În jumătatea superioară a mediastinului anterior sunt situate. Marginile mediastinului posterior

Mediastinul- Acesta este un complex de organe situat între cavitatea pleurală dreaptă și stângă. Mediastinul este delimitat anterior de stern, posterior de coloana toracică, lateral de pleura mediastinală dreaptă și stângă. Deasupra, mediastinul se extinde până la deschiderea superioară cufăr, dedesubt - la diafragmă.

În chirurgie, mediastinul este împărțit în anterior și posterior. Limita dintre departamente este planul frontal trasat prin trahee și rădăcinile plămânilor. In mediastinul anterior se gasesc inima cu vase mari care ies si curg in el, pericardul, arcul aortic, timusul, nervii frenici, vasele de sange diafragmatico-pericardice, vasele de sange toracice interne, parasternal, mediastinal si superior. ganglionii limfatici diafragmatici. În mediastinul posterior se află esofagul, aorta toracică, ductul limfatic toracic, venele nepereche și seminepereche, nervii vagi și splanhnici drept și stângi, trunchiurile simpatice, ganglionii limfatici mediastinali și prevertebrali posteriori.

Conform Nomenclaturii Anatomice Internaționale, mediastinul este împărțit în superior și inferior, granița dintre ele este un plan orizontal trasat prin legătura mânerului cu corpul sternului în față și discul intervertebral dintre vertebrele toracice IV și V. . În mediastinul superior se află timusul, venele brahiocefalice drepte și stângi, partea superioară a venei cave superioare, arcul aortic și vasele care se extind din acesta (trunchiul brahiocefalic, arterele carotide comune stângi și subclavia stângă), traheea , partea superioară a esofagului și secțiunile corespunzătoare ale ductului toracic (limfatic), trunchiurile simpatice drepte și stângi, nervii vagi și frenici.

Mediastinul inferior, la rândul său, este împărțit în anterior, mijlociu și posterior. Mediastinul anterior, situat între corpul sternului în față și peretele anterior al pericardului în spate, conține vasele toracice interne (artere și vene), ganglioni limfatici parasternali, mediastinali anteriori și prepericardici. În mediastinul mijlociu se află pericardul cu inima situată în el și secțiunile intracardiace ale vaselor de sânge mari, bronhiile principale, arterele și venele pulmonare, nervii frenici cu vasele frenico-pericardice însoțitoare, ganglionii limfatici traheobronșici inferioare și pericardici laterali. Mediastinul posterior este delimitat anterior de peretele pericardic și posterior de coloana vertebrală. Organele mediastinului posterior includ aorta descendentă toracică, venele nepereche și semi-nepereche, secțiunile corespunzătoare ale trunchiurilor simpatice stâng și drepte, nervii splanhnici, nervii vagi, esofagul, ductul limfatic toracic, limfazii mediastinali și prevertebralii posterior.

Spații celulare ale cavității toracice

Spațiile celulare ale cavității toracice sunt împărțite în parietale (în spatele sternului, deasupra diafragmei, în apropierea coloanei vertebrale și pe pereții laterali ai toracelui) și în mediastinul anterior și posterior.

Spații celulare parietale

Fibra parietala numit și extrapleural, subpleural, retropleural. Se pot distinge patru zone de țesut parietal.

Regiunea coastelor superioare și cupola pleurei se distinge prin prezența unui strat semnificativ de fibre libere, care permite pleurei să se desprindă liber.

A doua zonă este situată la 5-6 cm la dreapta și la stânga coloanei vertebrale. Are un strat bine definit fibre libereși fără granițe ascuțite trece în zona următoare.

A treia zonă este în jos de la coasta IV până la diafragmă și anterior până la locul unde coastele trec în cartilajele costale. Aici, fibrele libere sunt slab exprimate, drept urmare pleura parietală este dificil de separat de fascia intratoracică, ceea ce trebuie avut în vedere în timpul operațiilor pe peretele toracic.

A patra regiune a cartilajelor costale, unde numai în partea superioară (până la coasta III) există un strat semnificativ de fibre libere, iar în jos fibra dispare, drept urmare pleura parietală este ferm fuzionată cu fibrele de mușchiul transvers al toracelui, iar în dreapta - cu fascicul vascular muscular-diafragmatic .

Spațiul celular retrosternal- un strat de fibre laxe, delimitat in fata - fascia endotoracica, din lateral - de pleura mediastinala, in spate - o continuare a foii fasciei cervicale (fascia retrosternalis), intarita din lateral cu fascicule provenite din fascia endotoracica. Aici se află ganglionii limfatici parietali cu același nume, vasele toracice interne cu ramurile intercostale anterioare care se extind din ele, precum și ganglionii limfatici intercostali anteriori.

Țesutul celular al spațiului retrosternal este separat de spațiile celulare ale gâtului printr-o foaie adâncă din fascia proprie a gâtului, care este atașată de suprafața interioară a sternului și cartilajului coastei 1 și 2. În jos, țesutul retrosternal trece în țesutul subpleural, care umple golul dintre diafragmă și coaste în jos de la sinusul costofrenic al pleurei, așa-numitele pliuri de grăsime Luschka, care se află la baza peretelui anterior al pericardului. . Pe laterale, pliurile de grăsime ale Lyushka arată ca o creastă de până la 3 cm înălțime și, scăzând treptat, ajung la liniile axilare anterioare. Acumularea de țesut adipos pe suprafața superioară a triunghiurilor sternocostale ale diafragmei se distinge printr-o mare constanță. Aici, fibra nu dispare chiar și atunci când nu există triunghiuri pronunțate. Spatiul celular retrosternal este limitat si nu comunica cu spatiile celulare si fisurile mediastinului anterior si posterior.

Spațiul celular prevertebral situat între coloana vertebrală și fascia intratoracică; este umplut cu o cantitate mică de fibros țesut conjunctiv. Fisura celulară prevertebrală nu este o continuare a spațiului celular al gâtului cu același nume. cervicale Spatiul prevertebral este delimitat la nivelul vertebrelor II - III toracice de atasarea muschilor lungi ai gatului si a fasciei prevertebrale a gatului, care le formeaza carcase.

Anterior fasciei intratoracice se află spațiul prevertebral parietal, care conține o cantitate deosebit de mare de fibre libere în regiunea șanțurilor paravertebrale. Țesutul extrapleural pe ambele părți este separat de mediastinul posterior prin plăci fasciale care merg de la pleura mediastinală până la suprafețele anterolaterale ale corpurilor vertebrale toracice - ligamentele pleuro-vertebrale.

Spațiile celulare ale mediastinului anterior

Învelișul fascial al timusului sau ţesutul adipos care îl înlocuieşte (corpus adiposum retrosternale) este localizat în mediastinul anterior cel mai superficial. Carcasa este formată dintr-o fascie subțire, prin care substanța glandei strălucește de obicei. Teaca fascială este conectată prin pinteni fasciali subțiri de pericard, pleura mediastinală și tecile fasciale ale vaselor mari. Pintenii fasciali superiori sunt bine definiti si includ vasele de sange ale glandei. Cazul fascial al timusului ocupă câmpul interpleural superior, a cărui dimensiune și formă depind de tipul de structură a toracelui.

Câmpurile interpleurale superioare și inferioare au forma unor triunghiuri înfruntate cu vârfuri. Câmpul interpleural inferior, situat în jos de coasta IV, variază în dimensiune și este mai des situat în stânga liniei mediane. Mărimea și forma sa depind de mărimea inimii: cu o inimă mare și situată transversal, câmpul interpleural inferior corespunde întregului corp al sternului în spațiile intercostale IV, V și VI; cu un aranjament vertical al unei inimi mici, ocupă o zonă mică a capătului inferior al sternului.

În acest câmp, peretele anterior al pericardului este adiacent fasciei retrosternale, iar între stratul fibros al pericardului și această fascie se formează pinteni fibroși, descriși ca ligamente pericardice.

Alături de tipul de structură a toracelui, pentru a determina forma și dimensiunea spațiilor celulare interpleurale superioare și inferioare, este importantă și dezvoltarea generală a țesutului adipos la om. Chiar și la locul de convergență maximă a sacilor pleurali pe nivelul III coaste, golul interpleural ajunge la 2-2,5 cm cu o grosime a grăsimii subcutanate de 1,5-2 cm.Când o persoană este epuizată, sacii pleurali intră în contact, iar atunci când o persoană este epuizată, se suprapun. În conformitate cu aceste fapte, se modifică forma și dimensiunea câmpurilor interpleurale, ceea ce are o mare importanță practică în accesul operațional la inimă și la vasele mari ale mediastinului anterior.

În partea superioară a mediastinului anterior se formează în jurul vaselor mari cazuri fasciale, care sunt o continuare a stratului fibros al pericardului. În aceeași teacă fascială se află partea extrapericardică a ductului arterial (Botallov).

