Tratamentul cancerului - clinica alba. Decizie privind tratamentul radical

Există trei domenii principale de tumori maligne: chirurgicale, radiații și medicinale. Fiecare dintre aceste tipuri poate fi utilizat singur sau în diferite combinații. Chirurgia și radioterapia sunt tratamente loco-regionale; tratamentul cu utilizarea medicamentelor de chimioterapie, hormonii sunt clasificați ca fiind sistemici. Alegerea metodei de tratament depinde în mare măsură de tipul tumorii, caracteristicile sale biologice, localizarea și prevalența procesului, vârsta și starea generală a pacientului.

Metoda combinată asigură două sau mai multe efecte similare (surse diferite de radiații în timpul radioterapiei) asupra tumorii și metastazelor. Tratamentul cuprinzător include două sau mai multe efecte eterogene asupra procesului tumoral, dar, în același timp, este obligatorie cel puțin o metodă care vizează distrugerea celulelor tumorale care circulă în sânge sau se stabilesc în țesuturile din afara zonei local-regionale a leziunii.

Clinica este deschisă zilnic.

Programul de recepție al medicilor este de la 10.00 la 16.00.

Sâmbătă - de la 10.00 la 13.00

Skype (valentin200440)

Sistemul imunitar uman servește ca un fel de apărare împotriva diferiților microbi, cum ar fi bacteriile și virușii, care fac organismul vulnerabil la infecții. Când sistemul imunitar vede celule străine, trimite „invadatori” să le atace. Dar, din păcate, uneori sistemul imunitar confundă celulele sănătoase cu cele străine, iar acest lucru duce la consecințe ireversibile, provocând boli autoimune.

Pe măsură ce incidența bolilor autoimune crește, iar agenții farmacologici doar atenuează simptomele, oamenii de știință din întreaga lume lucrează pentru a studia aceste boli. Se suspectează că factorii de mediu și externi au o mare influență asupra apariției acestui tip de boală.

Terapia radicală, esența cercetării sale

De la mijlocul anilor 1990, hematologii și imunologii au testat terapii cu care doresc să încetinească procesul bolii. Esența unei astfel de terapii: atunci când sistemul imunitar este oprit, nu mai „atacă” celulele. Cu doar câteva săptămâni în urmă, New England Journal of Medicine a raportat despre pacienții care au beneficiat de acest tratament radical.

Acest tratament este utilizat în principal în cercetarea științifică atunci când medicamentele nu mai ajută. Peste 2.000 de pacienți au fost studiați în Europa de-a lungul a două decenii. Aproape jumătate dintre ei aveau , un sfert - şi patru la sută - .

Una dintre pacientele cu lupus eritematos sistemic, Petra Sperling, a urmat un curs complet de terapie radicală și astăzi se simte complet sănătos, putem spune cu siguranță că acesta este un miracol medical.

În Centrul German de Cercetare (DRFZ) cu ​​sediul la Charité, omul de știință Andreas Radbruch a căutat de multă vreme cauzele bolilor autoimune și a constatat că celulele de memorie ale sistemului imunitar, care au fost programate inițial incorect, produc în mod constant autoanticorpi. „Provoacă inflamație cronică”, spune directorul științific al DRFZ. „Și dacă nu reporniți sistemul imunitar, tratamentul nu va funcționa”.

Pentru Petra Sperling, repornirea a arătat așa: medicii au filtrat toate celulele stem din sângele ei și le-au pus într-un congelator. A urmat chimioterapie: un cocktail de inhibitori ai diviziunii celulare și anticorpi obținuți de la cobai. Următorul pas a fost o infuzie cu celule stem înghețate, care a distrus celulele de memorie patogene și, odată cu acestea, întregul sistem imunitar al lui Sperling. Timp de patru ani, pacienta a trebuit să fie practic în izolare, evitând locurile publice, avea mereu la ea un dezinfectant.

Medicii nu numai că au salvat viața Petrei Sperling, dar au și făcut posibil să trăiască în continuare ca o persoană sănătoasă cu drepturi depline.

Aceasta este o poveste de terapie radicală care oferă pacienților fără speranță șansa de recuperare, dar merită remarcat faptul că tratamentul este asociat cu riscuri mari de efecte secundare. Dar datorită unui astfel de tratament, mulți pacienți au fost salvați până în prezent, după terapie nu trebuie să ia medicamente.

Scopul îngrijirilor paliative este de a face viața mai ușoară pacientului și celor dragi.”

Majoritatea tumorilor solide cu metastaze la adulți sunt incurabile, astfel încât scopul tratamentului în astfel de cazuri este de a elimina simptomele dureroase ale bolii și, dacă este posibil, de a ușura viața pacientului. După ce au aflat despre diagnosticul lor, mulți pacienți au frică de suferință și de ceea ce trebuie să îndure. Pentru a optimiza tratamentul, este necesar ca, din momentul diagnosticării, să fie efectuat într-o manieră complexă, cu participarea specialiștilor de diferite profiluri. Gradul de participare a acestor specialiști în cursul tratamentului variază.

Cu toate acestea, se pot distinge următoarele obiective ale îngrijirilor paliative:

• să asigure pacientului beneficiul maxim din participarea tuturor specialiștilor datorită acordării de asistență medicală, psihologică, socială și spirituală acestuia în toate etapele bolii oncologice;
• reduce, dacă este posibil, impactul psihologic negativ și experiențele pacientului în timpul trecerii de la tratamentul „activ” la cel paliativ;
• ajuta pacientii „să se împace cu boala lor” și să poată trăi cât mai activ posibil până la sfârșitul vieții;
• pentru a sprijini pacientul și cei care îl îngrijesc pe perioada tratamentului, iar după moarte - pentru a ajuta familia să facă față pierderii.

"Sistem"

Specialiștii care asistă pacientul sunt uniți într-un grup care are o organizare complexă și asigură întregul proces de diagnosticare, clarificare a stadiului bolii și tratament. Totuși, tocmai această împrejurare este cea care derutează adesea pacientul și rudele acestuia, mai ales dacă spitalul are sediul în mai multe clădiri sau devine necesară transferarea pacientului într-un centru de specialitate sau diagnosticul nu a fost stabilit definitiv. Dezavantajele asociate cu autonomia relativă a secțiilor, necesitatea de a face înregistrări îndelungate în istoricul medical etc., s-au diminuat odată cu apariția echipelor multidisciplinare și componența acestora din medici de o nouă specialitate - îngrijirea pacientului. Această organizare a muncii îmbunătățește continuitatea în munca diferiților specialiști, pacienții au mai puține repetiții atunci când sunt intervievați, înțeleg mai bine scopul fiecărei vizite la medic și știu pe cine să se adreseze dacă se simt „pierduți în acest sistem”.

Dificultăți asociate cu nevoia de a comunica vești triste

Mesajul veștilor triste provoacă întotdeauna emoții negative și nemulțumire pacientului și membrilor familiei acestuia. Mulți pacienți părăsesc medicul, nedorind să le asculte diagnosticul și prognosticul mai în detaliu, neștiind ce progrese există în domeniul tratarii bolii lor, sau, dimpotrivă, doresc să obțină mai multe informații decât li s-a spus. Sunt puțini oameni liberi care preferă să știe mai puțin, având încredere totală în medicul lor (poate mai puțin de 5%). Pacienții care sunt nemulțumiți de cantitatea de informații care le sunt comunicate se obișnuiesc mai greu cu diagnosticul lor, sunt mai predispuși să experimenteze anxietate și depresie. Este important să știm de câte informații are nevoie un pacient într-un anumit stadiu al bolii sale. Informațiile sunt dozate ținând cont de caracteristicile pacientului și de boala acestuia.

Veștile bune întăresc încrederea pacientului în medic, reduc incertitudinea și permit pacientului și familiei să fie mai bine pregătite practic, psihologic și emoțional pentru tratament. În cazul veștilor triste, cazul nu se limitează la mesajul său. Este un proces în care vestea se repetă deseori, se explică diagnosticul, se informează pacientul și apropiații lui despre starea de fapt în acest domeniu și, eventual, îi pregătesc pentru moartea unei persoane apropiate.

O veste tristă - Zece pași

Această abordare poate fi folosită ca cadru general și adaptată la situații specifice. Amintiți-vă că pacientul are dreptul, dar nu și obligația, de a auzi vestea tristă.

• Instruire. Verificați faptele. Face o programare. Aflați de la pacient căruia îi permite să fie prezent. Aveți grijă să nu fiți deranjați (închideți telefonul mobil).
• Aflați ce știe deja pacientul. Atât medicul, cât și rudele pacientului subestimează de obicei gradul de conștientizare a acestuia.
• Aflați dacă pacientul are nevoie de mai multe informații.
• Nu împiedicați pacientul să nege veștile dvs. Negarea este o modalitate de a depăși. Lăsați pacientul să controleze cantitatea de informații.
• Avertizați pacientul că veți raporta vești proaste. Acest lucru îi va oferi timp să-și adune gândurile și să vadă dacă vă poate asculta informațiile.
• Explicați pacientului situația dacă acesta o cere. Vorbește mai simplu și mai clar. Evitați declarațiile dure și jargonul medical. Verificați dacă pacientul v-a înțeles corect. Fii cât se poate de optimist.
• Ascultați pacientul în cauză. Evitați încurajarea prematură.
• Nu interferați cu revărsarea sentimentelor pacientului.
• Rezumați ceea ce s-a spus și faceți un plan, acest lucru va evita confuzia și incertitudinea.
• Exprimați-vă disponibilitatea de a ajuta pacientul. A da vești triste este un proces. Acordați pacientului timp să vă pună întrebări; este indicat să îi oferiți informații scrise care să indice îngrijitorul specialist la care pacientul se poate adresa în viitor. Precizați ora, locul și scopul următoarei întâlniri cu pacientul sau următorul studiu.

Incertitudine

Incertitudinea este una dintre stările psihologice pe care o persoană le trăiește deosebit de greu. Aceasta este o afecțiune în care majoritatea pacienților cu patologie oncologică rămân din momentul în care dezvoltă simptome periculoase și încep examinarea până la sfârșitul tratamentului. Medicul se confruntă și cu o dilemă atunci când încearcă să înveselească un pacient anxios și să-l informeze despre boala lui cu un prognostic incert. Acest lucru este deosebit de dificil atunci când este necesar să se obțină consimțământul informat de la pacient pentru studii clinice sau modalități de tratament, a căror eficacitate este problematică.

În astfel de cazuri, există întotdeauna temeri de disconfort, desfigurare, dizabilitate, dependență, moarte.

Majoritatea pacienților cărora li se spune că au cancer au avut deja o boală similară în trecut cu rude sau prieteni. Este de dorit ca medicul să fie conștient de modul în care o astfel de experiență a afectat pacientul. Îl poți înveseli. Concepțiile greșite ar trebui corectate. Dacă există preocupări justificate, acestea ar trebui să fie recunoscute și ar trebui depuse eforturi pentru a elimina anxietatea asociată cu acestea.

Suport psihologic pe termen lung

În mod paradoxal, pacienții au adesea o nevoie mai mare de sprijin după finalizarea tratamentului, atunci când trebuie să-și reevalueze viața și să depășească dificultățile viitoare asociate cu supraviețuirea. Aceștia primesc adesea sprijin psihologic prin intermediul programelor de supraveghere și se pot simți neputincioși atunci când contactul regulat cu specialiștii este întrerupt. Această problemă este exacerbată de faptul că la adulți există doar câteva tumori maligne curabile, astfel încât pacienții trebuie să trăiască, depășind teama de recidivă.

Tratament simptomatic

Medicii și alți profesioniști din domeniul sănătății implicați în îngrijirea de zi cu zi a pacienților cu cancer au o responsabilitate clinică semnificativă pentru evaluarea simptomelor și gestionarea acestora.

Simptomele pot varia:

• asociat direct cu o tumoare malignă;
• manifestarea efectelor secundare sau toxice ale terapiei paliative;
• afectarea sferei fizice, psihosociale, emoționale și spirituale a pacientului;
• cauzate de o altă cauză care nu are legătură cu boala de bază.

Prin urmare, simptomele depistate la pacient necesită o evaluare atentă pentru a întocmi cel mai bun plan de eliminare a acestora.

