Найчастіші рецидиви герпесу: рекомендації для лікування. Європейський посібник з ведення хворих на генітальний герпес (2010р.) Генітальний герпес рекомендації хворим

Напевно, кожен з нас стикався у своєму житті з таким явищем як герпес. Безумовно, захворювання вкрай неприємне, воно проявляється у вигляді висипання рідких бульбашок на губах або в ділянці статевих органів. Висипка може моментально зруйнувати всі плани на найближчий тиждень, адже вона значно псує зовнішній вигляд і викликає масу неприємних відчуттів. Часто хворобу називають застудою на губі. Чому ж виникає захворювання, чому можуть виникнути рецидиви і як з ними боротися, читайте далі.

Герпес звичайний

Дане захворювання відноситься до вірусних інфекцій. Як і всі віруси, захворювання вкрай агресивне та супроводжується конкретними симптомами. Потрапляючи в організм людини, вірус вбудовується в структуру клітини і починає розмножуватися разом з розподілом клітини. Хвороба небезпечна при вагітності, оскільки може інфікувати плід. Захворювання передається побутовим, повітряно-краплинним та статевим шляхом. Також вірус може проникнути до організму при переливанні інфікованої крові.

Хвороба найчастіше вражає слизові оболонки людини, висипка може з'явитися на губах, в порожнині рота, на геніталіях. Рідше прояви хвороби можна побачити на грудях у вигляді дрібних водянистих пухирців. Без відповідного лікування гостра фаза захворювання може тривати до 21 дня. При цьому виражені такі симптоми, як свербіж, печіння, біль.

Не всі знають, що таке захворювання, як вітряна віспа, яке найчастіше проявляється в дитячому віці, також викликане проникненням певного виду вірусу герпесу. Однак цей вірус не такий агресивний і імунна система виробивши захисні антитіла, що перешкоджає повторному зараженню цією хворобою. При локалізації висипів у ротовій порожнині, для призначення правильного лікування необхідно виключити діагноз стоматит. Для цього фахівці використовують кілька методів діагностування, серед яких можна виділити дослідження вмісту бульбашок та зіскрібків з місця ерозії. Внаслідок аналізів діагноз вірусу підтверджується за наявності в біологічному матеріалі багатоядерних клітин.

Сьогодні фахівці поділяють три різновиди вірусу:

1. Цитомегаловірус. Особливо небезпечний для вагітних жінок. Здатний інфікувати плід, проникнувши через плаценту. Нерідко при цьому захворюванні вагітність закінчується передчасними пологами. За відсутності належного лікування плід може бути мертвонародженим. Даний вид захворювання зустрічається вкрай рідко, проте не варто нехтувати негайним походом до поліклініки за перших ознак хвороби.
2. Епстайна-Барра. Вірус віртуозно маскується під ангіну. Перебіг захворювання гострий з високою температурою тіла, ознобом, болем у горлі. Поширюється переважно побутовим шляхом. Характеризується висипаннями бульбашок на мигдаликах. Виявляється під час огляду хворого.
3. Зостер. Найпоширеніший вид вірусу. Саме ця форма хвороби характеризується висипаннями на губах. Також вірус може спровокувати генітальний герпес.

Багато хто знає, що з'явившись один раз, хвороба може відновлюватися із завидною постійністю. Часті прояви захворювання є підставою для консультації лікаря — імунолога.

Лікування захворювання залежить від виду вірусу, і в основному полягає у прийомі противірусних та імуностимулюючих препаратів для місцевого та внутрішнього застосування.

Хронічний герпес

Захворювання розвивається і натомість ослаблення захисних функцій організму. Вірус, що проник у клітини один раз, продовжує жити і розвиватися, провокуючи рецидиви і вражаючи внутрішні органи і проявляється періодичними висипами на слизових оболонках. Поштовхом до активізації вірусу може стати будь-який фактор, що знижує імунітет, такий як зміна клімату, переохолодження, респіраторне захворювання, дієта, менструація чи вагітність.

Перебіг хронічного захворювання відрізняється менш вираженими симптомами, частота проявів може становити кілька разів на рік. Незважаючи на безневинність, хронічна форма хвороби вкрай небезпечна і може протікати у пацієнта роками.

Формою цього хронічного захворювання, що найчастіше зустрічається, є генітальний герпес. Хворобу характеризують часті рідкі висипання на статевих органах. Передається статевим шляхом і при використанні загальних побутових предметів (рушники, мочалки тощо) також можна заразитися вірусом при відвідуванні громадських лазень і туалетів. Небезпека захворювання полягає в складнішому, з кожним наступним разом, лікуванні.

Генітальний герпес буває трьох видів:

1. Аритмічний. Цей тип перебігу хвороби характеризують некеровані рецидиви захворювання. Основною особливістю типу вважається більш виражені висипання після тривалої ремісії. Хвороба протікає гостро і потребує особливого лікування, яке має на увазі повне відновлення імунної системи у кілька етапів.
2. Монотонний. Перебіг хвороби у цьому типі характеризується частими проявами внаслідок навіть незначних переохолоджень. У жінок генітальний тип хвороби може виявлятись під час кожної менструації. Цей вид захворювання важко піддається лікуванню та потребує комплексного підходу та повного обстеження. При неефективності традиційного лікування потрібна консультація імунолога.
3. Стихаючий. Цей тип перебігу захворювання найоптимістичніший. З часом при даному типі період спокою має все більшу тривалість, а симптоми з кожним разом мають меншу вираженість. При правильному лікуванні фахівці прогнозують повне одужання.

Прояви симптомів генітального герпесу

Генітальний герпес може відрізнятися за вираженістю залежно від форми захворювання. На первинній стадії хвороби всі симптоми яскраво виражені і нерідко лякають.

• Починається генітальний вид захворювання з різкого підвищення температури до 38.5 градусів, слабкості та загального нездужання.
• Далі до температури приєднується свербіж в області статевих органів, де згодом через 1-2 дні з'являються рідкі бульбашки, які болючі на дотик.
• Після розкриття бульбашок на їх місці утворюються скоринки, які відпадають при загоєнні ранки.

Часто первинну стадію хвороби люди плутають із венеричними захворюваннями. При перших симптомах захворювання необхідно негайно звернутися до лікаря. Тільки лікар зможе поставити правильний діагноз та призначити адекватне лікування. Самолікування загрожує переходом хвороби до хронічної стадії.

Хронічна форма хвороби проявляє себе менш виражено, у пацієнта відсутнє підвищення температури, висипання не такі великі і гояться набагато швидше. Цей вид хвороби біліший небезпечний. В результаті слабких симптомів, багато людей не вдаються до необхідного лікування, продовжуючи інфікувати статевих партнерів. Незважаючи на видиму безпеку, хвороба часто обертається серйозними ускладненнями.

Особливу небезпеку генітальний вид хвороби є для вагітних жінок, тому що при пологах мати може заразити новонародженого.

Крім статевого шляху поширення генітальний вигляд може передаватися побутовим шляхом, при використанні загальних засобів гігієни, речей або постільних речей.

Як впоратися з хронічним захворюванням

Внаслідок того, що хронічна форма хвороби розвивається на тлі ослаблення захисних властивостей організму, насамперед необхідно звернути увагу на підвищення імунітету. Фахівці зазначають, що для того, щоб відновити імунний захист, насамперед необхідно вести здоровий спосіб життя. Підняттю імунітету сприяють:

• регулярні заняття спортом;
• Повноцінне, багате на вітаміни харчування;
• Відмова від шкідливих звичок;
• Здоровий сон;
• Процедури загартовування;
• Щоденні прогулянки на свіжому повітрі;
• Активний відпочинок.

При висипання необхідно відразу застосовувати противірусні препарати. Для профілактики повторень при діагнозі генітальний герпес можна застосовувати і народні засоби медицини, проте перед їх застосуванням необхідна консультація фахівця.

Народна медицина зменшить частоту рецидивів при герпесі

Рецепти народної медицини на лікування хронічного генітального висипання припускають вживання різних зборів і відварів із високим вмістом вітамінів і мікроелементів.

Для зміцнення імунної системи чудово підходять такі відвари, як відвар плодів шипшини, глоду, листя і плодів малини, смородини, кропиви, ромашки, звіробою.

Також для профілактики рецидивів захворювання потрібно вживати мед, горіхи, лимони, часник, хрін та інші біологічно активні компоненти, які допомагають нашому організму боротися з різними захворюваннями та зміцнюють захисні функції організму.
Для швидкого позбавлення бульбашок на губах можна застосувати наступний засіб: при перших симптомах необхідно взяти таблетку ацетилсаліцилової кислоти, змочити її водою і прикласти на 5 хвилин до бульбашки на губі. Після цього залишки таблетки не витирати та уражену ділянку не мочити. Даний рецепт від народних цілителів швидко позбавить вас застуди на губі.

• Іноді лікарі рекомендують змочувати уражену ділянку висипів, але після цього потрібно висушити її. Зробити це можна махровим рушником або у крайньому випадку феном. Робиться це для зняття сверблячки, болю та дискомфорту при спалаху герпесу.
• Постарайтеся тримати пухирі в чистоті. Вважається, що доглянуті ділянки шкіри гояться швидше.
• При загостренні носіть вільний одяг, що дихає. Це може бути піжама з бавовни або інший вільний одяг. Пам'ятайте, носіння синтетичних, вузьких речей посилить перебіг захворювання.
• Якщо біль нестерпний, проконсультуйтеся з лікарем і він пропише вам місцевий антисептик, що знімає біль на локалізованому вогнищі.

Медичні препарати при рецидивах

В аптечних мережах можна зустріти безліч препаратів, які здатні впоратися як із зовнішніми проявами хвороби, так і подолати захворювання зсередини. Сьогодні лікарі найчастіше прописують препарати, до складу яких входить ацикловір та зовіракс. Ці препарати мають противірусну дію та забезпечують надійний захист організму від поширення вірусної інфекції. Також препарати можуть призначатися для профілактики захворювання при безпосередньому контакті із зараженою людиною.

Залежно від стадії та форми захворювання необхідно підбирати індивідуальне лікування. Особливо це актуально за хронічних форм хвороби. Таке лікування може призначити лише досвідчений фахівець з урахуванням всебічного обстеження висипів, біологічних аналізів та анамнезу хвороби.
Зазвичай лікування відбувається у кілька етапів:

1. Пригнічення зовнішніх ознак захворювання за допомогою спеціальних мазей та кремів.
2. Пригнічення внутрішніх ознак захворювання шляхом прийому антивірусних препаратів, які блокують зростання клітин вірусу.
3. Відновлення захисних функцій організму шляхом активації імунітету за допомогою вітамінів та імуностимулюючих препаратів.

