У яких випадках проводиться штучна вентиляція легень, методи проведення івл. Ускладнення легеневої реанімації Легке провітрювання

Апарат штучної вентиляції легень (апарат ШВЛ)- медичне обладнання для примусового проведення дихального процесу у разі його недостатності чи неможливості його здійснення природним шляхом. Вони також називаються респіраторами.

Апарат ШВЛ – принцип дії

Апарат штучної вентиляції легень подає в легені під тиском повітряну суміш з необхідною концентрацією кисню в необхідному обсязі та з дотриманням потрібної циклічності.

Апарат ШВЛ складається з компресора, пристроїв для подачі та виведення газової суміші із системою клапанів, групи датчиків та електронної схеми управління процесом. Перемикання між фазами вдиху (інспірацією) та видиху (експірацією) відбувається за заданими параметрами – часом або тиском, об'ємом та потоком повітря. У першому випадку проводиться тільки примусова (контрольована) вентиляція, у решті – апарат ШВЛ підтримує спонтанне дихання пацієнта.

Апарати штучної вентиляції легень для стаціонарів треба вибирати, орієнтуючись на показники високої надійності, тривалості безперебійної роботи (2-3 місяці і більше), багатофункціональності. Особливо відповідальним має бути вибір апарату ШВЛ для центрів та відділень охорони материнства та дитинства.

Відео

Сучасні підходи до ШВЛ

Штучна вентиляція легенів. Навчальний фільм

Обслуговування апарату ШВЛ

Штучна вентиляція легень (ШВЛ) – це штучне вдування повітря в легені. Застосовується як реанімаційний захід при серйозному порушенні самостійного дихання людини, а також як засіб, що оберігає від нестачі кисню, зумовлений застосуванням загальної анестезії або захворюваннями, пов'язаними з порушенням спонтанного дихання.

Одна з форм штучного дихання - пряме вдування повітря або газової суміші, призначеної для дихання, у дихальні шляхи, застосовуючи апарат ШВЛ. Повітря для вдихання вдує через інтубаційну трубку. Застосування іншої форми штучного дихання не пов'язане з прямим вдуванням повітря у легені. В цьому випадку легені ритмічно стискають і розтискають, викликаючи таким чином пасивний вдих та видих. При використанні так званої «електричної легені» дихальні м'язи стимулюються електричним імпульсом. При порушенні дихальної функції у дітей, особливо у новонароджених, застосовується спеціальна система, яка постійно підтримує позитивний тиск у дихальних шляхах через трубки, що вставлені в ніс.

Показання для застосування

• Пошкодження легень, головного та спинного мозку внаслідок нещасного випадку.
• Допомогти дихати при порушеннях дихання, пов'язаних із ушкодженням органів дихальної системи або отруєння.
• Тривала у часі операція.
• Підтримати функцію тіла людини непритомною.

Основне показання – складні тривалі операції. Через апарат ШВЛ у тіло людини надходить як кисень, а й гази, необхідні проведення та підтримки загальної анестезії, і навіть забезпечення певних функцій тіла. Штучна вентиляція застосовується завжди, коли порушується функція легень, наприклад, при тяжкій пневмонії, ушкодженні головного мозку (людина в комі) та (або) легень внаслідок нещасного випадку. У разі пошкодження мозкового стовбура, в якому знаходяться центри, що регулюють дихання та кровообіг, ШВЛ може бути тривалою.

Як проводять ШВЛ?

При виконанні штучної вентиляції легень використовують апарат ШВЛ. Лікар може точно встановити на цьому апараті частоту та глибину вдихів. Крім того, в апараті ШВЛ є сигналізаційна система, що миттєво повідомляє про кожне порушення вентиляційного процесу. Якщо пацієнту проводиться вентиляція газовою сумішшю, то апарат ШВЛ встановлює та контролює її склад. Дихальна суміш надходить через шланг, підключений до інтубаційної трубки, поміщеної трахею пацієнта. Але іноді замість трубки використовується маска, що закриває рота та носа. Якщо пацієнту необхідна тривала вентиляція, інтубаційна трубка вставляється через отвір, виконане в передній стінці трахеї, тобто. робиться трахеостомія.

Під час операції за апаратом ШВЛ та хворим наглядає лікар-анестезіолог. Апарати ШВЛ використовуються тільки в операційній або у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії, а також у спеціальних автомобілях швидкої допомоги.

Якщо раніше під час застосування наркозу виникали якісь ускладнення (наприклад, сильна нудота чи ін.), про це необхідно повідомити лікаря.

Техніка проведення штучної вентиляції легень розглядається у цьому огляді як поєднання фізіології, медицини та інженерних принципів. Їх об'єднання сприяло розвитку механічної вентиляції, виявило найнагальніші потреби у поліпшенні даної технології та найперспективніші ідеї для майбутнього розвитку цього напряму.

Що таке реанімація

Реанімацією називається комплекс процесів, до складу якого входять заходи щодо відновлення раптово втрачених життєво важливих функцій організму. Основна їх мета - застосування способів проведення штучної вентиляції легень, щоб відновити серцеву діяльність, дихання та життєдіяльність організму.

Термінальний стан організму має на увазі наявність патологічних змін. Вони зачіпають ділянки всіх органів та систем:

• мозку та серця;
• та системи обміну речовин.

• Максимального закидання голови, щоб випрямилися дихальні шляхи.
• Висунення вперед нижньої щелепи, щоб не западала мова.
• Легке відкриття рота.

Особливості методу «рот до носа»

Техніка проведення штучної вентиляції легенів способом «рот у ніс» має на увазі необхідність закриття рота потерпілого та висування вперед нижньої щелепи. Також треба охопити за допомогою губ область носа та вдувати туди повітря.

