Sindroame de mobilitate afectată a globului ocular în patologia sistemului nervos central. Încălcarea mișcărilor globilor oculari Cauze de oftalmoplegie sau oftalmopareză

PARALII ȘI PAZEZI ALE MUSCHILOR OCULUI. Etiologie și patogeneză. Ele apar atunci când nucleii sau trunchiurile nervilor oculomotori, trohleari și abducenți sunt afectați, precum și ca urmare a lezării acestor nervi în mușchi sau în mușchii înșiși. Paralizia nucleară se observă în principal cu hemoragii și tumori în regiunea nucleară, cu tabe, paralizie progresivă, encefalită, scleroză multiplă și traumatisme craniului. Paralizia tulpină sau bazală se dezvoltă ca urmare a meningitei, nevritelor toxice și infecțioase, fracturilor bazei craniului, compresiei mecanice a nervilor (de exemplu, de către o tumoare) și bolilor vasculare la baza creierului. Leziunile orbitale sau musculare apar in afectiuni ale orbitei (tumori, periostita, abcese subperiostale), trichineloze, miozite, dupa leziuni.

Simptome. Cu o leziune izolată a unuia dintre mușchi, deviația ochiului bolnav în direcția opusă (strabism paralitic). Unghiul strabismului crește pe măsură ce privirea se mișcă și direcția de acțiune a mușchiului afectat. La fixarea oricărui obiect cu ochiul paralizat, ochiul sănătos deviază, și la un unghi mult mai mare față de cel la care a fost deviat ochiul bolnav (unghiul abaterii secundare este mai mare decât unghiul abaterii primare). Mișcările ochilor în direcția mușchiului afectat sunt absente sau sever limitate. Există vedere dublă (de obicei cu leziuni proaspete) și amețeli care dispar atunci când un ochi este închis. Capacitatea de a evalua corect locația unui obiect văzut de un ochi dureros este adesea afectată (proiecție monoculară falsă sau localizare). Poate exista o poziție forțată a capului - rotirea sau înclinarea acestuia într-o direcție sau alta.

Tablou clinic divers și complex apare în cazurile de afectare simultană a mai multor mușchi la unul sau ambii ochi. Odată cu paralizia nervului oculomotor, pleoapa superioară este coborâtă, ochiul este deviat spre exterior și oarecum în jos și se poate mișca doar în aceste direcții, pupila este dilatată, nu răspunde la lumină, acomodarea este paralizată. Dacă toți cei trei nervi sunt afectați - oculomotor, bloc și abducent, atunci se observă oftalmoplegie completă: ochiul este complet nemișcat. Există și oftalmoplegia externă incompletă, în care mușchii externi ai ochiului sunt paralizați, dar nu sunt afectați sfincterul pupilei și mușchiul ciliar, și oftalmoplegia internă, când sunt afectați doar acești ultimi doi mușchi.

curgere depinde de boala de bază, dar, de regulă, pe termen lung. Uneori, procesul rămâne persistent chiar și după ce cauza a fost eliminată. La unii pacienți, vederea dublă dispare în timp datorită suprimării (inhibării) active a impresiilor vizuale ale ochiului deviat.

Diagnostic pe baza simptomelor caracteristice. Este important să se stabilească ce mușchi sau grup de mușchi este afectat, pentru care se recurge în principal la studiul imaginilor duble. Pentru a clarifica etiologia procesului este nevoie de un examen neurologic amănunțit.

Tratament. Tratamentul bolii de bază. Exerciții pentru dezvoltarea mobilității ochilor. Stimularea electrică a mușchiului afectat. Cu paralizie persistentă - intervenție chirurgicală. Pentru a elimina vederea dublă, se folosesc ochelari cu prisme sau un bandaj peste un ochi.

În momentul de față, accidentul vascular cerebral afectează tot mai mult oamenii, iar dacă mai devreme această boală era considerată senilă, astăzi mulți pacienți cu AVC nu au nici măcar treizeci de ani.

Acest lucru se datorează poluării constante, deteriorării condițiilor de viață, majoritatea tinerilor sunt predispuși la obiceiuri proaste, care afectează și eșecul sistemului nervos.

De asemenea, boala are o serie de consecințe negative, care apoi pot însoți pacientul pe viață.

Strabismul în timpul unui accident vascular cerebral apare deoarece sistemul nervos poate fi deteriorat, ceea ce contribuie la dezvoltarea deviațiilor organelor vizuale. Se propune tratarea unui astfel de strabism în mai multe moduri simultan pentru a obține rezultatul dorit cât mai curând posibil.

Strabism după un accident vascular cerebral

Strabism în accident vascular cerebral Sursa: GolovaLab.ru

De fapt, pierderea parțială sau completă a vederii după un accident vascular cerebral este destul de comună, care apare la aproximativ o treime dintre pacienții afectați de boală. Cu volume mici de afectare a zonelor creierului, se observă o restabilire treptată a funcției vizuale.

Fenomenele necrotice volumetrice duc la diverse probleme ale vederii, până la pierderea completă a acesteia. În astfel de cazuri, este necesar un curs combinat de terapie: luarea de medicamente și participarea la cursuri de reabilitare.

Un accident vascular cerebral este o leziune acută a aportului de sânge cerebral ca urmare a blocării sau pierderii integrității vaselor de sânge. Consecința tulburărilor patologice este dezvoltarea unor fenomene necrotice și atrofice ireversibile și, ca urmare, pierderea anumitor funcții.

Dacă patologia afectează zonele creierului responsabile de vedere, se dezvoltă orbirea temporară sau permanentă, se dezvoltă strabism sau alte anomalii.Simptomele pot determina ce parte a creierului este afectată, precum și gradul și volumul fenomenelor necrotice:

• Pierderea câmpurilor vizuale - indică o cantitate mică de leziuni localizate. Această tulburare este adesea denumită „unghiul orb”. Cu vizibilitate relativ clară, există o zonă mică care iese din câmpul vizual. În acest caz, de regulă, ochii dor.Cu o cantitate mică de fenomene necrotice, vederea după un accident vascular cerebral este restabilită independent, pe măsură ce pacientul se reabilește. Pot fi necesare terapie fizică și exerciții pentru ochi.
• Lipsa vederii periferice - doi lobi ai creierului, dreapta și stânga, sunt responsabili de funcțiile vizuale. Partea dreaptă primește informații vizuale din partea stângă a retinei ambilor ochi. În mod similar, informațiile din partea stângă a retinei sunt procesate de lobul drept al creierului.Dacă vederea periferică dispare, atunci țesutul cerebral este grav deteriorat. Restaurarea vederii periferice este posibilă datorită terapiei intensive și capacității țesuturilor creierului intacte de a prelua unele dintre funcțiile pierdute.
• Paralizia nervului oculomotor – apare din cauza fenomenelor atrofice care afectează fibrele și mușchii care controlează mișcarea ochilor. Ca urmare a tulburării, pacientul nu poate privi drept înainte. Ochii privesc în direcții diferite, există o proeminență a mărului vizual, strabism.

Majoritatea problemelor de vedere ca urmare a unui accident vascular cerebral sunt reversibile, cu condiția ca modificările patologice să fie diagnosticate în timp util și să fie prescrisă o terapie adecvată.

Patogeneza bolilor oculare

Cu accidente vasculare cerebrale, tumori și alte boli ale creierului, există încălcări ale mișcărilor prietenoase ale ochilor, mișcări voluntare ale ochilor și strabism. Dimpotrivă, atunci când nervii sunt afectați, de obicei este afectat doar un ochi, iar dacă ambii, atunci nu este același lucru.

Tulburările oculomotorii cauzate de patologia sistemului nervos central includ pareza orizontală și verticală a privirii, strabismul vertical, dismetria oculară și diferite tipuri de nistagmus.

Tulburări consensuale de mișcare a ochilor

Mișcările prietenoase ale ochilor sunt asigurate de centrii din cortexul cerebral, mezencefal, puț și cerebel și căi. Prin urmare, tulburările oculomotorii în leziunile SNC sunt frecvente.

Cu o leziune unilaterală a punții cu implicarea formațiunii reticulare paramediane sau a nucleului nervului abducens apare o pareză orizontală a privirii în direcția leziunii. Odată cu deteriorarea bilaterală a acestor structuri ale punții, apare o pareză orizontală completă a privirii, în care mișcările ochilor sunt posibile numai în plan vertical.

Cu o leziune mai puțin severă este posibilă pareza incompletă a privirii orizontale sau instalarea nistagmusului orizontal, a cărui fază rapidă este îndreptată spre leziune. De obicei, există și alte simptome neurologice.

Deteriorarea cortexului cerebral și a părții superioare a trunchiului cerebral poate provoca, de asemenea, pareza orizontală a privirii, de obicei tranzitorie - reflexele vestibulo-oculare nu sunt perturbate. Mișcările verticale ale ochilor sunt controlate de mijlocul creierului.

