Аналіз на рахіт. Період залишкових явищ

Досить часто при черговому візиті до педіатра з 3-4 місячною дитиною батьки можуть почути від лікаря діагноз «рахіт». У багатьох батьків поняття про це захворювання дуже туманні та поверхневі, вони не знають основних симптомів недуги і не уявляють собі можливого лікування. То що таке рахіт і чим він небезпечний при виявленні у дітей?

Рахіт – порушення обміну фосфору та кальцію в організмі, що виникає через нестачу вітамінів групи D. Насамперед погіршується всмоктування іонів кальцію з кишечника, і внаслідок його нестачі відбувається демінералізація та викривлення кісток.

Навіщо потрібен вітамін D?

Вітамін D виробляється у шкірі під впливом сонячних променів і лише невелика його частина потрапляє в організм із продуктами харчування.

• Сприяє транспортуванню кальцію через стінку кишечника.
• Посилює утримання іонів кальцію та фосфору в ниркових канальцях, що запобігає їх надмірним втратам в організмі.
• Сприяє прискореному просочуванню мінералами кісткової тканини, тобто зміцнює кістки.
• Є імуномодулятор (регулює стан імунної системи).
• Позитивно впливає обмін трикарбонових кислот, у результаті якого в організмі вивільняється багато енергії, яка потрібна на синтезу різних речовин.

Вітамін D (90%) виробляється у шкірі під впливом ультрафіолетових променів, і лише 10% його потрапляє в організм із їжею. Завдяки йому у кишечнику засвоюється кальцій, необхідний організму для нормального утворення кісткової тканини, повноцінної роботи нервової системи та інших органів.

При тривалій нестачі вітаміну D у дітей розпочинаються процеси демінералізації кісткової тканини. Потім слідує остеомаляція (розм'якшення трубчастих кісток) і остеопороз (розрідження кісткової тканини), які ведуть до поступового викривлення кісток.

Найчастіше хворіють на рахіт діти віком від 2-3 місяців до 2-3 років, але найбільш уразливі діти до 1 року.

Причини захворювання

Якщо причина захворювання на рахіт одна – дефіцит в організмі дитини вітаміну D, і як наслідок – зниження рівня кальцію, то факторів, які провокують хворобу, дуже багато. Умовно їх можна поділити на кілька груп:

1. Недостатня інсоляція внаслідок нечастого перебування малюка на свіжому повітрі та пов'язане з цим зниження утворення вітаміну D у шкірі.

1. Похибки у харчуванні:

• штучне вигодовуваннясумішами, у складі яких відсутній вітамін D, або в них порушено кальцієво-фосфорне співвідношення, що ускладнює всмоктування цих елементів;
• пізнє та неправильне введення прикормів;
• чуже грудне молоко часто спричиняє погане засвоєння кальцію;
• переважання в раціоні одноманітної білкової чи жирної їжі;
• неповноцінне харчування вагітної жінки та матері, яка годує дитину грудним молоком;
• введення переважно вегетаріанських прикормів (каш, овочів) без достатньої кількостіу раціоні малюка білка тваринного походження (жовток яйця, сир, риба, м'ясо), а також жирів (рослинні та тваринні олії);
• стан полігіповітамінозу, особливо відчутний нестача вітамінів групи В, А та деяких мікроелементів.

1. Недоношеність та великий плід:

• недоношеність – одна з провідних причин появи рахіту у малюка, оскільки фосфор та кальцій починають інтенсивно надходити до плоду лише після 30 тижнів (на 8 та 9 місяцях вагітності), тому недоношені діти народжуються з недостатньою масою кісткової тканини;
• також слід врахувати, що з-за порівняно швидкого зростання недоношених дітей по відношенню до малюків, що з'явилися вчасно, їм необхідне харчування, багате на кальцій і фосфор;
• великим малюкам потрібно набагато більше вітаміну D, ніж їхнім одноліткам.

1. Ендогенні причини:

• синдроми мальабсорбції (порушення всмоктування поживних речовину кишечнику), що супроводжують ряд захворювань, наприклад, целіакію;
• , через яке порушується всмоктування та обмінні процеси, у тому числі і вітаміну D;
• слабка активність ферменту лактази, що відповідає за розщеплення молочного цукру, що міститься у молочних продуктах.

1. Спадкові фактори та схильність до захворювання:

• аномалії фосфорно-кальцієвого обміну та синтезу активних форм вітаміну D;
• спадкові аномалії обміну речовин в організмі (тирозинемія, цистинурія)

1. Інші причини:

• захворювання матері під час вагітності;
• екологічний фактор: забруднення довкілля– ґрунти, а потім води та їжі – солями важких металів (стронцієм, свинцем та ін.) веде до того, що ними починає заміщатися кальцій у кістковій тканині;
• сприяють збільшенню потреби у вітамінах, у тому числі й групи D, але водночас погіршують їхнє всмоктування; також під час хвороби скорочується кількість та тривалість прогулянок з малюком, що призводить до недостатньої інсоляції;
• (Зниження рухової активності), яка може бути викликана як порушенням нервової системи, так і відсутністю фізичного виховання в сім'ї (зарядка, масаж, гімнастика).

Зміни в організмі за дефіциту вітаміну D

Дефіцит в організмі вітаміну D призводить до змін з боку багатьох органів та систем.

• Знижується утворення специфічного білка, який пов'язує іони кальцію та сприяє їхній прохідності через стінку кишечника.
• Через знижений рівень кальцію в крові навколощитовидні залозипочинають активно виробляти паратгормон, необхідний забезпечення постійного рівня кальцію у крові. Внаслідок цього процесу починає вимиватися кальцій із кісткової тканини, і знижується зворотне всмоктування іонів фосфору в ниркових канальцях.
• Починаються збої в окисних процесах, продовжується демінералізація кісток, вони стають м'якими і починають поступово викривлятися.
• У зоні активного зростання кісток утворюється неповноцінна кісткова тканина.
• Розвивається ацидоз (зсув кислотно-лужної рівновагиорганізму в кислу сторону), а потім відбуваються функціональні збої в центральній нервовій системі та багатьох внутрішніх органах.
• Знижується, дитина починає часто хворіти, причому перебіг захворювань більш тривалий і тяжкий.

Групи дітей, найбільш схильні до захворювання на рахіт

• Малята з другою групою крові, переважно хлопчики.
• Діти з надмірною вагою, великі дитини.
• Недоношені діти.
• Діти, які проживають у великих промислових містах, а також північній кліматичній зоніі високогірних районах, де часто бувають тумани та дощі та мало ясних сонячних днів.
• Існує генетична схильність через особливості ферментативної системи у негроїдної раси.
• Діти, що часто і довго хворіють.
• Немовлята, що народилися восени чи взимку.
• Діти, які перебувають на штучному вигодовуванні.

Класифікація рахіту

У теперішній моментприйнято кілька класифікацій захворювання.

Розрізняють первинну та вторинну форми захворювання. В основі первинної форми – нестача надходження вітаміну з продуктами харчування чи синтезом його активних форм. Вторинна форма рахіту розвивається в результаті різних патологічних процесів:

• порушення всмоктування кальцію – синдроми мальабсорбції;
• ферментопатії;
• тривалий прийомдитиною лікарських препаратів, зокрема протисудомних, сечогінних та ;
• парентеральне харчування.

Залежно від типу порушень обміну виділяють:

• рахіт з дефіцитом кальцію (кальційпенічний);
• рахіт із дефіцитом фосфору (фосфопенічний);
• без змін рівня кальцію та фосфору в організмі.

За характером перебігу захворювання:

• гостра форма, при якій відбувається розм'якшення кісткової тканини (остеомаляція) та виражені симптоми порушення нервової системи;
• підгостра форма, для якої характерне переважання процесів розростання кісткової тканини над її розрідженням;
• рецидивуючий (хвилястий) рахіт, при якому спостерігаються часті рецидивипісля перенесеної гострої форми.

За ступенем тяжкості:

• 1 ступінь (легкий), її ознаки характерні для початкового періоду захворювання;
• 2 ступінь (середньої тяжкості) – зміни з боку внутрішніх органівта кісткової системи виражені помірно;
• 3 ступінь (важкий перебіг) – тяжкі порушення з боку внутрішніх органів, нервової та кісткової систем, виражене відставання дитини на психомоторному розвитку, часте поява ускладнень.

