Príznaky a príznaky prasknutia maternice. Hrozivá ruptúra ​​maternice, príčiny, klinika, diagnostika, pôrodnícka taktika

Ruptúra ​​maternice je jednou z najťažších pôrodníckych komplikácií a radí sa na 7. – 8. miesto medzi príčinami úmrtia matky. Napriek významnému pokroku v medicíne ruptúra ​​maternice ešte nestratila svoj význam. K dnešnému dňu je frekvencia tejto patológie 0,1 - 0,5%.

Ruptúry maternice a ich klasifikácia

Ruptúra ​​maternice je porušením integrity jej stien. Prideliť spontánne (spontánne) medzery a násilné. Na celom svete sa používa Persianinovova klasifikácia ruptúry maternice:

A. Podľa času pôvodu:

1. prasknutie počas tehotenstva;
2. prasknutie počas pôrodu.

B. Podľa patogenetického základu:

1. spontánna ruptúra ​​maternice:
   1. mechanické - v prítomnosti mechanickej prekážky pri narodení plodu;
   2. histopatické - s patologickými zmenami v stene maternice;
   3. mechanohistochemický - kombinácia mechanickej obštrukcie a zmien steny.
2. násilné prasknutie maternice:
   1. traumatické (hrubý zásah počas pôrodu pri absencii pretiahnutia dolného segmentu alebo náhodného poranenia);
   2. zmiešané (vonkajší vplyv v prítomnosti nadmerného rozšírenia dolného segmentu).

B. Podľa klinického priebehu:

1. hrozivá prestávka;
2. začiatok medzery;
3. prestávka, ktorá nastala.

D. Podľa povahy škody:

1. prasknúť (roztrhnúť);
2. neúplné pretrhnutie (neprenikajúce do brušnej dutiny);
3. úplné pretrhnutie (prenikanie do brušnej dutiny).

D. Podľa lokalizácie:

1. prasknutie spodnej časti maternice;
2. prasknutie tela maternice;
3. prasknutie dolného segmentu;
4. oddelenie maternice od klenieb.

Príčiny prasknutia maternice

Na vzniku ruptúr maternice sa podieľajú dva faktory. Ide o patologické zmeny steny maternice a mechanické prekážky. Najčastejšie má ruptúra ​​maternice kombinovanú povahu pôvodu. Netreba však zabúdať na násilné faktory, z ktorých väčšina je iatrogénna. Príčiny prasknutia maternice zahŕňajú:

• funkčné prekážky pri prechode plodu pôrodnými cestami (klinicky úzka panva, dyskoordinácia pôrodu, cervikálna dystokia a iné);
• mechanické prekážky (rozpor medzi hlavičkou plodu a veľkosťou malej panvy: veľký plod, anatomicky úzka panva; myómy maternice najmä v dolnom segmente, anomálie vo vývoji maternice, sexuálny infantilizmus);
• štrukturálne zmeny v myometriu (jazva na maternici po myomektómii alebo perforácii, početná a kyretáž dutiny maternice, zápalové procesy maternice, komplikovaný pôrod, veľký počet pôrodov v anamnéze);
• pôrodnícke pomôcky (otáčanie na nohe, prikladanie pôrodníckych klieští, vákuový extraktor, extrakcia plodu koncom panvovým a pod.);
• abdominálna trauma;
• neopodstatnená stimulácia oxytocínom a prostaglandínmi.

Klinický obraz ruptúry maternice

Hrozivá ruptúra ​​maternice

Hrozivá ruptúra ​​maternice sa vyznačuje násilnou prácou alebo naopak slabými a neúčinnými kontrakciami. Rodiaca žena je nepokojná, ponáhľa sa a kričí od bolesti. Pri palpácii dolného segmentu je ostrá bolesť, napätie a bolestivosť okrúhlych väzov maternice. Maternica nadobúda tvar presýpacích hodín posunutím kontrakčného krúžku k pupku alebo nad ním, pričom plod je v dolnom segmente. Nedochádza ani k posunu hlavičky plodu, keď sa zatlačí do vchodu malej panvy, prehmatá sa veľký pôrodný nádor. Predná pera krčka maternice je narušená a opuchnutá, charakteristický je opuch vagíny a vonkajších pohlavných orgánov. Existuje časté močenie, príznaky vnútromaternicovej hypoxie plodu.

Popísaný obraz hrozivej ruptúry maternice je typický pre dlhodobé sledovanie rodiacej ženy pri nesprávnom pôrode. Ale dnes sú prejavy hrozby prasknutia maternice viac vymazané, čo súvisí s rozšíreným používaním liekov proti bolesti.

