Tractul vascular al ochiului este format din. Tractul vascular, cele trei diviziuni ale sale, funcții
39. Tract vascular, structura, fiziologie, caracteristici ale vascularizatiei si inervatiei. Clasificarea bolilor tractului vascular.
Stratul mijlociu al ochiului este tractul vascular al ochiului, care corespunde embriogenetic cu pia mater și este format din trei părți: coroida în sine (coroida), corpul ciliar și irisul. Tractul vascular este separat de sclera prin spațiul supracoroidian și este adiacent acestuia, dar nu până la capăt. Constă din vase ramificate de diferite calibre, formând un țesut asemănător ca structură cu un țesut cavernos.
Partea anterioară a tractului vascular este Iris. Este vizibil printr-o cornee transparenta, vopsita intr-o culoare sau alta, care indica culoarea ochilor (gri, albastru, maro). În centrul irisului se află pupila, care, datorită prezenței a doi mușchi (sfincter și dilatator), se poate îngusta la 2 mm și se poate extinde la 8 mm pentru a regla intrarea razelor de lumină în ochi.
Sfincterul este inervat de nervul oculomotor parasimpatic, dilatatorul este simpatic, pătrunzând din plexul carotic.
corp ciliar inaccesibile inspectării cu ochiul liber, spre deosebire de iris. Numai cu gonioscopie, în partea superioară a unghiului camerei, se poate vedea o mică zonă a suprafeței anterioare a corpului ciliar, ușor acoperită de fibrele delicate ale părții uveale a aparatului trabecular. Corpul ciliar este un inel închis, de aproximativ 6 mm lățime. Pe secțiunea meridiană, are forma unui triunghi. În corpul ciliar, pe suprafața sa interioară, există 70-80 de procese. Corpul ciliar este format din mușchi ciliar neted sau acomodativ. Din interior, corpul ciliar este căptușit cu două straturi de epiteliu - o continuare a retinei embrionare. Pe suprafața epiteliului există o membrană limită de care sunt atașate fibrele ligamentului zonium. Corpul ciliar îndeplinește o funcție foarte importantă, procesele sale produc lichid intraocular, care hrănește părțile avasculare ale ochiului - corneea, cristalinul, corpul vitros. Epiteliul ciliar are un număr mare de terminații nervoase. La nou-născuți, corpul ciliar este subdezvoltat. În primii ani de viață, nervii motori și trofici sunt mai bine dezvoltați decât cei senzoriali; prin urmare, în timpul proceselor inflamatorii și traumatice, corpul ciliar este nedureros. Până la vârsta de 7-10 ani, corpul ciliar este la fel ca la adulți.
Coroida propriu-zisă sau coroidă se extinde de la linia dentată până la deschiderea nervului optic. În aceste locuri este strâns legată de sclera, iar în restul lungimii ei este adiacentă sclerai, separată de aceasta prin spațiul supracoroidian, unde trec vasele ciliare și nervii. Microscopic, în coroidă se disting mai multe straturi: supracoroidul, stratul de vase mari, stratul de vase medii, stratul coriocapilar cu o lățime neobișnuită a lumenului capilar și lumenii intercapilare înguste.
Stratul coriocapilar oferă nutriție straturilor exterioare ale retinei, adică. neuroepiteliu.
Boli ale coroidei includ boli inflamatorii de natură infecțioasă sau toxic-alergică ( irită, iridociclită, endoftalmită, panuveită), procese distrofice, tumori și leziuni, precum și anomalii congenitale
Anomaliile coroidei, care se găsesc ocazional la nou-născuți, includ aniridie, colobom al irisului, corp ciliar și coroidă propriu-zisă, policorie, corectopie, pistrui, aplazie, albinism.Aniridiaeste absenţa irisului.În același timp, în spatele corneei există o imagine a unei pupile dilatate maxim, adică întuneric. Chiar și cu iluminare laterală, contururile cristalinului și ale benzii ciliare sunt vizibile. Uneori este vizibilă o margine - rămășița (rudimentul) rădăcinii irisului și procesele ciliare. Cea mai distinctă imagine a aniridiei este dată de biomicroscopie și examinare în lumină transmisă, în timp ce, în funcție de diametrul corneei, se determină un reflex roșu din fund. Colobomul irisului, corpului ciliar și coroidă - absența unei părți a departamentului.colobom- denumirea generală a unor tipuri de defecte congenitale, mai rar dobândite în țesuturile ochiului (marginea pleoapei, irisul, coroida în sine, retina, discul optic, cristalinul). Un defect congenital sau dobândit al ochiului, care duce la diferite anomalii: de la apariția unei mici adâncituri a marginii pleoapei sau a părții inferioare a irisului, ca urmare a căreia pupila seamănă cu o peră, până la defecte ale fundului de ochi. . O pupilă mărită duce la apariția simptomelor de orbire la o persoană. Colobomul pleoapei este o depresie congenitală la marginea pleoapei
Polycoria- sunt doi sau mai mulți elevi; unul dintre ele este mai mare, iar restul sunt mai mici; forma acestor pupile nu este destul de rotundă, iar reacția la lumină este lentă. Desigur, cu această afecțiune a irisului, există un disconfort vizual pronunțat și o scădere a acuității vizuale.
Corectopia Caracterizat printr-o pupila excentrică. Dacă există o schimbare către nazală, adică către zona optică, atunci este posibilă o scădere bruscă a acuității vizuale și, ca urmare, dezvoltarea ambliopiei și strabismului.
Membrana interpupilara este cea mai inofensivă anomalie, care se întâlnește adesea la copii. Poate avea o formă bizară sub formă de pânză, oscilând în umoarea apoasă a camerei anterioare, de regulă, fixată de iris și de capsula anterioară a cristalinului. Membranele pronunțate și dense din zona centrală a cristalinului pot reduce acuitatea vizuală.
