Ischemia vaselor piciorului. Ischemia cronică a extremităților inferioare - tratament, diagnostic și simptome

Fiecare celulă, țesut, organ corpul uman nevoie de oxigen. Pentru asta este nevoie crestere normala si dezvoltare. Toate procesele din organism au loc cu participarea oxigenului.

Și dacă, dintr-un motiv sau altul, organismul primește mai puțin oxigen, celulele suferă de deficitul acestuia, nu funcționează la capacitate maximă, sau chiar mor. Condiția în care celulele lipsesc de oxigen se numește ischemie. Orice organ și părți ale corpului pot suferi de ischemie. corpul uman, fără excepție și membrele inferioare.

1 Ce cauzează ischemia?

Ischemie extremitati mai joaseîn majoritatea cazurilor (aproximativ 96%) apare din cauza aterosclerozei vasculare și în special a ramificării aorta abdominala, arterelor iliace sau artere care se ramifică din ele. Ateroscleroza este o afecțiune în care organismul acumulare în exces colesterolul, trigliceridele este depunerea de plăci în pereții vaselor de sânge.

Din cauza acestor plăci, lumenul arterei se îngustează, încetinind sau oprind fluxul sanguin. Uneori, plăcile se pot rupe și migra odată cu fluxul de sânge, în timp ce înfundă orice lumen al vasului. Această afecțiune se numește embolie. De asemenea, ischemia vaselor de la picioare apare adesea la pacienții care suferă de diabet zaharat, inflamație a pereților vaselor de sânge - endarterită, coagulare crescută sânge când riscul de tromboză este mare.

Există, de asemenea, condiții prealabile pentru apariția ischemiei. Un procent uriaș de fumători cu experiență știu direct despre ischemia extremităților inferioare. Fumatul este principalul factor provocator în dezvoltarea ischemiei. Alți factori includ hipertensiunea arterială, nivel ridicat colesterol și lipoproteine ​​„rele”, supraponderal corp.

2 Care sunt simptomele ischemiei membrelor inferioare?

cel mai notabil și simptom important- aceasta este durerea în mușchii picioarelor, mai des a gambei, care apare la mers. Pacienții pot descrie această afecțiune ca „apăsare”, „stors”, „coacere”, „încărcare”. Aceste dureri trec la terminarea mersului, odihnă scurtă. Creșteți din nou când alergați, urcați scări, creșteți ritmul de mers. Acest simptom are propriul nume - „claudicație intermitentă”.

Un membru afectat de ischemie se caracterizează prin piele uscată, paloare, temperatura unui astfel de membru este scăzută și este rece la atingere. Subiectiv, pacienții se plâng de frig, frig, târâș, amorțeală a picioarelor, încetarea creșterii părului pe membre. Jumătate dintre bărbații cu ischemie ale picioarelor suferă de impotență. Dacă starea se agravează, pacientul nu primește niciun tratament, pot apărea fisuri, ulcere trofice ale extremităților.

Este de remarcat faptul că, la persoanele care suferă de diabet, ulcerele sunt nedureroase, ceea ce agravează atractia acestor pacienți la un medic în stadiul formării lor. Ulcerele pot deveni necrotice, apar pete negre, mai întâi în zona degetelor de la picioare, călcâielor, apoi în zonele de deasupra se formează gangrena.

3 Ce ​​este ischemia extremităților inferioare?

Ischemia este clasificată în acută și cronică. Acut apare pe fondul unei stări de bine relative, spontan, brusc. LA timp scurt simptomele se dezvoltă, starea de bine a pacientului se înrăutățește. Aceasta este o afecțiune care necesită asistență medicală imediată. Ischemia acută se dezvoltă adesea din cauza trombozei sau emboliei vasculare. placa de ateroscleroză sau un cheag de sânge.

Embolii pot fi de origine cardiacă, de exemplu, dacă pacientul are aritmii precum fibrilația atrială sau un anevrism al vasului, pot apărea cheaguri de sânge din cauza traumatismei vasului.

Ischemie cronică a extremitatilor inferioare este o afectiune care se dezvolta treptat, pentru o perioada indelungata, cu o deteriorare progresiva a starii de bine a pacientului, mai frecventa la barbatii fumatori, diabetici. Cauza sa, în cele mai multe cazuri, este ateroscleroza obliterantă.

Pe lângă acute și cronice, este important să se ia în considerare severitatea în clasificarea ischemiei. După severitate, ischemia este clasificată în etape:

• Etapa 1 - pacientul se plânge de durere, senzație de rigiditate, arsuri în mușchii picioarelor în timpul efortului fizic intens. Aceste plângeri apar la mers după depășirea unei distanțe mai mari de 1 km;
• Etapa 2a - plângerile de durere apar deja la trecerea de la 250 la 1000m;
• etapa 2b - distanta de mers fara durere 50-250m;
• Etapa 3 - Durerea apare la mersul sub 50m, deranjeaza noaptea, in repaus;
• Etapa 4 - pe lângă durere pronunțată, persistentă, chinuitoare, ulcere, necroză, înnegrirea zonelor degetelor, călcâielor, se dezvoltă gangrena.

Conform clasificării, începând cu a treia etapă, ischemia este considerată critică, în care fluxul sanguin în arteră este aproape complet absent, iar fără restabilirea fluxului sanguin se dezvoltă gangrena. Fără un tratament chirurgical adecvat, medicația, din păcate, este practic ineficientă în acest stadiu, un pacient care suferă de ischemie critică este amenințat cu amputarea membrelor în decurs de un an.

4 Fumatul sau mersul pe jos?

Separat, aș dori să abordez subiectul fumatului și ischemiei extremităților inferioare. Când încep să fumeze, puțini oameni cred că după 15-20 de ani riscă să rămână fără picioare. De ce se întâmplă asta? Nicotina mărește tonusul vascular, ceea ce duce la vasoconstricție, în oameni care fumează sângele se îngroașă, ceea ce duce la un risc crescut de tromboză, creșterea tensiunii arteriale, aceștia și alți factori contribuie la apariția ischemiei.

Unii fumători de lungă durată cu ischemie severă a membrelor inferioare, când învață că sunt expuși riscului de a fuma până la amputare, renunță la termenul lung. dependentaîntr-o clipă. Dar majoritatea fac o alegere în favoarea țigărilor și devin fumători cu dizabilități. Fiecare fumător ar trebui să fie avertizat despre astfel de consecințe ale fumatului și toată lumea alege să fumeze sau să meargă.

5 Diagnosticul ischemiei membrelor inferioare

Atunci când examinează un pacient, medicul acordă atenție culorii pielii picioarelor, temperatura acesteia, prezența sau absența pulsațiilor în arterele extremităților inferioare, determină sensibilitatea pielii începând din zone îndepărtate. De asemenea, este important să colectați cu atenție plângerile, anamneza bolii, identificarea factorilor predispozanți pentru dezvoltarea bolii, bolile concomitente.

Principalele metode diagnostic instrumental sunteți:

Pe lângă diagnosticarea vaselor în sine, ele folosesc și metode de laborator: biochimia sângelui (determinarea nivelului de colesterol, spectrul lipidic, fibrinogen, glicemie), ECG, ecocardiografie, examinare fundului de ochi, ecografie renală. Efectuați diagnostice pentru a identifica patologie concomitentă. Pentru a lua în considerare toate bolile, decideți asupra tacticilor de tratament.

6 Tratamentul ischemiei

Dacă ischemia extremităților inferioare este detectată în stadiile incipiente, când nu există încă o clinică pronunțată și simptome de tulburări trofice, tratamentul medicamentos este posibil. Include aplicația medicamente diluanți ai sângelui, medicamente care scad colesterolul, normalizante tensiune arteriala, medicamente care vizează îmbunătățirea fluxului sanguin, analgezice dacă este necesar.

