Acces operațional la plămâni. Topografia pleurei și plămânilor

Cerințele pentru accesul online sunt accesibilitatea anatomică a obiectului intervenției și fezabilitatea tehnică a tuturor etapelor operației.

Toate abordările organelor cavității toracice sunt împărțite în două grupe: extrapleurală și transpleurală. La efectuarea acceselor extrapleurale se produce expunerea formațiunilor anatomice ale mediastinului fără depresurizarea cavităților pleurale. Posibilitatea efectuarii acestor accese este determinata de pozitia si raportul marginilor anterioare si posterioare ale pleurei.

La accesele transpleurale, se deschid una sau două (cu așa-numitele accese transduble-pleurale) cavități pleurale. Accesele transpleurale pot fi folosite pentru operatii atat la organele mediastinului cat si la plamani.

Pentru a efectua o sternotomie longitudinală, se face o incizie a pielii de-a lungul liniei mediane deasupra sternului, începând cu 2-3 cm deasupra mânerului sternului și terminând la 3-4 cm sub procesul xifoid. Apoi periostul sternului este disecat și deplasat cu 2-3 mm pe părțile laterale ale liniei de incizie cu un raspator. În partea inferioară a plăgii, linia albă a abdomenului este disecată pe câțiva centimetri și se formează un tunel între suprafața posterioară a sternului și partea sternală a diafragmei într-un mod contondent (cu un deget, un tampon) . Protejând țesuturile subiacente cu scapula lui Buyalsky (sau în alt mod), se efectuează o sternotomie longitudinală. Marginile sunt larg crescute în lateral cu un retractor cu șurub, încercând în același timp să nu deteriorați pleura mediastinală. După terminarea operației, marginile sternului sunt comparate și fixate cu suporturi speciale sau suturi puternice.

Incizie anterolaterală la nivelul celui de-al cincilea sau al patrulea spațiu intercostal. Acesta este unul dintre cele mai frecvent utilizate accesuri „standard”. Incizia pleacă de la linia parasternală și, continuând-o de-a lungul spațiului intercostal, este adusă până la linia axilară posterioară. După disecția straturilor superficiale ale peretelui toracic, marginile plăgii sunt depărtate cu cârlige și mușchii intercostali și coastele corespunzătoare sunt expuse, după care se procedează la disecția mușchilor intercostali și a pleurei.

Cu acces lateral, cavitatea toracică este deschisă de-a lungul coastelor V-VI de la linia paravertebrală până la linia media-claviculară.

Pentru a efectua un abord posterolateral. incizia țesuturilor moi începe la nivelul apofizei spinoase a vertebrei toracice III–V și continuă de-a lungul liniei paravertebrale până la nivelul unghiului scapulei (coastele VII–VIII). După ce a rotunjit unghiul scapulei de jos, se face o incizie de-a lungul coastei VI până la linia axilară anterioară. Se disecă secvenţial toate ţesuturile până la coaste. Cavitatea pleurală este deschisă de-a lungul spațiului intercostal sau prin patul coastei rezecate. Pentru a extinde accesul operațional, se recurge adesea la rezecția gâtului a două coaste adiacente.

Sternotomia transversală este utilizată în cazurile în care este necesară expunerea nu numai a organelor, ci și a vaselor mediastinului și a zonelor din apropiere. Incizia se face de-a lungul celui de-al patrulea spațiu intercostal de la linia mediaxilară pe o parte, prin stern, până la linia mediaxilară pe partea opusă.

3422 0

În timpul intervențiilor chirurgicale la plămâni se folosesc mai multe abordări chirurgicale bine dezvoltate ale organelor cavității toracice: anterior-lateral (anterior) - în poziția pacientului pe spate, lateral - în poziția pe partea sănătoasă și postero-lateral (spate) – în poziția pe stomac.

