Etiológia a patogenéza, klasifikácia apendicitídy. Akútna apendicitída
Akútna apendicitída je polyetiologické ochorenie. Zápalový proces je založený na bakteriálnom faktore. Svojou povahou môže byť flóra špecifická a nešpecifická.
Špecifický zápal prílohy môže byť s tuberkulózou, úplavicou, brušným týfusom. Okrem toho môže byť choroba spôsobená prvokmi: balantidia, patogénne améby, Trichomonas.
Avšak v prevažnej väčšine prípadov je akútna apendicitída spojená s nešpecifickou infekciou zmiešanej povahy: E. coli, staphylococcus aureus, streptokok, anaeróbne mikroorganizmy. Najtypickejším pôvodcom je Escherichia coli. Táto mikroflóra je neustále v črevách, nielenže nemá škodlivý účinok, ale je nevyhnutným faktorom pre normálne trávenie. Iba s výskytom nepriaznivých stavov vznikajúcich v prílohe prejavuje svoje patogénne vlastnosti.
Prispievajúce faktory sú:
Obštrukcia lúmenu prílohy, spôsobujúca stagnáciu obsahu alebo vytvorenie uzavretej dutiny. Blokovanie môže byť spôsobené koprolitmi, lymfoidnou hypertrofiou, cudzími telesami, hlístami, hlienovými zátkami, deformáciami procesov.
Cievne poruchy vedúce k rozvoju vaskulárnej stázy, trombózy, výskytu segmentálnej nekrózy.
Neurogénne poruchy, sprevádzané zvýšenou peristaltikou, natiahnutím lúmenu, zvýšenou tvorbou hlienu, poruchami mikrocirkulácie.
Existujú aj bežné faktory, ktoré prispievajú k rozvoju akútnej apendicitídy:
Alimentárny faktor.
Existencia ohniska infekcie v tele, z ktorého dochádza k hematogénnemu šíreniu.
Choroby sprevádzané závažnými imunitnými reakciami.
Pod vplyvom etiologických faktorov začína serózny zápal, mikrocirkulácia je narušená v ešte väčšej miere a vyvíja sa nekrobióza. Na tomto pozadí sa zvyšuje reprodukcia mikroorganizmov, zvyšuje sa koncentrácia bakteriálnych toxínov. Výsledkom je, že serózny zápal je nahradený deštruktívnymi formami, vyvíjajú sa komplikácie.
Klasifikácia akútnej apendicitídy.
Klasifikácia akútnej apendicitídy má klinický a morfologický charakter a je založená na závažnosti a rôznorodosti zápalových zmien a klinických prejavov.
Formy akútnej apendicitídy.
Akútna jednoduchá (povrchová, katarálna) apendicitída.
Akútna deštruktívna apendicitída.
Flegmónne (s perforáciou a bez perforácie)
Gangrenózna (s perforáciou a bez perforácie)
Komplikácie akútnej apendicitídy:
Predoperačné komplikácie:
Peritonitída (lokálna, difúzna, difúzna, celková)
Apendikulárny infiltrát
Periapendikulárny absces
Flegmón retroperitoneálneho tkaniva
Sepsa, generalizovaná zápalová odpoveď
Pyleflebitída
Pooperačné komplikácie (skoré a neskoré) [I.M. Matyashin a kol. 1974]:
Komplikácie z operačnej rany:
Infiltrovať
Hnisanie
Hematóm
Ligatúrna fistula
Komplikácie z brušnej dutiny:
Infiltrovať
Absces brušnej dutiny (ileocekálny, Douglasov priestor, interloop, subdiafragmatický)
Obštrukcia čriev
Peritonitída
črevná fistula
Gastrointestinálne a intraperitoneálne krvácanie
Komplikácie nesúvisiace s operačnou oblasťou:
Na strane dýchacieho systému (ARVI, bronchitída, pneumónia)
Iné komplikácie (myokarditída, perikarditída, pyelonefritída, psychofunkčné poruchy).
Akútna apendicitída bez zmienky o lokalizovanej alebo difúznej peritonitíde
Verzia: Directory of Diseases MedElement
Akútna apendicitída iná a nešpecifikovaná (K35.8)
Gastroenterológia
všeobecné informácie
Stručný opis
Akútna apendicitída je akútny nešpecifický zápal apendixu.
Poznámka
9. Špecifický akútny zápal slepého čreva pri tuberkulóze, bacilárnej dyzentérii, brušnom týfuse.Obdobie toku
Minimálna doba toku (dni): nešpecifikované
Maximálna doba toku (dni): 2
Typický vývoj akútnej apendicitídy(proces postupuje a nemá tendenciu zvrátiť vývoj):
- katarálne štádium akútnej apendicitídy: trvanie vo väčšine prípadov je 6-12 hodín.
- flegmonózna apendicitída - 12 hodín po nástupe ochorenia.
- gangrenózne - po 24-48 hodinách.
- perforácia apendixu s progresívnou apendicitídou sa vyskytuje spravidla po 48 hodinách.
Poznámka. Tieto pojmy sú typické pre väčšinu prípadov progresívnej akútnej apendicitídy, ale nie sú absolútne. V klinickej praxi sa často stretávame s jednou alebo druhou odchýlkou v priebehu ochorenia.
Klasifikácia
Klasifikácia akútnej apendicitídy(Kolesov V.I., 1972)
1. Apendikulárna kolika.
2. Jednoduchá (povrchová, katarálna) apendicitída.
3. Deštruktívna apendicitída:
- flegmónne;
- gangrenózne;
- perforovaný.
4. Komplikovaná apendicitída:
- apendikulárny infiltrát;
- abscesy brušnej dutiny (periapendikulárne, interintestinálne, panvové, subdiafragmatické);
- retroperitoneálny flegmón;
- peritonitída;
- pyleplebitída;
- sepsa.
Morfologická klasifikácia typov akútnej apendicitídy
1. Jednoduché (predtým nazývané katarálne).
2. Povrch.
3. Deštruktívne:
flegmónne;
- apostematózny;
Flegmonózne a ulcerózne;
- gangrenózne;
Perforovaný.
Možnosti umiestnenia prílohy:
1. Typické.
2. Mediálne.
3. Panvový.
4. Vzostupne - pozdĺž pravého bočného kanála.
5. Subhepatálna.
6. Retrocecal.
7. Retroperitoneálne.
8. Ľavá strana.
Etiológia a patogenéza
Etiológia akútnej apendicitídy nebola definitívne stanovená.
mechanická teória
Podľa tejto teórie je vývoj akútnej apendicitídy spojený s porušením evakuácie obsahu z lumenu prílohy. V dôsledku obštrukcie lúmenu apendixu je lúmen preplnený hlienovým sekrétom distálne od úrovne obturácie; zvýšený intraluminálny tlak a nadmerný rozvoj mikroorganizmov. Tento proces spôsobuje zápal sliznice a spodných vrstiev, vaskulárnu trombózu a neskôr - nekrózu steny slepého čreva. Priemer procesu sa zvyšuje na 17-18 mm alebo viac (zvyčajne 4-6 mm), stáva sa napätým.
Obturácia lúmenu procesu a porušenie evakuácie môže spôsobiť:
Teória infekcie spája výskyt akútnej apendicitídy s aktiváciou črevnej flóry a porušením bariérovej funkcie sliznice apendixu.
Faktory, ktoré znižujú odolnosť steny alebo prispievajú k jej poškodeniu:
- fekálne kamene;
- helminty;
- cudzie telesá;
- chronická kolitída;
- črevná dyskinéza;
- zlomy a krútenie procesu.
Neuro-reflexná teória vysvetľuje vznik akútnej apendicitídy poruchou trofických procesov v stene apendixu, vyplývajúcou z patologických kortiko-viscerálnych a viscero-viscerálnych reflexov. Tieto procesy spôsobujú funkčný kŕč a parézu tepien, ktoré vyživujú apendix, a následne vedú k ich trombóze. Zároveň dochádza k spomaleniu odtoku lymfy a venóznej krvi. Rozvíjajúce sa dystrofické a neurobiotické zmeny porušujú ochrannú bariéru sliznice procesu, čo prispieva k invázii mikrobiálnej flóry.
Alergická teória
Podľa tejto teórie sa zápal apendixu považuje za lokálny prejav hypersenzitívnej reakcie typu III (klasický Arthusov fenomén) a hypersenzitívnej reakcie typu IV (reakcia z precitlivenosti oneskoreného typu) s autoimunitnou zložkou. Vznik precitlivenosti je sprevádzaný oslabením ochrannej bariéry sliznice apendixu, čo má za následok prenikanie oportúnnej mikroflóry do jeho steny z lúmenu čreva hematogénnou alebo lymfogénnou cestou.
Cievna teória spája akútnu apendicitídu so systémovou vaskulitídou.
endokrinná teória predpokladá, že systém APUD APUD-systém (syn. difúzny neuroendokrinný systém, difúzny endokrinný systém) - systém buniek zodpovedných za spotrebu proamínov počas metabolizmu a podieľajúcich sa na procese dekarboxylácie. Hojne sa vyskytujú najmä v sliznici tráviaceho traktu a pankreasu, kde sú schopné vytvárať veľké množstvo ieiroamínov a oligopeptidov, ktoré pôsobia hormonálne.
proces začne produkovať veľké množstvo sekretínu, ktorý je hlavným mediátorom zápalu a má priamy škodlivý účinok na orgán.
Alimentárna teória(úloha zápchy a „lenivého čreva“) spája vznik akútnej apendicitídy s nízkym obsahom rastlinnej vlákniny a prevahou mäsitej stravy v strave pacientov. Takáto strava spôsobuje zníženie tranzitu črevného obsahu a zníženie črevnej motility vrátane slepého čreva.
Epidemiológia
Prevalencia: Veľmi časté
Apendicitída sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, ale je častejšia u pacientov vo veku 10-30 rokov.
Výskyt akútnej apendicitídy je 4-5 prípadov na 1000 ľudí ročne.
Akútna apendicitída je na prvom mieste medzi akútnymi chirurgickými ochoreniami brušných orgánov (75-89,1 % prípadov).
Muži aj ženy ochorejú rovnako často, s výnimkou vekovej skupiny od 12-14 do 25 rokov, v ktorej je pomer výskytu mužov a žien 3:2.
U detí akútna apendicitída sa môže vyskytnúť vo všetkých vekových skupinách vrátane novorodencov. V dojčenskom veku je extrémne zriedkavý, ale v budúcnosti sa frekvencia akútnej apendicitídy postupne zvyšuje a dosahuje maximum o 10-12 rokov. Batoľatá tvoria asi 5% prípadov, predškolské - 13%, školské - viac ako 80% prípadov akútnej apendicitídy u detí.
Akútna apendicitída je najčastejšou príčinou núdzového chirurgického zákroku u tehotných žien. Frekvencia akútnej apendicitídy u tehotných žien: 1 prípad na 700-2000 tehotných žien.
Faktory a rizikové skupiny
Rizikové faktory neboli s určitosťou identifikované, pravdepodobne medzi ne patria:
- vek 15-30 rokov;
- infekčná enterokolitída Enterokolitída je zápal sliznice tenkého a hrubého čreva.
;
- helminthická invázia;
- pomalá peristaltika čriev;
- fekálne kamene;
- zníženie lokálnej imunity;
- zápalové ochorenia panvových orgánov a brušnej dutiny.
Klinický obraz
Klinické kritériá pre diagnostiku
Tachykardia, horúčka 37,5-38,5 C, potiahnutý jazyk, sucho v ústach, obmedzená pohyblivosť, bolesť brucha pri kašli, lokálna bolesť a ochranné reflexy v pravej bedrovej oblasti, napätie brušných svalov, epizóda hnačky, nauzea, jednorazové vracanie, dyspepsia, dyzúria , prikladanie nôh k telu v polohe na chrbte, bolesť vpravo pri rektálnom vyšetrení
Symptómy, priebeh
Všeobecné príznaky
Akútna apendicitída má rôzne klinické prejavy. Je to spôsobené rôznymi variantmi jeho lokalizácie a foriem zápalových zmien v slepom čreve (pozri časť „Klasifikácia“), častým rozvojom komplikácií a nerovnakým stavom reaktivity tela pacienta. V tomto ohľade môže akútna apendicitída zopakovať klinický obraz takmer všetkých chirurgických ochorení brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru, ako aj mnohých terapeutických ochorení.
Prevažná väčšina pozorovaní zahŕňa nasledujúce príznaky akútnej apendicitídy(závažnosť klinických prejavov sa zvyšuje so zvyšovaním stupňa zápalových zmien v slepom čreve).
1. bolesť - hlavný a najskorší príznak. Bolesť sa objavuje na pozadí všeobecnej pohody bez zjavného dôvodu. Povaha bolesti závisí od formy zápalu a lokalizácie prílohy.
V typickom prípade je začiatok zápalu charakterizovaný bolesťou v strede brucha, v blízkosti pupka, v epigastriu. Epigastrium - oblasť brucha, ohraničená zhora bránicou, zospodu horizontálnou rovinou prechádzajúcou priamkou spájajúcou najnižšie body desiatych rebier.
. Zaznamenávajú sa takzvané "túlavé" bolesti.
V počiatočnom období nie je bolesť intenzívna, nudná a konštantná (kŕčové bolesti sa pozorujú iba v niektorých prípadoch).
Po čase 2 až 8 hodín sa bolesť presunie do pravej ilickej jamky a zintenzívni sa. 
S progresiou zápalu a najmä s perforáciou apendixu sa bolesť stáva difúznou.
Zvyšuje sa bolesť pri kašli, v dôsledku trhavých pohybov vnútorných orgánov v dôsledku zvýšenia vnútrobrušného tlaku na zapálenú pobrušnicu slepého čreva.
Pri retrocekálnom alebo retroperitoneálnom umiestnení apendixu sa bolesť určuje v bedrovej oblasti pozdĺž pravého laterálneho kanála; so subhepatálnym - v pravom hypochondriu; s panvou - nad prsiami, v hĺbke panvy.