Вдувати одночасно і в ротову, і носову порожнину необхідно з обережністю, щоб уберегти тканину легень від можливого розриву. Це стосується насамперед особливості проведення ШВЛ (штучної вентиляції легень) дітям.

Правила виконання непрямого масажу серця

Процедури із запуску серця мають виконуватися разом із вентиляцією легень штучним способом. Важливо забезпечити становище хворого на твердій підлозі чи дошках.

Знадобиться виконання поштовхоподібних рухів із застосуванням тяжкості власного тіла рятувальника. Частота поштовхів має становити 60 натискань за 60 секунд. Після цього треба виконати від десяти до дванадцяти натискань на ділянку грудної клітки.

Техніка проведення штучної вентиляції легень покаже велику ефективність, якщо проводитиметься двома рятувальниками. Проведення реанімації має продовжуватися доти, доки не відновиться дихання та серцебиття. Припинити дії знадобиться й у тому випадку, якщо відбулася біологічна смерть пацієнта, що можна визначити за характерними ознаками.

Важливі зауваження під час проведення штучного дихання

Правила проведення механічним способом:

• вентиляція може виконуватись шляхом застосування апарату, званого вентилятором;
• вставити прилад в рот пацієнта і рукою привести його в дію, дотримуючись необхідного інтервалу при введенні повітря в легені;
• з диханням може допомогти медсестра, лікар, помічник лікаря, респіраторний терапевт, фельдшер або інша відповідна людина, яка стискає маску мішкового клапана або набір сильфонів.

Механічна вентиляція називається інвазивною, якщо вона включає будь-який інструмент, що проникає крізь рот (наприклад, ендотрахеальну трубку) або шкіру (наприклад, трахеостомічну трубку).

Існує два основних режими механічної вентиляції у двох відділах:

• вентиляція з примусовим тиском, де повітря (або інша газова суміш) потрапляє у трахею;
• вентиляція з негативним тиском, де повітря по суті всмоктується у легені.

Інтубація трахеї часто використовується для короткострокової механічної вентиляції. Трубка вводиться через ніс (назотрахеальна інтубація) або рот (ортотрахеальна інтубація) та просувається в трахею. У більшості випадків вироби з надувними манжетами використовуються для захисту від витоку та аспірації. Вважається, що інтубація за допомогою манжетної трубки забезпечує найкращий захист від аспірації. Трахеальні трубки неминуче викликають біль та кашель. Тому, якщо пацієнт не перебуває у несвідомому стані або не піддається анестезії з інших причин, седативні препарати зазвичай призначають для забезпечення толерантності до трубки. Іншими недоліками є ушкодження слизової оболонки носоглотки.

Історія методу

Загальним методом зовнішніх механічних маніпуляцій, запровадженим 1858 року, був «Метод Сильвестра», винайдений доктором Генрі Робертом Сильвестром. Пацієнт лежить на спині, а його руки піднято над головою, щоб допомогти вдихання і потім притискаються до грудей.

Недоліки механічної маніпуляції призвели до того, що лікарі у 1880-х роках розробили вдосконалені методи механічної вентиляції, у тому числі метод доктора Джорджа Едварда Фелла та другий, що складається з сильфону та дихального клапана для проходження повітря через трахеотомію. Співпраця з доктором Джозефом О"Двайєром дозволила винайти апарат Фелл-О"Двайєра: міхи та інструменти для введення та вилучення трубки, яку просували вниз трахеєю пацієнтів.

Підведемо підсумки

Особливістю проведення штучної вентиляції легень в екстреній ситуації є те, що її можуть використовувати не лише фахівці охорони здоров'я (метод "рот у рот"). Хоча для більшої ефективності в дихальні шляхи потрібно ввести трубку через отвір, зроблений хірургічним шляхом, що під силу лише медпрацівникам чи рятувальникам. Це схоже на трахеостомію, але крикотиреотомія зарезервована для екстреного доступу до легенів. Зазвичай вона використовується тільки при повному блокуванні глотки або, якщо є масивна щелепно-лицьова травма, що запобігає використанню інших допоміжних засобів.

Особливості проведення штучної вентиляції легень дітям полягають в акуратному проведенні процедур одночасно в ротовій та носовій порожнинах. Використання респіратора та кисневого мішка допоможе полегшити проведення процедури.

Під час проведення штучної вентиляції легень необхідно контролювати роботу серця. Реанімаційні процедури припиняються, коли пацієнт починає дихати самостійно, або у нього з'явилися ознаки біологічної смерті.

Стаття присвячена проблемі вибору «правильного» апарату ШВЛ для клініки або амбулаторії.

1. Що таке штучна вентиляція легень?
Штучна вентиляція легень (ШВЛ) - це форма вентиляції, покликана вирішувати завдання, яке у нормі виконують дихальні м'язи. Завдання включає забезпечення оксигенації і вентиляції (видаленні вуглекислого газу) пацієнта. Існує два основні типи ШВЛ: вентиляція з позитивним тиском та вентиляція з негативним тиском. Вентиляція з позитивним тиском може бути інвазивною (через ендотрахеальну трубку) або неінвазивною (через лицьову маску). Можлива також вентиляція з перемиканням фаз за об'ємом та тиском (див. питання 4). До численних різних режимів ШВЛ відносяться керована штучна вентиляція (CMV в англійській абревіатурі. ред. ), допоміжна штучна вентиляція (ВІВЛ, ACV в англійській абревіатурі), примусова ( мандаторна) вентиляція (IMV в англійській абревіатурі), синхронізована переміжна примусова вентиляція (SIMV), вентиляція з контрольованим тиском (PCV), вентиляція з підтримуючим тиском (PSV), вентиляція з інвертованим ставленням вдиху та видиху (ІВЛ, IRV PRV в англійській абревіатурі) та високочастотні режими.
Важливо робити відмінність між ендотрахеальною інтубацією та ШВЛ, оскільки одне необов'язково має на увазі інше. Наприклад, хворий може потребувати ендотрахеальної інтубації для забезпечення прохідності дихальних шляхів, проте при цьому залишатися ще здатним самостійно підтримувати вентиляцію через ендотрахеальну трубку, обходячись без допомоги ШВЛ.

