Národné klinické smernice pre pleurálny empyém Pracovná skupina pre prípravu textu klinických odporúčaní. Pleurálny empyém (hnisavá pleurisy, Pyothorax) Chronický pleurálny empyém ICD kód 10

Listy s ďalšou akumuláciou hnisavých hmôt v pleurálnej dutine. Choroba si vyžaduje okamžitú a komplexnú liečbu, inak sa môže vyvinúť množstvo komplikácií.

Stručné informácie o chorobe

Pleurálny empyém (ICD-10 priradil tejto patológii kód J86) je závažné ochorenie, ktoré je sprevádzané zápalom pohrudnice. Súčasne sa v anatomických dutinách (v tomto prípade pleurálnej dutine) začínajú hromadiť hnisavé hmoty.

Podľa štatistík sa muži stretávajú s podobnou chorobou trikrát častejšie ako spravodlivé pohlavie. Vo väčšine prípadov je empyém komplikáciou iných patológií.

Dôvody rozvoja choroby

Príčiny empyému pleury môžu byť rôzne. Ak hovoríme o primárnej forme ochorenia, spúšťačmi sú v tomto prípade aktivita patogénnych mikroorganizmov, prenikanie krvi alebo vzduchu do dutiny, ako aj výrazné zníženie imunity. Primárny empyém (v medicíne sa choroba vyskytuje aj pod názvom „hnisavá pleuristika“) sa vyvíja, keď:

• porušenie integrity hrudníka na pozadí zranenia alebo zranenia;
• predchádzajúce chirurgické zákroky, ak viedli k tvorbe bronchiálnych fistúl;
• torakoabdominálne poranenia hrudníka.

Sekundárna purulentná pleuristika sa vyvíja na pozadí iných patológií. Zoznam je celkom pôsobivý:

• hnisavé procesy v akomkoľvek orgánovom systéme;
• zápal tkanív pľúc;
• tvorba abscesu v tkanivách pľúc;
• onkologické ochorenia dýchacieho systému;
• spontánny pneumotorax (porušenie integrity pleurálnej dutiny);
• zápal slepého čreva;
• peptický vred žalúdka a črevného traktu;
• gangréna pľúc;
• cholecystitída;
• zápal pobrušnice;
• tvorba vredov v pečeni;
• sepsa;
• osteomyelitída;
• prasknutie pažeráka;
• zápal osrdcovníka;
• zápalové procesy v pankrease;
• infekčné choroby dýchacieho systému;
• tuberkulóza.

Stojí za zmienku, že ochorenie môže byť spôsobené aktiváciou niektorých patogénnych mikroorganizmov, najmä pneumokokov, streptokokov, stafylokokov, tuberkulóznych bacilov, patogénnych húb a anaeróbnych baktérií. Patogény sa môžu dostať do tkanív dýchacieho systému spolu s prietokom krvi a lymfy z iných orgánov.

Pleurálny empyém: klasifikácia

K dnešnému dňu existuje veľa schém, ktoré vám umožňujú klasifikovať takúto patológiu, pretože je potrebné brať do úvahy rôzne faktory.

Napríklad v závislosti od charakteristík a trvania kurzu sa rozlišuje akútny a chronický pleurálny empyém. Príznaky týchto foriem môžu byť rôzne. Napríklad pri akútnom zápalovo-purulentnom procese vystupujú do popredia príznaky intoxikácie, pričom ochorenie trvá menej ako mesiac. Ak hovoríme o chronickej forme ochorenia, potom sú príznaky viac rozmazané, ale dlhodobo (viac ako 3 mesiace) rušia pacienta.

V závislosti od charakteru exsudátu môže byť empyém hnisavý, špecifický, hnilobný a zmiešaný. Existuje uzavretá (hnisavé hmoty sú obsiahnuté v pleurálnej dutine a nechodia von) a otvorená forma ochorenia (medzi pohrudnicou a pľúcami dochádza k tvorbe fistúl, priedušiek, kože, cez ktorú cirkuluje exsudát).

Zohľadňuje sa aj objem vytvoreného hnisu:

• malý empyém - objem hnisavých hmôt nepresahuje 250 ml;
• médium, pri ktorom je objem exsudátu 500-1000 ml;
• veľký empyém - dochádza k nahromadeniu veľkého množstva hnisu (viac ako 1 liter).

V závislosti od umiestnenia ohniska môže byť patologický proces buď jednostranný alebo obojstranný. Samozrejme, všetky tieto charakteristiky sú dôležité pre prípravu účinného liečebného režimu.

Etapy vývoja choroby

K dnešnému dňu existujú tri štádiá vývoja tejto patológie.

• Prvá fáza je serózna. Serózny výpotok sa začína hromadiť v pleurálnej dutine. Ak v tomto štádiu nebola pacientovi poskytnutá vhodná pomoc, pyogénna flóra sa začne aktívne množiť v seróznej tekutine.
• Druhý stupeň je fibro-serózny. Exsudát v pleurálnej dutine sa stáva zakalený, čo je spojené s aktivitou patogénnych baktérií. Na povrchu parietálnych a viscerálnych listov sa tvorí fibrinózny plak. Postupne sa medzi listami vytvárajú zrasty. Medzi listami sa hromadí hustý hnis.
• Tretia etapa je vláknitá. V tomto štádiu sa pozoruje tvorba hustých adhézií, ktoré spútavajú pľúca. Keďže pľúcne tkanivo nefunguje normálne, podlieha aj fibrotickým procesom.

Symptómy patológie

Akútna forma pľúcneho empyému je sprevádzaná veľmi charakteristickými príznakmi.

• Telesná teplota pacienta stúpa.
• Existujú aj ďalšie príznaky intoxikácie, najmä zimnica, bolesť a bolesti svalov, ospalosť, slabosť, potenie.
• Charakteristickým príznakom empyému je kašeľ. Spočiatku je suchý, ale postupne sa stáva produktívnym. Pri kašli je spúta zelenožltá, šedá alebo ražná. Výtok má často mimoriadne nepríjemný zápach.
• Do zoznamu príznakov patrí aj dýchavičnosť – najskôr sa objavuje len pri fyzickej aktivite, no potom je pacient vyrušovaný aj v pokoji.
• S progresiou patológie sa objavuje bolesť v hrudnej kosti, ktorá sa zintenzívňuje pri výdychu a vdýchnutí.
• Zmeny vo fungovaní dýchacieho systému ovplyvňujú aj činnosť srdca, čo spôsobuje určité poruchy jeho rytmu.
• Pacienti sa sťažujú na neustálu slabosť, únavu, zníženú výkonnosť, pocit slabosti, nedostatok chuti do jedla.
• Poruchy dýchacieho systému niekedy sprevádzajú niektoré vonkajšie príznaky. Napríklad koža na perách a končekoch prstov pacienta sa stáva modrastou.

Podľa štatistík v približne 15% prípadov sa proces stáva chronickým. Klinický obraz je však odlišný. Príznaky intoxikácie chýbajú, rovnako ako horúčka. Kašeľ neustále ruší pacienta. Pacienti sa tiež sťažujú na opakované bolesti hlavy. Pri absencii liečby vznikajú rôzne deformity hrudníka a tiež skolióza, ktorá je spojená s niektorými kompenzačnými mechanizmami.

Možné komplikácie

Podľa štatistík správna liečba pomáha vyrovnať sa s pleurálnym empyémom. Komplikácie sú však možné. Ich zoznam je nasledovný:

• dystrofické zmeny v obličkách;
• vážne poškodenie myokardu, obličiek a niektorých ďalších orgánov;
• tvorba krvných zrazenín, upchatie krvných ciev;
• zlyhanie viacerých orgánov;
• tvorba bronchopleurálnych fistúl;
• rozvoj amyloidózy;
• tromboembolizmus pľúcnej artérie spojený s trombózou (vyžaduje urgentný chirurgický zákrok, pretože inak je pravdepodobnosť úmrtia vysoká).

Ako vidíte, následky choroby sú veľmi nebezpečné. Preto by ste v žiadnom prípade nemali ignorovať príznaky ochorenia a odmietnuť pomoc kvalifikovaného odborníka.

Diagnostické opatrenia

Diagnóza pleurálneho empyému je mimoriadne dôležitá. Lekár stojí pred úlohou nielen potvrdiť prítomnosť pyothoraxu, ale aj určiť povahu patologického procesu, stupeň jeho šírenia a príčiny výskytu.

• Na začiatok sa zhromažďuje anamnéza, štúdium lekárskych údajov pacienta. Pri externom vyšetrení hrudníka možno zaznamenať jeden alebo iný stupeň deformácie, vydutia alebo vyhladenia medzirebrových priestorov. Ak hovoríme o chronickom pleurálnom empyéme, potom má pacient skoliózu. Veľmi charakteristické je ovisnutie ramena a vyčnievanie lopatky zo strany lézie.
• Vyžaduje sa auskultácia.
• V budúcnosti je pacient poslaný na rôzne štúdie. Povinné sú laboratórne testy krvi a moču, počas ktorých je možné určiť prítomnosť zápalového procesu. Vykonáva sa mikroskopické vyšetrenie spúta a odsatej tekutiny.
• Vzorky exsudátu sa používajú na kultiváciu baktérií. Tento postup vám umožňuje určiť typ a typ patogénu, skontrolovať stupeň jeho citlivosti na určité lieky.
• Informatívne sú skiaskopia a rádiografia pľúc. Na obrázkoch sú postihnuté miesta stmavené.
• Pleurofistulografia je postup, ktorý pomáha odhaliť fistuly (ak existujú).
• Poskytne sa aj pleurálna punkcia a ultrasonografia pleurálnej dutiny.
• Niekedy je pacient dodatočne poslaný na magnetickú rezonanciu a / alebo počítačovú tomografiu. Takéto štúdie pomáhajú lekárovi vyhodnotiť štruktúru a fungovanie pľúc, zistiť akumuláciu exsudátu a posúdiť jeho objem a diagnostikovať prítomnosť určitých komplikácií.

Na základe získaných údajov lekár vyberie vhodné lieky a zostaví účinný liečebný režim.

Terapeutická liečba

Liečba pleurálneho empyému zahŕňa predovšetkým odstránenie hnisavých hmôt - to sa dá urobiť počas punkcie aj úplným otvorením hrudníka (táto metóda sa používa iba ako posledná možnosť).

Keďže tvorba hnisavého exsudátu je do určitej miery spojená s aktivitou patogénnych mikroorganizmov, do liečebného režimu treba zaviesť antibiotiká so širokým spektrom účinku vo forme tabliet. Za účinné sa považujú lieky zo skupiny aminoglykozidov, cefalosporínov, fluorochinolónov. Okrem toho sa niekedy antibakteriálne látky vstrekujú priamo do pleurálnej dutiny, aby sa dosiahli maximálne výsledky.

Niekedy sa pacientom predpisuje transfúzia proteínových prípravkov, napríklad špeciálne hydrolyzáty, albumín, čistená krvná plazma. Okrem toho sa zavádzajú roztoky glukózy a elektrolytov, ktoré pomáhajú obnoviť fungovanie tela.

Povinná je imunomodulačná liečba, ako aj užívanie vitamínových komplexov - to pomáha posilniť imunitný systém, čo zase prispieva k rýchlemu zotaveniu tela. Napríklad s ťažkou horúčkou sa používajú antipyretické a nesteroidné protizápalové lieky.

