Simptome de obstrucție intestinală la adulți. Diagnosticul obstrucției intestinale acute

Obstrucția intestinală este o boală acută a tractului gastrointestinal, în care se formează o obstrucție în intestin pentru a ieși. scaun. Aceasta este o afecțiune foarte dureroasă care poate fi fatală dacă nu solicitați ajutor medical la timp. Obstrucția poate apărea la orice vârstă, de la nou-născuți până la vârstnici.

Simptomele acestei boli sunt adesea confundate cu semnele altor boli ale tractului gastrointestinal și încearcă să le facă față singuri. Este categoric imposibil de făcut acest lucru, deoarece este furnizat doar în timp util asistenta medicala poate salva viața unui pacient. Această boală este tratată numai în secția de chirurgie a spitalului.

Ce este?

Obstrucția intestinală constă în încetarea parțială sau completă a mișcării conținutului (chimului) prin intestine. Necesită îngrijiri medicale urgente, deoarece este o afecțiune care pune viața în pericol.

Cauze

Factori predispozanți pentru obstrucția intestinală mecanică:

• proces adeziv în cavitatea abdominală,
• prelungirea colonului sigmoid in varsta,
• dolicosigma congenitală
• cecum mobil,
• buzunare și pliuri suplimentare ale peritoneului,
• herniile peretelui abdominal anterior și herniile interne.

Cauzele pot fi tumori benigne și maligne diverse departamente intestine conducând la obstrucția obturației. Obturația poate apărea și din cauza comprimării tubului intestinal de către o tumoră din exterior, emanată din organele învecinate, precum și îngustarea lumenului intestinal ca urmare a infiltrației perifocale, tumorale sau inflamatorii. Cu înfrângerea de trei la cinci noduli limfatici mezenterul intestinului și geneza tumorii obstrucției intestinale, vindecarea este de 99 la sută. Tumori exofitice (sau polipi) intestinul subtire, precum și diverticulul Meckel pot provoca invaginație.

Pentru alte tipuri de obstrucție, modificările motilității intestinale asociate cu modificări ale dietei acționează adesea ca factori provocatori:

• utilizare un numar mare alimente bogate in calorii
• aport alimentar abundent pe fondul postului prelungit (posibil volvulus al intestinului subțire);
• trecerea de la alăptare la artificială la copiii din primul an de viață.

Ileusul paralitic apare cel mai adesea ca urmare a traumatismelor (inclusiv în sala de operație), a tulburărilor metabolice (hipokaliemie), a peritonitei.

Toate bolile chirurgicale acute ale organelor abdominale, care pot duce la peritonită, apar cu simptome de pareză intestinală. O scădere a activității peristaltice a tractului gastrointestinal este observată cu activitate fizică limitată ( odihna la pat) și ca urmare a biliarei intratable pe termen lung sau colică renală.

Obstrucția intestinală spastică este cauzată de leziuni ale creierului sau ale măduvei spinării (metastaze ale tumorilor maligne, tabele dorsale etc.), intoxicații cu săruri de metale grele (de exemplu, plumb), isterie.

Semne de obstrucție intestinală acută

Obstructie intestinala grad acut- o stare extrem de periculoasă în care trecerea normală a conținutului tractului gastrointestinal este perturbată. Simptome obstrucție acută destul de asemănător cu parțial. Cu toate acestea, este mai rapid, mai agresiv și mai pronunțat.

• dureri abdominale severe care apar indiferent de momentul mesei;
• greaţă;
• vărsături severe (cu cât nivelul de obstrucție este mai puternic, cu atât vărsături mai pronunțate);
• balonare;
• fără eliberare de gaze;
• tulburare de scaun.

Când apare o astfel de condiție, este necesar urgent contactați o ambulanță. Timpul prețios pierdut poate determina un prognostic departe de a fi liniştitor pentru tratament.

Simptome

Dacă se suspectează o obstrucție intestinală, este important de știut că o astfel de boală are simptome care se dezvoltă în 3 perioade:

1. Perioada timpurie, primele 12 ore (sau mai puțin). Există balonare și o senzație de greutate în abdomen, greață. Apoi există dureri, a căror natură și intensitate depind de cauza patologiei. Dacă compresia intestinului se efectuează din exterior, de exemplu, dacă este diagnosticată o obstrucție intestinală adezivă, atunci simptomele durerii sunt constante, dar intensitatea acestora se modifică: de la moderată la severă, ducând la o stare de șoc. Când lumenul este blocat din interior, ele sunt paroxistice, durează câteva minute și apoi dispar. Vărsăturile apar atunci când trecerea alimentelor din stomac către intestine este afectată.
2. Perioada intermediară, 12 până la 24 de ore. Simptomele obstrucției intestinale devin pronunțate. Indiferent de cauza bolii, durerea este constantă, balonarea crește, vărsăturile sunt frecvente și abundente. Deshidratare, se dezvoltă edem intestinal.
3. Perioada târzie, de la 24 de ore. Semnele de obstrucție intestinală la adulți și copii în acest stadiu indică implicarea întregului organism în procesul patologic. Frecvența respiratorie crește, din cauza intoxicației bacteriene, temperatura crește, producția de urină se oprește și durerile abdominale se intensifică. Poate dezvoltarea peritonitei și sepsisului.

Modul în care se manifestă obstrucția intestinală depinde în parte de locul în care se află. Da, vărsături perioada timpurie bolile sunt caracteristice patologiei în intestinul subțire, în special în secțiunile sale superioare, iar constipația și descărcarea de gaze afectate - în gros. Dar în perioadă târzie când se dezvoltă peritonita, aceste simptome se dezvoltă cu orice fel de obstrucție.

Diagnosticare

Pentru a stabili un diagnostic de obstrucție intestinală, sunt necesare o serie de studii de laborator și instrumentale:

• un test de sânge biochimic poate indica anomalii procesele metabolice(încălcarea compoziției microelementelor, scăderea proteinelor);
• hemoleucograma completă - poate exista o creștere a leucocitelor în timpul proceselor inflamatorii;
• colonoscopia (examinarea intestinului gros folosind un senzor cu o cameră video la capăt) ajută la obstrucția colonului, pentru studiul intestinului subțire se folosește irigoscopia;
• Examinarea cu raze X a intestinului este obligatorie atunci când se pune acest diagnostic. Odată cu introducerea unei substanțe radioopace în lumenul intestinal, este posibil să se determine nivelul de dezvoltare a obstrucției intestinale;
• ultrasunetele nu sunt întotdeauna informative, deoarece cu obstrucția intestinală, aerul se acumulează în abdomen, ceea ce interferează cu evaluarea normală a datelor.

În cazuri dificile, se efectuează o examinare laparoscopică a cavității abdominale, în care un senzor cu o cameră video este introdus în cavitatea abdominală printr-o mică puncție. Această procedură vă permite să examinați organele abdominale și să puneți diagnostic precisși, în unele cazuri, efectuează imediat tratamentul (volvulus intestinal, proces adeziv).

Este necesar să se diferențieze obstrucția intestinală de:

• apendicita acută (ecografie, localizare în dreapta regiunea iliacă);
• ulcere perforate ale stomacului și duodenului 12 (conducție FGDS, radiografie cu substanță de contrast);
• colici renale (ecografie, urografie).

Pentru a clarifica diagnosticul, este întotdeauna necesar să se efectueze metode de cercetare suplimentare, deoarece este imposibil să se diferențieze obstrucția intestinală numai prin simptome.

Consecințele obstrucției intestinale

Această boală, dacă este lăsată netratată, duce la o masă complicatii grave. Deci, oprirea unei părți a intestinului, care moare din cauza unei încălcări a aportului de sânge din acesta, provoacă o încălcare a digestiei și absorbției nutrienților din acesta.

declin funcții de protecție membrana mucoasă duce la creșterea permeabilității peretelui intestinal pentru bacterii și produșii metabolici ai acestora - apare o intoxicație severă și, ulterior, complicații bacteriene: peritonită, sepsis, insuficiență multiplă de organe. Încetarea absorbției în intestinul mort se aplică și apei. Aportul insuficient al acestuia în sânge, împreună cu vărsături frecvente duce la deshidratare rapidă.

Toate aceste fenomene se dezvoltă relativ rapid și în câteva zile duc la un deces inevitabil dacă pacientul nu este livrat la spitalul chirurgical în timp util.

Tratamentul obstrucției intestinale

Tratamentul obstrucției intestinale acute începe cu măsuri conservatoare. Indiferent de motivul pentru stare dată, foamea și odihna sunt arătate tuturor pacienților. O sondă nazogastrică este trecută prin nas în stomac. Este necesar pentru golirea stomacului, ceea ce ajută la oprirea vărsăturilor. Se începe administrarea intravenoasă de soluții și medicamente (antispastice, analgezice și antiemetice).

Motilitatea intestinală este stimulată prin administrarea subcutanată de prozerină. În caz de încălcare a unei hernii, este necesar să se efectueze operare de urgență- este imposibil să opriți obstrucția intestinală într-o astfel de situație fără intervenție chirurgicală. În alte cazuri, cu ineficacitatea tratamentului conservator, este necesară și intervenția chirurgicală.

Este necesar un bandaj elastic înainte de operație. extremitati mai joase pentru prevenirea trombozei în venele picioarelor.

Operația pentru obstrucția intestinală se efectuează sub anestezie generala(intubare anestezie endotraheală cu relaxante musculare). Cu această patologie, este necesar să se efectueze o laparotomie mediană largă - o incizie mediană pe peretele abdominal anterior. O astfel de incizie este necesară pentru o examinare adecvată a organelor abdominale și pentru căutarea unei boli care a cauzat obstrucția intestinală. În funcție de cauza stabilită, se realizează un beneficiu operațional corespunzător.

Nutriție

După tratamentul oricărei forme de obstrucție intestinală, este necesar să se monitorizeze cu strictețe nutriția și să se respecte o dietă.

În cazul obstrucției intestinale, produsele care favorizează flatulența, constipația sunt strict interzise:

• alimente afumate, sărate, condimentate, condimentate;
• sifon, cafea, alcool;
• dulciuri și ciocolată;
• carne grasă, pește;
• cereale greu digerabile (crupe de mei, orz perlat);
• leguminoase, ciuperci;
• pâine proaspătă și produse de patiserie dulci;
• varza alba;
• mere;
• chefir, smântână, brânză, smântână, lapte.

În prima lună după operație, mâncați mâncare rasă. Sunt permise următoarele produse:

• legume dupa tratament termic, Nu balonare abdomen
• fructele care nu provoacă balonare, rase, pot fi coapte;
• brânză de vaci cu conținut scăzut de grăsimi, acidophilus;
• cereale (griș, hrișcă, orez, fulgi de ovăz);
• carne slabă și pește;
• compoturi și jeleu din fructe și fructe de pădure.

Ca în orice boală intestinală, în CI este indicat să mănânci des și în porții mici. Acest lucru reduce sarcina asupra tractului gastrointestinal, dozează secreția de suc gastric și acizi biliari, facilitează activitatea intestinului subțire și gros. Evitați să mâncați alimente prea calde și prea reci. De asemenea, nu mâncați alimente dure care sunt greu de digerat. Minimizați aportul de sare. Bea multa apa.

Prognoza si prevenirea

Prognosticul favorabil în tratamentul obstrucției intestinale depinde de promptitudine îngrijire medicală. Este imposibil să amânați contactarea unui medic, în caz contrar, cu dezvoltarea complicatii severe risc mare de deces. Un rezultat nefavorabil poate fi diagnostic tardiv, la bolnavii debilitati si in varsta, in prezenta unor tumori maligne inoperabile. Dacă în cavitatea abdominală apar procese adezive, sunt posibile recidive ale obstrucției intestinale.

LA măsuri preventive prevenirea obstrucției intestinale include detectarea și îndepărtarea în timp util a tumorilor intestinale, tratamentul invaziilor helmintice, prevenirea proceselor adezive și a leziunilor cavității abdominale, alimentație adecvată.

- încălcarea trecerii conținutului prin intestine, cauzată de obstrucția lumenului acestuia, compresie, spasm, tulburări hemodinamice sau de inervație. Clinic, obstrucția intestinală se manifestă prin crampe, dureri abdominale, greață, vărsături, retenție de scaun și flatus. În diagnosticul obstrucției intestinale se ține cont de datele unui examen fizic (palpare, percuție, auscultare a abdomenului), examen digital rectal, radiografie simplă a cavității abdominale, radiografie cu contrast, colonoscopie, laparoscopie. Cu unele tipuri de obstrucție intestinală, sunt posibile tactici conservatoare; în alte cazuri, se efectuează intervenția chirurgicală, al cărei scop este restabilirea trecerii conținutului prin intestin sau îndepărtarea acestuia externă, rezecția unei părți neviabile a intestinului.

Informații generale

Obstrucția intestinală (ileus) nu este o formă nosologică independentă; în gastroenterologie și coloproctologie, această afecțiune se dezvoltă într-o varietate de boli. Obstrucția intestinală reprezintă aproximativ 3,8% din total conditii de urgenta V chirurgie abdominală. Odată cu obstrucția intestinală, este perturbată mișcarea conținutului (chimul) - mase alimentare semidigerate de-a lungul tubului digestiv.

