Tremor muscular cauze. Strângerea mâinii: cauze posibile

Tremorul este procesul de tremur involuntar al corpului sau al părților sale individuale. Este reglată de impulsurile nervoase și de contractilitatea fibrelor musculare. Cel mai adesea, tremorul este un simptom al afectării sistemului nervos, dar poate fi și episodic, care apare după exerciții fizice sau stres. De ce apare tremurul, poate fi controlat și când ar trebui să văd un medic?

Caracteristicile generale ale statului

Tremorul este o contracție musculară ritmică involuntară pe care o persoană nu o poate controla. Una sau mai multe părți ale corpului sunt implicate în proces (cel mai adesea apare la nivelul membrelor, mai rar în cap, corzi vocale, trunchi). Pacienții din categoria de vârstă mai înaintată sunt cei mai susceptibili la contracțiile musculare haotice. Acest lucru se datorează slăbirii funcțiilor de protecție ale sistemului imunitar și bolilor concomitente. În general, tremorul nu reprezintă o amenințare gravă la adresa vieții, dar îi reduce semnificativ calitatea. Tremuratul poate fi atât de puternic încât face imposibil ca o persoană să ridice obiecte mici sau să doarmă liniștită.

Cauze posibile ale dezvoltării

În cele mai multe cazuri, tremurul este cauzat de leziuni sau procese patologice în părțile profunde ale creierului responsabile de mișcare. Contracțiile involuntare pot fi un simptom de scleroză multiplă, accident vascular cerebral, boli neurodegenerative (de exemplu, boala Parkinson). Ele pot indica, de asemenea, insuficiență renală / hepatică sau o funcționare defectuoasă a glandei tiroide. În practica medicală, există adesea o predispoziție la tremor din cauza factorilor genetici.

Uneori, tremurul nu indică o boală, ci este o reacție de protecție a organismului la stimuli externi. Printre acestea - intoxicație cu mercur, intoxicație cu alcool, stres emoțional puternic. În acest caz, tremorul este de scurtă durată și dispare odată cu stimulul.

Tremuratul nu apare niciodată fără motiv. Dacă nu puteți explica originea tremorului sau intensitatea lui pare înfricoșătoare, consultați un medic.

Clasificarea contracțiilor involuntare

Medicii împart tremorul în 4 categorii - primar, secundar, psihogen și tremor în bolile sistemului nervos central. Tremorul primar apare ca o reacție naturală de protecție a organismului la frig, frică, intoxicație și nu necesită tratament. Categoriile rămase sunt o manifestare a unor boli grave care necesită îngrijiri medicale.

Clasificare după mecanismul de apariție

Tremuratul se poate dezvolta doar în două cazuri - în timpul activității sau în repaus relativ al mușchilor. Tremorul de acțiune (acțiunea) este declanșat în timpul contracției voluntare a fibrelor musculare. La semnalul pe care sistemul nervos îl trimite mușchiului, sunt conectate mai multe impulsuri suplimentare, care provoacă tremur. Tremorul de acțiune poate fi postural, cinetic și intenționat. Tremurul postural apare atunci când țineți o postură, tremurul cinetic apare în momentul mișcării, iar tremurul intenționat apare la apropierea unui obiectiv (de exemplu, când încercați să luați ceva, atingeți o față/o altă parte a corpului).

Tremorul de repaus apare numai într-o stare relaxată și dispare sau se atenuează parțial în timpul mișcării. Cel mai adesea, simptomul indică o boală neurologică progresivă. Pe măsură ce boala progresează, amplitudinea fluctuațiilor crește încet, ceea ce afectează grav calitatea vieții și limitează funcționalitatea unei persoane.

Tipuri de tremor

Principalele tipuri de tremor includ:

1. Tremor fiziologic. Cel mai adesea localizat în mâini și practic nu este simțit de o persoană. Este de natură pe termen scurt și apare pe fondul anxietății, suprasolicitarii, expunerii la temperaturi scăzute, intoxicației cu alcool sau intoxicației chimice. De asemenea, tremurul fiziologic poate fi un efect secundar al folosirii medicamentelor puternice.
2. Tremor distonic. Condiția este tipică pentru pacienții cu distonie. În cele mai multe cazuri, apare pe fondul unei posturi distonice și se intensifică treptat pe măsură ce boala se dezvoltă.
3. tremor neuropatic. Tremuratul postural-cinetic, cel mai adesea cauzat de o predispozitie genetica.
4. Tremor esențial. În cele mai multe cazuri, localizat în mâini, este bilateral. Contracțiile musculare pot acoperi nu numai brațele, ci și trunchiul, capul, buzele, picioarele și chiar și corzile vocale. Tremorul esențial este transmis genetic. Este adesea însoțită de un grad ușor de torticolis, tonus muscular la extremități și spasm în timpul scrisului.
5. Tremor iatrogen sau de droguri. Apare ca efect secundar din utilizarea medicamentelor sau acțiunilor necalificate ale unui medic.
6. tremor parkinsonian. Aceasta este așa-numita „repaus tremurător”, care slăbește în momentul mișcării sau al oricărei alte activități. Simptomul este caracteristic bolii Parkinson, dar poate apărea și în alte boli cu sindrom parkinsonist (de exemplu, atrofia multiplă a sistemului). Cel mai adesea localizate în mâini, uneori picioarele, buzele, bărbia sunt implicate în proces, mai rar capul.
7. Tremor cerebelos. Acesta este un tremor intenționat, mai rar manifestat ca postural. Corpul este implicat în procesul de tremur, mai rar capul.
8. Holmes tremur (rubral). O combinație de contracții posturale și cinetice involuntare care apare în repaus.

Caracteristicile terapiei

Contractiile musculare nu au intotdeauna nevoie de tratament. Uneori, manifestările lor sunt atât de nesemnificative încât o persoană nu simte prea mult disconfort și continuă să funcționeze în ritmul obișnuit. În alte cazuri, căutarea unui tratament adecvat depinde direct de diagnostic.

Cum este diagnosticat tremorul?

Diagnosticul se bazează pe studiul istoricului medical al pacientului, examenul fiziologic și neurologic. În stadiul examinării fiziologice, medicul dezvăluie mecanismul de dezvoltare, localizare și manifestări ale tremorului (amplitudine, frecvență). Examenul neurologic este necesar pentru a realiza o imagine completă a bolii. Poate că tremurul involuntar este asociat cu tulburări de vorbire, rigiditate musculară crescută sau alte anomalii.

