Systémové reakcie pri zápale. "Syndróm systémovej zápalovej odpovede"

SSVO - systémová reakcia tela pre rôzne závažné poškodenia tkaniva.

Iniciačný faktor, ktorý spúšťa uvoľňovanie neurotransmiterov systémový zápal, môže byť veľmi odlišného pôvodu – ide o infekciu, traumu, ischémiu, stratu krvi, popáleniny. Vyššie uvedené efekty prenášajú polymorfonukleárne jadrá (neutrofily, bazofily, granulocyty) a endoteliocyty do stavu „kyslíkovej explózie“, výsledkom tejto transformácie je silné chaotické uvoľnenie týmito bunkami do krvného obehu. obrovské množstvo látky, ktoré majú viacsmerné účinky a sú mediátormi PON.

V súčasnosti je známych asi 200 takýchto mediátorov. Medzi hlavné patria: cytokíny, eikosanoidy, oxid dusnatý (NO, interferóny, faktor aktivujúci krvné doštičky, fibronektín, kyslíkové radikály.

Kumulatívne účinky mediátorov poškodenia tvoria generalizovanú systémovú zápalovú odpoveď resp syndróm systémovej zápalovej odpovede– SIRS ( SSVO).

Etapy vývoja SIRS (tabuľka 9)

FÁZA 1: Lokálna produkcia cytokínov v reakcii na poranenie alebo infekciu. Cytokíny sú schopné vykonávať množstvo ochranné funkcie, podieľajúcich sa na procesoch hojenia rán a ochrane buniek tela pred patogénne mikroorganizmy.

FÁZA 2. Uvoľnenie malého množstva cytokínov do systémového obehu. Aj malé množstvá mediátorov môžu aktivovať makrofágy, krvné doštičky a produkciu rastového hormónu. Vyvíjajúca sa reakcia akútnej fázy je riadená prozápalovými mediátormi a ich endogénnymi antagonistami, ako sú antagonisty interleukínu-1, 10, 13; faktor nekrózy nádorov. Vzhľadom na rovnováhu medzi cytokínmi, antagonistami mediátorových receptorov a protilátkami v normálnych podmienkach sú vytvorené predpoklady pre hojenie rán, ničenie patogénnych mikroorganizmov, udržiavanie homeostázy.

ETAPA 3. Zovšeobecnenie zápalová odpoveď . V prípade, že regulačné systémy nedokážu udržať homeostázu, začnú dominovať deštruktívne účinky cytokínov a iných mediátorov, čo vedie k narušeniu priepustnosti a funkcie endotelu kapilár, vzniku vzdialených ložísk systémového zápalu a rozvoju tzv. dysfunkcia mono- a viacerých orgánov.

Množstvo štúdií potvrdilo, že základom patogenézy PON je práve diseminovaná zápalová reakcia sprevádzaná aktiváciou a uvoľnením Vysoké číslo biologicky aktívne zlúčeniny.

Syndróm zlyhania viacerých orgánov
(MON) definícia. Etiológia. Patogenéza

PON sa bežne chápe ako závažná nešpecifická stresová reakcia organizmu, nedostatočnosť dvoch alebo viacerých funkčné systémy, univerzálne poškodenie všetkých orgánov a tkanív tela agresívnymi mediátormi kritického stavu s dočasnou prevahou symptómov jedného alebo druhého orgánového zlyhania – pľúcneho, srdcového, obličkového a pod., treba konštatovať neschopnosť organizmu fungovať v záujme zachovania vit dôležité funkcie vo všeobecnosti a najmä zachovanie jeho štruktúry. Priame faktory, ktoré určujú závažnosť dysfunkcie viacerých orgánov, sú rozdielna schopnosť orgánov odolávať hypoxii a znižovať prietok krvi, povaha šokového faktora a počiatočná funkčný stav samotný orgán. Podľa etiológie sa PON delí na dva hlavné typy:

1 PON, ktorý vznikol v súvislosti so zhoršením akejkoľvek patológie, keď jeden alebo viac vitálnych funkcií poškodené do takej miery, že je potrebná umelá náhrada.

2 Iatrogénny PON.

Vo vývoji PON syndrómu existujú tri hlavné fázy.

fázy vývoja mon (tabuľka 10)

Indukčná fáza, ktorej výsledkom je syntéza celej série humorálne faktory spustenie systémovej zápalovej reakcie.

Kaskádová fáza sprevádzané rozvojom akútneho poškodenia pľúc, aktiváciou kaskád kalikreín-kinínového systému, systému kyselina arachidónová, systém zrážania krvi a iné.

Fáza sekundárnej autoagresie, extrémne výrazná orgánová dysfunkcia a stabilný hypermetabolizmus, pri ktorom telo pacienta stráca schopnosť samoregulácie homeostázy.

PON syndróm by sa mal považovať za najviac ťažký stupeň SIRS je generalizovaný zápal, ktorý spôsobuje poškodenie funkcie orgánov.

Vo svetle súčasné myšlienky o systémovej zápalovej odpovedi sa rozlišujú hlavné cesty rozvoja PON.

hlavné spôsoby rozvoja pon (tabuľka 11)

Primárny PON je priamym dôsledkom vystavenia sa určitému škodlivému faktoru akejkoľvek etiológie. Zároveň sa včas objavia známky dysfunkcie orgánov. Príkladom tohto typu PON môže byť dysfunkcia viacerých orgánov pri polytraume, ťažkých popáleninách.

Sekundárny PON sa vyvíja po latentnej fáze a je výsledkom generalizovanej systémovej odpovede organizmu na poškodzujúci faktor.

Septický variant MOF možno považovať za klasické sekundárne orgánové zlyhanie, prejav mimoriadne závažnej systémovej odpovede na infekčnú inváziu.

Zásadne dôležitým prognostickým znakom je včasné zhodnotenie počtu systémových dysfunkcií. V prípade nedostatočnosti v jednom systéme je letalita 25-40%, v dvoch - 55-60%, v troch - 75-98% a s rozvojom dysfunkcie štyroch alebo viacerých systémov sa letalita blíži k 100%.

postupnosť zapojenia systému v pon (tabuľka 12)

Vo väčšine prípadov v všeobecný pohľad postupnosť zapojenia systémov do PON vyzerá nasledovne. spôsob:

syndróm poruchy dýchania → encefalopatia → syndróm renálnej dysfunkcie → syndróm hepatálnej dysfunkcie → stresové vredy gastrointestinálny trakt

Výskum v posledných rokoch dokázali, že črevo hrá ústrednú úlohu v patogenéze rozvoja viacorgánového zlyhania v kritických podmienkach. Črevo nie je len orgán zodpovedný za zásobovanie tela základnými živinami. Na zachovanie celistvosti sliznice čreva je potrebné mať živiny. Črevo vykonáva endokrinné, imunitné, metabolické a mechanické bariérové ​​funkcie. Na udržiavaní integrity a regenerácie slizničnej vrstvy gastrointestinálneho traktu sa podieľa mnoho faktorov. Sú to gastrointestinálne peptidy, enteroglukagón, tyroxín, mastné kyseliny, rastový hormón, Peyerove pláty, lymfocyty, makrofágy, imunoglobulín A v sekrécii žlče. Črevná stena je bohato prevedená lymfoidné tkanivo, ktorý interaguje s bakteriálnou flórou čreva a nutričnými faktormi; Normálne baktérie a toxíny z črevného lúmenu v malom množstve prenikajú cez systém portálnej žily do pečene, kde sú eliminované Kupfferovými a retikuloendoteliálnymi bunkami.

Črevná sliznica sa neustále obnovuje, má vysoký stupeň metabolickej aktivity a je tak náchylnejšia na ischémiu a atrofiu. Ak sú epiteliocyty zbavené nominálneho prítoku živín, potom dochádza k zníženiu aktivity reprodukcie a migrácie buniek, ako aj syntézy DNA a funkcie črevnej bariéry.

Prvýkrát J. Meakins a J. Marshall v roku 1986 predložili hypotézu o rozvoji PON v dôsledku zmien priepustnosti črevnej sliznice, čo viedlo k translokácii baktérií a toxínov do obehového systému. Títo autori tiež zaviedli dva veľmi obrazné a bežné výrazy: „Črevo je motorom PON“ (1986) a „Črevo je nevyčerpaný absces zlyhania viacerých orgánov“ (1993).

Bolo dokázané, že hypoxické poškodenie sliznice gastrointestinálneho traktu vedie k pohybu endotoxínov a baktérií do mezenterického Lymfatické uzliny a potom dovnútra cievy. Translokácia endotoxínu môže vážne poškodiť fyziologické procesyčo sa prejavuje rozvojom septického stavu. V najťažšej forme sa to prejavuje vo forme PON syndrómu.

Okrem baktérií a endotoxínov môže poškodenie čreva viesť k aktivácii neutrofilov a uvoľneniu silných systémových zápalových mediátorov – cytokínov, eikosanoidov a iných, čo zhoršuje poruchy perfúzie orgánov a dysfunkciu.

Od roku 1950, od vytvorenia prvej enterálnej diéty D. Baronom, sa uskutočňujú štúdie o možnostiach včasnej enterálnej výživy ako faktora, ktorý znižuje závažnosť stresovej reakcie a chráni črevnú sliznicu v kritických podmienkach. Vývoj novej generácie enterálnych zmesí v 70. až 80. rokoch, pozostávajúcich z di- a trimérnych molekúl lipidov, uhľohydrátov a bielkovín, dal impulz k multicentrickým skúškam na vyhodnotenie účinnosti výživy s rôznymi diétami.

Liečba PON (tabuľka 13)

Je obvyklé rozlišovať tri patogeneticky určené oblasti liečby:

najprv podľa významu a časového smeru - eliminácia spúšťacieho faktora alebo ochorenie, ktoré spustilo a udržiava agresívny účinok na telo pacienta (hnisavá deštrukcia, ťažká hypovolémia, pľúcna hypoxia, vysoko invazívna infekcia atď.). S nevyriešeným etiologický faktor akákoľvek, najintenzívnejšia liečba PON, bezvýsledne.

Po druhé smer - korekcia porúch prietoku kyslíka, vrátane obnovy funkcie transportu kyslíka krvi, terapie hypovolémie a hemokoncentrácie, úľavy od hemoreologických porúch.

