Інсулінома підшлункової залози - недуга, яка потребує своєчасного лікування. Гормонально - активне утворення або інсулінома підшлункової залози: симптоми, способи лікування та видалення пухлини

- гормонально-активна пухлина β-клітин острівців підшлункової залози, що в надмірній кількості секретує інсулін і призводить до розвитку гіпоглікемії. Гіпоглікемічні напади при інсуліномі супроводжуються тремтінням, холодним потом, почуттям голоду та страху, тахікардією, парестезіями, мовними, зоровими та поведінковими порушеннями; у важких випадках – судомами та комою. Діагностика інсуліноми проводиться за допомогою функціональних проб, визначення рівня інсуліну, С-пептиду, проінсуліну та глюкози крові, УЗД підшлункової залози, селективної ангіографії. При інсуліномі показано хірургічне лікування – енуклеація пухлини, резекція підшлункової залози, панкреатодуоденальна резекція або тотальна панкреатектомія.

При неврологічному обстеженні у пацієнтів з інсуліномою виявляється асиметрія періостальних і сухожильних рефлексів, нерівномірність або зниження черевних рефлексів, патологічні рефлекси Россолімо, Бабинського, Маринеску-Радовича, ністагм, парез погляду вгор і ін. суліномою можуть ставитися помилкові діагнози епілепсії, пухлини головного мозку, вегетосудинної дистонії, інсульту, діенцефального синдрому, гострого психозу, неврастенії, залишкових явищ нейроінфекції та ін.

Діагностика інсуліноми

Встановити причини гіпоглікемії та диференціювати інсуліному від інших клінічних синдромів дозволяє комплекс лабораторних тестів, функціональних проб, що візуалізують інструментальні дослідження. Проба з голодуванням спрямована на провокацію гіпоглікемії та викликає патогномонічну для інсуліноми тріаду Віппла: зниження глюкози крові до 2,78 ммоль/л або нижче, розвиток нервово-психічних проявів на фоні голодування, можливість усунення нападу пероральним прийомом або внутрішньовенним вливанням глюкози.

З метою індукування гіпоглікемічного стану може використовуватися інсуліносупресивний тест із запровадженням екзогенного інсуліну. При цьому спостерігаються неадекватно високі концентрації C-пептиду в крові на тлі вкрай низьких показників глюкози. Проведення інсулінпровокаційного тесту (внутрішньовенного введення глюкози або глюкагону) сприяє вивільненню ендогенного інсуліну, рівень якого у хворих з інсуліномою стає суттєво вищим, ніж у здорових осіб; при цьому співвідношення інсуліну та глюкози перевищує 0,4 (у нормі менше 0,4).

При позитивних результатах провокаційних проб проводиться топічна діагностика інсуліноми: УЗД підшлункової залози та черевної порожнини, сцинтиграфія, МРТ підшлункової залози, селективна ангіографія із забором крові з портальних вен, діагностична лапароскопія, інтраоперація. Інсуліному доводиться диференціювати від лікарської та алкогольної гіпоглікемії, гіпофізарної та

Більшість захворювань підшлункової залози безпосередньо впливає метаболізм вуглеводів. Інсулінома збільшує вироблення в організмі інсуліну. Коли вуглеводів у звичній їжі виявляється недостатньо покриття цієї надмірної секреції, в людини виникає . Розвивається вона дуже повільно, часто непомітно для хворого, поступово ушкоджуючи нервову систему. Через складності діагностики та рідкості інсуліноми пацієнт може кілька років безрезультатно лікуватися у невролога або психіатра, доки симптоми гіпоглікемії не стануть очевидними.

Важливо знати! Новинка, яку радять лікарі-ендокринологи для Постійний контроль діабету!Потрібно лише щодня...

Що таке інсулінома

Крім інших важливих функцій, підшлункова залоза забезпечує наш організм гормонами, які регулюють вуглеводний обмін - інсуліном і глюкагоном. Інсулін відповідає за виведення цукру з крові у тканини. Він виробляється особливим видом клітин, які розташовані у хвості підшлункової залози, - бета-клітинами.

Інсулінома - це новоутворення, що складається з цих клітин. Вона відноситься до гормоносекретуючих пухлин і здатна самостійно здійснювати синтез інсуліну. Підшлункова залоза виробляє цей гормон, коли у крові збільшується концентрація глюкози. Пухлина виробляє його завжди, не враховуючи фізіологічних потреб. Чим більший і активніший інсуліном, тим більше інсуліну вона виробляє, а значить, сильніше знижується цукор крові.

Діабет та стрибки тиску залишаться у минулому

Діабет – причина майже 80% від усіх інсультів та ампутацій. 7 із 10 осіб помирають через закупорку артерій серця чи мозку. Практично у всіх випадках причина такого страшного кінця одна – високий цукор у крові.

Збивати цукор можна і потрібно, інакше ніяк. Але це не лікує саму хворобу, а лише допомагає боротися зі слідством, а не з причиною хвороби.

Єдині ліки, які офіційно рекомендуються для лікування діабету і вони ж використовуються ендокринологами в їх роботі - це.

Ефективність препарату, підрахована за стандартною методикою (кількість хворих, що одужали до загальної кількості хворих у групі зі 100 осіб, що проходили курс лікування) склала:

• Нормалізація цукру - 95%
• Усунення тромбозу вен - 70%
• Усунення сильного серцебиття – 90%
• Звільнення від підвищеного тиску – 92%
• Додавання бадьорості вдень, поліпшення сну вночі 97%

Виробники не є комерційною організацією та фінансуються за підтримки держави. Тому зараз у кожного мешканця є можливість.

Пухлина ця рідкісна, хворіє одна людина з 1,25 мільйонів. Найчастіше вона невелика, до 2 см, розташована у підшлунковій залозі. У 1% випадків інсулінома може розташовуватися на стінці шлунка, 12-палої кишки, на селезінці, печінці.

Пухлина діаметром всього півсантиметра здатна виробляти таку кількість інсуліну, яке викличе падіння глюкози нижче норми. При цьому виявити її досить важко, особливо при нетиповій локалізації.

Хворіють на інсуліному найчастіше дорослі працездатного віку, жінки в 1,5 рази частіше.

Найчастіше інсуліноми доброякісні (код МКБ-10: D13.7), після перевищення розміру в 2,5 см тільки в 15 відсотках новоутворень починаються ознаки злоякісного процесу (код C25.4).

Чому розвивається і яким чином

Причини розвитку інсуліноми достеменно невідомі. Висуваються припущення про наявність спадкової схильності до патологічного розростання клітин, про поодинокі збої в адаптаційних механізмах організму, але наукового підтвердження ці гіпотези ще не мають. Точнісінько встановлений зв'язок інсуліноми з множинним ендокринним аденоматозом – рідкісним генетичним захворюванням, при якому розвиваються гормоносекретуючі пухлини. У 80% хворих освіти спостерігаються у підшлунковій залозі.

Інсуліноми можуть мати будь-яку будову, причому нерідко відрізняються ділянки всередині однієї пухлини. Цим зумовлена ​​різна здатність інсуліном виробляти, зберігати та виділяти інсулін. Крім бета-клітин пухлина може містити інші клітини підшлункової залози, атипові та функціонально неактивні. Половина новоутворень, крім інсуліну, здатна виробляти й інші гормони – панкреатичний поліпептид, глюкагон, гастрин.

Вважається, що менш активні інсуліноми мають більші розміри і частіше стають злоякісними. Можливо, це пов'язано з менш вираженими симптомами та пізнім виявленням захворювання. Частота гіпоглікемій та швидкість наростання симптомів безпосередньо пов'язані з активністю пухлини.

