Спосіб корекції шийно-діафізарного кута стегнової кістки. Шийково діафізарний кут тазостегнового суглоба у дітей

Діагностика кульшових суглобів
Дата:понеділок 26 лютого @ 19:49:01 GMT
Тема:Променеве дослідження скелета

Глава 1. Тазостегновий суглоб. Терміни та поняття.

1. Фронтальна інклінація вертлужної западини- Це антеторсія вертлужної западини тобто. відхилення площини входу у вертлужну западину від фронтальної площини. У дітей у 10-річному віці величина кута 39 º, у дорослих у середньому - 42 ° (у чоловіків - 40 °, у жінок - 45 °).

2. Шийково-діафізарний кут (кут інклінації шийки стегна)- Кут між шийкою і діафізом. У дорослих дорівнює 125 - 135 °. Діти: новорожд. - 134 °, 1 рік - 148 °, 3 роки - 145 °, 5 років - 142 °, 9 років - 138 °, у підлітковому віці - 130 °.

І. Ю. Загуменнова, Є.С. Кузьмінова
Крайовий спеціалізований дитячий центр, м. Ставрополь

3. Антеторсія.При нормальних співвідношеннях площина, що перетинає вісь головки стегна - шийки стегна - діафіза, утворює вентрально відкритий кут з фронтальною площиною, що перетинає виростки коліна. Причина цього у повороті проксимальної частини стегнової кістки. Якщо поворот відбувається під малим рожном, і значить, головка, шийка і тіло стегна торкнуться рівною мірою, то й говорять про антеторсію. Якщо в повороті беруть участь лише голівка та шийка стегна, то йдеться про антеверзію. У разі повороту назад говорять про ретроверзію. У віці 3-х місяців. величина антеторсії дорівнює 30 °, потім у віці 3 -4 років - 20 °, в пубертатному періоді - близько 18 °, у дорослих середня величина становить 10 - 14 °.
У разі вродженого вивиху стегна патологічна антеторсія має велике значення з погляду прогнозу чого? Про патологічну антеторсію ми говоримо в тому випадку, якщо поворот на 10° більший, ніж відповідна величина в цьому віці. При вродженому вивиху стегна більше, ніж у ⅔ всіх випадків спостерігається підвищена антеторсія. Наслідком цього є невідповідність між кістками, що утворюють суглоб, внаслідок чого головка стегна не досягає дна вертлужної западини і поміщається поза центром її. Все це призводить до дефектів розвитку вертлужної западини, підвищення тенденції до вивиху, що дуже суттєво з погляду утворення подальшого артрозу. У разі збільшення антеторсії організм проявляє активну захисну реакцію: щоб уникнути навантаження на тазостегновий суглоб, нижні кінцівки ротуються всередину. Якщо в період закінчення лікування антеторсія була більшою за 45°, то ризик розвитку підвивиху зростає до 90%.

4. Варусна деформація шийки (соха vara)- Це стан, при якому шийно-діафізарний кут менше середнього кута, відповідного віку. Може бути вродженим та набутим.

5. Вальгусна деформація (соха valga)- Це стан, при якому шийно-діафізарний кут більше середнього кута, що відповідає віку. Може бути вродженим та набутим.

Глава 2. Методики вимірювання кутів, індексів та показників кульшових суглобів.

Рис.1.Схема обчислення антеверсії проксимального кінця стегнової кістки та фронтальної інклінації вертлужної западини по задній (а) та аксіальній (б) рентгенограмах

1. Шийково-діафізарний кут– це кут, що утворюється при перетині поздовжніх осей шийки та діафізу стегнової кістки. На рис.1,а - це кут α

2. Ацетабулярний індексвідображає ступінь відхилення від горизонтального положення видимої на рентгенограмі кісткової частини даху вертлужної западини і характеризується величиною кута між дотичною до неї та лінією, що з'єднує обидва U – образні хрящі. На рис.1, а – це кут γ. Нормальне значення: у дітей віком від 5 років 12-16º. (Накреслити на рис.1)

3. Кут Шарпа– це кут DCB, утворений дотичною до входу у вертлужну DC западину DC (рис.1,а,) та лінії АС, що з'єднує нижні полюси фігур сльози.

4. Проекційний кут антеверзії- на рис.1,б - це кут β.

5. Кут антеверсії проксимального кінця стегнової кістки. Знаходиться по таблиці, де шукана величина розташовується в області перетину значень знайдених кутів (шеєчно-діафізарного кута) і (проекційного кута антеверзії).

6. Кут фронтальної інклінації вертлужної западини. Знаходиться по таблиці, де шукана величина розташовується в області перетину значень знайдених кутів Шарпа і кута D1C1А1, утвореного при перетині дотичної до нижнього краю вертлужної западини А1C1 і дотичної до входу у вертлужну западину D1C, і виміряного по рентгено .

Рис.2.Схема визначення індексів стабільності тазостегнового суглоба (пояснення у тексті).

7. Кут вертикальної відповідності.Кут, що утворюється при перетині дотичної до входу у вертлужну западину (DA) і поздовжньої осі шийки стегнової кістки (ВС), відкритий донизу, називається кутом вертикальної відповідності. Рентгеноанатомічними орієнтирами для дотичної є нижній полюс «фігури сльози» і зовнішній край даху вертлужної западини. Величина кута вертикальної відповідності, що становить у нормі у дітей віком від 6 років 85-90°, відображає ступінь відповідності один одному медіального нахилу шийки стегнової кістки та нахилу донизу площини входу у вертлужну западину.

8. Ступінь кісткового покриття. На рентгенограмі, виробленої в задній проекції, проводиться від зовнішнього краю даху вертлужної западини донизу лінія (HH1), перпендикулярна до лінії U-подібних хрящів (U-U1), і визначається, яка частина головки стегнової кістки (¾,⅔,½ і т.д. д.) розташовується досередини від цієї лінії, тобто покрита дахом вертлужної западини. Нормальні значення цього індексу для дітей віком від 5 років 1-3/4.

Варіантом визначення ступеня покриття є кут Віберга, утворений двома прямими, проведеними від центру головки: одна – до зовнішнього краю даху, інша – перпендикулярно до лінії U-подібних хрящів. За норму приймається величина кута щонайменше 25°. Обидва останні індекси є узагальненою ознакою двох різних патологічних станів, оскільки величина їх змінюється як внаслідок латеральних зсувів головки стегнової кістки, так і невідповідності протяжності даху вертлужної западини діаметру головки. Диференційованим показником останнього стану коефіцієнт кісткового покриття.

9. Коефіцієнт кісткового покриття. Це відношення величини вертикального діаметра головки стегнової кістки (LM) до величини протяжності даху вертлужної западини, спроектованої на лінію U-подібних хрящів (EF - довжина відрізка лінії U-подібних хрящів від дна вертлужної западини до лінії Омбреданна): LM. Нормальні значення даного коефіцієнта для дітей 3 місяців відповідають 2,5, 3-х років більше 1,3, 4 років і старше - більше 1,1, що означає, що протяжність даху вертлужної западини достатня для повного покриття головки стегнової кістки.
Переваги цього показника порівняно зі ступенем покриття полягають ще й у тому, що він може бути обчислений і при повному вивиху стегнової кістки для прогнозування стану стабільності суглоба тазостегнового після вправлення.

10. Симптом Омбредану. (Для маленьких). Перпендикуляр, опущений із зовнішнього краю вертлужної западини на горизонтальну лінію, що з'єднує обидва Y-подібних хряща, перетинаючи цю горизонтальну Y-лінію, ділить кульшовий суглоб на чотири частини. У нормі ядро ​​окостеніння головки стегна міститься у нижньому внутрішньому квадранті, у разі підвивиху – у зовнішньому квадранті під горизонтальною Y-лінією, при вивиху стегна – у зовнішньому квадранті над горизонтальною Y-лінією (рис. 2). До появи ядра окостеніння головки стегна за орієнтир приймається медіальний виступ шийки стегна. У нормі він міститься у нижньому внутрішньому квадранті, у разі підвивиху та вивиху - у нижньому зовнішньому квадранті, у разі високого вивиху видно на рентгенограмі у зовнішньому верхньому квадранті.

Опис затягненого окостеніння з'єднання сідничної та лобкової кісток (synchondrosis ischiopubica) пов'язане з ім'ям Horvath. Суть цього явища полягає в тому, що при вивиху з'єднання лобкової та сідничної кісток за допомогою хрящової тканини триває довше, ніж у нормі, і сам синхрондроз ширший. Після народження нормальна ширина синхондрозу приблизно 10 мм. У разі вивиху в кульшовому суглобі ширина його може досягати 20 мм. При вивиху окостеніння синхондрозу відбувається над 4-5 років, як і нормі, а б-7 років. Важливим з погляду прогнозу вважають напрямок і форму епіфізарного хряща проксимальної частини стегнової кістки. Розволокнений широкий епіфіз з невизначеною межею та зазубреним краєм дозволяє зробити висновок про порушення зростання. Якщо ядро ​​окостеніння головки стегна розташоване на латеральному краї епіфізарного хряща, існує загроза утворення coxa valga.

11. Кут горизонтальної відповідності. Відображає відповідність один одному ступеня повороту допереду проксимального кінця стегнової кістки та вертлужної западини (рис.3).

Рис.3.Схема просторових співвідношень в кульшовому суглобі в горизонтальній площині. Суцільними лініями позначені поздовжні осі шийок стегнових кісток, пунктирними - дотичні до входу у вертлюжну западину.

На відміну від інших індексів стабільності, кут горизонтальної відповідності не може бути безпосередньо виміряний на жодній з рентгенограм у технічно здійснюваних проекціях. Величина його обчислюється на підставі даних роздільного визначення фронтальної інклінації вертлужної западини та величини антеверсії проксимального кінця стегнової кістки і є їх різницею. Наприклад, встановлено, що личина кута фронтальної інклінації вертлужної западини становить 60°, а кута антеверсії проксимального кінця стегнової кістки 35°. Розмір кута горизонтального відповідності 6удет дорівнює 60° - 35° = 25°. Якщо значення кута антеверсії перевищує значення кута фронтальної інклінації, величина кута горизонтальної відповідності пишеться зі знаком мінус. Нижнім кордоном норми є кут +20 °.

Рис.4.Схема визначення стабільності кульшового суглоба в сагітальній площині.

Визначення просторових співвідношень у сагітальній площині проводиться за рентгенограмою, виконаною в крижово-вертлужній проекції (рис. 6). Стан стабільності кульшового суглоба в цій площині оцінюється за трьома показниками: центрації головки у вертлужній западині, куті сагітальної відповідності та куті нахилу даху вертлужної западини.

12. Визначення центрації головки стегнової кістки. Проводиться поздовжня вісь шийки стегнової кістки (лінія ОО1 на рис.4), продовжена в краніальному напрямку та дотична до переднього та заднього країв даху вертлужної западини (лінія АВ на рис.4). У нормі поздовжня вісь шийки перетинає дотичну ділянці протяжністю від середини останньої до межі передній і її середньої третин (точки 1 і 2 на рис.4). Відхилення поздовжньої осі допереду від точки 1 або ззаду від точки 2 є ознакою передньої або задньої децентрації.

13. Кут сагітальної відповідності- кут, що утворюється при перетині поздовжньої осі шийки стегнової кістки та дотичної до переднього та заднього країв даху вертлужної западини (лінія АВ на рис.3). Розмір його у нормі дорівнює 85- 90°.

14. Нахил даху вертлужної западини. Від переднього краю проводиться горизонтальна лінія (лінія СВ на рис.3) і вимірюється величина кута, що утворюється при перетині її з відрізком АВ. Кордоном норми цього кута є величина 12 °.

15. Рівень перетину поздовжньої віссю шийки стегнової кістки даху вертлужної западини(Для дітей перших місяців життя). При недостатній осифікованості шийки стегнової кістки за основу може бути прийнятий перпендикуляр, відновлений із середини дотичної до верхньої поверхні метафізу.

Рис.5.Положення поздовжньої осі шийки стегнової кістки в нормі (а), при децентрації (б), підвивиху (в) та повному вивиху (г).

