Методологія постановки діагнозу. Як поставити правильний діагноз? Секрети майстерності Установка діагнозу

Психічні недуги створюють масу проблем для хворого та його близьких, тому важливо, наскільки вірний діагноз «шизофренія», як ставиться і чи є можливість зняти обтяжливий напис у медкарті.

Вірні методи діагностування психічних захворювань є запорукою успішного лікування. Професійне ставлення до недуги передбачає тривалий нагляд за пацієнтом — щонайменше 6 місяців за умов стаціонару психіатричного закладу. Хвороба серйозна, без належного лікування призводить до незворотних процесів. Більше того, людина, яка страждає на психічні розлади, в момент загострення може стати небезпечною і для себе, так і для оточуючих. Але не можна відразу ставити хрест на людині, що страждає. Нерідко лікарі помиляються і це зрозуміло - симптоми банального нервового розладу можуть ввести в оману навіть досвідченого фахівця. Тому важливо продовжити обстеження, не читати міфи про неможливість вилікуватися і ретельно дотримуватися рекомендацій лікаря.

Важливо: при правильному підході згодом стане нагальним питання — «Як зняти діагноз «шизофренія» і про недугу можна з успіхом забути, почати жити нормальним життям.

Діагноз «шизофренія» може бути поставлений лише кваліфікованим лікарем

Виявити перші ознаки, тобто маніфестацію захворювання, не так легко. Зазвичай симптоми криються за звичними багатьом відчуттями: депресією, дратівливістю після стресу. Більшість помилково вважає, що такі стани, як страх, манія переслідування та інші є ознакою перенесених захворювань, травм, конфліктів. Тому до лікарів звертаються пропустивши перший момент. Але фахівці стверджують одне: навіть якщо сумніваєтеся, що це не прояв шизофренії, все одно слід звернутися до клініки.

Діагноз шизофренія: хто ставить

Існують різні методи визначення психічного захворювання і займаються пацієнтами такого типу лише особи з вищою медичною освітою за спеціалізацією «психіатрія». У лікаря має бути сертифікат, атестат. Щоб знайти досвідченого лікаря, потрібно дізнатися про його діяльність із відгуків від колишніх пацієнтів. В ідеалі, у хорошого лікаря є свій офіційний сайт, де відображена вся інформація про його роботу, методи діагностування, способи лікування. Важливою компонентою є наявність роботи у відомих клініках, причому у вітчизняних, а й зарубіжних.

Важливо: фахівець, який себе поважає, завжди дотримується політики конфіденційності.

При відвідуванні лікар проводить візуальний огляд. Другий етап – спілкування з пацієнтом. Таким чином, звертаючи увагу на мовлення хворого, його поведінку, здатність відповідати на ті чи інші специфічні питання, розмірковувати, будувати пропозиції, лікар робить певні висновки. Потім обов'язково потрібно бесіда з близькими хворої людини, яким потрібно детально розповісти про те, як вона поводиться, які симптоми насторожують і виявляються. Також необхідно виявити, чи є ще члени сім'ї, у яких спостерігається неадекватна поведінка, дивацтва, порушення мови тощо.

Як поставити діагноз «шизофренія»

Деякі помилково вважають, що психічні розлади можна визначити, якщо консультуватися з лікарем зі скайпу чи заочно. Для точної діагностики та виявлення всіх ознак хвороби потрібна очна консультація. До основних симптомів відносяться:

• неадекватність у поведінці;
• збіднення мови, безладність, втрата логіки;
• гальмування під час мислення, нездатність чітко висловлювати свої думки;
• втрата логіки у міркуваннях;
• почуття страху, манія переслідування, велич;
• аутизм - замикання у власному обмеженому світі.

Якщо хоча б дві з перелічених ознак є в наявності, і вони спостерігаються більше 2-х місяців, похід до психіатра є обов'язковим. До списку обов'язкових методик діагностування входить тест, який виявляє психічні відхилення.

Діагностика шизофренії передбачає проходження спеціального тесту

Питання тесту

1. Чи пацієнт читає чужі думки, чи висловлює свої вголос.
2. Впевнений, що думки нав'язані ззовні.
3. Хтось керує почуттями та рухами.
4. Виникають маячні ідеї, галюцинації, які вважаються неймовірними з погляду здорового глузду. Тобто пацієнт може бути впевнений у своїй винятковості, вважати, що має особливі здібності.
5. Нескладне мовлення, розірваність думок, неологізми.
6. Кататонічні напади: відмова пацієнта від спілкування, виконання завдань, небажання відповідати на запитання, застигання у певній, дивній позі чи повне гальмування – ступор.
7. Порушення поведінки: відсутність будь-яких інтересів, бажання займатися улюбленою справою, відмова від поставленої мети, замикання від суспільства.
8. Втрата емоцій, повна байдужість до реальності, відсутність соціальних контактів.

Додаткові методи діагностики

Психічні відхилення, благо, не часто захворювання. Дуже часто обивателі плутають банальну депресію, перенесений стрес, втому, підлітковий період із шизофренією. Саме з цієї причини існує диференційований метод визначення захворювання, при якому унеможливлюють усі перелічені симптоми, а також екзогенні ознаки, пов'язані зі споживанням алкоголю, наркотиків, хворобами мозку, отруєннями. При діагностуванні в обов'язковому порядку досліджуються аналізи крові, сечі на виявлення патологій, що впливають на психіку хворого.