Щеплення від вірусу

Вакцинація проти цього вірусу нашій країні не поширена, проте вакцина існує. Найчастіше рекомендують щеплюватися пацієнтам із хронічною формою недуги в період затишшя хвороби. Вакцина допомагає виробляти необхідні антитіла та зміцнює захист організму.

Пацієнтам з генітальним герпесом та їх партнерам необхідно надавати роз'яснення щодо захворювання, щоб допомогти їм подолати інфекцію та запобігти передачі інфекції статевим та перинатальним шляхами. Хоча поради хворі отримують вже під час першого візиту до лікаря, більшість з них вважають за краще вчитися після усунення висипів. На сьогодні хворим, їхнім партнерам та медичним працівникам у здобутті знань щодо генітального герпесу можуть допомогти численні джерела інформації.

Пацієнти, інфіковані вірусом простого герпесу (ВПГ), часто висловлюють занепокоєння щодо свого захворювання, проте здебільшого воно не пов'язане з дійсним розумінням його серйозності. ВПГ справді суттєво впливає на організм людини, викликаючи тяжкі перші прояви, рецидиви захворювання, незручності у сексуальних зв'язках, можливу передачу вірусу статевим партнерам, а також значні труднощі та занепокоєння про народження здорових дітей.

Психологічні проблеми, що виникають у пацієнтів з асимптомним і прихованим перебігом генітального герпесу після повідомлення ним про виявлено лабораторно діагноз інфекції ВПГ, як правило, не важкі та минущі.

Хворим на генітальну інфекцію ВПГ необхідно надавати таку важливу інформацію:

• Наголосити на можливості повторних епізодів, безсимптомного виділення вірусу та ризику його передачі статевим шляхом.
• Запобігти рецидивуючим повторним епізодам можна за допомогою ефективної та доступної супресивної терапії, до того ж лікування рецидивів генітального герпесу є корисним для скорочення їх тривалості. Схему супресивної терапії наведено у статті « Схема лікування генітального герпесу»
• Необхідно повідомляти статевих партнерів (до початку статевих зв'язків) про свою інфікованість.
• Передача ВПГ статевим шляхом можлива протягом безсимптомного періоду. Безсимптомне виділення вірусу частіше спостерігається при генітальній інфекції вірусу простого герпесу другого типу (ВПГ-2), ніж ВПГ-1 і протягом перших 12 місяців після інфікування.
• Усі хворі на генітальний герпес повинні утримуватися від статевих відносин під час висипань або у разі появи симптомів продромального періоду.
• Ризик передачі ВПГ-2 статевим шляхом може бути знижений за допомогою щоденного прийому валацикловіру.
• Згідно з результатами останніх досліджень, ризик передачі генітального герпесу можна знизити, постійно і коректно використовуючи латексні презервативи.
• Необхідно провести спеціальні лабораторні серологічні тести з визначенням типу вірусу партнерам осіб, інфікованих вірусом генітального герпесу, визначення ризику отримання інфекції ВПГ.
• Вагітні та жінки дітородного віку з генітальним герпесом повинні повідомляти про наявність у них інфекції працівникам, які надають акушерську допомогу, а також тим, хто надає допомогу та доглядає їхню новонароджену дитину. Вагітним, не інфікованим ВПГ-2, необхідно утримуватися від статевих контактів із чоловіком, хворим на генітальний герпес, протягом третього триместру вагітності. Вагітним, не інфікованим ВПГ-1 протягом третього триместру вагітності слід утримуватися, наприклад, від орального сексу з партнером, хворим на оральний герпес, або від вагінального статевого контакту з партнером, хворим на генітальний герпес, викликаний інфекцією ВПГ-1.
• Безсимптомні особи, у яких за допомогою лабораторного серологічного тестування діагностували інфекцію ВПГ-2, повинні дотримуватись тих же рекомендацій, що й хворі із симптомною інфекцією. Крім того, такі особи повинні вміти виявляти клінічні симптоми генітального герпесу.

Ведення статевих партнерів.

Статевих партнерів, які мають відповідну симптоматику, необхідно обстежити та лікувати так само, як і пацієнтів з генітальним висипом. Безсимптомних статевих партнерів пацієнтів з генітальним герпесом необхідно опитати щодо анамнезу генітальних висипів та запропонувати пройти лабораторне серологічне тестування щодо наявності інфекції ВПГ.

Генітальний герпес в наш час є найпоширенішим вірусним захворюванням, яке . Статистика стверджує, що 90% населення планети є носіями ВПГ, а 20% мають клінічні симптоми.

Презерватив не зможе захистити вас від генітального герпесу

Причиною виникнення цієї поширеної недуги є зараження вірусом герпесу, яке відбувається статевим шляхом. Викликається двома типами вірусів простого герпесу: ВПГ першого типу та ВПГ другого типу. У 80% випадків збудником хвороби є вірус простого герпесу другого типу. Інші 20% захворюваності пов'язують із ВПГ першого типу, який найчастіше викликає висипання на губах.

При попаданні в організм здорової людини вірус впроваджується в нервові клітини і вбудовується в їхній генетичний апарат, залишаючись в організмі на все життя. За статистичними даними рівень зараженості герпесом всіх людей, що живуть на планеті, становить 90 %.

Здоровий імунітет виробляє спеціальні антитіла та пригнічує клінічні прояви захворювання. Більшість інфікованих людей можуть прожити без прояву симптомів все життя, будучи носіями та заражаючи інших людей.

Активізація вірусу відбувається при виникненні наступних факторів ризику:

• дефіцит вітамінів;
• зниження імунітету;
• навантаження на нервову систему;
• порушення режиму роботи та відпочинку;
• наявність захворювань, що передаються статевим шляхом;
• вагітність.

Наявність перерахованих вище факторів здатна викликати активну фазу, яка проявиться своєю симптоматикою.

Шляхи передачі

шлях передачі

Лікування ґрунтується на . Головне завдання полягає у зменшенні неприємних проявів захворювання. Лікувати генітальний герпес у домашніх умовах можна лише під наглядом лікаря.

Успішність терапії проявляється залежно від фази захворювання. Розмірковуючи про те, як швидко вилікувати генітальний герпес і позбутися супутніх симптомів, необхідно розуміти, що раннє лікування призведе до швидкого одужання.

При виникненні рецидивів понад 5 разів на рік необхідна спеціальна профілактична терапія. Це тривалий захід, який суттєво підтримає імунітет та знизить частоту рецидивів.

Проводиться дуже обережно, щоб уникнути шкоди плоду. Застосовується більш щадна терапія, яку суворо контролює лікар.

Ліки

Основні препарати, що використовуються у традиційній медицині при лікуванні генітального герпесу:

• Ацикловір;
• Фамцикловір;
• Пенцикловір;
• Валацикловір.

Виробляються у різноманітних формах випуску, таких як мазі, ін'єкції, крему. приймається внутрішньо до 5 разів на добу протягом 7 – 10 днів. При використанні лікарського препарату Фамцикловір рідше зустрічаються такі побічні ефекти, як головний біль та алергічні реакції.

Препарати інтерферону, до яких належать Арбідол та Аміксин, прискорюють одужання та подовжують період між рецидивами. Не менш важливим у стимулюванні роботи імунітету є дотримання здорового способу життя та позитивне психологічне тло пацієнта.

Для рятування від шкірних висипань використовуються мазі, які наносяться на уражені ділянки 5-6 разів на день. Наприклад, добре зарекомендував себе засобом є мазь Полудон.

Як правило, лікар призначається комплекс лікувальних заходів, що складається з таблеток та мазей.

Важливим доповненням є прийом вітамінних комплексів, таких як Вітрум, Комплівіт та інші.

Безумовно, у лікуванні такої підступної недуги необхідний фармакологічний підхід із застосуванням безпосередньо спрямованих препаратів. Однак застосування ванн з ефірними оліями лимона або чайного дерева не тільки не забороняється медициною, а навіть вважається корисним у полегшенні симптомів захворювання.

При всій різноманітності ефективних засобів інфікованій людині слід пам'ятати, що лікування може призначати лише лікар.

Коли потрібно вдаватися до лікування та якого лікаря звернутися?

Діагноз «генітальний герпес» проводиться лікарем на основі огляду, оскільки очевидні. При виявленні супутніх симптомів необхідно негайно звернутися до лікаря. Діагностикою та лікуванням даного захворювання займаються лікарі вузької спеціалізації:

• дерматовенеролог;
• гінеколог;
• уролог.

При стертій симптоматиці та інфекційних процесах лікар призначає лабораторні дослідження. Але така діагностика рідко виявляє активність захворювання та тривалість інфікування через широку поширеність серед населення. Тому для точної діагностики проводиться низка заходів:

• 1.Виявити характер висипів на слизових оболонках статевих органів;
• 2.Наявність в анамнезі герпетичного висипу;
• 3.Стан імунної системи;
• 4.Результати аналізів – ПЛР, антитіла до вірусу герпесу першого та другого типів.

Тільки фахівець зможе виявити захворювання та призначити відповідне лікування.

При своєчасному виявленні генітального герпесу на початковій стадії існує ймовірність його лікування за допомогою сучасних ефективних засобів фармацевтики. При запущених формах потрібна підтримка імунітету та лікарська терапія для пом'якшення симптомів. Для профілактики ж інфікування необхідно застосовувати засоби індивідуального захисту та ретельно дотримуватись гігієни.

Хто сказав, що вилікувати герпес важко?

• Вас мучить свербіж та печіння у місцях висипань?
• Вигляд пухирів аж ніяк не додає Вам впевненості у собі.
• І якось соромно, особливо якщо Ви страждаєте на генітальний герпес…
• А мазі та ліки, рекомендовані лікарями, чомусь не ефективні у Вашому випадку…
• До того ж, постійні рецидиви вже міцно увійшли до Вашого життя.
• І зараз Ви готові скористатися будь-якою можливістю, яка допоможе Вам позбутися герпесу!

Ефективний засіб від герпесу існує. та дізнайтесь як Олена Макаренко вилікувала себе від генітального герпесу за 3 дні!

Нижче ми публікуємо російською мовою Європейське керівництво IUSTI (The International Union against Sexually Transmitted Infections) / ВООЗ (Всесвітня організація охорони здоров'я) з ведення хворих на генітальний герпес, 2010. У документі описані епідеміологія, діагностика, клініка, лікування та профілактика. У Посібнику описані особливості ведення вагітних пацієнток, а також імунокомпрометованих та ВІЛ-інфікованих пацієнтів з генітальним герпесом.