Po zmiernení príznakov empyému sa pacientom odporúča fyzikálna liečba. Špeciálne dychové cvičenia pomáhajú posilňovať medzirebrové svaly, normalizujú funkciu pľúc a nasýtia telo kyslíkom. Užitočná bude aj terapeutická masáž, ktorá tiež pomáha vyčistiť pľúca od spúta, zlepšiť pohodu tela. Okrem toho sa konajú stretnutia terapeutickej gymnastiky. Dobré výsledky poskytuje aj ultrazvuková terapia. Počas rehabilitácie lekári odporúčajú pacientom absolvovať regeneračnú kúpeľnú liečbu.

Kedy je potrebná operácia?

Bohužiaľ, niekedy len operácia pomáha vyrovnať sa s chorobou. Pleurálny empyém, ktorý sa vyznačuje chronickým priebehom a nahromadením veľkého množstva hnisu, si vyžaduje chirurgickú intervenciu. Takéto metódy terapie vám umožňujú odstrániť príznaky intoxikácie, odstrániť fistuly a dutiny, narovnať postihnuté pľúca, odstrániť hnisavý exsudát a dezinfikovať pleurálnu dutinu.

Niekedy sa vykoná torakostómia, po ktorej nasleduje otvorená drenáž. Niekedy sa lekár rozhodne odstrániť niektoré časti pleury s ďalšou dekortikáciou postihnutých pľúc. Ak sú medzi tkanivami pleury, priedušiek, pľúc a kože fistuly, potom ich chirurg uzavrie. V prípade, že sa patologický proces nerozšíril do pľúc, môže lekár rozhodnúť o čiastočnej alebo úplnej resekcii postihnutého orgánu.

Tradičná medicína

Terapia takejto choroby musí byť komplexná. A niekedy je povolené použitie rôznych bylinných prípravkov.

• Za efektívny sa považuje obyčajný luk. Príprava lieku je jednoduchá. Stredne veľkú cibuľu ošúpeme od šupky, opláchneme a nakrájame. Ďalej musíte vytlačiť šťavu a zmiešať ju s prírodným medom (v rovnakých množstvách). Liečivo sa odporúča užívať dvakrát denne na polievkovú lyžicu. Predpokladá sa, že nástroj sa dokonale vyrovná s kašľom, uľahčuje výtok spúta.
• Doma si môžete pripraviť účinnú mukolytickú zbierku. Musíte zmiešať rovnaké množstvo odnoží elecampane, bylín podbeľu, mäty, lipových kvetov a koreňa sladkého drievka. 20 g rastlinnej zmesi zalejeme pohárom vriacej vody a necháme uvariť. Náprava po ochladení filtrovaním a rozdelená na tri rovnaké časti - je potrebné ich piť počas dňa. Každý deň musíte pripraviť čerstvé lieky.
• Za účinný sa považuje aj praslička roľná. 20 g suchej trávy rastliny (rozdrvenej) by sa malo naliať s 0,5 litrom vriacej vody. Nádoba musí byť zakrytá a ponechaná štyri hodiny na teplom mieste, potom sa infúzia prefiltruje. Odporúča sa užívať 100 ml štyrikrát denne počas 10-12 dní.
• Existuje liečivá zbierka, ktorá uľahčuje proces dýchania a pomáha vyrovnať sa s dýchavičnosťou. Je potrebné vytlačiť rovnaké množstvo slamienkovej trávy, sušených kvetov nechtíka s listami ríbezlí, tansy a vtáčej čerešne. Polievková lyžica zmesi sa naleje pohárom vriacej vody a trvá na tom. Musíte užívať 2-3 polievkové lyžice trikrát denne.
• Ak sa vyskytnú problémy s fungovaním dýchacieho systému, musíte zmiešať rovnaké množstvo prírodného medu a čerstvej reďkovkovej šťavy. Bylinkári odporúčajú užívať liek v lyžičke (tabuľke) trikrát denne.

Samozrejme, domáce opravné prostriedky môžete použiť len so súhlasom špecialistu.

Bohužiaľ neexistujú žiadne špecifické preventívne opatrenia. Napriek tomu lekári odporúčajú dodržiavať niektoré pravidlá:

• všetky zápalové ochorenia (najmä ak sú sprevádzané hnisavým procesom) vyžadujú včasnú terapiu;
• je dôležité posilniť imunitný systém, pretože to znižuje riziko vzniku takýchto ochorení (treba sa snažiť správne, bodnúť telo, brať vitamíny, tráviť čas na čerstvom vzduchu);
• preventívnym prehliadkam sa netreba vyhýbať – čím skôr sa ochorenie odhalí, tým je menšia pravdepodobnosť vzniku určitých komplikácií.

Treba poznamenať, že vo väčšine prípadov takáto choroba dobre reaguje na terapiu. Pleurálny empyém nie je márne považovaný za nebezpečnú patológiu - nemal by sa ignorovať. Podľa štatistík sa u približne 20% pacientov vyvinú určité komplikácie. Úmrtnosť na toto ochorenie sa pohybuje od 5 do 22 %.

Zostavil a spracoval V. V. Lishenko, docent Katedry chirurgie a inovatívnych technológií VCERM pomenovanej po A.M. Nikiforova z Ministerstva pre mimoriadne situácie Ruska, vedúca oddelenia purulentnej pľúcnej chirurgie Kliniky nemocničnej chirurgie Vojenskej lekárskej akadémie v období 1991-1998.

Zolotarev D.V., kandidát lekárskych vied, vedúci oddelenia purulentnej hrudnej chirurgie, Moskovská mestská klinická nemocnica č. 23 pomenovaná po Medsantrudovi, Ministerstvo zdravotníctva v Moskve; Vedúci výskumný pracovník Výskumného ústavu „Chirurgická infekcia“, Výskumné centrum štátneho rozpočtu Vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po M.I. I. M. Sechenovovi z Ministerstva zdravotníctva Ruska, zamestnancovi Oddelenia hnisavej pľúcnej chirurgie Vojenskej lekárskej akadémie v rokoch 1996-1999.

Skryabin S.A., vedúci oddelenia hrudnej chirurgie, Murmanská oblastná klinická nemocnica pomenovaná po I.I. P.G. Balandin.

Popov V.I., doktor lekárskych vied, vedúci oddelenia hnisavej pľúcnej chirurgie Vojenskej lekárskej akadémie v období 1998-2005.

Kochetkov A.V., doktor lekárskych vied, profesor, hlavný chirurg VTSERM pomenovaný po A.M. Nikiforova, pracovníčka hnisavého pľúcneho oddelenia kliniky. P.A. Kupriyanov z Vojenskej lekárskej akadémie v rokoch 1982-1986.

Egorov V.I., kandidát lekárskych vied, vedúci Centra purulentnej pľúcnej chirurgie v Petrohrade.

Deynega I.V., Zaitsev D.A., Velikorechin A.S.

Konzultanti: Profesor Chepcheruk G.S. Profesor Akopov A.L.

KÓD ICD 10

J86.0 Pyothorax s fistulou

J86.9 Pyothorax bez fistuly

Definícia

Pleurálny empyém je hnisavý (hnilobný) zápal, ktorý vzniká v pleurálnej dutine s postihnutím parietálnej a viscerálnej pleury v patologickom procese.

Etiológia a patogenéza

Vzniku hnisavého alebo hnilobného zápalu v pohrudničnej dutine v prevažnej väčšine prípadov predchádza (okrem prienikov do pohrudnice abscesov z pľúc, mediastína a pod.) primárna nebakteriálna exsudatívna reakcia pohrudnice (nen. -infekčná exsudatívna pleuristika). Je to spôsobené zvýšenou priepustnosťou krvi a lymfatických kapilár kortikálnych vrstiev pľúc, ktoré sa podieľajú na perifokálnej zápalovej odpovedi v rôznych patologických procesoch, predovšetkým v pľúcnom parenchýme, ako aj pri poraneniach pľúc a hrudnej steny. Hromadenie exsudátu v pleurálnej dutine je uľahčené opuchom mezoteliálnej vrstvy, blokádou sacích plôch pleury s fibrínovými depozitmi na nej.

Predisponujúcim faktorom pre vznik pleurálneho empyému je často prítomnosť neinfikovanej zápal pohrudnice iného pôvodu - infekčno-alergický (reumatický, reumatoidný), zápal pohrudnice s kolagenózami (systémový lupus erythematosus, periarteritis nodosa), s postembolickým infarktom pľúc, karcinomatózou a mezoteliomatózou pleura. Tekutina v pleurálnej dutine sa môže hromadiť s obehovým zlyhaním, chylotoraxom. Výrazná exsudatívna reakcia sa pozoruje, keď krv prúdi do pleurálnej dutiny (takzvaná hempleuritída) s uzavretými poraneniami hrudníka.

Prenikanie mikroorganizmov do pleurálneho exsudátu - "infekcia pleurisy" - sa vyskytuje rôznymi spôsobmi. Lymfogénna infekcia pleurálnej dutiny je spojená s retrográdnym tokom tkanivového moku pri zápalových procesoch v pľúcnom parenchýme (zápal pľúc, bronchitída, purulentná bronchitída, hilové abscesy pľúc), hnisavé procesy v dutine brušnej (peritonitída, pankreatitída, subdiafragmatický absces ).

Niektorí vedci identifikujú hematogénnu cestu prieniku infekcie do pleurálnej dutiny (sepsa, septická embólia ciev pľúcneho obehu), ale v týchto prípadoch nie je možné spoľahlivo

vylúčiť parapneumonickú povahu pleurisy a pleurálneho empyému v dôsledku lymfogénnej infekcie pleurálneho obsahu. Pre otvorené poranenia hrudníka, vrátane chirurgických zákrokov na orgánoch hrudnej dutiny, je typická priama infekcia pleurálnej dutiny so vznikom pleurálneho empyému, kedy sa mikroorganizmy dostávajú do pleurálnej dutiny z prostredia vzduchom, cudzími telesami, zraňujúcimi projektilmi. V tomto prípade je exsudatívna reakcia spôsobená traumou pohrudnice a podráždením jej vytekajúcej krvi a samotným infekčným procesom. V týchto prípadoch niektorí autori nazývajú pleurálny empyém ako primárny.

O priamej ceste infekcie pleurálnej dutiny sa hovorí, keď do nej preniknú subkortikálne lokalizované abscesy pľúcneho parenchýmu. Vstup veľkého množstva obsahu abscesu do pleurálnej dutiny spôsobuje prudkú exsudatívnu reakciu a resorpcia mikrobiálnych toxínov intaktnou pleurou v počiatočných štádiách vývoja procesu vedie k rozvoju infekčného- toxický šok. Rovnaký mechanizmus vývoja infekčného procesu v pleurálnej dutine sa pozoruje pri pľúcnej gangréne, keď veľké oblasti pľúcneho parenchýmu spolu s viscerálnou pleurou podliehajú hnilobe. Konštantná mikrobiálna invázia a prevalencia procesu (zapojenie všetkých častí pleury vrátane parietálnej) spôsobuje mimoriadnu závažnosť priebehu pleurálneho empyému s takýmto mechanizmom výskytu.

Ďalší vývoj a charakter infekčného procesu v pleurálnej dutine po preniknutí mikroorganizmov do nej závisí od mnohých faktorov, ale stav miestneho

a všeobecná imunita, typ patogénu.

