Етапи наркозу. Ефірний наркоз

Кошти, що впливають на ЦНС

Кошти для наркозу.

Належать речовини, що викликають хірургічний наркоз. Наркоз – оборотне пригнічення функцій ЦНС, що супроводжується втратою свідомості, втратою чутливості, зниженням рефлекторної збудливості та м'язового тонусу.

Кошти для наркозу пригнічують передачу нервових імпульсів у синапсах ЦНС. Синапси ЦНС мають неоднакову чутливість до наркотичних речовин. Цим пояснюється наявність стадій у дії засобів для наркозу.

Стадії наркозу:

1. стадія аналгезії (оглушення)

2. стадія збудження

3. стадія хірургічного наркозу

1-й рівень – поверхневий наркоз

2-й рівень легкий наркоз

3-й рівень глибокий наркоз

4-й рівень надглибокий наркоз

4. стадія пробудження чи агональна.

Залежно від шляхів запровадження розрізняють: інгаляційні та неінгаляційні наркотичні засоби.

Інгаляційні наркотичні речовини.

Вводять через дихальні шляхи.

До них відносяться:

Летючі рідини - ефір для наркозу, фторотан (галотан), хлоретил, енфлуран, ізофлуран, севофлуран.

Газоподібні речовини – закис азоту, циклопропан, етилен.

Це легкокерований наркоз.

Летючі рідини.

Ефір для наркозу- Безбарвна, прозора, летюча рідина, вибухонебезпечна. Високоактивна. Дратує слизову оболонку верхніх дихальних шляхів, пригнічує дихання.

Стадії наркозу.

1 стадія – оглушення (аналгезії).Пригнічуються синапси ретикулярної формації. Головна ознака- сплутаність свідомості, зниження больової чутливості, порушення умовних рефлексів, безумовні збереження, дихання, пульс, артеріальний тиск майже не змінені. На цій стадії можна проводити короткочасні операції (розтин абсцесу, флегмони тощо).

2 стадія – збудження.Пригнічуються синапс кори головного мозку. Включаються гальмівні впливи кори на підкіркові центри, переважають процеси збудження (розгальмовується підкірка). «Бунт підкірки». Свідомість втрачено, рухове та мовленнєве збудження (співають, лаються), підвищується м'язовий тонус (хворих прив'язують). Посилюються безумовні рефлекси – кашель, блювання. Дихання та пульс прискорені, АТ підвищено.

Ускладнення:рефлекторна зупинка дихання, вторинна зупинка дихання: спазм голосової щілини, заходження мови, аспірація блювотними масами. Ця стадія в ефірі дуже виражена. Оперувати на цій стадії не можна.

3 стадія – хірургічного наркозу.Пригнічення синапсів спинного мозку. Пригнічуються безумовні рефлекси, знижується тонус м'язів.

Операцію розпочинають на 2 рівні, а проводять на 3 рівні. Зіниці будуть злегка розширені, майже не реагують на світло, тонус скелетних м'язів різко знижений, артеріальний тиск знижується, пульс частіше, дихання менше, рідкісне і глибоке.

При неправильному дозуванні наркотичної речовини може настати передозування. І тоді розвивається 4 рівень – надглибокий наркоз. Пригнічуються синапси центрів довгастого мозку – дихального та судинно-рухового. Зіниці широкі, світ не реагує, дихання поверхневе, пульс частий, АТ низьке.

При зупинці дихання серце ще може працювати деякий час. Починається реанімація, т.к. спостерігається різке пригнічення дихання та кровообігу. Тому наркоз треба підтримувати на 3 стадії 3 рівня, не доводити до 4 рівня. Інакше розвивається агональна стадія. При правильному дозуванні наркотичних речовин та припинення їх введення розвивається 4 стадія – пробудження.Відновлення функцій у зворотному порядку.

При ефірному наркозі пробудження настає через 20-40 хв. Пробудження змінюється тривалим післянаркозним сном.

Під час наркозу у хворого знижується температура тіла, пригнічується обмін речовин. Знижується вироблення тепла . Після ефірного наркозу можуть виникнути ускладнення:пневмонія, бронхіт (ефір подразнює дихальні шляхи), переродження паренхіматозних органів (печінка, нирки), рефлекторна зупинка дихання, серцеві аритмії, ураження провідної системи серця.

Фторотан – (галотан) –безбарвна, прозора, летюча рідина. Негорюча. Сильніше за ефір. Слизові оболонки не дратує. Стадія збудження коротша, пробудження швидше, сон коротший. Побічна дія- Розширює судини, знижує АТ, викликає брадикардію (для її попередження вводять атропін).

Хлоретил– сильніший за ефір, викликає легко керований наркоз. Швидко настає і швидко минає. Нестача- Мала широта наркотичної дії. Чинить токсичну дію на серце і печінку. Використовують для рауш-наркоза(Нетривалий наркоз при розтині флегмон, абсцесів). Широко використовують для місцевої анестезії, наносять на шкіру. Кипить за температури тіла. Охолоджує тканини, знижує больову чутливість. Застосовуютьдля поверхневого знеболювання при хірургічних операціях, міозитах, невралгії, розтягуванні зв'язок, м'язів. Не можна переохолоджувати тканини, т.к. може бути некроз.

При введенні в організм наркотичних речовин встановлено закономірну стадійність, яка найчіткіше проявляється при ефірному наркозі. Тому саме стадії ефірного наркозу методично використовуються в практичній анестезіології як стандарт.

Із запропонованих класифікацій найбільшого поширення набула класифікація Гведіла.

Перша стадія – стадія аналгезії

Триває зазвичай 3-8 хвилин. Характерно поступове придушення, а потім і непритомність. Тактильна та температурна чутливість, а також рефлекси збережені, але больова чутливість різко знижена. Це дозволяє виконувати у цій стадії короткочасні хірургічні операції (рауш наркоз).

