípadoch sa musí operácia cisárskeho rezu spojiť s operáciou supravaginálnej amputácie maternice, aby sa vytvorili čo najlepšie podmienky pre odtok hnisu z brušnej dutiny a vytvorili sa maximálne možnosti pre „oddych“ céka s dodatok “(Jakovlev I.I., 1953).

Operatívny pôrod a odstránenie maternice vyššie uvedenými autormi boli realizované s cieľom eliminovať prípadné následné ohnisko infekcie, ktoré by mohlo byť potenciálnou príčinou vzniku alebo recidívy sepsy.

V súčasnosti sa naďalej diskutuje o otázkach súvisiacich s pôrodníckou taktikou pri akútnej apendicitíde.

V. N. Serov a kol. (1997) sa domnievajú, že v prípade akútnej apendicitídy je možné pôrod do brucha vykonať len zo zdravotných dôvodov na strane rodičky. Zároveň sa po vykonaní cisárskeho rezu objem chirurgického zákroku rozšíri na extirpáciu maternice vajíčkovodmi. A. Sugkolyug (1996) uvádza, že hysterektómia po cisárskom reze je nevyhnutná v prípadoch komplikovanej apendicitídy. V.Birshak, Eloches (1996) pripúšťajú možnosť vykonania apendektómie a cisárskeho rezu (bez následného odstránenia maternice) pri absencii difúznej peritonitídy.

G. M. Savelyeva a kol. (2006) uvádzajú, že akákoľvek forma apendicitídy, vrátane komplikovanej peritonitídou, nie je indikáciou pre potrat.

Podľa A.N. Strizhakova a kol. (2004), zásadami chirurgickej taktiky by mala byť maximálna aktivita vo vzťahu k zápalu pobrušnice a maximálna konzervativnosť vo vzťahu k tehotenstvu. V krátkodobom tehotenstve by sa liečba peritonitídy mala vykonávať na pozadí prebiehajúceho tehotenstva, aby sa ani tak nepredĺžila, ale aby sa zachovala reprodukčná funkcia. Po apendektómii je potrebná dlhodobá liečba na zachovanie gravidity sedatívami, spazmolytikami, tokolytikami a inými liekmi, v prípade vývoja pôrodu by sa mal pôrod viesť prirodzeným pôrodným kanálom. O otázke rozsahu a povahy intervencie pri deštruktívnej apendicitíde na pozadí dlhých gestačných období by sa malo rozhodnúť spolu s pôrodníkom-gynekológom, najlepšie s jeho priamou účasťou na chirurgickom zákroku. Cisársky rez by sa mal vykonávať len podľa absolútnych indikácií.

Pozorovania A. N. Strizhakova a kol. (2004) ukazujú, že vaginálny pôrod v prítomnosti „akútneho brucha“ je optimálny. Aj pri perforovanej apendicitíde a difúznej peritonitíde je potrebné sanovať brušnú dutinu, odstrániť proces, následne vykonať dynamickú predĺženú sanitáciu laparoskopickou kanylou a odmietnuť cisársky rez s následnou exstirpáciou maternice vajcovodmi.

Otvorenou otázkou zostáva, či drénovať brušnú dutinu pri difúznej peritonitíde. L. Site (1947), N. A. Vinogradov (1941), N. N. Mezinova (1982), I. P. Korkan (1990) navrhujú drenáž brušnej dutiny. B.I.Efimov (1959), I.I.Grekov (1952), P.S.Suleymanov (1960), M.F.Bogatyreva (1961) sa však kategoricky stavajú proti drenáži brušnej dutiny. Podľa ich názoru sú v druhej polovici tehotenstva ďalším dráždivým faktorom pre maternicu tampón alebo drenáž.

Na prevenciu infekčných komplikácií po apendektómii u tehotných žien A.C. (1992) odporúčajú antibiotiká pre všetky operované ženy. Podľa A.N. Strizhakova (2003) je na prevenciu pooperačných hnisavo-septických komplikácií a infekcie plodu u tehotných žien operovaných pre deštruktívne formy apendicitídy indikovaná antibiotická terapia.

Anatomická a topografická blízkosť vnútorných orgánov a apendixu vytvára priaznivé podmienky pre hematogénny a zostupný (cez vajcovod) prienik mikróbov.

Podľa 1. Ayba (1992) bola prenatálna smrť plodu po apendektómii zaznamenaná v 14 % prípadov.

S. F. Kiriakidi (1996) pri štúdiu priebehu výsledku tehotenstva a pôrodu po apendektómii zistil zvýšenie frekvencie preeklampsie v 52,4 %, hypoxie plodu v 16,7 %, anémie v 23,8 %. Zároveň existuje výrazná tendencia k nárastu nasledujúcich komplikácií: predčasné vypúšťanie vody (26,6%), patologické predbežné obdobie (7,14%), primárna slabosť pracovnej aktivity (7,1%), čiastočné husté pripojenie placenta (12 %), úplné husté pripojenie placenty (2,4 %), oneskorená involúcia maternice (2,4 %).

Mnohí autori poznamenávajú, že miera pooperačných komplikácií u tehotných žien, ktoré podstúpili apendektómiu, je vyššia ako u netehotných žien. Podľa I.P.Korkana (1991) to opäť poukazuje na nestabilitu kompenzačných schopností organizmu tehotnej ženy a potrebu dôslednejších terapeutických a preventívnych opatrení.

Dôležité pre diagnostiku akútnej apendicitídy u tehotných žien sú perkusie a palpácia brucha. Bez ohľadu na gestačný vek sa štúdia začína ľavou iliakálnou oblasťou, potom plynulo prechádza do ľavého hypochondria, hornej časti brucha a nakoniec sa určí bod alebo zóna najväčšej bolesti. V prvom trimestri gravidity s typickou lokalizáciou apendixu zodpovedá jeho lokalizácia ako u netehotných žien. Od 20. do 21. týždňa tehotenstva sa v dôsledku zmien v topografii slepého čreva citlivosť na bolesť posúva nahor a stáva sa tupou alebo ťahavou.

Treba poznamenať, že palpácia brucha by sa nemala robiť končekmi prstov, ale „plochou rukou“, pretože pri akútnej apendicitíde nehľadajú konkrétny bolestivý bod, ale rozsiahlu oblasť bez jasne definovaných hraníc.

Ťažkosti pri vyšetrovaní ileocekálneho uhla vznikajú od druhej polovice tehotenstva, kedy tehotná maternica nielen posúva ileocekálny uhol nahor, ale ho aj prekrýva. Premenlivé postavenie slepého čreva a apendixu ich umiestňuje do projekcie iných orgánov, čo sa samo o sebe môže stať zdrojom patologického procesu, a teda zónou bolesti.

Pri vyšetrovaní brucha je potrebné identifikovať množstvo príznakov, ktoré umožňujú diagnostikovať akútnu apendicitídu:

výskyt bolesti pri mechanickom pôsobení na slepé črevo, parietálne a viscerálne pobrušnice susedných orgánov;

prítomnosť ochranného napätia vo svaloch brušnej steny v reakcii na zápal pobrušnice.

Počas tehotenstva však tieto príznaky strácajú svoj význam v dôsledku prítomnosti tehotnej maternice v brušnej dutine.

Najdôležitejším, charakteristickým, skorým a pretrvávajúcim lokálnym príznakom akútnej apendicitídy je bolesť.

Na primerané posúdenie špecifík bolestivého syndrómu u tehotných žien je potrebné vziať do úvahy:

variabilita polohy apendixu v 1., 11. a 3. trimestri gravidity;

prítomnosť syndrómu sprostredkovanej (sekundárnej) bolesti spojenej s intestinálnou hypermotilitou pri zápalových stavoch;

vysoká frekvencia príznakov hroziaceho potratu, často kombinovaná s akútnou apendicitídou alebo maskovaním jej klinického obrazu.

