Ascultarea inimii (auscultatie). Auscultarea inimii: zgomote cardiace, scindarea lor, bifurcarea, tonuri suplimentare Accent 2 tonuri peste artera pulmonara

Munca inimii este însoțită de tensiune și mișcări periodice ale părților sale individuale și sângele conținut în cavitățile inimii. Ca urmare, apar vibrații care sunt conduse prin țesuturile din jur până la suprafața peretelui toracic, unde pot fi auzite ca sunete separate. Auscultarea inimii vă permite să evaluați proprietățile sunetelor care apar în procesul activității cardiace, să determinați natura și cauzele apariției acestora.

În primul rând, într-o anumită secvență, inima este auzită în punctele standard de auscultare. Dacă sunt detectate modificări auscultatorii sau sunt detectate alte simptome care indică o patologie a inimii, întreaga zonă de matitate cardiacă absolută este auscultată suplimentar, deasupra sternului, în fosa axilară stângă, spațiul interscapular și pe arterele gâtului ( carotidă și subclavie).

Auscultarea inimii se efectuează mai întâi în poziția în picioare (sau în șezut) a pacientului, iar apoi în poziția dorsală. Pentru ca auscultarea inimii să nu interfereze cu zgomotele respiratorii, pacientul este rugat să-și țină periodic respirația timp de 3-5 secunde în timp ce expiră (după o respirație profundă preliminară). La nevoie se folosesc cateva tehnici speciale de auscultatie: in pozitia pacientului culcat pe partea dreapta sau stanga, cu respiratie adanca, inclusiv cu efort (testul Valsalva), dupa 10-15 genuflexiuni.

Dacă există păr abundent pe suprafața anterioară a toracelui, acesta trebuie umezit, uns sau, în cazuri extreme, bărbierit în locurile unde se aude inima înainte de auscultare.

De obicei, sunt utilizate următoarele puncte standard de auscultare, a căror numerotare corespunde secvenței ascultării lor (Fig. 32):

• primul punct este vârful inimii, adică. zona bătăii apexului sau, dacă nu este definită, atunci marginea stângă a inimii la nivelul spațiului intercostal V (punctul de ascultare a valvei mitrale și a orificiului atrioventricular stâng); atunci când se efectuează auscultarea deasupra unei femei, dacă este necesar, i se cere mai întâi să ridice glanda mamară stângă;
• al doilea punct este spatiul II intercostal direct la marginea dreapta a sternului (punctul de auscultatie a valvei aortice si orificiul aortic);
• al treilea punct este spațiul II intercostal direct la marginea stângă a sternului (punctul de ascultare a valvei arterei pulmonare și a gurii acesteia);

  se obișnuiește să se combine al doilea și al treilea punct cu conceptul de „baza inimii”;

• al patrulea punct este baza procesului xifoid (punctul de ascultare a valvei tricuspidiene și orificiului atrioventricular drept).

Trebuie avut în vedere că punctele de auscultare indicate nu coincid cu proiecția valvelor cardiace corespunzătoare, ci sunt alese ținând cont de propagarea fenomenelor sonore de-a lungul fluxului sanguin în inimă. Acest lucru se datorează faptului că punctele corespunzătoare proiecției adevărate a valvelor pe peretele toracic anterior sunt situate foarte aproape unele de altele, ceea ce face dificilă utilizarea lor pentru diagnosticul auscultator. Cu toate acestea, unele dintre aceste puncte sunt încă folosite uneori pentru a identifica fenomene auscultatorii patologice.

• al cincilea punct este locul de atașare a coastei IV de marginea stângă a sternului (un punct suplimentar de auscultare a valvei mitrale, corespunzător proiecției anatomice a acesteia);
• al șaselea punct este punctul Botkin-Erb - spațiul III intercostal la marginea stângă a sternului (punct suplimentar de auscultare a valvei aortice, corespunzător proiecției anatomice a acesteia).

În mod normal, peste inimă se aude în toate punctele de auscultare o melodie, constând din două sunete sacadate scurte care se succed rapid una după alta, așa-numitele tonuri de bază, urmate de o pauză mai lungă (diastolă), din nou două tonuri, din nou o pauză. , etc.

Conform proprietăților sale acustice, tonul I este mai lung decât II și mai scăzut ca ton. Apariția tonului I coincide în timp cu bătaia apexală și pulsația arterelor carotide. Intervalul dintre tonurile I și II corespunde sistolei și este în mod normal de două ori mai scurt decât diastola.

Este în general acceptat că formarea tonurilor cardiace are loc ca urmare a fluctuațiilor simultane ale sistemului cardiohememic, inclusiv miocardul, valvele, sângele din cavitățile inimii, precum și segmentele inițiale ale aortei și trunchiului pulmonar. Două componente joacă rolul principal în originea tonului I:

1. valvulară - fluctuații în foișoarele valvelor mitrale și tricuspide, cauzate de tensiunea acestora la închiderea chiar la începutul sistolei ventriculare (faza de stres);
2. musculare - tensiunea miocardului ventriculilor la începutul perioadei de expulzare a sângelui din ei.

Apariția tonului II se explică în principal prin fluctuații ale cuspidelor valvelor semilunare ale aortei și arterei pulmonare, datorită tensiunii acestor valve atunci când se închid la sfârșitul sistolei ventriculare. În plus, la originea ambelor tonuri I și II, așa-numita componentă vasculară - vibrațiile pereților părții inițiale a aortei și a arterei pulmonare - are o anumită semnificație.

Datorită sincronismului apariției fenomenelor sonore de diverse origini care stau la baza formării tonurilor cardiace, acestea sunt în mod normal percepute ca sunete întregi și nu se aud fenomene auscultatorii suplimentare în intervalele dintre tonuri. În condiții patologice, uneori apare divizarea tonurilor principale. În plus, atât în ​​sistolă cât și în diastolă, pot fi detectate sunete similare ca sunet cu tonurile principale (tonuri suplimentare) și fenomene auscultatorii sonore mai prelungite, complexe (suflu cardiac).

La ascultarea inimii, la început în fiecare dintre punctele auscultatorii este necesar să se determine tonurile cardiace (de bază și suplimentare) și melodia cardiacă (ritmul cardiac), care constă în repetarea ritmică a ciclurilor cardiace. Apoi, dacă în procesul de ascultare a tonurilor sunt detectate murmurele cardiace, auscultarea se repetă în punctele de localizare a acestora și aceste fenomene sonore sunt caracterizate în detaliu.

Sunete inimii

Ascultarea zgomotelor inimii, determinați corectitudinea ritmului, numărul de tonuri de bază, timbrul și integritatea sunetului acestora, precum și raportul dintre volumul tonurilor I și II. Atunci când sunt detectate tonuri suplimentare, se notează caracteristicile lor auscultatorii: relație cu fazele ciclului cardiac, sonoritate și timbru. Pentru a determina melodia inimii, ar trebui să o reproduceți mental folosind fonația silabică.

În timpul auscultării peste vârful inimii, la început, ritmicitatea tonurilor cardiace (regularitatea ritmului) este determinată de uniformitatea pauzelor diastolice. Astfel, o prelungire vizibilă a pauzelor diastolice individuale este caracteristică extrasistolei, în special ventriculare, și a unor tipuri de blocaj cardiac. Alternarea aleatorie a pauzelor diastolice de durată diferită este tipică pentru fibrilația atrială.

După ce au determinat corectitudinea ritmului, ei acordă atenție raportului dintre volumul tonurilor I și II deasupra vârfului, precum și naturii sunetului (integritatea, timbrul) tonului I. În mod normal, peste vârful inimii, tonul I este mai puternic decât II. Acest lucru se explică prin faptul că, în formarea primului ton, fenomenele sonore cauzate de valva mitrală și miocardul ventriculului stâng sunt de importanță primordială, iar locul celei mai bune ascultări a acestora este situat în regiunea apexului. inima.

În același timp, tonul II în acest punct auscultator este conectat de la baza inimii și, prin urmare, este auzit deasupra vârfului ca un sunet relativ mai liniștit. Astfel, o melodie normală a inimii deasupra apexului poate fi reprezentată ca o fonație silabică tam-ta tam-ta tam-ta ... O astfel de melodie se aude mai ales clar în condițiile însoțite de tahicardie și o creștere a ratei de contracție a miocardul ventricular, de exemplu, în timpul stresului fizic și emoțional, febrei, tireotoxicozei, anemiei etc. Cu poziția verticală a corpului și la expirație, tonul I este mai puternic decât în ​​poziția culcat și cu o respirație profundă.

Odată cu stenoza orificiului atrioventricular stâng, există o scădere a umplerii diastolice a ventriculului stâng și o creștere a amplitudinii de mișcare a cuspidelor valvei mitrale. Ca urmare, la pacienții cu această boală de inimă, volumul primului ton deasupra apexului crește brusc și își schimbă timbrul, dobândind caracterul unui ton de bătaie din palme. La pacienții cu bloc atrioventricular complet, în timpul auscultării peste vârful inimii, se aude uneori o creștere semnificativă bruscă a primului ton („tonul de tun” Strazhesko) pe fondul unei bradicardie pronunțată. Acest fenomen se explică printr-o coincidență aleatorie a contracțiilor atriale și ventriculare.

O scădere uniformă a volumului sunetului (mutăria) a ambelor tonuri deasupra vârfului inimii, menținând în același timp predominanța primului ton, este de obicei asociată cu cauze non-cardiace: acumulare de aer sau lichid în cavitatea pleurală stângă, emfizem, revărsare în cavitatea pericardică, obezitate etc.

În cazul în care tonul I deasupra vârfului inimii este egal ca volum cu II sau chiar mai liniștit în sunet, se vorbește despre o slăbire a tonului I. În consecință, se schimbă și melodia inimii: ta-tam ta-tam ta-tam ... Principalele motive pentru slăbirea primului ton deasupra vârfului sunt:

1. insuficiența valvei mitrale (deformarea foițelor valvei, scăderea amplitudinii mișcării lor, absența unei perioade de valve închise);
2. afectarea mușchiului inimii cu o slăbire a contractilității ventriculului stâng;
3. umplerea diastolică crescută a ventriculului stâng;
4. încetinind contracția ventriculului stâng cu hipertrofia lui pronunțată.

Când ritmul cardiac se modifică (accelerare sau încetinire), se modifică durata, în principal, a pauzei diastolice (respectiv, se scurtează sau se prelungește), în timp ce durata pauzei sistolice nu se modifică semnificativ. Cu tahicardie severă și durata egală a pauzelor sistolice și diastolice, apare o melodie a inimii, similară cu ritmul pendulului - un ritm asemănător pendulului (cu volum egal de tonuri I și II) sau asemănător ritmului cardiac intrauterin al fătului - embriocardie (tonul I este mai puternic decât II). Astfel de ritmuri patologice ale inimii pot fi detectate în timpul unui atac de tahicardie paroxistică, infarct miocardic, insuficiență vasculară acută, febră mare etc.

Divizarea tonului I deasupra vârfului inimii (tra-ta) apare atunci când sistola ventriculului stâng și drept nu începe simultan, cel mai adesea din cauza blocării piciorului drept al fasciculului His sau a hipertrofiei ventriculare stângi severe. Uneori, divizarea instabilă a tonului I poate fi observată și la persoanele sănătoase în legătură cu fazele respirației sau o schimbare a poziției corpului.

În unele stări patologice, împreună cu tonurile principale, pot fi detectate suplimentare sau extratonuri deasupra vârfului inimii. Astfel de extratonuri apar cel mai adesea în timpul pauzei diastolice și, mai rar, în timpul sistolei (în urma tonului I). Printre extratonele diastolice se numără tonurile III și IV, precum și tonul deschiderii valvei mitrale și tonul pericardic.

Tonuri suplimentare III și IV apar cu leziuni miocardice. Formarea lor este cauzată de o rezistență redusă a pereților ventriculilor, ceea ce duce la vibrația lor anormală în timpul umplerii rapide a ventriculilor cu sânge la începutul diastolei (tonul III) și în timpul sistolei atriale (tonul IV).

Astfel, tonul III urmeaza celui al II-lea, iar tonul IV este detectat la sfarsitul diastolei imediat inaintea lui I. Aceste extratonuri sunt de obicei linistite, scurte, cu ton slab, uneori inconsecvente si pot fi determinate doar la al cincilea punct auscultator. Ele sunt mai bine detectate prin auscultare cu un stetoscop solid sau direct la ureche, cu pacientul culcat pe partea stângă, precum și la expirație. Când ascultați tonurile III și IV, stetoscopul nu trebuie să exercite presiune asupra zonei bătăii apexului. În timp ce tonul IV este întotdeauna patologic.

III poate fi auzit intermitent la persoanele sănătoase, în principal la copii și bărbați tineri. Apariția unui astfel de „ton III fiziologic” se explică prin expansiunea activă a ventriculului stâng cu umplerea sa rapidă cu sânge la începutul diastolei.

La pacienții cu leziuni ale mușchiului inimii, tonurile III și IV sunt adesea combinate cu o slăbire a tonului I deasupra apexului și tahicardie, care creează un fel de melodie în trei părți care seamănă cu zgomotul unui cal în galop (ritmul galopului) . Un astfel de ritm este perceput de ureche ca trei tonuri separate care se succed la intervale aproape identice, iar triada de tonuri se repetă în mod regulat, fără pauza obișnuită, mai lungă.

În prezența tonului III apare așa-numitul ritm de galop proto-diastolic, care poate fi reprodus prin repetarea rapidă a trei silabe, cu accent pe mijloc: ta-ta-tata-ta-ta ta-ta-ta . ..

În cazul în care se observă un ton IV, apare un ritm de galop presistolic: ta-ta-ta ta-ta-ta ta-ta-ta ...

Prezența ambelor tonuri III și IV este de obicei combinată cu o tahicardie pronunțată, astfel încât ambele tonuri suplimentare se contopesc într-un singur sunet în mijlocul diastolei și, în același timp, se aude și un ritm de trei termeni (ritmul de galop însumat).

Tonul de deschidere al valvei mitrale („click mitral”) este un semn caracteristic al stenozei orificiului atrioventricular stâng. Acest extraton apare la scurt timp după tonul II, se aude mai bine pe partea stângă, precum și la expirație și este perceput ca un sunet scurt, brusc, care se apropie de tonul II ca volum și seamănă cu un clic în timbru. De obicei, „clic-ul mitral” este combinat cu un ton de palme I, care creează o melodie caracteristică în trei părți, care este comparată cu strigătul unei prepelițe („ritmul prepeliței”). Un astfel de ritm poate fi reprodus folosind fonația silabică ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra ... cu accent puternic pe prima silabă, sau prin repetarea sintagmei „timp să dormi” cu accent. pe primul cuvânt. Apariția unui „clic mitral” se explică prin tensiunea cuspidelor valvei mitrale fuzionate de-a lungul comisurilor atunci când acestea ies în cavitatea ventriculului stâng în timpul deschiderii valvei la începutul diastolei.

Un alt tip de extraton protodiastolic deasupra vârfului inimii poate fi auzit la pacienții cu pericardită constrictivă. Acest așa-numit ton pericardic, precum „clicul mitral”, este destul de puternic și urmează imediat după al doilea ton. În același timp, tonul pericardic nu este combinat cu tonul I de batai din palme, astfel încât melodia inimii, care amintește de „ritmul prepeliței”, nu apare.

Motivul principal pentru apariția extratonului sistolic peste vârful inimii este prolapsul (eversia) cuspidelor valvei mitrale în cavitatea atriului stâng în timpul sistolei (prolapsul valvei mitrale). Acest extraton este uneori numit clic sistolic, sau clic, deoarece este un sunet relativ puternic, ascuțit și scurt, uneori în comparație cu sunetul unui bici care plesnește.

Când se efectuează auscultația pe baza inimii, al doilea și al treilea punct auscultator sunt ascultate secvenţial. Tehnica de evaluare a tonurilor este aceeași ca și pentru auscultația peste apex. În punctele de auscultare ale valvelor aortei și arterei pulmonare, tonul II este în mod normal mai puternic decât I, deoarece aceste valve sunt implicate în formarea tonului II, în timp ce tonul I este conectat la bază. . Astfel, melodia normală a inimii peste baza inimii la al doilea și al treilea punct auscultator poate fi reprezentată astfel: ta-tam ta-tam ta-tam...

Într-o serie de stări patologice, tonul II peste aortă sau artera pulmonară poate fi slăbit, accentuat și scindat. Slăbirea tonului II în al doilea sau al treilea punct se spune a fi în cazul în care, la un punct dat de auscultare, tonul II este egal ca volum cu I sau mai liniștit decât acesta. Slăbirea tonului II peste aortă și artera pulmonară are loc cu stenoza gurii lor sau insuficiența valvei corespunzătoare. O excepție de la regulă este stenoza gurii aortice de origine aterosclerotică: cu acest defect, tonul II, dimpotrivă, este de obicei puternic.

După evaluarea raportului dintre volumul tonurilor I și II în fiecare dintre aceste două puncte deasupra bazei inimii, volumul tonului II este comparat în ele. Pentru a face acest lucru, ascultați pe rând la al doilea și al treilea punct, acordând atenție doar volumului celui de-al doilea ton. Dacă tonul II într-unul dintre aceste puncte auscultatorii este mai puternic decât în ​​celălalt, se vorbește despre un accent al tonului II în acest punct. Tonul accent II peste aortă apare cu creșterea tensiunii arteriale sau cu îngroșarea aterosclerotică a peretelui aortic. Accentuarea tonului II asupra arterei pulmonare poate fi observată în mod normal la tinerii sănătoși, cu toate acestea, detectarea lui la o vârstă mai înaintată, în special în combinație cu divizarea tonului II (ta-tra) în acest moment, indică de obicei o creștere a presiunea în circulația pulmonară, de exemplu, cu boli de inimă mitrală sau bronșită obstructivă cronică.

În unele cazuri, auscultarea la baza inimii poate dezvălui tonuri suplimentare. De exemplu, la pacienții cu stenoză aortică congenitală, un extraton sistolic, asemănător unui clic, se aude uneori în al doilea punct de auscultație.

În al patrulea punct auscultator din normă, precum și deasupra apexului, tonul I este mai puternic decât P. Acest lucru se datorează participării valvei tricuspide la formarea tonului I și naturii conductoare a tonului II la acest punct. Posibilele modificări ale volumului tonului I la al patrulea punct sunt în general similare cu cele de deasupra vârfului. Astfel, slăbirea primului ton deasupra bazei procesului xifoid este detectată cu insuficiența valvei tricuspide și întărirea primului ton în combinație cu tonul deschiderii supapei tricuspide ("click tricuspid") - cu o stenoză extrem de rară a orificiului atrioventricular drept.

După cum sa menționat deja, în timpul auscultării inimii în pauzele dintre tonuri, uneori pot fi auzite fenomene sonore care diferă de acestea - murmurele cardiace, care sunt sunete mai lungi și complexe, saturate cu tonuri. După proprietățile lor acustice, suflule inimii pot fi liniștite sau puternice, scurte sau lungi, în scădere sau în creștere, iar din punct de vedere al timbrului - suflare, tăiere, răzuire, vuiet, șuierat etc.

Suflule cardiace detectate în intervalul dintre tonurile I și II se numesc sistolice, iar suflurile auzite după tonul II se numesc diastolice. Mai rar, în special în pericardita uscată (fibrinoasă), suflu cardiac continuu nu este întotdeauna asociat în mod clar cu vreo fază a ciclului cardiac.

Suflule sistolice și diastolice rezultă dintr-o încălcare a fluxului sanguin laminar în faza corespunzătoare a ciclului cardiac. Motivele apariției turbulențelor în fluxul sanguin și transformarea acesteia din laminar în turbulent pot fi foarte diverse. Un grup de suflu care apar din defecte cardiace congenitale sau dobândite, precum și din leziuni miocardice, se numește organic. Zgomotele cauzate de alte cauze și necombinate cu modificări ale tonurilor, extinderea camerelor inimii și semnele de insuficiență cardiacă sunt numite funcționale sau inocente. Suflurile diastolice, de regulă, sunt organice, iar suflurile sistolice pot fi atât organice, cât și funcționale.

După ce a găsit un zgomot în timpul auscultării inimii în puncte standard, este necesar să se determine:

• faza ciclului cardiac în care se aude murmurul (sistolic, diastolic, sistolico-diastolic);
• durata zgomotului (scurtă sau lungă) și ce parte din faza ciclului cardiac ocupă (protodiastolic, middiastolic, presistolic sau pandiastolic, sistolic precoce, sistolic tardiv sau pansistolic);
• intensitatea zgomotului în general (liniștită sau puternică) și modificarea sonorității în faza ciclului cardiac (scăderea, creșterea, scăderea-creșterea, creșterea-scăderea sau monotonă);
• timbrul zgomotului (suflare, răzuire, tăiere etc.);
• punctul de volum maxim al zgomotului (punctum maxim) și direcția conducerii acestuia (fosa axilară stângă, arterele carotide și subclaviere, spațiul interscapular);
• variabilitatea zgomotului, de ex. dependența volumului sunetului, a timbrului și a duratei de poziția corpului, fazele respirației și activitatea fizică.

Respectarea acestor reguli permite în majoritatea cazurilor să se decidă dacă zgomotul este funcțional sau organic și, de asemenea, să se determine cea mai probabilă cauză a zgomotului organic.

Cel mai adesea, apar cu astfel de defecte cardiace, cum ar fi stenoza orificiului atrioventricular stâng și insuficiența valvei aortice, mult mai rar cu stenoza orificiului atrioventricular drept, insuficiența valvei pulmonare etc.