У зв'язку з невидимістю на рентгенограмі медіального, неосифікованого ще в цьому віці відділу шийки, поздовжня вісь кісткової її частини, а тим більше перпендикуляр до поверхні метафіза, займають по відношенню до анатомічної осі латеральне положення. Враховуючи цю обставину, рентгенологічним критерієм правильності анатомічних співвідношень у тазостегновому суглобі у дітей до 6-місячного віку є перетин осі шийки з контуром даху вертлужної западини на рівні медіальної її чверті.(Рис.5). Рентгенологічною ознакою децентрації є спрямованість осі шийки стегнової кістки (або перпендикуляру до метафіза) в межах від межі медіальної та наступної чверті даху до межі третьої та останньої чвертей, підвисиху - на латеральну чверть даху вертлужної западини аж до дотичного положення до дотичного положення до. Перетин осі шийки з латеральним краєм надацетабулярної частини клубової кістки відбиває стан вивиху.

16. Поправки на відведення та приведення кінцівки.Зміна напрямку поздовжньої осі шийки стегнової кістки або патологічні значення кута вертикальної відповідності є показниками дисплазії кульшового суглоба тільки в тому випадку, якщо рентгенограма була зроблена при строго середньому положенні стегон. За наявності ознак похибки укладання необхідно зробити поправку на відведення або приведення кінцівки (рис.6).

Рис.6.Схема виправлення на похибки укладання стегна.
α-кут приведення стегна; ОО1 - положення осі шийки стегнової кістки при порочному укладанні; ОО2 - положення осі після виправлення на приведення стегна.

Вимірюється величина кута приведення або відведення, і поздовжня вісь шийки відхиляється на величину цього кута при приведенні – у медіальному напрямку, при відведенні – у латеральному.

17. Проекція поздовжньої осі шийки стегнової кістки на область вертлужної западини. При анатомічно підтвердженій правильності співвідношень у суглобі, в нормі, вісь шийки стегнової кістки, при її продовженні у краніальному напрямку проходить через U-подібний хрящ. (Рис.2 вісь НД).

18. Розрахунок фізіологічного дефіциту. Фізіологічна нестабільність суглоба дитини проявляється меншими, ніж у дорослих, показниками норми індексів стабільності. Різниця ця позначена терміном "фізіологічний дефіцит". Величина фізіологічного дефіциту в нормі зводиться до нуля до 5-річного віку. На додаток до цього встановлено, що ? дефіциту покривається до однорічного віку, ? - до 3 років і остання? - в період з 3 до 5 років.

Наприклад, величина кута вертикальної відповідності у дитини 3-місячного віку дорівнює 70 °. Нормальне значення у дорослого 85-90°. Звідси величина фізіологічного дефіциту 85 ° - 70 ° = 15 °. При нормальних темпах розвитку ? Зовсім інший виявиться величина цього показника до однорічного віку у дитини з його початковою величиною 61°. Розмір дефіциту дорівнює 24°, його становить 12º. 61º+ 12° = 73°, тобто на 5° менше, ніж у попереднього.

19. Методику оцінки темпів покриття патологічного дефіцитута її трактування ми покажемо на прикладі кута вертикальної відповідності.
Вихідна величина кута вертикальної відповідності всім прикладів 53°, звідки величина патологічного дефіциту становить 32°. Оцінка проводиться у однорічному віці.
Варіант 1. Величина кута вертикальної відповідності досягла до 1 року 69°. Покриття патологічного дефіциту відбувається тими ж темпами, що й фізіологічного (69 ° - 53 ° = 16 °; 16 ° становить рівно? дефіциту). Прогноз щодо сприятливий. Дійсно, за збереження тих самих темпів розвитку величина індексу досягне до 3 років 77°, до 5 років. 83-85 °.
Варіант 2. Розмір кута вертикальної відповідності до однорічного віку досягла 73°. Покриття дефіциту йде прискореними темпами (73° - - 53" = 20", тобто більше ½ дефіциту). Завдання нормалізації стабільності суглоба вважатимуться вирішеною (у цій площині!).
Варіант 3. Розмір кута вертикальної відповідності досягла до 1 року 65°. Зберігається затримка темпів формування суглоба (65 ° - 53 ° = 12 °, тобто менше ½ патологічного дефіциту). Залишкова нестабільність кульшового суглоба. Дійсно, до 3 років величина цього індексу виявиться рівною всього 73° (покриється не половина дефіциту, що залишився, а, як і до однорічного віку, тільки ⅜), а до періоду закінчення процесів формування величина кута вертикальної відповідності не перевищуватиме

Глава 3. Нестабільність кульшового суглоба.

Стан нестабільності може бути наслідком різних патологічних змін, що визначають характер її проявів та ступінь тяжкості, а отже, і рентгенологічний симптомокомплекс.

Найбільш вираженим проявом нестабільності є порушення анатомічних співвідношень. Залежно від ступеня їхньої вираженості вони визначаються як вивих, підвивих та децентрація головки в межах вертлужної западини.

Аналіз анатомічних співвідношень в тазостегновому суглобі проводиться за звичайними рентгенограмами, виробленими в задній або в аксіальній, або в крижово-вертлужної проекції. По задній рентгенограмі визначаються порушення співвідношень у фронтальній площині (зміщення стегнової кістки назовні та догори), по двох інших – у сагітальній та горизонтальній (зміщення допереду або дозаду і патологічний поворот стегнової кістки навколо вертикальної осі). Вивихи і виражені підвивихи діагностуються без особливих зусиль. Виявлення незначних підвивихів, а особливо децентрації, становить певні складнощі.

Критерії норми та патології анатомічних співвідношень у тазостегновому суглобі у дітей не вимагають складних геометричних побудов, забезпечують диференціальний діагноз вивихів, підвивихів та децентрацій та дозволяють вносити поправки на похибки у укладанні. Як орієнтир використовується положення поздовжньої осі шийки стегнової кістки, продовженої в проксимальному напрямку (див. розділ 2). Встановлено також, що кожній із трьох форм порушення анатомічних співвідношень відповідає строго певна область проекції проксимального кінця цієї осі. При децентраціях вісь проектується на медіальну половину даху вертлужної западини, при підвивихах - на латеральну, при повному вивиху поздовжня вісь шийки проходить латеральніше за зовнішній край даху вертлужної западини.

Другою за частотою причиною нестабільності кульшового суглоба є невідповідність просторових взаємовідносин стегнового та тазового його компонентів. Величина вигинів шийки стегнової кістки не відповідає ступеню нахилу донизу і повороту перед входу в вертлужну западину, через що зменшується площа опори для головки стегнової кістки.

Особливості просторового положення проксимального кінця стегнової кістки та вертлужної западини встановлюються на підставі порівняння з нормативними показниками величин шийно-діафізарного кута, кута антеверсії проксимального кінця стегнової кістки, кута Шарпа та фронтальної інклінації вертлужної западини2 (див.

Відхилення від нормальних значень величини будь-якого з перерахованих кутів, взятого окремо, хоч і вказує на деяке порушення будови кульшового суглоба, але ще не може бути підставою для висновку про нестабільність. Помірно виражені відхилення від нормального становища одного з компонентів кульшового суглоба можуть виявитися компенсованими за рахунок позитивної зміни просторового становища іншого. Так, надмірна антеверсія проксимального кінця стегнової кістки може бути компенсована меншим, ніж при середньому варіанті норми, поворотом допереду вертлужної западини; більш вертикальне становище входу у вертлужну западину - збільшенням медіального нахилу шийки і т.д.

Обґрунтований висновок про стан стабільності тазостегнового суглоба може бути винесений лише на підставі визначення величин чотирьох так званих індексів стабільності, що відображають ступінь відповідності один одному парних показників особливостей просторового положення проксимального кінця стегнової кістки та вертлужної западини:

• кута вертикальної відповідності,
• ступеня кісткового покриття,
• коефіцієнта кісткового покриття,
• кута горизонтальної відповідності. (Методику визначення даних кутів та показників див. у розділі 2).

Підставою для висновку про нестабільність кульшового суглоба є виявлення патологічного значення хоча б одного з перерахованих індексів.

При вимірі індексів стабільності необхідно враховувати положення таза та стегнової кістки щодо вертикальної та горизонтальної площин тіла. При перекосі тазу дах вертлужної западини на боці, куди стався нахил, «накочується» на головку стегнової кістки, положення даху по відношенню до осі шийки стає більш горизонтальним, внаслідок чого величина кута вертикальної відповідності та ступінь покриття виявляються більшими за справжні їх значення. Дах вертлужної западини на піднесеній стороні таза як би уникає головки стегнової кістки і розташовується більш вертикально по відношенню до осі шийки, що призводить до зменшення величини кута вертикальної відповідності і ступеня покриття в порівнянні з істинними. Подібні ситуації виникають при наведенні чи відведенні кінцівки. Перше з цих положень супроводжується зменшенням кута вертикальної відповідності та ступеня покриття головки порівняно з істинними, друге – їх збільшенням. За наявності зазначених зсувів необхідно внести поправку у виміри, що виробляються, на величину нахилу таза, приведення або відведення стегна, виміряних безпосередньо на рентгенограмі.

Зважаючи на складність отримання рентгенограм тазостегнового суглоба в бічній проекції основним об'єктом рентгенофункціонального дослідження, є стан його стабільності у фронтальній площині.

З найбільшою виразністю патологічна рухливість у цій площині (у разі її наявності) проявляється під час статичного навантаження і при приведенні кінцівки, оскільки зміщення стегнової кістки у фронтальній площині можливі лише вгору та назовні. Відповідно до цього рентгенографія тазостегнового суглоба для виявлення його нестабільності проводиться у трьох функціональних положеннях (стоячи, лежачи при стандартному укладанні і лежачи з максимально наведеною кінцівкою). Однак у використанні всіх трьох названих положень у більшості випадків немає потреби. При вираженому порушенні співвідношень виявлення ступеня зміщуваності стегнової кістки досить виробництва рентгенограм у стандартної задньої проекції й у становищі стоячи. Для виявлення нестабільності зв'язково-м'язового походження оптимальним другим положенням є пасивне приведення кінцівки як найбільше вимоги до спроможності стабілізуючої функції м'язово-зв'язкового апарату.

Рентгенологічною ознакою патологічної рухливості в суглобі вздовж горизонтальної осі є виникнення підвивихів і вивихів, що визначається за вищеописаними напрямками поздовжньої осі шийки стегнової кістки.У нормально стабілізованому тазостегновому суглобі приведення супроводжується незначною децентрацією, статична ж навантаження ніякого впливу характер анатомічних співвідношень не надає. Зміщення стегнової кістки вздовж вертикальної осі можливе лише при вивиху або вираженому підвивиху. Виразність цього виду патологічної зміщуваності стегнової кістки в дітей віком може бути охарактеризована лише приблизно - виходячи з зміни становища верхнього полюса головки щодо частин клубової кістки. Вираз зміщування в лінійних величинах недоцільно, так як зміщення стегнової кістки, наприклад, в 1,5 см у дитини 3 і 12 років через значну різницю в розмірах стегнової та тазової кісток буде відображати різний ступінь патологічної рухливості.

Рентгенофункціональною ознакою нестабільності кульшового суглоба внаслідок порушення стабілізуючих функцій зв'язкового апарату є виникнення чіткого порушення анатомічних співвідношень у положенні максимального пасивного приведення кінцівки.

Показником тяжкості нестабільності будь-якого виду є ступінь патологічної зміщення проксимального кінця стегнової кістки вздовж горизонтальної або вертикальної осей.

Розділ 4. Вроджений вивих стегна

Рентгенологічний симптомокомплекс вродженого вивиху стегна розроблявся та розробляється багатьма дослідниками. У літературі описано велику кількість рентгенологічних ознак та показників, спрямованих як на виявлення вродженого вивиху стегна, так і визначення варіантів порушення анатомічної будови суглоба, характерних для даної патології. Разом з тим представлені різними авторами діагностичні схеми, розрахунки особливостей просторового становища та просторових співвідношень стегнового та тазового компонентів суглоба та показники порушення його розвитку багато в чому дублюють один одного, деякі з них необхідні для вирішення лише вузькоспеціальних завдань; є й такі, що виведені без урахування вікової динаміки формування суглоба. Крім того, визначення всіх деталей анатомо-функціонального стану диспластичного суглоба не завжди є необхідним.

Запропонована методика рентгенологічного дослідження заснована на тому загальному становищі, що характер і обсяг його повинні бути адекватні завданням, які доводиться вирішувати лікаря на тому чи іншому з основних етапів ведення дитини з вродженим вивихом стегна. Цими етапами є раннє виявлення вродженого вивиху стегна (як нозологічної одиниці), оцінка ефективності проведеного консервативного лікування, визначення показань до оперативного лікування та вибір методики його здійснення.