Metoda de acces operator în cancerul pulmonar este determinată în principal de caracteristicile intervenției chirurgicale planificate și de prevalența modificărilor patologice. Cu rezecții pulmonare extinse pentru cancer, cea mai dificilă și critică parte a operației este îndepărtarea aparatului limfatic regional, inclusiv a secțiunilor sale situate în mediastin. Siguranța și disponibilitatea unei intervenții chirurgicale extinse, radicalitatea acesteia depind în mare măsură de comoditatea, controlul vizual fiabil al tuturor acțiunilor chirurgicale efectuate în mediastin, această zonă a cavității toracice, care este complexă topografic, anatomic și fiziologic. Condițiile sunt considerabil mai complicate în timpul operațiilor efectuate la pacienții cu stadii avansate ale bolii.

De-a lungul multor ani de dezvoltare a acestei probleme în clinică, abordările și atitudinile față de selecția și evaluarea diferitelor abordări chirurgicale utilizate în rezecțiile pulmonare extinse au suferit unele modificări. În primii ani de muncă, avantajul a fost acordat toracotomiei anterolaterale. La acel moment, această abordare părea a fi cea mai sigură pentru pacient, atât din punct de vedere al managementului anestezic, cât și al intervenției chirurgicale. Principalul tip de intervenții chirurgicale pentru cancerul pulmonar a fost atunci îndepărtarea întregului plămân - efectuarea unei pneumonectomie extinse.

Studiile clinice și morfologice detaliate au clarificat indicațiile, volumul și caracteristicile mediastinotomiei cu limfadenectomie largă. Până la mijlocul anilor 1960, pneumonectomia extinsă pentru cancerul pulmonar a luat locul în tratamentul chirurgical al acestei boli. În acei ani, în clinica noastră, precum și într-un număr de spitale și instituții toracice de top din țară, au împărtășit poziția cu privire la necesitatea de a efectua o îndepărtare largă a ganglionilor limfatici și a țesutului mediastinal în cancer, ghidată de o regulă particulară. . Ea a constat în faptul că în toate cazurile de cancer pulmonar trebuie efectuată pneumonectomia, deoarece numai un astfel de volum de rezecție oferă posibilitatea unei îndepărtări largi a aparatului limfatic regional al plămânului din mediastin, atât cu metastaze evidente, cât și potențiale. . Aceasta asigură radicalizarea oncologică a intervenției chirurgicale.

Dezvoltarea ulterioară a problemei, dorința de a conserva părțile pulmonare neafectate de procesul blastomatos fără a reduce limitele limfadenectomiei mediastinale și fără a compromite principiile oncologice a determinat o revizuire a abordului operator. Efectuarea rezecțiilor lobare extinse ale plămânului a asigurat admisibilitatea tratamentului chirurgical pentru un număr mai mare de pacienți cu cancer pulmonar, în principal din cauza persoanelor din grupa de vârstă mai înaintată, precum și a celor cu capacități funcționale și de rezervă reduse ale organismului. În multe feluri, această problemă a fost rezolvată cu succes odată cu formarea și dezvoltarea ulterioară a anesteziei și resuscitarii, introducerea de noi tehnici în practica chirurgicală, inclusiv reconstrucția și chirurgia plastică a bronhiilor.

Toracotomia laterală a fost folosită pentru a efectua rezecții lobare extinse ale plămânului în cancer. Față de abordarea antero-laterală, această abordare este mai traumatică, cu risc de scurgere a conținutului patologic din bronhiile plămânului afectat într-una sănătoasă, sunt necesare condiții speciale și un regim de ventilație artificială în timpul anesteziei, inclusiv luarea în considerare. luați în considerare limitarea pozițională a mobilității părții opuse a pieptului. Cu toate acestea, în prezent, cu nivelul actual de îngrijire anestezică, care este în continuă îmbunătățire, aceste neajunsuri nu reprezintă un pericol grav.

