Suflu diastolic la apex. sufluri diastolice

Subiect: Auscultarea inimii. Zgomote. Prima lecție.

Timp de școală: 2 ore.

Scopul lecției: cunoașteți: mecanismul de apariție, clasificarea, condițiile de apariție, locurile de ascultare și conducerea suflului cardiac; să poată: să asculte murmurele, să distingă suflule sistolice de cele diastolice, să găsească epicentrul suflului și punctele sale de conducere; cunoașteți: importanța depistarii suflulor în timpul auscultării inimii pentru a stabili natura leziunii aparatului valvular al inimii.

Întrebări pentru pregătirea teoretică:

Mecanismul de apariție a suflului cardiac. Clasificarea zgomotului. Condiții pentru apariția suflului sistolic. Condiții pentru apariția suflului diastolic. Locuri de ascultare și conducere a zgomotelor și tehnicilor care contribuie la amplificarea acestora. Semne distinctive de deteriorare a supapelor și orificiilor individuale.

Suflule inimii sunt fenomene sonore care apar împreună cu tonurile sau în locul lor. Spre deosebire de zgomotele cardiace, acestea sunt mai lungi, mai bine auzite pozitie orizontala, la expirare.

Zgomotele apar atunci când raportul normal de 3 parametri hemodinamici este încălcat:

1) diametrul deschiderii supapei și lumenul vasului;

2) viteza fluxului sanguin (liniară sau volumetrică);

3) vâscozitatea sângelui.

Murmurele pot apărea în interiorul inimii (intracardiacă) și în afara acesteia (extracardiacă).

Suflule intracardiace sunt împărțite în:

1) organic, rezultat din afectarea organică grosolană a valvelor și a altor structuri anatomice ale inimii (sept interventricular sau interatrial);

2) zgomote mai funcționale, care se bazează pe o încălcare a funcției aparatului valvular, accelerarea mișcării sângelui prin deschideri nemodificate anatomic sau scăderea vâscozității sângelui. În funcție de faza activității cardiace, zgomotele sunt împărțite în sistolice și diastolice.

Mecanisme de generare a zgomotului.

Toate murmurele sunt stenotice. La stenoză, zgomotul apare cu flux sanguin normal, cu insuficiență valvulară, zgomotul apare cu flux sanguin invers (regurgitație).

Intensitatea zgomotului depinde de:

1) viteza de mișcare a sângelui, care este determinată de diferența de presiune dintre cavități, forța contracțiilor inimii.

2) gradul de îngustare, trecerea fluxului sanguin (cu foarte într-o mare măsurăîngustarea, zgomotul poate scădea sau chiar să dispară)

3) vâscozitatea sângelui (cu cât vâscozitatea sângelui este mai mică, cu atât viteza de mișcare a sângelui este mai mare, cu atât zgomotul este mai intens).

Suflu sistolic apare atunci când, în timpul sistolei, sângele se deplasează dintr-o parte a inimii în alta sau de la inimă către vasele mari și întâlnește constricție pe drum. Suflu sistolic se aude cu stenoza orificiului aortic sau trunchiul pulmonar, deoarece cu aceste defecte în timpul expulzării sângelui din ventriculi, apare un obstacol în calea fluxului sanguin - îngustarea gurii vasului. Suflu sistolic se aude și cu insuficiența valvei mitrale și tricuspide. Apariția sa se explică prin faptul că în timpul sistolei ventriculare sângele va trece nu numai în aortă și trunchiul pulmonar, ci și înapoi (regurgitație) în atriu prin deschiderea mitrală sau tricuspidiană neacoperită, care este cauza zgomotului.

Suflu diastolic apare atunci când are loc o îngustare a fluxului sanguin în faza diastolică.

Se aude cu îngustarea orificiului atrioventricular stâng sau drept, deoarece cu aceste defecte în timpul diastolei există o îngustare a fluxului de sânge de la atrii la ventriculi. Suflu diastolic apare și cu insuficiența valvelor semilunare ale aortei și trunchiului pulmonar - din cauza fluxului sanguin invers (regurgitație) de la vase la ventriculi prin golul format atunci când foișoarele valvei alterate nu sunt complet închise.

În timpul auscultării, este necesar să se determine:

1. Raportul dintre zgomot și faza activității cardiace (la sistolă sau diastola);

2. Proprietățile zgomotului, natura, puterea, durata acestuia;

3. Localizarea zgomotului;

5. Influență activitate fizica asupra intensității zgomotului (cu o leziune organică, intensitatea zgomotului crește).

Diferența dintre suflu sistolic și diastolic.

Suflule sistolice apar împreună cu sau în loc de tonul I, în timpul unei scurte pauze a inimii, ele coincid cu bătăile și pulsul apexului pe artera carotidă.

Zgomotul diastolic apare după tonul II în timpul unei lungi pauze. Există trei tipuri de suflu diastolic:

1) protodiastolic, care apare chiar la începutul diastolei, imediat după tonul II;

2) mezodiastolic, auscultat ceva mai târziu decât tonul II, în mijlocul diastolei;

3) suflu presistolic, în creștere, auscultat înainte de tonul I, care apare la sfârșitul diastolei ca urmare a accelerării fluxului sanguin ca urmare a contracției atriale și se observă cu stenoza mitrală.

Zone de ascultare a zgomotului.

Localizarea zgomotului corespunde locului de cea mai bună ascultare a supapei în zona în care s-a format acest zgomot. Zgomotele sunt bine conduse în direcția fluxului sanguin, de-a lungul mușchiului inimii compactat.

vicii valva mitrala.

1) Insuficiența valvei mitrale - un suflu sistolic se aude la vârful inimii în loc de sau împreună cu tonul I, adesea ocupă întreaga sistolă, de natură descrescătoare, apare ca urmare a regurgitării unei părți din sânge din ventricul spre atriu. Se efectuează în spațiul intercostal III pe partea stângă a sternului cu flux sanguin și de-a lungul mușchiului încordat al ventriculului stâng în sistolă în regiunea axilară.

2) Stenoza orificiului atrioventricular stâng (stenoza mitrală). Datorită mișcării obstrucționate a sângelui din atriul stâng spre ventriculul stâng în diastolă.

Un suflu diastolic se aude la vârf, în punctul V și nu este condus nicăieri. Noise are 2 variante:

1) protodiastolic - apare după clicul deschiderii valvei mitrale, are un caracter descrescător;

2) suflu presistolic de natură în creștere, mai bine auzit la vârful inimii în poziția pe partea stângă.

vicii valvă aortică.

1) Stenoza gurii aortice

Suflu sistolic apare în sistolă ca urmare a dificultății de a expulza sângele din ventriculul stâng în aortă. Suflu sistolic este localizat în spațiul intercostal L din dreapta sternului, transportat la vasele gâtului, în regiunea interscapulară, nu este asociat cu zonele inimii, ocupă întreaga sistolă, aspru și puternic (zgomot de exil ).

2) Insuficiență valvulară aortică

Suflul apare în diastolă și se datorează regurgitării sângelui din aortă în ventriculul stâng. Zgomotul maxim este situat la Botkin-Erba. Zgomotul apare imediat după tonul P, în scădere în natură, ocupă de obicei întreaga diastola.

Dependența sonorității zgomotului de poziția corpului:

1) în pozitie verticala se aud mai bine suflurile diastolice, fluxul sanguin este direcționat de sus în jos.

2) suflule sistolice se aud mai bine în poziție orizontală.

Este necesar să se diferențieze leziunile valvelor și orificiilor individuale în funcție de următoarele caracteristici:

1) locul de ascultare a zgomotului;

2) legătura cu zgomotele cardiace;

3) zgomot de reținere;

4) natura zgomotului.

Plan de lucru independent:

Efectuați auscultarea inimii la pacienții demonstrați conform secvenței indicate în lecția 12. Când ascultați inima, acordați atenție prezenței unor fenomene sonore suplimentare între tonuri (zgomote). Determinați în ce fază a activității inimii se aude murmurul (în sistolă sau diastolă). Atenție la timbrul zgomotului (blând, suflare, tăiere, răzuire) și durata acestuia. Găsiți epicentrul zgomotului și posibilele puncte ale conducerii acestuia (punctul V, regiunea axilară stângă, vasele gâtului, spațiul interscapular). Verificați cum se modifică natura zgomotului atunci când poziția corpului pacientului se schimbă și după activitate fizică (dacă starea pacientului o permite).

1. Definiție. Una dintre cele frecvente, în unele cazuri foarte simptome severe leziunile cardiace sunt suflu cardiac. În același timp, pot fi ascultate practic oameni sanatosi. Suflule inimii se numesc fenomene sonore care apar în legătură cu activitatea inimii, mai lungi decât tonurile, și reprezentând oscilații aperiodice neregulate de diferite frecvențe și intensitate. Zgomotele sunt de obicei mai lungi decât tonurile, deseori formate din oscilații de o frecvență mai mare, ajungând de ordinul a 400-1000 Hz.