Po tretie smer - substitúcia, aspoň dočasne funkcie poškodeného orgánu alebo systémy využívajúce medicínske a mimotelové metódy.

©2015-2019 stránka
Všetky práva patria ich autorom. Táto stránka si nenárokuje autorstvo, ale poskytuje bezplatné používanie.
Dátum vytvorenia stránky: 20.08.2016

V súlade s rozhodnutiami medzinárodnej zmierovacej konferencie pneumológov a špecialistov intenzívnej starostlivosti v roku 1991 boli kľúčové pojmy charakterizujúce reakciu organizmu na akýkoľvek infekčný zápal ( infikovaná rana, popálenina, perforácia dutý orgán brušná dutina, zápal dodatok, zápal pľúc, endokarditída atď.) charakterizuje syndróm systémovej zápalovej odpovede - SIRS (SIRS) (Bone R.C. et al., 1992). Systémová zápalová odpoveď (reakcia) je spôsobená uvoľňovaním a nekontrolovaným šírením cytokínov a prozápalových mediátorov z primárneho ohniska infekčný zápal do okolitých tkanív a potom do krvného obehu. Pod ich vplyvom sa za účasti aktivátorov a makrofágov vytvárajú a uvoľňujú podobné endogénne látky v tkanivách iných orgánov. Zápalovými mediátormi môžu byť histamín, faktor nekrózy nádorov, faktor aktivujúci krvné doštičky, molekuly bunkovej adhézie, zložky komplementu, oxid dusnatý, toxické metabolity kyslíka, produkty peroxidácie lipidov atď.

Patogenéza SIRS

S neschopnosťou imunitný systém uhasiť zovšeobecnenie šírenia prozápalových faktorov a zvýšenie ich koncentrácie v krvi, narúša sa mikrocirkulácia, zvyšuje sa permeabilita endotelových kapilár, migrácia toxických látok cez interendoteálne „štrbiny“ do tkanív orgánov, vznik vzdialených ložísk systémového zápalu, voj funkčná nedostatočnosť orgánov a systémov tela. konečný výsledok Týmto multifaktoriálnym a viacstupňovým patofyziologickým mechanizmom je rozvoj DIC, imunitná paralýza, zlyhanie viacerých orgánov.

V priebehu výskumu sa však zistilo, že syndróm systémovej zápalovej reakcie sa vyskytuje nielen pri zavlečení infekcie, ale aj ako reakcia na traumu, stres, somatické choroby, alergia na lieky, ischémia tkaniva atď., t.j. je všeobecná reakcia tela na patologický proces. Preto hovoriť o sepse až vtedy, keď sa vyvinie syndróm systémovej zápalovej odpovede pri vstupe infekčných agens do patologického zamerania a s rozvojom dysfunkcií orgánov a systémov, t.j. existujú aspoň dva znaky: infekčné zameranie , ktorý určuje povahu patologického procesu a ZSSR(kritérium pre penetráciu zápalových mediátorov do systémového obehu).

pristúpenie príznaky dysfunkcie orgánového systému(kritérium pre šírenie infekčno-zápalovej reakcie mimo primárneho ohniska) naznačuje ťažké formy sepsa (tabuľka 2). Treba mať na pamäti, že bakteriémia môže byť prechodná a nevedie k zovšeobecneniu infekcie. Ale ak sa to stalo spúšťacím mechanizmom SSVR a dysfunkcie orgánového systému, v tomto prípade budeme hovoriť o sepse.

Klasifikácia SIRS

SSVO	Diagnóza SIRS sa stanoví, keď sú prítomné dva alebo viac z nasledujúcich klinických príznakov: teplota > 38 °C resp< 36 °С ЧСС>90 bpm dychová frekvencia >20/min alebo P CO2<32 кПа/мл (для больных, находящихся на ИВЛ) leukocytóza > 12×10 9 /l alebo leukopénia< 4х 10 9 /л >10% mladých foriem leukocytov
Sepsa	Stav, pri ktorom sú aspoň dva príznaky SIRS v prítomnosti infekčného ložiska potvrdené izoláciou patogénu z krvi
ťažká sepsa	Sepsa sprevádzaná zlyhaním viacerých orgánov, poruchami perfúzie (vrátane laktátovej acidózy, oligúrie, akútna porucha duševný stav) a rozvoj arteriálna hypotenzia, korigované použitím metód intenzívnej starostlivosti
Septický šok	Ťažká sepsa sprevádzaná pretrvávajúcou hypotenziou a poruchami perfúzie, ktoré nemožno korigovať adekvátnou infúznou, inotropnou a vazopresorickou liečbou. Sepsa/SIRS-indukovaná hypotenzia sa týka SBP<90 ммрт. ст. либо снижение САД более чем на40 ммрт. ст. от исходных показателей в отсутствии других причин гипотензии. Пациенты, получающие инотропные или вазопрессорные препараты, могут не иметь гипотензии, тем не менее, сохраняются признаки гипоперфузионных нарушений и дисфункции органов, которые относятся к проявлениям septický šok
Syndróm zlyhania viacerých orgánov	Dysfunkcia dvoch alebo viacerých životne dôležitých orgánov u pacientov s ťažkým SIRS, ktorí nedokážu udržať homeostázu bez špecifických opatrení intenzívnej starostlivosti

Koncept dvojfázového toku SSWO. Systémová zápalová odpoveď je založená na spustení cytokínovej kaskády, ktorá zahŕňa na jednej strane prozápalové cytokíny a na druhej strane protizápalové mediátory. Rovnováha medzi týmito dvoma antagonistickými skupinami do značnej miery určuje povahu priebehu a výsledok procesu.

Existuje päť štádií vývoja SIRS:

1) počiatočné (indukčné) štádium - reprezentované lokálnou zápalovou reakciou na vplyv poškodzujúceho faktora;

2) kaskádové (mediátorové) štádium – charakterizované nadmernou produkciou zápalových mediátorov a ich uvoľňovaním do systémového obehu;

3) štádium sekundárnej autoagresie, ktoré je charakterizované vývojom klinického obrazu SIRS, tvorbou skorých príznakov dysfunkcie orgánov;

4) štádium imunologickej paralýzy – štádium hlbokej imunosupresie a neskorých orgánových porúch;

5) terminálny stupeň.

Stáročné štúdium sepsy sa v posledných desaťročiach skončilo s pochopením, že tento patologický proces je založený na univerzálnej reakcii organizmu na poškodenie – systémovej zápalovej reakcii. Inými slovami, sepsa je prejavom systémovej zápalovej reakcie v reakcii na mikrobiálnu agresiu. Sepsu však sprevádza viac než len hyperprodukcia pro- a protizápalových mediátorov a aktivácia iných regulačných systémov, od apoptózy a koagulácie až po uvoľňovanie hormónov. Pri sepse dochádza k dysregulácii systémovej zápalovej odpovede, čo ju umožnilo obrazne označiť ako „malígny intravaskulárny zápal“ alebo „mediátorový chaos“. Táto reakcia sa môže stať autonómnou, nekontrolovanou a nezávislou od pôsobenia iniciačného faktora. Koordinácia úsilia pri štúdiu sepsy umožnila zjednotiť jej diagnózu. Sepsa je dokázaná klinickými príznakmi systémovej zápalovej odpovede v prítomnosti ohniska infekcie. Klinické príznaky systémovej zápalovej odpovede sú jednoduché. Patria sem: telesná teplota (jadro) viac ako 38 °C alebo menej ako 36 °C, tachykardia viac ako 90 úderov za minútu, tachypnoe viac ako 20 úderov za minútu alebo PaCO2 menej ako 32 mm Hg. Art., leukocytóza viac ako 12 000/mm3 alebo leukopénia menej ako 4 000/mm3 alebo viac ako 10 % nezrelých foriem bielych krviniek. Tieto symptómy pri sepse však vychádzajú z hlbokých „zákulisných“ procesov – uvoľňovanie cytokínov a iných mediátorov, hyperdynamické posuny v krvnom obehu, poškodenie endotelu, zhoršená permeabilita kapilárnej membrány a funkcia pľúc. Obsah diagnostických informácií týchto príznakov je veľmi vysoký a v prítomnosti ohniska infekcie by tieto príznaky mali byť alarmujúce, pretože sepsa je postupný proces, ktorý rýchlo vedie k rozvoju zlyhania viacerých orgánov a hlbokým hemodynamickým poruchám a poruchám transportu kyslíka. vo forme septického šoku. Lokálny zápal, sepsa, ťažká sepsa a zlyhanie viacerých orgánov sú články v rovnakom reťazci v reakcii tela na zápal spôsobený mikrobiálnou infekciou. (Saveliev V.S. (ed.) 80 prednášok o chirurgii, 2008).

Koncepcia systémovej zápalovej odpovede a sepsy

V auguste 2006 uplynulo 15. výročie Konferencie o sepse, ktorá navrhla štandardizáciu terminológie týkajúcej sa syndrómu systémovej zápalovej odpovede (SIRS) a sepsy. Pätnásťročné skúsenosti ukázali, že koncept systémovej zápalovej odpovede má nielen klinický, ale aj všeobecný biologický význam.

Príznaky SIRS sa javia ako citlivé kritériá na identifikáciu populácie s rizikom infekčných komplikácií a slúžia ako základ pre hlavný princíp v diagnostike sepsy a iných kritických stavov. Pri adekvátnej klinickej interpretácii majú symptómy SIRS významnú diferenciálnu diagnostickú hodnotu. Frekvencia detekcie príznakov SIRS na jednotkách intenzívnej starostlivosti je veľmi vysoká - až 75%. Iba u 25-50% pacientov s príznakmi SIRS je potvrdená jeho infekčná etiológia. Pravdepodobnosť jeho infekčnej príčiny zároveň jednoznačne koreluje s počtom zistených znakov.

Vzhľadom na nové množstvo poznatkov o systémovom zápale infekčnej povahy bola uznaná potreba vyvinúť koncept PIR0, ktorý charakterizuje predispozíciu k infekcii (P), popisuje znaky etiológie a lokalizácie primárneho ohniska (I), systémová reakcia tela (R) a prítomnosť orgánovej dysfunkcie (0) .