Când acoperișul mezencefalului este deteriorat, apare pareza privirii în sus, uneori în combinație cu un răspuns pupilar slăbit la lumină, dar o reacție vie la acomodare cu convergență și nistagmus convergent atunci când se încearcă să ridice privirea. La tineri, aceste tulburări sunt de obicei cauzate de pinealom sau hidrocefalie, la vârstnici de un accident vascular cerebral.

Pareza privirii în jos este mai puțin frecventă, apare cu afectarea bilaterală a mezencefalului în regiunea nucleului roșu. Paralizia privirii în jos poate apărea în mod acut, cum ar fi un accident vascular cerebral, dar de obicei se dezvoltă treptat și este o manifestare a bolii Parkinson, a paraliziei supranucleare progresive și a altor boli degenerative ale sistemului nervos central.

Cu afectarea creierului mediu, este posibilă o încălcare a paralelismului axelor vizuale în plan vertical (strabism vertical). La prima vedere, această patologie seamănă cu paralizia nervului trohlear, dar există încă diferențe.

În plus, există de obicei și alte tulburări oculomotorii centrale și simptome neurologice focale. Oftalmoplegia internucleară este o tulburare oculomotorie centrală frecventă cauzată de o leziune a fasciculului longitudinal medial care leagă nucleii oculomotori ai puțului și mesenencefalului.

Această leziune duce la pareza mușchiului drept medial pe partea laterală a leziunii, încălcarea completă sau parțială a aducției acestui ochi și nistagmusul celuilalt ochi atunci când se privește în lateral. Oftalmoplegia internucleară poate fi unilaterală sau bilaterală și nu este însoțită de alte simptome neurologice.

Scleroza multiplă este o cauză frecventă de oftalmoplegie internucleară bilaterală acută la tineri, în special la femei. Oftalmoplegia unilaterală la vârstnici este de obicei cauzată de infarctul lacunar și apare adesea pe fondul diabetului zaharat, vasculitei (de exemplu, în LES), anevrismelor cerebrale și altor boli.

În cazul leziunilor centrale, atât mișcările oculare rapide, cât și cele lente pot fi perturbate selectiv. Încălcarea saccadelor duce la dismetria oculară: atunci când se uită de la un obiect la altul, ochii fie „nu ajung” la el, fie îl „sar”.

În cazurile severe, opsoclonia este exprimată în grade diferite: de la atacuri scurte de sacade în plan orizontal (mioclon ocular) până la sacade haotice constante. Aceste tulburări pot apărea cu afectarea cerebelului și a trunchiului cerebral.

Opsoclonusul apare cu neuroblastom la copii și sindroame paraneoplazice, cum ar fi cancerul pulmonar cu celule de ovăz, la adulți. Sacadele sunt perturbate în multe boli degenerative ale SNC, cum ar fi boala Wilson, degenerările spinocerebeloase și paralizia supranucleară progresivă.

Cu apraxia oculomotorie congenitală, pacientul nu este capabil să-și îndrepte ochii în direcția corectă. În primii 2 ani de viață, pacientul dezvoltă mișcări sacadice compensatorii ale capului.

Astfel de tulburări pot fi și dobândite, apar atunci când apar leziuni la nivelul emisferelor cerebrale și a trunchiului cerebral și conduc la imposibilitatea sacadelor sau la apariția sacadelor întârziate sau hipometrice.

În unele boli ale sistemului nervos central, netezimea mișcărilor oculare de urmărire lentă se pierde, acestea devin intermitente. Acesta nu este întotdeauna un semn de patologie; astfel de tulburări apar, de exemplu, cu oboseală, scăderea atenției sau luarea de medicamente.

Dacă mișcările lente de urmărire sunt afectate doar la un ochi, ar trebui să se presupună lezarea trunchiului cerebral, cerebelului sau cortexului parietal-occipital al emisferelor cerebrale. Tulburarea mișcării vergence poate fi psihogenă și poate fi dificil de distins de o leziune organică.

Convergența poate fi perturbată după un accident vascular cerebral, leziuni cerebrale traumatice sau în bolile demielinizante. Pacienții se plâng de vedere dublă atunci când se uită la obiecte apropiate. Mișcările ochilor sunt păstrate, cu excepția convergenței.

Dacă aceste tulburări sunt prezente de mult timp și sunt combinate cu dificultăți în citire, este posibil ca aceasta să fie o deficiență de convergență congenitală care să nu fie asociată cu afectarea nervilor.

La unii pacienți, convergența persistă chiar și atunci când se privește în depărtare; acest lucru se poate datora unui spasm de convergență, care este combinat cu un spasm de acomodare și constricție a elevilor.

Spasmul de acomodare provoacă vedere încețoșată; poate fi atât de natură organică, de exemplu, cu neurosifilis, leziuni cerebrale traumatice, encefalită, cât și psihogenă, de exemplu, cu suprasolicitare emoțională. Tulburarea de divergență este mai puțin frecventă.

Se manifestă prin strabism și diplopie convergentă brusc, în timp ce mișcările oculare sunt păstrate. Dacă încălcarea a avut loc în mod acut, după boală, atunci prognoza este favorabilă și nu este necesar niciun tratament. Alte cauze sunt bolile demielinizante, neurosifilisul, encefalita și traumatismele.

Prevestitorii unui accident vascular cerebral

Accident vascular cerebral hemoragic al creierului este mai tipic pentru persoanele cu vârsta peste 40 de ani și antecedente de boli care sunt însoțite de hipertensiune arterială (hipertensiune) și / sau o încălcare a structurii și rezistenței peretelui vascular (angiopatie amiloidă, ateroscleroză, anevrisme, vasculite), boli ale sângelui.

Simptomele accidentului vascular cerebral hemoragic se manifestă sub formă de tulburări cerebrale (datorită problemelor cu hemodinamica) și focale, care depind direct de localizarea hemoragiei (locul leziunii) și volumul (cantitatea de sânge care s-a scurs) .

Boala începe de obicei acut și brusc, apariția ei provoacă hipertensiune arterială cu hipertensiune arterială sau din cauza excitației puternice, efortului fizic excesiv, stresului și surmenajului. Manifestări cerebrale tipice ale unui accident vascular cerebral:

1. durere ascuțită în cap, care crește odată cu schimbarea poziției corpului și persistă în poziția dorsală, însoțită de greață și vărsături;
2. respirația se accelerează, devine zgomotoasă și răgușită (stertoroasă);
3. pulsul este tensionat, rapid (tahicardie) cu trecere la unul lent (bradicardie);
4. presiunea este adesea crescută;
5. manifestări de hemiplegie (paralizia mușchilor unei părți a corpului) sau hemipareză (posibilitatea de mișcări voluntare a jumătate a corpului este slăbită brusc);
6. vorbirea pacientului este dificilă, înțelegerea vorbirii altora este tulburată;
7. claritatea conștiinței este perturbată până la o stare de surditate, stupoare sau comă.

Simptomele focale apar în combinație cu simptomele generale și adesea predomină în severitate. În funcție de localizarea și gradul leziunii cerebrale și de funcțiile pentru care este responsabilă această zonă, se stabilește prognosticul accidentului vascular cerebral hemoragic pentru pacient.

Când o hemoragie este localizată în trunchiul cerebral, există încălcări ale funcțiilor vitale (vitale) - respirația și activitatea inimii.

Simptomele de afectare a nucleilor nervilor cranieni se manifestă adesea ca strabism, nistagmus (tremur al ochilor în timpul mișcării), pupile dilatate (midriază) sau dimensiunea inegală a pupilei la ambii ochi (anizocorie), mișcările oculare sunt „plutitoare”, înghițirea. procesul este afectat, reflexele piramidale patologice sunt observate pe ambele părți.

Când sângele intră în talamus, se detectează pareza privirii verticale - pupile înguste care nu răspund la un fascicul de lumină, pleoapele sunt coborâte (ptoză) și strabism, precum și o scădere pronunțată a sensibilității (emistezie) și pareza musculară unilaterală intermitentă ( hemiplegie).

Afectarea punții creierului se manifestă prin mioză (îngustarea pupilei) și prezența parezei privirii în direcția de localizare a leziunii.
Hemoragia la nivelul cerebelului se caracterizează prin durere în regiunea occipitală și gât, tulburări de vorbire (disartrie), scăderea (hipotensiune) sau absența (atonie) a tonusului muscular, mișcări necoordonate ale diverșilor mușchi (ataxie).

Simptomele oculare sunt dezvăluite sub formă de nistagmus, strabism, în care un ochi este întors în jos și spre interior (pe partea leziunii), iar celălalt în sus și în exterior. Simptomele cerebrale predomină cu această localizare a leziunii în cazul unui curs rapid de hemoragie.

