Psychiatrické poruchy v chmt. Duševné poruchy pri traumatickom poranení mozgu

Poranenia mozgu a ich následky zostávajú jedným z najťažších a nevyriešených problémov modernej medicíny a majú veľký význam pre svoju prevalenciu a závažné zdravotné problémy. sociálne dôsledky. Výrazný nárast počtu ľudí, ktorí utrpeli poranenia hlavy, sa spravidla pozoruje v obdobiach vojen a v rokoch bezprostredne po nich. Avšak aj v podmienkach pokojného života sa v dôsledku rastu technickej úrovne rozvoja spoločnosti pozoruje pomerne vysoká miera zranení. Podľa údajov zo začiatku 90. rokov 20. storočia epidemiologická štúdia kraniocerebrálneho traumatizmu, viac ako 1 milión 200 tisíc ľudí ročne dostane v Rusku iba poškodenie mozgu (L.B. Likhterman, 1994). V štruktúre invalidity a príčin smrti sú kraniocerebrálne poranenia a ich následky dlhodobo na druhom mieste po kardiovaskulárnej patológii (A.N. Konovalov et al., 1994). Títo pacienti tvoria významný podiel osôb registrovaných v neuropsychiatrických ambulanciách. Medzi forenzným psychiatrickým kontingentom tvoria významný podiel ľudia s organickými mozgovými léziami a ich následkami traumatickej etiológie.

Poranenia mozgu sú rôzne typy a závažnosť mechanického poškodenia mozgu a kostí lebky. Traumatické poranenia mozgu sú rozdelené na otvorené a uzavreté. Pri uzavretých poraneniach hlavy nie je narušená celistvosť kostí lebky, pri otvorených sú poškodené. Otvorené kraniocerebrálne poranenia môžu byť penetrujúce a neprenikajúce. Pri penetrujúcich poraneniach dochádza k poškodeniu substancie mozgu a mozgových blán, pri nepenetrujúcich poraneniach nie je poškodený mozog a mozgové membrány.

Pri uzavretom poranení hlavy sa rozlišuje otras mozgu (otras mozgu), modriny (kontúzia) a barotrauma. Otras mozgu sa vyskytuje u 70–80 % obetí a je charakterizovaný zmenami len na bunkovej a subcelulárnej úrovni (tigrolýza, opuch, slzenie mozgových buniek). Pomliaždenie mozgu je charakterizované fokálnym makroštrukturálnym poškodením drene rôzneho stupňa (krvácanie, deštrukcia), ako aj subarachnoidálnymi krvácaniami, zlomeninami kostí klenby a spodiny lebečnej, ktorých závažnosť závisí od závažnosti pomliaždeniny. . Zvyčajne sa pozoruje edém a opuch mozgu, ktorý môže byť lokálny a generalizovaný.

Traumatické ochorenie mozgu. Patologický proces, ktorý sa vyvíja v dôsledku mechanického poškodenia mozgu a je charakterizovaný pre všetky svoje klinické formy jednotou etiológie, patogenetických a sanogenetických mechanizmov vývoja a výsledkov, sa nazýva traumatické ochorenie mozgu. V dôsledku úrazu hlavy sa súčasne spúšťajú dva protichodne smerujúce procesy, degeneratívny a regeneračný, ktoré prebiehajú s konštantnou alebo premenlivou prevahou jedného z nich. To určuje prítomnosť alebo neprítomnosť určitých klinických prejavov, najmä v neskorom období poranenia hlavy. Plastická reštrukturalizácia mozgu po úraze hlavy môže trvať dlho (mesiace, roky a dokonca desaťročia).

Počas traumatického ochorenia mozgu sa rozlišujú 4 hlavné obdobia: počiatočné, akútne, subakútne a vzdialené.

Počiatočné obdobie sa pozoruje bezprostredne po poranení hlavy a je charakterizované stratou vedomia trvajúcou niekoľko sekúnd až niekoľko hodín, dní a dokonca týždňov, v závislosti od závažnosti poranenia. Približne 10 % obetí však napriek vážnemu poškodeniu lebky nestráca vedomie. Hĺbka vypnutia vedomia môže byť rôzna: ohromujúci, stupor, kóma. Pri omračovaní je zaznamenaná depresia vedomia so zachovaním obmedzeného verbálneho kontaktu na pozadí zvýšenia prahu vnímania vonkajších stimulov a zníženia vlastnej duševnej aktivity. Pri stupore nastáva hlboká depresia vedomia so zachovaním koordinovaných obranných reakcií a otvorením očí v reakcii na bolesť, zvuk a iné podnety. Pacient býva ospalý, leží so zavretými očami, nehybne, ale pohybom ruky lokalizuje miesto bolesti. Kóma je úplné vypnutie vedomia bez známok duševného života. Môže dôjsť k strate pamäti na krátke obdobie udalostí počas, pred a po zranení. Retrográdna amnézia sa môže časom zvrátiť, keď sa obdobie spomínania na udalosti zúži alebo sa objavia fragmentované spomienky. Po obnovení vedomia sú typické cerebrasténické ťažkosti, nevoľnosť, vracanie, niekedy opakované alebo opakované. V závislosti od závažnosti poranenia hlavy sa zaznamenávajú rôzne neurologické poruchy a poruchy vitálnych funkcií.

V akútnom období traumatického ochorenia sa vedomie obnoví, všeobecné cerebrálne symptómy zmiznú. Pri ťažkých poraneniach hlavy sa po návrate vedomia zaznamená obdobie predĺženej duševnej adynamie (od 2-3 týždňov do niekoľkých mesiacov). U osôb, ktoré prešli uzavretým ľahkým alebo stredne ťažkým poranením hlavy, sa v priebehu 1-2 týždňov vyskytuje "syndróm malých pomliaždenín" vo forme asténie, závratov, vegetatívnych porúch (A.V. Snežnevskij, 1945, 1947).

Asténia sa prejavuje pocitom vnútorného napätia, pocitom letargie, slabosti, apatie. Tieto poruchy sa zvyčajne zhoršujú večer. Pri zmene polohy tela, pri chôdzi, pri zostupovaní a stúpaní po schodoch sa objavujú závraty, tmavnutie očí, nevoľnosť. Niekedy sa vyvinú psychosenzorické poruchy, keď sa pacientom zdá, že na nich padá stena, roh oddelenia je skosený, tvar okolitých predmetov je skreslený. Dochádza k porušeniu pamäti, zhoršeniu reprodukcie, podráždenej slabosti, cerebrálnym poruchám (bolesti hlavy, závraty, vestibulárne poruchy). Citeľne klesá schopnosť pracovať, je narušená činnosť pozornosti, zvyšuje sa vyčerpanie. Charakteristická je zmena významotvornej a pokles motivačnej funkcie, oslabenie spoločensky významných motívov.

Hĺbka a závažnosť astenických porúch sa značne líšia. Určitú úzkosť, podráždenosť, nepokoj aj pri menšej intelektuálnej a fyzickej námahe vystrieda letargia, únava, únava, ťažkosti so sústredením, vegetatívne poruchy. Zvyčajne sú tieto porušenia prechodné, ale sú tiež trvalejšie a výraznejšie a výrazne zhoršujú nedostatok pracovnej kapacity.

Hlavným znakom syndrómu malej kontúzie je bolesť hlavy. Vyskytuje sa periodicky pri psychickom a fyzickom prepätí, záklonoch trupu a hlavy. Menej často je bolesť hlavy konštantná. U všetkých pacientov je narušený spánok, ktorý sa stáva nepokojným, neosviežujúcim, so živými snami a je charakterizovaný prebúdzaním sa s pocitom strachu. Môže existovať pretrvávajúca nespavosť.

Vegeta-vaskulárne poruchy sa prejavujú hyperhidrózou, hyperémiou kože, cyanózou rúk, náhlym začervenaním a zblednutím tváre a krku, trofickými poruchami kože a búšením srdca. V závislosti od závažnosti poranenia hlavy sú možné rôzne neurologické poruchy - od parézy, paralýzy a intrakraniálnej hypertenzie až po difúzne neurologické mikrosymptómy.

Priebeh traumatického ochorenia v akútnom období je zvlnený, obdobia zlepšenia sú nahradené zhoršením. Zhoršenie stavu sa pozoruje pri duševnom strese, pod vplyvom psychogénnych faktorov, s atmosférickými výkyvmi. Súčasne sa zintenzívňujú astenické prejavy, je možný rozvoj konvulzívnych záchvatov, poruchy vedomia podľa typu súmraku alebo delíria, akútne krátkodobé psychotické epizódy halucinačnej a bludnej štruktúry.

Trvanie akútneho obdobia je od 3 do 8 týždňov v závislosti od závažnosti poranenia hlavy.

Subakútne obdobie traumatického ochorenia je charakterizované buď úplným zotavením obete, alebo čiastočným zlepšením jeho stavu. Jeho trvanie je až 6 mesiacov.