După examinarea inițială, medicul emite o trimitere pentru analize generale de sânge și urină. Acest lucru va ajuta la eliminarea factorilor metabolici pentru dezvoltarea tremorului (de exemplu, funcționarea defectuoasă a glandei tiroide). Manipulările ulterioare de diagnostic depind de caracteristicile individuale ale pacientului. De exemplu, un specialist poate prescrie o electromiogramă (EMG). EMG este o metodă pentru studierea activității musculare și a răspunsului muscular la stimulare.

În caz de leziuni cerebrale, ei dau trimitere pentru CT sau RMN, și cu tremur sever (o persoană nu poate ține un stilou/furculiță) - pentru un studiu funcțional. Pacientului i se propune să efectueze o serie de exerciții, conform cărora medicul evaluează starea mușchilor săi și reacția sistemului nervos la o anumită sarcină. Exercițiile sunt foarte simple - atingeți-vă nasul cu vârful degetului, îndoiți sau ridicați un membru și așa mai departe.

Tratament medical si chirurgical

Tremorul esențial poate fi tratat cu beta-blocante. Medicamentul nu numai că normalizează tensiunea arterială, dar elimină și stresul asupra mușchilor. Dacă organismul refuză să răspundă la un beta-blocant, medicul poate prescrie medicamente speciale anti-convulsii. Pentru alte tipuri de tremor, când tratamentul principal nu a funcționat încă și trebuie să scapi de tremor cât mai curând posibil, se prescriu tranchilizante. Ele dau rezultate pe termen scurt și pot provoca somnolență, lipsă de coordonare și o serie de efecte secundare nedorite. Mai mult, utilizarea regulată a tranchilizantelor poate provoca dependență. Injecțiile cu toxină botulină sau ultrasunetele focalizate de mare intensitate pot fi, de asemenea, utilizate în scopuri terapeutice.

Nu vă automedicați. Urmați cu strictețe recomandările medicului, nu modificați dozele indicate, pentru a nu agrava situația.

Dacă tratamentul medical este ineficient, medicii folosesc metode chirurgicale - stimularea profundă a creierului sau ablația cu radiofrecvență. Ce este? Stimularea profundă a creierului este o procedură chirurgicală în care un dispozitiv pulsat este introdus sub pielea toracelui. Acesta generează electrozi, îi trimite către talamus (structura profundă a creierului responsabilă de mișcare) și, prin urmare, elimină tremorul. Ablația cu radiofrecvență încălzește nervul talamic, care este responsabil pentru contracțiile musculare involuntare. Nervul își pierde capacitatea de a genera impulsuri timp de cel puțin 6 luni.

Prognosticul medical

Tremorul nu este o afecțiune care pune viața în pericol, dar poate afecta semnificativ calitatea vieții. Activitățile zilnice de rutină, cum ar fi spălatul vaselor, mâncatul, tastarea, provoacă dificultăți sau sunt complet imposibile. În plus, tremor limitează activitatea socială și fizică. O persoană refuză să comunice, un loc de muncă obișnuit, pentru a evita situațiile incomode, jena și alte lucruri.

Prognosticul medical depinde de cauza principală a contracțiilor ritmice, de varietatea acestora și de caracteristicile individuale ale organismului. De exemplu, manifestările tremorului esențial pot crește odată cu vârsta. Mai mult, există dovezi că tremurul involuntar este asociat cu un risc crescut de a dezvolta alte afecțiuni neurodegenerative (cum ar fi boala Alzheimer). Tremorurile fiziologice și de droguri sunt ușor de tratat, deci prognosticul le este favorabil, dar este mult mai dificil de eliminat factorii ereditari. Principalul lucru este să consultați un medic în timp util și să începeți terapia.

Tremor - vibrații involuntare ale oricărei părți a corpului cauzate de contracțiile alternante sau sincrone ale mușchilor inervați reciproc.

Diagnosticul bolii care stau la baza tremorului este adesea o sarcină foarte dificilă, care necesită, în primul rând, o descriere sindromică corectă a tremorului. În legătură cu cele de mai sus, se acordă o mare importanță principiilor descrierii clinice a tremorului.

• Principiul cel mai important este o distincție clară între 3 tipuri de tremor: tremor în repaus, tremor postural și tremor intenționat. Dacă la același pacient nu este detectat doar un tremur de repaus, ci și un tremur postural sau intenționat, atunci toate tipurile de tremur sunt descrise și înregistrate ca tipuri independente separate, subliniind în mod necesar severitatea relativă a fiecăruia dintre ele. De exemplu, un pacient poate avea un tremor de repaus gros, un tremor postural mai puțin pronunțat și un tremor intenționat și mai puțin pronunțat. Această imagine este tipică pentru formele tremurătoare pronunțate de parkinsonism. Aceleași componente ale tremorului în afara cadrului parkinsonismului au de obicei relații diferite: fie predomină tremorul postural (care este tipic pentru tremorul esențial sever), fie tremorul intenționat (cu leziuni ale cerebelului).
• Alte principii importante pentru descrierea tremorului sunt următoarele:
  • Localizare (brațe, cap, mușchi faciali, maxilar inferior, limbă, buze, obraji, corzi vocale, picioare, trunchi), caracteristici de distribuție (hemitip, generalizat etc.), precum și alte caracteristici topografice (de exemplu, tremur de numai degetul mare sau mușchii peretelui abdominal, tremurul globului ocular sau tremor ortostatic, accentuarea tremurului distal sau proximal, simetrie/asimetrie).
  • Modelul motor al tremurului (flexie-extensie; pronație-supinație; ca „pastile de rulare”, „da-da”, „nu-nu”; bataie).
  • Caracteristicile amplitudine-frecvență, severitatea tremurului, caracteristicile cursului său (variante ale debutului și dinamicii ulterioare).
  • Mediul sindromic al tremorului, adică o descriere a acelor simptome neurologice împotriva cărora apare tremorul.

Respectarea principiilor de mai sus pentru descrierea sindromului de tremor este o condiție prealabilă necesară pentru diagnosticul diferențial și nosologic de succes al tremorului.

Ce cauzează un tremor?