În fiecare caz, medicul curant prescrie tratamentul individual, ținând cont de patologia concomitentă și toleranta individuala rabdator. Eficient în stadiile incipiente exercitii fizice, selectat și dezvoltat de maestrul de terapie cu exerciții fizice, tratament de fizioterapie, oxigenare hiperbară. Dar, dacă terapia medicamentoasă nu aduce rezultate, iar gradul de ischemie crește, se arată interventie chirurgicala.

aplica următoarele metode operatii vasculare:

• angioplastie cu balon - extinderea vasului cu un balon special, în urma căreia fluxul sanguin se normalizează;
• instalarea unui stent într-un vas;
• endarterectomie - îndepărtarea unei plăci dintr-un vas;
• manevra si protetica.

Dacă s-a dezvoltat cangrena membrului, aceste metode de tratament chirurgical sunt ineficiente și numai amputarea membrului poate salva pacientul.
Obligatoriu în toate etapele ischemiei eșec complet renuntarea la fumat, stabilizarea greutatii corporale, tensiune arteriala, nivelurile de colesterol. Are nevoie de un rațional dieta echilibrata, prevenirea hipodinamiei.

Este important să vă monitorizați starea de sănătate, să vă amintiți simptomele ischemiei membrelor și, la primele „clopote” alarmante, să vă adresați medicului dumneavoastră.

Ocluzii arteriale acute — tulburare acută circulația sângelui distal de locul ocluziei arteriale printr-un embol sau tromb. Condiția este considerată urgentă. Proximal și distal de locul ocluziei, fluxul sanguin normal este perturbat, ceea ce duce la formarea suplimentară de tromb. Procesul poate capta colaterale, este posibil ca un cheag de sânge să se răspândească până la sistemul venos. Afecțiunea este considerată reversibilă în 4-6 ore de la debut (în literatura engleză, această perioadă de timp se numește „perioada de aur”). După acest timp, ischemia profundă duce la modificări necrotice ireversibile.

Cod conform clasificării internaționale a bolilor ICD-10:

• I74.2
• I74.3
• I74.9

Date statistice. Frecvența spitalizărilor este de 5-10:10.000 din populație. Principala cauză de deces și pierdere a membrelor la vârstnici. Vârsta predominantă este peste 60 de ani. Genul predominant este masculin.

Motivele

Etiologie
. Embolie arterială - obstrucție a vasului de către un embol care a migrat prin fluxul sanguin. Embolii sunt clasificați în funcție de sursa primară a leziunii. jumătatea stângă inima ... Tromb parietal ca urmare a aritmiei, infarctului, traumatismelor chirurgicale, stenozei valva mitrala, endocardita si slabiciune cardiaca de orice etiologie... Vegetatie pe valve... Corpuri străine... Tumori.. Sursa - aorta... Placi sclerotice... Traumatism urmat de tromboza... Anevrism... Corpi straini.. Sursa - vene pulmonare... Tromboza... Traumatism urmat de tromboza... Tumori .. Sursa - inima dreapta: cu defecte la nivelul interventricular si septul atrial.. Sursa - vene cerc mare circulatie: cu defecte ale septurilor interventriculare si interatriale.
. Tromboza arterei. Triada patogenă a lui Virchow: daune peretele vascular, modificări ale compoziției sângelui, tulburări ale fluxului sanguin (fluxul său laminar) .. Deteriorarea peretelui vascular ... Ateroscleroza obliterantă... Arterită: sistemică vasculită alergică(tromboangeita obliterantă, aortoarterita nespecifică, periarterita nodoasă), arterita infecțioasă... Leziuni... Leziuni vasculare iatrogene... Altele (cu degerături, expunere curent electric etc.) .. Boli de sânge: policitemie adevărată, leucemie.. Boli ale organelor interne (ateroscleroza, boala hipertonică, tumori maligne etc.) .. Tulburări ale fluxului sanguin... Compresie extravasală... Anevrism... Spasm... Deficiență acută circulație, colaps... Operație arterială anterioară.

Clasificarea ischemiei acute a membrelor
. Ischemia de tensiune: absența semnelor de ischemie în repaus și apariția lor în timpul efortului.
. Ischemie gradul I. Se păstrează sensibilitatea și mișcările la nivelul membrului afectat.. Ischemia de gradul IA se caracterizează printr-o senzație de amorțeală, răceală, parestezii.. Cu ischemia de gradul IB apare durerea în părțile distale ale membrului.
. Ischemie grad II. Tulburările de sensibilitate sunt caracteristice, precum și mișcările active ale membrului: de la pareză (gradul IIA) la plegie (IIB).
. Ischemia de gradul III se caracterizează prin debutul fenomenelor necrobiotice, care se exprimă clinic prin apariția edemului subfascial (IIIA), iar mai târziu - contractura musculară: parțială (IIIB) sau totală (IIIC).

Aspecte genetice. Poate o combinație cu o creștere cauzată ereditar a coagularii sângelui și a sindroamelor hiperlipidemie.
Manifestari clinice

. Cinci simptome principale- în literatura de limba engleză, complexul de simptome de „cinci Ps”. (Dacă oricare dintre aceste semne este prezent, este indicată evaluarea de rutină pentru ocluzie. Ocluzia mai multor vase proximale duce la o progresie mai rapidă a simptomelor. Ocluzia la nivelul bifurcației aortice poate provoca simptome pe ambele părți.) .. Durerea ( Durerea ) - localizat distal de locul ocluziei, revărsat, se intensifică treptat (uneori dispare cu rezoluția spontană a ocluziei). Cel mai adesea - primul semn al unei embolii. Nu se amelioreaza prin schimbarea pozitiei membrului Absența pulsului (Pulselessness) este necesară pentru diagnosticul de embolie sau tromboză. Medicii nu au adesea priceperea de a determina pulsul pe a. dorsalis pedis, ceea ce duce la erori de diagnostic. La determinarea pulsului, este necesar să-l comparați pe ambele membre.Paloarea (Paloarea) - culoarea pielii este mai întâi palidă, apoi apare cianoza. Temperatura membrului trebuie verificată secvenţial de sus în jos. Pot apărea semne de ischemie cronică (atrofie a pielii [uscăciune, riduri, exfoliere], lipsă de păr, îngroșare și unghii casante). În primul rând, sensibilitatea tactilă (senzația de atingere) dispare. În DM, sensibilitatea tactilă poate fi redusă inițial. Dispariția durerii și a sensibilității profunde indică ischemie severă .. Paralizie (Paralizie) - functia motorieîncălcat pe stadii târziiși indică ischemie profundă.

Cel mai localizare frecventă embolie (în toate ramurile majore ale aortei) .. artera femurala- 30% .. Iliac - 15% .. Poplitee - 10% .. Umăr - 10% .. Bifurcație aortică - 10% .. Mezenteric - 5% .. Renal - 5%.
. Determinarea nivelului de ocluzie în artere.. Absența pulsului dedesubt și creșterea acestuia peste nivelul de ocluzie.Simptomele apar de obicei la o articulație sub nivelul de ocluzie.
. Diferențe în tabloul clinic al emboliei și trombozei.. Embolism... Adesea precedată de boli de inimă: reumatismale stenoza mitrala, IM, mixom atrial stâng... Embolia este adesea provocată de o tulburare a ritmului cardiac... În alte cazuri, apar anevrisme ale arterelor mari... Debutul bolii este brusc cu un sindrom de durere ascuțită... Mai sus nivelul emboliei, pulsația arterială crescută.. Tromboză... În istorie - boli cronice vaselor (ateroscleroza arterelor sau endarterita) ... Tulburările trofice preced: hipotricoza membrului cu ateroscleroză, hiperkeratoza picioarelor, deformarea plăcilor unghiale etc. ... Simptomele apar treptat. Mai des, apar mai întâi paresteziile, apoi durerea... Suflu sistolic la auscultatie deasupra locului de blocaj si peste arterele laturii neafectate ... Pot preceda traumatisme sau interventii asupra vaselor.