Vzdialené obdobie traumatického ochorenia trvá niekoľko rokov a niekedy aj celý život pacienta. Predovšetkým sa vyznačuje mozgovými poruchami s podráždenosťou, citlivosťou, zraniteľnosťou, plačlivosťou, zvýšenou vyčerpanosťou pri fyzickej a najmä psychickej záťaži a zníženou výkonnosťou. Pacienti sa sťažujú na poruchy spánku, neznášanlivosť tepla a upchatia, pocit nevoľnosti pri jazde v doprave, mierny pokles pamäti. Možno sa objavia hysteroformné reakcie s demonštračnými vzlykmi, krútia rukami, prehnanými sťažnosťami na zlé zdravie, požadovaním špeciálnych privilégií pre seba. Objektívne vyšetrenie odhalí menšie roztrúsené neurologické príznaky, vazo-vegetatívne poruchy. Zvyčajne majú cerebrasténické poruchy priaznivú dynamiku a po niekoľkých rokoch sú úplne vyrovnané.

Afektívna patológia je charakteristická pre neskoré štádium traumatického ochorenia. Môže sa prejaviť plytkými depresívnymi poruchami v kombinácii s viac či menej výraznou afektívnou labilitou, kedy pri menšej príležitosti ľahko dochádza k výkyvom nálady v smere jej poklesu. Klinicky výraznejšie afektívne poruchy sú možné vo forme depresívnych stavov s pocitom straty záujmu o predchádzajúce každodenné starosti, nerozumnej interpretácie postoja druhých k sebe samému v negatívnom zmysle a so skúsenosťou neschopnosti konať. Depresívny afekt môže získať nádych dysfórie, ktorá sa prejavuje zlomyseľne negatívnymi reakciami, pocitom vnútorného napätia.

Depresívne poruchy sú zvyčajne sprevádzané zvýšenou vzrušivosťou, podráždenosťou, hnevom alebo chmúrnosťou, zamračenosťou, nespokojnosťou s ostatnými, poruchami spánku, invaliditou. V tomto prípade môžu poruchy nálady dosiahnuť stupeň ťažkej dystýmie alebo dokonca dysfórie. Trvanie takýchto dystymických a dysforických stavov nie je dlhšie ako jeden až jeden a pol dňa a ich výskyt je zvyčajne spojený so situačnými faktormi.

V štruktúre depresívnych stavov možno zistiť apatickú zložku, keď sa pacienti sťažujú na nudu, ľahostajnosť, nezáujem o okolie, letargiu a zníženie fyzického tonusu.

Väčšina týchto jedincov sa vyznačuje znížením prahu psychogénnej citlivosti. To vedie k nárastu situačne determinovaných hysterických reakcií a iných primitívnych foriem protestného prejavu (auto- a heteroagresia, reakcie opozície), nárastu hrubosti a brutality afektívnych reakcií. Formy správania pacientov v takýchto prípadoch sú determinované krátkodobými afektívne-výbušnými reakciami so zvýšenou podráždenosťou, excitabilitou, citlivosťou, citlivosťou, nedostatočnou reakciou na vonkajšie vplyvy. Afektívne prepuknutia s prudkým motorickým výbojom vznikajú väčšinou z nevýznamného dôvodu, nezodpovedajú sile afektu genetickej príčine a sú sprevádzané výraznou vazo-vegetatívnou reakciou. Na bezvýznamné, niekedy neškodné poznámky (niekto sa nahlas smeje, rozpráva) dávajú prudké afektívne výboje s reakciou rozhorčenia, rozhorčenia, hnevu. Afekt je zvyčajne nestabilný, ľahko sa vyčerpá. Jeho dlhodobá kumulácia so sklonom k ​​dlhodobému spracovávaniu skúseností nie je typická.

U mnohých pacientov v neskorom období traumatického ochorenia sa vyvinú psychopatické poruchy. Zároveň je často ťažké hovoriť o klinicky definovanom psychopatickom syndróme. Emocionálno-vôľové poruchy v týchto prípadoch pri všetkej svojej typologickej uniformite nie sú konštantné, vznikajú pod vplyvom dodatočných exogénnych vplyvov a pripomínajú skôr psychopatické reakcie u výbušných, hysterických alebo astenických typov.

Za fasádou mozgových a emocionálno-vôľových porúch sa u väčšiny pacientov prejavujú viac či menej výrazné intelektuálno-mnestické zmeny. Duševné a fyzické vyčerpanie, zvýšená roztržitosť, oslabenie schopnosti koncentrácie vedie k zníženiu efektívnosti, zúženiu záujmov a zníženiu študijného výkonu. Intelektuálna slabosť je sprevádzaná pomalosťou asociačných procesov, ťažkosťami pri zapamätávaní a reprodukcii. Zvyčajne nie je možné tieto poruchy pre psychoorganický defekt jednoznačne interpretovať, ako aj posúdiť jeho hĺbku a kvalitu, vzhľadom na závažnosť astenických prejavov, ktoré tieto poruchy na jednej strane potencujú a na druhej strane , sú jedným z faktorov ich rozvoja.

Charakteristickým rysom všetkých pacientov v neskorom období poranenia hlavy je tendencia k výskytu periodických exacerbácií stavu so zhoršením všetkých zložiek psychoorganického syndrómu - cerebrostenického, afektívne-vôľového, intelektuálno-mnestického - a objavenia sa nové voliteľné príznaky. Takéto exacerbácie psychopatologických symptómov sú vždy spojené s vonkajšími vplyvmi (interkurentné ochorenia, psychogénia). U pacientov sa zvyšujú bolesti hlavy, psychofyzická únava, celková hyperestézia, objavujú sa poruchy spánku a je zaznamenaný prudký nárast vazo-vegetatívnych porúch. Súčasne sa zvyšuje emocionálne napätie, prudko sa zvyšuje podráždenosť a podráždenosť. Zle korigovaná afektívna výbušnosť nadobúda mimoriadne hrubý, brutálny charakter a východisko nachádza v agresívnych činoch a deštruktívnych činoch. Hysterické prejavy strácajú situačnú pohyblivosť a expresivitu, stávajú sa ostrými, monotónnymi s výraznou zložkou excitability a so sklonom k ​​samonafukovaniu. Osobná disharmónia sa zhoršuje výskytom senesto-hypochondrických a hysteroformných (pocit hrče v krku, pocit nedostatku vzduchu, prerušenia srdca) porúch, nestabilných predstáv o sebaponižovaní, nízkej hodnoty, postoja.

V súdnej a vyšetrovacej situácii je pre týchto jedincov charakteristická aj reaktívna labilita s miernym výskytom psychogénnych vrstiev. To sa prejavuje znížením nálady, zvýšením afektívnej excitability a lability, v niektorých prípadoch výskytom hysteroformných a puerilno-pseudo-demenčných porúch.

V zriedkavých prípadoch sa po ťažkých poraneniach hlavy vyvinie traumatická demencia. Psychopatologická štruktúra osobnosti je v týchto prípadoch určená hrubým psychoorganickým syndrómom s výrazným znížením všetkých ukazovateľov pozornosti, myslenia, pamäti, schopnosti predpovedať a rozpadu mechanizmov na reguláciu kognitívnej aktivity. V dôsledku toho je narušená integrálna štruktúra intelektuálnych procesov, kombinované fungovanie aktov vnímania, spracovania a fixácie nových informácií, ich porovnávanie s predchádzajúcimi skúsenosťami. Intelektuálna činnosť stráca vlastnosť cieľavedomého adaptačného procesu, dochádza k nesúladu medzi výsledkami kognitívnej činnosti a emocionálno-vôľovej činnosti. Na pozadí rozpadu integrity intelektuálnych procesov, prudkého ochudobnenia zásob vedomostí, zúženia okruhu záujmov a ich obmedzenia na uspokojenie základných biologických potrieb, poruchy zložitých stereotypov pohybovej aktivity a práce. zručnosti sú odhalené. Existuje viac alebo menej výrazné poškodenie kritických schopností.

Vznik psychoorganického syndrómu v týchto prípadoch sleduje cestu apatického variantu psychoorganického defektu osobnosti a pozostáva z takých párových symptómov, ako je torpidné myslenie a súčasne zvýšená roztržitosť, znížená vitalita, apatia a adynamia v kombinácii s afektívnou labilitou. dysmnéznych porúch so zvýšenou vyčerpanosťou. Patopsychologická štúdia odhaľuje v týchto prípadoch zvýšenú vyčerpanosť, kolísanie pracovnej kapacity, pokles intelektuálnej produktivity, narušenie memorovania, a to priamo aj nepriamo, oslabenie cieľavedomosti a nejednotnosti úsudkov a sklon k vytrvalosti.