Dosiahnutá ruptúra ​​maternice

Pri dokončenej ruptúre maternice pociťuje pacientka náhlu ostrú bolesť brucha vo výške kontrakcie. Bolesť môže byť v dolnej časti brucha av dolnej časti chrbta, čo sa často považuje za pôrodnú aktivitu. Vtedy kontrakcie ustanú, zmení sa tvar maternice a nahmatajú sa časti plodu priamo pod kožou brucha (výstup plodu, niekedy spolu s placentou do brušnej dutiny). Stav rodiacej ženy sa prudko zhoršuje, stáva sa vážnym. Pulz je častý, slabo plniaci (vláknitý), krvný tlak postupne klesá. Z vagíny môže byť malý krvavý výtok. V dôsledku poškodenia ciev maternice a placenty sa v brušnej dutine hromadí krv, objavujú sa známky podráždenia pobrušnice, moč zmiešaný s krvou. Búšenie srdca plodu nie je počuť v dôsledku jeho smrti do niekoľkých minút po prasknutí. Pri palpácii maternice je ostrá bolesť, tvar maternice nezodpovedá norme. Existujú príznaky hemoragického šoku. Zaznamenáva sa nadúvanie a črevná paréza, žena zaujme nútenú pozíciu, akékoľvek pohyby spôsobujú bolesť.

Liečba ruptúry maternice

Ruptúra ​​maternice, bez ohľadu na štádium, je núdzová situácia. Liečba je len chirurgická. Pri hrozivej ruptúre maternice je potrebné zastaviť pôrod pomocou vnútrožilovej anestézie a zavedenej mechanickej ventilácie skôr, ako sa rodiaca žena pripraví. Pacienti sú neprevozní a operujú sa v liečebnom ústave, kde sa nachádzajú. Pri cisárskom reze po narodení plodu sa maternica odoberie z panvy na revíziu.

Pri lineárnych ruptúrach maternice, malej bezvodej medzere a neprítomnosti infekcie je povolené ich šitie s povinným odvodnením brušnej dutiny.

Pri úplnom pretrhnutí maternice s výrazným poškodením okrajov rany alebo prítomnosťou retroperitoneálneho hematómu, výrazným infekčným procesom a poškodenými maternicovými tepnami sa rozsah operácie rozširuje na odstránenie maternice (supravaginálna amputácia, exstirpácia, podviazanie vnútorných iliakálnych artérií). Brušná dutina sa bez problémov drénuje, v pooperačnom období sa cez drenáž zavádzajú antibiotické roztoky.

Súčasne sa uskutočňuje protišoková terapia a dopĺňa sa strata krvi (transfúzia plazmy, erytrocytovej hmoty, roztoky dextránu).

Ruptúry maternice sa vyskytujú u 0,1 – 0,5 % všetkých pôrodov, no tento stav ohrozuje život matky a plodu a môže spôsobiť smrť. Úroveň modernej medicíny umožňuje predvídať a znižovať pravdepodobnosť komplikácií, na štatistike to však nič nemení. Vysvetlenie spočíva v dôvodoch predisponujúcich k prasknutiu maternice počas pôrodu.

Rizikové faktory a základné príčiny

Existuje niekoľko teórií, ktoré sa pokúšajú vysvetliť pôvod traumy. Zakladateľom jednej z nich je Bandl, ktorý spájal patológiu s mechanickými príčinami. Proces označil za pretiahnutie dolného segmentu maternice, ku ktorému dochádza v dôsledku veľkej veľkosti plodu a zároveň úzkej panvy rodiacej ženy. Ale teória nedokázala vysvetliť, prečo dochádza k traume, keď sa narodí malé dieťa.

Táto teória bola doplnená štúdiami Ya.F. Verbova, ktorý veril, že pre vznik defektu steny sú nevyhnutné patologicky zmenené tkanivá. Tento stav sa vyskytuje na pozadí chronickej endometritídy, po viacnásobných potratoch a kyretáži, endometrióze alebo cikatrických zmenách.

V súčasnosti sú príčiny ruptúry maternice výrazne rozšírené. Predpokladá sa, že histologické zmeny v stene predisponujú k tvorbe defektu a proces spúšťajú mechanické alebo násilné akcie.

Histologické dôvody zahŕňajú nasledujúce:

• po operáciách (cisársky rez, plastická operácia vrodenej anomálie, odstránenie myomatózneho uzla, perforácia);
• chronický zápalový proces;
• tesné pripojenie placenty;
• dystrofické zmeny po častej kyretáži;
• infantilizmus a vrodené anomálie vývoja;
• biochemické zmeny pri predĺženom pôrode.

Defekt sa môže vytvoriť nielen v mieste jazvy alebo zmenenej steny, ale k poraneniu dochádza aj v oblasti rudimentárneho rohu. V tomto prípade dôjde k prasknutiu v 16-20 týždni tehotenstva za predpokladu, že plod je pripevnený v oblasti rudimentárneho rohu. Klinické prejavy patológie pripomínajú tubálny potrat.

Mechanické príčiny spájajú prípady, ktoré vedú k nesúladu veľkosti plodu a panvy ženy:

• klinicky alebo anatomicky úzka panva;
• hydrocefalus;
• predná prezentácia alebo zadný pohľad spredu;
• porušenie vloženia hlavy;
• priečna alebo šikmá poloha plodu;
• nádory myometria;
• pôrodný kanál s cikatrickými zmenami;
• nádory alebo deformácie kostí v panve.

