Insulinomul pancreasului este o boală care necesită tratament în timp util. Formarea hormonală activă sau insulinomul pancreasului: simptome, metode de tratament și îndepărtarea tumorii

- o tumoare hormonal activă a celulelor β ale insulelor pancreatice, care secretă insulină în exces și duce la dezvoltarea hipoglicemiei. Crizele de hipoglicemie cu insulinom sunt însoțite de tremur, transpirație rece, foame și frică, tahicardie, parestezii, tulburări de vorbire, de vedere și de comportament; în cazuri severe, convulsii și comă. Diagnosticul insulinomului se realizează prin teste funcționale, determinând nivelul de insulină, peptidă C, proinsulină și glicemie, ultrasunete pancreasului, angiografie selectivă. La insulinomul este indicat tratamentul chirurgical - enucleare tumorala, rezectie pancreatica, rezectie pancreatoduodenala sau pancreatectomie totala.

Examenul neurologic la pacienții cu insulinom relevă asimetria reflexelor periostale și tendinoase, neregularitatea sau scăderea reflexelor abdominale, reflexe patologice Rossolimo, Babinsky, Marinescu-Radovici, nistagmus, pareza privirii în sus etc. Datorită polimorfismului și nespecificității manifestărilor clinice , pacienților cu insulinom li se pot pune diagnostice eronate de epilepsie, tumoră cerebrală, distonie vegetovasculară, accident vascular cerebral, sindrom diencefalic, psihoză acută, neurastenie, efecte reziduale ale neuroinfecției etc.

Diagnosticul insulinomului

Stabilirea cauzelor hipoglicemiei și diferențierea insulinomului de alte sindroame clinice permite un set de teste de laborator, teste funcționale, studii instrumentale imagistice. Testul de post are ca scop provocarea hipoglicemiei și provoacă triada Whipple patognomonică pentru insulinom: o scădere a glicemiei la 2,78 mmol / l sau mai mică, dezvoltarea manifestărilor neuropsihice pe fondul foametei, posibilitatea de a opri un atac prin administrare orală. sau perfuzie intravenoasă de glucoză.

Pentru a induce o stare de hipoglicemie se poate folosi un test de supresie a insulinei cu introducerea de insulină exogenă. În același timp, se observă concentrații inadecvat de mari de peptidă C în sânge pe fondul unor niveluri extrem de scăzute de glucoză. Efectuarea unui test de provocare a insulinei (administrarea intravenoasă de glucoză sau glucagon) promovează eliberarea de insulină endogene, al cărei nivel la pacienții cu insulinom devine semnificativ mai mare decât la persoanele sănătoase; în timp ce raportul dintre insulină și glucoză depășește 0,4 (în mod normal mai mic de 0,4).

Cu rezultate pozitive ale testelor provocatoare, se realizează diagnosticul local al insulinomului: ecografie a pancreasului și a cavității abdominale, scintigrafie, RMN al pancreasului, angiografie selectivă cu prelevare de sânge din venele porte, laparoscopie diagnostică, ultrasonografie intraoperatorie a pancreasului. Insulina trebuie să fie diferențiată de hipoglicemia de droguri și alcool, hipofizar și

Majoritatea bolilor pancreatice afectează direct metabolismul carbohidraților. Insulinomul crește producția de insulină în organism. Când carbohidrații din alimentele obișnuite nu sunt suficienți pentru a acoperi această secreție excesivă, o persoană se dezvoltă. Se dezvoltă foarte lent, adesea neobservat de pacient, afectând treptat sistemul nervos. Datorită complexității diagnosticului și rarității insulinomului, un pacient poate fi tratat de un neurolog sau psihiatru timp de câțiva ani fără niciun rezultat, până când simptomele hipoglicemiei devin evidente.

Este important de știut! O noutate recomandată de endocrinologi pt Control permanent al diabetului! Tot ce ai nevoie este in fiecare zi...

Ce este insulinomul

Printre alte funcții importante, pancreasul oferă organismului nostru hormoni care reglează metabolismul carbohidraților – insulina și glucagonul. Insulina este responsabilă pentru eliminarea zahărului din sânge către țesuturi. Este produs de un tip special de celule care sunt situate în coada pancreasului, numite celule beta.

Insulinomul este un neoplasm format din aceste celule. Aparține tumorilor secretoare de hormoni și este capabil să sintetizeze independent insulina. Pancreasul eliberează acest hormon atunci când crește concentrația de glucoză din sânge. Tumora o produce mereu, indiferent de nevoile fiziologice. Cu cât este mai mare și mai activ insulinomul, cu atât produce mai multă insulină, ceea ce înseamnă că glicemia scade mai mult.

Diabetul și hipertensiunea arterială vor fi de domeniul trecutului

Diabetul este cauza a aproape 80% din toate accidentele vasculare cerebrale și amputații. 7 din 10 oameni mor din cauza blocării arterelor inimii sau creierului. În aproape toate cazurile, motivul unui astfel de sfârșit teribil este același - glicemia crescută.

Este posibil și necesar să dobori zahărul, altfel nu există nicio cale. Dar acest lucru nu vindecă boala în sine, ci doar ajută la combaterea efectului și nu a cauzei bolii.

Singurul medicament care este recomandat oficial pentru tratamentul diabetului zaharat și este folosit și de endocrinologi în activitatea lor este acesta.

Eficacitatea medicamentului, calculată conform metodei standard (numărul de pacienți recuperați până la numărul total de pacienți dintr-un grup de 100 de persoane care au urmat tratament) a fost:

• Normalizarea zahărului 95%
• Eliminarea trombozei venoase - 70%
• Eliminarea bătăilor puternice ale inimii - 90%
• A scăpa de hipertensiunea arterială 92%
• Creșteți energia în timpul zilei, îmbunătățiți somnul noaptea - 97%

Producătorii nu sunt o organizație comercială și sunt finanțate cu sprijinul statului. Prin urmare, acum fiecare locuitor are ocazia.

Această tumoare este rară, afectând una din 1,25 milioane de oameni. Cel mai adesea este mic, de până la 2 cm, situat în pancreas. În 1% din cazuri, insulinomul poate fi localizat pe peretele stomacului, duodenului, splinei, ficatului.

O tumoare de doar o jumătate de centimetru în diametru este capabilă să producă o cantitate de insulină care va determina scăderea glucozei sub normal. În același timp, este destul de dificil de detectat, mai ales cu localizarea atipică.

Insulinomul afectează cel mai adesea adulții de vârstă activă, femeile de 1,5 ori mai des.

Cel mai adesea, insulinoamele sunt benigne (cod ICD-10: D13.7), după ce depășesc dimensiunea de 2,5 cm, semnele unui proces malign încep în doar 15 la sută dintre neoplasme (cod C25.4).

De ce să se dezvolte și cum

Cauza exactă a dezvoltării insulinomului este necunoscută. Există sugestii despre prezența unei predispoziții ereditare la creșterea celulelor patologice, despre eșecuri unice în mecanismele de adaptare ale organismului, dar aceste ipoteze nu au fost încă confirmate științific. Doar legătura insulinomului cu adenomatoza endocrină multiplă, o boală genetică rară în care se dezvoltă tumori secretoare de hormoni, a fost stabilită cu precizie. La 80% dintre pacienți, se observă formațiuni în pancreas.

Insulinoamele pot avea orice structură, iar zonele din cadrul aceleiași tumori diferă adesea. Acest lucru se datorează capacității diferite a insulinei de a produce, stoca și secreta insulină. Pe lângă celulele beta, tumora poate conține și alte celule pancreatice care sunt atipice și funcțional inactive. Jumătate dintre neoplasme, pe lângă insulină, sunt capabile să producă și alți hormoni - polipeptidă pancreatică, glucagon, gastrină.

Insulinoamele mai puțin active sunt considerate a fi mai mari și mai susceptibile de a deveni maligne. Poate că acest lucru se datorează simptomelor mai puțin severe și depistării tardive a bolii. Frecvența hipoglicemiei și rata de creștere a simptomelor sunt direct legate de activitatea tumorii.

Sistemul nervos autonom suferă de o lipsă de glucoză în sânge, funcționarea sistemului nervos central este perturbată. Periodic, scăderea zahărului din sânge afectează activitatea nervoasă mai mare, inclusiv gândirea și conștiința. Cu afectarea cortexului cerebral este asociat comportamentul adesea inadecvat al pacienților cu insulinom. Tulburările metabolice duc la deteriorarea pereților vaselor de sânge, din cauza cărora se dezvoltă edem cerebral și se formează cheaguri de sânge.