Eliminarea durerii

Managementul durerii este o parte importantă atât a tratamentului paliativ, cât și a celui curativ al cancerului. În aproximativ 80-90% din cazuri, durerea poate fi eliminată prin administrarea orală de analgezice convenționale în combinație cu medicamente din alte grupuri, în conformitate cu recomandările OMS. Managementul ineficient al durerii poate exacerba alte simptome, inclusiv oboseala, anorexia și greața, constipația, depresia și sentimentele de deznădejde. Durerea poate deveni, de asemenea, un obstacol în calea chimioterapiei regulate și a vizitelor în timp util la medic. Ameliorarea durerii cu prețul creșterii efectelor secundare este inacceptabilă în majoritatea cazurilor, deci este nevoie de a dezvolta măsuri eficiente.

Cele mai frecvente cauze ale durerii intratabile la pacienții cu cancer pot fi următoarele.

• O abordare simplificată a examinării, care nu permite stabilirea adevăratei cauze a durerii și tipul acesteia, identificarea și evaluarea fondului general nefavorabil. scăderea pragului durerii. Dacă acest fond nu este luat în considerare, numirea de analgezice singură nu va putea elimina durerea. Este necesar să se corecteze fondul psihologic.
• Lipsa unei abordări sistematice a ameliorării durerii, inclusiv lipsa de înțelegere a regimului OMS de gestionare a durerii în trei etape pentru pacienții cu cancer, rolul analgezicelor adjuvante și titrarea dozei de opioide. „Prescripția de panică” de analgezice duce adesea la dezvoltarea reacțiilor adverse.

Tratamentul ideal pentru durere presupune abordarea cauzei acesteia. Prin urmare, pe primul loc se află chimioterapia paliativă, radioterapia sau terapia hormonală corect selectate. În îngrijirea paliativă, utilizarea analgezicelor este un criteriu general acceptat pentru evaluarea răspunsului la terapie. Cu toate acestea, chiar dacă pacientului i se prescrie un curs de terapie antitumorală, utilizarea analgezicelor nu își pierde sensul, deoarece efectul analgezic al terapiei nu are loc imediat și, în plus, este incomplet și de scurtă durată.

Categorii de dureri de cancer

Rolul unei anamnezi colectate cu atenție în tratamentul durerii nu poate fi supraestimat, deoarece permite medicilor să-și clarifice mecanismul și, prin urmare, să selecteze terapia optimă a durerii.

Durerea este acută sau cronică?

O tumoare malignă la un pacient nu provoacă întotdeauna durere. Durerea bruscă poate fi rezultatul unei complicații acute atât a tumorii în sine, cât și a terapiei anticanceroase și, uneori, este complet asociată cu alte cauze. Exemple de astfel de cauze includ o fractură patologică a osului, care duce la necesitatea unui tratament ortopedic, patologia acută a organelor abdominale, care necesită o examinare chirurgicală urgentă sau mucozită care s-a dezvoltat în timpul sau după radioterapie.

Pe de altă parte, durerea cronică progresivă poate indica progresia tumorii și infiltrarea țesuturilor moi și a rădăcinilor nervoase.

Care este tipul de durere?

Durerea somatică, de exemplu, cu metastaze osoase, flegmon, este localizată și permanentă.

Durerea viscerală este de obicei vagă, variabilă și adesea însoțită de greață și alte simptome (de exemplu, metastaze la ficat sau ganglioni limfatici abdominali).

Durerea neuropatică, descrisă în mod clasic ca „împușcătură”, este de obicei localizată în zona de inervație a nervului afectat (de exemplu, durere cu presiune asupra rădăcinii nervoase).

Cum interpretează pacientul durerea?

Durerea are o componentă emoțională pronunțată și este influențată semnificativ de dispoziție și moral. Înțelegerea modului în care pacientul își interpretează durerea poate ajuta la dezvoltarea unui plan mai realist pentru a face față acesteia. De exemplu, dacă apariția unei „noui” dureri provoacă anxietate la pacient, dacă îi reduce activitatea generală, dacă pacientul o consideră un prevestitor al stadiului terminal al bolii sale. Eliminarea furiei, fricii sau iritației contribuie la ameliorarea mai eficientă a durerii.

Tratament medical pentru durere

Principiile regimului de management al durerii în trei etape sunt următoarele.

• Analgezicul este selectat în funcție de intensitatea durerii și nu de stadiul procesului tumoral.
• Analgezicele cu utilizare prelungită sunt prescrise pentru a preveni durerea. De asemenea, este necesar să aveți la dispoziție analgezice pentru a calma rapid durerea atunci când aceasta se intensifică.
• Prescrierea unui singur medicament pentru durere este rareori suficientă.
• Tratamentul trebuie început cu un analgezic cu acțiune rapidă și apoi trecut la medicamente cu acțiune prelungită și menținut la o doză stabilă.
• Spioizii sunt de obicei utilizați în combinație cu analgezice non-narcotice.
• Analgezicele adjuvante sunt de obicei prescrise în funcție de cauza și tipul durerii.

Primul stagiu. Analgezie cu medicamente non-narcotice

Paracetamolul este un analgezic non-narcotic. De asemenea, servește ca antipiretic, dar nu are efect antiinflamator. Efectele secundare atunci când sunt administrate în doză terapeutică sunt rare. Alternativ, AINS, cum ar fi ibuprofenul 400 mg de trei ori pe zi, pot fi prescrise, deși acest lucru duce la necesitatea administrării simultane de gastroprotectori și controlul funcției excretorii renale. Paracetamolul poate fi utilizat în combinație cu AINS fără teama de complicații grave.

Al doilea pas. Analgezie cu opioide slabe

Pacienții trebuie să continue tratamentul cu analgezice non-narcotice. Dacă efectul analgezic este insuficient, se prescrie un medicament opioid slab. Ar trebui evitate dozele subterapeutice de codeină, în care se găsește adesea în medicamentele fără prescripție medicală.

Al treilea pas. Analgezie cu opioide puternice

Dacă durerea nu încetează, trebuie continuată terapia analgezică de bază cu analgezice non-narcotice, dar opioidele slabe trebuie înlocuite cu unele puternice. Tratamentul începe cu un medicament cu acțiune rapidă administrat la fiecare 4 ore, dublând doza noaptea. Efectul analgezic apare in aproximativ 30 de minute, atinge maxim in al 60-lea minut si dureaza 4 ore daca doza este aleasa corect. Doza prescrisă „la cerere” cu durere crescută ar trebui să fie o șesime din doza zilnică de medicament. Ar trebui să prescrieți simultan laxative și să aveți la dispoziție antiemetice.

Morfina în soluție sau tablete (medicament cu acțiune rapidă):

• 10 mg la fiecare 4 ore (de exemplu, la 6 ore, 10 ore, 14 ore, 18 ore și 20 mg la 22 ore);
• doza "la cerere" - 10 mg;
• administrarea orală este mai de preferat, deși medicamentul poate fi, de asemenea, administrat subcutanat și intravenos;
• tratamentul cu morfină se efectuează pe fondul utilizării simultane a laxativelor, dacă este necesar, pacientului i se administrează antiemetice;
• terapia de bază include și administrarea de paracetamol în asociere cu AINS sau fără acestea.

Dozarea opioidelor

Doza de morfină se ajustează la fiecare 24 de ore până la găsirea dozei optime. Doza „la cerere” primită în ziua precedentă trebuie inclusă în doza ajustată. De exemplu, dacă în ultima zi pacientul a primit „la cerere” 30 mg de morfină, în plus față de 60 mg prescrise ca terapie de bază, se efectuează următoarea corecție:

• o singură doză este crescută la 15 mg;
• doza luată noaptea este ajustată la 30 mg;
• doza „la cerere” este setată la 15 mg.

După stabilizarea dozei (adică atunci când pacientul primește medicamentul „la cerere” nu mai mult de 1 dată pe zi), morfina este prescrisă, de exemplu, în doză de 10 mg la fiecare 4 ore și la o doză de 20 mg la 22 de ore.

• Doza zilnică totală este de 60 mg.
• Morfină cu acțiune prelungită 30 mg de două ori pe zi.
• Morfina cu acțiune rapidă „la cerere” este prescrisă în doză de 10 mg. Biodisponibilitatea orală a morfinei este de aproximativ 30%.

O parte semnificativă a acestuia este metabolizată (efectul pasajului primar) și excretată împreună cu metaboliții de către rinichi. Doza de morfină este supusă unor variații individuale considerabile. În timp, trebuie să crească oarecum. Morfina are o caracteristică importantă - o relație proporțională între doza zilnică totală și doza luată „la cerere”. Experiența clinică și rezultatele studiilor clinice indică faptul că nu există durere care să nu poată fi controlată cu opioide, este doar o chestiune de doză de medicament. Cu toate acestea, pentru unele tipuri de durere, această doză este prea mare și, prin urmare, inacceptabilă din cauza efectelor secundare, cum ar fi sedarea. În astfel de cazuri, de exemplu în durerea neuropatică, analgezicele adjuvante joacă un rol deosebit de important.

Toxicitatea opioidelor.

• Greață și vărsături: metoclopramidă 10-20 mg de 4 ori pe zi sau haloperidol 1,5-3 mg noaptea.
• Constipație: utilizarea regulată a co-dantramerului sau a co-dantrusatului.
• Somnolență: de obicei severitatea acestui efect scade în a 3-a zi după următoarea creștere a dozei.
• Gură uscată: capacitate nelimitată de a lua lichide, îngrijire orală.
• Halucinații: Haloperidol în doză de 1,5-3 mg oral sau subcutanat în situație acută.
• Depresia respiratorie apare numai atunci când doza de medicament depășește doza necesară pentru a obține analgezia sau când medicamentul se acumulează, de exemplu, din cauza funcției excretorii renale afectate.
• Dependență (fizică și psihică) și dependență.

Medicamente alternative la opioidele puternice pentru durerea cronică.

• Diamorfina: utilizată atunci când este necesară administrarea parenterală a unui analgezic.
• Fentanil: Pacienților cu durere cronică persistentă li se prescrie o formă transdermică a medicamentului (plasture fentanil), cu durere crescută, se administrează morfină. Efectul sedativ și capacitatea de a provoca constipație sunt mai puțin pronunțate. Când se aplică primul plasture, se administrează simultan un opioid alternativ.
• Metadona: poate fi folosită în locul morfinei, administrată pe cale orală, efectele toxice sunt aceleași, deși analgezicul este mai puțin previzibil. Dacă funcția hepatică este afectată, tratamentul cu metadonă este mai sigur.

Analgezice adjuvante

Nevoia de analgezice adjuvante poate apărea în orice stadiu al managementului durerii. Înțelegerea mecanismului durerii este importantă pentru selecția optimă a medicamentelor, dar odată ce un medicament este prescris, trebuie de asemenea să fie pregătit să îl întrerupeți dacă nu este suficient de eficient. În caz contrar, pacientul va acumula o mulțime de medicamente, a căror numire va fi dificil de reglementat, iar eficacitatea tratamentului va fi scăzută. Analgezicele adjuvante includ următoarele medicamente.

• Glucocorticoizi. Se recomandă utilizarea acestor medicamente cu presiune intracraniană crescută, comprimarea trunchiurilor nervoase și a rădăcinilor, supraîntinderea capsulei Glisson (cu metastaze hepatice) și infiltrarea țesuturilor moi. Doze de până la 16 mg/zi de dexametazonă sunt adesea administrate în situații acute, dar trebuie ajustate frecvent și reduse la întreținere dacă este posibil. Efectele secundare includ retenția de lichide, iritația mucoasei gastrice, hipomania, hiperglicemia și sindromul Cushing iatrogen.
• Antidepresivele triciclice sunt indicate în special în tratamentul durerii neuropatice. Amitriptilina este prescrisă în doză de 2 mg noaptea și crescută treptat în funcție de efect. Efectele secundare includ sedarea, uscăciunea gurii, constipația, amețelile și retenția urinară.
• Anticonvulsivante. Gabapentina este singurul medicament aprobat pentru utilizare în toate tipurile de durere neuropatică. Carbamazepina este, de asemenea, eficientă, deși trebuie utilizată numai atunci când antidepresivele triciclice eșuează, deoarece administrarea concomitentă a acestor medicamente este plină de reacții adverse grave.
• Anxiolitice. Benzodiazepinele sunt indicate pentru anxietate, agitație, neliniște și insomnie, afecțiuni care cresc durerea. Au, de asemenea, proprietăți sedative și antiemetice și pot fi folosite pentru a preveni greața.
• Antipsihoticele, cum ar fi haloperidolul, au efecte antiemetice și sedative. Sunt indicate în special pentru halucinațiile cauzate de analgezicele opioide.
• Bifosfonați. Studiile clinice controlate dublu-orb au arătat că bifosfonații reduc durerea metastazelor osoase la pacienții cu cancer de sân, plămâni și prostată și reduc incidența complicațiilor asociate cu metastazele osoase, cum ar fi fracturile patologice. De asemenea, sunt utilizate în mielom. Efectul analgezic începe să apară în decurs de 2 săptămâni. Rolul acestor medicamente în tratamentul altor tumori este neclar. În prezent, bifosfonații sunt administrați intravenos [de exemplu, acid pamidronic (pamidronat medac) sau zolendronat la intervale de 3-4 săptămâni], deși se dezvoltă formulări orale. La tratarea cu bifosfonați, este necesară monitorizarea funcției renale și a nivelului de calciu seric (risc de hipocalcemie).