Obstrucția intestinală este un sindrom polietiologic care poate fi cauzat de multe cauze și poate avea diverse forme. Promptitudinea și corectitudinea diagnosticului de obstrucție intestinală sunt factori decisivi în rezultatul acestei afecțiuni grave.

Cauzele obstrucției intestinale

Dezvoltarea diferitelor forme de obstrucție intestinală se datorează propriilor sale motive. Deci, obstrucția spastică se dezvoltă ca urmare a unui spasm intestinal reflex, care poate fi cauzat de iritații mecanice și dureroase cu invazii helmintice, corpi străini ai intestinului, vânătăi și hematoame ale abdomenului, pancreatită acută, nefrolitiază și colică renală, colică biliară, pneumonie bazală, pleurezie, hemo- și pneumotorax, fracturi de coastă, infarct miocardic acut și alte afecțiuni patologice. În plus, dezvoltarea obstrucției intestinale spastice dinamice poate fi asociată cu leziuni organice și funcționale ale sistemului nervos (TBI, traume psihice, leziuni ale măduvei spinării, accident vascular cerebral ischemic etc.), precum și tulburări discirculatorii (tromboză și embolie a vaselor mezenterice, dizenterie, vasculită), boala Hirschsprung.

Pareza și paralizia intestinului duc la ileus paralitic, care se poate dezvolta ca urmare a peritonitei, intervenții chirurgicale pe cavitatea abdominală, hemoperitoniu, intoxicații cu morfină, săruri metale grele, intoxicații alimentare etc.

La tipuri variate obstrucția intestinală mecanică este un obstacol mecanic în calea promovării maselor alimentare. Obstrucția intestinală obstructivă poate fi cauzată de calculi fecale, litiază biliară, bezoare, acumulare de viermi; cancer intestinal intraluminal, corp străin; îndepărtarea intestinului din exterior de către tumori ale organelor abdominale, pelvis mic, rinichi.

Strangularea obstructia intestinala se caracterizeaza nu numai prin compresia lumenului intestinal, ci si prin compresia vaselor mezenterice, care poate fi observata atunci cand este incarcerata o hernie, volvulusul intestinelor, invaginatia, nodularea - suprapunerea si rasucirea anselor intestinale printre înșiși. Dezvoltarea acestor tulburări se poate datora prezenței unui mezenter lung al intestinului, benzi cicatrici, aderențe, aderențe între ansele intestinale; scădere bruscă greutatea corporală, post prelungit urmat de supraalimentare; ridicare bruscă presiune intra-abdominală.

Cauza obstrucției vasculare intestinale este ocluzia acută a vaselor mezenterice din cauza trombozei și emboliei arterelor și venelor mezenterice. Dezvoltarea obstrucției intestinale congenitale, de regulă, se bazează pe anomalii în dezvoltarea tubului intestinal (dublare, atrezie, diverticul Meckel etc.).

Clasificare

Există mai multe opțiuni pentru clasificarea obstrucției intestinale, ținând cont de diferite mecanisme patogenetice, anatomice și clinice. În funcție de toți acești factori, se aplică o abordare diferențiată a tratamentului obstrucției intestinale.

De motive morfofuncționale aloca:

1. obstrucție intestinală dinamică, care, la rândul ei, poate fi spastică și paralitică.

2. obstrucție intestinală mecanică, inclusiv forme:

• strangulare (torsionare, încălcare, nodulare)
• obstructiv (intraintestinal, extraintestinal)
• mixt (obstrucție adezivă, invaginație)

3. obstrucție vasculară intestinală datorată infarctului intestinal.

După nivelul de amplasare a obstacolului pentru trecerea maselor alimentare, se disting obstrucția intestinului subțire înaltă și joasă (60-70%), obstrucția colonului (30-40%). După gradul de încălcare a permenței tractului digestiv obstrucția intestinală poate fi completă sau parțială; De curs clinic- acută, subacută și cronică. În funcție de momentul formării obstrucției intestinale, se diferențiază obstrucția intestinală congenitală asociată cu malformații embrionare ale intestinului, precum și obstrucția dobândită (secundară) din alte cauze.

În dezvoltarea obstrucției intestinale acute se disting mai multe faze (etape). În așa-numita fază de „plâns de ileus”, care durează de la 2 la 12-14 ore, predomină durerea și simptomele abdominale locale. Stadiul de intoxicație care înlocuiește prima fază durează de la 12 la 36 de ore și se caracterizează prin „bunăstare imaginară” - o scădere a intensității durerilor de crampe, o slăbire a motilității intestinale. În același timp, nu există descărcare de gaze, retenție de scaun, balonare și asimetrie a abdomenului. În stadiul târziu, terminal al obstrucției intestinale, care apare la 36 de ore de la debutul bolii, se dezvoltă încălcări grave hemodinamică și peritonită.

Simptome de obstrucție intestinală

Indiferent de tipul și nivelul de obstrucție intestinală, există un sindrom de durere pronunțată, vărsături, retenție de scaun și flatulență.

Durerile abdominale sunt crampe insuportabile. În timpul luptei, care coincide cu valul peristaltic, fața pacientului este distorsionată de durere, geme, ia diverse poziții forțate (ghemuit, genunchi-cot). La apogeul atacului de durere apar simptome de șoc: piele palidă, transpirație rece, hipotensiune arterială, tahicardie. Scăderea durerii poate fi un semn foarte insidios, indicând necroza intestinului și moartea terminațiilor nervoase. După o pauză imaginară, în a doua zi de la începutul dezvoltării obstrucției intestinale, apare inevitabil peritonita.

Un alt simptom caracteristic al obstrucției intestinale este vărsăturile. Vărsăturile deosebit de abundente și repetate, care nu aduc alinare, se dezvoltă odată cu obstrucția intestinului subțire. Inițial, vărsăturile conține reziduuri alimentare, apoi bilă, în perioada târzie - conținut intestinal (vărsături fecale) cu miros putred. Cu obstrucție intestinală joasă, vărsăturile, de regulă, se repetă de 1-2 ori.

Un simptom tipic al obstrucției intestinale joase este retenția de scaun și flatul. Un examen digital rectal relevă absența fecalelor în rect, prelungirea ampulei, deschiderea sfincterului. Cu o obstrucție mare a intestinului subțire, este posibil să nu existe retenție de scaun; golirea secțiunilor subiacente ale intestinului are loc independent sau după o clismă.

Cu obstrucție intestinală, balonare și asimetrie a abdomenului, peristaltismul vizibil pentru ochi, atrage atenția.

Diagnosticare

Cu percuția abdomenului la pacienții cu obstrucție intestinală, se determină timpanită cu o nuanță metalică (simptomul Kivul) și tonalitatea sunetului de percuție. Auscultarea în faza incipientă a evidențiat creșterea peristaltismului intestinal, „zgomot de stropire”; în faza târzie - slăbirea peristaltismului, zgomotul unei picături în cădere. Cu obstrucție intestinală se palpează o ansă intestinală întinsă (simptomul lui Val); în etapele ulterioare – rigiditatea peretelui abdominal anterior.

Examenul rectal și vaginal are o mare importanță diagnostică, cu ajutorul căruia se poate depista obturația rectului, tumorile pelvisului mic. Obiectivitatea prezenței obstrucției intestinale este confirmată în timpul studiilor instrumentale.

Radiografia simplă a cavității abdominale dezvăluie arcade intestinale caracteristice (intestin umflat cu gaz cu niveluri de lichid), boluri Kloiber (iluminări în formă de cupolă deasupra nivelului orizontal al fluidului) și un simptom de pene (prezența unei striații transversale a intestinului) . Examinarea cu raze X de contrast a tractului gastrointestinal este utilizată în cazuri dificile cazuri de diagnostic. În funcție de nivelul de obstrucție intestinală, se poate folosi radiografia de trecere cu bariu prin intestin sau clisma cu bariu. Colonoscopia vă permite să examinați părțile distale ale intestinului gros, să identificați cauza obstrucției intestinale și, în unele cazuri, să rezolvați fenomenele de obstrucție intestinală acută.

Ecografia cavității abdominale cu obstrucție intestinală este dificilă din cauza pneumatizării intestinale severe, cu toate acestea, studiul în unele cazuri ajută la depistarea tumorilor sau a infiltratelor inflamatorii. În cursul diagnosticului, obstrucția intestinală acută trebuie diferențiată de pareza intestinală - medicamente care stimulează motilitatea intestinală (neostigmină); se efectuează blocaj pararenal novocaină. Pentru a corecta apa echilibru electrolitic se prescrie administrarea intravenoasă de soluții saline.

Dacă, în urma măsurilor luate, obstrucția intestinală nu se rezolvă, ar trebui să ne gândim la un ileus mecanic care necesită intervenție chirurgicală urgentă. Chirurgia pentru obstrucția intestinală are ca scop eliminarea obstrucției mecanice, rezecția unei părți neviabile a intestinului și prevenirea re-perturbarii permeabilității.

In caz de obstructie a intestinului subtire se poate efectua rezectia intestinului subtire cu impunerea enteroenteroanastomozei sau enterocoloanastomozei; deinvaginarea, destorsiunea anselor intestinale, disecția aderențelor etc. În caz de obstrucție intestinală cauzată de o tumoră de colon se efectuează hemicolonectomie și colostomie temporară. În cazul tumorilor inoperabile ale intestinului gros, se aplică o anastomoză bypass; odată cu dezvoltarea peritonitei, se efectuează o stomie transversală.

În perioada postoperatorie se compensează CBC, detoxifiere, terapie cu antibiotice, corectarea echilibrului proteic și electrolitic și stimularea motilității intestinale.

Prognoza si prevenirea

Prognosticul pentru obstrucția intestinală depinde de data debutului și de caracterul complet al volumului de tratament. Un rezultat nefavorabil apare cu obstrucția intestinală tardivă recunoscută, la pacienții debili și vârstnici, cu tumori inoperabile. Cu un proces adeziv pronunțat în cavitatea abdominală, sunt posibile recidive ale obstrucției intestinale.

Prevenirea dezvoltării obstrucției intestinale include screening-ul și îndepărtarea în timp util a tumorilor intestinale, prevenirea bolii adezive, eliminarea invaziei helmintice, alimentația adecvată, evitarea rănilor etc. Dacă se suspectează obstrucția intestinală, este necesară o vizită imediată la medic.

Ce este obstrucția intestinală acută

Obstrucție intestinală acută(mai precis, obstrucția intestinală!) Se caracterizează printr-o încălcare a trecerii conținutului intestinal în direcția de la stomac la anus. Nu reprezintă nicio formă nosologică separată, fiind o complicație a unei largi varietati de boli: hernii abdominale externe, tumori intestinale, colelitiaza etc. Dar, după ce a apărut, această afecțiune patologică decurge conform unui singur „scenariu”, provocând intoxicație și tulburări hidro-electrolitice, însoțite de manifestări clinice tipice. În această privință, tacticile de diagnostic și terapeutice sunt în mare măsură aceleași cu obstrucția care este diferită în natură. De aceea este considerată în mod tradițional separat, ca și diferite boli chirurgicale, atât în ​​literatura științifică și educațională, cât și în statistica medicală.

Ce cauzează obstrucția intestinală acută

Dezvoltarea obstrucției intestinale mecanice (în special strangulare) se bazează pe cerințe anatomice de natură congenitală sau dobândită. Astfel de momente predispozitive prezența congenitală a dolicosigmoidului, a cecului mobil, a buzunarelor suplimentare și a pliurilor peritoneului poate servi. Mai des acești factori sunt de natură dobândită: aderențe în cavitatea abdominală, prelungirea colonului sigmoid la bătrânețe, hernii abdominale externe și interne.

Procesul adeziv în cavitatea abdominală se dezvoltă după boli inflamatorii, leziuni și operații transferate anterior. Pentru apariția obstrucției intestinale acute, de cea mai mare importanță sunt adeziunile izolate interintestinale, entero-parietale și parietal-omentale, care formează șuvițe aspre și „ferestre” în cavitatea abdominală, care pot provoca strangulare (leziune internă) a segmente mobile ale intestinului. Nu mai puțin periculoase din punct de vedere clinic pot fi adeziunile plane inter-intestinale, entero-parietale și entero-omentale, cu formarea de conglomerate intestinale, ducând la obstrucție obstructivă în timpul supraîncărcării funcționale a intestinului.

Un alt grup de factori dobândiți care contribuie la dezvoltarea obstrucției intestinale sunt tumorile benigne și maligne ale diferitelor părți ale intestinului, ducând la obstrucție obstructivă. Obturația poate apărea și din cauza comprimării tubului intestinal de către o tumoră din exterior, emanată din organele învecinate, precum și îngustarea lumenului intestinal ca urmare a tumorii perifocale sau a infiltrației inflamatorii. Tumorile exofitice (sau polipii) ai intestinului subțire, precum și diverticulul Meckel, pot provoca invaginație.

În prezența acestor condiții prealabile, obstrucția apare sub influență factori producatori. Pentru hernii, aceasta poate fi o creștere a presiunii intra-abdominale. Pentru alte tipuri de obstrucție, modificările motilității intestinale asociate cu o modificare a dietei sunt adesea un factor provocator: consumul unei cantități mari de legume și fructe în perioada vară-toamnă; o masă abundentă pe fondul foametei prelungite poate provoca volvulus al intestinului subțire (nu este o coincidență că SI. Spasokukotsky a numit-o boala unei persoane flămânde); trecerea de la alăptare la artificială la copiii din primul an de viață poate fi cauza comuna invaginatie iliocecala.