În afara cazurilor fasciale ale vaselor mari este țesut adipos mediastinul anterior, care însoțește aceste vase și în rădăcina plămânului.

Fibra mediastinului anteriorînconjoară traheea și bronhiile, formând spațiul peritraheal. Marginea inferioară a spațiului celular peritraheal este formată din carcasa fascială a arcului aortic și rădăcina plămânului. Spațiul celular peritraheal este închis la nivelul arcului aortic.

În jos din ambele bronhii există un gol fascial-celular umplut cu țesut gras și ganglioni limfatici traheobronșici.

În spațiul celular peritraheal, pe lângă vasele de sânge, noduli limfatici, ramuri ale nervilor vagi și simpatici, există plexuri nervoase extraorganice.

Aparatul fascio-celular rădăcină pulmonară Este reprezentat de cazuri fasciale de vase pulmonare și bronhii, înconjurate aproape peste tot de foițe ale pleurei viscerale. În plus, ganglionii limfatici anteriori și posteriori și plexurile nervoase sunt incluse în teaca pleural-fascială a rădăcinii pulmonare.

De pe suprafețele anterioare și posterioare ale rădăcinii pulmonare, foile pleurale coboară în jos și se atașează de fascia diafragmatică la marginea părților musculare și tendinoase ale diafragmei. Ligamentele pulmonare formate în acest fel (lig. pulmonale) umplu întregul spațiu sub formă de fante de la rădăcina plămânului până la diafragmă și sunt întinse între marginea interioară a lobului inferior al plămânului și mediastin. În unele cazuri, fibrele ligamentului pulmonar trec în adventiția venei cave inferioare și în teaca fascială a esofagului. În țesutul lax dintre foile ligamentului pulmonar se află vena pulmonară inferioară, care se află la 2-3 cm (până la 6) de alte componente ale rădăcinii pulmonare, și ganglionii limfatici inferiori.

Fibra mediastinului anterior nu trece în mediastinul posterior, deoarece sunt separate unul de celălalt prin formațiuni fasciale bine definite.

Spațiile celulare ale mediastinului posterior

Spațiul celular perioesofagian limitat in fata de fascia preesofagiana, in spate - de esofagianul posterior si din lateral - de fascia parietala (mediastinala). Pintenii fasciali merg de la esofag la pereții patului fascial, în care trec vasele de sânge. Spațiul periesofagian este o continuare a țesutului retrovisceral al gâtului și este localizat în secțiunea superioarăîntre coloana vertebrală și esofag, iar mai jos - între partea descendentă a arcului aortic și esofag. În același timp, fibra nu coboară sub vertebrele toracice IX-X.

Pintenii fasciali faringian-vertebrali laterali trasati pe cap si gat, separand spatiul retrofaringian de cei laterali, continua in cavitatea toracica. Aici sunt subțiate și sunt atașate de teaca fascială a aortei din stânga și de fascia prevertebrală din dreapta. În fibra liberă a spațiului peresofagian, pe lângă nervii vagi și plexurile acestora, există un plex venos paraesofagian.

Teaca fascială a aortei toracice descendente format în spatele fasciei aortice posterioare, în față - esofagian posterior, iar pe laterale - pinteni mediastinali ai fasciei parietale. Aici se află canalul limfatic toracic și vena nepereche, iar mai aproape de diafragmă, aici intră și vena seminepereche și nervii celiaci mari. Deasupra, adică în partea superioară a toracelui, toate aceste formațiuni au propriile lor carcase fasciale și sunt înconjurate de țesut mai mult sau mai puțin lax sau gras. Cea mai mare cantitate de fibre se găsește în jurul ductului limfatic și a venei nepereche, cea mai mică - în jurul trunchi simpatic si nervii splanhnici. Fibra din jurul ductului limfatic toracic și a venei nepereche este pătrunsă de pinteni fasciali care merg de la adventiția acestor formațiuni până la cazurile lor fasciale. Pintenii sunt deosebit de bine exprimați în țesutul peri-aortic.

Chirurgia mediastinală, una dintre cele mai tinere ramuri ale chirurgiei, a primit o dezvoltare semnificativă datorită dezvoltării managementului anestezic, tehnicilor chirurgicale și diagnosticării diferitelor procese și neoplasme mediastinale. Noile metode de diagnostic permit nu numai determinarea cu precizie a localizării unei formațiuni patologice, ci și evaluarea structurii și structurii focarului patologic, precum și obținerea de material pentru diagnosticul patologic. Ultimii ani s-au caracterizat prin extinderea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical al bolilor mediastinale, dezvoltarea unor noi metode de tratament cu un nivel scăzut de traumatism extrem de eficiente, a căror introducere a îmbunătățit rezultatele intervențiilor chirurgicale.

Clasificarea bolilor mediastinului.

• Leziuni mediastinale:

1. Traume închise și leziuni ale mediastinului.

2. Afectarea ductului limfatic toracic.

• Specific și nespecific procese inflamatorii in mediastin:

1. Adenita tuberculoasă a mediastinului.

2. Mediastinita nespecifica:

A) mediastinita anterioară;

B) mediastinita posterioara.

După curs clinic:

A) mediastinita acută nepurulentă;

B) mediastinita acuta purulenta;

c) mediastinita cronică.

• Chisturi mediastinale.

1. Congenital:

A) chisturi celomice ale pericardului;

B) limfangita chistica;

C) chisturi bronhogenice;

D) teratom

D) din embrionul embrionar al intestinului anterior.

2. Achizitionat:

A) chisturi după hematom în pericard;

B) chisturi formate ca urmare a colapsului tumorii pericardice;

D) chisturi mediastinale emanate din zonele de frontieră.

• Tumori ale mediastinului:

1. Tumori care emană din organele mediastinului (esofag, trahee, bronhii mari, inimă, timus etc.);

2. Tumori emanate de pe pereții mediastinului (tumori ale peretelui toracic, diafragmului, pleurei);

3. Tumori provenite din tesuturile mediastinului si localizate intre organe (tumori extraorganice). Tumorile din al treilea grup sunt adevărate tumori ale mediastinului. Ele sunt împărțite în funcție de histogeneză în tumori din tesut nervos, țesut conjunctiv, vase de sânge, țesut muscular neted, țesut limfoid și mezenchim.

A. Tumori neurogenice (15% din această localizare).

I. Tumori care provin din țesutul nervos:

A) simpatoneurom;

B) ganglioneurom;

B) feocromocitom;

D) chemodectom.

II. Tumori care apar din tecile nervoase.

A) neurom;

B) neurofibrom;

C) sarcom neurogen.

D) schwannoame.

D) ganglioneuroame

E) neurilemoame

B. Tumori ale țesutului conjunctiv:

A) fibrom;

B) condrom;

C) osteocondromul mediastinului;

D) lipom și liposarcom;

E) tumori emanate din vase (benigne si maligne);

E) mixoame;

G) hibernoame;

E) tumori din tesutul muscular.

B. Tumori ale timusului:

A) timom;

B) chisturi ale glandei timus.

D. Tumori din țesutul reticular:

A) limfogranulomatoza;

B) limfosarcom și reticulosarcom.

E. Tumori din tesuturi ectopice.

A) gușă retrosternală;

B) gușă intrasternală;

B) un adenom glanda tiroida.

Mediastinul este complex educatie anatomica, situată în mijlocul cavității toracice, închisă între foițele parietale, coloana vertebrală, stern și sub diafragmă, care conține fibre și organe. Relațiile anatomice ale organelor din mediastin sunt destul de complexe, dar cunoașterea lor este obligatorie și necesară din punctul de vedere al cerințelor pentru acordarea îngrijirilor chirurgicale acestui grup de pacienți.

Mediastinul este împărțit în anterior și posterior. Limita condiționată dintre ele este planul frontal trasat prin rădăcinile plămânilor. În mediastinul anterior sunt localizate: glanda timus, parte a arcului aortic cu ramuri, vena cavă superioară cu originile sale (venele brahiocefalice), inima și pericardul, partea toracică a nervilor vagi, nervii frenici, traheea. și secțiunile inițiale ale bronhiilor, plexurilor nervoase, ganglionilor limfatici. În mediastinul posterior sunt localizate: partea descendentă a aortei, venele nepereche și seminepereche, esofagul, partea toracală a nervilor vagi sub rădăcinile plămânilor, ductul limfatic toracic (regiunea toracică), marginea trunchi simpatic cu nervi celiaci, plexuri nervoase, ganglioni limfatici.

Pentru a stabili diagnosticul bolii, localizarea procesului, relația acestuia cu organele învecinate, la pacienții cu patologie mediastinală, este necesar să se efectueze mai întâi un examen clinic complet. Trebuie remarcat faptul că boala etapele inițiale este asimptomatică, iar formațiunile patologice sunt o descoperire accidentală în timpul fluoroscopiei sau fluorografiei.