Найбільш розгорнутої рентгенологічної характеристики анатомо-функціонального стану кульшового суглоба вимагає вирішення питання про характер оперативного втручання. Вибір тієї чи іншої з його методик визначається цілим рядом факторів: тяжкістю анатомічних змін у суглобі, ступенем порушення опорної та рухової функцій, глибиною диспластичного процесу тощо. питанням.

За сучасними даними, анатомічні зміни, що спостерігаються при вродженому вивиху стегна, поділяються на первинні, тобто є проявами дисплазії компонентів кульшового суглоба, і вторинні - що розвиваються внаслідок функціонування суглоба в патологічних умовах.

Прояви дисплазії тазостегнового суглоба, у свою чергу, можуть бути поділені на такі основні види: виражені порушення анатомічних співвідношень, порушення просторової орієнтації проксимального кінця стегнової кістки та вертлужної западини, порушення процесів росту та осифікації кісткових компонентів суглоба, диспластичні зміни м'якотків.

До вторинних змін відносяться патологічна перебудова структури головки стегнової кістки, деформації її хрящової моделі, патологічний стан хрящового лімбусу та зміна об'єму суглобової капсули.

Виражені порушення анатомічних співвідношень встановлюються виходячи з аналізу звичайних рентгенограмм. Виявлення інших проявів диспластичного процесу та вторинних анатомічних змін потребує залучення спеціальних методів рентгенологічного дослідження та спеціальних прийомів інтерпретації одержуваних даних. Типовими для вродженого вивиху стегна порушеннями просторової орієнтації проксимального кінця стегнової кістки є більший, ніж у нормі, поворот його допереду (надмірна антеверсія) та збільшення величини шийно-діафізарного кута. Порушення просторової орієнтації вертлужної западини полягають у зменшенні кута нахилу донизу та більшому, ніж у нормі, повороті її допереду.

Зміна просторового положення тазового та стегнового компонентів суглоба викликає порушення центрації головки стегнової кістки по відношенню до вертлужної западини та створює стан нестабільності суглоба. Невідповідність величин медіального нахилу шийки стегнової кістки та кута нахилу входу у вертлужну западину щодо горизонталі обумовлює нестабільність суглоба у фронтальній площині, кута антеверсії проксимального кінця стегнової кістки та фронтальної інклінації вертлюжної западини – у горизонтальній. Причина нестабільності тазостегнового суглоба в сагітальній площині може полягати або у зміщенні стегнової кістки допереду або взад, або в косому в цій площині розташування даху вертлужної западини. (Методики розрахунків див. у розділі 2).

Нормальні значення цих величин різні щодо різних періодів формування суглоба. У принципі у дітей того віку, який вважається найбільш сприятливим для оперативного лікування (від 2 до 5 років), просторові положення та просторові співвідношення кісткових компонентів тазостегнового суглоба у фронтальній та горизонтальній площинах можуть вважатися порушеними при величині шийно-діафізарного кута понад 130°, антеверс. більше 40 °, кута Шарпа більше 50 °, фронтальної інклінації вертлужної западини менше 55 °, кута вертикальної відповідності менше 75 ° для 3-річного віку і менше 80-85 ° - у дітей старше 4-х років, кута горизонтальної відповідності менше 20 °.

Стан стабільності кульшового суглоба в цій площині оцінюється за трьома показниками: центрації головки у вертлужній западині, куті сагітальної відповідності та куті нахилу даху вертлужної западини (Методику визначення даних кутів див. розділ 2). Визначення стану стабільності кульшового суглоба в сагітальній площині має значення для уточнення необхідності зміни в процесі оперативного втручання положення або протяжності даху вертлужної западини в переднезадньому напрямку та оцінки результатів цього зсуву.

Порушення енхондрального розвитку кісткових компонентів суглоба при вродженому вивиху стегна можуть мати такі різні за тяжкістю варіанти:
1) гальмування процесу осифікації хрящових моделей головки стегнової кістки та вертлужної западини за збереження нормальних темпів їх зростання;
2) гальмування зростання хрящових моделей головки стегнової кістки та вертлужної западини за нормальних темпів їх осифікації;
3) порушення процесів і зростання та осифікації кісткових компонентів тазостегнового суглоба.

При аналізі звичайних рентгенограм може бути отримано лише загальне уявлення про стан процесів енхондрального розвитку кісткових компонентів суглоба на підставі констатації факту гальмування осифікації головки стегнової кістки та збільшення значень ацетабулярного індексу та коефіцієнта кісткового покриття (методику їх визначення) див.

Одностороннє гальмування осифікації головки стегнової кістки встановлюється на підставі пізнішої появи ядра осифікації або меншої його величини порівняно зі здоровим суглобом. При двосторонньому вивиху темпи осифікації можна оцінити лише приблизно шляхом порівняння з середньостатистичними термінами появи ядер окостеніння (від 6 до 9 міс.). Приблизність оцінки погіршується ще й тією обставиною, що затримка осифікації не є станом, патогномонічним тільки для вродженого вивиху стегна, і спостерігається за цілої низки системних захворювань (рахіт, спондилоепіфізарна дисплазія, мієлодисплазія). При цьому слід зазначити, що якщо захворювання на рахіт може бути встановлено за характерними патологічними змінами паросткових метаепіфізарних хрящів, то спондилоепіфізарна дисплазія в ранньому дитячому віці, особливо при нерізко її вираженості, ніякими іншими рентгенологічними ознаками, крім затримки появи ядер осифікації, не виявляється.

Збільшення ацетабулярного індексу в порівнянні з варіантами норми свідчить про порушення формування даху вертлужної западини, проте не дозволяє вирішити питання, чи полягає воно в істинній її скошеності або тільки порушенні осифікації хрящової моделі, що нормально розвивається.

Коефіцієнт кісткового покриття відображає ступінь відповідності розмірів осифікованих частин головки стегнової кістки та даху вертлужної западини і тим самим відповідність темпів їх розвитку. Доцільність введення цього показника пов'язана з тим, що однією з причин розвитку в постнатальному періоді підвивихів і навіть вивихів у кульшовому суглобі визнається повільніше порівняно зі зростанням головки зростання даху вертлужної западини (методику розрахунку див. розділ 2). Величина цього коефіцієнта, по-перше, показує, забезпечується чи ні даної протяжністю даху вертлужної западини надійний упор головки стегнової кістки на даній стадії формування суглоба, і, по-друге, вказує на синхронність або несинхронність темпів осифікації. Протяжність даху може вважатися недостатньою, а синхронність темпів осифікації порушеної за величиною коефіцієнта кісткового покриття в дітей віком трирічного віку понад 1,3, 4 років і більше - понад 1,1. Значення коефіцієнта кісткового покриття не дозволяють вирішити питання про ступінь відповідності зростання голівки стегнової кістки та даху вертлужної западини і, як і значення ацетабулярного індексу, лише вказують на порушення процесів енхондрального кісткоутворення.

До вторинних анатомічних змін при вродженому вивиху стегна відносяться деформація хрящової головки стегнової кістки, хрящова або м'якоткана облітерація дна вертлужної западини та патологічні зміни капсули суглоба, які візуалізуються на контрастних артрограмах.

Типовими для вродженого вивиху стегна видами порушення функцій кульшового суглоба є стан нестабільності та обмеження відведення.

Порушення рухової функції суглоба із достатньою повнотою виявляється при клінічному дослідженні. Діагностика нестабільності та її виду (вивих, підвивих, порушення просторових співвідношень тазового та стегнового компонентів суглоба) забезпечується засобами описаних вище методів рентгеноанатомічного дослідження (див. розділ 2). Показання до застосування прямого рентгенофункціонального дослідження виникають, в основному, при необхідності уточнення обсягу патологічної зміщуваності стегнової кістки та при вирішенні питання, чи може бути забезпечена стабільність суглоба лише корекцією просторового положення проксимального кінця стегнової кістки.

Методика прямого рентгенофункціонального дослідження патологічної зміщуваності стегнової кістки див. у розділі 2. Для вирішення другого питання рентгенографія тазостегнового суглоба проводиться при відведенні стегон під кутом, рівним надмірності величини шийно-діафізарного кута з одночасною максимально можливою внутрішньою внутрішній. На отриманій рентгенограмі визначаються характер центрації головки стегнової кістки, величина кута вертикальної відповідності та ступінь покриття головки дахом вертлужної западини. Нормалізація анатомічних співвідношень розцінюється на користь можливості обмежитися однією коригуючою остеотомією стегнової кістки; збереження патологічних значень названих показників свідчить про необхідність, крім того, пластики даху вертлужної западини.

Відповідно до всього вищевикладеного розгорнута рентгенологічна характеристика анатомо-функціонального стану тазостегнового суглоба при показаннях до оперативного лікування вродженого вивиху стегна включає результати аналізу наступних показників:
1) анатомічних співвідношень у суглобі у фронтальній та сагітальній площинах;
2) величини кута вертикальної відповідності;
3) величини антеверсії проксимального кінця стегнової кістки та фронтальної інклінації вертлужної западини та обчисленої на їх основі величини кута горизонтальної відповідності;
4) величини кута сагітальної відповідності;
5) величини кісткового та хрящового ацетабулярного індексів;
6) кута нахилу даху в сагітальній площині;
7) величин коефіцієнта кісткового та хрящового покриття;
8) положення та вираженості хрящового лімбусу вертлужної западини;
9) наявності або відсутності хрящової або м'якотканої облітерації дна вертлужної западини;
10) форми та розмірів осифікованої частини головки стегнової кістки та хрящової її моделі.

Шийково-діафізарний кут і кут Шарпа в схему не включені, оскільки визначення їх величин входить до методики розрахунку справжнього кута антеверсії та фронтальної інклінації. Необхідність аналізу настільки великої кількості показників викликається різноманіттям варіантів порушення анатомічної будови та розвитку суглоба, що спостерігаються при вродженому вивиху стегна. Так, дисплазія кульшового суглоба може виявлятися головним чином порушеннями просторової орієнтації та співвідношень проксимального кінця стегнової кістки та вертлужної западини при значності порушень енхондрального формування; вираженим порушенням росту та розвитку (в основному вертлужної западини) без істотних порушень просторових співвідношень, а також поєднанням цих патологічних станів. Порушення просторових співвідношень, у свою чергу, можуть розвиватися тільки в одній будь-якій площині (фронтальній, сагітальній або горизонтальній), у двох площинах у різних поєднаннях і у всіх трьох площинах, причому причиною цих порушень може бути як відхилення від нормального становища тільки одне го якогось із кісткових компонентів тазостегнового суглоба, так і обох. Так само можуть варіювати і види порушення енхондрального кісткоутворення. Ефективна оперативна корекція порушення диспластичного будови може бути здійснена тільки при обліку всіх особливостей його анатомо-функціонального стану.

Методика рентгенодіагностики вродженого вивиху стегна у дітей перших місяців життя обумовлена ​​такими факторами:
1) невидимістю на звичайних рентгенограмах головки стегнової кістки та більшої частини даху вертлужної западини,
2)обмеженістю показань до застосування спеціальних методів рентгенологічного дослідження через необхідність зведення до мінімуму променевого навантаження, а також тією обставиною, що
3)при визначенні інтенсивності та тривалості функціонального консервативного лікування враховується лише тяжкість порушення співвідношень у суглобі.

Засобом отримання є звичайна рентгенографія в задній проекції при строго середньому положенні нижніх кінцівок. Інтерпретація отриманих даних у більшості випадків обмежується виявленням порушення анатомічних співвідношень у тазостегновому суглобі та кваліфікацією їх за ступенем тяжкості. Найбільш простим і в той же час показником, що повністю відповідає цьому завданню, є рівень перетину поздовжньої віссю шийки стегнової кістки даху вертлужної западини (див. розділ 2).

