Boala mixtă a țesutului conjunctiv. Boli sistemice: metode moderne de tratament
Boli sistemice ale țesutului conjunctiv
1. Reprezentări generale
Lupusul eritematos sistemic, sclerodermia sistemică, dermatomiozita-polimiozita aparțin bolilor sistemice ale țesutului conjunctiv (CCTD) - un grup de boli independente din punct de vedere nosologic care au o anumită similitudine în etiologie, patogeneză și manifestări clinice. Tratamentul lor se efectuează cu medicamente similare.
Un punct comun în etiologia tuturor CTD este o infecție latentă cu diferite viruși. Luând în considerare tropismul tisular al virușilor, predispoziția genetică a pacientului, exprimată în transportul de antigene de histocompatibilitate HLA bine definite, se pot dezvolta diferite boli din grupul luat în considerare.
Mecanismele de declanșare sau „declanșare” pentru pornirea proceselor patogenetice ale MCTD sunt nespecifice. Cel mai adesea este hipotermie, efecte fizice (vibrație), vaccinare, infecție virală intercurente.
Creșterea imunoreactivității în corpul unui pacient predispus, care apare sub influența unui factor declanșator, nu poate dispărea de la sine. Ca urmare a mimetării antigenice a celulelor afectate de virus, se formează un cerc vicios al unui proces inflamator auto-susținut, care duce la degradarea întregului sistem de structuri tisulare specializate din corpul pacientului până la nivelul fibrelor bogate în colagen. țesut conjunctiv. De aici și vechea denumire a acestui grup de boli - colagenoze.
Toate CTD se caracterizează prin deteriorarea structurilor epiteliale - piele, membrane mucoase, glande epiteliale de secreție externă. Prin urmare, una dintre manifestările clinice tipice ale acestui grup de boli este sindromul Sjögren uscat.
Mușchii, membranele seroase și sinoviale sunt în mod necesar implicați într-o oarecare măsură, ceea ce se manifestă prin mialgie, artralgie și poliserozită.
Leziunile sistemice ale organelor și țesuturilor din CTD contribuie la formarea obligatorie în toate bolile acestui grup de vasculite complexe imune secundare a vaselor medii și mici, inclusiv a celor microscopice implicate în microcirculație.
O manifestare tipică a vasculitei complexului imun este sindromul angiospastic Raynaud, o componentă obligatorie a tabloului clinic al tuturor bolilor din grupul luat în considerare.
Cea mai strânsă relație dintre toate CTD este indicată de cazurile clinice cu semne convingătoare ale mai multor boli din acest grup simultan, de exemplu, lupus eritematos sistemic, sclerodermie sistemică, dermatomiozită-polimiozită. În astfel de cazuri, putem vorbi despre o boală mixtă difuză a țesutului conjunctiv - sindromul Sharpe.
. Lupus eritematos sistemic
boală conjunctivă polimiozită lupusică
Definiție
Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală difuză a țesutului conjunctiv cu formarea de autoanticorpi la elementele structurale ale țesuturilor, componente ale nucleelor celulare, circulația complexelor imune conjugate cu complement activ în sânge, capabilă să provoace leziuni imune directe și ale complexului imun. structurile celulare, vasele de sânge, disfuncția organelor interne.
Etiologie
Boala este mai frecventă la indivizii cu HLA DR2 și DR3, în familiile cu o deficiență moștenită a componentelor individuale ale complementului. Un rol etiologic poate fi jucat de infecția cu retrovirusuri care conțin ARN din grupul „lent”. Mecanismul patogenetic al LES poate fi declanșat de insolația solară intensă, efecte medicinale, toxice, infecțioase nespecifice și de sarcină. Femeile cu vârsta cuprinsă între 15 și 35 de ani sunt predispuse la boală.
Patogeneza
Un defect genetic și/sau modificarea bazei genetice a sistemului imunitar de către retrovirusuri „lente” determină o dereglare a răspunsului imun la unele influențe externe. Există imunoreactivitate încrucișată cu mișcarea țesuturilor normale și a structurilor intracelulare în categoria antigenelor.
Se formează o gamă largă de autoanticorpi care sunt agresivi față de propriile țesuturi. Inclusiv autoanticorpi împotriva ADN-ului nativ, polipeptide ARN nucleare scurte (anti-Sm), polipeptide ribonucleoproteice (anti-RNP), ARN polimerază (anti-Ro), proteine în ARN (anti-La), cardiolipină (anticorpi antifosfolipidici), histone, neuroni , celule sanguine - limfocite, eritrocite, trombocite etc.
În sânge apar complexe imune care se pot combina cu complementul și îl pot activa. În primul rând, acestea sunt complexe IgM cu ADN nativ. Conjugatele complexelor imune cu complement activ sunt fixate pe pereții vaselor de sânge, în țesuturile organelor interne. Sistemul de microfage este format în principal din neutrofile, care, în procesul de distrugere a complexelor imune, eliberează un număr mare de proteaze din citoplasmă și eliberează oxigen atomic. Împreună cu proteazele active ale complementului, aceste substanțe dăunează țesuturilor și vaselor de sânge. În același timp, procesele de fibrinogeneză sunt activate prin componenta C3 a complementului, urmată de sinteza colagenului.
Un atac imun asupra limfocitelor de către autoanticorpi care reacționează cu complexul ADN-histone și cu complementul activ se încheie cu distrugerea limfocitelor, iar nucleii acestora sunt fagocitați de neutrofile. Neutrofilele care conțin în citoplasmă materialul nuclear absorbit al limfocitelor, eventual alte celule, se numesc celule LE. Acesta este un marker clasic pentru lupusul eritematos sistemic.
Tabloul clinic
Cursul clinic al LES poate fi acut, subacut, cronic.