Tabloul clinic depinde de localizare, dimensiune și morfologie proces patologic. De obicei, pacienții se plâng de durere în zona pieptului sau a inimii, în regiunea interscapulară. De multe ori durere precedat de o senzație de disconfort, exprimată într-o senzație de greutate sau de formare străină în piept. Adesea există dificultăți de respirație, dificultăți de respirație. Cu compresia venei cave superioare, cianoza pielii feței și a jumătății superioare a corpului, se poate observa umflarea acestora.

La examinarea organelor mediastinale, este necesar să se efectueze o percuție și o auscultare amănunțită, să se determine funcția respiratie externa. Importante în examinare sunt studiile electro- și fonocardiografice, datele ECG, examinare cu raze X. Radiografia și fluoroscopia se efectuează în două proiecții (directă și laterală). Dacă se detectează un focar patologic, se efectuează tomografie. Studiul, dacă este necesar, este completat de pneumomediastinografie. Dacă se suspectează gușă retrosternală sau tiroidă aberantă, se efectuează ecografie și scintigrafie cu I-131 și Tc-99.

LA anul trecut la examinarea pacienților sunt utilizate pe scară largă metodele de cercetare instrumentală: toracoscopia și mediastinoscopia cu biopsie. Acestea permit evaluarea vizuală a pleurei mediastinale, parțial a organelor mediastinale și efectuarea prelevarii de material pentru examinarea morfologică.

În prezent, principalele metode de diagnosticare a bolilor mediastinului, alături de radiografie, sunt tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară.

Caracteristicile fluxului anumite boli organe mediastinale:

Leziune mediastinală.

Frecvență - 0,5% din toate leziunile penetrante în piept. Daunele sunt împărțite în deschise și închise. Caracteristicile cursului clinic se datorează sângerării cu formarea unui hematom și comprimarea acestuia a organelor, vaselor și nervilor.

Semne ale hematomului mediastinal: ușoară dificultăți de respirație, cianoză ușoară, umflarea venelor jugulare. Când radiografie - întunecarea mediastinului în zona hematomului. Adesea, un hematom se dezvoltă pe fondul emfizemului subcutanat.

Odată cu imbibarea sângelui nervilor vagi, se dezvoltă un sindrom vagal: insuficiență respiratorie, bradicardie, agravare a circulației sanguine, pneumonie de natură confluentă.

Tratament: ameliorarea adecvată a durerii, menținerea activității cardiace, antibacterian și terapie simptomatică. Cu emfizem mediastinal progresiv, o puncție a pleurei și țesut subcutanat piept și gât cu ace scurte și groase pentru a elimina aerul.

Când mediastinul este afectat, tabloul clinic este completat de dezvoltarea hemotoracelui și a hemotoraxului.

Tacticile chirurgicale active sunt indicate pentru afectarea progresivă a funcției respirației externe și sângerarea continuă.

Deteriorarea ductului limfatic toracic poate fi cauzată de:

1. 1. leziune închisă cufăr;
2. 2. plăgi de cuțit și împușcare;
3. 3. în timpul operaţiilor intratoracice.

De regulă, acestea sunt însoțite de severe și complicație periculoasă chilotorace. Cu nereușită terapie conservatoareîn termen de 10-25 de zile, este necesar un tratament chirurgical: ligatura ductului limfatic toracic deasupra și dedesubtul leziunii, în cazuri rare, sutura parietală a plăgii ductului, implantarea într-o venă nepereche.

Boli inflamatorii.

Mediastinita acută nespecifică- inflamație a țesutului mediastinului, cauzată de o infecție purulentă nespecifică.

Mediastinita acută poate fi cauzată de următoarele motive.

1. Leziuni deschise ale mediastinului.
   1. Complicațiile operațiilor asupra organelor mediastinului.
   2. Răspândirea prin contact a infecției din organele și cavitățile adiacente.
   3. Răspândirea metastatică a infecției (hematogenă, limfogenă).
   4. Perforarea traheei și bronhiilor.
   5. Perforarea esofagului (ruptură traumatică și spontană, leziune instrumentală, afectare prin corpi străini, carie tumorală).

Tabloul clinic al mediastinitei acute constă din trei complexe principale de simptome, a căror severitate diferită duce la o varietate de manifestari clinice. Primul complex de simptome reflectă manifestările acute severe infecție purulentă. Al doilea este asociat cu manifestarea locală a unui focar purulent. Cel de-al treilea complex de simptome se caracterizează prin tabloul clinic al leziunilor sau bolii care a precedat dezvoltarea mediastinitei sau a fost cauza acesteia.

Manifestări frecvente ale mediastinitei: febră, tahicardie (puls - până la 140 de bătăi pe minut), frisoane, scăderea tensiune arteriala, sete, gură uscată, dificultăți de respirație până la 30 - 40 pe minut, acrocianoză, agitație, euforie cu trecere la apatie.

Cu abcese limitate ale mediastinului posterior, disfagia este cel mai frecvent simptom. Poate fi uscat tuse lătrătoare până la sufocare (implicarea în procesul traheei), răgușeală (implicarea nervului recurent), precum și sindromul Horner - dacă procesul se extinde la trunchiul nervului simpatic. Poziția pacientului este forțată, semișezând. Poate exista umflare a gâtului și a pieptului superior. La palpare, poate exista crepitus din cauza emfizemului subcutanat, ca urmare a afectarii esofagului, bronhiilor sau traheei.

Semne locale: durerea toracică este cel mai precoce și constant semn al mediastinitei. Durerea este agravată prin înghițire și înclinarea capului pe spate (simptomul lui Romanov). Localizarea durerii reflectă în principal localizarea abcesului.

Simptomele locale depind de localizarea procesului.

Mediastinita anterioară	Mediastinita posterioara
Durere în spatele sternului	Durere în piept care iradiază către spațiul interscapular
Durere crescută la atingerea sternului	Creșterea durerii cu presiune asupra proceselor spinoase
Durere crescută la înclinarea capului - simptomul lui Gercke	Durere crescută la înghițire
Pastositate în stern	Pastositate în regiunea vertebrelor toracice
Simptome de compresie a venei cave superioare: durere de cap, tinitus, cianoza feței, umflarea venelor gâtului	Simptome de compresie a venelor pereche și semi-nepereche: dilatarea venelor intercostale, revărsare în pleura și pericard
CT și RMN - zonă de blackout în proiecția mediastinului anterior	CT și RMN - zonă de blackout în proiecția mediastinului posterior
Raze X - o umbră în mediastinul anterior, prezența aerului	Raze X - o umbră în mediastinul posterior, prezența aerului

În tratamentul mediastinitei se folosesc tactici chirurgicale active, urmate de detoxifiere intensivă, terapie antibacteriană și imunostimulatoare. Tratamentul chirurgical constă în implementarea unui acces optim, expunerea zonei lezate, suturarea golului, drenajul mediastinului și cavității pleurale (dacă este necesar) și impunerea unei gastrostomie. Mortalitatea în mediastinita purulentă acută este de 20-40%. La drenarea mediastinului, cel mai bine este să se folosească tehnica lui N.N.Kanshin (1973): drenarea mediastinului cu drenuri tubulare, urmată de spălare fracționată cu soluții antiseptice și aspirație activă.

Mediastinita cronicăîmpărțite în aseptice și microbiene. Cele aseptice includ idiopatice, posthemoragice, coniotice, reumatice, dismetabolice. Microbiene sunt împărțite în nespecifice și specifice (sifilitice, tuberculoase, micotice).

Comun pentru mediastinita cronică este natura productivă a inflamației cu dezvoltarea sclerozei țesutului mediastinal.

Cea mai mare valoare chirurgicala este mediastinita idiopatica (mediastinita fibroasa, fibroza mediastinala). Cu o formă localizată, acest tip de mediastinită seamănă cu o tumoare sau un chist al mediastinului. În forma generalizată, fibroza mediastinală este combinată cu fibroza retroperitoneală, tiroidita fibroasă și pseudotumora orbitală.

Clinica se datorează gradului de compresie a organelor mediastinale. Sunt identificate următoarele sindroame de compresie:

1. sindromul venei cave superioare
2. Sindromul de compresie al venelor pulmonare
3. Sindromul traheobronșic
4. Sindromul esofagian
5. Sindromul durerii
6. Sindromul compresiei nervoase

Tratamentul mediastinitei cronice este în principal conservator și simptomatic. Dacă se descoperă cauza mediastinitei, eliminarea acesteia duce la vindecare.