Cel mai dificil curs este caracteristic pentru înfrângerea ventriculilor cu descoperirea lor. Există o deteriorare accentuată a stării pacientului, cu hipertonicitate musculară bilaterală, respirație afectată, înghițire, apariția hipertermiei (febră) și convulsii, prezența simptomelor meningeale, o afectare profundă și prelungită a conștienței.

Efectul bolii asupra organelor vizuale

Un accident vascular cerebral este o întrerupere acută a aportului de sânge cerebral. Apare ca urmare a spasmului, blocării sau încălcării integrității vaselor creierului. Ulterior, se dezvoltă procese necrotice și atrofice ireversibile ale medularei, ceea ce duce la pierderea anumitor funcții.

Diagnosticul cauzelor

În cazul în care zona afectată este localizată în zonele creierului responsabile de vedere, se dezvoltă orbire permanentă sau temporară, precum și strabism și alte anomalii. Medicii pot determina localizarea focarului patologic, localizarea acestuia și cantitatea de fenomene necrotice prin simptome periferice.

Deci, atunci când câmpurile vizuale cad, putem vorbi despre o zonă mică afectată. O astfel de încălcare este adesea denumită „un punct mort”. Cu vedere relativ clară la pacienți, pacienții își pierd vederea într-o zonă mică. De obicei, se plâng de dureri de ochi.

Dacă volumul fenomenelor necrotice este mic, atunci vederea unui pacient care a suferit un accident vascular cerebral este restabilită independent, pe măsură ce este reabilitat. Are nevoie de kinetoterapie și exerciții pentru ochi. După un accident vascular cerebral, pacienții pot să nu aibă deloc vedere.

Faptul este că ambii lobi ai creierului, stânga și dreapta, sunt responsabili pentru funcția vizuală. Lobul stâng al creierului primește informații din partea dreaptă a retinei ambilor globi oculari, iar lobul drept din partea stângă. Cu leziuni severe ale țesutului cerebral, vederea periferică dispare.

Poate fi restaurat cu tratamente intensive. Restaurarea vederii laterale este posibilă datorită capacității zonelor intacte ale cortexului cerebral de a prelua unele dintre funcțiile pierdute.

Odată cu paralizia nervului oculomotor, în fibrele musculare apar procese atrofice, din cauza cărora apar mișcările globilor oculari. Ca urmare a unor astfel de tulburări, pacientul își pierde capacitatea de a privi drept. Ochii lui „alergă” în direcții diferite.

Cu această patologie se observă, de asemenea, exoftalmie (proeminență a globului ocular) și strabism. Dacă modificările patologice sunt diagnosticate în timp util și se efectuează un tratament adecvat, funcția vizuală se poate recupera complet în timp.

Tipuri de deficiențe de vedere

Toate tipurile de deficiențe de vedere la pacienții post-AVC pot fi împărțite în următoarele tipuri:

• vedere încețoșată la unul sau ambii ochi;
• pierderea vederii;
• halucinații vizuale;
• tulburări oculomotorii.

Deficiența vizuală poate fi tranzitorie sau permanentă. Primul tip este mai frecvent în cazul atacului ischemic tranzitoriu. Pierderea vederii poate fi totală sau parțială. Acesta din urmă se caracterizează prin pierderea anumitor câmpuri vizuale sau orbire unilaterală.

Tulburările oculomotorii apar atunci când nucleii nervilor oculomotori sunt afectați. Pe primul loc în tabloul clinic se află strabismul și plângerile de vedere dublă. Departamentele vizuale sunt foarte sensibile la lipsa de oxigen. Înfrângerea lor poate fi observată la un minut după debutul hipoxiei.

Astfel se explică dificultățile cu care se confruntă pacienții și medicii în timpul procesului de tratament. Cele mai bune rezultate pot fi obținute numai cu cea mai precisă implementare a tuturor recomandărilor medicale. Până în prezent, odată cu deteriorarea vederii, sunt utilizate trei zone de tratament complementare:

1. activități nespecifice;
2. tratament medicamentos;
3. gimnastică;
4. intervenție chirurgicală.

Simptome de afectare a nervilor optici

Ca urmare a unui accident vascular cerebral, care a avut loc din cauza blocării capilarelor creierului sau a alimentării insuficiente cu oxigen a creierului, unii dintre neuroni mor. Există atrofie și necroză pe suprafețe mari de țesut. Acele zone care au fost afectate încetează să mai îndeplinească funcțiile pentru care erau responsabile.

Dacă departamentele responsabile de funcția vizuală sunt afectate, vederea dispare, se dezvoltă orbirea temporară. Dacă leziunea a fost reversibilă, focarele de disfuncție sunt restabilite în timp, cu modificări ireversibile, există consecințe deplorabile sub forma unei pierderi complete a vederii.

Simptomele funcției vizuale afectate pot indica care regiuni ale creierului au suferit modificări în primul rând și care este volumul de deteriorare necrotică a neuronilor:

• pierderea câmpurilor vizuale - leziunea a avut o localizare mică. Acest tip de patologie se numește „punct orb”, deoarece o zonă separată cade în afara câmpului vizual. Sindromul este însoțit de durere în orbite. O mică leziune cerebrală duce la faptul că vederea este restabilită de la sine în timpul perioadei de reabilitare;
• pierderea vederii periferice - o funcție vizuală cu drepturi depline este asigurată de doi lobi ai creierului - stânga și dreapta. Informațiile din retina ambilor ochi sunt procesate de lobul opus (partea stângă este responsabilă pentru partea dreaptă a retinei și invers).Dacă se pierde vederea periferică (laterală), înseamnă că țesutul cerebral a suferit leziuni extinse. în timpul unei hemoragii. Restaurarea vederii laterale după un accident vascular cerebral este un proces dificil și îndelungat, care necesită terapie medicală intensivă și auxiliară. Structurile creierului nedeteriorate pot prelua unele dintre funcțiile pierdute;
• paralizia nervului responsabil pentru funcția motorie a ochilor - o astfel de tulburare atrofică care a apărut în fibrele musculare responsabile de mișcarea globilor oculari duce la proeminența ochilor spre exterior. O altă consecință este strabismul.

Tratamentul cu succes și reversibilitatea deficienței vizuale depind de diagnosticarea în timp util a accidentului vascular cerebral și de acordarea de asistență terapeutică imediată. La pacienții după un accident vascular cerebral, ochii s-ar putea să nu se deschidă din cauza leziunii nervului oculomotor.

Ca urmare a ischemiei sau hemoragiei, structura sa este perturbată în zona situată între cele două mari artere cerebrale la nivelul movilelor superioare ale mezencefalului. Tulburările patologice duc la astfel de tulburări de vedere:

1. viziune dubla;
2. nistagmus (tremur al globilor oculari);
3. exoftalmie (ochi bombați);
4. deteriorarea acuității vizuale.

Diplopia, sau vederea dublă, apare atunci când este imposibil de controlat direcția mișcărilor globului ocular. Ele se întorc în direcții diferite, în urma cărora percepția vizuală este perturbată.

Dacă apare atrofia nervului oculomotor, pacienții se confruntă cu funcționarea afectată a mușchiului care ridică pleoapa superioară, tremurări ale globilor oculari sau nistagmus. O astfel de afectare severă a funcțiilor vizuale în majoritatea cazurilor este ireversibilă.

În prezența lor, pacienților li se prescrie o dizabilitate vizuală. Dacă procesele atrofice și necrotice sunt relativ mici, medicii reușesc să elimine consecințele unui accident vascular cerebral și să restabilească vederea. Exoftalmia, sau proeminența globilor oculari, este un alt semn caracteristic de atrofie a nervului oculomotor.

Ca urmare a unui accident vascular cerebral, apare paralizia nervoasă, mișcările blocului ocular sunt perturbate. Datorită stresului constant crescut asupra ochilor, aceștia încep să lăcrime, ceea ce indică uscarea corneei. Pentru a preveni ca modificările patologice să devină ireversibile și ca vederea să scadă la zero, trebuie luate măsuri urgente.

În cazul accidentului vascular cerebral hemoragic sau ischemic, se dezvoltă o deficiență vizuală temporară. Măsurile terapeutice în timp util pot preveni complicațiile periculoase.

Diagnosticare

Sursa: GolovaDOC.ru

În cazul tulburărilor oculomotorii centrale, plângerile sunt adesea vagi și de puțin ajutor în diagnostic. Simptomul principal este diplopia, vedere încețoșată, dificultăți de a privi în lateral, dificultăți de citire („unirea” cuvintelor), vedere încețoșată într-una dintre direcțiile privirii, dificultăți de a muta privirea către obiecte apropiate, o senzație de vibrații ale obiectelor staționare (oscilopsie). ).

Cu orice suspiciune de implicare a SNC, starea neurologică trebuie evaluată. Sunt examinate toate funcțiile oculomotorii: gama de mișcări ale ochilor în toate direcțiile, fixarea privirii, sacadele, mișcările lente de urmărire, convergența sunt verificate și strabismul este detectat cu ajutorul unui test de acoperire a ochilor.