По відношенню до вітаміну D рахіт поділяють на два види:

• вітамін D залежний (буває I та II типу);
• вітамін D резистентний (стійкий) – фосфат-діабет, синдром де Тоні – Дебре – Фанконі, гіпофосфатазія, нирковий тубулярний ацидоз.

Симптоми захворювання

Рахіт клінічно поділяють кілька періодів течії, котрим характерні певні симптоми.

1. Початковий період.

Виникає у віці 2-3 місяців та триває від 1,5 тижнів до місяця. У цей час батьки починають відзначати появу перших симптомів:

• зміни у звичайній поведінці дитини: занепокоєння, полохливість, здригання при різких і несподіваних звуках, підвищена збудливість;
• зниження апетиту;
• поява частих зригування та блювання;
• дитина спить неспокійно, часто прокидаючись;
• обличчя та волосиста частинаголови часто пітніють, особливо це помітно під час годування та сну; піт з неприємним кислим запахом, постійно дратує шкіру, тим самим викликаючи свербіж та пітницю;
• через постійне сверблячки малюк третиться головою об подушку, з'являється скочування волосся і характерне облисіння потилиці і скронь;
• відбувається зниження м'язового тонусута ослаблення зв'язкового апарату;
• спазми кишечника, або ;
• розвивається;
• можливі напади, спричинені недоліком кальцію в організмі;
• стридор - шумне, свистяче дихання;
• педіатр при обмацуванні швів і країв великого тім'ячка відзначає їх м'якість і податливість;
• на ребрах з'являються потовщення, що нагадують чотки.

З боку внутрішніх органів та систем патології відсутні.

1. Період розпалу захворювання

Зазвичай посідає 6-7 місяць життя дитини. Хвороба продовжує наступати одразу у кількох напрямках. При цьому з'являється низка нових симптомів.

Деформація кісток:

• процес розм'якшення кісток яскраво виражений, це особливо помітно, якщо промацати шви і велике тім'ячко;
• проявляється скошена, плоска потилиця (краніотабес);
• доліхоцефалія – подовження кісток черепа;
• асиметрична форма голови, що може нагадувати квадрат;
• сідлоподібний ніс;
• зміна форми грудної клітки – «курячі груди» або «кілеподібні» (випинання вперед), або «груди шевця» (втиск в області мечоподібного відростка);
• відзначається кривизна ключиць, сплощення грудної клітки з одночасним розширенням донизу;
• викривлення ніг - О-подібна або Х-подібна (зустрічається рідше) деформація кісток;
• утворюється плоскостопість;
• тазові кістки сплощуються, таз стає вузьким, «плоскорахітіческім»;
• на голові можуть з'являтися тім'яні і лобні бугри, що випирають («олімпійський» лоб), які розвиваються через надмірне розростання некальцифікованої кісткової тканини, але згодом вони зникають;
• «рахітичні чотки» на ребрах, потовщення в області зап'ясть («рахітичні браслети»), потовщення фаланг пальців («нитки перлів») – це все розростання кісткової тканини там, де вона переходить у хрящову;
• при обмацуванні відзначається болючість кісток ніг, іноді виникає потовщення колінних суглобів;
• з'являється западіння лише на рівні діафрагми – Гаррісонова борозна;
• із запізненням закривається велике тім'ячко - в 1,5-2 роки;
• відзначається пізніше та непослідовне прорізування зубів, порушення прикусу, деформація твердого небата щелепні дуг, дефекти зубної емалі.
• рідко в дітей віком виникають патологічні переломи, побутові травми;
• карликовість.

Зниження м'язового тонусу та слабкість зв'язкового апарату:

• малюк погано перевертається на живіт і назад, робить це знехотя і мляво;
• не хоче сідати, навіть якщо його підтримують за ручки;
• через слабкість черевної стінкиу дітей у положенні лежачи відзначається такий симптом, як «жабенячий живіт», причому часто м'язи живота можуть розходитися;
• викривлення хребта – рахітичний кіфоз;
• відзначається гіперрухливість суглобів.

Діти, хворі на рахіт, пізно починають тримати голову, сидіти і ходити. Хода у малюків невпевнена і нестійка, коліна під час ходьби стикаються, ширина кроку різко звужена. Дитина часто скаржиться на втому та біль у ногах після ходьби.

З боку нервової системи симптоми посилюються:

• збудливість та дратівливість зростають;
• дитина рідше гуляє, лепет взагалі відсутня;
• сон неспокійний, уривчастий;
• діти погано навчаються, іноді навіть втрачають вже набуті навички;
• на шкірі виникає виражений червоний дермографізм – зміна кольору шкіри після її механічного подразнення.

З боку травного тракту:

• повна відсутність апетиту, причому ні великі проміжки між годуваннями, ні маленькі порції їжі його збудженню не сприяють;
• кисневе голодування, що виникло в результаті анемії, призводить до зниження вироблення багатьох необхідних для нормального травленняферментів.

З боку крові спостерігається виражена залізодефіцитна анемія:

• підвищена стомлюваність;
• блідість шкірних покривів;
• сонливість та млявість.

Дає збій імунна система- Діти частіше і важче хворіють.

При рахіті тяжкого ступеня страждають практично всі органи та системи. Викривлення грудної клітки та слабкість дихальних м'язівпризводить до недостатньої вентиляції легень та частих пневмоній. Спостерігається збільшення селезінки та лімфовузлів. Відбуваються порушення в білковому та жировому обмініречовин, спостерігається нестача вітамінів А, В, С та Е, а також мікро- та макроелементів, особливо міді, та магнію.

Саме тяжкий ступінь перебігу захворювання найчастіше призводить до ускладнень:

• серцева недостатність;
• ларингоспазм;
• часті судоми, тетанія;
• гіпокальціємія.

1. Період одужання

Настає до 3 років і характеризується покращенням загального стану дитини, зникненням неврологічних розладів та надмірних розростань кісткової тканини. Дитина стає активною, легко перевертається зі спинки на живіт і назад, краще сидить або ходить (залежно від віку). Проходить біль у ногах.

На жаль, м'язова слабкістьі деформація кістяка зникають дуже повільно.

Деякий час рівень кальцію в крові може бути ще знижений, а фосфор, навпаки, буде в нормі або навіть підвищений. Біохімічні показники крові підтверджують перехід захворювання на неактивну фазу та заключний період.

1. Період залишкових явищ

Ця стадія захворювання найчастіше зараз відсутня, оскільки рахіт практично завжди протікає у легкій формі.

Прогноз та наслідки рахіту

У розпал рахіту у дитини з'являються деформації кісток, зокрема, про-подібне або х-подібне викривлення гомілок.

При ранній діагностиціта своєчасно розпочатому лікуванні прогноз захворювання сприятливий. І лише за тяжкому перебігурахіту можливі деякі незворотні зміни в організмі:

• низький зріст;
• викривлення трубчастих кісток;
• порушення постави – кіфоз;
• нерівні зуби, неправильний прикус;
• дефекти зубної емалі;
• недорозвинення скелетних м'язів;
• ферментопатії;
• звуження таза у дівчаток, яке може призвести до ускладнень під час пологів.

Діагностика захворювання

Найчастіше діагностика рахіту заснована на ретельному зборі анамнезу та огляді дитини, а також клінічних симптомах. Але іноді для визначення ступеня тяжкості та періоду перебігу захворювання можуть бути призначені додаткові заходи діагностики:

• клінічний аналіз крові показує ступінь анемії;
• біохімічний аналіз крові визначає рівень кальцію, фосфору, магнію, креатиніну та активність лужної фосфатази;
• рентгенографія гомілки та передпліччя із зап'ястям;
• рівень метаболітів вітаміну D у крові.

Лікування рахіту

Лікування захворювання залежить від ступеня тяжкості та періоду, і в першу чергу спрямоване на усунення причин. Воно обов'язково має бути тривалим та комплексним.

В даний час застосовується специфічне та неспецифічне лікування.

