Expunerea și ligatura arterei axilare. Niveluri posibile de ligatură a arterelor principale care nu provoacă ischemie acută a membrelor Ligarea arterei brahiale a căii fluxului sanguin colateral

CHIRURGIE OPERAȚIONALĂ

LIMB

OPERAȚII PE NAVE

Operațiile asupra vaselor arteriale, venoase și limfatice constituie o secțiune majoră a chirurgiei moderne și, în multe cazuri, sunt de conservare a organelor. De aceea, fiecare medic, și cu atât mai mult un chirurg începător, trebuie să fie înarmat cu cunoștințe despre anatomia topografică a vaselor de sânge și tehnici chirurgicale de bază care servesc la oprirea sângerării și la restabilirea alimentării cu sânge.

Stadiul actual de dezvoltare a chirurgiei vasculare este caracterizat de posibilități largi de diagnostic datorită apariției angiografiei perfecte (selective) cu determinarea vitezei, volumului fluxului sanguin și a nivelului de ocluzie, utilizarea metodelor cu ultrasunete, radioizotop și tomografie. , precum și dezvoltarea diferitelor tipuri și metode de protezare și bypass artere și vene. O mare realizare ar trebui considerată dezvoltarea microchirurgiei, care permite restabilirea fluxului sanguin chiar și în vasele cu diametrul de 0,5-3 mm.

Istoria chirurgiei vasculare începe din cele mai vechi timpuri. Cu nume Antelusși Filagrius(secolele III-IV) se asociază metode clasice de operații pentru anevrismele vasculare. Amb-roise Pareîn secolul al XVI-lea el a fost primul care a ligat arterele peste tot. În 1719 L. Geister a propus o metodă de ligatură izolată a arterelor și venelor, iar în 1793 Deschamps a proiectat un ac special pentru ținerea unei ligaturi sub un vas de sânge, numit mai târziu ac Deschamps. Primul chirurg care a suturat peretele vascular a fost salut bine(1759), iar dezvoltarea suturii vasculare moderne aparține francezului A. Carrel(1902).

LINIE DE NAVE

În stadiul actual al dezvoltării intervenției chirurgicale, ligatura unui vas de sânge mare poate fi folosită ca operație forțată, indicând adesea impotența chirurgului. Ligarea arterei principale, chiar și într-un loc relativ favorabil din punct de vedere al dezvoltării circulației colaterale, este întotdeauna periculoasă și este însoțită de necroză sau, în cel mai bun caz, de un sindrom ischemic sever, numit „boala vasculară ligată”.

278 * ANATOMIE TOPOGRAFICĂ ŞI CHIRURGIE OPERAŢIONALĂ despre- capitolul 4

Orez. 4-1. Schema de incizii pentru ligatura arterelor pe tot parcursul. 1 - artera carotidă comună, 2, 3 - artera subclavie, 4 - artera axilară, 5 - artera brahială, 6 - artera radială, 7 - artera ulnară, 8 - artera iliacă, 9.10 - artera femurală, 11.12 - tibia posterioară și anterioară artera. (Din: Komarov B.D.

În timpul accesului operațional la vase, este necesar să fie ghidat de liniile de proiecție (Fig. 4-1).

La deschiderea vaginului vasului, artera este izolată de venele însoțitoare. Din partea decalajului dintre venă și arteră cu un ac De-shana două ligaturi (centrale şi periferice) sunt aduse pe rând sub venă la o distanţă de 1,5-2 cm una de alta (Fig. 4-2). Între ligaturile periferice și centrale se traversează vasul venos, retrăgându-se la 0,5 cm de cel central.

La ligatura unui trunchi arterial mare, mai întâi capătul central al vasului este legat cu un nod chirurgical, apoi capătul periferic. Apoi 0,5 cm distal de central

Orez. 4-2. Principii generale ale ligaturii venoase.

Orez. 4-3. Principii generale de ligatură a vaselor arteriale mari cu cusătură. Săgeata indică direcția fluxului de sânge, linia punctată - locul de intersecție a vasului.

se aplică o ligatură perforatoare pentru a evita posibila alunecare a ligaturii din cauza „buzduganului” format (Fig. 4-3).

După ligatură, trunchiul arterial este încrucișat pentru a întrerupe nervii simpatici care trec în adventiția vasului, ceea ce dă efectul dezimpatizării acestuia. Acest manipu- | Lația creează cele mai bune condiții pentru dezvoltarea primei circulații colaterale.

Posibilitățile de restabilire a circulației sanguine de-a lungul căilor giratorii după ligatura arterelor mari depind de nivelul de legare a acestora; vasele și gradul de dezvoltare a circulației colaterale I. Circulația colaterală - I se realizează în principal datorită I anastomozelor existente între ramurile lui I diferite trunchiuri arteriale, în timp ce I colateralele nou formate încep să funcționeze abia după 60-70 de zile.

OPERAȚII PE ARTERE

Dintre bolile arteriale supuse tratamentului chirurgical se pot distinge cinci grupe principale.

1. Malformații și anomalii: coarctația primei aorte, neînchiderea arterială (botal- eu pescuit) duct, malformații combinate ale inimii I și vaselor de sânge, tumori vasculare (mangioame te-I).

2. Aortoarterita: o boală Takayasu, boala Raynaud endarterită obliterantă, angiită trombică (boală burger).

3. Ateroscleroza si consecintele ei: cardiopatia ischemica, boala ischemica a creierului, cangrena membrelor, tromboza si anevrismele arteriale.

Chirurgie operativă a membrelor ♦ 279

4. Leziuni: leziuni vasculare, anevrisme traumatice.

5. Ocluzii: acute si cronice, embolii si tromboze.

LINII DE PROIECTIE

ȘI DEBATEREA NAVELOR MARI

Expunerea și ligatura arterei brahiale (a. brahial) pe umăr

Linia de proiecție pentru expunerea arterei brahiale de-a lungul lungimii umărului se desfășoară din partea superioară a axilei de-a lungul sulcus bicipitalis medialis la mijlocul distanței dintre tendonul mușchiului biceps al umărului și epicondilul intern al humerusului (fig. 4-4).

Orez. 4-4. Linia de proiecție a arterei brahiale.(Din: Kalashnikov R.N., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Un ghid practic de operație chirurgicală pentru anestezisti și resuscitatori. - Arhangelsk, 1999.)

pansament A. brahial trebuie efectuată sub nivelul de plecare de la acesta A. profunda brachi. Circulația colaterală se dezvoltă între ramuri A. profunda brachiiși A. collateralis ulnaris superior cu ramuri recurente ale arterelor radiale si ulnare (a. recurrens radialisși ulnaris).

Expunerea și ligatura arterei brahiale (a. brahial)în fosa cubitală

O incizie pentru a expune artera brahială în fosa cubitală se efectuează în treimea mijlocie a liniei de proiecție trasată dintr-un punct situat la 2 cm deasupra epicondilului intern -

Orez. 4-5. Linie de proiecție pentru a expune artera brahială în fosa cubitală.

ka a humerusului, prin mijlocul cotului cot până la marginea exterioară a antebrațului (Fig. 4-5).

Ligarea arterei brahiale în fosa cubitală duce rareori la tulburări circulatorii ale antebrațului, deoarece anastomozele sunt bine dezvoltate aici între ramurile arterei brahiale și vasele recurente ale arterelor radiale și ulnare, formându-se în jurul articulației cotului. rete cubity.

Expunerea arterei radiale (a. radialis)

Linia de proiecție de expunere a arterei radiale merge de la marginea medială a tendonului mușchiului biceps al umărului sau mijlocul fosei cubitale până la punctul puls al arterei radiale sau până la un punct situat la 0,5 cm medial de stiloid. proces al razei (Fig. 4-6).

Orez. 4-6. Linii de proiecție pentru a expune arterele radiale și ulnare de pe antebraț.(Din: Elizarovsky S.I., Kalashnikov R.N. Chirurgie operatorie si anatomie topografica. - M., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Expunerea arterei ulnare (a. ulnaris)

Linia de proiecție a arterei ulnare merge de la epicondilul intern al humerusului până la marginea exterioară a osului pisiform (os pisiforme)(Vezi Figura 4-6).

Expunerea și ligatura arterei femurale (a. femural)

linia de proiecție (linia cache) trece de sus în jos, în exterior spre interior de la mijlocul distanței dintre spina iliacă anterioară superioară (spina iliaca anterior superioara)și simfiza pubiană (simfisis pubis) la tuberculul adductor al femurului (tuberculum adductorium ossis femoris)(Fig. 4-7).

Orez. 4-8. Alegerea locului de aplicare a unei ligaturi pe artera poplitee, a-linia de proiecție a arterei poplitee, 6-ramuri ale arterei poplitee. Cercurile deschise indică zonele cele mai favorabile pentru ligatura arterelor tibiale anterioare și posterioare. Linia punctată indică spațiul articular și locurile de ligatură nedorită. 1 - artera femurală, 2 - artera geniculară descendentă, 3 - artera geniculară laterală superioară, 4 - artera popliteă, 5 - artera geniculară medială superioară, 6 - artera geniculară laterală inferioară, 7 - artera geniculară tibială anterioară, 8 - artera geniculară medială inferioară , 9 - artera tibială anterioară, 10 - artera peroneală, 11 - artera tibială posterioară. (Din: Lytkin M.I., Kolomiets V.P. Leziune acută a principalelor vase de sânge. - M., 1973.)