Boli inflamatorii ale tractului vascular: iris - irita, corp ciliar - ciclita, iridociclita sau uveita anterioara, afectarea tractului vascular - uveita posterioara sau coreoidita, iridociclocoroidita, panuveita, uveita generalizata. Infecția intră pe căi exogene sau endogene.
Irit- inflamatia irisului sau a irisului si a corpului ciliar (iridociclita).
uveita- inflamația coroidei globului ocular. Din punct de vedere anatomic, coroida globului ocular este împărțită în iris, corpul ciliar și coroida în sine, situată în spatele corpului ciliar și alcătuind aproape 2/3 din coroidă (de fapt căptușește retina din exterior).
Iridociclita- inflamație acută a irisului și a corpului ciliar sau uveită anterioară.
Tumori ale tractului vascular- din formațiunile benigne apar neurofibroame, neurinoame, leiomioame, nevi, chisturi. Puteți observa modificări la nivelul ochiului dacă sunt localizate în segmentul anterior. Ele se manifestă într-un fel sau altul printr-o modificare a structurii și culorii irisului. Cele mai evidente sunt nevi și chisturile
Melanomul- tumora pigmentara maligna, poate aparea in iris, corpul ciliar, coroida. Melanomul coroidian este cea mai frecventă tumoră a tractului uveal, caracterizată prin creștere rapidă și metastaze.
| " |
18-09-2011, 06:59
Descriere
Bolile inflamatorii ale tractului vascular reprezintă 7 până la 30% din toate bolile oculare. Există 0,3-0,5 cazuri de boală la 1000 de locuitori. În 10% din cazurile de uveită deosebit de severă, orbirea se dezvoltă la ambii ochi, iar aproximativ 30% dintre pacienți dezvoltă tulburări de vedere.
Aproximativ 40% din cazurile de uveită apar pe fondul unei boli sistemice. Cu uveita anterioară asociată cu prezența HLA-B27 Ag în sânge, predomină bărbații (2,5:1).
Semnificația socială a uveitei este, de asemenea, legată de faptul că bolile tractului vascular apar cel mai adesea la persoanele de vârstă tânără de muncă și pot duce la o scădere bruscă a acuității vizuale și a orbirii.
Modificările patologiei oculare intrauterine la copii sunt deosebit de severe. De regulă, ele reduc drastic vederea și fac imposibilă studiul în școlile generale. Rezultate similare au fost stabilite la 75-80% dintre acești copii.
Caracteristicile anatomiei tractului vascular
Structura fiecăreia dintre cele trei secțiuni ale tractului vascular - irisul, corpul ciliar și coroida are propriile caracteristici, ceea ce determină funcția lor în condiții normale și patologice. Comun tuturor secțiilor sunt vascularizația abundentă și prezența pigmentului (melanina).
Secțiunile anterioare și posterioare ale coroidei au alimentare separată cu sânge. Alimentarea cu sânge a irisului și a corpului ciliar (secțiunea anterioară) se realizează din arterele ciliare posterioare lungi și anterioare; coroidă (posterior) - din arterele ciliare scurte posterioare. Toate acestea creează condiții pentru o leziune izolată a tractului vascular.
Selectivitatea leziunii coroidei este asociată cu condițiile de circulație a sângelui (structura anatomică a tractului uveal). Astfel, sângele pătrunde în tractul vascular prin câteva tulpini subțiri ale arterelor ciliare anterioare și posterioare, care se despart într-o rețea vasculară cu un lumen total mult mai mare al vaselor. Acest lucru duce la o încetinire bruscă a fluxului sanguin. Evacuarea rapidă a sângelui este împiedicată și de presiunea intraoculară.
Din aceste motive, tractul vascular servește ca un fel de „pool de decontare” pentru agenții infecțioși ai produselor lor metabolice. Acestea pot fi bacterii vii sau moarte, viruși, ciuperci, helminți, protozoare și produsele lor de degradare și metabolice. De asemenea, pot deveni alergeni.
A treia caracteristică este inervația diferită. Irisul și corpul ciliar sunt inervate din prima ramură a nervului trigemen și nu există inervație senzorială în coroidă.
Clasificarea uveitei
Uveita poate fi împărțită după etiologie, localizare, activitatea procesului și curs. Asigurați-vă că evaluați localizarea procesului.
Uveita anterioară include irita - inflamația irisului și ciclita - inflamația corpului ciliar, care apar în principal împreună ca iridociclită.
Uveita posterioară include inflamația coroidei în sine - coroidita. Inflamația tuturor părților tractului vascular se numește panuveită.
După etiologie, uveita se împarte în endogenă și exogenă, după evoluția clinică - în acută și cronică, după tabloul morfologic - în granulomatoasă (hematogenă metastatică, focală) și negranulomatoasă (toxic-alergică, difuză).
Uveita anterioară se împarte după natura inflamației în seroasă, exudativă, fibrinos-plastică și hemoragică. Uveita posterioară sau coroidita este clasificată în funcție de localizarea procesului în uveită sau parsplanită centrală, paracentrală, ecuatorială și periferică. Procesul de uveită este împărțit în limitat și diseminat.
Patogenia uveitei
La introducerea agenților infecțioși, expunerea la alți factori dăunători, reacțiile imunității specifice celulare și umorale sunt de mare importanță. Răspunsul imun la substanțele străine se exprimă în acțiunea rapidă a factorilor nespecifici, a interferonului și a răspunsului inflamator.