Ultimii care evaluează reflexele oculomotorii: testează ochii de marionetă și verifică simptomul lui Bell (când încerci să închizi ochiul, apare).

Tratamentul vederii după un accident vascular cerebral

Starea unui accident vascular cerebral este întotdeauna caracterizată de tulburări circulatorii acute într-una sau alta parte a creierului, care este responsabilă pentru funcțiile vitale strict definite ale corpului. Deficiența vizuală după un accident vascular cerebral, din fericire, afectează cel mai adesea doar o parte a câmpului vizual.

De exemplu, pacientul poate să nu vadă obiecte în dreapta sau în stânga lui. Pentru a vedea obiectul ca un întreg, el trebuie să întoarcă capul. De asemenea, este posibilă apariția „strabismului”, o senzație de nisip în ochi, dublată din cauza unei încălcări a mișcărilor globilor oculari.

Și astăzi vom vorbi despre cum să restabiliți vederea normală după un accident vascular cerebral. Luând în considerare diverși factori, fiecare oftalmolog selectează individual un program de restaurare a vederii pentru fiecare pacient, care poate consta în medicamente, intervenții chirurgicale, un set de exerciții și gimnastică.

O notă importantă ar trebui făcută imediat: încălcările concentrării și acomodarii, de regulă, sunt supuse recuperării complete. Pierderea câmpului vizual de multe ori nu se recuperează, dar în timp, pacienții încetează să-l observe, obișnuindu-se să privească cu vedere centrală.

Tratamentul medicamentos presupune administrarea unui număr de medicamente care vizează atât refacerea celulelor creierului în zona afectată de un accident vascular cerebral (citoflavină, actovegin etc.), cât și direct pe organele vederii (emoxipină, semax, capilar).

În plus, schema de restabilire a vederii după un accident vascular cerebral include introducerea în dietă a alimentelor cu un conținut ridicat de vitamina A și exerciții regulate pentru ochi.

Restaurarea vederii

După cum știți, după un accident vascular cerebral sau un infarct cerebral, vederea se poate deteriora. Ca urmare a insuficienței aportului de sânge cerebral sau a hemoragiei intracraniene, se dezvoltă atrofia nervului optic sau oculomotor, care necesită tratament medical adecvat și măsuri de reabilitare.

În caz contrar, procesul de restabilire a funcțiilor vizuale va fi lung și ineficient. Dacă nervul oculomotor este deteriorat, este necesar să-i restabiliți funcția în trei moduri:

• terapie medicamentoasă;
• gimnastica oculomotorie;
• tratament chirurgical.

Pentru a reduce timpul de recuperare a vederii, puteți recurge la metode netradiționale de tratare a patologiei nervului optic. Pentru a restabili funcția vizuală, medicii prescriu medicamente în funcție de simptomele clinice ale unui accident vascular cerebral.

Alegerea unei metode de tratament

În cazul disfuncției țesuturilor cerebrale, terapia ar trebui să fie cuprinzătoare, având ca scop îmbunătățirea proceselor metabolice în celulele nervoase și alimentarea cu sânge a creierului.

În acest caz, nu este nevoie să folosiți preparate oftalmice specifice, dar pot fi necesare picături pentru ochi hidratante pentru a menține activitatea funcțională a organelor vizuale.

Odată cu atrofia nervului optic, care se manifestă prin defocalizarea vederii, neurologii și oftalmologii prescriu pacienților medicamente, al căror mecanism de acțiune vizează restabilirea alimentării cu sânge și normalizarea proceselor metabolice în celulele nervoase.

Alături de metodele tradiționale de tratament pentru deficiența de vedere la pacienții care au suferit un accident vascular cerebral, pot fi utilizate remedii homeopate. Acțiunea lor vizează activarea rezervelor proprii ale organismului. Abordarea homeopatică a restabilirii funcțiilor vizuale este unică.

Spre deosebire de produsele farmaceutice tradiționale, medicamentele homeopate se adresează mai degrabă cauzei principale a bolii decât efectelor acesteia. Dacă nu este posibilă restabilirea funcțiilor vizuale prin metode tradiționale și netradiționale, chirurgii oftalmologi recurg la intervenția chirurgicală.

Activitati nespecifice

Există diferite măsuri de reabilitare, datorită cărora este posibilă restabilirea vederii afectate după un accident vascular cerebral. Aceste măsuri au ca scop să ușureze viața pacientului și să grăbească recuperarea acestuia.

La prima vedere, poate părea că nu au nimic de-a face cu restabilirea funcționării normale a analizorului vizual, dar de fapt nu este așa.

De fapt, acești pași simpli îl fac pe pacient să fie atent la obiectele din jur, să se uite constant de la obiect la obiect, ceea ce este un bun plus la exercițiile terapeutice. Asa de:

1. Utilizați o varietate de materiale pentru podea. Dacă podeaua este acoperită în zone cheie ale casei, de exemplu, cu gresie, așezați poteci mici sau covoare. Ele ar trebui să difere semnificativ nu numai în textură, ci și în culoare.
2. Faceți deplasarea scărilor mai ușor. Aceasta înseamnă nu numai instalarea balustradelor, ci și schema de culori - pașii contrastanți care alternează vor fi foarte folositori.
3. Dacă este posibil, plasați accente luminoase - atrăgând atenția pacientului, ele nu numai că îl vor ajuta să navigheze, ci și să joace rolul unui fel de simulator pentru ochi.

Tratament medical

Până în prezent, nu există mijloace specifice, a căror acțiune are ca scop îmbunătățirea vederii la pacienții după un accident vascular cerebral. Pentru a ajuta pacientul să se recupereze mai repede, medicii folosesc medicamente, a căror acțiune are următoarele obiective:

• reluarea fluxului sanguin în zona creierului;
• normalizarea proprietăților reologice ale sângelui;
• corectarea tulburărilor metabolice ale creierului;
• reducerea zonei de necroză;
• scăderea sensibilității neuronilor la lipsa de oxigen.

Această abordare va ajuta la minimizarea numărului de celule nervoase moarte, iar cele care se află în zona penumbrei ischemice se vor recupera complet. Reluarea fluxului sanguin în zona afectată este cea mai eficientă metodă.

În acest scop, se folosesc medicamente care pot dizolva cheagurile de sânge formate în vase, după care pacientul dispare complet toate simptomele focale. Un dezavantaj semnificativ al metodei este limitarea de timp, putând fi utilizată numai în primele trei ore după un accident vascular cerebral.

Normalizarea proprietăților reologice ale sângelui se realizează prin prescrierea de medicamente care îmbunătățesc microcirculația creierului și anticoagulante. Din primul subgrup, cel mai adesea sunt prescrise pentoxifilină, trental, sermion, din al doilea - heparina și fracțiunile sale cu greutate moleculară mică.

Utilizarea medicamentelor vasoactive poate reduce zona de necroză - îmbunătățesc fluxul sanguin în penumbra ischemică și ajută neuronii să se recupereze. Cele mai populare din acest grup sunt Cavinton și Eufillin.

Este posibil să se reducă sensibilitatea țesuturilor creierului la hipoxie cu ajutorul antioxidanților - vitamina E și a protectorilor hipoxiei - cerebrolysin, piracetam sau nootropil.

Interventie chirurgicala

Având în vedere patogeneza deficienței de vedere, intervenția chirurgicală asupra mușchilor oculari nu va elimina problema existentă. Cu toate acestea, intervenția chirurgicală poate readuce ochiul în poziția sa normală și poate reduce efectele diplopiei, adică vederea dublă.
Înainte de a fi de acord cu un astfel de tratament, pacientul trebuie să cântărească toate nuanțele.

De regulă, decizia finală este luată în comun de pacient, neurolog și optometrist. Restabilirea vederii după un accident vascular cerebral este destul de dificilă. Nu orice pacient poate reuși, chiar și respectând cu sârguință toate recomandările medicale.

Cu toate acestea, în timp, starea sa se poate îmbunătăți semnificativ, deoarece pierderea funcției vizuale este compensată de munca crescută a altor analizatori senzoriali. În plus, la câteva luni după accident vascular cerebral, pacientul dezvoltă noi obiceiuri.

De exemplu, atunci când câmpul vizual lateral cade, o persoană, fără să-l observe, începe să privească în lateral cu vedere centrală, drept urmare i se pare că i s-a restabilit vederea periferică. Defectul poate fi detectat prin examinarea instrumentală a pacientului.

Gimnastică

Aceasta este o metodă foarte simplă și accesibilă de reabilitare a pacienților după un accident vascular cerebral. Poate fi folosit acasă. Singurul lucru care se cere de la pacient este răbdarea și aplicarea atentă a recomandărilor.

