Nenarkotické analgetiká a antipyretiká. Nenarkotické analgetiká, nesteroidné protizápalové a antipyretické lieky Použité dávky, algoritmus výberu lieku

1. (Analgetiká - antipyretiká)

Kľúčové vlastnosti:

Analgetická aktivita sa prejavuje pri určitých typoch bolesti: hlavne pri neuralgických, svalových, kĺbových, bolestiach hlavy a zubov. Pri silnej bolesti spojenej so zraneniami, operáciami brucha sú neúčinné.

Antipyretický účinok, ktorý sa prejavuje pri horúčkovitých stavoch, a protizápalový účinok sú vyjadrené v rôznej miere v rôznych liekoch.

Absencia depresívneho účinku na centrá dýchania a kašľa.

Absencia eufórie a javov duševnej a fyzickej závislosti počas ich užívania.

Hlavní predstavitelia:

Deriváty kyseliny salicylovej - salicyláty - salicylát sodný, kyselina acetylsalicylová, salicylamid.

Deriváty pyrazolónu - antipyrín, amidopyrín, analgín.

Deriváty n-aminofenolu alebo anilínu - fenacetín, paracetamol.

Farmaceutickým pôsobením sú rozdelené do 2 skupín.

1. Neomamné analgetiká sa používajú v každodennej praxi, sú široko používané pri bolestiach hlavy, neuralgii, reumatoidných bolestiach a zápalových procesoch. Keďže zvyčajne nielen zmierňujú bolesť, ale tiež znižujú telesnú teplotu, často sa nazývajú antiperitoneálne analgetiká. Donedávna sa na tento účel hojne používal amidopyrín (pyramidón), fenacetín, aspirín atď.;

V posledných rokoch sa v dôsledku seriózneho výskumu zistila možnosť karcinogénneho účinku týchto liekov. Pri pokusoch na zvieratách sa zistila možnosť karcinogénneho účinku amidopyrínu pri dlhodobom používaní, ako aj jeho škodlivý účinok na hematopoetický systém.

Fenacetín môže mať nefrotoxický účinok. V tejto súvislosti sa používanie týchto liekov obmedzilo a množstvo hotových liekov obsahujúcich tieto lieky je vylúčených z nomenklatúry liekov (roztoky a granule amidopyrínu, amidopyrín s fenacetínom atď.). Doposiaľ sa používal Novymigrofen, amidopyrín s butadiónom atď.. Hojne sa používa paracetamol.

2. Nesteroidné protizápalové lieky.

Tieto lieky majú spolu s výrazným analgetickým účinkom a protizápalovým účinkom. Protizápalový účinok týchto liekov je svojou silou blízky protizápalovému účinku steroidných hormonálnych liekov. Zároveň nemajú steroidnú štruktúru. Ide o prípravky množstva fenylpropiónových a fenyloctových kyselín (ibuprofén, ortofén atď.), zlúčenín obsahujúcich indolovú skupinu (indometacín).

Prvým predstaviteľom nesteroidných protizápalových liekov bol aspirín (1889), ktorý je dodnes jedným z najbežnejších protizápalových, analgetických a antipyretických liekov.

Nesteroidné lieky sú široko používané pri liečbe reumatoidnej artritídy, ankylozujúcej spondylitídy a rôznych zápalových ochorení.

Medzi týmito skupinami liekov nie je prísne rozlíšenie, pretože obe majú výrazné antihypermické, dekongestívne, analgetické a antipyretické účinky, to znamená, že ovplyvňujú všetky príznaky zápalu.

Analgetiká-antipyretiká deriváty pyrozolónu:

deriváty p-aminofenolu:

3. Spôsob získania antipyrínu, amidopyrínu a analgínu

V štruktúre, vlastnostiach a biologickej aktivite týchto prípravkov je veľa spoločného. Aj v spôsoboch získavania. Amidopyrín sa získava z antipyrínu, analgín z medziproduktu syntézy amidopyrínu - aminoantipyrínu.

Syntéza môže vychádzať z fenylhydrazínu a esteru kyseliny acetoctovej. Táto metóda sa však nepoužíva. V priemyselnom meradle sa na získanie tejto skupiny zlúčenín používa spôsob, ktorý vychádza z 1-fenyl-5-metylpyrazolónu-5, čo je produkt s veľkou tonážou.

Antipyrín.

Rozsiahle štúdium pyrozolónových zlúčenín a objavenie ich cenného farmakologického účinku sú spojené so syntetickým výskumom v oblasti chinínu.

V snahe získať tetrahydrochinolínové zlúčeniny s antipyretickými vlastnosťami chinínu, Knorr v roku 1883 uskutočnil kondenzáciu esteru kyseliny acetoctovej s fenylhydrozínom, ktorý vykazuje slabý antipyretický účinok, je slabo rozpustný vo vode; jeho metylácia viedla k výrobe vysoko aktívneho a vysoko rozpustného prípravku 1-fenyl-2,3-dimetylpyrosolónu (antipyrínu).

Ak vezmeme do úvahy prítomnosť keto-enol tautomérie AC esteru, ako aj tautomérie v pyrazolónovom jadre, pri zvažovaní reakcie medzi fenylhydrazínom a AC esterom možno predpokladať tvorbu niekoľkých izomérnych foriem 1-fenyl-3- metylpyrazolón.

1-fenyl-3-metylpyrazolón je však známy len v 1 forme. Nekryštály, teplota vzhľadu - 127 °C, bod varu - 191 °C.

Proces metylácie fenylmetylpyrazolónu možno znázorniť prostredníctvom medziproduktu tvorby kvartérnej soli, ktorá sa pôsobením alkálie preskupuje na antipyrín.

Štruktúra antipyrínu bola potvrdená protisyntézou pri kondenzácii enolovej formy esteru kyseliny acetoctovej alebo halogenidesteru s metylfenylhydrazínom, keďže polohy oboch metylových skupín sú určené východiskovými produktmi.

Nepoužíva sa ako výrobná metóda, pretože výťažok je nízky a produkty syntézy sú nedostupné.

Reakcia sa uskutočňuje v neutrálnom prostredí. Ak sa reakcia uskutočňuje v kyslom prostredí, potom sa pri teplote neštiepi alkohol, ale vzniká druhá molekula vody a vzniká 1-fenyl-3-metyl-5-etoxypyrazol.

Na získanie 1-fenyl-3-metylpyrazolónu, ktorý je najdôležitejším medziproduktom pri syntéze pyrazolónových prípravkov, bol tiež vyvinutý spôsob, ktorý využíva diketón

Vlastnosti antipyrínu - vysoká rozpustnosť vo vode, reakcie s metyljodidom, POCl3 atď. sa vysvetľujú tým, že má štruktúru vnútornej kvartérnej bázy.

Pri priemyselnej syntéze antipyrínu hrá okrem dôležitosti podmienok na vedenie hlavnej kondenzácie medzi AC-éterom a fenylhydrazínom (voľba média, neutrálna reakcia, malý nadbytok FG atď.) aj výber metylačného činidla. určitú rolu:

Diazometán nie je vhodný, pretože vedie k o-metylesteru kvartérnej soli, ktorý tiež čiastočne vzniká pri metylácii metyljodidom.

Na tieto účely je lepšie použiť metylchlorid alebo bromid, dimetylsulfát alebo lepšie metylester kyseliny benzénsulfónovej, pretože v tomto prípade nie sú potrebné absorbčné autoklávy (CH3Br - 18 atm.; CH3CI - 65 atm.).

Čistenie výsledného antipyrínu sa zvyčajne uskutočňuje 2-3-násobnou rekryštalizáciou z vody; môže sa použiť vákuová destilácia (200-205 °C pri 4-5 mm, 141-142 °C vo vákuu s katódou).

Antipyrín - kryštály mierne horkej chuti, bez zápachu, dobre rozpustné vo vode (1:1), v alkohole (1:1), v chloroforme (1:15), horšie v éteri (1:75). Poskytuje všetky charakteristické kvalitatívne reakcie na alkaloidy. S FeCl3 dáva intenzívnu červenú farbu. Kvalitatívnou reakciou na antipyrín je smaragdová farba nitrózoantipyrínu.

Antipyretikum, analgetikum, ako lokálne hemostatikum.

Bola študovaná široká škála antipyrínových derivátov.

Zo všetkých derivátov sa len amidopyrín a analgín ukázali ako cenné analgetiká, ktoré majú lepšie vlastnosti ako antipyrín.

4. Technológia syntézy antipyrínu Opis hlavných fáz procesu.

Fenylmetylpyrazolón sa vloží do olejom vyhrievaného reaktora vyloženého sklom a suší sa vo vákuu pri 100 °C, kým sa vlhkosť úplne neodstráni. Potom sa teplota zvýši na 127-130 °C a k roztoku fenylmetylpyrazolónu sa pridá metylester kyseliny benzosulfónovej. Reakčná teplota nie je vyššia ako 135-140 °C. Na konci procesu sa reakčná hmota prenesie do formy, kde sa naloží malé množstvo vody a ochladí sa na 10 °C. Vyzrážaný antipyrín-benzosulfonát sa vytlačí a premyje v odstredivke. Na izoláciu antipyrínu sa na túto soľ pôsobí vodným roztokom NaOH, výsledný antipyrín sa oddelí od roztoku soli a znovu sa vyzráža v izopropylalkohole, antipyrín sa čistí rekryštalizáciou z izopropylalkoholu. Dostupné v práškoch a tabletách po 0,25 g.

Amidopyrín.