Ožarovanie Ožarovanie - šírenie bolesti mimo postihnutú oblasť alebo orgán.
bolesť nie je typická pre akútnu apendicitídu, ale s retrocekálnou lokalizáciou procesu sa bolesť šíri do pravého stehna av panvovej oblasti - do perinea.
2. Dyspeptické javy(pozorované u 30-40 % pacientov):
2.1 Na začiatku ochorenia je typické jednorazové zvracanie. Prítomnosť zvracania je charakteristická pre deštruktívnu formu akútnej apendicitídy. Zriedkavo vracanie predchádza bolesti.
2.2 V dôsledku intoxikácie tela sa objavuje sucho v ústach.
2.3 Nevoľnosť nasleduje po nástupe bolesti a je bežnejšia bez zvracania.
Nevoľnosť a zvracanie vznikajú reflexne v dôsledku podráždenia pobrušnice.
3. Dysurické poruchy sa vyskytujú vtedy, keď sa zápalový apendix nachádza v bezprostrednej blízkosti močového mechúra, močovodu, obličiek (najčastejšie s panvovou alebo retroperitoneálnou lokalizáciou procesu) a keď sú tieto orgány zapojené do zápalového procesu.
Dysurické poruchy sa prejavujú častým bolestivým močením alebo naopak retenciou moču, mikrohematúriou Mikrohematúria - prítomnosť červených krviniek v moči, zistená iba mikroskopickým vyšetrením
alebo hrubá hematúria Hrubá hematúria – prítomnosť krvi v moči viditeľná voľným okom
.
4. Zhoršená funkcia čriev:
- hnačka (častejšie) spojená s podráždením steny konečníka alebo sigmoidálneho hrubého čreva so zápalovým apendixom, ktorý k nim prilieha;
- retencia stolice (zriedkavejšie) je krátkodobá a vyskytuje sa na začiatku záchvatu akútnej apendicitídy alebo s rozvojom peritonitídy.
5. Celkový stav pacientov na začiatku akútnej apendicitídy - uspokojivé; progresia zápalu je sprevádzaná výskytom všeobecnej slabosti a malátnosti. U pacientov sa znižuje chuť do jedla a telesná teplota stúpa na 37-38,5 ° C).
Typický je príznak „toxických nožníc“ – teplota zaostáva za pulzom. V niektorých prípadoch nie je pozorované žiadne zvýšenie teploty. Rozdiel medzi rektálnou a kožnou teplotou je viac ako 1 °C (Lenanderov príznak). S rozvojom purulentnej peritonitídy Peritonitída je zápal pobrušnice.
alebo zapuzdrenie abscesu, dochádza k výraznému kolísaniu teploty alebo k neustále vysokej teplote.
V súlade so zvýšením teploty sa pulz zrýchli, ale táto korešpondencia zmizne s peritonitídou.
Katarálna akútna apendicitída
Symptómy:
Rovsingov príznak - výskyt alebo zosilnenie bolesti v pravej iliačnej oblasti so stláčaním sigmoidného hrubého čreva a trhavým tlakom na zostupné hrubé črevo;
- Symptóm Sitkovského - výskyt alebo zosilnenie bolesti v pravej iliačnej oblasti v polohe pacienta na ľavej strane;
- symptóm Bartomier-Michelson - zvýšená bolesť pri palpácii céka v polohe pacienta na ľavej strane.
Flegmonózna akútna apendicitída
Príznaky navyše k tým, ktoré sa prejavujú v katarálnom štádiu:
- symptóm Shchetkin-Blumberg - prudký nárast bolesti brucha s rýchlym odstránením palpujúcej ruky z prednej brušnej steny po tlaku;
Voskresenského symptóm - bolesť v pravej bedrovej oblasti pri pohybe ruky s miernym tlakom na brucho z epigastria do pravej bedrovej oblasti cez natiahnutú košeľu (lekár pretiahne pacientovu košeľu cez spodný okraj, aby sa rovnomerne kĺzal).
Gangrenózna akútna apendicitída (bez perforácie)
Hlavné prejavy:
- nekróza steny slepého čreva;
- rozvoj hnilobného zápalu;
- bolesť brucha klesá alebo úplne zmizne v dôsledku smrti nervových zakončení v zapálenom slepom čreve;
- postupný nárast príznakov systémovej zápalovej reakcie v dôsledku absorpcie veľkého množstva bakteriálnych toxínov z brušnej dutiny;
- často sa zaznamenáva opakované zvracanie;
- brucho je stredne opuchnuté (najčastejšie);
- peristaltika je oslabená alebo chýba;
- závažné príznaky peritoneálneho podráždenia;
- telesná teplota je často normálna alebo pod normálnou hodnotou (do 36 ° C);
Pri vyšetrovaní brucha je v porovnaní s flegmonóznym štádiom menej intenzívne napätie brušnej steny v pravej bedrovej oblasti, avšak pri pokuse o hlbokú palpáciu sa bolesť prudko zvyšuje.
Atypické formy akútnej apendicitídy
Klinické prejavy:
1. empyém Empyém - výrazné nahromadenie hnisu v akejkoľvek telesnej dutine alebo v dutom orgáne
dodatok(1-2% prípadov akútnej apendicitídy).
Táto forma akútnej apendicitídy je morfologicky podobná flegmonóznej apendicitíde, ale klinicky sa od nej líši.
Pri empyéme apendixu začínajú tupé bolesti brucha priamo v pravej bedrovej oblasti (nepozorujeme posun bolesti zo stredu brucha alebo epigastria doprava a nadol, charakteristický pre flegmonóznu apendicitídu). Bolesť postupuje pomaly a stáva sa najsilnejšou až na 3.-5. deň choroby. Do tejto doby sa bolesť často stáva pulzujúcou. Môže sa vyskytnúť jednorazové alebo dvojité zvracanie.
V počiatočnom období je celkový stav pacienta uspokojivý s normálnou alebo mierne zvýšenou telesnou teplotou. S rozvojom pulzujúcej bolesti sa zaznamenáva zimnica a zvýšenie teploty až na 38-39 ° C.
Objektívne vyšetrenie neodhalí napätie v brušnej stene a iné príznaky podráždenia pobrušnice. Symptómy Rovsinga, Sitkovského, Bartomier-Michelsona sú spravidla pozitívne. Pri hlbokom palpácii pravej iliačnej oblasti je zaznamenaná výrazná bolesť. U tenkých pacientov je možné prehmatať bolestivé a prudko zhrubnuté slepé črevo.
2. Retrocekálna akútna apendicitída(v priemere 5 % prípadov akútnej apendicitídy).
V 2% prípadov tejto formy je apendix umiestnený úplne retroperitoneálne. Zároveň sa slepé črevo, ktoré sa nachádza za slepým črevom, môže dostať do kontaktu s pečeňou, pravou obličkou a bedrovým svalom. Táto situácia určuje znaky klinických prejavov akútnej apendicitídy.
Začiatok ochorenia je charakterizovaný bolesťou v epigastrickej oblasti alebo v celom bruchu. V budúcnosti je bolesť lokalizovaná v oblasti pravého laterálneho kanála alebo v bedrovej oblasti.
Nevoľnosť a vracanie sú menej typické ako pri normálnej polohe slepého čreva.
Často sa v počiatočnom štádiu vyskytuje polotekutá kašovitá stolica s hlienom (2-3 krát), ku ktorej dochádza v dôsledku podráždenia slepého čreva zapáleným procesom tesne priliehajúcim k nemu.
V prípade tesnej polohy apendixu a obličky alebo močovodu sa môžu vyskytnúť dysurické javy.
Objektívne vyšetrenie brucha nie vždy odhalí typické príznaky apendicitídy (aj s deštrukciou slepého čreva); nie sú vyjadrené ani príznaky peritoneálneho podráždenia. Bolesť je zaznamenaná v oblasti pravého laterálneho kanála alebo mierne nad hrebeňom bedrovej kosti. Pri vyšetrovaní bedrovej oblasti sa často zistí svalové napätie v Petitovom trojuholníku. Bedrový trojuholník (syn. Petitov trojuholník) - časť zadnej brušnej steny, ohraničená zospodu hrebeňom bedrovej kosti, mediálne - okrajom širokého chrbtového svalu, bočne - vonkajším šikmým svalom brucha; výstupné miesto pre bedrovú herniu
.
Charakteristickým príznakom retrocekálnej apendicitídy je zvýšená bolesť s tlakom na slepé črevo a súčasným zdvihnutím pravej nohy narovnanej v kolennom kĺbe (Obraztsovov príznak).
3. Akútna apendicitída panvy.
Panvové (nízke) umiestnenie apendixu sa vyskytuje u 16 % mužov a 30 % žien. Vzhľadom na to, že zápalové ochorenia pohlavných orgánov sa často vyskytujú u žien, rozpoznanie akútnej apendicitídy u pacientov s panvovou lokalizáciou apendixu je ťažké.
Ochorenie má typický začiatok. Bolesti sa vyskytujú v epigastrickej oblasti alebo v celom bruchu a po niekoľkých hodinách sú lokalizované nad pubis alebo nad inguinálnym väzom vpravo.
Nevoľnosť a vracanie nie sú typické.
V mnohých prípadoch sú časté stolice s hlienom a dysurickými poruchami spojenými s blízkosťou slepého čreva, konečníka a močového mechúra.
V súvislosti s včasným ohraničením zápalového procesu sú zmeny telesnej teploty pri panvovej apendicitíde menej výrazné ako pri bežnej lokalizácii apendixu.
Objektívne vyšetrenie pri apendicitíde panvy nie vždy odhalí svalové napätie v brušnej stene a iné príznaky peritoneálneho podráždenia. Príznaky Rovsinga, Sitkovského, Bartomiera-Michelsona sú necharakteristické, ale v niektorých prípadoch je Copeov príznak pozitívny (bolestivé napätie m. obturator internus). Treba mať na pamäti, že symptóm Cope môže byť pozitívny pri iných zápalových procesoch v panvovej oblasti (s gynekologickými ochoreniami).
Pri podozrení na panvovú apendicitídu sa vykonávajú vaginálne a rektálne vyšetrenia. Umožňujú vám identifikovať bolesť v priestore Douglas Rektomaternicový rectus (syn. Douglasova kapsa, Douglasov priestor) - vybranie v parietálnom pobrušnici, nachádzajúce sa medzi maternicou a konečníkom, po stranách ohraničené rektomaternicovými záhybmi pobrušnice.
, ako aj výpotok Výpotok je nahromadenie tekutiny (exsudátu alebo transsudátu) v seróznej dutine.
v brušnej dutine alebo zápalovom infiltráte Infiltrát - oblasť tkaniva charakterizovaná akumuláciou bunkových prvkov, ktoré pre ňu zvyčajne nie sú charakteristické, zvýšeným objemom a zvýšenou hustotou.
.
4. Subhepatálna akútna apendicitída.
Vysoko mediálne (subhepatálne) umiestnenie apendixu je zriedkavé a sťažuje diagnostiku akútnej apendicitídy.
Pacienti majú bolesť a svalové napätie v pravom hypochondriu, ako aj iné príznaky podráždenia pobrušnice. Takáto lokalizácia prejavov naznačuje skôr akútnu cholecystitídu ako akútnu apendicitídu. Pri stanovení diagnózy je potrebné venovať pozornosť prítomnosti anamnézy typickej pre záchvat akútnej apendicitídy. Okrem toho pri akútnej apendicitíde nie je možné nahmatať žiadnu patologickú formáciu v bruchu (s výnimkou prípadov apendikulárneho infiltrátu) a vo väčšine prípadov akútnej cholecystitídy sa palpuje zväčšený žlčník.
5. Ľavostranná akútna apendicitída.
Táto forma akútnej apendicitídy je veľmi zriedkavá. Je to možné pri obrátenom usporiadaní vnútorných orgánov (situs viscerum inversus) alebo v prípade pohyblivého céka s dlhým mezentériom Mezentérium je záhyb pobrušnice, cez ktorý sú intraperitoneálne orgány pripevnené k stenám brušnej dutiny.
. Symptómy charakteristické pre apendicitídu v tomto prípade sa pozorujú v ľavej iliačnej oblasti.
S mobilnou apendektómiou slepého čreva Apendektómia - chirurgický zákrok na odstránenie slepého čreva
možno vykonať zvyčajným pravostranným prístupom. Pri skutočnom reverznom usporiadaní vnútorných orgánov je potrebné urobiť rez v ľavej iliačnej oblasti. V tomto ohľade, v prítomnosti klinických prejavov ľavostrannej akútnej apendicitídy, by sa mala predovšetkým vylúčiť reverzná lokalizácia vnútorných orgánov a potom by sa mala apendicitída odlíšiť od iných akútnych ochorení brušných orgánov.
6. Akútna apendicitída počas tehotenstva.
Má vymazaný klinický obraz „akútneho brucha“ v dôsledku nasledujúcich faktorov:
- hormonálne, metabolické a fyziologické zmeny;
Vytesnenie vnútorných orgánov rastúcou maternicou: slepé črevo a slepé črevo sú posunuté kraniálne, brušná stena stúpa a vzďaľuje sa od procesu;
- progresívne ochabovanie svalov prednej brušnej steny v dôsledku ich naťahovania rastúcou maternicou.
U tehotných žien s akútnou apendicitídou je akútna bolesť brucha, ktorá nadobúda konštantný bolestivý charakter. V typických prípadoch umiestnenia prílohy sa bolesť presúva na pravú stranu brucha, pravé hypochondrium.
Pozitívny príznak Taranenka je charakteristický - zvýšená bolesť brucha pri otáčaní z ľavej strany na pravú.
Rektálne a vaginálne vyšetrenia majú vysokú diagnostickú hodnotu.
7. Akútna apendicitída u detí.
Začiatok akútnej apendicitídy u malých detí si rodičia často nevšimnú, pretože je pre dieťa ťažké presne vysvetliť počiatočné bolesti a opísať ich lokalizáciu. V dôsledku toho od začiatku ochorenia po jeho odhalenie prejde určitý čas, čo vytvára dojem náhleho a rýchleho nástupu apendicitídy.