Неспецифічне лікуваннявключає низку заходів, спрямованих на покращення загального стану організму:

• правильне, повноцінне харчування, грудне вигодовування чи адаптовані суміші, своєчасне введення прикорму, причому першим таким дітям найкраще дати овочеве пюре із кабачка чи броколі;
• провести корекцію харчування матері, якщо дитина перебуває на грудному вигодовуванні;
• дотримання режиму дня дитини відповідно до його віку;
• тривалі прогулянки на свіжому повітрі із достатньою інсоляцією, уникаючи прямого сонячного світла;
• регулярне провітрювання кімнати та її максимальне природне освітлення;
• обов'язкові щоденні заняття лікувальною гімнастикою та проведення курсу масажу;
• повітряні ванни;
• щоденне купання у хвойних або трав'яні ваннидля заспокоєння нервової системи.

Специфічна терапіярахіту полягає у призначенні вітаміну D, а також препаратів, до складу яких входять кальцій та фосфор. В даний час існує багато лікарських засобів, що містять вітамін D. Але, у будь-якому випадку, їх призначає лише лікар, виходячи зі стану дитини. Дози підбираються індивідуально з урахуванням ступеня тяжкості захворювання. Зазвичай за добу призначають 2000-5000 МО (міжнародних одиниць), курс становить 30-45 днів.

Найпоширеніші препарати:

• Аквадетрім – водний розчин вітаміну D 3 . Він добре всмоктується, не накопичується в організмі та легко виводиться нирками. Підходить як для лікування, так і для профілактики рахіту.
• Відеїн, Вігантол, Девісол - масляні розчини вітаміну D. Вони гіпоалергенні, підходять дітям з алергією на Аквадетрім. Але їх не можна давати малюкам, які страждають або мають проблеми з всмоктуванням.

Після закінчення специфічного лікування препарати вітаміну D лікар може призначити для профілактики, але значно менших дозах. Зазвичай достатньо 400-500 МО на добу, які дають малюкові протягом двох років та на третьому році життя в осінньо-зимовий період.

Профілактика рахіту

Важливу рольу профілактиці рахіту грає грудне вигодовування.

Профілактику рахіту слід розпочинати задовго до появи дитини, ще під час вагітності. Тому всі профілактичні заходи ділять на дві групи – до народження та після народження малюка.

Під час вагітності жінці необхідно дотримуватись таких правил:

• повноцінне вітамінізоване харчування;
• тривале перебування на свіжому повітрі;
• помірні фізичні навантаження: спеціальні вправидля вагітних з дозволу лікаря;
• прийом комплексних вітамінних препаратівпротягом усієї вагітності, особливо в останньому триместрі;
• регулярне спостереження лікарів для запобігання ускладненням під час та після пологів.

Профілактика рахіту у дитини:

• обов'язковий профілактичний прийом вітаміну D, якщо дитина народилася восени чи взимку (дозу та препарат призначає лікар); тривалість курсу профілактики – 3-5 місяців;
• правильне харчування, оптимально - грудне вигодовування;
• суворе дотримання режиму дня;
• тривалі прогулянки на свіжому повітрі, уникаючи прямого потрапляння сонячного проміння на дитячу шкіру;
• повітряні ванни;
• щоденне купання;
• заняття гімнастикою;
• проведення курсів масажу;
• повноцінне харчування матері-годувальниці, багате на вітаміни; з дозволу лікаря - прийом комплексів полівітамінів.

Резюме для батьків

Рахіт, як і багато інших хвороб, значно легше попередити, ніж вилікувати. Уважно ставтеся до призначень педіатра, не забувайте давати здоровомудитині призначені на тривалий термін «крапельки» - препарати вітаміну D. Ці «крапельки» збережуть здоров'я вашого малюка і позбавлять його виникнення рахіту - досить важкого, як ви переконалися, захворювання.

До якого лікаря звернутися

Лікування та профілактику рахіту проводить лікар-педіатр. При тяжких порушеннях з боку опорно-рухового апарату показано консультацію ортопеда, при розвитку залізодефіцитної анемії– гематолога. У разі, якщо нестача вітаміну Д пов'язана з хворобами кишечника, слід звернутися до гастроентеролога. Порушення формування щелеп та зубів може виправити лікар-стоматолог.

Стан здоров'я маленької дитинибагато в чому залежить від того, чим його батьки годують, як довго з ним гуляють на вулиці і як точно виконують рекомендації педіатра. Якщо малюк постійно знаходиться вдома, не отримує маминого молока, якщо до його раціону вчасно не вводяться прикорми, а все харчування обмежується коров'ячим молоком або незбалансованими за складом молочними сумішами, у нього може розвинутись рахіт.

Рахіт – це хвороба, пов'язана з дефіцитомта порушенням мінерального обмінув організмі. Страждають від рахіту діти першого року життя, причому серед хворих найбільше недоношених малюків і «штучників» (діток, які харчуються молочними сумішами).

Для життя дитини рахіт небезпеки не становить, але у разі відсутності адекватного лікування це захворювання може залишити після себе слід на все життя – помітні деформації скелета, неправильний прикус, плоскостопість та інші подібні порушення.

Причини та механізми розвитку рахіту

Відомо, що для формування повноцінної кісткової тканини необхідний кальцій, фосфор та вітамін Д, що забезпечує всмоктування двох перших речовин у кишечнику. В організм дитини всі ці сполуки надходять з продуктами харчування (грудним молоком, жовтком, олією, рибою, овочами та ін.), а вітамін Д ще й синтезується в шкірі під дією сонячних променів.

Новонароджені малюки з'являються на світ вже із запасом кальцію, фосфору, вітаміну Д (ці речовини особливо активно накопичуються в організмі плода в останні тижнівнутрішньоутробного життя, але тільки за умови, що мама правильно харчується і регулярно гуляє на вулиці), тому до 1-2 місяців їхня кісткова тканина розвивається нормально. В подальшому ж і через вичерпування запасів, і через активне зростання дитячий організм починає потребувати все більшого і більшій кількості"будівельного" матеріалу. Якщо ця потреба не задовольняється, кальцій та фосфор вимиваються з кісток. Через це кісткова тканина стає менш щільною та легко деформується. Звідси й усі неприємні прояви рахіту з боку скелета.

Крім впливу на кісткову тканину, порушення фосфорно-кальцієвого обміну негативно відбивається на стані м'язів та нервової системи дитини. У хворих відзначається затримка психомоторного розвитку, гіпотонія м'язів та інші патологічні симптоми.

Таким чином, основна причина рахіту – це дефіцит вітаміну Д, певну роль розвитку захворювання грає також брак кальцію і фосфору. Виникає таке дефіцитний стану таких випадках:

• Якщо дитина не отримує всі необхідні речовини з їжею. Наприклад, коли грудне молоко батьки замінюють незбалансованими сумішами або коров'ячим молокомколи пізно вводяться прикорми (після 6-8 міс.), коли в раціоні малюка домінують каші, особливо манна.
• Якщо шкіра дитини не опромінюється сонячним промінням довгий час.
• Якщо в кишечнику порушено процеси перетравлення їжі та всмоктування корисних речовин (якщо у дитини є захворювання шлунково-кишковий тракт, навіть повноцінне харчування не зменшить ризик розвитку рахіту).

Чинники ризику рахіту

Крім явних причиндля рахіту можна виділити і низку факторів ризику:

• Недоношеність (дітки, що народилися раніше терміну, не встигають зробити «запаси» корисних речовин – це, по-перше, по-друге, у них набагато частіше бувають проблеми з кишечником та й взагалі із системою травлення загалом).
• Велика вага новонародженого (чим малюк більший, тим більше поживних речовин і вітамінів йому необхідно).
• Багатоплідна вагітність. Дітки, народжені від такої вагітності, як правило, починають відчувати нестачу в кальції та фосфорі ще внутрішньоутробно. Крім того, такі діти найчастіше народжуються передчасно.
• Уроджені порушення з боку органів травлення.
• Смаглявий колір шкіри (у смаглявих діток у шкірі виробляється менше вітамінуД).

Перші ознаки рахіту, на які батькам необхідно обов'язково звернути увагу:

• Підвищена пітливість малюка (маму має насторожити, що навіть коли прохолодно у дитини під час годування виступає піт на лобіку та носику, що у нього сильно пітніють ручки та ніжки тощо).
• Поганий сон, безпричинне занепокоєння, здригання.
• Облисіння потилиці.
• Запори (при рахіті розвивається гіпотонія м'язів, у тому числі і стінки кишечника, тому перистальтика слабшає, що призводить до затримки калових мас).