Ak bol pri štúdiu alkaloidu chinín objavený antipyrín, tak prechod z antipyrínu na amidopyrín súvisí so štúdiom morfínu.

Vytvorenie N-metylovej skupiny v štruktúre morfínu dalo dôvod domnievať sa, že analgetický účinok antipyrínu možno zvýšiť zavedením ďalšej terciárnej aminoskupiny do jadra.

V roku 1893 bol syntetizovaný - 4-dimetylaminoantipyrín - amidopyrín, ktorý je 3-4 krát silnejší ako antipyrín. V posledných rokoch sa používa len v kombinácii s inými liekmi, kvôli nežiaducim účinkom: alergie, útlm krvotvorby.

1-Fenyl-2,3-dimetyl-4-dimetylaminopyrazolón-5 (vo vode 1:11).

Kvalitatívna reakcia s FeCl3 - modrofialová farba. Získanie amidopyrínu.

Na uskutočnenie redukčných a metylačných procesov bolo vyvinutých veľké množstvo metód. Vo výrobných podmienkach sa uprednostňujú nasledovné:

1. Použitie antipyrínu vo forme kyseliny benzénsulfónovej:

Kyselina dusitá, potrebná na nitráciu, vzniká v tomto prípade interakciou NaNO2 s kyselinou benzénsulfónovou spojenou s antipyrínom.

Redukcia nitrózoantipyrínu na aminoantipyrín (svetložlté kryštály s Tm. 109 °) sa uskutočňuje vo vysokých výťažkoch pomocou siričitano-bisulfitovej zmesi vo vodnom prostredí:

reakčný mechanizmus.

Sú vyvinuté metódy redukcie nitrózoantipyrínu sírovodíkom, zinkom (prachom), v CH3COOH atď.

Čistenie aminoantipyrínu a jeho izolácia z rôznych roztokov sa uskutočňuje prostredníctvom benzylidénového derivátu (svetložlté, lesklé kryštály, t.t. 172-173 °C), ľahko vzniká interakciou aminoantipyrínu s benzaldehydom:

benzylidénaminoantipyrín - je východiskovým produktom pri syntéze analgínu.

Metylácia aminoantipyrínu sa najekonomickejšie dosiahne zmesou CH20-HCOOH.

Mechanizmus metylačnej reakcie:

Pri tomto spôsobe metylácie sa zabráni tvorbe kvartérnych amóniových zlúčenín, ktoré vznikajú pri použití halogénom substituovaného dimetylsulfonátu ako metylačného činidla.

Pri použití halogénamínu je možné výslednú kvartérnu zlúčeninu previesť v autokláve.

Na izoláciu a čistenie amidopyrínu sa používa opakovaná rekryštalizácia z izopropylalkoholu alebo etylalkoholu.

5. Technológia syntézy antipyrínu

Procesná chémia

Popis hlavných fáz procesu.

Vodná suspenzia antipyrínovej soli sa prenesie do neutralizátora, ochladí sa na 20 °C a postupne sa pridáva 20 % roztok NaN02. Reakčná teplota by nemala presiahnuť 4-5 °C. Výsledná suspenzia smaragdovo zelených kryštálov nitrózoantipyrínu sa premyje studenou vodou. Kryštály sa vložia do reaktora, kde sa pridá bisulfitovo-síranová zmes. Zmes sa najprv udržuje 3 hodiny pri 22-285 °C, potom 2-2,5 hodiny pri 80 °C. roztok sodnej soli sa prenesie do hydrolyzéra. Získa sa aminoantipyrínový hydrolyzát, ktorý sa v reaktore metyluje zmesou formaldehydu a kyseliny mravčej. Amidopyrín sa izoluje zo soli kyseliny mravčej tak, že sa na roztok soli pri 50 °C pôsobí roztokom sódy. Po neutralizácii pláva amidopyrín ako olej. Olejová vrstva sa oddelí a prenesie do neutralizátora, kde sa rekryštalizuje z izopropylalkoholu.

Analgin.

Štrukturálny vzorec analgínu

1-Fenyl-2,3-dimetylpyrazolón-5-4-metylaminometylénsulfát sodný.

Empirický vzorec - C13H16O4N3SNa · H2O - biely, mierne žltkastý kryštalický prášok, ľahko rozpustný vo vode (1:1,5), ťažko v alkohole. Vodný roztok je číry a neutrálny voči lakmusu. V stoji zožltne, bez straty aktivity.

Analgin je najlepším liekom medzi zlúčeninami pyrazolónovej série. Prevyšuje všetky pyrazolónové analgetiká. Nízka toxicita. Analgin je súčasťou mnohých liekov

Jeho najvyššia jednotlivá dávka je 1 g, denná dávka je 3 g.

Priemyselná syntéza analgínu je založená na dvoch chemických schémach.

2). Spôsob výroby na získanie z benzylidénaminoantipyrínu.

Empirický vzorec - C13H16O4N3SNa · H2O - biely, mierne žltkastý kryštalický prášok, ľahko rozpustný vo vode (1:15), ťažko v alkohole. Vodný roztok je číry a neutrálny voči lakmusu.

Analgin je najlepším liekom medzi zlúčeninami pyrazolónovej série. Prevyšuje všetky pyrazolónové analgetiká. Nízka toxicita.

Popis technologického postupu.

Fenylmetylpyrazolón sa vloží do olejom vyhrievaného reaktora vyloženého sklom a suší sa vo vákuu pri 100 °C až do úplného odstránenia vlhkosti. Teplota sa zvýši na 127-130 °C a k roztoku FMP sa pridá metylester kyseliny benzosulfónovej. Reakčná teplota je 135-140 °C. Na konci procesu sa reakčná hmota prenesie do formy, kde sa naloží malé množstvo vody a ochladí sa na 10 °C. Vyzrážaný antipyrín benzénsulfonát sa premyje na filtri a privádza sa do ďalšieho reaktora na uskutočnenie nitrozačnej reakcie. Tam sa zmes ochladí na 20 °C a postupne sa pridáva 20 % roztok NaN02. Reakčná teplota je 4-5 °C. Výsledná suspenzia smaragdovo zelených kryštálov sa prefiltruje na vákuovom filtri a premyje sa studenou vodou. Kryštály sa vložia do reaktora, kde sa pridá bisulfitovo-síranová zmes, ktorá sa najprv udržuje 3 hodiny pri 22-25 °C, potom ďalšie 2-2,5 hodiny pri 80 °C. Výsledná soľ sa prenesie do saponifikačného reaktora, kde sa na ňu pôsobí roztokom NaOH, čo vedie k vytvoreniu dvojsodnej soli sulfoaminoantipyrínu.

Výsledná soľ sa prenesie do reaktora na metyláciu dimetylsulfátom. DMS sa privádza do reaktora z merníka. Reakcia prebieha pri 107-110 °C počas 5 hodín. Po ukončení reakcie sa reakčný produkt oddelí od Na2S04 na filtri 15. Roztok sodnej soli sa vtlačí do reaktora a hydrolyzuje sa kyselinou sírovou pri 85 °C počas 3 hodín. Na konci reakcie sa k reakčnej zmesi pridal NaOH, aby sa kyselina neutralizovala. Reakčná teplota by nemala presiahnuť 58-62 °C. Výsledný monometylaminoantipyrín sa oddelí od Na2S04 na filtri a prenesie sa do metylačného reaktora. Metylácia sa uskutočňuje zmesou formaldehydu a hydrogensiričitanu sodného pri 68-70 °C. V dôsledku reakcie sa získa analgín, ktorý sa potom čistí.

Roztok sa odparí. Analgin sa rekryštalizuje z vody, premyje sa alkoholom a suší sa.

Metóda II - cez benzylidénaminoantipyrín ..

Zoznam použitých zdrojov:

Lieky používané v lekárskej praxi v ZSSR / Ed. M.A. Klyuev. – M.: Medicína, 1991. – 512s.

Lieky: v 2 zväzkoch. T.2. - 10 - vyd. vymazané - M.: Medicína, 1986. - 624 s.

Základné procesy a prístroje chemickej technológie: dizajn manuál / G.S. Borisov, V.P. Brykov, Yu.I. Dytnersky a kol., 2. vydanie, revidované. A dodatočné M.: Chémia, 1991. - 496 s.

Schéma výroby penicilínu, streptomycínu, tetracyklínu.

Klasifikácia liekových foriem a znaky ich analýzy. Kvantitatívne metódy na analýzu jednozložkových a viaczložkových liekových foriem. Fyzikálno-chemické metódy analýzy bez separácie zložiek zmesi a po ich predbežnej separácii.

Voroněžská základná lekárska fakulta Katedra postgraduálneho vzdelávacieho cyklu: Moderné aspekty práce farmaceutov Téma: Neomamné analgetiká

Charakterizácia metód stabilizácie zloženia injekčných roztokov pri skladovaní kyselinou chlorovodíkovou, hydrogénuhličitanom sodným, oxidačná reakcia pod vplyvom vzdušného kyslíka, roztoky s konzervačnými látkami a kombinované formy.

Tento súbor je prevzatý zo zbierky Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org E-mail: [chránený e-mailom] alebo [chránený e-mailom]

Stabilita tiamínu, špecifická celoskupinová reakcia pravosti. Chemická štruktúra liečivých látok, metódy ich chemického a fyzikálno-chemického kvantitatívneho stanovenia. Metódy autentifikácie pre nikotínamid, nikotín, izoniazid.