Від нестачі глюкози у крові страждає вегетативна нервова система, порушується функціонування центральної. Періодично низький цукор крові впливає на вищу нервову діяльність, у тому числі мислення та свідомість. Саме з ураженням кори мозку пов'язана найчастіше неадекватна поведінка хворих на інсуліному. Порушення метаболізму призводять до пошкодження стінок судин, через що розвивається набряк мозку і формуються тромби.

Ознаки та симптоматика інсуліноми

Інсулінома виробляє інсулін постійно, а виштовхує його з певної періодичністю, тому епізодичні напади гострої гіпоглікемії змінюються відносним затишшям.

Також на вираженість симптоматики інсуліноми впливають:

1. Особливості харчування. Любителі солодкого відчують неполадки в організмі пізніше, ніж прихильники білкової їжі.
2. Індивідуальна чутливість до інсуліну: деякі люди непритомніють при цукрі крові менше 2,5 ммоль/л, інші таке зниження витримують нормально.
3. Склад гормонів, що продукує пухлину. При велику кількість глюкагону симптоми з'являться пізніше.
4. Активність пухлини. Чим більше виділяється гормону, тим яскравішими є ознаки.

Симптоми будь-якої інсуліноми обумовлені двома протилежними процесами:

1. Викидом інсуліну і, як наслідок, гострою гіпоглікемією.
2. Виробленням організмом у відповідь надлишок інсуліну його антагоністів, гормонів-противників. Це катехоламіни – адреналін, допамін, норадреналіну.

Причина симптомів	Час виникнення	Прояви
Гіпоглікемія	Відразу після викиду інсуліномою чергової порції інсуліну.	Почуття голоду, злість чи плаксивість, неадекватне поведінка, розлади пам'яті до амнезії, погіршення зору, сонливість, почуття оніміння чи поколювання, частіше у пальцях рук і ніг.
Надлишок катехоламінів	Після гіпоглікемією, зберігається деякий час після їжі.	Страх, внутрішнє тремтіння, сильна пітливість, прискорене серцебиття, слабкість, головний біль, відчуття нестачі кисню.
Пошкодження нервової системи через хронічну гіпоглікемію	Найкраще помітні у періоди відносного благополуччя.	Зниження працездатності, байдужість до раніше цікавим справам, втрата здатності до тонкої роботи, труднощі у навчанні, порушення ерекції у чоловіків, асиметрія обличчя, спрощення міміки, біль у горлі.

Найчастіше напади спостерігаються вранці натщесерце, після фізичних навантажень або психоемоційного напруження, у жінок перед менструацією.

Напади гіпоглікемії швидко купіруються прийомом глюкози, тому в першу чергу організм реагує на зниження цукру нападом гострого голоду. Більшість хворих несвідомо збільшують споживання цукру чи цукерок, починають частіше їсти. Патологічна тяга до солодкого, що різко виникла, без інших симптомів може пояснюватися невеликою або малоактивною інсуліномою. Внаслідок порушення дієти починає зростати вага.

Невелика частина хворих поводиться протилежно - починають відчувати огиду до їжі, сильно худнуть, у план їх лікування доводиться включати корекцію виснаження.

Діагностичні заходи

Через яскраві неврологічні ознаки інсуліному нерідко приймають за інші захворювання. Можуть помилково діагностуватися епілепсія, крововиливи та тромби в мозку, вегетосудинна дистонія, психози. Грамотний лікар за підозри на інсуліному проводить кілька лабораторних досліджень, а потім підтверджує передбачуваний діагноз візуальними методами.

У здорових людей нижня межа цукру після восьмигодинного голодування становить 4,1 ммоль/л, через добу опускається до 3,3, через троє – до 3 ммоль/л, причому у жінок зниження трохи більше, ніж у чоловіків. У хворих з інсуліномою цукор падає до 3,3 за 10 годин, а через добу вже розвивається гостра гіпоглікемія з вираженими симптомами.

Ґрунтуючись на цих даних, для діагностики інсуліноми проводять провокацію гіпоглікемії. Це триденне голодування в умовах стаціонару, при якому дозволена тільки вода. Кожні 6 годин роблять аналіз на інсулін та глюкозу. Коли цукор знижується до 3 ммоль/л, періоди між аналізами скорочують. Тест припиняється, коли цукор падає до 2,7 і з'являються симптоми гіпоглікемії. Їх купірують за допомогою ін'єкції глюкози. У середньому провокація закінчується вже за 14 годин. Якщо пацієнт без наслідків витримує 3 доби, інсулінома у нього немає.

Важливе значення у діагностиці має визначення проінсуліну. Це попередник інсуліну, що виробляється бета-клітинами. Після виходу їх молекула проінсуліну розщеплюється на С-пептид і інсулін. У нормі частка проінсуліну загалом інсуліну менше 22%. При доброякісній інсуліномі цей показник вищий за 24%, злоякісної – понад 40%.

Аналіз на С-пептид проводиться хворим із підозрою на розлади психіки. Так обчислюють випадки запровадження інсуліну з допомогою ін'єкцій без призначення лікаря. Препарати інсуліну С-пептид не містять.

Діагностика місцезнаходження інсуліноми в підшлунковій залозі проводиться за допомогою методів візуалізації, їх ефективність вища за 90%.

Доктор медичних наук, голова Інституту діабетології - Тетяна Яковлєва

Вже багато років я вивчаю проблему діабету. Страшно, коли стільки людей помирають, а ще більше стають інвалідами через цукровий діабет.

Поспішаю повідомити хорошу новину - Ендокринологічному науковому центру РАМН вдалося розробити ліки, які повністю виліковують цукровий діабет. На даний момент ефективність препарату наближається до 98%.

Ще одна хороша новина: Міністерство Охорони Здоров'я досягло прийняття, за якою компенсується велика вартість препарату. У Росії діабетики до 6 березня (включно)можуть отримати його - Усього за 147 рублів!

Можуть використовуватись:

1. Ангіографія- Найрезультативніший метод. З її допомогою виявляється скупчення судин, які забезпечують кровопостачання пухлини. За розмірами живильної артерії та мережі дрібних судин можна судити про локалізації та діаметр новоутворення.
2. Ендоскопічна ультрасонографія- дозволяє виявити 93% існуючих пухлин.
3. Комп'ютерна томографія- Виявляє пухлину підшлункової залози в 50% випадків.
4. Ультразвукові дослідження— ефективні лише за відсутності зайвої ваги.

Лікування

Інсуліному намагаються видалити якомога раніше, одразу після діагностики. Весь час до операції хворий отримує глюкозу в їжі або внутрішньовенно. Якщо пухлина злоякісна, після хірургічного втручання потрібна хіміотерапія.

Хірургічне втручання

Найчастіше інсулінома розташована на поверхні підшлункової залози, має чіткі краї та характерне червоно-коричневе забарвлення, тому його легко видалити без пошкодження органу. Якщо інсулінома всередині підшлункової залози занадто мала, має нетипову структуру, лікар може не виявити її під час операції, навіть якщо локалізація пухлини була встановлена ​​в ході діагностики. В цьому випадку втручання припиняють і відкладають на деякий час, поки пухлина не зросте і її можна буде видалити. У цей час проводиться консервативне лікування, щоб запобігти гіпоглікемії та порушенням нервової діяльності.

При повторній операції знову прагнуть виявити інсуліному, і якщо це не вдається, видаляють частину підшлункової залози або печінки з пухлиною. Якщо інсулінома з метастазами також доводиться виконувати резекцію частини органу, щоб максимально зменшити пухлинні тканини.

Консервативне лікування

Симптоматичне лікування інсуліноми в очікуванні операції є дієтою з підвищеним вмістом цукрів. Перевага надається продуктам з засвоєння яких забезпечує рівномірне надходження глюкози в кров. Епізоди гострої гіпоглікемії купірують швидкими вуглеводами, зазвичай соками з додаванням цукру. Якщо виникла тяжка гіпоглікемія з порушенням свідомості, хворому вводять глюкозу внутрішньовенно.