V druhej polovici tehotenstva majú klinické prejavy a priebeh ochorenia významné rozdiely a sú spôsobené niekoľkými dôvodmi:

s predĺžením obdobia tehotenstva sa slepé črevo s prílohou pohybuje nahor, nachádza sa za tehotnou maternicou a do konca tehotenstva dosahuje pravé hypochondrium;

v dôsledku vytesnenia väčšieho omenta tehotnou maternicou je vylúčená možnosť ohraničenia zapáleného apendixu omentom z voľnej brušnej dutiny, pričom pri deštruktívnych formách akútnej apendicitídy sa peritoneálne komplikácie u tehotných žien vyvíjajú oveľa častejšie a rýchlejšie. ako mimo tehotenstva;

zmena topografie panvových orgánov a poschodí brušnej dutiny so zvýšením gestačného veku, najmä v dôsledku uzavretia vchodu do malej panvy tehotnou maternicou, sťažuje lokalizáciu peritoneálneho výpotku v brušnej dutine. pravá iliaca jamka a malá panva, ktorá sa často vyskytuje pri deštruktívnych formách akútnej apendicitídy komplikovanej lokálnou peritonitídou. V tejto súvislosti sa peritoneálny výpotok šíri pravým laterálnym kanálom do subdiafragmatického priestoru a pozdĺž ľavého laterálneho kanála

kanál, čo vedie k rýchlemu rozvoju bežných foriem apendikulárnej peritonitídy v druhej polovici tehotenstva;

porušenie venózneho obehu spôsobené zvýšeným intraabdominálnym tlakom a kompresiou krvných ciev zväčšenou tehotnou maternicou prispieva k rýchlejšiemu rozvoju deštruktívnych zmien v procese, zvyšuje sa frekvencia gangrenózno-perforačných foriem akútnej apendicitídy;

natiahnutie svalov prednej brušnej steny vedie k vymiznutiu klinického príznaku akútnej apendicitídy - ochranného napätia brušných svalov;

sklon tehotných žien ku koagulopatii, prítomnosť chronickej DIC prispievajú k trombóze, čo je potrebné vziať do úvahy pri drenáži brušnej dutiny.

Na určenie zóny najvýraznejšej citlivosti na bolesť v brušnej dutine sme použili metódu „ukazováka“.

Nezistili sme žiadnu pravidelnosť v lokalizácii bolesti v závislosti od dĺžky tehotenstva, pretože posun slepého čreva a apendixu u každej tehotnej ženy je individuálny a závisí od mnohých dôvodov, ktoré nemožno brať do úvahy v každom jednotlivom prípade: konštitúcia, veľkosť panvy, počet tehotenstiev, tonus prednej brušnej steny, predtým prenesené zápalové ochorenia brušnej dutiny, chirurgické zákroky.

Tabuľka 1 ukazuje lokalizáciu bolesti v rôznych štádiách tehotenstva.

V prvom trimestri gravidity sa zóna najväčšej bolesti pri akútnej apendicitíde u tehotných žien premieta do pravej iliakálnej oblasti, ako u netehotných pacientok. Tehotné ženy poukazujú na bolestivý bod v bruchu, ktorý sa nachádza vpravo, mierne vyššie (14 cm) od prednej hornej časti bedrovej chrbtice. So zvyšujúcim sa gestačným vekom sa však bolesť posúva nahor, lokalizuje sa na úrovni pravého hrebeňa bedrovej kosti alebo v pravom laterálnom kanáli, laterálne od pravého rebra maternice. Všetci pacienti poznamenali, že bolestivý syndróm v neskorom tehotenstve často nemá jasnú lokalizáciu, je menej výrazný, ustupuje do pozadia, čo môže byť spôsobené zmenou umiestnenia slepého čreva a topografie brušnej dutiny s veľkým maternica.

stôl 1

Lokalizácia bolesti Termín tehotenstva% pomer k celkovému počtu žien I trimester II trimester III trimester Oblasť po pôrode 20/2224/401/21/124,86/35,14 Ľavá bedrová oblasť brucho 1/28/185/10-7,57/16,22 Bez jasného lokalizácia-9/1215/4-12,97/8,65 V driekovej oblasti-2/0 --- Spolu pacientov 41116262185

Keď sa objaví bolestivý syndróm, spočiatku v epigastrickej alebo paraumbilikálnej oblasti, po 3-6 hodinách sa bolesť posunie nadol a doprava, lokalizuje sa v pravej bedrovej oblasti a stále bolí. Treba poznamenať, že migrácia bolesti nastáva po dlhšom čase, po 4-5 ± 0,31 hodinách, ako mimo tehotenstva.

Lokalizácia bolesti pri akútnej apendicitíde v rôznych štádiách tehotenstva

Symptóm Kocher-Volkovich bol zistený v 32,97% prípadov. Najčastejšie sa vyskytuje v prvom trimestri tehotenstva - 46,34% pozorovaní a má tendenciu klesať so zvyšujúcim sa gestačným vekom, v druhom trimestri - 21,08% pozorovaní, v treťom trimestri - 7,69%. Keďže výskyt Kocherovho-Volkovičovho symptómu je spôsobený reflexným podráždením horných mezenterických a celiakálnych plexusov podieľajúcich sa na inervácii ileocekálneho čreva, zníženie frekvencie tohto symptómu počas tehotenstva môže byť spôsobené mechanickým stláčaním týchto plexusov. tehotná maternica a narušené impulzy. Takáto migrácia bolesti, za predpokladu, že sú tupé, boľavé, je patognomická pre akútnu apendicitídu počas tehotenstva. Pri zistení symptómu Kocher-Volkovich v spojení s inými príznakmi akútnej apendicitídy je histologické vyšetrenie diagnózy flegmonóznej formy akútnej apendicitídy potvrdené na 100%.

Je potrebné poznamenať, že frekvencia výskytu symptómu Kocher-Volkovich, podobne ako iné symptómy, závisí nielen od gestačného veku, ale aj od klinickej a morfologickej formy akútnej apendicitídy.

Okrem topografie zóny bolesti pri akútnej apendicitíde u tehotných žien je nevyhnutné objasniť povahu ožiarenia hlavných symptómov bolesti.

V štúdii Kocher-Volkovichovho symptómu G.I. Ivanov (1965) odhalil najbežnejší symptóm u tehotných žien - symptóm otresh / sennej bolesti. Tento príznak je charakterizovaný skutočnosťou, že počas palpácie ileocekálnej oblasti v prvej polovici tehotenstva v polohe pacienta na chrbte a v druhej polovici - na ľavej strane tehotná žena zaznamenáva bolesť v maternici a pupok, hore a dole z neho. G.I.Ivanov (1965) vysvetľuje výskyt tohto príznaku reflexným prenosom podráždenia zo zapáleného apendixu pozdĺž neuroreflexných oblúkov do pobrušnice a koreňa mezentéria tenkého a hrubého čreva a prípadne aj do maternice (obr. 3). ).

Obr.3. Smer odrazenej bolesti pri apendicitíde u tehotných žien (podľa Ivanova G.I. 1965). a, b, c, d - smer odrazenej bolesti

V neskorom tehotenstve sa odrazená bolesť vyskytuje častejšie v pravom hypochondriu, ako aj v pupočnej a bedrovej oblasti. Pozornosť treba venovať prevahe symptómu spomínanej bolesti v II. trimestri gravidity, ktorá predstavovala 29,2 %. Zmena lokalizácie odrazenej bolesti s predĺžením trvania tehotenstva naznačuje zmenu topografie prílohy.

V dôsledku toho takmer polovica tehotných žien (52,97%) s apendicitídou odráža bolesť.

Pri typických pozorovaniach bolesť pri akútnej apendicitíde nevyžaruje, s výnimkou pozorovaní, keď proces tesne susedí s inými vnútornými orgánmi (žlčník, konečník, močovod, močový mechúr). Zapojenie stien týchto orgánov do zápalového procesu s atypickou lokalizáciou zapáleného procesu spôsobuje odrazenú bolesť pre tieto orgány. Odrazená bolesť u tehotných žien s akútnou apendicitídou je teda oveľa bežnejšia ako u netehotných žien (15 – 25 %) a je rôznorodá.

Prítomnosť symptómu odrazenej bolesti môže slúžiť nielen ako nepriame vysvetlenie niekedy sa vyskytujúcich ťažkostí pri diagnostike akútnej apendicitídy u tehotných žien, ale do určitej miery nám umožňuje pochopiť frekvenciu ich chorôb - „spoločníkov“.

Z ďalších symptómov spôsobených zvýšenou bolesťou s dodatočným dráždením mechanoreceptorov ileocekálneho uhla v slepom čreve v druhej polovici tehotenstva pocit bolesti na pravej strane brucha v polohe pacientky na pravej strane ( Mikhelsonov symptóm) si tiež zaslúži pozornosť. Tento príznak sa vyskytuje v 54,05 % prípadov a je najtypickejší pre deštruktívne formy akútnej apendicitídy (pri flegmanóznej forme akútnej apendicitídy sa vyskytuje v 76,29 % v II. trimestri, 40 % v pomere k celkovému počtu tehotných žien), kedy maternica tlačí na deštruktívne zmenený proces a tým posilňuje reflex.

Bartholomew-Michelsonov príznak sa vyskytuje v 47,03 % počas tehotenstva, najčastejšie však v druhom trimestri tehotenstva (38,92 % o). Zvýšená bolesť pri palpácii v polohe na ľavej strane sa vyskytuje v dôsledku posunutia céka mediálne, gravidná maternica sa tiež odchyľuje a apendix, ktorý sa nachádza v laterálnom kanáli a predtým krytý cékom a tehotnou maternicou, je prístupnejší na palpáciu.