Suflu diastolic peste vârful inimii se aude cu stenoza orificiului atrioventricular stâng și în cele mai multe cazuri este combinat cu „ritmul de prepeliță”. În stadiile inițiale ale stenozei mitrale, ea poate fi depistată numai la începutul diastolei imediat după „clic mitral” (scăderea suflului protodiastolic) sau numai la sfârșitul diastolei înainte de tonusul I aplaudat (creșterea suflului presistolic). Cu stenoza mitrală severă, suflul devine pan-diastolic, capătă un timbru joasă și zgomotos deosebit și uneori este determinat de palparea deasupra vârfului inimii sub forma fenomenului de „toc al pisicii”. Suflu diastolic al stenozei mitrale se aude de obicei într-o zonă limitată și nu se extinde departe. De obicei, este mai bine detectat în poziția pacientului culcat pe partea stângă și crește după efort fizic.

La pacienţii cu insuficienţă severă a valvei aortice se aude, de asemenea, un suflu diastolic (presistolic) moale, blând peste vârful inimii. Acesta este zgomotul așa-numitei stenoze mitrale funcționale (zgomotul lui Flint). Apare datorită faptului că în timpul diastolei, fluxul invers al sângelui din aortă spre ventriculul stâng ridică foița anterioară a valvei mitrale, îngustând orificiul atrioventricular.

Un suflu diastolic auzit la al doilea punct auscultator indică insuficiența valvei aortice. Cu toate acestea, în stadiul incipient al formării defectului, suflul diastolic al insuficienței aortice poate fi auzit numai în spațiul III intercostal din stânga sternului, adică. la punctul Botkin-Erb corespunzător proiecţiei anatomice a valvei aortice. Este de obicei „moale”, sufland, descrescand, parca „turnand”, este mai bine detectat in pozitie in picioare sau asezat cu trunchiul inclinat inainte, precum si in pozitie culcat pe partea dreapta. În același timp, după exercițiu, zgomotul slăbește.

Cu insuficiență severă a valvei aortice, suflul diastolic se extinde de obicei la arterele carotide și subclaviere. Peste aortă, tonul II la astfel de pacienți, de regulă, este brusc slăbit sau chiar complet absent. Deasupra apexului I, tonusul este, de asemenea, slăbit, din cauza debordării diastolice a ventriculului stâng.

Suflu diastolic la al treilea punct auscultator este rar detectat. Unul dintre motivele pentru aceasta poate fi insuficiența valvei pulmonare. În plus, la pacienții cu hipertensiune arterială severă a circulației pulmonare se determină uneori un suflu diastolic moale, suflant în spațiul II intercostal la marginea stângă a sternului. Acesta este un suflu de insuficiență relativă a valvei pulmonare (suflu Graham-Still). Apariția sa se explică prin extinderea părții infundibulare a ventriculului drept și a gurii arterei pulmonare cu întinderea inelului valvular al acesteia. În prezența unui canal arterios deschis care leagă aorta cu artera pulmonară, se aude un suflu combinat sistole-diastolic la al treilea punct auscultator. Componenta diastolică (protodiastolica) a unui astfel de zgomot se aude mai bine în decubit dorsal, nu se extinde departe și dispare sau slăbește semnificativ atunci când pacientul se încordează la înălțimea unei respirații profunde (testul Valsalva).

Suflu diastolic la al patrulea punct auscultator este de asemenea rar detectat și indică prezența stenozei orificiului atrioventricular drept. Se auscultă într-o zonă limitată deasupra bazei procesului xifoid și în stânga acestuia până la linia parasternală, crește în poziția pacientului pe partea dreaptă și cu o respirație profundă. Alături de murmurul diastolic din acest defect, mai poate fi detectat un ton de palme I și un „clic tricuspid”, adică. „ritm de prepeliță”.

Ele pot fi cauzate de insuficiența valvelor atrioventriculare (de origine valvulară sau musculară), stenoza arterelor aortice și pulmonare, un defect al septului cardiac și alte motive. Trăsăturile distinctive ale suflului sistolic organic sunt intensitatea, durata și timbrul aspru. Uneori se aude pe întreaga suprafață a inimii, totuși, volumul maxim și durata sunetului său sunt întotdeauna determinate în punctul de auscultare a supapei sau orificiului de unde a provenit acest zgomot. În plus, suflurile sistolice organice au adesea zone de iradiere caracteristice.

O altă caracteristică a unor astfel de zgomote este stabilitatea lor relativă, deoarece sunt bine auzite în diferite poziții ale pacientului, în ambele faze ale respirației, și cresc întotdeauna după efort.

Suflu sistolic organic peste vârful inimii se aude cu insuficiență de valvă mitrală. Este de natură descrescătoare și se combină de obicei cu o slăbire sau chiar cu dispariția completă a primului ton. Destul de des și tonul III iese la lumină în același timp. Zgomotul crește în poziția pacientului întins pe partea stângă, în timp ce își ține respirația la expirație, după efort fizic. Zona sa caracteristică de iradiere este fosa axilară stângă. Uneori se aude mai bine la al cincilea punct auscultator. Suflu sistolic al insuficienței valvei mitrale poate fi cauzat de modificări structurale ale valvei în sine (ruptura cicatricială a foițelor, desprinderea coardelor) sau dilatarea cavității ventriculare stângi cu extinderea inelului fibros al valvei (insuficiență relativă a valvei mitrale) . Zgomotul de origine valvulară este în general mai puternic, mai aspru și mai prelungit decât muscular și are o zonă mare de iradiere. Cu toate acestea, în unele cazuri, suflurile valvulare și musculare au caracteristici acustice foarte asemănătoare.

Suflu sistolic organic în al doilea punct auscultator este determinat de stenoza gurii aortice. Adesea este atât de tare și aspru încât se aude bine în întreaga regiune a inimii și uneori chiar este simțit la palpare pe mânerul sternului sau în dreapta acestuia sub formă de tremur sistolic. Zgomotul, de regulă, se extinde la arterele carotide și subclaviere și este adesea determinat și în spațiul interscapular la nivelul vertebrelor toracice I-III. În același timp, în direcția fosei axilare stângi, intensitatea acesteia scade. În poziție în picioare, zgomotul crește. Peste aortă, tonul II poate fi slăbit, dar cu ateroscleroza severă, dimpotrivă, este întărit.

Cu un grad mic de stenoză a orificiului aortic sau denivelări ale pereților acestuia cauzate de leziuni aterosclerotice, suflul sistolic peste aortă poate fi detectat cerând pacientului să ridice mâinile în spatele capului, ceea ce creează condiții pentru apropierea fasciculului vascular. la stern (simptomul Sirotinin-Kukoverov).

Suflu sistolic organic la al treilea punct auscultator se aude rar. Una dintre cauzele sale poate fi stenoza gurii arterei pulmonare. La pacienții cu defect septal atrial se detectează și suflu sistolic peste artera pulmonară, dar în majoritatea cazurilor nu este foarte puternic, de scurtă durată, are un timbru moale și nu se răspândește departe, asemănător cu suflul funcțional în caracteristicile sale acustice.

Cu un canal deschis în al treilea punct auscultator, se determină un suflu sistolico-diastolic, a cărui componentă sistolică este de obicei aspră și puternică, se extinde pe toată regiunea precordială, vasele gâtului, până la fosa axilară stângă și spațiul interscapular. Particularitatea sa este o slăbire semnificativă în timpul manevrei Valsalva.

Suflu sistolic organic la al patrulea punct auscultator este caracteristic insuficienței valvei tricuspide, care, ca și insuficiența mitrală, poate fi de origine valvulară sau musculară. Suflu este în scădere în natură, nu este neapărat combinat cu o slăbire a tonului I și a tonurilor suplimentare III și IV, se efectuează pe ambele părți ale sternului și în sus de-a lungul marginii sale stângi și, spre deosebire de alte sufluuri cardiace, crește pe inspirație (simptomul Rivero-Corvallo).

Unul dintre cele mai puternice și mai aspre suflu sistolic din regiunea inimii este caracteristic unui defect septal ventricular (boala Tolochinov-Roger). Epicentrul sunetului său este situat deasupra sternului sau la marginea sa stângă la nivelul spațiului intercostal III-IV. Zgomotul se aude mai bine în decubit dorsal și se extinde în fosa axilară stângă, spațiul interscapular, arterele brahiale și, ocazional, la gât. Volumul tonului I deasupra vârfului este de obicei păstrat.

Un suflu sistolic aspru peste regiunea inimii este determinat și de coarctația (îngustarea congenitală) a aortei. Se poate răspândi la gât, dar epicentrul sunetului său se află în spațiul interscapular din stânga vertebrelor toracice II-V.

Cel mai frecvent în copilărie și adolescență. Aspectul lor se datorează cel mai adesea următoarelor motive:

• corespondență incompletă între ratele de dezvoltare a diferitelor structuri cardiace;
• disfuncție a mușchilor papilari;
• dezvoltarea anormală a acordurilor;
• o creștere a vitezei fluxului sanguin;
• modificări ale proprietăților reologice ale sângelui.

Suflule sistolice funcționale se aud cel mai adesea peste artera pulmonară, vârful inimii și la marginea stângă a sternului în spațiul intercostal III-IV, mai rar peste aortă. Au o serie de trăsături, a căror cunoaștere face posibilă distingerea acestor sufluri de suflurile sistolice de origine organică. În special, următoarele caracteristici sunt caracteristice suflurilor sistolici funcționali:

• sunt auzite doar într-o zonă limitată și nu se răspândesc nicăieri;
• sunet liniștit, scurt, suflat; excepția este zgomotele asociate cu disfuncția acordurilor și a mușchilor papilari, deoarece au uneori un timbru muzical deosebit, care este comparat cu sunetul unui sunet sau al unei coarde rupte;
• labile, deoarece își pot modifica timbrul, volumul și durata, apar sau, dimpotrivă, dispar sub influența stresului psiho-emoțional și fizic, cu modificarea poziției corpului, în diferite faze ale respirației etc.;
• nu sunt însoțite de modificări ale tonurilor I și II, apariția de tonuri suplimentare, extinderea limitelor inimii și semne de insuficiență circulatorie; cu prolaps de valvă mitrală se poate determina extratonul sistolic.

Suflu sistolic anemic, detectat la pacientii cu anemie severa, poate fi clasificat ca zgomot functional doar conditionat, atat din punct de vedere al mecanismului de formare, cat si din punct de vedere al caracteristicilor acustice. La originea acestui zgomot, alături de scăderea vâscozității sângelui și de o accelerare a fluxului sanguin, un anumit rol joacă și distrofia miocardică, adesea observată în anemie.

Suflu anemic se aude cel mai bine la marginea stângă a sternului sau pe întreaga regiune a inimii. Poate fi zgomotos, uneori destul de dur, cu o tentă muzicală, se răspândește adesea pe vasele mari, crește atunci când pacientul trece de la o poziție orizontală la una verticală și, de asemenea, după efort fizic.

Frecarea pericardică se referă la suflurile extracardiace. În mod normal, foile netede, umezite ale pericardului alunecă liniștit în timpul contracțiilor inimii. Frecarea pericardică apare cel mai adesea cu pericardita uscată (fibrinoasă) și este singurul său semn obiectiv. Foile inflamate ale cămășii inimii devin aspre datorită prezenței depunerilor de fibrină pe suprafața lor.

Zgomotul poate apărea, de asemenea, în perioada acută a infarctului miocardic și în alte afecțiuni patologice care perturbă netezimea foilor pericardului, de exemplu, cu uremie, deshidratare severă, tuberculoză sau tumoră, inclusiv metastatică, afectarea cămășii inimii.

Frecarea pericardică nu are o localizare tipică, dar cel mai adesea este detectată în zona de matitate cardiacă absolută la marginea stângă a sternului sau deasupra bazei inimii pe mânerul sternului. De obicei se aude într-o zonă restrânsă și nu se răspândește nicăieri, poate fi liniștit sau zgomotos, iar ca timbru seamănă cu un sunet de foșnet, zgârieturi, zgârieturi sau trosnet, iar uneori este atât de aspru încât se simte chiar la palpare.

Zgomotul de frecare pericardică poate fi detectat atât în ​​sistolă, cât și în diastolă, nu întotdeauna coincide exact cu acestea și este adesea perceput ca un zgomot continuu cu amplificare într-una dintre faze. Este perceput ca un sunet care apare chiar la suprafața peretelui toracic, iar presiunea cu un stetoscop determină o creștere a volumului zgomotului. În același timp, alte sufluuri cardiace sunt percepute ca venind din adâncul pieptului.

Zgomotul de frecare pericardică se aude mai bine în poziție în picioare sau așezat cu trunchiul înclinat înainte, cu o respirație adâncă, intensitatea acestuia slăbește. În plus, datorită originii sale, este foarte instabilă: în scurt timp își poate modifica localizarea, legătura cu fazele ciclului cardiac și caracteristicile acustice. Când cavitatea pericardică este umplută cu exsudat, zgomotul dispare, iar după resorbția efuziunii, acesta reapare.

Uneori, în circuitul stâng al inimii, se aud sunete respiratorii sincrone cu activitatea acesteia, care pot fi confundate cu zgomote de origine cardiacă. Un exemplu de astfel de suflu este un suflu pleuro-pericardic care apare cu inflamația locală a zonei pleurei imediat adiacentă inimii, în special, pleura care căptușește sinusul costofrenic stâng. Spre deosebire de majoritatea suflulor inimii, acest suflu extracardiac crește odată cu inspirația profundă, în timp ce în timpul expirării și ținerii respirației, el slăbește semnificativ sau dispare cu totul.

Detectarea suflulor atât sistolici, cât și diastolici la unul dintre punctele de auscultare indică o boală cardiacă combinată, adică. despre prezența insuficienței valvei auzite în acest punct și stenoza deschiderii corespunzătoare acesteia. Detectarea unui suflu sistolic organic la un moment dat și a unui suflu diastolic la un alt punct indică o boală cardiacă combinată, de exemplu. pentru a învinge două supape diferite în același timp.

La ascultarea în diferite puncte de auscultare a zgomotului în aceeași fază a ciclului cardiac, este necesar să se stabilească cărei valve îi aparține, comparând volumul, timbrul și durata zgomotului în fiecare punct, precum și direcția acestuia. conducerea. Dacă aceste caracteristici diferă, atunci pacientul are o boală cardiacă combinată. Dacă zgomotele sunt similare ca caracteristici acustice și nu au zone de conducere, auscultarea inimii trebuie efectuată de-a lungul liniei care leagă cele două puncte în care sunt auzite. O creștere (scădere) treptată a volumului și a duratei zgomotului de la un punct la altul indică formarea acestuia în supapa (gaura) căreia îi aparține punctul de sunet maxim și natura cablată a zgomotului în alt punct. Dimpotrivă, dacă volumul și durata zgomotului scad mai întâi și apoi crește din nou, este probabilă o boală cardiacă combinată, de exemplu, stenoza orificiului atrioventricular stâng și insuficiența valvei aortice.

Metodologie de studiere a stării obiective a pacientului Metode de studiere a stării obiective Examen general Examen local Sistem cardiovascular

Accent de ton P. Se estimează prin compararea volumului tonului II în spațiul II intercostal la marginea sternului, respectiv, în dreapta sau în stânga. Accentul se notează acolo unde tonul este mai puternic și poate fi pe aortă sau pe trunchiul pulmonar. Acceptarea tonului II poate fi fiziologică și patologică. Accentul fiziologic este legat de vârstă. Pe trunchiul pulmonar se aude la copii si adolescenti. De obicei, se explică printr-o locație mai apropiată a trunchiului pulmonar de locul auscultației. Accentul apare pe aortă până la vârsta de 25-30 de ani și crește oarecum cu vârsta datorită îngroșării treptate a peretelui aortic. Puteți vorbi despre un accent patologic în două situații:

1) când accentul nu corespunde punctului de auscultare corespunzător vârstei (de exemplu, un volum II puternic pe aortă la un tânăr) și

2) când volumul tonului II este mai mare într-un punct, deși corespunde vârstei, dar este prea mare în comparație cu o persoană sănătoasă de această vârstă și fizic, sau tonul II are un caracter special (sunet, metalic)

Motivul acceptării patologice a tonului II pe aortă este creșterea tensiunii arteriale și (sau) îngroșarea foițelor valvei și a peretelui aortic. Accentul tonului II pe trunchiul pulmonar se observă de obicei cu hipertensiunea arterială pulmonară. (stenoză mitrală, inimă pulmonară, insuficiență ventriculară stângă)

Bifurcația fiziologică a celui de-al doilea ton se aude exclusiv la baza inimii în timpul inhalării și expirației sau în timpul efortului fizic. La sfârșitul unei respirații profunde, cu expansiunea toracelui din cauza scăderii presiunii în acesta, sângele este oarecum întârziat în vasele dilatate ale cercului mic și, prin urmare, intră în atriul stâng într-o cantitate mai mică și de acolo în ventriculul stâng. Acesta din urmă, din cauza aportului de sânge mai mic, termină sistola mai devreme decât cea dreaptă, iar trântirea valvei aortice precede închiderea valvei arterei pulmonare. În timpul expirației, se creează condiții opuse. În cazul creșterii presiunii în piept, sângele, ca și cum ar fi fost stors din vasele cercului mic, intră în inima stângă în cantități mari, iar sistola ventriculului stâng și, prin urmare, începutul diastolei sale, vine mai tarziu decat cel potrivit.

Cu toate acestea, o bifurcare a celui de-al doilea ton poate fi un semn al unor modificări patologice grave ale inimii și valvelor sale. Deci, cu stenoza mitrală se aude o bifurcare a celui de-al doilea ton la baza inimii (spațiul II intercostal din stânga). Acest lucru se datorează faptului că ventriculul drept hipertrofiat și plin de sânge termină sistola mai târziu decât cel stâng. Prin urmare, componenta aortică a celui de-al doilea ton apare mai devreme decât cea pulmonară. Bifurcarea sau divizarea celui de-al doilea ton în caz de insuficiență a valvei bicuspide este asociată cu o umplere mare de sânge a ventriculului stâng în comparație cu norma, ceea ce duce la o prelungire a sistolei sale, iar diastola ventriculului stâng începe mai târziu decât cel potrivit. Ca urmare, valva aortică se închide mai târziu decât valva pulmonară.

Primele fonendoscoape erau foi de hârtie pliate într-un tub sau bețișoare goale de bambus, iar mulți medici își foloseau doar propriul organ auditiv. Dar toți voiau să audă ce se întâmplă în interiorul corpului uman, mai ales când vine vorba de un organ atât de important precum inima.

Zgomotele cardiace sunt sunete care se formează în timpul contracției pereților miocardului. În mod normal, o persoană sănătoasă are două tonuri, care pot fi însoțite de sunete suplimentare, în funcție de ce proces patologic se dezvoltă. Un medic de orice specialitate trebuie să fie capabil să asculte aceste sunete și să le interpreteze.

Ciclu cardiac

Inima bate cu o rată de şaizeci până la optzeci de bătăi pe minut. Aceasta, desigur, este o valoare medie, dar nouăzeci la sută dintre oamenii de pe planetă se încadrează sub ea, ceea ce înseamnă că o poți lua ca normă. Fiecare bataie este formata din doua componente alternative: sistola si diastola. Zgomotul sistolic al inimii, la rândul său, este împărțit în atrial și ventricular. În timp, durează 0,8 secunde, dar inima are timp să se contracte și să se relaxeze.

Sistolă

După cum am menționat mai sus, sunt implicate două componente. În primul rând, există sistola atrială: pereții lor se contractă, sângele intră în ventriculi sub presiune și clapetele valvei se închid. Este sunetul de închidere a supapelor care se aude prin fonendoscop. Întregul proces durează 0,1 secunde.

Apoi vine sistola ventriculilor, care este o muncă mult mai complexă decât se întâmplă cu atriile. În primul rând, rețineți că procesul durează de trei ori mai mult - 0,33 secunde.

Prima perioadă este tensiunea ventriculilor. Include faze de contracții asincrone și izometrice. Totul începe cu faptul că impulsul eclectic se răspândește prin miocard, excită fibrele musculare individuale și le face să se contracte spontan. Din această cauză, forma inimii se schimbă. Din acest motiv, valvele atrioventriculare se închid etanș, crescând presiunea. Apoi are loc o contracție puternică a ventriculilor, iar sângele intră în aortă sau artera pulmonară. Aceste două faze durează 0,08 secunde, iar în restul de 0,25 secunde, sângele intră în vasele mari.

Diastolă

Nici aici totul nu este atât de simplu pe cât ar părea la prima vedere. Relaxarea ventriculilor durează 0,37 secunde și are loc în trei etape:

1. Proto-diastolic: după ce sângele a părăsit inima, presiunea din cavitățile acesteia scade, iar valvele care duc la vasele mari se închid.
2. Relaxare izometrică: mușchii continuă să se relaxeze, presiunea scade și mai mult și se egalizează cu atriala. Aceasta deschide valvele atrioventriculare, iar sângele din atrii intră în ventriculi.
3. Umplerea ventriculilor: lichidul umple ventriculii inferiori de-a lungul gradientului de presiune.Când presiunea se egalizează, fluxul sanguin încetinește treptat, apoi se oprește.

Apoi ciclul se repetă din nou, începând cu sistolă. Durata sa este întotdeauna aceeași, dar diastola poate fi scurtată sau prelungită în funcție de viteza bătăilor inimii.

