Порівняльне вивчення дії місцевих анестетиків.

17. Місцево-анестезуючі засоби: класифікація, механізм дії, порівняльна характеристика. Резорбтивна дія місцевих анестетиків. Застосування.

М ясна анестезія - вимикання чутливості при прямому контакті ЛВ з нервовими провідниками та рецепторами без вимкнення свідомості, рефлексів та м'язового тонусу(На відміну від наркозу). Місцеві анестетики - це ЛВ, що викликають оборотне пригнічення провідності та збудливості рецепторів та провідників при нанесенні на них.

Класифікація з хімічної будови : 1) складні зфіри аміноспиртів та ароматичних кислот кокаїн (похідне бензойної кислоти), новокаїн, дикаїн, анестезин (похідні параамінобензойної кислоти) , 2) заміщені аміди кислот .- ксикаїн (лідокаїн) та тримекаїн (похідні ксилідину), совкаїн (похідне холінкарбонової кислоти). Препарати, що мають амідний зв'язок, мають більше тривалою дією, ніж анестетики з ефірним зв'язком, що руйнується естеразами крові та тканин.

Для прояву анестезуючого ефекту анестетики повинні пройти наступні етапи перетворення: 1) використовувана сіль анестетика добре розчинна у воді, але погано в ліпідах, тому через мембрани поникає слабо і анестезуючим дією не має; 2) у тканинної рідинисіль анестетика перетворюється на неіонізовану ліпофільну основу, яка добре проникає через мембрани; 3) основа анестетика набуває катіонної форми, яка взаємодіє з рецепторами всередині натрієвих каналів мембран, внаслідок чого порушується проходження іонів натрію (і калію) через канали мембран. Це перешкоджає виникненню потенціалу дії та викликає блок проведення та генерації імпульсів. Має значення також конкурентна взаємодія з іонами кальцію, які регулюють "відкриття-закриття" іонних каналів. У цьому виявляється аналогія а дії місцевих та загальних анестетиків: ті та інші блокують генерацію збудження в мембранах. Тому наркотичні речовини(ефір та ін) можуть викликати місцеву анестезію, а місцеві анестетики при внутрішньовенному введенні - загальну анестезію. З цим, очевидно, пов'язаний потенційний ефект при спільному застосуваннімісцевих анестетиків. наркотичних, снодійних та аналгетичних ЛЗ.

Місцеві анестетики блокують проведення збудження по всіх видах нервових волокон: чутливим, руховим, вегетативним, але з різною швидкістю і в різних концентраціях. Найбільш чутливі до них тонкі безм'якотні волокна, за якими проводиться больова, тактильна та температурна чутливість, потім - симпатичні волокна, що супроводжується розширенням судин, та останню чергублокуються рухові волокна. Відновлення проведення імпульсів йде в зворотному порядку.

Місцева анестезія розвивається лише за безпосереднього контакту з анестетиком. При резорбтивну дію ЦНС паралізується раніше, ніж усувається місцева чутливість.

Знешкодження анестетиків здійснюється шляхом біотрансформації. Речовини з ефірним зв'язком гідролізуються естеразами: новокаїн холінестеразою плазми, кокаїн, дикаїн, анестезин – естеразами печінки. Біотрансформація анестетиків з амідним зв'язком проходить у печінці шляхом її руйнування (напр., Лідокаїн). Продукти розпаду виводяться печінковим кровотоком. Знижений печінковий кровотік сприяє подовженню періоду напіврозпаду та збільшенню концентрації у крові, що може призвести до інтоксикації. Анестетики легко проникають у легені, печінку, нирки, ЦНС через плаценту. Якщо в кров надходить значна кількість речовини, виникає токсичний ефект:збудження, потім параліч центрів довгастого мозку. Це проявляється спочатку занепокоєнням, задишкою, підвищенням артеріального тиску, блідістю шкіри, підвищенням температури, а потім - пригніченням дихання та кровообігу. При інтоксикації застосовують кисень, штучну вентиляцію легень, внутрішньовенне введення барбітуратів, сибазону, адреналіну, норадреналіну. Алергічні реакціїнайчастіше викликають анестетитики з ефірним зв'язком, особливо новокаїн. Найбільш небезпечною є анафіліктичний шок.

Місцеві анестетитики використовують для наступних видів анестезії:

Термінальна (Кінцева, поверхнева, аплікаційна) - шляхом нанесення анестетика на слизові оболонки. Застосовують анестетики, що добре всмоктуються через слизові оболонки (кокаїн, дикаїн, лідокаїн, анестезин). Їх використовують у оториноларингології, офтальмології, урології, стомології, при лікуванні опіків, ран, виразок тощо. Провідникова (регіонарна) - блокада нервових волокон. При цьому порушується проведення імпульсів до ЦНС і втрачається чутливість у тій ділянці, яка іннервується цим нервом. Використовують новокаїн, лідокаїн, тримекаїн. Одним із варіантів цієї анестезії є спинномозкова, яка здійснюється введенням анестетика в субдуральний простір. Інфільтраційна анестезія проводиться шляхом пошарового просочування тканин розчином анестетика. При цьому вимикаються рецептори та провідники. Використовують новокаїн, лідокаїн та тримекаїн. Цей вид анестезії широко застосовують у хірургії. Внутрішньокісткова анестезія здійснюється введенням анестетика в губчасту речовину кістки, вище за місце введення накладають джгут. Розподіл анестетика відбувається у тканинах кінцівки. Тривалість анестезії визначається допустимим терміном накладання джгута. Цей вид анестезії використовують в ортопедії та травматології. Вибір виду анестезії залежить від характеру, обсягу та травматичності оперативного втручання. Для кожного виду анестезії є препарати вибору та техніка виконання. Вибір анестетика залежить від здатності поникати в слизові оболонки, від сили та тривалості дії та токсичності. При діагностичних та малотравматичних втручаннях на поверхнево розташованих ділянках застосовують термінальну анестезію. Для інфільтраційної, провідникової та внутрішньокісткової анестезії застосовують малотоксичні та відносно безпечні засоби. Для спинномозкової анестезіїзазвичай використовують совкаїн, що має сильну і тривалу дію, а також лідокаїн. Важливо правильно вибрати концентрацію розчину. Слабко концентровані розчини, введені в велику кількість, Поширюються в тканинах широко, але погано дифундують через мембрани, тоді як концентровані розчини в малій кількості поширюються гірше, але дифундують краще. Ефект залежить не від загальної кількості анестетика, а від тієї його частини, яка проникає в нервові утворення. Тому збільшення кількості розчину ще не означає посилення анестезуючого ефекту, часто це призводить лише до посилення токсичної дії.

При анестезії добре васкуляризованих тканин (обличчя, порожнина рота, горлянка та ін.) анестетик всмоктується швидко, що може призвести до інтоксикації. Щоб зменшити цей ефект та подовжити дію препарату, додають судинозвужувальні ЛЗ (адреналін, норадреналін). При цьому концентрація адреналіну не повинна перевищувати 1:200000 (1 мл на 200 мл анестетика), оскільки сам адреналін може викликати тахікардію, гіпертензію, головний біль, занепокоєння.

Характеристика окремих анестетиків. Кокаїн - алкалоїд з листя Еритроксилон Кока, що росте в Південній Америці. Всмоктується добре, анестезія настає через 3-5 хв, тривалість ефекту – 30-60 хв. Має виражену симпатоміметичну дію, пригнічуючи зворотне нейрональне захоплення норадреналіну, дофаміну та серотоніну в синапсах. Це супроводжується стимуляцією ССС та ЦНС та розвитком пристрасті. Дія на ЦНС проявляється ейфорією, занепокоєнням, збудженням, яке може прогресувати у психози з галюцинаціями, сплутаністю свідомості, параноїдним мисленням, судомами, блюванням, серцевими аритміями. Це зумовлено дофамінергічними та серотонінергічними ефектами кокаїну. Спазми судин, підвищення артеріального тиску, тахікардія, зниження апетиту є наслідком адреноміметичного ефекту. Симптоми збудження при інтоксикації швидко змінюються пригніченням ЦНС, дихання та кровообігу. До кокаїну особливо чутливі діти. Смерть зазвичай настає від паралічу дихального центру. Для надання невідкладної допомогивнутрішньовенно вводять тіолентал-натрій, діазепам, аміназин, проводять штучну вентиляцію легень. Кокаїнізм виникає при тривалому застосуванні кокаїну та призводить до інтелектуальної та моральної деградації. Абстиненція (хвороба помірності) проявляється психічними та вегетативними розладами. Новокаїн за силою анестезуючого ефекту поступається кокаїну в 2 рази, але в 4 рази менш токсичний. Застосовують для інфільтраційної (0,25-0,5%), провідникової (1-2%) анестезії та для різних видівблокад. Діє близько 30 хв. При передозуванні викликає підвищення рефлекторної збудливості, нудоту, блювання, падіння артеріального тиску, слабкість, порушення дихання. Нерідко спостерігається ідіосинкразія (висипання, свербіж, набряк підшкірної клітковини, запаморочення). При інтоксикації призначають тіопентал-натрій, діазепам, ефедрин, строфантин, штучне дихання.