Semne și simptome ale insulinomului

Insulinomul produce insulină în mod constant și o împinge din sine cu o anumită frecvență, astfel încât atacurile episodice de hipoglicemie acută sunt înlocuite cu un calm relativ.

De asemenea, severitatea simptomelor insulinomului este afectată de:

1. Caracteristicile nutriției. Iubitorii de dulciuri vor simți probleme în organism mai târziu decât adepții alimentelor proteice.
2. Sensibilitate individuală la insulină: unii oameni leșin atunci când zahărul din sânge este mai mic de 2,5 mmol / l, alții pot rezista la o astfel de scădere în mod normal.
3. Compoziția hormonilor pe care îi produce tumora. Cu o cantitate mare de glucagon, simptomele vor apărea mai târziu.
4. activitatea tumorii. Cu cât hormonul este eliberat mai mult, cu atât semnele sunt mai strălucitoare.

Simptomele oricărui insulinom se datorează a două procese opuse:

1. Eliberarea de insulină și, ca urmare, hipoglicemie acută.
2. Producerea de către organism ca răspuns la un exces de insulină a antagoniştilor săi, oponenţilor hormoni. Acestea sunt catecolaminele - adrenalina, dopamina, norepinefrina.

Cauza simptomelor	Ora apariției	Manifestări
hipoglicemie	Imediat după ce insulinomul eliberează următoarea porție de insulină.	Senzație de foame, furie sau lacrimi, comportament inadecvat, tulburări de memorie până la amnezie, vedere încețoșată, somnolență, amorțeală sau furnicături, mai des la degetele de la mâini și de la picioare.
Excesul de catecolamine	În urma hipoglicemiei, persistă o perioadă de timp după masă.	Frica, tremurături interne, transpirație abundentă, bătăi rapide ale inimii, slăbiciune, dureri de cap, senzație de lipsă de oxigen.
Leziuni ale sistemului nervos din cauza hipoglicemiei cronice	Cel mai bine văzut în perioadele de relativă prosperitate.	Scăderea capacității de muncă, indiferență față de cazurile anterior interesante, pierderea capacității de a lucra bine, dificultăți de învățare, disfuncție erectilă la bărbați, asimetrie facială, simplificare a expresiilor faciale, durere în gât.

Cel mai adesea, atacurile sunt observate dimineața pe stomacul gol, după efort fizic sau stres psiho-emoțional, la femei - înainte de menstruație.

Atacurile de hipoglicemie sunt oprite rapid de aportul de glucoză, prin urmare, în primul rând, organismul reacționează la o scădere a zahărului cu un atac de foame acută. Majoritatea pacienților își măresc inconștient aportul de zahăr sau dulciuri și încep să mănânce mai des. O poftă patologică bruscă de dulciuri fără alte simptome se poate datora unui insulinom mic sau inactiv. Ca urmare a încălcării dietei, greutatea începe să crească.

O mică parte dintre pacienți se comportă în sens invers - încep să simtă o aversiune față de alimente, pierd mult în greutate și corectarea epuizării trebuie inclusă în planul lor de tratament.

Măsuri de diagnostic

Din cauza semnelor neurologice izbitoare, insulinomul este adesea confundat cu alte boli. Epilepsia, hemoragiile și cheaguri de sânge în creier, distonia vegetovasculară, psihozele pot fi diagnosticate în mod eronat. Un medic competent, dacă este suspectat de insulinom, efectuează mai multe teste de laborator și apoi confirmă presupusul diagnostic cu metode vizuale.

La persoanele sănătoase, limita inferioară a zahărului după un post de opt ore este de 4,1 mmol / l, după o zi scade la 3,3, după trei - până la 3 mmol / l, iar la femei scăderea este puțin mai mare decât la bărbați. . La pacienții cu insulinom, zahărul scade la 3,3 deja în 10 ore, iar o zi mai târziu se dezvoltă hipoglicemie acută cu simptome severe.

Pe baza acestor date, se efectuează provocarea hipoglicemiei pentru a diagnostica insulinomul. Este un post de trei zile într-un spital, în care este permisă doar apă. La fiecare 6 ore faceți o analiză pentru insulină și glucoză. Când zahărul scade la 3 mmol / l, perioadele dintre analize sunt reduse. Testul se încheie atunci când zahărul scade la 2,7 și apar simptomele hipoglicemiei. Acestea sunt oprite cu o injecție de glucoză. În medie, provocarea se încheie după 14 ore. Dacă pacientul supraviețuiește 3 zile fără consecințe, nu are insulinom.

Determinarea proinsulinei este, de asemenea, importantă în diagnostic. Este un precursor al insulinei produsă de celulele beta. După părăsirea lor, molecula de proinsulină este scindată în peptidă C și insulină. În mod normal, proporția de proinsulină în cantitatea totală de insulină este mai mică de 22%. Cu insulinomul benign, această cifră este mai mare de 24%, malign - mai mult de 40%.

O analiză pentru peptida C este efectuată la pacienții cu tulburări mintale suspectate. Așa se calculează cazurile de administrare de insulină prin injecție fără prescripție medicală. Preparatele de insulină nu conțin peptida C.

Diagnosticul localizării insulinomului în pancreas se face prin metode imagistice, eficiența lor este de peste 90%.

Doctor în științe medicale, șef al Institutului de Diabetologie - Tatyana Yakovleva

Studiez diabetul de mulți ani. Este înfricoșător când atât de mulți oameni mor și chiar mai mulți devin invalidi din cauza diabetului.

Mă grăbesc să anunț vestea bună - Centrul de Cercetare Endocrinologică al Academiei Ruse de Științe Medicale a reușit să dezvolte un medicament care vindecă complet diabetul zaharat. În acest moment, eficacitatea acestui medicament se apropie de 98%.

O altă veste bună: Ministerul Sănătății a obținut acceptarea, ceea ce compensează costul ridicat al medicamentului. În Rusia, diabetici până pe 6 martie (inclusiv)îl pot obține - Pentru doar 147 de ruble!

Poate fi folosit:

1. Angiografie este cea mai eficientă metodă. Cu ajutorul acestuia, este detectată o acumulare de vase care asigură alimentarea cu sânge a tumorii. Pe baza dimensiunii arterei de alimentare și a rețelei de vase mici, se poate judeca locația și diametrul neoplasmului.
2. Ecografia endoscopică- vă permite să detectați 93% din tumorile existente.
3. scanare CT- dezvăluie o tumoare a pancreasului în 50% din cazuri.
4. Ecografie- eficient doar in absenta excesului de greutate.

Tratament

Insulinomul se încearcă să fie îndepărtat cât mai devreme posibil, imediat după diagnostic. Tot timpul înainte de operație, pacientul primește glucoză în alimente sau intravenos. Dacă tumora este malignă, este necesară chimioterapie după intervenție chirurgicală.

Intervenție chirurgicală

Cel mai adesea, un insulinom este situat pe suprafața pancreasului, are margini clare și o culoare caracteristică roșu-maro, astfel încât este ușor de îndepărtat fără a deteriora organul. Dacă insulinomul din interiorul pancreasului este prea mic, are o structură atipică, este posibil ca medicul să nu îl găsească în timpul operației, chiar dacă localizarea tumorii a fost stabilită în timpul diagnosticului. În acest caz, intervenția este oprită și amânată pentru ceva timp până când tumora crește și poate fi îndepărtată. În acest moment, se efectuează un tratament conservator pentru a preveni hipoglicemia și tulburările activității nervoase.

În timpul unei a doua operații, ei caută din nou să detecteze un insulinom și, dacă acesta nu reușește, o parte a pancreasului sau a ficatului cu o tumoare este îndepărtată. Dacă insulinomul este cu metastaze, este necesară și o rezecție a unei părți a organului pentru a minimiza țesuturile tumorale.

Tratament conservator

Tratamentul simptomatic al insulinomului în anticiparea intervenției chirurgicale este o dietă bogată în zahăr. Se preferă produsele cu, a căror asimilare asigură un aport uniform de glucoză în sânge. Episoadele de hipoglicemie acută sunt tratate cu carbohidrați rapizi, de obicei sucuri cu adaos de zahăr. Dacă există hipoglicemie severă cu tulburări de conștiență, pacientului i se administrează glucoză intravenos.