Pri traumatickom ochorení sa môžu objaviť záchvatové poruchy a stavy zmeneného vedomia (traumatická epilepsia). Paroxyzmálne poruchy sa vyskytujú tak počas prvého roka po úraze, ako aj v jeho vzdialenom období po 10-20 rokoch alebo viac. Paroxyzmálne poruchy akútneho a subakútneho obdobia traumatického ochorenia majú priaznivejší priebeh a nakoniec zostávajú len v anamnéze ochorenia. Menej priaznivú prognózu majú epileptiformné poruchy neskorého obdobia traumatického poranenia mozgu. Vyznačujú sa vysokým polymorfizmom. Môžu to byť veľké kŕčové záchvaty, menšie a abortívne záchvaty, absencie, kŕčové stavy bez poruchy vedomia, nekonvulzívne záchvaty s minimálnou konvulzívnou zložkou, vegetatívne záchvaty, ataky psychosenzorických porúch.

Niekedy sa vyskytujú epizódy súmraku zakalenia vedomia. Prejavujú sa akútnym a náhlym nástupom bez prekurzorov, relatívne krátkym trvaním priebehu, afektom strachu, zúrivosťou s dezorientáciou v prostredí, prítomnosťou živých halucinačných obrazov desivého charakteru a akútnym delíriom. Pacienti v tomto stave sú motoricky vzrušení, agresívni, na konci psychózy je zaznamenaný terminálny spánok a amnézia.

Nezákonné činy sú v takýchto štátoch vždy namierené proti životu a zdraviu iných, nemajú primeranú motiváciu, vyznačujú sa krutosťou, neprijatím opatrení na zakrytie trestného činu a zážitkom odcudzenia skutku. V súdno-psychiatrickej praxi sú často hodnotené ako krátkodobé bolestivé poruchy duševnej činnosti v podobe súmraku.

V neskorom období traumatického ochorenia sa môžu vyskytnúť traumatické psychózy. Zvyčajne sa vyskytujú 10 až 15 rokov po poranení hlavy. Ich rozvoj je projektovaný opakovanými úrazmi hlavy, infekčnými ochoreniami a psychogénnymi vplyvmi. Prebiehajú vo forme afektívnych alebo halucinačno-bludných porúch.

Afektívne psychózy sa prejavujú periodickými stavmi depresie alebo mánie. Depresívny syndróm je charakterizovaný poklesom nálady, melancholickým afektom, hypochondrickými zážitkami. Pri mánii je pozadie nálady zvýšené, prevláda hnev a podráždenosť. Na vrchole afektívnych psychóz sa môže vyvinúť súmrakové zakalenie vedomia. Psychotický stav prebieha v kombinácii s psychoorganickým syndrómom rôznej závažnosti. Priebeh psychózy je 3–4 mesiace, po ktorom nasleduje opačný vývoj afektívnych a psychotických symptómov.

Halucinačno-bludné psychózy sa vyskytujú aj bez prekurzorov. V počiatočnom štádiu ich vývoja je možné omráčenie vedomia typom súmraku alebo blúdenia so zahrnutím halucinačných javov. V budúcnosti na klinike dominuje polymorfný obsah halucinačno-bludných porúch so zaradením prvkov Kandinského-Clerambaultovho syndrómu. Pri ľahšej verzii priebehu psychózy majú skúsenosti pacientov charakter nadhodnotených predstáv hypochondrického či súdneho obsahu. Neskoré traumatické psychózy sa líšia od schizofrénie v prítomnosti výrazného psychoorganického syndrómu, objavenia sa stavu narušeného vedomia na vrchole ich vývoja a po odchode z psychózy, príznakov asténie a intelektuálno-mnestických porúch.

Súdno-psychiatrický posudok osôb, ktoré utrpeli úraz hlavy, je nejednoznačný a závisí od štádia ochorenia a klinických prejavov ochorenia. Najťažšie je odborné posúdenie akútneho obdobia traumatického ochorenia, keďže ho odborníci osobne nesledujú. Na hodnotenie duševného stavu, realizované spätne, využívajú zdravotnú dokumentáciu chirurgických nemocníc, kam pacient zadáva spravidla bezprostredne po úraze hlavy, materiály trestných vecí a pacientov popis stavu v danom období. Ak vezmeme do úvahy retro- a anterográdnu amnéziu, informácie uvádzané pacientmi sú zvyčajne extrémne vzácne. Prax zároveň ukazuje, že v akútnom období traumatického ochorenia sa často páchajú závažné protiprávne činy namierené proti osobe, dopravné priestupky. Mimoriadne dôležité je odborné posúdenie obetí.

U osôb, ktoré sa dopustili protiprávneho konania, majú najväčší význam ľahké a stredne ťažké kraniocerebrálne poranenia, pretože vedomie v týchto prípadoch nie je hlboko zakalené a má zvlnený charakter. U osôb v tomto stave nie je narušená chôdza a sú možné individuálne cielené akcie. Napriek tomu zmätený výraz tváre, nedostatok adekvátneho rečového kontaktu, dezorientácia v prostredí, ďalšia retro- a anterográdna amnézia naznačujú porušenie vedomia vo forme omráčenia. Tieto stavy spadajú pod pojem prechodná duševná porucha a svedčia o nepríčetnosti týchto osôb vo vzťahu k skutku, ktorý im bol obvinený.

Opatrenia lekárskej povahy, ktoré možno odporučiť takýmto pacientom, sú určené závažnosťou reziduálnych účinkov poranenia hlavy. Pri úplnej regresii duševných porúch potrebujú pacienti liečbu vo všeobecných psychiatrických liečebniach.

Ak vyšetrenie odhalí výrazné posttraumatické poruchy u subjektu (epileptiformné záchvaty, periodické psychózy, výrazný intelektuálno-mnestický pokles), u pacientov v psychiatrických liečebniach špecializovaného typu sa môžu uplatniť povinné lekárske opatrenia.

Keď sa znalec dopustí dopravných priestupkov, psychický stav vodiča sa posudzuje z dvoch pozícií. Po prvé, vodič mohol mať v minulosti traumatické poranenie mozgu a v čase nehody je dôležité posúdiť, či mal abortívne epileptiformné poruchy, ako je malý záchvat, záchvat absencie alebo úplný záchvat. Druhou pozíciou je, že v čase nehody vodič často dostane opakované kraniocerebrálne poranenie. Prítomnosť posledného maskuje predchádzajúci posttraumatický stav. Ak subjekt v minulosti trpel traumatickým ochorením, musí to byť potvrdené príslušnou zdravotnou dokumentáciou.

Pre znalecký posudok je najdôležitejší rozbor spôsobu premávky, výpovede osôb v aute s vodičom v čase nehody, vyhlásenie alebo popretie opitosti alkoholom a popis psychického stavu vinníkom. nehody. Ak sa v čase trestného činu zistí, že subjekt má poruchu vedomia, osoba je uznaná za nepríčetnú. V prípadoch, keď v čase nehody došlo k traumatickému poraneniu mozgu, bez ohľadu na jeho závažnosť, je osoba uznaná za duševnú. Ďalší stav vodiča sa posudzuje podľa závažnosti traumatického poranenia mozgu. S úplnou regresiou posttraumatického stavu alebo s miernymi reziduálnymi účinkami je osoba poslaná na vyšetrenie a súd. Ak odborná komisia zistí prítomnosť výrazných posttraumatických porúch, potom by mala byť osoba odoslaná na liečbu do psychiatrickej liečebne s obvyklým dohľadom tak na všeobecnom základe, ako aj na povinnú liečbu. Ďalší osud pacienta je určený charakteristikami priebehu traumatického ochorenia.

Forenzné psychiatrické vyšetrenie obetí, ktoré utrpeli poranenie hlavy v trestnej situácii, má svoje vlastné charakteristiky. Zároveň sa rieši súbor otázok, ako je schopnosť človeka správne vnímať okolnosti prípadu a svedčiť o nich, schopnosť správne pochopiť povahu protiprávnych činov spáchaných na ňom, ako aj jeho spôsobilosť vzhľadom na svoj psychický stav zúčastňovať sa na súdnych a vyšetrovacích úkonoch a uplatňovať svoje právo na ochranu (procesná spôsobilosť). Vo vzťahu k takýmto osobám rozhoduje o závažnosti telesných zranení v dôsledku poranenia hlavy v trestnej situácii komplexná komisia so zástupcom súdnolekárskeho vyšetrenia. Ak osoba v dôsledku protiprávneho konania spáchaného na nej utrpela ľahké zranenie, môže správne vnímať okolnosti udalosti a svedčiť o nich, ako aj pochopiť povahu a význam toho, čo sa stalo, a uplatniť svoje právo na ochranu. .