MODALITĂȚI PENTRU A OPERA SÂngerarea

Oprirea sângerării cu o ligatură a fost descrisă la începutul erei noastre. Celsus.

Orez. 4-7. Linia de proiecție a arterei femurale Ken. (Din: Kalashnikov PH., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Un ghid practic de operație chirurgicală pentru anestezisti și resuscitatori. -Arkhangelsk, 1999.)

Când te îmbraci A. femural este necesar să ne amintim nivelul de plecare A. femural profund, ligatura arterei trebuie efectuată distal de locul de descărcare a acesteia. Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei femurale este restabilită prin anastomoze între A. glutea inferioarăși A. circumflexa femurală laterală, a. pudenda externași A. pudenda interna, a. obturatoriași A. circumflexa femurală medială.

Expunerea și ligatura arterei poplitee (a. poplitea)

Linia de proiecție poate fi trasă vertical prin mijlocul fosei poplitee, retrocedând ușor de la linia mediană în lateral, pentru a nu răni v. safena parva(Fig. 4-8).

Clasificare

Modalitățile de oprire a sângerării sunt împărțite în două grupe: temporare și definitive. Modalități de a opri temporar sângerarea

includ ridicarea și flexia maximă a membrului în articulație, aplicarea unui bandaj de presiune și tamponarea strânsă a plăgii de-a lungul Mikulici-Radetski. Dacă sângerarea este de natură arterială, se poate recurge la apăsarea vasului de sânge deasupra plăgii împotriva anumitor formațiuni anatomice [de exemplu, apăsarea arterei carotide externe. (a. carotis extern) la tuberculul carotidian al vertebrei cervicale VI; orez. 4-9].

Sângerarea ușoară la nivelul extremităților poate fi oprită prin ridicarea extremității, împachetând rana cu tifon sau bandaj de presiune. Pentru a opri temporar sângerarea în absența unei fracturi,

Chirurgie operativă a membrelor -O- 281

Orez. 4-9. Locuri de apăsare cu degetul arterelor.(Din: Komarov BD. Asistență chirurgicală de urgență pentru leziuni. - M., 1984.)

modificați flexia maximă a membrului în articulație deasupra locului leziunii.

Presiunea cu degetul poate opri sângerarea pentru o perioadă scurtă de timp și este utilizată numai în cazuri de urgență înainte de aplicarea clemelor pe vasul rănit.

Impunerea unui garou de cauciuc se realizează deasupra locului de sângerare arterială, în principal pe umăr sau coapsă. O cârpă moale este aplicată pe piele pentru a evita rănirile inutile. Garouul se aplică astfel încât pulsația arterelor de sub locul aplicării acestuia să se oprească. Compresia prea slabă a garoului nu atinge obiectivul, strângerea excesiv de strânsă este periculoasă, deoarece nervii și vasele de sânge sunt comprimate, în urma căreia se poate dezvolta paralizia în viitor sau intima vasului poate suferi, iar acest lucru poate duce la formarea unui cheag de sânge și a gangrenei membrului. Un garou este folosit nu numai pentru sângerare, ci și pentru prevenirea pierderii de sânge în timpul intervenției chirurgicale. Cu toate acestea, această metodă nu trebuie utilizată temporar

inovații la vârstnici cu ateroscleroză pronunțată și în boli inflamatorii (proces purulent difuz, limfangită, infecție anaerobă). Garoul se ține pe membru nu mai mult de 1-2 ore.După aplicarea garoului se fixează o notă sub turiurile sale, care indică momentul în care a fost aplicat garoul.

Dacă vasele mari sunt deteriorate, este dificil să se realizeze o oprire temporară a sângerării cu o tamponare sau un bandaj. În astfel de cazuri, se folosesc cleme hemostatice. Peana, Kochera sau „țânțar”, cu care un vas de sângerare este capturat în rană și bandajat, sau se aplică un bandaj peste clemă, urmat de livrarea pacientului la o instituție medicală, unde se efectuează oprirea finală.

Totuși, din cauza oboselii rapide a degetelor și a imposibilității presării profunde a trunchiurilor arteriale, este mai bine să se folosească un garou de cauciuc, propus în 1873, pentru oprirea temporară a sângerării. Esmar-hom. De asemenea, este posibilă aplicarea unei cleme hemostatice pe vasul din rană.

Modalități de a opri în sfârșit sângerareaîmpărțite în mecanice (impunerea de cleme hemostatice etc.), fizice (de exemplu, metoda de electrocoagulare), chimice (utilizarea peroxidului de hidrogen, pastă de ceară pentru a opri sângerarea venelor diploice) și biologice (utilizarea unui burete hemostatic, epiploon, etc.).

Intervenții operaționale pe vasele mari, atunci când sunt deteriorate, pot fi împărțite în două grupe. Primul grup include metode de ligatură a vasului în întregul sau în plagă, al doilea grup include metode pentru restabilirea fluxului sanguin afectat prin utilizarea unei suturi vasculare și plastie vasculară.

Ligarea vaselor

Ligarea unui vas într-o plagă. Procedura se efectuează în cazuri de urgență cu răni sau răni împușcate (Fig. 4-10). Ligarea unui vas într-o rană este cea mai comună metodă de oprire a sângerării, scopul acesteia este de a închide lumenul vasului la locul leziunii.

Ligarea vasului peste tot.În timpul cursului, artera este ligată cel mai adesea ca pas preliminar înainte de îndepărtarea unui organ sau a unei părți a corpului. Ligarea vaselor

282 <■ ANATOMIE TOPOGRAFICĂ ȘI CHIRURGIE OPERAȚIONALĂ ♦ Capitolul 4

legarea vaselor de calibru mic este uneori înlocuită de răsucirea lor.

Orez. 4-10. Schemă de oprire a sângerării cu un hemostat lăsat în rană cu tamponare suplimentară strânsă Mikulicz-Radetzko-

mu.(Din: Un scurt curs de chirurgie operatorie cu anatomie topografică / Sub conducerea lui V.N. Shevkunenko. - L., 1947.)

pe tot parcursul, ele sunt produse proximal de locul leziunii pentru a reduce fluxul de sânge către secțiunea deteriorată a organului sau membrului. . Indicatii

1. Imposibilitatea ligaturii vasului în plagă cu afectare severă a țesuturilor.

2. Pericolul de exacerbare a procesului infecțios ca urmare a manipulărilor în rană.

3. Prezența anevrismului traumatic.

4. Necesitatea amputării unui membru pe fondul unei infecții anaerobe, atunci când aplicarea unui garou este contraindicată.

5. Pericol de sângerare erozivă. acces operațional. La ligatura arterei, accesele directe și giratorii sunt posibile pe tot parcursul. Cu acces direct, țesuturile moi sunt disecate de-a lungul liniilor de proiecție, cu incizii giratorii ale pielii, făcându-se înapoi cu 1-2 cm de linia de proiecție a arterei.

În unele cazuri, vasul este legat pentru a opri temporar circulația sângelui într-o anumită zonă atunci când este de așteptat o pierdere mare de sânge (de exemplu, la îndepărtarea unui sarcom, șoldurile sunt bandajate). A. iliacae ext.). Ligatura este aplicată pe toată durata operației și apoi îndepărtată.

Uneori, în loc de metoda obișnuită de ligatură a vasului, ei recurg la așa-numita sutură de ciobitură continuă de-a lungul Heidenhain(vezi capitolul 6). Așchierea este utilizată atunci când ligatura convențională este nesigură din cauza adâncimii vasului capturat sau a pericolului de alunecare a ligaturii. Pentru a evita lăsarea multor corpi străini în rană sub formă de ligaturi submersibile, re-

Sutura vasculară

O condiție prealabilă importantă pentru dezvoltarea chirurgilor vasculari a fost predarea N.I. Pirogov despre regularitățile de localizare a vaselor extremităților I în raport cu țesuturile din jur, conturate în lucrarea „Anatomia chirurgicală a trunchiurilor și fasciei arteriale” (1837).

I lege - toate arterele principale cu conjunctiva

venele si nervii operatorii sunt inchisi in | teci sau teci fasciale.

Legea II - pereții acestor cazuri sunt formați din fascia proprie, acoperind mușchii adiacenți.

a III-a lege - in sectiune, tecile vasculare am forma de triunghi, baza tsh care este întors spre exterior. Partea superioară a vaginului este cu siguranță fixată de os „direct sau indirect”. Modele de localizare a vascular-Sh

a fasciculelor nervoase ale extremităților dictează necesitatea accesului operațional la acestea ca ghid pentru incizia de a alege marginea unuia sau altuia mușchi care formează una dintre laturile decalajului intermuscular. Pentru a naviga mai bine, atât în ​​timpul operațiunilor asupra vaselor, cât și în timpul pregătirii, trebuie să vă amintiți liniile de proiecție ale vaselor de sânge. Ligarea trunchiurilor arteriale mari determină adesea tulburări circulatorii severe, care se termină în gangrenă a membrului. Prin urmare, de multă vreme, chirurgii s-au străduit să dezvolte operații care să permită restabilirea continuității fluxului sanguin într-o arteră deteriorată.

