Metódy klinického výskumu pacienta. Subjektívne a objektívne vyšetrenie
Subjektívne a objektívne vyšetrenie.
Subjektívne vyšetrenie- Sú to fyziologické, psychologické, sociálne údaje o pacientovi.
Subjektívne vyšetrenie:
Vypočúvanie pacienta (anamnéza). Anamnéza - súbor informácií o pacientovi a vývoji choroby, získaný výsluchom samotného pacienta a tých, ktorí ho poznajú;
Rozhovor s príbuznými;
Rozhovor s pracovníkmi ambulancie;
Rozhovor so susedmi a pod.
Objektívne vyšetrenie- Ide o vyšetrenie, ktoré zisťuje stav pacienta v súčasnosti.
Metódy vyšetrenia:
Základné;
Doplnkové - štúdie vykonávané inými odborníkmi (príklad: endoskopické vyšetrovacie metódy).
Medzi hlavné metódy vyšetrenia patria:
Všeobecná kontrola;
Palpácia je jednou z hlavných klinických metód objektívneho vyšetrenia pacienta pomocou dotyku;
Perkusie - poklepanie na povrch tela a posúdenie povahy zvukov, ktoré z toho vznikajú; jedna z hlavných metód objektívneho vyšetrenia pacienta;
Auskultácia - počúvanie zvukových javov spojených s činnosťou vnútorných orgánov; je metóda objektívneho vyšetrenia.
Potom sestra pripraví pacienta na ďalšie plánované vyšetrenia.
Počas všeobecného vyšetrenia určite:
1. Celkový stav pacienta:
Mimoriadne ťažké;
Stredná závažnosť;
Uspokojivé;
2. Poloha pacienta na lôžku:
Aktívna - toto je poloha pacienta, keď je pacient schopný samostatne sa vrátiť, posadiť sa, postaviť sa;
Pasívna - poloha sa nazýva, keď je pacient veľmi slabý, vychudnutý, v bezvedomí, zvyčajne leží na lôžku a nemôže zmeniť polohu bez vonkajšej pomoci;
Nútené. Pri niektorých ochoreniach sa pacienti cítia relatívne normálne len v určitej, vynútenej polohe. U pacientov trpiacich žalúdočným vredom sa bolesť zmierňuje polohou kolena a lakťa. Pri srdcovom ochorení má pacient v dôsledku dýchavičnosti tendenciu zaujať polohu sedenia so zvesenými nohami;
3. Stav vedomia (rozlišuje sa päť typov):
Jasné - pacient konkrétne a rýchlo odpovedá na otázky;
Ponurý - pacient odpovedá na otázky správne, ale neskoro;
Stupor (necitlivosť) - stav strnulosti, pacient sa zle orientuje v prostredí, na otázky odpovedá pomaly, neskoro, odpovede pacienta sú bezvýznamné.
Sopor (subkoma) - stav hibernácie, ak je pacient z tohto stavu privedený hlasným krupobitím alebo brzdením, potom môže odpovedať na otázku a potom znova do hlbokého spánku;
Kóma (úplná strata vedomia) – spojená s poškodením centier mozgu. V kóme dochádza k uvoľneniu svalov, strate citlivosti a reflexov, nedochádza k reakciám na žiadne podnety (svetlo, bolesť, zvuk). Kóma môže byť s diabetes mellitus, cerebrálnym krvácaním, otravou, chronickou nefritídou, ťažkým poškodením pečene.
Pri niektorých ochoreniach sa pozorujú poruchy vedomia, ktoré sú založené na excitácii centrálneho nervového systému. Patria sem bludy, halucinácie (sluchové a zrakové).
4. Výraz tváre – umožňuje posúdiť vnútorný stav pacienta. Môže vyjadrovať úzkosť, túžbu, strach. Pri horúčke je začervenanie líc, vzrušenie, lesk očí. Bledá, opuchnutá tvár s ovisnutými viečkami sa vyskytuje u pacientov trpiacich chorobami obličiek.
5. Všeobecná stavba tela
Normostenický typ sa vyznačuje proporcionalitou v stavbe tela, stredne vyvinutým podkožným tukom, silným svalstvom, kužeľovitým hrudníkom.
Astenika sa vyznačuje prevahou pozdĺžnych rozmerov nad priečnymi. Krk je dlhý a tenký, ramená sú úzke, lopatky sú často oddelené od hrudníka, epigastrický uhol je ostrý, svaly sú slabo vyvinuté, koža je tenká a bledá. Podkožný tuk je nedostatočne vyvinutý, bránica je nízka.
Pri hyperstenike sú priečne rozmery podčiarknuté. Vyznačujú sa výrazným rozvojom svalov a podkožného tuku. Hrudník je krátky a široký, smer rebier je horizontálny, epigastrický uhol je tupý, ramená sú široké a rovné.
6. Vyšetrenie kože a slizníc. Vyšetrenie kože odhalí sfarbenie, pigmentáciu, olupovanie, vyrážky, jazvy, krvácania, preležaniny atď. Zmena farby kože závisí od farby krvi, hrúbky kože, lúmenu ciev kože. Farba kože sa môže meniť v dôsledku ukladania pigmentov v jej hrúbke.
Bledosť kože a slizníc môže byť trvalá a dočasná. Bledosť môže byť spojená s chronickou a akútnou stratou krvi (krvácanie z maternice, peptický vred).
Abnormálne začervenanie (hyperémia) kože závisí od rozšírenia a pretečenia malých cievok krvou (pozorované pri duševnom vzrušení).
Cyanóza – modrofialová farba kože a slizníc je spojená s nadmerným zvýšením oxidu uhličitého v krvi a nedostatočnou saturáciou kyslíkom.
Žltačka je zmena farby kože a slizníc v dôsledku nadbytku žlčových pigmentov v krvi. K tomu dochádza, keď dôjde k porušeniu normálneho odtoku žlče z pečene do čreva cez žlčovod.
Bronzové, prípadne tmavohnedé sfarbenie kože je charakteristické pre Addisonovu chorobu (s nedostatočnou funkciou kôry nadobličiek).
Zvýšená pigmentácia môže spôsobiť zmenu farby kože. Pigmentácia je lokálna a všeobecná. Niekedy sú na koži obmedzené oblasti pigmentácie - pehy, materské znamienka. Albinizmus je čiastočná alebo úplná absencia pigmentácie, absencia určitých oblastí kože sa nazýva vitiligo.
Kožné vyrážky a krvácanie. Najcharakteristickejšie vyrážky sa nachádzajú v koži, akútnych infekčných ochoreniach.
Pri alergických stavoch sa môže vyvinúť žihľavka, ktorá pripomína vyrážku so žihľavou a sprevádza ju svrbenie.
Vlhkosť pokožky závisí od potenia. Zvýšená vlhkosť sa vyskytuje pri reumatizme, tuberkulóze, Gravesovej chorobe. Suchosť sa vyskytuje pri myxedémoch, cukrovke a cukrovke bez cukru, hnačkách, celkovom vyčerpaní.
Dôležité je posúdiť kožný turgor – jeho napätie, elasticitu. Kožný turgor závisí od obsahu vnútrobunkovej tekutiny, krvi, lymfy a od stupňa rozvoja podkožného tuku. Pokles turgoru sa pozoruje pri dehydratácii, nádoroch.
Vyšetrenie pacienta. Dopyt. Sťažnosti. História ochorenia. Životný príbeh.
Objektívne vyšetrenie pacienta. Všeobecná kontrola. Telesná teplota. Vyšetrenie tváre. Kontrola kože. Palpácia periférnych lymfatických uzlín. Inšpekcia a palpácia štítnej žľazy. Objektívne metódy výskumu. Stanovenie diagnózy. Predpoveď
Počiatočným štádiom vyšetrenia pacienta je výsluch. Správne vykonaná otázka môže viesť k diagnóze a potom ju môžu potvrdiť objektívne a inštrumentálne metódy výskumu. Medzi hlavné vyšetrovacie metódy patrí anamnéza, vyšetrenie, perkusie, auskultácia, palpácia a doplnkové metódy zahŕňajú klinické, laboratórne, inštrumentálne a iné metódy výskumu. Hlavné metódy výskumu môžu byť objektívne alebo fyzikálne (vyšetrenie, palpácia, perkusie, auskultácia) a subjektívne (spytovanie).
Výsluch sa spravidla vykonáva účelne, berúc do úvahy údajnú možnú chorobu. Výsluch pozostáva z identifikácie sťažností pacienta a štúdia anamnézy (súboru informácií o pacientovi). Odber anamnézy vyžaduje od lekára nielen špeciálne znalosti, ale aj psychologickú prípravu, ako aj veľkú všeobecnú erudíciu na nadviazanie dôverného vzťahu s pacientom, psychologický kontakt, taktný rozhovor.
Sťažnosti
Po objasnení údajov z pasu sa vyhodnotia sťažnosti pacienta. Najprv dostane pacient možnosť vysloviť sa sám, na základe svojich subjektívnych pocitov, potom je potrebné objasniť sťažnosti pomocou doplňujúcich otázok. Pri štúdiu sťažností na bolesť je potrebné zistiť ich povahu (trvalú alebo vo forme útoku), lokalizáciu, intenzitu, ožiarenie, čas ich výskytu a sprievodné okolnosti, faktory, ktoré zvyšujú alebo znižujú bolesť, účinok fyzického aktivitu a lieky na ne. Aj keď pacient nemá žiadne sťažnosti a cíti sa zdravý, je potrebná dôkladná štúdia histórie ochorenia.
História medicíny
Dôležité je zistiť, kedy a ako ochorenie vzniklo, ako sa vyvinulo, teda dynamiku ochorenia. Mnohí pacienti majú tendenciu hovoriť o poslednom zhoršení pohody ako o začiatku ochorenia (pacient môže napríklad povedať, že má včera„vzrástol tlak“, došlo k nevoľnosti, zvracaniu, pričom v skutočnosti trvá choroba 15 rokov).
Dôležitou otázkou je, ako (akútne alebo postupne) ochorenie vzniklo. Pri starostlivom výsluchu pacienta sa môže ukázať, že takzvané všeobecné ťažkosti (strata hmotnosti, slabosť, teplota) ho už dlho obťažujú. Priebeh ochorenia u rôznych pacientov, mladých a starých, môže byť odlišný. Treba mať na pamäti, že v súčasnosti sa „klinika“ chorôb môže zmeniť, objavili sa takzvané „masky“ chorôb. To všetko komplikuje posúdenie anamnézy.
Výsledky doterajších štúdií sú dôležité z hľadiska dynamiky ochorenia (koľko zhoršení, recidív). Je dôležité zistiť, ako a čím bol pacient liečený skôr. Metódy liečby môžu byť lekárske, chirurgické, fyzioterapeutické, ako aj netradičné. Je potrebné zistiť, či bola liečba neúčinná vinou pacienta (ak pacient neužíva alebo berie lieky nepravidelne). Ďalej sa objasňuje dôvod hospitalizácie: zhoršenie stavu, plánovaná liečba, náhodné zistenie patológie, akútny vývoj ochorenia. V závere zisťujú, ako sa zmenil stav pacienta počas pobytu v nemocnici (zlepšenie, zhoršenie, žiadna dynamika).