2. Analiza zgomotului.

faza de apariție: sistolă, diastolă, interval sistolico-diastolic.

epicentrul zgomotului

Natura zgomotului (expulzare, regurgitare)

intensitate și timbru

deținere

Starea zgomotelor cardiace (amplificare, slăbire, accente, bifurcare a tonurilor 3 și 4).

sunete suplimentare: sunetul deschiderii valvei mitrale, în interiorul clicului sistolic

Evaluarea ritmului

3. Metode suplimentare diagnostic în suflu cardiac.

ECG, PCG, sfigmografie

Ecocardiografie Doppler

radiografie cufăr, inclusiv contrastul esofagian

angiocardiografie, sondarea cavităților cardiace

4. Suflu cardiac de bază

suflu de ejecție sistolic

suflu de ejecție sistolic organic în stenoza aortică

suflu de ejecție sistolic anorganic în stenoza aortică

suflu de ejecție sistolic în coarctația aortei

suflu de ejecție sistolic în anevrismele vaselor mari

suflu de ejecție sistolic cu stenoză a gurii artera pulmonara

suflu de ejecție sistolic în stenoza arterială

suflu sistolic de regurgitare

Suflu sistolic organic de regurgitare insuficiență mitrală

Suflu sistolic de regurgitare cu insuficiență mitrală relativă

Suflu sistolic de regurgitare în sindromul prolapsului valvei mitrale

Suflu de regurgitare sistolică în insuficiența tricuspidiană

suflu de ejecție diastolică

suflu diastolic al stenozei mitrale

suflu diastolic al stenozei mitrale „false”.

suflu diastolic în stenoza tricuspidiană

suflu diastolic de „stenoză tricuspidiană falsă”

Suflu diastolic de regurgitare

suflu diastolic insuficiență aortică

suflu diastolic datorat insuficienței valvei pulmonare

Suflu sistolico-diastolic

suflu sistol-diastolic cu canal arterial deschis

suflu sistol-diastolic în anevrismul pulmonar arteriovenos

suflu sistolico-diastolic cu coarctație a aortei

Suflu cardiac care nu este asociat cu afectarea aparatului valvular al inimii și vaselor de sânge (suflu extracardiac)

zgomot de frecare a pericardului

Suflu cardiopulmonar

sufluri pleuro-pericardice

Suflu vascular

suflu arterial

suflu venos

· Zgomote accidentale

Zgomote funcționale

Mecanismul de formare a zgomotului. Sângele din interiorul inimii și al vaselor de sânge se mișcă de obicei laminar, adică fiecare dintre particulele sale parcurge căi egale și paralele într-o anumită perioadă de timp. Prin urmare, se mișcă în tăcere. Zgomotele apar in acele cazuri cand miscarea laminara a sangelui este inlocuita cu cea turbulenta. Vârtejurile rezultate creează mișcări oscilatorii pe care le percepem ca zgomot.

Mișcarea turbulentă are loc în următoarele patru cazuri:

1) când sângele curge printr-o deschidere îngustă;

2) când două fluxuri sanguine direcționate opus se întâlnesc;

3) cu accelerarea fluxului sanguin;

4) cu scăderea vâscozității sângelui.

Primele două mecanisme apar cu malformații cardiace congenitale și dobândite, al doilea - cu inima nemodificată - din cauza tahicardiei după efort, cu febră, hipertiroidism, anemie.

Murmurele de natură organică, adică asociate cu modificări anatomice ale inimii, se împart în: 1) suflu de expulzie, 2) suflu de umplere, 3) suflu de curent invers (regurgitație).

Zgomote de exil apar atunci când sângele este împins cu forță printr-o deschidere îngustă. Aceasta se întâmplă cu stenoza gurii aortei sau a arterei pulmonare în sistolă, cu stenoza orificiilor atrioventriculare stângi și drepte în ultima parte a diastolei. Suflule de ejectie sunt de obicei cele mai puternice si sunt adesea nu numai auzite, ci si palpate.

Zgomote de umplere de obicei volum redus. Ele apar în legătură cu turbulența fluxului sanguin atunci când acesta se deplasează dintr-o zonă mai îngustă într-una mai largă. Forțele care mișcă sângele, deși sunt mici, sunt mult mai slabe decât în ​​cazul zgomotelor de ejecție. Aceste zgomote se diminuează rapid, pe măsură ce diferența de presiune în timpul mișcării nivelurilor sanguine, viteza de mișcare a sângelui, la început rapid, se apropie de zero.

Zgomot de curent invers (regurgitație) apare din cauza insuficienței valvei. În acest caz, apar două fluxuri de sânge - unul este normal, celălalt este patologic, invers, ceea ce nu s-ar fi întâmplat dacă valva nu ar fi fost deteriorată. Întâlnirea a două fluxuri de sânge este marcată de vârtejuri și apariția undelor sonore. În ceea ce privește zgomotul lor, aceste zgomote ocupă poziție intermediarăîntre zgomotele de ejecție și de umplere. Se determină în caz de insuficiență a valvelor atrioventriculare stângi și drepte și a valvei aortice. Ele apar și cu insuficiența relativă a acestor valve.

De mare importanță pentru diagnostic este fază unde se aude zgomot. Suflule sistolice apar concomitent sau imediat după tonul I și ocupă toată sau o parte a pauzei sistolice. Dacă nu există niciun „decalaj” între tonul I și zgomot, atunci zgomotul se numește fără interval. Dacă un interval de lumină este prins între tonul I și zgomot, atunci un astfel de zgomot se numește zgomot de interval. Zgomotul expulziei este de obicei interval, zgomotul curentului invers pe supapele clapete este non-interval. Sistola este împărțită mental în 3 segmente - protosistolă, mezosistolă și telesistolă. Zgomotele curentului invers sunt de obicei protosistolice, zgomotele de ejecție sunt predominant mezosistolice, deoarece viteza de ejecție nu devine maximă imediat, dar după atingerea apogeului slăbește din nou. Suflurile telesistolice sunt rare și apar atunci când foilele valvulare sunt prolapsate.

Dacă zgomotul ocupă întreaga sistolă, inclusiv ambele tonuri, atunci se numește pansistolic, dacă zgomotul nu include tonuri - holosistolic. Diastola este, de asemenea, împărțită mental în 3 părți - protodiastolă, mezodiastolă și presistolă. Dacă un suflu proto-diastolic apare simultan cu tonul II, atunci se numește suflu proto-diastolic non-interval. Astfel de zgomote sunt cel mai adesea auzite cu insuficiența valvelor semilunare ale aortei și arterei pulmonare.

Dacă între tonul II și zgomotul protodiastolic este prins intervalul liber, atunci zgomotul se numește interval protodiastolic. Astfel de fenomene sonore sunt caracteristice îngustării orificiilor atrioventriculare. Cu stenoze ale orificiilor atrioventriculare stângi și drepte se observă sufluri mezodiastolice, precum și sufluri protodiastolice de interval. Suflurile presistolice sunt de obicei asociate cu expulzarea sângelui din atrii în ventriculi în timpul contracției atriale active în stenoza atrioventriculară.

Zgomotele pot fi holodiastolice și pandiastolice, adică acoperă întreaga diastolă, inclusiv (sau excluzând) zgomotele cardiace. În cele din urmă, unele defecte sunt caracterizate prin zgomotul care acoperă atât o sistolă, cât și o diastola. Astfel de zgomote sunt numite continue sau sistole-diastolice. Ele apar cu fistule arteriovenoase (de exemplu, cu neînchidere canalul arterial).

epicentru se numește locul unde zgomotul este cel mai puternic. De obicei, epicentrul zgomotului coincide cu locul de ascultare a supapei unde apare zgomotul, uneori epicentrul este deplasat de-a lungul fluxului sanguin. Deci, epicentrul zgomotului în stenoza aortică este de obicei spațiul II intercostal din dreapta sternului, în timp ce zgomotul insuficienței valvei aortice se aude mai bine în punctul Botkin-Erb de mai jos și în stânga locului unde este zgomotul. generate.

De regulă, zgomotele de ejecție se aud cel mai bine în punctul în care se formează, în timp ce epicentrii zgomotelor de curent invers sunt deplasați. Determinarea epicentrului zgomotului - caracteristică importantăîn diagnosticul diferenţial al zgomotului. Aceasta este, de asemenea, una dintre trăsăturile caracteristice ale zgomotului organic; zgomotele funcționale pot să nu aibă deloc un epicentru, în la fel de să fie auzit în orice punct de tonalitate cardiacă.

Cea mai importantă caracteristică a zgomotului, necesară pentru diagnosticarea diferențială a acestora, este dirijarea. S-a constatat că murmurul „poartă” în direcția mișcării fluxului sanguin, datorită căruia poate fi auzit nu numai în punctul celei mai bune auscultări a acestei valve, ci și la o anumită distanță de aceasta, chiar și (și acest lucru este foarte semnificativ) în afara teribilității cardiace. unde sonore deosebit de bine condus țesuturi dense - țesut osos coaste și alte părți ale scheletului. Natura conducerii zgomotului - sub rezerva anumitor reguli:

a) se aude zgomot de ambele părți ale constricției;

b) zgomotul este cel mai bine condus în direcția fluxului sanguin;

c) zgomotul este, de asemenea, condus mai bine pe partea mai largă a tubului.

