Ligarea arterei ulnare. Operații pe artere Ligarea arterei axilare pe tot

^ LANGING ARTEREA ÎN MĂSIRE

Indicaţie. Când nu este posibil să se oprească sângerarea la locul rănii, vasul este ligat pe tot. Uneori, vasul este ligat peste tot pentru a preveni posibila sângerare în timpul intervenției chirurgicale.

Tehnica de operare. Ligarea vaselor se efectuează de obicei sub anestezie locală. Vasul ligat se izolează de țesuturile din jur cu un ac Deschamp, se pune sub el o ligatură de mătase sau catgut, în funcție de calibru, iar vasul este ligat. Pentru a lega orice arteră, este necesar să cunoașteți linia de proiecție a acesteia și, ghidat de aceasta, să faceți o incizie în piele și țesuturi moi; localizarea arterei poate fi determinată și prin pulsație.

^ Ligarea arterelor radiale și ulnare (a. a. radialis, ulnaris)

Indicații - sângerare atunci când mâna și treimea inferioară a antebrațului sunt rănite în zona de distribuție a uneia sau alteia artere.

Poziția pacientului pe masă - pe spate, mâna este dusă în lateral și așezată pe masa laterală.

Linia de proiecție a arterei radiale merge de la mijlocul cotului până la procesul stiloid al radiusului sau de la marginea interioară a mușchiului biceps până la punctul puls al arterei radiale (Fig. 11).

Tehnica de operare. Artera poate fi expusă la orice nivel cu o incizie trasată de-a lungul liniei de proiecție.

Diseca pielea, tesutul subcutanat, fascia proprie; lungimea inciziei 5–6 cm. Sub fascia, artera radială este situată de obicei între mușchiul brahioradial (m. brachiora-diale) din exterior și flexorul radial (m. flexor curpi radialis) din interior. Fascia este disecată de-a lungul sondei, artera este izolată și ligată.

Orez. N. Ligarea arterei radiale.

1 - proiecție linia; 2 - incizie pentru a expune artera din treimea superioara; 3 - o incizie pentru a expune artera din treimea inferioară.

Orez. 12. Ligarea arterei ulnare.

/ și 2-linie de proiecție a arterei ulnare; de 3 si 4 orităieturi a lega o arteră.

Linia de proiecție a arterei ulnare pentru ligatura treimii sale superioare merge de la mijlocul fosei cubitale până la suprafața interioară a antebrațului, la granița dintre treimea superioară și cea medie. Linia de proiecție a arterei ulnare din treimea mijlocie și inferioară a antebrațului merge de la epicondilul interior al umărului până la marginea exterioară a osului pisiform.

De obicei, artera este ligată în treimea medie sau inferioară a antebrațului. În treimea mijlocie, incizia se face de-a lungul unei linii de proiecție cu o lungime

6-7 cm(Fig. 12). Pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate. Pentru 1 cm spre exterior din incizia pielii, direct deasupra flexorului superficial al degetelor (m. flexor digitorum superficialis), fascia proprie a antebrațului este disecată de-a lungul sondei. După ce au extins rana cu cârlige contondente, ele pătrund în golul dintre flexorul ulnar al mâinii (m. flexor curpi ulnaris) și flexorul superficial al degetelor și eliberează fără rost marginea interioară a ultimului mușchi. Flexorul superficial al degetelor este tras în afară, în spatele lui dedesubt

Frunza profundă a fasciei este nervul ulnar și artera. Artera se află medial față de nerv.

Dacă artera ulnară se găsește în treimea inferioară a antebrațului, incizia se face de-a lungul unei linii de proiecție care măsoară 5-6. cm(vezi fig. 12). Pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială sunt expuse. Fascia antebrațului este disecată strict de-a lungul proiecției linii. Tendonul flexorului ulnar al mâinii este retras cu un cârlig bont spre interior, apoi foaia fasciei este disecată de-a lungul sondei, învăluind flexorul superficial al degetelor din partea medială. Sub fascia se află artera ulnară cu două vene, medial de ea se află nervul ulnar.

^ Ligarea arterei brahiale (a. brahialis)

Indicatii - sangerari in treimea superioara a antebratului si in treimea inferioara a umarului.

Poziția pacientului pe masă este pe spate, brațul este retractat maxim.

Linia de proiecție trece de-a lungul șanțului medial al mușchiului biceps (Fig. 13).

Tehnica de operare. Artera este de obicei ligată în treimea mijlocie a umărului. Pentru pansament, o incizie de 5-6 lungime cm

^ Orez. 13. Ligarea arterei brahiale,

Linie punctată - linie de proiecție; linia continuă este locul inciziei.

se efectuează de-a lungul umflării abdomenului mușchiului biceps (t. biceps brachii), adică oarecum spre exterior și anterior liniei de proiecție. Pielea, țesutul subcutanat, fascia superficială sunt disecate, peretele anterior al tecii bicepsului este deschis de-a lungul sondei, marginea acesteia este izolată și mușchiul este tras în exterior. Prin peretele din spate al umezelii sale -

Nervul median (n. medianus), care se află în această zonă direct pe artera brahială, strălucește prin lischa. Peretele posterior al vaginului este deschis, nervul este retras în interior cu un cârlig tocit, artera brahială, care este însoțită de două vene, este izolată și ligată.

^ Ligarea arterei axilare (a. axilaris)

Indicatii - sangerari in treimea medie si superioara a umarului.

Poziția pacientului pe masă - pe spate, cu cea mai răpită mână,

Orez. 14. Topografia arterelor axilare și brahiale după Schmiden.

1-artera brahială; ^ 2- biceps; 3- triceps;

4 - nervul median; 5 - nervul ulnar; 6 - nervul radial; 7 - artera axilară; 8- vena axilară; 9 - coraco-humeral

Orez. 15. Expunerea arterei axilare (după M. A. Sreseli).

1 - muschiul coracbrahial si capul scurt al muschiului biceps; 2-artera axilară; ^ 3 - nervul median (tras cu un cârlig); 4 - nervul ulnar; 5 - vena axilară.

Tehnica de operare. Ligarea acestei artere se face cel mai bine nu de-a lungul liniei de proiecție a arterei, ci în așa-numita cale giratorie prin teaca mușchiului coracobrahialis (m. coracobrahialis).

Lungimea inciziei 7–8 cm se face de-a lungul umflăturii muşchiului coracobrahial, începând de la nivelul de intersecţie a acestui muşchi cu marginea inferioară a muşchiului pectoral mare (m. pectoral major) şi până la punctul cel mai profund al axilei. Se taie pielea, tesutul subcutanat, fascia superficiala, apoi se diseca teaca fasciala a muschiului coracbrahial si capul scurt al muschiului biceps (m. Biceps brachii). Ambii mușchi sunt expuși într-un mod contondent și, împreună cu capul scurt al mușchiului biceps, sunt trași înainte. Prin foaia fasciei, care formează peretele din spate al tecii musculare, nervul median strălucește. O foaie de fascie este disecată de-a lungul sondei. Artera se află în spatele nervului median. Vena rămâne medial față de arteră. Artera trebuie izolată cu mare atenție pentru a nu răni vena. Vătămarea acestuia din urmă poate duce la o embolie gazoasă. Nervul musculocutanat (n. musculo cutaneus) rămâne spre exterior din arteră, nervul ulnar (n. ulnaris) și nervii cutanați ai umărului și antebrațului (n. cutaneus antibrachii et brachii med.) sunt localizați spre interior, iar nervul radial. este posterior de arteră (Fig. 14, 15).

^ Ligarea arterei subclaviei (a. subclavia)

Indicații - sângerare în treimea superioară a umărului și în axilă.

O rolă este plasată sub umeri, brațul este retras.

Artera subclavică este proiectată de-a lungul mijlocului claviculei (Fig. 16).

Tehnica de operare. O tăietură lungă de 7-8 cm efectuate paralel cu claviculă, 1 cm sub ea, astfel încât mijlocul inciziei să corespundă liniei de proiecție a arterei. Fascia proprie a muşchiului pectoral mare este disecată, partea sa claviculară (pars clavicularis) este încrucişată. Peretele din spate al vaginului ei este deschis. Aici vine de obicei vena superficială externă (v. cephalica), este retrasă în jos și spre interior cu un cârlig contondent. Fascia este disecată de-a lungul marginii superioare a pectoralului minor (m. pectoralis minor), urmată de un mănunchi neurovascular în profunzimea fibrelor laxe. Ganglionii limfatici, ramuri ale nervului toracic anterior (p. thoracalis ant.), ramuri mici de artere și vene se pot întâlni aici. Într-un mod contondent, împingând țesutul separat și ligand vasele mici care s-au întâlnit, formează acces la subclavia

arterelor. Vena subclavie (v. subclavia) trece oarecum anterior și medial de ea, plexul brahial (plexul brahial) este situat în exterior și în sus de arteră.

c - ligatura arterei subclaviei: 1-linie de proiectie; 2 - linia de incizie pentru a expune artera deasupra claviculei; ^ 3 - linia de incizie pentru a expune artera de sub claviculă; 6 - topografia arterei subclaviei: 1 - vena subclavie; 2 - artera subclavie; 3 - plexul umărului.

^ Ligarea arterei tibiale anterioare (a. tibialis anterior)

Indicații - sângerare din dorsul piciorului și suprafața anterioară a treimii inferioare și mijlocii ale piciorului inferior.

Poziția pacientului pe masă este pe spate, piciorul inferior este rotit oarecum spre interior.

Linia de proiecție a arterei tibiale anterioare se întinde de la mijlocul distanței dintre capul peroronului și tuberozitatea tibiei (tuberositas tibiae) până la mijlocul distanței dintre glezne (Fig. 17).

Tehnica de operare. Artera poate fi ligată în orice parte a liniei de proiecție. Lungimea inciziei 7–8 cm. Se deschid pielea, tesutul subcutanat, fascia superficiala; rana este îndepărtată cu cârlige și se găsește un decalaj intermuscular între mușchiul tibial anterior (m. tibi-alis anterior) și extensorul lung al degetelor (adică extensor digitorum longus), care strălucește prin fascia proprie a piciorului inferior. . Aponevroza se pocăiește peste gol, pătrund în profunzime în mod contondent și caută artera, care este însoțită de vene și nervul peronier profund (n. peroneus profundus), culcat pe membrana interosoasă.

^ Ligarea arterei tibiale posterioare (a. tibialis posterior)

Orez. 17. Ligarea arterei tibiale anterioare.

1 linie de proiecție; 2, 3 și 4 - incizii pentru ligatura arterei.

Orez. 18. Îmbrăcarea

Artera tibială posterioară.

1 - linia de proiectie; 2, 3 și 4-secțiuni pentru ligatura arterei.

Indicatii - sangerari de la suprafata plantara a piciorului si suprafata posterioara a treimii inferioare si mijlocii ale piciorului.

Poziția pacientului pe masă - pe spate,

Piciorul este ușor îndoit la articulațiile genunchiului și șoldului și rotit spre exterior.

Linia de proiecție în treimile mijlocii și inferioare ale piciorului pornește de la un punct un deget transversal medial de la condilul intern al tibiei până la mijlocul distanței dintre maleola internă și tendonul lui Ahile (Fig. 18).

Tehnica de operare. Artera poate fi ligată în orice zonă de-a lungul liniei de proiecție. Lungimea inciziei cutanate 7-8 cm de-a lungul liniei de proiecție. Pielea, țesutul subcutanat, fascia superficială sunt disecate, iar fascia proprie a piciorului inferior este tăiată. Marginea mușchiului gastrocnemian (m. gast-

rochemius), este tras înapoi, mușchiul soleus (m. soleus) culcat pe două răni este disecat cu un cuțit; lama acestuia din urmă trebuie îndreptată spre os. Mușchiul soleus este tras înapoi, sub el este vizibilă o placă adâncă a fasciei proprii a piciorului inferior, prin care strălucește fasciculul neurovascular care trece în canalul intermuscular. Un canal este deschis de-a lungul unei sonde canelate medial de nerv, o arteră este izolată și bandajată.

^ Ligarea arterei poplitee (a. poplitea)

Indicații - sângerare în treimea superioară a piciorului. Poziția pacientului pe masă - pe stomac. Linia de proiecție în mijlocul fosei poplitee (Fig. 19).

Orez. 19. Proiecția arterei poplitee.

1 - linia de proiectie; 2-incizie pentru ligatura arterei.

Fig. 20. Topografia arterei poplitee,

1 - artera poplitee; 2 - vena poplitee; .3 - nervul tibial; 4 - nervul peronier comun; 5 - vena safenă mică; 6 și 7 - mușchii semimembranoși și semitendinoși; opt - biceps femural; 9 - capul mușchiului gastrocnemian.

Tehnica de operare. Lungimea inciziei 7–10 cm de-a lungul liniei de proiecție, adică la mijlocul distanței dintre ambii condili ai coapsei. Disecați pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială. Fascia proprie, incizată într-un singur loc, este deschisă de-a lungul sondei pentru a nu răni nervul, apoi

pym way alocă un fascicul neurovascular. Primul va fi nervul, apoi vena, artera se află adânc în apropierea osului (amintiți-vă „HeVA”), artera este expusă și ligată (Fig. 20).

^ Ligarea arterei femurale (a. femoralis)

Indicatii - sangerari de la genunchi, treimi inferioare si mijlocii ale coapsei, amputatie mare a coapsei.

Poziția pacientului pe masă - pe spate.

Linia de proiecție merge de la mijlocul ligamentului pupart până la condilul femural medial (Fig. 21). Această linie iese numai atunci când membrul este rotit spre exterior și îndoit la articulațiile genunchiului și șoldului.

Tehnica de operare. Artera poate fi ligată în orice loc. Este important să se facă distincția între ligatura deasupra și dedesubtul secreției profunde

Orez. 21. Linia de proiecție a arterei femurale și locurile de incizie (/).

Orez. 22. Izolarea arterei femurale la diferite niveluri.

ligamentul 1-pupartova; ^ 2 - vena femurală; 3 - vena safenă mare; 4 - fosa ovala; 5 - croi mușchi; 6 - nervul cutanat intern; 7 - artera femurală; opt - mușchi lat intern; 9 - tendonul muşchiului abductor mare.

Care arteră a coapsei (a. profunda femoris), prin care circulația colaterală poate fi restabilită.

Ligarea arterei femurale deasupra originii arterei femurale profunde se realizează de obicei direct sub ligamentul pupartit. Tăierea începe la 1 cm deasupra pupartova

ligamentele și, respectiv, se continuă linia de proiecție pe o lungime de 8–9 cm. Pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate. Concentrându-se pe marginea inferioară a ligamentului pupart și a regiunii foramenului oval, placa superficială a fasciei lata este disecată de-a lungul sondei canelate și artera este izolată într-un mod contondent. Vena femurală trece medial spre arteră; pentru a nu deteriora vena, acul Deschamp cu ligatură trebuie efectuat din lateralul venei (Fig. 22).

Orez. 23. Linia de proiecție (/) a ligamentului pupart și linia de incizie (2) pentru ligatura arterei iliace.

Orez. 24. Topografia arterei iliace externe.

1 - nervul femural; 2-muschiul lombar; 3 - artera iliacă externă; 4 - vena iliacă externă.

Pentru ligatura arterei femurale sub originea arterei profunde a coapsei, incizia se face de-a lungul liniei de proiecție de dimensiunea 8-9. cm,începând cu 4-5 cm sub ligamentul pupartit. Pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială sunt expuse. De-a lungul marginii mediale a mușchiului sartorius translucid este deschisă o fascie largă. Mușchiul sartorius este tras spre exterior. Prin frunza posterioară a vaginului acestui mușchi, vasele strălucesc. Peretele posterior al tecii musculare este disecat cu grijă de-a lungul sondei, artera femurală este izolată și ligată sub originea arterei femurale profunde. Acesta din urmă se îndepărtează de peretele exterior al trunchiului principal al arterei femurale cu 3-5 cm sub ligamentul pupartit.

^ Ligarea arterei iliace externe (a. iliaca externa)

Indicații - amputație mare a coapsei, efortul coapsei, sângerare din artera femurală direct sub ligamentul pupart.

Poziția pacientului pe masă - pe spate.

cm paralel cu ligamentul pupart cu 1 cm deasupra ei. Mijlocul inciziei trebuie să corespundă aproximativ cu mijlocul ligamentului pupart (Fig. 23). Capătul interior al tăieturii ar trebui să se termine înainte de a ajunge la 3-4 cm la tuberculul pubian pentru a evita afectarea cordonului spermatic.

Se deschide pielea, țesutul subcutanat, fascia superficială, se disecă aponevroza mușchiului oblic extern. În cursul inciziei, vasele sunt încrucișate și ligate. Oblicul intern (m. obliquus internus abdominis) și mușchii abdominali transversali (m. transversus abdominis) sunt trase în sus (Fig. 24). Fascia transversală care se află în spatele lor este disecată de-a lungul sondei cu caneluri, în spatele acesteia se află un strat liber de țesut gras, țesutul este împins în afară într-un mod contondent și se găsește artera iliacă externă, vena se află medial față de arteră. Artera este izolată și ligată. Acul lui Cooper trebuie trecut din partea laterală a venei pentru a nu o răni.