Počnúc 24. týždňom tehotenstva, keď ileocekálny uhol nemožno nahmatať kvôli maternici priliehajúcej k prednej brušnej stene, bol vyšetrovaný podľa metódy, ktorú v roku 1891 navrhol G. F. Frenkel, teda v polohe tehotnej ženy. na ľavej strane. V tejto polohe sa maternica odchyľuje doľava a tým sa vo väčšej miere „otvára“ prístup pre palpáciu céka. Pri vyšetrovaní tohto príznaku je potrebné vziať do úvahy, že od 28. do 29. týždňa tehotenstva, ak je pacientka položená na ľavom boku, sa pravá iliaca jamka a pravý laterálny kanál brušnej dutiny stanú neprístupnými pre palpáciu , pretože maternica, ktorá sa posunula doľava, prispieva k napätiu pravej polovice brušných stien, čo vytvára falošný dojem svalovej ochrany. Za týmto účelom, aby sme eliminovali a oslabili napätie brušnej steny, vykonali sme štúdiu tohto príznaku takto: pod ľavú stranu tehotnej ženy bol umiestnený valec, potom sa maternica posunula doľava a odpočívala. na valci sa znížilo napätie svalov pravej polovice brušnej dutiny.

V polohe ležiacej na ľavej strane sa pod vplyvom gravitačnej sily slepé črevo s apendixom posunie mediálnym smerom, tehotná maternica sa tiež odchyľuje doľava. Bolesť v pravej iliačnej oblasti sa zhoršuje pohybom zapálených orgánov. Symptóm Sitkovského bol zistený v 60,54% prípadov.

Väčšina pacientov venovala pozornosť zvýšeniu symptómov bolesti pri kašli, čo je prejav symptómu Cheremsky-Kushnirenko (zvýšená bolesť v pravej bedrovej oblasti pri kašli), miera výskytu bola 51,35%. Výskyt a zosilnenie bolesti v pravej bedrovej oblasti pri kašli nastáva v dôsledku trhavých kontrakcií bránice a svalov prednej brušnej steny a prenosu otrasov do oblasti zapáleného apendixu. Tento príznak možno nazvať charakteristickým pre akútnu apendicitídu počas tehotenstva, najmä pri flegmonóznej forme akútnej apendicitídy - u 41,62% z celkového počtu pacientov. Tento príznak však nie vždy určia chirurgovia, pri jeho zistení tvorí 79,2 % prípadov.

Pomerne často bol zistený aj Rizvanov symptóm, charakterizovaný zvýšenou bolesťou v pravej iliačnej oblasti s hlbokým nádychom. Rivzanov symptóm sa skúmal u 84 pacientov a dosiahol 67,85 %, s prevahou v II. trimestri.

Pomerne často pri povrchovej palpácii nebolo možné lokalizovať bolesť alebo objasniť, kde sú výraznejšie. Na objasnenie lokalizácie bolesti sa uchýlili k perkusii brušnej steny v symetrických bodoch na pravej a ľavej strane. Razdolského príznak (s poklepom brušnej steny, najväčšia bolesť v pravej ilickej oblasti) bol zistený v 29,19 %. Tento príznak má menší diagnostický význam od 20. týždňa tehotenstva.

Rovsingov symptóm (výskyt alebo zosilnenie bolesti v pravej iliačnej oblasti s kompresiou sigmoidálneho hrubého čreva a trhavým tlakom na zostupné hrubé črevo) bol zistený pomerne často - v 57,3%, čo je spôsobené posunom črevných slučiek a väčším omentum vo vzťahu k apendixu a vedie k zvýšenej bolesti tam, kde sa vykonáva palpácia. Tento príznak teda nestráca svoj význam počas tehotenstva.

Ďalšie príznaky, ktoré sa často vyskytujú u netehotných žien, boli extrémne zriedkavé.

Treba poznamenať vysoké percento detekcie Brandovho symptómu u tehotných žien, charakterizované bolesťou vpravo pri stlačení ľavého rebra tehotnej maternice - 37,3%. Príznak Brando nebol vždy určený chirurgmi. Tento príznak nie je určený v prvom trimestri tehotenstva a pri štúdiu tohto príznaku u 100 tehotných žien bol zistený v 69% v II a III trimestri tehotenstva.

„Kľúčom“ k diagnóze akútnej apendicitídy, „príznaku, ktorý zachránil životy miliónov pacientov“, je ochranné napätie svalov brušnej steny. Je potrebné rozlišovať medzi stupňom napätia svalov brušnej steny: od mierneho odporu až po výrazné napätie a nakoniec „doskový žalúdok“. Symptóm ochranného napätia brušných svalov sa vyskytuje reflexne (visceromotorický reflex) v dôsledku podráždenia parietálneho pobrušnice zápalovým procesom. Jeho umiestnenie zodpovedá lokalizácii zapáleného procesu. V prípade typickej lokalizácie apendixu sa symptóm lokálnej svalovej ochrany zisťuje len v pravej iliačnej oblasti. Tento príznak sa vyskytol v 62,16 %, pričom najčastejšie pri flegmonóznej forme akútnej apendicitídy – 48,11 % z celkového počtu a v 91,75 % pri tejto histologickej forme. Rozsiahlejšia zóna svalového napätia naznačuje šírenie zápalu v pobrušnici.

Výskyt ochranného napätia vo svaloch prednej brušnej steny, ak je príloha zvyčajne umiestnená v pravej ilickej jamke, možno zaznamenať pri vizuálnom vyšetrení brucha. Pri dýchaní dochádza k oneskoreniu v pravej polovici brušnej steny v dôsledku svalového napätia. Niekedy je možné zaznamenať miernu asymetriu brucha v dôsledku svalového napätia.

Je potrebné venovať pozornosť príznaku Obraztsova - zvýšenej bolesti s tlakom na slepé črevo a súčasným zdvíhaním a narovnávaním v kolennom kĺbe pravej nohy, ktorý sa často vyskytuje u netehotných žien s retrocekálnym umiestnením slepého čreva. V našej štúdii bol Obrazcovov symptóm zistený v 33,51%. Zároveň nebol signifikantný rozdiel vo frekvencii výskytu v I. a II. trimestri a závislosti od histologickej formy akútnej apendicitídy. Je to spôsobené tým, že apendix je stlačený medzi zadnou stenou slepého čreva a sh. Peorzosh, po ktorom nasleduje kontrakcia posledného a zadný povrch maternice. V dôsledku kontaktu zapáleného procesu s pohyblivým svalom v iliačnej oblasti dochádza k bolesti. Tento príznak bol zistený v retrocekálnom umiestnení slepého čreva a u netehotných žien.

Takzvaný phrenicus syndróm, ktorý v prípade apendicitídy u netehotných žien podľa N. M. Volkovicha a I. M. trimestra v 6,48 % v druhej polovici tehotenstva (hlavne pri flegmonóznych formách akútnej apendicitídy). Frekvencia symptómu phrenicus rastie paralelne s načasovaním tehotenstva, to znamená stupeň s približovaním sa ileocekálneho uhla k pečeni.

Kombinácia bolesti v pravej bedrovej oblasti, lokálneho napätia svalov prednej brušnej steny a lokálnej citlivosti sa spája do Dieulafoyovej triády, ktorej prítomnosť robí diagnózu akútnej apendicitídy u netehotných žien pravdepodobnou. U tehotných žien zostáva významný iba v prvom trimestri tehotenstva.

Pokračujúc v charakterizácii syndrómu bolesti je potrebné venovať sa bolestiam v kŕčoch.

Prítomnosť kŕčovitej bolesti pri akútnej apendicitíde je netypická, hoci nie je úplne vylúčená.

V prípade sťažností na bolesť kŕčovitej povahy sa najskôr vykonala diferenciálna diagnostika s hrozbou prerušenia tehotenstva, ako aj s množstvom chorôb, pri ktorých bolesť nie je spôsobená zápalom, ale ischémiou. orgán, kŕč hladkého svalstva (renálna, biliárna kolika atď.).

Na začiatku ochorenia je na pozadí bolesti brucha mimoriadne charakteristický výskyt takých subjektívnych symptómov, ako je sucho v ústach, slabosť a nevoľnosť. Tieto pocity môžu byť rôznej závažnosti, ale takmer nikdy nie sú hlavnými sťažnosťami.

V prvom trimestri tehotenstva je klinika apendicitídy v podstate rovnaká ako pri absencii tehotenstva, ale často je maskovaná množstvom sťažností v skorých štádiách tehotenstva, vrátane bolesti brucha, zápchy, nevoľnosti a vracania - nie také zriedkavé. „... Preto si údaje o anamnéze a objektívnom vyšetrení získané od tehotných žien vyžadujú obzvlášť dôkladnú a hĺbkovú analýzu,“ napísal N.A. Vinogradov.