Alte tratamente

Metode de anestezie

În unele tumori maligne, cum ar fi cancerul pancreatic, care crește în țesuturile învecinate, acestea recurg la blocarea plexului celiac. Odată cu infiltrarea tumorală a trunchiurilor nervoase în axilă, se efectuează o blocare a plexului brahial pentru a elimina durerea.

În fracturile patologice, când este imposibilă efectuarea fixării chirurgicale a fragmentelor, este indicată anestezia epidurală.

Pentru durerea intensă care nu este supusă metodelor convenționale de tratament, ar trebui să fie implicați specialiști în durere.

Radioterapia paliativă

Radioterapia cu fascicul extern poate ajuta la durerea asociată cu infiltrarea tumorală locală, cum ar fi o leziune metastatică în os. Cu toate acestea, trebuie amintit că efectul analgezic maxim al radioterapiei este atins în câteva săptămâni. În plus, radiațiile pot crește durerea la început. Ar trebui să se acorde atenția cuvenită ameliorării durerii în timpul și după radioterapia.

Utilizarea radioizotopilor care se acumulează în oase, cum ar fi stronțiul, este justificată pentru durerea difuză asociată cu metastazele osteoblastice, pentru care analgezicele convenționale sunt ineficiente. Radioizotopii sunt absorbiți în mod activ în special în focarele cu turnover osos intens. Cu această metodă de tratament, există riscul de mielosupresie severă

Îngrijire de susținere

Există, de asemenea, o serie de alte tratamente care completează gestionarea durerii.

Acestea includ următoarele:

• stimularea nervoasă electrică transcutanată;
• ergoterapie;
• fizioterapie;
• acupunctură, aromaterapie și alte metode de reflexoterapie;
• terapie de relaxare, inclusiv masaj și hipnoză;
• psihoterapie și educarea pacientului.

Eliminarea greață și vărsături

Greața și vărsăturile apar la aproximativ 70% dintre pacienții cu cancer avansat. Ca și în cazul managementului durerii, este necesară înțelegerea mecanismelor acestora pentru a aborda aceste simptome.

• iatrogen. Prescrierea opioidelor poate provoca greață. Chimioterapia la începutul sau în timpul tratamentului poate provoca greață și vărsături. Radioterapia, mai ales dacă se tratează creierul sau intestinul subțire, poate provoca greață.
• Metabolic. O creștere a calciului seric poate fi însoțită de deshidratare, constipație, dureri abdominale și confuzie. Unii pacienți prezintă greață și vărsături fără simptome asociate. Uremia provoacă, de asemenea, greață, adesea fără alte simptome. Dacă se suspectează un mecanism metabolic pentru apariția greaței și vărsăturilor, trebuie efectuat un test biochimic de sânge pentru a determina conținutul de calciu din ser și funcția rinichilor.
• Creșterea presiunii intracraniene asociată cu leziuni metastatice ale creierului și membranelor acestuia. În diagnostic, anamneza joacă un rol (schimbarea naturii durerii de cap). Este necesar să se examineze fundul de ochi pentru a exclude edemul discurilor optice.
• Obstrucție intestinală subacută sau acută, mai ales dacă pacientul este diagnosticat cu o tumoare malignă a organelor abdominale. Nivelul prezumtiv al obstrucției poate fi stabilit pe baza anamnezei [momentul declanșării greaței și vărsăturilor, conținutul vărsăturilor (alimente nemodificate, vărsături fecale), prezența scaunului și flatusului, dureri abdominale]. Pentru clarificarea diagnosticului și a posibilității eliminării obstrucției intestinale se efectuează CT a abdomenului și enterografia de intubație.
• Pseudo-obstrucție a intestinului. Dacă se suspectează această patologie, împreună cu alte studii, trebuie efectuat și un examen rectal digital. Dacă pacientul observă apariția unui scaun apos pe fondul simptomelor de obstrucție intestinală, atunci este cel mai probabil din cauza faptului că lichidul din intestinul dilatat curge în jurul scaunului în zona blocajului.
• Durere. Atenuarea insuficientă a durerii poate provoca greață.

Mulți receptori de neurotransmițători sunt implicați în dezvoltarea greaței și vărsăturilor. Cele mai multe dintre ele sunt localizate în diferite zone ale SNC. Cu toate acestea, receptorii periferici și căile neuronale joacă, de asemenea, un rol semnificativ. O înțelegere a mecanismelor de greață și cunoașterea punctului de aplicare a medicamentului este necesară pentru alegerea optimă a medicamentului antiemetic.

• Medicamentul antiemetic este selectat în funcție de cauza cea mai probabilă și este indicat pe calea cea mai potrivită.
• Dacă administrarea orală nu este posibilă din cauza vărsăturilor, se administrează sublingual, bucal, rectal, intravenos, intramuscular sau subcutanat. Deosebit de eficientă este administrarea subcutanată pe termen lung a medicamentului folosind o pompă de perfuzie.
• Pacienții trebuie să ia în mod regulat medicamente antiemetice.
• Dacă greața și vărsăturile nu se rezolvă în 24 de ore, se administrează un medicament de linia a doua.
• Eliminarea greață și vărsături include măsuri care vizează corectarea fiecăreia dintre cauzele acestor simptome (hipercalcemie, funcția de excreție a rinichilor, tratamentul cu medicamente care pot provoca vărsături, obstrucție intestinală).
• Metoclopramida este clasificată ca prokinetică. Poate fi utilizat cu prudență, încălcând evacuarea conținutului gastric sau obstrucția intestinală subacută, dar cu vărsături crescute sau dureri colici în abdomen, medicamentul trebuie întrerupt. Cu obstrucție intestinală completă, metoclopramida nu poate fi prescrisă. Ciclizina neutralizează efectul metoclopramidei, astfel încât ambele medicamente nu trebuie prescrise simultan.
• Trebuie amintit că pot exista mai multe motive care provoacă greață și vărsături la un pacient cu cancer. Dacă sunt necunoscute sau terapia de primă linie este ineficientă, este indicat să se prescrie levomeprazina, care acționează asupra mai multor tipuri de receptori simultan. Datorită spectrului său larg de activitate farmacologică, acest medicament este adesea eficient chiar și în cazurile în care terapia combinată cu antiemetice selective nu ajută. Proprietățile anxiolitice ale levomeprazinei fac de preferat să se prescrie la această categorie de pacienți, deși atunci când este administrată la o doză mai mare de 6,25 mg/zi, are adesea un efect sedativ pronunțat.

Constipație

Cauzele constipației

Există multe cauze ale constipației la pacienții cu cancer.

• Medicamente, în special analgezice opioide și unele antiemetice, cum ar fi blocanții receptorilor 5-HT3.
• Deshidratare asociată cu aport insuficient de lichide, vărsături frecvente sau terapie cu diuretice.
• Anorexie: aport alimentar insuficient și modificări ale compoziției sale calitative.
• Activitate motrică redusă și slăbiciune generală.
• Hipercalcemia, mai ales dacă este combinată cu deshidratare, greață, dureri abdominale, confuzie, deși aceste simptome asociate pot să nu fie prezente.
• Compresia măduvei spinării: constipația este de obicei o manifestare tardivă.
• Obstrucția intestinală asociată cu aderențe datorate infiltrației tumorale, intervenției chirurgicale sau radioterapiei, precum și obstrucției de către o tumoare a intestinului sau compresiei tumorii organelor pelvine.

Manifestari clinice

• Scaun întârziat sau absența acestuia.
• Greață și vărsături.
• Dureri abdominale, de obicei colici.
• „Diaree paradoxală” (apariția scaunelor apoase pe fondul constipației).
• Retenția urinară.
• Psihoza acuta.

Diagnosticare

Antecedente: Interogarea pacientului este deosebit de importantă pentru a identifica factorii care contribuie și cauzele evitabile ale constipației, cum ar fi cele asociate cu dificultăți în îngrijirea bolnavilor la domiciliu.

Examen digital rectal.

Radiografia abdomenului este indicată numai în cazurile în care este necesară diferențierea obstrucției intestinale de pseudoobstrucție.

Test de sânge: conținut de calciu în serul sanguin.

Tratament

Non-drog.

• Mananca mai multe lichide si alimente bogate in fibre.
• Activitate motorie crescută.
• Posibilitatea de intimitate. Respect pentru stima de sine a pacientului.

Medical.

• Prevenirea. De exemplu, la începerea tratamentului cu analgezice opioide, laxativele (de obicei emoliente sau stimulente) sunt întotdeauna prescrise. Capacitatea de a provoca constipație în plasturele cu fentanil este mai puțin pronunțată decât în ​​morfină. Când intensitatea durerii se stabilizează, este de dorit trecerea la tratamentul cu o formă transdermică de fentanil.
• Laxative osmotice. Amestecurile hiperosmolare care nu sunt absorbite în tractul gastrointestinal rețin apa în lumenul intestinal, crescând astfel volumul conținutului intestinal și stimulând peristaltismul. Efectele secundare ale acestui grup de medicamente includ crampe, dureri abdominale, sete, creșterea formării de gaze în intestine (de exemplu, când se utilizează sulfat de magneziu sau lactuloză, o dizaharidă sintetică care nu este digerată.
• Laxative stimulatoare. Preparatele cu senna sunt cel mai adesea prescrise din acest grup de laxative. Acţionează în principal asupra transportului electroliţilor în mucoasa intestinală şi măresc peristaltismul. Poate provoca crampe abdominale. Un alt laxativ stimulent este danthrone, care este folosit doar în îngrijirea paliativă. Este eficient în special pentru constipația cauzată de analgezicele opioide. Atunci când prescriu deuteron, pacienții trebuie avertizați cu privire la apariția unei nuanțe roșii a urinei. Medicamentul este utilizat numai în combinație cu laxative de înmuiere, cum ar fi codanthamer sau codanthrusate.
• laxative de înmuiere. Medicamentele din acest grup, cum ar fi docusate, reduc tensiunea superficială a fecalelor, facilitând pătrunderea apei în ele.
• Medicamentele care măresc volumul conținutului intestinal sunt indicate pentru pacienții cu o stare relativ satisfăcătoare, în care capacitatea de alimentație normală nu este aproape afectată. Când utilizați aceste medicamente (de exemplu, semințe de purici de psyllium), trebuie să luați până la 2-3 litri de lichid pe zi.
• Preparate rectale: glicerolul (supozitoare cu glicerina) inmoaie fecalele si servesc ca lubrifiant pentru dopul fecal palpabil in rect; clisme cu unt de arahide pentru a înmuia fecalele: se administrează înainte de culcare, iar dimineața se administrează o clisma cu conținut ridicat de fosfat pentru a stimula scaunul.

Tratamentul cașexiei și anorexiei

cașexie

Cașexia este înțeleasă ca o creștere a consumului de energie care nu depinde de voință, ducând la o scădere bruscă a masei atât a mușchilor, cât și a țesutului adipos.

• Apare la peste 85% dintre pacienții cu cancer în stadiu avansat.
• Adesea asociat cu anorexie, dar cașexia este diferită de post, deoarece pierderea în greutate nu poate fi prevenită doar prin creșterea aportului de nutrienți.
• Cel mai adesea, cașexia se dezvoltă la pacienții cu tumori solide avansate, în special în cancerul pulmonar și al tractului gastrointestinal.
• Mecanismele prin care se dezvoltă cașexia sunt neclare, deși există un rol evident pentru citokinele circulante, cum ar fi factorul de necroză tumorală, care provoacă tulburări metabolice, în special descompunerea proteinelor, lipoliza și creșterea gluconeogenezei.
• Cașexia este cauza principală a simptomelor care apar la sfârșitul bolii și conduc la impotență fizică, inadaptare psihologică și socială. Este dureros atât pentru pacient, cât și pentru rude.

anorexie

Scăderea sau lipsa poftei de mâncare.