Dacă, din cauza stării de sănătate a pacientului, operația este întârziată sau imposibilă deloc, se prescriu fenitoină și diazoxid. Primul medicament este un medicament antiepileptic, al doilea este folosit ca vasodilatator în crizele hipertensive. Aceste medicamente sunt unite de un efect secundar comun -. Folosind această deficiență pentru totdeauna, puteți menține glucoza din sânge la un nivel aproape de normal timp de ani de zile. Concomitent cu diazoxidul, sunt prescrise diuretice, deoarece rețin lichidul în țesuturi.

Activitatea tumorilor pancreatice mici poate fi redusă cu verapamil și propranalol, care pot inhiba secreția de insulină. Pentru tratamentul insulinomului malign, se utilizează octreotida, previne eliberarea hormonului și îmbunătățește semnificativ starea pacientului.

Chimioterapia

Chimioterapia este necesară dacă tumora este malignă. Streptozocina este utilizată în combinație cu fluorouracil, 60% dintre pacienți sunt sensibili la acestea, 50% au o remisiune completă. Cursul de tratament durează 5 zile, acestea vor trebui repetate la fiecare 6 săptămâni. Medicamentul are un efect toxic asupra ficatului și rinichilor, prin urmare, în intervalele dintre cursuri, medicamentele sunt prescrise pentru a le susține.

La ce să te aștepți de la boală

După operație, nivelul de insulină scade rapid, glicemia crește. Dacă tumora este depistată la timp și îndepărtată complet, 96% dintre pacienți se recuperează. Cel mai bun rezultat se observă în tratamentul tumorilor benigne mici. Eficacitatea tratamentului insulinei maligne este de 65%. Recidivele apar în 10% din cazuri.

Cu mici modificări ale sistemului nervos central, organismul se descurcă singur, ele regresează în câteva luni. Leziuni severe ale nervilor, modificările organice ale creierului sunt ireversibile.

Asigurați-vă că studiați! Crezi că pastilele pe viață și insulina sunt singura modalitate de a ține zahărul sub control? Neadevarat! Puteți verifica acest lucru singur, începând să utilizați...

Pancreasul este un organ al sistemului endocrin, a cărui funcționalitate determină procesul de digestie, precum și metabolismul glucozei în organism. Orice proces patologic din glandă este plin de disfuncționalități ale tractului digestiv, precum și ale sistemului endocrin. Una dintre bolile pe care le poate suferi un organ este insulinomul.

Aceasta este o tumoră activă hormonal, în cele mai multe cazuri benignă (85-90%), care provine din celulele β ale insulelor Langerhans. Insulinomul în sine produce insulină, al cărei exces devine în cele din urmă un precursor al sindromului hipoglicemic. Astfel de formațiuni se găsesc mai des după vârsta de 40 de ani. Insulinomul poate fi localizat în orice parte a pancreasului. Prezența acestei patologii este plină de dezvoltarea simptomelor și consecințelor periculoase, prin urmare este important să se identifice tumora în timp util și să o elimine.

Cauze și mecanism de dezvoltare

Pancreasul sintetizează insulina, care ajută la normalizarea nivelului. Odată cu formarea insulinomului în organ, celulele B tumorale încep să producă hormonul în mod necontrolat. Adică, mecanismul de reglare a sintezei insulinei este încălcat. Acest lucru duce la o scădere bruscă a nivelului, sunt create condițiile prealabile pentru hipoglicemie. În această afecțiune, este activată eliberarea glucagonului, norepinefrinei în sânge, ceea ce provoacă simptome adrenergice.

În funcție de natura insulinei, acestea sunt împărțite în:

• având o natură benignă (cod ICD 10 - D13.7);
• malign (cod ICD - C25.4).

Motivele exacte care dau impuls formării insulinomului nu sunt încă cunoscute. Mulți experți sugerează că mecanismul de declanșare al formării tumorii constă în tulburările tractului gastrointestinal din cauza unor boli.

Factorii favorabili pentru creșterea prolactinomului pot fi:

• post prelungit, care duce la epuizarea organismului;
• anorexie;
• enterocolită;
• intervenții chirurgicale la stomac;
• afectarea ficatului de către toxine;
• malabsorbția carbohidraților;
• glucozurie renală;
• deficit de hormoni tiroidieni;
• insuficiență suprarenală, cu o scădere a nivelului de glucocorticoizi;
• disfuncție pituitară.

semne si simptome

Tabloul clinic al patologiei se manifestă prin faze ale unui curs latent și exacerbarea hipoglicemiei și hiperadrenalemiei reactive. În absența atacurilor, prezența insulinomului poate indica un apetit puternic, care în timp poate duce la creșterea în greutate.

Corpul reacționează la aceasta cu semne caracteristice:

• transpirație rece;
• tremor;
• încălcarea ritmului cardiac;
• parestezii ale membrelor;
• un atac de epilepsie și pierderea cunoștinței, până la comă.

Simptomele unui neoplasm în pancreas pot fi similare cu tulburările neurologice, care se caracterizează prin:

• durere de cap;
• lipsa de coordonare;
• slabiciune musculara;
• confuzie de conștiință;
• halucinații;
• crize de agresivitate nerezonabilă sau sentimente de euforie.

După administrarea intravenoasă a unei soluții de glucoză, starea pacientului revine la normal, dar este posibil să nu-și amintească atacul. Din cauza malnutriției inimii, sindromul hipoglicemic poate duce la infarct miocardic. Tulburările sistemului nervos central și periferic se pot manifesta chiar și în cursul latent al bolii.

Între atacurile de hipoglicemie, insulinomul își poate aminti astfel de semne:

• vedere încețoșată;
• apatie;
• scăderea abilităților mentale;
• mialgie.

Simptomele unei tumori în pancreas sunt în multe privințe similare cu alte boli (epilepsie, VVD, accident vascular cerebral). Acest lucru face adesea diagnosticul dificil, iar pacientul poate fi diagnosticat greșit.

Pe o notă! Un simptom pronunțat al tumorii este hipoglicemia acută, care se dezvoltă pe stomacul gol, ca urmare a eșecurilor mecanismelor de adaptare ale sistemului nervos central. Atacul este însoțit de o scădere bruscă a glucozei la 2,5 mmol / l și mai jos.

Diagnosticare

În timpul unei vizite la un specialist, se colectează mai întâi o anamneză. Medicul află dacă pacientul are rude care suferă de boli ale pancreasului. Este necesar să se determine când și ce simptome suspecte au început să apară pentru prima dată.

Dacă, după un test de sânge, a fost detectată hipoglicemie, atunci pentru a afla cauzele acesteia și a determina prezența insulinomului, sunt prescrise studii instrumentale:

• Testul de post este o provocare deliberată a hipoglicemiei și a triadei Whipple caracteristice insulinomului.
• Testul de suprimare a insulinei - creează o stare hipoglicemică în care nivelul peptidei C crește, iar zahărul scade brusc.
• Test de provocare a insulinei - glucoza este injectată intravenos, în urma căruia insulina este eliberată în sânge. În prezența unei tumori, concentrația hormonului va fi semnificativ mai mare decât în ​​mod normal.

Cu un rezultat pozitiv al testelor, sunt prescrise diagnostice instrumentale suplimentare, care pot confirma prezența insulinomului:

• scintigrafie;
• angiografie;
• laparoscopie.

Este necesar să se diferențieze insulinomul de:

• cancer suprarenal;
• insuficiență suprarenală;
• sindromul de dumping;
• hipoglicemie medicală.

Tratamente eficiente

De regulă, în prezența unui insulinom, se recomandă îndepărtarea acestuia. Volumul și complexitatea intervenției depind de localizarea și dimensiunea tumorii. O masă solitară care nu este adâncă pe suprafața glandei poate fi excizată prin enucleare. La insulinoamele multiple, precum și la cele mari, se efectuează o pancreatectomie subtotală distală. Cu ineficacitatea sa, se face o pancreatectomie totală. În timpul operației, se efectuează o determinare dinamică a nivelului de glucoză.

Complicații care pot apărea după intervenție:

• necroza pancreatică;
• abces al peritoneului;
• peritonită;
• fistule în pancreas.

