Indicații pentru tratamentul chirurgical. Contraindicații pentru tratamentul chirurgical

Intervențiile chirurgicale sunt împărțite în

▪ Chirurgie salvatoare (de exemplu, leziuni complicate de sângerare internă sau externă; traheostomie pentru obstrucția căilor aeriene superioare; puncție pericardică pentru tamponada cardiacă).

▪ Operații urgente (de urgență) efectuate în cel mai scurt timp de la momentul accidentării pentru a preveni complicațiile severe. Pentru a reduce riscul operațional, este prescrisă o pregătire intensivă înainte de operație. În funcție de natura patologiei, intervalul de timp admis de la momentul internării în clinică până la operație este, de exemplu: - pentru embolia vaselor extremităților până la 2 ore; - cu fracturi deschise până la 2 ore. ▪ planificat

Citiri absolute la chirurgie ▪ Leziuni deschise. ▪ Fracturi complicate (afectarea vaselor principale și a nervilor). ▪ Risc de complicaţii în timpul repoziţiei închise pentru fracturi. ▪ Ineficacitatea metodelor conservatoare de tratament. ▪ Interpunerea țesuturilor moi. ▪ Fracturi de avulsiune.

Lecturi relative. Intervenții planificate după leziuni și intervenții chirurgicale anterioare (este necesară o examinare preliminară în ambulatoriu a pacientului).

De exemplu: ▪ artroplastie de șold după o fractură de șold subcapitală; ▪ îndepărtarea structurilor metalice.

La determinarea indicaţiilor pentru intervenţiile chirurgicale trebuie să se ţină cont de următorii factori: - diagnosticul leziunii; - pericol de deteriorare; - prognostic fara tratament, cu tratament conservator si chirurgical; - riscul unei intervenții chirurgicale; - risc din partea pacientului (stare generală, istoric medical, boli concomitente).

Pe lângă fracturile complicate și alte leziuni care pun viața în pericol, care necesită intervenție chirurgicală, trebuie justificate indicațiile absolute și relative ale intervenției chirurgicale, iar intervenția, c. de la caz la caz, poate fi amânat sau anulat.

Contraindicatii absolute:

• Starea generală gravă a pacientului.
• Insuficiență cardiovasculară.
• Complicații infecțioase de la piele.
• Boli infecțioase severe recente.

Contraindicații relative poate apărea în principal din cauza următorilor factori de risc:

• varsta in varsta;
• copil prematur;
• boli respiratorii (de exemplu, bronhopneumonie);
• tulburări cardiovasculare (de exemplu, hipertensiune arterială care nu răspunde, deficit de BCC);
• afectarea funcției renale;
• tulburări metabolice (de exemplu, diabet zaharat necompensat);
• tulburări de coagulare a sângelui;
• alergii, boli de piele;
• sarcina.

Fără a ține cont de acești factori de risc, implementarea intervențiilor chirurgicale planificate poate duce la complicații grave!

După ce chirurgul stabilește indicațiile pentru tratamentul chirurgical, pacientul este examinat de un anestezist. Medicul anestezist prescrie studii suplimentare pentru a diagnostica bolile concomitente și determină măsuri pentru stabilizarea funcțiilor afectate. Medicul anestezist este în întregime responsabil pentru alegerea metodei de anestezie și punerea în aplicare a anesteziei (după acordul cu chirurgul).

Chirurgia este cea mai importantă etapă în tratamentul pacientului. Totuși, pentru ca efectul operațiilor să fie maxim, sunt necesare o pregătire preoperatorie adecvată și un tratament calificat în perioada postoperatorie. Astfel, principalele etape ale tratamentului unui pacient chirurgical sunt următoarele:

Pregătirea preoperatorie;

Interventie chirurgicala;

Tratament în perioada postoperatorie.

Pregătirea preoperatorie Scop și obiective

Scopul pregătirii preoperatorii este reducerea riscului de complicații intra și postoperatorii.

Începutul perioadei preoperatorii coincide de obicei cu momentul internării pacientului în spitalul chirurgical. Deși în cazuri rare, pregătirea preoperatorie începe mult mai devreme (patologie congenitală, primul ajutor la fața locului etc.). Uneori, atunci când un pacient este spitalizat, este planificat un tratament conservator, iar nevoia de intervenție chirurgicală apare brusc odată cu dezvoltarea oricărei complicații.

Astfel, este mai corect să considerăm că pregătirea preoperatorie începe din momentul în care se pune un diagnostic care necesită intervenție chirurgicală și se ia decizia de a efectua o intervenție chirurgicală. Se încheie cu livrarea pacientului în sala de operație.

Întreaga perioadă preoperatorie este împărțită condiționat în două etape: diagnostic și pregătitor,în timpul cărora rezolvă principalele sarcini de pregătire preoperatorie (Fig. 9-1).

Pentru a atinge obiectivele pregătirii preoperatorii, chirurgul trebuie să rezolve următoarele sarcini:

Stabiliți un diagnostic precis al bolii de bază, determinați indicațiile pentru intervenție chirurgicală și urgența implementării acesteia.

Orez. 9-1.Etapele și sarcinile pregătirii preoperatorii

Evaluați starea principalelor organe și sisteme ale corpului pacientului (identificați bolile concomitente).

Pregătiți psihologic pacientul.

Efectuați antrenament fizic general.

Efectuați antrenament specific conform instrucțiunilor.

Pregătiți direct pacientul pentru intervenție chirurgicală.

Primele două sarcini sunt rezolvate în timpul etapei de diagnosticare. A treia, a patra și a cincea sarcină sunt componentele etapei pregătitoare. O astfel de diviziune este condiționată, deoarece măsurile pregătitoare sunt adesea efectuate pe fondul efectuării tehnicilor de diagnosticare.

Pregătirea directă se efectuează înainte de operația în sine.

Etapa de diagnostic

Sarcinile etapei de diagnosticare sunt stabilirea unui diagnostic precis al bolii de bază și evaluarea stării principalelor organe și sisteme ale corpului pacientului.

Stabilirea unui diagnostic precis

Efectuarea unui diagnostic chirurgical precis este cheia unui rezultat de succes al tratamentului chirurgical. Este tocmai un diagnostic precis, cu indicarea stadiului, a prevalenței procesului și a caracteristicilor acestuia, ceea ce face posibilă alegerea tipului și volumului optim de intervenție chirurgicală. Aici nu pot exista fleacuri, trebuie luată în considerare fiecare caracteristică a cursului bolii. În chirurgia secolului XXI, aproape toate problemele de diagnostic trebuie rezolvate înainte de începerea operației, iar în timpul intervenției sunt confirmate doar faptele cunoscute anterior. Astfel, chiar înainte de începerea operației, chirurgul știe ce dificultăți poate întâmpina în timpul intervenției, își imaginează clar tipul și caracteristicile operației viitoare.

Multe exemple pot fi citate pentru a demonstra importanța unui examen preoperator amănunțit. Iată doar una dintre ele.

Exemplu.Pacientul a fost diagnosticat cu ulcer peptic, ulcer al bulbului duodenal. Terapia conservatoare pentru o lungă perioadă de timp nu dă un efect pozitiv, este indicat tratamentul chirurgical. Dar un astfel de diagnostic nu este suficient pentru operație. Există două tipuri principale de intervenții chirurgicale în tratamentul ulcerului peptic: rezecția gastrică și vagotomia. În plus, există mai multe varietăți de rezecție gastrică (după Billroth-I, după Billroth-II, în modificarea lui Hofmeister-Finsterer, Roux etc.) și vagotomie (tulpină, selectivă, selectivă proximală, cu diverse tipuri de drenarea operatiilor la stomac si fara ele). Ce intervenție să alegeți pentru acest pacient? Depinde de mulți factori suplimentari, aceștia trebuie identificați în timpul examinării. Trebuie să cunoașteți natura secreției gastrice (secreție bazală și stimulată, nocturnă), localizarea exactă a ulcerului (peretele anterior sau posterior), prezența sau absența deformării și îngustarea orificiului gastric, starea funcțională a stomacului și duoden (există semne de duodenostază), etc. Dacă acești factori nu sunt luați în considerare și o anumită intervenție este efectuată în mod nerezonabil, eficacitatea tratamentului va scădea semnificativ. Deci, pacientul poate dezvolta o recidivă a unui ulcer, sindrom de dumping, sindrom de ansă aferentă, atonie gastrică și alte complicații, ducând uneori pacientul la dizabilitate și necesitând ulterior intervenții chirurgicale reconstructive complexe. Numai cântărind toate caracteristicile identificate ale bolii, puteți alege metoda potrivită de tratament chirurgical.

În primul rând, este necesar un diagnostic precis pentru a rezolva problema urgenței operației și a gradului de necesitate a metodei chirurgicale de tratament (indicații pentru intervenție chirurgicală).

Decizie privind urgența operațiunii

După ce se pune diagnosticul, chirurgul trebuie să decidă dacă pacientului este indicată o operație de urgență. Dacă sunt identificate astfel de indicații, trebuie să treceți imediat la etapa pregătitoare, care, în cazul operațiunilor de urgență, durează de la câteva minute la 1-2 ore.

Principalele indicații pentru intervenția chirurgicală de urgență sunt asfixia, sângerarea de orice etiologie și bolile inflamatorii acute.

Medicul trebuie să-și amintească că întârzierea operației în fiecare minut înrăutățește rezultatul acesteia. Cu sângerare continuă, de exemplu, cu cât intervenția este începută mai devreme și pierderea de sânge este oprită, cu atât este mai mare șansa de a salva viața pacientului.

În același timp, în unele cazuri, este necesară pregătirea preoperatorie pe termen scurt. Natura sa vizează stabilizarea funcțiilor principalelor sisteme ale corpului, în primul rând sistemul cardiovascular, astfel de antrenament se efectuează individual. De exemplu, în prezența unui proces purulent complicat de sepsis cu intoxicație severă și hipotensiune arterială, este recomandabil să se efectueze perfuzie și o terapie specială timp de 1-2 ore și numai apoi să se efectueze operația.

În cazurile în care, în conformitate cu natura bolii, nu este necesară o operație de urgență, se face o înregistrare corespunzătoare în istoricul medical. Apoi trebuie determinate indicațiile pentru tratamentul chirurgical planificat.

Indicatii pentru interventie chirurgicala

Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt împărțite în absolute și relative.

Citiri absolute Operația ia în considerare bolile și condițiile care reprezintă o amenințare pentru viața pacientului, care pot fi eliminate doar chirurgical.

Indicațiile absolute pentru efectuarea operațiunilor de urgență sunt altfel numite „vitale”. Acest grup de indicații include asfixia, sângerări de orice etiologie, boli acute ale organelor abdominale (apendicita acută, colecistită acută, pancreatită acută, ulcer gastric și duodenal perforat, obstrucție intestinală acută, hernie strangulată), acută.

boli chirurgicale purulente (abcese, flegmon, osteomielita, mastita etc.).

În chirurgia electivă, indicațiile pentru intervenție chirurgicală pot fi și absolute. În acest caz, se efectuează de obicei operații urgente, neamânându-le mai mult de 1-2 săptămâni.

Următoarele boli sunt considerate indicații absolute pentru o operație planificată:

Neoplasme maligne (cancer de plămân, stomac, sân, tiroidă, colon etc.);

Stenoza esofagului, ieșirea stomacului;

Icterul mecanic etc.

Lecturi relative Operația include două grupe de boli:

Boli care pot fi vindecate doar prin intervenție chirurgicală, dar care nu amenință direct viața pacientului (varice ale extremităților inferioare, hernie abdominală nevătămată, tumori benigne, colelitiază etc.).

Boli destul de grave, al căror tratament poate fi efectuat în principiu atât chirurgical, cât și conservator (boli cardiace ischemice, boli obliterante ale vaselor extremităților inferioare, ulcer peptic al stomacului și duodenului etc.). În acest caz, alegerea se face pe baza unor date suplimentare, ținând cont de posibila eficacitate a unei metode chirurgicale sau conservatoare la un anumit pacient. Conform indicațiilor relative, operațiunile sunt efectuate în mod planificat în condiții optime.

Evaluarea stării principalelor organe și sisteme ale corpului

Tratarea pacientului, nu a bolii, este unul dintre cele mai importante principii ale medicinei. A fost afirmat cel mai exact de M.Ya. Mudrov: „Nu ar trebui să tratezi o boală doar prin numele ei, ci trebuie să trateze pacientul însuși: compoziția lui, corpul său, puterea lui.” Prin urmare, înainte de operație, nu este în niciun caz posibil să se limiteze la studiul doar a unui sistem deteriorat sau a unui organ bolnav. Este important să cunoaștem starea principalelor sisteme vitale. În acest caz, acțiunile medicului pot fi împărțite în patru etape:

Deviz preliminar;

Examinare minimă standard;

Examinare suplimentară;

Definiția contraindicațiilor la intervenție chirurgicală.

Deviz preliminar

O evaluare preliminară este efectuată de către medicul curant și un anestezist pe baza plângerilor, a unui studiu al organelor și sistemelor și a datelor dintr-o examinare fizică a pacientului. În același timp, pe lângă metodele clasice de examinare (inspecție, palpare, percuție, auscultare, determinarea limitelor organelor), puteți utiliza cele mai simple teste pentru capacitățile compensatorii ale corpului, de exemplu Stange și Teste Genche (durata retinerii maxime a respiratiei la inspiratie si expiratie). La compensarea funcțiilor sistemului cardiovascular și respirator, această durată ar trebui să fie de cel puțin 35, respectiv 20 s.

Examinare minimă standard

După o evaluare preliminară înainte de orice operație, indiferent de bolile concomitente (chiar dacă acestea sunt absente), este necesar să se efectueze un set minim de examinări preoperatorii:

Test clinic de sânge;

Test biochimic de sânge (proteine ​​totale, bilirubină, activitate transaminazelor, creatinina, concentrația zahărului);

timpul de coagulare a sângelui;

Grupa sanguină și factorul Rh;

Analiza generală a urinei;

Fluorografia toracelui (nu mai mult de 1 an);

Concluzia medicului stomatolog asupra igienizării cavității bucale;

ECG;

Examinarea terapeutului;

Pentru femei - examinare de către un ginecolog.

La primirea rezultatelor care se încadrează în limitele normei, operația este posibilă. Dacă sunt detectate abateri, este necesar să se afle cauza acestora și apoi să se decidă asupra posibilității de a efectua intervenția și gradul de pericol pentru pacient.