Na pozadí "abdominálneho nepohodlia" u väčšiny pacientov dochádza k nevoľnosti, sprevádzanej jedným alebo dvoma vracaním. Nevoľnosť a vracanie u pacientov s akútnou apendicitídou sa vyskytuje už na pozadí bolesti brucha. Výskyt zvracania pred rozvojom bolesti robí diagnózu akútnej apendicitídy nepravdepodobnou.

Tehotné ženy majú väčšiu pravdepodobnosť nevoľnosti, ktorá je trvalá a niekedy sa zvyšuje. Vracanie sa vyskytuje u 22,7 %, ide o dôležitý diferenciálny znak, v prvom trimestri s včasnou toxikózou, kde sú nevoľnosť a vracanie hlavnou a hlavnou sťažnosťou tehotných žien. V neskorom tehotenstve môžu byť tieto príznaky v kombinácii s bolesťou v epigastrickej oblasti prejavom ťažkej formy preeklampsie, ktorá si vyžaduje použitie ďalších diagnostických metód. V týchto klinických pozorovaniach v II. a III. trimestri gravidity, keď sa vyskytla kombinácia nevoľnosti, vracania s bolesťou v epigastrickej oblasti pri absencii údajov o preeklampsii, bola zistená flegmonózna forma akútnej apendicitídy.

Pri absencii pôrodníckej patológie je teda prítomnosť týchto troch symptómov – nauzea, vracanie a Kocher-Wolkovichov príznak – diagnostickým kritériom pre akútnu apendicitídu v neskorom tehotenstve. Zvracanie sa pozorovalo väčšinou v prvom trimestri s postupným znižovaním frekvencie výskytu a zvyšovaním gestačného veku. Dôležitým a stálym znakom akútnej apendicitídy je retencia stolice v dôsledku črevnej parézy v dôsledku šírenia zápalového procesu v pobrušnici.

tehotenská akútna apendicitída

2.5 Pooperačné obdobie

Manažment tehotných žien v pooperačnom období, prevencia a liečba komplikácií akútnej apendicitídy sa vykonáva podľa pravidiel prijatých v chirurgii, berúc do úvahy množstvo funkcií. Po operácii nedávajte na žalúdok záťaž a ľad (môže to vyvolať tehotenské komplikácie), buďte opatrní pri rozširovaní režimu, pri výbere prostriedkov zameraných na zlepšenie funkcie čriev. Používa sa fyzioterapia, ktorá pomáha nielen zlepšiť činnosť čriev, ale pomáha aj udržať tehotenstvo. Používajte antibiotiká, ktoré nie sú schopné poškodiť plod. Prevencia predčasného ukončenia tehotenstva po operácii spočíva v dlhšom pokoji na lôžku a v použití vhodnej liečby: sedatív, pri citeľných kontrakciách maternice - čapíky s papaverínom alebo síranom horečnatým, endonazálna elektroforéza vitamínu B1 .

Po prepustení z nemocnice sú takéto tehotné ženy zaradené do rizikovej skupiny pre hrozbu predčasného ukončenia tehotenstva, ktoré môže nastať aj dlhodobo po operácii, preto sa robia preventívne opatrenia na zachovanie tehotenstva.

Vedenie pôrodu, ku ktorému došlo v skorom pooperačnom období (1-3 dni po operácii), sa vyznačuje starostlivosťou. Aplikujte tesné obväzovanie brucha (aby sa zabránilo divergencii švov), úplná anestézia s rozšíreným používaním antispazmikík. Počas pôrodu sa neustále vykonáva prevencia vnútromaternicovej hypoxie (nedostatku kyslíka) plodu. Obdobie exilu sa skracuje disekciou perinea, pretože pri pokusoch sa zvyšuje vnútrobrušný tlak so zaťažením prednej brušnej steny, čo negatívne ovplyvňuje pooperačné stehy.

ZÁVER

Akútna apendicitída (AA) je najčastejším chirurgickým ochorením tehotných žien, ohrozuje život matky a plodu.

Na diagnostiku akútnej apendicitídy počas tehotenstva je potrebné použiť komplexné klinické, laboratórne a high-tech metódy výskumu (sonografia, dopplerometria, laparoskopia, kardiotografia).

Diagnóza akútnej apendicitídy v počiatočných štádiách tehotenstva sa len málo líši od diagnózy netehotných žien, ale môže byť tiež zložitá: množstvo sťažností u žien v týchto obdobiach vedie k tomu, že sa im často nevenuje náležitá pozornosť. Nevoľnosť a vracanie pri apendicitíde sa preto niekedy pripisuje toxikóze, bolestiam brucha – hroziacim potratom, pretiahnutiu pobrušnice, okrúhlym väzom atď.

V súčasnosti sa na odstránenie slepého čreva používajú dve metódy: tradičná operácia vykonávaná rezom a endoskopická operácia, ktorá sa vykonáva punkciou pod kontrolou televízora.

Pri apendektómii vykonávanej cez rez sa cez kožu a vrstvy brušnej steny nad oblasťou, kde sa nachádza slepé črevo, urobí rez dlhý 8-10 cm. Slepé črevo vyšetrí chirurg. Po preskúmaní oblasti okolo slepého čreva, aby ste sa uistili, že v oblasti nie sú žiadne iné choroby, sa slepé črevo odstráni. Ak existuje absces, môže byť odvodnený drenážmi (gumenými hadičkami), ktoré vychádzajú z abscesu a vychádzajú cez rez. Potom sa rez zašije.

Nový spôsob odstránenia slepého čreva zahŕňa použitie laparoskopu, čo je optický systém pripojený k videokamere, ktorý umožňuje chirurgovi pozrieť sa dovnútra brucha cez malý vpichový otvor (namiesto veľkého rezu). Ak sa zistí apendicitída, slepé črevo sa odstráni pomocou špeciálnych nástrojov, ktoré sa vkladajú do brušnej dutiny, ako je laparoskop, cez malé otvory. Výhody použitia laparoskopie: zníženie pooperačnej bolesti (keďže bolesť je spôsobená najmä rezmi) a rýchlejšia rekonvalescencia, ako aj vynikajúce kozmetické výsledky. Ďalšou výhodou laparoskopie je, že umožňuje chirurgovi nahliadnuť do brušnej dutiny a stanoviť presnú diagnózu v prípadoch, keď je diagnóza apendicitídy pochybná. Laparoskopické odstránenie je optimálnou metódou chirurgickej liečby najmä pre tehotné ženy.

Po prepustení z nemocnice sú teda takéto tehotné ženy zaradené do rizikovej skupiny pre hrozbu predčasného ukončenia tehotenstva, ktoré môže nastať aj dlhodobo po operácii, preto sa robia preventívne opatrenia na zachovanie tehotenstva.

Plod u týchto žien sa považuje za prekonaný vnútromaternicovou infekciou a prijímajú sa potrebné opatrenia na sledovanie jeho vývoja, stavu plodu a placenty – (ultrazvuk, hormonálny výskum, dopplerografia). Pri prejavoch fetoplacentárnej insuficiencie (keď plod dostáva menej kyslíka a živín) je žena hospitalizovaná a vykonáva sa vhodná liečba.

Vedenie pôrodu, ku ktorému došlo v skorom pooperačnom období (1-3 dni po operácii), sa vyznačuje starostlivosťou. Aplikujte tesné obväzovanie brucha (aby sa zabránilo divergencii švov), úplná anestézia s rozšíreným používaním antispazmikík. Počas pôrodu sa neustále vykonáva prevencia vnútromaternicovej hypoxie (nedostatku kyslíka) plodu. Obdobie exilu sa skracuje disekciou perinea, pretože pri pokusoch sa zvyšuje vnútrobrušný tlak so zaťažením prednej brušnej steny, čo negatívne ovplyvňuje pooperačné stehy.

Bez ohľadu na to, ako ďaleko je pôrod od chirurgického zákroku, vždy sa vykonávajú s dostatočnou opatrnosťou kvôli tendencii ku komplikáciám: anomálie pôrodných síl, krvácanie v po pôrode a skoré popôrodné obdobia.

1.K rizikovým faktorom perioperačných komplikácií pri apendektómii v tehotenstve patrí nielen klinická a morfologická forma apendicitídy a dĺžka gravidity, ale aj obdobie od začiatku ochorenia do operácie, vek tehotnej ženy je nižší ako 16 rokov a obdobie gravidity. viac ako 35 rokov, prítomnosť kardiovaskulárnych ochorení, chronické zápalové ochorenia orgánov brušnej dutiny, obezita, závažnosť počiatočnej endotoxémie a poruchy systému hemostázy. Známky, ktoré sa posudzujú, sú dôležité

2.v pooperačnom období: čas výskytu peristaltických zvukov, úroveň periférnej vaskulárnej rezistencie a index rezistencie maternicových artérií

.na 3. pooperačný deň.