1. Apăsați ușoară cu degetele ambelor mâini pe marginea superioară, laterală și apoi inferioară a orbitelor.
2. Presiune lentă și ușoară asupra globilor oculari.
3. Masajul podului nasului.
4. Clipirea intensă a ochilor.
5. Mișcarea ochilor în direcția orizontală și verticală.
6. Examinarea unui obiect care se află la o distanță diferită de ochii pacientului.

De mare interes sunt tehnicile computerizate pentru restabilirea vederii la pacienți după un accident vascular cerebral.
Sarcina lor este de a antrena neuronii creierului situati langa cei afectati. Programul îi face să facă munca pe care o făceau celulele moarte.

În ciuda eficienței sale, nu este utilizat pe scară largă. Cu toate acestea, există clinici care folosesc activ tehnica în programele lor de restaurare a vederii.

• Exercițiul numărul 1. Acoperă-ți ochii cu palmele și inspiră și expiră adânc de câteva ori. Apoi, trebuie să apăsați foarte ușor palmele alternativ pe marginile superioare și inferioare ale orbitelor. Exercițiul se repetă inițial de cel mult 3-4 ori, urmat de o creștere a numărului de repetări până la 10-15 repetări.
• Exercițiul numărul 2. Încercați să închideți ochii cât mai mult posibil. Țineți poziția timp de 5 secunde și relaxați brusc mușchii ochilor.
• Exercițiul numărul 3. Țineți pleoapa superioară cu degetele și în această poziție încercați să închideți ochiul. Faceți același lucru cu pleoapa inferioară. Faceți mai multe abordări pentru fiecare ochi.
• Exercițiul numărul 4. Închideți ochii și cu mișcări circulare delicate ale degetelor masați globii oculari prin pleoape. Presiunea asupra pleoapelor ar trebui să fie abia perceptibilă.
• Exercițiul numărul 5. Luați un creion sau orice alt obiect mic în mână și mutați-l în fața ochilor în direcții diferite, fie îndepărtându-l, fie apropiindu-l de ochi. Încercați să urmăriți mișcările subiectului fără a vă mișca capul.

Exercițiile pentru ochi pe care le puteți face singur sunt prezentate în figura de mai jos. Performanța zilnică este utilă nu numai pentru restabilirea vederii după un accident vascular cerebral, ci, în general, pentru persoanele care, din diverse motive, de multe ori trebuie să își încordeze vederea.

Desigur, există situații în care o persoană care a suferit un AVC nu poate face singură astfel de exerciții din cauza parezei sau paraliziei membrelor. În acest caz, exercițiile pot fi efectuate de un oftalmolog sau de rudele pacientului.

Metode populare

Vindecătorii tradiționali recomandă utilizarea plantelor medicinale pentru a restabili vederea afectată. Ele pot fi folosite ca supliment sau la sfârșitul unui curs de terapie tradițională. Fitopreparatele reduc durata perioadei de reabilitare, îmbunătățesc starea de bine a pacientului.

În primul rând, trebuie să-ți schimbi dieta. După un accident vascular cerebral, se recomandă, de asemenea, să folosiți tincturi și decocturi din plante care îmbunătățesc aportul de sânge a creierului. Un efect bun poate fi obținut din utilizarea arnicăi de munte.

Se crede că infuzia acestei plante ajută la restabilirea vederii periferice, care a fost tulburată după un accident vascular cerebral. Poate fi luat atât în ​​timpul bolii, cât și ca profilactic. Din conurile de pin, molid și cedru se prepară decocturi, tincturi, decocturi și chiar dulcețuri.

Conurile contin o cantitate mare de substante biologic active care curata vasele si imbunatatesc fluxul sanguin catre zona atrofiata. În caz de diplopie rezultată în urma accidentului vascular cerebral, se recomandă să luați lămâie cu usturoi.

Conțin acid ascorbic, sau vitamina C. Reface elasticitatea vaselor de sânge și elimină fragilitatea acestora și, de asemenea, îmbunătățește calitatea vederii.

Trebuie să știți că este nevoie de destul de mult timp pentru a restabili vederea după un accident vascular cerebral, care a dus la modificări atrofice și necrotice ale țesuturilor creierului sau ale nervului optic. Poate dura de la câteva luni până la un an pentru ca acesta să se stabilească.

Simptomul se dezvoltă la pacienții cu scleroză multiplă, boala Redlich-Flatau.
Simptomul se caracterizează prin absența mișcărilor independente combinate ale globilor oculari. Cu toate acestea, capacitatea de a fixa privirea asupra unui obiect în mișcare și de a-l urmări este păstrată. La fixarea privirii asupra unui obiect, întoarcerea capului este însoțită de o întoarcere involuntară a globilor oculari în direcția opusă.

sindromul Bilshovsky (A.) (sin. oftalmoplegie alternantă recurentă)
Etiologia și patogeneza bolii sunt neclare. În prezent, există diverse teorii despre originea procesului patologic - afectarea nucleilor nervilor cranieni, procese alergice și virale.
Sindromul se caracterizează prin apariția periodică a parezei și paraliziei unora și uneori a tuturor mușchilor externi ai ambilor ochi. Perioada de disfuncție a mușchilor durează câteva ore, apoi vine normalizarea completă a activității mușchilor extraoculari. În unele cazuri, simptomele paraliziei vin și trec mai încet.

Simptomul Bilshovsky (A.)-Fischer-Kogan (sin. oftalmoplegie internucleară incompletă)
De regulă, se dezvoltă atunci când focarul patologic este localizat în pons, apare ca urmare a deteriorării fibrelor care leagă nucleul nervului oculomotor cu nucleul nervului abducens din partea opusă.
Cu acest sindrom, există o lipsă de mișcare a globului ocular atunci când se privește spre acțiunea mușchiului drept intern. Cu toate acestea, funcția mușchiului drept intern în timpul convergenței este păstrată.

Simptomul lui Bilshovsky (M.)
Apare atunci când mezencefalul este deteriorat. Tulburările în mișcarea globului ocular sunt cauzate de o leziune izolată a nervului trohlear, în urma căreia se dezvoltă strabismul paralitic și diplopie. Este caracteristic ca atunci când capul este înclinat înapoi cu o întoarcere simultană spre leziunea nervoasă, cresc strabismul și diplopia. Dimpotrivă, cu o ușoară înclinare a capului înainte și rotirea acestuia în direcția opusă leziunii nervoase, diplopia dispare. Pentru a reduce diplopia la pacienți există o poziție forțată a capului. Simptomele paraliziei mușchiului oblic superior sunt combinate cu hemipareza pe partea opusă.

Paralizia privirii
Acest simptom se caracterizează prin imposibilitatea mișcării prietenoase a globilor oculari într-o anumită direcție. Există diferite variante de tulburări de mișcare a globului ocular - verticală (în sus și în jos), orizontală (stânga și dreapta), optică (convergență, instalare și mișcări de urmărire) și vestibulară (observată atunci când aparatul sacilor vestibulului și canalelor semicirculare ale urechea internă este iritată când capul este înclinat) mișcare reflexă.
În această stare, globii oculari pot sta drepti. Cu toate acestea, există adesea o abatere prietenoasă a ochilor în direcția opusă paraliziei privirii.
Când focarul este localizat în ambele emisfere sau în puț, unde ambii centrii pontini ai privirii sunt situati aproape unul de celălalt, de ambele părți ale liniei mediane, se dezvoltă așa-numita paralizie bilaterală a privirii, adică. are loc paralizia privirii atat la stanga cat si la dreapta.
Trebuie remarcat faptul că atunci când procesul este localizat în emisfere, paralizia privirii verticale este observată simultan cu cele orizontale. Combinația de pareză a privirii verticale și orizontale se numește cicloplegie sau pseudooftalmoplegie.
Cu afectarea centrului frontal al privirii sau a căii frontale pontine pe partea opusă direcției paraliziei privirii, pe fondul pierderii capacității de a face mișcări voluntare, este caracteristică păstrarea mișcărilor reflexe optice și vestibulare ale globilor oculari.
Combinația dintre capacitatea afectată de mișcări voluntare și mișcările reflexe optice ale globului ocular cu păstrarea excitabilității vestibulare a mușchilor oculari indică păstrarea structurii nucleilor nervilor oculomotori, trohleari și abducenti și a fasciculului longitudinal posterior în trunchiul cerebral.
Paralizia verticală izolată a privirii se observă atunci când centrul subcortical al privirii din cvadrigemina este afectat.
În cazul paraliziei privirii verticale, de regulă, doar mișcările voliționale în direcția paraliziei sunt absente, în timp ce mișcările reflexe, atât optice, cât și vestibulare, sunt păstrate în această direcție. Deoarece nucleii nervilor oculomotori și trohleari sunt localizați în apropierea centrelor privirii mișcărilor verticale, este posibilă o combinație de paralizie verticală a privirii cu paralizia de convergență (sindromul Parino), patologia reacțiilor pupilare și paralizia sau pareza mușchilor extraoculari. Cu pareza ușoară a privirii verticale, mișcările ochilor în direcția parezei nu sunt limitate, dar atunci când se privește în această direcție, apare nistagmus vertical.