Pre malé deti je v počiatočnom období charakteristická prevaha všeobecných javov nad lokálnymi. U detí mladšej vekovej skupiny, na rozdiel od starších detí, sa častejšie pozoruje opakované vracanie, vysoká horúčka, riedka stolica (závažnosť týchto javov závisí od charakteristík individuálnej rezistencie).
Zvracanie sa spravidla objaví po 12-16 hodinách od začiatku ochorenia. Často sa zaznamenáva febrilná teplota. Hnačka sa vyskytuje najmenej v 25% prípadov. Keďže tieto javy sú bežné pri akomkoľvek ochorení u detí do 3 rokov, je možná chybná diagnóza.
U malých detí môže byť lokalizácia bolesti spočiatku neistá; deti spravidla ukazujú na oblasť pupka. Bolesť je vo väčšine prípadov dosť intenzívna, preto deti často zaujmú nútenú polohu na pravej strane s nohami priloženými k telu. Po výbere tejto polohy dieťa pokojne leží a nesťažuje sa, ale na jeho tvári si možno všimnúť utrpený, ostražitý výraz.
Bolestivosť, lokalizovaná v pravej iliačnej oblasti, sa zistí u 2/3 pacientov; zvyšok má bolestivosť, rozptýlenú po celom bruchu. Je dôležité správne a starostlivo vyšetriť brucho, aby sa určila lokálna bolestivosť a charakter bolesti.
Pri palpácii môže byť zvýšená intenzita bolesti určená výrazom tváre dieťaťa a povahou plaču. Keď sa ruka presunie z ľavej polovice do pravej bedrovej oblasti, na tvári dieťaťa sa objaví grimasa bolesti a plač sa stáva hlasnejším.
Ak sa dieťa bráni vyšetreniu, symptóm svalovej ochrany sa najlepšie rozpozná počas spánku, počas ktorého pretrváva svalové napätie a citlivosť až pohmat bruška. Pri absencii akútnej apendicitídy je možné brucho voľne prehmatať na všetkých oddeleniach, zostáva mäkké a bezbolestné. V prítomnosti apendicitídy na pravej strane brucha sa pozoruje svalová ochrana a dieťa sa prebúdza z bolesti.
Príznaky Shchetkin-Blumberg, Rovsing, Razdolsky, Voskresensky a ďalšie charakteristické pre akútnu apendicitídu u malých detí sú často neinformatívne.
Možné varianty klinického obrazu akútnej apendicitídy u detí:
- dieťa s vodnatou hnačkou a vracaním (akútna apendicitída môže pôsobiť ako komplikácia gastroenteritídy);
- chlapec s putujúcimi bolesťami v bruchu, odmietajúci jesť svoje obľúbené jedlo;
- 8-ročné dieťa bez bolesti, so zmäteným vedomím.
8. Akútna apendicitída u starších a senilných ľudí.
Vzhľadom na vekové atrofické zmeny v slepom čreve sa v tejto vekovej skupine ochorenie zaznamenáva 2-3 krát menej často ako u mladých ľudí.
V 30-50% prípadov spolu s typickými variantmi priebehu je možný vymazaný klinický obraz (aj v prípade závažných deštruktívnych zmien v procese). Súčasne sú bolesti, dyspeptické a dysurické poruchy mierne, telesná teplota je normálna alebo mierne zvýšená a nedochádza k tachykardii. Fyzikálne vyšetrenie neodhalí charakteristické ochranné napätie brušných svalov.
Vzhľadom na vymazané klinické prejavy pacienti často vyhľadávajú lekársku pomoc už s rozvojom komplikácií: zápal pobrušnice Peritonitída je zápal pobrušnice.
- apendikulárny infiltrát a absces, ktoré môžu byť často sprevádzané akútnou črevnou obštrukciou.
Prítomnosť závažných komorbidít výrazne zhoršuje priebeh pooperačného obdobia, čo môže viesť až k smrti.
Diagnostika
1. Röntgenové metódy(obyčajná rádiografia, retrográdna kontrastná rádiografia) majú veľmi nízku diagnostickú hodnotu a vykonávajú sa výlučne na účely diferenciálnej diagnostiky.
2. Ultrazvuk. Senzitivita starostlivo vykonaného ultrazvuku je 75-90%, špecificita 86-100%, pozitívna prediktívna hodnota je 89-93% a celková presnosť je 90-94%. Navyše pomocou ultrazvuku je možné identifikovať alternatívne diagnózy. Hodnota metódy je obmedzená subjektívnym vnímaním obrazu a technickými chybami pri príprave a vedení štúdie.
3. Počítačová tomografia(CT). Senzitivita je 90-100%, špecificita je 91-99%, pozitívna prediktívna hodnota je 95-97%, presnosť je 94-100%.
CT príznaky akútnej apendicitídy (najčastejšie):
- zväčšené slepé črevo;
- zhrubnutie steny slepého čreva;
- periapendikulárny zápal.
Pomocou CT možno ľahko identifikovať nasledujúce alternatívne diagnózy:
- kolitída;
- divertikulitída;
- obštrukcia tenkého čreva;
- zápalové ochorenie čriev;
- cysty príveskov;
- akútna cholecystitída;
- akútna pankreatitída;
- obštrukcia močovodu.
Zo zrejmých dôvodov sa metóda neodporúča tehotným ženám; obmedzené použitie u detí a netehotných žien vo fertilnom veku.
4. Diagnostická laparoskopia potrebné na objasnenie diagnózy v pochybných prípadoch. Ukázalo sa, že znižuje počet zbytočných apendektómií.
Metóda je najúčinnejšia na diagnostiku akútnej apendicitídy u žien, pretože u 10-20% pacientov s primárnou diagnózou akútnej apendicitídy je bolesť spojená s gynekologickou patológiou.
Laparoskopia sa má vykonávať tak, aby sa v prípade potreby mohla okamžite začať urgentná operácia vrátane laparoskopickej apendektómie. Diagnostická laparoskopia je však invazívny výkon s približne 5 % komplikácií, z ktorých väčšina je anestetických.
Diagnostické váhy
K dnešnému dňu je najznámejšie Alvarado skóre pre akútnu apendicitídu, ktoré je založené na hodnotení množstva parametrov (vrátane klinických symptómov a laboratórnych testov).
Použitie tejto váhy je jednoduché a ekonomické. Kvôli určitým nedostatkom však lekári používajú túto škálu len ako návod na zahrnutie ďalších inštrumentálnych vyšetrovacích metód do diagnostického algoritmu.
Alvarado stupnica
| Symptómy | Body |
| Migrácia bolesti do pravej ilickej jamky | 1 |
| Nedostatok chuti do jedla | 1 |
| Nevoľnosť, vracanie | 1 |
| Bolesť v pravej ilickej jamke | 2 |
| Pozitívne príznaky peritoneálneho podráždenia | 1 |
| Zvýšená teplota | 1 |
| Leukocytóza | 2 |
| Posun leukocytového vzorca doľava | 1 |
| Celkom | 10 |
Alvarado skóre
Laboratórna diagnostika
1. Všeobecná analýza krvi. U 70-90% pacientov s akútnou apendicitídou sa zistí leukocytóza, ktorej hladina závisí od morfologického štádia ochorenia, veku pacienta a ďalších faktorov. Leukocytóza má nízku špecificitu v diagnostike akútnej apendicitídy, pretože sa vyskytuje aj pri iných ochoreniach s príznakmi „akútneho brucha“.
Je potrebné mať na pamäti, že u starších ľudí a ľudí s imunodeficienciou v počiatočnom štádiu akútnej apendicitídy nemusia byť žiadne zmeny v periférnej krvi (leukocytóza, neutrofília, zvýšená ESR).
2. Všeobecná analýza moču vykonávané na účely diferenciálnej diagnostiky.
Podľa niektorých štúdií môže byť hladina 5-HIAA (kyselina 5-hydroxyindoloctová, U-5-HIAA, 5-HIAA) v moči spoľahlivým markerom zápalu apendixu. Pri zápale sa veľké množstvo serotonínu produkovaného bunkami apendixu uvoľňuje do krvi a premieňa sa na kyselinu 5-hydroxyindoloctovú, ktorá sa potom vylučuje močom.
Hodnota 5-HIAA 10 umol/l sa považuje za hraničný bod. Senzitivita testu je 84 %, špecificita 88 %. Pozitívne prediktívne hodnoty sú 90%, negatívne - 81%. U-5-HIAA teda poskytuje vyššiu diagnostickú presnosť ako iné bežné laboratórne testy. Keď zápal progreduje do nekrózy apendixu, koncentrácia 5-HIAA klesá. Tento pokles môže byť varovaním pred perforáciou slepého čreva.
3. Biochémia vykonávané na účely diferenciálnej diagnostiky.
4. tehotenské testy vyžaduje sa najmä ľudský choriový gonadotropín (HCG). Pozitívny test (tehotenstvo) nevylučuje možnosť vzniku akútnej apendicitídy.
U detí a mladých ľudí sa laboratórna triáda považuje za pomerne presné potvrdenie diagnózy akútnej apendicitídy: leukocytóza, neutrofília a zvýšenie hladiny C-reaktívneho proteínu. V skupine pacientov starších ako 60 rokov je znížená senzitivita a špecificita tejto kombinácie na potvrdenie diagnózy.
Odlišná diagnóza
Akútnu apendicitídu je potrebné vzhľadom na extrémnu variabilitu lokalizácie apendixu a častú absenciu špecifických symptómov odlíšiť od takmer všetkých akútnych ochorení dutiny brušnej a retroperitoneálneho priestoru.
Akútna gastroenteritída
Na rozdiel od akútnej apendicitídy je nástup akútnej gastroenteritídy charakterizovaný skôr silnými kŕčovitými bolesťami v hornej a strednej časti brucha. Takmer vo všetkých prípadoch sa pri výsluchu pacienta odhalí provokujúci faktor vo forme zmeny stravy. Takmer súčasne s nástupom bolesti sa objavuje opakované zvracanie, najprv s jedlom, neskôr so žlčou. Pri významnej lézii žalúdočnej sliznice môže byť vo zvratkoch pozorovaná prímes krvi. Po niekoľkých hodinách sa na pozadí kŕčovitých bolestí často vyskytuje riedka stolica. Telesná teplota je zvyčajne normálna alebo subfebrilná.
Objektívne vyšetrenie brucha: žiadna lokalizovaná citlivosť, symptómy peritoneálneho podráždenia a symptómy typické pre akútnu apendicitídu.
Auskultácia brucha: zvýšená peristaltika.
Digitálne rektálne vyšetrenie: prítomnosť tekutej stolice s prímesou hlienu, chýba previsnutie a bolestivosť prednej steny rekta.
Laboratórna diagnostika: mierna leukocytóza, posun bodnutia chýba alebo je mierne vyjadrený.
Akútna pankreatitída
Nástup akútnej pankreatitídy je charakterizovaný ostrými bolesťami v hornej časti brucha (často v páse). Často dochádza k ožarovaniu bolesti v chrbte. Dochádza k opakovanému zvracaniu žlče, ktoré neprináša úľavu.
V počiatočnom štádiu akútnej pankreatitídy sú pacienti nepokojní, ale ako sa intoxikácia zintenzívňuje, stávajú sa letargickými a adynamickými. Rýchla progresia ochorenia môže spôsobiť kolaps.
Bledosť kože je zaznamenaná, niekedy - akrocyanóza. Pulz je značne zrýchlený. Teplota zostáva normálna (aspoň počas prvých hodín).
Objektívny výskum. Bolestivosť v epigastrickej oblasti niekedy nie je veľmi výrazná, čo nezodpovedá závažnosti celkového stavu pacienta. V pravej iliačnej oblasti bolesť vo väčšine prípadov chýba. Príznaky simulujúce akútnu apendicitídu sa môžu objaviť až v neskorších štádiách akútnej pankreatitídy, keď sa výpotok šíri z omentálneho vaku a pravého hypochondria smerom k pravému laterálnemu kanáliku a iliakálnej oblasti.
Stanovenie správnej diagnózy uľahčí:
- anamnéza ochorenia;
- prítomnosť maximálnej bolesti v epigastrickej oblasti;
- príznaky charakteristické pre akútnu pankreatitídu: absencia pulzácie brušnej aorty v epigastriu, prítomnosť bolestivého odporu brušnej steny tesne nad pupkom a bolesť v ľavom kostovertebrálnom uhle.
Diferenciálnej diagnostike v ťažkých prípadoch pomáha laboratórna štúdia obsahu amylázy v krvi a moči.
Ultrazvuk a laparoskopia môžu odhaliť príznaky špecifické pre pankreatitídu.
Perforovaný vred žalúdka alebo dvanástnika
Táto komplikácia peptického vredu má charakteristický klinický obraz. Presná diagnóza je stanovená v prítomnosti klasickej triády (žalúdočná anamnéza, bolesť „dýky“ v epigastriu, rozsiahle svalové napätie). Tiež patognomický pre perforovaný vred žalúdka alebo dvanástnika je symptóm často zistený vymiznutím pečeňovej "otupenosti". Okrem toho je perforácia vredu veľmi zriedkavo sprevádzaná vracaním.
Ťažkosti môžu nastať pri diferenciálnej diagnostike akútnej apendicitídy a krytej perforácie vredu. Pri krytej perforácii obsah žalúdka, ktorý sa dostal do brušnej dutiny, a výsledný výpotok postupne klesá do pravej ilickej jamky a tam sa zdržiava. Rovnakým spôsobom sa bolesť posúva: po prekrytí perforácie bolesť ustúpi v epigastriu a objaví sa v pravej iliačnej oblasti.
Kvôli takémuto falošnému symptómu Kocher-Volkovich je možný chybný záver o prítomnosti akútnej apendicitídy. Chyby v diagnostike sú tiež uľahčené skutočnosťou, že svalové napätie a iné príznaky peritoneálneho podráždenia sú zaznamenané v pravej iliačnej oblasti.
Vykoná sa hodnotenie okamžitej a vzdialenej anamnézy ochorenia. V prospech perforovaného vredu svedčí:
- existujúce žalúdočné ťažkosti;
- priame indikácie predchádzajúceho peptického vredu;
- nástup choroby nie je tupý, ale z veľmi ostrých bolestí v epigastriu;
- nie časté vracanie.