.Frekvencia perioperačných komplikácií u tehotných žien s akútnou apendicitídou závisí od počiatočného vnútrobrušného tlaku a spôsobu apendektómie. Zosilnenie negatívnych účinkov intraabdominálnej hypertenzie spôsobenej graviditou, akútnym zápalovým procesom v dutine brušnej a vznikom pneumoperitonea pri laparoskopickej apendektómii vedie k významným systémovým poruchám, ktorých závažnosť určuje výsledok operácie. Hodnota intraabdominálneho tlaku môže slúžiť ako dodatočné diagnostické kritérium pre voľbu chirurgického postupu pri liečbe akútnej apendicitídy u tehotných žien.

1.Na diagnostiku akútnej apendicitídy počas tehotenstva je potrebné použiť komplexné klinické, laboratórne a high-tech metódy výskumu (sonografia, dopplerometria, laparoskopia, kardiotografia).

2.Pre apendektómiu počas tehotenstva zvoľte chirurgický prístup:

jatrimester tehotenstva (do 12 týždňov):

-typický šikmý variabilný rez v pravej iliačnej oblasti (podľa metódy Volkovich-Dyakonov);

-je možné použiť operatívnu laparoskopiu;

IItrimester tehotenstva (do 28 týždňov):

-pararektálny prístup;

-vykonávanie apendektómie zo šikmého variabilného prístupu v pravej bedrovej oblasti podľa metódy Volkovich-Dyakonov do 24. týždňa tehotenstva (prístup by mal byť široký, 7-9 cm);

IIItrimester gravidity a komplikované formy akútnej apendicitídy:

-stredná laparotómia.

3. V rámci prevencie pooperačných hnisavo-septických komplikácií a vnútromaternicovej infekcie plodu je tehotným ženám bez ohľadu na gestačný vek a klinickú a morfologickú formu akútnej apendicitídy po apendektómii indikovaná antibiotická liečba, ktorá sa realizuje v ordinácii v prvom trimestri s polosyntetickými penicilínmi a v trimestri II a III - polosyntetickými penicilínmi alebo cefalosporínmi.

Po apendektómii sa vykonáva komplexná terapia zameraná na predĺženie tehotenstva v prvom trimestri tehotenstva:

-psychoterapia, sedatíva: odvar z motherwort, valeriána;

-antispazmická terapia: no-shpa 0,04 g 3-krát denne, čapíky s hydrochloridom papaverínu 0,02 mg 3-4-krát denne;

-s objavením sa klinických príznakov hroziaceho potratu a echografických príznakov zvýšeného tonusu myometria po 7-8 týždňoch tehotenstva je indikované použitie gestagénov (utrogestan, duphaston). Pri výskyte špinenia a ultrazvukových známok čiastočného odlúčenia chorionu po 5. týždni gravidity je potrebné použiť malé dávky estrogénu.

V II a III trimestri gravidity sa vykonáva tokolytická liečba vrátane:

-vedenie infúznej terapie s 25% síranom horečnatým na operačnom stole počas operácie s následným pokračovaním v pooperačnom období;

-na konci infúznej magnéziovej terapie užívanie tabletových foriem r 2- adrenomimetiká v dennej dávke 3 mg (hexoprenalín) v kombinácii s blokátormi kalciových kanálov;

-pri zastavení príznakov hroziaceho potratu užívanie tabletových foriem r 2- adrenomimetiká do 21-30 dní;

-s rozvojom predčasného pôrodu v skorom pooperačnom období je indikovaná prevencia syndrómu respiračnej tiesne u novorodencov s glukokortikoidnými liekmi;

-fyzický odpočinok, dodržiavanie režimu "odpočinku na lôžku";

-p žiadosť 2- adrenomimetiká a gestagény podľa schémy:

o utrozhestan 400 mg jedenkrát, ihneď po operácii + infúzna tokolytická terapia p 2- adrenomimetiká za 6-8 hodín;

o 1. deň užívanie utrozhestanu každých 6 hodín + tabletové formy p 2- adrenomimetiká v následnej kombinácii; o 2. deň - každých 8 hodín; o 3. deň - 300 mg každých 8 hodín;

ďalšie korekčné činidlá pre hrozbu potratu - spazmolytiká a sedatíva (podľa schémy, ako v prvom trimestri tehotenstva);

5.Spôsobom voľby pôrodu vo včasnom pooperačnom období je vedenie pôrodu prirodzenými pôrodnými cestami.

6.Tehotné ženy po apendektómii, aby sa zabránilo rozvoju fetoplacentárnej insuficiencie, sa liečia aktoveginom 200 mg 3-krát denne v kombinácii so zvonkohrou alebo trentalom 100 mg 3-krát denne počas troch týždňov.

BIBLIOGRAFIA

1.Vvedenisky K.K. Akútna apendicitída a tehotenstvo. Pôrodníctvo a gynekológia, 1953, č.1 - str.68-71.

2.Grekov I.I. O apendicitíde a tehotenstve. V knihe I.I. Grekov. Vybrané práce.L.-1952 - S. 187.

.Dekhtyar E.G. Akútna apendicitída u žien. M., Medicína, 1971 - S.192.

.Efimov B.I. Apendicitída a tehotenstvo. Diss... cand. med. Veda - M., 1959.

.Ivanov G.I. Tehotenstvo a akútna apendicitída. Diss...doc.med.sci. M., 1965.

.Korgan I.P. Akútne chirurgické ochorenia brušných orgánov u tehotných žien. Diss...kandidát lekárskych vied. M., 1991.

.Kulik I.P., Sedov V.M., Strizheltsky V.V. / Tehotenstvo a akútna apendicitída // Bulletin of Surgery, 1998 T155. - č. 3. - S. 31-33.

8.Kriger D.G., Fedorov A.V., Voskresensky P.K. Akútna apendicitída. - M.: Medicína, 2007 - S. 234.

9.Livadny, G.V. Voľba chirurgického prístupu a spôsobu anestézie pri apendektómii u tehotných žien / G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, Yu.G. Shapkin / Anestézia a resuscitácia v pôrodníctve a neonatológii: zborník zo IV. celoruského vzdelávacieho kongresu. - M., 2011. - S. 63-65.

.Livadny, G.V. Vlastnosti cytokínového profilu pri akútnej apendicitíde u tehotných žien v závislosti od úrovne intraabdominálnej hypertenzie / G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, Yu.G. Shapkin / Anestézia a resuscitácia v pôrodníctve a neonatológii: zborník zo IV. celoruského vzdelávacieho kongresu. - M., 2011. - S. 65-66.

.Livadny, G.V. Moderné technológie v diagnostike akútnej apendicitídy počas tehotenstva / Yu.G. Shapkin, G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko // Bulletin lekárskych internetových konferencií. - 2011. - V. 1, č. 2. - S. 29-37.

.Livadny, G.V. Význam hodnotenia intraabdominálnej hypertenzie pri voľbe chirurgickej taktiky liečby akútnej apendicitídy u tehotných žien

./ Yu.G. Shapkin, G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, M.E. Davydov / Matka a dieťa: zborník z XII. Všeruského vedeckého fóra. - M., 2011 - S. 236-237.

.Livadny, G.V. Stav regionálnej mikrohemodynamiky u tehotných žien s akútnou apendicitídou v podmienkach karboxyperitonea / Yu.G.Shapkin, G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, M.E. Davydov / Matka a dieťa: zborník z XII. Všeruského vedeckého fóra. - M., 2011 - S. 237-238.

.Livadny, G.V. Chirurgická taktika pri akútnej apendicitíde u tehotných žien / Yu.G. Shapkin, D.V. Marshalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Annals of Surgery. - 2011. - č. 5. - S. 24-27.

.Livadny, G.V. Vplyv úrovne intraabdominálnej hypertenzie na výsledky apendektómie u tehotných žien / Yu.G. Shapkin, D.V. Marshalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Základný výskum. - 2012. - č. 5. - S. 374-378.

.Livadny, G.V. Prognóza komplikovaného výsledku apendektómie u tehotných žien / Yu.G. Shapkin, D.V. Marshalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // doktorand. - 2012. - č. 3.1 (52). - S. 140-149.

.Livadny, G.V. Vplyv operačnej metódy na výsledky apendektómie u tehotných žien / Yu.G. Shapkin, I.E. Rogozhina, D.V. Marshalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Základný výskum. - 2012. - č. 8 (2). - S. 452-457.

.Rudíková A.I. Apendicitída u tehotných žien. Abstrakty mestskej vedeckej konferencie odborníkov z praxe. Barnaul. 1958- str.26.

20.Serov V.N., Strizhakov A.N., Markin S.A. Praktické pôrodníctvo. - Príručka pre lekárov. - M.: Medicína, 1997 -s.512.

