Klinika a vedenie pôrodu s anomáliami kontraktilnej aktivity maternice. Diskoordinácia pracovnej činnosti

Moderná medicína nahromadila veľké množstvo faktického materiálu v oblasti porušovania kontraktilnej aktivity maternice. Existujú 2 varianty tejto patológie:

1. primárna slabosť pracovnej aktivity - nedostatočné otvorenie krčka maternice v prítomnosti kontraktilnej aktivity;
2. sekundárna slabosť pôrodnej aktivity - je spojená s ukončením kontrakcií bezprostredne v čase pôrodu a nastáva po normálnej kontrakčnej činnosti maternice.

V niektorých prípadoch sa rozlišujú aj iné typy porušenia kontraktilnej aktivity: atónia ( úplná absencia Samostatne sa rozlišuje aj kontraktilná aktivita svalov maternice), nepravidelná kontraktilná aktivita, hypotonická dysfunkcia maternice, prítomnosť nepravidelnej kontraktilnej aktivity, rýchla pôrodná aktivita a kontrakčný krúžok - dystokia.
Hypertenzná dysfunkcia kontrakcií maternice je samostatným typom porušenia pracovnej aktivity, má niekoľko variantov priebehu - od kontrakcie svalov maternice vo forme presýpacích hodín až po konvulzívne kontrakcie. V niektorých prípadoch dochádza k nešpecifikovaným zmenám v pracovnej aktivite maternice, čím sa oneskoruje proces pôrodu vo všeobecnosti alebo len v jednom z jeho období.
Porušenie kontraktilnej aktivity maternice sa vyvíja v dôsledku rôznych druhov porúch orgánov reprodukčný systém a iné telesné systémy, ktoré ovplyvňujú normálne procesy príprava na pôrod. V tomto prípade môžu byť príčiny tejto patológie spojené s materským organizmom a vývojom plodu.
Dôvody z tela matky sú nasledovné:

1. poruchy v nervovom systéme: zníženie funkčnej aktivity mozgových centier na reguláciu procesov prípravy tela matky na pôrod;
2. choroby orgánov, ktoré priamo nesúvisia s reprodukčným (genitálnym) systémom ženy (pečeň, obličky, kardiovaskulárny systém atď.);
3. ochorenia neuroendokrinných orgánov - nadobličky, štítna žľaza, hypotalamus atď.;
4. štrukturálne zmeny v svalovej vrstve maternice (spôsobujú problematický priebeh pôrodu). Takéto zmeny sú spôsobené operáciami na maternici, potratmi, prítomnosťou myómov a vrodené anomálie vývoj maternice a príloh;
5. nadmerné napínanie svalovej vrstvy maternice v prípade viacpočetného tehotenstva, veľkého plodu alebo veľkého množstva plodovej vody;
6. vnútorné prekážky – anatomicky úzka panva, priečne umiestnenie plodu, nesprávne vloženie hlavičky plodu, ako aj vonkajšie prekážky – nádory v panve;
7. geneticky podmienené vyčerpanie bielkovín svalov maternice, v dôsledku čoho svalovému tkanivu chýbajú kontraktilné proteíny, takže adekvátna kontraktilná aktivita maternice je nemožná.

Na strane plodu sú najčastejšími príčinami rozvoja narušenia kontraktilnej aktivity maternice počas pôrodu:

1. malformácie nervového a endokrinného systému plodu;
2. nedostatočný rozvoj kortikálnych štruktúr nadobličiek plodu;
3. anomálie v umiestnení placenty;
4. nedostatočný rozvoj placentárnych štruktúr alebo prezretá placenta;
5. porušenie uteroplacentárneho a placentárneho-fetálneho prietoku krvi.

Na rozvoj porušení prenatálneho obdobia a pôrodného aktu má vplyv aj nedostatočná pripravenosť organizmu matky a plodu na pôrodný akt, čo možno fyziologicky vysvetliť veľkým množstvom vnútorných aj vonkajších faktorov: nadmerné užívanie lieky stimulujúce pôrod alebo lieky proti kŕčom, použitie narkotických analgetík. Jeho príjem teda poskytuje určitú inhibíciu pracovnej aktivity svalov maternice, čo je potrebné v prípade únavy pacienta a ak úplné zverejnenie krčka maternice. Kým je liek účinný, je zabezpečená obnova sily tela, po ktorej sa kontraktilná aktivita obnoví s náležitou silou.
Tvorenie normálny prietok prenatálne obdobie a ďalší pôrod je determinovaný dodržiavaním početných aktivít počas tehotenstva. V prvom rade potrebujete dobrú výživu. Je dôležité, aby ženské telo počas tehotenstva dostávalo potrebné množstvo bielkovín, tukov, sacharidov, vitamínov, stopových prvkov a aminokyselín (arachidonová, linolová). Práve tieto aminokyseliny sa podieľajú na syntéze prostaglandínov - hlavných biologických látok zapojených do kontraktilnej aktivity svalov maternice. Neesenciálne aminokyseliny sa v tele syntetizujú z prichádzajúcich živín. Esenciálne aminokyseliny musia byť dodávané v strave požadované množstvo pre matku a plod, keďže sa v tele nesyntetizujú. V mnohých ohľadoch je zmena chuťových preferencií počas tehotenstva spôsobená nedostatkom určitých aminokyselín, vitamínov a stopových prvkov. No nie vždy dobrá výživa a príjem potrebných živín, vitamínov a minerálov do organizmu matky pokryje rastúce potreby organizmu tehotnej ženy. Často sa práve počas tehotenstva zistí zlyhanie niektorých orgánov a systémov tela. V dôsledku porúch vo fungovaní orgánov a systémov je nedostatok určitých štrukturálnych bielkovín, tukov, aminokyselín. Preto aj na pozadí primeraného príjmu všetkých látok dochádza k porušeniam v prenatálnom období a pôrode.
Každý z týchto dôvodov môže viesť k zlyhaniu systému "matka - placenta - plod". Ďalej sa priamo spúšťajú tie mechanizmy, ktoré spôsobujú narušenie kontraktilnej aktivity svalov maternice. Hladina telesných hormónov teda ovplyvňuje primeranú kontraktilnú činnosť maternice: nedostatok estrogénu vedie k pomalému procesu prípravy pôrodných ciest na pôrod. Estrogény v krvnom obehu tehotnej ženy neustále cirkulujú, no v istom momente by ich hladina mala výrazne stúpnuť, práve to zabezpečuje dozrievanie. konštrukčné prvky krčka maternice a svalová vrstva maternice k pretiahnutiu a kontrakcii pri pôrode. Nepravidelné uvoľňovanie hormónu oxytocínu nemá menší vplyv na kontraktilnú aktivitu svalov maternice. Ale nadmerná syntéza prostaglandínov (derivátov nenasýtených mastných kyselín) spôsobuje nadmernú kontraktilnú aktivitu myometria maternice a spravidla vedie buď k rýchlemu pôrodu, alebo spôsobuje nekoordinovanú pôrodnú aktivitu.
Pri tvorbe pracovnej aktivity zaujíma osobitné miesto tvorba a práca α- a β-adrenergných receptorov, ktorých funkciou je koordinovať procesy kontrakcie a relaxácie maternice.
Diskoordinácia pracovnej činnosti je vo väčšine prípadov spojená s nedostatočnéα- a β-adrenergných receptorov alebo neschopnosť adekvátne vnímať impulzy z centrálneho nervového systému a jeho periférnych častí ako v prenatálnom období, tak aj počas pôrodu.
Osobitná pozornosť by sa mala venovať účasti autonómneho nervového systému na príprave na pôrod a pôrode, pretože vďaka tomu je možné koordinovať celý komplex mechanizmov, ktoré zabezpečujú normálnu kontraktilnú aktivitu maternice.
Niekedy, dokonca aj pri normálnej prevádzke všetkých mechanizmov, sa pozorujú porušenia kontraktilnej aktivity maternice, čo je spojené s problémami v štruktúre svalovej membrány maternice - spomalenie biochemické reakcie vo svale, udržiavanie energetickej zložky na správnej úrovni. Pomerne často býva príčinou problémov pri pôrode zmena miesta bezprostredného "vodiča" rytmu kontrakčnej činnosti maternice, ktorá sa z tubálneho uhla, kde sa bežne nachádza, posúva do stredu, do oblasť tela alebo dokonca do dolného segmentu maternice.
Kombinácia alebo prevaha niektorých rušivých faktorov mení celý proces normálneho fyziologického priebehu kontrakčnej činnosti maternice, oslabuje silu a účinnosť kontrakcií v prenatálnom období a pôrode.
Najčastejšie je pracovná aktivita na pozadí kombinovaných porúch charakterizovaná slabou kontrakciou svalov maternice a neúplným otvorením pôrodných ciest pre priechod plodu.
Patologický proces slabosti pracovnej aktivity je však do značnej miery odôvodnený znížením tónu autonómneho nervového systému a svalovej vrstvy maternice.

Primárna slabosť pracovnej aktivity

S rozvojom primárnej slabosti pôrodnej aktivity hrá dôležitú úlohu pôvodne nízky tonus svalov maternice, čo vedie k slabým a zriedkavým kontrakciám a malému otvoreniu maternice. Odhad funkčná činnosť pôrodná aktivita môže byť založená na frekvencii kontrakcií a ich intenzite. Primárny generická slabosť charakterizované frekvenciou kontrakcií 1-2 za 10 minút. V tomto prípade je trvanie kontrakcie 15-20 sekúnd a intenzita kontrakcií nepresahuje 20-25 mm Hg. čl. Taktiež dochádza k predĺženiu relaxačnej periódy medzi kontrakciami v priemere 1,4-2 krát v porovnaní s normálne fyziologicky prebiehajúcim pôrodom.
Hodnotenie intenzity kontrakcií maternice, trvania a frekvencie kontrakcií sa vykonáva pomocou špeciálneho prístroja, ktorý funguje na princípe merania elektrokardiogramu. Výsledkom je, že kontraktilná aktivita maternice je zaznamenaná ako krivka na papieri. Ďalej lekár zhodnotí charakter tejto krivky, kontraktilnú aktivitu maternice a stav plodu, keďže súčasne sa na papieri druhej krivky zaznamenáva srdcová frekvencia plodu.
Dôvody slabosti pracovnej aktivity sú početné, ale priebeh všetkých procesov v myometriu (svalová vrstva maternice) je typický. Ide najmä o pomalé procesy štrukturálnych zmien na krčku maternice (skrátenie, vyhladenie, otvorenie cervikálneho kanála) v latentnej fáze. Keďže pôrodné cesty nie sú pripravené na prechod plodu, dochádza k dlhému zotrvaniu prezentujúcej časti plodu pritlačenej na vchod do malej panvy, čo často vedie k patológiám plodu (hematóm, poruchy neuroreflexného aparátu ).
Pri primeranej kontraktilnej aktivite maternice je zaznamenané vysoký krvný tlak vnútri fetálneho močového mechúra, takže fetálny mechúr je napätý a prispieva k otvoreniu pôrodných ciest. Na druhej strane, so slabosťou pracovnej aktivity je fetálny močový mechúr pomalý, slabo naliaty do kontrakcie a neprispieva k odhaleniu, ale iba zasahuje. Preto sa uchyľujú k predčasnému otvoreniu močového mechúra, aby urýchlili priebeh pôrodného aktu. Na tomto pozadí je narušený proces synchrónneho a správneho otvárania osi maternice a posúvania hlavičky pôrodnými cestami, čo nie je vždy možné obnoviť bez komplikácií pre matku a plod.
Okrem evidencie pracovnej činnosti prístrojom hodnotenie stavu pracovnej činnosti vykonáva pôrodník po vaginálne vyšetrenieženy. Lekár počíta frekvenciu kontrakcií a hodnotí otvorenie os maternice. V dôsledku dlhotrvajúcej slabosti pôrodnej aktivity vznikajú ťažkosti tak pri prechode plodu pôrodnými cestami, ako aj v popôrodnom období. To vo väčšine prípadov spôsobuje krvácanie.
Pôrodný akt sa v tomto prípade výrazne predlžuje a následná únava rodiacej ženy môže zabrániť samovoľnému ukončeniu pôrodu. Významné trvanie aktu pôrodu je nebezpečné pri predčasnom odtoku plodovej vody, pretože táto situácia zvyšuje riziko vzostupnej infekcie v dutine maternice a infekcie plodu. Spolu s tým sa zvyšuje pravdepodobnosť zlyhania dýchania a vnútromaternicovej smrti plodu.

Nepriaznivým momentom je predĺžená nehybnosť hlavičky plodu v jednej rovine ako pre plod, tak aj pre telo matky.
Pri zistení porušenia kontraktilnej aktivity maternice je potrebné vziať do úvahy možný dopad iná patológia - menejcennosť svalovej vrstvy maternice, spojená s insolventnosťou jazvy na maternici, po otvorení jej dutiny, odstránením nádorov na svalovine maternice, predchádzajúcim cisárskym rezom. Nesúlad medzi veľkosťou hlavičky plodu a panvy rodiacej ženy (anatomicky úzka panva) vedie aj k narušeniu kontrakčnej činnosti maternice, zlá kondícia plod v dôsledku porúch uteroplacentárneho a fetálno-placentárneho prekrvenia, syndróm poruchy dýchania dieťa, nedostatok kyslíka, malformácie plodu, intrauterinná rastová retardácia.