Важливо: після лікування зазвичай відбувається зняття діагнозу «шизофренія» і пацієнт повертається до нормального способу життя. Надалі, буде потрібно періодичне відвідування лікаря визначення рецидивів чи встановлення стійкої ремісії.

Діагноз «шизофренія»: як зняти

Точно встановлений діагноз психічного розладу потребує потужного впливу різними методами. Сучасна психіатрія має низку відмінних нейролептиків, ноотропіків, завдяки яким є конкретна відповідь на наболіле питання — «Чи можна зняти діагноз?» - так можна. До ефективних належать такі найменування лікарських засобів

• кветіапін;
• феназепам;
• циклодол;
• рисполепт;
• галоперидол;
• клозапін;
• промазин та ін.
• Інсулінова кома. При введенні певної дози препарату у хворого гальмується прогресія захворювання. Залежно від фази, форми недуги, лікар призначає час та дозу інсуліну. Процедура проводиться тільки в умовах стаціонару клініки та за суворого контролю медперсоналу, що лікує лікаря.
• Стовбурові клітини. Завдяки інноваціям сучасних фахівців вдалося не тільки викликати стійку ремісію, а й вилікувати психічну хворобу. Незрілі клітини в організмі людини здатні набувати функцій, форм органів, поряд з яким розташовані. Але в них немає патологій, що спричиняють хвороби.

Лікування стовбуровими клітинами досить часто практикується зі зняттям діагнозу «шизофренія»

Переполох у психіатрії викликало відкриття вчених із ірландського університету про генну терапію. Судячи з їх переконань, шизофренія викликається при поєднанні всього 4-х видів генів, якщо усунути цю проблему, то можна зняти діагноз «шизофренія» і забути не тільки про психічні розлади, але й епілепсію, депресії та інші недуги, пов'язані з порушенням роботи мозку .

Як зняти діагноз «шизофренія» у психіатра

Щоб у медичній карті більше не стояв неприємний діагноз, необхідно набратися терпіння та пройти певні етапи. Насамперед лікар психіатр спостерігає за пацієнтом протягом 5 років. При цьому у хворого не повинно бути рецидиву та зберігатися стійка ремісія. Враховується повна відсутність психічних розладів, що вимагають лікування, знаходження у клініці та прийому ліків.

Щоб зняти діагноз «шизотипічний розлад», потрібно подати заяву до психоневрологічного диспансеру на ім'я головного лікаря, пройти експертизу. Необхідна госпіталізація пацієнта терміном від 2-х до 3-х тижнів без призначення медикаментозного лікування. Проводиться тестування та методи диференціальної діагностики стану, після чого знімається діагноз чи ні.

Як зняти діагноз «шизотипічний розлад» без згоди лікаря? У випадках, коли обстежуваний не погоджується з висновками психіатра, є можливість подати позов до судової інстанції та пройти додаткове обстеження з переоглядом. Додатково працює комісія з інших фахівців у психіатрії та пишеться висновок, який направляється до ПНД за місцем проживання (реєстрації) пацієнта.

Шизофреніки, як правило, страждають на розщеплення особистості

Мені поставили діагноз "шизофренія" - як жити далі

Не страшне захворювання, як його малюють обивателі і дилетанти, які не розуміються на медицині. Саме через них життя хворої людини змінюється на гірший бік. Душевні муки та повне розчарування мучать і близьких пацієнта. Існує термін «самостигматизація», за якого людина дізнається про свою хворобу та ставить на майбутньому «жирний хрест». На жаль, нерідко відбуваються суїцидальні вчинки. Пропонуємо ознайомитися з міфами, які легко розвінчуються:

• Шизофренія – тяжка форма психічної хвороби. Недуга відноситься до загадкових видів захворювання і більшість лікарів ще не визначилися - це стан чи хвороба. Але вчасно звернувшись до лікаря, можна швидко прийти в норму та продовжувати якісне існування.
• Усі шизофреніки страждають на розщеплення власної особистості. Даний симптом у поодиноких випадках супроводжує недугу. Якщо він і виникає, то не обов'язково, що людина поводитиметься агресивно, частіше виникають стійкі позитивні дії щодо оточуючих, проявляються вони у легкій формі.
• Хвора людина обов'язково стане недоумкуватим. За своєчасної терапії, жодних тяжких наслідків не настане. Навпаки, можлива концентрація внутрішнього потенціалу та розвиток особливих здібностей.

Важливо: серед колишніх пацієнтів ПНД часто зустрічаються музиканти, художники, дизайнери, математики, шахісти тощо.

• Шизофренія - суспільно небезпечне захворювання. По-перше, недуга зовсім не заразна. Навіть генетична природа психічних розладів ставиться більшістю фахівців під сумнів. По-друге, серед пацієнтів рідко зустрічаються агресивні особи, а якщо пройдено адекватну терапію, то про проблеми можна не замислюватися. Серед здорових членів суспільства набагато більше осіб із агресією, гнівом та неправомірними вчинками.
• Хвороба невиліковна. За даними дослідників, приблизно у чверті випадків у хворих спостерігається лише один психічний зрив без рецидиву. Тільки мала частина пацієнтів страждає на недугу в подальшому житті і то у разі відмови від лікування.
• За психічної недуги хворого на все життя покладуть у клініку. Лікарям немає необхідності тримати у стаціонарі здорову людину, якій за короткий період купірували стан. Досить далі спостерігатися у лікаря та дотримуватися рекомендацій фахівця.