Datorită acestor modele, zgomotele care apar atunci când valva atrioventriculară stângă este insuficientă sunt efectuate către regiunea axilară, spre linia axilară mijlocie sau chiar posterioară, uneori sub scapula. Suflu sistolic în caz de insuficiență a valvei atrioventriculare stângi poate fi purtat și în sus, până la punctele Naunin și Botkin-Erb.

Zgomotele care apar pe valva tricuspidă pot fi efectuate în jumătatea dreaptă a toracelui, dar conducerea lor la distanță este rar observată. Ele nu sunt niciodată conduse în regiunea axilară, ceea ce face posibilă distingerea fenomenelor sonore uneori foarte asemănătoare de defecte ale valvelor atrioventriculare stângi și drepte.

Suflu sistolic în stenoza aortică este condus spre dreapta regiune subclavie, uneori în fosa jugulară, foarte des pe vasele gâtului. Un zgomot similar în timpul îngustării trunchiului arterei pulmonare este efectuat în cavitatea subclaviei stângi.

Zgomotul în insuficiența valvei aortice, în urma fluxului sanguin, este efectuat până la punctul Botkin-Erb, unde este adesea mai puternic decât în ​​punctul aortic. Uneori poate fi prins în vârf și chiar în axilă.

Zona de conducere a suflului sistolic cu neînchiderea septului interventricular este foarte mare - aproape întregul piept. De obicei, pe măsură ce distanța de la locul de origine, volumul zgomotului se estompează treptat. Dacă, atunci când capsula fonendoscopului este mutată, zgomotul crește din nou, atunci se aude un alt zgomot. Puterea suflului depinde de numeroase cauze intracardiace și extracardiace. Pe lângă intensitatea adevărată a zgomotului, conceptul de zgomot depinde de circumstanțele subiective, acuitatea auzului, calitatea fonendoscopului etc. Practic, modelele de aici sunt următoarele: zgomotele de ejecție sunt de obicei mai puternice decât zgomotele de curent invers și de umplere. zgomote. Odată cu debutul insuficienței cardiace, murmurele slăbesc. Zgomotele organice sunt adesea mai puternice decât zgomotele funcționale. Toți factorii care afectează intensitatea tonurilor și clasificați ca extracardici (grosimea toracelui, revărsat pericardic, emfizemul) afectează și volumul suflului cardiac. Din cele mai vechi timpuri, medicii au făcut distincția între zgomotele crescătoare (crescendo) și descrescătoare (decrescendo).

Spre deosebire de ideea formei de zgomot, conceptul timbru zgomot – pur auscultator. Depinde de răspunsul în frecvență al vibrațiilor sonore care alcătuiesc zgomotul și de tonurile incluse în acesta. O valoare de diagnostic timbru al zgomotului, se pot întâlni puncte de vedere opuse, până la o negare completă a valorii acestei caracteristici.

Criteriile de descriere a timbrashum-urilor sunt pur subiective. Adesea există epitete - suflare, răzuire, aspră, moale. Un medic cu experiență „recunoaște” anumite defecte prin colorarea timbrală caracteristică (deși acest semn nu este autoapăsător). Odată cu stenoza gurii aortice, se aude un suflu sistolic persistent, aspru. Suflu diastolic al stenozei orificiului atrioventricular stâng de un timbru scăzut, zgomot („cu litera s ...”), diferă semnificativ de suflul blând, suflant, ca respirația, al insuficienței valvei aortice. Destul de caracteristic pentru un ton scăzut este zgomotul de insuficiență al valvei atrioventriculare drepte, asemănător cu zgomotul zgomot în plămâni. Un timbru special de „zâmbit” are adesea un suflu sistolico-diastolic în caz de permeabilitate a canalului arterios.

Se consideră că dacă puncte diferite Dacă sunt detectate două zgomote de timbre diferite, atunci mecanismele apariției lor sunt diferite.

Ocazional, zgomotele, datorită proporției semnificative a oscilațiilor sinusoidale regulate în compoziția lor, capătă un caracter muzical, ca din vibrația unei coarde. muzical le numim acele sufluri cardiace care sunt predominant oscilații sinusoidale regulate. Astfel de sufluri pot fi organice, funcționale sau accidentale, care apar în sistolă, diastolă sau ambele. Ele pot fi formate din vibrații de diferite frecvențe (zgomote muzicale de joasă frecvență - (150-100 Hz sau mai puțin și zgomote muzicale de înaltă frecvență - 300-500 Hz sau mai mult). Acestea din urmă diferă chiar și atunci când se ascultă un personaj șuierat sau scârțâit . Motivele timbrului „muzical” sunt numeroase și nu sunt întotdeauna destul de clare (Cauza unor astfel de zgomote poate fi atât modificări nesemnificative ale structurii valvelor cardiace, cât și locația filamentelor cordale în raport cu fluxul sanguin și procese patologice grave la nivelul inimii - perforarea valvelor, ruperea filamentelor cordale etc.). Rol important fenomenele de rezonanță joacă în locul de unde provine sunetul și în organele din jur.

Evaluarea corectă a suflurilor este uneori imposibilă cu auscultație normală. Sunt propuse o serie de tehnici care sunt utilizate în cazuri neclare. De obicei, toate zgomotele se aud cel mai bine în decubit dorsal. Suflul insuficienței valvei aortice este adesea ușor de auzit în poziție în picioare, iar suflurile mitrale sunt uneori detectate doar în decubit dorsal pe partea stângă.

Tehnica Kukoverov-Sirotinin este cunoscută: în poziție în picioare, când capul este tras înapoi și brațele sunt ridicate, suflul sistolic în stenoza aortică, aortita și ateroscleroza aortei devine mai puternic, accentul tonului II peste aorta crește. Suflu protodiastolic în insuficiența valvei aortice trebuie uneori auzit cu un trunchi ascuțit înainte. Cu rezultate neclare ale tehnicii Kukoverov-Sirotinin, este posibilă completarea studiului cu tehnica lui F. A. Udintsov: înclinarea trunchiului înainte.

Este important să se investigheze caracteristicile modificărilor zgomotului în diferite faze ale respirației. De obicei, cel mai convenabil este să ascultați în timpul expirației. În timpul expirației, fluxul de sânge către ventriculul stâng crește oarecum și cresc toate fenomenele care apar în jumătatea stângă a inimii. În timpul inspirației, volumul de sânge din jumătatea dreaptă crește datorită acțiunii forței de aspirație a pieptului. Prin urmare, toate fenomenele sonore la inspirație cresc peste valvele din jumătatea dreaptă a inimii și slăbesc peste jumătatea stângă a inimii.

Activitatea fizică provoacă tahicardie, dar în același timp crește viteza fluxului sanguin și, prin urmare, ascultarea inimii după un mic efort fizic dă adesea Informații suplimentare. De obicei, toate tonurile și zgomotele din cea mai variată geneză se amplifică.

Toate zgomotele în felul lor semnificație clinică sunt impartite in 4 grupe:

1) zgomote organice,

2) zgomote organofuncționale,

3) zgomote funcționale,

4) zgomote accidentale.

zgomote organice din cauza deformării congenitale sau dobândite a valvelor cardiace, cum ar fi insuficiența valvulară sau stenoza orificiului, precum și anomalii de dezvoltare sub formă de șunturi între părțile drepte și stângi ale inimii.

Zgomote organo-funcționale apar în absența proceselor patologice pe valve, din cauza extinderii cavităților în leziunile mușchiului cardiac - de natură inflamatorie, sclerotică sau distrofică. Acest lucru determină expansiunea inelului supapei și supapele normale nu pot închide orificiul când se închid. În astfel de cazuri, se vorbește de insuficiență relativă a valvei. Capacitatea cavității în timpul expansiunii sale poate crește atât de mult încât deschiderea normală este prea îngustă pentru a lăsa să treacă tot sângele acumulat în cavitate în timpul sistolei părții corespunzătoare a inimii. vorbim despre stenoza relativă a găurii fără semne anatomice evidente de îngustare a acesteia. Imaginea sonoră a defectelor organice și relative este foarte apropiată și este posibil să le distingem numai pe baza totalității semnelor clinice ale bolii. Uneori, zgomotele organo-funcționale apar atunci când mușchiul cardiac este slăbit și dispar sau slăbesc atunci când funcția acestuia este restabilită.

Zgomote funcționale (FS) apar într-o inimă intactă din cauza unei accelerări a fluxului sanguin, a unei scăderi a vâscozității sângelui în anemie, a unei modificări a tonusului mușchilor papilari și dintr-o serie de alte motive care nu au fost încă clarificate. La majoritatea oamenilor sănătoși și, în special, la majoritatea bărbaților tineri, se aud sufluri sistolice funcționale peste apex și artera pulmonară. Diferența dintre zgomotele funcționale de la organice și cele organo-funcționale este una dintre cele sarcini critice la auscultatie. Zgomotele funcționale nu sunt de obicei puternice. În cele mai multe cazuri, se aud în regiunea mezocardică, nu au un epicentru clar. Ele nu sunt efectuate dincolo de tocitatea cardiacă. Suflule sistolice funcționale peste apex sunt cel mai adesea interval proto- sau mezosistolice.