Sekundárna slabosť pracovnej aktivity

Pre sekundárnu slabosť pôrodnej činnosti je charakteristický postupný vývoj, pričom začiatok pôrodného aktu je charakterizovaný úplne normálnou frekvenciou kontrakcií a primeraným otvorením os maternice. Z nejakého dôvodu pôrodná aktivita od určitého bodu slabne, frekvencia kontrakcií klesá až do postupného úplného zastavenia. Súčasne sa tón a excitabilita svalov maternice znižuje aj na vonkajšie podnety a lieky.
V prípade, že sa slabosť pôrodnej aktivity vyvíja až do úplného otvorenia maternicového hltana, na pozadí zníženej kontraktilnej aktivity maternice sa otvorenie maternicového hltana spomalí a dosiahne 5-6 cm. časť plodu sa nepohne ďalej po pôrodných cestách, zastaví sa v jednej z dutín malej panvy.
Sekundárna slabosť kontraktilnej aktivity maternice sa v podstate vyvíja na konci obdobia odhalenia alebo už v období narodenia plodu.
Rovnako ako primárna slabosť pôrodu, sekundárna slabosť sa vyvíja v dôsledku mnohých porúch v reprodukčnom systéme a iných orgánoch a systémoch tela. Sekundárna slabosť pôrodnej činnosti je často dôsledkom vyčerpania kompenzačných schopností rodiacej ženy, ktorá sa do určitého bodu vyrovnávala so zvyšujúcou sa záťažou.
V mnohých prípadoch je sekundárna slabosť pracovnej aktivity spojená s únavou rodiacej ženy po psycho-emocionálnej záťaži (bezsenná noc, stresové situácie, negatívne emócie), dni vykládky. Ale po správnom odpočinku (drogovom spánku) slabosť pracovnej aktivity zmizne a pôrodný akt končí samostatným narodením plodu.

Mechanické prekážky počas pôrodu môžu byť:

1. k dispozícii cikatrické zmeny krčka maternice po kauterizácii erózie krčka maternice, odstránenie cervikálnych cýst;
2. anatomické zúženie v samostatných rovinách kostná panvaženy;
3. klinicky úzka panva - nesúlad medzi veľkosťou panvy a veľkosťou plodu;
4. nesprávny vstup hlavičky plodu do pôrodných ciest, ktorý bráni voľnému prechodu plodu a ľahkému pôrodu.

Je potrebné poznamenať ešte jeden dôvod pre rozvoj sekundárnej slabosti pracovnej aktivity - neprimerané užívanie určitých liekov v prenatálnom období a počas pôrodu. V prvom rade sa to týka nadmerné používanie antispazmické a analgetické lieky vrátane narkotických analgetík.
Ďalšou príčinou porušenia pracovnej aktivity môže byť slabosť brušných svalov, čo vedie k neúčinnosti vykonaných pokusov.
Pre príznaky priebehu sekundárnej slabosti pôrodnej aktivity svalov maternice je charakteristické výrazné predĺženie aktívnej fázy pôrodu alebo obdobia pôrodu plodu. V tomto prípade, aj keď je krčok maternice úplne rozšírený, hlavička plodu neklesá k panvovému dnu. Existujú neúspešné pokusy, ktoré nemajú náležitý vplyv na priebeh pôrodu. V dôsledku toho sa rodiaca žena rýchlo unaví, objaví sa fyzické a psycho-emocionálne vyčerpanie, slabosť, bolesti v celom tele, apatia a stavy úzkosti a nepokoja.
Predčasné pokusy sa vyskytujú reflexne v reakcii na porušenie krčka maternice v oblasti kontaktu hlavy plodu so zadnou stenou pubického kĺbu. Takáto reakcia maternice sa pozoruje veľmi zreteľne pri klinovitom vložení hlavičky plodu so všeobecne rovnomerne zúženou panvou maternice.
Neexistuje jednotný prístup k liečbe primárnej a sekundárnej slabosti pracovnej aktivity. Základom účinnosti všetkých terapeutických opatrení je individuálny prístup v každom prípade. Vo veľkej miere je výber metódy odôvodnený dôvodom spôsobuje rozvoj slabosť pracovnej aktivity. Posúdenie súladu medzi veľkosťou panvy ženy a odhadovanou veľkosťou plodu sa vykonáva pri rozhodovaní o tom, či je možné ďalej stimulovať pracovnú aktivitu maternice. Toto hodnotenie veľmi dôležité, pretože takýto nesúlad povedie k výraznému oneskoreniu pôrodu prirodzene a rozvoj rôzne komplikácie- prasknutie maternice, ochabnutie svalstva maternice, trauma alebo smrť plodu.
Rovnako dôležité je posúdenie vnútromaternicového stavu plodu a jeho kompenzačných schopností. Táto štúdia sa vykonáva hodnotením srdcovej frekvencie plodu (normálne je srdcová frekvencia plodu 140 – 160 úderov/min), vykonávaním ultrazvukového vyšetrenia plodu na určenie prepletenej pupočnej šnúry, povahy plodovej vody a prívod krvi do orgánov. Pomalá a nadmerne silná srdcová aktivita plodu naznačuje zvyšujúcu sa hypoxiu plodu, nedostatok kyslíka, život ohrozujúce plod.
Pri nepriaznivých výsledkoch sa uprednostňuje operačný pôrod cisárskym rezom. V tomto prípade lekár preberá veľkú zodpovednosť za správnosť vykonanej voľby.
Kombinácia slabosti pôrodnej aktivity s prenatálnym výtokom plodovej vody vytvára ďalšie ťažkosti pre proces pôrodu a vyžaduje opatrnejší prístup k liečbe, pretože bezvodý interval 8 hodín alebo viac je nebezpečný pre infekciu. Maximálny možný bezvodý interval do pôrodu (najmä operačného) by nemal presiahnuť 10-12 hodín. V prípade, keď sa stane príčinou slabosti pracovnej aktivity funkčná menejcennosť fetálny močový mechúr, otvára sa umelo, pomáha aj odstraňovať polyhydramnion.

V niektorých prípadoch sa na spustenie kontraktilnej aktivity maternice vykoná predbežné umelé pretrhnutie močového mechúra plodu, príprava pôrodných ciest zavedením biologicky aktívnych látok a hormónov. Spolu s tým sa používajú lieky na udržanie energetického potenciálu tela, zlepšenie uteroplacentárneho, fetálno-placentárneho prekrvenia a zabránenie kyslíkového hladovania plodu.

Diskoordinovaná pracovná činnosť

Pre diskoordináciu pracovnej aktivity je charakteristický výskyt nadmerne silnej pracovnej aktivity spolu s obdobiami slabej pracovnej aktivity. Zároveň sú varianty diskoordinácie spojené so stupňom nerovnováhy nervového systému. Biochemické poruchy, pri ktorých telo nemôže udržiavať metabolické procesy na správnej úrovni, a energetické vyčerpanie kontraktilnej aktivity maternice vedie k rozvoju dyskoordinácie pracovnej aktivity.
Podľa výskumu sú všetky procesy vyskytujúce sa v maternici regulované autonómnym nervovým systémom a mozgovou kôrou. Porušenie alebo úplná absencia vegetatívneho vplyvu povedie k závažným poruchám a narušeniu koordinácie pracovnej činnosti. Je to spôsobené vzťahom nervového systému s humorálnou reguláciou a hormonálnou saturáciou tkaniva.

Diskoordinácia pracovnej činnosti môže viesť k:

1. patologické zmeny vo svaloch tela a krčka maternice: malformácie maternice (dvojrohé, sedlové atď.), zápalové a jazvovité zmeny na krčku maternice po potrate, diagnostická kyretáž;
2. mechanická obštrukcia pri pôrode: úzka panva, nesprávna poloha plod, nadmerná hustota vodných membrán;
3. nadmerná distenzia maternice, nedostatočný uteroplacentárny prietok krvi, rôzne choroby kardiovaskulárny systém, štítna žľaza, pečeň, obličky, cukrovka puerperas atď.;
4. nesprávna pomoc žene pri pôrode, vymenovanie indukcie pôrodu alebo stimulácie pôrodu so silným hormonálne lieky, nedostatočná alebo nadmerne výrazná úľava od bolesti pri pôrode a pod.

Diskoordinovaná pracovná aktivita je charakterizovaná porušením všetkých charakteristík kontraktilnej aktivity maternice, predčasným prasknutím plodovej vody s nedostatočným otvorením krčka maternice. Na pozadí výrazného napätia svalov maternice je zaznamenaná slabosť vnútornej a vonkajšej strany maternice. charakteristický nesprávny rytmus pôrodná aktivita, obdobia kontrakcie a relaxácie maternice sú buď dlhé, alebo naopak krátke. Pri podobnom priebehu pôrodnej aktivity sa objavujú výrazné bolesti nielen v oblasti krížovej kosti a krížov, ale aj v hypochondriu, vonkajší povrch bokov, nadmerná únava rodiacej ženy, starosť ženy o svoj život a o život plodu. Pomerne často sa vyskytujú ťažkosti s močením.
Pri nekoordinovanej pôrodnej činnosti sa výrazne oneskorujú procesy skracovania vyhladzovania a otvárania krčka maternice, predlžujú sa obe fázy pôrodného aktu. Posun plodu sa zastaví a prezentujúca časť je dlho v rovnakej polohe v každej rovine malej panvy, doba pôrodu plodu sa rádovo predĺži. Dlhý pobyt hlavy v rovine výstupu z malej panvy vedie k tvorbe hematómov a traume plodu. V tomto prípade sa často mení prezentácia plodu, dochádza k spätnému pohľadu alebo predĺženiu hlavy a narušená artikulácia plodu. Zvýšené napätie v svaloch maternice často vedie k prolapsu pupočnej šnúry, nohy alebo rukoväte, predĺženiu chrbtice plodu.
V závislosti od závažnosti určitých symptómov sa rozlišujú tri stupne závažnosti priebehu nekoordinovanej pracovnej aktivity.
I stupeň závažnosti je charakterizovaný stredne bolestivými kontrakciami, trvanie relaxačného obdobia je mierne znížené, v štrukturálnych zmenách na krčku maternice sú heterogénne oblasti zmäkčenia.
II stupeň závažnosti je charakterizovaný pomerne výrazným bolestivým syndrómom, diskoordinácia sa vyvíja od samého začiatku pôrodu. Dochádza k zvýšenému napätiu svalovej vrstvy maternice.
III stupeň závažnosti - závažný priebeh, narušenie koordinácie pracovnej činnosti v tomto prípade je charakterizované rozsiahlym a dlhotrvajúcim kŕčom svalov tela a krčka maternice, odhalenie sa zastaví v najskorších štádiách. Na pozadí takejto výraznej diskoordinácie kontraktilnej aktivity maternice dochádza k spomaleniu a pozastaveniu pôrodnej aktivity. L
Berúc do úvahy možné porušenia a komplikácie, zvyšuje sa riziko poranenia pôrodných ciest, výskyt skorých a neproduktívnych pokusov, čo vedie k rozvoju edému vagíny a krčka maternice a poškodeniu edematózneho tkaniva. Vodné membrány nie sú oddelené od spodných stien maternice a sú tesne pritlačené k hlave plodu a nižšiemu močovému mechúru plodu v dôsledku nízkeho tlaku plodová voda neplní správne svoju úlohu pri pôrode. Ide o nebezpečné predčasné odlúčenie placenty.
Charakteristickou komplikáciou dyskoordinácie pracovnej činnosti je porušenie krvného a lymfatického obehu v oblasti vnútorného hltana. Okraje krčka maternice sú husté, hrubšie na dotyk, znecitlivené pri palpácii, nie sú prístupné mechanickému naťahovaniu. Zároveň je hlavnou úlohou pôrodníka túto komplikáciu nielen včas rozpoznať, ale aj odlíšiť od iných možných patológií.
Komplikáciou poruchy koordinácie pôrodnej činnosti maternice je aj vznik rôznych autonómnych porúch (nevoľnosť, vracanie), nadmerné búšenie srdca alebo spomalenie srdcovej frekvencie, zvýšenie alebo zníženie krvného tlaku, bledosť alebo výrazné naplnenie cievy tváre s krvou, zvýšenie telesnej teploty až na 38 ° C, zimnica, slabosť.
Nie je možné vylúčiť zvýšené riziko vzniku takých závažných komplikácií, ako je ruptúra ​​maternice, masívne a závažné krvácanie v poporodnom a skorom popôrodnom období, rozvoj syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie atď., Pri nekoordinovanej práci.
V prípade nekoordinovanej pracovnej činnosti sa najprv rieši otázka spôsobu doručenia: pokračovať samostatný pôrod alebo sa uchýlite k cisárskemu rezu. Na tento účel sa starostlivo analyzujú všetky ukazovatele veľkosti panvy a plodu, hodnotí sa stav rodiacej ženy, plod, čas priebehu pôrodu a prítomnosť sprievodné ochorenia orgánov a systémov, ktoré môžu skomplikovať priebeh pôrodu. K tomuto druhu prognostiky nepriaznivé faktory týkať sa:

1. neskorý a mladý vek matky;
2. prítomnosť problémov v predchádzajúcich pôrodoch;
3. neplodnosť a predtým stanovená gynekologická patológia;
4. vývoj diskoordinácie kontrakcií na samom začiatku pôrodu;
5. preeklampsia v druhej polovici tehotenstva;
6. klinicky úzka panva;
7. oneskorené tehotenstvo;
8. predčasné vypúšťanie plodovej vody;
9. chronický hladovanie kyslíkom plod a diagnostikované malformácie jeho vývoja.

Pri všetkých týchto faktoroch je vhodné zvoliť spôsob operatívneho pôrodu – cisársky rez.
V iných prípadoch je možné použiť liekovú terapiu bez použitia liekov stimulujúcich prácu (oxytopín alebo prostaglandíny).
Liečba poruchy koordinácie pôrodu zahŕňa predovšetkým použitie liekov proti bolesti a spazmolytiká, prostriedky na prevenciu predčasný pôrod(tokolytiká) alebo epidurálna anestézia - anestézia cez miechový kanál.
Ak sa v prvej fáze pôrodu zaznamená dyskoordinácia kontrakcie maternice, podávajú sa antispazmické lieky (no-shpa, baralgin), anticholinergiká (diprofén, gangleron). Pomerne často je zablokovaná diskoordinácia narkotické analgetiká(promedol, lieky podobné morfínu). Užívanie spazmolytických liekov začína už v latentnej fáze pôrodu aj pri normálnom priebehu pôrodu a končí po narodení plodu.
V druhej dobe pôrodnej je jednou z metód prevencie poranenia matky a plodu, ako aj urýchlenia obdobia pôrodu plodu, perineálna disekcia. Táto manipulácia znižuje mechanický náraz na hlave plodu. V rovnakom období je potrebné zabrániť krvácaniu podávaním metylergometrínu a oxytocínu.
Použitie liekov je účinné v prípade prvého stupňa závažnosti poruchy koordinácie práce.