^ Ligarea arterei hipogastrice (a. iliaс interna)

Indicații - sângerare din regiunea fesieră, leziune a arterelor gluteale superioare sau inferioare (a. a. glutei sup. și inf.). Cu sângerare din regiunea fesieră, se poate efectua ligatura arterelor gluteale. Totuși, operația de expunere a arterelor gluteale este mai greoaie, și este mult mai dificil de găsit trunchiul scurt al arterei fesiere superioare; în aceste cazuri este întotdeauna mai avantajoasă ligatura arterei hipogastrice.

Poziția pacientului pe masă - pe o parte sănătoasă, sub partea inferioară a spatelui - o rolă.

Tehnica de operare. Lungimea inciziei 12–15 cmîncepe de la capătul coastei XI în jos și medial până la marginea exterioară a mușchiului drept al abdomenului, incizia este oarecum arcuită, convexă spre exterior (Fig. 25).

Se diseca pielea, tesutul subcutanat, fascia superficiala si profunda, muschii oblici externi, oblici interni si transversali abdominali. Fascia transversală adiacentă este disecată cu atenție de-a lungul sondei și sacul peritoneal este împins spre interior într-un mod contondent. La disecția fasciei transversale, puteți deschide accidental peritoneul; dacă acesta din urmă este deschis, trebuie cusut imediat cu o cusătură continuă. După retragere

B volante în profunzimea plăgii în țesutul retroperitoneal, se găsesc vase, artera și vena iliacă comună (a. iliaca communis și v. iliaca communis), se găsește locul de divizare a arterei iliace comune, artera hipogastrică este izolat. Acesta din urmă este situat pe peretele lateral al pelvisului mic, în spatele acestuia se află vena cu același nume, iar în fața venei iliace externe, prin urmare, artera hipogastrică trebuie izolată cu mare atenție pentru a nu deteriora cea adiacentă. venelor.

Orez. 25. Incizie pentru expunerea arterei hipogastrice după Pirogov.

1-linie de proiecție și linie de tăiere.

. În cursul inciziei, vasele disecate sunt imediat legate, altfel sângele acumulat în partea inferioară a plăgii va interfera cu orientarea. Este necesar să fie deosebit de atent la izolarea vaselor în țesutul retroperitoneal, venele încrucișate ar trebui ligate. Se face o intersecție între două ligaturi. În pelvisul mic, ureterul trece peste artera hipogastrică (traversând-o). La izolarea arterei hipogastrice trebuie avută grijă ca aceasta să nu fie deteriorată și să nu cadă în ligatură.

^ Ligarea arterei mamare interne (a. thoracica interna)

Indicații - sângerare în caz de leziune toracică în zona de trecere a. thoracica interna, ca etapă preliminară în toracotomie, ca una dintre metodele chirurgicale pentru tratamentul anginei pectorale.

Poziția pacientului pe masă - pe spate.

Tehnica de operare. O incizie lungă de 5-6 cm produs aproape paralel cu marginea sternului, 1 cm făcându-se înapoi de ea, este mai convenabil să se efectueze incizia oarecum oblic de la marginea sternului în direcție laterală, astfel încât mijlocul inciziei să corespundă nivelului ligaturii vaselor.

Sunt disecate pielea, tesutul subcutanat, fascia superficiala, muschiul pectoral mare si fascia profunda. În colțul medial al plăgii ies în evidență mănunchiuri albe strălucitoare de tendoane, sub ele se află fibre oblice ale mușchiului intercostal intern (m. intercostalis int.). Fibrele musculare sunt separate direct, sub ele se află artera, în afară de arteră se află vena cu același nume. Artera este izolată și ligată.

A. thoracica interna poate fi legată în orice spațiu intercostal de-a lungul acestuia, dar este mai convenabil în al doilea sau al treilea, deoarece acestea din urmă sunt mai largi.

^ Ligarea arterelor carotide (a.a. carotis extern și intern)

Indicatii - sangerari din ramurile arterelor carotide, atat externe, cat si interne.

Poziția pacientului pe masă - o rolă este plasată sub umeri, capul este aruncat înapoi și întors în direcția opusă.

Orez. 26. Topografia arterelor carotide.

^ 1 - vena faciala comuna; 2 - vena jugulara interna; 3 - muschiul sternocleidomastoidian; 4 - artera tiroidiană superioară; 5 - artera carotidă comună; 6 - ramura descendentă a nervului hipoglos; 7 - vena tiroidiană superioară.

Tehnica de operare. Lungimea inciziei 7–8 cm se efectuează de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoidian (m. sternocleido-mastoideus), începând de la nivelul fragilității maxilarului inferior. Pielea, țesutul subcutanat, platisma sunt disecate. Vena jugulară externă (v. jugularis externa) este îndepărtată. După disecția vaginului, marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian este expusă, mușchiul este decojit într-un mod contondent și împins spre exterior. Se deschide peretele posterior al vaginului mușchiului, de preferință prin sonda, iar fasciculul neurovascular este expus. Vena facială comună (v. facialis) iese în evidență și este trasă în sus. La nivelul marginii superioare a cartilajului tiroidian

Există un loc de divizare a arterei carotide comune, în această zonă artera tiroidiană superioară (a. thyreoidea superior) se îndepărtează de artera carotidă externă. Artera carotidă externă este cel mai convenabil ligată puțin deasupra originii arterei tiroide superioare (Fig. 26).

Artera carotidă externă se află mai anterior și medial de artera carotidă internă, aceasta din urmă în această zonă nu are ramuri care se extind din aceasta, în timp ce ramuri se îndepărtează de cea externă. Ligarea arterei carotide interne este extrem de rară, de obicei artera carotidă comună este ligată. Selecția arterei trebuie făcută cu mare atenție, doar într-un mod contondent. Lateral de arteră se află vena jugulară internă (v. jugularis interna) și nervul vag (n. vag) între ele. Pe suprafața arterei se află o ramură descendentă a nervului hipoglos (n. hipoglos), aceasta trebuie mutată în lateral. Separați cu grijă nervul vag de arteră. Artera este ligată în mod obișnuit.

Ligarea arterei carotide comune și a celei interne poate fi însoțită de consecințe grave ca urmare a înmuierii creierului, ca urmare a apariției anemiei, de aceea trebuie recurs la ea în cazuri excepționale.

Pentru a stabili dacă sângerarea are loc din ramurile arterei carotide externe sau din ramurile celei interne, se aplică o ligatură provizorie pe artera externă și se trage artera împreună cu această ligatură. Dacă sângerarea s-a oprit, atunci vă puteți limita la ligatura arterei carotide externe; dacă sângerarea continuă, artera carotidă comună trebuie ligată.

Avertizare despre erori și pericole

Cu o selecție grosieră a fasciculului vascular, o arteră sau o venă poate fi rănită; atunci când o arteră este separată de o venă, este posibil să se rupă ramurile venoase care se extind din venă. Apare sângerarea, operația este complicată. Prin urmare, atunci când izolați vasele, este necesar să acționați foarte atent, trebuie să utilizați doar pensete anatomice. Utilizarea pensetelor chirurgicale este inacceptabilă.

Când se efectuează o ligatură cu un ac Deschamp și Cooper sub o arteră, o venă din apropiere poate fi rănită, ceea ce este deosebit de periculos, deoarece poate apărea o embolie aeriană. Pentru a preveni acul se efectuează întotdeauna din partea laterală a venei. Pentru a îmbunătăți circulația sângelui după ligatura vaselor principale din membrul inferior, unii (V. A. Oppel) sugerează ligatura venei cu același nume concomitent cu artera; întârzierea fluxului de sânge reduce oarecum dezvoltarea anemiei la nivelul membrului.

^ TRANSFUZIE DE SANGE,

SOLUȚII DE SUBSTITUT DE SÂNGE ȘI ANTIȘOC

În prezent, transfuzia de sânge și soluții de substituție a sângelui este utilizată pe scară largă în practica chirurgicală. Nici o singură operație majoră nu este completă fără o transfuzie de sânge sau perfuzie de diferite soluții de substituție a sângelui, prin urmare, fiecare secție chirurgicală trebuie să aibă echipamentul necesar pentru aceasta, iar lucrătorii secției de chirurgie trebuie să fie bine versați în tehnica transfuziei de sânge. și infuzie de soluții de substituție a sângelui.

Uneori, soluțiile de substituție a sângelui pot proveni de la instituții care pregătesc aceste soluții și, mai des, este necesară organizarea preparării soluțiilor la fața locului. Prin urmare, fiecare chirurg care conduce secția de chirurgie trebuie să cunoască compoziția soluțiilor și tehnica de pregătire a acestora.

^ Compoziția soluțiilor de înlocuire a sângelui și anti-șoc

Au fost propuse destul de multe rețete diferite pentru soluții de înlocuire a sângelui și anti-șoc. Cele mai frecvente sunt soluția de glucoză 5% și soluția salină fiziologică. La aceste soluții de bază sunt adăugate diverse alte substanțe pentru a spori efectul soluției asupra diferitelor sisteme ale corpului pacientului. Alcoolul este adesea folosit ca agent antișoc, așa că o soluție de alcool 10% în soluție de glucoză 5% sau ser fiziologic este o soluție bună antișoc. Această soluție poate fi utilizată la pacienții debilitați ca bază de anestezie. Administrare intravenoasă 300–500 ml Această soluție induce un somn ușor, ceea ce face posibilă efectuarea chiar și a operațiilor pe termen lung sub anestezie locală.

Iată rețete pentru unele dintre cele mai comune soluții care sunt ușor de preparat pe loc.

Lichidul lui V. I. Popov

Glucoză 150,0 Bicarbonat de sodiu. . 4.0

Clorura de sodiu. . . 15.0 Rachiu de vin 95°. 100,0

» calciu. . 0,2 distilat

» potasiu... 0,2 apa 1000,0

Lichidul lui I. R. Petrov

Clorura de sodiu. . . 12,0 Glucoză 100,0

» calciu... 0,2 Alcool vin 95°. 50,0

» Potasiu.... 0,2 Bromură de sodiu. . 1.0

Bicarbonat de sodiu... 1,5 Apă distilată 1000,0

Soluția antișoc nr. 43 a Institutului de transfuzie de sânge din Leningrad

Clorura de sodiu... 8.0 Veronal. . . . . . . 0,8

Glucoză 50,0 Albastru de metilen. 0,002

Vin alcool 95 °-ny. 50,0 Apă distilată 1000,0

Clorura de calciu... 2.0

Infuzie salină CIPC

Clorura de sodiu... 8.0 Carbonat de sodiu, . 0,8

» Potasiu.... 0,2 Fosfat

» calciu. . . 0,25 sodiu 0,23

Sulfat de magneziu. . 0,05 Apă distilată 1000,0

CIPC lichid (conform rețetei lui N.A. Fedorov)

Clorura de sodiu. . » 15,0 Eukodal 0,08

» calciu... 0,2 Efedrina 0,2

Apă distilată 1000,0

La prepararea soluțiilor, trebuie să acordăm o atenție deosebită atât pregătirii soluțiilor în sine, cât și pregătirii vaselor în care sunt depozitate soluțiile. Soluțiile trebuie preparate cu apă distilată de bună calitate. Pentru a face acest lucru, este necesar să se monitorizeze curățenia completă a alambicului, a sistemului de răcire și a conductei. Soluțiile trebuie preparate în apă proaspătă distilată. Apa care a stat timp de 6 ore sau mai mult nu trebuie folosită pentru prepararea soluțiilor.

Sărurile și alte preparate organice utilizate pentru fabricarea soluțiilor trebuie să îndeplinească cerințele chimice și farmaceutice pentru preparatele intravenoase.

Apa proaspătă distilată rezultată este fiartă din nou și numai apoi preparatele corespunzătoare sunt diluate în ea. Soluția este filtrată printr-un filtru steril de hârtie în care este plasat bumbac absorbant steril. Vasul cu soluția este închis cu un dop steril obișnuit sau din tifon de bumbac, gâtul este legat cu cârpă de ceară deasupra. Soluția astfel preparată este supusă sterilizării.

Toate vasele folosite pentru soluții se spală cu săpun și săpun praf, apoi se spală cu o soluție 0,25%.

acid clorhidric, se spală de două ori cu apă distilată și se usucă.

Soluțiile trebuie pregătite într-o cutie specială; persoana care prepară soluția trebuie să poarte mască sterilă.

Soluția pentru perfuzie intravenoasă trebuie să fie absolut transparentă. Dacă soluția conține fulgi, fire sau orice suspensie, atunci o astfel de soluție nu trebuie utilizată. Dacă vasul cu soluția a fost deschis și nu a fost folosită toată soluția, atunci, după închiderea vasului cu un dop, soluția trebuie fiertă timp de cel puțin 10 min, pentru a ucide microorganismele care intră accidental în vas la deschiderea dopului. Soluția fiartă poate rezista câteva zile, trebuie fiartă din nou înainte de utilizare.

Recent, au fost utilizate pe scară largă diverse hidrolizate de proteine: L-103, aminopeptidă, aminocrovină, poliglucină etc. Aceste soluții sunt cele mai bune soluții de substituție a sângelui, deoarece conțin componente proteice. Cel mai bine este să le administrați intramuscular sau subcutanat.

^ Pregatirea echipamentelor

Sticlărie noi, tuburi de sticlă și cauciuc necesită o manipulare specială. Tuburile de cauciuc trebuie să fie realizate dintr-un material bun, neted și elastic (din cauciucul folosit la fabricarea sondelor gastrice și a cateterelor).

Toate articolele din sticlă se spală sub jet de apă. Tuburile de cauciuc sunt frecate bine între degete la spălare. Apoi vasele și țevile sunt fierte 10 minîn soluție alcalină și 10 minîn apă distilată și apoi uscată în cuptor la 100°C.

Acele noi Dufo sunt șterse bine de grăsime, spălate cu apă dintr-o cutie de cauciuc, apoi curățate temeinic cu vată plantată pe dorn și umezite cu amoniac, apoi cu vată umezită cu eter sau alcool, după care lumenul acului este șters cu bumbac uscat pe mandrină. Acele astfel curățate se scufundă în alcool de 96° timp de 12 ore, apoi se usucă cu eter. Acele prelucrate și mandrina prelucrată separat se păstrează într-o soluție de parafină 3% în eter, cu vârfurile în sus, într-un borcan cu dop măcinat. Înainte de utilizare, acele sunt de obicei verificate cu o mandrină.

Echipamentul de transfuzie de sânge trebuie verificat cu atenție pentru fixarea corectă a tuturor pieselor, în special în punctele de atașare a tuburilor de cauciuc și de sticlă. Tuburile de cauciuc trebuie să fie bine întinse peste cele de sticlă, iar înăuntru

Aceste locuri, chiar și la presiune puternică, nu ar trebui să curgă lichid și să treacă aer.

Echipamentul bine spălat este sterilizat într-o autoclavă convențională; pentru sterilizare se inveleste in prosoape late speciale sau se pune in pungi speciale.

Uneori, după o transfuzie de sânge sau o perfuzie de soluții, se observă complicații sub formă de febră și frisoane. Aceste complicații pot apărea ca urmare a pregătirii necorespunzătoare a aparatului. Prin urmare, trebuie acordată o atenție deosebită pregătirii echipamentelor care au fost deja utilizate.

Toate echipamentele după transfuzia de sânge se spală imediat cu un jet de apă și se fierb sau se sterilizează imediat, după care se înfășoară într-un prosop steril și se păstrează până la următoarea transfuzie.

Dacă acest lucru nu se face imediat, atunci microorganismele care rămân accidental în îmbinările tuburilor de cauciuc și sticlă se pot multiplica în timpul depozitării echipamentului și pot da colonii întregi.

Sterilizarea înainte de transfuzie va ucide coloniile de bacterii, dar corpurile lor vor rămâne și vor da naștere unei reacții pirogene. Prin urmare, echipamentul trebuie sterilizat imediat după transfuzia de sânge pentru a ucide bacteriile rămase accidental în el. Dacă transfuzia de sânge nu se face imediat, atunci echipamentul trebuie sterilizat din nou înainte de transfuzie.

După utilizare, acele se spală bine sub robinet, se curăță cu o mandrină, se șterg cu un prosop moale, se sufla și se pun cu mandrina îndepărtată în alcool absolut timp de cel puțin 12 ore, apoi se pun într-o soluție de parafină 3% în eter.

Echipamentul de transfuzie de sânge trebuie păstrat steril într-un bix, sau învelit într-o cearceaf steril sau plasat într-o pungă sterilă, etichetată cu data sterilizării.

Pentru a organiza transfuzia de sânge și soluții, sunt necesare următoarele elemente:

Camera ghețarului 1

Cutie de transport de sânge... 1

Tuburi sifon 10 buc.