În același timp, accesul lateral extinde semnificativ posibilitățile de acțiune chirurgicală asupra organelor mediastinale în timpul intervențiilor chirurgicale pentru cancerul pulmonar, în special la pacienții cu stadii avansate ale bolii. Oferă accesibilitate deplină a pregătirii ganglionilor limfatici regionali ai plămânului în fisura interlobară, în fiecare dintre lobii săi, în regiunea rădăcinii și mediastinului. Dacă este necesară efectuarea unei intervenții chirurgicale bronhoplastice, accesul lateral creează cele mai convenabile condiții pentru aceasta. Accesul lateral în cancerul pulmonar ar trebui considerat cel mai potrivit pentru sarcina de a efectua toate opțiunile pentru intervenții chirurgicale extinse radicale la marea majoritate a pacienților cu stadii avansate ale bolii.

Tehnica efectuării unui abord lateral al spațiului intercostal al 4-lea sau al 5-lea este descrisă în detaliu în numeroase manuale de chirurgie pulmonară. Trebuie remarcat faptul că, pentru a oferi cel mai convenabil acces la părțile profund localizate ale colectorului limfatic regional al plămânului în cadrul mediastinului, este recomandabil să folosiți două retractoare pentru a efectua o limfadenectomie largă. În situații dificile: cu aderențe pronunțate în cavitatea pleurală, modificări paracanceroase etc. este permisă traversarea cartilajului uneia sau două coaste, așa cum se face cu toracotomia antero-laterală. Aceasta oferă o bună imagine de ansamblu asupra formațiunilor anatomice și a organelor mediastinului, creează posibilitatea fără risc pentru pacient de a efectua o îndepărtare largă a ganglionilor limfatici și a țesutului mediastinului, menținând în același timp cea mai mare parte a țesutului pulmonar neafectat de tumoră.

În ceea ce privește efectuarea rezecțiilor pulmonare combinate extinse, fiecare dintre abordările chirurgicale are propriile avantaje și dezavantaje, care fie pot îngreuna, fie pot facilita foarte mult implementarea intervenției chirurgicale.

Principalele avantaje ale accesului anterior-lateral sunt: ​​posibilitatea unei vederi largi a întregii suprafețe anterioare și laterale a plămânului, cea mai bună abordare a vaselor rădăcinii pulmonare, vena cavă superioară, mai puține traumatisme, posibilitatea extinderii. accesul operațional prin traversarea cartilajului deasupra sau sub coastele culcate. Creeaza cele mai bune conditii de operare pentru germinarea suprafetei anterioare a pericardului, implicarea in procesul tumoral a peretelui anterior sau anterior-lateral al venei cave superioare, artera pulmonara. Principalele dezavantaje ale accesului includ dificultatea manipulărilor în localizarea tumorii în plămânul medial posterior cu invazia organelor mediastinului posterior, a suprafeței posterioare a pericardului și a vaselor pulmonare, incapacitatea de a opera bronhiile înainte de ligatură. a vaselor pulmonare, dificultatea efectuării limfadenectomiei mediastinale, care necesită tracțiune constantă a inimii. Anumite inconveniente apar atunci când tumora crește în diafragmă.

Cel mai potrivit pentru sarcinile de tratament chirurgical în stadiile avansate ale cancerului pulmonar este abordarea laterală. Oferă o vedere largă a aproape toate părțile cavității toracice, este posibil să se manipuleze atât suprafețele posterioare, cât și anterioare ale rădăcinii pulmonare, ceea ce oferă o abordare a vaselor pulmonare și bronhiilor. Din accesul lateral, este convenabil să se efectueze rezecția peretelui traheal și din partea dreaptă și bifurcarea. Oferă o abordare largă a organelor mediastinului posterior, cea mai convenabilă și sigură pentru leziunile tumorale suspectate ale aortei descendente.

Cu acces lateral, există o abordare largă a fisurii interlobare principale și efectuarea limfadenectomiei mediastinale este mult simplificată. Principalul dezavantaj ar trebui considerat traumatismul ridicat al abordului lateral, deoarece. aceasta necesită o intersecție largă a mușchilor suprafețelor laterale și posterioare ale toracelui. Opțiunile de acces care economisesc, în care mușchiul latissimus dorsi nu este încrucișat, ci întins cu ajutorul unui retractor, atunci când se efectuează rezecții pulmonare combinate extinse, sunt nepotrivite, deoarece manipulările la rădăcina plămânului trebuie efectuate la mare adâncime, într-un câmp chirurgical îngust, care, dacă în procesul tumoral sunt implicate vase mari și peretele inimii, crește semnificativ riscul intervenției chirurgicale.

