Acces la plămâni. Acces operator pentru pulmonectomie

• | Email |
• | Sigiliu

Accesul operator la nervii extremităților.

Accesul la plexul brahial.

Accesul proiecției anterioare la nervi.

Accesul proiecției anterioare - se face o incizie liniară de la mijlocul marginii posterioare a mușchiului sternocleidomastoidian în jos prin mijlocul claviculei, apoi de-a lungul șanțului sternodeltoid și după traversarea regiunii subclavio-axilare, se continuă de-a lungul liniei axilare anterioare până la al șaselea spațiu intercostal. Accesul este potrivit pentru expunerea largă a trunchiurilor primare și secundare ale plexului, secțiunile inițiale ale nervilor periferici ai mâinii, ceea ce este extrem de necesar pentru leziunile preganglionare ale plexului brahial pentru a izola nervii intercostali utilizați ca neurotizatori. Un acces larg facilitează foarte mult abordarea nervilor intercostali, vă permite să le selectați pentru o lungime suficientă pentru anastomoza directă cu secțiunile inițiale ale nervilor periferici ai mâinii.

Accesul posterior-lateral la nervi.

Accesul posterior-lateral - vă permite abordarea cu ajutorul tehnicii microchirurgicale, care asigură păstrarea aportului de sânge a trunchiurilor plexului deteriorat. Vena jugulară externă este de obicei conservată; în unele cazuri, este utilizat pentru autovenoplastia zonelor afectate ale arterelor axilare și brahiale.

În regiunea subclavie, mușchii pectorali mari și mici sunt încrucișați prin fibre cu păstrarea nervilor sternali anteriori, pătrunzând în mușchiul pectoral mic de pe suprafața sa posterioară. În paralizia parțială a tipului superior, acești nervi pot fi folosiți pentru nevroticism.

După izolarea trunchiurilor primare, secundare, a secțiunilor inițiale ale nervilor periferici ai brațului și a arterei axilare din conglomeratul cicatricial, structurile plexului brahial sunt identificate prin evaluarea relațiilor topografice ale structurilor de stimulare electrică intraoperatorie.

Accesul operator la trunchiurile nervoase ale membrului superior.

Expunerea nervului radial la axilă.

Izolarea nervului radial în această zonă prezintă mari dificultăți datorită apariției sale profunde sub fascicul neurovascular. Poziția pacientului pe spate, mâna este așezată pe măsuța laterală. Incizia cutanată începe din punctul cel mai profund al axilei spre piciorul lateral al mușchiului triceps la nivelul treimii superioare a umărului. Fascia tecii neurovasculare este disecată și nervul ulnar, artera brahială și nervul median sunt retrași cu un cârlig contondent. După aceea, se găsește nervul radial. În funcție de natura leziunii sale, se efectuează neuroliza sau excizia neuromului.

Expunerea nervului radial în treimea mijlocie a umărului.

Poziția pacientului pe burtă, mâna este luată și așezată pe măsuța laterală. De asemenea, puteți pune pacientul pe o parte sănătoasă. O incizie cutanată de 10-12 cm lungime începe de la mijlocul marginii posterioare a mușchiului deltoid și continuă spre marginea exterioară a mușchiului biceps brahial. Își disecă propria fascie, stratifică și disecă cu un bisturiu decalajul dintre capetele lungi și laterale ale mușchiului triceps. După ce au despărțit larg capetele mușchiului cu cârlige, se apropie de humerus, unde găsesc nervul radial. În această zonă, poate fi reținut (cu fracturi ale humerusului) și lipit de calus. În acest caz, pentru a expune nervul, humerusul este trepanat și se efectuează neuroliză sau sutură nervoasă, în funcție de natura leziunii. Interventia se finalizeaza prin imobilizarea articulatiei cotului cu o atela gipsata.

Expunerea nervului radial în regiunea ulnară.

O incizie cutanată de 10-12 cm lungime începe de la marginea laterală a mușchiului biceps la tranziția acestuia la tendon și continuă în jos pe antebraț de-a lungul marginii interioare a mușchiului brahioradial. Fascia este disecată și mușchiul brahioradial este retras lateral cu un cârlig, iar tendonul supinator este medial. Nervul radial care iese de sub marginea laterală a mușchiului biceps este împărțit în regiunea ulnară în ramuri superficiale și profunde. La izolarea trunchiului nervos principal din regiunea ulnară de aderențe, este necesar să se țină cont de posibilitatea de deteriorare a ramurii sale superficiale. Pregătirea atentă evită această complicație. Capetele centrale și periferice ale nervului radial sunt izolate și se efectuează tipul de intervenție chirurgicală necesară. Zona de sutură este acoperită cu mușchi, iar rana chirurgicală este suturată în straturi. Bratul este imobilizat la articulatia cotului cu o atela de ipsos.

expunerea nervului median.

Poziția pacientului pe spate, mâna este așezată pe măsuța laterală. Nervul median de pe umăr are aceeași linie de proiecție ca și artera brahială. Prin urmare, abordările operatorii ale nervului median sunt aproape asemănătoare cu accesele la artera brahială, în care sunt păstrate incizii off-projectie.

Expunerea nervului median în treimea superioară a umărului.

Condiţiile topografice şi anatomice de izolare a nervului de aderenţe la acest nivel provoacă mari dificultăţi tehnice. Aici, in furca formata din cele doua picioare ale plexului brahial (lateral si medial), din care se formeaza nervul median, trece artera axilara. Prin urmare, expunerea nervului este asociată cu riscul de deteriorare a acestei artere. Uneori se observă deteriorarea lor combinată. Intervenția chirurgicală în astfel de cazuri poate necesita intervenția chirurgicală simultană asupra arterei axilare și a nervului median.

Expunerea nervului median în treimea mijlocie a umărului.

Se face o incizie a pielii de 8-10 cm lungime de-a lungul marginii mediale a mușchiului biceps. Fascia umărului și peretele anterior al mușchiului biceps, care este peretele anterior al tecii neurovasculare, sunt disecate. Datorită proximității arterei brahiale și a nervului median, este necesar să se separe cu mare atenție țesutul cicatricial, care implică adesea atât vasele de sânge, cât și un nerv. În funcție de natura leziunii, se efectuează neuroliză, sutură nervoasă sau autotransplant. Membrele sunt imobilizate cu o atela de ipsos.

Expunerea nervului median în treimea superioară a antebrațului.

Poziția pacientului pe spate, mâna pacientului este așezată pe o masă laterală. O incizie a pielii de 8-10 cm lungime începe de la mijlocul fosei cubitale și este trasă în jos pe antebraț de-a lungul liniei de proiecție. Marginile plăgii sunt întinse cu cârlige și fascia antebrațului dintre flexorul radial al mâinii și pronatorul rotund se disecă cu un bisturiu. Penseta anatomică închisă pătrunde în golul intermuscular și caută nervul care trece între capetele pronatorului rotund. În secțiunea superioară a inciziei (în fosa cubitală), trebuie să țineți cont de locația superficială a nervului, artera ulnară trece prin fața acestuia.

Expunerea nervului median în treimea inferioară a antebrațului și pe mână.

Poziția pacientului pe spate. Mâna pacientului este așezată pe o masă laterală. Se efectuează o incizie a pielii de 6-8 cm lungime de-a lungul liniei mediane a antebrațului, care corespunde marginii mediale a flexorului radial al mâinii. Fascia antebrațului este disecată și tendonul flexorului radial al mâinii este crescut cu cârlige din partea laterală, iar tendonul flexorului lung și superficial al degetelor - din partea medială: între ele, la o mică adâncime. adâncime, se găsește trunchiul nervului median. Dacă este necesar, expuneți trunchiul nervului median în zona tranziției sale către mână, incizia este prelungită de-a lungul proiecției nervului median.