Tuburi de cauciuc ^ 2 kg

Tuburi de sticla 500 G

Picuratori 10 buc.

Baloane cu o capacitate de 1 l formă diferită. . 15 >

Pâlnii de sticlă 3 »

Borne cu șuruburi 5 »

ace Dufo 20 »

Canule de sticlă 10 »

Suport din lemn sau metal pentru intarirea fiolelor de sange si pt

Setări balon de soluție 2 »

Seringi de diferite dimensiuni 5 buc.

Ace pentru seringi de diferite grosimi. . zece"

Acul Frank 1 »

Slide 10 »

Farfurii plate 2 »

Pipete pentru ochi 5 »

Cutie de depozitare pentru vodca standard
rotok 1 »

Eprubete Vidalevsky 10 »

Cilindri Richardson 2 »

Saci pentru sterilizarea echipamentelor. . douăzeci"

Restul articolelor necesare se vor găsi întotdeauna în fiecare secție chirurgicală.

Caut artera tibială posterioară, situată în 3canalul gleznei interioare:

Canalul 1 (imediat în spatele maleolei mediale) - tendonul posterior mușchiul tibial;

Canalul 2 (posterior canalului 1) - tendonul flexorului lung degete;

Canalul 3 (în spatele canalului 2) - vasele tibiale posterioare șinervul tibial situat în spatele lor;

4 canal (posterior și exterior de canalul 3) - tendonul lung flexorul degetului mare.

1.10. Acces la artera tibială anterioară

Linia de proiecție a arterei tibiale anterioare este trasă din puncte la mijlocul distanței dintre cap fibula și tuberozitatea tibială până la un punct la jumătatea distanței dintre gleznele exterioare și interioare.

A. Acces în jumătatea superioară a piciorului

Incizie cutanată de-a lungul liniei de proiecție de la tuberozitatea tibială oase în jos 8-10 cm lungime;

Țesutul adipos subcutanat și fascia superficială sunt disecate în straturi. Fascia proprie a piciorului inferior este examinată cu atenție pentru a fi detectată

stratul de țesut conjunctiv dintre mușchiul tibial anterior și extensorul lung al degetelor. Mușchii sunt împărțiți și cu ajutorul cârligelor contondente se trag înainte și în lateral;

Artera tibială anterioară este căutată pe membrana interosoasă, cu nervul peronier profund întins în exteriorul acesteia.

b. Acces în jumătatea inferioară a piciorului

O incizie a pielii de-a lungul liniei de proiecție de 6-7 cm lungime, a cărei margine inferioară ligamentele trebuie să se termine la 1-2 cm deasupra gleznelor;

După disecția țesutului adipos subcutanat, fascia superficială și proprie a piciorului inferior, tendoanele mușchiului tibial anterior și extensorul lung al degetului mare sunt crescute cu cârlige;

Artera tibială anterioară și nervul peronier profund situat medial de acesta se găsesc pe suprafața anterioară-exterioară a tibiei.

P. OPERAȚII DE BAZĂ

PE VASOLE DE SANG

Se acceptă operații pentru leziuni și boli vasculare împărțit în 4 grupe (după):

1. Operații care elimină lumenul vaselor de sânge.

2. Operații care restabilesc permeabilitatea vasculară.

3. Operații paliative.

4. Operații asupra nervilor autonomi care inervează vasele.

2.1. Ligarea vaselor (dispoziții generale)

Ligarea vasculară poate fi utilizată pentru temporar sau oprirea finală a sângerării. Fi atent la adoptarea pe scară largă în centrele de sănătate pacientii cu patologie vasculara a interventiilor chirurgicale ptrestabilirea permeabilității vasculare, ligatura principală vasul pentru a opri în cele din urmă sângerarea poate fi luată numai ca ultimă soluție (rănire concomitentă severă, imposibilitatea acordării de îngrijiri angiologice calificate cu un flux mare de victime sau absenţanecesare pentru funcționare intervenţie

trusa de instrumente). Trebuie amintit că atunci când vasul principal este ligat, insuficiența cronică a fluxului sanguin se dezvoltă întotdeauna într-un grad sau altul, ducând la dezvoltarea unor tulburări funcționale de diferite severități sau, în cel mai rău caz, gangrena. Când se efectuează o operație - ligatura unui vas - ar trebui respectate cu strictețe o serie de prevederi generale.

Acces operațional. Accesul operator ar trebui să ofere o examinare bună nu numai a vasului deteriorat, ci și a altor componente ale fasciculului neurovascular, cu traumatisme minime. Cel mai bine este să folosiți incizii tipice ale liniilor de proiecție pentru a accesa vasele mari. Dacă rana este situată în proiecția fasciculului neurovascular, atunci accesul se poate face prin ea. Tratamentul chirurgical al plăgii efectuat în acest caz se reduce la excizia țesuturilor contaminate și neviabile, precum și la îndepărtarea zonelor deteriorate ale vasului. După ce fasciculul neurovascular, împreună cu teaca fascială care îl înconjoară, este expus pe o lungime suficientă, este necesar să se „izoleze” vasul deteriorat, adică să-l separă de alte componente ale fasciculului neurovascular. Această etapă de acces operațional se realizează astfel: după ce a capturat fascia în penseta anatomică, chirurgul, mângâind ușor sonda canelată de-a lungul vasului, o eliberează din țesuturile din jur. Se poate folosi o altă tehnică: se instalează cât mai aproape de peretele vasului o clemă de țânțari cu fălcile închise. Cu grijă (pentru a evita rănirea peretelui vascular sau ruperea vasului), răspândind ramurile de-a lungul unuia sau celuilalt perete, vasul este eliberat de fascia înconjurătoare. Pentru implementarea cu succes a tehnicii chirurgicale, este necesară izolarea vasului la 1-1,5 cm deasupra și sub locul leziunii.

Recepție operațională. La ligatura arterelor mari și medii, trebuie aplicate 3 ligaturi din material de sutură neabsorbabil (Fig. 2.1)

culoare:negru;spațiere între litere: .05pt">Fig. 2.1

Ligatura 1 - ligatura fara cusaturi. Firul de sutură este adus sub vasul deasupra (în raport cu direcția fluxului sanguin) a zonei deteriorate. Pentru a facilita această procedură, se folosește un ac Deschamps cu un vas culcat superficial sau un ac Cooper dacă vasul care urmează să fie legat este adânc.

Pentru a evita captarea nervului în ligatură sau deteriorarea venei, acul trebuie înfășurat din lateralul nervului (venei). Firul se leagă cu un nod chirurgical;

Ligatura a 2-a - ligatura cu cusatura. Se suprapune sub ligatură fără cusături, dar deasupra locului leziunii. Cu un ac de perforare, aproximativ la mijlocul grosimii sale, vasul este străpuns și legat pe ambele părți. Această ligatură va împiedica ligatura de deasupra să alunece fără a se cusă;

Ligatura a 3-a - ligatura fara cusaturi. Este suprapus sub locul leziunii vasului pentru a preveni sângerarea atunci când sângele intră în vasul deteriorat prin colaterale.

Dupa ligatura vasului deteriorat, pentru dezvoltarea cat mai rapida a fluxului sanguin colateral, se recomanda incrucisarea lui intre ligaturile a 2-a si a 3-a. Ligarea venei care însoțește artera principală este inadecvată, deoarece va afecta doar circulația sângelui distal de locul de ligatură.

Recepția chirurgicală se încheie cu o examinare amănunțită a elementelor rămase ale fasciculului neurovascular pentru a identifica posibile leziuni.

Cuserea plăgii chirurgicale. Dacă rana este superficială și nu există nicio îndoială cu privire la calitatea tratamentului chirurgical, atunci este suturată strâns în straturi. În caz contrar, rana este suturată cu suturi rare, lăsând drenajul cauciuc al mănușilor.

2.2. Căi de flux sanguin colateral

ligatura vaselor mari

2.2.1. Fluxul sanguin colateral

la ligatura arterei carotide comune

Circulația giratorie în regiunea furnizată de artera ligată se efectuează:

Prin ramurile arterei carotide externe pe partea sănătoasă, anastomozând cu ramurile arterei carotide externe pe partea operată;

De-a lungul ramurilor arterei subclaviei (trunchiul sito-cervical - artera tiroidiană inferioară) din partea operată, anastomozându-se cu ramurile arterei carotide externe (artera tiroidiană superioară) tot din partea operată;

Prin arterele comunicante anterioare si posterioare ale arterei carotide interne. Pentru a evalua posibilitatea unui flux sanguin giratoriu prin aceste vase, este recomandabil să se determine indicele cranian
(CI), deoarece la dolicocefale (IC mai mic sau egal cu 74,9) mai des,
decât brahicefalic (IC egal sau mai mare de 80,0) unul sau ambele
arterele comunicante lipsesc:

CHI \u003d Lx100 / L

unde W este distanța dintre tuberculii parietali, D este distanța dintre glabelă și proeminența occipitală externă.

Prin ramurile arterei oftalmice ale părții operate cu ramurile terminale ale arterei carotide externe (arterele maxilare și temporale superficiale).

2.2.2.

artera carotidă externă

Modalitățile de dezvoltare a fluxului sanguin colateral sunt aceleași ca înligatura arterei carotide comune, cu excepția ramurilor subclavieiartere din partea laterală a operației. Pentru prevenirea trombozeiartera carotidă internă, dacă este posibil,este de dorit ligatura arterei carotide externe în intervalîntre originea arterelor tiroide superioare şi linguale.

2.2.3. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii
artera subclavia si axilara

Modalități de dezvoltare a fluxului sanguin giratoriu în timpul ligaturiiartera subclavie în primul său segment (înainte de a intra în interscalenăspaţiu) până la originea arterei transversale a scapulei şipractic nu există arteră toracică internă. Numaiposibila cale de alimentare cu sange sunt anastomozele intrearterele intercostale și ramurile toracice ale axilarearterele (artera care înconjoară scapula și artera dorsală a toraculuicelule). Ligarea în al 2-lea segment al arterei subclaviei (înspațiu interstițial) vă permite să participați la un sens giratoriu circulația sângelui de-a lungul traseului descris mai sus a arterei transversalescapula și artera mamară internă. Ligarea subclaviei arterelor

în al 3-lea segment (până la marginea primei coaste) sau pansamentArtera axilară în segmentul 1 sau 2 (respectiv până la muşchiul pectoral mic sau sub acesta) se adaugă la sensul giratoriufluxul sanguin, ultima sursă este ramura profundă a transversaluluiarterele gâtului. Ligarea arterei axilare în al 3-lea segment (de lamarginea inferioară a pectoralului mic până la marginea inferioară a pectoralului mare muschi) de mai jos originea arterei subscapulare nu lasă calepentru fluxul sanguin giratoriu.

2.2.4. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii

artera brahială

Ligarea arterei brahiale deasupra originii arterei profunde a umărului este inacceptabilă din cauza lipsei de oportunități pentru dezvoltarea circulației bypass.

La ligatura arterei brahiale sub originea arterei profunde a umarului si a arterei ulnare comunicante superioare, pana la divizarea acesteia in arterele ulnare si brahiale, circulatia sangelui distal de locul ligaturii se realizeaza in doua moduri principale:

1. Artera profundă a umărului → artera colaterală medie →
reţeaua articulaţiei cotului → arteră recurentă radială → radială
artera;

2. Artera brahială (în funcție de nivelul de ligatură) →
artera ulnară colaterală superioară sau inferioară →
rețeaua articulației cotului → recidivă ulnară anterioară și posterioară
artera -» artera ulnară.

2.2.5. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii

arterele ulnare si radiale

Restaurarea fluxului sanguin în timpul ligaturii arterelor radiale sau ulnare se realizează datorită arcurilor palmare superficiale și profunde, precum și a unui număr mare de ramuri musculare.

2.2.6. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii

artera femurala

La ligatura arterei femurale de la baza triunghiului femural deasupra locului de origine al arterei epigastrice superficiale si a arterei superficiale care inconjoara ilionul este posibila dezvoltarea unei circulatii giratorii prin aceste vase, anastomozand, respectiv, cu ramurile de artera epigastrică superioară și ramurile perforante ale arterelor lombare. Cu toate acestea, calea principală pentru dezvoltarea fluxului sanguin giratoriu va fi asociată cu arterele femurale profunde:

Artera iliacă internă - artera obturatoare -
ramura superficială a arterei mediale care înconjoară femural
os - artera profundă a coapsei;

Artera iliacă internă - superioară și inferioară
artera gluteală - ramură ascendentă a arterei laterale
înconjurând femurul – artera profundă a coapsei.

La ligatura arterei femurale în cadrul triunghiului femural sub originea arterei femurale profunde, în interiorul canalului femural anterior, dezvoltarea circulației bypass va fi asociată cu ramura descendentă a arterei externe care înconjoară coapsa și anastomozând cu anterioară și arterele tibiale posterioare recurente, care decurg din artera tibială anterioară.

La ligatura arterei femurale în canalul aferent de sub locul de origine al arterei descendente a genunchiului, împreună cu circulația sanguină care se dezvoltă de-a lungul traseului descris mai sus (când ligați artera femurală sub originea arterei profunde a coapsei ), fluxul sanguin colateral se efectuează și de-a lungul anastomozelor dintre artera descendentă a genunchiului și artera recurentă tibială anterioară, care decurge din artera tibială anterioară.

2.2.7. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii arterei poplitee

Modalități de dezvoltare a circulației sanguine în timpul îmbrăcăriiartera poplitee sunt asemănătoare căilor în ligatura femurală arterele din canalul aferent sub origineartera descendentă a genunchiului.

2.2.8. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii anterioare și arterele tibiale posterioare

Restabilirea fluxului sanguin în timpul ligaturii anterioare sau posterioare arterele tibiale apare din cauza ambelor ramuri musculare,și arterele implicate în formarea rețelei vasculare a gleznelor exterioare și interioare.

2.3. OPERAȚII CARE RESTAURĂ PERFORMANȚA VASCULAREA

2.3.1. Restabilirea temporară a permeabilității vaselor (sunt extern temporar)

Şuntarea vasculară - aceasta este restabilirea ocolirii fluxului sanguinnava principală de aprovizionare. Practic manevrareafolosit pentru a elimina ischemia organelor sau a segmentelormembre cu îngustare semnificativă (mai mult de 80%) sau completă obstrucționarea vasului principal, precum și în scopul conservării alimentarea cu sânge a țesuturilor în timpul operațiilor pe vasul principal. Șuntarea externă presupune reluarea fluxului sanguinocolind zona afectată.

Când un vas mare este rănit și este imposibil de furnizatîngrijire angiologică calificată în viitorul apropiat, pentru a opri temporar sângerarea și a prevenileziuni tisulare ischemice (mai ales în regiunile în care nu existăsau căi subreprezentate pentru fluxul de ocolire), poate fi utilizată manevră externă temporară.

Etape de operare:

1. Acces operațional.

2. Recepție operațională:

A. Bypass extern temporar

Opriți sângerarea dintr-un vas deteriorat prin
se suprapune proximal si distal fata de locul leziunii ligaturii
sau turnichete;

Introducerea în primul rând în partea proximală a vasuluiace de șunt, apoi, după umplerea șuntului cu sânge,proximal (Figura 2.2).

culoare:negru;spațiere între litere:.15pt">Fig. 2.2

b. În cazul avariei unui vas de calibru mare, este recomandabil

utilizați pentru manevra externă temporară

tub din plastic siliconat:

- plasarea garoului proximal si distal deteriora;

- introducerea unui tub potrivit diametrului vasului prin defectul inperetele vasului în direcția proximală și fixându-l peperete vascular cu o ligatură. Apoi turnichetul este slăbit ptumplerea tubului cu sânge. Acum este introdus capătul liber al tubuluiîn vas în direcția distală și fixat cu o ligatură (Fig.2.3). Pentru controlul vizual al stării tubului și al inserțieimedicamente o parte a tubului este afișată pe piele.

În orice caz, manevră externă temporarăîn următoarele câteva ore, pacientul ar trebui să fie supus unui restauratornaya operațiune pe vas.

2.3.2. Oprirea finală a sângerării

(operatiuni de recuperare)

Intervenție chirurgicală pentru restabilirea integrității vasul este format

1. Acces online.

2. Recepție operațională:

dimensiunea fontului: 8,0 pt; culoare: negru; spațiere între litere: .1 pt"> Fig. 2.3

Impunerea turnichete deasupra și sub locul accidentării;

Revizuirea atentă a vaselor, nervilor, oaselor și țesuturilor moipentru a identifica natura și amploarea daunelor;

Pentru a elimina angiospasmul, infiltrarea țesuturilor paravasale cu o soluție caldă de novocaină 0,25%, intravascularăintroducerea de vasodilatatoare;

Restabilirea integrității navei prin aplicarea manualuluisau sutură vasculară mecanică.

3. Închiderea plăgiidupă igienizarea acesteia (îndepărtarea cheagurilor de sânge, ţesuturi neviabile şi spălare cu antibiotice).