Dacă tumora nu este operabilă, atunci este prescrisă terapia conservatoare. Scopul său este prevenirea sindromului hipoglicemic. Atacurile de hipoglicemie sunt oprite prin introducerea de soluții de glucagon, adrenalină, glucocorticoizi. Pacienții sunt sfătuiți să crească nivelul aportului de zahăr al alimentelor cu carbohidrați.

Cu hipoglicemie persistentă, diazoxidul este tratat în combinație cu un natriuretic. Alte opțiuni pentru medicamentele care suprimă sinteza insulinei pot fi Fenitoina, Varapamil. Insulinoamele maligne necesită cursuri de chimioterapie cu Doxorubicină sau Streptozocină.

Pe pagină, citiți despre ce înseamnă modificări difuze ale glandei tiroide după tipul de HAIT.

prognostic de recuperare

După îndepărtarea neoplasmului, se observă un rezultat favorabil în 65-80% din cazuri. Cu cât patologia este detectată mai devreme, cu atât sunt mai mari șansele de recuperare completă. 5-10% din cazurile de insulinom sunt fatale după operație. Recăderile sunt diagnosticate la 3% dintre pacienți.

O zecime din insulină degenerează în tumori maligne. Creșterea tumorii se poate răspândi prin metastaze la alte organe și sisteme. Prognosticul de supraviețuire timp de 2 ani este de 60%.

Insulinom - o tumoare în pancreas care produce insulină, care în organism devine mai mare decât în ​​mod normal, în timp ce nivelul de glucoză începe să scadă brusc, provocând un atac de hipoglicemie. Această condiție poate fi extrem de periculoasă pentru sănătatea și viața pacientului. Este necesară o examinare amănunțită pentru a determina dacă insulinomul este cauza problemei. Dacă este detectată, se recomandă intervenția chirurgicală și observarea ulterioară a pacientului de către un endocrinolog și un chirurg (dacă este necesar, de către un oncolog).

Videoclip despre cauzele formării, simptomele și metodele de tratament al insulinomului pancreatic:

Insulinomul este o tumoră a celulelor β din insulele Langerhans care secretă cantități excesive de insulină, care se manifestă prin accese de simptome hipoglicemice. Pentru prima dată, simultan și independent unul de celălalt, Harris (1924) și V. A. Oppel (1924) au descris complexul de simptome al hiperinsulinismului.

În 1927, Wilder și colab., în timp ce examinau extracte tumorale de la un pacient cu insulinom, au descoperit că acestea conțineau un conținut crescut de insulină. Floyd și co-autori (1964), studiind reacția acelorași pacienți la tolbutamidă, glucagon și glucoză, au observat că aceștia aveau niveluri ridicate de insulină în sânge.

În 1929, a fost efectuată prima operație cu succes (Graham) pentru îndepărtarea unei tumori a pancreasului producătoare de insulină. Au fost nevoie de ani de cercetare persistentă până când tabloul clinic al bolii, metodele de diagnosticare și tratamentul chirurgical a dobândit o anumită definiție. În literatura de specialitate, puteți găsi diverși termeni folosiți pentru a face referire la această boală: insuloma, boală hipoglicemică, hipoglicemie organică, hipoglicemie relativă, hiperinsulinism, insuloma secretoare de insulină. Termenul „insulinom” este acum general acceptat. Conform rapoartelor disponibile în literatura de specialitate, acest neoplasm apare cu aceeași frecvență la ambele sexe. Datele altor cercetători indică faptul că insulinoamele apar de aproape 2 ori mai des la femei.

Insulinomul afectează în principal persoanele de vârsta cea mai aptă de muncă - 26-55 de ani. Copiii suferă rar de insulinom.

Baza patofiziologică a manifestărilor clinice ale tumorilor din celulele β ale insulelor Langerhans se explică prin activitatea hormonală a acestor neoplasme. Nesupunând mecanismelor fiziologice care reglează homeostazia în raport cu nivelurile de glucoză, adenoamele cu celule β duc la dezvoltarea hipoglicemiei cronice. Deoarece simptomatologia insulinomului este rezultatul hiperinsulinemiei și hipoglicemiei, devine clar că severitatea manifestărilor clinice ale bolii în fiecare caz individual indică sensibilitatea individuală a pacientului la insulină și lipsa zahărului din sânge. Observațiile noastre au arătat că pacienții tolerează o deficiență de glucoză în sânge în moduri diferite. Motivele polimorfismului extrem al simptomelor, precum și predominarea unuia sau altuia dintre ele în complexul general de simptome al bolii la pacienții individuali, sunt de asemenea de înțeles. Glicemia este necesară pentru activitatea vitală a tuturor organelor și țesuturilor corpului, în special a creierului. Aproximativ 20% din toată glucoza care intră în organism este cheltuită pentru funcționarea creierului. Spre deosebire de alte organe și țesuturi ale corpului, creierul nu are rezerve de glucoză și nu folosește acizi grași liberi ca sursă de energie. Prin urmare, atunci când alimentarea cu glucoză a cortexului emisferelor cerebrale este oprită timp de 5-7 minute, în celulele sale apar modificări ireversibile: cele mai diferențiate elemente ale cortexului mor.

Gittler și colab. au distins două grupuri de simptome care se dezvoltă cu hipoglicemie. Primul grup include leșin, slăbiciune, tremur, palpitații, foame, excitabilitate crescută. Autorul conectează dezvoltarea acestor simptome cu hiperadrenalemia reactivă. Tulburările precum cefaleea, vederea încețoșată, confuzia, paralizia tranzitorie, ataxia, pierderea cunoștinței, coma sunt grupate în al doilea grup. Odată cu dezvoltarea treptată a simptomelor de hipoglicemie, predomină modificările asociate cu sistemul nervos central (SNC), iar cu hipoglicemia acută, predomină simptomele hiperadrenalemiei reactive. Dezvoltarea hipoglicemiei acute la pacienții cu insulinoame este rezultatul perturbării mecanismelor contrainsulare și a proprietăților adaptative ale SNC.

Clinica și simptomatologia insulinomului sunt considerate de majoritatea autorilor, cu accent pe manifestările atacurilor de hipoglicemie, dar studiul simptomelor observate în perioada interictală nu este mai puțin important, deoarece reflectă efectul dăunător al hipoglicemiei cronice asupra sistemului nervos central. sistem.

Cele mai caracteristice semne ale insulinomului sunt obezitatea și creșterea apetitului. O. V. Nikolaev (1962) împarte întreaga varietate de simptome care apar cu tumorile pancreasului producătoare de insulină în manifestări ale perioadei latente și semne ale unei perioade de hipoglicemie severă. Acest concept reflectă fazele de bunăstare relativă observate la pacienți, care sunt înlocuite periodic cu manifestări pronunțate clinic de hipoglicemie.

În 1941, Whipple a descris triada de simptome care combină cel mai pe deplin diferitele aspecte ale manifestărilor clinice ale insulinomului și a publicat, de asemenea, rezultatele unui studiu al nivelului de zahăr din sânge în momentul unui atac de hipoglicemie.

• Apariția atacurilor de hipoglicemie spontană pe stomacul gol sau la 2-3 ore după masă.
• O scădere a nivelului de zahăr din sânge sub 50 mg% în timpul unui atac.
• Ameliorarea unui atac prin administrarea intravenoasă de glucoză sau aport de zahăr.

Tulburările neuropsihiatrice în hiperinsulinism, precum și în insulinom, ocupă un loc de frunte în faza latentă. Simptomele neurologice în această boală sunt insuficiența perechilor VII și XII de nervi cranieni în funcție de tipul central, asimetria tendonului și a periostului, denivelarea sau scăderea reflexelor abdominale. Reflexele patologice ale lui Babinsky, Rossolimo, Marinescu-Radovici sunt uneori observate și mai rar altele. Unii pacienți prezintă simptome de insuficiență piramidală fără reflexe patologice. La unii pacienți au fost depistate tulburări de sensibilitate, care au constat în apariția unor zone de hiperalgezie cutanată, C3, D4, D12, L2-5. Zonele Zakharyin-Ged caracteristice pancreasului (D7-9) sunt observate la pacienții singuri. Tulburările tulpinii sub formă de nistagmus orizontal și pareza privirii în sus apar la aproximativ 15% dintre pacienți. Analiza neurologică arată că emisfera stângă a creierului este mai sensibilă la condițiile hipoglicemice, ceea ce explică frecvența mai mare a leziunilor sale în comparație cu cea dreaptă. În cursul sever al bolii, au fost observate simptome de implicare combinată a ambelor emisfere în procesul patologic. La unii bărbați, în paralel cu agravarea bolii, s-a dezvoltat disfuncția erectilă, în special la pacienții la care afecțiunile hipoglicemice au apărut aproape zilnic. Datele noastre privind tulburările neurologice în perioada interictală la pacienții cu insulinom au fost caracterizate prin polimorfism și absența oricăror simptome caracteristice acestei boli. Gradul acestor leziuni reflectă sensibilitatea individuală a celulelor nervoase ale corpului la nivelurile de glucoză din sânge și indică severitatea bolii.