• Tremor de repaus (3,5-6 Hz).
  • Boala Parkinson.
  • Parkinsonism secundar (simptomatic).
  • Sindroamele parkinsonism plus și alte boli degenerative ereditare însoțite de sindromul parkinsonismului (boala Wilson-Konovalov, boala Hallervorden-Spatz etc.).
• Tremor postural (6-12 Hz).
  • Tremor fiziologic.
  • Tremor fiziologic intensificat (cu stres, boli endocrine, intoxicație).
  • Tremor esențial benign (4-12 Hz): autosomal dominant, sporadic, în combinație cu unele afecțiuni ale sistemului nervos central (boala Parkinson, distonie) și ale sistemului nervos periferic (polineuropatie, distrofie simpatică reflexă).
  • Cu patologia organică a creierului (toxice, tumori și alte leziuni ale cerebelului, boala Wilson-Konovalov, neurosifilis).
• Tremorul intenționat (3-6 Hz) este cauzat de afectarea trunchiului cerebral, cerebelului și a legăturilor acestora (scleroză multiplă, degenerare și atrofie în trunchiul cerebral și cerebel, boala Wilson-Konovalov, boli vasculare, tumori, intoxicație, TBI etc.) .
• Tremur rubral.
• Tremor psihogen.

Modificări neurochimice în tremor

Examinarea creierului pacienților decedați cu tremor esențial nu a evidențiat nicio modificare patomorfologică specifică sau un defect neurochimic specific. Deși leziunile eferentelor sau aferentelor cerebeloase pot provoca tremor, rămâne neclar dacă acesta se bazează pe vreun defect neurochimic specific. Studiile de neuroimagistică ajută la identificarea cercurilor neuronale implicate în patogeneza tremorului.

Tipuri de tremor

Tremor de repaus

Tremorul în repaus are de obicei o frecvență de 3,5-6 Hz. Tremor de repaus de joasă frecvență (cel mai adesea 4-5 Hz) se referă la manifestările tipice ale bolii Parkinson, precum și la multe alte boli ale sistemului nervos, însoțite de sindromul parkinsonian, de aceea este adesea numit tremor parkinsonian. Parkinsonismul secundar (simptomatic) (vascular, postencefalitic, indus de medicamente, toxic, posttraumatic etc.) se prezintă de obicei cu tremor (deși mai puțin frecvent în formele vasculare de parkinsonism), care are aceleași caracteristici ca și în boala Parkinson. (tremor de repaus de joasă frecvență cu distribuție caracteristică, curs și tendință de generalizare).

Tremor postural

Tremorul postural apare la nivelul membrului atunci când este ținut în orice poziție. Acest jitter are o frecvență de 6-12 Hz. Tremorul postural include tremor fiziologic (tremor asimptomatic), tremor fiziologic intensificat (accentuat) care apare în timpul stresului emoțional sau a altor afecțiuni „hiperadrenergice” (tireotoxicoză, feocromocitom, administrarea de cofeină, norepinefrină și alte medicamente), tremor esențial și tremor în timpul unor afecțiuni organice. boli ale creierului (leziuni severe ale cerebelului, boala Wilson-Konovalov, neurosifilis).

Tremur de intenție

Tremuratul intenționat are un model motor caracteristic, frecvența sa este de 3-5 Hz. Tremorul de intenție este caracteristic leziunilor trunchiului cerebral, cerebelului și conexiunilor sale (scleroza multiplă, degenerarea și atrofia cerebelului și a trunchiului cerebral, boala Wilson-Konovalov, precum și leziunile vasculare, tumorale și toxice din această zonă a creierului). creier). Diagnosticul lor se bazează pe simptomele neurologice caracteristice însoțitoare, indicând implicarea substanței cenușii și albe în trunchiul cerebral și cerebel, adesea cu o imagine tipică pe CT sau RMN.

Trebuie amintit că variantele cerebeloase ale tremorului includ nu numai tremurul intenționat, ci și fenomene precum titubarea, manifestată prin oscilații ritmice ale capului și uneori ale trunchiului (mai ales observabile când pacientul este în picioare), tremurul postural al extremităților proximale ( coapsa sau plat).

Tremur rubral

Tremorul rubral (denumire mai corectă - tremor mezencefal) se caracterizează printr-o combinație de tremor de repaus (3-5 Hz), tremor postural chiar mai pronunțat și tremurul intenționat cel mai pronunțat (tremur intenpion → tremor postural → tremur de repaus). Apare cu afectarea mezencefalului în timpul unui accident vascular cerebral, leziuni cerebrale traumatice sau, mai rar, cu o tumoare sau un proces demielinizant (scleroză în plăci) la nivelul picioarelor: creierul. Acest tremor apare la extremitățile opuse părții leziunii mezencefalului.

Tremor psihogen

Tremorul psihogen este una dintre variantele tulburărilor psihogenice de mișcare. Criteriile clinice pentru tremor psihogen includ un debut brusc (de obicei emoțional), un curs static sau ondulat (dar nu progresiv), prezența remisiilor spontane sau a remisiilor asociate cu psihoterapie, natura „complexă” a tremorului (toate tipurile majore de tremor). pot fi reprezentate în mod egal), prezența disocierilor clinice (conservarea selectivă a unor funcții ale membrelor în prezența unui tremur gros), eficacitatea placebo, precum și unele semne suplimentare (inclusiv plângeri, anamneză și rezultate ale examenului neurologic) care confirmă natura psihogenă a tulburarea.

Tremor fiziologic

Tremorul fiziologic este prezent în normă, dar se manifestă prin mișcări atât de mici încât devine vizibil doar în anumite condiții. De obicei este un tremor postural și intenționat, de amplitudine redusă și rapid (8-13 în 1 secundă), care se dezvăluie atunci când brațele sunt extinse. Tremorul fiziologic crește în amplitudine cu anxietate, stres, oboseală, tulburări metabolice (de exemplu, stări hiperadrenergice cu sevraj de alcool, sevraj de droguri sau tireotoxicoză), ca răspuns la anumite medicamente (de exemplu, cofeină, alți inhibitori de fosfodiesteraza, agonişti beta-adrenergici, glucocorticoizi). ). Alcoolul și alte sedative suprimă de obicei tremorul.