У стадії аналгезії поділяють 3 фази:

• перша фаза- початок присиплення, коду ще немає повної аналгезії та амнезії;
• друга фаза- фаза повної аналгезії та часткової амнезії;
• третя фаза- фаза повної аналгезії та амнезії.

Друга стадія – стадія збудження

Починається відразу після втрати свідомості, продовжується 1-5 хвилин. Характеризується мовним та руховим збудженням підвищенням м'язового тонусу, частоти пульсу та артеріального тиску на тлі відсутності свідомості.. Її наявність пов'язані з активацією підкіркових структур.

Третя стадія – хірургічна (стадія наркозного сну)

Настає через 12-20 хвилин після початку анестезії, коли в міру насичення організму анестетиком відбувається поглиблення гальмування в корі головного мозку та підкіркових структурах.. Клінічно фаза характеризується втратою всіх видів чутливості, рефлексів, зниженням м'язового тонусу, помірним урідженням пульсу та гіпотонією.

У хірургічній стадії виділяють 4 рівні:

• перший рівеньхірургічній стадії – (III 1) – рівень руху очних яблук. На тлі спокійного сну зберігається м'язовий тонус та рефлекси. Очні яблука здійснюють повільні кругоподібні рухи. Пульс та артеріальний тиск на вихідному рівні;
• другий рівеньхірургічній стадії (III 2) – рівень рогівкового рефлексу. Очні яблука нерухомі, зіниці звужені, збережена реакція світ, але рогівковий та інші рефлекси відсутні. Тонус м'язів знижений, гемодинаміка стабільна. Дихання рівне, сповільнене;
• третій рівеньхірургічній стадії (III 3) – рівень розширення зіниці. Розширюється зіниця, різко слабшає його раекція на све. Різко знижений тонус м'язів. Почастішає пульс, починає з'являтися помірне зниження артеріального тиску. Реберне дихання слабшає, переважає діафрагмальне, задишка до 30 за хвилину;
• четвертий рівеньхірургічній стадії (III 4) рівень діафрагмального дихання - не повинен допускатися у клінічній практиці, оскільки є ознакою передозування та провісником летального результату. Зіниці різко розширені, реакції на світло немає, пульс ниткоподібний, артеріальний тиск різко знижений. Дихання діафрагмальне, поверхневе, аритмічне. Якщо не припинити подачу наркотичної речовини, відбувається параліч судинного та дихального центрів та розвивається агональна стадія з клінічними ознаками зупинки дихання та кровообігу.

Діапазон концентрацій анестетика, починаючи від дози, необхідної для досягнення III 1 - III 2 стадії наркозу, і завершуючи токсичною дозою, отримав назву анестезіологічний коридор, чим більша його ширина, тим безпечніше проведення наркозу.

Протягом операції глибина загальної анестезії має перевищувати рівня III 1 - III 2 , і лише короткий час допустимо її поглиблення до III 3 .

Четверта стадія – стадія пробудження

Настає після відключення подачі анестетика та характеризується поступовим відновленням рефлексів, тонусу м'язів, чутливості та свідомості, у зворотному порядку відображаючи стадії загальної анестезії.. Пробудження триває від кількох хвилин до кількох годин залежно стану пацієнта, тривалості і глибини наркозу. Фаза збудження не виражена, проте вся стадія супроводжується достатньою аналгезією.

Таким чином, в даний час хірургічні операції виконуються в третій стадії наркозу (рівень ІІІ 1 - ІІІ 2), а короткочасні втручання можна проводити і в першій стадії - аналгезії.

Фторотан (галотан, флюотан, наркотан)

Сильнодіючий галогенсодержащий анестетик, в 4-5 разів сильніший за ефір. Викликає швидке настання анестезії (на відміну від ефіру, практично без фази збудження) та швидке пробудження. Не має подразнювальної дії на слизові, пригнічує секрецію слинних залоз, викликає бронхорозширювальний, гангліоблокуючий та міорелаксуючий ефекти.

Негативним моментом є депресивна дія препарату на серцево-судинну систему (пригнічення скорочувальної здатності міокарда, гіпотонія).

Метоксифлуран (пентран, інгалан)

Галогеновмісний анестетик, що володіє потужним аналгетичним ефектом з мінімальним токсичним впливом на організм. При високому дозуванні та тривалій анестезії виявляється негативний вплив на серце, дихальну систему та нирки. Можливе застосування для аутоанальгезії: пацієнт при збереженій свідомості вдихає пари метоксифлюрану із спеціального випарника для досягнення аналгезії, поглиблення анестезії призводить до розслаблення м'язів, що не дозволяє утримувати інгалятор. Вдихання анестетика припиняється і настає пробудження. Потім аналгезію повторюється знову.

Етран (енфлюран) – фторований ефір

Має потужний наркотичний ефект, викликає швидку індукцію і швидке пробудження. Стабілізує показники гемодинаміки, не пригнічує дихання, функції печінки та нирок, виявляє виражену міорелаксуючу дію.. Етран збільшує мозковий кровотік та внутрішньочерепний тиск, тому з обережністю застосовується у нейрохірургічних пацієнтів. Масковий наркоз етраном застосовується при невеликих короткочасних операціях.

Ізофлуран (форан)

Ізофлуран застосовують для моноанестезії та при комбінованій анестезії. Показаний для вступної анестезії у дітей та для моноанестезії.

Фторотан, етран, ізофлуран найчастіше використовують при комбінованій загальній анестезії, зазвичай посилення закису азоту.

загальне знеболювання

Саєнко І. А.

Джерела:

1. Довідник медичної сестри з догляду/Н. І. Бєлова, Б. А. Беренбейн, Д. А. Великорецький та ін; За ред. Н. Р. Палеєва. - М.: Медицина, 1989.
2. Зарянская В. Г. Основи реаніматології та анестезіології для медичних коледжів (2-ге вид.) / Серія "Середня професійна освіта". - Ростов н / Д: Фенікс, 2004.
3. Барикина Н. В. Сестринська справа в хірургії: навч. посібник/Н. Ст Барикина, Ст Р. Зарянская.- Изд. 14-те. – Ростов н/Д: Фенікс, 2013.