Cel mai responsabil și dificil moment al operaționaluluirecepția este refacerea integrității vasului, deoarece din chirurgul este obligat să aleagă nu numai tactica optimă o variantă de închidere a defectului din vas pentru a evita îngustarea acestuia, dar și aplicați cel mai potrivit dintre peste 60 (, 1955) modificări ale suturii vasculare.

2. 3.3. Tehnica și metodele de bază de conectare

vase de sânge

Etapele suturii vasculare:

1. Mobilizarea navei: clip curbat evidențiați-lsuprafețele frontale, laterale și în sfârșitînapoi. Vasul este luat pe un suport, bandajat și încrucișat de ieșire ramurile sale.

Mobilizarea se termină când se terminăvasul avariat poate fi reunit fără semnificativ tensiune.

2. Aproximarea capetelor vasului: se captează capetele vasuluicleme vasculare aplicate în plan sagitalpentru a facilita rotirea acestora, la o distanta de 1,5-2,0 cm de margini.Gradul de comprimare a pereților vasului de către cleme ar trebui să fie astfel încât vasul să nu alunece, dar intima să nu fie deteriorată.

3. Pregătirea capetelor vasului pentru sutura: vasul se spalăcu o soluţie anticoagulantă şi excizat alterat sau neuniformmarginile peretelui, exces de membrană adventială.

4. Sutura vasculara: se aplică într-un fel sau altul.impunerea unei cusături manuale sau mecanice. Sunt necesare cusăturise aplica la o distanta de 1-2 mm de marginea vasului si se respecta la feldistanța dintre ele. Înainte de a strânge ultima cusăturăeste necesar să se elimine aerul din lumenul vasului. Pentru a face acest lucru, eliminațigarou (de obicei din zona periferică) și umpleți vasulun vas este umplut cu sânge care înlocuiește aerul sau o seringăsoluție salină prin golul ultimei suturi care nu a fost strânsă.

5. Pornirea sângelui prin vas: mai întâi se scot garourile distale și abia după aceea garourile proximale.

Cerințe pentru o sutură vasculară:

Sutura vasculară trebuie să fie etanșă;

Nu ar trebui să provoace îngustarea vaselor cusute;

Secțiunile de cusut trebuie să fie conectate intern.scoici (intime);

Cu sângele care trece prin vas ar trebui să fie în contact cacât mai puțin material de sutură.

Clasificarea suturilor vasculare:

Sutura vasculară

Manual Mecanic

Regional

- invaginativ

nodal

Continuu

Cele mai frecvent utilizate suturi vasculare sunt:

A. Cusătură continuă de margine Carrel:

- suporturi de sutura: capetele vasului sunt străpunse prin toată grosimea pereților astfel încât nodul să fie în lateralteaca adventivă. Suprapus la o distanta egalaîncă două ochiuri. La întinderea suporturilor de cusături, peretele vasul ia forma unui triunghi, care excludecusătura ulterioară a peretelui opus (Fig. 2.4 a);

- folosind unul din firele suporturilor de suturi, impun cusătură de răsucire continuă cu un pas de cusătură de 0,5-1,0 mm (Fig. 2.4 b). La sfârșitul coaserii unei părți a firului triunghiular, folosit pentru sutura este legat de unul dintre firele de sutură - titularii. Coaseți restul părților laterale în același mod. triunghi, rotind vasul cu suporturi.

Orez. 2.4.

b. Cusătură separată a lui Briand și Jabouley:

Pe pereții anteriori și posteriori ai vasului se impun în formă de Usuporturi de suturi, ale căror noduri se află pe partea adventițială scoici;

Prin rotirea vasului cu suporturile de suturi, separați P-suturi modelate cu pas de 1 mm de-a lungul întregului perimetru al anastomozei (Fig. 2.5).

Această sutură nu împiedică creșterea vasului, deci utilizarea sapreferabil la copii.

culoare:negru;spațiere între litere: .1pt">Fig. 2.5

în. Sutura de invaginare cu manșeta dublă a lui Solovyov:

- impunerea pe picior de egalitate a 4 suporturi de suturi invaginantedistanta unul de altul in felul urmator: pe centralcapătul vasului, plecând de la marginea acestuia cu 1,5 părți din diametru, de două oriîntr-o zonă mică se suturează membrana adventială. Apoise coase acelasi fir la o distanta de 1 mm de marginea vasuluiperete prin toate straturile. Segmentul periferic al vasului este cusut culaturile intimei prin toate straturile (Fig. 2.6 a);

- la legarea suturilor-suntătoare intima segmentului centralse întoarce spre exterior și se invaginează în lumenul perifericuluisegment (Fig. 2.6 b).

Orez. 2.6

În caz de etanșeitate insuficientă a cusăturii, separațisuturi întrerupte în zona manșetei.

d. Cusătura peretelui din spate, suprapusă când

incapacitatea de a roti vasul, Blalock:

Impunerea unei cusături continue în formă de U pe peretele din spatevas: acul se injectează din partea adventicei și iese din lateral

intimă. Pe un alt segment al vasului se injectează același ac cu fir din partea intimei, iar apoi prin tot peretele din exterior spre interior (Fig. 2.7).

culoare:negru;spațiere între litere: .1pt">Fig. 2.7

Tragând uniform firele în direcții opuse, cusăturastrângeți până la contactul strâns cu carcasele interioaresegmente cusute ale vasului;

Suturarea peretelui anterior al suturii continue silegând fire de la cusăturile pereților din spate și din față.

2.3.4. Tehnici tactice de restabilire a integrității navei

1. Cu o plaga transversala completa a vasului, dupa excizia capetelor alterate, se formeaza o anastomoza cap la cap. aceastaposibil cu un defect în țesuturile vasului de până la 3-4 cm, dar necesită mai multmobilizare extinsă.

2. Dacă defectul în țesuturile vasului este mai mare de 4 cm, atunci permeabilitatea artereirepara cu o autovenă prelevată din marea safenăcoapsei sau vena externă a umărului. Lungimea grefei autovenoasear trebui să fie cu 3-4 cm mai mare decât defectul înlocuit. In conexiune cuprezența unui aparat valvular, capătul distal al autoveneicusute în segmentul proximal (central) al arterei și viceversa.

3. Cu defecte semnificative în vasele arteriale ale mariicalibru în operația de recuperare, se recomandă utilizareaproteze vasculare sintetice.

4. Cu o rană transversală a peretelui vasului se aplică o rană marginală Cusătura.

5. Plaga longitudinală a vasului se suturează cu folosind un plasture autovenos (Fig. 2.8) sau un plasture

^ CAPITOLUL III. CIRCULAȚIA COLATERALĂ A VASOLOR GÂTULUI ȘI MEMBRULUI SUPERIOR.

Orez. 19. Arterele membrului superior.

1-a. transversa coli

2-a. intercostalis suprema

3-a. toracaacromialis

4-a. axilaris

5 – a. toracadorsalis

6-a. circumflexa humer posterior

7-a. circumflexa humeriană anterioară

8-a. profunda brachii

9-a. brahial

10, 11 – a. colateralis radialis

12-a. recurrens radial

13 - a. radiale

14 - a. interosea anterior si posterior

15 - r. carpeus dorsalis a. radiale

16-a. princeps pollicis

17-a. metacarpeae dorsales

18 - arcus palmaris superficiales

19 - arcus palmaris profundus

20-a. cubital

21, 22 - a. interossea communis

23-a. recurrens ulnaris

24-a. collateralis ulnaris inferior

25-a. collateralis ulnaris superior

26-a. thoracica lateralis

27-a. toracică interna

28-a. subclavia

29 - tr.tirocervicalis

^ CIRCULAREA COLATERALĂ A VASOLOR GÂTULUI.

1. 
   Dezvoltarea colateralelor după ligatură a. carotidis communis.

sângerare din artere, anevrisme arteriale și arteriovenoase congenitale sau dobândite, necesitatea de a lua vase pe ligaturi provizorii sau de a le lega în timpul operațiilor la gât, față și cap pentru procese tumorale extinse, expunerea bifurcației arterei carotide în timpul îndepărtarii carotidei glomus.

Tehnica chirurgicală de expunere a arterei carotide comune : pentru a expune secțiunile inferioare, Petrovsky folosește o incizie transversală sau inversată în formă de T.

Pielea, țesutul subcutanat, fascia superficială, mușchiul subcutanat, fascia proprie sunt disecate în straturi, peretele frontal al vaginului este deschis de-a lungul fibrelor m. platism.

Peretele posterior al tecii acestui mușchi este deschis de-a lungul unei sonde canelate. Într-un mod contondent, artera carotidă comună este izolată de teaca fascială a vaselor, care este luată drept ligatură.

În dezvoltarea circulaţiei colaterale iau parte numeroase artere (Fig. 21), cele mai semnificative dintre ele sunt:

1* arterele sistemului a. carotidis externa dextra et sinistra (anastomoza prin aa. maxillaris, temporales superficiales, occipitals, thyreoideae superiors);

2 * arterele sistemului subclaviei și arterelor carotide externe pe partea operată (anastomoze între a. cervicalis profunda și

A. occipitale; A. vertebralis și a. occipitale; A. thyreoidea superior şi

A. thyreoidea inferior);

^ 3 * colaterale între ramurile arterelor subclaviei și carotidei interne de la baza creierului (cercul lui Willis);

4 * ramuri a. oftalmicae (din a. carotis interna) si a. carotis extern pe partea operată.

Complicații după îmbrăcare: când arterele carotide sunt izolate, este posibilă deteriorarea venelor gâtului, ceea ce poate provoca dezvoltarea unei embolii aeriene. Traumatizare n. vagul este o cauză frecventă a insuficienței cardiace; în plus, este frecventă pierderea funcției anumitor părți ale creierului (în 24%), tulburări ale circulației cerebrale datorate dezvoltării insuficient de rapide a colateralelor în cercul sistemului Willis (în 13%).

A. carotidis extern.

Acces la artera carotidă externă : incizia pielii se efectuează de-a lungul marginii frontale a m. platisma din unghiul maxilarului inferior de 5-6 cm lungime.

Este posibilă aplicarea unei incizii transversale de-a lungul pliului cutanat la nivelul cartilajului tiroidian, care oferă un rezultat cosmetic mai bun. Pielea cu fibre este mobilizată. Țesuturile moi sunt disecate în straturi, vena jugulară externă este retrasă spre exterior sau legată și încrucișată.

Expuneți vena facială și ridicați-o. Se distinge zona de bifurcație: artera carotidă externă se află anterior și medial față de cea internă și, spre deosebire de aceasta din urmă, are ramuri (Fig. 20). Prima ramură este a. thyreoidea superior apare oarecum deasupra bifurcației și merge medial și în jos spre glanda tiroidă.

principalele nave colaterale după ligatură sunt:

1 * arterele sistemului a. subclavii și a. carotis extern pe lateral

pansamente;

^ 2* ramuri ale arterelor carotide externe drepte și stângi;

3 * colaterale între ramuri a. oftalmice, aa. temporalis superficialis,

A. maxilare externe.

Complicații după îmbrăcare: asociat cu tromboza a. carotis interna, dacă artera carotidă externă este legată aproape de locul de origine de artera carotidă comună, adică. trebuie legat de

decalajul dintre a. thyreoidea superior și a. lingualis (Fig. 20).

^ Fig.20. Vasele gâtului.

(1 – loc optim pentru îmbrăcare a. carotidis extern, 2 - A. carotica interna, 3 - vena jugulara interna. 4 – n. vag, 5 - A. carotidis communis ) .

^ Orez. 21. Diagrama arterelor capului și gâtului.

1 - A. temporalis superficialis, 2 - A. occipital, 3 -A. auricular este posterior,

4 - A. maxilare, 5 - A. carotica interna, 6 - A. facialis, 7 - A. lingvistic, 8 - A. colul uterin profund, 9 - A. vertebralis, 10 - A. cervicalis ascendens, 11 - A. tiroide inferior, 12 - truncus thyreocervicalis, 13 - A. transversa coli,

14 - A. suprascapular, 15 - A. intercostalis suprema, 16 - A. subclavie,

17 - A. carotica communis, 18 - A. thyroidea superior, 19 – locul de îmbrăcare a. carotica externa, 20 - A. submental, 21 - A. labialis inferior, 22 - A. labialis superior, 23 - A. bucalis, 24 - A. angularis, 25 - A. supratrohlear, 26 - A. supraorbital, 27 – r. femurală a. temporalis superficialis, 28 – ramus parietalis a. temporalis superficialis.

^ CIRCULAREA COLATERALĂ A VASOLOR MEMBRULUI SUPERIOR.

1. 
   Dezvoltarea colateralelor după ligatură a. subclavia.

Indicații pentru ligatura vasului: leziuni vasculare traumatice, malformații congenitale ale vaselor membrului superior, procese tumorale, angiografie.

Tehnica de expunere a arterei subclaviei : faceți o incizie a pielii în formă de T conform lui Petrovsky. Partea orizontală a inciziei trece de-a lungul suprafeței anterioare a claviculei, verticala coboară de la mijlocul primei părți. Fascia și parțial mușchiul pectoral mare sunt disecate în straturi. Periostul claviculei este tăiat longitudinal, care este apoi separat cu o raspă. În secțiunea din mijloc, clavicula este tăiată cu o pilă Gigli, iar capetele ei sunt despărțite în lateral.

Cu hematoame extinse și infiltrație tisulară, partea medială a claviculei trebuie rezecata cu dislocarea acesteia în articulația sternoclaviculară.

Peretele posterior al periostului claviculei și mușchiul subclaviei sunt disecate de-a lungul sondei cu caneluri. În adâncul plăgii se găsește un fascicul neurovascular. Vasele sunt izolate cu ajutorul unui disector, sub ele sunt aduse ligaturi de mătase.

Rănile vaselor subclaviei în timpul ligării lor sunt relativ frecvente și, de regulă, sunt combinate cu afectarea plexului nervului brahial, ca urmare a căreia se observă paralizia membrului, pleura și plămânul sunt adesea deteriorate, astfel încât clinica imaginea este complicată de simptomele unei plăgi penetrante în piept.

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei subclaviei (Fig. 22). După ligatură, fluxul sanguin este restabilit folosind următoarele anastomoze arteriale:

^ 1 *A. scapula transversală și a.subscapularis;

2 *A. transversae coli, a. subscapular și a. circumflexa scapulae; 3 *A. mammariae internae și a. intercostalii se leagă de rami pectorali a.

Thoracoacromiales (din a. axillaris).

Complicații după îmbrăcare: când artera subclavică este expusă în momentul izolării vasului, există riscul de afectare a sacului pleural, tulburările circulatorii ale membrului superior sunt frecvente (în 7,8%), adică. pentru o mai bună dezvoltare a colateralelor, este necesară menajarea ramurilor care se extind din acesta la ligatură: a. transversae coli, a. scapula transversală, a. cervicales superficialis. Ligarea arterei cu răni proaspete este plină de pericol de cangrenă a membrului în 23,3%.

^ Fig.22. Schema anastomozelor ramurilor arterelor subclaviere și axilare.

( 1-a. carotis communis, 2 – a. subclavie, 3 – a. vertebralis, 4 - tr. tireocervicalis, 5 - a. toracică interna, 6 – a. transversala colli, 7 – a. transversa scapulae, 8 – a. axilare, 9 – a. toracoacromiale, 10 – a. circumflexa humeriană anterioară, 11 – a. circumflexa humeria posterioară, 12 - a. circumflexa scapulae, 13 – a. thoracica lateralis. În diagramă, cele mai periculoase secțiuni ale arterelor pentru ligatură sunt indicate prin două linii transversale, cele mai puțin periculoase câte una).

2. Dezvoltarea colateralelor după ligaturăA. axilaris.

Tehnica de expunere a arterei axilare (abordare giratorie).

Incizia pielii conform lui Pirogov se efectuează de-a lungul graniței dintre părțile anterioare și mijlocii ale axilei. Se diseca tesutul subcutanat si fascia superficiala. Tecile fasciale ale mușchiului coracbrahial și capul scurt al bicepsului brahial sunt deschise, mușchii sunt desprinși și retractați spre interior. Peretele medial al vaginului acestor mușchi este disecat de-a lungul sondei canelare, se determină nervul median.

Artera axilară este situată în țesutul subcutanat din spatele nervului median. Vasul se izolează cu ajutorul unui desector și se ia pentru ligatură (Fig. 26, a).

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei axilare în secțiunea superioară. (proximal de originea aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Deși artera axilară are un număr mare de arcade laterale scurte și largi, iar circulația colaterală în această zonă poate fi considerată suficientă, există părți separate ale acestui vas, a căror ligatură este periculoasă în ceea ce privește posibilitatea dezvoltării gangrenei membrelor. Acesta este un segment al arterei sub originea a. circumflexa humeria posterioară și deasupra ramurilor a. profunda brachii, i.e. la joncţiunea cu artera brahială.