Dacă nu există plângeri grave, nu este necesar niciun tratament. Tremorul fiziologic, care crește odată cu retragerea alcoolului sau tireotoxicoza, răspunde la tratamentul acestor afecțiuni. Benzodiazepinele pe cale orală de 3-4 ori pe zi (de exemplu, diazepam 2-10 mg, lorazepam 1-2 mg, oxazepam 10-30 mg) ajută la tremor de anxietate cronică, dar trebuie evitate pe perioade lungi. Propranololul 20-80 mg pe cale orală de 4 ori pe zi (ca și în cazul altor beta-blocante) este adesea eficient pentru tremorul indus de medicamente sau anxietatea acută (de exemplu, frica de scenă). Dacă beta-blocantele sunt ineficiente sau nu sunt tolerate, se poate încerca primidona 50-250 mg oral de 3 ori pe zi. Uneori, dozele mici de alcool sunt eficiente.

Alte tipuri de tremor

Ca fenomene independente în literatura de specialitate se menționează așa-numitul tremur distonic (torticolis spastic tremurător, spasm tremurător de scris), sindromul „iepurei” (tremur neuroleptic al maxilarului inferior și buzelor). Fenomene ritmice precum asterixisul (flapping, mioclonia negativă), mioritmia, mioclonia segmentară amintesc fenomenologic de tremur, cu toate acestea, în funcție de mecanismul de formare, nu aparțin tremorului.

Formele speciale de tremor (tremor ortostatic, „tremur zâmbet”, tremor voce, tremor bărbie – geniospasm) sunt clasificate ca variante ale tremorului esențial.

Cel mai frecvent tip de tremor postural și cinetic este tremorul fiziologic intensificat, care are de obicei o amplitudine scăzută și o frecvență ridicată (12 cicluri/s). Tremorul fiziologic crește după efort, cu tireotoxicoză, luând diverse medicamente, precum cofeină, adrenomimetice, litiu, acid valproic.

Tremor esențial

Următoarea variantă frecventă a tremorului este așa-numitul tremur esențial sau familial, care este de obicei mai lent decât tremurul fiziologic crescut. Tremorul esențial poate implica membrele, precum și capul, limba, buzele și corzile vocale. Tremorul crește odată cu stresul și, în cazuri severe, poate duce la dizabilitate a pacientului. Pacienții cu această variantă de tremor au adesea rude apropiate care suferă de aceeași boală. Cu toate acestea, localizarea și severitatea tremorului în cadrul aceleiași familii variază semnificativ. Membrele pot fi implicate asimetric, dar un tremor unilateral sever indică de obicei o tulburare diferită. Tremorul se îmbunătățește adesea cu alcool, dar este exacerbat de cofeină, stres sau tireotoxicoză concomitentă (la fel și tremor fiziologic crescut). La diferite membre, tremorul este asincron - spre deosebire de tremorul sincron de repaus din boala Parkinson. În acest sens, pacientul, care, din cauza tremurului, nu poate ține o cană de lichid cu o mână fără a o vărsa, face față mult mai bine acestei sarcini, ținând paharul cu ambele mâini - mișcările asincrone ale mâinii amortizează parțial vibrațiile reciproce. .

Tremorul esențial benign include în prezent nu numai variante autosomal dominante și sporadice ale tremorului esențial, ci și combinația acestuia cu alte boli ale sistemului nervos central și periferic, inclusiv distonie, boala Parkinson, neuropatii periferice (CIDP, neuropatie senzoriomotoră ereditară de tip I și II, GBS, polineuropatii uremice, alcoolice și alte polineuropatii).

Există mai multe opțiuni pentru criteriile de diagnostic pentru tremor esențial, mai jos este una dintre cele mai frecvent utilizate.

Criterii de diagnostic pentru tremor esențial (Rautakoppi și colab., 1984).

1. Tremor frecvent (cel puțin de câteva ori pe săptămână) sau persistent al membrelor și/sau al capului.
2. Natura posturală sau cinetică a tremorului (s-ar putea să nu existe o componentă intenționată).
3. Absența altor boli neurologice care pot provoca tremor.
4. Nu există antecedente de tratament cu medicamente care pot provoca tremor.
5. Antecedente familiale de tremor similare la alți membri ai familiei (confirmați diagnosticul).

Tremorul poate apărea în alte boli extrapiramidale, cum ar fi distonia mioclonică, caracterizată prin contracții musculare rapide. Tremorul ortostatic și tremorul postural izolat se disting ca variante separate. În prezent, există o căutare activă a unui defect genetic în tremor esențial. Până în prezent, a fost posibilă cartografierea genei doar în cazuri individuale de familie, dar până acum nu a fost posibil să se identifice produsul acesteia. Este posibil ca boala să fie asociată cu mai multe gene. Familiile diferite diferă adesea în reacția lor la alcool, prezența sindroamelor extrapiramidale concomitente (mioclonie, distonie, parkinsonism). După identificarea unui defect genetic în diferite familii, se va putea determina care nuanțe clinice sunt determinate genetic și care reflectă pur și simplu variabilitatea fenotipică a bolii.

tremor cerebelos

Cu leziuni ale cerebelului, tremorul are de obicei și un caracter cinetic și postural. Oscilațiile de joasă frecvență ale membrului rezultă din instabilitatea secțiunii sale proximale. În același timp, tremorul dispare dacă membrul este stabilizat. Diferențierea tipurilor cerebeloase și esențiale de tremor de obicei nu provoacă dificultăți. Tremorul cerebelos se intensifică pe măsură ce membrul se apropie de țintă, în timp ce în tremurul esențial amplitudinea hiperkinezei rămâne aproximativ aceeași pe toată durata mișcării intenționate. Cu leziunile cerebelului, pe lângă tremor, există și o încălcare pronunțată a coordonării mișcărilor fine, în timp ce cu tremor esențial, coordonarea mișcărilor de obicei nu suferă.

Bineînțeles, ai întâlnit expresia „ischio-jambierii tremură”. De obicei, acest lucru se spune despre o persoană foarte speriată. „Jibs” în acest caz se numesc tendoane și ligamente ale articulațiilor genunchiului. Această definiție potrivită a fost dată de popor statului când, de frică sau de furie puternică, picioarele încep să tremure. Dar dacă, în stare normală, mâinile și picioarele tremură sau ceva de genul „frigului” scutură corpul? Fugi urgent la medic sau încearcă să-ți schimbi stilul de viață?

Fior de pasiune sau tremur nervos?

Ophelia:
- Dumnezeule!
Tremur de frică!

Poloniu:
- De la ce?
Domnul este cu tine!

