Прогноз для життя при неходжкінській лімфомі. Особливості клінічної картини при неходжкінській лімфомі Неходжкінська лімфома 4 стадії прогноз

– пухлинні захворювання лімфатичної системи, представлені злоякісними B- та T-клітинними лімфомами. Первинне вогнище може виникати в лімфатичних вузлах або інших органах і надалі метастазувати лімфогенним або гематогенним шляхом. Клініка лімфом характеризується лімфаденопатією, симптомами ураження того чи іншого органу, гарячково-інтоксикаційним синдромом. Діагностика ґрунтується на клініко-рентгенологічних даних, результатах дослідження гемограми, біоптату лімфовузлів та кісткового мозку. Протипухлинне лікування включає курси поліхіміотерапії та променевої терапії.

МКБ-10

C82 C85

Загальні відомості

Неходжкінські лімфоми (НХЛ, лімфосаркоми) – різні за морфологією, клінічними ознаками та перебігом злоякісні лімфопроліферативні пухлини, відмінні за своїми характеристиками від лімфоми Ходжкіна (лімфогранулематозу). Залежно від місця виникнення первинного вогнища гемобластози поділяються на лейкози (пухлинні ураження кісткового мозку) та лімфоми (пухлини лімфоїдної тканини з первинною позакістномозковою локалізацією). На підставі відмітних морфологічних ознак лімфоми, у свою чергу, поділяються на ходжкінські та неходжкінські; до останніх в гематології відносять В- і Т-клітинні лімфоми. Неходжкінські лімфоми зустрічаються у всіх вікових групах, проте більше половини випадків лімфосарком діагностується у осіб віком від 60 років. Середній показник захворюваності серед чоловіків становить 2-7 випадків, серед жінок – 1-5 випадків на 100 000 населення. Протягом останніх років простежується тенденція до прогресуючого збільшення захворюваності.

Причини

Етіологія лімфосарком достовірно невідома. Більш того, причини лімфом різних гістологічних типів та локалізацій суттєво варіюються. В даний час правильніше говорити про фактори ризику, що підвищують ймовірність розвитку лімфоми, які зараз добре вивчені. Вплив одних етіофакторів виражений значно, внесок інших в етіологію лімфом дуже несуттєвий. До таких несприятливих передумов ставляться:

• Інфекції. Найбільший цитопатогенний ефект на лімфоїдні клітини має вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), гепатиту С, Т-лімфотропний вірус 1 типу. Доведено зв'язок інфікування вірусом Епштейна-Барр з розвитком лімфоми Беркітта. Відомо, що інфекція Helicobacter pylori, асоційована з виразковою хворобою шлунка може викликати розвиток лімфоми тієї ж локалізації.
• Дефекти імунітету. Ризик виникнення лімфом підвищується при вроджених та набутих імунодефіцитах (СНІД, синдром Віскотта-Олдріча, Луї-Бар, Х-зчеплений лімфопроліферативний синдром та ін.). У пацієнтів, які отримують імуносупресивну терапію щодо трансплантації кісткового мозку або органів, ймовірність розвитку НХЛ збільшується у 30-50 разів.
• Хвороби, що супруводжують.Підвищений ризик захворюваності на НХЛ відзначається серед пацієнтів з ревматоїдним артритом, червоним вовчаком, що може бути пояснено як імунними порушеннями, так і використанням імуносупресивних препаратів для лікування цих станів. Лімфома щитовидної залози зазвичай розвивається на тлі аутоімунного тиреоїдиту.
• Токсична дія. Простежується причинно-наслідковий зв'язок між лімфосаркомами та попереднім контактом із хімічними канцерогенами (бензолом, інсектицидами, гербіцидами), УФ-випромінюванням, проведенням променевої терапії з приводу онкологічного захворювання. Пряму цитопатичну дію мають цитостатичні препарати, що застосовуються для хіміотерапії.

Патогенез

Патологічний лімфогенез ініціюється тією чи іншою онкогенною подією, що викликає порушення нормального клітинного циклу. У цьому можуть бути задіяні два механізми – активація онкогенів або пригнічення пухлинних супресорів (антіонкогенів). Пухлинний клон при НХЛ у 90% випадків формується з В-лімфоцитів, вкрай рідко – з Т-лімфоцитів, NK-клітин або недиференційованих клітин. Для різних типів лімфом характерні певні хромосомні транслокації, що призводять до придушення апоптозу, втрати контролю над проліферацією та диференціюванням лімфоцитів на будь-якому етапі. Це супроводжується появою клону бластних клітин у лімфатичних органах. Лімфовузли (периферичні, медіастинальні, мезентеріальні та ін) збільшуються в розмірах і можуть порушувати функцію прилеглих органів. При інфільтрації кісткового мозку розвивається цитопенія. Розростання та метастазування пухлинної маси супроводжується кахексією.

Класифікація

Лімфосаркоми, що первинно розвиваються в лімфовузлах називаються нодальними, в інших органах (піднебінної та глоткових мигдаликах, слинних залозах, шлунку, селезінці, кишечнику, головному мозку, легенях, шкірі, щитовидній залозі та ін) - екстранодальними. За структурою пухлинної тканини НХЛ поділяються на фолікулярні (нодулярні) та дифузні. За темпами прогресування лімфоми класифікуються на індолентні (з повільною, відносно сприятливою течією), агресивні та високо агресивні (з бурхливим розвитком та генералізацією). За відсутності лікування хворі з індолентними лімфомами живуть у середньому 7-10 років, з агресивними – від кількох місяців до 1,5-2 років.

Сучасна класифікація налічує понад 30 різних видів лімфосарку. Більшість пухлин (85%) походить з В-лімфоцитів (В-клітинні лімфоми), інші з Т-лімфоцитів (Т-клітинні лімфоми). Усередині цих груп існують різні підтипи неходжкінських лімфів. Група В-клітинних пухлин включає:

• дифузну В-великліткову лімфому- Найпоширеніший гістологічний тип лімфосарком (31%). Характеризується агресивним зростанням, незважаючи на це майже в половині випадків піддається повному лікуванню.
• фолікулярну лімфому– її частота становить 22% від НХЛ. Течія індолентна, проте можлива трансформація в агресивну дифузну лімфому. Прогноз 5-річного виживання – 60-70%.
• дрібноклітинну лімфоцитарну лімфому та хронічний лімфоцитарний лейкоз– близькі типи НХЛ, частку яких припадає 7% їх числа. Течія повільна, але погано піддається терапії. Прогноз варіабельний: в одних випадках лімфосаркома розвивається протягом 10 років, в інших – на певному етапі перетворюється на лімфому, що швидко росте.
• лімфому з мантійних клітин– у структурі НХЛ становить 6%. П'ятирічний рубіж виживання долає лише 20% хворих.
• В-клітинні лімфоми із клітин маргінальної зони- діляться на екстранодальні (можуть розвиватися у шлунку, щитовидній, слинних, молочних залозах), нодальні (розвиваються в лімфовузлах), селезінкову (з локалізацією в селезінці). Відрізняються повільним локальним зростанням; на ранніх стадіях добре піддаються лікуванню.
• В-клітинну медіастинальну лімфому- трапляється рідко (у 2% випадків), проте на відміну від інших типів вражає переважно молодих жінок 30-40 років. У зв'язку із швидким зростанням викликає компресію органів середостіння; виліковується у 50% випадків.
• макроглобулінемію Вальденстрема(лімфоплазмоцитарну лімфому) – діагностується у 1% хворих на НХЛ. Характеризується гіперпродукцією IgM пухлинними клітинами, що призводить до підвищення в'язкості крові, судинних тромбозів, розривів капілярів. Може мати як відносно доброякісне (з виживанням до 20 років), так і швидкоплинний розвиток (із загибеллю пацієнта протягом 1-2 років).
• волосатоклітинний лейкоз- дуже рідкісний тип лімфоми, що зустрічається в осіб похилого віку. Течія пухлини повільна, не завжди потребує лікування.
• лімфому Беркітта- На її частку припадає близько 2% НХЛ. У 90% випадків пухлина вражає молодих чоловіків віком до 30 років. Зростання лімфоми Беркітта агресивне; Інтенсивна хіміотерапія дозволяє досягти лікування половини хворих.
• лімфому центральної нервової системи- первинне ураження ЦНС може торкатися головного або спинного мозку. Найчастіше асоціюється з ВІЛ-інфекцією. П'ятирічне виживання становить 30%.