Examinare suplimentară

Se efectuează o examinare suplimentară dacă un pacient are comorbidități sau dacă rezultatele se abat de la normă.

cercetare de laborator. Se efectuează o examinare suplimentară pentru a stabili un diagnostic complet al bolilor concomitente, precum și pentru a controla efectul pregătirii preoperatorii în curs. În acest caz, pot fi utilizate metode de diferite grade de complexitate.

Definiția contraindicațiilor pentru intervenție chirurgicală

În urma studiilor efectuate, pot fi identificate comorbidități care pot deveni, într-o măsură sau alta, contraindicații pentru operație.

Există o împărțire clasică a contraindicațiilor în absolute și relative.

La contraindicații absolute includ o stare de șoc (cu excepția șocului hemoragic cu sângerare continuă), precum și un stadiu acut de infarct miocardic sau accident cerebrovascular (accident vascular cerebral). Trebuie menționat că în prezent, dacă există indicații vitale, este posibil să se efectueze operații pe fondul infarctului miocardic sau al accidentului vascular cerebral, precum și în caz de șoc după stabilizarea hemodinamicii. Prin urmare, alocarea contraindicațiilor absolute nu este în prezent fundamental decisivă.

Contraindicații relative include orice boală concomitentă. Cu toate acestea, impactul lor asupra tolerabilității operațiunii este diferit. Cel mai mare pericol este prezența următoarelor boli și afecțiuni:

Sistemul cardiovascular: hipertensiune arterială, boli coronariene, insuficiență cardiacă, aritmii, varice, tromboză.

Sistemul respirator: fumat, astm bronșic, bronșită cronică, emfizem pulmonar, insuficiență respiratorie.

Rinichi: pielonefrită și glomerulonefrită cronică, insuficiență renală cronică, în special cu scăderea pronunțată a filtrației glomerulare.

Ficat: hepatită acută și cronică, ciroză hepatică, insuficiență hepatică.

Sistemul sanguin: anemie, leucemie, modificări ale sistemului de coagulare.

Obezitatea.

Diabet.

Prezența contraindicațiilor la intervenția chirurgicală nu înseamnă că metoda chirurgicală nu poate fi utilizată. Totul depinde de raportul dintre indicații și contraindicații. La identificarea vitalului și absolutului

indicatii, operatia trebuie efectuata aproape intotdeauna, cu anumite precautii. În acele situații în care există indicații relative și contraindicații relative, problema este rezolvată individual. Recent, dezvoltarea chirurgiei, anesteziei și resuscitarii a dus la faptul că metoda chirurgicală este folosită din ce în ce mai des, inclusiv în prezența unui întreg „buchet” de boli concomitente.

Etapa pregătitoare

Există trei tipuri principale de pregătire preoperatorie:

Psihologic;

somatic general;

Special.

Pregătirea psihologică

Operația este cel mai important eveniment din viața pacientului. Nu este ușor să faci un astfel de pas. Orice persoană se teme de operație, deoarece este mai mult sau mai puțin conștientă de posibilitatea unor rezultate adverse. În acest sens, starea psihologică a pacientului înainte de operație joacă un rol important. Medicul curant trebuie să explice în mod clar pacientului necesitatea intervenției chirurgicale. Ar trebui, fără a pătrunde în detalii tehnice, să vorbească despre ceea ce este planificat să fie făcut și despre cum va trăi și se va simți pacientul după operație, să sublinieze posibilele consecințe ale acesteia. În același timp, în toate, desigur, trebuie pus accent pe încrederea într-un rezultat favorabil al tratamentului. Medicul trebuie să „infecteze” pacientul cu un oarecare optimism, să-l facă pe pacient colegul său în lupta împotriva bolii și a dificultăților perioadei postoperatorii. Un rol uriaș în pregătirea psihologică îl joacă climatul moral și psihologic din catedră.

Pentru pregătirea psihologică se pot utiliza agenți farmacologici. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții labili din punct de vedere emoțional. Se folosesc adesea sedative, tranchilizante, antidepresive.

Trebuie să obțineți consimțământul pacientului pentru intervenție chirurgicală. Medicii pot face toate operațiile numai cu acordul pacientului. Totodată, faptul consimțământului este consemnat de medicul curant în istoricul medical - în epicriza preoperatorie. În plus, acum este necesar ca pacientul să dea acordul scris pentru operație.

Formularul corespunzător, întocmit în conformitate cu toate normele legale, este de obicei lipit în istoricul medical.

Este posibil să se efectueze o operație fără acordul pacientului dacă acesta este inconștient sau incapabil, ceea ce ar trebui să fie concluzia unui psihiatru. În astfel de cazuri, ele înseamnă operația după indicații absolute. Dacă pacientul refuză operația atunci când este vitală (de exemplu, cu sângerare continuă) și moare ca urmare a acestui refuz, atunci în mod legal medicii nu sunt vinovați de acest lucru (cu înregistrarea corespunzătoare a refuzului în istoricul medical) . Cu toate acestea, există o regulă neoficială în chirurgie: dacă pacientul a refuzat operația, care a fost necesară din motive de sănătate, atunci medicul curant este de vină. De ce? Da, pentru că toți oamenii vor să trăiască, iar refuzul operației se datorează faptului că medicul nu a putut găsi abordarea potrivită a pacientului, găsiți cuvintele potrivite pentru a convinge pacientul de necesitatea intervenției chirurgicale.

În pregătirea psihologică pentru intervenție chirurgicală, un punct important este conversația chirurgului operator cu pacientul înainte de operație. Pacientul trebuie să știe cine îl operează, cui are încredere în viața lui, pentru a se asigura că chirurgul este într-o stare fizică și emoțională bună.

Relația dintre chirurg și rudele pacientului este de mare importanță. Acestea ar trebui să fie de natură confidențială, deoarece persoanele apropiate sunt cele care pot influența starea de spirit a pacientului și, în plus, îi pot oferi asistență pur practică.

În același timp, nu trebuie să uităm că, în conformitate cu legea, este posibilă informarea rudelor despre boala pacientului numai cu acordul pacientului însuși.

Antrenament somatic general

Pregătirea somatică generală se bazează pe datele de examinare și depinde de starea organelor și sistemelor pacientului. Sarcina sa este de a obține compensarea funcțiilor organelor și sistemelor perturbate ca urmare a bolilor de bază și concomitente, precum și de a crea o rezervă în funcționarea acestora.

În pregătirea pentru operație, bolile corespunzătoare sunt tratate. Deci, în caz de anemie, este posibil să se efectueze transfuzie de sânge preoperatorie, în caz de hipertensiune arterială - terapie antihipertensivă, în caz de risc crescut de complicații tromboembolice, se efectuează tratament cu agenți antiplachetari și anticoagulante, apă și electroliți. echilibrul este corectat etc.

Un punct important al pregătirii somatice generale este prevenirea infecției endogene. Aceasta necesită o examinare completă pentru identificarea focarelor de infecție endogene și igienizarea acestora în perioada preoperatorie, precum și profilaxia cu antibiotice (vezi capitolul 2).

Antrenament special

Formarea specială nu este efectuată pentru toate intervențiile chirurgicale. Necesitatea sa este asociată cu proprietățile speciale ale organelor pe care se efectuează operația sau cu particularitățile modificărilor funcțiilor organelor pe fondul evoluției bolii de bază.

Un exemplu de pregătire specială este pregătirea înainte de operații la colon. O pregătire specială este necesară în acest caz pentru a reduce contaminarea bacteriană a intestinului și constă într-o dietă fără zgură, efectuarea clismelor până la „apă curată” și prescrierea de medicamente antibacteriene.

În cazul bolii varicoase a extremităților inferioare, complicată de dezvoltarea unui ulcer trofic, este necesară o pregătire specială în perioada preoperatorie, care vizează distrugerea țesuturilor necrotice și a bacteriilor de la baza ulcerului, precum și reducerea indurației tisulare și inflamatorii. schimbări în ele. Pacienților li se prescrie un curs de pansamente cu enzime și antiseptice, fizioterapie timp de 7-10 zile, apoi se efectuează o intervenție chirurgicală.

Înainte de operații pentru boli pulmonare purulente (bronșiectazie), se efectuează un tratament pentru suprimarea infecției în arborele bronșic, uneori se efectuează bronhoscopie sanitară terapeutică.

Există multe alte exemple de utilizare a pregătirii speciale a pacienților pentru intervenții chirurgicale. Studiul caracteristicilor sale în diferite boli chirurgicale face obiectul unei intervenții chirurgicale private.

Pregătirea imediată a pacientului pentru intervenție chirurgicală

Vine un moment în care problema operațiunii este rezolvată, este programată pentru un anumit timp. Ce trebuie făcut imediat înainte de operație pentru a preveni cel puțin unele dintre posibilele complicații? Există principii de bază care trebuie respectate (Fig. 9-2). În același timp, există diferențe în pregătirea pentru operațiunile planificate și de urgență.

Orez. 9-2.Schema de pregătire directă a pacientului pentru intervenție chirurgicală

Pregătirea prealabilă a câmpului chirurgical

Pregătirea preliminară a câmpului chirurgical este una dintre modalitățile de prevenire a infecției de contact.

Înainte de o operațiune planificată, este necesar să se efectueze o igienizare completă. Pentru a face acest lucru, în seara dinaintea operației, pacientul trebuie să facă un duș sau să facă baie, să se îmbrace cu lenjerie curată; in plus, se schimba lenjeria de pat. În dimineața operației, asistenta rade linia părului în zona următoarei operații cu o metodă uscată. Acest lucru este necesar, deoarece prezența părului complică foarte mult tratamentul pielii cu antiseptice și poate contribui la dezvoltarea complicațiilor postoperatorii infecțioase. Bărbierirea ar trebui să fie obligatorie în ziua intervenției chirurgicale și nu înainte. Acest lucru se datorează posibilității de a dezvolta o infecție în zona cu leziuni minore ale pielii (abraziuni, zgârieturi) formate în timpul bărbieritului.

Când se pregătesc pentru o operație de urgență, de obicei se limitează doar la bărbierirea părului în zona operației. Dacă este necesar (contaminare abundentă, prezența cheagurilor de sânge), se poate efectua igienizare parțială.

"Stomacul gol"

Cu stomacul plin după anestezie, conținutul acestuia poate începe să curgă pasiv în esofag, faringe și cavitatea bucală (regurgitație), iar de acolo cu respirația intră în laringe, trahee și arbore bronșic (aspirație). Aspirația poate provoca asfixie - blocarea căilor respiratorii, care fără măsuri urgente va duce la decesul pacientului, sau cea mai gravă complicație - pneumonia de aspirație.

Pentru a preveni aspirația înainte de o operație planificată, pacientului, după explicarea motivului, i se spune că dimineața în ziua operației nu mănâncă sau bea nici măcar o picătură de lichid, iar cu o zi înainte nu are un cina grea la 5-6 seara. Astfel de măsuri simple sunt de obicei suficiente.

Situația este mai complicată în cazul unei operații de urgență. Există puțin timp pentru pregătire. Cum se procedează? Dacă pacientul susține că a mâncat ultima dată acum 6 ore sau mai mult, atunci în absența anumitor boli (obstrucție intestinală acută, peritonită), nu va exista hrană în stomac și nu trebuie luate măsuri speciale. Dacă pacientul a luat mâncare mai târziu, atunci înainte de operație este necesar să se spele stomacul cu un tub gastric gros.

Mișcarea intestinală

Înainte de o operație planificată, pacienții trebuie să facă o clisma de curățare, astfel încât atunci când mușchii se relaxează pe masa de operație

nu a existat nicio defecare involuntară. În plus, funcțiile intestinale sunt adesea perturbate după intervenția chirurgicală, mai ales dacă aceasta este o intervenție asupra organelor abdominale (se dezvoltă pareza intestinală), iar prezența conținutului în intestinul gros nu face decât să agraveze acest fenomen.

Nu este nevoie să faceți o clismă înainte de operațiile de urgență - nu există timp pentru aceasta, iar această procedură este dificilă pentru pacienții care sunt în stare critică. Este imposibil să se efectueze clisma în timpul operațiilor de urgență pentru bolile acute ale organelor abdominale, deoarece o creștere a presiunii în interiorul intestinului poate duce la o ruptură a peretelui său, a cărei rezistență mecanică poate fi redusă din cauza procesului inflamator.

Golirea vezicii urinare

Goliți vezica urinară înainte de orice operație. Pentru aceasta, în marea majoritate a cazurilor, este necesar ca pacientul să urineze singur înainte de operație. Necesitatea cateterizării vezicii urinare este rară, mai ales în timpul operațiilor de urgență. Acest lucru este necesar dacă starea pacientului este severă, este inconștient sau când se efectuează tipuri speciale de intervenții chirurgicale (chirurgie pe organele pelvine).

Premedicatie

Premedicație - introducerea de medicamente înainte de intervenția chirurgicală. Este necesar să se prevină unele complicații și să se creeze cele mai bune condiții pentru anestezie.

Premedicația înainte de operația planificată include introducerea de sedative și hipnotice în noaptea dinaintea operației și introducerea de analgezice narcotice cu 30-40 de minute înainte de începerea acesteia. Înainte de o operație de urgență, de obicei se administrează doar un analgezic narcotic și atropină.

Mai multe detalii despre premedicație sunt prezentate în Capitolul 7.

Pregatirea echipei de operare

Nu numai pacientul se pregătește pentru operație, ci și cealaltă parte - chirurgul și întreaga echipă chirurgicală. În primul rând, trebuie să selectați membrii echipei de operare, în timp ce, pe lângă profesionalismul ridicat și condiția fizică normală, ar trebui să vă amintiți despre coerența în muncă și compatibilitatea psihologică.

În unele cazuri, chiar și un chirurg cu experiență trebuie să se pregătească teoretic pentru operație, să-și amintească unele relații anatomice etc. Este important să se pregătească mijloacele tehnice adecvate: dispozitive, instrumente, material de sutură. Dar toate acestea sunt posibile numai cu o operațiune planificată. Totul ar trebui să fie întotdeauna pregătit pentru o operație de urgență, chirurgul s-a pregătit pentru asta toată viața.

Gradul de risc al operației

Determinarea gradului de risc al operației viitoare pentru viața pacientului este obligatorie. Acest lucru este necesar pentru o evaluare reală a situației, determinarea prognozei. Gradul de risc al anesteziei și intervenției chirurgicale este influențat de mulți factori: vârsta pacientului, starea sa fizică, natura bolii de bază, prezența și tipul bolilor concomitente, trauma și durata operației, calificările chirurgul și anestezist, metoda de anestezie, nivelul de prestare a serviciilor chirurgicale și anestezice.

În străinătate, se utilizează de obicei clasificarea Societății Americane a Anestezilor (ASA), conform căreia gradul de risc se determină după cum urmează.