Cauzele obstrucției intestinale dinamice sunt foarte diverse. Cel mai adesea, se observă ileus paralitic, care se dezvoltă ca urmare a traumei (inclusiv sala de operație), tulburări metabolice (hipokaliemie) și peritonită. Toate bolile chirurgicale acute ale organelor abdominale, care pot duce la peritonită, apar cu simptome de pareză intestinală. O scădere a activității peristaltice a tractului gastrointestinal se observă cu activitate fizică limitată (repaus la pat) și ca urmare a colicilor biliare sau renale neîntrerupte pe termen lung. Obstrucția intestinală spastică este cauzată de afectarea creierului sau a măduvei spinării (metastaze ale tumorilor maligne, ciucuri spinali etc.), intoxicații cu săruri de metale grele (de exemplu, colici de plumb), isterie.

Patogenie (ce se întâmplă?) în timpul obstrucției intestinale acute

anatomie patologică

Modificările patologice atât în ​​intestine cât și în cavitatea abdominală în obstrucția intestinală acută depind de tipul acesteia. Cu obstrucția prin strangulare, circulația sanguină a zonei intestinale este perturbată în primul rând, prin urmare modificările sale ischemice și necrobiotice apar mult mai devreme și sunt mai pronunțate. Obstrucția obstructivă provoacă tulburări secundare ale fluxului sanguin în peretele intestinal din cauza supraîntinderii secțiunii adductorului de către conținut.

Cu obturația acut dezvoltată, presiunea în intestin crește proximal față de nivelul obstrucției. Se umflă de la revărsarea gazelor și a conținutului lichid. Peretele intestinal se îngroașă din cauza dezvoltării edemului, precum și a congestiei venoase și a stazei și capătă un caracter cianotic. În viitor, suferă o supraîntindere și devine semnificativ mai subțire. Creșterea presiunii intra-intestinale până la 10 mm Hg. Artă. după 24 de ore, provoacă hemoragii și ulcerații în peretele intestinal, ceea ce reflectă afectarea ischemică a acestuia. Dacă presiunea crește la 20 mm Hg. Artă. există modificări necrotice ireversibile în peretele acestuia.

Modificările distructive se extind atât de-a lungul membranei mucoase, cât și în profunzime peretele intestinal până la învelişul seros, în legătură cu care apare în grosimea ei o infiltraţie leucocitară inflamatorie. Edemul care se răspândește la mezenter crește congestia venoasă, sub influența aminelor active biologic, paralizia ischemică a sfincterelor precapilare se îmbină, staza progresează în vasele microvasculaturii și agregarea celulelor sanguine crește. Kininele tisulare eliberate și histamina afectează permeabilitatea peretele vascular, care contribuie la edemul interstițial al intestinului și la mezenterul și scurgerea de lichide, mai întâi în lumenul intestinului și apoi în abdomen.

cavitate. În timp ce se mențin tulburările circulatorii, zonele de necrobioză se extind și se adâncesc, contopindu-se în zone extinse de necroză ale membranei mucoase și straturilor submucoase. Trebuie remarcat faptul că modificările necrotice ale învelișului seros al peretelui intestinal apar ultimele și, de regulă, sunt mai mici în lungime, ceea ce face adesea dificilă determinarea cu precizie a zonelor intraoperatorii de neviabilitate a intestinului. Această împrejurare trebuie să fie luată în considerare de către chirurg, care decide în timpul intervenției chirurgicale problema marginii rezecției intestinale.

Odată cu progresia necrozei, poate apărea perforarea peretelui intestinal (amintim încă o dată că încălcarea viabilității intestinului are loc mult mai repede cu obstrucția strangulare). Trebuie subliniat faptul că în diferitele forme de strangulare obstrucția intestinală (strangulare retrogradă, volvulus, nodulare), tulburările circulatorii intestinale sunt adesea observate în două sau mai multe locuri. În același timp, secțiunea intestinului, izolată de secțiunile adductor și eferent, de regulă, suferă modificări patomorfologice deosebit de profunde și pronunțate. Acest lucru se datorează faptului că circulația sanguină a buclei închise a intestinului, din cauza îndoirii repetate a mezenterului, parezei profunde, întinderea cu gaze și conținut lichid, suferă mult mai mult. Cu obstrucție persistentă, progresează modificările patomorfologice ale organului, tulburările circulatorii se agravează, atât în ​​peretele intestinal, cât și în mezenterul acestuia, odată cu dezvoltarea trombozei vasculare și a gangrenei intestinale.

Patogeneza

Obstrucția intestinală acută provoacă tulburări pronunțate în corpul pacienților, care determină severitatea acestui curs. stare patologică. În general, se pot afirma tulburările sale inerente ale echilibrului hidro-electrolitic și ale stării acido-bazice, pierderea proteinelor, endotoxicoza, insuficiența intestinală și sindromul durerii.

Tulburări umorale asociat cu pierderea unor cantități mari de apă, electroliți și proteine. Lichidul se pierde odată cu vărsăturile (pierderi iremediabile), se depune în intestinul adductor, se acumulează în peretele intestinal edematos și mezenter și este conținut în cavitatea abdominală sub formă de exudat (rezervă blocată). Dacă obstrucția este îndepărtată, pe măsură ce procesele de filtrare și reabsorbție se normalizează, această rezervă de apă poate participa din nou la schimb. În condiții de obstrucție nelichidată, pierderile de lichide în timpul zilei pot ajunge la 4,0 litri sau mai mult. Aceasta duce la hipovolemie și deshidratare tisulară, hemoconcentrare, tulburări de microcirculație și hipoxie tisulară. Aceste momente fiziopatologice se reflectă direct în manifestari clinice această afecțiune patologică, care se caracterizează prin piele uscată, oligurie, hipotensiune arterială, hematocrit ridicat și eritrocitoză relativă.

Hipovolemia și deshidratarea cresc producția de hormon antidiuretic și aldosteron. Acest lucru are ca rezultat o reducere a cantității de descărcare

urină, reabsorbție de sodiu și excreție semnificativă de potasiu. În loc de 3 ioni de potasiu, în celulă intră 2 ioni de sodiu și 1 ion de hidrogen. Potasiul este excretat prin urină și pierdut prin vărsături. Acest lucru determină apariția acidozei intracelulare, a hipokaliemiei și a alcalozei extracelulare metabolice. Nivel scăzut potasiul din sânge este plin de o scădere a tonusului muscular, o scădere contractilitatea miocardului și inhibarea activității peristaltice a intestinului. În viitor, din cauza distrugerii peretelui intestinal, a dezvoltării peritonitei și oliguriei, apare hiperkaliemia (care este, de asemenea, departe de a fi indiferentă față de organism, ar trebui să ne amintim posibilitatea stopului cardiac de potasiu) și acidoză metabolică.

Alături de lichid și electroliți, se pierde o cantitate semnificativă de proteine ​​(până la 300 g pe zi) din cauza foametei, vărsăturilor, transpirației în lumenul intestinal și în cavitatea abdominală. Pierderea albuminei plasmatice este deosebit de semnificativă. Pierderile de proteine ​​sunt exacerbate de prevalența proceselor de catabolism.

Din aceasta, este clar că, pentru tratamentul pacienților cu obstrucție intestinală, este necesar nu numai să se transfuzeze lichid (până la 5,0 litri în prima zi de terapie), ci și să se introducă electroliți, preparate proteice și să normalizeze acidul. stare de bază.

Endotoxicoza pare a fi o verigă importantă în procesele fiziopatologice în obstrucția intestinală. Lichidul din intestinul adductor este format din sucuri digestive, chim alimentar și transudat (conține proteine ​​plasmatice, electroliți și celule sanguine), care intră în lumenul intestinal datorită permeabilității crescute a peretelui vascular. În condiții de trecere intestinală perturbată, o scădere a activității digestiei cavitare și parietale și activarea clivajului enzimatic microbian, toate acestea se descompun destul de repede și suferă dezintegrare. Acest lucru este facilitat de reproducerea microflorei în conținutul intestinal stagnant. Odată cu dobândirea rolului dominant al digestiei simbiotice în chimul intestinal, crește numărul de produse de hidroliză incompletă a proteinelor - diverse polipeptide, care sunt reprezentanți ai grupului de molecule toxice. mărime medie. În condiții normale, acești și compuși similari nu sunt absorbiți prin peretele intestinal. În condiții de hipoxie circulară, își pierde funcția de barieră biologică, iar o parte semnificativă a produselor toxice intră în fluxul sanguin general, ceea ce contribuie la creșterea intoxicației.

În același timp, factorul microbian ar trebui recunoscut ca punct principal în geneza intoxicației endogene. În caz de obstrucție intestinală, ecosistemul microbiologic normal este perturbat (I.A. Eryukhin și colab., 1999) din cauza stagnării conținutului, ceea ce contribuie la creșterea și reproducerea rapidă a microorganismelor, precum și datorită migrării caracteristicii microflorei. a intestinelor distale la cea proximală, de care pare a fi străin (colonizarea intestinului subțire de către microflora colonică). Eliberarea de exo- și endotoxine, încălcarea funcției de barieră a peretelui intestinal duc la translocarea bacteriilor în fluxul sanguin portal, limfa și exudatul peritoneal. Aceste procese stau la baza sistemului răspuns inflamatorşi sepsis chirurgical abdominal caracteristic obstrucţiei intestinale acute. Dezvoltarea necrozei intestinale și a peritonitei purulente devine a doua sursă de endotoxicoză. Apoteoza acestui proces este agravarea tulburărilor de metabolism tisular și apariția disfuncției și insuficienței de organe multiple, care sunt caracteristice sepsisului sever. (A se vedea capitolele IV și XIII pentru mai multe despre aceste procese.)

Specific pentru obstrucție sunt tulburări ale funcţiei motorii şi secreto-resorbtive intestine, care, împreună cu altele manifestări patologice(funcția de barieră afectată, suprimare imunitatea locală etc.) este acum denumită „insuficiență intestinală”. În stadiul incipient al obstrucției, peristaltismul crește, în timp ce ansa intestinală, cu contracțiile sale, pare că încearcă să depășească obstacolul apărut. În această etapă, mișcările peristaltice în bucla adductorului se scurtează în lungime, dar devin mai frecvente. Excitarea sistemului nervos parasimpatic cu menținerea obstrucției poate duce la apariția antiperistalismului. Mai târziu, ca urmare a hipertonicității sistemului nervos simpatic, se dezvoltă o fază de inhibare semnificativă a funcției motorii, undele peristaltice devin mai rare și mai slabe, iar în etapele ulterioare ale obstrucției se dezvoltă paralizia completă a intestinului. Aceasta se bazează pe creșterea hipoxiei circulatorii a peretelui intestinal, în urma căreia se pierde treptat posibilitatea de transmitere a impulsurilor prin aparatul intramural. Apoi, celulele musculare în sine sunt incapabile să perceapă impulsurile de contracție ca urmare a tulburărilor metabolice profunde și a tulburărilor electrolitice intracelulare. Tulburările metabolismului celulelor intestinale sunt agravate de creșterea intoxicației endogene, care, la rândul său, crește hipoxia tisulară.

Exprimat sindrom de durere se dezvoltă adesea cu strangulare obstrucție intestinală din cauza compresiei trunchiurilor nervoase ale mezenterului. Crampele severe însoțesc obstrucția obstructivă. Aceasta susține tulburările hemodinamicii centrale și ale microcirculației, ceea ce determină cursul sever al acestei stări patologice.

Simptome de obstrucție intestinală acută

Rezolvarea cu succes a problemelor de diagnosticare, selectarea celui optim tactici chirurgicaleși volumul intervenției chirurgicale pentru orice boală sunt strâns legate de clasificarea acesteia.

Clasificarea obstrucției intestinale acute

Obstrucție dinamică (funcțională).

spastică

Paralitic

Obstrucție mecanică

După mecanismul dezvoltării

strangulare(încălcare, inversare, înnodare)

Obstructiv(obturație cu o tumoare, corp străin, calcul fecal sau biliar, fitobezoar, minge de ascaris)

amestecat(invaginat, adeziv)

După nivelul obstacolului

înalt(intestinul subtire)

Scăzut(colonic)

Pentru această afecțiune patologică, cea mai acceptabilă clasificare morfo-funcțională, conform căreia, din cauza apariției, se obișnuiește să se facă distincția între obstrucția intestinală dinamică (funcțională) și mecanică. Cu obstrucția dinamică, funcția motorie a peretelui intestinal este perturbată, fără un obstacol mecanic în calea promovării conținutului intestinal. Există două tipuri de obstrucție dinamică: spasticăȘi paralitic.