Неходжкінські лімфоми Т-клітинного походження представлені:

• Т-лімфобластною лімфомою або лейкозом із клітин-попередників– зустрічається із частотою 2%. Розрізняються між собою кількістю бластних клітин у кістковому мозку: при<25% опухолевых клеток патология расценивается как лимфома, при >25% – як лейкоз. Діагностується переважно у молодих людей, середній вік хворих – 25 років. Найгірший прогноз має Т-лімфобластний лейкоз, показник лікування при якому не перевищує 20%.
• периферичними Т-клітинними лімфомами, що включають шкірну лімфому (синдром Сезарі, грибоподібний мікоз), ангіоімунобластну лімфому, екстранодальну лімфому з природних кілерів, лімфому з ентеропатією, паннікулітоподібну лімфому підшкірної клітковини, великоклітинну. Течія більшої частини Т-клітинних лімфом швидка, а результат несприятливий.

Симптоми

Варіанти клінічних проявів НХЛ сильно варіюються в залежності від локалізації первинного вогнища, поширеності пухлинного процесу, гістологічного типу пухлини та ін. У більшості випадків першою ознакою НХЛ є збільшення периферичних лімфовузлів. Спочатку вони залишаються еластичними і рухливими, пізніше зливаються у великі конгломерати. Одночасно можуть уражатися лімфовузли однієї чи багатьох областей. При утворенні свищових ходів необхідно виключити актиномікоз та туберкульоз.

Такі неспецифічні симптоми лімфосарком, як пропасниця без очевидних причин, нічна пітливість, втрата ваги, астенія в більшості випадків вказують на генералізований характер захворювання. Серед екстранодальних уражень домінують неходжкінські лімфоми кільця Пирогова-Вальдейера, ШКТ, головного мозку, рідше уражаються молочна залоза, кістки, паренхіма легень та ін. Лімфома носоглотки при ендоскопічному дослідженні має вигляд пухлини блідо-рожевого кольору з бугристими контурами. Часто проростає верхньощелепну та ґратчасту пазуху, орбіту, викликаючи утруднення носового дихання, ринофонію, зниження слуху, екзофтальм.

Первинна лімфосаркома яєчка може мати гладку або горбкувату поверхню, еластичну або кам'янисту щільність. У деяких випадках розвивається набряк мошонки, виразка шкіри над пухлиною, збільшення пахвинно-клубових лімфовузлів. Лімфоми яєчка схильні до ранньої дисемінації з ураженням другого яєчка, ЦНС та ін. Лімфома молочної залози при пальпації визначається як чіткий вузол пухлинний або дифузне ущільнення грудей; втягування соска нехарактерне. При ураженні шлунка клінічна картина нагадує рак шлунка, супроводжуючись болями, нудотою, втратою апетиту, зниженням ваги. Абдомінальні лімфосаркоми можуть проявляти себе частковою або повною кишковою непрохідністю, перитонітом, синдромом мальабсорбції, болями в животі, асцитом. Лімфома шкіри проявляється свербінням, вузликами та ущільненням червонувато-багряного кольору. Первинне ураження ЦНС найбільш характерне для хворих на СНІД – перебіг лімфоми даної локалізації супроводжуються осередковою або менінгеальною симптоматикою.

Ускладнення

Наявність значної пухлинної маси може викликати здавлення органів із розвитком життєзагрозливих станів. При ураженні медіастинальних лімфовузлів розвивається компресія стравоходу та трахеї, синдром здавлення ВПВ. Збільшені внутрішньочеревні та заочеревинні лімфатичні вузли можуть викликати явища кишкової непрохідності, лімфостазу у нижній половині тулуба, механічної жовтяниці, компресії сечоводу. Проростання стінок шлунка чи кишечника небезпечне виникненням кровотечі (у разі арозії судин) або перитоніту (при виході вмісту в черевну порожнину). Імуносупресія обумовлює схильність пацієнтів до інфекційних захворювань, що становлять загрозу для життя. Для лімфом високого ступеня злоякісності характерно раннє лімфогенне та гематогенне метастазування в головний та спинний мозок, печінку, кістки.

Діагностика

Питання діагностики неходжкінських лімфів перебувають у компетенції онкогематологів. Клінічними критеріями лімфосаркоми є збільшення однієї або декількох груп лімфовузлів, явища інтоксикації, екстранодальні ураження. Для підтвердження передбачуваного діагнозу необхідно проведення морфологічної верифікації пухлини та інструментальної діагностики:

• Дослідження клітинного субстрату пухлини. Виконуються діагностичні операції: пункційна або ексцизійна біопсія лімфовузлів, лапароскопія, торакоскопія, аспіраційна пункція кісткового мозку з наступними імуногістохімічними, цитологічними, цитогенетичними та іншими дослідженнями діагностичного матеріалу. Крім діагностики, встановлення структури НХЛ важливе для вибору тактики лікування та визначення прогнозу.
• Методи візуалізації. Збільшення медіастинальних та внутрішньочеревних лімфовузлів виявляється за допомогою УЗД середостіння, рентгенографії та КТ грудної клітки, черевної порожнини. В алгоритм обстеження за показаннями входять УЗД лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, молочних залоз, щитовидної залози, органів мошонки, гастроскопія. З метою стадування пухлини проводиться МРТ внутрішніх органів; у виявленні метастазів інформативні лімфосцинтиграфія, сцинтиграфія кісток.
• Лабораторна діагностика. Направлена ​​на оцінку факторів ризику та функції внутрішніх органів при лімфомах різних локалізацій. У групі ризику проводиться визначення ВІЛ-антигену, анти-HCV. Зміна периферичної крові (лімфоцитоз) притаманно лейкемізації. У всіх випадках досліджується біохімічний комплекс, що включає печінкові ферменти, ЛДГ, сечову кислоту, креатинін та ін. Показники. Своєрідним онкомаркером НХЛ може бути b2-мікроглобулін.
• Хіміотерапії. Найчастіше лікування лімфом починають з курсу поліхіміотерапії. Цей метод може бути самостійним або поєднуватися з променевою терапією. Комбінована хіміопроменева терапія дозволяє досягти більш тривалих ремісій. Лікування продовжується до досягнення повної ремісії, після чого необхідне проведення ще 2-3 консолідуючих курсів. Можливе включення до циклів лікування гормонотерапії.
• Хірургічних втручань. Зазвичай застосовується при ізольованому ураженні будь-якого органу, частіше - ШКТ. По можливості операції мають радикальний характер – виконуються розширені та комбіновані резекції. У занедбаних випадках при загрозі перфорації порожнистих органів, кровотечі, непрохідності кишечника можуть виконуватися циторедуктивні втручання. Хірургічне лікування обов'язково доповнюється хіміотерапією.
• Променева терапія. Як монотерапія лімфом застосовується тільки при локалізованих формах і низькому ступені злоякісності пухлини. Крім цього, опромінення може бути використане і як паліативний метод при неможливості проведення інших варіантів лікування.
• Додаткові схеми лікування.З альтернативних методів добре себе зарекомендувала імунохіміотерапія із застосуванням інтерферону, моноклональних антитіл. З метою консолідації ремісії застосовується трансплантація аутологічного або алогенного кісткового мозку та введення периферичних стовбурових клітин.

Прогноз та профілактика

Прогноз при неходжкінських лімфомах різний, залежить головним чином від гістологічного типу пухлини та стадії виявлення. При місцевопоширених формах довгострокове виживання у середньому становить 50-60%, при генералізованих - лише 10-15%. Несприятливими прогностичними факторами є вік старше 60 років, III-IV стадії онкопроцесу, залучення кісткового мозку, наявність декількох екстранодальних вогнищ. Разом з тим, сучасні протоколи ПХТ у багатьох випадках дозволяють досягти довгострокової ремісії. Профілактика лімфом корелює із відомими причинами: рекомендується уникати інфікування цитопатогенними вірусами, токсичних впливів, надмірної інсоляції. За наявності факторів ризику необхідно проводити регулярне обстеження.

Неходжкінська лімфома- ціла група з більш ніж 30 споріднених захворювань, що не мають характеристик ходжкінської хвороби. Лімфома - різновид раку, що вражає лімфатичну систему, що складається з лімфатичних вузлів (невеликі закриті скупчення лімфоцитів), об'єднаних системою дрібних судин.

Стандартизовані показники захворюваності на лімфо- та ретикулосаркоми коливаються в межах 2-6,9 у чоловіків, 0,9-5 у жінок.

Неходжкінські лімфоми чоловіки хворіють значно частіше, ніж жінки, вік їх до моменту встановлення діагнозу коливається у великих межах.