Funcționare planificată

I grad de risc - practic pacienti sanatosi.

Gradul II de risc - boli ușoare fără afectare funcțională.

Gradul III de risc - boli severe cu disfuncție.

Gradul IV de risc - boli grave, în combinație cu intervenția chirurgicală sau fără aceasta, amenințănd viața pacientului.

Gradul V de risc - vă puteți aștepta la moartea pacientului în 24 de ore după intervenție chirurgicală sau fără aceasta (muribund).

operare de urgență

Gradul VI de risc - pacienti din categoriile 1-2, operati in regim de urgenta.

Gradul VII de risc - pacienți din categoriile a 3-a-5, operați în regim de urgență.

Clasificarea ASA prezentată este convenabilă, dar se bazează numai pe severitatea stării inițiale a pacientului.

Clasificarea gradului de risc de intervenție chirurgicală și anestezie recomandată de Societatea Anestezilor și Resuscitatorilor din Moscova (1989) pare a fi cea mai completă și clară (Tabelul 9-1). Această clasificare are două avantaje. În primul rând, evaluează atât starea generală a pacientului, cât și volumul și natura procedurii chirurgicale.

Tabelul 9-1.Clasificarea gradului de risc al intervenției chirurgicale și anesteziei

intervenția, precum și tipul de anestezie. În al doilea rând, prevede un sistem de punctare obiectiv.

Există o opinie în rândul chirurgilor și anestezilor că pregătirea corectă preoperatorie poate reduce riscul intervenției chirurgicale și anesteziei cu un grad. Având în vedere că probabilitatea

dezvoltarea complicațiilor grave (până la deces) crește progresiv odată cu creșterea gradului de risc operațional, acest lucru subliniind încă o dată importanța pregătirii preoperatorii calificate.

Epicriza preoperatorie

Toate acțiunile medicului în perioada preoperatorie ar trebui să se reflecte în epicriza preoperatorie - unul dintre cele mai importante documente din istoria medicală.

Epicriza preoperatorie trebuie întocmită în așa fel încât indicațiile și contraindicațiile pentru operație, necesitatea implementării acesteia, adecvarea pregătirii preoperatorii și alegerea optimă atât a tipului de operație, cât și a metodei de anestezie să fie absolut clare. Un astfel de document este necesar pentru ca, în timpul unei revizuiri sintetice repetate a rezultatelor unui examen clinic, pentru orice medic care citește istoricul medical și pentru medicul curant însuși, să apară în mod clar indicațiile și contraindicațiile pentru intervenție chirurgicală; dificultățile care pot apărea în implementarea acestuia; caracteristici ale cursului perioadei postoperatorii și alte puncte importante. Epicriza preoperatorie reflectă gradul de pregătire a pacientului pentru intervenție chirurgicală și calitatea pregătirii preoperatorii.

Epicriza preoperatorie cuprinde următoarele secțiuni:

Diagnostic motivat;

Indicații pentru intervenție chirurgicală;

Contraindicații pentru intervenții chirurgicale;

Planul de operare;

Tipul de anestezie;

Gradul de risc de intervenție chirurgicală și anestezie;

Grupa sanguină și factorul Rh;

Consimțământul pacientului la operație;

Componența echipei chirurgicale.

Pentru claritate, mai jos este un extras din istoricul medical cu epicriză preoperatorie.

Pacientul P., în vârstă de 57 de ani, a fost pregătit pentru intervenție chirurgicală pe 3 februarie 2005, cu diagnostic de hernie inghinală oblică reductibilă dobândită pe partea stângă. Diagnosticul a fost pus pe baza:

Pacientul se plânge de durere în regiunea inghinală stângă și apariția unei proeminențe aici la cel mai mic efort fizic, proeminența dispare în repaus;

Date de anamneză: pentru prima dată, proeminența a apărut acum 4 ani după ridicarea greutăților, de atunci au fost trei episoade de încălcare (ultimul - acum o lună);

Date obiective ale examenului: în regiunea inghinală stângă există o proeminență de 4x5 cm, consistență moale-elastică, liber reductibilă în cavitatea abdominală, situată lateral de cordonul spermatic, inelul inghinal extern este moderat extins (până la 2 cm).

Diagnosticul este o indicație relativă pentru intervenție chirurgicală. Dintre bolile concomitente, s-a notat hipertensiune arterială de gradul II (în anamneză, creșteri ale tensiunii arteriale până la 220/100 mm Hg).

Având în vedere riscul ridicat de reîncălcare a herniei, este necesar să se efectueze o operație planificată. Clinica a efectuat un curs de terapie antihipertensivă (presiune stabilizată la 150-160/100 mm Hg).

Este planificată efectuarea unei operații radicale pentru o hernie inghinală stângă folosind metoda Lichtenstein sub anestezie locală cu elemente de neuroleptanalgezie.

Gradul de risc de intervenție chirurgicală și anestezie - II. Grupa sanguină 0(I) Rh(+) pozitivă. A fost obtinut acordul pacientului.

Operat de: chirurg...

asistent - ...

Medicul curant (semnătură)

Interventie chirurgicala

Dispoziții generale Istoric

Săpăturile arheologice indică faptul că operațiile chirurgicale au fost efectuate chiar înainte de epoca noastră. Mai mult, unii pacienți și-au revenit apoi după craniotomie, îndepărtarea pietrelor din vezică, amputații.

Ca toate științele, chirurgia a reînviat în Renaștere, când, începând cu lucrările lui Andreas Vesalius, tehnicile operatorii au început să se dezvolte rapid. Cu toate acestea, aspectul modern al blocului de operație, atributele intervenției chirurgicale s-au format la sfârșitul secolului al XIX-lea după apariția asepsiei cu antisepsie și dezvoltarea anesteziei.

Caracteristicile metodei chirurgicale de tratament

O operație în chirurgie este cel mai important eveniment atât pentru pacient, cât și pentru chirurg. În esență, performanța chirurgiei este cea care distinge specialitățile chirurgicale de altele. În timpul operației, chirurgul, după ce a expus organul bolnav, poate verifica în mod direct prezența modificărilor patologice cu ajutorul văzului și atingerii și poate corecta destul de rapid în mod semnificativ încălcările identificate. Se dovedește că procesul de tratament este extrem de concentrat în acest eveniment cel mai important - o operație chirurgicală. Pacientul este bolnav de apendicita acuta: chirurgul efectueaza o laparotomie (deschide cavitatea abdominala) si indeparteaza apendicele, vindecand radical boala. La un pacient, sângerarea este o amenințare imediată la adresa vieții: chirurgul bandajează vasul deteriorat - și nimic nu amenință viața pacientului. Chirurgia arată ca o magie și foarte reală: organul bolnav este îndepărtat, sângerarea este oprită etc.

În prezent, este destul de dificil să se dea o definiție clară a unei operații chirurgicale. Următoarele pare să fie cele mai generale.

Interventie chirurgicala - impact mecanic asupra organelor și țesuturilor, însoțit de obicei de separarea acestora pentru a expune organul bolnav și a efectua manipulări terapeutice sau diagnostice asupra acestuia.

Această definiție se referă în primul rând la operațiuni „obișnuite”, deschise. Oarecum în afară sunt intervenții speciale precum endovasculare, endoscopice etc.

Principalele tipuri de intervenții chirurgicale

Există o mare varietate de intervenții chirurgicale. Principalele tipuri și tipuri ale acestora sunt prezentate mai jos în clasificări în funcție de anumite criterii.

Clasificare după urgență

În conformitate cu această clasificare, se disting operațiunile de urgență, planificate și urgente.

operațiuni de urgență

Operațiile de urgență se numesc operații efectuate aproape imediat după stabilirea diagnosticului, deoarece sunt întârziate cu câteva ore sau

chiar și minutele amenință direct viața pacientului sau agravează brusc prognosticul. De obicei se consideră necesară efectuarea unei operații de urgență în decurs de 2 ore de la intrarea pacientului în spital.

Operațiile de urgență sunt efectuate de o echipă chirurgicală de serviciu în orice moment al zilei. Serviciul chirurgical al spitalului ar trebui să fie întotdeauna pregătit pentru asta.

Particularitatea operațiilor de urgență este că amenințarea existentă la adresa vieții pacientului nu permite o examinare completă și o pregătire completă. Scopul unei operații de urgență este, în primul rând, de a salva viața pacientului în prezent, deși nu duce neapărat la o recuperare completă a pacientului.

Principalele indicații pentru operațiile de urgență sunt sângerarea de orice etiologie și asfixia. Aici, un minut de întârziere poate duce la moartea pacientului.

Cea mai frecventă indicație pentru intervenția chirurgicală de urgență este un proces inflamator acut în cavitatea abdominală (apendicita acută, colecistită acută, pancreatită acută, ulcer gastric perforat, hernie strangulată, obstrucție intestinală acută). Cu astfel de boli, nu există nicio amenințare imediată la adresa vieții pacientului timp de câteva minute, cu toate acestea, cu cât operația este efectuată mai târziu, cu atât rezultatele tratamentului sunt semnificativ mai proaste. Acest lucru se datorează atât progresiei endotoxicozei, cât și posibilității de a dezvolta în orice moment cele mai severe complicații, în primul rând peritonita, care agravează brusc prognosticul. În astfel de cazuri, pregătirea preoperatorie pe termen scurt este acceptabilă pentru a elimina factorii adversi (corecția hemodinamicii, echilibrul hidro-electrolitic).

Indicația pentru intervenția chirurgicală de urgență este toate tipurile de infecție chirurgicală acută (abces, flegmon, gangrenă), care este, de asemenea, asociată cu progresia intoxicației, riscul de a dezvolta sepsis și alte complicații în prezența unui focar purulent neigienizat.

Operațiuni planificate

Operațiile planificate se numesc operații, de timpul cărora rezultatul tratamentului practic nu depinde. Înainte de astfel de intervenții, pacientul este supus unei examinări complete, operația este efectuată pe fundalul cel mai favorabil în absența contraindicațiilor de la alte organe și sisteme și în prezența unor boli concomitente - după atingerea stadiului de remisie ca urmare a unei pregătirea preoperatorie. Aceste

operațiile se efectuează dimineața, ziua și ora operației sunt stabilite în prealabil, sunt efectuate de cei mai experimentați chirurgi în acest domeniu. Intervențiile chirurgicale elective includ intervenții chirurgicale radicale pentru hernie (nu strangulare), vene varicoase, colelitiază, ulcer gastric necomplicat și multe altele.

Operațiuni urgente

Operațiunile urgente ocupă o poziție intermediară între urgență și planificate. În ceea ce privește atributele chirurgicale, acestea sunt mai apropiate de cele planificate, întrucât sunt efectuate în timpul zilei, după o examinare adecvată și pregătirea preoperatorie necesară, sunt efectuate de specialiști în acest domeniu. Adică, intervențiile chirurgicale sunt efectuate în așa-numita „ordine planificată”. Cu toate acestea, spre deosebire de operațiile elective, astfel de intervenții nu pot fi amânate pentru o perioadă semnificativă, deoarece acest lucru poate duce treptat pacientul la moarte sau poate reduce semnificativ probabilitatea de recuperare.

Operațiile urgente se efectuează de obicei în 1-7 zile de la sosirea pacientului sau de la diagnosticarea bolii.

Deci, un pacient cu sângerare gastrică oprită poate fi operat a doua zi după internare din cauza riscului de sângerare recurentă.

Intervenția pentru icterul obstructiv nu poate fi amânată mult timp, deoarece duce treptat la dezvoltarea unor modificări ireversibile în corpul pacientului. În astfel de cazuri, intervenția se efectuează de obicei în 3-4 zile după o examinare completă (aflarea cauzei încălcării fluxului de bilă, excluderea hepatitei virale etc.).

Operațiile urgente includ operații pentru neoplasme maligne (de obicei în 5-7 zile de la data internării, după examinarea necesară). Amânarea prelungită a acestora poate duce la imposibilitatea efectuării unei operații cu drepturi depline din cauza progresiei procesului (apariția metastazelor, creșterea tumorală a organelor vitale etc.).

Clasificarea după scop

În funcție de scopul performanței, toate operațiile sunt împărțite în două grupe: diagnostic și terapeutic.

Operatii de diagnosticare

Scopul operațiunilor de diagnosticare este de a clarifica diagnosticul, de a determina stadiul procesului. Se recurge la operațiile de diagnosticare numai în acele cazuri în care un examen clinic folosind metode suplimentare nu permite un diagnostic precis, iar medicul nu poate exclude prezența unei boli grave la pacient, a cărei tactică de tratament diferă de terapia efectuată. .

Operațiile de diagnosticare includ diferite tipuri de biopsii, intervenții speciale de diagnostic și operații chirurgicale tradiționale în scopuri de diagnostic.

Biopsie.În timpul unei biopsii, chirurgul preia o parte a organului (neoplasm) pentru examinarea histologică ulterioară în vederea punerii unui diagnostic corect. Există trei tipuri de biopsie:

1. Biopsie prin excizie.Întreaga formațiune este îndepărtată. Este cel mai informativ, in unele cazuri poate avea si efect terapeutic. Cel mai adesea, se folosește excizia ganglionului limfatic (ei află etiologia procesului: inflamație specifică sau nespecifică, limfogranulomatoză, metastază tumorală etc.); excizia formării glandei mamare (pentru stabilirea unui diagnostic morfologic) - în același timp, dacă se detectează o creștere malignă, se efectuează imediat o operație medicală după o biopsie, iar dacă se constată o tumoare benignă, operația inițială în sine. este de natură terapeutică. Există și alte exemple clinice.

2. Biopsie incizională. Pentru examinarea histologică, o parte din formațiune (organ) este excizată. De exemplu, în timpul operației, a fost dezvăluit un pancreas mărit și dens, care seamănă atât cu imaginea leziunii sale maligne, cât și a pancreatitei cronice indurative. Tactica chirurgului în aceste boli este diferită. Pentru a clarifica diagnosticul, este posibilă excizarea unei secțiuni a glandei pentru examinare morfologică urgentă și, în conformitate cu rezultatele sale, alegeți o metodă specifică de tratament. Metoda biopsiei incizionale poate fi utilizată în diagnosticul diferențial al ulcerelor și cancerului gastric, ulcerelor trofice și leziunilor specifice, precum și în multe alte situații. Cea mai completă excizie a unui loc de organ la limita țesuturilor normale și alterate patologic. Acest lucru este valabil mai ales pentru diagnosticul de neoplasme maligne.

