Оцінка вихідного стану хворого. Анестезія
Перед нейрохірургічною операцієюнеобхідно провести оцінку стану пацієнта. Деякі параметри оцінки стану спільні для всіх пацієнтів, які мають хірургічну операцію або інші хірургічні втручання, але окремим групам пацієнтів потрібне особливе або більш детальне обстеження. У цьому розділі розглядатимуться не загальні принципи передопераційної підготовки пацієнтів, а лише особливості, характерні для нейрохірургічних пацієнтів. Ця стаття присвячена плановим нейрохірургічним операціям. Ті ж принципи відносяться і до екстрених операцій, хоча обмеженість у часі зумовлює певні зміни. Особливості підготовки пацієнтів за деяких специфічних видів втручання будуть розглянуті в наступних статтях на сайті МедУнівер.
Завдання передопераційної оцінки стану пацієнта
Передопераційний оглядвиконує п'ять частково збігаються функцій:
Визначення терміновості хірургічного лікування.
Своєчасна оцінка стану пацієнта та доопераційної медикаментозної терапії, яка може вплинути на техніку анестезії та операції.
Виявлення пацієнтів, чий стан можна покращити терапією супутніх захворювань перед початком операції.
Виявлення пацієнтів, які потребують особливого післяопераційного догляду
Інформування пацієнтів про переваги та ризики обраної анестезіологічної техніки, знеболювання та післяопераційного догляду. Незважаючи на те, що ці принципи більше належать до організації планових операцій, вони застосовуються і при ургентних та екстрених операціях.
Особливості організаціїпередопераційного огляду залежить від багатьох чинників, специфічних кожної клініки. Проте існують загальні принципи:
Своєчасність передопераційної оцінки стану пацієнта. Між передопераційним оглядом та датою запланованої операції має бути достатньо часу для завершення досліджень та оцінки результатів, щоб всі питання могли бути вирішені вчасно. Але в той же час, при надто великому проміжку між оглядом і операцією може прогресувати неврологічна симптоматика.
Мультисциплінарний підхід у передопераційній оцінці стану пацієнта. Передопераційна підготовкавключає не тільки медичні аспекти, але й питання, які зазвичай вирішує середній медичний персонал, такі як соціальна адаптація, страхи і занепокоєння з приводу хвороби та майбутньої операції. У хірурга та анестезіолога можуть бути різні вимоги до організації процесу, тому вони мають брати участь у підготовці.
Деякі клініки можуть залучати до спеціально навчених медсестер, які виконують обов'язки як сестри, так і хірурга та анестезіолога, проте, частіше, обов'язки анестезіолога певною мірою виконують лікарі-ординатори.
Документація у передопераційній оцінці стану пацієнта. Медичні записи мають бути зрозумілими та недвозначними. Система повинна функціонувати так, щоб завжди можна було рано виявити пацієнтів із значними перепісеними захворюваннями або виявленими при дослідженні порушеннями. Повинні бути прийняті узгоджені рекомендації щодо профілактики тромбоемболії, використання відповідних методів дослідження та продовження (або припинення) призначення певних препаратів (аспірину, клопідогрел, НПЗПЗ, варфарину).
Анамнез та огляд. Незалежно від того, ким проводиться передопераційний огляд, необхідно виділити ключові параметри, особливо важливі у нейроанестезіологічній практиці.
Дихальні шляхи пацієнта. Безперечно, важливо відзначити наявність в анамнезі труднощів при інтубації. У пацієнтів з дегенеративними захворюваннями нижніх відділів хребта також може бути захворювання в шийному відділі хребта, що може бути причиною обмеження рухів або бути пов'язаним з мієлопатичними симптомами при русі. Перенесена операція на шийному відділі хребта може призвести до фіксації шийного відділу у положенні, що виключає пряму ларингоскопію.
У великої кількості пацієнтівз травмою мозку є супутнє ушкодження шийного відділу хребта.
У багатьох пацієнтів з акромегалієювідзначається обструктивне сонне апное (ОСА), деякі можуть мати сонне апное центрального походження. Лікування акромегалії необов'язково веде до зворотного розвитку анатомічних змін, що привертають до ОСА.
Дихальна система пацієнта. Пацієнти з мієлопатією верхніх шийних сегментів, пов'язаної з внутрішньою або зовнішньою компресією спинного мозку, можуть мати значні труднощі дихання. Їх буває важко розпізнати через обмеження фізичної активності, спричиненої неврологічним дефіцитом.
У пацієнтів з ураженням бульбарних структурпов'язаних з їх неврологічним захворюванням (пухлинами мостомозжечкового кута, розсіяним склерозом, сирингомієлією/сирингобульбією) або з пригніченням свідомості існує ризик аспірації, який часто можна запобігти при уважному огляді та ретельному зборі анамнезу.
Серцево-судинна система пацієнта. У нейрохірургічних пацієнтів часто спостерігається гіпертензія. Найчастіше це есенціальна артеріальна гіпертензія, але іноді вона пов'язана з власне нейрохірургічним захворюванням або його терапією, наприклад при гострому підвищенні ВЧД, акромегалії, гіпо-або гіпертиреозі; призначення кортикостероїдної терапії.
Розвиток артеріальної гіпертензіїу періопераційному періоді є фактором ризику виникнення кровотеч після краніотомії, тому, якщо дозволяє час, необхідно скоригувати артеріальний тиск. Невідкладні нейрохірургічні стани, такі як внутрішньочерепна гематома, ЧМТ, САК та ушкодження спинного мозку можуть призводити до серйозних серцево-судинних порушень. Ці питання окремо обговорюватимуться у наступних розділах.
Нервова система пацієнта. Перед анестезією повинна бути ретельна оцінка неврологічного статусу пацієнта, що необхідно в основному для післяопераційного періоду. Необхідно також оцінювати психічний стан пацієнта. Якщо у пацієнта відзначається порушення свідомості, слід уточнити деталі його анамнезу у родичів, друзів або лікаря.