Într-un curs acut, caracteristic celor mai tineri pacienți, temperatura crește brusc la 38 0Odată cu și mai sus, apar dureri în articulații, apar modificări ale pielii, membranelor seroase și vasculite caracteristice LES. Leziunile combinate ale organelor interne se formează rapid - plămâni, rinichi, sistem nervos etc. Fără tratament, după 1-2 ani, aceste modificări devin incompatibile cu viața. În varianta subacută, cea mai tipică pentru LES, boala debutează cu o deteriorare treptată a bunăstării generale, o scădere a capacității de muncă. Există dureri în articulații. Există modificări ale pielii, alte manifestări tipice ale LES. Boala decurge în valuri cu perioade de exacerbare și remisie. Incompatibile cu viața, tulburările de organe multiple apar nu mai devreme decât după 2-4 ani. În cursul cronic, debutul LES este dificil de stabilit. Boala rămâne nerecunoscută mult timp, deoarece se manifestă prin simptomele unuia dintre numeroasele sindroame caracteristice acestei boli. Măștile clinice ale LES cronic pot fi lupusul discoid local, poliartrita benignă de etiologie necunoscută, poliserozita de etiologie necunoscută, sindromul angiospastic Raynaud, sindromul trombocitopenic Werlhof, sindromul Sjögren uscat etc. În această variantă a bolii apare tabloul clinic tipic al SLE. nu mai devreme decât după 5 -10 ani. Faza extinsă a LES este caracterizată de multiple simptome de afectare a diferitelor structuri tisulare, vaselor de sânge și organelor interne. Abaterile tipice minime sunt caracterizate printr-o triadă: dermatită, poliserozită, artrită. Există cel puțin 28 de leziuni cutanate în LES. Mai jos este o serie dintre cele mai frecvente modificări patologice ale pielii și a anexelor sale, membranele mucoase. · Dermatita eritematoasa a fetei. Eritemul persistent se formează pe obraji și pe spatele nasului, asemănător cu un fluture în forma sa. · Leziune discoidă. Pe față, trunchi și extremități apar leziuni înălțate, rotunjite, asemănătoare monedelor, cu margini hiperemice, depigmentări și modificări atrofice în centru. · Leziuni cutanate nodulare (nodulare). · Fotosensibilizarea este o hipersensibilitate patologică a pielii la insolația solară. · Alopecia - alopecie generalizată sau focală. · Vasculita vaselor cutanate sub formă de urticarie, capilarită (erupție hemoragică cu vârfuri mici pe vârful degetelor, palmelor, paturile unghiilor), ulcerații la locurile microinfarctelor cutanate. Un „fluture” vascular poate apărea pe față - o roșeață pulsatorie a podului nasului și a obrajilor cu o tentă cianotică. · Eroziuni pe mucoase, cheilită (îngroșarea persistentă a buzelor cu formarea de mici granuloame în grosimea lor). Poliserozita lupică include afectarea pleurei, pericardului și uneori a peritoneului. Leziunile articulare în LES se limitează la artralgie, artrită simetrică neerozivă fără deformare, anchiloză. Artrita lupică se caracterizează prin leziuni simetrice ale articulațiilor mici ale mâinii, articulațiilor genunchiului, rigiditate severă matinală. Se poate forma sindromul Jaccous - artropatie cu deformări persistente ale articulațiilor din cauza leziunilor tendoanelor, ligamentelor, dar fără artrită erozivă. În legătură cu vasculită, se dezvoltă adesea necroza aseptică a capetelor femurului, humerusului și altor oase. Miozita concomitentă a LES se manifestă prin mialgie, slăbiciune musculară. Plămânii și pleura sunt adesea afectați. Afectarea pleurală este de obicei bilaterală. Posibil adeziv (adeziv), pleurezie uscată, exudativă. Pleurezia adezivă poate să nu fie însoțită de simptome obiective. Pleurezia uscată se manifestă prin durere în piept, zgomot de frecare pleurală. Matitatea sunetului de percuție, restrângerea mobilității diafragmei indică acumularea de lichid în cavitățile pleurale, de obicei într-un volum mic. Pneumonita aseptică, caracteristică LES, se manifestă printr-o tuse neproductivă, dificultăți de respirație. Simptomele sale obiective nu diferă de pneumonie. Vasculita arterelor pulmonare poate provoca hemoptizie, insuficiență pulmonară, creșterea presiunii în cercul mic cu o suprasolicitare a inimii drepte. Posibilă tromboză a ramurilor arterei pulmonare cu formarea de infarcte pulmonare. Manifestările clinice ale patologiei cardiace se datorează pancarditei caracteristice LES: pericardită, miocardită, endocardită, vasculită a arterelor coronare. Pericardita în LES este adezivă (adeziv) sau uscată și se poate prezenta cu frecare pericardică. Mai rar, pericardita exudativă apare cu o ușoară acumulare de lichid în cavitatea pericardică. Miocardita lupică este principala cauză a aritmiilor, a conducerii și a insuficienței cardiace. Endocardita veruoasă a lui Libman-Sachs poate fi însoțită de tromboembolism multiplu în vasele organelor interne cu atacuri de cord ulterioare, provocând formarea de defecte cardiace. De obicei, există insuficiență a valvelor gurii aortei, insuficiență a valvei mitrale. Stenozele valvulare sunt rare. Vasculita lupică a arterelor coronare provoacă leziuni ischemice ale mușchiului inimii până la infarct miocardic. Gama de posibile modificări ale rinichilor este foarte largă. Nefrita focală poate fi asimptomatică sau cu modificări minime ale sedimentului urinar (microhematurie, proteinurie, cilindrurie). Formele difuze de nefrită lupică pot provoca sindrom nefrotic cu edem, hipoproteinemie, proteinurie, hipercolesterolemie. Adesea, afectarea rinichilor apare cu hipertensiune arterială malignă. În majoritatea cazurilor de nefrită lupică difuză, apare insuficiența renală și se decompensează rapid. Hepatita lupică este benignă, se manifestă prin hepatomegalie moderată, disfuncție hepatică moderată. Nu duce niciodată la insuficiență hepatică, ciroză hepatică. Durerea în abdomen, uneori foarte intensă, tensiunea în mușchii peretelui abdominal anterior (criză abdominală lupusă) este de obicei asociată cu vasculita vaselor mezenterice. La majoritatea pacienților, modificări focale și difuze ale sistemului nervos central apar din cauza vasculitei, trombozei vaselor cerebrale și leziunilor imune directe ale celulelor nervoase. Sunt tipice durerile de cap, depresia, psihoza, crizele epileptiforme, polineuropatia și disfuncțiile motorii sunt posibile. Cu LES, ganglionii limfatici periferici cresc, apare splenomegalie, neasociată cu afectarea hemodinamicii portale. Pacienții cu LES sunt anemici. Adesea există anemie hipocromă, care aparține grupului de fier redistributiv. În bolile complexe imune, care includ LES, macrofagele reacţionează intens cu corpurile hemosiderine, care sunt depozite de fier, eliminându-le (redistribuindu-le) din măduva osoasă. Există o deficiență de fier pentru hematopoieză, menținând în același timp conținutul total al acestui element în organism în limitele normale. Anemia hemolitică la pacienții cu LES apare atunci când eritrocitele sunt distruse în procesul de eliminare a complexelor imune fixate pe membrana lor, precum și ca urmare a hiperreactivității macrofagelor splinei mărite (hipersplenism). LES se caracterizează prin sindroame clinice Raynaud, Sjogren, Verlhof, antifosfolipide. Sindromul Raynaud este cauzat de vasculita complexului imun. La pacienții după expunerea la frig sau stres emoțional, apare ischemia spastică acută a anumitor părți ale corpului. Dintr-o dată palidează și devin degete înghețate, cu excepția degetului mare, mai rar - degetele de la picioare, bărbia, nasul, urechile. După o perioadă scurtă de timp, paloarea este înlocuită cu o culoare violet-cianotică, umflarea