Obstrucție mecanică caracterizată prin prezența ocluziei tubului intestinal la orice nivel, ceea ce provoacă o încălcare a tranzitului intestinal. Cu acest tip de obstrucție, este important să se evidențieze strangularea și obstrucția intestinului. La obstrucție prin strangulareprimar circulația sanguină a părții intestinului implicată în procesul patologic are de suferit. Acest lucru se datorează comprimării vaselor mezenterului din cauza leziunii, volvulusului sau nodulării, care determină o dezvoltare destul de rapidă (în câteva ore) a gangrenei zonei intestinale. La obstrucție intestinală obstructivă circulația sanguină a secțiunii de obstrucție (conducătoare) a intestinului situată deasupra este perturbată secundar datorită supraîntinderii sale de către conţinutul intestinal. De aceea, necroza intestinului este posibilă și în timpul obturației, dar pentru dezvoltarea sa este nevoie nu de câteva ore, ci de câteva zile. Obturația poate fi cauzată de tumori maligne și benigne, calculi fecale și biliari, corpi străini, viermi rotunzi. LA forme mixte obstrucția mecanică includ invaginarea, în care mezenterul intestinului este implicat în intussusceptum, și obstrucția adezivă, care poate apărea atât în ​​​​tipul de strangulare (comprimarea intestinului cu mezenterul printr-o strangulare), cât și în tipul de obturație (flexie). a intestinului sub forma unui „buot dublu”).

Tacticile diagnostice și terapeutice depind în mare măsură de localizarea obstrucției în intestin, în acest sens, în funcție de nivelul de obstrucție, există: înalt(intestinul subtire) si scăzut obstrucție (colonică).

În țara noastră, frecvența obstrucției intestinale acute este de aproximativ 5 persoane la 100.000 de locuitori, iar în raport cu pacienții cu intervenție chirurgicală urgentă - până la 5%. În același timp, în ceea ce privește decesele în cifre absolute, această patologie împarte primul sau al doilea loc între toate boli acute organele abdominale.

Obstrucția intestinală acută poate apărea la toate grupele de vârstă, dar este cea mai frecventă între 30 și 60 de ani. Obstrucția datorată invaginație și malformații ale intestinului se dezvoltă adesea la copii, formele de strangulare sunt observate în principal la pacienții cu vârsta mai mare de 40 de ani. Obstrucția intestinală obstructivă din cauza unui proces tumoral este de obicei observată la pacienții cu vârsta peste 50 de ani. În ceea ce privește frecvența obstrucției intestinale acute, în funcție de sexul pacientului, la femei se observă de 1,5-2 ori mai rar decât la bărbați, cu excepția obstrucție adezivă pe care femeile sunt mai predispuse să le sufere. Acest tip de obstrucție reprezintă mai mult de 50% din toate observațiile acestei stări patologice.

Diagnosticul obstrucției intestinale acute

Simptome principale obstrucția intestinală acută sunt durerile abdominale, balonarea, vărsăturile, retenția de scaun și gazele. Ei au grade diferite severitatea în funcție de tipul de obstrucție, nivelul și durata bolii.

durere apar de obicei brusc, indiferent de aportul alimentar, în orice moment al zilei, fără precursori. Se caracterizează printr-un caracter de crampe asociate cu perioade de hiperperistalză intestinală, fără o localizare clară în nicio parte a cavității abdominale. Cu obstrucția intestinală obstructivă în afara unui atac de crampe, de obicei dispar complet. Obstrucția prin strangulare se caracterizează prin dureri ascuțite constante, intensificându-se periodic. Odată cu progresia bolii, durerea acută, de regulă, scade în a 2-3-a zi, când activitatea peristaltică a intestinului se oprește, ceea ce este un semn de prognostic slab. Ileusul paralitic apare cu dureri constante de arcuire surdă în abdomen.

Vărsături la început este de natură reflexă, cu obstrucție continuă, vărsăturile sunt reprezentate de conținut gastric stagnant. În perioada târzie, devine indomabilă, vărsăturile capătă un aspect fecal și miros datorită reproducerii rapide a Escherichia coli în divizii superioare tractului digestiv. Vărsăturile fecale sunt un semn fără îndoială al obstrucției intestinale mecanice, dar pentru un diagnostic sigur al acestei stări patologice, nu trebuie să așteptați acest simptom, deoarece indică adesea „inevitabilitatea unui rezultat fatal” (G. Mondor). Cu cât nivelul de obstrucție este mai mare, cu atât vărsăturile sunt mai pronunțate. În intervalele dintre ele, pacientul are greață, este îngrijorat de eructații, sughiț. Cu o localizare scăzută a obstrucției în intestin, vărsăturile apar mai târziu și au loc la intervale mari.

Retenția scaunului și a gazelor - semn patognomonic de obstrucție intestinală. Acest simptom precoce obstrucție scăzută. Cu caracterul său ridicat la începutul bolii, mai ales sub influența măsurilor terapeutice, pot apărea scaune, uneori multiple, din cauza golirii intestinului situat sub obstacol. Odată cu invaginație, uneori apar scurgeri sângeroase din anus. Acest lucru poate provoca o eroare de diagnostic atunci când obstrucția intestinală acută este confundată cu dizenterie.

Anamneză Are importanţăîn diagnosticul cu succes al obstrucției intestinale acute. Operații amânate pe organele abdominale, deschise și leziuni închise burtă, boli inflamatorii sunt adesea o condiție prealabilă pentru apariția obstrucției intestinale adezive. O indicație de durere abdominală recurentă, balonare, zgomot, tulburări ale scaunului, în special alternarea constipației cu diaree, poate ajuta la diagnosticarea obstrucției obstructive tumorale.

Este important de remarcat faptul că tabloul clinic al obstrucției intestinale înalte este mult mai luminos, cu apariție timpurie simptome de deshidratare, tulburări severe ale stării acido-bazice și metabolismul hidro-electroliților.

Starea generală a pacientului poate fi moderată sau severă, în funcție de forma, nivelul și timpul scurs de la debutul obstrucției intestinale acute. Temperatura în perioada inițială a bolii nu crește. În cazul obstrucției prin strangulare, atunci când are loc colapsul, temperatura poate scădea la 35°C. În viitor, odată cu dezvoltarea unei reacții inflamatorii sistemice și a peritonitei, apare hipertermia. Pulsul la începutul bolii nu se modifică, creșterea fenomenelor de endotoxicoză și deshidratare se manifestă prin tahicardie. Se atrage atenția asupra discrepanței clare dintre temperatura relativ scăzută a corpului și puls frecvent(simptom de foarfece toxice). Limba devine uscată, acoperită cu un strat murdar.

Examinarea abdomenului un pacient cu suspiciune de obstrucție intestinală ar trebui să înceapă cu siguranță examinarea tuturor locuri posibile herniile care ies, pentru a exclude încălcarea lor ca cauză a acesteia sindrom periculos. O atenție deosebită este necesară herniilor femurale la femeile în vârstă. Leziunea zonei intestinale fără mezenter în orificiul herniar îngust nu este însoțită de local pronunțat. senzații dureroase Prin urmare, pacienții nu se plâng întotdeauna în mod activ de apariția unei mici proeminențe sub ligamentul inghinal, care precede apariția simptomelor de obstrucție.

Cicatricile postoperatorii pot indica natura adezivă a obstrucției intestinale. La cel mai mult caracteristici permanente obstrucția se referă balonare. Gradul său poate fi diferit, în funcție de nivelul de ocluzie și de durata bolii. Cu obstrucție mare, poate fi nesemnificativă și adesea asimetrică, cu cât nivelul obstrucției este mai scăzut, cu atât acest simptom este mai pronunțat. Flatulența difuză este caracteristică obstrucției colonice paralitice și obstructive. De regulă, pe măsură ce durata bolii crește, crește și balonarea.

Configurația incorectă a abdomenului și asimetria acestuia sunt mai caracteristice obstrucției intestinale prin strangulare. Uneori, mai ales la pacientii malnutriti, se pot observa prin peretele abdominal una sau mai multe anse intestinale umflate, periodic peristaltic.

Peristaltismul vizibil- semn indubitabil de obstrucție mecanică a intestinului. De obicei, se determină cu o obstrucție tumorală obstructivă cu dezvoltare lentă, atunci când musculatura intestinului aductiv are timp să se hipertrofieze.

Balonare locală cu o ansă intestinală umflată palpabilă în această zonă, peste care se determină timpanită mare (Simptomul lui Val)- un simptom precoce al obstrucției intestinale mecanice. Odată cu torsiunea colonului sigmoid, umflarea este localizată mai aproape de hipocondrul drept, în timp ce în regiunea iliacă stângă, adică acolo unde este de obicei palpată, există o retracție a abdomenului. (simptom de Seaman).

Palpare abdomen în perioada interictală (în timpul absenței durerii crampe din cauza hiperperistalziei) înainte de dezvoltarea peritonitei, de regulă, este nedureroasă. Tensiunea mușchilor peretelui abdominal anterior este absentă, la fel ca și simptomul Shchetkin-Blumberg. Cu obstrucția de strangulare pe baza volvulusului intestinului subțire, este pozitivă Simptomul lui Thevenard durere ascuțită atunci când apăsați peretele abdominal două degete transversale sub buric în linia mediană, adică acolo unde rădăcina mezenterului ei este de obicei proiectată. Uneori, în timpul palpării, este posibil să se determine tumora, corpul invaginatului sau infiltratul inflamator care a provocat obstrucția.

Când sunteți sucuți ( comoție ușoară burtă) poți auzi „zgomotul de stropire” - Simptomul lui Sklyarov. Identificarea acestuia este ajutată de auscultarea abdomenului cu un fonendoscop în timp ce se aplică mișcări sacadate ale mâinii ale peretelui abdominal anterior în proiecția ansei umflate a intestinului. Detectarea acestui simptom indică prezența unei bucle paretice supraîntinse a intestinului, debordând cu conținut lichid și gazos. Acest simptom cu un grad ridicat de probabilitate indică natura mecanică a obstrucției.

Percuţie vă permite să determinați zonele limitate ale zonelor de tocire, care corespunde locației buclelor intestinului, umplute cu lichid, direct adiacente peretelui abdominal. Aceste zone de matitate nu își schimbă poziția atunci când pacientul se întoarce, ceea ce se deosebește de matitatea cauzată de efuziune în cavitatea abdominală liberă. Matitatea este detectată și peste o tumoare, infiltrat inflamator sau invaginație intestinală.

Auscultatie a abdomenului, după expresia figurată a profesorilor noștri chirurgi, este necesară pentru „a auzi zgomotul începutului și tăcerea sfârșitului” (G. Mondor). În perioada inițială de obstrucție intestinală se aude un peristaltism sonor rezonant, care este însoțit de apariția sau intensificarea durerilor abdominale. Uneori poți surprinde „zgomotul unei picături care căde” (simptomul lui Spasokukotsky - Wilms) după sunete ale transfuziei de lichide în ansele intestinale întinse. Peristaltismul poate fi indus sau crescut prin lovirea peretelui abdominal sau prin palpare. Odată cu dezvoltarea obstrucției și creșterea parezei zgomote intestinale sunt realizate în tonuri scurte, rare și mai înalte. În perioada târzie, toate fenomenele sonore dispar treptat și sunt înlocuite cu „tăcerea moartă (mormântă)” - fără îndoială un semn de rău augur al obstrucției intestinale. În această perioadă, cu o umflare ascuțită a abdomenului deasupra acestuia, puteți asculta nu peristaltismul, ci sunete respiratorii și tonuri ale inimii, care în mod normal nu sunt transportate prin stomac.

Examinarea unui pacient cu obstrucție intestinală acută trebuie suplimentată examen rectal digital.În acest caz, este posibil să se determine „blocul fecal”, o tumoare a rectului, capul intussusceptului și urme de sânge. Un semn de diagnostic valoros al obstrucției colonice scăzute, determinat de examenul rectal, este atonia sfincterului anal și umflarea sub formă de balon a fiolei goale a rectului. (simptom al spitalului Obukhov, descris de I.I. Grekov). Acest tip de obstrucție este inerent și simptom al lui Zege-Manteuffel, constând în capacitatea mică a intestinului distal la fixarea unei clisme cu sifon. În același timp, în rect nu se pot injecta mai mult de 500-700 ml de apă.

Manifestările clinice ale obstrucției depind nu numai de tipul acesteia și de nivelul de ocluzie a tubului intestinal, ci și de faza (etapa) cursului acesteia. proces patologic. Se obișnuiește să se distingă trei etape de obstrucție intestinală acută.

1. Inițială - stadiul manifestărilor locale de încălcare acută a trecerii intestinale care durează de la 2 la 12 ore, în funcție de forma de obstrucție. Această perioadă este dominată de durere și simptome locale din partea laterală a abdomenului.

2. Intermediar - stadiul de bunăstare imaginară, caracterizat prin dezvoltarea insuficienței intestinale acute, tulburări de apă și electroliți și endotoxemie. De obicei durează de la 12 la 36 de ore. În această fază, durerea își pierde caracterul de crampe, devine constantă și mai puțin intensă. Abdomenul este puternic umflat, motilitatea intestinală slăbește, se aude un „zgomot de stropire”. Întârzierea unui scaun și a gazelor este completă.

3. Târziu - stadiul de peritonită și sepsis abdominal sever, este adesea numit stadiul terminal, care nu este departe de adevăr. Apare la 36 de ore de la debutul bolii. Această perioadă se caracterizează prin manifestări ale unei reacții inflamatorii sistemice severe, apariția disfuncției și insuficienței de organe multiple, intoxicație și deshidratare pronunțată, precum și tulburări hemodinamice progresive. Abdomenul este umflat semnificativ, nu se aude peristaltismul, se determină simptomele peritoneale.