3. Biopsie cu ac. Este mai corect să atribuim această manipulare nu operațiunilor, ci metodelor de cercetare invazive. Se efectuează puncția percutanată a organului (formația), după care rămâne în ac

o microcoloană, formată din celule și țesuturi, este aplicată pe sticlă și trimisă pentru examinare histologică, este posibilă și o examinare citologică a punctatului. Metoda este utilizată pentru a diagnostica boli ale glandelor mamare și tiroide, precum și ale ficatului, rinichilor, sistemului sanguin (puncție sternală), etc. Această metodă de biopsie este cea mai puțin precisă, dar cea mai simplă și cea mai inofensivă pentru pacient.

Intervenții speciale de diagnosticare. Această grupă de operații diagnostice include examinările endoscopice: laparo- și toracoscopia (examenele endoscopice prin deschideri naturale - fibroesofagogastroscopie, cistoscopia, bronhoscopie - sunt clasificate ca metode speciale de cercetare).

La un pacient oncologic se poate face laparoscopia sau toracoscopia pentru a clarifica stadiul procesului (prezența sau absența carcinomatozei membranelor seroase, metastaze). Aceste intervenții speciale pot fi efectuate în regim de urgență dacă se suspectează sângerare internă, prezența unui proces inflamator în cavitatea corespunzătoare.

Operații chirurgicale tradiționale în scop diagnostic. Astfel de operațiuni sunt efectuate în cazurile în care examinarea nu face posibilă efectuarea unui diagnostic precis. Laparotomia diagnostică cel mai frecvent efectuată, devine ultimul pas de diagnostic. Astfel de operațiuni pot fi efectuate atât în ​​regim planificat, cât și în caz de urgență.

Uneori, operațiile pentru neoplasme devin diagnostice. Acest lucru se întâmplă dacă, în timpul revizuirii organelor în timpul operației, se constată că stadiul procesului patologic nu permite efectuarea volumului necesar al operației. Operația medicală planificată devine diagnostică (se precizează stadiul procesului).

Exemplu.Pacientul a fost programat pentru extirparea (indepartarea) stomacului pentru cancer. După laparotomie, s-au găsit metastaze hepatice multiple. Efectuarea extirparei stomacului este considerată inadecvată. Abdomenul este suturat. Operația a devenit diagnostică (s-a determinat stadiul IV al procesului malign).

Odată cu dezvoltarea intervenției chirurgicale, îmbunătățirea metodelor de examinare suplimentară a pacienților, intervențiile chirurgicale tradiționale în scopul diagnosticării sunt efectuate din ce în ce mai puțin.

Operatii medicale

Operațiile medicale sunt efectuate pentru a îmbunătăți starea pacientului. În funcţie de influenţa lor asupra procesului patologic

alocă operații medicale radicale, paliative și simptomatice.

operații radicale. Operațiile radicale se numesc operații efectuate cu scopul de a vindeca o boală. Există multe astfel de operații în chirurgie.

Exemplul 1Pacientul are apendicită acută: chirurgul efectuează o apendicectomie (înlătură apendicele) și astfel vindecă pacientul (fig. 9-3).

Exemplul 2Un pacient are o hernie ombilicală reductibilă dobândită. Chirurgul îndepărtează hernia: conținutul sacului herniar este redus în cavitatea abdominală, sacul herniar este excizat și orificiul herniar este reparat. După o astfel de operație, pacientul este vindecat de hernie (o astfel de operație a fost numită în Rusia „operație radicală a herniei ombilicale”).

Exemplul 3Pacientul are cancer de stomac, nu există metastaze la distanță: cu respectarea tuturor principiilor oncologice, se efectuează o rezecție subtotală a stomacului cu îndepărtarea epiploanelor mari și mici, care vizează vindecarea completă a pacientului.

Operații paliative. Chirurgia paliativă are ca scop îmbunătățirea stării pacientului, dar nu vindecarea acestuia de boală. Cel mai adesea, astfel de operații sunt efectuate la pacienții cu cancer, când este imposibil să se elimine radical tumora, dar starea pacientului poate fi îmbunătățită prin eliminarea unui număr de complicații.

Exemplul 1Un pacient are o tumoare malignă a capului pancreasului cu germinarea ligamentului hepatoduodenal, complicată de icter obstructiv (datorită comprimării căii biliare comune) și dezvoltarea obstrucției duodenale.

Orez. 9-3.Apendicectomia tipică: a - mobilizarea apendicelui; b - eliminarea procesului; c - scufundarea ciotului

(datorită germinării intestinului de către o tumoră). Datorită prevalenței procesului, o operație radicală nu poate fi efectuată. Cu toate acestea, este posibilă atenuarea stării pacientului prin eliminarea celor mai severe sindroame pentru acesta: icterul obstructiv și obstrucția intestinală. Se efectuează o operație paliativă: coledochojejunostomie și gastrojejunostomie (se creează bypass-uri artificiale pentru trecerea bilei și a alimentelor). În acest caz, boala principală - o tumoare a pancreasului - nu este eliminată.

Exemplul 2Un pacient are cancer de stomac cu metastaze la distanță la ficat. Dimensiunea mare a tumorii este cauza intoxicației și a sângerărilor frecvente. Pacientul este operat: se efectuează o rezecție paliativă a stomacului, se îndepărtează tumora, ceea ce îmbunătățește semnificativ starea pacientului, dar operația nu are ca scop vindecarea bolii oncologice, deoarece rămân mai multe metastaze, prin urmare operația este considerată paliativă. .

Sunt necesare intervenții chirurgicale paliative care nu vindecă pacientul de boala de bază? - Desigur ca da. Acest lucru se datorează următoarelor circumstanțe:

Operațiile paliative cresc speranța de viață a pacientului;

Intervențiile paliative îmbunătățesc calitatea vieții;

După operația paliativă, tratamentul conservator poate fi mai eficient;

Există posibilitatea unor noi metode care pot vindeca boala de bază nerezolvată;

Există posibilitatea unei erori în diagnostic, iar pacientul după o intervenție chirurgicală paliativă se poate recupera aproape complet.

Ultima prevedere necesită unele comentarii. În memoria oricărui chirurg există mai multe cazuri când, după operații paliative, pacienții au trăit mulți ani. Asemenea situații sunt inexplicabile și de neînțeles, dar se întâmplă. La mulți ani de la operație, după ce a văzut un pacient viu și sănătos, chirurgul își dă seama că la un moment dat a greșit în diagnosticul principal și îi mulțumește lui Dumnezeu că a decis să efectueze apoi o intervenție paliativă, datorită căreia a reușit să salveze un viata umana.

operatii simptomatice. În general, operațiile simptomatice seamănă cu cele paliative, dar, spre deosebire de acestea din urmă, ele nu vizează îmbunătățirea stării pacientului în ansamblu, ci eliminarea unui simptom specific.

Exemplu.Pacientul are cancer de stomac, sângerare gastrică din tumoră. Efectuarea unei rezecții radicale sau paliative este imposibilă (tumoarea crește în pancreas și rădăcina mezenterului). Chirurgul efectuează o operație simptomatică: bandajarea vaselor gastrice care alimentează tumora cu sânge pentru a opri sângerarea.

Operații într-o singură etapă, în mai multe etape și repetate

Intervențiile chirurgicale pot fi în una sau mai multe etape (în două, trei etape), precum și repetate.

Operații unice

Operațiile simultane se numesc operații în care se efectuează imediat mai multe etape succesive într-o singură intervenție, scopul fiind recuperarea completă și reabilitarea pacientului. Astfel de operații în chirurgie sunt cel mai des efectuate, exemple dintre care pot fi apendicectomia, colecistectomia, rezecția gastrică, mastectomia, rezecția glandei tiroide. În unele cazuri, intervențiile chirurgicale destul de complexe sunt efectuate într-o singură etapă.

Exemplu.Pacientul are cancer la esofag. Chirurgul efectuează extirparea esofagului (operația Torek), după care efectuează operația plastică a esofagului cu intestinul subțire (operația Ru-Herzen-Yudin).

Operații cu mai multe momente

Operațiunile unice sunt cu siguranță de preferat, dar în unele cazuri execuția lor trebuie împărțită în etape separate. Acest lucru se poate datora a trei motive principale:

Severitatea stării pacientului;

Lipsa condițiilor obiective necesare;

Calificarea insuficientă a chirurgului.

Severitatea stării pacientului. În unele cazuri, starea inițială a pacientului nu îi permite să suporte o operație complexă, lungă și traumatizantă într-o singură etapă, sau riscul complicațiilor sale la un astfel de pacient este mult mai mare decât de obicei.

Exemplu.Un pacient are cancer de esofag cu disfagie severă, care a dus la dezvoltarea unei epuizări ascuțite a corpului. Nu va suporta o operație complexă într-un singur pas (vezi exemplul de mai sus). Pacientul suferă o intervenție similară, dar în trei etape, separate în timp.

Impunerea unei gastrostomie (pentru nutriția și normalizarea stării generale).

Dupa 1 luna se indeparteaza esofagul cu tumora (operatia Torek), dupa care se continua alimentatia prin gastrostomie.

La 5-6 luni după a doua etapă se efectuează operația plastică a esofagului cu intestinul subțire (operația Ru-Herzen-Yudin).

Lipsa condițiilor obiective necesare. În unele cazuri, implementarea tuturor etapelor simultan este limitată de natura procesului principal, de complicațiile acestuia sau de caracteristicile tehnice ale metodei.

Exemplul 1Un pacient are cancer de colon sigmoid cu dezvoltarea de obstrucție intestinală acută și peritonită. Este imposibil să îndepărtați imediat tumora și să restabiliți permeabilitatea intestinală, deoarece diametrele adductorului și ale intestinelor eferente diferă semnificativ și probabilitatea de a dezvolta o complicație severă este deosebit de mare - eșecul suturilor de anastomoză. În astfel de cazuri, este posibil să se efectueze clasica operație Schloffer în trei momente.

Impunerea unei cecostomii cu igienizare și drenaj a cavității abdominale pentru a elimina obstrucția intestinală și peritonita.

Rezecția colonului sigmoid cu o tumoare, culminând cu crearea unei sigmo-sigmoanastomoze (2-4 săptămâni după prima etapă).

Închiderea cecostomiei (2-4 săptămâni după a doua etapă). Exemplul 2 Cel mai izbitor exemplu de implementare a mai multor etape

chirurgia plastică a pielii poate servi ca o tulpină „mergătoare”, conform lui V.P. Filatov (vezi capitolul 14), implementarea sa într-o singură etapă este imposibilă din punct de vedere tehnic.

Calificarea insuficientă a chirurgului. În unele cazuri, calificarea chirurgului operator îi permite să efectueze în mod fiabil doar prima etapă a tratamentului, iar etapele mai complexe pot fi efectuate ulterior de către alți specialiști.

Exemplu.Un pacient are un ulcer gastric mare cu perforație. Arata rezecția stomacului, dar chirurgul nu cunoaște tehnica acestei operații. El coase ulcerul, salvând pacientul de la o complicație - peritonită severă, dar fără a vindeca ulcerul peptic. După recuperare, pacientul este supus în mod obișnuit rezecție gastrică într-o instituție specializată.

Reoperatii

Operațiile repetate sunt cele efectuate din nou pe același organ pentru aceeași patologie. Reoperatii efectuate in perioada postoperatorie imediata sau precoce

da, au de obicei prefixul „re” în nume: relaparotomie, retoracotomie etc. Se pot planifica operații repetate (relaparotomie programată pentru igienizarea cavității abdominale cu peritonită purulentă difuză) și forțată - cu dezvoltarea complicațiilor (relaparotomie cu insuficiență gastroenteroanastomoză după rezecție gastrică, cu sângerare în perioada postoperatorie timpurie).

Operații combinate și combinate

Dezvoltarea modernă a chirurgiei permite extinderea semnificativă a sferei intervențiilor chirurgicale. Operațiile combinate și combinate au devenit norma activității chirurgicale.

Operații combinate

Combinate (simultane) sunt operații efectuate simultan pe două sau mai multe organe pentru două sau mai multe boli diferite. În acest caz, operațiunile pot fi efectuate atât de la una, cât și de la diferite accesări.

Avantajul absolut al unor astfel de operații: pentru o spitalizare, o operație, o anestezie, pacientul este vindecat de mai multe procese patologice simultan. Cu toate acestea, trebuie luată în considerare o ușoară creștere a invazivității intervenției, ceea ce poate fi inacceptabil pentru pacienții cu comorbidități.

Exemplul 1Pacientul are colelitiază și ulcer gastric. Se efectuează o operație combinată: colecistectomia și rezecția stomacului se efectuează simultan dintr-un acces.

Exemplul 2Pacientul prezintă varice ale venelor safene ale extremităților inferioare și gușă nodulară netoxică. Se efectuează o operație combinată: flebectomie Babcock-Narat și rezecția glandei tiroide.

Operații combinate

Operațiile combinate se numesc intervenții chirurgicale în care, în scopul tratării unei boli, intervenția se efectuează pe mai multe organe.

Exemplu.Pacienta are cancer mamar. Efectuați o mastectomie radicală și îndepărtarea ovarelor pentru a schimba fondul hormonal.

Clasificarea operatiilor in functie de gradul de infectie

Clasificarea în funcție de gradul de infecție este importantă atât pentru determinarea prognosticului complicațiilor purulente, cât și pentru determinarea metodei de finalizare a operației și a metodei de profilaxie cu antibiotice. Toate operațiile sunt împărțite condiționat în patru grade de infecție.

Operațiuni de curățare (aseptice).

Aceste operații includ operații primare planificate fără deschiderea lumenului organelor interne (de exemplu, operație radicală de hernie, îndepărtarea venelor varicoase, rezecția glandei tiroide).

Frecvența complicațiilor infecțioase este de 1-2% (în continuare, conform lui Yu.M. Lopukhin și V.S. Saveliev, 1997).

Operații cu infecție probabilă (condițional aseptică)

Această categorie include operații cu deschiderea lumenului organelor în care este posibilă prezența microorganismelor (colecistectomie planificată, histerectomie, flebectomie în zona tromboflebitei anterioare), operații repetate cu o posibilă infecție latentă (vindecarea rănilor anterioare prin intenție secundară). ).

Frecvența complicațiilor infecțioase este de 5-10%.

Operații cu risc ridicat de infecție (infectate condiționat)

Astfel de operații includ intervenții în timpul cărora contactul cu microflora este mai semnificativ (hemicolonectomia planificată, apendicectomia pentru apendicita flegmonoasă, colecistectomia pentru colecistita flegmonoasă sau gangrenoasă).

Frecvența complicațiilor infecțioase este de 10-20%.