Au fost dezvoltate suturi vasculare laterale și circulare (Fig. 4-11). Cusătura laterală este folosită pentru plăgi parietale, iar cea circulară este folosită pentru complet anatomic | spargerea vasului.

Etapele suturii vasculare

1. Mobilizarea navei.

2. Revizuirea țesuturilor moi, vaselor, nervilor, oaselor și tratamentul chirurgical primar al plăgii.

3. Pregătirea capetelor vasului pentru sutură (la capetele vaselor se aplică garouri de cauciuc sau cleme vasculare).

4. Sutura directă.

Orez. 4-11. Metode de tratare a leziunilor vasculare, A-

sutură laterală, 6 - rezecția secțiunii deteriorate a arterei, c - sutură circulară, d - proteză de arteră. (Din: Chirurgia de urgență a inimii și a vaselor de sânge / Sub conducerea lui M.E. De-Bakey, B.V. Petrovsky. - M.,

5. Pornirea fluxului sanguin prin vas, verificarea etanșeității cusăturii și a permeabilității vasului. Cerințe de bază pentru suturile vasculare

1. Capetele suturate ale vaselor trebuie să se atingă de-a lungul liniei de sutură cu suprafața lor interioară netedă (endoteliu).

2. Impunerea unei suturi vasculare trebuie efectuată fără vătămare a endoteliului vaselor suturate.

3. Conexiunea marginilor vasului deteriorat trebuie să fie cu o îngustare minimă a lumenului acestuia.

4. Crearea etanșeității absolute a peretelui vascular.

5. Prevenirea cheagurilor de sânge: materialul folosit pentru sutura vaselor nu trebuie să fie în lumen și să intre în contact cu sângele.

O condiție importantă este mobilizarea suficientă a vasului, sângerarea completă a câmpului chirurgical cu fixarea temporară a secțiunilor proximale și distale ale vasului. Sutura se aplică folosind instrumente speciale și ace atraumatice, care

Chirurgie operativă a membrelor -O- 283

furnizează traume minime peretelui vasului, în special învelișului său interior (intima).

În timpul aplicării suturii vasculare, membranele interioare ale vaselor sunt atașate între ele. Nu trebuie să existe materiale de sutură în lumen și nici secțiuni ale tecii medii sau exterioare, deoarece acestea pot provoca tromboză. Capetele suturate ale vasului se spală cu heparină și se umezesc periodic. Evitați introducerea de sânge pe materialul de sutură.

Spre deosebire de sutura arterei, sutura venoasă se aplică cu mai puțină tensiune a firului în timpul strângerii cusăturilor individuale. La o cusătură a unei vene se folosesc cusături mai rare (aproximativ cu un interval de 2 mm). Cu cât pereții vasului sunt mai groși, cu atât cusăturile mai rare pot asigura etanșeitatea vasului.

Se aplică o sutură prin toate straturile peretelui vasului. Capetele suturate ale vaselor trebuie să fie în contact de-a lungul liniei de cusături cu învelișul lor interior. Acul se injectează aproximativ la o distanță de 1 mm de marginea vasului, cusăturile cusăturii sunt așezate la o distanță de 1-2 mm unele de altele. Cu pereții modificați patologic, se observă o tendință de erupție a suturilor și, prin urmare, la suturarea vaselor cu diametru mare, mai mult țesut este captat în sutură și distanța dintre cusăturile individuale este crescută. Sutura vasculară trebuie să fie etanșă atât de-a lungul liniei de contact a pereților vasului, cât și în locurile prin care trec firele. Acest lucru este asigurat de o strângere suficientă a cusăturilor. În timpul suturii, asistentul menține constant firul în tensiune. Controlul etanșeității se efectuează după suturare prin îndepărtarea clemei distale. În absența unei sângerări semnificative, clema centrală este îndepărtată și un tampon umezit cu soluție salină caldă este aplicat pe vas timp de câteva minute pentru a opri sângerarea de-a lungul liniei de sutură.

Prevenirea trombozei în vas în timpul clampării sale temporare constă în administrarea locală de heparină în segmentele aductoare și eferente ale vasului sau în fluxul sanguin general, în venă cu 5-10 minute înainte de clamparea vasului. La prinderea prelungită a vasului, este indicat să deschideți ușor clemele distale și proximale înainte de aplicarea ultimelor suturi pentru a elimina aerul.

284 ♦ ANATOMIE TOPOGRAFICĂ ȘI CHIRURGIE OPERAȚIONALĂ « Capitolul 4

posibil formarea de cheaguri de sânge. După suturarea și eliberarea arterei din cleme sau garouri, trebuie să vă asigurați că există o pulsație a părții periferice a vasului. Clasificarea suturilor vasculare. LAÎn prezent, sunt cunoscute peste 60 de modificări ale suturii vasculare manuale. Ele pot fi împărțite în patru grupe.

Grupa I - cea mai utilizată

cusături răsucite Carrel, Morozova si etc.; anastomoza dintre segmentele vaselor se realizează cu o sutură continuă.

Grupa II - suturi de eversiune; Sutura continuă a saltelei realizează un contact intimal mai bun.

III grup - suturi invaginate propuse Murphyîn 1897

Grupa IV - diverse moduri de consolidare a anastomozelor cu proteze absorbabile.

Sutura vasculară Carrel. După mobilizarea și excluderea din fluxul sanguin a secțiunilor proximale și distale ale vasului cu ajutorul unor cleme speciale, ambele capete ale acestuia din urmă sunt cusute prin toate straturile cu trei suturi-suturi de ghidare situate la distanță egală unul de celălalt. La aplicarea unei suturi vasculare, suturile de sustinere sunt intinse astfel incat linia de contact dintre capetele vaselor sa aiba forma unui triunghi. În intervalele dintre suturile fixe, marginile adiacente ale vasului sunt suturate împreună

Orez. 4-12. Tehnica suturii vasculare Carrel. a - margini și o sutură de răsucire continuă, c - sutura unui vas de anevrisme ale vaselor periferice. - M., 1970.)

cusătură continuă răsucită. Cusăturile unei suturi continue se efectuează la o distanță de 1 mm unul de celălalt prin toate straturile cu o ușoară captură a marginilor vasului în jurul întregii circumferințe, astfel încât, după strângerea suturilor, firele să nu iasă în lumenul său. (Smochin. 4-12).

Cusătura Carrel are unele dezavantaje.

Cusătura acoperă vasul cu un fir sub forma unui inel neclintit.

Adesea, firele ies în lumenul vasului.

Cusătura nu oferă întotdeauna o etanșare completă

precizie.

Propoziție carul, a jucat, fără îndoială, un rol important în dezvoltarea chirurgiei vasculare, deși introducerea unei suturi vasculare în practica clinică nu a avut loc de mulți ani, deoarece chirurgii la acea vreme nu aveau mijloacele de a combate tromboza postoperatorie. Anticoagulantele au apărut la numai 30 de ani de la prima publicare. Carrel.

Sutura vasculară Morozova. La aplicarea primei suturi vasculare se folosesc doua suturi dermice in locul celor trei propuse Carrel. I Capetele vasului sunt legate prin două suturi nodale - I cu suporturi suprapuse pe laturile opuse. Între suturile suprapuse, I, se aplică o sutură de răsucire continuă, iar firul de sutură trebuie menținut constant în tensiune, astfel încât să acționeze ca a treia sutură de fixare, mărind lumina vasului.

tsa sunt reunite de trei suporturi pentru cusături, b - coaserea împreună cu cusăturile dvs. (De la: Interventie chirurgicala

Sutura vasculară Henkin.Între suporturile de suturi se aplică suturi întrerupte intermediare foarte rare. Apoi linia de sutură este înfășurată cu un manșon tăiat din peretele autovenei. Manșonul este suturat la vasul din spatele adventiției cu trei suturi deasupra și trei dedesubt. Această modificare reduce numărul de suturi intermediare și, prin urmare, reduce probabilitatea formării de trombi și vasoconstricție.

Sutura vasculară Sapojnikov. După excizia secțiunilor centrale și periferice ale arterei afectate (cu un defect de cel mult 4 cm), capătul său principal este mobilizat. La capete tăiate cu o lamă de-a lungul suprafețelor laterale, foarfecele ascuțite fac crestături de aproximativ 2 mm lungime, astfel încât toate straturile să fie tăiate la același nivel. Acest lucru face posibilă întoarcerea peretelui vasului sub forma unei manșete. Manșetele formate la capetele central și periferic sunt reunite și cusute cu o cusătură continuă prin toate straturile.

Astfel, după cusătură, învelișul interior al segmentelor vasului este în contact strâns, asigurând etanșarea suturii vasculare. Avantajul acestei modificări este că lumenul vasului de la locul anastomozei este mai larg decât segmentele aductoare și retractante. Acest lucru creează condiții bune pentru circulația sângelui, mai ales în primele zile, când edemul postoperator îngustează lumenul vasului.

Vascular CusăturaPolyantseva. Suturile-suturi se aplică sub formă de suturi în formă de U, întorcând peretele interior al vasului pe dos. După întinderea suturilor suprapuse, se folosește o sutură continuă continuă.

Vascular CusăturaJeboli Gross. Cusătura în formă de U eversiune poate fi realizată cu suturi întrerupte și de saltea, precum și cu sutură continuă pentru saltea.