Utilizarea unui abord posterolateral pentru a efectua rezecții pulmonare combinate extinse este cea mai puțin justificată. Avantajul său este comoditatea în manipulări pe bronhiile principale, și din accesul din dreapta și pe bifurcația traheei. Cu toate acestea, cu ea, este dificil să se abordeze vasele rădăcinii pulmonare, vena cavă superioară, suprafețele laterale și anterioare ale pericardului, diafragmul și aorta. Este dificil din punct de vedere tehnic să se efectueze limfadenectomia mediastinală din abord posterior-lateral, în special cu toracotomia stângă.

Accesul bilateral anterior-lateral cu sternotomie transversală în stadiile avansate de cancer pulmonar, de regulă, nu este utilizat. În cazuri rare, în principal cu dezvoltarea complicațiilor, este nevoie de extinderea abordului chirurgical pentru toracotomia anterolaterală prin sternotomie transversală.

Bisenkov L.N., Grishakov S.V., Shalaev S.A.

Operații la plămâni.

Accesul la organele cavității toracice este pleural și extrapleural. La accesele intrapleurale se asigura o buna expunere, dar exista riscul ca puroiul sa patrunda in pleura si sa dezvolte socul retropulmonar. Accesurile extrapleurale sunt libere de aceste neajunsuri, dar criteriile lor sunt mult reduse în comparație cu primele și sunt greu de implementat.

Pulmonectomie.

Indicatii: cancer pulmonar, abcese multiple, bronșiectazie larg răspândită, tuberculoză pulmonară.

Acces: anterolateral, posterolateral.

Tehnică: Toracotomia se realizează prin acces lateral prin al 5-lea spațiu intercostal, acces posterior prin al 6-lea sau acces anterior prin al 4-lea sau al 5-lea spațiu intercostal. Izolați complet plămânul, legați și disecați ligamentul pulmonar. Dorsală la nervul frenic și paralel cu acesta, pleura mediastinală este disecată deasupra rădăcinii plămânului. În cazul pneumonectomiei pe partea dreaptă, după disecția pleurei mediastinale, trunchiul anterior al arterei pulmonare drepte se găsește în partea superioară a rădăcinii pulmonare. În fibra mediastinului, artera pulmonară dreaptă este găsită și izolată, prelucrată, legată cu cusături și încrucișată. De asemenea, procesează și traversează venele pulmonare superioare și inferioare. Bronhia principală dreaptă este izolată de trahee, cusată cu un aparat UO și încrucișată. Linia de sutură este pleurizată cu un lambou al pleurei mediastinale. Cu pneumonectomia stângă, după disecția pleurei mediastinale, se izolează imediat artera pulmonară stângă, iar apoi vena pulmonară superioară, procesată și încrucișată. Tragând lateral lobul inferior, vena pulmonară inferioară este izolată, tratată și secţionată. Bronhia este scoasă din mediastin și izolată până la unghiul traheobronșic, prelucrată și încrucișată. Nu este necesară pleurezia ciotului bronhiei principale stângi, deoarece intră în mediastin sub arcul aortic.

Lobectomie. Toracoscopia video-ghidată (TVC) – o nouă abordare în chirurgia toracică .

Indicatii. Imposibilitatea efectuării unei operații radicale și localizarea periferică a tumorii cu dimensiuni mai mici de 4 cm, caverne tuberculoase, chisturi echinococice și bronhogenice. Contraindicații includ intoleranța pacienților la colapsul pulmonar, creșterea tumorii în piept, invazia tumorală proximală a bronhiei lobare, aderențe pleurale severe, calcifiere sau modificări inflamatorii severe ale ganglionilor limfatici.

Acces: anterolateral cu intersecția a 5 și 6 coaste.