Diagnosticare

Date de laborator. PTI crește. Timpul de sângerare este redus. Fibrinogen - crește conținutul. LA perioada postoperatorie trebuie controlat... Diureza zilnică.. OAM .. KShR .. Mioglobina serică .. Uree serică .. Electroliți serici, în principal potasiu.

Studii Speciale. Dopplerografie: prezența sau absența fluxului sanguin. Angiografia preoperatorie. Dacă debutul este acut, există o sursă de embolii în inimă, iar pacientul nu are claudicație intermitentă anterioară, atunci nu este nevoie de angiografie preoperatorie.
Diagnostic diferentiat. Anevrism disectiv al aortei abdominale. Tromboflebita acută a venelor profunde ale extremității (flegmazie albă dureroasă).

Tratament

TRATAMENT
Modul staționar.
Tactica de tratament depinde de gradul de ischemie. Ischemia de tensiune și gradul IA - vă puteți limita la tratament conservator. Dacă nu există efect în decurs de 24 de ore la un pacient cu embolie vasculară sau în decurs de 7 zile la un pacient cu tromboză, conservator de organe interventie chirurgicala. Ischemie grade IB-IIB - operare de urgență care vizează restabilirea fluxului sanguin (trombus - sau embolectomie, operație de reconstrucție manevră de ocolire). Ischemie gradele IIIA-IIIB - tromb de urgență - sau embolectomie, derivație by-pass, completată neapărat de fasciotomie. În unele cazuri, operația este însoțită de perfuzia regională a membrului. Ischemie grad IIIB - amputație primară a membrului afectat, tk. restabilirea fluxului sanguin poate duce la autointoxicare și moartea pacientului.

terapie conservatoare. Cu ineficiență terapie medicamentoasă este imposibil să amânați intervenția chirurgicală, deoarece tacticile pasive pot duce la moartea pacientului din cauza intoxicației în creștere.
. Terapie antitrombotică.zile (sub controlul timpului de coagulare a sângelui, PTT sau INR). Heparinizarea fracționată se continuă până la 10 zile. Cu 1-3 zile înainte de abolirea heparinei se încep anticoagulantele indirecte. Contraindicatii: reactii alergice, diateză hemoragică, traumatisme (de exemplu, TBI), hematurie, hemoptizie, anevrism aortic acut .. Anticoagulante acţiune indirectă: biscumacetat de etil, fenindionă. Acțiunea anticoagulantelor indirecte este controlată prin determinarea PTI (se menține la nivelul de 50-40% atâta timp cât există risc de tromboză). Cu sângerare, medicamentul este anulat, administrarea de menadionă bisulfit de sodiu, vitamina P, acid ascorbic, clorură de calciu, transfuzie de masă trombocitară, plasmă de sânge proaspătă congelată .. Activatori de fibrinoliză, cum ar fi nicotinatul de xantinol .. Agenți antiplachetari ... Pentoxifilina ... Acid acetilsalicilic(nu trebuie administrat impreuna cu anticoagulante cu actiune indirecta) ... Dipiridamol.

Agenți fibrinolitici (fibrinolizină, streptokinază, streptodecază, alteplază [activator tisular al plasminogenului]). Contraindicat la pacienții cu trombi intracardiaci din cauza riscului de apariție a emboliei repetate, precum și în infarctul miocardic recent, anevrisme, anevrism disectiv de aortă, accident vascular cerebral, traumatism, sever hipertensiune arteriala dupa interventii chirurgicale recente.
. Pentru a îmbunătăți circulația sângelui într-un membru ischemic .. alprostadilul este destul de eficient - are un efect vasodilatator, aniagregant, îmbunătățește microcirculația .. antispasticele (clorhidrat de papaverină, drotaverină) sunt mult mai puțin eficiente .. procedurile de fizioterapie (curenți diadinamici, magnetoterapie, baroterapie regională). ) cu o stare satisfăcătoare a pacientului .
. Pentru a îmbunătăți metabolismul tisular în zona ischemică - inhibitori de protează (aprotinină), antioxidanți.
. Pentru a asigura o diureză ridicată (de preferință 100 ml / h) - terapie prin perfuzie.
Interventie chirurgicala. Embolism indirect - și trombectomie. Cel mai des folosit cateter cu balon este Fogarty. Endarterectomie și bypass - dacă metoda Fogarty nu este aplicabilă.

Managementul postoperator- terapie anticoagulantă pentru prevenirea reemboliei și retrombozei.
Complicații. Acidoză, mioglobinurie, hiperkaliemie. Recidiva ocluziei. Ocluzie persistentă din cauza incapacității de a îndepărta un tromb sau embol. Sindromul de reperfuzie este un sindrom care apare atunci când fluxul sanguin este restabilit într-un membru ischemic; în manifestările sale este asemănător cu traumatismele poziționale și parțial cu sindromul compresie prelungită.. Factori predispozanți: boală arterială concomitentă, ischemie profundă și prelungită, hipotensiune arterială.. Se observă atât la nivelul extremităților superioare, cât și la cele inferioare .. Semne clinice ... Durere severă în repaus ... Ipoestezia zonelor de inervație a nervilor afectați ... Paralizia mușchilor membrului afectat distal de ocluzie anterioară... Edem intens dureros... Intoxicare (vărsături, severe durere de cap, conștiință afectată) ... Oliguria .. Consecințele timpurii sindrom de reperfuzie nerecunoscut: sepsis, mioglobinurie și insuficiență renală, șoc, sindrom de insuficiență multiplă de organe.. Consecințele ulterioare sindrom de reperfuzie nerecunoscut: contracturi ischemice, infectii, cauzalgii, gangrena.

Curs și prognoză . 90% rezultate favorabile la tratament în timp util. început târziu tratamentul sau absența acestuia provoacă un rezultat letal sau pierderea unei extremități. Mortalitatea spitalicească este de 20-30% în funcție de factorii cauzali.

ICD-10. I74 Embolia si tromboza arterelor. I74.2 Embolie și tromboză de artere membrele superioare. I74.3 Embolia si tromboza arterelor extremitatilor inferioare. I74.9 Embolie și tromboză a arterelor nespecificate

Bolile vaselor extremităților superioare, care conduc la ischemie, sunt mai puțin frecvente decât bolile extremităților inferioare [Spiridonov A.A., 1989; Sultanov D.D., 1996; Bergau J.J., 1972], iar aceasta se datorează în primul rând caracteristici anatomice: membrele superioare comparativ cu membrele inferioare se caracterizează prin prezența unor colaterale bine dezvoltate și mai puțin masa musculara. Cu toate acestea, ischemia extremităților superioare duce adesea la consecințe nu mai puțin pronunțate decât ischemia extremităților inferioare și adesea se termină cu amputare, mai ales atunci când formele distaleînfrângere. În același timp, procentul amputațiilor rămâne destul de mare și, potrivit lui J.H.Rapp (1986) și J.L.Mills (1987), ajunge la 20%.

Insuficiența arterială cronică a membrelor superioare, după unii autori, reprezintă 0,5% din toate cazurile de ischemie a membrelor și 0,9% din intervențiile chirurgicale pe artere.

Primele descrieri ale ischemiei membrelor superioare datează de la începutul secolului al XIX-lea, când Maurice Raynaud, în 1846, a identificat prima dată în boala independenta„o stare tranzitorie

ischemie digitală simetrică din cauza unei încălcări a reactivității vaselor digitale mici.” Cu toate acestea, cu mult înainte de prima publicație a lui M. Raynaud, existau deja rapoarte nesistematizate în literatură despre modificări similare la nivelul degetelor.