Якщо через стан здоров'я пацієнта операція відкладається або взагалі неможлива, призначають фенітоїн та діазоксид. Перший препарат є протиепілептичним засобом, другий застосовується як судинорозширююче при гіпертонічних кризах. Об'єднує ці ліки загальну побічну дію -. Використовуючи цей недолік на благо, можна роками тримати глюкозу крові на рівні близькому до нормального. Одночасно з діазоксидом призначають сечогінні, оскільки він затримує рідину в тканинах.

Активність невеликих пухлин підшлункової залози може бути знижена за допомогою верапамілу та пропраналолу, які здатні гальмувати секрецію інсуліну. Для лікування злоякісної інсуліноми застосовують октреотид, він перешкоджає виходу гормону та значно покращує стан хворого.

Хіміотерапія

Хіміотерапія потрібна, якщо пухлина виявилася злоякісною. Застосовують стрептозоцин у комбінації із фторурацилом, до них чутливі 60% пацієнтів, у 50% настає повна ремісія. Курс лікування триває 5 днів, повторювати їх доведеться кожні 6 тижнів. Препарат має токсичну дію на печінку та нирки, тому в проміжках між курсами призначають ліки для їх підтримки.

Чого очікувати від захворювання

Після операції швидко знижується рівень інсуліну, зростає глюкоза крові. Якщо пухлина виявлена ​​вчасно та видалена повністю, 96% хворих одужують. Найкращий результат спостерігається при терапії невеликих доброякісних пухлин. Ефективність лікування злоякісних інсуліном становить 65%. Рецидиви виникають у 10% випадків.

З невеликими змінами у центральній нервовій системі організм справляється самостійно, вони регресують за кілька місяців. Тяжкі поразки нервів, органічні зміни у мозку незворотні.

Обов'язково вивчіть! Думаєте довічний прийом таблеток та інсуліну єдиний вихід тримати цукор під контролем? Неправда! Самостійно в цьому переконатися ви можете почати використовувати...

Підшлункова залоза – орган ендокринної системи, від функціональності якого залежить процес травлення, а також обмін глюкози в організмі. Будь-які патологічні процеси в залозі загрожують збоями в роботі ШКТ, а також ендокринної системи. Одним із захворювань, якому може зазнати орган - інсулінома.

Це гормонально-активна пухлина, в більшості випадків доброякісного характеру (85-90%), яка виходить із β-клітин острівців Лангерганса. Інсулінома сама продукує інсулін, надлишок якого згодом стає провісником гіпоглікемічного синдрому. Такі утворення найчастіше виявляють у віці після 40 років. Локалізуватися інсулінома може у будь-якій ділянці підшлункової. Наявність даної патології загрожує розвитком небезпечних симптомів та наслідків, тому важливо своєчасно виявити пухлину та видалити її.

Причини та механізм розвитку

Підшлункова залоза синтезує інсулін, який сприяє нормалізації рівня. При утворенні в органі інсуліноми пухлинні b-клітини починають безконтрольно продукувати гормон. Тобто механізм регуляції синтезу інсуліну порушується. Це призводить до різкого падіння рівня, створюються передумови для гіпоглікемії. При цьому стані активізується викид у кров, глюкагону, норадреналіну, що спричиняє адренергічні симптоми.

Виходячи з природи інсуліном, їх поділяють на:

• мають доброякісну природу (код за МКБ 10 – D13.7);
• злоякісні (код за МКБ – С25.4).

Точні причини, які дають поштовх формуванню інсуліноми, поки що не відомі. Багато фахівців припускають, що пусковий механізм пухлинної освіти криється в порушеннях роботи ШКТ внаслідок якихось захворювань.

Сприятливими факторами зростання пролактиноми можуть стати:

• тривалі голодування, що призводять до виснаження організму;
• анорексія;
• ентероколіт;
• операції у шлунку;
• ураження печінки токсинами;
• порушення всмоктування вуглеводів;
• ниркова глюкозурія;
• дефіцит тиреоїдних гормонів;
• надниркова недостатність, з падінням рівня глюкокортикоїдів;
• дисфункція гіпофіза.

Ознаки та симптоми

Клінічна картина патології проявляється фазами латентної течії та загостренням гіпоглікемії та реактивної гіперадреналінемії. За відсутності нападів наявність інсуліноми може вказувати сильний апетит, який згодом може призвести до набору ваги.

Організм реагує на це характерними ознаками:

• холодний піт;
• тремор;
• порушення серцевого ритму;
• парестезії кінцівок;
• напад епілепсії та втрата свідомості, аж до коми.

Симптоми новоутворення у підшлунковій можуть бути схожі з неврологічними порушеннями, для яких характерні:

• головний біль;
• порушення координації;
• слабкість м'язів;
• сплутаність свідомості;
• галюцинації;
• напади безпричинної агресії чи почуття ейфорії.

Після внутрішньовенного введення розчину глюкози стан пацієнта нормалізується, але про напад може не пам'ятати. Через порушення харчування серця гіпоглікемічний синдром може призвести до інфаркту міокарда. Порушення центральної та периферичної нервової системи можуть проявляти себе навіть у період латентного перебігу захворювання.

Між нападами гіпоглікемії інсулінома може нагадувати себе такими ознаками:

• погіршення зору;
• апатія;
• зниження розумових здібностей;
• міалгія.

Симптоми пухлини в підшлунковій залозі багато в чому схожі на інші захворювання (епілепсія, ВСД, інсульт). Це часто ускладнює діагностику, пацієнту можуть неправильно поставити діагноз.

На замітку!Вираженим симптомом пухлини є гостра гіпоглікемія, яка розвивається натще внаслідок збоїв механізмів адаптації ЦНС. напад супроводжується різким зниженням глюкози до 2,5 ммоль/л і нижче.

Діагностика

Під час відвідування спеціаліста спочатку проводиться збір анамнезу. Лікар з'ясовує, чи є у пацієнта родичі, які страждають на захворювання підшлункової залози. Потрібно визначити, коли та які підозрілі симптоми почали проявлятися вперше.

Якщо після проведення аналізу крові було виявлено гіпоглікемію, то для того, щоб з'ясувати її причини та визначити наявність інсуліноми, призначаються інструментальні дослідження:

• Проба з голодуванням - навмисне провокування гіпоглікемії та характерної для інсуліноми тріади Уіппла.
• Інсуліносупресивний тест – створення гіпоглікемічного стану, при якому зростає рівень С-пептиду, а цукор різко падає.
• Інсулінопровокаційна проба – внутрішньовенно вводять глюкозу, внаслідок чого в кров викидається інсулін. За наявності пухлини концентрація гормону буде значно вищою за норму.

При позитивному результаті проведених спроб призначають подальшу інструментальну діагностику, яка може підтвердити наявність інсуліноми:

• сцинтиграфія;
• ангіографія;
• Лапароскопія.

Необхідно диференціювати інсуліному від:

• раку надниркових залоз;
• надниркової недостатності;
• демпінг-синдрому;
• медикаментозної гіпоглікемії.

Ефективні методи лікування

Зазвичай, за наявності інсуліноми рекомендується її видалення. Об'єм та складність втручання залежать від локалізації та розмірів пухлини. Поодиноке утворення, яке знаходиться неглибоко на поверхні залози, може бути посічене шляхом енуклеації. При множинних інсуліномах, які мають великі розміри, проводять дистальну субтотальну панкреатектомію. При її неефективності роблять тотальну панкреатектомію. У результаті операції проводять динамічне визначення рівня глюкози.

Ускладнення, які можуть виникнути після втручання:

• панкреонекроз;
• абсцес очеревини;
• перитоніт;
• нориці у підшлунковій залозі.