Виникнення хвороби Неходжкінська лімфома

Етіологіяпоходження неходжкінської лімфоми невідома. Вважається, що причиною є проникнення вірусної інфекції в організм людини або внаслідок придушення імунної системи, особливо після пересадки органів. Вірус Епштейн-Барра ймовірно викликає лімфому Буркетта, один з різновидів неходжкінської лімфоми.

Перебіг хвороби Неходжкінська лімфома

Варіанти неходжкінських лімфом (лімфосарком) встановлюють відповідно до морфологічної класифікації ВООЗ, які співвіднесені зі ступенем злоякісності, представленої у «Міжнародному робочому формулюванні неходжкінських лімфом для клінічного застосування».

Неходжкінські лімфоми низького ступеня злоякісності:

• лімфоцитарний, дифузний тип;
• пролімфоцитарний, нодулярний тип;
• лімфоплазмоцитарний.

Неходжкінські лімфоми проміжного ступеня злоякісності:

• пролімфоцитарно-лімфобластний, нодулярний тип;
• пролімфоцитарний, дифузний тип;
• пролімфоцитарно-лімфобластний, дифузний тип.

Неходжкінські лімфоми високого ступеня злоякісності:

• імунобласний, дифузний тип;
• лімфобластний (макро-, мікро-, зі скрученим та нескрученим ядром), дифузний тип;
• пухлина Беркітта.

В окремі розділи класифікації ВООЗ виділено грибоподібний мікоз, ретикулосаркоми (за сучасними поняттями більшість останніх представлена ​​лімфоїдними пухлинами і незначна - гістіоцитарним варіантом), плазмоцитома, некласифіковані лімфоми.

Для нодулярної лімфосаркомихарактерно утворення псевдофолікулярних структур, які, на відміну від істинних фолікулів, визначаються як у кірковому, так і мозковому шарах лімфатичного вузла, мають великі розміри, нечіткі контури та відносно мономорфний клітинний склад.

Дифузний тип зростання властивий усім варіантам неходжкінських лімфом. Дифузна лімфоцитарна лімфосаркомахарактеризується тотальним розростанням клітин типу малих лімфоцитів, що інфільтрують стінки кровоносних судин, що призводить до повного стирання нормального малюнка лімфатичного вузла. Подібні зміни аналогічні до виявлених при ХЛЛ, у зв'язку з чим вирішальне значення в диференціальній діагностиці має комплекс клініко-гематологічних ознак (тимчасові параметри, локалізація пухлинного процесу, картина периферичної крові, кісткового мозку та ін.).

Дифузної лімфоплазмоцитарної лімфосаркомивластива поєднана проліферація лімфоїдних та плазматичних клітин, зустрічаються також плазматизовані лімфоцити. Зміни при цьому варіанті лімфосаркоми аналогічні картині, що зустрічається при макроглобулінемії Вальденстрем; захворювання часто поєднується з різного типу моноклональними гаммапатії.

Дифузна пролімфоцитарна лімфосаркома характеризується розростанням клітин великих розмірів, ніж малі лімфоцити, що мають ядра округлої або неправильної форми («розсічені» ядра), в яких проглядаються 1-2 нуклеоли. Хроматин ядра менш щільний, ніж малого лімфоциту. При генералізації процесу найчастіше уражаються периферичні лімфовузли, печінка, селезінка, кістковий мозок (25-45% випадків). П'ятирічне виживання становить 63-70%. Сучасне лікування забезпечує практичне одужання більшої частини хворих на I стадії процесу.

При дифузній лімфобластній лімфосаркомі виявляються розростання клітин типу лімфобластів, серед яких зустрічаються макро- та мікрогенерації. Можуть виявлятись клітини з ядрами мозкоподібної (скрученої, конвалютної) форми. Вони частіше спостерігаються у дітей при локалізації процесу в лімфатичних вузлах середостіння і мають, як правило, Т-клітинну природу. Для лімфобластної лімфосаркоми характерна наявність великої кількості клітин у стані мітозу, клітин, що розпадаються.

Дифузна імунобласна лімфосаркомавідрізняється масивним розростанням великих одно-або багатоядерних клітин з великою центральною нуклеолою і рясною зоною базофільної цитоплазми. Виявляється велика кількість мітозів, клітин, що гинуть. Поряд із імунобластами виявляється значна кількість плазматичних клітин. Прогноз несприятливий, п'ятирічна виживання хворих коливається від 21 до 32%.

Лімфома Беркіттавідрізняється мономорфною проліферацією бластних клітин лімфоїдного типу з гіпербазофільною часто вакуолійованою вузькою цитоплазмою. На цьому тлі типовою, хоч і неспецифічною, особливістю є наявність великих макрофагів, які створюють картину заїзного неба. Існує думка про близькість клітин лімфоми Беркітта до частково бласттрансформованих В-лімфоцитів. На відміну від інших форм неходжкінських лімфом пухлина первинно локалізується переважно

екстранодально.

При ретикулосаркомі(гістіоцитарної лімфоме), порівняно рідко зустрічається пухлини, виявляються розростання клітин з морфологічними і функціональними ознаками макрофагів, великі клітини округлої або витягнутої форми, що містять світле ядро ​​середніх розмірів бобовидної форми з 1-2 нуклеокофиди. Частина клітин виявляє здатність до фагоцитозу. Клітини характеризуються високою активністю неспецифічної естерази, здатністю виділяти лізоцим, відсутністю специфічних маркерів.

НедиференційованийТип характеризується проліферацією різко анаплазованих клітин, що мають велике неправильної форми ядро, оточене неширокою зоною слабобазофільної цитоплазми. Вважають, що частина цих пухлин має лімфоїдне походження.

Поруч із наведеною класифікацією використовують та інші. Так, деякі автори пропонують підрозділяти лімфосаркоми залежно від первинної локалізації процесу; терміном «лімфоцитома» підкреслюється доброякісність перебігу позакістномозкових пухлин, що складаються переважно із зрілих форм малих лімфоцитів (або лімфоцитів та пролімфоцитів), що утворюють структуру нодулярного росту. Тому вони виділені з неходжкінських лімфом низького ступеня злоякісності в окрему групу лімфоїдних пухлин.

Прогресування неходжкінських лімфом може супроводжуватися зміною морфологічного варіанту захворювання, трансформацією нодулярної лімфосаркоми у дифузну.

Симптоми хвороби Неходжкінська лімфома

Для всіх морфологічних варіантів неходжкінських лімфом є ​​однаково часта поразка як лімфатичних вузлів в цілому, так і окремих їх груп, лімфоїдного кільця Вальдейєра та шлунково-кишкового тракту. Найчастіше первинне ураження заочеревинних лімфатичних вузлів та черевної порожнини, кісток і м'яких тканин спостерігається при лімфобластному, селезінки – при пролімфоцитарному варіантах. Патологічний процес, незалежно від морфологічного варіанта захворювання, у більшій честі випадків поширюється спочатку не зони, що прилягають до лімфатичних вузлів. Поразка суміжних груп лімфатичних вузлів найчастіше має місце при лімфобластному варіанті.

Раннє екстранодальне метастазування, метастазування в кістковий мозок, залучення до патологічного процесу печінки та селезінки дещо частіше відзначаються при пролімфоцитарному варіанті, причому ураження кісткового мозку та лейкемізація частіше зустрічаються за наявності клітин з округлим та розщепленим ядром. Разом з тим при бластних варіантах залучення кісткового мозку та наростання розмірів лімфатичних вузлів настають більш рано.

Найбільші відмінності між морфологічними варіантами відзначаються в оцінці виживання. П'ятирічне виживання при пролімфоцитарному варіанті з малих клітин з розщепленим та округлим ядром становить 70 і 53% відповідно. При пролімфоцитарно-лімфобластному варіанті з великих клітин з розщепленим ядром показники виживання наближаються до такої при бластних варіантах і становлять 14-21 міс.

Показники виживання в I-II стадіях неходжкінських лімфом з високим ступенем злоякісності при первинному ураженні шлунково-кишкового тракту значно перевершують спостерігаються у загальній групі хворих із цими варіантами.

Первинна неходжкінська лімфома селезінки- Рідкісна локалізація (менше 1 % ), тоді як залучення її до патологічного процесу часто (40-50%) зустрічається при лімфосаркомах. Дещо частіше первинне ураження селезінки виявляється при пролімфоцитарному варіанті. Найчастіше при лімфомі селезінки констатується залучення до патологічного процесу кісткового мозку. Разом з тим, при лімфобластному варіанті метастази із селезінки частіше локалізуються в абдомінальних лімфатичних вузлах.