Diagnosticare instrumentală

Utilizarea metodelor instrumentale de cercetare pentru suspectarea obstrucției intestinale are scopul atât de a confirma diagnosticul, cât și de a clarifica nivelul și cauza dezvoltării acestei stări patologice.

examinare cu raze X rămâne principalul metoda speciala diagnosticul de obstrucție intestinală acută. Ar trebui efectuată la cea mai mică suspiciune a acestei afecțiuni. De regulă, se efectuează mai întâi o fluoroscopia de sondaj (-grafic) a cavității abdominale. În acest caz, pot fi identificate următoarele semne:

1. Arcurile intestinale apar atunci când intestinul subțire este umflat cu gaze, în timp ce in genunchi inferiori arcade, nivelurile orizontale ale lichidului sunt vizibile, a căror lățime este inferioară înălțimii coloanei de gaz. Ele caracterizează predominanța gazului asupra conținutului lichid al intestinului și se găsesc, de regulă, în stadii relativ timpurii de obstrucție.

2. boluri Cloiber- niveluri orizontale de lichid cu o iluminare în formă de cupolă (gaz) deasupra lor, care arată ca un vas întors cu susul în jos. Dacă lățimea nivelului lichidului depășește înălțimea bulei de gaz, cel mai probabil este localizată în intestinul subțire.

Radiografie simplă a cavității abdominale. Niveluri de lichid enteric și cupe Cloiber.

Predominanța dimensiunii verticale a vasului indică localizarea nivelului în intestinul gros. În condiții de obstrucție prin strangulare, acest simptom poate apărea în decurs de 1 oră, iar cu obstrucție obstructivă - la 3-5 ore de la debutul bolii. Cu obstrucția intestinului subțire, numărul de boluri variază, uneori acestea pot fi stratificate una peste alta sub forma unei scări. Obstrucția colonică scăzută în perioadele ulterioare se poate prezenta atât la nivelul colonului, cât și la nivelul intestinului subțire. Amplasarea cupelor Kloiber la același nivel într-o ansă intestinală indică de obicei prezența parezei intestinale profunde și este caracteristică etapelor târzii ale obstrucției intestinale acute mecanice sau paralitice.

3. Simptomul pinnat(striația transversală a intestinului sub formă de primăvară întinsă) apare cu obstrucție intestinală mare și se asociază cu edem și distensia jejunului, care are pliuri circulare mari ale mucoasei.

Studiu de contrast cu raze X tractul gastrointestinal este utilizat pentru dificultăți în diagnosticarea obstrucției intestinale.

În funcție de nivelul așteptat de ocluzie intestinală, suspensia de bariu este fie administrată per os (semne de obstrucție mare a obturației), fie administrată prin clismă (simptome de obstrucție scăzută). Utilizarea orală a unui preparat radioopac (într-un volum de aproximativ 50 ml) implică studiul repetat (dinamic) al trecerii bariului. Reținerea sa mai mult de 6 ore în stomac și 12 ore în intestinul subțire dă motive pentru a suspecta o încălcare a permeabilității sau activitate motorie intestine. În cazul obstrucției mecanice, masa de contrast de sub obstacol nu intră.

de urgență irigoscopie permite detectarea obturației intestinului gros de către o tumoare, precum și detectarea simptom trident - semn de invaginatie ileocecala.

Irrigoscopie. Tumoră a colonului descendent cu obstrucție intestinală rezolvată.

Colonoscopia joacă în prezent rol importantîn diagnosticul și tratamentul în timp util al obstrucției colonice tumorale. După clismele efectuate în scop terapeutic, secțiunea distală (abductivă) a intestinului este curățată de resturile de fecale, ceea ce permite o examinare endoscopică cu drepturi depline. Implementarea sa face posibilă nu numai localizarea cu acuratețe a procesului patologic, ci și efectuarea intubării părții îngustate a intestinului, rezolvând astfel fenomenele de obstrucție acută și efectuarea unei intervenții chirurgicale pentru cancer în condiții mai favorabile.

Ultrasonografia al cavității abdominale are capacități de diagnosticare reduse în obstrucția intestinală acută din cauza pneumatizării intestinale severe, ceea ce complică vizualizarea organelor abdominale. În același timp, în unele cazuri, această metodă face posibilă detectarea unei tumori în intestinul gros, a unui infiltrat inflamator sau a unui cap invaginat.

Semnele clinice de obstrucție intestinală acută pot fi observate într-o varietate de boli. Modalitățile de excludere a patologiei nechirurgicale au fost discutate în capitolele I și II ale acestui Ghid. Este de o importanţă fundamentală faptul că toate bolile chirurgicale acute ale organelor abdominale, care determină posibilitatea dezvoltării peritonitei, se procedează cu fenomenele de paralitic intestinal. obstrucţie. Dacă chirurgul diagnostichează peritonita larg răspândită, atunci înainte de operație (este obligatorie în acest caz), nu este atât de important să știm dacă este cauzată de obstrucția intestinală mecanică sau dacă ea însăși a fost cauza obstrucției dinamice severe. Acest lucru va deveni clar în timpul revizuirii intraoperatorii a cavității abdominale. Este mult mai important să se elaboreze un diagnostic adecvat și tactici medicale pentru a determina (în mod firesc, înainte de dezvoltarea peritonitei), ce tip de obstrucție a întâlnit chirurgul: cu strangulare sau obturație (1), înaltă sau scăzută (2) și, în final, cu mecanică sau dinamică (3). Acțiunile chirurgului depind în mare măsură de răspunsul la aceste întrebări.

1. Strangulare sau obstrucție obturație? În primul rând, în timpul examinării, ar trebui exclusă încălcarea herniilor abdominale externe, ca cauză a obstrucției prin strangulare. Dacă se constată o încălcare (vezi capitolul VI), intervenția chirurgicală de urgență trebuie efectuată fără nicio examinare instrumentală complexă.

Natura de strangulare a obstrucției, cauzată de torsiune, nodulare sau leziune internă, este indicată de durere severă persistentă, care uneori se poate intensifica, dar niciodată nu dispare complet. Se caracterizează prin vărsături încă de la începutul bolii și destul de des prin asimetrie a abdomenului. Starea pacienților se deteriorează progresiv și rapid, nu există intervale „luminoase”.

2. Obstrucție mare sau scăzută? Răspunsul la această întrebare este important, chiar dacă numai pentru că metoda de examinare radioopac depinde de aceasta ( supraveghere dinamicăîn spatele trecerii suspensiei de bariu

sau irigoscopie). Obstrucția ridicată se caracterizează prin vărsături precoce și frecvente, scurgeri de gaze și prezența scaunului în primele ore ale bolii, deshidratare rapidă a pacientului (uscat piele cu turgescență redusă, scăderea debitului de urină, CVP scăzut, hematocrit ridicat). Pentru ea, flatulența locală și simptomul lui Val sunt mai tipice. Fluoroscopia panoramică evidențiază niveluri intestinale subțiri (cu predominanța dimensiunii orizontale a bolului Kloiber asupra celei verticale). Obstrucția colonică scăzută se manifestă prin vărsături rare, cu atât mai puțin semne pronunțate deshidratare, simptome pozitive ale spitalului Zege-Manteuffel și Obukhov. Radiografia simplă arată nivelurile colonului (pot fi combinate cu intestinul subțire cu obstrucție intestinală prelungită).

3. Obstrucție mecanică sau dinamică? Soluţie această sarcină nu este doar dificilă, ci și extrem de responsabilă. Obstrucția dinamică în sine, de obicei, nu necesită intervenție chirurgicală. Mai mult, o operațiune nerezonabilă nu poate decât să o agraveze. Pe de altă parte, în cazul obstrucției mecanice, de regulă, este indicat tratamentul chirurgical.

puncte de plecare diagnostic diferentiatîn acest caz, singularitățile ar fi trebuit să servească sindrom de durere. Din păcate, obstrucția dinamică se poate manifesta sub formă de crampe (spastice) și durere constantă arcuită (pareză intestinală). Mai mult, obstrucția dinamică care însoțește, de exemplu, un atac neîntrerupt pe termen lung de colica renală, se poate transforma dintr-un tip spastic într-unul paralitic. Desigur, vărsăturile ar trebui să fie mai pronunțate cu obstrucție mecanică, dar pareza severă a tractului gastrointestinal este, de asemenea, însoțită de sume abundente scurgeri congestive din stomac prin sonda, apariția nivelurilor intestinale pe radiografia simplă. Acest lucru se aplică în primul rând pancreatita acuta. Pareza prelungită pronunțată a stomacului și a intestinelor este atât de inerentă acestei boli încât există o regulă nescrisă în rândul chirurgilor: în toate cazurile de obstrucție intestinală suspectată, urina trebuie examinată pentru diastază. Acest test simplu este adesea singura cale evitați laparotomia inutilă. Flatulența locală, simptomele Val, Zege-Manteuffel și spitalul Obukhov sunt inerente numai obstrucției mecanice. Pe de altă parte, flatulența difuză și absența acestor simptome nu exclud prezența acesteia.

Incertitudine diagnostică similară: pacientul prezintă o obstrucție dinamică sau mecanică, caracteristică acestei stări patologice. De aceea, în multe cazuri recurg la tratament conservator fără un diagnostic final și fără o decizie definitivă asupra indicațiilor pentru intervenția chirurgicală de urgență.

Tratamentul obstrucției intestinale acute

Deoarece obstrucția intestinală este o complicație a diferitelor boli, nu există și nu poate exista o singură modalitate de a o trata. În același timp, principiile măsurilor terapeutice în această stare patologică sunt destul de uniforme. Ele pot fi formulate după cum urmează.

1. Toți pacienții cu suspiciune de obstrucție trebuie internați de urgență într-un spital chirurgical. Momentul de admitere a unor astfel de pacienți la institutii medicale determină în mare măsură prognosticul și evoluția bolii. Cu cât pacienții spitalizați mai târziu cu obstrucție intestinală acută, cu atât rata mortalității este mai mare.

2. Toate tipurile de obstrucție intestinală prin strangulare, precum și orice tip de obstrucție intestinală, complicată de peritonită necesită intervenție chirurgicală urgentă. Datorită stării severe a pacienților, se poate justifica doar pregătirea preoperatorie intensivă pe termen scurt (nu mai mult de 1,5-2 ore).

3. Obstrucția intestinală dinamică este supusă unui tratament conservator,întrucât intervenția chirurgicală în sine duce la apariția sau agravarea parezei intestinale.

4. Îndoielile cu privire la diagnosticul de obstrucție intestinală mecanică în absența simptomelor peritoneale indică necesitatea unui tratament conservator. Se oprește obstrucție dinamică, elimină unele tipuri de mecanică, servește ca pregătire preoperatorie în cazurile în care această afecțiune patologică nu este rezolvată sub influența măsurilor terapeutice.

5. Tratamentul conservator nu trebuie să servească drept scuză pentru întârzierea nerezonabilă a intervenției chirurgicale, dacă necesitatea acestuia este deja întârziată. Scăderea mortalității în obstrucția intestinală poate fi asigurată, în primul rând, prin tactici chirurgicale active.

6. Tratamentul chirurgical al obstrucției intestinale mecanice implică terapia postoperatorie persistentă a tulburărilor de apă și electroliți, intoxicații endogene și pareze ale tractului gastrointestinal, care pot duce pacientul la moarte chiar și după îndepărtarea obstacolului din calea trecerii conținutului intestinal.

Tratament conservator ar trebui să influențeze în mod intenționat patogeneza obstrucției intestinale. Principiile sale sunt următoarele. In primul rand, decomprimarea tractului gastrointestinal proximal trebuie asigurată prin aspirarea conținutului printr-o sondă nazogastrică sau nazointestinală (instalată în timpul intervenției chirurgicale). Setarea unei clisme de curățare și sifon cu eficacitatea lor („spălarea” fecalelor dense) vă permite să goliți colonul situat deasupra obstacolului și, în unele cazuri, să rezolvați obstrucția. În cazul obstrucției colonului tumoral, intubarea porțiunii înguste a intestinului este de dorit pentru a descărca secțiunea principală. În al doilea rând, corectarea tulburărilor de apă și electroliți și eliminarea hipovolemiei sunt necesare. Regulile generale pentru o astfel de terapie sunt expuse în Capitolul III, aici remarcăm doar că volumul terapie prin perfuzie, efectuată sub controlul CVP și diureză (de preferință cateterizarea uneia dintre venele centrale și prezența unui cateter în vezică), ar trebui să fie de cel puțin 3-4 litri. Este imperativ să completați deficitul de potasiu, deoarece contribuie la agravarea parezei intestinale. Al treilea, pentru a elimina tulburările hemodinamice, pe lângă rehidratarea adecvată, este necesar să se utilizeze agenți reologic activi - reopoliglyukin, pentoxifilină etc. Al patrulea, este foarte de dorit normalizarea echilibrului proteic prin transfuzie de hidrolizate de proteine, un amestec de aminoacizi, albumină, proteine ​​și, în cazuri severe, plasmă sanguină. A cincea, este necesar să se influențeze activitatea peristaltică a intestinului: cu peristaltism crescut și dureri de crampe în abdomen, sunt prescrise antispastice (atropină, platifilin, no-shpu etc.); calculul a 1 ml / kg din greutatea corporală a pacientului) , blocante ganglionare, prozerină, ubretidă, alcooli polihidroxici, de exemplu, sorbitol, curenții lui Bernard pe peretele abdominal anterior). Și, în sfârșit ultimul lucru(în ordine, dar nu în importanță), măsurile sunt vitale pentru a asigura detoxifierea și prevenirea complicațiilor purulent-septice. În acest scop, pe lângă transfuzia unei cantități semnificative de lichid, este necesară utilizarea infuziei de compuși cu greutate moleculară mică (hemodez, sorbitol, manitol etc.) și agenți antibacterieni.