Pri druhom stupni závažnosti sa odporúča použitie epidurálnej (spinálnej) anestézie, lekárska anestézia alebo znovuzavedenie seduxen a fentanyl na úplné zastavenie pôrodu. Je to potrebné na zastavenie pracovnej činnosti pre možnosť ďalšieho nezávislého pôrodu.
V prípade tretieho stupňa závažnosti poruchy koordinácie práce sa vo väčšine prípadov uchyľujú k operatívnemu pôrodu.

Rýchle dodanie

Jednou z odrôd porušení kontraktilnej aktivity maternice je rýchly pôrod. Za rýchle pôrody sa považujú pôrody netrvajúce dlhšie ako 3 hodiny, pôrody trvajúce maximálne 4-5 hodín sa nazývajú rýchle pôrody.
Priebeh takéhoto pôrodu je charakterizovaný výrazným zvýšením excitability svalov maternice, v dôsledku čoho je frekvencia kontrakcií významná - viac ako 5 za 10 minút. Vzhľadom na rýchlosť toku je takýto pôrod veľmi nebezpečný traumatizáciou rodiacej ženy a plodu.
Pre priebeh takéhoto pôrodu je spravidla charakteristická silná bolesť. Pri rýchlom pôrode dochádza k náhlej pracovnej aktivite a v dôsledku rýchleho vývoja sa môže vyskytnúť aj na ulici.
Nízka odolnosť isthmu a krčka maternice predisponuje k takémuto priebehu pôrodu, ktorý je najčastejšie spôsobený patológiou krčka maternice, preto je takýmto ženám včas diagnostikovaná hrozba predčasného pôrodu.
Pôrod prebieha najnepriaznivejšie s pôvodne normálnou kontraktilnou činnosťou bez známok diskoordinácie, keďže len zrýchlená eliminácia plod. Hlavné problémy takéhoto pôrodu sú spojené s porušením fyziologického pomeru procesov otvárania krčka maternice a napredovania plodu. V niektorých prípadoch príčinou takéhoto priebehu pôrodu nie je porušenie inervácie maternice, ale neprimerané používanie liekov stimulujúcich prácu.
Variantom rýchleho pôrodu môže byť pôrod so zvýšeným tónom a porušením kontraktilnej funkcie maternice. Pri nich sú kontrakcie bolestivé, dlhotrvajúce, časté a časovo náročné svalová relaxácia skrátené. Jeden boj sa teda prekrýva s druhým.

Hlavné príčiny rýchleho pôrodu sú:

1. nadmerne silný účinok na svaly maternice biologicky aktívnych látok, hormónov - adrenalínu a norepinefrínu;
2. nedostatočný rozvoj alebo anomálie vo vývoji plodu;
3. súčasný spontánny odtok veľkého množstva plodovej vody s polyhydramniónom.

Základom terapeutických opatrení pre rýchly pôrod je použitie liekov na okamžité uvoľnenie svalov maternice. V prípade, že sa vykonáva stimulácia pôrodu, mala by sa okamžite zastaviť, aby sa normalizoval pôrodný akt.
V iných situáciách je možné pozastaviť priebeh rýchleho pôrodu iba s použitím celkovej anestézie. V každom prípade sa intravenózne podávajú látky, ktoré uvoľňujú svalová vrstva maternice a zlepšujú uteroplacentárny prietok krvi a zásobovanie plodu kyslíkom.
Pri rýchlom pôrode nedosahujú úplné zastavenie pracovnej činnosti. Použitie liekov iba znižuje excitabilitu svalov a normalizuje tón maternice, znižuje frekvenciu kontrakcií a zvyšuje čas relaxácie medzi nimi.
Pri rýchlom pôrode je prevencia krvácania povinná.
Akékoľvek anomálie v kontrakčnej činnosti maternice spôsobujú poruchy, ktoré ďalej vedú k hromadeniu toxínov v tkanivovom dýchacom systéme, čo značne komplikuje stav matky a plodu. Podobné porušenia spôsobujú rýchle vyčerpanie zásob glykogénu a glukózy a interferujú s ďalšími normálny vývoj kmeňová činnosť.

Diagnóza anomálií pôrodnej aktivity sa stanoví po dynamickom pozorovaní rodiacej ženy počas 8 hodín v latentnej fáze a 4 hodín v aktívnej fáze v porovnaní s grafom normálneho partogramu dilatácie krčka maternice a posunu prezentujúcej časti pozdĺž pôrodným kanálom.

Patologické predobdobie je charakterizované výraznou bolestivosťou a poruchou prípravných kontrakcií maternice a absenciou štrukturálnych zmien na krčku maternice pred pôrodom (do pôrodu nezrelý krčok maternice). Tehotnú ženu znepokojujú kŕčovité bolesti v podbrušku a krížoch, ktoré sú nepravidelné vo frekvencii, trvaní a intenzite, trvajú viac ako 6-10 hodín, narúšajú spánok a bdenie, zvýšená únava.

Slabosť pôrodnej aktivity je charakterizovaná nedostatočnou silou, trvaním a frekvenciou kontrakcií, pomalým vyhladzovaním a otváraním krčka maternice a posúvaním plodu pôrodnými cestami.

Primárna slabosť pôrodu je patologický stav, pri ktorom sú kontrakcie od samého začiatku pôrodu slabé a neúčinné. Môže pokračovať počas prvého a druhého obdobia.

Sekundárna slabosť generických síl (sekundárna hypotonická dysfunkcia maternice) sa spravidla pozoruje na pozadí normálneho tonusu maternice. Kontrakcie sú spočiatku pravidelné a dostatočne silné, potom postupne slabnú a sú čoraz menej časté. Otvorenie hltanu, dosahujúce 4–6 cm, sa ďalej nevyskytuje; postup plodu pôrodnými cestami sa zastaví. Etiologické faktory sekundárnej slabosti pôrodnej aktivity sú rovnaké ako primárne, ale pripája sa k nim únava v dôsledku dlhotrvajúcich a bolestivých kontrakcií, nesúlad medzi veľkosťou plodu a panvou matky.

V dôsledku hypertonickej dysfunkcie maternice (príliš silná pôrodná aktivita) môže byť pôrod rýchly. Rýchly pôrod sa vyznačuje častými, veľmi silnými kontrakciami a pokusmi, proces vyhladzovania krčka maternice prebieha veľmi rýchlo. Ihneď po odtečení vody začnú prudké, rýchle pokusy, k vypudeniu plodu a placenty môže dôjsť v 1-2 pokusoch. Trvanie rýchleho pôrodu u prvorodičiek je menej ako 4 hodiny, u multipary - menej ako 2 hodiny. Rodiace ženy majú často hlboké pretrhnutia mäkkých tkanív pôrodných ciest, predčasné odlúčenie placenty alebo narušenie procesu jej odlúčenia v období po pôrode, je možné hypo- a atonické krvácanie. Plod je často pozorovaný hypoxické a traumatické lézie.

Pri diskoordinácii pôrodu sa zóna tvorby a šírenia akčných impulzov (kardiostimulátor) posúva z tubálneho uhla do stredu tela alebo do dolného segmentu maternice (vertikálny posun kardiostimulátora). Myometrium stráca svoju hlavnú vlastnosť - synchrónnosť kontrakcie a relaxácie jednotlivé sekcie maternica. Vzniká neadekvátne vysoký bazálny tonus myometria spojený so zvýšenou frekvenciou a oslabením účinnosti kontrakcií. Pri zdanlivo silných kontrakciách maternice a prudko bolestivých kontrakciách sa krčka maternice neotvorí a v dôsledku toho sa objaví tetanus maternice a zastavenie pôrodu. Osobitným rizikom v tejto patológii sú také závažné komplikácie, ako je prasknutie maternice, ako aj závažné krvácanie v období po pôrode a skorom popôrodnom období v dôsledku patológie kontraktilnej aktivity maternice. Existuje riziko syndrómu tiesne plodu.

Viac k téme Anomálie kontraktilnej činnosti maternice (klinika, diagnostika):

1. Anomálie kontraktilnej aktivity maternice (etiológia, patogenéza, klasifikácia)
2. Anomálie kontraktilnej aktivity maternice. Úzka panva. Pôrodná trauma matky a plodu. Moderné prístupy k diagnostike a liečbe pôrodných poranení matky a plodu, 2016

Pod anomáliou pracovných síl rozumieme poruchy kontraktilnej aktivity maternice, ktoré vedú k narušeniu mechanizmu otvárania krčka maternice a/alebo pohybu plodu pôrodnými cestami. Tieto poruchy sa môžu týkať akéhokoľvek indikátora kontraktilnej aktivity – tón, intenzita, trvanie, interval, rytmus, frekvencia a koordinácia kontrakcií.

KÓD ICD-10
O62.0 Primárna slabosť pôrodu.
O62.1 Sekundárna slabosť pôrodu
O62.2 Iná slabosť práce
O62.3 Rýchly pôrod.
O62.4 Hypertonické, nekoordinované a predĺžené kontrakcie maternice.
O62.8 Iné poruchy práce
O62.9 Nešpecifikovaná pôrodná porucha

EPIDEMIOLÓGIA

Anomálie kontraktilnej aktivity maternice počas pôrodu sa vyskytujú u 7–20 % žien. Slabosť pracovnej aktivity je zaznamenaná v 10%, nekoordinovaná pracovná aktivita v 1-3% prípadov z celkového počtu pôrodov. Literárne údaje naznačujú, že primárna slabosť pracovnej aktivity sa pozoruje u 8-10% a sekundárna - u 2,5% rodiacich žien. Slabosť pracovnej aktivity u starších prvorodičiek sa vyskytuje dvakrát častejšie ako u tých vo veku 20 až 25 rokov. Príliš silná pôrodná aktivita súvisiaca s hyperdynamickou dysfunkciou kontraktilnej aktivity maternice je pomerne zriedkavá (asi 1 %).

KLASIFIKÁCIA

Prvú klasifikáciu založenú na klinickom a fyziologickom princípe u nás vytvoril v roku 1969 I.I. Jakovlev (tabuľka 52-5). Jeho klasifikácia je založená na zmenách tónu a excitability maternice. Autor uvažoval o troch variantoch tonického napätia maternice počas pôrodu: normotonus, hypotonicita a hypertonicita.

Tabuľka 52-5. Formy kmeňových síl podľa I.I. Jakovlev (1969)

Povaha tónu	Povaha kontrakcií maternice
hypertonicita	Úplný svalový kŕč (tetánia)
	Čiastočný svalový kŕč v oblasti vonkajšieho alebo vnútorného hltana (na začiatku obdobia I) a dolného segmentu (na konci obdobia I a začiatku II)
Normotonus	Nekoordinované, asymetrické kontrakcie na rôznych oddeleniach, po ktorých nasleduje ich zastavenie
	Rytmické, koordinované, symetrické kontrakcie
	Normálne kontrakcie, po ktorých nasledujú slabé kontrakcie (sekundárna slabosť)
	Veľmi pomalé zvyšovanie intenzity kontrakcií (primárna slabosť)
	Kontrakcie, ktoré nemajú výraznú tendenciu sa zvyšovať (variant primárnej slabosti)

V modernom pôrodníctve sa pri tvorbe klasifikácie anomálií pracovnej aktivity zachoval pohľad na bazálny tonus maternice ako dôležitý parameter na posúdenie jej funkčného stavu.

OD klinický bod videnie, je racionálne izolovať patológiu kontrakcií maternice pred pôrodom a počas pôrodu.

V našej krajine bola prijatá nasledujúca klasifikácia anomálií kontraktilnej aktivity maternice:
· Patologické predbežné obdobie.
Primárna slabosť pracovnej aktivity.
Sekundárna slabosť pracovnej aktivity (slabosť pokusov ako jej variant).
Príliš silná pracovná aktivita s rýchlym a rýchlym priebehom pôrodu.
Diskoordinovaná pracovná činnosť.

ETIOLÓGIA

Klinické faktory, ktoré spôsobujú výskyt anomálií generických síl, možno rozdeliť do 5 skupín:

pôrodnícke (predčasný odtok OB, disproporcia medzi veľkosťou hlavičky plodu a pôrodnými cestami, dystrofické a štrukturálne zmeny v maternici, cervikálna rigidita, hyperextenzia maternice v dôsledku polyhydramnia, viacpočetná gravidita a veľký plod, anomálie v umiestnení placenty , panvová prezentácia plodu, preeklampsia, anémia u tehotných žien);

faktory spojené s patológiou reprodukčného systému (infantilizmus, anomálie vo vývoji pohlavných orgánov, vek ženy nad 30 a do 18 rokov, menštruačné nepravidelnosti, neuroendokrinné poruchy, umelé potraty v anamnéze, potrat, operácia maternice , myómy, zápalové ochorenia oblasti ženských pohlavných orgánov);

celkové somatické ochorenia, infekcie, intoxikácie, organické choroby CNS, obezita rôzneho pôvodu, diencefalická patológia;

fetálne faktory (FGR, intrauterinné fetálne infekcie, anencefália a iné malformácie, prezretý plod, imunologický konflikt počas tehotenstva, placentárna insuficiencia);

iatrogénne faktory (nerozumné a predčasné použitie látok stimulujúcich pôrod, nedostatočná úľava od pôrodných bolestí, predčasné otvorenie močového mechúra plodu, hrubé vyšetrenia a manipulácie).

Každý z týchto faktorov môže mať nepriaznivý vplyv na charakter pracovnej činnosti samostatne aj v rôznych kombináciách.