pielii ca urmare a parezei vasculare postischemice. Sindromul Sjögren este o leziune autoimună a glandei salivare, lacrimale și a altor glande exocrine cu dezvoltarea de stomatită uscată, keratoconjunctivită, pancreatită, insuficiență secretorie a mucoasei gastrice. La pacienți, forma feței se poate modifica din cauza hipertrofiei compensatorii a glandelor salivare parotide. Sindromul Sjögren apare adesea împreună cu sindromul Raynaud. Sindromul Werlhof (purpura trombocitopenică simptomatică) în LES este cauzat de inhibarea autoimună a proceselor de formare a trombocitelor, consumul mare de trombocite în cursul reacțiilor autoimune. Se caracterizează prin hemoragii petechiale intradermice – purpură. La pacienții cu o variantă cronică a cursului clinic al LES, sindromul Werlhof poate fi singura manifestare a acestei boli pentru o lungă perioadă de timp. Cu lupus, adesea chiar și o scădere profundă a nivelului de trombocite din sânge nu este însoțită de hemoragii. În practica autorului acestei cărți, au existat cazuri când la pacienții din perioada inițială a LES, numărul de trombocite din sângele periferic nu a crescut peste 8-12 la 1000 de leucocite în absența sângerării, în timp ce nivelul sub care începe de obicei purpura trombocitopenică este de 50 la 1000. Sindromul antifosfolipidic se formează în legătură cu apariția autoanticorpilor la fosfolipide, cardiolipină. Anticorpii antifosfolipidici se numesc anticoagulante lupice. Ele afectează negativ unele stadii de coagulare a sângelui, crescând timpul de tromboplastină. În mod paradoxal, prezența anticoagulantului lupus în sânge se caracterizează printr-o tendință la tromboză și nu la sângerare. Sindromul în cauză se manifestă de obicei prin tromboză venoasă profundă a extremităților inferioare. Mesh livedo - un model vascular asemănător unui copac pe pielea extremităților inferioare, se poate forma și ca urmare a trombozei venelor mici ale picioarelor. La pacienții cu LES, sindromul antifosfolipidic este una dintre principalele cauze de tromboză a vaselor cerebrale, pulmonare și hepatice. Adesea asociat cu sindromul Raynaud. Diagnosticare Hemoleucograma completă: o scădere a numărului de celule roșii din sânge, hemoglobină, în unele cazuri simultan cu o scădere a valorilor indicelui de culoare (CPI). În unele cazuri, este detectată reticulocitoza - dovadă de anemie hemolitică. Leucopenie, adesea severă. Trombocitopenie, adesea profundă. VSH crescut. Analize de urină: hematurie, proteinurie, cilindrurie. Analiza biochimică a sângelui: o creștere a conținutului de fibrinogen, alfa-2 și gamma globuline, bilirubină totală și indirectă (cu anemie hemolitică). Cu afectarea rinichilor, hipoproteinemie, hipercolesterolemie, o creștere a conținutului de uree, creatinină. Cercetarea imunologică permite obținerea unor rezultate pozitive ale unui număr de reacții destul de specifice pentru LES. · Celulele LE sunt neutrofile care conțin nucleul unui limfocit fagocitat în citoplasmă. Valoarea diagnostică este detectarea a mai mult de cinci celule LE la o mie de leucocite. · Niveluri crescute ale complexelor imune circulante (CIC). · Anticorpi la Sm-antigen - polipeptide de ARN nuclear scurt. · Factorul antinuclear - un complex de autoanticorpi antinucleari specifici diferitelor componente ale nucleului celular. · Anticorpi la ADN-ul nativ. · Fenomenul de rozetă este identificarea grupurilor de leucocite care înconjoară nucleele celulare aflate liber. · Autoanticorpi antifosfolipidici. · Test Coombs pozitiv în anemie hemolitică. · Factorul reumatoid apare în titruri diagnostice moderate numai cu manifestări articulare severe ale LES. ECG - semne de hipertrofie a miocardului ventricular stâng cu defecte formate (insuficiență mitrală și/sau aortică), hipertensiune arterială de origine renală, diverse tulburări de ritm și conducere, tulburări ischemice. Radiografia plămânilor - revărsare în cavitățile pleurale, infiltrație focală (pneumonită), modificări interstițiale (vasculită pulmonară), umbre triunghiulare de infarcte cu embolie a ramurilor arterei pulmonare. Radiografia articulațiilor afectate - osteoporoză moderat severă fără uzură, anchilozantă. Ecografia: revărsare în cavitățile pleurale, uneori o cantitate mică de lichid liber în cavitatea abdominală. Hepatomegalie moderată determinată, splenomegalie fără perturbarea hemodinamicii portale. În unele cazuri, se determină semne de tromboză a venei hepatice - sindromul Bad Chiari. Ecocardiografie - revărsat în cavitatea pericardică, adesea semnificativ (până la tamponada cardiacă), dilatarea camerelor inimii, scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng, zone de hipokinezie ale peretelui ventricular stâng de origine ischemică, defecte ale mitralei. , valvele aortice. Examinarea cu ultrasunete a rinichilor: o creștere difuză, simetrică a ecogenității parenchimului ambelor organe, uneori semne de nefroscleroză. Biopsia cu ac a rinichilor - una dintre variantele morfologice ale nefritei lupice este exclusă sau confirmată. Gradul de activitate LES este determinat pe baza următoarelor criterii. · eu st. - activitate minimă. Temperatura corpului este normală. O mică pierdere în greutate. Leziuni discoide pe piele. Artralgie. Pericardita adezivă. distrofie miocardică. Pleurezie adezivă. Polinevrita. Hemoglobina peste 120 g/l. ESR 16-20 mm/oră. Fibrinogen mai mic de 5 g/l. Gamma globuline 20-23%. Celulele LE sunt absente sau singure. Factorul antinuclear mai mic de 1:32. Titrul anticorpilor anti-ADN este scăzut. Nivelul CEC este scăzut. · II Art. - activitate moderată. Febră sub 38 de ani 0C. Scădere moderată în greutate. Eritem nespecific pe piele. Poliartrita subacută. Pericardită uscată. Miocardită moderată. Pleurezie uscată. Glomerulonefrită difuză de tip mixt cu hipertensiune arterială, hematurie, proteinurie. Encefaloneurita. Hemoglobina 100-110 g/l. ESR 30-40 mm/oră. Fibrinogen 5-6 g/l. Gamma globuline 24-25%. celule LE 1-4 la 1000 de leucocite. Factorul antinuclear 1:64. Titrul de anticorpi la ADN este mediu. Nivelul CEC este mediu. · III Art. - activitate maximă. Febră peste 38 de ani 0C. Pierdere în greutate pronunțată. Leziuni ale pielii sub formă de eritem lupus, „fluture” pe față, capilarită. Poliartrita acută sau subacută. Pericardită efervescentă. Miocardită severă. Endocardita lupică. Pleurezie efervescentă. Glomerulonefrită difuză cu sindrom nefrotic. Encefaloradiculonevrita acută. Hemoglobină mai mică de 100 g/l. ESR peste 45 mm/oră. Fibrinogen mai mult de 6 g/l. Gamma globuline 30-35%. Celulele LE mai mult de 5 la 1000 de leucocite. Factorul antinuclear peste 1:128. Titrul de anticorpi la ADN este ridicat. Nivelul CEC este ridicat. Criteriile de diagnostic revizuite ale Asociației Americane de Reumatologie pentru LES:
Diagnosticul este considerat sigur dacă sunt îndeplinite 4 sau următoarele criterii. Dacă există mai puține criterii, diagnosticul este considerat prezumtiv (nu exclus). 1.
Lupoid „fluture„: eritem fix plat sau ridicat pe pomeți, cu tendința de a se extinde în zona nazolabială. 2.
Erupție cutanată discoidă:plăci eritematoase ridicate cu scuame adiacente, dopuri foliculare, cicatrici atrofice pe leziuni vechi. 3.
Fotodermatita:erupții cutanate pe piele care apar ca urmare a expunerii pielii la lumina soarelui. 4.
Eroziuni și ulcere în cavitatea bucală:ulcerație dureroasă a mucoasei bucale sau a nazofaringelui. 5.
Artrită:artrita neerozivă a două sau mai multe articulații periferice, manifestată prin durere, tumefiere, exsudație. 6.