Terapia conservatoare, de regulă, oprește obstrucția dinamică (este posibil să se rezolve unele tipuri de obstrucție mecanică: coprostaza, intussuscepția, volvulusul colonului sigmoid etc.). Acesta este rolul său de diagnostic și remediu. Dacă fenomenele de obstrucție nu sunt rezolvate, terapia efectuată servește ca măsură de pregătire preoperatorie, atât de necesară în această stare patologică.

Tratament chirurgical ocluzia intestinală acută implică solutie chirurgicala urmând sarcini medicale.

1. Eliminarea obstacolelor pentru trecerea conținutului intestinal.

2. Eliminarea (dacă este posibil) a bolii care a dus la dezvoltarea acestei stări patologice.

3. Efectuarea rezecției intestinale dacă nu este viabilă.

4. Prevenirea creșterii endotoxicozei în perioada postoperatorie.

5. Prevenirea recurenței obstrucției.

Să luăm în considerare mai detaliat semnificația acestor sarcini și posibilitățile de soluționare a acestora. Îndepărtarea obstacolului mecanic, care a provocat obstrucția intestinală ar trebui considerată ca obiectiv principal al intervenției chirurgicale. Asistența chirurgicală poate varia și, în mod ideal, nu numai că va elimina obstrucția, dar si vindeca boala care a provocat-o, adică rezolvă simultan două dintre sarcinile de mai sus.

Un exemplu de astfel de intervenții este rezecția colonului sigmoid împreună cu tumora din cauza obstrucției obturației scăzute, eliminarea obstrucției prin strangulare din cauza lezării herniei abdominale externe prin repararea herniei, urmată de plastia inelului herniar etc. În același timp, o astfel de intervenție radicală este departe de a fi întotdeauna fezabilă din cauza severității stării pacientului și a naturii modificărilor intestinale. Deci, în caz de obstrucție a colonului tumoral, chirurgul poate fi obligat să se limiteze doar la aplicarea unei colostomii cu dublu cilindru deasupra obstacolului, amânând pentru ceva timp rezecția intestinului (în a doua etapă), când o astfel de intervenție traumatică. va fi posibilă datorită stării pacientului și a intestinelor. Mai mult, uneori, impunerea unei anastomoze interintestinale și/sau închiderea colostomiei trebuie efectuate deja în timpul celei de-a treia etape a tratamentului chirurgical.

În timpul operației, chirurgul, pe lângă eliminarea obstrucției, trebuie evaluează starea intestinelor, a căror necroză se observă atât în ​​caracterul de strangulare cât și de obturație a acestei stări patologice. Metodele de evaluare a viabilității intestinului vor fi descrise mai jos, aici indicăm doar că această sarcină este foarte importantă, deoarece lăsarea unui intestin necrozat în cavitatea abdominală condamnă pacientul la moarte din cauza peritonitei și a sepsisului abdominal.

Îndepărtarea obstrucției prin radical sau chirurgie paliativă, chirurgul nu poate finaliza intervenția pe aceasta. El trebuie evacuați conținutul secțiunilor principale ale intestinului, intrucat refacerea in perioada postoperatorie a peristaltismului si absorbtia continutului toxic din lumenul intestinal va determina o agravare a endotoxemiei cu consecinte cele mai deplorabile pentru pacient si chirurg. În prezent, metoda de alegere în rezolvarea acestei probleme ar trebui considerată intubarea intestinală prin căile nazale, faringe, esofag și stomac; folosind o gastrostomie, cecostomie sau prin anus. Această procedură asigură îndepărtarea conținutului toxic și eliminarea consecințelor parezei tractului gastrointestinal, atât în ​​timpul intervenției chirurgicale, cât și în perioada postoperatorie.

Când încheie o operație, chirurgul trebuie să ia în considerare dacă pacientul este în pericol reapariția obstrucției. Dacă acest lucru este foarte probabil, ar trebui să ia măsuri pentru a preveni această posibilitate. Un exemplu este volvulusul colonului sigmoid, care apare cu dolicosigmoid. Detorsiunea (dezvoltarea) volvulusului elimină obstrucția, dar nu exclude complet reapariția acesteia, uneori se dezvoltă din nou în perioada imediat postoperatorie. Prin urmare, dacă starea pacientului (și intestinele sale) o permite, trebuie efectuată o rezecție primară a colonului sigmoid ( operație radicală, excluzând posibilitatea reapariției acestei afecțiuni). Dacă acest lucru nu este posibil, chirurgul ar trebui interventie paliativa: disecați aderențele care reunesc secțiunile adductor și eferente ale intestinului și fac posibilă torsiune, efectuarea mezosigmoplicației sau sigmopexie (aceasta din urmă este mai puțin de dorit, deoarece sutura intestinului dilatat la peritoneul parietal este plină de erupție de sutură și uneori cu încălcare internă). Acțiunile specifice ale chirurgului pentru a preveni reapariția obstrucției depind de cauza acesteia, acestea vor fi prezentate mai jos.

După ce am luat în considerare obiectivele strategice ale tratamentului chirurgical al obstrucției, trecem la aspecte tactice care presupun o descriere a metodelor tehnice de rezolvare a problemelor medicale enumerate anterior. Principalele puncte ale intervenției chirurgicale pentru obstrucția intestinală pot fi considerate următoarele:

1. Suport pentru anestezie.

2. Acces chirurgical.

3. Revizuirea cavității abdominale pentru a detecta cauza obstrucției mecanice.

4. Restabilirea trecerii conținutului intestinal sau îndepărtarea acestuia spre exterior.

5. Evaluarea viabilității intestinale.

6. Rezecția intestinului conform indicațiilor.

7. Impunerea anastomozei interintestinale.

8. Drenajul (intubarea) intestinului.

9. Igienizarea și drenajul cavității abdominale.

10. Închidere plaga de operare.

Tratamentul chirurgical al obstrucției intestinale acute implică intubatie anestezie endotraheala cu relaxante musculare(detalii despre managementul anestezic al operațiilor, vezi capitolul III). Efectuați o laparotomie mediană largă. Acest acces este necesar în marea majoritate a cazurilor, deoarece pe lângă revizuirea întregului intestin în timpul intervenției, este adesea necesar să se efectueze o rezecție și intubație extinsă, precum și igienizarea și drenajul cavității abdominale.

Deschiderea cavității abdominale trebuie efectuată cu mare atenție, în special cu operații abdominale repetate (care este adesea cu obstrucție intestinală adezivă). Deteriorarea accidentală și deschiderea lumenului unui intestin adductor puternic dilatat, adesea fixat pe peretele abdominal anterior, este plină de cele mai multe efecte adverse. Datorită contaminării cavității abdominale și a plăgii chirurgicale cu tulpini foarte patogene microflora intestinală dezvoltarea peritonitei purulente și a flegmonului septic (adesea anaerob) al peretelui abdominal anterior este foarte probabilă. Prin urmare, este de preferat să deschideți cavitatea abdominală în afara zonei cicatricii postoperatorii.

După evacuarea efuziunii (prin natura sa se poate judeca aproximativ severitatea procesului patologic: exudatul seros este caracteristic perioadei inițiale de obstrucție, hemoragic indică tulburări circulatorii în peretele intestinal, maro murdar indică necroza intestinului) blocarea novocainei rădăcina mezenterului subţire şi colon transvers. Pentru a face acest lucru, utilizați 250-300 ml dintr-o soluție de novocaină 0,25%.

Revizuirea cavității abdominale ar trebui să identifice localizarea exactă a obstrucției intestinale și cauza acesteia. Aproximativ locația acestei zone este judecată de starea intestinului: deasupra obstacolului, colonul aferent este umflat, debordând cu conținut de gaz și lichid, peretele său este de obicei subțire și diferă ca culoare față de alte departamente (de la violet-cianotic la negru murdar), colonul eferent este în stare de colaps, pereții săi în absența peritonitei nu sunt modificați. Este important să ne amintim că obstacolul care a cauzat dezvoltarea obstrucției poate fi localizat în mai multe locuri la niveluri diferite, de aceea este necesară o examinare amănunțită a întregului intestin: de la pilor până la rect.

Adesea, revizuirea intestinului, în special cu obstrucția „neglijată”, este dificilă din cauza anselor intestinale umflate care cad literalmente din cavitatea abdominală. Este inacceptabil să lăsați ansele intestinale supraîntinse umplute cu o cantitate mare de conținut lichid în afara cavității abdominale, datorită faptului că sub gravitație pot întinde în mod semnificativ mezenterul, ceea ce agravează și mai mult tulburările circulatorii în ele. În procesul de revizuire, intestinele trebuie mutate cu mare grijă, înfășurându-le într-un prosop înmuiat în ser fiziologic fierbinte. Trebuie avută precauție împotriva încercării de a le repoziționa în cavitatea abdominală, deoarece aceasta poate rupe peretele intestinal subțire. În astfel de cazuri, este recomandabil în primul rând să se golească secțiunile principale ale intestinului de gaze și conținuturi lichide. Cel mai bine o faci imediat intubarea intestinală prin inserarea transnazală a unei sonde Miller-Abbott cu dublu lume, pe măsură ce progresează, conținutul intestinal este aspirat. Intubația nazointestinală permite o revizuire adecvată a cavității abdominale, asigură golirea intestinului pe masa de operație și în perioada postoperatorie.

Efectuați intubația nazo-intestinală după cum urmează. Medicul anestezist introduce o sondă prin pasajul nazal inferior în faringe, esofag și stomac. Mai mult, chirurgul operator îl capturează prin peretele stomacului și, mișcându-se de-a lungul curburii mai mici, îl trece prin pilor în duoden până la ligamentul lui Treitz. În urma acesteia, asistentul ridică și ține colonul transvers, iar chirurgul, prin palpare determinând vârful sondei, îl coboară în jejun (uneori în acest scop este necesară traversarea ligamentului lui Treitz). Apoi, chirurgul încordează intestinul subțire pe sondă, trecând pe acesta din urmă până la obstacol, iar după îndepărtarea lui - la unghiul ileocecal (Fig. 7.5). Această procedură se efectuează cu o alimentare constantă a sondei de către medicul anestezist. Este important să vă asigurați că sonda nu se îndoiește sau nu se învârte în stomac sau intestine. Deschiderile proximale ale sondei trebuie să fie în mod necesar în stomac și nu în esofag, care este plin de aspirație a conținutului intestinal. Pe de altă parte, dacă toate găurile sunt localizate în intestine, poate apărea o revărsare periculoasă a stomacului. În unele cazuri, poate fi necesară introducerea unei (a doua) sonde suplimentare în ea.

După efectuarea intubației nazo-intestinale și detectarea unui obstacol, încep să-l elimine: traversează aderențe, desfășoară torsiunea sau efectuează dezinvaginarea. Eliminarea obstrucției obstructive în unele cazuri se realizează prin enterotomie, în altele - prin rezecție a intestinului, bypass anastomoză sau colostomie.

După eliminarea cauzei obstrucției, să evalueze viabilitatea intestinului, că în obstrucția intestinală acută este una dintre cele mai dificile sarcini, a cărei soluție corectă poate determina rezultatul bolii. Severitatea modificărilor în zona afectată este determinată numai după eliminarea obstrucției și decompresiei intestinului.

Principalele semne ale viabilității intestinului sunt culoarea roz păstrată, prezența peristaltismului și pulsația vaselor marginale ale mezenterului. În absența acestor semne, cu excepția cazurilor de gangrenă evidentă, se injectează 150-200 ml dintr-o soluție 0,25% de novocaină în mezenterul intestinului subțire, se acoperă cu șervețele umezite cu fierbinte. salină. După 5-10 minute, zona suspectă este reexaminată. Dispariția culorii cianotice a peretelui intestinal, apariția unei pulsații distincte a vaselor marginale ale mezenterului și reluarea peristaltismului activ ne permit să o considerăm viabilă.

Intestinul neviabil trebuie rezecat în țesuturi sănătoase. Având în vedere că modificările necrotice apar mai întâi la nivelul mucoasei, iar tegumentele seroase sunt afectate ultimele și pot fi puțin modificate cu necroză extinsă a mucoasei intestinale, rezecția se realizează cu îndepărtarea obligatorie a cel puțin 30–40 cm a aferentului și 15– 20 cm din ansele intestinale eferente (din brazde de strangulare, zona de obstrucție sau de la marginile modificărilor gangrenoase evidente). În cazul obstrucției prelungite, poate fi necesară o rezecție mai extinsă, dar porțiunea secțiunii aferente întotdeauna îndepărtată ar trebui să fie de două ori mai lungă decât orificiul de evacuare. Orice îndoieli cu privire la viabilitatea intestinului în caz de obstrucție ar trebui să încline chirurgul către acțiuni active, adică către rezecția intestinului. Dacă astfel de îndoieli se referă la o secțiune mare a intestinului, a cărei rezecție pacientul poate să nu poată îndura, aceasta poate fi limitată la îndepărtarea unei părți clar necrotice a intestinului, anastomoza nu trebuie aplicată, principalul iar capetele abductoare ale intestinului trebuie suturate strâns. Rana peretelui abdominal anterior este suturată cu suturi rare prin toate straturile. Conținutul intestinal în perioada postoperatorie este evacuat printr-o sondă nazointestinală. La 24 de ore după stabilizarea stării pacientului pe fondul terapiei intensive, se efectuează o relaparotomie pentru a re-audita zona îndoielnică. După asigurarea viabilității sale (dacă este necesar, se efectuează rezecția intestinului), capetele proximale și distale ale intestinului sunt anastomozate.