Výskyt komplikácií je niekedy vyvolaný násilnými činmi, ktoré sú výsledkom nesprávneho použitia chirurgických alebo pôrodníckych manipulácií:

• zavedenie pôrodníckych klieští;
• prijatie Christellera;
• extrakcia plodu koncom panvovým;
• vnútorný obrat;
• odstránenie hlavy Morisso-Levre;
• uvoľnenie odhodených zadných paží v prezentácii záveru;
• operácie na ničenie ovocia.

Medzi násilné príčiny patria náhodné zranenia, ktoré sa môžu vyskytnúť mimo pôrodu.

Funkcie pohybu

Nekoordinovaný typ pracovnej aktivity sa stáva jednou z častých príčin komplikácií. Stav sa vyvíja v dôsledku pôrodnej stimulácie, pre ktorú neexistujú žiadne indikácie, alebo s individuálnymi charakteristikami organizmu (prečítajte si o indikáciách a kontraindikáciách stimulácie pôrodu). Patrí medzi ne nerovnováha v autonómnom nervovom systéme s prevahou vplyvu parasympatického oddelenia. Takáto medzera sa vyskytuje pri pôrode na pozadí zvýšeného tónu myometria. Kontrakcie so stimuláciou sa stávajú častejšie a neochabujú.

Tlak v maternici sa prudko mení, namiesto postupnej divergencie svalových vlákien dochádza k ich prudkému naťahovaniu. V prítomnosti patologických zmien sa vytvorí trhlina.

Roztrhnutie, ku ktorému dochádza prevažne v dôsledku mechanickej prekážky, prebieha iným mechanizmom. Plod sa nemôže pohybovať pôrodnými cestami, takže myometrium je posunuté ku dnu a dolný segment je natiahnutý. Hlava dieťaťa tlačí krk na panvové kosti, dochádza k stagnácii krvi a edému. Minimálna hrúbka steny maternice s pravdepodobnosťou prasknutia v tomto stave je niekoľko milimetrov. Keď sa látky už nedajú natiahnuť, spustí sa nasledujúci proces:

• prasknutie stien krvných ciev;
• tvorba hematómov;
• tvorba trhlín;
• na záver, dochádza k neúplnému alebo úplnému pretrhnutiu maternice.

Mechanizmus násilného pretrhnutia počas pôrodu je spojený s dodatočným dopadom na maternicu, ktorá je už v kritickom stave. Pretiahnutie dolného segmentu v stave klinicky úzkej panvy a tlak na fundus maternice povedie k zvýšenému napätiu tkaniva a vzniku defektu.

Všeobecne sa uznáva, že zdravé myometrium nie je náchylné na prasknutie. Ak má zdravá žena nezrovnalosť medzi veľkosťou hlavičky plodu a pôrodnými cestami, normálne sa pôrod zastaví. Patologicky zmenené tkanivá po potrate, kyretáži, zápale sú charakterizované prítomnosťou spojivového tkaniva, poruchou krvného zásobenia. Histologické zmeny sa vyskytujú na bunkovej úrovni, takže niekedy nie sú pri vyšetrení viditeľné.

Takto zmenená stena sa dokáže počas tehotenstva natiahnuť, vydrží kontrakcie pri bežnom pôrode, no nie je schopná uniesť dodatočnú záťaž.

Po akejkoľvek operácii vnútorných pohlavných orgánov, ktorá bola sprevádzaná rezom v stene, časť svalových buniek pozdĺž okraja rany odumrie. V momente hojenia je povrch rany naplnený novými myocytmi a spojivovým tkanivom, ale štruktúra nie je obnovená. Ak po vytvorení jazvy neuplynulo dosť času a došlo k tehotenstvu, menejcennosť jej tkanív môže spôsobiť prasknutie maternice pozdĺž jazvy.

Možnosti pôrodnej traumy

Existuje niekoľko rôznych variantov ruptúry maternice, ktoré tvorili základ rôznych prístupov ku klasifikácii patologického stavu. Na základe vlastností mechanizmu formovania existujú:

• spontánne - vyskytuje sa bez vonkajšieho vplyvu v dôsledku patologických zmien v stene a porušení pracovnej aktivity;
• násilné - pri pôrodných manipuláciách a operáciách.

Klinický priebeh určuje štádium:

• ohrozujúce;
• začiatok;
• splnené.

Povaha poškodenia môže byť rôzna:

1. Trhlina je malá trhlina v časti steny maternice.
2. Neúplné pretrhnutie je vzhľad defektu iba v slizniciach a svalových membránach. Vonkajšia seróza zostáva nedotknutá. Tento typ poškodenia sa častejšie pozoruje na bočných plochách dolného segmentu alebo pozdĺž rebra maternice. Poranenie je sprevádzané vnútorným krvácaním s tvorbou obrovského hematómu medzi väzivami maternice.
3. Úplná porucha je najčastejšia. Vyznačuje sa poškodením všetkých vrstiev steny.