2. Які показання до ШВЛ?
ШВЛ показана при багатьох розладах. У той самий час, у часто показання є суворо окресленими. До головних причин застосування ШВЛ належать нездатність до достатньої оксигенації та втрата адекватної альвеолярної вентиляції, що може бути пов'язано або з первинним паренхіматозним ураженням легень (наприклад, при пневмонії або набряку легень), або з системними процесами, що опосередковано вражають функцію легень. сепсис або порушення функції центральної нервової системи). Додатково до цього, проведення загальної анестезії часто має на увазі ШВЛ, тому що багато препаратів мають пригнічуючий ефект на дихання, а міорелаксанти викликають параліч дихальних м'язів. Головне завдання ШВЛ в умовах дихальної недостатності - підтримка газообміну доти, доки не буде усунено патологічний процес, що спричинив цю недостатність.

3. Що таке неінвазивна вентиляція та які показання для неї?
Неінвазивна вентиляція може проводитися або в режимі негативного або в режимі позитивного тиску. Вентиляція з негативним тиском (зазвичай за допомогою танкового – «залізні легені» – або кірасного респіратора) зрідка застосовується у пацієнтів з нейром'язовими розладами або хронічною втомою діафрагми внаслідок хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ). Оболонка респіратора охоплює тулуб нижче шиї, а негативний тиск, що створюється під оболонкою, призводить до виникнення градієнта тисків і газотоку з верхніх дихальних шляхів у легені. Видих відбувається пасивно. Цей режим вентиляції дозволяє відмовитися від інтубації трахеї та уникнути пов'язаних із нею проблем. Верхні дихальні шляхи мають бути вільними, проте це робить їх уразливими для аспірації. У зв'язку із застоєм крові у внутрішніх органах може виникати гіпотонія.
Неінвазивна вентиляція з позитивним тиском (NIPPV в англійській абревіатурі - ред. ) може проводитися в декількох режимах, включаючи маскову вентиляцію з безперервним позитивним тиском (НПД, CPAP в англійській абревіатурі), з позитивним тиском (BiPAP), масочну вентиляцію з підтримуючим тиском або комбінацію цих методів вентиляції. Цей тип вентиляції може бути використаний у тих хворих, яким небажана інтубація трахеї – хворі з термінальною стадією захворювання або з деякими типами дихальної недостатності (наприклад, загостренням ХОЗЛ із гіперкапнею). У хворих з термінальною стадією захворювання, що мають дихальні розлади, проведення NIPPV є надійним, ефективним та комфортнішим, порівняно з іншими методами, засобом підтримки вентиляції. Метод менш складний і дозволяє пацієнту зберігати самостійність і словесний контакт; закінчення неінвазивної вентиляції, коли воно буде показано, пов'язане з меншим стресом.

4. Опишіть найпоширеніші режими ШВЛ:CMV, ACV, IMV.
Ці три режими зі звичайним перемиканням за обсягом, по суті, є трьома різними способами відгуку респіратора. При CMV вентиляція пацієнта повністю контролюється за допомогою попередньо встановленого дихального об'єму (ДО) та заданої частоти дихання (ЧД). CMV застосовується у пацієнтів, які повністю втратили здатність робити спроби дихання, що, зокрема, спостерігається під час загальної анестезії при центральному пригніченні дихання або спричиненому міорелаксантами паралічі м'язів. Режим ACV (ВІВЛ) дозволяє пацієнтові викликати штучний вдих (чому і містить слово «допоміжний»), після чого здійснюється подання заданого дихального об'єму. Якщо з якихось розвивається брадипное чи апное, респіратор перетворюється на резервний керований режим вентиляції. Режим IMV, спочатку запропонований як засіб відучення від респіратора, допускає спонтанне дихання пацієнта через дихальний контур апарату. Респіратор проводить ШВЛ із встановленими ДО та ЧД. Режим SIMV виключає апаратні вдихи під час спонтанних дихань.
Дебати навколо переваг та недоліків ACV та IMV продовжують залишатися спекотними. Теоретично, через те, що не кожен вдих відбувається з позитивним тиском, IMV дозволяє знизити середній тиск у дихальних шляхах (Рaw) та зменшити, таким чином, ймовірність баротравми. Крім того, при IMV хворого легко синхронізувати з респіратором. Можливо, що ACV частіше викликає респіраторний алкалоз, оскільки пацієнт, навіть відчуває тахіпное, отримує з кожним вдихом заданий ДО повністю. Будь-який тип вентиляції вимагає певної роботи дихання від пацієнта (зазвичай більшої при IMV). У пацієнтів же з гострою дихальною недостатністю (ОДН) роботу дихання на початковому етапі і доти, доки патологічний процес, що лежить в основі розладу дихання, не почне регресувати, доцільно зводити до мінімуму. Зазвичай у разі необхідно забезпечити седацию, зрідка - міорелаксацію і CMV.