Poate fi asociat cu oboseală crescută și cașexie în procesele tumorale avansate și nu au altă cauză specifică.

Cu toate acestea, examinarea ar trebui să fie conștientă de posibilele cauze evitabile ale anorexiei:

• greaţă;
• constipație;
• depresie;
• tulburări metabolice, cum ar fi creșterea nivelului de calciu din sânge, uremie;
• infecție, cum ar fi candidoza orală;
• obstrucție intestinală, ascită.

Tratament

Cauza trebuie eliminată dacă este posibil. Măsurile luate de obicei nu afectează cașexia.

Măsuri generale

Optimizarea puterii. Este recomandat să mănânci des, în porții mici, să mănânci atunci când există senzație de foame. Alimentele ar trebui să fie bogate în calorii, să aibă un volum relativ mic. Pentru a stimula apetitul, puteți bea o cantitate mică de alcool.

Este necesar să vă asigurați că mâncarea oferă pacientului plăcere și nu provoacă emoții negative. Îngrijitorii nu trebuie să fie prea asertivi.

Este necesar, dacă este posibil, să se stimuleze activitatea pacientului.

Tratament medical

Suplimente nutritive. Amestecuri de proteine ​​bogate în calorii (cum ar fi Ensure). Glucocorticoizii (de exemplu, prednisolon 25 mg o dată pe zi) pot îmbunătăți apetitul și starea generală de bine, pot reduce greața, dar nu pot crește masa musculară.

Progesteronul îmbunătățește apetitul, deși nu există dovezi concludente că ar determina creșterea în greutate.

Uneori, pe fondul terapiei antitumorale active, nutriția enterală și parenterală este recomandabilă, dar odată cu progresia tumorii, aceasta nu este justificată.

Eliminarea simptomelor respiratorii

Cauzele dificultății de respirație la pacienții cu cancer

Există multe cauze ale dificultății respiratorii la pacienții cu tumori maligne cu metastaze. Ele pot fi detașabile, așa că pacienții trebuie examinați cu atenție.

Cauze pulmonare.

• Tumora pulmonară.
• Pneumonie.
• Efuziune în cavitatea pleurală (cu acumulare repetată de lichid, ar trebui discutată fezabilitatea pleurodezei).
• Limfangita carcinomatoasa.
• Obstrucție mare a căilor respiratorii cu colaps pulmonar distal de obstrucție.
• Boala pulmonară obstructivă cronică asociată.

Cauze cardiovasculare.

• Efuziune în cavitatea pericardică.
• Insuficiență cardiacă congestivă.
• Embolie pulmonară.
• Obstrucția venei cave superioare.
• Anemie.
• Încălcarea ritmului cardiac. Tulburări neuromusculare.
• Slăbiciune musculară și oboseală rapidă.
• Cancer mamar carapaceu (cancer en cuirasse) manifestat prin infiltrarea tumorala a peretelui toracic.
• Depresia respiratorie, cum ar fi cea asociată cu opioide.
• Leziuni ale nervilor periferici, cum ar fi cele frenice.
• Infiltrarea tumorală a nervului vag: voce răgușită, uneori tuse „bovină”. Este indicată o examinare de către un specialist ORL: injectarea paliativă a unui material de umplere a țesuturilor moi în corda vocală poate ajuta la eliminarea acestui simptom.

Starea psihologică a pacientului.

• Frica, anxietatea.

Tratament

Dacă este posibil, eliminați cauza scurtării respirației

Este necesară o abordare integrată cu utilizarea metodelor de tratament non-medicamentale, cum ar fi exerciții de respirație, fizioterapie, terapie de relaxare și masaj. Pacienții trebuie ajutați pentru ca așteptările lor să fie realiste.

O serie de medicamente pot fi încercate ca măsură paliativă pentru a reduce dificultățile de respirație.

• Opioide. Morfina în doză de 2,5 mg de 4 ori pe zi pe cale orală reduce impulsul respirator și slăbește răspunsul la hipoxie și hipercapnie. Reduce disconfortul asociat cu respirația scurtă și, de asemenea, suprimă tusea.
• Benzodiazepinele reduc anxietatea, provoacă sedare și, eventual, relaxează mușchii. Preocupările cu privire la posibilitatea depresiei respiratorii sunt de obicei nefondate, în special în tratamentul cu lorazepam în doză de 1-2 mg pe cale orală, la cerere.

Terapia cu oxigen vă permite să eliminați sau să reduceți hipoxia. De asemenea, poate reduce dificultățile de respirație, care pare să se datoreze unui efect revigorant asupra feței sau unui efect placebo. Se recomandă prudență la pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică.

Tratamentul limfedemului

Fluxul limfatic afectat duce la acumularea excesivă de lichid interstițial, numit limfedem. Cel mai adesea, limfedemul apare la extremități. Este un edem dens, în care, după apăsarea unui deget pe țesut, fosa nu se formează, limitează activitatea pacientului și este greu de tratat. Cauzele limfedemului sunt:

• infiltrarea tumorală a vaselor limfatice;
• încălcarea integrității sistemului limfatic asociată cu excizia ganglionilor limfatici și modificări ale acestuia cauzate de radioterapie.

Limfedemul extremității trebuie diferențiat de edemul asociat cu ocluzia venoasă profundă grombotică sau neoplazică. Este foarte important să se facă distincția între aceste afecțiuni, deoarece tratamentul lor este diferit.

Prevenirea limfedemului

Prevenirea limfedemului este mai rațională și mai eficientă decât tratamentul. Este important să se ofere pacientului o înțelegere corectă a acestei complicații. Dacă este necesar, consultați un specialist în limfedem. Masaj și exerciții fizice.

Este important să se evite rănirea și infectarea membrului afectat (purtarea mănușilor de protecție atunci când se lucrează în grădină, protecție împotriva razelor solare, efectuarea puncției venoase pe un membru sănătos). Tratament viguros pentru infecții ale pielii.

Tratament

Îngrijirea zilnică a pielii. Automasaj și exerciții fizice. Purtând ciorapi elastici.

În cazul edemului refractar, poate fi necesară bandajarea elastică a membrului înainte de a ridica ciorapi elastici. Nu există medicamente pentru a trata limfedemul.

Suport psihologic și corectarea tulburărilor mintale

Evaluarea psihică, sprijinul psihologic și gestionarea tulburărilor mintale ar trebui să fie o parte integrantă a tratamentului unui pacient cu cancer. Problemele psihologice pot fi asociate cu emoții și condiții precum:

• negare și confuzie;
• furie;
• anxietate;
• tristețe și depresie;
• sentiment de pierdere;
• alienare;
• gestionarea inadecvată a stării cuiva.

Medicii ar trebui să fie conștienți de faptul că problemele psihologice ale pacientului sunt adesea neabordate și ar trebui să-și ia timp pentru a examina starea psihică. Este întotdeauna necesar să fii atent la problemele pacientului și ale celor care îl îngrijesc. Starea psihică a pacientului poate fi evaluată folosind diverse scale și sisteme de evaluare.

• Scala de anxietate și depresie a spitalului.
• Evaluarea funcțională a eficacității tratamentului cancerului.
• Semn vital funcțional la pacienții cu cancer.
• Chestionar european pentru evaluarea calității vieții.

Tratament

Autoajutorare. Pacienții ar trebui să fie implicați în monitorizarea tratamentului, ajutându-i să-și stabilească obiective realiste și să-și formeze o strategie de coping.

sprijin formal. Pacienții au posibilitatea de a căuta ajutor de la un consultant cu experiență în clinică sau în centrul de informare din spital. Profesioniștii din îngrijirea paliativă au posibilitatea, dacă este necesar, de a solicita ajutor de la un psiholog și un psihiatru.

Psihoterapie. Cu anxietate severă și depresie la un pacient, este recomandabil să se efectueze psihoterapie comportamentală și pe termen scurt.

Tratament psihiatric. Medicul curant al unui pacient oncologic trebuie sa recunoasca din timp tulburarile psihice care necesita consult psihiatric si corectarea medicamentelor (de exemplu, antidepresive sau anxiolitice). Medicamentele psihotrope ajută aproximativ 25% dintre pacienții cu cancer care suferă de anxietate și depresie.

Ajutor la excitarea terminală

Evaluarea stării pacientului

Chiar și cu apropierea morții, trebuie acordată atenția cuvenită stării mentale a pacientului, deoarece în unele cazuri este posibilă atenuarea suferinței și reducerea entuziasmului în apropierea morții.

Suferința suplimentară pentru pacient poate provoca următorii factori:

• ameliorarea durerii insuficient eficientă;
• retenție urinară sau scaun;
• greaţă;
• dispnee;
• frică;
• efecte secundare ale medicamentelor.

Cu toate acestea, sfera studiului unui pacient pe moarte ar trebui să fie limitată pentru a nu-i provoca suferințe suplimentare. Este important să se realizeze o stare optimă de confort fizic și psihic pentru a asigura un sfârșit de viață demn și liniștit.

Tratamentul în stadiul terminal al cancerului

Anulați toate medicamentele care nu sunt esențiale pentru pacient. De fapt, asta înseamnă că au rămas doar analgezice, anxiolitice și antiemetice. Dacă pacientul pe moarte este inconștient, administrarea de glucocorticoizi este de obicei întreruptă.

Medicamentele orale trebuie evitate. Administrarea subcutanată cu ajutorul unei pompe de perfuzie este adesea preferată. Acest lucru nu necesită spitalizare, deși poate necesita un efort semnificativ din partea îngrijitorilor și rudelor.

Administrarea intravenoasă a medicamentelor este, de asemenea, nedorită (uneori este pur și simplu imposibil). Canularea unei vene este dureroasă și poate provoca o suferință suplimentară.

Medicamentele trebuie administrate la cerere. Perfuzie subcutanată optimă, care permite eliminarea simptomelor dureroase fără a fi nevoie de doze suplimentare. Este important ca îngrijitorii să aibă acces gratuit la medicament pentru a-l administra după cum este necesar.

Opioide. Tratamentul cu aceste medicamente, dacă a fost efectuat anterior, trebuie continuat, dar dozele de medicament trebuie revizuite pentru administrare subcutanată. Doza la cerere este de 1/6 din doza zilnică. Dacă pacientului nu i-au mai fost administrate opioide înainte, dar este necesară eliminarea durerii intense, se administrează o doză mică de diamorfină, de exemplu, 5-10 mg subcutanat timp de 24 de ore, iar cu durere crescută, încă 2,5 mg subcutanat. . Observați efectul și, dacă este necesar, creșteți doza.

Anxioliticele, cum ar fi midazolamul, se administrează în doză de 10 mg/zi subcutanat și 2,5-5 mg după caz. Efectul medicamentului trebuie monitorizat cu atenție, deoarece este adesea necesară creșterea semnificativă a dozei. Medicamentul are, de asemenea, proprietăți antiemetice. Uneori, în ciuda creșterii dozei de midazolam, excitația crește. În astfel de cazuri, se prescrie suplimentar levomeprazina, care are o proprietate sedativă.În primul rând, se administrează imediat subcutanat 25 mg, apoi alte 50 mg în 24 de ore.În funcție de efect, doza poate fi crescută.De asemenea, este eficient și haloperidolul.administrat. în doză de 5 mg subcutanat la cerere.

Antiemeticele sunt adăugate la tratament în același timp cu opioidele.

Creșterea secreției bronșice este adesea mai împovărătoare pentru rudele pacientului decât pentru el însuși. Un pacient conștient este mai preocupat de uscăciunea gurii, un efect secundar inevitabil al suprimării medicamentoase a secrețiilor bronșice. Dacă pacientul este inconștient, atunci este de obicei suficient să-și schimbe poziția corpului sau să evacuezi cu atenție mucusul cu ajutorul aspirației. De obicei, bromhidratul de hioscină se administrează imediat subcutanat la o doză de 400 μg sau medicamentul este adăugat în seringa pompei de perfuzie. În loc de bromhidrat de hioscină, se poate prescrie și glicopironiu. Efectele secundare ale acestor medicamente sunt aceleași cu cele ale M-anticolinergicelor.