Baza čierna (Sambucus nigra L.), čeľaď zimolezu. Opis rastliny, pestovanie, zber, chemické zloženie a farmakologické vlastnosti kvetov, plodov a kôry rastliny, drogy. Obsah biologicky aktívnych látok.

Všeobecná charakteristika, vlastnosti a spôsoby prípravy, všeobecné metódy analýzy a klasifikácie alkaloidných prípravkov. Deriváty fenantrenizochinolínu: morfín, kodeín a ich prípravky získané ako polosyntetický hydrochlorid etylmorfínu; prijímajúce zdroje.

Rozdelenie vitamínov do 4 skupín podľa ich chemickej povahy, fyzikálneho zaradenia, ich nedostatku v ľudskom organizme. Kvantitatívne a kvalitatívne stanovenie, skladovanie, pravosť, fyzikálne a chemické vlastnosti. Detekcia vitamínu D v potravinách.

Predpoklady na získanie liekov na základe vzťahu štruktúry chinínu a ich biologického pôsobenia, antiseptických, baktericídnych a antipyretických vlastností. Chinolínové deriváty: chinín, chinidín, hingamín, ich využitie v lekárskej praxi.

Deriváty indolylalkylamínov: tryptofán, serotonín, indometacín a arbidol. Metóda stanovenia pravosti, priemernej hmotnosti a rozpadu, kvantitatívne stanovenie arbidolu. Výpočet obsahu liečivej látky v liekovej forme.

Barbituráty ako trieda sedatív používaných v medicíne na zmiernenie úzkostných syndrómov, nespavosti a konvulzívnych reflexov. História objavu, použitia a farmakologického účinku derivátov tohto lieku, metódy výskumu.

História objavenia a používania chloramfenikolu - širokospektrálneho antibiotika, popis jeho chemickej štruktúry. Hlavné fázy získavania chloramfenikolu. Vytvorenie počiatočných a medziproduktov syntézy chloramfenikolu.

Všeobecná charakteristika, vlastnosti aldehydových prípravkov. Kvalitatívne reakcie hexametyléntetramínu. Dávkovanie a podávanie, forma uvoľňovania. skladovacie funkcie. Dôležitosť štúdia vlastností liekov, ich charakteru pôsobenia na organizmus.

Pôsobenie kyseliny močovej ako kľúčovej zlúčeniny pri syntéze purínových derivátov na telo. Purínové alkaloidy, ich účinok na centrálny nervový systém. Farmakologické vlastnosti kofeínu. Antispazmické, vazodilatačné a antihypertenzívne lieky.

Hlavné indikácie a farmakologické údaje pre použitie nesteroidných protizápalových liekov. Zákazy ich používania. Charakteristika hlavných predstaviteľov nesteroidných protizápalových liekov.

Všeobecná charakteristika prípravy a použitia pyrazolových derivátov, ich chemické a fyzikálne vlastnosti. Test pravosti a dobrej kvality. Vlastnosti kvantitatívneho stanovenia. Špecifické vlastnosti skladovania a používania množstva liekov.

Antikonvulzíva sú lieky, ktoré znižujú dráždivosť motorických oblastí centrálneho nervového systému a zabraňujú, zmierňujú alebo výrazne znižujú výskyt epileptických záchvatov.

Pročko Denis Vladimirovič Narkotické analgetiká. Abstraktné. OBSAH Úvod. 3 Mechanizmy účinku narkotických analgetík. 5 Alkaloidy - deriváty fenantrenizochinolínu a ich syntetické analógy. 9

Nadobličky sú malé párové orgány vnútornej sekrécie. Morfofunkčná štruktúra kôry nadobličiek. Katabolické premeny v pečeni kortikosteroidov do 17 - COP. Ciele, priebeh, postupy štúdie 17 - KM v moči, závery, čistenie etanolu.

Preferanskaya Nina Germanovna
Docent Katedry farmakológie Vzdelávacieho oddelenia Inštitútu farmácie a translačnej medicíny Multidisciplinárneho centra pre klinický a lekársky výskum Medzinárodnej školy „Medicína budúcnosti“ Prvej Moskovskej štátnej lekárskej univerzity. ONI. Sechenov (Univerzita Sechenov), Ph.D.

Bolesť ako nepríjemný zmyslový a emocionálny zážitok býva spojená s poškodením tkaniva alebo zápalom. Pocit bolesti tvorí celý komplex univerzálnych ochranných reakcií zameraných na elimináciu tohto poškodenia. Nadmerná silná a dlhotrvajúca bolesť má za následok poruchu kompenzačno-ochranných mechanizmov a stáva sa zdrojom utrpenia a v niektorých prípadoch príčinou invalidity. Správna a včasná liečba ochorenia vo väčšine prípadov dokáže odstrániť bolesť, zmierniť utrpenie a zlepšiť kvalitu života pacienta.

Súčasne je možná aj možnosť symptomatickej terapie, pri ktorej sa dosiahne výrazné zníženie bolesti, ale príčina jej vzniku nie je vylúčená. Prostriedky lokálneho a resorpčného pôsobenia, ktorých hlavným účinkom je selektívne zníženie alebo odstránenie citlivosti na bolesť (analgézia, z gr. sa prekladá ako anestetikum, neprítomnosť bolesti), sa nazývajú analgetiká.

V terapeutických dávkach analgetiká nespôsobujú stratu vedomia, neinhibujú iné typy citlivosti (teplotná, hmatová atď.) a nezhoršujú motorické funkcie. V tom sa líšia od anestetík, ktoré eliminujú pocit bolesti, no zároveň vypínajú vedomie a iné druhy citlivosti, ako aj od lokálnych anestetík, ktoré bez rozdielu potláčajú všetky druhy citlivosti. Analgetiká majú teda väčšiu selektivitu analgetického účinku v porovnaní s anestetikami a lokálnymi anestetikami.

Analgetiká podľa mechanizmu a lokalizácie účinku sú rozdelené do nasledujúcich skupín:

1. Narkotické (opioidné) analgetiká centrálneho účinku.
2. Nenarkotické (neopioidné) analgetiká periférneho účinku:

2.1. Analgetiká-antipyretiká.

2.2. Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID).

2.2.1. Nesteroidné protizápalové lieky so systémovým účinkom.
2.2.2. Lokálne látky s analgetickým a protizápalovým účinkom.

Hovorme len o nenarkotických analgetikách-antipyretikách. Nenarkotické (neopioidné) analgetiká na rozdiel od narkotických nespôsobujú eufóriu, drogovú závislosť, závislosť a neutlmujú dýchacie centrum. Majú výrazný analgetický, antipyretický účinok a slabý protizápalový účinok.

Nenarkotické analgetiká sú široko používané pri primárnych bolestiach hlavy, bolestiach cievneho pôvodu (migréna, hypertenzia), neuralgii, pooperačnej bolesti strednej intenzity, miernej až strednej bolesti svalov (myalgia), kĺbov, poranení mäkkých tkanív a zlomeninách kostí.

Sú účinné pri bolestiach zubov a bolestiach spojených so zápalmi, viscerálnych bolestiach (bolesť vychádzajúca z vnútorných orgánov s vredmi, jazvami, kŕčmi, vyvrtnutiami, ischiasom a pod.), ako aj na zníženie horúčky, horúčky. Akcia sa spravidla prejavuje po 15-20 minútach. a jeho trvanie je od 3 do 6-8 hodín.

Dôležité! Nenarkotické analgetiká sú neúčinné na liečbu silnej bolesti, nepoužívajú sa pri chirurgických operáciách, na premedikáciu (neuroleptanalgézia); nezmierňujú bolesť pri ťažkých poraneniach a neužívajú sa pri bolestiach vyplývajúcich z infarktu myokardu alebo zhubných nádorov.

Produkty zničených buniek, baktérie, proteíny mikroorganizmov a iné pyrogény vznikajúce v našom tele v procese spúšťania syntézy prostaglandínov (Pg) spôsobujú horúčku. Prostaglandíny pôsobia na termoregulačné centrum nachádzajúce sa v hypotalame, vzrušujú ho a spôsobujú rýchle zvýšenie telesnej teploty.

Neopioidné analgetiká-antipyretiká vykresliť antipyretický účinok potlačením syntézy prostaglandínov (PgE 2) v bunkách termoregulačného centra aktivovaného pyrogénmi. Súčasne sa rozširujú kožné cievy, zvyšuje sa prenos tepla, zvyšuje sa odparovanie a zvyšuje sa potenie. Všetky tieto procesy sú navonok v podstate skryté v dôsledku termogenézy svalovej chvenia (zimnica). Účinok znižovania telesnej teploty sa prejavuje len na pozadí horúčky (pri vysokej telesnej teplote). Lieky neovplyvňujú normálnu telesnú teplotu - 36,6 ° C. Horúčka je jedným z prvkov adaptácie organizmu na patologické zmeny v tele a na jej pozadí sa zvyšuje imunitná odpoveď, zvyšuje sa fagocytóza a iné ochranné reakcie organizmu. Preto nie každá horúčka vyžaduje použitie antipyretiká. Spravidla je potrebné znížiť iba vysokú telesnú teplotu rovnajúcu sa 38 ° C alebo viac, pretože. môže viesť k funkčnému preťaženiu kardiovaskulárneho, nervového, renálneho a iného systému, čo môže viesť k rôznym komplikáciám.

√ Analgetikum(bolesť utišujúce) pôsobenie nenarkotické analgetiká sa vysvetľuje zastavením výskytu bolestivých impulzov v zakončeniach senzorických nervov.

