Metabolický syndróm: diagnostika, liečba, obezita pri SM u žien a mužov. Metabolický syndróm u žien: príčiny a liečba
Metabolický syndróm je komplex metabolických porúch, ktorý naznačuje, že človek má zvýšené riziko kardiovaskulárnych ochorení a cukrovky 2. typu. Dôvodom je slabá náchylnosť tkanív na pôsobenie inzulínu. Liečba metabolického syndrómu je a. A je tu ďalší užitočný liek, o ktorom sa dozviete nižšie.
Inzulín je „kľúč“, ktorý otvára „dvere“ na bunkovej membráne a cez ne vstupuje glukóza z krvi. Pri metabolickom syndróme v krvi pacienta stúpa hladina cukru (glukózy) a inzulínu v krvi. Do buniek sa však nedostane dostatok glukózy, pretože „zámok zhrdzavie“ a inzulín stráca schopnosť ho otvárať.
Takáto metabolická porucha sa nazýva, teda nadmerná rezistencia telesných tkanív na pôsobenie inzulínu. Zvyčajne sa vyvíja postupne a vedie k symptómom, ktoré robia diagnózu metabolického syndrómu. Je dobré, ak sa podarí stanoviť diagnózu včas, aby liečba stihla predchádzať cukrovke a kardiovaskulárnym ochoreniam.
Mnohé medzinárodné lekárske organizácie vyvíjajú kritériá na diagnostikovanie metabolického syndrómu u pacientov. V roku 2009 bol zverejnený dokument „Dohoda o definícii metabolického syndrómu“, pod ktorým boli podpísaní:
- Americký národný inštitút srdca, pľúc a krvi;
- Svetová zdravotnícka organizácia;
- Medzinárodná spoločnosť pre aterosklerózu;
- Medzinárodná asociácia pre štúdium obezity.
Podľa tohto dokumentu je metabolický syndróm diagnostikovaný, ak má pacient aspoň tri z nižšie uvedených kritérií:
- Zvýšený obvod pása (u mužov >= 94 cm, u žien >= 80 cm);
- Hladina triglyceridov v krvi presahuje 1,7 mmol/l, alebo pacient už dostáva lieky na liečbu dyslipidémie;
- Lipoproteíny s vysokou hustotou (HDL, „dobrý“ cholesterol) v krvi – menej ako 1,0 mmol/l u mužov a pod 1,3 mmol/l u žien;
- Systolický (horný) krvný tlak presahuje 130 mm Hg. čl. alebo diastolický (nižší) krvný tlak vyšší ako 85 mm Hg. Art., alebo pacient už užíva lieky na hypertenziu;
- Hladina glukózy v krvi nalačno >= 5,6 mmol/l alebo liečba na zníženie hladiny cukru v krvi prebieha.
Pred príchodom nových kritérií na diagnostikovanie metabolického syndrómu bola obezita predpokladom na stanovenie diagnózy. Teraz sa stal len jedným z piatich kritérií. Diabetes mellitus a ischemická choroba srdca nie sú súčasťou metabolického syndrómu, ale samostatnými závažnými ochoreniami.
Liečba: zodpovednosť lekára a samotného pacienta
Ciele liečby metabolického syndrómu:
- zníženie telesnej hmotnosti na normálnu úroveň alebo aspoň zastavenie progresie obezity;
- normalizácia krvného tlaku, profilu cholesterolu, hladiny triglyceridov v krvi, teda korekcia kardiovaskulárnych rizikových faktorov.
Naozaj V súčasnosti neexistuje žiadny liek na metabolický syndróm. Ale dá sa to dobre ovládaťžiť dlhý zdravý život bez cukrovky, srdcového infarktu, mŕtvice atď. Ak má človek tento problém, jeho terapia by sa mala vykonávať celý život. Dôležitou zložkou liečby je edukácia pacienta a motivácia k prechodu na zdravý životný štýl.
Hlavnou liečbou metabolického syndrómu je diéta. Prax ukázala, že je zbytočné sa čo i len snažiť držať niektorú z „hladných“ diét. Skôr či neskôr sa nevyhnutne zlomíte a kila navyše sa okamžite vrátia. Odporúčame používať na kontrolu metabolického syndrómu.
Ďalšie opatrenia na liečbu metabolického syndrómu:
- zvýšená fyzická aktivita - to zlepšuje citlivosť tkanív na inzulín;
- odvykanie od fajčenia a nadmernej konzumácie alkoholu;
- pravidelné meranie krvného tlaku a liečba hypertenzie, ak sa vyskytne;
- kontrola ukazovateľov „dobrého“ a „zlého“ cholesterolu, triglyceridov a glukózy v krvi.
Tiež vám radíme, aby ste sa zaujímali o liek tzv. Používa sa od konca 90. rokov minulého storočia na zvýšenie citlivosti buniek na inzulín. Tento liek je veľkým prínosom pre obéznych a diabetických pacientov. A dodnes nepreukázal závažnejšie vedľajšie účinky ako epizodické prípady poruchy trávenia.
Pre väčšinu ľudí, u ktorých bol diagnostikovaný metabolický syndróm, je obmedzenie sacharidov v strave pozoruhodne užitočné. Keď osoba prejde na diétu s nízkym obsahom uhľohydrátov, možno očakávať, že bude mať:
- hladina triglyceridov a cholesterolu v krvi je normalizovaná;
- krvný tlak sa zníži;
- schudne.
Nízkosacharidové diétne recepty
Ale ak nízkosacharidová diéta a zvýšená fyzická aktivita dostatočne nefungujú, môžete k nim s lekárom pridať metformín (Siofor, Glucophage). V najťažších prípadoch, keď má pacient index telesnej hmotnosti > 40 kg/m2, sa využíva aj chirurgická liečba obezity. Volá sa to bariatrická chirurgia.
Ako normalizovať hladinu cholesterolu a triglyceridov v krvi
Pacienti s metabolickým syndrómom majú zvyčajne zlé výsledky krvných testov na cholesterol a triglyceridy. V krvi je málo „dobrého“ cholesterolu a naopak „zlého“ cholesterolu je zvýšený. Tiež zvýšené hladiny triglyceridov. To všetko znamená, že cievy sú postihnuté aterosklerózou, infarkt či mŕtvica nie sú ďaleko. Krvné testy na cholesterol a triglyceridy sa súhrnne označujú ako „lipidové spektrum“. Lekári radi rozprávajú a píšu, vraj vás posielam na testy na lipidové spektrum. Alebo horšie - lipidové spektrum je nepriaznivé. Teraz budete vedieť, čo to je.
Na zlepšenie výsledkov krvných testov na cholesterol a triglyceridy lekári zvyčajne predpisujú nízkokalorickú diétu a/alebo statínové lieky. Zároveň robia elegantný vzhľad, snažia sa pôsobiť pôsobivo a presvedčivo. Hladovka však vôbec nepomáha a tabletky síce pomáhajú, ale spôsobujú výrazné vedľajšie účinky. Áno, statíny zlepšujú výsledky krvných testov na cholesterol. Či však znižujú úmrtnosť, to nie je fakt ... názory sú rôzne ... Problém cholesterolu a triglyceridov však vyriešite aj bez škodlivých a drahých tabletiek. A môže to byť jednoduchšie, ako si myslíte.
Nízkokalorická diéta zvyčajne nenormalizuje cholesterol a triglyceridy v krvi. Navyše u niektorých pacientov sa výsledky testov dokonca zhoršia. Nízkotučná „hladovka“ je totiž preťažená sacharidmi. Pôsobením inzulínu sa uhľohydráty, ktoré prijímate, premieňajú na triglyceridy. Ale práve týchto triglyceridov by som chcel mať v krvi menej. Vaše telo netoleruje sacharidy, preto sa vyvinul metabolický syndróm. Ak nezasiahnete, potom sa to hladko zmení na cukrovku 2. typu alebo sa náhle skončí kardiovaskulárnou katastrofou.
Nebudú sa dlho biť. Dokonale rieši problém triglyceridov a cholesterolu. Hladina triglyceridov v krvi sa normalizuje po 3-4 dňoch od jej dodržiavania! Nechajte sa otestovať a presvedčte sa sami. Cholesterol sa zlepšuje neskôr, po 4-6 týždňoch. Pred začatím „nového života“ si urobte krvné testy na cholesterol a triglyceridy a potom znova. Uistite sa, že nízkosacharidová diéta naozaj pomáha! Zároveň normalizuje krvný tlak. Toto je skutočná prevencia srdcového infarktu a mozgovej príhody a bez mučivého pocitu hladu. Doplnky na krvný tlak a srdce dobre dopĺňajú stravu. Stoja peniaze, ale náklady sa oplatia, pretože sa budete cítiť oveľa viac nabití energiou.
Časový limit: 0
Navigácia (iba čísla úloh)
0 z 8 dokončených úloh
Informácie
Test ste už absolvovali. Nemôžete to znova spustiť.
Test sa načítava...
Pre spustenie testu sa musíte prihlásiť alebo zaregistrovať.
Na spustenie tohto testu musíte vykonať nasledujúce testy:
výsledky
Správne odpovede: 0 z 8
Čas vypršal
- S odpoveďou
- Odhlásený
Úloha 1 z 8
1 .
Čo je príznakom metabolického syndrómu:
správne
Nie správne
Zo všetkého vyššie uvedeného je príznakom metabolického syndrómu iba hypertenzia. Ak má človek stukovatenie pečene, potom má pravdepodobne metabolický syndróm alebo cukrovku 2. typu. Stukovatenie pečene sa však oficiálne nepovažuje za príznak SM.
Úloha 2 z 8
2 .
Ako sa diagnostikuje metabolický syndróm testami na cholesterol?
správne
Nie správne
Oficiálnym kritériom na diagnostikovanie metabolického syndrómu je len znížený „dobrý“ cholesterol.
Úloha 3 z 8
3 .
Aké krvné testy by sa mali vykonať na posúdenie rizika srdcového infarktu?
správne
Nie správne
Úloha 4 z 8
4 .
Čo normalizuje hladinu triglyceridov v krvi?
správne
Nie správne
Hlavným liekom je diéta s nízkym obsahom sacharidov. Telesná výchova nepomáha normalizovať hladinu triglyceridov v krvi, s výnimkou profesionálnych športovcov, ktorí trénujú 4-6 hodín denne.
Úloha 5 z 8
5 .
Aké sú vedľajšie účinky statínových liekov na cholesterol?
správne
Nie správne
Popis:
Metabolický syndróm (MS, syndróm X, syndróm inzulínovej rezistencie) - súbor metabolických porúch vrátane nadváhy s tvorbou brušného typu, inzulínovej rezistencie, dyslipidémie a / alebo. Pozorujú sa aj ďalšie príznaky SM: mikroalbuminúria, poruchy systému hemostázy.
Frekvencia MS v závislosti od kritérií zaradenia je trochu odlišná. Veková závislosť je však jasne stanovená. V USA bola SM diagnostikovaná u 6,7 % pacientov vo veku 20–29 rokov, u 43,6 % pacientov vo veku 60–69 rokov a u 42 % pacientov vo veku 70 rokov a starších. Podľa štúdie WHO u obyvateľov Novosibirska vo veku 25 – 64 rokov bol výskyt SM 40 %.
Príčiny výskytu:
Etiológia nie je známa. Existujú štúdie, ktoré poukazujú na úlohu nasledujúcich faktorov pri rozvoji SM:
■ zvýšiť tonus sympatického nervového systému;
■ inzulínová rezistencia;
■ hyperandrogenizmus;
■ nedostatok inzulínu podobného rastového faktora;
■ úloha prozápalových cytokínov (TNF-a, C-reaktívny proteín, IL-6, IL-10).