Шизофренія вважається суспільно небезпечною хворобою

В наш час захворювання будь-якої складності можна вилікувати, а якщо виникла дуже складна форма, то існують додаткові, радикальніші методи лікування. Проблема також полягає в тому, що після встановлення діагнозу, хворий замикається в собі, відмовляється від спілкування з оточуючими, що посилює стан. Головне не панікувати, вчасно вжити адекватних заходів із досвідченим лікарем. Успіх лікування психічних патологій безпосередньо залежить від настрою хворого та його рідних, що багаторазово доведено офіційною медициною.

Діагностичні помилки – найчастіший вид лікарських помилок. Найчастіше їх виникнення залежить немає від дефіциту знань, як від невміння ними користуватися. Безладний діагностичний пошук навіть із використанням найсучасніших спеціальних методів малопродуктивний. У практиці хірурга дуже важливою є правильна методика обстеження хворого. Весь діагностичний процес умовно можна поділити на кілька етапів:

• оцінка симптомів;
• постановка попереднього діагнозу;
• диференційна діагностика;
• постановка клінічного діагнозу.

ЕтапI. Оцінка симптомів

Виявлені під час обстеження пацієнта симптоми мають різну діагностичну цінність. Тому, оцінюючи результати опитування та дані фізикального обстеження, лікар, перш за все, повинен вибрати з багатьох ознак хвороби найбільш об'єктивні та специфічні. Такі скарги як погіршення самопочуття, нездужання, зниження працездатності зустрічаються при більшості захворювань, зустрічаються навіть при простому перевтомі і не допомагають у постановці діагнозу. Навпаки, втрата ваги, блювання кольору «кавової гущі», переймоподібний біль у животі, посилена перистальтика, «шум плескоту», симптоми подразнення очеревини, «переміжна кульгавість» - більш специфічні симптоми, вони властиві обмеженому числу хвороб, що полегшує діагностику.

Виділення одного головного симптому може підштовхнути лікаря до прийняття поспішних рішень. Щоб уникнути цієї пастки, лікар повинен розглянути якнайбільше симптомів перед тим, як почати складати їх патогенетичні комбінації. Більшість лікарів – свідомо чи ні – намагаються звести наявні дані під один із клінічних синдромів. Синдром – це група симптомів, об'єднаних анатомічно, фізіологічно чи біохімічно. Він охоплює ознаки ураження органу чи системи органів. Клінічний синдром не вказує на точну причину захворювання, але дозволяє значно звузити коло передбачуваної патології. Наприклад, слабкість, запаморочення, блідість шкірних покривів, тахікардія та зниження АТ характерні для синдрому гострої крововтрати та обумовлені загальним патофізіологічним механізмом – зниженням ОЦК та кисневої ємності крові.

Уявивши механізм розвитку хвороби, можна перейти до наступного етапу пошуку - по органам, з якими пов'язані симптоми і синдроми. Діагностичний пошук також полегшується визначенням локалізації патологічного процесу за місцевими специфічними симптомами. Це дозволяє визначити уражений орган або систему, що значно обмежує кількість варіантів захворювань, що розглядаються. Наприклад, блювання «колір кавової гущі» або чорний кал прямо вказують на кровотечу з верхніх відділів ШКТ.

При неможливості виділення клінічного синдрому слід згрупувати ознаки певний симптомокомплекс, характерний для ураження певного органу або системи. Для визначення синдрому або виділення діагностичного симптомокомплексу не потрібно аналізувати всі наявні у пацієнта симптоми, а буває достатньо мінімального їх числа, необхідного для обґрунтування діагностичної гіпотези.

Іноді характерних проявів захворювання виявити взагалі не вдається. Тоді, через обставини, для встановлення попереднього діагнозу та проведення диференціальної діагностики доводиться брати за основу неспецифічні симптоми. У разі корисно зважити, які їх можуть бути основою постановки попереднього діагнозу і диференціальної діагностики. Якщо головна скарга – слабкість, корисно сфокусувати увагу на супутній блідості шкірного покриву та потемнінні калу. Якщо головна скарга – нудота, то для судження про характер хвороби слід взяти супутнє здуття живота та затримку випорожнень. При цьому доречно нагадати відомий постулат: виявлені симптоми потрібно не складати, а зважувати.

Послідовність процесу діагностики у класичному варіанті можна розглянути на наступному клінічному прикладі.

До Вас звернулася пацієнтка, 52 років, з приводу нападів болю «у правому боці», що турбують його протягом останніх двох місяців. Зазвичай напад виникає після похибок у дієті, особливо після прийому жирної їжі, і супроводжується нудотою та здуттям живота. Поза загостренням зберігається важкість у правому підребер'ї та почуття гіркоти у роті. Останнім часом погіршилося самопочуття та знизилася працездатність. Результати фізикального дослідження у межах норми.

У даної пацієнтки основна скарга - біль в епігастральній ділянці та правому підребер'ї. Вона звернулася за допомогою тому, що біль повторюється і став більш інтенсивним. Таким чином, виділення нападів болю як провідного симптому дозволяє лікарю сконцентруватися на важливому прояві хвороби, що найбільше турбує хвору і змусив її звернутися за медичною допомогою.