Pri zápalových procesoch sa bolesť vyskytuje v dôsledku tvorby a akumulácie biologicky aktívnych látok v tkanivách, takzvaných mediátorov (prenášačov) zápalu: prostaglandíny, bradykinín, histamín a niektoré ďalšie, ktoré dráždia zakončenia nervov a spôsobujú bolestivé impulzy. Analgetiká inhibujú aktivitu cyklooxygenázy(COX) v centrálnom nervovom systéme a znížiť produkciu PgE 2 a PgF2α, senzibilizujúce nociceptory, ako pri zápale, tak aj pri poškodení tkaniva. BAS zvyšujú citlivosť nociceptívnych receptorov na mechanické a chemické podnety. Ich periférne pôsobenie je spojené s antiexudatívnym účinkom, ktorý znižuje tvorbu a hromadenie mediátorov, čo zabraňuje vzniku bolesti.

√ Protizápalovéakcie nenarkotické analgetiká je spojené s inhibíciou aktivity enzýmu cyklooxygenázy, ktorý je kľúčový pre syntézu zápalových mediátorov. Zápal je ochranná reakcia organizmu a prejavuje sa množstvom špecifických znakov - začervenanie, opuch, bolesť, horúčka atď. Blokáda syntézy prostaglandínov vedie k zníženiu prejavov nimi spôsobených zápalov.

Antipyretické analgetiká majú výrazný analgetický a antipyretický účinok.

Klasifikácia v závislosti od chemickej štruktúry na deriváty:

• aminofenol: Paracetamol a jeho kombinácie;
• pyrazolón: Metamizol sodný a jeho kombinácie;
• kyselina salicylová: Kyselina acetylsalicylová a jej kombinácie;
• kyselina pyrolyzínkarboxylová: Ketorolac.

PARACETAMOL V KOMBINOVANÝCH LIEČIACH

paracetamol- neomamné analgetikum, derivát para-aminofenol, aktívny metabolit fenacetínu, ktorý je jedným z najpoužívanejších liekov na svete. Táto látka je súčasťou viac ako stovky farmaceutických prípravkov.

V terapeutických dávkach liek zriedkavo spôsobuje vedľajšie účinky. Toxická dávka paracetamolu je však len 3-krát vyššia ako terapeutická. Zníženie telesnej teploty je zaznamenané na pozadí horúčky, sprevádzané rozšírením periférnych ciev kože a zvýšením prenosu tepla. Na rozdiel od salicylátov nedráždi žalúdok a črevá (nemá ulcerogénny účinok) a neovplyvňuje agregáciu krvných doštičiek.

Dôležité! Predávkovanie je možné pri dlhodobom používaní a môže viesť k vážnemu poškodeniu pečene a obličiek, ako aj k prejavom alergických reakcií (kožná vyrážka, svrbenie). V prípade predávkovania liek spôsobuje nekrózu pečeňových buniek, ktorá je spojená s vyčerpaním zásob glutatiónu a tvorbou toxického metabolitu paracetamolu - N-acetyl-p-benzochinónimín. Ten sa viaže na proteíny hepatocytov a spôsobuje nedostatok glutatiónu, ktorý je schopný tento nebezpečný metabolit inaktivovať. Aby sa zabránilo rozvoju toxických účinkov počas prvých 12 hodín po otrave, podáva sa N-acetylcysteín alebo metionín, ktoré obsahujú sulfhydrylovú skupinu rovnako ako glutatión. Napriek tomu, že pri predávkovaní spôsobuje závažnú hepatotoxicitu alebo zlyhanie pečene, paracetamol je široko používaný a považuje sa za relatívne bezpečnú náhradu liekov, ako je metamizol a aspirín, najmä v detstve na zníženie vysokej horúčky.

Kombinované prípravky obsahujúce paracetamol sú:

√ Paracetamol + kyselina askorbová (Grippostad, por., 5 g; Paracetamol EXTRA deti., odkedy. 120 mg + 10 mg; Paracetamol EXTRA, odkedy. 500 mg + 150 mg; paracetamol extratab, odkedy. a tab. 500 mg + 150 mg; Efferalgan s vit. OD, tab. šumivý.) je určený špeciálne na liečbu bolestí hlavy na pozadí prechladnutia. Kyselina askorbová (vitamín C) je potrebná pre normálne fungovanie imunitného systému, aktivuje množstvo enzýmov zapojených do redoxných procesov, aktivuje funkcie nadobličiek a podieľa sa na tvorbe kortikosteroidov s protizápalovým účinkom.

√ Paracetamol + kofeín (Solpadein Fast, tab., Migrenol, tab. č. 8, migréna, tab. 65 mg + 500 mg) - dobre sa hodí na liečbu bolestí hlavy v dôsledku nízkeho krvného tlaku. Kofeín má psychostimulačné a analeptické vlastnosti, znižuje pocit únavy, zvyšuje duševnú a fyzickú výkonnosť.

Dôležité! Liek je kontraindikovaný pri hypertenzii, nespavosti a zvýšenej excitabilite.

√ Paracetamol + hydrochlorid difenhydramínu(Migrenol PM) má analgetické, antihistamínové, antialergické a hypnotické účinky, preto je indikovaný pre tých, ktorí pre bolesť majú narušený akt zaspávania.

√ Paracetamol + metamizol sodný + kodeín + kofeín + fenobarbital (Pentalgin-ICN, Sedalgin-Neo , Sedal-M, tabuľka) - liek obsahuje dve antipyretické analgetiká, kodeín a kofeín, na zvýšenie analgetického účinku, pričom kodeín má aj antitusický účinok. Používa sa ako silné analgetikum na liečbu rôznych typov akútnej a chronickej bolesti strednej intenzity, so suchým a bolestivým kašľom.

Dôležité! Má množstvo vedľajších účinkov, preto je kontraindikované užívanie dlhšie ako 5 dní.

Zhrnutie

Neopioidné analgetiká (antipyretické analgetiká) sú široko používané v pediatrickej praxi. Pri výbere liekov tejto skupiny na predpisovanie deťom je obzvlášť dôležité zamerať sa na vysoko účinné lieky s najnižším rizikom nežiaducich reakcií. Dnes tieto požiadavky plne spĺňa iba paracetamol a ibuprofén. Sú oficiálne odporúčané WHO ako antipyretiká na pediatrické použitie. Zvažujú sa možnosti využitia týchto liekov v praxi praktického pediatra (s výnimkou detskej reumatológie). Prezentované sú výsledky štúdie preukazujúcej vysokú antipyretickú a analgetickú účinnosť Nurofenu pre deti (ibuprofen) u pacientov s akútnymi infekčnými a zápalovými ochoreniami dýchacích ciest a orgánov ORL. Okrem toho bola zaznamenaná vysoká bezpečnosť užívania Nurofenu. Zdôrazňuje sa, že na pozadí etiotropnej a patogenetickej liečby prináša včasná a adekvátna terapia antipyretickými analgetikami chorému dieťaťu úľavu, zlepšuje jeho pohodu a urýchľuje zotavenie.

Neopioidné analgetiká (analgetiká-antipyretiká) patria medzi najpoužívanejšie lieky v pediatrickej praxi. Vyznačujú sa jedinečnou kombináciou antipyretických, protizápalových, analgetických a antitrombotických mechanizmov účinku, čo umožňuje použitie týchto liekov na zmiernenie príznakov mnohých chorôb.

V súčasnosti existuje niekoľko farmakologických skupín neopioidných analgetík, ktoré sa delia na nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) a jednoduché analgetiká (paracetamol). Paracetamol (acetaminofén) nie je zahrnutý do skupiny NSAID, pretože nemá prakticky žiadny protizápalový účinok.

Mechanizmy účinku neopioidných analgetík a vlastnosti ich použitia u detí

Hlavným mechanizmom účinku antipyretických analgetík, ktorý určuje ich účinnosť, je potlačenie aktivity cyklooxygenázy (COX), enzýmu, ktorý reguluje premenu kyseliny arachidónovej (AA) na prostaglandíny (PG), prostacyklín a tromboxán. Zistilo sa, že existujú 2 izoenzýmy COX.

COX-1 usmerňuje procesy metabolizmu AA na realizáciu fyziologických funkcií – tvorbu PG, ktoré majú cytoprotektívny účinok na sliznicu žalúdka, regulujú funkciu krvných doštičiek, mikrocirkulačné procesy atď. COX-2 vzniká len pri zápalových procesoch pod vplyvom cytokínov. Pri zápale sa výrazne aktivuje metabolizmus AA, zvyšuje sa syntéza PG, leukotriénov, zvyšuje sa uvoľňovanie biogénnych amínov, voľných radikálov, NO, čo podmieňuje rozvoj včasného štádia zápalového procesu. Blokáda COX v CNS analgetikami-antipyretikami vedie k antipyretickému a analgetickému účinku (centrálne pôsobenie) a zníženie obsahu PG v zóne zápalu vedie k protizápalovému účinku a v dôsledku zníženia vnímania bolesti na anestetikum (periférne pôsobenie).

Predpokladá sa, že inhibícia COX-2 je jedným z dôležitých mechanizmov klinickej účinnosti analgetík a supresia COX-1 určuje ich toxicitu (predovšetkým vo vzťahu ku gastrointestinálnemu traktu). V tomto smere boli spolu so štandardnými (neselektívnymi) NSAID, ktoré rovnako potláčajú aktivitu oboch izoforiem COX, vytvorené selektívne inhibítory COX-2. Tieto lieky však neboli bez vedľajších účinkov.

