Місцеві анестетики групи складних ефірів Місцевоанестезуючі засоби: класифікація, механізм дії, порівняльна характеристика

17. Місцевоанестезуючі засоби: класифікація, механізм дії, Порівняльна характеристика. Резорбтивна дія місцевих анестетиків. Застосування.

М ясна анестезія - вимикання чутливості при прямому контакті ЛВ з нервовими провідниками та рецепторами без вимкнення свідомості, рефлексів та м'язового тонусу(На відміну від наркозу). Місцеві анестетики - це ЛВ, що викликають оборотне пригнічення провідності та збудливості рецепторів та провідників при нанесенні на них.

Класифікація з хімічної будови: 1) складні зфіри аміноспиртів та ароматичних кислот кокаїн (похідне бензойної кислоти), новокаїн, дикаїн, анестезин (похідні параамінобензойної кислоти) , 2) заміщені аміди кислот .- ксикаїн (лідокаїн) та тримекаїн (похідні ксилідину), совкаїн (похідне холінкарбонової кислоти). Препарати, що мають амідний зв'язок, мають більше тривалою дією, ніж анестетики з ефірним зв'язком, що руйнується естеразами крові та тканин.

Для прояву анестезуючого ефектуанестетики повинні пройти такі етапи перетворення: 1) використовувана сіль анестетика добре розчинна у воді, але погано в ліпідах, тому через мембрани поникає слабо і анестезуючим дією не має; 2) у тканинної рідинисіль анестетика перетворюється на неіонізовану ліпофільну основу, яка добре проникає через мембрани; 3) основа анестетика набуває катіонної форми, яка взаємодіє з рецепторами всередині натрієвих каналів мембран, внаслідок чого порушується проходження іонів натрію (і калію) через канали мембран. Це перешкоджає виникненню потенціалу дії та викликає блок проведення та генерації імпульсів. Має значення також конкурентна взаємодія з іонами кальцію, які регулюють "відкриття-закриття" іонних каналів. У цьому виявляється аналогія а дії місцевих та загальних анестетиків: ті та інші блокують генерацію збудження в мембранах Тому наркотичні речовини(ефір та ін.) можуть викликати місцеву анестезію, а місцеві анестетики при внутрішньовенному введенні - загальну анестезію. З цим, очевидно, пов'язаний потенційний ефект при спільному застосуваннімісцевих анестетиків. наркотичних, снодійних та аналгетичних ЛЗ.

Місцеві анестетики блокують проведення збудження по всіх видах нервових волокон: чутливим, руховим, вегетативним, але з різною швидкістю і в різних концентраціях. Найбільш чутливі до них тонкі безм'якотні волокна, за якими проводиться больова, тактильна та температурна чутливість, потім - симпатичні волокна, що супроводжується розширенням судин, та останню чергублокуються рухові волокна. Відновлення проведення імпульсів йде в зворотному порядку.

Місцева анестезія розвивається лише за безпосереднього контакту з анестетиком. При резорбтивну дію ЦНС паралізується раніше, ніж усувається місцева чутливість.

Знешкодження анестетиків здійснюється шляхом біотрансформації. Речовини з ефірним зв'язком гідролізуються естеразами: новокаїн холінестеразою плазми, кокаїн, дикаїн, анестезин – естеразами печінки. Біотрансформація анестетиків з амідним зв'язком проходить у печінці шляхом її руйнування (напр., Лідокаїн). Продукти розпаду виводяться печінковим кровотоком. Знижений печінковий кровотік сприяє подовженню періоду напіврозпаду та збільшенню концентрації у крові, що може призвести до інтоксикації. Анестетики легко проникають у легені, печінку, нирки, ЦНС через плаценту. Якщо в кров надходить значна кількістьречовини, виникає токсичний ефект:збудження, потім параліч центрів довгастого мозку. Це проявляється спочатку занепокоєнням, задишкою, підвищенням артеріального тиску, блідістю шкіри, підвищенням температури, а потім - пригніченням дихання та кровообігу. При інтоксикації застосовують кисень, штучну вентиляцію легень, внутрішньовенне введення барбітуратів, сибазону, адреналіну, норадреналіну. Алергічні реакції найчастіше викликають анестетитики з ефірним зв'язком, особливо новокаїн. Найбільш небезпечною є анафіліктичний шок.

Місцеві анестетитики використовують для наступних видіванестезії:

Термінальна (Кінцева, поверхнева, аплікаційна) - шляхом нанесення анестетика на слизові оболонки. Застосовують анестетики, що добре всмоктуються через слизові оболонки (кокаїн, дикаїн, лідокаїн, анестезин). Їх використовують у оториноларингології, офтальмології, урології, стомології, при лікуванні опіків, ран, виразок тощо. Провідникова (регіонарна) - блокада нервових волокон. При цьому порушується проведення імпульсів до ЦНС і втрачається чутливість у тій ділянці, яка іннервується цим нервом. Використовують новокаїн, лідокаїн, тримекаїн. Одним із варіантів цієї анестезії є спинномозкова, яка здійснюється введенням анестетика в субдуральний простір. Інфільтраційна анестезія проводиться шляхом пошарового просочування тканин розчином анестетика. При цьому вимикаються рецептори та провідники. Використовують новокаїн, лідокаїн та тримекаїн. Цей вид анестезії широко застосовують у хірургії. Внутрішньокісткова анестезія здійснюється введенням анестетика в губчасту речовину кістки, вище за місце введення накладають джгут. Розподіл анестетика відбувається у тканинах кінцівки. Тривалість анестезії визначається допустимим терміном накладання джгута. Цей вид анестезії використовують в ортопедії та травматології. Вибір виду анестезії залежить від характеру, обсягу та травматичності оперативного втручання. Для кожного виду анестезії є препарати вибору та техніка виконання. Вибір анестетика залежить від здатності поникати в слизові оболонки, від сили та тривалості дії та токсичності. При діагностичних та малотравматичних втручаннях на поверхнево розташованих ділянках застосовують термінальну анестезію. Для інфільтраційної, провідникової та внутрішньокісткової анестезії застосовують малотоксичні та відносно безпечні засоби. Для спинномозкової анестезіїзазвичай використовують совкаїн, що має сильну і тривалу дію, а також лідокаїн. Важливо правильно вибрати концентрацію розчину. Слабко концентровані розчини, введені в велику кількість, Поширюються в тканинах широко, але погано дифундують через мембрани, тоді як концентровані розчини в малій кількості поширюються гірше, але дифундують краще. Ефект залежить не від загальної кількості анестетика, а від тієї його частини, яка проникає в нервові утворення. Тому збільшення кількості розчину ще не означає посилення анестезуючого ефекту, часто це призводить лише до посилення токсичної дії.

При анестезії добре васкуляризованих тканин (обличчя, порожнина рота, горлянка та ін.) анестетик всмоктується швидко, що може призвести до інтоксикації. Щоб зменшити цей ефект та подовжити дію препарату, додають судинозвужувальні ЛЗ (адреналін, норадреналін). При цьому концентрація адреналіну не повинна перевищувати 1:200000 (1 мл на 200 мл анестетика), оскільки сам адреналін може викликати тахікардію, гіпертензію, головний біль, занепокоєння.