Tumori ale mediastinului. Toate simptomele clinice ale diferitelor formațiuni volumetrice ale mediastinului sunt de obicei împărțite în trei grupuri principale:

1. Simptome de la organele mediastinului, stoarse de tumoră;

2. Simptome vasculare rezultate din compresia vasculară;

3. Simptome neurogenice care se dezvoltă din cauza compresiei sau germinării trunchiurilor nervoase

Sindromul de compresie se manifesta prin comprimarea organelor mediastinului. În primul rând, venele venei cave brahiocefalice și superioare sunt comprimate - sindromul venei cave superioare. Odată cu creșterea în continuare, se observă compresia traheei și a bronhiilor. Acest lucru se manifestă prin tuse și dificultăți de respirație. Când esofagul este comprimat, înghițirea și trecerea alimentelor sunt perturbate. Când o tumoare a nervului recurent este comprimată, fonația este perturbată, paralizia corzii vocale pe partea corespunzătoare. Cu compresia nervului frenic - poziția ridicată a jumătății paralizate a diafragmei.

Cu compresia trunchiului simpatic de frontieră a sindromului Horner - omisiune pleoapa superioară, constricție pupilară, retracție globul ocular.

Tulburările neuroendocrine se manifestă sub formă de leziuni ale articulațiilor, tulburări ale ritmului cardiac, tulburări ale sferei emoțional-voliționale.

Simptomele tumorilor sunt variate. Rol principal în diagnosticare, în special pe primele etapeînainte de apariția simptomelor clinice, tomografie computerizatași metoda radiologică.

Diagnosticul diferențial al tumorilor mediastinale propriu-zise.

		Locație		Conţinut		malignitate	Densitate
Teratom	Cea mai frecventă tumoare mediastinală	Mediastinul anterior	Semnificativ	Mucoase, grăsime, păr, rudimente de organe	Încet		elastic
neurogenă	Al doilea ca frecvență	Mediastinul posterior	Semnificativ	omogen	Încet			Fuzzy
Țesut conjunctiv	Al treilea ca frecvență	Diverse, mai des mediastinul anterior	Variat	omogen	Încet
Lipom, hibernom		Variat	Variat	Structură mixtă	Încet			Fuzzy
Hemangiom, limfangiom		Variat						Fuzzy

Timoamele (tumori ale timusului) nu sunt clasificate drept tumori mediastinale propriu-zise, ​​deși sunt considerate împreună cu acestea datorită caracteristicilor de localizare. Se pot comporta atât ca tumori benigne, cât și ca tumori maligne, dând metastaze. Se dezvoltă fie din epiteliu, fie din țesutul limfoid al glandei. Adesea însoțită de dezvoltarea miasteniei gravis (Miastenia gravis). Varianta malignă apare de 2 ori mai des, de obicei decurge foarte greu și duce rapid la moartea pacientului.

Tratamentul chirurgical este indicat:

1. la diagnostic stabilitși suspiciunea unei tumori sau chist mediastinului;
2. cu mediastinită acută purulentă, corpuri străine mediastin, provocând durere, hemoptizie sau supurație în capsulă.

Operația este contraindicată în:

1. stabilit metastaze la distanță la alte organe sau ganglioni limfatici cervicali și axilari;
2. compresia venei cave superioare cu trecerea la mediastin;
3. paralizia persistentă a corzilor vocale în prezența unei tumori maligne, manifestată prin răgușeală a vocii;
4. diseminarea unei tumori maligne cu apariția pleureziei hemoragice;
5. general stare gravă un pacient cu simptome de cașexie, insuficiență hepatică și renală, insuficiență pulmonară și cardiacă.

Trebuie remarcat faptul că în alegerea volumului intervenție chirurgicală la pacienții oncologici, este necesar să se ia în considerare nu numai natura creșterii și prevalența tumorii, ci și stare generală pacient, vârsta, starea organelor vitale.

Interventie chirurgicala tumori maligne mediastinul dă rezultate slabe. Radioterapia răspunde bine la limfogranulomatoză și reticulosarcom. Cu adevărate tumori ale mediastinului (teratoblastoame, neurinoame, tumori ale țesutului conjunctiv), tratamentul cu radiații este ineficient. Metodele chimioterapeutice de tratament al tumorilor maligne adevărate ale mediastinului sunt, de asemenea, ineficiente.

Mediastinita purulentă necesită intervenție chirurgicală urgentă ca singura cale salvează pacientul, indiferent de gravitatea stării sale.

Pentru expunerea mediastinului anterior și posterior și a organelor situate acolo se folosesc diverse abordări operaționale: a) disecția longitudinală totală sau parțială a sternului; b) disecţia transversală a sternului, în timp ce ambele cavităţi pleurale sunt deschise; c) atât mediastinul anterior cât și cel posterior pot fi deschise prin cavitatea pleurală stângă și dreaptă; d) diafragmotomie cu și fără deschidere cavitate abdominală; e) deschiderea mediastinului printr-o incizie la nivelul gatului; f) mediastinul posterior poate fi pătruns extrapleural din spate de-a lungul suprafeței laterale a coloanei vertebrale cu rezecția capetelor mai multor coaste; g) mediastinul poate fi pătruns extrapleural după rezecția cartilajelor costale din apropierea sternului, iar uneori cu rezecție parțială a sternului.

Reabilitare. Examen de angajare.

Examenul clinic al pacienților

Pentru a determina capacitatea de lucru a pacienților, se folosesc date clinice generale cu o abordare obligatorie pentru fiecare persoană examinată. În timpul examinării inițiale, este necesar să se ia în considerare datele clinice, natura procesului patologic - boala sau tumora, vârsta, complicațiile tratamentului și în prezența unei tumori - și posibilele metastaze. Transferul la dizabilitate înainte de revenirea la munca profesională este obișnuit. La tumori benigne dupa ei tratament radical prognosticul este favorabil. În tumorile maligne, prognosticul este prost. Tumorile de origine mezenchimală tind să dezvolte recidive cu malignitate ulterioară.

În viitor, natura radicală a tratamentului, complicațiile după tratament sunt importante. Astfel de complicații includ limfedemul extremităților, ulcere trofice după tratament cu radiații, încălcări ale funcției de ventilație a plămânilor.

întrebări de testare

1. 1. Clasificarea bolilor mediastinului.
2. 2. Simptome clinice tumori mediastinale.
3. 3. Metode de diagnosticare a neoplasmelor mediastinului.
4. 4. Indicatii si contraindicatii pentru tratamentul chirurgical al tumorilor si chisturilor mediastinului.
5. 5. Accesuri operaționaleîn mediastinul anterior și posterior.
6. 6. Cauzele mediastinitei purulente.
7. 7. Clinica de mediastinita purulenta.
8. 8. Metode de deschidere a abceselor cu mediastinită.
9. 9. Simptome de ruptură a esofagului.

10. Principii de tratament al rupturilor esofagului.

11. Cauze de afectare a ductului limfatic toracic.

12. Clinica de chilotorax.

13. Cauzele mediastinitei cronice.

14. Clasificarea tumorilor mediastinului.

Sarcini situaționale

1. Un pacient de 24 de ani a fost internat cu plângeri de iritabilitate, transpirație, slăbiciune și palpitații. Bolnav de 2 ani. Glanda tiroidă nu este mărită. Schimb principal +30%. Examenul fizic al pacientului nu a evidențiat nicio patologie. O examinare cu raze X în mediastinul anterior la nivelul coastei II din dreapta determină formarea unei forme rotunjite 5x5 cm cu limite clare, țesutul pulmonar este transparent.

Ce fel cercetări suplimentare necesar pentru a clarifica diagnosticul? Care este strategia dumneavoastră în tratarea pacientului?

2. Pacientul are 32 de ani. Acum trei ani am simțit brusc durere mana dreapta. A fost tratată cu fizioterapie - durerea a scăzut, dar nu a dispărut complet. Ulterior, am observat pe gât în ​​dreapta în peste regiunea claviculară formațiune densă, denivelată. Simultan, durerea in jumătatea dreaptă fata si gatul. Apoi a observat o îngustare a fisurii palpebrale drepte și absența transpirației pe jumătatea dreaptă a feței.

La examinarea în regiunea claviculară dreaptă s-a găsit o tumoare densă, tuberoasă, imobilă și o expansiune a secțiunii venoase superficiale a jumătății superioare a corpului în față. Ușoară atrofie și scăderea forței musculare a centurii scapulare drepte și membrului superior. Tonalitatea sunetului de percuție deasupra vârfului plămânului drept.

La ce fel de tumoră vă puteți gândi? Ce cercetări suplimentare sunt necesare? Care este tactica ta?

3. Pacientul are 21 de ani. Ea s-a plâns de o senzație de presiune în piept. Radiografia din dreapta spre partea superioară a umbrei mediastinale se învecinează cu o umbră suplimentară în față. Conturul exterior al acestei umbre este clar, cel interior se contopește cu umbra mediastinului.

La ce boală te poți gândi? Care este strategia dumneavoastră în tratarea pacientului?