Serozitele:pleurezie, manifestată prin durere pleurală, frecare pleurală sau semne de revărsat pleural; pericardită, manifestată printr-o frecare pericardică, revărsat intrapericardic, detectată prin ecocardiografie. 7.
Leziuni renale:proteinurie persistentă 0,5 g/zi sau mai mult sau hematurie, prezența gipsurilor în urină (eritrocitare, tubulară, granulară, mixtă). 8.
Leziuni ale sistemului nervos central:convulsii - în absența intoxicației cu medicamente sau medicamente, tulburări metabolice (cetoacidoză, uremie, tulburări electrolitice); psihoza - în absența luării de medicamente psihotrope, tulburări electrolitice. 9.
Modificări hematologice:leucopenie 4 10 9/l sau mai puțin, înregistrat de două sau mai multe ori; limfopenie 1,5 10 9/l sau mai puțin, înregistrat de cel puțin două ori; trombocitopenie mai mică de 100 10 9/ nu sunt cauzate de medicamente. 10.
Tulburări imunologice:anticorpi împotriva ADN-ului nativ la titru ridicat; anticorpi anti-mușchi netezi (anti-Sm); anticorpi antifosfolipidici (nivel crescut de anticorpi IgG- sau IgM-anticardiolipină, prezența coagulantului lupus în sânge; reacție Wasserman fals pozitivă în absența dovezilor de infecție sifilitică (conform rezultatelor RIT - reacție de imobilizare a treponemului sau RIF - reacție imunofluorescentă de identificare a antigenelor treponemale). 11.
Anticorpi antinucleari:detectarea lor în titru mare în absența medicamentelor care pot provoca sindromul asemănător lupusului. Diagnostic diferentiat Se efectuează în principal cu hepatită lupoidă (hepatită cronică autoimună cu manifestări extrahepatice), artrită reumatoidă, precum și cu boala mixtă sistemică a țesutului conjunctiv (sindromul Sharpe), glomerulonefrită cronică, vasculită sistemică. Hepatita cronică autoimună cu manifestări extrahepatice se mai numește și lupoidă, deoarece este însoțită de leziuni multiple ale organelor interne, artralgii, poliserozite, vasculite etc., asemănătoare LES. Cu toate acestea, spre deosebire de hepatita lupoidă, afectarea ficatului în LES este benignă. Nu există necroză masivă a hepatocitelor. Hepatita lupică nu evoluează spre ciroză hepatică. În schimb, în hepatita lupoidă, conform datelor biopsiei prin puncție, există leziuni necrotice severe și severe ale parenchimului hepatic, urmate de o tranziție la ciroză. În timpul formării remisiunii hepatitei lupoide, simptomele leziunilor extrahepatice se estompează în primul rând, dar cel puțin semnele minime ale procesului inflamator din ficat persistă. Cu lupusul eritematos sistemic, totul se întâmplă invers. Semnele de afectare a ficatului dispar mai întâi. În stadiile inițiale ale bolii, LES și artrita reumatoidă au aproape aceleași manifestări clinice: febră, rigiditate matinală, artralgie, artrită simetrică a articulațiilor mici ale mâinilor. Cu toate acestea, în artrita reumatoidă, afectarea articulațiilor este mai gravă. Eroziuni tipice ale suprafetelor articulare, procese proliferative, urmate de anchiloza articulatiei afectate. Artrita anchilozantă erozivă nu este tipică pentru LES. Dificultăți semnificative sunt prezentate de diagnosticul diferențial al LES și al poliartritei reumatoide cu manifestări sistemice, mai ales în stadiile inițiale ale bolii. Manifestarea obișnuită a LES este glomerulonefrita severă care duce la insuficiență renală. În artrita reumatoidă, glomerulonefrita este rară. În cazurile în care nu este posibil să se facă distincția între LES și artrita reumatoidă, ar trebui să ne gândim la sindromul Sharp - o boală sistemică mixtă a țesutului conjunctiv care combină semne de LES, artrită reumatoidă, scleroză sistemică, polimiozită etc. Plan de sondaj · Hemoleucograma completă cu număr de trombocite. · Analiza generală a urinei. · Testul conform lui Zimnitsky. · Test biochimic de sânge: fibrinogen, proteine totale și fracții, bilirubină, colesterol, uree, creatinină. · Analize imunologice: celule LE, CIC, factor reumatoid, anticorpi la antigenul Sm, factor antinuclear, anticorpi la ADN nativ, anticorpi antifosfolipidici, reactie Wasserman, teste Coombs directe si indirecte. · Radiografia plămânilor. · Radiografia articulațiilor afectate. · ECG. · Ecografia pleurală, a cavităților abdominale, a ficatului, a splinei, a rinichilor. · Ecocardiografie. · Biopsia lamboului musculo-scheletic (după indicații - dacă este necesar, diagnostic diferențial cu alte boli sistemice ale țesutului conjunctiv, semne de boală mixtă a țesutului conjunctiv - sindromul Sharp). · Biopsie renală (după indicații - dacă este necesar, diagnostic diferențial cu alte boli renale sistemice, glomerulonefrită cronică). Tratament Strategiile de tratament pentru LES includ: · Suprimarea hiperreactivității mecanismelor imune, inflamație imună, leziuni ale complexului imun. · Tratamentul unor sindroame semnificative clinic selectate. Pentru a reduce hiperreactivitatea imunității se folosesc procese inflamatorii, glucocorticosteroizi, imunosupresoare (citostatice), medicamente aminochinoline, metode eferente (plasmafereză, hemossorbție). Baza pentru prescrierea medicamentelor glucocorticoide este dovezile convingătoare ale diagnosticului de LES. În stadiile inițiale ale bolii, cu semne minime de activitate, se folosesc în mod obligatoriu medicamentele glucocorticosteroizi, dar nu și antiinflamatoarele nesteroidiene. În funcție de cursul LES, se utilizează activitatea proceselor imuno-inflamatorii, diferite scheme de monoterapie cu glucocorticoizi, utilizarea lor combinată cu alți agenți. Tratamentul începe cu o doză „supresivă” de glucocorticoizi cu o tranziție treptată la o doză de întreținere atunci când activitatea procesului imunoinflamator dispare. Cele mai frecvent utilizate medicamente pentru tratamentul LES sunt prednisolonul oral și metilprednisolonul parenteral. · În cursul cronic al LES cu activitate minimă a inflamației imune, administrarea orală de prednisolon este prescrisă în doze minime de întreținere - 5-7,5 mg / zi. · În cursul clinic acut și subacut cu II și III art. activitatea LES, prednisolonul este prescris în doză de 1 mg / kg / zi. Dacă după 1-2 zile starea pacientului nu se îmbunătățește, doza este crescută la 1,2-1,3 mg/kg/zi. Acest tratament se continuă timp de 3-6 săptămâni. Odată cu scăderea activității procesului imunitar-inflamator, doza începe să fie mai întâi redusă cu 5 mg pe săptămână. La atingerea unui nivel de 20-50 mg/zi, rata de declin se reduce la 2,5 mg pe saptamana pana se atinge o doza minima de intretinere de 5-7,5 mg/zi. · În LES foarte activ cu vasculită severă, nefrită lupică, anemie severă, leucopenie, trombocitopenie, encefaloradiculneurită lupică cu tulburări psihice și motorii acute pe fondul tratamentului sistematic cu prednisolon, se efectuează terapia cu puls metilprednisolon. Timp de trei zile