Критерії пошуку

При складанні цього Посібника було проведено аналіз літератури з використанням таких ресурсів: Medline/Pubmed, Embase, Google, бібліотеки Кохран; а також усіх суміжних посібників, виданих до вересня 2008 р. включно. При пошуку в базах Medline/Pubmed, Embase враховувалися публікації з січня 1981 р. по вересень 2008 р. / Герпесу. У разі потреби використовувалися додаткові ключові слова для уточнення окремих рекомендацій. У вересні 2007 р. було здійснено пошук з використанням сервера Google, у рядок пошуку вводилася фраза «посібник з HSV». Здійснено аналіз перших 150 документів, виявлених у результаті пошуку. Пошук у бібліотеці Кохран проводився у наступних розділах: База даних систематичних оглядів, База коротких оглядів ефективності терапії, Централізована база даних контрольованих клінічних випробувань. Основою для цього Посібника послужило Посібник з ведення хворих на генітальний герпес 2001 р. Крім цього, проведено детальний аналіз Посібника з ведення хворих на ІПСШ 2006 р. (CDC, США) та Національного керівництва з ведення хворих на генітальний герпес 2007 р. (Британська асоціація ВІЛ).

Вступ

Первинний епізод герпетичної інфекції, спричиненої вірусом простого герпесу I (ВПГ-1) або II (ВПГ-2) типу, може протікати маніфестно з клінічними проявами, локалізованими у місці проникнення вірусу в організм людини (на особі чи геніталіях). Клінічних проявів може і виникати – у разі інфікування залишається нерозпізнаним. Крім того, можуть виявлятись і системні прояви, характерні для багатьох вірусних інфекцій. Далі вірус перетворюється на латентну фазу, локалізуючись у периферичних чутливих нервових ганглиях. При цьому вірус може викликати розвиток періодичних загострень (уражень шкіри та слизової), або захворювання залишається безсимптомним, що не означає неможливість його передачі. Генітальний герпес може бути спричинений як ВПГ-1 (збудник лабіального герпесу), так і ВПГ-2. Клінічні прояви захворювання ідентичні для інфекції, спричиненої ВПГ-1 та ВПГ-2. У той же час клінічні прояви конкретного епізоду у конкретного пацієнта можуть залежати від герпесу в анамнезі (лабіального або генітального), а також первинного вогнища інфікування. Загострення генітального герпесу, викликаного ВПГ-2 виникають частіше, ніж при інфікуванні ВПГ-1.

Ризик зараження

Ризик передачі вірусу максимальний при загостреннях з ураженнями слизової та/або шкіри, а також у період продорми. З цієї причини пацієнтам слід рекомендувати статеву помірність протягом зазначених періодів. Крім того, передача вірусу може відбуватися і за відсутності висипів у результаті субклінічного вірусовиділення. Точних даних щодо ефективності використання презервативів для профілактики передачі вірусу не існує. Проте непрямі дані, отримані в ході дослідження, що закінчилося невдачею, що стосується вакцинації проти ВПГ, показують доцільність використання бар'єрних методів контрацепції (IIb B).

Діагностика

Сучасні методи діагностики представлені у таблиці 1.

Клінічна діагностика

До класичних проявів генітального герпесу відносяться: папульозні висипання, що трансформуються у везикули, а потім у виразки; регіонарний лімфаденіт; при рецидивному генітальному герпесі висипанням передує період продроми. Незважаючи на те, що клінічні прояви герпесу добре впізнавані, не варто забувати про те, що прояви можуть широко варіювати в окремих пацієнтів. У багатьох пацієнтів ураження геніталій можуть бути прийняті за інші генітальні дерматози. Тому по можливості варто уникати постановки діагнозу виключно на підставі клінічної картини, особливо при виявленні атипових симптомів.

Лабораторна діагностика

Виявлення вірусу

• Виявлення вірусу з використанням прямих методів діагностики безпосередньо в осередку рекомендовано у всіх випадках виявлення генітального герпесу. Матеріалом для дослідження є мазки з основи висипань (покришка видаляється за допомогою голки або скальпеля). Зонд з клінічним матеріалом повинен поміщатися у спеціальне транспортне середовище відповідно до інструкції виробника діагностичних систем (Ib A).
• У всіх пацієнтів з первинним епізодом генітального герпесу необхідно проводити типування вірусу, визначаючи ВПГ-1 та ВПГ-2, з метою вибору правильного підходу до лікування, профілактики та консультування пацієнта (III B).
• Дослідження зразків від безсимптомних пацієнтів не рекомендовано, оскільки носійство вірусу в клітинах слизової оболонки носить перемежований характер, тому підтвердити або спростувати носійство таким чином практично неможливо (Ib A).
• Довгий час виділення вірусу у культурі клітин вважалося «золотим стандартом» діагностики герпетичної інфекції. До переваг методу належать висока специфічність, можливість проведення типування та визначення чутливості до противірусних препаратів. У той же час культивування займає досить тривалий час (7-10 днів для отримання негативного результату), потребує значних трудовитрат, при цьому чутливість методу невелика. Вірусне навантаження (яке значно відрізняється при первинному/повторному епізоді; у ранньому/пізнім періоді захворювання) значно впливає на чутливість дослідження. Крім того, на результати дослідження може впливати порушення умов зберігання/транспортування та термінів обробки матеріалу.
• В даний час виявлення ДНК вірусу з використанням ПЛР в реальному часі - кращий метод діагностики, оскільки він дозволяє збільшити частоту виявлення вірусу в ураженнях шкіри та слизової оболонки на 11-71% порівняно з культуральним дослідженням (Ib A). ПЛР у реальному часі не вимагає жорстких умов зберігання та транспортування, дозволяє проводити швидку ідентифікацію та типування вірусу. Крім того, ризик контамінації при використанні ПЛР в реальному часі значно нижчий за порівняно з традиційною ПЛР.
• Виявлення антигену вірусу можливе за допомогою прямої імунофлюоресценції (ПІФ) мазків, поміщених на предметне скло, з використанням мічених флюоресцином моноклональних антитіл, а також за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА). Чутливість цих методів у 10-100 разів нижча за таку для культурального дослідження, у зв'язку з чим вони не рекомендовані для використання в рутинній практиці (Ib A). Незважаючи на це, ІФА може використовуватися в умовах обмежених лабораторних можливостей для пацієнтів з висипаннями, тому що в цьому випадку він дозволяє проводити швидке дослідження матеріалу із задовільною чутливістю. ІФА не має можливості типування вірусу.
• Цитологічне дослідження (по Тцанку або Папаніколау) характеризується низькими показниками чутливості та специфічності, у зв'язку з чим не може бути рекомендовано для встановлення діагнозу (Ib A).

Серологічні дослідження з типуванням вірусу

• Дослідження сироватки крові серологічними методами не рекомендовано безсимптомним пацієнтам (IV C). Серологічні дослідження показані наступним групам пацієнтів.
• Рецидивний генітальний герпес або герпес з атиповою клінічною картиною без виявлення вірусу прямими методами в анамнезі (III B). Наявність антитіл до ВПГ-2 свідчить на користь діагнозу генітального герпесу, тоді як антитіла до ВПГ-1 не дозволяють диференціювати генітальну та орофарингеальну інфекцію. При веденні пацієнтів з негативними результатами тестування на IgG до ВПГ-2, але позитивними на IgG до ВПГ-1, варто враховувати той факт, що ВПГ-1 хоч і рідко, але може бути причиною рецидивуючого захворювання геніталій.
• При первинному епізоді генітального герпесу для диференціювання між первинним або вже існуючим інфікуванням з метою консультування та ведення пацієнтів (III B). Відсутність IgG до ВПГ типу, виділеного із висипів у симптоматичного пацієнта, свідчить на користь первинного інфікування. Сероконверсія у разі виявляється при подальшому спостереженні.
• При обстеженні статевих партнерів пацієнтів із генітальним герпесом, коли виникають питання можливості передачі інфекції. При дискордантних результатах серологічних досліджень статеві партнери потребують грамотного консультування пацієнтів щодо можливостей зниження ризику передачі вірусу (Ib A). Рутинне серологічне обстеження безсимптомних вагітних жінок не показано, крім випадків генітального герпесу в анамнезі у статевого партнера (IIb B). Необхідне консультування серонегативних щодо ВПГ-1 та/або ВПГ-2 жінок про шляхи профілактики первинного інфікування обома типами вірусу під час вагітності.
• Необхідно пояснювати носіям ВПГ-2, що належать до групи сексуальної поведінки високого ризику, що вони підвищують ймовірність зараження ВІЛ (Ia A) .
• Рутинні серологічні дослідження на ВПГ у ВІЛ-інфікованих пацієнтів не рекомендовані (IV C). Незважаючи на те, що серопозитивність щодо ВПГ-2 підвищує ризик передачі ВІЛ, а часті рецидиви генітальної герпетичної інфекції посилюють реплікацію ВІЛ, на сьогоднішній день немає доказів ефективності лікування безсимптомної герпетичної інфекції у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. За даними невеликої кількості досліджень, у ВІЛ-інфікованих жінок, серопозитивних щодо ВПГ-2, підвищується ризик перинатальної передачі ВІЛ. Оскільки доказова база на даний момент недостатня, рутинне обстеження на ВПГ вагітних ВІЛ-інфікованих пацієнток не показано (IV C).
• При проведенні серологічних досліджень необхідно використовувати діагностичні набори, що дозволяють виявити антигенно унікальні глікопротеїни gG1 та gG2. Інформативність нетипоспецифічних серологічних досліджень у діагностиці та лікуванні генітального герпесу невелика.
• "Золотим стандартом" діагностики є імуноблотінг (Western blot, WB). Чутливість та специфічність методу становлять > 97% та > 98% відповідно. Однак цей метод вимагає значних трудовитрат, що робить його комерційно недоступним.
• В даний час існує ряд комерційних наборів для дослідження методами ELISA (наприклад, Focus HerpeSelect) та імуноблот (наприклад, Kalon HSV-2), а також локально розроблених наборів реагентів, чутливість яких перевищує 95%, специфічність також досить висока. Слід зазначити, що специфічність таких тестів може варіювати у межах в окремих популяціях (від 40% до > 96%) . Хибнопозитивні результати (ЛПР) частіше трапляються в ранньому періоді інфекції, зазвичай при повторних тестуваннях виявляється позитивний результат. ЛПР відзначали у популяціях із низькою поширеністю вірусу, а також при дослідженнях серед деяких африканських народностей. Крім того, розроблені швидкі тести, що застосовуються «біля ліжка хворого» (point of care), чутливість та специфічність яких перевищує 92%. Продовжують розробляти нові тести.
• На позитивне прогнозоване значення (ППЗ) впливають такі чинники, як поширеність ВПГ у популяції, наявність чинників ризику зараження ВПГ, дані анамнезу. Ці фактори слід брати до уваги при призначенні обстеження та інтерпретації даних лабораторних досліджень (III B). В даний час проводяться дослідження щодо оцінки інформативності різних алгоритмів інтерпретації результатів ІФА. Так, при використанні наборів Focus HSV-2 ІФА в гетерогенних популяціях або ж у популяціях з низьким ризиком за позитивний результат слід набувати значення ≥ 3,5, а не > 1,1 (IIa B). При цьому не варто забувати про те, що такий підхід знижує чутливість методу як при ранній, так і за тривалої інфекції. Це означає, що для зразків, результати яких знаходяться в інтервалі від 1,1 до 3,5, слід проводити повторне тестування з використанням альтернативної методики, наприклад, Biokit HSV-2 або Kalon ІФА (IIa B). При використанні набору Kalon необхідно встановлювати нижню межу відсікання на рівні 1,5, що підвищує специфічність дослідження (IIa B). У порівняльних дослідженнях показано, що ДЧ та ДС Kalon порівнянна або навіть перевищує таку для Focus HSV-2 ІФА. Збіг результатів при використанні цих двох тестів становить 99% (при виборі межі відсікання 3,5 для Focus).
• До виявлення типоспецифічних IgG до ВПГ від появи симптомів захворювання проходить від 2 тижнів до 3 місяців, тому IgG часто не виявляється на ранніх стадіях інфекції. За клінічними показаннями слід проводити повторний забір зразків для тестування, щоб продемонструвати сероконверсію (IIa B). Визначення IgM до ВПГ дозволяє встановити наявність інфекції на ранній стадії до появи IgG у достатній для визначення кількості (IIb B). Однак у рутинній практиці визначення IgM практично не використовується через його низьку доступність. Крім того, IgM можуть визначатись при реактивації інфекції або не визначатись при первинному епізоді інфекції; визначення типоспецифічних IgM неможливе. У зв'язку з цими обмеженнями не рекомендується використання цього дослідження в рутинній практиці.