Keď sa u človeka zistia známky retro- a anterográdnej amnézie, nedokáže správne vnímať okolnosti prípadu a správne o nich vypovedať. Zároveň treba brať do úvahy, že často takéto osoby nahrádzajú poruchy pamäti súvisiace s obdobím priestupku fikciami a fantáziami (konfabuláciami). To naznačuje neschopnosť obete správne vnímať okolnosti prípadu. Zároveň je vyšetrenie povinné stanoviť časové limity porúch pamäti s prihliadnutím na reverznú dynamiku retrográdnej amnézie v čase vyšetrenia. Ak posttraumatické porušenia nie sú závažné, potom môže takáto osoba neskôr samostatne uplatniť svoje právo na obhajobu a zúčastniť sa súdneho pojednávania. Pri ťažkých úrazoch hlavy a ťažkých posttraumatických poruchách človek nedokáže vnímať okolnosti prípadu a správne o nich vypovedať.

Pri určovaní závažnosti telesných zranení, ktoré utrpeli obete v trestnej situácii, je komplexné forenzné a forenzné psychiatrické vyšetrenie založené na závažnosti traumatického poranenia mozgu, dĺžke počiatočného a akútneho obdobia a závažnosti duševných porúch v neskorom období. traumatického ochorenia.

Súdno-psychiatrické vyšetrenie dlhodobých následkov úrazu hlavy sa týka najmä riešenia otázky príčetnosti týchto osôb. V čase spáchania trestného činu a vykonania vyšetrenia majú zvyčajne menšie posttraumatické poruchy vo forme psychopatických, neuróznych, afektívnych a astenických porúch, čo však nevylučuje ich príčetnosť. V prítomnosti výrazných intelektuálno-mnestických porúch až po traumatickú demenciu by pacienti mali byť uznaní za šialených.

Poranenia mozgu sú jednou z najbežnejších foriem patológie a možno ich pozorovať v každodennom živote, v práci, v doprave, v športe, počas vojny. Povaha duševných porúch pri traumatickom poranení mozgu, ich závažnosť sú určené mechanizmom poranenia, prítomnosťou komplikujúcich faktorov, individuálnymi charakteristikami obete, štádiom priebehu traumatického ochorenia. Existujú uzavreté a otvorené poranenia lebky.

Uzavreté poranenia sa delia na otras mozgu (otras mozgu) a otras mozgu (modriny). Prvým dominujú všeobecné javy spojené s difúznymi léziami drene, zatiaľ čo druhé sú lokálne v závislosti od poškodenia konkrétnej oblasti mozgu. V priebehu traumatického ochorenia sa rozlišujú počiatočné, akútne, neskoré a vzdialené obdobia. V závislosti od závažnosti poranenia v počiatočnom období môže dôjsť k rôznym stupňom straty vedomia v hĺbke a dĺžke trvania - od miernej strnulosti až po kómu. Zvyčajne ide o celkové cerebrálne symptómy (závraty, nevoľnosť, vracanie), rôzne vegetatívne, somatické poruchy (poruchy dýchania, srdcovej činnosti, kolaptoidné stavy atď.). Začiatočné obdobie je najťažšie. V tejto fáze sa zvyčajne pozorujú smrteľné následky.

V akútnom období sa vedomie pacientov postupne vyjasňuje, ale dlho zostávajú inhibovaní, letargickí, ospalí. Niekedy sa môžu vyskytnúť javy retrográdnej a anterográdnej amnézie. Stavy vypnutia vedomia môžu byť nahradené inými poruchami a potom sa v tomto štádiu pozoruje delírium, súmrakové zakalenie vedomia, menej často amentia, oneiroid. Malo by sa pamätať na to, že takíto pacienti potrebujú osobitný dohľad a starostlivosť, pretože ich nevhodné správanie počas tohto obdobia môže predstavovať nebezpečenstvo pre seba a ostatných.

V neskorom období na pozadí cerebrálnej asténie pod vplyvom vonkajších vplyvov možno zaznamenať hysteroformné a epileptiformné konvulzívne záchvaty, poruchy vedomia za súmraku, hysterické a depresívne stavy. Neurologické symptómy postupne ustupujú alebo sa organizujú podľa lézie.

V období dlhodobých následkov sa u pacientov pozorujú symptómy podobné neuróze. Vykazujú zvýšenú podráždenosť, rýchlo sa unavia, neznášajú ostré pachy, zvuky. Znížená výkonnosť, koncentrácia, pamäť. Často sa vyskytujú poruchy spánku, pretrvávajúce bolesti hlavy, závraty, hučanie v ušiach, triaška jazyka a končatín. V budúcnosti sa u niektorých pacientov na tomto pozadí môžu vyskytnúť konvulzívne záchvaty, psychotické stavy s halucináciami, bludy, ťažké afektívne poruchy. Pri modrinách sprevádzaných výrazným poškodením mozgového tkaniva možno v období dlhodobých následkov pozorovať prudký pokles intelektuálnych schopností a pamäti. V týchto prípadoch hovoríme o traumatickej demencii.

Pri otvorenej traume lebky sa pozoruje všeobecne podobná dynamika patologických porúch. Ak je otvorené poranenie sprevádzané penetračným (s porušením integrity dura mater) poškodením drene, môže byť priebeh ochorenia komplikovaný intracerebrálnou infekciou. Komplikácie vo forme meningitídy, meningoencefalitídy, mozgových abscesov sa zvyčajne nevyskytujú okamžite, ale v akútnom alebo dokonca neskorom období. Súčasne sa pozorujú psychózy s obrazom delíria alebo amentie.

Duševné poruchy pri traumatických poraneniach mozgu zvyčajne korelujú s príslušnými štádiami vývoja traumatického ochorenia:

• 1) duševné poruchy počiatočného obdobia, prejavujúce sa najmä poruchami vedomia (omráčenie, stupor, kóma) a následnou asténiou;
• 2) subakútne alebo dlhotrvajúce psychózy, ktoré sa vyskytujú bezprostredne po poranení hlavy krtka v počiatočnom a akútnom období;
• 3) subakútne alebo predĺžené traumatické psychózy, ktoré sú pokračovaním akútnych psychóz alebo sa prvýkrát objavia niekoľko mesiacov po úraze;
• 4) duševné poruchy neskorého obdobia traumatického poranenia mozgu (dlhodobé alebo reziduálne následky), ktoré sa prvýkrát objavia po niekoľkých rokoch alebo vychádzajú zo skorších duševných porúch.

Symptómy a priebeh.

Psychiatrické poruchy, ktoré sa vyskytujú počas úrazu alebo bezprostredne po ňom, sa zvyčajne prejavujú určitým stupňom vypnutia vedomia (stupor, stupor, kóma), ktorý zodpovedá závažnosti traumatického poranenia mozgu. Strata vedomia sa zvyčajne pozoruje s otrasom mozgu a podliatinami mozgu. Keď sa vedomie vráti, pacient má stratu pamäti na určitý čas - po zranení a často - a pred zranením. Trvanie tohto obdobia je rôzne - od niekoľkých minút až po niekoľko mesiacov. Spomienky na udalosti sa neobnovia okamžite a nie úplne av niektorých prípadoch - iba v dôsledku liečby. Po každom úraze s poruchou vedomia je zaznamenaná posttraumatická asténia s prevahou buď podráždenosti alebo vyčerpania. V prvom variante sa pacienti stávajú ľahko excitovateľnými, citlivými na rôzne podnety, so sťažnosťami na povrchný spánok s nočnými morami. Druhá možnosť je charakterizovaná poklesom túžob, aktivity, efektívnosti, letargie. Často sa vyskytujú sťažnosti na bolesti hlavy, nevoľnosť, vracanie, závraty, neistú chôdzu, ako aj kolísanie krvného tlaku, búšenie srdca, potenie, slinenie a fokálne neurologické poruchy.

Akútne traumatické psychózy vznikajú v prvých dňoch po uzavretom kraniocerebrálnom poranení, častejšie s modrinami ako s otrasom mozgu. Podľa klinického obrazu sú tieto psychózy podobné ako pri somatických ochoreniach (pozri) a prejavujú sa najmä syndrómami zmätenosti, ako aj poruchami pamäti a vestibulárnymi poruchami. Najbežnejšou formou traumatickej psychózy je súmrakové zakalenie vedomia, ktorého trvanie môže byť niekoľko hodín až niekoľko dní a dokonca týždňov. Vyskytuje sa spravidla po krátkom období vyjasnenia vedomia a pôsobenia ďalších nebezpečenstiev (požitie alkoholu, predčasný transport atď.). Klinický obraz súmraku je rôzny. V niektorých prípadoch je pacient úplne dezorientovaný, vzrušený, niekde túži, ponáhľa sa, neodpovedá na otázky. Reč je fragmentárna, nejednotná, pozostáva zo samostatných slov a výkrikov. Pri halucináciách a bludoch sa pacient hnevá, je agresívny a môže napádať ostatných. V správaní možno zaznamenať určitú detinskosť a úmyselnosť. Stav môže prebiehať dezorientovane, ale bez excitácie, prejavuje sa zvláštnou pretrvávajúcou ospalosťou, z ktorej je možné pacienta na chvíľu stiahnuť, no akonáhle podnet prestane pôsobiť, pacient opäť upadne do spánku . Sú popísané stavy súmraku s navonok prikázaným správaním pacientov, ktorí utekali, spáchali priestupky a následne si na svoje činy vôbec nepamätali.