Lucrare explicativă. Este necesar ca rudele pacientului (și pacientul însuși, dacă este conștient) să știe ce scop urmărește cutare sau cutare programare la medic. Ar trebui explicat cât de important este obținerea unei ameliorări adecvate a durerii și evitarea sedării severe. Îngrijitorii trebuie să fie conștienți de medicamentele conținute în soluția de perfuzie subcutanată, să le observe efectul și să ajusteze doza dacă este necesar. Timpul petrecut la patul unui pacient pe moarte le va permite rudelor să experimenteze pierderea cu mai multă înțelegere și fără furie și suspiciune și le va lăsa cu mai puține întrebări cu privire la ultimele ore din viața lui.

Contactarea unui serviciu de îngrijire paliativă ambulatoriu sau internat pentru sfaturi sau îngrijire pentru simptome refractare sau alte îngrijiri înainte sau după deces.

Tratament simptomatic complex

Îngrijirea unui pacient pe moarte într-un spital devine din ce în ce mai mult oficializată cu participarea unor echipe din diferiți specialiști. Acest lucru este în conformitate cu liniile directoare NICE care acoperă aspectele fizice, sociale, psihologice și spirituale ale unei astfel de îngrijiri.

Principii generale și metode de tratament a bolnavilor de cancer

În funcție de amploarea procesului, starea generală a pacientului, echipamentul și capacitățile instituției medicale, tratamentul poate fi radical, paliativ sau simptomatic,

tratament radical- aceasta este o terapie care vizează eliminarea completă a tuturor focarelor de creștere a tumorii, poate fi clinică și biologică (B. E. Peterson, 1980).

Evaluarea clinică a rezultatelor tratamentului se efectuează imediat după finalizarea acestuia; evaluarea biologică se bazează pe rezultate pe termen lung. Rezultatele pe termen lung sunt în prezent determinate de o perioadă de cinci ani după tratament.

Îngrijire paliativă este o terapie care vizează direct sau indirect o tumoră cu scopul de a reduce masa și/sau întârzierea creșterii acesteia, ceea ce poate prelungi viața și îmbunătăți calitatea acesteia.

Terapia paliativă este utilizată în cazurile în care un tratament radical (tratament) este imposibil de realizat.

Tratament simptomatic- Aceasta este o terapie care vizează eliminarea sau slăbirea manifestărilor dureroase sau care pun viața în pericol ale creșterii tumorii și a complicațiilor acesteia. Tratamentul simptomatic nu prevede realizarea vreunui efect antitumoral.

Metode de tratament pentru bolnavii de cancer

1. Metodă chirurgicală (operațională).

2. Radioterapia

3. Chimioterapia

4. Terapia hormonală

5. Terapie de sprijin

6. Terapie combinată

7. Tratament combinat

8. Tratament cuprinzător

Tratamentul chirurgical al tumorilor

Natura posibilă a intervențiilor chirurgicale în tratamentul bolnavilor de cancer.

1. Operații radicale

2. Operații paliative.

3. Operații simptomatice.

4. Operațiuni de reabilitare.

operații radicale din punct de vedere al domeniului lor, în funcție de prevalența procesului, ele pot fi tipice, extinse, combinate.

Operație radicală tipică ar trebui să includă îndepărtarea organului afectat sau a unei părți a acestuia în țesuturile sănătoase cunoscute, împreună cu ganglionii limfatici regionali și țesutul din jur într-un singur bloc.

Chirurgie radicală extinsă- aceasta este o intervenție care, alături de o operație radicală tipică, presupune îndepărtarea ganglionilor afectați de ordinul al treilea (N 3), adică este completată de limfadenectomie.

Chirurgie radicală combinată- aceasta este o intervenție care se efectuează în cazurile în care două sau mai multe organe adiacente sunt implicate în proces, prin urmare, organele afectate sau părțile lor sunt îndepărtate cu aparatul limfatic corespunzător.

Volumul intervenției chirurgicale în operațiile radicale, ținând cont de natura creșterii și de gradul de diferențiere a elementelor celulare ale tumorii.

1. Pentru tumorile exofitice mici, foarte diferențiate, trebuie efectuată o operație majoră.

2. La tumorile exofitice mari, foarte diferențiate, trebuie efectuată o operație foarte mare.

3. Pentru tumorile mici infiltrative nediferențiate trebuie efectuată cea mai mare operație.

4. La tumorile mari infiltrative nediferențiate, operația nu trebuie efectuată (BE Peterson, 1980).

Operații paliative- sunt interventii care se realizeaza in cazurile in care nu se poate efectua o operatie radicala. Într-o astfel de situație, tumora primară este îndepărtată în cadrul unei operații radicale tipice, care prelungește viața și își îmbunătățește calitatea.,

Operații simptomatice- sunt intervenții care se realizează într-un proces mult avansat, când fie există o disfuncție pronunțată a organului, fie complicații care amenință viața pacientului, care pot fi eliminate chirurgical, de exemplu: în caz de obstrucție a esofagului , se efectuează gastrostomia; stomac - gastroenterostomie; în caz de obstrucție a colonului, se aplică anastomoze de bypass, se formează un anus nenatural, ligatura vaselor în timpul sângerării dintr-o tumoare în descompunere, eroziunea vasculară etc.

Operațiuni de reabilitare sunt intervenții care sunt efectuate în scopul reabilitării medicale și sociale a bolnavilor de cancer. Aceste intervenții chirurgicale pot fi de natură plastică, cosmetică sau reconstructivă.

Atunci când efectuează operații pentru boli oncologice, împreună cu asepsie și antisepsie, chirurgul trebuie să respecte principiile ablastic și antiblastic.

ablastic– un sistem de măsuri care vizează prevenirea răspândirii celulelor tumorale în zona plăgii chirurgicale și a dezvoltării metastazelor de implantare și a recăderilor.

În timpul operațiunii, ablastic este implementat prin următoarele activități:

1. Delimitarea atentă a zonei de localizare a tumorii de țesutul înconjurător, schimbarea repetată a lenjeriei chirurgicale.

2. Utilizarea unui laser sau bisturiu electric.

3. Utilizarea o singură dată a tupfer-urilor, șervețelelor, bile.

4. Schimbarea sau spălarea repetată, frecventă (la fiecare 30-40 de minute) în timpul funcționării mănușilor și instrumentarului chirurgical.

5. Ligarea și intersecția vaselor de sânge care asigură alimentarea cu sânge a organului afectat de tumoră, în afara acestuia înainte de începerea mobilizării.

Îndepărtarea tumorii în țesuturile sănătoase cunoscute, conform limitelor zonei anatomice, ca un singur bloc cu ganglioni limfatici regionali și țesut înconjurător

antiblastic- un sistem de masuri care vizeaza combaterea celulelor tumorale care pot intra in plaga in timpul interventiei chirurgicale, creand conditii care impiedica dezvoltarea metastazelor de implantare si recidiva.

Antiblastic este implementat prin următoarele activități:

1. Stimularea rezistentei organismului (imunitar, nespecific) in perioada preoperatorie.

2. Radiații preoperatorii și/sau chimioterapie.

3. Crearea condițiilor care împiedică aderarea (fixarea) celulelor canceroase: introducerea de heparină sau poliglucină în cavitate înainte de mobilizarea organului afectat, tratarea plăgii chirurgicale cu alcool de 96 °, acetonă chimic pură.

4. Administrarea intraoperatorie de citostatice în cavitate, infiltrarea țesuturilor de îndepărtat,

5. Expunerea la radiații (radiații γ, izotopi) și/sau chimioterapie în perioada postoperatorie timpurie.

Alături de metodele chirurgicale, în prezent se utilizează criochirurgia (distrugerea țesuturilor afectate prin îngheț) și terapia cu laser („evaporarea”, „incinerarea” tumorii cu un fascicul laser).

Terapie cu radiatii

Radioterapia se realizează folosind diverse surse (instalații) de radiații ionizante (electromagnetice și corpusculare).

Există trei metode de radioterapie.

1. Metode de iradiere la distanță - sursa radioactivă în momentul expunerii se află la o distanţă mai mare sau mai mică de suprafaţa corpului pacientului. Expunerea la distanță poate fi statică sau mobilă. Pentru iradierea de la distanță, pot fi utilizate aparate cu raze X cu focalizare scurtă și lungă, unități de gamma-terapie, acceleratori de electroni și particule grele încărcate.

2. Metode de iradiere de contact- o sursa de radiatii sub forma unui preparat radioactiv, situata in imediata apropiere a suprafetei tumorii. Iradierea de contact poate fi aplicată (radionuclizi sunt plasați pe tumoră). intracavitar (cancer de vagin, uter, rect) și interstițial - medicamentele radioactive sub formă de ace sunt injectate direct în țesutul tumoral.

3. Metode de radioterapie combinată- aceasta este o aplicare combinată a uneia dintre metodele de iradiere de la distanță și de contact.

Regimuri de radioterapie

1. Cursul standard de iradiere fracționată include 25-35 fracții de 2 Gy cu un interval de 2-3 zile. Doza totală a cursului este de 50-70 Gy.

2. Un curs divizat de radioterapie prevede împărțirea dozei de curs în 2 cicluri egale de iradiere fracționată, cu o pauză de 2-4 săptămâni între ele. Un astfel de curs este indicat în tratamentul pacienților vârstnici debili, precum și pentru a reduce intensitatea reacțiilor acute de radiații.

3. Telegama terapia intensiv concentrată cu iradiere cu fracțiuni medii este utilizată în principal în perioada preoperatorie pentru a devitaliza celulele canceroase și a reduce probabilitatea de recidivă. Iradierea se efectuează zilnic timp de 4-5 zile cu fracțiuni medii - 4-5 Gy. Doza focală totală de radiație (SOD) este de 20-25 Gy.

4. Hiperfractionarea (terapia mare-fractionala) - se foloseste la fel ca un element al combinatului (operator-radiatie). Iradierea se efectuează în fracțiuni mari (6–7 Gy) timp de 4 zile. Doza focală totală este de 24-28 Gy.

5. Multifractionare - un regim de radioterapie cu 2, uneori 3 sedinte de iradiere cu fractiuni mici in timpul zilei (de exemplu, 1 Gy de 2 ori pe zi).

În radioterapie, determinarea dozei terapeutice de radiații ionizante se bazează în termeni generali pe legea lui Bergonier și Tribando, care prevede: „Sensibilitatea țesuturilor la radiații este direct proporțională cu activitatea mitotică și invers proporțională cu diferențierea celulelor”.

În funcție de sensibilitatea la radiațiile ionizante, toate tumorile sunt împărțite în 5 grupe (Mate, 1976).

1. 1 grup– tumori foarte sensibile la radiații: hematosarcoame. seminoame, cancer cu celule mici nediferențiat și slab diferențiat.

2. 2 grupa– tumori radiosensibile: carcinom cu celule scuamoase de piele, orofaringe, esofag si vezica urinara.

3. 3 grupa– Tumori cu sensibilitate medie la radiații: tumori vasculare și de țesut conjunctiv, astroblastoame.

4. 4 grup- tumori cu sensibilitate scăzută la radiații: adenocarcinoame de sân, pancreas, glande tiroide, rinichi, ficat, colon, limfocondroosteosarcom.

5. 5 grupa- tumori cu sensibilitate foarte scazuta la radiatii: rabdo- si leiomiosarcoame, ganglioneuroblastoame, melanoame.

Complicațiile radioterapiei.

Reacții de radiație timpurii- reactii care apar in timpul tratamentului cu radiatii. Acestea includ leziuni ale pielii sub formă de eritem, iar mai târziu descuamare uscată și umedă, leziuni ale membranelor mucoase sub formă de hiperemie, edem.

reacții de radiație tardive- apar la 3 luni de la terminarea radioterapiei. Acestea se bazează pe deteriorarea endoteliului vascular, impregnarea țesuturilor interstițiale cu proteine, ducând la ischemie și fibroză. Leziunile cutanate pot fi sub formă de dermatită atrofică, fibroză de radiații și ulcere de radiații, hiperpigmentare, edem indurativ.

Chimioterapia pentru neoplasmele maligne

Toate medicamentele care acționează direct asupra tumorii. unite în grupul citostaticelor, deși în acțiunea lor pot întârzia diviziunea celulară (efect citostatic) sau o pot distruge (efect citotoxic).

În principiu, teoretic, efectul antitumoral poate fi realizat prin diferite influențe:

1. afectarea directă a celulelor tumorale;

2. încetinirea timpului de generare a celulelor tumorale:

3. stimularea sistemului imunitar:

4. modificări celulare care conduc la perturbarea invaziei și metatazei;

5. Corecția metabolismului celulelor tumorale:

6. restabilirea dependenţei reglatoare a celulei tumorale.