Лікування

Первинний епізод генітального герпесу

Показання до призначення лікуванняПеребіг та ведення первинних епізодів генітального герпесу часто визначають подальший перебіг інфекції. За відсутності лікування в багатьох пацієнтів можуть розвиватися місцеві чи генералізовані ускладнення. Саме при первинному епізоді терапія виявляється особливо ефективною. У зв'язку з цим слід призначати лікування герпесу противірусними препаратами на першому прийомі, не чекаючи лабораторного підтвердження.

Противірусні препаратиПацієнтам, які звернулися за допомогою протягом 5 днів від початку клінічних проявів (або пізніше, але за наявності свіжих елементів висипів), необхідно призначати противірусну терапію. Ацикловір, валацикловір та фамцикловір ефективні як для елімінації клінічних проявів, так і для зменшення тривалості рецидиву (Ib A). При цьому жоден із препаратів не попереджає подальшого розвитку інфекційного процесу.

Крім того, що місцеві препарати менш ефективні, ніж системні, був показаний взаємозв'язок між місцевим застосуванням ацикловіру та формуванням стійкості до цього препарату. Це означає, що застосування місцевих препаратів не рекомендовано на лікування генітального герпесу (IV C). Парентерально препарати вводяться лише у разі неможливості ковтання препарату, при блювоті.

Рекомендовані схеми лікування (тривалість лікування 5 днів): ацикловір 200 мг 5 разів на добу, або ацикловір 400 мг 3 рази на добу, або фамцикловір 250 мг 3 рази на добу, або валацикловір 500 мг 2 рази на добу. Вибір конкретного препарату повинен здійснюватися з урахуванням вартості та можливої ​​прихильності пацієнта до лікування. У деяких пацієнтів тривалість рецидиву становить понад 5 днів. При тривалих загостреннях із загальними проявами, появою нових висипань і розвитком ускладнень слід продовжити курс лікування.

Симптоматична терапіяПри лікуванні генітального герпесу рекомендується промивати ерозійовані ділянки фізіологічним розчином; застосовувати знеболювальні засоби. З використанням місцевих анестетиків варто враховувати можливість сенсибілізації. Так, лігнокаїн рідко призводить до сенсибілізації, у зв'язку з чим може застосовуватись у лікуванні генітального герпесу у вигляді гелю або мазі. Бензокаїн, навпаки, має великий потенціал до сенсибілізації, у зв'язку з чим не повинен використовуватися (IV C).

КонсультуванняНеобхідно пояснити пацієнтові існування високого ризику передачі вірусу (включаючи періоди субклінічного вірусовиділення) навіть за використання презервативів та застосування противірусних препаратів. Порада щодо повідомлення статевого партнера про наявність інфекції повинна мати практичний характер і відповідати конкретній ситуації, яка є у пацієнта. Слід підкреслити незначність на здоров'я і високу поширеність вірусу в популяції. Дуже важлива ясна інформація щодо вагітності, причому як для жінок, так і для чоловіків. Як правило, вперше почутий діагноз викликає стресову реакцію, яка продовжується під час загострень, але може бути зменшена при використанні противірусних препаратів (Ib A). Для отримання бажаного результату багатьом пацієнтам достатньо 1-2 відвідувань, але реакцію пацієнтів важко оцінити заздалегідь, тому необхідно ретельне спостереження з використанням більш інтенсивних способів переконання за відсутності ефекту протягом 3-6 місяців.

Лікування ускладненьПри розвитку затримки сечі, менінгізму, генералізації проявів захворювання, а також несприятливих соціальних умов потрібна госпіталізація пацієнта. При проведенні катетеризації сечового міхура (за потребою) варто розглянути можливість надлобкового доступу (якщо це полегшить контроль стану конкретного пацієнта). Суперінфекція висипань спостерігається рідко, але може статися другого тижня захворювання. Характеризується загостренням місцевих симптомів. Як етіологічний агент найчастіше виступають гриби роду Candida, а в цих випадках діагностика та лікування не становлять труднощів.

Особливі випадки. Первинний епізод генітального герпесу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів

Контрольованих досліджень щодо тактики лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів з первинним епізодом генітального герпесу на даний момент не проведено. Деякі лікарі пропонують 10-денний курс лікування будь-яким противірусним препаратом (з описаних вище) у дозі, що вдвічі перевищує стандартну (IV C).

Інформація для пацієнтівПри розмові з пацієнтом необхідно роз'яснити такі аспекти герпесвірусної інфекції:

• можливі варіанти перебігу інфекції, включаючи безсимптомне вірусовиділення;
• варіанти терапії;
• ризик передачі статевого партнера, а також профілактичні заходи, що знижують цей ризик;
• ризик інтранатальної передачі вірусу – пацієнтка має інформувати акушера про наявність у неї герпесвірусної інфекції;
• необхідність обстеження статевих партнерів та, по можливості, встановлення джерела інфекції.

Спостереження пацієнтів

Спостереження слід проводити до елімінації симптомів генітального герпесу. Подальше спостереження потрібне при підозрі інші причини виразкових уражень геніталій, які можуть протікати як коінфекції. При повторних епізодах генітального герпесу спостереження може бути потрібним у разі нетипової клінічної картини та/або тяжкого перебігу загострення.

Рецидивуючий генітальний герпес

Показання до призначення терапіїЗагострення генітального герпесу проходять самостійно та супроводжуються мінімальною симптоматикою. У зв'язку з цим рішення про те, як чинити при чергових загостреннях, слід приймати разом із пацієнтом. Можливі варіанти лікування: підтримуюча терапія, епізодична противірусна терапія, супресивна противірусна терапія. Для кожного пацієнта підхід повинен підбиратися індивідуально, та, крім того, тактика терапії може змінюватися з часом при зміні частоти загострень, тяжкості клінічної картини або соціального статусу пацієнта. Для більшості пацієнтів підходить підтримуюча терапія, що включає промивання фізіологічним розчином і/або обробку вазеліновим.
олією.

Епізодична противірусна терапіяПрийом ацикловіру, валацикловіру або фамцикловіру внутрішньо ефективно знижує тяжкість та тривалість загострень генітального герпесу. В середньому тривалість загострення зменшується на 1-2 дні при прийомі будь-якого препарату (Ib A). Прямі порівняльні дослідження не виявили переваг одного препарату перед іншими, а також 5-денних курсів терапії перед ультракороткими схемами лікування. Проліки дозволяють спростити дозування та застосовуються 2 рази на добу. Лікування, розпочате пацієнтом самостійно протягом перших 24 годин загострення, найімовірніше буде успішним. Практично третина загострень приймає абортивну течію при ранньому початку лікування. З метою забезпечення адекватного лікування слід запропонувати пацієнтам завжди мати при собі противірусні препарати в невеликій кількості. Рекомендовані схеми лікування (курс лікування 5 днів):

• ацикловір 200 мг внутрішньо 5 разів на добу або
• ацикловір 400 мг внутрішньо 3 рази на добу протягом 3-5 днів або
• валацикловір 500 мг внутрішньо 2 рази на добу або
• фамцикловір 125 мг внутрішньо 2 рази на добу.

Короткі схеми лікування:

• ацикловір 800 мг внутрішньо 3 рази на добу протягом 2 днів або
• фамцикловір 1 г внутрішньо 2 рази на добу протягом 1 дня або
• валацикловір 500 мг внутрішньо 2 рази на добу протягом 3 днів (Ib A).

Супресивна терапіяЗначна частина досліджень, присвячених вивченню супресивної терапії герпесу, була проведена на пацієнтах із частотою загострень 6 та більше на рік. Крім того, останнім часом були проведені дослідження за участю пацієнтів з більш м'яким перебігом інфекції, у тому числі пацієнтів із винятково серологічними ознаками інфекційного процесу. Дослідження показали, що стан пацієнтів усіх груп покращувався за зниження кількості загострень протягом року. При вирішенні питання призначення супресивної терапії ключовим параметром є мінімальна частота загострень, коли він така лікувальна тактика виправдана. Частота рецидивів, коли має сенс починати супресивну терапію, – поняття суб'єктивне. Слід дотримуватись балансу між частотою рецидивів та впливом захворювання на якість життя конкретного пацієнта та співвідносити це з дорожнечею та незручностями, супутніми терапії. Зниження частоти рецидивів слід очікувати у всіх пацієнтів, які приймають супресивну противірусну терапію. Однак не варто забувати, що рідкісні клінічно виражені рецидиви все ж таки виникатимуть у більшості пацієнтів.