După efectuarea operației pe nerv, se pun suturi pe fascia antebrațului. Antebrațul și mâna sunt imobilizate cu o atela de ipsos.

Expunerea nervului ulnar.

Accesele la nervul de-a lungul treimii superioare și mijlocii a umărului sunt similare cu cele ale nervului median. În acest caz, ramura ulnară colaterală a nervului radial la capul medial al mușchiului triceps, situat la o distanță scurtă sub nervul ulnar, nu ar trebui să fie deteriorată.

Expunerea nervului ulnar în treimea inferioară a umărului.

Din mijlocul șanțului medial al bicepsului se face o incizie cutanată de 8-10 cm lungime spre epicondilul intern al umărului. Fascia umărului este disecată de-a lungul marginii capului interior al mușchiului triceps. După aceea, cu cârlige contondente, marginea sa este trasă înapoi, iar capul medial al mușchiului biceps - anterior. Nervul ulnar este situat pe suprafața medială a capului interior al mușchiului triceps.

Mișcarea nervului ulnar în fosa cubitală.

În prezența unor defecte mari ale trunchiului nervos în treimea inferioară a umărului, unde nu este posibilă compararea directă a segmentelor nervoase, ei recurg la mutarea segmentelor centrale și periferice în regiunea fosei cubitale. Pentru a face acest lucru, lungiți partea verticală a inciziei și continuați-o pe antebraț, la 6-7 cm sub fosa cubitală și începeți să izolați segmentele nervului. Mai întâi, segmentul proximal este izolat de aderențe împreună cu neuromul central, apoi septul intermuscular intern este disecat și acest segment este transferat în patul muscular mediu. Partea selectată a nervului cu neurom este înfășurată cu un șervețel de tifon umezit cu o soluție izotonică caldă și este detectat segmentul periferic al nervului ulnar din treimea superioară a antebrațului. Segmentul periferic selectat este cusut cu un fir gros prin neurom și tras în regiunea fosei cubitale printr-un tunel realizat cu o pensetă sub grupul de mușchi flexori antebrațului. În acest caz, este necesar să selectați cu atenție segmentul periferic al nervului pentru a nu deteriora ramurile motorii care se extind aici până la mușchii flexori. Pentru a efectua această procedură fără durere, o cantitate semnificativă de soluție de novocaină este injectată sub mușchii flexori ai antebrațului. Neuromul central este îndepărtat, cicatricea este excizată, iar segmentele nervoase sunt suturate prin sutură interfasciculară sau autotransplant. Articulația cotului este imobilizată cu o atela de ipsos.

Expunerea nervului ulnar de pe mână.

Incizia pielii se începe cu 4 cm deasupra și 0,5 cm lateral față de osul pisiform și se efectuează până la mână sub formă de arc de-a lungul marginii acestuia. Ei traversează o foaie îngroșată a fasciei proprii, care arată ca un ligament. Marginile rănii sunt crescute cu cârlige, după care devine vizibilă ramura profundă a nervului ulnar, care merge împreună cu artera ulnară în grosimea mușchilor de la ridicarea degetului al cincilea.

In functie de starea trunchiului nervos izolat se realizeaza neuroliza sau se sutura nervul.

Accesul operator la trunchiurile nervoase ale membrului inferior.

Expunerea nervului sciatic în regiunea gluteală.

Linia de proiecție a nervului sciatic trece de la mijlocul distanței dintre tuberozitatea ischială și trohanterul mare. Poziția pacientului pe o parte sănătoasă. O incizie arcuată a pielii (convexă anterior) începe de la creasta iliacă și continuă în fața trohanterului mare prin pliul fesier până la coapsă. Fascia fesieră este incizată la marginile superioare și inferioare ale mușchiului gluteus maximus și un deget este pătruns sub acest mușchi. Sub protecția sondei sau a degetului, mușchiul este traversat în apropierea întinderii aponevrotice. În continuare, o frunză adâncă a fasciei gluteale este disecată, după care un lambou musculocutanat mare este tras în sus și medial. Țesutul intermuscular este stratificat cu un tampon, iar nervul sciatic se găsește la marginea inferioară a mușchiului gluteus maximus. În continuare, încep să elibereze nervul de aderențe de-a lungul plăgii și efectuează operația de neuroliză sau îndepărtarea neuromului, urmată de aplicarea de suturi epineurale (5-6). După aceea, marginile mușchiului gluteus maximus și fascia sunt suturate. Cusături pe piele. Imobilizarea membrelor.

Expunerea nervului sciatic în treimea mijlocie a coapsei.

Poziția pacientului pe spate. Se efectuează o incizie a pielii de 10-12 cm lungime de-a lungul liniei de proiecție: fascia este disecată și un instrument contondent este pătruns între mușchi. Cu cârlige, capul lung al mușchiului biceps este retras spre exterior, iar mușchii semitendinoși și semimembranoși sunt retractați spre interior. Împingând fibra dintre acești mușchi, ei găsesc nervul sciatic. Trebuie amintit că capul lung al bicepsului femural traversează nervul oblic din interior spre exterior. În prezența aderențelor nervului cu mușchiul, cicatricile sunt separate, trăgând mușchiul biceps în sus și lateral sau în jos și medial. În cazurile de defecte nervoase mari formate după excizia neuromului (6-8 cm), pentru a compara segmentele centrale și periferice ale nervului și suturarea, este necesară îndoirea membrului la nivelul articulației genunchiului sau recurgerea la autotransplant. Închidere stratificată a plăgii. Imobilizarea membrului cu un bandaj de ipsos.

Expunerea nervului tibial în treimea superioară a piciorului.

Poziția pacientului pe stomac, genunchiul este ușor îndoit. Incizia mediană a pielii de-a lungul suprafeței posterioare a piciorului, trecând în regiunea fosei poplitee. Se disecă fascia care acoperă fasciculul neurovascular din fosa popliteă și se începe să se separe capetele mușchiului gastrocnemian, începând de la nivelul condililor coapsei. Când fascia este tăiată, vasele mari și nervul cutanat medial al piciorului sunt protejate de deteriorare. În fosa poplitee, nervul tibial este eliberat din fibră sau din aderențe și luat pe un suport. Pătrunzând cu un deget între capetele mușchiului gastrocnemius, separă-le cu un bisturiu sau foarfece, aderând strict la linia mediană, ajungând la mijlocul piciorului inferior. La întinderea mușchiului gastrocnemius cu cârlige, ramurile nervului tibial sunt clar vizibile, pătrunzând în fiecare dintre capetele acestui mușchi. Găsiți arcul de tendon al mușchiului soleus, pe sub care trece nervul tibial. Arcul tendonului și mușchiul soleus sunt disecate de-a lungul fasciculelor sale. Când manipulați nervul, trebuie să vă amintiți apropierea lui de vena și artera poplitee.

Expunerea nervului peronier comun în treimea superioară a piciorului.

Nervul peronier, părăsind fosa poplitee către suprafața anterolaterală a piciorului inferioară, ocolește gâtul peroneu și este împărțit în ramuri profunde și superficiale. În această zonă, cel mai adesea, apar leziuni ale nervului peronier. Poziția pacientului pe o parte sănătoasă, piciorul este ușor îndoit la articulația genunchiului. O incizie cutanată de 8-10 cm lungime începe din partea inferioară a tendonului ușor palpabil al bicepsului femural și continuă în jos, până la suprafața laterală a piciorului inferior, îndoindu-se în jurul capului fibulei din spate. În spatele și sub cap, fascia este disecată cu atenție, iar nervul se găsește direct deasupra acestuia pe gâtul fibulei, distal - locul unde nervul se împarte în ramuri profunde și superficiale.

Expunerea nervului peronier profund.

