Examen neurologic în patologia muncii. Metode de cercetare cu raze X: Neurologie pediatrică
Leziunile osoase craniene sunt adesea detectate accidental în timpul diferitelor examinări ale capului. Deși sunt cel mai adesea benigne, este foarte important să se identifice și să se identifice cu exactitate leziunile maligne primare și metastatice ale calvariului. Acest articol discută despre anatomia și dezvoltarea bolții craniene, diagnosticul diferențial atât al leziunilor simple, cât și al celor multiple ale bolții craniene. Sunt prezentate exemple ale acestor leziuni și sunt discutate principalele caracteristici imagistice și manifestări clinice.
Obiectiv de învățare: Să enumere leziunile comune și multiple și pseudo-leziunile ale oaselor calvariului și să descrie caracteristicile radiologice și clinice tipice ale acestora.
Leziuni calvariale și pseudoleziuni: diagnostic diferențial și revizuire picturală a entităților patologice care se prezintă cu anomalii calvariale focale
A. Lerner, D.A. Lu, S.K. Allison, M.S. Shiroishi, M. Law și E.A. alb
- ISSN: 1541-6593
- DOI: http://dx.doi.org/10.3174/ng.3130058
- Volumul 3, Numărul 3, paginile 108-117
- Copyright © 2013 Societatea Americană de Neuroradiologie (ASNR)
Anatomie și dezvoltare
Craniul poate fi împărțit în două regiuni: baza craniului și bolta. Cea mai mare parte a bolții se formează prin osificare intramembranoasă, în timp ce baza craniului se formează prin osificare endocondrală. Osificarea intramembranoasă provine din celulele stem ale țesutului conjunctiv mezenchimal, nu din cartilaj. La nou-născuți, oasele membranoase ale bolții craniene sunt separate prin suturi. La intersecție, suturile se extind, formând fontanele. Fontanela anterioară este situată la intersecția suturilor sagitale, coronale și metopice. Fontanela posterioară este situată la intersecția suturilor sagitale și lambdoide. Fontanela posterioară se închide de obicei prima în a treia lună de viață, în timp ce fontanela anterioară poate rămâne deschisă până în al doilea an.
Pseudo-leziuni ale boltii craniene
În timpul examinării radiologice a leziunilor litice, ar trebui luate în considerare defecte chirurgicale precum găurile de bavură sau defecte de craniotomie și variantele normale cunoscute sub numele de pseudoleziuni. Comparația cu studiile anterioare, istoricul și constatările clinice ajută adesea în cazurile neclare.
Deschideri parietale
Foramen parietal - defecte rotunjite pereche în părțile parasagitale posterioare ale oaselor parietale din apropierea coroanei. Aceste defecte implică atât plastie internă, cât și externă și adesea scurge vase de sânge ( Orez. unu).
Vasele nu sunt întotdeauna prezente, dar venele emisare pot trece aici, curgând în sinusul sagital superior și ramurile arteriale. Aceste găuri se formează ca urmare a unei anomalii a osificării intramembranoase în oasele parietale, astfel încât dimensiunile lor variază foarte mult. Țesuturile moi adiacente ale capului sunt întotdeauna normale. Uneori există deschideri parietale gigantice, reflectând o gravitate diferită a tulburărilor de osificare. Deși aceste găuri sunt considerate a fi benigne, ele pot fi asociate cu anomalii vasculare venoase intracraniene observate pe CT și RMN.
Subțierea bilaterală a oaselor parietale este o altă afecțiune care apare la vârstnici. Această subțiere implică de obicei stratul diploic și plastia calvariului extern, rezultând un aspect festonat, neasociat cu structurile vasculare.
Lacune venoase
Lacunele venoase apar adesea pe scanările CT și radiografiile craniului ca focare lucide ovoide sau lobulare bine circumscrise în oasele calvariale ( Orez. 2).
Lacunele venoase sunt rezultatul dilatării focale a canalelor venoase. CT arată adesea canale venoase durale dilatate fără implicarea semnificativă a laminei laterale a calvariului. RMN și venografia RM pot arăta vase dilatate în stratul diploic.
Granulații arahnoide
Granulațiile arahnoidiene sunt proeminențe ale membranei arahnoidiene și ale spațiului subarahnoidian în dura mater, de obicei în sinusurile venoase durale. Se găsesc în sinusul transvers, în sinusul cavernos, în sinusul petrosal superior și în sinusul drept. Pulsația LCR poate provoca eroziunea osoasă care poate fi observată la imagistică.
La CT, granulațiile arahnoidiene sunt izodense la LCR, defecte de umplere rotunjite sau ovale ale sinusurilor care nu acumulează contrast. La RMN, izointens față de LCR. Ele pot fi înconjurate de goluri osoase sau venoase și nu acumulează contrast ( Orez. 3). Defectul implică de obicei lamina interioară și stratul diploic și nu afectează lamina exterioară.
Leziuni unice ale oaselor bolții craniene
Diferențierea unei singure leziuni de leziuni multiple poate ajuta la diagnostic. Hemangiomul, plasmocitomul, hemangiopericitomul, chistul epidermoid, cefalocelul parietal atretic pot fi singuri. Displazia fibroasă, osteomul, meningiomul intraos și limfomul sunt de obicei unice, rareori multiple. Leziunile sunt, de asemenea, împărțite în litice și sclerotice.
Leziuni litice solitare benigne și congenitale
Chist epidermoid
Un chist epidermoid este o masă rar întâlnită, benignă, cu creștere lentă. Poate fi congenital sau dobândit, localizat în orice parte a craniului, se dezvoltă din prima până în a șaptea decadă de viață. De obicei, rămâne asimptomatică mulți ani, dar ocazional se poate maligniza în carcinom cu celule scuamoase. Intervenția chirurgicală este indicată pentru efectul cosmetic, prevenirea deficitului neurologic și a malignității. Pe CT, chistul epidermoid este de obicei izodens la LCR cu margini sclerotice bine delimitate ( Orez. patru).
Calcificările apar în 10%-25% din cazuri. La RMN, chistul este izointens sau ușor hiperintens față de substanța cenușie pe T1 și T2WI și hiperintens pe FLAIR și DWI. De obicei, nu există o acumulare semnificativă de contrast. Un dermoid este sugerat în prezența unui semnal de grăsime (hiperintens pe T1 și T2).
Cefalocel parietal atretic
Un cefalocel parietal atretic este o masă subgaleală compusă în principal din pia mater. Aceasta este o formă abortivă de cefalocel care se răspândește prin plastia externă și internă a craniului până la dura mater. Această patologie poate fi combinată cu alte anomalii intracraniene și cu un prognostic prost cu retard mintal și moarte precoce.
Această leziune este inițial chistică, dar se poate aplatiza și poate fi asociată cu alopecie la nivelul pielii adiacente. Există, de asemenea, o asociere cu o venă falx verticală persistentă, care poate apărea ca un echivalent situat anormal al sinusului drept vertical. Tractul LCR, indicând o leziune, se poate extinde prin sinusul sagital superior fenestrat ( Orez. 5). CT arată un chist subcutanat sau un nodul izodens la LCR. Nodul poate acumula contrast din cauza vaselor anormale.
Hemangiom
Hemangiomul este o leziune osoasă benignă cu o componentă vasculară. Cel mai adesea este determinată la nivelul coloanei vertebrale și mai rar la nivelul craniului. În oasele bolții, este de obicei o singură leziune, reprezentând 0,7% din toate neoplasmele osoase și aproximativ 10% din toate tumorile benigne ale bolții craniului. De obicei hemangiomul implică stratul diploic. Cel mai des este afectat osul parietal, urmat de osul frontal. Raze X și CT arată o „explozie solară” sau o masă „spre roată” bine delimitată cu trabecularitate radială din centrul masei. RMN-ul demonstrează o leziune hiperintensă în stratul diploic pe T1 și T2 WI, acumulând contrast fără distrugerea laminei interioare și exterioare. Țesutul adipos din hemangiom este principala cauză a hiperintensității T1, iar fluxul sanguin lent sau acumularea sângelui este cauza principală a hiperintensității T2 WI ( Orez. 6).
Cu toate acestea, masele mari pot fi hipointense pe T1. Cu hemoragia în hemangiom, intensitatea semnalului poate fi diferită, în funcție de vârsta hemoragiei.
Leziuni tumorale litice unice ale boltei craniene
plasmocitom
Plasmacitomul este o tumoare cu celule plasmatice care se poate dezvolta în țesuturile moi sau în structurile osoase. Cea mai frecventă localizare este la nivelul vertebrelor (60%). Poate fi găsit și în coaste, craniu, oasele pelvine, coapsă, claviculă și omoplat. Pacienții cu plasmocitom sunt de obicei cu 10 ani mai tineri decât pacienții cu mielom multiplu. CT arată o leziune litică cu margini nesclerotice zimțate, slab delimitate. Acumularea de contrast în ele este de la slab la moderat. Pe T1 WI există un semnal omogen izointens sau hipointens, pe T2 WI există și un semnal izointens sau moderat hiperintens la locul leziunii ( Orez. 7). Ocazional, poate apărea golirea fluxului vascular. Leziunile mici pot fi în stratul diploic, în focare mari, de obicei se determină distrugerea laminei interioare și exterioare.
Hemangiopericitom
Hemangiopericitomul intracranian este o tumoare care provine din meninge, care crește din pericisturile derivate din celulele musculare netede din jurul capilarelor. Un hemangiopericitom este o masă durală hipervasculară care este similară radiografic cu un meningiom, dar diferită histologic. Este foarte celulară, constând din celule poligonale cu nuclei ovali și citoplasmă rară. Bobinele tipice și corpurile de psamom găsite în meningioame sunt absente. Adesea este asociată distrugerea focală a craniului. Aceste tumori se pot dezvolta din celule mezenchimale primitive din tot corpul. Cel mai adesea în țesuturile moi ale extremităților inferioare, pelvis și spațiu retroperitoneal. Cincisprezece procente apare în regiunea capului și gâtului. Ele reprezintă 0,5% din toate tumorile SNC și 2% din toate tumorile meningeale. Imagistica evidențiază tumori extraaxiale lobulate, acumulatoare de contrast, asociate cu dura mater. Cel mai adesea localizate supratentorial în regiunea occipitală, sunt de obicei implicate falxul, tentoriul sau sinusurile durale. Dimensiunile pot fi diferite, dar mai des aproximativ 4 cm. Pe CT se determină o formațiune extra-axială de densitate crescută cu edem perifocal și o componentă chistică și necrotică de densitate redusă ( Orez. opt).
Pe lângă distrugerea oaselor arcului, poate fi determinată și hidrocefalie. Hemangiopericitomul poate fi similar cu meningiomul fără calcificari și hiperostoză. RMN-ul arată de obicei o leziune izointensă la substanța cenușie pe T1 și T2, dar cu o intensificare marcată a contrastului eterogen, gol al fluxului intern și focare de necroză centrală.
Limfom
Limfoamele reprezintă până la 5% din toate tumorile osoase primare maligne. Aproximativ 5% din limfoamele intraosoase își au originea în craniu. Este important să distingem formele primare de cele secundare, care au un prognostic mai prost. Limfomul primar se referă la tumori unice fără semne de metastaze la distanță în decurs de 6 luni de la depistare. CT poate evidenția distrugerea osului și implicarea țesuturilor moi. Limfomul poate fi infiltrativ cu distrugerea laminelor interioare și exterioare. RMN-ul arată un semnal scăzut pe T1 cu sporire omogenă a contrastului, pe T2 un semnal neomogen de la izointens la hipointens și o scădere a difuziei ( Orez. 9).
Leziuni sclerotice simple ale boltei craniene
displazie fibroasă
Displazia fibroasă este o leziune osoasă cu înlocuirea țesutului osos normal cu țesut fibros. De regulă, este detectat în copilărie, de obicei înainte de vârsta de 15 ani. Baza craniului este o localizare frecventă a displaziei fibroase craniofasciale. O constatare tipică CT este matricea de sticlă șlefuită (56%) ( Orez. zece). Cu toate acestea, poate exista o scădere amorfă a densității (23%) sau chisturi (21%). Aceste zone pot avea un model trabecular anormal similar cu amprentele digitale. Îmbunătățirea pe CT este dificil de evaluat, cu excepția regiunilor cu densitate redusă. La RMN, displazia fibroasă are un semnal scăzut pe T1 și T2 în zonele osificate și fibroase. Dar semnalul este adesea neomogen în faza activă. Semnalul înalt punctat pe T2 corespunde zonelor cu densitate redusă pe CT. Pe T1 WI post-contrast, poate exista o acumulare de contrast.
Osteom
Osteomul este o excrescere osoasă benignă a oaselor membranoase, care implică adesea sinusurile paranazale și oasele calvariei. Cel mai adesea apare în a șasea decadă a vieții, raportul bărbați/femei este de 1:3. Osteoamele multiple sugerează sindromul Gardner, care se caracterizează prin dezvoltarea de polipi colorectali multipli cu posibile malignități și tumori extraintestinale, inclusiv osteoame. La vizualizare, osteomul este o formațiune sclerotică bine delimitată, cu contururi uniforme. La radiografii și tomografii, o masă sclerotică rotunjită din plastia externă a oaselor craniului este de obicei observată fără implicarea stratului diploic ( Orez. unsprezece). RMN-ul arată o zonă bine delimitată de pierdere osoasă cu un semnal scăzut pe T1 și T2 VI fără acumulare semnificativă de contrast. Alte tumori mezenchimale benigne ale craniului, cum ar fi condromul și osteocondromul, implică de obicei baza craniului.
meningiom
Meningiomul intraos primar este o tumoare rară. Originea meningioamelor bolții craniene este ambiguă. Tumorile pot proveni din meningocite ectopice sau posibil din celulele apicale arahnoide prinse în suturi craniene. Cel mai frecvent semn este o masă în creștere sub scalp (89%), alte semne sunt durerea de cap (7,6%), vărsături și nistagmus (1,5%).
Pe CT se determină modificări sclerotice penetrante în osul afectat, în proporție de 90% cu intensificare pronunțată omogenă a contrastului. Componenta extraosă a leziunii este izointensă la substanța cenușie pe T1 și izointensă sau ușor hiperintensă pe T2 cu contrast luminos și uneori zone cu semnal scăzut în calcificări ( Orez. 12și 13 ).
Meningioamele durale tipice cauzează adesea hiperostoză în oasele craniului adiacente fără invazie osoasă directă.
Leziuni multiple ale boltii craniene
De obicei este boala Paget, hiperparatiroidism, metastaze, mielom multiplu, histiocitoză din celulele Langengars. Ele pot fi multiple sau difuze și afectează alte oase ale scheletului. Rareori, pot fi leziuni unice ale oaselor craniului, dar de obicei există și alte leziuni osoase la momentul diagnosticului.
boala Paget
Boala Paget apare cel mai adesea la persoanele peste 40 de ani. De obicei, boala Paget se dezvoltă în trei etape. Osteoliza apare într-un stadiu incipient ca urmare a predominării activității osteoclastelor în osul afectat. Osteoporoza circumscripta este o leziune litică mare, în stadiu incipient, care implică plastia internă și externă. ( Orez. paisprezece). În a doua etapă se dezvoltă activitatea osteoblastelor, ceea ce duce la refacerea osului cu zone de scleroză cu aspect tipic de smocuri de vată. În stadiul târziu predomină osteoscleroza cu trabecule osoase desfigurate și îngroșarea oaselor arcului.