Характеристика окремих анестетиків. Кокаїн - алкалоїд з листя Еритроксилон Кока, що росте в Південній Америці. Всмоктується добре, анестезія настає через 3-5 хв, тривалість ефекту – 30-60 хв. Має виражену симпатоміметичну дію, пригнічуючи зворотне нейрональне захоплення норадреналіну, дофаміну та серотоніну в синапсах. Це супроводжується стимуляцією ССС та ЦНС та розвитком пристрасті. Дія на ЦНС проявляється ейфорією, занепокоєнням, збудженням, яке може прогресувати у психози з галюцинаціями, сплутаністю свідомості, параноїдним мисленням, судомами, блюванням, серцевими аритміями. Це зумовлено дофамінергічними та серотонінергічними ефектами кокаїну. Спазми судин, підвищення артеріального тиску, тахікардія, зниження апетиту є наслідком адреноміметичного ефекту. Симптоми збудження при інтоксикації швидко змінюються пригніченням ЦНС, дихання та кровообігу. До кокаїну особливо чутливі діти. Смерть зазвичай настає від паралічу дихального центру. Для надання невідкладної допомогивнутрішньовенно вводять тіолентал-натрій, діазепам, аміназин, проводять штучну вентиляцію легень. Кокаїнізм виникає при тривалому застосуванні кокаїну та призводить до інтелектуальної та моральної деградації. Абстиненція (хвороба помірності) проявляється психічними та вегетативними розладами. Новокаїн за силою анестезуючого ефекту поступається кокаїну в 2 рази, але в 4 рази менш токсичний. Застосовують для інфільтраційної (0,25-0,5%), провідникової (1-2%) анестезії та для різних видівблокад. Діє близько 30 хв. При передозуванні викликає підвищення рефлекторної збудливості, нудоту, блювання, падіння артеріального тиску, слабкість, порушення дихання. Нерідко спостерігається ідіосинкразія (висипання, свербіж, набряк підшкірної клітковини, запаморочення). При інтоксикації призначають тіопентал-натрій, діазепам, ефедрин, строфантин, штучне дихання.

Дикаїн за силою дії перевищує новокаїн в 15 разів, але в 10 разів токсичніший за нього і 2 рази токсичніший за кокаїн. Використовують для поверхневої анестезіїслизових оболонок, дітям віком до 10 років протипоказаний. Лідокаїн (ксикаїн) діє сильніше і триваліше новокаїну в 2-3 рази. Застосовується всім видів анестезії. Переноситься добре, але при швидкому всмоктуванні може спричинити колапс. Тримекаїн сильніше новокаїну в 2,5-3 рази і менш токсичний. За своїми властивостями близький до лідокаїну. Використовують для інфільтраційної та провідникової анестезіїіноді для термінальної (2-5%). Совками сильніше новокаїну в 15-20 разів і в 6-8 разів перевершує його за тривалістю дії, тому зручний для спинномозкової анестезії. Однак по токсичності перевершує новокаїн у 15-20 разів, у зв'язку з чим небезпечний для інфільтраційної та провідникової анестезії.

Препарат	Відносна потужність	Системна токсичність	дії	Тривалість анестезії
Новокаїн			Повільне	Короткий
			Повільне	Тривале
Тримекаїн
Лідокаїн
Артікаїн
Бупівакаїн				Тривале
Ропівакаїн				Тривале

1. Порівняти прокаїн та тримекаїн за хімічною будовою, особливостями метаболізму,

тривалості дії, активності, токсичності, застосування при різних видах

місцевої анестезії.

Що порівнюємо?		Тримекаїн
Хімічна будова	Ефір ароматичних кислот	Амід ароматичних амінів
Особливість метаболізму	Швидко руйнується в крові бутирилхолінестеразами (псевдохолінестеразами або хибними естеразами)	Руйнується набагато повільніше мікросомальними ферментами у печінці
Час дії	0,5 – 1 година	2 – 3 години
Активність
Токсичність
Застосування при різних видах місцевої анестезії	1. Інфільтраційна 0,25-0,5%% 3. Спинномозкова – 5% 4. Термінальна – 10%	1. Інфільтраційна - 0,125- 2. Провідникова та епідуральна 3. Спинномозкова – 5% 4. Термінальна – 2-5%%

З підручника з анестезіології

Місцеві анестетики. Ці засоби залежно від особливостей хімічної структури поділяють на дві групи: складні ефіри ароматичних кислот з аміноспиртами (новокаїн, дикаїн) та аміди, в основному, ксилидинового ряду (лідокаїн, тримекаїн, бупівакаїн та ін.). Анестетики другої групи мають більш сильну і тривалу дію при порівняно невисокій токсичності та можливістю тривалого збереженнясвоїх властивостей при зберіганні у розчинах. Ці якості сприяють широкому застосуванню.

Новокаїнявляє собою гідрохлорид діетиламіноетилового ефіру параамінобензойної кислоти. Для інфільтраційної анестезії застосовують 0,25 – 0,5% новокаїну. Для провідникової анестезії новокаїн використовують рідко, в 1 – 2% розчинах. Найбільш допустимі болюсні дози новокаїну: 500 мг без адреналіну, 1000 мг з адреналіном.

Лідокаїн(ксикаїн ) в порівнянні з новокаїном має більш виражену анестетичну дію, короткий латентний період, більшу тривалість дії. Токсичність у дозах невелика, біотрансформується повільніше, ніж новокаїн. Використовують такі розчини ксикаїну: для інфільтраційної анестезії – 0,25%, провідникової, епідуральної та спинальної – 1 – 2%, термінальної – 5 – 10%. У ксикаїну, як та інших місцевих анестетиків амідної групи, алергогенні властивості виражені менше, ніж у новокаїну. Лідокаїн руйнується в печінці і лише 17% його виводиться у незміненому вигляді із сечею та жовчю. Найбільш допустимі дози лідокаїну: 300 мг без адреналіну, 1000 мг з адреналіном.

Тримекаїн(мезокаїн) за анестетичним ефектом дещо поступається лідокаїну. За основними властивостями, а також показання до застосування, практично аналогічний йому. Максимально допустимі дози без адреналіну 300 мг, з адреналіном -1000 мг.

Піромекаїнтакож є представником анестетиків амідної групи. Він відрізняється сильною анестетичною дією по відношенню до слизових оболонок, не поступається дикаїну і значно перевищує кокаїн. Токсичність його нижча, ніж у названих анестетиків. Для термінальної анестезії застосовують як 2% розчину, трохи більше 20 мл.

Бупівакаїн(Маркаїн) також відноситься до анестетиків амідної групи. У порівнянні з лідокаїном і тримекаїном має більш сильну і тривалу дію, але більш токсичний. Анестетик використовують у вигляді 0,5% розчину для провідникового, епідурального та спинального методів анестезії. Він, як та інші анестетики цієї групи, біотрансформується порівняно повільно.

Бупівакаїн належить до анестетиків з найбільшою (до 12 год) тривалістю аналгетичного ефекту. Застосовуючи різні концентрації бупівакаїну при медикаментозній блокаді нервових стовбурових сплетень можна досягати різної глибиниблокади: наприклад, при виконанні блокади плечового сплетення 0,25% розчин бупівакаїну досягається повна «хірургічна» аналгезія кінцівки при збереженому тонусі м'язів. Для анестезії з повною супутньою м'язовою релаксацією бупівакаїн використовують у 0,5% концентрації.