Mecanismul de formare a tonului I

Oricât de ciudat ar suna, dar 1 zgomot cardiac este format din patru componente:

1. Valve - el este liderul în formarea sunetului. De fapt, acestea sunt fluctuații ale cuspidelor valvelor atrioventriculare la sfârșitul sistolei ventriculare.
2. Mișcări musculare - oscilatorii ale pereților ventriculilor în timpul contracției.
3. Vascular - întinderea pereților în momentul în care sângele intră în ei sub presiune.
4. Atrială - sistolă atrială. Acesta este începutul imediat al primului ton.

Mecanismul de formare a tonului II și a tonurilor suplimentare

Deci, al 2-lea zgomot cardiac include doar două componente: valvulară și vasculară. Primul este sunetul care izvorăște din loviturile de sânge asupra valvelor artiei și a trunchiului pulmonar în momentul în care acestea sunt încă închise. A doua, adică componenta vasculară, este mișcările pereților vaselor mari atunci când supapele se deschid în sfârșit.

Pe lângă cele două principale, există și 3 și 4 tonuri.

Al treilea ton este fluctuațiile miocardului ventricular în timpul diastolei, când sângele se scurge pasiv într-o zonă cu presiune mai scăzută.

Al patrulea ton apare la sfârșitul sistolei și este asociat cu sfârșitul expulzării sângelui din atrii.

Caracteristicile primului ton

Zgomotele cardiace depind de multe cauze, atât intra- cât și extracardiace. Sonoritatea unui ton depinde de starea obiectivă a miocardului. Deci, in primul rand, volumul este asigurat de inchiderea etansa a valvelor cardiace si de viteza cu care se contracta ventriculii. Asemenea caracteristici precum densitatea cuspidelor valvelor atrioventriculare, precum și poziția lor în cavitatea inimii, sunt considerate secundare.

Cel mai bine este să ascultați primul zgomot al inimii la vârful său - în spațiul intercostal 4-5 din stânga sternului. Pentru coordonate mai precise, este necesar să percutați pieptul în această zonă și să definiți clar limitele matității cardiace.

Tonul caracteristic II

Pentru a-l asculta, trebuie să puneți clopoțelul fonendoscopului peste baza inimii. Acest punct este situat ușor în dreapta procesului xifoid al sternului.

Volumul și claritatea celui de-al doilea ton depinde și de cât de strâns se închid supapele, doar că acum semilunar. În plus, viteza lucrului lor, adică închiderea și oscilația ridicătorilor, afectează sunetul reprodus. Și calități suplimentare sunt densitatea tuturor structurilor implicate în formarea tonusului, precum și poziția supapelor în timpul expulzării sângelui din inimă.

Reguli pentru ascultarea zgomotelor inimii

Sunetul inimii este probabil cel mai pașnic din lume, după zgomotul alb. Oamenii de știință au ipoteza că el este cel care aude copilul în perioada prenatală. Dar pentru a identifica afectarea inimii, nu este suficient să ascultați cum bate.

În primul rând, trebuie să faceți auscultarea într-o cameră liniștită și caldă. Poziția persoanei examinate depinde de ce supapă trebuie ascultată cu mai multă atenție. Aceasta poate fi o poziție culcat pe partea stângă, pe verticală, dar cu corpul înclinat înainte, pe partea dreaptă etc.

Pacientul trebuie să respire rar și superficial și, la cererea medicului, să-și țină respirația. Pentru a intelege clar unde este sistola si unde este diastola, medicul trebuie, in paralel cu ascultarea, sa palpeze artera carotida, pulsul asupra careia coincide in totalitate cu faza sistolica.

Ordinea auscultării inimii

După o determinare preliminară a tocității cardiace absolute și relative, medicul ascultă zgomotele inimii. Începe, de regulă, de la vârful orgii. Valva mitrală se aude clar. Apoi trec la valvele arterelor principale. Mai întâi, spre aortă - în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului, apoi spre artera pulmonară - la același nivel, doar pe stânga.

Al patrulea punct de ascultat este baza inimii. Este situat la bază, dar se poate deplasa în lateral. Așa că medicul trebuie să verifice care este forma inimii și axa electrică pentru a asculta cu acuratețe

Auscultatia este finalizata in punctul Botkin-Erb. Aici puteți auzi că Ea se află în al patrulea spațiu intercostal din partea stângă a sternului.

Tonuri suplimentare

Sunetul inimii nu seamănă întotdeauna cu clicuri ritmice. Uneori, mai des decât ne-am dori, ia forme bizare. Medicii au învățat să identifice unii dintre ei doar ascultând. Acestea includ:

Clicul valvei mitrale. Se aude în apropierea vârfului inimii, este asociată cu modificări organice ale foilor valvulare și apare numai în cazul bolilor cardiace dobândite.

Click sistolic. Un alt tip de boală mitrală. În acest caz, supapele sale nu se închid strâns și, parcă, se întorc spre exterior în timpul sistolei.

Perekardton. Se găsește în pericardita adezivă. Asociat cu întinderea excesivă a ventriculilor din cauza amarării formate în interior.

Prepeliță ritmică. Apare cu stenoza mitrală, manifestată printr-o creștere a primului ton, un accent al celui de-al doilea ton pe artera pulmonară și un clic al valvei mitrale.

ritmul de galop. Motivul apariției sale este o scădere a tonusului miocardic, apare pe fondul tahicardiei.

Cauze extracardiace de amplificare și slăbire a tonurilor

Inima bate in corp de-a lungul vietii, fara intrerupere si odihna. Deci, când se uzează, în sunetele măsurate ale lucrării sale apar persoane din afară. Motivele pentru aceasta pot fi fie legate direct de afectarea inimii, fie nu depind de aceasta.

Tonurile de întărire contribuie la:

Cașexie, anorexie, perete toracic subțire;

Atelectazia plămânului sau a unei părți a acestuia;

Tumora în mediastinul posterior, mișcând plămânul;

Infiltrarea lobilor inferiori ai plămânilor;

Bulle în plămâni.

Scăderea zgomotelor cardiace:

Greutate excesivă;

Dezvoltarea mușchilor peretelui toracic;

emfizem subcutanat;

Prezența lichidului în cavitatea toracică;

Cauze intracardiace de amplificare și slăbire a zgomotelor cardiace

Zgomotele cardiace sunt clare și ritmice atunci când persoana este în repaus sau doarme. Dacă a început să se miște, de exemplu, a urcat scările către cabinetul medicului, atunci acest lucru poate provoca o creștere a zgomotului cardiac. De asemenea, o accelerare a pulsului poate fi cauzată de anemie, boli ale sistemului endocrin etc.

Un zgomot de inimă înfundat se aude cu defecte cardiace dobândite, cum ar fi stenoza mitrală sau aortică, insuficiența valvulară. Stenoza aortică contribuie la diviziunile apropiate inimii: partea ascendentă, arcul, partea descendentă. Zgomotele inimii înfundate sunt asociate cu o creștere a masei miocardice, precum și cu boli inflamatorii ale mușchiului inimii, ducând la distrofie sau scleroză.

Suflu inimii

Pe lângă tonuri, medicul poate auzi și alte sunete, așa-numitele zgomote. Ele sunt formate din turbulența fluxului de sânge care trece prin cavitățile inimii. În mod normal, nu ar trebui să fie. Toate zgomotele pot fi împărțite în organic și funcțional.

1. Cele organice apar atunci când în organ apar modificări anatomice, ireversibile, ale sistemului valvular.
2. Zgomotele funcționale sunt asociate cu inervația sau nutriția afectată a mușchilor papilari, o creștere a ritmului cardiac și a vitezei fluxului sanguin și o scădere a vâscozității acestuia.

Murmurele pot însoți zgomotele cardiace sau pot fi independente de acestea. Uneori, în bolile inflamatorii, se suprapune bătăilor inimii, iar apoi trebuie să-i ceri pacientului să-și țină respirația sau să se aplece înainte și să ausculteze din nou. Acest truc simplu te va ajuta să eviți greșelile. De regulă, atunci când ascultă zgomote patologice, ei încearcă să determine în ce fază a ciclului cardiac apar, să găsească locul celei mai bune ascultări și să colecteze caracteristicile zgomotului: puterea, durata și direcția.

Proprietăți de zgomot

În funcție de timbru, se disting mai multe tipuri de zgomot:

Moale sau suflantă (de obicei nu este asociată cu patologia, adesea la copii);

Aspre, răzuire sau tăiat;

Muzical.

După durată, acestea se disting:

Mic de statura;

După volum:

Descendentă;

Creștere (în special cu îngustarea orificiului atrioventricular stâng);

Creștere-descrescătoare.

Modificarea volumului este înregistrată în timpul uneia dintre fazele activității cardiace.

Înălţime:

Frecvență înaltă (cu stenoză aortică);

Frecvență scăzută (cu stenoză mitrală).

Există câteva modele generale în auscultarea zgomotelor. În primul rând, ele sunt bine auzite în locațiile supapelor, datorită patologiei din care s-au format. În al doilea rând, zgomotul radiază în direcția fluxului de sânge și nu împotriva acestuia. Și în al treilea rând, la fel ca zgomotele inimii, murmurele patologice se aud cel mai bine acolo unde inima nu este acoperită de plămâni și este strâns atașată de piept.

Este mai bine să ascultați în decubit dorsal, deoarece fluxul de sânge din ventriculi devine mai ușor și mai rapid, iar diastolic - stând, deoarece sub gravitație, fluidul din atrii intră mai repede în ventriculi.

Murmurele pot fi diferențiate prin localizarea lor și faza ciclului cardiac. Dacă zgomotul în același loc apare atât în ​​sistolă, cât și în diastolă, atunci aceasta indică o leziune combinată a unei valve. Dacă, în sistolă, zgomotul apare la un moment dat, iar în diastolă - la altul, atunci aceasta este deja o leziune combinată a două valve.

Tonul accent II pe aortă

Slăbirea tonului II pe aortă

Sunete înăbușite ale inimii

Sarcina 2. Pacientul A., 56 ani. A fost internat în secția de terapie intensivă cu infarct miocardic cu focal mare în peretele anterolateral. Ce modificări ale zgomotelor cardiace pot fi auzite la acest pacient în timpul auscultării?

Ritm "prepelita"

Ritm „galop”

Fibrilatie atriala

Tonul accent II pe aortă

Slăbirea tonului II pe aortă

Sunete înăbușite ale inimii

Sarcina 3. Pacientul G., 60 de ani, lucrător de cale. De mulți ani suferă de bronșită obstructivă cronică și de emfizem pulmonar. Ce modificări ale zgomotelor cardiace pot fi auzite la acest pacient în timpul auscultării?

Ritm "prepelita"

Ritm „galop”

Fibrilatie atriala

Tonul accent II pe aortă

Slăbirea tonului II pe aortă

Sunete înăbușite ale inimii

Slăbirea tonului I la vârf

Sarcina 4. Pacienta D., 49 ani. De multă vreme suferă de hipertensiune arterială cu valori crescute ale tensiunii arteriale. Ce modificări ale zgomotelor cardiace pot fi auzite la acest pacient în timpul auscultării?

Ritm "prepelita"

Ritm „galop”

Fibrilatie atriala

Tonul accent II pe artera pulmonară

Tonul accent II pe aortă

Slăbirea tonului II pe aortă

Sunete înăbușite ale inimii

Slăbirea tonului I la vârf

Sarcina 5. Pacienta K., 23 ani. Este la Secția de Cardiologie cu diagnostic de endocardită septică subacută, insuficiență valvulară aortică de gradul III. Ce modificări ale zgomotelor cardiace pot fi auzite la acest pacient în timpul auscultării?

Ritm "prepelita"

Ritm „galop”

Fibrilatie atriala

Tonul accent II pe artera pulmonară

Tonul accent II pe aortă

Slăbirea tonului II pe aortă

Sunete înăbușite ale inimii

Slăbirea tonului I la vârf

Tema 10. Auscultarea suflulor cardiace

Scopul lecției: pentru a studia mecanismul de formare a suflului cardiac, folosind cunoștințele de anatomie normală și patologică, fiziologia normală și patologică a sistemului circulator, clasificarea lor, metoda de ascultare.

1. Mecanism de generare a zgomotului

2. Clasificarea zgomotului

3. Caracteristicile zgomotului organic (în raport cu fazele activității cardiace, în funcție de modificarea sonorității în timp, punctele de ascultare și conducere)

4. Zgomote funcționale

5. Suflu extracardiac (suflu de frecare pericardic, suflu pleuropericardic).

1. Ascultați zgomotele în punctele potrivite

2. Distinge între suflu sistolic și diastolic; organice si functionale

3. Identificați frecarea pericardică și murmurul pleuropericardic

4. Oferiți o caracterizare corectă și evaluare diagnostică a suflurilor cardiace.

Motivație: auscultarea zgomotelor cardiace este una dintre metodele importante de diagnostic în cardiologie. Diagnosticul corect al defectelor cardiace este imposibil fără interpretarea corectă a zgomotului. Pentru a evalua calitativ sunetele auzite, sunt necesare cunoștințe teoretice suficiente și pregătire constantă pentru a dobândi abilități de auscultare.

Date inițiale:

ELEMENTE DE ÎNVĂȚARE

În timpul auscultării inimii, pe lângă tonuri, sunete suplimentare de o durată mai lungă, numite murmurele inimii .

Toate zgomotele sunt împărțite în două grupe - intracardice și extracardiace.

Intracardiacă care decurg din modificări anatomice ale structurii valvelor cardiace (zgomote organice) sau cu încălcarea funcției supapelor neschimbate (zgomot funcțional). Zgomotele funcționale pot fi observate cu o creștere a vitezei fluxului sanguin sau o scădere a vâscozității sângelui.

zgomote organice sunt clasificate:

1) După mecanismul de formare (după Zuckerman):

a) zgomote de ejecție (expulsie) - cu stenoză a gurii aortei și a arterei pulmonare.

b) zgomote de regurgitare (retur) - cu insuficienţă valvulară.

c) zgomote de umplere (şoc) - cu stenoză mitrală şi tricuspidiană.

2) În raport cu fazele activității cardiace:

a) sufluri sistolice (apar împreună cu primul ton, coincid cu bătaia apexală și pulsul arterei carotide).

b) zgomot diastolic (apar după al doilea ton), care se împart în:

Ø protodiastolic,

Ø mezodiastolic,

Ø presistolice.

3) Prin modificarea volumului în timp, se disting:

a) scăderea zgomotului;

b) în creștere;

c) crescător-descrescător.

4) După timbru, se disting:

zgomote blânde, aspre, de suflare, de șuierat.

Zgomotele se aud cel mai bine acolo unde se formează și sunt transportate prin fluxul sanguin.

Distingeți între suflu sistolic și diastolic:

sistolică

La insuficiența valvei mitrale zgomotul este auscultat maxim la vârf, se efectuează în regiunea axilară stângă sau în al doilea, al treilea spațiu intercostal din stânga sternului, zgomotul este în scădere.

La stenoza aortica - zgomotul este crescător-descrescător (romboid), auscultat în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului, în punctul Botkin-Erb, efectuat pe arterele carotide și subclaviere.

La insuficiență de valvă tricuspidă Scăderea zgomotului se aude la procesul xifoid al sternului, se efectuează în al treilea, al patrulea spațiu intercostal din dreapta sternului, intensitatea zgomotului crește odată cu ținerea respirației la înălțimea inspirației.

La stenoza arterei pulmonare un suflu crescător-descrescător (în formă de diamant) se aude în al doilea spațiu intercostal din stânga sternului, transportat în spațiul interscapular în regiunea celei de-a treia, a patra vertebre toracice.

diastolică

La stenoza mitrala auzit:

Ø suflu mezodiastolic la apex, in scadere, nu se efectueaza.

Ø Suflul presistolic este în creștere, mai bine auzit în zona proiecției valvei mitrale, neefectuat.

La insuficiență valvulară aortică se aude zgomotul protodiastolic în scădere, cel mai bine în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului și în punctul Botkin-Erb.

La stenoza tricuspidiană auzit:

scăderea suflului mezodiastolic, auscultat la baza procesului xifoid, neefectuat,

Creșterea suflului presistolic, auscultat la procesul xifoid, nu se efectuează.

La insuficiență valvulară pulmonară se aude un suflu protodiastolic în al doilea spațiu intercostal din stânga sternului, în scădere, neefectuat.

Zgomote funcționale nu este cauzată de o boală valvulară.

Cauzele zgomotului funcțional:

O creștere a vitezei fluxului sanguin - anemie (în același timp, se remarcă și o scădere a vâscozității sângelui), boli infecțioase care apar cu febră, excitare nervoasă, tireotoxicoză.

Insuficiența valvulară relativă apare cu dilatarea ventriculilor și întinderea inelului fibros, când valvele nemodificate nu pot acoperi orificiul lărgit (cu miocardită, distrofie miocardică, dilatarea cavităților cu defecte cardiace).

Când tonusul mușchilor papilari se schimbă, valvele nu sunt ținute în poziția corectă.

Diferențele de zgomot funcțional față de cel organic:

Funcţional	organic
1. Cel mai adesea sistolic cu excepția: murmur Austin-Flint. Acest zgomot se aude cu insuficiență severă a valvei aortice la vârful inimii, din cauza stenozei relative a valvei mitrale în diastolă - rezultatul deplasării foiței anterioare a valvei mitrale către foița posterioară de către un flux de sânge care curge înapoi. ; Suflu Graham-Still - cu insuficiență valvulară pulmonară, rezultat din extinderea inelului fibros cu hipertensiune pulmonară severă.	1. Poate fi sistolic și diastolic.
2. Se aude mai des pe artera pulmonară și pe apex.	2. Auscultat cu aceeași frecvență în toate punctele
3. Labil.	3 Stabil
4. Scurtă - nu mai mult de ½ sistolă.	4. Orice durată.
5. Nu este deținută.	5. Poate fi efectuat.
6. Nu este însoțit de alte semne de defecte ale supapei.	6. Însoțită de alte semne de afectare valvulară (mărirea inimii, modificări ale tonusului, un simptom al toarcerii pisicii).
7. Nu sunt muzicale.	7. Poate fi muzical.

Suflu extracardiac (extracardiace) apar sincron cu activitatea inimii, dar apar în afara acesteia.

Suflule extracardiace includ suflu de frecare pericardic și suflu pleuropericardic.

Zgomot de frecare a pericardului apare atunci cand suprafetele foilor pericardice devin neuniforme, aspre sau uscate (pericardita, deshidratare, cristale de uree, tuberculi tuberculosi, noduli canceri).

Distingerea zgomotului de frecare pericardică de suflurile intracardiace:

nu coincide întotdeauna exact cu sistola sau diastola;

nestatornic;

nu coincide cu punctele de auscultare (este bine auscultat în zona de tocitate absolută a inimii);

slab efectuat de la locul formării sale;

simțit mai aproape de urechea examinatorului;

agravată prin apăsarea stetoscopului pe piept și prin înclinarea trunchiului înainte.

Frecare pleuropericardică apare cu inflamarea pleurei adiacente direct inimii din cauza frecării foilor pleurale, sincron cu activitatea inimii.

Diferența dintre suflu pleuropericardic și suflu de frecare pericardică:

Ø se aude de-a lungul marginii stângi a unei matci cardiace relative;

Ø se combină de obicei cu un zgomot de frecare pleurală și își modifică intensitatea în diferite faze ale respirației: crește la respirație profundă, slăbește la expirație.

Întrebări de test:

1. Ce tipuri de suflu cardiac cunoașteți?

2. Cum este clasificat zgomotul organic?

3. Cum sunt împărțite zgomotele în funcție de mecanismul de apariție?

4. Cum sunt împărțite suflurile în raport cu faza activității cardiace?

5. Care este diferența dintre suflurile sistolice și diastolice?

6. Descrieți suflul în insuficiența valvei mitrale.

7. Descrieți suflul în stenoza mitrală.

8. Descrieți suflul în insuficiența valvei aortice.

9. Descrieți suflul din timpul stenozei aortice.

10. Enumerați principalele cauze ale zgomotului funcțional.

11. Care este diferența dintre zgomotul funcțional și zgomotul organic?

12. Prin ce frecarea pericardică diferă de suflurile intracardiace?

Sarcini situaționale:

Sarcina 1.În timpul auscultării în cel de-al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului, se aude un suflu sistolic grosier cu caracter crescător-descrescător, care se efectuează către vasele gâtului și până la punctul Botkin. Sub ce patologie se poate auzi un asemenea zgomot?

Sarcina 2.În timpul auscultării la vârful inimii se aude un suflu sistolic de natură descrescătoare, ocupând 2/3 din sistolă și condus către regiunea axilară stângă. Sub ce patologie se poate auzi un asemenea zgomot?

Sarcina 3.În timpul auscultării în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului se aude un suflu diastolic de natură descrescătoare, care începe imediat după al doilea ton și ocupă 2/3 din diastolă. Zgomotul este condus către punctul Botkin. Sub ce patologie se poate auzi un asemenea zgomot?

Sarcina 4.În timpul auscultației la nivelul treimii inferioare a sternului se aude un suflu sistolic de natură descrescătoare, condus spre dreapta și în sus. Zgomotul crește la inspirație. Sub ce patologie se poate auzi un asemenea zgomot?

Sarcina 5. La auscultarea la vârful inimii se aude un suflu sistolic de natură suflantă, care nu este condus nicăieri. Sonoritatea tonurilor, limitele inimii nu sunt modificate. Nivelul hemoglobinei din sânge 70 g/l. Care este mecanismul probabil pentru acest zgomot?