Pochybnosti pomáha vyriešiť perkusia alebo röntgenová detekcia voľného plynu v brušnej dutine.
Akútna cholecystitída
Akútna cholecystitída začína veľmi ostrou bolesťou v pravom hypochondriu s typickým ožiarením do pravého ramena a lopatky. Začiatok ochorenia je tiež spravidla charakterizovaný prítomnosťou žlčovej (hepatálnej) koliky, ktorá je často sprevádzaná opakovaným vracaním potravy a žlče.
Anamnéza. Pri výsluchu pacienta sa zvyčajne ukáže, že záchvaty bolesti sa opakovali a ich výskyt je spojený so zmenou obvyklej stravy (príjem veľkého množstva tučných jedál, alkoholu atď.). V niektorých prípadoch je možné zistiť prítomnosť prechodnej žltačky, ktorá sa objavila krátko po záchvate bolesti.
Pri vykonávaní objektívnej štúdie je potrebné mať na pamäti, že pri vysokej polohe prílohy je maximálna bolestivosť a svalové napätie lokalizované v bočných častiach pravého hypochondria a pri cholecystitíde sa tieto príznaky zisťujú mediálne.
Pri akútnej cholecystitíde sa často palpuje zväčšený a prudko bolestivý žlčník.
Telesná teplota je oveľa vyššia v porovnaní s apendicitídou.
Ultrazvuk umožňuje identifikovať znaky typické pre zápal žlčníka (zväčšenie objemu močového mechúra, hrúbka jeho stien, vrstvenie stien a pod.).
Pravostranná obličková kolika
Začína to nie tupými, ale extrémne ostrými bolesťami v pravej bedrovej alebo pravej bedrovej oblasti. Často na pozadí bolesti dochádza k zvracaniu, ktoré má reflexnú povahu. V typických prípadoch bolesť vyžaruje do pravého stehna, perinea a genitálií.
Existujú dysurické poruchy vo forme bolestivého častého močenia. Treba mať na pamäti, že dysurické poruchy sa pozorujú aj pri akútnej apendicitíde (v prípade tesnej blízkosti zapáleného apendixu k pravej obličke, močovodu alebo močovému mechúru), ale sú menej výrazné ako pri renálnej kolike.
Anamnéza. Na rozdiel od renálnej koliky sa pri apendicitíde nikdy nevyskytuje veľmi silná paroxysmálna bolesť s predtým indikovaným ožiarením.
Fyzikálne vyšetrenie. Pacient s renálnou kolikou nevykazuje intenzívnu bolesť brucha a príznaky peritoneálneho podráždenia.
Na konečnú diagnózu sa vykoná laboratórna štúdia moču, urgentná núdzová urografia alebo chromocystoskopia.
V niektorých prípadoch je účinná obyčajná röntgenová snímka močového traktu, ktorá môže odhaliť tieň rentgenkontrastného kameňa.
Ultrazvuk dokáže odhaliť kamene v projekcii pravého močovodu u mnohých pacientov, zvýšenie veľkosti pravej obličky.
Pravostranná pyelitída (pyelonefritída)
Ochorenie má spravidla subakútny začiatok a je charakterizované tupými vyklenutými bolesťami v lumbosakrálnej alebo mezogastrickej oblasti. Zvracanie a dyzúria na začiatku ochorenia často chýbajú. 1-2 dni po nástupe ochorenia dochádza k prudkému zvýšeniu telesnej teploty na 39 ° C a viac).
Anamnéza. Pyelitída je hlavne výsledkom poruchy močenia v dôsledku urolitiázy, tehotenstva, adenómu prostaty a iných ochorení.
Objektívny výskum. Ostrá bolesť pri palpácii brucha a príznaky podráždenia pobrušnice sa nezistia, aj keď sú zjavné príznaky purulentnej intoxikácie. Pri pyelitíde je často bolesť v mezogastrickej oblasti, iliakálnej oblasti a pozitívny príznak Obraztsova.
Analýza moču s pyelitídou odhaľuje pyúriu.
Prieskum a kontrastná urografia pre pyelitídu odhaľuje jednostrannú alebo obojstrannú pyelectázu, ktorá je často prítomná u pacienta, čo možno zistiť aj ultrazvukom.
Prerušené mimomaternicové tehotenstvo a apoplexia pravého vaječníka
Tieto ochorenia môžu v niektorých prípadoch napodobňovať klinický obraz akútnej apendicitídy. Na rozdiel od posledne menovaných sa vyznačujú náhlym nástupom ostrých bolestí v podbrušku. Existujú príznaky straty krvi: závrat, slabosť, bledosť kože, tachykardia.
Anamnéza. Oneskorená menštruácia (mimomaternicové tehotenstvo) alebo stred menštruačného cyklu (apoplexia).
Hypertermia a leukocytóza chýbajú, je zistená anémia.
Pri palpácii brucha nie je zistené napätie vo svaloch prednej brušnej steny, ale stiahnutie ruky je sprevádzané zvýšenou bolesťou (Kulenkampfov príznak).
Akútna adnexitída
Ide o zápalové postihnutie príveskov maternice, ktoré má prejavy podobné akútnej apendicitíde.
rozdiely:
- absencia symptómu Kocher-Volkovich;
- prítomnosť sekrétov z genitálneho traktu;
- často vysoká teplota.
Objektívne vyšetrenie: nesúlad medzi dostatočne výraznými príznakmi intoxikácie a minimálnymi prejavmi brucha; symptóm Shchetkin-Blumberg je väčšinou negatívny.
Vaginálne vyšetrenie odhaľuje zväčšené a bolestivé prívesky, bolesť pri ťahu krčka maternice.
Ultrazvuk a laparoskopia majú tiež veľký význam pre detekciu ochorení oblasti ženských pohlavných orgánov.
;
peritonitída;
Sepsa.
Pooperačné komplikácie:
1. Podľa klinického a anatomického princípu:
1.1 Komplikácie z operačnej rany:
- krvácanie z rany;
- hematóm;
- sérom Séróm je súbor seróznej tekutiny. Vyskytuje sa v súvislosti s priesečníkom lymfatických kapilár, ktorých lymfa sa zhromažďuje v dutine medzi podkožným tukovým tkanivom a aponeurózou, čo je obzvlášť výrazné u obéznych ľudí v prítomnosti veľkých dutín medzi týmito tkanivami
;
- infiltrovať;
- hnisanie;
- pooperačná hernia;
- divergencia okrajov rany bez/s udalosťou Eventrácia - prolaps vnútorných orgánov z dutiny brušnej cez defekt v jej stene (často cez operačnú ranu)
;
- keloidné jazvy;
- neurómy;
- jazvy po endometrióze.
1.2 Akútne zápalové procesy brušnej dutiny:
- infiltráty a abscesy ileocekálnej oblasti;
- abscesy rektálno-maternicovej dutiny;
- črevné abscesy;
- retroperitoneálny flegmón;
- subfrenický absces;
- subhepatálny absces;
- lokálna peritonitída;
- rozšírená peritonitída;
- kult.
1.3 Komplikácie z gastrointestinálneho traktu:
- dynamická črevná obštrukcia;
- črevné fistuly;
- gastrointestinálne krvácanie;
- adhezívna choroba.
1.4 Komplikácie z kardiovaskulárneho systému:
- kardiovaskulárna nedostatočnosť;
- tromboflebitída;
- pyleflebitídu Pyleflebitída - zápal portálnej žily; sa vyskytuje ako komplikácia hnisavých procesov v brušnej dutine, ako je akútna purulentná apendicitída.
;
- pľúcna embólia;
- Krvácanie do brušnej dutiny.
1.5 Komplikácie z dýchacieho systému:
- bronchitída;
- zápal pľúc;
- zápal pohrudnice Pleuréza - zápal pohrudnice (serózna membrána, ktorá pokrýva pľúca a vystiela steny hrudnej dutiny)
(suché, exsudatívne);
- absces a gangréna pľúc;
- atelektáza Atelektáza je stav pľúc alebo ich časti, pri ktorom alveoly obsahujú málo alebo žiadny vzduch a zdajú sa byť zrútené.
pľúca.
1.6 Komplikácie z vylučovacieho systému:
- akútna retencia moču;
- akútna cystitída;
- akútna pyelitída Pyelitída - zápal obličkovej panvičky
;
- akútny zápal obličiek;
- akútna pyelocystitída.
1.7 Iné komplikácie (akútna parotitída, pooperačná psychóza a pod.).
2.Podľa času vývoja:
2.1 Včasné komplikácie – vyskytujú sa počas prvých 2 týždňov po operácii. Táto skupina zahŕňa väčšinu komplikácií pooperačnej rany a takmer všetky komplikácie zo susedných orgánov a systémov.
2.2 Neskoré komplikácie – ochorenia, ktoré sa rozvinuli po 2-týždňovom pooperačnom období:
2.2.1 Zo strany pooperačnej rany:
- infiltráty;
- abscesy;
- ligatúrne fistuly;
- pooperačná hernia;
- keloidné jazvy;
- neurómy Neurinóm je nezhubný nádor, ktorý sa vyvíja z buniek Schwannovej pošvy (plášť myelínového nervového vlákna)
jazvy.
2.2.2 Akútne zápalové procesy v brušnej dutine:
- infiltráty;
- abscesy;
- kult.
2.2.3 Z gastrointestinálneho traktu:
- akútna mechanická črevná obštrukcia;
- adhezívna choroba.
Liečba v zahraničí
V dôsledku zavedenia patogénnej mikrobiálnej flóry do jej steny. Hlavná cesta infekcie steny apendixu je enterogénna. Hematogénne a lymfogénne varianty infekcie sú extrémne zriedkavé a nehrajú rozhodujúcu úlohu v patogenéze ochorenia.
Klasifikácia: Väčšina chirurgov prijala nasledujúcu klasifikáciu apendicitídy.
1. Akútna nekomplikovaná apendicitída:
a) katarálny (jednoduchý, povrchový),
b) deštruktívne (flegmonózne, gangrenózne).
2. Akútna komplikovaná apendicitída: perforácia apendixu, apendikulárny infiltrát, abscesy (panvové, subfrenické, interintestinálne), peritonitída, retroperitoneálna flegmóna, sepsa, pyleplebitída.
3. Chronická apendicitída (primárna chronická, reziduálna, recidivujúca).
Klasifikácia akútnej apendicitídy
(V.S. Saveliev, 1986)
katarálna apendicitída
Flegmonózna apendicitída
Gangrenózna apendicitída
Perforovaná apendicitída
Pri katarálnej apendicitíde: Edém apendixu (porušenie mikrocirkulácie) Hyperémia (vaskulárna plétora) Porušenie integrity sliznice
Flegmonózna apendicitída: Šírenie infekcie do všetkých vrstiev črevnej steny Edém sa šíri do brušnej dutiny, fibrín sa prekrýva na seróznej membráne
Gangrenózna apendicitída: Nekróza črevnej steny na pozadí flegmonózneho zápalu, Bakteriálne kontaminovaný výpotok v brušnej dutine
Etiológia. Priamou príčinou zápalu sú rôzne mikroorganizmy (baktérie, vírusy, prvoky), ktoré sú v procese. Spomedzi baktérií sa najčastejšie (90 %) vyskytuje anaeróbna flóra netvoriaca spóry (bakteroidy a anaeróbne koky). Aeróbna flóra je menej častá (6-8 %) a je zastúpená predovšetkým Escherichia coli, Klebsiella, enterokoky atď. (čísla vyjadrujú pomer obsahu anaeróbov a aeróbov v trávenom čreve).
Sekrécia hlienu pokračujúca za týchto podmienok vedie k tomu, že v obmedzenom objeme dutiny procesu (0,1-0,2 ml) sa vyvíja a prudko zvyšuje intrakavitárny tlak. Zvýšenie tlaku v dutine slepého čreva v dôsledku jej natiahnutia tajomstvom, exsudátom a plynom vedie k porušeniu najprv venózneho a potom arteriálneho prietoku krvi.
So zvyšujúcou sa ischémiou steny procesu sa vytvárajú podmienky pre rýchlu reprodukciu mikroorganizmov. Ich produkcia exo- a endotoxínov vedie k poškodeniu bariérovej funkcie epitelu a je sprevádzaná lokálnou ulceráciou sliznice (primárny Aschoffov efekt). V reakcii na bakteriálnu agresiu začnú makrofágy, leukocyty, lymfocyty a iné imunokompetentné bunky súčasne vylučovať protizápalové a protizápalové interleukíny, faktor aktivujúci krvné doštičky, adhezívne molekuly a iné zápalové mediátory, ktoré pri vzájomnej interakcii a interakcii s bunkovým epitelom je schopný obmedziť rozvoj zápalu, zabrániť zovšeobecneniu procesu, vzniku systémovej reakcie tela na zápal.
POLIKLINIKA: Klinický obraz akútnej apendicitídy je variabilný a závisí od stupňa zápalových zmien v stene apendixu, lokalizácie apendixu v dutine brušnej, veku, fyzického stavu pacientov, ich reaktivity, prítomnosti alebo absencie komplikácií sprievodných ochorení. .
Predpokladá sa, že pre akútnu apendicitídu je charakteristická určitá postupnosť výskytu symptómov:
1) bolesť v epigastriu alebo pupočnej oblasti;
2) anorexia, nevoľnosť, vracanie;
3) lokálna bolesť a ochranné svalové napätie počas palpácie brucha v pravej iliačnej oblasti;
4) zvýšenie telesnej teploty;
5) leukocytóza . Sťažnosti. Pri akútnej nekomplikovanej apendicitíde sa na začiatku ochorenia náhle objaví abdominálny diskomfort: pocit nadúvania, abdominálna distenzia, kolika alebo neurčitá bolesť v epigastriu alebo v pupočnej oblasti. Krátkodobý prechod stolice alebo plynov zmierňuje stav pacienta. Postupom času (1-3 hodiny) sa intenzita bolesti zvyšuje, mení sa jej charakter. Namiesto paroxyzmálnej, boľavej, bodavej, neustálej, pálivej, praskajúcej, naliehavej bolesti. Spravidla to zodpovedá fáze migrácie bolesti z epigastria do pravého dolného kvadrantu brucha (Kocher-Wolkovichov príznak). Počas tohto obdobia náhle pohyby, hlboké dýchanie, kašeľ, nárazová jazda, chôdza zvyšujú lokálnu bolesť, ktorá môže pacienta prinútiť zaujať nútenú polohu (na pravej strane s nohami privedenými k žalúdku).