În organismul imunitar, reacțiile specifice ale antigenelor cu anticorpi și limfocitele sensibilizate joacă un rol activ. Acestea vizează localizarea și neutralizarea antigenului, precum și distrugerea acestuia cu implicarea celulelor limfoide ale ochiului în proces. Coroida, conform definiției oamenilor de știință care se ocupă de aceste probleme, este o țintă pentru reacțiile imune, un fel de ganglion limfatic în ochi, iar uveita recurentă poate fi considerată un fel de limfadenită. O concentrație mare de mastocite în coroidă și eliberarea de factori imunitari de către aceștia contribuie la intrarea în depozit și la ieșirea limfocitelor T din acest depozit. Cauza recurenței poate fi un antigen care circulă în sânge. Factorii importanți în dezvoltarea uveitei cronice sunt o încălcare a barierei hematooftalmice care prinde antigenele. Acestea sunt endoteliul vascular, epiteliul pigmentar, epiteliul corpului ciliar.
În unele cazuri, boala rezultată este asociată cu antigene reactive încrucișate ale endoteliului vascular cu antigene ale tractului uveal, retinei, nervului optic, capsulei cristalinului, conjunctivei, glomerulii renali, țesutul sinovial și tendoanele articulațiilor. Aceasta explică apariția leziunilor sindromice ale ochiului în bolile articulațiilor, rinichilor etc.
În plus, o serie de microorganisme sunt neurotrope (toxoplasmă și mulți virusuri din grupa herpetică). Procesele inflamatorii cauzate de acestea se desfășoară sub formă de retinită, urmată de afectarea coroidei.
Clinica de iridociclita
Tabloul clinic al iridociclitei se manifestă în primul rând printr-o durere ascuțită la nivelul ochiului și jumătatea corespunzătoare a capului, agravată noaptea. Apariția durerii este asociată cu iritația nervilor ciliari. Creșterea durerii ciliare noaptea poate fi explicată prin creșterea tonusului diviziunii parasimpatice a sistemului nervos autonom pe timp de noapte și excluderea stimulilor externi, care fixează atenția pacientului asupra senzațiilor dureroase. Reacția dureroasă este cea mai pronunțată în iridociclita de etiologie herpetică și în glaucomul secundar. Durerea în regiunea corpului ciliar crește brusc odată cu palparea ochiului prin pleoape.
Iritarea nervilor ciliari în mod reflex provoacă apariția fotofobiei (blefarospasm și lacrimare). poate deficiență vizuală deși vederea poate fi normală la începutul bolii.
Cu iridociclita dezvoltata culoarea irisului se schimbă. Deci, irisii albastru și gri capătă nuanțe verzui, iar irisul maro arată ruginit din cauza permeabilității crescute a vaselor dilatate ale irisului și a pătrunderii celulelor roșii din sânge în țesut, care sunt distruse; hemoglobina la una dintre stadiile de degradare se transformă în hemosiderin, care are o culoare verzuie. Acest lucru, precum și infiltrarea irisului, explică alte două simptome - umbrirea imaginii irisi si mioza- constricția pupilei.
În plus, cu iridociclită apare injecție pericorneană, care devine adesea mixt datorită reacției active a întregului sistem al arterelor ciliare anterioare. În cazuri acute pot apărea hemoragii petehiale.
Reacția dureroasă la lumină se intensifică în momentul acomodării și convergenței. Pentru a determina acest simptom, pacientul ar trebui să privească în depărtare și apoi rapid la vârful nasului; aceasta provoacă dureri severe. În cazuri neclare, acest factor, printre alte semne, contribuie la diagnosticul diferențial cu conjunctivită.
Aproape întotdeauna cu iridociclită sunt determinate precipită, așezându-se pe suprafața posterioară a corneei în jumătatea inferioară sub formă de triunghi cu vârful în sus. Sunt bulgări de exudat care conțin limfocite, plasmocite, macrofage. La începutul procesului, precipitatele sunt alb-cenușii, apoi se pigmentează și își pierd forma rotunjită.
Formarea precipitatelor se explică prin faptul că elementele sanguine, datorită permeabilității vasculare crescute, intră în camera posterioară și datorită fluxului foarte lent de lichid din aceasta în camera anterioară și de la pupilă la suprafața posterioară a corneei. , celulele sanguine au timp să se lipească împreună cu fibrina în conglomerate, care se stabilesc pe endoteliu cornee din cauza unei încălcări a integrității sale. Precipitatele vin în diferite dimensiuni (punctul mic și mare gras sau sebacee) și saturații diferite (gri deschis sau închis, pigmentate).
Precipită pe endoteliul corneean (linia Ehrlich-Turk)
Semnele frecvente de iridociclită sunt tulburarea umidității camerei anterioare - simptomul lui Tyndall de severitate variabilă (în funcție de numărul de celule din câmpul vizual din camera anterioară), precum și apariția hipopionului, care este un puroi steril. . Formarea unui hipopion este cauzată de pătrunderea celulelor sanguine (limfocite, macrofage etc.), a proteinelor și uneori a pigmentului în camera anterioară. Tipul de exudat (seros, fibrinos, purulent, hemoragic) și cantitatea acestuia depind de severitatea și etiologia procesului. Cu iridociclita hemoragică, sângele poate apărea în camera anterioară - hyphema.
Următorul simptom important al iridociclitei este formarea sinechie posterioara- aderențe ale irisului și capsulei anterioare ale cristalinului. Irisul umflat, inactiv, este în contact strâns cu suprafața anterioară a capsulei cristalinului, astfel încât o cantitate mică de exsudat, în special fibrinos, este suficientă pentru fuziune.
Dacă pupila este complet infectată (sinechie circulară), fluxul de umiditate din camera posterioară către cea anterioară este blocat. Lichidul intraocular, acumulându-se în camera posterioară, iese înainte irisul. Această stare se numește iris bombardat. Adâncimea camerei anterioare devine neuniformă (camera este adâncă în centru și puțin adâncă de-a lungul periferiei), din cauza unei încălcări a fluxului de lichid intraocular, se poate dezvolta glaucom secundar.
La măsurarea presiunii intraoculare, se notează normal sau hipotensiune (în absența glaucomului secundar). Este posibilă o creștere reactivă a presiunii intraoculare.