Sarcina 6.În timpul auscultării la vârful inimii, se aude un suflu diastolic, care începe la un scurt interval de la al doilea ton, descrezând în natură, și nu este condus nicăieri. În ce boală se poate auzi un asemenea zgomot?

Sarcina 7.În timpul auscultării inimii la vârf, se aude un suflu presistolic cu caracter crescător, un prim zgomot al inimii și un sunet suplimentar al inimii.

1. La ce boală te poți gândi?

2. Care este numele unui astfel de ritm de trei termeni?

Sarcina 8.În timpul auscultației la vârful inimii, se aude un suflu sistolic, care este condus în regiunea axilară, de natură descrescătoare, în punctul Botkin și în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului - un suflu protodiastolic al unui natura descrescatoare, nu este purtata nicaieri. Primul și al doilea ton sunt slăbit. Ce are pacientul?

Tema 11. Studiul vaselor de sânge. Pulsul și proprietățile sale. Presiunea arterială și venoasă

Scopul lecției: să studieze tehnica studierii vaselor de sânge, să învețe să evalueze proprietățile pulsului arterial și venos, să măsoare presiunea arterială și venoasă și să evalueze datele obținute.

1. Zone de artere accesibile pentru palpare (artere radiale, carotide comune, brahiale, axilare, aorte abdominale, femurale, poplitee, tibiale, temporale, dorsale ale piciorului).

2. Caracteristicile proprietăților pulsului arterial.

3. Mecanismul de apariție a pulsației venelor în condiții normale și patologice.

4. Metoda de măsurare a tensiunii arteriale conform N.S. Korotkov.

5. Principiul de funcționare al tensiometrului, osciloscopului, flebrtonometrului.

6. Caracteristicile tensiunii arteriale (sistolice, diastolice, puls, medie).

1. Evaluați asemănarea pulsului pe ambele mâini, starea peretelui vascular, următoarele proprietăți ale pulsului: ritm, frecvență, umplere, tensiune, dimensiune, formă.

2. Măsurați tensiunea arterială conform N.S. Korotkov pe brațe și picioare:

A. puneți corect manșeta

b. găsiți locul pulsației arterei brahiale (când se măsoară tensiunea arterială în brațe sau artera poplitee când se măsoară presiunea pe coapsă)

c. determinați valoarea presiunii sistolice, diastolice, pulsului.

3. Dați o concluzie completă asupra studiului pulsului și a rezultatului măsurării tensiunii arteriale.

4. Evaluați starea venelor gâtului și ale membrelor.

5. Efectuați auscultarea arterelor.

Motivație: studiul vaselor de sânge în unele cazuri ajută la diagnosticarea diferitelor patologii. Datorită studiului pulsului, este posibilă diagnosticarea unor astfel de tulburări de ritm, cum ar fi fibrilația atrială, tahicardia paroxistică, extrasistola; să presupună prezența blocajelor de diferite grade, să suspecteze boli precum tireotoxicoza, insuficiența valvei aortice, stenoza orificiului aortic, pericardita adezivă etc. Pulsul poate judeca aproximativ magnitudinea volumului vascular, măsurătorile tensiunii arteriale. Măsurarea tensiunii arteriale permite diagnosticarea hipertensiunii arteriale, hipertensiunii arteriale de diverse origini, hipotensiunii arteriale, colapsurilor de diverse etiologii.

Date inițiale:

ELEMENTE DE ÎNVĂȚARE

Studiul vaselor de sânge se realizează prin examinarea și palparea arterelor și venelor, auscultarea vaselor mari și studierea sistemului vascular folosind metode instrumentale.

Examinarea vaselor de sânge este de mare importanță în evaluarea stării sistemului cardiovascular.

Modificări vizibile la nivelul arterelor:

În al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului se poate detecta pulsația aortică , care apare fie cu expansiunea ei ascuțită (anevrism al porțiunii ascendente și al arcului aortic; insuficiență a valvei aortice), fie cu încrețirea marginii plămânului drept care îl acoperă.

În al doilea și al treilea spații intercostale din stânga, vizibile pentru ochi clipoci numit trunchiul pulmonar dilatat . Apare la pacienții cu stenoză mitrală, cu hipertensiune pulmonară mare, duct arterial deschis cu o scurgere mare de sânge din aortă în trunchiul pulmonar, hipertensiune pulmonară primară.

Cu insuficiență valvulară aortică, o pronunțată pulsația arterelor carotide - „dansul carotidei”.

Artere temporale puternic proeminente și tortuoase se observă la pacienţii cu hipertensiune arterială şi ateroscleroză datorită alungirii şi modificărilor sclerotice ale acestora.

La examinarea venelor le puteți vedea debordarea și extinderea.

Stază venoasă generală cauzate de afectarea părții drepte a inimii, precum și de boli care cresc presiunea în piept și împiedică scurgerea sângelui venos prin vena cavă. În acest caz, venele cervicale se extind și se umflă.

Congestie venoasă locală cauzate de strângerea venei din exterior (tumori, cicatrici) sau blocarea din interior de către un tromb.

În zona gâtului se vede pulsația venelor jugulare - puls venos. La persoanele sănătoase, este greu de observat pentru ochi și devine mai distinctă atunci când venele gâtului se umflă din cauza stagnării sângelui în ele.

Cercetarea capilarelor.

Capilaroscopia este o metodă de studiere a capilarelor suprafeței intacte a tegumentului epitelial (piele, mucoasă). Pe lângă capilaroscopia, există o metodă de capilarografie, care constă în fotografiarea imaginii capilaroscopice folosind atașamente speciale pentru microfotografii.

Pentru a detecta un puls capilar, apăsați ușor pe capătul unghiei, astfel încât în ​​mijlocul acesteia să se formeze o mică pată albă: cu fiecare bătaie a pulsului, se va extinde și apoi se va îngusta. În același mod, va pulsa o pată de hiperemie, cauzată de frecarea pielii, de exemplu, pe frunte. Pulsul capilar se observă la pacienții cu insuficiență valvulară aortică și uneori cu gușă tirotoxică.

Auscultarea vaselor are o valoare limitată în practica clinică.

De obicei, ei ascultă vase de calibru mediu - carotide, subclavie, femurale. La indivizii sănătoși, pe arterele carotide și subclaviere se aud două tonuri. Primul ton se datorează tensiunii peretelui arterial în timpul expansiunii sale în timpul trecerii undei de puls, al doilea ton este efectuat către aceste artere de la valva aortică semilunar. Pe artera femurală se aude un ton sistolic.

Cu insuficiența valvei aortice pe artera femurală, uneori se aud două tonuri ( Traube dublu ton ), a cărei origine se explică prin fluctuații ascuțite ale peretelui vascular în timpul sistolei și diastolei.

În caz de insuficiență a valvelor aortice de deasupra arterei femurale, când aceasta este strânsă cu un stetoscop, se aude zgomot dublu Vinogradov - Durozier . Primul dintre ele - zgomotul stenotic - este cauzat de fluxul sanguin printr-un vas îngustat de un stetoscop. Originea celui de-al doilea zgomot se explică prin accelerarea fluxului sanguin invers către inimă în timpul diastolei.

La oamenii sănătoși, peste vene, de regulă, nu se aud nici tonuri, nici zgomote.

La auscultarea venelor jugulare apare anemie zgomot de top (asociat cu accelerarea fluxului sanguin cu scăderea vâscozității sângelui). Se aude cel mai bine pe vena jugulară dreaptă și crește atunci când capul este întors pe partea opusă.

Puls numite diverse fluctuaţii ale peretelui vascular. Alocați puls arterial, puls venos și capilar.

puls arterial numite fluctuații ritmice ale peretelui vascular al arterelor, datorită contracției inimii, ejecției sângelui în sistemul arterial și modificării presiunii în acesta în timpul sistolei și diastolei.

Principala metodă de studiere a pulsului este palparea. Proprietățile pulsului sunt evaluate pe artera radială, dar este studiat și pe alte vase: artere temporale, carotide, femurale, poplitee, artere ale piciorului dorsal și artere tibiale posterioare.

1) Studiul pulsului începe prin compararea pulsului de pe ambele artere, în mod normal este același la ambele mâini. În patologie, pulsul poate fi diferit (pulsul diferit) . Cauze ale diferitelor pulsuri: localizarea anormală a arterelor, îngustarea arterelor, compresia arterelor prin cicatrici, ganglionii limfatici măriți, tumora mediastinală, gușă retrosternală, atriul stâng puternic mărit. În acest caz, poate fi observată și o întârziere a unei unde de puls mai mici.

2) La o persoană sănătoasă, contracția inimii și undele pulsului se succed la intervale regulate, adică pulsul ritmic (pulsus regularis) . În cazul tulburărilor de ritm cardiac (fibrilație atrială, blocaj, extrasistolă), undele de puls urmează la intervale neregulate, iar pulsul devine neregulat (pulsus irregularis) .

3) Frecvența pulsului corespunde în mod normal numărului de bătăi ale inimii și este de 60 - 80 pe minut. Cu o creștere a numărului de bătăi ale inimii (tahicardie), pulsul frecvente (frecvențe pulsului) , la bradicardie - rară (pulsus rarus) .

4) Cu fibrilația atrială, sistolele individuale ale ventriculului stâng pot fi slabe, iar unda pulsului nu ajunge la arterele periferice. Diferența dintre numărul de bătăi ale inimii și undele de puls numărate într-un minut se numește deficit de puls și puls rare (deficiențe de puls) .

5) Tensiunea pulsului este determinată de forța care trebuie aplicată pentru a comprima complet artera pulsatorie. Această proprietate depinde de mărimea tensiunii arteriale sistolice. La presiune normală, pulsul este de tensiune moderată sau satisfăcătoare. La presiune mare, pulsul tare (pulsus durus) , la scăzut moale (pulsus mollis) .

6) Pentru a evalua starea peretelui vascular, al doilea și al treilea degete ale mâinii stângi stoarce artera deasupra locului studiului acesteia, după încetarea pulsației vasului, încep să sondeze peretele vasului, care este nu este palpabil în mod normal.

7) Umplerea pulsului reflectă umplerea cu sânge a arterei studiate. Depinde de amploarea volumului vascular, de cantitatea totală de sânge din organism, de distribuția acestuia. Puls normal plin (pulsus plenus) , cu o scădere a volumului stroke, pulsul gol (pulsus vacuum) .

8) Valoarea pulsului este determinată pe baza unei evaluări cuprinzătoare a tensiunii și umplerii pulsului. Valoarea este mai mare, cu atât amplitudinea undei de puls este mai mare. Odată cu creșterea volumului vascular cerebral, o fluctuație mare a presiunii în arteră, precum și cu o scădere a tonusului peretelui vascular, amploarea undelor de puls crește. Acest puls se numește mare (pulsus magnus) sau ridicat (pulsus altus) , cu modificări inverse, pulsul mic (pulsus parvus) .

În șoc, insuficiență cardiacă acută, pierderi masive de sânge, pulsul abia este detectat - filiform (pulsus filiformis) .

9) În mod normal, undele de puls sunt aceleași sau aproape aceleași - pulsul neted (pulsus equalis) . Cu tulburările de ritm cardiac, mărimea undelor pulsului devine diferită - pulsul neuniform (pulsus inaequalis) .

Puls alternativ (pulsus alternans)- puls ritmic, caracterizat prin alternanța corectă a bătăilor slabe și puternice. Motivul pulsului alternativ este epuizarea rapidă a excitabilității și contractilității mușchiului inimii, care se observă în stadiile severe ale insuficienței cardiace.

Puls intermitent (pulsus intermitent) caracterizată printr-o dublare a duratei unor intervale între fluctuațiile peretelui vascular, observată cu blocarea AV.

Puls paradoxal (pulsus paradoxalis) caracterizată printr-o scădere a umplerii în timpul inspirației; observată când mobilitatea inimii este limitată din cauza compresiei acesteia (pericardită constrictivă, tamponada cardiacă). Pulsul paradoxal se caracterizează printr-o scădere a tensiunii arteriale sistolice cu mai mult de 10 mm. rt. Artă. în timp ce respiră adânc.

10) Forma pulsului este caracterizată de rata de creștere și scădere a presiunii în interiorul arterei, în funcție de viteza cu care ventriculul stâng ejectează sânge în sistemul arterial. Aloca puls rapid (pulsus celer) sau sărituri (pulsus saliens) , caracterizată printr-o creștere rapidă a undei de puls și declinul rapid al acesteia. Un astfel de puls este observat cu insuficiența valvei aortice. Pentru forma opusă a pulsului - lent (pulsus tardus) - caracterizată printr-o creștere lentă a undei de puls și scăderea treptată a acesteia. Un astfel de puls se observă cu stenoza orificiului aortic.

Odată cu o scădere a tonusului arterelor periferice, o undă dicrotică este surprinsă la palpare - puls dicrotic (pulsus dicroticus) . Apariția unei unde dicrotice se explică prin faptul că, la începutul diastolei, o parte din sângele din aortă se mișcă în direcția opusă și lovește valvele închise. Acest impact creează un nou val care urmează celui principal.

Sfigmografie- o metodă de studiere a pulsului arterial prin transformarea vibrațiilor mecanice ale peretelui arterei în semnale electrice.

Cu sfigmografie directă se înregistrează oscilații ale peretelui vascular al oricărei artere localizate superficial, pentru care se pune o pâlnie sau o pelotă pe vasul studiat.

Sfigmografia volumetrică înregistrează fluctuațiile totale ale peretelui vascular, transformate în fluctuații ale volumului unei părți a corpului (de obicei un membru). Acestea sunt înregistrate folosind o manșetă aplicată pe membre.

O sfigmogramă normală are un genunchi ascendent abrupt - anacrota , vârful curbei, genunchi descendent mai blând - catacrot , pe care există un dinte suplimentar - dicrota , originea sa se explică prin respingerea sângelui din foilele închise ale valvei aortice la începutul diastolei. Incizura - corespunde momentului de închidere a valvei aortice.

Puls venos - fluctuații ale peretelui venos asociate cu o modificare a alimentării cu sânge a venelor mari situate aproape de inimă. În regiunea inimii, se poate vedea pulsația venelor jugulare - pulsul venos. Când inima lucrează în timpul sistolei atriale în vena jugulară, fluxul sanguin încetinește, iar în timpul sistolei ventriculare se accelerează. Încetinirea fluxului sanguin duce la o anumită umflare a venelor gâtului și la o accelerare la un declin. În consecință, în timpul dilatației sistolice a arterelor, venele se prăbușesc. Acesta este așa-numitul puls venos negativ.

Informații similare.

Pe flebograma există o serie de valuri:

1) Unda "a" apare cu o contracție a atriului drept. În acest moment, golirea venei cave din sângele venos care curge din periferie este întârziată; venele se revarsă și se umflă, val (+).

2) Valul „c” asociat cu sistole ventriculare și apare ca urmare a transmiterii pulsației arterei carotide, situată în apropierea venei jugulare, val (+).

3) Unda „x” - colapsul sistolic se explică prin faptul că în timpul sistolei ventriculilor, atriul drept este umplut cu sânge venos, venele sunt golite și colaps.

4) Unda „v” - o unda pozitiva, apare la sfarsitul sistolei ventriculare cu valva tricuspidiana inchisa. Se datorează faptului că sângele care se acumulează în atrii întârzie fluxul de sânge nou din vena cavă.

5) flutură „u” colapsul diastolic începe când valva tricuspidă se deschide și sângele intră în ventriculul drept. Acest lucru contribuie la fluxul de sânge din venele goale în atriul drept și la prăbușirea venei, val (-).

Pulsul venos normal se numește atrial sau negativ ; se numeste negativ deoarece in perioada in care curba pulsului arterial scade, curba pulsului venos are cea mai mare crestere.

Pulsul venos poate începe cu o undă v mare, caz în care se transformă în așa-numitul ventricular (sau pozitiv) puls venos. Se numește pozitiv deoarece creșterea curbei pulsului venos este observată aproape simultan cu valul principal pe sfigmogramă. Se observă un puls venos pozitiv cu insuficiență de valvă tricuspidă, congestie venoasă severă în circulația sistemică, fibrilație atrială și bloc AV complet.

Presiunea arterială (BP) este presiunea exercitată de sânge într-o arteră împotriva peretelui acesteia.

Valoarea tensiunii arteriale depinde de valoarea debitului cardiac și de rezistența vasculară periferică totală la fluxul sanguin.

BP este exprimată în milimetri de mercur. Există următoarele tipuri de AD:

Ø Sistolic (maximum) presiunea depinde de volumul vascular cerebral al ventriculului stâng.

Ø Diastolic (minim) , depinde de rezistenta vasculara periferica - datorita tonusului arteriolelor. Atât presiunile sistolice, cât și cele diastolice depind de masa sângelui circulant, de vâscozitatea sângelui.

Ø Presiunea pulsului este diferența dintre tensiunea arterială sistolică și diastolică.

Ø Presiune medie (dinamică). - aceasta este presiunea constantă care ar putea asigura mișcarea sângelui în sistemul vascular cu aceeași viteză. Valoarea sa poate fi judecată numai după oscilogramă; aproximativ se poate calcula cu formula:

P medie \u003d P diastolică + 1/3 P puls.

Tensiunea arterială poate fi măsurată direct și indirect.

La măsurare directă un ac sau o canulă conectată printr-un tub la un manometru este introdus direct în arteră.

Pentru măsurători indirecte există trei metode:

Ø auscultatorii

Ø palpare

Ø osciloscop.

În practica de zi cu zi, cea mai comună auscultator metoda propusă de N.S. Korotkov în 1905 și permițând determinarea tensiunii arteriale sistolice și diastolice. Măsurarea se efectuează cu un tensiometru cu mercur sau cu arc. N.S. Korotkov a descris 4 faze ale fenomenelor sonore care se aud în timpul măsurării tensiunii arteriale peste vasul studiat.

O manșetă este plasată pe antebraț și, pompând aer în el, crește treptat presiunea până când aceasta depășește presiunea din artera brahială. Pulsația în artera brahială sub manșetă se oprește. Aerul este eliberat din manșetă, reducând treptat presiunea din aceasta, ceea ce duce la restabilirea fluxului sanguin. Când presiunea din manșetă scade sub sistolic, apar tonuri

Prima fază este asociată cu fluctuații ale peretelui vasului care apar atunci când sângele trece într-un vas gol în timpul sistolei. A doua fază este apariția zgomotului care apare atunci când sângele trece din partea îngustată a vasului în cea extinsă. A treia fază - tonurile reapar, pe măsură ce porțiuni de sânge devin mai mari. A patra fază este dispariția tonurilor (restabilirea fluxului sanguin în vas), în acest moment se înregistrează presiunea diastolică.

Metoda palparei se determină doar tensiunea arterială sistolică.

Metoda osciloscopului vă permite să înregistrați presiunea sistolică, medie și diastolică sub forma unei curbe - o oscilogramă, precum și să judecați tonusul arterelor, elasticitatea peretelui vascular, permeabilitatea vaselor.

Tensiunea arterială la persoanele sănătoase este supusă unor fluctuații semnificative în funcție de activitatea fizică, stresul emoțional, poziția corpului și alți factori.

Potrivit raportului experților Societății Științifice pentru Studiul Hipertensiunii Arteriale tensiune arterială optimă considerat sistolic tensiune arterială normală sistolică

Există următoarele tipuri de modificări ale tensiunii arteriale:

Se numește creșterea tensiunii arteriale hipertensiune .

Hipertensiunea arterială sistolico-diastolică- în hipertensiune arterială se observă o creștere proporțională a presiunii sistolice și diastolice.

Predominant hipertensiune arterială sistolică, în timp ce doar presiunea sistolică crește, în timp ce presiunea diastolică rămâne normală sau scade cu ateroscleroza aortică, tireotoxicoza sau insuficiența valvei aortice.

Predominant hipertensiune arterială diastolică, în timp ce presiunea diastolică crește într-o măsură mai mare decât sistolica se observă în hipertensiunea renală. Se distinge așa-numita „hipertensiune fără cap”, în care la pacienții cu hipertensiune arterială, din cauza scăderii contractilității ventriculului stâng, presiunea sistolica scade, iar presiunea diastolică rămâne scăzută.

Scăderea tensiunii arteriale sub 100 și 60 mm Hg. Artă. numit hipotensiune , care se observă în multe boli infecțioase acute și cronice. O scădere bruscă a tensiunii arteriale are loc cu pierderi mari de sânge, șoc, colaps, infarct miocardic. Uneori scade doar tensiunea arterială sistolica, în timp ce tensiunea arterială diastolică rămâne normală sau chiar crește (cu miocardită, pericardită exudativă și adezivă, îngustarea orificiului aortic).

Presiunea venoasă este presiunea pe care sângele o exercită asupra peretelui venei, aflându-se în lumenul acesteia. Valoarea presiunii venoase depinde de calibrul venei, de tonusul pereților acesteia, de viteza volumetrice a fluxului sanguin și de valoarea presiunii intratoracice.

Presiunea venoasă se măsoară în milimetri de apă (mm H2O). Măsurarea presiunii venoase - flebotonometria se realizează prin metode directe și indirecte.

Cercetarea directă (metoda sângelui) este cea mai precisă. Se efectuează cu ajutorul unui flebotonometru.

Flebotonometrul este un tub de sticlă cu diametrul lumenului de 1,5 mm cu diviziuni milimetrice de la 0 la 350. Sistemul de tuburi de sticlă și cauciuc este umplut cu o soluție sterilă de clorură de sodiu izotonică. La persoanele sănătoase, presiunea venoasă variază de la 60 la 100 mm de apă.