Metabolický syndróm je predstupňom diabetes mellitus 2. typu, líši sa od druhého stabilného, pretože inzulínová rezistencia je v tomto štádiu potlačená v dôsledku hyperinzulinémie. Zníženie telesnej hmotnosti zvýšením fyzickej aktivity a adekvátnym režimom znižuje riziko vzniku cukrovky 2. typu už v tomto štádiu o 30 – 50 %.
Vplyv pohlavných hormónov na lipidové tkanivo:
Estrogény:
- zvýšenie aktivity lipoproteínovej lipázy v oblasti stehennej kosti;
- akumulácia lipidov na zabezpečenie energetických zásob počas tehotenstva a laktácie.
Progesterón:
- receptory pre progesterón sa nachádzajú v brušnom podkožnom tukovom tkanive;
- podieľa sa na regulácii metabolizmu tukového tkaniva;
- je konkurentom glukokortikoidov pre ich receptory v tukových bunkách v neskorej luteálnej fáze, zvyšuje spotrebu energie;
- u žien po menopauze nedostatok progesterónu vysvetľuje spomalenie metabolizmu.
Estrogénová regulácia produkcie leptínu adipocytmi prebieha mechanizmom pozitívnej spätnej väzby. Leptín je proteínový hormón syntetizovaný tukovými bunkami, ktorý signalizuje mozgu o prahu saturácie, o dostatku energie v tele.
Povaha distribúcie tukového tkaniva je určená pohlavnými hormónmi: estrogény a progesterón sú zodpovedné za lokalizáciu tuku v gluteálno-femorálnej oblasti (gynoid), androgény - v brušnej dutine (android).
Tukové tkanivo je miestom extragonadálnej syntézy a metabolizmu estrogénov, na ktorom sa podieľajú P450-aromatázy.
Abdominálna a najmä viscerálna obezita je rizikovým faktorom kardiovaskulárnych ochorení, čo je dané špecifickými anatomickými a morfologickými vlastnosťami takéhoto tukového tkaniva. Zlepšuje sa jeho prekrvenie, zvyšujú sa metabolické procesy a tukové bunky majú vysokú hustotu p-adrenergných receptorov (ich stimulácia vedie k lipolýze) s relatívne nízkou hustotou a-adrenergných receptorov a inzulínových receptorov, ktorých stimulácia blokuje lipolýzu.
Intenzívna lipolýza v tukovom tkanive abdominálno-viscerálnej oblasti vedie k zvýšeniu hladiny voľných mastných kyselín v systémovom obehu, čo spôsobuje metabolickú poruchu charakteristickú pre abdominálnu obezitu: inzulínovú rezistenciu, zvýšené hladiny glukózy, inzulínu, VLDL a triglyceridov v krvi.
Pri inzulínovej rezistencii nie je potlačená oxidácia lipidov, a preto sa z tukových buniek uvoľňuje veľké množstvo voľných mastných kyselín. Nadbytok voľných mastných kyselín navyše aktivuje glukoneogenézu, urýchľuje syntézu a zhoršuje elimináciu VLDL-C a triglyceridov, čo je sprevádzané poklesom hladín HDL-C. Dyslipoproteinémia zase zhoršuje stav inzulínovej rezistencie, o čom svedčí napríklad pokles počtu inzulínových receptorov v cieľových tkanivách so zvýšením LDL-C.
Vzťah medzi arteriálnou hypertenziou a hyperinzulinémiou sa vysvetľuje takto:
■ zvýšená reabsorpcia sodíka v obličkách (antidiuretický účinok);
■ stimulácia sympatického nervového systému a produkcia katecholamínov;
■ zvýšená proliferácia buniek hladkého svalstva ciev a zmeny koncentrácie iónov sodíka vo vaskulárnom endoteli.
Pri menopauzálnej SM na pozadí nedostatku pohlavných hormónov je znížená koncentrácia proteínu, ktorý viaže pohlavné steroidy, čo vedie k zvýšeniu obsahu voľných androgénov v krvi, ktoré samotné môžu znížiť hladiny HDL a spôsobiť inzulín. rezistencie a hyperinzulinémie.
Pri obezite a inzulínovej rezistencii sa aktivujú prozápalové faktory odozvy [TNFa, IL-6, inhibítor aktivátora plazminogénu-1 (PAI-1), voľné mastné kyseliny, angiotenzinogén II], čo vedie k dysfunkcii endotelu, oxidačnému stresu, zápalovej kaskáde cytokíny, ktoré prispievajú k aterosklerotickým zmenám a rozvoju inzulínovej rezistencie.
Vzťah medzi hemostatickým systémom a inzulínovou rezistenciou sa vysvetľuje priamym vzťahom medzi hladinou inzulínu a aktivitou faktorov VII, X a (IAI-1): inzulín stimuluje ich sekréciu.
Všetky zložky metabolického syndrómu: inzulínová rezistencia, dyslipoproteinémia, hyperaktivita sympatického nervového systému sú vzájomne prepojené, no každá z nich je nevyhnutne spojená s abdominálnou obezitou, ktorá je považovaná za kľúčový znak metabolického syndrómu.
Symptómy:
Izolácia SM je klinicky významná, pretože tento stav na jednej strane prechádza regresiou a na druhej strane je základom patogenézy nielen 2. typu, ale aj esenciálnej hypertenzie a.
Navyše, podľa počtu hlavných rizikových faktorov pre rozvoj ischemickej choroby srdca (horný typ obezity, porucha glukózovej tolerancie, AH) zahrnutých do SM je definovaná ako „smrteľné kvarteto“. MS zahŕňa tieto hlavné zložky:
■ inzulínová rezistencia;
■ hyperinzulinémia a zvýšené hladiny C-peptidu;
■ zhoršená tolerancia glukózy;
■ hypertriglyceridémia;
■ zníženie HDL a/alebo zvýšenie LDL;
■ abdominálny (androidný, viscerálny) typ obezity;
■ AG;
■ hyperandrogenizmus u žien;
■ zvýšené hladiny glykovaného hemoglobínu a fruktozamínu, výskyt bielkovín v moči, zhoršený metabolizmus purínov,.
SM sa môže prejaviť ako ktorýkoľvek z uvedených stavov, nie vždy sú dodržané všetky zložky syndrómu.
Abdominálna obezita je hlavným klinickým príznakom metabolického syndrómu.
Pomerne často je menštruačný cyklus narušený typom metrorágie. Často sa vyskytujú polycystické vaječníky.
Obezita zvyšuje riziko:
-srdcovo-cievne ochorenia;
- obštrukčné spánkové apnoe (chrápanie);
- cukrovka;
- artróza;
- arteriálna hypertenzia;
- patológia pečene;
- rakovina konečníka;
-psychologické problémy;
- rakovina prsníka.
Obštrukčné spánkové apnoe sa pozoruje u 60-70% ľudí s obezitou. Charakteristická je denná ospalosť, srdcová, ischémia myokardu, hyperventilačný syndróm, pľúcna hypertenzia, kardiovaskulárna insuficiencia.
Liečba:
Cieľ liečby: bezpečná strata hmotnosti, obnovenie reprodukčných funkcií v prípade ich porušenia.
Účinná liečba metabolického syndrómu zahŕňa:
a. formovanie a udržiavanie vnútornej motivácie pacienta znižovať telesnú hmotnosť;
b. neustály kontakt s pacientom so stanovením a odsúhlasením priebežných cieľov liečby a sledovaním ich dosahovania.
Nedrogová liečba:
- Prednášky pre chorých.
- Racionálna hypo- a eukalorická výživa.
- Zvýšená fyzická aktivita.
- Normalizácia životného štýlu.
- Chirurgická liečba zameraná na zmenšenie objemu žalúdka.
Liečebná terapia:
- Selektívny inhibítor spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu (sibutramín) v dávke 10-15 mg denne: spôsobuje rýchly nástup a predĺženie sýtosti a v dôsledku toho zníženie množstva skonzumovaného jedla. Počiatočná dávka sibutramínu je 10 mg denne. Pri strate hmotnosti menšej ako 2 kg v priebehu 4 týždňov sa dávka zvyšuje na 15 mg denne. Liek je kontraindikovaný pri arteriálnej hypertenzii.
- Liečivo periférneho účinku - orlistat inhibuje enzymatické systémy čreva, čím znižuje množstvo voľných mastných kyselín a monoglyceridov v tenkom čreve. Najúčinnejšia dávka je 120 mg 3-krát denne. Spolu s úbytkom hmotnosti počas liečby Xenicalom bola zaznamenaná normalizácia alebo výrazné zníženie krvného tlaku, celkového cholesterolu, LDL-C, triglyceridov, čo naznačuje zníženie rizika vzniku kardiovaskulárnych ochorení. Xenical je dobre tolerovaný a bezpečný.
- Antidepresíva - selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu sú indikované u pacientov s úzkostno-depresívnymi poruchami, záchvatmi paniky a mentálnou bulímiou: fluoxetín - denná dávka 20 až 60 mg počas 3 mesiacov alebo fluvoxamín 50-100 mg denne počas 3 mesiacov.
Patogenetická medikamentózna terapia pri menopauzálnej SM – hormonálna substitučná liečba.
Chudnutie v konečnom dôsledku pomáha znižovať riziko vzniku kardiovaskulárnych ochorení, predchádzať cukrovke 2. typu, znižovať výskyt spánkového apnoe a osteoartrózy. Mechanizmy na dosiahnutie konečného výsledku po strate hmotnosti sú pomerne zložité a zahŕňajú:
- normalizácia metabolizmu lipidov;
- zníženie krvného tlaku, koncentrácie inzulínu, prozápalových cytokínov, riziko trombózy, oxidačný stres.
Keďže oligomenorea sa často pozoruje u žien v reprodukčnom veku s SM, spravidla zníženie telesnej hmotnosti o 10 % alebo viac prispieva k normalizácii menštruačného cyklu u 70 % žien a obnoveniu ovulácie u 37 % žien bez hormonálne lieky. HRT s MMS pomáha znižovať telesnú hmotnosť, zmenšiť obvod pása / index obvodu bokov, normalizovať hladinu inzulínu a spektrum krvných lipidov.
Zvyšná nadmerná telesná hmotnosť zvyšuje riziko kardiovaskulárnych ochorení, lézií pohybového aparátu, ako aj niektorých pôrodníckych a gynekologických ochorení (hyperplázia endometria, DMC, slabosť kontraktilnej aktivity maternice počas pôrodu).
Téma 9. Metabolický syndróm F-165
METABOLICKÝ SYNDRÓM.
Pojem "syndróm" sa zvyčajne interpretuje ako súbor symptómov, symptómový komplex. Keď hovoríme o probléme metabolického syndrómu, nemáme na mysli ani tak súbor symptómov, ako skôr kombináciu viacerých ochorení spojených spoločnými počiatočnými väzbami patogenézy a spojených s určitými metabolickými poruchami.