Eversiune suturi vasculare. Suturile de eversiune îndeplinesc, de asemenea, cerințele de bază pentru suturile vasculare (Fig. 4-13).

Pentru a coase peretele posterior al capetelor proximale și distale ale vasului, mai întâi, se aplică o sutură întreruptă a saltelei la colț fără a strânge cusăturile. Numai după fulgerarea întregului perete din spate, capetele vasului sunt reunite, în timp ce trageți firele, și astfel se obține etanșeitatea liniei de cusătură. Legați prima sutură cu noduri. El este legat până la capăt

Chirurgie operativă a membrelor ♦ 285

Orez. 4-13. Metoda de sutura vasculară a saltelei de impunere eversivă.(Din: Petrovsky B.V., Milanov O.B.

cusătură continuă. Al doilea colț al plăgii vasculare este cusut cu o altă sutură întreruptă de saltea, cu care se leagă capătul firului unei suturi continue. Peretele anterior este suturat cu o sutură continuă pentru saltea. Cusătura saltelei are unele dezavantaje.

1. Poate duce la îngustarea zonei anastomotice.

2. Previne creșterea și expansiunea arterei.

Alte suturi vasculare

Cu răni incomplete, în special petice, ale vasului, puteți folosi o sutură în formă de U sau în formă de buclă, apoi întăriți-o cu câteva cusături nodale.

În cazul plăgilor liniare longitudinale sau perforate mici, se pot aplica o serie de suturi întrerupte. Îngustarea rezultată a lumenului se nivelează ulterior dacă nu atinge grade prea mari și nu depășește 2/3 din diametrul vasului.

Cu răni laterale minore, în special vene, se poate limita la aplicarea unei ligaturi parietale.

Dacă dimensiunea defectului lateral al peretelui arterial este atât de mare încât poate apărea o îngustare excesivă a lumenului atunci când se aplică sutura liniară descrisă mai sus, defectul poate fi închis cu un plasture din peretele unei vene din apropiere, clapa de care se suturează la peretele arterial cu o sutură frecventă întreruptă sau continuă. Cu complet anatomic

286 <■ ANATOMIE TOPOGRAFICĂ ȘI CHIRURGIE OPERAȚIONALĂ o Capitolul 4

întreruperea vasului și imposibilitatea reducerii capetelor sale fără tensiune, o secțiune a venei este transplantată la locul defectului. Pentru materiale plastice se folosește de obicei vena safenă. Vena trebuie răsturnată și cusută cu capătul periferic în capătul central al arterei, astfel încât valvele să nu interfereze cu fluxul sanguin. Ulterior, peretele venei se transformă funcțional și, la examenul histologic, seamănă cu peretele unei artere.

La aplicarea oricăror suturi, capetele vasului trebuie să se atingă fără tensiune. Pentru a face acest lucru, excizia vasului trebuie făcută cu moderație, iar membrele trebuie să aibă o poziție în care convergența capetelor să fie maximă (de exemplu, flexia articulației genunchiului la sutura arterei poplitee). Este necesar să vă asigurați că asistentul întinde corect și uniform capetele firelor de fixare, altfel peretele opus poate intra în cusătură. O sutură vasculară se aplică numai în condițiile unui tratament chirurgical complet al plăgii. Dacă supurația plăgii este posibilă, impunerea unei suturi vasculare este contraindicată.

METODE DE CONECTARE FĂRĂ A VASULUI

Aceste metode implică utilizarea structurilor externe vasului (de exemplu, un inel Donețk), la

cu ajutorul căruia un capăt al vasului este invaginat în celălalt cu fixarea pereților vasului pe un cadru exterior solid.

SUTURA VASCULARĂ DE INVAGINARE

Inele Doneţk

Una dintre modificările binecunoscute ale suturii de eversiune, care evită îngustarea anastomozei, este conectarea vasului cu inele metalice. Doneţk(1957) de diferite calibre, cu vârfuri speciale pe margine.

Tehnică. Capătul central al vasului este introdus în lumenul inelului și scos cu o pensetă sub formă de manșetă, astfel încât marginile sale să fie străpunse cu vârfuri. Apoi capătul central al vasului, pus pe inel, este introdus în lumenul capătului periferic al vasului, pereții acestuia din urmă sunt, de asemenea, puși pe vârfuri cu pensete (Fig. 4-14).

Sutura de invaginare Murphy

Esența suturii de invaginare conform metodei Murphy constă în faptul că un segment periferic al vasului este pus pe capătul central inversat al vasului, în urma căruia are loc contactul intim al cochiliilor interioare ale vasului, oferind

III EH i

| la: 5J

Orez. 4-14. Cuserea vasului cu inele Donețk, a - inel, b - cusătură de la capăt la capăt, c - cusătură de la capăt la capăt, d - cusătură laterală. (Din: Petrovsky B.V., Milanov O.B. Chirurgia anevrismelor vaselor periferice. - M., 1970.)

Chirurgie operativă a membrelor ♦ 287

etanșeitatea anastomozei și excluzând ieșirea firelor în lumenul vasului. Metoda de invaginare este cea mai convenabilă în cazurile în care este necesară suturarea arterelor de diferite calibre și când diametrul segmentului central al arterei este mai mic decât cel periferic.

Ligarea arterei axilare
Linia de proiecție a arterei se desfășoară pe granița dintre treimea anterioară și mijlocie a lățimii axilei sau de-a lungul marginii anterioare a creșterii părului (după N.I. Pirogov) sau este o continuare în sus a șanțului medial al umărului (după la Langenbeck). Mâna este în poziția de răpire. O incizie a pielii de 8-10 cm lungime se efectuează deasupra mușchiului coracbrahial, la 1-2 cm distanță de linia de proiecție. Se diseca tesutul subcutanat, fascia superficiala.

Fascia proprie este tăiată de-a lungul sondei canelate. Mușchiul cioc-umăr este mutat în exterior cu un cârlig și peretele medial al tecii fasciale a mușchiului este disecat de-a lungul sondei. Artera se află în spatele nervului median sau într-o furcă formată din crura medială și laterală a nervului. Afară este n. musculocutaneos, medial - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, spate - n. radiale. Vena axilară, a cărei rană este periculoasă din cauza posibilității unei embolii gazoase, trebuie să rămână medial față de plaga chirurgicală. Artera este legată.

Circulația colaterală după ligatura arterei axilare este efectuată de ramurile arterei subclaviei (aa. transversa colli, suprascapularis) și a arterei axilare (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Ligarea arterei brahiale
Linia de proiecție a arterei corespunde șanțului medial al umărului, dar se recomandă utilizarea unui abord giratoriu pentru a aborda vasul pentru a exclude leziunea sau implicarea nervului median în cicatrice. Mâna este în poziția de răpire. Se face o incizie de 5-6 cm lungime de-a lungul marginii mediale a mușchiului biceps brahial, la 1-1,5 cm spre exterior și anterior liniei de proiecție. Pielea, tesutul subcutanat, fascia superficiala si propria sunt disecate in straturi. Mușchiul biceps care apare în plagă este retras în exterior cu un cârlig. După disecția peretelui posterior al tecii mușchiului biceps situat deasupra arterei, nervul median este împins spre interior cu un cârlig contondent, artera brahială este izolată de venele însoțitoare și ligată.

Circulația colaterală este efectuată de ramuri ale arterei profunde a umărului cu ramuri recurente ale arterelor ulnare și radiale.

Ligarea arterei radiale
Linia de proiecție a arterei radiale conectează mijlocul curbei cotului cu punctul pulsului. Mâna este în poziție de supinație. Se efectuează o incizie a pielii de 6-8 cm lungime de-a lungul proiecției vasului. Fascia proprie este deschisă de-a lungul unei sonde canelate și se găsește artera radială cu venele ei însoțitoare. În jumătatea superioară a antebrațului, trece între m. brahioradialis (în exterior) și m. pronator teres (în interior) însoțit de ramura superficială a nervului radial, în jumătatea inferioară a antebrațului - în șanțul dintre rn. brahioradialis și rn. flexor radial al carpului. Se aplică o ligatură pe artera selectată.

Ligarea arterei ulnare
Linia de proiecție merge de la condilul intern al umărului până la osul pisiform. Această linie corespunde cursului arterei ulnare numai în treimea medie și inferioară a antebrațului. În treimea superioară a antebrațului, locația arterei ulnare corespunde liniei care leagă mijlocul cotului cotului cu un punct situat la marginea treimii superioare și mijlocii ale marginii mediale a antebrațului. Mâna în poziție de supinație.

Se efectuează o incizie a pielii de 7-8 cm lungime de-a lungul liniei de proiecție. După disecția fasciei proprii a antebrațului, flexorul ulnar al mâinii este tras în interior cu un cârlig și intră în golul dintre acest mușchi și flexorul superficial al degetelor. Artera se află în spatele frunzei adânci a fasciei proprii a antebrațului. Este însoțită de două vene, în afara arterei se află nervul ulnar. Artera este izolată și ligată.

Ligarea arterei femurale
Linia de proiecție, cu un membru rotit spre exterior, ușor îndoit la articulațiile genunchiului și șoldului, merge de la mijlocul ligamentului inghinal până la condilul femural medial. Ligarea arterei poate fi efectuată sub ligamentul inghinal, în triunghiul femural și canalul femuro-popliteu.