Регулювання глибини та тривалості загальної анастезії можливе, але для цього необхідно визначити, в якій стадії анестезії зараз знаходиться пацієнт.

Стадії анестезії у тварин та людини завжди розвиваються закономірно, і вони специфічні для кожного препарату чи їх комбінацій. Дія всіх анестетиків принципово однакова.

Класичне поняття «клініка наркозу» (прояви ознак анестезії, наведені раніше в літературі) зазнало суттєвих змін значення у зв'язку із застосуванням у практиці одночасно кількох препаратів різноспрямованої дії, що доповнюють один одного. Це ускладнює оцінку глибини анестезії та її адекватність хірургічній травмі. Докладно клінічну картину описано на прикладі інгаляційної анестезії ефіром. Розрізняють чотири основні клінічні стадії наркозу. Розглянемо І та ІІІ стадії.

У I стадії - стадії аналгезії(сп'яніння, stadium incipiens, гіпнотична фаза - за В. С. Галкіном) пацієнт, що анестезується, втрачає орієнтацію в навколишній обстановці. Він поступово впадає у дрімотний стан, з якого його можна легко вивести гучним звуком. Наприкінці цієї стадії вимикається свідомість та настає аналгезія.

I стадія анестезії характеризується поступовим затемненням свідомості, яке повністю, проте, не вимикається. Тактильна, температурна чутливість та рефлекси зберігаються, больова чутливість різко ослаблена (звідси назва стадії). Зіниці такі ж, як до початку анестезії або дещо збільшені, реагують на світло. Пульс та дихання дещо прискорені. У стадії аналгезії проводять короткочасні хірургічні операції та втручання (розріз, розтин, вправлення вивиху). Вона відповідає поняттю оглушення (рауш-наркоз). При ефірній анестезії в комбінації з релаксантами та іншими препаратами на цій стадії можна виконувати великі операції, у тому числі внутрішньогрудні.

При продовженні анестезії настає ІІ стадія - збудження(Stadium excitationis), коли всі фізіологічні процеси активуються: помітно збудження, шумне дихання, прискорений пульс, посилюються всі види рефлекторної діяльності. На цій стадії розвивається гальмування у корі великих півкуль головного мозку, в результаті виникає гальмування умовно-рефлекторної діяльності та розгальмовування підкіркових центрів.

Поведінка пацієнта нагадує сильний ступінь алкогольного сп'яніння: підсвідомість вимкнена, різко виражено рухове збудження, що супроводжується посиленням тонусу м'язів. Відня шиї наповнені, щелепи стиснуті, повіки зімкнуті, зіниці розширені, пульс прискорений і напружений, артеріальний тиск підвищено, кашльовий і блювотний рефлекси посилені, дихання прискорене, можливі короткочасна зупинка дихання (апное) і мимовільне.

ІІІ стадія - стадія сну, або толерантна(stadium tolerans, хірургічна, стадія витривалості) – починається внаслідок розвитку гальмування у корі та підкірці. Порушення припиняється, фізіологічні функції стабілізуються. Насправді все анестетики підбирають те щоб ця стадія була найтриваліша.

Діяльність центрів довгастого мозку зберігається. Больова чутливість зникає спочатку на спині, потім кінцівках, грудях, животі. Дуже важливий у цьому періоді стан зіниці: якщо зіниця вузька і не реагує на світ, це свідчить про правильний перебіг анестезії. Розширення зіниці та поява реакції на світ передує пробудженню пацієнта; розширення зіниці за відсутності реакції світ служить першим важливим сигналом загрозливої ​​зупинки дихання.

Важливі показники глибини анестезії поряд із зіничним рефлексом – зміна дихання, кровообігу, тонусу скелетних м'язів, стану слизових оболонок та шкірних покривів. Велику роль тут відіграють результати спеціальних досліджень (якщо можливо їх провести): енцефалографії, оксигемометрії, електрокардіографії та ін У III стадії різні автори розрізняють 3 ... 4 рівня.

Поверхневий рівень ІІІ стадії (III-1 - рівень руху очних яблук) характеризується тим, що рух очних яблук збережено, зіниці звужені, реагують на світло. Відсутні лише поверхневі рефлекси. Дихання рівне, прискорене, пульс кілька прискорений, артеріальний тиск в нормі, шкірні покриви рожеві. Пацієнт перебуває у стані спокійного рівного сну, рогівкові, глотково-гортанні рефлекси збережені та м'язовий тонус дещо знижений. Можна виконувати короткочасні та малотравматичні операції.

Середній рівень ІІІ стадії (III-2 - рівень рогівкового рефлексу) характеризується тим, що рух очних яблук відсутній, зіниці звужені, реакція на світ збережена. Дихання сповільнене. Тиск та пульс в нормі. Іноді після видиху виникає невелика пауза. Рефлекторна активність та м'язовий тонус зникають, гемодинаміка та дихання задовільні. Можна виконувати операції на органах черевної порожнини без міорелаксантів.

на глибокому (3-му) рівні III стадії (III-3 - рівень розширення зіниці) проявляється токсична дія ефіру - зіниці поступово розширюються, їх реакція на світ згасає, кон'юнктива волога. Порушується ритмічність та глибина дихання, реберне дихання слабшає, переважає діафрагмальне. Посилюється тахікардія, пульс дещо частішає, незначно знижується артеріальний тиск. Тонус м'язів різко знижений (атонія), збережено лише тонус сфінктерів. Шкірні покриви бліді. Цей рівень допустимо на короткий час при обов'язковому допоміжному диханні.

на 4-му рівні III стадії (III-4 – рівень діафрагмального дихання) проявляється граничне пригнічення фізіологічних функцій; зіниці розширені, реакція світ відсутня, рогівка суха. Прогресує параліч міжреберних м'язів, реберне дихання відсутнє, зменшується скоротливість діафрагми, діафрагмальне дихання прискорене, поверхневе. Артеріальний тиск знижується (гіпотензія), шкірні покриви бліді або ціанотичні. Настає параліч сфінктерів.