Ultimul simptom constant al iridociclitei este apariția exudat în vitros provocând plutitoare difuze sau fulgioase.
Astfel, semnele comune ale tuturor iridociclitei includ apariția durerii ciliare ascuțite la nivelul ochiului, injectarea pericorneală, decolorarea irisului, estomparea modelului său, constricția pupilei, hipopion, formarea sinechiei posterioare, precipitate, exudat vitros.
Diagnostic diferentiat
Iridociclita acută trebuie diferențiată în primul rând de un atac acut de glaucom cu unghi închis și conjunctivita acută. Principalii parametri ai diagnosticului diferenţial sunt prezentaţi în tabel. 2.
Masa. Diagnosticul diferențial al iridociclitei
Unghiul camerei anterioare se obliterează treptat, se dezvoltă glaucom secundar, cataractă complicată, ancorari vitroase ale corpului vitros, dezlipirea retinei de tracțiune.
Pentru diagnosticul etiologic în cazul poliartritei reumatoide, este importantă depistarea tulburărilor sistemice comune prin interogarea atentă a pacientului. Se dezvăluie rigiditatea matinală, hiperemia, inflamația articulațiilor.
Diagnosticul de laborator include determinarea factorului reumatoid, beta-lipoproteinelor, titrul complementului, determinarea excreției urinare a glicozaminoglicanilor și a hidroxiprolinei ca componentă principală găsită în timpul descompunerii colagenului.
Uveita tuberculoasă
Tuberculoza este o cauză frecventă a uveitei.
Bolile sunt însoțite de proliferare cronică fără inflamație severă (se formează tuberculoame în iris și corpul ciliar). Bolile au semne ale unei reacții alergice și sunt însoțite de inflamație activă cu exsudație severă.
La determinarea genezei tuberculoase a uveitei, este necesar să se ia în considerare:
Contact cu un pacient cu tuberculoză;
Boală tuberculoasă anterioară a altor organe (plămâni, glande, piele, articulații);
Date din studii cu raze X, tomografice ale plămânilor și ale altor organe;
Detectarea în serul sanguin al pacienților cu anticorpi la tuberculină;
Întărirea reacțiilor cutanate și intradermice la tuberculină în timpul exacerbării procesului ocular;
Reacții focale la injectarea intradermică și electroforeza tuberculină, rezultate ale diagnosticului expres;
Scăderea titrurilor de anticorpi de sensibilizare a limfocitelor în timpul tratamentului.
Toxoplasmoza uveita
Există corioretinită focală, de obicei bilaterală; mai des central, uneori - localizare aproape de disc. Boala reapare.
Când luați istoricul, este important să căutați contactul cu animalele, consumul de carne crudă sau manipularea necorespunzătoare a cărnii crude.
Pe lângă cauzele de mai sus ale uveitei, este necesar să se noteze leziuni virale ale tractului vascular, sifilis, gonoree, lepră, bruceloză, listerioză, diabet, SIDA etc.
Tratamentul uveitei
Obiectivele tratamentului: suprimarea unui factor etiologic infecțios; blocarea sau reglarea reacțiilor autoimune locale și sistemice; completarea deficitului local (în ochi) și general de glucocorticosteroizi.
Pentru atingerea acestor obiective se utilizează terapia conservatoare cu utilizarea obligatorie a glucocorticosteroizilor și a metodelor extracorporale (hemosorbție, plasmafereză, autohemoterapie cuantică).
Principii generale de farmacoterapie a uveitei:
Terapie antiinflamatoare;
Cele mai eficiente medicamente sunt glucocorticosteroizii. Pentru tratamentul uveitei anterioare, corticosteroizii sunt utilizați în principal local sau sub formă de injecții subconjunctivale; în tratamentul uveitei posterioare se folosesc injecții parabulbare. În procesele severe, GCS este utilizat sistemic;
GCS este instilat în sacul conjunctival de 4-6 ori pe zi, se aplică un unguent noaptea. Cea mai frecvent utilizată soluție de dexametazonă 0,1% [INN] (picături pentru ochi și unguent Maxidex);
Se administrează 0,3-0,5 ml dintr-o soluție care conține 4 mg/ml dexametazonă [INN] (soluție injectabilă de dexametazonă) subconjunctival sau parabulbarno. În plus, se utilizează forme prelungite de corticosteroizi: triamcinolona [DCI] se administrează 1 dată în 7-14 zile (soluție injectabilă de 10 mg/ml Kenalog), un complex de fosfat disodic și dipropionat de betametazonă [INN] se administrează 1 dată în 15-30 zile (soluție injectabilă diprospan);
În cazuri deosebit de severe, este prescrisă terapia sistemică cu corticosteroizi. În terapia sistemică, doza zilnică de medicament trebuie administrată între orele 6 și 8 dimineața înainte de micul dejun.
Distingeți terapia continuă cu corticosteroizi- prednisolon oral 1 mg/kg/zi dimineața (în medie 40-60 mg), doza se reduce treptat la fiecare 5-7 zile cu 2,5-5 mg (comprimate de prednisolon 1 și 5 mg) sau forme prelungite intramuscular GCS (kenalog). ) 80 mg (dacă este necesar, doza poate fi crescută la 100-120 mg) de 2 ori cu un interval de 5-10 zile, apoi se administrează 40 mg de 2 ori cu un interval de 5-10 zile, doza de întreținere este de 40 mg cu la intervale de 12-14 zile timp de 2 luni.