Ці симптоми можуть з'являтися вже на 3-4 місяцях життя дитини. Якщо захворювання буде виявлено на цій стадії (її називають початковою) та проліковано, жодних негативних наслідків для здоров'я малюка не залишиться. Якщо цей момент пропустити, захворювання прогресуватиме (перейде в стадію розпалу), і у дитини з'являться вже серйозніші симптоми патології:

• Деформації черепа, кінцівок та тулуба. Показова ознака – сплощена потилиця, великий лоб, Про- або Х-подібна зміна ніг і т.д.
• Сильна м'язова слабкість, через яку з'являється ще один показовий симптом – «жабіна живіт».
• Відставання в моторному розвитку (дитина не починає тримати голову, перевертатися, сидіти, хоча її однолітки вже все це роблять і т.д.).
• Пізніше прорізування зубів.
• Різні порушення з боку внутрішніх органів (насамперед шлунково-кишкового тракту).

Поступово стан дитини, звичайно ж, покращується (етап одужання починається десь через 6-7 місяців після початку хвороби), але кісткові деформації, що сформувалися, зникають не повністю, з багатьма з них дітки залишаються на все життя. Це і вузький таз, і великі лобові горби, і неправильний прикус, і деформована грудна клітка (здавлена ​​з боків і випнута вперед), і плоскостопість.

Діагностика

Поставити діагноз «Рахіт» досвідчений лікарможе, так би мовити, на око, але для підтвердження діагнозу все-таки необхідно пройти одне просте дослідження – . Це якісна проба на кальцій у сечі, взятій у малюка перед першим ранковим годуванням. Для проведення аналізу слід підготуватися (придбати сечоприймач, щоб було зручніше збирати сечу дитини, зробити деякі обмеження в харчуванні тощо).

У важких випадках, коли лікарям необхідно з'ясувати ступінь порушення фосфорно-кальцієвого обміну та глибину ураження кісткової тканини, хворому проводиться ширше обстеження, що включає:

• Аналізи крові на електроліти (кальцій та фосфор), активність лужної фосфатази (показник руйнування кісткової тканини), а також метаболіти вітаміну Д.
• Визначення вмісту кальцію та фосфору в добовій сечі.
• УЗД кісток передпліччя.
• Рентгенографію (в Останнім часомзастосовується рідко).

Лікування рахіту

Лікувати дітей з рахітом необхідно комплексно, використовуючи специфічні та неспецифічні методи(обов'язково з огляду на причину недуги).

Неспецифічні методи – це і харчування, і правильний режим дня дитини, та різні загальнозміцнюючі процедури (масаж, гімнастика, трав'яні, сольові та хвойні ванни тощо). До специфічним методамвідносять призначення препаратів вітаміну Д, кальцію та фосфору, штучне опромінення шкіри ультрафіолетом (останній час застосовується все рідше та переважно у недоношених дітей).

Харчування та режим дня

Живлення дітей з рахітом має бути спрямоване на забезпечення організму всіма необхідними речовинами. Для малюків до року найкращою їжеює грудне молоко. Якщо ж можливості годувати дитину грудьми немає, слід вибирати адаптовані молочні суміші, коров'яче та козяче молоко для цього не підходить.

Також важливо своєчасно вводити прикорми, оскільки потреби дитини з кожним місяцем зростають, а кількість корисних речовин у жіночому молоці з кожним місяцем, навпаки, зменшується. Тому педіатри не рекомендують годувати дитину виключно грудьми після 6 місяців.

Для дитини з рахітом перший прикорм можна вводити вже з 4 місяців, причому краще, якщо це буде овочеве пюре, до якого згодом необхідно додавати натуральні джерелавітаміну Д – рослинна олія, яєчний жовток, а після 7-8 місяців – рибу та м'ясо. Крім цього, хворому малюку необхідні фруктові пюре та соки, а також сир і кисломолочні продукти. А ось з кашами, особливо манною, краще почекати.

Щодо режиму дня, то він має бути організований таким чином, щоб дитина щодня не менше 2 годин перебувала на вулиці.Причому не обов'язково підставляти малюка під пряме сонячне проміння (це навіть шкідливо), достатнім буде світло, що пробивається крізь зелень дерев.

Крім того, слід робити з дитиною зарядку, водити її на масаж (або робити самостійно після консультації з фахівцем). Також дітям з рахітом показані сольові, трав'яні, хвойні ванни(Яку вибрати, підкаже лікар). Після таких процедур дитина краще їстиме і спатиме.

Медикаментозне лікування рахіту

Основа даного лікування - це прийом вітаміну Д, причому який препарат використовувати і дозу повинен призначати тільки педіатр, оскільки при рахіті небезпечна як мала дозаліки (не буде ефекту), так і завищена (буде гіпервітаміноз).

Крім вітаміну Д малюку можу призначити препарати кальцію та фосфору (без вітаміну Д їх приймати недоцільно). Недоношеним дітям нерідко рекомендують комплексні медикаментозні засоби, в яких, крім вітаміну Д, присутні інші вітаміни, а також усі необхідні мінерали.

Рахіт відноситься до захворювань, розвиток яких дуже легко попередити за допомогою низки профілактичних заходів. До таких заходів відносять:

Крім цього, передумови до здорового майбутнього мати може дати своїй дитині ще під час вагітності. Для цього жінці необхідно збалансовано харчуватися, більше гуляти на повітрі та приймати вітамінно-мінеральні комплекси, якщо їх призначить лікар.

Рахіт - це захворювання дітей до трьох років, пов'язане з нестачею вітаміну D, при якому порушується фосфорно-кальцієвий обмін і відбувається специфічне ураження кісткової тканини. Рахіт – стан організму, що росте, тому що зміни відбуваються саме в зонах зростання. Дуже важливо вчасно поставити правильний діагноз(на ранніх стадіях симптоми рахіту схожі з симптомами порушення кишкового всмоктування, фосфат-діабету, синдрому де Тоні-Дебре-Фанконі) і розпочати лікування, оскільки деякі порушення у будові кісток та зміни внутрішніх органів можуть зберегтися на все життя.

Які ознаки рахіту у дітей?

На початковій стадії рахіт вражає нервову систему, і перші ознаки можуть виникнути у дитини у віці двох-трьох місяців. Найчастіше це порушення сну, дратівливість, плаксивість, часті здригання, поганий апетит, великий розмірджерельце , підвищена пітливість, облисіння потилиці. Якщо вчасно не вжити заходів, у малюка можуть початися порушення в кістковій тканині, розм'якшення кісток черепа і, як наслідок, ущільнення голови, ущільнення на ребрах (т.зв. «рахітичні чотки») та на зап'ястях («рахітичні браслети»), викривлення хребта («рахітичний горб»), грудної клітки, тазу та ніг (Х- та О-подібні), розвинутися плоскостопість та неправильний прикус.

Чим небезпечний рахіт?

При розгорнутій формі рахіту можлива затримка психомоторного розвитку – дитина пізно починає перевертатися, повзати, сидіти, ходити. Також часто відзначається слабкість м'язів («жабенячий живіт»), підвищена рухливістьу суглобах, пізніше прорізування зубів. Можливе зниження імунітету та опірності до хвороб. У запущених стадіях рахіт може призвести до порушення функцій внутрішніх органів – печінки, легень, серця, шлунково-кишкового тракту. Деякі зміни в кістках можуть зберігатися протягом дуже довгого часу або навіть залишитись на все життя.

Які аналізи необхідно здати для встановлення діагнозу?

Як правило, діагноз "рахіт" ставиться під час огляду дитини. Іноді лікар призначає додаткові аналізи. У деяких випадках проводиться біохімічне дослідженнякрові (при рахіті підвищується лужна фосфатаза, знижується рівень фосфору, рідше – кальцію). Аналіз сечі по Сулкович зараз практично не використовується. Рентгенографія кісток скелета проводиться при формах рахіту, що швидко прогресують і не піддаються лікуванню. спадкових форм D-залежного та D-резистентних форм рахіту; при підозрі на ці захворювання проводиться ще низка додаткових біохімічних проб).

Як уберегти дитину від рахіту?