la rând, se administrează intravenos 1000 mg de metilprednisolon timp de 30 de minute. Această procedură se poate repeta lunar timp de 3-6 luni. În următoarele zile după terapia cu puls, pacientul trebuie să continue administrarea orală sistematică de prednisolon pentru a evita insuficiența renală datorată scăderii filtrării glomerulare. Imunosupresoarele (citostaticele) sunt prescrise pentru LES numai împreună cu medicamente glucocorticosteroizi sau pe fondul utilizării lor sistematice. Imunosupresoarele pot spori efectul antiinflamator și, în același timp, pot reduce doza necesară de glucocorticoizi, reducând astfel efectele secundare ale utilizării lor pe termen lung. Se utilizează ciclofosfamidă, azatioprină, mai rar alte citostatice. · Cu activitate ridicată a LES, vasculită sistemică cu leziuni cutanate ulcerative-necrotice pe scară largă, modificări patologice severe ale plămânilor, SNC, nefrită lupică activă, dacă este imposibil să se mărească în continuare doza de glucocorticoizi, se prescriu suplimentar următoarele: o Ciclofosfamidă 1-4 mg/kg/zi pe cale orală sau: o Azatioprină 2,5 mg/kg/zi pe cale orală. · Cu nefrită lupică activă: o Azatioprină 0,1 o dată pe zi pe cale orală și ciclofosfamidă 1000 mg intravenos o dată la 3 luni. · Pentru a crește eficacitatea terapiei cu puls de trei zile cu metilprednisolon, se administrează suplimentar 1000 mg de ciclofosfamidă intravenos în a doua zi. Medicamentele aminochinoline au o importanță auxiliară. Sunt destinate utilizării pe termen lung cu activitate scăzută a procesului inflamator, LES cronic cu o leziune cutanată predominantă. · · Pentru a elimina excesul de autoanticorpi, complexe imune, mediatori ai procesului inflamator din sânge, se folosesc următoarele: · Plasmafereza - 3-5 proceduri cu o singură îndepărtare de până la 1000 ml de plasmă. · Hemosorbția pe cărbuni activi și absorbanți de fibre - 3-5 proceduri. Pentru tratamentul sindromului trombocitopenic, aplicați: · preparate cu imunoglobuline, 0,4 g/kg/zi timp de 5 zile; · dinazol 10-15 mg/kg/zi. Când există o tendință de tromboză, se prescrie heparină cu greutate moleculară mică, 5 mii de unități sub pielea abdomenului de 4 ori pe zi, agenți antiplachetari - clopoțel, 150 mg pe zi. Dacă este necesar, se folosesc antibiotice cu spectru larg, hormoni anabolizanți, diuretice, inhibitori ECA, vasodilatatoare periferice. Prognoza. Advers. Mai ales în cazurile cu nefrită lupică foarte activă, vasculită cerebrală. Prognostic relativ favorabil la pacienții cu curs cronic, inactiv de LES. În astfel de cazuri, tratamentul adecvat oferă pacienților o speranță de viață de peste 10 ani. . Sclerodermie sistemică
Definiție Sclerodermia sistemică (SS) sau scleroza sistemică este o boală difuză a țesutului conjunctiv cu modificări fibro-sclerotice ale pielii și organelor interne, vasculită a vaselor mici sub formă de endarterită obliterantă. ICD 10:M 34 - Scleroza sistemica. M34.0 - Scleroza sistemica progresiva. M34.1 - Sindrom CR(E) ST. Etiologie. Boala este precedată de infecția cu un virus necunoscut care conține ARN, contact profesional prelungit cu clorură de polivinil, lucru în condiții de vibrații intense. Persoanele cu antigene de histocompatibilitate HLA tip B35 și Cw4 sunt predispuse la boală. Marea majoritate a pacienților cu SS au aberații cromozomiale - rupturi de cromatide, cromozomi inelari etc. Patogeneza Ca urmare a expunerii la celulele endoteliale ale factorului etiologic, apare o reacție imunopatologică. Limfocitele T sensibilizate la antigenele endoteliocitelor deteriorate produc limfokine care stimulează sistemul macrofagic. La rândul lor, monokinele macrofagelor stimulate dăunează și mai mult endoteliul și stimulează simultan funcția fibroblastelor. Apare un cerc vicios imuno-inflamator. Pereții deteriorați ai vaselor mici de tip muscular devin hipersensibili la influențele vasoconstrictoare. S-au format mecanisme patogenetice ale sindromului Raynaud ischemic vasospastic. Fibrogeneza activă în peretele vascular duce la scăderea lumenului și obliterarea vaselor afectate. Ca urmare a unor reacții imuno-inflamatorii similare, tulburări circulatorii în vasele mici, apare edem interstițial de țesut, stimularea fibroblastelor tisulare, urmată de scleroza ireversibilă a pielii și a organelor interne. În funcție de natura schimbărilor imune, se formează diferite variante ale bolii. Apariția anticorpilor la Scl-70 (Scleroderma-70) în sânge este asociată cu forma difuză a SS. Anticorpii la centromeri sunt tipici sindromului CREST. Anticorpi nucleari - pentru afectarea rinichilor sclerodermici și sindromul încrucișat (suprapunere) cu dermatomiozită-polimiozită. Formele limitate și difuze ale SS diferă patogenetic semnificativ: · Forma limitată (limitată) a SS este cunoscută ca CREST-sindrom. Simptomele sale sunt calcificarea ( Calcinoza), sindromul Raynaud ( Reynaud), tulburări ale motilității esofagiene ( Etulburări de motilitate sofagiană), sclerodactilie ( Sclerodactilia), telangiectazie ( Telangiectazie). Caracterizat prin modificări patologice în principal la nivelul pielii feței și degetelor distale de articulația metacarpofalangiană. Aceasta este o variantă relativ benignă a bolii. Leziunile organelor interne sunt rare și apar numai cu o evoluție lungă a bolii și, dacă apar, ele decurg mai ușor decât cu forma difuză a SS. · Forma difuză a SS (scleroza sistemică progresivă) se caracterizează prin modificări sclerotice ale pielii extremităților superioare proximale de articulațiile metacarpofalangiene, alte părți ale corpului, până la întreaga sa suprafață. Deteriorarea organelor interne are loc mult mai devreme decât într-o formă limitată. Mai multe organe și structuri tisulare sunt implicate în procesul patologic. Rinichii și plămânii sunt deosebit de des și grav afectați. Tabloul clinic Boala poate apărea în forme acute, subacute, cronice. Forma acută de SS difuză se caracterizează prin dezvoltarea rapidă a tuturor etapelor leziunilor cutanate în mai puțin de un an. În același timp, apar leziuni ale organelor interne, în primul rând ale rinichilor și plămânilor, care ajung la dezvoltarea lor culminantă. Pe întreaga perioadă a bolii, sunt relevate abateri maxime ale indicatorilor analizelor generale, biochimice de sânge, demonstrând o activitate ridicată a procesului patologic. În cursul subacut, boala se desfășoară într-un ritm relativ lent, dar cu prezența tuturor leziunilor cutanate difuze tipice SS, tulburări vasomotorii și leziuni ale organelor interne. Se notează abateri ale parametrilor de laborator și biochimici, reflectând activitatea moderată a procesului patologic. Cursul cronic al SS se caracterizează printr-un debut gradual, progresie lentă pe o perioadă lungă de timp. Cel mai adesea, se formează o formă