5. Якими є початкові налаштування респіратора при ОДН? Які завдання вирішуються за допомогою цих налаштувань?
Більшість пацієнтів з ГДН потребують повної замісної вентиляції. Головними завданнями при цьому стають забезпечення насичення артеріальної крові киснем та запобігання пов'язаним із штучною вентиляцією ускладнень. Ускладнення можуть виникати через збільшений тиск у дихальних шляхах або тривалий вплив підвищеної концентрації кисню на вдиху (FiO 2) (див. нижче).
Найчастіше починають із режиму ВІВЛ, що гарантує надходження заданого обсягу. Проте дедалі популярнішими стають пресоциклічні режими.
Необхідно вибрати FiO 2 . Зазвичай починають з 1,0, повільно знижуючи до мінімальної концентрації, яка переноситься пацієнтом. Тривале вплив високих значень FiO 2 (> 60-70%) може виявитися токсичною дією кисню.
Дихальний об'ємпідбирається з урахуванням маси тіла та патофізіологічних механізмів ушкодження легень. В даний час прийнятним вважається встановлення об'єму в межах 10-12 мл/кг маси тіла. Однак при станах, подібних до гострого респіраторного дистрес-синдрому (ОРДС), обсяг легень знижується. Оскільки високі значення тисків та об'ємів можуть погіршувати перебіг основного захворювання, використовують менші об'єми – в межах 6-10 мл/кг.
Частота дихання(ЧД), як правило, встановлюється в діапазоні 10 – 20 дихань на хвилину. Для пацієнтів, які потребують великого обсягу хвилинної вентиляції, може знадобитися частота дихання від 20 до 30 дихань на хвилину. При частоті > 25 видалення вуглекислого газу (З 2) істотно не покращується, а частота дихання > 30 схиляє до виникнення газової пастки внаслідок скороченого часу видиху.
Позитивний тиск у кінці видиху(ПДКВ; див. питання 6) на початковому етапі зазвичай встановлюється невисоким (наприклад, 5 см Н 2 Про) і може бути поступово збільшено за необхідності поліпшення оксигенації. Невеликі значення ПДКВ у більшості випадків гострого пошкодження легень допомагають підтримувати легкість альвеол, схильних до колапсу. Сучасні дані свідчать, що невисоке ПДКВ дозволяє уникнути впливу протилежно спрямованих сил, що виникають при повторному розкритті та спаді альвеол. Ефект від дії таких сил може посилювати пошкодження легень.
Об'ємна швидкість вдиху, форма кривої надування та співвідношення вдиху та видиху (I: E) часто встановлюються лікарем респіраторної терапії, проте зміст цих установок має бути зрозумілим і лікаря інтенсивної терапії. Пікова об'ємна швидкість вдиху визначає максимальну швидкість надування, що здійснюється респіратором під час фази вдиху. На початковому етапі задовільним зазвичай вважається потік, що дорівнює 50-80 л/хв. Співвідношення I:E залежить від встановленого хвилинного об'єму та потоку. При цьому, якщо час вдиху визначається потоком та ДН, то час видиху - потоком та частотою дихання. У більшості ситуацій виправдано співвідношення I:E від 1:2 до 1:3. Однак пацієнти з ХОЗЛ можуть потребувати навіть більш тривалого часу видиху для його адекватного здійснення. Зниження I:E можна досягти збільшенням швидкості надування. При цьому висока швидкість вдиху може збільшувати тиск у дихальних шляхах, інколи ж погіршувати розподіл газу. При більш повільному потоці можливе зниження тиску дихальних шляхах і поліпшення розподілу газу рахунок зростання I:E. Збільшене (або «зворотне», як згадуватиметься нижче) ставлення I:E підвищує Рaw, а також посилює побічні прояви з боку серцево-судинної системи. Укорочений час видиху погано переноситься при обструктивних захворюваннях дихальних шляхів. Крім іншого, тип або форма кривої надування мають незначний вплив на вентиляцію. Постійний потік (прямокутна форма кривої) забезпечує надув із встановленою об'ємною швидкістю. Вибір низхідної або висхідної кривої надування може призводити до поліпшення розподілу газу при зростанні тиску в дихальних шляхах. Пауза на вдиху, уповільнення видиху та періодичні подвоєні за обсягом вдихи – все це також можна встановити.

6. Поясніть, що таке ПДКЗ. Як підібрати оптимальний рівень ПДКЗ?
ПДКВ додатково встановлюють при багатьох типах та режимах вентиляції. У цьому випадку тиск у дихальних шляхах наприкінці видиху залишається вищим за атмосферний. ПДКВ спрямоване на запобігання колапсу альвеол, а також відновлення просвіту легких альвеол, що спалися в стані гострого пошкодження. Функціональна залишкова ємність (ФОЕ) та оксигенація при цьому збільшуються. Спочатку ПДКВ встановлюють приблизно на рівні 5 см Н 2 Про, а збільшують до максимальних значень - 15-20 см Н 2 Про - невеликими порціями. Високі рівні ПДКВ можуть негативно позначитися на серцевому викиді (див. питання 8). Оптимальне ПДКВ забезпечує найкращу артеріальну оксигенацію з найменшим зниженням серцевого викиду та прийнятним тиском у дихальних шляхах. Оптимальне ПДКВ відповідає також рівню найкращого розправлення спалих альвеол, що можна швидко встановити біля ліжка хворого, збільшуючи ПДКВ настільки пневматизації легень, коли їх розтяжність (див. питання 14) почне падати. Відслідковувати тиск у дихальних шляхах після кожного підвищення ПДКВ нескладно. Тиск у дихальних шляхах повинен зростати тільки пропорційно до встановлення ПДКВ. Якщо тиск у дихальних шляхах почне зростати швидше, ніж встановлювані значення ПДКВ, це буде вказувати на переростання альвеол і перевищення рівня оптимального розкриття альвеол, що спалися. Постійний позитивний тиск (НПД) є формою ПДКВ, що реалізується за допомогою дихального контуру при спонтанному диханні пацієнта.