Analgetická, protizápalová a antipyretická aktivita neopioidných analgetík bola preukázaná v mnohých kontrolovaných štúdiách, ktoré spĺňajú štandardy medicíny založenej na dôkazoch (úroveň A). Viac ako 300 miliónov ľudí na celom svete užíva NSAID ročne. Široko sa používajú pri horúčkovitých stavoch, akútnych a chronických bolestiach, reumatických ochoreniach a v mnohých ďalších prípadoch. Je pozoruhodné, že väčšina pacientov používa voľne predajné liekové formy týchto liekov.

Napriek vysokej účinnosti antipyretických analgetík nie je ich použitie u detí vždy bezpečné. Takže v 70. rokoch. minulého storočia sa objavili presvedčivé dôkazy, že užívanie kyseliny acetylsalicylovej (aspirínu) pri vírusových infekciách u detí môže byť sprevádzané Reyeovým syndrómom, ktorý sa vyznačuje toxickou encefalopatiou a tukovou degeneráciou vnútorných orgánov, najmä pečene a mozgu. Obmedzenia USA týkajúce sa používania kyseliny acetylsalicylovej u detí viedli k významnému zníženiu frekvencie Reyovho syndrómu z 555 v roku 1980 na 36 v roku 1987 a 2 v roku 1997. Kyselina acetylsalicylová okrem toho zvyšuje riziko vzniku zápalových zmien v gastrointestinálnom trakte, narúša zrážanlivosť krvi, zvyšuje fragilitu ciev a u novorodencov môže vytesniť bilirubín z jeho asociácie s albumínom a tým prispieť k rozvoju bilirubínovej encefalopatie. Odborníci WHO neodporúčajú používať kyselinu acetylsalicylovú ako antipyretikum u detí mladších ako 12 rokov, čo sa odráža v ruskom národnom formulári (2000). Nariadením Farmakologického výboru Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 25. marca 1999 je vymenovanie kyseliny acetylsalicylovej pri akútnych vírusových infekciách povolené od veku 15 rokov. Pod dohľadom lekára sa však kyselina acetylsalicylová u detí môže použiť pri reumatických ochoreniach.

Súčasne sa hromadili údaje o vedľajších účinkoch iných antipyretických analgetík. Amidopyrín bol teda pre svoju vysokú toxicitu vylúčený z nomenklatúry liekov. Analgin (metamisol) môže inhibovať hematopoézu až do rozvoja fatálnej agranulocytózy, čo prispelo k prudkému obmedzeniu jeho používania v mnohých krajinách sveta (International Agranulocytosis and Aplastic Anaemi Study Group, 1986). Avšak v takých naliehavých situáciách, ako je hypertermický syndróm, akútna bolesť v pooperačnom období atď., ktoré nie sú prístupné inej terapii, je prijateľné parenterálne použitie analgínu a liekov obsahujúcich metamizol.

Preto je pri výbere antipyretických analgetík pre deti obzvlášť dôležité zamerať sa na vysoko účinné lieky s najnižším rizikom nežiaducich reakcií. V súčasnosti iba paracetamol a ibuprofén plne spĺňajú kritériá vysokej účinnosti a bezpečnosti a sú oficiálne odporúčané Svetovou zdravotníckou organizáciou a národnými programami na použitie v pediatrii ako antipyretiká (WHO, 1993; Lesko S.M. et al., 1997; Praktické odporúčania pre lekárov pediatrických centier Ruskej asociácie, 2000 atď.). Paracetamol a ibuprofén sa môžu predpisovať deťom od prvých mesiacov života (od 3 mesiacov veku). Odporúčané jednotlivé dávky paracetamolu sú 10-15 mg/kg, ibuprofén - 5-10 mg/kg. Opakované použitie antipyretík je možné najskôr po 4-5 hodinách, ale nie viac ako 4-krát denne.

Treba poznamenať, že mechanizmus účinku týchto liekov je trochu odlišný. Paracetamol má antipyretický, analgetický a veľmi mierny protizápalový účinok, pretože blokuje COX prevažne v centrálnom nervovom systéme a nemá periférny účinok. Boli zaznamenané kvalitatívne zmeny v metabolizme paracetamolu v závislosti od veku dieťaťa, ktoré sú determinované zrelosťou systému cytochrómu P450. Okrem toho možno pozorovať oneskorenie vo vylučovaní lieku a jeho metabolitov, čo je porušením funkcií pečene a obličiek. Denná dávka 60 mg / kg u detí je bezpečná, ale s jej zvýšením možno pozorovať hepatotoxický účinok lieku. Prípad fulminantnej hepatálnej insuficiencie s hypoglykémiou a koagulopatiou je popísaný pri chronickom prekročení dávky paracetamolu (150 mg/kg) rodičmi počas niekoľkých dní. Ak má dieťa nedostatok glukózo-6-fosfátdehydrogenázy a glutatiónreduktázy, vymenovanie paracetamolu môže spôsobiť hemolýzu erytrocytov, hemolytickú anémiu vyvolanú liekmi.

Ibuprofén (Nurofen, Nurofen pre deti, Ibufen atď.) Má výrazný antipyretický, analgetický a protizápalový účinok. Väčšina štúdií ukazuje, že ibuprofén je pri horúčke rovnako účinný ako paracetamol. Iné štúdie zistili, že antipyretický účinok ibuprofénu v dávke 7,5 mg/kg je vyšší ako u paracetamolu v dávke 10 mg/kg a kyseliny acetylsalicylovej v dávke 10 mg/kg. Prejavilo sa to výrazným poklesom teploty po 4 hodinách, čo bolo pozorované aj u väčšieho počtu detí. Rovnaké údaje boli získané v dvojito zaslepenej štúdii v paralelných skupinách detí od 5 mesiacov do 13 rokov s opakovaným podávaním ibuprofénu v dávkach 7 a 10 mg/kg a paracetamolu v dávke 10 mg/kg.

Ibuprofén blokuje COX tak v centrálnom nervovom systéme, ako aj v ohnisku zápalu, čo určuje prítomnosť nielen antipyretického, ale aj protizápalového účinku. V dôsledku toho je znížená fagocytárna produkcia mediátorov akútnej fázy, vrátane interleukínu-1 (IL-1; endogénny pyrogén). Zníženie koncentrácie IL-1 prispieva k normalizácii telesnej teploty. Ibuprofén má dvojaký analgetický účinok – periférny a centrálny. Analgetický účinok sa prejavuje už pri dávke 5 mg/kg a je výraznejší ako u paracetamolu. To umožňuje efektívne použitie ibuprofénu pri miernej až stredne ťažkej bolesti hrdla, akútnom zápale stredného ucha, bolesti zubov, pri prerezávaní zúbkov u dojčiat a na zmiernenie postvakcinačných reakcií.

Početné multicentrické štúdie ukázali, že spomedzi všetkých antipyretických analgetík sú ibuprofén a paracetamol najbezpečnejšími liekmi, frekvencia nežiaducich účinkov pri ich užívaní bola porovnateľná, dosahovala približne 8-9 %. Vedľajšie účinky pri užívaní neopioidných analgetík sú zaznamenané hlavne z gastrointestinálneho traktu (bolesť brucha, dyspeptický syndróm, NSAID-gastropatia), menej často vo forme alergických reakcií, sklonu ku krvácaniu a extrémne zriedkavo sa pozoruje renálna dysfunkcia.

Je známe, že aspirín a NSAID môžu vyvolať bronchospazmus u jedincov s intoleranciou aspirínu, pretože inhibujú syntézu PGE2, prostacyklínu a tromboxánov a zvyšujú produkciu leukotriénov. Paracetamol neovplyvňuje syntézu týchto mediátorov alergického zápalu, pri jeho užívaní je však možná aj bronchokonstrikcia, ktorá je spojená s vyčerpaním glutatiónového systému v dýchacích cestách a znížením antioxidačnej ochrany. Vo veľkej medzinárodnej štúdii sa ukázalo, že pri použití ibuprofénu a paracetamolu u 1879 detí s bronchiálnou astmou bolo hospitalizovaných iba 18 osôb (paracetamol - 9, ibuprofén - 9), čo poukazuje na relatívnu bezpečnosť týchto liekov u detí s týmto ochorením . Pri bronchiolitíde u detí prvých 6 mesiacov života ibuprofén a paracetamol nemali bronchospastický účinok. Intolerancia aspirínu u detí je pomerne zriedkavá, v týchto prípadoch je použitie NSAID kontraindikované.

Ibuprofén a paracetamol sú teda liekmi voľby u detí ako antipyretiká a analgetiká (pri bolestiach strednej intenzity) a ibuprofén sa široko používa na protizápalové účely. Nižšie uvádzame hlavné perspektívy použitia týchto liekov v praxi praktického pediatra (s výnimkou použitia NSA v detskej reumatológii).

Mechanizmy horúčky u detí a princípy antipyretickej liečby

Zvýšenie telesnej teploty je častým a jedným z dôležitých príznakov detských chorôb. Horúčka u detí je najčastejším dôvodom návštevy lekára, aj keď sa rodičia často snažia horúčku u detí znížiť svojpomocne pomocou voľnopredajných liekov proti horúčke. Problematika etiopatogenézy hypertermie a moderných prístupov k liečbe febrilných stavov sú stále aktuálnymi problémami v pediatrii.