Найчастіше ураження легень виявляється при неходжкінських лімфомах низького ступеня злоякісності. Прогноз і за цієї первинної локалізації визначається морфологічним варіантом. Поразка нервової системи констатують, як правило, при бластних варіантах неходжкінських лімфом.

Нодулярний тип неходжкінських лімфом в межах будь-якого гістологічного типу характеризується більш сприятливим перебігом хвороби. При лімфоцитарному варіанті, незважаючи на швидку генералізацію процесу, також відзначається відносно доброякісна течія.

Клініко-гематологічна картина при окремих морфологічних варіантах дифузних лімфосарків має свої особливості. Так, для лімфоцитарного варіантухарактерна досить рання генералізація процесу. На відміну від хронічного лімфолейкозу вдається нерідко простежити послідовність залучення а патологічний процес різних груп лімфовузлів, при гістологічному дослідженні кісткового мозку виявляється вузлуватий або вузлувато-дифузний тип ураження (а на відміну від дифузного характеру інфільтрації при хронічному лімфолей).

Генералізація процесу в середньому настає через 3-24 міс. Ураження кісткового мозку може бути виявлено і при нормальній гемограмі (у 47% хворих вона а момент встановлення діагнозу не змінена), у частини хворих виявляється лімфоцитопенія. Незважаючи на ранню генералізацію та залучення до процесу кісткового мозку, прогноз захворювання при цьому варіанті відносно сприятливий (до 75% хворих живуть понад 5 років).

Клінічною та гематологічною своєрідністю відрізняється Т-клітинний варіант лімфосаркоми:спленомегалія, генералізоване збільшення лімфовузлів, інфільтрати у легенях, ураження шкіри. Первинним осередком є ​​Т-залежна паракортикальна область лімфовузлів. Відзначається високий лімфоцитоз у крові, ядра більшої честі лімфоцитів перекручені. Середня тривалість життя при цьому рідкісному варіанті коротка – 10 міс.

При рідкому лімфоплазмоцитарному цитологічному варіанті клінічні синдроми перебігу захворювання визначаються локалізацією пухлини, ступенем поширеності процесу, нерідко – кількістю IgM у сироватці крові.

Пролімфоцитарний варіантвиявляється у 45-51% всіх випадків лімфосарком. При ньому часто виявляється збільшення потиличних, привушних, підколінних, лімфатичних вузлів. Незважаючи на нерівну генералізацію і нерідку лейкемізацію (у 25-45%) процесі, при цьому варіанті п'ятирічна виживання хворих становить 63-70%. При пролімфоциторно-лімфобластному подваріант прогноз менш сприятливий.

Лімфобластний варіант,досить неоднорідний за своїми морфологічними (зі скрученим, нескрученим ядром, макро-, мікроформи) та імунологічним (Т-і В-фенотип) характеристиками, найбільш часто зустрічається у дітей. Уражаються лімфатичні вузли різної локалізації. Захворювання відрізняється стрімкими темпами зростання пухлин і залученням до процесу нових анатомічних зон. Частіше, ніж при інших лімфосаркомах, в гемограмі обнвружівається початкова цитопенія, Т-клітинний фенотип лімфоцитів.

До лімфобластного типу лімфосаркоми віднесена лімфома Беркітта В-клітинного походження. Класичний її варіант проявляється переважно ураженням кісток (особливо нижньої щелепи), нирок, яєчників, лімфатичних вузлів заочеревинних областей, легень, привушних слинних залоз. Кістковий мозок рідко залучається до процесу. При локалізованих формах прогноз сприятливий із тривалими ремісіями до повного лікування. Найбільш поширений тип Т-лімфобластної лімфоми – «протимоцитний». У переважній більшості випадків уражається середостіння, виявляються метастази в центральну нервову систему, легені; у 50% випадків – лейкемізація. Захворювання частіше виявляється у хлопчиків перших 5 років життя та підлітків 13-16 років.

Імунобластна лімфосаркома(переважає В-клітинний фенотип) може розвиватися як первинна пухлина шлунково-кишкового тракту, лімфатичних вузлів, кільця Вальдейєра та ін. Часто виявляється цитопенія, лейкемізація – у поодиноких випадках. Захворювання прогресує швидко, п'ятирічна виживання хворих становить 21-32%, проте видалення солітарної пухлини може сприяти багаторічній ремісії та навіть лікуванню. Імунобластну лімфосаркому як вторинний процес описують при множинні мієломи, макроглобулінемії Вальденстрема, інших лімфопроліферативних захворюваннях.

Грибоподібний мікозє злоякісною лімфоїдною пухлиною, що первинно завжди виникає у верхніх шарах дерми, що складається з поліморфних Т-хелперів. Першим проявом хвороби може бути неспецифічне запалення. Діагноз верифікується за даними гістологічного, цитохімічного дослідження (лімфоїдні клітини дають позитивну реакцію на кислу фосфатазу, бета-глюкуронідазу та кислу неспецифічну естеразу). Існує думка, що рання, хронічна фаза захворювання може бути реактивною, а «лімфобластна» є справжньою злоякісною трансформацією. Синдром Сезарі, що характеризується появою в гемограмі лімфоїдних клітин із мозкоподібного виду ядром, розглядають як лейкемічну фазу грибоподібного мікозу.

Гістіоцитарний варіант злоякісних неходжкінських лімфів є великою рідкістю. Клінічна картина його різноманітна. Метастази можуть виявлятися у багатьох органах. Лейкемізація та ураження кісткового мозку виникають рідко, часто виявляється цитопенія.

Нозологічна приналежність виділених нових форм залишається дискутабельною. Так, самостійною формою пропонують вважати лімфому Леннерта, описану спочатку як незвичайний варіант лімфогранулематозу з високим вмістом епітеліоїдних клітин. Відсутність типових клітин Березовського - Штернберга, фіброза, високий вміст імунобластів, плазматичних клітин, переходи в лімфосаркому послужили підставою для відмежування цього захворювання від лімфогранулематозу та виділення його під назвою «лімфома Леннерта» (злоякісна лімфолім фома, епітеліоідноклітинна лімфома ). Особливістю клінічних проявів лімфоми Леннерту є часте ураження піднебінних мигдаликів лімфатичних вузлів, літній вік хворих, наявність поліклонової гаммапатії та алергічних висипань в анамнезі.

До неходжкінських лімфом пропонують відносити також описану в останні роки ангіоімунобластну лімфоаденопатію з диспротеїнемією(лімфогранулематоз X). Клінічно захворювання проявляється лихоманкою, втратою маси тіла, шкірними висипаннями, генералізованою лімфоаденопатією, часто у поєднанні з гепато- та спленомегалією, стійкою гіперглобулінемією, іноді ознаками гемолізу. Гістологічно характерна тріада: розростання дрібних судин, проліферація імунобластів, відкладення PAS-позитивних аморфних мас стінки судин. Кількість еозинофілів та гістіоцитів коливається, проте іноді кількість останніх буває помітно збільшена. Можлива наявність гігантських клітин, дрібних вогнищ некрозу. Ряд дослідників розцінюють вищеописані зміни не як злоякісну лімфому, бо як реактивні, пов'язані з порушеннями у системі В-лімфоцитів.

Лімфоцити можуть локалізуватися в різних органах та тканинах (селезінка, лімфатичні вузли, шлунок, легені, шкіра та ін.). Захворювання прогресує повільно. Протягом тривалого часу трохи збільшена селезінка, лімфатичні вузли нормальних розмірів або злегка збільшені. У крові нормальна чи близька до норми кількість лейкоцитів з переважанням чи нормальним вмістом зрілих лімфоцитів. Рівень тромбоцитів у межах норми, кількість їх може у деяких хворих через 7-10 років знижуватися до 1*109/л-1,4*109/л. Найчастіше виявляється лише незначна тенденція до зниження рівня гемоглобіну та кількості еритроцитів, ретикулоцити коливаються в межах 1,5-2%. У біоптаті кісткового мозку виявляються окремі проліферати, що складаються із зрілих лімфоцитів; гістологічні дослідження збільшеного лімфатичного вузла, інших уражених органів допомагають верифікувати діагноз. Злоякісність лімфоцитоми з трансформацією в лімфосаркому або хронічний лімфолейкоз не є обов'язковим, а якщо воно і виникає, то нерідко через багато місяців або років.