Симптоми підвищення внутрішньочерепного тискувключають головний біль при зміні положення тіла (постуральний головний біль) з погіршенням вранці, кашлі або чханні, що супроводжується блюванням. Інші симптоми включають набряк диска зорового нерва, односторонній або двосторонній мідріаз, парез III або IV черепного нерва, відсутність стовбурових рефлексів (або при тяжких формах, системну гіпертензію, брадикардію та порушення дихання-тріаду Кушинга). Також необхідно провести оцінку за шкалою коми Глазго.
Частота і тип судомних нападів повинні бути описані разом з іншими відомими факторами, що провокують.
Ендокринна система пацієнта. Багато пацієнтів страждають на цукровий діабет другого типу. Необхідно контролювати глікемію, особливо у пацієнтів, яким нещодавно призначили кортикостероїди.
Система крові пацієнта. Необхідно з'ясувати наявність у пацієнта чи сім'ї випадків виникнення гематом при незначних ушкодженнях, тривалих кровотеч та інших характерних ознак порушень згортання. Захворювання печінки слід розглядати як фактор ризику коагулопатії. Також слід виявити фактори ризику венозної тромбоемболії та спробувати їх усунути.
Якщо операція не супроводжувалася важкими ускладненнями і тактика анестезіолога була правильною, хворий повинен прокинутися одразу після завершення її, щойно вимикається наркотик.
Якщо операція була тривалою і наркоз проводився ефіром, то зменшують подачу ще в другій половині з таким розрахунком, щоб до кінця її наркоз послабився до рівня, близького до пробудження. З моменту, коли хірург розпочинає зашивання порожнини рани, подача наркотичної речовини припиняється повністю. Не відключаючи апарату, подачу кисню збільшують до 5-6 літрів за хвилину з одночасним відкриттям видихального клапана. Початок пробудження хворого визначається анестезіологом залежно від перебігу оперативного втручання та особливостей перебігу наркозу. Навичка і досвід анестезіолога підказують йому, коли необхідно виключення, апарату.
Правильне ведення хворого в післянаркозний період має не менше значення, ніж сам наркоз і операція. Особливо відповідальним є перехід від штучної підтримки найважливіших функцій організму, що здійснюється анестезіологом, до природної діяльності організму після наркозу. При правильному перебігу операції та наркозу, а також при правильно проведеному виведенні з нього до кінця операції у хворого повністю відновлюється активне самостійне дихання. Хворий реагує на подразнення трахеї трубкою, свідомість відновлюється, він виконує прохання анестезіолога розплющити очі, висунути язик і т. д. У цей період хворого дозволяється екстубувати. Якщо наркоз проводився через трубку, проведену через рот, до настання екстубації необхідно попередити прикусування трубки зубами. Для цього застосовують роторозширювачі та зубні розпірки. Екстубація найчастіше проводиться у певний момент, коли чітко відновлюється тонус мімічних м'язів, глотковий та гортанний рефлекси і хворий починає прокидатися та реагувати на трубку як на стороннє тіло.
Перш ніж видалити трубку з трахеї, як уже згадувалося, слід ретельно відсмоктувати слиз і мокротиння з ротової порожнини, інтубаційної трубки і трахеї.
Ухвалення рішення про переведення хворого з операційної до палати визначається його станом.
Анестезіолог повинен переконатися у достатності дихання та відсутності порушень функції серцево-судинної системи. Недостатність дихання найчастіше виникає внаслідок залишкової дії м'язових релаксантів. Іншою причиною гострої дихальної недостатності є скупчення слизу в трахеї. Пригнічення акту дихання іноді залежить від кисневого голодування (гіпоксії) мозку за низького кров'яного тиску та інших причин.
Якщо після закінчення операції артеріальний тиск, пульс і дихання хворого задовільні, коли є повна впевненість, що ускладнень не буде, його можна переміщати в післяопераційну палату. При низькому артеріальному тиску, недостатньо глибокому диханні з ознаками гіпоксії хворих слід затримати в операційній, оскільки боротьба з ускладненнями в палаті завжди становить значні труднощі. Переміщення хворого до палати в умовах розладу дихання та кровообігу може призвести до тяжких наслідків.
Перед доставкою оперованого до палати його слід оглянути. Якщо хворий вологий від поту чи забруднений під час операції, необхідно ретельно обтерти його, змінити білизну та обережно перекласти на каталку.
Перекладання хворого з операційного столу має проводитися вмілими санітарами під керівництвом сестри чи лікаря. У перекладанні хворого беруть участь дві або (при перекладанні дуже важких, важких хворих) три особи: одна з них охоплює плечовий пояс, друга підкладає обидві руки під таз і третій під розігнуті колінні суглоби. Важливо проінструктувати недосвідчених санітарів у тому, що при перенесенні вони повинні стояти з одного боку хворого.
При транспортуванні з операційної до палати треба обов'язково вкрити хворого, щоб не сталося охолодження (особливо це стосується осіб похилого віку). При перекладанні хворого на каталку або ноші, а потім на ліжко становище хворого змінюється. Тому потрібно дуже уважно стежити, щоб верхню частину тіла, і особливо голову, не надто піднімали, тому що при низькому кров'яному тиску може статися анемія головного мозку, розлад дихання.
Сестра-анестезист і лікар, які спостерігали за хворим під час операції та знеболювання, повинні увійти за хворим до палати, поспостерігати, як його перекладають з каталки на ліжко, та допомогти правильно укласти. Палатна сестра зобов'язана знати про характер оперативного втручання і повинна стежити за правильним і зручним становищем хворого. Після загального знеболювання хворий укладається зовсім плоско на спині, без подушки, а іноді з опущеною вниз головою, щоб уникнути затікання блювотних мас у дихальні шляхи.
Якщо в палаті холодно, то потрібно обкласти хворого на грілки, тепло вкрити. При цьому не можна допускати перегрівання, тому що в результаті посиленого потовиділення настає зневоднення організму.
Медична сестра повинна стежити, щоб у хворого, обкладеного грілками, не з'явився опік. Вона навпомацки перевіряє температуру грілки, уникаючи прикладати її безпосередньо до тіла.