Враховуючи складність інтерпретації даних звичайної рентгенографії у цьому віці та порівняльну частоту зустрічальності різних проявів дисплазії тазостегнового суглоба, в першу чергу визначається величина кута вертикальної відповідності. Орієнтирами для його побудови є поздовжня вісь шийки (або перпендикуляр до верхньої поверхні метафіза), що добре виявляються на рентгенограмі латеральний край даху вертлужної западини та нижній полюс "фігури сльози". Показники нормальних значень величини даного кута в ранньому дитячому віці набагато менше, ніж у дорослих та старших дітей. Дана обставина пов'язана, по-перше, з малою осифікованістю даху вертлужної западини як у вертикальному, так і в горизонтальному напрямку, внаслідок чого дотична до країв вертлужної западини, проведена по кістковим орієнтирам, розташовується більш вертикально, а також наявністю так званої фізіологічної нестабільності - недосягненням ще властивої сформованому суглобу нормальної орієнтації проксимального кінця стегнової кістки та вертлужної западини. Ступінь фізіологічної нестабільності, а також темпи осифікації хрящових моделей схильні до значних індивідуальних коливань, у зв'язку з чим, при розмежуванні норми та патологічних змін використовуються лише нижні межі норми. Для кута вертикальної відповідності в дітей віком до 6-місячного віку нижньої межею норми є величина 60°. Як додатковий показник може бути використана також величина ацетабулярного індексу. Однак, слід зазначити, що в силу індивідуальних варіантів норми збільшення значень цього індексу є достовірним свідченням дисплазії лише за різкого відхилення від нормальних значень або у поєднанні з іншими змінами.

Зміна напрямку поздовжньої осі шийки стегнової кістки або патологічні значення кута вертикальної відповідності є показниками дисплазії кульшового суглоба тільки в тому випадку, якщо рентгенограма була зроблена при строго середньому положенні стегон. За наявності ознак похибки укладання необхідно зробити поправку на відведення або приведення кінцівки (див. розділ 2).

Виявлення патологічних значень кута вертикальної відповідності є достатньою підставою для висновку про наявність дисплазії тазостегнового суглоба та завершення на цьому аналізу рентгенологічних даних. Якщо значення величини кута вертикальної відповідності не виходить за нижню межу вікової норми, то проводиться визначення наявності або відсутності ознак порушення процесів осифікації даху вертлужної западини на підставі коефіцієнта кісткового покриття. Протяжність проекції кісткової частини даху визначається описаним нами способом (див. розділ 2). Розміри хрящової головки можуть бути визначені на підставі наступних викладок. Необхідність у обчисленні коефіцієнта кісткового покриття, як було зазначено, виникає в дітей віком перших місяців життя лише за відсутності ознак порушення анатомічних співвідношень. Це означає, що головка стегнової кістки не тільки знаходиться усередині вертлужної западини, але й відносно правильно центрована в ній. Оскільки відставання в зростанні хрящової головки, що перебуває в умовах нормального навантаження, як правило, не спостерігається, розміри її відповідають розмірам входу у вертлюжну западину, за вирахуванням товщини суглобових хрящів останньої. Поздовжній розмір головки дорівнює протяжності дотичної до входу у вертлужну западину, мінус 4 мм (сумарна товщина суглобових хрящів западини) (за даними В.Є.Каленова). Перевищення нормального для цього віку значення коефіцієнта кісткового покриття свідчать про дисплазію вертлужної западини.
Визначається симтом Омбредану (h).
Таким чином, рентгенодіагностика дисплазії тазостегнового суглоба у дітей перших місяців життя забезпечується визначенням характеру центрації головки у вертлужній западині та величин кута вертикальної відповідності та коефіцієнта кісткового покриття, а також симптому Омбредана.

Величина кута антеверсії проксимального кінця стегнової кістки визначенню в даному віці не підлягають неповній осифікації шийки і труднощі здійснення рентгенограми в аксіальній проекції при дотриманні строго правильного укладання. Тому може бути визначено і кут горизонтального відповідності.

Завдання рентгенологічного дослідження щодо оцінки ефективності консервативного лікування полягає у визначенні ступеня нормалізації анатомічних співвідношень у суглобі та визначенні наявності або відсутності залишкової нестабільності. Вирішення останнього питання в дітей віком першого року життя пов'язані з певними труднощами через варіабельності темпів постнатального формування суглоба і приблизності, внаслідок цього, середньостатичних показників норми кутових і лінійних величин, характеризуючих особливості будови суглоба. Розроблена нами методика визначення індивідуальної вікової норми ґрунтується на наступній фізіологічній закономірності. Раніше було зазначено, що фізіологічна нестабільність суглоба проявляється меншими, ніж у дорослих, показниками норми індексів стабільності. Різниця ця позначена терміном «фізіологічний дефіцит». Виходячи з цього, з'являється можливість розрахувати належну для цієї дитини величину будь-якого індексу (методику розрахунку див. розділ 2).

При дисплазії кульшового суглоба дефіцит є вже не фізіологічним, а патологічним, що виключає можливість обчислення індивідуальної вікової норми. Найбільш достовірне уявлення про стан стабільності суглоба у разі дає оцінка темпів покриття дефіциту. За даними досліджень, покриття патологічного дефіциту під впливом консервативного лікування може відбуватися за тією ж схемою, що і фізіологічного, швидшими та повільнішими темпами. Другий із цих варіантів може розглядатися як ознака успішності проведеного лікування. Трактування ефективності проведеного лікування за першого варіанті залежить від вихідної вираженості патологічного дефіциту. Покриття патологічного дефіциту до однорічного віку менш ніж на 1/2 є безперечним показником залишкової нестабільності.

Методику оцінки темпів покриття патологічного дефіциту та її трактування див. у розділі 2.

Список літератури:
1. Консервативне лікування дітей з вродженим вивихом стегна / Н. Х. Бахтєєва, В. А. Винокуров, І. А. Норкін, Е. А. Петросова // Вісник травматології та ортопедії. - 2003. - № 4. - С. 34-37.
2. Варусна деформація шийки стегнової кістки в дітей віком /А.А.Бєляєва, О.А.Малахов, О.В.Кожевникова, С.К.Таранова //Вісник травматології та ортопедії.- 1994.-№ 2.- С. 33-36.
3. Наш досвід лікування вродженого вивиху стегна в дітей віком різного віку /О.А.Малахов, О.В.Кожевников, І.В.Грибова, С.Э.Кралина // Вісник травматології та ортопедії.- 2000.-№ 4. – С.26-31.
4. Волков М.В. Вроджений вивих стегна/М.В. Волков, Г.М.Тер-Егізаров, Г.П.Юкіна. - М.: Медицина, 1972. - 159с.: Іл.
5. Королюк І.П. Рентгеноанатомічний атлас кістяка (норма, варіанти, помилки, інтерпретація). - М.: ВІДАР - 1996, 192 с.
6. Рейнберг С.А. Рентгенодіагностика захворювань кісток та суглобів. - М: Медицина, 1964.
7. Садоф'єва В.І. Нормальна рентгеноанатомія кістково-суглобової системи дітей. - Л.: Медицина, 1990. - 224 с.: Іл.
8. Садоф'єва В.І. Рентгенофункціональна діагностика захворювань опорно-рухового апарату у дітей. - Л.: Медицина, 1986. - 240 с.: Іл.
9. Травматологія та ортопедія: У 3 т. / За ред. Ю.Г.Шапошнакова. - М.: Медицина, 1997.
10. Філатов С.В. Раннє виявлення та лікування найчастіших захворювань тазостегнового суглоба у дітей та підлітків. - Санкт-Петербург, СПбМАПО, 1998. - 28 с.
11. Краснов А. Ф. ОРТОПЕДІЯ: Підручник для лікарів післядипломної підготовки та студентів старших курсів / А. Ф. Краснов, Г. П. Котельников, К. А. Іванова. - Самара: Самар. Будинок друку, 1998. -480 с.

Патологія кульшових суглобів займає важливе місце серед вроджених аномалій скелетної системи. Від 2 до 4% дітей народжуються з недорозвиненням кістково-хрящових елементів, що зветься дисплазією. А якщо вчасно не виявити зміни в кульшовому суглобі, то в міру дорослішання виникають проблеми з ходьбою та інші прояви, що заважають нормальному життю.

Діагностичні заходи, що дозволяють виявити структурні аномалії в кульшовому суглобі, представлені візуалізаційними дослідженнями. А з урахуванням високої поширеності та доступності першою з них виконують рентгенографію. Цей метод вже міцно увійшов до медичної практики, у тому числі й для діагностики кістково-суглобової патології дитячого віку.

Загальні відомості

Тазостегновий суглоб є найбільшим зчленуванням у людському тілі. Він утворений головкою стегна та вертлужної (ацетабулярної) западиною тазової кістки. По краю останньої прикріплюється хрящова губа, яка збільшує площу зіткнення суглобових поверхонь. Завдяки кулястій формі, для кульшового зчленування доступні рухи у всіх осях:

• Згинання та розгинання.
• Приведення та відведення.
• Зовнішня та внутрішня ротація.

Суглоб рясно оточений зв'язками та м'язовими сухожиллями, які поряд із власною капсулою, зміцнюють його та стабілізують, оберігаючи від надмірної рухливості. Але це можливо лише за правильного розвитку всіх структурних компонентів.

У дітей раннього віку навіть у нормі кульшовий суглоб недостатньо розвинений, тобто присутня його біомеханічна незрілість. Це підтверджується сплощенням і вертикальнішим розташуванням вертлужної западини, надмірною еластичністю зв'язкового апарату. А при дисплазії ці явища переростають у структурні порушення, що перешкоджають нормальному фізичному розвитку дитини.

Після народження потрібно вчасно виявити структурні аномалії в кульшовому суглобі, адже від цього залежить подальший розвиток малюка.

Суть методики

Дослідження базується на властивості тканин організму різною мірою поглинати рентгенівські промені. Тверді тканини, до яких відносять кістки, переважно їх поглинають, а м'які, навпаки, краще пропускають. Зображення виходить шляхом проекції на спеціальну плівку, яка локально засвічується пропорційно потужності потоку випромінювання. Існують і цифрові апарати, у яких реєстрація виконується на світлочутливої ​​матриці, а результат формується в електронному поданні. Але зображення можна роздрукувати на папері.

Переваги і недоліки

Рентгенівське дослідження кульшового суглоба можна пройти в будь-якій медичній установі – від районної поліклініки до великого міжобласного центру. Широке поширення методу обумовлено його явними перевагами:

• Доступність.
• Легкість проведення.
• Хороша візуалізація кісткових структур.
• Низька вартість.

Однак, незважаючи на це, рентгенографія має і деякі недоліки, які роблять її не найкращим дослідженням з існуючих на даний момент. До мінусів процедури відносять:

• Променеве навантаження на організм.
• Неможливість оцінити функцію суглоба (статичність зображення).
• Нижчу інформативність проти томографією.
• Не дозволяє визначити стан м'яких тканин (без контрастування).

У більшості випадків переваги мають вагоміше значення, ніж недоліки. Навіть потенційна шкода рентгенівського випромінювання дуже перебільшена. Численними дослідженнями доведено, що додатковий ризик може виникнути лише у дозах, що перевищують 50 мЗв на рік. А при дослідженні кульшового суглоба променеве навантаження на організм знаходиться в межах 0,5-1 мЗв. У сучасних цифрових апаратах потрібна навіть нижча потужність випромінювання, практично можна порівняти з нормою радіаційного фону.

Враховуючи вищесказане, батькам не варто переживати через можливе опромінення при виконанні рентгену тазостегнового суглоба у немовляти. У допустимих дозах дослідження практично нешкідливе, а ось запізніла діагностика дисплазії має значно серйозніші наслідки.

Незважаючи на певні недоліки, рентгенологічне дослідження у дітей у багатьох випадках сприймається як метод вибору.

Методика проведення

Рентген-знімок кульшового суглоба показаний при підозрі на дисплазію у дітей після 3-місячного віку. Перед дослідженням не потрібна особлива підготовка – важливо лише зняти з тіла або одягу дитини всі металеві предмети. Важлива умова для отримання інформативного результату: малюк повинен розташовуватись у положенні з прямими ногами. Щоб цього досягти, використовують спеціальні фіксуючі елементи, які виключають неправильне укладання та сторонні рухи. Сама процедура займає трохи більше 5–7 хвилин. У цей час батькам слід перебувати за межами рентген-кабінету, щоб не отримувати зайве променеве навантаження.

Результати

Отримані знімки повинні оцінюватися лікарем-рентгенологом з наданням відповідного висновку. Правильно інтерпретувати зображення та поставити діагноз дисплазії тазостегнового суглоба дозволяють допоміжні лінії:

• Середня – через центр крижів.
• Хільгенрейнера – через нижні краї клубових кісток.
• Шентона – через край замикаючого отвору, продовжуючись на внутрішню поверхню головки стегна (дугоподібна).
• Перкіна – через зовнішньо-верхні краї западини.