Algoritmus prieskumu : Dopytovanie Systémové vyšetrenie Podrobné vyšetrenie brušných orgánov špeciálnymi testami Použitie doplnkových laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrovacích metód (laparoskopia, ultrazvuk)
S prehľadom fluoroskopia orgánov brušnej dutiny u 80 % pacientov možno zistiť jeden alebo viac nepriamych príznakov akútnej apendicitídy: hladina tekutiny v slepom čreve a terminálnom ileu (príznak „strážnej slučky“), pneumatóza ilea a pravá polovica hrubého čreva, deformácia mediálneho obrysu céka, rozmazaný obrys m. ileopsoas. Oveľa menej často sa v projekcii prílohy zistí röntgenový pozitívny tieň fekálneho kameňa. Keď je apendix perforovaný, plyn sa niekedy nachádza vo voľnej brušnej dutine. L aparoskopický príznaky akútnej apendicitídy možno tiež rozdeliť na priame a nepriame. Priame príznaky zahŕňajú viditeľné zmeny v procese, tuhosť stien, hyperémiu viscerálneho pobrušnice, bodkovité krvácanie na seróznom kryte procesu, prekrytie fibrínom, mezenterickú infiltráciu. Nepriamymi znakmi sú prítomnosť zakaleného výpotku v brušnej dutine (najčastejšie v pravej ilickej jamke a malej panve), hyperémia parietálneho pobrušnice v pravej bedrovej oblasti, hyperémia a infiltrácia steny céka.
Vlastnosti kliniky v závislosti od polohy prílohy. Vlastnosti prejavov akútnej apendicitídy u detí, tehotných žien a starších ľudí. Diagnostické metódy a ich účinnosť
Najčastejším variantom atypických foriem je retrocekálna apendicitída. V tomto prípade môže byť proces blízko prezentovaný na pravej obličke, močovodu, bedrových svaloch. Ochorenie zvyčajne začína bolesťou v epigastriu alebo na pravej strane brucha. Ak dôjde k jej migrácii, potom je lokalizovaná v pravej bočnej alebo bedrovej oblasti. Bolesť je konštantná, nízka intenzita sa spravidla zvyšuje s chôdzou a pohybom v pravom bedrovom kĺbe. Rozvíjajúca sa kontraktúra pravého iliopsoasového svalu môže viesť ku krívaniu na pravú nohu. Nevoľnosť a vracanie sú menej časté, ale podráždenie kupoly slepého čreva spôsobuje výskyt 2-3-násobnej tekutej a kašovitej stolice. Podráždenie steny obličiek alebo močovodu vedie k dyzúrii. V objektívnej štúdii všimnite si absenciu kľúčového príznaku - zvýšenie tonusu svalov prednej brušnej steny, ale odhaľujú tuhosť bedrových svalov vpravo. Zóna maximálnej bolesti je lokalizovaná v blízkosti iliakálneho hrebeňa alebo v pravej bočnej oblasti brucha. Symptóm Shchetkin-Blumberg na prednej brušnej stene je pochybný, môže byť spôsobený iba v oblasti pravého bedrového trojuholníka (Pti). Typické pre retrocekálnu apendicitídu sú Obraztsovov príznak a bolesť pri poklepaní a palpácii bedrovej oblasti vpravo. Pri štúdiu laboratória údajov, treba venovať pozornosť rozboru moču, kde sa zisťujú leukocyty, čerstvé a vylúhované erytrocyty.
Nízka alebo panvová poloha proces u žien 2 krát častejšie ako u mužov. Proces môže byť umiestnený buď nad vchodom do malej panvy, alebo na dne rektovezikálneho (maternicového) vybrania, priamo v dutine malej panvy. Za týchto podmienok bolesť často začína v celom bruchu a potom sa lokalizuje v prvom prípade - v oblasti ohanbia, menej často - v ľavej inguinálnej oblasti; v druhej - nad prsníkom alebo v pravej iliačnej oblasti, priamo nad inguinálnym záhybom.
Blízkosť zapáleného procesu ku konečníku a močovému mechúru často spôsobuje nevyhnutnú, častú, riedku stolicu s hlienom (tenezmus), ako aj časté bolestivé močenie (dyzúria). Brucho sa pri pohľade v správnej forme zúčastňuje na dýchaní. Zložitosť diagnózy spočíva v tom, že môže chýbať napätie brušných svalov a symptóm Shchetkin-Blumberg. Diagnóza sa upresňuje pri rektálnom vyšetrení, pretože už v prvých hodinách sa zistí ostrá bolestivosť prednej a pravej steny konečníka (Kulenkampffov príznak). V súvislosti s častým skorým ohraničením zápalového procesu sú teplotné a leukocytové reakcie pri panvovej apendicitíde menej výrazné ako pri typickej lokalizácii apendixu.
mediálne umiestnenie proces sa vyskytuje u 8-10% pacientov s atypickými formami apendicitídy. V tomto prípade je proces posunutý do strednej čiary a nachádza sa blízko koreňa mezentéria tenkého čreva. To je dôvod, prečo je apendicitída v strednej polohe orgánu charakterizovaná rýchlym vývojom klinických symptómov.
Bolesť brucha má spočiatku difúzny charakter, ale potom je lokalizovaná v pupku alebo v pravom dolnom kvadrante brucha, sprevádzaná opakovaným vracaním a vysokou horúčkou. Lokálna bolesť, napätie brušných svalov a symptóm Shchetkin-Blumberg sú najvýraznejšie v blízkosti pupka a napravo od neho. V dôsledku reflexného podráždenia koreňa mezentéria sa nadúvanie vyskytuje skoro a rýchlo sa zvyšuje v dôsledku črevnej parézy. Na pozadí zvyšujúcej sa dehydratácie sa objavuje horúčka.
So subhepatálnym variantom akútna bolesť pri apendicitíde, ktorá sa pôvodne objavila v epigastrickej oblasti, sa potom presunie do pravého hypochondria, zvyčajne lokalizovaného laterálne od výbežku žlčníka - pozdĺž prednej axilárnej línie. Palpácia tejto oblasti vám umožňuje zistiť napätie širokých svalov brucha, príznaky podráždenia pobrušnice, ožarovanie bolesti v epigastrickej oblasti. Symptómy Sitkovského, Razdolského, Rovsinga sú pozitívne. Vysoké umiestnenie kupoly slepého čreva je možné overiť prieskumnou fluoroskopiou brušných orgánov. Užitočné informácie môže poskytnúť USI.
Ľavostranná akútna apendicitída pozorované veľmi zriedkavo. Táto forma je spôsobená reverzným umiestnením vnútorných orgánov alebo nadmernou pohyblivosťou pravej polovice hrubého čreva. Klinické prejavy ochorenia sa líšia iba lokalizáciou všetkých lokálnych príznakov apendicitídy v ľavej iliačnej oblasti. Diagnóza ochorenia je uľahčená, ak lekár zistí dextrokardiu a umiestnenie pečene v ľavom hypochondriu.
Akútna apendicitída u detí má klinické znaky v mladšej vekovej skupine (do 3 rokov). Neúplné dozrievanie imunitného systému a nedostatočný rozvoj väčšieho omenta prispievajú k rýchlemu rozvoju deštruktívnych zmien v prílohe. Charakteristickým znakom vývoja ochorenia je prevaha všeobecných symptómov nad lokálnymi. Klinickým ekvivalentom bolesti u malých detí je zmena ich správania a odmietanie jedla. Prvým objektívnym príznakom je často horúčka a opakované vracanie. sú zaznamenané časté riedke stolice, čo spolu s vracaním vedie k rozvoju skorej dehydratácie.
Pri vyšetrení sa venuje pozornosť suchosti slizníc ústnej dutiny a tachykardii nad 100 úderov za 1 minútu. Vyšetrenie brucha je vhodné vykonať v stave zdravotného spánku. Na tento účel sa rektálne injikuje 2% roztok hydrochloridu rýchlosťou 10 ml/rok života pacienta. Vyšetrenie vo sne odhalí vyprovokovanú bolesť, ktorá sa prejavuje pokrčením pravej nohy v bedrovom kĺbe a pokusom odtlačiť ruku chirurga (príznak „pravá ruka a pravá noha“). Okrem toho sa zisťuje svalové napätie, ktoré sa počas spánku dá odlíšiť od aktívnej obrany svalov. Rovnaká reakcia ako palpácia brucha je spôsobená perkusiou prednej brušnej steny, ktorá sa vykonáva zľava doprava. V krvi detí mladších ako 3 roky sa zisťuje výrazná leukocytóza (15-18 10 9 / l) s neutrofilným posunom.
U starších a senilných pacientov , rozmazanie klinických prejavov akútnej apendicitídy, na druhej strane prevaha deštruktívnych foriem.
Choroba postupuje rýchlym tempom
Komplex symptómov má vymazaný obraz (svalové napätie nie je vyjadrené s pozitívnymi príznakmi Voskresenského a Sitkovského; krvný vzorec sa mierne mení)
Gangréna apendixu sa môže vyvinúť 6-12 hodín po nástupe ochorenia.
Počas vyšetrenia je potrebné venovať pozornosť výraznej všeobecnej nevoľnosti, suchosti slizníc ústnej dutiny na pozadí nadúvania spôsobeného črevnou parézou. Hoci v dôsledku uvoľnenia brušnej steny súvisiacej s vekom je svalové napätie nad léziou mierne vyjadrené, zvyčajne sa zistí kardinálny príznak - lokálna bolesť pri palpácii a perkusie nad umiestnením apendixu. Často príznaky Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Sitkovsky, Rovsing nie sú jasne vyjadrené, majú vymazanú formu. Telesná teplota aj pri deštruktívnej apendicitíde zostáva normálna alebo stúpa na subfebrilné hodnoty. Počet leukocytov je tiež normálny alebo zvýšený na 8-12 * 10 9 / l, neutrofilný posun nie je výrazný. U starších ľudí sa častejšie ako u ľudí v strednom veku vyskytuje apendikulárny infiltrát, ktorý sa vyznačuje pomalým, pomalým priebehom.
Akútna apendicitída v tehotenstve 1) zmeniť pozíciu k.ú. (kvôli zväčšeniu maternice)
2) je ťažké určiť svalové napätie, pretože. maternica ich naťahuje
3) vziať. žena počas vyšetrení. byť v polohe na ľavej strane (maternica je posunutá doľava a pravá iliakálna oblasť je uvoľnená palpáciou) + per konečník.
4) Ťažká diagnostika pri pôrode
5) Zápalový exsudát sa ľahko distribuuje vo všetkých častiach brušnej dutiny, pretože c.o. tlačené nahor tehotnou maternicou, leží voľne medzi slučkami čriev, väčšie omentum je vytláčané nahor – stav zápalu pobrušnice.
6) Vajcovod môžete odstrániť namiesto ch.o.
7) Po operácii m.b. potrat.
8) V druhom trimestri tehotenstva sa hydratácia tkanív výrazne zvyšuje, takže rana sa hojí ťažšie.
Symptómy Shchetkin-Blumberg a Voskresensky nie sú vyjadrené (maternica pokrýva kupolu slepého čreva), zmena v krvnom vzorci môže byť fyziologická.Symptóm Bartomier-Michelson je vyjadrený.
Liečba akútnej apendicitídy, indikácie a kontraindikácie pre apendektómiu, výber spôsobu anestézie a operačný prístup. Príprava pacientov na operáciu, manažment pooperačného obdobia.
INDIKÁCIE PRE OPERACIU
sada funkcií
Typický klinický obraz bolesti brucha
Bolesť v pravej iliačnej oblasti, zhoršená počas testov
Prítomnosť peritoneálnych symptómov
Reaktívne zmeny v krvi
Známky črevnej obštrukcie
Ultrazvukové a rádiologické príznaky zápalu prílohy
Kontraindikácie k apendektómii neexistuje, s výnimkou prípadov pacientovho agonálneho stavu, keď sa operácia už neodporúča. Tehotenstvo je kontraindikáciou laparoskopie. Pri použití bezplynovej metódy (žiadne vdychovanie plynu do brušnej dutiny) je to však jednoduché a bezpečné.
Naliehavosť zásahu neznamená dostatočný čas na prípravu pacienta, preto sa zvyčajne vykonáva nevyhnutné minimum vyšetrení (všeobecný krvný test, moč, koagulogram, konzultácie úzkych špecialistov, ultrazvuk, röntgen). Na vylúčenie akútnej patológie maternicových príveskov potrebujú ženy vyšetrenie u gynekológa, prípadne s ultrazvukovým vyšetrením. Pri vysokom riziku trombózy žíl končatín sa tieto pred operáciou obväzujú elastickými obväzmi.
Pred operáciou katetrizácia močového mechúra sa odoberie obsah zo žalúdka, ak pacient jedol neskôr ako 6 hodín pred operáciou, pri zápche je indikovaný klystír. Prípravná fáza by nemala trvať dlhšie ako dve hodiny.
Apendektómia vykonávané v celkovej (intravenóznej alebo endotracheálnej) alebo lokálnej anestézii. Vykonáva sa otvorenou alebo laparoskopickou metódou. Pri laparoskopickej apendektómii sa mení iba operačný prístup. Postup na odstránenie slepého čreva je rovnaký ako pri bežnej operácii. Výhodou endoskopickej apendektómie je súčasné riešenie diagnostických a terapeutických problémov, nízka traumatizácia a zníženie počtu komplikácií (hnisanie rán). V tomto ohľade sa skracuje pooperačné obdobie a trvanie rehabilitácie. Trvanie laparoskopickej operácie je o niečo dlhšie ako otvorené. Keď "otvorené" apendektómia častejšie používa šikmý prístup, zatiaľ čo stred rezu prechádza cez bod McBurney; zriedkavo používajú pararektálny prístup. Pri podozrení na rozšírenú purulentnú peritonitídu je vhodné vykonať strednú laparotómiu, ktorá vám umožňuje vykonať úplnú revíziu a vykonať akúkoľvek operáciu na brušných orgánoch, ak je to potrebné.