Ophelia:
- Am cusut. Hamlet intră.
Fără pălărie, jachetă fără mâneci în jumătate,
Ciorapi până la călcâi, pătați, fără jartiere,
Tremurând ca să auzi cum bate
Genunchi pe genunchi, atât de confuz
De parcă ar fi fost în iad și a fugit
Vorbește despre ororile Gheenei.

Poloniu:
- Înnebunit de pasiune?

Ophelia:
- Nu voi spune,
Dar mi-e frică.

Trăim într-o perioadă foarte dificilă, plină de griji și situații stresante. Din ce în ce mai mult, la programarea unui neurolog, pacienții se plâng că nu pot face față emoțiilor, suferă de insomnie, iritabilitate, oboseală și scăderea performanței. Au învățat chiar și un cuvânt nou: „Sunt deprimat, doctore”. Din ce în ce mai mulți pacienți se plâng de tremurări ale mâinilor. Oamenii întreabă ce se poate face în privința asta. Și, desigur, în fiecare caz individual, răspunsul medicului va fi diferit. Să încercăm să aflăm împreună motivele.

Tremor. Medicii numesc acest cuvânt scurt tremur în orice parte a corpului (tremur local) sau în tot corpul (generalizat). Pentru a verifica rapid dacă îți tremură mâinile, întinde-le în fața ta cu palmele în jos, punând o foaie de hârtie pe mâini; relaxează-ți degetele și strânge-le, apoi lasă-ți mâinile pe genunchi și în cele din urmă relaxează-ți degetele complet, ca și cum ți-ar fi înfășurat brațele în jurul unei mingi de ping-pong.

Crede-mă, un număr semnificativ de oameni nu acordă atenție acestui simptom, uneori foarte formidabil al bolilor neurologice severe! Prin urmare, în calitate de medic, vă rog să vă verificați copiii și părinții în vârstă, care din anumite motive încearcă să „nu observe” evidentul pentru o perioadă deosebit de lungă.

În funcție de origine, se disting două tipuri de tremor: fiziologic și patologic.

Tremor fiziologic- apare periodic la toți oamenii, se manifestă cel mai adesea în mâini atunci când le întindeți în fața dvs. Tremurul fiziologic crescut („tremurul mușchilor obosiți”) apare după încărcări active asupra mușchilor, cu emoții puternice, emoții - acest lucru este normal.

La o persoană excesiv de emoțională, tremurăturile mâinilor pot fi observate aproape constant. Cu toate acestea, de îndată ce o persoană se calmează, tremorul scade semnificativ și, uneori, dispare complet. Dar o nouă experiență emoțională din nou poate duce la apariția tremurului.

Uneori, depresia sau emoțiile puternice se pot manifesta prin astfel de tremurături incontrolabile „ca de frig” ale întregului corp, pe care persoana literalmente „bate”. Dar această stare trece. Prin urmare, un tremur care apare cu oboseală severă, suprasolicitare emoțională sau excitare puternică, medicii sfătuiesc să nu trateze, ci doar să observe.

Tremorul fiziologic apare de obicei în adolescență sau adolescență. De obicei începe cu o mână, apoi se extinde în cealaltă. Posibil tremur al capului, bărbiei, limbii, ocazional trunchiului și picioarelor. În același timp, o persoană poate scrie cu un stilou, poate ține o ceașcă, o lingură și alte obiecte.

Tremorul este agravat de entuziasm și consumul de alcool. Dacă mușchii limbii și ai laringelui sunt implicați în proces, vorbirea este perturbată. Mersul nu se schimbă. Tratamentul acestui tip de tremor în majoritatea cazurilor nu este necesar.

Uneori, tremurăturile fiziologice includ tremor cu hipotermie și febră, abuz de cafea și energie, un singur aport de substanțe psihoactive (de exemplu, somnifere, sedative sau utilizarea unui inhalator pentru tratamentul astmului bronșic), hipoglicemie (inclusiv cu o supradoză de medicamente hipoglicemiante sau de post, alimentație strictă prelungită combinată cu efort fizic), precum și zvâcniri ale pleoapelor sau mușchilor jumătate a feței (spasm hemifacial). Cu toate acestea, în diferite clasificări, acest tip de jitter este tratat diferit.

O singură condiție unește toate aceste condiții: atunci când factorul provocator dispare, tremurul dispare. De exemplu, un tremur fiziologic include tremurul membrelor cu un singur consum de alcool, deși mai des, după ce „a luat puțin pe piept”, o persoană este surprinsă să constate că „tremuratul” s-a încheiat. Din păcate, alcoolul nu vindecă tremurăturile, iar utilizarea lui regulată provoacă doar un atac repetat de „tremur”.

Trebuie amintit că, deși tremorul fiziologic este o afecțiune destul de inofensivă, la unii oameni se poate dezvolta într-o formă gravă și periculoasă.

Tremor patologic- apare cu diverse boli și afecțiuni dureroase:

• Ateroscleroza vaselor cerebrale (îngustarea vaselor arteriale din cauza depunerii plăcilor de colesterol în membranele lor) cu dezvoltarea accidentului vascular cerebral cronic.
• Boala Parkinson este o boală caracterizată prin dezvoltarea rigidității musculare progresive și a tremorului în repaus. Potrivit statisticilor, această boală se dezvoltă de obicei la oameni de peste cincizeci și șapte de ani, dar în vremurile noastre tulburi, boala a fost vizibil „mai tânără”.
• Tremorul esențial (boala minorului) este o boală ereditară benignă care se manifestă ca un tremor neprogresiv, care, de regulă, este mai accentuat în mușchii gâtului (tremurul capului). Adesea, boala începe în copilărie.
• Excesul de hormoni tiroidieni (tirotoxicoza) și alte afecțiuni dishormonale (de exemplu, hiperparatiroidismul).
• Abuzul de alcool, droguri, droguri psihoactive, otrăvire cu mercur, plumb, arsenic, monoxid de carbon și alți compuși, inclusiv efectele secundare ale medicamentelor.
• Diverse boli vasculare, post-traumatice, degenerative, inflamatorii și demielinizante, în care se produce moartea celulelor nervoase, care sunt responsabile, printre altele, de controlul tonusului muscular și coordonarea mișcărilor (care se manifestă prin dezvoltarea tremorului).
• Tremor isteric – este de natură permanentă sau paroxistică, cu ritm și amplitudine instabile, crește sub influența factorilor psihogene; observat în isterie.