Ruptúry maternice: obr. 1 - pozdĺž jazvy po cisárskom reze; ryža. 2 - neúplné, v dolnom segmente s vývojom hematómu

Najčastejšie sa trhlina vyskytuje v dolnom segmente. Táto oblasť sa pri pôrode stenčuje najviac. Je však možná aj iná lokalizácia:

• v deň maternice;
• pozdĺž bočných stien;
• v tele;
• oddelenie maternice od klenieb vagíny.

Ruptúra ​​maternice je stav, ktorý je spojený s obdobím tehotenstva. Preto z tohto hľadiska nemožno uvažovať o príčinách ruptúry mimo tehotenstva. Porušenie celistvosti steny u netehotných žien sa častejšie označuje ako perforácia.

Klinické prejavy rôznych štádií procesu

Príznaky prasknutia maternice sú rôzne a závisia od štádia procesu. Pre klinické prejavy je dôležitý mechanizmus a čas, kedy k poraneniu dôjde. Niekedy s výraznými zmenami v stene sú príznaky v počiatočnom štádiu minimálne, dochádza k postupnému šíreniu tkanív, ktoré je ťažké diagnostikovať.

Ohrozujúce

V prítomnosti insolventnej jazvy alebo zápalových zmien tkaniva sa môže vyskytnúť po 30. týždni tehotenstva. Natiahnutie myometria počas tohto obdobia dosiahne maximum. Žena má nasledujúce príznaky:

• vyžarujúca bolesť v dolnej časti brucha a dolnej časti chrbta, ktorú nemožno jasne lokalizovať;
• zníženie krvného tlaku;
• slabé špinenie z genitálneho traktu;
• zníženie vitálnych funkcií plodu.

V období pôrodu sa hrozivá ruptúra ​​prejavuje ďalšími príznakmi:

• rýchla pracovná aktivita;
• pretiahnutie dolného segmentu a zmena tvaru brucha;
• ostrá bolesť pri dotyku maternice;
• silný vaginálny opuch a opuch pohlavných orgánov;
• neustály únik plodovej vody.

Príznaky pôrodnej traumy môžu byť viac rozmazané v dôsledku častého užívania liekov proti bolesti.

začala

Ďalšia fáza je charakterizovaná všetkými príznakmi uvedenými vyššie, ale možno ich pozorovať v rôznych kombináciách a budú výraznejšie.

Kontrakcie nadobúdajú ostrú bolestivosť, niekedy sprevádzanú kŕčmi. Mimo kontrakcií pretrváva ostrá bolesť brucha v maternici. Stav ženy je vzrušený, zreničky sú rozšírené, objavuje sa pocit strachu. Krvavý výtok z genitálneho traktu je slabý, v moči môže byť zadržiavanie moču alebo krvné nečistoty. Hlavička plodu sa prestane pohybovať po pôrodných cestách, nad lojom sa objaví nápadná vydutina.

Stav plodu sa zhoršuje. Môže byť príliš aktívny. Podľa CTG dochádza k spomaleniu alebo zrýchleniu srdcovej frekvencie, tóny sa stávajú tlmenými. Ak v tomto štádiu nie je poskytnutá žiadna pomoc, potom v 80% prípadov dochádza k smrti plodu.

hotová vec

Príznaky toho, čo sa stalo, zodpovedajú klinickým príznakom masívneho krvácania. Najprv sa však objaví ostrá bolesť v bruchu. Žena môže mať pocit, akoby vo vnútri niečo prasklo. Zároveň sa náhle zastavia kontrakcie, plod sa upokojí a odumiera. Mení sa tvar bruška, pod kožou sa cítia časti tela plodu. Stav ženy je vážny, dominujú príznaky krvácania:

• zníženie tlaku;
• bledá koža;
• suché ústa;
• slabosť, strata vedomia;
• tachykardia;
• pulz je zle pociťovaný.

Dochádza k zvýšenému krvácaniu z genitálneho traktu. Maternica má nepravidelný tvar, posúva sa nahor. Prietrž pozdĺž jazvy dáva vydutú konfiguráciu, pozdĺž prednej steny sa objavuje výčnelok. Pri neúplnom pretrhnutí a tvorbe hematómu sa palpuje ako objemová formácia, ktorá prilieha k bočnému povrchu.

Ak došlo k roztrhnutiu počas vypudzovania plodu, dieťa môže zostať nažive a nemá žiadne známky hladovania kyslíkom. Ale hneď po narodení sa stav rodiacej ženy prudko zhoršuje, začína masívne krvácanie, objavujú sa príznaky hemoragického šoku.