Cu toate acestea, fluxul sanguin este restabilit prin arcadele colaterale majore (Fig. 22, 23):

^ 1 * ramus descendens a. transversae colli anastomoze cu

A. subscapularis (prin ramura sa - a. circumflexa scapulae);

2 *A. scapula transversală (din a. subclavie) anastomoză cu aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;

3 * ramuri intercostale a.mammariae internae anastomoza cu

A. thoraca lateralis (uneori a. thoracoacromialis), precum și prin arterele locale din mușchii adiacenți.

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei axilare în secțiunea inferioară: restaurat prin intermediul garanţiilor între a. profunda brachii si aa. circumflexae humeri anterioare și posterioare; iar într-o măsură mai mică prin numeroase colaterale intermusculare. O restabilire completă a circulației sângelui nu are loc aici, deoarece. aici se dezvoltă garanții mai puțin puternice (Fig. 22).

Complicații după îmbrăcare: lezarea venei jugulare interne și v. axilarele atunci când artera axilară este expusă poate duce la embolie gazoasă, folosirea unui abord giratoriu când este expusă elimină acest pericol. Necroza membrelor în timpul ligaturii arterei axilare apare în 28,3%.

^ Orez. 23. Rețeaua vasculară a lotusului.

(1 - spina scapulae, 2 - a. transversa colli, 3 - anastomoze între a. transversa colli, a. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, 4 - a. circumflexa scapulae, 5 - a. profunda brachii, 6 - a. circumflexa humeri posterior, 7,8 - a. suprascapularis).

3. Dezvoltarea colateralelor după ligatura a.brahialului.

Tehnica de expunere a arterei brahiale : proiecţia arterei brahiale trece de-a lungul şanţului medial al umărului. Se folosesc abordări directe și giratorii: cu acces direct, incizia se face de-a lungul șanțului medial al umărului, cu sens giratoriu, incizia se face de-a lungul protuberanței abdomenului mușchiului biceps, la 1 cm spre exterior de proiecția arterei . Pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate în straturi. De-a lungul cursului fibrelor, se deschide peretele anterior al tecii mușchiului biceps brahial, care este tras spre exterior.

Peretele posterior al vaginului este tăiat și nervul median este expus. Artera și venele însoțitoare se găsesc sub nervul median.

Pentru a izola artera, nervul median este retras intern.

(Fig. 26, b).

Tehnica de expunere a arterei brahiale în fosa cubitală: proiecţia arterei brahiale în fosa cubitală corespunde unei linii situate la 2-2,5 cm deasupra condilului medial al humerusului. Incizia se face de-a lungul proeminenței vasului în așa fel încât mijlocul acestuia să corespundă cu pliul cotului.

Țesutul, fascia și de-a lungul fibrelor - lacertus fibrosus sunt disecate.Artera este izolată într-un mod contondent, care este situată în șanțul ulnar anterointern la marginea interioară a mușchiului biceps spre exterior de nervul median (vezi Fig. 26, c).

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei brahiale în treimea mijlocie a umărului (fig.24). Leziunile arterei brahiale pot fi însoțite de sângerări masive, care pun viața în pericol, datorită locației superficiale a acestei artere pe membrul superior. Semnele de leziune a arterei brahiale sunt:

1) localizarea plăgii, însoțită de sângerare semnificativă,

2) dispariția sau slăbirea pulsului pe artera radială a părții corespunzătoare,

3) semne de anemie acută cu sângerare semnificativă:

amețeli, puls slab și rapid,

4) hematom în jurul plăgii și cheaguri de sânge care ies din rană.

Fluxul sanguin după îmbrăcare se restabilește destul de ușor, deoarece. în această zonă există vase de calibru mare și un cadru muscular bine dezvoltat. Dintre cele mai semnificative nave implicate în formarea garanțiilor, se pot distinge următoarele:

^ 1* A. profunda brachii formează o colaterală puternică cu a. recidive

2 *a.a. collaterales ulnares superior et inferior anastomoza cu a.

Recurrens ulnaris;

3 * arterele intramusculare locale din fiecare dintre

Crengute.

Complicații după îmbrăcare: gangrena membrului superior se observă în 4,8% din cazuri.

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei brahiale în fosa cubitală(fig.24) .

Ligarea vaselor este sigură, deoarece circulaţia în sens giratoriu se dezvoltă prin potecile care alcătuiesc rete arcuate cubiti.

^ 1* A. collateralis media (din a. profunda brachii) cu a. interossea recurrens (din a. interossea posterior); 2 *A. collateralis radialis (din a. profunda brachii) cu a. recurrens radialis (din a. radiale);

3 *A. collateralis ulnaris superior (din a. brachiales) cu a. recurrens ulnaris posterior (din a. ulnaris);

4 *A. collateralis ulnaris inferior (din a. brachiales) cu a. recurrens ulnaris anterior (din a. ulnaris).

În regiunea membrului superior există oportunități bogate pentru dezvoltarea circulației colaterale. Se recomandă ligatura arterei brahiale în treimea mijlocie între a. collateralis ulnaris superior și a. collateralis ulnaris inferior, care oferă cele mai bune condiții prealabile pentru dezvoltarea fluxului sanguin giratoriu.

Vas colateral pentru a. brahial este a. profunda brachii, iar pentru a. ulnaris - a. interossea communis.

^ Orez. 24. Artera brahială și rețeaua arterială a cotului.

(1 – ramură la m. pectoral, 2 - ramificație la claviculă, 3 - ramură la acromion,

4 – ramură la m. deltoidea, 5 – a. toracoacromiale, 6 - A. axilare,

7 - A. circumflexa humeriană anterioară, 8 - A. circumflexa humer posterioară,

9 - A. brahial, 10 - a. profunda brachii, 11 - A. colateralis radial,

12 - A. collateralis media, 13 - A. recidivante radiale, 14 - A. recurrens interosea, 15 - A. interosea posterior, 16 - A. radial, 17 - A. cubital, 18 - A. interosea anterior, 19 - A. interossea communis, 20 - A. recurrens cubital posterior, 21 - A. recurrens ulnaris anterior, 22 - A. collateralis ulnaris inferior, 23 - A. collateralis ulnaris superior, 24 – tranziție a. axilare în a. brahial, 25 - A. toracodarsalis, 26 - A. circumflexa scapulae, 27 - A. subscapular, 28 - A. toracică laterală, 29 - A. toracic superior).

4. Dezvoltarea colateralelor după ligaturăA. radialeșiA. cubital.

Tehnica de expunere a arterei ulnare: proiecția arterei ulnare în treimea superioară a antebraţului situat pe o linie trasată de la mijlocul fosei cubitale până la suprafața interioară a antebrațului pe marginea treimii superioare și mijlocii. Părțile distale ale arterei sunt proiectate pe o linie trasată de la epicondilul interior al umărului până la marginea exterioară a osului pisiform. Artera ulnară este expusă mai des în treimile mijlocii și inferioare ale antebrațului (Fig. 26, d).

Când o arteră este izolată în treimea mijlocie tăiați pielea pe proeminența vasului. Țesutul subcutanat este împărțit la 1 cm spre exterior de incizia pielii de-a lungul sondei canelare, fascia proprie a antebrațului este disecată. Marginile plăgii sunt crescute cu cârlige și este expus spațiul dintre flexorul ulnar al încheieturii mâinii (în interior) și flexorul superficial al degetelor (în exterior). Acesta din urmă este tras anterior și spre exterior. Artera ulnară se găsește sub flexorul superficial al degetelor, spre exterior de nervul ulnar (Fig. 26, e).

Când o arteră este izolată în treimea inferioară incizia pielii se face de-a lungul liniei de proiecție extinsă până la procesul stiloid al ulnei. Țesutul subcutanat este divizat în mod contondent, fascia superficială este disecată de-a lungul fibrelor. Conform proiecției nervului ulnar, fascia proprie este deschisă, tendoanele flexorului ulnar al încheieturii mâinii sunt retractate spre interior. Apoi se disecă fascia, acoperind din interior flexorul degetelor, sub care se află artera ulnară.

Tehnica de expunere a arterei radiale: linia de proiecție a arterei radiale este situată pe o linie dreaptă trasată de la mijlocul cotului până la procesul stiloid al ulnei. Când o arteră este expusă în treimea mijlocie, se face o incizie cutanată de-a lungul proiecției vasului dintre mușchiul brahioradial (din exterior) și flexorul radial al încheieturii mâinii (din interior), fascia proprie a antebrațului este deschis cu ajutorul sondei. Artera este situată între mușchii indicați

(Fig. 26, e).

Circulația colaterală după ligatura vaselor antebrațului se restabilește datorită plexurilor anterior și posterior ale încheieturii mâinii (Fig. 27), precum și a vaselor interoase. Complicațiile sunt extrem de rare.

5. Circulația colaterală a mâinii.

Tehnica de expunere a arcului palmar superficial: proiecția inciziei este situată pe linia care leagă osul pisiform cu capătul ulnar exterior al pliului palmar-deget al degetului arătător.

Incizia pielii se face în treimea mijlocie a liniei de proiecție. Disecați pielea și țesutul subcutanat. Aponevroza palmară este deschisă cu grijă de-a lungul unei sonde canelare. Arcul palmar superficial este situat în țesut direct sub aponevroză (vezi Fig. 26, g).

Circulația colaterală a mâinii: sunt 2 arce pe palmă (Fig. 25):

1 * arcus palmaris superficial- format cu ajutorul urmatoarelor

Vase: anastomoză a. ulnaris et ramus palmaris superficialis din a.

Radialis. Aa pleca de la acest arc. comune digitales palmares,

numărul 3 și urmează în direcția distală până la interdigital

intervale.

Fiecare dintre aceste artere, la nivelul capetelor oaselor metacarpiene, primește arterele metacarpiene palmare, din arcul profund și se împarte în două artere digitale propriu-zise, ​​a. digitales palmares propriae;

în zona degetelor a. digitales palmares propriae dau ramuri suprafeței lor palmare, precum și suprafeței din spate a falangelor mijlocii și distale. Arterele digitale palmare proprii ale fiecărui deget se anastomozează larg între ele, în special în zona falangelor distale.

2 * arcus palmaris profundus- format din compusul a. radialis et ramus profundus din a. ulnaris. Arcul dă aa. metacarpeae palmares, numărul 3, care se desfășoară în direcția distală și sunt situate în spațiile metacarpiene interosose 2, 3 și 4 de-a lungul suprafeței palmare a mușchilor interosos. Aici, un r pleacă de la fiecare dintre ele. perforans, care merg în spate și se anastomozează cu aa. metacarpeae dorsales.

Există 2 rețele arteriale în zona încheieturii mâinii:

1 * rete carpi palmares- racordarea ramurilor arterelor radiale si ulnare, precum si ramuri din arcul palmar profund si ramuri ale interososului anterior;

2 * rete carpi dorsale- conexiune aa. interosseae anterior et posterior și rami carpei dorsales din a. radialis et al. ulnaris.

^ Orez. 25. Arterele mâinii.

(1 - A. radial, 2 – n. medianus, 3 – r. palmaris superficial (a. radialis), 4 – arc palmaris profund, 5 - A. politică, 6 - A. digitala proprie, 7 – arc palmaris superficial, 8 - A. radialis indicis, 9 - A. metacarpea palmaris,

10 - A. digitalis palmaris communis, 11 - A. digitala palmară proprie, 12 – n. digitalis palmaris propria (din n. medianus), 13 - n. digitalis palmaris propria (din n. ulnaris), 14 – anastomoză între n. medianus și n. cubital, 15 – ramură n. ulnaris (inervația mușchilor adiacenți), 16 - ppppp, 17 – r. superficialis n. cubital, 18 este o ramură pentru m. hypothenor, 19 – ramus palmaris (a. ulnaris), 20 – os pisiforme, 21 – r. palmaris carpalis (din a.radialis et ulnaris), 22 - A. et n. ulnaris).

^ Orez. 26. Accesul la vasele membrului superior.

(DAR- acces la vasele regiunii axilare (1 - m. сoraco-bra-chialis, 2 - n. medianus, 3 - a. axilare, 4 - n. radialis, 5 - v. axilare), B - acces la vasele umărului (1 - capul medial al mușchiului triceps, 2 - v. brahi-alis, 3 - a. bra-chialis, 4 - n. medianus, 5 - m. biceps brahii, 6 - fas propriu - umăr), LA- acces la vasele din fosa cubitală (1 - n. media-nus, 2 - v. brahialis, 3 - a. brachialis, 4 - m. biceps brachii, 5 - aponevroză m. biceps brachii), G- acces la artera ulnară în treimea superioară a antebrațului (1 - flexor superficial al degetelor, 2 - v. ulnaris, 3 - a. ulnaris, 4 - n. ulnaris, 5 - flexor ulnar al încheieturii mâinii), D - acces la artera ulnară în treimea mijlocie (1 - a. ulnaris, 2 - v. radialis, 3 - n. radialis, 4 - flexor ulnar al încheieturii mâinii, 5 - flexor superficial al degetelor), E- acces la artera radială în treimea mijlocie (1 - m. brachioradialis, 2 - n.radialis, 3 - v. radialis, 4 - a. radialis, 5 - m. flexor carpi radialis), ȘI- acces la arcul palmar superficial (1 - tendonul flexor al degetului, 2 - arcurile arteriale și venoase superficiale ale palmei, 3 - artera și venele digitale comune).

^ Orez. 27 . Schema dezvoltării circulației colaterale în timpul ligaturii arterelor membrului superior .

B- A. brahial, R- a.radial, U- a.ulnaris , 1 - A. colli transversale, 2 - A. scapula transversală, 3 - A. subclavie, 4 - A. toracoacromiala, 5 - A. intercostalis suprema, 6 - prima coastă 7,8 - a.axilare, 9 - A. circumflexa himerului posterior, 10 - anastomoza a. colli transversale și ramuri ale subscapularului,

11 - aa.mammaria interna, 12 – anastomoza aa.mammaria int si a. toracalis suprem, 13 - a.subscapular, 13a- anastomoza a. profunda brachii si a. circumflexa himerului posterior, ^ 14 - A. toracică laterală, 14a- A. brachii profund, 15 - anastomoza a. thoracica lateralis, aa.mammaria int și a.intercostals, 16 - a.brahial , 17 - A. collateralis ulnaris superior, 18 - A. recurrens interosea, 19 - A. radial recurent, 20 - A. epigastriga inferioară, 21 - A. iliaca externa, 22 - A. interossea dorsală, 23, 24 - A. interossea volaris, 25 - plexul palmar al încheieturii mâinii, 26 - plexul dorsal al încheieturii mâinii 27 - ramuri recurente din arcul palmar profund, 28, 29 - arcul palmar superficial și arterele digitale comune care decurg din acesta, 32 - A. collateralis ulnaris inferior, 33 - a. recurrens ulnaris anterior, 34 - a.recurrens ulnaris posterior.

^ CAPITOLUL IV. CIRCULAREA COLATERALA A VASOLOR MEMBRULUI INFERIOR.

1-a. femural

2-a. circumflexa femurală laterală

3-a. genul superior lateralis

4-a. genul inferior lateralis

5, 10 – a. tibial anterior

6-a. peronea

7-a. dorsalis pedis

8-a. arcuata

9 - arcus palmaris

11-a. tibial posterior

12-a. genul inferior medialis

13 - a. genul superior medialis

14 - a. Genul descendens

15-a. femuris profund

16-a. circumflexa femurală medială

^ Orez. 28. Arterele membrului inferior.

1. Dezvoltarea colateralelor după ligatură a. Iliaca externa.

Indicații pentru ligatura vaselor membrului inferior: boli congenitale și dobândite ale vaselor extremităților inferioare și pelvisului, leziuni vasculare, tumori, studii angiografice.

Tehnica de izolare a vaselor iliace. Selectarea vaselor poate fi efectuată prin accese intra și extraperitoneale. Cu acces intraperitoneal, devine posibilă izolarea părții distale a aortei, bifurcația acesteia, arterele iliace comune, externe și interne. Accesul extraperitoneal este utilizat în principal pentru izolarea secțiunii terminale a arterelor iliace comune, externe și interne.

^ Acces extraperitoneal. Produceți laparotomie mijloc-inferioară la 2-3 cm de la buric până la simfiză. Marginile rănii sunt crescute cu cârlige. Intestinele sunt îndepărtate cu o peliculă umedă în sus.

Vasele sunt bine definite sub peritoneul parietal, care este disecat de-a lungul cursului vaselor. Acestea din urmă sunt izolate în mod direct cu ajutorul unui disector sau tupfer (Fig. 33, a).

^ Acces extraperitoneal după Pirogov. Se face o incizie cutanata cu 1 cm deasupra si paralela cu ligamentul inghinal de 12-15 cm lungime.Se diseca pielea, tesutul subcutanat, fascia superficiala, apoi se retrag spre interior aponevroza muschiului oblic extern, oblicul intern si transversal. Sacul peritoneal este împins în sus.