Tehnică: Pacientul este plasat pe partea stângă. Plămânul trebuie să fie complet colaps. Primul trocar este plasat în spațiul intercostal 7 de-a lungul liniei axilare anterioare.Pentru lobectomia superioară, mijlocie sau inferioară se fac incizii în spațiul 4-5 intercostal de-a lungul liniei axilare posterioare. Se efectuează o toracotomie de 6-7 cm lungime de la linia axilară mediană spre suprafața anterioară a toracelui. Se face o incizie lungă de 1,5 cm în spațiul intercostal 5 de-a lungul liniei axilare posterioare.Pentru a instala un tub de drenaj după intervenție chirurgicală, poate fi necesar un trocar suplimentar, care este introdus prin spațiul al 7-lea intercostal de-a lungul liniei axilare posterioare. Cu ajutorul trocarelor și toracotomiei, toracele este examinată pentru prezența diseminării de-a lungul pleurei, metastaze în ganglionii limfatici și ganglionii pulmonari.

Lobectomie superioară pe dreapta. Plămânul este tras înapoi, nervul frenic este luat pe un suport. După dubla ligatură, vena pulmonară superioară este ligată și divizată. Trunchiul anterior al arterei pulmonare este ligat și transectat din față, se introduce un suport sub vena nepereche și vena este trasă înapoi, după care se efectuează ligatura și transecția. După ligatura și izolarea arterei pulmonare, bronhia lobului superior al plămânului este preluată pe un suport și procedura se finalizează prin sutură. Zona din jurul bronhiei este izolată, suportul este trecut prin fanta inferioară și separat cu un clip-aplicator. Izolarea bronhiei se realizează împreună cu disecția ganglionilor limfatici.

Lobectomie medie. Operația se efectuează cu ligatura și intersecția venei lobului mediu, apoi se efectuează disecția arterei pulmonare și a bronhiei lobului mediu împreună cu ganglionii limfatici radiculari aflați în jurul bronhiei lobului mediu.

Lobectomie superioară pe stânga. După luarea nervului frenic pe un suport, operația începe cu ligatura și intersecția venei pulmonare. Dacă vena pulmonară are un trunchi scurt, separați ligatura și încrucișarea. Este posibil să se suture cu un capsator dacă poate trece pe sub vasul de sânge, în caz contrar se folosesc cleme.

Lobectomie inferioară.În cazul intervențiilor chirurgicale pe partea dreaptă și pe partea stângă, de obicei se efectuează dubla ligatură, urmată de traversarea arterei pulmonare prin fisura interlobară.

Segmentectomie.

Indicatii: cavități tuberculoase, chisturi echinococice și bronhogenice în cadrul segmentului.

Acces: in functie de localizarea segmentului afectat.

Tehnică: Se folosește un bisturiu cu ultrasunete. Toracoporturile sunt localizate la fel ca în lobectomie, deschid pleura mediastinală de-a lungul semicercului anterior superior al rădăcinii lobului, dar mai distal decât în ​​lobectomie. Vena segmentară centrală este izolată, tratată cu agrafe și încrucișată. Se izolează apoi artera segmentară. După tăierea și traversarea arterei, se izolează o bronhie segmentară, care este prinsă temporar cu o clemă endoscopică moale. Cu ajutorul unei mici respirații cu o pungă Ambu în canalul bronșic al tubului endotraheal, se controlează selecția corectă a bronhiei și a marginii segmentului îndepărtat. Bronhia este suturată cu ajutorul unui capsator Endo-GIA 2 Roticulator, apoi segmentul este tracțiune în sus în spatele bronhiei, iar planul intersegmental este separat cu un bisturiu ultrasonic. la separarea planului intersegmental cu un bisturiu ultrasonic se traversează doar venele provenite din segmentul îndepărtat.

Pericole și complicații: la sângerare, n Insuficiență a ciotului bronșic, pneumotorax , P neumopleurită.