Po laparotómii sa kupola slepého čreva spolu s apendixom vyberie do rany, cievy mezentéria apendixu sa zviažu a potom sa na jeho spodok aplikuje vstrebateľná ligatúra. Potom sa proces preruší a jeho pahýľ sa ponorí do slepého čreva pomocou kabeliek a stehov v tvare Z. Ak je zapálená kupola slepého čreva a nie je možná sutúra šnúrkou, pahýľ výbežku sa peritonizuje lineárnym serózno-svalovým stehom, pričom sa zachytí iba nezmenené tkanivo slepého čreva. U detí do 10 rokov sa pahýľ procesu obviaže nevstrebateľným materiálom a viditeľná sliznica sa vypáli elektrokoagulátorom alebo 5% roztokom jódu. Niektorí chirurgovia invaginujú pahýľ slepého čreva u detí. Pri laparoskopickej apendektómii sa na spodok apendixu umiestni kovová spona. Ponorenie pahýľa slepého čreva do slepého čreva sa nevykonáva.
Pooperačné obdobie
V prípadoch nekomplikovaných foriem apendicitídy a priaznivého priebehu operácie môže byť pacient okamžite odvezený na chirurgické oddelenie, v iných prípadoch - na pooperačné oddelenie alebo na jednotku intenzívnej starostlivosti. Počas rehabilitačného obdobia má veľký význam starostlivosť o rany a včasná aktivácia pacienta, čo umožňuje črevám „zapnúť“ včas a vyhnúť sa komplikáciám. Obväzy sa vykonávajú každý druhý deň, za prítomnosti drenáže - denne.
Prvý deň po zákroku môže byť pacient narušený bolesťou a horúčkou. Pri komplikovaných formách apendicitídy je indikovaná antibiotická liečba. Veľmi dôležitú úlohu pri zásahoch na brušných orgánoch zohráva diéta a diéta.
Komplikácie akútnej apendicitídy. Klasifikácia. Klinické prejavy. Diagnostika. Liečba.
4455 0
Akútna apendicitída je zápal apendixu slepého čreva, jedno z najčastejších chirurgických ochorení. Najčastejšia akútna apendicitída sa vyskytuje vo veku 20 až 40 rokov, ženy ochorejú 2-krát častejšie ako muži. Mortalita je 0,1-0,3%, pooperačné komplikácie sa vyskytujú v 5-9% prípadov.
Etiológia
Príčiny akútnej apendicitídy ešte nie sú úplne stanovené. Určitú úlohu zohráva alimentárny faktor. Jedlo bohaté na živočíšne bielkoviny prispieva k narušeniu funkcie črevnej evakuácie, čo by sa malo považovať za predisponujúci faktor rozvoja ochorenia. V detstve hrá helminthickú inváziu určitú úlohu pri výskyte apendicitídy.
Hlavná cesta infekcie steny apendixu je enterogénna. Hematogénne a lymfogénne varianty infekcie sú pomerne zriedkavé, nezohrávajú rozhodujúcu úlohu v genéze ochorenia. Priamymi pôvodcami zápalu sú rôzne mikroorganizmy (baktérie, vírusy, prvoky), ktoré sú v procese. Spomedzi baktérií sa najčastejšie (až 90 %) vyskytuje anaeróbna flóra netvoriaca spóry (bakteroidy a anaeróbne koky). Menej častá je aeróbna flóra (6-8 %), zastupujú ju E. coli, Klebsiella, enterokoky atď.
Klasifikácia
Klinické a morfologické formy apendicitídy:
- katarálny;
- flegmonózne;
- gangrenózny.
Komplikácie:
- perforácia;
- difúzna peritonitída;
- apendikulárny infiltrát;
- abscesy brušnej dutiny (periapendikulárne, panvové, subdiafragmatické, interintestinálne);
- retroperitoneálny flegmón;
- pyleflebitídu.
Formy akútnej apendicitídy odrážajú stupeň (štádium) zápalových zmien v apendixe. Každý z nich má nielen morfologické rozdiely, ale aj svoje vlastné klinické prejavy.
Lístok 1. Otázka 1. Akútny zápal slepého čreva. Etiológia, patogenéza, klasifikácia, klinika, liečba.
Akútna apendicitída je nešpecifický zápal slepého čreva.
Etiopatogenéza
Ochorenie je polyetiologické. Je možné uviesť niekoľko bodov:
Neurogénna teória - porušenie nervovej regulácie procesu vedie k rozvoju kŕčov svalov a krvných ciev, čo vedie k porušeniu krvného obehu v procese s rozvojom edému steny procesu;
Priame podráždenie nervových zakončení výbežku cudzími telesami (helmintická invázia, koprolity), ktoré vedie k obštrukcii proximálneho výbežku a hlienu, ktorý sa v procese naďalej tvorí, vedie k jeho pretiahnutiu, čo je spôsobené zvýšeným v tlaku v ňom a v dôsledku toho je narušený krvný obeh v stene procesu;
Infekčný moment - infekcia sa môže dostať do procesu hematogénne aj lymfogénne, čo, ak v ňom dôjde k narušeniu krvného obehu, povedie k jeho zápalu
Naťahovanie stien slepého čreva s jeho edémom a zhoršením krvného obehu v ňom vedie k tomu, že sliznica slepého čreva stráca odolnosť voči mikroorganizmom, ktoré sa v nej neustále nachádzajú, a vzniká zápal.
Klasifikácia
1. Akútna katarálna apendicitída.
2. Akútna flegmonózna apendicitída (jednoduchá, flegmonózne-ulcerózna, empyém apendixu, apostematózna apendicitída s perforáciou a bez perforácie).
3. Akútna gangrenózna apendicitída: primárna s perforáciou alebo bez perforácie, sekundárna.
typická klinika akútna apendicitída. Rozvíjanie akútny, na pozadí prosperity. V pravej iliačnej oblasti sú bolesti. V prírode sú boľavé a rezavé, zriedkavo koliky a kŕče. Bolesť sa zhoršuje postihnutím parietálneho pobrušnice. Zvracanie je 1-2 krát, čo nezmierňuje stav, vracanie je vždy sekundárne a bolesť je primárna. Spočiatku je stav uspokojivý. Pri pohybe (chôdza, otáčanie, nakláňanie) sa bolesť zintenzívňuje. Pacient môže zaujať polohy na chrbte alebo na pravej strane so zdvihnutými nohami. Prudký nárast teploty nie je typický, zvyčajne nie viac ako 38 °C. Tachykardia. Jazyk je možno suchý. prekryté bielym, šedo-špinavým povlakom. Pri vyšetrovaní brucha počas dýchania pravá iliakálna oblasť zaostáva.
Asi u 30 % pacientov sa bolesť najprv objaví v epigastrickej oblasti (príznak Volkovich-Dyakonov) a potom sa po 2-4 hodinách presunie do pravej bedrovej oblasti (príznak Kocher).
Pri povrchovej palpácii v pravej iliačnej oblasti sa určuje ochranné svalové napätie.
Symptóm Shchetkin-Blumberg. Pri palpácii pravej bedrovej oblasti ruku náhle uvoľníme, čo vedie k prudkému zvýšeniu bolesti.
Rovsingov príznak- nájdený v 70%. Pri upnutí sigmy dochádza nad miestom upnutia k trhavým pohybom, čo vedie k bolestiam v pravej bedrovej oblasti.
Symptóm Sitkovského- pri otáčaní na ľavú stranu sa bolesť v pravej iliačnej oblasti zvyšuje.
Symptóm Bartomier-Mechelsona- pri palpácii pravej bedrovej oblasti v polohe na ľavej strane sa bolesť zintenzívňuje a posúva bližšie k pupku. Tento príznak je dôležitý pri palpácii obéznych ľudí, pretože slepé črevo sa stáva prístupnejším.
Symptóm vzkriesenia (košele). Na natiahnutej košeli sa vykonávajú ostré posuvné pohyby z epigastria dole doprava a doľava.
Symptóm Obraztsova. Pravá iliakálna oblasť sa prehmatá a pacient je vyzvaný, aby zdvihol pravú nohu bez toho, aby uvoľnil ruku. Tento príznak nemožno použiť s výrazným napätím brušnej steny, čo je nebezpečné pretrhnutím zmeneného procesu.
Symptóm Mendel. Vykonajte poklepanie na rôznych miestach. Poklepanie v pravej iliačnej oblasti zvyšuje bolesť.
Symptóm Razdolsky. S perkusiou pravej iliačnej oblasti sa bolesť zintenzívňuje.
Liečba akútnej apendicitídy
Včasná núdzová operácia;
Obmedzenie: prítomnosť infiltrátu a vyžadujúca predoperačnú prípravu; anestetizovaný. - všeobecné alebo miestne; miestne + N L A;
Uzavretie brušnej dutiny tesne alebo s drenážou;
Pooperačné obdobie: prevencia komplikácií
Etiológia
Najbežnejšia je rozšírená purulentná peritonitída. Jeho bežné príčiny sú:
deštruktívna apendicitída;
Deštruktívne formy akútnej cholecystitídy;
Choroby žalúdka a dvanástnika;
Vred, rakovina komplikovaná perforáciou;
Akútna pankreatitída;
Perforácia divertikuly a rakovina hrubého čreva;
Trombóza ciev mezentéria tenkého a hrubého čreva, penetrujúce rany, zlyhanie anastomózy.
Dôležitú úlohu v patogenéze peritonitídy má imunologická ochrana, ktorú vykonávajú črevné lymfocyty, Peyerove pláty, lymfatické uzliny mezentéria, lyzotemické bunky omenta a peritonea, ako aj imunoglobulíny.
Ak ochranné mechanizmy nezabezpečia resorpciu exsudátu a zvyškov krvi v operačnej oblasti, potom je tekutina ľahko infikovaná a vzniká ohraničená peritonitída. So slabosťou obranyschopnosti organizmu sa zvyšuje mikrobiálna agresivita, zápal postupuje, šíri sa pobrušnicou, tvorí sa exsudát, vzniká difúzna pobrušnica.
Peritoneum(lat. pobrušnice) - tenká priesvitná serózna membrána pokrývajúca vnútorné steny brušnej dutiny a povrch vnútorných orgánov. Pobrušnica má hladký lesklý povrch, tvorený dvoma plátmi - viscerálnym (krycie orgány) a parietálnym (temenným), ktoré do seba prechádzajú a vytvárajú uzavretý vak - peritoneálna dutina (lat. cavum peritonei).
Peritoneálna dutina je systém štrbinovitých priestorov vyplnených seróznym obsahom, vytvorených tak medzi jednotlivými úsekmi viscerálnej vrstvy, ako aj medzi viscerálnou a parietálnou vrstvou. Listy pobrušnice tvoria záhyby vyčnievajúce dovnútra, tvoriace mezentérium dutých orgánov, väčšie a menšie omentum.
Orgány sú pokryté pobrušnicou zo všetkých strán (intraperitoneálne - žalúdok, maternica), z troch strán (mezoperitoneálne - pečeň) a z jednej strany (extraperitoneálne - spaľujú železo). Zároveň cievy a nervy, ktoré idú do brušných orgánov z retroperitoneálneho priestoru, neprepichujú pobrušnicu, ale ležia v štrbinovitých priestoroch medzi listami. mezentéria- zdvojenie pobrušnice spájajúce útrobnú pobrušnicu orgánu s temennou
Lístok 3 Otázka 2. Gastroduodenálne krvácanie. Príčiny (peptický vred, erozívna gastritída, Mallory-Weissov syndróm, kŕčové žily pažeráka, nádory a pod.), klinika, diagnostika, diferenciálna diagnostika, liečba.
Príčiny Peptický vred - 71,2% Kŕčové žily pažeráka - 10,6% Hemoragická gastritída - 3,9% Rakovina žalúdka a leiomyóm - 2,9% Ostatné: Mallory-Weissov syndróm, hiátová hernia, popáleniny a poranenia - 10,4%.
Klinický obraz Anamnéza. Chronické ochorenia žalúdka, dvanástnika, pečene, krvi Sťažnosti na slabosť, závraty, ospalosť, mdloby, smäd, vracanie čerstvej krvi alebo kávovej usadeniny, dechtová stolica Objektívne údaje. Bledosť kože a viditeľných slizníc, suchý jazyk, častý a mäkký pulz, krvný tlak s miernou stratou krvi je spočiatku zvýšený, potom normálny. Pri výraznej strate krvi sa pulz postupne zvyšuje, krvný tlak klesá, CVP klesá už v skorých štádiách. Pri rektálnom vyšetrení - dechtová stolica.Laboratórne údaje. V prvých 2-4 hodinách - mierne zvýšenie Hb s následným poklesom. Pokles Hb a Ht (výsledok hemodilúcie) postupuje s pokračujúcou stratou krvi, BCC klesá so zvyšujúcou sa stratou krvi
Diagnostika FEGDS: identifikovať zdroj krvácania a jeho povahu, posúdiť riziko recidívy pri zastavení krvácania Výskum rádionuklidov je založený na zavedení sérového albumínu (označenie - rádioaktívne izotopy jódu alebo technécia) do krvi, po ktorom nasleduje vyhľadávanie / štúdia rádioaktivity v oblasti krvácania. Metóda je použiteľná (a zobrazená) len pri prebiehajúcom okultnom krvácaní.
Odlišná diagnóza. Za pažerákovo-žalúdočné krvácanie sa niekedy zamieňa pľúcne krvácanie (pri ktorom možno časť vykašľanej krvi prehltnúť a následne vyvrátiť v zmenenej forme, napr. kávová usadenina) a za črevné krvácanie u žien z maternice. Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať aj pri akútnom krvácaní do brušnej dutiny (pri ruptúre pečene, sleziny, mimomaternicovom tehotenstve a pod.), keď vedúcim klinickým obrazom je náhle sa rozvíjajúci kolaps u pacienta s patológiou tráviaceho traktu (peptický vred, divertikul, nádor a pod.) Treba pamätať na to, že pri krvácaní z tráviaceho traktu zvyčajne nejaký čas, aj keď pomerne krátky, trvá, kým sa krv uvoľní do vonkajšieho prostredia.