.Strizhakov A.N., Baev O.R., Cherkezova E.I. Tehotenstvo a akútna apendicitída. - Bulletin Ruskej asociácie pôrodníkov a gynekológov, 1999 - č. 1. - S. 123-129.

Bolo by naivné predpokladať, že tehotenstvo chráni ženy pred akoukoľvek patológiou, ktorá nesúvisí s pôrodníctvom.

Niektoré choroby sa v tomto období dokonca vyskytujú oveľa častejšie, pretože existuje veľa predisponujúcich faktorov na vznik konkrétnej patológie.

Pozoruhodným príkladom je pomerne vysoký výskyt akútnej apendicitídy počas tehotenstva, približne 0,3 % prípadov.

Inými slovami, túto patológiu majú 3 z 1 000 žien. Navyše, podľa štatistík je práve odstránenie slepého čreva najčastejším chirurgickým zákrokom počas tehotenstva.

Najpopulárnejšia klasifikácia tejto choroby podľa morfologických znakov:

• katarálny.

Je charakterizovaný povrchovým zápalom sliznice apendikulárneho procesu;

• Flegmónne.

Navonok príloha vyzerá výrazne zväčšená, edematózna, stáva sa červenou, na jej stenách môžete vidieť plaketu fibrínových nití;

• Gangrenózny.

Slepé črevo má veľmi tmavú farbu, takmer čierne, dochádza k nekróze tkaniva;

• Perforovaný.

Najťažšia forma, keďže v dôsledku nezvratných zmien v tkanive slepého čreva praskne (alebo perforuje), obsah sa dostane do brušnej dutiny a spôsobí rozsiahlu peritonitídu.

Existuje tiež rozdelenie akútnej apendicitídy na dve formy: nekomplikované (keď nedôjde k prasknutiu) a komplikované (s rozvojom peritonitídy).

Treba pamätať na to, že konečnú morfologickú diagnózu robí histológ pri skúmaní odobraného tkaniva pod mikroskopom!

Príznaky apendicitídy u tehotných žien

V klinických prejavoch tohto ochorenia sú v prvej a druhej polovici tehotenstva výrazné rozdiely, čo je primárne spôsobené vysídľovaním brušných orgánov rastúcou maternicou.

Akútna apendicitída, ktorá sa vyskytuje pred 20. týždňom, má určité príznaky.

• , zvracať.

Tento príznak apendicitídy je prítomný u 90% žien, ale problém spočíva v tom, že práve v prvom trimestri tehotenstva väčšina žien trpí toxikózou, ktorá sa prejavuje rovnakými príznakmi. Z tohto dôvodu tento príznak nie je vedúci a základný v diagnostike tejto patológie.

Pri akútnej apendicitíde je charakteristické postupné zvyšovanie teploty, ktoré sa pohybuje od subfebrilných hodnôt (37,5 ° C), v zriedkavých prípadoch až po ťažkú ​​horúčku (40 ° C). Aj tento príznak je však veľmi kontroverzný, pretože počas tehotenstva dochádza k zvýšenej produkcii hormónu progesterónu, ktorý má mnoho biologických vlastností.

Jedným z nich je vplyv na termoregulačný bod v hypotalame mozgu a zvýšenie telesnej teploty.

Práve s tým súvisí fakt, že väčšina tehotných žien má teplotu v rozmedzí 37,1-37,5 °C.

Okrem toho počas obdobia nosenia dieťaťa je imunitná odpoveď matky potlačená. V tomto ohľade telo tehotnej ženy zriedka reaguje na akútny zápal vysokou horúčkou. Mierne zvýšenie teploty teda tiež nie je spoľahlivým znakom akútnej apendicitídy.

• Bolesť v žalúdku.

Len málo ľudí vie, že apendicitída sa na samom začiatku prejavuje bolesťou v projekcii žalúdka, až po niekoľkých hodinách bolesť migruje do pravej bedrovej oblasti. Táto diagnostická funkcia sa nazýva "Kocherov symptóm".

Bohužiaľ, bolesť v epigastrickej oblasti je veľmi často prítomná u mnohých tehotných žien, čo je spojené s pálením záhy, dyspeptickými príznakmi pri toxikóze.

• Bolesť v pravej iliačnej oblasti.

Takáto bolesť je klasicky znakom akútnej apendicitídy. Ale aj tu má lekár veľmi tŕnistú cestu k správnej diagnóze. Koniec koncov, je známe, že počas tehotenstva dochádza k aktívnemu rastu maternice, vyvrtnutiu. A niektoré ženy s anamnézou predchádzajúcich operácií môžu mať dokonca zrasty, ktoré spôsobujú symptóm bolesti v tejto oblasti.

• Symptóm Obraztsova.

Spočíva vo výraznom zvýšení intenzity bolesti, keď pacient, ktorý sa nachádza v horizontálnom stave, zdvihne pravú nohu.

• Keď stlačíte brušnú stenu a potom s ostrým odstránením ruky, bolesť sa výrazne zvyšuje. Tento príznak naznačuje lokálne podráždenie pobrušnice. V pokročilých prípadoch s oneskorenou diagnózou môže mať žena príznaky difúznej peritonitídy. Zvyčajne sa to stane pri prasknutí slepého čreva.

Príznaky akútnej apendicitídy po 20 týždňoch tehotenstva:

• Vzhľad nevoľnosti a zvracania.

Tento príznak v tomto období tehotenstva je veľmi informatívny, pretože počas tohto obdobia by už nemal byť. V zriedkavých prípadoch, u niektorých tehotných žien, sú tieto javy prítomné počas tehotenstva, ale zvyčajne to naznačuje problém s brušnými orgánmi (vred, erózia žalúdka, dvanástnika, chronická pankreatitída, cholecystitída atď.);

• Zvýšenie teploty tiež nie je spoľahlivým znakom, pretože účinok na termoregulačné procesy sa vzťahuje na celé tehotenstvo: od okamihu počatia až po pôrod;
• Charakteristickým znakom klinického obrazu akútnej apendicitídy po 20 týždňoch tehotenstva je skreslenie syndrómu bolesti.

Tento mechanizmus je spojený s nárastom maternice v brušnej dutine. Rastúca maternica sa začne posúvať a stláčať orgány, čím sa slepé črevo začína nachádzať nad pravou bedrovou oblasťou.

V tomto prípade sa pozoruje nasledujúci vzorec: čím dlhší je gestačný vek, tým vyššia bude lokalizovaná bolesť.

Napríklad v období 28-30 týždňov môže byť bolesť na rovnakej horizontálnej línii s pupkom na pravej strane, ale v období 39-40 týždňov - takmer v pravom hypochondriu.

• Napätie svalov prednej brušnej steny sa hodnotí veľmi ťažko, nakoľko je presilená.

Aké sú diagnostické metódy?

Vzhľadom na kontroverzný, nejednoznačný klinický obraz sú nevyhnutné ďalšie výskumné metódy:

• Štúdia krvi.

Je známe, že pri apendicitíde sa v krvi objavujú zápalové zmeny: zvýšenie celkového počtu leukocytov, zrýchlenie ESR (rýchlosť sedimentácie erytrocytov), ​​posun vzorca leukocytov doľava (vzhľad mladých, nezrelých formy neutrofilov). Ale aj tu môžu vzniknúť diagnostické „nožnice“, pretože niektoré tehotné ženy sa vyznačujú fyziologickým zvýšením leukocytov, ako aj zrýchlením ESR.

• Ultrazvukový postup.

S dobrým prístrojom expertnej triedy sa dá zistiť zápal a zväčšenie slepého čreva. Počas tehotenstva je to však mimoriadne ťažké, pretože zväčšená maternica zaberá veľkú časť brušnej dutiny a výrazne zhoršuje vizualizáciu iných orgánov.

Z tohto dôvodu sa počas ultrazvuku hodnotí nepriamy znak zápalu slepého čreva: prítomnosť tekutiny (výpotku) v brušnej dutine.

Prítomnosť veľkého množstva exsudátu môže naznačovať zápalový proces.

• V zriedkavých prípadoch s mätúcimi príznakmi sa možno uchýliť k diagnostickej laparoskopii, aby sa správne určila príčina a v prípade potreby sa vykonala operácia a odstránilo sa zapálené slepé črevo.

Aké komplikácie môžu byť pri akútnej apendicitíde u matky a plodu?

S touto chorobou dochádza k zápalu v prílohe. Ak sa nelieči, zápalový proces sa môže rozšíriť do brušnej dutiny s peritoneálnymi javmi až po sepsu (otravu krvi). Všetky tieto toxické látky, vstupujúce do krvného obehu matky a plodu, môžu spôsobiť nezvratné procesy.

Úmrtnosť na akútnu apendicitídu a jej komplikácie je aj dnes vysoká, keďže mnohí ľudia sa na lekára obracajú o pomoc veľmi neskoro. Inými slovami, komplikácie tohto ochorenia sú pre matku a dieťa veľmi nebezpečné, niekedy ohrozujú aj ich život.