Ропівакаїн(Наропін) мало відрізняється за хімічною структурою від бупівакаїну. Але, на відміну від останнього, має значно меншу токсичність. До позитивних якостей препарату відноситься також швидке припинення моторного блоку за тривалого збереження сенсорного. Використовується у вигляді 0,5% розчину для провідникової, епідуральної та спінальної анестезії.

Механізм дії місцевих анестетиків нині пояснюють із позицій мембранної теорії. Відповідно до неї анестетики в зоні зіткнення з нервовими волокнами порушують трансмембранну проникність для іонів натрію та калію. В результаті виявляється неможливою деполяризація на цій ділянці мембрани, і, відповідно, гасне збудження, що поширюється по волокну. У нервових волокнах, які проводять збудливі імпульси різної модальності, при зіткненні нерва з розчином анестетика блокуючий ефект проявляється не одночасно. Чим менш виражена мієлінова оболонка біля волокна, тим швидше настає порушення його провідності і навпаки. Першими блокуються тонкі безмієлінові волокна, яких, зокрема, ставляться симпатичні. За ними слідує блокада волокон, що несуть больову чутливість, потім, послідовно, температурну та протопатичну. В останню чергу переривається проведення імпульсів рухових волокнах. Відновлення провідності відбувається у зворотному порядку. Час від моменту підведення розчину анестетика до нерва до блокування ефекту у різних анестетиків неоднаково. Це залежить головним чином від їхньої ліпоідотропності. Має значення та концентрація розчину: з підвищенням її у всіх анестетиків цей період зменшується. Тривалість блокуючого ефекту знаходиться в прямій залежності від спорідненості анестетика до ліпідів і в зворотній залежності від кровопостачання тканин в області введення анестетика. Додавання до розчину анестетика адреналіну подовжує його специфічну дію внаслідок зменшення кровопостачання тканин та уповільнення резорбції препарату з них.

Доля місцевих анестетиків двох аналізованих груп в організмі істотно відрізняється. Анестетики ефірного ряду піддаються гідролізу за участю холінестерази. Механізм біотрансформації у цій групі добре вивчений щодо новокаїну. В результаті його розпаду утворюються параамінобензойна кислота і діетиламіноетанол, який має деяку місцевоанестезуючу дію.

Місцеві анестетики амідної групи інактивуються відносно повільно. Механізм їх перетворення вивчений недостатньо. Вважають, що біотрансформація відбувається під впливом печінкових ферментів. У незміненому вигляді виділяється лише незначна кількість цих анестетиків.

При всіх методах місцевої та регіонарної анестезії анестетик із введення постійно надходить у кров. Залежно від концентрації, що створюється в ній, він надає на організм більш-менш виражену загальну дію, яка проявляється в гальмуванні функції інтерорецепторів, синапсів, нейронів та інших клітин. При використанні допустимих доз резорбтивна дія анестетиків не містить небезпеки. Більше того, невелика загальна дія підсумовується з місцевою, підвищує анестетичний ефект. У тих випадках, коли передбачене дозування не дотримується або підвищено чутливість хворого до анестетика, можуть у тій чи іншій мірі проявитися ознаки інтоксикації.

Ці засоби залежно від особливостей хімічної структури ділять на дві групи: одна з них – складні ефіри ароматичних кислот з аміноспиртами (новокаїн, дикаїн, кокаїн); друга - аміди, переважно, ксилидинового ряду (ксикаїн, тримекаїн, піромекаїн, маркаїн та інших.). Анестетики другої групи мають більш сильну і тривалу дію при порівняно невисокій токсичності (табл. 1) і можливістю тривалого збереження своїх властивостей при зберіганні їх у розчинах. Ці якості сприяють ширшому їхньому застосуванню. Але для інфільтраційного знеболювання, як і раніше, застосовують новокаїн.

Новокаїнявляє собою гідрохлорид діетиламіноетилового ефіру параамінобензойної кислоти. У розчині він швидко знижує активність. У зв'язку з цим доводиться готувати розчин незадовго до операції. В організмі новокаїн піддається інтенсивному гідролізу хибною холінестеразою з утворенням параамінобензойної кислоти та діетиламіноетанолу. Встановлено, що після внутрішньовенного введеннядвох грамів новокаїну концентрація його в крові знижується в 3 рази, а за годину анестетик у крові вже не виявляється. Для інфільтраційної анестезії новокаїн застосовують у 0,25-0,5%. Для провідникової анестезії новокаїн використовують нечасто, в 1-2% розчинах.

Дикаїн(Тетрокаїн, пантокаїн) в розчинах теж швидко знижує свою активність. Має сильну місцевоанестетичну дію. До недавнього часу широко використовували для провідникової та спинальної анестезії(0, 2-0, 5% розчини). В останні роки у зв'язку з появою менш токсичних та достатньо ефективних препаратівамідної групи його почали застосовувати значно рідше.

Таблиця 1. Порівняльна характеристика місцевих анестетиків

Препарат	Активність при анестезії			Токсичність
	термінальна анест. (кокаїн-1)	Інфільтраційна анест. (новокаїн-1)	провідникова анест. (новокаїн-1)
Новокаїн	0, 1	1	1	1
Кокаїн	1	3, 5	1, 9	5
Дикаїн	10	10-15	10-15	20
Тримекаїн	0, 4	3	2, 3-3, 5	1, 3-1, 4
Ксікаїн (лідокаїн)	0, 5	2-4	2-3	1,5 – 2

Ксікаїн(Лідокаїн, ксилокаїн, лігнокаїн) - кристалічний порошок, добре розчинний у воді. У розчинах довго зберігає активність. У порівнянні з новокаїном має більш виражену анестетичну дію. Токсичність у дозах невелика, біотрансформується повільніше, ніж новокаїн. Використовують такі розчини ксикаїну: для інфільтраційної анестезії – 0, 25%, провідникової, епідуральної та спинальної – 1-2%, термінальної – 5%. У ксикаїну, як та інших місцевих анестетиків амідної групи, алергогенні властивості виражені менше, ніж у новокаїну.

Тримекаїн(мезокаїн) за анестетичним ефектом дещо поступається ксикаїну. За основними властивостями, а також показання до застосування, майже аналогічний йому.

Піромекаїнтакож є представником анестетиків амідної групи. Він відрізняється сильною анестетичною дією по відношенню до слизових оболонок, не поступається дикаїну і значно перевищує дію кокаїну. Токсичність його нижча, ніж у названих анестетиків. Для термінальної анестезії застосовують у 2% розчині, не більше 20 мл.

Місцевий, регіонарний та поєднаний методи анестезії:

М ясна анестезія - вимикання чутливості при прямому контакті ЛВ з нервовими провідниками та рецепторами без вимкнення свідомості, рефлексів та м'язового тонусу (на відміну від наркозу). Місцеві анестетики - це ЛВ, що викликають оборотне пригнічення провідності та збудливості рецепторів та провідників при нанесенні на них.

Класифікація з хімічної будови : 1) складні зфіри аміноспиртів та ароматичних кислот кокаїн (похідне бензойної кислоти), новокаїн, дикаїн, анестезин (похідні параамінобензойної кислоти) , 2) заміщені аміди кислот .- ксикаїн (лідокаїн) та тримекаїн (похідні ксилідину), совкаїн (похідне холінкарбонової кислоти). Препарати, що мають амідний зв'язок, мають більш тривалу дію, ніж анестетики з ефірним зв'язком, який руйнується естеразами крові та тканин.