Životný príbeh
Životná anamnéza (anamnesis vitae) je medicínsky životopis pacienta, ktorý obsahuje údaje o mieste narodenia, vzdelaní, dedičných faktoroch, životných podmienkach v minulosti a súčasnosti, finančnom zabezpečení, rodinnom stave, zvykoch, pracovných a voľnočasových podmienkach, o životných podmienkach v minulosti a súčasnosti, o finančnom zabezpečení, o rodinnom stave, o zvykoch, o podmienkach práce a trávenia voľného času. stupeň fyzickej aktivity a emocionálne zaťaženie. Štúdium životnej histórie umožňuje hĺbkovú analýzu fyzického, duševného a sociálneho vývoja subjektu, jeho životného štýlu s cieľom identifikovať možné rizikové faktory a spúšťače zhoršenia zdravotného stavu alebo nástupu choroby.
Životná anamnéza pacienta sa študuje v určitom poradí.
3. Profesijná (pracovná) anamnéza umožňuje nielen študovať profesijnú cestu (u koho a kde pracoval), pracovné skúsenosti v hlavnej profesii, ale aj pracovné podmienky s prihliadnutím na prítomnosť pracovných rizík (napríklad pri práci v tlačiareň, môže sa vyvinúť intoxikácia olovom a práca na nočnej zmene môže vyvolať krízu hypertenzie). Znalosť nepriaznivej úlohy určitých výrobných faktorov umožňuje poskytnúť pacientovi konkrétne odporúčania.
4. Anamnéza domácnosti (materiál, životné podmienky). Štúdium histórie domácnosti zahŕňa podmienky bývania, zloženie a počet členov rodiny, priemerný mesačný príjem a rodinný rozpočet, prítomnosť vedľajšej farmy, stravu.
5. Predchádzajúce choroby a zranenia. Niektoré z nich môžu vyvolať vývoj rôznych chorôb (napríklad zlomenina ruky môže byť komplikovaná osteomyelitídou, ktorá môže viesť k rozvoju amyloidózy vnútorných orgánov). U pacienta by ste sa mali informovať najmä o dlhotrvajúcich horúčkovitých stavoch, opuchoch tela, krvácaní. Predtým prenesené viacnásobné bolesti hrdla predisponujú k ochoreniam srdca, obličiek, kĺbov.
6. Epidemiologická anamnéza (kontakt s infekčnými pacientmi, injekcie, chirurgické zákroky, pobyt v určitej oblasti nepriaznivej pre toto infekčné ochorenie, predchádzajúce infekčné ochorenia, krvné transfúzie).
7. Gynekologická anamnéza (povaha menštruácie, priebeh tehotenstva a pôrodu, potrat, menopauza). Tiež je potrebné informovať sa o antikoncepčných opatreniach (dlhodobé užívanie hormonálnych liekov môže viesť k závažným komplikáciám).
8. Zlé návyky vrátane užívania drog. Fajčenie je rizikovým faktorom pre ochorenia dýchacích ciest a kardiovaskulárne systémov. Alkohol negatívne ovplyvňuje nervový systém, mení fungovanie životne dôležitých orgánov, najmä pečene.
9. Alergologickéanamnéza (predovšetkým alergické reakcie na lieky a diagnostické lieky.Veľká časť populácie je senzibilizovaná na rôzne alergény (prach, potraviny a pod.).
10. Dedičnosť. Je veľmi dôležité študovať dedičnú históriu, to znamená informácie o zdravotnom stave rodičov a blízkych príbuzných. Najprv sa zhromažďujú informácie o otcovi a matke a potom o príbuzných vo vzostupnom poradí (starí rodičia) a pozdĺž bočných línií.
11. História poistenia, prítomnosť poistnej zmluvy, skupiny zdravotného postihnutia (skupina zdravotného postihnutia môže byť uvedená nie zo zdravotných, ale zo sociálnych dôvodov).
Pri zbere anamnézy je žiaduce snažiť sa o čo najúprimnejší rozhovor s pacientom, vytvorenie psychologickej atmosféry dôvery, dôvery pacienta v dôležitosť a nevyhnutnosť terapeutických opatrení.
Telesná teplota
Predpokladá sa, že normálna telesná teplota v podpazuší je 36,5 - 37 °C (u detí o niečo vyššia a u starších ľudí nižšia). Teplota sliznice ústnej dutiny, pošvy, konečníka je vyššia ako teplota kože v axilárnej a inguinálnej oblasti o 0,2 - 0,4°C. Normálna teplota počas dňa spôsobuje malé výkyvy v závislosti od práce alebo príjmu potravy. Teplota sa môže zvýšiť aj pod vplyvom intenzívnej duševnej práce, ale nie viac ako 0,1 - 0,15 ° C. Zvýšenie teploty môže nastať pod vplyvom ostrých emócií, ale v takýchto prípadoch je krátkodobé. Denné teploty sú spravidla vyššie ako nočné. Teploty sú najnižšie v noci a pred ránom.
Sú dve maximá: jedno je ráno (medzi 7. a 9. hodinou), druhé je večer (17-19 hodina). Tieto intervaly sú zvolené pre meranie teploty.
V niektorých prípadoch, s cieľom identifikovať presnejšie kolísanie dennej teploty pri niektorých ochoreniach, sa meria každé 2-3 hodiny.
Horúčka je komplexný patologický proces, ktorý sa vyvíja ako všeobecná reakcia tela na rôzne vonkajšie, najmä infekčné, vplyvy a prejavuje sa v množstve metabolických porúch a funkcií všetkých fyziologických systémov tela. Hlavným príznakom v komplex symptómov horúčka, je zvýšenie teploty v dôsledku poruchy termoregulácie. Všeobecne sa uznáva, že teplota u zdravého človeka nepresahuje 37 ° C.
Existujú nasledujúce stupne zvýšenia teploty: 1) subfebrilná teplota (medzi 37 a 38 ° C); 2) mierne zvýšená (medzi 38 a 39 °C); 3) vysoká - medzi 39 a 41 ° C; 4) nadmerne vysoká, hyperpyretická (nad 41 °C). Výška teploty závisí od veku, stavu výživy, únavy. V závislosti od denných výkyvov teploty sa rozlišujú tieto typy horúčok:
1. Konštantná horúčka (febris continua): teplota je zvyčajne vysoká, trvá dlho, denné výkyvy sú zaznamenané v rozmedzí 1 ° C. Vyskytuje sa s krupóznou pneumóniou, týfusom a týfusom;
2. Remitentná horúčka, laxatívum (febris remittens): denné výkyvy v rozmedzí 1 - 1,5 °C bez poklesu na normálnu hodnotu (fokálny zápal pľúc, hnisanie);
3. Vysilujúca horúčka ( febris hectica ) - dlhá, s dennými výkyvmi 4 - 5 ° C a klesajúcimi na normálnu a subnormálnu úroveň (sepsa, hnisavé ochorenie, ťažká pľúcna tuberkulóza);
4. Perverzná horúčka (febris inversa): charakteristika podobná hektickej, ale maximálna teplota je zaznamenaná ráno a večer môže byť normálna (sepsa, ťažká);
5. Nepravidelná horúčka (febris irrigularis): charakterizovaná neurčitým trvaním s nepravidelnými a premenlivými dennými výkyvmi;
6. Intermitentná horúčka (febris intermittens): striedanie období vysokej teploty počas dňa s obdobiami normálnej alebo nízkej (malária);
7. Opakovaná horúčka (febris reccurens): prirodzená zmena vysoká horúčka a obdobia bez horúčky trvajúce niekoľko dní (recidivujúca horúčka);
8. Zvlnená horúčka (febris undulans): charakterizovaná zmenou období konštantného nárastu teploty s obdobiami normálnej alebo zvýšenej teploty (lymfogranulomatóza, brucelóza)(obr. 5, c).
Podnormálna teplota je pozorovaná:
a) po kríze u pacientov s krupóznou pneumóniou;
b) počas kolapsu, keď je prudký pokles teploty sprevádzaný malým častým pulzom, silnou bledosťou, celkovou slabosťou, studenými končatinami;
c) po ťažkej strate krvi;
d) ako dočasný jav pri chronických ochoreniach srdca a pľúc;
e) pri chronických invalidizujúcich ochoreniach (rakovina pažeráka);
e) u pacientov s duševnými poruchami;
g) pri poruchách látkovej premeny (myxedém).
Dôležitým bodom je posúdenie telesnej stavby a typu konštitúcie (astenický, hyperstenické, normostenický). To je dôležité zistiť, pretože umiestnenie vnútorných orgánov u astenikov a hyperstenikov je odlišné. Nakoniec posúdenie držania tela a chôdze môže naznačovať stav pohybového aparátu. Odhaduje sa teda: 1) tvar hrudníka, 2) prítomnosť edému, ktorý môže byť lokálny a celkový (anasarka), 3) stav lymfatických uzlín. Štúdium lymfatických uzlín sa uskutočňuje v rovnakých symetrických oblastiach, počnúc submandibulárnymi.
Vyšetrenie tváre
V prvom rade dbáme na výraz tváre, správnosť čŕt, ich symetriu a proporcionalitu, keďže existujú choroby, pri ktorých môže byť tvár asymetrická, napríklad paréza lícneho nervu. Potom hodnotíme stav kože, prítomnosť edému na tvári, jej opuch, napríklad pri Quinckeho edému, liečbu kortikosteroidmi. Môžete tiež pozorovať zvláštnu tvár s horúčkou, tuberkulózou, Gravesovou chorobou, myxedémom, tvár „voskovej bábiky“ s Addison-Birmerovou zhubnou anémiou, „Hippokratovu tvár“ s peritonitídou, „levovu“ tvár s leprou.
Pacienti so zápalom obličiek sa vyznačujú bledou, edematóznou, beztvarou tvárou s opuchnutými viečkami a úzkymi palpebrálnymi štrbinami, pričom vzhľad je často zmenený na nepoznanie. Bledé opuchy tváre a očných viečok sa pozorujú aj u pacientov s trichinelózou, ťažkou anémiou. Bledožltá, široká, rovnomerne opuchnutá tvár s vyhladenými kontúrami, zväčšenými črtami, malátnou mimikou, vrecovitým opuchom viečok, zúženou palpebrálnou štrbinou a zamrznutým, tupým, ľahostajným pohľadom zapusteným hlboko do očí môže naznačovať prítomnosť hypotyreózy, najmä u žien s príznakmi skorého vädnutia. Pri závažnom zlyhaní krvného obehu je tvár opuchnutá, ochabnutá, žltkasto bledá s modrastým nádychom, oči sú matné, zlepené, ústa sú neustále pootvorené, pery sú purpurovomodré, trochu vystupujúce a zdá sa, že zachytávajú vzduch ( Corvisartova tvár). Opuch tváre možno pozorovať u pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídou a bronchiálnou astmou, komplikovanou pľúcnym emfyzémom alebo s kompresiou lymfatického traktu, napríklad masívnym výpotokom do perikardiálnej alebo pleurálnej dutiny. Opuch a cyanóza tváre v kombinácii s opuchom a cyanózou krku, horného ramenného pletenca, rozšírenie a opuch safény hornej polovice tela sú zvyčajne spôsobené trombózou hornej dutej žily alebo kompresiou z vonkajšej strany, napríklad aneuryzma oblúka aorty, tumor mediastína, retrosternálna struma. Náhly rozvoj silného opuchu tváre je charakteristický pre alergický edém ( Quinckeho edém). Niekedy možno poznamenať, že pacient vyzerá mladšie alebo naopak staršie ako jeho roky. Najmä pacienti s tyreotoxikózou vyzerajú mladšie, adiposogenitálny dystrofia, pľúcna tuberkulóza. Predčasný výskyt známok vädnutia na tvári (progéria) je typický pre pacientov s porfýriou, hypotyreózou a niektorými ďalšími endokrinnými ochoreniami(obr. 7).