Je známe, že schopnosť udržiavať telesnú teplotu na konštantnej úrovni, bez ohľadu na teplotné výkyvy vo vonkajšom prostredí (homoiotermia), umožňuje telu udržiavať vysokú rýchlosť metabolizmu a biologickú aktivitu. Homoiotermia u ľudí je primárne spôsobená prítomnosťou fyziologických mechanizmov termoregulácie, t.j. regulácie tvorby tepla a prenosu tepla. Riadenie rovnováhy procesov výroby tepla a prenosu tepla vykonáva centrum termoregulácie umiestnené v preoptickej oblasti prednej časti hypotalamu. Informácie o teplotnej rovnováhe tela sa dostávajú do termoregulačného centra po prvé prostredníctvom jeho neurónov, ktoré reagujú na zmeny teploty krvi, a po druhé z periférnych termoreceptorov. Okrem toho sa na realizácii hypotalamickej regulácie telesnej teploty podieľajú endokrinné žľazy, hlavne štítna žľaza a nadobličky. V dôsledku koordinovaných zmien vo výrobe tepla a prenose tepla sa udržiava stálosť tepelnej homeostázy v tele.

V reakcii na vplyv rôznych patogénnych podnetov dochádza k reštrukturalizácii teplotnej homeostázy zameranej na zvýšenie telesnej teploty s cieľom zvýšiť prirodzenú reaktivitu organizmu. Toto zvýšenie teploty sa nazýva horúčka. Biologický význam horúčky spočíva v zvýšení imunologickej ochrany. Zvýšenie telesnej teploty vedie k zvýšeniu fagocytózy, zvýšeniu syntézy interferónov, aktivácii a diferenciácii lymfocytov a stimulácii genézy protilátok. Zvýšená teplota zabraňuje rozmnožovaniu vírusov, kokov a iných mikroorganizmov.

Horúčka sa zásadne líši od zvýšenia telesnej teploty pri prehriatí, ku ktorému dochádza pri výraznom zvýšení teploty okolia, aktívnej svalovej práci atď. V prípade prehriatia sa zachová nastavenie termoregulačného centra na normalizáciu teploty, pri horúčke toto centrum cielene prestaví „bod nastavenia“ na vyššiu úroveň.

Keďže horúčka je nešpecifická ochranná a adaptačná reakcia organizmu, príčiny, ktoré ju spôsobujú, sú veľmi rôznorodé. Najčastejšie sa horúčka vyskytuje pri infekčných ochoreniach, medzi ktorými dominujú akútne respiračné ochorenia horných a dolných dýchacích ciest. Horúčka infekčného pôvodu sa vyvíja v reakcii na vystavenie vírusom, baktériám a produktom ich rozpadu. Zvýšenie telesnej teploty neinfekčného charakteru môže mať rôznu genézu: centrálnu (krvácanie, nádor, trauma, edém mozgu), psychogénnu (neuróza, duševné poruchy, emočný stres), reflexnú (syndróm bolesti pri urolitiáze), endokrinnú ( hypertyreóza, feochromocytóm), resorpčný (kontúzia, nekróza, aseptický zápal, hemolýza) a vyskytuje sa aj v reakcii na podávanie niektorých liekov (efedrín, deriváty xantínu, antibiotiká atď.).

Každý z variantov horúčky má všeobecné vývojové mechanizmy aj špecifické črty. Zistilo sa, že integrálnou súčasťou patogenézy horúčky je reakcia periférnych krvných fagocytov a/alebo tkanivových makrofágov na infekčnú inváziu alebo neinfekčný zápalový proces. Primárne pyrogény, infekčné aj neinfekčné, iniciujú rozvoj horúčky iba stimuláciou telesných buniek, aby syntetizovali sekundárne pyrogénne mediátory. Zdrojom sekundárnych pyrogénov sa stávajú predovšetkým fagocytárne mononukleárne bunky. Sekundárne pyrogény sú heterogénnou skupinou prozápalových cytokínov: IL-1, IL-6, tumor nekrotizujúci faktor α atď. Avšak IL-1 hrá vedúcu, iniciačnú úlohu v patogenéze horúčky.

IL-1 je hlavným mediátorom medzibunkovej interakcie v akútnej fáze zápalu. Jeho biologické účinky sú mimoriadne rozmanité. Pôsobením IL-1 sa spustí aktivácia a proliferácia T-lymfocytov, zvýši sa produkcia IL-2 a zvýši sa expresia bunkových receptorov. IL-1 podporuje proliferáciu B-buniek a syntézu imunoglobulínov, stimuluje syntézu proteínov akútnej fázy zápalu (C-reaktívny proteín, komplement a pod.), PG a prekurzorov hematopoézy v kostnej dreni. IL-1 má priamy toxický účinok na bunky infikované vírusom.

IL-1 je tiež hlavným mediátorom v mechanizme vývoja horúčky, preto sa v literatúre často označuje ako endogénny alebo leukocytový pyrogén. Za normálnych podmienok IL-1 neprechádza hematoencefalickou bariérou. Avšak v prítomnosti zápalu (infekčného alebo neinfekčného) IL-1 dosiahne preoptickú oblasť predného hypotalamu a interaguje s neurónovými receptormi centra termoregulácie. Súčasne sa aktivuje COX, čo vedie k zvýšeniu syntézy PGE 1 a zvýšeniu intracelulárnej hladiny cAMP. Zvýšenie koncentrácie cAMP prispieva k intracelulárnej akumulácii iónov vápnika, zmene pomeru Na / Ca a reštrukturalizácii činnosti centier výroby tepla a prenosu tepla. Zvýšenie telesnej teploty sa dosahuje zmenou aktivity metabolických procesov, cievneho tonusu, periférneho prekrvenia, potenia, syntézy hormónov pankreasu a nadobličiek, kontraktilnou termogenézou (svalový tremor) a ďalšími mechanizmami.

Zvlášť treba poznamenať, že pri rovnakej úrovni hypertermie môže horúčka u detí prebiehať rôznymi spôsobmi. Ak teda prenos tepla zodpovedá produkcii tepla, svedčí to o adekvátnom priebehu horúčky a klinicky sa prejavuje relatívne normálnym zdravotným stavom dieťaťa, ružovou alebo mierne hyperemickou farbou pokožky, vlhkou a teplou na dotyk („ružová horúčka“ ). Tento typ horúčky často nevyžaduje použitie antipyretiká.

V prípade, že pri zvýšenej tvorbe tepla je prestup tepla nedostatočný v dôsledku zhoršenej periférnej cirkulácie, je priebeh horúčky prognosticky nepriaznivý. Klinicky sa zaznamenáva silná zimnica, bledosť kože, akrocyanóza, studené nohy a dlane („bledá horúčka“). Deti s touto horúčkou zvyčajne potrebujú antipyretické lieky v kombinácii s vazodilatanciami a antihistaminikami (alebo antipsychotikami).

Jedným z klinických variantov nepriaznivého priebehu horúčky je hypertermický stav u malých detí, vo väčšine prípadov v dôsledku infekčného zápalu, sprevádzaný toxikózou. Súčasne dochádza k trvalému (6 a viac hodín) a výraznému (nad 40,0 °C) zvýšeniu telesnej teploty, sprevádzanému poruchami mikrocirkulácie, metabolickými poruchami a postupne narastajúcou dysfunkciou životne dôležitých orgánov a systémov. Vývoj horúčky na pozadí akútnych mikrocirkulačných metabolických porúch, ktoré sú základom toxikózy, vedie k dekompenzácii termoregulácie s prudkým zvýšením produkcie tepla a nedostatočne zníženým prenosom tepla. To všetko je spojené s vysokým rizikom vzniku metabolických porúch a mozgového edému a vyžaduje si urgentnú komplexnú núdzovú terapiu.

V súlade s odporúčaniami WHO "Liečba horúčky pri akútnych respiračných infekciách u detí" (WHO, 1993) a domácimi odporúčaniami by sa antipyretické lieky mali predpisovať, keď teplota dieťaťa presiahne 39,0 ° C pri rektálnom meraní. Výnimkou sú deti s rizikom vzniku febrilných kŕčov alebo ťažkým ochorením pľúcneho alebo kardiovaskulárneho systému a deti v prvých 3 mesiacoch života. V národnom vedeckom a praktickom programe "Akútne respiračné choroby u detí: liečba a prevencia" (2002) sa odporúča predpisovať antipyretiká v nasledujúcich prípadoch:

- predtým zdravé deti - s telesnou teplotou nad 39,0 ° C a / alebo s bolesťami svalov a hlavy;

- deti s anamnézou febrilných kŕčov - pri telesnej teplote nad 38,0-38,5 ° C;

- deti so závažnými ochoreniami srdca a pľúc - pri telesnej teplote nad 38,5 ° C;

- deti prvých 3 mesiacov života - pri telesnej teplote nad 38,0 ° C.

Ako je uvedené vyššie, Svetová zdravotnícka organizácia a národné programy odporúčajú ako antipyretiká u detí iba paracetamol a ibuprofén.

Antipyretická liečba u detí s alergickými reakciami a chorobami

Alergické ochorenia u detí sú v súčasnosti rozšírené, ich frekvencia sa neustále zvyšuje. Alergia ako premorbidné pozadie v tejto skupine pacientov často určuje charakteristiku priebehu stavov, ktoré sa vyskytujú pri horúčke a navyše zvyšuje riziko reakcií z precitlivenosti na používané lieky.