Ligarea arterei femurale în triunghiul femural. Pielea, țesutul subcutanat, fascia superficială și largă a coapsei sunt disecate în straturi de-a lungul liniei de proiecție cu o incizie de 8-9 cm lungime. În vârful triunghiului, mușchiul croitorului este retras în exterior cu un cârlig contondent. Tăiind peretele din spate al tecii mușchiului sartorius de-a lungul sondei canelare, vasele femurale sunt expuse. Cu un ac de ligatură, se aduce un fir sub arteră, care se află deasupra venei femurale, iar vasul este legat. Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei femurale sub originea arterei femurale profunde din aceasta este efectuată de ramurile acesteia din urmă.

Ligarea arterei poplitee
Poziția pacientului este pe burtă. Linia de proiecție este trasată prin mijlocul fosei poplitee. Se folosește o incizie de 8-10 cm lungime pentru disecția pielii, țesutului subcutanat, fasciei superficiale și intrinseci. Sub fascia în fibre trece n. tibialis, care este scos cu grijă spre exterior cu un cârlig tocit. Sub ea se găsește o venă popliteă și chiar mai adânc și oarecum medial în fibra de lângă femur, artera popliteă este izolată și ligată. Circulația colaterală este efectuată de ramuri ale rețelei arteriale ale articulației genunchiului.

Ligarea arterei tibiale anterioare
Linia de proiecție a arterei conectează mijlocul distanței dintre capul fibulei și tuberozitele tibiei cu mijlocul distanței dintre glezne. Se efectuează o incizie a pielii de 7-8 cm lungime de-a lungul liniei de proiecție. După disecția țesutului subcutanat, fasciei superficiale și proprii, cârligele sunt îndepărtate medial m. tibial anterior și lateral - m. extensorul lung al degetelor. În treimea inferioară a piciorului inferior, trebuie să pătrunzi între m. tibial anterior și m. extensorul halucis lung. Artera cu venele însoțitoare este situată pe membrana interosoasă. În afara acestuia se află nervul peronier profund. Artera izolată este ligată.

Ligarea arterei tibiale posterioare
Linia de proiecție a arterei merge de la un punct 1 cm posterior de marginea medială a tibiei (sus) până la jumătatea distanței dintre maleola medială și tendonul lui Ahile (dedesubt).

Ligarea arterei tibiale posterioare în treimea mijlocie a piciorului. Se efectuează o incizie a pielii de 7-8 cm lungime de-a lungul liniei de proiecție. Țesutul subcutanat, fascia superficială și adecvată a piciorului inferior sunt disecate în straturi. Marginea medială a mușchiului gastrocnemian este retrasă posterior cu un cârlig. Mușchiul soleus este tăiat de-a lungul fibrelor, plecând la 2-3 cm de la linia de atașare a osului, iar marginea mușchiului este retrasă posterior cu un cârlig. Artera se găsește în spatele unei foi profunde din fascia proprie a piciorului inferior, care este disecat de-a lungul unei sonde canelate. Artera este separată de venele care o însoțesc și nervul tibial care trece în exterior și bandajat conform regulilor generale.

Tehnica de expunere a arterei axilare (abordare giratorie).

Incizia pielii conform lui Pirogov se efectuează de-a lungul graniței dintre părțile anterioare și mijlocii ale axilei. Se diseca tesutul subcutanat si fascia superficiala. Tecile fasciale ale mușchiului coracbrahial și capul scurt al bicepsului brahial sunt deschise, mușchii sunt desprinși și retractați spre interior. Peretele medial al vaginului acestor mușchi este disecat de-a lungul sondei canelare, se determină nervul median.

Artera axilară este situată în țesutul subcutanat din spatele nervului median. Vasul este izolat folosind un desector și luat pentru o ligatură.

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei axilare în secțiunea superioară (proximal de originea aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Deși artera axilară are un număr mare de arcade laterale scurte și largi, iar circulația colaterală în această zonă poate fi considerată suficientă, există părți separate ale acestui vas, a căror ligatură este periculoasă în ceea ce privește posibilitatea dezvoltării gangrenei membrelor. Acesta este un segment al arterei sub originea a. circumflexa humeria posterioară și deasupra ramurilor a. profunda brachii, i.e. la joncţiunea cu artera brahială.

Cu toate acestea, fluxul sanguin este restabilit prin arcadele colaterale majore:

• 1* ramus descendens a. transversae colli anastomoze cu a. subscapularis (prin ramura sa - a. circumflexa scapulae);
• 2* a. scapula transversală (din a. subclavie) anastomoză cu aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;
• 3* ramuri intercostale a.mammariae intemae anastomoza cu a. thoraca lateralis (uneori a. thoracoacromialis), precum și prin arterele locale din mușchii adiacenți.

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei axilare în secțiunea inferioară: restaurat prin intermediul garanţiilor între a. profunda brachii si aa. circumflexae humeri anterioare și posterioare; iar într-o măsură mai mică prin numeroase colaterale intermusculare. O restabilire completă a circulației sângelui nu are loc aici, deoarece. aici se dezvoltă garanții mai puțin puternice.

Complicații după îmbrăcare: lezarea venei jugulare interne și v. axilarele atunci când artera axilară este expusă poate duce la embolie gazoasă, folosirea unui abord giratoriu când este expusă elimină acest pericol. Necroza membrelor în timpul ligaturii arterei axilare apare în 28,3%.

3. Artera brahială (a. brahial)începe la nivelul marginii inferioare a muşchiului pectoral mare, este situat medial faţă de bicepsul umărului (Fig. 56). În fosa antecubitală, artera brahială se află sub aponevroza bicepsului brahial și se împarte în arterele radială și ulnară. Artera profundă a umărului, ramurile musculare, arterele colaterale ulnare superioare și inferioare pleacă din artera brahială. Artera profundă a umărului(a. profunda brachii) coboară și înapoi, împreună cu nervul radial intră în canalul umăr-muscular, se înfășoară spiralat în jurul spatelui humerusului și continuă (după ieșirea din canal) în artera radială colaterală, care dă ramuri până la articulația cotului. Ramurile musculare pleacă din artera profundă a umărului (până la mușchiul triceps al umărului), ramura deltoidă (până la mușchiul cu același nume); arterele care furnizează humerusul și artera colaterală medie (până la articulația cotului).

Artera colaterală ulnară superioară(a. collateralis ulnaris superior) pleacă din artera brahială în partea mijlocie a umărului, trece în şanţul ulnar medial posterior, dă ramuri muşchilor vecini şi capsula articulaţiei cotului. Artera ulnară colaterală inferioară(a. collateralis ulnaris inferior) începe deasupra epicondilului medial al humerusului, dă ramuri articulației cotului și mușchilor vecini.

Artera ulnară(a. ulnaris) pleacă din artera brahială la nivelul gâtului radiusului, trece pe sub pronatorul rotund, apoi trece în șanțul ulnar pe antebraț împreună cu venele și nervul ulnar și merge spre mână. Pe partea palmară a mâinii, artera ulnară se anastomozează cu ramura superficială a arterei radiale și formează arcul palmar superficial(arcus palmaris superficialis), care este situat sub aponevroza palmară (Fig. 57). Ramurile musculare, artera ulnară recurentă, artera interosoasă comună, ramurile palmare și dorsale ale carpiei și ramura palmară profundă pleacă de pe artera ulnară. Artera recurentă ulnară(a. reccurens ulnaris) pleacă de la porţiunea iniţială a arterei ulnare, urcă şi se anastomozează cu artera colaterală ulnară inferioară (ramura anterioară) şi cu artera colaterală ulnară superioară (ramura posterioară). Arteră interosoasă comună(a. interossea communis) pleacă de la începutul arterei ulnare și se împarte imediat în arterele interoase anterioare și posterioare. Artera interosoasă anterioară(a. interosea anterior) merge de-a lungul părții frontale a membranei interosoase a antebrațului, eliberează ramuri musculare și participă la formarea rețelei anterioare a încheieturii mâinii. Artera interosoasă posterioară(a. interossea posterior) perforează membrana interosoasă a antebrațului, eliberează ramuri musculare și participă la formarea rețelei dorsale a încheieturii mâinii. ramura carpiană dorsală(g. carpalis dorsalis) pleacă din artera ulnară lângă osul pisiform, participă la formarea rețelei dorsale a încheieturii mâinii. Ramura palmară adâncă(g. palmaris profundus) pleacă lateral de artera ulnară la nivelul osului pisiform și merge, anastomozându-se cu secțiunea finală a arterei radiale, participă la formarea unui arc palmar profund. Din arcul palmar superficial distal până la al doilea, al treilea și al patrulea spațiu interdigital pleacă trei artere digitale palmare comune(aa. comune digitales palmares).

Orez. 56.

Vedere din față.

• 1 - artera brahială,
• 2 - artera profundă a umărului,
• 3 - artera colaterală ulnară superioară,
• 4 - artera colaterală ulnară inferioară,
• 5 - tendonul mușchiului biceps al umărului,
• 6 - mușchiul biceps al umărului,
• 7 - ramuri către piele și mușchi,
• 8 - ramuri musculare,
• 9 - mușchiul coracbrahial,
• 10 - muşchiul pectoral mare.