O incizie a pielii de 8-10 cm lungime se efectuează în jos de la mijlocul distanței dintre tuberozitatea tibiei și capul fibulei, adică de-a lungul liniei de proiecție a arterei tibiale anterioare. Înainte de a diseca propria fascia a piciorului inferior, ei încearcă să găsească pe ea o bandă albicioasă, indicând decalajul intermuscular dintre mușchiul tibial anterior și extensorul lung al degetelor. Fascia proprie a piciorului inferior este disecată de-a lungul acestei linii, precum și parțial mușchiul, iar un instrument contondent este pătruns în golul dintre formațiunile indicate. Nervul este situat pe ligamentul interos împreună cu vasele tibiale anterioare.

GOU VPO

Universitatea Medicală de Stat din Rusia

lor. Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse

Caracteristicile operațiilor toracice

Operațiile radicale la plămâni au devenit fezabile de când anestezia prin intubație cu respirație controlată a intrat în practica chirurgicală, când celebrul anestezist canadian Griffith a folosit pentru prima dată relaxante musculare în 1942. Pentru că numai atunci când sunt utilizate, este posibilă anestezia endotraheală cu drepturi depline. Anestezia endotraheală a primit o dezvoltare rapidă în anii 50, aceasta a fost facilitată de chirurgii sovietici: Kupriyanov, Vishnevsky și alții.

Apariția anesteziei endotraheale a înlăturat pericolul etern al acestor operații – șocul pleuropulmonar.

Operațiile în cavitatea toracică se efectuează sub anestezie endotraheală sau endobronșică cu ventilație pulmonară artificială. Capacitatea de a opri plămânul de la ventilație pe partea intervenției chirurgicale facilitează adesea foarte mult condițiile operației pentru chirurg. Prin urmare, pentru anestezie, se folosește un tub endotraheal suficient de lung, care poate fi avansat în bronhie dacă este necesar, sau tuburi cu dublu lumen pentru intubarea separată a bronhiilor.

Cele mai tipice operații radicale la plămân sunt: ​​pulmonectomia, lobectomia și îndepărtarea unui segment pulmonar, care au indicații adecvate în funcție de localizarea și dimensiunea procesului patologic.

Pulmonectomie - îndepărtarea întregului plămân cu leziuni extinse ale organului printr-un proces patologic; Lobectomia este îndepărtarea lobului pulmonar afectat. În unele cazuri, se efectuează bilobectomia, de exemplu, îndepărtarea lobului superior și mijlociu. Segmentectomia - îndepărtarea unui segment separat al plămânului - se efectuează relativ rar - cu tumori benigne, bronșiectazii localizate, caverne tuberculoase.

În implementarea operațiilor radicale asupra plămânilor, cunoașterea topografiei rădăcinilor plămânilor este foarte importantă. Dacă luăm în considerare cavitatea toracică din față, atunci rădăcina plămânului drept este situată mai adânc decât cea stângă, prin urmare, este mai accesibilă cu accesul operator postero-lateral. Vena cavă superioară se învecinează cu rădăcina plămânului pereche în față, iar în spate trece v. azygos, care învăluie de sus rădăcina plămânului, ceea ce face dificilă mobilizarea acestuia din urmă în timpul pulmonectomiei. Esofagul este adiacent rădăcinii plămânului stâng, aorta descendentă trece oarecum lateral, iar arcul aortic ocolește rădăcina de sus. Elementele rădăcinii pulmonare în direcția antero-posterior sunt situate astfel: în dreapta - vena pulmonară superioară este cea mai accesibilă din față, artera pulmonară se află în spate și deasupra acesteia, iar bronhia principală este puțin mai înaltă decât artera si chiar mai posterior. În stânga, sintopia elementelor rădăcinii pulmonare arată diferit: vena pulmonară superioară este situată în față, bronhia este în spate, iar deasupra și în spatele ei este artera pulmonară. Vena pulmonară inferioară din ambele rădăcini ale plămânilor este situată sub toate celelalte elemente. Aceste date topografice și anatomice ghidează chirurgul atunci când prelucrează rădăcina plămânului în timpul pulmonectomiei. Trebuie amintit că vasele pulmonare din partea lor inițială sunt acoperite de pericard. Această caracteristică a topografiei vasculare este utilizată pentru accesul transporicardic la artera pulmonară, precum și pentru suturarea fistulelor bronșice după pulmonectomie, cu cioturi scurte de vase pulmonare rămase în timpul extirparei pulmonare din cauza cancerului etc.

Având în vedere proiecția organelor mediastinale, trebuie subliniat că organele vitale sunt concentrate aici într-un spațiu restrâns: inima de-a lungul unei linii verticale de la coastele III la VI; deasupra cartilajelor costale II-III se proiectează artera pulmonară și venele pulmonare; la nivelul cartilajului coastei I se formează v. cava superioară, în care se varsă, rotunjind rădăcina plămânului drept, v. azygos; vena cavă inferioară și superioară curg în atriul drept; peste rădăcina plămânului stâng se aruncă arcul aortic, din care pleacă ramurile sale mari; aorta descendentă coboară de-a lungul coloanei vertebrale; în fața lui se află esofagul și traheea cu bronhiile principale. Prin urmare, pericolele leziunilor în această zonă și oportunitatea accesului operator cu o disecție longitudinală a sternului devin evidente.

Acces operator la plămâni

Pentru a efectua operatii radicale la plaman sunt acceptate trei tipuri de abord chirurgical: antero-lateral, axilar si postero-lateral.

Accesul online selectabil ar trebui să ofere un câmp de acțiune suficient de larg și convenabil. În același timp, ar trebui să fie cât mai puțin traumatizant. Vechea zicală a chirurgului elvețian Kocher rămâne valabilă: „Accesul trebuie să fie cât mai mare și cât mai mic posibil”.

Fiecare dintre ele are propriile sale avantaje și dezavantaje. Principala cerință pentru alegerea unei abordări operative este capacitatea de a efectua principalele etape ale operației prin aceasta: îndepărtarea plămânului sau a lobului acestuia, prelucrarea vaselor pulmonare mari și a bronhiilor. De asemenea, trebuie luată în considerare, pe lângă facilitățile tehnice în timpul operației, și poziția pacientului pe masa de operație, ceea ce este de dorit să se acorde în acest caz. Acest lucru este important, de exemplu, în timpul operațiilor pentru boli purulente ale plămânilor, când există acumulări semnificative de puroi în cavitățile patologice ale plămânilor și bronhiilor. În astfel de cazuri, poziția pacientului pe o parte sănătoasă este nedorită, deoarece în procesul de eliberare a plămânilor din aderențe, puroiul poate curge într-un plămân sănătos. Prin urmare, în cazul bolilor purulente (bronșiectazie, abcese multiple), este mai oportun să se folosească o incizie posterolaterală, în care pacientul este plasat pe stomac.

Poziția pe spate (cu acces anterior-lateral) limitează minim volumul mișcărilor respiratorii ale unui plămân sănătos și activitatea inimii, în timp ce în poziția laterală, organele mediastinale sunt deplasate și excursia jumătății sănătoase. a pieptului este puternic limitată.

Posterior-lateral accesul operator este mai traumatizant în comparație cu abordul anterolateral, deoarece este asociat cu intersecția mușchilor spatelui. Accesul posterior-lateral are însă și avantaje: facilitează apropierea de rădăcina plămânului. Prin urmare, utilizarea accesului posterior-lateral este indicată în special pentru îndepărtarea lobilor inferiori ai plămânului, precum și pentru rezecția segmentelor situate în părțile posterioare ale plămânului.

Tehnică . Pacientul este plasat pe o parte sănătoasă sau pe stomac. Incizia țesuturilor moi începe la nivelul procesului spinos al vertebrei toracice IV de-a lungul liniei paravertebrale și continuă până la unghiul scapulei. După ce unghiul scapulei este rotunjit de jos, incizia se continuă de-a lungul coastei VI până la linia axilară anterioară. În cursul inciziei, toate țesuturile sunt disecate până la coaste: fibrele inferioare ale mușchilor trapez și romboizi, în partea orizontală a inciziei - mușchiul lat al spatelui și mușchiul parțial dintat. Coasta VI sau VII este rezecata.