Simptom de pareză latentă a privirii
Apare cu insuficiență piramidală. Identificarea acestui simptom ajută la diagnosticarea locală a părții laterale a leziunii.
Pentru a identifica simptomul, pacientului i se cere să închidă strâns pleoapele. Apoi, alternativ, deschideți forțat fisura palpebrală. În mod normal, globii oculari ar trebui să fie întoarse în sus și în afară. Cu pareza latentă a privirii, se observă o întoarcere prietenoasă a globilor oculari oarecum în sus și într-o direcție de localizare a focalizării.

Spasm ocular
Cu parkinsonism, epilepsie, accident cerebrovascular acut de tip hemoragic, pacienții pot prezenta o deviație spastică paroxistică involuntară a globilor oculari în sus (mai rar în lateral) în timp ce îi țin în această poziție timp de câteva minute.

Simptomul Hertwig-Magendie (sin. „strobism balansoar”)
Cauzele simptomului pot fi tumori localizate în fosele craniene medii și posterioare, precum și tulburări circulatorii în regiunea trunchiului cerebral și cerebelului cu implicarea fasciculului longitudinal posterior în proces.
Cu acest simptom, apare un tip caracteristic de strabism: există o deviație a globului ocular pe partea de localizare a leziunii în creier în jos și în interior, iar pe partea opusă - în sus și în exterior, adică ambii ochi sunt deviat în direcția opusă focalizării; poziţia descrisă a globilor oculari se menţine atunci când se priveşte în orice direcţie. În unele cazuri, există o întoarcere a capului spre focalizare și nistagmus rotativ. Diplopia este de obicei absentă.

(modul direct4)

boala Graefe (sin. oftalmoplegie cronică externă progresivă)
Boala apare din cauza modificărilor degenerative ale nucleilor nervilor care inervează mușchii extraoculari și intraoculari. Procesul pare a fi ereditar.
La debutul bolii, apare ptoza bilaterală progresivă. În viitor, oftalmoplegia crește treptat - până la imobilitatea totală a globilor oculari, care sunt așezați într-o poziție centrală cu o ușoară tendință de divergență. Se observă midriază moderată și scăderea răspunsului pupilar la lumină. Expresia facială ciudată care decurge din imobilitatea privirii a fost numită „fața Hutchinson”.
În unele cazuri, există și alte modificări ale organului de vedere - exoftalmie, umflarea pleoapelor, chemoză, hiperemie conjunctivală. În medie, 40% dintre pacienți dezvoltă degenerare pigmentară a retinei, atrofie a nervilor optici. Pot fi observate dureri de cap și poziția anormală a capului.
Diagnosticul diferențial se realizează cu miastenia gravis, tumora hipofizară invadând sinusul cavernos, encefalomielita diseminată, botulismul, encefalita epidemică.

Miopatie Graefe (sin. miopatie oftalmoplegică)
Boala este ereditară (moștenită în mod autosomal recesiv). Boala se bazează pe degenerarea grasă a mușchilor, care este detectată prin biopsie.
Pacienții au pareză și, uneori, paralizie a mușchilor feței („fața miopatică”), laringelui, faringelui, limbii, brâului umăr. Paralizia Bulvar este posibilă. Oftalmoplegia, ptoza, lagoftalmia sunt caracteristice.

Sindromul Moebius
Boala este asociată cu subdezvoltarea congenitală a nucleilor III, VI, VII, IX, XII perechi de nervi cranieni, care se datorează efectului dăunător al lichidului cefalorahidian care pătrunde în regiunea nucleelor ​​din ventriculul IV. Nu se poate exclude ca cauza leziunii să fie rubeola sau gripa, otrăvirea cu chinină sau leziunea suferită de o femeie la 2-3 luni de sarcină.
Moștenirea apare mai des într-un model autosomal dominant, dar au fost descrise familii cu moștenire autosomal recesiv. Este cunoscută o variantă a sindromului cu o leziune unilaterală izolată a nucleului nervului facial, transmisă printr-o genă dominantă – posibil localizată pe cromozomul X.
Semne și simptome clinice. Copiii au o față asemănătoare unei mască amimitică. Există dificultăți în supt și înghițire, slăbiciune a mușchilor de mestecat. Posibilă deformare a auriculelor, micrognatia, stridorul din cauza unei îngustări accentuate a lumenului laringelui, malformații cardiace congenitale, sindactilie, brahidactilie, picior bot. La pacienți, se formează vorbirea neclară - din cauza unei încălcări a formării sunetelor labiale. Pierderea auzului și surditatea apar adesea. Retardarea mintală apare la aproximativ 10% dintre copii.
simptome oculare. Modificările pot fi unilaterale sau bilaterale. Există lagoftalmie, lacrimare, mișcări rare de clipire, ptoză, strabism convergent, slăbiciune a convergenței. Cu implicarea tuturor nervilor oculomotori în proces, este posibilă oftalmoplegia completă. Pot apărea hipertelorism, epicantus, microftalmie.

sindromul Mobius
Dezvoltarea sindromului este posibil asociată cu compresia nervului oculomotor de către țesutul edematos din jurul acestuia.
Pacienții au o durere de cap severă, greață, vărsături, care se numește migrenă oftalmică. Pe fondul unui atac de migrenă, se dezvoltă ptoză, mișcări ale globului ocular, midriază și diplopie pe partea cefaleei. Treptat, toate simptomele dispar. Midriaza durează cel mai mult.

Diagnosticul parezei mușchilor oculari prin analiza diplopiei
Unul dintre simptomele de afectare a mușchilor oculomotori este apariția diplopiei. În caz de lezare a unui singur mușchi, este posibil să se efectueze diagnostice topic analizând natura diplopiei. Această metodă de diagnosticare a parezei și paraliziei prin dublare a fost propusă de profesorul E.Zh. Tron. Metoda este simplă, convenabilă, în plus, elimină erorile asociate cu prezența simultană a heteroforiei.
Dacă pacientul a suferit nu unul, ci mai mulți mușchi, această metodă nu poate fi folosită. În acest caz, câmpul vizual trebuie examinat.
Secvența acțiunilor medicului atunci când se analizează natura diplopiei este următoarea.
În primul rând, este necesar să se determine când pacientul observă vedere dublă: când se uită cu unul sau doi ochi.
Vederea dublă monoculară apare atunci când există o încălcare a structurilor segmentului anterior al globului ocular (încețoșarea corneei, colobomul irisului, astigmatism, tulburarea cristalinului) sau boli ale retinei ochiului corespunzător (două focare în maculară). regiune etc.). În aceste condiții, imaginea lovește retina și este percepută de două zone diferite ale retinei.
Vederea dublă binoculară apare, de regulă, din cauza parezei sau paraliziei mușchilor oculomotori. Aceasta este o consecință a parezei centrale a nervilor cranieni (III, IV, VI perechea de nervi cranieni) sau a lezării mușchilor externi ai ochiului din orbită, care poate apărea atunci când este rănit.
În continuare, este necesar să se identifice mușchiul afectat și să se determine tactica de gestionare ulterioară a pacientului.
Dacă ochiul ocupă o poziție incorectă pe orbită (tuns), mișcarea sa către mușchiul afectat (opus deviere) este absentă sau brusc limitată, atunci, prin urmare, există pareză sau paralizie a mușchiului (opus deviației) a ochiului stramb. Ar trebui clarificate detaliile anamnezei, dacă a existat o leziune, infecție, accident vascular etc. și decideți asupra tratamentului adecvat.
Dacă pacientul se plânge de dublare și nu există încălcări evidente în poziția globului ocular pe orbită și încălcări ale mișcărilor sale, în acest caz, tactica este următoarea.

1. Este necesar să se compare lățimea fisurii palpebrale și poziția ambilor ochi în orbită. În continuare, se face o evaluare a mișcării simultane a celor doi ochi, acordând atenție simetriei mișcării ochilor și fiecare separat. În același timp, trebuie amintit că, cu rotația maximă spre interior a ochiului, limbul ar trebui să atingă pliul semilunar, iar cu abducția maximă, colțul exterior al ochiului. La privirea maximă în sus, corneea este acoperită de pleoapa superioară cu 2 mm; la privirea maximă în jos, corneea este mai mult de jumătate „ascunsă” în spatele pleoapei inferioare.
2. Dacă nu există restricții privind mișcarea unuia dintre ochi, ar trebui să verificați prezența diplopiei. Pentru a face acest lucru, de la o distanță de 1 până la 5 metri, medicul arată pacientului un obiect alungit (creion): mai întâi drept, apoi îl mută spre stânga, dreapta, sus, jos, sus-spre exterior, sus-înăuntru, jos -exterior, jos-bici -ri. Pacientul trebuie să urmărească mișcarea obiectului cu ambii ochi și să răspundă dacă există sau nu dublare. Dacă pacientul nu observă vederea dublă în niciuna dintre pozițiile privirii, atunci aceasta nu există. Și, invers, dacă se detectează cel puțin una dintre pozițiile de dublare, plângerea pacientului este de încredere.
3. Muschiul afectat si ochiul afectat trebuie identificati. Pentru a face acest lucru, un filtru de lumină roșie este plasat în fața unuia dintre ochi (de preferință cel drept) și pacientul este rugat să se uite la sursa de lumină. Datorită filtrului de culoare, este ușor să judeci cărui ochi îi aparține fiecare dintre cele două imagini ale sursei de lumină.