CT arată îngroșarea difuză omogenă a bazei și calvariei. Boala Paget de obicei nu afectează oasele nasului, sinusurilor și mandibulei.
La RMN, un semnal scăzut pe T1 din cauza înlocuirii măduvei osoase cu țesut fibros, pe T2 cu o rezoluție mare, un semnal anormal de ridicat. Calvariul îngroșat acumulează de obicei contrastul neomogen ( Orez. cincisprezece).
Hiperparatiroidism
O creștere a nivelului de hormon paratiroidian poate fi primară (adenom), secundară (insuficiență renală), ducând la osteodistrofie renală sau terțiară (autonomă). Hiperparatiroidismul este o patologie complexă care include pietre la rinichi, ulcer peptic și pancreatită. Pe radiografii, manifestări clasice „sare și piper” ca urmare a resorbției trabeculare difuze ( Orez. 16). Poate exista o pierdere a distincției între plăcile exterioare și interioare ale oaselor craniului. Ocazional, se poate dezvolta o tumoare brună (osteoclastom), o leziune litică, larg răspândită, fără o matrice producătoare. La RMN, o tumoare brună poate fi variabilă, dar este de obicei hipointensă pe T1 și eterogenă pe T2 cu acumulare marcată de contrast.
Metastaze
Metastazele bolții craniene sunt leziuni metastatice difuze ale scheletului. Dura mater este o barieră în calea răspândirii tumorilor din oasele fornixului și a metastazelor epidurale. 18 CT este mai bine la detectarea eroziunilor bazei craniului și ale laminei interne, iar RMN-ul este mai sensibil pentru a descoperi extensia în cavitatea craniană. Studiile osoase cu radionuclizi pot fi folosite ca instrument de screening pentru detectarea metastazelor osoase. 18 CT evidențiază leziuni focale osteolitice și osteoblastice ale stratului diploic care implică lamina interioară și exterioară ( Orez. 17).
La RMN, metastazele sunt de obicei hipointense pe T1 și hiperintense pe T2 cu intensificare marcată ( Orez. optsprezece). Ele pot fi unice sau multiple.
mielom multiplu
Mielomul multiplu este o leziune malignă a celulelor plasmatice a măduvei osoase care provoacă leziuni litice ale oaselor. 19 Reprezintă 1% din toate tumorile maligne cu o vârstă medie de 60 de ani. 6 Leziunile de mielom multiplu pot apărea ca fotopenie în studiile cu radionuclizi osoși, dar unele leziuni pot să nu fie detectate. Examenul scheletului poate evidenția leziuni litice, fracturi de compresie și osteopenie în zonele măduvei hematopoietice active. 19 Caracteristicile imagistice sunt similare cu cele descrise mai sus pentru plasmocitomul solitar, dar mielomul multiplu al calvariului se poate prezenta cu leziuni multiple sau leziuni difuze ale oaselor calvariale ( Orez. 19). CT este utilă pentru detectarea extensiilor extraoase și a distrugerii corticale. De obicei, sunt detectate mai multe focare „punch” rotunjite cu un centru în stratul diploic. RMN-ul arată intensitatea semnalului T1 moderată până la scăzută, semnal T2 izointens până la ușor hiperintens și acumularea de contrast.
Histiocitoza din celulele Langerhans
Histiocitoza celulelor Langerhans, o boală rară care implică proliferarea clonală a celulelor Langerhans, se poate prezenta cu focare multiple în oasele craniului și mai rar ca o leziune solitară. Alte locații comune ale oaselor sunt femurul, mandibula, coastele și vertebrele. 20 Cel mai frecvent simptom este o formare extinsă a craniului moale. Dar focarele solitare pot fi asimptomatice și detectate incidental pe radiografii. 20 Pe radiografii, rotunde sau ovale, se determină focare de iluminare bine delimitate cu margini teșite.
CT arată o leziune a țesuturilor moi cu distrugere litică care variază în lamina interioară și exterioară, adesea cu densitatea țesuturilor moi în centru. RMN-ul arată intensitatea semnalului T1 scăzută până la moderată, semnal hiperintens T2 și acumulare semnificativă de contrast. La RMN, poate exista și îngroșarea și contrastul pâlniei glandei pituitare și hipotalamusului. Figura 20.
Îngroșarea difuză a oaselor bolții craniene
Îngroșarea fornixului este o afecțiune nespecifică care apare ca o variantă normală asociată cu discraziile sanguine, operația de bypass cronică, acromegalia și terapia cu fenitoină. La radiografii și CT se poate observa o îngroșare difuză a oaselor bolții craniene ( Orez. 21). Corelația cu istoricul și utilizarea fenitoinei poate explica cauza îngroșării osoase.
Efectul secundar al fenitoinei care duce la îngroșarea difuză a calvariei a fost raportat pe scară largă. Fenitoina stimulează proliferarea și diferențierea osteoblastelor prin reglarea conversiei factorului de creștere-1 și proteinelor morfogenetice osoase. Dacă îngroșarea osoasă este asimetrică sau asociată cu zone litice sau sclerotice, trebuie luate în considerare alte etiologii, inclusiv boala Paget, metastaze osoase difuze, displazie fibroasă și hiperparatiroidism.
După un studiu detaliat al stării neurologice a pacientului, neurologul analizează semnele și sindroamele identificate, precum și succesiunea dezvoltării acestora pentru a determina diagnosticele topice și patogenetice. Dacă există o presupunere despre natura neoplazică a procesului, malformația vasculară intracraniană sau prezența unui tablou clinic distinct al hipertensiunii intracraniene, pacientul trebuie să efectueze studii suplimentare într-un spital neurologic sau neurochirurgical. Departamentele de neurochirurgie fac parte din toate spitalele regionale, regionale și republicane, precum și dintr-o serie de spitale multidisciplinare și clinici universitare mari ale orașului. În caz de traumatism acut al capului și coloanei vertebrale, victimele sunt adesea internate imediat în secția de neurotraumatologie, care are în personal neurochirurgi. Este întotdeauna necesar să se efectueze o examinare neurochirurgicală a pacienților cu simptome cerebrale în creștere (dureri de cap persistente, în special noaptea și dimineața, cu greață, vărsături, bradicardie, încetinirea proceselor de gândire asociativă - sarcina psihicului pacientului etc. ), deoarece se știe că în cap există zone de dimensiuni considerabile în creier, în a căror distrugere nu există simptome conductoare sau focale (de exemplu, lobul temporal drept la persoanele drepte, baza lobii frontali etc.). Studiile suplimentare ale pacienților neurologici au ca scop evaluarea stării atât a structurilor creierului în sine, cât și a sistemelor conducătoare de lichide, a vaselor cerebrale și a carcasei osoase care protejează creierul (craniul, coloana vertebrală). Aceste țesuturi osoase pot fi implicate într-un proces patologic care se extinde la ele direct din sistemul nervos (germinare sau compresie de către o tumoare), sau pot fi afectate în paralel (metastaze tumorale, angiomatoză, abcese cerebrale și periostita, spondilită etc.) . Desigur, într-un grup mare de neurochirurgicale
Cei cu leziuni ale craniului și ale coloanei vertebrale suferă în primul rând de aceste structuri osoase.
Practic in orice institutie medicala din tara noastra, incepand cu cele raionale, exista unitati de radiografie, asa ca ar trebui sa incepeti cu radiografii.
RADIOGRAFIE
Pentru a evalua starea cazurilor osoase ale creierului și măduvei spinării, se efectuează o radiografie a craniului (craniografie) și a coloanei vertebrale (spondilografie).
Imaginile craniului sunt realizate în două proiecții - directă și laterală. Într-o proiecție directă (față, frontală), posterior-anterior (fruntea pacientului este adiacentă casetei, fasciculul de raze X este îndreptat de-a lungul unui plan care trece prin marginile superioare ale canalelor auditive externe și marginile inferioare ale orbitelor ) sau anteroposterior (pacientul este culcat pe spate cu spatele la casetă). Când se realizează o imagine laterală (de profil), aceasta este produsă în dreapta sau în stânga. Sfera și natura acestui studiu, de regulă, depind de obiective.
La evaluarea craniogramelor de sondaj, se acordă atenție configurației și dimensiunilor craniului, structurii oaselor, stării suturilor, naturii modelului vascular, severității acestuia, prezenței calcificărilor intracraniene, stării și dimensiunii șaua turcească, semne de creștere a presiunii intracraniene, deformări traumatice și congenitale, leziuni ale oaselor craniului și, de asemenea, anomalii ale acestuia (Fig. 3-1).
Dimensiunile și configurația craniului
Când se studiază dimensiunea craniului, se dezvăluie prezența micro sau hipercefaliei, forma acesteia, deformările și ordinea de creștere excesivă a suturilor. Deci, odată cu creșterea precoce a suturii coronale, craniul crește în înălțime: osul frontal se ridică în sus, fosa craniană anterioară se scurtează, șaua turcească coboară în jos (acrocefalie). Închiderea prematură a suturii sagitale duce la o creștere a diametrului craniului (brahicefalie), iar creșterea excesivă prematură a altor suturi crește craniul în plan sagital (dolicocefalie).
Orez. 3-1. Craniogramele sunt normale. A- proiectie laterala: 1 - sutura coronara; 2 - cusătură lamboidă; 3 - proeminență occipitală internă; 4 - proeminență occipitală externă; 5 - fosa craniană posterioară; 6 - celulele procesului mastoid; 7 - procesul mastoid; 8 - meatul auditiv extern; 9 - partea principală a osului occipital; 10 - şa turcească; 11 - sinusul sfenoidian; 12 - peretele posterior al sinusului maxilar; 13 - palat tare; 14 - peretele anterior al sinusului maxilar; 15 - fosa craniană anterioară; 16 - sinusul frontal. b- proiectie directa: 1 - sutura sagitala; 2 - sutura coronara; 3 - sinus frontal; 4 - sinusul osului principal; 5 - canalul nervului optic; 6 - fisura orbitală superioară; 7 - partea orbitală a osului frontal; 8 - piramidă; 9 - marginea infraorbitară; 10 - sinusul maxilar; 11 - procesul coronoid al maxilarului inferior; 12 - os zigomatic; 13 - procesul mastoid; 14 - celulele procesului mastoid; 15 - marginea supraorbitală
Structura oaselor craniului
Grosimea oaselor bolții craniene la un adult normal ajunge la 5-8 mm. Valoarea de diagnosticare are asimetrie a modificărilor lor. Subțierea pe scară largă a oaselor bolții craniene, de regulă, are loc cu o creștere pe termen lung a presiunii intracraniene, care este adesea combinată cu zone de compactare și subțiere (impresii „degete”). Subțierea locală a oaselor se găsește mai des în tumorile cerebrale atunci când acestea germinează sau comprimă oasele. Îngroșarea generală a oaselor bolții craniene cu extinderea sinusurilor frontale și principale, precum și cu creșterea supra-
arcurile sprâncenelor și occiputul sunt detectate cu adenom activ hormonal. Adesea, cu hemiatrofia creierului, apare îngroșarea oaselor doar a unei jumătăți a craniului. Cel mai adesea, îngroșarea locală a oaselor craniului, uneori foarte semnificativă, se datorează meningiomului. În mielomul multiplu (Rustitsky-Kaler), din cauza distrugerii osoase focale de către tumoră, se formează găuri care, pe craniograme, arată ca focare multiple rotunjite, clar conturate (ca și cum ar fi „eliminate de un pumn”) la 1-3 cm în diametru. În boala Paget, ca urmare a restructurării structurale a grinzilor osoase, în oasele bolții craniene apar zone de iluminare și compactare, ceea ce dă o imagine asemănătoare unui „cap creț”.
Starea cusăturii
Există suturi temporale (solazoase), coronale (coronare), lambdoide, sagitale, parieto-mastoide, parietal-occipitale și frontale. Sutura sagitală crește până la vârsta de 14-16 ani, sutura coronară la 30, iar sutura lambdoidă chiar mai târziu. Odată cu creșterea presiunii intracraniene, în special pe termen lung, se observă divergența suturii.
Desen vascular
Aproape întotdeauna, șanțurile vasculare sunt vizibile pe craniograme - iluminări liniare formate din ramuri ale arterei meningeale medii (până la 2 mm lățime). Nu este neobișnuit ca radiografiile craniului să arate canale ale venelor diploice lungi de câțiva centimetri (Fig. 3-2). Adesea în parietal, mai rar în oasele frontale, paturile osoase ale granulațiilor pahionice sunt determinate parasagital - fosa pachionică (iluminări rotunjite de până la 0,5 cm în diametru). În oasele frontale, parietale, occipitale și procesele mastoide, există gradați venosi - emisari.
Cu tumori vasculare de coajă (meningioame), stază venoasă pe termen lung, hidrocefalie internă, apare expansiune, formarea suplimentară de șanțuri vasculare și absolvenți emisari. Uneori se observă conturarea brazdelor sinusurilor intracraniene. De asemenea, adesea cu meningioame, craniogramele relevă hiperostoze ale plăcii interioare a oaselor bolții craniene (Fig. 3-3).
Orez. 3-2. Craniograma laterală a craniului. Canalele diploice extinse sunt vizibile (un semn al hipertensiunii intracraniene a lichidului veno-cerebrospinal)
Orez. 3-3. Hiperostoza oaselor craniului. Craniograma laterală
Calcificările intracraniene
Calcificarea glandei pineale la persoanele sănătoase are loc în 50-70%. Umbra calcificării este situată de-a lungul liniei mediane (este permis să se miște nu mai mult de 2 mm) și la 5 cm deasupra orizontalei, mergând de la marginea inferioară a orbitei până la nivelul auditiv extern.
canalul stâng, precum și 1 cm în spatele „verticalei urechii” - o linie care trece prin canalul urechii perpendicular pe orizontala indicată (Fig. 3-4).
Orez. 3-4. Poziția normală a glandei pineale calcificate (indicată prin săgeată): a - craniograma laterală; b - craniograma directă
Calcificările plexurilor coroidiene, durei mater, proces falciform și tenonului cerebelos sunt considerate fiziologice. Calcificările patologice includ depozite de calcar și colesterol în tumori (craniofaringoame, meningioame, oligodendroglioame etc.). La persoanele în vârstă, pereții calcificați ai arterelor carotide interne sunt adesea detectați la locul trecerii lor prin sinusul cavernos. Relativ des se calcifiază cisticercii, veziculele echinococice, tuberculoamele, abcesele cerebrale, hematoamele subdurale posttraumatice. Multiple incluziuni calcaroase rotunde sau grele apar în scleroza tuberoasă (boala Bourneville). În boala Sturge-Weber, predominant straturile exterioare ale cortexului cerebral sunt calcificate. Pe craniograme sunt vizibile umbre care seamănă cu „paturi răsucite” care urmează contururile brazdelor și circumvoluțiilor.