7. Що таке внутрішнє чи ауто-ПДКВ?
Вперше описане Pepe і Marini в 1982 р., внутрішнє ПДКВ (ПДКВн) означає виникнення позитивного тиску і руху газу всередині альвеол в кінці видиху за відсутності штучно створюваного зовнішнього ПДКВ (ПДКВн). У нормі обсяг легень наприкінці видиху (ФОЕ) залежить від результату протиборства еластичної тяги легень та пружності грудної стінки. Врівноваження цих сил у звичайних умовах призводить до відсутності градієнта тисків або повітряного потоку в кінці видиху. ПДКВвн виникає внаслідок двох основних причин. Якщо ЧД надмірно висока або час видиху занадто укорочений, при ШВЛ здоровим легенем залишається недостатньо часу для того, щоб закінчити видих до початку наступного дихального циклу. Це призводить до накопичення повітря в легенях та появі позитивного тиску в кінці видиху. Тому пацієнти, що вентилюються великим хвилинним об'ємом (наприклад, при сепсисі, травмі) або з високим співвідношенням I:E, мають загрозу розвитку ПДКВвн. Ендотрахеальна трубка невеликого діаметра також може ускладнювати видих, сприяючи ПДКВвн. Інший головний механізм розвитку ПДКВвн пов'язані з поразкою найлегших. Хворі з підвищеним опором дихальних шляхів та розтяжністю легень (наприклад, при астмі, ХОЗЛ) мають високий ризик ПДКВН. Внаслідок обструкції дихальних шляхів і пов'язаних з цим утрудненням видиху, такі пацієнти схильні відчувати ПДКВвн і при спонтанному диханні, і при ШВЛ. ПДКВн має ті ж побічні ефекти, що і ПДКВн, проте вимагає щодо себе більшої настороженості. Якщо респіратор, як це зазвичай буває, має відкритий в атмосферу вихід, то єдиний спосіб виявлення та вимірювання ПДКВвн полягає у закритті вихідного отвору видиху на час моніторингу тиску дихальних шляхів. Така процедура має стати звичною, особливо щодо пацієнтів високого ризику. Лікувальний підхід спирається на етіологію. Зміна параметрів респіратора (на зразок зниження ЧД або збільшення швидкості надування зі зниженням I:E) може створити умови для повного видиху. Крім того, може допомогти терапія основного патологічного процесу (наприклад за допомогою бронходилататорів). У пацієнтів з обмеженням потоку видиху при обструктивному ураженні дихальних шляхів позитивного ефекту було досягнуто застосуванням ПДКВН, що забезпечило зменшення газової пастки. Теоретично ПДКВн може діяти як розпір для дихальних шляхів, що дозволяє здійснити повний видих. Однак, оскільки ПДКВн додається до ПДКВн, можуть виникати важкі розлади гемодинаміки та газообміну.

8. Які побічні дії ПДКВн та ПДКВвн?
1. Баротравма – через перерозтягнення альвеол.
2. Зниження серцевого викиду, яке може бути зумовлене кількома механізмами. ПДКВ підвищує внутрішньогрудний тиск, викликаючи зростання трансмурального тиску у правому передсерді та падіння венозного повернення. Крім того, ПДКВ веде до підйому тиску в легеневій артерії, що ускладнює викид крові з правого шлуночка. Наслідком дилатації правого шлуночка може стати пролабування міжшлуночкової перегородки в порожнину лівого шлуночка, що перешкоджає наповненню останнього та сприяє зниженню серцевого викиду. Все це проявить себе гіпотонією, особливо важкої у хворих на гіповолемію.
У звичайній практиці термінова ендотрахеальна інтубація проводиться у пацієнтів з ХОЗЛ та дихальною недостатністю. Такі хворі перебувають у тяжкому стані, як правило, кілька днів, протягом яких вони погано харчуються і не поповнюють втрати рідини. Після інтубації легені пацієнтів енергійно роздмухуються для покращення оксигенації та вентиляції. Ауто-ПДКВ швидко наростає, і в умовах гіповолемії виникає важка гіпотонія. Лікування (якщо превентивні заходи не увінчалися успіхом) включає інтенсивні інфузії, забезпечення умов для більш тривалого видиху та усунення бронхоспазму.
3. Під час ПДКВ можлива також помилкова оцінка показників серцевого наповнення (зокрема центрального венозного тиску або тиску оклюзії легеневої артерії). Тиск, що передається з альвеолу на легеневі судини, може призводити до помилкового збільшення цих показників. Чим більш податливі легені, тим більший тиск передається. Виправлення можна зробити за допомогою емпіричного правила: з виміряної величини тиску заклинювання легеневих капілярів (ДЗЛК) треба відняти половину величини ПДКВ, що перевищує 5 см Н 2 О.
4. Перерозтягнення альвеол надлишковим ПДКВ скорочує кровотік у цих альвеолах, збільшуючи мертве місце (МП/ДО).
5. ПДКВ може збільшувати роботу дихання (при тригерних режимах ШВЛ або при спонтанному диханні через контур респіратора), оскільки хворому доведеться створювати більший негативний тиск для включення респіратора.
6. До інших побічних ефектів відносяться збільшення внутрішньочерепного тиску (ВЧД) та затримка рідини.