Se folosesc și simptome auscultatorii indirecte: absența unei slăbiri sau amplificări neobișnuite a primului ton, absența unui accent al celui de-al doilea ton peste artera pulmonară și aorta indică natura funcțională a zgomotului. Alte simptome non-auscultatorii nu trebuie neglijate: datele normale de palpare, absența deplasării marginilor inimii indică și natura funcțională a zgomotului.

Testele suplimentare - cu schimbarea poziției corpului, cu activitate fizică - nu sunt esențiale pentru a distinge zgomotele organice și organ-funcționale de cele funcționale. Zgomotele funcționale se aud la 85% dintre copii și adolescenți. La această vârstă, sunt caracteristice o melodie normală în trei părți, un suflu sistolic moale peste apex care nu iradiază în regiunea axilară și adesea un suflu local de suflare în regiunea proiecției arterei pulmonare. Pe măsură ce creșteți și vă maturizați, acest zgomot dispare.

FS în diverse boli.

Acestea sunt suflu la pacienţii cu anumite boli, inclusiv inima, dar valve neschimbate; apar la pacienții cu insuficiență valvulară relativă sau stenoză orificială relativă, cu modificări ale fluxului sanguin și proprietăți reologice sânge.

Cel mai adesea, se dezvoltă o insuficiență relativă a valvei mitrale, a cărei cauză este afecțiunile patologice care apar cu dilatarea și hipertrofia ventriculului stâng, ceea ce duce la extinderea inelului fibros al orificiului atrioventricular stâng și la închiderea incompletă a foișoarelor valvei în timpul sistolei. Acest lucru se întâmplă cu miocardită, cardiomiopatie dilatată, hipertensiune arteriala a oricărei geneze defecte aortice inimile. Se aude un suflu sistolic cu epicentru la vârf, de cele mai multe ori suflă, nu foarte puternic, de regulă, nu „muzical”. Diagnostic diferentiat cu insuficiență organică se bazează pe o analiză a clinicii bolii (fără semne de proces reumatic, endocardită bacteriană), date ecocardiografice. Adesea suflu sistolic funcțional se aude pe aortă în ateroscleroză. Acest zgomot este mai slab decât în ​​cazul stenozei organice, uneori este necesar să se utilizeze tehnici suplimentare pentru a-l detecta (zgomotul apare sau se intensifică atunci când mâinile sunt ridicate - un simptom al Kukoverov-Sirotinin), zgomotul practic nu este efectuat pe vasele gât.

Cauzele suflului funcțional sistolic pot fi o accelerare a fluxului sanguin și o scădere a vâscozității sângelui. Acest lucru se observă adesea la pacienții cu anemie, tireotoxicoză, uneori cu febră. Suflu sistolic al acestei geneze se aude în multe puncte, este de obicei blând, suflă, pe FCG ocupă doar o parte din sistolă. Pe măsură ce starea pacientului se îmbunătățește, viteza fluxului sanguin scade, zgomotul scade și poate dispărea cu totul. Suflurile funcționale diastolice sunt foarte rare. Suflul Graham-Steele este auscultat la pacienții cu hipertensiune pulmonară severă cu stenoză mitrală și se datorează insuficienței relative a valvelor arterei pulmonare. La vârf la pacienții cu insuficiență aortică se aude uneori un suflu Flint funcțional diastolic. Apare ca urmare a unei stenoze relative a orificiului mitral, atunci când una dintre valve, parcă, îl „acoperă” sub influența unui jet de regurgitare a sângelui din aortă. Suflul Flint este proto-diastolic, foarte blând, nu se combină cu alte semne de stenoză mitrală, nu poate fi înregistrat pe FCG (vezi Tabelul 1 „Anexe”).

FS „Inocent” la oameni practic sănătoși.

Suflule funcționale „nevinovate” sunt întotdeauna sistolice, auzite mai des la apex și artera pulmonară. Mecanismul lor este complet neclar, deoarece sunt detectați la indivizi practic sănătoși; în ultimii ani, pe baza datelor ecocardiografice, au fost asociate cu disfuncția filamentelor cordale. Pentru a atribui zgomotul „nevinovat”, trebuie să vă asigurați că există un intact, inimă sănătoasă. Granițele inimii nu sunt schimbate, tonurile sunt clare. Studiile instrumentale, de regulă, nu evidențiază o patologie pronunțată, deși unele modificări hemodinamice pot fi (tip hipercinetic de hemodinamică). Suflu este de obicei foarte scurt, nu puternic, se aude mai bine in pozitie culcat, dispare in pozitie verticala. Spre deosebire de zgomotele musculare organice și funcționale, zgomotul „inocent” după exercițiu poate dispărea și reapărea după un timp. În cele mai multe cazuri, examenul clinic obișnuit ne permite să catalogăm zgomotul drept „nevinovat”. Cu toate acestea, în situațiile care necesită evaluarea unui expert (înrolare în armată, admitere la anumite tipuri de muncă), este necesară o examinare suplimentară.

Zgomote accidentale poate fi definit doar negativ. Aceasta include zgomotele care nu se încadrează în primele două grupuri. Locul și mecanismul apariției lor nu pot fi identificate cu încredere în fiecare caz individual. Cele mai multe dintre suflurile accidentale sistolice pot fi asemănate cu suflurile de scurgere a conductei (Bondi) și atribuite formării de turbioane, din cauza inconsecvenței condițiilor de ieșire ventriculară, ceea ce este deja normal. Cu toate acestea, nu toate fenomenele sonore accidentale pot fi asociate cu fluxul sanguin sistolic din ventriculi. De asemenea, ar trebui luată în considerare posibilitatea apariției zgomotului în ventriculi.

În diastolă se întâlnesc uneori și sufluri anorganice, care, totuși, pot fi adesea asociate cu stenoza funcțională a orificiilor atrioventriculare sau cu insuficiența funcțională a valvelor semilunare și, conform definiției de mai sus, trebuie clasificate ca funcționale. Dacă mecanismul zgomotului rămâne neclar, atunci este necesar să vorbim despre zgomotul diastolic accidental. Deși suflurile accidentale diastolice (spre deosebire de suflurile sistolice) sunt relativ rare, nu este totuși corect să spunem că suflurile diastolice indică întotdeauna o leziune organică a valvelor. Această afirmație a fost subliniată în trecut și a supraviețuit în unele manuale până astăzi.

Odată cu progresul cunoștințelor noastre despre mecanismul de generare a zgomotului, grupul de zgomote accidentale va scădea din ce în ce mai mult în greutate. Cu toate acestea, nu vom găsi niciodată cauzele tuturor zgomotelor accidentale, deoarece, cel mai probabil, nu există un singur motiv din cauza faptului că un număr mare dintre cele mai diverse modificări ale circulației sanguine pot provoca apariția zgomotelor. Spitzbarth, în special, a arătat recent acest lucru pe baza unui studiu al circulației periferice. În același timp, s-a dovedit că zgomotul accidental a fost găsit la toate persoanele cu un volum de cursă relativ mare și un canal periferic larg, adică, rezistență periferică scăzută. Ca indicatori ai acestei stări de hemodinamică au fost luate în considerare o anacrotă abruptă, un platou scurt și o poziție înaltă a incisurei sfigmogramei carotidiene.

La copii, suflule sistolice accidentale sunt obligatorii. Cu o tehnică adecvată de înregistrare, la majoritatea adulților se găsește un suflu sistolic slab. Mecanismul de apariție al suflului sistolic, atât la valvele normale, cât și la cele afectate, este același, existând doar o diferență cantitativă între aceste sufluri.

Din cele de mai sus rezultă că nu există semne auscultatorii și fonocardiografice fiabile ale suflurilor sistolici accidentale. Locul celei mai bune percepții a acestor zgomote este situat la nivelul celui de-al doilea al patrulea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului, dar unele dintre ele se aud cel mai bine la vârf. Zgomotele accidentale sunt de obicei mai slabe decât cele organice și sunt mai prost conduse. Dar, după cum se știe, intensitatea zgomotului în sine nu poate servi ca o caracteristică decisivă care ne permite să luăm în considerare zgomotul

accidentală sau organică. În aproximativ două cazuri din trei, zgomotul este mult mai slab atunci când pacientul stă în picioare sau în picioare, dar poate exista o relație inversă, sau intensitatea zgomotului nu depinde deloc de poziția corpului. După efort sau inhalarea nitritului de amil, intensitatea suflului sistolic accidental crește în majoritatea cazurilor, cu manevra Valsalva și cu extrasistole scade.

Dacă luăm în considerare suflurile cardiace din poziția fonocardiografiei, atunci vom acorda atenție următoarelor forme ale acestora (Fig. 1 „Anexe”).

De remarcat că definiția murmurelor „crescendo” și „decrescendo” este simplificată, întrucât fiecare suflu cardiac, strict vorbind, trebuie să aibă o perioadă de creștere și o perioadă de atenuare. În raport cu durata totală a zgomotului, aceste perioade pot fi însă foarte scurte și sunt neglijate în determinarea naturii zgomotului. În unele cazuri, zgomotele cardiace se suprapun la începutul și la sfârșitul zgomotului, care nu se pot distinge nici pe fonocardiogramă, nici la ascultare. În plus, aceste caracteristici depind de diverși factori(vezi tab. 2 „Anexe”).