AT V etiologickej štruktúre pleurálneho empyému podľa posledných štúdií dominujú stafylokoky, streptokoky, Pseudomonas aeruginosa, Proteus. Vo viac ako tretine prípadov sú tieto mikroorganizmy v spojení s početnými typmi neklostridiálnej anaeróbnej mikroflóry (bakteroidy, fuzobaktérie, peptostreptokoky). V počiatočných štádiách vývoja ochorenia sa spravidla pozoruje zvýšenie exsudatívnej reakcie pleury, ktorá spolu s inhibíciou resorpcie v dôsledku blokovania tkanivových štruktúr v hlbokých vrstvách pohrudnice ako výsledok zápalu, spôsobuje hromadenie tekutiny v pleurálnej dutine. Vysoký obsah fibrinogénu v pleurálnom exsudáte vedie k tvorbe výrazných fibrinóznych vrstiev na stenách pleurálnej dutiny, tvorbe hrubého detritu najmä v jej spodných častiach. S výraznou reaktivitou tela migrujú neutrofilné leukocyty a makrofágy do pleurálnej dutiny, procesy fagocytózy sa zvyšujú a exsudát sa rýchlo mení na hnisavý. V priebehu času sa exsudatívna fáza zápalu mení na proliferatívnu: na pleurálnych listoch sa vytvárajú granulácie, ktoré následne vytvárajú zrasty (úväzy). Prítomnosť veľkého počtu

pleurálne úväzy, prevaha proliferatívnej reakcie nad exsudatívnou spôsobuje priaznivejší priebeh pleurálneho empyému. Je to spôsobené vymedzením patologického procesu. S výrazným znížením reaktivity tela, inhibíciou reparačných procesov, šírením hnisavého alebo hnilobného procesu sa empyém stáva úplným, čo pri absencii včasnej pomoci vedie k rýchlej smrti pacienta.

K rozvoju pleurálneho empyému často dochádza na pozadí mierneho zníženia lokálnej a všeobecnej imunity, čo spôsobuje torpiditu priebehu procesu: na pleurálnych listoch je značné množstvo fibrinóznych usadenín, adhézie medzi nimi sú voľné, granulácie sú pomalé, tvorba zrelého spojivového tkaniva je spomalená. Takéto znaky zápalovej reakcie určujú tendenciu k chronickému priebehu procesu, keď sa v hrúbke organizovaných fibrinóznych hmôt objavia nové ohniská hnisavého zápalu.

Najčastejšou príčinou prechodu akútneho purulentného procesu na chronický je však neustála infekcia pleurálnej dutiny v prítomnosti komunikácie s ohniskom hnisavého zničenia v pľúcach (absces, gangréna), v prítomnosti hnisavý proces v tkanivách hrudníka a rebier (osteomyelitída, chondritída), s tvorbou rôznych typov fistúl - bronchopleurálnych, pleuropulmonálnych.

Je potrebné zdôrazniť, že hnisavý exsudát z pleurálnej dutiny nie je resorbovaný. Hnisavý proces prezentovaný prirodzenému priebehu nevyhnutne končí prielomom abscesu do bronchiálneho stromu alebo smerom von počas tavenia tkanív hrudnej steny (empyema necessitatis). Zriedkavo, s malým množstvom hnisavého exsudátu, je možné ho ohraničiť silnými zrastmi a dlhou (rokmi) existenciou. Takéto výsledky spravidla nevedú k zotaveniu, pretože prirodzená sanitácia pleurálnej dutiny je v týchto prípadoch nemožná a po určitom období klinickej pohody sa znova objaví relaps hnisavého zápalu.

Napriek uvedeným znakom priebehu zápalového procesu v pleurálnej dutine existujú aj všeobecné špecifické prejavy ochorenia. Ide predovšetkým o narušenie funkcie vonkajšieho dýchania spojené s vylúčením dýchania pľúcneho parenchýmu stlačeného exsudátom na postihnutej strane a pri posunutí mediastína je to naopak. Častou príčinou život ohrozujúcich porúch dýchania je totálny kolaps pľúc, keď pľúcny absces prenikne do pleurálnej dutiny s vytvorením chlopňového mechanizmu (tenzný pyopneumotorax). V neskoršom období od nástupu ochorenia určujú závažnosť respiračných porúch dva faktory: stupeň kolapsu pľúc (objem empyemickej dutiny) a stav pľúcneho parenchýmu, pretože dlhodobá prítomnosť pľúca v kolapse na pozadí hnisavého poškodenia viscerálnej pleury vedie k hlbokým ireverzibilným sklerotickým zmenám

pľúcne tkanivo (pleurogénna cirhóza pľúc). Ďalším charakteristickým všeobecným, systémovým prejavom purulentno-zápalového procesu v pleurálnej dutine je intoxikácia spojená s resorpciou mikrobiálnych toxínov, ktorá vedie vo vysokej miere k závažnému zlyhaniu viacerých orgánov v akútnom období (toxická nefritída, myokarditída) a následne vedie k amyloidóze.

Kľúčovými väzbami v patogenéze pleurálneho empyému sú teda:

1. Prítomnosť tekutiny v pleurálnej dutine v dôsledku vývoja primárneho patologického procesu (nebakteriálna pleuréza, hydrotorax) alebo trauma.

2. Infekcia pleurálnej dutiny a rozvoj hnisavého zápalu, ktorého priebeh je určený stavom odolnosti organizmu, virulenciou mikroflóry.

1. Komunikácia s vonkajším prostredím

Pleurálny empyém

	ZATVORENÉ			OTVORENÉ
				nahlásené (nahlásené externým
	nehlásené nahlásené externé			vonkajšie prostredie))
	vonkajšie prostredie)

S pleurokutánnou fistulou - s bronchopleurálnou fistulou

S bronchopleurokutánnou fistulou - s pleuroorgánovou fistulou - s bronchopleuroorgánovou fistulou

Mriežkované pľúca (diskutabilný problém)

2. Podľa objemu

Pleurálny empyém

Celkom		Medzisúčet		Vymedzené
Pri štúdiu Rg		Iba definované		Pri kotvení
pľúcne tkanivo je
		vrchol pľúc		exsudát
určený

Podľa lokalizácie

Podľa patogenézy

- parapneumonické;

Kvôli purulentno-deštruktívnym ochoreniam pľúc;

- posttraumatické;

- pooperačné.

3. Väčšina autorov rozlišuje podľa dĺžky trvania priebehu patologického procesu akútne, subakútne a chronické pleurálny empyém. Takéto delenie pleurálneho empyému však len podľa dĺžky ochorenia a v niektorých prípadoch je podmienené prítomnosťou morfologických príznakov chronického zápalu (tvorba zrelého spojivového tkaniva). U niektorých pacientov s výraznými reparačnými schopnosťami dochádza k rýchlej fibrotizácii fibrinóznych usadenín na pohrudnici, zatiaľ čo u iných sú tieto procesy natoľko inhibované, že adekvátna fibrinolytická terapia umožňuje „vyčistenie“ pleurálnych plátov aj z dlhodobého hľadiska (6-8 týždňov). nástup choroby. Ako klasifikačný znak akútneho alebo chronického pleurálneho empyému (v prítomnosti pľúc) by sa teda zrejme mali použiť morfologické zmeny nie na pleure, ale v pľúcnom parenchýme (pleurogénna cirhóza pľúc), ktoré slúžia ako kritériom hodnotenia výsledkov liečby určiť adekvátny rozsah operácie. príznakom rozvoja chronickej

pleurálny empyém po pneumonektómii by sa mal považovať za prítomnosť patologických procesov - bronchiálne fistuly, osteomyelitída rebier a hrudnej kosti, hnisavá chondritída, cudzie telesá - znemožňujúce odstránenie hnisavého procesu v reziduálnej dutine bez ďalšej operácie. Na vyliečenie chronického pleurálneho empyému je teda potrebný radikálny chirurgický zákrok, pri akútnom pleurálnom empyéme možno dosiahnuť vyliečenie bez radikálnych operácií (pleurektómia s dekortikáciou, kombinovaná s resekciou pľúc, rebier, hrudnej kosti a pod.).

Zároveň sa použitie dĺžky ochorenia ako orientovaného kritéria (do 1 mesiaca - akútne, do 3 mesiacov - subakútne, nad 3 mesiace - chronické) pri formulovaní predbežnej diagnózy zdá opodstatnené, pretože vám to umožňuje načrtnúť rozsah štúdií potrebných na overenie diagnózy a určenie adekvátneho liečebného programu.

Ak vezmeme do úvahy vyššie uvedené okolnosti, chronickému empyému pohrudnice možno pripísať aj patologický proces, nazývaný "mriežkové pľúca". Tento termín označuje stav, ktorý vzniká po úrazoch (operáciách) hrudníka a pľúc, kedy sa pľúcne tkanivo s množstvom malých bronchiálnych fistúl „spájkuje“ na rozsiahly defekt hrudníka.

Klinické prejavy a diagnostika

Klinické prejavy pleurálneho empyému sú veľmi rôznorodé, čo je spôsobené rôznymi mechanizmami rozvoja patologických zmien v pleurálnej dutine, charakteristikami priebehu infekčného procesu u každého jednotlivého pacienta a množstvom predchádzajúcej liečby. Závisia najmä od prevalencie a lokalizácie. V prevažnej väčšine prípadov sa však symptómy prejavujú zreteľne

- všeobecná purulentná intoxikácia

- poruchy dýchania

- rôzne stupne závažnosti "lokálne" prejavy.

Napriek zhodnosti hlavných klinických prejavov pleurálneho empyému je potrebné poznať znaky, ktoré majú niektoré jednotlivé typy tohto ochorenia.

Pyopneumotorax je typ akútneho pleurálneho empyému (otvorený, s bronchopleurálnou komunikáciou, vyskytujúci sa na pozadí akútneho purulentno-deštruktívneho procesu v pľúcach), ktorý je výsledkom prielomu pľúcneho abscesu do pleurálnej dutiny. Tento termín zaviedol do používania S. I. Spasokukotsky (1935) na označenie ťažkého „... akútneho stavu, ktorý sa vyskytuje počas, ako aj bezprostredne po výrone hnisu a uvoľnení vzduchu do pleurálnej dutiny z pľúcny absces ...“, keď „... teraz je viac, potom menej jasne vyjadrený šokový stav

alebo v každom prípade výrazné zhoršenie stavu pacienta. Tieto zmeny v pyopneumotoraxe sú spojené v čase jeho

výskyt s rozvojom pleuropulmonálneho šoku spôsobeného podráždením rozsiahleho pleurálneho receptorového poľa hnisom a vzduchom, septický šok v dôsledku resorpcie veľkého množstva mikrobiálnych toxínov pleurou. Najväčším nebezpečenstvom pre život pacienta je však výskyt chlopňového mechanizmu, ktorý vedie k rozvoju tenzného pneumotoraxu, charakterizovaného výrazným zvýšením tlaku v pleurálnej dutine, kolapsom pľúc, prudkým posunom mediastína s porušenie odtoku krvi v systéme dutej žily. V klinickom obraze dominujú prejavy kardiovaskulárnej insuficiencie (pokles krvného tlaku, tachykardia) a respiračného zlyhania (dýchavičnosť, dusenie, cyanóza). Oneskorenie pri poskytovaní neodkladnej starostlivosti ("vyloženie" punkcie a drenáž pleurálnej dutiny) môže byť pre pacienta smrteľné. Preto je použitie termínu "pyopneumotorax" ako predbežnej diagnózy legitímne, pretože zaväzuje lekára intenzívne sledovať pacienta, rýchlo overiť diagnózu a všetok zdravotnícky personál okamžite poskytnúť potrebnú pomoc.