În funcție de localizarea procesului patologic și de natura intervenției chirurgicale, cavitatea pleurală este deschisă la accesele posterolaterale la diferite niveluri: pentru pneumonectomie, de exemplu, se alege mai des coasta VI, la îndepărtarea lobului superior, III. sau coasta IV, iar lobul inferior, coasta VII. Cavitatea pleurală este deschisă de-a lungul patului coastei rezecate. Dacă este necesar să se extindă accesul, se traversează încă 1-2 coaste în apropierea capătului lor vertebral.

Toracotomia posterior-laterală are avantajul de a oferi un câmp vizual chirurgical larg al întregului hemitorace, care este împiedicat doar de prezența apexului scapular în câmpul chirurgical, mai ales când toracele este accesată la nivelul V-ului. ro rib. Această toracotomie permite accesul pe toate părțile plămânului și rădăcinilor pulmonare, oferă cea mai mare flexibilitate în alternarea momentelor operaționale și în schimbarea tacticii în timpul intervenției, oferă capacitatea de a mobiliza plămânul în toate direcțiile, precum și identificarea consecventă a zonelor în care diverse se execută momente de operare. Din aceste motive, toracotomia posterior-laterală trebuie preferată pentru toate rezecțiile pulmonare, a căror implementare tehnică este de așteptat să fie laborioasă: în prezența unei pahipleurite semnificative, în special bazale, în toate rezecțiile pentru cancer și pentru supurațiile răspândite și remodelate. , pentru toate pneumonectomia sau lobectomia inferioară sau bilobectomia mijloc-inferioară pe partea dreaptă.

Avantajele menționate mai sus au determinat o tendință de a utiliza exclusiv acest tip de toracotomie în operația de rezecție pulmonară și de a minimiza dezavantajele acesteia: pe lângă prezența unei scapule în câmpul operator, care uneori interferează semnificativ cu producerea tehnicilor chirurgicale, subliniază așa-numitul „efect de toracotomie”, care este un deficit funcțional, determinat exclusiv de acces. Cauzat de o incizie musculară largă (mănunchiuri inferioare ale mușchiului trapez, mușchi romboid, mușchi lat al spatelui și mușchi anterior serratus), precum și combinație destul de des folosită cu rezecția arcului costal, pe care se efectuează toracotomie (V-e, VI- e sau VII-e coaste). Acest dezavantaj este exacerbat de crearea de aderențe pleurale largi în interiorul toracelui, la un nivel corespunzător cicatricei chirurgicale. Pentru a atenua „efectul toracotomiei” de-a lungul acestei căi de acces se folosește pătrunderea în torace, cu rezecții parțiale la bărbați tineri și adulți prin metoda lui Broca: îndepărtarea periostului de pe marginea inferioară și din interiorul coastei selectate pentru toracotomie și pătrunzând în torace prin patul periostal al coastelor nerezecate sau din care se decupează doar un mic fragment aproximativ vertebral (de aproximativ 1 cm lungime), ceea ce mărește câmpul vizual chirurgical după aplicarea retractorului.

Avantaje axilar (lateral) accesul devine și mai evident în comparație cu dezavantajele de mai sus ale toracotomiei posterior-laterale: secțiunea musculară minimă și pierderi mult mai puține de sânge, restabilirea completă a staticii și dinamicii hemitoracelui operat, ceea ce reprezintă un avantaj estetic semnificativ, deosebit de valoros pentru tineri. femei, o cicatrice operațională de dimensiuni limitate, ascunsă în spatele pieptului și în spatele părții superioare a brațului, care se află într-o poziție fiziologică. Accesul axial asigură un câmp vizual chirurgical foarte larg pe regiunea bronhovasculară și pe regiunea anterioară superioară a hemitoracelui operat, datorită îndepărtării scapulei din câmpul chirurgical. Implementarea tehnică a toracotomiei axilare poate fi simplificată și facilitată printr-o serie de tehnici chirurgicale care nu necesită nicio instalație sau echipament special.

Tehnică. Pacientul este așezat pe masa de operație într-o poziție strict pe lateral, cu brațul în poziție de abducție moderată (în unghi drept) atașat de un suport special disponibil pe masa de operație toracică sau adăugat la masa de operație obișnuită. Evitați atașarea brațului într-o poziție de abducție severă, care poate provoca leziuni asociate cu tracțiunea plexului brahial. Incizia cutanată începe exact la vârful fosei axilare și coboară vertical în regiunea retromamară, apoi se curbează ușor înainte spre șanțul submamar, spre unghiul anterior al inciziei. După incizia pielii și a țesutului subcutanat, țesutul adipos celular al cavității axilare este îndepărtat cu un tampon, iar spațiul subscapular (spatium antescapularis posterior) sau fisura prescapulară posterioară situată între bscapular și m. serratus anterior. Ca urmare a acestei tehnici, fasciculul neurovascular axilar este îndepărtat din câmpul chirurgical și astfel se evită leziunea acestuia.

Se detectează o linie în zig-zag de atașare la coastele mușchiului serratus anterior și a mușchiului oblic extern al abdomenului (linia Zherdi), apoi se determină prin palpare nivelul coastei selectate pentru toracotomie (de obicei coastele III sau IV).

N. thoracicus longus este situat pe suprafața exterioară a serratus anterior, căruia îi asigură inervația. Atașarea musculară a mușchiului serratus anterior de coasta selectată pentru toracotomie este tăiată cu foarfeca și incizia continuă, sub control vizual, în spatele acestui mușchi la o distanță de cel puțin 2 cm de n. toracic lung

Toracotomie axilară, secțiunea mușchiului serratus anterior.

1. Umăr; 2n. toracic lung; 3, incizie serratus anterioară (t. serratus anterior) pentru accesul în spațiul scapulo-toracic; 4, spațiul subscapular; 5, pectoral mare; 6, linie de stâlp; 7, mușchiul oblic extern al abdomenului.

Tehnica descrisă exclude posibilitatea de deteriorare chirurgicală a nervului sau traumatizarea acestuia din cauza utilizării unui retractor; deteriorarea acestuia anulează avantajul estetic al abordării axiale, provocând apariția unor tulburări severe ale staticii toracice. Aceste tulburări sunt cauzate de paralizia mușchiului serratus anterior și se manifestă prin semnul „scapula alata”.

După incizia mușchiului serratus anterior, se introduce un dilatator cu tijă lungă sub spațiul său scapulo-toracic adânc situat (spatium antescapularis anterior) și mușchiul este separat de coaste cu un tampon, expunând astfel coastele aproape până la coloană. . Se indeparteaza periostul si apoi arcul anterior al coastei, la nivelul caruia se realizeaza o toracotomie si se taie atasamentele fasciculelor musculare ale muschiului mic pectoral.

Prin tehnica lui Broca, se realizează pătrunderea în piept, îndepărtând periostul de pe marginea inferioară și din partea interioară a coastei și continuând această manipulare din spate, spre coloana vertebrală, iar în față - până la cartilajul costal sub partea profundă a coastei. muşchiul pectoral mare.

Câmpul vizual chirurgical este creat prin aplicarea a două retractoare, dintre care unul îndepărtează coastele, iar celălalt - unghiurile anterior și posterior ale toracotomiei, iar frunza sa posterioară elimină scapula din câmpul chirurgical.