Suflu extracardiac (extracardiac): Zgomotele percepute peste inimă sunt asociate în mod natural cu procesele hemodinamice care au loc în ea. Ar trebui totuşi avut în vedere că peste inimă şi autoritățile din apropiere poate prezenta extracardiacă vibratii sonore sincron cu ciclul cardiac și deci asemănător cu adevăratele suflu cardiac. În ceea ce privește diagnosticul diferențial, este foarte important să se poată distinge între ele. Desigur, zgomotul din vasele aflate în apropierea inimii, cum ar fi, de exemplu, în canalul arterios, sunt, strict vorbind, extracardiace. Dar de obicei numesc extracardiace doar acele zgomote care nu sunt asociate cu mișcarea sângelui. Astfel, aceste zgomote apar în legătură cu activitatea cardiacă, însă, nu în inima în sine, ci în organele care o înconjoară: în pleura adiacentă, în plămâni, în pericard. Apar cu pericardită fibrinoasă uscată: frunzele pericardului, din cauza impunerii fibrinei, își pierd netezimea și, atunci când sunt deplasate reciproc, apar sunete de volum și durată diferită. De obicei frecare pericardică auscultat în interiorul matității cardiace absolute. În timbrul său, zgomotul de frecare pericardică seamănă cu scârțâitul pielii sau cu scârțâitul zăpezii. El poate fi foarte tăcut și blând. Cel mai caracteristică zgomot de frecare pericardică - coincidența sa incompletă cu melodia inimii, se întâmplă atât în ​​sistolă, cât și în diastolă, timpul de ascultare a acestuia se modifică de la ciclu la ciclu. Zgomotul de frecare apare în principal la începutul sistolei și la începutul diastolei, uneori - la presistolă. Suflul presistolic pericardic se deosebește de suflul presistolic al stenozei mitrale printr-un debut relativ precoce și prin faptul că deseori se termină înainte de tonul I, inclusiv în cazurile în care conducerea atrioventriculară nu este încetinită. Am menționat deja compoziția cu frecvență mai mare a zgomotului de frecare. Locul de cea mai bună percepție poate fi diferit, uneori schimbându-se la același pacient de la o zi la alta. Trecerea unui suflu de frecare pericardic de la sistolă la diastolă sau invers este dovada că acesta nu este un suflu endocardic normal. În timp ce frecarea pericardică este un eveniment rar, suflurile sistolice extracardiace sunt foarte frecvente și importante, deoarece dau naștere unui diagnostic eronat de malformații cardiace.

Frecarea foilor pericardului între ele sau frecarea pericardului împotriva pleurei nu este asociată cu modificări ale presiunii în interiorul inimii și „jocul” rezultat al valvelor. După cum arată în mod clar studiile chimografice, inima în punctul critic dintre contracție și relaxare nu este în repaus complet, ci continuă mișcările pendulului și de rotație. De asemenea, se schimbă din cauza respirației. Intensitatea zgomotului de frecare pericardică depinde în mare măsură de fazele respirației: în unele cazuri, zgomotul este mai intens la inspirație, în altele - la expirație. Un semn de încredere este o creștere sau o scădere bruscă a amplitudinii, adică o variabilitate foarte pronunțată a zgomotului. În același timp, în cicluri separate, locația maximului și minimului de zgomot poate fi complet diferită. În unele cazuri, zgomotul este mai intens când pacientul este întins, în altele, dimpotrivă, când stă în șezut.

Efectele reziduale ale suflului de frecare pericardică, uneori persistente pe tot parcursul vieții, se manifestă printr-un suflu sistolic târziu grosier cu sau fără un clic sistolic. Cu înregistrarea grafică, suflurile cardiace și vasculare arată ca forme mai mult sau mai puțin regulate (triunghiuri, dreptunghiuri, romburi). Zgomotele extracardiace nu se mențin în aceste scheme; se vede clar că acestea apar din legătură cu mișcarea sângelui în inimă sau în vasele mari. Aceste zgomote se caracterizează prin creșteri și scăderi bruște ale amplitudinii, adesea ele nefiind asociate cu perioade de activitate cardiacă. Uneori, de asemenea, nu există constante de zgomot maxime sau minime pentru toate ciclurile. Zgomotul extracardiac auscultator corespunde unei naturi aspre, „săritoare” a sunetului.

Principal trăsături distinctive zgomot de frecare pericardică:

1. Se aude superficial, parcă chiar la ureche, uneori este determinat de atingere.

2. Zgomotul de frecare nu coincide cu fazele activității cardiace și poate consta din mai multe fragmente.

3. El nu este purtat dincolo de tociunea inimii („moare la locul nașterii”).

4. Nu are un epicentru specific, dar se determină pe întreaga zonă de matitate cardiacă absolută.

5. Crește când trunchiul este înclinat înainte și când este apăsat cu o capsulă stetoscop.

6. Adesea instabil, în scurt timp poate să dispară și să apară, să-și schimbe localizarea și volumul.

Suflu pleural-pericardic apare odată cu dezvoltarea pleureziei fibrinoase în zonele adiacente pericardului, unde proces inflamator. În ceea ce privește timbrul lor, suflule pleuro-pericardice sunt asemănătoare cu frecarea pericardică și cu frecarea pleurală, adică seamănă cu scrâșnetul zăpezii. Cu toate acestea, ele sunt întotdeauna localizate de-a lungul marginii matității cardiace relative, mai des în stânga, și pot crește în timpul inspirației, când marginea plămânului este presată mai strâns pe pericard. Cu toate acestea, în timp ele coincid cu fazele activității cardiace. Destul de des, în același timp, este posibil să ascultați o frecare pleurală în zone ale pieptului îndepărtate de inimă.

Cardio pulmonar zgomotele apar în acele părți ale plămânilor care sunt adiacente inimii, sunt cauzate de mișcarea aerului în plămâni sub influența unei modificări a volumului inimii. Aceste zgomote sunt slabe, suflante, asemănătoare cu natura respirației veziculare, dar coincid cu activitatea cardiacă și nu cu fazele respirației.

In functie de inspiratie sau expiratie, suflurile cardiopulmonare se modifica dramatic sau chiar dispar. Deoarece pot apărea la indivizi sănătoși, este important să ne amintim că suflurile cardiopulmonare pot fi confundate cu intracardiace și pot duce la concluzii diagnostice greșite.

suflu cardiac sistolic diastolic

Suflu diastolic (proto-diastolic) precoce

Zgomotul diastolic (protodiastolic) precoce (Fig. 227.4, B) începe la scurt timp după al doilea ton, de îndată ce presiunea în ventricul devine mai mică decât în ​​aortă sau artera pulmonară. Zgomotul de înaltă frecvență este caracteristic insuficienței aortice și insuficienței valvei pulmonare cauzate de hipertensiunea pulmonară. Acest zgomot scade, pe măsură ce gradientul de presiune dintre aortă (sau artera pulmonară) și ventricul scade treptat.

Pentru a prinde un suflu slab de înaltă frecvență de insuficiență aortică, este necesar să se ceară pacientului să se așeze, să se aplece înainte, să expire complet și să-și țină respirația. Fonendoscopul este apăsat puternic pe peretele toracic la marginea stângă a treimii mijlocii a sternului. Suflu de insuficienta aortica creste cu creștere bruscă Tensiunea arterială (presa manuală pe bancă) și slăbește atunci când scade (inhalare de nitrit de amil).

Suflu diastolic în insuficiența valvulară pulmonară congenitală este de frecvență joasă sau medie (gradientul de presiune între artera pulmonară și ventricul este mic) și nu apare în momentul închiderii valvei, ci puțin mai târziu.

Suflu diastolic (protodiastolic) precoce apare cu insuficiența valvei aortice și insuficiența valvei pulmonare. De obicei, suflul este de înaltă frecvență, în scădere, mai ales în insuficiența aortică cronică. Durata acesteia indică severitatea leziunii: cu cât este mai mică, cu atât insuficiența aortică este mai gravă.

Suflu de insuficiență aortică este cel mai adesea, dar nu întotdeauna, cel mai bine auzit în al doilea spațiu intercostal de la marginea stângă a sternului.

Cu boală valvulară (boală reumatică, congenitală robinet fluture, Infecție endocardită) zgomotul se răspândește de-a lungul marginii stângi a sternului până la apex, cu afectarea rădăcinii aortice (ectazie aortoanulară, anevrism de aortă disectivă) - de-a lungul marginii drepte a sternului. Uneori, zgomotul se aude numai la aplecarea înainte la înălțimea expirației complete, când rădăcina aortică se apropie de peretele toracic anterior. În insuficiența aortică severă, se aude uneori un suflu presistolic de joasă frecvență la apex (suflu Flint), acesta apare datorită faptului că, în timpul sistolei atriale, un flux de insuficiență aortică care se apropie lovește foița anterioară a valvei mitrale și o provoacă. a cutremura. Suflul Flint trebuie distins de suflu de stenoză mitrală. În absența insuficienței cardiace, insuficiența aortică cronică severă este însoțită de simptome de flux sanguin diastolic invers în aortă: mare presiunea pulsuluiși un puls mare rapid (pulsul Corrigen).