Primul raport despre înfrângerea ramurilor arcului aortic la un pacient cu sifilis îi aparține lui Davis (1839). Savory (1856) a prezentat o descriere a unei tinere femei la care arterele ambelor membre superioare și partea stângă a gâtului au fost șterse; după toate probabilitățile, aceste modificări sunt caracteristice aortoarteritei nespecifice. În 1875, Broadbent a publicat un raport despre absența pulsului în artera radială.

Aproape simultan, au fost făcuți primii pași în descoperirea originii ischemiei mâinii datorită dezvoltării și nu numai învățarea activă anatomie patologică.

Primul raport despre îngustarea arterelor mari care emană din arcul aortic aparține patologului Yelloly (1823). În 1843, a fost publicată lucrarea fundamentală a lui Tiedemenn „Despre îngustarea și închiderea arterelor”, iar în 1852 - lucrarea lui Rokitansky „Despre unele boli majore

arterelor”, în care pentru prima dată se oferă o descriere a modificărilor pereților arterelor și se face o presupunere despre motive posibile diverse boli obliterante.

Bolile extremităților superioare au dus în mod natural la necesitatea efectuării angiografiei mâinii. Haschek și Lindenthal au efectuat prima angiografie post-mortem a unui membru superior amputat în 1896. Berberich și Kirsch (1923) au fost primii care au raportat succesul angiografiei in vivo.

Ischemie cronică a extremităților superioare este o consecință a unor boli sistemice, dar poate fi și o manifestare a leziunilor aterosclerotice sau a sindroamelor neurovasculare.

Cele mai frecvente boli sistemice care duc la ischemia mâinii sunt boala sau sindromul Raynaud, tromboangeita obliterantă (boala Buerger), aortoarterita nespecifică, ateroscleroza, mai rare - sclerodermia, periarterita nodoză.

Etiologia vasculitei primare este necunoscută, dar există o serie de teorii privind apariția unei anumite boli sistemice și fiecare dintre aceste teorii are dreptul de a exista. Bolile sistemice, de regulă, se dezvoltă după infecții, intoxicații, introducerea de vaccinuri, eventual hipotermie; o etiologie virală a debutului bolilor nu este exclusă. Deci, de exemplu, cu periarterita nodulară, antigenul HBs la titru mare este adesea găsit în sângele pacienților. Periarterita nodulară caracterizată prin afectarea atât a arterelor, cât și a venelor, ai căror pereți suferă necroză fibrinoidă și modificări inflamatorii care implică toate cele trei straturi. În ultimii ani, s-a găsit fixarea în peretele vaselor afectate a antigenului HBs în combinație cu imunoglobuline și complement.

La sclerodermie sistemică

(SSD) se observă fibroză progresivă vase de sânge, pielea mâinilor și partea superioară a corpului, precum și implicarea în fibroza mușchilor scheletici și a organelor interne. O legătură importantă în patogeneza bolii este încălcarea microcirculației cu proliferarea și distrugerea endoteliului, îngroșarea peretelui și îngustarea lumenului vaselor microvasculare, vasospasmul, agregarea elementelor formate, staza și deformarea retea capilara. Aceste modificări duc la necroza țesuturilor moi ale vârfurilor degetelor.

În sindroamele neurovasculare, leziuni cronice fascicul neurovascular din exterior. În acest caz, este posibilă o leziune izolată a arterei subclaviei.

La pacienții cu aortoarterită nespecifică, ischemia membrului superior se poate dezvolta atunci când artera subclaviană este implicată în procesul inflamator. Conform diverși autori(A.V. Pokrovsky, A.A. Spiridonov), în 80% din cazuri este afectat al doilea sau al treilea segment al arterei, în 10-22% din cazuri - mai multe segmente proximale ale arterei subclaviei (B.V. Petrovsky, J. Oberg).

Pe stadiu timpuriu are loc o îngroșare a peretelui vasului, ducând la denivelări ale acestuia, dar fără a îngusta lumenul vasului. Pe măsură ce arterita progresează, se formează stenoze segmentare și ocluzii, a căror dezvoltare duce la ischemia membrelor.

Ateroscleroza afectează mari arterele principale: în cazurile cu ischemie a membrului superior, aceasta este artera subclavie și, de regulă, primul ei segment. Ischemia extremităților superioare în leziunile aterosclerotice proximale ale ramurilor arcului aortic se observă la 30% dintre pacienți, iar 1/10 dintre aceștia este critică [Beloyartsev D.F., 1999]. După I.A. Belichenko (1966), ischemia

membrul superior cu această formă de afectare este de 42%. Placa aterosclerotică îngustează sau oclude lumenul arterei, în timp ce în cele mai multe cazuri există o furare a alimentării cu sânge a creierului prin artera vertebrală, care uneori compensează ischemia mâinii.

Potrivit diverșilor autori, frecvența modificărilor inflamatorii la nivelul arterelor extremităților superioare în tromboangeita obliterantă variază de la 50 la 80%, iar în 75% din cazuri sunt afectate atât arterele extremităților inferioare, cât și ale extremităților superioare.

Etiologie și patogeneză tromboangeita obliterantă (OT) nu a fost pe deplin elucidată. Există multe teorii privind apariția tromboangeitei obliterante, cum ar fi predispoziția genetică, teoriile alergice și autoimune și multe altele. Fiecare dintre aceste teorii are dreptul de a exista.

Una dintre principalele cauze ale OT este considerată a fi teoria autoimună. În acest caz, se observă deteriorarea peretelui vascular de către celulele endoteliale alterate, care, la rândul său, duce la activarea limfocitelor T și B, formarea complexelor imune circulante și amine active biologic.

Unii autori consideră o predispoziție genetică în etiopatogenia OT. Genele sistemului HLA sunt asociate în principal cu reglarea răspunsului imun, cu toate acestea, implementarea bolii nu este întotdeauna posibilă fără factori provocatori. Mediul extern. Alergia la componentele tutunului este considerată unul dintre principalii factori care declanșează această boală. Există o asociere certă cu fumatul sau mestecatul tutunului și, conform multor autori, toți pacienții cu OT sunt

fumători grei. Cu toate acestea, nu a fost încă clarificat dacă efectul tutunului este vasoactiv sau imunologic. LA timpuri recente au apărut date despre efectul hașișului și cocainei asupra dezvoltării OT care implică membrele superioare. Tendința recentă de creștere a prevalenței OT în rândul femeilor este asociată cu o creștere a numărului de fumători printre acestea, iar manifestarea semnelor clinice la acestea este adesea combinată cu afectarea mâinilor.

Printre cauzele etiologice posibile, se discută participarea infecțiilor fungice și rickettsiale - Rickettsia mooseri, Rickettsia burnetii.

Patogenia ischemiei extremităților superioare în boli sistemice redusă la modificări inflamatorii în pereții arterelor și în tromboangeita obliterantă - și vene (25-40%).

Înfrângerea arterelor extremităților superioare în tromboangeita obliterantă se caracterizează prin modificări inflamatorii la nivelul arterelor, predominant de diametru mediu și mic. Forma distală a leziunii cel mai frecvent observată implică arterele antebrațului, arcadele palmare și arterele digitale [Sultanov D.D., 1996; Machleder H.I., 1988; Fronek A., 1990]. Ele dezvăluie umflarea mucoidă a adventiței și intimei, ceea ce duce la afectarea aportului de sânge și la apariția ischemiei. Dar este posibilă și deteriorarea părților proximale ale arterelor extremităților superioare în această boală. În literatură, există raportări izolate de stenoză izolată a subclaviei și arterele axilare.