У цієї хворої є цілком певна клінічна картина. У подібних випадках лікарі діють на диво схоже (хід міркувань лікаря та його подальші діагностичні зусилля будуть представлені нижче).

ЕтапII. Постановка попереднього діагнозу

Попереднє судження про характер захворювання – наступний етап діагностичного процесу. Підозра на ту чи іншу хворобу виникає природно при зіставленні її хрестоматійних описів із наявними симптомами. У процесі такого порівняльного аналізу у лікаря виникають припущення, що залежать від ступеня відповідності симптомів тому опису хвороби, що він пам'ятає. Часто подібне зіставлення дозволяє швидко сформулювати попередній діагноз.

Зазвичай лікарі, керуючись скоріше інтуїцією, ніж логікою, миттєво зіставляють виявлені скарги та симптоми з клінічними проявами певних захворювань, які відображені в їх пам'яті, і припускають наявність тієї чи іншої хвороби. Вже в ході збору даних, переключаючи увагу з одного симптому на інший або виділяючи клінічний синдром, лікар не просто збирає інформацію - він уже формулює свої перші припущення про патологію. Процес постановки попереднього діагнозу дозволяє перетворити питання «що могло викликати ці скарги?» в інше питання, на яке легше відповісти: «чи немає тут хвороби N?». Така стратегія значно раціональніша, ніж спроби поставити діагноз шляхом узагальнення всіх можливих відомостей.

У випадку з нашою пацієнткою локалізація болю та зв'язок її з прийомом жирної їжі змусять більшість лікарів відразу запідозрити жовчнокам'яну хворобу (ЖКЛ). При цьому захворюванні біль зазвичай локалізований у правому підребер'ї і виникає після прийому жирної їжі. Таким чином, симптоматика нашої хворої цілком відповідає хрестоматійній картині ЖКБ. Тепер перед лікарем постає інше питання: чи справді у хворої це захворювання?

Діагноз, встановлений на підставі анамнезу та фізикального дослідження, рідко буває безперечним. Тому краще говорити про ймовірність того чи іншого попереднього діагнозу. Як правило, лікарі при цьому використовують вирази типу «швидше за все» або «можливо». Діагностична гіпотеза, хоч би як повно вона пояснювала розвиток скарг хворого, залишається імовірною побудовою, доки виявлено діагностичні, зазвичай лабораторно-інструментальні ознаки хвороби.

ЕтапIII. Диференційна діагностика

У результаті диференціальної діагностики маємо інше, ніж під час постановки попереднього діагнозу, завдання. Формулюючи попередній діагноз, ми прагнули визначити одну можливу хворобу. Проводячи диференціальну діагностику, навпаки, потрібно розглянути всі скільки-небудь можливі у ситуації хвороби і вибрати їх найбільш схожі активної перевірки. Сформулювавши попередній діагноз лікар нерідко усвідомлює, що перед ним - цілий набір альтернативних версій. При використанні комп'ютерних систем діагностики можна вразитись величезною кількістю варіантів, які виникають на екрані дисплея. Число діагностичних версій зростає ще більше, якщо переглянути перелік хвороб, відповідальних за той чи інший симптом. Потрібна неабияка розважливість, щоб з великого списку можливих хвороб вибрати ті стани, які можуть належати до конкретного випадку.

Зіткнувшись з довгим списком можливих діагнозів, ми маємо, перш за все, обмежити їх число найімовірнішими. Лікарі, як і більшість інших людей, зазвичай здатні активно розглядати трохи більше п'яти версій одночасно. Якщо клінічна картина відповідає певному синдрому, диференціальна діагностика значно спрощується, оскільки залишається розглянути лише кілька захворювань, які включають цей синдром. У тих випадках, коли визначити синдром або уражений орган не вдається, діагностика ускладнюється через велику кількість можливих захворювань. Обмеження числа найімовірніших версій допомагає лікарю вирішити, які додаткові тести вибрати для підтвердження чи виключення підозрюваної патології. Такий алгоритм дій хірурга дозволяє з найменшою втратою часу та найбільшою безпекою для пацієнта поставити точний діагноз та приступити до лікування хворого.

Альтернативні версії перевіряють одну за одною, порівнюючи кожну з попереднім діагнозом і, відкидаючи менш ймовірну з кожної пари хвороб, поки не буде обрана та, яка найбільше відповідає зібраним даним. З конкуруючих гіпотез найімовірнішою вважається та, яка найповніше дозволяє пояснити наявність комплексу проявів захворювання. З іншого боку, у лікаря можуть виникнути дві гіпотези, симптоматологія кожної з яких може пояснити наявність всього набору виявлених симптомів у хворого, але при цьому щодо однієї з них лікарю відомий досить великий перелік майже обов'язкових специфічних симптомів, не виявлених у пацієнта. У такій ситуації доцільно вважати менш імовірною саме цю діагностичну гіпотезу.

Досліджуючи альтернативні версії одна одною, лікар спирається так званий прийом перевірки гіпотез. Цей евристичний прийом заснований на тому, що результати перевірки є підтвердженням діагнозу, якщо вони позитивні, або для його виключення, якщо вони негативні. В ідеальному випадку позитивні результати дозволяють остаточно встановити хворобу, а негативні – беззастережно виключити її.

Вибір захворювань, що підлягають диференціальній діагностиці, має враховувати такі основні моменти:

• схожість клінічних проявів;
• епідеміологію хвороби;
• «гостроту» захворювання;
• небезпека хвороби життя хворого;
• тяжкість загального стану пацієнта та його вік.