Încălcarea activității nervoase superioare în perioada interictală a fost exprimată printr-o scădere a memoriei și a capacității mentale de muncă, indiferența față de mediu, pierderea abilităților profesionale, ceea ce a forțat adesea pacienții să se angajeze în muncă mai puțin calificată și, uneori, a dus la dizabilitate. În cazurile severe, pacienții nu își amintesc evenimentele care li s-au întâmplat și, uneori, nici măcar nu își pot da numele de familie și anul de naștere. Studiul evoluției bolii a arătat că factorul decisiv în dezvoltarea tulburărilor mintale nu este durata bolii, ci severitatea acesteia, care, la rândul său, depinde de sensibilitatea individuală a pacientului la lipsa de glucoză din sânge. şi severitatea mecanismelor compensatorii.

Pe electroencefalogramele pacienților înregistrate în afara atacului de hipoglicemie (pe stomacul gol sau după micul dejun), au fost detectate descărcări de înaltă tensiune de unde O, unde acute locale și descărcări de unde acute și în timpul unui atac de hipoglicemie, împreună cu a descris modificări EEG, a apărut activitate lentă de înaltă tensiune, care la majoritatea pacienților la apogeul atacului s-a reflectat pe toată durata înregistrării.

Unul dintre simptomele constante caracteristice insulinomului este senzația de foame. Deci, majoritatea pacienților noștri aveau un apetit crescut cu o senzație pronunțată de foame înainte de un atac. 50% dintre ei erau supraponderali (de la 10 la 80%) din cauza meselor frecvente (în principal carbohidrați). Trebuie subliniat faptul că unii pacienți consumau până la 1 kg sau mai mult de zahăr sau dulciuri pe zi. Spre deosebire de aceste observații, unii pacienți au experimentat aversiune față de alimente, au necesitat îngrijire constantă și chiar perfuzie intravenoasă de glucoză și hidrolizate de proteine ​​din cauza epuizării extreme.

Astfel, nici creșterea apetitului, nici foamea nu pot fi considerate simptome caracteristice acestei boli, deși pot apărea în observații individuale. Mai valoroasă în sens diagnostic este indicația pacientului că are în mod constant ceva dulce cu el. Majoritatea pacienților noștri aveau întotdeauna dulciuri, produse bogate din făină, zahăr la ei. Unii pacienți, după un anumit timp, au avut o aversiune față de acest tip de mâncare, dar nu au putut refuza să o ia.

Alimentația deficitară a dus treptat la creșterea în greutate și chiar la obezitate. Cu toate acestea, nu toți pacienții au avut un exces de greutate corporală, la unii dintre ei a fost normal și chiar sub normal. Am observat pierderea în greutate mai des la persoanele cu apetit redus, precum și la pacienții care au o aversiune față de alimente.

La unii pacienți s-au putut observa dureri musculare, pe care mulți autori le asociază cu dezvoltarea diferitelor procese degenerative în țesutul muscular și înlocuirea acestuia cu țesut conjunctiv.

Conștientizarea puțină a medicilor despre această boală duce adesea la erori de diagnostic - iar pacienții cu insulinom sunt tratați pentru o lungă perioadă de timp și fără succes pentru o mare varietate de boli. Mai mult de jumătate dintre pacienți sunt diagnosticați greșit.

Diagnosticul insulinomului

Când se examinează astfel de pacienți din anamneză, se clarifică momentul declanșării atacului, legătura acestuia cu aportul alimentar. Dezvoltarea unui atac de hipoglicemie dimineața, precum și la sarirea peste masa următoare, cu stres fizic și psihic, la femeile în ajunul menstruației, mărturisește în favoarea insulinomului. Metodele de cercetare fizică în diagnosticul insulinomului nu joacă un rol semnificativ din cauza dimensiunii mici a tumorii.

O mare importanță în diagnosticul insulinomului este acordată efectuării testelor de diagnostic funcțional.

În studiul nivelului de zahăr din sânge pe stomacul gol, înainte de tratament, s-a constatat că scade sub 60 mg% la marea majoritate a pacienților. Trebuie remarcat faptul că la același pacient în zile diferite nivelul zahărului din sânge a variat și ar putea fi normal. La determinarea nivelului de insulină din serul sanguin pe stomacul gol, marea majoritate a arătat o creștere a conținutului său, totuși, în unele cazuri, în timpul studiilor repetate, au fost observate și valorile normale ale acesteia. Aparent, astfel de fluctuații ale zahărului din sânge și ale nivelurilor de insulină pe stomacul gol pot fi asociate cu activitatea hormonală inegală a insulinomului în zile diferite, precum și cu severitatea eterogenă a mecanismelor contrainsulare.

Rezumând rezultatele studiilor obținute la pacienții cu insulinoame în timpul testelor cu jeun, leucină, tolbutamidă și glucoză, putem concluziona că cel mai valoros și mai accesibil test de diagnostic pentru insulinoame este testul cu post, care la toți pacienții a fost însoțit de dezvoltarea un atac de hipoglicemie cu o scădere bruscă a nivelului de zahăr din sânge, deși nivelul de insulină în timpul acestui test rămâne adesea neschimbat în comparație cu valoarea sa înainte de atac. Un test cu leucină și tolbutamidă la pacienții cu insulinoame duce la o creștere pronunțată a nivelului de insulină seric și la o scădere semnificativă a nivelului de zahăr din sânge odată cu dezvoltarea unui atac de hipoglicemie, dar aceste teste nu dau rezultate pozitive la toți pacienții. Sarcina de glucoză este mai puțin indicativă din punct de vedere diagnostic, deși are o anumită semnificație în comparație cu alte teste funcționale și cu tabloul clinic al bolii.

După cum au arătat studiile noastre, nu în toate cazurile în care diagnosticul de insulinom poate fi considerat dovedit, există valori crescute ale insulinei.

Studii recente au arătat că indicatorii secreției de proinsulină și C-peptidă sunt mai valoroși în diagnosticarea insulinomului, iar valorile insulinei imunoreactive (IRI) sunt de obicei evaluate simultan cu nivelul glicemiei.

Se determină raportul dintre insulină și glucoză. La persoanele sănătoase, este întotdeauna sub 0,4, în timp ce la majoritatea pacienților cu insulinoame, depășește această cifră și ajunge adesea la 1.

Recent, testului de suprimare a peptidei C a fost atașată o valoare mare de diagnostic. În decurs de 1 oră, pacientul este injectat intravenos cu insulină la o rată de 0,1 U/kg. Cu o scădere a peptidei C cu mai puțin de 50%, se poate presupune prezența insulinomului.

Marea majoritate a tumorilor pancreasului producătoare de insulină nu depășesc 0,5-2 cm în diametru, ceea ce face dificilă detectarea lor în timpul intervenției chirurgicale. Deci, la 20% dintre pacienți în timpul primei, și uneori a celei de-a doua și a treia operații, tumora nu poate fi detectată.

Insulinoamele maligne, dintre care o treime metastazează, apar în 10-15% din cazuri. Pentru diagnosticul topic cu insulină, se folosesc în principal trei metode: angiografie, cateterism portal și tomografia computerizată a pancreasului.

Diagnosticul angiografic cu insulină se bazează pe hipervascularizarea acestor neoplasme și a metastazelor acestora. Faza arterială a tumorii este reprezentată de prezența unei artere hipertrofiate care alimentează tumora și a unei rețele subțiri de vase în zona leziunii. Faza capilară este caracterizată printr-o acumulare locală a unui agent de contrast în zona neoplasmului. Faza venoasa se manifesta prin prezenta unei vene drenante tumorale. Cel mai adesea, insulinomul se găsește în stadiul capilar. Metoda de cercetare angiografică face posibilă diagnosticarea unei tumori în 60-90% din cazuri. Cele mai mari dificultăți apar în cazul tumorilor de dimensiuni mici, de până la 1 cm în diametru și cu localizarea lor în capul pancreasului.