PATOGENÉZA

Povahu a priebeh pôrodu určuje kombinácia mnohých faktorov: biologická pripravenosť organizmu v predvečer pôrodu, hormonálna homeostáza, stav plodu, koncentrácia endogénnych PG a uterotoník a citlivosť myometria. k nim. Pripravenosť tela na pôrod sa formuje po dlhú dobu v dôsledku procesov, ktoré sa vyskytujú v tele matky od okamihu oplodnenia a vývoja gestačný vak pred pôrodom. Pôrodný akt je v skutočnosti logickým záverom mnohočlánkových procesov v tele tehotnej ženy a plodu. Počas tehotenstva s rastom a vývojom plodu vznikajú zložité hormonálne, humorálne, neurogénne vzťahy, ktoré zabezpečujú priebeh pôrodného aktu. Dominantou pôrodu nie je nič iné ako jediný funkčný systém, ktorý spája tieto väzby: mozgové štruktúry - hypofýza zóna hypotalamu - predná hypofýza - vaječníky - maternica s plodom - systém placenty. Porušenia na určitých úrovniach tohto systému zo strany matky aj plodu-placenty vedú k odchýlke od normálneho priebehu pôrodu, čo sa v prvom rade prejavuje porušením kontraktilnej aktivity maternice. . Patogenéza týchto porúch je spôsobená rôznymi faktormi, ale vedúca úloha pri výskyte anomálií v pracovnej činnosti je priradená biochemickým procesom v samotnej maternici, ktorých potrebnú úroveň zabezpečujú nervové a humorálne faktory.

Dôležitú úlohu pri indukcii aj počas pôrodu má plod. Pôrodnú aktivitu ovplyvňuje hmotnosť plodu, genetická úplnosť vývoja, imunitný vzťah medzi plodom a matkou. Signály prichádzajúce z tela zrelého plodu poskytujú informácie kompetentným systémom matky, vedú k potlačeniu syntézy imunosupresívnych faktorov, najmä prolaktínu, ako aj hCG. Reakcia tela matky na plod ako na aloštep sa mení. Vo fetoplacentárnom komplexe sa steroidná rovnováha mení smerom k akumulácii estrogénov, ktoré zvyšujú citlivosť adrenoreceptorov na norepinefrín a oxytocín. Parakrinný mechanizmus interakcie fetálnych membrán, deciduálneho tkaniva, myometria poskytuje kaskádovú syntézu PG-E2 a PG-F2a. Súhrn týchto signálov poskytuje jeden alebo iný charakter pracovnej činnosti.

Pri anomáliách pracovnej aktivity dochádza k procesom dezorganizácie štruktúry myocytov, čo vedie k narušeniu aktivity enzýmov a zmene obsahu nukleotidov, čo naznačuje zníženie oxidačných procesov, inhibíciu dýchania tkanív, zníženie biosyntézy bielkovín, rozvoj hypoxie a metabolickej acidózy.

Jedným z dôležitých spojení v patogenéze pôrodnej slabosti je hypokalciémia. Vápnikové ióny hrajú hlavnú úlohu pri prenose signálu z plazmatická membrána na kontraktilnom aparáte buniek hladkého svalstva. Svalová kontrakcia vyžaduje prísun iónov vápnika (Ca2+) z extracelulárnych alebo intracelulárnych zásob. K akumulácii vápnika vo vnútri buniek dochádza v cisternách sarkoplazmatického retikula. Enzymatická fosforylácia (alebo defosforylácia) ľahkých reťazcov myozínu reguluje interakciu medzi aktínom a myozínom. Zvýšenie intracelulárneho Ca2+ podporuje väzbu vápnika na kalmodulín. Vápnik-kalmodulín aktivuje ľahký reťazec myozínkinázy, ktorá nezávisle fosforyluje myozín. Aktivácia kontrakcie sa uskutočňuje interakciou fosforylovaného myozínu a aktínu s tvorbou fosforylovaného aktomyozínu. S poklesom koncentrácie voľného intracelulárneho vápnika s inaktiváciou komplexu "kalciový kalmodulín-myozínový ľahký reťazec", defosforyláciou ľahkého reťazca myozínu pôsobením fosfatáz, sa sval uvoľní. Výmena cAMP vo svaloch úzko súvisí s výmenou iónov vápnika. So slabosťou pôrodnej aktivity sa zistilo zvýšenie syntézy cAMP, čo je spojené s inhibíciou oxidačného cyklu trikarboxylových kyselín a zvýšením obsahu laktátu a pyruvátu v myocytoch. V patogenéze rozvoja slabosti pôrodnej aktivity zohráva úlohu aj oslabenie funkcie adrenergného mechanizmu myometria, ktoré úzko súvisí s estrogénovou rovnováhou. Zníženie tvorby a "hustoty" špecifických a- a b-adrenergných receptorov spôsobuje, že myometrium je necitlivé na uterotonické látky.

Pri anomáliách pôrodnej aktivity sa našli výrazné morfologické a histochemické zmeny v bunkách hladkého svalstva maternice. Títo dystrofické procesy sú výsledkom biochemických porúch, sprevádzaných akumuláciou konečných produktov metabolizmu. Teraz sa zistilo, že koordináciu kontraktilnej aktivity myometria vykonáva vodivý systém vytvorený z medzerových spojení s medzibunkovými kanálmi. "Gap junctions" sa tvoria úplným obdobím tehotenstva a ich počet sa zvyšuje pri pôrode. Vodivý systém medzerových spojov zabezpečuje synchronizáciu a koordináciu kontrakcií myometria v aktívnej dobe pôrodnej.

PATOLOGICKÉ PREDBEŽNÉ OBDOBIE

KLINICKÝ OBRAZ

Jednou z častých foriem anomálií v kontraktilnej aktivite maternice je patologické predbežné obdobie, charakterizované predčasným výskytom kontraktilnej aktivity maternice u donoseného plodu a absenciou biologickej pripravenosti na pôrod. Klinický obraz patologického predbežného obdobia je charakterizovaný nepravidelnou frekvenciou, trvaním a intenzitou bolestí v podbrušku, v oblasti krížovej kosti a krížov, ktoré trvajú viac ako 6 hodín Patologické predbežné obdobie porušuje psycho-emocionálny stav tehotnej ženy, rozrušenie cirkadiánny rytmus spánok a bdenie, spôsobuje únavu.

DIAGNOSTIKA

Diagnóza patologického predbežného obdobia sa vykonáva na základe nasledujúcich údajov:
anamnéza;
vonkajšie a vnútorné vyšetrenie rodiacej ženy;
hardvérové ​​metódy vyšetrenia (externé CTG, hysterografia).

LIEČBA

Korekcia kontraktilnej aktivity maternice na dosiahnutie optimálnej biologickej pripravenosti na pôrod b-adrenergnými agonistami a antagonistami vápnika, nesteroidnými protizápalovými liekmi:
- infúzie hexoprenalínu 10 mcg, terbutalínu 0,5 mg alebo orciprenalínu 0,5 mg v 0,9 % roztoku chloridu sodného;
- infúzia verapamilu 5 mg v 0,9 % roztoku chloridu sodného;
ibuprofén 400 mg alebo naproxén 500 mg perorálne.
· Normalizácia psycho-emocionálneho stavu ženy.
Regulácia denného rytmu spánku a odpočinku (drogový spánok v noci alebo keď sú tehotné ženy unavené):
- prípravky benzadiazepínovej série (diazepam 10 mg 0,5% roztok i / m);
- narkotické analgetiká (trimeperidín 20-40 mg 2% roztok i/m);
- nenarkotické analgetiká(butorfanol 2 mg 0,2 % alebo tramadol 50–100 mg IM);
- antihistaminiká(chlórpyramín 20–40 mg alebo prometazín 25–50 mg IM);
- spazmolytiká (drotaverín 40 mg alebo benciklan 50 mg IM);
Prevencia fetálnej intoxikácie (infúzia 500 ml 5% roztoku dextrózy + dimerkaptopropánsulfonát sodný 0,25 g + kyselina askorbová 5% - 2,0 ml.
Terapia zameraná na "dozrievanie" krčka maternice:
- PG-E2 (dinoprostón 0,5 mg intracervikálne).

S patologickým predbežným obdobím a optimálnou biologickou pripravenosťou na pôrod s donoseným tehotenstvom je indikovaná lekárska stimulácia pôrodu a amniotómia.

PRIMÁRNA SLABOSŤ PRÁCE

Primárnou slabinou pracovnej činnosti je najčastejší typ anomálií pracovných síl.
Základom primárnej slabosti kontrakcií je zníženie bazálneho tonusu a excitability maternice, preto je táto patológia charakterizovaná zmenou tempa a sily kontrakcií, ale bez poruchy koordinácie kontrakcií maternice v jej jednotlivé časti.

KLINICKÝ OBRAZ

Klinicky sa primárna slabosť pôrodnej aktivity prejavuje zriedkavými, slabými, krátkodobými kontrakciami už od začiatku prvej doby pôrodnej. Ako pôrodný akt postupuje, sila, trvanie a frekvencia kontrakcií sa nezvyšuje, prípadne sa zvýšenie týchto parametrov prejaví mierne.

Pre primárnu slabosť pracovnej aktivity sú charakteristické určité klinické príznaky.
Znižuje sa excitabilita a tonus maternice.
Kontrakcie od samého začiatku vývoja pôrodnej aktivity zostávajú zriedkavé, krátke, slabé (15-20 sekúnd):
Frekvencia G počas 10 minút nepresahuje 1-2 kontrakcie;
Sila kontrakcie je slabá, amplitúda je pod 30 mm Hg;
Kontrakcie sú pravidelné, nebolestivé alebo mierne bolestivé, pretože tonus myometria je nízky.
· Nedostatok progresívnej dilatácie krčka maternice (menej ako 1 cm/h).
Prezentujúca časť plodu zostáva dlho pritlačená k vchodu do malej panvy.
Fetálny mechúr je pomalý, slabo sa vlieva do kontrakcie (funkčne defektný).
·V vaginálne vyšetrenie počas kontrakcie nie sú okraje os maternice natiahnuté silou kontrakcie.

DIAGNOSTIKA

Diagnóza je založená na:
hodnotenie hlavných ukazovateľov kontraktilnej aktivity maternice;
spomalenie rýchlosti otvárania maternicového hltana;
Nedostatok translačného pohybu prezentujúcej časti plodu.

Je známe, že počas prvej doby pôrodnej sa rozlišuje latentná a aktívna fáza (obr. 52-29).

Ryža. 52-29. Partogram: I - nulipárne; II - viacrodička.

Za latentnú fázu sa považuje časový úsek od začiatku pravidelných kontrakcií do objavenia sa štrukturálnych zmien na krčku maternice (do otvorenia osi maternice o 4 cm).

Normálne sa otvorenie maternice v latentnej fáze obdobia I u prvorodičiek vyskytuje rýchlosťou 0,4 - 0,5 cm / h, u multipar - 0,6 - 0,8 cm / h. Celková dĺžka tejto fázy je u prvorodičiek asi 7 hodín, u viacrodičiek 5 hodín. Pri slabom pôrode sa spomaľuje vyhladzovanie krčka maternice a otváranie úst maternice (menej ako 1–1,2 cm/h). . Povinné diagnostické opatrenie v takejto situácii - posúdenie stavu plodu, ktoré slúži ako metóda na výber adekvátneho vedenia pôrodu.

LIEČBA

Liečba primárnej slabosti pôrodu by mala byť prísne individuálna. Výber liečebnej metódy závisí od stavu rodiacej ženy a plodu, prítomnosti sprievodnej pôrodníckej alebo extragenitálnej patológie, dĺžky pôrodu.

Zloženie terapeutických opatrení zahŕňa:
amniotómia;
Vymenovanie komplexu činidiel, ktoré zvyšujú účinok endogénnych a exogénnych uterotoník;
zavedenie liekov priamo zvyšujúcich intenzitu kontrakcií;
používanie antispazmikík;
prevencia hypoxie plodu.

Indikáciou pre amniotómiu je menejcennosť močového mechúra plodu (plochý mechúr) alebo polyhydramnión. Hlavnou podmienkou tejto manipulácie je otvorenie maternice o 3–4 cm, Amniotómia môže prispieť k produkcii endogénnych PG a zintenzívniť pôrodnú aktivitu.

V prípadoch, keď je slabosť pôrodnej aktivity diagnostikovaná, keď je otvor maternice 4 cm alebo viac, je vhodné použiť PG-F2a (dinoprost 5 mg). Liečivo sa podáva intravenózne, zriedené v 400 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného pri počiatočnej rýchlosti 2,5 ug/min. Povinné sledovanie charakteru kontrakcií a srdcového tepu plodu. V prípade nedostatočného zvýšenia pôrodnej aktivity sa môže rýchlosť podávania roztoku zdvojnásobiť každých 30 minút, ale nie viac ako 20 μg / min, pretože predávkovanie PG-F2a môže viesť k nadmernej aktivite myometria. k rozvoju hypertonicity maternice.

Malo by sa pamätať na to, že PG-F2a je kontraindikovaný pri hypertenzii akéhokoľvek pôvodu, vrátane preeklampsie. V BA sa to používa opatrne.

SEKUNDÁRNA SLABOSŤ VŠEOBECNÝCH AKTIVIT

Sekundárna hypotonická dysfunkcia maternice (sekundárna slabosť pôrodu) je oveľa menej častá ako primárna. S touto patológiou u rodiacich žien s dobrou alebo uspokojivou pracovnou aktivitou dochádza k jej oslabeniu. K tomu zvyčajne dochádza na konci obdobia odhalenia alebo počas obdobia exilu.

Sekundárna slabosť pôrodu komplikuje priebeh pôrodu u žien s nasledujúcimi vlastnosťami:

zaťažená pôrodnícka a gynekologická anamnéza (menštruačné nepravidelnosti, neplodnosť, potrat, potrat, komplikovaný pôrod v minulosti, choroby reprodukčného systému);

Komplikovaný priebeh skutočné tehotenstvo(preeklampsia, anémia, imunologický konflikt počas tehotenstva, placentárna insuficiencia, nadmerná zrelosť);

Somatické ochorenia (ochorenia kardiovaskulárneho systému, endokrinná patológia, obezita, infekcie a intoxikácia);

Komplikovaný priebeh skutočného pôrodu (dlhé bezvodé obdobie, veľký plod, panvová prezentácia plodu, polyhydramnión, primárna slabosť pôrodnej aktivity).