Uši
Najprv venujte pozornosť polohe, veľkosti a tvaru ušných ušníc, stavu pokožky, ktorá ich pokrýva. Potom skúmajú a prehmatávajú príušné oblasti pred a za ušnicami.(obr. 8).Pri dne na ušných ušniciach je často možné zistiť usadeniny kryštálov sodnej soli kyseliny močovej ( tofy) vo forme belavožltých hustých tuberkulóz, ktoré presvitajú cez kožu. Príušné slinné žľazy za normálnych okolností nie sú viditeľné a nedajú sa nahmatať. U pacientov so zápalovými léziami príušných slinných žliaz (parotitída) sa v závislosti od závažnosti procesu objavuje pred ušnicami nápadný jednostranný alebo obojstranný nádor podobný opuchu. mäkká pastovitá alebo husto elastická konzistencia, často bolestivá pri palpácii. Akútna bilaterálna parotitída je zvyčajne vírusového pôvodu a jednostranná - bakteriálna. Príčinou chronickej parotitídy môžu byť kamene v slinných kanáloch alebo poškodenie autoimunitných žliaz (Sjögrenov syndróm). Jednostranné zväčšenie príušnej žľazy je spôsobené nádorovou léziou. Pri artritíde temporomandibulárneho kĺbu sa pozoruje aj mierny opuch a bolestivosť príušnej oblasti pred tragusom. Vyšetrenie vonkajších zvukovodov odhalí zápalové zmeny na koži, ktorá ich vystiela, a prítomnosť výtoku. Sérový alebo hnisavý výtok sa pozoruje u pacientov so zápalom stredného ucha (mezatympanitída), ako aj s furuncle vonkajšieho zvukovodu. Krvavý výtok z uší, ktorý sa objavil po úraze, je dôležitým znakom zlomeniny spodiny lebečnej a môže byť aj dôsledkom barotraumy ucha.
Nos
Venujte pozornosť veľkosti a tvaru nosa, stavu pokožky, ktorá ho pokrýva. Potom sa vykoná palpácia a poklepanie v oblasti koreňa nosa, jeho chrbta, v miestach projekcie maxilárneho (maxilárneho) a frontálneho. Potom preskúmajte vestibul nosa a nosové priechody. Za týmto účelom sa lekár nakloní dozadu a jednou rukou zafixuje hlavu pacienta, pričom mu dá potrebnú polohu, palcom druhej ruky zdvihne špičku nosa, požiada pacienta, aby zhlboka dýchal nosom a striedavo stlačením prsta zvonku na krídla nosa sa podľa hluku prúdiaceho vzduchu alebo amplitúdy pohybov bavlneného knôtu privádzaného do otvorenej nosovej dierky určuje stupeň priechodnosti nosových priechodov (nazálne dýchanie) (obr. 9).
Mnohé patologické procesy môžu viesť k zmene tvaru a veľkosti nosa, ako aj pokožky, ktorá ho pokrýva.
Pri poranení je nos opuchnutý a fialovo-modrý. Neúmerne veľký mäsitý nos je charakteristický pre pacientov s akromegáliou. U starších pacientov trpiacich rosaceou a u alkoholikov sa nos niekedy zväčší, stane sa laločnatým a purpurovo červeným ("šišinkový" nos alebo rinofýma). U pacientov so systémovou sklerodermiou je nos úzky, stenčený, koža nad ním sa neskladá.
Rinoskleróm, tuberkulóza, recidivujúca perichondritída vedie k deformácii prednej časti nosa v dôsledku zvrásnenia jeho chrupavkovej časti. Zatiahnutie zadnej časti nosa (sedlový nos) je spôsobené zmenami kostných štruktúr v dôsledku traumy, syfilisu alebo lepry.
Prítomnosť hlienového alebo hnisavého výtoku v nosových priechodoch naznačuje zápalovú léziu samotnej sliznice nosa (rinitída) alebo jej vedľajších nosových dutín (sinusitída). Ťažkosti s nazálnym dýchaním môžu byť spôsobené mnohými dôvodmi: vazomotorická rinitída, polypózna sinusitída, hypertrofia turbíny, adenoidy, zakrivenie, hematóm alebo absces nosnej priehradky, prítomnosť cudzieho telesa alebo nádoru v nosových priechodoch. Pri ťažkej dýchavičnosti sa často zaznamenáva opuch krídel nosa počas dýchania.
Oči
Pri vyšetrovaní očí najskôr vizuálne zistite šírku a rovnomernosť palpebrálnych štrbín, polohu očných bulbov v očnici ( ryža. 10). Dávajte pozor na tvar a pohyblivosť (frekvenciu žmurkania) očných viečok, stav pokožky, ktorá ich pokrýva, bezpečnosť mihalníc a obočia. Potom preskúmajte sliznicu spojovky a očných buliev. Za týmto účelom lekár palcami stiahne spodné viečka a požiada pacienta, aby sa pozrel hore. Zaznamenáva sa farba sliznice, stupeň jej vlhkosti (lesk), závažnosť cievneho vzoru, prítomnosť vyrážok a patologický výtok.
Pri vyšetrovaní očných bulbov sa zisťuje stav skléry, rohoviek, dúhoviek, tvar, veľkosť a rovnomernosť zreníc. Na určenie rozsahu pohybu očných bulbov lekár umiestni malý predmet (neurologické kladivo alebo pero) vo vzdialenosti 20-25 cm od očí pacienta. Po ponúknutí pacientovi, bez toho, aby otočil hlavu, aby uprel svoj pohľad na tento objekt, sa presunie doprava, doľava, hore, dole, pričom pozoruje amplitúdu pohybov očnej gule. Postupným odstraňovaním predmetu z očí pacienta a následným približovaním sa určuje schopnosť očných buliev zbiehať. Obojstranné zúženie palpebrálnych trhlín môže byť spôsobené opuchom očných viečok, ktorý je primárne charakteristický pre ochorenie obličiek. Zároveň očné viečka napučiavajú, stávajú sa vodnatými, ich koža sa stáva tenšou. Súčasne sa zúženie palpebrálnych štrbín v dôsledku edému očných viečok, aj keď menej výrazné, niekedy pozoruje aj pri myxedéme a trichinóze.
Pre trombózu kavernózneho sínusu je charakteristický opuch a cyanóza očných viečok, pričom typickým prejavom dermatomyozitídy sú opuchy a zvláštne fialové sfarbenie viečok („heliotropné okuliare“). Podkožný emfyzém, spôsobený zlomeninou kostí očnice a prieniku vzduch z vedľajších nosových dutín pod kožou. Pri palpácii takéhoto opuchu sa odhalí charakteristický krepitus. Jednostranné zúženie palpebrálnej štrbiny sa pozoruje pri opuchu očných viečok v dôsledku zápalových, traumatických alebo nádorových lézií samotných viečok alebo očnice, ako aj pri pretrvávajúcom poklese horného viečka (ptóza) v dôsledku porušenia jeho inervácie.
Kontrola kože
Hodnotí sa prítomnosť vyrážok, farba kože, cievna kresba na koži, oblasti depigmentácie, teda vitiligo, elasticita kože. Typy kožných vyrážok: erytematózne, pľuzgiere, hemoragické (purpura, napríklad pri Shenlein-Genochovej chorobe), bulózne, napríklad pri pemfigu. Môže existovať "mramorová" koža so SLE, tuberkulózou. Hodnotí sa stav vlasov, nechtových platničiek (napríklad krehké nechty s anémiou z nedostatku železa, vo forme "hodinkových okuliarov" - s chronickými pľúcnymi ochoreniami). Môžete pozorovať takzvaný "kapilárny pulz" s aortálnou insuficienciou.
Palpácia periférnych lymfatických uzlín
Cítia sa v nasledujúcom poradí: okcipitálne, príušné, krčné, submandibulárne, supraklavikulárne, axilárne, ulnárne, inguinálne, popliteálne.U zdravého človeka sú hmatateľné mäkké (do 1 cm), nebolestivé, elastické, pohyblivé lymfatické uzliny, ktoré nie sú navzájom spájkované a okolité tkanivá. (Obr. 11,12).
Stanovenie diagnózy
Pri diagnostike berte do úvahy:
· Zhromažďovanie anamnézy choroby, anamnézy života.
· Objektívne vyšetrenie pacienta.
· Inštrumentálne metódy vyšetrenia.
· Rozšírenie diagnostického vyhľadávania (ďalšie metódy).
· Rady, konzultácie.
· Živá biopsia, diagnostická laparotómia.
· Stanovenie diagnózy.
Typy diagnostiky:
· priame (symptomatické),
· metodický.
Priamy typ spočíva v tom, že lekár na základe symptómu vykoná sériu štúdií, ktoré sú relevantné pre tento symptóm, napríklad pri poskytovaní núdzovej starostlivosti. Môže to viesť k množstvu chýb v dôsledku jednostrannosti štúdie. Metodický typ je dôkladnejší, pretože sa berú do úvahy hlavné sťažnosti, anamnéza, vyšetrujú sa všetky orgány.
Predpoveď
Predpoveďje rozumný odhad toho, čo sa stane s pacientom.
Typy prognóz: prognóza pre život (prognosis quoad vitam), prognóza pre úplné uzdravenie (prognosis quoad valitudinem), pre dĺžku života (prognosis quoad decursum morbi), pre obnovenie funkcie postihnutých orgánov (prognosis quoad functionem), pre pôrod ( prognóza quoad laborem) . A tiež: dobrý (bona), zlý (mala), pochybný (dubia), veľmi zlý (pesima), predzvesť smrti (letalis). Musí sa vziať do úvahy možnosť lekárskej chyby.
Prednáška č.2
Téma 1.2 "METÓDY VYŠETRENIA PACIENTA: SUBJEKTÍVNE, OBJEKTÍVNE ÚDAJE"
Subjektívne vyšetrenie pacienta: zdroje informácií, postupnosť a pravidlá získavania informácií.
Objektívne metódy vyšetrenia pacienta: vyšetrenie, palpácia, perkusie, auskultácia Diagnostický význam týchto metód.
Vlastnosti ošetrovateľského vyšetrenia pacienta.
Ošetrovateľské diagnózy, ich klasifikácia. Koncept pozorovania a starostlivosti o chorých.
Príznaky ochorenia, na základe ktorých je možné stanoviť diagnózu, predpísať liečbu a vyhodnotiť jej účinnosť, možno získať vyšetrením pacienta, ktoré zahŕňa subjektívne a objektívne vyšetrenie.
1. Subjektívne vyšetrenie pacienta
Získavanie informácií pri rozhovore s pacientom sa nazýva subjektívne vyšetrenie.