Включаючи ту чи іншу хворобу до списку, які вимагають проведення диференціальної діагностики, важливо враховувати частоту її спостереження серед цієї популяції людей. Насамперед слід брати до уваги найпоширеніші захворювання. Старе медичне правило свідчить: "Часті хвороби бувають часто, рідкісні - рідко". Це вірно навіть у тих випадках, коли поширені хвороби виявляються не зовсім звичайними симптомами. Методична помилка, відома як ігнорування фонового рівня, полягає в тому, що лікарі схильні покладатися насамперед на збіг симптомів з відомою ним клінічною картиною, не враховуючи епідеміологічних даних. ЖКБ та гострий апендицит, наприклад, поширені так широко, що підозра на них має виникнути навіть при атиповому болі в животі. Про інфаркт міокарда годі було забувати у разі виникнення болю «від носа до пупка».

Вихідну ймовірність хвороби, найлегше врахувати, якщо відразу ж поставити собі питання, чи підходить у хворого спосіб життя або тип особистості? Недостатньо знати, що гострий панкреатит належить до найпоширеніших хвороб; важливо враховувати, що він особливо часто буває в осіб, які зловживають спиртними напоями. Маючи справу з такими пацієнтами, треба завжди виявляти настороженість щодо цього захворювання, навіть якщо симптоми недостатньо їм відповідають. Певну допомогу у встановленні кола захворювань, які потребують проведення диференціальної діагностики, може надати вік пацієнта. У літніх хворих набагато вища ймовірність судинних та онкологічних захворювань, тоді як гострий апендицит частіше зустрічається у молодих та осіб середнього віку.

Виняток малоймовірних, але серйозних хвороб із початкового розгляду, швидше за все, необхідне, але водночас і небезпечне. Лікарю не слід про них забувати. До цих версій доводиться повертатися, коли при розгляді найпоширеніших захворювань упевненості в діагнозі немає. У подібній ситуації потрібно задуматися про можливість рідкісної хвороби.

Вирішуючи, щодо яких хвороб проводити диференціальну діагностику, лікар повинен враховувати також «гостроту» хвороби та тяжкість стану хворого. Крім того, обмірковуючи план обстеження хворого, треба ставити собі питання, яка з підозрюваних хвороб становить найбільшу загрозу життю пацієнта.

У нашому клінічному прикладі дуже можлива ЖКБ. Широка поширеність цієї хвороби плюс класична клінічна картина говорять на користь цієї версії. Тим не менше, незважаючи на очевидну обґрунтованість підозр на ЖКБ, не можна відразу відкинути існування інших можливих захворювань. Насамперед слід виключити гастрит, виразкову хворобу та хронічний панкреатит. Інша можливість – рак шлунка або підшлункової залози. До того ж, менш можливим версіям відноситься рак ободової кишки. І дуже мала ймовірність хронічного апендициту. Тому у даної пацієнтки рак ободової кишки і хронічний апендицит можна, принаймні, тимчасово, виключити зі списку версій, що активно проробляються. Такий висновок ґрунтується на тому, що, з одного боку, їх прояви не мають явного зв'язку з похибками у дієті; з іншого - ці захворювання зазвичай проявляються іншими симптомами.

Зазвичай після встановлення попереднього діагнозу та складання переліку діагностичних версій, що вимагають перевірки, лікар призначає додаткове обстеження. При цьому часто виникає спокуса вдатися до розширеного використання інструментальних методів. Тим часом, призначаючи той чи інший діагностичний тест, лікар повинен усвідомлювати: «чому обраний саме цей тест і навіщо він потрібен?». Лабораторне чи інструментальне дослідження буває необхідно, передусім, на підтвердження чи виключення конкретної хвороби.

Якщо для діагностики конкретного захворювання можуть бути використані кілька різних методів, слід вибрати найбільш інформативний, доступний та безпечний із можливих. З використанням кількох діагностичних тестів, природно, вважати, що точність діагнозу вище. У такому разі ми покладаємось на суму доказів. Це має сенс лише в тому випадку, якщо тести, що призначаються, дають незалежні докази. Щоб цього досягти, потрібно досліджувати різні за своєю феноменами. Наприклад, і гастроскопія, і рентгенологічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, спрямовані на пошук змін у шлунку. Сумарний результат обох тестів не набагато важливіший, ніж результат одного з них. Аналогічним чином, використання УЗД та РКТ органів черевної порожнини для виявлення пухлини підшлункової залози мало, що додасть до даних однієї лише РКТ. З іншого боку, гастроскопія, що відображає стан шлунка, та УЗД, що дозволяє судити про наявність змін в інших органах черевної порожнини, дають незалежну інформацію, підсумовуючи яку ми підвищуємо обґрунтованість діагностичних висновків. При такому підході лікар проводить або призначає діагностичні тести не для того, щоб охопити всі можливі хвороби, а лише для того, щоб диференціювати одну хворобу від іншої.

ЕтапIV. Постановка клінічного діагнозу

Після встановлення попереднього діагнозу та перевірки альтернативних версій лікар обирає одну хворобу. Якщо результати інструментальних досліджень підтверджують обраний варіант захворювання, це свідчить про його правильність із високим ступенем ймовірності. Якщо при цьому результати тестів, які призначаються для виключення альтернативних діагнозів, їх дійсно відкидають, то на цей результат можна повністю покластися.