Diagnostické techniky

Dokonca aj v období tehotenstva sa vykonáva prieskum tehotných žien a sú zaradené do skupiny s rizikom anomálií v pôrode. Ak sa v anamnéze vyskytli potraty, chronická endometritída, predchádzajúce pôrody cisárskym rezom alebo operácie, zvyšuje sa tým pravdepodobnosť zranenia.

Posúdenie životaschopnosti jazvy je povinné. Pôrod prirodzenými cestami po prvom cisárskom reze nie je kontraindikovaný, no najčastejšie v postsovietskych krajinách uprednostňujú druhý cisársky rez.

- Ide o patologický stav, ktorý sa vyznačuje porušením integrity stien maternice počas pôrodu. Medzi hlavné klinické prejavy patria prudko bolestivé zosilnené kontrakcie, poruchy močenia, príznaky straty krvi a erektilná alebo torpidná fáza šoku. Diagnóza ruptúry maternice je založená na predbežnom odbere anamnézy a identifikácii charakteristických symptómov, ak je to potrebné, ultrazvukových údajov. Terapeutická taktika spočíva v pôrode cisárskym rezom, mediánovej laparotómii alebo plododeštrukčných operáciách so zástavou krvácania, zašitím ruptúry alebo exstirpáciou maternice v budúcnosti.

Liečba ruptúry maternice

Terapeutická taktika ruptúry maternice sa znižuje na čo najrýchlejšie dodanie a zastavenie krvácania. Vo všetkých prípadoch je tento stav priamou indikáciou na okamžitú chirurgickú intervenciu. Bez ohľadu na štádium sa BCC dopĺňa intravenóznou infúziou krvných produktov alebo krvných náhrad a prevenciou bakteriálnych komplikácií pomocou antibakteriálnych látok.

V stave hroziaceho prasknutia maternice sa vykonáva okamžité ukončenie pracovnej činnosti maternice. To je zabezpečené liekovou svalovou relaxáciou na pozadí celkovej anestézie. Ďalej, v závislosti od prítomnosti príznakov vitálnej aktivity plodu, sa vykonáva cisársky rez alebo kraniotómia. Pri vzniku a dokončenej ruptúre maternice je indikovaná stredná laparotómia za účelom kompletnej revízie brušnej a maternicovej dutiny. Taktiež takýto prístup umožňuje excíziu okrajov a zošívanie malých medzier alebo extirpáciu pri masívnych poraneniach, infekcii alebo mnohonásobnom rozdrvení tkanív. Pri neúplných ruptúrach maternice sa hematóm vyprázdni a vykoná sa hemostáza.

Predikcia a prevencia ruptúry maternice

Prognóza pre ženu s ruptúrou maternice priamo závisí od závažnosti poškodenia, objemu straty krvi a modernosti starostlivosti. Prognóza pre dieťa s úplnou ruptúrou maternice zostáva spravidla nepriaznivá v dôsledku odtrhnutia placenty. Preventívne opatrenia v súvislosti s ruptúrami maternice zahŕňajú predbežné vylúčenie všetkých okolností, pri ktorých dochádza k nadmernému účinku na steny orgánu. Na tento účel musí tehotná žena pravidelne navštevovať prenatálnu kliniku a podrobiť sa úplnému vyšetreniu. V prítomnosti faktorov, ktoré môžu potenciálne spôsobiť ruptúru maternice, spôsob pôrodu vyberá individuálne ošetrujúci pôrodník-gynekológ.

Hrozivá ruptúra ​​maternice pri pôrode. Etiológia, diagnostika, liečba.

Frekvencia ruptúr maternice je 0,1-0,05% z celkového počtu pôrodov. Medzi príčinami smrti matky zaujíma jedno z prvých miest ruptúra ​​​​maternice. Každý prípad ruptúry maternice u tehotnej ženy alebo ženy pri pôrode je predmetom vyšetrovania, aby sa objasnili okolnosti, ktoré viedli k ťažkej pôrodníckej traume matky ().

Klasifikácia..

ja. Podľa času vzniku.

Roztrhnutie počas tehotenstva.

Roztrhnutie počas pôrodu.

P.Na patogenetickom základe.

1. Spontánne prasknutia maternice:

a) mechanické (s mechanickou prekážkou pôrodu a zdravou stenou maternice);

b) histopatická (s patologickými zmenami v stene maternice);

c) mechanické a histopatické (s kombináciou mechanických prekážok a zmien steny maternice).

2. Násilné ruptúry maternice:

a) traumatické (hrubý zásah počas pôrodu pri absencii pretiahnutia dolného segmentu alebo náhodnej traumy);

b) zmiešané (vonkajší vplyv v prítomnosti nadmerného rozšírenia dolného segmentu).

III. Podľa klinickej tegenie.

Hrozivá prestávka.

Začala prestávka.

Úplná prestávka.

IV. Povaha škody.

Crack (trhať).

Neúplná ruptúra ​​(neprenikajúca do brušnej dutiny).

Úplné pretrhnutie (prenikanie do brušnej dutiny).