Najprv sa zhromažďujú všeobecné informácie o pacientovi (priezvisko, meno, priezvisko, vek). Znalosť povolania a životných podmienok pacienta niekedy umožňuje zistiť príčinu ochorenia.
Počas výsluchu o príznakoch a vývoji samotnej choroby - anamnéze choroby - musíte získať presné odpovede na nasledujúce otázky: 1) na čo sa pacient sťažuje; 2) kedy choroba začala; 3) ako to začalo; 4) ako to dopadlo. Štúdium hlavných sťažností pacienta vám umožňuje urobiť predbežný záver o povahe ochorenia. Napríklad vysoká horúčka, náhly nástup sú charakteristické pre infekčné ochorenia. Sťažnosti na bolesti v oblasti srdca, ktoré vznikli v súvislosti s fyzickou aktivitou a vyžarujú do ľavej ruky, nútia pomyslieť na angínu pectoris. Bolesť v bruchu, ktorá sa vyskytuje 1-2 hodiny po jedle alebo v noci, na lačný žalúdok, naznačuje dvanástnikový vred. Pri objasňovaní priebehu ochorenia je často potrebné položiť pacientovi ďalšie otázky, špecifikujúce, ktoré stavy zvyšujú bolestivé symptómy alebo ich zmierňujú; Aký bol vplyv predchádzajúcej liečby? Doplňujúce otázky zahŕňajú: pracovné a životné podmienky, prostredie, v ktorom sa choroba začala, zosilnenie alebo oslabenie symptómov, aká liečba bola vykonaná.
Informácia o živote pacienta – anamnéza života – má často veľký význam pre určenie prítomného ochorenia. Je potrebné zistiť pracovné a životné podmienky v rôznych obdobiach života, zistiť, či má pacient zlé návyky (fajčenie, alkohol, závislosť od drog), aké mal choroby, operácie, psychické traumy, sexuálny život, rodinné zloženie, psychologické prostredie.
Zbieraním údajov o dedičnosti zisťujú zdravotný stav rodiny, dlhovekosť najbližších. Malo by sa zistiť, či príbuzní mali choroby, ktoré by mohli postihnúť potomstvo (syfilis, tuberkulóza, alkoholizmus, rakovina, srdcové choroby, nervové a duševné choroby, choroby krvi - hemofília, choroby spojené s poruchami metabolizmu). Znalosť nepriaznivej dedičnosti pomáha zistiť predispozíciu pacienta k týmto ochoreniam. Život organizmu je nerozlučne spätý s vonkajším prostredím a výskyt chorôb vždy závisí od vplyvu prostredia: chorým rodičom sa často rodia oslabené deti, ktoré pri nepriaznivých životných podmienkach ľahko ochorejú. Treba počítať s nepriaznivou dedičnosťou a robiť preventívne opatrenia.
2. Objektívne metódy vyšetrenia pacienta
Objektívne metódy pacienta umožňujú získať množstvo spoľahlivých symptómov potrebných na stanovenie diagnózy. Objektívne vyšetrenie pozostáva z: 1) vyšetrenia; 2) pocit (palpácia); 3) perkusie (perkusie); 4) počúvanie (auskultácia).
Inšpekcia
Pri vyšetrení sa zisťuje celkový vzhľad pacienta a celkový stav – uspokojivý, stredný, ťažký a veľmi ťažký. Najprv sa zisťuje poloha pacienta, stav vonkajšieho integumentu (koža, sliznice), následne sa vyšetrujú jednotlivé časti tela (tvár, hlava, krk, trup, horné a dolné končatiny).
Poloha pacienta
Aktívna je poloha pacienta, keď je pacient schopný samostatne
vráť sa, sadni si, postav sa.
Pozícia sa nazýva pasívna, keď je pacient veľmi slabý, vychudnutý, v bezvedomí, zvyčajne leží na lôžku a nedokáže zmeniť polohu bez pomoci zvonku.
Pri niektorých ochoreniach sa pacienti cítia relatívne normálne len v určitej, vynútenej polohe. U pacientov trpiacich žalúdočným vredom sa bolesť zmierňuje v polohe koleno-lakť. Pri srdcovom ochorení má pacient v dôsledku dýchavičnosti tendenciu zaujať polohu v sede so zvesenými nohami.
Stav vedomia
Existuje niekoľko stavov vedomia: jasné, strnulosť, strnulosť, kóma.
Stupor (necitlivosť) - stav strnulosti, pacient sa zle orientuje v prostredí, na otázky odpovedá zdĺhavo, neskoro, odpovede pacienta sú nezmyselné.
Sopor (subkoma) - stav hibernácie, ak sa pacient dostane z tohto stavu hlasným krupobitím alebo brzdením, potom môže odpovedať na otázku a potom znova do hlbokého spánku.
Kóma (úplná strata vedomia) je spojená s poškodením mozgových centier. V kóme dochádza k uvoľneniu svalov, strate citlivosti a reflexov, nedochádza k reakciám na žiadne podnety (svetlo, bolesť, zvuk). Kóma môže byť s diabetes mellitus, cerebrálnym krvácaním, otravou, chronickou nefritídou, ťažkým poškodením pečene.
Pri niektorých ochoreniach sa pozorujú poruchy vedomia, ktoré sú založené na excitácii centrálneho nervového systému. Patria sem bludy, halucinácie (sluchové a zrakové).
Výraz tváre umožňuje posúdiť vnútorný stav pacienta. Môže vyjadrovať úzkosť, túžbu, strach. Pri horúčke je začervenanie líc, vzrušenie, lesk očí. Bledá, opuchnutá tvár s ovisnutými viečkami sa vyskytuje u pacientov trpiacich chorobami obličiek. Pre tetanus je typický výraz tváre pripomínajúci sarkastický úsmev.
Upretý pohľad nasmerovaný do jedného bodu sa vyskytuje u pacientov s meningitídou. Vydutie a oslnenie očí sa pozoruje pri Gravesovej chorobe. Pri otravách alkoholom, drogami, urémiou sa pozoruje zovretie zreníc, pri otrave atropínom sú zreničky rozšírené. Pri poškodení pečene sa prejavuje žltosť skléry.
Všeobecná stavba tela
Existujú tri hlavné typy ľudskej konštitúcie: normostenická, astenická, hyperstenická.
Normostenický typ vyznačuje sa proporcionalitou v stavbe tela, stredne vyvinutým podkožným tukom, silným svalstvom, kužeľovitým hrudníkom. Dĺžka rúk, nôh a krku zodpovedá veľkosti tela.
Pre astenika charakteristická je prevaha pozdĺžnych rozmerov nad priečnymi. Krk je dlhý a tenký, ramená sú úzke, lopatky sú často oddelené od hrudníka, epigastrický uhol je ostrý, svaly sú slabo vyvinuté, koža je tenká a bledá. Podkožný tuk je nedostatočne vyvinutý, bránica je nízka. U astenikov sa znižuje krvný tlak, zvyšuje sa metabolizmus.
O hypersteniky priečne rozmery sú podčiarknuté. Vyznačujú sa výrazným rozvojom svalov a podkožného tuku. Hrudník je krátky a široký, smer rebier je horizontálny, epigastrický uhol je tupý, ramená sú široké a rovné. Končatiny sú krátke, hlava veľká, kosti široké, bránica vysoká, metabolizmus znížený, sklon k vysokému krvnému tlaku.
Vyšetrenie kože a slizníc umožňuje odhaliť zmenu farby, pigmentáciu, olupovanie, vyrážku, jazvy, krvácania, preležaniny atď. Zmena farby kože závisí od farby krvi, hrúbky kože, lúmenu ciev kože. Farba kože sa môže meniť v dôsledku ukladania pigmentov v jej hrúbke.
Bledosť kože a slizníc môže byť trvalá a dočasná. Bledosť môže byť spojená s chronickou a akútnou stratou krvi (krvácanie z maternice, peptický vred). Bledosť sa pozoruje s anémiou, mdlobou. Dočasná bledosť sa môže vyskytnúť so spazmom kožných ciev počas strachu, ochladzovania, počas zimnice.
Abnormálne začervenanie kože závisí od rozšírenia a pretečenia malých cievok krvou (pozorované pri duševnom vzrušení). Červená farba kože u niektorých pacientov závisí od veľkého počtu červených krviniek a hemoglobínu v krvi (polycytémia).
Cyanóza – modrofialová farba kože a slizníc je spojená s nadmerným zvýšením oxidu uhličitého v krvi a nedostatočnou saturáciou kyslíkom. Existuje všeobecná a lokálna cyanóza. Všeobecná cyanóza sa vyvíja so srdcovým a pľúcnym zlyhaním; s niektorými vrodenými srdcovými chybami, keď sa časť venóznej krvi, ktorá obchádza pľúca, zmieša s arteriálnou krvou; pri otrave jedmi (bertoletová soľ, anilín, nitrobenzén), ktoré premieňajú hemoglobín na methemoglobín. Cyanózu tváre a končatín možno pozorovať pri mnohých ochoreniach pľúc v dôsledku odumierania ich kapilár (pneumoskleróza, emfyzém, chronický zápal pľúc).
Lokálna cyanóza, ktorá vzniká v oddelených oblastiach, môže závisieť od upchatia alebo stlačenia žíl, najčastejšie na podklade tromboflebitídy.
Žltačka - sfarbenie kože a slizníc v dôsledku ukladania žlčových pigmentov v nich. Pri žltačke sa vždy pozoruje žlté sfarbenie skléry a tvrdého podnebia, čím sa odlišuje od žltnutia iného pôvodu (úpal, použitie chinakrínu). Intenzita ikterickej farby sa mení od svetložltej po olivovozelenú. Slabý stupeň ikterusu sa nazýva subikterický.
Ikterické sfarbenie kože sa pozoruje s nadmerným obsahom žlčových pigmentov v krvi. K tomu dochádza v prípade narušenia normálneho odtoku žlče z pečene do čreva cez žlčový kanál, keď je blokovaný žlčovým kameňom alebo nádorom, so zrastmi a zápalovými zmenami v žlčových cestách. Táto forma žltačky sa nazýva mechanická alebo kongestívna.
Množstvo žlčových pigmentov v krvi sa môže zvýšiť pri ochorení pečene (hepatitída), kedy sa žlč tvorená v bunke dostáva nielen do žlčovodov, ale aj do ciev. Táto forma žltačky sa nazýva parenchymálna.
Existuje aj hemolytická žltačka. Vzniká v dôsledku nadmernej tvorby žlčových pigmentov v tele v dôsledku výrazného rozpadu červených krviniek (hemolýza), kedy sa uvoľňuje veľa hemoglobínu, vďaka čomu vzniká bilirubín (hemolytická žltačka). Vyskytuje sa pri vrodenej a získanej nestabilite červených krviniek, malárii, ako aj pri otravách rôznymi jedmi.
Bronzové, prípadne tmavohnedé sfarbenie kože je charakteristické pre Addisonovu chorobu (s nedostatočnou funkciou kôry nadobličiek).