Principalele forme de tremor

Neurologii disting între două forme principale de tremor (ambele aceste forme pot fi inerente atât tipurilor patologice, cât și fiziologice):

tremur static(tremor în repaus) - prezent și cel mai pronunțat într-un mușchi în repaus, relaxat - este detectat, de exemplu, atunci când pacientul stă într-o poziție relaxată, mâinile pe genunchi, degetul mare în sus, palmele spre interior. Câteva secunde sunt uneori suficiente pentru ca un medic să detecteze prezența tremurului la un pacient cu boala Parkinson. Este mult mai dificil de identificat cauza tremurului la copii. Este aproape imposibil să convingi un copil să se relaxeze la recepție, așa că fii pregătit că consultația poate dura mult timp.

Tremor dinamic(promotional) – apare sau creste cu miscarile active in muschi. Există un tremur de acțiune posturală (posturală) (apare sau se intensifică atunci când mențineți o anumită postură - de exemplu, ținând brațele îndreptate în fața dvs.), tremur de contracție (apare sau se intensifică în timp ce mențineți contracția musculară - de exemplu, strângerea prelungită a pumnului) și tremor intenționat (apare atunci când efectuați mișcări mici precise - de exemplu, când încercați să atingeți vârful degetului de nas).

Pentru a diagnostica corect, medicul efectuează în mod necesar mai multe teste diferite. De exemplu, medicul poate cere pacientului să bea dintr-un pahar, să își întindă brațele, să mărșăluiască pe loc, să scrie ceva, să deseneze o spirală. Și deoarece tremorul poate fi cauzat de un număr mare de motive, atunci când apare, este necesar să se supună unui examen medical complet. Acestea sunt analize de sânge (generale, biochimie, electroliți, niveluri hormonale), ECG, măsurarea tensiunii arteriale și a pulsului în repaus și în timpul efortului, examinarea fundului de ochi și măsurarea presiunii intraoculare.

Dar, deși există o serie de metode științifice pentru examinarea tremorului, perspectiva și experiența medicului rămân principalele instrumente în procesul de diagnosticare. Prin urmare, orice tremur necontenit este un motiv pentru a merge la medic. Convingându-se că „acesta este legat de vârstă” sau „va crește și trece”, „totul se va îmbunătăți în vacanță”, o persoană de cele mai multe ori nu face decât să agraveze problema.

Uneori, medicul poate sugera tomografia computerizată (CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) ca diagnostic suplimentar. Acest lucru se întâmplă de obicei dacă medicul în timpul studiului găsește așa-numitele „simptome focale”, adică. semne indirecte de deteriorare a oricărei părți a creierului - creierul sau măduva spinării. În cazul tremorului, trebuie efectuat CT/RMN pentru a clarifica cauza tremorului.

În cazuri avansate, medicii refuză să efectueze un studiu, deoarece în timpul diagnosticului, este necesară relaxarea completă a pacientului și absența mișcărilor corpului și a membrelor. Prin urmare, la început medicul, prescriind medicamente, va încerca, împreună cu pacientul, să obțină o scădere a tremurului.

Deci, diagnosticul este primit, tratamentul este prescris. Trebuie înțeles că tremorul trebuie tratat la orice vârstă, deoarece la persoanele în vârstă tremorul poate progresa mult mai repede și poate duce la o pierdere completă a capacității de a se autoîngriji, iar la copii limitează drastic alegerea profesiei în viitor. .

Dacă tremurul apare numai cu suprasolicitare emoțională, atunci, de regulă, acestea sunt limitate la o singură doză de medicamente cu efect calmant și hipnotic.

Tremorurile mai grave sunt tratate cu beta-blocante, anticonvulsivante (anticonvulsivante, antiepileptice), medicamente dopaminergice, agonişti dopaminergici, dopaminomimetice indirecte, inhibitori de dopaminolizat, anticolinergice centrale şi, foarte rar, antipsihotice.

Anterior, pentru tratarea tremorului se foloseau și doze mari de vitamine B. Aceste substanțe fie suprimă activitatea electrică a creierului, fie sunt „imitatoare” de substanțe care lipsesc în creier, fie previn distrugerea lor prematură. Acum au fost dezvoltate medicamente mai eficiente, iar un exces de vitamine B poate provoca o mulțime de reacții adverse, de la dermatită alergică până la tulburări ale ficatului și rinichilor. Numirea acestui grup de medicamente la vârstnici a început să fie tratată cu prudență.

Cel mai adesea, medicul selectează doza și frecvența de administrare a medicamentului pentru tratamentul tremurului pentru o lungă perioadă de timp, uneori schimbând medicamentul după cum este necesar. Din păcate, este imposibil să înțelegem imediat ce medicament va funcționa cel mai bine. Majoritatea medicamentelor sunt luate pe viață și nu există nicio garanție că boala nu va progresa mai departe.

Se întâmplă că tremorul nu este supus unui tratament conservator, atunci se pune problema intervenției chirurgicale stereotaxice. Se folosește stimularea electrică de înaltă frecvență a anumitor părți ale creierului folosind electrozi implantați sau (mai rar și în principal cu tremor unilateral) distrugerea unei zone separate. În prezent, astfel de operații sunt efectuate numai la adulți.

Este foarte dificil să vindeci complet tremorul. Medicamentele și procedurile moderne au ca scop doar ameliorarea simptomelor și îmbunătățirea calității vieții pacienților.

Aceste sfaturi se aplică mai ales adulților. Oricât de banal sună, dar pentru a preveni exacerbarea bolii, este necesar să urmați un stil de viață sănătos, să limitați consumul de cafea (sau mai bine, să o excludeți complet din dietă), să nu fumați, să nu abuzați de alcool. și evitați situațiile stresante dacă este posibil.

De mare importanta activitate fizica. Faceți orice sport care nu necesită efort suplimentar. Excelent pentru înot sau pentru o alergare ușoară dimineața. Atașați o manșetă cu o greutate de 0,5 până la 1 kg la încheietura mâinii sau la cot în timp ce mâncați, curățați sau faceți alte activități ușoare. Acest lucru vă va permite să controlați tremorul. Dar nu trebuie să purtați sarcina în timpul activităților sportive sau efortului fizic. Atenție! În cazul utilizării prelungite a sarcinii, poate apărea oboseală musculară și tremor crescut.