V. Podľa lokalizácie.

Roztrhnutie fundusu maternice.

Roztrhnutie tela maternice.

Roztrhnutie dolného segmentu.

Oddelenie maternice od klenieb.

Etiológia a patogenéza. Teraz je dokázané, že v patogenéze ruptúry maternice má veľký význam kombinácia histopatického faktora s mechanickým. Predisponujúcim faktorom sú patologické zmeny v svaloch maternice a rozlišovacím faktorom je mechanická prekážka. Zvláštnosti patogenézy a klinického obrazu medzery závisia od prevahy jedného alebo druhého.

Podľa teórie L. Bandla (1875) je ruptúra ​​maternice výsledkom nadmerného natiahnutia dolného segmentu spojeného s mechanickou prekážkou pôrodu plodu. Pod vplyvom pracovnej aktivity je plod akoby vypudený do predĺženého dolného segmentu. V tomto momente akýkoľvek, aj ten najnepodstatnejší vonkajší vplyv vedie k prasknutiu pretiahnutého dolného segmentu maternice.

Prekážky pri pôrode, ktoré prispievajú k prasknutiu maternice, sú rôznorodé: úzka panva, veľký plod, nesprávne vloženie hlavičky, nesprávna poloha plodu, nádory vaječníka alebo maternice fixované v malej panve, výrazné zjazvenie krčka maternice.

J. Verbov začiatkom 20. storočia v historickom spore s L. Bandlom tvrdil, že príčinou ruptúr maternice sú morfologické zmeny steny maternice, čo potvrdili histologické štúdie stien maternice po ruptúrach. V súčasnosti sa zistilo, že pri zdĺhavom pôrode dochádza k výraznému narušeniu energetického metabolizmu sprevádzaného hromadením toxických zlúčenín poškodzujúcich tkanivá – „biochemická trauma maternice“. Svalstvo maternice sa stáva ochabnuté, ľahko sa roztrhne. K prasknutiu maternice dochádza na pozadí oslabených kontrakcií alebo nekoordinovanej pracovnej aktivity.

Príčiny menejcennosti myometria sú rôzne: infantilizmus a malformácie maternice (maternica je chudobná na svalové tkanivo, menej elastická), jazvovité zmeny v dôsledku potratov, komplikovaný priebeh predchádzajúcich pôrodov, infekcie. Najčastejšou príčinou menejcennosti svalovej vrstvy maternice je jazva po predchádzajúcom cisárskom reze, najmä pri prisatí placenty k jazve.

Klinický obraz hroziacej ruptúry maternice. Ak existuje prekážka prechodu plodu, príznaky sa vyskytujú v druhej dobe pôrodnej. Stav rodiacej ženy je nepokojný, sťažuje sa na pocit strachu, neutíchajúce bolesti brucha a krížov, napriek zavedeniu spazmolytiká. Pôrodná aktivita môže byť silná a kontrakcie sú časté, intenzívne, bolestivé; mimo kontrakcií sa maternica neuvoľňuje dobre. U viacrodičiek nemusí byť pôrodná aktivita dostatočne vyjadrená. Maternica je nadmerne natiahnutá, oblasť dolného segmentu sa stáva obzvlášť tenšou a bolesť sa objavuje pri palpácii. Pri úplnom otvorení osi maternice sa hranica medzi telom maternice a spodným segmentom (kontrakčný krúžok) posunie na úroveň pupka, v dôsledku čoho sa tvar maternice trochu zmení - „presýpacie hodiny“ (obr. 92), okrúhle maternicové väzy sa napínajú, močenie je bolestivé, rýchle alebo chýba v dôsledku syndrómu kompresie močového mechúra.

Pri hrozivej ruptúre maternice je palpácia častí plodu sťažená pre napätie maternice. Spodný segment je naopak pretiahnutý a stenčený. Pri nepomere veľkosti panvy a hlavy plodu sa určuje pozitívny znak Vasten. Nedochádza k posunu prezentujúcej časti plodu; na hlave plodu sa objaví výrazný pôrodný nádor; opuch krčka maternice a vonkajších genitálií. Prvýkrát L. Bandl (1875) opísal klinický obraz hroziacej ruptúry maternice s mechanickou prekážkou pôrodu plodu.

Následne J. Verbov opísal znaky ruptúry maternice u multipar, keď je svalové tkanivo nahradené spojivovým tkanivom. Klinický obraz takýchto ruptúr nie je taký jasný ako pri mechanickej obštrukcii a pôrodná aktivita nie je násilná, príznaky hrozivej ruptúry sa postupne zvyšujú na pozadí slabej pracovnej aktivity.

Klinický obraz nástupu ruptúry maternice rovnako ako pri vyhrážke. Prebiehajúce trhanie steny maternice pridáva nové príznaky: kontrakcie naberajú kŕčovitý charakter alebo slabé sťahy sprevádzajú ostrá bolesť, objavuje sa krvavý výtok z pošvy, krv sa nachádza v moči. Existujú príznaky hypoxie plodu, rytmus a srdcová frekvencia sú narušené.