În prezent, primele trei direcții sunt de cea mai mare importanță practică, în timp ce restul, deși nu sunt inferioare ca importanță primei, sunt încă în stadiul de dezvoltare experimentală.

Tipuri de chimioterapie.

1. Expunerea sistemică la medicamente prin administrarea de medicamente pe cale orală, intravenoasă, intramusculară, subcutanată sau rectală, concepute pentru un efect antitumoral general (resorbtiv).

2. Chimioterapia regională- impactul asupra tumorii a unui citostatic în concentrații mari cu restrângerea pătrunderii acestuia în alte organe prin introducerea în vasele care alimentează tumora în sine sau în zona în care se află. În funcție de tehnică, chimioterapia regională poate fi perfuzie, perfuzie și endolimfatică.

3. Chimioterapia locală- citostaticele in forme de dozare corespunzatoare se pot folosi ca aplicare de unguent pe tumora, prin injectare in cavitatile seroase cu revarsate specifice (ascita, pleurezie), prin injectare in canalul rahidian (intratecal) cu leziuni ale meningelor, prin administrare intravezicala. (cu neoplasme ale vezicii urinare).

Posibilitățile chimioterapiei sunt determinate de sensibilitatea procesului tumoral. Cu toate acestea, trebuie amintit că chiar și chimioterapia eficientă duce cel mai adesea doar la remisie clinică pentru o perioadă mai lungă sau mai scurtă, indiferent de sensibilitatea la citostatice.

Clasificarea medicamentelor anticanceroase.

compuși de alchilare.

Acestea sunt medicamente care interacționează cu alte substanțe printr-o reacție de alchilare, adică înlocuirea hidrogenului unui compus cu o grupare alchil. Micro- și macromoleculele suferă alchilare, dar principalul mecanism al efectului antitumoral este interacțiunea lor cu ADN-ul celulei tumorale. Acest grup include medicamente care au grupări de cloroetilamină, epoxi, etilenamină sau reziduuri de acid metansulfonic în moleculă, precum și derivați de nitrozuree.

Antimetaboliți.

Aceste medicamente blochează sinteza substanțelor necesare funcționării celulare. De cel mai mare interes sunt: ​​metotrexatul - un antagonist al acidului folic; mercaptopurină, tioguanină - antagonişti ai purinei; fluorouracilul, fluorofurul, citarabina sunt analogi de pirimidină.

Antibiotice antitumorale.

Medicamentele din acest grup inhibă sinteza acizilor nucleici. Acest grup include: dactinomicina, adriamicină, rubomicină, carminomicină, farmorubicina, olivomicina etc.

Preparate din plante.

Aceste medicamente provoacă denaturarea proteinei tubulinei, ceea ce duce la stoparea mitozei. Acest grup include: kolhamin. vinblastină, vincristină, atoposidă, tenipozidă.

Enzime.

Acest grup include asparaginaza (krasnitin), care este utilizată pentru leucemie. Cu această patologie, celulele își pierd capacitatea de a sintetiza asparagina. Nevoia lor de asparagină este satisfăcută de rezervele fiziologice din sânge. Introducerea asparaginazei la pacienți duce la distrugerea asparaginei și celulele care au nevoie de ea mor.

Compuși cu o componentă de acțiune alchilantă și antimetabolică

Aceștia sunt compuși complecși ai platinei: cisplatină, platinol.

Chimioterapia, în funcție de natura tumorii și de prevalența procesului, de starea generală a pacientului, poate fi principala metodă de tratament (hemoblastoză, forme diseminate de tumori solide) sau o componentă a tratamentului combinat sau complex, inclusiv ca terapie adjuvantă (suplimentară) postoperatorie.

Clasificarea tumorilor în funcție de sensibilitatea la citostatice.

1. Tumori foarte sensibile la citostatice - frecvența remisiunii stabile după tratament se realizează la 60-90% dintre pacienți. Acest grup include: corionepiteliomul, leucemia limfoblastică acută la copii, tumora Burkitt, limfogranulomatoza, tumorile testiculare maligne.

2. Tumorile sunt relativ sensibile la citostatice – frecvența remisiunii se observă la 30-60% dintre pacienți, o posibilitate reală de prelungire a vieții. Acest grup include: leucemia acută, mielomul multiplu, eritremia, sarcomul Ewing, cancerul de sân și prostată, ovare, plămâni (celule mici), corpul uterin, tumora Wilms, rabdomiosarcom embrionar la copii, limfosarcoame.

3. Tumori relativ rezistente la citostatice - frecvența remisiunii este în intervalul 20-30% dintre pacienți, o creștere a speranței de viață se observă la o mică parte dintre pacienți. Acest grup include: cancer de stomac, colon și rect, laringe, glanda tiroidă, vezică urinară, cancer de piele cu celule scuamoase, leucemie cronică, melanom, neuroblastom la copii, sarcom de țesut moale, sarcom osteogen, glioblastom, corticosterom.

4. Tumori rezistente la citostatice – remisiunea este posibilă într-o mică parte (mai puțin de 20%) dintre pacienți, în marea majoritate a cazurilor – parțială și scurtă. Acest grup include: cancer de esofag, ficat, pancreas, rinichi, col uterin, vagin, plămân (nu celule mici).

1. Regresia completă- dispariția tuturor semnelor tumorii.

2. Regresie parțială– reducerea tuturor sau a tumorilor individuale cu cel puțin 50%.

3. Stabilizarea procesului mai puțină reducere a tumorii. de 50% în absența unor noi leziuni sau o creștere de cel mult 25%.

4. Progresia- o creștere a uneia sau mai multor tumori cu mai mult de 25% sau apariția de noi leziuni.

În plus, OMS își propune să evalueze efectul subiectiv al chimioterapiei conform unui sistem de 5 grade.

0 - pacientul este pe deplin activ, capabil să efectueze munca fără restricții;

1 - are dificultăți în a efectua o muncă fizică sau obositoare:

2 - pe deplin self-service, dar incapabil să facă treaba:

3 - se servește parțial, petrece mai mult de 50% din timp în pat;

4 - handicap complet, incapabil să se servească singur

Efectele secundare ale chimioterapiei

Efectele secundare ale citostaticelor sunt asociate cu efecte toxice asupra diferitelor organe, astfel încât manifestarea clinică este foarte diversă. În același timp, efectele toxice în aplicarea lor sistemică apar în primul rând în țesuturile în proliferare activă: măduva osoasă, sistemul limfatic. epiteliul tractului gastrointestinal, organele de reproducere.

Trebuie avut în vedere faptul că, pentru pacienții cu o masă uriașă de țesut tumoral, chimioterapia poate face mai mult rău decât bine.

Clasificarea clinică a complicațiilor chimioterapiei

1. Efectul toxic al citostaticelor.

Efecte iritante locale: dermatite toxice, flebite, flebotromboze, cistite, serozite etc.

Complicații sistemice: mielodepresie, sindrom dispeptic (greață, vărsături, diaree), alopecie (chelie), amenoree.

Complicații specifice sistemului: nevrite, polinevrite, encefalopatie, psihoze, hepatită toxică, pancreatită, distrofie miocardică, glomerulonefrită etc.

2. Complicații asociate cu dezechilibrul imunitar.

Imunosupresie: diferite tipuri de infecții intercurente, exacerbarea infecției cronice, dezvoltarea tumorilor secundare.

Reacții alergice: dermatită, eczeme, anafilaxie.

3. Complicații asociate cu intoleranța la citostatice: febră, umflare a feței, laringe, dificultăți de respirație, mielodepresie acută severă, independent de doză: tahicardie, sincopă

4. Complicații datorate interacțiunii citostaticelor cu alte medicamente utilizate

terapie hormonală

O serie de neoplasme maligne sub influența anumitor hormoni sunt capabile să-și schimbe creșterea și cursul. Aceste tumori sunt unite în grupul „dependent de hormoni”. Numărul de tumori „dependente de hormoni” este mic.

Preparatele de hormoni sexuali masculini (androgeni) și feminini (estrogeni, progestative) au cea mai mare importanță practică în terapia hormonală a tumorilor.

În realitate, terapia hormonală este eficientă numai pentru tumorile maligne solide cu localizări precum cancerul de sân, inclusiv la bărbați, carcinomul de prostată și carcinomul endometrial.

Principiul prescrierii hormonilor este de a determina sensibilitatea individuală a tumorii la hormonul corespunzător. În același timp, tumorile dependente de hormoni la bărbați (cancer de prostată, cancer de sân), de regulă, sunt sensibile la estrogeni: tumorile dependente de hormoni la femei (cancer de sân, cancer de corp uterin) sunt sensibile la androgeni.

Pentru a spori efectul terapiei hormonale la începutul tratamentului, se efectuează pe scară largă o intervenție chirurgicală cu acțiune indirectă - castrarea.

Alături de hormonii sexuali, glucocorticoizii sunt utilizați pe scară largă într-o serie de neoplasme maligne, care au un efect pozitiv în leucemia limfocitară acută și cronică, limfogranulomatoza și limfoamele maligne.

Terapia hormonală include și substanțe non-hormonale care blochează acțiunea anumitor hormoni.

Există 3 tipuri de efecte terapeutice hormonale în neoplasmele maligne.

1. Acțiune aditivă- administrare suplimentară de hormoni, inclusiv cei de sex opus, în doze care depăşesc pe cele fiziologice.

2. Acțiune ablativă- suprimarea formării hormonilor, care se poate realiza prin intervenții chirurgicale (orhiectomie, ovariectomie, suprarenectomie, hipofizectomie), iradiere externă (ablație cu radiații) a glandei tiroide, hipofizare, ovare, expunere la substanțe farmacologice (ablație chimică) - inhibarea cortexului suprarenal de către cloditan, glanda pituitară - bromocriptină etc.

3. Acţiune antagonistă- blocarea actiunii hormonului la nivelul celulei tumorale (de exemplu, tamoxifenul blocheaza actiunea estrogenilor).

În ciuda succesului indubitabil al terapiei hormonale într-o serie de neoplasme maligne, această metodă (monoterapia) este încă privită ca un tratament paliativ al formelor primare și diseminate de tumori, recăderi și metastaze. Cu toate acestea, este utilizat pe scară largă ca o componentă a terapiei complexe,

Terapia complementară

Pentru a spori efectul radiațiilor, chimioterapiei, terapiei hormonale, a reduce efectele secundare negative ale metodelor de tratament de mai sus, a crește rezistența organismului, inclusiv la traume chirurgicale, în tratamentul pacienților cu cancer sunt incluse diferite efecte ale medicamentelor active biologic. .

Astfel, terapia adjuvantă nu are un efect direct asupra celulelor tumorale, dar poate îmbunătăți semnificativ rezultatele terapiei complexe și poate prelungi viața bolnavilor de cancer.

În prezent, următoarele metode principale de expunere sunt utilizate ca terapie adjuvantă:

1. corectarea metabolismului;

2. stimularea, rezistenta naturala nespecifica si imunologica a organismului:

3. stabilizarea peroxidării lipidelor și multe alte activități.

Pentru corectarea metabolismului în bolile oncologice se folosesc steroizi anabolizanți (retabolil, fenobolin etc.), glucoză cu insulină, amestecuri de aminoacizi și vitamine.

În clinica de chirurgie generală a Institutului Medical Grodno, a fost dezvoltat un sistem de măsuri care include aceste medicamente, care asigură suprimarea unei reacții catabolice excesive, inclusiv în timpul traumatismelor chirurgicale (I. Ya. Makshanov, E. L. Tomashchik, 1988) .

Sistemul include următoarele componente care asigură o modificare a vectorului fracțiilor metabolice.

1. Retabolil (50 mg) se administrează intramuscular cu 4–5 zile înainte de operație.

2. Terapia zilnică cu perfuzie include în mod necesar soluție de glucoză 10% (400-800 ml cu insulină (1 unitate de insulină la 4,0 g de substanță uscată de glucoză).

3. Amestecuri de aminoacizi 300-400 ml în perioada preoperatorie de 1-2 ori.

4. Doze terapeutice de vitamine, inclusiv acid ascorbic până la 1-2 g pe zi.

Implementarea sistemului de mai sus timp de 4-6 zile permite creșterea rezistenței organismului la traumatismele chirurgicale, limitarea semnificativă a reacției postoperatorii catabolice și reducerea efectelor secundare ale chimioterapiei.