Для прояву анестезуючого ефекту анестетики повинні пройти наступні етапи перетворення: 1) використовувана сіль анестетика добре розчинна у воді, але погано в ліпідах, тому через мембрани поникає слабо і анестезуючим дією не має; 2) у тканинній рідині сіль анестетика перетворюється на неіонізовану ліпофільну основу, яка добре проникає через мембрани; 3) основа анестетика набуває катіонної форми, яка взаємодіє з рецепторами всередині натрієвих каналів мембран, внаслідок чого порушується проходження іонів натрію (і калію) через канали мембран. Це перешкоджає виникненню потенціалу дії та викликає блок проведення та генерації імпульсів. Має значення також конкурентна взаємодія з іонами кальцію, які регулюють "відкриття-закриття" іонних каналів. У цьому виявляється аналогія а дії місцевих та загальних анестетиків: ті та інші блокують генерацію збудження в мембранах. Тому наркотичні речовини (ефір та ін) можуть викликати місцеву анестезію, а місцеві анестетики при внутрішньовенному введенні - загальну анестезію. З цим, очевидно, пов'язаний ефект, що потенціює, при спільному застосуванні місцевих анестетиків. наркотичних, снодійних та аналгетичних ЛЗ.

Місцеві анестетики блокують проведення збудження по всіх видах нервових волокон: чутливим, руховим, вегетативним, але з різною швидкістюта у різних концентраціях. Найбільш чутливі до них тонкі безм'якотні волокна, якими проводиться больова, тактильна і температурна чутливість, потім - симпатичні волокна, що супроводжується розширенням судин, і в останню чергу блокуються рухові волокна. Відновлення проведення імпульсів йде у зворотному порядку.

Місцева анестезія розвивається лише за безпосереднього контакту з анестетиком. При резорбтивну дію ЦНС паралізується раніше, ніж усувається місцева чутливість.

Знешкодження анестетиківздійснюється шляхом біотрансформації. Речовини з ефірним зв'язком гідролізуються естеразами: новокаїн холінестеразою плазми, кокаїн, дикаїн, анестезин – естеразами печінки. Біотрансформація анестетиків з амідним зв'язком проходить у печінці шляхом її руйнування (напр., Лідокаїн). Продукти розпаду виводяться печінковим кровотоком. Знижений печінковий кровотік сприяє подовженню періоду напіврозпаду та збільшенню концентрації у крові, що може призвести до інтоксикації. Анестетики легко проникають у легені, печінку, нирки, ЦНС через плаценту. Якщо в кров надходить значна кількість речовини, виникає токсичний ефект: збудження, потім параліч центрів довгастого мозку. Це проявляється спочатку занепокоєнням, задишкою, підвищенням артеріального тиску, блідістю шкіри, підвищенням температури, а потім - пригніченням дихання та кровообігу. При інтоксикації застосовують кисень, штучну вентиляцію легень, внутрішньовенне введення барбітуратів, сибазону, адреналіну, норадреналіну. Алергічні реакції найчастіше викликають анестетитики з ефірним зв'язком, особливо новокаїн. Найбільш небезпечною є анафіліктичний шок.

Місцеві анестетитики використовують для наступних видів анестезії:

Термінальна (кінцева, поверхнева, аплікаційна) -шляхом нанесення анестетика на слизові оболонки. Застосовують анестетики, що добре всмоктуються через слизові оболонки (кокаїн, дикаїн, лідокаїн, анестезин). Їх використовують у оториноларингології, офтальмології, урології, стомології, при лікуванні опіків, ран, виразок тощо. Провідникова (регіонарна) - блокада нервових волокон При цьому порушується проведення імпульсів до ЦНС і втрачається чутливість у тій ділянці, яка іннервується цим нервом. Використовують новокаїн, лідокаїн, тримекаїн. Одним із варіантів цієї анестезії є спинномозкова, яка здійснюється введенням анестетика в субдуральний простір. Інфільтраційна анестезія проводиться шляхом пошарового просочування тканин розчином анестетика. При цьому вимикаються рецептори та провідники. Використовують новокаїн, лідокаїн та тримекаїн. Цей вид анестезії широко застосовують у хірургії. Внутрішньокісткова анестезія здійснюється введенням анестетика в губчасту речовину кістки, вище за місце введення накладають джгут. Розподіл анестетика відбувається у тканинах кінцівки. Тривалість анестезії визначається допустимим терміном накладання джгута. Цей вид анестезії використовують в ортопедії та травматології. Вибір виду анестезії залежить від характеру, обсягу та травматичності оперативного втручання. Для кожного виду анестезії є препарати вибору та техніка виконання. Вибір анестетика залежить від здатності поникати в слизові оболонки, від сили та тривалості дії та токсичності. При діагностичних та малотравматичних втручаннях на поверхнево розташованих ділянках застосовують термінальну анестезію. Для інфільтраційної, провідникової та внутрішньокісткової анестезії застосовують малотоксичні та відносно безпечні засоби. Для спинномозкової анестезії зазвичай використовують совкаїн, що має сильну і тривалу дію, а також лідокаїн. Важливо правильно вибрати концентрацію розчину. Слабоконцентровані розчини, введені у великій кількості, поширюються в тканинах широко, але погано дифундують через мембрани, тоді як концентровані розчини в малій кількості поширюються гірше, але дифундують краще. Ефект залежить не від загальної кількості анестетика, а від тієї його частини, яка проникає в нервові утворення. Тому збільшення кількості розчину ще не означає посилення анестезуючого ефекту, часто це призводить лише до посилення токсичної дії.

При анестезії добре васкуляризованих тканин (обличчя, порожнина рота, горлянка та ін.) анестетик всмоктується швидко, що може призвести до інтоксикації. Щоб зменшити цей ефект та подовжити дію препарату, додають судинозвужувальні ЛЗ (адреналін, норадреналін). При цьому концентрація адреналіну не повинна перевищувати 1:200000 (1 мл на 200 мл анестетика), оскільки сам адреналін може спричинити тахікардію, гіпертензію, біль голови, занепокоєння.

Характеристика окремих анестетиків. Кокаїн - алкалоїд з листя Еритроксилон Кока, що росте в Південній Америці. Всмоктується добре, анестезія настає через 3-5 хв, тривалість ефекту – 30-60 хв. Має виражену симпатоміметичну дію, пригнічуючи зворотне нейрональне захоплення норадреналіну, дофаміну та серотоніну в синапсах. Це супроводжується стимуляцією ССС та ЦНС та розвитком пристрасті. Дія на ЦНС проявляється ейфорією, занепокоєнням, збудженням, яке може прогресувати у психози з галюцинаціями, сплутаністю свідомості, параноїдним мисленням, судомами, блюванням, серцевими аритміями. Це зумовлено дофамінергічними та серотонінергічними ефектами кокаїну. Спазми судин, підвищення артеріального тиску, тахікардія, зниження апетиту є наслідком адреноміметичного ефекту. Симптоми збудження при інтоксикації швидко змінюються пригніченням ЦНС, дихання та кровообігу. До кокаїну особливо чутливі діти. Смерть зазвичай настає від паралічу дихального центру. Для надання невідкладної допомоги внутрішньовенно вводять тіолентал-натрій, діазепам, аміназин, проводять штучну вентиляцію легень. Кокаїнізм виникає при тривалому застосуваннікокаїну і призводить до інтелектуальної та моральної деградації. Абстиненція (хвороба помірності) проявляється психічними та вегетативними розладами. Новокаїн за силою анестезуючого ефекту поступається кокаїну в 2 рази, але в 4 рази менш токсичний. Застосовують для інфільтраційної (0,25-0,5%), провідникової (1-2%) анестезії та для різних видів блокад. Діє близько 30 хв. При передозуванні викликає підвищення рефлекторної збудливості, нудоту, блювання, падіння артеріального тиску, слабкість, порушення дихання. Нерідко спостерігається ідіосинкразія (висипання, свербіж, набряк підшкірної клітковини, запаморочення). При інтоксикації призначають тіопентал-натрій, діазепам, ефедрин, строфантин, штучне дихання.