Починати профілактику рахіту слід вже під час вагітності. Майбутня мама має щодня гуляти, приймати полівітаміни. Причиною вродженого рахіту у дитини може стати пізній токсикоз у мами. До профілактичних заходів проти рахіту відносяться , щоденні прогулянки, регулярна гімнастика, масаж, плавання, своєчасне введення. Для дітей старше 6 місяців будуть корисні ванни морською сіллю. Профілактичний прийом вітаміну D або інших полівітамінів краще починати лише після консультації педіатра – особливо це важливо для дітей-штучників, оскільки більшість молочних сумішей містять вітамін D.

Як лікувати рахіт у дитини?

Лікування рахіту обов'язково має бути комплексним – специфічним (медикаментозним) та неспецифічним (правильно організований режим дня, прогулянки, тривале, правильне харчування, масаж та плавання). Як перший прикорм для дітей, які хворіють на рахіт, рекомендується овочеве пюре (з шести місяців) з наступним додаванням до нього яєчного жовтка (з семи-восьми місяців). Слід обмежити кількість борошняних виробів, оскільки вони погіршують всмоктування кальцію у кишечнику. Специфічним лікуваннямрахіту є призначення вітаміну D, а також препаратів кальцію та фосфору. Розрахувати дозування та тривалість прийому може тільки дитячий лікар. Неправильно підібране дозування може призвести до гіпервітаміноз D, що також є важким захворюванням.

Чи можна робити щеплення при рахіті?

Усі щеплення при рахіті робити можна.

Які основні причини рахіту?

Патології вагітності, неправильне, нестача сонця, недоношеність, велика маса тіла дитини при народженні, багатоплідна вагітність, Штучне вигодовування, пізніше або неправильне введення прикорму, спадкова схильність.

Які продукти містять вітамін D?

Вітамін D міститься в молочних продуктах, вершковому маслі, риб'ячому жирі, яєчному жовтку, рослинному маслі, печінці, паростках пшениці, горіхах та інших продуктах. В організмі людини вітамін D виробляється природно під впливом сонячних променів.

Рахіт – захворювання, яке пов'язане з недостатньою кількістю вітаміну D в організмі новонародженого. На жаль, він все ще зустрічається у наших малюків. Хвороба небезпечна для маленького чоловічка, тому що при цьому у нього порушується кальцієво-фосфорний обмін. Вчасно помітити симптоми та почати лікування – першорядне завдання батьків та лікарів.

Що таке рахіт у дітей до року | Стадії розвитку захворювання

Формування кісткової тканини малюка, розпочате ще в утробі матері, продовжується весь перший рік після народження. При нестачі вітаміну групи D у немовляти може розвинутися рахіт - небезпечне дитяче захворювання, що супроводжується розм'якшенням кістково-м'язової тканини. У результаті дитини викривляються кісточки, і порушується нормальна робота низки внутрішніх органів.

Рахіт можна розпізнати за цілою низкою ознак

1. Це і розм'якшення навколо великого тім'ячка кісткової тканини. , збільшення лобових пагорбів та потовщення потилиці. Надалі починається викривлення кісток.
2. У роботі центральної нервової системи починаються збої . Маля часто плаче, лякається без причини, стає млявим.
3. У дитини з'являється безпричинна пітливість . Голова крихти часто буває вологою, зазвичай це відбувається після годування чи сну.
4. Послаблення м'язового тонусу , що виявляється в в'ялості м'язової системи;
   поява свербежуі випадання волосся.
5. Уповільнення фізичного розвитку.
6. Пізніше прорізування зубів.
7. Щільні освіти на ребрах малюка (рахітичні чотки).

Перші симптоми хвороби можуть виявитися вже у 2-3 місяці. Іноді дітки вже народжуються з початковими ознакамирахіту.

Захворювання поділяється на 3 стадії

• Легка форма коли з боку м'язової тканини помітні незначні зміни. Захворювання триває від тижня до місяця, потім переходить у наступну стадію. При своєчасне лікуванняпроходить без наслідків для здоров'я малюка.
• Середня , коли явно помітна деформація кінцівок та черепа немовляти.
• Тяжка форма проявляється розм'якшенням і деформацією кісток як кінцівок, а й грудної клітини. При цьому малюкові важко дихати, у нього є розлад роботи всіх внутрішніх органів.

Чому дитині поставлено діагноз рахіт? Розбираємось у причинах

Чому в наш час, коли поповнити організм відсутніми вітамінами і мінералами не складає труднощів, у дітей все ж таки діагностують рахіт?

У зону ризику насамперед потрапляють певні категорії дітей

• Недоношені дітки , у яких у зв'язку з недорозвиненістю ряду функцій організму утруднюється всмоктування та засвоювання вітаміну D.
• Великі дітки , які народилися з великою вагою і вимагають підвищеного змістувітамінів групи D в організмі
• Діти, позбавлені грудного молока та одержують харчування, в якому недостатньо фосфорно-кальцієвих елементів.
• Дітки, яких мама годує грудьми Але при цьому сама харчується неправильно, через що в молоці відчувається нестача речовин, що забезпечують здоровий розвиток малюка.

Може статися, що діагноз ставлять помилково, ґрунтуючись лише на одній із ознак. Для повноти картини лікар повинен призначити низку аналізів, щоб визначити вміст у крові кальцію та фосфору, активність лужної фосфатази.

Дозволяють уточнити діагноз та рентгенологічні, ультразвукові дані.

Ознаки, якими лікар діагностує рахіт, можуть відповідати й іншим, щонайменше небезпечним . Тому, щоб зрозуміти, на що саме хворий маленький чоловічок, так важлива точна діагностика.

За якими ознаками визначають рахіт у дитини до року

Перші симптоми захворювання виявляються вже на

1. Дитина часто вередує , і мало спить.
2. Якщо уважно розглянути велике тім'ячко і промацати його краї, то ви помітите помітно витончення кісткової тканини .
3. У дитини відзначається підвищене потовиділення , яке супроводжується кислуватим запахом, а також свербіж, особливо в потиличній частині голови. Малюк відчуває дискомфорт і треться головкою об подушку. При цьому у нього стираються волоски.
4. Рахіт проявляється уповільненням зростання кісток , особливо ніг. У малюка намічається відставання у зростанні та спотворення пропорцій тіла.
5. Можлива гіпотонія м'язів або розбовтаність суглобів, збільшення розмірів живота.
6. Знижується фізична активністькрихти , дитина стає млявою і флегматичною, погано їсть.

До більш пізнім проявамрахіту відноситься деформація кінцівок . Ніжки малюка викривляються, утворюючи букви Про або Х. В області гомілок і передпліч спостерігаються рахітичні браслети - потовщення кісткової тканини.

Дітки, у яких виявлено рахіт, лежачи на спинці, легко притягують ніжку до голови і навіть можуть покласти п'ятку на плече.

Як лікувати рахіт у немовлят

Якщо діагноз захворювання підтвердився, починати лікування потрібно негайно.

Починати треба з неспецифічних форм лікування – правильно збалансованого харчування та режиму

• Маля має гуляти на свіжому повітрі не менше 4 годин на добу . У весняно-літній час йому потрібно частіше бувати на сонечку.
• Найкращим харчуванням для малюка служить материнське молоко , в якому присутня необхідна кількість фосфору та калію. Якщо грудне вигодовування неможливе, потрібно використовувати суміші, адаптовані до дитячого організму та містять повний набір вітамінів та мікроелементів, необхідних малюкові.
• Хворій дитині потрібно вчасно вводити прикорм з однокомпонентного пюре (броколі, кабачок), потроху додавати в дитяче харчування вершкове та рослинне масло, фрукти, соки, каші, овочі, сир і м'ясні продукти.
• Для дитини корисні щоденні ванни з хвойним екстрактом або сольовим розчином, що заспокоюють нервову систему та підтримують імунітет.
  Допоможе швидше впоратися з недугою масаж та загартовування.

Медикаментозне лікування проводять за призначенням педіатра та під його наглядом. Малюку призначають прийом препаратів, які містять вітаміни групи D, кальцій та фосфор.

Останнім часом лікарі вважають за краще прописувати вітамін D у вигляді водного розчину, оскільки він швидше вбирається в кров малюка і не призводить до шлункових розладів. (Аквадетрім). Олійні розчини(Відехол, Вігантол чи інші краплі) призначають дітям, якщо у них з'явилася алергія на водні препарати.

Ці лікарські засобирегулюють обмін фосфору та кальцію в організмі та сприяють формуванню кісточок та зубів.