На сьогоднішній день найбільшою мірою вивчено супресивну дію ацикловіру (Ib A). Дані щодо безпеки пацієнта та формування стійкості в процесі лікування отримані зі спостережень у процесі постійного прийому протягом більше 18 років. У ряду пацієнтів іноді варто оцінювати доцільність подальшого прийому супресивної терапії, оскільки умови життя, що змінилися, можуть істотно впливати на протягом інфекційного процесу. При цьому важливо враховувати, що багато пацієнтів не відзначали зниження частоти та/або тяжкості загострень після припинення прийому супресивної терапії (навіть за тривалого попереднього курсу прийому препарату).

Рекомендовані схеми лікуванняОптимальним супресивним режимом терапії вважається прийом 800 мг ацикловіру щодня. На даний момент опубліковано лише одне дослідження, присвячене підбору оптимального дозування ацикловіру для супресивної терапії, що демонструє, що прийом 200 мг внутрішньо 4 рази на добу достовірно ефективніший, ніж прийом 400 мг внутрішньо 2 рази на добу (р

При порівнянні ефективності прийому валацикловіру (500 мг 1 раз на добу) та фамцикловіру (250 мг 2 рази на добу) не було показано переваг будь-якої із запропонованих схем терапії (IV C). У разі недостатньої клінічної відповіді на супресивну терапію доза як валацикловіру, так і фамцикловіру може бути подвоєна (IV C). Стандартні схеми терапії не потребують динамічного дослідження крові пацієнта. При прийомі валацикловіру рідко можуть спостерігатися такі небажані явища, як слабкий біль голови або нудота. У ході супресивної терапії слід оцінювати необхідність подальшого прийому препаратів не менше ніж 1 раз на рік. За бажанням пацієнта можливе припинення прийому препаратів, що дозволить заново оцінити частоту рецидивів та, можливо, переглянути тактику лікування.

У невеликої кількості пацієнтів спостерігається зниження частоти рецидивів після відміни препаратів у порівнянні з частотою рецидивів до призначення супресивної терапії. Слід проводити спостереження протягом як мінімум двох послідовних загострень, що дозволить оцінити як частоту, а й тяжкість рецидивів. Відновлення терапії після перерви є виправданим і безпечним у всіх пацієнтів, тяжкість захворювання яких вимагає цього (IV C). У деяких пацієнтів можливе використання коротких курсів супресивної терапії (наприклад, на час відпустки, іспитів тощо). Варто враховувати, що супресивний ефект спостерігається не раніше, ніж через 5 днів від початку прийому препаратів.

Безсимптомне вірусовиділення та можливість передачі вірусу при проведенні супресивної терапіїСубклінічне вірусовиділення спостерігається у більшості пацієнтів, інфікованих ВПГ-1 або ВПГ-2. Найчастіше вірусовиділення спостерігається у пацієнтів, інфікованих ВПГ-2 менше року тому, а також у пацієнтів із частими загостреннями. Ацикловір, валацикловір та фамцикловір ефективно пригнічують як симптоматичне, так і безсимптомне виділення вірусу. Часткове зменшення вірусовиділення необов'язково призводить до зниження ймовірності та частоти передачі вірусу. У той самий час супресивна терапія валацикловіром у дозі 500 мг щодня (при частоті рецидивів 10 і менше на рік) знижувала частоту передачі ВПГ у дискордантних парах на 50% (Ib A). Таким чином, валацикловір може застосовуватися для профілактики передачі ВПГ у поєднанні з використанням бар'єрних методів контрацепції та утриманням від випадкових статевих контактів.

Особливі ситуації

Лікування ВПГ у імунокомпрометованих та ВІЛ-інфікованих пацієнтів

Лікування первинного епізоду генітального герпесу На даний момент даних про лікування первинного епізоду генітального герпесу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів не отримано. Більшість ВІЛ-інфікованих пацієнтів мають серологічні докази наявності ВПГ-1 і ВПГ-2, що робить практично неможливим проведення досліджень з первинного інфікування. Окремі клінічні спостереження показують, що первинний епізод генітального герпесу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів може мати більш тривалий та/або нетиповий перебіг. При недостатності місцевої імунної відповіді можлива поява важких системних проявів захворювання та/або хронічних висипів на шкірі та слизових оболонок. Без контрольованих досліджень вважається, що у імунокомпрометованих пацієнтів може вимагатися багаторазове збільшення дози препарату. Такі заходи не завжди потрібні для лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів, зокрема при нормальній кількості CD4-лімфоцитів. У пацієнтів з активною ВІЛ-інфекцією лікування слід розпочинати з подвоєної дози препарату. З появою нових висипів протягом 3-5 днів від початку терапії доза може бути збільшена. При фульмінантному перебігу інфекції можливе застосування внутрішньовенних режимів дозування. Рекомендовані початкові схеми лікування:

• ацикловір 200-400 мг внутрішньо 5 разів на добу або 400-800 мг внутрішньо 3 рази на добу (IV C);
• валацикловір 500 мг – 1 г внутрішньо 2 рази на добу (IV C);
• фамцикловір 250-500 мг внутрішньо 3 рази на добу (IV C).

Тривалість лікування становить 5-10 днів. Переважно продовження курсу лікування до повної реепітелізації висипів, що часто потребує понад 10 днів, на відміну від ВІЛ-негативних пацієнтів.

Лікування рецидивуючої інфекції

Проведено низку досліджень щодо використання противірусної терапії у імунокомпрометованих пацієнтів.

Тривалість лікування Для більшості пацієнтів доцільним є призначення 5-денного курсу лікування. Однак у 13-17% пацієнтів з активною ВІЛ-інфекцією спостерігається поява нових висипів і на 7-й день лікування. Призначення коротших курсів лікування виправдане пацієнтам з кількістю CD4-лімфоцитів не менше 500 (дані отримані з одного дослідження з використанням фамцикловіру) (Ib B).

Режими дозування противірусних препаратівСтандартні режими дозування є ефективними у пацієнтів без ознак імунодефіциту (Ib A). У пацієнтів з імуносупресією потрібне подвоєння дози препарату та продовження курсу лікування (Ib B). Досліджень щодо застосування ультракоротких схем у імунокомпрометованих пацієнтів проведено не було, тому застосовувати такі схеми слід з обережністю.

Супресивна терапіяСупресивна терапія ВПГ досить ефективна та добре переноситься пацієнтами. Проведено випробування з використанням трьох противірусних препаратів (ацикловір, валацикловір, фамцикловір). Стандартні режими дозування ацикловіру показали свою ефективність у імунокомпрометованих пацієнтів. Ефективність валацикловіру підвищується при прийомі 500 мг 2 рази на добу порівняно з 1 г 1 раз на добу. Оцінка ефективності одноразового прийому 500 мг валацикловіру не проводилась. Дані вивчення ефективності високих доз фамцикловіру доступні лише за дуже короткий період.

Накопичено достатню кількість даних щодо безпеки застосування противірусних препаратів у імунокомпрометованих пацієнтів. У двох ранніх дослідженнях (до початку застосування високоактивної антиретровірусної терапії (ВААРТ)) оцінювалося застосування високих доз ацикловіру (400 мг 4 рази на добу), у недавньому дослідженні – застосування стандартних доз ацикловіру. Проведено низку досліджень щодо ефективності валацикловіру для попередження загострень генітального герпесу. Застосування високих доз валацикловіру (2 г 4 рази на добу) оцінювалося на ВІЛ-інфікованих пацієнтах та пацієнтах після пересадки кісткового мозку. Останнім часом було проведено дослідження щодо ефективності супресивної терапії ацикловіром та валацикловіром, а також впливу цих препаратів на передачу ВІЛ. Результати цих досліджень свідчать про те, що застосування стандартних доз ацикловіру, а також валацикловіру 1 г 1 раз на добу або 500 мг 2 рази на добу призводить до розвитку мінімальної кількості небажаних явищ, крім того, токсичність препарату не перевищує таку для ВІЛ-негативних пацієнтів. . Застосування високих доз валацикловіру (8 г на добу) може призводити до розвитку мікроангіопатичного гемолітико-уремічного синдрому.

Режими дозуванняНайкраща доказова база в плані досягнення супресії існує для валацикловіру дози 500 мг 2 рази на добу та ацикловіру дози 400 мг 2 рази на добу, які ефективно пригнічують реплікацію вірусу (Ib A). За відсутності ефекту таких схем терапії слід, насамперед, подвоїти дозу препарату; за відсутності ефекту слід призначити фамцикловір 500 мг двічі на добу (IIa B). Лікування генітального герпесу при наполегливій течії у імунокомпрометованих пацієнтів

У імунокомпрометованих пацієнтів випадки стійкості до терапії трапляються рідко, у той час як у пацієнтів з тяжким імунодефіцитом, включаючи пізні стадії ВІЛ-інфекції, та пацієнтів із запальним синдромом відновлення імунітету (ВСВІ, IRIS), що виникає після проведення ВААРТ, клінічно виражені випадки. , які не піддаються лікуванню, можуть виявитися серйозною проблемою. Алгоритм лікування таких пацієнтів представлений малюнку 1.

Вплив супресивної терапії на прогрес ВІЛ-інфекціїПроведення супресивної терапії ацикловіром та валацикловіром знижує рівень віремії ВІЛ. Механізм такої дії до кінця не вивчений. Застосування цих препаратів робить істотний внесок протягом ВІЛ-інфекції, особливо у пацієнтів, які не приймають ВААРТ. У проведеному масштабному РКІ показано, що у пацієнтів з ранньою стадією ВІЛ-інфекції (що не приймають ВААРТ; CD4 > 250) застосування супресивних доз ацикловіру (400 мг 2 рази на добу) допомагає зберегти достатній рівень CD4-лімфоцитів, внаслідок чого через 2 роки прийому ацикловіру кількість пацієнтів, які потребують ВААРТ, знизилася на 16% порівняно з контрольною групою.

Лікування статевих партнерівНемає доказової бази для обґрунтування рекомендацій щодо оповіщення статевих партнерів. В окремих випадках можливе запрошення партнерів на прийом для проведення спільного консультування. Оповіщення партнерів під час вагітності обговорюється у подальших розділах керівництва. При консультуванні пацієнтів слід наголошувати на наступних пунктах:

• використання бар'єрних методів контрацепції необхідне навіть у разі застосування супресивної терапії;
• безсимптомне вірусовиділення грає істотну роль передачі ВПГ;
• оповіщення партнерів із подальшим проведенням серологічних досліджень допомагає виявити як неінфікованих, так і безсимптомних пацієнтів;
• правильне консультування призводить до самостійного розпізнавання рецидивів генітального герпесу у 50% безсимптомних серопозитивних пацієнток. Виявлення таких пацієнток клінічно виражених рецидивів призводить до зниження ризику передачі ВПГ;
• ризик передачі ВПГ знижується як із застосуванням бар'єрних методів контрацепції, і під час проведення супресивної терапії.