Utilizată pentru prima dată de Monaldi și Morelli în 1936, toracotomia axilară a fost abandonată până în 1950, când Morelli și Di Paola au propus-o din nou pentru efectuarea toracoplastiei de-a lungul căii axilare. În 1957, Brunner a introdus toracotomia axilară pentru a efectua rezecții pulmonare, iar avantajele sale au introdus-o treptat în chirurgia toracică deschisă. În România, Jakob a făcut o prezentare în legătură cu experiența sa considerabilă în domeniul chirurgiei toracice folosind această cale de acces, pe care a folosit-o exclusiv pentru toracoplastie, precum și rezecții pulmonare. Din 1958 chirurgii folosesc constant această metodă în operațiile de rezecție pulmonară, dar numai pentru indicații speciale.

Acces anterior-lateral. Accesul anterolateral deschide larg suprafața anterioară și vasele mari ale rădăcinii pulmonare, este convenabil pentru pneumonectomia pe partea dreaptă și pe partea stângă, îndepărtarea lobilor superiori și medii ai plămânului drept.

Avantajele acestui acces sunt traumatisme reduse, o poziție convenabilă pentru anestezie și intervenție chirurgicală, prevenirea scurgerii conținutului bronșic în plămânul opus și în lobii rămași, ușurința izolării bronhiilor principale și îndepărtarea ganglionilor limfatici traheobronșici superiori și bifurcați. Cu toate acestea, cu acest acces, este ușor să pătrunzi doar în mediastinul anterior, în timp ce închiderea ermetică a toracelui este dificilă.

Tehnică. Pacientul este asezat pe o parte sanatoasa sau pe spate. Incizia cutanată începe la nivelul coastei III, retrăgându-se oarecum spre exterior de la linia parasternală. De aici, incizia se efectuează până la nivelul mamelonului, ocolește-l de jos și continuă linia de incizie de-a lungul marginii superioare a coastei IV până la linia axilară mijlocie sau posterioară. La femei, incizia trece pe sub glanda mamară, la o distanță de 2 cm de pliul inferior. Glanda mamară este retrasă în sus. După disecția pielii, a fasciei și a mușchiului pectoral major în partea posterioară a plăgii, se taie mușchiul serratus anterior.

Marginea proeminentă a mușchiului latissimus dorsi din spatele inciziei este trasă spre exterior cu un cârlig, dacă este necesar, pentru a extinde accesul, se recurge la o intersecție parțială a acestui mușchi. După aceea, țesuturile moi sunt disecate în al treilea sau al patrulea spațiu intercostal și se deschide cavitatea pleurală. Alegerea spațiului intercostal pentru deschiderea cavității pleurale este determinată de natura intervenției chirurgicale viitoare. Pentru îndepărtarea lobului superior, incizia se face de-a lungul celui de-al treilea spațiu intercostal, pentru a îndepărta întregul plămân sau lobul inferior al acestuia, pleura este tăiată de-a lungul celui de-al patrulea sau al cincilea spațiu intercostal. În primul rând, pleura este tăiată pe o distanță scurtă cu un bisturiu, iar apoi această incizie este extinsă cu foarfece. În unghiul medial al plăgii, trebuie evitată afectarea vasului toracic intern, care poate provoca sângerări abundente. Dacă este nevoie de extinderea accesului, cartilajul costal IV sau V este tăiat, retrăgându-se la 2-3 cm de stern, sau o coastă este rezecata în toată rana.

Tehnici chirurgicale de bază pentru chirurgia pulmonară radicală.

Să luăm în considerare principalele tehnici chirurgicale atunci când se efectuează operații radicale asupra plămânilor. Punctul principal al operației de pulmonectomie este izolarea plămânului de aderențe, intersecția și suturarea elementelor rădăcinii pulmonare: artere, vene și bronhii.

De regulă, artera pulmonară este mai întâi izolată și încrucișată între ligaturi. Acest lucru realizează sângerarea plămânilor. Apoi venele pulmonare sunt ligate și bronhia este traversată ultima.

Cu toate acestea, în prezența unor aderențe mari în regiunea rădăcinii pulmonare, este foarte dificil să izolați artera, în astfel de cazuri este mai bine să legați mai întâi vena și apoi să aplicați o ligatură pe artera pulmonară. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că la pacienții cu o cantitate mare de spută purulentă, plămânul trebuie izolat de aderențe la peretele toracic și la diafragmă numai după ligatura arterei pulmonare, a venei pulmonare superioare și a bronhiilor ocluse. Izolarea plămânului de aderențe în aceste cazuri fără legarea elementelor rădăcinii pulmonare poate duce la intoxicație severă și pneumonie postoperatorie (, 1969).

Mulți chirurgi recomandă mai întâi fixarea bronhiei, astfel încât conținutul purulent să nu curgă într-un plămân sănătos, cu pacientul în poziție laterală, și apoi ligatura vaselor rădăcinii pulmonare. Este extrem de dificilă traversarea bronhiei și sutura înainte de ligatura arterei pulmonare din incizia anterolaterală. În astfel de cazuri, este mai bine să folosiți o incizie posterolaterală, care oferă o abordare mai apropiată a bronhiei. Dacă tumora crește în rădăcina plămânului, atunci se recomandă ligatura intrapericardică a vaselor, ceea ce asigură principiul ablast al operației.

Prelucrarea elementelor rădăcinii pulmonare este un moment foarte crucial al operației. Există două tipuri de tratament al rădăcinii pulmonare: ligatura separată a vaselor și sutura bronhiilor sau sutura simultană a rădăcinii cu aparatul UKL.

În chirurgia pulmonară s-a răspândit aparatul UKL-60, cu ajutorul căruia rădăcina plămânului îndepărtat este cusută simultan cu brackets de tantal. După traversarea rădăcinii plămânului, organul este îndepărtat, ciotul rămas al vaselor și bronhiei este acoperit cu un lambou al pleurei mediastinale (pleurizare), se suturează rana peretelui toracic.

Din punct de vedere tehnic, îndepărtarea unui lob al plămânului este o operație mai dificilă decât pulmonectomia, deoarece izolarea arterelor și venelor lobare, precum și a bronhiei lobare, este adesea asociată cu dificultăți sub formă de aderențe sau germinare a tumorii, deoarece precum și sângerări. În funcție de ce parte este afectată, este necesară izolarea vaselor și a bronhiilor. Pentru orientare se găsește trunchiul principal al arterei pulmonare și din acesta se procedează la alocarea arterei lobare. Venele pulmonare din rădăcina plămânului merg în două trunchiuri: superior și inferior. La îndepărtarea lobului superior, trebuie avut în vedere că venele lobilor superior și mijlociu trec la trunchiul superior și, prin urmare, este necesar să se găsească vena lobară a lobului superior pentru a nu capta întregul trunchi și oprește fluxul de sânge din lobul mijlociu al plămânului.

După ligatura vaselor și bronhiilor, lobul plămânului este separat de-a lungul șanțului interlobar.

Ce se întâmplă în cavitatea pleurală după lobectomie și pulmonectomie? După lobectomie, partea rămasă a plămânului se extinde treptat, iar cupola diafragmei se ridică. Pentru a accelera acest proces, este necesar să drenați cavitatea pleurală și să aspirați sângele, exudatul și aerul. Când aerul este aspirat din pleură, se creează o presiune negativă, care contribuie la extinderea compensatorie a părții rămase a plămânului. Conform datelor, acest proces durează de la o săptămână la trei luni.

După pulmonectomie, se formează o cavitate mare liberă, care se elimină treptat. Reducerea și eliminarea cavității pleurale are loc datorită îngustării spațiilor intercostale, retractării coastelor, creșterii diafragmei și, mai puțin de dorit, formării straturilor de țesut conjunctiv, care este facilitată de pierderea fibrinei din exudatul pleural. , resturi de sânge. Prin urmare, după pulmonectomie, trebuie să ne străduim să eliminați complet sângele și aerul din cavitatea pleurală. Obliterarea cavității pleurale stângi apare în 4-6 luni, cea dreaptă - în 6-9 luni (, 1969). Acest lucru se datorează volumului mai mic al cavității pleurale stângi, mobilității mai mari a cupolei stângi a diafragmei.