Zvýšená pigmentácia môže spôsobiť zmenu farby kože. Pigmentácia je lokálna a všeobecná. Niekedy sú na koži obmedzené oblasti pigmentácie - pehy, materské znamienka. Albinizmus je čiastočná alebo úplná absencia pigmentácie, absencia určitých oblastí kože sa nazýva vitiligo. Malé škvrny na koži bez pigmentu sa nazývajú leukodermy, ale ak vznikli na mieste vyrážok - pseudoleukoderma.
Kožné vyrážky a krvácanie. Najcharakteristickejšie vyrážky sa nachádzajú v koži, akútnych infekčných ochoreniach.
Pri alergických stavoch sa môže vyvinúť žihľavka, ktorá pripomína vyrážku so žihľavou a sprevádza ju svrbenie. Môže dôjsť k začervenaniu kože v obmedzenej oblasti v dôsledku vazodilatácie. Veľké ružovo-červené škvrny na koži sa nazývajú erytém.
Hrbolčeky sú ľahko hmatateľné nahromadenie buniek v koži. Takéto formácie sa pozorujú pri reumatizme.
Vlhkosť pokožky závisí od potenia. Zvýšená vlhkosť sa vyskytuje pri reumatizme, tuberkulóze, Gravesovej chorobe. Suchosť sa vyskytuje pri myxedémoch, cukrovke a cukrovke bez cukru, hnačkách, celkovom vyčerpaní.
Dôležité je zhodnotiť kožný turgor – jeho napätie, elasticitu. Kožný turgor závisí od obsahu vnútrobunkovej tekutiny, krvi, lymfy a od stupňa rozvoja podkožného tuku. Pokles turgoru sa pozoruje pri dehydratácii, nádoroch.
Krvácanie sa pozoruje pri modrinách, koži, infekčných ochoreniach atď. Krvácanie sa vyskytuje pri sepse, anémii, beriberi. Krvácanie v koži má rôzne veľkosti a tvary.
Stav vlasov a nechtov. Nadmerný rast ochlpenia v oblastiach bez ochlpenia svedčí o endokrinných poruchách. Strata a krehkosť vlasov sú charakteristické pre Gravesovu chorobu, alopecia areata - so syfilisom. Vlasy vypadávajú pri kožných ochoreniach - favus, seborrhea. Krehkosť a delaminácia nechtov sa pozoruje pri porušení metabolizmu vitamínov, čo je ochorenie nervového systému. Pri plesňových infekciách sa nechty stávajú matnými, zhrubnutými a drobia sa.
Dekubity vznikajú v dôsledku narušeného krvného obehu a celistvosti povrchových vrstiev u ležiacich pacientov v miestach najväčšieho tlaku. Dekubity môžu zahŕňať podkožný tuk a svaly.
Vlastnosti ošetrovateľského vyšetrenia. Ošetrovateľské diagnózy. koncepcia sledovania a starostlivosti o chorých.
1. fáza - získanie informácií od pacienta, jeho príbuzných, zdravotníkov, medu. Dokumentácia Subjektívne údaje – názor pacienta na jeho stav. Objektívne - sú to údaje získané ako výsledok vyšetrenia pacienta, názor vyšetrujúceho na stav pacienta. Pri vyšetrení získavame údaje: o fyzických, psychických, sociálnych a duchovných problémoch pacienta
2. etapa - evidencia ošetrovateľských diagnóz. V c / diagnóze sa berú do úvahy skutočné a potenciálne problémy pacienta s uvedením možnej príčiny ich vzniku (bolesť hlavy v dôsledku zvýšeného krvného tlaku). Pri stanovení diagnózy s/s určuje m/s stav pacienta. Stav pacienta sa považuje za uspokojivý, keď sú symptómy ochorenia stredne výrazné. Je na podlahe odpočinku na lôžku a je plne sebestačný. Stav strednej závažnosti - príznaky ochorenia sú výrazné, pacient je v pokoji na lôžku, existujú obmedzenia na sebaobsluhu.
V ťažkých schopný príznaky ochorenia sú vyjadrené, pacient je na lôžku alebo prísne v pokoji na lôžku. Úplne stratená starostlivosť o seba.
3. štádium - na základe stavu pacienta určujeme rozsah ošetrovateľských intervencií. Ak je stav uspokojivý, typ zákroku je poradný, lekár je povinný podať pacientovi a jeho rodine všetky potrebné informácie - o charaktere ochorenia, režime, diéte, vyšetrení, očakávanom výsledku, liečbe , trvanie; poskytnúť aktuálne informácie – o údajoch z prieskumu a poskytnúť pacientovi možnosti sebaobsluhy.
V stave strednej závažnosti je typ c / intervencie čiastočne kompenzačný, t.j. poskytuje pacientovi kompenzáciu za nedostatok sebaobsluhy, okrem toho školenie príbuzných manipulácia s starostlivosť.
V ťažkom stave je plne kompenzovaný typ zásahu, t.j. Starostlivosť o pacienta v plnom rozsahu a výučba príbuzných potrebné manipulácie pre starostlivosť.
Definícia cieľov starostlivosti: krátkodobé (do jedného týždňa), dlhodobé (viac ako 1 týždeň).
Vypracovanie plánu so zásahmi:
Samostatná činnosť - nevyžaduje špeciálne pokyny.
Závislý - len na lekársky predpis.
Vzájomne závislé – v interakcii so zdravotníckymi pracovníkmi a príbuznými.
Samostatné činnosti zahŕňajú opatrovateľské činnosti, informovanie pacienta, psychologickú podporu, pozorovanie pacienta a výsledky liečby.
Pozorovanie pacienta zahŕňa dynamiku symptómov ochorenia a možné komplikácie. Monitorovanie liečby znamená hodnotenie účinnosti a zisťovanie vedľajších účinkov liekov. Potom sa na základe získaných údajov vypracuje plán c / pomoci (CAP).
4. etapa - realizácia plánu starostlivosti v súlade s normami.
5. etapa - vyhodnotenie výsledkov starostlivosti. Napríklad: dosiahnuté ciele, čiastočne dosiahnuté ciele alebo nedosiahnuté ciele starostlivosti.
Dôkladné objasnenie sťažností a anamnézy je prvou fázou štúdie pacienta a vo väčšine prípadov vám umožňuje okamžite vypracovať diagnostickú hypotézu a vypracovať plán ďalšieho objektívneho výskumu vrátane špeciálneho.
Sťažnosti pacient s pľúcnym ochorením má zvyčajne dvojaký charakter: niektoré z nich odrážajú zmeny v dýchacích orgánoch, iné - všeobecnú reakciu tela na patologický proces. Pre poškodenie dýchacích orgánov sa pacient sťažuje na kašeľ, suchý alebo vlhký, hemoptýzu, bolesti na hrudníku, spojené najmä s dýchaním, dýchavičnosť, astmatické záchvaty.
Kašeľ je bežným príznakom pri infekciách dýchacích ciest. Treba však pripomenúť, že kašeľ môže byť spojený aj s poškodením iných orgánov (reflexný kašeľ pri podráždení vetiev blúdivého nervu nádorom mediastína, aneuryzma aorty, zväčšená ľavá predsieň a pod.). Na druhej strane kašeľ môže chýbať aj pri zjavnom poškodení dýchacieho systému, napríklad pri plytkom dýchaní u starších oslabených pacientov. Existujú dva hlavné typy kašľa - suchý a vlhký. Suchý kašeľ je charakteristický pre počiatočné štádium akútnej bronchitídy, akútnej pneumónie atď.
Pri výskyte dostatočného množstva bronchiálnych a alveolárnych sekrétov môže byť nahradený mokrým. Pri vlhkom kašli má charakteristika výtoku spúta diagnostickú hodnotu. takže, hlienový spút charakteristické pre počiatočné obdobie chronickej bronchitídy. Mukopurulentný spút vyskytuje sa pri väčšine bronchopulmonálnych ochorení (bronchitída, zápal pľúc atď.). Hnisavý spút charakteristické pre pľúcny absces, bronchiektázie. Nevyhnutné je posúdenie množstva výtoku spúta. Vykašliavanie spúta s "plnými ústami" teda naznačuje vyprázdnenie pľúcneho abscesu.
Hlien vylučovaný pacientom by sa mal odoberať do samostatnej nádoby s dobre zaskrutkovanou zátkou, aby bolo možné posúdiť jeho denné množstvo, vzhľad, vôňu atď. , serózna tekutina nad ňou, hlien na vrchu) je charakteristický pre tvorbu abscesov, hnilobný zápach často naznačuje gangrénu pľúc.
Pod hemoptýza zvyčajne rozumieme väčšej alebo menšej prímesi krvi do spúta. Ak množstvo súčasne oddelenej krvi presiahne 50-100 ml, treba hovoriť o pľúcnom krvácaní. Pľúcne krvácanie treba odlíšiť od krvácania z nosovej a ústnej dutiny, pažeráka a žalúdka. Pri pľúcnom krvácaní sa krv zvyčajne spení, vykašliava sa, má jasnočervenú farbu, dlho sa nezráža a má zásaditú reakciu. Tieto znaky však nemajú absolútny význam, pretože krv z dýchacích ciest môže byť nedobrovoľne prehltnutá a potom vylúčená spolu s vracaním, čo mení jej vzhľad a reakciu. Hemoptýza sa vyskytuje pri pľúcnom abscese, bronchiektázii, bronchitíde (subatrofická forma), plesňovej infekcii pľúc (aspergilóza), srdcovom infarkte-pneumónii, bronchogénnej rakovine atď. Poranenie pľúc, cudzie telesá priedušiek, venózna plejáda pľúc (s mitrálnou chlopňové chyby) môžu viesť aj k hemoptýze).
Bolesť v hrudi môže byť povrchný alebo hlboký. Povrchová bolesť je zvyčajne spojená s poškodením tkanív hrudnej steny. Pre ich rozpoznanie je dôležité starostlivé vyšetrenie a prehmatanie hrudníka, pri ktorom je možné identifikovať bolestivé body alebo zóny. Bolesť spojená s poškodením pľúc je spravidla hlboká; provokuje ich dýchanie a kašeľ. Najčastejšie sú tieto bolesti výsledkom podráždenia parietálnej pleury, najmä jej rebrových a bránicových plátov. S nahromadením tekutiny v pleurálnej dutine, ktorá oddeľuje pleurálne listy, môže bolesť ustúpiť.
Pleurálna bolesť zvyčajne sa objavujú počas inšpirácie, často sa šíria do epigastrickej oblasti a hypochondria ("pichnutie v boku") a s podráždením bránicovej pleury - na krk alebo rameno; oslabujú a zmenšujú sa, ak stlačíte hrudník a tým znížite jeho pohyblivosť počas dýchania ( symptóm F. G. Yanovského). Na rozdiel od bolesti pri medzirebrovej neuralgii, ktorá sa zhoršuje flexiou na postihnutú stranu, pleurálna bolesť sa zhoršuje flexiou na zdravú stranu, pretože v tomto prípade sa zlepšujú podmienky na trenie zapálených pleurálnych plátov. V prítomnosti pleurálnej bolesti Crofton a Douglas (1974) odporúčajú požiadať pacienta, aby prstom označil najbolestivejší bod a pozorne počúval, či sa v tejto oblasti nevyskytuje trecí hluk.