Avšak aj pri včasnej liečbe je riziko nasledujúcich stavov nebezpečné:

• infekcia plodu;
• zápal membrán (chorioamnionitída);
• v dôsledku infekcie;
• toxické poškodenie životne dôležitých orgánov plodu (obličky, pečeň);
• prenatálna ruptúra ​​plodovej vody;
• vnútromaternicová smrť plodu.

Čo robiť s akútnou apendicitídou počas tehotenstva?

Ak máte podozrenie na túto chorobu, musíte dodržiavať nasledujúce pravidlá:

• okamžite zavolajte sanitku;
• zaujmite vodorovnú polohu, nemôžete nič robiť. Požiadajte niekoho, aby vám zbalil tašku do nemocnice.
• v žiadnom prípade neužívajte žiadne lieky proti bolesti, pretože môžu spôsobiť skreslenie klinického obrazu.
• jediná vec, ktorú možno urobiť, je injekcia "" intramuskulárne.
• Do príchodu sanitky nič nejedzte ani nepite.
• nevyhnutne medzi zozbieranými dokumentmi by mal byť pas, politika a vaša výmenná karta, ako aj všetky ultrazvukové protokoly.

Vlastnosti chirurgickej intervencie

Najdôležitejšou otázkou v takejto situácii u pacientov je: ako budú operovať (otvorený prístup alebo laparoskopicky)? A čo tehotenstvo?

Do 20. týždňa tehotenstva je možné ženu operovať laparoskopickou technikou. Je však veľmi problematické urobiť to neskôr, pretože veľká maternica bráni úplnému prístupu nástrojov k apendixu.

Preto je v druhej polovici tehotenstva vhodnejšie použiť otvorenú metódu.

K otázke tehotenstva a jeho ďalšieho „osudu“ treba pristupovať individuálne:

• Ak sa akútna apendicitída vyskytne pred 37. týždňom, potom je potrebné zachovať tehotenstvo.
• Ak sa záchvat apendicitídy objavil neskôr ako po 37 týždňoch, žena môže prísť na svet cisárskym rezom.

Ako zvládnuť obdobie po operácii?

Žena, ktorá podstúpila operáciu počas tehotenstva, by mala byť pozorovaná u chirurga a gynekológa.

V pooperačnom období je potrebné:

• odpočinok v posteli v prvý deň;
• vymenovanie tokolytík (lieky, ktoré uvoľňujú tón maternice): "" intravenózne kvapkať.
• sledovať stav plodu (ak je to potrebné, registrácia kardiotokogramu, auskultácia srdcového tepu stetoskopom, vo veľmi skorých štádiách tehotenstva - musíte vyšetriť).
• Buďte opatrní pri predpisovaní antibiotík. Povolené sú cefalosporínové antibiotiká a penicilíny.
• sa nemá podávať po operácii "Cerukal" s nevoľnosťou a vracaním, pretože tento liek môže spôsobiť malformácie nervovej trubice plodu v prvom trimestri.

Čo robiť, ak sa počas pôrodu vyskytne apendicitída?

Je dôležité mať na pamäti, že apendicitída je ochorenie, pri ktorom je oneskorenie veľmi nebezpečné. Preto, keď sa objaví príznak tohto ochorenia, nie je možné pokračovať v pôrode prirodzeným spôsobom, pretože pri pokusoch výrazne stúpa vnútrobrušný tlak a môže dôjsť k prasknutiu slepého čreva.

Preto je v tejto situácii nevyhnutné urýchlene dorodiť ženu a potom tým istým chirurgickým prístupom odstrániť zapálené slepé črevo. Operačný tím by mal pozostávať z chirurgov a pôrodníkov-gynekológov. V tomto prípade je veľmi dôležité dodržať postupnosť: najprv odstránenie dieťaťa a zašitie rezu na maternici a potom apendektómiu. V takejto situácii musia lekári konať rýchlo a efektívne.

prípad z praxe

Tehotná žena bola prijatá na oddelenie na dobu 18-19 týždňov. Pacient sa sťažoval na bolesti žalúdka, horúčku do 38°C, celkovú nevoľnosť, slabosť.

Pri celkovom vyšetrení: maternica je zväčšená do 18 týždňov, pri palpácii bola bolesť lokalizovaná v epigastrickej oblasti.

Vaginálne vyšetrenie: cervix je uzavretý, dĺžka vaginálnej časti je 3 cm.

Urobil sa ultrazvuk: tep plodu bol čistý, rytmus 140 za minútu, vývoj plodu bol bez patológie. V brušnej dutine bola odhalená tekutina v objeme 20 ml.

V krvnom teste: hladina leukocytov je takmer dvojnásobok normy, ESR je 40 mm / h, posun leukocytového vzorca.

Na objasnenie diagnózy bol pozvaný chirurg.

Po spoločnom vyšetrení bola stanovená predpokladaná diagnóza: akútna apendicitída.

Bolo rozhodnuté vykonať diagnostickú laparoskopiu.

Počas operácie sa zistilo apendix so zápalovými zmenami, edematózny, s hyperémiou.

Bola vykonaná apendektómia.

Po operácii boli podané lieky na zachovanie tehotenstva a krátkodobá antibiotická terapia Ceftriaxónom.

Stav plodu bol sledovaný v dynamike.

Na 7. deň bol pacient prepustený z oddelenia.

Následne táto pacientka úspešne sama porodila zdravé dieťa v období 38-39 týždňov bez akýchkoľvek komplikácií.

Samozrejme, akútna apendicitída počas tehotenstva prispôsobuje taktiku liečby av niektorých prípadoch dokonca aj spôsob pôrodu pacienta.

Okrem toho veľmi mätúci klinický obraz, absencia spoľahlivých symptómov komplikujú diagnostiku. Ale oneskorenie v tomto prípade je ešte nebezpečnejšie. Preto, keď sa objavia prvé príznaky, je potrebné poradiť sa s lekárom, aby bol výsledok priaznivý pre každého.

Diagnóza je založená na klinických prejavoch; Na potvrdenie sa často robí CT alebo ultrazvuk.

V USA je akútna apendicitída najčastejšou príčinou akútnej bolesti brucha vyžadujúcej chirurgickú liečbu. V populácii presahuje výskyt apendicitídy 5 %. Najčastejšie sa pozoruje u dospievajúcich a počas 3. dekády života, ale môže byť zaznamenaný v akomkoľvek veku.

Ďalšie chorobné procesy, ktoré sa môžu vyskytnúť v slepom čreve, sú karcinoid, rakovina, vilózne adenómy, divertikuly. Slepé črevo môže byť postihnuté aj pri Crohnovej chorobe a ulceróznej pankolitíde.

Príčiny apendicitídy

Apendicitída (zápal červovitého apendixu slepého čreva) je častejšia u detí a dospievajúcich – asi 50 % všetkých prípadov spadá do veku 20 rokov; apendicitída sa však môže najskôr vyskytnúť u starších ľudí.

Pri vzniku ochorenia majú najväčší význam: narušenie vyprázdňovania procesu a bakteriálna infekcia (v dôsledku zablokovania cudzím telesom, fekálnym kameňom, ako aj anomáliami ustanovení); autoinfekcia z čreva (E. coli, streptokok, enterokok, stafylokok, anaeróby, proteus); zavedenie červov do procesu - bičíkovcov, červov, ktoré prispievajú k bakteriálnej infekcii. Menej často je slepé črevo postihnuté špecifickými infekciami - tuberkulózou, aktinomykózou, ktorá sa šíri zo susedných ložísk. Streptokoky a iné baktérie môžu vstúpiť do procesu bohatého na lymfatické tkanivo zo vzdialených ložísk (tonzilitída atď.), A cez krv.

Patologicky rozlišujte:

1. akútna katarálna apendicitída s prebytočným množstvom a infiltráciou slizničných leukocytov, ako aj zápalová reakcia lymfatických folikulov a submukózneho tkaniva;
2. chronicky recidivujúca apendicitída s vytvoreným zjazveným tkanivom, znetvorením a prerastaním slepého čreva;
3. purulentná apendicitída s tvorbou intraparietálneho abscesu, nekrózou, masívnou gangrenizáciou a perforáciou alebo rozvojom akútnej periapendicitídy.

Symptómy a príznaky apendicitídy

Medzi klasické prejavy akútnej apendicitídy patrí bolesť, nevoľnosť, vracanie a anorexia. Ďalšími znakmi je zvýšenie bolesti pri pasívnej extenzii v pravom bedrovom kĺbe, ktorá je sprevádzaná natiahnutím m. iliopsoas, ako aj bolesť spôsobená pasívnou rotáciou flektovaného stehna dovnútra (príznak obturátorového svalu). Často sa zaznamenáva horúčka nízkeho stupňa.