Mărimea presiunii venoase poate fi apreciată aproximativ prin ridicarea brațului până când venele se golesc și membrul devine alb. Înălțimea la care este ridicat brațul de la nivelul atriului drept, exprimată în milimetri, corespunde aproximativ cu valoarea presiunii venoase.

Modificările presiunii venoase joacă un rol important în diagnosticarea bolilor și evaluarea stării funcționale a sistemului cardiovascular.

Presiunea venoasă la persoanele sănătoase crește în timpul exercițiilor fizice, excitării nervoase și expirării profunde. În patologie, presiunea venoasă crește odată cu congestia venoasă în circulația sistemică, în special cu insuficiența ventriculară dreaptă.

Presiunea venoasă la persoanele sănătoase scade în timpul inspirației. În patologie - cu pierderi de sânge, pierderi de lichid din cauza arsurilor, vărsături etc.

Testul Plesh- serveste la determinarea stagnarii sangelui in ficat cu insuficienta ventriculara dreapta latenta. Se măsoară presiunea venoasă, apoi zona ficatului este apăsată cu o mână, dacă există stază de sânge, atunci presiunea venoasă crește, testul este considerat pozitiv. Una dintre manifestările cu test pozitiv este umflarea venei jugulare din partea dreaptă cu presiune asupra ficatului.

Întrebări de test:

1. Ce modificări ale vaselor de sânge pot fi detectate în timpul examinării?

2. Definiți pulsul arterial.

3. Enumerați arterele disponibile pentru palpare.

4. Enumerați principalele proprietăți ale pulsului.

5. Ce este un puls venos?

6. Descrieţi pulsul venos în condiţii normale şi patologice.

7. Definiți tensiunea arterială.

8. Numiți tipurile de tensiune arterială, ce determină valoarea lor?

9. Numiți modalitățile de măsurare a tensiunii arteriale.

10. Cum se poate schimba tensiunea arterială în patologie?

11. Descrie presiunea venoasă.

Sarcini situaționale

Sarcina 1. La un pacient cu bătaia apexului ușor deplasată în stânga și în jos, a fost detectat un suflu sistolic grosier în timpul auscultării inimii în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului, care este condus către arterele carotide. Pulsul este ritmic, 56 pe minut, amplitudinea undelor este mică, acestea cresc încet și scad încet. TA - 110/80 mm Hg. Artă. Descrie pulsul. Despre ce boala vorbim?

Sarcina 2. La un pacient cu piele palidă, o pulsație pronunțată pe gât medial de la mușchiul sternocleidomastoidian de ambele părți, bătaia apexului este determinată în al șaselea spațiu intercostal, cu o suprafață de 5 cm, bombată. TA 150/30 mmHg Artă. La ce puls ar trebui să se aștepte la acest pacient? Diagnosticul bolii.

Sarcina 3. Ai determinat numărul de bătăi ale inimii de 120 pe minut cu neregularități și unde puls neuniforme, pe care le-ai numărat 100 pe minut. Dați o descriere a pulsului, în ce stare apare o astfel de imagine?

Sarcina 4. Un pacient are TA 180/120 mm Hg. Artă. Denumiți această stare. Cum se modifică pulsul la acest pacient?

Sarcina 5. La un pacient cu patologie cardiovasculară, presiunea venoasă este de 210 mm de coloană de apă. Care este presiunea venoasă normală? Care sunt simptomele acestui pacient?

Tema 12. Metode instrumentale de studiu a sistemului cardiovascular

Scopul lecției: Familiarizați-vă cu metodele instrumentale de studiu a sistemului cardiovascular, capacitățile acestora. Aflați cum să evaluați datele.

1. O descriere a tuturor metodelor de studiu a sistemului cardiovascular indicate în tema lecției. capabilitățile fiecărei tehnici.

2. Tehnica de înregistrare ECG, FCG, PCG, etc. derivații ECG, ECG normal.

1. Evaluați rezultatele metodelor instrumentale de studiere a activității inimii.

2. Înregistrați un ECG.

3. Prin PCG determinați tonurile I, II, III, IV, sistolă, diastolă, suflu sistolic și diastolic.

4. Determinați principalele faze ale ciclului cardiac prin PCG și CCG.

5. Să se determine SDLA conform nomogramei lui Burstin.

Motivație: Diagnosticarea bolilor de inimă este adesea foarte dificilă. Prin urmare, pe lângă datele unui studiu obiectiv al pacientului, este necesar să se evalueze metode suplimentare de cercetare instrumentală.

Date inițiale:

Elemente de învățare

Electrocardiografie (ECG) - studiază fenomenele electrice care apar în timpul lucrului inimii. Înregistrarea se realizează la o viteză a hârtiei de 50 mm/s. Înregistrați 12 derivații: 3 standard, 3 unipolare armate (aVR, aVL, aVF) și 6 piept (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

Metoda de aplicare a electrodului: sârmă roșie la brațul drept, sârmă galbenă la brațul stâng, sârmă verde la piciorul stâng și sârmă neagră (împământare) la piciorul drept; V1 la marginea dreaptă a sternului în al 4-lea spațiu intercostal, V2 la marginea stângă a sternului în al 4-lea spațiu intercostal, V3 de-a lungul liniei parasternului stâng între spațiile intercostale al 4-lea și al 5-lea, V4 de-a lungul liniei media-claviculare stângi în al 5-lea spațiu intercostal, V5 de-a lungul liniei axilare anterioare stângi în al 5-lea spațiu intercostal, V6 pe linia mediaxilară stângă în al 5-lea spațiu intercostal.

Conduce pe cer- Cabinele Sky au fost utilizate pe scară largă în ultima perioadă, deoarece modificările pot apărea mai devreme și pot fi mai distincte decât în ​​cablurile pentru piept. Conductoarele cerului sunt bipolare. Sunt înregistrate 3 derivații: D (Dorsalis), A (Anterior) și I (Inferior). Electrozii sunt plasați în al 2-lea spațiu intercostal din dreapta sternului (roșu) în punctul V 7 (galben) și V 4 (verde). În derivația D - se înregistrează modificări pe peretele posterior al ventriculului stâng, A - pe peretele anterior, I - pe apex și sept.

Conducte esofagiene: pentru a le inregistra in esofag cu ajutorul unei sonde se introduce un electrod la diferite niveluri. Distingeți: PS33 (deasupra atriului stâng), PS38 (la nivelul atriului stâng), PS45-52 (peretele posterior al ventriculului stâng). Sondele esofagiene sunt utilizate în principal pentru examinarea electrofiziologică a inimii.

ECG la distanță– Un ECG este înregistrat de la un pacient și transmis pe o distanță considerabilă de pacient sub formă de oscilații electrice modulate prin linii telefonice sau canale radio către un dispozitiv de recepție dintr-un centru de cardiologie.

Monitorizare Holter ECG este o înregistrare ECG continuă pentru o lungă perioadă de timp. Se realizează folosind un electrocardiograf portabil sau un reportofon de buzunar alimentat de baterii. ECG-ul înregistrat pe bandă magnetică este apoi redat pe ecranul monitorului. Dacă sunt detectate modificări patologice, acestea pot fi înregistrate pe un electrocardiograf convențional.

Studiu ECG cu teste de stres- se efectuează pentru depistarea patologiei ascunse. Un test cu o activitate fizică dozată poate fi efectuat cu ajutorul unui ergometru pentru bicicletă. Test de master - mers timp de 1½ minut. pe o scară cu 2 trepte. ECG post-efort este comparat cu ECG de repaus.

Studiu ECG în timp ce luați o serie de medicamente(testul cu nitroglicerină, testul potasiului, testul cu anaprilină etc.). Permite dezvăluirea modificărilor coronariene și metabolice ascunse.

Dimensiunea dintilor conform plumbului standard II: inaltimea undei P este de 1-2 mm, durata este de 0,08-0,1 sec; Adâncimea undei Q nu mai mult de ¼ undă R, durata nu mai mult de 0,03 sec: înălțimea undei R – 5-15 mm; Unda S nu mai mult de 6 mm, durata QRS-0,06-0,1 sec; Înălțimea undei T - 2,5 - 6 mm, durata 0,12-0,16 sec.

Durata intervalului PQ este de 0,12-0,18 secunde, QT - 0,35-0,4 secunde. la femei si 0,31-0,37 la barbati. Decalajul ST față de izolinie nu este mai mare de 1 mm.

Caracteristicile unei electrocardiograme normale - dinții R W, R avf , R V 1 , P V 2 pot fi negativi, bifazici și izoelectrici.

Unda Q este absentă în V 1 -V 3 , chiar și o undă Q mică în aceste derivații indică o patologie.

În derivațiile toracice, valoarea lui R crește, atingând un maxim în V 4 , apoi scade. Unda T se modifică sincron cu ea. Unda S este cea mai mare în V 1-2, în V 5-6 poate fi absentă. Zona de tranziție (R =S) este V2, V3 sau între ele.

Schema de analiză ECG.

1. Determinarea ritmului cardiac.

2. Determinarea duratei intervalului RR.

3. Calculul ritmului cardiac în 1 min. (60/RR)

4. Evaluați tensiunea. Dacă R 1 + R 3 >5 mm, atunci tensiunea este considerată scăzută

5. Determinați poziția axei electrice

7. Concluzie.

Fonocardiografie (PCG) - studiază fenomenele sonore care apar în timpul lucrului mecanic al inimii.

Aparat fonocardiograf. Există un senzor - un microfon, care este instalat pe punctele de auscultare ale inimii; filtre de frecvență, amplificator și dispozitiv de înregistrare. ECG este înregistrat sincron cu FCG.

FCG normalînregistrează zgomotele I și II ale inimii, rar tonul III (fiziologic), foarte rar tonul IV.

Tonul I coincide cu genunchiul descendent al undei R, este înregistrat în mai multe oscilații, durează 0,12 - 0,20 secunde, înălțimea 10-25 mm.

Tonul II apare după 0,02 - 0,04 sec. După terminarea undei T, durata acesteia este de 0,06 - 0,12 secunde, înălțimea 6-15 mm.

Tonul III - diagnostic, apare după 0,12 - 0,18 secunde. După tonul II, se înregistrează de obicei cu 1-2 oscilații.

Tonul IV se înregistrează în normă foarte rar, înainte ca eu tonul.

FCG în patologie. Este posibil să se evalueze amplificarea sau slăbirea lor prin înălțimea tonurilor I și II, puteți vedea divizarea sau bifurcarea tonurilor, puteți înregistra tonuri patologice suplimentare (tonuri III, IV) sau un clic al deschiderii valvei mitrale. Potrivit FCG, este ușor să distingem tonul III de clicul deschiderii valvei mitrale, tk. click-ul are loc mai devreme, după 0,03-0,11 sec. Pe PCG se înregistrează zgomotele: sistolice (între tonul I și II) și diastolice (între tonul II și I). Suflurile diastolice pe FCG sunt clar caracterizate ca protodiastolice, mezodiastolice, presistolice. Se vede forma zgomotului (scăderea, creșterea, romboidale etc.), intensitatea acestuia. Înregistrați conduita zgomotului. Potrivit FCG, zgomotele organice pot fi distinse de cele funcționale. Acesta din urmă va fi scurt, de amplitudine mică, necontopindu-se cu tonul I, fără conducere.

Policardiografie (PCG) - aceasta este o înregistrare ECG sincronă (deriva standard II), FCG, sfigmogramă carotidiană. În plus, puteți înregistra o flebogramă a venei jugulare, o kinetocardiogramă a ventriculilor stângi și drepti în PCG. Pe baza PCG, se efectuează o analiză de fază a ciclului cardiac.

Fazele ciclului cardiac. În sistolă se disting 2 perioade: tensiune și expulzie. În perioada de tensiune - faze de tensiune asincronă și izometrică. În diastolă, există 2 perioade: relaxare și umplere. În perioada de relaxare sunt 2 faze: faza de protodiastolă (timpul de închidere a valvelor semilunare) și faza de relaxare izometrică. În perioada de umplere - 3 faze (umplere rapidă, umplere lentă și faza de contracție atrială). În patologie, durata fazelor ciclului cardiac se modifică astfel încât, odată cu insuficiența cardiacă, se dezvoltă sindromul hipodinamiei miocardice, când perioada de exil este scurtată, iar perioada de tensiune se prelungește.

Kinetocardiografie (KCG) înregistrează mişcări mecanice în regiunea precordială care apar în timpul lucrului inimii. Pentru a înregistra activitatea ventriculului stâng, senzorul este instalat în zona bătăii apexului, iar ventriculul drept - în zona de tocitate absolută în spațiul IV intercostal din stânga la marginea sternului. Conform CCG, toate fazele ciclului cardiac pot fi calculate separat pentru ventriculul drept și cel stâng.

ecocardiografie - o metodă de vizualizare a cavităților, a valvelor cardiace, a structurilor intracardiace folosind ultrasunete reflectate. Semnalul de eco rezultat este transmis unui amplificator electronic, unui dispozitiv de înregistrare și unui ecran. Ecocardiografia studiază anatomia inimii, fluxul de sânge în interiorul inimii. Vă permite să diagnosticați defecte cardiace, hipertrofie a diferitelor departamente, starea miocardului, dilatarea cavităților inimii, pentru a efectua o măsurare indirectă a SAP.

EchoCG este o metodă fără sânge pentru studiul sistemului cardiovascular folosind ultrasunete cu o frecvență de 2-10 MHz. Viteza de propagare a ultrasunetelor în țesuturile moi umane este de 1540 m/s, iar în țesutul osos mai dens - 3370 m/s. Un fascicul de ultrasunete poate fi reflectat de obiecte, cu condiția ca mărimea lor să fie de cel puțin ¼ din lungimea de undă. Pentru examinarea cu ultrasunete a inimii, se folosește un ecocardiograf, o parte integrantă din care este un senzor (element piezoelectric) care emite și percepe vibrații ultrasonice.

EchoCG unidimensional și bidimensional este utilizat pentru studierea parametrilor hemodinamici centrali (volumul stroke (SV), volumul minute (MO), fracția de ejecție (EF), indicele cardiac (CI), gradul de scurtare a dimensiunii anteroposterioare a ventriculului stâng în sistolă (% S), greutatea miocardului) și evaluarea stării aparatului valvular și a miocardului.

Dopplerografia - un studiu al vitezei volumetrice a fluxului sanguin, al gradului de regurgitare și al gradientului de presiune pe valve.

Ecocardiografia transesofagiană - detalierea stării aparatului valvular și a miocardului.

Întrebări de test:

1. Ce fenomene studiază ECG-ul?

2. Ce este un „ECG la distanță”?

3. Pentru ce se utilizează monitorizarea Holter ECG?

4. Care sunt testele de stres în studiul ECG? Care este scopul lor?

5. Ce se studiază în FCG?

6. De ce este înregistrată PCG sincron cu ECG?

7. Ce parametri au in norma zgomotele cardiace inregistrate pe FCG?

8. Cum să distingem tonul III de clicul deschiderii valvei mitrale pe FCG?

9. Care sunt diferențele dintre murmurele organice și funcționale pe FCG?

10. Ce este „policardiografia”?

11. Ce se studiază în PCG?

12. Care sunt fazele ciclului cardiac?

13. Prin ce se caracterizează sindromul hipodinamiei miocardice?

14. Ce înregistrează KCG?

15. Care este metoda de determinare indirectă a SDLA după Burstin?

16. Ce este ecocardiografia?

17. Ce se studiază prin ecocardiografie?

18. Ce studiază reografia?

Sarcini situaționale

Sarcina 1. Pacienta N., de 25 de ani, este tratată în spital pentru reumatism, stenoză mitrală. FCG a fost înregistrată.

Ce modificări patologice vor fi dezvăluite pe PCG? Ce fel de zgomot va fi înregistrat? Pe ce puncte auscultatorii va fi detectat?

Sarcina 2. Pacientul H., 40 de ani, se plânge de slăbiciune, amețeli. Palid. Marginile inimii sunt normale. La auscultatie, zgomotele cardiace sunt ritmice, in spatiul II intercostal din stanga se aude un suflu sistolic scurt, usor. În testul de sânge, nivelul hemoglobinei și eritrocitelor este redus.

Care este natura suflului sistolic? Observați trăsăturile sale caracteristice pe FCG prezentat.

Sarcina 3.În timpul auscultării inimii, pacientul ascultă un ritm cu 3 membri. Pe FCG, este înregistrat un ton I îmbunătățit, al treilea sunet rămâne în urmă cu tonul II cu 0,08 secunde.

Ce ritm se aude la pacient? Numiți al treilea sunet în ritmul auscultat al pacientului.

Sarcina 4. Determinați după nomograma SDLA a lui Burstin, dacă conform CCG al ventriculului drept: 1) FIR = 0,11 sec., numărul de bătăi ale inimii este de 85 de bătăi pe minut; 2) FIR=0,09 sec., ritm cardiac - 90 bătăi pe minut.

Tema 13. Aritmii cardiace. Diagnosticare clinică și ECG.

Scopul lecției: Pentru a preda diagnosticul clinic și ECG al principalelor tipuri de aritmii cardiace.

Înainte de lecție, elevul ar trebui să știe:

1. Clasificarea aritmiilor.

2. Aritmii asociate cu disfuncția automatismului.

3. Aritmii asociate cu disfuncția excitabilității.

4. Aritmii asociate cu funcția de conducere afectată.

5. Tipuri complexe de aritmii cardiace.

La sfârșitul cursului, studentul ar trebui să fie capabil să:

1. Recunoașteți corect diferitele tipuri de aritmii după semnele clinice.

2. Recunoașteți corect diferitele tipuri de aritmii prin ECG.

Motivația. Aritmiile sunt o complicație frecventă a bolilor de inimă. Ele agravează cursul bolii. Prin urmare, diagnosticul precis în timp util al aritmiilor este important pentru tratamentul pacienților.

Datele inițiale.

Elemente educative.

Funcțiile de bază ale inimii . Munca inimii se realizează datorită a 4 funcții principale: automatism, excitabilitate, conductivitate, contractilitate.

Clasificarea aritmiilor cardiace . Aritmiile sunt împărțite în grupuri, în funcție de încălcarea unei anumite funcții a inimii: automatism, excitabilitate, conducere și contractilitate.

1) Încălcări ale funcției de automatism. Cele mai frecvente sunt tahicardia sinusală, bradicardia sinusală și aritmia sinusală. Pe ECG, un semn al ritmului sinusal este prezența unei unde P pozitive în fața complexului QRS.

Ø Tahicardie sinusala . Este cauzată de creșterea activității nodului sinusal ca urmare a stresului fizic sau nervos, a febrei, la administrarea de stimulente, tireotoxicoză, insuficiență cardiacă. Pacienții se plâng de palpitații, pulsul este frecvent și ritmic. Pe ECG, intervalele RR și TP sunt scurtate.

Ø Bradicardie sinusala . Se datorează producerii rare de impulsuri din nodul sinusal. Se observă cu hipotiroidism, acțiunea unui număr de medicamente, cu o creștere a tonusului nervului vag, cu o scădere a tonusului sistemului nervos simpatic, la pacienții cu boli ale ficatului și tractului gastrointestinal și în sportivilor. Pulsul este ritmic și rar. Pe ECG, intervalele RR și TP sunt prelungite.

Ø aritmie sinusală . Este cauzată de generarea neritmică a impulsurilor din nodul sinusal. Există 2 forme: respiratorii (tinerești) și nerespiratorii (cu boli miocardice). Pe ECG - durată diferită a intervalelor RR în ritm sinusal.

2) Încălcarea funcției de excitabilitate. Se manifestă prin extrasistolă și tahicardie paroxistică. Este cauzată de apariția în unele părți ale miocardului a focarelor ectopice de excitație, care pot genera un impuls care duce la o contracție extraordinară a inimii. Astfel de focare heterotopice apar în cazul bolilor miocardice, cu supradozajul unui număr de medicamente, cu excitabilitate nervoasă crescută etc.

Semne diagnostice de extrasistolă:

Reducere extraordinară;

Pauza compensatorie completa sau incompleta;

Desenarea unui complex extrasistolic pe ECG.

Pe lângă cele unice, există extrasistole de grup și, uneori, există un model de extrasistole, care se numește aloritmie. Tipurile de alorritmuri sunt următoarele:

Bigeminie (extrasistolele se repetă după fiecare complex sinusal normal);

Trigeminia (fiecare două complexe de sinusuri sunt urmate de o extrasistolă);

Quadrigeminia (fiecare trei cicluri normale sunt urmate de o extrasistolă).

Ø Extrasistolă atrială . Focalizarea ectopică de excitație este situată în atriu. În acest caz, excitația se extinde către ventriculi în mod obișnuit, astfel încât complexul QRS-T ventricular nu va fi modificat, pot fi observate unele modificări ale undei P. după perioada obișnuită de timp.

Ø Extrasistolă atrioventriculară . În acest caz, un impuls extraordinar părăsește nodul atrioventricular. Excitația acoperă ventriculii în mod obișnuit, astfel încât complexul QRS nu este modificat. Excitația merge la atrii de jos în sus, o sută duce la o undă P negativă. În funcție de condițiile de conducere a impulsurilor în miocardul afectat, excitația poate ajunge mai devreme în atrii și apoi P negativ va fi înregistrat înaintea complexului QRS normal ( extrasistolă „nodal superior”). Sau excitația va ajunge la ventriculi mai devreme, iar atriile vor fi excitate mai târziu, apoi P negativ se va deplasa după complexul QRS (extrasistolă „nodal inferior”). În cazurile de excitație simultană a atriilor și ventriculilor, P negativ este stratificat pe QRS, care deformează complexul ventricular (extrasistolă „nodală mijlocie”).