Якщо пухлина не операбельна, то призначають консервативну терапію. Її мета – профілактика гіпоглікемічного синдрому. Напади гіпоглікемії купірують введенням розчинів глюкагону, адреналіну, глюкокортикоїдів. Пацієнтам рекомендується підвищення рівня цукру вживання вуглеводних продуктів.

При гіпоглікемії, що зберігається, проводять лікування Діазоксидом у поєднанні з Натрійуретиком. Іншими варіантами препаратів, що пригнічують синтез інсуліну, можуть бути Фенітоїн, Варапаміл. Злоякісні інсуліноми вимагають проведення курсів хіміотерапії Доксорубіцином чи Стрептозоцином.

На сторінці прочитайте, що означають дифузні зміни щитовидної залози типу ХАІТ.

Прогноз одужання

Після видалення новоутворення сприятливий результат спостерігається у 65-80% випадків. Чим раніше виявлено патологію, тим вищий шанс повного одужання. 5-10% випадків інсуліноми закінчуються летальним кінцем після проведення хірургічного втручання. Рецидиви діагностують у 3% пацієнтів.

Десята частина інсуліном перероджується на злоякісні утворення. Зростання пухлини може поширитись метастазами на інші органи та системи. Прогноз виживання протягом 2 років – 60%.

Інсулінома - пухлина в підшлунковій, яка продукує інсулін, якого в організмі стає вищим за норму, при цьому рівень глюкози починає різко падати, викликаючи напад гіпоглікемії. Такий стан може бути вкрай небезпечним для здоров'я та життя пацієнта. Необхідно пройти ретельне обстеження, щоб визначити, чи інсулінома є причиною проблеми. При її виявленні рекомендується хірургічне втручання та подальше спостереження пацієнта у ендокринолога та хірурга (при необхідності – у онколога).

Відео про причини освіти, симптоми та методи лікування інсуліноми підшлункової залози:

Інсулінома являє собою пухлину β-клітин острівців Лангерганса, що секретує надмірну кількість інсуліну, що проявляється нападами гіпоглікемічних симптомів. Вперше одночасно і незалежно один від одного Harris (1924) та В. А. Оппель (1924) описали симптомокомплекс гіперінсулінізму.

У 1927 р. Wilder і співавтори, досліджуючи екстракти пухлини хворого на інсуліному, виявили в них підвищений вміст інсуліну. Floyd та співавтори (1964), вивчаючи реакцію таких самих хворих на толбутамід, глюкагон та глюкозу, відзначали у них високі показники вмісту інсуліну в крові.

У 1929 р. вперше було виконано успішну операцію (Graham) з видалення інсулінпродукуючої пухлини підшлункової залози. Потрібні були роки наполегливих досліджень, поки клінічна картина захворювання, методи його діагностики та хірургічного лікування набули певної окресленості. У літературі можна зустріти різні терміни, що використовуються для позначення зазначеного захворювання: інсулома, гіпоглікемічна хвороба, органічна гіпоглікемія, відносна гіпоглікемія, гіперінсулінізм, інсулінсекретирующая інсулома. Загальноприйнятим нині є термін «інсулінома». Згідно з наявними в літературі повідомленнями, це новоутворення зустрічається з однаковою частотою в осіб обох статей. Дані інших дослідників вказують на те, що інсуліноми зустрічаються майже вдвічі частіше у жінок.

Хворіють на інсуліному в основному люди найбільш працездатного віку - 26-55 років. Діти страждають на інсуліному вкрай рідко.

Патофізіологічні основи клінічних проявів пухлин з β-клітин острівців Лангерганса знаходять своє пояснення гормональної активності цих новоутворень. Не підкоряючись фізіологічним механізмам, що регулюють гомеостаз щодо рівня глюкози, β-клітинні аденоми призводять до розвитку хронічної гіпоглікемії. Оскільки симптоматологія інсуліноми є результатом гіперінсулінемії та гіпоглікемії, стає зрозуміло, що вираженість клінічних проявів захворювання в кожному окремому випадку свідчить про індивідуальну чутливість хворого до інсуліну та нестачу цукру в крові. Наші спостереження показали, що хворі по-різному переносять дефіцит глюкози у крові. Зрозумілі причини надзвичайного поліморфізму симптомів, і навіть переважання тієї чи іншої їх у загальному симптомокомплексі захворювання в окремих хворих. Глюкоза крові необхідна життєдіяльності всіх органів прокуратури та тканин організму, особливо мозку. На функцію мозку витрачається приблизно 20% усієї глюкози, що надходить до організму. На відміну від інших органів і тканин організму, мозок не має запасів глюкози і не використовує як енергетичне джерело вільні жирні кислоти. Тому при припиненні надходження до кори великих півкуль глюкози на 5-7 хв у її клітинах відбуваються незворотні зміни: гинуть найбільш диференційовані елементи кори.

Gittler та співавтори виділяли дві групи симптомів, що розвиваються при гіпоглікемії. У першу групу включені непритомні стани, слабкість, тремтіння, серцебиття, почуття голоду, підвищена збудливість. Розвиток цих симптомів автор пов'язує із реактивною гіперадреналінемією. Такі розлади, як біль голови, порушення зору, сплутаність свідомості, минущі паралічі, атаксія, втрата свідомості, кома, об'єднані в другу групу. При симптомах гіпоглікемії, що поступово розвиваються, превалюють зміни, пов'язані з центральною нервовою системою (ЦНС), а при гостро виниклій гіпоглікемії - симптоми реактивної гіперадреналінемії. Розвиток гострої гіпоглікемії у хворих на інсуліноми є результатом зриву контрінсулярних механізмів та адаптаційних властивостей ЦНС.

Клініка та симптоматологія інсуліноми більшістю авторів розглядається з акцентом на прояви нападів гіпоглікемій, але не менше значення має й вивчення симптомів, що спостерігаються у міжнападному періоді, тому що вони відображають шкідливий вплив хронічної гіпоглікемії на ЦНС.

Найбільш характерними ознаками інсуліноми є ожиріння та підвищення апетиту. О. В. Миколаїв (1962) все різноманіття симптомів, що мають місце при інсулінпродукуючих пухлинах підшлункової залози, поділяє на прояви латентного періоду та на ознаки періоду вираженої гіпоглікемії. Ця концепція відображає спостерігаються у хворих фази відносного добробуту, які періодично змінюються клінічно вираженими проявами гіпоглікемії.

У 1941 р. Whipple описав тріаду симптомів, що найбільш повно поєднує різні сторони клінічних проявів інсуліноми, а також опублікував результати дослідження рівня цукру крові в момент нападу гіпоглікемії.

• Виникнення нападів спонтанної гіпоглікемії натще або через 2-3 години після їди.
• Падіння рівня цукру крові нижче 50 мг% під час нападу.
• Купірування нападу внутрішньовенним введенням глюкози або прийомом цукру.

Нервово-психічні розлади при гіперінсулінізмі, як і при інсуліномі, займають чільне місце у латентної фазі. Неврологічна симптоматика при цьому захворюванні полягає в недостатності VII та ХII пар черепно-мозкових нервів по центральному типу, асиметрії сухожильних та періостальних, нерівномірності або зниженні черевних рефлексів. Іноді спостерігаються патологічні рефлекси Бабинського, Россолімо, Марінеску-Радовича та рідше інші. У деяких хворих спостерігаються симптоми пірамідної недостатності без патологічних рефлексів. У частини хворих виявлено порушення чутливості, які полягали у появі зон шкірної гіперальгезії, С3, Д4, Д12, L2-5. Зони Захар'їна-Геда, характерні для підшлункової залози (Д7-9), спостерігаються у поодиноких хворих. Стовбурові порушення у вигляді горизонтального ністагму і парез погляду нагору мають місце приблизно у 15% хворих. Неврологічний аналіз показує, що ліва півкуля головного мозку більш чутлива до гіпоглікемічних станів, ніж і пояснюється більша частота його уражень у порівнянні з правим. При тяжкому перебігу захворювання спостерігалися симптоми поєднаного залучення до патологічного процесу обох півкуль. У частини чоловіків паралельно із посиленням захворювання розвивалася еректильна дисфункція, виражена особливо у хворих, у яких гіпоглікемічні стани виникали майже щодня. Наші дані щодо неврологічних розладів у міжприступному періоді у хворих на інсуліному характеризувалися поліморфізмом та відсутністю будь-яких симптомів, характерних для даного захворювання. Ступінь цих уражень відображає індивідуальну чутливість нервових клітин організму до рівня глюкози крові та свідчить про тяжкість хвороби.