Operații cu risc foarte mare de infecție (infectate)

Astfel de operații includ operații pentru peritonită purulentă, empiem pleural, perforație sau afectare a colonului, deschiderea unui abces apendicular sau subdiafragmatic etc. (vezi Fig. 9-3).

Frecvența complicațiilor infecțioase este mai mare de 50%.

Operații tipice și atipice

În chirurgie, există operații tipice (standard) efectuate pentru anumite boli. De exemplu, amputarea unui membru în treimea inferioară a coapsei, o rezecție tipică a două treimi din stomac în tratamentul ulcerului peptic, o hemicolonectomie tipică. Cu toate acestea, în unele cazuri, chirurgul trebuie să aplice anumite abilități creative pentru a modifica tehnicile standard în timpul operației în legătură cu caracteristicile identificate ale procesului patologic. De exemplu, în timpul rezecției stomacului, închideți ciotul duodenal într-un mod nestandard din cauza locației scăzute a ulcerului sau extindeți volumul hemicolonectomiei datorită răspândirii creșterii tumorii de-a lungul mezenterului intestinului. Operațiile atipice sunt rar efectuate și de obicei indică o creativitate și pricepere ridicată a chirurgului.

Operațiuni speciale

Dezvoltarea chirurgiei a dus la apariția chirurgiei minim invazive. Aici, în operații, spre deosebire de intervențiile tradiționale, nu există o disecție tipică a țesuturilor, o suprafață mare a plăgii sau expunerea organului lezat; în plus, folosesc o metodă tehnică specială pentru efectuarea operației. Astfel de intervenții chirurgicale sunt numite speciale. Acestea includ operații microchirurgicale, endoscopice și endovasculare. Tipurile enumerate sunt considerate în prezent principalele, deși există și criochirurgie, chirurgie cu laser etc. În viitorul apropiat, progresul tehnologic va duce, fără îndoială, la dezvoltarea de noi tipuri de intervenții chirurgicale speciale.

Operații de microchirurgie

Operațiile sunt efectuate sub mărire de la 3 la 40 de ori folosind lupe sau un microscop operator. Pentru implementarea lor se folosesc instrumente speciale de microchirurgie și cele mai subțiri fire (10/0-2/0). Intervențiile durează suficient (până la 10-12 ore). Utilizarea metodei microchirurgicale face posibilă replantarea degetelor și a mâinilor, restabilirea permeabilității celor mai mici vase și efectuarea operațiilor asupra vaselor și nervilor limfatici.

Operații endoscopice

Intervențiile se realizează cu ajutorul instrumentelor optice – endoscoape. Deci, cu fibroesofagogastroduodenoscopia, puteți elimina un polip din stomac, puteți diseca mamelonul lui Vater și puteți îndepărta calculul din canalul biliar comun cu icter obstructiv; în timpul bronhoscopiei - mecanic sau cu laser pentru a îndepărta micile tumori ale traheei și bronhiilor; în timpul cistoscopiei - îndepărtați calculul din vezica urinară sau ureterul terminal, efectuați rezecția adenomului de prostată.

În prezent, sunt utilizate pe scară largă intervențiile efectuate cu ajutorul tehnologiei endovideo: operații laparoscopice și toracoscopice. Nu sunt însoțite de răni chirurgicale mari, pacienții se recuperează rapid după tratament, iar complicațiile postoperatorii, atât de la plagă, cât și de natură generală, sunt extrem de rare. Folosind o cameră video și instrumente speciale, este posibilă efectuarea colecistectomiei laparoscopice, rezecția unei secțiuni a intestinului, îndepărtarea unui chist ovarian, suturarea unui ulcer gastric perforat și multe alte operații. O caracteristică distinctivă a operațiilor endoscopice este traumatismul scăzut al acestora.

Operații endovasculare

Acestea sunt operații intravasculare efectuate sub control radiografic. Cu ajutorul unei puncție, de obicei a arterei femurale, în sistemul vascular sunt introduse catetere și instrumente speciale care, în prezența unei plăgi chirurgicale punctuale, permit embolizarea unei anumite artere, extinderea porțiunii stenozate a vasului. , și chiar chirurgia plastică a valvelor cardiace. La fel ca cele endoscopice, astfel de operații se caracterizează prin mai puține traume decât intervențiile chirurgicale tradiționale.

Etapele intervenției chirurgicale

Operația chirurgicală constă în trei etape:

Acces operațional.

Recepție operațională.

Finalizarea operațiunii.

Excepție fac operațiile speciale minim invazive (endoscopice și endovasculare), care nu sunt pe deplin caracterizate de atributele chirurgicale obișnuite.

Acces online Scop

Accesul online este conceput pentru a expune organul afectat și pentru a crea condițiile necesare pentru efectuarea manipulărilor planificate.

Trebuie amintit că accesul la un anumit organ poate fi mult facilitat prin acordarea pacientului unei poziții speciale pe masa de operație (Fig. 9-4). Acestui lucru trebuie acordată o atenție considerabilă.

cerințele de acces online

Accesul este un punct important al operațiunii. Implementarea sa durează uneori mult mai mult timp decât recepția operațională. Principalele cerințe pentru accesul online sunt următoarele.

Accesul trebuie să fie suficient de larg pentru a permite recepția operativă convenabilă. Chirurgul trebuie să expună suficient organul pentru a efectua în mod fiabil manipulările de bază sub control vizual. Reducerea accesului nu ar trebui să se realizeze niciodată cu prețul reducerii securității intervenției. Acest lucru este bine cunoscut de chirurgii experimentați care au întâmpinat complicații grave (principiul „chirurg mare – incizie mare”).

Accesul trebuie să fie ușor. Atunci când efectuează un acces, chirurgul trebuie să-și amintească că vătămarea cauzată de acesta trebuie să fie

Orez. 9-4.Diferite poziții ale pacientului pe masa de operație: a - în timpul operațiilor la perineu; b - în timpul operațiilor asupra organelor gâtului; c - în timpul operaţiilor la rinichi şi organe ale spaţiului retroperitoneal

Orez. 9-5.Tipuri de laparotomii longitudinale, transversale si oblice: 1 - mediana superioara; 2 - paramedial; 3 - transrectal; 4 - pararectal; 5 - de-a lungul liniei semilunar; 6 - transmuscular lateral; 7 - mijloc inferior; 8 - paracostal (subcostal); 9 - transversal superior; 10 - secțiune laterală superioară cu direcție variabilă; 11 - transversal inferior; 12 - secțiune laterală mijloc-inferioară cu direcție variabilă; 13 - Secția Pfannenstiel

minim posibil. Datorită necesității de a combina aceste prevederi, există o varietate destul de mare de accese pentru efectuarea intervențiilor chirurgicale. Deosebit de impresionant este numărul de abordări propuse pentru efectuarea operațiilor asupra organelor abdominale. Unele dintre ele sunt prezentate în Fig. 9-5.

Accesul economisit este unul dintre avantajele operațiilor endovideochirurgicale, atunci când introducerea unui laparoscop și a instrumentelor în cavitatea abdominală se realizează prin puncție în peretele abdominal.

În prezent, numărul de accesări posibile este redus la minimum. Pentru fiecare operațiune, există un acces tipic și una sau două opțiuni în cazul în care este utilizat accesul tipic

este imposibil (cicatrici aspre după operații anterioare, deformări etc.).

Accesul trebuie să fie anatomic. La efectuarea accesului este necesar să se țină cont de relațiile anatomice și să se încerce să se deterioreze cât mai puține formațiuni, vase și nervi. Acest lucru accelerează accesul și reduce numărul de complicații postoperatorii. Deci, în ciuda faptului că vezica biliară este mult mai aproape atunci când este accesată în hipocondrul drept, în prezent este rar utilizată, deoarece în acest caz este necesară traversarea tuturor straturilor musculare ale peretelui abdominal anterior, lezând vasele și nervii. La efectuarea laparotomiei mediane superioare sunt disecate doar pielea, țesutul subcutanat și linia albă a abdomenului, care sunt practic lipsite de nervi și vase de sânge, ceea ce face ca acest acces să fie metoda de alegere pentru operațiile pe toate organele superioare. cavitatea abdominală, inclusiv vezica biliară. În unele cazuri, contează locația accesului în raport cu liniile Langer.

Accesul trebuie să fie fiziologic. Atunci când efectuează un acces, chirurgul trebuie să-și amintească că cicatricea formată ulterior nu trebuie să interfereze cu mișcările. Acest lucru este valabil mai ales pentru operațiile la membre și articulații.

Accesul trebuie să fie cosmetic. Această cerință nu este încă general acceptată în prezent. Cu toate acestea, în condițiile egale, incizia trebuie făcută în locurile mai puțin vizibile, de-a lungul pliurilor naturale. Un exemplu al acestei abordări este utilizarea predominantă a laparotomiei Pfannenstiel transversale în operațiile pe organele pelvine.

Recepție operațională

Recepția operativă este etapa principală a operației, în timpul căreia se efectuează efectul diagnostic sau terapeutic necesar. Înainte de a trece direct la implementarea acesteia, chirurgul efectuează un audit al plăgii pentru a confirma diagnosticul și în cazul unor constatări chirurgicale neașteptate.

În funcție de tipul efectului terapeutic efectuat, se disting mai multe tipuri de recepție chirurgicală:

Îndepărtarea unui organ sau a unui focar patologic;

Îndepărtarea unei părți a unui organ;

Restabilirea relațiilor rupte.

Îndepărtarea unui organ sau a unui focar patologic

Astfel de operații se numesc de obicei „ectomie”: apendicectomie, colecistectomie, gastrectomie, splenectomie, strumectomie (înlăturarea gușii), echinococcectomie (înlăturarea chistului echinococic) etc.

Îndepărtarea unei părți a unui organ

Astfel de operații se numesc „rezecție”: rezecție a stomacului, rezecție a ficatului, rezecție a ovarului, rezecție a glandei tiroide.

Trebuie remarcat faptul că toate organele îndepărtate și zonele lor rezecate trebuie trimise pentru un examen histologic planificat. După îndepărtarea organelor sau rezecția lor, este necesară restabilirea trecerii alimentelor, sângelui, bilei. Această parte a operațiunii este de obicei mai lungă decât îndepărtarea în sine și necesită o execuție atentă.

Restabilirea relațiilor rupte

În unele operații, chirurgul nu îndepărtează nimic. Astfel de intervenții sunt uneori numite de restaurare, iar dacă este necesar să se corecteze structurile create anterior artificial - reconstructive.

Acest grup de operații include diverse tipuri de protetice și bypass vascular, impunerea de anastomoze biliodigestive în caz de icter obstructiv, plastia deschiderii esofagiene a diafragmei, plastia canalului inghinal în caz de hernie, nefropexia în caz de nefroptoză, plastie. a ureterului în cazul stenozei acestuia etc.

Finalizarea operațiunii

Finalizării operațiunii ar trebui să i se acorde nu mai puțină atenție decât primele două etape. La sfarsitul operatiei este necesara, pe cat posibil, restabilirea integritatii tesuturilor deranjate in timpul accesului. În acest caz, este necesar să se utilizeze metode optime de conectare tisulară, anumite tipuri de material de sutură, pentru a asigura fiabilitatea, vindecarea rapidă, efectul funcțional și cosmetic (Fig. 9-6).

Înainte de a trece direct la sutura plăgii, chirurgul trebuie să controleze hemostaza, să instaleze drenuri de control conform indicațiilor speciale, iar în timpul intervențiilor abdominale, să verifice numărul de șervețele, mingi și instrumente chirurgicale folosite (de obicei acest lucru este realizat de sora operator).

Figura 9-6.Sutura strat cu strat a plăgii după apendicectomie

În funcție de natura operației și, mai ales, de tipul acesteia în funcție de gradul de infecție, chirurgul trebuie să aleagă una dintre opțiunile pentru finalizarea operației:

Sutura strânsă strat cu strat a plăgii (uneori cu o sutură cosmetică specială);

Sutura strat cu strat a plăgii cu drenaj;

Cusătură parțială cu tampoane rămase;

Cusatura plagii cu posibilitatea unor revizii planificate repetate;

Lăsând rana nesuturată, deschisă.

Cursul perioadei postoperatorii depinde în mare măsură de cât de corect alege chirurgul metoda de finalizare a operației.

Complicații intraoperatorii majore

Principalele complicații intraoperatorii includ sângerarea și afectarea organelor.

Sângerare

Prevenirea sângerării pe masa de operație este după cum urmează:

Bune cunoștințe de anatomie topografică în zona de intervenție.

Acces suficient pentru a opera sub control vizual.

Operație într-o „rană uscată” (uscare atentă în timpul intervenției, oprirea sângerării minime, ceea ce face dificilă distingerea formațiunilor din rană).

Utilizarea unor metode adecvate de hemostază (cu vase vizibile pentru ochi, preferați metodele mecanice de oprire a sângerării - ligatură și cusătură).

Leziuni ale organelor

Pentru a preveni afectarea intraoperatorie a organelor, trebuie urmate aceleași principii ca și în prevenirea sângerării. În plus, este necesară o atitudine atentă, atentă față de țesuturi.

Este important să detectați daunele cauzate mesei de operație și să le eliminați în mod adecvat. Cele mai periculoase răni nu sunt recunoscute în timpul operației.

Prevenirea intraoperatorie a complicațiilor infecțioase

Prevenirea complicațiilor infecțioase postoperatorii se realizează în principal pe masa de operație. Pe lângă respectarea cea mai strictă a asepsiei, este necesar să se acorde atenție următoarelor reguli.

Hemostază sigură

Odată cu acumularea chiar și a unei cantități mici de sânge în cavitatea plăgii, crește frecvența complicațiilor postoperatorii, ceea ce este asociat cu reproducerea rapidă a microorganismelor într-un mediu nutritiv bun.

Drenaj adecvat

Acumularea oricărui lichid în plaga chirurgicală crește semnificativ riscul de complicații infecțioase.

Manipularea atentă a țesăturilor

Comprimarea țesuturilor cu instrumente, întinderea excesivă a acestora, lacrimile duc la formarea unui număr mare de țesuturi necrotice în rană, care servesc ca substrat pentru dezvoltarea infecției.

Schimbarea instrumentelor și curățarea mâinilor după etapele infectate

Această măsură servește la prevenirea contactului și a infecției de implantare. Se efectuează după terminarea contactului cu pielea, suturarea cavităților, finalizarea etapelor asociate cu deschiderea lumenului organelor interne.