Лікування вагітних жінок з первинним епізодом генітального герпесуІнфікування у першому та другому триместрі вагітності Лікування має проводитися відповідно до клінічної картини захворювання. Можуть застосовуватися як пероральні, і парентеральні схеми терапії. За відсутності загрози передчасних пологів рекомендовано наглядову тактику подальшого ведення вагітності; планування пологів через природні родові шляхи (ІV C). Призначення супресивної терапії (ацикловір 400 мг 3 рази на добу) з 36 тижня вагітності знижує ризик розвитку рецидиву до моменту початку родової діяльності і, відповідно, частоту пологів шляхом операції кесаревого розтину (Ib B). Інфікування у третьому триместрі вагітності (IV C)

Для всіх вагітних цієї групи переважно розродження шляхом операції кесаревого розтину, особливо при розвитку симптомів захворювання за 6 і менше тижнів до пологів. Це пов'язано з високим ризиком виділення вірусу у таких пацієнток (Ib B). Призначення супресивної терапії (ацикловір 400 мг 3 рази на добу) з 36 тижня вагітності знижує ризик розвитку рецидиву до моменту початку родової діяльності. Якщо існує необхідність ведення пологів через природні родові шляхи, слід уникати тривалого безводного проміжку, а також використання інвазивних процедур. Можливе використання ацикловіру внутрішньовенно як для породіллі, так новонародженого. Така тактика має узгоджуватися з неонатологами. Лікування рецидивуючого генітального герпесу у вагітних (III B)

Слід поінформувати пацієнтку, що ймовірність інфікування плода або новонародженого при геніальному герпесі, що рецидивує, невисока. Для загострень генітального герпесу у третьому триместрі вагітності характерна невелика тривалість; пологи через природні родові шляхи можливі без висипань на момент пологів. Багато пацієнток віддадуть перевагу розродженню шляхом операції кесаревого розтину за наявності висипів на момент початку родової діяльності. У таких випадках можливе призначення ацикловіру 400 мг 3 рази на добу з 36 тижня вагітності з метою зниження ймовірності розвитку рецидиву до моменту початку родової діяльності і, відповідно, частоти пологів шляхом операції кесаревого розтину (Ia A).

Якщо на момент пологів на геніталіях немає висипів, проведення розродження шляхом операції кесаревого розтину з метою профілактики неонатального герпесу не показано. Не показано проведення серії культуральних досліджень або ПЛР на пізніх термінах вагітності з метою передбачити можливість вірусовиділення на момент пологів. Не доведено доцільність проведення культуральних досліджень або ПЛР під час пологів з метою виявлення безсимптомного вірусовиділення у жінок. Лікування рецидивуючого генітального герпесу на ранніх термінах вагітності

Незважаючи на те, що даних щодо безпеки ацикловіру у вагітних недостатньо, застосування препарату у випадках ймовірного інфікування має достатню кількість прихильників. У разі рецидивуючого герпесу такий підхід не застосовується. На ранніх термінах слід уникати тривалого і епізодичного призначення противірусних препаратів. У ряді випадків (важкий та/або ускладнений перебіг генітального герпесу) неможливо уникнути призначення противірусних препаратів. У таких ситуаціях необхідний індивідуальний підбір схеми терапії та ретельне спостереження. Рекомендується застосування мінімальної ефективної дози ацикловіру; і слід уникати використання новіших противірусних препаратів.

Лікування рецидивуючого генітального герпесу у ВІЛ-інфікованих пацієнток (IV C)Існує незалежна від інших факторів деяка доказова база, яка свідчить, що ризик передачі ВІЛ вищий від ВІЛ-інфікованих пацієнток із ерозивно-виразковими проявами генітального герпесу під час вагітності. Однак такі спостереження підтверджуються не всіма авторами. Необхідне призначення супресивної терапії ВІЛ-інфікованим жінкам з епізодами генітального герпесу в анамнезі (ацикловір 400 мг 3 рази на добу з 32 тижня гестації). Така тактика знижує можливість передачі ВІЛ-1, особливо під час планування фізіологічних пологів. Раннє початок супресивної терапії можливе за високої ймовірності розвитку передчасних пологів (IV C). Поки що немає достатніх підстав для того, щоб рекомендувати щоденну супресивну терапію пацієнткам, які мають антитіла до ВІЛ-1 та серопозитивних за ВПГ-1 або -2, але не мають генітального герпесу в анамнезі.

Лікування пацієнток за наявності висипів на момент початку родової діяльностіЗа наявності рецидиву генітального герпесу на момент початку родової діяльності можливе проведення розродження шляхом операції кесаревого розтину. При виборі способу розродження варто враховувати невисокий ризик неонатального герпесу при вагінальних пологах у таких випадках, а також ризик проведення оперативного втручання у породіллі. Дані, отримані в Нідерландах, показують, що консервативний підхід, при якому пологи велися через природні родові шляхи за наявності висипів в аногенітальній ділянці, не призводить до зростання захворюваності на неонатальний герпес (III B). Такий підхід може застосовуватися лише у разі підтримки з боку акушерів та неонатологів, а також якщо він не суперечить місцевим стандартам надання медичної допомоги. Проведення культуральних досліджень чи ПЛР не забезпечує підвищення інформативності для діагностики як клінічно виражених рецидивів, так і безсимптомного вірусовиділення.

Увага!Жоден із противірусних препаратів не рекомендований для використання під час вагітності. У той же час, при використанні ацикловіру не було зареєстровано значних небажаних явищ щодо перебігу вагітності або стану плода/новонародженого, за винятком транзиторної нейтропенії. Дані щодо безпеки застосування ацикловіру можна екстраполювати на пізніх термінах вагітності та на валацикловір, який є його валіновим ефіром, але досвід застосування валацикловіру значно менший. Фамцикловір не повинен застосовуватись при вагітності.

Профілактика інфікування (IV C)Ризик інфікування вагітних варіює у межах залежно від географічного положення. У зв'язку з цим системою нагляду має бути вироблена стратегія профілактики кожного регіону. Будь-яка стратегія профілактичних заходів має бути спрямована на обох батьків. При першому зверненні у зв'язку з вагітністю необхідно з'ясувати, чи були епізоди генітального герпесу в анамнезі у пацієнтки або її статевого партнера. Пацієнткам, які не мали епізодів генітального герпесу в анамнезі, але статеві партнери яких страждають на рецидивуючий генітальний герпес, слід рекомендувати план профілактичних заходів. До таких заходів відносяться використання бар'єрних методів контрацепції, статева помірність під час загострень, а також останні 6 тижнів вагітності. Було показано, що щоденне супресивне лікування значно знижує ризик передачі ВПГ серонегативним партнером. Однак ефективність супресивної терапії партнера-чоловіка як методу профілактики інфікування вагітної жінки не оцінювали, тому в даний час застосовувати таку тактику потрібно з обережністю.

Потрібно попередити пацієнтку про можливість інфікування ВПГ-1 при орогенітальних контактах. Особливу увагу цьому варто приділяти третьому триместрі вагітності. Виявлення сприйнятливих до інфікування жінок з використанням типоспецифічних серологічних тестів є економічно необґрунтованим, тому не може бути рекомендовано до проведення у країнах Європи. Усі пацієнтки, незалежно від наявності герпетичної інфекції в анамнезі, мають бути оглянуті на початку родової діяльності з метою виявлення герпетичних висипів. За наявності герпетичних висипань на обличчі або герпетичних панариціїв (у матері, співробітників медичного закладу, родичів/друзів) слід уникати контакту ураженої ділянки шкіри з новонародженим.

Лікування новонароджених

Діти, народжені від матерів з первинним епізодом генітального герпесу на момент пологів

• Потрібно поінформувати неонатологів про наявність інфекції у матері.
• З метою раннього виявлення інфікування слід проводити ПЛР-дослідження сечі, фекалій, мазків із ротоглотки, з кон'юнктиви та шкіри новонародженого.
• Можливим є початок внутрішньовенного введення ацикловіру до отримання результатів ПЛР-дослідження.
• Якщо противірусна терапія не проводиться, необхідно ретельне спостереження за новонародженим з метою виявлення ознак інфікування (млявість, лихоманка, відмова від годівлі, висипання).

Діти, народжені від матерів з рецидивом генітального герпесу на момент пологівНезважаючи на те, що у багатьох клініцистів є відчуття, що відбір зразків для проведення культурального дослідження після пологів може сприяти ранньому виявленню інфекції, доказової бази для виправдання такої практики не існує. У той же час медичним працівникам та батькам слід рекомендувати при диференціальній діагностиці брати до уваги можливість ВПГ-інфекції, якщо у дитини, особливо в перші 2 тижні життя, з'являються будь-які ознаки інфекції або вогнища на шкірі, слизових або кон'юнктиві.

* Рецензент: професор Х. МІЙ. Автори висловлюють подяку: С. БАРТОНУ, Д. КІНГХОРНУ, Х. ЛОТЕРІ. Редакторський колектив ЮСТІ/ВООЗ (IUSTI/WHO): К. РЕДКЛІФФ (головний редактор), М. ВАН ДЕР ЛААР, М. ЖАН'Є, Й.С. ЙЕНСЕН, М. НЬЮМАНН, Р. ПАТЕЛ, Д. РОС, В. ВАН ДЕР МЕЙДЕН, П. ВАН ВООРСТ ВАДЕР, Х. МІЙ. Передбачувана дата перегляду Настанови: травень 2013 р. Переклад Настанови виконано Т.А. Іванової за редакцією М.А. Гомберг.

• КЛЮЧІ СЛОВА: вірус герпесу, герпес, генітальний герпес, урогенітальні інфекції, інфектологія, вірусологія, інфекційні хвороби

1. Casper C., Wald A. Condom use and prevention of genital herpes acquisition // Herpes. 2002. Vol. 9. № 1. P. 10-14.

2. Wald A., Langenberg A.G., Krantz E., Douglas J.M. Jr., Handsfield H.H., DiCarlo R.P., Adimora A.A., Izu A.E., Morrow RA. Intern. Med. 2005. Vol. 143. № 10. P. 707-713.

3. Gupta R., Warren T., Wald A. Genital herpes // Lancet. 2007. Vol. 370. № 9605. P. 2127-2137.

4. Koutsky L.A., Stevens C.E., Holmes K.K., Ashley R.L., Kiviat N.B., Critchlow C.W., Corey L. Underdiagnosis of genital herpes current clinical and viral-isolation procedures // N. Engl. J. Med. 1992. Vol. 326. № 23. P. 1533-1539.