KLINICKÝ OBRAZ

Pri sekundárnej slabosti pôrodu sa kontrakcie stávajú zriedkavými, krátkymi, ich intenzita sa v období odhalenia a vypudenia znižuje, napriek tomu, že latentná a prípadne aj začiatok aktívnej fázy môže prebiehať normálnym tempom. Otvorenie maternice, translačný pohyb prezentujúcej časti plodu pozdĺž pôrodných ciest sa prudko spomalí a v niektorých prípadoch sa zastaví.

DIAGNOSTIKA

Posúďte kontrakcie na konci I. a II. doby pôrodnej, dynamiku otvárania osi maternice a napredovanie prezentujúcej časti.

LIEČBA

Výber stimulantov je ovplyvnený stupňom otvorenia os maternice. Pri otvore 5-6 cm sú na dokončenie pôrodu potrebné aspoň 3-4 hodiny.V takejto situácii je racionálne použiť intravenózne kvapkanie PG-F2a (dinoprost 5 mg). Rýchlosť podávania lieku je obvyklá: počiatočná - 2,5 mcg / min, ale nie viac ako 20 mcg / min.

Ak do 2 hodín nie je možné dosiahnuť potrebný stimulačný účinok, potom sa môže infúzia PG-F2a kombinovať s oxytocínom 5 jednotiek. Aby sa predišlo nepriaznivým účinkom na plod, je možné krátkodobo podávať intravenózne kvapkanie oxytocínu, preto je predpísané, keď je otvor krčka maternice 7-8 cm.

Aby bolo možné včas upraviť taktiku riadenia pôrodu, je potrebné neustále monitorovať srdcový tep plodu a povahu kontraktilnej aktivity maternice. Na zmenu taktiky lekárov vplývajú dva hlavné faktory:
absencia alebo nedostatočný účinok liekovej stimulácie pôrodu;
hypoxia plodu.

V závislosti od pôrodníckej situácie sa volí jeden alebo druhý spôsob rýchleho a šetrného pôrodu: CS, brušné pôrodnícke kliešte s hlavičkou umiestnenou v úzkej časti panvovej dutiny, perineotómia.

Porušenie kontraktilnej aktivity myometria sa môže rozšíriť na obdobie po pôrode a skoré popôrodné obdobie, aby sa zabránilo hypotonickému krvácaniu intravenózne podanie Uterotonické lieky by mali pokračovať v III. štádiu pôrodu a počas prvej hodiny skorého popôrodného obdobia.

NADMERNE SILNÁ PRACOVNÁ ČINNOSŤ

Príliš silná pracovná aktivita sa týka hyperdynamickej dysfunkcie kontraktilnej aktivity maternice. Vyznačuje sa mimoriadne silnými a častými kontrakciami a / alebo pokusmi na pozadí zvýšeného tónu maternice.

POLIKLINIKA

Pre nadmerne silnú pracovnú aktivitu sa vyznačuje:
extrémne silné kontrakcie (viac ako 50 mm Hg);
rýchle striedanie kontrakcií (viac ako 5 za 10 minút);
zvýšenie bazálneho tonusu (viac ako 12 mm Hg);
Vzrušený stav ženy, vyjadrený zvýšeným motorická aktivita, zvýšenie pulzu dýchania, zvýšenie krvného tlaku. Sú možné autonómne poruchy: nevoľnosť, vracanie, potenie, hypertermia.

S rýchlym vývojom pôrodu v dôsledku porušenia uteroplacentárnej a fetálnej-placentárnej cirkulácie sa často vyskytuje hypoxia plodu. Kvôli veľmi rýchlym napredovaním pozdĺž pôrodných ciest u plodu sa môžu vyskytnúť rôzne poranenia: kefalhematómy, krvácania do mozgu a miechy, zlomeniny kľúčnej kosti atď.

DIAGNOSTIKA

Požadovaný Objektívne hodnotenie povaha kontrakcií, dynamika otvárania maternice a postup plodu pôrodnými cestami.

LIEČBA

Terapeutické opatrenia by mali byť zamerané na zníženie zvýšenej aktivity maternice. Na tento účel sa používa halotanová anestézia alebo intravenózna kvapkacia b-adrenomimetika (hexoprenalín 10 μg, terbutalín 0,5 mg alebo orciprenalín 0,5 mg v 400 ml 0,9% roztoku chloridu sodného), čo má niekoľko výhod:
rýchly nástup účinku (po 5-10 minútach);
možnosť regulácie pôrodu zmenou rýchlosti infúzie lieku;
Zlepšenie uteroplacentárneho prietoku krvi.

Zavedenie b-adrenergných agonistov, ak je to potrebné, sa môže uskutočniť pred narodením plodu. S dobrým účinkom je možné zastaviť infúziu tokolytík prechodom na zavedenie antispazmických a antispazmických analgetík (drotaverín, ganglefén, metamizol sodný).

U rodiacich žien, ktoré trpia kardiovaskulárnymi ochoreniami, tyreotoxikózou, cukrovkou, sú b-agonisty kontraindikované. V takýchto prípadoch sa používa intravenózne kvapkanie antagonistov vápnika (verapamil).

Rodiaca žena by mala ležať na boku, oproti polohe plodu. Táto poloha trochu znižuje kontraktilnú aktivitu maternice.

Povinnou súčasťou vedenia takéhoto pôrodu je prevencia hypoxie plodu a krvácania v následnom a skorom popôrodnom období.

DISKOORDINÁOVANÉ PRACOVNÉ AKTIVITY

Diskoordinácia pôrodnej činnosti sa chápe ako absencia koordinovaných kontrakcií medzi rôznymi časťami maternice: jej pravou a ľavou polovicou, hornou (dolná, telová) a dolnou časťou, všetkými časťami maternice.

Formy diskoordinácie pracovnej činnosti sú rôzne:
Distribúcia vlny kontrakcie maternice od dolného segmentu smerom nahor (dominantný dolný segment, spastická segmentálna dystokia tela maternice);
nedostatok relaxácie krčka maternice v čase kontrakcie svalov tela maternice (dystokia krčka maternice);
spazmus svalov všetkých častí maternice (tetánia maternice).

Diskoordinácia kontraktilnej aktivity maternice sa často vyvíja, keď ženské telo nie je pripravené na pôrod, vrátane nezrelého krčka maternice.

POLIKLINIKA

Ostro bolestivé časté kontrakcie, rôznej sily a trvania (ostré bolesti častejšie v krížovej kosti, menej často v podbrušku, objavujúce sa pri kontrakcii, nevoľnosť, vracanie, pocit strachu).
· Neexistuje žiadna dynamika dilatácie krčka maternice.
Prezentujúca časť plodu zostáva dlhodobo pohyblivá alebo pritlačená k vchodu do malej panvy.
· Zvýšený bazálny tonus.

DIAGNOSTIKA

Vyhodnoťte povahu pracovnej činnosti a jej efektívnosť na základe:
Sťažnosti rodiacej ženy;
Všeobecný stav ženy, ktorý do značnej miery závisí od závažnosti syndróm bolesti, ako aj ovegetatívne poruchy;
externé a interné pôrodnícke vyšetrenie;
Výsledky metód hardvérového vyšetrenia.

Vaginálne vyšetrenie odhaľuje známky absencie dynamiky pôrodného aktu: okraje osi maternice sú hrubé, často edematózne.

Diagnóza nekoordinovanej kontraktilnej aktivity maternice je potvrdená pomocou CTG, externej multikanálovej hysterografie a internej tokografie. Štúdie hardvéru odhaľujú nepravidelnú frekvenciu, trvanie a silu kontrakcie na pozadí zvýšeného bazálneho tonusu myometria. CTG, vykonávané pred pôrodom v dynamike, umožňuje nielen pozorovať pracovnú aktivitu, ale aj poskytuje skorá diagnóza hypoxia plodu.

LIEČBA

Pôrod komplikovaný diskoordináciou kontraktilnej aktivity myometria môže byť vedený cez prirodzené pôrodné cesty alebo ukončený CS operáciou.

Na liečbu nekoordinovanej pôrodnej aktivity sa používajú infúzie b-agonistov, antagonistov vápnika, spazmolytiká a spazmolytiká. Pri odhalení maternicového hltana viac ako 4 cm je indikovaná dlhodobá epidurálna analgézia.

V modernej pôrodníckej praxi sa na rýchle odstránenie hypertonicity maternice častejšie používa tokolýza bolusovej formy hexoprenalínu (25 μg intravenózne pomaly v 20 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného). Spôsob podávania tokolytickej látky by mal postačovať na úplnú blokádu kontraktilnej aktivity a zníženie tonusu maternice na 10–12 mm Hg. Potom sa pokračuje v tokolýze (10 μg hexoprenalínu v 400 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného) počas 40-60 minút. Ak sa do nasledujúcej hodiny po ukončení podávania β-adrenergných agonistov neobnoví normálny priebeh pôrodu, potom sa začne s kvapkaním PG-F2a.

Prevencia intrauterinnej hypoxie plodu je povinná.

Indikácie pre brušný pôrod
zaťažená pôrodnícka a gynekologická anamnéza (predĺžená neplodnosť, potrat, zlý výsledok predchádzajúcich pôrodov atď.);
Súbežné somatické (kardiovaskulárne, endokrinné, bronchopulmonálne a iné ochorenia) a pôrodnícka patológia (hypoxia plodu, nadvláda, prejav panvy a nesprávne vloženie hlavičky, veľký plod, zúženie panvy, preeklampsia, myómy maternice atď.);
prvorodičky staršie ako 30 rokov;
Nedostatok účinku konzervatívnej terapie.

PREVENCIA

Prevencia anomálií kontraktilnej aktivity by mala začať výberom žien v skupine vysoké riziko daná patológia. Tie obsahujú:
prvorodičky staršie ako 30 rokov a mladšie ako 18 rokov;
Tehotné ženy s "nezrelým" krčkom maternice v predvečer pôrodu;
ženy s zaťaženou pôrodnícko-gynekologickou anamnézou (menštruačné nepravidelnosti, neplodnosť, potrat, komplikovaný priebeh a nepriaznivý výsledok predchádzajúcich pôrodov, potraty, jazva na maternici);
ženy s patológiou reprodukčného systému (chronické zápalové ochorenia, fibroidy, malformácie);
tehotné ženy so somatickými ochoreniami, endokrinná patológia obezita, neuropsychiatrické ochorenia, neurocirkulačná dystónia;
Tehotné ženy s komplikovaným priebehom tohto tehotenstva (preeklampsia, anémia, chronická placentárna insuficiencia, polyhydramnión, viacpočetná gravidita, veľký plod, panvová prezentácia plodu);
Tehotné ženy so zníženou veľkosťou panvy.

Veľký význam na rozvoj normálnej pracovnej aktivity má pripravenosť tela, najmä stav krčka maternice, stupeň jeho zrelosti, ktorý odráža synchrónnu pripravenosť matky a plodu na pôrod. Ako účinnými prostriedkami na dosiahnutie optimálnej biologickej pripravenosti na pôrod v krátkom čase sa v klinickej praxi používajú kelpové, PG-E2 prípravky (dinoprostón).

Anomálie kontraktilnej aktivity maternice zahŕňajú odchýlky od normy takých ukazovateľov, ako je bazálny tón maternice, ktorý určuje frekvenciu a silu kontrakcií. Anomálie kontraktilnej aktivity počas pôrodu vedú k porušeniu mechanizmu otvárania krčka maternice, posunu plodu pôrodnými cestami.

Epidemiológia
Frekvencia abnormálneho pôrodu je od 10 do 30 % z celkového počtu pôrodov a je hlavnou príčinou hypoxicko-traumatického poškodenia plodu, ruptúr pôrodných ciest, pôrodníckeho krvácania. Každý tretí cisársky rez sa vykonáva počas pôrodu z dôvodu anomálií v pôrodnej činnosti.

Frekvencia abnormálnej pracovnej aktivity sa prejavuje slabosťou pracovnej aktivity vo vzťahu ku všetkým rodom (10%), menej často dochádza k diskoordinácii pracovnej aktivity (1-3%) a ešte zriedkavejšie - nadmerne silná pracovná aktivita (menej ako 1 %).

Klasifikácia
V našej krajine bola prijatá nasledujúca klasifikácia pracovných anomálií:
- patologické predbežné obdobie;
- primárna slabosť pracovnej činnosti;
- sekundárna slabosť pracovnej činnosti;
- nadmerne silná pracovná aktivita, ktorá vedie k rýchlemu a rýchlemu pôrodu;
- nekoordinovanosť pracovnej činnosti

Etiológia a patogenéza
Efektívnosť pôrodnej činnosti určuje procesy otvárania krčka maternice a pohybu plodu pôrodnými cestami, ktoré sú zase spojené s intraamniotickým (intramyometriálnym) tlakom a odporom dolného pólu maternice (dolný segment, vnútorný os, krčka maternice).

Tento odpor môže byť vysoký v dôsledku spastického stavu svalového tkaniva a slabý, čo môže spôsobiť rýchly a rýchly pôrod.

Faktory, ktoré prispievajú k rozvoju abnormálnej pracovnej aktivity:
Pôrodnícke faktory:
- predčasné prasknutie plodovej vody (predpôrodné a skoré);
- disproporcia veľkosti hlavy plodu a panvy matky (klinicky úzka panva);
- nadmerné napínanie maternice (polyhydramnión, veľký plod);
- viacpočetné tehotenstvo;
- predčasný a oneskorený pôrod;
- panvová prezentácia krbu;
- prekážky pri otváraní krčka maternice a napredovaní ohniska, funkčne chybný močový mechúr plodu.

Faktory spojené s patológiou reprodukčného systému:
- infantilizmus; hypoplázia, malformácia ciev maternice;
- anomálie vo vývoji maternice (sedlovité, dvojrohé);
- viacpočetné pôrody (>3);
- neskorý vek prvorodených (> 35 rokov);
- neuroendokrinné ochorenia;
- operácie na maternici (prítomnosť jazvy);
- maternicové fibroidy, adenomyóza;
- genetická predispozícia.