Sfat util:
Imediat înainte de a începe orice lucru, așezați-vă pe un scaun cu mâinile pe cotiere. Prindeți ferm balustradele. Apoi, ținând coatele nemișcate, sprijiniți ușor mâinile pe șinele scaunului timp de unul sau două minute. Ținând mâinile într-o poziție atât de staționară, contribuiți la oboseala musculară și slăbiți tremorul pentru o perioadă scurtă de timp.

Învață să te relaxezi: stresul și anxietatea tind să agraveze tremurul, așa că tremurul poate scădea atunci când te relaxezi. Deși este imposibil să elimini complet stresul din viața ta, poți schimba modul în care reacționezi la situațiile stresante folosind o serie de tehnici de relaxare, masaj sau meditație.

Încercați să vă schimbați stilul de viață. Utilizați mâna mai puțin predispusă la tremor. Găsiți modalități de a evita scrierea documentelor, de exemplu, folosiți carduri bancare pentru a evita numărarea bancnotelor și a monedelor în magazine. Încercați să utilizați apelarea vocală pe telefonul mobil și software-ul de recunoaștere a vorbirii pe computer.

Medicul poate oferi alte opțiuni de adaptare la viața de zi cu zi, principalul lucru este să interacționeze cu el și să nu aștepte ca boala să „dispătă de la sine”.

Valentina Saratovskaya

Fotografie thinkstockphotos.com

Tremorul este hiperkinezia, care se manifestă prin mișcări ritmice oscilatorii involuntare ale unei părți (membre, cap) sau ale întregului corp, ca urmare a repetării constante a contracției și relaxării musculare. Este una dintre cele mai frecvente tulburări extrapiramidale. Destul de des, tremorul este familial, în unele cazuri este de proastă calitate și are un curs extrem de sever.

Tremor: cauze și factori de dezvoltare

Structurile sistemului nervos responsabile de apariția tremorului nu sunt bine înțelese.

Tremorul patologic este postural, intenționat, static, mixt.

Tremor static se observă în parkinsonism, tremor esențial, distrofie hepato-cerebrală, intoxicație cu mercur.

Tremorul postural se observă cu otrăvire cu litiu, alcool, tireotoxicoză, parkinsonism.

Tremorul este adesea observat într-o stare de oboseală, anxietate.

Tremorul intenționat apare atunci când cerebelul sau conexiunile sale sunt deteriorate.

Tipuri de boli: clasificarea tremorului

În funcție de frecvența mișcărilor oscilatorii în timpul tremorului:

• tremor lent (3-5 Hz);
• tremor rapid (6-12 Hz).

După natura mișcărilor:

• tremor de tip „nu-nu”;
• tremor de tip „da-da”;
• tremur ca pastile de rulare;
• tremur ca la numărarea monedelor.

În funcție de locația tremurului:

• tremor de cap;
• tremur al mâinilor;
• tremur al limbii;
• tremurul picioarelor.

În funcție de condițiile de apariție:

• tremor static - apare într-o parte a corpului care este în repaus;
• intentionat (dinamic) - apare in timpul activitatii musculare;
• postural – apare la menținerea unei poziții, menținerea unei posturi;
• mixt – apare atât în ​​repaus, cât și în timpul mișcării.

In functie de motive:

• isteric;
• senil;
• emoţional;
• Mercur;
• alcoolic;
• cu tireotoxicoză;
• cu leziuni ale cerebelului;
• esenţial;
• parkinsonian.

Simptome de tremor: cum se manifestă boala

• Tremor fiziologic- tremor rapid si usor al pleoapelor, degetelor, capului, care apare in timpul activitatii musculare, tensiune, racire, suprasolicitare, excitare emotionala.
• Tremur senil (sau senil).- tremur mixt al degetelor, maxilarului inferior, capului, care nu afectează semnificativ mișcările umane.
• tremor de droguri- acest tip de tremor este cauzat de inhibitori de fosfodiesteraza (cofeina, aminofilina), glucocorticosteroizi, agonisti ai receptorilor β-adrenergici, preparate cu litiu, antipsihotice, valproat, antidepresive triciclice, amiodarona, psihostimulante.
• Tremur de mercur observat cu otrăvirea cu mercur, apare în repaus, crește odată cu mișcările musculare voluntare. Tremorul de mercur se manifestă în mușchii feței și apoi în membre.
• Tremor alcoolic se manifestă sub formă de tremur al degetelor mâinilor întinse, care sunt divorțate, precum și a mușchilor feței, limbii. Tremorul alcoolic apare cu intoxicație cu alcool, alcoolism, sindrom de sevraj.
• tremur isteric observată în isterie, are amplitudine și ritm variabile, este constantă sau paroxistică ca natură, crește sub influența factorilor psihologici.
• Tremor cu leziuni cerebeloase este intenționat și se manifestă prin vibrații ritmice ale membrelor pe măsură ce acestea se apropie de țintă (de exemplu, când mâna atinge vârful nasului). Tremorul poate fi de natură posturală, care apare atunci când se menține o anumită postură, menținând gravitația.
• Tremor esențial poate apărea atât la efectuarea acțiunilor, cât și la menținerea unei poziții, menținerea unei posturii. Tremorul este bilateral, dar poate fi asimetric. Pe lângă membre, pot fi implicate capul (tipul nu-nu sau da-da), maxilarul inferior, picioarele, corzile vocale. Abilitățile intelectuale sunt păstrate. În jumătate din cazuri, tremorul esențial este o boală ereditară cu un tip de moștenire autosomal dominant, deși există o opinie cu privire la posibilitatea de deteriorare a căilor eferente ale cerebelului.

Răspunsul pacientului la tremor

Apariția tremorului este motivul pentru a merge la medic și a examina. Este necesar să se determine tipul de tremor, cauzele dezvoltării acestuia, precum și să se efectueze măsurile terapeutice necesare pentru a elimina problema și a îmbunătăți calitatea vieții pacientului.

Diagnosticul rujeolei

Cu tremor, medicii efectuează o serie de metode instrumentale de diagnosticare pentru a determina cauzele dezvoltării simptomelor. Dintre metodele de examinare pentru tremor, cele mai frecvent utilizate sunt:

• Metoda „Rapid” (filmare film) este o fotografiere de înaltă frecvență urmată de proiecția cadrelor capturate cu încetinitorul.
• Tremografie - înregistrarea tremorului în trei planuri.
• Fotografia întunecată - elemente luminoase sunt fixate pe anumite segmente ale membrului, care este implicat în tremor. În întuneric, vibrațiile elementelor luminoase sunt fotografiate pe film fotografic.
• Electromiografia este un studiu al mușchilor care oferă o idee despre caracteristicile hiperkinezei ritmice.
• Alte metode de cercetare – sunt utilizate la discreția medicului, în funcție de starea de sănătate a pacientului și de severitatea semnelor patologice.