4. În ultimele 4 luni, pacienta a dezvoltat dureri vagi în hipocondrul drept, însoțite de modificări disfagice crescânde. Examenul cu raze X din dreapta a scos la iveală o umbră în plămânul drept, care este situat în spatele inimii, cu contururi clare de aproximativ 10 cm în diametru. Esofagul este comprimat la acest nivel, dar mucoasa sa nu este modificată. Deasupra compresiei, există o întârziere lungă în esofag.

Diagnosticul și tactica ta prezumtivă?

5. Un pacient de 72 de ani imediat după fibrogastroscopie a dezvoltat durere retrosternală și umflătură la nivelul gâtului din dreapta.

La ce complicație te poți gândi? Ce studii suplimentare veți efectua pentru a clarifica diagnosticul? Care este strategia și tratamentul dumneavoastră?

6. Bolnav 60 ani. În urmă cu o zi, în spital a fost extras un os de pește la nivelul C 7. După aceea, a apărut edem în zona gâtului, temperatură până la 38 °, salivație abundentă, un infiltrat de 5x2 cm, dureros, a început să fie depistat. la palpare pe dreapta. Semne cu raze X ale flegmonului gâtului și extinderea corpului mediastinului de sus.

Care este diagnosticul și tactica ta?

1. Pentru a clarifica diagnosticul de gușă intrasternală, este necesar să se efectueze următoarele metode suplimentare examinări: pneumomediastinografie – pentru a clarifica localizarea locală și dimensiunea tumorilor. Studiul de contrast al esofagului - pentru a identifica luxația organelor mediastinale și deplasarea tumorilor în timpul deglutiției. Examen tomografic - pentru a identifica îngustarea sau deplasarea venei de către neoplasm; scanarea și studiul radioizotop al funcțiilor tiroidiene cu iod radioactiv. Manifestările clinice ale tireotoxicozei determină indicațiile tratamentului chirurgical. Îndepărtarea gușii retrosternale în această localizare este mai puțin traumatizantă de efectuat prin acces cervical, urmând recomandările lui V. G. Nikolaev de a traversa mușchii sternohioid, sternotiroidian, sternocleidomastoidian. Dacă există suspiciunea de prezență a fuziunii gușii cu țesuturile din jur, este posibil accesul transtoracic.

2. Te poți gândi la o tumoare neurogenă a mediastinului. Alături de un examen clinic și neurologic, sunt necesare radiografia în proiecții frontale și laterale, tomografia, pneumomediastinografia, pneumotoraxul diagnostic și angiocardiopulmografia. Pentru depistarea tulburărilor simpaticului sistem nervos se folosește un test diagnostic Linara, bazat pe utilizarea iodului și a amidonului. Testul este pozitiv dacă, în timpul transpirației, amidonul și iodul au reacționat, luând o culoare maro.

Tratamentul unei tumori care provoacă compresie terminații nervoase, chirurgical.

3. Te poți gândi la o tumoră neurogenă a mediastinului posterior. Principalul lucru în diagnosticul unei tumori este să stabiliți localizarea exactă a acesteia. Tratamentul constă în îndepărtarea chirurgicală a tumorii.

4. Un pacient are o tumoră în mediastinul posterior. Cel mai probabil neurogen. Diagnosticul vă permite să clarificați un examen cu raze X cu mai multe fațete. În același timp, se poate identifica și interesul organelor învecinate. Având în vedere localizarea durerii, cel mai mult cauza probabila- compresia nervilor frenic si vag. Tratament chirurgical, în absența contraindicațiilor.

5. Te poți gândi la o ruptură iatrogenă a esofagului cu formarea de mediastinită cervicală. După examinarea cu raze X și examinarea cu contrast cu raze X a esofagului, este indicată o operație urgentă - deschiderea și drenarea zonei de ruptură, urmată de debridarea plăgii.

6. Un pacient are perforație a esofagului cu formare ulterioară de flegmon al gâtului și mediastinită purulentă. Tratamentul este deschiderea chirurgicală și drenarea flegmonului gâtului, mediastinotomie purulentă, urmată de debridarea plăgii.

Anatomie

Mediastinul pentru diferite scopuri (descrierea localizării procesului patologic, planificarea terapiei cu radiații sau a intervenției chirurgicale) este de obicei împărțit în etaje superioare și inferioare; secțiuni anterioare, medii și posterioare.

Mediastinul superior și inferior

La mediastinul superior include toate structurile anatomice situate deasupra marginii superioare a pericardului; limitele mediastinului superior sunt deschiderea superioară a toracelui și linia trasată între unghiul sternului și discul intervertebral Th4-T5.

mediastinul inferior limitat la marginea superioară a pericardului și a diafragmului, la rândul său este împărțit în secțiuni anterioare, mijlocii și posterioare.

Mediastinul anterior, mijlociu și posterior

În funcție de obiective, fie doar etajul inferior, fie întregul mediastin este împărțit în mediastin anterior, mediu și posterior.

Mediastinul anterior limitat la stern în față, pericard și vasele brahiocefalice în spate. Mediastinul anterior conține timusul, ganglionii limfatici mediastinali anteriori și arterele și venele mamare interne.

Mediastinul mijlociu conţine inima, aorta ascendentă şi arcul aortic, vena cavă superioară şi inferioară; vase brahiocefalice; nervii frenici; traheea, bronhiile principale și ganglionii lor limfatici regionali; arterele pulmonare și venele pulmonare.

marginea frontală mediastinul posterior sunt pericardul și traheea, spatele este coloana vertebrală. În mediastinul posterior se află aorta descendentă toracică, esofagul, nervii vagi, ductul limfatic toracic, venele nepereche și semi-nepereche, ganglionii mediastinali posteriori.

Imagini

Vezi si

Fundația Wikimedia. 2010 .

Sinonime:

Vedeți ce este „mediastinul” în alte dicționare:

Un obstacol, un obstacol care interferează cu comunicarea dintre cele două părți (Ushakov) Vezi... Dicţionar de sinonime

Enciclopedia modernă

În anatomie, partea cavității toracice la mamifere și oameni, în care se află inima, traheea și esofagul. La om, mediastinul este limitat din lateral de sacii pleurali (aceștia conțin plămânii), de jos de diafragmă, în fața sternului și în spatele ... ... Dicţionar enciclopedic mare

mediastin, mediastin, pl. nu, cf. 1. Spațiul dintre coloana vertebrală și stern, în care se află inima, aorta, bronhiile și alte organe (anat.). 2. trans. Un obstacol, un obstacol care interferează cu comunicarea celor două părți (carte). "…Aboli…… Dicţionar Uşakov

MEDIASTINUL- MIJLOC, mediastin (din latină în me dio stans stând în mijloc), spațiul dintre dreapta și stânga cavități pleurale iar lateral limitat de pleura mediastinală, dorsal de coloana toracică de gâtul coastelor... Marea Enciclopedie Medicală

Mediastinul- (anatomic), parte a cavității toracice la mamifere și om, în care se află inima, traheea și esofagul. La om, mediastinul este limitat lateral de sacii pleurali (aceștia conțin plămânii), de jos de diafragmă, în față de stern, în spate ... ... Dicţionar Enciclopedic Ilustrat

MEDIASTINĂ, I, cf. (specialist.). Un loc în partea de mijloc a cavității toracice, unde se află inima, traheea, esofagul, trunchiurile nervoase. | adj. mediastinal, oh, oh. Dicționar explicativ al lui Ozhegov. SI. Ozhegov, N.Yu. Şvedova. 1949 1992... Dicționar explicativ al lui Ozhegov

- (mediastin), partea de mijloc cavitatea toracică a mamiferelor, în care roiul conține inima cu vase mari, traheea și esofagul. Limitat in fata de stern, in spatele coloanei toracice, lateral de pleura, in jos de diafragma; sus, granița este considerată... Dicționar enciclopedic biologic

- (mediastin) partea pleurei care merge de la peretele anterior al cavității toracice spre spate și este adiacentă părții laterale a fiecărui plămân cu care se confruntă. Spațiul închis între aceste două straturi ale pleurei se numește mediastinal ...... Enciclopedia lui Brockhaus și Efron

I Mediastin (mediastin) parte a cavității toracice, delimitată în față de stern, în spatele coloanei vertebrale. Acoperit cu fascia intratoracică, pe părțile laterale ale pleurei mediastinale. De sus, marginea S. este deschiderea superioară a pieptului, de sub diafragmă. ...... Enciclopedia medicală

Cărți

• Alt mesaj, Vitaly Samoilov. Depășind grosimea aparent invincibilă a somnului hipnotic printr-un efort interior autosuficient, deschizând mediastinul întunecat al ființei întunecate în inima văii, pregătind universalul... carte electronică

• La ce medici ar trebui să contactați dacă aveți neoplasme maligne ale mediastinului anterior

Ce este un neoplasm malign al mediastinului anterior

Neoplasme maligne ale mediastinului anteriorîn structura tuturor boli oncologice constituie 3-7%. Cel mai adesea, neoplasmele maligne ale mediastinului anterior sunt detectate la persoanele de 20-40 de ani, adică în cea mai activă parte socială a populației.

mediastinului numită partea din cavitatea toracică, limitată în față - de stern, parțial de cartilajele costale și fascia retrosternală, în spate - de suprafața anterioară a coloanei toracice, gâtul coastelor și fascia prevertebrală, din lateral - prin foile pleurei mediastinale. De jos, mediastinul este limitat de diafragmă, iar de sus - de un plan orizontal condiționat tras prin marginea superioară a mânerului sternului.