Celkové somatické ochorenia, chronické infekcie, intoxikácie, metabolický syndróm, cukrovka, systémové ochorenia spojivové tkanivo.
Fetálne faktory (retardácia rastu plodu, chronická hypoxia, malformácie, placentárna insuficiencia)
Iatrogénne faktory: nedostatočná korekčná terapia, nadmerné užívanie liekov proti bolesti a spazmolytiká; vyvolanie pôrodu s nedostatočne zrelým krčkom maternice.

Všetky tieto faktory sú podmienene rozdelené, pretože počas tehotenstva a pôrodu sú organizmy matky a plodu spojené placentou do jedného funkčného systému s mnohými hormonálnymi, humorálnymi a neurogénnymi spojeniami.

S anomáliami pôrodnej aktivity v maternici je vodivý systém dezorganizovaný, postavený na medzerových spojeniach s medzibunkovými kanálmi.

Porucha vodivého systému a posun v centre tvorby a generovania elektrických impulzov ("kardiostimulátor" kontrakcií) spôsobuje nekoordinovanú, asynchrónnu pôrodnú aktivitu, kedy sa jednotlivé zóny myometria sťahujú a uvoľňujú v rôznych rytmoch a v rôznom čase. intervaloch, čo je sprevádzané ostrou bolesťou pri kontrakciách a bez účinku. Pôrod sa prakticky zastaví.

So slabosťou pôrodnej aktivity dochádza k zníženiu cAMP, inhibícii cyklu trikarboxylových kyselín, zvýšeniu obsahu laktátu a pyruvátu v myocytoch. V patogenéze pôrodnej slabosti zohráva úlohu zníženie tvorby α-adrenergných receptorov, oslabenie funkcie adrenergného mechanizmu myometria a zníženie estrogénovej rovnováhy. Zníženie „hustoty“ špecifických α- a β-adrenergných receptorov spôsobuje, že myometrium je necitlivé na uterotonické látky.

Pri anomáliách pôrodnej činnosti sa v maternici hromadia podoxidované produkty narušeného metabolizmu, mení sa tkanivový dýchací systém - aeróbna glykolýza je nahradená nehospodárnou anaeróbnou.

Zásoby glykogénu a glukózy sa rýchlo vyčerpajú.

Porušenie prietoku krvi v myometriu, ktoré je kombinované s hypotonickou a / alebo hypertonickou dysfunkciou maternice, niekedy vedie k takým závažným metabolickým poruchám, že môže dôjsť k deštrukcii syntézy α- a β-adrenergných receptorov. Vyvíja sa taká pretrvávajúca zotrvačnosť maternice, že opakovaná a dlhotrvajúca stimulácia pôrodu je absolútne neúspešná. Anomáliám pracovnej aktivity často predchádza patologické predbežné obdobie, ktorého prítomnosť naznačuje porušenie kontraktilnej aktivity maternice.

Patologické prípravné (predbežné) obdobie ako predzvesť pôrodných anomálií
V anglo-americkej literatúre sa patologické predbežné obdobie nazýva „falošná práca“ (falošná práca) alebo „falošné kontrakcie“ („falošné kontrakcie“), ktorá sa vyskytuje v 10-17%, čo sa zhoduje s frekvenciou abnormálnej pracovnej aktivity.

Patologické predbežné obdobie je charakterizované spastickou kontrakciou kruhových svalových vlákien v isthme. K štrukturálnym zmenám na krčku maternice nedochádza, ale každé sťahovanie maternice žena pociťuje ako bolesť.

V patologickom predbežnom období zostáva krčok maternice dlhý, hustý v čase pôrodu, vonkajší os je otvorený, krčok maternice je umiestnený excentricky vzhľadom na panvovú os (predná alebo zadná).

Patologické predbežné obdobie je charakterizované nasledujúcimi klinickými príznakmi.

Prípravné (predbežné) sťahy maternice sa vyskytujú nielen v noci, ale aj cez deň, sú nepravidelné a neprechádzajú dlho do pôrodu. Trvanie patologického predbežného obdobia môže byť od 1 do 3-5 dní. Trvanie patologického predbežného obdobia však nebolo stanovené, patogenéza nebola študovaná.
Chýba správne nasadenie dolného segmentu, do ktorého by (pri zrelom krčku maternice) mala byť zapojená aj supravaginálna časť krčka maternice, takže prezentujúca hlavička plodu netlačí na panvový vstup.
Zvyšuje sa excitabilita a tonus maternice. Vzhľadom na hypertonicitu maternice je ťažké prehmatať prítomnú časť a malé časti plodu.
Kontrakcie maternice sú dlhodobo monotónne: ich frekvencia sa nezvyšuje, sila sa nezvyšuje. Správanie ženy (aktívne alebo pasívne) ich nijako neovplyvňuje (neposilňuje ani neoslabuje).
Patologické predbežné obdobie porušuje psycho-emocionálny stav ženy, narúša denný rytmus, vedie k únave, poruchám spánku.
Nepravidelné sťahy maternice zhoršujú prekrvenie plodu, čo je nepriaznivé najmä pri chronickej placentárnej insuficiencii, po termíne tehotenstva.

Patologické predbežné obdobie prechádza buď do poruchy koordinácie pôrodnej činnosti, alebo do primárnej slabosti kontrakcií a je často sprevádzané závažnými autonómnymi poruchami (potenie, tachykardia, nestabilita krvného tlaku, strach z pôrodu, úzkosť z pôrodu, podráždenosť, nervozita, poruchy čriev funkcie, zvýšený a bolestivý pohyb plodu).

Charakteristickou komplikáciou patologického predbežného obdobia je prenatálna ruptúra ​​plodovej vody, ktorá znižuje objem maternice a znižuje tonus myometria. Ak má krčka maternice zároveň dostatočnú zrelosť, kontraktilná aktivita maternice sa môže normalizovať a prejsť do normálnej pracovnej aktivity.

Neúčinnosť liečby (užívanie liekov proti bolesti a spazmolytiká), prítomnosť iných priťažujúcich faktorov na strane matky (termínové tehotenstvo, preeklampsia, úzka panva) a plodu (hypoxia, spomalenie rastu plodu, veľké rozmery) sú dostatočným dôvodom na pôrod cisárskym rezom. Primárna slabosť pôrodu je charakteristická tým, že kontrakcie sú od samého začiatku krátke, zriedkavé, slabé, neúčinné, pričom je znížený bazálny tonus maternice. Neefektívne kontrakcie pretrvávajú počas všetkých období pôrodu. Pôrod má zdĺhavý charakter, ich trvanie trvá 17-19 hodín aj viac.

Pre primárnu slabosť pôrodnej aktivity sú charakteristické tieto klinické príznaky:
- excitabilita a tonus maternice sú znížené, tonus maternice je 10 mm Hg. a menej (normálne 12-14 mm Hg);
- frekvencia kontrakcií 1-2 za 10 minút nie je len na začiatku pôrodu, v latentnej fáze, ale aj v aktívnej fáze pôrodu, kedy by normálne mala byť rýchlosť otvárania osi maternice 2-2,5 cm / h, frekvencia kontrakcií je 3-5 za 10 minút;
- trvanie kontrakcií nepresahuje 20 s, ich sila (amplitúda) kontrakcie je zaznamenaná v rozmedzí 20-25 mm Hg, dĺžka trvania systoly kontrakcií je krátka, diastola je tiež znížená, pauzy medzi kontrakciami sú do 4-5 minút alebo viac;
- celkový účinok kontrakcií je znížený v dôsledku zníženého vnútromaternicového (vnútromaternicového) tlaku. Štrukturálne zmeny na krčku maternice (skrátenie, vyhladenie, otvorenie cervikálneho kanála) prebiehajú pomaly. Prezentujúca časť plodu zostáva dlho pritlačená k vchodu do malej panvy a potom sa dlho zdržiava v každej rovine malej panvy. Synchronizácia procesov otvárania maternicového hltana a súčasného posunu plodu pôrodnými cestami je narušená;
- fetálny močový mechúr je pomalý, slabo sa vlieva do kontrakcie (funkčne defektný);
- pri vaginálnom vyšetrení pri kontrakcii zostávajú okraje maternice mäkké, nenapínajú sa, dajú sa celkom ľahko natiahnuť sondovacími prstami (nie však silou kontrakcie) a zostávajú tak dlho;
- slabá kontraktilná aktivita maternice, ktorá sa vyskytla v prvej dobe pôrodnej, môže pokračovať v období vypudzovania plodu, v období po pôrode (čo narúša proces oddeľovania placenty) a v skorom období po pôrode, často sprevádzané hypotonickým krvácaním.

Predčasné prasknutie plodovej vody (35-48%) predlžuje bezvodé obdobie, čo ohrozuje rozvoj ascendentnej infekcie, hypoxie plodu a dokonca intranatálnu smrť.

Diagnostika
Diagnóza primárnej slabosti pracovnej aktivity je stanovená na základe charakteristiky klinický obraz zistené počas pozorovania počas 3-4 hodín. Kontrakcie sa nezvyšujú, výrazne sa nezvyšuje ich frekvencia, sila a trvanie. Nedôjde k správnemu odhaleniu krčka maternice (maternice). Na partograme (grafickom znázornení pôrodu) sa predĺži latentná a aktívna fáza pôrodu, pri stanovení diagnózy zohráva dôležitú úlohu nedostatočná dynamika dilatácie krčka maternice, prechod latentnej fázy do aktívnej fázy. práce, nízka účinnosť pôrodná aktivita, príliš pomalý postup plodu pôrodnými cestami.

Mali by ste venovať pozornosť sťažnostiam rodiacej ženy na bolesť pri kontrakciách. Je potrebné porovnať dynamiku zmien na krčku maternice: ako sa otvára os maternice po 2-3 hodinách pôrodu, ako sa zmenila dĺžka krčka maternice (skrátila sa, vyhladila). Rýchlosť otvárania maternice každú hodinu by mala byť 0,5-1,0 cm v latentnej a 2-2,5 cm/hod v aktívnej fáze pôrodu. Po stanovení diagnózy „primárnej slabosti pôrodu“ by sa malo začať so stimuláciou pôrodu. V prvom rade by sa však mala vylúčiť nepriaznivá pôrodnícka situácia, pri ktorej je stimulácia pôrodu kontraindikovaná.

Obsahuje:
- úzka panva;
- menejcennosť myometria (jazva na maternici, myómy, endometritída);
- neuspokojivý stav plodu a/alebo matky.

Liečba
Po stanovení diagnózy primárnej slabosti pôrodnej aktivity sa má začať liečba. Spôsoby zvýšenia pôrodnej aktivity: umelé otvorenie močového mechúra plodu (amniotómia), zavedenie uterotonických liekov (oxytocín, prostaglandíny).

Algoritmus akcií pred vymenovaním rodostimulácie:
- objasniť diagnózu slabosti pracovnej aktivity. míňať odlišná diagnóza s poruchou koordinácie pracovnej aktivity, pri ktorej je kontraindikovaná terapia stimulujúca maternicu;
- posúdiť rizikové faktory u matky a plodu počas predĺženého pôrodu a pôrod stimulujúcej terapie: preeklampsia, arteriálna hypertenzia, placentárna insuficiencia, retardácia rastu plodu, hypoxia, možnosť defektného myometria (potraty, veľký plod, operácia maternice);
- dávajte pozor na povahu plodovej vody: prítomnosť mekónia, príznaky infekcie;
- pri vaginálnom vyšetrení rozpoznať prezentáciu, zavádzanie hlavičky plodu, aby sa vylúčila situácia, kedy je pôrod cez prirodzené pôrodné cesty nemožný alebo mimoriadne náročný (frontálna prezentácia, zadný parietálny asynklitizmus, vysoké priame zasunutie, klinovité zasunutie a pod.).

Na stimuláciu pôrodu sa používa oxytocín a prostaglandíny (enzaprost). Zároveň sa rieši otázka adekvátnej anestézie. Ak je rodiaca žena unavená, začnú stimulovať pôrodnú aktivitu po tom, čo jej poskytnú krátkodobý zdravotný spánok – odpočinok.

Stimulácia pôrodu oxytocínom
Intravenózne podanie oxytocínu je najbežnejšou známou a osvedčenou metódou stimulácie syndrómu svalovej dystónie. Zvyšuje tonus maternice, synchronizuje interakciu rôzne umiestnených snopcov hladkého svalstva, vrstiev a vrstiev myometria, stimuluje tvorbu a syntézu prostaglandínov na rozhraní medzi membránami plodu a decidua.

Pri nedostatočnej hustote špecifických adrenergných receptorov na bunkách hladkého svalstva myometria môže byť rodostimulácia oxytocínu neúčinná. Oxytocín je možné použiť len pri otvorenom močovom mechúre plodu, je to liek v aktívnej fáze pôrodu a je najúčinnejší, keď je os maternice otvorený na 4 cm a viac.

Pred výberom tejto konkrétnej metódy rodostimulácie musíte poznať jej negatívne vlastnosti:
- exogénne podaný oxytocín znižuje tvorbu vlastného endogénneho oxytocínu. Ukončenie jeho vnútrožilového podávania môže viesť k oslabeniu pôrodnej aktivity. Oxytocín má antidiuretický účinok, podporuje intoxikácia vodou a zníženie diurézy;
- dlhé hodiny podávania oxytocínu má hypertenzný účinok. Indukcia pôrodu a stimulácia pôrodu oxytocínom sú kontraindikované pri závažnej preeklampsii, závažnej arteriálnej hypertenzii a zlyhaní obličiek.

Oxytocín nemá nepriaznivý vplyv na zdravý plod. Pri chronickej hypoxii (spomalenie rastu plodu, tehotenstvo po termíne) oxytocín znižuje obsah endorfínov v mozgu plodu, zvyšuje jeho citlivosť na bolesť, inhibuje tvorbu povrchovo aktívneho systému pľúc plodu, čo zase prispieva k vnútromaternicovej aspirácii plodovej vody. , zhoršené prekrvenie plodu, hypoxické poškodenie centrálneho nervového systému, zníženie antistresovej odolnosti plodu.