Klinické príznaky začínajúcej ruptúry maternice je často ťažké odlíšiť od hroziacej ruptúry a presnú diagnózu možno urobiť iba vyšetrením maternice počas operácie, čo niektorým pôrodníkom umožnilo odmietnuť tieto stavy oddeliť a spojiť ich do jednej skupiny. - ohrozujúce prasknutie maternice. Zvlášť ťažké je rozlíšiť hroziace a začínajúce natrhnutie maternice, ak je na maternici jazva po cisárskom reze. Tehotná alebo pôrodná žena sa sťažuje na nepohodlie (ťažkosť, nezreteľná bolesť) v podbrušku. Externé vyšetrenie niekedy odhalí zvýšený tonus maternice a vždy bolesť pozdĺž jazvy. U niektorých žien je možné nahmatať zriedenie niektorých oblastí jazvy. U mnohých žien (nie u všetkých!) sa stav jazvy dá určiť ultrazvukovým skenovaním.

Pomoc rodiaca žena s príznakmi hroziacej alebo začínajúcej ruptúry maternice by mala byť liečená hneď po stanovení diagnózy, pretože čoskoro môže dôjsť k ruptúre maternice. V prvom rade je potrebné zastaviť pôrod pomocou inhalačnej halotánovej anestézie alebo intravenózneho podania β-agonistov. Keď dôjde k úplnému uvoľneniu maternice, pacient môže byť prenesený na kreslo a prevezený na operačnú sálu.

Pri hroziacom alebo začínajúcom prasknutí maternice sa pôrod končí cisárskym rezom. Pri otvorení brušnej dutiny možno zistiť serózny výpotok, opuch prednej brušnej steny, močového mechúra, malé bodové krvácania na seróznej membráne maternice. Spodný segment je zvyčajne stenčený. Disekcia maternice v dolnom segmente by sa mala robiť opatrne, bez vynútenia riedenia kruhových vlákien, pretože rez môže zasahovať do oblasti cievneho zväzku. S veľkou opatrnosťou treba odobrať dieťa, najmä pri priečnom postavení plodu, veľkom plode, ťažkom asynklizme, úponoch extenzorov a klinicky úzkej panve.

Po odstránení plodu a placenty je potrebné vybrať maternicu z brušnej dutiny a starostlivo ju preskúmať.

Súčasne s poskytovaním pomoci matke sú potrebné opatrenia na oživenie novorodenca, pretože s hroziacou alebo začínajúcou ruptúrou maternice v dôsledku závažných hemodynamických porúch v cievach maternice a fetoplacentárneho komplexu, ako aj v dôsledku „šnurovacím“ efektom pretiahnutého dolného segmentu maternice na cievy hlavy, krku a hornej časti tela plodu sa u vnútromaternicového dieťaťa vyvinie hypoxia, ktorá sa zmení na asfyxiu novorodenca.

Pri odumretom predčasne narodenom plode možno pôrod zavŕšiť plodokaznou operáciou v plnej narkóze.

Klinický obraz dokončenej ruptúry maternice. Symptómy sú dosť výrazné a diagnostika na rozdiel od hrozivej ruptúry nie je náročná. Okamih prasknutia maternice je sprevádzaný pocitom silnej náhlej bolesti „dýky“, niekedy pocitom, že niečo v žalúdku prasklo, roztrhlo. Rodiaca žena vykríkne a chytí sa za brucho. Pracovná činnosť, ktorá bola dovtedy búrlivá alebo stredne silná, sa zrazu zastaví. Maternica stráca svoj tvar, jej palpácia sa stáva bolestivou, objavujú sa príznaky peritoneálneho podráždenia.

Plod vychádza z dutiny maternice a je prehmataný pod kožou vedľa maternice; tlkot srdca plodu nie je počuteľný. Z genitálneho traktu sa môže objaviť krvavý výtok. Častejšie sa však krvácanie vyskytuje v brušnej dutine

dutina. Stupeň straty krvi a povaha ruptúry maternice určujú obraz hemoragického (a traumatického) šoku. Ak neposkytnete rodiacej žene naliehavú lekársku kvalifikovanú pomoc, pacient zomrie. Úmrtnosť matiek s dokončenými ruptúrami maternice dosahuje 80%. Príčinou smrti je hemoragický a traumatický šok.

Na konci pôrodu môže dôjsť k prasknutiu maternice, jej príznaky nemusia byť také jasné. Ak sa teda v druhej dobe pôrodnej objaví krvácanie nejasnej príčiny, narodí sa mŕtvy plod (alebo v stave ťažkej asfyxie) a stav rodiacej ženy sa náhle zhorší, je potrebné dôkladné manuálne vyšetrenie stien pôrodnice. maternica je naliehavo potrebná.