Dificultățile de localizare a insulinei și dimensiunea lor mică fac dificilă detectarea lor folosind tomografia computerizată. Astfel de tumori, situate în grosimea pancreasului, nu își schimbă configurația, iar în ceea ce privește coeficientul de absorbție a razelor X nu diferă de țesutul normal al glandei, ceea ce le face negative. Fiabilitatea metodei este de 50-60%. În unele cazuri, recurg la cateterizarea sistemului portal pentru a determina nivelul IRI în venele diferitelor părți ale pancreasului. În funcție de valoarea maximă a IRI, se poate judeca localizarea unui neoplasm funcțional. Această metodă, din cauza dificultăților tehnice, este de obicei folosită cu rezultate negative obținute din studiile anterioare.

Sonografia în diagnosticarea insulinei nu este utilizată pe scară largă din cauza supraponderii la marea majoritate a pacienților, deoarece stratul de grăsime este un obstacol semnificativ în calea undei cu ultrasunete.

Trebuie remarcat faptul că diagnosticarea locală folosind metode moderne de cercetare la 80-95% dintre pacienții cu insulinoame face posibilă stabilirea localizării, mărimii, prevalenței și determinarea malignității (metastazelor) procesului tumoral înainte de intervenția chirurgicală.

Diagnosticul diferențial al insulinomului se realizează cu tumori non-pancreatice (tumori ale ficatului, glandelor suprarenale, diferite mezenchimoame). În toate aceste condiții, se observă hipoglicemie. Tumorile non-pancreatice diferă de insulină prin dimensiunea lor: de regulă, sunt mari (1000-2000 g). Tumorile ficatului, cortexului suprarenal și diferite mezenchimoame au astfel de dimensiuni. Neoplasmele de această dimensiune sunt ușor de detectat prin metode fizice de examinare sau cu cele radiologice convenționale.

Mari dificultăți apar în diagnosticarea insulinomului cu utilizarea exogenă ascunsă a preparatelor de insulină. Principala dovadă a utilizării exogene a insulinei este prezența anticorpilor la insulină în sângele pacientului, precum și un conținut scăzut de peptidă C cu un nivel ridicat de IRI total. Secreția endogenă de insulină și peptidă C este întotdeauna în rapoarte echimolare.

Un loc special în diagnosticul diferenţial al insulinomului îl ocupă hipoglicemia la copii datorită transformării totale a epiteliului ductal al pancreasului în celule b. Acest fenomen se numește nesidioblastoză. Acesta din urmă nu poate fi stabilit decât morfologic. Clinic se manifestă prin hipoglicemie severă, greu de corectat, care obligă să se ia măsuri urgente pentru reducerea masei de țesut pancreatic. Volumul general acceptat al operației este rezecția glandei cu 80-95%.

Tratamentul insulinomului

Terapia conservatoare pentru insulinom include ameliorarea și prevenirea stărilor hipoglicemice și impactul asupra procesului tumoral prin utilizarea diverșilor agenți hiperglicemici, precum și mese mai dese pentru pacient. Medicamentele hiperglicemice tradiționale includ epinefrina (epinefrina) și norepinefrina, glucagonul (glucagen 1 mg hipokit), glucocorticoizii. Ele dau însă un efect pe termen scurt, iar calea de administrare parenterală a majorității le limitează utilizarea. Astfel, efectul hiperglicemic al glucocorticoizilor se manifestă prin utilizarea unor doze mari de medicamente care provoacă manifestări cushingoide. Unii autori notează un efect pozitiv asupra glicemiei difenilhidantoinei (difenină) în doză de 400 mg / zi, precum și a diazoxidului (hiperstat, proglicemă). Efectul hiperglicemiant al acestei benzotiazide non-diuretice se bazează pe inhibarea secreției de insulină din celulele tumorale. Medicamentul este utilizat în doză de 100-600 mg/zi în 3-4 doze. Disponibil în capsule de 50 și 100 mg. Medicamentul, datorită efectului său hiperglicemic pronunțat, este capabil să mențină un nivel normal de glucoză în sânge timp de ani de zile. Are capacitatea de a reține apa în organism prin reducerea excreției de sodiu și duce la dezvoltarea sindromului edematos. Prin urmare, aportul de diazoxid trebuie combinat cu diuretice.

La pacienții cu tumori metastatice maligne ale pancreasului, medicamentul chimioterapeutic streptozotocina a fost utilizat cu succes (L. E. Broder, S. K. Carter, 1973). Acțiunea sa se bazează pe distrugerea selectivă a celulelor insulare pancreatice. 60% dintre pacienți sunt într-o oarecare măsură sensibili la medicament.

O scădere obiectivă a dimensiunii tumorii și a metastazelor acesteia a fost observată la jumătate dintre pacienți. Medicamentul se administrează intravenos prin perfuzie. Doze aplicate - zilnic până la 2 g, și curs până la 30 g, zilnic sau săptămânal. Efectele secundare ale streptozotocinei sunt greață, vărsături, nefro- și hepatotoxicitate, diaree, anemie hipocromă. În absența sensibilității tumorii la streptozotocină, se poate folosi doxorubicină (adriamicină, adriablastină, rastocină) (R. C. Eastman și colab., 1977).

Caracteristicile anatomice ale pancreasului, situate într-o zonă greu accesibilă, în imediata apropiere a unui număr de organe vitale, sensibilitatea crescută la traumatisme chirurgicale, proprietățile digestive ale sucului, apropierea de plexuri nervoase extinse și conexiunea cu zonele reflexogene îngreunează efectuarea operațiilor chirurgicale pe acest organ și complică ameliorarea procesului ulterioar al plăgii. În legătură cu caracteristicile anatomice și fiziologice ale pancreasului, problemele reducerii riscului operațional sunt de o importanță capitală. Reducerea riscului de intervenție chirurgicală se realizează prin pregătirea preoperatorie adecvată, alegerea celei mai raționale metode de anestezie, realizarea unor traumatisme minime în timpul căutării și îndepărtarea tumorii și efectuarea măsurilor preventive și terapeutice în perioada postoperatorie.

Astfel, conform datelor noastre, nivelul de insulină din sânge la marea majoritate a pacienților cu insulinoame este crescut, în timp ce nivelul zahărului din sânge este redus. Crizele de hipoglicemie în timpul testului cu post au apărut de la 7 la 50 de ore din momentul postului, la majoritatea pacienților după 12-24 de ore.

Aportul oral de leucină în doză de 0,2 g per 1 kg de greutate corporală la aproape toți pacienții a fost însoțit de o creștere a nivelului de insulină și o scădere bruscă a nivelului de zahăr din sânge la 30-60 de minute după administrarea medicamentului cu dezvoltarea unui atac. de hipoglicemie.

Administrarea intravenoasă a tolbutamidei la marea majoritate a pacienților a determinat o creștere pronunțată a insulinei din sânge și o scădere a conținutului de zahăr cu dezvoltarea unui atac de hipoglicemie după 30-120 de minute de la începerea testului.

Comparația testelor de diagnostic la pacienții cu insulinoame a arătat cea mai mare valoare a testului cu post.

În cazul unei recidive a bolii în perioada postoperatorie, modificarea glicemiei și a insulinei în timpul analizelor cu post, leucină, tolbutamidă a fost aceeași ca înainte de operație.

Compararea datelor din studiile electroencefalografice efectuate înainte și după tratamentul chirurgical a arătat că la unii pacienți cu o durată mai lungă a bolii și episoade frecvente recurente de hipoglicemie, au rămas modificări organice ireversibile ale creierului. Odată cu diagnosticul precoce și tratamentul chirurgical în timp util, modificările din sistemul nervos central dispar, așa cum demonstrează datele studiilor EEG.

Analiza de urmărire indică eficiența ridicată a metodei chirurgicale de tratament cu insulină și raritatea relativă a recidivelor acestor neoplasme după îndepărtarea lor. La 45 (80,3%) din 56 de pacienți, recuperarea clinică a avut loc după îndepărtarea insulinomului.