Порушення вищої нервової діяльності у міжприступному періоді виражалося у зниженні пам'яті та розумової працездатності, байдужості до навколишнього, втрати професійних навичок, що часто змушувало хворих займатися менш кваліфікованою працею, а іноді призводило до інвалідності. У важких випадках хворі не пам'ятають подій, що відбулися з ними, а іноді не можуть назвати навіть своє прізвище і рік народження. Вивчення перебігу хвороби показало, що вирішальне значення у розвитку розладів психіки має не тривалість захворювання, яке тяжкість, яка, своєю чергою, залежить від індивідуальної чутливості хворого до нестачі глюкози крові і вираженості компенсаторних механізмів.

На електроенцефалограмах хворих, записаних поза нападом гіпоглікемії (натщесерце або після сніданку), виявлялися високовольтні розряди О-хвиль, локальні гострі хвилі та розряди гострих хвиль, а під час нападу гіпоглікемії, поряд з описаними змінами ЕЕГ, з'являлася високовольтна повільна хворих на висоті нападу відбивалася протягом усього запису.

Одним із постійних симптомів, характерних для інсуліноми, прийнято вважати почуття голоду. Так, у більшості наших хворих був підвищений апетит із вираженим почуттям голоду перед нападом. У 50% їх відзначався надлишок маси тіла (від 10 до 80%) через частого прийому їжі (переважно вуглеводів). Слід наголосити, що деякі хворі з'їдали до 1 кг і більше цукру або цукерок на добу. На противагу цим спостереженням частина пацієнтів відчувала огиду до їжі, вимагала постійного догляду і навіть внутрішньовенного вливання глюкози та білкових гідролізатів через крайнє виснаження.

Таким чином, ні підвищений апетит, ні почуття голоду не можна вважати симптомами, характерними для цього захворювання, хоча вони можуть зустрічатися в окремих спостереженнях. Більш цінно в діагностичному відношенні вказівка ​​хворого на те, що він має при собі що-небудь солодке. Більшість наших хворих завжди мали при собі цукерки, здобні борошняні вироби, цукор. У деяких пацієнтів через певний час виникала огида до такої їжі, але вони не могли відмовитися від її прийому.

Нераціональне харчування поступово призводило до збільшення маси тіла і навіть до ожиріння. Однак не у всіх хворих відзначався надлишок маси тіла, у деяких з них вона була нормальною і навіть нижчою за норму. Схуднення ми частіше відзначали в осіб зі зниженим апетитом, а також у пацієнток, які відчувають огиду до їжі.

В окремих хворих можна було відзначити м'язові болі, які багато авторів пов'язують з розвитком різних дегенеративних процесів у м'язовій тканині та заміщенням її сполучною тканиною.

Мала поінформованість лікарів про це захворювання часто призводить до діагностичних помилок – і хворі з інсуліномою тривало та безуспішно лікуються від найрізноманітніших захворювань. Помилкові діагнози ставляться більш ніж половині хворих.

Діагностика інсуліноми

При обстеженні таких хворих з анамнезу з'ясовується час виникнення нападу, його зв'язок із їдою. Розвиток гіпоглікемічного нападу в ранковий час, а також при пропуску чергового прийому їжі, при фізичній та психічній напрузі, у жінок напередодні менструацій свідчить на користь інсуліноми. Фізикальні методи дослідження в діагностиці інсуліноми не відіграють суттєвої ролі через мінімальний розмір пухлини.

Велике значення при діагностиці інсуліноми надається проведенню функціонально-діагностичних тестів.

При дослідженні рівня цукру крові натщесерце до лікування було виявлено зниження його нижче 60 мг% у переважної більшості хворих. Слід зазначити, що в того самого пацієнта в різні дні рівень цукру крові варіював і міг бути нормальним. При визначенні рівня інсуліну в сироватці крові натще у переважній більшості було відзначено підвищення його вмісту, проте в деяких випадках при повторних дослідженнях спостерігалися нормальні значення. Такі коливання рівня цукру та інсуліну крові натщесерце, мабуть, можна пов'язати з неоднаковою гормональною активністю інсуліноми у різні дні, а також з неоднорідною вираженістю контрінсулярних механізмів.

Резюмуючи результати досліджень, отримані щодо хворих на інсуліноми при проведенні проб з голодуванням, лейцином, толбутамідом і глюкозою, можна зробити висновок, що найбільш цінною та доступною діагностичною пробою при інсуліномах є проба з голодуванням, яка у всіх хворих супроводжувалася розвитком нападу гіпоглікемії з рівня цукру крові, хоча рівень інсуліну у цій пробі нерідко залишається незмінним проти його значенням до нападу. Проба з лейцином і толбутамідом у хворих на інсуліноми призводить до вираженого підвищення рівня інсуліну сироватки крові та значного зниження рівня цукру крові з розвитком нападу гіпоглікемії, проте ці проби дають позитивні результати не у всіх пацієнтів. Навантаження глюкозою менш показова в діагностичному відношенні, хоча і має певне значення у порівнянні з іншими функціональними пробами та клінічною картиною захворювання.

Як показали наші дослідження, не завжди, коли діагноз інсуліноми можна вважати доведеним, мають місце підвищені значення інсуліну.

Дослідження останніх років показали, що ціннішими при діагностиці інсуліноми є показники секреції проінсуліну та С-пептиду, а значення імунореактивного інсуліну (ІРІ) прийнято оцінювати одночасно з рівнем глікемії.

Визначається коефіцієнт відношення інсуліну до глюкози. У здорових людей він завжди нижче 0,4, тоді як у більшості хворих з інсуліномами він перевищує цей показник і нерідко сягає 1.

Останнім часом велике діагностичне значення надається тесту з пригніченням C-пептиду. Протягом 1 години хворому внутрішньовенно вводять інсулін з розрахунку 0,1 ОД/кг. При зниженні С-пептиду менш як на 50% можна припустити наявність інсуліноми.

Переважна більшість інсулінпродукуючих пухлин підшлункової залози не перевищує у розмірі 0,5-2 см у діаметрі, що ускладнює їх виявлення під час операції. Так, у 20% хворих при першій, а іноді і другій, і третій операції пухлину виявити не вдається.

Злоякісні інсуліноми, третина яких метастазує, зустрічаються у 10-15% випадків. З метою топічної діагностики інсуліном використовуються в основному три методи: ангіографічний, катетеризація портальної системи та комп'ютерна томографія підшлункової залози.

Ангіографічна діагностика інсуліном заснована на гіперваскуляризації цих новоутворень та їх метастазів. Артеріальна фаза пухлини представлена ​​наявністю гіпертрофованої, живильної пухлини артерії та тонкої мережі судин в області вогнища ураження. Капілярна фаза характеризується локальним скупченням контрастної речовини у сфері новоутворення. Венозна фаза проявляється наявністю дренуючої пухлини вени. Найчастіше інсулінома виявляється на капілярній стадії. Ангіографічний метод дослідження дає можливість діагностувати пухлину у 60-90% випадків. Найбільші проблеми виникають при невеликих розмірах пухлини, діаметром до 1 см, і при їх локалізації в головці підшлункової залози.