5. Wald A., Huang M.L., Carrell D., Selke S., Corey L. Polymerase chain reaction for detection of herpes simplex virus (HSV) DNA на mucosal surfaces: comparison with HSV isolation in cell culture // J. Infect. Dis. 2003. Vol. 188. № 9. P. 1345-1351.

6. Ramaswamy M., McDonald C., Smith M., Thomas D., Maxwell S., Tenant-Flowers M., Geretti A.M. Diagnosis of genital herpes by real time PCR в routine clinical practice // Sex. Transm. Infect. 2004. Vol. 80. № 5. P. 406-410.

7. Van Doornum GJ, Guldemeester J, Osterhaus ADD, Niesters HG. Diagnosing herpesvirus infections real-time amplification and rapid culture // J. Clin. Microbiol. 2003. Vol. 41. № 2. P. 576-580.

8. Geretti A.M. Genital herpes // Sex. Transm. Infect. 2006. Vol. 82. Suppl. 4. P. iv31-iv34.

9. Verano L., Michalski FJ. Herpes simplex virus antigen direct detection in standard virus transport medium du Du Pont Herpchek enzym-linked иммуносорбент assay // J. Clin. Microbiol. 1990. Vol. 28. № 11. P. 2555-2558.

10. Slomka MJ, Emery L., Munday P.E., Moulsdale M., Brown D.W. Порівняння PCR з virus isolation і direct antigen detection for diagnosis and typing of genital herpes // J. Med. Virol. 1998. Vol. 55. № 2. P. 177-183.

11. Cone R.W., Swenson P.D., Hobson A.C., Remington M., Corey L. Herpes simplex virus detection from genital lesions: comparative study using antigen detection (HerpChek) and culture // J. Clin. Microbiol. 1993. Vol. 31. № 7. P. 1774-1776.

12. Munday P.E., Vuddamalay J., Slomka MJ, Brown D.W. Роль типу специфічних herpes simplex virus serology в diagnosis and management of genital herpes // Sex. Transm. Infect. 1998. Vol. 74. № 3. P. 175-178.

13. Ashley R.L., Wald A. Genital herpes: review of epidemic and potential use of type-specific serology // Clin. Microbiol. Rev. 1999. Vol. 12. № 1. P. 1-8.

14. Malkin J.E. Herpes simplex virus: who should be tested? // Herpes. 2002. Vol. 9. №2. P. 31.

15. Copas A.J., Cowan F.M., Cunningham A.L., Mindel A. Дослідження спираються на тестування для антибіотиків до herpes simplex virus type 2 // Sex. Transm. Infect. 2002. Vol. 78. № 6. P. 430-434.

16. Corey L., Wald A., Patel R., Sacks S.L., Tyring S.K., Warren T., Douglas J.M. Jr., Paavonen J., Morrow R.A., Beutner K.R., Stratchounsky L.S., Mertz G., Keene O.N., Watson H.A., Tait D., Vargas-Cortes M. Vol. Valacyclovir HSV Transmission Study Group. Один-день Valacyclovir до зменшення ризику переведення genital herpes // N. Engl. J. Med. 2004. Vol. 350. № 1. P. 11-20.

17. Ramaswamy M., McDonald C., Sabin C., Tenant-Flowers M., Smith M., Geretti A.M. Епідеміологія genital infection with herpes simplex virus types 1 and 2 in genitourinary medicine attendees in inner London // Sex. Transm. Infect. 2005. Vol. 81. № 4. P. 306-308.

18. Brown Z.A., Selke S., Zeh J., Kopelman J., Maslow A., Ashley R.L., Watts D.H., Berry S., Herd M., Корей L. Engl. J. Med. 1997. Vol. 337. № 8. P. 509-515.

19. Rouse DJ, Stringer JS. На appraisal screening for maternal type-specific herpes simplex virus antibodies to prevent neonatal herpes // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 183. № 2. P. 400-406.

20. Tita A.T., Grobman W.A., Rouse D.J. Antenatal herpes serologic screening: appraisal of evidence // Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 108. № 5. P. 1247-1253.

21. Wald A., Link K. Ризик людської імунонедостатності virus infection in herpes simplex virus type 2-seropositive persons: a meta-analysis // J. Infect. Dis. 2002. Vol. 185. № 1. P. 45-52.

22. Strick L.B., Wald A., Celum C. Management herpes simplex virus type 2 infection in HIV type-1-infected persons // Clin. Infect. Dis. 2006. Vol. 43. № 3. P. 347-356.

23. Ramaswamy M., Geretti А.М. Interactions and management issues in HSV and HIV coinfection // Експерт Rev. Anti Infect. Ther. 2007. Vol. 5. № 2. P. 231-243.

24. Drake A.L., John-Stewart G.C., Wald A., Mbori-Ngacha D.A., Bosire R., Wamalwa D.C., Lohman-Payne B.L., Ashley-Morrow R., Corey L., Farquhar C. Herpes simplex virus type 2 risk of intrapartum human immunodeficiency virus transmission // Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 109. № 2. Pt 1. P. 403-409.

25. Bollen LJ, Whitehead SJ, Mock P.A., Leelawiwat W., Asavapiriyanont S., Chalermchockchareonkit A., Vanprapar N., Chotpitayasunondh T., McNicholl J.M., Tappero J. W., Shaffer N., Chua coinfection спричиняє ризик перинатального HIV transmission: possibility to further decrease transmission? // AIDS. 2008. Vol. 22. № 10. P. 1169-1176.

26. Chen K.T., Tuomala R.E., Chu C., Huang M.L., Watts D.H., Zorrilla C.D., Paul M., Hershow R., Larussa P. No asociation між antepartum serologickou і genital tract evidence для herpes simplex virus-2 coinfe HIV-1 transmission // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 198. № 4. P. 399. e1-5.

27. Ashley R.L. Діяльність і використання HSV type-specific serology test kits // Herpes. 2002. Vol. 9. № 2. P. 38-45.

28. Ashley R., Benedetti J., Corey L. Humoral immune response to HSV-1 і HSV-2 натуральні proteínи в пацієнтів з першими геніальними herpes // J. Med. Virol. 1985. Vol. 17. № 2. P. 153-166.

29. Ashley R.L. Type-specific antibodies to HSV-1 and 2: review of methodology // Herpes. 1998. Vol. 5. P. 33-38.

30. Smith J.S., Bailey R.C., Westreich D.J., Maclean I., Agot K., Ndinya-Achola J.O., Hogrefe W., Morrow R.A., Moses S. ELISA, Kalon ELISA, Western blot and inhibition testing // Sex. Transm. Infect. 2009. Vol. 85. № 2. P. 92-96.

31. Gopal R., Gibbs T., Slomka MJ, Whitworth J., Carpenter LM, Vyse A., Brown DW. A monoclonal блокування EIA для herpes simplex virus type 2 antibody: validation for seroepidemiological studies in Africa // J. Virol. Методи. 2000. Vol. 87. № 1-2. P. 71–80.

32. Morrow R.A., Friedrich D., Krantz E. Діяльність фокусу і калона enzym-linked иммуносорбентних препаратів для антибіотиків до herpes simplex virus type 2 glycoprotein G в культурно-документованих випадках genital herpes // J. Clin. Microbiol. 2003. Vol. 41. № 11. P. 5212-5214.

33. Van Dyck E., Buve A., Weiss H.A., Glynn J.R., Brown D.W., De Deken B., Parry J., Hayes R.J. Діяльність комерційно існуючих enzym імуноassays для виявлення антибіотиків проти herpes simplex virus type 2 in African populations // J. Clin. Microbiol. 2004. Vol. 42. № 7. P. 2961-2965.

34. Golden M.R., Ashley-Morrow R., Swenson P., Hogrefe W.R., Handsfield H.H., Wald A. Herpes simplex virus type 2 (HSV-2) Western blot confirmatory testing among men testing positive for HSV-2 using the focus enzyme -зроблений імуносорбентний assay в sexually transmitted disease clinic // Sex. Transm. Dis. 2005. Vol. 32. № 12. P. 771-777.

35. Morrow R.A., Friedrich D., Meier A., ​​Corey L. Використання «biokit HSV-2 Rapid Assay» до позитивної позитивної ваги з Focus HerpeSelect HSV-2 ELISA // BMC Infect. Dis. 2005. Vol. 5. P. 84.

36. Morrow R.A., Krantz E., Friedrich D., Wald A. Clinical correlates of index values ​​in focus HerpeSelect ELISA для антибіотиків до herpes simplex virus type 2 (HSV-2) // J. Clin. Virol. 2006. Vol. 36. № 2. P. 141-145.

37. Nascimento M.C., Ferreira S., Sabino E., Hamilton I., Parry J., Pannuti CS. 2 За допомогою моноclonal анти-блокування ензиму імуноassay і клініко-virological reference standards in Brazil // J. Clin. Microbiol. 2007. Vol. 45. № 7. P. 2309-2311.

38. LeGoff J., Mayaud P., Gresenguet G., Weiss H.A., Nzambi K., Frost E., Pepin J., Belec L.; ANRS 12-12 Study Group. Діяльність HerpeSelect і Kalon assays в відкриття antibodies до herpes simplex virus type 2 // J. Clin. Microbiol. 2008. Vol. 46. ​​№ 6. P. 1914-1918.

39. Gamiel J.L., Tobian A.A., Laeyendecker O.B., Reynolds S.J., Morrow R.A., Serwadda D., Gray R.H., Quinn T.C. Виконано ефективність enzym-linked иммуносорбент assays і ефект людського імунонедостатності virus coinfection на серологічному виявленні herpes simplex virus type 2 в Rakai, Uganda // Clin. Vaccine Immunol. 2008. Vol. 15. № 5. P. 888-890.

40. Smith J.S., Bailey R.C., Westreich D.J., Maclean I., Agot K., Ndinya-Achola J.O., Hogrefe W., Morrow R.A., Moses S. ELISA, Kalon ELISA, Western blot and inhibition testing // Sex. Transm. Infect. 2009. Vol. 85. № 2. P. 92-96.

41. Laderman E.I., Whitworth E., Dumaual E., Jones M., Hudak A., Hogrefe W., Carney J., GroenJ. herpes simplex virus type 2-specific immunoglobulin G antibodies in serum and whole blood // Clin. Vaccine Immunol. 2008. Vol. 15. № 1. P. 159-163.