У палаті хворому встановлюється стала подача зволоженого кисню. Подушки, наповнені киснем, завжди повинні бути під рукою медичної сестри. У деяких хірургічних відділеннях та клініках організовані спеціальні кисневі палати, до яких поміщаються хворі після торокальної операції. Балон з киснем знаходиться в палаті або на нижньому поверсі, де є пульт управління, звідти кисень по трубах прямує до палат і підводиться до кожного ліжка. Через тонку гумову трубку, введену в носові ходи, хворий отримує кількість кисню, що дозується. Для зволоження кисень пропускається через рідину.
Кисень після операції необхідний у зв'язку з тим, що при переході хворого від дихання сумішшю наркотиків з киснем на дихання навколишнім повітрям може розвинутись гостре кисневе голодування з явищем ціанозу та почастішання серцебиття. Вдихання хворим на кисень значно покращує газообмін і запобігає виникненню гіпоксії.
Більшість хворих переводять до післяопераційної палати з краплинним вливанням рідини чи крові. При перекладанні хворого зі столу на каталку необхідно максимально опустити підставку, на якій знаходилися судини з кров'ю або розчинами, що вливається, щоб гумова трубка по можливості менш натягувалася, інакше при необережному русі голка може бути витягнута з вени і доведеться знову виробляти венепункцію або венесекцію на інший кінцівки . Внутрішньовенна крапельниця частіше залишається до ранку наступного дня. Вона потрібна для введення необхідних лікарських засобів, а також для вливання 5% глюкози або фізіологічного розчину. Необхідно строго враховувати кількість рідини, що вводиться, яка не повинна перевищувати 1,5-2 літрів на добу.
Якщо наркоз проводився інтубаційним методом і хворий з різних причин не вийшов зі стану наркозу, у цих випадках трубка залишається в трахеї до повного пробудження хворого. Хворий переводиться з операційної палати до палати з невитягнутою ендотрахеальною трубкою. Відразу після доставки його в палату до трубки підключається тонка трубочка від кисневої системи. Потрібно, щоб вона в жодному разі не закривала весь просвіт трубки інтубації. За хворим у цей період має бути встановлене найретельніше спостереження, оскільки можливі серйозні ускладнення через закушування трубки, висмикування її при роздутій манжетці або тампонованій порожнині рота.
Тим хворим, яким необхідно продовжувати подачу кисню та після операції, рекомендується замінювати ротову трубку на трубку, введену через ніс. Наявність трубки дозволяє видаляти мокроту, що накопичується в трахеї шляхом відсмоктування її через тонку трубочку. Якщо ж не стежити за накопиченням мокротиння і не вживати заходів для її видалення, то наявність трубки може тільки шкодити хворому, оскільки вона позбавляє його можливості звільнятися від мокротиння за допомогою кашлю.
Сестра-анестезист, яка брала участь у проведенні наркозу, повинна залишатися біля ліжка хворого доти, доки настане повне пробудження і мине небезпека, що з застосуванням наркозу. Потім вона залишає хворого на палатну сестру, передає їй потрібні відомості та призначення.
Для післяопераційного хворого завжди потрібно створювати сприятливі умови. Відомо, що коли в палаті знаходиться медична сестра, то вже сам факт, що вона поряд, приносить полегшення хворому. Сестра невідступно стежить за станом дихання, кров'яного тиску, за пульсом та у разі змін негайно повідомляє анестезіолога та хірурга. У цьому періоді на жодну хвилину не можна залишати хворого без нагляду через те, що можуть виникнути неприємні ускладнення, пов'язані як з виробництвом самої операції, так і з проведенням наркозу.
У післянаркозний період у хворих у стані післянаркозного сну при положенні на спині можливе западання язика. Правильне утримання щелепи у своїй - одне з відповідальних завдань сестри-анестезиста. Для запобігання западання язика, а разом з тим і утруднення дихання середні пальці обох рук заводяться за кут нижньої щелепи і легким натисканням висувають її вперед і вгору. Якщо раніше дихання хворого було хриплячим, тепер відразу стає рівним і глибоким, ціаноз зникає.
Інша небезпека, яку має пам'ятати сестра, - це блювота. Велику небезпеку становить для хворого попадання блювотних мас у дихальні шляхи. Після тривалої операції та наркозу хворий повинен перебувати під безперервним наглядом медичного персоналу. У момент блювання необхідно підтримувати голову хворого, повернути її набік, підставити своєчасно бочкоподібний тазик або приготований рушник, а потім привести оперованого в порядок. У сестри повинні бути щипці з марлевими кульками для протирання рота або якщо такого немає, то у разі появи блювоти потрібно надіти кінець рушника на вказівний палець і протерти ним защічний простір, звільнивши його від слизу. При нудоті та блюванні слід попередити хворого протягом деякого часу утриматися від пиття.
Слід пам'ятати, що всі медикаментозні засоби попередження блювання після наркозу малоефективні, тому найбільш вірними помічниками є спокій, чисте повітря і утримання від пиття.
Одним із найчастіших супутників раннього післяопераційного періоду є біль. Біль, очікуваний у зв'язку з проведенням операції, особливо у поєднанні з емоцією страху, залишився позаду. Здавалося б, нервова система хворого після закінченої операції має бути у стані повного спокою. Однак такий стан у післяопераційному періоді настає далеко не завжди, і тут з особливою силою починає діяти фактор болю, пов'язаний із проведеною операцією.
Больові подразнення, що йдуть насамперед із операційної рани, особливо турбують хворих у перші дні після операції. Біль несприятливо впливає на всі фізіологічні функції організму. Для боротьби з місцевими болями оперований прагне зберегти нерухоме становище, що викликає в нього болісну напругу. При операціях на органах грудної клітки та верхнього поверху черевної порожнини біль обмежує рух м'язів, що беруть участь у процесі дихання. Крім того, біль перешкоджає відновленню кашльового рефлексу та відхаркуванню мокротиння іноді протягом багатьох годин та доби. Це призводить до накопичення слизу, що закупорює дрібні бронхи, в результаті чого створюються умови для розвитку пневмонії в післяопераційному періоді, а в найближчі години після наркозу та операції може виникати гостра дихальна недостатність різного ступеня. Якщо біль триває довго, то болючі подразнення виснажують хворого, засмучують сон і діяльність різних органів. Тому усунення болю у ранньому післяопераційному періоді є найважливішим лікувальним чинником.