Când se efectuează terapia intermitentă GCS, se administrează simultan o doză de 48 de ore, o dată la două zile (terapie alternativă) sau medicamentul este utilizat timp de 3-4 zile, apoi se face o pauză de 3-4 zile (terapie intermitentă). O variație a terapiei intermitente este terapia cu puls: metilprednisolonul intravenos se administrează în doză de 250-500 mg de 3 ori pe săptămână la două zile, apoi doza se reduce la 125-250 mg, care se administrează mai întâi de 3 ori pe săptămână, apoi de 2 ori pe săptămână;
Cu un proces inflamator moderat pronunțat, AINS se aplică local sub formă de instalații de 3-4 ori pe zi - o soluție 0,1% de diclofenac sodic [INN] (picături oftalmice Naklof). Aplicarea topică a AINS este combinată cu utilizarea lor pe cale orală sau parenterală - indometacină [INN] oral 50 mg de 3 ori pe zi după mese sau rectal 50-100 mg de 2 ori pe zi. La începutul terapiei, pentru ameliorarea mai rapidă a procesului inflamator, se utilizează 60 mg intramuscular de 1-2 ori pe zi timp de 7-10 zile, apoi se trece la utilizarea medicamentului pe cale orală sau rectală;
Cu ineficacitatea terapiei antiinflamatorii într-un proces pronunțat, se efectuează terapia imunosupresoare:
Ciclosporină [INN] (comprimate de 25, 50 și 100 mg nisipuneoral) pe cale orală la 5 mg/kg/zi timp de 6 săptămâni, dacă este ineficientă, doza este crescută la 7 mg/kg/zi, medicamentul este utilizat încă 4 săptămâni . La oprirea procesului inflamator, doza de întreținere este de 3-4 mg/kg/zi timp de 5-8 luni;
Poate că utilizarea combinată a ciclosporinei cu prednisolon: ciclosporină 5 mg / kg / zi și prednisolon 0,2-0,4 mg / kg / zi timp de 4 săptămâni, sau ciclosporină 5 mg / kg / zi și prednisolon 0,6 mg / kg / zi timp de 3 săptămâni, sau ciclosporină 7 mg/kg/zi și prednisolon 0,2-0,4 mg/kg/zi timp de 3 săptămâni, sau ciclosporină 7 mg/kg/zi și prednisolon 0,6 mg/kg/zi timp de cel mult 3 săptămâni. Doza de intretinere de ciclosporina 3-4 mg/kg/zi;
Azotioprină [INN] în interiorul 1,5-2 mg / kg /;
Metotrexat [INN] pe cale orală la 7,5-15 mg/săptămână - în tratamentul uveitei anterioare se prescriu midriatice, care se instalează în sacul conjunctival de 2-3 ori pe zi și/sau se administrează subconjunctival la 0,3 ml: atropină [INN] (1% picături oftalmice și 0,1% injecție), fenilefrină [INN] (2,5 și 10% irifrin picături oftalmice sau 1% injecție mezaton);
Pentru a reduce efectele sindromului fibrinoid, se folosesc medicamente fibrinolitice;
Urokinaza [INN] se administrează sub conjunctivă la 1250 UI (în 0,5 ml) 1 dată pe zi, pulbere liofilizată pentru a prepara o soluție de 100.000 UI. Pentru administrarea subconjunctivală, conținutul flaconului ex tempore se dizolvă în 40 ml solvent;
Prourokinaza recombinantă [INN] este injectată subconjunctivă și parabulbarno la 5000 UI/ml (hemază). Pentru o soluție injectabilă, conținutul fiolei ex tempore se dizolvă în 1 ml de ser fiziologic;
Colalizina [INN] se injectează sub conjunctivă la 30 UI. Pentru o soluție injectabilă, conținutul fiolei ex tempore este dizolvat în 10 ml dintr-o soluție 0,5% de novocaină (pulbere liofilizată de colizină, 500 UI în fiole);
Soluția de histocrom [INN] 0,2% se administrează subconjunctival sau parabulbar;
Lidaza se administreaza la 32 de unitati sub forma de electroforeza;
Wobenzym 8-10 pastile de 3 ori pe zi timp de 2 săptămâni, apoi 2-3 săptămâni 7 pastile de 3 ori pe zi, apoi 5 pastile de 3 ori pe zi timp de 2-4 săptămâni, apoi 3 pastile timp de 6 -8 săptămâni;
Phlogenzym 2 comprimate de 3 ori pe zi timp de câteva luni. Dragee luat cu 30-60 de minute înainte de mese cu multă apă.
De asemenea, pentru a reduce efectele sindromului fibrinoid, se folosesc inhibitori de protează:
Aprotinina [INN] se administrează subconjunctival și parabulbarno: Gordox în fiole de 100.000 CIE (pentru administrarea subconjunctivală, conținutul fiolei este diluat în 50 ml de ser fiziologic, 900-1500 CIE se injectează sub conjunctivă);
Kontrykal soluție liofilizată 10.000 CIE în flacoane (pentru administrarea subconjunctivală, conținutul flaconului se diluează în 10 ml de soluție salină, 300-500 CIE se injectează sub conjunctivă; pentru administrare parabulbară, conținutul flaconului este diluat în 2,5 ml de ser fiziologic, se injectează 4000 CIE sub conjunctivă);
Terapie de detoxifiere: picurare intravenoasă „hemodez” 200-400 ml, soluție de glucoză 5-10% 400 ml cu acid ascorbic 2,0 ml;
Medicamente desensibilizante: soluție intravenoasă de clorură de calciu 10%, loratadină [INN] pentru adulți și copii peste 12 ani, 10 mg o dată pe zi pe cale orală, pentru copii 2-12 ani, 5 mg o dată pe zi - claritină;
Terapia antimicrobiană etiologică depinde de cauza bolii.