Vývoj predstáv o metabolickom syndróme sa formoval takmer celé dvadsiate storočie a treba ho považovať za začiatok roku 1922, keď v jednej zo svojich prác vynikajúci ruský klinik G. F. Lang poukázal na úzky vzťah medzi arteriálnou hypertenziou a obezitou. poruchy lipidov a sacharidov, výmena a dna. Chronológiu ďalších udalostí, ktoré viedli k vytvoreniu moderného konceptu metabolického syndrómu, možno zhrnúť takto:
30-te roky 20. storočie Poslanec Konchalovsky spojil nadváhu, dnu, sklon k ochoreniam kardiovaskulárneho systému a bronchiálnu astmu s pojmom "artritická konštitúcia (diatéza)";
1948 E. M. Tareev stanovil možnosť rozvoja arteriálnej hypertenzie na pozadí nadváhy a hyperurikémie;
60. roky 20. storočie J. P. Camus označil kombináciu diabetes mellitus, hypertriglyceridémie a dny ako "metabolický trisyndróm";
V roku 1988 americký vedec G. M. Riven navrhol termín „metabolický syndróm X“ na označenie kombinácie porúch metabolizmu sacharidov a lipidov, vrátane hyperinzulinémie (HI), zhoršenej glukózovej tolerancie (IGT), hypertriglyceridémie (GTG), poklesu koncentrácia vysokej hustoty lipoproteínového cholesterolu (HDL cholesterol) a arteriálnej hypertenzie (AH). Tieto symptómy autor interpretuje ako skupinu metabolických porúch spojených so spoločnou patogenézou, ktorej kľúčovým článkom vzniku je inzulínová rezistencia (IR). G. M. Riven bol teda prvý, kto predložil teóriu metabolického syndrómu ako nový smer v štúdiu patogenézy multifaktoriálnych ochorení.
Neskôr boli pre nomináciu tohto komplexu metabolických porúch navrhnuté ďalšie termíny: syndróm inzulínovej rezistencie; plurimetabolický syndróm: dysmetabolický syndróm; termín "smrteľné kvarteto" navrhol N. M. Kaplan na označenie kombinácie abdominálnej obezity (podľa autora najvýznamnejšia zložka syndrómu), IGT, arteriálnej hypertenzie a TG. Väčšina autorov pripisuje inzulínovej rezistencii vedúcu úlohu v patogenéze týchto porúch a z tohto pohľadu sa javí ako najvhodnejší termín „syndróm inzulínovej rezistencie“, ktorý navrhol S. M. Hafner. Iní výskumníci však považujú úlohu abdominálnej obezity, a nie inzulínovej rezistencie, za dôležitejšiu a dominantnejšiu vo vývoji tejto patológie.
Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) (1999) odporučila používanie termínu „metabolický syndróm“. Medzinárodná diabetická federácia (2005) zahrnula do metabolického syndrómu (MS) nasledujúce poruchy:
abdominálna obezita;
inzulínová rezistencia a kompenzačná hyperinzulinémia;
hyperglykémia (v dôsledku zníženej glukózovej tolerancie a / alebo vysokej glykémie nalačno až po rozvoj diabetes mellitus);
aterogénna dyslipidémia (kombinácia vysokých koncentrácií triglyceridov, malých a hustých častíc lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL) a nízkych koncentrácií cholesterolu);
arteriálna hypertenzia;
chronický subklinický zápal (zvýšené hladiny C-reaktívneho proteínu a iných prozápalových cytokínov);
porušenie systému hemostázy: hyperkoagulácia v dôsledku zvýšenia koncentrácie fibrinogénu a zníženia fibrinolytickej aktivity krvi - hypofibrinolýza.
Ďalšie štúdie výrazne rozšírili zoznam komponentov MS. V posledných rokoch sa symptómy, syndrómy a ochorenia pozorované pri metabolickom syndróme pripisujú aj:
steatóza pečene;
obštrukčné spánkové apnoe;
skorá ateroskleróza;
hyperurikémia a dna;
mikroalbuminúria;
hyperandrogenizmus a syndróm polycystických ovárií.
Podľa moderných koncepcií sú dominantnými kombináciami v klinickom obraze SM obezita, arteriálna hypertenzia, hypercholesterolémia a diabetes mellitus.
Zdá sa teda možné definovať metabolický syndróm ako komplex porúch v neurohumorálnej regulácii sacharidov, tukov, bielkovín a iných typov metabolizmu, ktoré sú spôsobené inzulínovou rezistenciou a kompenzačnou hyperinzulinémiou a sú rizikovým faktorom pre rozvoj obezity, aterosklerózy. , diabetes mellitus 2. typu, ochorenia kardiovaskulárneho systému (hypertenzia). , ischemická choroba srdca) s následnými komplikáciami, najmä ischemického pôvodu.
Etiológia metabolického syndrómu
V genéze metabolického syndrómu sú príčiny (vnútorné faktory) a vývojové faktory procesu metabolických porúch (vonkajšie faktory, rizikové faktory). Medzi príčiny SM patria: genetická podmienenosť alebo predispozícia, hormonálne poruchy, poruchy procesov regulácie chuti do jedla v hypotalame, poruchy tvorby adipocytokínov tukovým tkanivom, vek nad 40 rokov. Vonkajšími faktormi SM sú hypodynamia, nadmerná výživa alebo porušovanie diéty adekvátnej potrebám organizmu, chronický stres.
Etiologické pôsobenie vnútorných príčin a vonkajších faktorov na vznik SM je charakterizované zložitými vzťahmi a vzájomnou závislosťou vplyvu ich rôznych kombinácií. Výsledkom tohto pôsobenia a zároveň primárnym článkom v patogenéze SM je inzulínová rezistencia (IR).
Mechanizmy vzniku inzulínovej rezistencie. Inzulínová rezistencia sa chápe ako narušenie jej biologického účinku, prejavujúce sa znížením inzulín-dependentného transportu glukózy do buniek a spôsobujúcim chronickú hyperinzulinémiu. IR, ako primárna zložka patogenézy SM, je sprevádzaná poruchou utilizácie glukózy v tkanivách citlivých na inzulín: kostrové svaly, pečeň, tukové tkanivo a myokard.
genetické dôvody, vedúce k rozvoju inzulínovej rezistencie a následnej SM, sú spôsobené dedične fixovanými mutáciami v génoch, ktoré riadia syntézu proteínov metabolizmu sacharidov. Metabolizmus sacharidov je zabezpečený veľmi významným množstvom bielkovín, čo následne vedie k rôznym možným génovým mutáciám a samotným genetickým príčinám. V dôsledku génovej mutácie sú možné nasledujúce zmeny v štruktúre membránových proteínov:
zníženie počtu syntetizovaných inzulínových receptorov:
syntéza modifikovanej receptorovej štruktúry;
poruchy v systéme transportu glukózy do bunky (GLUT-proteíny);
porušenie v systéme prenosu signálu z receptora do bunky:
zmeny aktivity kľúčových enzýmov intracelulárneho metabolizmu glukózy – glykogénsyntetázy a pyruvátdehydrogenázy.
Konečným výsledkom týchto modifikácií je vytvorenie IR.
Rozlišujú sa mutácie v génoch proteínov, ktoré prenášajú inzulínový signál, proteínový substrát inzulínového receptora, glykogénsyntetáza, hormonálne senzitívna lipáza, p 3 -adrenergné receptory, tumor nekrotizujúci faktor a (TNF-a) atď. ako primárny význam pri rozvoji Ig.
Pri vývoji porúch v procesoch regulácie chuti do jedla v hypotalame Najviac bola študovaná úloha leptínu, proteínového hormónu vylučovaného adipocytmi. Hlavným účinkom leptínu je potlačenie chuti do jedla a zvýšenie výdaja energie. Uskutočňuje sa prostredníctvom zníženia produkcie neuropeptidu-Y v hypotalame. Bol zistený priamy účinok leptínu na chuťové bunky, čo vedie k inhibícii aktivity potravy. Zníženie aktivity leptínu vo vzťahu k regulačnému centru hypotalamu je úzko spojené s viscerálnou obezitou, ktorá je sprevádzaná relatívnou rezistenciou hypotalamu voči centrálnemu pôsobeniu hormónu a v dôsledku toho nadmernou výživou a porušením jeho obvyklej diéta.
Pri vzniku inzulínovej rezistencie hrá dôležitú úlohu starnutie (nad 40 rokov) a viscerálna obezita. hormonálne poruchy, prejavilo sa:
zvýšenie koncentrácií testosterónu, androstendiónu a zníženie progesterónu u žien;
zníženie hladiny testosterónu u mužov;
zníženie koncentrácie somatotropínu;
hyperkortizolizmus;
hyperkatecholamínémia.
Tukové tkanivo má schopnosť vylučovať veľké množstvo biologicky aktívnych látok, z ktorých mnohé môžu spôsobiť rozvoj IR. Medzi ne patrí aj tzv "adipocytokíny": leptín, adipsín, proteínový stimulátor acylácie, adiponektín, TNF-a, C-reaktívny proteín, interleukín-1 (IL-1), interleukín-6 (IL-6) a iné. Zvýšenie telesnej hmotnosti v dôsledku viscerálneho tukového tkaniva vedie k zhoršenej produkcii adipocytokínov tukovým tkanivom. Mechanizmus účinku leptínu už bol opísaný vyššie. Čo sa týka ostatných adipocytokínov, ich vplyv je veľmi rôznorodý a často synergický.
Napríklad adipsín pri absencii príjmu potravy stimuluje centrum hladu v hypotalame, čo spôsobuje zvýšenú chuť do jedla, nadmerný príjem potravy a priberanie na váhe.
Proteín stimulujúci acyláciu tým, že aktivuje vychytávanie glukózy tukovými bunkami, stimuluje proces lipolýzy, čo následne vedie k stimulácii diacylglycerolacyltransferázy, inhibícii lipázy a zvýšeniu syntézy triglyceridov.
Zistilo sa, že nedostatok adiponektínu pozorovaný pri obezite je príčinou IR, znižuje antiaterogénne vlastnosti cytokínu a je spojený so znížením citlivosti na inzulín u žien s hyperandrogenémiou.
S nárastom telesnej hmotnosti sa produkcia TNF-a prudko zvyšuje, čo znižuje aktivitu inzulínového receptora tyrozínkinázy, fosforyláciu jej substrátu a vedie k inhibícii expresie GLUT-proteínov intracelulárneho transportu glukózy. Bol stanovený synergizmus tohto účinku TNF-a s IL-1 a IL-6. Spolu s IL-6 a C-reaktívnym proteínom TNF-a spôsobuje aktiváciu koagulácie.
Vplyv starnutia (vek nad 40 rokov) ako vnútornej príčiny IR spolu úzko súvisí a je sprostredkovaný pôsobením ďalších príčin a faktorov SM: genetické defekty, fyzická inaktivita, nadváha, hormonálne poruchy, chronický stres.
Mechanizmy vedúce k vzniku IR počas starnutia sa redukujú najmä na nasledujúce postupné zmeny. Starnutie spolu s poklesom fyzickej aktivity vedie k zníženiu produkcie somatotropného hormónu (GH). Zvýšenie hladín kortizolu, spôsobené zvýšením sociálneho a osobného napätia, ktoré vždy sprevádza proces starnutia, je tiež faktorom poklesu produkcie GH. Nerovnováha týchto dvoch hormónov (pokles rastového hormónu a zvýšenie kortizolu) je príčinou rozvoja viscerálnej obezity, ktorá je navyše stimulovaná nadmernou výživou. Viscerálna obezita a zvýšená aktivita sympatiku spojená s chronickým stresom vedie k zvýšeniu hladiny voľných mastných kyselín, ktoré znižujú citlivosť buniek na inzulín.
Hypodynamia - ako rizikový faktor, ktorý nepriaznivo ovplyvňuje citlivosť tkanív na inzulín, je sprevádzaný poklesom translokácie glukózových transportných proteínov (GLUT proteínov) v myocytoch. Posledná okolnosť je jedným z mechanizmov tvorby IR. Viac ako 25 % sedavých jedincov má inzulínovú rezistenciu.
Nadvýživa a súčasné porušovanie diéty primeranej potrebám organizmu (najmä nadmerná konzumácia živočíšnych tukov) vedie k štrukturálnym zmenám fosfolipidov bunkovej membrány a k potlačeniu expresie génov, ktoré riadia prenos inzulínového signálu do bunky . Tieto poruchy sú sprevádzané hypertriglyceridémiou, čo vedie k nadmernému ukladaniu lipidov do svalového tkaniva, čo narúša aktivitu enzýmov metabolizmu uhľohydrátov. Tento mechanizmus tvorby IR je obzvlášť výrazný u pacientov s viscerálnou obezitou.