Для усунення місцевих болів у зв'язку з операцією існує багато різноманітних прийомів та засобів. З метою зменшення больового синдрому в найближчі години після операції перед закриттям грудної клітки проводиться паравертебральна блокада з боку парієтальної плеври 2-3 міжреберних нервів вище та нижче операційної рани. Така блокада здійснюється 1% розчином новокаїну. Для профілактики болю в області операційних розрізів грудної та черевної стінок ще на операційному столі виробляється міжреберна блокада нервових провідників 0,5-1% розчином новокаїну.
У перші дні після операції оперовані в основному через больові відчуття в рані, а частково через невпевненість у міцності накладених швів або інших ускладнень дуже обережні, боязкі і не наважуються змінити надане їм положення.
З першого ж дня після операції хворі повинні активно дихати та відкашлювати мокротиння для того, щоб попередити легеневі ускладнення. Відкашлювання сприяє розправленню легень і готує хворих до рухового режиму.
Для усунення післяопераційних болів широко застосовуються різноманітні наркотичні та заспокійливі засоби – морфін, промедол, скополомінові суміші, а останнім часом – нейроплегіки. Після малотравматичних оперативних втручань больові відчуття значно зменшуються від застосування цих речовин. Однак у більшості випадків (особливо після дуже травматичних операцій) дія наркотиків буває малоефективною, а часте застосування та передозування їх призводять до пригнічення дихання, кровообігу. Тривале використання морфіну веде до звикання, до наркоманії.
Ефективним методом боротьби з післяопераційними болями стало застосування лікувального наркозу, запропонованого професорами Б. В. Петровським та С. Н. Ефуні. Лікувальний наркоз або самонаркоз за методом цих авторів проводиться в післяопераційному періоді закисом азоту з киснем у таких співвідношеннях, які є практично нешкідливими. Ця суміш, навіть за дуже високої концентрації закису азоту (80%), не токсична. Метод ґрунтується на наступних принципах:
- використання наркотику, який не чинить пригнічувальної дії на життєві функції хворого;
- забезпечення достатнього знеболювання у післяопераційному періоді;
- нормалізація дихальної функції та гемодинамічеоких показників;
- використання закису азоту з киснем, яка не збуджує блювотного та кашльового центрів, не дратує слизових оболонок дихальних шляхів та не підвищує секреції слизу.
Методика самонаркозу коротко зводиться наступного. Після встановлення на дозиметрах закису азоту та кисню у співвідношенні 3:1 або 2:1 хворому пропонується взяти в руки маску від наркозного апарату та вдихати газову суміш. Через 3-4 хвилини зникає больова чутливість (за збереження тактильної), свідомість затуманюється, маска випадає з рук. З поверненням свідомості, якщо біль знову з'являється, хворий сам тягнеться за маскою.
Якщо операція проводилася під ендотрахеальним наркозом, часто невеликі болі відчуваються при ковтанні і розмові. Це пояснюється наявністю інфільтрації слизової оболонки гортані (від трубки інтубації), глотки (від тампона). За наявності подібних явищ мова хворого слід обмежити, застосовувати різні інгаляції та полоскання горла антисептичним розчином.
Догляд за хворим у післяопераційному періоді має винятково важливе значення, недарма існує вираз «хворого виходили». В організації догляду та в практичному його виконанні медична сестра бере безпосередню участь. При цьому дуже важливе значення має точне, своєчасне та якісне виконання всіх призначень лікаря.
Перебування хворих у післяопераційній палаті у перші дні потребує особливо ретельного спостереження з боку лікарів. В останні роки поряд з хірургом у веденні найближчого післяопераційного періоду бере безпосередню участь і анестезіолог, тому що йому у ряді випадків значно легше, ніж хірургу, з'ясувати причини тих чи інших ускладнень, також він, починаючи з передопераційного періоду, ретельно стежить за динамікою функціонального стану хворого. Поряд з цим анестезіолог добре знайомий з заходами профілактики та терапії найбільш часто зустрічаються у хворих на розлад дихання та серцево-судинної системи.
З урахуванням можливості гострої дихальної недостатності анестезіолог у перші післяопераційні години повинен мати біля ліжка хворого все необхідне для інтубації трахеї та здійснення штучної вентиляції легень.
Якщо дихальна недостатність набуває затяжного характеру, хворий не може добре відкашлювати мокротиння - виникає необхідність провести трахеотомію. Ця невелика операція зазвичай набагато покращує умови газообміну. Вона не тільки дозволяє зменшити шкідливий простір дихальних шляхів, але й створює умови для відсмоктування мокротиння з бронхів. Через трахеотомічну канюлю будь-якої миті можна зробити кероване або допоміжне дихання.
Закупорка трахеотомічної трубки секретом відбувається за наявності у хворого на рясні мокротиння. Враховуючи те, що після трахеотомії хворий не може ефективно відкашлювати мокротиння, її необхідно дуже обережно періодично аспірувати.
Глава 1. ПІДГОТОВКА ДО АНЕСТЕЗІЇ ТА ОПЕРАЦІЇ
Активна участь анестезіолога в обстеженні та лікуванні тяжкохворих починається вже в передопераційному періоді, що значною мірою зменшує ризик анестезії та операції. У цей період необхідно: 1) оцінити стан хворого: 2) з'ясувати характер та обсяг хірургічного втручання; 3) визначити рівень ризику анестезії; 4) взяти участь у підготовці (попередньої та безпосередньої) хворого до операції; 5) вибрати раціональний для хворого метод анестезії.
Оцінка стану хворого
Якщо хворий перебуває у критичному стані або є ризик його розвитку, анестезіолог повинен оглянути його якомога раніше. Основні джерела отримання інформації, що дозволяє
скласти уявлення про стан хворого – це історія хвороби. бесіда з хворим або його близькими родичами, дані фізичного. функціонального, лабораторного та спеціального досліджень.