Діагностика хвороби Неходжкінська лімфома

Першими симптомами лімфосарком є ​​збільшення однієї (49,5%) або двох (15%) груп лімфатичних вузлів, генералізована аденопатія (12%), ознаки інтоксикації, в гемограмі лейкоцитоз (7,5%) або лейкоцитопенія (12%), лімфоцитоз ( 18%), підвищення ШОЕ (13,5%). Диференціальну діагностику слід проводити з хронічним лімфолейкозом, інфекційним мононуклеозом, неспецифічною лімфоаденопатією. Від періоду появи перших ознак захворювання до встановлення істинного діагнозу нерідко минають місяці.

Первинні екстранодальні ураження можуть виникати у будь-якому органі, де є лімфоїдна тканина. Описано лише 15 випадків ізольованого ураження печінки, але метастатичне ураження її виявляється більш ніж у 50% хворих. Рідко зустрічається первинна локалізація процесу в селезінці (менше 1%), молочній залозі, легенях та плеврі.

Діагноз лімфосаркоми встановлюється на підставі даних гістологічного дослідження лімфатичних вузлів або інших пухлинних утворень, обов'язковими є їхнє цитологічне (відбиток, пунктат), цитохімічне та імунологічне дослідження. З діагностичною метою та для оцінки поширеності патологічного процесу досліджують пунктат та біоптат кісткового мозку.

Лімфоцитоми тривалий час протікають сприятливо. Периферичні лімфатичні вузли частіше збільшені незначно, селезінка при селезінковому варіанті буває великих розмірів, виявляється невисокий вміст лімфоцитів у крові та осередкова їхня проліферація в кістковому мозку. Субстрат пухлини становлять переважно зрілі лімфоцити (або лімфоцити та пролімфоцити), що утворюють структуру нодулярного росту. Через тривалий час можлива трансформація лімфоцитом у лімфосаркоми або хронічний лімфолейкоз.

Лікування хвороби Неходжкінська лімфома

Терапія лімфосаркомвизначається насамперед морфологічним варіантом (ступінь злоякісності), характером поширеності патологічного процесу (стадія), розмірами та локалізацією пухлини, віком хворого, наявністю інших захворювань.

Основним методом лікування неходжкінських лімфом є ​​поліхіміотерапія, здатна забезпечити розвиток клініко-гематологічної ремісії, консолідацію її та протирецидивне лікування. Локальна променева терапія в більшості випадків виправдана в комбінації з хіміотерапією або як паліативне опромінення пухлинних утворень. Як самостійний метод променева терапія при неходжкінських лімфомах може бути використана лише в чітко доведеній I стадії захворювання при неходжкінських лімфомах низького ступеня злоякісності, залучення в процес кісток.

Після локальної променевої терапії чи оперативного видалення пухлини повна ремісія зберігається в багатьох хворих понад 5-10 років. Захворювання прогресує повільно при генералізації процесу.

Літнім хворим з неходжкінськими лімфомами низького ступеня злоякісності, а також за наявності тяжких супутніх захворювань може бути застосована монохіміотерапія (хлорбутин, пафенцил, циклофосфан та ін.). При первинному ураженні селезінки незалежно від морфологічного варіанту захворювання проводять спленектомію з наступним курсом хіміотерапії. При ізольованому ураженні шлунка до програми комбінованого лікування включають його резекцію. При ураженні шкіри використовують хіміотерапію, що включає проспідин та спіробромін.

У III-IV стадіях захворювання при агресивних неходжкінських лімфах індукція ремісії проводиться курсами поліхіміотерапії з подальшим консолідуючим лікуванням. На ділянці найбільш агресивного пухлинного росту може застосовуватися локальна променева терапія, вона ефективна також при первинних лімфосаркомах глоткового кільця. Однак, оскільки не можна виключити можливість генералізації процесу, доцільно поєднувати променеве лікування з хіміотерапією.

При генералізованих стадіях неходжкінських лімфом низького ступеня злоякісності застосовують програми ЦОП, ЦОПП, БАЦОП та ін.

При бластних варіантах особам молодого віку доцільно призначати програми лікування гострих лімфобластних лейкозів та профілактику нейролейкозу.

Результати цитостатичної терапії неходжкінським лімфом залежать також від своєчасно застосованих засобів гематологічної реанімації» імунокорекції та антибактеріальної терапії.

Оскільки кровотворення у частини пацієнтів деякий час залишається збереженим, існує можливість проведення поліхіміотерапії в амбулаторних умовах, що за чіткої організації диспансерного спостереження полегшує лікувальний процес, що дозволяє хворим уникнути важких психологічних впливів онкологічних та гематологічних стаціонарів.

Після досягнення клініко-гематологічної ремісії протягом 2 років із проміжками у 3 міс. здійснюється протирецидивна терапія. При досягненні стійкої ремісії лікування припиняється.

В останні 10 років виживання при агресивних неходжкінських лімфах помітно збільшилося завдяки використанню програм, що включають 5-6 цитостатичних препаратів. Сучасна терапія сприяє досягненню повних ремісій у 70-80% та 5-річного безрецидивного виживання у 65-70% хворих.

В останні роки накопичується клінічний досвід застосування при неходжкінських лімфомах трансплантацій алогенного та аутологічного кісткового мозку.

Лімфоцитоми протягом тривалого часу можуть не вимагати спеціального лікування. У їхній терапії застосовуються за показаннями оперативне видалення пухлини, монохіміолікування (циклофосфан, хлорбутин), глюкокортикостероїди, антигістамінні препарати та інші засоби. У випадках трансформації в лімфосаркому або хронічний лімфолейкоз призначають програми комбінованої цитостатичної терапії, що використовуються при цих захворюваннях.

Прогноззахворювання залежить від виду лімфоми, стадії захворювання, поширення його, реакції на лікування та ін. Правильно підібране лікування збільшує прогнози на одужання.

Профілактика хвороби Неходжкінська лімфома

На сьогоднішній день метод, за допомогою якого можна було б запобігти виникненню неходжкінської лімфоми, невідомий. Більшість людей з неходжкінською лімфомою не зазнавали впливу відомих факторів ризику.

Лімфома‒ тип раку за участю клітин імунної системи, які називаються лімфоцитами. Лімфома виявляється у багатьох різних видів онкологічних захворювань (близько 35). Але всі хвороби цього типу поділяються на дві категорії:

1. Неходжкінські лімфоми.

Перший вид вражає лише близько 12% людей і нині є виліковним захворюванням.

Неходжкінський рак атакує лімфатичну систему організму, що складається з судин, що несуть організму рідину під назвою «лімфа». Коли підтипи В або Т-клітин починають безконтрольно розмножуватися, утворюється злоякісна трансформація. Аномальні клітини можуть збиратися в лімфатичних вузлах (одному або кількох) або інших тканинах, таких як селезінка. Через лімфатичну систему пухлина швидко поширюється на віддалені ділянки організму.

Швидкоросла лімфома – прогноз

Існує міжнародний прогностичний індекс, який був розроблений з метою допомогти лікарям визначити перспективи і для людей з лімфомою, що швидко зростає.

Показник залежить від 5-ти факторів:

1. Вік пацієнта.
2. Стадії лімфоми.
3. Наявність захворювання в органах зовнішньої лімфатичної системи.
4. Загальний стан (наскільки добре людина може виконувати повсякденну діяльність).
5. Аналіз крові на визначення рівня лактатдегідрогенази (ЛДГ), яка надходить з кількістю лімфи.

Багато умов впливають на позитивний прогноз при лімфомі:

• вік пацієнта (до 60);
• стадія (І або ІІ);
• відсутність лімфоми поза лімфатичними вузлами або наявність метастазів тільки в одному районі за їх межами;
• організм пацієнта здатний нормально функціонувати;
• сироватка ЛДГ у нормі.

Якщо показники відрізняються від зазначених, це свідчить про погані прогностичні фактори. Відповідно, за 5-бальною шкалою такі пацієнти мають найменш втішні прогнози на одужання та виживання. У зв'язку з цим виділяють 4 групи ризику:

1. Низька (нульові чи поодинокі несприятливі обставини).
2. Низькі проміжні (2 несприятливі умови).
3. Ракові захворюванняз високим проміжним рівнем (3 низькі показники виживання).
4. Високі (4 або 5 несприятливих факторів).

Дослідження, розроблені протягом останнього десятиліття, вказують, що близько 75% людей у ​​найнижчій групі ризику жили принаймні 5 років. У той час, як у високій групі ризику, 5 років жило близько 30% пацієнтів.