При лікуванні малюка важливо точно дотримуватись дозування ліків, яку лікар призначає, виходячи зі стадії захворювання. Для кожної дитини доза підбирається індивідуально. При цьому враховують вік, спадковість, характер харчування та інші фактори.

Як правило, добова доза препарату становить від 2 до 10 крапель. Починають лікування з мінімальної дози, поступово збільшуючи її до терапевтичної норми, здатної зробити лікувальний ефект.

Якщо прийом вітаміну D не призводить до бажаного результату, отже, малюкові не вистачає не лише цього препарату, а й інших вітамінів. У цьому випадку йому призначають полівітаміни (Біовіталь гель, Мульті табс та інші дитячі вітамінні препарати).

Для комплексного лікуваннярахіту малюкові призначають заняття лікувальною фізкультурою та сеанси масажу, які підбирають, виходячи зі стану дитини та стадії захворювання. Лікувальний масажактивізує обмінні процеси у шкірних покривах. Це сприяє виробленню організмом немовля вітаміну D.

При проведенні лікувальних вправ потрібно пам'ятати, що хворе маля швидко втомлюється, тому заняття бажано суворо дозувати.

У заняття ЛФКобов'язково включають вправи, що розвивають правильне дихання. Для цього зовсім маленьким діткам злегка натискають на грудну клітку, малюкові, що підросло, поєднують натискання зі схрещуванням ручок.

Так як при захворюванні на рахіт діти стають швидкозбудливими, під час сеансів масажу застосовують більше погладжуючих вправ, зменшуючи або виключаючи ударні і поплескують прийоми.

Профілактика рахіту у малюків до року

Займатися профілактикою рахіту потрібно не з перших днів життя дитини, а в той час, коли вона ще перебуває в утробі матері. Тоді ймовірність виникнення захворювання буде зведена до мінімуму. Виняток становить вроджений рахіт, коли вагітність матері протікає дуже важко, наприклад, при тривалому періоді токсикозу.

В інших випадках, якщо мама під час вагітності багато гуляла, займалася фізкультурою, повноцінно харчувалася та приймала полівітамінні комплекси, організм малюка ще до появи на світ отримував усе необхідне для його здорового розвитку. Серед таких дітей відсоток виникнення рахіту значно знижується.

Профілактичні заходи щодо попередження рахіту у немовлят проводять з тритижневого віку. У цей час педіатр призначає дитині по 2 краплі Аквадетриму на добу.

Крім того, лікарі рекомендують раз на місяць здавати аналіз сечі (проби по Сулковичу) для визначення кількості кальцію. Не можна нехтувати цим дослідженням, оскільки при неспецифічній профілактиці може бути передозування вітаміну D. Це так само шкідливо дитячого організмуяк його недолік.

Лікар Комаровський радить як профілактичні заходи дітям з 6 місяців застосовувати ванни з морською сіллю.

Залишати рахіт поза увагою та лікування не можна, оскільки наслідки цього небезпечного захворювання збережуться у людини на все життя, вносячи свої неприємні і часом небезпечні корективи. Починайте дбати про свого малюка з перших днів вагітності!

Правильне харчування вагітної жінки, яка годує мами та дитини є запорукою здоров'я малюка та виключає розвиток рахіту.

Джерелом вітаміну D під час внутрішньоутробного розвиткує плацента, постнатальному періоді- молоко матері та синтез у шкірі під впливом сонячних променів. Концентрація вітаміну D у немовлят до 2 місяців. корелює з його рівнем у своїх матерів. У наступні місяці та роки життя визначальними факторами є живлення та вплив сонячних променів. Враховуючи це, недостатність вітаміну D у матері, а також виключно грудне вигодовування без додавання вітаміну D є значущими факторами ризику рахіту. ранньому дитинстві.

Подано найпоширеніші фактори рахіту в розвинених країнах. Слід зазначити, що одним із них є виключно грудне вигодовування. Материнське молоко, безперечно, є ідеальним харчуваннямдля немовляти, проте воно містить лише 15-10 МО/л вітаміну D. Що стосується впливу сонячних променів, то для забезпечення нормального рівнявітаміну D повністю одягнена дитина повинна знаходитися на вулиці 2 години на тиждень, а у дітей з темною шкіроюцей час може збільшуватися у 6-10 разів. Сонцезахисні креми та інші засоби з фільтром 15 зменшують синтез вітаміну D на ~98%. Американська академія педіатрів рекомендує берегти дітей до 6 місяців. від прямих сонячних променів і використовувати захисний одяг та захисні косметичні засобидля запобігання сонячних опіківта зниження ризику раку шкіри. Це, знову ж таки, підвищує ризик недостатності вітаміну D.

Причинами рахіту можуть бути низький вміст вітаміну в харчовому раціоні; відставання за зростанням та розвитком; хронічні системні захворювання, що можуть впливати на метаболізм вітаміну D; тривалий прийом ліків (антикольвунсантів, кортикостероїдів). Під час збору анамнезу необхідно розглянути всі ці фактори як можливу причинурахіту. Анамнез також повинен включати дані про гестаційний вік, перебування на сонячному світлі та місцевість, в якій проживає дитина. Для здійснення диференціальної діагностики слід з'ясувати наявність у сімейному анамнезі низького зросту, алопеції, зубних деформацій, ортопедичних аномалій та шлюбів між кровними родичами. Особливу увагуслід звернути на ортопедичні проблеми та симптоми, пов'язані з гіпоксією (м'язові, парестезії, тетанії та конвульсію). У диференціальної діагностикипізніх неонатальних судом слід також врахувати гіпокальціємію, яка є наслідком недостатності вітаміну D у матері.

Причина недостатності вітаміну D

• Пов'язані із впливом на синтез вітаміну D
• Посилена пігментація шкіри
• Фізичні фактори, які блокують дію УФ-променів
• Сонцезахисні засоби (захисний фактор>8)
• Одяг, який перешкоджає впливу променів
• Перебування в тіні
• Особливості місцевості проживання, пора року
• Географічна широта понад 40° (як на північ, так і на південь)
• Забруднене повітря, хмарна погода, велика висота над рівнем моря
  зимовий сезон
• Відхід від сонячного світла через страх захворіти на рак
• Недостатній прийом вітаміну D з їжею
• Недостатність вітаміну D у матері та виключно грудне вигодовування,
• Передчасне народження
• Мальабсорбція
• Ціліакія
• Муковісцидоз
• Атрезія жовчних проток
• Знижено інтенсивність синтезу або підвищений рівеньрозпаду 25 (ВІН) D
• Хронічні захворювання печінки
• Прийом ліків (рифампіцину, ізоніазиду, протисудомних)
• Генетичні фактори

Фізичне обстеження

Рахіт є захворюванням організму, що росте; тому деформації та клінічні ознаки більше проявляються з боку кісткової системи, починає якраз активно зростати. Зростання сповільнюється внаслідок недостатнього харчування та гіпотироїдизму, тому клінічні ознаки рахіту у таких випадках менш виражені. Клінічна картина рахіту залежить від стадії і, швидше за все, від тривалості недостатності вітаміну D. На стадії І переважають симптоми гіпокальціємії. Деформації скелета стають очевидними на стадії ДІ та посилюються на стадії ДІВ.

При підозрі на рахіт слід провести обстеження фізичного стану та зубів, здійснити пальпацію кісток для виявлення можливу чутливістьчи деформацій.

Прояви рахіту з боку кісткової системи включають краніотабес у немовлят віком від 2-3 міс., пізнє закриття джерельця, збільшення кистей, рахітичні «чітки», пізніше прорізування зубів, карієс, гіпоплазія зубної емалі, деформацію ніг за типом В або Х, кіфоз і вузький таз (що може утруднити пологи в майбутньому), деформацію грудної клітки (гаррісонова борозна та курячі грудки), переломи ребер або нижніх кінцівок(особливо переломи на кшталт зеленої гілки), квадратну голову, що виступають лобові горби, остеокластів і біль у кінцівках. Деформації, викликані остеомаляцією нижніх кінцівок (великих гомілкових або стегнових кісток), виникають відразу, як дитина починає ходити. Варусне коліно виникає, коли відстань між виростками стегнових кісток перевищує 5 см. Ця деформація є найчастішою у немовлят із нелікованим рахітом. Вальгусне коліно та інші деформації кісток, як правило, з'являються в пізнішому віці. Кіфосколіоз внаслідок рахіту спостерігається після 2 років життя. Рахітичні «чітки», що виникають внаслідок гіпертрофії реберно-хрящових сполук, чітко виявляються після 1 року.