Дикаїнза силою дії перевищує новокаїн в 15 разів, але в 10 разів токсичніший за нього і 2 рази токсичніший за кокаїн. Використовують для поверхневої анестезії слизових оболонок, дітям віком до 10 років протипоказаний. Лідокаїн (ксикаїн) діє сильніше і триваліше новокаїну в 2-3 рази. Застосовується всім видів анестезії. Переноситься добре, але при швидкому всмоктуванні може спричинити колапс. Тримекаїн сильніше новокаїну в 2,5-3 рази і менш токсичний. За своїми властивостями близький до лідокаїну. Використовують для інфільтраційної та провідникової анестезії, іноді для термінальної (2-5%). Совками сильніше новокаїну в 15-20 разів і в 6-8 разів перевершує його за тривалістю дії, тому зручний для спинномозкової анестезії. Однак по токсичності перевершує новокаїн у 15-20 разів, у зв'язку з чим небезпечний для інфільтраційної та провідникової анестезії.

М-, Н-холіноміметичні засоби: класифікація, механізми дії, основні ефекти, застосування, побічні ефекти. Клініка гострого отруєннямускарином та М-, Н-холіноміметиками не прямої дії. Заходи допомоги. Антихолінестеразні засоби.

М -холінорецепторизбуджуються отрутою мухомора мускарином та блокуються атропіном. Вони локалізовані в нервової системиі внутрішніх органах, які отримують парасимпатичну іннервацію (викликають пригнічення серця, скорочення гладких м'язів, підвищують секреторну функцію екзокринних залоз) (табл. 15 у лекції 9). М-холінорецептори асоційовані з G-білками та мають 7 сегментів, що перетинають, як серпантин, клітинну мембрану.

Молекулярне клонування дозволило виділити п'ять типів М-холінорецепторів:

1. М 1 -холінорецепториЦНС (лімбічна система, базальні ганглії, ретикулярна формація) та вегетативних гангліїв;

2. М 2 -холінорецепторисерця (знижують частоту серцевих скорочень, атріовентрикулярну провідність та потребу міокарда в кисні, послаблюють скорочення передсердь);

3. М 3 -холінорецептори:

· Гладких м'язів (викликають звуження зіниць, спазм акомодації, бронхоспазм, спазм жовчовивідних шляхів, сечоводів, скорочення сечового міхура, матки, що посилюють перистальтику кишечника, розслабляють сфінктери);

· Заліз (викликають сльозотечу, потовиділення, рясне відділення рідкої, бідної білком слини, бронхорею, секрецію кислого шлункового соку).

· ВнесинаптичніМ 3 -холінорецепторизнаходяться в ендотелії судин та регулюють утворення судинорозширюючого фактора - окису азоту (NО).

· 4. М 4 - і М 5 -холінорецепторимають менше функціональне значення.

· М 1 -, М 3 - і М 5 -холінорецептори, активуючи за допомогою G q /11-білка фосфоліпазу С клітинної мембрани, збільшують синтез вторинних месенджерів - діацилгліцеролу та інозитолтрифосфату Діацилгліцерол активує протеїнкіназу С, інозитолтрифосфат звільняє іони кальцію з ендоплазматичного ретикулуму,

· М 2 - і М 4 -холінорецептори за участю G i -і G 0 -білків інгібують аденілатциклазу (гальмують синтез цАМФ), блокують кальцієві канали, а також підвищують провідність калієвих каналів синусного вузла

· Додаткові ефектиМ-холінорецепторів - мобілізація арахідонової кислотита активація гуанілатциклази.

· Н-холінорецепторизбуджуються алкалоїдом тютюну нікотином у малих дозах, блокуються нікотином у великих дозах.

· Біохімічна ідентифікація та виділення Н-холінорецепторів стали можливі завдяки відкриттю їх виборчого високомолекулярного ліганду -бунгаротоксину – отрути тайванської гадюки. Bungarus multicintusта кобри Naja naja.Н-холінорецептори знаходяться в іонних каналах, протягом мілісекунд вони підвищують проникність каналів для Na + , K + і Са 2+ (через один канал мембрани скелетного м'яза проходить 5 - 10 7 іонів натрію за 1 с).

1. Холіноміметичні ЛЗ: а) м-н-холіноміметики прямої дії (ацетилхолін, карбахолін); б) м-н-холіноміметики непрямої дії, або антихолінестеразні (фізостигмін, прозерин, галантамін, фосфакол); б) м-холіїоміметики (пілокарпін, ацеклідин); в) н-холіноміметики (лобелін, цититон).

2. Холіноблокуючі ЛЗ: а) м-холіноблокатори (атропін, платифілін, скололамін, гіосціамін, гоматропін, метацин); б) н-холіноблокатори-гангліоблокатори (бензогексоній, пентамін, пахікарпін, арфонад, гігроній, пірилен); міорелаксанти (тубокурарин, дитилін, анатруксоній).

Холіноміметичні ЛЗ. М-н-холіноміметики прямої дії. АЦХ швидко руйнується холінестеразою, тому діє нетривало (5-15 хв при п/к введенні), карбахолін руйнується повільно і діє до 4 год. Ці речовини роблять усі ефекти, пов'язані з збудженням холінергічних нервів, тобто. мускарино- та нікотинолодобні.

Порушення м-ХРпризводить до підвищення тонусу гладких м'язів, збільшення секреції травних, бронхіальних, слізних та лотових залоз. Це проявляється наступними ефектами. Відбувається звуження зіниці (міоз) внаслідок скорочення кругового м'яза райдужної оболонки ока; зниження внутрішньоочного тиску, так як при скороченні м'язи райдужної оболонки розширюються шоломів канал і фонтанові простори, по яких збільшується відтік рідини з передньої камери ока; спазм акомодації в результаті скорочення війного м'яза і розслаблення цинового зв'язування, що регулюють кривизну кришталика, який стає більш опуклим і встановлюється на ближню точку -бачення. Секреція слізних залоз зростає. З боку бронхів спостерігається підвищення тонусу гладкої мускулатурита розвиток бронхоспазму, збільшення секреції бронхіальних залоз. Підвищується тонус і посилюється перистальтика ШКТ, зростає секреція травних залоз, підвищується тонус жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, посилюється секреція підшлункової залози. Зростає тонус сечового міхура, сечоводів, уретри, посилюється секреція. потових залоз. Стимуляція м-ХР серцево-судинної системисупроводжується урідженням ритму серця, уповільненням провідності, автоматизму та скоротливості міокарда, розширенням судин скелетних м'язівта органів малого тазу, зниженням АТ. Порушення н-ХР проявляється почастішанням та поглибленням дихання в результаті стимуляції рецепторів сонної пазухи (каротидних клубочків), звідки рефлекс передається в дихальний центр. Збільшується виділення адреналіну з мозкового шару надниркових залоз у кров, проте його кардіотонічну та судинозвужувальну дію пригнічується пригніченням роботи серця та гіпотензією внаслідок стимуляції м-ХР. Ефекти, пов'язані із збільшенням передачі імпульсів через симпатичні ганглії (звуження судин, посилення роботи серця), також маскуються ефектами, зумовленими збудженням м-ХР. Якщо попередньо ввести атропін, що блокує м-ХР, то дія м-н-холіоміметиків на н-ХР виявляється чітко. АЦХ і карбахолін підвищують тонус скелетних м'язів і можуть спричинити їх фібриляцію. Цей ефект пов'язаний з посиленням передачі імпульсів із закінченням рухових нервівна м'язи внаслідок стимуляції н-ХР. У великих дозах вони блокують н-ХР, що супроводжується пригніченням гангліонарної та нервово-м'язової провідностіта зниженням секреції адреналіну з надниркових залоз. Через гематоенцефалічний бар'єр ці речовини не проникають, оскільки мають іонізовані молекули, тому в звичайних дозахна ЦНС не впливають. Карбахолін можна використовувати для зниження внутрішньоочного тиску при глаукомі, при атонії сечового міхура.