Limitarea focalizării patologice și evacuarea exudatului

Unele operații presupun contactul cu un organ infectat, un focar patologic. Limitați contactul cu

el alte țesături. Pentru a face acest lucru, de exemplu, apendicele inflamat este înfășurat într-un șervețel. Anusul în timpul extirpării rectului este suturat preliminar cu o sutură cu șnur de poșetă. La formarea anastomozelor interintestinale, înainte de deschiderea lumenului intern, cavitatea abdominală liberă este limitată cu grijă cu șervețele. Aspirația activă în vid este utilizată pentru a îndepărta exudatul purulent sau conținutul care curge din lumenul organelor interne.

Pe lângă focarele patologice, ele limitează în mod necesar pielea, deoarece, în ciuda prelucrărilor repetate, aceasta poate deveni o sursă de microfloră.

Tratamentul plăgii în timpul intervenției chirurgicale cu soluții antiseptice

În unele cazuri, membrana mucoasă este tratată cu antiseptice, în prezența exudatului, cavitatea abdominală este spălată cu o soluție de nitrofural, rănile sunt tratate cu povidonă-iod înainte de suturare.

Profilaxia cu antibiotice

Pentru a reduce riscul de complicații infecțioase postoperatorii, este necesar ca, în timpul operației, plasma sanguină a pacientului să conțină o concentrație bactericidă a antibioticului. Administrarea continuă a antibioticului în viitor depinde de gradul de infecție.

Perioada postoperatorie Semnificație și scop principal

Valoarea perioadei postoperatorii este destul de mare. În acest moment pacientul are nevoie de maximă atenție și îngrijire. În acest moment, toate defectele pregătirii preoperatorii și operația în sine apar sub formă de complicații.

Scopul principal al perioadei postoperatorii este de a promova procesele de regenerare și adaptare care au loc în corpul pacientului, precum și de a preveni, identifica în timp util și face față complicațiilor emergente.

Perioada postoperatorie începe cu încheierea intervenției chirurgicale și se termină cu recuperarea completă a pacientului sau dobândirea invalidității permanente. Din păcate, nu toate operațiunile duc la o recuperare completă. În cazul în care un

un membru a fost amputat, o glandă mamară a fost îndepărtată, un stomac a fost îndepărtat etc., o persoană este în mare măsură limitată în abilitățile sale, atunci este imposibil să vorbim despre recuperarea sa completă chiar și cu un rezultat favorabil al operației în sine. În astfel de cazuri, sfârșitul perioadei postoperatorii are loc atunci când procesul rănii se încheie, iar starea tuturor sistemelor corpului se stabilizează.

Fazele fiziologice

În perioada postoperatorie, în organismul pacientului apar modificări fiziologice, de obicei împărțite în trei faze: catabolică, dezvoltare inversă și anabolică.

faza catabolica

Faza catabolică durează de obicei 5-7 zile. Severitatea acesteia depinde de severitatea stării preoperatorii a pacientului și de caracterul traumatic al intervenției efectuate. Catabolismul se intensifică în organism - livrarea rapidă a energiei necesare și a materialelor plastice. În același timp, se observă activarea sistemului simpatoadrenal, fluxul de catecolamine, glucocorticoizi și aldosteron în sânge crește. Procesele neuroumorale duc la o schimbare a tonusului vascular, care provoacă în cele din urmă tulburări ale microcirculației și proceselor redox în țesuturi. Se dezvoltă acidoza tisulară, din cauza hipoxiei, predomină glicoliza anaerobă.

Faza catabolică se caracterizează printr-o descompunere crescută a proteinelor, care reduce nu numai conținutul de proteine ​​din mușchi și țesutul conjunctiv, ci și proteinele enzimatice. Pierderea de proteine ​​este foarte semnificativă și în operațiile grave este de până la 30-40 g pe zi.

Cursul fazei catabolice este agravat semnificativ prin adăugarea unor complicații postoperatorii precoce (sângerare, inflamație, pneumonie).

Faza de regresie

Această fază devine de tranziție de la catabolic la anabolic. Durata sa este de 3-5 zile. Activitatea sistemului simpatoadrenal scade. Metabolismul proteic este normalizat, ceea ce se manifestă printr-un bilanţ pozitiv de azot. În același timp, descompunerea proteinelor continuă, dar se remarcă și o creștere a sintezei lor. Sinteză în creștere

glicogen și grăsimi. Treptat, procesele anabolice încep să prevaleze asupra celor catabolice.

Faza anabolica

Faza anabolica se caracterizeaza prin refacerea activa a functiilor perturbate in faza catabolica. Sistemul nervos parasimpatic este activat, activitatea hormonului de creștere și a androgenilor crește, sinteza proteinelor și grăsimilor crește brusc, iar depozitele de glicogen sunt restabilite. Datorită acestor modificări, procesele reparatorii, creșterea și dezvoltarea țesutului conjunctiv progresează. Finalizarea fazei anabolice corespunde refacerii complete a organismului după intervenție chirurgicală. Acest lucru se întâmplă de obicei după aproximativ 3-4 săptămâni.

Etape clinice

În clinică, perioada postoperatorie este împărțită în mod convențional în trei părți:

Devreme - 3-5 zile;

Tarziu - 2-3 saptamani;

La distanță (reabilitare) - de obicei de la 3 săptămâni la 2-3 luni.

Caracteristicile cursului etapelor târzii și îndepărtate ale perioadei postoperatorii depind în întregime de natura bolii de bază, acesta fiind subiectul unei intervenții chirurgicale private.

Perioada postoperatorie precoce este momentul în care corpul pacientului este afectat în primul rând de traumatisme chirurgicale, de efectele anesteziei și de poziția forțată a pacientului. În esență, cursul perioadei postoperatorii timpurii este tipic și nu depinde în mod special de tipul de operație și de natura bolii de bază.

În general, perioada postoperatorie timpurie corespunde fazei catabolice a perioadei postoperatorii, iar cea tardivă corespunde celei anabolice.

Caracteristicile perioadei postoperatorii timpurii

Perioada postoperatorie timpurie poate fi necomplicată și complicată.

Perioada postoperatorie necomplicată

Într-o perioadă postoperatorie necomplicată, apar o serie de modificări în funcționarea principalelor organe și sisteme din organism.

tulpina. Acest lucru se datorează influenței unor factori precum stresul psihologic, anestezia, durerea în zona plăgii chirurgicale, prezența necrozei și a țesuturilor rănite în zona operației, poziția forțată a pacientului, hipotermia. , și tulburări de alimentație.

Într-un curs normal, necomplicat al perioadei postoperatorii, modificările reactive care apar în organism sunt de obicei moderat exprimate și durează 2-3 zile. În același timp, se observă febră până la 37,0-37,5 ° C. Observați inhibarea proceselor din sistemul nervos central. Compoziția sângelui periferic se modifică: leucocitoză moderată, anemie și trombocitopenie, vâscozitatea sângelui crește.

Principalele sarcini în perioada postoperatorie necomplicată: corectarea modificărilor din organism, controlul stării funcționale a principalelor organe și sisteme; luarea de măsuri pentru prevenirea posibilelor complicații.

Terapia intensivă în perioada postoperatorie necomplicată este după cum urmează:

Combaterea durerii;

Restaurarea funcțiilor sistemului cardiovascular și a microcirculației;

Prevenirea și tratamentul insuficienței respiratorii;

Corectarea echilibrului de apă și electroliți;

Terapie de detoxifiere;

Dieta echilibrata;

Controlul funcțiilor sistemului excretor.

Să ne oprim în detaliu asupra modalităților de a face față durerii, deoarece alte măsuri sunt lotul anestezilor-resuscitatori.

Pentru a reduce sindromul de durere, sunt utilizate atât proceduri foarte simple, cât și destul de complexe.

Obține poziția corectă în pat

Este necesar să relaxați cât mai mult posibil mușchii din zona plăgii chirurgicale. După operații asupra organelor cavității abdominale și toracice, se folosește poziția semișezândă a lui Fowler: capătul capului patului este ridicat cu 50 cm, membrele inferioare sunt îndoite la articulațiile șoldului și genunchiului (unghiul este de aproximativ 120?).

Purtând un bandaj

Purtarea unui bandaj reduce semnificativ durerea din rană, mai ales atunci când se mișcă și tuse.

Utilizarea analgezicelor narcotice

Este necesar în primele 2-3 zile după operații abdominale extinse. Se folosesc trimeperidină, morfină + narcotină + papaverină + codeină + tebaină, morfină.

Utilizarea analgezicelor non-narcotice

Este necesar în primele 2-3 zile după operații minore și începând de la 3 zile după intervenții traumatice. Se folosesc injecții cu metamizol sodiu. Este posibil să utilizați tablete.

Utilizarea sedativelor

Vă permite să creșteți pragul de sensibilitate la durere. diazepam etc.

Anestezie epidurala

O metodă importantă de anestezie în perioada postoperatorie timpurie în timpul operațiilor asupra organelor abdominale, deoarece, pe lângă metoda de ameliorare a durerii, servește ca un instrument puternic pentru prevenirea și tratamentul parezei intestinale postoperatorii.

Perioada postoperatorie complicată

Complicațiile care pot apărea în perioada postoperatorie timpurie sunt împărțite în funcție de organele și sistemele în care apar. Adesea, complicațiile se datorează prezenței comorbidităților la pacient. Diagrama (Fig. 9-7) prezintă cele mai frecvente complicații ale perioadei postoperatorii precoce.

Trei factori principali contribuie la dezvoltarea complicațiilor:

Prezența unei plăgi postoperatorii;

poziție forțată;

Influența traumatismului chirurgical și a anesteziei.

Principalele complicații ale perioadei postoperatorii precoce

Cele mai frecvente și periculoase complicații în perioada postoperatorie timpurie sunt complicațiile de la nivelul plăgii, sistemul cardiovascular, respirator, digestiv și urinar, precum și dezvoltarea escarelor.

Orez. 9-7.Complicații ale perioadei postoperatorii timpurii (pe organe și sisteme)

Complicații de la rană

În perioada postoperatorie timpurie din partea laterală a plăgii, sunt posibile următoarele complicații:

Sângerare;

Dezvoltarea unei infecții;

Divergența cusăturilor.

În plus, prezența unei plăgi este asociată cu sindromul durerii, care se manifestă în primele ore și zile după operație.

Sângerare

Sângerarea este cea mai formidabilă complicație, amenință uneori viața pacientului și necesită o a doua operație. Prevenirea sângerării se realizează în principal în timpul intervenției chirurgicale. În perioada postoperatorie, pentru a preveni sângerarea, se pune pe rană o pungă de gheață sau o încărcătură de nisip. Pentru diagnosticarea în timp util, monitorizați pulsul, tensiunea arterială, hemoleucograma. Sângerarea după intervenție chirurgicală poate fi de trei tipuri:

Extern (sângerarea are loc în plaga chirurgicală, ceea ce face ca pansamentul să se ude);

Sângerare prin drenaj (sângele începe să curgă prin drenajul rămas în rană sau un fel de cavitate);

Sângerare internă (sângele curge în cavitățile interne ale corpului fără a intra în mediul extern), diagnosticul de sângerare internă este deosebit de dificil și se bazează pe simptome și semne speciale.

Dezvoltarea infecției

Bazele pentru prevenirea infecției rănilor sunt puse pe masa de operație. După operație, trebuie să monitorizați funcționarea normală a drenurilor, deoarece acumularea de lichid neevacuat poate deveni un bun teren de reproducere pentru microorganisme și poate provoca un proces de supurație. În plus, este necesar să se efectueze prevenirea infecției secundare. Pentru aceasta, pacienții trebuie bandați a doua zi după operație pentru a îndepărta materialul de pansament, care este întotdeauna umed cu scurgeri sanoase ale plăgii, tratați marginile plăgii cu un antiseptic și aplicați un bandaj aseptic de protecție. După aceea, bandajul este schimbat la fiecare 3-4 zile sau, conform indicațiilor, mai des (pansamentul s-a udat, s-a desprins etc.).

Divergența cusăturilor

Divergența cusăturilor este deosebit de periculoasă după operațiile pe cavitatea abdominală. Această stare se numește eventrație. Poate fi asociată cu erori tehnice în suturarea plăgii, precum și cu o creștere semnificativă a presiunii intraabdominale (cu pareză intestinală, peritonită, pneumonie cu sindrom de tuse severă) sau dezvoltarea infecției în plagă. Pentru prevenirea divergenței de sutură în timpul operațiilor repetate și a unui risc ridicat de dezvoltare

Orez. 9-8. Cusătura plăgii peretelui abdominal anterior pe tuburi

Această complicație este utilizată pentru suturarea plăgii peretelui abdominal anterior cu nasturi sau tuburi (Fig. 9-8).

Complicații ale sistemului cardiovascular

În perioada postoperatorie pot apărea infarct miocardic, aritmii și insuficiență cardiovasculară acută. Dezvoltarea acestor complicații este de obicei asociată cu boli concomitente, astfel încât prevenirea lor depinde în mare măsură de tratamentul patologiei concomitente.

O problemă importantă este prevenirea complicațiilor tromboembolice, dintre care cea mai frecventă este embolia pulmonară - o complicație severă, una dintre cauzele comune de deces în perioada postoperatorie timpurie.

Dezvoltarea trombozei după intervenție chirurgicală se datorează încetinirii fluxului sanguin (în special în venele extremităților inferioare și pelvisului mic), creșterii vâscozității sângelui, încălcării echilibrului hidric și electrolitic, hemodinamicii instabile și activării sistemul de coagulare din cauza leziunilor tisulare intraoperatorii. Riscul de embolie pulmonară este deosebit de mare la pacienții vârstnici obezi cu patologie concomitentă a sistemului cardiovascular, prezența venelor varicoase ale extremităților inferioare și un istoric de tromboflebită.

Principii de prevenire a complicațiilor tromboembolice:

Activarea precoce a pacienților;

Impact asupra unei posibile surse (de exemplu, tratamentul tromboflebitei);

Asigurarea hemodinamicii stabile;

Corectarea echilibrului hidric și electrolitic cu tendință de hemodiluție;

Utilizarea agenților antiplachetari și a altor mijloace care îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui;

Utilizarea anticoagulantelor (de exemplu, heparină de sodiu, nadroparină de calciu, enoxaparină de sodiu) la pacienții cu risc crescut de complicații tromboembolice.

Complicații ale sistemului respirator

Pe lângă dezvoltarea celei mai severe complicații - insuficiența respiratorie acută, asociată în primul rând cu consecințele anesteziei, trebuie acordată o atenție deosebită prevenirii pneumoniei postoperatorii - una dintre cele mai frecvente cauze de deces a pacienților în perioada postoperatorie.