Un rol important în lupta împotriva endotoxicozei îi revine eliminarea conținutului toxic care se acumulează în secţiunea conducătoare şi ansele intestinale care au suferit strangulare. Dacă mai devreme (în timpul revizuirii) nu a fost efectuată intubația intestinală, aceasta trebuie efectuată în acest moment. Golirea intestinului se poate realiza printr-o sondă nazo-intestinală sau prin decantarea conținutului acestuia în zona de rezecat. Nu este de dorit să se facă acest lucru prin deschiderea de enterotomie din cauza pericolului de infecție a cavității abdominale, dar uneori este imposibil să se facă fără o astfel de manipulare. Apoi, prin enterotomie în centrul suturii cu șnur de poșetă (în zona intestinului care trebuie îndepărtat), se introduce o sondă groasă.

Operația se finalizează cu grijă spalarea si drenarea cavitatii abdominale. Cu o cantitate semnificativă de exudat și leziuni necrotice ale intestinului (după rezecția acestuia), scurgerea prin contra-deschideri cavitatea pelviană și zona celor mai pronunțate! modificări (de exemplu, canale laterale). Dată fiind persistenţa parezei intestinale în perioada imediat postoperatorie şi pericol crescut eventrație, plaga peretelui abdominal anterior se suturează cu deosebită atenție, în straturi. Este indicat să se impună aponevrozei, pe lângă cele obișnuite, mai multe suturi lavsan în formă de „8”.

Managementul postoperator al pacienților. O caracteristică a perioadei postoperatorii imediate în obstrucția intestinală acută este păstrarea parezei intestinale, tulburările de apă și electroliți, tulburările acido-bazice și intoxicația severă. Prin urmare, toate măsurile care vizează eliminarea acestor momente patogenetice, începute în perioada preoperatorie și efectuate în timpul intervenției chirurgicale, în fara esec trebuie continuat după operație. Mare importanțăîn prevenirea și tratamentul parezei intestinale aparține decompresiei sale. Acest lucru se realizează eficient prin aspirarea prelungită a conținutului intestinal prin tubul Miller-Abbott și, într-o măsură mai mică, prin aspirarea conținutului gastric. Aspirația, combinată cu spălarea și mijloacele de decontaminare selectivă a intestinului, se efectuează timp de 3-4 zile, până când intoxicația scade și apare motilitatea intestinală activă. În acest timp, pacientul este alimentația parenterală. Volumul zilnic de mediu de perfuzie este de cel puțin 3-4 litri.

Corectarea tulburărilor de apă și electroliți contribuie la restabilirea funcției intestinale. Pentru a stimula funcția motorie a intestinului, medicamente anticolinesterazice (prozerin, ubretide), ganglioblocante (dikolin, dimekolin), soluție hipertonică clorura de sodiu, curenți Bernard, clisme de curățare și sifonare.

Peste 75% din toate complicațiile care se dezvoltă în perioada postoperatorie la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale pentru obstrucție intestinală acută sunt asociate cu infecția (peritonită, supurație a plăgii, pneumonie).

La ce medici ar trebui să vedeți dacă aveți obstrucție intestinală acută

gastroanterolog

Virușii nu numai că plutesc în aer, ci pot ajunge și pe balustrade, scaune și alte suprafețe, menținându-și în același timp activitatea. Prin urmare, atunci când călătoriți sau în locuri publice, este recomandabil nu numai să excludeți comunicarea cu alte persoane, ci și să evitați ...

Revenirea vederii bune și a-și lua rămas bun de la ochelari și lentile de contact pentru totdeauna este visul multor oameni. Acum poate deveni realitate rapid și în siguranță. Noi oportunitati corecție cu laser vederea este deschisă printr-o tehnică Femto-LASIK complet fără contact.

Preparate cosmetice concepute pentru a ne îngriji pielea și părul, s-ar putea să nu fie atât de sigure pe cât credem

Tulburările umorale sunt asociate cu pierderea unei cantități mari de apă, electroliți și proteine, atât la exterior în timpul vărsăturilor, cât și în lumenul intestinal și în cavitatea abdominală sub formă de efuziune.În perioada inițială de obstrucție mare, există este o deficiență de potasiu și cloruri în organism ca urmare a pierderii lor cu sucul gastric și bilă; în viitor, acest deficit crește ca urmare a excreției de potasiu în urină. În aceste condiții, nivelul de potasiu în plasmă poate crește sub 3,0 mmol/l, ducând la alcaloză. Pierderea intensă de apă și electroliți, mai ales pronunțată cu obstrucție mare, poate duce la o scădere a volumului sanguin circulant, o scădere a tensiunii arteriale și chiar șoc într-un timp scurt. Prin urmare, la pacienți este posibil deja în perioada incipientă să se întâlnească cu o scădere a filtrării glomerulare și o scădere a diurezei.

În etapele ulterioare ale AIO, apar tulburări mai profunde ale echilibrului fluidelor și electroliților și ale echilibrului acido-bazic, care tind să se miște în direcția opusă decât au făcut-o în perioada timpurie de obstrucție. Depozitele de glicogen se ard rapid și, după ce sunt epuizate, grăsimile și proteinele corpului sunt arse. În paralel, masa celulară și rezervele de grăsime scad, iar produsele arderii lor sunt reținute în organism. Acumulează metaboliți acizi, reacția sângelui se mișcă în direcția acidozei. Aceste modificări se dezvoltă rapid, deoarece în această perioadă există deja o tulburare a funcției rinichilor. Defalcarea masei celulare duce la eliberarea de potasiu din celule și, ca urmare a oliguriei, persistă în spațiul extracelular, iar nivelul de potasiu din plasmă crește. În același timp, nivelul de uree din sânge crește.

46. ​​​​Pregătirea preoperatorie a pacienților cu obstrucție intestinală acută și managementul perioadei postoperatorii a pacienților. Pregătirea preoperatorie vezi mai sus.

Managementul postoperator al pacienților.

O caracteristică a perioadei postoperatorii cu AIO este prezența parezei intestinale, tulburări de apă și electroliți, intoxicație severă, deshidratare și tulburări acido-bazice. Prin urmare, măsurile care vizează eliminarea acestor momente patogenetice, începute în perioada preoperatorie și efectuate în timpul operației, ar trebui să continue și după operație.

Decompresia intestinală este de mare importanță în prevenirea și tratamentul parezei. Acest lucru se realizează prin aspirarea prelungită a conținutului intestinal prin tubul Miller-Abbott și, într-o măsură mai mică, aspirarea conținutului gastric. Aspirația constantă se efectuează în decurs de 3-4 zile, până la scaderea intoxicației și apariția peristaltismului intestinal. În acest timp, pacientul este în alimentație parenterală. Volumul zilnic de mediu de perfuzie este de 3-4 litri.

Restaurarea funcției intestinale contribuie la corectarea tulburărilor de apă și electroliți. Pentru a stimula funcția motorie a intestinului, se utilizează blocarea novocaină pararenală, medicamente anticolinesterazice (prozerin), ganglioblocante (dicolină, dimecolină), soluție hipertonică de clorură de sodiu, curenți Bernard și clisme de curățare.

Pacienților grav bolnavi li se administrează corticosteroizi pentru a preveni și trata insuficiența corticosuprarenală din cauza șocului și intoxicației. După operație, tuturor pacienților li se prescriu antibiotice. Antibioticele spală sistematic cavitatea abdominală, dacă aceasta a fost drenată. Terapia anticoagulantă controlată cu coagulogramă este, de asemenea, indicată pentru prevenirea consecințelor tulburărilor vasculare în AIO.

Obstrucție intestinală dinamică. Clasificare. Etiologie. Patogeneză, clinică, diagnostic, tratament.

Obstrucție dinamică: 1) paralitică; 2) spastic.

Ileusul paralitic este cauzat de inhibarea semnificativă sau chiar de încetarea completă a activității peristaltice a intestinului, slăbirea tonusului stratului muscular al peretelui intestinal. Absența unei unde peristaltice propulsive determină stagnarea conținutului din intestin. Cel mai adesea, ileusul paralitic este observat la pacienții cu peritonită. Cauza principală este inflamația, ischemia peretelui intestinal, funcționarea afectată a plexurilor nervoase Auerbach și Meissner din peretele intestinal.

Clinică și diagnosticare. Principalele simptome sunt dureri plictisitoare, arcuite, vărsături, reținere persistentă a scaunului și a scurgerilor de gaze și balonare. Durerea, de regulă, este constantă, nu are o localizare clară și iradiere, componenta de crampe este de obicei absentă. În comparație cu obstrucția intestinală mecanică, vărsăturile cu obstrucție dinamică sunt mai puțin frecvente, deși odată cu dezvoltarea peritonitei pot fi multiple.

Abdomenul este umflat uniform, rezistența peretelui abdominal este determinată de palpare. La auscultare, sunetele peristaltice sunt slabe sau absente.

Dacă obstrucția paralitică nu este combinată cu peritonita, atunci în primele ore ale bolii starea generală a pacientului rămâne satisfăcătoare. Ulterior, în absența terapiei patogenetice, starea se agravează, apare simptome de intoxicație endogenă, hipovolemie, tulburări severe ale echilibrului hidric și electrolitic, creșterea stării acido-bazice, insuficiența multiplă a organelor vitale.

Un grup greu separat este format din acele tipuri de obstrucție paralitică care apar în legătură cu tulburările circulatorii acute în vasele mezenterice.

Fluoroscopia simplă a abdomenului arată umflarea uniformă a tuturor părților intestinului, predominanța conținutului gazos în intestinul umflat față de conținutul lichid, prezența nivelurilor orizontale de lichid atât în ​​intestinul subțire, cât și în intestinul gros în același timp.

Tratament. În primul rând, este necesar să se elimine procesul patologic care a dus la dezvoltarea ileusului paralitic.

Pentru a restabili funcția motrică a intestinului și a elimina pareza acestuia, se utilizează clorpromazina, care reduce efectul inhibitor asupra peristaltismului sistemului nervos simpatic, medicamente anticolinesterazice (proserina, ubretidă), care activează peristaltismul prin sporirea influenței sistemului nervos parasimpatic. sistem pe funcția contractilă a intestinului, o clismă după 30-40 de minute după administrarea medicamentului.

Este necesară o anumită secvență în utilizarea acestor medicamente. În primul rând, se administrează clorpromazină sau medicamente similare, după 45-50 de minute - prozerin, apoi se prescrie o clismă de curățare. Stimularea electrică a intestinului este de asemenea eficientă. În ultimii ani au apărut noi medicamente - prokinetice (cisapridă și derivații săi), folosite pentru a stimula activitatea motrică a intestinului.

Pacienții sunt supuși unei decompresii constante a stomacului și intestinelor prin aspirație folosind o sondă nazo-jejunală, care este instalată în lumenul jejunului folosind un endoscop.

Tulburările homeostaziei sunt corectate după principiile generale de tratament al pacienților cu tulburări metabolice severe cu diverși factori etiologici (obstrucție intestinală acută, peritonită, pancreatită distructivă etc.).

Tratamentul chirurgical al ileusului paralitic este indicat numai în cazurile de apariție a acestuia pe fondul peritonitei, trombozei sau emboliei vaselor mezenterice.

Obstrucție spastică intestine - un tip relativ rar de obstrucție dinamică. Dificultatea sau încetarea completă a promovării conținutului intestinal se datorează apariției spasmului persistent al stratului muscular al peretelui intestinal. Durata spasmului poate fi diferită - de la câteva minute la câteva ore.

Clinică și diagnosticare. Simptomul principal este durerea viscerală cu crampe severe, fără localizare specifică. În timpul contracțiilor, pacientul se grăbește pe pat, țipând.

Tulburările dispeptice sunt necaracteristice. Retenția de scaun și gaze nu este observată la toți pacienții, este rareori persistentă. Starea generală a pacientului este ușor perturbată. Abdomenul are adesea o configurație normală, dar dacă peretele abdominal este retras, atunci capătă o formă naviculară.

Fluoroscopia panoramică a abdomenului relevă o stare spastică atonică a intestinului. Uneori, de-a lungul intestinului subțire, sunt vizibile mici boluri Kloiber, situate într-un lanț de-a lungul mezenterului intestinului subțire. Într-un studiu de contrast al tractului digestiv cu bariu, se determină o trecere lentă a suspensiei de bariu prin intestinul subțire, sunt determinate zone clar definite de tumefiere intestinală.

Tratament. De obicei, se utilizează numai tratament conservator. Pacienților li se prescriu antispastice, fizioterapie, căldură pe stomac; trata boala de bază.

Obstrucție intestinală paralitică. Caracteristici de încălcare a echilibrului apă-electroliți și a stării acido-bazice. Fundamentarea volumului terapiei infuzie-transfuzionale și alegerea medicamentelor transfuzionale.