Priebeh horúčky u detí s alergickými ochoreniami má svoje vlastné charakteristiky. Po prvé, títo pacienti majú tendenciu mať výrazný a zdĺhavý priebeh horúčky, čo je spôsobené vysokou hladinou IL-1 u pacientov s atopiou a následne začarovaným patologickým kruhom jeho syntézy, najmä v akútnom období alergickej reakcie. reakciu. Po druhé, deti, ktoré sú náchylné na atopiu, sú vystavené vysokému riziku vzniku horúčky vyvolanej liekmi (tzv. alergická horúčka). Po tretie, treba vziať do úvahy, že na pozadí exacerbácie alergií môže dôjsť k zvýšeniu teploty neinfekčnej povahy. Vymenovanie antipyretických liekov (analgetiká-antipyretiká) pre deti s alergickými ochoreniami a reakciami si vyžaduje prísny lekársky dohľad. Do komplexnej liečby horúčkových stavov u detí s alergickými ochoreniami je vhodné zaradiť spolu s antipyretikami a antihistaminikami.

Niektoré aspekty liečby akútnej bolesti v pediatrickej praxi

S problémom liečby akútnej bolesti strednej intenzity sa všeobecný detský lekár stretáva pomerne často. Bolesť u detí často sprevádza niektoré infekčné a zápalové ochorenia (akútny zápal stredného ucha, tonzilitída, faryngitída, akútne respiračné infekcie), vyskytuje sa spolu s horúčkou v skorom období po očkovaní. Bolesť trápi bábätká pri prerezávaní zúbkov a staršie deti po vytrhnutí zúbkov. Bolestivý syndróm aj miernej intenzity nielenže zhoršuje pohodu a náladu dieťaťa, ale spomaľuje aj reparačné procesy a v dôsledku toho aj rekonvalescenciu. Je potrebné zdôrazniť hlavnú úlohu etiotropných a patogenetických prístupov v liečbe ochorení sprevádzaných bolesťou. Výsledok terapie však bude úspešnejší, ak sa spolu s patogenetickými metódami liečby ochorenia použije primeraná anestézia.

Mechanizmus vzniku bolesti je pomerne komplikovaný, ale najdôležitejšiu úlohu v ňom zohrávajú látky radu prostaglandínov a kinínov, ktoré sú priamymi neurochemickými mediátormi bolesti. Zápalový edém spravidla zhoršuje syndróm bolesti. Zníženie produkcie mediátorov bolesti a/alebo zníženie citlivosti receptorov (napríklad v dôsledku blokády receptorov bolesti) určuje analgetické účinky terapie.

V praxi praktického pediatra sú hlavnými liekmi na tlmenie akútnej bolesti strednej intenzity neopioidné analgetiká. Blokáda pomocou COX v CNS vedie k analgetickému účinku centrálneho pôvodu a zníženie obsahu PG v oblasti zápalu vedie k protizápalovému účinku a analgetickému periférnemu účinku v dôsledku zníženia príjem bolesti.

Klinické štúdie naznačujú, že ibupofén a v menšej miere paracetamol sú liekmi voľby pri liečbe akútnej bolesti strednej intenzity u detí. Včasná a adekvátna sprievodná analgetická terapia prináša chorému dieťaťu úľavu, zlepšuje jeho pohodu a prispieva k rýchlejšiemu uzdraveniu.

Prevencia a liečba postvakcinačných reakcií u detí

Postvakcinačné reakcie sú predpokladané stavy uvedené v pokynoch pre vakcíny. Sú pomerne časté, netreba si ich zamieňať s komplikáciami očkovania, ktorých vývoj je najčastejšie nepredvídateľný a odráža individuálnu reakciu dieťaťa alebo porušenie očkovacej techniky. Známa postvakcinačná reakcia u detí je hypertermia po imunizácii. Okrem toho sa v mieste vpichu môže objaviť bolesť strednej intenzity, hyperémia, opuch, ktorý je tiež niekedy sprevádzaný horúčkou, malátnosťou a bolesťou hlavy. Hypertermia a lokálne reakcie po imunizácii sa považujú za indikáciu ibuprofénu. Keďže postvakcinačné reakcie sú predvídateľné, je vhodné odporučiť profylaktické použitie ibuprofénu alebo paracetamolu u dieťaťa počas 1-2 dní po očkovaní počas očkovania proti DTP.

Skúsenosti s Nurofenom u detí

Aby sme mohli študovať klinickú účinnosť ibuprofénu u detí s infekčnými a zápalovými ochoreniami sprevádzanými horúčkou a/alebo bolesťou, uskutočnili sme otvorenú, nekontrolovanú štúdiu, v ktorej bol Nurofen pre deti (Boots Healthcare International, UK) použitý u 67 detí s akútnym respiračné vírusové infekcie a u 10 detí s angínou vo veku od 3 mesiacov do 15 rokov. U 20 pacientov ARVI prebiehala na pozadí miernej až stredne ťažkej bronchiálnej astmy bez náznakov intolerancie aspirínu, u 17 pacientov s broncho-obštrukčným syndrómom, u 12 pacientov s prejavmi akútneho zápalu stredného ucha, u 14 pacientov bola sprevádzaná silnými bolesťami hlavy a /alebo bolesti svalov. U 53 detí bola choroba sprevádzaná vysokou horúčkou vyžadujúcou antipyretickú liečbu; Nurofen bol predpísaný 24 pacientom so subfebrilnou teplotou len na analgetické účely. Suspenzia Nurofenu pre deti sa používala v štandardnej jednorazovej dávke 5 až 10 mg/kg 3-4 krát denne, čo je zvyčajne 2,5 až 5 ml suspenzie na dávku (používali sa odmerky). Dĺžka užívania Nurofenu sa pohybovala od 1 do 3 dní.

Štúdia klinického stavu pacientov zahŕňala hodnotenie antipyretických a analgetických účinkov Nurofenu, registráciu nežiaducich účinkov.

U 48 detí sa po užití prvej dávky lieku dosiahol dobrý antipyretický účinok. Väčšine detí bol Nurofen predpísaný nie dlhšie ako 2 dni. U 4 pacientov bol antipyretický účinok minimálny a krátkodobý. Dvom z nich bol predpísaný diklofenak, 2 ďalším užívali parenterálnu lytickú zmes.

Pokles intenzity bolesti po úvodnej dávke Nurofenu bol pozorovaný po 30-60 minútach, maximálny účinok bol pozorovaný po 1,5-2 hodinách. Trvanie analgetického účinku sa pohybovalo od 4 do 8 hodín (priemer skupiny 4,9 ± 2,6 hodín).

Adekvátny analgetický účinok Nurofenu bol zaznamenaný u veľkej väčšiny pacientov. Po prvej dávke lieku sa u viac ako polovice detí dosiahol výborný alebo dobrý analgetický účinok, uspokojivý - u 28 % a len 16,6 % pacientov nemalo analgetický účinok. Deň po začiatku liečby zaznamenalo dobrý a vynikajúci analgetický účinok 75% pacientov, uspokojivé zmiernenie syndrómu bolesti bolo zaznamenané v 25% prípadov. Na 3. deň pozorovania sa deti prakticky nesťažovali na bolesť.

Je potrebné poznamenať, že Nurofen pre deti má dobrú chuť a je dobre znášaný deťmi všetkých vekových kategórií. Vedľajšie účinky z tráviacich orgánov, vývoj alergických reakcií, zosilnenie alebo provokácia bronchospazmu neboli zaznamenané. Žiadny z pacientov neprerušil Nurofen z dôvodu nežiaducich účinkov.

Záver

K dnešnému dňu patria ibuprofén a paracetamol medzi najobľúbenejšie lieky v pediatrickej praxi. Je to prvá voľba pre deti s horúčkou a stredne ťažkou bolesťou a ibuprofén je široko používaný ako protizápalový prostriedok. Pri predpisovaní akéhokoľvek antipyretického analgetika je však dôležité starostlivo určiť požadovanú dávku a vziať do úvahy všetky možné rizikové faktory. Je potrebné vyhnúť sa kombinovaným prípravkom obsahujúcim viac ako jedno antipyretikum. Kurzové použitie antipyretík bez špecifikácie príčin horúčky je neprijateľné.

Naša štúdia ukázala, že liek Nurofen s obsahom ibuprofénu pre deti má výrazný a rýchly antipyretický a analgetický účinok u pacientov s akútnymi infekčnými a zápalovými ochoreniami dýchacích ciest a horných dýchacích ciest. Použitie lieku bolo účinné a bezpečné. Naše skúsenosti ukazujú, že popri etiotropnej a patogenetickej liečbe ochorenia je vhodné viesť racionálnu sprievodnú terapiu antipyretickými analgetikami. Pri včasnom a primeranom vymenovaní takáto terapia prináša úľavu chorému dieťaťu, zlepšuje jeho pohodu a prispieva k rýchlejšiemu zotaveniu.

Bibliografia

1. Vein A.V., Avrutsky M.Ya. Bolesť a úľava od bolesti. - M .: Medicína, 1997. - S. 280.

2. Racionálne užívanie antipyretík u detí: Príručka pre lekárov / Vetrov V.P., Dlin V.V. a iné - M., 2002. - S. 23.

3. Geppe N.A., Zaitseva O.V. Predstavy o mechanizmoch horúčky u detí a princípoch antipyretickej terapie // Russian Medical Journal. - 2003. - T. 11, č. 1 (173). — S. 31-37.

4. Štátny register liekov. — M.: MZ RF, 2000.

5. Korovina N.A., Zaplatnitkov A.L. atď Horúčka u detí. Racionálny výber liekov proti horúčke: Príručka pre lekárov. - M., 2000. - S. 67.