9. Опишіть типи вентиляції з обмеженням тиску.
Можливість проведення обмеженої тиску вентиляції - в тригерном (вентиляція з підтримуючим тиском) чи примусовому режимі (вентиляція з керованим тиском) - з'явилася більшості респіраторів для дорослих лише останні роки. Для вентиляції новонароджених застосування режимів з обмеженням тиску є рутинною практикою. При вентиляції з підтримуючим тиском (PSV) пацієнт починає вдих, чим викликає подачу газу респіратором до заданого – покликаного збільшити ДО – тиску. Штучний вдих закінчується після того, як потік на вдиху впаде нижче за встановлений рівень, зазвичай - нижче 25% від максимального значення. Зверніть увагу, що тиск підтримується, поки потік не стане мінімальним. Такі характеристики потоку добре відповідають вимогам зовнішнього дихання пацієнта, внаслідок чого режим переноситься з більшим комфортом. Даний режим спонтанної вентиляції може бути використаний у хворих, що перебувають у термінальному стані, для зниження роботи дихання, що витрачається на подолання опору дихального контуру та збільшення ДО. Підтримка тиском може застосовуватися спільно з режимом IMV або самостійно, з ПДКВ чи НПД та без них. Крім того, було доведено, що PSV прискорює відновлення спонтанного дихання після ШВЛ.
При вентиляції з керованим тиском (PCV) фаза вдиху припиняється після досягнення заданого максимального тиску. Дихальний обсяг залежить від опору дихальних шляхів та податливості легень. PCV може застосовуватися самостійно або в комбінації з іншими режимами, наприклад, ІВЛ (IRV) (див. питання 10). Характерний для PCV потік (високий початковий з подальшим падінням), ймовірно, має властивості, що покращують податливість легень та розподіл газу. Було висловлено думку, що PCV можна використовувати як безпечний і зручний для пацієнта початковий режим вентиляції хворих з гострою гіпоксичною дихальною недостатністю. Нині ринку почали надходити респіратори, які забезпечують мінімально гарантований обсяг за режиму з керованим тиском.

10. Чи має значення при вентиляції пацієнта зворотне співвідношення вдиху та видиху?
Тип вентиляції, що позначається акронімом і ШВЛ (IRV), застосовується з певним успіхом у хворих на СОЛП. Сам режим сприймається неоднозначно, оскільки передбачає подовження часу вдиху понад звичайний максимум - 50% часу дихального циклу при пресоциклічній або волюметричній вентиляції. У міру збільшення часу вдиху співвідношення I:E стає інвертованим (наприклад, 1:1, 1.5:1, 2:1, 3:1). Більшість лікарів інтенсивної терапії не рекомендують перевищувати співвідношення 2:1 через можливе погіршення гемодинаміки та ризик баротравми. Хоча було показано поліпшення оксигенації при подовженні часу вдиху, на цю тему не виконано жодного проспективного рандомізованого дослідження. Поліпшення оксигенації може пояснюватися декількома факторами: збільшенням середнього Рaw (без збільшення пікового Рaw), розкриттям - у результаті уповільнення інспіраторного потоку та розвитку ПДКВвн - додаткових альвеол, що мають більшу тимчасову константу вдиху. Повільніший потік на вдиху може знижувати ймовірність розвитку баро- і волотравми. Тим не менш, у хворих з обструкцією дихальних шляхів (наприклад, з ХОЗЛ або астмою) через посилення ПДКВвн даний режим може мати негативний вплив. Враховуючи те, що при ІВЛ хворі часто відчувають дискомфорт, може знадобитися їх глибока седація або міорелаксація. У кінцевому рахунку, незважаючи на відсутність незаперечно доведених переваг методу, слід визнати, що ІВЛ може мати самостійне значення в терапії запущених форм СОЛП.

11. Чи впливає ШВЛ на різні системи організму, крім серцево-судинної системи?
Так. Підвищений внутрішньогрудний тиск може викликати або сприяти підйому ВЧД. Внаслідок тривалої назотрахеальної інтубації можливий розвиток синуситів. Постійна загроза для хворих, які перебувають на штучній вентиляції, полягає у можливості розвитку госпітальної пневмонії. Досить поширеними є шлунково-кишкові кровотечі зі стресових виразок, що потребує профілактичної терапії. Збільшене утворення вазопресину та знижений рівень натрійуретичного гормону можуть призвести до затримки води та солі. Хворі, що нерухомо лежать, перебувають у критичному стані, схильні до постійного ризику тромбоемболічних ускладнень, тому тут цілком доречні профілактичні заходи. Багато хворих потребують седації, а в деяких випадках - міорелаксації (див. питання 17).