Дикаїн за силою дії перевищує новокаїн в 15 разів, але в 10 разів токсичніший за нього і 2 рази токсичніший за кокаїн. Використовують для поверхневої анестезії слизових оболонок, дітям віком до 10 років протипоказаний. Лідокаїн (ксикаїн) діє сильніше і триваліше новокаїну в 2-3 рази. Застосовується всім видів анестезії. Переноситься добре, але при швидкому всмоктуванні може спричинити колапс. Тримекаїн сильніше новокаїну в 2,5-3 рази і менш токсичний. За своїми властивостями близький до лідокаїну. Використовують для інфільтраційної та провідникової анестезіїіноді для термінальної (2-5%). Совками сильніше новокаїну в 15-20 разів і в 6-8 разів перевершує його за тривалістю дії, тому зручний для спинномозкової анестезії. Однак по токсичності перевершує новокаїн у 15-20 разів, у зв'язку з чим небезпечний для інфільтраційної та провідникової анестезії.

Препарат	Відносна потужність	Системна токсичність	дії	Тривалість анестезії
Новокаїн			Повільне	Короткий
			Повільне	Тривале
Тримекаїн
Лідокаїн
Артікаїн
Бупівакаїн				Тривале
Ропівакаїн				Тривале

1. Порівняти прокаїн та тримекаїн за хімічною будовою, особливостями метаболізму,

тривалості дії, активності, токсичності, застосування при різних видах

місцевої анестезії.

Що порівнюємо?		Тримекаїн
Хімічна будова	Ефір ароматичних кислот	Амід ароматичних амінів
Особливість метаболізму	Швидко руйнується в крові бутирилхолінестеразами (псевдохолінестеразами або хибними естеразами)	Руйнується набагато повільніше мікросомальними ферментами у печінці
Час дії	0,5 – 1 год	2 – 3 години
Активність
Токсичність
Застосування при різних видах місцевої анестезії	1. Інфільтраційна 0,25-0,5%% 3. Спинномозкова – 5% 4. Термінальна – 10%	1. Інфільтраційна - 0,125- 2. Провідникова та епідуральна 3. Спинномозкова – 5% 4. Термінальна – 2-5%%

З підручника з анестезіології

Місцеві анестетики. Ці засоби залежно від особливостей хімічної структури поділяють на дві групи: складні ефіри ароматичних кислот з аміноспиртами (новокаїн, дикаїн) та аміди, в основному, ксилидинового ряду (лідокаїн, тримекаїн, бупівакаїн та ін.). Анестетики другої групи мають більш сильну і тривалу дію при порівняно невисокій токсичності та можливістю тривалого збереження своїх властивостей при зберіганні в розчинах. Ці якості сприяють широкому застосуванню.

Новокаїнявляє собою гідрохлорид діетиламіноетилового ефіру параамінобензойної кислоти. Для інфільтраційної анестезії застосовують 0,25 – 0,5% новокаїну. Для провідникової анестезії новокаїн використовують рідко, в 1 – 2% розчинах. Найбільш допустимі болюсні дози новокаїну: 500 мг без адреналіну, 1000 мг з адреналіном.

Лідокаїн(ксикаїн ) в порівнянні з новокаїном має більш виражену анестетичну дію, короткий латентний період, більшу тривалість дії. Токсичність у дозах невелика, біотрансформується повільніше, ніж новокаїн. Використовують такі розчини ксикаїну: для інфільтраційної анестезії – 0,25%, провідникової, епідуральної та спинальної – 1 – 2%, термінальної – 5 – 10%. У ксикаїну, як та інших місцевих анестетиків амідної групи, алергогенні властивості виражені менше, ніж у новокаїну. Лідокаїн руйнується в печінці і лише 17% його виводиться у незміненому вигляді із сечею та жовчю. Найбільш допустимі дози лідокаїну: 300 мг без адреналіну, 1000 мг з адреналіном.

Тримекаїн(мезокаїн) за анестетичним ефектом дещо поступається лідокаїну. За основними властивостями, а також показання до застосування, практично аналогічний йому. Максимально допустимі дози без адреналіну 300 мг, з адреналіном -1000 мг.

Піромекаїнтакож є представником анестетиків амідної групи. Він відрізняється сильною анестетичною дією по відношенню до слизових оболонок, не поступається дикаїну і значно перевищує кокаїн. Токсичність його нижча, ніж у названих анестетиків. Для термінальної анестезії застосовують як 2% розчину, трохи більше 20 мл.

Бупівакаїн(Маркаїн) також відноситься до анестетиків амідної групи. У порівнянні з лідокаїном і тримекаїном має більш сильну і тривалу дію, але більш токсичний. Анестетик використовують у вигляді 0,5% розчину для провідникового, епідурального та спинального методів анестезії. Він, як та інші анестетики цієї групи, біотрансформується порівняно повільно.

Бупівакаїн належить до анестетиків з найбільшою (до 12 год) тривалістю аналгетичного ефекту. Застосовуючи різні концентрації бупівакаїну при медикаментозній блокаді нервових стовбурових сплетень можна досягати різної глибиниблокади: наприклад, при виконанні блокади плечового сплетення 0,25% розчин бупівакаїну досягається повна «хірургічна» аналгезія кінцівки при збереженому тонусі м'язів. Для анестезії з повною супутньою м'язовою релаксацією бупівакаїн використовують у 0,5% концентрації.

Ропівакаїн(Наропін) мало відрізняється за хімічною структурою від бупівакаїну. Але, на відміну від останнього, має значно меншу токсичність. До позитивних якостей препарату відноситься також швидке припинення моторного блоку при тривалому збереженнісенсорного. Використовується у вигляді 0,5% розчину для провідникової, епідуральної та спінальної анестезії.

Механізм дії місцевих анестетиків нині пояснюють із позицій мембранної теорії. Відповідно до неї анестетики в зоні зіткнення з нервовими волокнами порушують трансмембранну проникність для іонів натрію та калію. В результаті виявляється неможливою деполяризація на цій ділянці мембрани, і, відповідно, гасне збудження, що поширюється по волокну. У нервових волокнах, які проводять збудливі імпульси різної модальності, при зіткненні нерва з розчином анестетика блокуючий ефект проявляється не одночасно. Чим менш виражена мієлінова оболонка біля волокна, тим швидше настає порушення його провідності і навпаки. Першими блокуються тонкі безмієлінові волокна, яких, зокрема, ставляться симпатичні. За ними слідує блокада волокон, що несуть больову чутливість, потім, послідовно, температурну та протопатичну. В останню чергу переривається проведення імпульсів рухових волокнах. Відновлення провідності відбувається у зворотному порядку. Час від моменту підведення розчину анестетика до нерва до блокування ефекту у різних анестетиків неоднаково. Це залежить головним чином від їхньої ліпоідотропності. Має значення та концентрація розчину: з підвищенням її у всіх анестетиків цей період зменшується. Тривалість блокуючого ефекту знаходиться в прямій залежності від спорідненості анестетика до ліпідів і в зворотній залежності від кровопостачання тканин в області введення анестетика. Додавання до розчину анестетика адреналіну подовжує його специфічну дію внаслідок зменшення кровопостачання тканин та уповільнення резорбції препарату з них.

Доля місцевих анестетиків двох аналізованих груп в організмі істотно відрізняється. Анестетики ефірного ряду піддаються гідролізу за участю холінестерази. Механізм біотрансформації у цій групі добре вивчений щодо новокаїну. В результаті його розпаду утворюються параамінобензойна кислота і діетиламіноетанол, який має деяку місцевоанестезуючу дію.

Місцеві анестетики амідної групи інактивуються відносно повільно. Механізм їх перетворення вивчений недостатньо. Вважають, що біотрансформація відбувається під впливом печінкових ферментів. У незміненому вигляді виділяється лише незначна кількість цих анестетиків.

При всіх методах місцевої та регіонарної анестезії анестетик із введення постійно надходить у кров. Залежно від концентрації, що створюється в ній, він надає на організм більш-менш виражену загальну дію, яка проявляється в гальмуванні функції інтерорецепторів, синапсів, нейронів та інших клітин. При використанні допустимих доз резорбтивна дія анестетиків не містить небезпеки. Більше того, невелика загальна дія підсумовується з місцевою, підвищує анестетичний ефект. У тих випадках, коли передбачене дозування не дотримується або підвищено чутливість хворого до анестетика, можуть у тій чи іншій мірі проявитися ознаки інтоксикації.

ХАРАКТЕРИСТИКА МІСЦЕВИХ АНЕСТЕТИКІВ

Місцеві анестетики групи складних ефірів

Анестетики групи складних ефірів швидше зазнають гідролізу в тканинах, оскільки ефірні зв'язки нестійкі. У крові гідроліз їх прискорюється псевдохолінестеразою. Анестетики цієї групи діють коротко.