· М-н-холіноміметики непрямої дії (антихолінестеоазні). Це речовини, що стимулюють м- та н-ХР за рахунок накопичення АЦХ у синапсах. МД обумовлений пригніченням холінестерази, що призводить до уповільнення гідролізу АЦХ та збільшення його концентрації в синапсах. Нагромадження АЦХ під впливом відтворює всі ефекти АЦХ (крім стимуляції дихання). Наведені вище ефекти, пов'язані зі стимуляцією м- і н-ХР, характерні для всіх інгібіторів холінестерази. Дія їх на ЦНС залежить від проникнення через гематоенцефалічний бар'єр. Речовини, що містять третинний азот(фізостигмін, галантамін, фосфакол), добре проникають у мозок та посилюють холінергічні впливи, а речовини з четвертинним азотом (прозерин) проникають погано та діють переважно на периферичні синапси.

За характером дії на холінестеразувони поділяються на речовини оборотної та незворотної дії. До перших відносяться фізостигмін, галантамін та прозерин. Вони викликають оборотну інактивацію холінестерази, оскільки утворюють із нею неміцний зв'язок. Другу групу складають фосфорорганічні сполуки (ФОС), які використовують не тільки у вигляді ЛЗ (фосфакол), але і для знищення комах (хлорофос, дихлофос, карбофос та ін), а також а як бойові отруйні речовини нервово-паралітичної дії (зарін та ін). вони утворюють з холінестеразою міцний ковалентний зв'язок, який дуже повільно гідролізується водою (близько 20 діб). Тому пригнічення холінестерази набуває незворотного характеру.

· Антихолінестеразні ЛЗ застосовують при наступних захворюваннях: 1) залишкові явищапісля поліоміеліту, травм черепа, крововиливів у мозок (галантамін); 2) міастенія - захворювання, що характеризується прогресуючою м'язової слабкістю(прозерин, галантамін); 3) глаукома (фосфакол, фізостигмін); 4) атонія кишечника, сечового міхура (прозерин); 5) передозування м'язових релаксантів (прозерин). Ці речовини протипоказані при бронхіальній астміта захворюваннях серця з порушенням провідності. Отруєння найчастіше виникають при попаданні в організм ФОС, які мають необоротну дію. Спочатку розвивається міоз, порушення акомодації ока, салівація та утруднення дихання, підвищення артеріального тиску, позиви на сечовипускання. Тонус м'язів наростає, посилюється бронхоспазм, різко утруднюється дихання, розвивається брадикардія, знижується АТ, блювання, пронос, фібрилярні посмикування м'язів, виникають напади клонічних судом. Смерть, як правило, пов'язана з різким порушеннямдихання. Перша допомога полягає у введенні атропіну, реактиваторів холінестеази (дипероксим та ін), барбітуратів (для зняття судом), гмпертензивних ЛЗ (мезатон, ефедрин), штучної вентиляціїлегень (краще киснем). М-холіноміметики. Мускарин не застосовується через високу токсичність. Його використовують у наукових дослідженнях. Як ЛЗ застосовують пілокарпін та ацеклідин.МД цих ЛВ пов'язаний із прямою стимуляцією м-ХР, що супроводжується фармакологічними ефектамиобумовленими їх збудженням. Вони проявляються звуженням зіниці, зниженням внутрішньоочного тиску, спазмом акомодації, підвищенням тонусу гладких м'язів бронхів, шлунково-кишкового тракту, жовчо- та сечовивідних шляхів, збільшенням секреції бронхіальних, травних залоз, потових залоз, зниженням автоматизму, збудливості, провідності та скоротливості м'язів. , статевих органів, зниженням АТ. З цих ефектів практичне значення мають зниження внутрішньоочного тиску та підвищення тонусу кишечника. Інші ефекти найчастіше викликають небажані наслідки: спазм акомодації порушує адаптацію зору, пригнічення роботи серця може спричинити порушення кровообігу і навіть. раптову зупинкусерця (синкопе). Тому вводити ці препарати внутрішньовенно не рекомендується. Небажані також зниження артеріального тиску. спазм бронхів, гіперкінез.

· Дія м-холіноміметиків на око має велике значенняпри лікуванні глаукоми, яка нерідко дає загострення (кризи), що є частою причиноюсліпоти і тому потребують екстреної терапії. Закапування в око розчинів холіноміметиків викликає зниження внутрішньоочного тиску. Їх також застосовують при атонії кишківника. При глаукомі застосовують пілокарпін, при атонії - ацеклідин,який дає менше побічних ефектів. М-холіноміметики протипоказані при бронхіальній астмі, порушенні провідності в серці, при важких захворюванняхсерця, при епілепсії, гіперкінезах, вагітності (через небезпеку викидня). При отруєнні м-холіноміметиками(найчастіше мухомором) перша допомога полягає у промиванні шлунка та введенні атропіну, що є антагоністом цих речовин за рахунок блокади м-ХР.

· Н-холіномінетики. Нікотин лікувального значення немає. При курінні разом із продуктами горіння тютюну він сприяє розвитку багатьох захворювань. Нікотін має високу токсичність. Разом з димом при курінні вдихаються та інші отруйні продукти: смоли, фенол, окис вуглецю, синильна кислота, радіоактивний полоній та ін. Потяг до Куріння зумовлений фармакологічними ефектами нікотину, пов'язаними з збудженням н-ХР ЦНС (кора, довгастий і спинний мозок), що супроводжується суб'єктивним відчуттям підвищення працездатності. Має значення також виділення адреналіну з надниркових залоз, який посилює кровообіг. Велику роль у розвитку потягу відіграє звичка та психологічний впливнавколишнього середовища. Куріння сприяє розвитку серцево-судинних захворювань(гіпертонічна хвороба, стенокардія, атеросклероз та ін.), бронхолегеневих захворювань(бронхіти, емфізема, рак легені), захворювань ШКТ ( виразкова хвороба, гастрити). Порятунок від цієї шкідливої ​​звичкизалежить передусім від курця. Цьому можуть допомогти деякі ЛЗ (наприклад, табекс), що містять цитизин або лобелін.