limitată a bolii - sindromul CREST. De obicei, nu se observă leziuni semnificative clinic ale organelor interne, abateri ale parametrilor de laborator și biochimici. În timp, pacienții pot dezvolta simptome de hipertensiune pulmonară cauzate de endarterita obliterantă a arterei pulmonare și a ramurilor acesteia, semne de fibroză pulmonară. În cazurile tipice, SS începe cu modificări patologice ale pielii. Pacienții observă apariția unei îngroșări dureroase a pielii degetelor ambelor mâini (faza edematoasă). Pielea se îngroașă apoi (faza indurativă). Scleroza ulterioară determină subțierea acesteia (faza atrofică). Pielea sclerozată devine netedă, strălucitoare, strânsă, foarte uscată. Nu poate fi luat într-un pliu, deoarece este lipit de fascia subiacentă, periostul și structurile periarticulare. Părul pufos dispare. Unghiile sunt deformate. Pe pielea subțiată a mâinilor apar cu ușurință leziuni traumatice, ulcerații spontane și pustule și se vindecă încet. Apar telangiectazii. Leziunea pielii feței, care este foarte caracteristică SS, nu poate fi confundată cu nimic. Fața devine amimică, ca o mască, nenatural de strălucitoare, pigmentată neuniform, adesea cu focare violete de telangiectazii. Nasul este ascuțit sub forma unui cioc de pasăre. Apare o privire „surprinsă”, deoarece contracția sclerotică a pielii frunții și a obrajilor lărgește fisurile palpebrale, îngreunând clipirea. Fisura bucală se îngustează. Pielea din jurul gurii este comprimată cu formarea de pliuri radiale care nu se îndreaptă, semănând cu forma unei „pungă”. În forma limitată de SS, leziunile sunt limitate la pielea degetelor și a feței. Cu o formă difuză, modificări edematoase, indurativ-sclerotice se răspândesc treptat la piept, spate, picioare și întregul corp. Deteriorarea pielii pieptului și spatelui creează pacientului o senzație de corset care interferează cu mișcările respiratorii ale pieptului. Scleroza totală a tuturor pielii formează o imagine de pseudo-mumificare a pacientului - fenomenul „relicvelor vii”. Concomitent cu pielea, mucoasele pot fi afectate. Pacienții indică adesea uscăciune, lipsă de salivă în gură, dureri în ochi, incapacitatea de a plânge care au apărut în ei. Adesea, aceste plângeri indică formarea unui sindrom Sjögren „uscat” la un pacient cu SS. Împreună cu modificări edemato-indurative ale pielii și în unele cazuri chiar înaintea leziunilor cutanate, se poate forma sindromul angiospastic Raynaud. Pacienții încep să fie deranjați de atacuri de paloare bruscă, amorțeală a degetelor, mai rar a picioarelor, vârfurilor nasului, urechilor după expunerea la frig, pe fondul emoțiilor și chiar fără motive evidente. Paloarea se transformă curând în hiperemie strălucitoare, umflare moderată cu apariția durerii la început și apoi senzații de căldură pulsatorie. Absența sindromului Raynaud este de obicei asociată cu formarea unei leziuni renale severe de sclerodermie la un pacient. Sindromul articular este, de asemenea, o manifestare precoce a SS. Poate fi limitată la poliartralgie fără afectarea articulațiilor și a structurilor periarticulare. În unele cazuri, aceasta este o poliartrita sclerodermii fibrozante simetrice a articulațiilor mici ale mâinilor cu plângeri de rigiditate și durere. Se caracterizează inițial prin modificări exsudative, iar apoi prin modificări proliferative, ca în poliartrita reumatoidă. Se poate forma și pseudoartrita sclerodermică, caracterizată prin limitări ale mobilității articulare cauzate nu de afectarea suprafețelor articulare, ci de fuziunea capsulei articulare și a tendoanelor musculare cu pielea indurata sau sclerotică. Adesea, sindromul articular este combinat cu osteoliza, scurtarea falangelor terminale ale degetelor - sclerodactilie. Sindromul de tunel carpian se poate dezvolta cu parastezie ale degetelor mijlocii și arătător ale mâinii, durere care se extinde de la antebraț până la cot și contracturi de flexie ale mâinii. Slăbiciunea musculară este caracteristică formei difuze de SS. Cauzele sale sunt atrofia musculară difuză, fibroza musculară neinflamatoare. În unele cazuri, aceasta este o manifestare a miopatiei inflamatorii, identică cu cea care apare la pacienții cu dermatomiozită-polimiozită (sindrom încrucișat). Calcificările subcutanate se găsesc în principal la CC limitat (sindrom CREST), și doar la un număr mic de pacienți cu o formă difuză a bolii. Calcificările sunt mai des localizate în locurile de traumă naturală - vârfurile degetelor mâinilor, suprafața exterioară a coatelor, genunchii - sindromul Tibierzhe-Weissenbach. Tulburările de deglutiție în SS sunt cauzate de tulburări ale structurii peretelui și ale funcției motorii ale esofagului. La pacienții cu SS, mușchii netezi ai treimii inferioare a esofagului sunt înlocuiți cu colagen. Mușchii striați ai treimii superioare a esofagului nu sunt de obicei afectați. Există o stenoză a esofagului inferior și o expansiune compensatorie a esofagului superior. Se modifică structura mucoasei esofagiene - metaplazia Beretta. Ca urmare a refluxului gastroesofagian, apare adesea esofagita de reflux eroziv, se dezvoltă ulcere esofagiene, stricturi post-ulceroase ale anastomozei esofago-gastrice. Posibilă atonie și dilatare a stomacului, duodenului. Când apare fibroza difuză a stomacului, absorbția fierului poate fi afectată cu formarea sindromului sideropenic. Adesea dezvoltă atonie, dilatare a intestinului subțire. Fibroza peretelui intestinului subțire se manifestă prin sindrom de malabsorbție. Înfrângerea colonului duce la diverticuloză, manifestată prin constipație. La pacienții cu o formă limitată a bolii sub formă de sindrom CREST, se poate forma uneori ciroza biliară primară a ficatului, primul simptom al căruia poate fi mâncărimea „fără cauză” a pielii. La pacienții cu SS difuză, afectarea pulmonară sub formă de pneumofibroză bazală și apoi difuză se manifestă prin insuficiență pulmonară progresivă. Pacienții se plâng de scurtarea constantă a respirației, agravată de activitatea fizică. Pleurezia uscată poate apărea cu durere în piept, frecare pleurală. La pacienții cu SS limitat în timpul formării endarteritei obliterante a arterei pulmonare și a ramurilor sale, apare hipertensiunea pulmonară cu o suprasolicitare a inimii drepte. Forma difuză a SS este uneori complicată de afectarea cardiacă. Miocardita, fibroza miocardică, ischemia miocardică cauzată de vasculita obliterantă a arterelor coronare, fibroza foilor valvei mitrale cu formarea insuficienței sale pot provoca decompensare hemodinamică. Leziunile renale sunt caracteristice formei difuze de SS. Patologia rinichilor este un fel de alternativă la sindromul Raynaud. Pentru sclerodermie, rinichiul se caracterizează prin deteriorarea vaselor de sânge, glomeruli, tubuli, țesuturi interstițiale. În