Складнощі локалізації інсуліном та їх невеликі розміри створюють труднощі їх виявлення за допомогою комп'ютерної томографії. Подібні пухлини, розташовуючись у товщі підшлункової залози, не змінюють її конфігурації, а за коефіцієнтом поглинання рентгенівських променів не відрізняються від нормальної тканини залози, що робить їх негативними. Надійність методу становить 50–60%. У деяких випадках вдаються до катетеризації портальної системи з метою визначення рівня ІРІ у венах різних відділів підшлункової залози. За максимальним значенням ІРІ можна будувати висновки про локалізації функціонуючого новоутворення. Цей метод через технічні складнощі зазвичай використовується при негативних результатах, отриманих під час попередніх досліджень.

Ехографія в діагностиці інсуліном не набула широкого поширення через надмірну масу тіла у переважної більшості хворих, оскільки жировий прошарок є значною перешкодою для ультразвукової хвилі.

Слід зазначити, що топічна діагностика за допомогою сучасних методів дослідження у 80-95% хворих на інсуліном дозволяє до операції встановити локалізацію, розмір, поширеність і визначити злоякісність (метастази) пухлинного процесу.

Диференціальний діагноз інсуліноми проводиться з непанкреатичними пухлинами (пухлини печінки, надниркових залоз, різні мезенхімоми). За всіх цих станів спостерігаються гіпоглікемії. Непанкреатичні пухлини відрізняються від інсуліном своїми розмірами: зазвичай вони великі (1000-2000 г). Такі розміри мають пухлини печінки, кори надниркових залоз та різні мезенхімоми. Подібного розміру новоутворення легко виявляються за фізикальних методів дослідження або звичайних рентгенологічних.

Великі труднощі виникають у діагностиці інсуліноми при таємному екзогенному застосуванні препаратів інсуліну. Основними доказами екзогенного використання інсуліну є наявність у крові хворого антитіл до інсуліну, а також низький вміст С-пептиду при високому рівні загального ІРІ. Ендогенна секреція інсуліну та С-пептиду завжди знаходиться в еквімолярних співвідношеннях.

Особливе місце у диференціальній діагностиці інсуліноми займають гіпоглікемії у дітей, зумовлені тотальною трансформацією протокового епітелію підшлункової залози в b-клітини. Це явище отримало назву незидіобластозу. Останній можна встановити лише морфологічно. Клінічно він проявляється важкими, які важко піддаються корекції гіпоглікеміями, що змушує вжити термінових заходів до зменшення маси тканини підшлункової залози. Загальноприйнятий обсяг операції – резекція залози на 80-95%.

Лікування інсуліноми

Консервативна терапія при інсуліномі включає купірування та профілактику гіпоглікемічних станів та вплив на пухлинний процес завдяки застосуванню різних гіперглікемічних засобів, а також більш частому харчуванню хворого. До традиційних гіперглікемічних засобів відносяться адреналін (епінефрін) і норадреналін, глюкагон (глюкаген 1 мг гіпокіт), глюкокортикоїди. Однак вони дають короткочасний ефект і парентеральний спосіб застосування більшості з них обмежує їх використання. Так, гіперглікемізуючий ефект глюкокортикоїдів проявляється при застосуванні великих доз препаратів, які викликають кушінгоідні прояви. Деякі автори відзначають позитивний вплив на глікемію дифенілгідантоїну (дифеніну) у дозі 400 мг на добу, а також діазоксиду (гіперстат, проглікем). Гіперглікемізуючий ефект цього недіуретичного бензотіазиду заснований на гальмуванні секреції інсуліну з пухлинних клітин. Застосовується препарат у дозі 100-600 мг/добу на 3-4 прийоми. Випускається в капсулах по 50 та 100 мг. Препарат завдяки вираженій гіперглікемічній дії здатний роками підтримувати нормальний рівень глюкози в крові. Він має властивість затримувати воду в організмі шляхом зниження екскреції натрію і призводить до розвитку набрякового синдрому. Тому прийом діазоксиду необхідно поєднувати із сечогінними засобами.

У хворих із злоякісними метастазуючими пухлинами підшлункової залози успішно застосовується хіміотерапевтичний препарат – стрептозотоцин (L. E. Broder, S. K. Carter, 1973). Його дія ґрунтується на виборчій деструкції острівцевих клітин підшлункової залози. До препарату тією чи іншою мірою чутливі 60% хворих.

Об'єктивне зменшення у розмірах пухлини та її метастазів відмічено у половини хворих. Препарат вводиться внутрішньовенно інфузійно. Дози, що застосовуються, - добова до 2 г, а курсова до 30 г, щодня або щотижня. Побічні ефекти стрептозотоцину – нудота, блювання, нефро- та гепатотоксичність, діарея, гіпохромна анемія. За відсутності чутливості пухлини до стрептозотоцину можна використовувати доксорубіцин (адріаміцин, адріабластін, растоцин) (R. C. Eastman et al., 1977).

Анатомічні особливості підшлункової залози, розташованої у важкодоступній області, у безпосередньому сусідстві з рядом життєво важливих органів, її підвищена чутливість до операційної травми, перетравлювальні властивості соку, близькість до великих нервових сплетень, зв'язок з рефлексогенними зонами значно ускладнюють виконання хірургічних операцій на цьому органі усунення наступного раневого процесу. У зв'язку з анатомо-фізіологічними особливостями підшлункової залози питання зниження операційного ризику набувають першорядного значення. Зменшення ризику при хірургічному втручанні досягається шляхом відповідної передопераційної підготовки, вибору найбільш раціонального методу знеболювання, досягнення мінімальної травматичності маніпуляцій при пошуках та видаленні пухлини та проведення профілактичних та лікувальних заходів у післяопераційному періоді.

Таким чином, за нашими даними, рівень інсуліну в крові у переважної більшості хворих на інсуліноми підвищений, а вміст цукру крові знижений. Гіпоглікемічні напади при пробі з голодуванням виникали від 7 до 50 год з початку голодування, в більшості хворих через 12-24 год.

Пероральний прийом лейцину в дозі 0,2 г на 1 кг маси тіла майже у всіх хворих супроводжувався підвищенням рівня інсуліну та різким зниженням рівня цукру крові через 30-60 хв після прийому препарату з розвитком нападу гіпоглікемії.

Внутрішньовенне введення толбутаміду у переважної більшості хворих викликало виражене підвищення в крові інсуліну та зниження вмісту цукру з розвитком нападу гіпоглікемії через 30-120 хв від початку проби.

Порівняння діагностичних проб у хворих на інсуліноми показало найбільшу цінність проби з голодуванням.

У разі виникнення рецидиву захворювання у післяопераційному періоді зміна рівня цукру та інсуліну крові при проведенні проб з голодуванням, лейцином, толбутамідом була такою самою, як і до операції.

Порівняння даних електроенцефалографічних досліджень, проведених до і після оперативного лікування, показало, що у частини хворих з більшою тривалістю захворювання і часто нападами гіпоглікемії, що часто повторюються, залишалися незворотні органічні зміни в головному мозку. При ранній діагностиці та своєчасному хірургічному лікуванні зміни з боку центральної нервової системи зникають, про що свідчать дані ЕЕГ-досліджень.

Катамнестичний аналіз говорить про високу ефективність хірургічного методу лікування інсуліном та відносної рідкості рецидивів цих новоутворень після їх видалення. У 45 (80,3%) із 56 хворих після видалення інсуліноми настало клінічне одужання.

Основним радикальним методом лікування інсуліном є хірургічний. Консервативна терапія призначається неоперабельним пацієнтам у разі відмови хворого від операції, а також при невдалих спробах виявлення пухлини під час операції.

Р. А. Манушарова,доктор медичних наук, професор
РМАПО, Москва

З питань літератури звертатись до редакції.