Forma și dimensiunea șeii turcești
Șaua turcească atinge în mod normal 8-15 mm în direcția anteroposterior și 6-13 mm în direcția verticală. Se crede că configurația șeii repetă adesea forma bolții craniene. O mare valoare diagnostică este atașată modificărilor din spatele șeii, acordând în același timp atenție subțierii, abaterii sale anterior sau posterior.
Cu o tumoare intrașa se dezvoltă modificări primare de la șaua turcească. Ele sunt reprezentate de osteoporoza proceselor sfenoide anterioare, o creștere a dimensiunii șeii turcești, o adâncire și dublu contur al fundului acesteia. Acesta din urmă este un simptom foarte caracteristic pentru adenoamele hipofizare și este clar vizibil pe craniograma laterală.
Semne de creștere a presiunii intracraniene
O creștere a presiunii intracraniene, în special una pe termen lung, este adesea diagnosticată pe craniograme. Cu hidrocefalie închisă, din cauza creșterii presiunii intraventriculare, girusul creierului exercită o presiune crescută asupra oaselor bolții craniene, ceea ce provoacă apariția unei zone mici de osteoporoză locală. Aceste manifestări ale osteoporozei pe craniograme se numesc amprente „degetelor” (Fig. 3-5).
Hipertensiunea intracraniană pe termen lung duce, de asemenea, la subțierea oaselor craniului, sărăcia reliefului lor, adâncirea fosei craniene. Cu hidrocefalie închisă din partea șeii turcești, apar modificări din cauza intra-
Orez. 3-5. Amprentele degetelor sunt un semn de osteoporoză a oaselor craniului și o creștere pe termen lung a presiunii intracraniene. Divergenta suturilor craniene. Craniograma laterală
presiunea craniană, - modificări secundare. De regulă, ele sunt reprezentate de o extindere a intrării în șaua turcească, o subțiere a spatelui și o scădere a înălțimii sale, care este tipică pentru osteoporoză (Fig. 3-6). Aceste modificări includ și osteoporoza crestei interne a solzilor osului occipital și semicercul posterior al foramenului magnum (simptomul Babchin).
Cu hidrocefalie deschisă, modelul vascular dispare, nu există amprente de degete pe oase. În copilărie se observă o divergență a suturilor craniene.
Anomalii în dezvoltarea craniului
Cea mai frecventă este craniostenoza - creșterea precoce a suturilor craniene. În funcție de secvența creșterii excesive premature a suturilor individuale sau a mai multor dintre ele, creșterea osoasă este întârziată în direcția perpendiculară pe sutura crescută, se creează diferite forme ale craniului. Alte anomalii în dezvoltarea craniului includ platybasia - aplatizarea bazei craniului: odată cu aceasta, unghiul dintre continuarea platformei osului principal și panta Blumenbach crește și devine mai mult de 140 °; și amprenta bazilară - odată cu ea, zona din jurul foramenului magnum iese, împreună cu vertebrele cervicale superioare, în cavitatea craniană. Craniografia dezvăluie
Orez. 3-6. Osteoporoza spatelui șeii turcești. Craniograma laterală
herniile craniocerebrale congenitale (meningocel, meningoencefalocel) prin prezenta unor defecte osoase cu margini sclerotice dense.
Fracturi ale craniului
Există următoarele tipuri de fracturi ale oaselor bolții craniene: liniare, în formă de baionetă, stelate, inelare, mărunțite, deprimate, perforate. O triadă este considerată a fi semne radiografice caracteristice ale unei fracturi a oaselor plate: deschiderea lumenului, claritatea marginilor, cursul în zig-zag al liniei de fractură și bifurcarea acestei linii: o linie - de la periostul exterior al osului craniului, celălalt - din placa interioară (un simptom de „fir fibrilat”). Pentru a detecta o fractură a oaselor craniului, fotografiile sunt realizate în proiecții frontale și laterale. Dacă se suspectează o fractură a oaselor bazei craniului, se realizează suplimentar radiografii axiale și semiaxiale (anterior și posterioar). Patologia locală este cel mai bine detectată pe imaginile de observare a zonelor osoase suspectate de fractură.
STUDIUL LICHIDULUI CEREBRAL SPINAL
Creierul și măduva spinării sunt acoperite de trei straturi: dura (dura mater) diafan (arahnoidee)și vasculare (pia mater). Carcasa tare este formată din două foi: exterioară și interioară. Frunza exterioară căptușește suprafața interioară a oaselor craniului, a coloanei vertebrale și acționează ca un periost. Între foile durei mater există trei rețele vasculare: capilară externă și internă și mijlocie - arteriovenoasă. În unele locuri din cavitatea craniană, straturile membranei nu cresc împreună și formează sinusuri (sinusuri), prin care sângele venos curge din creier. În canalul rahidian, aceste sinusuri sunt umplute cu țesut adipos și o rețea de vase venoase. Arahnoida și pia mater deasupra brazdelor și fisurilor creierului nu au o unire strânsă între ele și formează spații subarahnoidiene - rezervoare. Cea mai mare dintre ele: o cisternă occipitală mare a creierului (în fosa craniană posterioară) și cisterne ale punții, interpedunculare, chiasmale (la baza creierului). În părțile inferioare ale canalului rahidian, rezervorul final (terminal) este izolat.
LCR circulă în spațiul subarahnoidian. Acest spațiu comunică cu ventriculii creierului prin găurile pereche ale lui Luschka, situate în secțiunile exterioare (laterale) ale ventriculului IV și prin Magendie nepereche - cu spațiul subarahnoidian al măduvei spinării. LCR curge prin orificiile Luschka în spațiul subarahnoidian al fosei craniene posterioare, apoi parțial în spațiul subarahnoidian al măduvei spinării, dar cea mai mare parte curge prin foramenul tentorial (gaura pahionică) către suprafața convexă (convexită) și bazală. ale emisferelor cerebrale. Aici este absorbit de granulații pahionice în sinusurile și venele mari ale creierului.
Mișcările continue înainte ale LCR contribuie la eliminarea produselor metabolice. Cantitatea sa totală la un adult în stare sănătoasă este în intervalul de la 100 la 150 ml. În timpul zilei, este actualizat de la 5 la 10 ori.
LCR este o parte integrantă a unui sistem complex și de încredere pentru protejarea și hrănirea creierului. Acesta din urmă include pereții capilarelor, membranele creierului, stroma plexurilor coroidiene, unele elemente ale gliei și pereții celulari. Acest sistem formează bariera hemato-encefalică. LCR protejează țesutul cerebral de leziuni, reglează echilibrul osmotic al elementelor nervoase, transportă nutrienți, servește ca intermediar în îndepărtarea produselor metabolice și un loc pentru acumularea de anticorpi și are proprietăți litice și bactericide.
Pentru examinare, LCR poate fi obținut prin puncție lombară, suboccipitală sau ventriculară.
Punctie lombara
Prima puncție lombară a fost efectuată în 1789 de către Quincke. Se efectuează adesea în poziția pacientului întins pe o parte, cu membrele inferioare maxim îndoite și aduse la stomac. Aceasta crește distanța dintre procesele spinoase. Măduva spinării la un adult se termină la nivelul marginii superioare a vertebrei L 2, sub acest nivel există o cisternă terminală lombară, în care trec doar rădăcinile spinării. La copii, măduva spinării se termină cu o vertebra mai jos - la marginea superioară a vertebrei L 3. În acest sens, copilul poate fi înțepat în spațiile interspinoase L în -L IV, L V -Lv și L V -S I. Un adult poate fi perforat în L II -L JII, L JII -L JV, L JV -L V , S 1 - gprom-
înfiorător. Numărarea spațiilor interspinoase începe de la linia trasată prin crestele iliace. Deasupra acestei linii se află procesul spinos al vertebrei L, iar sub - L V (Fig. 3.7).
Orez. 3-7. Puncția lombară în spațiul interspinos al vertebrelor L IV -L V
Puncția se efectuează după prelucrarea pielii câmpului chirurgical de 15x20 cm, situată în regiunea lombară. Terenul este tratat cu o soluție antiseptică (iodonat, alcool, iod etc.) de sus în jos. În primul rând, se efectuează anestezie locală: se injectează intradermic și subcutanat un ac subțire, până la os, 2-3 ml soluție 0,5% de novocaină, împiedicând în același timp pătrunderea acului și introducerea soluției în spațiul subarahnoidian. După o astfel de anestezie, spațiul intratecal este perforat cu un ac special de 0,5-1 mm grosime și 9-12 cm lungime, al cărui capăt este teșit la un unghi de 45°. Lumenul acului este închis cu o mandrină bine adaptată și ușor de alunecat, al cărei diametru se potrivește exact cu lumenul acului. În exterior, mandrina are un cap (pălărie), pentru care poate fi îndepărtat cu ușurință și introdus din nou în ac (Fig. 3.8, vezi insertul color). Acul de puncție este îndreptat strict în plan sagital și ușor în sus, în funcție de dispunerea în gresie a apofizelor spinoase. Acul, după ce a trecut prin piele și țesutul subcutanat, pătrunde prin ligamentele dense interspinoase și galbene, apoi prin țesutul epidural lax și prin dura mater. La momentul trecerii acestuia din urmă, există adesea un sentiment de „eșec”. După o astfel de senzație, acul este avansat încă 1-2 mm, mandrina este îndepărtată din el și lichidul cefalorahidian începe să curgă.
Puncția ar trebui să fie nedureroasă, mișcările mâinilor medicului trebuie să fie netede, fără schimbări bruște în direcția acului introdus adânc în spațiul interspinus, deoarece acesta poate rupe o parte a acului în punctul de presiune pe marginea acestuia. procesul spinos. Dacă, atunci când acul este introdus, acesta se sprijină pe structura osoasă, atunci acul trebuie îndepărtat în stratul subcutanat și, având direcția ușor schimbată, scufundați-l din nou în canalul spinal sau, în cazuri extreme, efectuați o nouă puncție în spațiul interspinos adiacent.
Uneori, în momentul pătrunderii acului în spațiul subarahnoidian, pacientul simte brusc o durere ascuțită care iradiază la picior. Aceasta înseamnă că acul atinge coloana vertebrală a cozii de cal. Este necesar să trageți ușor acul înapoi și să îi schimbați ușor poziția, astfel încât pacientul să nu mai simtă durere.
Îndepărtând mandrina din ac, obținem primele picături de lichid cefalorahidian, care pot fi ușor colorate cu sânge de călătorie (deoarece acul trece prin plexul intravertebral venos în spațiul epidural). Următoarele picături de LCR clar sunt luate într-un tub steril pentru testare de laborator. Dacă continuă să curgă cu un amestec de sânge și nu există nicio sugestie de hemoragie subarahnoidiană în clinica bolii, atunci se poate face rapid o a doua puncție în spațiul interspinos superior. În acest caz, LCR curge de obicei fără amestec de sânge. Cu toate acestea, dacă fluxul de lichid cefalorahidian sângerând continuă, este urgent să se efectueze un test cu hârtie de filtru albă, pe care se pun 1-2 picături de lichid cefalorahidian care curg din ac. O mandrină trebuie introdusă în ac și, timp de câteva zeci de secunde, observați cum o picătură de LCR se întinde pe hârtie de filtru albă. Puteți vedea două opțiuni. Primul - în centrul petei, fragmente mici sunt celule roșii din sânge și o margine transparentă incoloră de lichid difuz apare în jurul circumferinței; cu această opțiune, ajungem la concluzia că sângele din lichidul cefalorahidian este călătorie. A doua opțiune - întreaga picătură plasată pe hârtie se întinde roz. Acest lucru indică faptul că sângele a fost în LCR pentru o lungă perioadă de timp, a avut loc hemoliza eritrocitelor, adică. Pacientul are hemoragie subarahnoidiană. În ambele cazuri se iau 2-3 ml LCR și în laborator, după centrifugare, se confirmă microscopic care eritrocite au precipitat - proaspete (cu sânge de călătorie) sau leșiate.
(cu hemoragie subarahnoidiană). Dacă medicul nu are la îndemână hârtie de filtru albă, puteți pune o picătură de sânge pe o cârpă (foaia) de bumbac albă. Rezultatul este evaluat în același mod.
În scopuri de diagnostic, se extrag 2-3 ml de LCR, ceea ce este suficient pentru studiile de bază ale compoziției sale.
Presiunea LCR este măsurată cu un manometru cu membrană sau un manometru cu apă. Manometrul de apă este un tub de sticlă gradat cu o secțiune de lumen de cel mult 1 mm, îndoit în unghi drept în secțiunea inferioară. Un tub scurt moale cu o canulă este pus pe capătul scurt al tubului. Canula este folosită pentru a se atașa la acul de puncție. Înălțimea presiunii LCR în spațiul subarahnoidian al măduvei spinării este estimată prin nivelul coloanei LCR din manometru. Presiunea normală a lichidului cefalorahidian în decubit dorsal variază între 100-180 mm apă. Artă. Presiune peste 200 mm w.c. indică hipertensiune arterială în LCR și sub 100 mm de apă. - pentru hipotensiune arterială. În poziția șezând a pacientului, presiunea LCR de 250-300 mm de apă este considerată normală.
Luarea LCR pentru cercetare sau îndepărtarea acestuia în scopuri terapeutice se efectuează după măsurarea nivelului de presiune și efectuarea testelor licorodinamice. Cantitatea de LCR necesară pentru testare este de obicei de 2 ml. După puncția lombară, pacientul este transportat în secție pe targă. În 1-2 zile, trebuie să respecte repaus la pat, iar în primele 1,5-2 ore să se întindă pe burtă sau pe o parte.
Teste licorodinamice
Testele liquorodinamice sunt efectuate pentru a studia permeabilitatea spațiului subarahnoidian al măduvei spinării în cazurile în care compresia măduvei spinării și a spațiului subarahnoidian este asumată de o tumoare, hematom, vertebră deplasată, hernie de disc, fragmente osoase, chist, străin. corpuri etc. Probele se efectuează după puncția lombară . Testele licorodinamice utilizate sunt enumerate mai jos.
Testul Queckenstedt. Comprimarea venelor jugulare de pe gât timp de 10 s cu permeabilitate intactă a spațiului subarahnoidian duce la o creștere rapidă a presiunii lichidului cefalorahidian, în medie, la un nivel de 400-500 mm de coloană de apă, după încetarea compresiei, la o scădere rapidă față de cifrele originale.
O creștere a presiunii lichidului cefalorahidian în timpul acestui test se explică printr-o creștere a presiunii venoase ca răspuns la compresia venelor gâtului, care
provoacă hipertensiune intracraniană. Cu o bună permeabilitate a spațiilor lichidului cefalorahidian, încetarea compresiei venelor normalizează rapid presiunea venoasă și a lichidului cefalorahidian.
Testul lui Stukey. Presiunea pe peretele abdominal anterior până la senzația de pulsație a aortei abdominale și a coloanei vertebrale cu permeabilitatea spațiului subarahnoidian este însoțită de o creștere rapidă a presiunii LCR la 250-300 mm apă. și declinul său rapid la cifrele originale. Cu acest test, compresia venei cave inferioare crește presiunea intraabdominală, ceea ce implică o creștere a presiunii intravertebrale și intracraniene venoase.