Послідовність прийомів при традиційному підході до діагностики може бути подана у вигляді наступної схеми:

Прояви захворювання → Основні симптоми → Клінічний синдром → Уражений орган → Причина синдрому → Диференціальний аналіз окремих захворювань → Клінічний діагноз.

У міру накопичення знань та досвіду лікар набуває здатності швидко долати всі зазначені етапи діагностичного процесу. Він не збирає спочатку всіх даних, щоб потім зупинитися та обміркувати їх. Навпаки, він активно видобуває інформацію та одночасно обробляє її. Після короткого вступного періоду, за який хворий встигає викласти свої скарги, досвідчений лікар формулює попередній діагноз, продовжує збирати анамнез і методично досліджувати хворого, виходячи з враження, що склалося в нього.

Перед постановкою клінічного діагнозу він може знову пройти всі етапи, збираючи додаткові дані, перевіряючи достовірність отриманих відомостей, прикидаючи, як все це узгоджується між собою. Діагностичний процес у свідомості (і підсвідомості) лікаря йде безперервно, тим часом спроба вичленувати головне на кожному етапі може виявитися корисною не лише студентам, а й досвідченим клініцистам. Розуміння закономірностей діагностичного процесу дозволяє лікареві завжди діяти за системою, логічно переходячи від одного етапу до іншого.

Для перевірки попереднього діагнозу ЖКБ у нашому клінічному спостереженні доцільно провести УЗД, яке за наявності конкрементів у жовчному міхурі практично завжди їх виявляє. Для виключення у нашої пацієнтки гастриту, виразкової хвороби або раку шлунка найкраще використовувати гастроскопію, яка є високо специфічною для цих захворювань. Застосування зазначених додаткових досліджень, що підтверджують ЖКБ та виключають інші хвороби, дозволяє швидко та впевнено поставити остаточний клінічний діагноз – ЖКБ. У тому випадку, якби були відсутні ознаки ураження жовчного міхура, шлунка, дванадцятипалої кишки та підшлункової залози, виникла б необхідність обстеження товстого кишечника шляхом колоноскопії або іригоскопії.

Запропонований підхід до постановки клінічного діагнозу, по суті, є набір евристичних правил, свідомо спрощує дійсність, але який надає логічну схему діагностичного процесу. Звичайно, він не вільний від недоліків, і для досягнення успіху в складних клінічних ситуаціях необхідна ще ціла низка прийомів.

Оформлення медичної документації

Багато лікарів прагнуть описувати в медичній документації захворювання так, як його викладає хворий, вважаючи, що саме такий стиль найбільше відповідає дійсності, а отже, і найбільш адекватно відбиває характер хвороби. Однак, опис хворим захворювання - лише його суб'єктивна точка зору і тому, як правило, дуже рідко виявляється порівнянною з сучасними медичними поглядами. Вірне, відповідне науковим поглядам уявлення про захворювання то, можливо сформоване лише лікарем виходячи з зіставлення відомостей, отриманих у розмові з хворим і під час обстеження, з одного боку, з другого - медичних знань про прояви хвороб. Саме лікарська точка зору на захворювання має бути представлена ​​у медичних документах.

Перш ніж приступити до написання «Історії хвороби», необхідно визначити основну хворобу, її ускладнення та супутні хвороби, оскільки вербальна апостеріорна модель будується лікарем як би з кінця, з формулювання діагностичної концепції, і лише постійно маючи на увазі, можна грамотно, високопрофесійно оформити медичної документації. Відсутність об'єднуючої кінцевої мети викладу «історії хвороби», тобто обґрунтування сформульованого остаточного або передбачуваного діагнозу, призводить до сумбурного, несистематизованого опису фактів, отриманих в результаті опитування хворого. Звідси також очевидно, що добре продуману історію хвороби неможливо написати безпосередньо зі слів хворого біля ліжка. Такий опис відображатиме, головним чином, перебіг розмови лікаря з хворим, а не лікарське уявлення про суть патологічного процесу.

Написання історії хвороби за правилом "як чується, так і пишеться", позбавляє лікаря можливості регулярно оцінювати симптоми за ступенем специфічності, формувати діагностичну гіпотезу. Однак це аж ніяк не означає, що лікар під час бесіди з пацієнтом не повинен вести жодних записів, - навпаки, протокол опитування значно полегшує написання історії хвороби, звільняючи лікаря від необхідності запам'ятовування приватної інформації - дат, переліку лікарських засобів тощо. Медична документація повинна бути представлена ​​так, щоб кожен її розділ аргументовано обґрунтовував власну діагностичну та лікувальну концепцію лікаря та будь-який інший лікар або експерт, ознайомившись з нею, міг зрозуміти, на якій підставі був сформульований діагноз та обраний метод лікування.

Лікар може дійти одного і того ж діагнозу різними шляхами, проте ефективніше і швидше працює той, хто ретельно обирає відправні точки в діагностиці. Шлях до точного клінічного діагнозу має бути максимально коротким, з переважним використанням неінвазивних та маловитратних методів діагностики. При цьому не обов'язково використовувати всі доступні методи дослідження. Обсяг методів дослідження повинен бути мінімально достатнім для встановлення точного діагнозу та з'ясування особливостей перебігу всіх супутніх захворювань, здатних вплинути на вибір методу та тактику лікування. Це вимагає чітких, логічних та послідовних дій з цілеспрямованим використанням, що є у розпорядженні інструментальних та лабораторних методів діагностики.