Principala metodă radicală de tratament cu insulină este chirurgicală. Terapia conservatoare este prescrisă pentru pacienții inoperabili, în cazul refuzului pacientului de la intervenție chirurgicală, precum și în cazul încercărilor nereușite de a detecta o tumoră în timpul intervenției chirurgicale.

R. A. Manusharova, doctor în științe medicale, profesor
RMAPO, Moscova

Pentru întrebări despre literatură, vă rugăm să contactați editorul.

Diagnosticul constă într-un test rapid de 48 sau 72 de ore cu măsurători ale nivelului de glucoză și insulină, urmat de ecografie endoscopică. Tratament - chirurgical (dacă este posibil).

Dintre toate cazurile de insulinom, 80% au un singur nod și, dacă sunt detectate, se poate obține o vindecare. 10% insulină malignă. Insulinoamele se dezvoltă cu o rată de 1/250 000. Insulinoamele de tip I sunt mai probabil să fie multiple.

Administrarea ascunsă a insulinei exogene poate provoca episoade de hipoglicemie, asemănătoare cu imaginea insulinomului.

Prevalența insulinomului pancreatic

Incidența generală a insulinei este scăzută - 1-2 cazuri la 1 milion de populație pe an, dar reprezintă aproape 80% din toate neoplasmele pancreatice active hormonal cunoscute. Ele pot fi fie solitare (de obicei forme sporadice), fie multiple (mai adesea ereditare), ceea ce creează dificultăți de diagnostic înainte de operație. Insulinoamele sunt localizate în pancreas, dar în 1-2% din cazuri se pot dezvolta din țesut ectopic și au localizare extrapancreagică.

Insulinomul este o componentă frecventă a sindromului MEN tip I, care include și tumori hormonal active ale glandelor paratiroide, adenohipofiză și tumori ale cortexului suprarenal (adesea inactive hormonal).

La majoritatea pacienților, insulinomul este benign, în 10-20% are semne de creștere malignă. Insulinoamele mai mari de 2-3 cm în diametru sunt adesea maligne.

Clasificarea insulinomului pancreatic

În ICD-10, insulinomul corespunde următoarelor rubrici.

• C25.4 Neoplasm malign al celulelor insulare pancreatice.
• D13.7 Neoplasm benign al celulelor insulare pancreatice.

Insulinomul este cea mai frecventă cauză a sindromului de hiperinsulinism organic, care se caracterizează prin HS severă, în principal noaptea și pe stomacul gol, adică. după un post destul de lung. Hiperinsulinismul este o hiperproducție endogenă de insulină, care duce la o creștere a concentrației acesteia în sânge (hiperinsulinemie) cu o probabilitate mare de a dezvolta un complex de simptome de hipoglicemie. Hiperinsulinismul organic se formează pe baza unor structuri morfologice care produc cantități mari de insulină. Pe lângă insulinom, cauze mai rare ale hiperinsulinismului organic sunt adenomatoza și hiperplazia celulelor insulare - nesidioblastoza.

Pe baza scopurilor practice, se distinge o formă funcțională de hiperinsulinism, caracterizată în majoritatea cazurilor printr-o evoluție și un prognostic mai benign (Tabelul 3.21).

Cauzele și patogeneza insulinomului pancreatic

În condiții de hiperinsulinemie, crește formarea și fixarea glicogenului în ficat și mușchi. Alimentarea insuficientă a creierului cu substratul energetic principal este însoțită inițial de tulburări neurologice funcționale, iar apoi de modificări morfologice ireversibile ale sistemului nervos central cu dezvoltarea cerebroastheniei și scăderea inteligenței.

În absența aportului alimentar în timp util, se dezvoltă atacuri de hipoglicemie de severitate diferită, manifestate prin simptome adrenergice și colinergice și simptome de neuroglicopenie. Rezultatul unei deficiențe energetice severe pe termen lung a celulelor cortexului cerebral este edemul acestora și dezvoltarea comei hipoglicemice.

Principalele cauze ale hiperinsulinismului funcțional la adulți

Motivele	Mecanismele hiperinsulinemiei
Condiții după intervenții chirurgicale la stomac, sindrom de dumping	Încălcarea fiziologiei (accelerarea) trecerii alimentelor prin tractul gastrointestinal, creșterea producției de GLP-1 - un stimulator endogen al secreției de insulină
Etapele inițiale ale DM	Hiperinsulinemie compensatorie severă datorată rezistenței la insulină
Hipoglicemie stimulată de glucoză	Anomalii ale digestiei parietale cu o rată mare de absorbție a substraturilor alimentare care nu corespunde procesului normal de secreție de insulină. Scăderea sensibilității celulelor P la glucoză cu întârziere și creșterea compensatorie inadecvată ulterioară a secreției de insulină
Disfuncție autonomă	Tonus vag crescut și hipermotilitate determinată funcțional a tractului gastrointestinal cu trecerea accelerată a alimentelor
Hipoglicemie autoimună	Acumularea de complexe insulină-anticorpi la insulină în concentrații mari și eliberarea periodică de insulină liberă din acestea
Supradozaj de medicamente - stimulente ale secreției de insulină (PSM, glinide)	Stimularea directă a secreției de către celulele P ale pancreasului
Insuficiență renală cronică	Scăderea formării insulinei în rinichi și degradarea insulinei endogene

Simptomele și semnele insulinomului pancreatic

Hipoglicemia în insulinom se dezvoltă pe stomacul gol. Simptomele pot fi neclare și uneori imită diferite tulburări psihiatrice și neurologice. Adesea există simptome de creștere a activității simpatice (slăbiciune generală, tremur, palpitații, transpirație, foame, iritabilitate).

Absența simptomelor specifice este unul dintre principalele motive pentru diagnosticarea tardivă a insulinomului. În acest caz, anamneza bolii poate fi calculată de ani de zile. Din varietatea manifestărilor clinice, se remarcă în special simptomele psihoneurologice - episoade de dezorientare, tulburări de vorbire și motorii, comportament ciudat, scăderea capacității mentale de muncă și memorie, pierderea abilităților profesionale, amnezie etc. Marea majoritate a altor simptome (inclusiv cardiovasculare și gastrointestinale) sunt o manifestare a neuroglicopeniei dezvoltate acut și a răspunsului autonom.

Adesea, pacienții se trezesc cu dificultate, sunt dezorientați mult timp, răspund la cele mai simple întrebări în monosilabe sau pur și simplu nu intră în contact cu ceilalți. Se atrage atenția asupra confuziei sau neclarității vorbirii, același tip de cuvinte și fraze repetitive, mișcări monotone inutile. Pacientul poate fi deranjat de dureri de cap și amețeli, parestezii ale buzelor, diplopie, transpirații, o senzație de tremur intern sau frisoane. Sunt posibile episoade de agitație psihomotorie și convulsii epileptiforme. Pot exista simptome precum senzația de foame și gol în stomac, asociate cu reacția sistemului gastrointestinal.

Pe măsură ce procesul patologic se adâncește, apar stupoare, tremurări ale mâinilor, zvâcniri musculare, convulsii și se poate dezvolta comă. Din cauza amneziei retrograde, pacienții, de regulă, nu pot spune despre natura atacului.

Datorită nevoii de a mânca frecvent, pacienții devin adesea obezi.

Odată cu creșterea duratei bolii, starea pacienților în perioada interictală se schimbă semnificativ din cauza încălcării funcțiilor corticale superioare ale sistemului nervos central: se dezvoltă modificări în sferele intelectuale și comportamentale, memoria se înrăutățește, capacitatea mentală de muncă. scade, abilitățile profesionale se pierd treptat, se poate dezvolta negativism și agresivitate, care este asociat cu trăsăturile caracterologice ale persoanei.

Diagnosticul insulinomului pancreatic

• continutul de insulina.
• În unele cazuri - conținutul de peptidă C și proinsulină.
• Ecografia endoscopică.

Odată cu dezvoltarea simptomelor, este necesar să se evalueze nivelul de glucoză din serul sanguin. În prezența hipoglicemiei, este necesar să se evalueze nivelul de insulină dintr-o probă de sânge prelevată simultan. Hiperinsulinemia > 6 μU/ml indică prezența hipoglicemiei mediate de insulină.

Insulina este secretată sub formă de proinsulină, constând dintr-un lanț α și un lanț β conectat printr-o peptidă C. pentru că insulina produsă comercial conține doar lanț β, administrarea clandestină a preparatelor de insulină poate fi detectată prin măsurarea nivelului de peptidă C și proinsulină. Odată cu utilizarea secretă a preparatelor de insulină, nivelul acestor indicatori este normal sau redus.