În insuficiența aortică acută, zgomotul este vizibil mai scurt, frecvența sa este mai mică. Cu tahicardie, acest zgomot este greu de auzit. De asemenea, poate să nu existe simptome de flux sanguin diastolic invers în aortă, deoarece într-un ventricul stâng încăpățânat presiunea diastolică creste foarte rapid si dispare gradientul de presiune dintre aorta si ventriculul stang.

În insuficiența valvei pulmonare, un suflu (numit murmur Graham Still) începe simultan cu o componentă pulmonară crescută (palpabilă) a tonului II, se aude cel mai bine peste artera pulmonară și este condus de-a lungul marginii stângi a sternului. De obicei, zgomotul este de înaltă frecvență. Indică hipertensiune pulmonară severă cu un gradient mare de presiune diastolică între artera pulmonară și ventriculul drept. Suflul crește odată cu inspirația, ceea ce îl deosebește de suflul insuficienței aortice. Există adesea simptome de presiune în ventricul drept și supraîncărcare de volum.

În stenoza mitrală, o diminuare a suflului diastolic precoce de-a lungul marginii sternului stâng este cel mai adesea cauzată de insuficiența aortică concomitentă, mai degrabă decât de insuficiența valvei pulmonare, deși astfel de pacienți au hipertensiune pulmonară.

Insuficiența valvei pulmonare nu este neapărat cauzată de hipertensiunea pulmonară: poate fi și congenitală, iar ocazional această valvă este afectată de endocardită infecțioasă. Zgomotul începe simultan cu componenta pulmonară a tonului II sau imediat după aceasta. În absența hipertensiunii pulmonare, suflul este scăzut și mai puțin puternic decât suflul clasic Graham Still.

Inima: suflu mezodiastolic

Zgomotul mezodiastolic apare în timpul umplerii diastolice precoce (Fig. 227.4, D) din cauza unei nepotriviri între dimensiunea orificiilor valvei mitrale sau tricuspide și volumul fluxului sanguin prin acestea. Durata suflului este mult mai bună decât intensitatea în reflectarea severității stenozei: cu cât stenoza este mai severă, cu atât suflu este mai lung, în timp ce cu debit cardiac normal, suflu poate fi destul de puternic ( gradul III), în ciuda unei ușoare stenoze. Invers, suflul poate scadea si chiar sa dispara in stenoza severa daca debitul cardiac este redus semnificativ.

Un suflu scăzut de stenoză mitrală urmează imediat deschiderea valvei mitrale. Cel mai bine este să-l ascultați în partea de sus cu o priză pentru stetoscop în poziția pacientului pe partea stângă; uneori, doar așa poți auzi acel zgomot. Pentru a o întări, puteți recurge la o mică activitate fizică în decubit dorsal sau la inhalarea nitritului de amil.

Cu insuficiență tricuspidiană, zgomotul se aude într-o zonă destul de limitată la marginea stângă a sternului, se intensifică la inspirație.

Un suflu mediodiastolic este cel mai frecvent cauzat de stenoza mitrală sau stenoza tricuspidiană sau de fluxul sanguin crescut prin valvele AV. Un exemplu clasic este stenoza mitrală reumatică (Fig. 34.1, E). Dacă nu există o calcificare pronunțată a foilor, atunci se aude un ton puternic (bătăi din palme) și un clic al deschiderii valvei mitrale, urmat de un murmur. Cu cât este mai mare gradientul de presiune între atriul stâng și ventricul, cu atât intervalul dintre al doilea ton și clicul de deschidere este mai scurt. Zgomot - de joasă frecvență, cel mai bine este auscultat de un clopot stetoscopic al unui stetofonendoscop în partea de sus. Suflul crește în poziția laterală stângă, iar durata suflului, mai degrabă decât intensitatea sa, reflectă severitatea stenozei: un suflu continuu indică faptul că un gradient de presiune între atriul stâng și ventricul este menținut în cea mai mare parte a diastolei. Pe fondul ritmului sinusal, se determină adesea o creștere presistolică a zgomotului (Fig. 34.1, A), corespunzătoare sistolei atriale.

Cu stenoza tricuspidiană, suflul este în multe privințe similar cu suflul stenozei mitrale, dar se aude de-a lungul treimii inferioare a marginii stângi a sternului și, ca și alte suflu din inima dreaptă, crește odată cu inspirația. De asemenea, puteți găsi o cădere Y ușoară în studiul pulsului venos și simptomele insuficienței ventriculare drepte.

Zgomotul mezodiastolic apare și la alte boli; necesare în toate cazurile diagnostic diferentiat cu stenoza mitrala.

În cazul mixomului atriului stâng, nu există un clic al deschiderii valvei mitrale și o amplificare presistolică a zgomotului. Un suflu scurt, de joasă frecvență la vârf poate fi cauzat de creșterea fluxului sanguin prin valva mitrală în insuficiență mitrală severă, șunt intracardiac sau șunt extracardiac. Acest zgomot este de joasă frecvență, apare după un ton III liniștit (care apare mai târziu de clicul deschiderii valvei mitrale; Fig. 34.1, G). O creștere a fluxului sanguin diastolic prin valva tricuspidă în insuficiența tricuspidiană severă duce la fenomene sonore similare. Suflul lui Flint se aude în insuficiența aortică severă.

Zgomotul mezodiastolic peste valva mitrală apare nu numai cu stenoză, ci și cu insuficiență mitrală severă, canal arterial deschis și defect septal ventricular cu o resetare mare, peste valva tricuspidă - cu insuficiență tricuspidă severă și defect septal atrial. Acest murmur este cauzat de un flux sanguin foarte mare și de obicei urmează al treilea ton.

Un suflu medio-diastolic moale se aude uneori în atacurile reumatice (suflu Coombs), probabil din cauza valvulitei.

În insuficiența aortică acută severă, presiunea diastolică în ventriculul stâng poate fi mai mare decât în ​​atriul stâng, ducând la apariția unui suflu mijloc-diastolic „insuficiență mitrală diastolică”.

În insuficiența aortică cronică severă, apare adesea un suflu mezodiastolic sau presistolic (suflu Flint). Zgomotul apare din cauza faptului că, în timpul sistolei atriale, un contrajet de regurgitare aortică lovește foița anterioară a valvei mitrale și o face să tremure.

Suflu presistolic

Suflul presistolic apare în sistola atrială, deci se întâmplă doar când ritmul sinusal. Cel mai cauza comuna- stenoza tricuspidiană sau, mai rar, stenoza mitrală. Un alt motiv este mixomul atriului drept sau stâng. Zgomotul seamănă cu mezodiastolic, dar în formă este de obicei în creștere și atinge un vârf la începutul tonului I puternic.

Suflul presistolic apare pe fondul obstrucției moderate, în care gradientul de presiune transmisral sau trans-tricuspidian rămâne mic pe toată durata diastolei și crește doar în sistola atrială.

Inima: suflu sistolic-diastolic

Zgomotul sistolico-diastolic începe în sistolă, atinge un maxim până la tonul II și continuă în diastolă, uneori ocupându-l pe tot (Fig. 34.1, 3). Acest suflu indică o comunicare continuă între camerele inimii sau o comunicare continuă între acestea vase mariîn ambele faze ciclu cardiac. Zgomotul crește odată cu creșterea tensiunii arteriale și slăbește odată cu inhalarea nitritului de amil. Șunturile artificiale aortopulmonare sau subclavio-pulmonare duc la apariția unui zgomot similar.

Cauzele suflului sistolic-diastolic sunt enumerate în tabel. 34.1. În două cazuri, aceasta este o variantă a normei.

În cazul hipertensiunii pulmonare, componenta diastolică dispare și suflul devine sistolic; prin urmare, cu un defect septal aortopulmonar, care este întotdeauna însoțit de hipertensiune pulmonară severă, suflu sistolico-diastolic este rar.

Zgomotul peste venele gâtului se aude la copii și tineri în fosa supraclaviculară dreaptă și dispare când vena jugulară internă este comprimată, componenta sa diastolică fiind de obicei mai puternică decât cea sistolica.

Zgomotul vascular peste glandele mamare este cauzat de o creștere a fluxului sanguin în acestea la sfârșitul celui de-al treilea trimestru de sarcină și în timpul alăptării; dacă membrana fonendoscopului este apăsată mai tare, componenta diastolică dispare.

Un exemplu clasic de suflu sistolic-diastolic este un suflu de ductus arteriosus permeabil. Este auscultată deasupra sau în stânga arterei pulmonare și uneori se efectuează pe spate. Cu un șunt mare, rezistența vasculară pulmonară crește în timp, astfel încât componenta diastolică a suflului scade sau dispare.

Suflu sistolic-diastolic apare si atunci cand se rupe un anevrism al sinusului Valsalva (congenital sau cauzat de endocardita infectioasa). Între aortă și una dintre părțile inimii, adesea atriul sau ventriculul drept, se formează o fistulă. Gradientul de presiune pe laturile sale opuse este ridicat atât în ​​sistolă, cât și în diastolă. Suflul se aude pe partea dreaptă sau stângă a sternului și este adesea însoțit de tremur. În special, componenta diastolică a suflului este mai puternică decât cea sistolica.

Suflu sistolic-diastolic este uneori dificil de distins de o combinație de suflu sistolic și diastolic, de exemplu, cu boala combinată a valvei aortice sau insuficiență aortică severă; ceea ce ajută aici este că adevăratul suflu sistolico-diastolic nu este întrerupt de tonul II.