В останні п'ятиріччя змінилися методи лікування, а також розроблено нові процедури для терапії злоякісних утворень, що позитивно впливає на прогностичні дані. Світові дослідження останніх років свідчать, що близько 95% людей дуже низької групи ризику жили принаймні 4 роки. У той час як за високих показників небезпеки (низька виживання) тривалість життя становить уже 55%.

Фолікулярна лімфома – прогноз виживання

Для фолікулярної лімфоми, що характеризується повільним зростанням, розроблено інші прогностичні індекси.

Хороші прогностичні фактори:

• вік молодше 60 років;
• І чи ІІ стадії;
• гемоглобін 12/г або вище;
• метастатична поразка поширилася на 4 або менше лімфатичних областей;
• сироватка ЛДГ у нормі.

Групи ризику та виживання:

1. Низький ризик (1 несприятливий фактор): 5-річна виживання становить 91%, 10-річна – 71%.
2. Проміжний ризик (2 несприятливі фактори): 5-річна виживання – 78%, 10-річна – 51%.
3. Високий ризик (3 негативні фактори): 5-річна виживання – 53%, 10-річна – 36%.

Виживання при лімфомі

Рівень виживання безпосередньо залежить від стадії онкологічного захворювання. Також слід враховувати, що сучасні клінічні випробування (наприклад, такі як трансплантація стовбурових клітин) дозволяють знизити ризик несприятливого результату.

Виживання значно варіюється і від підтипу Неходжкінської лімфоми. При фолікулярній лімфомі прогноз кращий (96%), ніж при дифузній В-клітинній (65%). характеризується показаннями, які становлять 71%. Для маргінальної зони захворювання – 92%.

Лімфатичний рак із прогнозом виживання по стадіях представлений таким чином:

1. У хворих на лімфому першої стадії п'ятирічні показники прогностичних даних є досить високими – 82 %.
2. Пацієнти з другою стадією захворювання мають 88% п'ятирічної виживання.
3. П'ятирічний прогноз від первинного виявлення захворювання для пацієнтів третьої стадії включає 63%.
4. Четверта стадія онкологічного ураження представлена ​​показниками 49% за 5 років перебігу хвороби від першої постановки діагнозу.

П'ятирічне виживання для молодих чоловіків і жінок найвище і зменшується зі збільшенням віку:

• у чоловіків п'ятирічний прогноз при лімфомі коливається від 83% (для 15-39-річних) до 36% (у 80-99-річних);
• у жінок п'ятирічна виживання при лімфомі становить від 86% до 40% у тих вікових групах.

Порівняно з 1990-ми роками, на 2014 – 2015 роки рак лімфатичної системи у більшості випадків може мати сприятливий результат. Так п'ятирічна стандартизована виживання у чоловіків збільшилася на 30%, а у жінок на 39 пунктів, що становить позитивну динаміку.

14.10.2017

Злоякісні пухлинні процеси лімфопроліферативного типу або неходжкінські лімфоми можуть розвиватися по-різному і реагують на лікарські препарати непередбачуваним чином. Цьому виду пухлин характерно швидкий розвиток, через що прогноз для життя пацієнтів з неходжкінською лімфомою не зрозумілий.

Злоякісні типи лімфатичних пухлинних уражень формуються у лімфоїдних тканинах. Головною ознакою, якою визначається неходжкінська лімфома – відсутність реакції на методики лікування лімфом Ходжкіна. Окремим характерним чинником є ​​проростання до органів, які є частиною лімфатичної системи. У процесі розвитку патології прогнозування неможливе.

Прогноз неходжкінської лімфоми для пацієнта залежить від сукупності факторів:

• результат гістологічного дослідження;
• поточна стадія розвитку пухлини;
• відповідність терапевтичних методик.

Сама пухлина має відмінності від інших злоякісних новоутворень властивості у морфологічному плані, клінічні прояви та прогноз розвитку. Неходжкінської лімфомою її стали називати з 1982 р відповідно до прийнятої класифікації, даний тип пухлин поділяють на три великі групи за ступенем агресивності розвитку.

Порівняльна поширеність НХЛ висока - по відношенню до всіх типів лімфом у 88% випадків розвивається неходжкінська. А якщо дивитися на статистичні дані в цілому, то виникнення лімфом у порівнянні із загальним числом новоутворень злоякісного характеру близько 4% з яких 12% ходжкінські.

Причини розвитку

Формування лімфатичної пухлини такого типу походить з Т-клітин, на відміну від інших. Безпосередніх причин для розвитку неходжкінської лімфосаркоми фахівцями не виділено, але вказуються деякі фактори, що провокують:

• променева та хіміотерапія;
• трансплантація органів;
• вплив канцерогенів;
• аутоімунний тиреоідит;
• тяжкі вірусні поразки.

Поступово їх розвиток провокує системний збій та початок зростання пухлинного новоутворення. У період процес може відбуватися абсолютно без будь-яких проявів. При подальшому прогресуванні пухлинної освіти можливі ті чи інші симптоматичні прояви, виникнення яких є явним приводом звернутися до медичних фахівців.

Симптоми

Головною ознакою лімфатичного новоутворення, що розвивається, є збільшення лімфовузлів з підвищеною їх хворобливістю. Переважно такі прояви стають помітними в областях паху, шиї, пахвових западин. Як другорядні симптоми виділяють:

• суттєве зниження маси тіла;
• підвищення пітливості під час сну;
• хронічна втома;
• свербіж шкірних покривів всього тіла;
• гарячкові стани;
• ознаки анемії.

Деякі різновиди неходжкінської лімфоми мають відокремлену симптоматику.

Лімфобластна

Для лімфобластної лімфоми характерний розвиток вогнищ ураження черевної порожнини. Патологія прогресує приховано, всі симптоми стерті, через що виявлення відбувається на пізніх стадіях та повного лікування досягти неможливо. Активне метастазування лімфобластної лімфоми вражає довколишні органи:

• печінка;
• селезінку;
• яєчники;
• нирки;
• спинний мозок.

На термінальній стадії захворювання настає нервово-системний параліч, що призводить до додаткових ушкоджень організму. Єдиний спосіб лікування – гальмування розвитку новоутворення та введення пухлини у стійку регресію.

Лімфоцитарна

Лімфоцитарні новоутворення складаються з повністю дозрілих клітин b-типу. Може характеризуватися локалізованим чи генералізованим набряком лімфатичних вузлів та безболісністю. Найчастіше виникає у пацієнтів старшого покоління і може вражати такі органи:

• селезінка;
• печінка;
• легені;
• кісткові структури.

Найчастіше діагностування відбувається на 4 стадії розвитку пухлини при ураженні кістковомозкових структур та тканин.

Лімфома кишечника

Ніходжкінська лімфома області ШКТ найчастіше є екстранодальною за типом розвитку, а сам процес ставиться до вторинного розвитку після метастазування. Серед симптомів патології відзначають:

• біль у черевній ділянці;
• метеоризм;
• збільшення селезінки;
• блювотні позиви;
• непрохідність кишечника;
• зниження апетиту;
• домішка крові у фекаліях.

Найчастіше розвиток захворювання починається і натомість ВІЛ, хвороби Крона чи білкового дефіциту крові.

Неходжкінська лімфома селезінки

Цей різновид новоутворення частіше виникає в осіб похилого віку і починається в маргінальній частині селезінки. На початку розвитку патології симптоми відсутні, але при прогресуванні виражаються як:

• підвищення температури у вечірній час;
• пітливість у період сну;
• стрімке зниження ваги;
• швидке насичення під час харчування;
• тяжкість у підребер'ї праворуч;
• недокрів'я.

Для лімфоми селезінки характерна екстронодальність, через що виникає виражений больовий синдром. Поступово процес перекидається на кістковомозкові структури. Значне збільшення селезінки на пізніх стадіях розвитку новоутворення – найхарактерніша ознака цього патології.

Діагностування патології

При підозрі на лімфатичне новоутворення потрібне підтвердження розвитку пухлинного процесу аналізами та апаратними дослідженнями.
Діагностування вимагає призначення процедур:

• лапароскопія;
• біопсія лімфовузлів;
• ультразвукове дослідження;
• торакоскопія;
• лімфосцинтиграфія;
• томографія (МРТ чи КТ);
• пункція кісткового мозку.

Залежно від результатів онкогематологи можуть дійти невтішного висновку про тип пухлинного новоутворення. Це дозволяє приблизно оцінити ступінь і стадію ураження, а також допустимі варіанти лікування.