funcție de manifestările clinice, sclerodermia rinichilor nu diferă de glomerulonefrita, care apare cu hipertensiune arterială, sindrom urinar sub formă de proteinurie, hematurie. O scădere progresivă a filtrării glomerulare duce la insuficiență renală cronică. Ca urmare a fibrozei obliterante a arterelor interlobulare în combinație cu orice efect vasoconstrictiv (hipotermie, pierderi de sânge etc.), necroza corticală a rinichiului poate apărea cu o clinică de insuficiență renală acută - criza renală sclerodermică. Deteriorarea sistemului nervos se datorează vasculitei obliterante a arterelor cerebrale. Crizele spastice care implică arterele intracraniene, ca una dintre manifestările sindromului Raynaud, pot provoca crize convulsive, psihoză și hemipareză tranzitorie. Forma difuză a SS se caracterizează prin afectarea glandei tiroide sub formă de tiroidite autoimune, atrofie fibroasă a organului. Diagnosticare · Hemoleucograma completă: poate fi normală. Uneori semne de anemie hipocromă moderată, leucocitoză ușoară sau leucopenie. Există o VSH crescută. · Analiza urinei: proteinurie, cilindrurie, microhematurie, leucociturie, cu insuficiență renală cronică - scăderea densității specifice a urinei. Excreția crescută a oxiprolinei este un semn al metabolismului afectat al colagenului. · Test biochimic de sânge: poate fi normal. Procesul activ este însoțit de o creștere a conținutului de fibrinogen, alfa-2 și gamma globuline, seromucoide, haptoglobine, hidroxiprolină. · Analiza imunologică: autoanticorpi specifici la Scl-70 în formă difuză de SS, autoanticorpi la centromeri într-o formă limitată a bolii, anticorpi nucleari în afectarea rinichilor, sindromul încrucișat SS-dermatomiozită-polimiozită. La majoritatea pacienților, factorul reumatoid este detectat, în unele cazuri, celule LE unice. · Biopsia lamboului musculocutanat: vasculită obliterantă a vaselor mici, modificări fibro-sclerotice. · Biopsie prin puncție a glandei tiroide: detectarea semnelor morfologice ale tiroiditei autoimune, vasculita vaselor mici, artroza fibroasă a organului. · Examinarea cu raze X: calcificări în țesuturile falangelor terminale ale degetelor, articulațiilor cotului, genunchiului; osteoliza falangelor distale ale degetelor; osteoporoza, ingustarea spatiului articular, uneori anchiloza articulatiilor afectate. Torax - aderențe interpleurale, pneumofibroză bazală, difuză, adesea chistică (plămân celular). · ECG: semne de distrofie miocardică, ischemie, cardioscleroză macrofocală cu tulburări de conducere, excitabilitate, hipertrofie miocardică a ventriculului stâng și atriului cu insuficiență de valvă mitrală. · Ecocardiografie: verificarea bolii valvei mitrale, încălcări ale funcției contractile a miocardului, dilatarea camerelor inimii, semne de pericardită pot fi detectate. · Examenul cu ultrasunete: identificarea semnelor structurale de afectare renală difuză bilaterală, caracteristică nefritei, semne de tiroidite autoimune, atrofie fibroasă a glandei tiroide, în unele cazuri semne de ciroză biliară a ficatului. Criteriile clinice ale Asociației Americane de Reumatologie pentru recunoașterea sclerodermiei sistemice: · Criterii „mare”: o Sclerodermie proximală - îngroșare bilaterală, simetrică, îngroșare, indurare, scleroză a dermei degetelor, pielea extremităților proximale de articulațiile metacarpofalangiene și metatarsofalangiene, implicarea în procesul patologic al pielii feței, gâtului, toracelui, abdomenului. · Criterii „mici”: o Sclerodactilie - indurație, scleroză, osteoliză a falangelor terminale, deformare a degetelor; o Cicatrici, defecte ale țesutului pe vârful degetelor mâinilor; o Fibroza pulmonară bazală bilaterală. Pentru un diagnostic de SS, un pacient trebuie să îndeplinească fie criteriile majore, fie cel puțin două minore. Semne clinice și de laborator ale activității procesului indurativ-sclerotic la pacienții cu SS: · 0 st. - lipsa de activitate. · eu st. - activitate minimă. Tulburări trofice moderate, artralgii, sindrom Raynaud vasospastic, VSH până la 20 mm/oră. · II Art. - activitate moderată. Artralgie și/sau artrită, pleurezie adezivă, simptome de cardioscleroză, VSH - 20-35 mm/oră. · III Art. - activitate mare. Febră, poliartrită cu leziuni erozive, cardioscleroză macrofocală sau difuză, insuficiență valvulară mitrală, sclerodermie renală. ESR depășește 35 mm/oră. Diagnostic diferentiat Se efectuează în primul rând cu sclerodermie focală, alte boli difuze ale țesutului conjunctiv - artrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic, dermatomiozită-polimiozită. Există forme de placă, în formă de picătură, inelare, liniare de sclerodermie focală (locală). Spre deosebire de formele limitate și difuze de SS, în sclerodermia focală, pielea degetelor și a feței nu este implicată în procesul patologic. Manifestările sistemice apar rar și numai cu un curs lung al bolii. Este mai ușor să distingem poliartrita reumatoidă și SS atunci când pacienții cu SS dezvoltă un sindrom articular sub formă de pseudoartrita cu o leziune sclerotică indurata a pielii periarticulare. Din punct de vedere radiologic, în aceste cazuri nu există leziuni grave ale articulației în sine. Totuși, atât în SS, cât și în poliartrita reumatoidă poate apărea poliartrita simetrică a articulațiilor mici ale mâinilor, cu rigiditate caracteristică, tendință de anchilozare. În astfel de circumstanțe, diferențierea bolilor în favoarea SS ajută la identificarea simptomelor leziunilor indurate și apoi sclerotice ale pielii degetelor, feței și, în forma difuză a SS, pielea altor părți ale corpului. SS se caracterizează prin leziuni pulmonare (pneumofibroză), care nu se întâmplă la pacienții cu poliartrită reumatoidă. Diagnosticul diferențial cu lupus eritematos sistemic se bazează pe identificarea leziunilor cutanate specifice SS. Cu lupus, spre deosebire de SS, poliartrita este benignă, nu duce niciodată la deformări, anchilozarea articulațiilor. Pseudoartrita lupică - sindromul Jaccous - artropatie cu deformări persistente ale articulațiilor datorate leziunilor tendoanelor și ligamentelor. Se desfășoară fără artrită erozivă. Se deosebește de pseudoartrita sclerodermică prin absența fuziunii pungii articulare cu pielea indurata sau sclerotică peste articulația afectată. Forma difuză a bolii poate fi distinsă de lupusul eritematos sistemic prin prezența în sânge a autoanticorpilor specifici SS la antigenul Scl-70. Pentru SS, spre deosebire de dermatomiozita-polimiozita, leziunile cutanate indurate si sclerotice sunt caracteristice miopatia secundara moderat severa. Cu dermatomiozita-polimiozita, în sânge sunt detectate niveluri ridicate de activitate a creatin fosfokinazei, ceea ce nu se întâmplă cu variantele clasice de SS. Dacă există o combinație de simptome