При поглибленні анестезії настає IV агональна стадія(Stadium agonalis). Виникає параліч дихального та судинно-рухового центрів: дихання поверхневе, уривчасте з тривалими періодами апное, аж до повної зупинки; послідовно спостерігаються аритмія, фібриляція та зупинка серця; пульс спочатку ниткоподібний, потім зникає; артеріальний тиск стрімко знижується і настає смерть.

При дії інших анестетиків ці стадії виражені трохи інакше. Наприклад, при внутрішньовенному введенні барбітуратів у І стадії пацієнт швидко спокійно засинає, дихання незначно пригнічене, гортанні та глоткові рефлекси підвищені, гемодинаміка стабільна. У II стадії відрізняють деяке розширення зіниць, рефлекторна активність збережена, з'являється аритмія дихання іноді до короткочасного апное, можуть бути рухові реакції на біль. У III стадії реакція на біль повністю зникає, спостерігається помірна міорелаксація, дихання стає поверхневим, функція міокарда дещо пригнічена, в результаті з'являється гіпотензія. При подальшому посиленні анестезії барбітуратами спостерігаються апное та асистолія. Це буває при швидкому введенні цих препаратів у високих концентраціях.

Описати клінічний прояв анестезії для всіх препаратів та їх поєднань неможливо та не потрібно. Клінічна картина інгаляційної анестезії ефіром найповніше відбиває всі стадії, і її підставі можна простежити і оцінити реакцію організму інші препарати у кожному даному випадку.

Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту та натисніть Ctrl+Enter.

Всі матеріали на сайті підготовлені фахівцями в галузі хірургії, анатомії та профільних дисциплінах.
Всі рекомендації мають орієнтовний характер і без консультації лікаря не застосовні.

Автор: Аверіна Олеся Валеріївна, к.м.н., лікар-патолог, викладач кафедри патологічної анатомії та патологічної фізіології

Сьогодні жодна хірургічна операція не проводиться без адекватного знеболювання. У ряді випадків виникає необхідність усунення не тільки чутливості в місці втручання, а й у виключенні свідомості пацієнта, а також розслаблення м'язів. На допомогу хірургам у такій ситуації приходить загальний наркоз, який має кілька різновидів та забезпечується широким переліком медикаментів та додатковою апаратурою, у тому числі – для контролю життєвих функцій оперованого.

Анестезіологічне забезпечення будь-якої операції – найважливіша її складова, без якої неможливо досягти позитивного результату лікування. Багато в чому сучасна оперативна хірургія зобов'язана саме розвитку знань у галузі анестезіології, які уможливили масштабні порожнинні операції, що застосовуються в абдомінальній хірургії, онкології, урології тощо.

Словосполучення «загальний наркоз», що міцно узвичаїлося обивателю, не використовується анестезіологами, тому що не відображає суті самої процедури знеболювання і взагалі не несе під собою будь-якого сенсу. Правильною вважається інша назва цього типу анестезіологічного забезпечення – загальна анестезія. Загальна - тому що препарати діють насамперед на центральну нервову систему,за рахунок чого досягається не тільки глибоке знеболювання, а й короткочасна відсутність свідомості та пам'яті на подію в операційній.

Загальна анестезія - це усунення больової чутливості. У процесі її проведення пацієнт на якийсь час втрачає свідомість, м'язи можуть бути розслаблені, і тоді процедура анестезії вимагатиме ще й штучної вентиляції легень – багатокомпонентна анестезія. Залежно від шляху введення медикаментів, розрізняють інгаляційну анестезію, коли ліки подаються через органи дихання, та неінгаляційну – препарати вводять у вену.

Загальний наркоз (анестезія) супроводжує різним за тривалістю та обсягом втручань на органах черевної порожнини, малого таза, опорно-руховому апараті. Пластична хірургія часто вимагає саме такого способу анестезії через травматичність втручань.

Правильне проведення загальної анестезії представляє складне завдання, що вимагає від фахівця-анестезіолога глибоких знань патогенетичних механізмів розвитку самої різної патології, дозувань та особливостей застосування безлічі лікарських засобів, а також швидкості прийняття рішень у разі непередбачених реакцій або раптово розвинених ускладнень.

Багатьох пацієнтів необхідність загального наркозу лякає навіть більше, ніж саме втручання, адже передбачити, як відреагує організм на введення токсичних анестетиків досить складно, а в разі екстрених операцій зовсім неможливо.

Незалежно від способу введення препаратів, загальна анестезія передбачає ретельну підготовку пацієнта та його всебічне обстеження, оскільки недостатня оцінка протипоказань, наявність тяжких супутніх захворювань, літній чи дитячий вік можуть негативно вплинути на наслідки оперативного лікування.

Не секрет, що не тільки похибки у проведенні анестезії, але й індивідуальні особливості організму пацієнта можуть призвести до трагедії, коли невелика за обсягом і короткочасна операція закінчується загибеллю кори мозку, важким анафілактичним шоком, що не купується, і смертю хворого.

Однак навіть ймовірні ризики анестезіологічної допомоги та нерідкі ускладнення не дають можливості відмовитися від анестезії, адже це буде рівносильно відмові від хірургічного лікування в принципі. Щоб операція пройшла безболісно та без наслідків від дії анестетиків, проводити наркоз повинен грамотний, досвідчений фахівець, який враховує всі можливі фактори ризику та індивідуальні особливості організму хворого.

Анестезіолог - той фахівець, якого пацієнт бачить лише кілька разів до і після операції, але без нього не може обійтись жоден хірург. Від нього залежить, як почуватиметься хворий під час та після втручання, тому анестезіологу важливо повідомити абсолютно всю відому пацієнту інформацію про ліки, що приймаються,реакціях на наркоз у минулому, наявності алергії, хронічних захворювань внутрішніх органів

Показання та протипоказання до загальної анестезії

Показання до проведення загального наркозу обмежуються необхідністю оперативного втручання. Глибина анестезії залежить від запланованої операції та її травматичності, передбачуваної тривалості, ступеня міорелаксації, налагодження штучної вентиляції легень та інших особливостей хірургічного лікування.