Dedičná predispozícia k IR a obezite v kombinácii s fyzickou nečinnosťou a nadmernou výživou vytvára začarovaný kruh patogenézy SM. Kompenzačný GI spôsobený IR vedie k zníženiu a ďalej blokuje citlivosť inzulínových receptorov. Dôsledkom toho je ukladanie lipidov a glukózy z potravy tukovým tkanivom, čo zvyšuje IR a potom GI. Hyperinzulinémia pôsobí tlmivo na lipolýzu, ktorá spôsobuje progresiu obezity.
Účinok chronického stresu , ako vonkajší faktor rozvoja metabolického syndrómu, súvisí s aktiváciou sympatického oddelenia autonómneho nervového systému a zvýšením koncentrácie kortizolu v krvi. Sympatikotónia je jedným z dôvodov rozvoja inzulínovej rezistencie. Toto pôsobenie je založené na schopnosti katecholamínov zvyšovať lipolýzu so zvýšením koncentrácie voľných mastných kyselín, čo vedie k tvorbe IR. Inzulínová rezistencia má zasa priamy aktivačný účinok na sympatické oddelenie autonómneho nervového systému (ANS). Vzniká tak začarovaný kruh: sympatikotónia - zvýšenie koncentrácie voľných mastných kyselín (FFA) - inzulínová rezistencia - zvýšenie aktivity sympatického úseku ANS. Okrem toho hyperkatecholamínémia inhibíciou expresie proteínov GLUT vedie k inhibícii transportu glukózy sprostredkovaného inzulínom.
Glukokortikoidy znižujú citlivosť tkanív na inzulín. Toto pôsobenie sa realizuje zvýšením množstva tukového tkaniva v tele zvýšením akumulácie lipidov a inhibíciou ich mobilizácie. Bol zistený polymorfizmus génu glukokortikoidného receptora, ktorý je spojený so zvýšením sekrécie kortizolu, ako aj polymorfizmus génov dopamínového a leptínového receptora, spojený so zvýšenou aktivitou sympatikového nervového systému pri SM. Spätná väzba v systéme hypotalamus-hypofýza-nadobličky sa stáva neúčinnou s polymorfizmom v piatom lokuse génu pre glukokortikoidný receptor. Táto porucha je sprevádzaná inzulínovou rezistenciou a abdominálnou obezitou.
Zvýšenie hladiny kortizolu má priamy aj nepriamy (cez pokles hladiny somatotropínu) vplyv na vznik viscerálnej obezity, čo vedie k zvýšeniu FFA a rozvoju inzulínovej rezistencie.
Patogenéza metabolického syndrómu.
Inzulínová rezistencia, ktorej príčiny sú opísané vyššie, je ústredným článkom v patogenéze a zjednocujúcim základom všetkých prejavov metabolického syndrómu.
Ďalším článkom v patogenéze SM je systémová hyperinzulinémia. Na jednej strane je GI fyziologický kompenzačný jav zameraný na udržanie normálneho transportu glukózy do buniek a prekonanie IR a na druhej strane zohráva významnú úlohu pri rozvoji metabolických, hemodynamických a orgánových porúch charakteristických pre SM.
Možnosť výskytu, ako aj formy klinických prejavov GI úzko súvisia s prítomnosťou genetického stavu alebo predispozície. Takže u jedincov, ktorí sú nositeľmi génu, ktorý obmedzuje schopnosť (3-buniek pankreasu zvýšiť sekréciu inzulínu), IR vedie k rozvoju diabetes mellitus 2. typu (DM). intracelulárnej akumulácie Na a Ca a zvýšenia citlivosti buniek na pôsobenie angiotenzínu a norepinefrínu.Konečným výsledkom vyššie uvedených metabolických porúch je rozvoj arteriálnej hypertenzie.Kombinácia HI s prevahou primárnych dedičných zmien v r. zloženie krvných lipidov môže stimulovať expresiu zodpovedajúceho génu a iniciovať výskyt fenotypu charakterizovaného zvýšením hladiny lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL) a znížením hladiny lipoproteínov s vysokou hustotou (HDL), čo vedie k rozvoj aterosklerózy a súvisiacich ochorení telesných systémov a predovšetkým obehového systému.
Významnú úlohu pri vzniku a progresii inzulínovej rezistencie a súvisiacich metabolických porúch zohráva tukové tkanivo brušnej oblasti, neurohumorálne poruchy spojené s abdominálnou obezitou a zvýšená aktivita sympatiku.
Výsledky Framinghamskej štúdie publikované v roku 1983 naznačujú, že obezita je nezávislým rizikovým faktorom kardiovaskulárnych ochorení. V prospektívnom 26-ročnom sledovaní 5209 mužov a žien metódou regresnej analýzy sa zistilo, že zvýšenie počiatočnej telesnej hmotnosti je rizikovým faktorom pre rozvoj koronárnej choroby srdca (ICHS), úmrtia na koronárnu artériu ochorenia a srdcového zlyhania, nezávisle od veku, hladín cholesterolu v krvi, fajčenia, systolického krvného tlaku (BP), hypertrofie ľavej komory a zhoršenej tolerancie glukózy.
Riziko vzniku kardiovaskulárnych ochorení a diabetes mellitus nezávislého od inzulínu pri obezite nie je determinované ani tak prítomnosťou obezity, ako jej typom.
Vzťah medzi charakterom distribúcie tuku a možnosťou rozvoja aterosklerózy, arteriálnej hypertenzie, non-inzulín-dependentného diabetes mellitus a dny si prvýkrát všimol Wagyu v roku 1956. dolná polovica tela, gluteofemorálna) obezita.
Centrálny typ obezity sa zvyčajne rozvíja po 30. roku života a je spojený s poruchou fyziologickej spätnej väzby v systéme hypotalamus-hypofýza-nadobličky: zníženie citlivosti zóny hypotalamus-hypofýza na inhibičný účinok kortizolu v dôsledku veku- súvisiace zmeny a chronický psycho-emocionálny stres. V dôsledku toho sa vyvíja hyperkortizolizmus. Klinický obraz abdominálnej obezity je podobný distribúcii tukového tkaniva pri skutočnom Cushingovom syndróme. Malý, ale chronický nadbytok kortizolu aktivuje od kortizolu závislú lipoproteínovú lipázu na kapilárach tukových buniek v hornej polovici trupu, brušnej stene a viscerálnom tukovom tkanive, čo vedie k zvýšenému ukladaniu tuku a hypertrofii adipocytov v týchto oblastiach. Zvýšená koncentrácia kortizolu zároveň znižuje citlivosť tkanív na inzulín, podporuje rozvoj inzulínovej rezistencie a kompenzačného GI, čo stimuluje lipogenézu (tvorbu tuku ako odpoveď na jeho stratu počas lipolýzy) a inhibuje lipolýzu (odbúravanie tuku uvoľňovanie mastných kyselín a glycerolu). Glukokortikoidy ovplyvňujú centrá, ktoré regulujú chuť do jedla a činnosť autonómneho nervového systému. Pôsobením glukokortikoidov dochádza k expresii génov zodpovedných za adipogenézu.
Viscerálne tukové tkanivo je na rozdiel od tukového tkaniva inej lokalizácie bohatšie inervované, má širšiu sieť kapilár priamo napojených na portálny systém. Viscerálne adipocyty majú vysokú hustotu p 3 -adrenergných receptorov, receptorov pre kortizol a androgénne steroidy a relatívne nízku hustotu inzulínu a p 2 - adrenoreceptorov. To spôsobuje vysokú citlivosť viscerálneho tukového tkaniva na lipolytický účinok katecholamínov, väčšiu ako je účinok inzulínu stimulujúci lipogenézu.
Na základe daných anatomických a funkčných vlastností viscerálneho tukového tkaniva bola formulovaná portálna teória inzulínovej rezistencie, ktorá naznačuje, že IR a s ňou spojené prejavy sú spôsobené nadmerným prísunom voľných mastných kyselín do pečene cez portálnu žilu, ktorá odvádza krv z viscerálneho tukového tkaniva. To znižuje aktivitu inzulínových väzbových a degradačných procesov v hepatocytoch a vedie k rozvoju inzulínovej rezistencie na úrovni pečene a inhibícii supresívneho účinku inzulínu na produkciu glukózy v pečeni. Keď sa FFA dostanú do systémového obehu, prispievajú k zhoršenej absorpcii a využitiu glukózy vo svalovom tkanive, čo spôsobuje periférnu inzulínovú rezistenciu.
Je dokázaný priamy vplyv FFA vznikajúcich pri lipolýze na fungovanie enzýmov a transportných proteínov zapojených do metabolizmu glukózy a syntézy glykogénu. V prítomnosti zvýšených koncentrácií FFA v pečeni a svaloch klesá aktivita a inzulínová senzitivita enzýmov glykolýzy a glykogenézy a dochádza k zvýšeniu glukoneogenézy v pečeni. Klinickým prejavom týchto procesov je zvýšenie koncentrácie glukózy (na prázdny žalúdok), porušenie jej transportu a zvýšenie inzulínovej rezistencie.
Jedným z dôležitých aspektov patogenézy SM je jej aterogénny potenciál, teda riziko rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií spôsobených aterosklerózou.
Najtypickejšími poruchami metabolizmu lipidov pri SM je zvýšenie koncentrácie triglyceridov a zníženie koncentrácie lipoproteínového cholesterolu s vysokou hustotou (HDL-C) v krvnej plazme. Menej časté je zvýšenie celkového cholesterolu (cholesterolu) a LDL cholesterolu. Odstránenie LDL z krvi je regulované lipoproteínovou lipázou (LPL). Tento enzým je riadený koncentráciou inzulínu v krvi. S rozvojom obezity, diabetu 2. typu a syndrómu inzulínovej rezistencie sa LPL stáva odolným voči pôsobeniu inzulínu. Nadbytok inzulínu stimuluje prechod LDL do arteriálnej steny a aktivuje vychytávanie cholesterolu monocytmi. Inzulín tiež stimuluje migráciu buniek hladkého svalstva do intimy a ich proliferáciu. V intime bunky hladkého svalstva s monocytmi naplnenými cholesterolom tvoria penové bunky, čo vedie k tvorbe ateromatózneho plátu. Podpora tvorby aterosklerózy
plakov, inzulín bráni možnosti jeho spätného vývoja. Inzulín tiež aktivuje adhéziu a agregáciu krvných doštičiek, ich produkciu rastových faktorov krvných doštičiek.
Arteriálna hypertenzia je často jedným z prvých klinických prejavov metabolického syndrómu. Hlavné hemodynamické poruchy pri SM sú zvýšenie objemu cirkulujúcej krvi, srdcového výdaja a celkového periférneho vaskulárneho odporu.
Mechanizmy, ktorými inzulínová rezistencia vedie k rozvoju hypertenzie, nie sú úplne pochopené. Predpokladá sa, že inzulín pôsobí na membránové kanály buniek, ktoré regulujú tok sodíka a vápnika do bunky. Intracelulárny vápnik je jedným z faktorov, ktoré určujú napätie a kontraktilitu cievnych myocytov v reakcii na pôsobenie vazokonstrikčných faktorov. Je dokázané, že pôsobením inzulínu sa znižuje príjem vápnika do buniek hladkého svalstva a krvných doštičiek. Pri IR inzulín nie je schopný znížiť prítok vápnika do buniek, čo pravdepodobne zohráva úlohu pri vzniku AH.