6. Lebedeva R.N., Nikoda V.V. Farmakoterapia akútnej bolesti. — M.: AIR-ART, 1998. — C. 184.

7. Lourin M.I. Horúčka u detí: Per. z angličtiny. - M .: Medicína, 1985. - S. 255.

8. Akútne ochorenia dýchacích ciest u detí: liečba a prevencia. Vedecký a praktický program. - M., 2002.

9. Racionálna farmakoterapia reumatických ochorení: Guide / Ed. V.A. Nasonová, E.L. Nasonov. - M., 2003. - S. 506.

10. Tatočenko V.K. Pediater na každý deň: Sprievodca liekovou terapiou. - M., 2002. - S. 252.

11. Federálne smernice pre lekárov o používaní liekov (systém formulárov). - Kazaň: GEOTAR Medicine, 2000. - Vydanie. 1. - S. 975.

12. Aksoylar S. a kol. Hodnotenie špongiových a antipyretických liekov na zníženie telesnej teploty u febrilných detí // Acta Paediatr. jap. - 1997. - č. 39. - R. 215-217.

13. Autret E. a kol. Hodnotenie ibuprofénu oproti aspirínu a paracetamolu na účinnosť a pohodlie u detí s horúčkou // Eur. J.Clin. - 1997. - Č. 51. - R. 367-371.

14. Bertin L.G., Pons a kol. Randomizovaná, dvojito zaslepená, multicentrická, kontrolovaná štúdia ibuprofénu verzus acetaminofén (paracetamol) a placebo na liečbu symptómov tonzilitídy a faryngitídy u detí // J. Pediatr. - 1991. - č. 119 (5). - R. 811-814.

15. Bosek V., Migner R. Ročenka bolesti. - 1995. - R. 144-147.

16. Czaykowski D. a kol. Hodnotenie antipyretickej účinnosti jednorazovej dávky ibuprofénovej suspenzie v porovnaní s acetaminofénovým elixírom u febrilných detí // Pediatr. Res. - 1994. - 35 (2. časť) - R. 829.

17. Henretig F.M. Klinická bezpečnosť OTC analgetík. osobitná správa. - 1996. - R. 68-74.

18. Kelley M.T., Walson P.D., Edge H. a kol. Farmakokinetika a farmakodynamika izomérov ibuprofénu a acetaminofénu u febrilných detí // Clin. Pharmacol. Ther. - 1992. - č. 52. - R. 181-9.

19. Lesko S.M., Mitchell A.A. Hodnotenie bezpečnosti pediatrického ibuprofénu: randomizovaná klinická štúdia založená na odborníkovi // JAMA. - 1995. - Č. 273. - R. 929-33.

20. Lesko S.M., Mitchell A.A. Funkcia obličiek po krátkodobom užívaní ibuprofénu u dojčiat a detí // Pediatria. - 1997. - č. 100. - R. 954-7.

21 MacPherson R.D. Nové smery v liečbe bolesti // Drags of Today. - 2002. - č. 3 (2). - R. 135-45.

22. McQuay H.J., Moore R.A. Zdroj založený na dôkazoch na úľavu od bolesti. - Oxford University Press, 1998. - S. 264.

23. Sidler J. a kol. Dvojito zaslepené porovnanie ibuprofénu a paracetamolu pri juvenilnej pyrexii // Br. J.Clin. Prax. - 1990. - 44 (Suppl. 70). - R. 22-5.

24. Liečba horúčky u malých detí s akútnymi respiračnými infekciami v rozvojových krajinách// WHO/ARI/93.90, Ženeva, 1993.

25. Van der Walt J.H., Roberton D.M. Anestézia a nedávno očkované deti // Pediatr. Anaesth. - 1996. - č. 6 (2). - R. 135-41.

26. So záznamom pre kontrolu chorôb: National Reye syndrome Surveillance United States // N. Engl. J. Med. - 1999. - Č. 340. - R. 1377.

KLINICKÁ FARMAKOLÓGIA NAJČASTEJŠIE POUŽÍVANÝCH LIEKOV NA HORÚČKU

Pri výbere liekov pre deti je obzvlášť dôležité zamerať sa na lieky s najnižším rizikom závažných vedľajších účinkov. Platí to najmä preto, že väčšina detí s akútnym vírusovým ochorením je doma a antipyretiká si rodičia často sami predpisujú ešte pred príchodom lekára. Zároveň je výrazný rozdiel v tom, aké lieky by mali rodičia užívať pred príchodom pediatra a ktoré by mali predpisovať pod dohľadom lekára.

V súčasnosti medzi antipyretickými analgetikami je obvyklé rozlišovať dve skupiny:

• nesteroidné protizápalové lieky (NSAID - kyselina acetylsalicylová, ibuprofén atď.);
• paracetamol (obr. 1).

V dávkach odporúčaných na OTC použitie majú NSAID a paracetamol podobné antipyretické a analgetické účinky, napriek tomu, že paracetamol nemá klinicky významný protizápalový účinok. Kľúčový rozdiel medzi paracetamolom a NSAID je bezpečnosť, ktorá priamo súvisí s ich mechanizmom účinku.

Obrázok 1. Klasifikácia nenarkotických analgetík-antipyretiká, ktoré sa môžu v Ruskej federácii vydávať bez lekárskeho predpisu.

Všeobecne sa uznáva, že mechanizmus účinku všetkých antipyretík spočíva v blokovaní syntézy prostaglandínov pozdĺž cyklooxygenázovej dráhy v hypotalame. Protizápalový účinok NSAID je zároveň spojený s blokovaním syntézy prostaglandínov nielen v hypotalame, ale aj v iných orgánoch a systémoch. Súčasne s protizápalovým účinkom NSA blokujú syntézu ochranných prostaglandínov, čo môže viesť k závažným komplikáciám: gastrointestinálne krvácanie, astma, akútne zlyhanie obličiek atď. Antipyretický a analgetický účinok paracetamolu na rozdiel od NSAID je centrálny (bolesť a termoregulačné centrá centrálny nervový systém) a nepotláča syntézu ochranných prostaglandínov v iných orgánoch a systémoch, čo určuje jeho väčší bezpečnostný profil v porovnaní s NSAID.

Kľúčovou otázkou bezpečnosti antipyretických analgetík je vysoké riziko gastrointestinálneho krvácania spôsobeného NSAID. Zistilo sa, že viac ako 50 % všetkých akútnych gastrointestinálnych krvácaní je spojených s užívaním NSAID a 84 % z nich je spôsobených voľne predajnými NSAID. Ako viete, úmrtnosť na gastrointestinálne krvácanie dosahuje 10%.

Aspirínová astma je ďalšou hrozivou komplikáciou užívania NSAID, najmä na pozadí neustáleho nárastu výskytu bronchiálnej astmy u detí (z 10% na 15-20%).

Spolu s gastrointestinálnym krvácaním a bronchiálnou obštrukciou môžu NSAID spôsobiť:

• závažné zmeny v hematopoéze kostnej drene až po fatálnu agranulocytózu (metamizol);
• akútne zlyhanie obličiek (indometacín, ibuprofén);
• trombocytopatia s hemoragickým syndrómom (ASC);
• anafylaktický šok (metamizol);
• Reyov syndróm (ASC);
• hepatitída (aspirín);
• a mnoho ďalších komplikácií.

Paracetamol účinkuje rovnako účinne ako NSAID, ako je kyselina acetylsalicylová a ibuprofén, ale nespôsobuje mnohé zo závažných vedľajších účinkov spoločných pre všetky NSAID.

Kyselina acetylsalicylová, paracetamol, metamizol sodný a ibuprofén sú lídrami medzi všetkými antipyretickými analgetikami z hľadiska počtu aplikácií medzi ruskými občanmi. Úlohou lekárnika alebo lekárnika je venovať pozornosť kontraindikáciám užívania a vedľajším účinkom, z ktorých niektoré môžu prerásť do vážnych zdravotných problémov.

Paracetamol, ibuprofén, sodná soľ metamizolu (Analgin) a kyselina acetylsalicylová (Aspirin) patria do farmakologickej skupiny nesteroidných protizápalových liekov. Už mnoho rokov sú najobľúbenejšími analgetikami-antipyretikami na ruskom farmakologickom trhu.

Od začiatku 20. storočia patrilo bezpodmienečné prvenstvo na ďalších 100 rokov kyseline acetylsalicylovej a až koncom 90. rokov minulého storočia sa začali presadzovať lieky na báze paracetamolu.

K začiatku roka 2017 bolo v Rusku registrovaných viac ako 400 paracetamolových prípravkov, viac ako 200 prípravkov na báze kyseliny acetylsalicylovej a viac ako jeden a pol stovky prípravkov na báze metamizolu sodného a ibuprofénu.

Užívanie analgetík-antipyretiká: rozdiely vo vlastnostiach a potenciálne nebezpečenstvo

Všetky analgetiká-antipyretiká, o ktorých sa bude diskutovať v tomto článku, sa navzájom líšia v liekoch proti bolesti.

Protizápalový účinok ibuprofénu a paracetamolu teda výrazne prevyšuje účinok kyseliny acetylsalicylovej a sodnej soli metamizolu, zatiaľ čo sodná soľ metamizolu a ibuprofén sú lepšie ako iné lieky v analgetickom účinku. Schopnosť znižovať zvýšenú telesnú teplotu u všetkých štyroch liekov je približne rovnaká.

Tieto lieky je možné ľahko zakúpiť v akejkoľvek lekárni bez lekárskeho predpisu, čo vytvára falošný dojem o ich bezpečnosti. Sú v lekárničke takmer v každej ruskej rodine, ale len málo ľudí si myslí, že každá z nich má pôsobivý zoznam kontraindikácií a vedľajších účinkov.