Există și alte cauze ale suflului sistol-diastolic.

La fistula coronariana uneori la marginea stângă a sternului sau la vârf se aude un suflu sistolico-diastolic slab cu o componentă diastolică mai puternică.

Suflu sistolic-diastolic poate apărea și în cazul stenozei severe a unei artere mari. Cu stenoza ramurilor arterei pulmonare sau atrezia ramurilor arterei pulmonare și colaterale bronșice bine dezvoltate, se aude un suflu sistolico-diastolic pe spate sau în regiunea axilară stângă.

Zgomot similar este determinat și în coarctația severă a aortei; se caracterizează printr-un puls întârziat scăzut în picioare și hipertensiune arterială în brațe, sursa de zgomot o reprezintă arterele intercostale dilatate.

Zgomot de frecare a pericardului

Un suflu de frecare pericardic este un suflu intermitent, care poate consta din componente presistolice, sistolice și diastolice precoce. Dacă se aude numai în sistolă, atunci poate fi confundat cu un suflu cardiac sau vascular.

Zgomotul de frecare pericardică crește odată cu expirarea completă. Cel mai bine se aude atunci când pacientul stă aplecat în față.

Detectarea și interpretarea suflulor cardiace sunt adesea dificile și necesită experiență și cunoștințe de fiziologie și cardiologie. În prezent, în prezența zgomotului, pacientul este trimis imediat pentru ecocardiografie. Zgomotele sunt vibrații audibile cauzate de fluxul sanguin turbulent. Ele sunt descrise folosind un număr mare de caracteristici prezentate în tabel. 1. Zgomotele diferă ca intensitate (intensitate), așa cum este descris în tabel. 2.

Tabelul 1.

Descrierea zgomotului

Intensitate (intensitate)	Grade 1-6 (sau 1-4) (vezi Tabelul 1)
Durată	De la zgomot scurt la lung
Personaj (forma)	Crescendo, decrescendo, schimbător, „podis”, crescendo-decrescendo
Timp	În legătură cu fazele ciclului cardiac, de exemplu midsistolic, pansistolic, sistolic târziu, diastolic timpuriu
Frecvență	Frecvență înaltă sau joasă
Caracter	De exemplu, suflare, aspre, zgârieturi, gâlgâit, răzuire etc.
Localizare	Intensitate maxima
Deținere	Conducerea zgomotului către punctele de auscultare (inclusiv vasele gâtului)
Variabilitate	Variabilitatea în funcție de fazele respirației

Masa 2.

Gradări de intensitate a zgomotului

Clasele 1-6	Clasele 1-4	Descriere
1	1	Zgomot foarte slab. De obicei, doar un medic cu experiență îl poate asculta.
2	2	Zgomot slab, dar distinct
3	3	Zgomot puternic fără agitație însoțitoare
4	4	Zgomot puternic însoțit de tremurături abia perceptibile
5	4	Zgomot puternic însoțit de tremurări distincte
6	4	Zgomot puternic însoțit de tremur, audibil când stetoscopul este scos de pe suprafața toracelui

Zgomote funcționale

Nu toate zgomotele sunt patologice, destul de des există zgomote funcționale care apar în timpul circulației sanguine hipercinetice, de exemplu, la copiii sănătoși, precum și în timpul sarcinii, tireotoxicoză, pe fondul febrei și anemiei. Prezența lor poate necesita o ecocardiogramă pentru a confirma că murmurul este într-adevăr funcțional. Astfel de zgomote sunt întotdeauna sistolice, de obicei liniștite sau de intensitate moderată, au un ton „muzical”, nu sunt aspre sau suflanți.

Suflu sistolic

Fluxul de sânge prin structurile alterate patologic duce la formarea de zgomot datorită prezenței unui gradient de presiune (pe o supapă alterată patologic, în zona unui defect septal, în timpul coarctației etc.). Cu cât zgomotul este mai puternic, cu atât gradientul de presiune este mai mare și viteza fluxului sanguin este mai mare. Zgomotul nu apare până când începe expulzarea sângelui din ventriculul stâng și atinge un maxim în momentul fluxului cel mai mare prin deschiderea îngustată. Prin urmare, în stenoza severă, vârful zgomotului este înregistrat în sistole tardive. Suflul se oprește înainte de începerea celui de-al doilea ton, deoarece debitul cardiac se oprește. Prin urmare, zgomotul are forma unui crescendo-decrescendo. Un astfel de zgomot se numește zgomot de expulzie. Deoarece suflul este dependent de flux, acesta poate scădea sau dispărea atunci când gradul de deteriorare a valvei este sever și duce la HF. Un suflu sistolic de regurgitare pe VM poate să apară imediat ce începe contracția izovolemică, adică înainte de începerea ejecției, deoarece fluxul invers al sângelui are loc concomitent cu apariția unei creșteri a presiunii în ventricul și continuă până la apariția. de tonul II sau se termină puțin mai devreme. Acest lucru se datorează diferenței de presiune dintre VS și LA în timpul sistolei. Adesea, tonul II este blocat de zgomot. Zgomotele de acest tip, care ocupă întreaga sistolă, se numesc pansistolice sau holosistolice. Suflul pansistolic apare, de asemenea, cu defectul septului ventricular (VSD). Cu toate acestea, la mulți pacienți cu insuficiență mitrală insuficiența valvulară este incompletă, iar apoi suflul începe la mijlocul sau chiar la sfârșitul sistolei și continuă până la al doilea ton. Suflule sistolice tardive pot fi de tip crescendo, amintesc de un suflu de ejecție, dar apar mult mai târziu în sistolă, se suprapun pe al doilea ton și apoi se opresc brusc. Doctor cu experienta este ușor de determinat acest lucru, mai ales în absența tahicardiei severe, totuși, uneori, un clic sistolic în mijlocul sau sfârșitul diastolei este confundat cu tonul II, iar zgomotul este interpretat ca fiind diastolic.

sufluri diastolice

sufluri diastolice foarte greu de auzit pe valvele AV. Aceste zgomote sunt de obicei joase și pot fi confundate cu zgomot extern de către un clinician fără experiență. De obicei, un suflu diastolic este un semn de stenoză mitrală (uneori - stenoza TC), iar aceste defecte devin mai puțin frecvente în țările dezvoltate. Suflu diastolic al stenozei mitrale crește în poziția pacientului pe partea stângă la ascultarea zonei apexului cu conul fonendoscopului și/sau după efort. Suflule medii diastolice cresc imediat înainte de următoarea sistolă, deoarece fluxul sanguin prin VM crește în presistolă din cauza contracției atriale (Tabelul 3). Această creștere presistolică dispare de obicei odată cu dezvoltarea FA, dar uneori poate persista.

Tabelul 3

Diagnosticul diferențial al suflulor sistolici

	Cauză	Localizare	cometariu
Suflu sistolic de ejecție	stenoza aortica	În stânga sternului în regiunea treimii superioare, de asemenea, adesea la vârf. Ține arterelor carotide	Puls lent pe arterele carotide, dar nu întotdeauna detectat la vârstnici. Bataia apexului este de obicei ridicata, dar nu deplasata. La tineri, zgomotul poate fi precedat de un ton de exil. Tonul II variază, cu calcificare severă a valvei, nu există divizare
	Stenoza arterei pulmonare (PA)	La stânga marginii superioare a sternului	Crește la inspirație. Tonul de ejecție, posibil tonul componentului II pulmonar întârziat
			Divizarea fixă ​​a tonului II. Cu o resetare mare, un pancreas contractat poate fi palpat de-a lungul marginii stângi a sternului
	Funcţional	Toate punctele. "Muzical"	Poate apărea cu debit cardiac ridicat
pansistolic	regurgitare mitrală	În partea de sus, se efectuează în regiunea axilară	Cu toate acestea, variază foarte mult cu insuficiența valvulară, de multe ori suflă și se suprapune tonului II. Top pulsatoriu. Cu un defect sever, este posibilă apariția unui suflu diastolic mediu și a unui ton III.
	Regurgitarea tricuspidiană	Pe partea stângă a sternului	Crește la inspirație, se exprimă unda v a pulsului pe venele jugulare, este posibilă pulsația ficatului. Este posibilă și o pulsație în stânga sternului - un semn de hipertensiune pulmonară
		Pe partea stângă a sternului	De obicei aspru, adesea însoțit de tremur. Ton unic II cu un defect mare
sistolică tardivă	Insuficiența mitrală asociată cu afectarea structurilor subvalvulare (MVP, dezlipirea notocordului)	În partea de sus, se realizează în regiunea axilară, dar poate și efectuate în zona spatelui și a gâtului	Adesea aspru, suflul poate fi precedat de un clic sistolic. Creșterea bătăii apicale, suflul mediu diastolic și tonusul III în insuficiența mitrală severă. Poate fi confundat cu un suflu diastolic precoce dacă este precedat de un clic târziu, care este confundat cu al 2-lea ton.
Presistolic	Stenoza mitrală (precum și stenoza TC - foarte rar)	La vârf și de-a lungul părții stângi a sternului	Uneori este greu de recunoscut. Suflul este adesea confundat cu suflu sistolic și este asociat cu insuficiența mitrală. Este necesar să se compare cu atenție zgomotul cu pulsația arterelor carotide