Cea mai convenabilă schemă de împărțire a mediastinului, propusă în 1938 de Twining, este două plane orizontale (deasupra și sub rădăcinile plămânilor) și două plane verticale (în fața și în spatele rădăcinilor plămânilor). În mediastin, astfel, se pot distinge trei secțiuni (anterior, mijloc și posterior) și trei etaje (superior, mijloc și inferior).

LA sectiunea anterioara ale mediastinului superior sunt: ​​glanda timus, secțiunea superioară a venei cave superioare, venele brahiocefalice, arcul aortic și ramurile care se extind din acesta, trunchiul brahiocefalic, comuna stângă. artera carotida, artera subclavie stângă.

În partea posterioară a mediastinului superior sunt localizate: esofagul, ductul limfatic toracic, trunchiurile nervii simpatici, nervii vagi, plexurile nervoase ale organelor și vaselor din cavitatea toracică, fascia și spațiile celulare.

În mediastinul anterior sunt localizate: fibre, pinteni ai fasciei intratoracice ale căror foi conțin vasele toracice interne, ganglioni limfatici retrosternali, ganglioni mediastinali anteriori.

În secțiunea mijlocie a mediastinului se află: pericardul cu inima închisă în el și secțiunile intrapericardice ale vaselor mari, bifurcația traheei și a bronhiilor principale, arterele și venele pulmonare, nervii frenici cu diafragma-ul însoțitor. vase pericardice, formațiuni fascio-celulare, ganglioni limfatici.

În mediastinul posterior sunt localizate: aorta descendentă, vene nepereche și seminepereche, trunchiuri ale nervilor simpatici, nervi vagi, esofag, duct limfatic toracic, ganglioni limfatici, fibre cu pinteni ai fasciei intratoracice care înconjoară organele mediastinale.

În funcție de departamentele și etajele mediastinului, se pot observa anumite localizări predominante ale majorității neoplasmelor sale. Așadar, se observă, de exemplu, că gușa intratoracică este mai des localizată la etajul superior al mediastinului, mai ales în secțiunea anterioară a acestuia. Timoamele se găsesc, de regulă, în mediastinul mediu anterior, chisturile pericardice și lipoamele - în partea anterioară inferioară. Etajul superior al mediastinului mijlociu este cea mai frecventă localizare a teratodermoidului. În etajul mijlociu al mediastinului mijlociu, se găsesc cel mai adesea chisturi bronhogenice, în timp ce chisturile gastroenterogene sunt detectate la etajul inferior al secțiunilor mijlocii și posterioare. Cele mai frecvente neoplasme ale mediastinului posterior pe toată lungimea sa sunt tumorile neurogenice.

Patogeneza (ce se întâmplă?) în timpul neoplasmelor maligne ale mediastinului anterior

Neoplasmele maligne ale mediastinului provin din țesuturi eterogene și sunt unite doar printr-o singură graniță anatomică. Acestea includ nu numai tumori adevărate, ci și chisturi și formațiuni asemănătoare tumorilor de diferite localizari, origine și curs. Toate neoplasmele mediastinului în funcție de sursa originii lor pot fi împărțite în următoarele grupuri:
1. Neoplasme maligne primare ale mediastinului.
2. Tumori maligne secundare ale mediastinului (metastaze ale tumorilor maligne ale organelor situate în afara mediastinului la ganglionii limfatici ai mediastinului).
3. Tumori maligne ale organelor mediastinale (esofag, trahee, pericard, duct limfatic toracic).
4. Tumori maligne din tesuturi care limiteaza mediastinul (pleura, sternul, diafragma).

Simptomele neoplasmelor maligne ale mediastinului anterior

Neoplasmele maligne ale mediastinului se găsesc în principal la vârsta tânără și mijlocie (20-40 de ani), la fel de des atât la bărbați, cât și la femei. În cursul bolii cu neoplasme maligne ale mediastinului, se poate distinge o perioadă asimptomatică și o perioadă de manifestări clinice pronunțate. Durată perioadă asimptomatică depinde de localizarea și dimensiunea neoplasmului malign, rata de creștere, relația cu organele și formațiunile mediastinului. Foarte des, neoplasmele mediastinului sunt asimptomatice pentru o lungă perioadă de timp și sunt detectate accidental în timpul unei examinări preventive cu raze X a toracelui.

Semnele clinice ale neoplasmelor maligne ale mediastinului constau în:
- simptome de compresie sau germinare a tumorii în organele și țesuturile învecinate;
- manifestări generale ale bolii;
- simptome specifice caracteristice diverselor neoplasme;

Cel mai simptome frecvente sunt dureri care apar din compresia sau germinarea tumorii în trunchiurile nervoase sau plexurile nervoase, ceea ce este posibil atât cu neoplasmele benigne, cât și cu cele maligne ale mediastinului. Durerea, de regulă, nu este intensă, localizată pe partea laterală a leziunii și adesea iradiază către umăr, gât, regiunea interscapulară. Durerea cu localizare pe partea stângă este adesea similară cu durerea anginei pectorale. Dacă apar dureri osoase, trebuie presupusă prezența metastazelor. Comprimarea sau germinarea tumorii trunchiului simpatic limită determină apariția unui sindrom caracterizat prin căderea pleoapei superioare, pupilei dilatate și retragerea globului ocular pe partea laterală a leziunii, transpirație afectată, modificări ale temperaturii locale și dermografie. Înfrângere returnabilă nervul laringian manifestată prin răgușeală a vocii, nervul frenic - poziția înaltă a cupolei diafragmei. comprimare măduva spinării duce la disfuncția măduvei spinării.

Manifestare sindrom de compresie este compresia trunchiurilor venoase mari și, în primul rând, a venei cave superioare (sindromul venei cave superioare). Se manifestă printr-o încălcare a fluxului de sânge venos din cap și jumătatea superioară a corpului: pacienții au zgomot și greutate în cap, agravate într-o poziție înclinată, dureri în piept, dificultăți de respirație, umflare și cianoză a feței. , jumătatea superioară a corpului, umflarea venelor gâtului și pieptului. Presiunea venoasă centrală crește la 300-400 mm apă. Artă. Odată cu compresia traheei și a bronhiilor mari, apar tuse și dificultăți de respirație. Comprimarea esofagului poate provoca disfagie - o încălcare a trecerii alimentelor.

În etapele ulterioare ale dezvoltării neoplasmelor, există: slăbiciune generală, febră, transpirație, scădere în greutate, care sunt caracteristice tumorilor maligne. La unii pacienți se observă manifestări ale tulburărilor asociate cu intoxicația organismului cu produse secretate de tumorile în creștere. Acestea includ sindromul artralgic, asemănător artrita reumatoida; durere și umflarea articulațiilor, umflarea țesuturilor moi ale extremităților, creșterea ritmului cardiac, tulburări de ritm cardiac.

Unele tumori ale mediastinului sunt simptome specifice. Asa de, prurit, transpirațiile nocturne sunt caracteristice limfoamelor maligne (limfogranulomatoză, limforeticulosarcom). O scădere spontană a nivelului de zahăr din sânge se dezvoltă cu fibrosarcoamele mediastinului. Simptomele tireotoxicozei sunt caracteristice gușii tirotoxice intratoracice.

În acest fel, Semne clinice neoplasme, mediastinul este foarte divers, dar ele apar în stadiile târzii ale dezvoltării bolii și nu permit întotdeauna stabilirea unui diagnostic anatomic etiologic și topografic precis. Datele cu raze X sunt importante pentru diagnostic. metode instrumentale mai ales pentru recunoaşterea stadiilor incipiente ale bolii.

Tumori neurogenice ale mediastinului anterior sunt cele mai frecvente și reprezintă aproximativ 30% din toate neoplasmele mediastinale primare. Acestea apar din tecile nervoase (neurinoame, neurofibroame, sarcoame neurogenice), celule nervoase(simpatogonioame, ganglioneuroame, paraganglioame, chemodectoame). Cel mai adesea, tumorile neurogenice se dezvoltă din elemente ale trunchiului de frontieră și nervilor intercostali, rareori din nervii vagi și frenici. Localizare obișnuită dintre aceste tumori este mediastinul posterior. Mult mai rar, tumorile neurogenice sunt localizate în mediastinul anterior și mediu.