De-a lungul cursului vaselor iliace externe, care sunt aproape de rană și înconjurate de țesut, este posibil să se pătrundă în zona de bifurcare a arterei iliace comune și secțiunile sale terminale (Fig. 33, b).

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei iliace externe (Fig. 29). În această zonă, există oportunități bogate pentru dezvoltarea fluxului sanguin giratoriu datorită prezenței aici a vaselor de calibru mare, dintre care cele mai importante sunt:

^ 1* A. epigastrica superioara (din a. mammaria interna) anastomoze cu

A. epigastric inferior;

2* A. circumflexa ileon profunda (din a. iliaca externa) anastomozeaza cu a. iliolumbalis (din a. hypogasstriga);

3 *a.a. glutea superuor et inferior (din a. hypogastriga) anastomoze cu a. circumflexa femurală laterală;

4 *A. obturatoria (din a. hypogasstriga) anastomoze cu a. circumflexa femurală medială.

Complicații după îmbrăcare : după ligatura arterei iliace externe, refacerea are loc în 89% din cazuri, cangrena se dezvoltă în 11%.

2. Dezvoltarea colateralelor după ligatură a. femural.

Tehnica de izolare a arterei femurale: proiecția arterei femurale pe coapsă corespunde liniei lui Kahn, care este trasată dintr-un punct situat la 2 cm medial de marginea părților mediale și mijlocii ale ligamentului inghinal până la epicondilul intern al coapsei.

Izolarea arterei femurale sub ligamentul inghinal.

O incizie de 3-4 cm lungime imediat sub ligamentul inghinal de-a lungul proiecției vasului. Disecați pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială. Artera se izolează în mod contondent sau cu ajutorul unui disector (Fig. 33c). Dacă aveți nevoie de o expunere mai mare a arterei, puteți utiliza incizia în formă de T conform lui Petrovsky, în astfel de cazuri, ligamentul inghinal este disecat, care este apoi suturat după manipulări pe vas.

Izolarea arterei femurale în triunghiul femural.

Se face o incizie de 6 cm lungime de-a lungul proiecției vaselor la 10-12 cm distal de ligamentul inghinal.Se disecă în straturi țesutul subcutanat și fascia superficială. Fascia lata este disecată de-a lungul sondei. Mușchiul croitorului este retras cu un cârlig în interior. Peretele posterior al tecii mușchiului sartorius este disecat cu atenție, artera este izolată în mod contondent de țesutul înconjurător, ligatura este adusă sub vas din partea laterală a venei (Fig. 33, d).

Izolarea arterei femurale în canalul femuro-popliteu.

Se face o incizie a pielii de-a lungul proeminenței vasului în treimea inferioară a coapsei. Se diseca tesutul subcutanat si fascia superficiala a coapsei. Fascia largă este disecată de-a lungul sondei canelare, mușchiul sartorius este retras spre interior. Tăiați peretele anterior al canalului. Artera la acest nivel este situată în fața venei (Fig. 33, e).

Izolarea arterei femurale profunde. Se realizează folosind accesul Petrovsky. Incizia pielii se efectuează pornind de la granița dintre treimea mijlocie și interioară a ligamentului inghinal în jos și oarecum lateral față de linia lui Kahn. Se diseca tesutul subcutanat si fascia larga a coapsei. Mușchiul croitorului este retras în exterior. Artera femurală este izolată, sub ea este plasată o bandă de cauciuc.

Vasul este tras anterior și medial. Gura arterei femurale profunde este situată în exteriorul semicercului posterior al arterei femurale. În cazurile în care este necesară izolarea arterei pe o mare măsură, fibrele mușchilor adductori sunt disecate suplimentar (Fig. 33, f).

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei femurale sub ligamentul Poupart (Fig. 29,30). (proximal de nivelul de origine al a. profunda femoris). Fluxul sanguin este restabilit cu ușurință, deoarece. în această zonă există nave de calibru destul de mare, cele mai semnificative dintre ele sunt:

^ 1 * aa.pudenda externa anastomoze cu aa.pudenda interna;

2 *A. anastomoze obturatorii cu a. circumflexa femurală medială;

3 *A. circumflexa ileon profunda si aa. glutee anastomoze cu

A. circumflexa femurală laterală;

4 *A. gluteei inferioare anastomoze cu a. circumflexa femoris medialis și ram perforante.

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei femurale sub nivelul de origine a. femuris profund (Fig. 29,30). Fluxul sanguin după îmbrăcare este restabilit mult mai bine, deoarece. aici se păstrează cel mai mare vas a. Profunda femoris, cele mai importante vase implicate în dezvoltarea colateralelor sunt:

^ 1 * ramură descendentă a. circumflexa femurală laterală a. gena inferioară;

2 *A. glutea inferioară et a. obturatoria anastomoza cu ramuri

circumflexa femurală medială;

3 * rami perforantes a. anastomoză femurală profundă cu ramuri

Glutea inferioară et al. comitans n.ischiadici.

Complicații după îmbrăcare: dacă cauza ligării arteriale este leziunea vasului, atunci este necesar să se țină seama de localizarea leziunii, de gradul de sângerare din rană, deși acesta din urmă poate fi nesemnificativ cu un curs îngust al plăgii. În astfel de cazuri, hemoragia interstițială, uneori un hematom pulsatoriu, care izbucnește, va fi exprimată mai clar. Pulsul periferic de pe dorsul piciorului va fi slab sau absent, deși dacă artera femurală profundă este lezată, pulsul de pe dorsul piciorului poate fi neschimbat. Uneori există o albire a membrului cu o nuanță albăstruie și o răceală. Cu sângerarea oprită, rana arterei femurale trebuie judecată după prezența cheagurilor de sânge care ies din rană.

Când ligați o arteră, trebuie să fiți deosebit de atenți cu ramurile acesteia, prin care vor fi hrănite părțile periferice ale membrului. Acest lucru ar trebui făcut nu numai pentru a preveni cangrena, ci și pentru a preveni infecția anaerobă.

Dacă o ligatură a fost aplicată pe artera femurală deasupra arterei profunde a coapsei, atunci aceasta implică gangrena membrului în 21,8%, iar mai jos - doar în 10%. Cele mai bune rezultate se obțin cu ligatura simultană a venei cu același nume.

^ Fig.29. Schema anastomozelor ramurilor arterelor iliace externe, interne și ale arterei femurale.

(1 - aorta, 2 - a. iliaca communis, 3 - a. hypogastrigus, 4 - a. iliaca externa, 5 - a. femoralis, 6 - a. profunda femoris, 7 - a. circumflexa femoris medialis, 8 - a. circumflexa femoris lateralis, 9 – a. obturatoria, 10 – a. glutea inferioară, 11 – a. glutea superioară.

^ Orez. 30. Artera femurală și genul rete.

1 –a.circumflexa, 2 - A. circumflexa ilium superficialis, 3 - A. femural, 4 – r. ascendens, 5 – r. transversal, 6 – r. descendens, 7 - A. circumflexa femurală laterală, 8 - A. femuris profund , 9 – rammi perforanti, 10 –gggggg, 11 - A. Genu Lateralis Superior, 12 – plex rotulian, 13 - A. Genu Lateralis Inferior, 14 - A. recurrens tibial posterior, 15 - A. circumflexae fubulae, 16 - A. tibial anterioară, 17 - interosea membranară, 18 - A. peronea, 19 - A. tibial posterior, 20 - A. recurrens tibial anterior, 21 - A. gena medial inferior, 22 - A. medii genetice, 23 - A. poplitee, 24 - A. genu medialis anterior , 25 - ramus n. saphenus, 26 – r. articulare, 27 - A. gena descendens, 28 - ramus muscularis, 29 - A. femural, 30 - A. circumflexa femurală medială, 31 - A. pudenda externă, 32 - A. obturatorii, 33 - A. pudenda externă superficială, 34 - A. epigastric superficial, 35 - A. epigastric inferior, 36 - A. iliaca externa.

3. Dezvoltarea colateralelor după ligatura arterei poplitee.

Tehnica de izolare a arterei poplitee: o incizie a pielii - verticală sau în formă de baionetă - se efectuează în secțiunea mijlocie a fosei poplitee din mijloc între condilii coapsei. Se diseca tesutul adipos subcutanat, fascia superficiala. Fascia proprie este tăiată de-a lungul sondei. Fibra este separată în mod contondent, se găsește vena poplitee, care este situată mai lateral de arteră și mai superficială.

Artera se află direct pe fascie poplitee (Fig. 34g).

Circulația colaterală după ligatura arterei poplitee din fosa Zhober (Fig. 31): circulația sângelui trece prin genul rete articulare:

^ 1 * ramuri a. femural: a. genul descendens, ramus descendens

A. circumflexa femoris lateralis, a. perforanți;

2* ramuri a. poplitea: aa. genul superioris lateralis et medialis, aa. genul inferiors lateralis et medialis, a. gen media;

3* ramus fibularis (din a. tibialis posterior), aa.recurrentes tibialis posterior et anterior (din a. tibialis anterior).

Circulația colaterală se dezvoltă slab, deoarece. aici nu există cadru muscular, ceea ce este o condiție necesară pentru funcționarea favorabilă a vaselor, de aceea gangrena este frecventă în complicațiile după ligatură (15,6%).

^ Fig.31. Schema anastomozelor arterei în zona articulației genunchiului.

( 1 - a. poplitea, 2 - a. genu suprema, 3 - a. articularis genu superior medialis, 4 - a. articularis genu superior lateralis, 5 – a. articularis genu inferior medialis, 6 - a. articularis genu inferior lateralis, 7 - a. peronea, 8 – a. tibial posterior, 9 – a. tibial anterior, 10 - n. ischiadic. Cele mai periculoase părți ale arterei pentru ligatură sunt tăiate cu două linii, cele mai puțin periculoase cu una).

4. Dezvoltarea colateralelor după ligatura arterei tibiale .

Tehnica de izolare a arterei tibiale anterioare. Proiecția arterei tibiale anterioare corespunde unei linii trasate de la mijlocul distanței dintre capul peroronului și tuberozitatea tibiei până la mijlocul distanței dintre glezne.

Descărcarea arterei tibiale anterioare în jumătatea superioară a piciorului.

Incizie cutanată de 6 cm de-a lungul proiecției vasului. Se diseca tesutul subcutanat, superficial si propria fascia. m sunt determinate. extensorul lung al degetelor și m. tibialis anterior, care sunt crescute cu cârlige tocite pe laterale. În golul dintre mușchi în profunzimea plăgii se găsește o arteră, care este însoțită de venele cu același nume și nervul profund al piciorului (Fig. 33, h).

Descărcarea arterei tibiale anterioare în jumătatea inferioară a piciorului.

Incizie cutanată de 6 cm de-a lungul proiecției vasului. Se diseca tesutul subcutanat, superficial si propria fascia. Găsiți m. tibial anterior și m. extensor halucis longus, care sunt crescuți în lateral cu cârlige contondente. Artera tibială anterioară se află pe membrana interosoasă, însoțită de venele cu același nume (Fig. 33, f).

Tehnica de izolare a arterei tibiale posterioare. Proiecția arterei corespunde unei linii care se trasează dintr-un punct 1 cm posterior de marginea interioară a tibiei în sus, până la mijlocul distanței dintre tendonul calcanean.

iar glezna interioară în partea de jos.

Alocările arterei tibiale posterioare în jumătatea mijlocie a piciorului.

Incizie cutanată de 6 cm de-a lungul proiecției vasului. Se disecă țesutul subcutanat, fascia superficială, se ia deoparte vena safenă mare a piciorului. Este tăiată fascia proprie a piciorului inferior, după care m soleus devine vizibil, este disecat cu un bisturiu, al cărui vârf este întors spre tibie. Mușchiul este retras cu un cârlig contondent în spate, în timp ce este expusă o foliolă profundă a fasciei proprii a piciorului, prin care este vizibil fasciculul neurovascular. Lamina cruropopliteus este deschisă de-a lungul unei sonde canelate medial de nerv.

Artera este expusă în mod contondent sau ascuțit (Fig. 33, j).

Descarcarea arterei tibiale posterioare la maleola mediala.

Incizie arcuată a pielii de 6 cm lungime în spatele gleznei de-a lungul proiecției vasului. Se disecă țesutul subcutanat, fascia superficială, se alocă lig. lacinarum, care, împreună cu aponevroza piciorului inferior, se deschide de-a lungul unei sonde canelare (Fig. 34, l). Rana este extinsă cu cârlige contondente. Fasciculul neurovascular este situat între tendoanele flexorului lung al degetelor (în față) și flexorului lung al degetului mare (în spate). Artera tibială posterioară cu vene este situată posterior nervului.

Circulația colaterală după ligatura arterei tibiale anterioare (Fig. 35). Circulatia colaterala se reface usor, deoarece. în această zonă are loc o dezvoltare bogată a stratului muscular, contribuind la dezvoltarea colateralelor. Dintre navele implicate în dezvoltarea garanțiilor, se pot distinge următoarele:

^ 1 *A. tibial anterior anastomoze cu a. peronea și ramurile calcaneale a. tibial posterioris;

2

Complicații după îmbrăcare: gangrena membrului se dezvoltă în

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei tibiale posterioare (Fig. 35). Fluxul sanguin este restabilit cu ajutorul următoarelor vase:

1* a. tibialis posterior anastomoze cu a. peronea;

^ 2 * rami malleolares a. anastomoze ale tibialului anterior a. peronea et rami a. tibial posterioris;

3 *A. dorsalis pedis anastomoze cu aa. plantare.

Complicații nu sunt frecvente, tulburările circulatorii ale membrului apar la 2,3%.

5. Circulația colaterală a piciorului.

Tehnica de izolare a arterei dorsale a piciorului . Proiecția arterei corespunde unei linii trasate de la mijlocul distanței dintre glezne spre primul spațiu interdigital.

Incizie cutanată de 6 cm de-a lungul proiecției vasului. Țesutul subcutanat, fascia superficială sunt disecate, fascia proprie a piciorului este tăiată la 1-2 cm spre exterior de tendonul extensorului lung al degetului mare, pentru a nu deteriora teaca tendonului. Marginile plăgii sunt crescute cu cârlige, m. se retrage lateral extensorul halucis brevis şi se determină artera dorsului piciorului (Fig. 33, l).

Circulația colaterală a piciorului (Fig. 32). Toate colateralele disponibile în această zonă sunt formate folosind următoarele artere:

1 *A. dorsalis pedis produce ramuri: a. arcuata, care se anastomozează cu arterele laterale tarsale și plantare și ramus plantaris profundus, care participă la formarea arcului plantar pe talpă;

^ 2 *A. plantaris medialis (ramura finală a a. tibialis posterior) este situată pe talpă și se varsă în arcul plantar;

3 *A. plantaris lateralis (ramură finală a. tibialis posterior) - formează arcus plantaris și se termină cu o anastomoză cu ramus plantaris profundus a. dorsalis pedis, în plus, se anastomozează cu a. plantaris medialis.

Arterele talpii formează 2 arce, care, spre deosebire de arcurile mâinii, sunt situate nu în paralel, ci în două planuri reciproc perpendiculare: în orizontală - între a. plantaris medialis et lateralis, iar pe verticală - între a. plantaris lateralis și ramus plantaris profundus. A. metatarseae plantares (din a. plantaris lateralis) se conectează cu arterele posterioare dorsale perforante, la capătul anterior cu cele anterioare proeminente și se desprind în aa. digitales plantares, care se anastomozează cu dosul degetelor.

Astfel, pe picior sunt 2 rânduri de artere perforante care leagă vasele din spate și tălpi.

Aceste nave, care leagă a. metatarseae plantares cu a. metatarseae dorsalis, formează anastomoze între a. tibial anterior și a. tibial posterior.

În consecință, aceste două artere principale ale piciorului inferior au două tipuri de anastomoze pe picior în zona metatarsului:

1) arcus plantaris,

2) rami perforantes.

Fig.32. Arterele piciorului.

(Și suprafața din spate).

1 - A. tibial anterior, 2 - r. perforans a. peronee, 3 - rete maleolare laterale, 4 - a. maleolaris anterior, 5 – a. tarsea lateralis, 6 - rr. perforante,

7 - a.a. digitales dorsales, 8 - aa. metatarseae dorsales, 9 - r. plantaris profundus, 10 – a. arcuata, 11 - aa. tarsea mediales, 12 – a. dorsal pedis,

13 - rete maleolare mediale.

(B suprafața plantară).

1 – A. tibial posteriot, 2 - A. plantar medialis, 3a- ramus superficialis (din a. plantaris medialis), 3b- ramus profundus (din a. plantaris medialis),

4 - aa.digitales plantares proprea, 5 - a.a. comune digitales plantares,

6 - aa.metatarsae plantares, 7 - arcus plantaris, 8 - rr. perforante,

9 - A. plantaris lateralis, 10- rete calcaneum.

^ Fig.33. Accesul la vasele pelvisului și membrului inferior.