Pentru a preveni deplasarea semnificativă a mediastinului și deformarea toracelui după pulmonectomie, în special la copii, se poate recomanda deplasarea secțiunilor sternocostale ale diafragmei în sus (, 1974).

Bibliografie

1. Chirurgie operatorie si anatomie topografica, manual

2. Chirurgie operatorie si anatomie topografica, editat, manual

4. Material de curs

1. Revizuirea cavitatii pleurale. După deschiderea cavității pleurale, plămânul prăbușit este apucat cu pense pulmonară și scos în jos. Dacă există aderențe, acestea sunt separate cu un tupfer sau foarfece.

2. Izolarea ductului botalian. Palparea determină artera pulmonară intens pulsată prin pleura mediastinală, precum și localizarea ductului arterial. În acest loc se simte un tremur aspru sistol-diastolic. Pentru blocarea zonelor reflexogene, precum și pentru hidropreparare, o soluție de novocaină este injectată în această zonă sub pleura. Pleura mediastinală din spatele nervului frenic este disecată mai întâi cu un bisturiu și apoi cu foarfece lungi de la rădăcina plămânului până la marginea superioară a arcului aortic. Ei iau nervul vag pe un suport (cel mai bine este să pregătiți o împletitură pentru un suport) și îl iau deoparte. Impletitura trebuie alimentată prinsă în vârful unei cleme Billroth lungi. Capătul împletiturii este susținut cu o clemă de către un asistent. Canalul arterial este izolat într-un mod contondent și ascuțit. Artera pulmonară și aorta sunt prelevate pe ligaturi provizorii (bucăți de bandă sau cauciuc pentru mamelon lungi de 40-50 cm) deasupra și sub canal. Pentru a ține capetele ligaturii provizorii, este convenabil să folosiți cleme Billroth.

Repere pentru localizarea canalului botanic:

Deasupra, arcul aortei

Nervul recurent posterior

Mai jos este artera pulmonară.

După ce ductul este izolat, se aduc sub ea ligaturi puternice de mătase (nr. 4-5) cu un ac Deschamp sau o pensetă curbă și se leagă la distanță una de alta: la capătul aortic, celălalt la arta pulmonară; dupa aceea, curgerea este incrucisata intre ligaturi (nu poti trece).

Având în vedere pericolul relaxării ligaturii, este posibil să disecați canalul între două cleme și să coaseți capetele cu o sutură vasculară continuă (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov etc.)

Există 2 OD principale pentru efectuarea unei intervenții chirurgicale pe inimă:

1) Extrapleural - pătrunde în mediastin prin spațiul interpleural (disecția longitudinală a sternului pe tot Miltonul, incizie în formă de T după Magignac, care constă în faptul că alături de secțiunea longitudinală a sternului inferior este și una transversală. făcut de asemenea.)

2) Transpleural (transpleural) - deschiderea uneia sau ambelor cavități pleurale (accesul se realizează din incizia anterolaterală de-a lungul celui de-al 3-lea sau al 4-lea spațiu intercostal din stânga cu intersecția a 2-3 cartilaje costale. Incizia se extinde de la stern la linia axilară anterioară.

42. Anatomia chirurgicală a plămânilor. Rădăcina plămânului. Structura lobară și segmentară a plămânilor. Accesul operațional la plămâni, evaluarea lor topografică și anatomică. (413-416,453-455, Ostroverkhov)

A) Plămânii - organe pereche care ocupă cea mai mare parte a cavităţii toracice. Aflați în cavitățile pleurale, plămânii sunt separați unul de celălalt de mediastin. În fiecare plămân se disting apexul și trei suprafețe: exteriorul, sau costal, care este adiacent coastelor și spațiilor intercostale; partea inferioară, sau diafragmatică, adiacentă diafragmei și cea internă sau mediastinală, adiacentă organelor mediastinului. În fiecare plămân se disting lobi, separați prin fisuri adânci. Plămânul stâng are doi lobi (superior și inferior), în timp ce plămânul drept are trei lobi (sus, mijloc și inferior). O fisura oblică, fissura obliqua, în plămânul stâng separă lobul superior de lobul inferior, iar în plămânul drept, lobul superior și mijlociu de lobul inferior. În plămânul drept există o fisură orizontală suplimentară, fisura horizontails, care se extinde din fisura oblică de pe suprafața exterioară a plămânului și separă lobul mijlociu de lobul superior. segmente ale plămânului. Fiecare lob al plămânului este format din segmente - secțiuni de țesut pulmonar ventilate de o bronhie de ordinul trei (bronhie segmentară) și separate de segmentele învecinate prin țesut conjunctiv. În formă, segmentele seamănă cu o piramidă, cu vârful îndreptat spre porțile plămânului, iar baza - spre suprafața sa. În vârful segmentului se află tulpina acestuia, constând dintr-o bronhie segmentară, o arteră segmentară și o venă centrală. Doar o mică parte a sângelui din țesutul segmentului curge prin venele centrale, iar colectorul vascular principal care colectează sângele din segmentele adiacente sunt venele intersegmentare. Fiecare plămân este format din 10 segmente.

B) Porțile plămânilor, rădăcinile plămânilor. Pe suprafața interioară a plămânului există porți ale plămânilor, prin care trec formațiunile rădăcinilor plămânilor: bronhii, artere și vene pulmonare și bronșice, vase limfatice, plexuri nervoase. Porțile plămânilor sunt o depresiune ovală sau în formă de romb situată pe suprafața interioară (mediastinală) a plămânului, oarecum mai înaltă și dorsală față de mijlocul acestuia.Rădăcina plămânului este acoperită cu o pleura mediastinală la locul tranziției sale. la visceral. În interior din pleura mediastinală, vasele mari ale rădăcinii pulmonare sunt acoperite cu frunza posterioară a pericardului. Toate elementele rădăcinii pulmonare sunt acoperite subpleural cu pinteni ai fasciei intratoracice, care le formează teci fasciale, delimitând țesutul perivascular, în care se află vasele și plexurile nervoase. Această fibră comunică cu fibra mediastinală, care este importantă în răspândirea infecției. La rădăcina plămânului drept, bronhia principală ocupă poziția cea mai înaltă, iar sub și anterior acesteia se află artera pulmonară, sub arteră se află vena pulmonară superioară. Din bronhia principală dreaptă, chiar înainte de a intra în porțile plămânilor, pleacă bronhia lobului superior, care este împărțit în trei bronhii segmentare - I, II și III. Bronhia lobului mijlociu se împarte în două bronhii segmentare - IV și V. Bronhia intermediară trece în lobul inferior unde se desparte în 5 bronhii segmentare - VI, VII, VIII, IX și X. Artera pulmonară dreaptă este împărțită în lobară și segmentară. arterelor. Venele pulmonare (superioare și inferioare) sunt formate din vene intersegmentare și centrale. La rădăcina plămânului stâng, artera pulmonară ocupă poziția cea mai înaltă, sub și în spatele acesteia se află bronhia principală. Venele pulmonare superioare și inferioare sunt adiacente suprafețelor anterioare și inferioare ale bronhiilor și arterei principale. Bronhia principală stângă de la porțile plămânului este împărțită în bronhii lobare - superioare și inferioare. Bronhia lobului superior se împarte în două trunchiuri - cel superior, care formează două bronhii segmentare - I-II și III, și trunchiul inferior, sau stuf, care este împărțit în bronhii segmentare IV și V. Bronhia lobului inferior începe sub originea bronhiei lobului superior. Arterele bronșice care le hrănesc (din aorta toracică sau ramurile acesteia) și venele și vasele limfatice însoțitoare trec și se ramifică de-a lungul pereților bronhiilor. Pe pereții bronhiilor și ai vaselor pulmonare se află ramurile plexului pulmonar. Rădăcina plămânului drept merge în jurul venei nepereche în direcția din spate în față, rădăcina plămânului stâng - în direcția din față în spate, arcul aortic. Sistemul limfatic al plămânilor este complex, este format din rețele superficiale, asociate cu pleura viscerală și organele profunde ale capilarelor limfatice și plexurile intralobulare, interlobulare și bronșice ale vaselor limfatice, din care se formează vasele limfatice eferente. Prin aceste vase, limfa curge parțial în ganglionii limfatici bronhopulmonari, precum și în ganglionii traheobronșici superioare și inferioare, peritraheale, mediastinale anterioare și posterioare și de-a lungul ligamentului pulmonar în ganglionii diafragmatici superiori asociați cu ganglionii cavității abdominale.