Testul lui Pussep. Înclinarea capului înainte cu bărbia adusă la suprafața anterioară a toracelui timp de 10 s cu permeabilitatea păstrată a spațiului subarahnoidian determină o creștere a presiunii lichidului cefalorahidian la 300-400 mm apă. și declinul său rapid la cifrele originale. Mecanismul de creștere a presiunii LCR este același ca în testul Quekkenstedt.
Fluctuațiile presiunii LCR sunt înregistrate pe un grafic. Dacă, în timpul testelor lui Quekkenshtedt și Pussep, presiunea lichidului cefalorahidian a crescut, dar nu a scăzut la normal după încetarea probelor, atunci este diagnosticată o blocare completă sau parțială a lichidului cefalorahidian în canalul rahidian. În același timp, fluctuațiile normale ale presiunii lichidului cefalorahidian sunt caracteristice doar pentru testul Stukey.
În cazul puncției lombare, pot apărea următoarele complicații: leziuni ale venelor epidurale, traumatisme ale rădăcinii coloanei vertebrale, dezvoltarea inflamației (meningită), implantarea unei bucăți de epidermă (cu o mandrină nepotrivită, când există un decalaj între teșirea mandrinei și a peretelui acului) în spațiul subarahnoidian cu dezvoltare ulterioară prin 1-9 ani de tumoră (epidermoid, colesteatom).
Prevenirea acestor complicații este simplă: respectarea atentă a asepsiei și antisepticelor, executarea precisă a tehnicii de puncție, introducerea strict perpendiculară a acului pe linia apofizelor spinoase, utilizarea obligatorie a unei mandrine bine adaptate la introducerea acului.
Studiul lichidului cefalorahidian
Studiul LCR în diagnosticul patologiei neurologice este important. Deoarece LCR este un mediu care înconjoară întregul creier și măduva spinării cu membrane și vase, dezvoltarea bolilor nervoase.
Sistemul este adesea însoțit de modificări ale compoziției sale fizico-chimice, precum și de apariția în el a produselor de degradare, bacterii, viruși, celule sanguine etc. În lichidul cefalorahidian lombar se examinează cantitatea de proteine, care este în mod normal de 0,3 g/l, celule - 0-2x10 9 . Cantitatea de zahăr din lichidul cefalorahidian este de 2 ori mai mică decât cea din sânge. Cu o tumoare a creierului sau a măduvei spinării, cantitatea de proteine din LCR crește, dar numărul de celule rămâne normal, ceea ce se numește disociere proteină-celulă. În tumorile maligne, în special ale meningelor, în lichidul cefalorahidian se găsesc celule atipice (tumorale). Cu leziuni inflamatorii ale creierului, măduvei spinării și meningelor, numărul de celule din acesta crește de zeci de sute de ori (pleocitoză), iar concentrația de proteine rămâne aproape de normal. Aceasta se numește disociere celulă-proteină.
METODE DE CONTRAST DE EXAMEN CU RAZE X
Pneumoencefalografie
În 1918, Dandy a fost primul în practica neurochirurgiei care a folosit introducerea de aer în ventriculii creierului pentru a diagnostica patologia intracraniană. Această metodă a fost numită de el ventriculografie. Un an mai târziu, în 1919, a propus o metodă care a făcut posibilă umplerea cu aer a spațiilor subarahnoidiene și a ventriculelor creierului printr-un ac introdus subarahnoid în cisterna lombară. Această metodă se numește pneumoencefalografie. Dacă cu ventriculografie sistemul ventricular este umplut cu aer de sus, atunci cu pneumoencefalografie aerul este injectat în sistemul ventricular de jos, prin spațiul subarahnoidian. În acest sens, cu pneumoencefalografia, rezultatele contrastării spațiului subarahnoidian al creierului și măduvei spinării vor fi mult mai informative decât în cazul ventriculografiei.
Indicații pentru numirea pneumoencefalografiei și ventriculografiei:
Efectuarea diagnosticului diferențial între bolile volumetrice, vasculare și consecințele proceselor inflamatorii și traumatice transferate ale creierului;
Clarificarea localizării procesului patologic intracranian, prevalența, volumul și severitatea acestuia;
Restaurarea licorodinamicii la pacienții cu aderențe cicatrici ale creierului de origine inflamatorie și traumatică, precum și în epilepsie (scop terapeutic).
Contraindicații absolute pentru puncția lombară și pneumoencefalografie:
Sindrom de luxație detectat la pacientul examinat;
Prezența discurilor optice congestive;
Prezența sau presupunerea localizării procesului volumetric în fosa craniană posterioară sau lobul temporal.
Pneumoencefalografia se efectuează în poziție șezând pe masa cu raze X (fig. 3-9). În funcție de părțile sistemului ventricular și de spațiile subarahnoidiene pe care doresc să le umple în primul rând, capului pacientului i se acordă o anumită poziție. Dacă este necesar să se examineze cisternele bazale ale creierului, atunci capul este îndoit maxim în sus, dacă cisternele fosei craniene posterioare, ventriculul IV și apeductul Sylvian - capul este îndoit cât mai mult posibil și dacă doresc să direcționeze aerul imediat în sistemul ventricular, apoi capul este ușor îndoit în jos (cu 10-15 °). Pentru a efectua un studiu, pacientului i se face o puncție lombară convențională și o seringă de douăzeci de mililitri în porții, de 8-10 cm 3 fiecare, introduce aer printr-un ac în spațiul subarahnoidian. De obicei, cantitatea de aer introdusă este în intervalul de la 50 la 150 cm 3 și depinde de natura procesului patologic și de răspunsul pacientului la studiu.
Există mai multe tehnici pentru efectuarea pneumoencefalografiei. Una implică implementarea acesteia fără îndepărtarea măduvei spinării
Orez. 3-9. Pneumoencefalografie. Aerul sau oxigenul sunt injectate prin acul superior în spațiul subarahnoidian, LCR este eliberat prin acul inferior
fluid urlator, al doilea - introducerea simultană de aer și îndepărtarea lichidului cefalorahidian, pentru care spațiul subarahnoidian este perforat cu două ace (de obicei între L m -L și L IV -I _v). A treia tehnică prevede o introducere în faze, alternativă, porționată a aerului și îndepărtarea lichidului cefalorahidian. După fiecare porțiune de aer, craniografia se face în una sau două proiecții. Această tehnică se numește pneumoencefalografie direcțională întârziată și vă permite să examinați spațiile subarahnoidiene și diferite părți ale sistemului ventricular în mod intenționat și cu o siguranță mai mare.
Pneumoencefalografia fără excreție de lichid cefalorahidian este utilizată pentru tumorile fosei craniene posterioare, pentru hidrocefalie ocluzivă și, de asemenea, pentru tumorile supratentoriale în cazurile în care există risc de luxație.
În scop terapeutic, pneumoencefalografia se efectuează cu epilepsie focală cauzată de un proces adeziv cicatricial. Dacă nu este clar dacă epilepsia jacksoniană este o consecință a aderențelor meningeale sau a unei tumori cerebrale, atunci pneumoencefalografia poate deveni o metodă de diagnosticare decisivă de cercetare, iar în absența indicațiilor de intervenție chirurgicală pentru aderențe meningeale, poate fi și o măsură terapeutică.
Pentru o mai bună orientare la citirea pneumoencefalogramelor, este necesar să înțelegem clar structura sistemului ventricular al creierului (Fig. 3-10).
Ventriculografie
Indicațiile ventriculografiei sunt: necesitatea de a afla dacă există un proces patologic intracranian care provoacă compresia și deplasarea creierului (tumoare, abcese, granuloame, hidrocefalie ocluzivă de diverse etiologii), sau există fenomene atrofice care nu sunt însoțite de anatomie. schimbări în sistemul CSF; nevoia de localizare precisă a procesului volumetric, în special în interiorul ventriculilor, sau nivelul de ocluzie.
Ventriculografia se face în cazurile în care pneumomielografia nu umple sistemul ventricular sau este contraindicată. Nu se efectuează cu o stare generală severă a pacientului, din cauza luxației creierului.
Orez. 3 -10.
Sistemul ventricular al creierului (ghips): 1- cornul anterior al ventriculului lateral stâng; 2 - gaura Monroe; 3 - ventriculul lateral stâng; 4 - III ventricul; 5 - cornul posterior al ventriculului lateral stâng; 6 - inversiune peste glanda pineală; 7 - inversiune sub glanda pineală; 8 - alimentare cu apă Sylvian; 9 - cornul inferior al ventriculului lateral stâng; 10 - ventricul IV; 11 - gaură Mazhendi; 12 - gaura Luschka (stânga); 13 - pâlnia pituitară
Efectuarea ventriculografiei începe cu impunerea unei găuri de bavură pe o parte a craniului sau câte una pe fiecare parte.
Pentru puncția coarnelor anterioare, capul pacientului este pe spatele capului, pentru puncția coarnelor posterioare - pe lateral. Coarnele anterioare ale ventriculilor sunt perforate în punctul Kocher, iar coarnele posterioare în punctul Dandy. Punctele Kocher sunt situate la 2 cm anterior de sutura coronară și la 2 cm spre exterior de sutura sagitală (sau la nivelul liniei care trece prin pupilă) (Fig. 3-11). Punctele Dandy (Fig. 3-12) sunt situate la 4 cm anterior de tuberozitatea externă a osului occipital și la 2 cm spre exterior de sutura sagitală (sau pe o linie care trece prin pupilă). Impunerea orificiilor de bavura se realizeaza sub anestezie locala sau sub anestezie generala dintr-o incizie verticala a tesuturilor moi pe scalp de 3 cm lungime.Dura mater se taie transversal. Coagulați pia mater în partea superioară a girului, dacă este posibil, în zona avasculară. Pentru puncția ventriculară, se folosește neapărat o canulă cerebrală din plastic tocită,
Orez. 3-11. Localizarea punctului Kocher: 1 - coarnele anterioare ale ventriculilor laterali; 2 - cornul inferior al ventriculului lateral; 3 - coarne posterioare ale ventriculilor laterali
ceea ce reduce semnificativ riscul de deteriorare a vaselor cerebrale.
Cea mai convenabilă ventriculografie este prin ambele coarne posterioare ale ventriculilor laterali. Dacă unul dintre coarnele posterioare este puternic comprimat, atunci cornul anterior al ventriculului este perforat pe această parte, iar cornul posterior este perforat pe partea opusă. Uneori există indicații pentru puncția ambelor coarne anterioare ale ventriculilor laterali. De exemplu, dacă bănuiți un craniofaringiom, deoarece în acest caz este destul de des posibil să intrați în chistul tumoral, care se umflă în cavitatea ventriculilor. Cantitatea de aer introdusă în ventriculii laterali variază în funcție de natura procesului patologic: 30-50 ml de aer cu tumori supratentoriale care comprimă sistemul ventricular (Fig. 3-13), iar de la 100 la 150 ml - cu ocluziv. hidrocefalie cu o expansiune bruscă a sistemului ventricular.
La perforarea cornului anterior, capătul canulei este îndreptat către un punct cu 0,5 cm anterior de meatul auditiv extern, încercând să poziționeze canula perpendicular pe suprafața creierului (Fig. 3-14).
La perforarea cornului posterior, capătul canulei este îndreptat către marginea exterioară superioară a orbitei.
Adâncimea de introducere a canulei nu trebuie să depășească 4-5 cm După introducerea canulei, aerul este introdus prin ea în ventriculi într-o cantitate de 20 până la 80 cm 3 .
La sfârşitul introducerii aerului se fac radiografii. Proiecție antero-posterior: pacientul este culcat cu fața în sus; fasciculul central este îndreptat prin osul frontal deasupra crestelor superciliare spre
Orez. 3-12. Localizarea punctului Dendy: 1 - ventriculi laterali
Orez. 3-13. Pneumoventriculografie. Distribuția aerului în ventriculii laterali în timpul deformării lor de către o tumoră a lobului frontal drept al creierului: 1 - contururile tumorii; 2 - aer în ventriculul lateral; 3 - nivel de lichid
Orez. 3-14. Puncții ale ventriculilor laterali ai creierului: 1 - corn anterior; 2 - claxon spate; 3 - III ventricul; 4 - ventricul lateral
evita proiectarea pe ventriculii creierului a sinusurilor frontale. În acest caz, sistemul ventricular normal are o formă asemănătoare unui fluture. Contururile coarnelor anterioare sunt vizibile și, mai puțin clar, corpurile ventriculilor laterali. Umbra celui de-al treilea ventricul este situată de-a lungul liniei mediane. Într-o astfel de imagine, natura deplasării coarnelor anterioare ale ventriculilor laterali este cel mai bine dezvăluită.
Alături de aer, contrastele pozitive sunt folosite pentru a contrasta ventriculii (Conrey-400*, Dimer-X* etc.). În prezent, omnipaque * solubil în apă este utilizat pe scară largă, care nu provoacă iritarea meningelor și a cortexului.
creier. Se dizolvă în lichidul cefalorahidian, nu modifică presiunea intracraniană și are o putere de penetrare și contrast excelentă.
În prezența chisturilor subarahnoidiene sau a porencefaliei, pneumogramele pot arăta o expansiune limitată a spațiilor sau cavităților subarahnoidiene din substanța creierului, comunicând cu sistemul ventricular. În locurile de aderență între cochilii pe pneumograme, suprafețele convexe (convexitale) ale emisferelor sunt determinate zone extinse de absență a gazului.
Mielografie
Introducerea de substanțe radioopace în spațiul subarahnoidian al măduvei spinării, urmată de examinare cu raze X. Mielografia se efectuează cu contrast pozitiv. Conform metodei de injectare a contrastului, mielografia poate fi ascendentă sau descendentă.
Mielografia descendentă se face după puncția spațiului subarahnoidian din puncția suboccipitală (Fig. 3-15).
Orez. 3-15. Puncția suboccipitală: 1, 2 - pozițiile inițiale ale acului; 3 - poziția acului în rezervor
Puncția suboccipitală este utilizată pentru a diagnostica procesele volumetrice ale măduvei spinării (mielografie descendentă), pentru a detecta deformări ale sacului dural și ale măduvei spinării în fracturile și luxațiile vertebrale. Această puncție se efectuează în poziție șezând. Capul este îndoit maxim înainte, ceea ce permite creșterea distanței dintre arcul atlasului și marginea posterioară a foramenului magnum. Pentru puncție, găsiți linia mediană de la occiput la procesul spinos al vertebrei C 2. Capătul acului este introdus strict perpendicular pe partea inferioară a osului occipital. Introducerea acului se realizează în etape. Fiecare etapă este precedată de o introducere preliminară a novocainei. După ce acul atinge osul, acesta este ușor retras, capătul este îndreptat mai jos și înainte spre os. Așa că continuă până când intră în golul dintre marginea inferioară a osului occipital și arcul vertebrei C 1. Acul este avansat cu încă 2-3 mm înainte, membrana atlanto-occipitală este străpunsă, ceea ce este însoțit de o senzație de depășire a rezistenței. Mandrina este îndepărtată din ac, după care lichidul cefalorahidian începe să curgă. Se administreaza Omnipaque* si se fac spondilograme.