(DAR- acces transperitoneal la vasele iliace: 1 - anse intestinale, 2 - v. cava inferioară, 3 - a. mezenterica inferior, 4 - aorta, 5 - v. ovarica sinis-tra, 6 – a. Iliaca communis dextra, 7 - vezica urinara, 8 - ureter drept; B- acces extraperitoneal la vasele iliace: 1 - m. oblicvus intern, 2 - ureter, 3 - v. iliaca communis, 4 – a. iliaca communis, 5 – a. iliaca externa, 6 - v. iliaca interna, 7 - a. iliaca interna, B- izolarea arterei femurale în treimea superioară: 1 - fascia lata, 2 - n. femural, 3 – a. femural, 4–v. femoralis, 5 - v.saphena magna, G- izolarea arterei femurale în treimea medie: 1 - v. femural, 2 - a. femural, 3 - nervul safen, 4 - mușchiul sartorius (tras), D- izolarea arterei femurale în treimea inferioară: 1 - mușchi medial larg, 2 - sept intermuscular medial al coapsei, 3 - nervul safen, 4 - a. femural, 5–v. femural, 6 - mușchi subțire, E acces la artera femurală profundă:

1 - n. femural, 2 – a. femoralis communis, 3 – a. femural profund,

4-v. femural, 5 - a. femural, ȘI- o incizie în formă de baionetă pentru accesul la vasele poplitee: 1 - muşchii semimembranos şi semitendinoşi, 2 - biceps femural, 3 - a. poplitea, 4–v. poplitea, 5 – n. tibial, 6 - mușchiul plantar și capul lateral al mușchiului gastrocnemian, 7 - capul medial al mușchiului gastrocnemian, W- acces la artera tibială anterioară în treimea superioară: 1 - extensor lung al degetelor, 2 - nervul peronier profund, 3 - v. tibial anterior, 4 - m. tibial anterior, I - acces la artera tibială anterioară în treimea inferioară: 1 - a. tibialis, 2 - v. tibial anterior, 3 - m. tibial anterior, 4 - extensor lung al degetului mare, La- acces la artera tibială posterioară: 1 - a. tibial posterior, 2 – n. tibialis, 3 - vv. tibial posterior, 4 - mușchi soleus, L- acces la artera tibială posterioară din spatele maleolei mediale: 1 - retinaculum flexopum, 2 - a. tibial posterior,

3-v. tibial posterior, M- acces la artera dorsală a piciorului: 1 - a.dorsalis pedis, 2 - vene de legătură, 3 - tendonul extensorului lung al policelui.

Fig.34. Acces la poplitee și tibial posterior

vasele.

Orez. 35. Schema dezvoltării circulației colaterale în timpul ligaturii vaselor membrului inferior.

1 - A. glutea Superior, 2 - fistula intre aa. glutee superior si inferior, intre aa. fesieri superioare și inferioare, circumflexa femorală laterală, circumflexa iiium superficială și profundă, ^ 3 - A. glutea inferioară, 4 - A. obturatorii, 5 - fistula intre ramurile pubiene aa. epigastricae inferior și obturatoriae, 6 - ramura pubiană a. epigastricae inferioară, a 7-a ramură ascendentă a. circumfiexae femoris lateralis, 8 - A. circumflexa ilium superficialis, 9, 13 - A. femural, 10 - fistula intre a. obturatoria si a. glutea inferioară, 11 - A. circumflexa femurală medială, 12 - A. circumflexa femurală laterală, 14 - A. femural profund, 15 - A. perforans prima, 16 - A. comitans n. ischiadici, 17 - ramură descendentă a. circumflexa femurală laterală, 18 - A. perforans secunda, 19 - A. perforans tertia, 20 - A. Genul superior lateralis, 21 - artera comunicantă mare (a. anastomotică), 22 - A. Genu Inferior Lateralis, 23 - a.a. genul medial superior și inferior, 24 - A. recurrens tibial anterior, 25 - A. tibial anterior, 26 - A. tibial posterior, 27 - A. peronea, 28 - ramura a. peroneae, 29- anastomoza intre a. peronea și a. tibial posterior, 30 - rami malleolares, 31 - A. plantaris lateralis, 32 - A. plantar medialis, 33 - A. dorsalis pedis.

Literatură.

Blinov N.I.Îndrumări privind intervențiile chirurgicale. - L.:

Medicină, 1988.-224 p.

Vișnevski A.A.„Chirurgie privată”, un ghid pentru medici în

Trei volume. Volumul 3. - Moscova. - 1963. - 662s.

Gudimova B.S.„Atelier de anatomie topografică”.

Minsk. „Școala superioară” - 1984. - 252p.

Zolotko Yu.L. Atlas de anatomie topografică umană. -

T. 1-3.-M.: Medicină, 1976.

Isakova Yu.F. si etc.„Chirurgie operativă cu topografie

Anatomia copilăriei.

Moscova. - „Medicina” - 1989. - 592s.

Kovanov V.V.. Chirurgie operatorie si anatomie topografica. M.:

„Medicina” – 1978.-416 p.

Littmann I. Chirurgie operatorie. - Budapesta: Editura Academiei de Științe

Ungaria, 1981.-1176 p.

Netter F.„Atlas de anatomie”, 2003.

Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Curs operațional

Chirurgie și anatomie topografică.- M .: „Medicina” - 1964.-744s.

Petrovsky B.V. Ghid de chirurgie. - T. 8. - M .: Medgiz, 1962.

Creșterea în greutate M.G.„Anatomia umană” .- Ed. 10. Sankt Petersburg.

„Hipocrate” - 2000. - 684s.

Simbirtsev S.A., Bubnov A.N. Chirurgie: Perev. din engleza. - St.Petersburg,

Sinelnikov R.D.„Atlasul anatomiei umane” în trei volume. Volumul 2

Moscova. - „Medicina” - 1979. - 472s.

Tikhomirova V.D. si etc.„Chirurgie chirurgicală pediatrică”

Sankt Petersburg - 2001. - 429p.

Tonkov V.N. „Lucrări alese”.

editat de prof. B.A. Multă vreme - Saburova. Medgiz -

Filiala Leningrad - 1958.

Shevkunenko V.N.„Curs scurt în chirurgi operatori”,

Leningrad. „OGIZ” - 1935. - 450 de ani.

Tehnica de expunere a arterei axilare (abordare giratorie).

Incizia pielii conform lui Pirogov se efectuează de-a lungul graniței dintre părțile anterioare și mijlocii ale axilei. Se diseca tesutul subcutanat si fascia superficiala. Tecile fasciale ale mușchiului coracbrahial și capul scurt al bicepsului brahial sunt deschise, mușchii sunt desprinși și retractați spre interior. Peretele medial al vaginului acestor mușchi este disecat de-a lungul sondei canelare, se determină nervul median.

Artera axilară este situată în țesutul subcutanat din spatele nervului median. Vasul este izolat folosind un desector și luat pentru o ligatură.

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei axilare în secțiunea superioară (proximal de originea aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Deși artera axilară are un număr mare de arcade laterale scurte și largi, iar circulația colaterală în această zonă poate fi considerată suficientă, există părți separate ale acestui vas, a căror ligatură este periculoasă în ceea ce privește posibilitatea dezvoltării gangrenei membrelor. Acesta este un segment al arterei sub originea a. circumflexa humeria posterioară și deasupra ramurilor a. profunda brachii, i.e. la joncţiunea cu artera brahială.

Cu toate acestea, fluxul sanguin este restabilit prin arcadele colaterale majore:

• 1* ramus descendens a. transversae colli anastomoze cu a. subscapularis (prin ramura sa - a. circumflexa scapulae);
• 2* a. scapula transversală (din a. subclavie) anastomoză cu aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;
• 3* ramuri intercostale a.mammariae intemae anastomoza cu a. thoraca lateralis (uneori a. thoracoacromialis), precum și prin arterele locale din mușchii adiacenți.

Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei axilare în secțiunea inferioară: restaurat prin intermediul garanţiilor între a. profunda brachii si aa. circumflexae humeri anterioare și posterioare; iar într-o măsură mai mică prin numeroase colaterale intermusculare. O restabilire completă a circulației sângelui nu are loc aici, deoarece. aici se dezvoltă garanții mai puțin puternice.

Complicații după îmbrăcare: lezarea venei jugulare interne și v. axilarele atunci când artera axilară este expusă poate duce la embolie gazoasă, folosirea unui abord giratoriu când este expusă elimină acest pericol. Necroza membrelor în timpul ligaturii arterei axilare apare în 28,3%.

3. Artera brahială (a. brahial)începe la nivelul marginii inferioare a muşchiului pectoral mare, este situat medial faţă de bicepsul umărului (Fig. 56). În fosa antecubitală, artera brahială se află sub aponevroza bicepsului brahial și se împarte în arterele radială și ulnară. Artera profundă a umărului, ramurile musculare, arterele colaterale ulnare superioare și inferioare pleacă din artera brahială. Artera profundă a umărului(a. profunda brachii) coboară și înapoi, împreună cu nervul radial intră în canalul umăr-muscular, se înfășoară spiralat în jurul spatelui humerusului și continuă (după ieșirea din canal) în artera radială colaterală, care dă ramuri până la articulația cotului. Ramurile musculare pleacă din artera profundă a umărului (până la mușchiul triceps al umărului), ramura deltoidă (până la mușchiul cu același nume); arterele care furnizează humerusul și artera colaterală medie (până la articulația cotului).

Artera colaterală ulnară superioară(a. collateralis ulnaris superior) pleacă din artera brahială în partea mijlocie a umărului, trece în şanţul ulnar medial posterior, dă ramuri muşchilor vecini şi capsula articulaţiei cotului. Artera ulnară colaterală inferioară(a. collateralis ulnaris inferior) începe deasupra epicondilului medial al humerusului, dă ramuri articulației cotului și mușchilor adiacenți.

Artera ulnară(a. ulnaris) pleacă din artera brahială la nivelul gâtului radiusului, trece pe sub pronatorul rotund, apoi trece în șanțul ulnar pe antebraț împreună cu venele și nervul ulnar și merge spre mână. Pe partea palmară a mâinii, artera ulnară se anastomozează cu ramura superficială a arterei radiale și formează arcul palmar superficial(arcus palmaris superficialis), care este situat sub aponevroza palmară (Fig. 57). Ramurile musculare, artera ulnară recurentă, artera interosoasă comună, ramurile palmare și dorsale ale carpiei și ramura palmară profundă pleacă de pe artera ulnară. Artera recurentă ulnară(a. reccurens ulnaris) pleacă de la porţiunea iniţială a arterei ulnare, urcă şi se anastomozează cu artera colaterală ulnară inferioară (ramura anterioară) şi cu artera colaterală ulnară superioară (ramura posterioară). Arteră interosoasă comună(a. interossea communis) pleacă de la începutul arterei ulnare și se împarte imediat în arterele interoase anterioare și posterioare. Artera interosoasă anterioară(a. interosea anterior) merge de-a lungul părții frontale a membranei interosoase a antebrațului, eliberează ramuri musculare și participă la formarea rețelei anterioare a încheieturii mâinii. Artera interosoasă posterioară(a. interossea posterior) perforează membrana interosoasă a antebrațului, eliberează ramuri musculare și participă la formarea rețelei dorsale a încheieturii mâinii. ramura carpiană dorsală(g. carpalis dorsalis) pleacă din artera ulnară lângă osul pisiform, participă la formarea rețelei dorsale a încheieturii mâinii. Ramura palmară adâncă(g. palmaris profundus) pleacă lateral de artera ulnară la nivelul osului pisiform și merge, anastomozându-se cu secțiunea finală a arterei radiale, participă la formarea unui arc palmar profund. Din arcul palmar superficial distal până la al doilea, al treilea și al patrulea spațiu interdigital pleacă trei artere digitale palmare comune(aa. comune digitales palmares).

Orez. 56.

Vedere din față.

• 1 - artera brahială,
• 2 - artera profundă a umărului,
• 3 - artera colaterală ulnară superioară,
• 4 - artera colaterală ulnară inferioară,
• 5 - tendonul mușchiului biceps al umărului,
• 6 - mușchiul biceps al umărului,
• 7 - ramuri către piele și mușchi,
• 8 - ramuri musculare,
• 9 - mușchiul coracbrahial,
• 10 - muşchiul pectoral mare.

Orez. 57. Arterele antebrațului și mâinii. Vedere din față: 1 - artera colaterală ulnară inferioară, 2 - artera brahială,

• 3 - flexor superficial al degetelor, 4 - artera recurentă ulnară, 5 - artera ulnară,
• 6 - artera interosoasă anterioară, 7 - flexorul profund al degetelor, 8 - rețeaua palmară a încheieturii mâinii,
• 9 - ramură palmară profundă, 10 - arc palmar profund, 11 - artere metacarpiene palmare, 12 - arc palmar superficial, 13 - artere digitale palmare comune, 14 - artere digitale palmare proprii, 15 - artera degetului mare, 16 - ramură palmară superficială, 17 - pronator pătrat, 18 - artera radială, 19 - artera interosoasă posterioară,
• 20 - artera interosoasă comună, 21 - artera recurentă radială, 22 - ramura profundă a nervului radial, 23 - pronator rotund, 24 - nervul median.

arteră radială(a. radialis) coboară sub fascia și piele, apoi, rotunjind procesul stiloid al radiusului, merge spre dosul mâinii și prin primul spațiu intermetacarpian pătrunde în palmă. Secțiunea terminală a arterei radiale se anastomozează cu ramura palmară profundă a arterei ulnare și formează un arc palmar profund (arcus palmaris profundus). Din acest arc pleacă arterele metacarpiene palmare (aa. metacarpeae palmares), care se varsă în arterele digitale palmare comune (ramuri ale arcului palmar superficial), (Fig. 58). În palma, artera radială eliberează artera degetului mare (a. princeps pollicis), care eliberează ramuri pe ambele părți ale degetului mare și artera radială a degetului arătător (a. radialisindicis). Artera radială recurentă (a. reccurens radialis) pleacă din artera radială pe lungimea sa, care se anastomozează cu artera colaterală radială, ramura palmară superficială (g. palmaris superficialis), care se anastomozează în palma mâinii cu secțiunea finală. a arterei ulnare; ramura carpiană palmară (r. carpalis palmaris), care este implicată în formarea rețelei palmare a încheieturii mâinii, ramura carpiană dorsală (r. carpalis dorsalis), care participă împreună cu ramura arterei ulnare cu același nume iar cu ramurile arterelor interoase în formarea reţelei dorsale a încheieturii mâinii. Din această rețea pleacă 3-4 artere metacarpiene dorsale (aa. metacarpales dorsales), iar din ele - artere digitale dorsale (aa. digitales dorsales).

Orez. 58.

• 1 - artera interosoasă anterioară,
• 2 - ramura carpiană palmară,
• 3 - rețeaua palmară a încheieturii mâinii,
• 4 - artera ulnară, 5 - ramura palmară profundă a arterei ulnare,
• 6 - arc palmar profund,
• 7 - arterele metacarpiene palmare,
• 8 - artere digitale palmare comune, 9 - artere digitale palmare proprii, 10 - artera degetului mare, 11 - artera radială,
• 12 - ramura carpiană palmară.

.
93. Expunerea si ligatura arterei axilare.

Proiecția arterei axilare: de-a lungul liniei de la granița dintre treimea anterioară și mijlocie a lățimii axilei sau de-a lungul marginii anterioare a creșterii părului în axilă (după Pirogov).

Tehnica de expunere și ligatură a arterei axilare:

1. Poziția pacientului: pe spate, membrul superior este lăsat deoparte în unghi drept și așezat pe o masă laterală.

2. O incizie a pielii, țesut adipos subcutanat, fascia superficială, lungă de 8-10 cm, oarecum anterioară liniei de proiecție, respectiv, a umflăturii abdomenului mușchiului coracobrahial.

3. Disecăm peretele anterior al tecii mușchiului coracobrahial de-a lungul sondei canelate.

4. Retragem mușchiul spre exterior și, cu grijă, pentru a nu deteriora vena axilară asociată fasciei, disecăm peretele posterior al tecii mușchiului coracobrahial (care este și peretele anterior al tecii vasculare)

5. Întindem marginile plăgii, selectăm elementele fasciculului neurovascular: în față, artera axilară (3) este acoperită de nervii mediani (1), lateral - de nervul musculocutanat (2), medial - prin nervii mediali cutanați ai umărului și antebrațului (6), de către nervul ulnar , în spate - nervul radial și axilar. Vena axilară (5) și nervii cutanați ai umărului și antebrațului sunt deplasați medial, nervul median este deplasat lateral și artera axilară este izolată.

6. Artera se leagă cu două ligaturi (două pentru secțiunea centrală, una pentru secțiunea periferică) SUB IEȘIRE tr. thyrocervicalis DEASUPRA DESCARCĂRII arterei subscapulare (a.subscapularis). Circulația colaterală se dezvoltă datorită anastomozelor între artera suprascapulară (din trunchiul tiroidian cervical al arterei subclaviei) și artera care ocolește scapula (din artera subscapulară - o ramură a arterei axilare), precum și între artera transversală. a gâtului (o ramură a arterei subclaviei) și a arterei toracice (din artera subscapulară - ramuri ale arterei axilare).