Поряд із формуванням загального уявлення про захворювання. причини його виникнення та динаміки, анестезіолог повинен з'ясувати такі відомості, які мають велике значення при підготовці до анестезії та її проведенні:
1) вік, масу тіла, ріст, групу крові хворого:
2) супутні захворювання, ступінь функціональних розладів та компенсаторних можливостей на момент огляду:
3) состап застосовувалася в останній орсмя мсдпкпмсптозмой тс-рапІІ, тривалість прийому та дози препаратів, дату відміни (особливо це стосується стероїдних гормонів, антикоагулянтів, антибіотиків, сечогінних, гіпотензивних засобів, антидіабетичних препаратів, р-стиму аналгетиків, у тому числі наркотичних), слід освіжити в пам'яті механізм їх дії;
4) алергологічний анамнез (чи не було у хворого та у його найближчих родичів незвичайних реакцій на медикаментозні засоби та інші речовини; якщо були. то який їх характер);
5) як пацієнт переніс анестезії та операції, якщо їх проводили раніше; які про них залишилися спогади; чи були ускладнення чи побічні реакції;
6) час останнього прийому рідини та їжі;
7) у жінок - дату останньої та очікуваної менструації, її звичайний характер, у чоловіків - чи немає труднощів при сечовипусканні;
8) наявність професійних шкідливостей та шкідливих звичок;
9) характерологічні та поведінкові особливості, психічний стан та рівень інтелекту, переносимість болю: особливої уваги вимагають емоційно лабільні пацієнти та, навпаки. замкнуті, "що пішли в себе".
При (різальному обстеженні звертають увагу на:
1) наявність блідості, ціанотичності, жовтяничності, дефіциту чи надлишку маси тіла, набряків, задишки, ознак дегідратації та інших специфічних ознак патологічного процесу;
2) ступінь порушення свідомості (адекватність оцінки ситуації та навколишнього оточення, орієнтація в часі та ін.); при несвідомому стані слід з'ясувати причину його розвитку (алкогольне сп'яніння, отруєння, травма мозку, захворювання - ниркова, уремічна, діабетична гіпоглікемічна або гнперосмолярна кома);
3) неврологічний статус (повнота рухів у кінцеве! ях. патологічні знаки та рефлекси, реакція зіниць на світло. стійкість у позі Ромберга, пальце-носова проба тощо);
4) анатомічні особливості верхніх дихальних шляхів із re\i. щоб визначити, чи можуть під час анестезії виникнути проблеми з підтриманням їхньої прохідності та інтубацією.
5) захворювання дихальної системи, що проявляються неправильною формою грудної клітки, порушенням функції дихальних м'язів, зміщенням трахеї, зміною характеру та частоти дихання. аускультативної картини та перкуторного звуку над легенями:
6) захворювання серцево-судинної системи, що особливо супроводжуються серцевою недостатністю по ліво- (низький артеріальний тиск, тахікардія, знижений ударний об'єм і серцевий індекс, ознаки застою в малому колі кровообігу) і прдвоже-лудочкового типу (підвищення ЦВД і збільшення печінки, оюки р області кісточок та гомілки);
7) розміри печінки (збільшення або зморщування при зловживанні алкоголем або внаслідок інших причин), селезінки (малярія, захворювання крові) і в цілому живо i а (збільшення його може бути викликане ожирінням, великою пухлиною, роздутим кишечником. асцитом);
8) ступінь вираженості підшкірних вен кінцівок для визначення місця та способу доступу до венозної системи (пункція, катетеризація)
На підставі вивчення анамнезу та даних фізикально! про обстеження хворого анестезіолог визначає необхідність у додаткових дослідженнях з використанням методів функціональної ii лабораторної діагностики, включаючи спеціальні методи
Слід пам'ятати,що ніякий обсяг лабораторних досліджень не може замінити аналізу даних, одержуваних при з'ясуванні анамнезу захворювання та оцінці об'єктивного статусу Однак, при підготовці до анестезії необхідно прагнути максимально повного обстеження хворого,
Якщо оперативне втручання виконується в умовах загальної анестезії при спонтанному диханні у хворих віком до 40 років, причому в плановому порядку та з приводу захворювання, яке локалізовано та
не викликає системних розладів (практично здорові), обсяг
обстеження може бути обмежений визначенням групи крові та резус-фактора, зняттям електрокардіограми п рентгеноскопією (i рафією) органів грудної клітки, дослідженням "червоної" (кількість еритроцигів, показник гемоглобіну) та "білої" (кількість лейкоцитів, лейкограма) крові, згортання найпростішими методами (наприклад, за Дукою). загальним аналізом сечі Застосування у таких хворих на загальну анестезію з інтубацією грахеп
додатково потребує визначення гематокриту. оцінки функції печінки хоча б за рівнем білірубіну та концентрації загального білка в
плазмі крові
У хворих з легкими системними розладами, які невеликою мірою порушують життєдіяльність організму, додатково досліджують концентрацію основних електролітів (натрій, ка-тій. хлор), азотистих продуктів (сечовина, креашнін). трансампназ (ACT, АЛТ) та лужної фосфатази у плазмі крові
При помірних і важких системних розладах, які ускладнюють нормальну життєдіяльність організму, необхідно передбачати дослідження, що дозволяють більш повноцінно визначити стан основних систем життєзабезпечення, дихання, кровообігу, виділення, осморегуляції. У приватному гі, у таких хворих необхідно оцінити концентрацію в плазмі крові кальцію, магнію, досліджувати білкові фракції, ізоферменти (ЛДП, ЛДП, ЛДГ-;
та ін), осмоляльність, кислотно-основний стан та систему гемо-сгазу.
Для уточнення ступеня розладів газообміну доцільно досліджувати функцію зовнішнього дихання, а найважчих випадках - Рсо2, Ро2, S02. Більш глибоко слід розібратися зі станом центральної гемодинаміки.
В даний час оцінку центральної гемодинампки здійснюють перш за все на підставі вивчення ударного об'єму серця ii хвилинного об'єму кровообігу. Дослідження показали, що для оцінки та порівняння головних гемодинамічних показників необхідно користуватися не абсолютними величинами, а приведеними до площі поверхні тіла. Середні значення цих показників такі (х + і):
Обидві величини містять стандартну помилку, яка служить критерієм, що дозволяє оцінювати значимість розбіжностей результатів конкретних вимірів. При цьому відхилення показника від середньої величини на одну сигму розглядається як випадкове, від однієї до двох – помірне, від двох до трьох – виражене та більше трьох – критичне.