• Dacă imaginile duble sunt paralele între ele, atunci există o leziune a mușchilor de acțiune orizontală - linii drepte interne sau externe. Dacă mușchii de acțiune verticală (ridicători sau coborâtori) sunt afectați, se va determina vederea dublă pe verticală.
• Apoi, efectuați diagnosticul cu același nume sau diplopie încrucișată. Trebuie amintit că diplopia cu același nume provoacă leziuni mușchilor recti externi, iar crucea - celor interni. Pentru a face acest lucru, trebuie să identificați unde, conform pacientului, se află lumânarea roșie (imaginea sa aparține ochiului drept, deoarece filtrul roșu este situat în fața ochiului drept) - la stânga sau la dreapta unul alb.
• Pentru a determina ce mușchi din care ochi a suferit, trebuie reținut următorul model: dublarea crește în direcția acțiunii mușchiului afectat.
• Cu dublarea orizontală, medicul deplasează sursa de lumină, situată la distanță de braț de pacient, spre stânga sau dreapta, iar pacientul estimează distanța dintre imaginile duble. De exemplu, dacă este detectată diplopie cu același nume, atunci mușchii recti externi suferă. Prin urmare, dacă diplopia a crescut atunci când sursa de lumină s-a deplasat spre dreapta (cum arată pacientul), atunci mușchiul rect extern al ochiului drept este afectat. Vederea dublă atunci când privim în depărtare este uneori cauzată de heteroforie (echilibrul muscular afectat). În acest caz, distanța dintre imaginile duble rămâne constantă.
• Cu dublarea verticală, medicul mută sursa de lumină în sus și apoi în jos. Pacientul răspunde atunci când dublarea crește. Aici trebuie să rețineți următoarele: dacă dublarea crește atunci când sursa de lumină se mișcă în sus, atunci ridicătorii sunt afectați; dacă sunt afectați, diplopia crește pe măsură ce sursa de lumină se mișcă în jos. Pentru a identifica ochiul afectat, trebuie amintit că odată cu înfrângerea ridicătorilor, ochiul, a cărui imagine va fi mai înaltă, a suferit; în caz de deteriorare a inferioarelor, ochiul, a cărui imagine va fi mai jos, a suferit.
• Rămâne de stabilit care dintre cei doi mușchi care ridică ochiul (rectus superior și oblic inferior) sau coboară ochiul (rectus inferior și oblic superior) este afectat. Pentru a face acest lucru, rețineți următoarele: efectul maxim de ridicare sau coborâre, prin urmare, dublarea maximă în mușchii drepti apare în timpul abducției, în mușchii oblici - în timpul adducției. Pentru depistare, trebuie făcute două mișcări cu sursa de lumină în sus-spre exterior și în sus-înăuntru, atunci când leziunea ridicătorilor este diagnosticată. Când înfrângerea coborâtorilor a fost deja identificată, este necesar să se deplaseze sursa de lumină în jos-exterior și în jos-înăuntru.

Aceste sindroame se manifestă printr-o încălcare a mișcărilor prietenoase ale ochilor și sunt cauzate de deteriorarea neuronilor motori centrali care controlează starea nucleilor nervilor cranieni III, IV și VI. Aceste tipuri de sindroame includ:

• paralizia privirii verticale și orizontale;
• deviație oblică verticală;
• oftalmoplegie internucleară;
• sindromul unu și jumătate;
• sindromul mesenencefal dorsal.

Pareza privirii verticale, deviația oblică verticală și nistagmusul de retracție sunt asociate cu deteriorarea mecanismelor tulpinii privirii verticale. Paralizia privirii orizontale și oftalmoplegia internucleară au alte mecanisme.

Paralizia privirii verticale și orizontale

Paralizia privirii este o încălcare a mișcărilor prietenoase unidirecționale (conjugate) ale globilor oculari în timpul urmăririi netede și la comandă în situația unui reflex oculocefalic (vestibulo-ocular) păstrat. Ambii globi oculari inceteaza sa se miste arbitrar intr-o directie sau alta (spre dreapta, stanga, jos sau sus), in timp ce deficitul de miscari este acelasi la ambii ochi.

Paralizia privirii apare ca urmare a tulburărilor supranucleare și nu datorită leziunilor perechilor III, IV sau VI de nervi cranieni. Cu paralizia privirii, nu există tulburări în mișcările fiecărui glob ocular separat, diplopie și strabism (cu excepția cazurilor de răspândire a procesului patologic la nucleii perechilor III, IV sau VI de nervi cranieni). Paralizia orizontală a privirii este diagnosticată dacă pacientul nu poate privi spre dreapta sau spre stânga, verticală - dacă pacientul nu poate privi în sus și paralizia privirii în jos - dacă pacientul nu poate privi în jos.

Paralizia privirii orizontale apare cu leziuni extinse ale lobilor frontali sau parietali sau ale pontului.

Distrugerea centrului cortical al privirii în lobul frontal provoacă paralizia privirii voluntare departe de focalizare și deviația laterală prietenoasă a ochilor către focalizare. Atât globii oculari, cât și capul sunt deviați către leziune (pacientul „se uită la focar” și „se îndepărtează de membrele paralizate”) datorită funcției păstrate a centrului opus de întoarcere laterală a capului și a ochilor. Acest simptom este temporar și durează doar câteva zile, deoarece dezechilibrul privirii este compensat în curând. Capacitatea de urmărire reflexă și reflexul oculocefalic (testat în testul pentru a identifica fenomenul ochilor de păpușă) cu paralizia privirii frontale pot persista. Paralizia privirii orizontale în leziunile lobului frontal este cel mai adesea însoțită de hemipareză sau hemiplegie (Golubev V.L., Wayne A.M., 2002).

O leziune focală a podului Varoliyev poate provoca paralizia privirii arbitrare către focalizare și deviația laterală involuntară prietenoasă a ochilor în direcția opusă focalizării. Pacientul nu își poate fixa privirea asupra unui obiect situat pe partea laterală cu același nume față de leziune („se îndepărtează” de leziunea tulpină și „se uită” la membrele paralizate). Mecanismul „parezei privirii pod” este asociat cu implicarea unilaterală în procesul patologic a secțiunilor inițiale ale fasciculului longitudinal medial împreună cu nucleul nervului abducens de aceeași parte. O astfel de paralizie a privirii persistă de obicei mult timp. Poate fi însoțită de alte simptome ale bolii pons (de exemplu, slăbiciune a musculaturii faciale din cauza paraliziei perechii VII) și nu este depășită de manevra ochiului păpușii.

Paralizia verticală a privirii sus (rar în jos) în combinație cu o încălcare a convergenței și tulburările pupilere este denumit sindromul Parino (Parinaud). Se observă la pacienții cu AVC ischemic, tumoră cerebrală, scleroză multiplă și alte patologii cu localizare a leziunii la nivelul zonei pretectale (zona pretectalis sau câmp preopercular este zona de graniță dintre acoperișul mesenencefalului și diencefal), precum şi a creierului comisura posterioară (commissura cerebri posterior). Acest sindrom include uneori și nistagmus vertical sau convergent, semiptoză a pleoapelor și răspunsuri pupilare afectate. Privirea în sus suferă cel mai mult. Pareza privirii în sus se poate distinge de paralizia periferică a mușchilor externi ai ochiului prin semnele păstrării mișcărilor reflexe ale ochiului, indicând intactitudinea nervilor oculomotori și a mușchilor inervați de aceștia. Astfel de semne de conservare a reacțiilor reflexe stem sunt (Golubev V.L., Wayne A.M., 2002):

• Fenomenul lui Bell: atunci când pacientul încearcă să închidă ochii cu forță, depășind rezistența oferită de medic, globii oculari se întorc reflex în sus și spre exterior, mai rar în sus și spre interior. Acest fenomen se observă și la indivizii sănătoși; se explică prin legătura dintre inervația mușchilor circulari ai ochilor și ambii mușchi oblici inferiori;
• fenomenul ochilor de marionetă: dacă îi cereți pacientului să se uite constant la un obiect situat direct în fața ochilor săi și apoi înclinați pasiv capul pacientului înainte, atunci globii oculari se ridică, iar privirea pacientului rămâne fixată asupra obiectului. O astfel de abatere a ochilor este detectată și la persoanele sănătoase dacă urmează corect instrucțiunile medicului și își concentrează privirea asupra unui obiect dat.