Charakteristickým znakom klinických prejavov posttraumatického, vrátane pooperačného pleurálneho empyému, je vývoj infekčného procesu na pozadí závažných zmien spôsobených traumou (operáciou): porušenie integrity hrudníka a súvisiace poruchy dýchania, poranenie pľúc , predisponujúce k výskytu bronchopleurálnej komunikácie, straty krvi, prítomnosti krvných zrazenín a exsudátu v pleurálnej dutine. Včasné prejavy týchto typov pleurálneho empyému (horúčka, poruchy dýchania, intoxikácia) sú zároveň maskované takými častými komplikáciami poranení hrudníka, akými sú zápal pľúc, atelektáza, hemotorax, zrazený hemotorax, čo často spôsobuje neopodstatnené prieťahy v plnej sanitácii pleurálna dutina.

V klinickom obraze chronického pleurálneho empyému prevládajú príznaky chronickej purulentnej intoxikácie, zaznamenávajú sa periodické exacerbácie hnisavého procesu v pleurálnej dutine, vyskytujúce sa na pozadí patologických zmien, ktoré podporujú chronický hnisavý zápal: bronchiálne fistuly, osteomyelitída rebier, hrudná kosť, purulentná chondritída. Nevyhnutným atribútom chronického pleurálneho empyému je pretrvávajúca reziduálna pleurálna dutina s hrubými stenami, pozostávajúca zo silných vrstiev hustého spojivového tkaniva. V priľahlých úsekoch pľúcneho parenchýmu sa vyvíjajú sklerotické procesy, ktoré spôsobujú rozvoj chronického procesu v pľúcach - chronická pneumónia, chronická bronchitída, bronchiektázia, ktoré majú svoj charakteristický klinický obraz.

Na súčasnej úrovni diagnostiky je overenie diagnózy pleurálneho empyému, ako aj jeho priradenie k jednému z typov nemožné bez

aplikácia metód výskumu žiarenia. Najinformatívnejšia metóda röntgenového vyšetrenia v EP je CT vyšetrenie, ktorej moderné možnosti na získanie 3D obrazu umožňujú získať údaje priamo počas štúdie na formulovanie diagnózy pre všetky klasifikačné kategórie. Jednoduchšia metóda RTG vyšetrenia je

polypozičná fluoroskopia. Umožňuje presne určiť lokalizáciu patologického procesu, určiť stupeň ohraničenia exsudátu (voľného alebo zapuzdreného) a tiež presne určiť jeho objem.

Na presné určenie veľkosti dutiny empyému, jej konfigurácie, stavu stien (hrúbka, prítomnosť fibrinóznych vrstiev), ako aj overenie a objasnenie lokalizácie bronchopleurálnej správy, polypozičná pleurografia, vrátane lateropozície. Na jeho vykonanie sa do pleurálnej dutiny vstrekuje 20 - 40 ml vo vode rozpustného kontrastného činidla drenážou (menej často - punkciou).

Veľmi informatívna štúdia je ultrazvuk pleurálnej dutiny.

Táto metóda umožňuje podrobnejšie posúdiť charakter obsahu pleurálnej dutiny (počet a charakter fibrinóznych vrstiev, hrúbka vrstvy tekutiny bezprostredne pred začiatkom punkcie atď.).

V prítomnosti pleurokutánnej fistuly je možné získať cenné informácie z fistulografie vykonanej pomocou röntgenového alebo CT vyšetrenia.

Endoskopické metódy ( bronchoskopia, torakoskopia), ako aj ultrazvukové vyšetrenie umožňujú získať podrobnejšiu predstavu o povahe morfologických zmien v pleurálnych listoch, v pleurálnej dutine a v pľúcnom tkanive.

Bronchoskopia vykonaná u pacientov s pleurálnym empyémom má za cieľ vylúčiť centrálny karcinóm pľúc, často spôsobujúci pleurálnu karcinomatózu (rakovinovú pleurézu), ktorá sa pri infekcii exsudátu mení na pleurálny empyém; vykonať sanitáciu tracheobronchiálneho stromu v prítomnosti deštruktívneho procesu v pľúcach, preskúmať výplachy priedušiek (výsev atď.) s cieľom vytvoriť mikrobiologický prostriedok a zvoliť racionálnu antibiotickú terapiu. Cenné informácie možno získať kombináciou bronchoskopie so zavedením roztoku farbiva životne dôležitého farbiva do pleurálnej dutiny (retrográdna chromobronchoskopia). Spôsobom, akým farbivo vstupuje do lúmenu subsegmentálnych a segmentálnych priedušiek, je možné presne určiť nielen lokalizáciu, ale aj prevalenciu bronchopleurálnej správy. V niektorých prípadoch možno informácie o lokalizácii bronchopleurálnej fistuly získať selektívnou bronchografiou zavedením vo vode rozpustného kontrastného činidla cez kanál fibrooptického bronchoskopu inštalovaného v zonálnom bronchuse.

Ochorenie je komplikáciou takých ochorení, ako sú: zápal pľúc, poškodenie pohrudnice a pľúc, absces, gangréna, prechod zápalu zo susedných a vzdialených zápalových ložísk.

Tvorba serózneho exsudátu v pleurálnej dutine veľmi často vedie k poruche, ktorá postupne nadobúda formu hnisu. To vedie k intoxikácii tela a zhoršuje priebeh ochorenia.

Rôzne respiračné ochorenia spôsobujú množstvo patologických následkov, ktorých diagnostika a liečba sú výrazne komplikované. Príčiny pleurálneho empyému sú rozdelené do troch skupín, zvážte ich:

1. Primárny
   • Posttraumatické - poranenia hrudníka, poranenia, poranenia hrudníka a brucha.
   • Pooperačná - patológia s / bez bronchiálnej fistuly.
2. Sekundárne
   • Choroby hrudných orgánov - pneumónia, gangréna a pľúcny absces, cysty, spontánny pneumotorax, rakovina pľúc, sekundárne hnisanie.
   • Ochorenia retroperitoneálneho priestoru a brušnej dutiny - peritonitída, cholecystitída, apendicitída, ulcerózne lézie dvanástnika a žalúdka, abscesy.
   • Metastatický pyothorax je hnisavý proces akejkoľvek lokalizácie, komplikovaný infekciou a sepsou (flegmón, osteomyelitída).
3. Kryptogénny empyém s nešpecifikovanou etiológiou.

Ochorenie je spojené so šírením hnisania zo susedných tkanív a orgánov (pľúca, hrudná stena, osrdcovník). Stáva sa to pri chorobách, ako sú:

• Perikarditída.
• Prenos infekcie lymfou a krvou z iných ložísk zápalu (tonzilitída, sepsa).
• Absces pečene.
• Osteomyelitída rebier a chrbtice.
• Cholecystitída.
• Pankreatitída.
• Perikarditída.
• Mediastinitída.
• Pneumotorax.
• Úrazy, rany, komplikácie po operáciách.
• Pneumónia, gangréna a pľúcny absces, tuberkulóza a iné respiračné infekcie.

Hlavným faktorom pre rozvoj ochorenia je zníženie ochranných vlastností imunitného systému, vstup krvi alebo vzduchu do pleurálnej dutiny a mikrobiálnej flóry (pyogénne koky, tuberkulózne bacily, bacily). Akútna forma sa môže vyskytnúť v dôsledku mikrobiálnej infekcie a hnisania výpotku počas zápalových procesov v pľúcach.

Patogenéza

Každá choroba má mechanizmus vývoja, ktorý je sprevádzaný určitými príznakmi. Patogenéza pyothoraxu je spojená s primárnym zápalovým ochorením. Pri primárnej forme ochorenia je zápal lokalizovaný v pleurálnej dutine a v sekundárnej forme pôsobí ako komplikácia iného zápalovo-hnisavého procesu.

• Primárny empyém sa objavuje v dôsledku porušenia bariérovej funkcie pleurálnych listov a zavedenia škodlivej mikroflóry. Spravidla sa to stáva pri otvorených poraneniach hrudníka alebo po operácii na pľúcach. Primárna chirurgická starostlivosť zohráva dôležitú úlohu vo vývoji patológie. Ak sa poskytuje v prvých hodinách malátnosti, potom sa pyothorax vyskytuje u 25% pacientov.
• Sekundárna forma v 80% prípadov je dôsledkom chronických a akútnych hnisavých lézií pľúc, zápalu pľúc. Spočiatku sa zápal pľúc môže vyskytnúť súčasne s hnisavou pleurézou. Ďalšou možnosťou rozvoja ochorenia je šírenie zápalového procesu do pleury z tkanív susedných orgánov a hrudnej steny. V zriedkavých prípadoch je porucha vyvolaná hnisavými a zápalovými ochoreniami brušných orgánov. Škodlivé mikroorganizmy prenikajú z brušnej dutiny do pohrudnice cez lymfatické cievy alebo hematogénnou cestou.

Zároveň je patogenéza akútneho hendikepu purulentnej lézie pohrudnice pomerne komplikovaná a je podmienená znížením imunobiologickej reaktivity organizmu pri prieniku škodlivých mikroorganizmov. V tomto prípade sa zmeny môžu zvyšovať postupne s rozvojom pleurisy (fibrinózna, fibrinózno-hnisavá, exsudatívna) alebo akútne. Ťažká forma purulentnej intoxikácie spôsobuje dysfunkciu endokrinných orgánov, čo patologicky ovplyvňuje prácu celého organizmu.

Príznaky pleurálneho empyému

Symptómy poruchy sa postupne zvyšujú a exsudát sa hromadí, mechanicky stláča pľúca a srdce. To spôsobuje posunutie orgánov v opačnom smere a spôsobuje poruchy dýchacej a srdcovej činnosti. Bez včasnej a správnej liečby preniká hnisavý obsah cez priedušky a kožu, čo spôsobuje vonkajšie a bronchiálne fistuly.

Klinický obraz ochorenia závisí od jeho typu a príčiny. Zvážte príznaky pleurálneho empyému na príklade akútnych a chronických foriem.

Akútny zápal:

• Kašeľ so zapáchajúcim hlienom.
• Bolesť na hrudníku, ktorá sa zmierňuje pokojným dýchaním a horšie hlbokým nádychom.
• Cyanóza - na koži pier a rúk sa objaví modrý odtieň, čo naznačuje nedostatok kyslíka.
• Dýchavičnosť a rýchle zhoršenie celkového stavu.

Chronický empyém:

• Subfebrilná telesná teplota.
• Bolesť v hrudníku nevyjadreného charakteru.
• Deformácia hrudníka.

Prvé známky

V počiatočnom štádiu majú všetky formy purulentného procesu v pohrudnici podobné príznaky. Prvé príznaky sa prejavujú vo forme kašľa so spútom, dýchavičnosťou a bolesťou na hrudníku, horúčkou a intoxikáciou.

V počiatočnom štádiu sa časť exsudátu nahromadeného v hrudnej dutine absorbuje a na stenách pohrudnice zostáva iba fibrín. Neskôr sa lymfatické trhliny upchajú fibrínom a stlačia sa vzniknutým opuchom. V tomto prípade sa zastaví absorpcia exsudátu z pleurálnej dutiny.

To znamená, že prvým a hlavným príznakom ochorenia je nahromadenie exsudátu, opuch a stláčanie orgánov. To vedie k posunu mediastinálnych orgánov a prudkému narušeniu funkcií kardiovaskulárneho a dýchacieho systému. Pri akútnej forme pyothoraxu zápal postupuje patologicky, čím sa zvyšuje intoxikácia tela. Na tomto pozadí sa vyvíja dysfunkcia životne dôležitých orgánov a systémov.