Dýchavičnosť je častým príznakom ochorení dýchacích ciest. Môže ísť len o subjektívny pocit respiračného diskomfortu u neuropatických pacientov alebo byť objektívne zaznamenaný zvýšeným dýchaním. Klinické skúsenosti ukazujú, že vo väčšine prípadov pacienti začínajú pociťovať dýchavičnosť, keď sú už dýchacie rezervy vážne narušené. Dýchavičnosť môže byť inspiračná, exspiračná alebo zmiešaná. Tiež je potrebné rozlišovať dýchavičnosť pri fyzickej námahe a v pokoji, ktorá charakterizuje rôzny stupeň respiračného zlyhania pacienta. Nesmieme zabúdať, že dýchavičnosť nemusí byť spojená s poškodením dýchacieho systému a môže byť pozorovaná pri zlyhaní srdca, ťažkej anémii atď.
Extrémny stupeň dýchavičnosti sa nazýva dusenie, ktoré je podobne ako dýchavičnosť inspiračné, výdychové a zmiešané. Často má udusenie paroxysmálny charakter, vyskytuje sa náhle. V praktickej práci terapeuta sa najčastejšie stretávame s dusením spojeným s bronchiálnou alebo srdcovou astmou. U ťažkých pacientov s kombinovanou pľúcnou a srdcovou patológiou je astma niekedy zmiešaná; kombinujú sa fenomény srdcovej (zvyčajne ľavej komory) insuficiencie
s bronchospazmom.
História medicíny pomáha sledovať chronologický sled udalostí v príbehu pacienta. Zároveň sa venuje pozornosť: 1) nástupu ochorenia (kedy a ako sa začalo, náhle alebo postupne, s akými počiatočnými prejavmi?); 2) príčina ochorenia podľa pacienta (napríklad hypotermia, reakcia na nepríjemný zápach atď.); 3) povaha ďalšieho priebehu ochorenia, najmä frekvencia exacerbácií; 4) prebiehajúca liečba a jej účinnosť.
Je potrebné identifikovať prítomnosť a závažnosť rôznych prejavov alergií (žihľavka, Quinckeho edém, vazomotorická rinitída, migréna, bronchiálna astma) a pokúsiť sa zistiť, s čím sú spojené (neznášanlivosť určitých potravín, pachy atď.), nebezpečenstvo (prašné pracovisko, kolísanie teploty atď.). Informácie o individuálnej neznášanlivosti určitých liečivých látok (najmä antibiotík) sú dôležité, najmä ak sú podložené lekárskymi dokumentmi. Je však žiaduce zoznámiť sa s dokumentmi ako posledné, po vytvorení názoru na pacienta, keďže nesprávna predchádzajúca diagnóza niekedy zväzuje klinické myslenie lekára.
Anamnéza života pacienta je mimoriadne dôležité nielen pre rozpoznanie podstaty pľúcneho ochorenia. Umožňuje tiež identifikovať množstvo individuálnych vlastností chorého človeka, ktoré nadobudol počas života, ako aj zdedil. Dlhodobé fajčenie tabaku môže prispieť k rozvoju chronickej bronchitídy alebo rakoviny priedušiek. Zneužívanie alkoholických nápojov tiež predisponuje a udržuje chronické poškodenie priedušiek a pľúc. Známa je úloha dedičnej predispozície k alergickým reakciám pri vzniku bronchiálnej astmy a pod.. Dôležité sú pracovné a bytové pomery (napr. dlhoročná práca ako baník, plynový zvárač, zlievarenský robotník; bývanie v byte s pacient s tuberkulózou), poranenia hrudníka.
Ako už bolo uvedené, existujú základné a pomocné (doplnkové) metódy objektívneho vyšetrenia pacientov.
Hlavné metódy objektívneho vyšetrenia pacientov:
inšpekcia - inspectio, palpácia - palpatio, perkusie - percussio, počúvanie - auscultatio.
Pomocné (doplnkové) metódy:
meracie, laboratórne, prístrojové, histologické, histochemické, imunologické a pod.
Zvážme ich podrobnejšie.
Vyšetrenie chorých
Prideliť:
Všeobecná kontrola – vyšetrenie pacienta „od hlavy po päty“.
Miestna (regionálna, miestna) - kontrola systémami. Napríklad vyšetrenie hrudníka, srdca, brucha, obličiek atď.
Základné požiadavky na inšpekciu
Dobré osvetlenie miestnosti, pohodlné podmienky, dodržiavanie „techniky“ kontroly, prísna postupnosť, pravidelnosť kontroly.
Všeobecné vyšetrenie pacientov
Postupnosť všeobecného vyšetrenia pacientov:
Celkový stav pacienta.
Stav mysle pacienta.
Fyzika a konštitúcia pacienta.
Výraz tváre, vyšetrenie hlavy a krku.
Vyšetrenie kože a viditeľných slizníc.
Charakter vlasov a nechtov.
Vývoj podkožnej tukovej vrstvy, prítomnosť edému.
stav lymfatických uzlín.
Posúdenie stavu svalov, kostí a kĺbov.
Všeobecné vyšetrenie pacientov je spravidla doplnené palpáciou.
Všeobecný stav chorý Možno mimoriadne závažné, závažné, stredné a uspokojivé . Približné údaje o celkovom stave je možné získať už na začiatku obhliadky. Úplný obraz o stave pacienta sa však najčastejšie objavuje po zhodnotení vedomia, polohy pacienta na lôžku, podrobnom vyšetrení systémov a zistení stupňa dysfunkcie vnútorných orgánov. Pri opise objektívneho stavu pacienta sa však tradične začína opisom celkového stavu pacienta.
Vedomie
Slovo „vedomie“ v ruštine má niekoľko významov, najmä v slovníku Ozhegov je uvedených päť významov, medzi ktorými uvádzame nasledujúce:
ľudská schopnosť reprodukovať realitu v myslení; duševná činnosť ako odraz reality (to znamená, že vedomie sa niekedy nazýva súhrnom ľudských duševných procesov);
stav človeka v jeho správnej mysli a pamäti, schopnosť uvedomovať si svoje činy, pocity (užšie použitie termínu, rovná sa funkčnému stavu mozgu).
Keď už hovoríme o patológii vedomia, častejšie sa používa druhý význam termínu, t.j. zvažuje sa patológia funkčného stavu mozgu. Pri zvažovaní zmien vo vedomí existujú:
A. Dlhodobé porušenia:
kvantitatívne formy porušenia ( útlakové syndrómy );
kvalitatívne formy porušenia ( syndrómy zmätenosti );
B. Paroxyzmálne poruchy :
1) synkopa; 2) epileptické záchvaty (vrátane syndrómov derealizácie a depersonalizácie).
Zmenené stavy vedomia (hypnóza, tranz) nie sú patológiou, budú sa brať do úvahy v kurzoch pre seniorov.
Západní neurológovia rozlišujú dve zložky vedomia (vedomie) - povedomie , obsah vedomia (awareness) a aktivácia (vzrušenie). O kvantitatívne porušenia vedomie (depresia úrovne vedomia) trpí hlavne aktiváciou, a obsah, kvalita vedomia je neporušenejšia. Postupné stupne straty vedomia sa nazývajú: 1)omráčiť (otupenosť ), 2)sopor (zodpovedá angličtine. strnulosť ), 3)kóma .
Na klasifikáciu a posúdenie stupňa znehodnotenia sa používajú stupnice. V SNŠ je najbežnejšou klasifikáciou Konovalov A.N. a kol., (1982).
Pracovná klasifikácia porúch vedomia(so skratkami)
|
Stav vedomia |
Definícia |
Klinické charakteristiky |
Vedúca vlastnosť |
|
jasný |
Úplné zachovanie vedomia s aktívnou bdelosťou, rovnocenným vnímaním seba samého a primeranou reakciou na okolie |
Prebuďte sa. Schopnosť venovať pozornosť. Úplný rečový kontakt. Pochopenie a správne zodpovedanie otázok. Kompletné a rýchle vykonávanie príkazov. Rýchla a cielená reakcia na akýkoľvek podnet. Zachovanie všetkých typov orientácie. Správne správanie. |
Úplná orientácia, bdelosť, rýchle vykonanie všetkých pokynov |
|
Mierne omráčenie |
Čiastočné vypnutie vedomia so zachovaním verbálneho kontaktu na pozadí zvýšenia prahu vnímania všetkých vonkajších podnetov a zníženia vlastnej aktivity |
Schopnosť venovať pozornosť je znížená. Rečový kontakt je udržiavaný, ale získanie úplných odpovedí si často vyžaduje opakované otázky. Odpovede sú pomalé, oneskorené, často jednoslabičné. Príkazy sa vykonávajú správne, ale pomaly. Reakcia končatín na bolesť je aktívna, cieľavedomá. Rýchle vyčerpanie, letargia. Ochudobnenie mimiky, nečinnosť, ospalosť. Kontrola nad funkciami panvových orgánov je zachovaná. Orientácia v prostredí, mieste a čase je neúplná, pričom orientácia vo vlastnej osobnosti je relatívne zachovaná. Výrazná retro- a anterográdna amnézia |
Čiastočná dezorientácia v mieste času, situácie; mierna ospalosť, pomalé vykonávanie príkazov, najmä zložitých |
|
Ohromte hlboko |
Takmer konštantný stav spánku. Možné motorické budenie. Rečový kontakt je ťažký a obmedzený; po naliehavých požiadavkách dokáže jednoslabične reagovať na výzvu typu „áno – nie“. Často s vytrvalosťami môže nahlásiť svoje meno, priezvisko a niektoré ďalšie údaje. Pomaly reaguje na príkazy. Je schopný vykonávať základné úlohy (otvoriť oči, zdvihnúť ruku atď.), Ale takmer okamžite sa „vyčerpá“. Pomerne často sa o to pokúša iba vykonaním počiatočného aktu pohybu. Na nadviazanie čo i len krátkodobého kontaktu sú potrebné opakované apely, hlasné volanie sa často kombinuje s využívaním bolestivých podnetov. Koordinovaná ochranná reakcia na bolesť je zachovaná; reakcia na iné typy podnetov sa mení. Kontrola nad funkciami panvových orgánov je oslabená. Dezorientácia v prostredí, mieste, čase, osobách a pod., často so zachovaním orientačných prvkov vo vlastnej osobnosti. |
Úplná dezorientácia, hlboká ospalosť; vykonávanie iba jednoduchých príkazov je pomalé |
|
|
Sopor |
Vypnutie vedomia s absenciou verbálneho kontaktu so zachovaním koordinovaných obranných reakcií na bolestivé podnety |
Rečový a mimicko-manuálny kontakt je nemožný. Nevykonávajú sa žiadne príkazy. Nehybnosť alebo reflexné pohyby. Pri aplikácii bolestivých podnetov sa objavujú obranné pohyby rúk smerujúce k zdroju podráždenia, prevrátenie na druhú stranu a útrpné grimasy na tvári. Môže stonať, vydávať neartikulované zvuky. Niekedy bezmyšlienkovite otvorí oči bolesti, ostrý zvuk. Ovládanie zvierača je porušené. Vitálne funkcie sú zachované alebo sú neohrozujúce poruchy v jednom alebo dvoch parametroch. |
Úplné zlyhanie pri vykonávaní príkazov; schopnosť lokalizácie (koordinované obranné pohyby) |
|
Stredná kóma ( ja) |
Úplné vypnutie vedomia s celkovou stratou vnímania okolia a seba samého, s neurologickými a vegetatívnymi poruchami. Závažnosť kómy závisí od závažnosti a trvania neurologických a autonómnych porúch. |
"Neprebudený". Nedostatok reakcií na akékoľvek vonkajšie podnety, s výnimkou silnej bolesti. V reakcii na bolestivé podnety, extenzorové alebo flexné pohyby v končatinách sa môžu objaviť tonické kŕče. Niekedy mimika utrpenia. Na rozdiel od stuporov nie sú ochranné motorické reakcie koordinované a nie sú zamerané na elimináciu stimulu. Oči sa neotvárajú bolesti. Pupilárne a rohovkové reflexy sú zachované. Existujú reflexy orálneho automatizmu a patologické reflexy chodidiel. Prehĺtanie je veľmi ťažké. Ochranné reflexy sú relatívne zachované. Ovládanie zvierača je porušené. Dýchanie a kardiovaskulárna aktivita sú stabilné, bez ostrých odchýlok. |
"Neprebudený"; žiadna schopnosť lokalizovať bolesť (nekoordinované obranné pohyby) |
|
Hlboká kóma ( II ) |
Absencia akýchkoľvek reakcií na akékoľvek vonkajšie podnety vrátane silnej bolesti. Úplná absencia spontánnych pohybov. Rôzne zmeny svalového tonusu od zníženej stuhnutosti až po svalovú hypotenziu. Hyporeflexia alebo areflexia bez bilaterálnej mydriázy. Zachovanie spontánneho dýchania a kardiovaskulárnej aktivity pri ťažkých poruchách |
"Neprebudený"; nedostatok ochranných pohybov proti bolesti |
|
|
Kóma za hranicami ( III) |
Bilaterálna transcendentálna mydriáza, očné buľvy sú nehybné. Celková areflexia, difúzna svalová atónia; najzávažnejšie porušenia vitálnych funkcií - poruchy rytmu a frekvencie dýchania alebo apnoe, ťažká tachykardia, krvný tlak je kritický alebo nie je určený. |
Katastrofálny stav životných funkcií |
Etiologicky izolované cerebrálne, hyperglykemické, hypoglykemické, uremické, obličkové, pečeňové, hypoxické, anemické, intoxikačné, hypochloremické a iná kóma. Okrem toho existujú aj pseudokomatózne stavy, o ktorých sa bude diskutovať v kurze neurológie.