Stimularea rezistenței organismului se realizează prin introducerea diverșilor biostimulatori: metiluracil, pentoxil, solcoseril, actovegin, pirogeial, gulifer etc., imunomodulatoare: timalină, levam și zol (decaris), nucleinat de sodiu, timogen, t-activin etc.

Un stimulator foarte activ al imunității și rezistenței nespecifice este preparatul de detoxifiere (compania franceză Vision).

Utilizarea biostimulatoarelor și imunomodulatoarelor pe fundalul unui sistem de corecție metabolică este extrem de eficientă.

Rolul radicalilor liberi și al antioxidanților în timpul procesului tumoral a fost dovedit atât în ​​experiment, cât și în clinică.

Se știe că reglarea reacțiilor de peroxidare a lipidelor este realizată de bioantioxidanți neenzimatici (sistemul acidului ascorbic, tocoferoli, ubichinone, carotenoizi) și sisteme de enzime antioxidante specializate (reductază, catalază).

Astfel, includerea acidului ascorbic, acetat de tocoferol, retinol în sistemul de tratament al pacienților oncologici crește eficacitatea acestuia. În aceste scopuri, pot fi utilizate o serie de preparate ale Societății Științifice și de Producție din Belarus „Vibrium”: „AOK” (complex de vitamine antioxidante „Vitus M”, precum și un supliment alimentar al binecunoscutei companii franceze „Vision” lifepack , a cărui activitate antioxidantă este de 50 de ori mai mare decât cea a vitaminei E și de 20 de ori - vitamina C.

Derivații de seleniu au proprietăți antioxidante foarte puternice. Conform literaturii de specialitate (A. V. Avtsyn et al., 1986; V. N. Sukolinsky, 1990), compușii seleniului sunt capabili să protejeze acizii grași nesaturați ai membranelor celulare de supraoxidare, să suprime formarea de radicali liberi și, de asemenea, să distrugă peroxizii formați, deoarece seleniul este component al glutation peroxidazei.

Prin urmare, compușii seleniului pot acționa atât ca factori antioxidanti nespecifici, cât și ca factori antioxidanti specifici.

În plus, s-a stabilit experimental că seleniul are un efect dăunător direct asupra proliferării (Jreeder și Milner, 1980) și a celulelor tumorale de interfază (Avtsyn și colab., 1986).

1. „AOK-seleniu” - producția Societății de știință și producție din Belarus „VIBURIUM”

2. „Neoselen” - producția Centrului de cercetare și producție rus „ISINGA” (Chita).

3. „Antiox” - producția companiei franceze „Vision”.

În tratamentul pacienților cu cancer, se utilizează nu numai o combinație de metode chirurgicale, radiații, chimioterapeutice și hormonale de tratament cu terapie adjuvantă, dar sunt adesea prescrise diferite opțiuni pentru terapia multicomponentă: combinată, combinată, complexă.

Terapie combinată

Tratamentul combinat este administrarea simultană sau secvenţială a două sau mai multe medicamente (influenţe) în cadrul uneia dintre metodele de tratament. Deci, terapia combinată este foarte utilizată în chimioterapie și terapia hormonală, atunci când sunt prescrise două sau trei medicamente. O tactică similară este utilizată în radioterapie (combinație succesivă de radiații de la distanță și de contact).

Terapia combinată

Tratamentul combinat este administrarea simultană sau secvenţială a oricărei combinaţii de efecte din două metode fundamental diferite de tratament. Astfel, se folosesc foarte des următoarele metode combinate de terapie pentru tumorile maligne: operator-radiații, chimio-radiații, operator-hormonal, chimio-hormonal etc.

Terapie complexă

Tratamentul complex este numirea simultană sau secvenţială a oricărei combinaţii a efectelor a trei sau mai multe metode fundamental diferite de tratament, incluzând în mod necesar metodele de terapie auxiliară. Această metodă de tratament în oncologie este folosită cel mai des, deoarece dă cele mai bune rezultate.

Metodele chirurgicale sunt în principal metode de tratament local, bazate în principal pe excizia cu cuțitul sau electrochirurgical a focarului primar al unei tumori maligne. Metodele chirurgicale includ, de asemenea, înghețarea țesutului tumoral, criochirurgia și distrugerea tumorii cu un fascicul laser.

În ciuda diferitelor tipuri de impact mecanic și fizic, toate aceste metode vizează în primul rând îndepărtarea sau distrugerea directă a tumorii, pe baza ideii că aceasta are inițial un caracter local. Cu alte cuvinte, metodele chirurgicale sunt cele mai eficiente în tratamentul stadiilor inițiale de dezvoltare a tumorii.

În prezent, tumorile de aproape toate localizările pot fi tratate chirurgical. Chirurgia pentru cancerul de esofag, plămân, laringe, glanda tiroidă, trahee, sân, stomac, colon, rinichi, vezică urinară, organe interne ale zonei genitale feminine este utilizată pe scară largă. În plus, tratamentul chirurgical duce la tumorile țesuturilor moi și spațiului retroperitoneal, sarcoame ale sistemului musculo-scheletic. Dintre diferitele metode de tratare a neoplasmelor maligne (chirurgie, radiații, chimioterapie), ponderea metodelor chirurgicale este de 40-50% (excluzând operațiile paliative și de probă).

Atunci când se discută planul de tratament pentru fiecare pacient cu cancer, care trebuie efectuat în mod necesar de un grup de oncologi (chirurg, radiolog, chimioterapeut), se determină indicațiile pentru utilizarea metodei de tratament care pot fi cele mai eficiente în acest caz particular. În acest caz, este necesar să se țină cont de vârsta pacientului, prezența bolilor concomitente, localizarea tumorii maligne, gradul de prevalență a acesteia, rata de creștere și structura morfologică a tumorii. Numai cu o discuție obiectivă a acestor date se poate rezolva în cele din urmă chestiunea oportunității utilizării unei metode chirurgicale de tratament.

Contraindicații pentru tratamentul chirurgical al cancerului

O contraindicație a tratamentului chirurgical radical este generalizarea procesului tumoral - dezvoltarea diseminării și apariția metastazelor la distanță care nu pot fi îndepărtate în timpul intervenției chirurgicale. De regulă, o astfel de generalizare se observă în formele slab diferențiate de cancer care se desfășoară biologic foarte agresiv.

O contraindicație la intervenția chirurgicală poate fi, de asemenea, starea generală gravă a pacientului, din cauza bătrâneții și a prezenței bolilor cronice concomitente necompensate ale inimii, plămânilor, ficatului și rinichilor. Cu toate acestea, după pregătirea atentă a unor astfel de pacienți în condiții staționare, starea generală și indicatorii funcționali se pot îmbunătăți semnificativ, ceea ce indică faptul că a venit compensația. În astfel de cazuri, în special cu un proces tumoral localizat, problema posibilității tratamentului chirurgical ar trebui rediscută.

Indicații pentru tratamentul chirurgical al cancerului

Tratamentul chirurgical este indicat și, după cum a arătat experiența, este cel mai eficient în prezența următoarelor afecțiuni.

1. Localizarea unei tumori maligne în interiorul unei părți a organului afectat (lobul, segmentul, sectorul), când tumora nu se extinde dincolo de membrana seroasă sau capsula care acoperă organul. Odată cu germinarea acestuia din urmă și dezvoltarea metastazelor în ganglionii limfatici regionali, metoda chirurgicală este de asemenea aplicabilă, cu toate acestea, rezultatele pe termen lung în astfel de cazuri se deteriorează semnificativ.

2. Natura exofitică a tumorii, când limitele sale sunt bine definite și nodul tumoral este clar limitat de țesutul înconjurător. Dacă tumora este un infiltrat fără limite clare, atunci aceasta reduce semnificativ posibilitatea exciziei radicale, deoarece este foarte dificil să se determine răspândirea adevărată a tumorii în organul. În astfel de cazuri, examinarea histologică a preparatului îndepărtat de-a lungul liniei inciziei chirurgicale evidențiază adesea celule tumorale.

3. Conservarea unui grad ridicat de diferențiere celulară a tumorii, adică prezența unui tablou de maturitate structurală, când țesutul tumoral, față de normal, deși mai puțin perfect, își păstrează totuși într-o anumită măsură caracteristicile morfologice și funcționale. Dimpotrivă, prognosticul se înrăutățește brusc în tratamentul chirurgical al tumorilor maligne cu un grad scăzut de maturitate, cu o pierdere a diferențierii celulare.

4. Rata lentă de progresie a tumorii, care se determină pe baza studiului datelor anamnestice, a rezultatelor observării la dispensar, prin compararea fluorogramelor și radiografiilor efectuate în anii precedenți în timpul fluorografiei preventive, înregistrarea la tratament în sanatoriu, admiterea la muncă, etc. Există o anumită relație între evoluția clinică și caracteristicile morfologice ale tumorii. Cu o dezvoltare lungă, torpidă a bolii, uneori calculată pentru mai multe luni și chiar ani, există o probabilitate mare de un grad relativ ridicat de maturitate a tumorii maligne. Deci, de exemplu, cursul clinic al formelor foarte diferențiate de cancer tiroidian papilar și carcinoide intestinale maligne poate fi de câțiva ani, în timp ce pacienții cu forme slab diferențiate de cancer tiroidian, stomac, intestine, sân, de regulă, au un istoric scurt și clinic aceste tumori sunt extrem de agresive. Pe de altă parte, evoluția clinică a neoplasmelor maligne este determinată nu numai de gradul de maturitate al elementelor celulare ale tumorii, ci și de reactivitatea organismului, care este foarte importantă atunci când se alege o metodă chirurgicală de tratament.

O condiție prealabilă pentru intervenția chirurgicală în tumorile maligne este respectarea principiilor radicalismului oncologic, care implică cunoașterea caracteristicilor biologice ale răspândirii tumorii în organul afectat, posibilitățile de tranziție la organele și țesuturile învecinate, precum și o înțelegere clară a căile de metastazare prin colectorii limfatici.

Erori în operațiile chirurgicale

Experiența arată că chirurgii care nu au pregătire specială pentru operarea pacienților oncologici și nu au cunoștințe suficiente despre modelele clinice și biologice ale dezvoltării cancerului fac o serie de greșeli grave care afectează fatal soarta viitoare a pacientului.

Destul de des, cu melanomul pielii, se efectuează o îndepărtare cosmetică în ambulatoriu, non-radicală, a unei tumori, care este confundată cu o „aluniță”, „pată pigmentară” etc. Uneori recurg la o biopsie a unei astfel de formațiuni, care este complet inacceptabil. În cancerul de sân, țesuturile moi ale extremităților și trunchiului, enuclearea ganglionilor tumorali este uneori limitată, fără examinarea histologică urgentă a țesutului tumoral îndepărtat, deși în astfel de cazuri trebuie efectuată fără greșeală. O greșeală comună în cancerul de stomac, colon, laringe, glande tiroidă, col uterin este efectuarea operațiilor care nu îndeplinesc pe deplin principiile chirurgiei oncologice. În special, țesutul din jurul organului cu ganglionii limfatici nu este întotdeauna îndepărtat suficient de larg. Chiar și în clinicile chirurgicale bine echipate, controlul histologic nu este adesea efectuat cu ajutorul biopsiei urgente în timpul rezecției organului afectat de tumoră. Între timp, în astfel de cazuri, în timpul unui examen histologic planificat, celulele tumorale pot fi detectate de-a lungul liniei inciziei chirurgicale. Acest lucru indică faptul că volumul operației a fost determinat incorect și tratamentul s-a dovedit a fi neradical,

Intervenția chirurgicală, efectuată cu respectarea radicalismului oncologic, prevede în mod necesar o implementare clară a următoarelor orientări fundamentale.

1. Excizia largă a organului sau țesuturilor din care provine tumora malignă. Având în vedere caracteristicile răspândirii tumorii, cea mai radicală ar trebui considerată îndepărtarea totală sau subtotală a organului afectat, de exemplu, în cancerul de sân - îndepărtarea completă a acestuia, în cancerul de stomac - gastrectomia totală sau subtotală, în cancerul pulmonar - pneumonectomie. Cu toate acestea, prezența în unele cazuri a unui proces limitat permite să se considere posibilă efectuarea de operații economice în care este îndepărtat doar lobul, sectorul sau segmentul afectat al organului. De exemplu, cu un mic cancer pulmonar se poate face o lobectomie, cu un cancer tiroidian inițial - o hemitiroidectomie cu îndepărtarea istmului, cu un cancer limitat al laringelui - o rezecție orizontală sau verticală a organului. Efectuarea unor astfel de operatii, uneori in combinatie cu radioterapie sau chimioterapie, nu reduce gradul de radicalism si, in acelasi timp, este mai benefica din punct de vedere al functionalitatii.