Uveita sifilitica: benzatină benzilpenicilină (retarpen) IM 2,4 milioane de unități 1 dată în 7 zile, 3 injecții, benzilpenicilină sare de novocaină IM 600.000 de unități de 2 ori pe zi timp de 20 de zile, benzilpenicilină sare de sodiu 1 milion la fiecare 6 ore în 28 de zile. În caz de intoleranță la benzilpenicilină, doxiciclină 100 mg oral de 2 ori pe zi timp de 30 de zile, tetraciclină 500 mg de 4 ori pe zi timp de 30 de zile, eritromicină în aceeași doză, ceftriaxonă IM 500 mg / zi timp de 10 zile, ampicilină sau oxacilină intramusculară 1 g de 4 ori pe zi timp de 28 de zile.
Toxoplasmoza uveita: se folosește o combinație de pirimetamina [INN] (cloridină) oral 25 mg de 2-3 ori pe zi și sulfadimezin 1 g de 2-4 ori pe zi. Petreceți 2-3 cursuri timp de 7-10 zile cu pauze de 10 zile. Este posibil să se utilizeze preparatul combinat fansidar (F. Hoffmann La Roche), care conține 25 mg de pirimetamina și 500 mg de sulfodoxină). Acest medicament este utilizat în interiorul 1 filă. De 2 ori pe zi după 2 zile timp de 15 zile sau 1 filă. De 2 ori pe zi de 2 ori pe săptămână timp de 3-6 săptămâni. Cu administrarea / m a 5 ml de medicament se administrează de 1-2 ori pe zi după 2 zile timp de 15 zile. Pirimetamina este utilizată în loc cu preparate cu acid folic (5 mg de 2-3 ori pe săptămână) și vitamina B12. În loc de pirimetamina, aminochinolul poate fi utilizat pe cale orală la 0,1-0,15 g de 3 ori pe zi.
Se folosesc antibiotice din grupa lincozaminei (lincomicină și clindamicină) și macrolide (spiramicină). Lincomicina [INN] se utilizează subconjunctival sau parabulbarno 150-200 mg, IM 300-600 mg de 2 ori pe zi sau oral 500 mg de 3-4 ori pe zi timp de 7-10 zile. Clindamicina [INN] se utilizează subconjunctival sau parabulbarno 50 mg 5 zile pe zi, apoi de 2 ori pe săptămână timp de 3 săptămâni, IM 300-700 mg de 4 ori pe zi sau oral 150-400 mg de 4 ori pe zi timp de 7-10 zile. Spiramicină [INN] IV lent 1,5 milioane UI de 3 ori pe zi sau oral 6-9 milioane UI de 2 ori pe zi timp de 7-10 zile.
Uveita tuberculoasa:în uveita activă severă, se utilizează o combinație de izoniazidă [INN] în primele 2-3 luni (300 mg oral de 2-3 ori pe zi, IM 5-12 mg/kg/zi în 1-2 injecții, subconjunctivală și parabulbarno). se administrează soluție 3%) și rifampicină [DCI] (450-600 mg oral 1 dată pe zi, intramuscular sau intravenos la 0,25-0,5 g pe zi), apoi încă 3 luni, terapie combinată cu izoniazidă și etionamidă [INN] ( pe cale orală, 0,5-1 g pe zi în 2-3 prize divizate).
Cu uveație primară de severitate moderată se utilizează o combinație de izoniazidă și rifampicină în primele 1-2 luni, apoi timp de 6 luni se utilizează o combinație de izoniazidă și etionamidă sau streptomicina [INN] (0,5 g oral de 2 ori pe zi în primele 3-5 zile și apoi 1 0 g 1 dată pe zi, injectare subconjunctivală sau parabulbară a unei soluții care conține 50.000 UI/ml).
Pentru uveita cronică utilizați o combinație de izoniazidă cu rifampicină sau etionamidă, streptomicina, kanamicina și glucocorticosteroizi.
Uveita virala: pentru infecțiile cauzate de virusul herpes simplex, utilizați aciclovir [INN] 200 mg oral de 5 ori pe zi timp de 5 zile sau valaciclovir [INN] 500 mg oral de 2 ori pe zi timp de 5-10 zile. Pentru infecțiile cauzate de virusul herpes zoster, utilizați aciclovir [INN] pe cale orală 800 mg de 5 ori pe zi timp de 7 zile sau valaciclovir [INN] 1 g de 3 ori pe zi timp de 7 zile. În infecția herpetică severă, aciclovirul este utilizat în/în picurare lent la 5-10 mg/kg la fiecare 8 ore timp de 711 zile sau intravitreal la o doză de 10-40 mcg/ml.
În infecțiile cauzate de citomegalovirus, ganiclovirul [INN] se utilizează în/în picurare lent la 5 mg/kg la fiecare 12 ore timp de 14-21 zile, apoi terapia de întreținere cu ganciclovir se administrează intravenos la 5 mg/ml zilnic timp de o săptămână sau la fiecare 6 mg/ml 5 zile pe săptămână sau oral 500 mg de 5 ori pe zi sau 1 g de 3 ori pe zi.
Uveita reumatica: fenoximetilpenicilină [INN] 3 milioane U/zi în 4-6 injecții timp de 7-10 zile.
Uveita în sindromul Reiter: Există mai multe moduri de a utiliza antibiotice:
1. Recepție în 1, 3 sau 5 zile.
2. Acceptare în 7-14 zile.
3. Utilizare continuă timp de 21-28 de zile.
4. Terapia cu puls - se efectuează 3 cicluri de terapie cu antibiotice timp de 7-10 zile cu pauze de 7-10 zile.
Cel mai indicat este să utilizați următoarele antibiotice:
Claritromicină [INN] (pe cale orală 500 mg/zi în 2 prize divizate timp de 21-28 zile;
Azitromicină [INN] - oral 1 g/zi o dată;
Doxiciclina [INN] - administrare orală a 200 mg/zi în 2 prize divizate timp de 7 zile. Copiii sub 12 ani nu sunt recomandati;
Roxitromicină [INN] - pe cale orală la 0,3 g/zi în 1-2 doze, cursul tratamentului este de 10-14 zile;
Ofloxacină [INN] - adulți, 200 mg oral o dată pe zi timp de 3 zile. Copiii nu sunt recomandati;
Ciprofloxacină [INN] - pentru adulți, 0,5 g/zi pe cale orală în prima zi, apoi 0,25 g/zi în 2 prize divizate timp de 7 zile. Copiii nu sunt recomandati.