Як проводити оцінку разової продуктивноїги серця в цьому випадку представлено в табл. 1. I.
Слід пам'ятати,що величина ударного індексу та критерії його оцінки дозволяють характеризувати лише роботу серця як насоса. без оцінки його ефективності. Тому на підставі оцінки УІ ледве дме говорити тільки про зниження разової продуктивності серця. а не про серцеву недостатність
TtioJiima I!
Оцінка разової продуктивності серця
Ці стандарти відносяться до всіх видів анестезіологічної допомоги, хоча в невідкладних ситуаціях перевага надається відповідним заходам щодо підтримання життя. Ці стандарти можуть доповнюватися будь-коли за рішенням відповідального анестезіолога. Вони спрямовані на забезпечення кваліфікованої допомоги пацієнтам, проте їх дотримання не може бути гарантією сприятливого результату лікування. Іноді ці стандарти є об'єктом для перегляду, що з розвитком технології та практики. Вони застосовні до всіх видів загальної, регіонарної анестезії та контрольованого анестезіологічного посібника. У певних рідкісних або незвичайних обставинах 1) деякі з цих методів моніторингу можуть бути клінічно нездійсненними і 2) відповідне використання описаних методів моніторингу не може запобігти несприятливому розвитку клінічної ситуації. Можуть бути неминучими короткі перерви у постійному моніторингу (зверніть увагу, що «постійний» визначається як «регулярний і часто повторюваний у постійній швидкій послідовності», тоді як «безперервний» означає «тривалий, без будь-яких перерв у часі»). За вимушених обставин відповідальний анестезіолог може відмовитися від вимог, помічених зірочкою (*); у разі, якщо приймається таке рішення, запис про це (включаючи обґрунтування) має бути зроблено в медичній карті.Ці стандарти не призначені для застосування під час пологів або при знеболюванні вагітних жінок.
СТАНДАРТ І
Кваліфікований анестезіологічний персонал повинен бути присутнім в операційній залі протягом усього часу проведення всіх видів загальної, регіонарної анестезії та контрольованої анестезіологічної допомоги.
Ціль:
У зв'язку зі швидкою зміною стану пацієнта під час анестезії кваліфікований анестезіологічний персонал повинен постійно бути присутнім в операційній залі, щоб проводити моніторинг стану хворого та забезпечувати анестезіологічну допомогу.
У тих випадках, коли персонал може зазнавати прямого відомого шкідливого впливу, наприклад, дії рентгенівського опромінення, може знадобитися періодичне спостереження за пацієнтом на відстані. Під час моніторингу повинні вживатися певні запобіжні заходи. Якщо будь-яка нова екстрена ситуація вимагає тимчасової відсутності анестезіолога, відповідального за проведення анестезії, він повинен вирішити, наскільки важлива ця екстрена ситуація в порівнянні зі станом хворого, який знаходиться під анестезією, і призначити фахівця, який відповідатиме за проведення анестезії під час його відсутності. .
СТАНДАРТ ІІ
Під час проведення всіх видів анестезії необхідно постійно оцінювати оксигенацію, вентиляцію, кровообіг та температуру пацієнта.
Оксигенація
Ціль:
Забезпечення адекватної концентрації кисню у газовій суміші, що вдихається, і крові при всіх видах анестезії.
Методи:
1. Газова суміш, що вдихається: при будь-якому проведенні загальної анестезії з використанням дихального апарату необхідно визначати концентрацію кисню в дихальному контурі аналізатором кисню, що подає сигнал тривоги при низькій концентрації кисню.
2. Оксигенація крові: при проведенні всіх видів анестезії повинні застосовуватися кількісні методи оцінки оксигенації, такі як пульсоксиметрія.* Для кращої оцінки кольору шкіри необхідні відповідні освітлення та розташування пацієнта.*
Вентиляція
Ціль:
Забезпечення адекватної вентиляції пацієнта під час проведення всіх видів анестезії.
Методи:
1. У кожного пацієнта під час проведення загальної анестезії слід забезпечити адекватну вентиляцію, яку слід постійно оцінювати. Хоча для такої оцінки мають значення якісні клінічні ознаки, такі як екскурсія грудної клітки, спостереження за дихальним мішком та аускультація легень, проте обов'язково проведення кількісного моніторингу вмісту СО₂ та/або об'єму газу, що видихається.
2. Після інтубації трахеї необхідно переконатися в правильному положенні ендотрахеальної трубки в трахеї за клінічною оцінкою та визначенням СО₂ у газовій суміші, що видихається. Постійне визначення СО₂ наприкінці видиху повинно проводитися з моменту інтубації до екстубації або переведення в післяопераційну палату за допомогою кількісних методів, таких як капнографія, капнометрія або мас-спектрометрія.
3. Коли вентиляція забезпечується дихальним апаратом, потрібне безперервне застосування монітора, що визначає розгерметизацію дихального контуру. Він повинен подавати звуковий сигнал тривоги.
4. При проведенні регіонарної та моніторованої анестезії необхідно оцінювати адекватність вентиляції принаймні за допомогою постійного спостереження за клінічними ознаками.
Кровообіг
Ціль:
Забезпечення адекватного кровообігу у пацієнта під час проведення всіх видів анестезії.
Методи:
1. У кожного пацієнта при проведенні анестезії повинен проводитись постійний моніторинг ЕКГ від початку проведення анестезії до моменту переведення пацієнта з операційної.
2. У кожного пацієнта при проведенні анестезії необхідно визначати та оцінювати АТ та ЧСС принаймні кожні п'ять хвилин.
3. У кожного пацієнта при проведенні анестезії необхідно, на додаток до вищесказаного, постійно оцінювати функцію кровообігу за допомогою принаймні одного з таких методів: пальпація пульсу, аускультація серця, моніторинг кривої внутрішньоартеріального тиску, ультразвуковий моніторинг периферичного пульсу, плетизмографія .
Температура тіла
Ціль:
Підтримка відповідної температури тіла під час проведення всіх видів анестезії.
Методи:
Прилади для моніторингу температури тіла пацієнта повинні бути легко доступними та готовими до роботи. Температуру слід вимірювати у тому випадку, якщо передбачається чи підозрюється її зміна.