V posledných rokoch došlo k určitým zmenám v mikrobiologickej štruktúre sepsy. Ak pred 15-20 rokmi dominovali v etiológii chirurgickej sepsy gramnegatívne baktérie a Staphylococcus aureus, teraz výrazne vzrástla úloha saprofytických stafylokokov, enterokokov a húb. Doteraz bola vo väčšine veľkých multidisciplinárnych medicínskych centier frekvencia grampozitívnej (Gr+) a gramnegatívnej (Gr-) sepsy približne rovnaká. Stalo sa to v dôsledku rastúcej úlohy v patológii takých grampozitívnych baktérií, ako sú Streptococcus spp., Staphylococcus a Enterococcus spp. Frekvencia izolácie mikróbov, ktorých názvy boli predtým lekárom všeobecne neznáme, sa zvýšila. Dôvodom je selekcia rezistentných mikróbov pod vplyvom antibiotík, rozšírené používanie invazívnych diagnostických a liečebných metód a vplyv rôznych faktorov, ktoré spôsobujú imunosupresiu. ( Saveliev V.S. (ed.) 80 prednášok o chirurgii, 2008, Datsenko B.M., Shapoval S.D., Kirilov A.V. Kritériá na diagnostiku a prognózu chirurgickej sepsy Med journal. - 2005)

Medzi chirurgickými ochoreniami zaujímajú významné miesto akútne zápalové ochorenia brušnej a hrudnej dutiny, mäkkých tkanív tela. Úspechy v molekulárnej biológii poskytli základ pre revíziu predchádzajúcich predstáv o podstate zápalu a regulácii imunitnej odpovede naň. Zistilo sa, že medzibunkové vzťahy sú univerzálnym mechanizmom, ktorý určuje fyziologické a patologické procesy v tele.

Hlavnú úlohu v regulácii medzibunkových vzťahov zohráva skupina proteínových molekúl nazývaná cytokínový systém. V tejto súvislosti sme považovali za vhodné pred prezentovaním konkrétnych problémov zápalových ochorení poskytnúť stručné informácie o moderných predstavách o podstate zápalu a regulácii imunitnej odpovede naň.

Reakcia tela na zápal, bez ohľadu na lokalizáciu zápalového procesu, sa vyvíja v súlade so všeobecnými vzormi, ktoré sú vlastné akémukoľvek akútnemu zápalu. Zápalový proces a reakcia naň sa vyvíjajú za účasti mnohých zápalové mediátory, vrátane cytokínového systému, podľa rovnakých vzorov, a to ako počas zavedenia infekcie, tak aj pod vplyvom traumy, ložísk nekrózy tkaniva, popálenín a niektorých ďalších faktorov.

Klinické prejavy akútnych zápalových ochorení spolu so symptómami bežnými pre zápal majú špecifické symptómy v dôsledku poškodenia jedného alebo druhého orgánu, jeho lokalizácie: napríklad pri akútnej apendicitíde a akútnej cholecystitíde sú bežné symptómy charakteristické pre zápal bolesť, horúčka, leukocytóza. , zvýšená pulzová frekvencia. Počas fyzikálneho vyšetrenia sa odhalia symptómy špecifické pre každú chorobu, čo umožňuje odlíšiť jednu chorobu od druhej. Reakcia tela na zápal funkcie vitálnych systémov tela nie sú narušené, volal miestne.

Pri flegmóne alebo gangréne postihnutého orgánu sa príznaky charakteristické pre zápal stávajú výraznejšími, zvyčajne sa začínajú objavovať príznaky narušenej funkcie životne dôležitých systémov tela vo forme výraznej tachykardie, tachypnoe, hypertermie, vysokej leukocytózy. Reakcia na závažný zápal sa stáva systémovou a prebieha ako závažné celkové ochorenie zápalovej povahy, zahŕňajúcej do reakcie takmer všetky telesné systémy. Tento typ reakcie sa na návrh zmierovacej komisie amerických chirurgov (1992) nazýva tzv. syndróm systémovej reakcie organizmu na zápal (sys­ temický Zápalové odpoveď syndróm - SIRS).

Zápal je adaptačná reakcia tela zameraná na zničenie činidla, ktoré vyvolalo zápalový proces, a obnovenie poškodeného tkaniva.

Zápalový proces, ktorý sa vyvíja s povinnou účasťou zápalových mediátorov, môže byť sprevádzaný prevažne lokálnou reakciou s typickými lokálnymi prejavmi ochorenia a miernou, jemnou všeobecnou reakciou orgánov a systémov tela. Lokálna reakcia chráni telo, oslobodzuje ho od patogénnych faktorov, vymedzuje "cudzie" od "vlastných", čo prispieva k zotaveniu.

mediátory zápalu. IN táto skupina zahŕňa mnoho aktívnych chemických zlúčenín: 1) cytokíny (prozápalové a protizápalové); 2) interferóny; 3) eikosanoidy; 4) aktívne kyslíkové radikály; 5) komplement krvnej plazmy; 6) biologicky aktívne látky a stresové hormóny (histamín, serotonín, katecholamín, kortizol, vazopresín, prostaglandíny, rastový hormón); 7) faktor aktivujúci krvné doštičky; 8) oxid dusnatý (N0) atď.

Zápaly a imunita fungujú v úzkej súhre, čistia vnútorné prostredie organizmu ako od cudzích prvkov, tak od poškodených, zmenených tkanív s ich následným odmietnutím. A odstránenie následkov škody. Normálne fungujúce kontrolné mechanizmy imunitného systému zabraňujú nekontrolovanému uvoľňovaniu cytokínov a iných mediátorov zápalu, poskytujú adekvátnu lokálnu odpoveď na proces (pozri diagram).

Lokálna reakcia tela na zápal. Prenikanie infekcie a vplyv iných poškodzujúcich faktorov spôsobuje aktiváciu komplementu, ktorý následne podporuje syntézu C-reaktívnych proteínov (C-3, C-5), stimuluje produkciu faktora aktivujúceho krvné doštičky, tvorbu opsonínov podieľajúcich sa na proces fagocytózy a chemotaxie. Hlavnou úlohou zápalovej fagocytárnej reakcie je odstránenie mikroorganizmov a obmedzenie zápalu. Počas tohto obdobia sa môže objaviť prechodná bakteriémia. Mikroorganizmy, ktoré prenikli do krvi, ničia neutrofilné leukocyty, makrofágy, voľne cirkulujúce v krvi a Kupfferove bunky, ktoré pôsobia ako makrofágy. Najdôležitejšiu úlohu pri odstraňovaní mikroorganizmov a iných cudzorodých látok, ako aj pri tvorbe cytokínov a rôznych zápalových mediátorov majú aktivované makrofágy, voľne cirkulujúce v krvi, ako aj rezidentné, fixované v pečeni, slezine, pľúcach, a iné orgány. Je potrebné zdôrazniť, že Kupfferove bunky, ktoré sú rezidentnými makrofágmi, tvoria viac ako 70 % všetkých makrofágov v tele. Zohrávajú hlavnú úlohu pri odstraňovaní mikroorganizmov v prípade výskytu prechodnej alebo pretrvávajúcej bakteriémie, produktov degradácie bielkovín, xenogénnych látok, neutralizácie endotoxínov.

Súčasne s aktiváciou komplementu dochádza k aktivácii neutrofilov a makrofágov. Neutrofily sú prvé fagocytárne bunky, ktoré sa objavujú v ohnisku zápalu, uvoľňujú aktívne kyslíkové radikály, ktoré vedú k poškodeniu a zároveň k aktivácii endotelových buniek. Neutrofily začnú vylučovať prozápalové a protizápalové interleukíny (IL) súvisiace s cytokínovým systémom. Protizápalové lieky sú zároveň schopné oslabiť pôsobenie prozápalových interleukínov. Vďaka tomu sa dosiahne ich rovnováha a zníženie závažnosti zápalu.

aktivácia makrofágov. Makrofágy sa v lézii objavia do 24 hodín od začiatku zápalovej reakcie. Aktivované makrofágy vykonávajú transkripciu antigénov (baktérie, endotoxíny atď.). Prostredníctvom tohto mechanizmu prezentujú antigény lymfocytom, podporujú ich aktiváciu a proliferáciu. Aktivované T-lymfocyty získavajú výrazne väčšie cytotoxické a cytolytické vlastnosti, prudko zvyšujú produkciu cytokínov. B-lymfocyty začnú produkovať špecifické protilátky. V súvislosti s aktiváciou lymfocytov sa prudko zvyšuje produkcia cytokínov a iných mediátorov zápalu, dochádza k hypercytokinémii. Zahrnutie aktivovaných makrofágov do vývoja zápalu je hranicou medzi lokálnou a systémovou reakciou na zápal.

Interakcia makrofágov s T-lymfocytmi a bunkami "natural killer" sprostredkovaná cytokínmi poskytuje potrebné podmienky na deštrukciu baktérií a neutralizáciu endotoxínov, lokalizáciu zápalu a prevenciu generalizácie infekcie. Dôležitú úlohu pri ochrane organizmu pred infekciou zohrávajú prirodzené (prirodzené) zabíjačské bunky (Natural Killer – NK bunky). Pochádzajú z kostnej drene a sú subpopuláciou veľkých granulárnych lymfocytov, ktoré sú na rozdiel od zabíjačských T-buniek schopné lyzovať baktérie a cieľové bunky bez predchádzajúcej senzibilizácie. Tieto bunky, podobne ako makrofágy, odstraňujú telu cudzie častice a mikroorganizmy z krvi, poskytujú primeranú produkciu zápalových mediátorov a lokálnu ochranu pred infekciou, udržiavajú rovnováhu medzi prozápalovými a protizápalovými zápalovými mediátormi. Zabraňujú tak narušeniu mikrocirkulácie a poškodeniu parenchýmových orgánov nadmerným množstvom produkovaných cytokínov, lokalizujú zápal, bránia rozvoju závažnej celkovej (systémovej) reakcie životne dôležitých orgánov na zápal a bránia rozvoju dysfunkcie parenchýmu. orgánov.