Основна мета загальної анестезії - адекватний рівень знеболювання та відсутність свідомості,що виключає ефект присутності на операції як у разі спинномозкової чи місцевої анестезії. Наркоз повинен бути досить глибоким для комфортного проведення операції, і, в той же час, не повинен бути глибшим за прийнятний і безпечний рівень.

Протипоказання до загального наркозу бувають абсолютними лише у разі планових операцій, коли є можливість або скоригувати стан пацієнта, або вибрати інший спосіб анестезії. При екстрених операціях, коли йдеться про порятунок життя хворого, загальний наркоз проводиться у будь-якому разі.

Перешкодою до проведення загальної анестезії у плановому порядку вважаються:

• Захворювання внутрішніх органів та ендокринної системи у стадії декомпенсації;
• аритмії незалежно від причинного фактора;
• Тяжкий перебіг бронхіальної астми;
• Перенесений інфаркт міокарда чи інсульт у найближчі півроку;
• Гостра алкогольна, наркотична інтоксикація;
• Повний шлунок – відносне протипоказання.

У педіатричній практиці до необхідності наркозу ставляться дуже обережно. Якщо операція може бути перенесена більш пізній термін, то від неї тимчасово відмовляться. Безпечніше проводити наркоз дітям, які досягли чотириріччя. В екстрених випадках вибору не залишається, і малечі вводять анестетики навіть у період новонародженості, ретельно розраховуючи безпечне дозування.

Стадії загальної анестезії

Препарати, що використовуються для проведення наркозу, мають складний механізм дії, здатні викликати своєрідні зміни в органах, що укладаються в декілька фаз, що відповідають ступеню насичення тканин анестетиками. Застосування комбінацій анестетиків дозволяє не тільки знизити їх токсичний ефект за рахунок нижчої дози, але й зробити введення та вихід з анестезії комфортнішим для пацієнта.

По глибині анестезії розрізняють кілька стадій наркозу:

1. Стадія аналгезії.
2. Порушення.
3. Хірургічний наркоз.
4. Пробудження.

У першу стадію блокується больова чутливість у нервових центрах мозку. Пацієнт все ще у свідомості, але ніби оглушений, може бути загальмований, рідше – виявляє занепокоєння. У стадію аналгезії відзначається почастішання пульсу, можливе підвищення тонусу м'язів, зникає больова чутливість. Подальше запровадження анестетиків призведе до поглиблення наркозу. Стадії аналгезії достатньо проведення короткочасних маніпуляцій - дренування абсцесів, деякі інвазивні методи обстеження тощо. буд. Тривалість першої стадії загального наркозу - лише кілька хвилин.

У міру подальшого введення препаратів свідомість пацієнта зникає, проте рухові реакції посилюються, що пов'язано із порушенням підкіркових мозкових центрів. На тлі відсутньої свідомості відзначаються рухове збудження, збільшення тонусу мускулатури, безладні рухи кінцівками і навіть спроби самостійно встати та залишити операційну.

У стадії збудження дихання та пульс частішають, характерно збільшення артеріального тиску, почервоніння шкіри, розширення зіниць, посилення продукції слизу бронхіальними залозами, пітливість, слино- та сльозотеча. У цю фазу можливе блювання з ризиком аспірації вмісту шлунка, рефлекторна зупинка дихання, тяжка аритмія та смерть.

На відміну від першої стадії, що дозволяє провести невеликі втручання без додаткового поглиблення наркозу, друга стадіядії анестетиків не підходить для жодних маніпуляцій і вимагає продовження насичення тканин препаратами. Тривалість її у середньому становить 7-15 хвилин.

Третя фаза загального наркозу - хірургічна, яка має кілька рівнів залежно від концентрації анестетиків та глибини анестезії. На цьому етапі пацієнт заспокоюється, відновлюється правильний ритм та частота дихання та серцебиття, тиск близький до нормальних цифр. Повна втрата чутливості і відключення свідомості дозволяють в стадію хірургічної анестезії проводити різні операції.

Хірургічний наркоз має 4 рівні:

Операції проводять у І чи ІІ стадії хірургічного наркозу, а після їх закінчення пацієнта поступово виводять із цього стану – стадія пробудження. Анестезіолог припиняє вводити медикаменти, фази наркозу проходять у зворотному порядку.

Підготовка до загальної анестезії

На етапі підготовки до лікування під загальним наркозом головну роль грає анестезіолог, який з'ясовує максимум інформації щодо всіх захворювань, які можуть так чи інакше позначитися на ході анестезії. Важливо розпитати, коли були останні загострення хронічної патології, чим пацієнт лікується постійно, чи є алергії, чи були в минулому операції, які потребували анестезії, і якою була реакція пацієнта на неї.

При плановому лікуванні у розпорядженні лікаря є час для корекції розладів, приведення патології в стан компенсації. Особлива увага приділяється ротовій порожнині, оскільки карієс може розцінюватися як можливе джерело інфікування.

Важливо оцінити психічний статус пацієнта, оскільки багато анестетики можуть посилити перебіг хронічних психічних захворювань. При шизофренії протипоказані анестетики, які викликають галюцинації. Що стосується психозу операція під наркозом неможлива у принципі.

З'ясовуючи алергологічний анамнез, анестезіолог обов'язково розпитає, чи немає алергії не лише на ліки, а й на продукти харчування, засоби побутової хімії, рослини. У разі алергії на будь-що, підвищується ризик анафілактичних реакцій на анестетики, тому для їх профілактики застосовуються антигістамінні засоби у високих дозах (супрастин, димедрол).