12. Що таке керована гіповентиляція з припустимою гіперкапнією?
Керована гіповентиляція - це метод, який знайшов застосування у пацієнтів, які потребують такої ШВЛ, яка могла б запобігти переростанню альвеол та можливому пошкодженню альвеолярно-капілярної мембрани. Сучасні дані свідчать, що високі значення об'ємів і тисків можуть викликати або призводити до пошкодження легень внаслідок перетягування альвеол. Керована гіповентиляція (або допустима гіперкапнія) реалізують стратегію безпечної, обмеженої тиску вентиляції легень, що надає пріоритетне значення тиску роздуття легень, а не рівню рСО 2 . Проведені у зв'язку з цим дослідження хворих із СОЛП та астматичним статусом показали зменшення частоти баротравми, числа днів, які потребували інтенсивної терапії, та летальності. Для підтримки пікового Рaw нижче 35-40 см вод.ст., а статичного Рaw - нижче 30 см вод.ст., ДО встановлюють приблизно в межах 6-10 мл/кг . Малий ДО виправданий при СОЛП - коли легені уражені негомогенно і вентилюватися здатний лише їх невеликий обсяг. Gattioni та ін описали три зони в уражених легень: зону ателектизованих патологічним процесом альвеол, зону колабованих, але ще здатних розкритися альвеол і невелику зону (25-30% від об'єму здорових легень) здатних вентилюватися альвеол. Традиційно задається ДО, що істотно перевищує доступний для вентиляції обсяг легень, може викликати переростання здорових альвеол і цим посилити гостре пошкодження легень. Термін «легкі дитини» був запропонований саме у зв'язку з тим, що лише мала частина обсягу легень здатна вентилюватися. Цілком допустимо поступовий підйом рСО 2 рівня 80-100 мм рт.ст.. Зниження рН нижче 7.20-7.25 може бути усунуто введенням буферних розчинів. Інший варіант - почекати, поки нормально нирки, що функціонують, компенсують гіперкапнію затримкою бікарбонату. Допустима гіперкапнія зазвичай добре переноситься. До можливих несприятливих наслідків належить розширення мозкових судин, що підвищує ВЧД. Дійсно, внутрішньочерепна гіпертензія є єдиним абсолютним протипоказанням для допустимої гіперкапнії. Крім того, при допустимій гіперкапнії можуть зустрічатися підвищений симпатичний тонус, легенева вазоконстрикція та серцеві аритмії, хоча всі вони рідко набувають небезпечного значення. У пацієнтів із вихідним порушенням функції шлуночків може мати серйозне значення пригнічення скоротливості серця.

13. Якими ще методами контролюють рСО2?
Існує кілька альтернативних методів контролю РСО2. Знижене утворення СО 2 може бути досягнуте глибокою седацією, міорелаксацією, охолодженням (природно, уникаючи гіпотермії) та зниженням кількості споживаних вуглеводів. Простим методом збільшення кліренсу 2 є трахеальна інсуффляція газу (ТІГ). При цьому через ендотрахеальну трубку вводять невеликий (як для відсмоктування) катетер, проводячи його до рівня біфуркації трахеї. Через цей катетер подають суміш кисню та азоту зі швидкістю 4-6 л/хв. Це призводить до вимивання газу мертвого простору при постійних хвилинній вентиляції та тиску в дихальних шляхах. Середнє зниження рСО 2 становить 15%. Даний метод добре підходить тій категорії хворих із травмою голови, щодо якої може бути з користю застосована керована гіповентиляція. У поодиноких випадках використовують екстракорпоральний метод видалення СО 2 .

14. Що таке податливість легень? Як її визначити?
Податливість – це міра розтяжності. Вона виражається через залежність зміни обсягу від заданої зміни тиску та для легень обчислюється за формулою: ДО/(Рaw - ПДКВ). Статична розтяжність дорівнює 70-100 мл/см вод. При СОЛП вона менше 40-50 мл/см вод. Податливість є інтегральним показником, що не відображає регіонарних відмінностей при СОЛП - стані, при якому уражені ділянки чергуються із відносно здоровими. Характер зміни податливості легень є корисним орієнтиром у визначенні динаміки ОДН у конкретного хворого.

15. Чи є вентиляція в положенні на животі шляхом вибору у хворих зі стійкою гіпоксією?
Дослідження показали, що в положенні на животі у більшості пацієнтів із СОЛП суттєво покращується оксигенація. Можливо, це пов'язано з покращенням вентиляційно-перфузійних відносин у легень. Проте через ускладнення сестринського догляду вентиляція в положенні на животі не стала звичною практикою.

16. Якого підходу вимагають хворі, які «борються з респіратором»?
Порушення, розлад дихання або «боротьба з респіратором» мають бути серйозно прийняті до уваги, оскільки низка причин є життєзагрозливими. Щоб уникнути незворотного погіршення стану хворого, необхідно швидко визначитися з діагнозом. Для цього спочатку окремо аналізують можливі причини, пов'язані з респіратором (апарат, контур та ендотрахеальна трубка), та причини, що належать до стану хворого. Причини, пов'язані зі станом хворого, включають гіпоксемію, обструкцію дихальних шляхів мокротинням або слизом, пневмоторакс, бронхоспазм, інфекційні процеси, подібні пневмонії або сепсису, легеневу емболію, ішемію міокарда, шлунково-кишкову кровотечу. До причин, пов'язаних з респіратором, відносять витік або розгерметизацію контуру, неадекватний обсяг вентиляції або недостатню FiO 2 проблеми з ендотрахеальної трубкою, включаючи екстубацію, обструкцію трубки, розрив або деформацію манжетки, неправильне налаштування чутливості тригера або об'єм. Доки з ситуацією не вдалося повністю розібратися, необхідно проводити ручну вентиляцію хворого 100% киснем. Негайно слід провести аускультацію легень і перевірити показники життєво важливих функцій (включаючи дані пульсоксиметрії та СО 2 в кінці видиху). Якщо дозволяє час, слід виконати аналіз газів артеріальної крові та рентгенографію грудної клітки. Для контролю прохідності ендотрахеальної трубки та видалення мокротиння та слизових пробок допустимо швидке проведення катетера для відсмоктування через трубку. При підозрі на пневмоторакс з гемодинамічними розладами слід невідкладно, не чекаючи рентгенографії грудної клітки, виконати декомпресію. У разі адекватної оксигенації та вентиляції пацієнта, а також стабільної гемодинаміки, можливий ретельніший аналіз ситуації, а при необхідності – седація хворого.