Na hemostatickú terapiu užívajte lieky, ktoré zvyšujú zrážanlivosť krvi a lieky, ktoré znižujú prietok krvi v oblasti krvácania. Tieto činnosti zahŕňajú:
1) intramuskulárne a intravenózne frakčné podávanie plazmy, 20-30 ml každé 4 hodiny;
2) intramuskulárna injekcia 1% roztoku vikasolu až do 3 ml denne;
3) intravenózne podanie 10% roztoku chloridu vápenatého;
4) kyselina aminokaprónová (ako inhibítor fibripolýzy) intravenózne v kvapkách 100 ml 5% roztoku po 4-6 hodinách.
Použitie hemostatických látok sa musí sledovať podľa času zrážania krvi, času krvácania, fibrinolytickej aktivity a koncentrácie fibrinogénu.
V poslednej dobe sa spolu so všeobecnou hemostatickou terapiou používa metóda lokálnej hypotermie žalúdka na zastavenie gastroduodenálneho krvácania. Pri vykonávaní endoskopického vyšetrenia sa krvácajúca cieva odreže alebo koaguluje.
Pri krvácaní zo zaseknutých kŕčových žíl pažeráka je najúčinnejšie použitie pažerákovej sondy s Blakemoreovými pneumobalónmi.
V komplexe opatrení pri akútnom gastroduodenálnom krvácaní má dôležité miesto krvná transfúzia na kompenzáciu straty krvi.
Pri nepretržitom krvácaní je indikovaná urgentná chirurgická liečba.
KOMPLIKÁCIE.
Akútna perforácia čreva pozorované zriedkavo, výskyt tejto komplikácie priamo súvisí s aktivitou zápalového procesu a rozsahom črevnej lézie, je to najhrozivejšia komplikácia ulceróznej kolitídy, ktorá má najvyššiu mortalitu.
Striktury konečníka alebo hrubého čreva. Obštrukcia spôsobená benígnymi striktúrami sa vyskytuje približne u 10 % pacientov s ulceróznou kolitídou.
Toxický megakolón(Akútna toxická dilatácia hrubého čreva)
Rakovina na pozadí nešpecifickej ulceróznej kolitídy.
POLIKLINIKA závisí od formy ulceróznej kolitídy a prítomnosti alebo neprítomnosti komplikácií.
Pri akútnej (fulminantnej) forme (u 10% pacientov) nešpecifickej ulceróznej kolitídy je zaznamenaná hnačka (až 40-krát denne) s uvoľňovaním krvi a hlienu, niekedy hnisu, silná bolesť brucha, tenesmus, vracanie , vysoká telesná teplota. Stav pacienta je vážny. Arteriálny tlak klesá, tachykardia sa zvyšuje. Brucho je opuchnuté, bolestivé pri palpácii pozdĺž hrubého čreva. V krvi sa zisťuje leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava, poklesom hemoglobínu, hematokritu a počtu erytrocytov. V dôsledku hnačky, sprevádzanej stratou veľkého množstva tekutín, výraznou stratou telesnej hmotnosti, poruchami metabolizmu voda-elektrolyt a acidobázickým stavom, rýchlo nastáva nedostatok vitamínov.
Prevažná väčšina pacientov má chronickú recidivujúcu formu ulceróznej kolitídy (v 50 %), charakterizovanú zmenou období exacerbácií a remisií, pričom obdobia remisií môžu dosiahnuť niekoľko rokov
Exacerbácia ochorenia vyvoláva emocionálny stres, prepracovanie, chybu v strave, užívanie antibiotík, preháňadiel atď. Počas obdobia exacerbácie ochorenia sa klinický obraz podobá na akútnu formu procesu. Potom ustúpia všetky prejavy ochorenia, mizne hnačka, znižuje sa množstvo krvi, hnisu a hlienu v stolici a postupne sa zastaví patologický výtok. Dochádza k ústupu choroby, počas ktorej pacienti nevykazujú žiadne sťažnosti.
Komplikácie: krvácanie, perforácia, toxická dilatácia čreva, stenóza, malignita.
Diagnostika- na základe posúdenia údajov o anamnéze, sťažností pacienta, výsledkov sigmoidoskopie, irrigografie, kolonoskopie.
Odlišná diagnóza vykonávané s úplavicou, proktitídou, Crohnovou chorobou.
Liečba: konzervatívna terapia nešpecifickej ulceróznej kolitídy zahŕňa diétu s prevahou bielkovín, obmedzenie množstva sacharidov, vylúčenie mlieka, desenzibilizačné a antihistaminiká (difenhydramín, pipolfen, suprastin); vitamíny (A, E, C, K, skupina B); bakteriostatické lieky (etazol, ftalazol, sulgin, enteroseptol). Dobré výsledky sa dosahujú liečbou salazopyridazínom, ktorý má antimikrobiálny a desenzibilizačný účinok. Pri absencii účinku terapie a pri akútnej forme ochorenia je vhodné použiť steroidné hormóny (prednizolón, dexametazón).
Chirurgická liečba je indikovaná pri rozvoji život ohrozujúcich komplikácií (profúzne krvácanie, perforácia čreva, toxická dilatácia). Indikácie na chirurgickú liečbu vznikajú aj pri kontinuálnom alebo recidivujúcom priebehu ochorenia, ktorý nie je zastavený konzervatívnymi opatreniami, s rozvojom rakoviny.
Pri toxickej dilatácii hrubého čreva sa vykonáva ileo- alebo kolostómia. V iných situáciách sa uchyľujú k resekcii postihnutého čreva, kolektómii alebo koloprotektómii, čo vyvrcholí zavedením ileostómie.
Liečba
V závislosti od príčiny intususcepcie (ktorá sa zvyčajne výrazne líši pre rôzne vekové skupiny) môže byť jej liečba konzervatívna alebo chirurgická. U dojčiat sa intususcepcia vo väčšine prípadov rieši pomocou konzervatívnych opatrení. Momentálne sa používa konzervatívna metóda liečby črevnej intususcepcie - vháňanie vzduchu do hrubého čreva cez vývod plynu pomocou manometrickej hrušky. táto metóda je účinná pri intususcepcii tenkého čreva až 18 hodín. Intususcepcia tenkého čreva sa spravidla nedá narovnať týmto spôsobom.
Lístok 6 Otázka 3. Chirurgická liečba akútnej cholecystitídy. Indikácie k operácii, predoperačná príprava, typy operácií. Indikácie a kontraindikácie pre laparoskopickú cholecystektómiu.
Anestézia. V moderných podmienkach je hlavným typom anestézie počas operácií akútnej cholecystitídy a jej komplikácií endotracheálna anestézia s relaxanciami. V podmienkach celkovej anestézie sa skrátia termíny operácie, uľahčia sa manipulácie na spoločnom žlčovode a zabráni sa intraoperačným komplikáciám. Lokálna anestézia sa môže použiť iba pri aplikácii cholecystostómie.
Chirurgické prístupy. Pre prístup do žlčníka a extrahepatálnych žlčovodov bolo navrhnutých mnoho rezov prednej brušnej steny, ale najviac používané sú rezy Kocher, Fedorov, Czerny a horná stredná laparotómia. Optimálne sú rezy v pravom hypochondriu podľa Kochera a Fedorova.
Rozsah chirurgického zákroku. Pri akútnej cholecystitíde je určená celkovým stavom pacienta, závažnosťou základného ochorenia a prítomnosťou sprievodných zmien v extrahepatálnych žlčových cestách. V závislosti od týchto okolností môže byť charakter operácie cholecystostómia alebo cholecystektómia.
Definitívne rozhodnutie o rozsahu chirurgického zákroku sa robí až po dôkladnej revízii extrahepatálnych žlčových ciest, ktorá sa vykonáva jednoduchými a cenovo dostupnými metódami výskumu (vyšetrenie, palpácia, sondovanie cez pahýľ cystickej trubice alebo otvorený spoločný žlčovod), vrátane intraoperačnej cholangiografie. Vykonávanie intraoperačnej cholangiografie je povinným prvkom operácie pri akútnej cholecystitíde. Iba podľa cholangiografických údajov je možné spoľahlivo posúdiť stav žlčových ciest, ich umiestnenie, šírku, prítomnosť alebo neprítomnosť kameňov a striktúr. Na základe cholangiografických údajov sa argumentuje zásahom do spoločného žlčovodu a výberom metódy korekcie jeho poškodenia.
Cholecystektómia. Odstránenie žlčníka je hlavnou operáciou pre akútnu cholecystitídu, čo vedie k úplnému zotaveniu pacienta. Ako je známe, používajú sa dve metódy cholecystektómie - z krku a zospodu. H
Cholecystostómia. Napriek paliatívnemu charakteru tejto operácie ani dnes nestratila svoj praktický význam. Ako nízkotraumatická operácia sa cholecystostómia používa u najťažších a oslabených pacientov, kedy je stupeň operačného rizika obzvlášť vysoký.
Indikácie pre cholecystektómiu pomocou laparoskopickej techniky:
6. chronická kalkulózna cholecystitída;
7. polypy a cholesteróza žlčníka;
8. akútna cholecystitída (v prvých 2-3 dňoch od začiatku ochorenia);
9. chronická akalkulózna cholecystitída;
10. asymptomatická cholecystolitiáza (veľké a malé kamene).
Kontraindikácie. Mali by sa zvážiť hlavné kontraindikácie laparoskopickej cholecystektómie:
4. výrazné pľúcno-srdcové poruchy;
5. poruchy systému zrážania krvi;
6. neskoré tehotenstvo;
7. malígne poškodenie žlčníka;
8. operácie na hornom poschodí brušnej dutiny.
Lístok 7. Otázka 1. Akútny zápal slepého čreva. Príprava na operáciu. Pooperačný manažment pacientov. Spôsoby, ako znížiť úmrtnosť.
U pacientov s akútnou apendicitídou, uškrtenou herniou, s mimomaternicovým tehotenstvom po vyšetrení a získaní súhlasu s operáciou sa predoperačná príprava obmedzuje na zavedenie morfínu a srdcových činidiel;
9. V prípade nekomplikovaného priebehu rany po apendektómii, ale o gangrenóznu apendicitídu, sa na tretí alebo štvrtý deň aplikujú primárne odložené stehy.
10. Deň po operácii a pred prepustením je predpísaný všeobecný krvný test.
11. Pri všetkých formách akútnej apendicitídy sa stehy odstraňujú na 7. - 8. deň, deň pred prepustením pacienta na ošetrenie do ambulancie.
12. V podmienkach nemocničných a polyklinických komplexov s vypracovanými kontaktmi s chirurgmi polikliniky je možné prepustenie vykonať skôr, pred odstránením stehov.
13. Po endovideochirurgických operáciách je možné prepustenie vykonať po 3-4 dňoch.
14. Liečba rozvíjajúcich sa komplikácií sa uskutočňuje v súlade s ich povahou.
Zníženie úmrtnosti - laparoskopia
Príčiny ochorenia
Vývoj ochorenia prispieva k stagnácii žlče. Hlavnou príčinou cholangitídy je chronický zápal žlčníka s následným rozšírením infekcie do žlčových ciest.
POLIKLINIKA: Ochorenie zvyčajne začína bolestivým záchvatom pripomínajúcim pečeňovú koliku (prejav choledocholitiázy), po ktorom sa rýchlo objaví obštrukčná žltačka, horúčka a svrbenie kože. Pri vyšetrení ikterus kože, stopy po škrabaní na koži, jazyk je mokrý, vystlaný, brucho nie je opuchnuté. Pri palpácii brucha sa určuje určitá stuhnutosť svalov v pravom hypochondriu, bolesť, s hlbokou palpáciou sa zistí zväčšenie veľkosti pečene, jej okraj je zaoblený. Teplota niekedy hektický typ, zimnica. V krvi - leukocytóza s posunom doľava. Hyperbilirubinémia hlavne v dôsledku priameho bilirubínu, zvýšenie alkalickej fosfatázy, mierne zvýšenie pečeňových enzýmov (ALT, ACT) v dôsledku toxického poškodenia pečeňového parenchýmu. Ultrazvukové vyšetrenie pečene a žlčových ciest môže poskytnúť významnú pomoc pri stanovení diagnózy cholangitídy.
Pre diagnostika zúženie veľkých žlčových ciest sa vykonáva retrográdna (endoskopická) cholangiografia
Liečba cholangitídy
Pacient s podozrením na cholangitídu potrebuje urgentnú hospitalizáciu, keďže liečba je prevažne chirurgická. V predlekárskom štádiu sú predpísané antispazmické a protizápalové lieky, širokospektrálne antibiotiká, ktoré nemajú hepatotoxické vlastnosti.
Taktika liečby pacientov s cholangitídou predstavuje značné ťažkosti, sú spôsobené prítomnosťou hnisavého procesu, obštrukčnou žltačkou a akútnou deštruktívnou cholecystitídou. Každý z týchto momentov si vyžaduje skoré vyriešenie, avšak pacienti s obštrukčnou žltačkou netolerujú dlhodobé a traumatické chirurgické zákroky. Preto je vhodné v prvom rade zabezpečiť dostatočný odtok žlče, čím sa zároveň znížia klinické prejavy cholangitídy, intoxikácie. Druhou etapou je radikálny zásah zameraný na odstránenie príčiny cholangitídy.
V nemocnici sa vykonáva detoxikačná a antibakteriálna terapia a pacient je pripravený na operáciu. Najpoužívanejšie pri akútnej cholangitíde sú endoskopické metódy drenáže žlčových ciest, čo zabezpečuje normálny odtok žlče. Prognóza katarálnej cholangitídy s včasnou liečbou je priaznivá. Pri purulentnej, difteritickej a nekrotickej cholangitíde je prognóza závažnejšia a závisí od závažnosti morfolu. zmeny, celkový stav pacienta, ako aj faktor, ktorý spôsobil cholangitídu. Pri dlhodobej chronickej cholangitíde sa môže vyvinúť biliárna cirhóza pečene alebo abscesová cholangitída, ktorej prognóza je nepriaznivá. Prevencia spočíva vo včasnom odhalení a liečbe ochorení žlčových ciest a oblasti veľkej duodenálnej papily.