Dacă tremorul se manifestă într-o formă ușoară, atunci tratamentul acestuia se reduce la numirea unor tehnici de relaxare. Este important să înveți cum să eviți stresul și să eliberezi tensiunea cu ajutorul exercițiilor de respirație și a altor tehnici pe care ți le va sfătui medicul. Băile relaxante cu uleiuri esențiale calmante și ierburi ajută. Pacientului i se pot prescrie sedative naturale sau sintetice. Dacă tremorul nu este de natură malignă și se desfășoară într-o formă ușoară, atunci, de regulă, procedurile de mai sus ar trebui să fie suficiente pentru a elimina simptomele dureroase și pentru a ameliora tensiunea nervoasă.

În ceea ce privește tremorul sever, care împiedică pacientul să trăiască și să lucreze normal, în acest caz, se folosesc medicamente puternice care ameliorează această problemă. De regulă, acestea sunt beta-blocante, care, în doze suficient de mici, pot reduce amplitudinea tremurului. Aceste medicamente îmbunătățesc semnificativ starea pacientului și elimină rapid manifestările clinice ale procesului patologic.

În tratamentul tremorului esențial, se folosesc antagoniști β-adrenergici, benzodiazepine (clonazepam), primidona. Toleranța se poate dezvolta la acțiunea acestor medicamente, de aceea se recomandă utilizarea lor numai atunci când este necesar.

Terapia medicală pentru tremor cerebelos este de obicei ineficientă. Există rapoarte privind utilizarea cu succes a clonazepamului, primidonei.

Metodele chirurgicale sunt eficiente în tratamentul tremorului cerebelos sever - talamotomie stereotaxică, microstimularea talamusului. Aceasta este cea mai recentă metodă de tratament, care este acum utilizată cu succes în Europa, Israel, SUA și Japonia. Cu stimularea profundă a creierului, electrozii sunt implantați în zona creierului pacientului, stimulând (sau suprimând) activitatea zonelor individuale responsabile de coordonarea mișcărilor și a tremorului. Această metodă de tratament este în prezent îmbunătățită și este utilizată în mod activ în tratamentul bolilor precum boala Parkinson, epilepsia și altele.

Complicațiile tremorului

Principala complicație observată cu tremor este scăderea (sau pierderea completă) a capacității de lucru. În formele severe de tremor, pacientului îi este greu să facă chiar și lucruri de bază: să mănânce sau să se îmbrace. În astfel de cazuri, pacientul nu se poate lipsi de ajutor extern.

Prevenirea tremorului

Refuzul obiceiurilor proaste, precum și consumul de medicamente care pot provoca tremor.

Tremorul sau tremuratul este o mișcare ritmică care apare cu contracția involuntară, relaxarea mușchilor.

Cum să afli dacă aceasta este o patologie sau o manifestare temporară a tulburărilor SNC?

Există două tipuri

1. Tremor la nivelul membrelor și trunchiului- mișcări cu o frecvență de până la 10 Hz (până la 10 repetări pe secundă), ceea ce determină ajustări constante ale sistemului motor al corpului, atât în ​​timpul mișcării, cât și în repaus. Cu emoții puternice sau sarcini grele, manifestările de tremor se intensifică.
2. Al doilea tip de tremor- Acestea sunt mișcări oculare de fixare caracterizate prin frecvență înaltă, dar amplitudine mică.

Tremorul extremităților este considerată pe bună dreptate cea mai frecventă tulburare a funcției motorii umane. Tremorurile pot fi cauzate de o genetică slabă, dar uneori tremorurile apar ca urmare a unei boli grave.

Cauzele tremorului

Dacă aveți tremur mai mult de 2 săptămâni, care nu depinde de efortul fizic și de experiențele emoționale, atunci cel mai probabil acest lucru este cauzat de o patologie în organism.

Tremorul patologic poate apărea pe fondul unei boli grave într-o serie de alte simptome. De asemenea, o comoție poate provoca tremurături la nivelul membrelor, tremurul nu dispare de la sine.

Există următoarele tipuri

Simptomele bolii

Vibrații ritmice ale părților corpului care sunt vizibile cu ochiul liber.

Acesta poate fi, de exemplu, tremurul brațelor întinse, zvâcnirea picioarelor.

Datorită prevalenței sale diagnostic de tremor nu provoacă dificultăți medicilor. În unele cazuri care sunt greu de diagnosticat, se prescrie fotografierea rapidă (de mare viteză) sau un termograf (un dispozitiv care detectează tremurul în trei planuri).

Unele tipuri de tremor sunt determinate folosind teste de laborator, de exemplu, în bolile glandei tiroide.

Tratamentul tremorului membrelor

Dacă boala nu este malignă, atunci este suficient să se alăture procedurilor de relaxare care ameliorează tensiunea nervoasă, iar tremorul va dispărea. În plus, sunt prescrise exerciții de respirație, administrarea de sedative și băi speciale.

Cu tremor patologic

În cazul unei forme ușoare, pacientul nu necesită tratament special, trebuie să evite posturile incomode, să țină obiectele aproape de corp și să le ia ferm.

Dacă o persoană trebuie să efectueze acțiuni precise la locul de muncă sau boala interferează cu manipularea vaselor, atunci este prescris un tratament medicamentos cu beta-blocante, care reduc amplitudinea tremurului sau elimină complet manifestările patologiei.

Însă în timp, organismul poate dezvolta dependență, așa că se recomandă utilizarea medicamentului înainte de un eveniment important sau în situații stresante.

Alcoolul poate ameliora tremurul, dar băutul constant este o cale sigură către alcoolism.

Prin urmare, alcoolul în cantități mici se consumă imediat înainte de mese, apoi pacientul poate lua un prânz liniștit.

În cazuri deosebit de severe, atunci când unei persoane i se oferă un handicap, poate ajuta intervenția chirurgicală, în care regiunea cerebeloasă este stimulată cu un curent electric.

În concluzie, tremorul patologic este aproape imposibil de depășit, dar medicamentele moderne și progresele neurochirurgiei vor ajuta pacientul să devină din nou un membru cu drepturi depline al societății și să nu fie o povară pentru cei dragi.