ДИКАЇН.Синоніми: Amethocaine, Anethaine, Decicain, Felicain, Foncaine, Intercain, Medicain, Pantocain, Pontocaine hydrochloride, Rexocaine, Tetracaini hydrochloridum, Tetracaine hydrochloride та ін.

У зв'язку з високою токсичністю (в 10 разів токсичніше новокаїну) препарат застосовують тільки для аплікаційної анестезіїслизової оболонки порожнини рота та носа. Доцільно використовувати 0,25%-ний, 0,5%-ний і
1%-ний розчини. В окремих випадках, найчастіше при анестезії невеликих ділянок, можна застосовувати 2-3% розчини дикаїну. Вища разова доза препарату для дорослих 0,09 г (3 мл 3% розчину). Оскільки препарат легко всмоктується і невелике перевищення терапевтичної дози може спричинити тяжку інтоксикацію і навіть смертельного результатуУ дитячій стоматології він не використовується.

АНЕСТЕЗИН.Синоніми: Бензокаїн, Aethylis aminobenzoas, Anaesthalgin, Anaesthicin, Anaesthin, Benzocain, Ethoforme, Ethylis aminobenzoas, Ethyl aminobenzoate, Norcain, Parathesine, Rhaetocain, Topanalgin та ін.

Речовина не розчиняється у воді. Може бути використаний для поверхневої анестезії у вигляді присипок або 5-20%-них масляних розчинів. Для знеболювання ранових і виразкових поверхонь може застосовуватися у вигляді 5-10% мазі. Вища дозадля дорослих: разова 0,5г, добова 1,5г.

НОВОКАЇН.Синоніми: Aethocain, Allocaine, Ambocain, Aminocaine, Anesthocaine, Atoxicain, Cerocain, Chemocain, Citocain, Ethocaine, Genocaine, Herocaine, Isocain, Jenacain, Marecaine, Minocain, Naucain, Neocaine, idum , Procaine hydrochloride, Protocaine, Sevicaine, Syncaine, Syntocain, Topocaine та інших.

За активністю новокаїн у 4-5 разів поступається дикаїну. Для інфільтраційної анестезії застосовуються 0,25%-ний, 0,5%-ний і 1%-ний розчини, а для провідникової анестезії використовують 1%-ний і 2%-ний розчини. Необхідно враховувати, що при одній і тій же загальній дозі препарату токсичність тим вища, чим більша концентрація застосовуваного розчину. Препарат має помірні судинорозширюючі властивості.

Вища разова доза для дорослих: при застосуванні 0,25% розчину не більше 500 мл (1,25 г); 0,5% розчин - 150 мл (0,75 г); 1% розчин - 75-100 мл (0,75 г) і 25-30 мл 2% розчину (0,5 г). Загальна доза має перевищувати 2 р.

При резорбтивній дії (дія лікарських засобівабо токсичних речовин, що виявляється після всмоктування їх у кров) новокаїну відзначається пригнічення центральної нервової системи, помірну болезаспокійливу, протишокову дію. Препарат має гангліоблокуючий, судинорозширювальний, протиаритмічний ефект, покращує мікроциркуляцію. Новокаїн малотоксичний, але часто викликає алергічні реакції (стоматити, дерматити, набряк Квінке і навіть анафілактичний шок). При підвищеної чутливостідо новокаїну у пацієнта спостерігається запаморочення, слабкість, падіння кров'яного тиску, колапс, шок. Тому при збиранні анамнезу слід звертати увагу на переносимість пацієнтом не тільки новокаїну, а й інших анестетиків близьких до новокаїну за структурою (анестезин і дикаїн), оскільки до них може бути перехресна алергія. Новокаїн знижує активність сульфаніламідних препаратів, оскільки один з його метаболітів - параамінобензойна кислота, а протимікробна дія сульфаніламідів заснована на конкурентному антагонізмі з параамінобензойною кислотою.

Місцеві анестетики групи складних амідів

Місцеві анестетики групи амідів повільніше інактивуються в організмі, не руйнуються холінестеразою крові, діють триваліше, отже ефективніші. Головна їхня гідність - те, що вони краще дифундують у тканині на місці ін'єкції, діють швидше, мають більшу зону анестезії та міцнішу взаємодію з тканинами, що перешкоджає надходженню місцевого анестетика в струм крові.

ЛІДОКАЇН. Синоніми: Ксікаїн, Ксилокаїн, Лідестин, Acetoxyline, Alocaine, Anestacon, Anestecain, Astracaine, Dolicaine, Dulcicaine, Esracaine, Fastocaine, Leostesin, Lidestin, Lidocaine, Lidocard, Lidocaton, Lignocain, Marinain Xycain, Xylesin, Xylocain, Xylocard, Xylocitin, Xyloton, Xylotox та ін.

Лідокаїн - перший амідний анестетик застосований у стоматології, він у чотири рази ефективніший за новокаїн і приблизно вдвічі токсичніший, має більш глибоку і тривалу анестезуючу дію, ніж новокаїн. Це дозволило йому, у 50-ті роки, стати одним із найпопулярніших анестетиків, що використовуються в стоматології.

за хімічної структуриЛідокаїн відноситься до похідних ацетаніліду. На відміну від новокаїну він не є складним ефіром, повільніше метаболізується в організмі та діє триваліше, ніж новокаїн. У зв'язку з тим, що при його метаболізмі в організмі не відбувається утворення параамінобензойної кислоти, він не має антисульфаніламідної дії і може, на відміну від новокаїну, застосовуватися у хворих, які отримують сульфаніламідні препарати.

Поряд з місцевоанестезуючою активністю лідокаїн має виражені антиаритмічні властивості.

Лідокаїн – сильний місцевоанестезуючий засіб, що викликає всі види місцевої анестезії: термінальну, інфільтраційну, провідникову та вважається родоначальником усіх амідних препаратів. Порівняно з новокаїном він діє швидше, сильніше та триваліше. Відносна токсичність лідокаїну залежить від концентрації розчину. У малих концентраціях (0,5%) він суттєво не відрізняється за токсичністю від новокаїну; із збільшенням концентрації (1% та 2%) токсичність підвищується (на 40–50%).

Для інфільтраційної та провідникової анестезії в стоматології використовується 2%-ний розчин анестетика, а для термінальної (аплікаційної) анестезії слизової оболонки порожнини рота - 10%-ний аерозольний розчин, що випускається за кордоном (лідестин), в хірургії аерозоль і т. п. Аерозольний балон містить 750 доз по 10 мг лідокаїну. Кількість розпорошеного препарату залежить від поверхні, що підлягає знеболюванню. У дорослих не слід перевищувати дозу 200 мг, тобто 20 розпорошень; у дітей віком від 2 років призначають одноразово 1–2 дози препарату.

Не слід допускати попадання аерозолю у вічі.

Лідокаїн, що застосовується в дозах, що не викликають судом, має седативний ефект. Препарат протипоказаний пацієнтам із тяжкою патологією печінки. Вища разова доза для дорослих – 2% розчину до 20 мл. При швидкому надходженні препарату в потік крові, можуть спостерігатися зниження артеріального тиску і колапс; зменшення гіпотензивного ефектудосягається введенням судинозвужувальних засобів.

Протипоказання для використання лідокаїну такі:

синдром слабкості синусового вузла у хворих похилого віку;

виражена брадикардія;

кардіогенний шок;

виражені порушення печінки;

Підвищена чутливість до препарату.

Вагітним і жінкам, що годують, лідокаїн слід призначати за суворими показаннями.

У дітей до 2-х років дозволяється застосування аерозолю лідокаїну тільки після попереднього нанесення на ватний тампон.

У разі передозування спостерігаються психомоторне збудження, тремор, клоніко-тонічні судоми, колапс, пригнічення центральної нервової системи. Для лікування цього ускладнення застосовують барбітурати короткої дії, транквілізатори бензодіазепінового ряду

При одночасному призначенні лідокаїну та бета-адреноблокаторів (препаратів, що застосовуються при пароксизмальної тахікардії, екстрасистоліях, стенокардії, гіпертонічній хворобі - індерал, тразикоркор) резорбтивні ефекти (у тому числі, токсичні) лідокаїну можуть посилюватися у зв'язку з ослабленням його інактивації у печінці. Дозу препарату у разі знижують.

Нераціонально призначати лідокаїн одночасно з антиаритмічними засобами – препаратами, що застосовуються для лікування пароксизмальної тахікардії, миготливої ​​аритміїта екстрасистолії (аймаліном, хінідином та ін.) у зв'язку з посиленням кардіодепресивної дії. Спільне застосування з новокаїнамідом (антиаритмічний засіб) може спричинити збудження ЦНС та галюцинації. Протипоказано також спільне введення лідокаїну з інгібіторами МАО (антидепресанти, наприклад, іпразид), поліміксин В (антибіотик застосовується при стафіло-, стрепто-, пневмо-, гоно- та менінгококової інфекції), дифеніном ( протисудомний засібзастосовується для лікування епілепсії).

Зберігання: препарат слід зберігати у захищеному від світла місці при кімнатній температурі.