42. Morrow R., Friedrich D. Діяльність літератури для IgM і IgG антибіотиків в матеріалах з культурою-документованими генетичними herpes simplex virus-1 or -2 infection // Clin. Microbiol. Infect. 2006. Vol. 12. № 5. P. 463-469.

43. Corey L., Benedetti J., Critchlow C., Mertz G., Douglas J., Fife K., Fahnlander A., ​​Remington M.L., Winter C., Dragavon ​​J. infections with acyclovir: результати топічного, внутрішньовенного і орального терапія // J. Antimicrob. Chemother. 1983. Vol. 12. Suppl. B. P. 79-88.

44. Fife K.H., Barbarash R.A., Rudolph T., Degregorio B., Roth R. Valaciclovir versus acyclovir в дослідженні першої-еpisode genital herpes infection. Результати міжнародних, multicenter, double-blind, randomized клінічним триалом. Valaciclovir International Herpes Simplex Virus Study Group // Sex. Transm. Dis. 1997. Vol. 24. № 8. P. 481-486.

45. Reyes M., Shaik N.S., Graber J.M., Nisenbaum R., Wetherall N.T., Fukuda K., Reeves W.C.; Task Force on Herpes Simplex Virus Resistance. Acyclovir-resistant genital herpes серед людей, що беруть участь в sexually transmitted disease and human immunodeficiency virus clinics // Arch. Intern. Med. 2003. Vol. 163. № 1. P. 76-80.

52. Sacks S.L., Aoki F.Y., Diaz-Mitoma F., Sellors J., Shafran S.D. Патиент-ініціативний, двадцять-денний оральний домашній для попереднього сучасного геніального herpes. A randomized, double-blind multicenter trial. Canadian Famciclovir Study Group // JAMA. 1996. Vol. 276. № 1. P. 44-49.

53. Spruance S.L., Overall J.C. Jr., Kern E.R., Krueger G.G., Pliam V., Miller W. Натуральна історія з реcurrent herpes simplex labialis: спроможності для антивірусної терапіі // N. Engl. J. Med. 1977. Vol. 297. № 2. P. 69-75.

54. Wald A., Carrell D., Remington M., Kexel E., Zeh J., Corey L. Двох днів regimen acyclovir для зміни реcurrent genital herpes simplex virus type 2 infection // Clin. Infect. Dis. 2002. Vol. 34. № 7. P. 944-948.

55. Bodsworth N., Bloch M., McNulty A., Denham I., Doong N., Trottier S., Adena M., Bonney M.A., Agnew J; Australo-Canadian FaST Famciclovir Short-Course Herpes Therapy Study Group. Sex 2-day versus 5-day famciclovir як ходатайство рекорренції genital herpes: результати Fast study // Health. 2008. Vol. 5. № 3. P. 219-225.

56. Aoki F.Y., Tyring S., Diaz-Mitoma F., Gross G., Gao J., Hamed K. Single-day, пацієнт-ініціативний famciclovir therapy для реcurrent genital herpes: randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Clin. Infect. Dis. 2006. Vol. 42. № 1. P. 8-13.

62. Lebrun-Vignes B., Bouzamondo A., Dupuy A., Guillaume J.C., Lechat P., Chosidow O. A meta-analysis для лікування ефекту природного антивірусного ходу до захисту генетичних herpes outbreaks // J. Am. Acad. Dermatol. 2007. Vol. 57. № 2. P. 238-246.

63. Romanowski B., Aoki F.Y., Martel A.Y., Lavender E.A., Parsons J.E., Saltzman R.L. Ефективність і захист домашніх тварин для лікування мукоcutaneous herpes simplex infection в HIV-інфікованих окремих. Collaborative Famciclovir HIV Study Group // AIDS. 2000. Vol. 14. № 9. P. 1211-1217.

64. Conant M.A., Schacker T.W., Murphy R.L., Gold J., Crutchfield L.T., Crooks R.J.; International Valaciclovir HSV Study Group. Valaciclovir проти aciclovir для herpes simplex virus infektion в HIV-інфікованих окремих: два randomized trials // Int. J. STD AIDS. 2002. Vol. 13. № 1. P. 12-21.

65. Schacker T., Hu H.L., Koelle D.M., Zeh J., Saltzman R., Boon R., Shaughnessy M., Barnum G., Corey L. Famciclovir для усунення симптоматичних і asymptomatic herpes simplex virus reactivation в HIV- infected persons. A double-blind, placebo-controlled trial // Ann. Intern. Med. 1998. Vol. 128. № 1. P. 21-28.

66. Youle M.S., Gazzard B.G., Johnson M.A., Cooper D.A., Hoy J.F., Busch H., Ruf B., Griffiths P.D., Stephenson S.L., Dancox M. et al. Ефекти високої дози oral acyclovir на herpesvirus disease and survival in patients with advanced HIV disease: a double-blind, placebo-controlled study. European-Australian Acyclovir Study Group // AIDS. 1994. Vol. 8. № 5. P. 641-649.

67. Cooper D.A., Pehrson P.O., Pedersen C., Moroni M., Oksenhendler E., Rozenbaum W., Clumeck N., Faber V., Stille W., Hirschel B. et al. Діяльність і надійність зидовудіна тільки або як особливість з ацикловиром для догляду за пацієнтами з AIDS і AIDS-пов'язаний комплекс: двосторонній-близкий randomized trial. European-Australian Collaborative Group // AIDS. 1993. Vol. 7. № 2. P. 197-207.

68. Bell W.R., Chulay J.D., Feinberg J.E. Пояснення реагування на тромботичні microangiopathy в пацієнтів з розширеним human immunodeficiency virus (HIV) disease in cytomegalovirus prophylaxis trial (ACTG 204) // Medicine (Baltimore). 1997. Vol. 76. № 5. P. 369-380.

69. Delany S., Mlaba N., Clayton T., Akpomiemie G., Capovilla A., Legoff J., Belec L., Stevens W., Rees H., Mayaud P. 1 RNA в HSV-2/HIV-1 co-infected women: a randomized placebo-controlled trial в South Africa // AIDS. 2009. Vol. 23. № 4. P. 461-469.

70. Lingappa J.R., Baeten J.M., Wald A., Hughes J.P., Thomas K.K., Mujugira A., Mugo N., Bukusi E.A., Cohen C.R., Katabira E., Ronald A., Kiarie J., Farquhar C., Stewart G. , Makhema J., Essex M., Were E., Fife K.H., de Bruyn G., Gray G.E., McIntyre J.A., Manongi R., Kapiga S., Coetzee D., Allen S., Inambao M., Kayitenkore K. , Karita E., Kanweka W., Delany S., Rees H., Vwalika B., Magaret A.S., Wang RS., Kidoguchi L., Barnes L., Ridzon R., Corey L., Celum C.; Partners in Prevention HSV/HIV Transmission Study Team. Дейливий ацикловир для HIV-1 захворювання прогресу в людях duually infected with HIV-1 і herpes simplex virus type 2: randomised placebo-controlled trial // Lancet. 2010. Vol. 375. № 9717. P. 824-833,

71. Sheffield J.S., Hollier L.M., Hill J.B., Stuart G.S., Wendel G.D. Acyclovir prophylaxis до запобігання herpes simplex virus recurrence at delivery: systematic review // Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 102. № 6. P. 1396-1403.

72. Watts D.H., Brown Z.A., Money D., Selke S., Huang M.L., Sacks S.L., Corey L. Double-blind, randomized, placebo-контрольований тріал ацикловиру в останній тремтіння для зменшення herpes simplex virus cesarean delivery // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 188. № 3. P. 836-843.

73. Scott L.L., Hollier L.M., McIntire D., Sanchez P.J., Jackson G.L., Wendel G.D. Jr. Acyclovir suppression to prevent recurrent genital herpes at delivery // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 10. № 2. P. 71-77.

74. Brocklehurst P., Kinghorn G., Carney O., Helsen K., Ross E., Ellis E., Shen R., Cowan F., Mindel A. A randomised placebo controlled trial of suppressive acyclovir in late pregnancy in women with recurrent genital herpes infection // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1998. Vol. 105. № 3. P. 275-280.

75. Scott L.L., Sanchez P.J., Jackson G.L., Zeray F., Wendel G.D. Jr. Acyclovir suppression to prevent cesarean delivery after first-episode genital herpes // Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 87. № 1. P. 69-73.

76. Braig S., Luton D., Sibony O., Edlinger C., Boissinot C., Blot P., Oury J.F. Acyclovir prophylaxis in late pregnancy prevents recurrent genital herpes and viral shedding // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001. Vol. 96. № 1. P. 55-58.

77. Hollier L.M., Wendel G.D. 3-й триместр антивірусної prophylaxis for prevention maternal genital herpes simplex virus. № HSV) recurrences and neonatal infection // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. № 1. P. CD004946.

78. Gardella C., Brown Z.A., Wald A., Morrow R.A., Selke S., Krantz E., Corey L. Дорога корекція між геніальними lesiones і визначення herpes simplex virus in women in labor // Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 106. № 2. P. 268-274.

79. Chen K.T., Segú M., Lumey L.H., Kuhn L., Carter RJ, Bulterys M., Abrams EJ; New York City Perinatal AIDS Collaborative Transmission Study (PACTS) Group. Genital herpes simplex virus infektion and perinatal transmission of human immunodeficiency virus // Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 106. № 6. P. 1341-1348.

80. Drake A.L., John-Stewart G.C., Wald A., Mbori-Ngacha D.A., Bosire R., Wamalwa D.C., Lohman-Payne B.L., Ashley-Morrow R., Corey L., Farquhar C. Herpes simplex virus type 2 risk of intrapartum human immunodeficiency virus transmission // Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 109. №2. Pt. 1. P. 403-409.

81. Poeran J., Wildschut H., Gaytant M., Galama J., Steegers E., van der Meijden W. Втілення неонатальних herpes в Німеччині // J. Clin. Virol. 2008. Vol. 42. № 4. P. 321-325.

82. Acyclovir і Valacyclovir в Pregnancy Registry final report. April 1999. Available at: http://pregnancyregistry.gsk.com/acyclovir.html.

83. Andrews W.W., Kimberlin D.F., Whitley R., Cliver S., Ramsey P.S., Deeter R. Valacyclovir therapy до зменшення реcurrent genital herpes in pregnant women // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 194. № 3. P. 774-781.

84. Sheffield J.S., Hill J.B., Hollier L.M., Laibl V.R., Roberts S.W., Sanchez P.J., Wendel G.D. Jr. Valacyclovir prophylaxis до попереднього реcurrent herpes at delivery: randomized клінічним тріалом // Obstet Gynecol. 2006. Vol. 108. № 1. P. 141-147.