Для анестезіолога мають також значення анатомічні особливості будови обличчя та грудної клітини, довжина шиї, перенесені в минулому травми або захворювання, що деформували шийний та грудний відділи хребта, ступінь розвитку підшкірного жиру. Деякі особливості можуть змінити характер передбачуваної анестезії та перелік ліків, що вводяться, унеможливити інтубацію трахеї, обмежити глибину наркозу першою його стадією.

Одним з основних правил підготовчого етапу вважається санація та очищення травного тракту.Пацієнту промивають шлунок зондом (за показаннями), всім напередодні операції скасовується їжа та пиття за 10-12 годин, призначається очисна клізма.

Попередня медикаментозна підготовка проводиться з вечора перед операцією. Вона спрямована на нормалізацію психоемоційного стану, придушення тонусу блукаючого нерва. На ніч у м'яз вводять феназепам, при сильному хвилюванні емоційно лабільним суб'єктам показані заспокійливі.

За 40 хвилин до призначеного втручання у м'яз або підшкірно вводять наркотичні анальгетики. Зменшити слиновиділення та придушити блювотний рефлекс допомагає атропін. Після премедикації анестезіолог ревізує ротову порожнину, знімні стоматологічні конструкції витягуються.

Особливості різних видів наркозу

Після попереднього етапу безпосередньо перед операцією анестезіолог починає введення оперованого в наркоз, ретельно контролюючи пульс, тиск, дихання. Тільки з дозволу анестезіолога хірург зможе приступити до розрізів тканин та маніпуляцій у вогнищах патології, порожнинах тіла, на внутрішніх органах.

Загальний наркоз може бути:

1. внутрішньовенний - препарати вводять у вену;
2. Інгаляційним – анестетики вдихаються.

Внутрішньовенний наркоз подібний до короткочасного сну з втратою больової чутливості. Плюсом його вважаєтьсяшвидкість досягнення анестезії, відсутність збудження, коли пацієнт просто швидко засинає. Недолік внутрішньовенної анестезії – короткочасність, тому для тривалих операцій потрібні комбінації препаратів та постійна підтримка необхідної їх концентрації, що обмежує проведення внутрішньовенного наркозу при тривалих втручаннях.

Препарати, які найчастіше застосовують для загальної внутрішньовенної анестезії, – це тіопентал-натрій та гексенал.Ці засоби сприяють швидкому засинанню без фази збудження, а потім швидкому виходу з наркотичного сну. Розчини анестетиків вводять у вену повільно, контролюючи реакцію них пацієнта.

Одноразове застосування цих препаратів забезпечує анестезію протягом приблизно чверті години. При необхідності вводять анестетики до максимально можливого дозування, постійно вимірюючи тиск і пульс оперованого. Лікар стежить за зіницями та рефлексами.

На тлі введення тіопенталу-натрію можлива зупинка дихання, тому наявність в операційному апараті штучної легеневої вентиляції – обов'язкова умова загальної анестезії.

Загальний внутрішньовенний наркоз, коли вводиться лише один препарат, можливий при короткочасних втручаннях, тривалість яких не більше 15-20 хвилин (вправлення вивихів, вишкрібання матки, розтин гнійників, накладання швів після пологів тощо).

Як засіб для загальної анестезії застосовується кетамін, що вводиться в м'яз або вену. Цей препарат може запам'ятатися пацієнтам своїм галюциногенним ефектом, який проявляється в кінці наркозу або при виході з нього. Кетамін сприяє тахікардії та підвищенню тиску, тому протипоказаний при гіпертонії, але вводиться при шоках.

Інгаляційний наркоз має на увазі вдихання анестетиків, які легко випаровуються або газоподібні - фторотан, хлороформ, закис азоту.Потрапляючи в дихальні оперовані крізь трубку, анестетики підтримують стан сну.

Плюсом інгаляційного наркозувважається менша, порівняно з внутрішньовенним, доза наркотичного засобу, відсутність ризику влучення вмісту шлунка, крові в трахею, прохідність якої забезпечується інтубаційною трубкою.

Цей різновид наркозу успішно використовується при втручаннях на голові та шиї, становить один з етапів комбінованого наркозу при травматичних порожнинних операціях. Комбінація внутрішньовенних та інгаляційних препаратів дозволяє застосовувати менші дози ліків, що знижує їхню токсичну дію. Аналгезуючий ефект і відключення свідомості досягаються поєднанням наркотичних засобів, при необхідності розслаблення м'язів роблять міорелаксанти.

Загальний наркоз проводять триетапно:

Протягом загального наркозу анестезіолог ретельно стежить станом кровообігу, регулярно визначає артеріальний тиск, пульс. При патології серця та судин, операціях на органах грудної клітки необхідний постійний моніторинг діяльності серця.

Забезпечення пацієнта киснем та характер метаболічних процесів на фоні введення токсичних анестетиків показують дослідження рН крові, ступеня насичення її киснем, рівня вуглекислоти тощо, які проводять протягом усієї операції. Всі показники фіксує медсестра у спеціальній карті, куди також вписуються найменування та дозування препаратів, що вводяться, реакція на них, виниклі ускладнення.

Відео: загальна анестезія - трансляція з операційної

Ускладнення та наслідки від загальної анестезії

Страхи пацієнтів щодо наркозу небезпідставні. Цей захід несе у собі ризик досить серйозних ускладнень, найнебезпечнішим у тому числі вважається смерть пацієнта. У наші дні ускладнення рідкісні, хоча виключити їх повністю, особливо, у хворих із низкою супутніх ускладнень неможливо.

Наркоз небезпечний на будь-якому етапі анестезії через дію препаратів або порушення техніки його проведення. Найчастішим наслідком його вважається блювання, яке може призвести до потрапляння вмісту шлунка в дихальні шляхи, що може спровокувати спазм бронхів і гортані.

Пасивне потрапляння харчових мас можливе при глибокій загальній анестезії без інтубації або після введення релаксантів м'язів перед введенням інтубаційної трубки. Пневмонії, що згодом виникають, можуть спричинити смерть.

Для профілактики вищеописаних ускладнень проводиться випорожнення шлунка,а в деяких випадках зонд залишається на весь період наркозу. Блювота можлива також при пробудженні, тому пацієнту повертають голову на бік і ретельно стежать за його станом.