Tromboangeita obliterantă este mai frecventă la bărbații tineri și de vârstă mijlocie ( varsta medie nu depășește 30 de ani), iar recent s-a observat o tendință de creștere

morbiditatea în rândul femeilor și adesea boala se termină cu amputarea membrului afectat.

Debutul ischemiei membrelor superioare este de obicei precedat de ischemia membrelor inferioare sau de tromboflebită migrantă, deși leziuni primare mâinile . Manifestările clinice ale ischemiei membrelor superioare în OT încep cu amorțeală sau sensibilitate atunci când se lucrează în vârful degetelor sau mâinii. Fenomenul Raynaud se observă la 44% dintre pacienții cu OT.

Semnele clinice de ischemie ale extremităților superioare sunt diverse: de la amorțeală și parestezie până la modificări necrotice ulcerative. Există mai multe clasificări ale ischemiei cronice ale membrelor superioare. A.V. Pokrovsky (1978) identifică 4 grade de ischemie cronică a extremităților superioare:

gradul I - amorțeală, parestezie;

gradul II - durere în timpul mișcării;

gradul III- dureri de odihnă;

gradul IV - tulburări trofice.

LA Clasificarea internațională ischemia membrelor superioare, ultimele două grade sunt combinate în conceptul de ischemie critică.

Severitatea ischemiei membrelor depinde de nivelul leziunilor vasculare, precum și de gradul de dezvoltare a colateralelor. Cu cât este mai mare nivelul de ocluzie, cu atât ischemia este mai pronunțată. O excepție de la această regulă pot fi bolile care afectează membrele distale (mâna, degetele cu OT, sclerodermia sistemică, periarterita nodoasă).

Tromboflebita migrantă este unul dintre semnele patognomonice ale OT și, conform diverșilor autori, apare la 25-45% dintre pacienți. În 1/3 din cazuri, tromboflebita migratoare este combinată cu patologică

arterele extremităților superioare. Semnele clinice inițiale ale ischemiei membrelor superioare în OT sunt caracterizate prin amorțeală sau sensibilitate atunci când se lucrează la degete sau la mână. Pe măsură ce boala progresează, de regulă, apar modificări trofice, însoțite de necroză a falangelor distale, în special în apropierea patului unghial și sub unghii, și dureri intense. Durerea apare în principal cu forma distală a leziunii și se datorează implicării terminațiilor nervoase în inflamație. Tulburările trofice apar adesea după leziuni minore. În jurul ulcerelor și necrozei, se remarcă hiperemie și umflarea degetelor, adesea se alătură o infecție secundară. Potrivit lui J. Nielubowicz (1980), la 15% dintre pacienții care au intrat pentru prima dată în spitalele chirurgicale, amputațiile sunt efectuate pe membrele superioare, cu toate acestea, efectuarea lor în perioada activă a bolii este plină de nevindecarea prelungită a rănii, ceea ce duce adesea la reamputarea pentru mai mult nivel inalt. În acest sens, înainte de orice procedură chirurgicală, este necesar să se identifice activitatea inflamației și să se prescrie terapie antiinflamatoare, inclusiv terapia cu puls cu citostatice și medicamente hormonale.

Diagnosticul ischemiei membrelor superioare în OT. Evaluarea gradului de ischemie a extremităților superioare este determinată în mare măsură de tabloul clinic. Uneori, diagnosticul corect depinde de rezultatele unei analize cuprinzătoare a istoricului medical și a examenului fizic (palparea și auscultarea arterelor).

Examenul fizic trebuie să includă în mod necesar examinarea externă, palparea și auscultarea ambelor membre superioare cu măsurarea tensiunii arteriale de ambele părți. Gradientul de presiune pe brațe nu trebuie să depășească 15 mmHg. V.K. Bumeister (1955), care a examinat 500 oameni sanatosi, dezvăluit

aceeași tensiune arterială la ambele mâini în 37%, diferența este de 5 mm Hg. - în 42%, o diferență de 10 mm Hg. - în 14% și în 15 mm Hg. - la 7% dintre examinaţi.

Pulsația este determinată în patru puncte ale membrului - în axilă, cot și în antebrațul distal, unde arterele radiale și ulnare sunt situate cel mai aproape de suprafață. De asemenea, este obligatoriu să se determine pulsul pe artera radială în timpul unui test cu brațul abdus înapoi. Un test pozitiv este caracteristic sindroamelor neurovasculare.

Obligatorie într-un studiu clinic este auscultarea supra- și zonele subclaviei, în timp ce a fost dovedit experimental și confirmat clinic că zgomotul apare atunci când vasul se îngustează cu 60% din aria sa transversală. Absența zgomotului nu exclude ocluzia arterială.

Palparea zonelor supraclaviculare și subclaviere poate dezvălui formațiuni patologice care pot fi cauzele compresiei arterei subclaviei.

Metode instrumentale de diagnosticare. Asemănarea semnelor clinice ale bolilor arterelor extremităților superioare este adesea cauza erorilor de diagnostic și necesită utilizarea unui set de metode instrumentale, inclusiv scanarea duplex, capilaroscopia, fluxmetria laser, pletismografie, angiografia și metode de cercetare de laborator.

Un rol esențial în aprecierea gradului de ischemie a membrelor îl joacă determinarea tensiunii transcutanate de oxigen a mâinii (ТсР0 2). Indicatori normali ai TsP0 2 - peste 50-55 mm Hg, TsP0 2 între 40-45 mm Hg. este considerat compensat, iar o scădere a TcP0 2 a mâinii sub 25 mm Hg. caracteristică ischemiei critice.

Recent, un rol din ce în ce mai mare în diagnosticul leziunilor

nu numai arterele inferioare, ci și ale extremităților superioare sunt atribuite scanării duplex (DS) și au apărut date privind studiul părților distale ale arterelor extremităților, inclusiv DS al arterelor antebrațului, mâinii. , degete și chiar patul de unghii în OT [Kuntsevich G.I., 2002], în care criteriu de diagnosticîngroșarea pereților arterelor în OT a fost o creștere a dimensiunii complexului intima-media (IMC) de peste 0,5 mm, a arcului palmar și a arterelor digitale - mai mult de 0,4 și respectiv 0,3 mm, în combinație cu un creșterea ecogenității peretelui vasului. Îngroșarea prelungită a peretelui vascular cu înregistrarea unui tip de flux sanguin alterat magistral indică prezența unei stenoze semnificative hemodinamic.

Metoda capilaroscopiei cu câmp larg în diagnosticul jocurilor OT rol important, în special în ischemia critică a extremităților superioare, când există o creștere a plexului papilar și o încălcare a cursului capilarelor [Kalinin A.A., 2002] împreună cu o scădere a diametrului și numărului acestora.

Mai mult dacă este nevoie diagnostic precis efectuați angiografie. Se preferă angiografia selectivă a membrului superior folosind tehnica Seldinger. Cu arteriografia membrului superior, este dificil de vizualizat arterele palmare și digitale din cauza posibilului spasm al arterelor la injectare. mediu de contrast. Această condiție trebuie diferențiată de ocluzie arterială atât arterele mari cât și cele mici. Prin urmare, înainte de introducerea unui agent de contrast, un antispastic (de exemplu, papaverină) este injectat în patul arterial.

Diagnosticul de laborator oferă o idee despre activitatea procesului inflamator din organism. Indicatorii adevăratei activități OT sunt date imunitate umorală- complexe imune circulante, imunoglobuline

ny M și G. La mai mult de 60% dintre pacienți, conținutul de proteină C reactivă din sânge crește. O creștere se observă și în perioada activă inflamaţie. Accelerarea VSH și leucocitoza nu sunt întotdeauna posibile. Activitatea procesului inflamator este o indicație directă pentru terapia antiinflamatoare.