Akútny pleurálny empyém

Zápalový proces v pohrudnici, ktorý netrvá dlhšie ako jeden mesiac, je sprevádzaný hromadením hnisu a príznakmi septickej intoxikácie - ide o akútny empyém. Ochorenie je v úzkom vzťahu s inými léziami bronchopulmonálneho systému (gangréna a pľúcny absces, pneumónia, bronchiektázie). Pyothorax má široké mikrobiálne spektrum, poškodenie pohrudnice môže byť primárne aj sekundárne.

Príznaky akútneho pleurálneho empyému:

• Bolesť na hrudníku, ktorá sa zhoršuje vdýchnutím, kašľom a zmenou polohy tela.
• Dýchavičnosť v pokoji.
• Modrosť pier, ušných lalôčikov a rúk.
• Zvýšená telesná teplota.
• Tachykardia nad 90 úderov za minútu.

Liečba musí byť komplexná. V počiatočných štádiách terapie je potrebné odstrániť obsah pleury, aby sa narovnali pľúca a upchali fistuly. Ak je empyém rozšírený, potom sa obsah odstráni pomocou torakocentézy a potom sa vypustí. Za najúčinnejší spôsob sanitácie sa považuje pravidelné umývanie pleurálnej dutiny antiseptickým roztokom so širokospektrálnymi antibiotikami a proteolytickými enzýmami.

S progresívnym empyémom, rôznymi patologickými komplikáciami a neúčinnou drenážou sa vykonáva chirurgická liečba. Pacientom je zobrazená široká torakotómia a otvorená sanitácia, po ktorej je hrudná dutina odvodnená a šitá.

Chronický pleurálny empyém

Dlhodobé hromadenie hnisu v hrudnej dutine naznačuje kongestívny zápalový proces, ktorý si vyžaduje lekársku intervenciu. Chronický empyém pohrudnice trvá dlhšie ako dva mesiace, je charakterizovaný prienikom infekčného agens do pleurálnej dutiny a je komplikáciou akútnej formy. Hlavnými príčinami ochorenia sú chyby pri liečbe akútneho pyothoraxu a iných znakov ochorenia.

Symptómy:

• Subfebrilná teplota.
• Kašeľ s hnisavým spútom.
• Deformácia hrudníka na strane lézie v dôsledku zúženia medzirebrových priestorov.

Chronický zápal vedie k tvorbe hrubých jazvovitých zrastov, ktoré udržujú hnisavú dutinu a udržujú pľúca v kľudovom stave. Postupná resorpcia exsudátu je sprevádzaná ukladaním fibrínových nití na listoch pleury, čo vedie k ich zlepovaniu a obliterácii.

Formuláre

Pyothorax môže byť obojstranný aj jednostranný, ale druhá forma je bežnejšia.

Keďže existuje veľa foriem a typov zápalových zmien v pohrudnici, bola vyvinutá špeciálna klasifikácia. Pleurálny empyém je rozdelený podľa etiológie, povahy komplikácií a prevalencie.

Podľa etiológie:

• Infekčné - pneumokokové, streptokokové, stafylokokové.
• Špecifické - aktinomykóza, tuberkulóza, syfilitická.

Podľa trvania:

• Akútne - do dvoch mesiacov.
• Chronické - viac ako dva mesiace.

Podľa prevalencie:

• Enkapsulovaný (obmedzený) - zápal iba jednej steny pleurálnej dutiny.
  • Bránicový.
  • Mediastinal.
  • Apikálny.
  • Costal.
  • Interlobar.
• Bežné - patologický proces zasiahol dve alebo viac stien pohrudnice.
• Celkom - je ovplyvnená celá pleurálna dutina.

Podľa povahy exsudátu:

• Hnisavý.
• Serous.
• Serózno-vláknité.

Podľa závažnosti toku:

• Pľúca.
• Stredná závažnosť.
• Ťažký.

Choroby možno klasifikovať v závislosti od príčiny a povahy zápalového procesu a množstva ďalších symptómov charakteristických pre ochorenie.

Podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb 10. revízie je pleurálny empyém zaradený do kategórie chorôb dýchacích ciest J00-J99.

Pozrime sa podrobnejšie na kód mikrobiálneho kódu 10:

J85-J86 Hnisavé a nekrotické stavy dolných dýchacích ciest

• J86 Pyothorax
  • Pleurálny empyém
  • Zničenie pľúc (bakteriálne)
• J86.0 Pyothorax s fistulou
• J86.9 Pyothorax bez fistuly
  • Pyopneumotorax

Keďže pyothorax je sekundárne ochorenie, pri diagnostike sa na stanovenie konečnej diagnózy používa pomocný kód primárnej lézie.

Typy chronického pyothoraxu:

1. Obmedzené
   • Apikálny - v oblasti vrcholu pľúc
   • Bazálny - na bránicovom povrchu
   • Mediastinálny - smerujúci k mediastínu
   • Parietálne - ovplyvňujú bočný povrch orgánu
2. Neobmedzené
   • Malý
   • Celkom
   • Medzisúčet

V závislosti od typu ochorenia, veku pacienta a iných individuálnych charakteristík jeho tela sa vyberie liečba. Terapia je zameraná na obnovenie normálneho fungovania dýchacieho systému.

Enkapsulovaný pleurálny empyém

Obmedzená forma purulentno-zápalového procesu je charakterizovaná lokalizáciou v určitej časti pleurálnej dutiny obklopenej pleurálnymi adhéziami. Enkapsulovaný empyém pleury môže byť viackomorový a jednokomorový (apikálny, interlobárny, bazálny, parietálny).

Tento druh má spravidla tuberkulóznu etymológiu, preto sa rozpadá v laterálnej časti pleury alebo supradiafragmaticky. Opuzdrený pyothorax je exsudatívny, s výpotokom obmedzeným na adhézie medzi pleurálnymi plátmi. Patológia zahŕňa prechod akútneho zápalu na chronický a je sprevádzaný príznakmi, ako sú:

• Prudké zníženie ochranných vlastností imunitného systému.
• Degeneratívne zmeny v štruktúre spojivových tkanív a masívne zrasty.
• Prudký kašeľ s vykašliavaním.
• Bolesť v hrudníku.

Na diagnostiku sa vykonáva ultrazvuk na detekciu nahromadenej tekutiny a röntgenových lúčov. Na určenie príčiny ochorenia sa vykoná pleurálna punkcia. Liečba prebieha v nemocnici a zahŕňa prísny pokoj na lôžku. Na terapiu sú predpísané kortikosteroidné hormóny, rôzne fyzioterapeutické postupy a špeciálna strava.

Komplikácie a dôsledky

Nekontrolovaný priebeh akejkoľvek choroby vedie k závažným komplikáciám. Dôsledky purulentného procesu v pohrudnici patologicky ovplyvňujú stav celého organizmu. Smrteľný výsledok je asi 30% všetkých prípadov a závisí od formy ochorenia a jeho základnej príčiny.

Veľmi často purulentná pleuristika nadobúda chronickú formu, ktorá sa vyznačuje dlhým priebehom a bolestivými príznakmi. Prienik hnisu cez hrudnú stenu smerom von alebo do pľúc vedie k vytvoreniu fistuly, ktorá spája pleurálnu dutinu s pľúcami alebo vonkajším prostredím. Ale najnebezpečnejším dôsledkom je sepsa, to znamená prenikanie infekcie do obehového systému a tvorba hnisavých zápalových ložísk v rôznych orgánoch.

Bez ohľadu na jeho formu má pyothorax množstvo vážnych následkov. Komplikácie sa prejavujú všetkými orgánmi a systémami. Ale najčastejšie sú to bronchopleurálne fistuly, zlyhanie viacerých orgánov, bronchiektázie, septikopyémia. Ochorenie môže viesť k perforácii pľúc a hromadeniu hnisu v mäkkých tkanivách hrudnej steny.

Keďže hnisavý exsudát sám o sebe nevymizne, je možné, že hnis prenikne cez pľúca do priedušiek alebo cez hrudník a kožu. Ak sa hnisavý zápal otvorí smerom von, má formu otvoreného pyopneumotoraxu. V tomto prípade je jeho priebeh komplikovaný sekundárnou infekciou, ktorá sa môže zaviesť pri diagnostickej punkcii alebo pri preväzoch. Dlhodobé hnisanie vedie k hnisavej peritonitíde a perikarditíde, sepse, amyloidnej degenerácii orgánov a smrti.

Diagnóza pleurálneho empyému

Na rozpoznanie purulentnej pleurisy sa používa veľa metód. Diagnóza empyému pleury je založená na príznakoch ochorenia a spravidla nie je náročná.

Zvážte hlavné metódy na zistenie choroby v počiatočných štádiách, určenie jej prevalencie a povahy:

1. Krvné a močové testy ukazujú výraznú leukocytózu s výrazným posunom v leukocytovom vzorci.
2. Analýza pleurálnej tekutiny - umožňuje identifikovať patogén a určiť povahu exsudátu. Materiál na výskum sa získava pomocou pleurálnej punkcie - torakocentézy.
3. Röntgen - používa sa na identifikáciu zmien charakteristických pre ochorenie. Na obrázku je tmavnutie, ktoré zodpovedá šíreniu hnisavého obsahu a posunu mediastinálnych orgánov na zdravú stranu.
4. Ultrazvuk a CT - určiť množstvo purulentnej tekutiny a umožní vám špecifikovať miesto pre pleurálnu punkciu.
5. Pleurofistulografiya - röntgen, ktorý sa vykonáva v prítomnosti hnisavých fistúl. Do vytvoreného otvoru sa vstrekne röntgenkontrastný prípravok a urobia sa snímky.

Analýzy

Okrem inštrumentálnych diagnostických metód sa na zistenie ochorenia používajú aj laboratórne metódy. Analýzy sú potrebné na určenie patogénu, štádia empyému a ďalších znakov zápalového procesu.

Analýzy na detekciu purulentnej pleurisy:

• Všeobecná analýza krvi a moču.
• Analýza pleurálnej tekutiny.
• Vyšetrenie nasatej tekutiny.
• bakteriologický výskum.
• Bakterioskopia náteru s Gramovým farbením.
• Stanovenie pH (s pyothoraxom pod 7,2)

Laboratórna diagnostika sa vykonáva vo všetkých štádiách liečby a umožňuje sledovať účinnosť zvolenej terapie.

Inštrumentálna diagnostika

Pre účinnú liečbu purulentno-zápalového ochorenia je potrebné vykonať veľa výskumov. Inštrumentálna diagnostika je potrebná na určenie povahy zápalu, jeho lokalizácie, štádia šírenia a ďalších znakov priebehu.

Hlavné inštrumentálne metódy:

• Polypozičná fluoroskopia – lokalizuje léziu, určuje stupeň kolapsu pľúc, charakter posunu mediastína, množstvo exsudátu a iné patologické zmeny.
• Lateroskopia - určuje vertikálne rozmery postihnutej dutiny a umožňuje posúdiť stav bazálnych častí orgánu naplnených exsudátom.

Tomografia - vykonáva sa po drenáži pleurálnej dutiny z hnisu. Ak je orgán zväčšený o viac ako ¼ svojho objemu, potom je interpretácia získaných výsledkov ťažká. V tomto prípade je k tomografickému prístroju pripojená drenáž a aspirátor.

• Pleurografia - obraz pľúc v troch projekciách. Umožňuje posúdiť veľkosť dutiny, prítomnosť fibrinóznych vrstiev, sekvestrov a stav stien pohrudnice.
• Bronchoskopia - odhaľuje nádorové lézie pľúc a bronchiálneho stromu, ktoré môžu byť komplikované rakovinou.
• Fibrobronchoskopia - poskytuje predstavu o povahe zápalového procesu v prieduškách a priedušnici, ktoré sa vyskytujú v akútnej forme pleurálneho empyému.