Predávkovanie oxytocínom môže spôsobiť ruptúru pôrodných ciest, ruptúru maternice, hematómy malej panvy. Oxytocín sa podáva intravenózne, prísne dávkovaný, titráciou. Príprava roztoku pre infúznu pumpu. 1 ml oxytocínu s obsahom 5 jednotiek sa zriedi v 20,0 ml izotonického roztoku pre infúznu pumpu. Pre kvapkadlo sa oxytocín zriedi v 400 ml sterilného 5% roztoku alebo v 0,9% roztoku chloridu sodného. Potom sa prepichne žila a na ihlu sa nasadí infuzomat alebo kvapkadlo s roztokom. Zavedenie oxytocínu cez infusomat sa uskutočňuje rýchlosťou 5 jednotiek počas 3 hodín.. Pomaly sa začína intravenózne kvapkanie roztoku rýchlosťou 8 kvapiek / min. Ak po 30 minútach nedôjde k žiadnemu účinku, počet kvapiek sa zvýši o 5 a tak ďalej, kým sa nedosiahne požadovaný účinok 3-5 kontrakcií za 10 minút.

Zavedenie oxytocínu sa nezastaví až do konca pôrodu. Efektívna stimulácia pôrodu oxytocínom pri rozšírení krčka maternice aspoň o 2 cm/h a pozorovanom predstihu prítomnej časti plodu. Trvanie stimulácie by nemalo presiahnuť 4-5 hodín. Počas tejto doby by sa malo rozhodnúť, či je možné pokračovať v pôrode prirodzenými pôrodnými cestami.

Na stimuláciu pôrodu sa úspešne používajú prostaglandíny F2a a E2 (prostenón, enzaprost), 5 mg prostaglandínu sa zriedi v 500 ml fyziologického roztoku a podáva sa intravenózne, počnúc 10 kvapkami / min, dávka sa zvyšuje na 40 kvapiek v závislosti od účinku . Tonomotorický účinok prostaglandínu na maternicu sa prejavuje v prvých 30 minútach infúzie.

V súčasnosti sa používa syntetický analóg prostaglandínu - 15-metyl-prostaglandín E2, ktorého redukčný účinok je 10-krát silnejší ako u oxytocínu, a preto je dávka 10-krát nižšia (0,5 mg). S rodostimuláciou sa musí zaobchádzať s veľkou pozornosťou a opatrnosťou, pretože je to možné závažné komplikácie(predčasné odtrhnutie placenty, distres a intrapartálne odumretie plodu, ruptúra ​​maternice, hlboké ruptury pôrodných ciest, krvácanie). Pre účinnosť stimulácie práce a včasná diagnóza možné komplikácie by mala zabezpečiť:
- informovaný súhlas matky;
- neustále sledovanie rodiacej ženy a plodu;
- zavedenie antispazmikík (ak je to potrebné);
- poskytnutie primeranej anestézie.

Sekundárna slabosť pracovnej aktivity
Pri sekundárnej slabosti pôrodnej aktivity spočiatku celkom normálne aktívne kontrakcie slabnú, sú menej časté, kratšie a môžu sa postupne zastaviť. Znižuje sa tón a excitabilita maternice. Najčastejšie sa sekundárna slabosť vyvíja v aktívnej fáze pôrodu alebo v druhej dobe pri vypudzovaní plodu. Otvorenie maternice po dosiahnutí 6-7 cm už nepostupuje, prítomná časť plodu sa nepohybuje pozdĺž pôrodného kanála a zastaví sa v jednej z rovín panvovej dutiny. Dlhodobé státie hlavičky v jednej rovine môže spôsobiť stlačenie mäkkých tkanív pôrodných ciest, narušenie ich prekrvenia a tvorbu fistúl.

Sekundárna slabosť pôrodnej aktivity je často výsledkom únavy rodiacej ženy alebo prítomnosti prekážky, ktorá zastavuje pôrod. Po určitom období pokusov prekonať prekážku kontrakčná činnosť maternice – jej mechanická práca – slabne a môže sa na chvíľu úplne zastaviť. Sekundárna slabosť pracovnej aktivity môže byť spojená s menejcennosťou steny maternice počas pôrodu.

Príčiny sekundárnej slabosti sú početné. Medzi nimi sú:
- únava, únava rodiacej ženy;
- veľké ovocie;
- oneskorené tehotenstvo, oneskorený pôrod;
- prekážky v napredovaní plodu (nízko položené myómy maternice, exostózy malej panvy, narušenie biomechanizmu pôrodu a pod.).

Liečba
Stimulácia pôrodnej aktivity sa uskutočňuje oxytocínom alebo prostaglandínmi. Oxytocín je vhodné kombinovať s niektorým z polovičných dávok prostaglandínových prípravkov. Dĺžka korekčnej terapie pri sekundárnej slabosti pôrodu by nemala presiahnuť 2-3 hodiny.Na zmenu taktiky vedenia pôrodu majú vplyv tieto faktory:
- absencia alebo nedostatočný účinok stimulácie pracovnej aktivity;
- hypoxia plodu;
- Zhoršenie stavu matky.

V závislosti od pôrodníckej situácie sa volí jeden alebo druhý spôsob pôrodu (pôrodnícke kliešte, vákuová extrakcia plodu, cisársky rez).

Rýchle dodanie
"Swift" - " rýchle dodanie“ alebo „veľmi rýchle“ pôrody (partus praecipitatus) nie sú medzi sebou striktne odlíšené a malé rozdiely v ich trvaní sú nepodstatné.Pojmy rýchly a rýchly pôrod sa používajú ako synonymá, pôrod trvá 2-3 hodiny.

Veľmi rýchly pôrod si nečakane nájde ženu. K vypudeniu plodu môže dôjsť na ulici, v doprave, to znamená na najneočakávanejšom mieste. Spravidla sa to nedeje u žien v ležiacej polohe, ale vyskytuje sa pri aktívnom správaní v stoji, sedení, chôdzi.

Rýchly pôrod je pre ženu stresovej situácii. Neexistujú prakticky žiadne klinické prejavy kontrakcií a pokusov, ako aj bolesti. Dôležitým faktorom krátkeho trvania pôrodu je nedostatočný odpor vnútorného os krčka maternice, ktorý sa častejšie pozoruje u viacrodičiek a pri istmicko-cervikálnej insuficiencii.

Rýchly pôrod je často sprevádzaný rozsiahlymi ruptúrami pôrodných ciest (krčka maternice, vagíny, kavernózne telieska podnebia, hrádze), hypoxicko-traumatickým poškodením plodu a novorodenca (trauma, krvácanie do mozgu, odtrhnutie pupočnej šnúry), ako aj ako veľká strata krvi(hypo- alebo atonické krvácanie).

Rýchly pôrod je charakterizovaný extrémnou hyperexcitabilitou myometria, vysokou frekvenciou kontrakcií (viac ako 5 za 10 minút). Amplitúda kontrakcie sa zvyšuje zo 70 na 100 mm Hg, vnútromaternicový tlak sa zvyšuje na 200 mm Hg. a vyššie, zatiaľ čo obdobia relaxácie maternice (diastolické kontrakcie) sa v porovnaní s normou skrátia 2 krát alebo viac. Celková kontraktilná aktivita maternice presahuje 300 jednotiek. Montevideo. Rýchly pôrod môže viesť k hrozivé roztrhnutie maternica, intrapartálna smrť plodu. Rýchly pôrod je nebezpečný pre zdravie matky a plodu nielen pre ťažké komplikácie spojené s pôrodnými poraneniami, ale aj preto, že sa ťažko odstraňujú.

Etiológia
Príliš silný účinok na maternicu uterotonických látok, mediátorov autonómneho nervového systému (norepinefrín, acetylcholín).
Znížený tonus a následne odpor dolného segmentu maternice, zlyhanie obturátorskej funkcie vnútorného maternicového os v dôsledku starých hlbokých ruptúr krčka maternice, prítomnosť isthmicko-cervikálnej insuficiencie.
Súčasný výtok veľkého množstva plodovej vody je sprevádzaný prudkým znížením objemu dutiny maternice. V tomto momente dochádza ku kaskádovému uvoľňovaniu prostaglandínov, oxytocínu, mediátorov, katecholamínov.
Iatrogénne príčiny spojené s hyperstimuláciou pôrodu (nedodržiavanie pravidiel pôrodnej stimulácie, nadmerná veľké dávky podávané lieky tonomotorického účinku, nerozumná kombinácia silných stimulantov, ktoré navzájom potencujú pôsobenie a pod.).

Klinický obraz
Správanie rodiacej ženy je nepokojné. Môže dokonca dôjsť k oddeleniu kruhového fragmentu krčka maternice, ktorý sa rodí spolu s hlavou plodu. Tento variant kontraktilnej aktivity maternice treba odlíšiť od hrozby prasknutia maternice a predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty.

Liečba
V súčasnosti okrem použitia myometriálnych relaxancií (β-agonistov, tokolytík) neexistujú žiadne iné metódy. Akýkoľvek mechanický odpor voči rýchlo postupujúcej hlavičke plodu je kontraindikovaný, pretože môže viesť k prasknutiu maternice, intrakraniálnemu krvácaniu u plodu. Hlavnou metódou liečby je intravenózne podávanie tokolytík, adrenomimetik so selektívnym účinkom na myometriálne β-adrenergné receptory, ktoré znižujú koncentráciu vápnika v myofibrilách: ginipral, fenoterol, partusisten.

Ginipral - infúzny roztok, 1 ml obsahuje 5 mcg aktívny začiatok hexoprenalín sulfát. Pri akútnej tokolýze (rýchle potlačenie kontrakcií) sa pomaly podáva intravenózne v dávke 10 μg (v 10,0 ml roztoku chloridu sodného alebo glukózy) počas 20-30 minút. Pri použití tokolytík je potrebné kontrolovať pulz a krvný tlak rodiacej ženy, vykonávať srdcové monitorovanie plodu.

Nie je potrebné dosiahnuť úplné zastavenie pôrodu, ako je to pri hrozbe predčasného pôrodu, stačí znížiť excitabilitu myometria, normalizovať tonus maternice, znížiť frekvenciu kontrakcií a predĺžiť interval medzi kontrakciami. Povinnou zložkou je prevencia hypotonického (atonického) krvácania vo včasnom popôrodnom období podaním metylergometrínu (1 ml intravenózne ihneď po vypudení plodu) s následným kvapkaním oxytocínu.

Diskoordinácia pracovnej činnosti
Diskoordinácia je taká abnormálna pracovná činnosť, pri ktorej dochádza ku koordinovaným kontrakciám medzi hornou a nižšie divízie, alebo medzi všetkými časťami maternice.

Formy pôrodných anomálií majú rôzne klinické a patogenetické varianty. Najčastejšie z nich:
- diskoordinácia kontrakcií (nekoordinácia pracovnej aktivity);
- cervikálna dystokia (hypertonicita dolného segmentu maternice), "tvrdý krk";
- konvulzívne kontrakcie (tetánia maternice);
- kontrakčný krúžok.

Všetky možnosti sú zjednotené jedným spoločný faktor- hypertonicita myometria, voči ktorej je skreslená fyziológia kontrakcie maternice. Pri nekoordinácii pracovnej aktivity sa zvyšuje tonus maternice, vrátane dolného segmentu, vnútorný os maternice. Rytmus kontrakcií je nesprávny, periódy kontrakcií a relaxácie maternice (systola a diastola kontrakcií) sú dlhé alebo krátke. Amplitúda (sila kontrakcie) a intraamniotický tlak sú nerovnomerné; kontrakcie sú notoricky bolestivé. Správanie rodičky je nepokojné.

Možno je dyskoordinácia syndrómu svalovej dystónie bežnejšia ako slabosť pôrodu, ale menej často diagnostikovaná. Ich formy sú rozmanitejšie klinický prejav, zložitý v mechanizme vývoja, ťažšie diagnostikovateľný.

Etiológia
Etiológia tejto patológie nie je dobre pochopená, avšak hlavné faktory možno identifikovať. Tie obsahujú:
- porušenie funkčnej rovnováhy autonómneho nervového systému (vegetoneuróza, autonómna dysfunkcia);
- neodstrániteľná prekážka otvorenia maternice (myómy maternice, jazvovitá deformácia tkaniva), sťažené napredovanie plodu (úzka panva);
- oslabenie regulačnej úlohy centrálneho nervového systému (stres, prepracovanosť, napr.: pokus o splodenie dieťaťa medzi dvoma skúškami, strach z pôrodu);
- nedostatočná anestézia pri pôrode, čo vedie k celkovému svalovému napätiu;
- hyperstimulácia kontrakčnými látkami (oxytocín, prostín E a F, prostaglandíny E1);
- Štrukturálna patológia myometria a krčka maternice:
- malformácie maternice, dlhý hustý krčok maternice;
- nadmerná hustota membrán (funkčná menejcennosť močového mechúra plodu).

Patogenéza
Patogenéza hypertenznej dysfunkcie nie je známa, ale naznačuje porušenie funkčnej rovnováhy autonómneho nervového systému. Existuje dysfunkcia sympatiko-nadobličky a prevaha tonusu parasympatického (cholinergného) autonómneho nervového systému.

Podstata diskoordinácie pracovnej aktivity spočíva v porušení neurogénnej a myogénnej regulácie. Frekvencia kontrakcie a relaxácie tela a dolného segmentu maternice zmizne; synchrónnosť interakcie rôzne umiestnených svalových zväzkov, vrstiev, úsekov maternice; reciprocita interakcie sympatického a parasympatického nervového systému.

Prevládať:
- hypertonicita maternice (hypertonická dysfunkcia (syndróm svalovej dystónie);
- zhutnenie vnútorného os maternice v kontrakcii, ktorá je palpovaná vo forme hustého valčeka;
- vznik dystokie krčka maternice v dôsledku zhoršenej cirkulácie krvi a lymfy. Krk je určený hustým, hrubým, tuhým, edematóznym a nerovnomerne zhutneným;
- vznik dvojitého, trojitého rytmu kontrakcií, pri ktorom sa maternica neuvoľňuje a kontrakcie sa navzájom prekrývajú.