Tumori ale tractului vascular
Printre tumorile maligne ale tractului vascular, melanomul sau melanoblastomul este mai frecvent.
Melanomul apare în principal din pete pigmentate - nevi. Creșterea tumorii este activată în timpul pubertății, în timpul sarcinii sau la bătrânețe. Se crede că melanomul este cauzat de traume. Melanoblastomul este o tumoră de origine neuroectodermică. Celulele tumorale se dezvoltă din melanocite, celule Schwann ale tecilor nervilor cutanați, capabile să producă melanină.
Irisul este afectat în 3-6% din cazurile de melanom al tractului vascular; corpul ciliar - în 9-12% și coroida - în 85% din cazuri.
Melanomul irisului
Se dezvoltă adesea în părțile inferioare ale irisului, dar este posibil în orice altă parte a acestuia. Există forme nodulare, plane și difuze. În cele mai multe cazuri, tumora este pigmentată, de culoare maro închis; forma nodulară a tumorii este mai frecventă sub forma unei mase spongioase întunecate, bine definite. Suprafața tumorii este neuniformă, iese în camera anterioară și poate deplasa pupila.
Tratament: dacă tumora se extinde la cel mult 1/4 din iris, este indicată îndepărtarea parțială a acesteia (iridectomia); cu semne inițiale de creștere a tumorii la rădăcina irisului, trebuie efectuată o iridociclectomie. Un mic melanom limitat al irisului poate fi încercat pentru a distruge fotocoagularea sau fotocoagularea laser.
melanom al corpului ciliar
Creșterea inițială a tumorii este asimptomatică. În procesul de creștere a melanomului, apar modificări asociate cu efectul mecanic al tumorii asupra țesuturilor adiacente.
simptom precoce este o injecție congestivă în sistemul vaselor ciliare anterioare, într-o zonă limitată, gonioscopic, se detectează închiderea unghiului camerei anterioare într-o anumită zonă.
Se notează pareza irisului și întunecarea de contact a cristalinului. Uneori, melanomul se găsește în unghiul camerei anterioare ca o formațiune întunecată pe suprafața irisului.
LA diagnostice ajutor gonioscopie, biomicroscopie, diafanoscopie, eco-oftalmoscopie (metoda B), RMN.
Tratament: tumorile mici limitate ale corpului ciliar pot fi excizate în țesutul sănătos cu conservarea globului ocular. În tumorile mari este indicată enuclearea ochiului.
Melanomul coroidei
Cel mai adesea apare la vârsta de 50-70 de ani. Există nodulare - cele mai frecvente și plane forme ale tumorii. Culoarea melanomului coroidei este neagră, închisă sau maro deschis, uneori roz (cel mai malign).
În tabloul clinic al melanomului coroidei se disting 4 stadii: I - inițial, nereactiv; II - dezvoltarea complicațiilor (glaucom sau inflamație); III - germinarea tumorii dincolo de capsula exterioară a ochiului; IV - generalizarea procesului cu dezvoltarea metastazelor la distanță (ficat, plămâni, oase).
Clinica bolii depinde de localizarea tumorii. Melanomul zonei maculare se manifestă precoce ca deficiență vizuală (metamorfopsie, fotopsie, scăderea acuității vizuale). Dacă melanomul este situat în afara maculei, atunci rămâne asimptomatic pentru o lungă perioadă de timp. Apoi pacientul se plânge de o pată întunecată în câmpul vizual.
Perimetria evidențiază un scotom corespunzător locației tumorii. Cu oftalmoscopie, o tumoare cu limite ascuțite este vizibilă în fundus, ieșind în corpul vitros. Culoarea melanomului este maro cenușiu până la gri.
În stadiul I al bolii, retina se potrivește strâns cu melanomul fără a se încreți; nicio dezlipire de retina inca. În timp, apare o dezlipire secundară de retină, care maschează tumora. Apariția unei injecții congestive și a durerii indică trecerea bolii în stadiul II, adică începe să se dezvolte glaucomul secundar. O scădere bruscă a durerii cu o scădere simultană a presiunii intraoculare indică faptul că procesul a depășit globul ocular (etapa III). Metastazele indică trecerea tumorii în stadiul IV.
Tratament: enucleare; cu germinarea melanomului – exenteraţie cu radioterapie. Cu o dimensiune a tumorii de cel mult 4-6 diametre ale capului nervului optic și o distanță de cel mult 1,5 mm, poate fi utilizată coagularea foto- sau laser transpupilară. Pentru tumorile postecuatoriale nu mai mari de 12 mm și proeminență de până la 4 mm, se utilizează termoterapie transpupilară (folosind temperatură ridicată) cu un laser infraroșu cu o lungime de undă de 810 nm.
Termoterapia poate fi combinată cu brahiterapie. Brahiterapia transsclerală (suturarea unui aplicator cu radionuclizi de stronțiu sau ruteniu, care dau radiații p pure) se efectuează cu un diametru maxim de cel mult 14 mm și o grosime a tumorii de cel mult 5 mm. În unele cazuri, se utilizează crioterapia.
Articol din carte:
A) Anatomia tractului uveal (coroidă) a ochiului. Tractul uveal este format din iris, corpul ciliar și coroidă. Stroma irisului este formata din celule pigmentate si nepigmentate, fibre de colagen si o matrice formata din acid hialuronic. Criptele diferă ca mărime, formă și adâncime; suprafața lor este acoperită cu un strat neomogen de celule de țesut conjunctiv, fuzionate cu corpul ciliar.