МЕПІВАКАЇН. Синоніми: Scandicain, Scandonest, Carbocain, Isocain, Mepivastesin, Mepicaton, Mepidont. Використовується для інфільтраційної та провідникової анестезії у вигляді 3%-ного розчину, 2%-ного розчину з адреналіном (1/100000) та норадреналіном (1/100000). За ефективністю та токсичністю 2% розчин мепівакаїну приблизно дорівнює 2% розчину лідокаїну (препарат не викликає перехресної алергічної реакції з ефірними анестетиками). На відміну від більшості активних речовин анестезуючих розчинів, які мають судинорозширюючі властивості, мепівакаїн має судинозвужувальну дію, що дозволяє використовувати розчин з зниженим змістомвазоконстриктора. У зв'язку з цим 3% розчин мепівакаїну гідрохлориду в терапевтичній стоматології сьогодні - препарат вибору для пацієнтів, яким протипоказано застосування вазоконстрикторів.

Протипоказання для використання мепівакаїну такі:

алергія на місцеві анестетики, що належать до цієї групи;

міастенія тяжкого ступеня;

низький рівень вмісту холінестерази у плазмі;

серйозні порушення печінки: цироз, спадкова чи набута порфірія.

Максимальна одноразова доза становить 2,7 мг на 1 кг маси тіла або 162 мг (3 карпули) при вазі 60 кг. Для дітей загальна доза не повинна перевищувати 1 корпулу та становить 1,33 мг на 1 кг маси тіла.

При передозуванні в результаті інтоксикації нервової системи з'являються клонічні судоми.

АРТИКАЇН.Синоніми: ультракаїн, картикаїн, септонест, убістезин та ін. Препарат для місцевої анестезії у стоматології. Артикаїн – місцевий анестетик амідного типу тіафенової групи. Препарат забезпечує надійний ефект, що анестезує. Загоєння рани, після проведених хірургічних втручань, протікає без ускладнень, що обумовлено гарною тканинною переносимістю та мінімальною судинозвужувальною дією.

Внаслідок низького вмісту адреналіну в препаратах артикаїну його вплив на серцево-судинну систему виражено мало: майже не відзначається підвищення артеріального тиску та збільшення ЧСС.

Препарати артикаїну мають низьку токсичність. Однак препарати артикаїну, що випускаються різними фірмами під різними торговими назвами, в тій чи іншій мірі відрізняються один від одного за складом:

Ультракаїн Д-С- 1 мл препарату міститься: артикаїну гідрохлориду 40 мг, адреналіну гідрохлориду 6 мкг.

Інші інгредієнти:

Ультракаїн Д-СФорте

Інші інгредієнти:натрію метабісульфіт, хлорид натрію, вода для ін'єкцій.

Убістезін Форте- 1 мл препарату міститься: артикаїну гідрохлориду 40 мг, адреналіну гідрохлориду 12 мкг.

Інші інгредієнти:натрію метабісульфіт, натрію хлорид, вода для ін'єкцій

Септанест- 1 мл препарату міститься: артикаїну гідрохлориду 40 мг, адреналіну гідрохлориду 10 мкг.

Інші інгредієнти:натрію метабісульфіт, натрію хлорид, ЕДТА, вода для ін'єкцій

Артикаїн діє швидше за лідокаїн, дія препарату починається вже через 1–3 хв., тривалість анестезії становить 60–180 хв. Має високу дифузну здатність і ступінь зв'язування з білками плазми (95%), низькою жиророзчинністю. Артикаїн добре проникає в тканини, може забезпечити знеболювання піднебіння після щічної інфільтраційної анестезії та знеболювання пульпи після інфільтраційної анестезії на нижній щелепі від 35 до 45. Ліпофільність артикаїну менше, ніж у інших амідних анестетиків, однак низька препарат у вигляді
4%-ного розчину артикаїну гідрохлориду з адреналіном (епінефрином) у розведеннях 1:100000 та 1:200000. У зв'язку з тим, що препарати артикаїну не містять, як правило, парабену (антибактеріального консерванту), ці анестетики можуть бути використані пацієнтам, схильним до алергії на парагідроксибензоати або на хімічно споріднені структури. Стабільність анестетика досягається високою якістю упаковки (ампул та карпул) та високою хімічною чистотою активної речовини. Однак, слід пам'ятати, що "Ультракаїн", що випускається у флаконах по 20 мл, містить
0,05 мг метилпарабену.

Максимальна разова доза розчину становить 12,5 мл (7 карпул) для дорослого з масою тіла 70 кг (7,0 мг/кг артикаїну).

При використанні препаратів артикаїну можливі такі побічні ефекти:

З боку центральної нервової системи: залежно від застосованої дози описані випадки порушення свідомості аж до втрати; порушення дихання; м'язовий тремор, мимовільні посмикування м'язів, що іноді прогресують аж до генералізованих судом; нудота блювота.

Порушення з боку органів зору: помутніння в очах, минуща сліпота, диплопія (рідко).

З боку серцево-судинної системи: помірно виражені порушення гемодинаміки, що виявляються зниженням артеріального тиску, тахікардією або брадикардією.

Алергічні реакції: набряк чи запалення у місці ін'єкції; в інших областях - почервоніння шкіри, свербіж, кон'юнктивіт, риніт, ангіоневротичний набряк різного ступенявираженості (включаючи набряк верхньої та/або нижньої губи та/або щік, голосової щілини з утрудненням ковтання, кропив'янку, утруднення дихання). Усі ці явища можуть прогресувати до розвитку анафілактичного шоку.

Місцеві реакції: набряк чи запалення у місці ін'єкції.

Інші: головний біль (пов'язані, ймовірно, з наявністю у складі препарату адреналіну). Інші побічні явища, зумовлені дією адреналіну (тахікардія, аритмія, підвищення артеріального тиску), виявляються рідко, оскільки концентрація адреналіну незначна.

Лікарська взаємодія: гіпертензивний ефект симпатоміметичних амінів типу адреналіну може бути посилений трициклічними антидепресантами та інгібіторами МАО. Взаємодії подібного типу описані для адреналіну та норадреналіну при використанні їх як вазоконстрикторів у концентраціях 1:25000 та 1:80000 відповідно. Хоча концентрація адреналіну в препаратах артикаїну значно нижча, слід зважати на таку можливість.

Іноді випадкова внутрішньосудинна ін'єкція може призвести до розвитку ішемічних зон у місці введення препарату, що в окремих випадках прогресують до тканинного некрозу.

Ушкодження лицевого нерва, аж до розвитку паралічу лицевого нерва, виникають лише за порушення техніки ін'єкції.

Абсолютні протипоказання:

запровадження дітям до 4-х років;

нещодавно перенесений інфаркт міокарда;

пароксизмальна тахікардія та інші тахіаритмії;

неконтрольоване підвищення артеріального тиску;

закритокутова глаукома;

неконтрольований препаратами гіпертиреоз;

не контрольований препаратами цукровий діабет;

бронхіальна астма, лікування якої проводиться кортикостероїдами;

феохромоцитома (пухлина надниркових залоз);

алергічні реакції на сульфіти чи допоміжні компоненти анестетика.

Говорячи про алергічні реакції на препарати артикаїну, слід зазначити, що алергія на адреналін неможлива, тому що він є гормоном, який виробляється у кожної людини. Щодо артикаїну, то згідно з даними літератури документально не зафіксовано випадків алергічної реакції на препарат у чистому вигляді.

Відносні протипоказання:

одночасний прийом трициклічних антидепресантів, інгібіторів МАО, β-адреноблокаторів, кокаїну.

особливі вказівки

Зважаючи на вміст сульфітів, у деяких пацієнтів можливі розвитку гострого нападуядухи, порушення свідомості, шок. У хворих на бронхіальну астму ризик розвитку цього ускладнення дуже високий. Вагітним також показано щадне застосування даних препаратів, оскільки є дані про невелике проникнення через плаценту. У грудне молокорозчини артикаїну не проникають у значній кількості у зв'язку з чим застосовуються під час лактації.

При проведенні інфільтраційної та провідникової анестезії у стоматології у хворих із захворюваннями серцево-судинної системи (хронічна серцева недостатність, патологія коронарних судин, стенокардія, порушення ритму, інфаркт міокарда в анамнезі, артеріальна гіпертонія), цереброваскулярними розладами, з наявністю паралічу в анамнезі, хронічним бронхітом, емфіземою, цукровим діабетом, гіпертеріозом, а також за наявності вираженого занепокоєння доцільно використовувати препарати артикаїну з низьким змістомадреналіну, яким виступає ультракаїн Д-С (вміст адреналіну 6 мкг на 1 мл).

У спеціальних тестах виявлено чіткого впливу препарату на операторську діяльність. Однак у зв'язку з тим, що передопераційне занепокоєння хворого та стрес, зумовлений оперативним втручанням, можуть впливати на ефективність діяльності, лікар-стоматолог повинен у кожному конкретному випадку індивідуально вирішувати питання про допуск пацієнта до управління транспортним засобомчи до роботи з механізмами.