У складних клінічних випадках діагностичний процес базується не тільки на загальних логічних принципах, що використовують сучасні технологічні досягнення, а й на інтуїтивних елементах хірургічного мислення і часто залишається виключно сферою інтелекту та рук хірурга. Хороше знання клінічної медицини та великий практичний досвід дозволяють лікарю успішно використовувати у цих ситуаціях «шосте почуття».

Обов'язкові питання пацієнтам, які лікар має

поставити при зборі анамнезу. Таблиця 2. 1.

Характеристики діагностичних методів Таблиця 2. 2.

Показник	Характеристика	Питання, на яке відповідає цей показник	Формула для обчислення
Чутливість	Імовірність позитивного результату за наявності захворювання.	Наскільки хороший тест для виявлення людей, які мають це захворювання?
Специфіка	Ймовірність негативного результату без захворювання	Наскільки хороший тест для виключення людей, які не мають цього захворювання?
Прогностична цінність позитивного результату	Імовірність того, що при позитивній пробі захворювання справді є.	Яка ймовірність наявності цього захворювання?
Прогностична цінність негативного результату	Імовірність того, що при негативній пробі захворювання справді немає.	Яка ймовірність відсутності цього захворювання?
Діагностична точність	Імовірність правильного діагнозу	Яка діагностична точність методу?	А+В+С+Д

де: А - істинно-позитивні результати методу,

В - хибно-позитивні результати методу,

С - хибно-негативні результати методу,

Д – істинно-негативні результати методу.

Представлений онлайн-сервіс "Діагноз за симптомами" захворювань функціонує за принципом інтелектуального медичного довідника, вказуючи лікареві можливі варіанти діагнозу хвороб. Принцип роботи порівнює симптоми хвороб, обраних даного хворого, і симптоми захворювань, що у базі даних довідника. Список, що складається з 589 симптомів, дозволяє докладно передати клінічну картину у хворого.

Список, що налічує 330 захворювань, описує всі сегменти практичної медицини. У результаті диференціального діагнозу лікар отримує список діагнозів хвороб, можливих за наявності обраного поєднання симптомів, в якому діагнози захворювань відсортовані в порядку зменшення ймовірності.

Діагностичний довідник-онлайн лікаря-терапевта, з елементами диференціальної діагностики захворювань, призначений для використання практичними лікарями терапевтами у поліклініках, приймальних відділеннях лікарень та для лікарів, які ведуть хворих у стаціонарах. Також він може застосовуватися як навчальний засіб діагностики хвороб у підготовці студентів медичних інститутів.

Вибір симптомів та проведення аналізу

Питання та відповіді про роботу сервісу

Запитання:Доброго дня, мені 18 років, останнім часом дуже складно дихати (при вдиху) - особливо посилюється в положенні лежачи; постійне позіхання та почуття втоми; також дуже сильно відчувається серцебиття. Що це може бути?

Відповідь:Причин може бути багато. Вам потрібна очна консультація лікаря для огляду та обстеження.

Запитання:Вітаю! У моєї мами горить горло. І коли дуже сильно горить, трохи з'являється кров. Що це може бути? Були й у лора д-з фарингіт. Гастроентеролог ставить діагноз панкогастрит. Два місяці лікують, а толку немає. Чи може від цих діагнозів кров при сильному горінні? Або може бути ще щось підкажіть. Дякую.

Запитання:Вітаю. у мене щовечора починається з різкого спазму внизу спини піднімається вгору починається нудота і різке блювання шлунковим соком. що це може бути?

Відповідь:Вам потрібна очна консультація терапевта призначення необхідного обстеження.

Запитання:Вітаю! Мені 28 років. Місяць тому розболівся живіт. Наразі почалися сильні проноси. Іноді навіть блювота. Біль посилюється після їди. Ліки не приймала.

Відповідь:Захворювання шлунково-кишкового тракту: гастрит, виразка шлунка, холецистит тощо. Вам необхідно обстежитись у гастроентеролога.

Запитання:Чи може бути тяжкість у шлунку та болі при всд.

Відповідь:Це можливо, проте визначальними є серцево-судинні та неврологічні ознаки.

Запитання:Вітаю! У мене з'явилася освіта на яснах з білою цяткою (з часом твердіє, а потім знову пом'якшується). Чи не болить, не заважає. З багатьма радилася, кажуть, що кіста. Але я не можу покладатися лише на думку знайомих, чи не підкажете, що це може бути?

Відповідь:Відповісти на це запитання може лише стоматолог на очній консультації.

Запитання:Вітаю. 10 днів тому під час гри у футбол зіткнулася із суперником, удар припав у голову. Зверталася до лікарні щодо травми, там зробили рентген. Написали, що забій м'яких тканин лобової частини. Голова болить досі менше, але все одно болить, що заважає повноцінно працювати. Що робити у такій ситуації?

Запитання:Доброго дня, мені 12, у мене все було добре зі здоров'ям, але коли я прокинувся минулого тижня з'явилося багато проблем зі здоров'ям, біль у горлі, стрибки температур до (39 градусів), слини стали більш липкі та густі, шия почала хворіти, коли я встаю з дивана перші 2-3 секунди різкий головний біль, ліки майже не допомагають. Поставте діагноз, якщо можна, і чи можна це вилікувати.