Orez. 57. Arterele antebrațului și mâinii. Vedere din față: 1 - artera colaterală ulnară inferioară, 2 - artera brahială,

• 3 - flexor superficial al degetelor, 4 - artera recurentă ulnară, 5 - artera ulnară,
• 6 - artera interosoasă anterioară, 7 - flexorul profund al degetelor, 8 - rețeaua palmară a încheieturii mâinii,
• 9 - ramură palmară profundă, 10 - arc palmar profund, 11 - artere metacarpiene palmare, 12 - arc palmar superficial, 13 - artere digitale palmare comune, 14 - artere digitale palmare proprii, 15 - artera degetului mare, 16 - ramură palmară superficială, 17 - pronator pătrat, 18 - artera radială, 19 - artera interosoasă posterioară,
• 20 - artera interosoasă comună, 21 - artera recurentă radială, 22 - ramura profundă a nervului radial, 23 - pronator rotund, 24 - nervul median.

arteră radială(a. radialis) coboară sub fascia și piele, apoi, rotunjind procesul stiloid al radiusului, merge spre dosul mâinii și prin primul spațiu intermetacarpian pătrunde în palmă. Secțiunea terminală a arterei radiale se anastomozează cu ramura palmară profundă a arterei ulnare și formează un arc palmar profund (arcus palmaris profundus). Din acest arc pleacă arterele metacarpiene palmare (aa. metacarpeae palmares), care se varsă în arterele digitale palmare comune (ramuri ale arcului palmar superficial), (Fig. 58). În palma, artera radială eliberează artera degetului mare (a. princeps pollicis), care eliberează ramuri pe ambele părți ale degetului mare și artera radială a degetului arătător (a. radialisindicis). Artera radială recurentă (a. reccurens radialis) pleacă din artera radială pe lungimea sa, care se anastomozează cu artera colaterală radială, ramura palmară superficială (g. palmaris superficialis), care se anastomozează în palma mâinii cu secțiunea finală. a arterei ulnare; ramura carpiană palmară (r. carpalis palmaris), care este implicată în formarea rețelei palmare a încheieturii mâinii, ramura carpiană dorsală (r. carpalis dorsalis), care participă împreună cu ramura arterei ulnare cu același nume iar cu ramurile arterelor interoase în formarea reţelei dorsale a încheieturii mâinii. Din această rețea pleacă 3-4 artere metacarpiene dorsale (aa. metacarpales dorsales), iar din ele - artere digitale dorsale (aa. digitales dorsales).

Orez. 58.

• 1 - artera interosoasă anterioară,
• 2 - ramura carpiană palmară,
• 3 - rețeaua palmară a încheieturii mâinii,
• 4 - artera ulnară, 5 - ramura palmară profundă a arterei ulnare,
• 6 - arc palmar profund,
• 7 - arterele metacarpiene palmare,
• 8 - artere digitale palmare comune, 9 - artere digitale palmare proprii, 10 - artera degetului mare, 11 - artera radială,
• 12 - ramura carpiană palmară.

Proiecția arterei axilare: de-a lungul liniei de la granița dintre treimea anterioară și mijlocie a lățimii axilei sau de-a lungul marginii anterioare a creșterii părului în axilă (după Pirogov).

Tehnica de expunere și ligatură a arterei axilare:

1. Poziția pacientului: pe spate, membrul superior este lăsat deoparte în unghi drept și așezat pe o masă laterală.

2. O incizie a pielii, țesut adipos subcutanat, fascia superficială, lungă de 8-10 cm, oarecum anterioară liniei de proiecție, respectiv, a umflăturii abdomenului mușchiului coracobrahial.

3. Disecăm peretele anterior al tecii mușchiului coracobrahial de-a lungul sondei canelate.

4. Retragem mușchiul spre exterior și, cu grijă, pentru a nu deteriora vena axilară asociată fasciei, disecăm peretele posterior al tecii mușchiului coracobrahial (care este și peretele anterior al tecii vasculare)

5. Întindem marginile plăgii, selectăm elementele fasciculului neurovascular: în față, artera axilară (3) este acoperită de nervii mediani (1), lateral - de nervul musculocutanat (2), medial - prin nervii mediali cutanați ai umărului și antebrațului (6), de către nervul ulnar , în spate - nervul radial și axilar. Vena axilară (5) și nervii cutanați ai umărului și antebrațului sunt deplasați medial, nervul median este deplasat lateral și artera axilară este izolată.

6. Artera se leagă cu două ligaturi (două pentru secțiunea centrală, una pentru secțiunea periferică) SUB IEȘIRE tr. thyrocervicalis DEASUPRA DESCARCĂRII arterei subscapulare (a.subscapularis). Circulația colaterală se dezvoltă datorită anastomozelor între artera suprascapulară (din trunchiul tiroidian cervical al arterei subclaviei) și artera care ocolește scapula (din artera subscapulară - o ramură a arterei axilare), precum și între artera transversală. a gâtului (o ramură a arterei subclaviei) și a arterei toracice (din artera subscapulară - ramuri ale arterei axilare).

Caut artera tibială posterioară, situată în 3canalul gleznei interioare:

Canalul 1 (imediat în spatele maleolei mediale) - tendonul posterior mușchiul tibial;

Canalul 2 (posterior canalului 1) - tendonul flexorului lung degete;

Canalul 3 (în spatele canalului 2) - vasele tibiale posterioare șinervul tibial situat în spatele lor;

4 canal (posterior și exterior de canalul 3) - tendonul lung flexorul degetului mare.

1.10. Acces la artera tibială anterioară

Linia de proiecție a arterei tibiale anterioare este trasă din puncte la mijlocul distanței dintre cap fibula și tuberozitatea tibială până la un punct la jumătatea distanței dintre gleznele exterioare și interioare.

A. Acces în jumătatea superioară a piciorului

Incizie cutanată de-a lungul liniei de proiecție de la tuberozitatea tibială oase în jos 8-10 cm lungime;

Țesutul adipos subcutanat și fascia superficială sunt disecate în straturi. Fascia proprie a piciorului inferior este examinată cu atenție pentru a fi detectată

stratul de țesut conjunctiv dintre mușchiul tibial anterior și extensorul lung al degetelor. Mușchii sunt împărțiți și cu ajutorul cârligelor contondente se trag înainte și în lateral;

Artera tibială anterioară este căutată pe membrana interosoasă, cu nervul peronier profund întins în exteriorul acesteia.

b. Acces în jumătatea inferioară a piciorului

O incizie a pielii de-a lungul liniei de proiecție de 6-7 cm lungime, a cărei margine inferioară ligamentele trebuie să se termine la 1-2 cm deasupra gleznelor;

După disecția țesutului adipos subcutanat, fascia superficială și proprie a piciorului inferior, tendoanele mușchiului tibial anterior și extensorul lung al degetului mare sunt crescute cu cârlige;

Artera tibială anterioară și nervul peronier profund situat medial de acesta se găsesc pe suprafața anterioară-exterioară a tibiei.

P. OPERAȚII DE BAZĂ

PE VASOLE DE SANG

Se acceptă operații pentru leziuni și boli vasculare împărțit în 4 grupe (după):

1. Operații care elimină lumenul vaselor de sânge.

2. Operații care restabilesc permeabilitatea vasculară.

3. Operații paliative.

4. Operații asupra nervilor autonomi care inervează vasele.

2.1. Ligarea vaselor (dispoziții generale)

Ligarea vasculară poate fi utilizată pentru temporar sau oprirea finală a sângerării. Fi atent la adoptarea pe scară largă în centrele de sănătate pacientii cu patologie vasculara a interventiilor chirurgicale ptrestabilirea permeabilității vasculare, ligatura principală vasul pentru a opri în cele din urmă sângerarea poate fi luată numai ca ultimă soluție (rănire concomitentă severă, imposibilitatea acordării de îngrijiri angiologice calificate cu un flux mare de victime sau absenţanecesare pentru funcționare intervenţie

trusa de instrumente). Trebuie amintit că atunci când vasul principal este ligat, insuficiența cronică a fluxului sanguin se dezvoltă întotdeauna într-un grad sau altul, ducând la dezvoltarea unor tulburări funcționale de diferite severități sau, în cel mai rău caz, gangrena. Când se efectuează o operație - ligatura unui vas - ar trebui respectate cu strictețe o serie de prevederi generale.

Acces operațional. Accesul operator ar trebui să ofere o examinare bună nu numai a vasului deteriorat, ci și a altor componente ale fasciculului neurovascular, cu traumatisme minime. Cel mai bine este să folosiți incizii tipice ale liniilor de proiecție pentru a accesa vasele mari. Dacă rana este situată în proiecția fasciculului neurovascular, atunci accesul se poate face prin ea. Tratamentul chirurgical al plăgii efectuat în acest caz se reduce la excizia țesuturilor contaminate și neviabile, precum și la îndepărtarea zonelor deteriorate ale vasului. După ce fasciculul neurovascular, împreună cu teaca fascială care îl înconjoară, este expus pe o lungime suficientă, este necesar să se „izoleze” vasul deteriorat, adică să-l separă de alte componente ale fasciculului neurovascular. Această etapă de acces operațional se realizează astfel: după ce a capturat fascia în penseta anatomică, chirurgul, mângâind ușor sonda canelată de-a lungul vasului, o eliberează din țesuturile din jur. Se poate folosi o altă tehnică: se instalează cât mai aproape de peretele vasului o clemă de țânțari cu fălcile închise. Cu grijă (pentru a evita rănirea peretelui vascular sau ruperea vasului), răspândind ramurile de-a lungul unuia sau celuilalt perete, vasul este eliberat de fascia înconjurătoare. Pentru implementarea cu succes a tehnicii chirurgicale, este necesară izolarea vasului la 1-1,5 cm deasupra și sub locul leziunii.