Culorile diferite sunt determinate de pigmentarea stratului limită anterior și stroma profundă: stroma irisului albastru este mult mai puțin pigmentată decât cea a irisului maro.
Corpul ciliar îndeplinește funcțiile de producere a umorii apoase, de acomodare a cristalinului și formează căile de ieșire trabeculare și uveosclerale. Se extinde cu 6 mm de la rădăcina irisului până la zona anterioară a coroidei, secțiunea anterioară (2 mm) poartă procesele ciliare, iar partea posterioară (4 mm) este mai plată și mai uniformă - pars plana. Corpul ciliar este acoperit cu un strat epitelial pigmentat exterior și interior nepigmentat.
Mușchiul ciliar este format din porțiuni longitudinale, radiale și circulare. Procesele ciliare sunt formate în principal din capilare mari fenestrate prin care fluoresceina se scurge și vene care curg în vene vorticoase.
Coroida se află între retină și sclera. Este format din vase de sânge și delimitat intern de membrana lui Bruch și de un spațiu supracoroidian avascular la exterior. Are o grosime de 0,25 mm și constă din trei straturi vasculare, primind aport de sânge din arterele ciliare scurte și lungi posterioare și anterioare. Stratul coriocapilar este stratul cel mai interior, stratul mijlociu este stratul de vase mici, stratul exterior este stratul de vase mari. Vasele straturilor mijlocii și exterioare ale coroidei nu sunt fenestrate.
Stratul coriocapilar - un strat continuu de capilare mari, se află sub epiteliul pigmentar retinian și hrănește părțile exterioare ale retinei; endoteliul capilarelor este fenestrat, fluoresceina se scurge prin el. Membrana lui Bruch este formată din trei straturi: un elastic exterior, un strat de colagen mijlociu și un strat circular interior, acesta din urmă fiind membrana bazală a epiteliului pigmentar retinian. Coroida este strâns fixată la margini, extinzându-se anterior până la linia dentată și unindu-se cu corpul ciliar.
b) Embriologia tractului uveal. Tractul uveal se dezvoltă din neuroectoderm, creasta neură și mezoderm. Din neuroectoderm se dezvoltă sfincterul, dilatatorul și epiteliul posterior al irisului. Diferențierea și migrarea pigmentului continuă în al doilea și al treilea trimestru. Mușchii netezi ai irisului, stroma coroidală și corpul ciliar se dezvoltă din creasta neurală. Formarea irisului începe cu închiderea fisurii fetale în a 35-a zi de gestație. Mușchiul sfincterului apare la marginea cupei oculare la a zecea săptămână de gestație, miofibrilele se formează la 10-12 săptămâni.
Dilatatorul se formează la 24 de săptămâni de gestație. Neuroectodermul se diferențiază în epiteliu pigmentat și nepigmentat al corpului ciliar la 10-12 săptămâni de gestație. Mușchii netezi ai corpului ciliar sunt prezenți deja în a patra lună de gestație, chiar înainte de formarea stromei irisului; se uneşte cu şanţul ciliar în luna a cincea. Formarea celulelor pigmentare coroidiene din celulele crestei neurale se finalizeaza prin nastere. Vasele de sânge se dezvoltă din mezoderm și creasta neură. Vasculatura coroidiană se diferențiază de elementele mezenchimatoase în a doua săptămână de gestație și se dezvoltă în următoarele 3-4 luni.
Membrana pupilară dispare cu puțin timp înainte de nașterea la termen. La naștere, pupila este îngustă, dar pe măsură ce se dezvoltă mușchiul dilatator, se dilată. Rolul mușchiului ciliar în acomodare crește între a treia și a șasea lună de viață. Până la vârsta de doi ani, lungimea corpului ciliar ajunge la trei sferturi din lungimea corpului ciliar al unui adult. La reprezentanții tuturor raselor, pigmentarea este finalizată până la vârsta de un an; în primul an de viață, irisii devin mai întunecați și niciodată mai deschisi.
(A) Structura unui ochi normal. Rețineți că suprafața irisului este foarte proeminentă cu cripte și pliuri.(B) Schema fluxului normal de umoare apoasă. Umoarea apoasă formată în camera posterioară curge prin pupilă în camera anterioară.
Principala cale de scurgere a umorii apoase este prin rețeaua trabeculară în canalul lui Schlemm.
Căile suplimentare (uveosclerale și iris, ambele neprezentate) drenează doar o cantitate mică de umoare apoasă.
(A) Formarea veziculei optice pe peretele lateral al diencefalului. Tulpina optică conectează vezicula oftalmică de creierul anterior. (9,5 zile de gestație la șoarece, corespunzătoare a 26 de zile de gestație umană). (B) Invaginarea veziculei optice și formarea veziculei cristalinului (debut 10,5 zile de gestație la șoarece, corespunzătoare la 28 de zile de gestație umană).
(B) Invaginarea fosei cristalinului, formarea unei cupe oftalmice cu două straturi din veziculă optică invaginată (sfârșitul a 10,5 zile de gestație la șoarece, corespunde la 32 de zile de gestație umană).
(D) Închiderea fisurii coroidale embrionare, formarea veziculei cristalinului și a vitrosului primar (12,5 zile de gestație la șoarece, corespunzătoare la 44 de zile de gestație umană).
(E) Formarea stratului de fibre nervoase, migrarea celulelor crestei neurale și formarea centurii nucleare a cristalinului (14,5 zile de gestație la șoarece, corespunzătoare la 56-60 de zile de gestație umană).
(E) Ochi la sfârșitul etapei de organogeneză. Corneea, irisul, începuturile mușchilor extraoculari și glanda lacrimală sunt clar vizibile.
Săgețile indică membrana pupilară (16,5 zile de gestație la șoarece corespund cu >60 de zile de gestație umană).