Bohužiaľ, klasické prejavy sa vyskytujú s frekvenciou< 50%. Наблюдается вариабельность симптоматики. Боль может не иметь локализованного характера, особенно у детей. Пальпаторная болезненность может иметь разлитой характер и в отдельных случаях отсутствовать; при наличии диареи необходимо заподозрить ретроцекальное расположение аппендикса. В моче могут выявляться эритроциты или лейкоциты. У пожилых и беременных не-редки атипичные проявления; в меньшей степени выражены боль и местная пальпаторная болезненность.

Apendicitída začína náhlymi bolesťami v pravej bedrovej oblasti, často najskôr v epigastrickej oblasti (v dôsledku reflexného spazmu pyloru) alebo pri pupku. Bolesť sa môže šíriť do hrádze, semenníka alebo má charakter koliky (appendicular colic-colica appendicularis) z čiastočného uzáveru a prudkej peristaltiky procesu, pripomínajúca obličkovú alebo pečeňovú koliku. Bolesť môže byť mierna, dokonca aj s rozvojom gangrény, najmä u detí. Nevoľnosť, vracanie sa pozoruje na začiatku ochorenia, ale zvyčajne pretrváva; z väčšej časti je zápcha, dokonca aj s polypom zadržiavania plynov, ale u detí môže apendicitída začať hnačkou. Horúčka bez počiatočnej zimnice, stredná, sprevádzaná miernou neutrofilnou leukocytózou. V ťažkých prípadoch, až gangréna apendixu, a pri celkovej peritonitíde môže zostať teplota nezvýšená, keď pre progresiu procesu hovoria iné závažné javy (adynamia, tachykardia). Celkový stav je ťažký, tvár je bledá; typická poloha v ľahu na chrbte s pokrčenou pravou nohou (podráždenie m. psoas), aj keď niektorí pacienti môžu zostať dlho na nohách.

Brucho je opuchnuté, najmä vpravo: precitlivenosť kože v oblasti X-XII hrudného segmentu. Hlboký neustály tlak jedným prstom v oblasti procesu spôsobuje bolesť, niekedy veľmi silnú. Bolestivosť pri rýchlom odstránení prsta (príznak Shchetkina B. Tyumberga) hovorí o zapojení pobrušnice do procesu. V dolnom kvadrante brucha je zvyčajne rôzny stupeň svalovej ochrany. Niekedy sa zistí bolestivosť.Lepšie je to pri vyšetrovaní cez konečník. Charakterizované zvýšením bolesti v oblasti apendixu, keď je pacient umiestnený na ľavej strane (Sitkovského symptóm) alebo pri tlaku na ľavú stranu nehybného čreva (tlak plynov).
Keď sa proces nachádza za vzostupným hrubým črevom, apendicitída môže simulovať léziu žlčníka s ostrým napätím boku. Môžu sa vyskytnúť symptómy panvy a močového mechúra, keď sa výpotok pohybuje smerom nadol alebo keď je proces vhodne umiestnený; bolesti môžu byť ľavostranné, najmä ak sa nachádzajú od kopacieho kn bližšie k strednému zápisu.

Okrem lokálnej bolesti je často možné nahmatať v oblasti procesu tak cez brušnú stenu, ako aj cez konečník a u žien cez vagínu, zápalový nádor (infiltrát), spočiatku bez jasných hraníc a potom obmedzený, čo naznačuje tvorba periapendikulárneho abscesu.

Priebeh, formy a komplikácie apendicitídy

Povrchový zápal slepého čreva môže čoskoro skončiť uzdravením. Klamlivý pokles sťažností však nie vždy vylučuje progresiu procesu. Šírenie infiltrátu smerom k močovému mechúru, do malej panvy, do obličiek alebo pečene podľa toho mení obraz choroby.

Pernapendikulárny absces, prenikajúci do dutiny pobrušnice, vedie k prudkej perforovanej peritonitíde; ak absces prenikne do výbežku, čreva, močového mechúra, vagíny, môže dôjsť k postupnému zotaveniu alebo sa rozvinie subdiafragmatický absces, paranefritída, cholangitída a pečeňový absces, pyémia so žltačkou. Po akútnej alebo recidivujúcej apendicitíde môžu zostať jazvovité zmeny v procese, peritoneálne zrasty, často interpretované ako chronická apendicitída.

Chronická apendicitída ako chronický zápalový proces je zriedkavo pozorovaná, najmä nevyplnené slepé črevo s kontrastnou nemasou na rádiografii nie je ekvivalentné diagnóze chronického zápalu.

Diagnóza apendicitídy

• Klinické hodnotenie.
• V prípade potreby CT vyšetrenie brucha.
• Ultrazvuk je alternatívou k CT.

V prítomnosti klasických prejavov je diatonický založený na klinických údajoch. A v takýchto prípadoch oddialenie operácie v dôsledku použitia zobrazovacích techník len zvyšuje riziko perforácie a následných komplikácií. Pri atypických alebo pochybných prejavoch je potrebné okamžite vyhľadať vyšetrenie. CT s kontrastom má dostatočnú presnosť v diagnostike apendicitídy. Ultrazvuk s dávkovanou kompresiou sa ľahko vykonáva a nie je vystavený žiareniu; v niektorých prípadoch je však jeho použitie obmedzené prítomnosťou plynov v čreve, je tiež menej informatívny pri rozpoznávaní neapendikulárnych príčin bolesti. Diagnóza apendicitídy zostáva prevažne klinická. Selektívne a rozumné používanie metód radiačnej diagnostiky pomáha znižovať frekvenciu neodôvodnených laparotómií.

Laparoskopia sa vykonáva na účely diagnostiky, ako aj terapeutickej intervencie; tento zásah je obzvlášť cenný pri bolestiach neznámeho pôvodu v podbrušku u žien. Typickým laboratórnym znakom je leukocytóza, ale tento údaj sa môže výrazne líšiť; s normálnym obsahom leukocytov v krvi nemožno vylúčiť prítomnosť apendicitídy.

Prognóza apendicitídy

Predpoveď závažné aj so zdanlivo miernym priebehom, pretože môže náhle dôjsť k perforácii.

Bez chirurgického zákroku a podávania antibiotík (na základe pozorovaní v odľahlých oblastiach a pozorovaní z minulých rokov) je úmrtnosť > 50 %.

Včasná chirurgická intervencia má úmrtnosť< 1%, восстановление протекает полно и без осложнений. При наличии осложнений (разрыв с развитием абсцесса или перитонита) и/или у больных пожилого возраста прогноз ухудшается: могут потребоваться повторные оперативные вмешательства, период восстановления затягивается.

Liečba apendicitídy

• Chirurgické odstránenie slepého čreva.
• Intravenózne podávanie roztokov a antibiotík.

Liečba akútnej apendicitídy zahŕňa otvorenú alebo laparoskopickú apendektómiu; pretože oneskorenie zvyšuje úmrtnosť, 15% miera neodôvodnenej apendektómie sa považuje za prijateľnú. Spravidla je možné odstrániť aj perforované slepé črevo. V niektorých prípadoch je ťažké určiť umiestnenie prílohy. Kontraindikácia na apendektómiu - zápalové ochorenie s poškodením céka. Avšak v prítomnosti terminálnej ileitídy a bez zmien v slepom čreve by sa slepé črevo malo odstrániť.

Apendektómii predchádza podávanie antibiotík. Priraďte cefalosporíny 3. generácie. Pri apendicitíde bez perforácie nie je ďalšie podávanie antibiotík indikované. V prípade perforácie apendixu sa v podávaní antibiotík pokračuje až do normalizácie teploty a počtu leukocytov, alebo sa podľa preferencie chirurga vykoná kúra s fixným trvaním. Keď chirurgická intervencia nie je možná, zavedenie antibiotík výrazne zvyšuje prežitie, hoci neumožňuje dosiahnuť vyliečenie. Ak sa zistí veľký zápalový infiltrát zahŕňajúci apendix, je vhodnejšie resekovať celú masovú formáciu zavedením ileostómie. V pokročilých prípadoch, keď je tvorba perikolického abscesu dokončená, sa drénuje cez katéter perkutánnym prístupom pod ultrazvukovou kontrolou alebo otvorenou metódou (s následnou odloženou apendektómiou).

Kľúčové body

• Pri klasických prezentáciách by sa mala uprednostňovať laparotómia bez použitia ďalších zobrazovacích metód.
• V prípade nedostatočného informačného obsahu údajov je potrebné uchýliť sa k vizualizácii procesu pomocou CT alebo, najmä u detí, ultrazvuku.
• Pred chirurgickou liečbou je potrebné predpísať cefalosporín 3. generácie a ak došlo k perforácii apendixu, pokračovať v jeho podávaní aj po operácii.