Recepție operațională. La ligatura arterelor mari și medii, trebuie aplicate 3 ligaturi din material de sutură neabsorbabil (Fig. 2.1)

culoare:negru;spațiere între litere: .05pt">Fig. 2.1

Ligatura 1 - ligatura fara cusaturi. Firul de sutură este adus sub vasul deasupra (în raport cu direcția fluxului sanguin) a zonei deteriorate. Pentru a facilita această procedură, se folosește un ac Deschamps cu un vas culcat superficial sau un ac Cooper dacă vasul care urmează să fie legat este adânc.

Pentru a evita captarea nervului în ligatură sau deteriorarea venei, acul trebuie înfășurat din lateralul nervului (venei). Firul se leagă cu un nod chirurgical;

Ligatura a 2-a - ligatura cu cusatura. Se suprapune sub ligatură fără cusături, dar deasupra locului leziunii. Cu un ac de perforare, aproximativ la mijlocul grosimii sale, vasul este străpuns și legat pe ambele părți. Această ligatură va împiedica ligatura de deasupra să alunece fără a se cusă;

Ligatura a 3-a - ligatura fara cusaturi. Este suprapus sub locul leziunii vasului pentru a preveni sângerarea atunci când sângele intră în vasul deteriorat prin colaterale.

Dupa ligatura vasului deteriorat, pentru dezvoltarea cat mai rapida a fluxului sanguin colateral, se recomanda incrucisarea lui intre ligaturile a 2-a si a 3-a. Ligarea venei care însoțește artera principală este inadecvată, deoarece va afecta doar circulația sângelui distal de locul de ligatură.

Recepția chirurgicală se încheie cu o examinare amănunțită a elementelor rămase ale fasciculului neurovascular pentru a identifica posibile leziuni.

Cuserea plăgii chirurgicale. Dacă rana este superficială și nu există nicio îndoială cu privire la calitatea tratamentului chirurgical, atunci este suturată strâns în straturi. În caz contrar, rana este suturată cu suturi rare, lăsând drenajul cauciuc al mănușilor.

2.2. Căi de flux sanguin colateral

ligatura vaselor mari

2.2.1. Fluxul sanguin colateral

la ligatura arterei carotide comune

Circulația giratorie în regiunea furnizată de artera ligată se efectuează:

Prin ramurile arterei carotide externe pe partea sănătoasă, anastomozând cu ramurile arterei carotide externe pe partea operată;

De-a lungul ramurilor arterei subclaviei (trunchiul sito-cervical - artera tiroidiană inferioară) din partea operată, anastomozându-se cu ramurile arterei carotide externe (artera tiroidiană superioară) tot din partea operată;

Prin arterele comunicante anterioare si posterioare ale arterei carotide interne. Pentru a evalua posibilitatea unui flux sanguin giratoriu prin aceste vase, este recomandabil să se determine indicele cranian
(CI), deoarece la dolicocefale (IC mai mic sau egal cu 74,9) mai des,
decât brahicefalic (IC egal sau mai mare de 80,0) unul sau ambele
arterele comunicante lipsesc:

CHI \u003d Lx100 / L

unde W este distanța dintre tuberculii parietali, D este distanța dintre glabelă și proeminența occipitală externă.

Prin ramurile arterei oftalmice ale părții operate cu ramurile terminale ale arterei carotide externe (arterele maxilare și temporale superficiale).

2.2.2.

artera carotidă externă

Modalitățile de dezvoltare a fluxului sanguin colateral sunt aceleași ca înligatura arterei carotide comune, cu excepția ramurilor subclavieiartere din partea laterală a operației. Pentru prevenirea trombozeiartera carotidă internă, dacă este posibil,este de dorit ligatura arterei carotide externe în intervalîntre originea arterelor tiroide superioare şi linguale.

2.2.3. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii
artera subclavia si axilara

Modalități de dezvoltare a fluxului sanguin giratoriu în timpul ligaturiiartera subclavie în primul său segment (înainte de a intra în interscalenăspaţiu) până la originea arterei transversale a scapulei şipractic nu există arteră toracică internă. Numaiposibila cale de alimentare cu sange sunt anastomozele intrearterele intercostale și ramurile toracice ale axilarearterele (artera care înconjoară scapula și artera dorsală a toraculuicelule). Ligarea în al 2-lea segment al arterei subclaviei (înspațiu interstițial) vă permite să participați la un sens giratoriu circulația sângelui de-a lungul traseului descris mai sus a arterei transversalescapula și artera mamară internă. Ligarea subclaviei arterelor

în al 3-lea segment (până la marginea primei coaste) sau pansamentArtera axilară în segmentul 1 sau 2 (respectiv până la muşchiul pectoral mic sau sub acesta) se adaugă la sensul giratoriufluxul sanguin, ultima sursă este ramura profundă a transversaluluiarterele gâtului. Ligarea arterei axilare în al 3-lea segment (de lamarginea inferioară a pectoralului mic până la marginea inferioară a pectoralului mare muschi) de mai jos originea arterei subscapulare nu lasă calepentru fluxul sanguin giratoriu.

2.2.4. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii

artera brahială

Ligarea arterei brahiale deasupra originii arterei profunde a umărului este inacceptabilă din cauza lipsei de oportunități pentru dezvoltarea circulației bypass.

La ligatura arterei brahiale sub originea arterei profunde a umarului si a arterei ulnare comunicante superioare, pana la divizarea acesteia in arterele ulnare si brahiale, circulatia sangelui distal de locul ligaturii se realizeaza in doua moduri principale:

1. Artera profundă a umărului → artera colaterală medie →
reţeaua articulaţiei cotului → arteră recurentă radială → radială
artera;

2. Artera brahială (în funcție de nivelul de ligatură) →
artera ulnară colaterală superioară sau inferioară →
rețeaua articulației cotului → recidivă ulnară anterioară și posterioară
artera -» artera ulnară.

2.2.5. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii

arterele ulnare si radiale

Restaurarea fluxului sanguin în timpul ligaturii arterelor radiale sau ulnare se realizează datorită arcurilor palmare superficiale și profunde, precum și a unui număr mare de ramuri musculare.

2.2.6. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii

artera femurala

La ligatura arterei femurale de la baza triunghiului femural deasupra locului de origine al arterei epigastrice superficiale si a arterei superficiale care inconjoara ilionul este posibila dezvoltarea unei circulatii giratorii prin aceste vase, anastomozand, respectiv, cu ramurile de artera epigastrică superioară și ramurile perforante ale arterelor lombare. Cu toate acestea, calea principală pentru dezvoltarea fluxului sanguin giratoriu va fi asociată cu arterele femurale profunde:

Artera iliacă internă - artera obturatoare -
ramura superficială a arterei mediale care înconjoară femural
os - artera profundă a coapsei;

Artera iliacă internă - superioară și inferioară
artera gluteală - ramură ascendentă a arterei laterale
înconjurând femurul – artera profundă a coapsei.

La ligatura arterei femurale în cadrul triunghiului femural sub originea arterei femurale profunde, în interiorul canalului femural anterior, dezvoltarea circulației bypass va fi asociată cu ramura descendentă a arterei externe care înconjoară coapsa și anastomozând cu anterioară și arterele tibiale posterioare recurente, care decurg din artera tibială anterioară.

La ligatura arterei femurale în canalul aferent de sub locul de origine al arterei descendente a genunchiului, împreună cu circulația sanguină care se dezvoltă de-a lungul traseului descris mai sus (când ligați artera femurală sub originea arterei profunde a coapsei ), fluxul sanguin colateral se efectuează și de-a lungul anastomozelor dintre artera descendentă a genunchiului și artera recurentă tibială anterioară, care decurge din artera tibială anterioară.

2.2.7. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii arterei poplitee

Modalități de dezvoltare a circulației sanguine în timpul îmbrăcăriiartera poplitee sunt asemănătoare căilor în ligatura femurală arterele din canalul aferent sub origineartera descendentă a genunchiului.

2.2.8. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii anterioare și arterele tibiale posterioare

Restabilirea fluxului sanguin în timpul ligaturii anterioare sau posterioare arterele tibiale apare din cauza ambelor ramuri musculare,și arterele implicate în formarea rețelei vasculare a gleznelor exterioare și interioare.

2.3. OPERAȚII CARE RESTAURĂ PERFORMANȚA VASCULAREA

2.3.1. Restabilirea temporară a permeabilității vaselor (sunt extern temporar)

Şuntarea vasculară - aceasta este restabilirea ocolirii fluxului sanguinnava principală de aprovizionare. Practic manevrareafolosit pentru a elimina ischemia organelor sau a segmentelormembre cu îngustare semnificativă (mai mult de 80%) sau completă obstrucționarea vasului principal, precum și în scopul conservării alimentarea cu sânge a țesuturilor în timpul operațiilor pe vasul principal. Șuntarea externă presupune reluarea fluxului sanguinocolind zona afectată.