Kontrakcie sú bolestivé, časté, dlhotrvajúce; v diastole a pauza medzi kontrakciami sa maternica takmer neuvolni. V procese rozvoja pracovnej aktivity v maternici sa môžu vytvoriť dva alebo viac "kardiostimulátorov". Keďže oba „kardiostimulátory“ majú rôzne rytmy kontrakčnej činnosti, ich pôsobenie je asynchrónne. Impulzy kontrakcie maternice sa nešíria zhora nadol, ale zdola nahor. Myometrium je rozdelené na segmenty, ktoré sa kontrahujú nezávisle od seba, s rôznou amplitúdou, trvaním a frekvenciou. Tonus maternice je vyšší ako normálne hodnoty, dosahuje 15-20 mm Hg a niekedy aj viac. Existuje veľa možností na diskoordináciu kontrakcií, až po tetanus maternice, proti ktorému sú kontrakcie zriedkavé, slabé, ale prudko bolestivé. Reálne hrozí histopatická ruptúra ​​maternice.

POLIKLINIKA
Kontrakcie sú časté, aktívne, nepravidelné, nerovnomerné po 1-2-5-2 minútach, niekedy dochádza k prekrývaniu kontrakcií cez seba.
Maternica sa medzi kontrakciami dostatočne neuvoľňuje.
Pozornosť sa upriamuje na zvýšený tonus myometria, prezentujúca časť sa určuje s ťažkosťami.
Krk je hustý, hustý, tuhý, pri kontrakcii sa nenaťahuje, ale v oddelenej oblasti sa zahusťuje (Schikkeleho symptóm).
Rozvoju pracovnej aktivity často predchádza dlhé patologické predbežné obdobie.
Hlavička plodu vzhľadom na hypertonicitu dolného segmentu dlhodobo netlačí na vchod do malej panvy, nie je fixovaná v rovine vchodu v súlade s biomechanizmom pôrodu.
Často dochádza k predčasnému prasknutiu plodovej vody (predporodnej a skorej) s nezrelým krčkom maternice.
Palpácia maternice je určená vo forme predĺženého vajíčka, ktoré tesne pokrýva plod.
Často sa vyskytuje oligohydramnión v kombinácii s fetoplacentárnou insuficienciou (spomalenie rastu plodu).

Správanie rodiacej ženy je nepokojné, narkózu si pýta už na samom začiatku, v latentnej fáze pôrodu. Sťažnosti rodiacej ženy sú charakteristické:
- lámavé bolesti v krížoch a krížoch, vegetatívne poruchy;
- ťažkosti s močením (pri plnej úmernosti plodu a panvy matky!), oligúria, paradoxná ischúria(s katetrizáciou močového mechúra sa moč ľahko vylučuje vo veľkých množstvách);
- zmena charakteru odhalenia krčka maternice. Namiesto naťahovania okrajov os maternice dochádza k nútenému prekonaniu spasticky redukovaného tkaniva v dôsledku ruptúr. Sú možné rozdrvenie krku, skalpované ruptúry vagíny, hlboké ruptúry hrádze až do stupňa III;
- porušenie synchrónie napredovania plodu v súlade s otváraním maternice os. Prezentujúca časť stojí dlho v každej rovine malej panvy, ako je to v prípade úzkej panvy. Obdobie vypudenia plodu (neproduktívne pokusy) sa s malou veľkosťou plodu predlžuje;
- časté porušenie biomechanizmu pôrodu v dôsledku hypertonicity dolného segmentu.

Často sa vytvára zadný pohľad alebo predĺženie hlavy, porušenie artikulácie plodu. V dôsledku neustáleho alebo nerovnomerného zvýšenia tonusu maternice sa často vyskytuje zvýšený intraamniotický tlak, prolaps pupočnej šnúry, nohy alebo rukoväte a predĺženie chrbtice plodu.
- častý výskyt skorých pokusov v dôsledku porušenia krčka maternice medzi hlavou plodu a panvovými kosťami a výsledkom dlhotrvajúceho kŕča, opuchu krčka maternice, vagíny.
- skorá tvorba pôrodného nádoru na hlavičke plodu, zodpovedajúca miestu postihnutia spasticky zmenšeným os maternice aj s jej malým otvorom (5 cm).
- krčka maternice je zhrubnutá, edematózna, má hustú štruktúru, neotvára sa počas kontrakcií alebo prestávok s prechodom do dolného segmentu maternice (pri pokuse o zvýšenie účinnosti pôrodu pomocou stimulácie).

Fetálny mechúr s nekoordinovanými kontrakciami je spravidla funkčne defektný, neplní úlohu hydraulického klinu a neprispieva k otváraniu os maternice. Amnion nie je oddelený od stien dolného segmentu maternice a tesne prilieha k hlave plodu. Mimo kontrakcie zostáva močový mechúr plodu napätý. Membrány močového mechúra sú nezvyčajne husté. Tento príznak sa dá ľahko určiť vaginálnym vyšetrením.

Pomerne často dochádza k skorému odtoku plodovej vody (s ešte nevyhladeným krčkom maternice a jeho malým otvorom). Včasný odtok vody do určitej miery môže normalizovať pracovnú aktivitu maternice. Zachovanie funkčne defektného močového mechúra plodu počas pôrodu je nebezpečné, pretože zvýšenie tlakového gradientu minimálne o 2 mm Hg. v amniovej dutine alebo intravilóznom priestore môže viesť k závažným komplikáciám, ako je embólia plodová voda, predčasné odlúčenie placenty.

Komplikácie, ako je ruptúra ​​maternice, ktorá je možná aj u prvorodičiek so zhoršenou pôrodníckou anamnézou (potraty), masívne krvácanie v poporodnom období a skoré popôrodné obdobie, sú obzvlášť rizikom pri poruche koordinácie kontrakcií.

Diagnostika
Na posúdenie povahy pracovnej činnosti je potrebné kontrolovať:
- dynamika štrukturálnych zmien v krčku maternice v súlade s minulými hodinami pôrodu, berúc do úvahy paritu pôrodu (prvý, opakovaný);
- otvorenie krčka maternice (os) v centimetroch, stav okrajov krčka maternice (mäkký, poddajný; hustý, tuhý, zle roztiahnuteľný; hrubý - tenký), vrátane stavu okrajov maternice počas pôrodu ( mäkké, ale zhutnené po celom obvode alebo v samostatnej oblasti);
- funkčná užitočnosť močového mechúra plodu (vyliata do boja) alebo menejcennosť ( plochý tvar, lastúry sú natiahnuté na hlave), vlastnosti lastúr (husté, drsné, elastické). Všímajte si zvýšené napätie močového mechúra plodu počas kontrakcie a mimo nej, ako aj množstvo plodovej vody (málo, veľa, normálne).

Na objasnenie diagnózy pôrodných anomálií sa používa vonkajšia hysterografia a interná tokografia.

Odlišná diagnóza
Diferenciálna diagnostika patológie kontrakcie maternice s diskoordináciou a slabosťou pracovnej aktivity je uvedená v tabuľke.

Liečba
Prognóza a plán vedenia pôrodu vychádzajú z veku, anamnézy, zdravotného stavu rodiacej ženy, priebehu tehotenstiev, pôrodníckej situácie a výsledkov hodnotenia stavu plodu.

Pri výbere korekčnej terapie na diskoordináciu pracovnej činnosti by sa malo vychádzať z niekoľkých ustanovení.

Medzi nepriaznivé faktory patria:
- neskorý vek prvorodičiek;
- zhoršená pôrodnícka a gynekologická anamnéza (neplodnosť, IVF, narodenie chorého dieťaťa s hypoxickým, ischemickým, hemoragickým poškodením centrálneho nervového systému alebo miechy);
- prítomnosť choroby u žien, pri ktorej je nebezpečný zdĺhavý priebeh pôrodu a fyzická aktivita;
- preeklampsia, úzka panva, tehotenstvo po termíne, jazva na maternici;
- predčasný odtok plodovej vody s "nezrelým" krčkom maternice alebo s malým otvorom maternice;
- porušenie adaptívneho biomechanizmu pôrodu, ktorý nezodpovedá abnormálnej forme zúženej panvy;
- chronická hypoxia plodu, jeho príliš malé (menej ako 2500 g) alebo veľké (4000 g alebo viac) rozmery; prezentácia panvy, pohľad zozadu, znížený uteroplacentárny a fetálno-placentárny prietok krvi.

Pri nekoordinácii pôrodu sa u rodiacej ženy môžu vyskytnúť život ohrozujúce komplikácie: ruptúra ​​maternice, embólia plodovou vodou, predčasné odlúčenie placenty, rozsiahle ruptúry pôrodných ciest, kombinované hypotonické a koagulopatické krvácanie. Preto s touto patológiou je vhodné vykonať pôrod cisárskym rezom.

Stimulačná terapia oxytocínom, prostaglandínmi a inými liekmi, ktoré zvyšujú tonus a kontraktilnú aktivitu maternice s poruchou koordinácie pôrodu, je kategoricky kontraindikovaná. Účinnosť viaczložkovej terapie na korekciu dyskoordinácie kontrakcií (spazmolytiká, tokolytiká) nebola preukázaná. V iných prípadoch nekoordinovanej pôrodnej činnosti by sa mal uprednostniť cisársky rez. Bez vplyvu na cisársky rez metódou voľby pri liečbe dyskoordinácie pôrodu je regionálna anestézia (epidurálna, spinálna).

Prevencia
Prevencia anomálií kontraktilnej aktivity maternice by mala začať výberom žien s vysokým rizikom tejto patológie.

Tie obsahujú:
- prvorodičky staršie ako 30 rokov a mladšie ako 18 rokov;
- tehotné ženy s "nezrelým" krčkom maternice v predvečer pôrodu;
- ženy s zaťaženou pôrodnícko-gynekologickou anamnézou (poruchy menštruačného cyklu, neplodnosť, potrat, komplikovaný priebeh a nepriaznivý výsledok predchádzajúcich pôrodov, potraty, jazva na maternici);
- ženy s patológiou reprodukčného systému (chronické zápalové ochorenia, fibroidy, malformácie);
- tehotné ženy so somatickými ochoreniami, endokrinnou patológiou, obezitou, neuropsychiatrickými ochoreniami, neurocirkulačnou dystóniou;
- tehotné ženy s komplikovaným priebehom tohto tehotenstva (preeklampsia, anémia, chronická placentárna insuficiencia, polyhydramnión, viacpočetná gravidita, veľký plod, prejav plodu koncom panvovým);
- tehotné ženy so zníženou veľkosťou panvy.

Veľký význam pre rozvoj normálnej pracovnej aktivity má pripravenosť tela, najmä stav krčka maternice, stupeň jeho zrelosti, ktorý odráža synchrónnu pripravenosť matky a plodu na pôrod. Prípravky Laminaria, PG-E2 sa v klinickej praxi používajú ako účinné prostriedky na dosiahnutie optimálnej biologickej pripravenosti na pôrod v krátkom čase.

Pôrod je zložitý fyziologický proces, ktorý prebieha a končí interakciou mnohých telesných systémov.

Regulácia motorickej funkcie maternice sa uskutočňuje nervovými a humorálnymi cestami. Pri regulácii kontraktilnej aktivity maternice, včasného pôrodu a ich fyziologického priebehu má veľký význam množstvo estrogénov, gestagénov, kortikosteroidov, oxytocínu, prostaglandínov a mnohých biologicky aktívnych látok. Hypotalamo-hypofýzový a nadobličkový systém bezpochyby zohráva vedúcu úlohu vo vývoji pôrodu a priebehu pôrodu. Centrálny nervový systém vykonáva vysokú reguláciu pôrodného aktu. Veľký význam pre vznik a nekomplikovaný priebeh pôrodu má pripravenosť organizmu tehotnej ženy na pôrod, zrelosť krčka maternice, citlivosť maternice na uterotonické látky.

Existujú tri stupne pripravenosti krčka maternice na pôrod:„zrelý“, „nedostatočne zrelý“ a „nezrelý“. Toto zohľadňuje konzistenciu krčka maternice, dĺžku vaginálnej časti, jej umiestnenie v panve podľa osi drôtu panvy a priechodnosť cervikálneho kanála. Okrem toho venujte pozornosť umiestneniu prezentujúcej časti plodu. Takže pri „zrelom“ krčku maternice je prezentujúca časť pripevnená k vchodu do panvy, čo naznačuje pripravenosť a nasadenie dolného segmentu maternice. Súčasne je krčok maternice „zrelý“ a palpácia je mäkká, centrovaná, umiestnená pozdĺž osi drôtu panvy, znížená na 1-1,5 cm, cervikálny kanál preskočí 1,5-2 prsty. "Nezrelý krčok" maternice je hustý, odmietnutý ku kostrči alebo v maternici, až 2 cm dlhý, vonkajší hltan prechádza špičkou prsta, prezentujúca časť nie je pritlačená k rovine vstupu do maternice. malá panva a je vysoká. Medzipolohu zaujíma „nedostatočne zrelý krčok maternice“ maternice.

Okrem pripravenosti krčka maternice na pôrod existuje mnoho ďalších faktorov úspešného pôrodu:
- Rozmery kostnej panvy;
- Rozmery hlavy plodu;
- Intenzita kontrakcií maternice
- Schopnosť konfigurácie hlavy plodu
— .

V poslednej dobe došlo k zníženiu dĺžky pôrodu. Teraz sa vo všetkých pôrodniciach a inštitúciách prijala taktika aktívneho očakávania pôrodu, alebo sa vykonáva „manažment“ pôrodu. Tá spočíva v použití fyzioprofylaktickej prípravy na pôrod, v široké uplatnenie antispazmické a analgetické látky, použitie uterotonických liekov podľa indikácií. Priemerná dĺžka trvania pôrod u žien, ktoré rodia prvýkrát, je 11-12 hodín, opäť - 7-8 hodín. Podľa moderné nápady, do patologického pôrodu patria tie, ktoré trvajú viac ako 18 hodín.

a) primárne;
b) sekundárne.
3. Príliš silná generická aktivita.

4. Diskoordinovaná pôrodná aktivita (diskoordinácia, hypertonicita dolného segmentu maternice, obehová dystónia tetánie maternice).