Типи лімфосарком

Існує кілька типів клітинних структур лімфатичної системи і кожна з них має власні особливості. Утворення лімфатичної пухлини може початися на основі кожної з них і матиме окремі характеристики.
B-клітинні новоутворення характеризуються підвищеним ступенем агресивності та стрімким екстранодальним (з переходом на інші органи) поширенням. Їх поділяють на:

1. Крупноклітинні. Їх характерно явне збільшення пахвових і шийних вузлів лімфатичної системи.
2. фолікулярні. Відзначається стійке почервоніння, болючість та набряк пахових, шийних та пахвових зон лімфатичної системи.
3. Дифузні крупноклітинні. Виникають специфічні висипання бляшковидної форми та виразки на шкірі.
4. Маргінальна лімфосаркома. Характеризується підвищенням хворобливості в галузі виникнення, може розвиватися приховано і найчастіше розташовується у очеревині.

T-клітинні типи новоутворень, у лімфатичній системі зазвичай вражають шкірні покриви та лімфовузли. У чоловічої статі цей тип НХЛ виникає частіше. Серед лімфом типу t виділяють:

• периферичну;
• шкірну;
• t-лімфобластну;
• t-клітинну ангіоіммунообластну.

T/NK-клітинні новоутворення відносять до лімфосарком агресивного типу. Захворювання розвивається стрімко і його прогрес відбувається непередбачувано, а можливість прожити 5 років приблизно становить 33% випадків.

Медична класифікація

Існує кілька типів класифікації неходжкінських лімфом. Кожна із груп має співвідноситися з будь-яким параметром. За швидкістю патологічного прогресування виділяють:

• індолентні;
• агресивні;
• високо агресивні.

Відповідно до гістологічного дослідження визначають:

• ретикулосаркоми;
• лімфосаркоми;
• лімфобластоми t-клітинного типу;
• лімфосаркоми дифузного типу;
• первинні лімфоми нервової системи;
• фолікулярні лімфоми;
• нодулярні новоутворення;
• лімфоми Беркітта та ін.

Локалізаційний параметр розвитку передбачає нодальні новоутворення (обмежується ураженням лімфатичної системи) і екстранодальні (пухлина, що розвивається, перекидається на інші органи та системи організму). За цитологічними показниками розрізняють дрібноклітинні та великоклітинні новоутворення.

Лікування, стадії та прогноз

Комбінування різних спрямованостей на захворювання дає найвищі результати. У разі аномального розвитку лікування лімфоми НХЛ допускає використання поліхіміотерапії. Методика заснована на використанні кількох груп хіміопрепаратів, як наслідок – настає стійка ремісія.

Лікування літніх пацієнтів від неходжкінської лімфоми накладає власні складнощі. Згідно зі статистичними показниками – 65% повних ремісій досягаються у пацієнтів до сорокарічного віку, у старшої групи це значення падає до 37% при підвищенні кількості смертей до 30% випадків. У 1996 р. методику застосування препаратів хіміотерапії було переглянуто – термін було збільшено до 8 днів з поділом дозувань Доксорубіцину та Циклофосфану із застосуванням у перший та восьмий день.

Після визначення типу патології виявленої у пацієнта лікар повинен визначити ступінь ураження і призначити схему впливу на новоутворення. Класичними варіантами лікування неходжкінської лімфоми є:

• При лімфомі 1-2 стадії рекомендується призначити курс хіміотерапії. Підвищити шанси на регресію пухлини можливо шляхом паралельної з курсом хіміотерапії, пересадки стовбурових клітин.
• НХЛ 3-4 стадії потребує призначення хіміотерапії. Основною метою такого лікування є введення захворювання у стан тривалої ремісії.
• Застосування променевої терапії може призначатися у випадках уражень t-клітинної форми неходжкінської лімфоми. Ремісія, що настала, може тривати кілька років.
• Допускається застосування альтернативних способів лікування – імунотерапія, гормонотерапія або трансплантація стовбурових клітин та кісткового мозку.

Альтернативні способи досить часто сприяють підвищенню внутрішнього потенціалу та збільшують тривалість ремісії. Оперативне втручання також може бути застосоване до лімфоми неходжкінського типу, але при дотриманні низки умов:

• пухлина локалізована;
• має низький ступінь злоякісності;
• додатково використовуються імунні препарати.

Променева терапія застосовується для ізольованих пухлин або у випадках неможливості чи протипоказаності використання хіміопрепаратів.

Стадії

При розгляді неходжкінської лімфоми з погляду стадій розвитку, то виділяють 4 основних відповідно до МКЛ (міжнародної класифікації хвороб):

• На початковій стадії розвитку НХЛ виділяють низьку вираженість симптоматики, а новоутворення представлено поодиноким ураженням, що локалізується у лімфовузлах.
• Друга стадія розвитку пухлини має на увазі екстранодальний тип множинного ураження органів або одночасний розвиток двох і більше пухлин по лімфосистемі.
• Третя стадія НХЛ передбачає розвиток новоутворень у загрудинній галузі та їх поширеність на органи очеревини.
• Четверта є термінальною стадією розвитку пухлинного процесу. Вона має на увазі метастазування лімфоми на основні системи організму (нервова система, кістковий мозок та опорно-руховий апарат).

Варто зазначити, що при термінальній стадії визначення форми лікування та ступеня ризиків початкова локалізація захворювання не має значення.

Прогноз для життя

У класичній ситуації при розвитку лімфатичної пухлини термін, скільки живуть пацієнти, розраховується за спеціальною шкалою. Кожна з негативних ознак захворювання дорівнює 1 балу, а після їх визначення відбувається загальний розрахунок:

1. Сприятливим прогноз вважається при присвоєнні НХЛ не більш як 2 бали.
2. Якщо ознак від 2 до 3 прогноз вважається невизначеним.
3. Коли бали піднімаються до 3-5, прийнято вважати, що прогноз негативний.

Одним із факторів, що враховуються при розрахунку, є частота рецидивів патології. Найчастіше сприятливі прогнози виставляють пацієнтам з b-клітинним типом пухлини, а при t-клітинному така рідкість.
Для наближеного прогнозування життя при неходжкінському типі ліфоми існує статистична таблиця за п'ятирічний період:

Зведена статистика для визначення ризиків 5-річного виживання при неходжкінській ліфомі.
Вид лімфоми	Усереднене	Відсоток пацієнтів, які пережили 5 років
		0-1 фактор	4-5 факторів
Фолікулярна	75	83	12
Мантійної зони	29	58	12
Периферична t-клітинна	26	64	15
	45	72	22
Маргінальної зони	70	90	52
Анапластична великоклітинна	77	80	77

Для агресивних типів ураження при віці пацієнта до 60 років частіше застосовується окремий метод із розрахунками на основі наявності трьох несприятливих факторів:

• 3-4 стадії розвитку новоутворення;
• підвищення лактатдегідрогенази (ЛДГ);
• підвищений бал з ВООЗ-ECOG (від 2 до 4).

Розмір ризику у такому варіанті підрозділяється відповідно до такого розподілу:

• Категорія низького ризику, що передбачає повну відсутність перелічених чинників. Виживання терміном 5 і більше років у 83% випадків.
• Категорія низького проміжного ризику, що передбачає наявність лише одного чинника. Рівень виживання близько 69% випадків.
• Категорія підвищеного проміжного ризику має на увазі присутність 2 провокуючих факторів. Виживання у 5-річний період у середньому 46% випадків.
• Категорія високого ризику, що передбачає наявність трьох факторів зі списку ECOG. Середній рівень виживання протягом 5 років та більше у 32% випадків.

Позитивними прогнозами для періоду 5 років є прогнози при новоутвореннях НХЛ у зонах залозистих тканин і черевної порожнини. Негативні прогнози найчастіше виставляють при локалізації пухлинного ураження в залозистих тканинах грудей, яєчниках, нервовій тканині та кістковій тканині.

Онкологічні захворювання є на сьогоднішній день одними з найважчих хвороб, що важко піддаються лікуванню. До таких відноситься і неходжкінська лімфома. Однак шанси є завжди, і збільшити їх може ясне уявлення про те, що є захворювання, його види, причини виникнення, способи діагностики, симптоми, методи лікування та прогноз на майбутнє.

Що являє собою захворювання

Щоб зрозуміти, що таке неходжкінська лімфома, слід розібратися з поняттям лімфома взагалі. Лімфома – це назва, що поєднує групу онкологічних захворювань. Ракові клітини вражають лімфатичну тканину, лімфовузли сильно збільшуються у розмірах, можливе ураження соматичних органів. Неходжкінською ж лімфомою називається будь-який різновид захворювання, який не відноситься до лімфоми Ходжкіна.