Cu paralizia privirii voluntare în sus se păstrează atât fenomenul Bell, cât și fenomenul ochilor de marionetă, cu excepția cazurilor în care, alături de patologia regiunii pretectale, există afectarea concomitentă a nervilor oculomotori (nuclei sau trunchiuri) cu paralizie periferică. a mușchilor externi ai ochiului.

Paralizia supranucleara -încălcarea mișcărilor oculare la comandă și urmărire lină cu păstrarea reflexului vestibulo-ocular - poate apărea cu unele boli degenerative ale creierului, în primul rând cu paralizia supranucleară progresivă (sindromul Steele-Richardson-Olshevsky). Această din urmă boală se caracterizează prin pareză verticală și mai târziu orizontală a privirii, tulburări ale mișcărilor netede ale ochilor, hipokinezie progresivă, rigiditate a mușchilor membrelor, tonus crescut al mușchilor extensori ai corpului, tendință la căderi frecvente și demență. .

„Paralizia globală a privirii„(oftalmoplegia totală) se manifestă prin incapacitatea unei persoane de a-și mișca arbitrar privirea în orice direcție. De obicei asociat cu alte simptome neurologice. Cauzele principale sunt sindromul Guillain-Barré, miastenia gravis, oftalmopatia tiroidiană, paralizia supranucleară progresivă, encefalopatia Wernicke, intoxicația cu anticonvulsivante (Golubev V.L., Wayne A.M., 2002).

Încălcarea mișcărilor oculare numai la comandă(sacadele arbitrare) cu păstrarea urmăririi mișcărilor oculare pot fi observate în caz de afectare a cortexului lobilor frontali.

Încălcare izolata numai a urmăririi fluide poate apărea cu o leziune în regiunea occipital-parietală, indiferent de prezența sau absența hemianopsiei. Mișcările reflexe lente de urmărire a ochilor în direcția leziunii sunt limitate sau imposibile, dar mișcările voluntare și mișcările la comandă sunt păstrate. Cu alte cuvinte, pacientul poate face mișcări arbitrare ale ochilor în orice direcție, dar nu poate urmări obiectul care se deplasează spre leziune.

Combinație de paralizie a privirii și a mușchilor oculari indică leziuni ale structurilor puțului sau mezencefalului.

Pentru a determina nivelul leziuni cu astfel de deviere a ochilor Principalele considerații sunt următoarele. Un număr mai mare de fibre frontopoitine supranucleare, care se termină în centrul pontin al privirii, sunt încrucișate și provin din emisfera opusă a creierului. Doar o mică parte din fibre provine din emisfera aceleiași părți.

Cale supranucleară încrucișată pentru directii orizontale de vizualizare, traverseaza linia mediana la nivelul marginii anterioare a podului. Dacă această cale este întreruptă de un proces patologic situat proximal de intersecție, atunci când focarul este situat pe dreapta, devine imposibil să privim spre stânga. Dacă focarul din partea dreaptă este situat în punte, adică distal de locul crucii, atunci aspectul spre dreapta dispare. În legătură cu predominanța inervației antagoniste continue, apare deviația ochilor: în primul caz spre dreapta și în al doilea spre stânga.

Când, astfel, când se stinge inervația supranucleară dezvoltă Deviația conjugată, descrisă mai întâi de fiziologul genevan Provot (Prevost), apoi când focarul este situat deasupra podului, pacientul privește spre focar. Dacă există o pauză în punte, atunci pacientul, în contrast, privește în direcția opusă focalizării.

Deviație conjugată, cu toate acestea, nu este un simptom persistent. Pentru inervarea directiilor laterale ale privirii predomina emisfera laturii opuse. Alături de aceasta, sunt de importanță și relațiile pe care le-am conturat în raport cu inervația corticală bilaterală a mușchilor oculari. Deci, cu o hemoragie cerebrală (cea mai frecventă cauză a Deviației conjugue), pacientul privește spre focarul bolii doar în primul sfert de oră sau în primele ore după un accident vascular cerebral. Acesta este un criteriu excelent pentru a determina care parte are hemiplegie în timp ce încă se află în stadiul de relaxare musculară generală.

Apoi asta fenomen, care este adesea combinat cu întoarcerea lungă a capului cu același nume, dispare. Acesta din urmă se datorează faptului că, în locul conductoarelor deconectate, sunt pornite legăturile corticonucleare ale unei alte emisfere.

Atât de temporar deviere conjugatul indică localizarea leziunii „undeva” între cortex și pons. Pentru o localizare mai precisă, este necesar să se țină cont de alte simptome, inclusiv de simptome non-oculare. Experiența clinică arată că în cazurile în care Deviația conjugată se transformă în divergența globilor oculari, moartea apare rapid. Deviația conjugată din cauza unei leziuni supranucleare în pontul în sine este rară.

„Deviația conjugată” a capului și a ochilor, împreună cu un spasm al nervului facial stâng la începutul crizei lui Jackeon cu o tumoare cerebrală pe partea dreaptă (conform lui Bing)

Reguli de diagnostic pentru paraliziile oculare supranucleare (supranucleare).

Tulburări supranucleare mișcările oculare se caracterizează prin faptul că cu ele se păstrează combinația (paralizia internucleară). Paralizia generală persistentă a privirii în bolile creierului mare - chiar și cu leziuni ale ambelor emisfere - este relativ rară. Cel mai adesea ele sunt încă observate în meningită, răspândindu-se pe întreaga suprafață convexă a creierului.

Dacă este bolnav încă privește drept înainte, apoi un fenomen de marionetă pozitiv sau o abatere lentă a ochilor după introducerea apei reci în canalul auditiv extern indică impotența trunchiului cerebral, adică o leziune supranucleară (cortexul cerebral - substanța albă sau tracturile corticobulbare) .

Eu gras paralizie persistentă a privirii este posibil să se identifice o adevărată paralizie a nervului abducens pe aceeași parte (recunoscută prin faptul că mușchiul drept intern al celuilalt ochi funcționează normal cu convergență), aceasta indică localizarea leziunii în capătul caudal al punții. Datorită faptului că genunchiul nervului facial formează o buclă în jurul nucleului nervului abducens, paralizia privirii lontine este de obicei combinată cu paralizia facială (de tip periferic) pe aceeași parte. Tulburările de mișcare a ochilor verticale sunt aproape întotdeauna cauzate de leziuni ale cvadrigeminei (paralisile bilaterale ale nervului oculomotor pot imita paralizia privirii; vezi și Sindromul Aqueduct Sylvian).

În cazul în care un potrivire jacksonianăîncepe cu convulsii ale privirii, apoi aceasta indică o focalizare în cortexul lobului frontal al părții opuse. Pacientul privește în direcția opusă centrului. Din când în când, spasme izolate ale privirii apar fără ca spasmele să se răspândească la alte grupe musculare, indiferent dacă ochii deviază în direcție verticală sau orizontală, spre deosebire de aceasta, ele indică leziuni ale trunchiului cerebral pe baza encefalitei letargice. Ca excepție, se observă și în traumatisme ale craniului și tumori.

Același lucru este valabil și pentru tulburări- atât paralizia, cât și spasmele - mișcările oculare simetrice, și anume convergența pentru divergența de aproape și necesară la trecerea de la vizionarea de aproape la depărtare. Totodată, nu trebuie să uităm de posibilele cauze oculare (convergență slabă în miopie, convergență excesivă până la spasm în hipermetropie, strabism latent sau vedere binoculară insuficientă din cauza erorilor de refracție sau ambliopiei unilaterale), precum și convulsii în isterie sau insuficientă. atentia pacientilor. Fenomenul uneori observat al așa-numitelor mișcări predominante ale privirii pare să indice leziuni ale trunchiului cerebral din cauza traumei. Deci, de exemplu, o propunere de a privi în jos este urmată mai întâi de o scurtă privire în sus, urmată de o privire în jos.

Doar experiență în cercetare tulburări de mișcare a ochilor previne într-o oarecare măsură erorile. În special, trebuie să ne ferim de graba în diagnosticarea paraliziei privirii la pacienții cu conștiință tulbure și la pacienții care nu au înțeles suficient ce li se cere. Pe de altă parte, trebuie remarcat faptul că la pacienții cu modificări arteriosclerotice focale multiple (focare miliare de înmuiere și hemoragie la capsula interna, thalamus opticus și corpus striatum), la care paralizia mușchilor inervați bilateral care asigură vorbirea, deglutiția și mestecat, indică, de asemenea, un tablou clinic de paralizie pseudobulbară, dar numai în cazuri excepționale este posibilă dezvăluirea prezenței paraliziei privirii.