Druhou najbežnejšou formou zakalenia vedomia je delírium, ktoré sa vyvíja niekoľko dní po obnovení vedomia, keď je vystavené ďalším nebezpečenstvám (existuje názor, že delírium sa zvyčajne vyskytuje u ľudí, ktorí zneužívajú alkohol). Stav sa zvyčajne zhoršuje večer a v noci, cez deň dochádza k orientácii v mieste a čase až kritickému postoju k svojmu stavu (intervaly svetla). Trvanie psychózy je od niekoľkých dní do 2 týždňov. V klinickom obraze vedú zrakové halucinácie – blížiace sa davy ľudí, veľké zvieratá, autá. Pacient je v úzkosti, strachu, snaží sa ujsť, utiecť alebo podniká obranné akcie, útoky. Spomienky na tento zážitok sú útržkovité. Psychóza sa buď skončí zotavením po dlhom spánku, alebo prejde do iného stavu s hrubou poruchou pamäti – Korsakoffov syndróm.

Oneiroidný stav je pomerne zriedkavý. Oneiroid sa zvyčajne vyvíja v prvých dňoch akútneho obdobia na pozadí ospalosti a nehybnosti. Pacienti pozorujú halucinačné scény, v ktorých sa fantastické udalosti prelínajú s obyčajnými. Výraz tváre je buď zamrznutý, neprítomný alebo nadšený, čo odráža prebytok šťastia. Pomerne často dochádza k poruchám vnemov ako prudké zrýchlenie alebo naopak spomalenie plynutia času. Spomienky na prežitý stav sa zachovávajú vo väčšej miere ako pri delíriu. Po prekonaní psychózy pacienti hovoria o obsahu svojich zážitkov.

Korsakovov syndróm - zdĺhavá forma akútnej traumatickej psychózy, sa zvyčajne vyskytuje ako dôsledok ťažkej kraniocerebrálnej traumy, buď po období omráčenia, alebo po delirióznom alebo súmrakovom omráčení. Trvanie Korsakovovho syndrómu je od niekoľkých dní do niekoľkých mesiacov. Ťažšie a dlhšie sa vyskytuje u osôb, ktoré zneužívajú alkohol (pozri Korsakovského psychózu). Hlavným obsahom tohto syndrómu je zhoršenie pamäti, najmä zhoršenie pamäti, fixácia aktuálnych udalostí. Pacient teda nevie pomenovať dátum, mesiac, rok, deň v týždni. Nevie, kde je, kto je jeho lekár. Vypĺňa medzery v pamäti fiktívnymi udalosťami alebo udalosťami z minulosti. Vedomie nie je narušené. Pacient je k dispozícii na kontakt, ale kritika jeho stavu je výrazne znížená.

Afektívne psychózy sú menej časté ako zakalenie vedomia a zvyčajne trvajú 1-2 týždne po úraze. Nálada je často optimistická, euforická so zhovorčivosťou, bezstarostnosťou, neproduktívnym vzrušením. Povznesenú náladu môže sprevádzať aj letargia a nečinnosť. Počas takýchto období môže byť vedomie do istej miery zmenené, v dôsledku čoho si pacienti v pamäti úplne nereprodukujú udalosti týchto dní.

Depresívne stavy sú pozorované menej často ako vzrušenie. Depresívna nálada je zvyčajne zafarbená nespokojnosťou, podráždenosťou, pochmúrnosťou alebo kombinovaná s úzkosťou, strachom a fixáciou na svoje zdravie.

Paroxyzmálne poruchy (útoky) sa často vyvíjajú s pomliaždeninami mozgu a otvorenými kraniocerebrálnymi poraneniami. Prevažujú záchvaty so stratou vedomia a kŕčmi, rôznej závažnosti a trvania (od niekoľkých sekúnd do 3 minút). Objavujú sa aj príznaky „už videné“ (keď sa dostanete na neznáme miesto, zdá sa, že ste tu už boli, všetko je známe) a naopak „nikdy nevidené“ (na dobre známom mieste sa pacient cíti ako v úplne neznámom, predtým nevídanom). Klinický obraz paroxyzmov závisí od lokalizácie ohniska poškodenia mozgu a jeho veľkosti.

Dlhodobé následky kraniocerebrálnych poranení nastávajú vtedy, keď po úraze nedôjde k úplnému uzdraveniu. Závisí to od mnohých faktorov: od závažnosti poranenia, veku pacienta v danom momente, jeho zdravotného stavu, charakteristík jeho charakteru, účinnosti liečby a vplyvu ďalších faktorov, ako je napríklad alkoholizmus.

Traumatická encefalopatia je najčastejšou formou duševných porúch v období dlhodobých následkov úrazu mozgu. Existuje niekoľko jeho variantov.

Traumatická asténia (cerebrosthenia) sa prejavuje najmä v podráždenosti a vyčerpaní. Pacienti sa stávajú neviazanými, pohotovými, netrpezlivými, nekompromisnými, hádavými. Ľahko sa dostanú do konfliktu a potom činia pokánie zo svojich skutkov. Spolu s tým sa pacienti vyznačujú únavou, nerozhodnosťou, nedôverou vo vlastné sily a schopnosti. Pacienti sa sťažujú na roztržitosť, zábudlivosť, neschopnosť sústrediť sa, poruchy spánku, ako aj bolesti hlavy, závraty, ktoré zhoršuje „zlé“ počasie, zmeny atmosférického tlaku.

Traumatická apatia sa prejavuje v kombinácii zvýšeného vyčerpania s letargiou, letargiou, zníženou aktivitou. Záujmy sú obmedzené na úzky okruh obáv o vlastné zdravie a nevyhnutné podmienky existencie. Pamäť je zvyčajne narušená.

Traumatická encefalopatia s psychopatizáciou sa častejšie vytvára u pacientov s patologickými znakmi v premorbidných (pred ochorením) a prejavuje sa v hysterických formách správania a výbušných (výbušných) reakciách. Pacient s hysterickými osobnostnými črtami je demonštratívny v správaní, egoizme a egocentrizme: verí, že všetky sily blízkych by mali smerovať k liečbe a starostlivosti o neho, trvá na tom, aby sa splnili všetky jeho túžby a rozmary, pretože je vážne chorý. U jedincov s prevažne vzrušujúcimi charakterovými črtami sú zaznamenané hrubosť, konflikty, hnev, agresivita a porušovanie sklonov. Takíto pacienti sú náchylní na zneužívanie alkoholu a drog. V stave opitosti organizujú bitky, pogromy, potom si nevedia zopakovať to, čo urobili v pamäti.

Poruchy podobné cyklotýmu sú kombinované buď s asténiou alebo psychopatickými poruchami a sú charakterizované zmenami nálady vo forme neprejavených depresií a mánií (subdepresie a hypománie). Zníženú náladu zvyčajne sprevádza plačlivosť, sebaľútosť, strach o vlastné zdravie a tvrdohlavá túžba po liečbe. Zvýšená nálada sa vyznačuje nadšením, nežnosťou so sklonom k ​​slabosti. Niekedy sa vyskytujú nadhodnotené predstavy o prehodnotení vlastnej osobnosti a tendencia písať sťažnosti na rôzne úrady.

Traumatická epilepsia sa zvyčajne vyskytuje niekoľko rokov po úraze. Vyskytujú sa veľké a malé záchvaty, absencie, súmrakové omráčenie, poruchy nálady vo forme dysfórie. Pri dlhom priebehu ochorenia sa tvoria epileptické zmeny osobnosti (pozri Epilepsia).

Traumatické psychózy v období dlhodobých následkov traumatického poranenia mozgu sú často pokračovaním akútnych traumatických psychóz.

Afektívna psychóza sa prejavuje vo forme opakujúcich sa depresií a mánií (trvajúce 1-3 mesiace). Manické záchvaty sú bežnejšie ako depresívne a vyskytujú sa prevažne u žien. Depresie sprevádza plačlivosť alebo pochmúrno-zhubná nálada, vegetatívno-cievne záchvaty a hypochondrická fixácia na zdravie. Depresia s úzkosťou a strachom je často kombinovaná so zahmleným vedomím (mierna strnulosť, delirické javy). Ak depresii často predchádza duševná trauma, potom je manický stav vyvolaný príjmom alkoholu. Povznesená nálada má niekedy podobu eufórie a sebauspokojenia, potom vzrušenia s hnevom, potom hlúposti s predstieranou demenciou a detinským správaním. Pri ťažkom priebehu psychózy dochádza k zakaleniu vedomia, ako je súmrak alebo amentál (pozri Somatogénne psychózy), ktoré je prognosticky menej priaznivé. Záchvaty psychózy sú vo svojom klinickom obraze zvyčajne podobné ako iné paroxyzmálne poruchy a majú tendenciu sa opakovať.