Що може спричинити виникнення захворювання

Причини виникнення неходжкінської лімфоми ще не з'ясовані остаточно. Побічно ж на розвиток хвороби та подальший прогноз можуть вплинути такі фактори:

• робота з агресивними хімічними речовинами;
• проживання у районах з несприятливою екологічною обстановкою;
• тяжкі вірусні інфекції, зокрема вірус Епштейн-Барра;
• вплив іонізуючого випромінювання.

Ще можна відзначити, що чоловіки хворіють на лімфому неходжкінської дещо частіше, ніж жінки. Також ймовірність виявлення захворювання збільшується з віком: за статистикою, серед хворих основну частину складають люди старше 40 років. Від віку часто залежить форма хвороби: у дітей і молодих людей частіше виникають симптоми малоклітинної форми хвороби або лімфоми Беркітта, у літніх зазвичай спостерігаються фолікулярні лімфоми.

Класифікація різних форм захворювання

Як уже було сказано, неходжкінська лімфома – це назва, що поєднує групу подібних (досить схожі симптоми, способи лікування та прогноз на майбутнє), але все ж таки різних хвороб. І ці хвороби можна розділити за такими ознаками:

Характер перебігу захворювання

За цією ознакою неходжкінські лімфоми діляться на два типи: агресивні та індолентні лімфоми, які швидко прогресують, буквально «фонтанують» різними симптомами і поширюються організмом з неймовірною швидкістю. І як не дивно, саме агресивні лімфоми з найбільшою ймовірністю піддаються лікуванню. Для індолентних лімфом характерно млявий, хронічний перебіг із раптовими рецидивами. Саме ці рецидиви часто стають причиною смерті пацієнта. До того ж лімфома індолентного типу має властивість перероджуватися в дифузну великоклітинну, що значно збільшить злоякісність і, відповідно, погіршить прогноз.

Локалізація пухлини

Хоча назва «лімфома» передбачає насамперед поразку лімфовузлів, лімфома може бути не тільки там. Залежно від локалізації виділяють такі типи лімфом:

• Нодальна. У цьому варіанті пухлини розташовуються виключно у лімфатичних вузлах. Як правило, тут йдеться про початкові етапи захворювання. Прогноз при цій формі досить добрий, шанс настання тривалої ремісії високий.
• Екстранодальна. У цьому випадку лімфома поширюється на тканини та органи – через лімфу чи кров. На більш запущених стадіях захворювання пухлини проникають у кістки та мозок. Однією з найважчих форм екстранодальних лімфом є ​​лімфома Беркітта.
• Дифузна. У цьому випадку виявити лімфому найскладніше, оскільки патогенні клітини розташовуються на стінках кровоносних судин, тому малюнок лімфовузла стертий. За формою клітин дифузна лімфома може бути: полімфоцитарною (у цьому випадку спостерігаються великі круглі патогенні клітини), лімфобластної (клітини скрученої форми), імунобластної (спостерігається сильне розростання клітин навколо центральної клітини – нуклеоли) і не диференційований вигляд.

Симптоматика захворювання

Як правило, ранні стадії хвороби протікають майже безсимптомно. Однак трохи пізніше можна помітити такі симптоми захворювання:

• Сильне збільшення лімфовузлів (зазвичай шийних та пахвових).
• Слабкість, млявість.
• Підвищена температура.
• Достатньо швидка втрата ваги.
• Сильна пітливість навіть у прохолодну чи холодну погоду.
• Головний біль.

Всі перераховані вище симптоми досить загальні, тому виявити лімфому на ранніх стадіях досить важко. Однак якщо виявити збільшений лімфовузол все ж таки вийшло, слід негайно звернутися до фахівця, адже збільшення лімфовузлів може виникнути як від банальної застуди, так і від такого серйозного захворювання, як лімфома.

Як проводиться діагностика

Крім зібраного анамнезу, для встановлення точного діагнозу необхідний ряд додаткових досліджень. Серед них:

• Гістологічне дослідження (пункція чи біопсія лімфовузла). Завдяки цьому аналізу можна виявити у лімфі патологічні клітини, що вказують на наявність лімфоми.
• Цитологічні та цитохімічні аналізи на основі пунктату.
• Імунологічні дослідження.

Коли вдасться з'ясувати, чи має людина лімфома, призначаються інші дослідження, які допоможуть встановити всі параметри хвороби, адже від цього залежить подальше лікування.

Стадії розвитку захворювання

Під час діагностування захворювання визначається її злоякісність та стадія захворювання. Злоякісність може бути високою, низькою чи проміжною. Щодо стадій, їх існує чотири.

I стадія

На початковому, першому етапі хвороби можна спостерігати лише окремий запалений лімфовузол, загальні симптоми (слабкість, погане самопочуття, гіпертермія) не спостерігаються.

ІІ стадія

На другій стадії такої недуги, як неходжкінська лімфома, пухлини стають множинними. Потроху починають виявлятися загальні симптоми. Якщо мова йде про В-клітинну форму, то на цьому етапі новоутворення починають ділити на ті, що підлягають і не підлягають видаленню.

ІІІ стадія

На цьому етапі розвитку захворювання пухлини найчастіше поширюються вже на діафрагму, черевну порожнину, грудну клітину. Уражаються тканини, і навіть всі чи майже всі внутрішні органи.

IV стадія

Останній і найважчий етап захворювання. Прогноз у цьому випадку, на жаль, дуже невтішний. Хвороба вражає як органи, а й кістковий мозок, добирається до ЦНС і кісток. Якщо лікування затягували настільки, що лімфома перейшла в цю стадію, то про одужання і не може бути мови.

Які способи лікування використовують у боротьбі з неходжкінською лімфомою

Багато в чому методи, за допомогою яких проводитиметься лікування, залежать від характеру захворювання, розмірів пухлин, стадії та злоякісності. Але в цілому можна виділити такі способи боротьби із хворобою:

• Хіміотерапія. Саме вона є основою лікування. На ранніх (першої та другої) стадіях лімфом низької злоякісності використовують монохіміотерапію. Якщо ж стадії важкі або лімфома поводиться вкрай агресивно, то застосовують поліхіміотерапію. Іноді хіміотерапію комбінують з променевою терапією, але опромінення в чистому вигляді може допомогти лише на I стадії. Також променева терапія іноді застосовується локально тих ділянках, де новоутворення поводиться найбільш агресивно.
• Хірургічне видалення пухлини. Зрозуміло, цей спосіб застосовують лише, якщо дозволяє стадія та різновид пухлини. При успішному застосуванні променевої терапії та хірургічного втручання прогноз досить позитивний: може наступити ремісія терміном від 5 до 10 років.
• Застосування програм БАЦОП, ЦОП тощо. Треба сказати, ці програми показують досить добрі показники.
• Паліативне лікування, розраховане на полегшення болю та покращення якості життя хворого в тій мірі, в якій це можливо. Застосовується на термінальних стадіях, коли прогноз невтішний і шанси перемогти захворювання зовсім невеликі. Крім медикаментозних засобів, пацієнтові може знадобитися допомога психолога, а також підтримка рідних.

Який прогноз результату захворювання

Як уже було сказано, лікування, як і ефект від нього при неходжкінській лімфомі – справа дуже індивідуальна. Комусь вдається досягти повного одужання з першої спроби, комусь доводиться зіткнутися з рецидивами, хтось лише може продовжити термін свого життя на кілька років, а в деяких випадках медицина зовсім безсила. Однак не слід вважати діагноз вироком: при своєчасній діагностиці, правильному лікуванні та не надто проблемній формі захворювання шанси одужати досягають 65–70%. А це досить багато.

Чи все коректно у статті з медичної точки зору?

Дайте відповідь тільки в тому випадку, якщо у вас є підтверджені медичні знання

Захворювання зі схожими симптомами:

Запалення легень (офіційно – пневмонія) – це запальний процес в одному або обох дихальних органах, який зазвичай має інфекційну природу та викликається різними вірусами, бактеріями та грибками. У давні часи ця хвороба вважалася однією з найнебезпечніших, і, хоча сучасні засоби лікування дозволяють швидко і без наслідків позбутися інфекції, недуга не втратила своєї актуальності. За офіційними даними, в нашій країні щорічно близько мільйона людей страждають на запалення легень у тій чи іншій формі.