Pleurálny empyém na röntgene

Jednou z najinformatívnejších a najdostupnejších metód na diagnostikovanie zápalu dýchacieho systému je röntgen. Pleurálny empyém na röntgenovom snímku vyzerá ako tieň, ktorý sa najčastejšie nachádza v dolnej časti pľúc. Tento znak naznačuje prítomnosť tekutiny v orgáne. Ak sa pozoruje masívna infiltrácia dolného laloku pľúc, potom sa rádiografia vykoná v polohe na chrbte na postihnutej strane. Exsudát je teda distribuovaný pozdĺž hrudnej steny a je jasne viditeľný na obrázku.

Ak je ochorenie komplikované bronchopleurálnou fistulou, potom sa v pleurálnej dutine pozoruje akumulácia vzduchu. Na obrázku môžete vidieť hornú hranicu výpotku a posúdiť stupeň kolapsu pľúc. Výrazne mení rádiografiu - adhezívny proces. Počas diagnostiky nie je vždy možné identifikovať hnisavú dutinu, pretože môže byť v pľúcach aj v pohrudnici. Ak je purulentná pleuristika sprevádzaná deštrukciou dýchacích orgánov, potom je na röntgenograme viditeľný deformovaný parenchým.

Odlišná diagnóza

Keďže hnisavý proces v pohrudnici je sekundárne ochorenie, diferenciálna diagnostika je mimoriadne dôležitá pre jeho detekciu.

Akútny empyém je často komplikáciou pneumónie. Ak sa počas štúdie zistí mediastinálny posun, znamená to pyothorax. Okrem toho dochádza k čiastočnému rozšíreniu a vydutiu medzirebrových priestorov, bolestiam pri palpácii, oslabenému dýchaniu. Rozhodujúci význam má tomografia, punkcia a viacosová skiaskopia.

Hnisavý proces v pohrudnici je vo svojom rádiologickom a klinickom obraze podobný abscesu. Na rozlíšenie sa používa bronchografia. Počas štúdie sa určuje tlačenie bronchiálnych vetiev a ich deformácia.

• Atelektáza pľúc

Diagnózu komplikuje skutočnosť, že obštrukčnú formu ochorenia môže sprevádzať výpotok do pleurálnej dutiny a stlačenie časti pľúc pleurálnou tekutinou. Na diferenciáciu sa používa bronchoskopia a punkcia pleurálnej dutiny.

Onkológiu charakterizuje periférne zatienenie pľúcneho poľa a prechod do hrudnej steny. Na detekciu hnisavého zápalu pohrudnice sa vykoná transtorakálna biopsia pľúcneho tkaniva.

• Špecifické poškodenie pleury

Hovoríme o tuberkulóznych a mykotických léziách, kedy patológia predchádza empyému. Na stanovenie správnej diagnózy sa vykonávajú štúdie exsudátu, punkčná biopsia, torakoskopia a sérologické testy.

Okrem vyššie opísaných ochorení nezabudnite na diferenciáciu s diafragmatickými herniami a cystami.

Liečba pleurálneho empyému

Na odstránenie hnisavého procesu v pľúcach sa používajú iba moderné a účinné metódy. Liečba pleurálneho empyému je zameraná na obnovenie normálneho fungovania dýchacích orgánov a tela. Hlavnou úlohou terapie je vyprázdnenie pleurálnej dutiny z hnisavého obsahu. Liečba sa vykonáva v nemocnici s prísnym dodržiavaním pokoja na lôžku.

Algoritmus na zmiernenie choroby:

• Čistenie pohrudnice od hnisu drenážou alebo punkciou. Čím skôr bol postup vykonaný, tým nižšie je riziko komplikácií.
• Užívanie antibiotických liekov. Okrem všeobecného priebehu užívania liekov sa antibiotiká používajú na umývanie pleurálnej dutiny.
• Bez zlyhania je pacientovi predpísaná vitamínová terapia, imunostimulačná a detoxikačná liečba. Je možné použiť proteínové prípravky, UVI krv, hemosorpciu.
• V procese obnovy je na normálne zotavenie tela indikovaná strava, terapeutické cvičenia, fyzioterapia, masáže a ultrazvuková terapia.
• Ak ochorenie prebieha v zanedbanej chronickej forme, potom sa liečba vykonáva chirurgicky.

Medikamentózna liečba pleurálneho empyému

Liečba purulentno-zápalového ochorenia je dlhý a zložitý proces. Účinnosť terapie je do značnej miery určená použitými liekmi. Lieky sa vyberajú na základe formy poruchy, povahy priebehu, základnej príčiny a individuálnych charakteristík tela pacienta.

Na liečbu sú predpísané nasledujúce lieky:

• Aminoglykozidy - amikacín, gentamicín
• Penicilíny - Benzylpenicilín, Piperacilín
• Tetracyklíny – doxycyklín
• Sulfónamidy – co-trimoxazol
• Cefalosporíny - cefalexín, ceftazidím
• Linkosamidy - klindamycín, linkomycín
• Chinolóny/fluorochinolóny – Ciprofloxacín
• Makrolidy a azalidy - Oleandomycín

Na aspiráciu hnisavého obsahu sa antibiotická terapia uskutočňuje s použitím aminoglykozidov, karbapenémov a monobaktámov. Antibiotiká sa vyberajú čo najracionálnejšie, berúc do úvahy pravdepodobné patogény a na základe výsledkov bakteriologickej diagnostiky.

• Zmiešajte cibuľovú šťavu s medom v pomere 1:1. Užívajte liek 1-2 polievkové lyžice 2 krát denne po jedle. Liečivo má protiinfekčné vlastnosti.
• Čerstvé čerešne zbavíme kôstok a dužinu nasekáme. Liek sa má užívať ¼ šálky 2-3 krát denne po jedle.
• Zahrejte olivový olej a potierajte ním postihnutú stranu. Môžete si vyrobiť olejový obklad a nechať ho cez noc.
• Zmiešajte rovnaké pomery medu a šťavy z čiernej reďkovky. Prostriedky na užívanie 1-2 lyžice 3x denne.
• Vezmite pohár šťavy z aloe, pohár rastlinného oleja, lipové kvety, brezové puky a pohár lipového medu. Suché suroviny zalejeme vriacou vodou a necháme 20-30 minút lúhovať vo vodnom kúpeli. Do hotovej infúzie pridajte med a aloe, dôkladne premiešajte a pridajte rastlinný olej. Liek sa užíva 1-2 polievkové lyžice 2-3 krát denne pred jedlom.

NÁRODNÉ USMERNENIA

"EMPIÉMA PLEURY"

Pracovná skupina pre prípravu textu klinických odporúčaní:

Doktor lekárskych vied, profesor E.A. Korymasov (Samara) – výkonný redaktor.

Doktor lekárskych vied, profesor P.K. Yablonsky (Petrohrad).

Doktor lekárskych vied, profesor E.G. Sokolovič (Petrohrad).

Kandidát lekárskych vied, docent V.V. Lišenko (Petrohrad).

Doktor lekárskych vied, profesor I.Ya. Motus (Jekaterinburg).

Kandidát lekárskych vied S.A. Skrjabin (Murmansk).

2. Definícia

3. Kódy ICD-10

4. Prevencia

5. Skríning

6. Klasifikácia

7. Diagnostika

8. Diferenciálna diagnostika

9. Liečba:

10. Čo sa nedá urobiť?

11. Predpoveď

12. Ďalší manažment, edukácia a rehabilitácia pacientov

13. Bibliografický register

1. METODIKA
Pleurálny empyém nie je nezávislou chorobou, ale komplikáciou iných patologických stavov. Pre jednotnosť klinického obrazu a terapeutických opatrení sa však vyčleňuje ako samostatná nozologická jednotka.

V týchto klinických odporúčaniach je pleurálny empyém prezentovaný ako trojstupňové ochorenie v súlade s klasifikáciou American Thoracic Society (1962). Tento prístup sa líši od tradičnej gradácie empyému na akútny a chronický, prijatý v domácej lekárskej praxi. Pri popise liečby ochorenia sa dalo vyhnúť rozporom medzi zahraničným a domácim prístupom.

Tieto klinické usmernenia nezohľadňujú taktiku liečby akútnej neschopnosti bronchusového pahýľa po lobektómii a pneumonektómii ako príčinu následne vyvinutého pleurálneho empyému, ako aj metódy prevencie insolventnosti. To je dôvod na samostatný dokument.

Tuberkulózny empyém pohrudnice (ako komplikácia fibrózno-kavernóznej tuberkulózy a ako komplikácia chirurgického zákroku) nie je v týchto odporúčaniach zahrnutý kvôli zvláštnostiam priebehu a liečby.

2. DEFINÍCIA
Pleurálny empyém (hnisavý zápal pohrudnice, pyothorax) je nahromadenie hnisu alebo tekutiny s biologickými príznakmi infekcie v pleurálnej dutine so zapojením parietálnej a viscerálnej pleury do zápalového procesu a sekundárnou kompresiou pľúcneho tkaniva.

3. KÓDY ICD-10
J86.0 Pyothorax s fistulou

J86.9 Pyothorax bez fistuly

4. PREVENCIA
Podmienky pre vznik empyému pleury sú:

a) prítomnosť tekutiny v pleurálnej dutine v dôsledku vývoja primárneho patologického procesu (nebakteriálna pleuristika, hydrotorax) alebo traumy (vrátane operačnej sály);

b) infekcia pleurálnej dutiny a vznik hnisavého zápalu, ktorého priebeh je determinovaný stavom odolnosti organizmu, virulenciou mikroflóry;

c) nedostatok podmienok na rozšírenie zrútených pľúc a odstránenie pleurálnej dutiny (fistuly, sklerotické procesy v pľúcnom parenchýme).