СТАНДАРТИ З ПРОВЕДЕННЯ РЕГІОНАРНОЇ АНЕСТЕЗІЇ В АКУШЕРСТВІ
Ці стандарти належать до проведення регіонарної анестезії або аналгезії, коли місцеві анестетики вводяться жінці під час сутичок або розродження. Вони спрямовані на забезпечення кваліфікованої допомоги, але не можуть бути гарантією сприятливого результату. Оскільки медикаменти та апаратура, що застосовуються при проведенні анестезії, можуть змінюватися, у кожній установі ці стандарти потребують своєї інтерпретації. Іноді є об'єктом для перегляду у зв'язку з розвитком технології та практики.
СТАНДАРТ І
Регіонарна анестезія повинна починатися та проводитися тільки в тому приміщенні, де є та готові до застосування відповідні реанімаційне обладнання та лікарські препарати, які можуть знадобитися для усунення проблем, пов'язаних із проведенням анестезії.
Перелік реанімаційного обладнання повинен включати: джерело кисню та відсмоктування, обладнання для підтримки прохідності дихальних шляхів та проведення інтубації трахеї, пристрої для забезпечення вентиляції з позитивним тиском, а також лікарські засоби та обладнання для серцево-легеневої реанімації. Залежно від місцевих можливостей, перелік може бути розширений.
СТАНДАРТ ІІ
Регіонарна анестезія повинна виконуватися лікарем, який має на це спеціальний дозвіл, і проводитися ним або під його наглядом.
Лікар повинен отримати дозвіл на виконання та подальше керівництво проведенням анестезії в акушерстві, а також усунення ускладнень, пов'язаних з анестезією.
СТАНДАРТ ІІІ
Регіонарна анестезія повинна проводитися до: 1) обстеження пацієнтки кваліфікованим фахівцем; та 2) оцінки стану матері, плода та частоти сутичок лікарем-акушером, який готовий керувати веденням пологів та усувати будь-які ускладнення, пов'язані з ними.
За певних обставин, визначених протоколом відділення, кваліфікований персонал може здійснити початкове тазове обстеження жінки. Лікар, відповідальний за надання допомоги вагітній жінці, повинен бути поінформований про її стан для того, щоб він міг ухвалити рішення про подальші дії з урахуванням наявного ризику.
СТАНДАРТ ІV
Внутрішньовенна інфузія повинна починатися до початку регіонарної анестезії та підтримуватись протягом усього часу її проведення.
СТАНДАРТ V
При проведенні регіонарної анестезії під час сутичок або розродження через природні родові шляхи необхідно, щоб кваліфікований фахівець контролював життєві показники породіллі та ЧСС плода, а також реєстрував їх у медичній документації. Додатковий моніторинг, що відповідає клінічному стану породіллі та плоду, проводиться за показаннями. Якщо при ускладненому розродженні через природні родові шляхи проводиться широка регіонарна блокада, слід застосовувати стандарти основного анестезіологічного моніторингу.
СТАНДАРТ VI
Проведення регіонарної анестезії при кесаревому перерізі вимагає застосування стандартів основного анестезіологічного моніторингу та можливості негайно запросити лікаря, який спеціалізується на акушерстві.
СТАНДАРТ VII
Крім анестезіолога, який спостерігає за матір'ю, необхідно мати кваліфікований персонал, який візьме на себе відповідальність за реанімаційні заходи у новонародженого.
Головним обов'язком анестезіолога є забезпечення догляду за матір'ю. Якщо потрібно, щоб цей анестезіолог на короткий час був залучений до допомоги новонародженому, необхідно зіставити користь, яку ці дії можуть принести дитині, і ризик для матері.
СТАНДАРТ VIII
При проведенні регіонарної анестезії необхідно мати можливість залучити кваліфікованого фахівця, який займеться медичним лікуванням ускладнень, пов'язаних з анестезією, до того моменту, коли стан після анестезії не стане задовільним та стабільним.
СТАНДАРТ ІХ
Усім пацієнткам під час відновлювального періоду після регіонарної анестезії має бути забезпечене відповідне анестезіологічне забезпечення. Після кесаревого розтину та/або великої регіонарної блокади слід застосовувати стандарти ведення після анестезії.
1. Відділення післянаркозного спостереження (ГДНН) має бути підготовлене до прийому пацієнток. Його планування, обладнання та персонал мають відповідати всім нормативним вимогам.
2. якщо використовується не ОПНН, а інше відділення, жінці має бути надана еквівалентна допомога.
СТАНДАРТ X
Повинен бути забезпечений зв'язок з лікарем, здатним лікувати ускладнення та провести серцево-легеневу реанімацію у пацієнтки у післянаркозному періоді.
СТАНДАРТИ ВЕДЕННЯ ПІСЛЯ АНЕСТЕЗІЇ
(Схвалено 12 жовтня 1988 р., останні поправки внесено 19 жовтня 1994 р.)
Ці стандарти стосуються забезпечення допомоги після анестезії у всіх відділеннях. Вони можуть бути доповнені рішенням відповідального анестезіолога. Стандарти спрямовані на забезпечення кваліфікованої допомоги пацієнтам, але не можуть гарантувати сприятливий результат лікування. Іноді ці стандарти переглядаються, що з розвитком технології та практики. За вимушених обставин відповідальний анестезіолог може відмовитися від вимог, помічених зірочкою (*); у разі, якщо приймається таке рішення, у медичній карті про це має бути зроблений запис (включаючи обґрунтування).
СТАНДАРТ І
Всім пацієнтам після загальної, регіонарної або моніторованої анестезії повинен бути забезпечений відповідний догляд.
1. Пацієнти після анестезії повинні надходити до відділення післянаркозного спостереження (ОПНН) або до іншого відділення, здатного надати таку ж кваліфіковану допомогу. Усі пацієнти після анестезії повинні надходити до ГННН або його еквівалент, за винятком особливих випадків, зумовлених розпорядженням відповідального анестезіолога.
2. Медичні аспекти надання допомоги в ОПНН повинні регулюватися правилами, які розглядаються та затверджуються Відділенням Анестезіології.
3. Планування, обладнання та персонал ОПНН повинні відповідати всім нормативним вимогам.