Halucinačno-bludná psychóza je častejšia u mužov po 40 rokoch, mnoho rokov po úraze. Jeho nástup je zvyčajne vyvolaný chirurgickým zákrokom, užívaním veľkých dávok alkoholu. Vyvíja sa akútne, začína zakalením vedomia a potom sa vedúcimi stávajú počutia podvodov („hlasov“) a klamných predstáv. Akútna psychóza sa zvyčajne stáva chronickou.

Paranoidná psychóza sa na rozdiel od predchádzajúcej formuje postupne, v priebehu mnohých rokov a prejavuje sa v bludnej interpretácii okolností zranenia a následných udalostí. Môžu sa vyvinúť nápady na otravu, prenasledovanie. U mnohých ľudí, najmä u tých, ktorí zneužívajú alkohol, sa rozvinú bludy žiarlivosti. Priebeh je chronický (kontinuálny alebo s častými exacerbáciami).

Traumatická demencia sa vyskytuje asi u 5 % ľudí, ktorí mali traumatické poranenie mozgu. Častejšie sa pozoruje v dôsledku ťažkých otvorených kraniocerebrálnych poranení s poškodením čelných a temporálnych lalokov. Úrazy v detstve a neskôr v živote spôsobujú výraznejšie poruchy intelektu. Prispieť k rozvoju demencie opakovaná trauma, časté psychózy, spájanie cievnych lézií mozgu, zneužívanie alkoholu. Hlavnými príznakmi demencie sú poruchy pamäti, znížené záujmy a aktivita, zábrana pudu, nekritické posúdenie vlastného stavu, dômyselnosť a nepochopenie situácie, preceňovanie vlastných schopností.

Liečba.

V akútnom období liečia traumatické poruchy neurochirurgovia, neuropatológovia, otorinolaryngológovia, oftalmológovia v závislosti od charakteru a závažnosti poranenia (pozri príslušné časti). Psychiatri zasa zasahujú do procesu liečby pri psychických poruchách, a to ako v akútnom období, tak aj v štádiu dlhodobých následkov. Terapia je predpísaná komplexným spôsobom, berúc do úvahy stav a možné komplikácie. V akútnom období úrazu je potrebný pokoj na lôžku, dobrá výživa a starostlivá starostlivosť. Na zníženie intrakraniálneho tlaku sa predpisujú diuretiká (lasix, urea, manitol), intravenózne sa podáva síran horečnatý (kurzová liečba), v prípade potreby sa vykonáva lumbálna punkcia (v driekovej oblasti) a odoberá sa cerebrospinálny mok. Odporúča sa striedavo používať metabolické lieky (cerebrolyzín, nootropiká), ako aj lieky, ktoré zlepšujú krvný obeh (trental, stugeron, cavinton). Pri závažných vegetatívno-vaskulárnych poruchách sa používajú trankvilizéry (seduxen, fenazepam), pyrroxán, malé dávky neuroleptík (etaperazín). Pri silnom vzrušení sa antipsychotiká používajú vo forme intramuskulárnych injekcií (chlórpromazín, tizercín). Pri halucináciách a delíriu sa používa haloperidol, triftazín atď.. V prítomnosti záchvatov a iných epileptických porúch je potrebné použiť antikonvulzíva (fenobarbital, finlepsin, benzonal atď.). Spolu s liečivými metódami vplyvu sú predpísané fyzioterapia, akupunktúra, rôzne metódy psychoterapie. V prípade ťažkých zranení a dlhého obdobia zotavenia je potrebná starostlivá práca na obnovenie pracovnej kapacity a vykonávanie odbornej rehabilitácie.

Prevencia

duševné poruchy pri traumatickom poranení mozgu spočíva vo včasnej a správnej diagnostike traumy, včasnej a adekvátnej liečbe ako akútnych príhod, tak aj možných následkov a komplikácií.

Pozri tiež:

Duševné poruchy v prípade poškodenia ciev mozgu
Táto skupina spája duševné poruchy, ktoré sa vyskytujú v rôznych formách vaskulárnej patológie (ateroskleróza, hypertenzia a ich dôsledky - mŕtvica, srdcový infarkt atď.). Tieto ochorenia sa môžu vyskytnúť bez výrazných duševných porúch, s prevahou celkových somatických a neurologických porúch ...

Psychoendokrinné poruchy
Psychoendokrinné poruchy sú druhom psychosomatických ochorení. Na jednej strane je výskyt endokrinných ochorení často vyvolaný vplyvom psychogénnych faktorov (diabetes, tyreotoxikóza). Na druhej strane je každá endokrinná patológia sprevádzaná odchýlkami v mentálnej sfére, ktoré tvoria psychoendokrinný syndróm alebo endokrinný psychosyndróm...

Pozor! Lekárska encyklopédia je poskytovaná na stránke len na informačné účely a nie je manuálom na samoliečbu.

• Vertebrok.Ru nezodpovedá za možné následky použitia informácií uvedených v tejto časti. Liečbu musí predpísať lekár!
• Všetko, čo je možné u nás zakúpiť, si môžete pozrieť na tomto odkaze v internetovom obchode. Prosím, nevolajte nám ohľadom nákupu tovaru, ktorý nie je dostupný v internetovom obchode.

Poranenia mozgu a ich následky zostávajú jedným z najťažších a nevyriešených problémov modernej medicíny a majú veľký význam pre svoju prevalenciu a závažné medicínske a sociálne dôsledky. Podľa údajov zo začiatku 90. rokov 20. storočia 20. storočie epidemiologickej štúdii traumatického poranenia mozgu, viac ako 1,2 milióna ľudí ročne dostane v Rusku iba poškodenie mozgu. V štruktúre invalidity a príčin smrti zaujímajú kraniocerebrálne poranenia a ich následky dlhodobo druhé miesto po kardiovaskulárnej patológii. Pacienti, ktorí prekonali kraniocerebrálnu traumu, tvoria významný počet osôb registrovaných v neuropsychiatrických ambulanciách. Medzi forenzným psychiatrickým kontingentom tvoria značný podiel ľudia s organickými mozgovými léziami a ich následkami, ktoré majú traumatickú etiológiu.

Pod zranenie mozgu pochopiť rôzne typy a závažnosť mechanického poškodenia mozgu a kostí lebky.

Traumatické poranenia mozgu sú rozdelené na otvorené a uzavreté. Na rozdiel od otvoreného poranenia hlavy so zatvoreným poranením hlavy sa rozlišuje otras mozgu (rozruch), modriny (pomliaždenie) a barotrauma. Pomliaždenie mozgu je charakterizované fokálnym makroštrukturálnym poškodením drene rôzneho stupňa (krvácanie, deštrukcia), ako aj krvácaním, zlomeninami kostí klenby a spodiny lebečnej, ktorých závažnosť závisí od závažnosti pomliaždeniny. Zvyčajne sa pozoruje edém a opuch mozgu, môžu byť lokálne a generalizované.

Patologický proces, ktorý sa vyvíja v dôsledku mechanického poškodenia mozgu a je charakterizovaný pre všetky svoje klinické formy jednotou etiológie, patogenetických mechanizmov vývoja a výsledkov, sa nazýva traumatické ochorenie mozgu. V dôsledku poranenia hlavy sa súčasne spustia dva opačne smerujúce procesy - degeneratívne a regeneračný, ktoré prichádzajú s konštantnou alebo premenlivou prevahou jedného z nich. To určuje prítomnosť alebo neprítomnosť určitých klinických prejavov, najmä v neskorom období poranenia hlavy. Plastická reštrukturalizácia mozgu po úraze hlavy môže trvať dlho (mesiace, roky a dokonca desaťročia).

Pri traumatickom ochorení mozgu existujú štyri hlavné obdobia: počiatočné, akútne, subakútne a vzdialené.

Najväčším záujmom je vzdialené obdobie traumatického ochorenia, ktorá trvá niekoľko rokov a niekedy aj celý život pacienta. Je to pre neho typické afektívna patológia,čo sa môže prejaviť plytkými depresívnymi poruchami v kombinácii s viac či menej výraznou afektívnou labilitou, kedy z menšieho dôvodu ľahko dochádza k výkyvom nálady v smere jej poklesu. Depresívne poruchy sú zvyčajne sprevádzané zvýšenou excitabilitou, podráždenosťou, hnevom alebo zachmúrením, pochmúrnosťou, nespokojnosťou s ostatnými, poruchami spánku a invaliditou. Pre väčšinu chorých je charakteristické zníženie prahu psychogénnej citlivosti. To vedie k nárastu situačne determinovaných hysterických reakcií a iných primitívnych foriem protestného prejavu (auto- a heteroagresia, reakcie opozície), nárastu hrubosti a afektívnej reakcie. Formy ich správania sú v takýchto prípadoch determinované krátkodobými afektívne-výbušnými reakciami so zvýšenou dráždivosťou, excitabilitou, citlivosťou, citlivosťou a neadekvátnou reakciou na vonkajšie vplyvy.