După o puncție lombară se efectuează mielogramă ascendentă. Contrastarea spațiului subarahnoidian cu aer sau contrast pozitiv se efectuează după îndepărtarea prealabilă a 5-10 ml de lichid cefalorahidian. Gazul se introduce în porții mici (5-10 cm3 fiecare). Volumul gazului injectat depinde de nivelul de localizare a procesului patologic, dar de obicei nu trebuie să depășească 40-80 cm 3. Cantitatea de contrast pozitiv (omnipack*) utilizată este de 10-25 ml. Oferind pacientului diferite poziții prin înclinarea mesei de raze X, ele realizează fluxul de gaz și contrastul în direcția corectă.
Mielografia cu mare siguranță vă permite să identificați nivelul unui bloc complet sau parțial al spațiului subarahnoidian. Cu un bloc complet, este important să se determine forma agentului de contrast oprit. Deci, în tumorile intramedulare, când măduva spinării îngroșată are o formă de fus, agentul de contrast din partea sa inferioară are forma unor dungi zimțate. La o tumoare extramedulară, contrastul oprit are forma unei coloane, calotă, cupolă sau con, cu baza întoarsă în jos. În cazul tumorilor extradurale, partea inferioară a agentului de contrast atârnă în jos sub forma unei „perii”.
În cazul herniei de disc intervertebrale, defectele de umplere sunt detectate la nivelul agentului de contrast (Fig. 3-16, 3-17).
În aderențe cicatriciale spinale (așa-numita arahnoidită) și malformații vasculare, contrastul este prezentat pe
Orez. 3-16. Mielograma regiunii lombo-sacrale cu hernie de disc intervertebral L IV -L V , care determină compresia circulară a sacului dural la acest nivel (indicată prin săgeți). Proiecție directă
Orez. 3-17. Spondilograma laterală a regiunii lombo-sacrale cu un defect de umplere de contrast în sacul dural la nivelul compresiei acestuia prin hernii de disc L 5 -S 1 (indicată de o săgeată)
mielograme sub formă de picături individuale de diferite dimensiuni, adesea împrăștiate pe o distanță considerabilă, sau sub formă de benzi sinuoase de iluminare (precum o „bandă serpentină”) - acestea sunt vene dilatate de pe suprafața măduvei spinării.
Angiografie
Introducerea unui agent de contrast în vasele creierului, urmată de radiografia craniului (angiografie cerebrală). Prima contrastare a vaselor cerebrale a fost efectuată în 1927.
Neurolog portughez E. Moniz. În Rusia, angiografia a fost efectuată pentru prima dată în 1929.
Indicații pentru angiografia cerebrală: diagnosticul formațiunilor volumetrice ale creierului cu identificarea aportului lor de sânge, patologia vaselor cerebrale, hematoame intracraniene. Contraindicațiile pentru efectuarea angiografiei includ starea terminală a pacientului și hipersensibilitatea la preparatele cu iod.
Vasele cerebrale sunt puse în contrast cu urografin*, urotrast*, verografin*, omnipaque* și alte preparate. Agentul de contrast este injectat în vasele creierului prin arterele carotide interne comune (angiografie carotidiană) (Fig. 3-18, 3-19), vertebrale (angiografie vertebrală) sau artera subclaviară (angiografie subclavie). Aceste angiografii sunt de obicei efectuate prin puncție. În ultimii ani, angiografia folosind metoda Seldinger prin artera femurală (metoda cateterismului) este adesea folosită. Cu această din urmă metodă se poate efectua panangiografie cerebrală totală. În acest caz, cateterul este plasat în arcul aortic și se injectează 60-70 ml de agent de contrast. Acest lucru vă permite să umpleți simultan arterele carotide și vertebrale cu contrast. Contrastul este injectat în arteră folosind o seringă automată sau manual.
Orez. 3-18. Instrumente pentru angiografie cerebrală: 1 - ace de puncție; 2 - furtun adaptor; 3 - seringă pentru injecție de contrast; 4 - cateter vascular
Orez. 3-19. Angiografia carotidiană prin artera carotidă dreaptă din gât
Angiografia carotidiană prin artera carotidă dreaptă din gât.
Puncția arterei se realizează printr-o metodă percutanată închisă. Pacientul este așezat pe masa cu raze X, capul este aruncat puțin înapoi, câmpul chirurgical este tratat cu antiseptice, se face anestezie locală cu o soluție de novocaină 0,5-1% (10-30 ml). Dacă este necesar, această manipulare se efectuează sub anestezie intravenoasă sau de intubație.
Cu degetele arătător și mijlociu ale mâinii stângi, ei simt pentru trunchiul arterei carotide comune la nivelul marginii inferioare a cartilajului tiroidian, respectiv, triunghiul carotidian și tuberculul Chassegnac culcat pe fundul acestuia. Margini triunghiulare: laterale - m. sternocleidom astoideus, medial - m. omohyoideus, de sus - m. digastricus. Când bâjbâiți trunchiul arterei cu degetele, marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian este ușor împinsă lateral. Puncția arterei se efectuează cu ace speciale cu diferite tipuri de dispozitive suplimentare care facilitează efectuarea angiografiei. Utilizați un ac de aproximativ 10 cm lungime cu un spațiu liber de 1-1,5 mm și o tăietură la un unghi de cel puțin 45 ° cu o mandrină introdusă în el. Pielea este perforată peste artera care pulsa sub degete, apoi mandrina este îndepărtată. După ce au simțit peretele pulsatoriu al vasului cu capătul acului, ei străpung peretele arterei cu o mișcare sigură, încercând să nu deterioreze al doilea perete al acestuia. Dovada pătrunderii acului în lumenul vasului este un flux de sânge stacojiu. În absența sângelui, acul este retras foarte lent înapoi până când din ac apare un flux de sânge, ceea ce va indica că capătul său a intrat în patul vascular.
După ce acul intră în lumenul vasului, acul (cateterul) este introdus de-a lungul cursului vasului, fixat de pielea gâtului (cu o ghips), iar adaptorul este conectat cu contrast de la o seringă automată. Se introduce contrastul, după care se realizează o serie de imagini în două proiecții. În primele 2-3 s de introducere se obține o imagine a fazei arteriale a fluxului sanguin (Fig. 3-20, 3-21), în următoarele 2-3 s - capilar și în restul de 3- 4 s - faza venoasă de umplere a vaselor creierului.
Dacă angiografia carotidiană nu a asigurat o umplere suficientă a vaselor cerebrale din regiunea parietal-occipitală sau există suspiciunea unei patologii a vaselor fosei craniene posterioare, se efectuează angiografia vertebrală.
Orez. 3-20. Dispunerea normală a vaselor de sânge pe angiografia carotidiană (fază arterială). Proiecție laterală: 1 - artera carotidă internă; 2 - sifon al arterei carotide interne; 3 - artera cerebrală anterioară; 4 - artera cerebrală medie; 5 - artera cerebrală posterioară; 6 - artera oftalmică; 7 - artera fronto-polară; 8 - artera pericalelea; 9 - artera corpului calos
Orez. 3-21. Dispunerea normală a vaselor de sânge pe angiografia carotidiană (fază arterială). Proiecție anteroposterior:
1 - artera carotidă internă;
2 - sifon al arterei carotide interne; 3 - artera cerebrală anterioară; 4 - artera cerebrală medie; 5 - artera oftalmică
Artera vertebrală este de obicei perforată pe suprafața anterioară a gâtului la nivelul proceselor transversale ale vertebrelor cervicale III-V medial de artera carotidă. Punctul de referință pentru căutarea unei artere în această zonă îl reprezintă tuberculii anteriori ai proceselor transversale, medial față de care se află această arteră. O puncție a arterei vertebrale poate fi efectuată și în regiunea suboccipitală, unde această arteră ocolește masa laterală a atlasului și trece între arcul său posterior și solzii osului occipital. Pentru angiografia arterei vertebrale, puteți utiliza și puncția arterei subclaviei. Când se injectează un agent de contrast, secțiunea periferică a arterei subclaviei este presată sub locul de origine al arterei vertebrale, iar apoi contrastul este direcționat tocmai către această arteră (Fig. 3-22, 3-23).
Angiografia necesită echipamente speciale cu raze X capabile să producă o serie de imagini cu expunere scurtă care să permită surprinderea de imagini ale diferitelor faze ale trecerii unui agent de contrast prin vasele intracraniene.
Atunci când se analizează angiogramele cerebrale, se acordă atenție prezenței deformării, dislocării vaselor cerebrale, prezenței unei zone avasculare și nivelului de obstrucție (ocluzie, stenoză)
Orez. 3-22. Angiografia vertebrală este normală. Proiecție laterală: a - o reprezentare schematică a arterelor; b - angiografia vertebrală; 1 - artera vertebrală; 2 - artera principală; 3 - artera cerebeloasa superioara; 4 - artera cerebrală posterioară; 5 - artera cerebeloasă posterioară inferioară; 6 - artera internă occipitală
Orez. 3-23. Angiografia vertebrală este normală. Proiecție directă: a - o reprezentare schematică a arterelor; b - angiografia vertebrală; 1 - artera vertebrală; 2 - artera principală; 3 - artera cerebeloasa superioara; 4 - artera cerebrală posterioară; 5 - artera cerebeloasă posterioară inferioară; 6 - artera internă occipitală
vase principale. Se dezvăluie anastomoze arteriale, MAV și carotido-cavernoase.
La efectuarea unui examen angiografic, pot apărea următoarele complicații: supurația canalului plăgii cu sângerare repetată de la locul puncției arterei (complicație, din fericire, rară), dezvoltarea stenozei, ocluziei, emboliei, spasmului vaselor cerebrale, hematoame în țesuturile moi din jurul arterei perforate, reacții alergice, administrare extravasculară de contrast. Pentru a preveni complicațiile de mai sus, trebuie îndeplinite următoarele condiții: angiografia trebuie efectuată de un chirurg special instruit, este necesară respectarea atentă a regulilor de asepsie și antisepsie, atunci când se utilizează tehnica puncției percutanate, este necesar să se introducă un ac sau cateter prin vas, este recomandabil să se prescrie pacientului medicamente vasodilatatoare cu 1-2 zile înainte de studiu (papaverină, vinpocetină) pentru a preveni dezvoltarea spasmului, iar dacă acesta apare, medicamentul trebuie injectat în carotidă. artera. Este necesar un test de sensibilitate la contrast. După îndepărtarea cateterului sau a acului
din vas, este necesar să apăsați locul de puncție timp de 15-20 de minute, urmat de impunerea unei încărcături (200-300 g) pe acest loc timp de 2 ore. Monitorizarea ulterioară a locului de puncție este extrem de necesară pentru diagnosticul în timp util al unui hematom în creștere al țesuturilor moi ale gâtului. Dacă este necesar - simptome de deplasare sau compresie a traheei - se efectuează intubarea traheală, traheostomia, deschiderea unui hematom.
METODE DE CERCETARE ELECTROFIZIOLOGICĂ
EEG este o metodă care vă permite să studiați starea funcțională a creierului prin înregistrarea activității sale bioelectrice. Înregistrarea biocurenților se realizează folosind electrozi metalici sau carbon de diferite modele cu o suprafață de contact de 1 cm 2 . Electrozii sunt aplicați în puncte simetrice bilaterale ale capului conform schemelor internaționale existente sau în conformitate cu obiectivele studiului. În timpul intervenției chirurgicale, se folosesc așa-numiții electrozi cu ac de suprafață. Electrozii cu ac sunt aranjați după o anumită schemă în funcție de obiectivele studiului. Înregistrarea biopotențialelor se realizează prin electroencefalografe multicanal.
Electroencefalograful are un dispozitiv de intrare cu un comutator, amplificatoare, o sursă de alimentare, un dispozitiv de scriere cu cerneală, un calibrator care vă permite să determinați magnitudinea și polaritatea potențialelor. Electrozii sunt conectați la comutator. Prezența mai multor canale în electroencefalograf face posibilă înregistrarea simultană a activității electrice din mai multe zone ale creierului (Fig. 3-24). În ultimii ani, procesarea computerizată a biopotențialelor cerebrale (EEG mapat) a fost introdusă în practică. Cu procese patologice și modificări ale stării funcționale a unei persoane, parametrii EEG normali se modifică într-un anumit fel. Aceste modificări pot fi fie doar cantitative, fie exprimate în apariția pe EEG a unor forme noi, anormale, patologice de fluctuații potențiale, cum ar fi unde ascuțite, vârfuri, complexe „undă ascuțită-lent”, „vârf de undă” și altele.
EEG este utilizat pentru a diagnostica epilepsia, leziunile focale ale creierului în tumori, boli vasculare și inflamatorii.
Orez. 3-24.
Electroencefalograme. Indicatori ai activității electrice a creierului: 1 - α-ritm; 2 - β-ritm; 3 - δ-ritm; 4 - ν-ritm; 5 - vârfuri; 6 - valuri ascuțite; 7 - undă de vârf; 8 - undă ascuțită - undă lentă; 9 - paroxismul undelor δ; 10 - paroxismul undelor ascuțite
proceselor. Datele EEG fac posibilă stabilirea părții leziunii, localizarea focarului patologic, distingerea unui proces patologic difuz de unul focal, unul superficial de unul profund și de a stabili moartea cerebrală.
ULTRASONIC
METODE DE CERCETARE
Ecoencefaloscopie - examinarea cu ultrasunete a creierului. Această metodă utilizează proprietățile ultrasunetelor pentru a fi reflectate la limita a două medii cu rezistență acustică diferită. Având în vedere direcția fasciculului și poziția punctului de reflectare, este posibil să se determine locația structurilor studiate. Structurile capului care reflectă ultrasunetele includ tegumente moi și oase ale craniului, meningele, marginile medulei - lichidul cefalorahidian, plexurile coroidiene, structurile mediane ale creierului: pereții celui de-al treilea ventricul, epifiza, septul transparent. Semnalul de la structurile mediane le depășește pe toate celelalte ca amplitudine (Fig. 3-25). În patologie, structurile care reflectă ultrasunetele pot fi tumori, abcese, hematoame, chisturi și alte formațiuni. Ecoencefaloscopia permite în 80-90% din cazuri stabilirea cantității de deplasare de la linia mediană a structurilor situate medial ale creierului, ceea ce ne permite să concluzionam că există formațiuni volumetrice în cavitatea craniană.
Orez. 3-25. Ecoencefaloscopie: a - zone de localizare a senzorilor ultrasonici: I - anterioare; II - mediu; III - spate; 1 - compartimentare transparentă; 2 - ventricul lateral; 3 - III ventricul; 4 - corp pineal; 5 - cornul posterior al ventriculului lateral; 6 - ventricul IV; 7 - meatul auditiv extern; b - elementele principale ale ecoencefalogramei; c - schema de calcul a deplasării ecoului M: NK - complex inițial; LS - semnale laterale; M - urechea medie; KK - complex final
(tumoare, hematom, abces), precum și pentru identificarea semnelor de hidrocefalie internă, hipertensiune intracraniană.