Klinický obraz ruptúry maternice pozdĺž jazvy v dolnom segmente po cisárskom reze má svoje vlastné charakteristiky. Príznaky nemusia byť veľmi jasné, dochádza k menšiemu krvácaniu a zriedkavejšiemu rozvoju šoku. Stáva sa to, ak bola ruptúra ​​obmedzená na oblasť starej jazvy a neprešla do nezmeneného svalu alebo s ruptúrami pokrytými omentom spájkovaným do oblasti jazvy, čriev a vysoko posunutého močového mechúra.

Je ťažké diagnostikovať neúplné ruptúry maternice v dolnom segmente, keď nie je narušená integrita pobrušnice vezikouterinného záhybu a samotná ruptúra ​​je pokračovaním ruptúry krčka maternice. Jedným z hlavných príznakov takejto ruptúry je výskyt a nárast retroperitoneálnych hematómov, ktoré sa nachádzajú vedľa maternice. U pacientov sa objavia príznaky vnútorného krvácania až po rozvoj hemoragického šoku. Je naliehavé vyšetriť krčok maternice v zrkadlách a po zistení jeho hlbokého prasknutia, prechodu do vaginálnej klenby, vykonať manuálne vyšetrenie stien maternice, pričom osobitnú pozornosť venujte spodnému segmentu na strane prietrže. krčka maternice.

Hlavnou príčinou ruptúry maternice počas tehotenstva sú histopatologické zmeny v myometriu v dôsledku predchádzajúcich chirurgických zákrokov na maternici (cisársky rez, myomektómia, zašitie perforácie po potrate), menej často po závažných zápalových procesoch v maternici. Klinický obraz ruptúry maternice počas tehotenstva nemá výrazné príznaky, prebieha atypicky. Uľahčuje diagnostiku starostlivo zozbieranej anamnézy, na základe ktorej možno podozrievať na menejcennosť jazvy. Túto patológiu možno predpokladať, ak mal pacient príznaky infekcie počas predchádzajúcich pôrodov alebo v popôrodnom období. Patria sem: protrahovaný priebeh pôrodu, dlhé bezvodé obdobie, zvýšenie teploty v pooperačnom období, hojenie rany na brušnej stene sekundárnym zámerom.

Pacient sa sťažuje na nepohodlie v dolnej časti brucha, bolesť, pocit ťažkosti. Existuje slabosť, závrat. Pri objektívnom vyšetrení sa zistí bledosť kože, tachykardia, niekedy aj pokles krvného tlaku. Detailné prehmatanie všetkých častí brucha odhalí lokálnu bolesť v oblasti starej jazvy. Auskultácia zvukov srdca plodu odhaľuje príznaky hypoxie. V niektorých prípadoch pomáha urobiť správnu diagnózu ultrazvuk, ktorý odhaľuje nerovnomernú hrúbku jazvy. Podrobnosti o klinickom priebehu a diagnóze ruptúry maternice starou jazvou nájdete v kapitole 38.

Liečba. Keď dôjde k prasknutiu maternice, operácia brucha sa okamžite vykoná na pozadí liečby hemoragického šoku a plnej anestézie. Pri otvorení brušnej dutiny sa vykoná jej revízia, odstráni sa voľne ležiaci mŕtvy plod. Potom sa vyšetruje maternica, najmä cievne zväzky, na oboch stranách, pretože maternica je často roztrhnutá pozdĺž bočnej steny v priesečníku svalových vlákien. Zisťuje sa počet lézií, ich lokalizácia, hĺbka prieniku ruptúr, stav dolného segmentu maternice, pričom treba venovať pozornosť štruktúre steny. Starostlivo skontrolujte susedné orgány (močový mechúr), ktoré môžu byť poškodené násilným prasknutím maternice. Objem operácie (zošitie medzery, amputácia, extirpácia maternice) závisí od času od prasknutia maternice, charakteru zmien na stene maternice, veku rodiacej ženy, prítomnosti infekcie. . V ojedinelých prípadoch je možné zašiť maternicu. Typickou operáciou úplného pretrhnutia maternice je jej exstirpácia. V niektorých prípadoch je maternica amputovaná. V terminálnom stave pacienta sa operácia vykonáva v dvoch alebo troch etapách s operačnou prestávkou po zastavení krvácania, počas ktorej pokračujú resuscitačné opatrenia na boj proti šoku.

Prevencia. Aby sa predišlo prasknutiu maternice, rizikové tehotné ženy sú včas identifikované a hospitalizované na prenatálnom oddelení. V nemocnici ich starostlivo vyšetria a vypracuje sa racionálny plán pôrodu: plánovaný cisársky rez alebo vaginálny pôrod. Rizikovú skupinu tvoria tehotné ženy: 1) s jazvou na maternici; 2) viacrodička s komplikovaným priebehom pôrodu; 3) s veľkým počtom potratov alebo potratom, ku ktorému došlo s komplikáciami; 4) s úzkou panvou, veľkým plodom, abnormálnou polohou plodu.