Când un vas mare este rănit și este imposibil de furnizatîngrijire angiologică calificată în viitorul apropiat, pentru a opri temporar sângerarea și a prevenileziuni tisulare ischemice (mai ales în regiunile în care nu existăsau căi subreprezentate pentru fluxul de ocolire), poate fi utilizată manevră externă temporară.

Etape de operare:

1. Acces operațional.

2. Recepție operațională:

A. Bypass extern temporar

Opriți sângerarea dintr-un vas deteriorat prin
se suprapune proximal si distal fata de locul leziunii ligaturii
sau turnichete;

Introducerea în primul rând în partea proximală a vasuluiace de șunt, apoi, după umplerea șuntului cu sânge,proximal (Figura 2.2).

culoare:negru;spațiere între litere:.15pt">Fig. 2.2

b. În cazul avariei unui vas de calibru mare, este recomandabil

utilizați pentru manevra externă temporară

tub din plastic siliconat:

- plasarea garoului proximal si distal deteriora;

- introducerea unui tub potrivit diametrului vasului prin defectul inperetele vasului în direcția proximală și fixându-l peperete vascular cu o ligatură. Apoi turnichetul este slăbit ptumplerea tubului cu sânge. Acum este introdus capătul liber al tubuluiîn vas în direcția distală și fixat cu o ligatură (Fig.2.3). Pentru controlul vizual al stării tubului și al inserțieimedicamente o parte a tubului este afișată pe piele.

În orice caz, manevră externă temporarăîn următoarele câteva ore, pacientul ar trebui să fie supus unui restauratornaya operațiune pe vas.

2.3.2. Oprirea finală a sângerării

(operatiuni de recuperare)

Intervenție chirurgicală pentru restabilirea integrității vasul este format

1. Acces online.

2. Recepție operațională:

dimensiunea fontului: 8,0 pt; culoare: negru; spațiere între litere: .1 pt"> Fig. 2.3

Impunerea turnichete deasupra și sub locul accidentării;

Revizuirea atentă a vaselor, nervilor, oaselor și țesuturilor moipentru a identifica natura și amploarea daunelor;

Pentru a elimina angiospasmul, infiltrarea țesuturilor paravasale cu o soluție caldă de novocaină 0,25%, intravascularăintroducerea de vasodilatatoare;

Restabilirea integrității navei prin aplicarea manualuluisau sutură vasculară mecanică.

3. Închiderea plăgiidupă igienizarea acesteia (îndepărtarea cheagurilor de sânge, ţesuturi neviabile şi spălare cu antibiotice).

Cel mai responsabil și dificil moment al operaționaluluirecepția este refacerea integrității vasului, deoarece din chirurgul este obligat să aleagă nu numai tactica optimă o variantă de închidere a defectului din vas pentru a evita îngustarea acestuia, dar și aplicați cel mai potrivit dintre peste 60 (, 1955) modificări ale suturii vasculare.

2. 3.3. Tehnica și metodele de bază de conectare

vase de sânge

Etapele suturii vasculare:

1. Mobilizarea navei: clip curbat evidențiați-lsuprafețele frontale, laterale și în sfârșitînapoi. Vasul este luat pe un suport, bandajat și încrucișat de ieșire ramurile sale.

Mobilizarea se termină când se terminăvasul avariat poate fi reunit fără semnificativ tensiune.

2. Aproximarea capetelor vasului: se captează capetele vasuluicleme vasculare aplicate în plan sagitalpentru a facilita rotirea acestora, la o distanta de 1,5-2,0 cm de margini.Gradul de comprimare a pereților vasului de către cleme ar trebui să fie astfel încât vasul să nu alunece, dar intima să nu fie deteriorată.

3. Pregătirea capetelor vasului pentru sutura: vasul se spalăcu o soluţie anticoagulantă şi excizat alterat sau neuniformmarginile peretelui, exces de membrană adventială.

4. Sutura vasculara: se aplică într-un fel sau altul.impunerea unei cusături manuale sau mecanice. Sunt necesare cusăturise aplica la o distanta de 1-2 mm de marginea vasului si se respecta la feldistanța dintre ele. Înainte de a strânge ultima cusăturăeste necesar să se elimine aerul din lumenul vasului. Pentru a face acest lucru, eliminațigarou (de obicei din zona periferică) și umpleți vasulun vas este umplut cu sânge care înlocuiește aerul sau o seringăsoluție salină prin golul ultimei suturi care nu a fost strânsă.

5. Pornirea sângelui prin vas: mai întâi se scot garourile distale și abia după aceea garourile proximale.

Cerințe pentru o sutură vasculară:

Sutura vasculară trebuie să fie etanșă;

Nu ar trebui să provoace îngustarea vaselor cusute;

Secțiunile de cusut trebuie să fie conectate intern.scoici (intime);

Cu sângele care trece prin vas ar trebui să fie în contact cacât mai puțin material de sutură.

Clasificarea suturilor vasculare:

Sutura vasculară

Manual Mecanic

Regional

- invaginativ

nodal

Continuu

Cele mai frecvent utilizate suturi vasculare sunt:

A. Cusătură continuă de margine Carrel:

- suporturi de sutura: capetele vasului sunt străpunse prin toată grosimea pereților astfel încât nodul să fie în lateralteaca adventivă. Suprapus la o distanta egalaîncă două ochiuri. La întinderea suporturilor de cusături, peretele vasul ia forma unui triunghi, care excludecusătura ulterioară a peretelui opus (Fig. 2.4 a);

- folosind unul din firele suporturilor de suturi, impun cusătură de răsucire continuă cu un pas de cusătură de 0,5-1,0 mm (Fig. 2.4 b). La sfârșitul coaserii unei părți a firului triunghiular, folosit pentru sutura este legat de unul dintre firele de sutură - titularii. Coaseți restul părților laterale în același mod. triunghi, rotind vasul cu suporturi.

Orez. 2.4.

b. Cusătură separată a lui Briand și Jabouley:

Pe pereții anteriori și posteriori ai vasului se impun în formă de Usuporturi de suturi, ale căror noduri se află pe partea adventițială scoici;

Prin rotirea vasului cu suporturile de suturi, separați P-suturi modelate cu pas de 1 mm de-a lungul întregului perimetru al anastomozei (Fig. 2.5).

Această sutură nu împiedică creșterea vasului, deci utilizarea sapreferabil la copii.

culoare:negru;spațiere între litere: .1pt">Fig. 2.5

în. Sutura de invaginare cu manșeta dublă a lui Solovyov:

- impunerea pe picior de egalitate a 4 suporturi de suturi invaginantedistanta unul de altul in felul urmator: pe centralcapătul vasului, plecând de la marginea acestuia cu 1,5 părți din diametru, de două oriîntr-o zonă mică se suturează membrana adventială. Apoise coase acelasi fir la o distanta de 1 mm de marginea vasuluiperete prin toate straturile. Segmentul periferic al vasului este cusut culaturile intimei prin toate straturile (Fig. 2.6 a);

- la legarea suturilor-suntătoare intima segmentului centralse întoarce spre exterior și se invaginează în lumenul perifericuluisegment (Fig. 2.6 b).

Orez. 2.6

În caz de etanșeitate insuficientă a cusăturii, separațisuturi întrerupte în zona manșetei.

d. Cusătura peretelui din spate, suprapusă când

incapacitatea de a roti vasul, Blalock:

Impunerea unei cusături continue în formă de U pe peretele din spatevas: acul se injectează din partea adventicei și iese din lateral

intimă. Pe un alt segment al vasului se injectează același ac cu fir din partea intimei, iar apoi prin tot peretele din exterior spre interior (Fig. 2.7).

culoare:negru;spațiere între litere: .1pt">Fig. 2.7

Tragând uniform firele în direcții opuse, cusăturastrângeți până la contactul strâns cu carcasele interioaresegmente cusute ale vasului;

Suturarea peretelui anterior al suturii continue silegând fire de la cusăturile pereților din spate și din față.

2.3.4. Tehnici tactice de restabilire a integrității navei

1. Cu o plaga transversala completa a vasului, dupa excizia capetelor alterate, se formeaza o anastomoza cap la cap. aceastaposibil cu un defect în țesuturile vasului de până la 3-4 cm, dar necesită mai multmobilizare extinsă.

2. Dacă defectul în țesuturile vasului este mai mare de 4 cm, atunci permeabilitatea artereirepara cu o autovenă prelevată din marea safenăcoapsei sau vena externă a umărului. Lungimea grefei autovenoasear trebui să fie cu 3-4 cm mai mare decât defectul înlocuit. In conexiune cuprezența unui aparat valvular, capătul distal al autoveneicusute în segmentul proximal (central) al arterei și viceversa.

3. Cu defecte semnificative în vasele arteriale ale mariicalibru în operația de recuperare, se recomandă utilizareaproteze vasculare sintetice.

4. Cu o rană transversală a peretelui vasului se aplică o rană marginală Cusătura.

5. Plaga longitudinală a vasului se suturează cu folosind un plasture autovenos (Fig. 2.8) sau un plasture