Amplasat în regiunea temporală (deasupra urechii), senzorul generează ultrasunete și primește reflectarea acestora. Sunetele reflectate sub formă de oscilații ale tensiunii electrice sunt înregistrate pe osciloscop sub formă de vârfuri care se ridică deasupra izolinei (eco-
semnale). În mod normal, cele mai constante semnale de ecou sunt: complexul inițial, ecoul M, semnalele ecou lateral și complexul final.
Complexele inițiale și finale sunt o serie de semnale eco de la țesuturile moi ale capului adiacente și opuse sondei, oasele craniului, meningele și structurile de suprafață ale creierului.
M-echo - un semnal reflectat din structurile mediane ale creierului (sept transparent, ventricul al treilea, fisura interemisferică, glanda pineală), este cea mai constantă. Deviația sa permisă de la linia mediană este în mod normal de 0,57 mm.
Semnalele de ecou laterale sunt semnale reflectate de structurile creierului situate pe traiectoria fasciculului ultrasonic în orice parte a acestuia.
Metoda cu ultrasunete Doppler se bazează pe efectul Doppler, care constă în reducerea frecvenței ultrasunetelor reflectate dintr-un mediu în mișcare, inclusiv eritrocitele sanguine în mișcare. Ecografia Doppler permite măsurători percutanate ale vitezei liniare a fluxului sanguin și direcției acestuia în vasele - părți extracraniene ale arterelor carotide și vertebrale și ramurile lor intracraniene. Determină gradul de afectare a arterelor carotide, nivelul de stenoză, îngustarea vasului cu 25%, 50% etc., blocarea arterei carotide comune, interne atât în gât, cât și în zona sa intracraniană. Metoda vă permite să monitorizați fluxul sanguin în arterele carotide înainte și după operațiile de reconstrucție asupra vaselor.
Aparatul modern de dopplerografie cu ultrasunete (Transcranial Doppler sonografi - TCD) Ultramark 9 (SUA), Translink 9900 (Israel) determină viteza fluxului sanguin în arterele intracraniene, detectează spasmul acestora în leziunile craniocerebrale închise și hemoragia subarahnoidiană în caz de anevrism de ruptură sacculară, monitorizează dinamica acestui spasm și determină gradul de expunere la diferite medicamente (soluție de papaverină 2% intravenos sau nimodipină intraarterial).
Metoda dezvăluie căile de circulație colaterală folosind teste de compresie a arterei carotide comune și a ramurilor arterei carotide externe disponibile pentru compresie.
Sistemul Doppler cu ultrasunete, computerizat, cu 30 de canale permite obținerea de date calitative și cantitative privind fluxul sanguin intracranian, care este foarte important în chirurgia anevrismelor cerebrale.
Un studiu ultrasonografic al diferitelor organe ale corpului uman sau un studiu în modul B vă permite să obțineți o imagine cu ultrasunete bidimensională pe ecranul monitorului, în care puteți citi contururile și structura obiectului studiat, puteți vedea obiecte patologice, stabiliți o topografie clară și măsurați-le. Complexitatea studiului capului este asociată cu reflectivitatea ridicată a ultrasunetelor din oasele bolții craniene. Pentru cele mai multe frecvențe de diagnosticare cu ultrasunete, la care structura creierului este clar vizibilă, osul este impenetrabil. De aceea, până de curând, studiile ultrasonografice în practica neurologică și neurochirurgicală se făceau doar prin „ferestre cu ultrasunete” (fontanele, defect de trepanare, foramen magnum). Îmbunătățirea dispozitivelor și senzorilor cu ultrasunete, precum și dezvoltarea unor tehnici metodologice speciale pentru examinarea capului, au făcut posibilă obținerea unei imagini bune a structurilor creierului în timpul examinării transosoase.
Metoda ultrasonografiei poate fi utilizată ca studiu de screening pentru diagnosticul bolilor organice ale sistemului nervos central în stadiul preclinic sau clinic incipient al bolii. Ecografia transcraniană este indispensabilă în neurologie și neurochirurgie de urgență, în special în acele instituții medicale în care CT și RMN nu sunt disponibile. Există aparate mobile cu ultrasunete care pot fi folosite de medicii de urgență, neurologi și neurochirurgii ambulanței aeriene. Diagnosticul ecografic al leziunilor cerebrale este indispensabil în practica unui medic în medicină de dezastre, a unui medic de navă, a unui medic de stație polară.
Metodele de ultrasonografie a craniului și a creierului sunt împărțite în două grupe: standard și speciale. Standardul include ultrasonografia capului sugarului și ultrasonografia transcraniană. Tehnicile specifice includ ultrasonografia cu găuri de bavuri, găurile de bavură, suturile craniului deschis și alte „ferestre cu ultrasunete”, ultrasonografia cu balon de apă (bolus de apă), ultrasonografia cu contrast, ultrasonografia intraoperatorie și „pansonografia”.
Ecografia transcraniană se efectuează din 5 puncte principale de scanare: a) temporal - 2 cm deasupra canalului auditiv extern (pe una și cealaltă parte a capului); b) occipital superior - 1-2 cm sub occiput și 2-3 cm lateral de linia mediană (pe una și cealaltă parte a capului); c) occipital inferior - la mijloc
liniile ei sunt la 2-3 cm sub occiput. Cel mai adesea, scanarea temporală este utilizată cu un senzor de sector de 2-3,5 MHz.
Metoda poate fi utilizată în neurotraumatologie. Cu ajutorul acestuia, este posibilă diagnosticarea acute și cronice intratecale, hematoame intracerebrale, contuzii cerebrale, edem și luxații ale creierului, fracturi liniare și deprimate ale bolții craniene. În bolile vasculare ale creierului, este posibil să se recunoască accidente vasculare cerebrale hemoragice și ischemice, hemoragii intraventriculare. Diagnosticul ecografic eficient al malformațiilor (chisturi arahnoide congenitale, hidrocefalie), tumori cerebrale.
Sindromul ultrasonografic al hematomului epidural include prezența unei zone de ecogenitate alterată situată în zona adiacentă oaselor bolții craniene și având forma unei lentile biconvexe sau plano-convexe. De-a lungul marginii interioare a hematomului, fenomenul acustic de „amplificare marginală” se dezvăluie sub forma unei benzi hiperecogene, a cărei strălucire crește pe măsură ce hematomul devine lichid. Semnele indirecte ale hematomului epidural includ fenomenele de edem cerebral, compresia creierului și dislocarea acestuia.
În hematoamele subdurale acute, practic sunt detectate aceleași caracteristici ultrasonografice ca și în hematoamele epidurale acute. Cu toate acestea, o zonă de densitate modificată este caracteristică - în formă de semilună sau plat-convexă. Imaginea ultrasonografică în hematoamele subdurale cronice diferă de cele acute doar prin anechoicitate și un reflex de „amplificare la limită” mai clar.
Simptomele ecografice ale hemoragiilor intraventriculare în timpul ecografiei transcraniene sunt următoarele: a) prezenţa în cavitatea ventriculară, pe lângă plexurile coroidiene, a unei zone hiperecogene suplimentare; b) deformarea modelului plexului coroid; c) ventriculomegalie; d) ventricul neanecoic; e) dispariția modelului ependimului din spatele cheagului de sânge intraventricular (Fig. 3-26, 3-27).
Ecografia transcraniană este destul de informativă în diagnosticul tumorilor cerebrale. Figura 3-28 prezintă posibilitățile ultrasonografiei transcraniene în diagnosticul unei tumori a structurilor subcorticale ale emisferei drepte.
Comparația imaginilor tumorii pe ultrasonografia transcraniană și RMN arată identitatea dimensiunii acesteia, posibilitatea
Orez. 3-26. Imagine ecografică a unui hematom subdural (săgeată)
Orez. 3-27. Semne ecografice de hemoragie intraventriculară (examen prin osul temporal): a - proiecție transversală CT; b - sonografie (indicată printr-o săgeată)
Orez. 3-28. Tumora a creierului (tumora a corpului calos). Indicat prin săgeată
pentru a determina prin ultrasonografie transcraniană adâncimea tumorii din os, gradul de dislocare a structurilor mediane, creșterea dimensiunii ventriculului lateral opus. Toate aceste date sunt necesare pentru ca neurochirurgul să rezolve probleme tactice.
STUDIU TOMOGRAFIC
scanare CT
CT a fost dezvoltat de fizicianul englez Housefield și utilizat pentru prima dată în clinică în 1972. Această metodă vă permite să obțineți imagini clare ale secțiunilor creierului și ale proceselor patologice intracraniene într-un mod neinvaziv (Fig. 3-29). Acest studiu se bazează pe absorbția inegală, în funcție de densitatea țesuturilor, a razelor X de către formațiunile normale și patologice din cavitatea craniană. scanare
Orez. 3-29. Tomografia computerizată a creierului. Tumora chistică a lobilor frontali, temporali și parietali stângi
dispozitivul (sursa de raze X și capul de înregistrare) se deplasează în jurul capului, se oprește după 1-3° și înregistrează datele primite. Imaginea unei felii orizontale este formată dintr-o estimare de aproximativ 25.000 de puncte, pe care computerul le numără și le transformă într-o fotografie. De obicei scanează de la 3 la 5 straturi. Recent, a devenit posibil să se producă mai multe straturi.
Imaginea rezultată seamănă cu o fotografie a secțiunilor creierului realizate paralel cu baza craniului. Alături de aceasta, un computer de mare putere face posibilă reconstrucția imaginii orizontale în plan frontal sau sagital pentru a putea examina secțiunea în toate cele trei planuri. Pe secțiuni, se pot observa spații subarahnoidiene pline cu LCR, sisteme ventriculare, substanță cenușie și albă. Introducerea unui agent de contrast cu iod (magnevist*, ultravist*) vă permite să obțineți informații mai detaliate despre natura procesului volumetric.
În bolile vasculare, CT face posibilă distingerea cu mare certitudine a hemoragiei de un infarct cerebral. Focarul hemoragic are o densitate mare și este vizualizat ca o zonă albă, iar focarul ischemic, care are o densitate mai mică decât țesuturile din jur, ca o zonă întunecată. Focarele hemoragice pot fi detectate deja în primele ore, iar focarele ischemice - numai până la sfârșitul primei zile de la debutul trombozei. După 2 zile - 1 săptămână, zonele hemoragice sunt greu de determinat, iar focarele de ischemie cerebrală - mai clar. Mai ales mari sunt posibilitățile CT în diagnosticarea tumorilor cerebrale și a metastazelor la acesta. O zonă de edem cerebral este vizibilă în jurul tumorii și în special metastaze. Deplasarea și compresia sistemului ventricular, precum și a trunchiului cerebral, sunt bine detectate. Metoda permite determinarea creșterii dimensiunii tumorii în dinamică.
Abcesele cerebrale pe tomograme sunt văzute ca formațiuni rotunjite cu o densitate uniform redusă, în jurul cărora se dezvăluie o fâșie îngustă de țesut cu o densitate mai mare (capsula abcesului).
Imagistică prin rezonanță magnetică
În 1982, pentru prima dată, în clinică a fost folosit un aparat de tomografie care funcționează fără raze X, bazat pe rezonanță magnetică nucleară. Noul aparat produce imagini
similar cu tomografiile. Dezvoltarile teoretice ale acestui aparat au fost efectuate pentru prima data la Sankt Petersburg de catre V.I. Ivanov. Recent, termenul „imagini prin rezonanță magnetică” a fost folosit mai des, subliniind astfel absența utilizării radiațiilor ionizante în această metodă.
Principiul de funcționare al acestui tomograf este următorul. Unele tipuri de nuclee atomice se rotesc în jurul propriei axe (nucleul unui atom de hidrogen, format dintr-un proton). Când protonul se rotește, apar curenți care creează un câmp magnetic. Axele acestor câmpuri sunt dispuse aleatoriu, ceea ce împiedică detectarea lor. Sub acțiunea unui câmp magnetic extern, majoritatea axelor sunt ordonate, deoarece impulsurile de înaltă frecvență, selectate în funcție de tipul de nucleu atomic, scot axele din poziția inițială. Această stare, totuși, dispare rapid, axele magnetice revin la poziția inițială. În același timp, se observă fenomenul de rezonanță magnetică nucleară, pulsurile sale de înaltă frecvență pot fi detectate și înregistrate. După transformări foarte complexe ale câmpului magnetic folosind metode de calcul electronic (EC), folosind impulsuri de rezonanță magnetică nucleară care caracterizează distribuția protonilor, este posibilă imaginea medulara în straturi și examinarea acesteia (Fig. 3-30, vezi insertul color) .
Contrastul imaginii este determinat de un număr de parametri de semnal care depind de interacțiunile paramagnetice din țesuturi. Ele sunt exprimate printr-o mărime fizică - timpul de relaxare. Este înțeles ca trecerea protonilor de la un nivel de energie ridicat la unul inferior. Energia primită de protoni din radiația de radiofrecvență în timpul relaxării este transferată în mediul lor, iar procesul în sine se numește relaxare spin-latice (T 1). Caracterizează timpul mediu de rezidență al unui proton într-o stare excitată. T 2 - relaxare spin. Acesta este un indicator al ratei de pierdere a sincronismului precesiei protonilor în materie. Timpii de relaxare ai protonilor determină în principal contrastul imaginilor tisulare. Amplitudinea semnalului este afectată și de concentrația nucleelor de hidrogen (densitatea protonilor) în fluxul fluidelor biologice.
Dependența intensității semnalului de timpii de relaxare este determinată în mare măsură de tehnica de excitare a sistemului de spin a protonilor. Pentru a face acest lucru, utilizați combinația clasică de impulsuri de radiofrecvență, numite secvențe de impulsuri: „saturație-recuperare” (SR); "eco de rotire"
(SE); inversare-recuperare (IR); „ecou dublu” (DE). Modificarea secvenței impulsurilor sau modificarea parametrilor acesteia: timpul de repetiție (TR) - intervalul dintre combinația de impulsuri; timpul de întârziere a impulsului ecou (TE); timpul pulsului inversor (T 1) - puteți crește sau micșora efectul T 1 sau T 2 al timpului de relaxare a protonilor asupra contrastului imaginii țesutului.