Hyperinzulinémia, ktorá je jedným z hlavných faktorov zvyšovania krvného tlaku pri SM, vedie k nasledujúcim účinkom:
zvýšená aktivita sympatického nervového systému;
aktivácia reabsorpcie sodíka a vody v tubuloch obličiek, čo vedie k zvýšeniu objemu cirkulujúcej krvi;
stimulácia transmembránovej výmeny sodíkových a vodíkových iónov, čo vedie k akumulácii sodíka v bunkách hladkého svalstva ciev, zvyšuje ich citlivosť na endogénne presorické činidlá (norepinefrín, angiotenzín-2 atď.) a zvyšuje periférnu vaskulárnu rezistenciu;
modulácia 2-adrenergného prenosu impulzov na úrovni cievnej steny;
remodelácia cievnej steny stimuláciou proliferácie buniek hladkého svalstva.
Zvýšenie aktivity sympatického nervového systému na pozadí hyperinzulinémie sa realizuje najmä prostredníctvom centrálnych väzieb sympatickej regulácie krvného obehu - inhibície aktivity 2-adrenergných receptorov a Ij-imidazolínových receptorov. Existujú dôkazy o prohypertenznej úlohe leptínu, ktorá sa realizuje prostredníctvom stimulácie sympatickej aktivity.
Zvýšenie periférnej vaskulárnej rezistencie vedie k zníženiu prietoku krvi obličkami, čo spôsobuje aktiváciu systému renín-angiotenzín-aldosterón.
Významným príspevkom ku vzniku AH pri metabolickom syndróme je vaskulárna endoteliálna dysfunkcia. Endotel je „cieľovým orgánom“ inzulínovej rezistencie. Súčasne sa zvyšuje produkcia vazokonstriktorov endotelom, klesá sekrécia vazodilatancií (prostacyklínu, oxidu dusnatého).
Porušenie hemoreologických vlastností krvi (zvýšenie obsahu fibrinogénu a zvýšenie aktivity inhibítora tkanivového plazminogénu) v kombinácii s hyperlipidémiou prispieva k trombóze a zhoršeniu mikrocirkulácie v životne dôležitých orgánoch. To prispieva k skorej porážke takých "cieľových orgánov" hypertenzie, ako je srdce, mozog, obličky.
Diagnostické algoritmy.
Hlavné príznaky a prejavy metabolického syndrómu sú:
inzulínová rezistencia a hyperinzulinémia;
zhoršená tolerancia glukózy a diabetes 2. typu;
arteriálna hypertenzia;
brušno-viscerálna obezita;
dyslipidémiu;
skorá ateroskleróza a ischemická choroba srdca;
hyperurikémia a dna;
porušenie hemostázy;
mikroalbuminúria;
hyperandrogenizmus u žien a znížený testosterón u mužov.
Vyššie uvedený zoznam iba hlavných prejavov, ktoré tvoria SM,
veľmi rozsiahle. Pre diagnostiku metabolického syndrómu však nie je potrebné určiť všetky jeho zložky. Tento typ patológie je charakterizovaný asociáciami klinických prejavov, ktoré sa líšia v zložení zložiek. Vzájomné pôsobenie rôznych genetických príčin a rizikových faktorov vedie k určitému parciálnemu fenotypu metabolického syndrómu, ktorý sa vyznačuje zvláštnou kombináciou symptómov, syndrómov a chorôb.
Hlavnou úlohou diagnostiky SM je identifikovať počiatočné markery syndrómu a predpísať ďalšie štúdie na detekciu latentných metabolických porúch. Najskoršími prejavmi SM sú dyslipidémia, hypertenzia, rôzne laboratórne markery IR a viscerálna obezita.
Dnes sú lídrami v počte úmrtí choroby srdcovo-cievneho systému (mŕtvica, infarkt myokardu) a cukrovka 2. typu, takže ľudstvo s týmito neduhmi dlho a tvrdohlavo bojuje. Základom preventívnych opatrení proti akémukoľvek ochoreniu je eliminácia rizikových faktorov.
Metabolický syndróm je termín používaný v lekárskej praxi na včasnú detekciu a elimináciu rizikových faktorov cukrovky a kardiovaskulárnych ochorení. Metabolický syndróm je vo svojej podstate skupinou rizikových faktorov cukrovky a kardiovaskulárnych ochorení.
Poruchy, ktoré sú súčasťou metabolického syndrómu, zostávajú dlho neodhalené. Často sa začínajú formovať v detstve alebo dospievaní a tvoria príčiny cukrovky, aterosklerotických ochorení, arteriálnej hypertenzie.
Často u pacientov s obezitou; mierne zvýšené hladiny glukózy v krvi; krvnému tlaku, ktorý je na hornej hranici normy, sa nevenuje náležitá pozornosť. Pacient dostane lekársku pomoc len vtedy, keď rizikové kritériá vedú k rozvoju vážneho ochorenia.
Je dôležité, aby sa takéto faktory identifikovali a napravili čo najskôr, a nie až keď sa na obzore objaví infarkt.
Pre pohodlie lekárov a samotných pacientov boli stanovené jasné kritériá, vďaka ktorým je možné stanoviť diagnózu „metabolického syndrómu“ s minimálnym vyšetrením.
Dnes sa väčšina lekárov uchyľuje k jedinej definícii, ktorá charakterizuje metabolický syndróm u žien a mužov.
Navrhla ho Medzinárodná diabetická federácia: celková abdominálna obezita s akýmikoľvek dvoma dodatočnými kritériami (arteriálna hypertenzia, narušený metabolizmus sacharidov, dyslipidémia).
Symptomatické príznaky
Na začiatok stojí za to podrobnejšie zvážiť metabolický syndróm, jeho kritériá a symptómy.
Hlavným a povinným ukazovateľom je abdominálna obezita. Čo to je? Pri abdominálnej obezite sa tukové tkanivo ukladá najmä v oblasti brucha. Takáto obezita sa nazýva aj „android“ alebo „podobná jablku“. Je dôležité poznamenať a
Obezita "gynoidný" alebo "hruškový typ" sa vyznačuje ukladaním tukových tkanív na stehnách. Tento typ obezity však nemá také závažné dôsledky ako predchádzajúci, preto sa nevzťahuje na kritériá pre metabolický syndróm a nebude sa v tejto téme zaoberať.
Ak chcete určiť stupeň abdominálnej obezity, musíte si vziať centimeter a zmerať pás v strede vzdialenosti medzi koncami iliakálnych kostí a rebrových oblúkov. Obvod pása u kaukazského muža viac ako 94 cm je indikátorom abdominálnej obezity. Žena má obvod pása viac ako 80 cm, čo signalizuje to isté.
Miera obezity v ázijskom národe je prísnejšia. Pre mužov je povolený objem 90 cm, pre ženy zostáva rovnaký - 80 cm.
Poznámka! Príčinou obezity môže byť nielen prejedanie sa a zlá životospráva. Táto patológia môže spôsobiť vážne endokrinné alebo genetické ochorenia!
Preto, ak sa nižšie uvedené symptómy vyskytujú samostatne alebo v kombinácii, mali by ste čo najskôr kontaktovať zdravotné stredisko na vyšetrenie endokrinológom, ktorý vylúči alebo potvrdí sekundárne formy obezity:
- suchá koža;
- opuch;
- bolesť kostí;
- zápcha;
- strie na koži;
- zhoršenie zraku;
- zmeny farby pleti.
Ďalšie kritériá:
- Arteriálna hypertenzia - patológia je diagnostikovaná, ak je systolický krvný tlak rovný alebo vyšší ako 130 mm Hg. Art. a diastolický rovný alebo väčší ako 85 mm Hg. čl.
- Poruchy lipidového spektra. Na určenie tejto patológie je potrebný biochemický krvný test, ktorý je potrebný na stanovenie hladiny cholesterolu, triglyceridov a lipoproteínov s vysokou hustotou. Kritériá pre syndróm sú definované nasledovne: triglyceridový index je viac ako 1,7 mmol/l; index lipoproteínov s vysokou hustotou je nižší ako 1,2 mmol u žien a menej ako 1,03 mmol / l u mužov; alebo preukázaná skutočnosť liečby dyslipidémie.
- Porušenie metabolizmu uhľohydrátov. O tejto patológii svedčí skutočnosť, že hladina cukru v krvi nalačno presahuje 5,6 mmol / l alebo užívanie hypoglykemických liekov.
Stanovenie diagnózy
Ak sú príznaky nejasné a patológia nie je jasná, ošetrujúci lekár predpisuje ďalšie vyšetrenie. Diagnóza metabolického syndrómu je nasledovná:
- EKG štúdia;
- denné monitorovanie krvného tlaku;
- Ultrazvuk krvných ciev a srdca;
- stanovenie hladiny lipidov v krvi;
- stanovenie hladiny cukru v krvi 2 hodiny po jedle;
- štúdium funkcie obličiek a pečene.
Ako liečiť
V prvom rade musí pacient radikálne zmeniť svoj životný štýl. Na druhom mieste je medikamentózna terapia.
Zmena životného štýlu znamená:
- zmena stravy a stravy;
- odmietnutie zlých návykov;
- zvýšenie fyzickej aktivity počas hypodynamie.
Bez týchto pravidiel liečba drogami neprinesie hmatateľné výsledky.
Neodporúčajú sa veľmi prísne diéty a navyše hladovka pri metabolickom syndróme. Telesná hmotnosť by sa mala znižovať postupne (5-10% v prvom roku). Ak bude hmotnosť rapídne klesať, pacient ju len veľmi ťažko udrží na dosiahnutej úrovni. Prudko schudnuté kilogramy sa vo väčšine prípadov opäť vrátia.
Zmena stravy bude oveľa užitočnejšia a efektívnejšia:
- nahradenie živočíšnych tukov rastlinnými tukmi;
- zvýšenie množstva vlákniny a rastlinnej vlákniny;
- zníženie príjmu soli.
Zo stravy by mali byť vylúčené nápoje sýtené oxidom uhličitým, rýchle občerstvenie, cukrovinky, biely chlieb. V polievkach by mala dominovať zelenina a ako mäsové výrobky sa používajú nízkotučné odrody hovädzieho mäsa. Hydina a ryby by mali byť dusené alebo varené.
Z obilnín sa odporúča používať pohánku a ovsené vločky, je povolená ryža, proso, jačmeň. Ale krupicu je žiaduce obmedziť alebo úplne vylúčiť. Môžete to spresniť, aby ste všetko správne vypočítali.
Takáto zelenina ako: repa, mrkva, zemiaky, odborníci na výživu odporúčajú spotrebovať nie viac ako 200 g. o deň. Ale cuketu, reďkovky, šalát, kapustu, papriku, uhorky a paradajky môžete jesť bez obmedzení. Táto zelenina je bohatá na vlákninu, a preto je veľmi užitočná.
Môžete jesť bobule a ovocie, ale nie viac ako 200-300 gr. o deň. Mlieko a mliečne výrobky by mali mať minimálny obsah tuku. Môžete jesť 1-2 poháre tvarohu alebo kefíru denne, ale hustú smotanu a kyslú smotanu by ste mali konzumovať len príležitostne.
Z nápojov môžete použiť slabú kávu, čaj, paradajkovú šťavu, šťavy a kompóty z kyslého ovocia bez cukru a najlepšie domáce.
Aká by mala byť fyzická aktivita
Fyzická aktivita sa odporúča postupne zvyšovať. Pri metabolickom syndróme treba uprednostniť beh, chôdzu, plávanie a gymnastiku. Je dôležité, aby záťaže boli pravidelné a zodpovedali schopnostiam pacienta.
Liečba liekmi
Aby ste syndróm vyliečili, musíte sa zbaviť obezity, arteriálnej hypertenzie, porúch metabolizmu uhľohydrátov, dyslipidémie.