Diagnostic diferentiat. Diagnosticul diferențial al ischemiei membrelor superioare în OT trebuie efectuat cu vasculită sistemică (sclerodermie sistemică, periarterita nodoasă), boala și sindromul Raynaud, ischemia membrului superior asociată cu ocluzia arterei subclaviei în ateroscleroză și aortoarterita nespecifică, precum și ischemia neurovasculară manuală. boli.sindroame.

Sclerodermia sistemică (SS) se caracterizează prin fibroza progresivă a vaselor de sânge, a pielii mâinilor și a corpului superior, precum și fibroza mușchilor scheletici și a organelor interne. O legătură importantă în patogeneza bolii este o încălcare a microcirculației cu proliferarea și distrugerea endoteliului, îngroșarea peretelui și îngustarea lumenului vaselor patului microcirculator, vasospasmul, agregarea elementelor formate, staza și deformarea. a rețelei capilare. Aceste modificări duc la necroza țesuturilor moi ale vârfurilor degetelor. Cu sclerodermie modificări ale pielii pe degete sunt adesea similare cu modificările altor boli. Fenomenul Raynaud se observă la 85% dintre pacienții cu SSJ difuz. Cel mai caracteristică importantă sclerodermia este atrofia pielii si țesut subcutanat, în special degetele (așa-numita sclero-dactilie), față și jumatatea superioara trunchiul și, într-o măsură mai mică, extremitățile inferioare. Boala începe de obicei în a 3-a sau a 4-a decadă de viață. În același timp, desigur

devin palide („mort”) și apoi cianotice. Sclerodactilia duce la ulcerația vârfurilor degetelor, osteoliza falangelor unghiilor. Concomitent cu modificările externe ale sclerodermiei, organe interne(fibroză pulmonară, atrofie esofagiană, atonie gastrică, posibilă pericardită).

În boala Raynaud, există un spasm al vaselor degetelor ca răspuns la un stimul rece sau emoțional. De regulă, localizarea atacurilor vasculare este simetrică, cu posibilă gangrenă pe pielea vârfului degetelor. Adesea, boala Raynaud este însoțită de transpirație crescută în părțile distale ale membrului afectat.

Este extrem de rar ca un spasm al arterelor cu diametru mare (arterele subclaviei) este posibil atunci când luați medicamente care conțin ergot. În practica modernă, ergotul este utilizat în tratamentul migrenei sau al sângerărilor uterine.

Periarterita nodoasă se caracterizează prin leziuni atât ale arterelor, cât și ale venelor, ai căror pereți suferă necroză fibrinoidă și modificări inflamatorii care implică toate cele trei straturi. LA anul trecut s-a constatat fixarea în peretele vaselor afectate a antigenului HBs în combinație cu imunoglobuline și complement.

Ischemia mâinii în sindroamele neurovasculare se manifestă de obicei prin sindromul Raynaud. Un criteriu de diagnostic important pentru compresia fasciculului neurovascular este un test cu bratul abdus posterior. În acest caz, se observă dispariția pulsației în artera radială.

Un grup mare de pacienți au așa-numitele boli vasculare profesionale, care pot duce la ischemie a extremităților superioare. Leziunile arteriale și venoase pot apărea atât în ​​viața de zi cu zi, cât și la efort fizic excesiv la nivelul membrelor superioare. Deci, de exemplu, un lung

impactul vibrațiilor asupra mâinii (instrumente pneumatice de percuție, ferăstrău etc.) poate duce la sindromul degetului alb din cauza vasospasmului. Dacă în perioada initiala la pacienți există o încălcare a sensibilității, parestezii, apoi în etapele ulterioare predomină semnele sindromului Raynaud și, datorită vasospasmului repetat al vârfurilor degetelor, aceste modificări sunt similare cu modificările sclerodermiei. În același timp, resorbția structuri osoaseîn falangele distale sau hipervascularizarea lor secundară.

Expunerea la tensiune electrică înaltă (mai mult de 1000 V) pe țesuturi duce la leziuni tisulare pe scară largă, dar necroza tisulară sau tromboza arterială este posibilă în orice zonă dintre punctul de intrare curent și punctul de ieșire curent.

La sportivi, ischemia mâinii poate fi observată după o accidentare sau ca urmare a efectuării unei abducție ascuțită și puternică a mâinii - așa-numita lovitură de fluture (înotători, jucători de baseball etc.).

Tratament. La toți pacienții, tratamentul începe cu măsuri conservatoare, luând în considerare factorii etiopatogenetici și o determinare paralelă a activității inflamației, precum și o renunțare completă a fumatului.

Tratament medical este indicat sa se prescrie in functie de gradul de ischemie cronica. La gradul I de ischemie a membrelor superioare, se preferă medicamentele care îmbunătățesc microcirculația (trental, agapurin, prodectin), vasodilatatoare (mydocalm, bupatol), miolitice (no-shpa, papaverină), vitamine din grupa B (B 1). , B6, B12). Este posibil să se utilizeze proceduri fizioterapeutice - hidrogen sulfurat, radon, băi Narzan, exerciții de fizioterapie. În cazul ischemiei de gradul II a membrelor superioare, terapie conservatoare. Pentru măsurile terapeutice de mai sus, este recomandabil

dar adăugați infuzie intravenoasă dintr-o soluție de reopoliglucină - 400 ml cu o soluție de trental 10 ml zilnic timp de 10-15 zile. Cu un grad critic de ischemie a membrelor superioare, pe lângă terapia antiplachetă standard, activitatea inflamației este întotdeauna determinată.

O creștere a imunității umorale (CIC, imunoglobuline M și G), proteina C reactivă indică activitatea inflamației, care necesită utilizarea terapiei cu puls antiinflamator (citostatice și medicamente hormonale).

Terapia anticoagulante (aspirina - 10 mg/zi, anticoagulante directe și indirecte) se efectuează în funcție de modificările parametrilor coagulogramei.

Ameliorarea ischemiei critice este posibilă prin administrarea de perfuzii intravenoase de prostaglandină E1 (vazaprostan) în doză de 60 mcg / zi timp de 20-30 de zile în combinație cu terapia cu puls, în funcție de parametrii de laborator. Pentru ulcere trofice, se recomandă utilizarea tratament local acordând preferință soluție apoasă iod (iodopironă). Există rapoarte privind eficacitatea cremei cu argosulfan.

Condițiile vasospastice sunt cel mai adesea tratate cu blocante canale de calciu- nifedipină, dar acest lucru nu se aplică fumătorilor și celor care sunt sensibili la frig. Printre metodele conservatoare de tratament pot fi utilizate administrarea intra-arterială de rezerpină, perfuzii de prostaglandine și plasmafereza.

Cu ineficacitatea tratamentului conservator și amenințarea cu pierderea membrului superior, se efectuează intervenții chirurgicale. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală în obstrucția arterială cronică sunt disfuncția membrului, durerea de mișcare și repaus, tulburările trofice și ischemia acută.

Se determină datele de angiografie și scanare duplex

împărțirea în tactica tratamentului chirurgical.

Pentru leziuni proximale arterele subclaviere mai des, nu se observă ischemia mâinii, ci sindromul de furt, prin urmare, toate operațiile vizează în primul rând eliminarea ischemiei cerebrale, iar ischemia mâinii este de natură secundară. Aceste operații pot fi împărțite în intra- și extratoracice (vezi capitolul 5).

Cu ocluzii neprelungite artera brahială sau arterele antebrațului, se pot efectua operații standard de șunt. Ca șunt, autovein este de preferat dacă nu prezintă semne de inflamație. În caz contrar, se folosesc proteze sintetice.