B) accesul operațional. În operațiile radicale la plămân, cavitatea toracică poate fi deschisă cu o incizie anterolaterală sau posterolaterală. Incizii intercostale largi și disecția sternului - sternotomie. Principala cerință pentru alegerea unei abordări operatorii este capacitatea de a efectua principalele etape ale operației prin intermediul acesteia: îndepărtarea plămânului sau a lobului său, prelucrarea vaselor pulmonare mari și a bronhiilor. . Accesele cu pozitia pacientului pe spate se numesc anterior, pe abdomen - posterior, pe lateral - lateral.

Cu acces anterior, pacientul este asezat pe spate. Brațul din lateralul operației este îndoit la articulația cotului și fixat în poziție ridicată pe un suport sau arc special al mesei de operație. Incizia cutanată începe la nivelul cartilajului celei de-a treia coaste de pe linia parasternală. Mamelonul este mărginit cu o tăietură de jos la bărbați, iar la femei - glanda mamară. Continuați incizia de-a lungul celui de-al patrulea spațiu intercostal până la linia axilară posterioară. Pielea, țesutul, fascia și părțile a doi mușchi sunt disecate în straturi - pectoralul mare și serratus anterior. Marginea mușchiului latissimus dorsi din spatele inciziei este trasă lateral cu un cârlig tocit. În plus, în spațiul intercostal corespunzător, mușchii intercostali, fascia intratoracică și pleura parietală sunt disecate. Rana peretelui toracic este crescută cu unul sau două dilatatoare.

Cu acces posterior, pacientul este plasat pe burtă. Capul este rotit în direcția opusă operației. Incizia începe de-a lungul liniei paravertebrale la nivelul apofizelor spinoase ale vertebrelor toracice III-IV, ocolește unghiul scapulei și se termină, respectiv, în linia axilară medie sau anterioară la nivelul coastei VI-VII. . În jumătatea superioară a inciziei, părțile subiacente ale mușchilor trapez și romboizi sunt disecate în straturi, în jumătatea inferioară - latissimus dorsi și serratus anterior. Cavitatea pleurală se deschide de-a lungul spațiului intercostal sau prin patul coastei rezecate anterior. În poziția pacientului pe o parte sănătoasă cu o ușoară înclinare spre spate, incizia începe de la linia media-claviculară la nivelul spațiului intercostal patru-cinci și continuă de-a lungul coastelor până la linia axilară posterioară. Părțile adiacente ale mușchilor pectoral mare și serratus anterior sunt disecate. Marginea mușchiului latissimus dorsi și omoplatul sunt trase înapoi. Mușchii intercostali, fascia intratoracică și pleura sunt disecate aproape de la marginea sternului până la coloana vertebrală, adică mai lați decât pielea și mușchii superficiali. Rana este diluată cu două dilatatoare, care sunt reciproc perpendiculare. Puncția și drenajul cavității pleurale

Întrebări de alegere acces online, în opinia noastră, nu au o importanță deosebită, deși determină succesiunea etapelor operației la rădăcina plămânului. Aici aș dori să subliniez că, atunci când se utilizează un abord chirurgical lateral, tratamentul ciotului bronșic cu dispozitive UKL sau UKB este plin de posibilitatea unei rupturi imperceptibile a părții sale centrale cu o îndoire ascuțită a bronhiei. Am văzut un caz similar. Factorul principal și determinant, în opinia noastră, este adâncimea bronhiei principale, care ar trebui să fie izolata până la marginea traheei.

În același timp, ar trebui să fie legate și intersectate toate conexiunile neurovasculare. Odată cu izolarea completă și amputarea completă a celui principal, toate argumentele despre alimentarea cu sânge și trofismul peretelui ciotului său își pierd orice semnificație.

Într-un mod special literatură De mulți ani, există o discuție aprofundată cu privire la avantajele diferitelor tipuri de suturi, inclusiv cele hardware, folosite pentru a sutura ciotul bronhiei principale (marginea traheei!). Am folosit în principal trei tipuri fundamental diferite de suturi pe marginea bronhiei sau a traheei: cu dispozitive UKL-60 (UKL-40), UKB-25 (UKB-16) și suturi manuale prin straturile zee ale marginii bronhiei. (trahee) conform Suit.

Aproximativ 24% din operațiuni cusătura mecanică a fost completată cu cusături separate conform Suit. Nu am reușit să remarcăm diferențe semnificative în frecvența de formare a fistulelor bronhopleurale cu utilizarea dispozitivelor UKL, VHF și Sweet.

În prezent, conform noastre opinie, contraindicațiile pentru aplicarea aparatului de lumină UKL-60 pe întreaga rădăcină a aparatului pulmonar ar trebui, de asemenea, revizuite la un nou nivel. Acest lucru se datorează nu atât tehnicii operației, cât și tacticii chirurgului pulmonar în cursul efectuării operațiilor severe și traumatice. În acest caz, după mobilizarea plămânului și distrugerea ligamentului pulmonar, aparatul UKL este aplicat ca primă etapă la rădăcina plămânului.

După cusătura țesăturilor porții plămâni, tăierea și îndepărtarea plămânului afectat din cavitatea pleurală, sunt create condiții optime nu numai pentru revizuirea cavității și hemostaza, ci și pentru punerea în aplicare imediată a celei de-a doua etape a operației: distrugerea parțială a suturii cu capse de tantal și izolarea separată și reamputarea bronhiei principale. În acest scop, se creează un mic tunel între trunchiul ciotului bronhiei principale și trunchiul principal al arterei pulmonare a părții operate în spatele liniei de agrafe UKL. În plus, sub controlul degetului, se aplică 2-3 suturi la marginea bronhiei din spatele capselor și o clemă puternică prin linia de capse până la marginea arterei pulmonare.

Foarfecele taie linia agrafeși eliberează marginile bronhiei. Mai târziu, după reamputarea bontului bronhiei principale de-a lungul marginii traheei, fie marginea incizată a arterei pulmonare este suturată cu suturi atraumatice, fie se aplică o ligatură mai neutră decât sutura UKL, fie întreaga sutură, acum moale. și flexibilă, se ia sutură UKL pe suporturile de sutură și, trăgând sutura UKL spre exterior, pentru a doua oară, aparatul UKL este aplicat pe blocul de vase ale rădăcinii pulmonare central pe prima sutură, care poate fi apoi tăiată. oprit.

Aplicarea unui astfel de metode recomandat de noi la efectuarea pulmonectomiei sau pleuropulmonectomiei la pacienții cu plămân necolapsat după mobilizare (pneumonie frecventă cu azbest cu „suspensie” parenchimului pulmonar, unele cazuri de pneumonie cazeoasă), cu empiem pleural sever, inclusiv după rezecții parțiale ale plămânului și, mai ales, în timpul operațiilor despre sângerare pulmonară abundentă, când sarcina principală a chirurgului este deconectarea rapidă a sursei de sângerare de la arborele bronșic al plămânului opus (prevenirea aspirației).