94. Expunerea si ligatura arterei brahiale.

P
proiecția arterei brahiale definită ca o linie de la vârful axilei de-a lungul șanțului intern al umărului până la mijlocul distanței dintre condilul medial al humerusului și tendonul bicepsului brahial.

Expunerea și ligatura arterei brahiale este posibilă în:

a) în treimea mijlocie a umărului:

1. Poziția pacientului: pe spate, mâna este lăsată deoparte pe măsuța laterală

2. Prin palpare, determinăm marginea medială a mușchiului biceps al umărului, apoi la 2 cm spre exterior de linia de proiecție de-a lungul umflăturii abdomenului acestui mușchi, facem o incizie a pielii, grăsimii subcutanate, fasciei superficiale 6 -8 cm lungime.

3. Întindem marginile plăgii pielii și tăiem peretele anterior al tecii sale fasciale de-a lungul marginii mediale a mușchiului biceps.

4. Tragem lateral mușchiul biceps și tăiem peretele posterior al tecii fasciale a mușchiului de-a lungul sondei cu caneluri (care este și peretele anterior al tecii vasculare)

5. Determinăm artera brahială (nervul median este situat cel mai superficial la marginea mușchiului biceps, artera brahială trece pe sub el)

6. Ligăm artera axilară sub originea a. brahial profunda (apoi se dezvoltă circulația colaterală prin anastomoze între artera profundă a umărului și a. collateralis ulnaris superioară cu ramurile recurente ale arterelor radiale și ulnare)

b ) în fosa cubitală:

1. Poziția pacientului: pe spate, artera este retrasă în unghi drept și fixată în poziție de supinație

2. Incizie cutanată de 6-8 cm lungime în treimea mijlocie a liniei de proiecție de la un punct de 2 cm deasupra mușchiului medial al umărului prin mijlocul cotului până la marginea exterioară a antebrațului.

3. Bazilica V.mediana se incruciseaza intre doua ligaturi, avand grija sa nu se lezeze nervul cutanat intern al antebratului in unghiul medial al plagii.

4. Fascia subțire și fibrele strălucitoare ale ligamentului trapez al lui Pirogov (aponevroză m. Bicipitis brachii), mergând de la tendonul mușchiului biceps oblic în jos și medial, sunt incizate cu un bisturiu și apoi tăiate de-a lungul sondei canelate de-a lungul liniei. a inciziei pielii

5. Întindem plaga, la marginea medială a tendonului bicepsului găsim artera brahială, puțin medial de aceasta - nervul median.

6. Ligăm artera brahială (circulația colaterală în această zonă este bine dezvoltată datorită anastomozelor dintre ramurile arterei brahiale și vasele recurente ale arterelor radiale și ulnare)

95. Sutura vasculara (Carel manual, sutura mecanica). Operații pentru răni ale vaselor mari.

1912, Carrel - a propus pentru prima dată metoda suturii vasculare.

Sutura vasculară este utilizată pentru a restabili fluxul sanguin principal în tratamentul:

a) leziuni traumatice și chirurgicale ale vaselor de sânge

b) limitat în anevrisme de lungime, ocluzii segmentare, tromboze și embolii vasculare.

materiale: fire monofilament sintetice neresorbabile (din prolenă - standardul de aur, mersilene, etilon, etibond) și ace curbate atraumatice de tăiere-înjunghiere ("penetrant" vârf de vârf și corp rotund subțire).

Instrumente: de cele mai multe ori se folosesc instrumente speciale: cleme vasculare (pusul lateral al lui Satinsky, buldogi drepti și curbați), foarfece disector, pensete anatomice.

Tipuri de suturi vasculare:

A. cusătură de mână

a) circular (circular): 1. continuu (răsucit) 2. nodal

b) lateral: 1. continuu (răsucit) 2. nodal; 1. transversal 2. longitudinal

B. sutură mecanică – suprapusă de dispozitive vasoconstrictoare

Principalele prevederi ale tehnicii de aplicare a unei suturi vasculare:

1. Mobilizarea suficientă a vasului suturat (până la 1-2 cm)

2. Sângerarea atentă a câmpului chirurgical (prinderea lumenului vasului cu benzi de mănuși de cauciuc - garou, un deget sau un tupfer în rană, cleme Gepfner etc.)

3. Sutura se aplică prin toate straturile peretelui vasului

4. Capetele care urmează să fie cusute trebuie să atingă intimă

5. Acul se injectează la aproximativ 1 mm de marginea vasului; intervalul dintre ochiuri este de 1-2 mm.

6. Suturile trebuie să fie suficient de strânse, sutura vasculară trebuie să fie etanșă atât de-a lungul liniei de contact a pereților vasului, cât și în locurile prin care trec firele.

7. Fluxul sanguin este restabilit prin îndepărtarea mai întâi a clemelor distale și apoi proximale.

8. Chirurgia vasculară se efectuează în condiții de hipocoagulare (administrarea de heparină într-o venă - 5000 UI și local - 2500 UI de heparină se dizolvă în 200 ml de ser fiziologic)

Tehnica impunerii unei cusături Carrel circulare continue (răsucite).

(utilizat în prezent numai în microchirurgie pentru sutura vaselor cu diametru mic):

1. Când un vas este rănit, intima și mediul se micșorează și se mișcă mai proximal, așa că este necesar să se excizeze cu atenție excesul de adventiție.

2. Impunem trei suporturi de suturi la o distanta egala unul de celalalt (120), aducand impreuna marginile vasului de cusut. Pentru a face acest lucru, coasem ambele capete ale vasului cu trei fire atraumatice prin toate straturile (unul din partea adventiției, celălalt din partea intimei), retrăgându-se cu 1,0 mm de margine. Adunăm marginile vaselor, legăm firele. Când este întins de capetele firelor, lumenul vasului capătă o formă triunghiulară, ceea ce garantează că acul nu captează peretele opus atunci când se aplică o cusătură răsucită între suporturi.

3
. Fațetele sunt suturate succesiv, conectând de fiecare dată ligatura principală cu un suport de fir.
Schema de impunere a unei cusături circulare de răsucire a lui Carrel:

a - suporturi pentru suturi; b - convergența marginilor vaselor; c – sutura fețelor individuale ale vaselor; d - cusătura finisată a vasului.
Tehnica lui A.I. Morozova (utilizată acum în chirurgia vaselor medii și mari):

1
. În loc de trei suporturi pentru ochiuri, se folosesc două. Rolul celui de-al treilea titular este atribuit firului principal.

2. Pe un perete (anterior) al vasului se aplică o sutură de răsucire, după care clemele cu vasul sunt răsucite la 180° și celălalt semicerc al vasului se suturează.

Greșeli și complicații la aplicarea unei suturi vasculare:

1. Îngustarea lumenului vasului (stenoză) - apare cel mai adesea din cauza captării unei cantităţi în exces de ţesut. Eliminarea defectului: excizia marginilor vasului de-a lungul liniei de sutură și impunerea unei noi anastomoze cap la cap cu o sutură circulară cap la capăt și laterală transversală sau aplicarea unui plasture venos lateral cu un sutura laterala longitudinala.

2. Sângerare de-a lungul liniei de sutură - apare mai des din cauza strângerii insuficiente a firului, slăbiciunii peretelui vascular în timpul inflamației, subțierea, erupția suturii. Eliminare: aplicarea de tampoane, tifon hemostatic pe vas, aplicare de suturi unice în formă de U sau întrerupte, adeziv de fibrină.

3. tromboză vasculară- apare din cauza erorilor de suturare, prindere temporară a vasului, înfundare a intimei și adventiție. Eliminare: disecția arterei și îndepărtarea unui tromb, revizuirea vaselor de sânge folosind catetere cu balon.

Tehnica impunerii unei cusături mecanice.

Capetele vasului sunt demontate și fixate pe bucșele capsei și părților de împingere ale capsatorului (Gudov, Androsov), acestea din urmă sunt conectate și, folosind o pârghie specială, pereții vasului sunt cusuți cu cleme de tantal (cleme ).

Principalele avantaje ale unei cusături mecanice: viteza anastomozei; etanșeitatea absolută a anastomozei; absența materialului de sutură (clipuri) în lumenul vasului; a exclus posibilitatea dezvoltării stenozei.

Operații pentru răni ale vaselor mari:

1. Accesul la vase se realizează în acele locuri unde acestea sunt localizate cel mai superficial (triunghi carotidian pentru arterele carotide comune, linia Ken (din spina iliacă anterior superioară de mușchiul femural medial) pentru artera femurală etc.)

2. Principalele tipuri de operații efectuate:

a) sutura laterală a plăgii

NB! Dacă doi pereți ai unui vas mare sunt deteriorați simultan (de exemplu, cu o rană de glonț), rana peretelui anterior al vasului trebuie extinsă, rana peretelui posterior trebuie suturată din lumenul vasului, iar rana peretelui anterior trebuie suturată.

b) impunerea unei suturi circulare (la traversarea vaselor)

c) proteze vasculare (dacă este imposibil să smulgi pereții vasului; mai des se folosesc proteze din politetrafluoretilenă, lavsan, dacron, homo- și xeno-bioproteze)

d) ligatura arterei - efectuată în ultimă instanță atunci când:

1. prezența unor defecte extinse și leziuni ale vaselor de sânge, atunci când victima are nevoie de resuscitare

Ligarea arterelor lezate salvează viața victimei, dar duce la ischemie de severitate diferită. Ligarea arterelor iliace, a arterei femurale, a arterei poplitee, a arterei carotide comune și interne, a arterei axilare este deosebit de periculoasă.

96. Cusătura tendonului (Cuneo) și nervului.

tenorafia- cusătura tendoanelor.

Cerințe pentru suturile tendonului:

1. Cusătura ar trebui să fie simplă și fezabilă din punct de vedere tehnic

2. Cusătura nu trebuie să perturbe semnificativ alimentarea cu sânge a tendoanelor

3. La suturare, este necesar să se asigure păstrarea unei suprafețe netede de alunecare a tendonului și să se limiteze utilizarea firelor la minimum

4. Cusătura trebuie să țină ferm capetele tendoanelor pentru o lungă perioadă de timp și să împiedice așchierea acestora.

Indicații pentru sutura tendonului:

a) plăgi proaspete cu afectare a tendonului

b) sutura tendoanelor în perioada întârziată pentru restabilirea funcției flexorilor și extensorilor

Clasificarea suturilor de tendon (după Rozov V.I.):

1.suturi cu noduri si fire situate pe suprafata tendonului (sutura in forma de U a lui Brown pentru tendoanele plate)

2. suturi intra-tulpini cu noduri si fire situate pe suprafata tendonului (sutura Lange)

3.suturi intratruncale cu noduri imersate intre capetele tendonului (sutura Cuneo)

4. alte suturi (metoda Kirschner - folosind fascia pentru a înfășura și conecta tendonul)

T Tehnica suturii tendonului cunei:

1. Ambele capete ale unui fir lung de mătase sunt puse pe două ace drepte subțiri.

2. Mai întâi se face o puncție subțire prin tendon, făcându-se înapoi cu 1-2 cm de la capătul acestuia, apoi tendonul este străpuns oblic cu ambele ace. Drept urmare, firele se intersectează.

3. Aceasta tehnica se repeta de 2-3 ori pana ajung la capatul segmentului de tendon.

4. Apoi încep să coasă un alt segment de tendon în același mod.

5. La strângerea firelor, capetele tendonului se ating.

Sutura nervoasă a fost dezvoltată pentru prima dată de Nelaton (1863) și pusă în practică de Langer (1864).

Scopul principal al suturii: compararea exactă a fasciculelor excizate ale nervului lezat cu cea mai mică traumatizare atât a acesteia, cât și a țesuturilor înconjurătoare, deoarece. traumatismele excesive intensifică fenomenele degenerative la nivelul trunchiului nervos și contribuie la dezvoltarea țesutului cicatricial în circumferința acestuia.

Indicații pentru sutura nervoasă:

a) ruptura anatomică completă a trunchiului nervos

După metoda de aplicare se disting 1. suturile nervoase epineurale și 2. perineurale.

Tehnica suturii epineurale:

1. Izolarea de partea laterală a secțiunii neschimbate a capătului proximal al nervului în direcția zonei afectate

2. Capetele nervului sau ale neuromului sunt excizate în țesuturile nemodificate cu o lamă foarte ascuțită, astfel încât linia de tăiere să fie cât mai uniformă posibil

3. Sutura epineurală se aplică cu un fir pe un ac de tăiere.

4. Epineurul este mobilizat de-a lungul circumferinței nervului, se compară capetele nervului. Potrivirea capetelor nu trebuie să fie prea strânsă (diastaza 0,5-1 mm).

5. La o distanta de 1 mm de marginea nervului se injecteaza un ac perpendicular pe suprafata acestuia, avand grija ca trece doar de epineuriu

6. Acul este interceptat cu un suport pentru ac și introdus în capătul opus al nervului din interior.

7. Se leagă nodul, lăsând capătul firului de 3 cm lungime.

8. În mod similar, o a doua sutură de ghidare este aplicată la un unghi de 180 în raport cu prima.

9. Se întinde epineurul și se mai pun 1-2 suturi pe semicercul anterior al nervului.

10. Suturile epineurale intermediare sunt plasate intre suporturile de suturi, impiedicand intoarcerea epineurului in interior.

11. Nervul suturat este plasat într-un pat pregătit în țesuturi intacte

T Tehnica suturii perineurale:

1. Nervul este izolat ca la aplicarea unei suturi epineurale. Epineurul este îndepărtat cu 5-8 mm de la ambele capete ale nervului pentru a deschide accesul la fascicule.

2. Cu un fir pe un ac de tăiere în spatele perineurului, fiecare grup de mănunchiuri este cusut separat (2-3 ochiuri pentru fiecare grup). Restaurarea integrității grinzilor începe cu grinzile cele mai adânc localizate.

97. Amputația umărului.

Tehnica de amputare a umărului are caracteristici în funcție de nivelul de implementare a acestuia:

A) în treimea de jos.

1. Analgezie: de obicei anestezie generală.

2. Inainte de amputare se aplica un garou hemostatic.

3. Cu un cuțit de amputație medie, se face o incizie circulară a pielii pe propria fascie

4. In fata, pe suprafata flexora, datorita contractilitatii mari a pielii, incizia se face cu 2 cm mai distal decat in spate (contractilitatea pielii peste suprafata antero-interioara este de 3 cm, pe partea posterior-exterioara). suprafata 1 cm)

6. Tragând pielea și mușchii, mușchii sunt tăiați a doua oară până la oase. Este important să nu uitați să tăiați nervul radial situat pe suprafața exterioară posterioară.

7. La 0,2 cm deasupra tăieturii dorite, periostul este disecat și decojit în jos. A văzut prin os.

8. Ligați artera brahială, artera profundă a umărului, artera colaterală ulnară superioară și tăiați sus nervii cutanați median, ulnar, radial, lateral și medial ai antebrațului.

9. După îndepărtarea garoului, aplicați o ligatură pe vasele mici.

10. Își coase propria fascia și aplică suturi cutanate cu drenaj pentru a 2-a zi.

b) în treimea mijlocie- efectuata in metoda pielii-fasciala cu doua lambouri

1. Pielea și fascia proprie sunt disecate sub formă de două lambouri (anterior lung și posterior scurt). Separați clapele în sus.

2. Mușchii sunt încrucișați la nivelul bazei lambourilor detașate. În acest caz, bicepsul umărului este încrucișat distal față de rest.

3. Ușor proximal de locul tăieturii dorite a osului, periostul este disecat și ușor deplasat în jos, apoi osul este tăiat.

4. În bont se ligă artera brahială, artera profundă a umărului, artera colaterală ulnară superioară, se încrucișează nervii median, radial, ulnar, musculocutanat și cutanat medial ai antebrațului.

5. Marginile fasciei transversale sunt conectate cu suturi întrerupte. Suturați pielea cu drenaj.

în) în treimea superioară– amputația se realizează cu formarea unui bont din două lambouri musculocutanate, dacă este posibil cu păstrarea mușchiului deltoid și a capului umărului (pentru beneficii cosmetice și funcționale; oferă capacitatea de a transporta greutatea pe umăr, îmbunătățește condițiile protetice ):

1. Se decupează primul lambou, inclusiv mușchiul deltoid cu pielea care îl acoperă, păstrând nervul axilar.

2. Tăiați al doilea lambou musculo-scheletic sau cutanat-fascial pe suprafața medială a umărului

3. Închideți rumegușul humerusului cu primul lambou, conectându-l cu suturi de al doilea lambou.

4. După operație, ciotul umărului se fixează în poziția de abducție cu 60-70% și flexie cu 30% pentru a preveni contractura adductorului umărului.