Якщо лінію Хільгенрейнера перетнути дотичної, проведеної вздовж даху суглобової западини, утворюється ацетабулярний кут або індекс. Він має дуже важливе значення у виявленні диспластичних порушень та визначенні їхнього ступеня. Розмір цього кута залежить від віку дитини:

• Новонароджений: 25-30 градусів.
• 4-6 місяців: 21-26 градусів.
• 7-9 місяців: 20-25 градусів.
• 1 рік: 18-22 градуси.
• 2 роки: 17-21 градус.
• 3-4 роки: 15-18 градусів.

Таким чином, до 5 років ацетабулярний кут у нормі має бути меншим за 15 градусів, а у дітей віком 14 років він досягає 10 градусів. Крім стану вертлужної западини, необхідно оцінити проксимальний (верхній) відділ стегнової кістки. У здорових дітей головка центрована по відношенню до ацетабулярної поверхні. Це означає, що кут, утворений шийкою стегна та лінією, проведеною через краї западини, прямий. А з ним тісно пов'язана форма проксимального відділу стегнової кістки. У нормі шийно-діафізарний кут має становити 126–135 градусів. Це говорить про правильне встановлення нижньої кінцівки. Також рентгенологи оцінюють інші кути:

• вертикального відхилення (31-35 градусів).
• Вертикальної відповідності (70–90 градусів).
• Антеторсії (20-30 градусів).
• Віберга (понад 20 градусів).

Крім представлених показників, враховують величини вертикального та зовнішнього усунення суглобової головки. Якщо на знімку немає відхилень у взаємному розташуванні структур кульшової зони, а присутня лише невелика скошенність вертлужної западини та затримка формування ядер окостеніння, то говорять про початкову дисплазію. Наступна стадія патології – підвивих – супроводжується частковим усуненням головки, збільшенням ацетабулярного, шийно-діафізарного кутів. А про вивих говорить повне роз'єднання суглобових поверхонь зі зміщенням осей кінцівки.

Результати рентгену тазостегнових суглобів у дітей повинні оцінюватися досвідченим фахівцем, що дозволить виключити як гіпо-, так і гіпердіагностику дисплазії.

Альтернативні методи дослідження

До методів вибору при діагностиці дисплазії кульшового суглоба відносять і ультразвукове дослідження. Його перевага в тому, що акустичні хвилі не дають променевого навантаження і дозволяють оцінити стан хрящової тканини, яка в ранньому віці ще не встигла повністю заміщатися кістковою. УЗД застосовується при підозрі на дисплазію у дітей до 3 місяців життя, а також усім, хто має протипоказання до виконання рентген-знімка.

У процесі дослідження зображення виводиться таким чином, щоб вийшов вертикальний зріз через центр суглоба. Лікар визначає форму та положення краю вертлужної западини, стан хряща і те, наскільки добре він охоплює головку стегна. Оцінюються альфа- і бета-кути (нахил кісткової та хрящової частини вертлужної западини відповідно).

Якщо говорити про комп'ютерну томографію, то дітям її не виконують через високе променеве навантаження. А ось магнітно-резонансне дослідження можливе, оскільки воно проводиться без іонізуючого випромінювання. У такому разі точність результату набагато вища, ніж при рентгенівському чи ультразвуковому методах.

Таким чином, рентген тазостегнового суглоба є методом, який повсюдно використовується для діагностики різної патології та насамперед уродженої дисплазії. Він має достатню точність та інформативність, але, на жаль, не позбавлений і недоліків. Проте останні не настільки серйозні, щоб стати на заваді на шляху діагностики, адже своєчасне виявлення хвороби – вже половина успіху.

Тазостегновий суглоб та його патології

Тазостегновий суглоб - це місце з'єднання тазової кістки, в поглиблення якої входить стегнова кістка своєю головкою. Поглиблення суглоба - це напівкуляста западина, звана вертлужною.

Будова суглоба

Анатомія кульшового суглоба досить складна, але й можливості для руху він забезпечує досить широкі. Кромка поглиблення тазової кістки утворена волокнистою хрящовою тканиною, через що западина набуває максимальної глибини. Загальна глибина западини більша за півсферу через цей обідок.

Внутрішня частина западини вистелена хрящовою тканиною, утвореною гіалуроном, там, де западина розташована близько до хряща, що покриває головку стегнової кістки. Решта поверхні всередині западини вистелена пухкою сполучною тканиною, яка покриває нижню частину в області отвору западини і центральне заглиблення у западині. На поверхні сполучної тканини є синовіальна оболонка.

Обідок з волокон хрящової тканини по краях западини, що називається суглобовою губою, щільно прилягає до голівки кістки стегна і утримує цю кістку. При цьому губа продовжується поперечною зв'язкою. Під цією зв'язкою є простір, заповнений пухкою сполучною тканиною. У товщі проходять судини та нервові закінчення, які спрямовані до голівки стегна і проходять у саму головку через волокна зв'язки.

Суглобова капсула прикріплена до тазу позаду губи. Капсула дуже міцна. Механічному впливу вона піддається лише за додатку великої сили. Шийка стегна своєю переважно входить у суглобову капсулу і фіксується у ній.

Спереду до капсули кріпиться здухвинно-поперековий м'яз. На цій ділянці товщина капсули мінімальна, тому у 10-12% людей на цій ділянці може утворитися сумка, заповнена синовіальною рідиною.

Суглобові зв'язки

Будова кульшового суглоба включає також систему зв'язок. Зв'язування головки стегна розташоване всередині суглоба. Тканина, що утворює зв'язку, покрита синовіальною оболонкою. Волокна зв'язки містять судини кровоносної системи та йдуть до голівки стегна. Поглиблення (невелика ямка) у центральній частині всередині порожнини суглобової западини - це область, де зв'язка починається. Закінчується вона в ямці головки стегнової кістки. Зв'язування легко розтягується навіть у тому випадку, якщо відбувається випадання головки стегна з вертлужної западини. Тому зв'язка хоч і грає певну роль механіці руху суглоба, значення її невелике.

Найбільш міцна зв'язка у всьому людському організмі відноситься до кульшового суглоба. Це здухвинно-стегнова зв'язка. Її товщина становить 08-10 мм. Починається зв'язка від передньої нижньої остю крила здухвинної кістки і закінчується на міжвертільній лінії стегнової кістки, розходячись до неї віялом. Завдяки цій зв'язці, стегно не загинається всередину.

Завдяки потужним м'язам і міцним зв'язкам на передній поверхні кульшового суглоба, забезпечується вертикальне положення тулуба людини. Тільки ці частини суглоба забезпечують утримання у вертикальному положенні стегонних кісток тулуба і тазу, що балансують на головках. Гальмування розгинання забезпечується розвиненою клубової зв'язкою. Рух у напрямі розгинання може бути виконаний максимум на 7-13 градусів.

Набагато менш розвинена сіднично-стегнова зв'язка. Вона проходить по задній частині суглоба. Її початок - ділянка сідничної кістки, що бере участь у освіті вертлужної западини. Напрямок волокон зв'язки - назовні та вгору. Зв'язування перетинається із задньою поверхнею шийки стегна. Частково волокна, що утворюють зв'язку, вплітаються у суглобову сумку. Решта зв'язки закінчується на задньому краю великого рожна кістки стегна. Завдяки зв'язці рух стегна всередину гальмується.

Від лобкової кістки зв'язка йде у зовнішньому напрямку та назад. Прикріплюються волокна до малого рожна стегнової кістки і частково вплітаються в суглобову капсулу. Якщо кульшовий суглоб у розігнутому положенні, то саме цією зв'язкою гальмується відведення стегна.

У товщі капсули суглоба проходять колагенові зв'язувальні волокна, які називають круговою зоною. Кріпляться ці волокна до середини шийки стегна.

Фізіологія суглоба

Можливості руху суглоба визначаються його типом. Тазостегновий суглоб відноситься до групи горіхових суглобів. Цей тип суглобів є багатовісним, тому рух у ньому може мати різноманітні напрямки.

Навколо фронтальної осі може бути скоєно рух із максимальним розмахом. Фронтальна вісь проходить через головку стегнової кістки. Розмах може становити 122 градуси, якщо колінний суглоб зігнутий. Подальший рух гальмується передньою стінкою живота. Розгинання кульшового суглоба можливе не більше, ніж на 7-13 градусів від вертикальної лінії. Обмежується подальший рух у цьому напрямку розтягуванням клубової зв'язки. Якщо стегно здійснює подальший рух назад, це забезпечується вигином хребта в поперековому відділі.

Рух навколо саггітальної осі забезпечує відведення та приведення стегна. Здійснюється рух на 45 градусів. Далі великий рожен упирається в крило клубової кістки, що перешкоджає здійсненню руху у більшому обсязі. Відвести стегно на 100 градусів можливо у зігнутому положенні, тому що в цьому випадку великий рожен обертається назад. Навколо вертикальної осі стегно може рухатись на 40-50 градусів. Для здійснення кругового руху ногою необхідно виконати рух навколо трьох осей одночасно.

Тазостегновий суглоб забезпечує рух тазу, а не лише стегна. Тобто і рухи корпусу щодо стегон відбуваються в кульшовому суглобі. При різних діях відбуваються такі рухи. Наприклад, якщо людина йде, то у певні моменти одна нога стоїть і служить опорною, а в цей час таз здійснює рух щодо стегна опорної ноги. Амплітуда цих рухів залежить від анатомічних особливостей будови скелета. Впливають на неї такі фактори:

• кут шийки стегна;
• величина великого рожна;
• розмір крил клубової кістки.

Ці частини кістяка визначають величину кута між вертикальною віссю руху, яка проходить через головку стегна до точки опори в стопі, і поздовжньої віссю стегнової кістки. Цей кут зазвичай складає 5-7 градусів.

При цьому якщо людина стоїть на одній нозі і балансує на цій точці опори, задіюється механізм важеля, верхнє плече важеля - від верхньої частини великого рожна до гребеня здухвинної кістки - стає більше, ніж відстань до стегна від сідничної кістки. Тяга у бік більшої відстані буде сильнішою, тому в положенні на одній нозі таз зміщуватиметься до опорної ноги.

Через більшу величину верхнього плеча важеля в жіночому скелеті і розвивається жіноча хода, що розгойдується.

Що показує рентгенограма кульшового суглоба?

Рентгенографічний знімок кульшового суглоба дозволяє візуалізувати контури країв і дна вертлужної западини. Але це можливо тільки у віці від 12-14 років. Компактна пластинка вертлужної западини з боку ямки тонка, а з боку дна – товста.

Шийково-діафізарний кут залежить від віку пацієнта. У новонароджених норма – 150 градусів, для дітей віком 5 років – 140 градусів, для дорослих – 120-130. На зображенні чітко проглядаються контури шийки стегнової кістки, рожнів - великої та малої, видно структуру губчастої речовини. Досить часто на рентгенограмі кульшового суглоба літніх пацієнтів виявляється звапніння суглобової губи.

Причини болю в кульшовому суглобі

Болі в області кульшового суглоба можуть вказувати не тільки безпосередньо на патологію, що вразила цю частину опорно-рухового апарату. Болючі відчуття тут можуть вказувати на патології органів черевної порожнини, статевої системи, хребта (поперекового відділу). Досить часто болі в кульшовому суглобі можуть віддавати в коліно.

Причини, що викликають біль у суглобі поділяються на такі групи:

• травми;
• анатомічні особливості та захворювання місцевого походження (суглоба, його зв'язок, навколишніх м'язів);
• іррадування болю при захворюваннях інших органів та систем;
• системні захворювання.

Травматичне ураження кульшового суглоба може мати форму вивиху, забиття, розтягування. До цієї групи причин болю відносяться переломи тазу, шийки стегна в області великого і малого вертелів стегна, втомні переломи (або стрес-переломи) у тих же областях.

Він же потребує найбільш складного лікування та тривалої реабілітації. Болі можуть спричинити розрив суглобової губи, часткові або повні розриви м'язових волокон, розтягування м'язів та зв'язок, вивих стегна. До травматичних уражень також відносяться APS-синдром та APC-синдром.