Predĺžené kvalitatívne poruchy vedomia
Kvalitatívne poruchy vedomia (syndrómy zatemnenia, stavy zmätenosti) sú charakterizované prevládajúcou poruchou kvality, obsahu vedomia s intaktnejšou aktiváciou. Vyskytujú sa častejšie pri difúznych léziách mozgu, napríklad na pozadí intoxikácie (alkohol, krupózna pneumónia atď.).
Podľa klasifikácie Morozova G.V. rozlišujú delírium, oneiroid ,amentia a vedomie súmraku .
Delírium (delírium) halucinačné omráčenie s prevahou pravých zrakových halucinácií a ilúzií, obrazné delírium, premenlivý afekt, v ktorom prevláda strach a motorická excitácia. halucinácie - falošné, neadekvátne vnímanie okolitej reality zmyslami. Pacienti vidia, počujú, cítia veci, ktoré tam v skutočnosti nie sú. Prideľte vizuálne, sluchové a hmatové halucinácie.
Oneiroid (oneirizmus) - zatemnenie vedomia s prílevom mimovoľne vznikajúcich fantastických predstáv, ktoré plynú ako scéna jedna z druhej, v kombinácii s depresívnymi alebo manickými poruchami a možným rozvojom katatonickej strnulosti.
amentia (amentia) - zakalenie vedomia s javmi nesúvislosti reči (dezorganizácia reči), zmätenosť a motorická excitácia necieleného charakteru.
Súmrakové vedomie - náhla a časovo obmedzená (minúty, hodiny, dni) strata jasnosti vedomia s úplným odpútaním sa od okolia alebo s jeho fragmentárnym a skresleným vnímaním pri zachovaní obvyklých automatizovaných úkonov.
Bežné príznaky syndrómu zmätenosti sú:
1) odtrhnutie pacienta od okolia s jeho nevýrazným, ťažkým, fragmentárnym vnímaním;
2) rôzne typy dezorientácie - v mieste, čase, okolitých osobách, situácii, vlastnej osobnosti, existujú v rôznych kombináciách;
3) určitý stupeň nesúrodého myslenia, ktorý je sprevádzaný slabosťou alebo nemožnosťou úsudku a poruchami reči;
4) úplná alebo čiastočná amnézia z obdobia omráčenia.
Paroxyzmálne poruchy vedomia budú zvažované v kurzoch pre seniorov.
Poloha pacienta:
Aktívne: pacient svojvoľne mení polohu na lôžku, môže sa sám obsluhovať.
pasívny: v dôsledku silnej slabosti, závažnosti stavu alebo straty vedomia nemôže samostatne meniť polohu tela alebo jednotlivých častí, aj keď je to pre neho veľmi nepríjemné.
nútený: toto je poloha, ktorú pacient zaujíma vedome alebo inštinktívne, pričom sa mu uľaví utrpenie, zníži sa bolesť alebo bolestivé pocity.
Aktívny v posteli. Túto situáciu možno pozorovať pri zlomeninách dolných končatín u pacientov s trakciou skeletu.
Najcharakteristickejšie nútené polohy pacientov:
Sedia, nakláňajú sa dopredu, opierajú sa o okraj postele alebo stoličky počas záchvatu bronchiálnej astmy: v tejto polohe sa dýchavičnosť pri výdychu znižuje v dôsledku dodatočného spojenia svalov ramenného pletenca s výdychom.
Sedenie so spustenými nohami, hlavou hodenou dozadu, so zlyhaním srdca ( ortopnoe ): klesá stagnácia krvi v pľúcach, dochádza k zaťaženiu pľúcneho obehu, a tým sa znižuje dýchavičnosť (obr. 1).
Ležia na postihnutej strane s exsudatívnou pleurézou, lobárnou pneumóniou, pneumotoraxom (vzduch v pleurálnej dutine): je uľahčená dýchacia exkurzia zdravých pľúc.
Ležia na chorej strane so suchou pleurézou: exkurzia chorej polovice klesá, bolesť na hrudníku zmizne.
Ležia na chorej strane s hnisavými pľúcnymi ochoreniami (bronchiektázia, absces, gangréna): kašeľ klesá, vylučovanie zapáchajúceho spúta.
Obr.1. Postavenie pacienta s chronickým srdcovým zlyhaním
Zaujmú polohu kolena a lakťa alebo ležia na žalúdku s exacerbáciou žalúdočného vredu: pohyblivosť žalúdka klesá a bolesť klesá.
Ležia s ohnutou nohou v bedrových a kolenných kĺboch - s akútnou apendicitídou, paranefritídou (zápal perirenálneho tkaniva): bolesť klesá.
Ležia na boku s hlavou odhodenou dozadu a nohami privedenými k žalúdku s meningitídou (poloha „otáznik“, „ukazovací pes“).
Typ tela- ide o kombináciu morfologických znakov (výška, hmotnosť, tvar tela, svalový rozvoj, stupeň tučnosti, stavba kostry) a proporcionality (harmónie) telesného vývoja.
Rast pacienta určuje stadiometer alebo antropometer. Rozlišujte rast nízky, podpriemerný, priemerný, nadpriemerný, vysoký. Rast nad 190 cm - gigantizmus, menej ako 100 cm - trpaslík.
Hmotnosť určuje sa podľa lekárskej váhy, obvodu hrudníka - centimetrovou páskou alebo metrom. Hodnotenie fyzického rozvoja sa v súčasnosti vykonáva podľa špeciálnych hodnotiacich tabuliek („regresné škály“). Špeciálne indexy nestratili svoj význam: Quetelet, Bouchard, Brugsch, Pigne.
Stupeň tučnosti určuje úroveň rozvoja svalov a podkožnej tukovej vrstvy. Na posúdenie tučnosti sa koža zachytí v záhybe palcom a ukazovákom v oblasti ramena, dolnej tretiny hrudníka, brucha alebo stehna. Pri hrúbke kožného záhybu 2 cm sa vývoj podkožnej tukovej vrstvy považuje za normálny, menej ako 2 cm - znížený, viac ako 2-3 cm - zvýšený.
ústava je súbor morfologických a funkčných znakov organizmu, čiastočne zdedených, čiastočne získaných v procese života pod vplyvom prostredia. Existujú tri ústavné typy:
Normostenický – pomer predozadných a priečnych rozmerov hrudníka je proporcionálny a je 0,65-0,75, epigastrický uhol je 90, svalstvo je dobre vyvinuté;
Astenický - prevažujú pozdĺžne rozmery tela: končatiny a krk sú dlhé, hrudník je úzky, epigastrický uhol je menší ako 90°, svalstvo je slabo vyvinuté, nadklíčkové a podkľúčové jamky sú hlboké, kľúčne kosti sú ostro kontúrované, medzirebrové priestory sú široké, rebrá smerujú takmer vertikálne. Parenchymálne orgány malej veľkosti, srdce "visí", mezenterium je dlhé, často sa zaznamenáva prolaps obličiek, pečene a žalúdka. Títo ľudia sú ľahko dráždiví, môže sa vyskytnúť hyperfunkcia štítnej žľazy a znížené pohlavné žľazy. Náchylnejšie na ochorenia pľúc a gastrointestinálneho traktu.
Hyperstenické typ - priečne rozmery prevládajú nad pozdĺžnymi. Svaly sú dobre vyvinuté, krk je krátky a hrubý; epigastrický uhol je viac ako 90, pomer predozadných a priečnych rozmerov hrudníka je viac ako 0,75; medzirebrové priestory sú úzke, supraklavikulárne a podkľúčové jamky nie sú výrazné, rebrá smerujú horizontálne. U týchto jedincov je mierne zvýšená funkcia pohlavných žliaz a znížená funkcia štítnej žľazy. Častejšie sa zisťuje narušenie metabolizmu lipidov, tendencia k arteriálnej hypertenzii a ochoreniu koronárnych artérií, cholelitiáza a urolitiáza.
Výraz tváre - zrkadlo duševného a fyzického stavu pacienta. Výraz tváre je dôležitým diagnostickým znakom pri mnohých ochoreniach.
Obr.2. Exophthalmos at Ryža. 3. Typ pacienta
tyreotoxikóza myxedém
"Hippokratická tvár" - typická pre pacientov s peritonitídou (zápal pobrušnice) alebo v agonickom stave: bledá s modrastým nádychom, lícne kosti a nos sú špicaté, vpadnuté oči, výraz bolesti, kvapky potu na čele;
tvár s lobárnou pneumóniou: jednostranné sčervenanie (na strane zapálených pľúc), krídla nosa sa podieľajú na dýchaní;
tvár s pľúcnou tuberkulózou (faciesfthisica): bledá, chudá tvár s jasným rumencom na lícach, oči svietiace, konzumný rumenec tuberkulózneho pacienta.
Vyšetrenie kože a slizníc
Pri vyšetrovaní kože a slizníc dávajte pozor na farbu, prítomnosť vyrážok, jaziev, škrabanie, olupovanie, vredy; na elasticitu, elasticitu (turgor), vlhkosť.