Tomografie cu emisie de pozitroni
PET vă permite să evaluați starea funcțională a creierului și să identificați gradul de afectare a acestuia. Studiul stării funcționale a creierului este important în multe boli neurologice care necesită atât tratament chirurgical, cât și tratament medicamentos. Această metodă vă permite să evaluați eficacitatea tratamentului și să preziceți cursul bolii. Esența metodei PET constă într-o metodă foarte eficientă de urmărire a concentrațiilor extrem de scăzute de radionuclizi cu viață ultrascurtă, care marchează compuși semnificativi din punct de vedere fiziologic al căror metabolism trebuie studiat. Metoda PET se bazează pe utilizarea proprietății de instabilitate a nucleelor radionuclizilor cu viață ultrascurtă, în care numărul de protoni depășește numărul de neutroni. În timpul tranziției nucleului la o stare stabilă, emite un pozitron, a cărui cale liberă se termină cu o coliziune cu un electron și anihilarea lor. Anihilarea este însoțită de eliberarea a doi fotoni direcționați opus cu o energie de 511 keV, care pot fi detectați folosind un sistem de detectoare. Dacă două detectoare instalate opus înregistrează simultan un semnal, se poate argumenta că punctul de anihilare se află pe linia care leagă detectoarele. Amplasarea detectorilor sub formă de inel în jurul obiectului studiat face posibilă înregistrarea tuturor actelor de anihilare în acest plan. Atașarea detectorilor la sistemul unui complex de calculatoare electronice folosind programe speciale de reconstrucție face posibilă obținerea unei imagini a obiectului. Multe elemente care au pozitroni care emit radionuclizi cu viață ultrascurtă (11 C, 13 N, 18 F) participă activ la majoritatea proceselor biologice la om. Un produs radiofarmaceutic marcat cu un radionuclid emițător de pozitroni poate fi un substrat metabolic sau unul
a moleculelor vitale din punct de vedere biologic. Această tehnologie de distribuție și metabolizare a unui radiofarmaceutic în țesuturi, sânge și spațiu interstițial permite cartografierea neinvazivă și cantitativă a fluxului sanguin cerebral, a consumului de oxigen, a ratei de sinteză a proteinelor, a consumului de glucoză, a volumului sanguin cerebral, a fracțiunii de extracție a oxigenului, a sistemelor neuroreceptoare și neurotransmițătoare. (Fig. 3-31, vezi insertul color). Deoarece PET are o rezoluție spațială relativ scăzută și informații anatomice limitate, această metodă trebuie combinată cu metode precum CT sau RMN. Datorită faptului că timpul de înjumătățire al radionuclizilor cu viață ultrascurtă variază de la 2 la 110 minute, utilizarea lor pentru diagnosticare necesită crearea unui complex care să includă un ciclotron, linii tehnologice pentru producerea de radionuclizi cu viață ultrascurtă, un laborator radiochimic. pentru producția de produse radiofarmaceutice și o cameră PET.
Radiografia craniului este una dintre metodele de diagnostic disponibile și informative. Poate fi folosit pentru a verifica starea structurilor interne și a elementelor osoase. Valoarea studiului este capacitatea de a diagnostica starea pacientului după detectarea procesului tumoral, prezența fluidelor patologice.
Ce arată o radiografie a capului?
Craniografia permite medicului să detecteze următoarele puncte:
- prezența fracturilor craniului, natura lor, dezvoltarea complicațiilor;
- patologii congenitale și leziuni la naștere;
- tumora primară și prezența metastazelor;
- procesele inflamatorii ale sinusurilor paranazale;
- prezența formațiunilor chistice;
- curbura septului nazal;
- modificări secundare ale oaselor craniului;
- prezența lichidului patologic în anumite zone.
Raze X ale capului vă permit să obțineți datele câmpului de diagnosticare pe film, ecranul monitorului. Dacă este necesar, acestea sunt stocate în memoria aparatului cu raze X.
Supraveghere și scanare țintită
În timpul unei radiografii simple, se evaluează starea creierului în ansamblu. Craniografia de ochire vă permite să verificați starea unei anumite părți a capului, să clarificați funcționalitatea acesteia în dinamică prin mai multe fotografii realizate la rând.
Se efectuează o radiografie țintită a capului pentru a detecta fracturi în astfel de elemente osoase:
- maxilarul inferior;
- piramida osoasă a nasului;
- osul sfenoid;
- orbite;
- articulațiile temporomandibulare;
- oasele temporale.
Fotografiile țintite vă permit să vedeți:
- prezența calcificărilor, care a determinat dezvoltarea patologiei oaselor craniene;
- prezența calcificării unor părți ale tumorii;
- hemoragii și hematoame;
- consecințele presiunii intracraniene crescute;
- lichid patologic în sinusurile paranazale;
- consecințele acromegaliei (creșterea sau extinderea elementelor osoase);
- osteodistrofie cu deformare;
- prezența corpurilor străine și a proceselor inflamatorii.
Când este numit
O radiografie a craniului se face pe baza plângerilor pacientului sau a acelor modificări ale stării pacientului care au fost observate de medicul însuși în timpul examinării. Trebuie să fii pregătit dacă un specialist te trimite la craniografie în caz de plângeri de tremur la nivelul membrelor, cefalalgie, întuneric sau văl în fața ochilor, sângerări nazale, dureri la mestecat, scăderea vederii sau a auzului.
Indicațiile pot fi, de asemenea, deteriorarea mecanică a capului, asimetria oaselor feței, leșinul, suspiciunea de tumori maligne, patologii ale aparatului endocrin și anomalii de natură congenitală.
Femeile însărcinate și femeile în timpul alăptării nu au radiografii ale oaselor craniului. Următorii specialiști pot trimite pentru procedură:
- traumatolog;
- neurolog;
- oftalmolog;
- chirurg;
- endocrinolog;
- oncolog.
Tehnică
Această metodă de examinare nu necesită pregătire specială. Nu există restricții (în băutură, mâncare, medicamente) înainte de procedură. Înainte ca subiectul să ocupe un loc în instalația de diagnosticare cu raze X, trebuie să îndepărteze obiectele metalice, protezele dentare (dacă este posibil), ochelarii. Mai departe, în funcție de zona studiată, pacientul se întinde pe canapea, se așează sau stă în picioare.
Un șorț de plumb este pus pe subiect, astfel încât corpul de sub cap să nu primească radiații în exces. Capul este fixat cu fixatoare speciale, astfel încât zona de examinare să rămână imobilă pe toată perioada diagnosticului. Uneori se folosesc elemente de fixare sau bandaje, alteori saci de nisip obișnuiți.
Dacă este necesar, medicul radiolog poate face nu una, ci mai multe fotografii. În plus, poziția corpului poate fi modificată pentru a efectua o radiografie a craniului în mai multe proiecții.
Descifrarea rezultatelor
Viteza de obținere a rezultatelor și claritatea imaginii de pe acestea depind de modernitatea aparatului cu raze X utilizat. În cazuri excepționale, răspunsul poate fi emis subiectului imediat după procedură, dar în majoritatea cazurilor este necesar să așteptați până la jumătate de oră. În instituțiile medicale și preventive de stat, descifrarea rezultatelor poate dura până la câteva zile.
Decodificarea imaginii conține date despre forma oaselor craniene, starea acestora, dimensiunea, corectitudinea anatomiei, conținutul sinusurilor paranazale, starea suturilor craniene și oasele piramidei nazale.
Radiografia craniului în 2 proiecții ce arată? Pentru rezultate mai informative, medicul radiolog realizează un studiu în mai multe proiecții (de obicei în anterioară și laterală). Acest lucru vă permite să determinați mai precis dimensiunea formațiunilor patologice, localizarea lor, starea oaselor, prezența deplasării.
Cât de periculoasă este cercetarea?
Radiografia craniului este însoțită de o expunere scăzută a corpului pacientului (aproximativ 0,12 mSv). Această cifră este mai mică de 5% din doza pe care o persoană o poate primi pe an. Pentru comparație, putem spune că o persoană primește aceeași cantitate de radiații în timp ce se relaxează sub soare pe plajă într-o oră de timp.
Cu toate acestea, o radiografie a capului (pe care această metodă o arată, descrisă mai sus) nu este recomandată de mai mult de 7 ori pe an.
Diagnosticul cu raze X se efectuează exclusiv conform indicațiilor și scopul său este de a determina prezența unei boli fatale. De aceea, există cazuri de radiații ale pacientului mai mult decât este indicat în literatura medicală. De exemplu, se ia în considerare o fractură de craniu. Când este suspectată, diagnosticul este efectuat chiar și în timpul sarcinii. Femeile își acoperă cu grijă pieptul și stomacul cu un șorț de plumb.
Caracteristicile craniografiei pediatrice
O radiografie a craniului unui copil este o procedură care necesită o abordare mai amănunțită. În cele mai multe cazuri, specialistul preferă ultrasunetele. Diagnosticarea cu raze X este utilizată ca ultimă soluție, deoarece elementele osoase ale creierului sunt încă în stadiul de creștere și formare, iar expunerea excesivă poate duce la consecințe negative.
Indicațiile frecvente sunt traumatismele craniene, inclusiv traumatismele la naștere, iar procedura este similară cu cea a adulților. Singura problemă este necesitatea de a fi în aceeași poziție în timpul manipulării, ceea ce este foarte dificil pentru copii. Poate fi necesar ca părinții să fie prezenți sau să ia sedative, somnifere înainte de diagnostic.
Lovitură la cap
Una dintre indicațiile pentru craniografie. Leziunile pot fi de natură scalpată, ruptă, tăiată, tocată, tocită, în funcție de modul în care apar. Principalele motive sunt:
- accidente, catastrofe, pagube domestice;
- caderea;
- utilizarea violenței fizice.
Dacă doar țesuturile moi sunt afectate, această afecțiune se numește contuzie la cap. În caz de încălcare a funcționalității structurilor interne, vorbim de o leziune cerebrală traumatică.
Victima simte durere la locul rănirii și nu există alte manifestări - această afecțiune nu necesită ajutorul medicilor. Frigul este aplicat pe locul leziunii. Dacă există sângerări, greață și vărsături, dureri de gât, amețeli, spitalizare și ajutor de specialitate sunt necesare.
O urgență care necesită asistență urgentă și chemarea unei echipe medicale la locul vătămării poate fi însoțită de următoarele manifestări:
- sânge sau lichid limpede care provine din nas sau din urechi;
- hipertermie;
- crize convulsive;
- tulburări de conștiență;
- imposibilitatea de a fixa privirea asupra unui anumit subiect;
- incapacitatea de a se deplasa independent;
- tulburări de vorbire;
- deformarea pupilelor, diferența de diametru;
- pierderea conștienței;
- senzație de lipsă de aer.
Ajutor și tratament
Conștientizarea a ceea ce trebuie făcut în cazul unei răni la cap poate salva viața nu numai a unuia dintre străini, ci și a rudelor apropiate. În primul rând, este necesar să se asigure că victima este calmă până la sosirea ambulanței. Persoana trebuie să fie întinsă pe un pat cu capătul capului ușor ridicat, dacă este posibil într-o cameră întunecată. Trebuie să fie cineva în apropiere.
Dacă vărsăturile sunt prezente, nu lăsați pacientul să se ridice, ci întoarceți-i capul în lateral și înlocuiți vărsăturile cu un recipient. În cazul atacurilor convulsive, o persoană este întoarsă pe o parte cu tot corpul, un obiect solid, dar nu metalic este înfipt între dinți, astfel încât să nu se întâmple.
Un bandaj trebuie aplicat pe rană, apăsat cu o mână dacă există sângerare. Dacă se suspectează o fractură, presiunea asupra craniului nu este necesară. În paralel, trebuie să monitorizați prezența pulsului și a respirației. Dacă nu există semne de viață, începeți resuscitarea cardiopulmonară.
Niciun medicament, chiar și analgezice, nu trebuie administrat victimei înainte de sosirea ambulanței, deoarece acest lucru poate ascunde imaginea adevărată a stării. Este necesar să clarificați starea memoriei unei persoane punându-i câteva întrebări despre numele său, rude și locul în care se află în acest moment. Aplicați rece pe rănire.
Chiar și cu o bună cunoaștere a posibilității primului ajutor, trebuie să fii calm și rezonabil pentru a lăsa panica deoparte și a evalua cu sobru situația. Și cea mai bună opțiune, dacă este posibil, este de a preveni rănirea decât de a restabili sănătatea victimei mai târziu.
Radiografii simple ale craniului, stil special.
Radiografii simple ale craniului realizat în două proiecții - directă și laterală. Într-o proiecție directă (frontal, frontal), posterio-anterior (fruntea pacientului este adiacentă casetei) sau antero-posterior (pacientul stă întins pe spate cu spatele spre casetă). Lovitura laterală (de profil) se face pe dreapta sau pe stânga. Sfera și natura acestui studiu, de regulă, depind de obiective.
La evaluarea craniogramelor de sondaj, se acordă atenție configurației și dimensiunilor craniului, structurii oaselor, starea suturilor, natura modelului vascular, severitatea acestuia, prezența calcifirilor intracraniene, corpi străini, starea și dimensiunea selei turcice, semne de creștere a presiunii intracraniene, deformări traumatice și congenitale, afectarea osoasă a craniului, precum și anomaliile acestuia.
Dimensiunile și configurația craniului. Când se studiază dimensiunea craniului, se dezvăluie prezența micro- sau hipercefaliei, forma acesteia, deformările și secvența creșterii excesive a suturilor. Deci, odată cu creșterea precoce a suturii coronale, craniul crește în înălțime: osul frontal se ridică în sus, fosa craniană anterioară se scurtează, șaua turcească coboară în jos (acrocefalie). Închiderea prematură a suturii sagitale duce la o creștere a diametrului craniului - brahicefalie și creșterea excesivă prematură a altor suturi - la o creștere a craniului în planul sagital - dolicocefalie.
Structura oaselor craniului. Grosimea oaselor bolții craniene la un adult normal ajunge la 5-8 mm. Valoarea de diagnosticare are asimetrie a modificărilor lor. Subțierea pe scară largă a oaselor bolții craniene, de regulă, are loc cu o creștere pe termen lung a presiunii intracraniene, care este adesea combinată cu zone de compactare și subțiere (impresii „degete”). Subțierea locală a oaselor se găsește mai des în tumorile cerebrale atunci când acestea germinează sau comprimă oasele. Îngroșarea generală a oaselor bolții craniene odată cu extinderea sinusurilor frontale și principale, precum și cu creșterea arcurilor superciliare și a occiputului, este detectată cu adenom hipofizar hormonal activ. Adesea, cu hemiatrofia creierului, există o îngroșare a oaselor doar a unei jumătăți a craniului. Cel mai adesea, îngroșarea locală a oaselor craniului, uneori foarte semnificativă, se datorează unei tumori a meningelor - meningiom. De asemenea, adesea cu meningioame, pe craniograme sunt detectate hiperostoze ale plăcii interioare a oaselor bolții craniene.
În mielomul Rustitsky-Kahler, din cauza distrugerii focale a oaselor de către tumoră, se formează găuri care pe craniograme arată ca focare multiple rotunjite, clar conturate - defecte de 1-3 cm în diametru.bolta craniană, care oferă o imagine pe craniograme asemănătoare unui „cap creț”.
Starea cusăturii. Există suturi temporale (solazoase), coronale (coronare), lambdoide, sagitale, parieto-mastoide, parietal-occipitale și frontale. Sutura sagitală crește până la vârsta de 14-16 ani, sutura coronară la 30, iar sutura lambdoidă chiar mai târziu. Odată cu creșterea presiunii intracraniene, mai ales prelungită, poate exista o divergență a suturilor.
Desen vascular. Pe craniograme, șanțurile vasculare sunt întotdeauna vizibile - iluminări liniare formate din ramuri ale arterei meningeale medii (până la 2 mm lățime). Nu este neobișnuit să vezi canale de vene diploice lungi de câțiva centimetri la scanările craniului. Adesea în parietal, mai rar în oasele frontale, paturi oblice de granulații pahionice sunt determinate parasagittal - fosa pachionică (iluminări rotunjite de până la 0,5 cm în diametru). În oasele frontale, parietale, occipitale și procesele mastoide, există gradați venosi - emisari.