Порівняльна характеристика місцевих анестетиків

	Новокаїн	Лідокаїн	Мепівакаїн	Артікаїн
Зв'язування з білками плазми
Час напіввиведення за хв.
Анестезуюча активність*
Токсичність*
Тривалість анестезії (хв.) без вазоконстриктора
Тривалість анестезії (хв.) з вазоконстриктором
Максимально допустима доза(мг/кг) із вазоконстриктором
Максимально допустима доза (мг/кг) без вазоконстриктора
Швидкість дії	Повільний			Дуже швидкий

Застосування місцевих анестетиків у рекомендованих дозах – порівняно безпечне (за винятком алергічних реакцій). Статистика ускладнень та побічних явищпри проведенні місцевої анестезії не дуже точна і пов'язана швидше з похибкою вибору препарату та його дозування.

Практика використання місцевих анестетиків повинна враховувати максимальну індивідуальну дозу застосовуваних препаратів. Зазвичай вона визначається відповідно до маси тіла пацієнта.

Стоматолог повинен завжди прагнути до досягнення ефективного знеболювання, використовуючи мінімальна кількістьанестетика. Рекомендації, у зв'язку з цим, пропонують використовувати дозу, що не перевищує 50 % від максимального значення токсичної дози.

У тих випадках, коли обсяг стоматологічного втручання вимагає застосування місцевих анестетиків у дозуванні, що перевищує 50 % значення максимальної дози, необхідно забезпечити можливість надання пацієнту анестезіологічної допомоги, що включає вільний доступ для внутрішньовенних ін'єкційінгаляцію кисню, допоміжну або штучну вентиляцію легень.

Дуже важливо перед застосуванням місцевої анестезії зібрати такі анамнестичні дані:

клініці терапевтичноїстоматології. 2 1.3.1.1. 1.3.1.4. 1.3.2.1. 1.3.2.3. 1.3.3.3. 1.3.4.1. 1.3.4.6. 2 Організація терапевтичноїстоматологічної допомоги.

I цілі та завдання дисципліни «терапевтична стоматологія» 1 мети викладання дисципліни 2 завдання вивчення дисципліни

Документ

Аплікаційне, інфільтраційне та провідникове знеболюванняз метою безболісного лікування... 2. Додаткові методиобстеження пацієнта в клініцітерапевтичноїстоматології. Температурна діагностика та електроодонтодіагностика. Прицільна...

1 Основні етапи розвитку стоматології Ціль та завдання Роль вітчизняних учених у становленні стоматології Стоматологія як єдиний розділ загальної медицини Основні проблеми терапевтичної стоматології

Документ

Студентів 2 курсу Завдання терапевтичноїстоматології. Загальне знайомство з клінікоютерапевтичноїстоматології, її основними і... Фантомний курс терапевтичноїстоматології(Атлас). - М: Медицина, 1996. - 304с. 13. Петрікас А.Ж. Знеболеннязубів. ...

Dental-revue ix міжнародна конференція щелепно-лицьових хірургів та стоматологів «нові технології в стоматології» росія санкт-петербург 25 – 27 травня 2004 р

Програма

Московець (Москва) Застосування пародонтальних способів знеболюванняв клініцітерапевтичноїстоматології. - 10 хв. А.К. Йорданішвілі... та оцінка психоемоційного статусу хворих на клініціхірургічної стоматології. 34. А.П. Григорян, Р.А. ...

РОЗВИТОК МІСЦЕВОГО

ЗНЕБОЛЮВАННЯ В

СТОМАТОЛОГІЇ

Понад 100 років тому було відкрито місцевий анестетик кокаїн. (анестетик першого покоління) та,починаючи з 1884 р., він використовується у всіх галузях медицини, у тому числі і в стоматології. З 1886 р. стали застосовувати інфільтраційну анестезію зубів. Спочатку кокаїн використовували в високих концентраціях- 10-20% розчини, що часто викликало побічні реакції, включаючи і летальні випадки Пізніше для знеболювання почали застосовувати 0,5-1% розчин кокаїну, що зменшило кількість ускладнень.

У 1901 р. був синтезований адреналін і в 1902 р. Вгаїп почав додавати його до розчину кокаїну. Це дозволило досягти кращого знеболюванняза рахунок повільного всмоктування кокаїну та суттєво зменшило його токсичність.

Було створено спеціальний ін'єкційний інструментарій: на початку XX століття виникли дентальні шприци, на які нагвинчувалася канюля голки та були упори для пальців та долоні. (Рис. 1).У 1921 р. Кук запропонував карпуль-ний шприц, який заряджався циліндричною корпулою (Рис. 2).

Для знеболювання використовували 0,5-1% розчин кокаїну, якого пізніше стали додавати адреналін.

У 1905 р. A. Етпогп відкрив анестетик ефірного ряду -новокаїн (Анестетик другого покоління).Почалася "конкурентна боротьба" між кокаїном та новокаїном.

Кокаїн токсичніший за новокаїн, до того ж істотну роль зіграла його наркотична залежність. Переміг новокаїн, який значно безпечніший у порівнянні з кокаїном. Але слабодіючий новокаїн не міг задовільно-

Мал. 1. Дентальний шприц Фішера (А.Ж. Петрікас, 1987)

Мал. 2. Дентальний шприц Кука (заряджається карпулою через задню частину корпусу, що відкидається) (А.Ж. Петрікас, 1987)

рити лікарів, інфільтрацій-

ве знеболювання, яке він проводив, було малоефективним. Почалася епоха провідникового знеболювання, родоначальником якого нашій країні став С.Н. Вайсб-лат.

Важливим етапом у розвитку місцевого знеболювання стало відкриття 1943 р. N. Ьо^амідних анестетиків третього покоління -яшш-іна та тримекаїну. Лідокаїн став одним із провідних анес-тетиків, а в нашій країні широко застосовувався анестетик тримекаїн, апробований Ю.І. Вернадським (1972).

Наступним етапом стали анестетики четвертого покоління -прилокаїн (С. Tegner, 1953), мепівакаїн і бупіва-каїн (A.F. ЕкеШат, 1957), що мають меншу залежність від вазоконстриктора, кращий знеболюючий ефект.

Удосконалення властивостей місцевих анестетиків тривало: з'явилися нові анестетики п'ятого покоління- етидокаїн (В. Takman, 1971) і артикаїн (J.E. Winter, 1974), за своїми даними значно перевершували своїх попередніх.

°| ................. .________________

священиків. Розробка нових анестетиків продовжується і сьогодні.

Підбиваючи підсумок 100-річного розвитку місцевого знеболювання, у ньому можна виділити 3 етапи:

ПЕРШИЙ- застосування сильного анестетика (кокаїну), дентальних та карпульних шприців для проведення якісного інфільтраційного знеболювання. Потрібно визнати, що методику інфільтраційного знеболювання та прототип ін'єкційного інструментарію було розроблено на початку XX ст.

ДРУГИЙ- основним анестетиком став слабкий новокаїн і тому широко застосовують провідникове знеболювання. Навіть при видаленні зубів верхньої щелепи застосовують провідникову (інфраорбітальну та туберальну) анестезію, при якій спостерігається порівняно велика кількість ускладнень, пов'язаних з пошкодженням кровоносних та нервових стовбурів. Але й провідникове знеболювання новокаїном не завжди задовольняло стоматологів, особливо при складних видаленнях зубів, лікуванні пульпіту під анестезією та ін.

ТРЕТІЙ ПЕРІОДрозпочався у 70-ті роки XX ст. з використанням лідокаїну та інших сильних анестетиків. Широке застосування карпульних шприців та сучасних анестетиків у нашій країні розпочалося у 90-ті роки.

Перспектива розвитку спрямована на безпеку та ефективність місцевого знеболювання:

1) використання сильнодіючих анестетиків нового покоління, які можна застосовувати самостійно (без вазоконстрикторів);

2) впровадження в клінічну практику найбільш сучасних конструкцій шприців та голок;

3) розробка та вдосконалення методів місцевої анестезії, здатної забезпечити якісне знеболювання з мінімальними дозами анестетика.

В даний час для посилення дії анестетика та знекровлення операційного полязастосовують вазокон-стриктор адреналін, що викликає низку загальних ускладнень.

Іноді його замінюють на синтетичні препаратизадньої частки гіпофіза: філіпресин, орніпресин та інші, які значно менше впливають на загальний станорганізму, але частіше використовують анестетик із низьким вмістом адреналіну (1:200 000).

У зв'язку зі значною знеболювальною дією стандартного анестетика і надалі прогресуватиме більш простий та безпечніший метод інфільтраційної анестезії. Виникає перспектива заміни інфільтраційної провідникової (мандібулярної) анестезії для знеболювання нижніх молярів.

Паралельно зі створенням нових місцевих анестетиків удосконалюється і ін'єкційний інструментарій: розроблено так звані карпульні самоаспіраційні шприци, конструкція яких попереджує введення анестетика в посудину. Є карпульні ін'єктори, які вводять малу кількість розчину анестетика (0,06 мл) під великим тиском та забезпечують якісне виконання інтралігаментарної та внутрішньопульпарної анестезії.