Прояви рахіту з боку інших систем включають гіпокальцемічні конвульсії, гіпотонію, запор, проксимальну міопатію, серцеву недостатність, анемію, панцитопенію, кардіоміопатію, якісну внутрішньочерепної гіпертензії, відставання з розвитку та зростання. Діяльність BK Bhakri et al. (2010) описаний випадок мієлофіброзу, що асоціювався з рахітом і супроводжувався анемією та гепатоспленомегалією, у хлопчика віком 10 міс., який перебував на грудному вигодовуванні. Лікування вітаміном D зменшило розміри печінки та селезінки, вираженість рахіту та анемії, покращило параметри росту та розвинену. Рахіт також є важливим і що піддається модифікації, фактором розвитку дилатаційної кардіоміопатії у дітей.

TD Thacher та ін. (2002) провели дослідження, яке включало 738 дітей віком від 18 місяців. з рахітом. Автори дійшли висновку, що серед усіх клінічних ознакзбільшення зап'ястя разом із рахітичними «чітками» є найбільш чутливим параметром при фізикальному обстеженні. E. Orhan (2006) виявив, що рахітичні «чітки» (62,1%), краніотабес (49%), потилична алопеція (31,4%) та збільшення кистей (27,1%) були частими ознаками, що виявлялися під час фізикального обстеження у дітей 0-6 міс. У цьому вся дослідженні позитивна прогностична цінність фізикального обстеження для діагностики рахіту в дітей віком 0-6 міс. становила 60,9%, а негативна прогностична цінність – 74,6%. Отже, діагностика рахіту в ранньому дитячому віцілише з урахуванням фізикального обстеження може дати хибні результати.

Лабораторні аналізи

У пацієнтів, щодо яких є підозра на рахіт на основі клінічної картини, діагноз слід підтвердити біохімічними та рентгенологічними даними. У таблиці 2 наведено граничні значення вітаміну D за даними Товариства дитячої ендокринології Лоусона Вількінса (Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society). Згідно з визначенням суспільства, важка недостатність вітаміну D визначається як рівень 25(OH)D, нижче 5 нг/мл. У дослідженні PD Robinson (2006) повідомлялося, що 86% дітей з рівнем 25(OH)D нижче 8 нг/мл мали клінічний рахіт, а 94% дітей з гіпокальціємією та недостатністю вітаміну D мали рівень нижче 8 нг/мл. До того, як недостатність вітаміну D проявиться клінічно та рентгенологічно рахітом, має пройти визначений час. Протягом цього періоду можуть проявлятися гіпо-/нормо/гіперкальціємія, високі рівніпаратиреоїдного гормону, нормо/гіпофосфатемія, високі рівні алкалінової фосфатази, високі/нормальні/низькі рівні 1,25(OH)2D; субклінічний рахіт прогресує до клінічного (стадій І-ІІІ). У 60% випадків рахіту внаслідок дефіциту вітаміну D спостерігається гіпокальціємія, а активність лужної фосфатази висока майже у всіх випадках. Рівні кальцію та фосфору є низькими, а рівні паратиреоїдного гормону та лужної фосфатази – високими, особливо на стадії ДІВ рахіту. Оскільки більшість випадків рахіту в ранньому дитинстві відповідають стадії та, клінічні та рентгенологічні дані не можуть бути очевидними. Крім того, хоча гіпокальціємія є основним лабораторним проявому цих випадках рівні сироваткового фосфору можуть бути нормальними або високими, а рівні лужної фосфатази можуть бути в нормальних межах.

Рентгенологічне дослідження

Ранні рентгенологічні прояви рахіту обмежуються дистальною ліктьовою ділянкою у немовлят та метафіза колінних суглобів у старших дітей. Спочатку спостерігається «просвітлена» лінія, яка є результатом утворення некальцифікованої ділянки між епіфізом та метафізом. У класичних випадках спостерігається збільшення метафізів, неправильність їх країв, щитовидний вид, увігнутість та загальна остеопенія. З іншого боку, певні рентгенологічні зміни можуть бути відсутніми в ранньому дитинстві та підлітковому періоді.

Шкалу, розроблену Thacher, використовують для рентгенологічної оцінки тяжкості рахіту. Проте застосування цієї шкали в дітей віком раннього віку може мати практичної доцільності. Спотворення, переломи трубчастих кісток, потовщання реберно-хрящових сполук (рахітичні «чітки») також виявляються на рентгенологічних знімках дітей з рахітом. Через 3-4 тижні після початку терапії можна провести рентгенографію: умовна лінія кальцифікації на кінцях метафізів свідчить про позитивну динаміку лікування.

Лікування

Головна мета терапії рахіту полягає в корекції клінічних, біохімічних та рентгенологічних змін та відновлення запасів вітаміну D. Для цього призначають неактивну форму вітаміну D (холекальциферол [вітамін D 3] або ергокальциферол [вітамін D 2]). Припускають, що вітамін D 3 в 3 рази потужніший за своєю дією, ніж вітамін D 2 тому перевагу слід віддавати вітаміну D 3 .

Тривала терапія низькими дозами. Існують різні погляди на дозування та тривалість терапії вітаміном D. Зазвичай вітамін D призначають у дозі 1000-10 000 МО/добу залежно від віку протягом 2-4 міс. Наприклад, відповідно до віку дитини, дозування може бути таким: 1000 МО/добу для немовлят до 1 міс., 1000-5000 МО/добу для дітей від 1 до 12 міс., 5000 МО/добу для дітей від 12 міс., 10 000 МЕ/сут для підлітків. Після нормалізації лабораторних показників рекомендується курс підтримуючої терапії у дозі 400 МО/добу. Після такого лікування рівні кальцію та фосфору нормалізуються протягом 6-10 днів, а концентрація паратиреоїдного гормону досягає нормальних показників за 1-2 місяці. Залежно від тяжкості захворювання нормалізація сироваткової лужної фосфатази та зникнення рентгенологічних ознак рахіту може тривати 3 місяці. Слід пам'ятати, що недолік комплаєнс є важливою причиноювідсутність відповіді на лікування.

Короткострокова терапія високими дозами (stoss therapy). Пацієнтам після 1 року життя, щодо яких є підозри на поганий комплаєнс, високі дози (100 000-600 000 МО) вітаміну D перорально або внутрішньом'язово можуть бути призначені одноразово або протягом 1-5 днів, за необхідності через 3 місяці. можна повторити прийом високої дози. Є повідомлення, що запровадження 600000 одиниць вітаміну D новонародженим із рахітом викликає гиперкальциемии. За даними Y. Cesur та ін. (2003), 150 000-300 000 одиниць вітаміну D є безпечним та ефективним лікуванням. Також було виявлено, що внутрішньом'язове введення одноразової дози 300 000 МО вітаміну D є ефективним у разі харчової недостатності з рахітом. Крім того, показана ефективність введення 100000 МО вітаміну D кожні 2 години протягом доби. Таке лікування викликало швидку клінічну відповідь, відновлення біохімічних показників через кілька днів та рентгенологічних через 10-15 днів.

Деякі автори рекомендують лікування кальцієм протягом 1-2 тижнів у пацієнтів без симптомів гіпокальцемії для забезпечення елементарного кальцію, хоча доцільність такого підходу є суперечливою. Парентеральний кальцій зазвичай вводять у вигляді глюконату кальцію (1-2 мл/кг 10% глюконату кальцію з розрахунку 10-20 мг/кг елементарного кальцію) внутрішньовенно повільно протягом 5-10 хв. Призначення кальцію необхідне, якщо є ознаки тетанії чи судом. У таких випадках рівень кальцію має підтримуватись за допомогою пероральних препаратів.

Профілактика

Найбільш фізіологічним методомзапобігання недостатності/дефіциту є просвітництво суспільства, метою якої є усвідомлення того, що матері та немовлята повинні достатньо перебувати під сонячним промінням і мати збалансований раціонхарчування, багатий на вітамін D і кальцій. Виявлення причин недостатності вітаміну D у матерів та вжиття заходів для їх усунення необхідні для запобігання рахіту у дітей раннього віку.