Cu tumori vasculare de coajă, apar stază venoasă de lungă durată, hidrocefalie internă, expansiune și formare suplimentară de șanțuri vasculare și absolvenți emisari. Uneori există o conturare a brazdelor sinusurilor intracraniene.
Calcificările intracraniene. Calcificarea glandei pineale are loc la 50-70% dintre persoanele sănătoase. Umbra calcificării este situată de-a lungul liniei mediane (deplasarea sa este permisă nu mai mult de 2 mm). Calcificările plexurilor coroidiene, durei mater, proces falciform și tentul cerebelos sunt considerate fiziologice. Calcificările patologice includ depunerea de var și colesterol în tumori (craniofaringoame, meningioame, oligodendroglioame etc.). La persoanele în vârstă, pereții calcificați ai arterelor carotide interne sunt adesea detectați la locul trecerii lor prin sinusul cavernos.
Relativ des, se calcifiază cisticercii, veziculele echinococice, tuberculoamele, abcesele cerebrale și hematoamele subdurale cronice. Multiple incluziuni calcaroase rotunde sau grele apar în scleroza tuberoasă (boala Bourneville). În boala Sturge-Weber, predominant straturile exterioare ale cortexului cerebral sunt calcificate, craniogramele prezintă umbre asemănătoare „paturi răsucite” care urmează contururile brazdelor și circumvoluțiilor.
Forma și dimensiunea șeii turcești.Șaua turcească atinge în mod normal 8-15 mm în direcția anteroposterior și 6-13 mm în direcția verticală. Se crede că configurația șeii repetă adesea forma bolții craniene. O valoare mare de diagnostic este atașată modificărilor din spatele șeii. Se atrage atenția asupra subțierii sale, abaterii anterior sau posterior.
Cu o tumoare intraselară, se dezvoltă modificări primare din șaua turcească. Ele sunt reprezentate de osteoporoza proceselor sfenoide anterioare, o creștere a dimensiunii șeii turcești, o adâncire și contrast al fundului acesteia. Acesta din urmă este un simptom foarte caracteristic pentru adenoamele hipofizare și este clar vizibil pe craniograma laterală.
Semne de creștere a presiunii intracraniene. O creștere a presiunii intracraniene, în special una prelungită, este adesea diagnosticată prin craniograme. Cu hidrocefalie închisă, datorită creșterii presiunii intraventriculare, girusul creierului exercită o presiune crescută asupra oaselor bolții craniene, ceea ce determină apariția unor zone mici de osteoporoză locală. Aceste manifestări ale osteoporozei pe craniograme se numesc amprente.
Hipertensiunea intracraniană prelungită duce, de asemenea, la subțierea oaselor craniului, sărăcia reliefului lor, adâncirea foselor craniene. Din partea șeii turcești apar modificări secundare, de regulă, acestea sunt reprezentate de o extindere a intrării în șaua turcească, subțierea spatelui acesteia și scăderea înălțimii acesteia (osteoporoză).
Aceste modificări includ și osteoporoza crestei interne a solzilor osului occipital și semicercul posterior al foramenului magnum (simptomul Babchin).
Cu hidrocefalie deschisă, modelul vascular dispare, nu există amprente de degete pe oase. În copilărie, există o divergență a suturilor craniene.
Anomalii în dezvoltarea craniului. Cea mai frecventă este craniostenoza - creșterea precoce a suturilor craniene. Alte anomalii în dezvoltarea craniului includ: platybasia - aplatizarea bazei craniului, în care unghiul dintre continuarea platformei osului principal și panta Blumenbach devine mai mare de 140˚; impresie bazilară, în care zona din jurul foramenului magnum iese, împreună cu vertebrele cervicale superioare, în cavitatea craniană. Craniografia permite identificarea herniilor craniocerebrale congenitale prin prezența defectelor osoase cu margini sclerotice dense.
Fracturi ale oaselor craniului. Există următoarele tipuri de fracturi ale oaselor bolții craniene: liniare, în formă de baionetă, stelate, inelare, mărunțite, deprimate, perforate. Semnele radiografice caracteristice ale unei fracturi a oaselor plate sunt: deschiderea lumenului, claritatea marginilor, cursul în zig-zag a liniei de fractură și bifurcarea acestei linii - o linie de la periostul extern al osului craniului, cealaltă de la interior. farfurie.
Craniogramele simple pot fi completate cu imagini în proiecția semi-axială posterioară sau tangențial la locul presupus al leziunii sau radiografii ale scheletului facial.
Avantajul în identificarea modificărilor indirecte în oasele craniului în tumorile cerebrale rămâne încă la examinarea convențională cu raze X.
După implementarea sa calificată, se determină indicațiile pentru numire:
studii de contrast (invazive).
studii de tomografie computerizată (non-invazive).
Se recomanda inceperea studiului cu realizarea de craniograme de sondaj, completandu-le conform indicatiilor cu imagini speciale.
fotografii de ochire
vederi semiaxiale anterioare si posterioare
vedere axială a craniului
imaginea orbitei conform lui Reza
radiografii craniului cu mărire directă
fotografii de Schüller, Stanvers, Mayer
tomografie
Analiza craniogramelor în tumorile cerebrale se realizează plecând de la șaua turcească , deoarece ocupă o poziție centrală în craniu și este prima dintre toate componentele sale osoase care este afectată de formațiuni volumetrice intracraniene. În plus, șaua turcească este o formațiune osoasă liberă, care determină modificările acesteia până la 82% în timpul proceselor volumetrice ale creierului.
Schimbările dezvăluite cu raze X în șaua turcească sunt împărțite în 5 grupuri:
1) modificări ale şa asociate proceselor volumetrice intraselare
2) modificări asociate cu tumorile cerebrale localizate aproape selar
3) modificări hidrocefalico-hipertensive ca urmare a impactului indirect al proceselor volumetrice care se desfășoară la o anumită distanță de șaua turcească
4) modificări ale selei turcice asociate proceselor tumorale emanate din osul principal
5) modificări involutive asociate cu îmbătrânirea generală a organismului
Modificări intraselare sunt definite ca modificări ale dimensiunii și formei șeii turcești cu un vârf intact al spatelui, deoarece vârful este adesea în afara impactului volumului intraselar.
Neoplasme perioselare pe craniograme provoacă modificări mai puțin vizibile decât tumorile de localizare selară.
În funcție de localizarea tumorii, se observă o imagine specială cu raze X a deformării șeii:
Dacă tumora este situată în lateral și în fața șei, apoi modificările sale timpurii încep cu procesele sfenoide anterioare de pe partea tumorii. Osteoporoza și, ulterior, rarefacția, sunt determinate pe imaginea frontală a șeii turcești și chiar mai bine - pe o tomogramă longitudinală în proiecția frontală, realizată la adâncimea proceselor sfenoide anterioare. Pe aceleași imagini, uneori este posibil să se stabilească „teșirea” procesului din exterior.
Dacă tumora pune presiune pe șa din lateral și din spate, apoi se determină porozitatea apofizei sfenoidale posterioare pe partea laterală a leziunii, extinzându-se ulterior pe întregul spate al șeii, și deformarea acestuia cu o înclinare anterioară a spatelui. Porozitatea unuia dintre procesele sfenoidale posterioare este destul de clar definită în imaginea semiaxială posterioară a selei turcice.
Cu o localizare posterolaterală a neoplasmului există o bifurcare a spatelui șeii - un simptom de „despicare”, care se datorează faptului că tumora, exercitând presiune în principal pe o parte a spatelui, o îndoaie, provocând un fel de deformare.
Tumori localizate retroselareîn primul rând, spatele șeii și panta sunt deformate. Cu astfel de neoplasme, crestele piramidelor oaselor temporale, marginile foramenului occipital și solzii osului occipital suferă adesea modificări. Modificări ale spatelui și clivusului apar adesea cu localizarea subtentorială a tumorii și mai rar cu originea ei supratentorială. Osteoporoza spatelui șeii se stabilește de regulă pe imaginile semiaxiale laterale și posterioare, iar uneori se poate constata pe tomograma barbie-nazală, produsă la adâncimea spatelui șeii.
Modificările clivusului, nu numai în stadiul de porozitate, ci și în distrugere, pot fi determinate doar pe o tomogramă laterală a craniului, realizată prin planul median. Spatele șeii este deformat până la rarefacție, iar acest lucru se datorează presiunii exercitate asupra acesteia din spate în față, în legătură cu care spatele este apăsat și înclinat.
În cazul sindromului hipertensiune-hidrocefalic, se observă:
modificări osteoporotice în partea superioară a spatelui șeii - densitatea substanței spongioase scade, a cărei scădere cu 20% este determinată de metoda de examinare cu raze X
mai târziu, stratul cortical devine poros, ceea ce se manifestă printr-o scădere a densității și a clarității sale
în urma modificărilor din spatele șeii turcești, fundul acesteia suferă osteoporoză, iar panta anterioară în acest caz se modifică rar.
Modificările distructive în șaua turcească sunt asociate cu procesele tumorale care emană din osul principal; modificările involutive ale șeii turcești sunt exprimate prin osteoporoza părților sale.
Astfel, atunci când se evaluează radiografiile craniului la pacienții cu tumori cerebrale, este important să se afle:
1.Există modificări față de șaua turcească?
2.Ce fel de personaj sunt?
În acest caz, este necesar să se acorde atenție formei, dimensiunilor șeii, elementelor sale anatomice individuale (spate, tubercul, regiunea retroselar, fund).
Tumorile cerebrale provoacă modificări nu numai în șaua turcească, ci au un efect local asupra oaselor craniului.
Creșterea prin os sau exercitarea presiunii asupra acestuia. În acele cazuri când sunt hrănite din abundență cu vase, o amprentă profundă a acestor vase rămâne pe oasele bolții craniene.
Țesutul tumoral în sine se poate calcifia.
Toate aceste modificări cauzate de tumorile cerebrale sunt numite manifestări locale ale unui proces volumetric, sunt detectate fără studii de contrast.
Acestea includ:
scăderea volumului osos (osteoporoză locală, subțierea osului; devierea osului subțiat, creșterea diametrului găurilor naturale)
creșterea volumului osos (hiperostoze - omogene și eterogene)
întărirea modelului vascular al oaselor bolții craniene (întărirea modelului vascular arterial și venos)
calcificarea tumorilor
scăderea pneumatizării sinusurilor paranazale ale craniului
Osteoporoza locala Este cauzată de presiunea tumorii asupra oaselor craniului și nu este deloc necesar ca tumora să fie direct adiacentă oaselor craniului.
Osteoporoza locală într-o tumoare a creierului și a membranelor sale diferă de depresiile asemănătoare degetelor prin faptul că osteoporoza este mare și de formă neregulată.
Trebuie subliniat că în patologia craniană apare o formă predominant locală de osteoporoză.
Osteoporoza se observă de obicei pe zonele proeminente ale oaselor de la baza craniului, detaliile osoase ale șeii turcești.
În cazul osteoporozei, numărul de grinzi osoase scade și, ca urmare, spațiul dintre ele crește.
subțierea osului este o manifestare a următoarei faze de modificări în oasele craniului de la presiune.
În acest caz, diametrul zonei subțiate a osului este întotdeauna mai mic decât dimensiunea tumorii.
Subțierea oaselor poate fi extinsă sau limitată.
Mai des, subțierea limitată a osului este observată pe zonele care formează marginile craniului, marginile aripilor mici, piramidele oaselor temporale, procesele sfenoidale anterioare sau posterioare.
Deformarea unui os subțire - o schimbare a formei oaselor - are loc atât la locul subțierii osului, cât și în zona neschimbată a osului. Acest lucru este exprimat mai ales în copilărie, în cazul în care tumora începe să se dezvolte în copilărie timpurie.
Osul temporal este supus deviației, apoi parietalul și occipitalul, iar creasta sfenoidală este adesea supusă deviației.
În șaua turcească au loc și devieri, modificări ale formei oaselor.
Pentru tumorile supraselareîndoiți, toate elementele șei cad și, în același timp, spatele șeii turcești este scurtat.
Cu hidrocefalie prelungită a ventriculului trei determinați deformarea doar a părții centrale a fundului șeii turcești, care se manifestă prin bypass-ul acesteia.
Cu procese paraselare există o asimetrie a cursei laterale a scaunului pe partea procesului volumetric.
Toate deschiderile naturale ale craniului sunt supuse unei creșteri în diametru. Expansiunea canalului auditiv intern - cu neurinoame ale nervului auditiv, canalul nervului optic - cu glioame ale nervului optic, endoteliom arahnoid al tuberculului și partea medială a aripii mici a osului sfenoid. Foramenul jugular se extinde în tumorile glomusului. O tumoare a nodului Gasser determină atrofia vârfului piramidei osului temporal, în timp ce peretele interior al canalului auditiv intern este păstrat.
Radiografia evidențiază hiperostoze de două origini: fie din iritația durei mater, fie din germinarea tumorii prin dura mater.
Hiperostoza se determină numai cu tumori de coajă și niciodată cu cele intracerebrale.
Hiperostozele, formate din iritația durei mater, apar radiologic omogene, uniforme și oferă o imagine cu raze X a compactării osoase fără modificări distructive.
Când tumora crește prin os, în arahnoidendoteliom al aripilor mari și mici ale osului sfenoid și în tumorile parasagittale și convexitale, striația transversală a osului este determinată radiologic datorită mai multor locuri de distrugere direcționate perpendicular pe suprafața osului, cauzate de germinarea tumorii. În centrul acestei hiperostoze, se determină un loc de distrugere, deși acesta din urmă este mult mai mic ca lungime decât locul striației transversale.
Când tumora crește prin os, sunt detectate distrugerea plăcii exterioare și a componentului de țesut moale a tumorii, de exemplu. tumora crește în țesuturi moi. Dar acesta nu este încă un semn radiografic al malignității tumorii. Pentru a identifica componenta de țesut moale, secțiunea centrală a striației transversale trebuie adusă în zona de formare a marginilor.
Întărirea modelului vascular oasele boltii craniene
Întărirea modelului arterial, manifestată printr-o creștere a diametrului trunchiului principal al arterei meningeale mijlocii pe o parte, sugerează o tumoră meningeală. Acest lucru este indicat și de absența ramurilor terminale ale șanțului arterial sau de descărcarea unei a treia ramuri suplimentare a arterei meningeale medii sau de convergența vaselor către centrul tumorii.
Consolidarea tiparului de vene se caracterizează printr-o lungime mare a cursului și direcția către cel mai apropiat sinus venos funcțional al acestora. La venă, lumenul devine uniform.
calcificări se observă atât în tumorile intracerebrale cât și în cele meningeale, dar întotdeauna în tumorile benigne din seria vasculară, glioamele benigne (dendroglioame, astrocitoame).
Țesutul tumoral însuși sau pereții chisturilor tumorale sunt calcifiați; în cazuri rare, natura calcifierii poate fi folosită și pentru a judeca natura tumorii (pinealom, craniofaringiom etc.).
Detectarea radiologică a unei tumori calcificate permite stabilirea unui diagnostic topic, dar nu histologic.
Scăderea pneumatizării sinusurilor paranazale craniul indică partea laterală a leziunii.