· Лобелін і цититон вибірково стимулюють Н-ХР. Практичне значеннямає збудження н-ХР каротидних клубочків, що супроводжується рефлекторним збудженням дихального центру. Тому їх використовують як стимулятори дихання. Ефект короткочасний (2-3 хв) і проявляється тільки при внутрішньовенному введенні. Одночасно посилюється робота серця і підвищується артеріальний тиск у результаті виділення адреналіну з надниркових залоз і прискорення проведення імпульсів через симпатичні ганглії. Ці препарати показані при пригніченні дихання, спричиненому отруєнням окисом вуглецю, при утопленні, асфіксії новонароджених, травмі мозку, для профілактики ателектазу та пневмонії. Однак медичне значенняїх обмежено. Найчастіше використовують аналептики прямої та змішаної дії.

Класифікації місцевих анестетиків

За тривалістю дії

1. Короткодіючі

o Новокаїн,

o Артикаїн

2. Середня тривалістьдії

o Лідокаїн,

o Мепівакаїн,

o Тримекаїн,

o Прилокаїн

3. Довготривалі

o Бупівакаїн,

o Етидокаїн

за хімічної структури

1. Ефірні

o Новокаїн,

o Анестезин

2. Амідні

o Лідокаїн,

o Тримекаїн,

o Піромекаїн,

o Прилокаїн,

o Артикаїн,

o Мепівакаїн,

o Бупівакакін,

o Етидокаїн

Порівняльна характеристика місцевих анестетиків для ін'єкційного знеболювання (див. також табл. 1)

Новокаїн (прокаїн)- ще недавно, найбільш часто використовуваний в Росії місцевоанестезуючий препарат, проте в даний час поступово витісняється з ринку і поступається місцем більш сучасним препаратам. Це пов'язано з наступними недолікаминовокаїну:

По-перше, серед сучасних місцевих анестетиків новокаїн є найменш ефективним. За даними Петрікаса А. Ж.(1997) частота успіху місцевої анестезії з використанням новокаїну становить близько 50% для зубів з інтактною пульпою, а при запаленні ефект знижується ще на 20%.

По-друге, для новокаїну характерні найбільші серед місцевих анестетиків вазодилатуючі властивості. Це, своєю чергою, вимагає високих концентрацій вазоконстриктора. Стандартна концентрація адреналіну при використанні його спільно з новокаїном (1:50000), сучасним уявленням, дуже висока і загрожує розвитком ускладнень.

По-третє, новокаїн має найбільшу алергенність (за нашими даними, отриманими шляхом анкетування з використанням опитувальника для збору загальносоматичного анамнезу, алергію на новокаїн відзначають 9,1% пацієнтів).

Єдиною перевагою новокаїну перед іншими місцевими анестетиками є його низька токсичність, тому цей препарат продовжує використовуватись у хірургічній стоматології та щелепно-лицьової хірургії, коли необхідно знеболювання великого обсягу тканин у галузі операційного втручання, які, до того ж, мають набагато більший поріг больовий чутливостів порівнянні з пульпою зубів.

У терапевтичній же стоматології нині новокаїн використовується дедалі рідше.

Лідокаїн (ксилокаїн, лігнокаїн)- значно ефективніший і надійніший препарат, ніж новокаїн. Частота успішності проведення знеболювання становить 90-95% при інфільтраційній анестезії та 70-90% при провідниковій. Препарат менш алергічний (за нашими даними – 1,2%), проте поступається за цим показником найсучаснішим місцевим анестетикам. Крім того, недоліком, властивим лідокаїну, є значна вазодилатуюча дія цього препарату, тому лідокаїн використовується з високими концентраціями адреналіну (1:50000) та норадреналіну (1:25000). Такі концентрації катехоламінів вкрай небажані у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, тиреотоксикозом, цукровим діабетом, глаукомою, супутньою лікарською терапією трициклічними антидепресантами, інгібіторами МАО, аміназином (та іншими препаратами з a-адреноблокиру). При використанні лідокаїну без вазоконстриктора тривалість анестезії не перевищує 10-15 хвилин.

Тримекаїн (мезокаїн)- препарат, подібний за своїми властивостями з лідокаїном, порівняний з лідокаїном за ефективністю та тривалістю місцевоанестезуючої дії, а також за вираженістю вазодилатуючого ефекту. Недоліком препарату є часто виникають місцеві реакції(Біль під час і після ін'єкції, набряк, інфільтрат, гнійно-некротичні явища в області ін'єкції, утруднене відкривання рота). Внаслідок цього нині препарат практично не використовується.

Прилокаїн– це препарат приблизно на 30-50% менш токсичний порівняно з лідокаїном, малоалергічний, але й дещо менш активний. Можливе використання 4% розчину без вазоконстриктора. 3% розчин прилокаїну використовується у поєднанні з вазоконстриктором феліпресином (октапресином) у розведенні 1:1850000, тому препарат можна використовувати за наявності протипоказань до застосування вазоконстрикторів-катехоламінів. Однак, слід зазначити, що в теперішній моментмісцевоанестезуючі препарати на основі прилокаїну на російському ринкупрактично не представлені. Недоліком препарату є небезпека метгемоглобіноутворення при використанні препарату у дозі понад 400 мг. У зв'язку з цим препарат протипоказаний при вагітності, вродженій чи ідіопатичній метгемоглобінемії.

Мепівакаїн- за ефективністю порівняємо з лідокаїном, малоалергічний. Особливістю препарату є його мінімальна вазодилатуюча дія (Анісімова О.М. та ін., 1999, Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000), а за даними B . Bornkessel (2000) препарат навіть має судинозвужувальну дію. Тому можливе використання його 3% розчину без вазоконстриктора, що робить його препаратом вибору при важких формахсерцево-судинних захворювань, тиреотоксикозі, цукровому діабеті, глаукома, тобто в тих випадках, коли є протипоказання до застосування вазоконстриктора Тривалість анестезії при цьому досягає 20-40 хвилин, яких достатньо для невеликих обсягів втручань.

Артікаїн- один з найбільш високоефективних сучасних місцевих анестетиків, має незначний вазодилатуючий ефект, тому використовується з адреналіном у розведеннях 1:100000 та 1:200000. Важливою його якістю є короткий (близько 20 хвилин) період напіввиведення (Oertel R et al., 1997) і високий відсоток його зв'язування з білками плазми (до 90-95%), тобто цей препарат з найменшою ймовірністю може мати токсичний ефект при випадковому внутрішньосудинному введенні. Крім того, для артикаїну характерна максимальна дифузійна здатність м'яких тканинахі кістки і, відповідно, якнайшвидший наступанестезії після ін'єкції. Завдяки цим особливостям артикаїн отримав найбільшого поширенняна ринку карпульованих препаратів для стоматології і є нині анестетиком вибору більшості терапевтичних, хірургічних і ортопедичних втручань.

Бупівакаїн (маркаїн) та Етидокаїн (дуранест)- ефективні тривалі (до 4 годин) місцеві анестетики. Недоліком цих препаратів є їхня висока токсичність та тривала парестезія м'яких тканин після проведення стоматологічних маніпуляційстворює дискомфорт хворому. Використовуються 0,5% розчини з адреналіном у розведенні 1:200000 і без вазоконстриктора у більшій концентрації (1,5%) при тривалих втручаннях (в основному в хірургічній стоматології), а також за необхідності тривалої післяопераційної аналгезії.