Preto špecifické preventívne opatrenia na zabránenie výskytu hnisavého zápalu v pleurálnej dutine majú zabrániť týmto faktorom:

Implementácia a prísne dodržiavanie protokolov na liečbu a prevenciu komunitných a nozokomiálnych pneumónií, na perioperačnú empirickú antibiotickú terapiu na oddeleniach hrudnej chirurgie;

Organizácia včasnej hospitalizácie pacientov s pneumóniou, pľúcnymi abscesmi, bronchiektáziami, tuberkulózou na špecializovaných pľúcnych, hrudno-chirurgických a TBC oddeleniach;

Organizovanie včasnej pohotovostnej chirurgickej a špecializovanej hrudnej chirurgickej starostlivosti o pneumotorax, poranenia pažeráka a poranenia hrudníka;

b) terapeutické opatrenia:

Racionálna empirická antibiotická terapia hnisavých pľúcnych ochorení založená na princípoch deeskalácie, berúc do úvahy údaje lokálneho mikrobiologického monitorovania konkrétnej nemocnice;

Rýchla obnova drenážnej funkcie priedušiek u pacientov s hnisavými pľúcnymi ochoreniami;

Včasné punkčné odstránenie výpotku z pleurálnej dutiny u pacientov s pneumóniou (ak je to indikované) s povinným mikrobiologickým vyšetrením;

Včasné punkčné odstránenie transudátu z pleurálnej dutiny (ak je indikované) v podmienkach, ktoré spôsobujú jeho akumuláciu, s povinným mikrobiologickým vyšetrením;

Obmedzenie indikácií na drenáž pleurálnej dutiny bez dobrého dôvodu u pacientov s transudátem a malým (klinicky nevýznamným) exsudátom v pleurálnej dutine;

Včasná prezentácia indikácií na chirurgickú liečbu "zablokovaných" pľúcnych abscesov, pľúcnej gangrény, bronchiektázie;

Vykonávanie vonkajšej drenáže „zablokovaného“ abscesu (ak je indikované) len s prihliadnutím na údaje z počítačovej tomografie (ak existujú ohraničujúce zrasty z voľnej pleurálnej dutiny);

- racionálna perioperačná antibiotická profylaxia v hrudnej chirurgii;

Rýchle rozhodovanie o chirurgickom zákroku u pacientov so spontánnym pneumotoraxom s pretrvávajúcim kolapsom pľúc a/alebo výtokom vzduchu cez drenáž z pleurálnej dutiny;

Aplikácia ďalších metód aerostázy pľúcneho tkaniva a spevnenia bronchusového pahýľa počas chirurgických zákrokov;

Racionálna drenáž pleurálnej dutiny počas chirurgických zákrokov;

Starostlivá starostlivosť o drenáž v pleurálnej dutine;

Včasné odstránenie drénov z pleurálnej dutiny po chirurgických zákrokoch na orgánoch hrudníka;

Včasná a adekvátna liečba patologických procesov v subfrenickom priestore (abscesy, akútna pankreatitída), hrudná stena.
5. SCREENING
1. Pravidelná obyčajná rádiografia hrudníka nasledovaná ultrazvukom a/alebo počítačovou tomografiou (ak je indikovaná) na včasnú detekciu výpotku v pleurálnych dutinách u nasledujúcich skupín pacientov:

3. Punkcie pleurálnej dutiny pri stavoch sprevádzaných akumuláciou transudátu (v prítomnosti klinických indikácií), s makroskopickou kontrolou, všeobecným klinickým rozborom a mikrobiologickým vyšetrením.

4. Punkcie pleurálnej dutiny u pacientov v ranom období po pneumonektómii (za prítomnosti klinických a rádiologických indikácií).

6. KLASIFIKÁCIA
6.1. Klasifikácia American Thoracic Society (1962), všeobecne akceptovaná v medzinárodnom spoločenstve, rozlišuje 3 klinické a morfologické štádiá ochorenia: exsudatívne, fibrinózno-purulentné, organizácie.

Etapa exsudatívne charakterizované akumuláciou infikovaného exsudátu v pleurálnej dutine v dôsledku lokálneho zvýšenia permeability pleurálnych kapilár. V nahromadenej pleurálnej tekutine zostáva obsah glukózy a hodnota pH normálne.

Štádium fibrinózno-hnisavý prejavuje sa úbytkom fibrínu (v dôsledku potlačenia fibrinolytickej aktivity), ktorý tvorí voľné ohraničujúce zrasty so zapuzdrením hnisu a tvorbou hnisavých vreciek. Rozvoj baktérií je sprevádzaný zvýšením koncentrácie kyseliny mliečnej a znížením hodnoty pH.

Fáza organizácie charakterizovaná aktiváciou proliferácie fibroblastov, ktorá vedie k objaveniu sa pleurálnych adhézií, vláknitých mostíkov, ktoré tvoria vrecká, a zníženiu elasticity pleury. Klinicky a rádiologicky toto štádium spočíva v relatívnom zmiernení zápalového procesu, postupnom rozvoji ohraničujúcich zrastov (úväzov), ktoré sú už spojivového charakteru, zjazvenia pleurálnej dutiny, čo môže viesť až k upchatiu pľúc, a prítomnosť izolovaných dutín na tomto pozadí, podporená hlavne zachovaním bronchopleurálnej fistuly.

R. W. Light navrhol triedy parapneumonických výpotkov a pleurálneho empyému, pričom špecifikuje každé štádium vyššie uvedenej klasifikácie:

Exsudatívne štádium:

trieda 1. Malý výpotok:

malé množstvo tekutiny

trieda 2 Typický parapneumonický výpotok:

množstvo tekutiny > 10 mm, glukóza > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.

Trieda 3. Nekomplikovaný hraničný výpotok:

negatívne výsledky gramových škvŕn,

LDH > 1000 U/L, glukóza > 0,4 ​​g/l, pH 7,0–7,2.

Hnisavé fibrinózne štádium:

4. trieda. Komplikovaný pleurálny výpotok (jednoduchý):

pozitívne výsledky gramových škvŕn,

glukózy
Trieda 5. Komplikovaný pleurálny výpotok (komplex):

pozitívne výsledky Gramovho farbenia,

glukózy
trieda 6. Jednoduchý empyém:

Explicitné hnisanie, osamelé hnisavé vrecko alebo zadarmo

šírenie hnisu v pleurálnej dutine.

Fáza organizácie:

trieda 7. Komplexný empyém:

Explicitný hnis, mnohopočetná hnisavá encystácia,

vláknité stehy.
Praktický význam týchto klasifikácií je v tom, že umožňujú objektivizovať priebeh ochorenia a určiť štádiá taktiky (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. V domácej literatúre sa stále akceptuje delenie empyému podľa charakteru priebehu (a do istej miery aj podľa časových kritérií): akútne a chronické(fáza exacerbácie, fáza remisie).

Chronický pleurálny empyém je vždy neliečený akútny pleurálny empyém (Kupriyanov P.A., 1955).

Najčastejšou príčinou prechodu akútneho purulentného procesu na chronický je neustála infekcia pleurálnej dutiny v prítomnosti komunikácie s ohniskom hnisavého zničenia v pľúcach (absces, gangréna), v prítomnosti hnisavého proces v tkanivách hrudníka a rebier (osteomyelitída, chondritída), s tvorbou rôznych typov fistúl - bronchopleurálnych, pleuropulmonálnych.

Tradične sa považuje za obdobie prechodu akútneho empyému na chronický - 2-3 mesiace. Toto rozdelenie je však podmienené. U niektorých pacientov s výraznými reparačnými schopnosťami dochádza k rýchlej fibrotizácii fibrinóznych usadenín na pohrudnici, zatiaľ čo u iných sú tieto procesy natoľko inhibované, že adekvátna fibrinolytická terapia umožňuje „vyčistenie“ pleurálnych plátov aj z dlhodobého hľadiska (6-8 týždňov). nástup choroby.

Preto najspoľahlivejšie kritériá pre vytvorený chronický empyém (podľa počítačovej tomografie) sú: a) tuhá (anatomicky ireverzibilná) hrubostenná reziduálna dutina, do určitej miery kolabujúca pľúca, s alebo bez bronchiálnych fistúl; b) morfologické zmeny v pľúcnom parenchýme (pleurogénna cirhóza pľúc) a tkanivách hrudnej steny.

Za známku rozvoja chronického empyému pleury po pneumonektómii je potrebné považovať prítomnosť patologických procesov (bronchiálne fistuly, osteomyelitída rebier a hrudnej kosti, hnisavá chondritída, cudzie telesá), ktoré znemožňujú elimináciu hnisavého procesu reziduálna dutina bez ďalšej operácie (pleurektómia, dekortikácia, v kombinácii s resekciou pľúc, rebier, hrudnej kosti).

Použitie časového faktora (3 mesiace) sa javí ako opodstatnené, pretože nám umožňuje načrtnúť rozsah štúdií potrebných na overenie diagnózy a stanovenie adekvátneho liečebného programu.

Štádiu organizácie v medzinárodnej klasifikácii zodpovedá približne chronický empyém.

6.3. Podľa správy s vonkajším prostredím existujú:

- "ZATVORENÉ" , bez fistuly (nekomunikuje s vonkajším prostredím);

- "OTVORENÉ" , s fistulou (dochádza ku komunikácii s vonkajším prostredím vo forme pleurokutánnej, bronchopleurálnej, bronchopleurokutánnej, pleuroorgánovej, bronchopleuroorgánovej fistuly).
6.4. Podľa objemu lézie pleurálnej dutiny:

- Celkom (pľúcne tkanivo nie je detekované na prieskumnom rádiografe);

- medzisúčet (na prieskumnom rádiografe sa určuje iba vrchol pľúc);

- ohraničené (so zapuzdrením a ukotvením exsudátu): apikálne, parietálne parakostálne, bazálne, interlobárne, paramediastinálne.

6.5. Podľa etiologických faktorov existujú:

- para- a metapneumonické ;

- v dôsledku purulentno-deštruktívnych pľúcnych ochorení (absces, gangréna, bronchiektázia);

- posttraumatické (poranenie hrudníka, poškodenie pľúc, pneumotorax);

- pooperačné;

- z mimopľúcnych príčin(akútna pankreatitída, subdiafragmatický absces, absces pečene, zápal mäkkých tkanív a kostného skeletu hrudníka).

7. DIAGNOSTIKA
7.1. Všeobecné klinické fyzikálne metódy vyšetrenia.

Absencia špecifických anamnestických a fyzikálnych znakov spôsobuje, že diagnóza pleurálneho empyému, najmä parapneumonického, nie je zrejmá bez inštrumentálnych diagnostických metód.

Overenie diagnózy "pleurálneho empyému", ako aj jeho priradenie k jednému z typov, je nemožné bez použitia röntgenových (vrátane počítačovej tomografie) výskumných metód.

Na niektoré formy (najzávažnejšie a najnebezpečnejšie) tohto ochorenia však možno podozrievať aj klinicky.

Pyopneumotorax- typ akútneho pleurálneho empyému (otvorený, s bronchopleurálnou komunikáciou), ktorý je výsledkom prieniku pľúcneho abscesu do pleurálnej dutiny. Hlavné patologické syndrómy pri jeho výskyte sú: pleuropulmonálny šok (v dôsledku podráždenia rozsiahleho pleurálneho receptorového poľa hnisom a vzduchom); septický šok (v dôsledku resorpcie veľkého počtu mikrobiálnych toxínov pleurou); chlopňový tenzný pneumotorax s kolapsom pľúc, prudkým posunom mediastína s porušením odtoku krvi v systéme dutej žily. V klinickom obraze dominujú prejavy kardiovaskulárnej insuficiencie (pokles krvného tlaku, tachykardia) a respiračného zlyhania (dýchavičnosť, dusenie, cyanóza). Preto je používanie termínu "pyopneumotorax" ako predbežnej diagnózy legitímne, pretože zaväzuje lekára intenzívne sledovať pacienta, rýchlo overiť diagnózu a okamžite poskytnúť potrebnú pomoc ("vyloženie" punkcie a drenáž pleurálnej dutiny) .

Poúrazový a pooperačný, pleurálny empyém sa vyvíjajú na pozadí závažných zmien spôsobených traumou (operáciou): porušenie integrity hrudníka a súvisiace poruchy vonkajšieho dýchania, poškodenie pľúc predisponujúce k výskytu bronchopleurálnej komunikácie, strata krvi, prítomnosť krvných zrazenín a exsudátu v pleurálna dutina. Včasné prejavy týchto typov pleurálneho empyému (horúčka, poruchy dýchania, intoxikácia) sú zároveň maskované takými častými komplikáciami poranení hrudníka, akými sú pneumónia, atelektáza, hemotorax, zrazený hemotorax, čo často spôsobuje neopodstatnené prieťahy v plnej sanitácii pľúc. pleurálna dutina.