Наслідки з боку органів дихання пов'язані з:

1. Утрудненням прохідності дихальних шляхів;
2. Несправність апаратури штучної вентиляції;
3. Заходом язика, що закриває горло, патологією зубо-щелепного апарату.

При запровадженні ларингоскопа можливі травми зубів, структур гортані. Порушення техніки інтубації здатне спричинити встановлення трубки в стравохід, бронх, в окремих випадках вона виходить із трахеї, перегинається. Ці ускладнення спричинені технічними похибками у діях анестезіолога.

Наслідки провокуються також негативним впливом наркозу на систему кровообігу:

• Гіпотонія до колапсу;
• Розлади ритму серця – тахікардія, екстрасистолія, смертельно небезпечна фібриляція шлуночків;
• гіпертензія;
• Інфаркт міокарда;
• Набряк легенів.

Найбільш небезпечне ускладнення - асистоліяяка виникає при недостатньо ретельному контролі за пацієнтом, технічних помилках, неправильному розрахунку дозувань анестетиків, наявності тяжкої супутньої патології. Цей стан потребує термінової реанімації.

Нервова система також відчуває у собі дію анестетиків. Так, у пацієнта може трохи знизитись температура, а після застосування фторотану з'являється озноб. Тяжким наслідком вважається набряк мозку при глибокому і тривалому наркозі.

Серйозним ускладненням може стати алергія на препарати, що вводяться у вигляді анафілактичного шоку, який супроводжується різкою гіпотонією, набряком слизових дихальних шляхів, бронхоспазмом та потребує невідкладних лікувальних заходів.

Наслідки для організму після будь-якого виду анестезії бувають різними. Якщо знеболювання було адекватним, ускладнень не виникло, то пацієнт швидко відновлюється і не має жодних складнощів у зв'язку з перенесеним наркозом. Рідко проблеми виникають через необхідність застосування високих доз препаратів, технічних похибок, ускладнень.

Дуже рідко пацієнти прокидаються до кінця операції, причому це ускладнення анестезіолог може не помітити. Якщо введено релаксанти, то подати хоч якийсь сигнал хворий не зможе. У кращому разі він не відчуває біль, у гіршому – його відчуває, чує все, що відбувається в операційній.

Больовий шок може призвести до смерті, а якщо оперований впорається з відчуттями під час втручання, то після операції практично неминучі проблеми психологічного характеру – важкі неврози, депресія, боротися з якими доведеться довго та за участю психотерапевта.

Деякі пацієнти відзначають погіршення пам'яті, забудькуватість, складнощі під час звичних інтелектуальних завдань. Ці випадки зазвичай пов'язані з частими наркозами, надмірно глибокою анестезією, індивідуальною реакцією на препарати. Зрозуміло, що будь-яка анестезія потенційно небезпечна, але прийнято вважати, що загальний наркоз можна робити стільки разів, скільки потребує захворювання. Якщо анестезіолог досить кваліфікований, пацієнт обстежений, можливі ризики враховані, навіть багаторазовий наркоз може проходити благополучно і без наслідків.

Після загальної анестезії пацієнти відходять по-різному. Це залежить від індивідуальних особливостей нервової системи, препаратів, що застосовуються, тривалості анестезії. Деякі ліки (кетамін, наприклад) здатні викликати барвисті галюцинації та збудження в період виходу з наркозу, після інших пацієнти можуть відзначати почуття розбитості, тяжкість у голові, сонливість, відчуття, схоже на алкогольне сп'яніння. Ці симптоми зазвичай зникають найближчими годинами після виходу з наркозу, повністю пропадаючи до вечора втручання.

Відновлення після наркозу включає ранню активізацію,боротьбу з больовим синдромом у перші дні після операції, профілактику тромбоембічних ускладнень. Чим раніше пацієнт залишить клініку, тим швидше закінчиться реабілітаційний період і тим раніше він забуде про те, що проводилася анестезія. Якщо ж наслідки були тяжкими, призначається відповідне медикаментозне лікування ускладнень, проводяться консультації психотерапевта, при необхідності призначаються антидепресанти.

Одним із найпоширеніших міфів щодо наркозу вважається поширена серед обивателів думка, що наркоз забирає роки життя та порушує інтелект. Із цим навряд чи можна погодитися. Анестезія не вкорочує життя і не порушує мозкову діяльність, а ось сильний біль або відмова від операції можуть коштувати життя.

Щоб наркоз пройшов благополучно, а зазвичай це так і відбувається, важливо, щоб його здійснював грамотний анестезіолог, який ретельно стежить за станом хворого, має достатньо відомостей про його захворювання і суворо підбирає найменування та дозування препаратів. Вважається, що будь-який наркоз переноситься добре, якщо правильно проведено кваліфікованим лікарем. Не варто панікувати, якщо має бути загальне знеболювання. Це необхідний та обов'язковий компонент більшості операцій, тому відмовлятися від лікування зі страху безглуздо.

Відео: лікар про види наркозу, що застосовуються під час проведення операцій

Відео: дитина під загальним наркозом

Способи наркотизації

При здійсненні інгаляційної анестезії необхідне дотримання трьох основних умов:

а) правильне дозування анестетика;

б) підтримання достатньої концентрації 2 у вдихається суміші;

в) адекватне виведення з організму вуглекислоти.

Анестетик може бути підведений до дихальних шляхів через маску, повітропровід (назофарингеальний метод), ларингеальну маску або ендотрахеальну трубку.

При цьому може бути використаний один із чотирьох контурів дихання:

1) відкритий, при якому анестетик надходить у легені разом з повітрям, що вдихається з атмосфери, і виводиться при видиху в атмосферу;

2) напіввідкритий контур, коли хворий вдихає анестетик у суміші з 2, що надходить з балона, видих же відбувається в атмосферу;

3) напівзакритий контур, при якому частина видихається повітря йде в атмосферу, а частина разом з анестетиком, що міститься в ній, пройшовши через поглинач СО 2 , повертається в систему циркуляції і, отже, при черговому вдиху надходить хворому;

4) закритий контур, що характеризується тим, що газонаркотична суміш рециркулює в апараті інгаляційного наркозу з включеним поглиначем 2 у повній ізоляції від атмосфери.