de SS cu semne de dermatomiozită-polimiozită, atunci trebuie luată în considerare probabilitatea diagnosticării unui sindrom de suprapunere de leziuni sistemice ale țesutului conjunctiv. Plan de sondaj · Analize generale de sânge. · Analiza generală a urinei. · Conținutul de hidroxiprolină în urină. · Analize imunologice: autoanticorpi la Scl-70, autoanticorpi la centromeri, anticorpi antinucleari, factor reumatoid, celule LE, CEC. · Biopsia lamboului musculocutanat. · Biopsie cu ac fin a glandei tiroide. · Examinarea cu raze X a mâinilor, a cotului afectat, a articulațiilor genunchiului. · Raze x la piept. · ECG. · Ecocardiografie. · Examinarea cu ultrasunete a organelor abdominale, rinichi, glanda tiroidă. Tratament Tactica de tratament implică următoarele efecte asupra corpului pacientului: · Inhibarea activității de endarterită obliterantă a vaselor mici, scleroza pielii, fibroza organelor interne. · Tratamentul simptomatic al durerii (artralgie, mialgie) și a altor sindroame, afectarea funcțiilor organelor interne. Pentru a suprima formarea excesivă de colagen la pacienții cu un proces inflamator activ, SS subacut, se prescriu următoarele: · D-penicilamină (kuprenil) pe cale orală la 0,125-0,25 pe zi la două zile. Cu ineficiență, doza este crescută la 0,3-0,6 pe zi. Dacă administrarea de D-penicilamină este însoțită de apariția erupțiilor cutanate, doza acesteia este redusă și se adaugă prednison la tratament - 10-15 mg / zi pe cale orală. Apariția creșterii proteinuriei pe fondul unui astfel de tratament este baza pentru abolirea completă a D-penicilaminei. Pentru a reduce activitatea mecanismelor sintezei colagenului, mai ales dacă D-penicilamina este ineficientă sau contraindicată, puteți aplica: · colchicină - 0,5 mg / zi (3,5 mg pe săptămână) cu o creștere treptată a dozei la 1-1,5 mg / zi (aproximativ 10 mg pe săptămână). Medicamentul poate fi luat timp de un an și jumătate până la patru ani la rând. În forma difuză a SS cu manifestări sistemice severe și severe, este recomandabil să se utilizeze doze imunosupresoare de glucocorticoizi și citostatice. · prednisolon pe cale orală la 20-30 mg/zi până la obținerea unui efect clinic. Apoi, doza de medicament este redusă lent la o doză de întreținere de 5-7,5 mg / zi, care se recomandă să fie luată timp de 1 an. În absența efectului, se folosesc reacții adverse la administrarea de doze mari de glucocorticoizi, citostatice: · Azatioprină 150-200 mg/zi oral plus prednisolon oral 15-20 mg/zi timp de 2-3 luni. În cursul cronic al SS cu manifestări predominant cutanate, activitate minimă a procesului de fibrozare, trebuie prescrise preparate cu aminochinolină: · Hidroxiclorochina (plaquenil) 0,2 - 1-2 comprimate pe zi timp de 6-12 luni. · Clorochina (delagil) 0,25 - 1-2 comprimate pe zi timp de 6-12 luni. Agenții simptomatici sunt destinati în primul rând să compenseze reactivitatea vasospastică, să trateze sindromul Raynaud și alte tulburări vasculare. În acest scop, se utilizează blocante ale canalelor de calciu, inhibitori ECA, agenți antiplachetari: · Nifedipină - până la 100 mg / zi. · Verapapil - până la 200-240 mg / zi. · Captopril - până la 100-150 mg / zi. · Lisinopril - până la 10-20 mg / zi. · Curantil - 200-300 mg/zi. În cazul sindromului articular, sunt indicate medicamentele din grupul antiinflamatoarelor nesteroidiene: · Diclofenac sodic (ortofen) 0,025-0,05 - de 3 ori pe zi în interior. · Ibuprofen 0,8 - 3-4 ori pe zi în interior. · Naproxen 0,5-0,75 - de 2 ori pe zi în interior. · Indometacin 0,025-0,05 - de 3 ori pe zi în interior. · Nimesulid 0,1 - 2 ori pe zi în interior. Acest medicament acționează selectiv asupra COX-2 și, prin urmare, poate fi utilizat la pacienții cu leziuni erozive și ulcerative ale esofagului, stomacului și duodenului, pentru care sunt contraindicate medicamentele antiinflamatoare nesteroiziene neselective. Pentru tratamentul local, puteți folosi o soluție de 25-50% de dimexid sub formă de aplicații pe pielea afectată timp de 20-30 de minute pe zi - până la 30 de aplicații per curs de tratament. Sunt prezentați glicozaminoglicanii sulfatați în unguente. Este posibilă utilizarea lidazei prin injecții intradermice, electroforeză, fonoforeză în zonele pielii modificate indusiv. Prognoza Este determinată de varianta patomorfologică a bolii. Cu o formă limitată, prognosticul este destul de favorabil. În forma difuză, depinde de dezvoltarea și decompensarea leziunilor la rinichi, plămâni și inimă. Tratamentul oportun și adecvat prelungește semnificativ viața pacienților cu SS. 4. Dermatomiozita-polimiozita
Definiție Dermatomiozita (DM) sau dermatopolimiozita este o boală inflamatorie sistemică cu înlocuirea țesuturilor afectate cu structuri fibroase cu implicarea predominantă a mușchilor scheletici și netezi, a pielii și a vaselor mici în procesul patologic. În absența leziunilor cutanate se folosește termenul de polimiozită (PM). ICD 10:M33 - Dermatopolimiozita. M33.2 - Polimiozită. Etiologie Factorul etiologic al DM-PM poate fi o infecție latentă cu picarnovirusuri, unii virusuri din grupul Coxsackie cu introducerea agentului patogen în genomul celulelor musculare. Asocierea DM-PM cu o serie de procese tumorale poate fie să mărturisească în favoarea etiologiei virale a acestor tumori, fie să fie o demonstrație a mimetării antigenice a structurilor tumorale și a țesutului muscular. Indivizii cu antigeni de histocompatibilitate HLA tip B8 sau DR3 sunt predispuși la boală. Patogeneza Lansarea mecanismelor patogenetice ale bolii la indivizii infectați și predispuși genetic se poate realiza prin efecte nespecifice: hipotermie, insolație solară excesivă, vaccinări, intoxicații acute etc., afectarea populațiilor celulare înrudite antigenic. Includerea mecanismelor de microfage pentru eliminarea complexelor imune din organism determină activarea proceselor de fibrogeneză, inflamația sistemică concomitentă a vaselor mici. Datorită hiperreactivității sistemului imunitar care vizează distrugerea pozițiilor intranucleare ale virionului, în sânge apar anticorpi Mi2, Jo1, SRP, autoanticorpi la nucleoproteine și antigeni nucleari solubili. Tabloul clinic Boala poate apărea în forme acute, subacute și cronice. Forma acută se caracterizează prin apariția bruscă a febrei cu temperatura corpului până la 39-40 0C. Apar imediat durere, slăbiciune musculară, artralgie, artrită, eritem cutanat. O leziune generalizată a întregului mușchi scheletici se dezvoltă rapid. Miopatia progresează rapid. Într-o perioadă scurtă de timp, pacientul devine aproape complet imobilizat. Există încălcări severe ale înghițirii, respirației. Apare leziuni ale organelor interne, în primul rând inimii, care se decompensează rapid. Speranța de viață în forma acută a bolii nu depășește 2-6 luni.