До хвороб та патологічних змін, що викликають біль у тазостегновому суглобі, відносяться:

• остеонекроз головки стегнової кістки;
• коксартроз;
• бурсит (вертальний, здухвинно-гребінцевий, сідничний);
• синдром стегново-вертлужного зіткнення;
• освіту вільних внутрішньосуглобових тіл;
• клацаюче стегно;
• синдром грушоподібного м'яза;
• теносиновіт та тендиніт;
• проксимальний синдром;
• остеопороз.

Іррадувати в тазостегнові суглоби може біль при захворюваннях інших органів та систем:

• невралгія;
• грижа пахова;
• хвороби хребта;
• спортивна пубалгія.

До системних захворювань, що викликає хворобливі відчуття в кульшовому суглобі, відносяться всі види артритів, лейкемія, інфекційні ураження кульшового суглоба, хвороба Педжета.

Також біль у суглобі може бути ознакою онкологічного ураження первинного чи вторинного характеру. Остеомієліт – одна з ймовірних причин болю. Часто болі викликає комплекс причин, оскільки багато з патологій кульшового суглоба можуть бути пов'язані між собою.

У дитячому віці існують деякі особливі причини болю в кульшовому суглобі:

• ювенільний ревматоїдний артрит;
• епіфізіоліз;
• хвороба Стілла;
• хвороба Легг-Кальве-Пертеса та ін.

Тазостегновий суглоб переносить серйозні навантаження та бере участь практично у будь-якому русі тіла, тому до його стану необхідно ставитися серйозно. У разі виникнення болю рекомендується негайно звернутися до клініки для діагностики. Найчастіше у діагностичних цілях призначається рентгенограма.

Стегно людини – одна з великих структур опорно-м'язового апарату, що бере на себе частину функції прямоходіння. Воно складається з м'язів та сухожиль, які кріпляться до стегнової кістки. Через стегно проходять великі кровоносні судини, у тому числі стегнова артерія, а також нерви – стегново-статевий, стегновий та інші. З рештою частин скелета стегнова кістка зчленовується у вертлюжній тазовій западині (вгорі) і колінній чашці (внизу). Коли болить стегно, то найчастіше причина хворобливих відчуттів полягає або в м'язових або кісткових тканинах.

Основні захворювання

Крім травм м'яких тканин та кісток, болі часто зумовлюють різні процеси в кістках. Іноді біль віддає у стегно при патологіях хребта (остеохондрозі, спондильозі). Щоб з'ясувати причину болю, необхідно спостерігати за характером хворобливих відчуттів, їх інтенсивністю, а також реакцією на навантаження на стегно, зміну положення кінцівки. Біль у стегні може бути гострим, тупим, ниючим, ріжучим – залежно від ситуації.

Травми м'яких тканин

Механічні ушкодження – найчастіші причини хворобливих відчуттів у стегнах. Удари та механічні травми відносяться до пошкоджень м'яких тканин стегна, що супроводжуються розривами кровоносних судин та нервових закінчень. При цьому шкірні покриви можуть залишатися цілими, тоді як під ними утворюється ділянка крововиливу.

Забій м'яких тканин стегна

Забитий настає внаслідок падінь чи ударів. Даний діагноз характеризується такими ознаками:

• вид болю - тупа, ниюча, що посилюється при натисканні на пошкоджену поверхню, рухова здатність кінцівки зберігається;
• локалізація болю – одностороння, на місці пошкодження;
• додаткові симптоми - утворення гематоми (синьо-фіолетової області неправильної форми, що з'являється внаслідок розриву дрібних кровоносних судин під шкірою).

Діагностується забій під час огляду, іноді робиться рентген для виключення перелому. При цілісності кістки та наявності гематоми лікар ставить діагноз «забитий м'яких тканин стегна». Найчастіше лікування забиття не потрібно, т.к. загоєння пошкоджених тканин відбувається саме без необхідності сторонньої допомоги. Але в ряді випадків потрібна допомога хірурга або травматолога, якщо сильна травма і на її місці утворилася обширна гематома. У цьому випадку великий об'єм крові у підшкірному та міжм'язовому просторі може здавлювати сусідні нерви, викликаючи біль. Лікар розкриває гематому за допомогою медичного інструменту та видаляє кров.

Розтягнення кульшових зв'язок

Розтягування тазостегнових зв'язок — це повний або частковий розрив дрібних волокон зв'язувальних тканин, що настає внаслідок несумірних фізичних навантажень (при заняттях спортом, підйомі тяжкості), падіння, ковзання, різкої зміни положення тіла або сильного навантаження без попередньої підготовки (розминки). Найчастіше схильні до таких травм діти та підлітки, що має слаборозвинену м'язову структуру, а також люди похилого віку на тлі остеопорозу.

Основні ознаки розтягування:

• вид болю - гостра, що посилюється при спробі зробити рух ногою;
• локалізація болю — в тазостегновому суглобі, одностороння, згодом «розтікається» по стегну до гомілки, рідше віддає в поперек;
• додаткові симптоми - набряк дома травми, гіперемія шкірних покривів над травмованим ділянкою.

Діагностується розтягнення кульшових зв'язок під час огляду та пальпації. Лікар-ортопед або травматолог рухає кінцівку пацієнта в різні боки і просить у хворого виконати нескладні вправи і, за успішністю виконання, ставить попередній діагноз. Остаточна діагностика здійснюється з допомогою рентгена, у якому зазвичай спостерігається деформація суглоба.

Лікування травми полягає в накладенні фіксуючої пов'язки, що обмежує рухливість кінцівки. Подальша терапія залежить від рівня ушкодження зв'язок. При відносному збереженні цілісності зв'язувальних тканин ведеться консервативне лікування (прийом протизапальних та знеболювальних ліків, забезпечення спокою). У міру відновлення зв'язок призначається ЛФК, спрямовану повернення функціональності суглоба. При повному розриві зв'язок та/або відривному переломі проводиться хірургічна операція.

Травми кісток

Переломи – ще одна з причин болю у стегнах. Вони також трапляються внаслідок грубої механічної дії – ударів, падінь, різкого стиснення, неправильного розподілу навантаження та інших факторів.

Часто біль виникає через перелом шийки стегна, особливо у людей після 65 років. Старіння зазвичай супроводжується остеопорозом – підвищеною крихкістю кісток, і навіть за несильних навантажень може порушитися цілісність кістки. Зазвичай перелом настає внаслідок падіння.

Симптомами перелому можна назвати:

• характер болю – гострий;
• локалізація болю - у верхній частині стегна з іррадіацією в пах;
• додаткові симптоми – поворот стопи назовні щодо коліна, обмежена рухливість ноги, неможливість ходити та стояти.

Діагностується пошкодження за допомогою рентгенографії та МРТ суглоба. Також визначити перелом шийки стегна можна, постукуючи або натискаючи на п'яту: пацієнт відчуватиме неприємні і навіть болючі відчуття.

Лікування перелому шийки стегна буває досить складним, особливо у похилому віці. Накладення гіпсу не дає ефекту, тому постраждалому призначається оперативне втручання - остеосинтез (фіксація уламків суглоба за допомогою металевих гвинтів), а також ендопротезування (повна або часткова заміна суглоба).

Надмірний перелом стегна

Цей вид перелому також найчастіше зустрічається у жінок віком від 65 років, і виникають в результаті падіння на бік (під час ходьби по слизькій поверхні взимку, при різких рухах).

Даний діагноз має такі ознаки:

• характер болю – сильний, дуже гострий;
• локалізація - в області травми у верхній частині стегна;
• додаткові симптоми - "синдром прилипшої п'яти", при якому хворий не може підняти витягнуту ногу, лежачи на спині.

Точна діагностика можлива лише з рентгенографії. Лікування надмірного перелому сьогодні практикується у вигляді хірургічного втручання, при якому кістка штифтується і фіксується в правильному положенні. Операція дозволяє швидко відновитись після травми, а сама процедура малоінвазивна (робиться невеликий розріз), триває близько 20 хвилин.

Запалення м'яких тканин

Нерідко стегна із зовнішнього боку м'яких тканин болять не через механічні пошкодження, а через запальний процес, що протікає в м'яких тканинах.

Міозит

Одна з причин болю в м'яких тканинах стегна - міозит, що виникає через переохолодження, травми, інфекційні або аутоімунні процеси, коли організм починає сприймати клітини тканини як чужорідні і атакувати їх. Пацієнт відчуває біль помірної інтенсивності і натомість послаблення м'язів стегна.

Діагностується захворювання на основі опитування, огляду, а також аналізу крові, що виявляє еозинофільний лейкоцитоз. Також проводиться біопсія м'яких тканин.

Лікування міозиту - комплексне:

• забезпечення спокою (ліжковий режим);
• корекція дієти (посилення раціону вітамінами та мінеральними комплексами).

Залежно від причини захворювання проводиться лікування за допомогою антибіотиків (при інфекції), імуносупресорів та глюкокортикостероїдів (при аутоімунній причині), нестероїдних протизапальних лікарських засобів, лікувальної фізіотерапії та масажу (якщо дозволяє лікар).

Трохантерит – запалення сухожиль, які з'єднують малий і великий рожен із стегнової кісткою. Найчастіше патологічний процес виникає при травмах через переохолодження або перевантаження. Болі – ниючі, що давлять, загострюються при навантаженні (ходьбі, підйомі сходами), переохолодженні. Локалізація неприємних відчуттів – у зовнішній бічній частині (галіфе).

Діагностується захворювання також за допомогою огляду та опитування, аналізу крові, рентгенографії або МРТ стегна.

Лікування – консервативне, полягає у використанні нестероїдних препаратів. У складніших випадках призначаються ін'єкції глюкокортикостероїдів в область сухожилля, які робляться 1 раз на 2 тижні. Призначається також лікувальна фізкультура, рідше – лазеротерапія, масаж із втиранням протизапальних мазей.

Запальна поразка кісток

Кістки та суглоби стегна також схильні до негативних факторів, що призводять до патологічних процесів, які викликають хворобливі відчуття.

Коксартроз

Основним симптомом коксартрозу є біль у паху, що іррадіює у зовнішню фронтальну та бічну частину стегна, рідше – у сідницю та коліно. Хворіти можуть як обидва суглоби, так і один. Пацієнту стає важко рухати кінцівкою, особливо відводити убік. Чується хрускіт у суглобі, а нога може виглядати дещо коротшою за іншу.

Діагностується коксартроз за допомогою рентгенографії (на знімку спостерігається збільшення шийно-діафізарного кута, дисплазія або зміни у проксимальній частині стегнової кістки).

Терапія захворювання:

• консервативна, на ранній стадії — за допомогою протизапальних препаратів, хондропротекторів, внутрішньосуглобових стероїдних ін'єкцій, мазей, що зігрівають,
• оперативна – при сильному руйнуванні суглоба стегна проводиться ендопротезування (заміна).

Асептичний некроз дуже схожий за симптоматикою коксартрозу, але відрізняється високою інтенсивністю болю, яка стає нестерпною при розвитку патологічного процесу. Хвороба починається через припинення кровопостачання цієї частини суглоба, сам процес протікає швидко і супроводжується сильними нічними болями. Характерним для цієї хвороби є вік пацієнтів: найчастіше на неї страждають чоловіки від 20 до 45 років, тоді як жінки – у 5-6 разів рідше.

Діагностика захворювання суглобів стегна виконується за допомогою сучасних методів дослідження – рентген та МРТ. Досвідчений лікар може за симптомами та оглядом кінцівки поставити діагноз, але зрештою все вирішує рентгенографічне обстеження суглоба та кістки.

Терапія полягає у відновленні харчування головки стегнової кістки. Також використовуються нестероїдні та стероїдні засоби, хондропротектори та препарати кальцію, що прискорюють відновлення пошкоджених кісткових тканин.

Коли потрібно звертатися до фахівця?

Залежно від виду та інтенсивності болю, а також інших ознак пацієнт може впоратися з проблемою самостійно, а також звернутися за допомогою. Оскільки стегно – важлива частина тіла, що відповідає за можливість ходити, то болючі відчуття в ньому не повинні залишатися без уваги. Розташування великих артерій і вен ще одна причина, з якої необхідно вкрай уважно стежити за станом.

Тривожні ознаки, при яких потрібно якнайшвидше звернутися до лікаря:

• різкий і гострий біль, що робить рух ногою неможливим;
• хрускіт і клацання в суглобах і самої кістки під час руху;
• велика гематома, що супроводжується набряком;
• нехарактерне становище ноги щодо осі тіла.

Ці симптоми говорять про серйозну травму або порушення функції стегна, за якої без медичної допомоги не обійтися.