Reticulosarcom, limfosarcom difuz și nodular(limfom gigantofolicular) mai sunt numite și „limfoame maligne”. Aceste neoplasme sunt tumori maligne ale țesutului limforreticular, afectează mai des persoanele de vârstă mică și mijlocie. Inițial, tumora se dezvoltă în unul sau mai mulți ganglioni limfatici cu răspândire ulterioară la ganglionii vecini. Generalizarea vine devreme. În procesul tumoral metastatic, pe lângă ganglionii limfatici, sunt implicate ficatul, măduva osoasă, splina, pielea, plămânii și alte organe. Boala progresează mai lent în forma medulară a limfosarcomului (limfom gigantofolicular).

Limfogranulomatoza (boala Hodgkin) are de obicei un curs mai benign decât limfoamele maligne. În 15-30% din cazuri în prima etapă a dezvoltării bolii, primară leziune locală ganglionii limfatici mediastinali. Boala este mai frecventă la vârsta de 20-45 de ani. Tabloul clinic se caracterizează printr-un curs neregulat ondulat. Există slăbiciune, transpirație, creșteri periodice ale temperaturii corpului, durere în piept. Dar mâncărimea pielii, mărirea ficatului și a splinei, modificările sângelui și măduvei osoase, care sunt caracteristice limfogranulomatozei, sunt adesea absente în acest stadiu. Limfogranulomatoza primară a mediastinului poate fi asimptomatică pentru o lungă perioadă de timp, în timp ce o creștere a ganglionilor limfatici mediastinali pentru mult timp poate rămâne singura manifestare a procesului.

La limfoame mediastinale ganglionii limfatici ai mediastinului superior anterior și anterior, cel mai adesea sunt afectate rădăcinile plămânilor.

Diagnosticul diferențial se realizează cu tuberculoza primară, sarcoidoza și tumorile maligne secundare ale mediastinului. O iradiere de testare poate fi de ajutor în diagnostic, deoarece limfoamele maligne sunt în majoritatea cazurilor sensibile la radioterapie (simptomul „zăpezii care se topesc”). Diagnosticul final se stabileşte în timpul studiului morfologic al materialului obţinut prin biopsia neoplasmului.

Diagnosticul neoplasmelor maligne ale mediastinului anterior

Principala metodă de diagnosticare a neoplasmelor maligne ale mediastinului este radiologică. Utilizarea unui studiu complex cu raze X permite în majoritatea cazurilor să se determine localizarea formațiunii patologice - mediastinul sau organele și țesuturile învecinate (plămâni, diafragmă, peretele toracic) și prevalența procesului.

La obligatoriu metode radiologice Examinările unui pacient cu neoplasm mediastinal includ: - radiografie, radiografie și tomografia toracică, studiul cu contrast al esofagului.

Raze X fac posibilă identificarea „umbrei patologice”, pentru a vă face o idee despre localizarea, forma, dimensiunea, mobilitatea, intensitatea, contururile sale, pentru a stabili absența sau prezența pulsației pereților săi. În unele cazuri, este posibil să se judece legătura umbrei revelate cu organele situate în apropiere (inima, aorta, diafragma). Clarificarea localizării neoplasmului în într-o mare măsură vă permite să-i determinați natura.

Pentru specificarea datelor primite la radioscopie faceți o radiografie. În același timp, sunt specificate structura blackout, contururile sale, relația neoplasmului cu organele și țesuturile învecinate. Contrastarea esofagului ajută la evaluarea stării acestuia, la determinarea gradului de deplasare sau germinare a neoplasmului mediastinal.

În diagnosticul neoplasmelor mediastinului, metodele de cercetare endoscopică sunt utilizate pe scară largă. Bronhoscopia este utilizată pentru a exclude localizarea bronhogenică a unei tumori sau a chistului, precum și pentru a determina germinarea unei tumori maligne a mediastinului traheei și a bronhiilor mari. În timpul acestui studiu, este posibilă efectuarea unei biopsii de puncție transbronșică sau transtraheală a formațiunilor mediastinale localizate în zona bifurcației traheale. Foarte informativ în unele cazuri este efectuarea mediastinoscopiei și videotoracoscopiei, în care biopsia este efectuată sub control vizual. Preluarea materialului pentru histologic sau examen citologic este posibilă și cu puncție transtoracică sau biopsie aspirativă efectuată sub control radiografic.

În prezența ganglionilor limfatici măriți în regiunile supraclaviculare, aceștia sunt biopsiați, ceea ce le permite să-și determine leziunea metastatică sau să stabilească o boală sistemică (sarcoidoză, limfogranulomatoză etc.). Dacă se suspectează o gușă mediastinală, după injectare se utilizează o scanare a gâtului și a zonei toracice. iod radioactiv. În prezența sindromului de compresie, se măsoară presiunea venoasă centrală.

Pacienții cu neoplasme ale mediastinului efectuează un general și analiza biochimică sânge, reacția Wasserman (pentru a exclude natura sifilitică a formațiunii), reacția cu antigenul tuberculinic. Dacă se suspectează echinococoza, este indicată determinarea reacţiei de aglutinare a latexului cu antigenul echinococic. Modificările în compoziția morfologică a sângelui periferic se întâlnesc în principal în tumorile maligne (anemie, leucocitoză, limfopenie, VSH crescut), boli inflamatorii și sistemice. Dacă se suspectează boli sistemice (leucemie, limfogranulomatoză, reticulosarcomatoză etc.), precum și tumori neurogenice imature, se efectuează o puncție de măduvă osoasă cu un studiu mielogram.

Tratamentul neoplasmelor maligne ale mediastinului anterior

Tratamentul neoplasmelor maligne ale mediastinului- operațional. Îndepărtarea tumorilor și a chisturilor mediastinului trebuie făcută cât mai devreme posibil, deoarece aceasta este prevenirea malignității lor sau a dezvoltării sindromului de compresie. O excepție poate fi doar lipoamele mici și chisturile celomice ale pericardului în absența manifestărilor clinice și a unei tendințe de creștere a acestora. Tratamentul tumorilor maligne ale mediastinului necesită în fiecare caz abordare individuală. De obicei, se bazează pe o intervenție chirurgicală.

Utilizarea radiațiilor și chimioterapiei este indicată pentru majoritatea tumorilor maligne ale mediastinului, dar în fiecare caz natura și conținutul acestora sunt determinate de factorii biologici și caracteristici morfologice proces tumoral, prevalența sa. Radiațiile și chimioterapia sunt utilizate atât în ​​combinație cu tratament chirurgical, precum și independent. De regulă, metodele conservatoare formează baza terapiei pentru stadiile avansate ale procesului tumoral, când intervenția chirurgicală radicală este imposibilă, precum și pentru limfoamele mediastinale. Tratamentul chirurgical pentru aceste tumori poate fi justificat doar în stadiile incipiente ale bolii, când procesul afectează local un anumit grup de ganglioni limfatici, ceea ce nu este foarte frecvent în practică. În ultimii ani, tehnica videotoracoscopiei a fost propusă și utilizată cu succes. Această metodă permite nu numai vizualizarea și documentarea neoplasmelor mediastinului, ci și îndepărtarea lor folosind instrumente toracoscopice, provocând traumatisme chirurgicale minime pacienților. Rezultatele obținute indică eficiența ridicată a acestei metode de tratament și posibilitatea intervenției chiar și la pacienții cu severitate comorbiditățiși rezerve funcționale scăzute.

Mediastinul anterior ocupă timus(glandula timus). Funcționează și se exprimă la copii vârstă mai tânără. Este format din doi lobi, acoperă în față nu numai vasele mari ale mediastinului, dar se extinde în jos până la inimă, până la gât și în lateral, apropiindu-se de rădăcinile plămânilor. Odată cu vârsta, glanda se atrofiază. La un adult, este reprezentat de o placă de țesut conjunctiv cu incluziuni grase. Glanda timus este alimentată cu sânge în principal din ramurile interne artera toracică.

Orez. 119. Topografia mediastinului anterior după desprinderea ambilor saci pleurali. 1-a. carotis communis sinistra; 2-a. subclavia sinistra; 3 - claviculă; 4 - coastă; 5-v. brachiocephalica sinistra; 6 - arcul aortei; 7-a. pulmonalis sinistra; 8 - truncus pulmonalis (relief); 9 - bronhie stângă; 10, 18 - n. phrenicus și a. pericardiacofrenica; 11 - urechea stângă a inimii (relief); 12 - sacul pleural stâng; 13 - pericard; 14 - tesut prepleural (parapleural); 15-f. endotoracică; 16 - sac pleural drept; 17 - urechea dreaptă a inimii (relief); 19-v. cava superioară; 20-v. brachiocephalica dextra; 21 - gusa; 22 - truncus brachiocephalicus.