Veľký význam pre reguláciu akútneho zápalu prostredníctvom tumor nekrotizujúceho faktora majú proteínové molekuly známe ako nukleárny faktor kappa B (nukleárny faktor k-kappa B), ktoré hrajú dôležitú úlohu pri rozvoji syndrómu systémovej zápalovej odpovede a syndrómu dysfunkcie viacerých orgánov. Pre terapeutické účely je možné obmedziť aktiváciu tohto faktora, čo povedie k zníženiu produkcie zápalových mediátorov a môže mať priaznivý vplyv na zníženie poškodenia tkaniva zápalovými mediátormi a zníženie rizika vzniku orgánovej dysfunkcie.

Úloha endotelových buniek pri rozvoji zápalu. Endotelové bunky sú spojivom medzi bunkami parenchýmových orgánov a krvnými doštičkami, makrofágmi, neutrofilmi, cytokínmi a ich rozpustnými receptormi cirkulujúcimi v krvnom obehu, preto endotel mikrovaskulatúry jemne reaguje tak na zmeny koncentrácie mediátorov zápalu v krvi, ako aj na ich obsah mimo cievneho riečiska.

V reakcii na poranenie endotelové bunky produkujú oxid dusnatý (NO), endotel, faktor aktivujúci krvné doštičky, cytokíny a iné mediátory. Endotelové bunky sú v centre všetkých reakcií, ktoré sa vyvíjajú počas zápalu. Práve tieto bunky po stimulácii svojimi cytokínmi získavajú schopnosť „nasmerovať“ leukocyty na miesto poranenia.

Aktivované leukocyty nachádzajúce sa v cievnom riečisku vykonávajú rotačné pohyby pozdĺž povrchu endotelu mikrovaskulatúry; existuje okrajové postavenie leukocytov. Adhézne molekuly sa tvoria na povrchu leukocytov, krvných doštičiek a endotelových buniek. Krvné bunky začnú priľnúť k stenám venúl, ich pohyb sa zastaví. V kapilárach sa tvoria mikrotromby pozostávajúce z krvných doštičiek, neutrofilov a fibrínu. V dôsledku toho je najprv v oblasti ohniska zápalu narušený krvný obeh v mikrocirkulačnom lôžku, prudko sa zvyšuje kapilárna permeabilita, objavuje sa edém, uľahčuje sa migrácia leukocytov mimo kapilár a objavujú sa typické príznaky lokálneho zápalu.

Pri ťažkej agresii dochádza k hyperaktivácii buniek produkujúcich cytokíny a iné zápalové mediátory. Množstvo cytokínov a oxidu dusnatého stúpa nielen v ohnisku zápalu, ale aj mimo neho v cirkulujúcej krvi. V dôsledku prebytku cytokínov a iných mediátorov v krvi je do určitej miery poškodený mikrocirkulačný systém orgánov a tkanív mimo primárneho ohniska zápalu. Porušil funkciu životne dôležitých systémov a orgánov, syndróm sa začína rozvíjať systémová odpoveď na zápal (SIRS).

Zároveň na pozadí výrazných lokálnych príznakov zápalu dochádza k narušeniu funkcie dýchacieho a kardiovaskulárneho systému, obličiek, pečene a zápal prebieha ako závažné celkové ochorenie postihujúce všetky funkčné systémy tela.

Cytokíny sú relatívne veľké proteínové molekuly s molekulovou hmotnosťou 10 000 až 45 000 daltonov. Z hľadiska chemickej štruktúry sú si navzájom blízke, ale majú odlišné funkčné vlastnosti. Poskytujú interakciu medzi bunkami, ktoré sa aktívne podieľajú na rozvoji lokálnych a systémových odpovedí na zápal tým, že zvyšujú alebo inhibujú schopnosť buniek produkovať cytokíny a iné zápalové mediátory.

Cytokíny môžu ovplyvňovať cieľové bunky – endokrinné, parakrinné, autokrinné a interkrinné pôsobenie. Endokrinný faktor je vylučovaný bunkou a ovplyvňuje cieľovú bunku nachádzajúcu sa v značnej vzdialenosti od nej. Do cieľovej bunky sa dodáva krvným obehom. Parakrinný faktor je vylučovaný bunkou a ovplyvňuje iba blízke bunky. Autokrinný faktor je vylučovaný bunkou a ovplyvňuje tú istú bunku. Interkrinný faktor pôsobí vo vnútri bunky bez toho, aby ju opustil. Mnohí autori považujú tieto vzťahy za „mikroendokrinný systém“.

Cytokíny sú produkované neutrofilmi, lymfocytmi, endotelovými bunkami, fibroblastmi a inými bunkami.

Cytokínový systém zahŕňa 5 širokých tried zlúčenín, zoskupených podľa ich dominantného účinku na iné bunky.

1. Cytokíny produkované leukocytmi a lymfocytmi sa nazývajú interleukíny (IL, IL), pretože na jednej strane ich produkujú leukocyty, na druhej strane sú leukocyty cieľovými bunkami pre IL a iné cytokíny.

Interleukíny sa ďalej delia na zápalové(IL-1,6,8,12); protizápalové (IL-4, 10, 11, 13 atď.).

Faktor nekrózy nádorov [TNF].

Faktory rastu a diferenciácie lymfocytov.

Faktory stimulujúce rast populácií makrofágov a granulocytov.

5. Faktory spôsobujúce rast mezenchymálnych buniek. Väčšina cytokínov patrí do IL (pozri tabuľku).

Tabuľka

	Miesto syntézy	cieľové bunky
GM-CSF (v účinnosti identický s IL-3) Interferóny-al-fa, beta, gama	fibroblasty, monocyty endotel, fibroblasty, Kostná dreň, T-lymfocyty Epitelové bunky, fibroblasty, lymfocyty, makrofágy, neutrofily Endotelové bunky, keratínové bunky, lymfocyty, makrofágy	Predchodca CFU-G Bunkové prekurzory granulocytov, erytrocytov, monocytov CFU-GEMM, MEG, GM Lymfocyty, makrofágy, infikované a rakovinové bunky Monocyty, makrofágy, T a B bunky	Podporuje tvorbu neutrofilov Podporuje množenie makrofágov, neutrofilov, eozinofilov a kolónií obsahujúcich monocyty, podporuje dlhodobú stimuláciu kostnej drene Inhibuje množenie vírusov. Aktivuje defektné fagocyty, inhibuje reprodukciu rakovinových buniek, aktivuje T-killery, inhibuje syntézu kolagenázy Stimuluje T-, B-, NK- a LAK-bunky. Vyvoláva aktivitu a produkciu cytokínov, ktoré dokážu zničiť nádor, stimuluje produkciu endogénneho pyrogénu (prostredníctvom uvoľňovania prostaglandínu PGE 2). Vyvoláva uvoľňovanie steroidov, proteínov včasnej fázy zápalu, hypotenzie, chemotaxie neutrofilov. Stimuluje respiračné vzplanutie
	Monocyty	Blokuje IL-1 receptory na T bunkách fibroblasty, chondrocyty, endotelové bunky	Blokuje receptory typu IL-1 na T-bunkách, fibroblastoch, chondrocytoch, endotelových bunkách. Zlepšuje experimentálny model septického šoku, artritídy a črevného zápalu
	Lymfocyty	T, NK, B-aktivované monocyty	Stimuluje rast T-, B- a NK-buniek
	T-, N K-bunky	Všetky hematopoetické bunky a mnohé ďalšie exprimujú receptory	Stimuluje rast T- a B-buniek, produkciu molekúl HLA triedy 11
	Bunky endo- telium, fibro- výbuchy, lim- focyty, niektoré nádorov	T-, B- a plazma bunky, keratinocyty, hepatocyty, kmeňové bunky	Diferenciácia B buniek, stimulácia rastu T buniek a hematopoetických kmeňových buniek. Stimuluje produkciu proteínov včasnej fázy zápalu, rast keratinocytov
	Bunky endo- telium, fibro- výbuchy, lim- focyty, mono-	bazofily, neutrofily,	Spôsobuje expresiu LECAM-1 receptorov endotelovými bunkami, beta-2-integrínmi a transmigráciu neutrofilov. Stimuluje respiračné vzplanutie
	Bunky endo- telium, fibro- výbuchy, mono-	Monocytový prekurzor CFU-M Monocyty	Podporuje množenie monocytotvorných kolónií. Aktivuje makrofágy
	Monocyty. Niektorí nádory vylučujú podobné peptidy Makrofágy	Neaktivované monocyty	Známe sú len špecifické monocytové chemoatraktanty
	NK-, T-bunka- ki, B bunky	Endotelové bunky, monocyty, neutrofily	Stimuluje rast T-lymfocytov. Smeruje cytokín do určitých nádorových buniek. Výrazný prozápalový účinok stimuláciou IL-1 a prostaglandínu E-2. Pri podávaní pokusným zvieratám spôsobuje početné symptómy sepsy. Stimuluje respiračné vzplanutie a fagocytózu

Zoznam skratiek výrazov v tabuľke

Angličtina			Angličtina
	jednotka tvoriaca kolónie			Chemotaxia monocytov a aktivačný faktor
	Faktor stimulujúci kolónie granulocytov			faktor stimulujúci kolónie makrofágov
	Faktor stimulujúci kolónie granulocytov a makrofágov			monocytárne chemotaxický peptid - 1
	Interferon			prirodzený zabijak
	interleukín
	antagonista receptora Tóra IL-1			Transformácia- rastový faktor beta
	Lipopolysacharidy			Transformácia- rastový faktor alfa
	lymfotoxín

Normálne je produkcia cytokínov zanedbateľná a je navrhnutá tak, aby udržiavala interakciu medzi bunkami produkujúcimi cytokíny a bunkami uvoľňujúcimi iné zápalové mediátory. Ale počas zápalu sa dramaticky zvyšuje v dôsledku aktivácie buniek, ktoré ich produkujú.

V počiatočnom štádiu rozvoja zápalu sa súčasne uvoľňujú prozápalové a protizápalové interleukíny. Škodlivý účinok prozápalových interleukínov je do značnej miery neutralizovaný protizápalovými a pri ich tvorbe je zachovaná rovnováha. Priaznivo pôsobia protizápalové cytokíny, ktoré pomáhajú obmedzovať zápaly, znižujú celkovú reakciu na zápal, hoja ranu.