Швидка допомога у домашніх умовах

При серйозних травмах стегна, особливо в переломах, важливо надати своєчасну допомогу потерпілому ще до приїзду лікаря. Кінцівку потрібно знерухомити, наклавши на неї шину. Важливо забезпечити ушкодженій нозі спокій. При сильному болю допускається докладання льоду або інших холодних предметів, а ось грілка та інші джерела тепла не повинні використовуватися. При сильному нестерпному болю потерпілому можна дати анальгетик, після чого постійно стежити його станом, не залишаючи одного до приїзду швидкої допомоги.

Висновок

Травми кісток та м'яких тканин стегна, а також патологічні процеси в кістках, сухожиллях та суглобах – основні фактори виникнення болю. Навіть якщо вона не заважає людині займатися своїми справами, пускати ситуацію на самоплив і займатися самолікуванням не потрібно. Це може призвести до посилення запального процесу, після чого буде потрібне більш тривале та складне лікування. При переломах і забоях професійна допомога лікаря просто необхідна, в іншому випадку це може призвести до довічного обмеження функції кінцівки в результаті неправильного зрощення або хронічного запального процесу.

Ацетабулярний кут або індекс - рентгенологічний термін для вимірювання деформації кульшового суглоба. Вперше поняття ввели вчені Кляйнберг та Ліберманн у 1936 році. У нормі значення ацетабулярного індексу ТБС у новонароджених не перевищує 28 градусів. З віком показник змінюється. Вже до кінця першого року життя він знижується до 22 градусів і менше. Відхилення від загальноприйнятих стандартів говорить про наявність патології у дитини: дисплазії, вивиху, підвивиху. Своєчасне виявлення захворювання дозволить запобігти його подальшому розвитку та зберегти здоров'я суглоба.

Кути тазостегнового суглоба та їх норми у дітей

Вимірювання кутів кульшового суглоба у дітей проводиться при підозрі на вроджену дисплазію. Вчасна медична допомога багатьох рятує від інвалідності в дорослому житті, адже дисплазія - це порушення у формуванні зчленування. Страждають на них переважно дівчатка внаслідок неправильного внутрішньоутробного розвитку, частого сповивання, нестачі вітамінів та мінералів. Точної причини досі не встановлено.

Поперечнесканування проводять з метою визначення напрямку, в якому зміщується головка стегна при нестабільному положенні (вивиху, підвивиху). Датчик для рентгена встановлюють в області великого рожна стегнової кістки.

У нейтральному положенні норма кута становить 15-20 градусів. Округла головка стегнової кістки розташована у вертлужній западині, Y-подібний хрящ у центральній частині. Спереду знаходиться лобкова кістка, а ззаду – сіднична.

Для аналізу поперечного зрізу в зігнутому положенні стегна (близько 90 градусів) датчик встановлюють у проекції вертлужної западини і головки стегна. У нормі головка має бути повністю занурена у виїмку, а під час проведення динамічних тестів не зміщуватися. На знімку зчленування схоже на латинську букву U. При підвивиху зображення швидше нагадуватиме літеру "V", а при вивиху - "L".

Кут сагітальноговідповідності утворюється при перетині поздовжньої шийки стегна і дотичної до переднього і заднього країв даху вертлужної западини. Показник вимірюється за допомогою рентгенограми в крижово-вертлужній проекції. Додаткові чинники, які враховуються щодо стабільності суглоба:

• центрація головки у вертлужній западині;
• кут нахилу даху вертлужної западини.

Якщо рентгенограма була зроблена при середньому положенні стегон, то будь-які зміни у напрямку поздовжньої осі шийки стегнової кістки або патологічні значення кута – ознака дисплазії.

Щоб усунути похибки укладання, достатньо виконати поправки на відведення та приведення стегон.

Кут Вайсбергаабо центрально-прикордонний формується вертикальною прямою і лінією, що проходить від центру головки стегна до збоку вертлюжної ямки.

У медичній системі вертикально-центральний кутназивається кутом VCA. Він утворюється прямою (V) і лінією, що проходить від центру головки стегна через передній край тіні стегнової кістки за переднім краєм суглобової западини. Рентген проводиться у положенні «хибного профілю». Пацієнт перебуває у положенні стоячи, а касета апарату розташовується за досліджуваною кінцівкою. Кут між тазом і касетою повинен дорівнювати 65 градусам, а відстань до кістки — 110 см. Щоб отримати зображення, пучок променів направляють на центр головки стегнової кістки. Бічний вигляд може бути розгорнутий на 25 градусів.

Друга назва кута Хілдженрейнера- Кут хряща. Його вимірюють за допомогою рентгенографа. Площина лежить між лімбусом та поперечною площиною малого таза. Значення дозволяє визначити осифікацію кульшової кістки. Затримка формування кісткової тканини є ще однією ознакою вродженої дисплазії.

Шийка кульшового суглоба - один з елементів проксимального суглобового кінця стегнової кістки. У нормальному стані кут повороту шийки стегнадовкола своєї осі становить 20-25 градусів.

З діафізом шийка стегна утворює шийно-діафізарний кут(ШДУ). У нормі у новонароджених він становить 140-150 градусів, і з віком зменшується до 120-130 градусів. Патологічними формами прийнято вважати тупий кут, що утворюється внаслідок варусного чи вальгусного тазу, та індивідуальні, конституційні особливості.

Кут Шарпа(DCB) – це кут нахилу вертлужної западини у вертикальній площині. Він формується горизонтальною лінією, що проходить через верхній і нижній край вертлюжної ямки. Для оцінки показника використається фасна рентгенограма. За допомогою знімка можна виміряти:

• нахил западини у вертикальній площині;
• глибину суглобової западини;
• довжину входу у западину;
• коефіцієнт суглобової западини.

Кутом вертикальної відповідностіназивається частина площини, яка утворюється при схрещуванні дотичної до входу у вертлужну западину та поздовжньої осі шийки стегна.

Орієнтир для дотичної (DA) – нижній полюс «фігури сльози» та зовнішній край даху вертлужної западини.

Нормальне значення кута для дітей від 6 років – 85-90 градусів.

Додаткові лінії для діагностики

Крім кутів, рентгенологи часто оперують поняттям ліній. Ці дані допомагають визначити співвідношення між головкою стегнової кістки та вертлужною западиною та виявити патологію.

Лінії, що використовуються в діагностиці кульшового суглоба:

• Лінія Шентон. Проводиться по нижньому контурі стегнової кістки. Переходить на нижній контур горизонтально поверхні лобкової кістки. Утворює плавну дугоподібну лінію. При дисплазії має зламану форму.
• Лінія Кальве. Перетинає зовнішній контур клубової кістки і прямує до верхнього контуру шийки стегнової кістки. При дисплазії також має ламану структуру.
• Лінія Омбредана-Перкінса. Слід вертикально від верхньо-зовнішньої точки вертлужної виїмки і продовжується поздовжньою віссю діафіза стегна. При нормальному розвитку опорно-рухової системи проксимальний епіфіз перебуває усередині цієї лінії, при патології - назовні.
• Лінія Келера. Горизонтальна лінія, що проходить через обидва Y-подібний хрящ.

Лінії необхідні для схематичного зображення елементів кульшового суглоба. Зміщення від норми дозволить легко визначити наявність зміщення і його ступінь.

Залежність кутів від віку дитини

Після появи світ діти регулярно проходять профілактичний огляд у ортопеда. Збільшення ацетабулярного індексу з віком збільшує ризик патології головки стегнової кістки. Однак, на ранньому етапі неправильного формування опорно-рухового апарату порушення можна буде виправити без хірургічного втручання за короткий термін.

Таблиця норм кутів кульшових суглобів у дітей по місяцях:

3-4 місяці	25-30 градусів
5-24 місяці	20-25 градусів
2-3 роки	18-23 градуси

Якщо кут більше за норму на 5 градусів, діагностують підвивих, на 10 - вивих, більш ніж на 15 - високий вивих.

Визначення та класифікація норми кутів у дітей

У дітей норми кутів кульшового суглоба класифікують залежно від методу діагностики, який застосовують для вимірювання. УЗД підходить дітям до 6 місяців, тому що є повністю нешкідливим. Рентгенограму призначають для підтвердження діагнозу та отримання більш точних відомостей про стан суглоба.

Перевага УЗД – оцінка показників у режимі реального часу. Зокрема, ультразвуковим методом вимірюються:

• Кут альфа. Техніка вимірювання дуже схожа розрахунок ацетабулярного індексу. У нормі значення становить 60 градусів та більше.
• Кут бета. Сформований основною лінією та губою трирадіального хряща. Норма у дітей не перевищує 77 градусів.
• Ступінь покриття головки дахом вертлужної западини. У новонароджених та дошкільнят досягає 50% і вище.

Рентген дозволяє оцінити симетричність тазостегнового суглоба та визначити співвідношення між проксимальним епіфізом та кістками тазу на етапі формування. Основні показники, які для цього застосовуються:

• лінія Хільгенрейнера;
• лінія Перкіна;
• ацетабулярний кут;
• лінія Шентон.

Лінії Хільгенрейнера та Перкіна перпендикулярні одна одній. Перша проходить по верхньому контуру трирадіальних хрящів у горизонтальній площині. Друга перетинає латеральний контур даху вертлужної западини. Верхній епіфіз повинен розташовуватися в нижньомедіальному квадранті.

Дітям з високим фактором ризику дисплазії рекомендується відвідувати ортопеда раз на півроку або за індивідуальним графіком, призначеним лікарем. У цей період слід займатися лікувальною фізкультурою, у повному обсязі використовувати можливості кульшових суглобів.

• Використовуйте спеціальні рюкзачки-перенесення, слінги, автокрісла. Вони тулуб дитини займає правильну позицію і деформується.
• Для новонароджених застосовуються спеціальні широкі техніки сповивання. Їх можна освоїти на курсах для майбутніх мам чи консультації педіатра, ортопеда.
• Регулярно робіть масаж або легку гімнастику немовляті. Розминайте всі суглоби та кістки, виконуючи згинальні, розгинальні, обертальні та відвідні рухи.
• Для надійної фіксації ніжок малюка підберіть з лікарем ортопедичний пристрій, наприклад, стремена Павлика.

Для профілактики підійдуть уроки плавання, відвідування гімнастичного гуртка, дихальні техніки, дитяча йога.

Однак ці параметри можуть варіювати на рентгенограмі, і це необхідно враховувати, щоб не поставити помилкового діагнозу.

Основними ознаками Дисплазії на рентгенограмі слід вважати такі:

Кут Норберга менше 105 град.

Б. Індекс застосування головки стегна у западину менше 1

Розширена та нерівномірна суглобова щілина.

Інконгруентність у суглобі.

Г. Шеечно-діафізарний кут більше 145 град.

Параметри знімаються з обох суглобів і вносяться до свідоцтва про стан кульшових суглобів.

Розподіл дисплазії на стадії проводиться на основі кількісного обліку одночасно виявлених рентгенологічних ознак (Мітін В. Н., 1983) (табл. 2).

При оцінці стадійності процесу враховуються лише справжні ознаки дисплазії та не беруться до уваги рентгенологічні ознаки вторинного артрозу.

Для приведення у відповідність даної класифікації ДТЗ собак з класифікацією Міжнародної кінологічної федерації слід користуватися зведеною таблицею (табл. 3).

Порівняльна характеристика параметрів нормального суглоба та при дтс на рентгенограмі

Таблиця 2

Параметри		Патологія
Кут Норберга	105 град, і більше	Менш 105 град.
Індекс застосування головки стегна у западину, одиниці	дорівнює одиниці. Суглобова щілина вузька, рівномірна.	Менше одиниці. Суглобова щілина розширена та нерівномірна. Інконгруентність у суглобі
Тангенціальний	Завжди негативний або дорівнює нулю	Позитивний, при округленому передньозовнішньому краї вертлужної западини
діафізарний кут	дорівнює 145 град.	Понад 145 град.