2. Îndepărtarea ganglionilor limfatici regionali care sunt o zonă de posibile metastaze sau deja afectate de metastaze. Astfel de colectori limfatici regionali pentru glanda mamară sunt ganglionii limfatici axilari și subclavi. Ieșirea limfei din stomac se efectuează în primul rând în ganglionii limfatici din epiploonul mai mare și mai mic. În cancerul colului uterin și al corpului uterului, metastaza limfogenă în primul stadiu este limitată la bazinul foselor iliace și obstructive. În scopul unei excizii mai radicale a vaselor și nodurilor limfatice, acestea sunt îndepărtate cu țesutul adipos din jur în carcasa fascială care le include.

3. Îndepărtarea organului afectat, a colectorului limfatic regional și, dacă este necesar, a țesuturilor din jur se efectuează de obicei ca un singur bloc, deoarece această natură a intervenției chirurgicale crește gradul de radicalism datorită faptului că suprafața de tumora nu este expusă, căile limfatice nu sunt traversate și, în consecință, posibilitatea de contaminare a câmpului chirurgical cu celule tumorale este redusă. Pentru a reduce așa-numita diseminare manipulativă, tehnica operațională ar trebui să fie atraumatică, excluzând contactul direct al mâinilor chirurgului operator și al instrumentelor chirurgicale cu tumora. Toate acestea creează condiții pentru intervenția chirurgicală ablativă, la fel cum asepsia prevede măsuri preventive pentru a evita contaminarea infecțioasă a plăgii chirurgicale.

Supraviețuirea după operația de cancer

În prezent, au fost dezvoltate operații tipice pentru cancer de diferite localizări, oferind cel mai mare grad de radicalism oncologic și eficiență ridicată a rezultatelor pe termen lung. Deci, mastectomia radicală pentru formele localizate de cancer de sân vă permite să obțineți o recuperare stabilă de cinci ani la 70-85% dintre pacienți. Extirparea extinsă a uterului pentru cancerul acestui organ în combinație cu tratamentul cu radiații oferă o vindecare de cinci ani la 74-82% dintre pacienți, laringectomia extinsă pentru cancerul laringelui (în ceea ce privește tratamentul combinat) - în 60-70%, tiroidectomie totală și subtotală pentru forme foarte diferențiate și localizate de cancer glandei tiroide - în 80-84%. Rezultatele tratamentului chirurgical al cancerului de stomac sunt oarecum mai rele - o rată de supraviețuire la cinci ani este de 35-40%. Cu toate acestea, după rezecții radicale ale stomacului pentru cancer care invadează doar membrana mucoasă și stratul muscular, rata de supraviețuire pe cinci ani crește la 70%. Extirparea rectului în diferite forme de cancer asigură în general o rată de supraviețuire la cinci ani de 35-40%. După pneumonectomie și lobectomie pentru toate formele de cancer pulmonar, 25-30% dintre pacienții operați trăiesc timp de 5 ani. Nu există nicio îndoială că, cu condiții mai bune pentru detectarea mai devreme a tumorilor maligne și efectuarea în timp util a operațiilor radicale, ar fi posibilă îmbunătățirea semnificativă a rezultatelor tratamentului chirurgical.

Domeniul intervenției chirurgicale

Cu toate acestea, în prezent, operațiile chirurgicale trebuie deseori efectuate în condiții mai puțin favorabile, când procesul tumoral are deja o prevalență semnificativă. În aceste condiții, alegerea variantei optime a volumului de intervenție chirurgicală are o importanță deosebită. În ultimele decenii, a existat o discuție activă pe această temă. Practic, s-au discutat două puncte de vedere. Potrivit primei, volumul intervenției chirurgicale a fost determinat de formula: „o tumoare mică - o operație mare, o tumoare mare - o operație mică”, i.e. cu o răspândire mare a tumorii, este inutil să se bazeze pe radicalism, chiar extinzând granițele intervenției chirurgicale. Operația în astfel de cazuri ar trebui efectuată ca paliativ sau probă. După un alt punct de vedere, „o tumoare mică necesită o operație mare, iar o tumoare mare necesită una și mai mare”. Susținătorii acestui punct de vedere sunt în favoarea extinderii sferei de intervenție chirurgicală chiar dacă tumora a crescut în organe și țesuturi învecinate și există metastaze îndepărtate, dar tratabile. Acestea oferă să efectueze intervenții chirurgicale extinse sau combinate. Argumente serioase în favoarea unor astfel de operațiuni la scară largă sunt următoarele date. Studiile științifice efectuate au arătat că unui număr de pacienți li se refuză tratamentul radical din cauza unei supraevaluări eronate a prevalenței procesului tumoral. Astfel, s-a constatat că la 15% dintre pacienți după toracotomii de probă efectuate anterior pentru cancer pulmonar presupus inoperabil, a fost posibilă efectuarea unor operații radicale cu intervenții repetate, mai mult de 20% dintre pacienții cu cancer gastric au fost, de asemenea, recunoscuți în mod eronat ca inoperabili în timpul laparotomiilor. . Acești pacienți au fost operați radical de chirurgi oncologici mai experimentați.

Potrivit studiilor post-mortem ale celor care au murit pe termen lung după operații tipice, așa-numitele radicale pentru cancerul pulmonar, recăderi și metastaze sunt găsite în aproape jumătate din cazuri din cauza volumului insuficient de adecvat al operației. Astfel, prin extinderea în mod rezonabil a granițelor intervenției chirurgicale, chiar și cu forme avansate de cancer, este posibil să se acorde efectiv asistență unui grup și mai mare de pacienți. Folosirea din ce în ce mai mare a terapiei combinate, suplimentarea intervenției chirurgicale cu energie radiantă sau chimioterapie, îmbunătățește ratele de recuperare pe termen lung.

Poziția extremă este ocupată de chirurgi care efectuează așa-numitele operații super-radicale pentru formele avansate de cancer ale organelor interne. De exemplu, cu cancerul gastric avansat, se efectuează o gastrectomie totală, rezecția colonului, a unei părți a lobului stâng al ficatului, a unei părți a pancreasului, îndepărtarea splinei și a lobului pulmonar unde există metastaze. În cazul cancerului uterin avansat, se realizează așa-numita eviscerare pelviană - îndepărtarea uterului, rectului, vezicii urinare cu transplantul ureterelor în colonul sigmoid. Aceleași operații extinse sunt efectuate cu cancerul avansat al limbii și al podelei gurii - îndepărtarea limbii, rezecția maxilarului inferior, îndepărtarea mușchilor planșeului gurii, rezecția faringelui, excizia laringelui și metastaze în ganglionii limfatici ai gâtului.

Uneori, astfel de operații super-radicale sunt paralizante și incapacităm grav pacientul. Astfel, de exemplu, este disecția a jumătate din centura scapulară sau membrul inferior, împreună cu jumătate din oasele pelvisului mare. Reabilitarea fiziologică și psihologică a pacienților care au suferit astfel de operații este o sarcină foarte dificilă. Studiul rezultatelor pe termen lung după astfel de operațiuni super-radicale obligă să fim foarte rezervați în implementarea lor. Cu toate acestea, într-o serie de cazuri ele par justificate și pot fi întreprinse de chirurgi bine pregătiți dacă sunt disponibile condițiile necesare (aparatură complexă, specialiști în anestezie și reabilitare).

Operații paliative

Odată cu efectuarea de operații radicale pentru cancer, se efectuează așa-numitele operații paliative. Poate că niciun alt domeniu al chirurgiei nu efectuează atât de multe operații paliative ca în oncologie, din cauza numărului încă mare de pacienți depistați în stadiile târzii ale bolii.

Chirurgia paliativă poate fi împărțită aproximativ în două categorii. În unele cazuri, acestea sunt efectuate conform indicațiilor urgente cu o amenințare imediată pentru viața pacientului din cauza evoluției complicate a bolii. Deci, de exemplu, este necesar să se impună o traheostomie în caz de stenoză a laringelui cu o tumoare canceroasă; liga artera carotidă în caz de sângerare de la o tumoare în descompunere a cavității nazale și a sinusurilor paranazale; în caz de cancer de esofag, pentru a forma o gastrostomie pentru hrănirea artificială a unui pacient slăbit, iar în cazul unei tumori nedemontabile, stenozarea secțiunii de evacuare a stomacului, gastroenteroanastomoză; recurg la impunerea unui anus nenatural cu obstrucție intestinală cauzată de obstrucția tumorală. În aceste operații, tumora nu este îndepărtată, dar sunt create condiții pentru repaus relativ; ca urmare, intoxicația, pierderea de sânge scade și starea pacientului se îmbunătățește, care poate dura mult timp, calculată luni, și uneori chiar ani. Această categorie de operații include rezecția forțată a stomacului din cauza sângerării abundente dintr-o tumoare în descompunere, rezecția colonului din cauza obstrucției obstructive, lobectomie sau pneumonectomie cu dezvoltarea unui abces pe fondul unei tumori pulmonare sau amenințarea sângerării cu metastaze la distanță intratabile.

Un alt tip de intervenție chirurgicală paliativă se efectuează în mod planificat pentru a îndepărta corpul principal al tumorii, pentru a acționa ulterior asupra restului tumorii sau a metastazelor acesteia cu ajutorul energiei radiante sau medicamentelor anticancerigene. Acest lucru se face, în special, cu forme comune de cancer ovarian papilar și seminom cu metastaze la plămâni, o tumoare mare în descompunere a glandei mamare.

Într-un număr de cazuri, la efectuarea așa-numitelor operații radicale, se constată o prevalență semnificativ mai mare a procesului tumoral decât părea la început sau în timpul intervenției. Operațiile de acest fel sunt în esență paliative și necesită efecte terapeutice suplimentare în viitor. Trebuie remarcat faptul că numărul de astfel de operații, aparent, crește constant, deoarece posibilitățile de implementare tehnică a acestora se extind și arsenalul de mijloace suplimentare de influențare a resturilor tumorale este în creștere. Condițional, operațiile paliative includ ooforectomia, adrenalectomia sau orhiectomia, efectuate în termenii tratamentului complex al unui proces tumoral deja generalizat în unele forme de cancer dependente de hormoni.

Chirurgie de diagnostic pentru cancer

Un loc aparte în tratamentul chirurgical al bolnavilor de cancer îl ocupă operațiile de diagnostic sau exploratorie. De regulă, acestea reprezintă stadiul final al diagnosticului, când în cele mai multe cazuri se stabilește în cele din urmă natura tumorii și extinderea acesteia.

De fapt, aproape fiecare operație efectuată pentru o tumoare malignă începe cu o revizuire, în timpul căreia, alături de examinare și palpare, trebuie utilizate metode de diagnostic morfologic (biopsie, puncție diagnostică). Rezultatele acestor metode fac posibilă justificarea cât mai obiectivă a respingerii intervenției chirurgicale radicale cu confirmarea histologică a metastazelor la distanță și rezolvarea problemei oportunității utilizării tratamentului medicamentos sau radioterapiei în scopuri paliative. Pentru planificarea corectă a tratamentului cu radiații (determinarea limitelor câmpurilor de radiații) în timpul operațiunilor de probă, este recomandabil să se marcheze limitele tumorii.

Metode electrochirurgicale și criochirurgicale de tratare a cancerului

Metoda electrochirurgicală de tratament este adesea folosită pentru a crește ablasticitatea intervenției în formele infiltrative ale tumorilor maligne, unde limitele creșterii tumorii nu sunt clar definite (cancer al limbii și al maxilarului superior, sarcoame ale țesuturilor moi, forme infiltrative de cancer de sân). ). Electrocoagularea polipilor și a tumorilor viloase ale rectului, polipilor stomacului și colonului este utilizată pe scară largă.

Criochirurgia sau criodistrucția (distrugere, tumori prin îngheț), și-a găsit aplicare în tumorile maligne ale pielii scalpului și gâtului, marginea roșie a buzelor, cavitatea bucală și cavitatea nazală și canalul urechii. Cea mai mare rată de vindecare (până la 96%) a fost obținută pentru neoplasmele maligne ale pielii feței, scalpului și buzei inferioare. Metoda criogenică de tratament poate fi utilizată în ambulatoriu, deoarece se distinge prin simplitatea tehnicii, absența reacțiilor pronunțate și a complicațiilor.