Діагностика полягає у проведенні тесту з 48- або 72-годинним голодуванням з вимірюванням рівня глюкози та інсуліну та подальшим проведенням ендоскопічного УЗД. Лікування – хірургічне (якщо можливо).

Серед усіх випадків інсуліноми 80% мають одиночний вузол і за їх виявлення можна досягти лікування. 10% інсуліном злоякісні. Інсуліноми розвиваються із частотою 1/250 000. Інсуліноми при МЕН І типу частіше бувають множинними.

Приховане введення екзогенного інсуліну може спричинити епізоди гіпоглікемії, нагадуючи картину інсуліноми.

Поширеність інсуліноми підшлункової залози

Загальна частота інсуліном невелика – 1-2 випадки на 1 млн населення на рік, але вони становлять майже 80% усіх відомих гормональноактивних новоутворень ПЗ. Вони можуть бути як одиночними (зазвичай спорадичні форми), так і множинними (частіше спадково обумовлені), що створює діагностичні складнощі до операції. Інсуліноми локалізуються в ПЗ, але в 1-2% випадків можуть розвинутися з ектопованої тканини та мати позапанкреагічну локалізацію.

Інсулінома є нерідкою складовою структурою синдрому МЕН І типу, який включає також гормонально активні пухлини околощитовидных залоз, аденогіпофіза і пухлини кори наднирника (частіше гормонально неактивні).

Більшість хворих інсулінома буває доброякісної, в 10-20% має ознаки злоякісного зростання. Інсуліноми діаметром понад 2-3 см часто злоякісні.

Класифікація інсуліноми підшлункової залози

У МКБ-10 інсуліном відповідають такі рубрики.

• С25.4 Злоякісне новоутворення острівцевих клітин ПЗ.
• D13.7 Доброякісне новоутворення острівцевих клітин ПЗ.

Інсулінома є найчастішою причиною синдрому органічного гіперінсулінізму, для якого характерні важкі ГС, переважно в нічний годинник та натщесерце, тобто. після досить тривалого голодування. Гіперінсулінізм - це ендогенна гіперпродукція інсуліну, яка призводить до підвищення його концентрації в крові (гіперінсулінемії) з високою ймовірністю розвитку симптомокомплексу гіпоглікемії. Органічний гіперінсулінізм формується на основі морфологічних структур, що виробляють у великій кількості інсулін. Крім інсуліноми, більш рідкісними причинами органічного гіперінсулінізму є аденоматоз та гіперплазія островково-клітинних елементів – незидіобластоз.

Виходячи з практичних цілей виділяють функціональну форму гіперінсулінізму, яка у більшості випадків характеризується більш доброякісним перебігом та прогнозом (табл. 3.21).

Причини та патогенез інсуліноми підшлункової залози

В умовах гіперінсулінемії підвищується утворення та фіксація глікогену в печінці та м'язах. Недостатнє постачання мозку основним енергетичним субстратом спочатку супроводжується функціональними неврологічними порушеннями, та був - незворотними морфологічними змінами ЦНС з недостатнім розвитком цереброастенії і зниженням інтелекту.

За відсутності своєчасного прийому їжі розвиваються напади гіпоглікемії різного ступеня тяжкості, що виявляються адренергічними та холінергічними симптомами та симптомами нейроглікопенії. Результатом тривалого важкого енергетичного дефіциту клітин кори головного мозку є їх набряк та розвиток гіпоглікемічної коми.

Основні причини функціонального гіперінсулінізму у дорослих

Причини	Механізми гіперінсулінемії
Стан після хірургічних втручань на шлунку, демпінг-синдром	Порушення фізіології (прискорення) пасажу їжі з шлунково-кишкового тракту, підвищення вироблення ГПП-1 - ендогенного стимулятора секреції інсуліну
Початкові стадії ЦД	Виражена компенсаторна гіперінсулінемія, зумовлена ​​інсулінорезистентністю
Гіпоглікемія, що стимулюється глюкозою	Аномалії пристінкового травлення з високою швидкістю всмоктування харчових субстратів, що не відповідає нормальному процесу секреції інсуліну. Зниження чутливості Р-клітин до глюкози із запізненням та подальшим неадекватним компенсаторним посиленням інсулінової секреції.
Вегетативна дисфункція	Підвищення тонусу вагуса та функціонально обумовлена ​​гіпермоторика ШКТ із прискореним пасажем їжі
Автоімунна гіпоглікемія	Накопичення у великих концентраціях комплексів інсулін-антитіла до інсуліну та періодичне вивільнення з них вільного інсуліну
Передозування препаратів – стимуляторів секреції інсуліну (ПСМ, глиніди)	Безпосередня стимуляція секреції Р-клітинами ПЗ
Хронічна ниркова недостатність	Зниження утворення інсулінази в нирках та деградації ендогенного інсуліну

Симптоми та ознаки інсуліноми підшлункової залози

Гіпоглікемія при інсуліномі розвивається натще. Симптоми можуть бути стертими та часом імітують різні психіафічні та неврологічні розлади. Часто виявляються симптоми підвищеної симпатичної активності (загальна слабкість, тремтіння, серцебиття, пітливість, голод, підвищена збудливість).

Відсутність специфічних симптомів є однією з головних причин пізньої діагностики інсуліноми. У цьому анамнез хвороби може обчислюватися роками. З різноманіття клінічних проявів особливо виділяються психоневрологічні симптоми - епізоди дезорієнтації, мовленнєвих і рухових порушень, дивна поведінка, зниження розумової працездатності і пам'яті, втрата професійних навичок, амнезія та ін. нейроглікопенії та вегетативної реакції.

Часто хворі прокидаються важко, тривалий час дезорієнтовані, однозначно відповідають на найпростіші питання або просто не вступають у контакт з оточуючими. Привертає увагу сплутаність чи невиразність мови, однотипні повторювані слова і фрази, непотрібні одноманітні руху. Хворого можуть турбувати головний біль та запаморочення, парестезії губ, диплопія, пітливість, відчуття внутрішнього тремтіння або озноб. Можливі епізоди психомоторного збудження та епілептиформні напади. Можуть мати місце такі симптоми, як почуття голоду та порожнечі у шлунку, пов'язані з реакцією гастроентеральної системи.

У міру поглиблення патологічного процесу з'являються оглушеність, тремор рук, м'язові посмикування, судоми, може розвинутись кома. Внаслідок ретроградної амнезії про характер нападу хворі, зазвичай, розповісти що неспроможні.

Через необхідність частого вживання їжі хворі нерідко страждають на ожиріння.

Зі збільшенням тривалості захворювання стан хворих у міжприступний період значно змінюється у зв'язку з порушеннями вищих коркових функцій ЦНС: розвиваються зміни інтелектуальної та поведінкової сфер, погіршується пам'ять, знижується розумова працездатність, поступово втрачаються професійні навички, можуть розвинутись негативізм та агресія, що пов'язано з характерологічними. людини.

Діагностика інсуліноми підшлункової залози

• Зміст інсуліну.
• У ряді випадків - вміст С-пептиду та проінсуліну.
• Ендоскопічний УЗД.

При розвитку симптомів необхідно оцінити рівень глюкози у сироватці крові. За наявності гіпоглікемії, необхідно оцінити рівень інсуліну одночасно взятому зразку крові. Гіперінсулінемія > 6 мк ОД/мл вказує на наявність інсулін-опосередкованої гіпоглікемії.

Інсулін секретується у формі проінсуліну, що складається з α-ланцюга та β-ланцюга, сполученого С-пептидом. Т.к. інсулін промислового виготовлення містить лише β-ланцюг, таємне введення препаратів інсуліну можна виявити шляхом вимірювання рівня С-пептиду та проінсуліну. При таємному застосуванні препаратів інсуліну рівень цих показників у нормі чи знижений.