17. Чи слід використовувати міорелаксацію для покращення умов ШВЛ?
Міорелаксація широко використовується для полегшення ШВЛ. Це сприяє помірному поліпшенню оксигенації, знижує пікове Рaw та забезпечує кращу спряженість хворого та респіратора. А в таких специфічних ситуаціях, як внутрішньочерепна гіпертензія або вентиляція в незвичайних режимах (наприклад, ШВЛ або екстракорпоральний метод), міорелаксація може приносити ще більшу користь. Недоліками міорелаксації є втрата можливості неврологічного обстеження, втрата кашлю, можливість ненавмисної міорелаксації хворого у свідомості, численні проблеми, пов'язані із взаємодією препаратів та електролітів, та можливість продовженого блоку. Крім того, немає наукових доказів, що міорелаксація покращує результати критичних станів пацієнтів. Використання міорелаксантів слід добре продумати. Поки не виконано адекватну седацію хворого, міорелаксацію слід виключити. Якщо ж міорелаксація є абсолютно показаною, її слід проводити тільки після остаточного зважування всіх за і проти. Щоб уникнути продовженого блоку, застосування міорелаксації по можливості слід обмежувати 24-48 годинами.

18. Чи є користь від роздільної вентиляції легень?
Роздільна вентиляція легень (РІВЛ) є незалежною один від одного вентиляцією кожного легені зазвичай за допомогою двопросвітної трубки і двох респіраторів. РИВЛ, що спочатку виникла з метою поліпшення умов проведення торакальних операцій, була поширена на деякі випадки в практиці інтенсивної терапії. Тут кандидатами для роздільної вентиляції можуть стати пацієнти з одностороннім ураженням легень. Показано, що цей вид вентиляції покращує оксигенацію у пацієнтів з односторонніми пневмоніями, набряками та забиттями легень. Захист здорового легені від потрапляння вмісту ураженого легені, що досягається ізоляцією кожного з них, може стати рятівним для життя пацієнтів з масивною кровотечею або абсцесом легень. Крім того, РВЛ може виявитися корисною у хворих з бронхоплевральним норицею. Стосовно кожної легкої можуть бути встановлені індивідуальні параметри вертиляції, включаючи значення ДО, швидкість потоку, ПДКВ і НПД. Немає жодної необхідності в синхронізації роботи двох респіраторів, оскільки, як показує практика, стабільність гемодинаміки краще досягається при асинхронній роботі.

Корисна стаття? Поділіться з друзями із соцмереж!

У сучасній медицині широко використовуються апарати штучної вентиляції легень для примусової подачі повітря (іноді з додатковою добавкою інших газів, наприклад, кисню) у легені та видалення з них вуглекислого газу.

Зазвичай такий апарат приєднується до дихальної (ендотрахеальної) трубки, вставленої в трахею (дихальне горло) хворого. Після того, як трубка вставлена ​​в розташований на ній спеціальний балон, накачується повітря, балон роздмухується і перекриває трахею (повітря може надходити в легені або залишати їх тільки через ендотрахеальну трубку). Ця трубка подвійна, її внутрішню частину можна витягувати для чищення, стерилізації або заміни.

В процесі штучної вентиляції легень у них нагнітається повітря, потім тиск знижується, і повітря залишає легені, що виштовхується мимовільним скороченням їх еластичних тканин. Такий процес називається періодичною вентиляцією з позитивним тиском (найчастіше використовувана схема штучної вентиляції).

Застосовувані у минулому апарати штучного дихання нагнітали повітря в легені і видаляли його примусово (вентиляція з негативним тиском), нині така схема практикується набагато рідше.

Застосування апаратів штучної вентиляції легень

Найчастіше апарати штучної вентиляції легень використовують при хірургічних операціях, коли можлива зупинка дихання. Зазвичай це операції на органах грудної клітки або черевної порожнини, під час проведення яких дихальні м'язи можуть бути розслаблені спеціальними ліками.

Апарати штучної вентиляції легень використовуються також для відновлення нормального дихання хворих у післяопераційний період та для підтримки життя людей з порушеннями дихальної системи, наприклад, внаслідок нещасного випадку.

Рішення використовувати механічну вентиляцію приймається виходячи з оцінки можливості хворого самостійно дихати. Для цього вимірюють обсяг повітря, що надходить у легені і залишає їх протягом певного періоду (зазвичай одна хвилина), і рівень кисню в крові.

Підключення та відключення апаратів штучної вентиляції легень

Хворі на підключені апарати штучної вентиляції легень майже завжди знаходяться у відділенні інтенсивної терапії (або в операційній). Лікарняний персонал відділення має спеціальну підготовку щодо використання цих приладів.

У минулому інтубація (введення ендотрахеальної трубки) часто викликала роздратування трахеї і особливо гортані, тому її не можна було використовувати довше за кілька днів. Ендотрахеальна трубка, виготовлена ​​з сучасних матеріалів, завдає хворому значно менше незручностей. Однак якщо штучна вентиляція необхідна протягом тривалого часу, необхідно провести трахеостомію - операцію, при якій ендотрахеальна трубка вводиться через отвір в трахеї.

При порушенні функції легень через апарати штучної вентиляції до легень хворого подається додатковий кисень. Звичайне атмосферне повітря містить 21% кисню, але деяким хворим легені вентилюють повітрям, в якому міститься до 50% цього газу.

Від штучного дихання можна відмовитися, якщо з поліпшенням стану хворого його сили відновлюються настільки, що може дихати самостійно. При цьому важливо забезпечити поступовий перехід до самостійного дихання. Коли стан хворого дозволяє знизити вміст кисню в повітрі, що подається до атмосферного рівня, то одночасно знижують і інтенсивність подачі дихальної суміші.

Одна з найпоширеніших методик полягає в тому, що апарат налаштовують на невелику кількість вдихів, дозволяючи хворому дихати в проміжках самостійно. Зазвичай це відбувається за кілька днів після підключення до апарату штучного дихання.