В даний час створено ін'єктор з дозуючим коліщатком для інтралігаментарної анестезії, який забезпечує якісне знеболювання зубів та попереджає виникнення післяін'єкційних ускладнень.

Створений ін'єкційний інструментарій дозволяє проводити знеболення. мінімальними дозами анестетика, що запобігає виникненню загальних ускладнень,а також економніше використовувати дорогі сучасні анестетики, що, крім медичного, дає значний економічний ефект.

ХАРАКТЕРИСТИКА АНЕСТЕТИКІВ

Місцеві анестетики

Місцева анестезія - основний спосіб знеболювання, який проводиться під час амбулаторного стоматологічного прийому. До місцевих анестетиків висуваються такі вимоги:

1)они повинні мати сильну знеболювальну дію, легко дифундувати в тканині і утримуватися там якомога довше;

2) мати малу токсичність і, відповідно, викликати мінімальну кількість як загальних, і місцевих ускладнень.

За Останніми рокамиз'явилося близько 100 анестетиків місцевої дії, в основному на базі лідокаїну, мепівакаїну, артикаїну і бупівакаїну гідрохлориду. Це дає можливість вибрати для знеболювання найефективніший та найбезпечніший препарат.

Місцеві анестетики за хімічною структурою поділяються на 2 групи: складні ефіри та аміди.

I. Складні ефіри:

1) анестезин; 2) дикаїн; 3) новокаїн.

ІІ. Аміди:

1) тримекаїн; 2) піромекаїн; 3) лідокаїн; 4) мепівакаїн; 5) прилокаїн; 6) артикаїн; 7) бупівакаїн; 8) етидокаїн. Молекули анестетиків є слабкими основами, складаються із трьох частин:

Ліпофільний полюс (ароматична група);

Гідрофільний полюс (аміногрупа);

Проміжний ланцюг з ефірною або амідною сполукою (з іншими молекулами).

ХАРАКТЕРИСТИКА АНЕСТЕТИКІВ

Ефірні сполуки щодо нестійкі. Швидко руйнуються у плазмі, малотоксичні. Амідні сполуки набагато стійкіші, краще витримують зниження рН, що виникає при запаленні, мають вищий ступінь проникнення в тканини та забезпечують більш ефективне знеболювання (табл. 1).

Таблиця 1.Сучасні стоматологічні місцеві анестетики

Ароматична Проміжна Аміногрупа Ні.

група цеп?

я^\ ЕФІРНІ х.Н,

! /к^Ср---- соосн^----- м< на Тетрака

(О)""гмнсосн, N4 на -сн, з" н =

АМІДНІ
СН, /"- Н

Н,С \0)^ ~ ТЧНСОСгГ; NN

На Мееокян
"СН, Ч н; (Тримо:■

@---- инсоог- г/,

На Мепіввхаїн ■сн,

сн,с,н„ Бупівжинп

\у^^~ мк фсн; м \на

1ЧНСОСН"; N4 " "На Егндокані

сн, ^^ сн, з > н "

н,с-- п--- -п - кнсосдг-м\„

і

^соосн сн -

12 ______________ ^ = ^ == ________

Подібна інформація.

М ясна анестезія - вимикання чутливості при прямому контакті ЛВ з нервовими провідниками та рецепторами без вимкнення свідомості, рефлексів та м'язового тонусу (на відміну від наркозу). Місцеві анестетики - це ЛВ, що викликають оборотне пригнічення провідності та збудливості рецепторів та провідників при нанесенні на них.

Класифікація з хімічної будови : 1) складні зфіри аміноспиртів та ароматичних кислот кокаїн (похідне бензойної кислоти), новокаїн, дикаїн, анестезин (похідні параамінобензойної кислоти) , 2) заміщені аміди кислот .- ксикаїн (лідокаїн) та тримекаїн (похідні ксилідину), совкаїн (похідне холінкарбонової кислоти). Препарати, що мають амідний зв'язок, мають більш тривалу дію, ніж анестетики з ефірним зв'язком, який руйнується естеразами крові та тканин.

Для прояву анестезуючого ефекту анестетики повинні пройти наступні етапи перетворення: 1) використовувана сіль анестетика добре розчинна у воді, але погано в ліпідах, тому через мембрани поникає слабо і анестезуючим дією не має; 2) у тканинній рідині сіль анестетика перетворюється на неіонізовану ліпофільну основу, яка добре проникає через мембрани; 3) основа анестетика набуває катіонної форми, яка взаємодіє з рецепторами всередині натрієвих каналів мембран, внаслідок чого порушується проходження іонів натрію (і калію) через канали мембран. Це перешкоджає виникненню потенціалу дії та викликає блок проведення та генерації імпульсів. Має значення також конкурентна взаємодія з іонами кальцію, які регулюють "відкриття-закриття" іонних каналів. У цьому виявляється аналогія а дії місцевих та загальних анестетиків: ті та інші блокують генерацію збудження в мембранах. Тому наркотичні речовини (ефір та ін) можуть викликати місцеву анестезію, а місцеві анестетики при внутрішньовенному введенні - загальну анестезію. З цим, очевидно, пов'язаний ефект, що потенціює, при спільному застосуванні місцевих анестетиків. наркотичних, снодійних та аналгетичних ЛЗ.

Місцеві анестетики блокують проведення збудження по всіх видах нервових волокон: чутливим, руховим, вегетативним, але з різною швидкістюта у різних концентраціях. Найбільш чутливі до них тонкі безм'якотні волокна, якими проводиться больова, тактильна і температурна чутливість, потім - симпатичні волокна, що супроводжується розширенням судин, і в останню чергу блокуються рухові волокна. Відновлення проведення імпульсів йде у зворотному порядку.

Місцева анестезія розвивається лише за безпосереднього контакту з анестетиком. При резорбтивну дію ЦНС паралізується раніше, ніж усувається місцева чутливість.

Знешкодження анестетиківздійснюється шляхом біотрансформації. Речовини з ефірним зв'язком гідролізуються естеразами: новокаїн холінестеразою плазми, кокаїн, дикаїн, анестезин – естеразами печінки. Біотрансформація анестетиків з амідним зв'язком проходить у печінці шляхом її руйнування (напр., Лідокаїн). Продукти розпаду виводяться печінковим кровотоком. Знижений печінковий кровотік сприяє подовженню періоду напіврозпаду та збільшенню концентрації у крові, що може призвести до інтоксикації. Анестетики легко проникають у легені, печінку, нирки, ЦНС через плаценту. Якщо в кров надходить значна кількість речовини, виникає токсичний ефект: збудження, потім параліч центрів довгастого мозку. Це проявляється спочатку занепокоєнням, задишкою, підвищенням артеріального тиску, блідістю шкіри, підвищенням температури, а потім - пригніченням дихання та кровообігу. При інтоксикації застосовують кисень, штучну вентиляцію легень, внутрішньовенне введення барбітуратів, сибазону, адреналіну, норадреналіну. Алергічні реакції найчастіше викликають анестетитики з ефірним зв'язком, особливо новокаїн. Найбільш небезпечною є анафіліктичний шок.

Місцеві анестетитики використовують для наступних видів анестезії:

Термінальна (кінцева, поверхнева, аплікаційна) -шляхом нанесення анестетика на слизові оболонки. Застосовують анестетики, що добре всмоктуються через слизові оболонки (кокаїн, дикаїн, лідокаїн, анестезин). Їх використовують у оториноларингології, офтальмології, урології, стомології, при лікуванні опіків, ран, виразок тощо. Провідникова (регіонарна) - блокада нервових волокон При цьому порушується проведення імпульсів до ЦНС і втрачається чутливість у тій ділянці, яка іннервується цим нервом. Використовують новокаїн, лідокаїн, тримекаїн. Одним із варіантів цієї анестезії є спинномозкова, яка здійснюється введенням анестетика в субдуральний простір. Інфільтраційна анестезія проводиться шляхом пошарового просочування тканин розчином анестетика. При цьому вимикаються рецептори та провідники. Використовують новокаїн, лідокаїн та тримекаїн. Цей вид анестезії широко застосовують у хірургії. Внутрішньокісткова анестезія здійснюється введенням анестетика в губчасту речовину кістки, вище за місце введення накладають джгут. Розподіл анестетика відбувається у тканинах кінцівки. Тривалість анестезії визначається допустимим терміном накладання джгута. Цей вид анестезії використовують в ортопедії та травматології. Вибір виду анестезії залежить від характеру, обсягу та травматичності оперативного втручання. Для кожного виду анестезії є препарати вибору та техніка виконання. Вибір анестетика залежить від здатності поникати в слизові оболонки, від сили та тривалості дії та токсичності. При діагностичних та малотравматичних втручаннях на поверхнево розташованих ділянках застосовують термінальну анестезію. Для інфільтраційної, провідникової та внутрішньокісткової анестезії застосовують малотоксичні та відносно безпечні засоби. Для спинномозкової анестезії зазвичай використовують совкаїн, що має сильну і тривалу дію, а також лідокаїн. Важливо правильно вибрати концентрацію розчину. Слабоконцентровані розчини, введені у великій кількості, поширюються в тканинах широко, але погано дифундують через мембрани, тоді як концентровані розчини в малій кількості поширюються гірше, але дифундують краще. Ефект залежить не від загальної кількості анестетика, а від тієї його частини, яка проникає в нервові утворення. Тому збільшення кількості розчину ще не означає посилення анестезуючого ефекту, часто це призводить лише до посилення токсичної дії.