Так як у багатьох пацієнтів на момент обстеження симптоми відсутні (і, отже, немає гіпоглікемії), для підтвердження діагнозу показана госпіталізація для проведення проби з голодуванням протягом 48-72 год. Майже у всіх хворих з інсуліномою (98%) протягом 48-годинного голодування розвиваються клінічні прояви; у 70-80% - протягом найближчих 24 год. Роль гіпоглікемії у виникненні симптомів підтверджується тріадою Уіппла:

1. симптоми з'являються натще;
2. симптоми виникають при гіпоглікемії;
3. Вживання вуглеводів призводить до зменшення симптомів.

Якщо компоненти тріади Віппла не спостерігаються після періоду голодування, і рівень глюкози в плазмі після періоду нічного голодування становить > 50 мг/дл, можна провести тест придушення вироблення С-пептиду. При інфузії інсуліну у хворих на інсуліному не відзначається зниження вмісту С-пептиду до нормального рівня.

Ендоскопічне УЗД має чутливість > 90% у виявленні пухлинного вогнища. З цією метою також проводиться ПЕТ. КТ не має доведеної інформативності; у проведенні артеріографії або селективної катетеризації ворітної та селезінкової вен, як правило, необхідності не виникає.

Незважаючи на яскраву клінічну картину, при органічному гіперінсулінізмі нерідко встановлюються такі діагнози як порушення мозкового кровообігу, діенцефальний синдром, епілепсія, алкогольне сп'яніння.

При концентрації глюкози в крові натще понад 3,8 ммоль/л та відсутності переконливих даних за ГС в анамнезі діагноз інсуліноми можна виключити. При глікемії натще 2,8-3,8 ммоль/л, а також більше 3,8 ммоль/л у поєднанні з гіпоглікемією в анамнезі проводять пробу з голодуванням, яка є методом провокації тріади Уіппла. Проба вважається позитивною при появі лабораторних змін та клінічних симптомів гіпоглікемії, які усувають внутрішньовенним введенням розчину глюкози. У більшості хворих тріада Уіппла провокується вже за кілька годин від початку проби. При органічному гіперінсулінізмі рівні інсуліну та С-пептиду стабільно підвищені та не знижуються на фоні голодування на відміну від здорових осіб та пацієнтів з функціональним гіперінсулінізмом.

При позитивній пробі з голодуванням проводять топічну діагностику пухлини з використанням УЗД (у тому числі ендоскопічне УЗД ШКТ з візуалізацією ПЗ), МРТ, КТ, селективної ангіографії, черезшкірної через катетеризації гілок ворітної вени, панкреатикоскопії.

До 90% інсуліном мають рецептори соматостатину. Сцинтиграфія соматостатинових рецепторів з використанням радіоактивного синтетичного препарату соматостатину – пентетреотид дозволяє здійснювати топічну діагностику пухлин та їх метастазів, а також післяопераційний контроль за радикальністю хірургічного лікування.

Важливим діагностичним методом є інтраопераційна ревізія ПШ та печінки, що дозволяє виявити новоутворення та метастази, які до операції виявити не вдалося.

Диференційна діагностика

Якщо після лабораторного підтвердження органічного гіперінсулінізму не вдалося візуалізувати інсуліному, проводять черезшкірну або лапароскопічну діагностичну пункційну біопсію ПЗ. Подальше морфологічне дослідження дозволяє встановити інші причини органічного гіперінсулінізму – незидіобластоз, мікроаденоматоз ПЗ. У ході диференціальної діагностики слід виключити низку захворювань та станів, що супроводжуються розвитком гіпоглікемій: голодування; тяжкі порушення функції печінки, нирок, сепсис (внаслідок зменшення глюконеогенезу чи зниження метаболізму ендогенного інсуліну); великі мезенхімальні пухлини, що утилізують глюкозу; недостатність кори надниркових залоз та тяжкий гіпотиреоз; введення надмірної кількості інсуліну при лікуванні ЦД, прийом значних кількостей алкоголю та великих дозувань деяких лікарських засобів; уроджені порушення метаболізму глюкози (дефекти ферментів глюконеогенезу); освіту антитіл до інсуліну.

Лікування інсуліноми підшлункової залози

• Резекція освіти.
• Діазоксид та іноді октреотид для корекції гіпоглікемії.

Частота повного лікування при хірургічному лікуванні досягає 90%. Поодинока інсулінома невеликих розмірів на поверхні або неглибоко від поверхні підшлункової залози, як правило, може бути видалена шляхом енуклеації. При одиночній аденомі великих розмірів або глибоко розташованій, при множинних утвореннях тіла та/або хвоста, або якщо інсуліному не вдається виявити (це рідкісний випадок), проводиться дистальна субтотальна панкреатектомія. Менш ніж у 1% випадків інсулінома має ектопічне розташування у околопанкреатичних тканинах – у стінці дванадцятипалої кишки, перидуоденальної області та може бути виявлено лише при ретельній хірургічній ревізії. Панкреатодуоденектомія (операція Уіппла) проводиться при резектабельних злоякісних інсуліномах проксимальної частини підшлункової залози. Тотальна панкреатектомія проводиться у випадках, коли попередня субтотальна панкреатектомія не справила ефекту.

При гіпоглікемії, що тривало зберігається, можна призначити діазоксид в комбінації з натрійуретиком. Аналог соматостатину октреотид має варіабельний ефект, до його призначення можна вдатися у пацієнтів з гіпоглікемією, що тривало зберігається, не відповідає на лікування діазоксидом. З огляду на застосування октреотида може бути необхідність додаткового прийому препаратів панкреатину, т.к. відбувається пригнічення панкреатичної секреції. До інших препаратів, що мають помірну і варіабельну пригнічуючу дію на секрецію інсуліну, відносяться верапаміл, дилтіазем і фенітоїн.

Якщо симптоматика не піддається контролю, можна зробити пробну хіміотерапію, проте її ефективність обмежена. При призначенні стрептозоцину ймовірність досягнення ефекту становить 30-40%, у комбінації з 5-фторурацилом – 60% (тривалість ремісії до 2 років). Інші засоби лікування – доксорубіцин, хлорозотоцин, інтерферон.

Найбільш радикальний та оптимальний метод лікування – хірургічний шлях енуклеації пухлини або парціальної резекції ПЗ. При злоякісній інсуліномі резекція ПЗ поєднується з лімфодиссекцією та видаленням видимих ​​регіонарних метастазів (частіше в печінці).

При неможливості видалення пухлини та при неефективності оперативного лікування проводиться симптоматична терапія, спрямована на профілактику (частий дробовий прийом вуглеводистої їжі, діазоксид) та усунення ГС (внутрішньовенне введення глюкози або глюкагону).

Якщо при обстеженні були отримані позитивні результати сканування з октреотидом, то призначають синтетичні аналоги соматостатину - октреотид та його форми пролонгованої дії [октреотид (октреотид-депо), ланреотид], які мають антипроліферативну активність і пригнічують не тільки секрену, серотоніну, гастрину, глюкагону, секретину, мотиліну, вазоінтестинального поліпептиду, панкреатичного поліпептиду.

При підтвердженні злоякісного характеру інсуліноми показано хіміотерапію стрептозотоцином, дія якого полягає у вибірковому руйнуванні Р-клітин ПЗ.

Диспансерне спостереження

Спостереження пацієнтів здійснюють ендокринолог та хірург, при необхідності спільно з онкологом. Після оперативного лікування щорічно проводиться гормональне обстеження, УЗД печінки, за наявності показань – КРТ та МРТ органів черевної порожнини для виключення рецидиву та метастазування.

Профілактика інсуліноми підшлункової залози

Необхідна профілактика ГС, яка здійснюється шляхом індивідуально частішого прийому вуглеводистої їжі.

Прогноз інсуліноми підшлункової залози

За своєчасного радикального лікування доброякісної інсуліноми прогноз сприятливий.