Протипоказання та обмеження до використання місцевих анестетиків

Усі протипоказання та обмеження до використання місцевого анестетика зводиться до трьох основних позицій (Specialites Septodont, 1995; Петрікас А.Ж.., 1997):

1) алергічні реакції на місцевий анестетик

Алергічна реакція в анамнезі є абсолютним протипоказанням для використання місцевого анестетика. Наприклад, за даними, отриманими з використанням опитувальника, непереносимість новокаїну відзначали 9,1% пацієнтів. Слід, однак, відзначити, що непереносимість місцевого анестетика, що вказується багатьма пацієнтами, часто не є справжньою алергічною реакцією, а має стресовий характер або пов'язана з внутрішньосудинним введенням вазоконстриктора. На цей факт вказують різні автори(Baluga J. C. et al., 2002). Ці стани слід чітко диференціювати. Найчастіше спостерігаються алергічні реакції до новокаїну та інших місцевих анестетиків ефірної групи, за такої алергії допускається використовувати анестетики амідної групи. Проте слід зазначити, що, в принципі, можлива алергічна реакціяна будь-який місцевий анестетик, можливе перехресне реагування на кілька місцевих анестетиків, наприклад, на анестетики амідної групи (Bircher A. J. et al, 1996; Suhonen R., Kanerva L., 1997), також як і полівалентна алергія на різні місцеві анестетики. та інші речовини.

2) недостатність систем метаболізму та виведення

Місцевоанестезуючі препарати можуть чинити токсичну дію при їх передозуванні, а також недостатності систем їх метаболізму та виведення. Ефірні місцеві анестетики інактивуються безпосередньо в кров'яному русліза допомогою ферменту псевдохолінестерази. Метаболізм амідних місцевих анестетиків відбувається у печінці. У незначній кількості (не більше 10%) як амідні, так і ефірні місцеві анестетики виводяться у незміненому вигляді нирками. Таким чином, відносними протипоказаннями до використання амідних місцевих анестетиків є захворювання печінки, ефірних дефіцит псевдохолінестерази плазми, а також (для всіх місцевих анестетиків) захворювання нирок. У зазначених випадках слід використовувати місцевоанестезуючий препарат у невеликих дозах, дотримуючись усіх необхідні заходиобережності.

3) вікові обмеження

Слід враховувати, що з дітей мінімальні токсичні дози всіх місцевих анестетиків значно менше, ніж дорослих. Для досягнення гарантованого повного знеболювання та мінімізації ймовірності токсичної дії слід застосовувати найбільш ефективні та безпечні сучасні місцевоанестезуючі препарати на основі артикаїну, мепівакаїнуабо лідокаїну,обмеживши дозування використовуваного препарату.

Лідокаїн – максимальна доза 1,33 мг препарату на 1 кг ваги дитини.

(Як приклад: дитина масою 20 кг, що відповідає п'ятирічному віку.

1,33 мг*20 = 26,6 мг, що відповідає 1,3 мл. 2% розчину лідокаїну)

Мепівакаїн – максимальна доза 1,33 мг препарату на 1 кг. маси дитини

Артикаїн – максимальна доза 7 мг препарату на 1 кг. маси дитини

Протипоказано використання артикаїну у дітей віком до 4 років.

Вазоконстриктори

Адреналін- є найсильнішим катехоламіном-вазоконстриктором. Може викликати небажані ефективнаслідок дії на адренорецептори серця (такикардія), судин (вазоконстрикція), печінки (підвищення рівня цукру в крові), міометрія (викликає скорочення м'язів матки) та інших органів та тканин. Особливо небезпечний внаслідок дії на b-адренорецептори серця, що може спричинити декомпенсацію серцевої діяльності при супутніх захворюванняхсерцево-судинної системи. Також дуже небезпечним може бути можливе підвищеннявнутрішньоочного тиску під впливом екзогенного адреналіну при вузькокутній формі глаукоми.

Виходячи з цього можна виділити відносні протипоказаннядо використання адреналінуяк вазоконстриктор у складі місцевої анестезії:

• серцево-судинні захворювання (гіпертонічна хвороба (ГХ), ішемічна хвороба серця (ІХС), серцева недостатність)
• вагітність
• супутня лікарська терапія глюкокортикостероїдами, трициклічними антидепресантами, інгібіторами МАО, аміназином (та іншими препаратами з a-адреноблокуючою активністю)

При цьому відносно безпечним розведенням адреналіну є 1:200000. За даними Анісімової О.М. та ін. (1997) вже при концентрації адреналіну 1:100000, після проведення місцевої анестезії можуть спостерігатися відчутні зміни системної гемодинаміки (підйом артеріального тиску на 10-30 мм. рт. ст.). Деякі зарубіжні автори наводять дані про відсутність реєстрованих змін системної гемодинаміки і при розведенні адреналіну 1:100000 (Sack U., Kleemann P. P., 1992). Однак, на думку більшості вітчизняних авторів, розведення адреналіну 1:200000 є максимальним, при якому допустиме його використання у вищезгаданих груп пацієнтів (пацієнти групи ризику).

Така низька концентрація може бути забезпечена тільки в корпульованих (готових) препаратах, додавання адреналіну ex tempore не забезпечує точного дозування, а тому є надзвичайно небезпечним!Для лікування пацієнтів, які належать до групи ризику, яким протипоказані високі концентраціїадреналіну рекомендується використовувати лише корпульовані препарати.

Абсолютні протипоказаннядо використання адреналіну:

• цукровий діабет
• глаукома (вузькокутна форма)
• тиреотоксикоз
• декомпенсовані форми серцево-судинних захворювань (ГХ ІІІ стадії, пароксизмальна тахікардія, тахіаритмії).

Норадреналін- аналогічний адреналіну, але ефект слабший, тому використовується у великих концентраціях. Переважає дію на a-адренорецептори (вазоконстрикція), тому при використанні норадреналіну вищий ризик розвитку гіпертонічний кризпри супутній гіпертонічної хвороби.

Застосування норадреналіну замість адреналіну можливе при тиреотоксикозі та цукровому діабеті. Проте, низка авторів вказують, що норадреналін дає набагато більше побічних ефектів за рахунок сильної периферичної вазоконстрикції (Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000) і його використання слід утриматися.

Протипоказано використання норадреналіну при глаукомі (вузькокутна форма).

Мезатон– катехоламін з аналогічними адреналіну та норадреналіну властивостями, проте впливає лише на α-адренорецептори (вазоконстрикція). Судинозвужувальну діюу 5-10 разів слабше, ніж у адреналіну. Протипоказаний при гіпертонічній хворобі та гіпертиреозі. Використовується у розведенні 1:2500 (0,3-0,5 мл 1% розчину на 10 мл розчину анестетика).

Феліпресин(Октапресин) – не катехоламін, не діє на адренорецептори, тому позбавлений усіх вищезгаданих недоліків. Є аналогом гормону задньої частки гіпофіза – вазопресину. Викликає лише венулоконстрикцію, тому гемостатичний ефект не виражений, унаслідок чого його мало застосовують. Протипоказаний при вагітності, оскільки може викликати скорочення міометрію, також для нього властивий антидіуретичний ефект, тому пацієнтам з ішемічну хворобусерця та серцевої недостатністю слід вводити не більше однієї карпули препарату, що містить феліпресин.

Звертаємо увагу, що використання всіх вищезгаданих вазоконстрикторів протипоказане у дітей віком до 5 років (Кононенко Ю. Г. та ін., 2002)