Suflu diastolic precoce

Suflurile diastolice precoce se datorează regurgitării sângelui la AC sau PC. Au forma unui decrescendo și urmează imediat al doilea ton. Acesta este rezultatul faptului că diferența maximă de presiune între vas și cavitatea ventriculară apare la începutul diastolei. Regurgitarea aortică minoră produce un suflu diastolic scurt, moale, precoce, care este greu de auzit, dar care poate crește în intensitate pe măsură ce pacientul se aplecă înainte și expiră. Aceste acțiuni fac regurgitarea mai audibilă prin apropierea inimii de suprafața anterioară a toracelui. O creștere a intensității zgomotului poate fi asociată cu o creștere a gradului de defect, dar uneori apar situații paradoxale. Când regurgitarea aortică cronică este foarte severă, returul de sânge din aortă în ventricul are loc foarte repede, iar suflul devine puternic, dar foarte scurt. Acest fenomen este și mai pronunțat în dezvoltarea insuficienței aortice acute din cauza leziunilor valvulare în endocardită, anevrism de disecție sau traumatisme. Înainte de apariția malformației VS, mărime normală, iar un volum mare brusc de regurgitare îl umple instantaneu până la limita maximă, ducând la prăbușirea MC. Acest lucru duce la extrem de scăzut debitul cardiacși apariția unui zgomot foarte scurt. Semnele clinice includ colapsul, tahicardie sinusalăşi apariţia unui tablou auscultator asemănător unui ritm de galop. Un cardiolog cu experiență va recunoaște imediat grad sever regurgitare aortică acută și va prescrie un examen adecvat, inclusiv ecocardiografie de urgență. Adesea, intervenția chirurgicală de urgență pe AK poate salva viața pacientului, dar dacă diagnosticul nu este pus în timp util, consecințele pot fi fatale. Hipertensiune pulmonara duce la apariția unui suflu diastolic precoce, care are un tonus mai scăzut decât suflul de regurgitare aortică. Un suflu diastolic precoce se aude în partea superioară a sternului de-a lungul marginii sale stângi și urmează o componentă pulmonară puternică a tonului II (un semn de hipertensiune pulmonară).

Suflu sistolodiastolic

Suflule sistolodiastolice sunt rare la adulți. Acestea sunt suflule auzite de-a lungul întregului ciclu cardiac. Componenta sistolică este de obicei mai tare decât componenta diastolică, dar pare să nu existe un interval între ele, iar denumirea de „zgomote de mașină” este foarte potrivită, deoarece un astfel de zgomot este similar cu sunetul unui motor în funcțiune. Un suflu sistol-diastolic poate fi un semn al unui canal arterial permeabil nediagnosticat în copilărie. Cu toate acestea, cel mai adesea la adulți, suflu sistole-diastolic este un semn al unei fistule dezvoltate acut între camerele drept și stânga ale inimii. În acest caz, fluxul sanguin se efectuează atât în ​​sistolă, cât și în diastolă. Cel mai tipic exemplu este o ruptură a sinusului Valsalva, deși endocardita infecțioasă poate duce la formarea de șunturi arteriovenoase și de la dreapta la stânga.

Suflu în arterele carotide

Suflu sistolic pe arterele carotide are următoarele proprietăți.

1. Poate fi efectuat de la valvele cardiace - de obicei din aorta, desi se aud si suflu mitrale puternice la nivelul gatului. Același zgomot se va auzi deasupra suprafeței pieptului.

2. Poate apărea ca urmare a lezării arterelor carotide, caz în care se aude doar pe gât. Uneori este dificil de înțeles dacă există o boală valvulară și carotidiană combinată sau o leziune izolată a valvei aortice.

Iradierea zgomotului

Iradierea zgomotelor este complexă și, în general, orice zgomot poate fi condus în orice punct al pieptului. Cu toate acestea, există zone tipice- zone apicale/mitrale, pulmonare, aortice si tricuspide cu iradiere la arterele carotide, la spate si/sau regiunea axilara. Trebuie amintit că zgomotele puternice în timpul MVP și ruptura coardei pot fi transportate oriunde, inclusiv vasele gâtului și seamănă cu zgomotul în stenoza aortică. Mai mult, suflul stenozei aortice la pacienții vârstnici se caracterizează printr-un sunet mai puternic la vârf decât în ​​punctele clasice de auscultare. Apare din cauza emfizemului la vârstnici și interferează cu auscultația, în special la baza inimii. Suflule aortice, auzite doar la apex, sunt adesea conduse la arterele carotide.

Alte fenomene auscultatorii

Zgomotul de frecare pericardică care apare în cazul pericarditei se datorează frecării foilor pericardice inflamate unele față de altele cu fiecare contracție a inimii. Acesta este un sunet de zgâriere intermitent cu componente sistolice și diastolice. Cel mai bine se aude în poziția dorsală a pacientului, poate dispărea atunci când pacientul stă cu o înclinație înainte - în această poziție, de regulă, durerea asociată cu pericardita scade și ea. Ar trebui să te gândești mereu la pericardită atunci când vezi pacientul stând pe pat, aplecat în față.

Roger Hall, Iain Simpson

Anamneza și examinarea fizică a pacienților cu boli ale sistemului cardiovascular

suflu diastolic (murmur diastolicum; grecesc diastolē întindere, expansiune)

suflu cardiac, auscultat în intervalul II până la I zgomot cardiac, i.e. în timpul diastolei ventriculare; poate ocupa întreaga perioadă a diastolei sau poate fi auzit în fazele sale individuale, de exemplu, la început, imediat după al doilea zgomot cardiac (murmur), sau la sfârșitul acestuia, imediat înainte de primul zgomot cardiac (suflu presistolic). Raportul dintre zgomot și orice fază a diastolei este determinat atât auscultativ, cât și, mai precis, la înregistrarea zgomotului și a zgomotelor cardiace cu ajutorul fonocardiografiei (Fonocardiografie) . Zgomotul diastolic se referă la semne auscultatorii patologice; cel mai adesea auscultat cu defecte cardiace, iar fiecare defect are propriile sale caracteristici. Astfel, suflul protodiastolic este caracteristic insuficienței valvei aortice sau a trunchiului pulmonar, presistolic - pentru stenoza mitrală (vezi Dobândite (Defecte cardiace dobândite)) . Alocați puncte de auscultare în care intensitatea suflului diastolic cu acest defect este cea mai mare - vezi Suflu cardiac .

1. Mică enciclopedie medicală. - M.: Enciclopedia medicală. 1991-96 2. Primul ajutor. - M.: Marea Enciclopedie Rusă. 1994 3. Dicţionar enciclopedic termeni medicali. - M.: Enciclopedia Sovietică. - 1982-1984.

Vedeți ce este „suflu diastolic” în alte dicționare:

Sh. diastolic, auscultat în perioada de umplere a ventriculilor inimii cu sânge cu deschideri atrioventriculare înguste ... Mare dictionar medical

Am o combinație aleatorie de sunete de diferite forțe și frecvență; poate avea efecte adverse asupra organismului. Sursa Sh. este orice proces care apelează schimbare locală presiune sau vibrații mecanice în solid, lichid și ...... Enciclopedia medicală

- (sin. Sh. mașină dublă) sistolă diastolică aspră Sh., asemănătoare cu zgomotul unei mașini cu abur, datorită sensului opus fluxului sanguin în timpul sistolei și diastolei, de exemplu. cu defecte în septurile inimii, cu neînchidere ...... Dicţionar medical mare

Un murmur aspru, în creștere, care începe la mijlocul diastolei, care se diminuează ușor chiar înainte de primul sunet din palme; simptom de stenoză mitrală... Dicţionar medical mare

Un zgomot presistolic aspru s-a auzit peste vârful inimii și la al cincilea punct și care se îmbină cu primul zgomot al inimii bătând din palme; simptom de stenoză mitrală... Dicţionar medical mare

- (m. diastolicum) Sh. al inimii, auscultat pe toată durata diastolei sau în una dintre fazele acesteia... Dicţionar medical mare

ZGOMOT DIASTOL- ZGOMOT DIASTOL, pat. un fenomen sonor auzit în regiunea inimii în timpul diastolei ventriculare. D. sh. sunt organice și funcționale. După origine, se disting 4 D. sh. organice: 1) cu îngustarea deschiderii venoase stângi, ... ... Marea Enciclopedie Medicală

Dicţionar medical mare

- (Graham Steell, 1851 1942, medic englez; sin.: murmurul NRC al lui Graham Still, suflul lui Still) suflu diastolic, auzit în zona proiecției valvei pulmonare cu insuficiența ei relativă din cauza pulmonară semnificativă .. ... ... Enciclopedia medicală

ZGOMOT GREMA STILLA- (numit după medicul britanic Graham Steell, 1851–1942) - auzit uneori cu stenoză mitrală, un suflu diastolic în scădere liniștit în al doilea spațiu intercostal din stânga sternului, începând de la tonul II (o consecință a insuficienței relative .. ... ... Dicţionar Enciclopedic de Psihologie şi Pedagogie