Din păcate, rezultatele pe termen lung ale operației de bypass standard în OT lasă mult de dorit. Acest lucru se datorează în primul rând stării proaste a tractului de ieșire și recidivelor procesului inflamator, care duce la stenoză în zona anastomotică. Terapia imunosupresoare preoperatorie și, dacă este necesar, postoperatorie are o importanță nu mică în îmbunătățirea rezultatelor tratamentului chirurgical.

Tratamentul chirurgical al leziunilor arterelor antebrațului și mâinii rămâne controversat, deoarece absența sau patul distal deficitar limitează utilizarea operațiilor reconstructive standard.

Dacă în anii 50 ai secolului trecut, cu forme distale de afectare a arterelor extremităților superioare, metodele chirurgicale conservatoare și paliative au ieșit în prim-plan, atunci în prezent, cu forme distale de afectare, pentru a salva membrul, acesta este posibil să se efectueze metode nestandard de tratament - arterializarea fluxului sanguin venos la mână [Pokrovsky A.V., Dan V.N., 1989], transplantul de omentum mare, osteotre-

panarea oaselor antebratului. Această din urmă metodă este eficientă numai în gradul II de ischemie.

Tehnica de arterializare a fluxului sanguin venos al mâinii se reduce la impunerea unei fistule arteriovenoase între zona arterială nemodificată proximală de locul ocluziei și superficială sau profundă. sistemul venos perii.

Un rol important în tratamentul ischemiei membrelor superioare este acordat simpatectomiei toracice (recent endoscopică). Un test pozitiv de hiperemie reactivă este o indicație pentru simpatectomia toracică, în care sunt îndepărtați 2 sau 3 ganglioni toracici superiori. Potrivit unor date, eficacitatea simpatectomiei în OT este destul de mare: utilizarea acesteia se reduce sindrom de durereși reduce procentul de amputație [Betkovsky BG, 1972; Alukhanyan O.A., 1998; Ishibashi H., 1995].

În bolile sistemice, sunt preferate metodele conservatoare de tratament, deși simpatectomia periarterială sau cervicală este eficientă în unele cazuri. R.Gomis raportează despre eficacitatea simpatectomiei periarteriale în OT, sindromul Raynaud și chiar periarterita nodoasă.

Erorile de diagnostic asociate cu subestimarea manifestării sclerodermiei duc adesea la tactici incorecte de tratament. De exemplu, cu sindromul Raynaud, care este un semn de sclerodermie, și prezența sindromului scalenus, este inacceptabilă efectuarea scalenotomiei din cauza agravării procesului cicatricial în zona de operație, care va duce inevitabil la o creștere. în severitatea sindromului Raynaud în sine. Astfel de pacienți necesită tratament conservator în secțiile de reumatologie specializate.

Este necesară combinarea metode conservatoare tratament cu interventii chirurgicale. De exemplu, cu OT în primul rând

este necesar să se elimine activitatea inflamației cu ajutorul terapiei cu puls și apoi să se efectueze intervenția chirurgicală.

Prognoza. La abordare corectă prognosticul pentru tratamentul acestei categorii de bolnavi este favorabil. Principalele condiții pentru eficacitatea tratamentului sunt prevenirea în timp util a inflamației și încetarea completă a fumatului.

Literatură

Alukhanyan O.A. Prima experiență de utilizare a simpatectomiei toracice superioare videotoracoscopice în tratamentul bolilor vasculare / "/ Al 3-lea Congres Internațional al țărilor și regiunilor nordice. - 1998.

Baranov A.A., Shilkina N.P., Nasonov E.L. Hiperproducția de imunoglobuline E cu bolile obliterante artere periferice//Klin. medical-1991.-T.69,

Nr. 4.-S.45-48.

Beloyartsev D.F. Rezultatele tratamentului chirurgical al leziunilor proximale ale ramurilor arcului aortic în ateroscleroză: Rezumat al tezei. dis. ... Doctor în Științe Medicale - M., 1999. Kalinin A.A. Diagnosticul și tratamentul leziunilor ocluzive ale arterelor extremităților superioare la pacienții cu tromboangeită obliterantă: Rezumat al tezei. dis. Candidat la Științe Medicale - M., 2002.-24 p.

Kuntsevich G.I., Shutikhina I.V., Ter-Khachaturova I.E., Kalinin A.A. Examinarea vaselor patului unghial cu scanare duplexîntr-un grup de indivizi practic sănătoși//Proceedings of Conference on Ultrasound Diagnostic dedicată aniversării a 10-a a Departamentului de Diagnostic Ecografic al RMAPO al Ministerului Sănătății al Federației Ruse//Diagnostic cu ultrasunete.-2002.-Nr. 2.-P.286.

Petrovsky B.V., Belichenko I.A., Krylov V.S. Chirurgia ramurilor arcului aortic.-M.: Medicină, 1970.

Pokrovsky A.V., Dan V.N., Chupin A.V., Kalinin A.A. Tratamentul combinat al ischemiei critice ale membrelor superioare la pacienții cu tromboangeită obliterantă//Tez. științific conf.-M., 2001. Sultanov D.D., Khodzhimuradov G.M., Rakhimov A.B. Tratamentul chirurgical al ocluziei periferice a arterelor membrelor superioare//Chirurgie toracică și cardiovasculară. - 1996.-p.319.

Chupin A.V. Diagnosticul și tratamentul ischemiei critice a extremităților inferioare la pacienții cu tromboangeită obliterantă: Rezumat al tezei. dis. ... Dr. med. Nauk.-M., 1999. Yarygin N.E., Romanov V.A., Lileeva M.A. Clinic caracteristici morfologice tromboangeita obliterantă//Actual-

orice întrebări de diagnosticare, tratament și examinare medicală profilactică a pacienților cu boli reumatismale: Colecție de lucrări științifice Institutul Medical de Stat Iaroslavl. - 1988.-S.111-114. Airbajinai W. Tiparea ADN-ului HLA clasa II în boala Buerger//Int.J.Cardiol.- 1997. - Vol.54.- Suppl.- S. 197. Ala-Kulju K, Virkkula L. Utilizarea pediculului omental pentru tratamentul bolii Buerger care afectează extremitățile superioare//Vasa.- 1990. - Vol 19, N 4. - P.330 - 333.

Bergau J.J., Conn J., Trippel O.H. Ischemie senera a mainii//Ann.surg. - 1972.- Vol.73. - P.301.

Bergquist D., Ericsson B.F., Konrad P., Bergentz S.S. Chirurgie arterială a extremității superioare//World J.Surg. - 1983. - Vol.7, N 6. -P.786-791.

Femandes Miranda C și colab. Tromboangeita obliterantă (boala Buerger).Studiu a 41 de cazuri (comentar/Med.clin.Barc. - 1993 .- Vol.25, N 9.-P.321-326.

Gordon R, Garret H. Boala ateromatoasa si anevrismala a arterelor extremitatii superioare//Chirurgia Vas-culara/Ed.R.Rutherford. - Philadelphia, 1984. - P.688-692. Ishibashi H., Hayakawa N., Yamamoto H. et al. Simpatectomia Toracoscopului Nimura pentru boala Buerger: un raport privind tratamentul cu succes a patru pacienți. Departamentul de Chirurgie, Spitalul Tokai, Nagoya, Japonia. SURSA: Surg Today, 1995. - Vol.25(2). -P.180- 183. Izumi Y. et al. Rezultatele reconstrucției arteriale în boala Buerger//Nippon-Geca-Gakkai-Zasshi.- 1993. - Vol.94, N 7. - P.751-754. Machleder H.L Tulburari vaso-ocluzive ale extremitatii superioare//Curr.problems in Durg. - 1988. - Vol.25(l). - P.l-67. Mills J.L., Friedman E.I., Porter J.M. Ihemie la nivelul extremităților superioare cauzată de boala arterelor mici//Amer.J.Surg. - 1987. - Vol.206, N 4. -P.521-528.