Metabolický syndróm sa dnes lieči užívaním metformínu, ktorého dávka sa volí monitorovaním hladiny glukózy v krvi. Zvyčajne na začiatku liečby je to 500-850 mg.
Poznámka! U starších ľudí sa liek predpisuje opatrne a u pacientov s poruchou funkcie pečene a obličiek je metformín kontraindikovaný.
Zvyčajne je liek dobre tolerovaný, ale stále sú prítomné vedľajšie účinky vo forme gastrointestinálnych porúch. Preto sa odporúča užívať metformín po jedle alebo počas neho.
V prípade porušenia diéty alebo v prípade predávkovania liekom sa môže vyvinúť hypoglykémia. Symptómy stavu sú vyjadrené chvením a slabosťou v celom tele, úzkosťou a pocitom hladu. Preto je potrebné starostlivo monitorovať hladinu glukózy v krvi.
V ideálnom prípade by mal mať pacient doma glukomer, ktorý umožňuje pravidelné sledovanie glykémie doma, využiť ho môžete napr.
Pri liečbe obezity je dnes veľmi populárny Orlistat (Xenical). Užívajte ho maximálne trikrát denne, počas hlavného jedla.
Ak jedlo v strave nie je mastné, liek možno vynechať. Účinok lieku je založený na znížení absorpcie tukov v čreve. Z tohto dôvodu sa so zvýšeným obsahom tuku v strave môžu vyskytnúť nepríjemné vedľajšie účinky:
- časté nutkanie na vyprázdnenie;
- plynatosť;
- mazový tok z konečníka.
Pacientom s dyslipidémiou s neúčinnosťou dlhodobej diétnej terapie sú predpísané hypolipidemické lieky zo skupiny fibrátov a statínov. Tieto lieky majú pri používaní významné obmedzenia a závažné vedľajšie účinky. Preto by ich mal predpisovať iba ošetrujúci lekár.
Lieky znižujúce krvný tlak používané pri metabolickom syndróme obsahujú inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (lisinopril, enalapril), agonisty imidozalínových receptorov (moxonidín, rilmenidín), blokátory kalciových kanálov (amlodipín).
Catad_tema Metabolický syndróm - články
Metabolický syndróm - základ patogenetickej terapie
T. V. Adasheva, kandidát lekárskych vied, docent
O. Yu Demicheva
Moskovská štátna univerzita medicíny a zubného lekárstva
Mestská klinická nemocnica №11
V roku 1948 známy klinik E. M. Tareev napísal: „Koncept hypertenzie sa najčastejšie spája s obéznym hyperstenikom, s možným narušením metabolizmu bielkovín, s upchávaním krvi produktmi neúplnej metamorfózy - cholesterolom, kyselinou močovou. ..“ Tak sa pred viac ako 50 rokmi prakticky sformoval pojem metabolický syndróm (MS). V roku 1988 G. Reaven opísal komplex symptómov, vrátane hyperinzulinémie, zhoršenej glukózovej tolerancie, nízkeho HDL-C a arteriálnej hypertenzie, dal mu názov „syndróm X“ a po prvýkrát naznačil, že všetky tieto zmeny sú založené na inzulínovej rezistencii ( IR) s kompenzačnou hyperinzulinémiou. V roku 1989 J. Kaplan ukázal, že podstatnou zložkou „smrtiaceho kvarteta“ je brušná obezita. V 90. rokoch. objavil sa termín „metabolický syndróm“, ktorý navrhli M. Henefeld a W. Leonhardt. Prevalencia tohto komplexu symptómov nadobúda charakter epidémie a v niektorých krajinách vrátane Ruska dosahuje 25-35% medzi dospelou populáciou.
Všeobecne akceptované kritériá pre SM ešte neboli vyvinuté, pravdepodobne kvôli nedostatku spoločných názorov na jej patogenézu. Prebiehajúca diskusia o oprávnenosti používania pojmov „kompletná“ a „neúplná“ SM ilustruje podcenenie jediného mechanizmu, ktorý spôsobuje paralelný rozvoj všetkých kaskád metabolických porúch pri inzulínovej rezistencii.
IR je polygénna patológia, pri ktorej vznikajú mutácie génov substrátu inzulínového receptora (IRS-1 a IRS-2), β 3 -adrenoreceptorov, uncoupling proteínu (UCP-1), ako aj molekulárne defekty v proteínoch inzulínová signálna dráha (transportéry glukózy). Osobitnú úlohu zohráva zníženie citlivosti na inzulín vo svalových, tukových a pečeňových tkanivách, ako aj v nadobličkách. V myocytoch je narušený príjem a využitie glukózy, v tukovom tkanive vzniká rezistencia na antilipolytické pôsobenie inzulínu. Intenzívna lipolýza vo viscerálnych adipocytoch vedie k uvoľneniu veľkého množstva voľných mastných kyselín (FFA) a glycerolu do portálneho obehu. Vstúpené do pečene sa FFA na jednej strane stávajú substrátom pre tvorbu aterogénnych lipoproteínov a na druhej strane bránia väzbe inzulínu na hepatocyt, čím sa zvyšuje IR. IR hepatocytov vedie k zníženiu syntézy glykogénu, aktivácii glykogenolýzy a glukoneogenézy. Po dlhú dobu je IR kompenzovaná nadmernou produkciou inzulínu, takže porušenie glykemickej kontroly sa neprejaví okamžite. Ale s vyčerpaním funkcie pankreatických β-buniek nastáva dekompenzácia metabolizmu uhľohydrátov, najskôr vo forme zhoršenej glykémie nalačno a glukózovej tolerancie (IGT) a potom diabetes mellitus 2. typu (T2DM). Ďalší pokles sekrécie inzulínu pri SM je spôsobený dlhotrvajúcim vystavením vysokým koncentráciám FFA na β-bunkách (takzvaný lipotoxický účinok). Pri existujúcich geneticky podmienených poruchách sekrécie inzulínu sa vývoj T2DM výrazne urýchľuje.
Podľa inej hypotézy hrá tukové tkanivo brušnej oblasti vedúcu úlohu vo vývoji a progresii inzulínovej rezistencie. Charakteristickým znakom viscerálnych adipocytov je ich vysoká citlivosť na lipolytický účinok katecholamínov a nízka citlivosť na antilipolytický účinok inzulínu.
Okrem látok, ktoré priamo regulujú metabolizmus lipidov, tuková bunka produkuje estrogény, cytokíny, angiotenzinogén, inhibítor aktivátora plazminogénu-1, lipoprotenlipázu, adipsín, adinopektín, interleukín-6, tumor nekrotizujúci faktor-α (TNF-α), transformujúci rast faktor B, leptín a iné.. Ukázalo sa, že TNF-α je schopný pôsobiť na inzulínový receptor a glukózové transportéry, pričom potencuje inzulínovú rezistenciu a stimuluje sekréciu leptínu. Leptín („hlas tukového tkaniva“) reguluje stravovacie návyky pôsobením na centrum sýtosti hypotalamu; zvyšuje tón sympatického nervového systému; zvyšuje termogenézu v adipocytoch; inhibuje syntézu inzulínu; pôsobí na inzulínový receptor bunky, čím znižuje transport glukózy. Obezita je spojená s leptínovou rezistenciou. Predpokladá sa, že hyperleptinémia má stimulačný účinok na niektoré faktory uvoľňujúce hypotalamus (RF), najmä na ACTH-RF. Pri SM sa teda často zaznamenáva mierny hyperkortizolizmus, ktorý hrá úlohu v patogenéze SM.
Osobitnú pozornosť treba venovať mechanizmom rozvoja arteriálnej hypertenzie (AH) pri SM, niektoré z nich boli donedávna neznáme, a preto patogenetický prístup k liečbe SM nie je úplne rozvinutý.
Existuje množstvo štúdií, ktoré sa venujú štúdiu jemných mechanizmov vplyvu inzulínovej rezistencie a hyperinzulinémie na hladinu krvného tlaku.
Normálne má inzulín vaskulárny ochranný účinok v dôsledku aktivácie fosfatidyl-3-kinázy v endotelových bunkách a mikrocievach, čo vedie k expresii génu endoteliálnej NO syntázy, uvoľňovaniu NO endotelovými bunkami a inzulínom sprostredkovanej vazodilatácii.
V súčasnosti sú stanovené nasledujúce mechanizmy účinku chronickej hyperinzulinémie na krvný tlak:
- stimulácia sympatoadrenálneho systému (SAS);
- stimulácia systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS);
- blokáda transmembránových iónomeničových mechanizmov so zvýšením obsahu intracelulárneho Na + a Ca ++, poklesom K + (zvýšenie citlivosti cievnej steny na presorické účinky);
- zvýšená reabsorpcia Na + v proximálnych a distálnych tubuloch nefrónu (retencia tekutín s rozvojom hypervolémie), retencia Na + a Ca ++ v stenách krvných ciev so zvýšením ich citlivosti na presorické účinky;
- stimulácia proliferácie buniek hladkého svalstva cievnej steny (zúženie arteriol a zvýšenie vaskulárnej rezistencie).
Inzulín sa podieľa na regulácii aktivity sympatického nervového systému v reakcii na príjem potravy. V experimentálnych štúdiách sa zistilo, že pri hladovaní sa aktivita CAS znižuje a pri konzumácii potravy sa zvyšuje (najmä tuky a sacharidy).
Predpokladá sa, že inzulín prechádzajúci cez hematoencefalickú bariéru stimuluje vychytávanie glukózy v regulačných bunkách spojených s ventromediálnymi jadrami hypotalamu. Tým sa znižuje ich inhibičný účinok na centrá sympatického nervového systému mozgového kmeňa a zvyšuje sa aktivita centrálneho sympatického nervového systému.
Za fyziologických podmienok je tento mechanizmus regulačný, kým pri hyperinzulinémii vedie k pretrvávajúcej aktivácii SAS a stabilizácii AH.
Zvýšenie aktivity centrálnych úsekov CAS vedie k periférnej hypersympatikotónii. V obličkách je aktivácia β-receptorov JGA sprevádzaná produkciou renínu, zvyšuje sa retencia sodíka a tekutín. Pretrvávajúca hypersympatikotónia na periférii v kostrových svaloch vedie k narušeniu mikrovaskulatúry, najprv s fyziologickým riedkom mikrociev, a potom k morfologickým zmenám, ako je pokles počtu fungujúcich kapilár. Zníženie počtu adekvátne zásobených myocytov, ktoré sú hlavným konzumentom glukózy v tele, vedie k zvýšeniu inzulínovej rezistencie a hyperinzulinémie. Tým sa začarovaný kruh uzatvára.
Inzulín prostredníctvom mitogénom aktivovanej proteínkinázy zosilňuje škodlivé vaskulárne účinky stimuláciou rôznych rastových faktorov (doštičkový rastový faktor, inzulínu podobný rastový faktor, transformujúci rastový faktor P, fibroblastový rastový faktor atď.), čo vedie k proliferácii a migrácii hladkých svalové bunky, proliferácia cievnych fibroblastov.steny, akumulácia extracelulárnej matrix. Tieto procesy spôsobujú prestavbu kardiovaskulárneho systému, čo vedie k strate elasticity cievnej steny, poruche mikrocirkulácie, progresii aterogenézy a v konečnom dôsledku k zvýšeniu cievnej rezistencie a stabilizácii artériovej hypertenzie.
Niektorí autori sa domnievajú, že endoteliálna dysfunkcia hrá hlavnú úlohu v patogenéze hypertenzie spojenej s metabolickými poruchami. U osôb s inzulínovou rezistenciou a hyperinzulinémiou dochádza k zníženiu odpovede na vazodilatáciu a zvýšeniu vazokonstrikčných účinkov, čo vedie ku kardiovaskulárnym komplikáciám.