Раніше в США для запобігання рахіту рекомендованою була доза вітаміну D 100-200 МО/добу. У 1963 році Американська академія педіатрів видала протокол, згідно з яким для профілактики рахіту слід давати дитині вітамін D у дозі 400 МО/добу, починаючи з другого місяця життя. Останні рекомендації Американської академії педіатрів, затверджені у 2008 році, є:

• Для профілактики недостатності вітаміну D та рахіту у новонароджених, дітей та підлітків мінімальною дозою 400 МО/добу вітаміну D.
• Вітамін D у дозі 400 МО/добу слід додавати до раціону немовлятам, які перебувають на виключно або частково грудному вигодовуванні доти, доки вони не почнуть отримувати не менше 1 літра молочної суміші на добу.
• Вітамін у дозі 400 МО/добу слід давати всім немовлятам, які вживають менше 1 літра молочної суміші на добу і не отримують материнське молоко. Оцінка вмісту вітаміну D в інших видах харчування, яке може отримувати дитина, має здійснюватись індивідуально.
• Вітамін D у дозі 400 МО/добу необхідно давати всім дітям, які не отримують цієї дози з молока чи інших продуктів, збагачених вітаміном D.
• Згідно з останніми даними, рівень сироваткового 25(OH)D має бути вищим за 20 нг/мл, особливо у немовлят та дітей.
• Вітамін D у дозі 400 МО/добу слід продовжувати давати дітям у випадках порушення всмоктування жиру, постійного прийому антиконвульсантів та інших станів, які можуть підвищувати ризик недостатності вітаміну D. У цих випадках може бути необхідний прийом високих доз вітаміну D для підтримання нормального його рівня сироватці крові.

У Канаді профілактична доза вітаміну D становить 800 МО/добу взимку і 400 МО/добу влітку, у Болгарії - 800 МО/добу цілий рік, у Румунії - 400 МО/добу. Міністерство охорони здоров'я Туреччини рекомендує прийом як мінімум 400 МО/добу вітаміну D, починаючи від народження (незалежно від типу вигодовування) до 1 року. Слід зазначити, що така доза вітаміну D перешкоджає виникненню клінічних ознак рахіту, проте неспроможна запобігти розвитку недостатності вітаміну D.

На сьогодні у профілактиці вітаміном D розуміють не тільки запобігання клінічному рахіту, але й підтримання оптимального сироваткового рівня 25(OH)D уникнення недостатності вітаміну D. Нормальні значення 25(OH)D необхідні для досягнення пікової кісткової маси та запобігання небажаних наслідківнедостатності вітаміну D, наприклад діабету та деяких онкологічних захворювань. Повідомляється, що профілактична доза вітаміну D, здатна забезпечити оптимальний рівень сироваткового 25(OH)D (28-32 нг/мл), має бути в межах від 400 до 1000 МО/добу. З метою запобігання рахіту в ранньому віці рекомендується прийом вітаміну D у дозі 2000 МО/добу жінкам у третьому триместрі вагітності, які недостатньо перебувають під впливом сонячних променів або мають високий ризикнедостатність вітаміну D. У багатьох дослідженнях показано, що добова доза вітаміну D 2000 МО не є токсичною ні у дорослих, ні у дітей.

Потреба організму дитини, зростає, у вітаміні D точно не встановлено. Однак очевидно, що діти потребують високих дозахвітаміну, ніж рекомендовані сьогодні. Матері на власний розсуд вирішують, давати дитині більше збагачених кальцієм продуктів і більше гуляти з нею на сонці для отримання вітаміну D і кальцію природним шляхом.

Клінічний випадок

У медичний центрна обстеження потрапив хлопчик 6 міс., темношкірий (афроамериканець), мати якого поскаржилася на погане зростаннядитини. За словами матері, пацієнт отримував адекватне харчування, Визначалося споживанням 4 унцій (≈ 115 г) зцідженого грудного молока кожні 2-3 години. Хлопчик мав зростання і вагу, що не відповідали його віку, хоча інші основні показники розвитку були в нормі. Дитина знаходилася виключно на грудному вигодовуванні, а прикорм ще не вводився.

Хлопчик був доношений, народжений спонтанно через родові шляхи; під час вагітності чи пологів ускладнень був. Під час візиту на 2 міс. життя показники росту та маси тіла відповідали 50-му перцентілу, а потім знизилися до 3 перцентилів (рис. 1). Пацієнт не отримував медикаментозного лікування. У нього не було братів/сестер, у яких спостерігалися б проблеми зі зростанням. Мати не мала післяпологової депресіїале була залежна від будь-яких субстанцій. Мати та батько мають нормальне зростання. У сімейному анамнезі відсутні випадки мальабсорбції.

У хлопчика не спостерігалося блювання, діарея, лихоманка, зміна апетиту, порушення ковтання, респіраторні симптоми, апное, повторні гострі захворюваннячи часті травми.
Під час візиту на планове обстеження віком 4 міс. вага становила 6477 г, а зростання - 63,5 см. Ці показники збільшилися відповідно до 6761 г та 66 см у 6-місячному віці. Решта життєвих показників були стабільними. Дитина була живою, грайливою, з нормальним розвиткомале була маленькою для свого віку. Обстеження голови/шиї, серцево-судинної, шлунково-кишкової, поло-мочової, кістково-м'язової та нервової систем не виявило відхилень від норми.

Отже, пацієнту поставлено діагноз відставання в фізичний розвитокна основі відхилення від стандартних кривих зростання. Потребу дитини у наборі ваги було оцінено 0,33 кг/міс. Повторне обстеження призначили через один міс. Протягом цього місяця дитина мала отримувати твердий прикорм та зціджене молоко з додаванням до нього молочної суміші для збільшення калорійності. Матері також порекомендували вести харчовий щоденник.

Незважаючи на прийом адекватної кількості калорій та додаткового вживаннямолочної суміші, потрібна прибавка маси тіла була досягнута. Дитині було проведено такі лабораторні дослідження: метаболічний профіль, рівень тиреотропного гормону, свинцю, розгорнутий аналіз крові. Показники електролітів, функції нирок, білірубіну, АсАТ, АлАТ, білка, альбуміну, тиреотропного гормону, свинцю та розгорнутого аналізу крові були в межах норми. Активність лужної фосфатази була підвищена до 4280 (при повторному вимірі – до 6310). У нормі ж цей показник повинен бути меншим за 500 МО/л у новонароджених та 1000 МО/л у дітей до 9 років. Повторні лабораторні аналізивключали вимірювання глутамілтрансферази (яка була в межах норми, можливо через кісткову резорпцію), С-реактивного білка, трийодтироніну, вільного тироксину, фосфатів, паратиреоїдного гормону та 25 (ОН) D. Рівень фосфатів становив 2,9 (у нормі має бути 3-4,5), а вітаміну D – 11 (норма 45-50 нг/мл).

Рентгенологічне обстеження показало типові білатеральні зміни в кістках кінцівок, характерні для рахіту: знос метафізу та увігнутість у дистальних ділянках стегнових кісток, проксимальних та дистальних ділянках великих, малих гомілкових кістокі плечових кісток, дистальних ділянках променевих та ліктьових кісток та дистальних ділянках 2-5 п'ясткових кісток (рис. 2). Як свідчать дані літератури, при рахіті також може спостерігатися відділення окістя від діафізу внаслідок демінералізації кістки. Позитивні зміни на рентгенівському знімкуповинні виявитися протягом 3 міс. після початку відповідного лікування. Якщо таких змін немає, слід запідозрити синдром мальабсорбції або погану прихильність до лікування. Через місяць після розпочатої терапії призначають також лабораторні дослідження показників кальцію, фосфору, лужної фосфатази, а через 3 місяці. - Показників магнію, паратиреоїдного гормону та 25 (ОН) D.

Таким чином, хлопчика було встановлено діагноз рахіту. Пацієнту призначено 2000 МО вітаміну D та 1000 мг кальцію щодня. За порадою ендокринолога та дієтолога хлопчик також розпочав щоденний прийом сульфату заліза у дозі 22 мг та цинку у дозі 20 мг. У віці двох років маса тіла хлопчика відповідала 45 перцентилям вікових норм, а зростання - 30 перцентилям. Спостерігалося підвищення концентрації вітаміну D у крові до 29 нг/мл. Прийом вітаміну D було продовжено.