СТАНДАРТ ІІ
Пацієнт, який транспортується в ГННН, повинен супроводжуватися одним із членів анестезіологічної бригади, який знає про його стан. Під час транспортування слід здійснювати постійний контроль та проводити необхідне медичне лікування пацієнта, яке відповідає його стану.
СТАНДАРТ ІІІ
Після доставки пацієнта до ОПНН необхідно повторно провести оцінку його стану, а член, що його супроводжує, анестезіологічної бригади повинен усно повідомити відповідальній сестрі ОПНН інформацію, що стосується хворого.
1. Стан хворого на час вступу до ОПНН має бути відображено в медичній документації.
2. Медсестрі ГННН має бути передана інформація про передопераційний стан хворого та характер надання хірургічної/анестезіологічної допомоги.
3. Член анестезіологічної бригади повинен залишатися в ГННН, поки медсестра цього відділення не візьме на себе обов'язки щодо надання допомоги пацієнтові.
СТАНДАРТ ІV
В ГННН повинна постійно проводитися оцінка стану пацієнта.
1. За пацієнтом необхідно спостерігати та проводити моніторинг методами, що відповідають його стану. Особливу увагу слід звернути на моніторинг оксигенації, вентиляції, кровообігу та температури тіла. При відновленні після всіх видів анестезії у початковому періоді повинні використовуватися кількісні методи оцінки оксигенації, такі як пульсоксиметрія.
2. Перебіг післянаркозного періоду має бути точно відображено у медичній документації. Бажано використовувати відповідну систему балів оцінки стану кожного пацієнта при вступі через певний проміжок часу (до виписки) і при виписці.
3. Загальне медичне керівництво та координація надання допомоги пацієнту в ГННН є обов'язком анестезіолога.
4. Пацієнтам ОПНН необхідно забезпечити постійну можливість надання допомоги фахівцем у галузі лікування ускладнень та проведення серцево-легеневої реанімації.
СТАНДАРТ V
Лікар відповідає за переведення пацієнта із відділення післянаркозного спостереження.
1. Критерії виписки, що використовуються, повинні бути схвалені медичним персоналом відділення анестезіології. Вони можуть бути різними залежно від того, чи переводиться хворий в одне із відділень стаціонару, у відділення інтенсивної терапії, у відділення короткого перебування або виписується додому.
2. За відсутності лікаря, який відповідає за виписку, медсестра ОПНН повинна вирішити, чи стан пацієнта відповідає критеріям виписки. Ім'я лікаря, який бере на себе відповідальність за виписку пацієнта, має бути внесене до медичної документації.
Під час підготовки до місцевої анестезії слід приділити увагу пацієнту, пояснити йому перевагу місцевої анестезії. У розмові з пацієнтом необхідно переконати його, що операцію буде проведено безболісно, якщо пацієнт вчасно повідомить про появу болю, який можна припинити, додаючи анестетик. Пацієнта треба ретельно оглянути, особливо шкірні покриви, де проводитиметься місцева анестезія, оскільки при гнійничкових захворюваннях і подразненнях шкіри проводити цей вид знеболювання не можна. У пацієнта необхідно з'ясувати алергічні захворювання, особливо алергію на анестетики. Перед анестезією виміряти артеріальний тиск, температуру тіла, підрахувати пульс. Перед премедикацією пацієнтові запропонувати випорожнити сечовий міхур. За 20-30 хвилин до операції провести премедикацію: ввести 0,1% розчин атропіну, 1% розчин промедолу і 1% розчин димедролу по 1 мл внутрішньом'язово в одному шприці. Мета премедикації - зниження емоційного збудження пацієнта, нейровегетативна стабілізація, профілактика алергічних реакцій, зменшення секреції залоз, зниження реакції зовнішні подразники Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. Сестринська справа у хірургії. - Ростов-на-Дону “Фенікс”, 2013 р.-С.98.. Після проведеної премедикації потрібно суворо дотримуватися постільного режиму до закінчення місцевої анестезії.
Після місцевої анестезії необхідно укласти пацієнта у положенні, якого вимагає характер операції. Якщо є порушення загального стану (нудота, блювання, блідість шкірних покривів, зниження артеріального тиску, головний біль, запаморочення), то укласти пацієнта без подушки.
Після будь-якого виду знеболювання за пацієнтом слід спостерігати протягом двох годин: виміряти артеріальний тиск та температуру тіла, підрахувати пульс, оглянути післяопераційну пов'язку. При ускладненнях необхідно надати медичну допомогу та терміново викликати лікаря.
При падінні артеріального тиску необхідно пацієнта укласти горизонтально, ввести внутрішньом'язово 1-мл кордіаміну, підготувати до приходу лікаря 1% розчин мезатону, 0,2% розчин норадреналіну, 5% розчин глюкози, 0,05% розчин строфантину або 0,06% розчин корглікону, преднізолону або гідрокортизону.
Медична сестра має чітко та правильно здійснювати сестринський процес за етапами:
1. Сестринське обстеження та оцінка ситуації пацієнта.
Оскільки місцева анестезія має невеликий відсоток ускладнень, медичній сестрі необхідно з'ясувати, чи немає протипоказань до проведення цього виду знеболювання.
У розмові з пацієнтом вона пояснює мету та переваги місцевої анестезії, отримуючи згоду на її проведення. Зібравши необхідну суб'єктивну та об'єктивну інформацію про стан здоров'я пацієнта, сестра має провести аналіз, заповнити документацію з метою її використання як основу для порівняння надалі.
2. Діагностування чи визначення проблем пацієнта.
При проведенні місцевої анестезії можуть бути такі сестринські діагнози:
I зниження рухової активності, пов'язане із введенням місцевоанестезуючих розчинів;
I нудота, блювання пов'язані з ускладненням.
I біль, пов'язаний із відновленням чутливості після операції;
І страх можливих ускладнень.
Після формування всіх сестринських діагнозів медсестра встановлює їхню пріоритетність Барикина Н.В., Зарянська В.Г. Сестринська справа у хірургії. - Ростов-на-Дону "Фенікс", 2013 р.-С.100.
3. Планування необхідної допомоги пацієнту та реалізація плану сестринських втручань.