Metabolický syndróm je charakterizovaný hyperurikémiou (vyskytuje sa podľa rôznych zdrojov u 22 – 60 % pacientov s SM).
Teraz sa ukázalo, že koncentrácia kyseliny močovej v krvi koreluje s triglyceridémiou a závažnosťou abdominálnej obezity; Tento jav je založený na skutočnosti, že zvýšená syntéza mastných kyselín aktivuje pentózovú dráhu oxidácie glukózy, čím podporuje tvorbu ribóza-5-fosfátu, z ktorého sa syntetizuje purínové jadro.
Berúc do úvahy všetky vyššie uvedené aspekty problému, je potrebné vytvoriť terapeutický algoritmus patogenetického prístupu k liečbe metabolického syndrómu.
Liečba metabolického syndrómu
Komplex liečby metabolického syndrómu zahŕňa tieto ekvivalentné polohy: zmena životného štýlu, liečba obezity, liečba porúch metabolizmu sacharidov, liečba arteriálnej hypertenzie, liečba dyslipidémie.
Zmena životného štýlu
Tento aspekt je základom úspešnej liečby metabolického syndrómu.
Cieľom lekára je v tomto prípade vytvoriť u pacienta stabilnú motiváciu zameranú na dlhodobé vykonávanie odporúčaní o výžive, pohybovej aktivite a užívaní liekov. „Úspech myslenia“ uľahčuje pacientovi znášať ťažkosti, ktoré si zmena životného štýlu vyžaduje.
Zmena stravy. Strava pacienta s metabolickým syndrómom by mala nielen znížiť telesnú hmotnosť, ale tiež nespôsobovať metabolické poruchy a vyvolať zvýšenie krvného tlaku. Hladovka pri syndróme X je kontraindikovaná, pretože ide o silný stres a pri existujúcich metabolických poruchách môže viesť k akútnym cievnym komplikáciám, depresii a rozpadu do „jedla“. Jedlá by mali byť časté, jedlo by sa malo prijímať v malých porciách (zvyčajne tri hlavné jedlá a dve až tri medzijedlá) s denným kalorickým príjmom maximálne 1500 kcal. Posledné jedlo je hodinu a pol pred spaním. Základom výživy sú komplexné sacharidy s nízkym glykemickým indexom, mali by tvoriť do 50–60 % nutričnej hodnoty. Jednotkou potravinového glykemického indexu je zmena glykémie po jedle, ktorá sa rovná zmene glykémie po zjedení 100 g bieleho chleba. Väčšina cukrárskych výrobkov, sladkých nápojov, muffinov, malých cereálií má vysoký glykemický index; ich spotreba by sa mala odstrániť alebo znížiť na minimum. Nízky GI v celozrnných výrobkoch, zelenine, ovocí bohatom na vlákninu. Celkové množstvo tuku by nemalo presiahnuť 30% celkových kalórií, nasýtené tuky - 10%. Každé jedlo by malo obsahovať primerané množstvo bielkovín na stabilizáciu glykémie a podporu sýtosti. Ryby by sa mali jesť aspoň dvakrát týždenne. Zelenina a ovocie by mali byť prítomné v strave najmenej päťkrát denne. Prípustné množstvo sladkého ovocia závisí od stupňa poruchy metabolizmu uhľohydrátov; v prítomnosti cukrovky 2. typu by sa mali ostro obmedziť.
Diétna soľ - nie viac ako 6 g denne (jedna čajová lyžička).
Alkohol, ako zdroj „prázdnych kalórií“, stimulant chuti do jedla, destabilizátor glykémie, treba zo stravy vylúčiť alebo obmedziť na minimum. Ak nie je možné vzdať sa alkoholu, uprednostnite suché červené víno, nie viac ako 200 ml denne.
Je potrebné prestať fajčiť, výrazne sa tým znižuje riziko kardiovaskulárnych a onkologických komplikácií.
Fyzická aktivita. Podľa G. Reavena 25 % ľudí, ktorí vedú sedavý spôsob života, dokáže zistiť inzulínovú rezistenciu. Pravidelná svalová aktivita sama o sebe vedie k metabolickým zmenám, ktoré znižujú inzulínovú rezistenciu. Na dosiahnutie terapeutického účinku stačí cvičiť 30 minút intenzívnej chôdze každý deň alebo 20-30 minút joggingu tri až štyrikrát týždenne.
liečba obezity
Pri liečbe metabolického syndrómu možno za uspokojivý výsledok považovať úbytok hmotnosti 10 – 15 % v prvom roku liečby, 5 – 7 % v druhom roku a absenciu recidívy prírastku hmotnosti v budúcnosti.
Dodržiavanie nízkokalorickej diéty a režimu fyzickej aktivity nie je pre pacientov vždy možné. V týchto prípadoch je indikovaná medikamentózna liečba obezity.
V súčasnosti sú v Rusku registrované a odporúčané lieky orlistat a sibutramín na dlhodobú liečbu obezity. Mechanizmus ich účinku je zásadne odlišný, čo umožňuje v každom prípade vybrať optimálny liek av závažných prípadoch obezity rezistentnej na monoterapiu predpísať tieto lieky komplexným spôsobom.
Liečba porúch metabolizmu uhľohydrátov
Závažnosť porúch metabolizmu sacharidov pri metabolickom syndróme sa pohybuje od minimálnej (zhoršená glykémia nalačno a glukózová tolerancia (IGT)) až po rozvoj diabetes mellitus 2. typu.
Lieky ovplyvňujúce metabolizmus sacharidov v prípade metabolického syndrómu je potrebné predpisovať nielen pri T2DM, ale aj pri menej závažných (reverzibilných!) poruchách metabolizmu sacharidov. Hyperinzulinémia si vyžaduje agresívnu terapeutickú taktiku. Existujú dôkazy o prítomnosti komplikácií charakteristických pre diabetes mellitus, už v štádiu poruchy glukózovej tolerancie. Predpokladá sa, že to súvisí s častými epizódami postprandiálnej hyperglykémie.
Silný arzenál moderných hypoglykemických činidiel vám umožňuje zvoliť optimálnu terapiu v každom prípade.
1. Lieky, ktoré znižujú inzulínovú rezistenciu
S metabolickým syndrómom - lieky voľby.
A. biguanidy
V súčasnosti je jediným biguanidom, ktorý znižuje inzulínovú rezistenciu, metformín. Podľa UKPDS liečba metformínom pri T2DM znižuje riziko úmrtia na cukrovku o 42 %, infarktu myokardu o 39 % a mozgovej príhody o 41 %.
Mechanizmus akcie: zvýšená citlivosť tkaniva na inzulín; potlačenie glukoneogenézy v pečeni; zmena farmakodynamiky inzulínu znížením pomeru viazaného k voľnému inzulínu a zvýšením pomeru inzulínu k proinzulínu; potlačenie oxidácie tukov a tvorby voľných mastných kyselín, zníženie triglyceridov a LDL, zvýšenie HDL; podľa niektorých správ - hypotenzívny účinok; stabilizácia alebo strata hmotnosti. Znižuje hyperglykémiu nalačno a postprandiálnu hyperglykémiu. Nespôsobuje hypoglykémiu.
Dá sa predpísať pri NTG, čo je dôležité najmä z hľadiska prevencie rozvoja T2DM.
B. Tiazolidíndióny ("glitazóny", senzibilizátory inzulínu)
Pioglitazón a rosiglitazón sú schválené na klinické použitie.
V Rusku je to málo používaná skupina liekov, pravdepodobne kvôli relatívnej novosti, známemu riziku akútneho zlyhania pečene a vysokej cene.
Mechanizmus akcie: zvýšiť vychytávanie glukózy periférnymi tkanivami (aktivovať GLUT-1 a GLUT-4, potlačiť expresiu tumor nekrotizujúceho faktora, ktorý zvyšuje inzulínovú rezistenciu); znížiť produkciu glukózy v pečeni; znížiť koncentráciu voľných mastných kyselín a triglyceridov v plazme potlačením lipolýzy (prostredníctvom zvýšenia aktivity fosfodiesterázy a lipoproteínovej lipázy). Účinkujú iba v prítomnosti endogénneho inzulínu.
2. inhibítory a-glukozidázy
Prípravok akarbózy
Mechanizmus účinku: kompetitívne inhibuje črevné α-glukozidázy (sacharáza, maltáza, glukoamyláza) – enzýmy štiepiace komplexné cukry. Zasahuje do absorpcie jednoduchých sacharidov v tenkom čreve, čo vedie k zníženiu postprandiálnej hyperglykémie. Znižuje telesnú hmotnosť a v dôsledku toho má hypotenzný účinok.
3. Sekretogény inzulínu
Lieky tejto triedy sa predpisujú na metabolický syndróm v prípadoch, keď nie je možné dosiahnuť uspokojivú kontrolu glykémie pomocou liekov, ktoré znižujú inzulínovú rezistenciu a / alebo akarbózu, ako aj v prípade ich kontraindikácií. Riziko vzniku hypoglykémie a prírastku hmotnosti pri dlhodobom užívaní si vyžaduje prísne diferencovaný prístup pri výbere lieku. Vymenovanie s NTG sa nepraktizuje. Veľmi účinná je kombinácia sekretogénov inzulínu s biguanidmi.
A. Sulfonylmočoviny
Klinické skúsenosti ukazujú, že monoterapia niektorými sekretogénmi inzulínu (najmä glibenklamidom) je u pacientov s metabolickým syndrómom zvyčajne neúčinná aj pri maximálnych dávkach v dôsledku zvyšujúcej sa inzulínovej rezistencie – dochádza k deplécii sekrečnej schopnosti β-buniek a vzniká variant inzulínu vyžadujúci inzulín. Vzniká T2DM. Uprednostňovať by sa mali vysoko selektívne liekové formy, ktoré nespôsobujú hypoglykémiu. Je žiaduce, aby sa liek mohol užívať raz denne - na zlepšenie súladu s liečbou.
Tieto požiadavky spĺňa liek gliklazid druhej generácie vo farmakologickej forme MR (modifikované uvoľňovanie) a liek glimepirid tretej generácie.
gliklazid - vysoko selektívny liek (špecifický pre SUR1 podjednotku ATP-senzitívnych draslíkových kanálov β-buniek), obnovuje fyziologický profil sekrécie inzulínu; zvyšuje citlivosť periférnych tkanív na inzulín, čo spôsobuje posttranskripčné zmeny v GLUT-4 a aktivuje pôsobenie inzulínu na svalovú glykogénsyntetázu; znižuje riziko trombózy inhibíciou agregácie a adhézie krvných doštičiek a zvýšením aktivity tkanivového plazminogénu; znižuje hladinu lipidových peroxidov v plazme.
Glimepirid v komplexe s receptorom sulfonylmočoviny SURX. Má výrazný periférny účinok: zvyšuje syntézu glykogénu a tuku aktiváciou translokácie GLUT-1 a GLUT-4; znižuje rýchlosť glukoneogenézy v pečeni, zvyšuje obsah fruktóza-6-bisfosfátu. Má nižšiu glukagonotropnú aktivitu ako iné deriváty sulfonylmočoviny. Poskytuje nízke riziko hypoglykémie – spôsobuje maximálny pokles glukózy v krvi s minimálnou sekréciou inzulínu. Má antiagregačné a antiaterogénne účinky, selektívne inhibuje cyklooxygenázu a znižuje konverziu kyseliny arachidónovej na tromboxán A 2 . V tukových bunkách je komplexovaný s kaveolínom, čo pravdepodobne určuje špecifickosť účinku glimepiridu na aktiváciu utilizácie glukózy v tukovom tkanive.