Na dekompresiu žlčových ciest sa po predbežnej retrográdnej cholangiografii vykonáva endoskopická papilosfinkterotómia. Pri zvyškových choledochálnych kameňoch po papilosfinkterotómii sa niekedy zaznamená výtok kameňov zo žlčových ciest, zastavia sa javy cholangitídy a zmizne otázka potreby druhej operácie. Prognóza je vážna.
klinický obraz.
Príznaky divertikulózy hrubého čreva sa nemusia objaviť dlho a často sa objavia náhodne pri vyšetrovaní pacientov.
Klinicky výrazná nekomplikovaná divertikulóza hrubého čreva sa prejavuje:
- bolesť brucha;
- porušenie funkcie čriev;
Bolesti sú rôzne, od mierneho brnenia až po silné kolikové záchvaty. Mnohí pacienti pociťujú miernu alebo strednú, ale pretrvávajúcu bolesť. Častejšie sú určené v ľavej polovici brucha alebo nad prsiami.
U väčšiny pacientov sa bolesť po stolici znižuje, ale u niektorých pacientov akt defekácie zvyšuje bolesť.
Porušenie funkcie čriev sa prejavuje častejšie vo forme zápchy a dlhotrvajúca absencia stolice výrazne zvyšuje syndróm bolesti. Menej častá je riedka stolica (hnačka), ktorá nie je trvalá. Pacienti sa často sťažujú na nestabilnú stolicu, niekedy sprevádzanú nevoľnosťou alebo vracaním.
komplikácie:
18. Divertikulitída
19. Perforácia divertikula
20. Črevná obštrukcia.
21. črevné krvácanie –
Diagnostika
Identifikácia divertikulózy je možná len pomocou inštrumentálnych metód výskumu. Lídri sú:
- irrigoskopia;
- kolonoskopia;
- sigmoidoskopia;
Veľkosť a počet identifikovaných divertikulov sa mení od jednotlivých po viacnásobné, distribuované v hrubom čreve, s priemerom 0,2-0,3 až 2-3 cm alebo viac.
Je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s nádorom hrubého čreva.
Konzervatívna liečba.
Asymptomatická divertikulóza hrubého čreva, objavená náhodou, nevyžaduje špeciálnu liečbu. Takýmto pacientom sa odporúča strava bohatá na rastlinnú vlákninu.
S divertikulózou s klinickými prejavmi:
- diéta (vláknina z potravy);
- antispazmodiká a protizápalové lieky;
- bakteriálne prípravky a produkty;
- antibiotiká (na divertikulitídu);
- črevné antiseptiká;
Diéta sa musí neustále dodržiavať, lieková terapia - kurzy 2-6 týždňov - 2-3 krát ročne. U mnohých pacientov poskytuje takáto liečba stabilný dlhodobý účinok.
Chirurgia.
Zobrazené 10-20% pacientov s divertikulózou hrubého čreva.
Indikácie pre urgentný chirurgický zákrok:
- perforácia divertikula do voľnej brušnej dutiny;
- prienik perifokálneho abscesu do voľnej brušnej dutiny;
- obštrukcia čriev;
- silné črevné krvácanie.
Indikácie pre plánovanú operáciu:
- chronický infiltrát simulujúci malígny nádor;
- hrubé črevo fistuly;
- chronická divertikulitída s častými exacerbáciami;
- klinicky výrazná divertikulóza, odolná voči komplexnému konzervovaniu. liečbe.
APPENDICULAR INFILTRATE
- Toto je obmedzená peritonitída, spôsobená. zápal h.o.
Vyvíja sa 3-5 dní po akútnom záchvate. V dôsledku toho sa zapáli. reakcie potný fibrín. lepí omentum, kľučky tenkého čreva, prívesky maternice, čo obmedzuje k.o. v iliakálnej oblasti. Potom samotné orgány prešli zápalom a vytvorili infiltrát (nádor).
Etapy: 1) obmedzenie v brušnej dutine
2) zapáliť. tkanivová infiltrácia
3) resorpcia (zostávajúce zrasty) alebo hnisanie (možná drenáž abscesu do brušnej dutiny, čreva alebo von).
V pravej iliakálnej oblasti je palpovaný útvar podobný nádoru - hladký, nehľuzovitý, pohyblivý.
Treba rozlišovať s nádorom v slepom čreve (irregoskopia - nerovnomerný obrys a defekt výplne), vo vaječníku, maternici. (Pozri otázku nižšie)
Liečba: prísny pokoj na lôžku, jedlo bez veľkého množstva vlákniny, obojstranná pararenálna blokáda 0,25% roztokom novokaínu podľa Višnevského, antibiotiká, keď proces ustúpi - klystíry teplým roztokom sódy, DDT, UHF. Po 4-6 týždňoch. v plánoch. objednávka - apendektómia (možná 10 dní po ošetrení v nemocnici).
Klinický obraz
Začiatok ochorenia je typickým záchvatom akútnej apendicitídy.
Ak sa v priebehu 2-3 dní objavia príznaky akútnej apendicitídy, treba predpokladať tvorbu appendikulárneho infiltrátu.
Palpácia je bolestivý nehybný nádorovitý útvar v pravej iliačnej oblasti, jeho dolný pól sa zisťuje pri vaginálnom alebo rektálnom vyšetrení.
Neexistujú žiadne klinické príznaky rozšírenej peritonitídy.
2 možnosti vývoja klinického obrazu: Prebiehajúca liečba apendikulárneho infiltrátu je neúčinná Zvýšenie telesnej teploty na 39-40 °C Zvýšenie veľkosti infiltrátu (približuje sa k prednej brušnej stene) Zvýšenie intenzity pulzujúcej bolesti Výskyt známok peritoneálneho podráždenia Zvýšenie rozdielu medzi telesnou teplotou nameranou v podpazuší a konečníku Prebiehajúca liečba apendikulárneho infiltrátu má dočasný účinok – lokálne príznaky sa vyhladia, ale po 2-3 dňoch (na 5. – 7. deň choroby) proces začína progredovať Hyperémia a kolísanie kože sú neskoré príznaky.
V niektorých prípadoch - fenomén črevnej obštrukcie.
Laboratórny výskum Postupne sa zvyšujúca leukocytóza s jadrovým posunom doľava Významné (až 30-40 mm / h) zvýšenie ESR.
Špeciálne metódy výskumu Rektálne alebo vaginálne vyšetrenie - silná bolesť, niekedy môžete prehmatať dolný pól útvaru Obyčajná rádiografia brušných orgánov - hladina tekutiny v pravej polovici brušnej dutiny Ultrazvuk umožňuje určiť veľkosť abscesu a jeho presné lokalizácia.
Liečba- operačné: otvorenie a drenáž dutiny abscesu Anestézia - celkový Prístup je určený lokalizáciou abscesu Pravostranný laterálny extraperitoneálny Cez konečník Cez zadný fornix vagíny
Odstránenie prílohy sa nepovažuje za povinný postup. Dutina abscesu sa umyje antiseptikami.
Drenáže V tvare cigary drenáže Drenáže z hydratovanej celulózovej membrány V pooperačnom období - detoxikačná a antibakteriálna terapia. Diéta. V počiatočnom období - diéta číslo 0.
Komplikácie Otvorenie abscesu vo voľnej brušnej dutine, lúmene čreva, na koži pravej bedrovej oblasti Sepsa Pyleplebitída Absces pečene
Prognóza je vážna, závisí od včasnosti a primeranosti chirurgickej intervencie.
Divertikuly pažeráka.
Najčastejšou lokalizáciou je cervikálny pažerák (70 %), úroveň bifurkácie priedušnice (20 %) a suprafrenický pažerák (10 %). Bifurkačné divertikuly sa označujú ako trakčné divertikuly, ostatné sa označujú ako pulzné divertikuly (pozri obr. divertikum).
Divertikul cervikálneho pažeráka je výsledkom slabosti zadnej steny faryngoezofageálneho spojenia (Laimer trojuholník) - na jednej strane a dyskinéza krikofaryngeálneho svalu - na druhej strane.
Divertikul je najčastejším divertikulom v krčnom pažeráku. Tsyonker. Ide o vakovitý výbežok sliznice pažeráka, ktorý sa nachádza nad oblasťou krikofaryngeálneho svalu, ktorý sa najskôr tvorí na jeho zadnej stene a potom prechádza na bočné. Vakovitý divertikul naplnený potravinovými hmotami často spôsobuje kompresiu a obštrukciu pažeráka zvonku. Veľké divertikuly vyžadujú chirurgickú liečbu,
Bifurkačné divertikuly sa považujú za trakčné divertikuly. Vznikajú v dôsledku napätia adhézií paraezofageálneho tkaniva v strednej a distálnej časti pažeráka; predpokladá sa, že sa vyskytujú sekundárne pri zápalových procesoch, napríklad pri tuberkulóze (zjazvenie lymfatických uzlín, granulómy).
Suprafrenické divertikuly sa zvyčajne nachádzajú v dolnej tretine pažeráka nad hiátovým otvorom bránice. Pochádzajú najčastejšie z pravej steny pažeráka, ale rastú doľava.
Klinický obraz
divertikula Tsyonker. Hlavným príznakom je dysfágia.Pri veľkej veľkosti divertikula po jedle pocit tlaku a prasknutia v krku, zároveň sa objavuje hmatateľný útvar vpredu pred ľavým sternocleidomastoideom.Postupne sa napĺňa potravou, divertikul môže stlačiť pažerák a spôsobiť jeho obštrukciu regurgitácia zvyškov potravy do ústnej dutiny, sprevádzaná špecifickým hlukom - obnovuje sa priechodnosť pažeráka.Pri tlaku na divertikul dochádza aj k regurgitácii zvyškov potravy; kyslý obsah žalúdka sa nevylučuje. Regurgitácia sa môže vyskytnúť aj v noci (na vankúši zostávajú stopy jedla a hlienu), objavuje sa zápach z úst, kašeľ a hlas sa stáva grganím.
bifurkačný divertikul. Klinický obraz je podobný cervikálnym divertikulám a je vyvolaný rozpadom Valsalva
Supradiafragmatické divertikuly sú často asymptomatické.
Liečba. Chirurgická liečba je indikovaná pre veľké divertikuly náchylné na komplikácie.
Etiológia
Medzi endogénne faktory patrí predovšetkým pohlavie a vek.
Významnú úlohu zrejme zohráva aj ústavný faktor.
Z exogénnych faktorov zohrávajú hlavnú úlohu zjavne vlastnosti výživy spojené s geografickými, národnými a ekonomickými charakteristikami života obyvateľstva.
Symptómy
Ortnerovo znamenie:
podpísať sa. cholecystitída; pacient je v polohe na chrbte. Pri poklepaní okrajom dlane pozdĺž okraja rebrového oblúka vpravo sa určuje bolesť
Murphy- Rovnomerne pritláčajte palec na oblasť žlčníka (bod Kera - priesečník vonkajšieho okraja pravého priameho brušného svalu a pravého rebrového oblúka, alebo presnejšie, s dolným okrajom pečene zisteným skôr), navrhnite pacientovi, aby sa zhlboka nadýchol; zároveň vyráža dych a v tejto oblasti je výrazná bolesť.
Mussi-Georgievského symptóm (phrenicus symptóm):
Diagnostika
Najpopulárnejšou metódou diagnostiky ochorenia žlčových kameňov je ultrazvuk. V prípade ultrazvukového vyšetrenia kvalifikovaným odborníkom nie sú potrebné ďalšie vyšetrenia. Hoci na diagnostiku možno použiť aj cholecystoangiografiu, retrográdnu cholangiopankreatikografiu. Počítačová tomografia a MRI tomografia sú drahšie, ale dokážu diagnostikovať priebeh ochorenia s nemenej presnosťou.
Terapia
Odporúča sa Pevznerova diéta číslo 5. Pri konzervatívnej liečbe možno použiť litotrypsiu rázovou vlnou, použitie sa odporúča pri absencii cholestitídy a celkovom priemere kameňov do 2 cm, dobrá kontraktilita žlčníka (najmenej 75 %) . Účinnosť ultrazvukových metód je pomerne nízka, menej ako 25%, pretože vo väčšine prípadov nie sú kamene dostatočne krehké. Z minimálne invazívnych metód sa používa laparoskopická cholecystektómia. Tieto metódy nie vždy umožňujú dosiahnuť požadovaný výsledok, preto sa vykonáva laparotomická cholecystektómia "z krku". Klasická operácia brucha na odstránenie žlčníka, cholecystektómia, bola prvýkrát vykonaná v roku 1882 v Berlíne.
Odstránenie žlčníka v 99% prípadov eliminuje problém cholesteritídy. Spravidla to nemá citeľný vplyv na život, aj keď v niektorých prípadoch vedie k postcholecystektomickému syndrómu (klinické príznaky môžu pretrvávať u 40% pacientov po štandardnej cholecystektómii pre žlčové kamene). Letalita operácií sa výrazne líši pre akútne (30-50%) a chronické formy ochorenia (3-7%).
LIEČBA
Predoperačná príprava trvá nie viac ako 2-3 hodiny a je zameraný na zníženie intoxikácie a nápravu činnosti životne dôležitých orgánov. Na zníženie intoxikácie a obnovenie metabolizmu voda-elektrolyt sa pacientovi podávajú roztoky Hemodez, glukóza, Ringer.
Online prístup by mala umožniť vyšetrenie celej brušnej dutiny. Stredná laparotómia nad a pod pupkom spĺňa túto požiadavku a obchádza ju vľavo. Ak je zdroj peritonitídy presne známy, sú možné aj iné prístupy (napríklad v dolnej strednej časti, v pravom hypochondriu atď.). Potom sa uskutoční operatívny príjem, ktorý zahŕňa odstránenie zdroja peritonitídy. Ukončenie operácie spočíva v sanitácii a drenáži brušnej dutiny.
Veľká hodnota za