Ø Extrasistolă ventriculară datorită eliberării excitaţiei din focarul ectopic într-unul dintre ventriculi. În acest caz, ventriculul în care se află focarul ectopic este mai întâi excitat, cealaltă excitație ajunge mai târziu de-a lungul fibrelor Purkinje prin septul interventricular. Impulsul nu ajunge în atrii în sens invers, deci complexul extrasistolic nu are undă P, iar complexul QRS este extins și deformat.

Informații similare.

Așa-numitele zgomote cardiace suplimentare includ tonuri fiziologice III sau IV îmbunătățite, tonul sau clicul deschiderii valvei mitrale în stenoza mitrală, precum și tonul pericardic.

Tonurile fiziologice III și IV intensificate indică o slăbire semnificativă a miocardului ventriculului stâng (inflamație, modificări degenerative, leziuni toxice) și rezultă din întinderea rapidă a pereților acestuia sub presiunea sângelui care curge din atriu. În mod normal, tonul III apare datorită întinderii peretelui ventricular sub influența intrării rapide în cavitatea lor a primei porțiuni de sânge din atrii la începutul diastolei, este mai bine detectat cu înregistrarea grafică pe o fonocardiogramă decât cu auscultație. .

Ascultarea sunetelor inimii

Ascultarea zgomotelor inimii - slăbirea tonurilor

Sunetele cardiace puternic slăbite, aproape inaudibile sunt numite surde, cu o scădere moderată a sonorității tonurilor, vorbesc de tonuri înfundate. Slăbirea tonului I este posibilă cu boala cardiacă valvulară - insuficiență a valvelor mitrale și aortice din cauza slăbirii componentelor valvulare și musculare. Slăbirea sunetului cardiac I cu afectarea mușchiului inimii (de exemplu, cu miocardită acută, cardioscleroză) se explică prin scăderea forței de contracție a mușchiului inimii și cu hipertrofia inimii (de exemplu, cu hipertensiune arterială). ) - o scădere a vitezei de tensiune a mușchiului inimii.

Slăbirea zgomotului II cardiac pe aortă se observă atunci când cuspizii valvelor aortice sunt distruse (insuficiență a valvelor aortice) și scade tensiunea arterială în aortă (de exemplu, când orificiul aortic se îngustează).

Slăbirea celui de-al doilea zgomot cardiac pe artera pulmonară în timpul auscultației are loc atunci când valvele sale sunt insuficiente și îngustarea gurii sale. Motivele slăbirii tonului II cu aceste defecte sunt aceleași ca și în cazul celor aortice.

Creșterea zgomotelor inimii la ascultare

Întărirea ambelor zgomote cardiace poate fi observată cu încrețirea (retragerea) marginilor plămânilor, cu compactarea inflamatorie a marginilor pulmonare adiacente inimii. Se mai intalneste in tahicardie, proces febril, hipertiroidism. În toate aceste din urmă cazuri, motivul amplificării ambelor zgomote cardiace în timpul ascultării este creșterea frecvenței cardiace, în care umplerea cu sânge a cavităților inimii scade și amplitudinea de închidere a valvelor foițelor crește, ca urmare. dintre care tonul I crește. Tonul II în aceste condiții crește ca urmare a scăderii volumului sanguin sistolic și a trântirii mai rapide a valvelor aortice și pulmonare semilunar.

Amplificarea ambelor sunete cardiace are o importanță mult mai mică decât amplificarea fiecărui ton separat. Întărirea zgomotului I cardiac poate fi surprinsă mai ales clar la vârf cu stenoza orificiului atrioventricular stâng (stenoza mitrală), îngustarea orificiului atrioventricular drept (stenoza tricuspidiană), fibrilația atrială, extrasistole ventriculare, tahicardie, blocarea atrioventriculară completă.

Întărirea tonului I în stenoza mitrală și tricuspidiană, fibrilația atrială, extrasistole ventriculare, tahicardie se datorează umplerii scăzute cu sânge a ventriculilor în timpul diastolei inimii. Trebuie subliniat însă că stenoza tricuspidiană (îngustarea orificiului atrioventricular drept) este foarte rară în practică. Tonul I este deosebit de puternic cu blocarea atrioventriculară completă a inimii, în care apare periodic contracția simultană a atriilor și a ventriculilor. Acest ton a fost descris pentru prima dată de N.D. Strazhesko și a fost numit „ton de tun”.

Întărirea tonusului II poate fi observată atât în ​​aortă, cât și în artera pulmonară. La adulții sănătoși, puterea sunetului celui de-al doilea zgomot cardiac pe aortă și artera pulmonară este aceeași atunci când ascultă. Acest lucru se explică prin faptul că valva pulmonară este situată mai aproape în piept decât valva aortică, datorită căruia transmiterea fenomenelor sonore de la acestea este egalizată. Dar, în anumite condiții, puterea sunetului celui de-al doilea ton pe aceste vase poate să nu fie aceeași. În astfel de cazuri, ei vorbesc despre un accent al tonului II pe unul sau altul. Puterea tonului II depinde de puterea de împingere a fluxului înapoi de sânge împotriva valvelor aortei (sau arterei pulmonare) în timpul diastolei și este întotdeauna paralelă cu înălțimea tensiunii arteriale.

Întărirea (accentuarea) tonului II pe aortă este cel mai adesea un semn al creșterii tensiunii arteriale în circulația sistemică de diferite origini (hipertensiune arterială, hipertensiune arterială simptomatică, precum și o creștere temporară a tensiunii arteriale în timpul efortului și excitației) . Accentul de tonus II pe aortă poate apărea și cu presiune scăzută în circulația sistemică, în special cu calcificarea cuspidelor valvei aortice (ateroscleroză) și aortrită sifilitică. În acest din urmă caz, sunetul capătă o nuanță metalică ascuțită.

Întărirea (accentuarea) tonului II pe artera pulmonară se aude cu o creștere a presiunii în sistemul de circulație pulmonară. Se întâmplă:

• cu leziuni primare ale inimii, creand conditii pentru hipertensiunea pulmonara (cardia mitrala si mai ales stenoza orificiului atrioventricular stang, neinchiderea ductului batal, scleroza arterei pulmonare);
• în bolile plămânilor, ducând la îngustarea canalului și la scăderea bazinului circulației pulmonare (emfizem, pneumoscleroză, bronșită cronică, pneumonie, exsudate pleurale masive, scleroză a ramurilor arterei pulmonare etc.);
• cu leziuni ale coloanei vertebrale și deformări ale toracelui sub formă de cifoză și scolioză, care, limitând excursia plămânilor, duc la umflarea emfizematosă a plămânilor din partea convexității toracelui și compresie sau chiar atecataza din partea partea concavității sale, precum și proceselor inflamatorii din bronhii și plămâni.

Ca urmare a hipertensiunii circulației pulmonare, care s-a dezvoltat ca urmare a malformațiilor cardiace dobândite sau congenitale, boli ale bronhiilor și plămânilor, deformările toracice, se formează hipertrofie și apoi dilatația ventriculului drept. Prin urmare, accentuarea tonului II pe artera pulmonară este un semn de hipertrofie a ventriculului drept. Dispariția amplificării (accentuării) existente anterior a tonului II pe artera pulmonară indică dilatare și slăbiciune secundară a ventriculului drept al inimii.

Bifurcarea patologică și divizarea zgomotelor cardiace

Bifurcația patologică și divizarea zgomotului cardiac I apare, de regulă, cu blocarea nodului atrioventricular sau a unuia dintre picioarele fasciculului atrioventricular (mănunchiul lui) și este cauzată de contracția non-simultană a ventriculului drept și stâng al inima. Bifurcația primului ton poate apărea cu ateroscleroza părții inițiale a aortei. Se aude pe baza inimii și se explică prin fluctuații crescute ale pereților sclerotici ai aortei în timpul golirii ventriculului stâng.

Bifurcația patologică și divizarea celui de-al doilea zgomot cardiac este un semn al modificărilor grave ale inimii și valvelor sale. Se poate observa când rămâne în urmă cu trântirea valvei aortice la pacienții cu stenoză aortică; cu hipertensiune arterială; închiderea întârziată a valvei pulmonare din cauza presiunii crescute în circulația pulmonară (cu stenoză mitrală, emfizem etc.), contracția întârziată a unuia dintre ventriculi la pacienții cu bloc de ramură.

Ascultarea zgomotelor inimii - ritmul galopului

În leziuni miocardice severe, zgomotul cardiac III fiziologic crește atât de mult încât este detectat în timpul auscultării sau ascultării și creează o melodie de ritm în trei părți (tonuri I, II și III suplimentare), care amintește de vagabondul unui cal în galop - un galop se aude ritmul. Trebuie avut în vedere că zgomotul suplimentar III al inimii cu un ritm adevărat de galop este foarte slab, este mai bine simțit de mână de la o comoție ușoară a toracelui decât auscultat. Adesea, o bifurcare a primului zgomot cardiac este luată pentru ritmul de galop, atunci când este atât de ascuțit încât se aude un ritm cu trei membri la vârful inimii sau în al 3-lea - al 4-lea spațiu intercostal din stânga. În același timp, spre deosebire de adevăratul ritm de galop, zgomotele inimii sunt bine auzite.

Adevăratul ritm de galop este numit la figurat „strigătul inimii după ajutor”, deoarece este un semn de afectare severă a inimii. Ritmul de trei termeni datorat unei bifurcări semnificative a primului zgomot cardiac, asemănător auscultativ cu ritmul de galop, se datorează blocării unuia dintre picioare (mănunchiul lui His) care este foarte frecventă la pacienți.

Ritmul galopului este cel mai bine auzit direct de ureche (împreună cu sunetul, se percepe o ușoară împingere, transmisă de la inimă la piept în faza de diastolă) în regiunea apexului inimii sau spațiile intercostale 3 și 4 pe stanga. Mai ales clar se aude atunci când pacientul este întins pe partea stângă. Deoarece este extrem de incomod să ascultați direct zgomotele inimii cu urechea, se folosește un stetofonendoscop.

Semne distinctive ale zgomotelor inimii la ascultare

Recunoașterea corectă a zgomotelor cardiace este esențială pentru diagnosticarea și ascultarea bolilor cardiace. Pentru a diferenția zgomotele cardiace I și II, puteți folosi următoarele criterii: tonul I se aude după o pauză diastolică a inimii (pauză mare) și II - după o pauză mică. Când ascultați inima, puteți prinde următorul ritm: I sunet cardiac, o mică pauză, II ton, o pauză lungă, din nou I tone etc.

Există diferențe în sonoritatea tonurilor I și II pe punctele auscultatorii individuale ale inimii. Deci, în mod normal, la vârful inimii, tonul este mai bun (mai tare), iar la bază (adică deasupra valvelor aortei și arterei pulmonare) - II. Acest lucru se explică prin faptul că fenomenele sonore sunt cel mai bine efectuate până la vârful inimii de la valva mitrală, ale cărei vibrații și tensiuni sunt implicate în formarea tonului I, în timp ce tonul II apare departe de vârful inima si este mai slab condusa in aceasta zona.

În cel de-al doilea spațiu intercostal din dreapta (aortă) și din stânga la marginea sternului (artera pulmonară), zgomotul II cardiac, dimpotrivă, se aude mai puternic decât I, deoarece fenomenele sonore de la valvele semilunare. sunt mai bine conduse aici, când se prăbușesc, se formează tonul II. Tonul I coincide cu impulsul sau pulsul apical pe artera carotidă, tonul II sună în momentul absenței impulsului sau pulsului apical. Nu este recomandat să se determine 1 ton prin pulsul pe artera radială, deoarece este târziu în comparație cu începutul sistolei, care dă primul ton.

Slăbirea ambelor zgomote cardiace la ascultare poate depinde de cauze care nu sunt direct legate de inimă. De exemplu, o musculatură puternic dezvoltată împiedică buna conducere a fenomenelor sonore din inimă, ceea ce se observă la persoanele sănătoase, dar extrem de obeze.

Întărirea ambelor sunete cardiace poate fi asociată cu o conductivitate mai bună a acestora în stetofonendoscop. Acest lucru se întâmplă la astenici cu un piept subțire, o poziție ridicată a diafragmei, o scădere bruscă în greutate, cu stres fizic și excitare nervoasă.

Ascultarea zgomotelor cardiace suplimentare

În funcție de faza diastolei, în care apare un zgomot cardiac patologic III, există ritmuri de galop protodiastolice, mezodiastolice și presistolice.

Sunetul protodiastolic apare la începutul diastolei imediat după al doilea zgomot cardiac. Este un zgomot cardiac III fiziologic intensificat, apare la 0,12 - 0,2 s după tonul II și indică o scădere semnificativă a tonusului miocardic.

Zgomotul cardiac presistolic apare la sfârșitul diastolei mai aproape de tonul I, ca și cum ar anticipa apariția acestuia (ritmul de galop presistolic). Este un tonus IV fiziologic îmbunătățit, datorită scăderii tonusului miocardic ventricular și a unei contracții atriale mai puternice.

Tonul inimii mezodiastolice care apare în mijlocul diastolei este zgomotele cardiace însumate III și IV, care, în cazul leziunilor cardiace severe (de exemplu, infarct miocardic, cardiomiopatie etc.), se contopesc într-un singur ton de galop. O condiție necesară pentru fuziunea tonurilor III și IV într-un singur ton de galop mezodiastolic este prezența tahicardiei.

Ascultând ritmul prepeliței

Tonul (clicul) deschiderii valvei mitrale în stenoza mitrală se explică printr-o deschidere mai puternică a valvelor sale.

Tonul suplimentar (clicul) al inimii deschiderii valvei mitrale, împreună cu tonul I de bătaie din palme și zgomotul II cardiac accentuat pe artera pulmonară, formează o melodie auscultatoare caracteristică asemănătoare unui strigăt de prepeliță. Senzația sonoră a strigătului prepeliței poate fi descrisă după cum urmează: „timpul să dormi”, „timpul să dormi”. De aici și denumirea acestui fenomen sonor, auscultat cu stenoză mitrală la vârful inimii – ritm de prepeliță. Aria sa de distribuție este extinsă - de la vârful inimii în sus și în regiunea axilară.

Ritmul prepeliței amintește oarecum de imaginea auscultativă a unei bifurcări a celui de-al doilea zgomot cardiac și, prin urmare, sunt adesea confundate. Principalul lucru care distinge ritmul prepeliței de bifurcarea celui de-al doilea zgomot cardiac este tripartititatea sa clară; un ton suplimentar (click) al deschiderii valvei mitrale se distinge printr-un timbru de clic înalt și este perceput ca un ecou puternic în urma tonului II. Cu aderențe ale pericardului, poate exista un ton pericardic suplimentar. Apare în timpul diastolei 0,08 - 0,14 s după al doilea ton și se asociază cu fluctuații pericardice în timpul expansiunii rapide a ventriculilor la începutul diastolei.

Un zgomot cardiac suplimentar în timpul aderențelor pericardice poate apărea și în perioada de sistolă dintre zgomotele cardiace I și II. Sună tare și scurt. Deoarece acest ton suplimentar apare în timpul sistolei, se mai numește și clic sistolic. Un clic sistolic poate apărea și cu prolapsul valvei mitrale, de exemplu. bombare sau proeminență a foiței valvei mitrale în cavitatea atriului stâng în timpul sistolei ventriculare stângi.

Embriocardia, sau ritmul cardiac pendular, este un ritm cardiac care seamănă cu zgomotele inimii fetale sau mecanismul de ceas. Se observă în insuficiența cardiacă acută, un atac de tahicardie paroxistică, febră mare și alte afecțiuni patologice, când o creștere bruscă a ritmului cardiac duce la o scurtare a pauzei diastolice atât de mult încât devine aproape egală cu cea sistolice. În același timp, zgomotele inimii auzite la vârf sunt aproximativ aceleași ca sonoritate.

Ascultarea sunetelor cardiace și pulmonare

Punctele auscultatorii ale inimii la ascultarea tonurilor sunt locurile celei mai bune detecție a zgomotelor cardiace. Structura anatomică a inimii este astfel încât toate valvele sunt situate mai aproape de baza sa și sunt adiacente una cu cealaltă. Cu toate acestea, fenomenele sonore care au loc în regiunea valvelor sunt mai bine auzite nu în locurile în care valvele sunt proiectate pe piept, ci în așa-numitele puncte auscultatorii ale inimii.

S-a stabilit că fenomenele sonore la ascultarea tonurilor de la valva bicuspidiană (mitrală) se aud cel mai bine la vârful inimii unde bătăile apexului sunt de obicei vizibile sau palpabile, adică. în al 5-lea spațiu intercostal, la 1 cm medial de linia media-claviculară stângă (primul punct auscultator al inimii). Fenomenele sonore care apar în valva bicuspidiană sunt bine conduse până la vârful inimii de-a lungul mușchiului compactat al ventriculului stâng în timpul sistolei sale.

Apex-ul inimii în timpul sistolei aderă cel mai strâns la peretele toracic anterior și este separat de acesta de cel mai subțire strat al plămânului. Fenomenele sonore la ascultarea inimii din aortă se aud cel mai bine în al 2-lea spațiu intercostal de la marginea dreaptă a sternului (al doilea punct auscultator al inimii). Cea mai bună ascultare a tonurilor fenomenelor sonore de la valvele aortice în al 2-lea spațiu intercostal din dreapta la marginea sternului se datorează faptului că sunt mai bine conduse în acest loc de-a lungul fluxului sanguin și a pereților aortei. . În plus, în acest loc, aorta este cel mai aproape de peretele anterior al toracelui.

Artera pulmonară este auscultată în al 2-lea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului (al treilea punct auscultator al inimii). De la valva tricuspidiană, fenomenele sonore se aud mai bine la baza procesului xifoid din dreapta, adică. la locul de atașare la stern al cartilajului V costal sau la locul de articulare a capătului corpului sternului cu procesul xifoid (al patrulea punct auscultator al inimii).

S.P. Botkin a propus un al cincilea punct suplimentar pentru ascultarea zgomotelor cardiace și a fenomenelor sonore de la valvele aortice, în special, în cazul insuficienței acestora. Punctul Botkin este situat în al 3-lea spațiu intercostal din stânga la marginea sternului, între locul de atașare la acesta a cartilajelor costale III și IV.

Inima poate fi auzită în orice ordine, dar este mai bine să urmați o anumită regulă. Următoarea secvență este de obicei recomandată:

• valva mitrala,
• valvă aortică,
• valve pulmonare,
• valvei tricuspide.

Apoi ascultă în plus la punctul Botkin (al cincilea punct al inimii). Această secvență se datorează frecvenței în scădere a bolii valvelor cardiace.

Ascultarea stenozei mitrale a inimii

Trebuie subliniat că stenoza tricuspidiană (îngustarea orificiului atrioventricular drept) este practic foarte rară. Într-o inimă sănătoasă, până la sfârșitul diastolei, atriul stâng este complet eliberat de sânge, ventriculul stâng este umplut, valva mitrală „are” și valvele sale sunt complet moi, ușor închise. La ascultarea stenozei mitrale din cauza îngustării orificiului atrioventricular, până la sfârșitul diastolei, rămâne mult sânge în atriu, acesta continuă să se toarne în ventriculul care nu este încă complet umplut, astfel încât foilele valvei mitrale sunt despărțite. printr-un curent de sânge care curge.

Când începe sistola, aceste supape se închid cu o balansare mare, depășind rezistența fluxului sanguin. În plus, ventriculul stâng se umple cu o cantitate mică de sânge în timpul diastolei, ceea ce duce la contracția sa rapidă. Aceste valve și componente musculare cresc și scurtează semnificativ tonul I la vârf. Un astfel de zgomot cardiac atunci când ascultăm stenoza mitrală se numește bataie. După cum a spus academicianul A.L. Myasnikov, în diagnosticul stenozei mitrale, „Eu tonul dă tonul”. Întărirea (accentuarea) tonului II peste aortă se observă adesea cu calcificarea (compactarea) aterosclerotică a cuspidelor valvei aortice. În acest caz, zgomotul cardiac II deasupra aortei capătă o nuanță metalică ascuțită.

Întărirea (accentuarea) a zgomotului cardiac II peste artera pulmonară are loc atunci când împingerea fluxului înapoi de sânge împotriva cuspidelor valvelor arterei pulmonare în timpul diastolei crește odată cu creșterea presiunii în sistemul de circulație pulmonară. Apare cu boala cardiacă mitrală, în care se creează condiții pentru hipertensiunea pulmonară.

Diagnosticul ascultarii zgomotelor cardiace

Diagnosticul corpul pulmonar cronic prin auscultatie

În prezent, au fost dezvoltate scheme de diagnostic pentru ascultarea zgomotelor cardiace, care includ cele mai fiabile semne electrocardiografice, oferind medicului capacitatea de a recunoaște hipertrofia inimii drepte cu o anumită certitudine. Schema cea mai utilizată este Widimsky și colab., în care un număr mare de semne electrocardiografice ale CLS sunt împărțite în directe și indirecte.

Potrivit lui Widimsky, în prezența a două sau mai multe semne directe de hipertrofie ventriculară dreaptă, diagnosticul electrocardiografic al CHLS poate fi considerat de încredere, unul direct și unul sau mai multe semne indirecte pot fi considerate probabile, orice semn este îndoielnic. Cu toate acestea, atunci când se evaluează ECG folosind metoda Widimsky, există un supradiagnostic semnificativ al LCH, în special la persoanele cu o poziție electrică verticală și semi-verticală a inimii.