При анестезії добре васкуляризованих тканин (обличчя, порожнина рота, горлянка та ін.) анестетик всмоктується швидко, що може призвести до інтоксикації. Щоб зменшити цей ефект та подовжити дію препарату, додають судинозвужувальні ЛЗ (адреналін, норадреналін). При цьому концентрація адреналіну не повинна перевищувати 1:200000 (1 мл на 200 мл анестетика), оскільки сам адреналін може спричинити тахікардію, гіпертензію, біль голови, занепокоєння.

Характеристика окремих анестетиків. Кокаїн - алкалоїд з листя Еритроксилон Кока, що росте в Південній Америці. Всмоктується добре, анестезія настає через 3-5 хв, тривалість ефекту – 30-60 хв. Має виражену симпатоміметичну дію, пригнічуючи зворотне нейрональне захоплення норадреналіну, дофаміну та серотоніну в синапсах. Це супроводжується стимуляцією ССС та ЦНС та розвитком пристрасті. Дія на ЦНС проявляється ейфорією, занепокоєнням, збудженням, яке може прогресувати у психози з галюцинаціями, сплутаністю свідомості, параноїдним мисленням, судомами, блюванням, серцевими аритміями. Це зумовлено дофамінергічними та серотонінергічними ефектами кокаїну. Спазми судин, підвищення артеріального тиску, тахікардія, зниження апетиту є наслідком адреноміметичного ефекту. Симптоми збудження при інтоксикації швидко змінюються пригніченням ЦНС, дихання та кровообігу. До кокаїну особливо чутливі діти. Смерть зазвичай настає від паралічу дихального центру. Для надання невідкладної допомоги внутрішньовенно вводять тіолентал-натрій, діазепам, аміназин, проводять штучну вентиляцію легень. Кокаїнізм виникає при тривалому застосуваннікокаїну і призводить до інтелектуальної та моральної деградації. Абстиненція (хвороба помірності) проявляється психічними та вегетативними розладами. Новокаїн за силою анестезуючого ефекту поступається кокаїну в 2 рази, але в 4 рази менш токсичний. Застосовують для інфільтраційної (0,25-0,5%), провідникової (1-2%) анестезії та для різних видів блокад. Діє близько 30 хв. При передозуванні викликає підвищення рефлекторної збудливості, нудоту, блювання, падіння артеріального тиску, слабкість, порушення дихання. Нерідко спостерігається ідіосинкразія (висипання, свербіж, набряк підшкірної клітковини, запаморочення). При інтоксикації призначають тіопентал-натрій, діазепам, ефедрин, строфантин, штучне дихання.

Дикаїнза силою дії перевищує новокаїн в 15 разів, але в 10 разів токсичніший за нього і 2 рази токсичніший за кокаїн. Використовують для поверхневої анестезії слизових оболонок, дітям віком до 10 років протипоказаний. Лідокаїн (ксикаїн) діє сильніше і триваліше новокаїну в 2-3 рази. Застосовується всім видів анестезії. Переноситься добре, але при швидкому всмоктуванні може спричинити колапс. Тримекаїн сильніше новокаїну в 2,5-3 рази і менш токсичний. За своїми властивостями близький до лідокаїну. Використовують для інфільтраційної та провідникової анестезії, іноді для термінальної (2-5%). Совками сильніше новокаїну в 15-20 разів і в 6-8 разів перевершує його за тривалістю дії, тому зручний для спинномозкової анестезії. Однак по токсичності перевершує новокаїн у 15-20 разів, у зв'язку з чим небезпечний для інфільтраційної та провідникової анестезії.

М-, Н-холіноміметичні засоби: класифікація, механізми дії, основні ефекти, застосування, побічні ефекти. Клініка гострого отруєння мускарином та М-, Н-холіноміметиками непрямої дії. Заходи допомоги. Антихолінестеразні засоби.

М -холінорецепторизбуджуються отрутою мухомора мускарином та блокуються атропіном. Вони локалізовані в нервової системиі внутрішніх органах, які отримують парасимпатичну іннервацію (викликають пригнічення серця, скорочення гладких м'язів, підвищують секреторну функцію екзокринних залоз) (табл. 15 у лекції 9). М-холінорецептори асоційовані з G-білками та мають 7 сегментів, що перетинають, як серпантин, клітинну мембрану.

Молекулярне клонування дозволило виділити п'ять типів М-холінорецепторів:

1. М 1 -холінорецепториЦНС (лімбічна система, базальні ганглії, ретикулярна формація) та вегетативних гангліїв;

2. М 2 -холінорецепторисерця (знижують частоту серцевих скорочень, атріовентрикулярну провідність та потребу міокарда в кисні, послаблюють скорочення передсердь);

3. М 3 -холінорецептори:

· Гладких м'язів (викликають звуження зіниць, спазм акомодації, бронхоспазм, спазм жовчовивідних шляхів, сечоводів, скорочення сечового міхура, матки, що посилюють перистальтику кишечника, розслабляють сфінктери);

· Заліз (викликають сльозотечу, потовиділення, рясне відділення рідкої, бідної білком слини, бронхорею, секрецію кислого шлункового соку).

· ВнесинаптичніМ 3 -холінорецепторизнаходяться в ендотелії судин та регулюють утворення судинорозширюючого фактора - окису азоту (NО).

· 4. М 4 - і М 5 -холінорецепторимають менше функціональне значення.

· М 1 -, М 3 - і М 5 -холінорецептори, активуючи за допомогою G q /11-білка фосфоліпазу З клітинної мембрани, збільшують синтез вторинних месенджерів – діацилгліцеролу та інозитолтрифосфату. Діацилгліцерол активує протеїнкіназу С, інозитолтрифосфат звільняє іони кальцію з ендоплазматичного ретикулуму,

· М 2 - і М 4 -холінорецептори за участю G i -і G 0 -білків інгібують аденілатциклазу (гальмують синтез цАМФ), блокують кальцієві канали, а також підвищують провідність калієвих каналів синусного вузла

· Додаткові ефектиМ-холінорецепторів - мобілізація арахідонової кислоти та активація гуанілатциклази.

· Н-холінорецепторизбуджуються алкалоїдом тютюну нікотином у малих дозах, блокуються нікотином у великих дозах.

· Біохімічна ідентифікація та виділення Н-холінорецепторів стали можливі завдяки відкриттю їх виборчого високомолекулярного ліганду -бунгаротоксину – отрути тайванської гадюки. Bungarus multicintusта кобри Naja naja.Н-холінорецептори знаходяться в іонних каналах, протягом мілісекунд вони підвищують проникність каналів для Na + , K + і Са 2+ (через один канал мембрани скелетного м'яза проходить 5 - 10 7 іонів натрію за 1 с).

1. Холіноміметичні ЛЗ: а) м-н-холіноміметики прямої дії (ацетилхолін, карбахолін); б) м-н-холіноміметики непрямої дії, або антихолінестеразні (фізостигмін, прозерин, галантамін, фосфакол); б) м-холіїоміметики (пілокарпін, ацеклідин); в) н-холіноміметики (лобелін, цититон).

2. Холіноблокуючі ЛЗ: а) м-холіноблокатори (атропін, платифілін, скололамін, гіосціамін, гоматропін, метацин); б) н-холіноблокатори-гангліоблокатори (бензогексоній, пентамін, пахікарпін, арфонад, гігроній, пірилен); міорелаксанти (тубокурарин, дитилін, анатруксоній).

Холіноміметичні ЛЗ. М-н-холіноміметики прямої дії. АЦХ швидко руйнується холінестеразою, тому діє нетривало (5-15 хв при п/к введенні), карбахолін руйнується повільно і діє до 4 год. Ці речовини роблять усі ефекти, пов'язані з збудженням холінергічних нервів, тобто. мускарино- та нікотинолодобні.