Nielubowicz J., Rosnovski A., Pruszynski B. și colab. Istoria naturală a bolii Buerger//J.Cardio-vasc.Surg.- Vol.21.- P.529-540.|||||24|||||||||

OAN este o patologie urgentă care necesită de obicei o intervenție chirurgicală imediată cazuri rare, tratament conservator. Insuficiență arterială a extremităților inferioare poate fi numit motive diferite si in orice caz insotita de acuta sindrom ischemic care reprezintă o amenințare pentru viața umană.

Cauzele insuficienței arteriale

În diagnosticul OAN, ar trebui să se distingă trei termeni principali:

Embolia este o afecțiune când există o ocluzie a lumenului unei artere de către un fragment de tromb care este transportat cu fluxul sanguin (în acest caz, un tromb se numește embol).
Tromboza acută este o afecțiune caracterizată prin dezvoltarea unui tromb, care se formează ca urmare a patologiei peretelui vascular și închide lumenul vasului.
Spasmul este o afecțiune caracterizată prin compresia lumenului unei artere ca urmare a unor factori interni sau externi. De obicei, stare dată caracteristic arterelor de tip muscular sau mixt.

Fotografie a diagnosticului de obstrucție a arterelor extremităților inferioare

Cel mai cazuri clinice, factor etiologic dezvoltarea emboliei este o patologie cardiacă, care include tipuri diferite cardiopatie, infarct miocardic, modificări ale inimii ca urmare a proceselor reumatice. Nu uitați de faptul că, indiferent de tipul de patologie cardiacă, încălcările sunt de mare importanță în apariția emboliei. ritm cardiac. Spre deosebire de embolie, principala cauză a trombozei este o modificare aterosclerotică a peretelui arterei. Cauza spasmului, așa cum sa menționat mai sus, este impactul factor extern(traumă, șoc, hipotermie). Mai rar - factor intern(inflamația țesuturilor înconjurătoare).

Diagnosticul insuficienței arteriale a arterelor extremităților

În diagnosticare de stare obstrucție acută arterele disting 5 simptome principale:

1. Durere la nivelul membrelor. De regulă, primul simptom pe care pacientul însuși îl notează.
2. Încălcarea sensibilității. Pacientul remarcă o senzație de „târâire”, de parcă și-ar fi servit piciorul. În mai mult situatii dificile afectarea senzorială poate fi exprimată în starea de anestezie, când pacientul nu-și simte membrul.
3. Schimbare piele. De la ușoară paloare la cianoză severă.
4. Absența pulsației arterei sub nivelul leziunii. De obicei, acest simptom este principalul în diagnosticarea dezvoltării OAN.
5. Scăderea temperaturii membrului afectat.

Când întrebați pacientul, trebuie să acordați atenție perioadei de timp a simptomelor de mai sus și naturii cursului lor. O anamneză atentă poate fi de ajutor în stabilirea unui diagnostic și în continuare tratament de succes ischemia membrelor inferioare. Embolia se caracterizează printr-un debut brusc al bolii cu dezvoltare rapida poze cu insuficienta arteriala. În cazul trombozei, dezvoltarea bolii, de regulă, are o severitate mai puțin pronunțată.

Clasificări ale obstrucției extremităților inferioare conform Savelyev

În diagnosticul de tromboză acută a arterelor extremităților inferioare, atunci când intervievează un pacient, el poate observa că mai devreme a experimentat oboseală rapidă a picioarelor, durere în mușchi de vițel la efort, senzație de amorțeală a extremităților. Aceste simptome sunt caracteristice insuficienței arteriale cronice a vaselor extremităților inferioare și indică leziuni aterosclerotice ale arterelor.

Pe lângă examenul fizic și anamneza, un rol important în diagnostic îl joacă metode instrumentale diagnostice. Principala metodă de diagnosticare este dopplerografie cu ultrasunete. Permite efectuarea diagnostic diferentiat cauzele OAN, clarificați localizarea leziunii, evaluați natura leziunii peretelui arterial, determinați tactica tratament suplimentar rabdator.

articol util:

O altă metodă de diagnosticare a afectarii patului vascular este angiografia. onoruri aceasta metoda este „invazivitatea” acestuia, necesitatea utilizării medicamentelor radioopace și utilizarea acestuia necesită o anumită pregătire a pacientului. Prin urmare, cererea diagnosticul cu ultrasuneteîn insuficienţa arterială acută este mai de preferat.

Clasificarea ischemiei acute a extremităților inferioare după Savelyev

După diagnostic, o sarcină importantă este determinarea gradului de ischemie a extremităților inferioare. LA acest moment clasificarea creată de V.S. Saveliev. Cunoașterea clasificării este vitală atunci când se decide asupra tacticii intervenției chirurgicale în tratamentul insuficienței arteriale acute a extremităților inferioare. De asemenea, cunoscând gradul de perturbare a fluxului sanguin, medicul are o idee despre urgența operației în sine și despre posibilitatea unei pregătiri suplimentare preoperatorii.

Clasificarea Rutherford în diagnosticul insuficienței arteriale acute a extremităților inferioare

Deci, există 3 grade de ischemie acută:

1 st. - durere la membru, amorțeală, răceală, senzație de parestezie;

2a art. - tulburarea miscarilor active;

2b art. - mișcări active dispărut;

2v art. - edem subfascial al membrului;

3a art. - contractura musculara partiala;

3b st. - contractura musculara completa;

În primele două grade de ischemie (1 și 2A), medicul păstrează posibilitatea de a întârzia intervenție chirurgicală timp de până la 24 de ore, în scopul examinării suplimentare sau pregătirii suplimentare a pacientului pentru intervenție chirurgicală. Cu un grad mai sever de ischemie, implementarea unui beneficiu operator iese în prim-plan și o întârziere a operației este posibilă numai cu un grad de ischemie de 2B (timp de 2 ore).

Este important să ne amintim că principalul tratament pentru insuficiența arterială acută în dezvoltarea emboliei sau trombozei acute este recuperare chirurgicală fluxul sanguin principal. Volumul operației, tactica intervenției, metoda de anestezie sunt determinate de chirurg individual pentru fiecare pacient. Este posibil ca tratament chirurgical deschis: embolectomie, trombectomie dintr-un acces tipic, intervenție chirurgicală bypass și o metodă de tratament endovascular cu raze X, dacă instrumentele necesare sunt disponibile.

Tratamentul conservator al insuficienței arteriale acute a extremităților inferioare este posibil, cu tratament anticoagulant, antiplachetar și antispastic început în timp util, prezența unei bune fluxul sanguin colateral. În acest caz, este posibilă „dizolvarea” (liza) trombului sau compensarea fluxului sanguin din cauza colateralelor.

La 1 lingura. - a 2-a etapă a ischemiei, este posibilă restabilirea fluxului sanguin. Într-o formă mai severă, singurul beneficiu operator este amputarea membrului. În ciuda posibilității tehnice de restabilire a permeabilității vasculare, produsele de carie induse de ischemia membrului, dacă intră în fluxul sanguin principal, pot provoca complicații (de exemplu, dezvoltarea insuficienței renale acute), ale căror consecințe sunt mult mai grave decât pierderea membrului în sine. Șanse rezultat letalîn acest caz crește exponențial.

Fotografie cu ischemie a extremităților inferioare în timpul tratamentului

Acut insuficienta arteriala membrelor nu este o patologie la fel de frecventă ca un accident vascular cerebral sau un infarct miocardic. Cu toate acestea, cunoașterea simptomelor și a tacticilor tratament această boală este important pentru persoana normala, si pentru medic specialist, indiferent de profilul acestuia din urmă. viata depinde direct de activitate fizica persoană.