Підтримка анестезії за будь-якого способу підведення інгаляційних анестетиків до дихальних шляхів тварини нині дуже рідко здійснюється лише інгаляційними засобами. Найчастіше їх комбінують із неінгаляційними. Незважаючи на досконалість сучасних дозуючих вузлів інгаляційних апаратів, в ході анестезії необхідний постійний контроль за її рівнем для того, щоб своєчасно його коригувати. При використанні лише інгаляційних анестетиків, на відміну неінгаляційних засобів, залишкове післянаркозне пригнічення буває короткочасним. Це полегшує спостереження та догляд за твариною в найближчому післяопераційному періоді.

При наркотизації тварин із застосуванням інгаляційних і неінгаляційних засобів для наркозу пригнічення центральної нервової системи відбувається нерівномірно, внаслідок чого розрізняють 4 стадії:

I СТАДІЯ – стадія аналгезії.Після всмоктування інгаляційного засобу наркозу в кров розвивається пригнічення ретикулярної формації стовбура головного мозку і кори головного мозку, що супроводжується зниженням больової чутливості. У тварини поступово пригнічується свідомість (тварина у період ще контактно, може реагувати зовнішні подразники), безумовні рефлекси у період збережені, а умовні рефлекси може бути загальмованими. Дихання, пульс та артеріальний тиск майже не змінені. До кінця стадії аналгезії у тварин больова чутливість повністю втрачається, у зв'язку з чим на цій стадії наркозу можна проводити деякі хірургічні маніпуляції (наприклад, розтин абсцесів, флегмон).

ІІ СТАДІЯ – стадія збудження. Розвивається за подальшого поглиблення дії препарату на кору головного мозку. У тварин у цю стадію наркозу різко підвищується тонус м'язів, розвивається безконтрольне рухове збудження, причому вони можуть вити. Крім того, у цей період наркозу у тварин посилюються кашльовий та блювотний рефлекси, у зв'язку з чим нерідко виникає блювота. Дихання та пульс прискорені, артеріальний тиск підвищено. За І.П. Павлову, причиною порушення у цій стадії є вимикання гальмівних впливів кори мозку на підкіркові центри. У цьому, за образним висловом І. П. Павлова, виникає «бунт підкорки».

ІІІ СТАДІЯ – стадія хірургічного наркозу.Пригнічуюча дія ефіру на головний мозок ще більше поглиблюється та поширюється на спинний мозок. Явлення збудження відбуваються. Пригнічуються безумовні рефлекси, знижується тонус м'язів. У цій стадії розрізняють 4 періоди (рисунок 1):

1 період ІІІ стадії наркозу– наркоз стає глибоким, дихання рівномірне, рефлекси хоча ще збережені, але значно ослаблені, секреція залоз та м'язовий тонус починають зменшуватись.

2 період ІІІ стадії наркозу– м'язовий тонус різко слабшає, рефлекси починають зникати, крім очних, зіниця звужена до краю, очне яблуко повернуте вниз.

3 період ІІІ стадії наркозу- Настає повний, позбавлений рефлексів наркоз (крім рогівки) з рівним, але неглибоким диханням, яке стає все більш поверховим і може бути відрегульовано лише інгаляцією вуглекислоти. Зіниця дещо розширена, рогівковий рефлекс починає слабшати, різко обмежується секреція залоз, вона ще дещо залишається тільки у жуйних. М'язовий тонус зникає, язик западає.

4 період ІІІ стадії наркозу- Найнебезпечніший період наркотизації - дихання стає поверхневим і поштовхоподібним, настає ціаноз слизових оболонок, кров'яний тиск падає. Ротація очного яблука зникає, і воно займає звичайне становище, рогівка суха, зіниця розширена. Настають явища, небезпечні життя.

Малюнок 1. Схема перебігу стадій ефірного наркозу

IV СТАДІЯ – стадія відновленнянастає у разі припинення введення препарату. Функції центральної нервової системи відновлюються. Відновлення відбувається у порядку, зворотному послідовності їх придушення.

У разі передозування наркотичних речовин IV стадію наркозу позначають як стадію паралічу.Вона розвивається в результаті дії препарату на всі відділи центральної нервової системи, у тому числі дихальний та судинно-руховий центри довгастого мозку, у зв'язку з чим настає різке пригнічення дихання та кровообігу. Дихання стає рідкісним та поверхневим. Пульс частіший, слабкого наповнення. Артеріальний тиск різко знижено. Спостерігається ціаноз шкіри та слизових оболонок. Зіниці максимально розширені. Смерть при отруєнні наркотичними речовинами настає при явищах зупинки дихання та серцевої недостатності.

Таблиця 1 Характеристика стадій наркозу

Стан функціональних систем	Стадія оглушення	Стадія збудження	Наркоз	Токсична стадія (передозування)
Свідомість	Пригноблено (сплутано)	Вимкнено	Вимкнено	Вимкнено
Больова чутливість	Притуплена	Відсутнє	Відсутнє	Відсутнє
Тонус кістякових м'язів	Збережено	Підвищений	Знижений	Різко знижений
Артеріальний тиск	Нормальне	Підвищено	Знижено	Різко знижено
Пульс	Нормальний	Частий	Ритмічний, гарного наповнення	Частий, слабкого наповнення
Дихання	Нормальне	Неритмічне	Ритмічне, глибоке, урізане	Неритмічне, поверхневе (до зупинки)
Зіниці	Звужені	Розширено	Звужені	Розширено
Реакції зіниць на світ	Є	Є	Є	Ні
Роговичний рефлекс	Є	Є	Ні	Ні

Таблиця 2 Переваги та недоліки коштів