Întrebări de alegere acces online, în opinia noastră, nu au o importanță deosebită, deși determină succesiunea etapelor operației la rădăcina plămânului. Aici aș dori să subliniez că, atunci când se utilizează un abord chirurgical lateral, tratamentul ciotului bronșic cu dispozitive UKL sau UKB este plin de posibilitatea unei rupturi imperceptibile a părții sale centrale cu o îndoire ascuțită a bronhiei. Am văzut un caz similar. Factorul principal și determinant, în opinia noastră, este adâncimea bronhiei principale, care ar trebui să fie izolata până la marginea traheei.

În același timp, ar trebui să fie legate și intersectate toate conexiunile neurovasculare. Odată cu izolarea completă și amputarea completă a celui principal, toate argumentele despre alimentarea cu sânge și trofismul peretelui ciotului său își pierd orice semnificație.

Într-un mod special literatură De mulți ani, există o discuție aprofundată cu privire la avantajele diferitelor tipuri de suturi, inclusiv cele hardware, folosite pentru a sutura ciotul bronhiei principale (marginea traheei!). Am folosit în principal trei tipuri fundamental diferite de suturi pe marginea bronhiei sau a traheei: cu dispozitive UKL-60 (UKL-40), UKB-25 (UKB-16) și suturi manuale prin straturile zee ale marginii bronhiei. (trahee) conform Suit.

Aproximativ 24% din operațiuni cusătura mecanică a fost completată cu cusături separate conform Suit. Nu am reușit să remarcăm diferențe semnificative în frecvența de formare a fistulelor bronhopleurale cu utilizarea dispozitivelor UKL, VHF și Sweet.

În prezent, conform noastre opinie, contraindicațiile pentru aplicarea aparatului de lumină UKL-60 pe întreaga rădăcină a aparatului pulmonar ar trebui, de asemenea, revizuite la un nou nivel. Acest lucru se datorează nu atât tehnicii operației, cât și tacticii chirurgului pulmonar în cursul efectuării operațiilor severe și traumatice. În acest caz, după mobilizarea plămânului și distrugerea ligamentului pulmonar, aparatul UKL este aplicat ca primă etapă la rădăcina plămânului.

După cusătura țesăturilor porții plămâni, tăierea și îndepărtarea plămânului afectat din cavitatea pleurală, sunt create condiții optime nu numai pentru revizuirea cavității și hemostaza, ci și pentru punerea în aplicare imediată a celei de-a doua etape a operației: distrugerea parțială a suturii cu capse de tantal și izolarea separată și reamputarea bronhiei principale. În acest scop, se creează un mic tunel între trunchiul ciotului bronhiei principale și trunchiul principal al arterei pulmonare a părții operate în spatele liniei de agrafe UKL. În plus, sub controlul degetului, se aplică 2-3 suturi la marginea bronhiei din spatele capselor și o clemă puternică prin linia de capse până la marginea arterei pulmonare.

Foarfecele taie linia agrafeși eliberează marginile bronhiei. Mai târziu, după reamputarea bontului bronhiei principale de-a lungul marginii traheei, fie marginea incizată a arterei pulmonare este suturată cu suturi atraumatice, fie se aplică o ligatură mai neutră decât sutura UKL, fie întreaga sutură, acum moale. și flexibilă, se ia sutură UKL pe suporturile de sutură și, trăgând sutura UKL spre exterior, pentru a doua oară, aparatul UKL este aplicat pe blocul de vase ale rădăcinii pulmonare central pe prima sutură, care poate fi apoi tăiată. oprit.

Aplicarea unui astfel de metode recomandat de noi la efectuarea pulmonectomiei sau pleuropulmonectomiei la pacienții cu plămân necolapsat după mobilizare (pneumonie frecventă cu azbest cu „suspensie” parenchimului pulmonar, unele cazuri de pneumonie cazeoasă), cu empiem pleural sever, inclusiv după rezecții parțiale ale plămânului și, mai ales, în timpul operațiilor despre sângerare pulmonară abundentă, când sarcina principală a chirurgului este deconectarea rapidă a sursei de sângerare de la arborele bronșic al plămânului opus (prevenirea aspirației).