Порушення м-ХРпризводить до підвищення тонусу гладких м'язів, збільшення секреції травних, бронхіальних, слізних та лотових залоз. Це проявляється такими ефектами. Відбувається звуження зіниці (міоз) внаслідок скорочення кругового м'яза райдужної оболонки ока; зниження внутрішньоочного тиску, так як при скороченні м'язи райдужної оболонки розширюються шоломів канал і фонтанові простори, по яких збільшується відтік рідини з передньої камери ока; спазм акомодації в результаті скорочення війного м'яза і розслаблення цинового зв'язування, що регулюють кривизну кришталика, який стає більш опуклим і встановлюється на ближню точку -бачення. Секреція слізних залоз зростає. З боку бронхів спостерігається підвищення тонусу гладкої мускулатури та розвиток бронхоспазму, збільшення секреції бронхіальних залоз. Підвищується тонус і посилюється перистальтика ШКТ, зростає секреція травних залоз, підвищується тонус жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, посилюється секреція підшлункової залози. Зростає тонус сечового міхура, сечоводів, уретри, посилюється секреція потових залоз. Стимуляція м-ХР серцево-судинної системи супроводжується урідженням ритму серця, уповільненням провідності, автоматизму та скоротливості міокарда, розширенням судин скелетних м'язівта органів малого тазу, зниженням АТ. Порушення н-ХР проявляється почастішанням та поглибленням дихання в результаті стимуляції рецепторів сонної пазухи (каротидних клубочків), звідки рефлекс передається в дихальний центр. Збільшується виділення адреналіну з мозкового шару надниркових залоз у кров, проте його кардіотонічну та судинозвужувальну дію пригнічується пригніченням роботи серця та гіпотензією внаслідок стимуляції м-ХР. Ефекти, пов'язані із збільшенням передачі імпульсів через симпатичні ганглії (звуження судин, посилення роботи серця), також маскуються ефектами, зумовленими збудженням м-ХР. Якщо попередньо ввести атропін, що блокує м-ХР, то дія м-н-холіоміметиків на н-ХР виявляється чітко. АЦХ і карбахолін підвищують тонус скелетних м'язів і можуть спричинити їх фібриляцію. Цей ефект пов'язаний з посиленням передачі імпульсів із закінченням рухових нервівна м'язи внаслідок стимуляції н-ХР. У великих дозах вони блокують н-ХР, що супроводжується пригніченням гангліонарної та нервово-м'язової провідностіта зниженням секреції адреналіну з надниркових залоз. Через гематоенцефалічний бар'єр ці речовини не проникають, оскільки мають іонізовані молекули, тому в звичайних дозахна ЦНС не впливають. Карбахолін можна використовувати для зниження внутрішньоочного тиску при глаукомі, при атонії сечового міхура.

· М-н-холіноміметики непрямої дії (антихолінестеоазні). Це речовини, що стимулюють м- та н-ХР за рахунок накопичення АЦХ у синапсах. МД обумовлений пригніченням холінестерази, що призводить до уповільнення гідролізу АЦХ та збільшення його концентрації в синапсах. Нагромадження АЦХ під впливом відтворює всі ефекти АЦХ (крім стимуляції дихання). Наведені вище ефекти, пов'язані зі стимуляцією м- і н-ХР, характерні для всіх інгібіторів холінестерази. Дія їх на ЦНС залежить від проникнення через гематоенцефалічний бар'єр. Речовини, що містять третинний азот(фізостигмін, галантамін, фосфакол), добре проникають у мозок та посилюють холінергічні впливи, а речовини з четвертинним азотом (прозерин) проникають погано та діють переважно на периферичні синапси.

За характером дії на холінестеразувони поділяються на речовини оборотної та незворотної дії. До перших відносяться фізостигмін, галантамін та прозерин. Вони викликають оборотну інактивацію холінестерази, оскільки утворюють із нею неміцний зв'язок. Другу групу складають фосфорорганічні сполуки (ФОС), які використовують не тільки у вигляді ЛЗ (фосфакол), але і для знищення комах (хлорофос, дихлофос, карбофос та ін), а також а як бойові отруйні речовини нервово-паралітичної дії (зарін та ін). вони утворюють з холінестеразою міцний ковалентний зв'язок, який дуже повільно гідролізується водою (близько 20 діб). Тому пригнічення холінестерази набуває незворотного характеру.

· Антихолінестеразні ЛЗ застосовують при наступних захворюваннях: 1) залишкові явищапісля поліоміеліту, травм черепа, крововиливів у мозок (галантамін); 2) міастенія - захворювання, що характеризується прогресуючою м'язовою слабкістю (прозерин, галантамін); 3) глаукома (фосфакол, фізостигмін); 4) атонія кишечника, сечового міхура (прозерин); 5) передозування м'язових релаксантів (прозерин). Ці речовини протипоказані при бронхіальній астміта захворюваннях серця з порушенням провідності. Отруєння найчастіше виникають при попаданні в організм ФОС, які мають необоротну дію. Спочатку розвивається міоз, порушення акомодації ока, салівація та утруднення дихання, підвищення артеріального тиску, позиви на сечовипускання. Тонус м'язів наростає, посилюється бронхоспазм, різко утруднюється дихання, розвивається брадикардія, знижується артеріальний тиск, блювання, пронос, фібрилярні посмикування м'язів, виникають напади клонічних судом. Смерть, зазвичай, пов'язані з різким порушенням дихання. Перша допомога полягає у введенні атропіну, реактиваторів холінестеази (дипероксим та ін), барбітуратів (для зняття судом), гмпертензивних ЛЗ (мезатон, ефедрин), штучної вентиляції легень (краще киснем). М-холіноміметики. Мускарин не застосовується через високу токсичність. Його використовують у наукових дослідженнях. Як ЛЗ застосовують пілокарпін та ацеклідин.МД цих ЛВ пов'язаний із прямою стимуляцією м-ХР, що супроводжується фармакологічними ефектамиобумовленими їх збудженням. Вони проявляються звуженням зіниці, зниженням внутрішньоочного тиску, спазмом акомодації, підвищенням тонусу гладких м'язів бронхів, шлунково-кишкового тракту, жовчо- та сечовивідних шляхів, збільшенням секреції бронхіальних, травних залоз, потових залоз, зниженням автоматизму, збудливості, провідності та скоротливості м'язів. , статевих органів, зниженням АТ. З цих ефектів практичне значення мають зниження внутрішньоочного тиску та підвищення тонусу кишечника. Інші ефекти найчастіше викликають небажані наслідки: спазм акомодації порушує адаптацію зору, пригнічення роботи серця може спричинити порушення кровообігу і навіть. раптову зупинкусерця (синкопе). Тому вводити ці препарати внутрішньовенно не рекомендується. Небажані також зниження артеріального тиску. спазм бронхів, гіперкінез.

· Дія м-холіноміметиків на око має велике значення при лікуванні глаукоми, яка нерідко дає загострення (кризи), що є частою причиноюсліпоти і тому потребують екстреної терапії. Закапування в око розчинів холіноміметиків викликає зниження внутрішньоочного тиску. Їх також застосовують при атонії кишківника. При глаукомі застосовують пілокарпін, при атонії - ацеклідин,який дає менше побічних ефектів. М-холіноміметики протипоказані при бронхіальній астмі, порушенні провідності в серці, при важких захворюванняхсерця, при епілепсії, гіперкінезах, вагітності (через небезпеку викидня). При отруєнні м-холіноміметиками(найчастіше мухомором) перша допомога полягає у промиванні шлунка та введенні атропіну, що є антагоністом цих речовин за рахунок блокади м-ХР.

· Н-холіномінетики. Нікотін лікувального значенняне має. При курінні разом із продуктами горіння тютюну він сприяє розвитку багатьох захворювань. Нікотін має високу токсичність. Разом з димом при курінні вдихаються та інші отруйні продукти: смоли, фенол, окис вуглецю, синильна кислота, радіоактивний полоній та ін. Потяг до Куріння зумовлений фармакологічними ефектами нікотину, пов'язаними з збудженням н-ХР ЦНС (кора, довгастий і спинний мозок), що супроводжується суб'єктивним відчуттям підвищення працездатності. Має значення також виділення адреналіну з надниркових залоз, який посилює кровообіг. Велику роль розвитку потягу грає звичка і психологічний вплив навколишнього оточення. Куріння сприяє розвитку серцево-судинних захворювань (гіпертонічна хвороба, стенокардія, атеросклероз та ін.), бронхолегеневих захворювань(бронхіти, емфізема, рак легені), захворювань ШКТ ( виразкова хвороба, гастрити). Порятунок від цієї шкідливої ​​звичкизалежить передусім від курця. Цьому можуть допомогти деякі ЛЗ (наприклад, табекс), що містять цитизин або лобелін.

· Лобелін і цититон вибірково стимулюють Н-ХР. Практичне значеннямає збудження н-ХР каротидних клубочків, що супроводжується рефлекторним збудженням дихального центру. Тому їх використовують як стимулятори дихання. Ефект короткочасний (2-3 хв) і проявляється тільки при внутрішньовенному введенні. Одночасно посилюється робота серця і підвищується артеріальний тиск у результаті виділення адреналіну з надниркових залоз і прискорення проведення імпульсів через симпатичні ганглії. Ці препарати показані при пригніченні дихання, спричиненому отруєнням окисом вуглецю, при утопленні, асфіксії новонароджених, травмі мозку, для профілактики ателектазу та пневмонії. Однак медичне значення їх обмежене. Найчастіше використовують аналептики прямої та змішаної дії.