Principii de prevenire:

Activarea precoce a pacienților;

Profilaxia cu antibiotice;

Poziție adecvată în pat;

Exerciții de respirație, drenaj postural;

Lichefierea sputei și utilizarea expectorantelor;

Igienizarea arborelui traheobronșic la pacienții grav bolnavi (prin tub endotraheal cu ventilație mecanică prelungită sau printr-o microtraheostomie special aplicată în timpul respirației spontane);

Tencuieli de muştar, bănci;

Masaj, fizioterapie.

Complicații ale organelor digestive

Dezvoltarea eșecului suturii anastomotice și a peritonitei după intervenție chirurgicală este de obicei asociată cu caracteristicile tehnice ale operației și starea stomacului sau a intestinelor din cauza bolii de bază, acesta fiind subiectul luat în considerare în chirurgia privată.

După operații pe organele cavității abdominale, într-un grad sau altul, este posibilă dezvoltarea ileusului paralitic (pareza intestinală). Pareza intestinală perturbă semnificativ procesele de digestie. O creștere a presiunii intra-abdominale duce la o poziție ridicată a diafragmei, ventilație afectată a plămânilor și activitatea inimii. În plus, există o redistribuire a lichidului în organism, absorbția substanțelor toxice din lumenul intestinal.

Bazele pentru prevenirea parezei intestinale sunt puse în timpul operației (atitudine atentă față de țesuturi, infecție minimă).

cavitatea abdominală, hemostază atentă, blocarea novocaină a rădăcinii mezenterice la finalul intervenției).

Principii de prevenire și control al parezei intestinale după intervenție chirurgicală:

Activarea precoce a pacienților;

Dieta rațională;

Drenajul stomacului;

Blocarea epidurală (sau blocarea novocaină pararenală);

Introducerea unui tub de evacuare a gazului;

Clismă hipertonică;

Administrarea de stimulente de motilitate (de exemplu, ser fiziologic hiperton, sulfat de metil neostigmină);

Proceduri fizioterapeutice (terapie diadinamică).

Complicații ale sistemului urinar

În perioada postoperatorie, este posibilă dezvoltarea insuficienței renale acute, afectarea funcției renale din cauza hemodinamicii sistemice inadecvate și apariția bolilor inflamatorii (pielonefrită, cistita, uretrita etc.). După operație, este necesar să se monitorizeze cu atenție diureza, și nu numai în timpul zilei, ci și pentru diureza orară.

Dezvoltarea complicațiilor inflamatorii și a altor complicații este facilitată de retenția urinară, care este adesea observată după o intervenție chirurgicală. Încălcarea urinării, uneori ducând la retenție acută de urină, este de natură reflexă și apare ca urmare a unei reacții la durerea în rană, a tensiunii reflexe a mușchilor abdominali și a acțiunii anesteziei.

În caz de încălcare a urinării, se iau mai întâi măsuri simple: pacientului i se permite să se ridice în picioare, poate fi dus la toaletă pentru a restabili situația familiară cu actul de urinare, se administrează analgezice și antispastice, se administrează un tampon de încălzire cald. plasat pe regiunea suprapubiană. Cu ineficacitatea acestor măsuri, este necesar să se efectueze cateterizarea vezicii urinare.

Dacă pacientul nu poate urina, este necesar să se elibereze urina cu un cateter cel puțin o dată la 12 ore.În timpul cateterizării, regulile de asepsie trebuie respectate cu atenție. În cazurile în care starea pacienților este severă și este necesară monitorizarea constantă a diurezei, cateterul este lăsat în vezică pentru tot timpul postoperator timpuriu.

perioadă rațională. În același timp, vezica urinară este spălată de două ori pe zi cu un antiseptic (nitrofural) pentru a preveni infecția ascendentă.

Prevenirea și tratamentul escarelor

Escare de decubit - necroză aseptică a pielii și a țesuturilor mai profunde din cauza microcirculației afectate din cauza compresiei prelungite a acestora.

După operație, escarele se formează de obicei la pacienții vârstnici severi care au stat mult timp într-o poziție forțată (întinși pe spate).

Cel mai adesea, escarele apar pe sacrum, în zona omoplaților, pe spatele capului, pe partea din spate a articulației cotului și pe călcâi. În aceste zone țesutul osos este situat destul de aproape și există o compresie pronunțată a pielii și a țesutului subcutanat.

Prevenirea

Prevenirea escarelor constă în următoarele activități:

Activare timpurie (dacă este posibil, puneți, așezați pacienții sau măcar întoarceți dintr-o parte în alta);

Lenjerie curată uscată;

Cercuri de cauciuc (plasate în zona celor mai frecvente localizări ale escarelor de decubit pentru a schimba natura presiunii asupra țesutului);

Saltea anti-decubit (saltea cu presiune în schimbare constantă în secțiuni separate);

Masaj;

Tratamentul pielii cu antiseptice.

Etape de dezvoltare

Există trei etape în dezvoltarea escarelor:

Stadiul ischemiei:țesuturile devin palide, sensibilitatea este perturbată.

Stadiul necrozei superficiale: apar umflături, hiperemie, în centru se formează zone de necroză de culoare neagră sau maro.

Stadiul fuziunii purulente: se unește o infecție, progresează modificările inflamatorii, apare o scurgere purulentă, procesul se răspândește adânc în, până la deteriorarea mușchilor și oaselor.

Tratament

În tratamentul escarelor, este imperativ să se respecte toate măsurile legate de prevenție, deoarece acestea au ca scop, într-o măsură sau alta, eliminarea factorului etiologic.

Tratamentul local al escarelor depinde de stadiul procesului.

Stadiul ischemiei - pielea este tratată cu alcool camfor, care provoacă vasodilatație și îmbunătățește fluxul sanguin în piele.

Stadiul necrozei superficiale - zona afectată este tratată cu o soluție 5% de permanganat de potasiu sau o soluție alcoolică 1% de verde strălucitor. Aceste substanțe au efect de bronzare, creează o crusta care împiedică aderarea infecției.

Stadiul fuziunii purulente - tratamentul se efectuează conform principiului tratamentului unei răni purulente. Trebuie menționat că este mult mai ușor să preveniți escarele decât să le tratați.

Absolut - șoc (o stare gravă a corpului, aproape de terminal), cu excepția hemoragice cu sângerare continuă; stadiul acut de infarct miocardic sau accident vascular cerebral (accident vascular cerebral), cu excepția metodelor de corectare chirurgicală a acestor afecțiuni și prezența indicațiilor absolute (ulcer duodenal perforat, apendicita acută, hernie strangulată)

Relativ - prezența unor boli concomitente, în primul rând sistemul cardiovascular, respirator, renal, hepatic, sânge, obezitate, diabet zaharat.

Pregătirea prealabilă a câmpului chirurgical

O modalitate de a preveni infecția de contact.

Înainte de o operațiune planificată, este necesar să se efectueze o igienizare completă. Pentru a face acest lucru, în seara dinaintea operației, pacientul trebuie să facă un duș sau să facă baie, să se îmbrace cu lenjerie curată; in plus, se schimba lenjeria de pat. În dimineața operației, asistenta rade linia părului în zona următoarei operații cu o metodă uscată. Acest lucru este necesar, deoarece prezența părului complică foarte mult tratamentul pielii cu antiseptice și poate contribui la dezvoltarea complicațiilor postoperatorii infecțioase. Bărbierirea ar trebui să fie obligatorie în ziua intervenției chirurgicale și nu înainte. Când se pregătesc pentru o operație de urgență, de obicei se limitează doar la bărbierirea părului în zona operației.

"Stomacul gol"

Cu stomacul plin după anestezie, conținutul acestuia poate începe să curgă pasiv în esofag, faringe și cavitatea bucală (regurgitație), iar de acolo cu respirația intră în laringe, trahee și arbore bronșic (aspirație). Aspirația poate provoca asfixie - blocarea căilor respiratorii, care fără măsuri urgente va duce la decesul pacientului, sau cea mai gravă complicație - pneumonia de aspirație.

Mișcarea intestinală

Înainte de o operație planificată, pacienții trebuie să facă o clismă de curățare, astfel încât atunci când mușchii se relaxează pe masa de operație, să nu aibă loc defecarea involuntară.Nu este nevoie să facă o clismă înainte de operațiile de urgență - nu există timp pentru aceasta, și aceasta procedura este dificilă pentru pacienții în stare critică. Este imposibil să se efectueze clisma în timpul operațiilor de urgență pentru bolile acute ale organelor abdominale, deoarece o creștere a presiunii în interiorul intestinului poate duce la o ruptură a peretelui său, a cărei rezistență mecanică poate fi redusă din cauza procesului inflamator.

Golirea vezicii urinare

Pentru aceasta, pacientul a urinat singur înainte de operație. Necesitatea cateterizării vezicii urinare este rară, mai ales în timpul operațiilor de urgență. Acest lucru este necesar dacă starea pacientului este severă, este inconștient sau când se efectuează tipuri speciale de intervenții chirurgicale (chirurgie pe organele pelvine).

Premedicatie- introducerea medicamentelor înainte de intervenția chirurgicală. Este necesar să se prevină unele complicații și să se creeze cele mai bune condiții pentru anestezie. Premedicația înainte de operația planificată include introducerea de sedative și hipnotice în noaptea dinaintea operației și introducerea de analgezice narcotice cu 30-40 de minute înainte de începerea acesteia. Înainte de o operație de urgență, de obicei se administrează doar un analgezic narcotic și atropină.

Gradul de risc al operației

În străinătate, se utilizează de obicei clasificarea Societății Americane a Anestezilor (ASA), conform căreia gradul de risc se determină după cum urmează.

Funcționare planificată

I grad de risc - practic pacienti sanatosi.

Gradul II de risc - boli ușoare fără afectare funcțională.

Gradul III de risc - boli severe cu disfuncție.

Gradul IV de risc - boli grave, în combinație cu intervenția chirurgicală sau fără aceasta, amenințănd viața pacientului.

Gradul V de risc - vă puteți aștepta la moartea pacientului în 24 de ore după intervenție chirurgicală sau fără aceasta (muribund).

operare de urgență

Gradul VI de risc - pacienti din categoriile 1-2, operati in regim de urgenta.

Gradul VII de risc - pacienți din categoriile a 3-a-5, operați în regim de urgență.

Clasificarea ASA prezentată este convenabilă, dar se bazează numai pe severitatea stării inițiale a pacientului.

Clasificarea gradului de risc de intervenție chirurgicală și anestezie recomandată de Societatea Anestezilor și Resuscitatorilor din Moscova (1989) pare a fi cea mai completă și clară (Tabelul 9-1). Această clasificare are două avantaje. În primul rând, ea evaluează atât starea generală a pacientului, cât și volumul, natura intervenției chirurgicale, precum și tipul de anestezie. În al doilea rând, prevede un sistem de punctare obiectiv.

Există o opinie în rândul chirurgilor și anestezilor că pregătirea corectă preoperatorie poate reduce riscul intervenției chirurgicale și anesteziei cu un grad. Având în vedere că probabilitatea de a dezvolta complicații grave (până la deces) crește progresiv odată cu creșterea gradului de risc operațional, acest lucru subliniază încă o dată importanța pregătirii preoperatorii calificate.

Indicatii. Alocați indicații vitale (absolute) și relative. Indicând indicațiile pentru operațiune, este necesar să se reflecte ordinea implementării acesteia - de urgență, urgentă sau planificată. Urgenta: o.apendicita, o. boli chirurgicale ale organelor abdominale, leziuni traumatice, tromboze și embolie, după resuscitare.

Contraindicatii. Există contraindicații absolute și relative pentru tratamentul chirurgical. Gama de contraindicații absolute este în prezent foarte limitată, ele includ doar starea agonală a pacientului. În prezența contraindicațiilor absolute, operația nu se efectuează nici măcar conform indicațiilor absolute. Deci, la un pacient cu șoc hemoragic și sângerare internă, operația trebuie începută în paralel cu măsurile antișoc - cu sângerare continuă, șocul nu poate fi oprit, doar hemostaza va permite pacientului să fie scos din șoc.

196. Gradul de risc operaţional şi anestezic. Alegerea anesteziei și pregătirea pentru aceasta. Pregătirea pentru urgență operațiuni. Bazele legale și legale pentru efectuarea examinărilor și intervențiilor chirurgicale.