Väčšina reakcií počas vývoja zápalu je sprostredkovaná cytokínmi. Napríklad IL-1 aktivuje T- a B-lymfocyty, stimuluje tvorbu C-reaktívnych proteínov včasnej fázy zápalu, produkciu prozápalových mediátorov (IL-6, IL-8, TNF) a aktiváciu krvných doštičiek faktor. Zvyšuje prokoagulačnú aktivitu endotelu a aktivitu adhezívnych molekúl na povrchu endotelových buniek, leukocytov a krvných doštičiek, spôsobuje tvorbu mikrotrombov v cievach mikrovaskulatúry a spôsobuje zvýšenie telesnej teploty.

IL-2 stimuluje T- a B-lymfocyty, rast NK-buniek, produkciu TNF a interferónu, zvyšuje proliferáciu a cytotoxické vlastnosti T-lymfocytov.

TNF má najsilnejší prozápalový účinok: stimuluje sekréciu prozápalových interleukínov (IL-1, IL-6), uvoľňovanie prostaglandínov, zvyšuje aktiváciu neutrofilov, eozinofilov, monocytov; aktivuje komplement a koaguláciu, zvyšuje molekulárnu adhéziu endotelu leukocytov a krvných doštičiek, čo vedie k tvorbe mikrotrombov v cievach mikrovaskulatúry. Zároveň sa zvyšuje priepustnosť cievnej steny, je narušené prekrvenie životne dôležitých orgánov, v ktorých vznikajú ložiská ischémie, čo sa prejavuje rôznymi znakmi dysfunkcie vnútorných orgánov.

Nadmerná produkcia cytokínov a iných mediátorov zápalu spôsobuje narušenie regulačnej funkcie imunitného systému, vedie k ich nekontrolovanému uvoľňovaniu, nerovnováhe medzi prozápalovými a protizápalovými cytokínmi v prospech prozápalových. V tomto ohľade sa poškodzujú mediátory zápalu z faktorov, ktoré chránia telo.

Oxid dusnatý (N0) - potenciálne toxický plyn. Je syntetizovaný z a-arginínu a pôsobí prevažne ako inhibičný neurotransmiter. Oxid dusnatý je syntetizovaný nielen leukocytmi, ale aj vaskulárnym endotelom.

Malá veľkosť tejto častice, absencia elektrického náboja a lipofilita jej umožňujú ľahko preniknúť cez bunkové membrány, zúčastniť sa mnohých reakcií a meniť vlastnosti niektorých molekúl proteínov. NO je najaktívnejší zo zápalových mediátorov.

Optimálna hladina NO v krvi je nevyhnutná na udržanie normálneho žilového tonusu a priepustnosti cievnej steny. v mikrocirkulácii. NO chráni vaskulárny endotel (vrátane pečene) pred škodlivými účinkami endotoxínov a faktora nekrózy nádorov.

Oxid dusnatý inhibuje nadmernú aktiváciu makrofágov, čím pomáha obmedziť syntézu prebytočných cytokínov. To oslabuje mieru narušenia regulačnej úlohy imunitného systému pri tvorbe cytokínov, pomáha udržiavať rovnováhu medzi prozápalovými a protizápalovými cytokínmi, obmedzuje schopnosť zápalových mediátorov spôsobovať dysfunkciu parenchýmových orgánov a rozvoj systémovej odpovede na zápalový syndróm.

Oxid dusnatý uvoľňuje svalové bunky v stenách ciev, podieľa sa na regulácii cievneho tonusu, relaxácii zvieračov a priepustnosti cievnej steny.

Nadmerná tvorba NO pod vplyvom cytokínov prispieva k zníženiu venózneho tonusu, poruche perfúzie tkaniva, výskytu ischemických ložísk v rôznych orgánoch, čo podporuje ďalšiu aktiváciu buniek, ktoré produkujú cytokíny a iné mediátory zápalu. To zvyšuje závažnosť dysfunkcie imunitného systému, zhoršuje jeho schopnosť regulovať produkciu zápalových mediátorov, vedie k zvýšeniu ich obsahu v krvi, progresii systémovej reakcie na zápalový syndróm, zníženiu venózneho tonusu, zníženie periférnej vaskulárnej rezistencie, rozvoj hypotenzie, ukladanie krvi a rozvoj edému, výskyt dysfunkcie viacerých orgánov, často končiacich nezvratným zlyhaním viacerých orgánov.

Pôsobenie NO môže byť tak škodlivé, ako aj ochranné vo vzťahu k tkanivám a orgánom.

Klinické prejavysyndróm systémovej reakcie pre zápal zahŕňajú znaky, ktoré sú preň charakteristické: 1) zvýšenie telesnej teploty nad 38 ° C alebo zníženie pod 36 ° C s anergiou; 2) tachykardia - zvýšenie počtu úderov srdca nad 90 za 1 minútu; 3) tachypnoe - zvýšenie dychovej frekvencie nad 20 za 1 minútu alebo zníženie PaCO2 menej ako 32 mm Hg; 4) leukocytóza nad 12 10 3 v 1 mm 3 alebo pokles počtu leukocytov pod 4 10 3 v 1 mm 3 alebo bodavý posun o viac ako 10 %

Závažnosť syndrómu je určená počtom príznakov orgánovej dysfunkcie u daného pacienta. V prítomnosti dvoch zo štyroch vyššie opísaných príznakov sa syndróm hodnotí ako stredná (mierna) závažnosť, s tromi príznakmi - ako stredná, so štyrmi - ako závažná. Keď sú identifikované tri a štyri príznaky syndrómu systémovej odpovede na zápal, riziko progresie ochorenia, rozvoj zlyhania viacerých orgánov, ktoré si vyžaduje špeciálne opatrenia na nápravu, sa dramaticky zvyšuje.

Mikroorganizmy, endotoxíny a lokálne mediátory aseptického zápalu zvyčajne pochádzajú z primárneho miesta infekcie alebo ložísk aseptického zápalu.

Pri absencii primárneho ohniska infekcie môžu mikroorganizmy a endotoxíny vstúpiť do krvného obehu z čreva v dôsledku translokácie a cez črevnú stenu do krvi alebo z primárnych sterilných ložísk nekrózy pri akútnej pankreatitíde. Zvyčajne sa to pozoruje pri ťažkej dynamickej alebo mechanickej črevnej obštrukcii v dôsledku akútnych zápalových ochorení brušných orgánov.

Syndróm miernej systémovej zápalovej odpovede je primárne signálom nadmernej produkcie cytokínov nadmerne aktivovanými makrofágmi a inými bunkami produkujúcimi cytokíny.

Ak sa včas neprijmú preventívne opatrenia a liečba základného ochorenia, syndróm systémovej odpovede na zápal bude neustále progredovať a začínajúca viacorgánová dysfunkcia môže prerásť do viacorgánového zlyhania, ktoré je spravidla prejavom generalizovaná infekcia - sepsa.

Syndróm systémovej odpovede na zápal je teda začiatkom kontinuálne sa rozvíjajúceho patologického procesu, ktorý je odrazom nadmernej sekrécie cytokínov a iných zápalových mediátorov, nedostatočne kontrolovaných imunitným systémom, v dôsledku narušenia medzibunkových vzťahov v reakcii. na závažné antigénne podnety bakteriálnej aj nebakteriálnej povahy.

Syndróm systémovej reakcie na zápal v dôsledku závažnej infekcie je nerozoznateľný od reakcie, ktorá sa vyskytuje ako odpoveď na aseptický zápal pri masívnej traume, akútnej pankreatitíde, traumatickej chirurgii, transplantácii orgánov a rozsiahlych popáleninách. Je to spôsobené tým, že na vzniku tohto syndrómu sa podieľajú rovnaké patofyziologické mechanizmy a mediátory zápalu.

Diagnostika a liečba. Definíciu a posúdenie závažnosti syndrómu systémovej zápalovej reakcie má k dispozícii každé zdravotnícke zariadenie. Tento termín je akceptovaný medzinárodnou komunitou lekárov rôznych špecializácií vo väčšine krajín sveta.

Znalosť patogenézy syndrómu systémovej reakcie na zápal umožňuje rozvoj anticytokínovej terapie, prevenciu a liečbu komplikácií. Na tieto účely sa využívajú monoklonálne protilátky proti cytokínom, protilátky proti najaktívnejším prozápalovým cytokínom (IL-1, IL-6, tumor necrosis factor). Existujú správy o dobrej účinnosti filtrácie plazmy cez špeciálne kolóny, ktoré umožňujú odstránenie nadbytočných cytokínov z krvi. Na inhibíciu funkcie tvorby cytokínov leukocytov a zníženie koncentrácie cytokínov v krvi sa používajú veľké dávky steroidných hormónov (aj keď nie vždy úspešne). Najdôležitejšia úloha v liečbe pacientov patrí včasnej a adekvátnej liečbe základného ochorenia, komplexnej prevencii a liečbe dysfunkcie životne dôležitých orgánov.

Frekvencia syndrómu systémovej odpovede na zápal u pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti na chirurgických klinikách dosahuje 50 %. Súčasne u pacientov s vysokou telesnou teplotou (toto je jeden zo znakov syndrómu), ktorí sú na jednotke intenzívnej starostlivosti, sa u 95% pacientov pozoruje syndróm systémovej odpovede na zápal. Spoločná štúdia zahŕňajúca niekoľko lekárskych stredísk v Spojených štátoch ukázala, že z celkového počtu pacientov so syndrómom systémovej zápalovej reakcie sa len u 26 % vyvinula sepsa a u 4 % - septický šok. Úmrtnosť sa zvýšila v závislosti od závažnosti syndrómu. Pri ťažkom syndróme systémovej odpovede na zápal to bolo 7 %, pri sepse – 16 %, pri septickom šoku – 46 %.

Syndróm systémovej zápalovej odpovede môže trvať len niekoľko dní, ale môže existovať aj dlhšie, kým sa nezníži hladina cytokínov a oxidu dusnatého (NO) v krvi, kým sa nevyrovná rovnováha medzi prozápalovými a protizápalovými cytokínov, obnoví sa funkcia imunitného systému na kontrolu produkcie cytokínov.

S poklesom hypercytokinémie môžu príznaky postupne ustupovať, v týchto prípadoch sa prudko znižuje riziko komplikácií a v najbližších dňoch možno očakávať zotavenie.