CHIRURGIE RADICALĂ LA PULMON

Operațiile radicale la plămâni se efectuează în principal pentru neoplasme maligne, bronșiectazie, tuberculoză pulmonară.

Operațiile la plămâni se numără printre intervențiile chirurgicale complexe care necesită un nivel ridicat de pregătire chirurgicală generală din partea medicului, o bună organizare a blocului de operație și o grijă deosebită în toate etapele operației, mai ales la prelucrarea elementelor rădăcinii pulmonare. Atunci când se determină volumul intervenției chirurgicale, ar trebui să se străduiască să păstreze cât mai mult țesut pulmonar sănătos posibil și să se limiteze la îndepărtarea zonei afectate a plămânului. În același timp, nu este întotdeauna posibil să se stabilească limitele răspândirii procesului în plămâni conform metodelor clinice, radiologice și a altor metode de cercetare; prin urmare, operațiuni „economice” (îndepărtarea unui segment și a unei părți dintr-un lob ale plămânului) au indicații limitate, mai ales în tratamentul tumorilor pulmonare. Cu cavernele tuberculoase solitare, rezecțiile segmentare ale plămânului sunt utilizate pe scară largă.

Pentru efectuarea unei operații la plămâni, pe lângă instrumentarul chirurgical general, sunt necesare cleme terminale pentru captarea plămânului, cleme lungi curbate cu și fără dinți: foarfece lungi curbate; disecătoare și cleme Fedorov pentru izolarea vaselor pulmonare și conducerea ligaturii; batoane de Vinogradov; suporturi pentru ace lungi; suporturi pentru bronho; o sondă pentru izolarea elementelor rădăcinii pulmonare; lamă-cârlig pentru abducția mediastinului; bronhodilatator; expansoare ale plăgii toracice; cârlige pentru apropierea coastelor și un aparat de vacuum pentru aspirarea sputei din bronhii.

Anestezie. Operațiile la plămâni se efectuează în principal sub anestezie intratraheală cu utilizarea de substanțe neuroleptice, relaxante și respirație controlată. În același timp, durerea și reacțiile neuroreflexe sunt suprimate în cea mai mare măsură și este asigurată și o ventilație suficientă a plămânilor.

În ciuda unei bune anestezii prin inhalare, este extrem de importantă infiltrarea suplimentară a zonelor reflexogene din regiunea rădăcinii pulmonare și a arcului aortic cu o soluție de novocaină 0,5%, precum și blocarea nervilor intercostali atât la începutul operației, cât și la nivelul sfârşitul acesteia, pentru a elimina durerea postoperatorie. Intervențiile chirurgicale la plămâni pot fi efectuate și sub anestezie locală de infiltrație.

În timpul operațiilor radicale la plămân, cavitatea toracică poate fi deschisă cu o incizie antero-laterală sau postero-laterală. Fiecare dintre ele are propriile sale avantaje și dezavantaje. Principala cerință pentru alegerea unei abordări operative este capacitatea de a efectua principalele etape ale operației prin aceasta: îndepărtarea plămânului sau a lobului acestuia, prelucrarea vaselor pulmonare mari și a bronhiilor. De asemenea, ar trebui să se țină cont, pe lângă facilitățile tehnice în timpul operației, de poziția pacientului pe masa de operație, este de dorit să se dea ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ în acest caz. Acest lucru este important, de exemplu, în timpul operațiilor pentru boli pulmonare purulente, când există acumulări semnificative de puroi în cavitățile patologice ale plămânilor și bronhiilor. În astfel de cazuri, poziția pacientului pe o parte sănătoasă este nedorită, deoarece în procesul de eliberare a plămânilor din aderențe, puroiul poate curge într-un plămân sănătos. Din acest motiv, în cazul bolilor purulente (bronșiectazie, abcese multiple), este mai indicat să se folosească o incizie posterolaterală, în care pacientul este plasat pe stomac.

Poziția pe spate (cu acces anterior-lateral) limitează minim volumul mișcărilor respiratorii ale unui plămân sănătos și activitatea inimii, în timp ce în poziția laterală, organele mediastinale sunt deplasate și excursia jumătății sănătoase. a pieptului este puternic limitată.

Accesul operator posterior-lateral comparativ cu anterior-lateral este mai pe bază de plante

matic, deoarece este asociat cu intersecția mușchilor spatelui. În același timp, accesul posterior-lateral are și avantaje: facilitează apropierea rădăcinii plămânului. Din acest motiv, utilizarea accesului posterior-lateral este indicată în special pentru îndepărtarea lobilor inferiori ai plămânului, precum și pentru rezecția segmentelor situate în părțile posterioare ale plămânului.

Acces anterior-lateral. Pacientul este asezat pe o parte sanatoasa sau pe spate. Incizia cutanată începe la nivelul coastei III, retrăgându-se oarecum spre exterior de la linia parasternală. De aici, incizia se efectuează până la nivelul mamelonului, ocolește-l de jos și continuă linia de incizie de-a lungul marginii superioare a coastei IV până la linia axilară mijlocie sau posterioară. La femei, incizia se face sub sân, la o distanță de 2 cm de pliul inferior. În acest caz, glanda mamară este dusă în sus. După disecția pielii, a fasciei și a mușchiului pectoral major în secțiunea posterioară a plăgii, se taie setul anterior. Marginea proeminentă a mușchiului latissimus dorsi din partea posterioară a inciziei este trasă în exterior cu un cârlig; dacă este extrem de importantă extinderea accesului, se recurge la o intersecție parțială a acestui mușchi. După aceea, țesuturile moi sunt disecate în al treilea sau al patrulea spațiu intercostal și se deschide cavitatea pleurală. Alegerea spațiului intercostal pentru deschiderea cavității pleurale este determinată de natura intervenției chirurgicale viitoare. Pentru îndepărtarea lobului superior, incizia se face de-a lungul celui de-al treilea spațiu intercostal, pentru a îndepărta întregul plămân sau lobul inferior al acestuia, pleura este tăiată de-a lungul celui de-al patrulea sau al cincilea spațiu intercostal. În primul rând, pleura este tăiată pe o distanță scurtă cu un bisturiu, iar apoi această incizie este extinsă cu foarfece. În unghiul medial al plăgii, trebuie evitată afectarea vasului toracic intern, care poate provoca sângerări abundente. Dacă devine extrem de importantă extinderea accesului, cartilajul costal IV sau V este tăiat, retrăgându-se la 2-3 cm de stern, sau o coastă este rezecata pe toată lungimea plăgii.

Acces posterior - lateral. Pacientul este plasat pe o parte sănătoasă sau pe stomac. Incizia țesuturilor moi începe la nivelul procesului spinos al vertebrei toracice IV de-a lungul liniei paravertebrale și continuă până la unghiul scapulei. După ce unghiul scapulei este rotunjit de jos, incizia se continuă de-a lungul coastei VI până la linia axilară anterioară. În cursul inciziei, toate țesuturile sunt disecate până la coaste: fibrele inferioare ale mușchilor trapez și romboizi, în partea orizontală a inciziei - mușchiul lat al spatelui și mușchiul parțial dintat. Coasta VI sau VII este rezecata.

Având în vedere dependența de localizarea procesului patologic și natura intervenției chirurgicale, cavitatea pleurală este deschisă la accesele posterolaterale la diferite niveluri: pentru pneumonectomie, de exemplu, coasta VI este mai des aleasă, la îndepărtarea lobului superior, coasta III sau IV, iar lobul inferior, coasta VII. Cavitatea pleurală este deschisă de-a lungul patului coastei rezecate. Dacă este extrem de importantă extinderea accesului, încă 1-2 coaste sunt încrucișate lângă capătul lor vertebral.