Complexul cardiovascular ocupă practic restul mediastinului anterior. Vasele mari se află deasupra, inima dedesubt. Atât inima, cât și vasele sunt înconjurate de o cămașă cu inimă pe o anumită distanță.

Pericard(pericardul) este al treilea sac seros al cavităţii toracice. Este format dintr-un strat superficial (pericard) și un strat visceral profund (epicard). Tranziția unei foi la alta are loc de-a lungul venelor goale, aorta ascendentă, artera pulmonara, venele pulmonare și pe peretele posterior al atriului stâng. Epicardul este ferm atașat de mușchiul inimii și de vasele pe care le facilitează. Cavitatea cămășii inimii conține o cantitate mică de lichid, are goluri sau sinusuri. Sinusul transvers al pericardului (sinus transversus pericardii) este situat în spatele aortei ascendente și a arterei pulmonare. Intrarea în ea pe dreapta se deschide când vena cavă superioară este retrasă la dreapta și posterior și la stânga și anterior aortei, iar intrarea în stânga este situată în stânga și în spatele arterei pulmonare. Prezența sinusului permite ocolirea aortei și arterei pulmonare din spate. Sinusul oblic al pericardului (sinus obliquus pericardii) este situat în spatele atriului stâng, din lateral este limitat de trecerea pericardului la epicard pe venele pulmonare, vârful ajunge în ramura dreaptă a arterei pulmonare. În jos sinusul este deschis. Peretele posterior al sinusului oblic este pericardul adiacent esofagului și aortei descendente. Acest sinus poate fi plin de puroi și greu de drenat. Sinusul anteroinferior (sinus anterior inferior pericardii) este situat în punctul de trecere a peretelui anterior al pericardului spre cel inferior. Acest sinus este locul în care cel mai mare număr fluide în pericardita efuzională și sânge în răni.

Sacul inimii este alimentat cu sânge de la a. pericardiacofrenica, care provine din artera mamară internă la nivelul primului spațiu intercostal și din ramurile pericardice ale aortei. Sânge dezoxigenat prin vv. pericardiacae se varsă în sistemul venei cave superioare. Cămașa inimii este inervată de ramuri ale nervilor abdominali, vagi și simpatici.

inima(cor) - gol organ muscular, constând din dreapta, venoasă, jumătate și stângă - arterială. Fiecare jumătate este alcătuită dintr-un atriu și un ventricul.

Marginile inimii, proiectate pe peretele anterior al toracelui, sunt următoarele: cel superior trece la nivelul cartilajului coastelor III, marginea dreaptă urmează o curbă proeminentă spre dreapta dinspre stern cu 1,5- 2,5 cm și extinzându-se de la marginea superioară a cartilajului coastei a III-a până la marginile inferioare ale cartilajului celei de-a 5-a coaste, marginea stângă se întinde și ea de-a lungul unei curbe care se extinde mult spre stânga sternului și la vârful inimii neatingând doar 1 cm până la linia media-claviculară și mergând de la cartilajul celei de-a 3-a coaste până la al cincilea spațiu intercostal, marginea inferioară este proiectată, urmând oblic prin baza procesului xifoid. Bătăile apexale ale inimii se determină în al cincilea spațiu intercostal stâng la 1,5 cm medial de linia mijlocie-claviculară. Proiectat pe peretele anterior al pieptului atriul drept, ventriculul drept și ventriculul stâng sub forma unei benzi înguste. Atriul stâng, o mică parte a ventriculului stâng și atriul drept sunt orientate spre mediastinul posterior. Adiacent diafragmului se află ventriculul stâng, o mică parte a ventriculului drept și atriul drept.

Inima este alimentată cu sânge de la două artere începând din partea inițială a aortei. Artera cardiacă stângă (a. coronaria sinistra) de-a lungul graniței dintre atriul stâng și ventricul merge spre suprafața posterioară a inimii, unde se anastomozează cu artera dreaptă a inimii. Lăsând sub urechea stângă, ea dă jos artera interventriculară anterioară, situată în conformitate cu septul cardiac. Artera dreaptă a inimii (a. coronaria dextra) repetă cursul arterei stângi, dar urmează în sens invers. Venele inimii însoțesc arterele. Fuzionarea formează sinusul coronar, care se varsă în atriul drept.

Vasele limfatice ale inimii sunt reprezentate de trei rețele legate de endocard, miocard și pericard. Limfa din inimă se varsă în ganglionii bifurcației traheei și mediastinul anterior superior.

Inervația inimii este efectuată de ramurile nervilor vagi și simpatici, într-o măsură mai mică - de ramurile nervilor frenici. Din ramurile acestor nervi se formează plexul aortic-cardiac, iar pe inima însăși se formează plexurile extracardiace, iar din ramurile lor se formează plexurile intracardiace.

In partea superioara a mediastinului anterior, in spatele gusei, se gasesc vase mari apartinand complexului cardiovascular.

vena cavă superioară(v. cava superioară) se formează din confluența venelor brahiocefalice drepte și stângi pe secțiunea toracică a cartilajului primei coaste din dreapta și urmează în jos de-a lungul sternului. La nivelul cartilajului celei de-a treia coaste, vena se varsă în atriul drept. Lungimea venei cave este de 4-5 cm.Vasul din dreapta si din fata este captusit cu pleura mediastinala. diviziune inferioară este acoperit de epicard și este accesibil din partea laterală a cavității cămășii cardiace. De peretele drept venele până la nivelul coastei II, până când vena intră în cavitatea pericardică, trece nervul frenic drept. În apropierea atriului de pe peretele posterior al venei cave superioare, la nivelul vertebrei IV toracice, se deschide gura venei nepereche (v. azygos).

Venele brahiocefalice(vv. brachiocephalicae) se formează din confluența venelor jugulare și subclaviei în spatele articulației sternoclaviculare a părții corespunzătoare. De aici, vena dreaptă coboară aproape vertical în jos cu un trunchi scurt. Vena stângă urmează oblic în jos și spre dreapta, acoperind vasele din arcul aortic din față. Este situat în spatele mânerului sternului și țesutului gușii, traversează mediastinul. Vv curge în venele brahiocefalice. thymicae, thoracicae interna, thyreoideae inferior.

aorta ascendentă(aorta ascendens) iese din ventriculul stâng la înălțimea celui de-al treilea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului. Acesta, aplecându-se înainte și la dreapta într-un arc, se ridică la nivelul de atașare a cartilajului coastei II drepte, unde trece într-un arc. Lungimea aortei ascendente este de 5-6 cm.În partea inițială are o expansiune bulboasă, de unde pleacă arterele inimii. Aorta ascendentă din dreapta, în față și parțial în spate, este învăluită în epicard, adiacent cavității cămășii inimii. În dreapta aortei se află vena cavă superioară, separată de aceasta printr-un gol în cavitatea cămășii inimii care duce la sinusul transvers. Artera pulmonară se învecinează cu aorta în față și în stânga. În spatele acestuia se află sinusul transvers al cavității cămășii inimii și deasupra - ramura dreaptă a arterei pulmonare și bronhia dreaptă.

Arcul aortic(arcul aortei) se ridică la nivelul primului spațiu intercostal și urmează prin mediastin înapoi și spre stânga, îndreptându-se spre partea stângă a vertebrei IV toracice, unde trece în aorta descendentă. Jumătatea posterioară a suprafeței stângi a aortei este căptușită cu pleura. În secțiunile anterioare, un strat de fibre este înțepat între vas și pleură. Vena cavă superioară se învecinează cu arcul la dreapta. În spatele și în dreapta acesteia se află traheea și esofagul. Sub arcul aortic se află locul unde artera pulmonară se împarte în ramuri și oarecum posterior - bronhia stângă și ligamentul arterial (ductus arteriosus obliterat). În stânga, arcul aortic este străbătut de nervii frenic și vag stâng.

Brahiocefalic, carotida comună stângă și subclavie pleacă din arcul aortic de la dreapta la stânga. artera stângă. Artera brahiocefalică (truncus brachiocephalicus) începe în stânga liniei mediane a corpului și, prin urmare, ridicându-se în sus, se abate simultan spre dreapta. După ce a ajuns la nivelul articulației sternoclaviculare, vasul se împarte în arterele carotide comune și subclaviere drepte. Artera brahiocefalica trece prin fata traheei, traversand-o oblic. Pleura mediastinală este adiacentă vasului la dreapta, vena brahiocefalică stângă o traversează în față, iar artera carotidă comună stângă este situată la stânga. Artera carotidă comună stângă urcă pe gât și trece în stânga traheei. Vasul este separat de sacul pleural stâng printr-un strat mic de fibre. Chiar mai la stânga și mai aproape de coloană vertebrală, artera subclavie stângă pleacă din aortă. Se ridică și se arcuiește peste prima coastă. Artera trece la stânga esofagului și la dreapta este în contact cu pleura mediastinală. Arcul său urmează în fața cupolei pleurei.