Chronický pleurálny empyém charakterizované príznakmi chronickej purulentnej intoxikácie, dochádza k periodickým exacerbáciám hnisavého procesu v pleurálnej dutine na pozadí patologických zmien, ktoré podporujú chronický hnisavý zápal: bronchiálne fistuly, osteomyelitída rebier, hrudnej kosti, purulentná chondritída. Nevyhnutným atribútom chronického pleurálneho empyému je pretrvávajúca reziduálna pleurálna dutina s hrubými stenami, pozostávajúca zo silných vrstiev hustého spojivového tkaniva. V priľahlých úsekoch pľúcneho parenchýmu sa vyvíjajú sklerotické procesy, ktoré spôsobujú rozvoj chronického procesu v pľúcach - chronická pneumónia, chronická bronchitída, bronchiektázia, ktoré majú svoj charakteristický klinický obraz.
7.2. Laboratórne metódy na štúdium krvi a moču.

Všeobecné klinické testy krvi a moču, biochemické krvné testy sú zamerané na identifikáciu príznakov intoxikácie a hnisavého zápalu, zlyhania orgánov.

a) V akútnom období ochorenia je zaznamenaná leukocytóza s výrazným posunom leukocytového vzorca doľava, významným zvýšením ESR. V závažných prípadoch, najmä po predchádzajúcej vírusovej infekcii, ako aj pri anaeróbnych deštruktívnych procesoch môže byť leukocytóza nevýznamná a niekedy sa počet leukocytov dokonca zníži, najmä v dôsledku lymfocytov, ale tieto prípady sa vyznačujú najdramatickejším posunom v vzorec (k myelocytom). Už v prvých dňoch choroby sa spravidla zvyšuje anémia, výrazná najmä pri nepriaznivom priebehu choroby.

b) Pozoruje sa hypoproteinémia spojená so stratou proteínu so spútom a hnisavým exsudátom, ako aj s porušením syntézy proteínov v pečeni v dôsledku intoxikácie. Zvyšuje sa hladina C-reaktívneho proteínu, laktátdehydrogenázy, kreatínkinázy, transamináz. V dôsledku prevahy katabolických procesov môže dôjsť k zvýšeniu obsahu glukózy v krvi. V akútnom období sa obsah plazmatického fibrinogénu výrazne zvyšuje, avšak pri pokročilom purulentnom vyčerpaní sa môže znížiť v dôsledku narušenia syntézy tohto proteínu v pečeni. Zmeny hemostázy sa prejavujú vo forme inhibície fibrinolýzy. Objem cirkulujúcej krvi klesá u viac ako polovice pacientov, a to najmä v dôsledku globulárneho objemu. Ostrá hypoproteinémia (30-40 g / l) vedie k edému. Retencia tekutín v intersticiálnom sektore je v priemere 1,5 litra a u najvážnejšie chorých pacientov dosahuje 4 litre. Hyperamonémia a hyperkreatininémia naznačujú závažný, zanedbaný chronický hnisavý proces, vznik chronického zlyhania obličiek v dôsledku amyloidózy obličiek.

Pleurálny empyém- nahromadenie hnisavého exsudátu v pleurálnej dutine so sekundárnym stlačením pľúcneho tkaniva pri zápale pohrudnice.

Kód podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb ICD-10:

Klasifikácia. Lokalizáciou .. Jednostranné alebo obojstranné .. Obmedzené (lokalizované v ktorejkoľvek časti pleurálnej dutiny, obklopené pleurálnymi zrastmi); medzisúčet (empyém je obmedzený na dve alebo tri anatomické steny pleurálnej dutiny, napr. rebrové a bránicové, alebo mediastinálne, bránicové a rebrové; celkové (hnisavý exsudát vypĺňa celú pleurálnu dutinu) .. Bazálny alebo paramediastinálny. Vzhľadom na .. Metapneumonický, vyvinutý v dôsledku zápalu pľúc Parapneumonický, vyskytujúci sa súčasne s pneumóniou Pooperačný, vznikajúci ako komplikácia chirurgického zákroku na orgánoch hrudníka alebo hornej časti brucha, množstvo výpotku sa vyznačuje malým pyothoraxom - nahromadením exsudátu v pleurálnych dutinách (množstvo 200-500 ml); priemerný pyothorax - nahromadenie exsudátu k uhlu lopatky v medzirebrovom priestore VII (množstvo 500-1000 ml); veľký pyothorax - nahromadenie exsudátu nad uhlom lopatky (množstvo viac ako 1 liter).

Frekvencia- asi 320 na 100 000 obyvateľov v priemyselných krajinách.

Dôvody

Etiológia. Patogény: .. stafylokoky.. pneumokoky.. fakultatívne a obligátne anaeróby. Priama cesta infekcie.. Poranenie pľúc.. Rany na hrudníku.. Ruptúra ​​pažeráka.. Prasknutie abscesu, gangréna pľúc, kaverny.. Zápal pľúc.. Tuberkulóza.. Progresia bakteriálneho poškodenia pľúc (absces alebo bakteriálna deštrukcia).. Bronchiektázia.. Resekčné pľúcne a iné operácie na orgánoch hrudníka.. Pneumotorax.. Akútna mediastinitída.. Osteomyelitída rebier a stavcov. Nepriama cesta infekcie.. Subdiafragmatický absces.. Akútna pankreatitída.. Pečeňové abscesy.. Zápaly mäkkých tkanív a kostného rámu hrudnej steny. Idiopatický empyém.

Patogenéza. Akútna (serózna) fáza (do 7 dní). Primárny pleurálny výpotok. Fibrinózna - purulentná fáza (7-21 dní). Tekutina zaberá spodné časti pleurálnej dutiny. Pri absencii adekvátnej drenáže vzniká multilokulárny empyém. Chronická fáza (po 21 dňoch). V dôsledku ukladania fibrínu sa pleura zhrubne pozdĺž hranice pleurálneho výpotku. V susedných oblastiach sa objavujú abscesy.

Patomorfológia. Hyperémia a infiltrácia pleury leukocytmi. ukladanie fibrínu. Hromadenie tekutiny v pleurálnej dutine. Zahusťovanie pohrudnice, tvorba kotvenia. Organizácia empyému, tvorba spojivového tkaniva.

Symptómy (príznaky)

Klinický obraz

Akútny pleurálny empyém.Kašeľ s vykašliavaním. Dlhotrvajúce a časté záchvaty kašľa s veľkým množstvom spúta naznačujú prítomnosť bronchopleurálnej fistuly.. Bolesť na hrudníku je minimálne výrazná pri tichom dýchaní, prudko sa zvyšuje pri plnom hlbokom nádychu.. Dýchavičnosť.. Porušenie chvenia hlasu alebo výrazné egofónia.. Tupý alebo tupý perkusný zvuk na postihnutej strane, horná hranica tuposti zodpovedá Ellis-Damuazo-Sokolovovej línii.. Oslabenie alebo absencia dýchania pri auskultácii nad oblasťou výpotku.. Bronchiálne dýchanie nad stlačenými pľúcami priľahlými k výpotok .. Začervenanie kože nastáva až vtedy, keď sa z empyémovej dutiny pod kožou vytrhne hnis. Celkový stav sa postupne zhoršuje: slabosť, nechutenstvo, chudnutie, hektická telesná teplota, častý pulz.

Chronický empyém pohrudnice..Telesná teplota môže byť subfebrilná alebo normálna, pri porušení odtoku hnisu sa stáva hektickým.. Kašeľ s hnisavým výtokom spúta.. Deformácia hrudníka na strane lézie v dôsledku zúženia medzirebrové priestory. U detí sa vyvíja skolióza.Údaje o perkusii závisia od stupňa naplnenia dutiny hnisom, zvuky dychu nad dutinou nie sú počuť.

Diagnostika

Laboratórny výskum. Leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava, hypo - a dysproteinémia, zvýšená ESR. Analýza pleurálnej tekutiny - exsudát (relatívna hustota nad 1,015, proteín nad 30 g / l, pomer albumín / globulín - 0,5 - 2,0, Rivaltov test pozitívny, leukocyty nad 15).

Špeciálne štúdie. Torakocentéza - pleurálna tekutina je zakalená, hustá, postupne sa mení na skutočný hnis, má špecifický nepríjemný zápach. Laboratórne vyšetrenie odsatej tekutiny.. Bakterioskopia Gramovo farbeného náteru.. Bakteriologické vyšetrenie (často sa výsledky týchto metód líšia).. Stanovenie pH - pri empyéme pH menšie ako 7,2.. Koncentrácia glukózy je nižšia ako koncentrácia glukózy v krvi. RTG vyšetrenie.. Mediastinum je posunuté v smere proti strane nahromadenia výpotku.. Bazálne zatemnenie s horizontálnou úrovňou pri hnilobnej infekcii alebo bronchopleurálnej fistule. CT vám umožňuje najpresnejšie určiť prítomnosť tekutiny v pleurálnej dutine a lokalizovať intrapleurálnu encystation. Pleurofistulografia je kontrastná štúdia pleurálnej dutiny cez fistuly. Ultrazvuk vám umožňuje určiť množstvo výpotku, lokalizovať miesto punkcie a drenáž pleurálnej dutiny.

Odlišná diagnóza. Zlomenina rebier. Rebrová chondritída. Gangréna pľúc. Kazuózna pneumónia. Mezotelióm pleury. Kompresia medzirebrového nervu. Pásový opar. Akútna bronchitída. Patológia kardiovaskulárneho systému a pažeráka.

Liečba

LIEČBA

Všeobecné zásady. Liečba základnej choroby. Včasné úplné odstránenie exsudátu z pleurálnej dutiny punkciou alebo drenážou. Narovnanie pľúc pomocou konštantnej aspirácie, cvičebnej terapie. Racionálna liečba antibiotikami.

Konzervatívna terapia. Včasný akútny empyém - nutné opakované punkcie pleury s odsatím hnisavého exsudátu a adekvátna antibiotická liečba (klindamycín, ceftriaxón v kombinácii s metronidazolom; možno predpísať aminoglykozidy, monobaktámy, karbapenémy).krv. Infúzna terapia a čiastočná parenterálna výživa. Vzniknutý empyém s hustým hnisavým exsudátom je indikáciou na dlhodobú uzavretú drenáž.

Chirurgia

Akútny empyém .. Voľný pleurálny empyém - neustále premývanie pleurálnej dutiny cez dve hadičky, po 2-3 dňoch sa obsah odsaje cez obe hadičky a pľúca sa úplne roztiahnu a zrazí sa v pleurálnej dutine.. V prítomnosti a bronchiálna fistula - tamponáda príslušného bronchu.Ak sú vyššie uvedené opatrenia neúčinné, je indikovaná včasná dekortikácia pľúc.

Chronický empyém.. Sanitácia empyému drenážou s aktívnou aspiráciou.. Pri výskyte bronchiálnej fistuly: to isté + tamponáda priedušiek.. V prípade neúčinnosti chirurgická liečba: repneumolýza, dekortikácia pľúc, kyretáž pyogénnej vrstvy až fibrózneho puzdra, zošitie bronchiálnej fistuly alebo resekcia postihnutej oblasti pľúc. Pri tuberkulóznom empyéme sa zväčší objem operácie - vykoná sa totálna parietálna pleurektómia.

Komplikácie. Perforácia.. Do pľúcneho parenchýmu s tvorbou bronchopleurálnych fistúl.. Cez hrudník s hromadením hnisu v mäkkých tkanivách hrudnej steny. Septikopyémia. Sekundárna bronchiektázia. Amyloidóza.

Prognóza pri včasnej liečbe je priaznivá, pri chronickom empyéme môže byť nepriaznivá.

Synonymá. Hnisavý zápal pohrudnice. Pyothorax.

ICD-10. J86 Pyothorax