Întrucât mulți pacienți sunt asimptomatici în momentul examinării (și, prin urmare, nu au hipoglicemie), pentru confirmarea diagnosticului este indicată spitalizarea pentru un test de jeun de 48-72 de ore.Aproape toți pacienții cu insulinom (98%) în decurs de 48 de ore de post dezvoltă clinic manifestări; în 70-80% – în următoarele 24 de ore.Rolul hipoglicemiei în apariția simptomelor este confirmat de triada Whipple:

1. simptomele apar pe stomacul gol;
2. simptomele apar cu hipoglicemie;
3. consumul de carbohidrați duce la o reducere a simptomelor.

Dacă componentele triadei Whipple nu sunt observate după o perioadă de post, iar glucoza plasmatică după o perioadă de post peste noapte este > 50 mg/dL, poate fi efectuat un test de suprimare a peptidei C. În timpul perfuziei cu insulină la pacienții cu insulinom, nu există o scădere a conținutului de peptidă C până la un nivel normal.

Ultrasonografia endoscopică are o sensibilitate >90% în detectarea unui focar tumoral. În acest scop se efectuează și PET. CT nu are valoare informativă dovedită; în efectuarea arteriografiei sau cateterizării selective a venelor porte și splenice, de regulă, nu este nevoie.

În ciuda tabloului clinic viu, cu hiperinsulinism organic, diagnostice precum accident cerebrovascular, sindrom diencefalic, epilepsie și intoxicație cu alcool sunt adesea stabilite.

Cu o concentrație de glucoză din sânge mai mare de 3,8 mmol / l și absența unor date convingătoare pentru HC în anamneză, diagnosticul de insulinom poate fi exclus. Cu glicemie a jeun de 2,8-3,8 mmol / l, precum și mai mult de 3,8 mmol / l în combinație cu antecedente de hipoglicemie, se efectuează un test de post, care este o metodă de provocare a triadei Whipple. Proba este considerată pozitivă atunci când apar modificări de laborator și simptome clinice de hipoglicemie, care sunt oprite prin administrarea intravenoasă a unei soluții de glucoză. La majoritatea pacienților, triada Whipple este provocată în câteva ore de la începerea testului. În hiperinsulinismul organic, nivelurile de insulină și peptidă C sunt crescute stabil și nu scad în timpul postului, spre deosebire de persoanele sănătoase și de pacienții cu hiperinsulinism funcțional.

Cu un test de jeun pozitiv, diagnosticul local al tumorii se realizează prin ecografie (inclusiv ecografie endoscopică a tractului gastrointestinal cu vizualizarea pancreasului), RMN, CT, angiografie selectivă, cateterizare transhepatică percutanată a ramurilor venei porte și pancreaticoscopie cu biopsie.

Până la 90% dintre insuline au receptori de somatostatina. Scintigrafia receptorului de somatostatina folosind medicamentul sintetic radioactiv somatostatina - pentetreotida permite diagnosticul local al tumorilor și metastazelor acestora, precum și controlul postoperator asupra radicalității tratamentului chirurgical.

O metodă de diagnostic importantă este revizuirea intraoperatorie a pancreasului și ficatului, care face posibilă detectarea unui neoplasm și metastaze care nu au putut fi detectate înainte de operație.

Diagnostic diferentiat

Dacă, după confirmarea de laborator a hiperinsulinismului organic, nu a fost posibilă vizualizarea insulinomului, se efectuează o biopsie cu ac de diagnosticare percutanată sau laparoscopică a pancreasului. Examenul morfologic ulterior ne permite stabilirea altor cauze ale hiperinsulinismului organic - nesidioblastoza, microadenomatoza pancreatică. În cursul diagnosticului diferențial, ar trebui excluse o serie de boli și afecțiuni însoțite de dezvoltarea hipoglicemiei: înfometare; încălcări severe ale ficatului, rinichilor, sepsisului (datorită scăderii gluconeogenezei sau scăderii metabolismului insulinei endogene); tumori mezenchimale mari care utilizează glucoză; insuficiență suprarenală și hipotiroidism sever; introducerea unei cantități în exces de insulină în tratamentul diabetului zaharat, utilizarea unor cantități semnificative de alcool și doze mari de anumite medicamente; tulburări congenitale ale metabolismului glucozei (defecte ale enzimelor gluconeogenezei); formarea de anticorpi la insulină.

Tratamentul insulinomului pancreatic

• Rezecție educațională.
• Diazoxid și uneori octreotidă pentru a corecta hipoglicemia.

Frecvența curei complete în tratamentul chirurgical ajunge la 90%. Un mic insulinom solitar pe sau chiar sub suprafața pancreasului poate fi îndepărtat de obicei prin enucleare. Cu un singur adenom mare sau adânc, cu formațiuni multiple ale corpului și/sau cozii, sau dacă insulinomul nu poate fi detectat (acesta este un caz rar), se efectuează o pancreatectomie subtotală distală. În mai puțin de 1% din cazuri, insulinomul are o localizare ectopică în țesuturile peripancreatice - în peretele duodenului, regiunea periduodenală și poate fi detectat numai cu o revizuire chirurgicală aprofundată. Pancreatoduodenectomia (operația Whipple) se efectuează pentru insulinoamele maligne rezecabile ale pancreasului proximal. Pancreatectomia totală se efectuează în cazurile în care o pancreatectomie subtotală anterioară a eșuat.

În cazul hipoglicemiei pe termen lung, diazoxidul poate fi administrat în combinație cu un natriuretic. Analogul somatostatinei octreotida are un efect variabil și poate fi luat în considerare la pacienții cu hipoglicemie pe termen lung care nu răspund la tratamentul cu diazoxid. Pe fondul utilizării octreotidei, poate fi necesar să se ia suplimentar preparate cu pancreatină, deoarece. secreția pancreatică este suprimată. Alte medicamente cu efecte inhibitoare moderate și variabile asupra secreției de insulină includ verapamilul, diltiazem și fenitoina.

Dacă simptomele nu pot fi controlate, se poate administra chimioterapie de probă, dar eficacitatea acesteia este limitată. Când se prescrie streptozocină, probabilitatea de a obține un efect este de 30-40%, în combinație cu 5-fluorouracil - 60% (durata de remisiune de până la 2 ani). Alte tratamente sunt doxorubicina, clorozotocina, interferonul.

Cea mai radicală și optimă metodă de tratament este enuclearea chirurgicală a tumorii sau rezecția parțială a pancreasului. În insulinomul malign, rezecția pancreatică este combinată cu limfadenectomia și îndepărtarea metastazelor regionale vizibile (adesea în ficat).

Dacă este imposibilă îndepărtarea tumorii și dacă tratamentul chirurgical este ineficient, se efectuează terapia simptomatică care vizează prevenirea (aportul frecvent fracționat de alimente carbohidrate, diazoxid) și ameliorarea GS (administrarea intravenoasă de glucoză sau glucagon).

Dacă în timpul examinării s-au obținut rezultate pozitive de scanare cu octreotidă, atunci se prescriu analogi sintetici ai somatostatinei - octreotida și formele sale de acțiune prelungită [octreotide (octreotide-depot), lanreotide], care au activitate antiproliferativă și inhibă nu numai secreția de creștere. hormon, dar si insulina, serotonina, gastrina, glucagonul, secretina, motilina, polipeptida vasointestinala, polipeptida pancreatica.

Când se confirmă natura malignă a insulinomului, este indicată chimioterapia cu streptozotocină, a cărei acțiune este distrugerea selectivă a celulelor P ale pancreasului.

Observarea dispensarului

Pacienții sunt monitorizați de un endocrinolog și de un chirurg, dacă este necesar, împreună cu un medic oncolog. După tratamentul chirurgical, se efectuează un examen hormonal anual, ecografie hepatică, dacă este indicată, RMN și RMN ale organelor abdominale pentru a exclude recidivele și metastazele.

Prevenirea insulinomului pancreatic

Este necesar să se prevină HS, care se realizează prin aportul individual mai frecvent de alimente cu carbohidrați.

Prognosticul insulinomului pancreatic

Cu tratamentul radical în timp util al insulinomului benign, prognosticul este favorabil.