EVALUAREA RISCULUI DE ANESTEZIE SI CHIRURGIE Gradul de risc al interventiei chirurgicale poate fi determinat in functie de starea pacientului, volumul si natura interventiei chirurgicale, adoptat de Societatea Americana de Anestezisti – ASA. În funcție de severitatea stării somatice: eu (1 punct)- pacienti la care boala este localizata si nu provoaca tulburari sistemice (practic sanatosi); II (2 puncte)- pacienti cu tulburari usoare sau moderate care perturba intr-o mica masura activitatea vitala a organismului fara schimbari pronuntate ale homeostaziei; III (3 puncte)- pacienti cu tulburari sistemice severe care perturba semnificativ activitatea vitala a organismului, dar nu conduc la invaliditate; IV (4 puncte)- pacienţi cu tulburări sistemice severe care prezintă un pericol grav pentru viaţă şi conduc la invaliditate; V (5 puncte)- pacienţi a căror stare este atât de gravă încât se poate aştepta să moară în 24 de ore. În funcție de volumul și natura intervenției chirurgicale: eu (1 punct)- operatii mici la suprafata corpului si a organelor abdominale (indepartarea tumorilor localizate si localizate superficial, deschiderea abceselor mici, amputarea degetelor de la maini si picioare, ligatura si indepartarea hemoroizilor, apendicectomia si herniotomia necomplicate); 2 (2 puncte)- operatii de severitate moderata (indepartarea tumorilor maligne localizate superficial care necesita interventie prelungita; deschiderea abceselor localizate in cavitati; amputare de segmente ale extremitatilor superioare si inferioare; operatii la vase periferice; apendicectomie complicata si herniotomie care necesita interventie prelungita; laparotomie si toracotomie de proba; altele similare prin complexitate și volumul intervenției; 3 (3 puncte)- interventii chirurgicale extensive: operatii radicale la nivelul organelor abdominale (cu exceptia celor enumerate mai sus); operații radicale asupra organelor sânului; amputații de membre extinse - amputație transiliosacrală a membrului inferior etc., chirurgie pe creier; 4 (4 puncte)- operatii la inima, vase mari si alte interventii complexe efectuate in conditii deosebite - circulatie artificiala, hipotermie etc. Gradulizarea operațiunilor de urgență se realizează în același mod ca și cele planificate. Cu toate acestea, ele sunt desemnate cu indicele „E” (urgență). Când este marcat în istoricul medical, numărătorul indică riscul prin gravitatea afecțiunii, iar numitorul - după volumul și natura intervenției chirurgicale. Clasificarea riscului operațional și anestezic. MNOAR-89.În 1989, Societatea Ştiinţifică a Anesteziştilor şi Reanimatorilor din Moscova a adoptat şi a recomandat spre utilizare o clasificare care prevede o evaluare cantitativă (în puncte) a riscului operaţional şi anestezic după trei criterii principale: - starea generală a pacientului; - volumul si natura operatiei chirurgicale; - natura anesteziei. Evaluarea stării generale a pacientului. Satisfăcător (0,5 puncte): pacienți sănătoși din punct de vedere somatic cu boală chirurgicală localizată sau care nu sunt asociate cu boala chirurgicală de bază. Severitate moderată (1 punct): Pacienți cu tulburări sistemice ușoare sau moderate asociate sau nu cu boala chirurgicală de bază. Sever (2 puncte): pacientii cu tulburari sistemice severe care sunt asociate sau nu cu boala chirurgicala. Extrem de sever (4 puncte): pacienți cu tulburări sistemice extrem de severe care sunt asociate sau nu cu o boală chirurgicală și prezintă un pericol pentru viața pacientului fără intervenție chirurgicală sau în timpul intervenției chirurgicale. Terminal (6 puncte): pacienti in stare terminala cu simptome severe de decompensare a functiilor organelor si sistemelor vitale, la care se poate astepta moartea in timpul interventiei chirurgicale sau in urmatoarele ore fara aceasta. Estimarea volumului și naturii operațiunii. Operații minore abdominale sau minore pe suprafețele corpului (0,5 puncte). Operațiuni mai complexe și mai lungi la suprafata corpului, coloana vertebrala, sistemul nervos si operatii pe organe interne (1 punct). Intervenții chirurgicale majore sau de lungă duratăîn diverse domenii ale chirurgiei, neurochirurgiei, urologiei, traumatologiei, oncologiei (1,5 puncte). Operațiuni complexe și de lungă durată pe inimă și vasele mari (fără utilizarea IR), precum și operații extinse și reconstructive în chirurgia diferitelor zone (2 puncte). Operații complexe pe inimă și vasele mari cu utilizarea IR și transplantul de organe interne (2,5 puncte). Evaluarea naturii anesteziei. Tipuri diferite local anestezie potențată (0,5 puncte). Anestezie regională, epidurală, rahidiană, intravenoasă sau inhalatorie cu respirație spontană sau cu ventilație asistată de scurtă durată a plămânilor prin masca aparatului de anestezie (1 punct). Opțiuni standard uzuale pentru anestezia generală combinată cu intubare traheală utilizând anestezie inhalabilă, neinhalabilă sau nemedicamentală (1,5 puncte). Anestezie endotraheală combinată cu utilizarea de anestezice inhalatorii neinhalatoriși combinațiile acestora cu metode de anestezie regională, precum și metode speciale de anestezie și terapie intensivă corectivă (hipotermie artificială, terapie perfuzională-transfuzională, hipotensiune controlată, suport circulator, stimulare, etc.) (2 puncte). Anestezie endotraheală combinată cu utilizarea anestezicelor inhalatorii și non-inhalatorie în condiții de IR, HBO etc. cu utilizarea complexă a metodelor speciale de anestezie, terapie intensivă și resuscitare (2,5 puncte). Gradul de risc: am grad(minor) - 1,5 puncte; gradul II(moderat) -2-3 puncte; gradul III(semnificativ) - 3,5-5 puncte; gradul IV(mare) - 5,5-8 puncte; gradul V(extrem de mare) - 8,5-11 puncte. În cazul anesteziei de urgență, o creștere a riscului de 1 punct este acceptabilă.

Pregătirea pentru operațiuni de urgență

Cantitatea de pregătire a pacientului pentru o operație de urgență este determinată de urgența intervenției și de severitatea stării pacientului. Pregătirea minimă se efectuează în caz de sângerare, șoc (igienizare parțială, bărbierit a pielii în zona câmpului chirurgical). Pacienții cu peritonită necesită pregătire menită să corecteze metabolismul apei și electroliților.Dacă operația se presupune a fi sub anestezie, stomacul este golit folosind un tub gros. Cu tensiune arterială scăzută, dacă nu este cauzată de sângerare, administrarea intravenoasă de înlocuitori ai sângelui cu acțiune hemodinamică, glucoză, prednisolon (90 mg) ar trebui să crească tensiunea arterială la un nivel de 90-100 mm Hg. Artă.

Pregătirea pentru o intervenție chirurgicală de urgență. În condiții care amenință viața pacientului (rană, pierderi de sânge care pun viața în pericol etc.), nu se efectuează nicio pregătire, pacientul este dus de urgență în sala de operație fără măcar să-și dezbrace hainele. În astfel de cazuri, operația începe simultan cu anestezie și resuscitare (resuscitare) fără nicio pregătire.

Înainte de alte operațiuni de urgență, pregătirile pentru acestea sunt încă în curs, deși într-un volum semnificativ redus. După ce se decide asupra necesității intervenției chirurgicale, pregătirea preoperatorie se efectuează în paralel cu continuarea examinării pacientului de către chirurg și anestezist. Astfel, pregătirea cavității bucale se limitează la clătire sau frecare. Pregătirea tractului gastrointestinal poate include evacuarea conținutului gastric și chiar lăsarea unei sonde nazale gastrice (de exemplu, în obstrucție intestinală) pe durata operației. O clismă se administrează rar, doar o clismă cu sifon este permisă atunci când se încearcă tratarea conservatoare a obstrucției intestinale. În toate celelalte boli chirurgicale acute ale cavității abdominale, clisma este contraindicată.

Procedura de igienă a apei se efectuează într-o formă prescurtată - un duș sau spălarea pacientului. Cu toate acestea, pregătirea câmpului chirurgical se realizează în totalitate. Dacă este necesară pregătirea pacienților veniți din producție sau de pe stradă, a căror piele este puternic contaminată, pregătirea pielii pacientului începe cu curățarea mecanică a câmpului chirurgical, care în aceste cazuri ar trebui să fie de cel puțin 2 ori mai mare decât incizia dorită. Pielea se curăță cu un tampon steril de tifon umezit cu unul dintre următoarele lichide: eter etilic, soluție de amoniac 0,5%, alcool etilic pur. După curățarea pielii, părul este bărbierit și câmpul chirurgical este pregătit în continuare.

În toate cazurile, asistenta trebuie să primească instrucțiuni clare de la medic cu privire la cât și la ce oră trebuie să își îndeplinească sarcinile.

197. Pregătirea pacientului pentru intervenţie chirurgicală. Obiective de antrenament. Pregătirea deontologică. Pregătirea medicală și fizică a pacientului. Rolul antrenamentului fizic în prevenirea complicațiilor infecțioase postoperatorii. Pregătirea cavității bucale, pregătirea tractului gastro-intestinal, a pielii.

Problema tratamentului chirurgical al manifestărilor clinice cauzate de hernia de disc necesită o decizie calificată (după o examinare amănunțită) cu participarea unui neurolog, neurochirurg, terapeut (și, în unele cazuri, cu participarea unui ortoped și/sau reumatolog). ).

Din păcate, intervenția chirurgicală este adesea efectuată în absența indicațiilor adecvate (care vor fi discutate în acest articol), care este plină de formarea sindromului de durere cronică post-discectomie sau a sindromului de chirurgie a spatelui eșuat (FBSS - Failed Back Surgery Syndrome "), care este cauzată de mulți factori, de exemplu, încălcarea biomecanicii mișcării în segmentul operat al coloanei vertebrale, aderențe, epidurită cronică etc.

Luați în considerare indicațiile pentru tratamentul chirurgical al manifestărilor clinice cauzate de hernia de disc, care sunt publicate de experți de top în domeniul neurologiei, neurologiei veterinare și terapiei manuale.

În articolul profesorului, d.m.s. O.S. Levina (Departamentul de Neurologie al Academiei Medicale Ruse de Educație Postuniversitară, Moscova) „Diagnosticul și tratamentul radiculopatiei lombo-sacrale vertebrogene” în raport cu problema pe care o luăm în considerare, se indică următoarele:

Studii recente la scară largă au arătat că, deși tratamentul chirurgical precoce duce, fără îndoială, la o ameliorare mai rapidă a durerii, după șase luni, un an și doi, nu are avantaje în principalii indicatori ai sindromului durerii și gradul de dizabilitate în comparație cu terapia conservatoare și nu reduce riscul de durere cronică.

S-a dovedit că momentul intervenției chirurgicale în general nu afectează eficacitatea acesteia. În acest sens, în cazurile necomplicate de radiculopatie vertebrogenă, decizia privind tratamentul chirurgical poate fi amânată cu 6-8 săptămâni, timp în care trebuie efectuată o terapie conservatoare adecvată (!). Conservarea sindromului de durere radiculară intensă, limitarea severă a mobilității, rezistența la măsurile conservatoare în aceste perioade pot fi indicații pentru intervenția chirurgicală.

Indicațiile absolute pentru tratamentul chirurgical sunt compresia rădăcinilor cădei de cabaline cu pareza piciorului, anestezia regiunii anogenitale, disfuncția organelor pelvine. O indicație pentru intervenție chirurgicală poate fi, de asemenea, o creștere a simptomelor neurologice, cum ar fi slăbiciunea musculară. Ca și în alte cazuri, întrebările referitoare la oportunitatea, timpul optim și metoda de tratament chirurgical rămân subiect de discuție.

În ultimii ani, împreună cu discectomia tradițională, s-au folosit metode mai economisite de intervenție chirurgicală; microdiscectomie, decompresie cu laser (vaporizare) a discului intervertebral, ablație de disc de înaltă frecvență etc. De exemplu, vaporizarea cu laser este potențial eficientă în radiculopatia asociată cu o hernie de disc, menținând în același timp integritatea inelului fibros, bombarea acestuia cu cel mult 1/3 din dimensiunea sagitală a canalului spinal (aproximativ 6 mm) și în absență. de tulburări de mișcare sau simptome de compresie radiculară în coada calului pacientului. Intervenția minim invazivă extinde gama de indicații pentru aceasta. Cu toate acestea, principiul rămâne neschimbat: intervenția chirurgicală trebuie precedată de o terapie conservatoare optimă timp de cel puțin 6 săptămâni.

În ceea ce privește utilizarea metodelor de economisire pentru tratamentul herniei de disc, există și următoarea recomandare (care poate fi găsită mai detaliat în articolul: „Sindromul durerii neuropatice în durerile de spate” de A.N. Barinov, First Moscow State Medical Universitatea numită după I.M. Sechenov):

Dacă există o hernie de disc laterală (foraminală) nesechestrată, mai mică de 7 mm, și eficacitatea pe termen scurt a blocajelor foraminale și/sau toleranța slabă la glucocorticoizi, o procedură minim invazivă de vaporizare cu laser (sau modificarea acesteia - foraminoplastie) , se efectuează ablația cu plasmă la rece sau anuloplastia electrotermală intradiscală, care este eficientă la 50-65% dintre pacienți. Dacă această procedură minim invazivă nu duce la regresia durerii, atunci se efectuează o microdiscectomie.

Conform recomandărilor L.S. Manvelova, V.M. Tyurnikova, Centrul Științific de Neurologie al Academiei Ruse de Științe Medicale, Moscova (publicat în articolul „Durerea lombară: etiologie, clinică, diagnostic și tratament”) indicațiile pentru tratamentul chirurgical al manifestărilor clinice cauzate de hernia de disc sunt împărțite în relative și absolut:

Indicația absolută pentru tratamentul chirurgical este dezvoltarea sindromului caudal, prezența unei hernii de disc intervertebrale sechestrate, sindrom de durere radiculară pronunțată care nu scade în ciuda tratamentului.

Dezvoltarea radiculomieloizemiei necesită, de asemenea, o intervenție chirurgicală de urgență, cu toate acestea, după primele 12-24 de ore, indicațiile pentru intervenția chirurgicală în astfel de cazuri devin relative, în primul rând, datorită formării unor modificări ireversibile la rădăcini și, în al doilea rând, pentru că, în majoritatea cazurilor, în în cursul măsurilor de tratament și reabilitare, procesul regresează în aproximativ 6 luni. Aceiași termeni de regresie se observă în operațiunile întârziate.

Indicațiile relative includ ineficacitatea tratamentului conservator, sciatica recurentă. Durata terapiei conservatoare nu trebuie să depășească 3 luni și să dureze cel puțin 6 săptămâni.

Se presupune că abordarea chirurgicală în cazul sindromului radicular acut și eșecul tratamentului conservator este justificată în primele 3 luni de la debutul durerii pentru a preveni modificările patologice cronice la nivelul rădăcinii. Indicațiile relative sunt cazurile de sindrom dureresc extrem de pronunțat, când există o modificare a componentei durerii cu creșterea deficitului neurologic.

Ca o concluzie, ca să spunem așa, rezumând cele de mai sus, ar trebui enumerate indicațiile pentru tratamentul chirurgical al unei hernii de disc, adaptate pentru percepția lor corectă de către pacienții și medicii care nu au legătură cu neurologie și neurochirurgie, și publicate în articol. F.P. Stupina(doctor de cea mai înaltă categorie, candidat în științe medicale, conferențiar al cursului de medicină restaurativă la Departamentul de reabilitare fizică și medicină sportivă a Academiei Medicale Ruse de Învățământ Postuniversitar) „Hernie intervertebrală. Este necesară o operație? (citește articolul complet ->):

„Conform rezultatelor multor ani de observații și a rezultatelor metodelor chirurgicale și conservatoare de tratament, am remarcat că indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt:
. pareza și paralizia sfincterelor rectului și vezicii urinare;
. severitatea și persistența durerii radiculare, precum și absența unei tendințe de dispariție a acestora în 2 săptămâni, mai ales când dimensiunea proeminenței herniei este de peste 7 mm, mai ales cu sechestrare.

Acestea sunt indicii urgente când trebuie să fiți de acord cu o operațiune din captivitate, altfel va fi mai rău.

Dar, în următoarele cazuri, trebuie să mergeți la o operație numai din propria voință, cântărind cu atenție decizia dvs.:
. ineficacitatea tratamentului conservator timp de 3 luni sau mai mult;
. paralizia membrelor și a segmentelor;
. semne de atrofie musculară pe fondul absenței activității funcționale a rădăcinii.

Acestea sunt citiri relative, adică. despre capacitatea unei persoane de a îndura durerea, nevoia de a merge la muncă și capacitatea de a se îngriji de sine.”