V zriedkavých prípadoch sa po ťažkej traume hlavy vyvinie traumatická demencia. Správanie pacientov s traumatickou demenciou je determinované emocionálnym zhrubnutím, vymiznutím rodinných väzieb, znížením morálneho a etického prahu a cynizmom. Na tomto pozadí, zvyčajne z nevýznamného dôvodu, ľahko dochádza k výbušným a hysterickým reakciám, ktoré sú často nahradené depresívnymi poruchami s poklesom záujmov, letargiou, pasivitou a adynamiou. Dochádza k prudkému poklesu sociálnej adaptácie.

V priebehu traumatického ochorenia, vzhľad paroxyzmálne poruchy a stavy zmeneného vedomia(traumatická epilepsia). Paroxyzmálne poruchy sa vyskytujú tak počas prvého roka po poranení, ako aj vo vzdialenom období po 10-20 rokoch alebo viac. Niekedy sa vyskytujú epizódy súmraku zakalenia vedomia. Pacienti v tomto stave sú motoricky vzrušení, agresívni, na konci psychózy je zaznamenaný terminálny spánok a amnézia.

Nezákonné činy sú v takýchto štátoch vždy namierené proti životu a zdraviu iných, nemajú primeranú motiváciu, vyznačujú sa krutosťou, neprijatím opatrení na zakrytie trestného činu a zážitkom odcudzenia skutku. V súdno-psychiatrickej praxi sú často hodnotené ako krátkodobé bolestivé poruchy duševnej činnosti v podobe súmraku.

V neskorom období traumatického ochorenia môže byť traumatické psychózy, ktoré sa zvyčajne vyskytujú 10-15 rokov po poranení hlavy. Ich rozvoj je projektovaný opakovanými úrazmi hlavy, infekčnými ochoreniami a psychogénnymi vplyvmi. Vyskytujú sa vo forme afektívnych alebo halucinačno-bludných porúch.

Forenzné psychiatrické hodnotenie osôb, ktoré utrpeli poranenie hlavy, je nejednoznačný a závisí od štádia ochorenia a klinických prejavov ochorenia. Najťažšie je odborné posúdenie akútneho obdobia traumatického ochorenia, keďže ho odborníci osobne nesledujú. Mimoriadne dôležité je odborné posúdenie obetí.

Pre osobu, ktorá sa dopustila protiprávneho konania, je najdôležitejší mierny a stredný stupeň závažnosti kraniocerebrálneho poranenia, pretože vedomie v týchto prípadoch nie je hlboko zakalené. Tieto stavy spadajú pod pojem dočasnej duševnej poruchy a naznačujú šialenstvo osobu vo vzťahu k skutku, ktorý je mu obvinený.

Súdno-psychiatrické vyšetrenie dlhodobých následkov úrazu hlavy sa týka najmä riešenia otázky príčetnosti týchto osôb. V čase spáchania trestného činu a vykonania vyšetrenia majú zvyčajne menšie poúrazové poruchy vo forme psychopatických, neuróznych, afektívnych a astenických porúch, čo ich nevylučuje. zdravý rozum. V prípade výrazných intelektuálno-mnestických porúch až po traumatickú demenciu by mali byť pacienti prijatí šialený.

MINISTERSTVO SPRAVODLIVOSTI RUSKEJ FEDERÁCIE

ŠTÁTNA VZDELÁVACIA INŠTITÚCIA

VYŠŠIE ODBORNÉ VZDELANIE

„RUSKÁ PRÁVNA AKADÉMIA

MINISTERSTVA SPRAVODLIVOSTI RUSKEJ FEDERÁCIE»

Pobočka Kaluga (Kaluga).

K TÉME: Duševné poruchy pri poraneniach mozgu

Vykonané:

ÚVOD ………………………………………………………………………………… 2

KLINICKÝ OBRÁZOK………………………………………………………..3

SYNDRÓMY VEDOMIA POČAS ZRANENIA KRANIO-BERINA…………………………………………………………………………………………..6

PORUCHY PAMÄTE PRI kraniocerebrálnom poranení…….9

TRAUMATICKÁ EPILEPSIA A S ŇOU DUŠEVNÉ PORUCHY …………………………………………………………………………………..12

ZNAKY UZATVORENÉHO PORANENIA MOZGU U DETÍ………………………………………………………………………………………………… 14

SÚDNE PSYCHIATRICKÉ VYŠETRENIE………………………..15

ZÁVER……………………………………………………………………….. 17

LITERATÚRA………………………………………………………………...18

ÚVOD

Akékoľvek poranenie hlavy je spojené s nebezpečenstvom budúcich komplikácií. V súčasnosti kraniocerebrálne zaujíma jedno z popredných miest v poškodení mozgu a je najrozšírenejšie v mladom produktívnom veku a ťažké formy často vedú k smrti alebo invalidite.

V súvislosti so zrýchľovaním životného tempa je stále aktuálnejšia problematika traumatických poranení mozgu vo všeobecnosti a s nimi spojených duševných porúch zvlášť. Najčastejšou príčinou tejto skupiny porúch je morfologické štrukturálne poškodenie mozgu v dôsledku traumatického poranenia mozgu.

V dôsledku poškodenia mozgu sa menia fyzikálno-chemické vlastnosti mozgu a metabolické procesy a vo všeobecnosti je narušená normálna životná činnosť celého organizmu. Medzi všetkými exogénnymi - organickými ochoreniami je traumatické poranenie mozgu na prvom mieste, zatiaľ čo zakopané traumatické poranenia mozgu tvoria asi 90%. Duševné poruchy spôsobené traumou sú určené povahou traumy, podmienkami jej prijatia a premorbidným pozadím. Traumatické poranenia mozgu sú rozdelené na uzavreté a otvorené. Pri uzavretých poraneniach lebky nie je narušená celistvosť mäkkých integumentov a je zachovaná uzavretosť lebečnej traumy lebky, delia sa na penetrujúce a nepenetrujúce: narušenie celistvosti iba mäkkých integumentov a kostí lebky a sprevádzané poškodením dura mater a mozgovej substancie. Uzavreté kraniocerebrálne poranenia zvyčajne zostávajú aseptické, otvorené kraniocereberálne poranenia môžu byť komplikované infekciou.

Klasifikácia uzavretých kraniocerebrálnych poranení rozlišuje:

otras mozgu — otras mozgu

ü pomliaždenie - pomliaždeniny mozgu a úrazy nárazovou vlnou

Duševné poruchy priamo spôsobené traumatickým poranením mozgu sa tvoria v štádiách, charakterizovaných polymorfizmom duševných syndrómov a spravidla ich regresívnym vývojom.

Identifikujú sa štyri štádiá vývoja duševných porúch po traumatickom poranení mozgu: počiatočná, akútna, rekonvalescencia a dlhodobé následky.

KLINICKÝ OBRAZ

Patologické prejavy pri traumatickom poranení mozgu závisia od povahy poranenia, komorbidity, veku a premorbidného pozadia. Existujú tri stupne závažnosti traumatického poškodenia mozgu - ľahké, stredné, ťažké; a štyri obdobia vývoja traumatického procesu.