Una dintre principalele metode utilizate în practica medicală de zi cu zi este auscultarea inimii. Metoda vă permite să ascultați sunetele care se formează în timpul contracției miocardice cu un dispozitiv special - un stetoscop sau un fonendoscop.

Scopul

Cu ajutorul acestuia, pacienții sunt examinați pentru detectarea bolilor inimii și vaselor de sânge. Următoarele boli pot fi suspectate prin modificări ale tabloului auscultator:

• malformații (congenitale/dobândite);
• miocardită;
• pericardită;
• anemie;
• dilatarea sau hipertrofia ventriculilor;
• ischemie (angina pectorală, atac de cord).

Fonendoscopul înregistrează impulsurile sonore în timpul contracțiilor miocardice, numite zgomote cardiace. O descriere a puterii lor, dinamismului, duratei, gradului de sunet, locului de formare este un aspect important, deoarece fiecare boală are o imagine specifică. Acest lucru ajută medicul să suspecteze boala și să trimită pacientul la un spital specializat.

Puncte pentru ascultarea valvelor inimii

În grabă, nu poți ausculta inima. Se începe după o conversație cu pacientul, examinare, studiul plângerilor acestuia și istoricul bolii. În prezența simptomelor de afectare a miocardului (durere în spatele sternului, dificultăți de respirație, compresie toracică, acrocianoză, degete sub formă de „bețișoare”), se efectuează o examinare amănunțită a regiunii cardiace. Pieptul este bătut pentru a determina limitele inimii. Examenul la palpare vă permite să stabiliți prezența sau absența tremurului toracelui sau a cocoșului inimii.

Punctele de auscultare în timpul auscultării inimii coincid cu proiecția anatomică a valvelor pe torace. Există un anumit algoritm de a asculta inima. Are urmatoarea ordine:

• valva ventriculară atrială stângă (1);
• valva aortică (2);
• valva pulmonara (3);
• valva atrioventriculară dreaptă (4);
• punct suplimentar pentru valva aortică (5).

Există 5 puncte suplimentare de auscultare. Ascultarea în proiecțiile lor este considerată adecvată în determinarea zgomotelor cardiace patologice.

Auscultarea valvei mitrale se efectuează în zona bătăii apexului, care este palpată mai devreme. În mod normal, este situat în al 5-lea spațiu intercostal spre exterior de linia mamelonului cu 1,5 centimetri. Sunetele valvei cardiace dintre ventriculul stâng și aortă se aud în al doilea spațiu intercostal de-a lungul marginii drepte a sternului, iar valva pulmonară se află în aceeași proiecție, dar pe stânga. Studiul valvei tricuspide se efectuează în regiunea procesului xifoid al sternului. Punctul suplimentar Botkin-Erb vă permite să apreciați pe deplin sunetul valvei aortice. Pentru a-l asculta, un fonendoscop este plasat în al treilea spațiu intercostal de la marginea stângă a sternului.

Studenții institutelor medicale studiază metoda de auscultare a inimii în condiții normale și patologice în timpul ciclului de terapie. Pentru început, antrenamentul se efectuează pe un manechin și apoi direct pe pacienți.

Tehnici pentru a vă ajuta să efectuați sondajul corect

Ascultarea zgomotelor cardiace necesită respectarea anumitor reguli. Dacă bunăstarea generală a unei persoane este satisfăcătoare, în momentul examinării, aceasta este în picioare. Pentru a reduce probabilitatea lipsei patologiei, pacientului i se cere să-și țină respirația după o respirație adâncă (timp de 4-5 secunde). Tăcerea trebuie păstrată în timpul examinării. În caz de severitate severă a bolii, auscultarea se efectuează stând sau întins pe partea stângă.

Nu este întotdeauna posibil să auziți zgomotele inimii. Prin urmare, medicii folosesc următoarele tehnici:

• În prezența unei linii abundente de păr - acoperiți cu cremă sau apă, în cazuri rare, bărbieriți.

• Cu un strat de grăsime subcutanat crescut - presiune mai puternică asupra pieptului capului fonendoscopului în locurile de ascultare a supapelor inimii.
• Dacă se suspectează stenoza mitrală, ascultați tonurile în poziție laterală cu un stetoscop (un dispozitiv fără membrană).
• Dacă bănuiți prezența patologiei valvei aortice - ascultați pacientul în timp ce expirați în timp ce stați în picioare cu trunchiul aplecat înainte.

Cu un tablou auscultator dubios, se folosește un test cu activitate fizică. În acest caz, pacientul este rugat să meargă timp de două minute sau să se așeze de 5 ori. Apoi treceți la ascultarea tonurilor. Fluxul sanguin crescut din cauza sarcinii miocardice crescute se reflectă în sunetul inimii.

Interpretarea rezultatelor

Auscultarea evidențiază zgomote și suflu cardiac normale sau anormale. Prezența lor necesită studii suplimentare folosind metode standard de laborator și de cercetare instrumentală (fonocardiogramă, ECG, Echo-KG).

Pentru o persoană, apariția a două tonuri principale (1, 2) în timpul auscultației este fiziologică. Există, de asemenea, sunete cardiace suplimentare (3, 4) care pot fi auzite în patologie sau în anumite condiții.

În prezența sunetului patologic, terapeutul trimite pacientul la un cardiolog. El studiază localizarea, volumul, timbrul, zgomotul, dinamica și durata acestora.

Primul ton apare în timpul contracției ventriculare și constă din patru componente:

• valvulară - mișcarea foițelor valvelor atrioventriculare (mitrală, tricuspidiană);
• muscular - contracția pereților ventriculilor;
• vascular - mișcări oscilatorii ale pereților trunchiului pulmonar și ai aortei;
• atrial – contracție atrială.

Cel mai bine se aude la vârful inimii. Durata sa este ceva mai mare decât cea de-a doua. Dacă există o dificultate cu definirea sa, atunci este necesar să simțiți pulsul pe arterele carotide - 1 ton coincide cu acesta.

Caracteristica celui de-al doilea ton este realizată la baza inimii. Este format din 2 componente - vasculară (vibrația pereților vaselor principale) și valvulară (mișcarea foițelor valvelor aortei și trunchiului pulmonar) în momentul relaxării mușchiului inimii. Are un timbru ridicat comparativ cu primul ton.

Umplerea rapidă a ventriculilor cu sânge le scutură pereții și creează un efect sonor numit al treilea ton.

Poate fi auzit adesea la o vârstă fragedă. Al patrulea ton se determină la sfârșitul fazei de relaxare a inimii și la începutul contracției atriale datorită umplerii rapide a cavităților ventriculare cu sânge.

În anumite condiții, oamenii modifică caracteristicile tonurilor (amplificare, bifurcare, slăbire, scindare). Motivul pentru amplificarea tonurilor poate fi o patologie non-cardiacă:

• boli ale sistemului respirator cu modificarea dimensiunii plămânilor;

• boli tiroidiene (hipertiroidism);
• o bulă mare de gaz în stomac;
• densitatea scheletului uman (copii și bătrâni).

O creștere a activității inimii, în timpul efortului sau o creștere a temperaturii corpului, determină o creștere a sunetului datorită bătăilor compensatorii ale inimii. Slăbirea tonurilor indică o patologie non-cardiacă cu un strat mare de grăsime, o creștere a aerului țesutului pulmonar și prezența pleureziei exudative.

Modificări ale tonurilor inimii în patologie

O modificare a sunetului primului ton poate apărea cu următoarele boli:

• Consolidarea - stenoza ambelor valve atrioventriculare, tahicardie.
• Slăbire - hipertrofie ventriculară stângă, inimă insuficientă, miocardită, cardioscleroză, insuficiență valvulară atrioventriculară.
• Bifurcație - încălcarea conducerii (blocarea), modificarea sclerotică a pereților aortei.

Următoarea patologie provoacă o variație a sunetului celui de-al doilea ton:

• Întărirea pe dreapta în al doilea spațiu intercostal - hipertensiune arterială, ateroscleroză vasculară.
• Întărirea pe stânga în al doilea spațiu intercostal - afectare pulmonară (pneumoscleroză, emfizem, pneumonie), defecte ale valvei artioventriculare stângi.
• Bifurcație - stenoză a valvei atrioventriculare stângi.
• Slăbiciune în artera pulmonară - defecte ale valvei pulmonare.
• Slăbiciune pe aortă - anomalii ale valvei aortice.

Este destul de dificil să distingem între bifurcarea / divizarea zgomotelor principale ale inimii cu apariția altora suplimentare. Când miocardul este deteriorat, poate apărea un „ritm de galop”. Se caracterizează prin adăugarea unui al treilea ton la cele principale. Aspectul său se datorează întinderii pereților ventriculilor, volumului de sânge care vine din atrii, cu o slăbire a miocardului. Ritmul poate fi auzit direct de urechea pacientului culcat pe partea stângă.

„Ritmul unei prepelițe” este un sunet patologic al inimii, care include 1 ton, 2 și tonuri suplimentare. Ritmul are o zonă mare de ascultare; se desfășoară de la vârful inimii până la bază și până la axilă.

Principii de auscultare a inimii la copii

Punctele de auscultare a valvelor cardiace la copii și procedura de efectuare a acesteia nu diferă de adulți. Dar vârsta pacientului contează. Copiii se caracterizează prin prezența următoarelor trăsături ale imaginii auscultatorii:

• Prezența accentului 2 tonuri peste artera pulmonară la vârsta școlară primară;
• Prezența a 3, 4 tonuri.

• Definiția „torcării pisicii” la 12-15 ani.
• Schimbarea limitelor inimii (în tabelele centile puteți afla normele pentru fiecare vârstă și sex).

La nou-născuți, definiția zgomotului și a zgomotelor cardiace anormale indică malformații congenitale. Detectarea lor precoce și acordarea de îngrijiri crește prognosticul de supraviețuire al acestor pacienți. Patologia inimii este determinată chiar și în perioada de dezvoltare intrauterină a fătului în funcție de ultrasunete.

Avantajele și dezavantajele metodei

Încă din vremea lui Hipocrate, percuția, auscultarea și palparea au fost considerate principalele metode de examinare a pacienților. Datorită acestora, se poate presupune prezența oricărei patologii a inimii. Avantajul auscultației este simplitatea și specificitatea ridicată.

Dar numai pe baza imaginii auzite este imposibil să dai o concluzie exactă despre diagnostic. Principalul dezavantaj al metodei este evaluarea subiectivă de către medic a sunetului. În acest caz, nu puteți asculta ceea ce a auzit medicul. În medicină au apărut fonendoscoape digitale care pot înregistra semnale audio de bună calitate. Costul lor este însă foarte mare, ceea ce nu permite să fie puse în practică.

Tensiune arterială 130/80 mm Hg. Artă.

SISTEMUL RESPIRATOR

Inspecţie

Respirând pe nas, liber, ritmic, superficial. Tipul de respirație este abdominal. Frecvența respiratorie este de 20 pe minut. Forma pieptului este corectă, simetrică, ambele jumătăți ale pieptului sunt implicate în mod egal în actul de respirație. Claviculele și omoplații sunt simetrice. Omoplații sunt aproape de peretele din spate al pieptului. Cursul coastelor este oblic. Fosele supraclaviculare și subclaviere sunt bine exprimate. Spațiile intercostale sunt urmăribile.

Palpare

Pieptul este rigid, nedureros. Tremuratul vocii este simetric, nu este schimbat.

Percuţie

Percuție topografică.

Marginile inferioare ale plămânului drept: l. parasternalis - marginea superioară a coastei a 6-a de-a lungul l. medioclavicularis - marginea inferioară a coastei a 6-a de-a lungul l. axilaris anterior - coasta a 7-a de-a lungul l. axilaris media- 8 coastă de-a lungul l. axilaris posterior - coasta a 9-a de-a lungul l. scapuiaris - 10 coaste de-a lungul l. paravertebralis - la nivelul apofizei spinoase a vertebrei a 11-a toracice

Marginile inferioare ale plămânului stâng:
de l. parasternalis--------
de l. medioclaviculară- -------
de l. axilar anterior - coasta a 7-a
de l. axilaris media-9 coastă
de l. axilar posterior - coasta a 9-a
de l. scapuiaris- 10 coaste
de l. paravertebralis - la nivelul apofizei spinoase a vertebrei a 11-a toracice

Marginile superioare ale plămânilor: anterior 3 cm deasupra claviculei. În spate la nivelul procesului spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale.

Mobilitatea activă a marginii pulmonare inferioare a plămânului drept de-a lungul liniei axilare medii: la inspirație 4 cm la expirație 4 cm

Mobilitatea activă a marginii pulmonare inferioare a plămânului stâng de-a lungul liniei axilare medii: la inspirație 4 cm la expirație 4 cm

Percuție comparativă:

Deasupra zonelor simetrice ale țesutului pulmonar se determină un sunet pulmonar clar.

Auscultatie

Respirația grea se aude peste toate punctele auscultatorii. Pe suprafața anterioară a plămânilor se aud râuri uscate.

SISTEM DIGESTIV

Inspecţie

Abdomenul este mărit, aplatizat în poziția culcat, simetric, nu participă la actul de respirație, buricul este retras.

Palpare

Superficial: Abdomenul este moale, nedureros, se dezvăluie un simptom de fluctuație. Se determină nivelul lichidului.

Adânc: Colonul sigmoid este palpabil în regiunea iliacă stângă sub formă de cilindru elastic, cu o suprafață netedă de 1,5 cm lățime, mobil, nu bubuiitor, nedureros.mobil, nu bubuitor, nedureros. Colonul transvers nu este palpabil. Stomacul nu este palpat.

Marginea inferioară a ficatului este ascuțită, neuniformă, densă, nedureroasă, iese de sub marginea arcului costal cu 3 cm; Suprafața ficatului este denivelată. Vezica biliară nu este palpabilă. Simptomele Murphy, Ortner, frenicul sunt negative. Splina este palpabilă.

Pe flebograma există o serie de valuri:

1) Unda "a" apare cu o contracție a atriului drept. În acest moment, golirea venei cave din sângele venos care curge din periferie este întârziată; venele se revarsă și se umflă, val (+).

2) Valul „c” asociat cu sistole ventriculare și apare ca urmare a transmiterii pulsației arterei carotide, situată în apropierea venei jugulare, val (+).

3) Unda „x” - colapsul sistolic se explică prin faptul că în timpul sistolei ventriculilor, atriul drept este umplut cu sânge venos, venele sunt golite și colaps.

4) Unda „v” - o unda pozitiva, apare la sfarsitul sistolei ventriculare cu valva tricuspidiana inchisa. Se datorează faptului că sângele care se acumulează în atrii întârzie fluxul de sânge nou din vena cavă.

5) flutură „u” colapsul diastolic începe când valva tricuspidă se deschide și sângele intră în ventriculul drept. Acest lucru contribuie la fluxul de sânge din venele goale în atriul drept și la prăbușirea venei, val (-).

Pulsul venos normal se numește atrial sau negativ ; se numeste negativ deoarece in perioada in care curba pulsului arterial scade, curba pulsului venos are cea mai mare crestere.

Pulsul venos poate începe cu o undă v mare, caz în care se transformă în așa-numitul ventricular (sau pozitiv) puls venos. Se numește pozitiv deoarece creșterea curbei pulsului venos este observată aproape simultan cu valul principal pe sfigmogramă. Se observă un puls venos pozitiv cu insuficiență de valvă tricuspidă, congestie venoasă severă în circulația sistemică, fibrilație atrială și bloc AV complet.

Presiunea arterială (BP) este presiunea exercitată de sânge într-o arteră împotriva peretelui acesteia.

Valoarea tensiunii arteriale depinde de valoarea debitului cardiac și de rezistența vasculară periferică totală la fluxul sanguin.

BP este exprimată în milimetri de mercur. Există următoarele tipuri de AD:

Ø Sistolic (maximum) presiunea depinde de volumul vascular cerebral al ventriculului stâng.

Ø Diastolic (minim) , depinde de rezistenta vasculara periferica - datorita tonusului arteriolelor. Atât presiunile sistolice, cât și cele diastolice depind de masa sângelui circulant, de vâscozitatea sângelui.

Ø Presiunea pulsului este diferența dintre tensiunea arterială sistolică și diastolică.

Ø Presiune medie (dinamică). - aceasta este presiunea constantă care ar putea asigura mișcarea sângelui în sistemul vascular cu aceeași viteză. Valoarea sa poate fi judecată numai după oscilogramă; aproximativ se poate calcula cu formula:

P medie \u003d P diastolică + 1/3 P puls.

Tensiunea arterială poate fi măsurată direct și indirect.

La măsurare directă un ac sau o canulă conectată printr-un tub la un manometru este introdus direct în arteră.

Pentru măsurători indirecte există trei metode:

Ø auscultatorii

Ø palpare

Ø osciloscop.

În practica de zi cu zi, cea mai comună auscultator metoda propusă de N.S. Korotkov în 1905 și permițând determinarea tensiunii arteriale sistolice și diastolice. Măsurarea se efectuează cu un tensiometru cu mercur sau cu arc. N.S. Korotkov a descris 4 faze ale fenomenelor sonore care se aud în timpul măsurării tensiunii arteriale peste vasul studiat.

O manșetă este plasată pe antebraț și, pompând aer în el, crește treptat presiunea până când aceasta depășește presiunea din artera brahială. Pulsația în artera brahială sub manșetă se oprește. Aerul este eliberat din manșetă, reducând treptat presiunea din aceasta, ceea ce duce la restabilirea fluxului sanguin. Când presiunea din manșetă scade sub sistolic, apar tonuri

Prima fază este asociată cu fluctuații ale peretelui vasului care apar atunci când sângele trece într-un vas gol în timpul sistolei. A doua fază este apariția zgomotului care apare atunci când sângele trece din partea îngustată a vasului în cea extinsă. A treia fază - tonurile reapar, pe măsură ce porțiuni de sânge devin mai mari. A patra fază este dispariția tonurilor (restabilirea fluxului sanguin în vas), în acest moment se înregistrează presiunea diastolică.

Metoda palparei se determină doar tensiunea arterială sistolică.

Metoda osciloscopului vă permite să înregistrați presiunea sistolică, medie și diastolică sub forma unei curbe - o oscilogramă, precum și să judecați tonusul arterelor, elasticitatea peretelui vascular, permeabilitatea vaselor.

Tensiunea arterială la persoanele sănătoase este supusă unor fluctuații semnificative în funcție de activitatea fizică, stresul emoțional, poziția corpului și alți factori.

Potrivit raportului experților Societății Științifice pentru Studiul Hipertensiunii Arteriale tensiune arterială optimă considerat sistolic< 120 мм рт. ст., диастолическое < 80 мм рт. ст., tensiune arterială normală sistolică<130 мм рт. ст., диастолическое <85 мм рт. ст.

Există următoarele tipuri de modificări ale tensiunii arteriale:

Se numește creșterea tensiunii arteriale hipertensiune .

Hipertensiunea arterială sistolico-diastolică- în hipertensiune arterială se observă o creștere proporțională a presiunii sistolice și diastolice.

Predominant hipertensiune arterială sistolică, în timp ce doar presiunea sistolică crește, în timp ce presiunea diastolică rămâne normală sau scade cu ateroscleroza aortică, tireotoxicoza sau insuficiența valvei aortice.

Predominant hipertensiune arterială diastolică, în timp ce presiunea diastolică crește într-o măsură mai mare decât sistolica se observă în hipertensiunea renală. Se distinge așa-numita „hipertensiune fără cap”, în care la pacienții cu hipertensiune arterială, din cauza scăderii contractilității ventriculului stâng, presiunea sistolica scade, iar presiunea diastolică rămâne scăzută.

Scăderea tensiunii arteriale sub 100 și 60 mm Hg. Artă. numit hipotensiune , care se observă în multe boli infecțioase acute și cronice. O scădere bruscă a tensiunii arteriale are loc cu pierderi mari de sânge, șoc, colaps, infarct miocardic. Uneori scade doar tensiunea arterială sistolica, în timp ce tensiunea arterială diastolică rămâne normală sau chiar crește (cu miocardită, pericardită exudativă și adezivă, îngustarea orificiului aortic).

Presiunea venoasă este presiunea pe care sângele o exercită asupra peretelui venei, aflându-se în lumenul acesteia. Valoarea presiunii venoase depinde de calibrul venei, de tonusul pereților acesteia, de viteza volumetrice a fluxului sanguin și de valoarea presiunii intratoracice.

Presiunea venoasă se măsoară în milimetri de apă (mm H2O). Măsurarea presiunii venoase - flebotonometria se realizează prin metode directe și indirecte.

Cercetarea directă (metoda sângelui) este cea mai precisă. Se efectuează cu ajutorul unui flebotonometru.

Flebotonometrul este un tub de sticlă cu diametrul lumenului de 1,5 mm cu diviziuni milimetrice de la 0 la 350. Sistemul de tuburi de sticlă și cauciuc este umplut cu o soluție sterilă de clorură de sodiu izotonică. La persoanele sănătoase, presiunea venoasă variază de la 60 la 100 mm de apă.

Mărimea presiunii venoase poate fi apreciată aproximativ prin ridicarea brațului până când venele se golesc și membrul devine alb. Înălțimea la care este ridicat brațul de la nivelul atriului drept, exprimată în milimetri, corespunde aproximativ cu valoarea presiunii venoase.

Modificările presiunii venoase joacă un rol important în diagnosticarea bolilor și evaluarea stării funcționale a sistemului cardiovascular.

Presiunea venoasă la persoanele sănătoase crește în timpul exercițiilor fizice, excitării nervoase și expirării profunde. În patologie, presiunea venoasă crește odată cu congestia venoasă în circulația sistemică, în special cu insuficiența ventriculară dreaptă.