Pri ťažkej forme syndrómu existuje priama korelácia medzi obsahom cytokínov v krvi a závažnosťou stavu pacienta. Prozápalové a protizápalové mediátory môžu prípadne vzájomne zosilňovať svoje patofyziologické účinky, čím vzniká rastúca imunologická disonancia. Práve za týchto podmienok začínajú mať zápalové mediátory škodlivý účinok na bunky a tkanivá tela.

Komplexná komplexná interakcia cytokínov a molekúl neutralizujúcich cytokíny pravdepodobne určuje klinické prejavy a priebeh sepsy. Ani syndróm ťažkej systémovej odpovede na zápal nemožno považovať za sepsu, ak pacient nemá primárne ohnisko infekcie (brána vstupu), bakteriémiu, potvrdenú izoláciou baktérií z krvi počas viacerých kultivácií.

Sepsa ako klinický syndróm je ťažké definovať. Zmierovacia komisia amerických lekárov definuje sepsu ako veľmi závažnú formu systémovej odpovede na zápalový syndróm u pacientov s primárnym ohniskom infekcie, potvrdeným hemokultúrami, so známkami útlmu CNS a zlyhaním viacerých orgánov.

Nemali by sme zabúdať na možnosť vzniku sepsy pri absencii primárneho zamerania infekcie. V takýchto prípadoch sa môžu v krvi objaviť mikroorganizmy a endotoxíny v dôsledku translokácie črevných baktérií a endotoxínov do krvi.

Vtedy sa črevo stáva zdrojom infekcie, s čím sa pri hľadaní príčin bakteriémie nepočítalo. Translokácia baktérií a endotoxínov z čreva do krvného obehu je možná, keď je narušená bariérová funkcia črevnej sliznice v dôsledku ischémie jej stien pri peritonitíde, akútnej črevnej obštrukcii, šoku a iných faktoroch. Za týchto podmienok sa črevo stáva ako „neodvodnená hnisavá dutina“.

Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.

Hostené na http://www.allbest.ru/

Esej

Ssystémová zápalová odpoveď.Sepsa

Úvod

Pojem „sepsa“ vo význame blízkom súčasnému chápaniu prvýkrát použil Hippoktas pred viac ako dvetisíc rokmi. Tento termín pôvodne znamenal proces rozpadu tkaniva, ktorý nevyhnutne sprevádzal rozklad, choroby a smrť.

Objavy Louisa Pasteura, jedného zo zakladateľov mikrobiológie a imunológie, zohrali rozhodujúcu úlohu pri prechode od empirických skúseností k vedeckému prístupu pri štúdiu chirurgických infekcií. Odvtedy sa problém etiológie a patogenézy chirurgických infekcií a sepsy zvažuje z hľadiska vzťahu medzi makro- a mikroorganizmami.

V dielach vynikajúceho ruského patológa I.V. Davydovského bola jasne formulovaná myšlienka vedúcej úlohy reaktivity makroorganizmov v patogenéze sepsy. Bol to určite pokrokový krok, ktorý nasmeroval lekárov na racionálnu terapiu, zameranú na jednej strane na eradikáciu patogénu a na druhej strane na nápravu dysfunkcie orgánov a systémov makroorganizmu.

1. ModernéTieto predstavy o zápale

Zápal treba chápať ako univerzálnu, fylogeneticky podmienenú reakciu organizmu na poškodenie.

Zápal má adaptačný charakter, v dôsledku reakcie obranných mechanizmov organizmu na lokálne poškodenie. Klasické príznaky lokálneho zápalu - hyperémia, lokálna horúčka, opuch, bolesť - sú spojené s:

morfologické a funkčné preskupenie endoteliocytov postkapilárnych venul,

koagulácia krvi v postkapilárnych venulách,

adhézia a transendotelová migrácia leukocytov,

aktivácia komplementu,

kininogenéza,

expanzia arteriol

Degranulácia žírnych buniek.

Cytokínová sieť zaujíma osobitné miesto medzi zápalovými mediátormi.

Riadenie procesov implementácie imunitnej a zápalovej reaktivity

Hlavnými producentmi cytokínov sú T-bunky a aktivované makrofágy, ako aj v rôznej miere iné typy leukocytov, endoteliocyty postkapilárnych venul, krvné doštičky a rôzne typy stromálnych buniek. Cytokíny pôsobia predovšetkým v ohnisku zápalu a v reagujúcich lymfoidných orgánoch, pričom v konečnom dôsledku vykonávajú množstvo ochranných funkcií.

Mediátory v malom množstve sú schopné aktivovať makrofágy a krvné doštičky, stimulovať uvoľňovanie adhéznych molekúl z endotelu a produkciu rastového hormónu.

Rozvíjajúca sa reakcia akútnej fázy je riadená prozápalovými mediátormi interleukínmi IL-1, IL-6, IL-8, TNF, ako aj ich endogénnymi antagonistami, ako sú IL-4, IL-10, IL-13, rozpustný TNF receptory, nazývané protizápalové mediátory. Za normálnych podmienok sa udržiavaním rovnováhy vzťahov medzi pro- a protizápalovými mediátormi vytvárajú predpoklady pre hojenie rán, ničenie patogénnych mikroorganizmov a udržiavanie homeostázy. Systémové adaptívne zmeny pri akútnom zápale zahŕňajú:

stresová reaktivita neuroendokrinného systému,

horúčka

Uvoľňovanie neutrofilov z cievnej a kostnej drene do obehového lôžka

zvýšená leukocytopoéza v kostnej dreni,

hyperprodukcia proteínov akútnej fázy v pečeni,

rozvoj generalizovaných foriem imunitnej odpovede.

Keď regulačné systémy nedokážu udržať homeostázu, začnú dominovať deštruktívne účinky cytokínov a iných mediátorov, čo vedie k narušeniu permeability a funkcie endotelu kapilár, spúšťaniu DIC, tvorbe vzdialených ložísk systémového zápalu a rozvoju dysfunkcia orgánov. Kumulatívne účinky mediátorov tvoria syndróm systémovej zápalovej odpovede (SIR).

Ako kritériá pre systémovú zápalovú reakciu, ktorá charakterizuje odpoveď organizmu na lokálnu deštrukciu tkaniva, sa používajú: ESR, C-reaktívny proteín, systémová teplota, leukocytový index intoxikácie a ďalšie indikátory, ktoré majú rôznu citlivosť a špecifickosť.

Na Konsenzuálnej konferencii American College of Pulmonologists and Society for Critical Care Medicine, ktorá sa konala v roku 1991 v Chicagu pod vedením Rogera Bona (R. Bone), bolo navrhnuté považovať aspoň tri zo štyroch zjednotených znakov za Kritériá pre systémovú zápalovú odpoveď tela:

* srdcová frekvencia nad 90 za minútu;

* frekvencia dýchacích pohybov je viac ako 20 za 1 minútu;

* telesná teplota vyššia ako 38 °C alebo nižšia ako 36 °C;

* počet leukocytov v periférnej krvi je viac ako 12x106 alebo menej

4x106 alebo počet nezrelých foriem je viac ako 10%.

Prístup navrhnutý R. Bonom na určenie systémovej zápalovej odpovede spôsobil medzi klinickými lekármi nejednoznačné odpovede – od úplného schválenia až po kategorické odmietnutie. Roky, ktoré uplynuli od zverejnenia rozhodnutí Zmierovacej konferencie, ukázali, že napriek početným kritikám tohto prístupu ku konceptu systémového zápalu je dnes jediným všeobecne uznávaným a bežne používaným.

2. Kožušinaaniizmus a štruktúra zápalu

sepsa pasteur zápalový chirurgický

Zápal si možno predstaviť pomocou základného modelu, v ktorom možno rozlíšiť päť hlavných väzieb podieľajúcich sa na rozvoji zápalovej odpovede:

· Aktivácia systému zrážanlivosti- podľa niektorých názorov vedúci článok pri zápaloch. Pri nej sa dosiahne lokálna hemostáza a v jej procese aktivovaný Hegemanov faktor (faktor 12) sa stáva centrálnym článkom v následnom rozvoji zápalovej odpovede.

· Spojenie krvných doštičiek hemostázy- plní rovnakú biologickú funkciu ako faktory zrážanlivosti - zastavuje krvácanie. Avšak produkty uvoľňované pri aktivácii krvných doštičiek, ako je tromboxán A2, prostaglandíny, majú vďaka svojim vazoaktívnym vlastnostiam rozhodujúcu úlohu pri následnom rozvoji zápalu.

· žírne bunky aktivovaný faktorom XII a produkty aktivácie krvných doštičiek stimulujú uvoľňovanie histamínu a iných vazoaktívnych prvkov. Histamín, pôsobiaci priamo na hladké svaly, uvoľňuje tieto svaly a zabezpečuje vazodilatáciu mikrovaskulárneho riečiska, čo vedie k zvýšeniu priepustnosti cievnej steny, zvýšeniu celkového prietoku krvi cez túto zónu a zároveň k zníženiu rýchlosti prietoku krvi.

· Aktivácia kalikreínu-kinínu Systém sa stáva možným aj vďaka faktoru XII, ktorý zabezpečuje premenu prekalikreínu na kalikrenín, katalyzátor syntézy bradykinínu, ktorého pôsobenie je tiež sprevádzané vazodilatáciou a zvýšením permeability cievnej steny.

· Aktivácia komplementového systému postupuje klasickou aj alternatívnou cestou. To vedie k vytvoreniu podmienok pre lýzu bunkových štruktúr mikroorganizmov, navyše aktivované prvky komplementu majú dôležité vazoaktívne a chemoatraktantné vlastnosti.

Najdôležitejšou spoločnou vlastnosťou týchto piatich rôznych induktorov zápalovej odpovede je ich interaktivita a vzájomné zosilnenie účinku. To znamená, že keď sa ktorýkoľvek z nich objaví v zóne poškodenia, aktivujú sa všetky ostatné.

Fázy zápalu.

Prvá fáza zápalu je indukčná fáza. Biologický význam pôsobenia aktivátorov zápalu v tomto štádiu je pripraviť prechod do druhej fázy zápalu – fázy aktívnej fagocytózy. Na tento účel sa v medzibunkovom priestore lézie hromadia leukocyty, monocyty a makrofágy. Najdôležitejšiu úlohu v tomto procese zohrávajú endotelové bunky.