Відповідь:Причиною вашого стану може бути багато захворювань (від грипу до небезпечніших), тому рекомендуємо пройти повноцінне медичне обстеження. Почніть із терапевта.

Запитання:Здрастуйте, у мене невеликі пухирі на мові біля основи і з боків, так само невеликий білий наліт біля основи мови, свербіж на язиці.

Відповідь:Можливо, грибковий стоматит. Зверніться до стоматолога очно.

У давнину, коли не було методів і апаратної діагностики, лікарі, щоб визначити стан хворого, спиралися лише на зовнішні ознаки неблагополуччя. Подивившись уважно якийсь час на людину, лікар впевнено ставив йому діагноз.

Сьогодні висновок про захворювання, як правило, ставиться лише після проходження пацієнтом необхідних аналізів. Але водночас досвідчені лікарі, як і, як їх древні попередники, широко використовують діагностику виходячи з зовнішніх ознак. Власне, а чому б самим пацієнтам не взяти на озброєння деякі спостереження лікарів? Адже це допоможе людині швидше зорієнтуватися у своєму стані і не ламати голову над тим, до якого фахівця йому записатися, а прийом, а в кабінеті відразу чітко позначити свої симптоми. Це суттєво допоможе лікареві у вашому лікуванні.

Ось перелік деяких ознак захворювань, запропонований американськими лікарями.

Ноги.Ноги болять у багатьох людей, а літньому віці вони турбують практично кожного. Адже вони щодня мають величезне навантаження. Зазначаючи, в яких місцях це навантаження проявляється найбільше, можна зрозуміти, які зміни відбуваються у вашому організмі.

Так, якщо по краях п'ят тягнеться жорстка мозольна підкова, тим більше з тріщинами, це говорить про можливі проблеми з суглобами або опорно-руховим апаратом в цілому. Наприклад, якщо шкіра твердне по зовнішніх краях обох п'ят, то треба звернути увагу на стан хребта, якщо по внутрішній стороні, ближче до підйому стопи, варто перевірити кишечник. Загрубіла шкіра на внутрішніх краях великих пальців ніг має спонукати вас відвідати ендокринолога і попросити його обстежити вашу щитовидну залозу.

Дивлячись на розпухлі ікри та щиколоткизазвичай говорять про надлишок води в організмі і, відповідно, про недоліки в роботі нирок і серця. Але причина цього може бути найбанальнішою — набряки нерідко виникають, якщо людина довго сидить за робочим столом або, навпаки, стоїть багато годин на ногах (як, наприклад, перукарі). У таких випадках легко позбутися набряків, а заразом і зайвого статичного навантаження на опорно-руховий апарат, змінюючи через кожні півгодини положення тіла і виконуючи невелику розминку. Корисно також перерозподіляти навантаження стопи: наприклад, ходити навшпиньки, на зовнішньому і внутрішньому краї стопи, робити масаж підошви. Справа в тому, що тут знаходяться десятки біологічних точок, пов'язаних з усіма внутрішніми органами, розминання яких активізуватиме ці органи. Якщо вам дозволяє стан серцево-судинної системи, давайте ногам посильне навантаження: більше ходіть пішки, піднімайтеся на верхній поверх не ліфтом, а своїм ходом.

Шкіра.Цей найбільший орган людського організму дуже багато може розповісти про нього. Зокрема, суха і шкіра, що лущиться, свідчить про нестачу вітамінів, А або В, білі плями на шкірі можуть говорити про брак низки інших вітамінів, у тому числі С. Вони також служать ознакою захворювань щитовидної залози або діабету, що розвивається.

Буває, що на тілі залишаються "синці" від найслабшого натискання. У цьому випадку обов'язково необхідна консультація фахівця із захворювань крові, бо поява гематом є симптомом анемій та інших захворювань кровоносної системи.

Ніс.Коли на кінчику носа з'являються червоні прожилки, зазвичай думають, що людина схильна до алкоголю. Але так само це вказує і на проблеми з серцевим м'язом. Якщо весь кінчик носа червоніє, можна думати про зниження функції шлунка та дванадцятипалої кишки. Білий кінчик носа свідчить про проблеми із кровообігом.

Нігтічервонувато-коричневого кольору вказують на хворобу нирок. Товста шиянерідко супроводжує появу зоба – захворювання щитовидної залози, пов'язаного з дефіцитом в організмі йоду.

Багато що здатні розповісти очі, які не випадково називають дзеркалом душі та організму. Діагностика по райдужці ока давно увійшла до арсеналу лікарів. Але можна навіть не знати про нюанси, що відображаються через прилад іридодіагноста, а судити про стан здоров'я на вигляд очей. Якщо вони чисті, ясні, з чітким малюнком райдужної оболонки, значить, в організмі все гаразд. Почервоніння, "розмитість" райдужної оболонки може вказувати на проблеми з печінкою. А ось набряки нижніх і верхніх повік можуть вказувати як на порушення роботи серця, нирок, так і проблеми з гінекологією.

Якщо у вас поганий слух,це може свідчити багато проблем, крім безпосередньо " вушних " . Ослаблення слуху нерідко відбувається при гіпертонічній хворобі, остеохондрозі шийного відділу, захворюваннях нирок, головного мозку та низці інших недуг.