B. Prandiálne regulátory glykémie (krátkodobo pôsobiace sekretogény)
Rýchlo pôsobiace hypoglykemické lieky, deriváty aminokyselín. V Rusku sú zastúpené repaglinidom a nateglinidom.
Mechanizmus akcie- rýchla, krátkodobá stimulácia sekrécie inzulínu β-bunkami v dôsledku rýchlej reverzibilnej interakcie so špecifickými receptormi ATP-senzitívnych draslíkových kanálov.
Nateglinid sa považuje za bezpečnejší vo vzťahu k rozvoju hypoglykémie: sekrécia inzulínu spôsobená nateglinidom závisí od hladiny glykémie a znižuje sa so znížením hladiny glukózy v krvi. Skúma sa možnosť použitia nízkych dávok nateglinidu na IGT u pacientov s vysokým rizikom kardiovaskulárnych komplikácií (NAVIGATOR).
4. Inzulínová terapia
Včasné začatie inzulínovej terapie pri metabolickom syndróme (okrem prípadov dekompenzovaného diabetu) je nežiaduce, pretože pravdepodobne zhorší klinické prejavy hyperinzulinizmu. Treba si však uvedomiť, že aby sa predišlo komplikáciám diabetes mellitus, musí sa za každú cenu dosiahnuť kompenzácia metabolizmu sacharidov. Ak je účinok vyššie uvedených typov liečby neuspokojivý, má sa predpísať inzulínová terapia, prípadne v prijateľných kombináciách s perorálnymi hypoglykemickými liekmi. Pri absencii kontraindikácií sa uprednostňuje kombinácia s biguanidmi.
Liečba arteriálnej hypertenzie
Cieľová hladina krvného tlaku pri rozvoji diabetes mellitus 2.< 130/85 мм рт. ст.; при нарушении функции почек - < 125/75 мм рт. ст.
Ideálne antihypertenzívum v tejto klinickej situácii by malo mať preukázateľný účinok na kardiovaskulárne endpointy, nemalo by negatívne metabolické účinky, ovplyvňovať patogenetické väzby hypertenzie pri inzulínovej rezistencii a malo by mať množstvo ochranných účinkov (kardio-, nefro-, vazoprotekcia) s priaznivý vplyv na funkciu endotelu, doštičkovo-vaskulárnu hemostázu a fibrinolýzu.
- znížená inzulínová rezistencia a lepšia kontrola glykémie;
- žiadny negatívny vplyv na metabolizmus lipidov a purínov (FASET, ABCD, CAPPP, HOPE, UKPDS);
- vazoprotektívne pôsobenie - regresia vaskulárnej remodelácie; antiaterosklerotický účinok (SECURE - HOPE-subštúdia);
- nefroprotektívne pôsobenie pri diabetických a nediabetických formách nefropatie (FACET, MICRO-HOPE, REIN, EUCLID, AIPRI, BRILLIANT);
- korekcia endotelovej dysfunkcie, priaznivý vplyv na hemostázu trombocytov a fibrinolýzu: NO, prostacyklín, ↓endotelín, endotel-dependentný hyperpolarizačný faktor, ↓prokoagulačný potenciál, tkanivový aktivátor plazminogénu, ↓agregácia trombocytov (TREND).
- zníženie inzulínovej rezistencie, zníženie bazálnych a glukózou stimulovaných hladín inzulínu;
- žiadny negatívny vplyv na metabolizmus sacharidov, lipidov a purínov;
- vazoprotektívny účinok - regresia vaskulárnej remodelácie, antiaterosklerotický účinok (INSIGHT, MIDAS, ELSA);
- nefroprotektívny účinok (dokázaný pre nehydropyridínové lieky);
- korekcia endotelovej dysfunkcie - zvýšenie NO v dôsledku antioxidačných mechanizmov (aktivita superoxiddismutázy, ↓deštrukcia NO), zlepšenie hladín trombocytárnej a fibrinolytickej hemostázy (↓agregácia trombocytov, ↓trombomodulín).
ACE inhibítory
V diskutovanej klinickej skupine sú liekmi voľby ACE inhibítory. Je to spôsobené po prvé patogenetickou platnosťou ich použitia (aktivácia RAAS v IR) a po druhé množstvom výhod tejto triedy liekov:
ACE inhibítory teda spĺňajú všetky požiadavky na antihypertenzívum pre pacientov s metabolickým syndrómom.
β-blokátory
Vymenovanie β-blokátorov pacientom s metabolickým syndrómom má nepopierateľnú patogenetickú výhodu v dôsledku prítomnosti hypersympatokotónie, ktorej mechanizmy boli diskutované vyššie. Avšak po dlhú dobu v tejto klinickej skupine boli tieto lieky predpisované s prihliadnutím na množstvo obmedzení, tiež sa verilo, že sú kontraindikované u pacientov s diabetes mellitus kvôli ich negatívnemu účinku na metabolizmus sacharidov a lipidov.
Výsledky UKPDS a iných štúdií však preukázali účinnosť a bezpečnosť selektívnych β-blokátorov u pacientov s metabolickými poruchami a diabetes mellitus 2. typu. Všetky nežiaduce vedľajšie účinky súviseli najmä s užívaním neselektívnych a nízkoselektívnych β-blokátorov.
U pacientov s metabolickým syndrómom je teda možné v rámci kombinovanej liečby v malých dávkach použiť vysoko selektívne β-blokátory (betaxolol, bisoprolol, nebivolol a i.).
Diuretiká
Spolu s β-blokátormi sú tiazidové a tiazidom podobné diuretiká považované za lieky prvej voľby na dlhodobú liečbu u pacientov s nekomplikovanou hypertenziou. Rovnako ako v prípade β-blokátorov má však použitie tejto skupiny liekov množstvo obmedzení v dôsledku rozvoja nežiaducich účinkov: znížená citlivosť periférnych tkanív na inzulín s kompenzačnou hyperinzulinémiou, zvýšená glykémia, nepriaznivé účinky na lipidy. profilu (zvýšené hladiny triglyceridov v krvi, celkového cholesterolu, cholesterolu s lipoproteínmi s nízkou hustotou), poruchy metabolizmu kyseliny močovej (hyperurikémia).
Mnohé multicentrické prospektívne štúdie zaznamenali vysoký výskyt diabetes mellitus u hypertonikov liečených tiazidovými a tiazidovými diuretikami. Tiazidom podobné diuretikum indapamid, ktoré kombinuje vlastnosti diuretika a vazodilatátora, má menší vplyv na metabolické rizikové faktory. Podľa literatúry indapamid pri dlhodobej liečbe nepriaznivo neovplyvňuje metabolizmus sacharidov a lipidov, nezhoršuje renálnu hemodynamiku, čo z neho robí liek voľby v tejto klinickej skupine.
antagonisty vápnika
V súčasnosti je zhrnutý výsledok dlhodobej diskusie o účinnosti a bezpečnosti kalciových antagonistov.
Početné multicentrické štúdie preukázali zníženie rizika kardiovaskulárnych komplikácií (STOP-2, NORDIL, INSIGHT, VHAT, NICS-EH, HOT, ALLHAT) počas liečby týmito liekmi. Okrem toho majú antagonisty vápnika množstvo výhod, ktoré odôvodňujú možnosť ich použitia u pacientov s metabolickým syndrómom:
Uprednostniť by sa mali nehydropyridínové a dlhodobo pôsobiace dihydropyridínové lieky vzhľadom na schopnosť krátkodobo pôsobiacich antagonistov vápnika, predpisovaných vo veľkých dávkach, zvyšovať riziko kardiovaskulárnych komplikácií.
Blokátory AT1-angiotenzínových receptorov
V súčasnej fáze je táto skupina liekov jednou z najaktívnejšie študovaných.
V štúdii LIFE sa preukázalo zníženie rizika kardiovaskulárnych komplikácií u pacientov s hypertenziou počas liečby losartanom. Pri diabetickej nefropatii pri T2DM (RENALL, IDNT, CALM) bol preukázaný nefroprotektívny účinok. Okrem toho bola preukázaná schopnosť blokátorov AT1-angiotenzínových receptorov znižovať hladinu kyseliny močovej (losartan).
Vplyv blokátorov AT1-angiotenzínových receptorov na patogenetické väzby hypertenzie pri metabolickom syndróme a absencia negatívnych účinkov na metabolizmus sacharidov a lipidov robí tieto lieky perspektívnymi v tejto klinickej skupine. V súčasnosti prebieha multicentrická štúdia na vyhodnotenie účinku valsartanu na kardiovaskulárne komplikácie u pacientov s poruchou tolerancie sacharidov (NAVIGATOR). Ďalšie štúdium tejto skupiny liekov ich môže postaviť na rovnakú úroveň s ACE inhibítormi, pokiaľ ide o liečbu metabolického syndrómu.
α1-blokátory
Pred predbežnou analýzou výsledkov štúdie ALLHAT, ktorá odhalila nárast počtu kardiovaskulárnych príhod, najmä nových prípadov srdcového zlyhania, na pozadí užívania doxazosínu, boli lieky v tejto skupine považované za jedny z najčastejších. sľubné lieky používané na liečbu pacientov s metabolickým syndrómom. Je to spôsobené schopnosťou α-blokátorov zvyšovať citlivosť tkanív na inzulín a v dôsledku toho zlepšovať kontrolu glykémie, korigovať lipidový profil a priaznivo pôsobiť na hemostázu a funkciu endotelu.
Avšak v tomto štádiu môžu byť ai-blokátory použité len ako ďalšie liečivá v kombinovanej terapii hypertenzie, vrátane tých s metabolickým syndrómom.
agonisty 11-imidazolínového receptora
Lieky tejto skupiny zaujímajú osobitné miesto pri liečbe metabolického syndrómu v dôsledku korekcie jednej z hlavných väzieb v patogenéze hypertenzie - centrálnej hypersympatikotónie. Tieto lieky znížením centrálnych sympatických impulzov môžu zvýšiť citlivosť periférnych tkanív na inzulín, zlepšiť kontrolu glykémie a znížiť aktivitu RAAS.
Žiaľ, neexistujú žiadne údaje o vplyve agonistov I 1 -imidazolínových receptorov na prognózu u pacientov s AH, čo nám neumožňuje odporučiť lieky tejto triedy ako prostriedky prvej voľby v liečbe AH. Dajú sa však úspešne použiť v kombinovanej terapii.
Liečba dyslipidémie
Terapia na zníženie lipidov sa musí nevyhnutne vykonávať u pacientov s SM a musí sa kombinovať s terapeutickými účinkami na IR a glykémiu.
Statíny sú nepochybne liekmi prvej voľby v liečbe dyslipidémie u pacientov s metabolickým syndrómom pre ich dobrú klinickú účinnosť (zníženie LDL o 25-61 %, zníženie triglyceridov) a dobrú znášanlivosť.
Pri izolovanej hypertriglyceridémii alebo ťažkej hypertriglyceridémii sú liekmi voľby fibráty, ktoré sú v účinku na LDL horšie ako statíny, sú horšie tolerované a interagujú s veľkým množstvom liekov. Štúdie DAIS a VA HIT tiež preukázali pozitívny vplyv fibrátov na KV riziko pri T2DM.
Záver
Ak teda SM považujeme za „generalizované kardiovaskulárne metabolické ochorenie“ (termín L. M. Resnick), navrhujeme zamerať sa na patogenetické prístupy k jeho terapii. Je tiež dôležité vypracovať spoločné diagnostické kritériá a zahrnúť diagnózu „metabolického syndrómu“ do zoznamu lekárskych ekonomických noriem. Z pohľadu medicíny založenej na dôkazoch je žiaduce vykonávať cielené multicentrické štúdie liekov používaných na liečbu metabolického syndrómu.
Formin(metformín) - Dokumentácia k lieku