Pri poškodení endotelu sa aktivujú endotelové bunky a dochádza k maximálnej syntéze NO-syntetázy, čo vedie k produkcii oxidu dusnatého a maximálnej dilatácii intaktných ciev a rýchlemu pohybu leukocytov a krvných doštičiek. poškodenú oblasť.

Druhá fáza zápalu (fáza fagocytózy) začína od okamihu, keď koncentrácia chemokínov dosiahne kritickú úroveň potrebnú na vytvorenie vhodnej koncentrácie leukocytov. keď koncentrácia chemokínov (proteín, ktorý podporuje selektívnu akumuláciu leukocytov v ohnisku) dosiahne kritickú úroveň potrebnú na vytvorenie vhodnej koncentrácie leukocytov.

Podstatou tejto fázy je migrácia leukocytov do miesta poranenia, ako aj monocytov. monocyty dosiahnu miesto poranenia, kde sa diferencujú na dve odlišné subpopulácie, z ktorých jedna je určená na zabíjanie mikroorganizmov a druhá na fagocytózu nekrotického tkaniva. Tkanivové makrofágy spracovávajú antigény a dodávajú ich do T a B buniek, ktoré sa podieľajú na ničení mikroorganizmov.

Spolu s tým sa súčasne s nástupom zápalového aktu spúšťajú protizápalové mechanizmy. Zahŕňajú cytokíny s priamym protizápalovým účinkom: IL-4, IL-10 a IL-13. Existuje tiež expresia antagonistov receptora, ako je antagonista receptora IL-1. Mechanizmy ukončenia zápalovej odpovede však stále nie sú úplne pochopené. Existuje názor, že s najväčšou pravdepodobnosťou zohráva kľúčovú úlohu pri zastavení zápalovej reakcie zníženie aktivity procesov, ktoré to spôsobili.

3. Syndróm systémovej zápalovej odpovede (SIRS)

Po zavedení pojmov a konceptov navrhnutých na Konciliačnej konferencii R. Bonomom a spol. v roku 1991 do klinickej praxe sa začala nová etapa v štúdiu sepsy, jej patogenézy, princípov diagnostiky a liečby. Bol definovaný jeden súbor termínov a konceptov zameraných na klinické príznaky. Na ich základe v súčasnosti existujú celkom jednoznačné predstavy o patogenéze generalizovaných zápalových reakcií. Vedúcimi pojmami boli "zápal", "infekcia", "sepsa".

Rozvoj syndrómu systémovej zápalovej odpovede je spojený s porušením (prelomom) reštrikčnej funkcie lokálneho zápalu a vstupom prozápalových cytokínov a zápalových mediátorov do systémového obehu.

Doposiaľ sú známe pomerne početné skupiny mediátorov, ktoré pôsobia ako stimulátory zápalového procesu a protizápalovej ochrany. V tabuľke sú uvedené niektoré z nich.

Hypotéza R. Bona a kol. (1997) o zákonitostiach vývoja septického procesu, ktorý je v súčasnosti uznávaný ako vedúci, vychádza z výsledkov štúdií, ktoré potvrdzujú, že aktivácia chemoatraktantov a prozápalových cytokínov ako induktorov zápalu stimuluje uvoľňovanie kontraktorov - protizápalové cytokíny, ktorých hlavnou funkciou je zníženie závažnosti zápalovej reakcie.

Tento proces, ktorý bezprostredne nasleduje po aktivácii zápalových induktorov, sa nazýva „protizápalová kompenzačná odpoveď“, v originálnom prepise – „syndróm kompenzačnej protizápalovej odpovede (CARS)“. Protizápalová kompenzačná reakcia môže z hľadiska závažnosti nielen dosiahnuť stupeň prozápalovej reakcie, ale ho aj prekročiť.

Je známe, že pri určovaní voľne cirkulujúcich cytokínov je pravdepodobnosť chyby taká významná (bez zohľadnenia cytokínov na bunkovom povrchu-2), že toto kritérium nemožno použiť ako diagnostické kritérium.

°~ pre syndróm protizápalovej kompenzačnej reakcie.

Pri posudzovaní možností klinického priebehu septického procesu možno rozlíšiť štyri skupiny pacientov:

1. Pacienti s ťažkými poraneniami, popáleninami, hnisavými ochoreniami, ktorí nemajú klinické príznaky syndrómu systémovej zápalovej odpovede a závažnosť základnej patológie určuje priebeh ochorenia a prognózu.

2. Pacienti so sepsou alebo ťažkým ochorením (traumou), u ktorých sa rozvinie stredne závažný syndróm systémovej zápalovej odpovede, vyskytuje sa dysfunkcia jedného alebo dvoch orgánov, ktorá sa dostatočne rýchlo zotaví adekvátnou liečbou.

3. Pacienti, u ktorých sa rýchlo rozvinie ťažká forma syndrómu systémovej zápalovej odpovede, ktorým je ťažká sepsa alebo septický šok. Úmrtnosť v tejto skupine pacientov je maximálna.

4. Pacienti, u ktorých nie je zápalová odpoveď na primárne poranenie taká výrazná, ale už niekoľko dní po nástupe príznakov infekčného procesu progreduje orgánové zlyhanie (taká dynamika zápalového procesu, ktorá má podobu dvoch vrcholov , sa nazýva „dvojhrbová krivka“). Úmrtnosť v tejto skupine pacientov je tiež pomerne vysoká.

Dajú sa však takéto výrazné rozdiely vo variantoch klinického priebehu sepsy vysvetliť aktivitou prozápalových mediátorov? Odpoveď na túto otázku dáva hypotéza o patogenéze septického procesu, ktorú navrhli R. Bon et al. V súlade s tým sa rozlišuje päť fáz sepsy:

1. Lokálna reakcia na poranenie alebo infekciu. Primárne mechanické poškodenie vedie k aktivácii prozápalových mediátorov, ktoré sa vyznačujú viacerými prekrývajúcimi sa účinkami vzájomnej interakcie. Hlavným biologickým významom takejto odpovede je objektívne určiť objem lézie, jej lokálne obmedzenie a vytvoriť podmienky pre následný priaznivý výsledok. Zloženie protizápalových mediátorov zahŕňa: IL-4,10,11,13, antagonistu IL-1 receptora.

Znižujú expresiu monocytového histokompatibilného komplexu a znižujú schopnosť buniek produkovať protizápalové cytokíny.

2. Primárna systémová reakcia. Pri ťažkom stupni primárneho poškodenia sa do systémového obehu dostávajú prozápalové, neskôr protizápalové mediátory. Poruchy orgánov, ktoré sa vyskytli počas tohto obdobia v dôsledku vstupu prozápalových mediátorov do systémového obehu, sú spravidla prechodné a rýchlo sa vyrovnávajú.

3. Masívny systémový zápal. Zníženie účinnosti regulácie prozápalovej odpovede vedie k výraznej systémovej reakcii, ktorá sa klinicky prejavuje príznakmi syndrómu systémovej zápalovej odpovede. Základom týchto prejavov môžu byť nasledujúce patofyziologické zmeny:

* progresívna dysfunkcia endotelu, čo vedie k zvýšeniu mikrovaskulárnej permeability;

* stáza a agregácia krvných doštičiek, čo vedie k zablokovaniu mikrovaskulatúry, redistribúcii prietoku krvi a po ischémii k poruchám po perfúzii;

* aktivácia koagulačného systému;

* hlboká vazodilatácia, extravazácia tekutiny do medzibunkového priestoru, sprevádzaná redistribúciou prietoku krvi a rozvojom šoku. Počiatočným dôsledkom toho je orgánová dysfunkcia, ktorá sa vyvinie do zlyhania orgánu.

4. Nadmerná imunosupresia. Nadmerná aktivácia protizápalového systému nie je nezvyčajná. V domácich publikáciách je známy ako hypoergia alebo anergia. V zahraničnej literatúre sa tento stav nazýva imunoparalýza alebo „okno do imunodeficiencie“. R. Bon so spoluautormi navrhli nazvať tento stav syndrómom protizápalovej kompenzačnej reakcie, pričom do jeho významu vložili širší význam ako imunoparalýza. Prevaha protizápalových cytokínov neumožňuje rozvoj nadmerného, ​​patologického zápalu, ako aj normálneho zápalového procesu, ktorý je nevyhnutný na dokončenie procesu rany. Práve táto reakcia organizmu je príčinou dlhodobo sa nehojacich rán s veľkým počtom patologických granulácií. V tomto prípade sa zdá, že proces reparačnej regenerácie sa zastavil.

5. Imunologická disonancia. Konečné štádium zlyhania viacerých orgánov sa nazýva „fáza imunologickej disonancie“. V tomto období môže nastať ako progresívny zápal, tak aj jeho opačný stav, hlboký syndróm protizápalovej kompenzačnej reakcie. Nedostatok stabilnej rovnováhy je najcharakteristickejším znakom tejto fázy.

Podľa akad. RAS a RAMS V.S. Saveliev a člen korešpondent. RAMS A.I. Kirijenkova hypotéza uvedená vyššie, rovnováha medzi prozápalovými a protizápalovými systémami môže byť narušená v jednom z troch prípadov:

*pri infekcii, ťažkom poranení, krvácaní atď. také silné, že to stačí na masívne zovšeobecnenie procesu, syndróm systémovej zápalovej odpovede, zlyhanie viacerých orgánov;

* keď sú pacienti v dôsledku predchádzajúceho závažného ochorenia alebo úrazu už „pripravení“ na rozvoj syndrómu systémovej zápalovej odpovede a zlyhania viacerých orgánov;

* keď už existujúci (základný) stav pacienta úzko súvisí práve s patologickou hladinou cytokínov.

Podľa koncepcie akad. RAS a RAMS V.S. Saveliev a člen korešpondent. RAMS A.I. Kirienko, patogenéza klinické prejavy závisí od pomeru kaskády prozápalových (pre systémovú zápalovú odpoveď) a protizápalových mediátorov (pre protizápalovú kompenzačnú odpoveď). Formou klinického prejavu tejto multifaktoriálnej interakcie je závažnosť multiorgánového zlyhania, stanovená na základe jednej z medzinárodne dohodnutých škál (APACHE, SOFA a pod.). V súlade s tým sa rozlišujú tri stupne závažnosti sepsy: sepsa, ťažká sepsa, septický šok.