Presiunea venoasă la persoanele sănătoase scade în timpul inspirației. În patologie - cu pierderi de sânge, pierderi de lichid din cauza arsurilor, vărsături etc.

Testul Plesh- serveste la determinarea stagnarii sangelui in ficat cu insuficienta ventriculara dreapta latenta. Se măsoară presiunea venoasă, apoi zona ficatului este apăsată cu o mână, dacă există stază de sânge, atunci presiunea venoasă crește, testul este considerat pozitiv. Una dintre manifestările cu test pozitiv este umflarea venei jugulare din partea dreaptă cu presiune asupra ficatului.

Întrebări de test:

1. Ce modificări ale vaselor de sânge pot fi detectate în timpul examinării?

2. Definiți pulsul arterial.

3. Enumerați arterele disponibile pentru palpare.

4. Enumerați principalele proprietăți ale pulsului.

5. Ce este un puls venos?

6. Descrieţi pulsul venos în condiţii normale şi patologice.

7. Definiți tensiunea arterială.

8. Numiți tipurile de tensiune arterială, ce determină valoarea lor?

9. Numiți modalitățile de măsurare a tensiunii arteriale.

10. Cum se poate schimba tensiunea arterială în patologie?

11. Descrie presiunea venoasă.

Sarcini situaționale

Sarcina 1. La un pacient cu bătaia apexului ușor deplasată în stânga și în jos, a fost detectat un suflu sistolic grosier în timpul auscultării inimii în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului, care este condus către arterele carotide. Pulsul este ritmic, 56 pe minut, amplitudinea undelor este mică, acestea cresc încet și scad încet. TA - 110/80 mm Hg. Artă. Descrie pulsul. Despre ce boala vorbim?

Sarcina 2. La un pacient cu piele palidă, o pulsație pronunțată pe gât medial de la mușchiul sternocleidomastoidian de ambele părți, bătaia apexului este determinată în al șaselea spațiu intercostal, cu o suprafață de 5 cm, bombată. TA 150/30 mmHg Artă. La ce puls ar trebui să se aștepte la acest pacient? Diagnosticul bolii.

Sarcina 3. Ai determinat numărul de bătăi ale inimii de 120 pe minut cu neregularități și unde puls neuniforme, pe care le-ai numărat 100 pe minut. Dați o descriere a pulsului, în ce stare apare o astfel de imagine?

Sarcina 4. Un pacient are TA 180/120 mm Hg. Artă. Denumiți această stare. Cum se modifică pulsul la acest pacient?

Sarcina 5. La un pacient cu patologie cardiovasculară, presiunea venoasă este de 210 mm de coloană de apă. Care este presiunea venoasă normală? Care sunt simptomele acestui pacient?

Tema 12. Metode instrumentale de studiu a sistemului cardiovascular

Scopul lecției: Familiarizați-vă cu metodele instrumentale de studiu a sistemului cardiovascular, capacitățile acestora. Aflați cum să evaluați datele.

1. O descriere a tuturor metodelor de studiu a sistemului cardiovascular indicate în tema lecției. capabilitățile fiecărei tehnici.

2. Tehnica de înregistrare ECG, FCG, PCG, etc. derivații ECG, ECG normal.

1. Evaluați rezultatele metodelor instrumentale de studiere a activității inimii.

2. Înregistrați un ECG.

3. Prin PCG determinați tonurile I, II, III, IV, sistolă, diastolă, suflu sistolic și diastolic.

4. Determinați principalele faze ale ciclului cardiac prin PCG și CCG.

5. Să se determine SDLA conform nomogramei lui Burstin.

Motivație: Diagnosticarea bolilor de inimă este adesea foarte dificilă. Prin urmare, pe lângă datele unui studiu obiectiv al pacientului, este necesar să se evalueze metode suplimentare de cercetare instrumentală.

Date inițiale:

Elemente de învățare

Electrocardiografie (ECG) - studiază fenomenele electrice care apar în timpul lucrului inimii. Înregistrarea se realizează la o viteză a hârtiei de 50 mm/s. Înregistrați 12 derivații: 3 standard, 3 unipolare armate (aVR, aVL, aVF) și 6 piept (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

Metoda de aplicare a electrodului: sârmă roșie la brațul drept, sârmă galbenă la brațul stâng, sârmă verde la piciorul stâng și sârmă neagră (împământare) la piciorul drept; V1 la marginea dreaptă a sternului în al 4-lea spațiu intercostal, V2 la marginea stângă a sternului în al 4-lea spațiu intercostal, V3 de-a lungul liniei parasternului stâng între spațiile intercostale al 4-lea și al 5-lea, V4 de-a lungul liniei media-claviculare stângi în al 5-lea spațiu intercostal, V5 de-a lungul liniei axilare anterioare stângi în al 5-lea spațiu intercostal, V6 pe linia mediaxilară stângă în al 5-lea spațiu intercostal.

Conduce pe cer- Cabinele Sky au fost utilizate pe scară largă în ultima perioadă, deoarece modificările pot apărea mai devreme și pot fi mai distincte decât în ​​cablurile pentru piept. Conductoarele cerului sunt bipolare. Sunt înregistrate 3 derivații: D (Dorsalis), A (Anterior) și I (Inferior). Electrozii sunt plasați în al 2-lea spațiu intercostal din dreapta sternului (roșu) în punctul V 7 (galben) și V 4 (verde). În derivația D - se înregistrează modificări pe peretele posterior al ventriculului stâng, A - pe peretele anterior, I - pe apex și sept.

Conducte esofagiene: pentru a le inregistra in esofag cu ajutorul unei sonde se introduce un electrod la diferite niveluri. Distingeți: PS33 (deasupra atriului stâng), PS38 (la nivelul atriului stâng), PS45-52 (peretele posterior al ventriculului stâng). Sondele esofagiene sunt utilizate în principal pentru examinarea electrofiziologică a inimii.

ECG la distanță– Un ECG este înregistrat de la un pacient și transmis pe o distanță considerabilă de pacient sub formă de oscilații electrice modulate prin linii telefonice sau canale radio către un dispozitiv de recepție dintr-un centru de cardiologie.

Monitorizare Holter ECG este o înregistrare ECG continuă pentru o lungă perioadă de timp. Se realizează folosind un electrocardiograf portabil sau un reportofon de buzunar alimentat de baterii. ECG-ul înregistrat pe bandă magnetică este apoi redat pe ecranul monitorului. Dacă sunt detectate modificări patologice, acestea pot fi înregistrate pe un electrocardiograf convențional.

Studiu ECG cu teste de stres- se efectuează pentru depistarea patologiei ascunse. Un test cu o activitate fizică dozată poate fi efectuat cu ajutorul unui ergometru pentru bicicletă. Test de master - mers timp de 1½ minut. pe o scară cu 2 trepte. ECG post-efort este comparat cu ECG de repaus.

Studiu ECG în timp ce luați o serie de medicamente(testul cu nitroglicerină, testul potasiului, testul cu anaprilină etc.). Permite dezvăluirea modificărilor coronariene și metabolice ascunse.

Dimensiunea dintilor conform plumbului standard II: inaltimea undei P este de 1-2 mm, durata este de 0,08-0,1 sec; Adâncimea undei Q nu mai mult de ¼ undă R, durata nu mai mult de 0,03 sec: înălțimea undei R – 5-15 mm; Unda S nu mai mult de 6 mm, durata QRS-0,06-0,1 sec; Înălțimea undei T - 2,5 - 6 mm, durata 0,12-0,16 sec.

Durata intervalului PQ este de 0,12-0,18 secunde, QT - 0,35-0,4 secunde. la femei si 0,31-0,37 la barbati. Decalajul ST față de izolinie nu este mai mare de 1 mm.

Caracteristicile unei electrocardiograme normale - dinții R W, R avf , R V 1 , P V 2 pot fi negativi, bifazici și izoelectrici.

Unda Q este absentă în V 1 -V 3 , chiar și o undă Q mică în aceste derivații indică o patologie.

În derivațiile toracice, valoarea lui R crește, atingând un maxim în V 4 , apoi scade. Unda T se modifică sincron cu ea. Unda S este cea mai mare în V 1-2, în V 5-6 poate fi absentă. Zona de tranziție (R =S) este V2, V3 sau între ele.

Schema de analiză ECG.

1. Determinarea ritmului cardiac.

2. Determinarea duratei intervalului RR.

3. Calculul ritmului cardiac în 1 min. (60/RR)

4. Evaluați tensiunea. Dacă R 1 + R 3 >5 mm, atunci tensiunea este considerată scăzută

5. Determinați poziția axei electrice

7. Concluzie.

Fonocardiografie (PCG) - studiază fenomenele sonore care apar în timpul lucrului mecanic al inimii.

Aparat fonocardiograf. Există un senzor - un microfon, care este instalat pe punctele de auscultare ale inimii; filtre de frecvență, amplificator și dispozitiv de înregistrare. ECG este înregistrat sincron cu FCG.

FCG normalînregistrează zgomotele I și II ale inimii, rar tonul III (fiziologic), foarte rar tonul IV.

Tonul I coincide cu genunchiul descendent al undei R, este înregistrat în mai multe oscilații, durează 0,12 - 0,20 secunde, înălțimea 10-25 mm.

Tonul II apare după 0,02 - 0,04 sec. După terminarea undei T, durata acesteia este de 0,06 - 0,12 secunde, înălțimea 6-15 mm.

Tonul III - diagnostic, apare după 0,12 - 0,18 secunde. După tonul II, se înregistrează de obicei cu 1-2 oscilații.

Tonul IV se înregistrează în normă foarte rar, înainte ca eu tonul.

FCG în patologie. Este posibil să se evalueze amplificarea sau slăbirea lor prin înălțimea tonurilor I și II, puteți vedea divizarea sau bifurcarea tonurilor, puteți înregistra tonuri patologice suplimentare (tonuri III, IV) sau un clic al deschiderii valvei mitrale. Potrivit FCG, este ușor să distingem tonul III de clicul deschiderii valvei mitrale, tk. click-ul are loc mai devreme, după 0,03-0,11 sec. Pe PCG se înregistrează zgomotele: sistolice (între tonul I și II) și diastolice (între tonul II și I). Suflurile diastolice pe FCG sunt clar caracterizate ca protodiastolice, mezodiastolice, presistolice. Se vede forma zgomotului (scăderea, creșterea, romboidale etc.), intensitatea acestuia. Înregistrați conduita zgomotului. Potrivit FCG, zgomotele organice pot fi distinse de cele funcționale. Acesta din urmă va fi scurt, de amplitudine mică, necontopindu-se cu tonul I, fără conducere.

Policardiografie (PCG) - aceasta este o înregistrare ECG sincronă (deriva standard II), FCG, sfigmogramă carotidiană. În plus, puteți înregistra o flebogramă a venei jugulare, o kinetocardiogramă a ventriculilor stângi și drepti în PCG. Pe baza PCG, se efectuează o analiză de fază a ciclului cardiac.

Fazele ciclului cardiac. În sistolă se disting 2 perioade: tensiune și expulzie. În perioada de tensiune - faze de tensiune asincronă și izometrică. În diastolă, există 2 perioade: relaxare și umplere. În perioada de relaxare sunt 2 faze: faza de protodiastolă (timpul de închidere a valvelor semilunare) și faza de relaxare izometrică. În perioada de umplere - 3 faze (umplere rapidă, umplere lentă și faza de contracție atrială). În patologie, durata fazelor ciclului cardiac se modifică astfel încât, odată cu insuficiența cardiacă, se dezvoltă sindromul hipodinamiei miocardice, când perioada de exil este scurtată, iar perioada de tensiune se prelungește.

Kinetocardiografie (KCG) înregistrează mişcări mecanice în regiunea precordială care apar în timpul lucrului inimii. Pentru a înregistra activitatea ventriculului stâng, senzorul este instalat în zona bătăii apexului, iar ventriculul drept - în zona de tocitate absolută în spațiul IV intercostal din stânga la marginea sternului. Conform CCG, toate fazele ciclului cardiac pot fi calculate separat pentru ventriculul drept și cel stâng.

ecocardiografie - o metodă de vizualizare a cavităților, a valvelor cardiace, a structurilor intracardiace folosind ultrasunete reflectate. Semnalul de eco rezultat este transmis unui amplificator electronic, unui dispozitiv de înregistrare și unui ecran. Ecocardiografia studiază anatomia inimii, fluxul de sânge în interiorul inimii. Vă permite să diagnosticați defecte cardiace, hipertrofie a diferitelor departamente, starea miocardului, dilatarea cavităților inimii, pentru a efectua o măsurare indirectă a SAP.

EchoCG este o metodă fără sânge pentru studiul sistemului cardiovascular folosind ultrasunete cu o frecvență de 2-10 MHz. Viteza de propagare a ultrasunetelor în țesuturile moi umane este de 1540 m/s, iar în țesutul osos mai dens - 3370 m/s. Un fascicul de ultrasunete poate fi reflectat de obiecte, cu condiția ca mărimea lor să fie de cel puțin ¼ din lungimea de undă. Pentru examinarea cu ultrasunete a inimii, se folosește un ecocardiograf, o parte integrantă din care este un senzor (element piezoelectric) care emite și percepe vibrații ultrasonice.

EchoCG unidimensional și bidimensional este utilizat pentru studierea parametrilor hemodinamici centrali (volumul stroke (SV), volumul minute (MO), fracția de ejecție (EF), indicele cardiac (CI), gradul de scurtare a dimensiunii anteroposterioare a ventriculului stâng în sistolă (% S), greutatea miocardului) și evaluarea stării aparatului valvular și a miocardului.

Dopplerografia - un studiu al vitezei volumetrice a fluxului sanguin, al gradului de regurgitare și al gradientului de presiune pe valve.

Ecocardiografia transesofagiană - detalierea stării aparatului valvular și a miocardului.

Întrebări de test:

1. Ce fenomene studiază ECG-ul?

2. Ce este un „ECG la distanță”?

3. Pentru ce se utilizează monitorizarea Holter ECG?

4. Care sunt testele de stres în studiul ECG? Care este scopul lor?

5. Ce se studiază în FCG?

6. De ce este înregistrată PCG sincron cu ECG?

7. Ce parametri au in norma zgomotele cardiace inregistrate pe FCG?

8. Cum să distingem tonul III de clicul deschiderii valvei mitrale pe FCG?

9. Care sunt diferențele dintre murmurele organice și funcționale pe FCG?

10. Ce este „policardiografia”?

11. Ce se studiază în PCG?

12. Care sunt fazele ciclului cardiac?

13. Prin ce se caracterizează sindromul hipodinamiei miocardice?

14. Ce înregistrează KCG?

15. Care este metoda de determinare indirectă a SDLA după Burstin?

16. Ce este ecocardiografia?

17. Ce se studiază prin ecocardiografie?

18. Ce studiază reografia?

Sarcini situaționale

Sarcina 1. Pacienta N., de 25 de ani, este tratată în spital pentru reumatism, stenoză mitrală. FCG a fost înregistrată.

Ce modificări patologice vor fi dezvăluite pe PCG? Ce fel de zgomot va fi înregistrat? Pe ce puncte auscultatorii va fi detectat?

Sarcina 2. Pacientul H., 40 de ani, se plânge de slăbiciune, amețeli. Palid. Marginile inimii sunt normale. La auscultatie, zgomotele cardiace sunt ritmice, in spatiul II intercostal din stanga se aude un suflu sistolic scurt, usor. În testul de sânge, nivelul hemoglobinei și eritrocitelor este redus.

Care este natura suflului sistolic? Observați trăsăturile sale caracteristice pe FCG prezentat.

Sarcina 3.În timpul auscultării inimii, pacientul ascultă un ritm cu 3 membri. Pe FCG, este înregistrat un ton I îmbunătățit, al treilea sunet rămâne în urmă cu tonul II cu 0,08 secunde.

Ce ritm se aude la pacient? Numiți al treilea sunet în ritmul auscultat al pacientului.

Sarcina 4. Determinați după nomograma SDLA a lui Burstin, dacă conform CCG al ventriculului drept: 1) FIR = 0,11 sec., numărul de bătăi ale inimii este de 85 de bătăi pe minut; 2) FIR=0,09 sec., ritm cardiac - 90 bătăi pe minut.

Tema 13. Aritmii cardiace. Diagnosticare clinică și ECG.

Scopul lecției: Pentru a preda diagnosticul clinic și ECG al principalelor tipuri de aritmii cardiace.

Înainte de lecție, elevul ar trebui să știe:

1. Clasificarea aritmiilor.

2. Aritmii asociate cu disfuncția automatismului.

3. Aritmii asociate cu disfuncția excitabilității.

4. Aritmii asociate cu funcția de conducere afectată.

5. Tipuri complexe de aritmii cardiace.

La sfârșitul cursului, studentul ar trebui să fie capabil să:

1. Recunoașteți corect diferitele tipuri de aritmii după semnele clinice.

2. Recunoașteți corect diferitele tipuri de aritmii prin ECG.

Motivația. Aritmiile sunt o complicație frecventă a bolilor de inimă. Ele agravează cursul bolii. Prin urmare, diagnosticul precis în timp util al aritmiilor este important pentru tratamentul pacienților.

Datele inițiale.

Elemente educative.

Funcțiile de bază ale inimii . Munca inimii se realizează datorită a 4 funcții principale: automatism, excitabilitate, conductivitate, contractilitate.

Clasificarea aritmiilor cardiace . Aritmiile sunt împărțite în grupuri, în funcție de încălcarea unei anumite funcții a inimii: automatism, excitabilitate, conducere și contractilitate.

1) Încălcări ale funcției de automatism. Cele mai frecvente sunt tahicardia sinusală, bradicardia sinusală și aritmia sinusală. Pe ECG, un semn al ritmului sinusal este prezența unei unde P pozitive în fața complexului QRS.

Ø Tahicardie sinusala . Este cauzată de creșterea activității nodului sinusal ca urmare a stresului fizic sau nervos, a febrei, la administrarea de stimulente, tireotoxicoză, insuficiență cardiacă. Pacienții se plâng de palpitații, pulsul este frecvent și ritmic. Pe ECG, intervalele RR și TP sunt scurtate.

Ø Bradicardie sinusala . Se datorează producerii rare de impulsuri din nodul sinusal. Se observă cu hipotiroidism, acțiunea unui număr de medicamente, cu o creștere a tonusului nervului vag, cu o scădere a tonusului sistemului nervos simpatic, la pacienții cu boli ale ficatului și tractului gastrointestinal și în sportivilor. Pulsul este ritmic și rar. Pe ECG, intervalele RR și TP sunt prelungite.

Ø aritmie sinusală . Este cauzată de generarea neritmică a impulsurilor din nodul sinusal. Există 2 forme: respiratorii (tinerești) și nerespiratorii (cu boli miocardice). Pe ECG - durată diferită a intervalelor RR în ritm sinusal.

2) Încălcarea funcției de excitabilitate. Se manifestă prin extrasistolă și tahicardie paroxistică. Este cauzată de apariția în unele părți ale miocardului a focarelor ectopice de excitație, care pot genera un impuls care duce la o contracție extraordinară a inimii. Astfel de focare heterotopice apar în cazul bolilor miocardice, cu supradozajul unui număr de medicamente, cu excitabilitate nervoasă crescută etc.

Semne diagnostice de extrasistolă:

Reducere extraordinară;

Pauza compensatorie completa sau incompleta;

Desenarea unui complex extrasistolic pe ECG.

Pe lângă cele unice, există extrasistole de grup și, uneori, există un model de extrasistole, care se numește aloritmie. Tipurile de alorritmuri sunt următoarele:

Bigeminie (extrasistolele se repetă după fiecare complex sinusal normal);

Trigeminia (fiecare două complexe de sinusuri sunt urmate de o extrasistolă);

Quadrigeminia (fiecare trei cicluri normale sunt urmate de o extrasistolă).

Ø Extrasistolă atrială . Focalizarea ectopică de excitație este situată în atriu. În acest caz, excitația se extinde către ventriculi în mod obișnuit, astfel încât complexul QRS-T ventricular nu va fi modificat, pot fi observate unele modificări ale undei P. după perioada obișnuită de timp.

Ø Extrasistolă atrioventriculară . În acest caz, un impuls extraordinar părăsește nodul atrioventricular. Excitația acoperă ventriculii în mod obișnuit, astfel încât complexul QRS nu este modificat. Excitația merge la atrii de jos în sus, o sută duce la o undă P negativă. În funcție de condițiile de conducere a impulsurilor în miocardul afectat, excitația poate ajunge mai devreme în atrii și apoi P negativ va fi înregistrat înaintea complexului QRS normal ( extrasistolă „nodal superior”). Sau excitația va ajunge la ventriculi mai devreme, iar atriile vor fi excitate mai târziu, apoi P negativ se va deplasa după complexul QRS (extrasistolă „nodal inferior”). În cazurile de excitație simultană a atriilor și ventriculilor, P negativ este stratificat pe QRS, care deformează complexul ventricular (extrasistolă „nodală mijlocie”).

Ø Extrasistolă ventriculară datorită eliberării excitaţiei din focarul ectopic într-unul dintre ventriculi. În acest caz, ventriculul în care se află focarul ectopic este mai întâi excitat, cealaltă excitație ajunge mai târziu de-a lungul fibrelor Purkinje prin septul interventricular. Impulsul nu ajunge în atrii în sens invers, deci complexul extrasistolic nu are undă P, iar complexul QRS este extins și deformat.

Informații similare.