Încălcări ale echilibrului de apă și electroliți. Odată cu obstrucția intestinală, se dezvoltă o deficiență de lichid datorită redistribuirii și acumulării sale în lumenul intestinal (până la 6-8 l), edem al peretelui intestinal și al peritoneului parietal (2-3 l), vărsături, peritonită "din infiltrații", pierderi de sânge și plasmă din cauza hiperemiei congestive a intestinului, abstinența de a lua apă și alimente, introducerea unei sonde gastrice etc. Astfel, volumul total de lichid pierdut poate fi foarte mare. Având în vedere că pierderile sunt de natură izotonică, ele duc rapid la încălcări ale hemodinamicii centrale și periferice, inițial prin tipul de șoc hipovolemic. Tulburările de microcirculație depind în mare măsură de hemoconcentrație, de vâscozitatea crescută a sângelui, ducând la staza sângelui în vasele mici, în special în intestine. Toate acestea conduc la o scădere semnificativă a volumului spațiului extracelular, adică. volumul plasmei și sectorul interstițial. În acest caz, pierderea cationului osmotic principal (sodiu) poate fi foarte mare. Este excretat cu secretele glandelor digestive, iar o parte din el intră în celule. Pierderea de sodiu în urină în perioada acută a bolii este nesemnificativă din cauza oliguriei, anuriei, stării de hiperaldosteronism.Concomitent cu deficitul de sodiu, se dezvoltă și deficitul de potasiu. Este cauzată de modificările metabolismului potasiului datorate stresului (ieșirea de potasiu din celule), acumulării acestui ion în intestine și pierderilor în timpul vărsăturilor și aspirației constante din stomac și intestine. Dezechilibrul de potasiu este cauzat și de catabolismul proteinelor. Concentrația de potasiu seric nu reflectă întotdeauna adevăratele sale pierderi. În ciuda pierderilor semnificative, concentrația plasmatică de sodiu poate fi moderat redusă, normală sau crescută. În același timp, se dezvoltă și deficitul de magneziu, dinamica modificărilor sale este în multe privințe similară cu modificările echilibrului de potasiu.

Obstrucția intestinală este de obicei însoțită de modificări ale CBS. Cu obstrucție intestinală mare și pierderea sucului gastric, se dezvoltă adesea alcaloză metabolică. Motivele acestei schimbări pot fi vărsăturile, aspirația constantă din stomac, depunerea și pierderea ionilor H+, K+ Na+ Cl+-. Alături de alcaloza metabolică, poate exista și acidoză metabolică din cauza pierderii bicarbonaților din intestin, a glicolizei anaerobe și a formării crescute de acizi organici și anorganici. Nu este ușor de determinat natura încălcărilor prin semne clinice. Rezultatele precise sunt date de determinarea pH-ului, pCO2, BE al sângelui. Adesea, din cauza supraumflarii intestinului și a stării înalte a cupolei diafragmei, se dezvoltă și acidoza respiratorie. Astfel, obstrucția intestinală duce la o deficiență a lichidului și a tuturor ionilor esențiali. Deficitul de potasiu și magneziu duce la atonie intestinală și ileus paralitic. Acest lucru trebuie reținut, mai ales în perioada postoperatorie, când stresul operațional, hipercatecolemia, deficitul de potasiu și magneziu pot provoca ileus paralitic persistent și prelungit. Funcționarea organelor, sistemelor și a fiecărei celule este perturbată, ceea ce este însoțit de o încetinire a mișcării fluidelor și de intoxicație severă.

Tratament

Tratamentul ileusului paralitic constă în corectarea tulburărilor sistemice ale homeostaziei și lupta împotriva manifestărilor locale ale parezei. În eliminarea tulburărilor sistemice, rolul principal revine terapiei raționale prin perfuzie.

Măsurile pentru tratamentul manifestărilor locale ale parezei pot fi împărțite condiționat în trei grupuri.

1. Măsuri care vizează evacuarea pasivă a conținutului stagnant: sondarea constantă a stomacului; metode chirurgicale de decompresie a intestinului prin sondarea acestuia prin gastrostomie, prin enterostomie, prin cecostomie, introducerea retrogradă a sondei prin rect.

2. Măsuri care vizează îmbunătățirea motilității intestinale datorită activării directe a aparatului său neuromuscular:

1) întărirea tonusului inervației parasimpatice cu ajutorul inhibitorilor de colinesterază (prozerin), M-colinomimetice (aceclidină);

2) activarea musculaturii netede a intestinului (pituitrina);

3) întărirea reflexelor locale: clisme, stimulare electrică intestinală;

4) impactul asupra osmoreceptorilor intestinali prin administrarea intravenoasă a unei soluții hipertonice de sorbitol clorură de sodiu, sormantol.

3. Măsuri care vizează îmbunătățirea fluxului sanguin regional, întreruperea fluxului de impulsuri patologice din focarul inflamator și crearea „repausului funcțional” al intestinului:

1) blocaje perirenale repetate unice; blocaj pararenal prelungit;

2) introducerea repetată în cavitatea abdominală a unei soluții 0,25% de novocaină;

3) administrarea intramusculară și intravenoasă de gangliolitici;

4) blocaj epidural prelungit;

5) oxigenarea hiperbară.

Pregătirea preoperatorie ar trebui să vizeze corectarea dezechilibrului de apă, îmbunătățirea circulației centrale și periferice și eliminarea tulburărilor metabolice. Elementul central al pregătirii preoperatorii este terapia prin perfuzie dozată ca volum și calitate cu inhibiție neurovegetativă simultană.

În medie, pregătirea pentru intervenție chirurgicală durează 2-3 ore și depinde de severitatea și durata bolii. Un cateter este plasat în vena cavă, un cateter în vezică și, dacă este posibil, o sondă gastrică. În șoc, perfuziile încep cu soluții eterogene de înlocuire a volumului, cum ar fi lectran-60 sau amidonul dihidroxietil. Alături de aceste soluții, introducerea de dextrani cu greutate moleculară mică sau soluții de amidon cu un mol. cântărind 200 000. Doza totală de dextrani nu trebuie să depășească 1,5 g/kg greutate corporală. După restabilirea indicatorilor normali sau aproape de normal ai tensiunii arteriale, frecvența pulsului, îmbunătățirea indicatorilor CVP, se transfuzează soluții izotonice care conțin sodiu și clor. În cazul deficitului de proteine, care apare adesea cu obstrucția tumorii, albumina, proteinele sau plasmă sunt folosite pentru a egaliza CODUL. Transfuziile de sânge sunt uneori necesare dacă nivelul hematocritului a fost redus inițial la 0,25 sau mai mult. doza totala solutii perfuzabile pentru primele 24 de ore ar trebui să fie 2,4-3,0 l/m2 de suprafață corporală. Viteza de administrare este determinată de simptomele clinice, parametrii hemodinamici.

Cu oligurie, și cu atât mai mult cu anurie, pe fondul terapiei perfuzie în desfășurare, este recomandabil să se utilizeze stimulente de diureză, iar cu CBC redus, trebuie acordată preferință manitolului.

În stadiul acut de deshidratare, oligurie sau anurie, în ciuda deficitului de potasiu identificat, soluțiile cu potasiu nu trebuie utilizate. Potasiul este de obicei prescris în perioada postoperatorie, când parametrii hemodinamici sunt restabiliți, deficitul de lichid este practic eliminat și funcția rinichilor este normalizată. Modificările moderate ale BBS necesită de obicei o corecție specială, de obicei sunt asociate cu dezechilibrul electrolitic, iar tratamentul constă în restabilirea echilibrului hidroionic.

Obstrucție intestinală obstructivă. Cauze. Patogeneza. Diagnosticare. diagnostic diferentiat. Tratament.

Obstrucție intestinală de către o tumoare reprezintă 9-10% din toate formele de obstrucție intestinală acută, cauzele sale sunt în principal tumori maligne localizate în intestinul gros (de obicei în sigmoid), mai rar - tumori ale intestinului subțire.

Simptomele obstrucției intestinale se dezvoltă treptat, subacut, de obicei combinate cu simptomele unei tumori maligne (epuizare, anemie, intoxicație etc.). Adesea, obstrucția este prima manifestare a unei tumori de colon.

Boala poate evolua în funcție de tipul de obstrucție atât înaltă, cât și scăzută. O umflare ascuțită a colonului cu o tumoare care obturează colonul sigmoid duce la tulburări ascuțite ale microcirculației în peretele intestinal, ulcerații și perforații.

Tratament. Aplicati tratament chirurgical si conservator in functie de cauza obstructiei. Cu o tumoare a intestinului subțire, intestinul este rezecat cu o anastomoză interintestinală primară. La obstrucția cecumului și a colonului ascendent cu o tumoare, se efectuează o hemicolectomie. In cazul unei tumori inoperabile se aplica o anastomoza ileotransversa by-pass. Când tumora este localizată în secțiunile stângi ale colonului, se efectuează operații în două și trei etape. În cazul unei tumori inoperabile a acestor părți ale intestinului, se aplică un anus nenatural. Mortalitatea postoperatorie în acest caz este de 20-30%.

Obstrucție arteriomezenterică intestinul este cauzat de compresia ramurii orizontale inferioare a duodenului superior artera mezenterica, plecând în unele cazuri de la aortă la un unghi ascuțit. Uneori această variantă de obstrucție intestinală apare acut după aport abundent alimente. Conținutul gastric care intră în jejun îl trage în jos împreună cu artera mezenterică superioară. Acest lucru duce la compresia duodenului între coloana vertebrală din spate și artera mezenterică superioară întinsă ca o sfoară și mezenterul intestinului subțire din față.

Tabloul clinic și diagnosticul. Tabloul clinic este dominat de durere severă în jumatatea superioara stomac și vărsături abundente cu un amestec de bilă. Starea pacientului se îmbunătățește destul de rapid în poziția genunchi-cot, în care gradul de compresie duodenală este redus semnificativ. Raze X relevă o expansiune semnificativă a stomacului și a duodenului. Într-un studiu de contrast, se constată o întârziere în evacuarea unui agent de contrast din duoden în poziția verticală a pacientului și o îmbunătățire a evacuării la nivelul genunchiului-cot. Sunt posibile variante ale cursului cronic al bolii.

Tratament. Initial se recurge la tratament conservator: frecvent nutriție fracționată, odihnește-te după ce ai mâncat pozitie orizontala, de preferință pe partea dreaptă. Cu ineficacitatea măsurilor conservatoare, este indicată intervenția chirurgicală - impunerea duodenojejunostomiei.

Prognoza favorabil.

Obturație cu calculi biliari reprezintă 0,5-2% din toate cazurile de obstrucție intestinală.

Etiologie și patogeneză. În colecistita cronică calculoasă, din cauza modificărilor distructive ale vezicii biliare (escare de decubit al peretelui inferior al vezicii urinare), peretele acesteia este lipit de duoden sau colon. Odată cu creșterea escarei, se formează o fistulă vezico-duodenală sau vezico-colică, prin care calculul din vezica biliară cade în lumenul intestinal. Obturația apare cu pietre cu un diametru de 3-4 cm sau mai mult. Dezvoltarea obstrucției acute în acest caz contribuie la spasmul secundar al intestinului. Cel mai adesea, obturația cu calculi biliari apare la nivelul segmentului terminal al ileonului, ceea ce se explică prin îngustimea comparativă a lumenului acestei secțiuni a intestinului.

Tabloul clinic și diagnosticul. Fenomenele de obstrucție apar, de regulă, în mod acut și continuă cu dureri de crampe, vărsături repetate. Fluoroscopia simplă a abdomenului dezvăluie bucle de gaz umflate ale intestinului subțire cu un model „spiral” caracteristic al pliurilor mucoasei. Adesea, gazul este detectat în căile biliare.

Tratament numai chirurgical. Produce decompresie a intestinului, enterotomie distal de calcul, îndepărtarea acestuia. Pe viitor, conform indicațiilor, se efectuează colecistectomia.

Blocaj cu „pietre” fecale apare predominant în intestinul gros. Acest tip de obstrucție se observă la persoanele în vârstă care suferă de colită cronică, constipație prelungită. Factorii predispozanți sunt adesea anomalii de dezvoltare (megacolon, megasigma, mucoase congenitale etc.).

Tabloul clinic și diagnosticul. Calculii fecale se pot îndepărta în mod independent cu un scaun. În unele cazuri, duc la dezvoltarea escarelor peretelui intestinal și a peritonitei fecale. Calculii pot provoca obstrucția acută a intestinului gros, ale cărei simptome și evoluția clinică sunt caracteristice obstrucției intestinale joase: dureri de crampe, reținere de scaun și gaze, peristaltism crescut, de lungă durată, umflare ascuțită a colonului, sub formă de o anvelopă de mașină umflată, goală, umflată fiolă în formă de balon intestine drepte.

Tratament. La obturație cu calculi fecale, intervenția chirurgicală este indicată în acele cazuri rare când metode conservatoare tratamentele (clisme cu sifon și ulei, încercare de zdrobire digitală sau endoscopică și îndepărtarea calculilor prin rect) nu funcționează.

Tratamentul chirurgical constă într-o colotomie, îndepărtarea calculilor și impunerea unei colostomii temporare.