Diagnostika

Podľa rozhodnutí Zmierovacej konferencie sa závažnosť systémových porušení určuje na základe nasledujúcich nastavení.

Diagnóza "sepsa" sa navrhuje stanoviť v prítomnosti dvoch alebo viacerých symptómov systémovej zápalovej reakcie s dokázaným infekčným procesom (sem patrí aj overená bakteriémia).

Diagnóza "ťažkej sepsy" sa navrhuje stanoviť v prítomnosti orgánového zlyhania u pacienta so sepsou.

Diagnóza zlyhania orgánov sa robí na základe dohodnutých kritérií, ktoré tvorili základ škály SOFA (hodnotenie zlyhania orientovaného na sepsu).

Liečba

Rozhodujúci posun v metodológii liečby nastal po prijatí dohodnutých definícií sepsy, ťažkej sepsy a septického šoku.

To umožnilo rôznym výskumníkom hovoriť rovnakým jazykom pomocou rovnakých pojmov a výrazov. Druhým najdôležitejším faktorom bolo zavedenie princípov medicíny založenej na dôkazoch do klinickej praxe. Tieto dve okolnosti viedli k vypracovaniu odporúčaní na liečbu sepsy založených na dôkazoch, publikovaných v roku 2003 a nazvaných „Barcelonská deklarácia“. Oznámila vytvorenie medzinárodného programu známeho ako „Hnutie za účinnú liečbu sepsa“ (Kampaň o prežití sepsy).

Opatrenia primárnej intenzívnej starostlivosti. Zamerané na dosiahnutie nasledujúcich hodnôt parametrov počas prvých 6 hodín intenzívnej starostlivosti (činnosti začínajú ihneď po diagnostikovaní):

* CVP 8-12 mm Hg. čl.;

* Priemerný TK >65 mmHg čl.;

* množstvo vylúčeného moču > 0,5 mlDkghh);

* sýtosť zmiešaná žilovej krvi >70%.

Ak sa transfúziou rôznych infúznych médií nepodarí dosiahnuť zvýšenie CVP a úroveň saturácie zmiešanej venóznej krvi na uvedené hodnoty, potom sa odporúča:

* transfúzia erytromasy na dosiahnutie hladiny hematokritu 30 %;

* infúzia dobutamínu v dávke 20 mcg/kg za minútu.

Uskutočnenie stanoveného komplexu opatrení umožňuje znížiť úmrtnosť zo 49,2 na 33,3 %.

Antibiotická terapia

* Všetky vzorky na mikrobiologické štúdie sa odoberajú ihneď po prijatí pacienta, pred začiatkom antibiotickej liečby.

*Liečba antibiotikami široký rozsah akcie začnú počas prvej hodiny po diagnostikovaní.

*V závislosti od dosiahnutých výsledkov mikrobiologický výskum po 48-72 hodinách použitého režimu antibakteriálne lieky prehodnotiť, aby sa vybrala užšia a cielenejšia terapia.

Kontrola zdroja infekčného procesu. Každý pacient s príznakmi závažnej sepsy by mal byť starostlivo vyšetrený, aby sa identifikoval zdroj infekčného procesu a mali by sa vykonať vhodné opatrenia na kontrolu zdroja, ktoré zahŕňajú tri skupiny chirurgických zákrokov:

1. Drenáž dutiny abscesu. Absces sa tvorí ako výsledok spustenia zápalovej kaskády a tvorby fibrínovej kapsuly obklopujúcej tekutý substrát pozostávajúci z nekrotického tkaniva, polymorfonukleárnych leukocytov a mikroorganizmov, ktoré sú lekárom dobre známe ako hnis.

Odvodnenie abscesu je povinný postup.

2. Sekundárne debridement(nekrektómia). Odstránenie zapojeného nekrotického tkaniva infekčný proces, je jednou z hlavných výziev pri dosahovaní kontroly zdroja.

3. Odstránenie cudzie telesá podpora (iniciovanie) infekčného procesu.

K hlavným smerom liečby ťažkej sepsy a septického šoku, prijaté dôkazová základňa a odráža sa v dokumentoch „Hnutia za účinnú liečbu sepsy“ zahŕňajú:

Algoritmus infúzna terapia;

Použitie vazopresorov;

Algoritmus inotropnej terapie;

Použitie nízkych dávok steroidov;

Použitie rekombinantného aktivovaného proteínu C;

Algoritmus transfúznej terapie;

Algoritmus mechanickej ventilácie pri syndróme akútne zranenie pľúca / dýchanie - syndróm tiesne dospelých (ADS / ARDS);

Protokol pre sedáciu a analgéziu u pacientov s ťažkou sepsou;

Protokol kontroly glykémie;

Protokol na liečbu akútneho zlyhania obličiek;

Bikarbonátový protokol;

Prevencia hlbokej žilovej trombózy;

Prevencia stresových vredov.

Záver

Zápal je nevyhnutnou súčasťou reparačnej regenerácie, bez ktorej je proces hojenia nemožný. Podľa všetkých kánonov modernej interpretácie sepsy sa však musí považovať za patologický proces, s ktorým treba bojovať. Tomuto konfliktu dobre rozumejú všetci poprední odborníci na sepsu, preto sa v roku 2001 pokúsil vyvinúť nový prístup k sepse, v podstate pokračujúci a rozvíjajúci teóriu R. Bohna. Tento prístup sa nazýva koncept PIRO (PIRO – predisposition theory response result). Písmeno P znamená predispozíciu ( genetické faktory, predchádzajúci chronické choroby atď.), I - infekcia (typ mikroorganizmov, lokalizácia procesu atď.), P - výsledok (výsledok procesu) a O - reakcia (povaha odpovede rôzne systémy telo kvôli infekcii). Takáto interpretácia sa javí ako veľmi sľubná, avšak komplexnosť, heterogenita procesu a extrémna šírka klinických prejavov zatiaľ neumožňujú zjednotiť a formalizovať tieto znaky. Pochopenie obmedzení interpretácie, ktorú navrhol R. Bon, sa široko používa na základe dvoch myšlienok.

Po prvé, niet pochýb o tom, že ťažká sepsa je výsledkom interakcie mikroorganizmov a makroorganizmu, ktorá mala za následok narušenie funkcií jedného alebo viacerých vedúcich systémov na podporu života, čo uznávajú všetci vedci, ktorí sa zaoberajú týmto problémom.

Po druhé, jednoduchosť a pohodlnosť prístupu používaného pri diagnostike ťažkej sepsy (kritériá pre systémovú zápalovú odpoveď, infekčný proces, kritériá na diagnostiku orgánových porúch) umožňujú vyčleniť viac-menej homogénne skupiny pacientov. Použitie tohto prístupu dnes umožnilo zbaviť sa tak nejednoznačne definovaných pojmov ako "septikémia", "septikopyémia", "chroniosepsa", "refraktérny septický šok".

Hostené na Allbest.ru

...

Podobné dokumenty

Najbežnejší pôvodcovia sepsy. Etiologická štruktúra nozokomiálnych infekcií krvi. Patofyziologické zmeny v sepse a súvisiace farmakokinetické účinky. Klinický obraz, príznaky, priebeh a komplikácie ochorenia.

prezentácia, pridané 16.10.2014


Mechanizmus vývoja a mikropatogénov sepsy - ťažké patologický stav, ktorý sa vyznačuje rovnakým typom reakcie tela a klinickým obrazom. Základné princípy liečby sepsy. ošetrovateľskej starostlivosti so sepsou. Vlastnosti diagnostiky.

abstrakt, pridaný 25.03.2017


Systémová zápalová odpoveď a sepsa u pacientov s ťažkou mechanickou traumou. Systém funkčného počítačového monitorovania v nekomplikovanom priebehu raného pošokového obdobia. Intenzívna terapia a posúdenie stavu pred operáciou.

abstrakt, pridaný 09.03.2009


Oboznámenie sa s kritériami diagnostiky sepsy. Stanovenie pôvodcov sepsy: baktérie, huby, prvoky. Klinické charakteristiky septického šoku. Výskum a analýza vlastností infúznej terapie. Štúdium patogenézy septického šoku.

prezentácia, pridané 12.11.2017


Diagnostické kritériá a príznaky sepsy, štádiá jej vývoja a postup na jej stanovenie presná diagnóza. Kritériá orgánovej dysfunkcie pri ťažkej sepse a jej klasifikácia. Liečebné a chirurgický zákrok sepsa, prevencia komplikácií.

abstrakt, pridaný 29.10.2009


Úmrtnosť pri pôrodnícko-gynekologickej sepse. Pojmy sepsa a jej klasifikácia. Fázy toku hnisavá infekcia. Pôvodcovia septických stavov. Vnútorný mechanizmus zrážania krvi aktiváciou Hagemanovho faktora a kolagénových štruktúr.

abstrakt, pridaný 25.12.2012


Hnisavá mediastinitída ako komplikácia infekčného zápalové procesy maxilofaciálnej oblasti, jeho dôvody, klinický obraz, príznaky. Otvorenie hnisavého ohniska - mediastinotómia. Tromboflebitída tvárových žíl. Odontogénna sepsa: diagnostika a liečba.

prezentácia, pridané 25.05.2012


Charakteristika troch období otogénnej sepsy: konzervatívno-terapeutické, chirurgické, profylaktické. Etiológia, patogenéza, klinický obraz, príznaky sepsy. Diagnostika a liečba sepsy u pacienta s chronickým hnisavým zápalom stredného ucha.

ročníková práca, pridaná 21.10.2014


Klasifikácia generalizovaných zápalových procesov. Nevyhnutné podmienky odber krvi na sterilitu a stanovenie bakteriémie. Nový marker sepsy. Sanitácia ohniska infekcie. Klinika, diagnostika, liečebný režim. Obnovenie perfúzie tkaniva.

prednáška, pridané 10.09.2014


Kauzálne faktory zápalové ochorenia parodont, ich rozdelenie na primárne a sekundárne. Pojem patogenéza parodontitídy. Vývoj periodontálnej lézie z klinicky zdravého ďasna do 2-4 dní po nahromadení plaku. Hlavné typy ochrany.