Таблиця 3

Рентгенологічна характеристика різних стадій дисплазії тазостегнових суглобів у собак

Стадії хвороби	Зміни на рентгенограмі
Здоровий суглоб	відсутні
Стадія схильності до дисплазії	Наявність однієї ознаки
Переддисплазічна стадія	Наявність двох ознак
Стадія початкових деструктивних змін	Наявність трьох ознак
Стадія виражених деструктивних змін	Наявність чотирьох ознак, можливий підвивих у суглобі
Стадія тяжких деструктивних змін	Наявність чотирьох ознак, кут Норберга менше 90 град., вивих або підвивих у суглобі

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

Біль і кульгавість самі по собі не дозволяють з упевненістю зробити висновок про дисплазію кульшових суглобів, особливо при можливій локалізації кульгавості в одному з них. Крім того, кульгавість внаслідок ДТЗ не ппостійна, з'являється не у всіх випадках і залежить також від стадії ДТЗ та викликаних нею змін. Адже у собак спостерігається поступовий перехід від нормального, здорового стану тазостегнового суглоба до найважчої форми ДТЗ. З клінічними ознаками дисплазії, що протікає не в яскравій класичній (з усіма властивими для неї клінічними ознаками) формі, подібні ознаки деяких інших захворювань, серед яких слід відзначити деструкцію головки стегна (асептичний некроз), перелом шийки стегна, вивих та підвивих тазостегнового суглоба. Тому потрібна диференціальна діагностика від цих захворювань.

Деструкція головки стегна (асептичний некроз), пов'язана з порушенням її кровопостачання, що з часом призводить до деструкції кульшового суглоба. Захворювання найбільш типове для цуценят дрібних порід (той-пудель той-тер'єр, фокс-тер'єр, пікінес, японський хін і т.д. Щ у віці 4-10 місяців, як правило, генетична природа, і майже не зустрічається у собак великих порід. Тоді як ДТЗ - захворювання великих порід собак. На рентгенограмі при деструкції головки стегна вертлужна западина і кути не змінені, а відзначається тільки розсмоктування головки стегнової кістки.

Перелом шийки стегон а- це патологія кульшового суглоба, що виникає раптово і, як правило, пов'язана з впливом зовнішньої сили. При зазначеній кульгавості опора на травмовану кінцівку неможлива. Діагноз уточнюється рентгенологічно.

Вивих кульшового суглоба виникає від впливу зовнішньої сили і супроводжується повною неможливістю опори, при цьому хвора кінцівка порівняно зі здоровою укорочена. Постановка діагнозу не становить труднощів

Підвивих тазостегнового суглоба може виникати С. поступ енноу щенят великих порід внаслідок слабкості зв'язкового апарату. - Найчастіше виникає у період інтенсивного зростання - з 4-10 місяців. Від ДТЗ відрізняється тим, що уражається, як правило, одна кінцівка (протилежний суглоб формою не змінений). При цьому зберігаються конфігурація головки стегнової кістки та кути вертлужної западини. Без своєчасного лікування ця патологія може призвести до виникнення. артрозукульшового суглоба.

-- [ Сторінка 3 ] --

На підставі проведених МСКТ значних відмінностей за статевою ознакою та між правим та лівим тазостегновими суглобами у здорових дітей не було виявлено; отримані значення шийно-діафізарного, ацетабулярного кутів, кута вертикального відхилення, вертикальної відповідності та кута Віберга зіставні з даними рентгенологічного дослідження та мають меншу похибку. Нами була відпрацьована методика вимірювання кута антеторсії, сагітальної відповідності та фронтальної інклінації в аксіальній проекції. Отримані дані не можна порівняти з даними рентгенографії, що, можливо, пов'язано з необхідністю складних математичних перетворень при останній (табл. 5). Рентгеннеконтрастні структури кульшового суглоба добре візуалізуються при МСКТ, що дозволило оцінити стан хряща, капсули та м'язів кульшового суглоба.

У нашому дослідженні було виявлено, що раннє звернення (до 3-х місяців) до ортопеда з приводу дисплазії кульшового суглоба було у 41% випадків, на першому місяці життя – поодиноким пацієнтам. Однак у другому півріччі життя діагноз первинно було поставлено у 7% випадків.

Клінічно найчастіше зустрічаються ознаками з'явилися обмеження розведення стегон і асиметрія під'ягідних підколінних складок (понад 70%).

За даними ультразвукового дослідження з латерального доступу у дітей з передвивихом у В-режимі фіксувалося скошене положення даху вертлужної западини; деформований короткий хрящовий виступ. Латералізація головки стегнової кістки у спокої та при провокаційних пробах; кут становив 55-60, кут – 45-75. Ехографічна картина підвивиху характеризувалася наявністю закругленого кісткового виступу. Під час проведення провокаційних проб фіксувалася незначна латералізація головки стегнової кістки; кут<45°, угол >75 °.

У разі вивиху стегна головка стегнової кістки децентрована. Деформований короткий хрящовий виступ не покривав голівку стегна. У всіх пацієнтів з дисплазією кульшового суглоба відзначалася затримка формування ядер окостеніння.

При аналізі результатів дослідження з переднього доступу було виявлено, що найбільш чутливою є ехографічна ознака відношення ШКР/ППМ. У дітей 2 групи цей показник у жодному разі не відрізнявся від норми. Діти 3 групи він змінювався лише за постановці діагнозу після 6 міс. В усіх обстежених дітей 4 групи співвідношення ШКР/ППМ збільшувалося. Крім того, у дітей 4 групи при пізній постановці діагнозу капсула суглоба була витончена, розтягнута (р<0,05). По нашему мнению это может свидетельствовать о формировании торсионных изменений бедренной кости.

У всіх дітей 2, 3 та більшості дітей 4 групи визначалися обгинальні судини стегнової кістки. Виняток склали 2 спостереження 4 групи, у яких не визначався правильний хід судин, що обгинають, вони були представлені окремими колірними сигналами. Діаметр судин, що обгинають, у дітей 2 і 3 груп достовірно не відрізнявся від нормативних значень. Діти 4 групи до 3 міс. діаметр судин достовірно не відрізнявся від нормативних значень (р<0,05), у детей старше 3 мес. диаметр сосудов уменьшался.

У 2 групі пацієнтів у 100% випадків визначалися шийкова артерія, судини зони росту, круглої зв'язки та капсули кульшового суглоба. У групі ці судини визначалися лише в 74% дітей. Значні зміни визначалися в дітей віком 4 групи. При встановленні діагнозу у перші 6 міс. життя кровотік у голівці стегнової кістки був ослаблений, артерії шийки визначалися в 100% випадків. У пацієнтів 2-го півріччя судини зони зростання, круглої зв'язки не визначалися; кровотік у шийкових судинах визначався у 26,6% випадків. Очевидно, зміни кровотоку можуть бути пов'язані зі змінами окремих складових кульшового суглоба, їх просторових взаємин. З іншого боку, в окремих випадках може мати місце хибний розвиток судинної системи.

У режимі імпульсно-хвильової доплерометрії в судинах, що обгинають, нами були виявлені різні варіанти показників гемодинаміки.

1. У дітей 2 групи перших трьох місяців життя суттєво не відрізнялися від вікової норми. У дітей старше 3-х місяців 2 групи визначалося статистично достовірне підвищення індексу периферичного опору та систолічної швидкості артеріального кровотоку; зниження діастолічної швидкості кровотоку та швидкості венозного відтоку. Діаметри судин було змінено. Подібні зміни могли бути пов'язані з недостатністю надходження крові, але можливістю її сприйняття з боку капілярного русла та адекватним венозним відтоком.
2. У частини дітей 3 групи відзначалося зниження швидкісних показників в обгинальних артеріях. Показники периферичного опору у яких змінювалися. Подібні зміни розцінювалися нами як мінімальні та свідчили про спроможність обмінних процесів. Інший вид гемодинамічних змін у цій групі пацієнтів характеризувався збереженням швидкісних показників, підвищенням периферичного опору в артеріях, що обгинають. Швидкість венозного відтоку у яких значно знижувалася. В області круглої зв'язки, зони росту та шийкових судин показники гемодинаміки знижувалися. Подібні зміни трактувалися нами як зниження перфузії в голівці стегнової кістки, що могло призвести до ішемічних процесів у ній.
3. Найбільш різноманітні види порушення гемодинаміки виявлялися в дітей віком 4 групи.

У 1 підгрупі в обгинальних судинах швидкісні показники та індекс резистентності були знижені; що могло свідчити про недостатність припливу крові внаслідок вазоконстрикції.

У 2 підгрупі систолічна швидкість та індекс периферичного опору перевищували вікову норму; швидкості венозного відтоку були знижені, що, можливо, було пов'язано з порушенням просторового співвідношення складових кульшового суглоба, можливим натягом судин. Ймовірно, об'ємний кровотік перевищував належний, створювався виражений венозний застій у голівці стегнової кістки.

У пацієнтів 3 підгрупи систолічна швидкість в обгинальних артеріях та індекс резистентності були значно знижені; діастолічна швидкість та швидкості венозного відтоку підвищувалися. Подібні зміни розцінювалися нами як «зіюче» капілярне русло, що призвело до швидкого відтоку крові та ішемії периферичних ділянок. Крім того, значне підвищення швидкості венозного відтоку могло опосередковано свідчити про включення процесів шунтування крові та ще більше посилення стану мікроциркуляції.

В області круглої зв'язки, зони росту та шийкових судин у дітей перших шести місяців життя показники гемодинаміки знижувалися. Після 6 міс. судини зони зростання, круглої зв'язки не визначалися. Виявлені зміни з погляду, говорили про посилення процесів ішемії головки стегнової кістки.

При рентгенографії у дітей 2 групи відзначалися збільшення ацетабулярного індексу до 32-33°, скошенність кісткового виступу вертлужної западини. У дітей 3 групи були виявлені часткова децентрація головки стегнової кістки, сплощення вертлужної западини, збільшення ацетабулярного кута до 32-38°, збільшення величини d до 18мм, значне запізнення появи ядер окостеніння, дуги Кальве і Шентона були порушені. У дітей 4 групи головка стегнової кістки була повністю децентрована і визначалася поза вертлужною западиною, ядро ​​окостеніння не визначалося. Ядро окостеніння клубової кістки було недорозвинене, що зумовлювало різку скошенність кісткового виступу і перехід лінії вертлужної западини в лінію крила клубової кістки. Ацетабулярний індекс був значно більшим за норму, понад 370-40°. Відстань d збільшувалася понад 25мм, а величина h зменшувалась до 3-5мм. Дуги Кальве та Шентона були порушені.

Динамічне спостереження дітей 2-4 груп проводилося протягом 1 року. У дітей 2 групи вже за 3 міс. від початку лікування В-режимі з'являлися ядра окостеніння різного ступеня вираженості, але симетрично з обох боків; практично горизонтальний напрямок вертлужної западини; стабільність головки стегнової кістки під час проведення провокаційних проб. При дослідженні гемодинаміки усі показники відповідали нормативним. У жодному разі негативної динаміки не виявлялося.

Таблиця №5

Морфометричні кутові показники у здорових дітей

Групи	1-3 роки(n=28)		3-7років(n=32)		7-15 років(n=36)
Кути	КТ	R	КТ	R	КТ	R
Фронтальна проекція
Шийково-діафізарний кут	137,1±0,4	136,8±0,67	132,4±0,3	132,56±0,7	130,1±0,35	129,8±0,78
Кут вертикального відхилення	49,0±1,2	48,85±1,8	46,9±3,5	47,1±3,47	45,1±1,3	46,6±3,8
Кут вертикальної відповідності	78,5±4,4	78,9±5,2	88,2±3	87,3±3,2	94±1,78	93,59±2,4
Ацетабулярний кут	30±5,3	31,3±4,7	20,1±2,8	20,7±3,4	14,6±3,7	12,6±4,1
Кут Віберга	16,5±4,1	18±3,8	21,3±2,2	20±4,2	29,3±2,9	26±3,6
Аксіальна проекція
Кут антеторсії	18,0±2,6	26,9±8,7	16,4±5,2	24,6±7,2	14,8±3,7	23,5±5,9
Кут горизонтальної відповідності	64,7±3,6	25±7,6	65,4±3,5	24,9±4,64	62,0±5,1	26,2±8,2
Кут фронтальної інклінації	52,8±5,2	38±2,1	57,1±4,7	39,1±5,87	65,3±4.2	38,4±6,1
Сагітальна проекція
Кут сагітальної відповідності	58,8±5,6	82±2,4	60,8±4,4	86±3,7	67,2±5,2	91±3,5
Центрація головки	Середовище. третина		Середовище. третина		Середовище. третина
Нахил даху вертлужної западини	31,0±1,3	14,6±2,8	30,6±2,5	14,3±1,9	29±2,8	12,5±2,0