Farba (farba) kože a slizníc, závisí od: cievneho vývoja; stavy periférnej cirkulácie; obsah melanínového pigmentu; hrúbka kože a priesvitnosť. Zdraví ľudia majú telovú, svetloružovú pokožku.
Patologické sfarbenie kože:
bledosť : s akútnym krvácaním, akútnou vaskulárnou insuficienciou (mdloby, kolaps, šok); s anémiou (chudokrvnosťou), ochorením obličiek, niektorými srdcovými chybami (aortálna), rakovinou, maláriou, infekčnou endokarditídou; so subkutánnym edémom v dôsledku kompresie kapilár; s chronickou otravou ortuťou, olovom. Je pravda, že bledosť kože sa môže vyskytnúť aj u prakticky zdravých jedincov: pri strachu, ochladzovaní, nedostatočne vyvinutej sieti kožných ciev, nízkej priehľadnosti horných vrstiev kože.
začervenanie (hyperémia): s hnevom, vzrušením, vysokou teplotou vzduchu, horúčkami, príjmom alkoholu, otravou oxidom uhoľnatým; s hypertenziou (na tvári); s erytrémiou (zvýšená hladina červených krviniek a hemoglobínu v krvi)
modrasté sfarbenie (cyanóza). dochádza k cyanóze difúzne (bežné) a miestne . Všeobecná cyanóza sa najčastejšie vyskytuje pri ochoreniach pľúc a zlyhaní srdca. Lokálna cyanóza je dôsledkom lokálnej stagnácie krvi v žilách a jej ťažkého odtoku (tromboflebitída, flebotrombóza). Všeobecná cyanóza podľa mechanizmu výskytu je rozdelená na centrálne, periférne a zmiešané. Centrálne sa vyskytuje pri chronických pľúcnych ochoreniach (emfyzém pľúc, skleróza pľúcnej tepny, pneumoskleróza). Je to spôsobené porušením okysličovania krvi v alveolách. Periférna cyanóza (akrocyanóza) sa často vyskytuje pri zlyhaní srdca, žilovej kongescii v periférnych častiach tela (pery, líca, falangy prstov na rukách a nohách, špička nosa). Súčasne sa v tkanivách hromadí znížený hemoglobín, ktorý dodáva pokožke a slizniciam modrú farbu. Zmiešaná cyanóza nesie znaky centrálnej a periférnej.
žltačka . Prideliť pravda Afalošný žltačka. Skutočná žltačka je spôsobená porušením metabolizmu bilirubínu. Podľa mechanizmu výskytu je pravá žltačka: a) suprahepatálna(hemolytické) v dôsledku zvýšeného rozpadu červených krviniek; b) pečeňové(s poškodením pečene); V) subhepatálne(mechanické) v dôsledku upchatia žlčových ciest. Falošná žltačka je výsledkom užívania veľkých dávok niektorých liekov (akrikhín, chinín atď.), Ako aj potravín (mrkva, citrusové plody). Súčasne nie sú zafarbené skléry očí, výmena bilirubínu je v normálnom rozmedzí. Žltačka je najlepšie viditeľná za denného svetla. V prvom rade sa objavuje na očnej sklére a ústnej sliznici.
Bledo zemité tón pleti: s pokročilou rakovinou s metastázami.
bronzové sfarbenie - Nedostatočnosť nadobličiek (Addisonova choroba).
Vitiligo - depigmentované oblasti kože.
Leukoderma - biele škvrny so syfilisom.
Farba "káva s mliekom" : s infekčnou endokarditídou.
Kožné vyrážky. Sú v prvom rade znakom množstva infekčných, kožných, alergických ochorení, ale môžu byť aj prejavom liečebných ochorení.
Vyrážka s pľuzgiermi alebo žihľavka - s popáleninami zo žihľavy, alergie.
Hemoragická vyrážka (purpura) - kožné krvácania rôznych veľkostí (malé bodkovité petechie, veľké modriny) sa pozorujú pri hemofílii (zníženie alebo absencia plazmatických koagulačných faktorov), Werlhofovej chorobe (trombocytopénia), kapilárnej toxikóze (zhoršená kapilárna permeabilita), leukémii, alergii stavy, skorbut (nedostatok vitamínu C).
Herpetická vyrážka (pľuzgierovitá vyrážka) s chrípkou, lobárnou pneumóniou, maláriou, stavmi imunodeficiencie.
Jazvy na koži: po operáciách, popáleninách, ranách, úrazoch, syfilitických ďasnách (jazvy v tvare hviezdy), tuberkulóze lymfatických uzlín; belavé jazvy (strie) na koži brucha po tehotenstve alebo červené pri Itsenko-Cushingovej chorobe (endokrinné ochorenie – hyperkortizolizmus).
Iné kožné útvary: "pavúčie žily" (teleangiektázia) s aktívnou hepatitídou, cirhózou pečene; viaceré uzliny s metastázami nádoru; xanthelasma (žlté škvrny) na horných viečkach v rozpore s metabolizmom cholesterolu (diabetes mellitus, ateroskleróza); kŕčové žily, zhrubnutie a začervenanie kože pozdĺž ciev (tromboflebitída).
Turgor(elasticita, elasticita) kože závisí od: stupňa rozvoja tukového tkaniva, obsahu vlhkosti, prekrvenia, prítomnosti elastických vlákien. Pri zachovanom turgore sa záhyb kože odobratý prstami rýchlo narovná. Kožný turgor sa znižuje u starších ľudí (nad 60 rokov), s ťažkým vyčerpaním, dehydratáciou (vracanie, hnačka) a poruchami krvného obehu.
Vlhkosť pokožky určený dotykom. Zvýšená vlhkosť je fyziologická (v lete v horúčavách, pri zvýšenej svalovej práci, vzrušení) a patologická (pri silných bolestiach, astmatických záchvatoch, horúčke, ťažkej intoxikácii, tyreotoxikóze, tuberkulóze, lymfogranulomatóze, zlyhaní srdca).
Suchá koža je zaznamenaná stratou veľkého množstva tekutín (s neodbytným vracaním, hnačkou, vracaním tehotných žien, cukrovkou a diabetes insipidus, myxedémom, sklerodermiou, chronickou nefritídou).
Vlasy. Porušenie rastu vlasov najčastejšie naznačuje patológiu funkcie pohlavia a iných žliaz s vnútornou sekréciou. Strata a ťažká krehkosť vlasov je zaznamenaná pri Gravesovej chorobe; s myxedémom - strata mihalníc, obočia, vlasov na hlave; s ťažkým poškodením pečene - vypadávanie vlasov v podpazuší a na ohanbí; so syfilisom - vnorená alebo úplná alopécia. Rast vlasov mužského typu (hirzutizmus) sa pozoruje u žien s Itsenko-Cushingovou chorobou, nádormi nadobličiek.
Nechty Normálne hladké, ružové. Tenké, krehké, exfoliačné nechty, odtlačky v tvare lyžice ( kaylonychia), priečne a pozdĺžne pruhovanie na nich sa pozoruje pri anémii nedostatku železa, nedostatku vitamínu B12, hypo- a hyperfunkcii štítnej žľazy. Pri chronických hnisavých ochoreniach pľúc (abscesy, bronchiektázie, tuberkulóza) sa nechty objavujú vo forme "hodinových okuliarov".
Vývoj podkožného tuku vrstva môže byť normálna, zvýšená alebo znížená. Tuková vrstva môže byť rozložená rovnomerne alebo k jej usadzovaniu môže dochádzať len v určitých oblastiach. Hrúbku podkožnej tukovej vrstvy (stupeň tučnosti) možno posúdiť palpáciou. Na tieto účely vezmite dvoma prstami záhyb kože s podkožným tkanivom pozdĺž vonkajšieho okraja priameho brušného svalu na úrovni pupka, bočného povrchu ramena alebo pod uhlom lopatky a zmerajte jeho hrúbku. s posuvným meradlom. Normálne by hrúbka kožného záhybu mala byť do 2 cm, hrúbka menšia ako 1 cm sa považuje za pokles a viac ako 2 cm za zvýšenie tvorby podkožnej tukovej vrstvy. Posledne menovaný je zaznamenaný pri rôznych formách obezity (alimentárno-exogénna, hypofýza, adiposogenitálna atď.) (obr. 4). Nedostatočný rozvoj podkožného tuku
Obr.4. Vyššie - alimentárna obezita,
nižšie - rakovinová kachexia
môže byť spôsobené ústavnými znakmi tela (astenický typ), podvýživou, dysfunkciou tráviaceho systému. Extrémne vyčerpanie sa nazýva kachexia (obr. 4). Pozoruje sa pri pokročilých formách tuberkulózy, malígnych nádoroch. V moderných podmienkach presnejšia predstava o stupni tučnosti človeka poskytuje definíciu takého ukazovateľa, ako je index telesnej hmotnosti (Pozri kapitolu „Obezita“).
Edém- patologické hromadenie tekutiny v mäkkých tkanivách, orgánoch a dutinách. Rozlišuje sa podľa pôvodu: 1)sú bežné edém: srdcový, obličkový, pečeňový, kachexický (hladný); 2) miestne : - zápalový, angioedém, s lokálnym útlakom žily nádorom, lymfatické uzliny.
Podľa prevládajúceho mechanizmu výskytu(patogenéza) sa delia na hydrostatický alebo kongestívne (so srdcovým zlyhaním, poruchou lokálneho venózneho odtoku s tromboflebitídou, kompresiou žily nádorom, lymfatickými uzlinami atď.);
hypoonkotický - v dôsledku poklesu onkotického krvného tlaku s veľkými stratami bielkovín (renálny, kachexický, čiastočne pečeňový edém);
membranogénny - v dôsledku zvýšenej permeability bunkových membrán (zápal, angioedém); zmiešané .
Edém je diagnostikovaný pomocou:
vyšetrenie - edematózna končatina je zväčšená, jej kontúry sú vyhladené, koža je natiahnutá, lesklá;
palpácia - pri stlačení palcom v oblasti holennej kosti, krížovej kosti, zadnej časti chodidla sa na koži vytvorí otvor (obr. 5);
Obr.5. Palpačná diagnostika edému na dolnej časti nohy a krížovej kosti
kontrolné váženie tela v dynamike;
kontrola vodnej bilancie (pomer množstva tekutiny opitej a vylúčenej počas dňa močom). Zdravý človek by mal vylúčiť močom aspoň 80 – 85 % množstva tekutín, ktoré vypije;
meranie obvodu brucha a končatín v dynamike;
stanovenie tekutiny v dutinách palpáciou, perkusiou, inštrumentálnymi (röntgenovými, ultrazvukovými) metódami;
stanovenie hydrofilnosti tkaniva (sklon k edému) pomocou vzorky McClure-Aldrich : 0,1-0,2 ml fyziologického roztoku chloridu sodného sa injikuje intradermálne do predlaktia. Výsledná papuľa by sa mala normálne vyriešiť najskôr po 45-50 minútach as tendenciou k edému - rýchlejšie.
Tabuľka 1 uvádza údaje o najčastejších diferenciálnych diagnostických príznakoch srdcového a renálneho edému.