1. Počiatočné obdobie, obdobie akútnych prejavov. Akútne obdobie nastáva bezprostredne po poranení, trvá 7-10 dní. Vo väčšine prípadov je sprevádzaná stratou vedomia, rôznej hĺbky a trvania. Trvanie stavu v bezvedomí indikuje závažnosť stavu. Strata vedomia však nie je povinným príznakom. Zaznamenávajú sa fixačné amnézie rôzneho stupňa, ktoré pokrývajú nevýznamné obdobie pred zranením a samotným zranením a dochádza k zhoršeniu vizuálnej pamäte. Závažnosť a povaha mnestických porúch je indikátorom závažnosti poranenia. Konštantným príznakom akútneho obdobia je asténia s výraznou adynamickou zložkou. Nízka nálada, rozhorčenie, rozmarnosť, slabosť a somatické ťažkosti - naznačujú menej výraznú asténiu. Fenomén hyperestézie. Porucha spánku, povrchný spánok. Trvalé vestibulárne poruchy, prudko zosilňujúce so zmenou polohy tela - závrat. Môže byť sprevádzaná nevoľnosťou a vracaním. S medzerou v konvergencii a pohybe očných bulbov pacient pociťuje závraty a padá - okulostatický jav. Môže sa vyskytnúť prechodná anizokória, mierna pyramídová insuficiencia vo forme asymetrie hlbokých reflexov. Neustále vazomotoricko-vegetatívne poruchy: labilita pulzu s prevahou bradykardie, kolísanie krvného tlaku, potenie a akrocyanóza, poruchy termoregulácie so zvýšenou zimnicou, dermografizmus - pretrvávajúci a difúzny, začervenanie tváre, zhoršené miernou fyzickou námahou. Zvýšené slinenie alebo naopak sucho v ústach. Možné lokálne neurologické príznaky, motorické poruchy vo forme parézy a paralýzy, existujú selektívne poruchy citlivosti. Pri zlomeninách kostí spodiny lebečnej sa odhaľujú známky poškodenia hlavových nervov - ochrnutie polovice svalov tváre, poruchy hybnosti očí - diplopia, strabizmus. Môžu sa objaviť meningeálne príznaky – stuhnutosť šije, Kernigov príznak. K obnove vedomia dochádza postupne. Počas obdobia obnovenia vedomia sa pozoruje ospalosť, ostrá všeobecná letargia, nezrozumiteľná reč, nedostatok orientácie na mieste, čas, strata pamäti, amnézia - to sa vysvetľuje dynamikou transcendentálnej inhibície, po zranení prechádza pomalým spätný vývoj, obnova druhého signalizačného systému trvá najdlhšie.

2. Akútne, sekundárne obdobie od niekoľkých dní do 1 mesiaca. Začína ako eliminácia vypínania vedomia. Je ťažké pochopiť, čo sa deje, mnestické poruchy sú zaznamenané na pozadí cerebrostenických prejavov, nestability nálady, hyperestézie a hyperpatie (zvýšená náchylnosť na psychogénne vplyvy). Spolu s duševnými poruchami sa zisťujú neurologické, vegetovaskulárne, vestibulárne poruchy, sú možné epileptiformné záchvaty a rozvoj akútnych psychóz. Podráždenosť, emočná nestabilita, únava sú pretrvávajúce symptómy, ktoré sprevádzajú poranenie mozgu. V procese spätného vývoja psychopatologických porúch traumatického pôvodu nastáva obdobie, keď sa kôra ešte úplne neoslobodila od ochrannej inhibície, a preto začínajú prevládať subkortikálne funkcie nad kortikálnymi. Prvý signálny systém prevláda nad druhým signálnym systémom, čo vytvára stav charakteristický pre hystériu - hysteriózne posttraumatické stavy. Existuje spojenie medzi rozvojom traumatickej asténie a premorbidnými osobnostnými črtami, ústavnými znakmi vyššej nervovej aktivity obete. Neurasténický syndróm sa vyskytuje ľahšie u nevyrovnaných jedincov – dráždivá slabosť, labilita, rýchle vyčerpanie. Ochranná inhibícia prispieva k regeneračným metabolickým procesom mozgu a obnovuje jeho výkonnosť. Výskyt posttraumatickej depresie je založený na fenoméne vyčerpania a difúznej ochrannej inhibície na kôre a subkortikálnych štruktúrach. Výskyt hypochondrie pri asténii sa vysvetľuje tvorbou ložísk kongestívneho vzruchu v oslabenej mozgovej kôre - strach z choroby, môže súvisieť s prevahou podkôrových vplyvov a vplyvov z prvého signalizačného systému (strach, strach, nepríjemné pocity - zmyselná podšívka). Klinickým podkladom neurasténie je slabosť, vyčerpanie kortikálnych buniek, nedostatok vnútornej inhibície – výsledkom je intolerancia slabých podnetov, poruchy spánku, prevaha nižších štruktúr nad vyššími, oslabenie druhého signalizačného systému. Klinický priebeh a trvanie akútnej a subakútnej periódy naznačuje možné následky traumatického poranenia mozgu: čím závažnejšie poranenie, tým závažnejšie následky a dlhšia doba invalidity.

3. Obdobie rekonvalescencie, trvanie do 1 roka. Dochádza k postupnej úplnej alebo čiastočnej obnove narušených funkcií. Najmiernejšími dôsledkami budú stredne výrazná roztržitosť, nestabilita dobrovoľnej pozornosti, astenizácia, podráždenosť, plačlivosť, vegetatívno-vaskulárna nedostatočnosť. V klinickom obraze prevládajú cerebrálne, somato-vegetatívne a vestibulárne poruchy, gastrointestinálne dyskinézy, kolísanie krvného tlaku, meteosenzitivita, zvýšené potenie.V štruktúre cerebroasténnych prejavov sú samostatné intelektuálno-mnestické poruchy.

4. Dlhodobé následky kraniocerebrálneho poranenia sa vyskytujú po 1 roku, prejavujú sa ako psychoorganický syndróm, charakterizovaný zvýšenou vyčerpanosťou a nízkou produktivitou všetkých duševných procesov, javmi nepochopenia, zníženou pamäťou a inteligenciou, inkontinenciou afektov. Patologické črty osobnosti je možné formovať podľa astenického, hippochondrického, paranoidno-kverulantného, ​​hysterického, epileptoidného typu. Medzi pretrvávajúce prejavy patria mozgové prejavy: bolesti hlavy, závraty, hluk a ťažoba v hlave, návaly tepla alebo pocit chladu v hlave. V srdci tejto symptomatológie sú obehové poruchy pretrvávajúce dlhú dobu. Posttraumatická asténia sa prejavuje pretrvávajúcimi bolesťami hlavy, neznášanlivosťou hluku, poruchami optického vnímania a vestibulárnych funkcií. Trauma môže viesť k pretrvávajúcej traumatickej demencii, v tomto prípade dochádza k stabilnému defektnému stavu ihneď po vymiznutí akútnych javov v kombinácii s porušením afektívnej sféry. Vážne kraniocerebrálne poranenia zanechávajú stopu na celkovom vzhľade pacienta, jeho aktivite, zneschopňujú ho pracovať a kompenzovať jeho defekt. Afektívno-vôľová sféra je mimoriadne labilná, prevládajúca nálada je hypochondrická. Najzávažnejšie a refraktérne na metódy aktívnej terapie prejavy apatia - akinetický - abulický syndróm. Sprevádzané ostrou poruchou emocionálnej sféry, javmi asténie a porušením životných funkcií. Charakterizované protrahovanými reaktívnymi stavmi s príznakmi hluchoty.

SYNDRÓMY VEDOMIA PRI ZRANENÍ CRANIO-BERIN.

Porucha vedomia závisí od rozsahu poškodenia mozgových ciev. Pri akomkoľvek type poruchy vedomia existuje patológia kortikálnej aktivity s porušením kortikálno-subkortikálnych vzťahov, ktorá primárne ovplyvňuje procesy druhého signalizačného systému. Ožarovanie cezhraničnej inhibície a jej distribúcia do subkortikálnych, kmeňových formácií je základom životne nebezpečných foriem bezvedomých stavov. Vedomie je funkciou mozgu a je priamo závislé od prietoku krvi do mozgu. Náhle zastavenie prietoku krvi vedie k vymiznutiu vedomia. Porušenie vedomia je príznakom kyslíkového a energetického hladovania mozgu. Strata aktivačného vplyvu retikulárnej formácie mozgového kmeňa na mozgovú kôru vedie aj k strate vedomia. Známy je vzostupný účinok retikulárnej formácie na mozgovú kôru, aktivácia bunkových podporných systémov a určitá úroveň stavu aktivity. Na základe učenia Jaspersa a Penfielda o centroencefalickom systéme, ktorý poskytuje rôzne úrovne vedomia. Obrna mozgu, spôsobená poškodením hemisférického traktu, sa prejavuje stratou vedomia, na elektroencefalografii sa prejavuje ako vplyv stíšenia mozgovej kôry. V podmienkach difúznej nepodmienenej inhibície v mozgovej kôre je narušená interakcia špecifických a nešpecifických aferentných systémov - teda funkcia retikulárnej formácie.

Plynulosť bez poruchy vedomia (prechodné, intermediárne syndrómy), medzi ktoré patrí halucinóza, halucinatorno-paranoidný stav, apatická strnulosť, konfabulóza; 3) nezvratné duševné poruchy so známkami organického poškodenia centrálneho nervového systému - Korsakovsky, psychoorganické syndrómy. prechodné psychózy. Tieto psychózy sú prechodné. Delírium je jedným z...

Primárna a špecializovaná psychiatrická starostlivosť o pacientov s poruchou pamäti a inteligencie. Na dosiahnutie cieľov je potrebné vyriešiť nasledovné ÚLOHY: 1) poznať znaky kliniky porúch pamäti a inteligencie; 2) poznať ich nozologickú príslušnosť a klinické znaky v rôznych organických léziách mozgu; 3) byť schopný v priebehu komunikácie s pacientmi identifikovať toto ...